. Studiul Etiologiei Microbiene In Infectii Peritoneale
CUPRINS
Introducere 1
Prezentarea anatomo-fiziologică și microbiologică a peritoneului
1.1. Histologia peritoneului 4
1.2. Funcția peritoneului 4
1.3. Particularități morfofiziopatologice ale peritoneului 6
2. Etiologia infecțiilor peritoneale
2.1. Etiopatogenia infecțiilor peritoneale 9
2.2. Prezentarea speciilor mai frecvent izolate din lichidul peritoneal 13
2.2.1. Familia Enterobacteriaceae 13
2.2.2. familia Pseudomonadaceae 31
2.2.3. Bacterii Gram pozitive 36
2.3. Particularități ale infecțiilor peritoneale 39
2.3.1. Germeni implicați în apariția peritonitelor la 39
bolnavii cu dializă peritoneală cronică
2.3.2. Particularități ale peritonitelor spontane 40
microbiene apărute la pacienții cu ciroză hepatică
2.3.3.Germeni implicați in apariția peritonitei 41
bacteriene la bolnavii imunodeprimați
2.3.4. Particularități ale peritonitelor apărute la copii 42
3. Diagnosticul de laborator al infecțiilor peritoneale 43
3.1. Recoltarea și transportul produselor biologice 43
3.2. Examenul de laborator al lichidului peritoneal 45
3.2.1. Examenul macroscopic 45
3.2.2. Examenul fizio-chimic 46
3.2.3. Examenul microscopic 46
3.2.4. Cultivarea lichidului peritoneal 48
3.3. Caracteristici de laborator ale lichidului peritoneal recoltat de la 50 pacienții cu infecții peritoneale
3.4.Prelucrarea lichidului peritoneal în funcție de cantitatea recoltată 50
4. Sensibilitatea la antibiotice a germenilor izolați din lichidul peritoneal 56
4.1. Capacitatea unor chimioterapice de a se concentra în 56
lichidul peritoneal
4.2. Principalele grupe de antibiotice folosite în tratamentul infecțiilor 57 peritoneale
4.2.1. Penicilinele 57
4.2.2. Cefalosporinele 61
4.2.3. Carbapenemii și monobactamii 64
4.2.4. Aminiglicozide 65
4.2.5. Tetracicline și cloramfenicolul 67
4.2.6. Macrolide 69
4.2.7. Sulfamide antibacteriene 70
4.2.8. Chinolone antibacteriene 71
4.2.9. Fluorochinolone 72
4.3. Alegerea chimioterapicelor active față de diferitele 74
organisme izolate din lichidul peritoneal
CONTRIBUȚII PERSONALE
Obiectivele lucrării 76
Materialele utilizate în studiul statistic 76
Metode utilizate 77
3.1. Recoltarea produselor patologice 77
Examenul bacteriologic al lichidului peritoneal 77
Antibiograma difuzimetrică standardizată 80
4. Rezultatele obținute și discuții 85
4.1. Analiza rezultatelor în funcție de sex 85
4.2. Analiza rezultatelor în funcție de vârstă 86
4.3. Analiza rezultatelor în funcție de numărul zilelor de spitalizare 87
4.4. Analiza rezultatelor în funcție de modul de recoltare 88
al lichidului peritoneal
4.5. Analiza rezultatelor în funcție de afecțiunea clinică de bază 89
4.6. Analiza rezultatelor în funcție de germenii izolați 93
4.7. Analiza rezultatelor obținute la antibiograma 95
5. Concluzii 100
Bibliografie
bibliografie
Alcaniz, DeCuenca Moron, Garcia Alvarez: Spontaneous bacterial peritonitis due to Plesiomonas shigelloides, American Journal of Gastroenterology, page 1529-1530 Sept 1995
Aldrige Ke., Anaerobes in polymicrobial surgical infections: incidence, pathogenity, and antimicrobial resistence, page 31-7, 1994
Alnor D, Frimodth-Moller N, Espersen F Frederikson: Infectious with the unusal human pathogens agrobacterium species and Ochrobactrum anthropi, Clinical Infectius Diseases, page 914-20, Jun 1994
Barie P, Vogel S, Rostein O: A randomized double – blind clinical trial comparing cefepime plus metronidazole with imipinem-cilastatin in the treatment of complicated intra-abdominal infectious, Archives of Surgery, page: 1294-302, Dec 1997
Bezerra, Silva, Caramori: The diagnostic value of gram stein for initial identification of the etiologic agent of peritonitis in CAPD patients, Peritoneal Dialysis International, page 269-72, May-June 1997
Bizette G, Lindberg J, Figueroa J: Serratia marcescens peritonitis in a patient receiving chronic ambulatory peritoneal dialysis complicated by ostomyelitis, Journal of Louisiana State Medical Society page 64-67 Febr 1995
Bohnen Jm: Antibiotic therapy for abdominal infectiou, World Journal of Surgery page 152 -157 Febr 1998
Brook I: Prevotella and Porphyromas Infectious in children, Journal of Medical Microbiology page 340-347 May 1995
Choic W, Pyo C: Mycobacterium furtuitum peritonitis associated with continuous ambulatory peritoneal dialysis, Korean Journal of Internal Medicine, page 25-27, January 1993
Cometta A, Baumgartner Jd, Lew D: Prospective randomized comparison of imipinem monotherapy with imipinem plus netilmicin for treatment of severe infections in nonneutropenic patients, Antimicrobial agents & Chemotherapy, page 1309-13, June 1994
Connie R. Mahon, George Manuselis: Textbook of Diagnostic Microbiology, 1998
Dasgupta Mk, Ward K, Noble Pa, : Development of bacterial biofilms on silastic catheter materials in peritoneal dialysis fluid, American Journal Of Kidney Diseases, 706-16, May 1994
Doershuk C, Stern R: Spontaneous bacterial peritonnitis in cystic fibrosis, Gut, page 709-711 May 1994
Dupeyron C, Mangeney N, Sedrati L: Rapid emergence of quinolone resistance in cirrhotic patients treated with norfloxacin to prevent spontaneous bacterial peritonitis. Antimicrobial Agents & Chemotherapy 340-344 February 1994
Esteban J, Caramelo C, Ortiz A: Peritonitis involving a capnocytophaga sp in a patient undergoing continuous ambulatory peritoneal dialysis, Journal of Clinical Microbiology, page 2471-2472 September 1995
Focht J, Nosner J: 1996 pathogen incidence and resistance status in peritonitis, Langenbecks Archiv fur Chirurgie S1-4, 1997
Garnache F, Simon M, Goffinet: Primary peritonitis caused by Streptococus pneumoniae, Journal de Gynecologie, Obstretique et Biologie de la Reproduction, page 617-622, 1997
George Mj, deBin Ja, Preston Ke: Recurrent bacterial peritonitis caused by Neisseria cinerea in a chronic ambulatory peritoneal dialysis patient, Diagnostic microbiology & Infections disease page 91-93, October 1996
Gloria H, Ducla – Soares J, Sevejo F: Streptococcus bovis spontaneous bacterial peritonitis inpatients with alcoholic cirrhosis, European Journal of Gastroenterology & Hepatology page 923-924, August 1996
Gomez-Jimez, Ribera E, Gasser I: Randomized trial comparing ceftriaxone with cefonicid for treatment of spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotic patients, Antimicrobial Agents & Chemotherapy, 1587-92 Aug 1993
Gonzalvez Piuera, Marco Macian, Perez Martinez: Intra-abdominal infections caused by Eikenella carrodeus in children, Cirurgia pedriatica, page 145-147 Oct 1995
Grunner E, Pfyffer G, Von Graevenitz A: Characterization of Brevibacterium spp. from clinical specimens, Journal of Clinical Microbiology 1408-12, Jun 1993
Guyen Mh, Yu Vl: Listeria monocytogenes peritonitis in cirrhotic patients, Digestive diseases & Sciences : 215-8, Jan 1994
Hove M, Badalamenti J, Woods G: Penicillinium peritonitis in a patient receiving continuous ambulatory peritoneal dialysis, Diagnostic Microbiology & Infectious Disease page 97-99 Jun 1996
Henry D. Isenberg: Essential procedures for Clinical Microbiology, 1998
H. Jony, M. Pestre – Alexandré, A. Nicolas: Techniques bacteriologiques appliquées á l’étude des liquides organiques et des produit pathologiques
Jung K, Kuhn I: Primary peritonitis in previously healthy children-clinical and bacteriological features, APMIS 103: 679-85 Sep 1995
Jung k, Kuhn J: Typing of coagulase-negative staphylococci from peritonitis in CAPD – patients by the PhP – CS system and REA, APMIS page 679-685 September 1995
Kato A, Furuya R: Spontaneous bacterial peritonitis in an adult patient with nephrotic syndrome, Internal Medicine page 719-721, September 1993
Levanov Av, Busch W, Shurkalin Bk, Korshuno Vm: The microflora of the peritoneal exudate in patients with disseminated peritonitis, Zhurnal Mikrobiologii, Epidemiologii i Immunobiologii 28-32 September-October 1993
Levanov Av, Busch W, Shurkalin Bk, Kriger Ag: The effect of different antimicrobial preparations on the normalization of the intestinal microflora in patients with disseminated peritonitis, Zhurnal Mikrobiologii, Epidemiologii i Immunobiologii 32-8, Mart-Apr 1993
Livne M, Serour F, Aladjem M, Vinograd I: General peritonitis induced by rectal examination: an unusual complication of primary psoas abscess, European Journal of Pediatric Surgery page 186-187 Jun 1994
Lopez Jo, Salla A: Nocardia asteroides peritonitis during continuous ambulatory peritoneal dialysis, Revista do Instituto de Medicina Tropical de Sao Paulo, page 377-379, 1993
Lye W, Wong P, Leong SO: Isolation of organisms in CAPD peritonitis: a comparison of two techniques, Advances in Peritoneal Dialysis page 166-168, 1994
Morduchowicz G, van Dyk Dj, Wittenberg C: bacteremia complicating peritonitis in peritoneal dialysis patient, American Journal Of Nephrology : 278-80, 1993
Moro Alvarez Mj, Diaz Curiel M: Spontaneous bacterial peritonitis in the cirrhotic patient, Anales de Medicina Interna: 557-60 Nov 1994
Mosdell D, Morris, Fry D: Peritoneal cultures and antibiotic therapy in pedriatc perforated appendicitis, American Journal of Surgery page 313-316 May 1994
Munoz P Fernandez-Baca V. Palaez T, Sancez R: Aeromonas peritonitis, Clinical Infectious Diseases 32-7, Jan 1994
Musio F Tiua: Pasteurella multocida peritonitis in peritoneal dialysis, Clinical Nephrology 258-61 Apr 1998
Navasa M, Rimola A, Rodes J: Bacterial infectious in liver disease, Seminars in Liver Disease, page 323-324, 1997
Nguyen Mh, Muder Rr: Aspergillus peritonitis in a continuous ambulatory peritoneal dialysis patient. Case report and review of the literature, Diagnostic Microbiology & Infectious Disease, 99-103 Oct 1994
Ofori – Kuma Fk, Hesse A, Tandoh Jf:Typing of coagulase-negative staphylocci from peritonitis in CAPD – patients by the PhP – CS system and REA, West African Journal Of Medicine 15: 1-5 1996 Jan
Ofori-Kuma F, Hesse A, Tandoh J: Primary peritonitis in previously healthy children clinical and bacteriological features, West African Journal of Medicine, page 1-5 Jan 1996
Opal Sm, Palardy Je, Marra Mn: Relative concentrations of endotoxin-binding proteins in body fluids during infection, Lancet 429-31 Aug 13
Parazella M, Eisen T, Brown E: Peritonitis associated with disseminated Mycobacterium avium complex in a acquired immunodeficiency syndrome patient on chronic ambulatory peritoneal dialysis, American Journal of Kidney Diseases 319-21 Mar 1993
Pasadakis P, Thodis E, Eftimimiadou A, Papazoglou D: Treatment and prevention of relapses of CAPD Pseudomanos peritonitis, Advances in in Peritoneal Dialysis page 206-210, 1993
Paul E, De Varajan P: Mycobacterum phelei peritonitis: a rare complication of chronic peritoneal dialysis, Pedriatic Nephrology, 67-68 Jan 1998
Perfil ‘ Ev: Microbiological and immunological indicators of local peritonitis of appendiceal origin, Kirurgiia 24-6, Dec 1994
Pimentel Jl, Brusilow, Mitch We: Unexpected encephalopathy in chronic renal failure: hy perammonemia complicating acute peritonitis, Journal of the American Society of Nephrology: 1066-73, Oct 1994
Polk Hc, Fink Mp, Laverdiere M: Prospective randomized study of tazobactam therapy of surgically treated intra-abdominal infection, American surgeon, 598-605 September 1993
Rolachon A, Cordier L, Bacq Y: Ciprofloxacin and long-term prevention of spontaneous bacterial peritonitis: results of prospective controlled trial, Hepatology, page 1471-1474 Oct 1995
Ryley UB, Bignardi G, Goldberg L: Quinolone resistance in Oligella urethralis-associated chronic ambulatory peritoneal dialysis peritonitis, Journal of Infection, page 155-156 Mar 1996
Sader H, Runyon B, Erwin M, Jones R: Antimicrobial activity of 11 newer and investigational drugs tested against aerobic isolates from spontaneous bacterial peritonitis, Diagnostic microbiology & Infectious Disease, page 105-110 February 1995
Saha Sk: Efficacy of metronidazole lavage in treatment of intraperitoneal sepsis. A prospective study, Digestive Diseases & Sciences, page 1313-8 July 1996
Sandoe J, Malnick H, Loudou: A case of peritonitis caused by Roseomonas gilardii in a patient undergoing continuous ambulatory peritoneal dialysis, Journal of Clinical Microbiology, page 2150-2152 Aug 1997
Savov Am, Savitskaia Ki, Lobacov Ai: Use of piperacillin-tazobactam in abdominal surgery, Antibiotiki i khimioterapia, page 16-32, 1997
Shingawa N, Yura J, Manabe T: Isolation rate of Pseudomonas aeruginosa from surgical infectious and their susceptibilities, Japanese Journal of Antibiotics, page 544-554 Jun 1996
Siersema P, De Marie S, Van Zeijl: Blood culture botles are superior to lysis – centrifugation tubes for bacteriological diagnosis of spontaneous bacterial peritonitis, Journal of Clinical microbiology, page 664-667 Mart 1994
Singh N, Rihs j, Mieles L: Improved detection of spontaneous bacterial peritonitis with Bactec as compared with conventional culture methods, Diagnostic microbiology & Infectious Disease, page 1-4, 1994
Soriano, Coll, Such J: Escherichia coli capsular polysaccharide and spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis, Hepatology page 668-73 May 1995
Szeto CC, Lipk, Leung CB: Xanthomonas maltophilia peritonitis in uremic patietins receiving continous ambulatory peritoneal dialysis, American Journal of Kidney Diseases, page 91-95, 1997
Taylor: Routine laboratory diagnosis of continuous ambulatory peritoneal dialysis peritonitis using centrifugation and saponin – containig media, European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases, page 249-252 Mar 1994
Tewari R, Ikeda t, Malaviya R: The PapG tip adhesin of P fimbriae protects Escherichia coli from neutrophil bactericidal activity, Infection & Immunity, page 5269-5304. Dec 1994
Tokagi I, Toda G: Defects of defence mechanism against bacterial infectious in patients with liver cirrhosis, Nippon Rinsho – Japanesse Journal of Clinical Medicine, page 395-359 Febr 1994
Troidle L, Kliger As, Goldie Sj: Continuous peritoneal dialysis – associated peritonitis of nosocomial origin, Pewritoneal Dialysis International, page 505-10 Sept-Oct 1996
Vestweber Kh, Grundel E : Efficacy and safety of tazobactam in intra-abdominal infections, European journal of Surgery – Supplement, page 57-60, 1994
Walker A, Nichols R, Wilson R: Efficacy of a beta – lactamase inhibitor combination for serious intraabdominal infectious, Annals of surgery, page 115-21 February 1993
Wikdahl A, Engman U, Stegmayr Bg: On dose cefuroxime i.v and i.p reduces microbial growth in PD patients after catheter insertion, Nephropogy, Dialisis, Transplantation; page 157-160 Jan 1997
Yellin Ae, Berne Tv, Heseltine Pn: Prospective randomized study of two different doses of clindamycin admixed with gentamicin in the management of perforated appendicitis, American surgeon, page 248-55, April 1993
=== 3 ===
Partea a II –a
CONTRIBUȚII PERSONALE
1. OBIECTIVELE LUCRĂRII
Studiul statistic – analiza rezultatelor în funcție de anumiți parametrii urmăriți:
Vârsta pacienților
Sexul pacienților
În funcție de afecțiunea clinică de baza
În funcție de numărul zilelor de spitalizare
În funcție de modul de recoltare al produselor patologice
Analiza datelor în funcție de germenii izolați
Analiza datelor obținute la antibiogramă
2. MATERIALELE UTILIZATE ÎN STUDIUL STATISTIC
Studiul cuprinde pacienții cu infecții peritoneale spitalizați la secția de chirurgie a Spitalului de Urgență de-a lungul unei perioade de 18 luni.
Au fost luați în studiu 84 de pacienți cărora s-a recoltat cel puțin o probă bacteriologică.
Produsul biologic provenit de la pacienții infectați îl constituie lichidul peritoneal recoltat prin puncție peritoneală sau în timpul actului operator cu seringa sterilă.
Din lichidul peritoneal s-au izolat tulpini de Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas aeruginosa, bacterii din genul Enterobacter, streoptococi anaerobi.
S-a efectuat antibiograma pentru unele tulpini și s-a urmărit comportamentul germenilor izolați față de antibiotice.
3.METODE UTILIZATE
3.1. Recoltarea produselor patologice
Lichidul peritoneal a fost recoltat prin puncție peritoneală sau în timpul intervenției chirurgicale.
Pregătirea recoltării
Decontaminarea foarte riguroasă a pielii prin tratare cu alcool 70% și tamponare cu tinctură de iod timp de un minut.
Tehnica recoltării
Aspirarea directă cu seringa prin puncție peritoneală efectuată în fosa iliacă dreaptă
Recoltarea lichidului peritoneal în timpul actului operator cu seringa sterilă
Număr și tip de probe
5-10 ml de lichid peritoneal recoltat steril
Condiții de transport
Se transportă direct în seringă astupând vârful acului sau în tuburi sterile. Este contraindicată folosirea tamponului ca mijloc de recoltare și transport.
5. Prelucrare
Notarea aspectului macroscopic ( culoare, miros, consistență)
Produsul lichid se centrifughează 15 minute la 2500 turații/ minut. Din sediment se efectuează frotiuri colorate Gram, Giemsa și însămânțări pe medii aerobe și anaerobe. Din supernatant se execută reacția Rivalta.
3.2. Examenul bacteriologic al lichidului peritoneal
Examenul bacteriologic al lichidului peritoneal cuprinde examenul bacteriologic direct și realizarea culturilor din produsul patologic ce se realizează în vederea izolării și identificării germenilor ce au determinat infecția.
Examenul bacteriologic direct
Bacteriile în stare necolorată sunt aproape invizibile la microscopul optic și nu pot fi diferențiate. De aceea se aplică bacteriilor o colorație de rutină înainte de
a fi examinate la microscop. Astfel se utilizează colorația de rutină cu albastru de metilen și gram colorația, care permit punerea în evidență a unui spectru larg de bacterii, dar și colorația specială Ziehl – Neelsen, care se utilizează în cazul unor tipuri de bacterii care nu reacționează la colorația de rutină.
Preparatul de cultură se pregătește pornind de la procedeul de colorație adecvat.
