Studiul Clinic, Imunohistochimic Si Virusologic al Cancerului de Rinofaringe

Introducere

Cancerul este o problemă de sănatate publică, prin frecvența ridicată în rândul populației,

consecințele negative și impactul pe care le determină în plan social și economic.

Cancerul reprezintă o entitate cu impact mare asupra invidului, familiei si societății în general,

fiind a doua cauză de morbiditate și mortalitate, după bolile cardiovasculare dominând tabolul morbid al

secolului XXI.

Diagnosticarea cancerului trebuie să se facă în unități medicale specializate corelând mai multe

tehnici de diagnosticare, efectuând o evaluare completă a cazului care să indentifice gradul de extindere a

tumorii și să permită indentificarea celei mai eficace scheme de conduită terapeutică.

Actual, evidența bolnavilor de cancer se regăsește în baza Registrului Național de Cancere(RNC)

a cărui funcționalitate este asigurată cu eforturi susținute în mare parte prin Programul Național de

Cancere (PNC).

Cancerul de rinofaringe reprezintă o afecțiune neoplazică rară în cele mai multe regiuni ale lumii,

cu o incidență mai mică de 1 la 100000 de locuitori, fiind una dintre cele mai confuze, puțin înțelese,

gresit și tardiv diagnosticate boli. În ultimele decade această maladie a atras atenția lumii intregi datorită

complexelor interacțiuni genetice, virale, de mediu și dietă, toate acestea putând fi asociate cu etiologia

acestei boli.

Cancerul de rinofaringe reprezintă 2% din totalitatea cancerelor dezvoltate la nivelul capului si

gâtului și deoarece cavumul este o zona “mută” din punct de vedere funcțional este necesar studiul

aprofundat al etiopatogeniei, stabilirea și urmărirea criteriilor de diagnostic în vederea diagnosticării

precoce și instituirii tratamentului adecvat în timp util.

Cancerul de rinofaringe reprezintă o problemă importantă a sănătații mondiale în ceea ce privește

descoperirea lui în stadii incipiente ale bolii prin evaluări clinice, imunohistochimice și serologice în

special a populațiilor expuse la factorii de risc incriminați în apariția acestei boli și ținând cont de faptul

că această neoplazie are o distribuție geografică bine definită, cel mai frecvent afectând populația din

sudul Chinei si sud-estul Asiei.

În prezentul proiect propunem să efectuăm un studiu al pacienților cu cancer de rinofaringe pe o

perioadă determinată, încercând să susținem existența unei corelații între factorii de mediu, ereditate,

vârsta și infectia cu virus Epstein-Barr(EVB). Determinarea anticorpilor anti-EVB și folosirea acestora ca

marker tumoral constituie o preocupare a cercetătorilor în domeniu, încercând astfel să demonstreze

importanța deosebită pe care infecția latentă cu virus Epstein-Barr o are în apariția cancerului

rinofaringian.

3

Cancerul de cavum, a cărui incidență este în ultimii ani în continuă creștere și în țara noastră,

deși cunoscut din antichitate ca entitate patologică, ridică importante și interesante probleme de diagnostic

și tratament, aspecte pe care lucrarea de față a încercat să le surprindă printr-un studio clinico-statistic al

cazurilor internate în Clinica ORL Craiova pe o perioadă de 10 ani (2003-2012).

Problemele deosebite de stabilire a diagnosticului derivă, în primul rând, din accesibilitatea

redusă a acestei regiuni anatomice, în central masivului craniofacial, examinarea cavumului fiind cert cel

mai greu examen practicat în specialitatea ORL și, totodată, foarte greu de interpretat. Cavumul este o

regiune foarte bogată în țesut limfatic, care este, deseori, invadat de produsul neoplazic al epiteliului sau

al țesutului de susținere, determinând forme ce creează confuzii în clasificarea acestor tumori și

aprecierea lor din punct de vedere histopatologic.

Pe lângă particularitățile anatomice, de structură și de raporturi complexe, modalitatea de debut,

evoluția lungă și mută, conjugate mai târziu cu simptomatologia de împrumut de la organele vecine și, pe

de altă parte, greutatea unui examen de calitate, întârzie frecvent diagnosticul și aplicarea tratamentului

având drept consecință agravarea prognosticului.

Pe plan epidemiologic, își face loc tot mai mult ipoteza verificată clinic și experimental, a originii

virotice a unor forme ale acestei localizări neoplazice. Se pune în discuție și constatarea că la anumite

populații (perimediteraneene și din sudul Chinei), frecvența acestei localizări este mai ridicată decât la

populația din alte regiuni geografice.

Ținând cont de aceste particularități de diagnostic, evolutive și epidemiologice, se impune un

efort deosebit de cercetare și cunoaștere cât mai aprofundată a aspectelor clinice, cu modalități multiple

de debut, forme clinice, posibilități de investigare paraclinică, pentru instituirea unui tratament cât mai

precoce, și de o cât mai bună calitate. S-a observant că, în materie de tratament, aportul radioterapeuților a

crescut calitativ în ultimii ani, valorificând achizițiile tehnicii moderne.

Deși s-a constatat un număr mic de cazuri de cancer de cavum, studiul efectuat axat pe

particularitățile etiopatogenice, clinice, evolutive de prognostic și tratament, se alătură cercetării de

amploare crescândă a acestei patologii, dat fiind caracterul de gravitate al afecțiunii, în scopul descoperirii

unor metode cât mai rapide de diagnostic, pentru o intervenție terapeutică eficientă, care să prelungească

confortul, calitatea vieții și durata de supraviețuire a pacientului.

Anatomia rinofaringelui

Faringele este o răspântie aero-digestivă, sub forma unui conduct semicilindric, care leagă fosele

nazale cu laringele și cavitatea bucală cu esofagul. Se întinde de la baza craniului de la marginea

superioară a vertebrei a VI-a cervicale, străbatând regiunea cefalică si cervicală. Prezintă trei segmente

suprapuse: superior, mijlociu și inferior (Byron J. Bailey 2006). Dacă se examinează faringele pe o

4

secțiune vertico-transversală ne apare ca un conduct neregulat, infundibuliform, suspendat în sus prin

baza sa la fața inferioară a craniului, continuându-se în jos prin vârful său cu esofagul.

