STUDIUL CLINIC AL HEMOPERITONEULUI TRAUMATIC [606518]

UNIVERSITATEA „OVIDIUS” DIN CONSTANȚA
FACULTATEA DE MEDICINĂ

STUDIUL CLINIC AL HEMOPERITONEULUI TRAUMATIC
LA COPIL

Coordonator științific Îndrumă tor științific
Prof. Univ. Dr. Tica Constantin Dr. Enache Florin -Daniel

Absolvent: [anonimizat]
2018

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

2

MOTTO

Doresc să îi mulțumesc domnului Prof. Univ. Dr. Tica Constantin ,
coordonatorul științific al acestei lucrări și domnului Dr. Enache Florin –
Daniel pentru sfaturile oferite și mai ales pentru răbdarea și dăruirea cu
care au știut să conducă pașii unui viitor medic.

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

3
CUPRINS
PARTEA GENERALĂ
INTRODUCERE …….. ………… ………………………………………………………… …………………………. 5
I. ANATOMIA CAVITĂȚII PERITONEALE ………………………………. …………………………. 6
I.1. NOȚIUNI DE EMBRIOLOGIE …………… ……………. …………. ……………………….. 6
I.2. STRUCTURA PERITONEULUI …………………… …………….. ……………………….. .. 6
I.3. DATE GENERALE ……………. …………. ……………. ……………………………….. ……….. 7
I.4. TOPOGRAFIA PERITONEULUI …………………….. …………. ………………………. 10
I.4.a. Cavitatea peritoneală mare ……………….. ………….. …………………………. 10
I.4.b. C avitatea peritoneală mică …………………………………………….. ………… 13
I.4.c. Cavitatea peritoneală pelvină …………………………………………. …………. 14
I.5. VASCULARIZAȚIA PERITON EULUI ………………………. ……………………… … 15
I.5.a. Vascular izația arterială a peritoneului …………………………… …………. 15
I.5.b. Vascul arizația venoasă a peritoneului ……………………… ……………….. 16
I.5.c. Circulația limfatică a peritoneului …………………………………. …………. 16
I.6. INERVAȚIA PERITONEULUI …………………………………………………………….. . 16
I.7. FUNCȚIILE PERITONEULUI …………………… ………………………………………… 16
I.8. EXPLORAREA ȘI CĂILE DE ACCES ASUPRA PERITONEULUI ………. 17
II. HEMOPERITONEUL …………………………………………………………….. ……………………….. 18
II.1. INTRODUCERE ………………………………………………………………………………….. 18
II.2. EPIDEMIOLOGIE ………………………………………………………………………………. 18
II.3. ETIOLOGIE ………….. ……………………………………………………………………………. 19
II.4. MORFOPATOLOGIE …………………………………………………………………………. 20
II.4.a. Traumatismul ficatului și a căilor biliare … ………………………………. 20
II.4.b. Traumatismul splinei ………………………………………………………………. 22
II.4.c. Traumatismul pancreasului ……………………………………………………… 24
II.4.d. Traumatismul rinichiului ………………………………………………………… 25
II.5. MANIFESTĂRI CLINICE …………………………………………. ……………………….. 28

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

4
II.5.a. Semnele clinice în traumatismele ficatului și căilor biliare ………….. 28
II.5.b. Semnele clinice în traumatismele splinei ……………………………………. 29
II.5.c. Semnele clinice în traumatismele pancreasului …………………………… 30
II.5.d. Semnele clinice în traumatismele rinichiului ……………………………… 32
II.6. DIAGNOSTIC POZITIV ……………………………………………………………………… . 33
II.6.a. Diagnosticul traumatismului hepatic și al căilor biliare …………. …… 33
II.6.b. Diagnosticul traumatismului splenic …………………………………………. 34
II.6.c. Diagnosticul traumatismului pancreatic ……………………………………. 36
II.6.d. Diagnosticul traumatismului renal ………. …………………………………… 37
II.7. TRATAMENT ……………………………………………………………. ……………………….. 38
II.7.a. Tratamentul traumatismului hepatic ……………………………………….. 38
II.7.b. Tratamentul traumatismului splenic ………………………………………… 42
II.7.c. Tratamentul traumatismului pancreatic …………………………………… 46
II.7.d. Tratamentul traumatismului renal ………………… ……………………….. 50
PARTEA SPECIALĂ
I. OBIECTIVUL LUCRĂRII …………………………………………………………………………………. 53
II. MATERIAL ȘI METODĂ …………………………………………………………………………………. 54
III. REZULTATE ………………………………………………………………………………………………….. 59
IV. DISCUȚII …………. …………………………………………………………………………………………….. 92
V. CONCLUZII …………………………………………………………………………………………………. … 102
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ …………………………………………………………………………….. 105

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

5
INTRODUCERE

Etimologia cuvântului „hemoperitoneu” provine din limba greacă: „haima” semnifică
„sânge”, „peri” – „alături sau pe lângă” și „tenei n” – „a se întinde”. Hemoperitoneul reprezintă
extravazarea sângelui în cavitatea peritoneală de cauză chirurgicală, necroză tumorală, fistule,
proceduri laparoscopice sau altele. O altă definiție explică termenul de hemoperitoneu ca sânge
în cavitatea per itoneală. Autorii ruși definesc termenul respectiv ca prezența sângelui între
foițele parietală și viscerală ale peritoneului.

Regiunea abdominală este cea mai expusă factorilor traumatici ce acționează în cele mai
diverse circumstanțe: accidente de circulație, de muncă, s portive, casnice, agresiuni.
Traumatismele abd ominale pure se întâlnesc doar î n 10% din cazuri, în marea majoritate ele
coexistând cu traumatisme le cranio -encefalice, toracice, pelviene etc ., apărând în contextul de
politraumatisme .

Factorul de multiplicitate în traumatismele abdominale, care ține seama de numărul
organelor lezate, constituie un alt element care contribuie la evoluția lor gravă, putând amenința
viața prin trei consecințe majore: șocul traumatic, hemoragia internă (in tra- sau
retroperitoneală) și peritonita. Î n funcție de felul de acțiune al agenților traumatici se produc
contuzii care respectă integritatea tegumentelor și plăgi caracterizate de existența unei soluții
de continuitate la nivelul tegumentelor.

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

6
CAPITOLUL I
ANATOMIA CAVITĂȚII PERITONEALE

I.1. NOȚIUNI DE EMBRIOLOGIE
Cavitatea generală a corpului vertebratelor sau celomul embrionar, derivă din
splanhnocel. Este unică la nevertebrate dar și la embrionii vertebratelor. Ea începe treptat să
se compartimenteze în cavitatea pericardică, pleurală si peritoneală, în funcție de apariția
diafragmul ui, edificarea cordului, a pulmonilor și a segmentului subdiafragmatic al tubului
digestiv.
Inițial, cavitatea celomică generală avea un rol urogenital, de eliminare a produșilor de
deșeu rezultați în urma metabolismului intermed iar și de eliminare a gam eților. După
compartimen tarea celomului în cavități ser oase, cavitatea peritoneală a păstrat, la sexul feminin,
numai conexiunile genitale, pe când cele urinare au dispărut.
Evoluția seroasei peritoneale este îndelungată, complexă și concomitentă cu cea a
tubului digestiv subdiafragmatic, fiind marcat ă de evenimente multi ple: la nivelul cavității
celomice se constată apariția uno r recesuri (burse sau pungi ser oase) între două organe
învecinate pentru a permite mișcarea și dezvoltarea lor, iar la nivelul tub ului digestiv are loc o
creștere considerabilă în lungime, o diferențiere morfo -funcțională a segmentelor sale, precum
și apariția glandelor anexe digestive abdominale.
Tubul digestiv astfel dezvoltat, trebuie să se adapteze la spațiul relativ îngust al cavității
abdominale ; el se curbează, se răsucește pe el însuși, anumite organe și mezouri intră în contact
cu pere tele abdominal posterior și se lipesc d e acesta în așa fel încât, par a fi situate
retroperitoneal.
I.2. STRUCTURA PERITON EULUI
Peritoneul este format dintr -un epiteliu și dintr -un strat conjunctiv subiacent. Epiteliul
sau tunica seroasă ( tunica serosa ) este format din celule plate, unistratificate, deformabile, de
origine mezodermală – din acest motiv poartă numele de „mezo teliu” . Celulele sunt situate pe
o lamă proprie sau o membrană bazală subțire ( între 50 și 100 n m), bogată în vase sangv ine și
limfatice. Epiteliul seroasei peritoneale permite un intens transport atât spre exteriorul , cât și
spre interiorul cavității peritoneale.

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

7
Stratul subseros ( tela subserosa) dublează fața exterioară a peritoneului. Acesta prezintă
structură și grosime variabile. La nivelul viscerelor este fo rmat dintr -o pătură subțire de ț esut
conjunctiv lax, cu numeroase fibre colage ne și elastice. La nivelul pereților abdomino -pelvieni
este echivalent ul fasciei extraperitoneale și poate avea grosimi variabile, uneori chiar
apreciabile; conține adipocite , vase sangvine și limfatice.
În unele locuri peritoneul este microfenestrat ( ex. la nivelul omentul ui mare ), în felul
acesta asigurându -se contactul direct al cavității peritoneale cu epiteliul vascular, în vederea
unui drenaj peritoneal optim .
I.3. DATE GENERALE
Studiul peritoneului este legat de înțelegerea raporturilor pe care acesta le are cu
cavitatea abdominală și pelviană, în care este conținut.
Abdomenul este segmentul trunchiului situat inferior diafragm ei. Are mai mulți pereți,
între care se delimitează cavitatea abdominală. Peretele anterior, cei doi per eți laterali și cel
posterior ai abdomenului se pot examina la suprafața corpului. Peretele superior este profund și
este reprezentat de diafragmă. Aceasta separă cavitatea abdominală de cavitatea toracică. Totuși
diafragma prezintă numeroase orificii străbătute de organe și formațiuni anatomice care trec din
cavitatea toracică în cavitatea abdominală dar și invers. Inferior, abdomenul se continuă cu
pelvisul.
Cavitatea abdominală ( cavitas abdominalis ) este una din cele mai voluminoase cavități
din corpul uman. Ea este o cavit ate viscerală, de forma ovoidală , cu axul mare orientat vertical,
ce depășește atât superior cât și inferior limitele abdomenului: dacă peretele anterior al
abdomenului se termină de exemplu, la linia arcurilor costale, cavitatea abdominală poate
ajunge până la bolta diafragmei , proiectâ ndu-se și pe pereții toracelui. Inferior , cavitatea
abdominală se continuă cu cea pelviană la nivelul strâmtorii superioare a bazinului. În aceste
două cavități se află organe ale sistemelor digestiv, ur o-genital și endocrin, comunicarea largă
dintre cele aceste două cavități permițând descinderea unor organe abdominale (ultimele anse
ileale și o porțiune a colonului sigmoid) până în cavitatea pelviană .
Cavitatea peritoneală ( cavum peritonei ) este o cavitate seroasă, de rivată din cavitatea
celomică intraembrionară, delimitată de o membrană seroasă, denumită peritoneu ( peritoneum ).
Peritoneul este cea mai întinsă și mai complexă membrană seroasă a organismului, având o
suprafață de circa 2 𝑚2, ceva mai mare decât a pielii. Este constituit din două foițe: peritoneul
parietal ( peritoneum parietale ) sau somatopleura, care căptușește pe interior pereții cavităților

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

8
abdominale și pelviene ; și peritoneul visceral ( peritoneum viscerale ) sau splanhnople ura, care
formează învelișul seros al organelor abdominale. Prin continuitatea peritoneu lui parietal cu cel
visceral, acesta devine „un sac fără deschidere” (Bichat). Această afirmație este valabilă doar
la bărbat, deoarece la sexul feminin, cavitatea peri toneală comunică cu exteriorul prin
intermediul tubelor uterine. „Sacul” peritoneal cuprinde în interiorul său cavita tea peritoneală .
Cavitatea peritoneală conține aproximativ 75-100 mililitri de lichid peritoneal ( liquor
peritonei ), sub forma unei lame subțiri, care este produs și resorbit permanent de către
peritoneu. Lichidul are rolul de a favoriza mișcarea organelor abdominale unul față de celălalt ,
dar și în raport cu pereții abdomenului.
Între pereții cavităților abdominal ă și pelviană, pe de o parte, și foița parietală a
peritoneului, pe de altă parte, se găsește spațiul extraperitoneal ( spatium extraperitoneale ) ce
conține țesut conju nctiv lax și adipos numit fascie extraperitoneală ( fascia extraperitonealis ).
În unele pă rți, fascia extraperitoneală este subțire și foița parietală aderă la pereții cavității
abdominale, iar în alte părți aceasta prezintă o grosime mai mare. Avem astfel spațiul
retroperitoneal ( spatium retroperitoneale ), între peritoneul parietal posterior și peretele
posterior al abdomenului . Aici sunt localizate organe acoperite doar parțial de peritoneu, fiind
numite organe extraperitoneale – rinichii, căile excretoare ale urinei, gl andele suprarenale,
vasele mari. Spațiul retropubian ( spatium retropubicu m) este situat în spatele simfizei pubiene
iar în bazin se află spațiul pelvisubperitoneal. În cavitatea peritoneală, organele învelite în
totalitate de peritoneu sunt denumite organe intraperitoneale – în sens strict, aceste organe nu
sunt intraperitoneal e, ci numai acoperite de peritoneu – iar acestea sunt : stomacul, intestinul
subțire, cecul cu apendicele vermiform, colonul transvers și sigmoid, splina . Organele acoperite
de peritoneu numai din trei părți se numesc organe dispuse mezoperitoneal – colonul ascendent
și descendent. Un raport deosebit cu peritoneul îl prezintă ovarul, care se află în totalitate situat
în cavitatea peritoneală ( intra cavum peritonei ).
Fig.1 – Secțiune ( schematică) medio -sagitală prin abdomen și bazin
pentru a arăta dispoziția spațiului extraperitoneal
1 – peritoneul parietal
2 – cavitatea peritoneală
3 – spațiul retroperitoneal
4 – spațiul pelvisubperitoneal
5 – spațiul preperitoneal

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

9
Peritoneul conferă aspect ul lucios și neted pe care îl prezintă viscerele abdominale și
pelviene. Deasemenea conferă același aspect lucios suprafeței interioare a pereților
abdomenului și pelvisului. Acest aspect este dat de fapt de celulele mezoteliale care formează
suprafața intracavitară, liberă , a peritoneului și care secretă lichidul peritoneal.
În afară de cele două foițe, peritoneul trimite o serie de prelungiri care compartimentează
incomplet cavitatea peritoneală în spații secundare. Aceste prelungiri au o reală valoare clinică,
deoarece î n cazuri patologice ele izolează și limitează extinderea peritonitelor.
Compartimentarea cavității nu împiedică însă deplasarea lichidelor patologice colectate în
cavitate. Aceste prelungiri peritoneale sunt: ligamente, mezouri, epiploane, pliuri, care
constituie atât mijloace de fixare ale viscerelor, cât și locul prin care pediculii vasculo -nervoși
pătrund sau ies din organe.
1. Ligamentele reprezintă prelungiri peritoneale ce se formează la trecerea peritoneului
parietal în cel visceral, la fel și la tre cerea peritoneului v isceral de pe un organ pe altul.
Ligamentele leagă astfel fie două viscere între ele, fie un viscer cu unul din pereții cavității
abdominale sau pelviene. Din punct de vedere structura l, deosebim ligamente monolaminare și
bilaminare :
 ligamentele monolaminare au numai o față liberă acoperită cu mezoteliu, cealaltă față
fiind concrescută cu peretele cavității abdominale sau cu peretele unui organ. Exemple
de ligamente monolaminare: ligamentul hepatorenal, ligamentul duodenorenal,
ligamentu l coronar al ficatului.
 ligamentele bilaminare reprezintă o duplicatură a peritoneului la care ambele fețe sunt
libere și acoperite cu mezoteliu . La acest nivel putem întâlni vase sangvine, nervi sau
țesut adipos. Exemple de ligamente bilaminare: ligamentul falciform al ficatului,
ligamentul triungular drept și stâng, ligamentul hepatogastric, ligamentul
hepatoduodenal, ligamentul gastrocolic, ligamentul lat al uterului.
2. Mezourile reprezintă duplicaturi ale peri toneului parietal ce leagă de obicei organe
ale tubului digestiv cu unul din pereții abdomenului sau pelvisului. Fiecare mezou este format
din două lamele separate prin țesut celulo -adipos prin care trec vase sangvine, nervi și vase
limfatice. Fiecare orga n ce posedă mezou, prezintă un grad de mobilitate; cu cât mezoul este
mai lung, cu atât mai pronunțată este mobilitatea segmentului. Denumirea mezourilor se
compune din cuvântul mezo și denumirea organului – ex. mezocolon, mezoa pendix.

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

10
3. Epiploanele repre zintă mezourile alungit e ale stomacului , între foițele căruia se află
țesut adipos și rețele vasculare. Deosebim epiploonul mic sau omentul mic ( omentum minus ) și
epiploonul mare sau omentul mare ( omentum majus ).
4. Pliurile sunt prelungiri de dimensiuni mici ale peritoneului parietal determinate de
vase sangvine, de diferite ducte sau de ligamente fibroase.
I.4. TOPOGRAFIA PERITONEULUI
Cavitatea peritoneală are o formă complicată determinată de particularitățile topografice
și morfologice ale organelor cavității abdominale, de particularitățile mezourilor, ligamentelor
și pliurilor. Cunoașterea formațiunilor topografice ale peritoneului (canale, burse, recese,
orificii) este importantă atât din punct de vedere topografic, cât și clinic deoar ece în caz ul unor
procese inflamatorii apărute în cavitatea abdominală , la nivelul acestora se pot localiza și
încapsula exudate inflamator ii, ducând la formarea abceselor .
I.4.a. Cavitatea peritoneală mare
Deschizând abdomenul printr -o incizie la nivelul peretelui anterior, se pătrunde în
cavitatea peritoneală mare. Este numită astfel întrucât există și o cavitate peritoneală mică,
situată posterior de stomac, ce poartă denumirea de bursă omentală ( bursa ome ntalis ). În
cavitatea peritoneală mare, în partea superioară, deși parțial acoperite de grilajul costal, se pot
recunoaște ușor stomacul și ficatul. Inferior de acest nivel, viscerele sunt acoper ite mai mult
sau mai puțin de omentul mare, care coboară de la stomac. Spațiul virtual situat între peretele
abdominal anterior, căptușit pe fața sa posterioară de către peritoneul parietal – și organele
menționate (stomac, ficat, oment mare) reprezintă spațiul previsceral a l cavității peritoneale
mari. Urmă rind spațiul previsceral se observă că libera desfășurare a peritoneului parietal este
întreruptă în porțiunea superioară a peretelui abdominal anterior de prezența unui cordon fibros
– ligamentul rotund al ficatului – care se întinde de la ombilic la fica t. Peritoneul parietal se
reflectă pe acest cordon, formând ligamentul falciform al ficatului, ligament ce este îndreptat
aproape sagital, în aceeași direcție ca și ligamentul rotund.

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

11
Fig.2 – Schema unei secțiuni trans versale prin hiatul epiploic

1 – ligamentul falciform; 2 – ficatul; 3 – vena portă; 4 – vena cavă inferioară ; 5 – mușchiul psoas ; 6 – rinichiul;
7 – m. șanțurilor vertebrale; 8 – mușchiul pătrat al lombelor; 9 – splina; 10 – ligamentul splenico -renal (frenico –
splenic); 11 – ligamentul gastrosplenic; 12 – peritoneul parietal; 13 – bursa omentală; 14 – pancreasul;
15 – stomacul; 16 – artera sple nică; 17 – aorta abdominală; 18 – omentul mic; 19 – vestibulul bursei omentale.
Săgeată în orificiul omental .
Dacă se r idică omentul mare, se observă că odată cu acesta se ridică și colonul transvers,
deplasarea fiind totuși limitată de mezocolonul transvers (mesocolon tranversus ) – o formațiune
peritoneală dispusă într -un plan aproximativ transversal – ce fixează colonul transvers la
peretele abdominal posterior. Colonul împreună cu mezocolonul transvers realizează astfel o
barieră ce împarte cavitatea peritoneală mare în două subdiviziuni: etajul supramezocolic și
etajul submezocolic.
Etajul supramezocolic, este delimitat astfel: superior – de fața inferioară a diafragmei;
inferior – de colonul si mezocolonul transvers; anterior, posterior și pe laturi – de diafragmă,
de mușchii și formațiunile osoase care alcătuiesc pereții abdomenului. Datorită faptului că
diafrag ma este puternic boltită, etajul supramezocolic și organele situate în el se proiectează și
pe pereții toracelui, acest etaj pu tând fi denumit și etaj toraco -abdominal. El conține trei organe
mari, fiecare organ fiind situat într -o lojă proprie. De la drea pta la stânga, acestea sunt: loja
hepatică sau hepato -biliară – ce conține ficatul și căile biliare extrahepatice; loja gastrică – ce
conține stomacul; loja splenică – ce conține splina. Toate aceste trei loje comunică atât între
ele, cât și cu spațiul pre visceral.