Prepararea unui frotiu
Aducerea unei picături din suspensia bacteriană pe un suport curat cu un inel de platină adus la incandescență. Această picătură de suspensie se diluează cu apă și este întins pe suport.
Preparatul se usucă cu aer
Fixare prin temperatură ridicată sau alcool
Colorația cu albastru de metilen (colorația simplă)
Dacă se dorește punerea în evidență a poziției bacteriilor față de celulele corpului, se utilizează metoda colorației simple cu albastru de metilen:
Pe suportul pregătit (uscare, fixare cu alcool) se pune cu pipeta albastru de metilen și apoi, după un timp de reacție de aproximativ 2 minute, culoarea se absoarbe.
Preparatul se spală apoi cu jet subțire de apă și se usucă pe hârtie de filtru.
În colorația cu albastru de metilen bacteriile se colorează puternic în albastru, iar celulele corpului în albastru deschis.
Gram – colorația
Colorația diferențiată după Gram este astăzi cea mai utilizată metodă:
pe suportul pregătit (fixare prin căldură) se pune cu pipeta violet de gențiană Carbol și se scurge după 2 minute. Preparatul trebuie să se poată scurge în picături și să nu fie uscat.
Se pune cu pipeta soluție de Lugol. Timp de reacție 2 minute, apoi se spală lichidul (nu se clătește cu apă!)
Se îndepărtează culoarea cu acetonă
Se contracolorează cu fuxină; timp de reacție: 15 secunde; se clătește cu apă; se usucă cu hârtie de filtru.
Bacteriile gram pozitive se colorează în violet, iar bacteriile gram-negative în roșu.
La baza comportamentului diferențiat după Gram al diferitelor tipuri de bacterii stă peretele celular care îi determină forma. La bacteriile care au structura murală dintr-un singur strat de peptidoglicani subțire, colorantul cu violet de Gențiană se eliberează din perete. Acolo unde peretele celular are mai multe straturi, spălarea culorii nu mai este posibilă – bacteriile rămân de culoarea violet și sunt definite ca gram – pozitive. Bacteriile care se pot decolora poartă numele de gram–negative, iar la reprezentarea lor microscopică se contracolorează din nou, de data aceasta în roz.
Germeni infecțioși în lichidul peritoneal
Cultivarea lichidului peritoneal
Realizarea culturilor din lichidul peritoneal se realizează în vederea izolării și identificării germenilor ce au determinat infecția lichidului peritoneal.
Alegerea mediului de cultură se face în funcție de rezultatele examenului citologic și examenului bacteriologic direct. În practica curentă se folosesc trei medii de cultură aerobe și un mediu anaerob .Mediile folosite pentru izolarea bacteriilor aerobe sunt:
mediul Mac-Conkey sau AABTL
geloză sânge de oaie 5%
geloză chocolat
– mediu lichid pentru anaerobi- bulion tioglicolat
3.3. Antiograma difuzimetrică standardizată
Materiale: Mediu Mueller Hinton. Geloza Mueller Hinton Pasterur este un mediu standardizat după normele OMS.
Formula este aceea a unui mediu lichid la care se adaugă o anumită proporție de geloză. Toate prezentările de mediu deshidratat au aceleași caracteristici:
Mediul lichid Mueller Hinton:
Infuzie de carne de vită deshidratată 300 g
Hidrolizat acid de cazeină 17,5 g
Amidon de porumb 1,5 g
Apă distilată q.s.p 1000 ml
PH = 7,3 +/-1,1 după autoclavare
Un pH prea acid crește activitatea – lactamazelor, teraciclinelor și acidului fusidic. un pH prea bazic crește activitatea aminoglicozidelor, macrolidelor, lincosamidelor și streptomicinei.
Concentrația: – în ioni Mg2+ este cuprinsă între 20 –35 mg/l
– în ioni Ca2+ este cuprinsă între 50 – 100 mg/l
Concentrația timidină este mai mică de 50 ng /ml. Grosimea gelozei în cutiile Petri este de 4 mm. Interpretarea zonelor de inhibiție bazate pe utilizarea gelozei M.H. nu poate fi aplicată la alte medii.
Mediul M.H. i se poate aplica 5% sânge de cal sau de oaie pentru a permite dezvoltarea bacteriilor pretențioase nutritiv.
Discurile de antibiotice. Discurile Pasteur sunt prezentate în cartușe de 50 discuri, în containere de 4-18 cartușe. Fabricarea, controlul producției, condiționarea acestor discuri sunt în conformitate cu normele O.M.S.
Diametrul discurilor este de 6,35 mm. Simbolul, cuprinzând 1-3 litere, este imprimat pe fiecare disc. Cartușele sunt ambalate în recipiente etanșe ce conțin un deshidratant. Este obligatoriu conservarea discurilor de +2 – 8 grade Celsius, în mediu uscat. Aplicarea discurilor: distribuitorul cu șase discuri permite dispunerea simultană a șase discuri pe cutiile Petri rotunde cu diametrul de 90 mm. Distribuitorul cu 16 discuri permite distribuirea a 12 –16 discuri pe cutiile Petri pătrate cu latura de 120 mm. Aparatul conține un sistem ce permite blocarea a 1–4 cartușe. Conform normelor OMS discurile trebuie bine aplicate pe suprafața de geloza pentru ca antibioticul să difuzeze uniform. În caz de contaminare este necesară autoclavarea distribuitorului la 120 C, timp de 15 minute ( Nu se trece prin flacără ). După fiecare utilizare, distribuitorul încărcat cu cartușe trebuie repus în cutia sa, conținând un deshidratant, la temperatură optimă.
Distanța dintre centrele discurilor aplicate (30 mm) evită majoritatea interferențelor, între antibiotice; cu toate acestea sinergiile și antagonismele cele mai evidente pot fi detectate la antibiogramă.
Inocularea. Inocolul trebuie să fie 103bacterii /ml pentru a obține colonii perfect confluente. El este obținut pornind de la o cultură de aproximativ 24 ore (în faza staționară) pe geloză neselectivă.
Ajustarea inocolului la 103 bacterii /ml este esențială pentru calitatea analizei. Inocolul poate fi făcut:
Din cultură pe mediu solid: se prelevează de pe geloza nutritivă cel puțin trei colonii din tulpina de testat și se suspensionează în 5 ml de mediu Mueller Hinton lichid sau tampon fosfat 0,1 m pH 7,2 se ajustează suspensia la valorile recomandate.
Din cultura pusă în mediul lichid, obținută dintr-un izolat pe geloză.
Etalonarea fotometrică pentru ajustarea inocolului.
Se toarnă 2ml de suspensie în cuva fotometrului reglat la 550 nm. În funcție de specia bacteriană valoarea DO de 0,10 – 0,12 corespunde la 103 bacterii/ml. Se face o diluție 1/1000 pentru a obține suspensia de lucru.
Etalonarea suspensiei cu ajutorul etalonului Mac Farland
Se prelevează de pe geloza nutritivă cel puțin trei colonii din cultura de testat, în așa fel încât să se realizeze o suspensie ( în mediul Mueller Hinton sau tampon fosfat 0,1 M pH 7,2) cu opacitate echivalentă cu cea a unui etalon de 0,5 pe scara Mac Farland
Important: Oricare ar fi metoda utilizată în cazul unei anumite bacterii, diluția trebuie adaptată pentru a obține colonii perfect confluente.
Însămânțarea se face prin 2 metode:
Însămânțarea mediului prin inundare. Această metodă realizează colonii perfect confluente, o condiție esențială pentru executarea corectă a antibiogramei: inundarea suprafeței mediului cu 2-4 ml de suspensie, cu ajutorul unei pipete Pasteur și aspirarea excesului de lichid. Uscarea cutiilor se face 15 minute la
37 C.
Însămânțarea mediului prin tamponare. Se introduce un tampon steril, netoxic, în suspensia ajustată la 103 bacterii / ml. Se scoate tamponul presându-l ușor de peretele tubului. Se însămânțează mediul prin dispersie pe suprafață, rotind cutia de trei ori cu 60 de grade, pentru a asigura o bună distribuire a inocolului.
Notă: nu există diferențe semnificative între rezultatele obținute prin fotometrie – inundarea unui inocul ușor (102-3 bacterii / ml ) și cele obținute prin tamponarea unei suspensii bacteriene cu o turbiditate echivalentă cu 0,5 unități pe scara Mac Farland.
Aplicarea discurilor și incubarea:
Aplicarea discurilor cu ajutorul distribuitorului Pasteur sau cu pensă, apăsând ușor discul depus.
Incubarea : 16 -18 ore la 37C.
În studiul efectuat am încercat să respectăm cât mai mult condițiile standard pentru efectuarea antibiogramei. Inocolul s-a efectuat din suspensie în 2 ml SF a 2-3 colonii izolate de pe mediul de izolare.
Însămânțarea s-a făcut cu tampon de vată, prin dispersie uniformă pe suprafața mediului Mueller – Hinton. Discurile de antibiotice folosite au fost: SAM (ampicilină+sulbactam), TIC (ticarcilină), TIM (ticarcilină+acid clavulanic), IPM (imipenem), CAZ (ceftazidin), CFP (cefoperazonă), TOB (tobramicină), AK (amikacină),CN (gentamicină ), , OFX(ofloxacină), CIP (ciprofloxacină).
Acestea s-au aplicat cu pensa, sterilizată prin flambare după aplicarea fiecărui disc.
Citirea antibiogramei, s-a făcut a 2 a zi după incubare la 37 C, prin măsurare cu rigla gradată, a diametrelor zonelor de inhibiție din jurul fiecărui disc. Valorile exprimate în milimetri au fost corelate cu valorile CMI înscrise în tabelul de concordanță și s-a stabilit sensibilitatea sau rezistența pentru fiecare antibiotic al tulpinilor testate.
Tabel cu interpretarea dimensiunilor zonelor de activitate ale antibioticelor
Categorii de comportament:
tulpini sensibile
tulpini intermediare
tulpină rezistentă
Definiție:
o tulpină sensibilă este o tulpină care poate fi afectată de un tratament în doza generală pe cale generală.
o tulpină intermediară este o tulpină care poate fi afectată de un tratament local, o creștere a dozelor pe cale generală sau o concentrare fiziologică particulară.
O tulpină rezistentă este tulpina care nu răspunde la tratament.
4. Rezultate obținute și discuții
4.1 Analiza rezultatelor în funcție de sex
Studiul a inclus un număr de 84 pacienți spitalizați la secția de chirurgie pe o perioadă de 18 luni. Dintre aceștia 32 sunt femei, iar 52 sunt bărbați. Per ansamblu numărul pacienților internați de sex masculin este mai mare decât al celor de sex feminin. Sexul nu are nici o influență evidentă asupra apariție infecțiilor peritoneale.
4.2 Analiza rezultatelor în funcție de vârstă
Pacienții incluși în studiu au vârste ce se încadrează în intervalul 15-76 ani și pot fi sistematizat grupați astfel:
Vârsta nu este un parametru important întrucât infecțiile peritoneale au o etiologie foarte variată cuprinzând afecțiuni ce pot apare la orice grupă vârstă. Creșterea vârstei implică desigur organisme debilitate, tarați, boli cronice consumptive ce influențează nu atât apariția infecțiilor peritoneale cît evoluția lor.
Limita inferioară de vârsta cuprinsă în cadrul studiului (15 ani) nu este relevantă, întrucât infecțiile peritoneale pot să apară la vârste mai mici – de exemplu peritonitele primare pneumococice apărute la copii cu sindrom nefrotic.
Cei mai mulți bolnavi se încadrează în intervalul 15-30 ani. După 70 de ani, procentul pacienților incluși scade scăzând însă per total și numărul bolnavilor spitalizați peste această vârstă.
4.3 Analiza rezultatelor în funcție de numărul zilelor de spitalizare
Numărul zilelor de spitalizare este cuprins între 7-30 de zile. Limita inferioară aparține cazurilor de peritonită apărută secundar perforației apendicitei gangrenoase, iar limita superioară aparține cazurilor cu neoplasm de colon și rect.
Numărul mediu de zile de internare la pacienții studiați este cuprins între 7-10 zile.
În funcție de numărul zilelor de spitalizare repartiția este următoarea
4.4 Analiza rezultatelor în funcție de modul de recoltare a produselor patologice
Lichidul peritoneal la pacienții luați în studiu a fost recoltat prin puncție peritoneală și cu seringa în timpul actului operator.
După modul de recoltare al produselor patologice se repartizează astfel:
Aceste rezultate se datorează faptului că diagnosticul de peritonită pus pe baza examenului clinic, impune un tratament de urgență, în cele mai multe cazuri operator( cu excepția peritonitelor bacteriene primitive), iar recoltarea produselor
patologice necesare examenului bacteriologic se face în aceste cazuri intraoperator cu seringa sterilă.
4.5. Analiza rezultatelor în funcție de afecțiunea clinică de bază
Dintre afecțiunile de bază ale pacienților internați în secția de chirugie, fac parte frecvent: apendicita acută gangrenoasă, tumorile de colon, neoplasmul rectal, abcese intraabdominale, piocolecistitele, traumatisme abdominale, peritonită post operatorie.
Afecțiunile clinice de bază pot fi sistematizate astfel:
Se observă că numărul peritonitelor secundare apendicitei (43%) este mai mare decât al celorlalte peritonite. Aceasta explică și frecvența mai mare a infecțiilor peritoneale la cazurile studiate în cadrul grupei de vârstă 15-30 ani, apariția peritonitei are frecvență maximă în primele 3 decenii de viață.
Cazurile de infecții peritoneale secundare tumorilor de colon și neoplasmelor rectale aparțin grupei de vârstă 51-60 ani. Cele trei cazuri de peritonită post operatorie se explică prin faptul că doar 20 % din peritonite apar ca o complicație post operatorie.
Din cele 37 de cazuri de peritonită secundară apendicitei gangrenoase perforate 33 sunt pozitive în urma examenului bacteriologic, iar la 4 cazuri mediile însămânțate cu lichid peritoneal au rămas sterile.
În funcție de germenii izolați cazurile se pot repartiza astfel:
Peritonitele apărute în urma neoplasmului de colon și a neoplasmului de rect perforat au următoarea etiologie microbiană:
În cazul abceselor intraabdominale flora microbiană izolată poate fi reprezentată astfel:
Însămânțarea produselor recoltate de la pacienții cu piocolecistită a avut ca rezultat 5 cazuri pozitive și 2 cazuri negative. Germenii izolați au fost: E. coli la 3 cazuri, Klebsiella la un caz și Proteus .
În cele 4 cazuri de peritonită posttraumatică au fost izolați –Pseudomonas aeruginosa, Proteus, E. coli, Enterobacter.
4.6 Analiza rezultatelor obținute în funcție de germenii izolați
Peritonitele secundare sunt determinate de o asociere microbiană reprezentată în marea majoritate a cazurilor de germeni aerobi- dintre care cel mai frecvent este Escherichia coli- și germeni anaerobi.
Din cele 84 de cazuri luate în studiu trei cazuri au fost de peritonită primitivă. Aspiratul peritoneal – recoltat la aceste cazuri prin puncție peritoneală a fost însămânțat pe medii aerobe și anaerobe care au rămas sterile.
Din cele 84 de produse patologice (lichid peritoneal) recoltate și însămânțate pe medii aerobe și anaerobe 74 au fost pozitive, iar la 10 cazuri mediile au rămas sterile.
Din cele 74 de culturi pozitive sau izolat germeni Gram negativ- Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa- și Gram pozitiv-streptococul anaerob.
În funcție de germenii izolați cazurile sunt repartizate astfel:
Din cele 9 cazuri în care s-a izolat streptococ anaerob, în 3 cazuri germenul a fost izolat singur, iar în 6 cazuri a fost izolat în asociere cu Escherichia coli și Proteus.
Peste jumătate din probe au pus în evidență Escherichia coli ca germen aerob, după care în ordinea frecvenței unici sau în asociere urmează Enterococul, Bacilul Proteus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa. La nouă probe s-a identificat floră anaerobă (coci anaerobi – streptococul anaerob)
4.7. Analiza rezultatelor obținute la antibiogramă
Antibioticele incluse în trusa pentru antibiogramă și care au fost folosite pentru a testa sensibilitatea tulpinilor la antibiotice in vitro sunt:
Beta lactamice-ticarcilină(TIC)
-ampicilină (AMP)
-ticarcilină-acid clavulanic (TIM)
-ampicilină- sulbactam (SAM)
-cefoperazonă (CFP)
-ceftazidim (CAZ)
-imipenem (IPM)
Aminoglicozide-gentamicină (CN)
-kanamicină (K)
-amikacină (AK)
-tobramicina (TOB)
Fluorochinolone-ofloxacină (OFX)
-ciprofloxacină (CIP)
Intervalul lung de timp în care s-a realizat studiul nu a permis utilizarea consecventă a acestor antibiotice, din motive obiective ale laboratorului bacteriologic.
Testarea sensibilității tulpinilor de E. coli izolate
Se observă că Escherichia coli este sensibilă la fluorochinolone (ofloxacină, norfloxacină) și la cefalosporine (cefoperazonă, ceftazidim), iar cele mai multe tulpini rezistente au apărut la ampicilină. Sunt relativ sensibile la aminoglicozide.
Testarea sensibilității tulpinilor de Klebsiella izolate
Se observă rezistență totală la ticarcilină, dar și la amino- glicozide (amikacină)
Testarea sensibilității tulpinilor din genul Enterobacter
Cu excepția celor 3 beta-lactamice genul Enterobacter este foarte sensibil la aminoglicozide și fluorochinolone.
Testarea sensibilității la antibiotice a Streptococului anaerob izolat
Streptococul anaerob este sensibil în totalitate la toți compușii testați.
CONCLUZII
Infecțiile peritoneale se caracterizează printr-o mortalitate și morbiditate mare dacă nu sunt tratate corespunzător după un menagement terapeutic dictat de experiența medicului clinician și de rezultatele examenului bacteriologic.
Dintre pacienții incluși în studiu 38% sunt femei și 62% sunt bărbați. Sexul pacienților nu are nici o importanță evidentă asupra apariției și evoluției infecțiilor peritoneale.
Procentul cel mai mare de pacienți spitalizați care prezintă infecții peritoneale corespunde intervalului de vârstă 15-30 ani, iar procentul cel mai scăzut corespunde pacienților cu vârsta peste 70 ani deoarece scade și per total numărul bolnavilor internați în secția de chirurgie la această vârstă.
Numărul mediu de zile de internare la lotul de cazuri luate în studiu este cuprins între 7-10 zile. Prelungirea acestui interval de spitalizare a fost întâlnit în cazul pacienților cu procese neoplazice și peritonite postoperatorii.
Lichidul peritoneal a fost recoltat la 74 de cazuri intraoperator și doar la 10 cazuri a fost recoltat prin puncție peritoneală. Aceasta se datorează faptului că diagnosticul de peritonită impune un tratament de urgență – în cele mai multe cazuri operator , de aceea este de preferat ori de câte ori cantitatea de lichid peritoneal o permite să se recolteze probe cu seringa sterilă fără aer supernatant și să se trimită la laborator.
Afecțiunile clinice de bază întâlnite la pacienții spitalizați luați în studiu sunt următoarele:
-peritonitaă secundară apendicitei flegmonoase perforate( 37 cazuri)
-procese tumorale (19 cazuri)
-abcese intraabdominale (11 cazuri)
-traumatisme abdominale (4 cazuri)
-peritonită secundară piocolecistitei (7 cazuri)
-peritonite postoperatorii (3 cazuri)
-peritonite primitive (3 cazuri)
Se observă că numărul peritonitelor secundare perforației apendicelui este mai mare decât al celorlalte peritonite. Aceasta explică și frecvența mai mare a infecțiilor peritoneale la cazurile studiate în cadrul grupei de vârstă 15-30 ani, apariția apendicitei are frecvență maximă în primele trei decenii de viață.