Rinofaringele, nazofaringele sau cavumul, reprezintă segmentul superior al faringelui. Acesta

prezintă: un perete anterior format din choane, prin care comunică cu fosele nazale; un perete posterior

arcuit înainte, ce corespunde arcului anterior al atlasului; doi pereți laterali care au, fiecare, orificiul

faringian al trompei lui Eustachio, în jurul căruia există un conglomerat limfatic (amigdala lui Gerlach) și

înapoia lui o depresiune (foseta lui Rosenmüller); un perete superior, bolta sau tavanul cavumului ce

corespunde apofizei bazilare a occipitalului și conține amigdala faringiană a lui Luschka; un perete

inferior, virtual, care devine real în deglutiție și fonație prin ridicarea și alipirea vălului palatin de peretele

posterior al faringelui (în repaus, vălul palatin atârnă inert, ca o perdea către bucofaringe) (Obreja S.

1998, Ioniță E.2003, Becker W.1999).

Mucoasa rinofaringiană este formată dintr-un epiteliu cilindric stratificat și epiteliu ciliat, care pe

măsură ce coboară spre orofaringe, tinde să devină pavimentos (Poirier J. 1999).

Limfatice: vasele limfatice ale rinofaringelui se deschid în ganglionii retrofaringieni (foarte

importanți în prima copilărie ) și de aici în grupul superior al lanțului ganglionar jugular intern și spinal

posterior. Vasele limfatice sunt încrucișate, ceea ce explică precocitatea apariției adenopatiilor bilaterale.

Ganglionii retrofaringieni sunt situați lateral față de corpul atlasului și imediat înăuntrul pachetului

carotidian. Ganglionul cel mai frecvent invadat și patognomonic pentru cancerul rinofaringelui este situat

profund retromandibular, dedesubtul porțiunii superioare a m. sternocleidomastoidian, în apropierea

mastoidei. În ordinea frecvenței urmează lanțul spinal, triunghiul cervical posterior, grupul cervical sau

jugular mijlociu și supraclavicular. Rar, pot fi interesați ganglionii submandibulari, submentonieri sau

preauriculari (Anghelide R. 1986, Licitra L. 2004).

Inervația motorie este asigurată de nervul glosofaringian(IX) pentru constrictorul superior,

mușchiul faringo-stafilin și stilofaringian și de nervul vag(X) pentru ceilalți mușchi constrictori

(Ballenger J.J. 2008).

Inervația senzitivă este asigurată de ramuri din glosofaringian, vag și simpaticul cervical care

realizează plexul faringian (Papilian V. 1993).

Fiziologia rinofaringelui

Funcțiile pe care le îndeplinește faringele sunt: de deglutiție, de respirație, fonație, audiție și de

apărare. La îndeplinirea acestor funcții complexe iau parte numeroase țesuturi și organe, a căror

coordonare și punere în funcții se fac prin intermediul sistemului nervos.

5

Deglutiția este funcția principală a faringelui, acțiune prin care bolul alimentar format în

cavitatea bucală este împins în esofag, iar de aici mai departe în stomac. Deglutiția are trei timpi: timpul

bucal, timpul faringian și timpul esofagian.

Respirația. În timpul respirației rinofaringele comunică cu bucofaringele, vălul palatului

atârnând prin relaxarea întregului faringe, astfel încât aerul din fosele nazale trece în laringe. Aerul este

încălzit de mucoasa faringiană care este bogat vascularizată, umezit și purificat prin secreția glandelor

mucoase și epiteliul cilindric ciliat al nazofaringelui.

Fonația este una din cele mai complexe funcții la care conlucrează o serie de organe ca: buzele,

limba, faringele, laringele, plămânii și sinusurile feței. Această conlucrare armonioasă este posibilă cu

ajutorul rolului coordonator al scoarței cerebrale. Sunetul fundamental, numit “sunet de coardă”, rezultat

prin vibrația corzilor vocale la trecerea curentului de aer expirat, capată intensitate, înălțime și timbru la

nivelul cavităților faringiene, nazale și bucale, formându-se astfel vocea vorbită și cântată. La acest sunet

fundamental se adaugă sunetele armonice rezultate din vibrația aerului în cavitatea de rezonanță care este

faringele (Călărașu 2002).

Audiția. Actul înghițirii, care este al doilea timp al deglutiției, se însoțește de deschiderea

trompei lui Eustachio prin contracția mușchilor, aerul ce pătrunde în urechea medie permițând o presiune

egală cu cea atmosferică, asigurându-se astfel o audiție normală (Sarafoleanu D.2000).

Funcția de apărare. Prin sensibilitatea și motilitatea lui, faringele expulzează orice lichid

fierbinte, caustic sau neplăcut, sau orice corp străin, luând parte și la reflexul de vomă prin exercitarea

bazei limbii și a peretelui posterior (reflexul faringian).

Sistemul limfoid faringian (inelul Waldeyer) intervine prin amigdala faringiană a lui Luschka și

prin amigdalele tubare în fiziologia faringelui, cu acțiune proprie a sistemului limfatic general (Mogoantă

L. 2004).

Prin originea sa reticulo-histocitară, țesutul limfoid faringian are în principal rol de apărare

microbiană și în desfășurarea proceselor imunologice (Raica M. 2002). Acest țesut este inclus în amigdale

(ce aparțin inelului limfatic al lui Waldayer) și produce limfocite timodependente (lyT) cu rol în

imunitatea celulară și limfocite timoindependente (lyB) cu rol în imunitatea umorală (în producerea de

imunoglobuline G,A,M,D,E).

Epidemiologia și etiopatogenia cancerului de rinofaringe

Cancerul de rinofaringe reprezintă o problemă importantă a sănătății mondiale în ceea ce privește

descoperirea lui în stadii incipiente ale bolii prin evaluări clinice, imunohistochimice și serologice, în

special a populațiilor expuse la factorii de risc incriminați în apariția acestei boli și ținând cont de faptul

6

că această neoplazie are o distribuție geografică bine definită, cel mai frecvent afectând populația din

sudul Chinei și sud-estul Asiei.

Frecvența este variabilă. În medie se admite că neoplasmul rinofaringian reprezintă 0,8-1% din

cancere în general și 2% din cancerele aerodigestive superioare. Totuși, acest procent relativ scăzut nu

trebuie să mascheze numărul de cazuri, deloc neglijabil, pe care le putem întâlni la populațiile mari.

Statisticile nu pot cuprinde toate cazurile. Incidența este de la 0,19 la 53 cazuri la 100.000 locuitori în

funcție de zonele geografice.

Vârsta medie este, în toate statisticile, în jur de 45 ani. Vârstele extreme sunt cuprinse în

literatură, între 3 luni și 93 de ani. Totuși, rămâne cert din statistici că ponderea mare se întâlnește între 45

și 60 de ani.

Sexul. Datele diferă între statistici. Deșii ambele sexe pot fi tributare, totuși, se observă o

predominanță a cazurilor la bărbați.