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

12
În acest etaj se găsesc mai multe spații – numite recesuri, toate cu deosebită importanță
medico -chirugicală:
– recesurile subfrenice ( recessus subphrenici ) – sunt situate între fața inferioară a
diafragmei și cele trei organe supramezocolice: fața diafragmatică a ficatului, fundul și peretele
posterior al stomacului, fața diafragmatică a splinei. Aceste recesuri sunt spații întinse dar
înguste, în realitate fiind spații virtuale. Sunt în număr de două: recesul subfrenic drept – situat
între fa ța inferioară a diafragmei și fața diafragmatică a lobului drept hepatic, la dreapta
ligamentului falciform; recesul subfrenic stâng – este mai întins decât cel drept și se găsește
între fața inf erioară a diafragmei, fața diafragmatică a lobului stâng hepa tic, fundul și peretele
anterior al stomacului și fața diafragmatică a splinei. Între recesurile subfrenice, mai ales în
porțiunile lor interhepato -diafragmatice se pot forma abcesele subfrenice, cu simptomatologie
și evoluție uneori gravă.
– recesurile su bhepatice ( recessus subhepatici ) sunt delimitate superior de fața viscerală
a ficatului, inferior de duoden, colon ul și mezoco lonul transvers, rinichiul și glanda suprarenală
dreaptă. Porțiunea dreaptă a rece surilor subhepatice este mai adâncă și se numeș te reces hepato –
renal ( recessus hepatorenalis ). Recesurile subhepatice comunică cu bursa omentală prin
orificiul omental, cu șanțul paracolic drept al etajului submezocolic și cu loja renală dreaptă.
Colecțiile patologice cu punct de plecare în recesurile subhepatice se pot propaga în direcția
comunicărilor pe care le au acest e recesuri.
– cavitatea peritoneală mică sau bursa omen tală.
Etajul submezocolic are o dispunere ceva mai simplă, el conținând jejuno -ileonul, care
face continuarea duodenului la unghi ul duodeno -jejunal, cecul și intestinul gros cu segmentele
sale. Etajul este delimitat astfel: anterior – de omentul mare; când acesta este scurt și slab
dezvoltat, delimitarea anterioară este făcută de către peritoneul parietal abdominal anterior;
posteri or – de peritoneul parietal abdominal posterior; superior – de colonul și mezocolonul
transvers; inferior – de colonul sigmoidian și mezocolonul acestuia. Delimitarea inferioară este
însă incomp letă, astfel acest etaj comunicând cu cavitatea peritoneală pelvian ă.
Etajul submezocolic este împărțit în patru cordoane verticale, limitate de colonul
ascendent, colonul descendent și rădăcina mezenterului. Asemenea etajului supramezocolic,
etajul submezocolic prezintă și el spații, prezentate astfel:

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

13
– șanțurile paracolice ( sulci paracolici ): unul drept, altul stâng. Se găsesc î ntre colonul
ascendent și descendent pe de o parte și peritoneul parietal pe de altă parte. Șanțul paracolic
drept, datorită situației și volumului colonului ascendent, este mai larg decât cel stâng.
– spațiile mezenterico -colice: drept și stâng. Se situează î ntre colonul ascendent și
colonul descendent pe de o parte și rădăcina mezenterului pe de altă parte .
Cele două șanțuri paracolice și cele două spații mezenterico -colice comunică într e ele,
dar în cazul peritonitelor ele pot fi izolate datorită aderențelor, astfel explicându -se for marea
peritonitelor localizate .
I.4.b. Cavitatea peritoneală mică
Cavitatea peritoneală mică sau bursa omentală ( bursa omentalis ) este o cavitate virtuală,
de formă neregulată, situată posterior de stomac. Este închisă din toate părțile cu excepția
orificiului omental ( foramen omentale ) sau orificiului epiploic ( foramen epiplo icum) sau hiatul
Winslow, la nivelul căruia comunică cu etajul supramezocolic al cavității peritoneale mari.
Orificiul omental este situat într -un plan sagital, deschis spre dreapta și ușor în jos, fiind îngustat
de către lobul caudat al ficatului. Pentru expunerea și explorarea lui, este necesară tracționarea
în sus a ficatului. Ulter ior acestei manevre, hiatul Winslow are o formă neregulată -patrulateră,
cu înălțimea de aproximativ trei centrimetri, fiind delimitată după cum urmează: anterior – de
marginea dreaptă, liberă a oment ului mic, care conține pediculul hepatic (cu vena portă î n plan
posterior); posterior – de vena cavă inferioară care urcă în direcția ficatului și se angajează în
șanțul venei cave inferioare de pe fața viscerală a acestui organ. Vena cavă inferioară este
aplicată la acest nivel pe peretele posterior al abdomenu lui și este acoperită de peritoneul
parietal posterior; superior – de lobul caudat al ficatului; inferior – de porțiunea superioară a
duodenului.
Bursa omentală prezintă o porțiune principală și trei prelungiri . Porțiunea principală este
situată înapoia s tomacului și este delimitată astfel: anterior – de peretele posterior al stomacului
(acoperit de peritoneu viscera l) și de ligamentul gastrocolic. Acesta din urmă este o formațiune
peritoneală care face legătura dintre marea curbură a stomacului și colonul transvers; posterior
– de peritoneul parietal , care acoperă corpul pancreasului, vasele splenice și stâlpii diafragmei;
superior – de ligamentul gastrofrenic, care este o reflectare a peritoneului de pe peretele
posterior al stomacului pe fața inferioară a diafragmei; inferior – de mezocolonul transvers. La
stânga, porțiunea principală a bursei omentale se prelungește cu recesul splenic, iar la dreapta

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

14
comunică cu vestibulul său. Prelungirile bursei omentale sunt în număr de trei și acestea sunt:
vestibulu l bursei omentale, recesul oment al superior și recesul splenic.
Vestibulul bursei omentale ( vestibulum bursae omentalis ) reprezintă prelungirea
dreaptă a bursei omentale. Este un cori dor mărginit de patru pereți care prezintă două orificii
de comunicare. Cei patru pereți sunt formați în felul următor: înainte – de omentul mic; înapoi
– de peritoneul parietal care acoperă vena cavă inferioară, aorta abdominală, stâlpul drept al
diafragmei și plexul celiac; în sus – de lobul caudat al ficatului; în jos – de curbura mică a
stomacului. Orificiile vestibulului bursei omentale sunt: orificiul omental (descris anterior) și
orificiul bursei omentale ( foramen bursae omentalis – neomologat de N.A.). Acesta din urmă
este orificiul stâng al vestibulului, prin care aces ta comunică cu porțiunea principală a bursei
omentale. Orificiul bursei omentale este delimitat posterior de plica gastropancreatică, care
conține artera gastrică stângă, și de plica hepatopancreatică, ridicată de artera hepatică comună.
Recesul omental s uperior ( recessus superior omentalis ) reprezintă prelungirea
superioară a vestibulului bursei omentale, ce are formă de deget de mănușă. Acest reces
pătrunde între porțiunea abdominală a esofagului – situat la stânga, și vena cavă inferioară –
situată la d reapta. În sus, recesul este închis de foița interioară boltită a ligamentului coronar.
Recesul splenic ( recessus splenicus ) sau recesul lienal ( recessus lienalis ) se întinde în
stânga până la splină, el fiind cuprins între două ligamente peritoneale: lig amentul gastrosplenic
– situat înaintea recesului, și ligamentul splenorenal – situat înapoia recesului.
Calea naturală de pătrundere în bursa omentală este reprezentată de orificiul omental.
Pentru intervențiile chirurgicale asupra pancreasului, splinei etc., nu se va pătrunde prin
orificiul omental ci prin incizia omentului mic, a ligamentului gastrocolic, prin decolare
intercolo -omentală, prin mezocolonul transvers și prin ligamentul gastros plenic .
I.4.c. Cavitatea peritoneală pelvină
Segmentul pelvian reprezintă porțiunea cea mai de clivă a cavit ății peritoneale, fiind
situată sub planul strâmtorii superioare a bazinului. În această regiune, peritoneul prezintă
diferențe la bărbat și la femeie.
La sexul masculin, peritoneul parietal trece de pe fața anterioară a rectului pe fața
posterioară a vezicii urinare, formând excavația recto -vezicală Douglas, iar de pe vezică trece

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

15
mai departe pe peretele abdominal anterior. Atunci când vezica este plină, peritoneul se înfundă
între ea și peretele abdomin al anterior, formând recesul prevezical.
La sexul feminin, între vezică și rect se interpun uterul și anexele lui. Peritoneul trece în
desfășurarea lui peste aceste organe, fo rmând lateral de uter, ligamentele largi ale uterului.
Acestea împreună cu uter ul împart cavitatea pelviană într -o cavitate preuterină și alta
retrouterină. De pe fața anterioară a rectului, peritoneul trece pe vagin, tapetând peretele
posterior al acestuia și apoi pe fața intestinală a uterului, formând excavația recto -uterină,
aceasta fiind limitată pe laterale, de câte o plică peritone ală ce poartă denumirea de plică recto –
uterină ( plica recto -uterina ). În grosimea acestor plici găsim câte un mușchi recto -uterin ( m.
recto -uterinus ). Planul care trece prin cele două plici împarte c avitatea ret routerină în două
etaje: sub acest plan se găsește excavația recto -uterină Douglas, care reprezintă cel mai decliv
punct al întregii cavități peritoneale; deasu pra planului găsim cavitatea re trouterină propriu –
zisă, aceasta fiind mult mai largă decât excavația recto -uterină. Peritoneul se continuă pe fundul
și pe fața vezicală a uterului, iar de aici pe fața posterioară a vezicii urinare, dând naștere
excavației vezico uterine (excavatio vesicouterina ). De aici mai departe, peritoneul urmează
traseul ca și la sexul masculin , ajungând pe peretele anterior al abdomenului.
În excavația pelviană se pot colecta produse patologice atât din etajul submezocolic cât
și din cel supramezocolic. Patologia peritoneului pelvian prezintă caracteristici particul are, ce
sunt legate de afecțiunile organelor urinare și a celor genitale la cele două sexe. Peritonitele
pelviene, de regulă, rămân localizate la acest nivel, având tendință redusă de ext indere în etajele
superioare .
I.6. VASCULARIZAȚIA PERITONEULUI
I.6.a. Vascularizația arterială
Arterele peritoneului parietal provin din vasele pereților abdomenului și ai pelvisului,
iar cele ale peritoneului visceral provin din vasele splanhnice. Din ramnificațiile arterelor se
formează rețele arteriale subseroase, care s e continuă cu rețelele capilare ale seroasei
peritoneale.

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

16
I.6.b. Vascularizația venoasă
Venele însoțesc arterele. Venele peritoneului parietal sunt tributare venelor cavă
inferioară și cavă superioară, iar cele ale peritoneului visceral sunt tributare venei porte și venei
cave inferioare.
I.6.c. Circulația limfatică
Limfaticele peritoneului sunt foarte numeroase. Seroasa conține o rețea limfatică bogată
din care limfa este dren ată către plexurile subseroase, d in aceste plexuri pornind mai apoi
numeroa se vase. Limfa peritoneului visceral este drenată de nodurile limfatice viscerale și este
dirijată spre cisterna chilului și ductul toracic. Lim fa peritoneului parietal este colectată pe toată
suprafața lui, dar în primul rând la nivelul diafragmei, datori tă faptului că mișcările respiratorii
facilitează drenajul . Limfa drenată de la nivelul peritoneului diafragmatic se îndreaptă către
nodurile limfatice mediastinale, de aici fiind colectată mai apoi de ductul toracic și secundar de
ductul limfatic drept.
I.7. INERVAȚIA PERITONEULUI
Inervația peritoneului parietal este de natură somatică și este asigurată de nervii
subcostali, de ultimele sașe perechi de nervi intercostali și de ramuri ale plexului lombar.
Peritoneul parietal diafragmatic este inervat și de nervii frenici, fibrele ner voase somato –
senzitive conferind o sensibilitate dureroasă mai mare.
Inervația peritoneului visceral este de natură vegetativă, ea fiind asigurată de fibrele
simpatice ale nervilor splanhnici și de fibrele parasimpatice vagale și sacrate. Fibrele nervoas e
sunt vasomotorii și viscero -senzitive.
I.8. FUNCȚIILE PERITONEULUI
Funcția secretorie este asigurată de celulele mezoteliale care formează epiteliul seroasei
peritoneale. In mod normal, lichidul peritoneal conține apă, electroliți, proteine, macrofage,
celule mezoteliale descuamate, limfocite, fibroblaste. În funcție de situație, compoziția
lichidului peritoneal se poate modifica. În cazul exudatului, lichidul este bogat în mucină,
fibrină și elemente celulare, acest tip de lichid putând forma rapid aglutinări și aderențe. În cazul
transudatului (ascită), lichidul este sărac în mucină, fibrină și celule.
Funcția de absorbție este redusă dar datorită su prafeței mari a peritoneului , a capilarelor
sangvine și limfatice și parțial a microfenestrațiilor de la nivelul acestuia , în 24 de ore se pot

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

17
absorbi cantități mari de lichide , în funcție de natura acestora. Din acest motiv, introducerea în
scop terapeuti c de substanțe în cavitatea peritoneală, dă rezultate bune. A bsorbția este foarte
rapidă pentru soluțiile electrolitice izotonice, rapidă pentru proteine, lentă pentru lichide și
aproape nulă pentru anumiți produși – gazele se absorb foarte lent, din acest motiv
pneumoperitoneul realizat prin insuflație cu aer dispare complet abia după 15 zile. Dializa sau
hemodializa peritoneală este o metodă de epurare extrarenală ce constă în irigarea și spălarea
cavită ții peritoneale cu o soluție hipertonică, în scopul eliminării ureei din sânge.
Funcția de apărare este dată de raporturile cavității peritoneale cu sistemul vascular și
limfatic. În corionul foițelor peritoneale se găsesc histiocite capabile să tr averseze cu ușurință
peritoneul, devenind astfel apte să fagociteze . Deasemenea, celulele mezoteliale au proprietatea
de a se transforma în fibroblaste , formând membrane ce îngrădesc procesele inflamatorii,
împiedicând generalizarea peritonitelor. De menționat, este faptul că transformarea
fibroblastică a mezote liului poate avea uneori consecințe grave, datorită formării bridelor ce
limitează mișcările organelor intraperitoneale, putând chiar să le stranguleze.
I.9. EXPLORAREA ȘI CĂ ILE DE ACCES A SUPRA PERITONEULUI
Explorarea afecțiunilor peritoneale este facilit ată de durearea spontană cât și de cea
provocată, pe care o acuză bolnavul în timpul examinării clinice. Apărarea musculară, depistată
prin palparea abdomenului, confirmă peritonita și localizarea ei. Paraclinic, de obicei, în
peritoni tă apare și limfocito ză însemnată , confirmând astfel diagnosticul clinic.
Calea de acces asupra peritoneului se creează prin laparotomie și prin puncționarea
cavității peritoneale – paracenteză. Laparotomia este o metodă de examinare a cavității
peritoneale prin intermediul u nui aparat special, numit laparoscop. După insuflarea cu aer a
cavității peritoneale, se introduce tubul aparatului prin peretele abdominal și se examinează
peritoneul , ficatul și căile biliare, organele genitale feminine etc. Cu aparatură adecvată, în
anumite condiții, se pot practica anumite procedee chirurgicale – chirurgia laparoscopică.
Excavația recto -uterină Douglas mai poate fi explorată prin tușeu vaginal. Tot prin acest
procedeu se poate realiza și puncția excavației în scop diagnostic. Excavați a recto -uterină la
femeie și cea recto -vezicală la barbat, se mai poate explora prin efect uarea tușeului rectal .

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

18
CAPITOLUL II
HEMOPERITONEUL

II.1. INTRODUCERE
Hemoperitoneul reprezintă o acumulare de sânge în cavitatea peritoneală în urma unei
hemoragii, și este o complicație destul de frecvent întâlnită la majoritatea pacienților cu
traumatisme abdominale închise și deschise . Hemoperitoneul este un semn major de severitate
în traumatismele toraco -abdominale, care impune în majoritatea cazurilor intervenție
chirurgicală în urgență. Orice injurie a peretelui abdominal, chiar dacă este ușoară, poate fi
însoțită de leziuni interne ș i invers, viscerele pot fi lezate chiar și în absența unei mărci
traumatice l a nivelul peretelui abdo minal. Cavitatea abdominală are o capacitate mare de
distensie, ceea ce permite acumularea unei cantități importante de sânge în timp scurt, cu șoc
hemoragic. Diagnosticul și tratamentul c ât mai precoce poate fi extrem de important pentru
salvarea vieț ii pacientului. Dacă extravazarea sângerării este ușor de evidențiat în cazul plăgilor
penetrante, prezența hemoperitoneului în traumatismele închise necesită un examen clinic atent
și exploră ri paraclinice ț intite .
II.2. EPIDEMIOLOGIE
Epoca modernă, prin condițiile de viață și activitățile care -i sunt specifice, oferă tabloul
unei a devărate „epidemii traumatice” . Trauma este principala problemă de sănătate în orice
țară, indiferent de gradul de dezvoltare socio -economică . Făcând abstracție de operațiunile
militare, traumatismele depășesc toate celelalte cauze de deces însumate la grupa de vâr stă 5 –
35 de ani , constituie principala cauză de deces sub vârsta de 45 de ani și a treia cauză a
mortalității generale – după bolile cardiovasculare și cancer . La aceasta se adaugă dizabilitățile
sechelare (dublu sau tri plu față de numărul deceselor).
Conform National Pediatric Trauma Registry, din 25.000 de cazuri de traumatisme
înregistrate la copii , între 8 și 12% sunt reprezentate de traumatismele abdominale pure, restul
fiind situate în context polilezional. Din fericire, mai mult de 90% din cei cu leziuni abdominale
supraviețuiesc și d oar 22% din decese sunt atribuite leziunilor abdomina le. În timp ce leziunile
abdominale sunt cu 30% mai frecvente decât cele toracice, acestea sunt cu 40% mai puțin
susceptibile de a fi asociate cu un rezultat fatal.

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

19
În cazul traumatismelor abdominale, în ordinea frecvenței, pe primul loc se situează
trauma tismele splenice și hepatice, constituind până la 75% din cazuri, urmate apoi de
traumatismele renale (15%) și cele pancreatice (3 -5%). Traumatismele organelor cavitare sunt
rare, dar pot fi întâlnite în aproape 50% din cazurile în care copiii au fost implicați în accidente
rutiere, fiind incorect asigurați cu centura de siguranță .
Incidența reală a traumatismelor abdominale însă este imposibil de stabilit, întrucât
multe dintre cele ușoare fie nu se prezintă la medic, fie sunt ignorate la pacientul cu alte leziuni
severe și fără marcă traumatică abdominală. Dubii pot surveni chiar și după necropsia
pacienților decedați înainte de a fi laparotomizați, precum și la cei cu suspiciune clinico –
paraclinică, tratați conservativ, în condiții de anamneză imposibilă.
III.3. ETIOLOGIE
Traumatismele abdominale închise reprezintă mai mult de 98% din cazurile totale de
traumatisme abdominale în Europa. Dintre cauzele traumatice, accidentele de circulație rutieră
poartă responsabilitatea principală, dar nu trebuie omisă expansiunea violenței. Evoluția
societății din ultimii ani aduce în prim -plan tot mai mult agresiunile, inclusiv cele prin arme
albe sau de foc.
Mai puțin frecvent , hemoperitoneul poate a vea o etiologie non -traumatică, astfel
hemoperitoneul iatrogenic poat e apărea în urma intervențiilor chirurgicale sau ca rezultat al
terapiei cu anticoagulante. Hemoperitoneul poate fi și u rmare a unor patologii hematologice
precum hemofilia ș i policitemia vera. Hemoragiile cauzate de tumorile intraabdom inale
(carcinomul hepatocelular, adenomul hepa tic sau metastazele) de asemenea pot produce
hemoperitoneu. Alte cauze potențiale ale hemoperitoneului non-traumatic sunt c ele de origine
ginecologică, ca de exemplu: hemoragia din chistu l ovarian rupt , ruptura sacului gestațional în
cazul sarcinii ec topice sau hematomul hepatic în cazul sindromului de hemoliză cu nivelul
elevat al enzimelor de citoliză hepatică și un număr scăzut de trombo cite. Leziunile vasculare
(anevrisme sau pseudoanevrisme ale arterelor viscerale) ce se dezvoltă în cazul patologiilor
vasculare sistemice, precum sindromul Ehler -Danl os sau în cazul pancreatitelor, reprezintă o
sursă m ai rară a hemoperitoneului . Unii autori clasifică hemoperitoneul spo ntan conform
cauzei: de origine ginecologică, hepatică, splenică, vasculară sau coagulopatică .