Din cele 84 de produse patologice recoltate ( lichid peritoneal) și însămânțate pe medii aerobe și anaerobe 74 au fost pozitive, iar la 10 cazuri mediile au rămas sterile. Lichidul peritoneal recoltat de la pacienții cu peritonită primară a fost însămânțat pe medii aerobe și anarobe care au rămas sterile la toate cele 3 cazuri.
Din cele 37 cazuri de peritonită secundară apendicitei flegmonoase perforate 33 au fost pozitive în urma examenului bacteriologic, iar la 4 cazuri mediile însămânțate cu lichid peritoneal au rămas sterile. Cel mai frecvent germen implicat în apariția peritonitei la aceste cazuri a fost Escherichia coli ( 21 cazuri) urmată de Proteus ( 5 cazuri) și Streptococul anaerob (3 cazuri).
În cazul peritonitelor apărute în urma proceselor neoplazice de colon și rect etiologia microbiană a peritonitelor este dominată de E. coli ( 8 cazuri) urmată apoi de streptococul anaerob (3 cazuri) și Klebsiella (3 cazuri).
Etiologia microbiană a abceselor peritoneale poate fi sistematizată astfel: Proteus(3 cazuri), streptococ anaerob(3 cazuri), E. coli( 2 cazuri), Klebsiella (2 cazuri), Pseudomonas aeruginosa( un caz).
Per totalul celor 84 de cazuri luate în studiu etiologia microbiană a infecțiilor peritoneale este dominată de Escherichia coli(36 cazuri), urmată în ordinea frecvenței de Bacilul Proteus(13 cazuri), Klebsiella(8 cazuri), Pseudomonas aeruginosa(4 cazuri), Enterobacter (4 cazuri) -dintre aerobi, iar dintre anaerobii izolați streptococul anaerob (9 cazuri).
Deoarece izolarea și testarea sensibilității germenilor necesită timp, (antibiograma măsura principală cu viză etiologică), se instituie tratamentul inițial după anumite principii care se bazează pe studiile microbiologice făcute pe loturi
mari de bolnavi. Aceste studii au condus la anumite concluzii asupra germenilor mai frecvent implicați în etiologia infecțiilor peritoneale și asupra antibioticelor cu cea mai mare penetrare și concentrare la nivel peritoneal.
Dintre antibioticele la care sunt sensibili germenii izolați de la cazurile luate în studiu citez: cefalosporinele( cefoperazona, ceftazidim), fluorochinolone
( ciprofloxacină, ofloxacină) pentru aerobi. Tulpinile de Escherichia coli testate sunt sensibile la fluorochinolone (ofloxacină, norfloxacină) și la cefalosporine, iar cele mai multe tulpini sunt rezistente la ampicilină.
Tulpinile de Klebsiella izolate au dovedit rezistență totală la ticarcilină, dar sunt rezistente și la aminoglicozide ( amikacină).
Testarea sensibilității tulpinilor din genul Enterobacter a dovedit sensibilitatea acestora la aminoglicozide și fluorochinolone. Tulpinile de streptococ anaerob au fost sensibile la toți compușii la care au fost testați.
Analiza foilor de observație la cazurile studiate a evidențiat folosirea frecventă în practică a asociației Penicilină + Gentamicină+metronidazol în preoperator și adaptarea tratamentului cu antibiotice la unele cazuri în postoperator conform rezultatelor antibiogramei prin introducerea unei cefalosporine de generația III-a sau a unei fluorochinolone.
=== cap I ===
INTRODUCERE
Infecția cavităților organismului care normal sunt sterile se asociază cu o rată mare de mortalitate și morbiditate de aceea examenul microbiologic rapid în vederea depistării etiologiei infecției este foarte important pentru tratarea cu succes a bolnavilor. Orice microorganism găsit în cavitatea peritoneală care normal este sterilă trebuie luat în considerare și orice izolare a sa trebuie raportată.
Antibioterapia în mod corect trebuie condusă după sensibilitatea germenilor izolați testată în culturi; deoarece testarea sensibilității necesită timp, antibioterapia în cazul infecțiilor peritoneale se instituie după anumite principii care se bazează pe studiile microbiologice făcute pe loturi mari de bolnavi care au condus la anumite concluzii asupra germenilor mai frecvent implicați în etiologia acestor infecții:
1.peritonitele secundare sunt determinate de o asociere microbiană reprezentată în marea majoritate a cazurilor de germeni aerobi- dintre care Escherichia coli în peste trei sferturi din cazuri- și anaerobi. La aproximativ un sfert din cazuri s-a izolat Klebsiella, bacilul Proteus- dintre aerobi și streptococi anaerobi.
2. dintre antibioticele la care acești germeni sunt în general sensibili și care realizează concentrații bactericide în peritoneu sunt cefalosporinele(pentru flora aerobă) și metronidazol pentru cea anaerobă.
Aplicând aceste concluzii rezultă că antibioterapia se instituie îndată ce diagnosticul de peritonită a fost stabilit, atât în cazurile de peritonită primitivă cât și în cazurile de peritonită secundară.
Pentru peritonitele primitive tratamentul cu antibiotice împreună cu celelalte măsuri de tratament medical rămân singura metodă de tratament. În cazul peritonitelor secundare, urmează la scurt timp tratamentul chirurgical. În timpul intervenției se efectuează prelevări bacteriologice și în 24-48 ore tratamentul este ajustat în funcție de sensibilitatea germenilor testată în laborator. Se preferă să se recolteze probe cu seringa sterilă fără aer supernatant și să se trimită ca atare seringa la laborator; folosirea compreselor sau a tampoanelor îmbibate este nerecomandată. Acest mod de recoltare permite însămânțarea pe medii aerobe și anaerobe.
Patogenia peritonitelor secundare a fost stabilită prin experiențe pe animale că depinde de flora normală intestinală. Multe bacterii care colonizează tractul digestiv sunt anaerobe. Cea mai mare concentrație se găsește în colon-1011bacterii/ml. Ileonul este o zonă de tranziție cu 108germeni/ml. În tractul gastro-intestinal superior bacteriile aerobe sunt în număr egal cu cele anaerobe, distribuția anatomică a bacteriilor explicând morbiditatea în perforațiile de colon. Incidența mare a microorganismelor anaerobe și natura polimicrobiană a infecțiilor este caracteristică a infecțiilor peritoneale datorate perforației intestinului gros.
În ciuda multiplelor bacterii izolate din infecțiile peritoneale acestea sunt doar o mică parte din aria mare a bacteriilor ce colonizează tractul gastro-intestinal.
Statisticile elaborate în urma studiilor făcute pe loturi mari de bolnavi au arătat speciile microbiene mai frecvent implicate în infecțiile peritoneale:
-bacili Gram negativi enterici: E. coli, Klebsiella, Proteus și Pseudomonas
-enterococi- cea mai frecventă bacterie Gram- pozitivă izolată
-anaerobi- Bacteroides fragilis-45%
-Clostridium-23%
-coci anaerobi-32%
Aceste statistici sunt foarte importante, permițând ghidarea antibioterapiei după concluziile acestor studii, realizându-se astfel un tratament corect și prompt.
CAPITOLUL I
PREZENTAREA ANATOMO-FIZIOLOGICĂ ȘI MICROBIOLOGICĂ A PERITONEULUI
1.1. HISTOLOGIA PERITONEULUI
Peritoneul este format dintr-un strat superficial – mezoteliu și un strat profund – țesut conjunctiv lax.
Mezoteliul este format din celule aplatizate, de formă poligonală, dispuse într-un strat, unite între ele, prin complexe joncționale, interdigitații, desmozomi, ce permit trecerea macrofagelor.
La nivelul omentului mare, mezoteliul devine discontinuu prezentând o serie de fenestrații vizibile cu ochiul liber. În zonele de discontinuitate celulele mezoteliale sunt înlocuite de trabecule de țesut conjunctiv.
Citoplasma și organitele citoplasmatice ale celulelor mezoteliale sunt slab reprezentate, indicând un nivel metabolic redus.
1.2. FUNCȚIA PERITONEULUI
1. Rol mecanic
Datorită suprafeței lucioase și a cantității mari de lichid ce îl umectează peritoneul, ca și pleura, pericardul și sinoviala are funcția de a anula frecarea dintre organele abdominale.
Peritoneul menține poziția viscerelor prin intermediul mezourilor și al ligamentelor.
Rol de absorbție și secreție
Peritoneul este o membrană dializantă, semipermeabilă cu suprafața de 1,5 – 2 m2.
Absorbția și secreția au loc concomitent. Substanțele transportate străbat celula mezotelială deoarece spațiul intercelular este blocat de „zonulae occludens”. Transportul este activ (vezicule de pinocitoză) și pasiv.
Soluțiile sunt absorbite direct în capilarele sangvine, iar particulele în suspensie ajung prin pinocitoză la nivelul limfaticelor.
Soluțiile izotone se absorb cel mai bine. În 24 ore peritoneul poate absorbi o cantitate de lichid egală cu greutatea corpului. Viteza de absorbție este similară pentru ser fiziologic și apă distilată. Rata de absorbție a soluției de proteine este invers proporțională cu concentrația acestora.
Rol fibrinolitic
Peritoneul împiedică cu ajutorul unor enzime proteolitice formarea aderențelor.
Rol în apărarea antiinfecțioasă
Are ca substrat macrofagele și polinuclearele. Omentul mare are capacitatea de a delimita colecțiile purulente.
Lichidul peritoneal este partea componentă a lichidului extracelular; este clar, de culoare gălbuie în cantitate de 75 – 100 ml.
Conține apă, electroliți, proteine și celule, fiind reprezentate de macrofage, celule mezoteliale descuamate, mastocite, fibroblaști și limfocite.
Numărul polimorfonucleare crește în caz de inflamație. Apărarea peritoneală naturală este dată de:
compartimentarea cavității peritoneale și limitarea difuziunii procesului agresiv.
circumscrierea focarelor septice cu dirijarea activă a lichidelor spre cele patru puncte de elecție.
acolarea rapidă a orificiilor de perforație viscerală prin epiplon sau prin organele din vecinătate.
amplificarea apărării celulare și umorale.
resorbția focarelor mici.
1.3. PARTICULARITĂȚI MORFOFIZIOPATOLOGICE ALE PERITONEULUI
Peritoneul răspunde la agresiune inițial prin hiperemie urmată de transudație. Edemul și congestia vasculară au loc în țesuturile subperitoneale.
Absorbția prin peritoneul inflamat în stadiile precoce este ușor crescută. În acest moment transportul transperitoneal este bidirecțional astfel încât toxinele și alte substanțe, intră în limfatice și în sistemul sangvin, determinând manifestări sistematice.
În stadiile tardive absorbția scade.
Transudația lichidului cu conținut scăzut de proteine din compartimentul interstițial extracelular, în cavitatea abdominală este însoțită de diapedeza unui număr de leucocite PMN.
Transudația este rapid urmată de exudarea fluidului bogat în proteine. Exudatul conține mari cantități de fibrină și proteine plasmatice ce favorizează aglutinarea de anse intestinale și viscere. Acest răspuns ajută la limitarea, localizarea și izolarea de contaminare peritoneală.
Stadiile experimentale au arătat un consum crescut de oxigen și glucoză și o producție crescută de lactat în inflamațiile peritoneale.
Crește metabolismul anaerob datorită, în principal glicolizei cuplată cu scăderea presiunii parțiale a O2 și creșterii consumului de O2, determinând un mediu hipoxic în cavitatea peritoneală.
Acțiunea exudatului inflamator este complexă:
determină diluarea germenilor patogeni;
oprește invazia microbiană datorită stratului de mucină și fibrină depus pe suprafața peritoneului și mucoaselor.
Peritoneul inflamat acționează ca o membrană permeabilă, bidirecțional, determinând atât secreția de fluid în cavitatea peritoneală, cât și absorbția bacteriilor și toxinelor din fluidului peritoneal în special în stadiile precoce ale inflamației. Endotoxinele rezultate din peretele bacteriilor gram negative sunt cele mai frecvent implicate în generarea unor răspunsuri sistemice.
Prezența bacteriilor în peritoneu declanșează mecanisme de apărare care în multe situații limitează agresiunea. Îndepărtarea se face rapid prin lacune mezoteliale ce drenează în ductul toracic apoi în circulația sistemică. Are loc o fagocitare rapidă prin macrofage a bacteriilor opsonizate.
Dacă apărarea localizează infecția, dar interacțiunea microorganismelor cu procesele de apărare nu elimină bacteriile, apare supurația și formarea de abcese.
Uneori reacțiile inițiale de apărare nu pot localiza infecția și apare o peritonită difuză, în care apar și răspunsurile specifice, a căror amplitudine depind de:
virulența bacteriilor;
extinderea și durata contaminării;
prezența sau absența unui adjuvant;
oportunitatea terapiei inițiale.
Experimentele lui Nichols au stabilit că riscul mortalității este corelat cu numărul de bacterii patogene din cavitate.
Contaminarea bruscă și masivă determină diseminarea infecției înainte ca mecanismul de localizare să poată interveni.
Severitatea peritonitei nu depinde numai de mărimea perforației digestive cât și de localizarea ei, fiind cu atât mai gravă cu cât este situată mai distal.
=== cap II ===
capitolul ii
etiologia infecțiilor peritoneale
2. 1. ETIOPATOGENIA INFECȚIILOR PERITONEALE
Peritonita sterilă se datorează iritației chimice a peritoneului. Apare după:
perforația bilei sau ruptura sistemului biliar
enzime pancreatice eliberate în cazul pancreatitei acute hemoragice.
introducerea chirurgicală de materiale străine, pudră de talc
Bacteriile sunt cea mai frecventă cauză de infecții peritoneale.
Peritonitele primare bacteriene apar de obicei la pacienții cu susceptibilitate crescută la infecții.
Sunt infecții acute sau subacute produse de un singur microb ce însămânțează peritoneul fie în timpul unei bacterienii pasagere fie în timpul unei bacteriemii datorate unui focar infecțios la distanță.
În trecut copiii cu sindrom nefrotic dezvoltau peritonită primară ce era frecvent cauzată de Streptococus pneomoniae sau alte specii de streptococ – însă acum a devenit o complicație rară a sindromului nefrotic.
Totuși aproximativ 10 % din pacienții cu ciroză hepatică, hipertensiune portală și ascită dezvoltă peritonite spontane primare cu etiologie multiplă:
Escherichia coli – 36 %
Alți germeni enterici –39 %
Streptococus pneumoniae și alți streptococi determină 25 % din aceste infecții
Peritonitele secundare sunt mai frecvente decât cele primare și sunt cauzate de:
1. lezarea organelor acoperite de peritoneu cu însămânțarea microbiană a peritoneului
2. plăgi penetrante cu perforarea peritoneului
3. contaminarea chirurgicală
Aceste leziuni au drept rezultat însămânțarea peritoneului cu germeni care fac parte din flora normală a organelor afectate.
Mycobacterium tuberculosis este o cauză importantă de infecție peritoneală cronică.
Peritonitele cauzate de fungi sunt rare dar Candida albicans poate cauza ascită masivă prin afectare directă peritoneală.
Fungii cauzează peritonite secundare după leziuni intestinale ce permit pătrunderea germenilor în cavitatea peritoneală. Aceste peritonite apar la 2-4% din pacienții cu spitalizări frecvente.
Infecțiile parazitare pot conduce la boli peritoneale care pot mima tuberculoza sau carcinomatoza.
Patogenia peritonitelor primare- nu este bine definită, dar se știe că ascita este un mediu ideal de cultură pentru bacteriile ce colonizează peritoneul prin diseminare hematogenă. Aceasta este teoria plauzibilă pentru a explica apariția peritonitei la pacienții cu ciroză hepatică și hipertensiune portală deoarece colateralele lor sistemice ocolesc ficatul – un important filtru antibacterian.
Alte cazuri de peritonită primară se datorează migrării transmurale a bacteriilor. Natura polimicrobiană a unor cazuri de peritonită, fără evidențierea perforației intestinale susține această ipoteză. A fost pus în evidență la câini traversarea peretelui intestinal de către Escherichia coli după irigația hipertonică a peritoneului.
Pentru aceasta se consideră că sursa infecției la cirotici și probabil la un număr important de pacienți cu dializă peritoneală este migrarea transmurală a bacteriilor.
Patogenia peritonitelor secundare
A fost stabilit prin experimente pe animale că depinde de flora normală intestinală. Multe bacterii care colonizează tractul digestiv sunt anaerobe. Cea mai mare concentrație a bacteriilor este în colon circa 1011 bacterii / ml.
Stomacul și intestinul subțire superior are mai puțin de 105 bacterii /ml unele coborâte din orofaringe. Ileonul este este o arie tranzițională cu 10 8 germeni / ml.
În tractul gastro-intestinal superior bacteriile aerobe și cele anaerobe sunt în număr egal. Distribuția anatomică a bacteriilor în tractul gastro-intestinal explică morbiditatea în perforațiile colonului. Incidența mare a microorganismelor anaerobe și natura polimicrobiană a infecțiilor este caracteristică infecțiilor intraabdominale datorate perforației intestinului gros.
Studiile microbiologice au arătat speciile microbiene mai frecvent izolate din infecțiile intraabdominale:
bacili enterici gram-negativ – Escherichia coli, Klebsiella, Proteus și Pseudomonas
enterococi – cea mai frecventă bacterie Gram-pozitivă aerobă izolată
anaerobi:
-Bacteroides fragilis: 45 %
-Clostridium: 23 %
-coci anaerobi: 32 %
În ciuda multiplelor bacterii izolate din infecțiilor intraabdominale acestea sunt o mică parte din aria mare a bacteriilor ce colonizează intestinul.
Anaerobii sunt mai numeroși decât aerobii în vagin, jucând un rol important în peritonitele pelvice secundare, în infecțiile puerperale, endometrite. Germenii care colonizează vaginul –Bacteroides fragilis, streptococii anaerobi și alți bacili enterici- după intervenții chirurgicale se multiplică crescând riscul infectiilor peritoneale. Studiile microbiologice ale peritonitelor secundare cu origine pelvică sunt similare celor cu origine intestinala, cu excepția streptococului
de grup B, Corynebacterium vaginale și rar gonococi, care sunt izolați frecvent în infecțiile pelvice.
În cazul peritonitelor postoperatorii studiile microbiologice au evidențiat prezența Enterococului spp., Pseudomonas aeruginosa și Staphilococcus aureus în lichidul peritoneal recoltat. S-a constatat implicarea unor tulpini de Pseudomonas aeruginosa rezistente la imipenem și ofloxacină în etiologia acestor peritonite.
Patogenia peritonitelor tuberculoase este frecvent rezultatul unei reactivări a unor focare latente peritoneale care s-au format în cursul diseminării hematogene de la un focar pulmonar primar la pacienții fără tuberculoză pulmonară activă.
Stadiile de evoluție ale infecțiilor peritoneale
Studiile efectuate pe animale cu sepsis intraabdominal au clarificat rolul complex al acestor bacterii în patogenia peritonitelor și în formarea abceselor. Aceste studii au stabilit două stadii de evoluție ale infecțiilor peritoneale:
în cursul primelor 5 zile apare peritonita acută cu exudat peritoneal liber în cavitatea peritoneală. Mortalitatea în acest stadiu a fost de 31%, iar bacteriile izolate din lichidul peritoneal au fost bacili gram-negativ aerobi, în special E. coli.
Al doilea stadiu se caracterizează prin formarea multiplelor abcese intraabdominale și este cauzat de bacterii anaerobe. Formarea de abcese la modelele experimentale de obicei solicită interacțiunea sinergică a aerobilor cu anaerobii. Bacteroides fragilis poate induce abcese fără ajutorul sinergic al aerobilor( E. coli sau enterococi); dar este singura specie de Bacteroides cu această
proprietate, deoarece conține un polizaharid capsular care este responsabil de formarea abceselor.