Repartizarea geografică este o constatare mai nouă și căreia i se acordă, în ultimul deceniu, o

importanță deosebită. S-a constatat că frecvența este foarte mare la populația din sudul Chinei, spre

deosebire de locuitorii din nordul acestei țări, unde incidența este nesemnificativă. De asemenea, s-a

constatat că chinezii din sudul Chinei emigrați în Statele Unite fac neoplasm de cavum, spre deosebire de

chinezii născuți în Statele Unite, dar descendenți ai unor părinți emigrați din sudul Chinei.

Din punct de vedere histologic, cancerele epiteliale reprezintă 85%, cele limfoide 7-9%, iar

cele conjunctive (limfosarcoame, reticulosarcoame, fibrosarcoame, mixo- și liposarcoame) 2%. Restul

sunt de altă natură. Dintre cancerele epiteliale, pe primul loc sunt situate carcinoamele epidermoide și,

dintre acestea, limfoepiteliomul constituie o formă particulară pentru localizarea rinofaringiană. Urmează

apoi adenocarcinoamele dezvoltate pe seama glandelor seromucoase sau a glandelor salivare accesorii ale

mucoasei cavumului (Junqueira Luiz Carlos 2005).

Ipoteza originii virotice a cancerelor nazofaringiene, și anume a formelor de epiteliom

nediferențiat. S-a constatat că în multe cazuri, există o asociere între cancerul cavumului și virusul

Epstein-Barr (E.B.). Acest virus infectează numai limfocitele tip B și determină o infecție latentă atât in

vitro cât și in vivo. În ambele cazuri, celulele conțin genomul virusului Epstein-Barr și exprimă un

antigen nuclear viral, care determină apariția de antigeni precoci și structurali. Celule care sintetizează

acești antigeni dispar. Virusul Epstein-Barr este întâlnit la om în 2 forme de cancer: în limfomul Burkitt și

în cancerul nazofaringelui. La un simpozion internațional ce a avut loc la Kyoto s-a ajuns la următoarele

constatări: în limfomul Burkitt, boala canceroasă atinge limfocitul B în care apare genomul E.B., pe când

în cancerul cavumului procesul neoplazic afectează celula epitelială a mucoasei cavumului și genomul

E.B. se va găsi numai în celulele epiteliale cancerizate și deloc în limfocite. S-au emis mai multe ipoteze

7

care să explice rolul virusului E.B. în acest proces malign: 1) virusul E.B. pătrunde în celula epitelială

normală din rinofaringe, care poate distruge virusul, lizându-se uneori sau alteori se transformă în celula

canceroasă; 2) virusul nu pătrunde în celula epitelială normală; pentru ca ea să se cancerizeze trebuie ca

ea să fie în stare de precancer, dar carcinogenul inițial nu trebuie să fie obligatoriu un virus; 3) celula

epitelială normală nu permite pătrunderea virusului. Aici se admit două interacțiuni profunde între

celulele epiteliale și limfocitele B infectate: informația virală oncogenă trece în celula epitelială, fie după

fuziunea celor două celule și nașterea unei celule noi, hibride, canceroase, fie prin trecerea directă a

ADN-ului viral în celula epitelială. Cancerele rinofarigelui conținând virusul Epstein-Barr sunt

epitelioame nediferențiate sau slab diferențiate. Tumorile bine diferențiate nu conțin informația virală

E.B.. Cel mai mare risc a fost constatat la cantonezii din provincia chineză Guangdong, îndemnând unii

autori sa denumească aceasta neoplazie – "boala Cantoanelor chinezești".

Faptul că boala are o distribuție bimodală în funcție de vârstă, citată de studii recente, cu vârfuri

ale incidenței între 15-24 ani și 45-54 ani, ne îndeamnă spre un studiu aprofundat al relațiilor strânse care

există între factorii de risc, distribuția geografică, evoluția silențioasă, asimptomatică a acestei boli o

perioadă îndelungată de timp pentru a putea descoperi boala în stadii cât mai timpurii și prin aceasta

asigurarea unor rate de supreviețuire mai bune.

Caracteristicile epidemiologice ale cancerului de rinofaringe (o tumoră în principal răspândită la

chinezii cantonezi oriunde ar locui aceștia în lume) și asocierea ce există între această neoplazie și virusul

Epstein-Barr de tip herpesvirus, îl fac un cancer unic în cadrul căruia se pot investiga rolurile specifice ale

tuturor factorilor de risc implicați, genetici și de mediu (viruși și/sau carcinogeni chimici) (Majid Ezzati

2005). Argumentele care susțin existența acestei asocieri sunt numeroase, de ordin epidemiologie și

patogenic.

Dacă în legătură cu implicarea factorilor genetici și de mediu incriminați în etiologia cancerului

de rinofaringe, studiile din literatura de specialitate au deseori o interpretare diferită, aproape toți autorii

sunt de acord cu rolul etiologiei virale în declanșarea și evoluția bolii. Nu poate fi contestată implicarea

virusului Epstein-Barr în etiologia cancerului de rinofaringe.

Virusul Epstein-Barr (EBV) este un virus herpetic limfotrop cu raspândire ubicuitară, care

infectează aproximativ 95 % din populație, până la vârsta adultă. Reprezintă agentul etiologic al

mononucleozei infecțioase și este implicat de asemenea în limfomul Burkitt, carcinomul nazofaringian,

sindromul limfoproliferativ X-linkat și sindromul de oboseală cronică.

Transmiterea virusului se realizează în principal prin contactul cu secreții orofaringiene infectate.

Replicarea EBV are loc în epiteliul orofaringian având drept rezultat eliberarea virionilor din limfocitele

infectate și excretarea acestora în salivă. La copii infecția este adesea asimptomatică. Mononucleoza

8

infecțioasă apare cel mai adesea la adulții tineri, care nu au prezentat o expunere anterioară la virus. După

infecția primară, EBV rămâne în organism toată viața, într-o stare latentă. La pacienții imunocompetenți

limfocitele B infectate latent și imortalizate se află sub controlul limfocitelor T, de aceea majoritatea

infecțiilor reactivate rămân subclinice.

Confirmarea diagnosticului de infecție acută EBV se face de obicei prin demonstrarea prezenței

în ser a anticorpilor heterofili. Totuși, pot sa apară dificultăți de diagnostic în situațiile în care anticorpii

heterofili sunt absenți iar manifestările clinice sunt atipice. Anticorpii heterofili sunt absenți în 10-20 %

din cazurile de mononucleoză infecțioasă la adult, procentul fiind mai mare la copiii cu infecție manifestă.

În aceste situații, confirmarea diagnosticului se face pe baza depistării anticorpilor față de proteinele

specifice EBV: antigenul capsidei virale (VCA) și antigenul precoce-difuz (EAD) (Ling W. 2009).