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

20
II.4. MORFOPATOLOGIE
II.4.a . Traumatismul ficatului și a căilor biliare
Leziunile hepatice sunt cele mai frecvente, la egalitate cu leziunile splenice. În
majoritatea cazurilor ele rezultă din combinarea mai multor mecanisme: rupe re directă și
accelerare -decele rare.
Anatomia deosebit de complexă a ficatului, bazată pe un sistem citoarhitectonic de tip
vascular, face c a traumatismul hepatic să fie unul dintre cele mai grave. Mortalitatea ridicată,
variind în limite foarte largi, de la 10 -14% la 38%, atingând chiar cifre mult mai ridicate – 80%
în cazul asocierii unor leziuni ale marilor vase aferente sau eferente ficatu lui sau dacă există
concomitent asocieri plurilezionale, atestă din plin cele afirmate mai sus.
Circumstanțele în care se poate produce traumatismul sunt foarte variate, dar se
detașează frecvența accidentului rutier și agresiunile. Accidentele rutiere ge nerează de obicei
leziuni complexe ale organului, cu zdrobiri întinse ale parenchimului și de remarcat că, într -un
mare număr de cazuri, există leziuni asociate, care aduc un plus de gravitate. Plaga prin armă
albă, traversând numai peretele abdominal sau fiind toraco -abdominală, produce în general
leziuni cu caracter mai limitat , cu o evoluție mai puțin gravă. Totuși, prin faptul că aceste plăgi
înțepate sunt uneori profunde pot să intereseze structuri vasculare importante ale organului și
în același timp să lezeze și organe de vecinătate, mortalitatea est e și în cazul lor destul de
ridicată, variind între 4 și 9%.
Dealtfel, se pare că, în ultimul timp, pe unele din statisti cile referitoare la traumatismele
hepatice se adună mai multe plăgi hepatice decât contuzii, aceasta denotând, în afara creșterii
incidenței factorului agresional, și faptul că foarte multe leziuni de ficat prin accident rutier nu
mai ajung să fie operate, decesul survenind la locul accidentului, pe timpul transportului sau în
ambulanță. Decesul imediat poate fi atribuit fie leziunilor asociate, fie unei hemoragii
fudroaiante.
Raporturile foarte întinse între fața convexă a ficatului, peretele toracic și diafragmă,
explică relația strânsă între traumatismul toracic și leziunea hepatică. Contuziile toracice
inferioare drepte, cu sau fără fracturi costale, pot genera leziuni ale suprafeței convexe a lobului
drept hepatic.
În general traumatismul direct al hipocondrului drept este în majoritatea cazurilor
responsabil de producerea leziunilor. În circumstanțele în care accidentul se produce în mișcare,
ficatul crescându -și greutatea aparentă, în timpul impactului se va smulge din inserțiile sale

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

21
ligamentare, provocându -se leziuni sub forma unor rupturi întinse de parenchim la locul de
inserție al ligamentului falciform, ligamentul rotund sau triunghiular.
În funcție de modul de acțiune, natura, locul de acțiune al agentului vulnerant și
gravitatea leziunilor acestea sunt împărțite în șase grade :
Tabel 1. Clasificarea leziunilor hepatice
GRAD LEZIUNI
I  Hematom subcapsular ce interesează <10% din suprafață
 Plagă hepatică superficială, cu adâncime <1 cm în parenchim
II  Hematom subcapsular ce interesează 10 -15% din suprafață
 Hematom intraparenchimatos cu diamentrul <10 cm
 Plagă hepatică cu adâncime de maxim 3 cm și lungime de maxim 10 cm
III  Hematom subcapsular cu interesare a >50% din suprafață
 Hematom intraparenchimatos cu diamentrul >10 cm
 Plagă cu adâncime > 3 cm
IV  Ruptură de parenchim ce interesează 25 -75% dintr -un lob sau 1 -3 segmente dintr -un
lob
V  Rupturi de parenchim ce interesează >75% dintr -un lob sau >3 segmente dintr -un lob
 Leziuni vasculare cu mare risc vital (arteră hepatică, venă portă, vene hepatice, vena
cavă superioară
VI  Explozie de parenchim
 Avulsie hepatică

Plăgile ficatului sunt de cele mai multe ori liniare, situate cel mai adesea pe fața convexă
a lobului drept. Unele din ele pot fi profunde, chiar transifixante, și să intereseze vase sau canale
biliare de calibru mare. Gravitatea lor este în directă legătură cu sediul pe suprafața organului.
Plăgile simple determină de obicei o mortalitate mai mică, sub 5%, față de cele ale pediculului
hepatic la care mortalitatea este de peste 90 %.
Contuziile hepatice unice sau multiple pot fi localizate pe orice suprafață a organului,
aspectul lor macroscopic fiind foarte divers, de la o simplă soluție de continuitate subcaspulară
a parenchimului, realizând un hematom, până la leziuni profunde ș i întinse.
Hematomul subcapsular este o leziune rar întâlnită (0,3 -2%) în ansamblul leziunilor
posttraumatice. Se produce mai ales la nivelul convexității lob ului drept și se poate resorbi
spontan. Continuarea însă a hemoragiei face ca tensiunea subcapsu lară crescută a hematomului
să ducă la o ruptură a colecției în peritoneu, de obicei între a 3 -a și a 5 -a zi de l a traumatism, cu
constituirea unui hemoperitoneu. Hematomul subcapsular poate avea și o soluție disecantă în
profunzimea parenchimului hepatic și să se deschidă într -un canal biliar. Este una din
modalitățile patogenice de formare a hemobiliei. De asemenea, hematomul se poate închista,
transformându -se într -o tumoră bine constituită.

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

22
Plăgile contuze hepatice, care interesează capsula glisoniană , au un aspect macroscopic
variat: lineare și superficiale în zona impresiunilor costale, sau stelate și profunde, întrerupând
vascularizația unor zone traumatizate de parenchim, ce pot fi foarte întinse și care se vor necroza
ulterior.
Foarte grave prin evoluție, dar mai ales prin modul greșit de a fi tratate sunt acele
contuzii foarte limitate în suprafață, dar care în profunzime sunt foarte întinse, formând
hematoame profunde, alimentate de leziunea unui vas voluminos. Prin necroze centrale, acestea
se pot deschide la rândul lor în calea biliară, formând hematoame profunde, alimentate de
leziunea unui vas voluminos. Prin necroze centrale, acestea se pot deschide la rândul lor în calea
biliară, constituindu -se hemobilia. Infecția hematomului va accentua n ecroza parenchimului și
va contribui la constituirea unui abces posttraumatic.
Incidența leziunilor asociate traumatismului hepatic este foarte mare și dependentă
direct de natura traumatismului . O plagă abdominală penetrantă situată în hipocondrul drept
poate interesa doar ficatul. O plagă al cărui orificiu de intratre este la baza hemitoracelui drept
poate fi toraco -abdominală, interesând în același timp pulmonul, diafragmul și ficatul. Din acest
punct de vedere, plăgile prin armă de foc sunt aproape în totdeauna plurilezionale, interesarea
diferitelor organe depinzând de orificiul de intrare și de cel de ieșire.
II.4.b . Traumatismul splinei
Tipul lezional în toate traumatismele închise ale splinei este ruptura splenică.
Localizarea și întinderea leziunilor splenice depinde în primul rând de forța și direcția de acțiune
a agentului traumatic, dar este condiționată și de sediul splinei între re bordul costal și coloana
vertebrală și de starea parenchimului splenic. Afecțiunile splenice preexistente (splenomegaliile
din malarie, mononucleoza infecțioasă, hemopatiile maligne etc.) expun splina la ruptură,
adesea în cursul unor traumatisme minore, n ereținute de pacient, ceea ce explică de ce termenul
de „ruptură spontană" a splinei patologice este eronat.
Rupturile și plăgile splinei pot îmbrăca aspecte morfologice foarte variate ca localizare,
întindere în suprafață și profunzime și consecințe, exp licând multiplele forme clinice. Datorită
structurii sale de organ parenchimatos bogat vascularizat, consecința imediată a oricărei leziuni
traumatice a splinei este hemoragia care poate fi limitată (hematom subcapsular sau perisplenic)
sau poate determina hemoperitoneu în cantitate variabilă.
Hematomul subcapsular apare exclusiv după traumatismele exogene închise în care este
conservată integritatea capsulei. El poate avea e xtindere variabilă în parenchim și poate evolua

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

23
spontan spre ruptură capsulară cu hematom perisplenic sau hemoperitoneu (hematom
expansiv), spre formare de pseudochist sau abces splenic sau spre vindecare prin rezorbție și
organizare conjunctivă.
Hematomul perisplenic este consecința efracției capsulare, care poate surveni primar în
timpul traumatismului sau secundar în evoluția unui hematom intrasplenic progresiv.
Hemoragia mai lentă, dispoziția ligamentelor peritoneale ale splinei și existența aderențelor
perisplenice favorizează autolimitarea sa în ruptură splenică. Poate evolua spre închistare sau
ruptură secundară în marea cavitate peritoneală.
Rupturile splenice cu hemoperitoneu sunt cele mai frecvente. Rupturile parenchimale
profunde, cu sediul pe fața convexă și iradiate spre hil, cu lezarea unor elemente vasculare
importante, e xplică rapiditatea și abundența hemoragiei. Aspectul lezional poate fi extrem de
complex, cu explozia parenchimului și detașarea unor fragmente de țesut splenic.
Ruptura sau smulgerea pediculului splenic este o eventualitate rară, dar extrem de gravă
prin declanșarea unei hemoragii fudroaiante. Ea survine în traumatismele puternice aplicate pe
fața laterală a bazei hemitoracelui stâng, care comprimă hilul splenic pe coloana vertebrală.
Revenirea bruscă a splinei la locul său rupe elementele vasculare pedic ulare.
Complexitatea leziunilor splenice produse în traumatismele închise, gravitatea clinică
diferită, tendințele actuale spre o chirurgie de conservare a parenchimului splenic, îndeosebi la
copii și adulții tineri, ca și necesitatea codificărilor terape utice au impulsionat preconizarea și
utilizarea unor clasificări morfologice. Chirurgii germani utilizează o clasificare mai simp lă și
mai pragmatică față de cea propusă de „Asociația Americană pentru Chirurgia
Traumatismelor ”, deoarece a ceasta din urmă se bazează pe evaluarea detaliată și precisă a
leziunilor morfologice, care nu este totdeauna posibilă numai prin explorarea intraoperatorie ,
necesitând coroborarea acesteia cu examinările imagistice preoperatorii și uneori cu examenul
anatomopatologic .
Tabel 2. Clasificarea rupturilor splenice
GRAD LEZIUNI TRAUMATICE
0  Hematom subcapsular
1  Ruptură capsulară
2  Rupturi superficiale ale parenchimului fără interesarea hilului
3  Rupturi parenchimale profunde ce interesează parțial hilul și arterele segmentare
 Fragmentarea totală a unui pol splenic
4  Fragmentarea completă a splinei și/sau ruptură hilară totală

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

24
II.4.c. Traumatismul pancreasului
Traumatismele pancreatice sunt rare (1 -2% din traumatismele viscerelor abdominale) ,
dar deosebit de grave. Raritatea rezultă din situația anatomică profundă în etajul abdominal
superior, pancreasul fiind acoperit de organele vecine și parțial de plastronul sterno -costal.
Gravitatea este determinată de coexistența leziunilor organelor de vecinătate, mai ales duoden,
jejun, splină, cât și oricare alt organ abdominal și de posibilitatea foarte probabilă a apariției
pancreatitei acute posttraumatice.
Mecanismul de producere al leziunilor pancreatice este variat, dar frecvența cea mai
mare es te dată de strivirea glandei pe coloana vertebrală în urma unei lovituri în regiunea
epigastrică. Acest mecanism este întâlnit în accidentele rutiere, de muncă și sportive.
Alte condiții în care se produc leziuni pancreatice sunt plăgile abdominale prin a rme de
foc și arme albe, cât și traumatismele intraoperatorii.
Indiferent de meca nismul producerii, orice leziune pancreatică este aproape de regulă
urmată de apariția pancreatitei acute, și ca urmare fiecare traumatism pancreatic trebuie
considerat și tr atat ca o pancreatită acută potențială.
Leziunile traumatice ale pancreasului sunt întânite mai ales la persoane de sex masculin,
tinere. Ele pot fi: contuzii, zdrobiri, secțiuni sau rupturi parțiale și rupturi complete ale glandei.
În contuzia simplă a pancreasului, capsula este intactă, dar traumatismul declanșează
apariția unui hematom subcapsular, mai mult sau mai puțin întins, care dezvoltă o pancreatită
acută constantă dar de intensitate variabilă. Evoluția unui focar de contuzie poate fi spre
resor bție fără consecințe morfo -funcționale ale pancreasului sau spre sechele: sclerozarea
parenchimului, formarea unui pseudochist pancreatic.
În traumatismele severe sunt interesate capsula, parenchimul glandei și canalul
pancreatic principal. Leziunea se pr oduce cel mai adesea la nivelul corpului. Ruptura poat e fi
parțială sau totală .

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

25
Fig.3. Ruptură completă a corpului pancreasului

În aceste situații, în afara pancreatitei acute, se dezvoltă o hemoragie internă și o
peritonită enzimatică, care agravează evoluția. Ruptura completă deseori este mascată de un
important hematom periglandular.
II.4.d. Traumatismul rinichiului
Cu toată poziția sa topografică favorabilă de organ retroperitoneal paravertebral lombar
superior, rinichiul este adesea lez at în cursul traumatismelor abdominale. Proiecția rinichiului
se face pe ultimele două coaste, în imediata vecinătate a apofizelor transverse. Acest zid de
protecție se poate transforma în element de agresiune în cursul accidentelor.
Accidentele vieții c otidiene reprezintă cauza cea mai des incriminată pentru lezarea
rinichiului, urmarea traumatismului fiind în majoritatea situațiilor, contuzia renală.
Traumatismele închise sunt consecința a două grupe de cauze, inegale în ceea ce privește
frecvența:
1. pe primul plan se situează contuziile directe ale abdomenului, flancului sau a regiunii
toraco -lombare. Rinichiul este strivit între corpul contondent și coloana vertebrală, sau lezat
direct de fractura ultimei coaste. Traumatismele „sprijinite” determină evident leziuni mai
grave, adesea și ale organelor învecinate.
2. leziunile indirecte, prin contralovitură, consecutive căderii de la înalțime cu aterizare
pe fese sau în picioare sunt cu mult mai rare. În această eventualitate fractura coloanei vertebra le
este întotdeauna posibilă. Tot acestui grup îi aparțin și „microtraumatismele” legate de
activitatea sportivă (căderi, sărituri în apă pe spate, lovituri la rugby, fotbal etc.).

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

26
Leziunile renale sunt foarte variate, necesitând o clasificare cu scop ap licativ, de
urgență, pentru luarea corectă a unei decizii terapeutice. Leziunile imediate pot interesa
parenchimul renal și pediculul iar leziunile tardive, sechelare au o valoare prognostică diferită.
Leziunile parenchimului pot îmbrăca diverse forme:
 Contuzii subcapsulare – comunicarea cu sistemul pielocalicial, dacă există, este minimă
și nesemnificativă;
 Contuzii însoțite de ruptura capsulei, cu formarea unui hematom perirenal minim,
nesemnificativ, nedecelabil clinic. Aceste două grupe de leziuni su nt cele mai frecvente
și fără repercursiuni majore asupra stării generale și se vindecă fără a fi necesară
intervenția chirurgicală;
 Fisuri renale, unice sau multiple pot determina două tipuri de leziuni, prezente izolat sau
concomitent: ruptura capsulei f ormând hematomul perirenal și comunicarea unică sau
multiplă cu sistemul pielocalicial, manifestându -se prin hematurie. Acest grup, cel mai
frecvent datorită heterogenității leziunilor, al posibilităților evolutive și al sechelelor,
este cel mai controvers at în ceea ce privește atitudinea terapeutică. Nefiind vorba de
leziuni întinse, hematomul perirenal este greu decelabil clinic, hematuria moderată și
intermitentă, eventual microscopică;
 Rupturile renale întinse, unice sau multiple, „fracturile renale”, a u ca urmare de multe
ori detașarea unuia din polii renali . Sunt leziuni grave, cu risc vital datorită pierderilor
volemice deosebite. Extravazarea urinei este oprită prin compresiunea exercitată de
hematom, persistă riscul infecțios, riscul septicemiilor d e origine urinară. Aceste situații
nu pot fi rezolvate decât operator;
 Rupturile renale multiple – explozia renală – realizează compromiterea
morfofuncțională a rinichiului necesitând nefrectomia.
 Leziuni asociate – fisuri sau rupturi ale peritoneului par ietal posterior, leziuni ale
organelor parenchimatosae (splină, ficat), leziuni ale organelor cavitare. În cazul
acestora din urmă, cele mai grave sunt rupturile retroperitoneale ale duodenului,
deoarece pot trece neobservate datorită simptomatologiei disc rete, acoperită de
manifestările clinice majore ale traumatismului renal.
Leziunile pediculului renal sunt apreciate a fi rare și de obicei fatale. În realitate însă,
sunt de o diversitate mult mai mare, ele fiind sistematizate, pe baza criteriului gravită ții și a
corelației dintre leziuni și răsunetul clinic, în 3 grupe:

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

27
 Contuzii – leziuni cu sau fără discontinuitate capsulară, cu hematom subcapsular
cortical sau perirenal, nesemnificative chiar și cu privire la sechele.
Fig.4 – Contuzie renală Fig.5 – Hematom subcapsular

Fig.6 – Hematom cortical

 Fisuri – rupturi – variabile ca număr și profunzime, însoțite de discontinuitatea capsulei
(hematom perirenal) sau de discontinuitatea sistemului pielocalicial (hematurie).
Fig.7 – Fisură renală Fig.8 – Ruptură renală

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

28
 Leziuni multiple – fragmentarea, „explozia” p arenchimului renal, rupturi ale pediculului
vascular, grave datorită șocului hemoragic.
Fig.9 – Fragmen tare parenchimatoasă Fig.10 – Ruptură de pedicul

Leziunile tardive – leziunile renale se vindecă prin procese de fibroză. Cicatrizarea
depinde de forma, întinderea și profunzimea leziunii. În acest proces intervin rupturile vasculare
cu ischemia teritoriului respectiv, hematomul intra și perirenal care influențează gravitatea
sechelelor. În absența infecției se dezvoltă o „carapace” scleropolipomatoasă stenozantă care
determină fie atrofia progresivă a rinichiului, fie stenoza joncțiunii pieloureterale sau a
ureterului lombar.
II.5. MANIFESTĂRI CLINICE
II.5.a. Semnele clinice în traumatismele ficatului și căilor biliare
Tabloul clinic al traumatismului hepatic este dominat de semnele de hemoragie internă
cu atât mai evidente cu cât hemoperitoneul este mai abundent, deci pierderile volemice sunt
mai accentuate. La sosirea în cabinetul de consultații ne aflăm în fața unui accidentat palid,
transpirat, de obicei agitat, acuzând sete intensă. Tensiunea arterială este sca zută sau chiar
absentă, acest lucru trădând un șoc hipovolemic, adesea important. Pulsul este rapid, mic, în
concordanță cu valoarea hemoragiei.
La examenul local al abdomenului putem constata o sensibilitate mai accentuată în
hipocondrul drept, iradiind ascendent spre umărul drept. Frecvent însă, durerea are un caracter
difuz și nu în punct fix. Dacă prin intermediul examenului clinic pe care îl f acem, descoperim
în dreptul ariei hepatice semnele unor fracturi costale (mai ales a 11 -a și a 12 -a) sau echimoze
și escoriații care atestă un impact la acest nivel, probabilitatea unei leziuni hepatice, care să

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

29
explice tabloul de hemoragie internă este ma re. Tușeul rectal sau vaginal poate pune în evidență
sensibilitatea și bombarea fundului de sac Douglas de către sângele acumulat în cavitatea
peritoneală.
Diagnosticul este totuși dificil, mai ales la politraumatizați și în cazul unor hemoragii
mici care nu modifică prea mult regimul circulator , la fel la accidentații prezentând concomitent
un traumatism cranio -cerebral cu comă. De asemenea, foarte dificil de interpretat este tabloul
clinic la cei care prezintă concomitent și un traumatism toracic din cauza apărării musculare
antalgice prin iradiere de la leziunile peretelui toracic. În aceste situații, în măsura în care starea
generală a pacientului o permite, examenul clinic va trebui completat cu explorări paraclinice.
II.5.b . Semnele clinice în tra umatismele splinei
Manifestările clinice ale traumatismelor splinei sunt extrem de variate, fiind
condiționate de severitatea și rapiditatea hemoragiei, natura traumatismului, coexistența
leziunilor traumatice abdominale și extraabdominale și de timpul scu rs de la traumatism.
Expresia clinică proprie leziunilor splenice traumatice poate fi sistematizată în câteva forme
clinice principale.
Cea mai frecventă este forma cu hemoragie intraperi toneală patentă sau cu „inundație
peritoneală" (75% din cazuri) care asociază semnele șocului hemoragic cu cele ale revărsatului
peritoneal și cu semnele localizării lezionale.
Șocul hipovolemic se manifestă clinic prin paloare intensă, vedere încețoșată, agitație,
sete, dispnee, lipotimii, extremități reci și umede, hipo tensiune arterială, puls periferic filiform,
oligurie. Instalarea brutală a șocului și rezistența sa la terapia de reechilibrare volemică sunt
semne de hemoragie severă, care impune laparotomia de urgență. Mai des, șocul inițial
răspunde temporar la terapi a volemică, pacientul rămânând cu instabilitate hemodinamică.
Alteori șocul lipsește la început, pacientul prezentâ nd doar semnele anemiei acute. Î n aceste
cazuri, diagnosticul leziunii splenice se bazează pe antecedente (contuzie forte a hipocondrului
stâng sau regiunii lombare stângi, strivirea bazei hemitoracelui stâng, plăgi cu traiect prin loja
splenică, fracturi costale inferioare), semnele locale, semnele revărsatului peritoneal și pe
explorarea imagistică în urgență.
Semnele locale care pledează pe ntru o leziune splenică sunt durerile spontane localizate
în hipocondrul stâng și/sau flancul stâng, care iradiază, spontan sau în timpul palpării, în umărul
stâng (semnul Kehr) și subscapular stâng sau la baza gâtului (semnul Saegesser), sensibilitate
la palparea sau decompresiunea hipocondrului stâng, cu sau fără apărare sau contractură

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

30
musculară la acest nivel – expresie a contuziei parietale sau a leziunii unui viscer cavitar.
Rareori, în hipocondrul stâng se percepe o masă tumorală cu limite imprecise, sensibilă și mată
la percuție, care este expresia unui hematom perisplenic.
Revărsatul peritoneal (hemoperitoneul) se trădează prin distensie abdominală, matitate
deplasabilă (semnul Ballance), diminuarea sau absența zgomotelor intestinale (ileus paralit ic)
și bombarea fundului de sac Douglas. Asocierea sensibilității și contracturii abdominale difuze
sugerează iritația peritoneală prin leziune de viscer cavitar.
Hematomul intra – și perisplenic poate debuta imediat după traumatism printr -o stare
sincopal ă, cu dureri intense în hipocondrul stâng, însoțite de grețuri, vărsături sau instalarea sa
este marcată de un șoc hipovolemic de scurtă durată, din care pacientul își revine complet.
Alteori, simptomele inițiale sunt discrete și se accentuează treptat tră dând constituirea lentă a
colecției sangvine. Ele sunt dominate de dureri în hipocondrul stâng, cu sau fără iradierea
caracteristică.
La examenul local, se constată sensibilitate și împăstare în hipocondrul stâng sau la acest
nivel se palpează o tumoră se nsibilă, mată, greu delimitabilă. Î n evoluția ulterioară pacientul
continuă să prezinte dureri discrete în hipocondrul stâng, paloare, mici lipotimii și tahicardie
(anemie posthemoragică), subfrebilitate și subicter prin rezorbția hematomului, meteorism,
uneori jenă respiratorie și vărsături. Diagnosticul se precizează prin investigații imagistice
(ecografie, TC), care vor fi utilizate și pentru monitorizarea evoluției locale spre rezorbție sau
spre extindere și ruptură în marea cavitate peritoneală.
Forma cu hemoragie în doi timpi este expresia rupturii secundare a hemato amelor intra –
și perisplenice. Î n tabloul clinic se pot recunoaște trei faze de evoluție: etapa inițială a leziunii
splenice cu formarea hematomului, perioada de ameliorare incompletă (interval liber) cu durată
de 2 -3 zile sau câteva săptămâni și faza de reluare a hemoragiei marcată de accentuarea
semnelor locale (durere intensă, cu iradiere în umăr și extindere abdominală, împăstare sau
contractură) concomitent cu apariția semnelor rev ărsatului peritoneal și cu instalarea șocului
hipovolemic.
II.5.c. Semnele clinice în traumatismele pancreasului
Tabloul clinic al leziunilor traumatice ale pancreasului este variabil, în funcție de
întinderea și gradul leziunii pancreatice, coexistența a ltor leziuni viscerale abdominale sau
extraabdominale.