2. 2. PREZENTARE SPECIILOR MAI FRECVENT IZOLATE DIN LICHIDUL PERITONEAL
2.2.1. FAMILIA ENTEROBACTERIACEAE
Generalități despre Enterobacteriaceae
Familia Enterobacteriaceae, cea mai vastă grupare taxonomică dintre bacteriile de interes medical, cuprinde organisme reputate ca patogene pentru om, cum ar fi Salmonella, Shigella, Yersinia etc. și bacterii comensuale, cu habitat intestinal întîlnite de o potrivă la om și animale: Escherichia, Proteus, Enterobacter etc.
Bacteriile din familia Enterobacteriaceae au fost și sunt larg implicate în patologia infecțioasă. Deși afecțiunile digestive domină patologia “caracteristică” Enterobacteriaceae-lor , infecțiile localizate extraintestinal – urinare, peritoneale, meningeale- ca și cele generalizate, determinate îndeosebi de grupe etichetate ca “nepatogene” sau mai corect “condiționat patogene”: Escherichia, Proteus, Serratia, Klebsiella, etc. prezintă o importanță deosebită prin gravitatea lor și uneori extinderea lor în mediul spitalelor.
În tabelul de mai jos sunt redate microorganismele care fac parte din familia Enterobacteriaceae-lor.
Dintre bacteriile cuprinse în familia Enterobacteriaceae-lor, mai frecvent implicate în etiologia infecțiilor peritoneale sunt: Escherichia coli- responsabilă de aproximativ 50% din peritonitele secundare, Klebsiella, Enterobacter și Proteus.
Cultivarea Enterobacteriaceae-lor
Cultivarea pe medii nutritive simple
Germenii din familia Enterobacteriaceae-lor se dezvoltă cu ușurință pe medii nutritive simple:
-în mediile nutritive lichide formele “S” dezvoltă culturi omogene, ce tulbură uniform bulionul, fără depozit sau peliculă. Formele “R” determină o turbiditate redusă, culturile prezentând depozit și peliculă ( de obicei incompletă). Culturile “S” de Proteus și Klebsiella tulbură uniform mediile lichide formând totodată văl sau inel.
-pe mediile gelozate simple 2% exceptând organismele din genul Proteus, formele “S” dezvoltă în 18-20 ore colonii rotunde de 1-3 mm în diametru, bombate, semitransparente cu marginile regulate, care se detașează cu ușurință. Formele “R” determină colonii plate, cu suprafața și marginile neregulate.
În mod curent genul Klebsiella și mai rar alte Enterobacterii dezvoltă colonii mari, bombate, lucioase, mucoide. Această caracteristică a fost corelată cu prezența antigenelor de înveliș de natură polizaharidică. Enterobacteriile din genul
Proteus au capacitatea de a invada suprafața mediului. Această proprietate nu este însă o caracteristică de gen sau de specie, se întâlnesc și tulpini de Proteus care nu invadează mediul.
Unele colonii de Serratia și Enterobacter dezvoltă colonii pigmentate, respectiv Serratia marcescens roșu, Enterobacter sakazakii și Enterobacter agglomerans în galben. Pigmentogeneza este mai evidentă pe mediile gelozate 2% bogat peptonate și incubate la temperaturi de 25-30 grade Celsius timp de 48-96 de ore. Are valoare diagnostică numai atunci când este prezentă.
-pe mediile gelozate cu sânge la 24 de ore coloniile determinate de Enterobacteriaceae sunt mari (2-4mm) rotunde, ușor bombate, semitransparente cu sau fără hemoliză. Hemolizinele față de eritrocitele de la diferite specii de animale sunt în general o caracteristică de tulpină nu de grup taxonomic. În consecință nu au semnificație pentru diagnostic. Nu s-a putut face o legătură directă concludentă între prezența hemolizinelor și patogenitate.
Cultivarea pe medii selective
La însămânțarea prelevatelor cu floră asociată( urină, exudate din plăgi deschise) este necesar ca Enterobacteriaceae-lor sau numai unor grupe patogene să li se creeze condiții avantajante de creștere față de ceilalți componenți ai cadrului ecologic respectiv. În consecință pentru izolarea Enterobacteriilor s-a preconizat să se utilizeze o gamă largă de medii selective. Definitoriu, aceste medii inhibă dezvoltarea fungilor și bacteriilor gram -pozitive și nu permite migrarea germenilor din genul Proteus.
Mediile selective conțin o bază nutritivă( peptone, extract de carne, extract de drojdie), un sistem indicator format de obicei din unul sau mai multe zaharuri cu indicatori de PH și un sistem presor ori selectiv care conferă capacitate inhibitoare.
Diagnosticul bacteriologic
Schema de izolare și identificare a Enterobacteriaceae-lor pornește de la diferite tipuri de prelevate. Hemocultura practicată în infecțiile septicemice nu necesită medii speciale în cazul enterobacteriilor. Este preferabil însă să se
utilizeze însă un mediu bogat nutritiv care să acopere gama largă etiologică și să permită o dezvoltare cît mai rapidă.
Prelevatele care nu conțin floră supraadăugată, recoltate prin manevre septice( măduvă, exudat pleural, peritoneal) se însămânțează pe medii simple, bogat nutritive care satisfac în toate cazurile cerințele nutritive ale enterobacteriilor.
Replicare coloniilor în vederea identificării se face pe mediile multitest TSI( Triple Sugar Iron), MILF( motilitate, indol, uree fenil-alanină) sau MIU. Mediul TSI permite obținerea unei cantități suficiente de cultură necesară la identificările serologice, biochimice, efectuarea antibiogramei.
Teste biochimice utilizate pentru identificarea Gram- negativilor din familia Enterobacteriaceae
ESCHERICHIA COLI
Habitat
Flora intestinală este bogată în ileonul terminal și în special în colon, unde se găsește Escherichia coli. Această specie ajunge aici prin ingestie în primele zile după naștere.
Specia E. coli include o mare varietate de tulpini care posedă combinații de factori de virulență care le fac capabile să acționeze ca patogeni specifici ai intestinului, dar și a zonelor extraintestinale, în special tractul urinar.
Caractere morfologice și structurale
Germenii din genul E. coli sunt bacili drepți cu capete rotunjite, variind ca dimensiuni între 2,0-6,0 µm( vii) sau 0,4-0,7 la 1,0-3,0 µm( colorați). Prezintă un polimorfism accentuat. Pot fi izolați sau în perechi. Sunt bacili gram-negativ aerobi, nesporulați, mobili cu flageli peritrichi, existând și variante mai puțin mobile sau chiar imobile. Mobilitatea se poate evidenția prin examenul microscopic între lamă și lamelă din cultura în bulion sau prin însămânțare pe mediul multitest MIU. Forma de bacil este determinată de lipopolizaharidul care se găsește în peretele microbian. În membrana externă se găsesc proteine, lipoproteine și lipopolizaharide. În afara membranei unele tulpini pot avea o capsulă polizaharidică ce este chimic și genetic independentă de lipopolizaharide.
Unele tulpini au fimbrii sau pili, formațiuni filamentoase de natură proteică, rigidă, așezate pericelular cu rol de fixare pe substraturile solide. Studii
recente au evidențiat existența unei proteine PapG situate strategic pe porțiunea distală a fimbriilor . Rolul acestei proteine este de a crește rezistența E. coli la acțiunea bactericidă a neutrofilelor. Deși nu a fost încă dovedit se pare că această proprietate a proteinei PapG se datorează încărcăturii electrostatice negative pe care o are la pH fiziologic. Au fost injectate intraperitoneal la șoareci organisme E. coli P-fimbriate și mutanți PapG – negativ, ambele inoculări determinând la locul
infecției un număr egal de neutrofile. După două ore, numărul germenilor E. coli P-fimbriate ce au rezistat la afluxul de neutrofile era de 4 ori mai mare decât numărul bacteriilor PapG negative, demonstrând astfel proprietatea proteinei PapG în proteția Escherichiei coli.
Caractere de cultură
Escherichia coli este un germene puțin pretențios, crește pe medii de cultură obișnuite, la temperaturi cuprinse între 20 – 40 grade C în 12 – 24 de ore optim în jur de 37 grade C, la pH de 7,2 – 7,4.
În bulion creșterea este vizibilă printr-o tulburare uniformă a mediului, cu formarea tardivă a unui depozit care se dispersează ușor și complet prin agitare (forma “S”). În culturile vechi se poate observa un inel, aderent la peretele tubului.
Forma R crește ca un depozit granular care nu se dezintegrează complet prin agitare.
În apa peptonată, culturile au același aspect ca pe bulion.
Coloniile izolate de Escherichia coli apar pe geloza simplă rotunde, bombate, opace cu suprafața lucioasă în formă de S. Forma R dezvoltă colonii uscate, turtite, cu margini dințate, aderente la mediu, greu emulsionabile. Diametrul coloniilor variază, putând ajunge până la 2-3 mm. În anumite condiții, sub acțiunea unor antibiotice pe același mediu pot apare colonii mucoase, uleioase M.
Pe mediul cu cartof, Escherichia coli dezvoltă colonii ușor gălbui.
Pentru izolarea Escherichiei coli nu există medii speciale. Se folosesc medii simple la care se adaugă un indicator și un zahăr specific – lactoză – Escherichia coli fiind un germene lactozo pozitiv ( patogenii familiei Enterobacteriaceae fiind de regulă lactozo-negativ ) va determina virajul culorii.
Pe mediile diferențiale determină virajul culorii datorită fermentării lactozei. Astfel:
pe AABTL coloniile sunt galbene – deoarece albastrul bromtimol virează în galben în mediu acid;
mediul Drigalski – geloza lactozată turnesolată, Escherichia coli dă colonii roși ( turnesolul virează în roșu în mediu acid );
mediul Levin (agar, eozina, albastru de metilen ) coloniile apar negricioase – albăstrui cu reflexe metalice;
mediul Mac Conkey – agar, săruri biliare, lactoză, roșu neutru, coloniile sunt roz – roșii;
mediul D.C.A. – dezoxicolat, citrat, agar lactoză, roșu neutru – care este un mediu clar și de culoare trandafirie. Coloniile apar mici opace, înconjurate periferic de precipitarea dezoxicolatului.
Creșterea Escherichiei coli este inhibată de verdele brillant, dezoxicolat de Na, în prezența citratului de Na, telurit de K, săruri de selenium, etc., ce se folosesc în mediile selective pentru Shigelle și Salmonelle.
Caractere biochimice și de metabolism
Escherichia coli fermentează lactoza cu producerea de gaz. În afara lactozei, Escherichia coli fermentează și alte monozaharide și dizaharide, fără importanță pentru diagnosticul de specie, importante însă pentru diferențierea de alte bacterii.
Escherichia coli nu produce hidrogen sulfurat, nu descompune ureea, produce indol și nu se dezvoltă pe citrat ca unică sursă de carbon.
Simboluri:
+ = 90 – 100 % din tulpini sunt pozitive
[+] = 76 – 89 % din tulpini sunt pozitive
– = 0 – 10 % din tulpini sunt pozitive
Rezistență naturală
Escherichia coli supraviețuiește și se înmulțește la temperatura camerei în medii umede, chiar în prezența unor antiseptice, în alimente, în soluții perfuzabile contaminate. De aici, decurg posibilitățile bacteriei de răspândire în colectivități și în mediul de spital.
Sunt omorâte la 55 – 65 grade C după 30 minute și instantaneu la fierbere, ceea ce oferă posibilitatea controlării transmiterii acestor bacterii prin apă și alimente.
Germenii sunt sensibili la acțiunea unor antiseptice coloranți (verde brillant, etc. ), antibiotice.
Au dezvoltat rezistența predominant plasmidică la numeroase antibiotice.
Structură antigenică
Escherichia coli conține antigene somatice, solubile și de suprafață.
În structura antigenică, interes pentru identificarea și patogenitatea Escherichiei coli îl au antigenul H ( flagelar ), antigenele O și R ( somatice ) și antigenul K ( capsular ).
Antigenele flagelare sau H sunt proteice, cu specificitate de tip termolabile, distruse de alcool, dar prezervate prin formol. Cu anticorpii omologi formează rapid aglutinate floconoase.
Antigenele somatice O și R sunt parte integrantă a LPS din membrana externă.
Antigenul O este termostabil, distrus prin formol dar prezervat prin alcool. Cu anticorpii omologi aglutinează granular și lent.
Antigenul R este constituit din miezul polizaharidic al LPS. S-au descris trei grade de deficiență a sintezei LPS: de la mutantele Ra deficiențe numai în sinteza antigenului O, până la mutantele Re care sintetizează numai unități KDO.
Mutantele Rb – Re aglutinează spontan în soluții saline izotone. Cele Ra , deși formează suspensii omoloage, reacționează încrucișat cu multe seruri anti – O mai ales în reacția de aglutinare pe lamă.
Antigenul K – sunt poliozide capsulare sau proteice fimbriale. Este reprezentat prin fracțiunile antigenice Lab care nu coexistă niciodată la aceeași tulpină și care se comportă diferit față de agenții fizici și chimici.
Cele mai multe antigene polizaharidice sunt acide. Tulpinile ce le posedă pot forma colonii mucoide și antigenele lor nu aglutinează decât la încălzirea la 100 ° C.
Antigenul B este o fracțiune antigenică de înveliș relativ termolabilă. Este foarte patogenă la copiii mici.
Antigenele de pili sau fimbrii sunt determinate de plasmide. Sunt antigene proteice și pot fi împărțite în trei grupe. Primele două grupe, pilii obișnuiți și antigenele de adeziune au proprietăți adezive și hemaglutinante. A treia grupă este reprezentată de sex pilii codificați de plasmide.
Antigenul solubil este reprezentat de endotoxina eliberată după moartea germenului.
GENUL SERRATIA
Morfologie
Serrtia marcescens, face parte din familia Enterobacteriaceae, fiind un bacil gram-negativ, aerob, scurt, cu diametrele de 0,5-1µm, mobil, nesporulat, al cărui pigment roșu era cunoscut încă din secolul IV î.e.n.. Bizo, în 1823 descrie culoarea roșie a pâinii și făinii contaminate cu Serratia dar potențialul patogen este evidențiat abia în 1894 de către dr. Bois Severin.
A fost folosit datorită pigmentului nedifuzabil și slabei patogenități multă vreme drept marker patologic.
Caractere de cultură
Pe mediile gelozate bogate în peptone și aminoacizi unele culturi de Serratia marcescens dezvoltă inconstant un pigment roșu-prodigiozina- care este mai evident după o perioadă de incubare de 3-5 zile la 25-30 grade Celsius.
Pe mediile slab și moderat selective, Serratia marcescens determină colonii lactozo-negative de tip S mari, bombate și excepțional colonii de tip M sau R.
Acțiunea agenților fizici, chimici și biologici
Comparativ cu celelalte Enterobacteriaceae, Serratia s-a dovedit mai rezistentă la acțiunea bactericidă a detergenților și dezinfectantelor. Este de asemenea rezistentă la o serie de antibiotice cu spectru larg precum colimicina, cefalosporinele, ampicilina, tetraciclina și constant sensibile la gentamicină și tobramicină.
Structura antigenică
Este asemănătoare cu a celorlalte enterobacterii mobile și constă din antigene “O” de grup și antigene “H” de tip.
Patogenitatea
În afara endotoxinei a cărei activitate toxică este similara celorlalte enterobacterii, Serratia mercescens dispune de o serie de atribute de patogenitate particulare. Capacitatea ei de a se multiplica intrafagocitar ca și producerea unor
enzime(proteaze, lecitinaze, DNA-ză și chiar hemolizine) contribuie la exacerbarea virulenței și agravarea fenomenelor fiziopatologice din șocul endotoxic.
Identificarea biochimică
Pe mediile multitest TSI, MILF, MIU și citrat de sodiu culturile de Serratia fermentează glucoza fără gaz, nu produce hidrogen sulfurat, indol , nu produc acid din lactoză, zaharoză și sunt mobile.
GENUL ENTEROBACTER
În anul 1972 Edwards și Ewing au delimitat genul ca format din 4 specii: E. clocae, E. aerogenes, E. hafniae, E. liquefaciens. Ulterior Ewing și col. au sugerat ca E. liquefaciens să fie transferat în genul Serratia (S. liquefaciens) și au propus o specie nouă de E. agglomerans.
În 1974 Sakazaki a definit numai două specii în acest gen: E. clocae și E. aerogenes, reconsiderând E. hafniae la rang de gen cu specia tip H. alvei.
În 1981 Brenner prezintă o taxonomie a genului enterobacter în întregime revizuită. Pe lângă entitățile anterior cunoscute: E. clocae, E. aerogenes, E. agglomerans, propune includerea altor trei specii descrise: E. sakazakii (Farmer J. J. și col. 1981), E. gergoviae (Richard și col. 1976) și E. vulneris (Leete și col. date nepublicate). În această componență genul Enterobacter este definit ca un grup relativ omogen alcătuit din enterobacteriaceae mobile care au capacitatea de a fermenta glucoza cu gaz (excepție unele biotipuri de E. agglomerans) și producerea de acetoină (reacția V.P. pozitivă).
Toate speciile metabolizează manitolul, zaharoza, arabinoza și rhamnoza, produc betagalactozidază, scindează malonatul de Na, utilizează citrații ca unică sursă de carbon și nu produc H2S, indol și fenilalanindezaminază.
Habitat.
Enterobacteriile din genul Enterobacter pot fi întâlnite în materiile fecale de la om la animale, în apele de suprafață fecaloid menajere, pe plante, fructe și sol.
Sunt ocazional patogene putând fi întâlnite în spută, urină, exudate purulente și alte materiale patologice de la om precum și în unele produse alimentare, carne ori preparate din carne, produse lactate etc.
Particularități metabolice.
În tabelul de mai jos sunt prezentate sunt redate particularități care permit diferențierea celor 6 specii de Enterobacter. Între acestea: aminoaciddecarboxilazele și esculina sunt deosebit de utile pentru diferențierea E. agglomerans, E. gergoviae și E. vulneris de celelalte specii, iar malonatul, D – sorbitolul și producerea de pigment deosebesc E. sakazakii de E. clocae cu care se aseamănă prin celelalte teste.
(+) = tardiv pozitiv
Cultivare
. Toate speciile din genul Enterobacter au cerințe nutritive reduse și cresc cu ușurință pe mediile uzuale, determinând aspecte comune cu celelalte Enterobacteriaceae formă S sau R. Sunt frecvent întâlnite și forme mucoide care dau colonii mari (2-3 mm la 24 ore) cremoase, ce se replică greu cu ansa, fiind
aderente la mediu. La 25 C tulpinile de E. sakazakii produc în mod constant un pigment galben caracteristic. Multe din tulpinile de E. agglomerans și E. vulneris
(aproximativ 70 %) produc de asemenea un pigment galben asemănător E. sakazakii.
Pe mediile slab selective toate speciile de Enterobacter dezvoltă colonii lactoză pozitive ori tardiv lactoză pozitive. Coloniile se deosebesc de cele E. coli fiind mai deschise la culoare, nu dau precipitate de bilă pe mediul Mc Conkey și nu prezintă luciu metalic caracteristic pe geloza EMB. Deseori coloniile de E. agglomerans, E. sakazakii și E. gergoviae pot fi lactoză negative, semitransparente asemănătoare celor determinate de patogenii din genul Salmonella. Mediile moderat și înalt selective au o acțiune inhibantă asupra tuturor speciilor, mai evidentă asupra E. sakazakii și E.agglomerans. coloniile care se dezvoltă pot fi lactoză pozitive tipice ori lactoză negative, uneori asemănătoare cu Salmonella .
Cu excepția E gergoviae și E agglomerans toate celelalte specii cresc constant pe medii cu KCN.