Neoplasmul de rinofaringe constituie obiectul unor studii epidemiologice foarte aprofundate,

datorate teoriei etiologice ce constă în asocierea unor factori infecțioși (virusul Epstein-Barr), factori

genetici și imunologici particulari, precum și factori zonali de unde aparține pacientul respectiv

(microclimat sau macroclimat).

Aceste studii au dus la evidențierea factorilor etiopatogenici menționați, fapt ce creează o bază

mai largă pentru cunoașterea etiologiei bolii canceroase în general. S-au precizat noi aspecte legate de

posibilitatea unui diagnostic precoce și de o cunoaștere mai exactă a histogenezei și evoluției naturale a

acestor cancere, ca și îmbunătățirea procentului de vindecare prin introducerea unor noi metode

terapeutice ca radioterapia cu energii înalte și chimioterapie asociată.

Argumentele care susțin existența acestei asocieri sunt numeroase, de ordin epidemiologic și

patogenic. Studii recente desfășurate în Hong Kong au adus noi elemente pentru evaluarea rolului

virusului Epstein-Barr în dezvoltarea cancerului de rinofaringe evidențiind și demonstrând infecția

celulelor epiteliale normale ale rinofaringelui cu virus Epstein-Barr la pacienții cu nazofaringite. Aceste

studii au raportat și potențarea efectului carcinogenetic al virusului Epstein-Barr de către factorii de dietă

(peștele sărat cantonez) în comparație cu acțiunea separată a acestora ca factori etiologici în cancerul de

rinofaringe (Mc Coy G.D. 2001, Ling W. 2009).

Henle și colaboratorii au descris pentru prima dată faptul că anticorpii serici IgA la antigenul

capsidei virale (VCA) și antigenul timpuriu (early antigen) sunt asociați cu cancerul de rinofaringe, acești

anticorpi fiind detectați prin teste de imunoflorescență indirectă din serul pacienților. Deși rolul cauzator

al virusului Epstein-Barr nu este pe deplin înțeles totuși aceste teste de imunoflorescență permit detectarea

din timp a bolii în zonele geografice cu incidență crescută, diagnosticul diferențial în zonele cu incidență

scăzută precum și screeningul de masă al populației cu risc.

9

Adițional, în serul pacienților este determinat titrul anticorpilor împotriva complexului antigen

membranar indus de virusul Epstein-Barr în testul citotoxicității celulare anticorp-dependente. Acest test

este înalt predictiv pentru evoluția pacienților cu cancer de rinofaringe (Angela Kwok Fung Lo 2006).

Pe baza acestor teste un studiu prospectiv în curs de desfășurare în America de Nord a demonstrat

că 73% dintre pacienții luați în studiu au fost pozitivi la anticorpii IgG anti-"early antigen", 68% fiind

pozitivi la anticorpii IgA anti-antigen al capsidei virale. Acest studiu a demonstrat și legătura foarte

strânsă dintre titrul anticorpilor și tipul histopatologic al neoplaziei.

Până când se va realiza o analiză atentă a datelor seroepidemiologice existente și comunicate până

în prezent, studiile ar trebui amplificate în trei direcții: dezvoltarea unui model experimental pentru

cancerul de rinofaringe, dezvoltarea unei mai bune înțelegeri a transformărilor determinate de virusul

Epstein-Barr la nivel celular și evaluarea suplimentară a importanței diferitelor reactivități ale anticorpilor

în dezvoltarea bolii.

Dacă în legătură cu implicarea factorilor genetici și de mediu incriminați în etiologia cancerului

de rinofaringe, studiile din literatura de specialitate au deseori o interpretare diferită, aproape toți autorii

sunt de acord cu rolul etiologiei virale în declanșarea și evoluția bolii. Nu poate fi contestată implicarea

virusului Epstein-Barr în etiologia cancerului de rinofaringe.

Printre factorii determinanți în epidemiologia cancerului de cavum putem include alimentația

bogată în carne și pește conservat sărat, agenții virali și susceptibilitatea genetică (Mc Coy G.D 2003). De

asemenea, prepararea acestor alimente eliberează nitrozamine volatile care se absorb la nivelul mucoasei

nazofaringelui fiind purtate de curentul inspirator. O evidentă posibilitate epidemiologică incriminată în

dezvoltarea cancerului de cavum este virusul Epstein-Barr (EBV). Old și colaboratorii au demonstrat

pentru prima dată prezența anticorpilor anti-virus Epstein-Barr în serul pacienților cu cancer de

rinofaringe.

Cele mai recente progrese din biologia moleculară au adus mai multe date despre proprietățile

carcinogenetice ale acestui herpesvirus, incluzînd identificarea peptidelor legate de EBV capabile să

inducă transformarea malignă a limfoblastelor in vitro. O incidență crescută a bolii a fost demonstrată în

populația purtătoare a antigenului B17 ( Ling W. 2009). Henderson și colaboratorii sugerează că un factor

de mediu poate fi fumul de la sobele cu lemne utilizate la gătit, în special în sudul Chinei.

Studiile efectuate asupra asocierii virusologice și serologice dintre virusul Epstein-Barr și

cancerul de rinofaringe duc la conturarea a trei ipoteze cu privire la relația etiologică dintre ele:

– Virusul Epstein-Barr este un parazit trecător în tumoră, el fiind indus de factorii de mediu

(asociat posibil cu modul de viață al chinezilor), pe baza unei anumite susceptibilități genetice a

chinezilor la astfel de carcinogeni chimici (hidrocarburile polinucleare, nitrosaminele, etc.).

10

– Virusul Epstein-Barr asociat cancerului de rinofaringe este un factor necesar și suficient pentru

dezvoltarea tumorii, ipoteză explicată prin faptul ca toți pacienții cu cancer de rinofaringe de origine

chineză, africană sau caucaziană au reactivități foarte puternice și asemănătoare împotriva acestui virus.

– Virusul este primul dintre factorii etiologici implicați într-o transformare multifazică în care

virusul acționează în legătură cu factorii interni controlați genetic și cei externi influențați de mediu,

această ipoteză presupunând carcinogeneza ca un fenomen multifactorial în care carcinogenii chimici și

biologici inițiază malignizarea celulelor epiteliale ale mucoasei nazofaringiene (Edward Gershburg,

Joseph S. Pagano 2005).

Deși foarte multe dintre studiile efectuate în legătură cu etiopatogenia cancerului de rinofaringe

iau în calcul distribuția geografică a acestei boli, a fost demonstrat, prin investigații detaliate, imunologice

și biochimice, faptul că virusul Epstein-Barr este factor etiologic pentru anumite forme de cancer de

rinofaringe indiferent de zona geografică (Bailey B.2006).