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

31
La politraumatizații cu leziuni cerebrale, prezența leziunilor pancreatice este deseori
mascată, simptomatologia abdominală, trecând pe planul al doilea, este depistată cu oarecare
întârziere. În aces te cazuri, tabloul clinic este dominat de șocul traumatic, încât numai un
examen abdominal atent și repetat ne sesizează prezența unui abdomen acut traumatic.
În traumatismele pancreasului cu leziuni abdominale asociate, tabloul clinic de abdomen
acut est e mai evident, cu starea generală gravă, șoc, sugerând sindromul de hemoragie internă
și/sau peritonită, situație în care se impune laparotomie exploratorie de urgență.
În traumatismele pancreatice izolate, evoluția este mai trenantă, înșelătoare, parcurg ând
trei timpi:
1. stare inițială de șoc cu suferință abdominală mai mult sau mai puțin gravă;
2. interval liber cu remisiunea netă a semnelor clinice;
3. tablou dramatic de pancreatită acută sau, din contră, evoluție torpidă cu apariția
tardivă a unui chist postnecrotic.
Starea inițială de șoc cu colaps cardiocirculator determinată de formarea hematomului
pancreatic care irită terminațiile plexului solar și declanșează tulburări vasomotorii, cu scăderea
rezistenței periferice, creșterea permeabilității capilare, cu diminuarea debitului cardiac.
Tulburările vasomotorii sunt întreținute și de efectul chininelor plasmatice activate prin
acțiunea enzimelor pancreatice. Această stare de colaps durează variabil, de la 3 la 12 ore, în
funcție de reactivitatea organismului și terapia aplicată.
Urmează intervalul liber, ce poate dura de la câteva ore până la 24 ore, în care se
redresează starea generală, tulburările vasomotorii și durerile locale abdominale diminuă, după
care apare în final tabloul pancreatitei acute posttraumatice.
De obicei, în acest ultim timp se instalează ori se accentuează durerea epigastrică cu
iradiere în bară. La aceasta se adaugă vărsături bilioase, distensie abdominală cu oprirea
tranzitului intestinal, contractură abdominală sau împă stare în regiunea supraombilicală , mai
ales în epigastru, reapariția stării de șoc cu tendința la colaps cardiocirculator și oligoanurie.
Șocul traumatic, este urmat deci, după intervalul liber, de șocul enzimatic din pancreatita acută.
În formele ușoare de traumatism pancreatic, faza acută trece neobservată încât leziunea
pancreatică se diagnostichează retrospectiv prin dezvoltarea pseudochistului pancreatic. Chistul
pancreatic apare într -un interval larg ce se situează între 10 zile până la câteva luni de la
accident, cu localizarea cea mai frecventă la nivelul corpului și istmului. Manifestarea cea mai
obișnuită este durerea în epigastru în proporție de 90%, însoțită de un sindrom febril, f enomene
dispeptice (meteorism, grețuri, vărsături). Examenul clinic local decelează în 75% din cazuri

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

32
chistul individualizat – formațiune epigastrică sub tensiune și rar fluctuentă, imobilă cu
mișcările respiratorii, uneori cu mișcări la mobilizarea palpat orie
II.5.d. Semnele clinice în traumatismul rinichiului
Aprecierea afectării sau coafectării renale se bazează pe: datele anamnesti ce referitoare
la modul în care s -a produs accidentul și antecedentele renale ale bolnavului; durerea în
regiunea lombară c orespunzătoare traumatismului; prezența de echimoze, modificările de
contur la acest nivel. La acestea se adaugă două semne clinice care domină simptomatologia
proprie leziunii renale: hematuria și hematomul perirenal.
Hematuria necesită o analiză mai at entă și mai detaliată. Frecvența ei este apreciată
diferit (de la 20 la 90%). Ea exprimă existența leziunii renale deschise în sistemul excretor. În
afară de hematuriile macroscopice, masive, prezența sângelui în urină trebuie verificată
sistematic prin ex amenul sedimentului urinar obișnuit sau minutat. Teoretic, absența hematuriei
infirmă existența unei comunicări între leziuni și sistemul excretor. Hematuria masivă pledează
pentru o leziune parenchimatoasă importantă.
Nu trebuie să uităm că posibilitatea exteriorizării hematuriei dovedește integritatea
sistemului pieloureteral. Capsula renală se presupune a fi intactă sau cu o leziune minimă, altfel
sângele s -ar revărsa preponderent în loja renală unde rezistența este mult mai mică. Este logic
de presupus că în eventualitatea unei hematurii importante, chiar masive, sângele își croiește
drumul spre vezică prin conductul ureteral, relativ strâmt, numai atunci când nu -și găsește o
cale care să opună rezistență mai mică. Prezența hematuriei este în același ti mp un argument
fiabil că nu există concomitent și o leziune peritoneală.
Pe de altă parte, în cazul rupturilor întinse, în care se produce obstruarea prin cheaguri
a bazinetului și ureterului, cu revărsare în spațiul perirenal, hematuria poate fi inițial minimă
sau să dispară brusc. Această situație se întâlnește și în leziunile pediculului renal.
Obstruarea vezicii urinare prin cheaguri exprimă întotdeauna o leziune importantă ce
forțează de obicei actul operator.
Toate aceste elemente converg spre conc luzia că hematuria nu reprezintă un criteriu
fidel asupra gravității leziunii renale, decizia terapeutică neputându -se sprijini numai pe acest
argument.
Despre hematomul perirenal, volumul și prezența acestuia sunt greu de apreciat imediat
sau la scurt ti mp după accident. Sensibilitatea locală, contractura peretelui lombar, obezitatea
etc. îngreunează examinarea. Creșterea continuă a hematomului, rapiditatea cu care progresează

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

33
sunt adesea vizibile la simpla inspecție și ușor decelabile palpatoric. Hematom ul poate coborî
prin spațiul retroperitoneal până în regiunea inghinală.
Semnalul de alarmă este dat de repercursiunea asupra stării generale, a pulsului și a
tensiunii arteriale. Rar, ca și în cazul splinei, se poate produce ruptura „în doi timpi”, cu ap ariția
bruscă a hematomului perirenal la 2 -3 săptămâni de la traumatism.
Trebuie reținut că nu există întotdeauna un paralelism în tre intensitatea traumatismului,
importanța leziunilor renale și simptomatologia clinică. Traumatismele minime pot determina
leziuni renale importante. Rezultă de asemenea că traumatizații renal se pot prezenta cu unul din
următoarele tablouri clinice destul de bine conturate:
 Stare generală inițial bună, stare care se menține și la examinările ulterioare. Hematuria
minimă, chiar dacă, inițial intensă, scade progresiv. Hematomul perirenal absent.
Tensiunea arterială neschimbată, sau după o cădere semnificativă inițială se restabilește
spontan sau sub influența reanimării.
 Stare generală inițial satisfăcătoare, chiar bună, dar cu t endință de alterare spre șoc
hipovolemic. Hematuria este prezentă și de intensitate variabilă. Hematomul perirenal
este prezent și reprezintă elementul de gravitate.
 Stare generală gravă – șoc hipovolemic – denotă prezența de leziuni grave renale și/sau
intraabdominale. Sunt cazurile care reclamă un diagnostic lezional rapid și precis,
alături de instituirea tuturor manevrelor de resuscitare pentru combaterea șocului
hipovolemic, până la decizia intervenției chirurgicale.
În cazul suspicionării leziunilor viscerale abdominale, decizia cu privire la intervenția
chirurgicală are un caracter de maximă urgență și trebuie luată în primele ore de la producerea
accidentului. Datele anamnestice și examenul clinic fundamentează diagnosticul clinic.
II.6. DIAGNOSTIC POZITIV
II.6.a. Diagnosticul traumatismului hepatic și al căilor biliare
Puncția abdominală este un examen de mare valoare diagnostică, simplu, rapid,
necesitând un instrumentar la fel de simplu, poate fi executată imediat în cabinetul de consultații
în orice serviciu de chirurgie. Poate fi efectuată în toate cele patru cadrane ale abdomenului.
Extragerea, chiar și a 1-2 ml de sânge din cavitatea peritoneală este suficientă pentru a indica o
explorare chirurgicală de urgență încă de la sosirea accidentatului la spital.

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

34
Radiografia abdominală pe gol evidențiază eventuale leziuni osoase concomitente care
ar putea avea legătură directă cu traumatismul hepatic presupus (leziuni ale grilajului costal sau
fracturi ale coloanei vertebrale, ale bazinului ).
Arteriografia selectivă hepatică a intrat în arsenalul investigațiilor în trauma tismele
abdomenului, mai ales pentru ficat și splină, deoarece poate evidenția chiar sângerări mici ale
organului. Are însă dezavantajul că este o investigație pretențioasă atât ca execuție, cât și ca
interpretare, necesită o trusă de arteriografie prin ca teter și aparatură adecva tă (seriograf),
personal antera t pentru această intervenție și nu poate fi folosită în urgență imediată la un
accidentat cu o stare generală gravă, dar ar putea fi utilă în situațiile în care leziunea hepatică
este mică iar sângera rea este minimă. Are calitatea de a putea preciza întinderea leziunii
hepatice și chiar sediul acestei leziuni. De asemenea oferă date esențiale despre artera hepatică.
Valoarea acestei explorări este la fel de mare pentru a pune diagnosticul de hemoragie
intraparenchimatoasă sau subcapsulară.
Aceeași valoare diagnostică o are și laparoscopia de urgență, dar, la fel ca și pentru
arteriografia selectivă, sunt necesare aparatură și personal cu experiență în aceste examinări.
II.6.b. Diagnosticul traumatismul ui splenic
Examinările de laborator evidențiază anemia, scăderile inițiale ale hematocritului și
hemoglobinei reflectând rata sângerării. în peste 80% din cazurile cu rupturi splenice izolate se
constată leucocitoză de 10 -15 000 /𝑚𝑚3 și/sau trombocitoză de peste 400 000/ 𝑚𝑚3 .
Investigațiile imagistice vor fi efectuate numai după instituirea tratamentului volemic și
stabilizarea hemodinamică a pacientului.
Radiografia simplă toraco -abdominală poate releva lărgirea umbrei splenice sau a lo jei
splenice, dislocarea stomacului și/sau a colonului, ridicarea hemidiafragmului stâng (hematom
subcapsular sau al lojei splenice), semne de revărsat peritoneal (separarea intestinului de
conturul parietal, semnul „urechii de câine" în pelvis, ileus para litic), revărsat pleural stâng și
atelectazie bazală, fracturi costale inferioare. Absența modificărilor radiologice nu exclude
diagnosticul de leziune splenică.
Ecografia abdominală va fi indicată sistematic la toți pacienții cu traumatisme
abdominale pe ntru a depista leziunile splenice oculte sau mascate și, în cazurile severe, va fi
efectuată de urgență, la patul pacientului, simultan cu terapia de refacere volemică. Semnele
ecografice ale leziunilor splenice traumatice includ: creșterea în volum, struc tura neomogenă
cu zone hipoecogene, neregularități de contur, conturul dublu, colecții extrasplenice, dislocarea

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

35
organelor din jur, lichid liber în cavitatea peritoneală. Ecografia decelează și leziunile asociate,
îndeosebi hepatice, pancreatice și renale, precum și colecțiile retroperitoneale. Ea poate fi
repetată ori de câte ori este necesar, fiind cea mai adecvată metodă imagistică de monitorizare
a leziunilor traumatice splenice și intraabdominale.
Tomografia computerizată (TC) este complementară ecogr afiei fiind indicată în
traumatismele severe (politraumatisme) pentru precizarea leziunilor splenice, aspectele TC
având și predictivitate bună în tratamentul de salvare a splinei, pentru diagnosticul leziunilor
traumatice asociate, la pacienții cu ecograf ie neconcludentă și, de asemenea, pentru
monitorizarea evoluției hematoamelor intra – și perisplenice.
Semnele TC care pledează pentru leziuni splenice traumatice sunt: focare hipo – sau
hiperdense în parenchim care nu se intensifică după administrarea i.v. a substanței de contrast,
colecție perisplenică și/sau intraperitoneală.
Tabel 3 . Clasificarea TC a traumatismelor splenice
CLASA ASPECT TC
I Efracție capsulară
Hematom subcapsular
Leziune parenchimatoasă nesemnificativă
II Ruptură capsulară unică sau multiplă
Leziuni ale parenchimului, fără interesarea hilului
III Rupturi profunde, unice sau multiple, cu interesarea hilului și a vaselor hilare
IV Zdrobirea splinei cu fragmentarea și privarea sa de aport sangvin

Scintigrafia splenică cu sulf coloidal marcat radioactiv reprezintă o metodă diagnostică
convenabilă pentru acurateț ea sa în determinarea extinderii leziunilor splenice traumatice, cu
deosebire la pacienții cu lavaj peritoneal negativ sau ușor pozitiv. Lez iunile splenice se trădează
scintigrafic prin: defecte de captare intrasplenică, liniare sau stelate, ce se extind de la suprafața
splinei în profunzime, întreruperea conturului splenic, evidențierea a două sau mai mu lte
fragmente splenice separate, absenț a imaginii scintigrafice (întreruperea vaselor splenice,
avulsia splenică). Explorările ecografice și TC au limitat indicațiile scintigrafiei splenice la
traumatizați.
Arteriografia selectivă are indicații rare în traumatismele splenice. Ea va fi efectuat ă
numai după evaluarea ecografică și prin TC și vizează triajul pacienților candidați la tratamentul
conservativ sau la embolizare hemostatică. Semnele angiografice ale traumatismelor splenice
sunt: extravazarea substanței de contrast în faza arterială, lă rgirea și estomparea conturului
splenic, arii avasculare intrasplenice în faza parenchimatoasă.

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

36
Lavajul peritoneal este indicat pentru confirmarea hemoperitoneului suspectat clinic,
pentru diagnosticul hemoragiilor intraperitoneale oculte, ca și pentru mo nitorizarea evoluției
hematoamelor intra și/sau perisplenice. Rezultatele sale trebuie interpretate în contextul datelor
clinice și imagistice. Puncția și lavajul peritoneal au indicație specială la pacienții comatoși, la
care semnele hemoperitoneului sunt mascate.
Laparoscopia diagnostică va fi luată în considerare la pacienții cu traumatisme închise,
stabilizați hemodinamic și la care indicațiile laparotomiei de urgență nu sunt clare și vizează
doar precizarea diagnosticului. Accesibilitatea la echipamen tul necesar chirurgiei splenice
celioscopice și experienț a în chirurgia laparoscopică de urgență reprezintă condi ții
indispensabile aplicării acestui procedeu de diagnostic și tratament.
II.6.c. Diagnos ticul traumatismului pancreatic
Peste 95% din leziunile pancreatice pot fi diagnosticate printr -o inspecție minuțioasă și
o expunere adecvată. în 5% din cazuri sunt necesare investigații mai complexe mai ales pentru
decelarea leziunilor ductale .
În ultima perioadă a evoluției trauamtismului de pancre as, diagnosticul de leziune
pancreatică este întărit de efectuarea unor probe biologice care evidențiază: hiperleucocitoză
(15-20 000/ 𝑚𝑚3), hipocalcemie, hiperglicemie, hiperamilazemie și hiperamilazurie în relație
cu întinderea și gravitatea leziunii.
Prin dezvoltarea procesului de pancreatită necrotico -hemoragică, în cavitatea
peritoneală apare un lichid de secreție care se poate pune în evidență prin puncția abdominală
ce extrage lichid sero -hemoragic cu o activitate amilazică crescută.
De reținut a portul laparoscopiei de urgență în diagnosticul traumatismului pancreatic,
care poate observa pete de citosteatonecroză caracteristice pancreatitei acute, cât și dezvoltarea
hematomului lojei pancreatice.
În cazul unui chist pancreatic, examenele paraclin ice evidențiază: leucocitoză, VSH
accelerată, creșterea amilazelor în sânge și urină. Pasajul baritat digestiv arată amprentă
extrinsecă pe marea sau mica curbură gastrică, amprentă duodenală, modificarea potcoavei
duodenale, coborârea unghiului duodeno -jejunal, a colonului transvers.
Precizia diagnostică crește prin efectuarea angiografiei, pancreatografiei retrograde
endoscopice, a scintigrafiei și a ultrasonografiei, examinări care nu sunt însă la îndemână.

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

37
II.6.d. Diagnosticul traumatismului renal
Hemoleucograma, hematocritul, ureea și creatinina serică, ionograma sanguină și
urinară sunt obligatorii și trebuie cerute în prima urgență, alături de cele impuse de vârsta și
trecutul patologic al bolnavului.
Radiografia renală directă (clișeul „0”) se poate obține imediat după internare, indiferent
de starea generală a bolnavului. Concomitent se pot examina radiologic și alte regiuni ale
corpului. Această investigație permite aprecierea volumului, formei, modificărilor poziției
rinichiului traumatizat, eventual conturul rinichiului contralateral adelf. În plus, confirmă
existența fracturilor costale, a apofizelor costiforme, contractura sau scolioza antalgică a
coloanei vertebrale. Evidențiază estomparea sau dispariția (parțială sau totală) a conturului
renal, a psoasului, accentuarea densității părților moi, prezența meteorismului abdominal.
Urografia intravenoasă e bine să fie executată în continuare, ori de câte ori condițiile
volemice o permit, sau de îndată ce s -a obținut tensiunea arterială necesar ă pentru filtrarea
glomerulară. În caz de traumatism minim, forma și funcția pot fi normale, cel mult întârziate.
În rupturile mai importante pot apărea: deformarea bazinetului și calicelor, extravazarea
substanței de contrast în interiorul umbrei renale s au în spațiul perirenal. În leziunile grave,
rinichiul este în mod obișnuit, mut urografic. Absența secreției nu înseamnă însă obligatoriu
existența unor leziuni irecuperabile. Oprirea funcției poate fi reflexă sau consecutivă șocului,
chiar în prezența un ei leziuni minime. Clișeele tardive la 4 -6-12 ore reprezintă dovezi elocvente.
Obiectivarea prezenței și a valorii funcționale a rinichiului adelf are o importanță deosebită
pentru planul terapeutic și scutește de explorările instrumentale. A pune indicați a chirurgicală
fără confirmarea prezenței și valorii funcționale a rinichiului controlateral reprezintă un mare
risc, o greșeală ce poate fi fatală.
Urografia prin perfuzie mărește șansele de reușită a urografiei la bolnavii hipotensivi.
Este bine ca pres iunea sistolică să nu fie sub 90 mmHg.
Urografia prin compresiune, atât de utilă în practica urologică, nu se poate efectua din
cauza sindromului algic.
Pielografia transvezicală (ascendentă) obiectivează foarte clar intensitatea leziunilor,
indicațiile fiindu -i însă limitate. În traumatismele complexe este greu de executat tehnic. Se
practică cu totul excepțional.
Aortografia, respectiv arteriografia renală selectivă, prin bogăția și valoarea datelor
furnizate, este o metodă de explorare curentă în cadrul traumatismelor renale în care examenul
clinic (completat urografic) indică necesitatea probabilă a intervenției chirurgicale. Aortografia

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

38
are marele avantaj că poate fi executată chiar și la bolnavii la care, din cauza hipotensiunii,
urografia nu are mari șanse de a fi relevatoare. Deasemenea, ea poate confirma prezența și
potențialul funcțional al rinichiului contr alateral. Cu privire la rinichiul traumatizat, ea poate
aprecia dispoziția vaselor renale (plus existența vaselor polare), întinderea și gravitatea
leziunilor, prezența, extensia și volumul hematomului perirenal și permite o clasificare mai
simplă și mai r ațională a leziunilor. În toate leziunile de așa -zisă gravitate mijlocie, spre a
traumatiza cât mai puțin bolnavul prin repetarea deplasărilor, preferăm de la început efectuarea
aortografiei și a arteriografiei renale selective, după care urmează seria uro grafiilor.
Explorările radioizotopice au avantajul de a fi neinvazive. Valoarea lor este în funcție
de aparatură și de timpul ce ne stă la dispoziție. Dacă nu există indicii pentru o urgență
operatorie, efectuarea explorărilor izotopice este posibilă și ele pot infirma o urografie fals
negativă. Scintigrafia morfologică și cea funcțională secvențială permit completări diagnostice
valoroase.
Ultrasonografia este mai puțin agresivă și mai comodă pentru bolnav. Depinde
deasemenea de aparatură și mai puțin d e timpul dictat de urgența terapeutică. Obiectivează
tumefierea lojei renale prin hematom sau extravazat urinos. Putând fi repetată la intervale
dorite, permite aprecierea obiectivă a creșterii în volum a elementelor enumerate mai sus.
II.7. TRATAMENT
II.7.a. Tratamentul traumatismului hepatic
Intervenția chirurgicală odată decisă, trebuie luate câteva măsuri prealabile, care sunt
obligatorii. Deosebit de important este să determinăm grupa sanguină a accidentatului, să avem
la dispoziție o cantitate sufici entă de sânge izogrup încălzit în prealabil la temperatura de 37°C
(pentru a preveni fibrilația ventriculară) și să putem administra acest sânge pe un cateter de un
calibru convenabil introdus până în vena cavă superioară.
Căile de acces pentru traumatismul hepatic trebuie să îndeplinească câteva calități: să
permită un abord rapid al organului, să ofere lumină suficientă asupra ficatului, să poată fi mărit
accesul după necesitate în diverse sensuri. Din acest punct de veder e, deși s -au propus
numeroase incizii, cea mai bună rămâne totuși laparotomia mediană, datorită faptului că se
execută rapid, poate fi branșată după necesități și transformată chiar într -o
toracofrenolaparotomie și mai ales oferă o bună vizibilitate și asu pra altor organe ale cavității
peritoneale.