Acțiunea agenților fizici, chimici și biologici.
Bacteriile din genul Enterobacter au rezistența similară cu cele din genul Salmonella la agenții fizici și chimici. Față de antibiotice comportamentul lor este diferit. Exceptând E sakazakii, celelalte specii sunt în general sensibile la cefalosporine și aminoglicozidele de rezervă; concentrația de 5 g/ml de gentamicină, tobramicină ori kanamicină s-a dovedit inhibitorie pentru E aerogenes, E agglomerans, E clocae în proporții variind între 96 și 100 % dintre tulpinile investigate de Washington și col. în 1977.
Farmer și col. menționează ca o particularitate pentru E sakazakii sensibilitatea la cloramfenicol și ampicilină și rezistența la cefalosporine.
Antigenitatea.
Toate speciile de Enterobacter posedă antigene somatice O și R și antigene flagelare. Antigenele de înveliș de tip M au fost descrise fără a avea însă importanță practică în serotipie.
Diagnosticul de laborator.
Izolarea și identificarea bacteriilor din acest gen se face după metodologia comună al diagnosticului bacteriologic al Enterobacteriaceae – lor ținând cont de particularitățile dezvoltării acestor organisme pe mediile selective. Lipsa H2S, a indolului și a fenilalanindezaminazei ca și producerea de acid din lactoză ori zaharoză la enterobacterii mobile sunt criterii care ne conduc spre o încadrare preliminară în genul Enterobacter. Diferențierea de bacteriile din genurile Hafnia și Serratia este bazată pe producerea de gaz din glucoză, de acid din lactoză, L – rhamnoză și adonitol și pe scindarea malonatului de Na. Utilizând în continuare setul de teste din tabelul prezentat pot fi diferențiate cele șase specii încadrate în prezent în genul Enterobacter.
GENUL KLEBSIELLA
Caractere generale.
Genul Klebsiella este o grupare constituită din enterobacterii imobile caracterizată printr-o intensă activitate metabolică asupra hidraților de carbon pe
care îi hidrolizează cu producerea de acizi (lactic, acetic, formic) și uneori cu gaz. Glucoza este degradată cu producerea unor mari cantități de gaz (K. shinoscleromatis este agazogenă).
La majoritatea tulpinilor, produsele finale de fermentație a glucozei sunt acetoina și 2-3 butanedoidul. În consecință reacția Voges-Proskaeur este pozitivă.
Membrii genului Klebsiella nu produc ornitindecarboxilază, fenilalanindezaminaza, H2S, și indol (excepție K. oxytoca). Majoritatea tulpinilor (în mod constant K. pneumoniae) produc lizindecarboxilază, urează, metabolizează malonatul și cresc pe medii având citrați ca unică sursă de carbon ( Simmons).
Habitat, ecologie.
K. pneumoniae este larg răspândită în natură fiind prezentă în sol, apă și în intestinul omului și al animalelor.
Ca organism de selecție este întâlnit relativ frecvent în mediul spitalicesc colonizând tractul urinar sau respirator la adult ori intestinal la copil îndeosebi, după terapia prelungită cu antibiotice cu spectru larg.
Caractere de cultură și metabolism.
Enterobacteriile din genul Klebsiella se cultivă cu ușurință pe mediile uzuale fără cerințe nutritive speciale. Cresc în medii cu KCN și cu excepția K. rhinoscleromatis folosesc citrații ca unică sursă de carbon. Pe mediile gelozate s-au descris mai multe feluri de colonii. Cel mai frecvent este tipul mucos: colonii mari, opalescente uneori cenușii, care după o incubare prelungită prezintă tendința la confluare și curgere pe suprafața mediului. Coloniile de tip “ non mucoid” sau R asemănătoare cu cele descrise la celelalte enterobacterii. Pe mediile selective K. pneumoniae și K. oxytoca se comportă ca enterobacterii lactoză pozitive determinând colonii mari tipice, uneori mucoide. K. ozaenae și K. rhinoscleromatis formează colonii mari lactoză negative cu aspect mucoid.
Klebsiella nu se dezvoltă pe mediile înalt selective și este parțial inhibată pe cele moderat selective.
Diferențiarea speciilor se face pe baza unui set de teste redate în tabelul de mai jos:
Rezistența la agenți fizici, chimici și biologici.
Rezistența la agenți fizici și dezinfectanți este similară cu cea a salmonelelor.
Față de antibiotice sensibilitatea variază: cefalosporinele și aminoglicozidele sunt în principiu active pe Klebsiella. Proporția de tulpini rezistente este însă în creștere datorită rezistentei achiziționată în cea mai mare parte prin factori plasmidiali.
Antigenitatea.
Particularitățile morfologice ale Klebsielelor se reflectă și în structura lor antigenică. Au fost descrise antigene somatice “O” și “R” corespunzând formatelor respective și antigene capsulare, Kauffmann a stabilit opt variante bacteriene distincte. Fiecare formă S ori R poate exista în câte 4 variante: mucoidă – capsulată, nonmucoidă – capsulată, mucoidă – necapsulată și non-mucoidă – necapsulată. Deoarece tulpinile capsulate de Klebsiella încălzite două ore și jumătate la 100 C sunt O inaglutinabile, determinarea antigenelor O se face numai la formele acapsulate. Decapsularea este însă dificilă (cultivarea prin treceri săptămânale pe bulion nutritiv în amestec cu bilă 50 %) și deseori însoțită de “rough” – izarea culturii. Din această cauză tipizarea serologică la Klebsiella se bazează pe antigenele capsulare.
Kauffmann și Orskov au stabilit o schemă antigenică bazată pe 5 grupe serologice și 72 antigene de tip K. În primele trei grupe sunt cuprinse majoritatea tulpinilor capsulate . Ulterior Edwards și Fife au extins numărul antigenelor capsulare la 77 ( numerotate discontinuu de la 1 la 82). La acestea 5 se adaugă și un al 6 – lea grup de tulpini O nedeterminate.
Între antigenele de grup “O” de la Klebsiella și antigenele “O” de la Echerichia există multiple înrudiri.
Patogeniatea.
Antigenele de înveliș și pilii conferă după unii autori un spor de virulență. A fost descrisă și o enterotoxină termostabilă similară ca mod de acțiune cu cea de E. coli. Producerea ei este mediată de un factor episomal foarte probabil transferat de la E. coli. Patogenitatea pentru om a speciilor de Klebsiella este diferită. Tulpinile capsulate 1, 2 și 3 care aparțin K. pneumoniae pot fi agenții etiologici ai pneumoniei, sau alte afecțiuni ale tractului respirator: bronșite, bronșectazii, abcese pulmonare, infecții generalizate ori localizate ale părților moi etc.
Alte tipuri capsulate de K. pneumoniae și K. oxytoca sunt întâlnite în etiologia bolii diareice la copil și adult .
Tipurile 3, 5, 6 aparținând K. ozaenae au fost izolate din ozene și infecții cronice ale tractului respirator. K. rhinoscleromatis (tipul capsular 3) a fost întâlnită numai la bolnavii cu rinosclerom ori contacții lor.
Diagnosticul de laborator
În infecțiile produse de Klebsiella se practică numai diagnosticul bacteriologic constând în izolarea și identificarea agentului etiologic în diverse prelevate. Între acestea cel mai frecvent investigate sunt materiile fecale, urina, sputa, exudatul nazo-farigian și exudatele purulente în diverse infecții localizate.
Identificarea se bazează pe caracteristicile morfologice (bacil gram negativ încapsulați), pe prezența coloniilor mari, mucoase, lactoze pozitivă, pe imobilitate și pe particularitățile exoenzimatice definitorii. Producerea de urează și indol, scindarea malonatului de sodiu și creșterea de citrat Simmons diferențiază cele 4 specii de K. pneumoniae, K oxytoca, K ozaenae, K rhinoscleromatis.
GENUL PROTEUS
Bacilii din genul Proteus, familia Enterobacteriaceae, au avut un rol mult controversat și insuficient cunoscut înainte de era antibioticelor, în ceea ce privește patogenitatea și afecțiunile pe care le pot determina.
Particularități morfologice
Proteus vulgaris și Proteus mirabillis se prezintă ca bacili gram-negativ de 1-3/0,5-1 µm.
Culturile chiar proaspete prezintă un polimorfism accentuat: alături de bacteriile tipice se pot observa forme lungi, filamentoase până la 50µm mai frecvent în culturile invazive.
Caractere de cultură
Atât Proteus vulgaris cît și Proteus mirabillis se dezvoltă rapid pe mediile peptonate lichide cu degajarea unui miros caracteristic de putrefacție.
Pe mediile gelozate 2% fără inhibitori, speciile de Proteus prezintă caracterul de invazie sau de migrare. Dacă pe o placă se însămânțează în locuri diferite (în spoturi) mai multe tulpini de Proteus care migrează, la locul de întâlnire al culturilor apare o linie de demarcație- fenomenul Dienst.
Pe mediile slab sau moderat selective, având lactoză , speciile de Proteus dezvoltă colonii lactoză-negative foarte asemănătoare celor de Salmonella.
Acțiunea agenților fizici, chimici și biologici
Ca și Serratia rezistă uneori chiar o perioadă mai îndelungată în unele soluții antiseptice și detergenți; fapt ceea ce explică difuzibilitatea și persistența bacteriilor din acest gen în mediul spitalicesc.
Rezistența la antibiotice este considerabilă, cele două specii frecvent întîlnite în patogenie, Proteus vulgaris și Proteus mirabillis fiind insensibile la tetracicline și polimixine. Proteus mirabilis este relativ sensibil la ampicilină și ambele specii la carbenicilină. Toate speciile sunt sensibile la aminoglicozidele de rezervă.
Structura antigenică
Weil și Felix au descris încă din 1917 la această grupă de enterobacterii antigenele somatice și flagelare( O și H). În prezent există o schemă de 55 antigene “O” și 31 antigene “H”, serotipurile O3 și O26 fiind mai frecvent izolate din infecțiile de la om.
Diagnosticul de laborator
Pentru Proteus fenomenul de invazie atunci când el se constată, reprezintă un element important pentru încadrarea tulpinilor în genul Proteus. Diferențierea speciilor se face cu ușurință prin cele trei teste: indolul, ornitin decarboxilaza și maltoza prezentate în tabelul de mai jos.
FAMILIA PSEUDOMONADACEAE
GENUL PSEUDOMONAS
Pseudomonas aeruginosa sau bacilul piocianic a fost numit astfel de către Gesard care l-a izolat în 1882 datorită colorației albastru-verzui pe care pigmentul elaborat o imprima pansamentelor .
Morfologie
Bacili gram negativi, subțiri, drepți de 0,5-0,8/1,5-3µm, izolați, în perechi sau în lanțuri scurte; în culturile tinere prezintă forme filamentoase, iar pe medii cu antiseptice și în culturi vechi, forme de involuție. Formele bătrâne apar granulat.
Este un germen nesporulat, necapsulat, mobil, cu cil polar. Există și variante neciliate. Se colorează ușor cu coloranții de anilină.
Caractere de cultură
Crește ușor în mediile simple( bulion, apă peptonată 1%, geloză simplă). Este strict aerob, exceptând mediile conținând nitrat. Temperatura optimă de creștere este de 37 grade Celsius, pH-ul optim este de 7,2.
Pe geloză simplă se dezvoltă sub formă de colonii rotunde, convexe, fluorescente, deseori cu reflex metalic de culoare galben-verzuie în culturile tinere sau pigmentate în roșu, galben sau negru –brun.
Uneori disociază, prezentând colonii Smouth( convexe, suprafață netedă, contur regulat, consistență cremoasă), Rough(suprafață rugoasă, margini neregulate, consistență untoasă), sau de tip mucoid (netede, strălucitoare, consistență vîscoasă) sau gelatinos( netede, strălucitoare, confluente, gelatinoase).
Cultura de Pseudomonas aeruginosa degajă un miros aromatic datorat amino- acetofenonei.
În bulion sau apă peptonată 1% se produce o tulburare cu formarea de pelicule la suprafața mediului care după câteva zile se fragmentează și cade la fund, iar mediul devine filant și vâscos. Concomitent mediul se pigmentează în albastru-verde și apare un miros aromatic de floare de tei.
Pe geloză sânge apar colonii gri, lucioase care produc hemoliză de tip beta.
Pe ser coagulat( mediu Loeffler) după 48 de ore la 37 grade Celsius, suprafața mediului devine anfractuoasă, datorită prezenței enzimelor proteolitice pigmentându-se rapid în verde-albastru.
Pe cartof crește abundent, cu producere de pigmenți care ulterior se colorează in negru.
Compoziția chimică- metabolism
Crește pe mediu cu citrat ca unică sursă de carbon. Poate metaboliza ca sursă de carbon alcoolul etilic, alcoolul propilic și alcoolul glicoetilic.
Ionii de PO4 și magneziu sunt absolut necesari pentru creștere. Poate să se dezvolte și în ser fiziologic.
Oxidează glucoza, nu atacă zaharoza. Reduce nitrații la nitriți și azot gazos. Nu produce hidrogen sulfurat și amoniac; reduce albastru de metilen.
Reacția catalazei și citocromoxidazei sunt pozitive; reacția indol este negativă. Coagulează laptele după 3-4 zile și digeră lent cheagul. Lichefiază gelatina.
Unele tulpini de Pseudomonas aeruginosa au capacitatea de a produce o varietate de toxine( exotoxinele A și S, enterotoxina, endotoxina) și enzime (hemolizine, lipază, lecitinază, colagenază, elastază, proteaze, nucleaze, DNA-ză, RNA-ză) precum și un factor de permeabilitate vasculară -leucocidina care contribuie la patogenitate și virulenta germenului.
Pigmentogeneza
Pseudomonas aeruginosa elaborează 8 pigmenți care au rol în respirația bacteriei: piocianina, fluoresceina(pioverdina), oxifenacina, proteine albastre, piorubina, clororafina.
Piocianina este un pigment verde-albastru specific pentru Pseudomonas aeruginosa deoarece nu este produs de nici o altă specie microbiana. Prezența acestui pigment permite stabilirea fără echivoc a diagnosticului de Pseudomonas aeruginosa. Producerea piocianinei este favorizată de mediile sintetice care conțin
ca sursă de azot asparagina, sulfatul sau clorura de amoniu și tirozina, precum și ionii de magneziu, fosfat, sulfat, potasiu, fier. În soluții acide se colorează în roșu, iar în cele alcaline în albastru.
Tulpinile de Pseudomonas producătoare de piocianină sunt pigmentate în albastru, dar adesea piocianina este mascată de fluoresceină.
Piocianina are o acțiune antagonistă față de Aspergillus fumigatus, staphilococcus aureus, vibrio holerae și posedă un efect toxic asupra leucocitelor și celulelor epidermice umane.
Fluoresceina sau pioverdina, pigment galben-verde, fluorescent, nu este un pigment specific pentru Pseudomonas aeruginosa, acesta fiind produs și de alte specii ale genului Pseudomonas. Este adesea asociată cu piocianina în mediile uzuale de cultură.
Eritrina sau piorubina este un pigment roșu la toate pH-urile, elaborat de unele tulpini de Pseudomonas aeruginosa, este solubilă în apă și insolubilă în cloroform. Adesea prezența piorubinei este mascată de piocianonă.
Piomelanina sau pigmentul brun, a fost semnalat foarte rar la tulpinile de Pseudomonas aeruginosa.
Pigmentogeneza este favorizată de aerobioză dar este abolită prin treceri succesive pe medii acide și prin subculturi repetate.
Sensibilitatea la antibiotice
În general Pseudomonas aeruginosa este rezistent la majoritatea antibioticelor și chimioterapicelor, inclusiv la Kanamicină, spre deosebire de alte pseudomonade fluorescente.
Există un număr redus de antibiotice eficiente față de Pseudomonas aeruginosa:
Polimixinele
Beta lactaminele: -Peniciline: carbenicilina, subenicilină, ticarcilina, azlocilina, mecilinamul și pivmecillinamul
-cefalosporine-cefsulodimul, ceftazidimul
Aminoglicozidele:tobramicina, amikacina, streptomicina și neomicina
În ceea ce privește acțiunea altor agenți antimicrobieni asupra tulpinilor de Pseudomonas aeruginosa, se raportează o rezistență aproape totală la: tetracicline, cloramfenicol
Structura antigenică
Antigene “O” – de natură lipopolizaharidică, localizate în peretele bacterian
Antigene “H” – de natură proteică, termolabile, au fost izolate atât din flageli cît și din fimbrii
Antigene “R”- extrase din colonii smooth de Pseudomonas aeruginosa, sunt slab imunogene și slab aglutinogene.
Mucusul(slime layer) poate fi produs de tulpini nemucoide de P. aeruginosa prin cultivarea lor în prezența de glucuronat sau dezoxicolat. Este antigenic de natură polizaharidică.
Substanța mucoidă-este extrasă din coloniile mucoase. Deși nu este antigenic, importanța practică a acestei substanțe constă în inhibarea aglutininelor anti-O.
Endotoxina este un lipopolizaharid extras din corpii microbieni. Are proprietăți toxice și este antigenică.
Exotoxina A este o enzimă extracelulară, termolabilă, de natură proteică, specifică pentru specia de Pseudomonas aeruginosa. Are proprietăți antigenice.
Exotoxina S-enzimă extracelulară, termostabilă, insuficient caracterizată.
Neurotoxina este o toxină lipoproteică, a cărei toxicitate variază în funcție de tulpină.
Enterotoxina- este o toxină termolabilă și insuficient caracterizată.
Enzimele cu efect toxic – enzime proteolitice (elastaza, proteaza, colagenaza, lecitinaza C) și hemolizina -sunt substanțe proteice, antigenice. Hemolizina este răspunzătoare de înroșirea și indurarea pielii. Enzimele proteolitice digeră țesuturile în cadrul leziunilor locale și tot ele sunt răspunzătoare de generalizarea infecției și de producerea efectelor locale.
Patogenitate
Deși s-au descris numeroși factori de virulență la Pseudomonas aeruginosa nici unuia dintre aceștia nu i se poate atribui rolul principal în patogenia infecției cu acest germen, factorul gazdă fiind deosebit de important în declanșarea infecției.
Factorii de virulență incriminați în patogenia P. aeruginosa pot fi divizați în: componentele de la suprafața celulelor microbiene și produse extracelulare. Dintre componentele de suprafață de importanță în patogenie sunt incluși : pilii, polizaharidul din slime-ul extracelular, polizaharidul din mucus și lipopolizaharidul din peretele celular. Produsele extracelulare implicate în patogenie sunt reprezentate de : exotoxina A, proteaze, lecitinază.
Condițiile care favorizează apariția infecțiilor piocianice sunt:
Existența a numeroase surse de infecție în mediul extern și mediul spitalicesc
Existența unei categorii de pacienți deosebit de receptivi la infecția cu Pseudomonas: copii imaturi, distrofici, bolnavi tratați cu citostatice, imunosupresive, radioterapie, cașectici, arși, politraumatizați.
Înmulțirea explorărilor în medicină și chirurgia modernă în scop diagnostic sau tratament( cateterizări, intubări, laparoscopii) care lezează integritatea pielii și mucoaselor
Utilizarea nerațională de antibiotice care fac posibilă selecționarea unor tulpini rezistente și declanșarea autoinfecției la bolnavii purtători de Pseudomonas, prin suprimarea florei microbiene normale.
Studiile efectuate in vitro pentru a compara aderența bacteriilor la cateterele de dializă peritoneală au arătat că Stafilococus epidermidis și Pseudomonas aeruginoasa au afinitate mai mare de a coloniza cateterele și de a determina peritonită la pacienții cu dializă peritoneală, decât E. coli.