Implicarea virusului Epstein-Barr în etiopatogenia cancerului de rinofaringe și anumite

caracteristici ale acestuia (markerii virali) au importanță clinică pentru: suspicionarea unui cancer de

rinofaringe, diagnosticul pozitiv al acestei neoplazii, monitorizarea pacienților care prezintă această boală,

serologia virusului Epstein-Barr fiind valoroasă și pentru detectarea recidivelor. Studierea caracteristicilor

imunohistochimice ale virusului Epstein-Barr poate duce la întocmirea unor programe de screening,

dezvoltarea de noi terapii în cancerul de rinofaringe precum și a unor metode specifice de prevenire a

acestei boli. Virusul Epstein-Barr a fost clasificat în grupul I al carcinogenelor de către Asociația

Internațională a Cancerului datorită asocierii lui cu cancerul de rinofaringe.

Tabloul epidemiologic se complică prin prezența anticorpilor anti-virus Epstein-Barr în serul

pacienților cu cancer de cavum dar nu și în serul celor cu alte cancere ale capului și gâtului, fiind dovedit

că celulele canceroase ale neoplasmului de cavum conțin genomul virusului Epstein-Barr.

În România frecvența maximă se situează la vârsta de 50-60 de ani, existând însă numeroase

cazuri întâlnite la vârste tinere (25 ani). Incidența cancerului de cavum în SUA este 0,8 la 100.000

locuitori pentru bărbați și 0,3 la 100.000 pentru femei (Lalwani A. 2007).

Raportul dintre incidența la bărbați și cea de la femei este de 2 la 1, iar maximul incidenței

corespunde grupei de vârstă 50-59 ani, deși în statistica Institutului de Radiologie Mallinckrodt 30%

dintre pacienții cu cancer de cavum au fost mai tineri de 50 de ani.

Sexul – indiferent de frecvență, în toate țările s-a constatat o predominență la sexul masculin,

raportul sex masculin / sex feminin variind între 2:1 și 3:1.

11

Histopatologia cancerului de rinofaringe

Stadiul anatomo-patologic al neoplasmului rinofaringian cuprinde următoarele aspecte: punctul

de plecare al tumorii, rapoartele cu pereții faringelui, aspectul macro și microscopic al tumorii și evoluția

sa.

Tumorile rinofaringiene își au originea în țesuturile acestei cavități, cel mai frecvent în țesutul

limfatic de la nivelul bolții faringelui și mai rar au punct de plecare pe pereții laterali, posterior și anterior

(N. Costinescu 1989).

CLASIFICAREA HISTOPATOLOGICĂ A TUMORILOR MALIGNE ALE

CAVUMULUI

A.1. Epitelioame:

· nediferențiate;

· puțin diferențiate;

· diferențiate.

A.2. Limfoepitelioame

A.3. Cilindroame

B.1. Sarcomul

B.2. Limfosarcomul

B.3. Reticulosarcomul:

· nediferențiat;

· diferențiat.

C. Plasmocitom

D. Tumori maligne disembrioplazice

D.1. Cordom

D.2. Craniofaringiom

D.3. Adenom extraselar al hipofizei

D.4. Rabdomiosarcom

CLASIFICAREA ȘI STADIALIZAREA CANCERULUI RINOFARINGELUI

Clasificarea TNM (UICC 1997, Edge S.B 2010):

T1 – tumora nu depășește rinofaringele

T2 – tumora se extinde la țesuturile moi ale orofaringelui și foselor nazale

T3 – tumora se extinde la structurile osoase și/sau la sinusurile paranazale

12

T4 – extensie intracraniană, invadarea nervilor cranieni și/sau invadarea fosei infratemporale,

hipofaringelui sau orbitei

Nx – nu s-a cercetat adenopatia

N0 – fără adenopatie

N1 – ganglion ipsilateral unic < sau egal cu 6 cm deasupra fosei supraclaviculare

N2 – ganglioni bilaterali < sau egal cu 6 cm deasupra fosei supraclaviculare

N3 – adenopatie > 6 cm sau extensie în fosa supraclaviculară

M0 – fără metastaze

M1 – prezența de metastază

Stadializare TNM

· Stadiul 0 TisN0 M0

· Stadiul I T1 N0 M0

· Stadiul II T2 N0 M0

T2 N1 M0

T1 N1 M0

· Stadiul III T3 N0 M0

T1 N2 M0

T2 N2 M0

T3 N1 M0

T3 N2 M0

· Stadiul IV T4orice N M0

orice T N3 M0

orice T orice N M1

STADIALIZAREA TNM (AJCC 1988, AJCC 2010):

Este utilizată, în prezent, în lumea întreagă pentru aprecierea clinică a stadiului tumorilor

maligne. Ea face referință la trei aspecte:

T – apreciează mărimea tumorii primitive;

N – estimează starea ganglionilor limfatici(provine de la termenul englez „lymph nodes”);

M – indică metastazele la distanță.

Criteriile utilizate de clasificarea TNM au suferit unele modificări în decursul anilor, în prezent

fiind utilizată clasificarea TNM propusă de UIC, AJCC 1988.Aceasta, spre deosebire de următoarea

13

clasificare, apreciază stadiul metastazelor ganglionare în funcție de dimensiunile ganglionilor și nu in

funcție de mobilitatea sau fixitatea lor( apect clinic ce depinde de subiectivitatea examinatorului).

Clasificarea TNM pentru cancerul de rinofaringe este:

Tumora primitivă

T1 – tumora limitată la o regiune a rinofaringelui;

T2 – tumora invadează mai mult de o regiune a rinofaringelui;

T3 – tumora invadează fosele nazale și/sau orofaringele;

T4 – tumora invadează craniul și/sau nervii cranieni.

Metastaze ganglionare

Nx – metastazele ganglionare regionale nu pot fi evaluate;

N0 – fară metastaze ganglionare regionale;

N1 – adenopatie unică omolaterală cu diametrul mai mic sau egal cu 3 cm;

N2 – adenopatie omolaterală unică cu diametrul mai mare de 3cm, dar mai mic de 6 cm; multiple

adenopatii omolaterale cu diametrul mai mic de 5cm, adenopatii bilaterale sau controlaterale mai mici de

6 cm;

N2a – adenopatie omolaterală unică cu diametrul cuprins între 3 și 6cm;

N2b – adenopatii omolaterale multiple nici una cu diametrul mai mare de 6 cm

N2c – adenopatii bilaterale sau controlate, nici una cu diametrul mai mare de 6 cm

N3 – adenopatie cu diametrul mai mare de 6cm.