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

39
În orice contuzie abdominală este deci de ales laparotomia mediană, călare pe ombilic,
care oferă o explorare bună a tuturor organelor.
Explorarea abdomenului trebuie precedată de aspirarea hemoperitoneului, c are trebuie
măsurat pentru a aprecia cât mai exact cu putință pierderile, în vederea unei reechilibrări
volemice corecte. Inspecția și palparea suprafeței hepatice sunt de cele mai multe ori suficiente
pentru a stabili sediul și întinderea leziunilor. Apre cierea exactă a leziunilor este un moment
esențial al actului operator.
Hemostaza provizorie – dacă hemoragia este abundentă și inundă cavitatea peritoneală,
chiar sub aspirația sângelui, controlul imediat al pediculilor vasculari este indispensabil.
Pansarea pediculului hepatic fie între degete (manevra Pringle), fie cu ajutorul unui laț are în
același timp atât valoare terapeutică, cât și diagnostică . Clampajul pediculului are însă o serie
de consecințe fiziopatologice importante asupra ficatului, dintr e care două sunt esențiale: staza
portală și ischemia hepatică. Pentru a reduce staza portală s -a propus clamparea concomitentă
și a arterelor splanh nice care suprimă aportul sangv in. Nu are consecințe grave dacă clampajul
nu depășește 45 -60 minute. Ischemia hepatică, prin pansarea concomitent a arterei hepatice
atrage după sine consecințe și mai grave și nu permite clampajul decât pe o durată de 10 -15
minute în normotermie și 30 -45 minute în hipotermie. Odată clampajul instituit, este obligatorie
ventilația bună a bolnavului pentru a asigura o oxigenare satisfăcătoare a ficatului, tamponarea
acidozei metabolice cu THAM și o antibioterapie cu spectru larg în doze mari.
Alegerea met odei de hemostază – soluțiile chirurgicale aplicate parenchimului hepatic
trebuie adaptate în primul rând leziunii constatate intraoperator. Hematomul subcapsular se
tratează de regulă în conservator. De obicei, el se resoarbe ulterior, dar poate să se des chidă
secundar în cavitatea peritoneală, determinând un hemoperitoneu sau în căile biliare, a ntrenând
o hemobilie de obicei î nainte de ziua a 5 -a.
Plăgile simple pot fi suturate cu fire catgut gros, plasate în „U”. Înainte de a sutura
asemen ea plăgi, vom explora adâncimea lor. O plagă profundă suturată la suprafață poate
antrena în profunzime dezvoltarea unui hematom disecant, care să se complice cu hemobilie.
În asemenea cazuri putem plomba traiectul plăgii cu burete hemostatic pentru a opri hemoragia.
Dacă leziunea este limitată la suprafața organului, dar situată într -o regiune greu abordabilă
poate fi folosit tamponamentul cu meșă și aplicarea de burete hemostatic, sau chiar plastia cu
piele liberă despicată. Procedeul este contraindicat în plăgile prof unde, deoarece poate antrena
o infecție intrapare nchimatoasă și poate extinde nec roza marginală a plăgii.
Plăgile anfractuoase și profunde beneficiază cel mai bine de de bridare -excizie -drenaj.

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

40
Fig.11 – Modalități de hemostază a parenchimului hepatic

Pentru leziunile situate marginal, rezecția hepatică atipică este modalitatea de ales.
Fig.12 – Rezecție hepatică atipică

Traumatismele complexe, cu leziuni foarte întinse atât în suprafață, cât și în profunzime,
obligă la hepatectomie reglată. Aceasta reprezintă pentru asemenea leziuni, în condițiile
anesteziei și reanimării moderne, cea mai bună soluție pentru a preveni unele complicații ce pot
decurge dintr -o intervenție chirurg icală ineficace sau incompletă.

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

41
Fig.13 – Lobectomie st ângă Fig.14 – Hepatectomie stângă

Fig.15 – Hepatectomie dreaptă

Rezecția hepatică este de asemenea indicată în leziunile vaselor suprahepatice care nu
pot fi suturate și a căror ligatură determină un infarct de tip venos pe teritoriul de drenaj aferent,
precum și în leziuni ale pediculului soldate cu ligaturi vasculare ischemiante. Rezecția hepatică
trebuie precedată de o bună mobilizare a ficatului, secționând ligamentul rotund, triunghiular și
cel falciform. Organul mobilizat în acest fel din ligamentel e sale poate fi abordat în bune
condiții atât pe fața posterioară, cât și pe cea superioară fără a efectua tracțiuni intempestive
asupra lui, ceea ce ar putea duce la o cudură importantă a venei cave inferioare cu jenarea
circulației de întoarcere, existân d astfel pericolul de stop cardiac.
Plăgile căilor biliare extrahepatice sunt recunoscute după scurgerea de bilă în peritoneu
sau prin efectuarea unei colangiografii intraoperatorii. Leziunea colecistului nu ridică probleme
deosebite, colecistectomia rezo lvând pe deplin complicația. Leziunea laterală a coledocului se
tratează prin sutură urmată de decomprimarea căii biliare principale printr -un drenaj Kehr.
Secționarea completă a căii biliare principale trebuie tratată de o asemenea manieră încât să
restab ilească circuitul bilio -digestiv, fie printr -o coledocorafie circulară termino -terminală,
protejată de un drenaj Kehr deasupra suturii, fie prin implantarea coledocului proximal în
duoden sau într -o ansă jejunală exclusă în „y” sau „omega” și ligatura bont ului inferior.
Dren ajul căii biliare principale se va suprima după 10-12 zile și numai după o colangiografie

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

42
de control. Se închide intervenția chirurgicală printr -o explorare minuțioasă a restului cavității
peritoneale, controlul hemostazei făcute și spăl area peritoneului cu ser fiziologic cald,
îndepărtând urmele de sânge și cheagurile eventuale. În final vom plasa drenaje. Drenajul căii
biliare principale este recomandabil în toate traumatismele parenchimului hepatic unde au fost
interesate căile biliare intrahepatice sau după hepatectomiile întinse. El previne coleperitoneul
și fistula biliară externă. Colangiografia de control este obligatorie înainte de suprimarea lui.
II.7.b. Tratamentul traumatismului splenic
Tratamentul pacienților cu leziuni trau matice ale splinei și hemoragie patentă este de
extremă urgență și se bazează pe evaluarea expeditivă a modificărilor funcțiilor vitale, în mod
particular la politraumatizați. Î n privința metodelor de trata ment care se adresează leziunilor
splenice, acestea se selecționează în raport cu severitatea hemoragiei intraperitoneale, natura și
gravitatea leziunilor splenice, leziunile traumatice coexistente, starea anterioară a
parenchimului splenic și terenul biologic al pacientului. Obiectivele majore ale terapiei actuale
a trau matismelor splinei normale sunt:
1. reechilibrarea funcțiilor vitale dacă acestea sunt afectate (refacere volemică,
resuscitarea cardiorespiratorie);
2. oprirea rapidă, eficientă și definitivă a hemoragiei splenice;
3. conservarea, pe cât este posibil, a parenchimului splenic funcțional.
Tabel 4 . Algoritm terapeutic în traumatismele splenice

Salvarea splinei fără hemostază chirurgicală este posibilă în cazuri selecționate după
următoarele criterii: pacientul să fie st abil hemodinamic, leziunile splenice să se încadreze în

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

43
gradul 0 sau cel mult în gradele I -II, să se excludă leziunile abdominale concomitente care
necesită laparotomie, pacientul să nu prezin te alterarea stării de conștienț ă prin traumatism,
medicație, alcool sau droguri.
În cursul tratamentului conservativ, monitorizarea clinică și imagistică a pacientului va
lua în considerare, în orice moment al evoluției, oportunitatea laparotomiei, care va fi indicată
în următoarele situații: reapariția instabilităț ii hemodinamice prin hipovolemie progresivă sau
hemoragie în doi timpi, necesitatea transfuzării a peste 2U de sânge/24 ore, aspect ul imagistic
pledând pentru extinderea hematomului din loja splenică, conturarea tabloului de abdomen acut
chirurgical evocân d leziuni abdominale coexistente.
Prop orția pacienților cu leziuni splenice tratați conservativ în diverse centre de
traumatologie variază între 13% și 46%, cu o rată de eșecuri între 6 -30%. Indicațiile
tratamentului conservativ au fost mai largi la copii datorită riscului mare al complicațiil or
septice postsplenectomie și unor condiții particulare care ameliorează șansele de răspuns
favorabil: leziuni splenice izolate mai frecvente, capacitate de hemostază fiziologică mai bună,
rezistență mai mare la hipovolemie.
Chirurgia de conservare a spl inei traumatizate vizează păstrarea totală sau parțială a
țesutului splenic și reprezintă actualmente cea mai bună alternativă în profilaxia complicațiilor
infecțioase severe ale splenectomiei. Decizia de conservare a splinei va fi luată intraoperator și
va ține seamă de gradul leziunilor splenice, de experiența chirurgului și de disponibilitățile
tehnice. Prezența contaminării peritoneale nu contraindică chirurgia conservatoare.
Chirurgia de conservare a splinei dispune de multiple procedee tehnice care v izează
realizarea hemostazei . Fiecare metodă are indicații bine codificate în raport cu severitate a
leziunilor splenice .
Tabel 5 . Conduita terapeutică conservativă în traumatismele splenice
GRAD
LEZIONAL LEZIUNI SPLENICE TRATAMENT
0 Hematom subcapsular cu lavaj peritoneal negativ Conservativ nechirurgical
Ruptură secundară Splenorafie
1 Ruptură capsulară izolată cu stabilitate
hemodinamică Conservativ
Instabilitate hemodinamică Splenorafie+adezivi
hemostatici
Tehnici de coagulare
2 Leziuni parenchimale superficiale (1 -2 cm
profunzime) cu stabilitate hemodinamică Conservativ
Instabilitate hemodinamică Splenorafie+adezivi
hemostatici
Tehnici de coagulare

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

44
3 Rupturi profunde extinse spre hil cu interesarea
vaselor segmentare Splenorafie cu meșă
resorbabilă
Distrucția unui pol splenic Splenectomie parțială
Hemisplenectomie
4 Fragmentare subtotală cu păstrarea polului
superior Splenectomie subtotală
Fragmentare completă și/sau detașarea hilului Splenectomie±autotransplant
heterotopic de țesut splenic

Utilizarea adezivilor hemostatici (pelicula de fibrină – Tissucol, pelicula de colagen
microfibrilar) este indicată în hemoragiile prin rupturi de gradul 1 și 2. Suprafața sângerândă se
acoperă cu o compresă caldă, apoi se aplică adezivul t isular și se comprimă câteva minute. După
aplicare se controlează efectul hemostatic timp de 15 minute. Î n grade lezionale mai mari,
adezivii hemostatici se utilizează în combinație cu splenorafia sau cu splenectomia parțială,
pentru consolidarea hemostazei.
Tehnicile de coagulare utilizate în chirurgia conservatoare a splinei sunt: coagularea de
contact cu infraroșii în leziunile de gradul I și II (suprafața de coagulare nu trebuie să fie
neacoperită cu sânge, ca în cazul adezivilor hemostatici), termocoagularea cu jet de aer fierbinte
(în leziuni de gradul I și II), coagularea cu argon (îndepărtează și sâng ele de pe suprafața lezată),
lasercoagularea (costisitoare, utilizată numai pentru leziunile de gradul I care nu sângerează
abundent), electrocoagularea cu frecvență înaltă (leziuni de gradul I).
Splenorafia este indicată în leziunile splenice de gradul I I și III, fără țesut splenic
devitalizat. Ea poate fi efectuată manual cu Vicryl sau Dexon 2 -0, utilizând fire izolate, în „U”,
8, fir continuu, fire încrucișate, sutură cu înglobarea epiploonului, a adezivilor hemostatici sau
a unei plase de teflon. Sutur a simplă declanșează adesea o sângerare mai mare, tehnicile cu
colagen, epiploon sau meșă de teflon fiind mai eficace, cu deoseb ire în leziunile de gradul II.
În leziunile de gradul III este mai adecvată învelirea splinei într -o meșă sintetică rezorbabilă
(din Vicryl) care apoi se fixează la diafragm și la țesutul conjunctiv retroperitoneal.

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

45
Fig.16 – Splenorafie sub hemostază provizorie prin manevră de compresiune a pediculului vascular

Rezecția splenică parțială (splenectomia parțială, hemisplenectomia) se bazează pe
segmentația splinei și este indicată în leziunile de gradul II și III limitate la unul din polii
splenici. Hemostaza pe suprafața de rezecție se realizează prin combinarea s uturii manuale cu
agenți hemostatici sau/și cu înglobarea epiploonului sau prin efectuarea rezecției cu staplere
liniare.
Rezecția splenică subtotală păstrează polul superior al splinei și este aplicabilă în cazuri
foarte rare, cu leziuni splenice de grad ul IV, în care polul splenic proximal a rămas intact și
bine vascularizat.
Ligatura arterei splenice repre zintă o altă metodă de hemostază care conservă splina
traumatizată. Ea este realizabilă prin ligatură chirurgicală sau embolizare, ambele metode având
efecte similare în privința reduc erii hemoragiei splenice. Ligatura arterei splenice este indicată
numai la pacienții care prezintă emerg ența precoce a arterei polare superioare (57%) și la care
arterele gas trice scurte au rămas intacte. Î n această situație plasarea ligaturii distal de emergența
polarei superioare asigură supraviețuirea splinei. Procedeul poate fi combinat cu splenorafia
sau cu splenectomia parțială. Cercetări experimentale au demonstrat că deși splina rămâne
viabilă după ligatura trunchiului arterial, circulația splenică globală este mult diminuată ceea ce
suscită controverse în privința păstrării integrale a funcțiilor imu nologi ce ale splinei după
ligatură .

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

46
Embolizarea arterei splenice în scop hemostatic are indicații restrânse în leziunile
splenice traumatice, deoarece efectuarea arteriografiei selective celiace nu este posibilă decât
în condiții de stabilitate hemodinami că.
Transplantul heterotopic de țesut splenic ar fi indicat, teoretic, în traumatismele splenice
severe în care conservarea ortotopică a splinei nu mai este posibilă și splenectomia devine
inevitabilă. Tehnica este relativ simplă: după splenectomie, paren chimul splenic aparent
sănătos este secționat în felii subțiri (de 2 -3 cm/0,5 cm grosime), fără țesut capsular și fixat în
pungi confecționate pe suprafața epiploonului mare, în bursa omentală, retroperitoneu,
mezocolon, peretele abdominal. Viabilitatea fr agmentelor splenice transplantate poate fi
controlată prin scintigrafie. Î n privința păstrării funcțiilor splenice imunologice după
transplantul heterotopic de țesut splenic, nu există dovezi clinice și experimentale certe. Unii
contestă valoarea funcționa lă a tra nsplantului splenic heterotopic, alții consideră că oricum este
superior splenectomiei și îl recomandă la copiii care necesită splenectomie .
Splenect omia în traumatismele splenice, d eși permite realizarea promptă și eficientă a
hemostazei, trebuie să reprezinte ultima resursă terapeutică în traumatismele splenice. Ea este
indicată în: distrucții splenice complete sau leziuni vasculare hilare care devascularizează splina
(gradul IV), avulsia sau fragmentarea splenică extinsă, care nu se pretează la splenectomie
subtotală, eșecul tehnicilor de conservare (continuarea sau recidiva hemoragiei), traumatismele
splinei patologice, tulburări severe de coagulare (preexistente, de consum , după tratament
anticoagulant).
II.7.c. Tratamentul traumatismului pancr eatic
Tratamentul va fi adaptat fazei evolutive a traumatismului pancreatic (pancreatita acută
în dezvoltare, complicații precoce și tardive) și este un tratament complex medico -chirurgical.
Tratamentul inițial medical este un tratament intensiv care urm ărește combaterea stării
de șoc, a durerii, reechilibrarea volemică și hidro -electrolitică, un tratament simptomatic și
patogenic.
Obiectivele acestui tratament sunt:
1. combaterea durerii cu o gamă largă de preparate: procaină 0,5% , xilină 1 -4%
aministrate pe cale generală, infiltrație splanhnică, instilații peridurale; ganglioplegice
(plegomazin, largactil); glucagon; antispastice cu efect de relaxare a sfincterului Oddi
(papaverină, nitroglicerină, scorbutil); antihistaminice (rome rgan).

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

47
2. prevenirea sau atenuarea stării de șoc prin: corticoterapie (hemisuccinat de
hidrocortizon 400 -1 000 mg/24h); administrarea soluțiilor macromoleculare și a substituenților
plasmatici, sânge în caz de hemoragie internă;
3. echilibrarea hidro -electrolitică în corelație cu aportul și pierderile zilnice: soluții
saline 9%, soluții glucozate 5 -10%, soluții Ringer.
4. inhibarea secreției pancreatice prin: repaus alimentar absolut 4 -5 zile, aspirație
continuă gastro -duodenală până la reluarea peristal tismului, medicație hiposecretorie (atropină,
probanthine, acetazolamidă).
5. neutralizarea proceselor enzimatice prin administrarea de antienzime: trasylol, iniprol
(400-800 000 UI/24h).
6. prevenirea infecției prin antibiotice cu spectru larg (ampicilină).
7. tratamentul coafectărilor visceral e specific tabloului dezvoltat.
Etapa următoare a tratamentului traumatismului pancreatic este intervenția chirurgicală
care se practică după deșocarea bolnavului. Obiectivele actului operator constau în tratarea
directă a leziunilor existente, realizarea hemostazei, prevenirea necrozei și a infecției.
Se intervine de regulă în anestezie generală, care este adecvată stării de șoc și permite o
inventariere completă a leziunilor.
Laparotomia xifo -subombi licală oferă condiții bune pentru explorarea pancreasului. La
deschiderea cavității abdominale se găsește de obicei hemoperitoneu sau lichid sero –
sanguinolent în cantitate variabilă. Pe seroase – epiploon, peritoneu, mezouri, mai ales la
rădăcina mezenteru lui – se găsesc pete de citosteatonecroză, patognomonice procesului de
pancreatită necrotică, dar prezența lor nu reprezintă o regulă absolută.
După evacuarea revărsatului peritoneal, se efectuează explorarea pancreasului. Aceasta
se poate face traversând ligamentul gastrocolic, ori efectuând o decolare colo -epiploică și
îndepărtarea cranială a stomacului și caudală a colonului transvers. Fața posterioară a
pancreasului se examinează după decolarea blocului duodeno -pancreatic, până în dreptul venei
cave in ferioare. Această manevră permite și explorarea duodenului frecvent afectat de
traumatism.
După explorarea și evacuarea leziunilor se procedează la rezolvarea chirurgicală.
Tehnica operatorie va fi adaptată leziunii găsite.
Contuzia simplă pancreatică, c aracterizată prin integrarea capsulei sub care se observă
edem local, echimoze, hematom subcapsular, se rezolvă cu rezultate bune prin infiltrație cu
procaină ș i drenaj de contact.

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

48
Fig.17 – Contuzie pancreatică cu sufuziune subcapsulară. Infiltrație cu pro caină și drenaj de contact

Problema cea mai importantă este depistarea leziunilor pancreatice profunde mascate de
hematomul peripancreatic și lama de parenchim aparent intact. Pentru a aprecia corect
întinderea leziunii, se impune secțiunea peritoneulu i prepancreatic, disecția și evacuarea
hematomului din loja pancreatică. Deasemenea a fost recomandată wirsungografia
intraoperatorie. Această metodă are însă dezavantajul deschiderii duodenului și transformării
traumatismului pancreatic în duodeno -pancrea tic. În plus, procesul de pancreatită acută care se
dezvoltă poate compromite sutura duodenală cu apariția unei fistule digestive grave.
Dacă după evacuarea hematomului nu s -au găsit leziuni glandulare ce necesită un
tratament chirurgical, se practică inf iltrația subcapsulară și a mezourilor cu novocaină 0,5 -1%,
xilină 1%, hemisuccinat de hidrocortizon, eventual antienzime, spălarea cavității peritoneale cu
ser fiziologic și plasarea unui drenaj în dreptul capsulotomiei. Unii autori recomandă asocierea
colecistostomiei sau a drenajului coledocian extern. Postoperator se montează o sondă de
aspirație continuă nazo -gastrică.
Rupturile glandei impun un tratament chirurgical local mai complex. Multiplele tehnici
propuse sunt determinate de diversitatea leziunl or care pot fi întâlnite.
În cazul dilacerării pancreasului cu respectarea canalului Wirsung, rezolvarea se obține
prin sutura glandei cu fire separate resorbabile care să intereseze cât mai puțin parenchimul
glandular. Considerăm metoda nesigură prin pro cesul de autoliză locală, datorită pancreatitei
acute posttraumatice cu riscul dezvoltării fistulei pancreatice. O altă soluție o reprezintă excizia
simplă a țesutului necrotic și efectuarea unei hemostaze locale fără sutură în cazul leziunilor cu
localiza re cefalică sau corporeală, cu leziuni superficiale. Splenopancreatectomia stângă se

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

49
efectuează dacă este afectată coada pancreasului sau în caz de leziuni corporale care nu se
pretează la excizie.
Fig.18 – Splenopancreatectomie stângă în ruptura corpului pancreatic

Ruptura pancreasului cu interesarea canalului pancreatic principal are de asemenea
soluții chirurgicale variabile: sutura simplă a pancreasului fără tratarea canalului Wirsung, rar
dă rezultate bune. În majoritatea cazurilor apar complicații ce necesită reintervenții –
pseudochist, fistulă pancreatică. O altă soluție este cateterizarea canalului Wirsung după diferite
procedee, refacerea pe sonda tutore a continuității canalului, păstrând astfel segmentul
pancreatic distal. Neajunsul metodei constă în indentificarea și cateterizarea dificilă a celor
două capete wirsungiene, ca și în dificultatea refacerii continuității canalului.
În cazul secțiunii complete cervical e sau medio -corporale a pancreasului se poate
proceda la splenopancreatectomie stângă, care este recomandată ca operație de elecție în
secțiunile pancreatice, fiind bine suportată în majoritatea cazurilor. Du odeno -pancreatectomia
cefalică sau totală, deși dificilă de realizat din punct de vedere tehnic și grevată de o mortalitate
crescută, pare singura soluție în cazul leziunilor ireversibile ale blocului duodeno -pancreatic.
În caz că se păstrează un bont panc reatic distal (duodeno -pancreatectomie cefalică), implantarea
în jejun are puțini adepți datorită ratei crescute de apariție a fistulei pancreatice postoperatorii,
încât e preferabilă ligatura bon tului și păstrarea lui pentru a sigurarea secreției endocrine .
După toate intervențiile pe glandă este necesar drenajul biliar extern (colecistostomie,
coledocotomie cu drenaj Kehr) și gastros tomie de aspirație. Ori de câte ori a fost necesară și o
sutură duodenală, este obligatorie practicarea unei gastroenteroan astomoze pentru excluderea
duodenului din circuit.
În ceea ce privește momentul operator, el este de urgență imediată sau amânată, când se
urmărește rezolvarea directă a leziunii prin una din tehnicile descrise, și este tardiv, când se