Pseudomonas aeruginosa este germenul cel mai frecvent izolat din secrețiile pacienților cu fibroză chistică. La acești pacienți care au dezvoltat și ciroză biliară, hipersplenism și ascită, culturile din lichidul de ascită obținut prin paracenteză, au pus în evidență infecția cu acest germen.
BACTERII GRAM POZITIVE
COCI GRAM-POZITIV ANAEROBI – PEPTOCOCI, PEPTOSTREPTOCOCI, STRPTOCOCUL ANAEROB
Caractere de cultură
Peptostreptococii și streptococii anaerobi nu pot fi diferențiați cu ajutorul colorației Gram. Pe geloză sânge coloniile de streptococi anaerobi sunt mici (0,5mm după 48 de ore de incubație), convexe, opace. Cele mai multe colonii sunt albe-gri.
Streptococcus constellatus și Streptococcus morbillorum sunt -hemolitice, iar streptococcus intermedius este nehemolitic.
Structura antigenică
Testele imunologice de aglutinare și precipitare nu au permis o clasificare a cocilor anaerobi.
Caractere metabolice
Streptococii anaerobi sunt homofermentativi , produc doar acid lactic din fermentarea carbohidraților. Streptococul intermedius este lactozo pozitiv, pe cînd Streptococul constellatus este lactozo- negativ, iar Streptococus morbilorum nu hidrolizează esculina.
Patogenie
Culturile pe care au fost izolați cocii gram-pozitivi anaerobi au fost obținute în cazul abceselor pulmonare, peritonitelor, abceselor prostatice și alte infecții.
Unele bacterii necesită o acțiune sinergică pentru dezvoltarea infecției- de exemplu gangrena produsă prin acțiunea sinergică a Streptococului microaerofil cu Staphylococcus aureus hemolitic. Dacă animalele ar fi inoculate din culturi individuale cu acești germeni nu ar dezvolta boala, dar dacă organismele ar fi combinate și apoi inoculate ar determina necroză. Acest sinergism implică producția de hialuronidază și a unui factor de creștere de către stafilococ care fac Streptococul microaerofil invaziv.
Sensibilitatea la antibiotice
Cocii gram-pozitivi anaerobi sunt sensibili la antibiotice cu excepția aminoglicozidelor. Mulți coci gram –pozitiv anaerobi sunt rezistenți la tetraciclină și eritromicină. Penicilina G este prima alegere în tratamentul infecțiilor cu acești germeni. Clindamicina și cefalosporinele reprezintă a doua opțiune în tratamentul acestor infecții.
GRUPA BACTEROIDES
Morfologie și cultură
Aceste bacterii care nu formează spori sunt deosebit de poliforme și pot apare fie ca bastonașe subțiri fie sub forma unor corpuri rotunde.
Creșterea prin cultură este posibilă numai prin culturile anaerobe, comportamentul lor coloristic fiind gram negativ.
Patogenoză și clinică
Următoarele infecții endogene pot fi determinate de către bacteriile bacteroides:
apendicită
amigdalită
abcese
infecții urogenitale
peritonită
leziuni ulcerative ale pielii și ale mucoaselor
Punerea în evidență se realizează pe cale microscopică și prin cultură.
Terapie
Deși majoritatea tipurilor de bacteroides sunt sensibile la Penicilina G, germenul cel mai frecvent din grupa bacteroides, Bacterium fragilis este rezistent la penicilină. Împotriva acestui germen se folosesc Metronidazol sau Clindamicin.
Epidemiologie
Germenii normali în gură și tubul intestinal. Numai în anumite condiții de exemplu: în cazuri de slăbire generală a organismului, el poate determina infecții endogene.
2.3. PARTICULARITĂȚI ALE INFECȚIILOR PERITONEALE
2. 3. 1.Germeni implicați în apariția peritonitei la bolnavii cu dializă peritoneală cronică
În Brazilia a fost descris un caz de peritonită determinată de Nocardia asteroides la un pacient cu dializă peritoneală și lupus eritematos diseminat.
Diagnosticul a fost pus prin examinare microscopică ( colorație gram și culturi din lichidul de dializă ), iar tratamentul prescris a fost făcut cu trimetoprim – sulfametoxazol intraperitoneal.
Mycobacterium fortuitum este un microorganism care produce variate infecții – infecții cutanate, infecții oculare și pulmonare și foarte rar poate determina peritonită la pacienții cu dializă peritoneală cronică.
Neisseria cinerea a fost izolată în cazul unui pacient cu dializă cronică peritoneală și cu episoade recurente de peritonită. Recurența se datorează probabil reinfecției cu acest microorganism de la nivelul tractului respirator superior.
Un alt agent patogen implicat în apariția peritonitei la acești bolnavi este reprezentat de Roseomonas gilardi.
Au fost raportate șase cazuri de peritonită dată de Pasteurella multocida la pacienți cu dializă peritoneală cronică. În toate cazurile a fost notat un contact recent cu animalele de casă ( pisici ).
La Yale Univerity School of Medicine a fost raportat primul caz de peritonită cauzată de Mycobacterium phlei la un pacient cu dializă peritoneală.
Acest organism a fost izolat din lichidul peritoneal după recurente episoade de peritonite ale căror culturi pe mediile uzuale s-au dovedit a fi negative. S-a administrat tratament cu amikacină, cefoxitină și doxicilină.
Peritonitele nozocomiale apărute la acești pacienți au ca agenți patogeni în ordinea frecvenței următorii germeni: bacili gram negativ ( în 53% din cazuri ), specii de stafilococ ( 26 % din cazuri ), specii de enterococ ( 21 % din cazuri).
Specii de Penicillium au fost descrise ca agenți patogeni în apariția acestor peritonite în puține cazuri deoarece foarte rar devine patogen la om.
Două cazuri de peritonită cu Oligella urethralis au fost descoperite la pacienții cu dializă peritoneală. Acest germen colonizează tractul genito-urinar.
Coryneformi non fermetativi – Brevibacterium spp. au fost izolați din lichidul peritoneal la pacienții cu dializă cronică peritoneală.
2. 3. 2. Particularități ale peritonitei spontane bacteriene apărute la bolnavii cu ciroză hepatică
Peritonita spontană bacteriană este definită prin infecția lichidului de ascită care anterior era steril fără a fi găsită o sursă aparentă de infecții intraabdominale.
Este o complicație care frecvent decompensează ciroza și este asociată chiar și în zilele noastre cu o mortalitate de 50 %.
Streptococcus morbillorum a fost izolat din lichidul de ascită la un bolnav cu ciroză hepatică complicată cu peritonită spontană bacteriană.
Streptococus bovis poate determina peritonită spontană microbiană la un pacient cu ciroză hepatică alcoolică; este posibil ca germenul să colonizeze tubul digestiv al acestor pacienți astfel explicându-se apariția peritonitei ce poate fi severă.
Listeria monocytogenes implicată în apariția acestor peritonite poate fi confundată cu coci gram – pozitiv dacă nu se acordă atentă testelor biochimice. Lichidul recoltat este tulbure, purulent, conține numeroase celule iar la examenul citologic se observă predominanța polimorfonuclearelor și a mononuclearelor. Examenul direct nu poate pune în evidență întotdeauna germenul iar când este pus în evidență apare ca un bacil gram pozitiv intra sau extracelular. Pe geloză simplă se formează colonii mici strălucitoare. Se poate cultiva la + 4 C. Este un bacil mobil cu cili peritrichi, catalazopozitivi, betahemolitici pe geloză sânge.
Plesiomonas shigelloides a fost descrisă ca agent patogen în apariția peritonitei spontane bacteriene.
De asemenea Brucella melitensis poate determina peritonită la un pacient cu ciroză hepatică decompensată. Diagnosticul se pune prin teste serologice și culturi din lichidul de ascită.
2. 3. 3.Germeni implicați în apariția peritonitei bacteriene la bolnavii imunodeprimați
Specii de Agrobacterii și Ochrobactrum anthropi erau în general necunoscute pentru tehnica medicală până când au fost raportate cazuri de infecție cu aceste microorganisme.
Infecțiile ( septicemie și peritonită ) au apărut la pacienți imunodeprimați și la cei care aveau un cateter venos central permanent sau cateter pentru dializă peritoneală. Acești germeni sunt bacili gram negativ, strict aerobi, produc oxidaze, urează, fermentează glucoza, lactoza, arabinoza, xiloza, manitolul.
Au fost descrise în literatura medicală 34 de cazuri de peritonită produsă de specii de Aeromonas. Infectarea a fost făcută în spital la 20 % din cazuri. Toți pacienții cu excepția unuia aveau tare asociate: 73% aveau ciroză hepatică, 15 % aveau insuficiență renală cronică și 9% au fost cu perforații intestinale. Hemoculturile au fost pozitive la 74 % din cazuri. Speciile izolate au fost: Aeromonas hydrophila ( 27 de cazuri ), Aeromonas sobria ( 5 cazuri ) și Aeromonas caviae ( 2 cazuri ). Mortalitatea a fost de 57 %.
Capnocytophaga sp. este un germen gram negativ implicat în bacteriemie la imunodeprimați. Au fost raportate cazuri de peritonită dată de acest germen la pacienți cu dializă peritoneală cronică. Această boală a apărut ca o suprainfecție în timpul terapiei cu antibiotice a unui episod de peritonită.
La un pacient cu sindrom nefrotic și peritonită spontană microbiană a fost izolat din lichidul de ascită Citobacter freundii.
La pacienții cu HIV care dezvoltă semne clinice de peritonită, ale căror culturi din lichidul peritoneal pentru bacterii și fungi sunt negative, cu un nivel de
CD4 sub 100 celule/ ml trebuie să ne sugereze o infecție cu Mycobacterium avium intracelular.
2. 3. 4. Particularități ale peritonitei apărută la copii
Din lichidul peritoneal recoltat de la copiii cu peritonită au fost izolate următoarele specii de Bacteroides: B. fragilis, B. uniformis, B. vulgatus, B.distasonis, B. ovatus. Speciile de Bacteroides au fost izolate în cultură pură sau în asociere cu alți germeni: Coci anaerobi, E. coli, Fuzobacterium spp, Clostridium spp.
Tulpinile de Clostridium izolate în cazul peritonitelor apărute la copii sunt :
C. spp, C. perfringens, C. ramosun, C. difficile, C. bifermentas. Condițiile predispozante la infecția cu Clostridium sunt: malignitatea, imunodeficiența, diabetul, traumatismele. Speciile izolate împreună cu Clostridium au fost: Coci anaerobi, Bacteroides spp, E. coli, Provetella sau Porphyromonas spp., Fuzobacterium.
Eikenella corrodeus face parte parte din familia Brucelaceae, este un bacil gram negativ facultativ anaerob. Din 30 cazuri de peritonite raportate 17 au fost la copii, majoritatea în urma perforației apendicului.
Neisseria sicca, raportată ca nepatogenă pentru organismul uman, a fost recunoscută ca agent cauzal al unor infecții, inclusiv endocardită și meningită.
Recent a fost raportat un caz de peritonită dată de N. sicca la un copil cu dializă peritoneală, determinând luarea în considerare în viitor ca posibilă cauză în apariția peritonitei la dializații cronic peritoneal.
=== cap III ===
CAPITOLUL iii
DIAGNOSTICUL DE LABORATOR AL INFECȚIILOR PERITONEALE
Diagnosticul infecțiilor peritoneale poate fi complex datorită varietății semnelor și simptomelor. Numai un examen clinic atent, un examen de laborator și radiologic pot pune un diagnostic exact.
În primul rând atenția trebuie îndreptată spre antecedentele bolnavului cum ar fi diverticuli, ulcer duodenal, pancreatită, care predispun spre peritonită. Caracteristicile durerii pot ajuta la stabilirea etiologiei bolii. Datele de laborator (examenul urinii, măsurarea glicemiei, bilirubinemia, amilaza) pot aduce informații asupra funcției viscerelor .
Examenul microbiologic este foarte important, culturi pe medii aerobe și anaerobe ale sângelui și lichidului peritoneal sunt esențiale.
Biopsia peritoneală este de asemenea o procedură de valoare și stabilește diagnosticul la 50-60% din pacienții cu peritonită tuberculoasă, la 25-40% în peritonita carcinomatoasă.
3.1. RECOLTAREA ȘI TRANSPORTUL PRODUSELOR PATOLOGICE
Viteza temperată de corectitudine este esențială pentru diagnosticul unei infecții acute. Întârzierea are consecințe asupra pacientului – care nu primește sau primește o terapie neadecvată.
La prelevarea materialului de cercetat, se acordă o atenție deosebită decontaminării; recoltarea fluidelor sterile (LCR, seroase) necesită la recoltare
proceduri tehnice aseptice cel puțin la fel de corecte ca și cele chirurgicale. Dacă nu se procedează astfel, pot fi incluși germeni străini (saprofiți din aer) care în mod normal nu există în materialul de cercetat, și în anumite circumstanțe se poate stabili un diagnostic fals. Pe de altă parte însăși creșterea germenilor patogeni din produsul recoltat poate fi inhibată de germenii străini; atunci se creează o imagine falsă asupra anvergurii infecției.
Reguli generale de recoltare:
Pielea pacientului trebuie să fie temeinic decontaminată cu iod și alcool 70% în zona de unde se prelevează lichid peritoneal pentru cultură.
Materialul de cercetat trebuie pus în recipiente sterile, prevăzute special pentru trimiterea probelor la laborator.
Prelevarea materialului de cercetat trebuie corelată temporar cu evoluția bolii ( de exemplu probele de sânge în cazul îmbolnăvirilor septice se prelevează în momentul de creștere a febrei)
Toate probele se însoțesc de un buletin ce conține datele despre bolnav și produs. Fără aceste informații interpretarea este imposibilă sau eronată, deoarece ea sugerează tehnicile ulterioare de lucru, nesolicitate de clinician, ceea ce scurtează diagnosticul de laborator.
Probele de cultivat nu trebuie să vină niciodată în contact cu antisepticele sau dezinfectantele.
Recoltare lichidului peritoneal prin puncție peritoneală
Puncția peritoneală se execută obișnuit în fosa iliacă stîngă pentru a evita atingerea colonului ( sigmoidul fiind mobil, se deplasează ). Bolnavul este așezat în decubit dorsal și se puncționează pe dreapta care unește ombilicul cu spina iliacă antero-superioară, la întâlnirea treimii externe cu cele două treimi interne.
Pentru a preveni formarea unui coagul, în cazul exudatelor bogate în fibrină, se recomandă recoltarea pe perle de sticlă sau pe o substanță anticoagulantă, de preferat uscată. Dacă se constată cheag pentru examinarea
citologică este necesară dilacerarea lui, cu multă grijă pentru a nu altera morfologia elementelor, sau suspendarea lui cu ajutorul unei baghete de sticlă și recoltarea lichidului ce se scurge și antrenează o parte din elementele figurate.
Transportul produselor patologice
Toate produsele de cultivat trebuie trimise la laborator în ziua recoltării, cît mai repede posibil; rapiditatea este esențială în menținerea viabilității patogenilor și prevenirea înmulțirii contaminanților. Transportul este îmbunătățit și prin folosirea unui mediu de transport în tuburi cu tamponul de vată steril.
Anumiți agenți sunt sensibili la variațiile de temperatură ( de exemplu anaerobii, Mycoplasma). În acest caz materialul trebuie transportat la laborator imediat după prelevare.
Atunci când se efectuează punerea în evidență cantitativă a germenilor patogeni, materialul prelevat trebuie depozitat în frigider până la livrarea către laborator, pentru a împiedica multiplicarea germenilor.
3.2. EXAMENUL DE LABORATOR AL LICHIDULUI PERITONEAL
Examinarea lichidului peritoneal comportă 4 timpi:
Examenul macroscopic
Examenul fizio-chimic
Examenul microscopic
Cultivarea pe diferite medii a lichidului peritoneal
3.2.1. Examenul macroscopic
Aspectul galben-palid și clar (transparent) corespunde transsudatelor.
Aspect serofibrinos, opalescent: se constată în procesele exudative.
Aspect tulbure, purulent capătă lichide din inflamațiile cu germeni piogeni, cu bacili Koch ori în cadrul revărsatelor aseptice bogate în leucocite, în urma proceselor congestive de vecinătate, printr-o diapedeză exagerată a polimorfonuclearelor.
Aspectul hemoragic trebuie verificat prin centrifugarea lichidului: clarificarea postcentrifugare explică proveniența eritrocitelor din atingerea întâmplătoare a unui vas în cursul puncției; menținerea caracterului hemoragic impune luarea în discuție a patogeniei tuberculoase, neoplazice, traumatice.
Aspect lactescent, chilos prezintă revărsatele în evoluția cărora are loc ruptura unui vas limfatic mai mare (neoplasm, traumatism, filarioză, tuberculoză).
3.2.2. Examen fiziochimic
Examenul fiziochimic presupune cercetarea densității și a proteinelor din lichidul peritoneal. Cercetarea densității se face cu ajutorul urodensimetrului care înregistrează variații între 1006 și 1030; valori mai mici de 1015 indică existența de transsudate, iar valori mai mari, exudate.
Cercetarea proteinelor se efectuează fie prin dozarea cantitativă, fie prin aprecierea semicantitativă obținută prin reacția Rivalta valori sub 3g% dau reacție negativă, marcând existența transsudatelor, valori peste 3g% exudate.
3.2.3. Examenul microscopic
Examenul microscopic constă în numărarea elementelor figurate, examenul citologic și examenul bacteriologic direct.
a). Numărarea elementelor figurate se realizează cu ajutorul celulei Nageotte. Ne pot da informații despre existența unei posibile infecții – de exemplu peste 250 polimorfonucleare/mm³ de lichid ascitic sugerează infecția acestuia și apariția peritonitei spontane bacteriene.
b). Pentru examenul citologic al lichidului peritoneal este necesară colorarea frotiurilor prin metoda May Grünwald Giemsa. Frotiurile se execută din sedimentul obținut prin centrifugarea lichidului la 1000 ture, timp de 10 minute. Examenul microscopic relevă prezența mai multor tipuri de celule:
Eritrocitele nu semnifică totdeauna un lichid hemoragic. Pentru elucidare se urmărește menținerea sau dispariția aspectului sanguinolent după centrifugare sau se compară proporția dintre eritrocitele și leucocitele din lichid cu cea a elementelor din sângele periferic.
Polimorfonucleare neutrofile se constată în procesele inflamatorii acute, în faza de debut a exudatelor tuberculoase , precum și în puseele acute în evoluția unei boli cronice. Excepția fac lichidele de ascită cronică în care se pot găsi leucocite polimorfonucleare de proveniență intestinală chiar în transsudate. Specificarea integrității morfologice a leucocitelor este necesară pentru a sublinia caracterul recent al revărsatului.
Polimorfonucleare eozinofile în număr ridicat apar în revărsatele cu etiologie alergică, parazitară, luetică, tuberculoasă.
Limfocitele, alături de histiomonocite, caracterizează procesele lichidiene cronice, cu excepția celor cu etiologie bacilară care debutează obișnuit cu această dominantă citologică.
Plasmocitele se constată uneori în procesele inflamatorii cronice, în boala lui Hodgkin.
Celulele mezoteliale descuamate, izolate sau placarde, se întâlnesc în mod constant. Aceste elemente prezintă mare varietate morfologică, la care se mai adaugă diverse modificări datorită mediului în care se găsesc; de aceea trebuie examinate cu deosebită atenție, pretându-se ușor la confuzii cu celule maligne .
c). Examenul bacteriologic direct
Constă în colorarea frotiurilor executate din sedimentul obținut prin centrifugarea lichidului peritoneal, prin metoda Gram ( pentru germeni banali) sau prin metoda Ziehl ( pentru bacili acid-alcoolo rezistenți) și examinarea lor la microscopul optic.