Metastazele la distantă

Mx – prezența metastazelor la distanță nu poate fi evaluată;

M0 – fară metastaze la distanță;

M1 – metastaze la distanță.

STADIALIZAREA CLINICO-TERAPEUTICĂ:

Stadiul I – T1,N0 ,M0

Stadiul II – T2,N0 ,M0

Stadiul III – T3,No,M0

– TI sauT2 sau T3,N1 ,M0

Stadiul IV – T4,N0 sau NI,MO

– Orice T,N2sauN3,M0

– OriceT, oriceN,M1.

STADIALIZAREA HO (HONG KONG) A CANCERULUI DE

RINOFARINGE

14

T

T1: tumoare limitată la rinofaringe;

T2: extenisie la fosa nazală, orofaringe sau mușchii adiacenți sau la nervii situați mai jos de baza

craniului;

T3: tumora depășește limitele T2;

T3a: invazie osoasă mai jos de baza craniului, inclusiv planșeul sinusului sfenoidal;

T3b: invazia bazei craniului;

T3c: invazia nervilor cranieni;

T3d: invazia orbitei, faringo-laringelui sau fosei infratemporale.

N

N0: fară ganglioni limfatici cervicali palpabili;

N1: unul sau mai mulți ganglioni exclusiv în regiunea cervicală superioară delimitată în jos de

pliul cutanat extins lateral și îndărăt de la sau imediat sub incizura tiroidului;

N2: unul sau mai mulți ganglioni palpabili între pliul cutanat și fosa supraclaviculară, limita

superioară a acestuia fiind o linie ce unește marginea superioară a capătului sternal al claviculei cu vârful

unghiului format de suprafața laterală a gâtului și marginea superioară a trapezului;

N3: unul sau mai mulți ganglioni palpabili în fosa supraclaviculară și/ sau invazia cutanată sub

formă de infiltrație neoplazică (cuirasă) sau sub formă de noduli sateliți deasupra claviculelor.

M

M0: fără metastaze hematogene

M1: metastaze hematogene prezente și/ sau metastaze limfatice ganglionare mai jos de claviculă.

GRUPAREA PE STADII CLINICO-TERAPEUTICE ( Sobin L.H. et Wittekind C.H. 2003,

Joseph Wee 2008):

I. T1 No M0

II. T2 și /sau N1

III. T3 și/sau N2

IV. N3(orice)

V. M1

DIAGNOSTICUL ȘI TRATAMENTUL CANCERULUI DE RINOFARINGE

Diagnosticul pozitiv și stadial se sprijină pe: anamneză, examen clinic ORL cu panendoscopie,

examen neurologic, examen oftalmologic, examen radiologic și imagistic, examen ecografic, examen

15

scintigrafic, examene uzuale de laborator, biopsie tumorală, biopsie exereză ganglionară / evidare

ganglionară totală, examen histopatologic iar, în anumite situații, examen citologic.

Diagnosticul de certitudine îl dă biopsia executată din rinofaringe, fie pe cale nazală – sub ghidaj

endoscopic, fie pe cale retrovelică, cu ajutorul oglinzii de rinoscopie posterioară sau a speculului

Yankauer. Pentru precizarea extinderilor tumorale este necesară tomografia computerizată care pune în

evidență eroziunile osoase ale planșeului fosei craniene mijlocii, rezonanța magnetică nucleară

evidențiind mai bine extinderea în țesuturile moi. Examenele de laborator evidențiază prezența

anticorpilor anti-virus Epstein-Barr.

STUDIUL CLINICO-STATISTIC

Studiul clinico-statistic următor al patologiei neoplazice de la nivelul cavumului este un studiu

retrospectiv, realizat pe ultimii 10 ani, respectiv 2003-2012, totalizând un număr de 106 de pacienți (cu

vârsta cuprinsă intre 16 și 83 de ani), internați în Clinica ORL a Spitalului Clinic Județean de Urgență

Craiova, care au necesitat biopsii pentru diagnosticul pozitiv și diferențial.

Pentru realizarea acestui studiu am urmărit foile de observație clinică ale bolnavilor, registrele de

urgență, registrele de internări prin ambulatoriul de specialitate, protocoalele operatorii și buletinele

anatomo-patologice.Algoritmul diagnostic a cuprins alături de realizarea atentă a anamnezei și a

examenului clinic, efectuarea de investigații paraclinice – teste de laborator, investigații imagistice și

examenul histologic pe fragment bioptic prelevat din leziune sau examenul histopatologic al piesei de

exereză chirurgicală.

Am sistematizat datele referitoare la vârstă, sex, mediu de proveniență, factori de risc (fumat,

alcool, alte noxe), moduri de debut, a timpului scurs de la debutul suferinței până la prezentarea la consult

de specialitate, a timpului scurs din momentul consultului și până la stabilirea diagnosticului, a

explorărilor convenționale sau nu, a aspectului macrolezional, a extensiei macroscopice, a prizelor

biopsice și a rezultatelor histopatologice (tipuri histologice, grading tumoral pentru carcinoamele

scuamoase), stadializarea TNM, comorbidități și conduita terapeutică. De asemenea, am urmărit starea

clinică la externare, tratamentul aplicat și rezultatele obținute.

În studiul nostru tumorile de rinofaringe au apărut preponderent la pacienții de sex masculin,

raportul dintre sexe fiind de aproximativ 3/1.

Considerăm că apariția cancerului de rinofaringe la persoanele de sex masculin se datorează

implicării infecțioase a virusului Epstein Baar, dar și a combinării cu expunerea la factori de risc cum ar fi

16

fumatul, consumul de alcool, noxe profesionale și obiceiuri alimentare (consumul de carne și pește sărate,

afumate, condimentate excesiv).

În ceea ce privește distribuția pe mediul de proveniență a leziunilor canceroase ale cavumului, la

lotul studiat de noi nu au fost semnalate diferențe semnificative, datorită prezenței în egală măsură a

factorilor de risc atât în mediul urban cât și în cel rural.

La toate cazurile cu hipertrofie limfoidă tumorală sau nu, pentru o corectă stadializare clinicoterapeutică

s-a efectuat examen ecografic care a precizat prezența și sediul adenopatiei, mărimea

ganglionilor, aspectul acestora (prezența sau absența necrozelor ganglionare), raporturile cu pachetul

vasculonervos al gâtului, mobilitatea pe planurile profunde.

În studiul nostru, neoplasmul de rinofaringe a avut o incidență crescută peste vârsta de 20 de ani,

maximul atingându-se în jurul vârstei de 50 de ani. În ceea ce privește repartiția pe sexe, bărbații( 78%)

au fost mult mai atinși de această boala decât femeile (22%), pe când distribuția geografică urban – rural

are proporții relativ egale.