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

50
adresează complica țiilor care survin după leziunile glandulare sau pancreatita posttraumatică
(chistul postnecrotic, sechestru, abces, fistulă).
II.7.d. Tratamentul traumatismului renal
Conduita terapeutică este în funcție de bilanțul lezional inițial, dar și de modificările
condiționate de evoluția clinică, de explorările paraclinice suplimentare.
La politraumatizați, indicația operatorie, în afară de starea generală, depinde de felul și
gravitatea leziunilor abdominale. Intensitatea leziunii renale poate să dom ine tabloul clinic. În
această situație, nu există niciun dubiu în legătură cu indicația chirurgicală.
Intervenția trebuie indicată și practicată precoce, de îndată ce bilanțul lezional arată
oportunitatea ei, cu perspectiva de a reconstrui rinichiul leza t, integral sau parțial. Contrar
opiniei socotite „clasice”, de a nu interveni înainte de ziua 5 -7, tinde să se impună atitudinea de
a se interveni în primele 24 -48 de ore.
Chirurgia conservatoare, reconstitutivă a leziunilor renale reprezintă metoda de e lecție,
posibila în leziunile de intensitate mijlocie. Realizarea acestui obiectiv depinde de indicația
chirurgicală corectă, alegerea momentului optim de intervenție și alegerea optimă a căii de
abord.
Laparotomia xifo -pubiană este recomandabilă în poli traumatisme ori de câte ori
prezența leziunilor abdominale se situează pe primul plan al riscurilor, complicațiilor
infecțioase sau/și al pierderilor volemice. Accesul asupra pediculului renal se poate realiza chiar
înainte de decolarea flexurii colice. La parotomia mediană are marele avantaj de a nu produce
delabrări musculare.
Laparotomia pararectală oferă acces mai direct asupra lojei renale.
Laparotomiile transversale (supraombilicale, arciforme, cu rezecție de coas te) asigură
un acces și o vizibilitat e din cele mai bune, în primul rând asupra etajului supramezocolic.
Dintre multiplele variante, am acordat preferință inciziilor de tip Satynsky, Leadbetter etc. în
chirurgia proceselor expansive renale sau pararenale.
Toraco -lombotomiile extra – și trans peritoneale asigură un acces comod, larg asupra
rinichiului, mai puțin asupra pediculului vascular, îndeosebi în prezența unui hematom
voluminos. Sunt de fapt lombotomii lărgite, mult utilizate în chirurgia renală cotidiană, variante
ale inciziei Fey.
Clamparea pediculului vascular renal nu este întotdeauna necesară. Descoperirea
pediculului vascular și clamparea, înaintea oricărui alt gest, se impune în pierderile volemice

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

51
importante, cu risc vital, și ori de câte ori aprecierea sediului și a profunzimii leziunilor nu este
posibilă decât după oprirea hemoragiei. În laparotomiile mediane descoperirea pediculului
vascular este mai puțin cunoscută.
Inventarul leziunilor nu întâmpină dificultăți de îndată ce, după efectuarea hemostazei,
se îndepărtează hemato amele. Contrar opiniei clasice, evacuarea hematomului este cu mult mai
ușoară în primele zile, la 24 -72 de ore. Expectativa până în ziua 5 -7 sau dincolo de ea, obligă
aproape constant, la nefrectomie.
Nefrectomia nu poate fi evitată în „exploziile rinich iului”, în rupturile întinse sau
multiple ale parenchimului cu leziuni ale aparatului excretor, în leziunile pediculului vascular
și în intervențiile tardive, impuse de apariția unei complicații sau a eșecului tratamentului
conservativ, îndeosebi în prezen ța unui extravazat urinos. În afară de aceste indicații, date de
gravitatea și extensia leziunilor, nefrectomia mai trebuie luată în seamă când există stare
generală alterată, vârstă înaintată a bolnavului sa u bolnavi cu tare organice grave sau medii.
Aces te elemente reclamă scurtarea actului operator și evitarea riscului unor reintervenții
precoce, oricând posibile, după intervențiile constitutive.
Rupturile izolate ale pediculului vascular nu obligă întotdeauna la nefrectomie. Dacă
starea generală a boln avului o permite și condițiile locale se pretează, meri tă să fie încerca tă
reconstrucția elementelor pe diculului vascular, prin sutură sau prin utilizare de grefe.
Reconstrucția leziunilor renale este posibilă cu condiția de a adapta tactica și tehnica
operatorie la condițiile determinate de acestea, de a respecta principiile chirurgiei
parenchimului renal:
Fig.19 – Tratamentul conservativ -reconstructiv al rupturii renale
a) regularizarea zonei de ruptură b) fire de apropiere în „U”

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

52
 Hemostază îngrijită prin sutură izolată sau cu ac atraumatic a vaselor din parenchimul
renal;
 Leziunile sistemului cavitar (calice, bazinet) trebuie făcute cu deosebită grijă, tot cu
catgut atraumatic 3 -0. Sutura corect executată diminuă riscul fistulelor urinare
postoperatorii, una din principalele cauze de eșec ale intervențiilor reconstitutive;
 Adaptarea marginilor, fisurilor parenchimatoase nu este întotdeauna ușoară. Firele în
„U”, dacă sunt în tensiune, sfârșesc prin a tăia parenchimul, chiar dacă sunt sprijini te de
benzi de material plastic, fragmente musculare sau de țesut adipos;
 Interpunerea de țesut adipos pediculat este un artificiu comod, util;
 Pielostomia transrenală este utilă pentru protejarea suturilor în primele zile. Corect
plasată, fără cuduri și c u poziția orificiilor tubului verificate, oferă deplină satisfacție;
Îndepărtarea polului detașat nu întâmpină dificultăți, deasemenea hemostaza pe tranșa
renală și sutura tijei caliciale. Singura dificultate rămâne acoperirea tranșei renale, capsula
nefiind suficientă, practic niciodată. Sutura sub tensiune este o iluzie, iar acoperirea cu un
lambou de țesut adipos pediculat, fixat de marginile capsulei renale s -a dovedit adesea
insuficientă. Epiploonul reprezintă un material de plombaj foarte bun, lamboul epiploic
obținându -se fără nicio dificultate, indiferent de calea de abord. El trebuie să fie suficient de
lung pentru a acoperi bine și etanș tranșa renală.
Progresele obținute în domeniul transplantului renal au permis lărgirea indicațiilor
pentru autot ransplantarea rinichiului și a chirurgiei extracorporeale. Reprezintă o soluție tactică
în cazurile în care singura rezolvare ar fi nefrectomia.
Drenajul cavității peritoneale este în funcție de felul leziunilor viscerale asociate și de
modul cum au putut fi rezolvate. În leziunile renale izolate nu este necesar.
Drenajul spațiului retroperitoneal este deosebit de important. De calitatea și eficiența lui
poate depinde succesul sau insuccesul intervențiilor reconstructive. Drenajul prin contraincizie,
aspira tiv (de tip Redon) este cel mai potrivit.

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

53
CAPITOLUL I
OBIECTIVUL LUCRĂRII

Copilul politraumatizat este de cele mai multe ori un bolnav, în stare generală critică,
cu tulburări fiziopatologice complexe. Copilul nu este un adult mic, el răspunde diferit la stres,
suferă alte traumatisme decât adultul, prezintă probleme particulare de acces vascular,
respirator, de necesar hidric.
Astfel, lucrarea de față este tocmai rezultatul preocupării de a releva aspectele esențiale
ale semiologiei și patologiei chirurgicale, precum și principiile actuale ale tratamentului
medical și chirurgical al politraumatismelo r cu predominență abdominală la copil. Ținând cont
de faptul că organele parenchimatoase sunt lezate frecvent în cadrul traumatismelor
abdominale, este necesară aprofundarea acestor aspecte, cu toate implicațiile ulterioare asupra
copilului traumatizat, în vederea luării unei atitudini terapeutice corespunzătoare.
Prezentarea aspectelor de semiologie chirurgicală a ținut seama de scoaterea în evidență
a celor mai importante simptome și semne clinice, care pot ajuta pe viitorul medic în stabilirea
unui diag nostic pozitiv corect, în timp util, cu indicație chirurgicală precoce, dat fiind faptul că
ruptura traumatică de splină, ficat, rinichi, pancreas, izolată sau asociate între ele în cadrul
politraumatismelor, reprezintă o urgență chirurgicală.
O atenție s porită s -a acordat prezentării investigațiilor paraclinice a căror complexitate
a necesitat sistematizarea aplicabilității lor, cu contribuția acestora la procesul de gândire pentru
elaborarea diagnosticului, aprecierea riscului operator și a prognosticulu i vital și funcțional.
Principiile de tratament sunt enunțate și fundamentate fiziopatologic, pentru a se putea
înțelege actul operator în acțiunea sa de corectare a leziunilor traumatice.
Gravitatea traumatismelor la copil este variabilă, putând primejd ui viața sau să ducă la
sechele cu infirmități. Copilul nu știe să evite primejdiile, reactivitatea după traumatism este
mai mare de unde și gravitatea leziunilor. Marile aglomerări urbane, accidentele de circulație,
probleme de educație și lipsa de suprav eghere duc adesea la accidente grave, frecvent letale sau
cu infirmități definitive. De aici necesitatea organizării de servicii specializate în traumatologie.
O importanță deosebită am încercat să acord, prezentării aspectelor de acordare a
primului ajut or la locul producerii politraumatismului și în timpul transportului spre spital. Este
esențială acordarea asistenței medicale prespitalicești în evoluția ulterioară a copilului
politraumatizat.

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

54
Lucrarea de față a încercat să fie un semnal de alarmă, un i mpuls în plus în organizarea
și îmbunătățirea asistenței medicale prespitalicești și a acordării PRIMULUI AJUTOR.
Iconografia a fost selecționată din materialul științific și medical al Clinicii de Chirurgie
și Ortopedie Pediatrică a Spital ului Clinic Jud ețean Constanța.

CAPITOLUL II
MATERIAL ȘI METODĂ
Politraumatismul este o urgență în Chirurgia Pediatrică. Cu cât se stabilește bilanțul
lezional mai rapid, cu cât se intervine terapeutic mai rapid – dar în ordinea priorităților , cu atât
rezultatele sunt mai bune.
Studierea cazurilor de traumatologie pediatrică internate în Clinica de Chirurgie
Pediatrică mi -a permis o înțelegere mai bună a patologiei copilului traumatizat lămurindu -mă
în legătură cu aspectele clinice diferite al e fiecărui bolnav în funcție de gravitatea fiecărui caz
în parte.
Materialul folosit pentru acest studiu statistic retrospectiv este reprezentat de două loturi
de copii politraumatizați care asociau traumatisme abdominale, internați în Clinica de Chirurgi e
și Ortopedie Pediatrică a Spitalului Clinic Județean Constanța în perioada ianuarie 20 13 –
decembrie 2017. Din care:
 un lot de 36 de copii care au necesitat intervenții chirurgicale abdominale, din care doar
27 au prezentat leziuni de organ parenchimato s abdominal;
 un lot de 212 copii rămași sub supraveghere medicală în ceea ce privește traumatismul
abdominal și beneficiind de tratamentul adecvat al leziunilor asociate.
Analizănd foile de observație ale copiilor, sau prin observație clinică directă, am studiat cele
două loturi după următoarele criterii:
Anamneza care a urmărit: vârsta și sexul copiilor; domiciliul stabil; cauza care a produs
politraumatismul; motivele pentru care a venit la spital; antecedentele person ale fiziologice și
patologice; istoriul afecțiunii până în momentul venirii la spital.
Examenul clinic local – efectuat de urgență, apreciind modificările apărute la inspecția,
palparea , percuția și auscultația abdome nului (localizate într -o anumită regiune, sau
generalizate la tot abdome nul), completat obligatoriu cu tușeul rectal pentru aprecierea stării
Douglas -ului;

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

55
Examenul clinic general – efectuat pe aparate și sisteme urmărind starea generală a
pacientului la internare, punând însă accent pe modificările apărute la nivelul aparat elor și
sistemelor afectate;
Examenele paraclinice efectuate în funcție de necesități și posibilități pentru
confirmarea diagnosticului.
Consider că erau necesare să fie efec tuate în urgență, obligatoriu:
 Radiografia toraco -abdominală simplă în ortostat ism;
 Puncția abdominală sau chiar puncția -lavaj abdominală, iar dacă starea bolnavului
permitea, o ec ografie abdominală și o tomografie abdominală.
Dintre examenele de laborator, obligatoriu sunt necesare:
 determinarea grupului sanguin și Rh -ului;
 hemoleucograma pentru evidențierea valorilor hemoglobinei, hematocritului,
numărului de leucocite, în dinamică;
 VSH -ul;
 glicemia;
 ureea;
 protein a C reactivă
 fibrinogenul
 examenul sumar de urină;
În funcție de suspiciunea organului(lor) parenchimatos( oase) lezat(e) s -au mai urmărit:
 transaminazele hepatice, proteinemia, colesterolul, bilirubina, factorii de coagulare în
cazul suspiciunii traumatismului hepatic;
 creatinina, ionograma sanguină și urinară, proba Addis, în cazul suspiciunii
traumatismului renal;
 amilazele sanguine, urinare și din lichidul peritoneal, calciul seric în cazul suspiciunii
traumatismului pancreatic.
În toate cazurile, fiind politraumatizați după efectuarea bilanțului lezional s -au efectuat
radiografii (de craniu, membre sau de bazin), examene clinice complementare (neuro –
chirurgical, ORL), chiar tomografii computerizate pentru confirmarea leziunilor a sociate
traumatismului abdominal.

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

56
Diagnosticul
Fiind politraumatizați, de multe ori, este dificil de stabilit diagnosticul tipului de leziune
abdominală. La aceasta contribuie și faptul că leziunile de organe parenchimatoase pot fi
multiple sau asociat e cu leziunile de organe cavitare. Pentru stabilirea diagnosticului pozitiv am
urmărit de urgență:
 Mecanismul de producere al politraumatismului, locul de acțiune al agentului vulnerant ,
la aceasta contribuind și marca traumatică abdominală;
 Tabloul clin ic: tipul de durere care a predominat, prezența sau absența meteorismului
abdominal sau a apărării musculare;
 Rezultatul tușeului rectalal, puncției abdominale;
 Prezența sau absența stării de șoc traumatic și hemoragic;
 Rezultatele examenelor paraclinic e efectuate de urgență.
Toate aceste obiective ne -au orientat, imediat spre o leziune abdominală, de organ
parenchimatos izolat, leziuni de organe parenchimatoase asociate între ele sau cu leziuni de
organ cavitar.
La copi ii comatoși , tabloul clinic abdo minal, fiind atenuat sau chiar ascuns de prezența
comei, pentru stabilirea diagnosticului de leziune de organ parenchimatos asociată , s-a urmărit:
marca traumatică, din anamneză locul de acțiune al agentului vulnerant, rez ultatul puncției
abdominale, ec ografiei abdominale, dar mai ales al tomografiei abdominale. Tratamentul
aplicat, medical și/sau chirurgical.
Toți copiii, din momentul internării în spital au fost monitorizați, toate funcțiile vitale
fiind supravegheate permanent, indiferent de atitudinea terapeutică ulter ioară, urmărindu -se:
 starea generală a copilului;
 starea de conștiență;
 temperatura;
 tensiunea arterială, aliura ve ntriculară și pulsul periferic;
 respiraț ia spontană sau asistată;
 diureza.
Monitorizarea se continuă, în cazurile tratate chirurgical și intra – și postoperator, în plus
urmărindu -se: aspirația nazo -gastrică, eficiența drenurilor aplicate, vindecarea plăgii operatorii.
În toate situațiile operate s -a intervenit chirurgical sub an estezie generală însoțită de
intubație orotraheală.

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

57
Anestezia generală sau narcoza este o stare reversibilă indusă de acțiunea unor substanțe
anestezice la nivelul celulelor nervoase din Sistemul Nervos Central in vederea realizării unu i
act operator sau diagnostic. Ea întrunește toate calitățile unei anestezii complete:
1. analgezia – lipsa perceperii, memorizării și dif uziunii senzației dureroase în SNC –
elementul esențial al oricărei anestezii;
2. protecție antișoc – prin deconectare neuro -vegetati vă;
3. hipnoza – stare de somn, de amnezie, foarte i mportante pentru psihicul pacientului;
4. relaxare musculară – indispensabilă unei bune desfășurări a intervenției operatorii.
Drogurile care produc narcoza pot fi adminstrate pe cale respiratorie sa u intravenoasă.
Deosebim astfel două maniere de realizare a narcozelor:
Narcoza prin inhalație – se instalează în urma inhalării anestezicelor gazoase, care sunt
menținute sub presiune în butelii (protoxidul de azot, ciclopropanul) sau a anstezicelor vola tile,
lichide care se evaporă repede (eter, flothan, halothan,).
Narcoza pe cale intravenoasă realizată cu ajutorul unor substanțe injectate intravenos
(barbiturice mai ales), pentru obținerea unei anestezii de scurtă durată sau in scopul unei inducții
rapide, la începutul anesteziei prin inhalație. Mai des folosite sunt următoarele droguri:
Penthotal, Evipan, Baytinal, Viadril, Pressuren, Epontal.
În cadrul tratamentului chirurgical al traumatismelor abdominale cu leziuni de organe
parenchimatoase (singu lare sau asociate între ele sau cu leziuni de organe cavitare) am urmărit
următoarele etape:
 tratamentul preoperator – realizat în serviciul de terapie intensivă, care vizează terapia
funcțiilor vitale și monitorizarea lor, tratamentul șocului și al durerii, corectarea
dezechilibrelor hidroelectrolitice și acidobazice, profilaxia insuficie nței renale acute și
a sepsei;
 actul operator care are drept scop realizarea unei hemostaze stabile, conservarea parțială
sau totală a organelor parenchimatoase leza te în măsura în care condițiile au permis
acest lucru și rezolvarea eventualelor leziuni asociate (de organe cav itare, mezouri, vase
sanguine);
 tratamentul postoperator în care s -au continuat măsurile de terapie inițiate preoperator.
Studiind desfășurarea actului operator, în cazul leziunilor de organe parenchimatoase
abdominale am urmărit realizare a celor trei etape importante:

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

58
 incizia abdominală care să asigure un acces ușor la organul(le) lezat(e), dar în același
timp să permită o explorare sigură și a mănunțită a eventualelor leziuni asociate și să
poată fi ușor prelungită în caz de nevoie;
 explorarea amănunțită a abdomenului pentru a nu omite nici o leziune asociată
intraabdominală;
 procedee sigure de reparare (sutură, excizie, ligatură, drenaj) a st ructurilor lezate.
Celorlalți 212 copii cu traumatism abdom inal asociat li s -au efectuat:
 radiografie toraco -abdominală simplă în ortostatism;
 puncție abdominală exploratorie, la nevoie lavaj abdominal, fiind monitorizați in
continuare.
Dintre cei care au asociat traumatisme cranio -cerebrale – 24 de copii s -au aflat în stare
de comă la internare; fiind monitorizați am urmărit:
 asigurarea unei căi aeriene permeabile;
 corectarea șocului hipovolemic;
 monitorizarea permanentă a funcțiilor vitale;
 evalua rea repetată a nivelului de conștiență;
 rezultatele examenelor radiologice care pot decela frac turi ale oaselor neurocraniului;
 rezultatul tomografiilor abdominale pentru decelarea unui traumatism abdominal.
Iconografia a fost selecționată din materialul clinic și științific al Secției de Chirurgie și
Ortopedie Pediatrică a Spitalului Clinic Județean Constanța.
Am analizat datele culese și am încercat să evidențiez problemele de diagnostic și
tratament care au apărut la copiii politraumatizați care au asociat contuzii abdominale (leziuni
de organ parenchimatos abdominal).