Pe baza rezultatelor obținute din examinarea frotiurilor colorate prin metoda Gram ne putem orienta asupra diagnosticului etiologic și asupra alegerii
mediului de cultură. În urma examenului bacteriologic direct al lichidului peritoneal se pot evidenția frecvent bacili gram-negativ, coci gram pozitiv anaerobi. Evaluarea eficienței colorației gram în diagnosticul etiologic inițial al agenților patogeni ce determină peritonita a condus la următoarele rezultate:
Sensibilitatea colorației gram este de 95,7 %, specificitatea de 53,5 %, valoarea predictivă pozitivă de 68,3 % pentru coci gram pozitiv, iar pentru bacili gram negativ sensibilitatea este de 83,3 % iar specificitatea de 98,8 %, valoarea predictivă pozitivă este de 95,2 %.
În concluzie colorația gram este o metodă valoroasă în diagnosticul inițial al infecțiilor peritoneale.
3.2.4. Cultivarea produsului patologic
Realizarea culturilor din lichidul peritoneal se face în vederea izolării și identificării germenilor patogeni ce au colonizat cavitatea peritoneală.
Identificarea germenilor se face pe baza morfologiei culturilor bacteriene, metabolismului, analizei antigenice și tipologiei.
Agenții nu pot fi întotdeauna diferențiați exclusiv prin metoda microscopică sau pe simple medii de cultură. Atunci se cer înregistrate proprietățile metabolismului lor biochimic.
Prin adăugarea substanțelor și indicatorilor corespunzători la mediile de cultură, caracteristicile metabolice ( de exemplu fermentația glucozei ) pot fi utilizate în stabilirea diagnosticului.
Mulți agenți sunt sensibili la variațiile de temperatură sau necesită anumite substanțe de creștere pentru a se putea înmulți. Atunci substraturile de cultură trebuie înlocuite cu substanțele corespunzătoare, pentru a permite creșterea germenilor respectivi.
Toate bacteriile au nevoie de cel puțin o sursă utilizabilă de azot și energie, precum și de apă.
Anumiți germeni cresc numai în prezența oxigenului din aer ( bacterii aerobe ), altele din contră, numai în absența oxigenului ( anaerobe ), în timp ce o a treia categorie poate crește atât într-o atmosferă bogată în oxigen cât și într-una cu nivel redus de oxigen ( microaerofile ) dar și 5-10% CO2.
Izolarea germenilor din lichidul peritoneal
Alegerea mediului de cultură se face în funcție de rezultatele obținute la examenul bacteriologic direct.
În practica curentă se folosesc trei medii de cultură aerobe și un mediu anaerob.
Mediile folosite pentru izolarea bacteriilor aerobe sunt: geloză simplă, geloză sânge, geloză cu lactoză pentru bacilii gram negativi, geloză chocholat pentru germenii pretențioși( Hemophylus, Neisseria, pneumococ etc.)
Culturile se incubează 24 – 48 de ore la 37C. Tipurile de bacterii a căror temperatură optimă de multiplicare se situează sub 20 C au primit denumirea de psycorofile (psycoros = rece ).
Dacă temperatura optimă se află între 20 – 40 C, se vorbește de bacterii mezofile. Tipurile de bacterii termofile cresc cel mai bine între 50 – 60 C.
Identificarea germenilor
Aduce informații suplimentare despre germenul izolat cum ar fi: caracteristicile macroscopice ale coloniilor, aspecte morfologice ( prin examinarea la microscop a preparatelor obținute din colonii ), diferite proprietăți metabolice și de patogenitate ale germenilor.
3.3. CARACTERISTICI DE LABORATOR ALE LICHIDULUI PERITONEAL RECOLTAT DE LA PACIENȚII CU PERITONITE BACTERIENE
3.4. PRELUCRAREA LICHIDULUI PERITONEAL ÎN FUNCȚIE DE CANTITATEA DE LICHID RECOLTATĂ
Principii
Infectarea cavităților organismului care normal sunt sterile se asociază cu o rată mare de morbiditate și mortalitate de aceea examenul microbiologic rapid în vederea depistării etiologiei infecției este foarte important pentru tratarea cu succes a bolnavilor. Cele mai multe microorganisme care infectează aceste cavități nu sunt dificil de cultivat, dar uneori se găsesc în număr scăzut. O atenție deosebită trebuie acordată prelevării produselor patologice și transportului acestora pentru a nu se produce contaminarea produselor prelevate. Orice microorganism găsit în
cavitatea peritoneală trebuie luat în considerare și orice izolare a sa trebuie raportată.
Medii folosite:
-CHOC
-BAP
-THIO
Tehnica de lucru:
Fluidele recoltate se transportă în tuburi sterile.
Dacă cantitatea recoltată este mai mică de 1ml se procedează astfel:
o picătură se folosește pentru realizarea frotiurilor colorate Gram
câte o picătură se inoculează pe mediile CHOC, BAP, THIO
dacă cantitatea de lichid este foarte mică se centrifughează tot fluidul pentru a se concentra pe fundul tubului, se prepară un frotiu pe lamă și se inoculează doar pe CHOC.
Dacă cantitatea recoltată este peste 1ml de lichid se procedează astfel:
se centrifughează 20 de minute la 3000 turații
se decantează supernatantul intr-un tub steril
se pune o picătură pe lamă pentru a se colora Gram. Dacă lichidul este prea vâscos sau este sangvinolent se întinde bine pe lamă pentru a realiza o bună colorare Gram
mediile folosite pentru cultivare sunt redate în tabelul de mai jos.
Mediile sunt selectate, etichetate, inoculate și incubate la 35 grade Celsius în 5-10% CO2 .
Evaluarea culturilor
Se examinează mediile de cultură după 24 ore de incubare, reincubare și reexaminare după 48-72 ore.
Se corelează aspectul morfologic al coloniilor cu rezultatele obținute la examenul bacteriologic direct.
Se realizează frotiuri din culturile pozitive și se corelează cu rezultatele obținute la colorația Gram în urma examenului bacteriologic direct cu rezultatele obținute în urma colorării Gram a frotiurilor realizate din culturile pozitive.
Pentru culturile pozitive cu una sau 2 specii microbiene se face identificarea speciilor și antibiograma.
Pentru culturile pozitive cu peste 3 specii microbiene se evaluează cantitativ capacitatea de creștere a microorganismelor pe mediul solid pe care au fost inoculate, apoi se efectuează testele de identificare și antibiograma pentru una sau două microorganisme predominente.
Rezultatele examenului microbiologic
Culturi negative
se raportează “nu au crescut germeni după 7 zile”
dacă au fost făcute însămânțări și pe medii anaerobe se raportează
“ culturi aerobe și anaerobe sterile după 7 zile”
Culturi pozitive
se raportează rezultatele identificării și antibiogramei
se raportează descriptiv rezultatele identificării pentru mediile pe care s-au izolat peste 3 germeni
dacă nu au fost izolați anaerobi se raportează “ nu au fost izolați anaerobi”.
=== PRINCIPALELE GRUPE DE ANTIBIOTICE ===
Capitolul IV
SENSIBILITATEA LA ANTIBIOTICE A GERMENILOR IZOLAȚI DIN LICHIDUL PERITONEAL
Terapia cu antibiotice în cazul infecțiilor peritoneale trebuie să cuprindă droguri ale căror spectre de acțiune acoperă tulpinile de E. coli și specii de Bacteroides – cei mai frecvenți agenți patogeni izolați din lichidul peritoneal. Studiile microbiologice au condus la ideea utilizării cu succes în tratamentul peritonitelor a următoarelor antibiotice: Ticarcilină / acid clavulanic, ampicilină / sulbactam, piperacilină / tazobactam, meropenem, aztreonam / clindamicină și ciprofoxacină / metronidazol. De asemenea s-a dovedit superioritatea dublei sau triplei asocieri de antibiotice asupra monoterapiei.
4.1. CAPACITATEA UNOR CHIMIOTERAPICE DE A SE CONCENTRA ÎN LICHIDUL PERITONEAL
4.2. PRINCIPALELE GRUPE DE ANTIBIOTICE FOLOSITE ÎN TRATAMENTUL INFECȚIILOR PERITONEALE
4.2.1. PENICILINELE
După spectrul activității antibacteriene penicilinele pot fi împărțite în următoarele grupe:
Benzatinpenicilina- antibiotice cu spectru relativ îngust, care cuprinde majoritatea cocilor gram-pozitivi, cocilor gram-negativi și bacililor gram-pozitivi, actinomicete, spirocheta sifilisului și leptospira;
Peniciline antistafilococice, cum sunt meticilina, oxacilina, au spectru antibacterian asemanator benzatinpenicilinei, dar sunt mai eficace și fața de majoritatea stafilococilor
Peniciline cu spectru larg, grupa care cuprinde ampicilina, amoxicilina, etc., acționează toxic asupra germenilor gram-pozitiv și gram-negativi, caracteristic fiind efectul asupra bacililor gram-negativi;
Peniciline cu spectru larg active față de Pseudomonas, având drept reprezentanți principali carbenicilina și ticarcilina
Peniciline cu spectru îngust active față de Enterobacteriacee, cum este mecilinamul.
Penicilinele au proprietăți bactericide de tip degenerativ. Germenii supuși acțiunii penicilinelor prezintă modificări caracteristice: încetarea diviziunii și apariția de forme alungite, filamentoase la concentrații mici, formarea de tumefacții la nivelul corpului celular și liza bacteriană la concentrații mari; realizarea de forme sferice ale unor bacili, urmată de liza celulară, pentru anumite peniciline.
Penicilinele se fixează pe proteine receptoare specifice PBP situate pe membrana citoplasmatică a bacteriilor. În cazul cocilor gram-pozitivi și gram-
negativi și al bacililor gram-pozitiv, receptorii penicilinici de pe membrana citoplasmatică sunt disponibili pentru moleculele de antibiotice, ceea ce explică sensibilitatea la acțiunea lor toxică. Bacilii gram-negativ posedă o membrană fosfolipidică suplimentară, situată la suprafața exterioară a peretelui celular, care constituie o barieră pentru pătrunderea penicilinelor clasice până la receptorii de pe membrana citoplasmatică – așa se explică rezistența naturală a acestor microorganisme la penicilinele respective. Penicilinele cu spectru larg – ampicilina, carbenicilina, etc.- au moleculă hidrofilă și pot traversa porii apoși din membrana exterioară fiind eficace și față de bacilii gram-negativi.
O serie de bacterii prezintă o rezistență naturală sau pot deveni rezistente la diferite peniciline datorită capacității de a secreta beta-lactamaze, respectiv penicilinaze, enzimă capabilă să inactiveze molecula de antibiotic. Unele bacterii gram-negative rezistente la peniciline posedă beta-lactamaze concentrate în spațiul periplasmatic, intre membrana exterioară și interioară. Bună parte din beta-lactamaze pot fi inhibate de compuși de felul acidului clavulanic și sulbactamului care consecutiv împiedica desfacerea inelului beta-lactamic. Asociații cuprinzînd un asemenea inhibitor și ampicilină, amoxicilină sau ticarcilină sunt eficace în infecții cu stafilococi, enterobacteriaceae sau haemophilus secretori de penicilinaze.
Asocierea amoxicilină-acid clavulanic(augmentin) conține sarea potasică a acidului clavulanic, un antibiotic beta-lactamic produs de Streptomyces clavulagerus. Acidul clavulanic este slab activ ca antibacterian, dar este un inhibitor eficace al beta-lactamazelor secretate de stafilococi și o parte din beta-lactamazele secretate de unele bacterii gram negative ; augmentinul devenind astfel activ față de E. coli, Klebsiella, Proteus mirabilis, Shigella, Bacteroides fragilis.
Monoterapia piperacilina / tazobactam în tratamentul infecțiilor peritoneale are ca rezultat eradicarea completă a microbilor anaerobi, a stafilococilor coagulazo-negativi, enterobacteriilor cu excepția P. aeruginoasa. Studiile efectuate au arătat superioritatea acestor asocieri, dovedită clinic și microbiologic față de combinația frecvent folosită în clinică clindamicină + gentamicină.
Distribuția tisulară a penicilinelor este largă, interesând compartimentul extracelular. În seroase –lichid pleural, peritoneal, sinovial- sunt realizate nivele eficace. În infecțiile peritoneale se folosesc de obicei peniciline cu spectru larg, peniciline active pe Pseudomonas, peniciline active îndeosebi față de Enterobacteriaceae.
Penicilinele cu spectru larg
Antibioticele semisintetice cuprinse în această grupă, având drept reprezentanți principali ampicilina și amoxicilina, sunt eficace față de bacteriile gram-pozitive și gram-negative, dar sunt inactive față de stafilococi penicilinazo-pozitivi.
La ampicilină o parte dintre tulpinile bacililor gram-negativi din familia Enterobacteriacee-E. coli, Proteus mirabilis, Salmonella-inițial sensibil, au devenit actualmente rezistente. Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Proteus vulgaris, Pseudomonas sunt rezistenti.
Penicilinele cu spectru larg active față de Pseudomonas
Penicilinele din această grupă, având drept reprezentanți principali carbenicilina și ticarcilina, sunt active față de majoritatea bacteriilor gram-pozitive la concentrații mici, dar mai mari decât în cazul benzil-penicilinei. Inhibă de asemenea parte din tulpinile bacililor gram-negativi, la concentrații relativ mari. Interesul terapeutic constă în capacitatea de a inhiba majoritatea tulpinilor de Pseudomonas aeruginosa la concentrații mari, dar în general bine tolerate.
Carbenicilina este activă față de mulți coci gram-pozitiv în concentrații cuprinse între 0,2 și 0,8 g/ml; stafilococul auriu penicilinazo-pozitiv și enterococul sunt mai rezistenți, CMI fiind în jurul a 25 g/ml. Bacilii gram – pozitivi răspund la CMI cuprinse între 0,5 g/ml pentru Cl. Perfrigens și H. influenzae și 2,5 g/ml pentru Listeria; Bacteroides fragilis este mai rezistent, fiind afectat de concentrații în jurul a 64 g/ml. Dintre bacilii gram-negativ cel mai
sensibil Proteus mirabilis – CMI sub 1 g/ml; pentru alți germeni din această grupă CMI sunt de 12-250 g/ml (sau mai mult), cifrele inferioare fiind valabile pentru un număr mic de tulpini. În cazul piocianicului, la CMI de 50 g/ml sunt afectate 50 % din tulpini; pentru omorârea a 90 % din tulpini sunt necesare peste 250 g/ml.
Rezistența bacteriană la carbenicilină se datorează, în principal beta-lactamazelor. Antibioticul este sensibil la beta-lactamaza cromozomială produsă de Klebsiella, ca și la beta-lactamazele plasmidice produse de E. coli, H. influezae, Salmonella, Shigella și unele tulpini de Pseudomonas; ultimul poate dezvolta repede rezistență la carbenicilină.
Acțiunea antibacteriană a carbenicilinei este sinergică cu cea a aminoglicozidelor – gentamicină, tobramicină etc. îndeosebi față de Pseudomonas și în oarecare măsură, față de unele enterobacteriacee.
Ticarcilina
Este carboxipenicilină cu proprietăți asemănătoare carbenicilinei. Potența este mai mare, CMI fiind, de regulă mai mici decât pentru carbenicilină. Are aceleași indicații ca și carbenicilina, dar este superioară în infecțiile grave cu Pseudomonas aeruginosa, deoarece este de 2-4 ori mai activă, în condițiile realizării acelorași concentrații tisulare.
Piperacilina, azlocilina, mezlocilina, primele două ureido-peniciline, ultima un derivat piperazinic al ampicilinei, au un spectru antibacterian asemănător carbenicilinei, dar sunt active în concentrații mai mici. CMI ale piperacilinei și azlocilinei față de Pseudomonas sunt de 10 ori mai mici decât pentru carbenicilină; în cazul mezlocilinei CMI este de asemenea mai mică. Enterococul este îndeosebi sensibil, CMI fiind de 1,5g/ml ( față de 50g/ml pentru carbenicilină și ticarcilină). CMI pentru B. fragilis este de 5-6 ori mai mică.
În cazurile grave sau în infecțiile plurimicrobiene este avantajoasă asocierea cu aminoglicozidele.
Penicilinele active față de Enterobacteriaceae
Mecilinamul
Spectrul antibacterian îngust, cuprinde E. coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter species, Proteus mirabilis, unele tulpini de Providencia species și Proteus indol-pozitiv. Acționează sinergic cu alte antibiotice beta-lactamice
Efectul la concentrații obișnuite este bacteriostatic, dar la concentrații mari ( realizate în urină) este bactericid.
4.2.2. CEFALOSPORINELE
Cefalosporinele au acțiune bactericidă. Ca și penicilinele, acționează asupra unor receptori specifici -PBP- provocând împiedicarea formării legăturilor transversale la nivelul polimerului peptogliconic din structura peretelui bacterian și activarea autolizinelor acestuia. Unele cefalosporine din generația a II a și a III a pot crește producerea unor cefalosporinaze aparținând -lactamazelor din grupa 1 care sunt enzime mediate cromozomial și inductibile produse de P. aeruginosa.
Se administrează parenteral, difuzează larg în lichide și țesuturi, pătrund în miocard și lichidul pericardic, în secreții bronșice, în lichidul peritoneal, în oase, lichidul sinovial, în miometru, în meningele inflamate. Se elimină urinar, realizând în urină concentrații mari. Probenecidul interferă procesul de secreție tubulară favorizând reținerea în organism. La bolnavii imunocompromiși, neutropenici, febrili, poate fi avantajoasă asociația cefalosporină-aminoglicozidă.
Spectrul antibacterian al cefalosporinelor clasice, aparținând primei generații de compuși semisintetici – de exemplu cefalotina, cefaloridina, cefazolina, cefalexina – cuprinde o bună parte din cocii gram-pozitiv.
Eficacitatea față de bacilii gram-negativ este, în general mică. Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, E. coli sunt relativ sensibili.
Cefalosporinele din a doua generație – cum sunt cefamandolul, cefuroxima, cefonicidul, cefoxitina, cefaclorul – au spectru mai larg.
În vitro sunt mai active față de E. coli, Klebsiella, Proteus mirabilis. Unele antibiotice au spectru extins la parte din tulpinile de Enterobacter, Serratia, Proteus indol-pozitiv, H. influenzae, N. gonorrhoeae, N. meningitidis, anaerobi.
Cefalosporinele din a treia generație – de exemplu cefotaxima, cefoperazona, latamofexul, ceftriaxona – sunt în general, mai puțin active fată de germenii gram – pozitiv, dar sunt eficace față de mulți bacili gram-negativ – îndeosebi enterobacterii, inclusiv tulpini multirezistente, de exemplu Serratia marcescens, Proteus indol-pozitiv. Unele – cefoperazona, ceftazidina, cefsulodina – sunt active față de Pseudomonas aeruginoasa.
Cefalosporinele difuzează larg în lichide și țesuturi. Ele pătrund în miocard și în lichidul pericardic, în secrețiile bronșice, în lichidul peritoneal.
În cazul infecțiilor cu bacili gram negativ sensibili (septicemii, pneumonii, infecții urinare), se recomandă asocierea cu aminoglicozidă; în infecțiile cu Enterobacteriaceae asemenea asociație este eficace în proporție de până la 75 %.
În infecțiile peritoneale se folosesc cefalosporine din generațiile II și III.
Cefalosporine din generația a II-a
Cefoxitină
Spectrul antibacterian al cefoxitinei o face avantajoasă în infecțiile mixte cu aerobi și anaerobi – peritonită și alte infecții intraabdominale și intrapelvine; este de asemenea utilă preoperator, profilactic, când intervenția se face în teritorii infectate și infecția post operatorie poate avea consecințe grave.