A n a tomopatologic, 62% din cazuri s-au dovedit a fi carcinoame epidermoide nediferențiate

(limfoepitelioamelor) sau slab diferențiate, 27% au aparținut tipului moderat diferențiat, 9 % au fost

carcinoame bine diferențiate, în restul de 2% încadrându-se alte tipuri de neoplazii de tipul limfoamelor,

sarcoamelor, plasmocitoamelor, adenocarcinoamelor sau rabdomiosarcoamelor. Dintre cancerele

epiteliale, pe primul loc sunt situate carcinoamele epidermoide și, dintre acestea, limfoepiteliomul

constituie o formă particulară pentru localizarea rinofaringiană. Urmează apoi adenocarcinoamele

dezvoltate pe seama glandelor seromucoase sau a glandelor salivare accesorii ale mucoasei cavumului.

17

0

10

20

30

40

50

60

I II III IV

4

7

41

54

Distributia stadiala a cazurilor

Din punct de vedere macroscopic, în studiul nostru imaginile de endoscopie au indicat cel

mai frecvent ca și formă anatomoclinică tumora vegetantă, iar abia pe plan secund forma tumorală de tip

ulcero-infiltrativ. Acest aspect este argumentat de diferența de procentaj între simptomele princeps la

prezentare în cazul acestei maladii, și anume tumorile vegetante exofitice de cavum produc în primul rând

obstrucție nazală ( 15% din cazuri), pe când tumorile ulcero-infiltrative de rinofaringe se manifestă inițial

18

prin rinoragie ( 10% din cazuri), apoi prin hipoacuzie ( 12% din cazuri) ori cefalee pe măsură ce tumora

invadează baza de craniu.

Fig. 1- Imagine endoscopică de carcinom spinocelular slab diferențiat la nivelul rinofaringelui

STUDIUL HISTOPATOLOGIC AL CARCINOAMELOR DE RINOFARINGE

Materialul histologic studiat în prezenta teză de doctorat a fost reprezentat de 163 de fragmente

din leziuni tumorale prezente la nivelul rinofaringelui, recoltate cu ocazia tratamentului chirurgical

efectuat în scop diagnostic/ curativ la un număr de 106 pacienți diagnosticați cu neoplasm de cavum, cu

vârsta cuprinsă între 16 și 83 de ani, internate în clinica ORL a Spitalului Clinic de Urgență din Craiova

între anii 2003-2012. În general s-au recoltat minim două fragmente bioptice per pacient din țesut tumoral

dar și din țesut peritumoral în speranța de a se pune în evidență trecerea de la o leziune premalignă spre

una malignă, însă unele materiale histopatologice provenite de la pacienții internați în perioada 2003-2012

nu au fost păstrate in condiții corespunzătoare și nu au mai putut fi prelucrate pentru alte studii

histopatologice și imunohistochimice.

Din cele 106 cazuri de carcinoame, 11 cazuri (10%) au fost carcinoame bine diferențiate, 30 de

cazuri (28.30%) moderat diferențiate, iar 65 de cazuri (61,32%) au fost slab diferențiate. Carcinoamele

epidermoide care au apărut la rinofaringelui s-au dezvoltat prin proliferarea malignă a epiteliilor

malpighiene și al celor din zonele de metaplazie malpighiană.

19

Displazia ușoară sau de gradul I se caracterizează prin creșterea numărului de mitoze în stratul

bazal al epiteliului, având drept rezultat creșterea numărului de celule displazice. În displazia de gradul II

sau moderată, celulele displazice afectează atât stratul bazal cât și stratul intermediar al epiteliului de

acoperire, sau cu alte cuvinte, cuprind 2/3 din partea profundă a epiteliului. Displaziile de gradul III sau

severe, afectează toată grosimea epiteliului, celulele displazice ajungând până la suprafața epiteliului de

acoperire. Aceste ultime displazii se mai numesc și carcinoame "in situ" fiind leziuni cu potențial evolutiv

malign cert. Leziunile displazice sunt mai puțin însoțite de modificări nucleare mari și nici de

pleiomorfism celular, dar ca și "carcinomul in situ", și în leziunile displazice grave se observă o

deteriorare profundă a arhitecturii generale a epiteliului de acoperire care nu mai reproduce structura

normală.

0 20 40 60 80

11

30

65

5

Distributia cazurilor dupa gradul de

diferentiere

Parenchimul carcinoamelor epidermoide spinocelulare a apărut ca fiind format din celule

carcinomatoase dispuse sub formă de insule sau cordoane, de formă și dimensiuni extrem de variate, cu

numeroase atipii, de forme și dimensiuni variate, dând un caracter pleiomorf.

Nucleii au avut dimensiuni variabile, fiind cel mai frecvent mult mai mari decât nucleii celulelor

epiteliale normale, determinând inversarea raportului nucleu/citoplasmă în favoarea nucleului.

Tinctorialitatea nucleilor a fost variată, apărând celule cu nuclei fie hipercromi, fie hipocromi, cu contur

neregulat, cu invaginări, lobulări sau înmuguriri nucleare, cu cromatina dispusă inegal, fie sub membrana

nucleară fie sub formă de grămezi. Alteori nucleii au apărut multiplii sau de dimensiuni mult crescute, cu

20

aspect monstruos. Nucleolii celulelor carcinomatoase au apărut voluminoși, multiplii, bine evidențiați,

dispuși fie central, fie în vecinătatea membranei nucleare.

Fig. 1-Cordoane de celule tumorale într-un caz de carcinom epidermoid slab diferențiat asociate

cu o stromă fibromatoasă.

Col. hematoxilină – eozină X 200

Stroma tumorală a prezentat modificări histologice variate în funcție de gradul de diferențiere al

carcinoamelor. Carcinoamele bine diferențiate au prezentat o stromă conjunctivă bogată în fibre de

colagen, cu vase sanguine numeroase și un infiltrat inflamator sărac în celule. Stroma carcinoamelor slab

diferențiate a fost bogată în celule de tip inflamator, în special limfocite și plasmocite.

STUDIUL IMUNOHISTOCHIMIC a fost efectuat pe un număr de 106 pacieti cu vârsta

cuprinsă între 16 și 83 de ani internați în clinica ORL a Spitalului Clinic de Urgență din Craiova între anii

2003-2012. În mod intenționat am ales fragmente tumorale și peritumorale epifaringiene tocmai pentru a

surprinde și evidenția trecerea de la o leziune premalignă spre una malignă la nivelul cavumului. Studiul

imunohistochimic a adus un beneficiu real în diagnosticul pozitiv și diferențial al acestor tipuri de leziuni.