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

59
CAPITOLUL III
REZULTATE
În urma studiului statistic retrospectiv s -a observat că, din totalul de 565 de copii
politraumatizați în p erioada 2012 -2017, doar 248 au asociat traumatisme abdominale.
Nr. total de
politraumatisme Nr. de cazuri cu traum.
abdominale asociate politraumatismelor Alte asocieri de
politraumatisme
565 248 317

Raportat la numărul total de bolnavi internați în Clinica de Chirurgie Pediatrică în
această perioadă, frecvența politraumatismelor care asociau traumatisme abdominale este de
1,19%. Frecvența este mai mare în mediul urban față de cel rural (145 de cazuri în mediul urban,
față de 103 cazuri în mediul rural).
Ca și la adult , în etiologia traumatismelor la copii primul loc îl ocupă accidentele rutiere,
urmate ca frecvență de căderile de la înălțime, accidentele de joacă sau prin agresiune. Cauzele
care au generat politraumatismele ș i implicit politraumatismele care asociau traumatisme
abdominale sunt enumerate în ordinea frecvenței în tabelul de mai j os:
Etiologie Nr. de cazuri de politraumatisme care
asociau traumatisme abdominale Alte asocieri de
politraumatisme
Accidente rutiere 153 196
Căderi de la înălțime 83 106
Alte cauze 12 15

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

60

Numărul cazurilor internate pentru traumatisme abdominale asociate
politraumatismelor, în decursul celor 5 ani a înregistrat o variație, cu o creștere atingând un
maxim în 2015 (61 de cazuri), apoi descrescând în jurul mediei obișnuite.
Anul 2013 2014 2015 2016 2017
Nr. Cazuri 47 50 61 41 49

Analizând foile de observație și protocolul operator care era anexat acestora, iar în
ultimul an chiar urmărind evoluția copiilor, am încercat să evidențiez problemele de diagnostic
și de tratament care au apărut la copiii politraumatizați,
Asocierile lez ionale cresc gravitatea cazului, astfel asocierea unui traumatism cranio –
cerebral sporește riscul de deces al copilului la peste 30%, iar dacă leziunea cerebrală se
însoțește de comă riscul crește la peste 75%. Frecvența asocierilor lezionale pe cele 248 d e
cazuri studiate este următoarea:

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

61
ASOCIERI MAI FRECVENTE NR.CAZURI
Traumatism abdominal + TCC 31
Traumatism toraco -abdominal + TCC 102
Traumatism abdominal+TCC + traumatism osteoarticular 66
Traumatism abdominal + traumatism osteoarticular + traumatism coloană 5
Traumatism toraco -abdominal + traumatism osteoarticular 28
Traumatism toraco -abdominal+traumatism osteoarticular+traumatism bazin 11
Traumatism toraco -abdominal + traumatism bazin + TCC 5

LOTUL TRATAT CHIRURGICAL
În cazurile care au necesitat intervenție chirurgicală, 27 de copii au prezentat contuzii
de organ parenchi matos abdominal intraoperator. Prezentând pe primul plan tabloul de
abdomen acut chirurgical, și în care ulterior s -au decelat leziuni de organ parenchimatos
abdominal, asocierile au fost:
ASOCIERI LEZIONALE NR.
CAZURI
Traumatism toraco -abdominal + TCC 6
Traumatism abdominal +TCC 4
Traumatism toraco -abdominal + TCC + Fractură de femur 2
Traumatism abdominal + TCC + Fractură de femur 5
Traumatism toraco -abdominal + TCC + Fractură de humerus cu deplasare 2
Traumatism toraco -abdominal + TCC + Traumatism de membre 3
Traumatism abdominal + Traumatism de membre 5

Am studiat cazuri mai grave sau mai puț in grave, gravitatea variind și în funcție de
organele parenchimatoase lezate. Din totalul de 27 de cazuri studiate , 15 au prezentat leziuni

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

62
de organe parenchimatoase abdominale asociate, și doar 12 au prezentat leziuni singulare, iar 3
cazuri au prezentat leziuni de organe cavitare abdominale asociate. Repartiția pe grupe de vârstă
din acest punct de ve dere este ilustrată în tabelul de mai jos:
Grupa de
vârstă Nr.cazuri de
leziuni singulare Nr.cazuri de leziuni asociate
parenchimatoase Nr. cazuri de leziuni
asociate cu organe
cavitare
0–3 ANI 2 1 0
4–7 ANI 4 5 2
8–14 ANI 6 4 1
15-16 ANI 0 2 0

Din acest studiu, am putut constata că leziunile de organ parenchimatos reprezintă un
număr important din totalul traumatismelor abdominale la copiii politraumatizați (27 din 36 de
cazuri).
Încercând realizarea unei statistici în funcție de anul înregistrării celor 27 de c azuri, am
obținut următoarele:
ANUL 2013 2014 2015 2016 2017
NR.CAZURI 8 6 2 7 4

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

63
Spectrul etiologic pe acest lot de 27 de copii poate fi rezumat astfel:
ETIOLOGIE NR.CAZURI
Accident rutier 16
Cădere de la înălțime 9
Alte cauz e 2

Dat fiind faptul că ponderea cea mai mare în producerea traumatismelor în general și a
celor abdominale în special o au accidentele rutiere s -a remarcat o preponderență a pacienților
proveniți din mediul urban față de cel rural. Global, din cele 27 de cazu ri, 18 au provenit din
mediul urban și 9 din mediul rural.
Nr. total de cazuri Nr. cazuri din mediul rural Nr. cazuri din mediul urban
27 9 18

Distribuția pe grupe de vârstă evidențiază faptul că grupele cele mai afectate sunt cele
ale copiilor aflați la vârsta preșcolară și școlară când aceștia nu mai sunt sub supravegherea
directă a părinților fiind mult mai expuși accidentelor de orice natură.
GRUPA DE VÂRSTĂ / ANUL 0-3 ANI 4-7 ANI 8-14 ANI 15-16 ANI
2013 2 5 1 0
2014 1 3 4 0
2015 0 0 2 0
2016 0 3 4 0
2017 0 2 0 2
TOTAL 3 11 11 2

Studiind pe sexe am constatat că băieții (17 cazuri) au suferit cele mai multe
politraumatisme care au asociat traumatisme abdominale, față de fetițe în doar 10 cazuri,
demonstrând încă o dată, dacă mai era nevoie, existența preocupărilor mai dinamice ale
băieților.
Acidente
rutiere
60
%
Caderi de la
inaltime
33
%
Alte cauze
7
%

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

64
SEXUL MASCULIN FEMININ
NR.DE CAZURI 17 10

Având în atenție istoricul bolii, am observat că, în nici unul din cazuri din momentul
producerii accidentului sau căderii copilului și până la venirea la spital nu s -a acordat nici o
îngrijire medicală acestor politraumatizați. Aduși cu salvarea, dar mai ales cu autoturismul,
copiii nu au beneficiat de nici o perfuzie, nu li s -a înregistrat nici o tensiune arterială, nici o
aliură ventriculară sau puls periferic, erau întinși în spatele mașinii, fără nici un guler cervical
(celor cu traumatisme cranio -cerebrale, cu traumatisme toracice, sau celor inconștienți), fără
nici o imobilizare a membrului fracturat, și chiar fără aplicarea unei măști de oxigen și fără
efectuarea unei resuscitări primare celor în comă.
Putem spune că asistența medicală prespitalice ască la noi nu există. Poate astfel ar fi
fost salvați mai mulți copii.
Anamneza care a semnalat un traumatism abdominal sau toraco -abdominal, alături de
alte traumatisme, prin accident rutier sau cădere de la înălțime în antecedentele recente ale
copilul ui, împreună cu simptomele și semnele sindromului de hemoragie internă și/sau iritație
peritoneală și semnele de abdomen acut chirurgical orientează către diagnostic.
Instabilitatea hemodinamică, respectiv hipotensiunea, tahicardia, pulsul depresibil,
paloarea tegumentelor și mucoaselor, amețelile au fost semnalate la 23 de pacienți.
Copiii au fost aduși în urgență pentru o serie de acuze, asociate între ele în funcție de
aparatele și/sau sistemele lezate. Principalele motive au fost:

SEXUL
FEMININ
37
%
MASCULIN
63
%

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

65
MOTIVELE INTERN ĂRII NR.CAZURI
Stare generală gravă 20
Dureri abdominale difuze sau localizate 22
Meteorism abdominal 14
Vărsături 10
Agitație psihomotorie 3
Traumatism de coapsă (semne de fractură de femur) 7
Traumatism de umăr și membru superior (semne de
fractură) 3
TCC (somnolență, confuzie, marcă traumatică) 15
Comă de diferite grade 4
Traumatism toracic(dureri toracice + marcă traumatică) 4
Sete, paloare,șoc 15

EXAMENUL CLINIC
Durerea abdominală, simptomul dominant, a fost prezentă în 22 de cazuri, astfel
constatându -se:
 fie o durere difuză, generalizată în tot abdomenul în 13 cazuri;
 fie o durere difuză în tot abdomenul, dar mai accentuată prin palpare profundă în
hipocondrul stâng (în 4 cazuri), în epigastru și mezogastru (într -un caz), în lomba
dreaptă și flancul drept (în 2 cazuri), în lomba stângă (în 2 cazuri).

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

66
TIPUL DE DUR ERE NR. DE CAZURI
Durere difuză în tot abdomenul 13
Durere difuză, accentuată în hipocondrul stâng 4
Durere difuză, accentuată în epigastru și mezogastru 1
Durere accentuată în flancul și lomba dreaptă 2
Durere accentuată în lomba stângă 2

În majoritatea cazurilor , alături de durerea sesizată atât subiectiv cât și obiectiv, am
constatat un abdomen destins, cu meteorism abdominal, cu apărare musculară generalizată în
17 cazuri și apărare musculară localizată în hipocondrul stâng în 3 cazuri, în hipocondrul și
flancul drept în 2 cazuri.
În două cazuri, care au asociat traumatism cranio -cerebral cu comă gravă, am constatat
din foaia de obs ervație , un examen care a evidențiat un abdomen moale, areactiv, destins,
meteorizat – deși după efectuarea puncției abdominale s -a evidențiat sânge.
La orientarea diagnosticului, privind organul lezat – poate conduce și prezența mărcii
traumatice, evidențiată în:
 hipocondrul stâng în 4 cazuri;
 lomba dreaptă în 4 cazuri;
 lomba stângă în 2 cazuri;
 hipocondrul și flancul drept în 2 cazuri.

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

67
Fiind organe retroperitoneale, leziunile rinichiului și pancreasului se evidențiază mai
greu, nu dau apărare și contractură musculară abdominală, iar puncția abdominală poate să nu
evidențieze sânge.
Durerea abdominală accentuată în epigastru asociată cu vărsături, stare generală gravă
chiar colaps – a orientat spre o leziune pancreatică – confirmat ă după intervenția operatorie
(pancreatită acută necrotico -hemoragică cu zone de citosteatonecroză în abdomen).
Marca traumatică lombară, lomba sensibilă, dureroasă, cu Giordano pozitiv, prezența
hematuriei macroscopice și chiar a șocului hemoragic (prin constituirea hematomului
retroperitoneal) au orientat spre o ruptură renală.
Tușeul rectal, deși un examen oblig atoriu pentru confirmarea diagnosticului de abdomen
acut a fost efectuat la doar 11 dintre copii, și a oferit informații suplimentare pentru diagnosticul
de hemoperitoneu: Douglas -ul împăstat, bombat și dureros.

NR. DE CAZURI ÎN CARE S -A EFECTUAT
TUȘEU L RECTAL NR. TOTAL DE CAZURI
11 27

Fracturile costale asociate, chiar pneumotoraxul prezent într -un caz, durerea abdominală
intensă, starea de șoc prezentă au generat tulburări respiratorii în 17 cazuri – într-un procent de
62,96%.
Prezența vărsăturilor a fost consemnată în foile de observație în 10 cazuri – în proporție
de 37%. Un număr însemnat de copii au prezentat și alte semne, cum ar fi: stare generală gravă,
agitație psihomotorie sau apatie, confuzie mentală, senzație de sete , etc.

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

68
TIPURI DE SIMPTOME ASOCIATE NR. CAZURI
Stare generală gravă 20
Agitație psihomotorie 7
Somnolență și confuzie mentală 8
Hipotensiune arterială (TAs<90 mmHg) 22
Tahicardie (AV>120 bătăi/minut) 22
Tahipnee (R>30 respirații/minut) 14
Tegumente și mucoase palide 20
Extremități reci 5
Extremități cianotice 7
Senzație de sete 12
Stare de comă 5

Din cei 27 de copii, 20 au fost internați în sta re de șoc traumatico -hemoragic ș i alți 5 în
stare de comă de diferite grade.
Toți copiii care au asociat traumatisme cranio -cerebrale au beneficiat de examen neuro –
chirurgical de urgență care a evidențiat:
 somnolență în 12 cazuri;
 agitație psihomotorie în 7 cazuri;
 conștient, cooperan t în 8 cazuri;
 absența modificărilor neurologice de focar (contuzie cerebrală minoră) în 12 cazur i;
 stare de comă de diferite grade în 5 cazuri, din care în 2 cazuri – comă areactivă, cu
pupile midriatice bilateral, cu reflex fotomotor absent, fără respir ație spontană – care
deși a beneficiat ulterior de resuscitare cardiorespiratorie cu intubație orotraheală și
ventilație mecanică asistată, au decedat la câteva ore după intervenția chirurgicală
abdominală.
În aceste cazuri cu comă, prin imposibilitatea aprecierii sediului durerii și stării
pacientului subiectiv, diagnosticul de abdomen acut chirurgical s -a pus pe puncția abdominală
care a evidențiat sânge lacat sub tensiune și tomografia computerizată efectuată de urgență doar
în câteva cazuri, deși are indicație de elecție în aceste cazuri.
EXAMENE PARACLINICE
Aceste semne si simptome, fiind comune lezării oricăru i organ abdominal care
evoluează cu hemoper itoneu, la pacienții conștienți au fost necesare examene paraclinice
suplimentare pentru confirmare a diagnosticului de contuzie de organ parenchimatos abdominal,
fără însă a renunța la investigațiile care confirmă existența hemoperitoneului.

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

69
Astfel efectuarea hemogramei și hematocritului a arătat în 13 din cele 27 de cazuri ,
valori scăzute ale hematocr itului și ale hemoglobinei și în 20 de cazuri hiperleucocitoză de la
prima determinare. În restul cazurilor , hematocritul nu era modificat dar repetarea lui în
dinamică a arătat scăderea acestuia.
Puncția abdominală efectuată în 20 din cazuri a fost pozit ivă în 14 dintre ele evidențiind
sânge lacat sub tensiune. La confruntarea cu constatările intraoperatorii, caracterul pozitiv al
puncției abdominale a depins de prezența unei cantități aproximative de sânge in traperitoneal
de minim 150 ml.
EXAMENE PARACLINICE NUMĂR DE CAZURI ÎN CARE ACESTEA AU
SUFERIT MODIFICĂRI
Hemoglobina scăzută în 13 cazuri de la început
Hematocritul scăzut în 13 cazuri de la început
Numărul de leucocite leucocitoză în 20 de cazuri de la prima determinare
Puncția abdominală pozitivă, evidențiind sânge lacat în 14 cazuri din 20 de
determinări

Radiografia toraco -abdominală simplă în ortostatism este foa rte utilă. Este prima
investigaț ie care ne poate orienta pașii spre stabilirea diagnosticului de leziune de organ
parenchimatos abdominal. Efectua tă la 20 de pacienți a arătat:
RADIOGRAFIE TORACO -ABDOMINALĂ SIMPLĂ NUMĂR DE CAZURI CU
MODIFICĂRI
Pneumotorax drept 1
Opacitate lichidiană hiliobazal drept 4
Opaci tate lichidiană hiliobazal stâng 1
Fracturi costale 4
Pneumoperitoneu 1
Nivel lichidian subdiafragmatic stâng 2
Meteorism abdominal necaracteristic 6
Ruptură a hemicupolei diafragmatice stângi 1
Aerocolie generalizată 4

Ecografia abdominală este un examen care nu s -a efectuat în urgență. Realizată totuși în
5 cazuri , a evidențiat prezența hemoperitoneului, dar și prezența meteorismului abdominal care
a împiedicat vizualizarea corectă a organelor parenchimatoase presupus afectate (splină,
pancreas). La fel, tomografia c omputerizată, nefiind un examen de urgență s -a efectuat doar în
3 cazuri – evidențiind:

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

70
 colecție lichidiană în pelvis supra și retrovezical într -un caz;
 colecție lichidiană neomogenă în cantitate redusă în cavitatea pleurală stângă într -un
caz;
 colonul descendent și sigmoidul destinse cu conținut lichidian într -un caz. Tomografia
abdominală s -a indicat doar în câteva din cazurile cu comă, în care copilul nu poate
preciza durerea, palparea abdomenului nu a evidențiat apărarea musculară, iar tușeul
rectal a evidențiat un Douglas împăstat și bombat.
Fiind politraumatizați, în urgență toți copiii au beneficiat de examene complementare
pentru stabilirea bilanțului lezional. S -au efectuat examene radiografice țintit e pe zona afectată.
Celor care au aso ciat traumatisme cranio -cerabral e li s-au efectuat:
A. Radiografii de craniu (față și profil) în 22 de cazuri evidențiind:
 absența leziunilor osoase în 19 cazuri;
 fractură parietală dreaptă cu traiecte multiple într -un caz;
 fractură parietală și tempor ală stângă într -un caz;
 fractură frontală într -un caz.

TIPURI DE ASPECTE RADIOLOGICE CRANIENE LA
COPIII POLITRAUMATIZAȚI NR. CAZURI

Absența leziunilor osoase 19
Fractură parietală dreaptă cu traiecte multiple 1
Fractură parietală și temporală stângă 1
Fractură frontală 1

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

71
B. Tomografia computerizată cranio -cerebrală s -a efectuat pacienților cu fracturi de craniu. Nu
a constatat alte leziuni în 3 cazuri, doar într -un caz decelându -se hemoragie subarahnoidiană,
colecție hiperdensă extracerebrală, hematom epicranian și palpebral stâng, ede m cerebral.
Un număr de 17 copii au asociat trau matisme ale membrelor din care:
 7 copii au suferit fracturi de femur evidențiate atât clinic (dureri intense la nivelul
coapsei și impotență funcțională, deformarea coapsei, crepitații osoase și discontinuitate
ososă la palpare) cât și radiologic prin radiogra fie de coapsă (față și profil);
 2 copii au prezentat fracturi de humerus cu deplasare – beneficiind și ei de radiografii
de membru superior;
 8 copii au suferit contuzii multiple la membrele s uperioare (cot, umăr, antebraț) și/sau
la membrele inferioare (coapsă, genunchi, gambă), uni sau bilaterale – dar radiografiile
de control nu au evidențiat fracturi. Un copil a prezentat asociat și o fractură de bazin,
evidențiată radiografic.
TIPURI DE TR AUMATISME ALE MEMBRELOR ASOCIATE
POLITRAUMATISMELOR NUMĂR DE
CAZURI
Fracturi de femur 7
Fracturi de humerus cu deplasare 2
Contuzii multiple ale membrelor superioare și/sau inferioare 8
Fractură de bazin 1

Prezența traumatismelor de membre asociate traumatismului abdominal, contribuie și
ele la agravarea politraumatismului . În particular, fractura de femur agravează mult
prognosticul, pierzându -se într -o astfel de fractură chiar până la 1 litru de sânge. Pe de altă parte,
fracturile de femur și de bazin fiind emboligene, constituie un pericol în plus.
Majoritatea cazurilor care au necesitat operație, au reprezentat urgențe din punct de
vedere chirurgical, motiv pentru care nu s -au putut efectua toate investigațiile pentru stabilirea
unui diagnostic cât mai exact.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul clinic de contu zie de organ parenchimatos abdominal a fos t ușor de
presupus în cazurile în care ulterior, intraoperator, au arătat leziuni izolate, evocator prin
asocierea unui traumatism al zonei de proiecție abdominală a organului presupus lezat cu un
sindrom de hemora gie internă și semne de abdomen acut. În cazul prezenței mai multor leziuni
de organe parenchimatoase, tabloul clinic a orientat spre un traumatism abdominal fără
definirea exactă a organului lezat.

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

72
Mai dificil de apreciat diagnosticul de traumatism abdom inal a fost în cazurile care au
asociat comă, dar puncția abdominală pozitivă și rezultatul tușeului rect al, alături de ec ografia
și tomografia abdominală în câteva cazuri, au orientat diagnosticul.
TRATAMENT
Toți copiii politraumatizați indiferent de evo luția ulterioară a modului de terapie, au
beneficiat inițial de un tratament intensiv, realizat în serviciul de terapie intensivă, care a vizat
terapia funcțiilor vitale și monitorizarea lor, tratamentul șocului și al durerii, corectarea
dezechilibrelor hi dro-electrolitice și acido -bazice, profilaxia insuficienței renale acute și a
infecției. Acest tratament medical, variat ca durată de la caz la caz, în funcție de starea clinică
a copilu lui, a avut mai multe obiective.
Resuscitarea cardio -respi ratorie s -a efectuat acolo unde a fost nevoie, iar obligatoriu la
toți copiii , s-au monitorizat funcțiile vitale. Încă din serviciul de urgență s -a început urmărirea
acestor funcții vitale, copiii politraumatizați gravi fiind majoritatea în stare de șoc traumatic
sau/și șoc hemoragic. Oxigenoterapia, necesară încă de la locul accidentului, iar dacă nu, măcar
pe timpul transportului spre spital, nu a fost aplicată în nici un caz.
Celor 2 copii în stare de comă gravă, areactivă, deși se impunea intubație orotraheală cu
ventilație asistată nu au beneficiat nici măcar de o mască de oxigen. Oxigenarea pe mască și
resuscitarea cardio -respiratorie s -a realizat doar la spital.
Cei doi copii veniți la spital în stare de comă gravă, cu stop cardio -respirator, au fost
imediat transportați în camera de resuscitare, beneficiind aici de resuscitare cardiorespiratorie
cu șo c electric extern, masaj cardiac extern și ventilație mecanică după intubația orotraheală.
Monitorizarea funcțiilor vitale s -a realizat, după ajungerea la spital prin urmărirea
dinamică a parametrilor hemodinamici și respiratori.
Parametrii respiratori s unt: frecvența respiratorie și gazele sanguine (oxige nul și
dioxidul de carbon). Dar dozarea gazelo r sanguine nu s -a putut efectua decât pe timpul
intervenției chirurgicale, astfel că am urmărit doar frecvența respiratorie, observând prezența
tahipneei în 14 cazuri. Parametrii hemodinamici urmăriți au fost: frecvența pulsului periferic,
aliura ventriculară, tensiunea arterială și, deși necesară, nu s -a putut urmări presiunea venoasă
centrală.