Compararea eficienței cefoxitinei cu asocierea ampicilină / sulbactam în tratamentul peritonitei a dovedit că nu există mari diferențe între rezultatele celor două studii (eradicarea infecției s-a realizat în 88 % din cazurile tratate cu ampicilină- sulbactam și 79 % din cazurile tratate cu cefoxitimă)
Cefalosporinele din generația a III-a
Cefotaxima
Are eficacitate bună față de bacilii gram – negativ cu rezistență multiplă. Enterobacteriaceele sunt sensibile inclusiv cele producătoare de beta-lactamază și cele rezistente la aminoglicozide. Pseudomonas aeruginosa este rezistent. Activitatea față de anaerobi este moderată; Cl. Perfrigens și Peptostreptococcus sunt sensibili, B. fragilis este rezistent.
Realizează concentrații eficace în bilă, lichidul de ascită, lichidul din urechea medie.
Cefoperazona
Este mai puțin activă față de Enterobacteriaceae decât alte cefalosporine din generația a-3-a, dar poate fi eficace față de Pseudomonas.
Cefoperazona este avantajoasă in infecțiile cu gram-negativi la bolnavii cu insuficiență renala
Ceftazidima
Este mai puțin eficace față de cocii gram-pozitiv, dar are o eficacitate asemănătoare cefotaximei asupra Enterobacteriaceelor. Este cea mai activă cefalosporină din generația a-3-a față de Pseudomonas aeruginosa- 90% din tulpini sunt vulnerabile la concentrații de 8µg/ml sau mai puțin. Majoritatea anaerobilor sunt puțin sensibili. Antibioticul este rezistent la cele mai multe beta-lactamaze.
Peritonitele date de Pseudomonas eruginoasa la pacienții cu dializă peritoneală cronică sunt grave datorită dezvoltării rezistenței la antibiotice. S-a efectuat un studiu pe paisprezece episoade de peritonită dată de P. aeruginoasa tratate prin administrarea intraperitoneală de ceftazidim și tobramicină timp de paisprezece zile. În cursul a 7 episoade de peritonită ( grupul A ) nu au fost administrate alte antibiotice pe când în celelalte 7 episoade de peritonită ( grupul B), după administrare intraperitoneală de ceftazidim și tobramicină a fost administrat încă 14 zile p.o. ciprofloxacină. La grupul A recurența a apărut la 4 cazuri iar la grupul B nu au existat recurențe. Rezultatele sugerează că tratamentul
combinat: intraperitoneal (ceftazidim + tobramicină ) și per os ciprofloxacină are succes în tratamentul peritonitei dată de Pseudomonas la pacienții cu dializă peritoneală cronică.
Ceftriaxonă
Compararea eficienței ceftriaxonei cu cea a cefonicidului în tratamentul peritonitei spontane microbiene la pacienții cu ciroză hepatică decompensată a arătat superioritatea ceftriaxonei față de cefonicidului.
4.2.3. CARBAPENEMII ȘI MONOBACTAMII
Imipenemul
Imipenemul este util într-o varietate mare de infecții. Este avantajos în infecțiile nosocomiale, când sunt suspectate bacterii gram – negativ multirezistente, asociații de bacterii aerobe – anaerobe sau Pseudomonas aeruginoasa. Au fost semnalate rezultate bune în proporție de 80 – 90 % în pneumonii, bacteremii, infecții intraabdominale.
În urma comparării eficienței monoterapiei cu imipenem față de asocierea imipinem plus netilmicină s-au obținut rezultate asemănătoare. Prin asocierea netilmicinei crește nefrotoxicitatea și nu previne apariția tulpinilor rezistente de P. aeruginoasa la imipenem.
Aztreonam
Aztreonamul este rezistent la majoritatea beta- lactamazelor produse de bacilii Gram- negativi. Nu este activ administrat oral. Dozele terapeutice injectate i.v. realizează o concentrație de maxim 100g/ml. Se elimină în urină 2/3 sub formă neschimbată. CMI90 sunt cuprinse între 0,06 și 0,2g/ml pentru bacilii gram-negativi. O parte din tulpinile de Pseudomonas aeruginosa sunt sensibile. Se fixează pe receptorii penicilinici tip PBP3 și împiedică formarea peretelui celular bacterian. Germenii afectați devin filamentoși, apoi se dezintegreză.
Sensibilitatea unor germeni microbieni la unele cefalosporine, imipenem și aztreonam
4.2.4. AMINOGLICOZIDELE
Aminoglicozidele sunt active îndeosebi față de bacilii gram – negativ aerobi: Enterobacter, E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis și Proteus indolpozitiv, Pseudomonas aeruginoasa, Salmonella, Shigella. Sensibilitatea acestor germeni variază cu antibioticul – de exemplu colibacilul, Proteus indol-pozitiv și Serratia sunt mai sensibili la gentamicină, Pseudomonas, Enterobacter, Salmonella, Shigella la tobramicină; amikacina este activă față de unele tulpini de enterobacteriaceae rezistente la gentamicină și tobramicină; kanamicina are o potență mai mică față de celelalte aminoglicozide. Unele tulpini din genurile Escherichia, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas sunt rezistente la toate aminoglicozidele; Acinetobacter, Providencia, Aeromonas sunt puțin sensibile.
Concentrațiile în lichidul pleural sunt de 50 % față de cele plasmatice, în lichidul pericardic și ascitic 50 – 100 %.
Aminoglicozidele sunt indicate în infecții grave cu bacili gram – negativ aerobi, sensibili.
Sunt recomandate în asociație cu alte antibiotice, pentru acțiunea sinergică și lărgirea spectrului activității antibacteriene:
– asociate cu carbenicilina sau alte peniciline active față de Pseudomonas, în infecțiile grave cu acest germen;
– asociate cu o cefalosporină sau cu o altă penicilină activă față de Pseudomonas, la bolnavii febrili, leocopenici, cu rezistență scăzută;
– asociate cu benzilpenicilina, ampicilina sau vancomicina, în infecțiile cu enterococ
asociate cu o cefalosporină, în infecțiile grave cu Klebsiella;
Aminoglicozidele folosite în tratamentul infecțiilor peritoneale sunt: gentamicina, tobramicina, amikacina.
Gentamicina
Este activă la concentrații relativ mari, realizate în vivo numai în doze mari, cu risc toxic ridicat; de aceea este necesară asocierea cu o penicilină antipiocianic-carbecilină sau ticarcilină cu care acționează sinergic. Rezistența la gentamicină a crescut în ultimii ani în condiții de spitalizare. Injectarea i.m. a unei doze de 1mg/kc realiza o concentrație plasmatică maximă de 4 g/ml cu variații individuale mari. Concentrațiile plasmatice necesare pentru eficacitatea terapeutică sunt obișnuit cuprinse între 4-9 g/ml. Aplicarea sub formă de cremă, pe suprafețe denudate întinse (la arși) poate realiza concentrații plasmatice ajungând la 1g/ml. Durata totală a tratamentului este de 7-10 zile, dar în infecțiile grave și complicate administrarea poate fi prelungită sub controlul funcțiilor renală, auditivă, vestibulară.
Tobramicina
Are proprietăți asemănătoare și rezistență frecvent încrucișată cu gentamicina. Se administrează în aceleași doze. Toxicitatea este asemănătoare; nefrotoxicitatea este mai mică.
Se folosește de obicei în tratamentul septicemiilor cu bacili gram-negativi – în asociație cu o cefalosporină.
Amikacină
Are avantajul de a fi eficace față de multe tulpini de Enterobacteriacee rezistente la gentamicină și tobramicină. Multe tulpini de bacterii enterice – Proteus, Pseudomonas, Enterobacter, Serattia – sunt inhibate în vitro la concentrații de 1-20 µg/ml. Potența fața de pioceanic, in vitro este mai mică decât în cazul gentamicinei și tobramicinei ( CMI 90 este de 16 µg/ml ), dar concentrațiile plasmatice realizate de dozele terapeutice sunt superioare (25-35 µg/ml), ceea ce face antibioticul avantajos în infecțiile cu acest germen.
4.2.5. TETRACICLINELE ȘI CLORAMFENICOLUL
Tetraciclinele și cloramfenicolul sunt antibiotice bacteriostatice cu spectru larg. Folosirea lor este actualmente limitată din cauza frecvenței relativ mari a tulpinilor bacteriene rezistente în cazul tetraciclinelor, respectiv datorită riscului deprimării periculoase a hematopoiezei în cazul cloramfenicolului.
Tetraciclinele
Tetraciclinele sunt antibiotice produse de diferiți Streptomyces. Au acțiune bacteriostatică față de un număr mare de microorganisme patogene.
Spectrul de acțiune, larg, cuprinde bacterii gram – pozitiv și gram – negativ, bacterii aerobe și anaerobe, spirochete, micoplasme, rickettsii, chlamidii, Legionella și unele protozoare. Cocii gram-pozitiv sunt inhibați de concentrații mici, CMI pentru stafilococi, streptococi și pneomococi fiind cuprinse între 0,2 și 3,1 g/ml. Parte dintre tulpini sunt rezistente la tetraciclină și celelalte antibiotice aparținând primei generații, dar rezistența față doxiciclină și minociclină este rară.
Enterococul este rezistent la concentrațiile realizate de dozele terapeutice. Unii bacili gram – pozitiv B. anthracis, Listeria sunt sensibili. Concentrațiile minime inhibatorii pentru bacilii gram – pozitiv sunt relativ mari. Brucella, Vibrio cholerae, Yersinia, Francisella tularensis sunt în general sensibile.
Mare parte din tulpinile de E. coli, Klebsiella, Enterobacter, H. influenzae și Proteus indol – pozitiv sunt rezistente ca și majoritatea tulpinelor de Pr. vulgaris și Ps. aeruginoasa.
Rar sunt folosite ca antibiotice de primă alegere datorită frecvenței mari a rezistenței bacteriene și a fenomenelor nedorite legate de spectrul foarte larg de acțiune.
Cloramfenicolul
Cloramfenicolul are obișnuit acțiune bacteriostatică. Spectrul antibacterian este larg, cuprinzând multe bacterii și rickettsiile. Concentrațiile inhibatorii in vitro sunt de 0,2-0,5 g/ml pentru majoritatea germenilor gram-negativ și 1-10 g/ml pentru majoritatea celor gram-pozitiv.
Cloramfenicolul își datorează acțiunea inhibării sintezei proteinelor microbiene. El se fixează de subunitatea 50S a ribozomilor bacterieni 70S, oprind formarea lanțurilor peptidice. Legarea de proteina receptoare specifică de pe ribozomi este împiedicată competitiv de clindamicină, lincomicină și eritromicină.
Sunt sensibili: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Enterobacter. Pseudomonas aeruginoasa este rezistent.
Larg folosit în trecut, cloramfenicolul are actualmente indicații limitate, datorită eficacității inegale asupra bacililor gram – negativ și a riscului unor reacții adverse grave (deși rare). El rămâne un antibiotic prețios, deoarece este deosebit de activ față anumiți germeni patogeni importanți rezistenți la alte tratamente și fiindcă pătrunde foarte bine în multe țesuturi.
4.2.6. MACROLIDE
Diversele antibiotice cuprinse în această grupă au în comun spectrul de acțiune cuprinzând îndeosebi bacterii gram-pozitiv.
Dintre macrolide în infecțiile peritoneale se folosește clindamicina.
Clindamicina
Spectrul antibacterian cuprinde majoritatea bacteriilor gram-pozitiv. Enterococii și Nocardia nu sunt sensibili. Bacilii gram-negativ aerobi sunt rezistenți. Este activă pe majoritatea anaerobilor patogeni. Prezintă importanță îndeosebi eficacitatea față de Bacteroides fragilis, pentru care CMI este de 0,1-3,1 g/ml; rezistența este rară. Clostridiile și peptococii sunt sensibili, dar există și tulpini rezistente (10 % sau mai mult); Clostridium difficile este obișnuit rezistent. Actinomyces este inhibat la 0,03-0,25 g/ml. Clindamicina acționează sinergic cu metronidazolul faîă de B. fragilis.
Clindamicina ca și cloramfenicolul, metronidazolul și cefoxitina, reprezintă medicația de primă alegere în infecțiile grave cu anaerobi – infecții abdominale, pulmonare și pelviene, septicemii consecutive ulcerelor de decubit. Este deosebit de eficace în septicemii și alte infecții grave cu Bacteroides fragilis.
În cazul infecțiilor mixte cu aerobi și anaerobi se asociază, de regulă, cu gentamicina.
Clindamicina trebuie considerată ca un antibiotic de rezervă, deoarece poate favoriza suprainfecția intestinală cu tulpini rezistente de Clostridium dificile.
Vancomicina
Spectrul activității antibacteriene cuprinde îndeosebi germeni gram-pozitiv. Steptococii anaerobi, Clostridia, bacilul cărbunos, bacilul difteric, Actinomyces și gonococul sunt de obicei sensibili
Au fost descrise relații de sinergism cu streptomicina și mai ales cu gentamicina, asociația vancomicinei cu aceste antibiotice acționând bactericid față de enterococ.
Acțiunea, de regulă bactericidă, se exercită rapid și afectează numai microorganismele în multiplicare.
Se distribuie în diferite lichide și țesuturi din organism, realizând concentrații de 4 – 8 µg / ml în lichidul peritoneal.
4.2.7. SULFAMIDELE ANTIBACTERIENE
Spectrul antimicrobian al sulfamidelor este larg, incluzând bacterii gram-pozitive, Chlamidii, Mycoplasme, Actinomicete, Nocardia, unele protozoare-toxoplasme, Pneumocystis, plasmodii. Serratia și Proteus, sunt rezistenți, de asemenea Pseudomonas și alți bacili gram-negativi multirezistenți. Stafilococii și enterococii prezintă un procent foarte ridicat de tulpini rezistente.
Deși și-au păstrat un loc în terapia antiinfecțioasă, sulfamidele sunt actualmente mai puțin întrebuințate ca în trecut, fiind rareori indicate ca medicație de primă alegere.
Trimetoprimul
Trimetoprimul are acțiune antibacteriană cu un spectru asemănător sulfamidelor. Potența este superioara acestora. Este activ față de majoritatea bacililor gram-negativi, care sunt susceptibili la concentrații de 1µg/ml sau mai puțin. Piocianicul și cea mai mare parte din tulpinile de enterococ sunt rezistenți.
Trimetoprimul acționează de regulă bacteriostatic, dar concentrațiile mari pot fi bactericide față de anumiti germeni.
Asocierea Trimetoprim-sulfametoxazol (sau altă sulfamidă) este eficace față de numeroase microorganisme, inclusiv unele care sunt rezistente la sulfametoxazol singur. Enterobacteriaceele sunt in general sensibile ca și Actinomicetele și Nocardia. Alți germeni sensibili in vitro sunt Proteus mirabilis și parte din tulpinile altor specii de Proteus, unele tulpini de Salmonelle. Pseudomonas aeruginosa este rezistent.
4.2.8. CHINOLONELE ANTIBACTERIENE
Chinolonele au o acțiune bactericidă. Inhibă ADN-giraza bacteriană (topoizomeraza), enzimă care catalizează procesul de condensare a catenelor dublu helicoidale de ADN în timpul diviziunii. Împiedicarea supraspiralării face imposibilă segregarea normală a cromozomilor și plasmidelor, determinând oprirea diviziunii și moartea germenilor sensibili. Rezistența este mediată cromozomial și se datorează ADN-girazei care devine insensibilă, sau micșorării penetrabilității chinolonelor prin modificarea proteinelor din compoziția membranei bacteriene externe.
Spectrul antibacterian al acidului nalidixic și al altor chinolone din prima generație cuprinde multe bacterii gram-negative. Fluochinolonele au un spectru mai larg, incluzând bacili gram-negativi și unii germeni gram-pozitiv.
Acidul nalidixic
Este un derivat chinolonic activ mai ales față de bacilii gram-negativi. Enterobacteriaceele sunt foarte sensibile- concentrații de 16µg/ml sau mai mici
sunt active față de 99% din tulpinile de E. coli și 92% față de Klebsiella și Enterobacter; Proteus mirabilis prezintă de asemenea o sensibilitate mare. Pseudomonas și cocii gram-pozitivi sunt rezistenți.
Norfloxacina
Este o fluropiperazinilchinolonă, face trecerea către a II a generație de chinolone. Este indicată în infecțiile urinare cu Pseudomonas. Este contraindicată la copii și în timpul sarcinii. Trebuie folosită cu prudență la bolnavii cu risc convulsiv. În prezența insuficienței renale severe doza se micșorează.
Are un spectru antibacterian mai larg decât acidul nalidixic, cuprinzând germeni gram-pozitiv și gram – negativ aerobi, inclusiv stafilococi, enterococi și Pseudomonas.
A fost efectuat un studiu pentru a evidenția rezistența la chinolone apărute la pacienții cu ciroza hepatică tratați cronic cu norfloxacină pentru a preveni
peritonita spontană microbiană. Au fost luați în studiu 31 de pacienți, la 15 din ei nu au apărut tulpini rezistente, dar la 16 pacienți au apărut organisme rezistente între zilele 14 și 43 de tratament. În concluzie administrarea pe termen lung a norfloxacinei crește riscul apariției tulpinilor rezistente la fluorochinoloane, de aceea decontaminarea tubului digestiv la pacienții cu ciroză hepatică nu trebuie prescrisă de rutină.
4.2.9 FLUOROCHINOLONE
Fluochinolonele in vitro sunt foarte active față de majoritatea Enterobacteriaceelor, coci gram-negativ-Neisserii, Moraxella catarrhalis. Sunt sensibili Pseudomonas aeruginosa și Staphilococcus aureus, mai puțin streptococii și enterococii sunt sensibile.
Acțiunea este bactericidă și se datorează inhibării ADN girazei microorganismelor sensibile. Mutațiile cromozomiale spontane, care determină rezistența, sunt rare, dar folosirea extensivă și excesivă a fluochinolonelor a exercitat o presiune de selecție considerabilă. Aceasta a determinat sporirea tulpinilor rezistente de Pseudomonas.
Ciprofloxacina
Este o fluorochinolonă cu potență foarte mare in vitro. Se leagă de proteinele plasmatice în proporție de 40 %. Se distribuie larg, pătrunde puțin în LCR și în creier. Este metabolizată în proporție de 14 %, metaboliții fiind activi biologic. Se elimină urinar 65 % și prin scaun 15-30 %. La pacienții cu insuficiență renală avansată doza zilnică se reduce la jumătate.
Investigațiile au arătat că tratamentul în peritonită generalizată, cu ampiox, gentamicină și metronidazol sau cu cefalosporine și metronidazol produc grave dezechilibre ale microflorei intestinale. Ciprofloxacină determina o decontaminare selectivă a intestinului, ceea ce duce la scăderea supurațiilor post operatorii.
Enterobacteriaceele izolate din lichidul peritoneal recoltat de la pacienții cu peritonită, s-au dovedit sensibile la ciprofloxacină și claforan. Speciile de Bacteroides izolate sânt sensibile la ciprofloxacină deși 15,4 % din tulpini au dezvoltat rezistență.
Ciprofloxacină administrată în doză de 75 mg pe săptămână timp de 6 luni este eficace în prevenirea peritonitei spontane bacteriene la pacienții cu ciroză hepatică.
Ofloxacina
Are in vitro o potență antibacteriană mai mică decât ciprofloxacina. Concentrațiile tisulare sunt mari. Pătrunde bine prin meninge – concentrația LCR este de 90 % față de cea plasmatică. Se elimină urinar 73 % sub formă neschimbată. În insuficiența renală doza se reduce la jumătate.
4.3. ALEGEREA CHIMIOTERAPICELOR ACTIVE FAȚĂ DE DIFERITE MICROORGANISME PATOGENE IZOLATE DIN LICHIDUL PERITONBEAL
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: . Studiul Etiologiei Microbiene In Infectii Peritoneale (ID: 155477)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.