În leziunile premaligne de la nivelul rinofaringelui, reprezentate de hiperplazii limfoide, leucoplazii și

displazii s-a remarcat o creștere a intensității reacției imunohistochimice a markerilor de proliferare

celulară (PCNA, p35 și Ki-67), cu pozitivarea unui număr crescut de nuclei din stratul bazal și suprabazal,

dar fără modificarea arhitecturii de ansamblu a epiteliului de acoperire. În carcinoamele de cavum,

intensitatea reacțiilor imunohistochimice la markerii de proliferare celulară au fost maxime, fiind pozitivi

21

peste peste 90-95% din nucleii epiteliului tumoral. Pentru diagnosticul diferențial, importanța markerilor

de proliferare celulară a fost extrem de utilă în diagnosticul displaziilor de grad înalt de carcinoamele "in

situ", celulele tumorale prezentând nuclei reactivi la p35, PCNA și Ki-67. De asemenea, markerii de

proliferare celulară au fost pozitivi în celulele tumorale metastazante. Utilizarea anticorpului CD31 a

permis vizualizarea rețelei vasculare din stroma tumorală. Dacă în leziunile premaligne nu s-au observat

modificări ale vascularizației sanguine, în carcinoame stroma tumorală a apărut intens vascularizată, cu

creșterea microdensității vasculare, prin apariția de noi capilare de angiogenază, de calibru normal sau cu

lumen larg, dovadă a importanței vascularizație sanguine în procesele de creștere și proliferare a

tumorilor.

STUDIUL VIRUSOLOGIC ÎN CANCERUL DE CAVUM

Posibila strânsă corelație dintre virusul Epstein Barr și neoplasmul de rinofaringe a permis

dezvoltarea a numeroase tehnici care să evidențieze virusul sau componente ale acestuia utile în

diagnosticul precoce, chiar dacă biopsia de la nivelul cavumului este negativă, dar și în supravegherea

postoperatorie.

Studiul virusologic a permis evidențierea implicării virusului Epstein-Barr în patogenia

carcinoamelor de rinofaringe prin dozarea anticorpilor de tip IgA direcționat împotriva VCA, considerat

specific pentru acest tip de cancer.

Studiul a arătat că valorile de titrare ale acestui anticorp se corelează cu stadiul clinic și poate

deveni un valoros element de diagnostic pozitiv chiar în stadii incipiente în condițiile existenței unei

suspiciuni clinice neconfirmate de alte teste.

Implicarea EBV în patogenia cancerului nazofaringian, deși evidentă, este departe de a fi

înteleasă. Cuplarea studiului imunohistochimic cu cel virusologic, genetic și clinic poate conduce la

lămurirea unor apecte cu privire la modalitățile de infectare și momentul infectării celuleor epiteliale care

se angajează inițial displazic pentru a evolua ulterior la neoplazie.

Bibliografie selectivă:

1. Agaoglu F.Y., Dizdar Y., Dogan O., Alatli C., Ayan I., Savci N., Tas S., Dalay N., Altun M. –

P53 overexpression in nasopharyngeal carcinoma – In Vivo. 2004 Sep-Oct; 18(5):555-60.

2. A.T.C. Chan – Head and neck cancer: treatment of nasopharyngeal cancer – Annals of Oncology 16

(Supplement 2): 265–268, 2005.

22

3. Angela Kwok Fung Lo, Kwok Wai Lo, Sai Wah Tsao, Hing Lok Wong, Jan Wai Ying Hui,

Ka Fai To, S. Diane Hayward, Yiu Loon Chui, Yu Lung Lau, Kenzo Takada, and Dolly P.

Huang – Epstein-Barr Virus Infection Alters Cellular Signal Cascades in Human Nasopharyngeal

Epithelial Cells, Neoplasia. 2006 March; 8(3): 173–180.

4. American Cancer Society – Cancer Facts and Figures 2004. Atlanta, Ga: American Cancer

Society, 2004.

5. Anil Lalwani – Current Diagnosis and Treatment in Otolaryngology , 2007, 2 edition, ed. McGraw-

Hill Medicalpag. 340, 359, 365.

6. Bailey B., Johnson J. Newlands S., Calhoun K., Deskin R. (2006) – Head and Neck Surgery –

Otolaryngology. Hardcover: 1183-1208.

7. Călărașu R., Ataman T., Zainea V. (2002) – Manual de patologie ORL și chirurgie cervicofacială,

Editura Universitară "Carol Davila", București, pag.241-244.

8. Cheng FRCR., C. C. Yau, FRCR., Philip W. K. Kwong, FRCR, Damon T. K. Choy, FRCR –

Correlation Of Endoscopic And Histologic Findings Before And After Treatment For

Nasopharyngeal Carcinoma – Endoscopic and Histologic Findings in NPC HEAD & NECK

January 2001.

9. Cummings Otolaryngology – Head And Neck Surgery Fourth Edition Review 2005, Ed.

Mosby,pag. 1457-1508, 1620-1645.

10. Edward Gershburg and Joseph S. Pagano – Epstein Barr virus infections: prospects for

treatment- Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2005) 56, 277–281.

11. J.L. Oh, E.E. Vokes, M.S. Kies, B.B. Mitta, M.E. Witt, R.R. Weichselbaum & D.J. Haraf –

Induction chemotherapy followed by concomitant chemoradiotherapy in the treatment of

locoregionally advanced nasopharyngeal cancer – Annals of Oncology 14: 564–569, 2003.

12. Karajannis MA, Hummel M, Anagnostopoulos I, et al. Strict lymphotropism of Epstein-Barr

virus during acute infectious mononucleosis in nonimmunocompromised individuals. Blood

1997;89:2856–62.

13. Mogoantă L., Georgescu C.V., Popescu C.F., Bădulescu A., Mehedinți Hîncu M. (2003). –

Ghid de tehnici de histologie, citologie și imunohistochimie. Editura Medicală Universitară,

Craiova, 202-231.

14. Sheu L.F., Chen A., Lee H.S., Hsu H.Y., Yu D.S. – Cooperative interactions among p53, bcl-2

and Epstein-Barr virus latent membrane protein 1 in nasopharyngeal carcinoma cells. – Pathol Int.

2004 Jul; 54(7):475-85.

23

15. Snow J.B., Snow W., Ballenger J. (2009) – Ballenger's Otorhinolaryngology Head and Neck

Surgery. Edition: 17 Published by PMPH-USA, pag.201-209, 481-493, 769-782, 839-846, 1021-

1062, 1081-1120.