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

73
Cateterizarea a 1 -2 vene și începerea reechilibrării volemice a fost pasul imediat
următor. Acolo unde nu a fost posibil s -a inserat un cateter într -o venă centrală, de preferință
sistemul cav superior, unde riscul tromboemboliilor este mai mic.
După recoltarea de urgență a sângelui în vederea determinării grupului sa nguin și Rh –
ului, hemogramă, hematocrit, numărul de leucocite, timp de sângerare, timp de coagulare, s -a
început reechilibrarea volemică cu soluții cristaloide, ușor de stocat, continuându -se cu soluții
coloide, sau chiar cu sânge sau der ivați. Astfel s -au administrat:
SOLUȚII ADMINISTRATE NR. DE CAZURI
Ser fiziologic 11
Glucoză 10% 19
Glucoză 5% 2
Dextran 4
Sânge 11

În cazurile în care, sub tratament volemic corect instituit, tabloul clinic nu s -a ameliorat,
iar semnele de șoc au persistat sau chiar s -au agravat , s-a impus laparotomia de urgență. Alteori,
starea bolnavului a permis o reechilibrare funcțională preoperatorie, precum și luarea tuturor
măsurilor pentru reducerea riscului anestezico -chirurgical.
Corectarea tulburărilor hidroelectrolitice și acido -bazice s -a efectuat în funcție de datele
clinice și de laborator, după refacerea volemică.
În diagnosticul și tratamentul corect al acestui tip de tulburări un rol important a revenit
aprecierii bilanțului apei și electrolițil or. Bilanțul apei a fost urmărit în funcție de intrări
(perfuzii, apă endogenă, apă per os) și ieșiri (perspi rație insensibilă, transpirații , măsurarea
diurezei, a cantității de vărsături, hemoperitoneu), iar cel al electroliților în funcție de ionogramă
sanguină. Astfel s -au administrat soluții molare de NaCl (în 12 cazuri) și soluții molare de KCl
(în 7 cazuri).
Susți nerea hemodinamică s -a realizat în 4 cazuri, prin administrarea unui amestec de
Plegomazin și Propranolol (α și β blocarea), iar în 14 cazu ri prin administrarea de Hemisuccinat
de Hidrocortizon.
Ameliorarea funcției respiratorii prin administrare de Miofilin s -a realizat în 4 cazuri.
Profilaxia insuficienței renale acute, s -a efectuat prin corectarea rapidă a volumului
sanguin, iar în cazur ile în care, măsurile de reechilibrare hidro -electrolitică și volemică nu au
dus la reluarea diurezei normale, s -a forțat diureza prin administrare de Manitol 20% (în 7
cazuri) sau Furosemid (în 2 cazuri).

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

74
Instituirea unei aspirații gastrice active și efi ciente pentru combaterea stazei gastrice, a
vărsăturilor și riscului potențial de inundare bronșică s -a realizat în 25 de cazuri.
Instituirea unei sonde uretro -vezicale pentru urmărirea debitului urinar (40 -60 ml/h) și
pentru urmărirea aspectului macrosco pic al urinei (mai ales în traumatismele renale) s -a realizat
în 17 cazuri.
Calmarea durerii s -a realizat cu Algocalmin în 12 cazuri, aso ciat cu Aminofenazonă în
3 cazur i. Sedarea copiilor s -a realizat în 9 cazuri prin administrare de Fenobarbital.
Comba terea infecției s -a realizat atât prin administrarea de antibiotice (Cefalosporine,
Penicilină și Gentamicină în 17 cazuri) cât și prin respectarea riguroasă a condițiilor de asepsie
și antisepsie. S -a administrat în 10 cazuri ser antitetanic și ATPA.
Administrarea de hemostatice s -a realizat în 8 cazuri.
Copiii care au asociat fracturi de femur au beneficiat de urgență de reducerea ortopedică
a fracturii și imobilizare în aparat gipsat pelvi -pedios, cei cu fractură de humerus beneficiind de
asemenea d e imobilizare în aparat gipsat după reducerea ortopedică. Toate l eziunile cutanate
au beneficiat de o toaletă riguroasă, iar la nevoie de sutură și pansament.
Copii în stare de comă au beneficiat de intubație orotraheală cu ventilație asistată,
monitorizându -se permanent starea de conștiență și indicându -se repetat examenul neuro –
chirurgical în vederea stabilirii etiologiei comei și aplicării tratamentului adecv at.
În majoritatea cazurilor, a existat un timp latent între momentul internării și cel al
intervenției , cauza fiind:
 necesitatea asigurării și menținerii funcțiilor vitale; reechilibrarea bolnavului; umplerea
patului vascular; stabilirea cât mai exactă a tipului de traumatism prin manevre
complementare de deter minări sanguine, eventual TAC ;
 încercarea unui tratament cât mai puțin traumatizant pentru bolnav. Durata acestui timp
latent a fost variabilă de la câteva minute (bolnav cu depreciere hemodinamic ă gravă, la
câteva ore (bolnav compensat hemodinamic dar monitorizat continuu), sau ch iar 2-3
zile.
După reechilibrarea parțială sau totală a copiilor traumatizați efectuată în cadrul
serviciului de terapie intensivă, aceștia au fost transportați în sal a de operație unde în urma
laparotomiei exploratorii s -a stabilit diagnosticul de certitudine.
În toate situațiile s -a intervenit chirurgical sub anestezie generală însoțită de intubație
oro-traheală. Inciziile practicate în intervențiile chirurgicale stu diate au fost:

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

75
TIPUL DE INCIZIE CHIRURGICALĂ NR. CAZURI
Xifoombilicală 6
Supra – și subombilicală 13
Xifopubiană 5
Xifosubombilicală 3

După investigarea tuturor leziunilor abdominale s -a procedat la rezolvarea acestora,
prioritatea având -o organele parenchimatoase, înaintea celor cavitare. Tratamentul chirurgical
a fost aplicat în funcție de tipul leziunii, de numărul leziunilor asociate, dar mai ales în funcție
de starea clinică a pacientului.
În urma intervenției chirurgicale, după cum se poate observa din tabel, leziunile d e
organ parenchimatos au fost:
ASOCIERI DE LEZIUNI DE ORGAN PARENCHIMATOS
ABDOMINAL NR CAZURI
Traum. hepatic + traum. Renal 2
Traum. hepatic ±HRP 3
Traum. hepatic + traum. de colon 1
Traum. splenic ± HRP 6
Traum. splenic + traum.renal 2
Traum. splenic + traum. de colon 1
Traum. splenic + traum gastric 1
Traum. splenic + traum.pancreatic 3
Traum. renal + HRP 1
Traum. hepatic + traum. Splenic 2
Traum. hepatic + traum. Pancreatic 2
Traum. renal + traum. Pancreatic 1
Traum. Pancreatic 2

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

76

În cazul rupturilor de splină s -a încearcat de multe ori salvarea splinei (riscul infecțios
fiind mult mai mare după splenectomie), deși splenectomia nu are nici o contraindicație la copil,
pericolul hemoragiei fiind indepărtat. Sp lenectomia a fost obligatorie:
 în cazul copiilor cu desinserție sau ru ptură de pedicul splenic asociat cu ruptură de splină
și hemoperitoneu;
 în cazul copiilor cu ruptură de splină asociată cu ruptură de organ cavitar (cum se poate
observa în tabel – ruptura explozivă de stomac – însămânțarea septică crescând riscul de
abces splenic postoperator).
 în cazul copiilor cu ruptură de splină asociată cu ruptură de alt organ parenchimatos
(ficat,rinichi).
Examinând schițele intervențiil or operatorii am constatat că:
 în 12 cazuri s -au efectuat splenectomii;
 în 3 cazuri s -au efec tuat splenorafii din care în două cazuri au exist at leziuni izolate ale
splinei;
 fisuri de 2 cm lungime și 3 mm adâncime nesângerânde;
 ruptură a margi nii anterioare intens sângerândă .
În contradicție cu literatura de specialitate, deși ruptura spl enică s -a asociat cu o
depli sare pe aproximativ 10 cm a ansei sigmoidiene, cu ruptură de mezenter și necroza ansei
deplisate, indicația chirurgicală a fost de splenorafie, și copilul a evoluat favorabil ulterior,
externându -se vindecat chirurgical.

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

77
Putem aminti că, într -un caz, în urma splenectomiei de necesitate efectuată unei fetițe
de 4 ani, s -au descoperit două spline accesorii de mărimea unui sâmbure de cireașă, lăsate în
loja splenică, s pre a îndeplini rolul splinei.
TIPUL DE RUPTURĂ SPLENICĂ TIPUL DE INTERVENȚIE NR. CAZURI
Ruptură splenică asociată cu ruptură de
pedicul splenic Splenectomie 4
Ruptură splenică asociată cu decolare de
ansă sigmoidiană Splenorafie 1
Ruptură splenică asociată cu ruptură
explozivă de stomac Splenectomie 1
Ruptură izolată de splină Splenorafie 2
Ruptură splenică asociată cu ruptură renală Splenectomie 2
Ruptură splenică asociată cu leziune
pancreatică Splenectomie 3
Ruptură splenică asociată cu leziune
hepatică Splenectomie 2

La un număr de 10 copii s -au constatat postoperator leziuni hepatice, atitudinea fiind:
 într-un caz s -a efectuat tamponament hepatic cu comprese, timp de 10 minute,
intraoperator, după care s -a oprit hemorgia și s -a continuat intervenția;
 în 4 cazuri s -a efectuat hepatorafie cu catgut cromat – cu evoluție favorabilă
postoperator;
 în 5 cazuri – leziuni le hepatice au fost de gradul I;
 hematoame perihepatice în 3 cazuri, care nu erau în tensiune și nici nu erau în creștere;
 fisuri minime he patice, nesângerânde în momentul intervenției, în 2 cazuri (hemostaza
spontană fiind prezentă relativ frecvent în traumatismele hepatice la copil în momentul
deschiderii cavității abdominale).
TIPUL DE LEZIUNE HEPATICĂ TIPUL DE INTERVENȚIE NR.CAZURI
Ruptură hepatică sângerândă Hepatorafie cu catgut cromat 1
Ruptură hepatică sângerâ ndă asociată cu
ruptură renală dreaptă Hepatorafie cu catgut cromat 2
Ruptură hepatică sângerândă asociată cu
leziune de colon Hepatorafie cu catgut cromat 1
Ruptură hepatică sângerândă asociată cu
leziune pancreatică Tamponament hepatic 1
Hematom subcapsular al lobului st âng
hepatic asociat cu ruptură splenică Exploratorie, cu drenaj subhepatic
obligatoriu 1
Ruptură hepatică asociată cu
pancreatită acută necrotico -hemoragică Exploratorie, cu drenaj subhepatic
obligatoriu 1

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

78
În cazul traumatismelor renale asociate s -au efectuat în final în 5 din cel e 6 cazuri
nefectomie:
 în 4 cazuri nefrectomie de necesitate, cazurile asociind șoc hemoragic, iar într-un caz
s-a încercat inițial nefrorafia, dar care ulterior a dezvoltat o fistulă urinară cu debit mare
cu hemoragie retroperitoneală, celulită retroperitoneală și stare septică secundară –
motiv pentru care a necesitat reintervenție cu nefrectomie cla sică.
 cel de -al șaselea copil a prezentat doar un hematom renal, de mici dimensiuni, care nu
a necesitat nici o intervenție, continuându -se explorarea chirurgicală a celorlalte organe
abdominale. Toate cele șase cazuri s -au asociat cu hematom retroperiton eal.
Important de menționat că în toate cazurile s -a efectuat controlul obligatoriu al existenței
și funcționalității rinichiului contralateral, înainte de realizarea nefrectomiei. De exemplu, în
cazul băiatului N.I. în vârstă de 6 ani, nefrectomia fiind efectuată rapid de necesitate, s -a
practicat după ce palpator s -a constatat că rinichiul stâng exista în poziție normală și la palpare
nu prezenta leziu ni traumatice.
La copiii cu leziuni pancreatice în primele ore după internare, s -a încercat reechilibr area
hidro -electrolitică și acido -bazică în veder ea unui tratament non -operator (fiind cunoscută
agresiunea chimică a pancreatitei acute pe care au dezvoltat -o cei 2 copii), dar după trei zile s –
a intervenit chirurgical.
TIPUL DE LEZIUNE RENALĂ TIPUL DE INTERVENȚIE NR. CAZURI
Ruptură renală dreaptă completă asociată
cu ruptură hepatică Nefrectomie dreaptă de necessitate 2
Ruptură renală stângă completă asociată
cu ruptură splenică Nefrectomie stângă de necessitate 1
Ruptură renală stângă asociată cu HRP Nefrectomie stângă de necessitate 1
Ruptură renală dreaptă Nefrorafie dreaptă, complicată cu
fistulă renală urmată de nefrectomie
dreaptă clasică 1
Hematom renal și perirena l voluminos
asociat cu ruptură splenică Exploratorie, cu drenajul spațiului
retroperitoneal 1

Astfel, două cazuri au dezvoltat pancreatită necrotico -hemoragică cu citosteatonecroză
și edem peripancreatic, necesitând infiltrare cu xilină 1% a capsulei pancreatice, un lavaj
minuțios al cavității abdominale și un drenaj eficient.
La alți șase copii p olitraumatizați am în tâlnit leziuni pancreatice, dar au existat doar
hematoame subcapsulare care nu erau în tensiune sau/și un edem pancreatic moderat. În aceste

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

79
condiții atitudinea a fost non -intervenținală pe pancreas, procedându -se doar la un lavaj
minu țios și abundent al cavității abdominale și la un drenaj eficient.
TIPUL DE LEZIUNE
PANCREATICĂ TIPUL DE INTERVENȚIE NR.
CAZURI
Pancreatită acută necrotico -hemoragică (la
3 zile posttraumatic) cu multiple lez iuni
citosteatonecroză și edem glandular Infiltrație cu xilină 1% a capsulei
pancreatice; lavaj minuțios și abundent
al cavității abdominale și drenaj eficient 2
Hematom infiltrativ al cozii p ancreasului
asociat cu ruptură splenică Exploratorie, cu lavajul abundent al
cavității abdominale 2
Hematom moderat al pancreasului asociat
cu ruptură splenică Exploratorie, cu lavajul abundent al
cavității abdominale 3
Edem glandular pancreatic asociat cu
multiple rupturi ale splinei Exploratorie, cu lavajul abundent al
cavității abdominale 1

În toate cazurile, după rezolvarea leziunilor abdominale s -a efectuat to aletă riguroasă a
cavității abdominale cu ser fiziologic călduț în cantitate mare și apoi drenajul eficient al zonelor
lezate, și în toate cazurile a fundului de sac Douglas, exterio rizate prin contraincizie. Intervenția
chirurgicală a fost încheiată prin executarea parietorafiei anatomice și a pansamentului.
Tratamentul postoperator în care s -au continuat măsurile de terapie în cepute
preoperator, a urmărit:
 realizarea unei ventilaț ii adecvate prin instituirea de oxigenoterapie sau chiar ventilație
mecanică temporară în caz de insuficiență respiratorie postoperatorie. S -a administrat
oxigen pe sondă nazală în 7 cazuri și s -a menținut intubația orotraheală postoperator în
2 cazuri car e au și decedat.
 menținerea unei stabilități hemodinamice prin continuarea reechilibrării volemice,
hidro -electrolitice, metabolice și acidobazice începute anterior. S -au administrat:
SOLUȚII ADMINISTRATE NR. CAZURI
Ser fiziologic 19
Glucoză 10% 27
Dextran 9
Ringer 4
Sânge 19
Plasmă 11
MER 2
Soluție molară de NaCl 22
Soluție molară de KCl 21
Aminosteril 5
Albumină umană 3
Bicarbonat de sodiu 42%o 4

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

80
S-a păstrat sonda de aspirație gastrică pentru prevenirea vărsăturilor postoperatorii.
S-a păstrat sonda urinară pentru urmărirea diurezei și a aspectului macroscopic al urinei.
S-a realizat o bună sedare a bolnavului cu anxiolitice sau hipnotice (s -a adminstrat
Fenobarb ital în 16 ca zuri cu efect bun al sedării).
S-a asigurat o analgezie corespunzătoare. Durerea s -a ameliorat prin administrarea de
Algocalmin în 19 cazuri, asociat cu Mialgin în 10 cazuri.
S-a ameliorat funcția respiratorie prin administrarea de bronhodil atatoare (s -a folosit
Miofilin în 5 cazuri). Combaterea infecției postoperatorii s-a efectuat prin administrarea de
antibiotice bactericide cu spectru larg. S -au folosit:
ANTIBIOTICE FOLOSITE NR. CAZURI
Ampicilină + Gentamicină 4
Penicilină + Gentamicină 10
Cefort +Gentamicină 6
Ampicilină + Metronidazol 4
Cefort + Metronidazol 3

S-a asigurat o terapie antiagregantă, fiind cunoscut faptul că numărul de trombocite
crește postoperator după splenectomii. S -a administrat Heparină și Dipiridamol în 4 cazuri.
S-a efectuat α și β blocarea pentru cuparea reacției agresive postoperatorii și pentru
reluarea tranzitului intestinal la copiii peste 3 ani. S -a folosit un amestec de Plegomazin și
Propranolol la17 copii.
Imunostimularea s-a realizat cu vitamina C și terapia cu vita mine din complexul B (B1
și B6) – în 5 cazuri.
Stabilirea unei diureze adecvate s-a efectuat prin administrarea de Manitol 20% (în 6
cazuri) și chiar forțarea diurezei cu Furosemid în 14 cazuri.
S-a administra t Hemisuccinat de Hidrocortizon de asemenea pe ntru cuparea reacției
agresive postoperatorii și susținerea organismului.
Întărirea hemostazei postoperatorii s-a realizat prin administrarea de hemostatice. S -au
folosit, de obicei asociate: Etamsilat, Venostat, Adrenostazin.
Monitori zarea continuă a bol navilor a constat în observarea în dinamică a următorilor
parametri: tensiunea arterială, pulsul periferic, aliura ventriculară, frecvența resp iratorie,
temperatura, diureza, eventuala apariție a vărsăturilor, aspectul aspiratului gastric, starea
pansamen tului. Permanent s -a controlat clinic starea abdomenului (persistența durerii, a
meteorismului abdominal), reapariția tranzitului pentru gaze și materii fecale.
Tratamentul s -a continuat și s -a modificat în funcție de evoluția ulterioară a pacienților.

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

81
EVOLUȚIE ȘI COMPLICAȚII
Sub aspect evolutiv, pe timpul spitalizării, postoperator s -au urmărit constant la toți
bolnavii operați:
 Starea generală – modificată inițial la toți copiii postoperator imediat, dar stabilizată pe
măsura vindecării.
 Starea de co nștiență. Starea de comă a continuat și postoperator la cei doi copii cu
fractură parietală dreaptă și, respectiv fractură frontală, intrând la câteva ore
postoperator în stop cardiac ireversibil la manevrele de resuscitare. 4 copii au prezentat
agitație p sihomotorie în primele zile (datorită traumatismului craniocerebral – fără
probleme deosebite neurochirurgicale); iar fetița care a asociat fractură temporo –
parietală stângă, postoperator imediat, a prezentat o stare de somnolență și confuzie, de
asemenea fără probleme neurochirurgicale.
 Funcțiile vitale. În primele zile, 8 copii au fost subfebrili, iar 10 copii au prezentat febră
moderată.
 Starea clinică a abdomenului. În 24 de cazuri durerile abdominale s -au ameliorat
postoperator, abdomenul a devenit s uplu, nedureros, iar într -un caz durerile s -au
accentuat spontan și la palpare prin apariția unei tumori abdominale la palparea
abdomenului. Tranzitul intestinal pentru gaze și materii fecale s -a reluat la toți cei 25 de
copii.
 Drenajul abdominal, care s -a suprimat în majoritatea cazurilor la 4 -5 zile postoperator,
a fost inițial serohematic în 16 cazuri, sanghinolent în 10 cazuri și seros într -un caz.
 Aspirația gastrică, utilizată la toți copiii, a decelat:
TIPUL DE ASPIRAȚIE GASTRICĂ NR.CAZURI
Bilios 5
Zaț de cafea 3
Fecaloid 7
Stază gastrică 10

Copiii care au asociat fractură de femur, după reducerea sângerândă a fracturii (la 10 –
13 zile după rezolvarea traumatismului abdominal), evoluând favorabil, s -au externat cu
aparatul gipsat pelvi -pedios, în stare clinică bună, cu recomandarea de a reveni la control la 45
de zile postoperator.

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

82
COMPLICAȚII POSTOPERATORII
Pe timpul internării:
 Vărsături alimentare în 7 cazuri.
 Febră în 10 cazuri sa u subfebrilitate în 8 cazuri.
 Agitație psihomotorie în 4 cazuri.
 Hematom subcapsular spenic postoperator, la 7 zile după splenorafie efectuată la un
băiat în vârstă de 8 ani, remis ulterior.
 Fistulă urinară și hemoragică cu debit mare la 7 zile după efectuarea unei nefrorafii la
un băiat în vârstă de 6 ani. Această complicație a necesitat reintervenție, cu efectuarea
unei nef rectomii clasice drepte.
 Pancreatită acută necrotico -hemoragică cu multiple zone de citosteatonecroză, la 3 zile
de la internare, necesitând intervenție chirurgicală, s -a efectuat infiltrația cu xilină a
capsulei pancreatice și lavajul abundent al cavității abdominale. Postoperator, la 4 zile
s-a confirmat ecografic apariția unei fistule pancreatice, drenate eficient inițial, dar cu
organizarea ulterioară a unei tumori abdominale, pentru diagnosticarea și tratarea căreia,
copilul a fost trimis la București.
Postoperator:
 Pseudochistul pancreatic, a apărut ca o complicație postoperatorie a unui traumatis m
abdominal pancreatic, la care s-a intervenit chirurgical cu o atitudine conservatoare cu
o lună înaintea apariției lui. Diagnosticat cl inic și paraclinic, s -a operat și s -a efectuat
marsupializarea distală în stomac cu drenaj transgastric cu evoluție favorabilă
postoperatorie. Deci, putem spune că evoluția postoperatorie a fost bună în 25 de cazuri,
înregistrându -se 3 decese. S -au externa t:
STAREA LA EXTERNARE NR. CAZURI
Vindecați chirurgical 17
Ameliorați 8
Decedați 3

LOTUL DE COPII TRATAT MEDICAL, CONSERVATOR
În fața unui copil politraumatizat, de importanță decisivă este recunoașterea
perturbărilor funcțiilor vitale și redresarea lor de maximă urgență.

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

83
În paralel am studiat retrospec tiv și lotul de copii (212 ), tratați medical, fără intervenție
chirurgicală. Asocierile traumatismelor pe acest lot au fost:
ASOCIERI MAI FRECVENTE NR.CAZURI
Traumatism abdominal + TCC 27
Traumatism toraco -abdominal + TCC 92
Traumatism abdominal+TCC + traumatism osteoarticular 52
Traumatism abdominal + traumatism osteoarticular + traumatism coloană 5
Traumatism toraco -abdominal + traumatism osteoarticular 22
Traumatism toraco -abdominal+traumatism osteoarticular+traumatism bazin 9
Traumatism toraco -abdominal + traumatism bazin + TCC 5

Spectrul etiologic, a fost dominat și la acești copii de accidentul rutier, constatându -se:
ETIOLOGIE NR. CAZURI
Accident rutier 137
Căderi de la înălțime 74
Alte cauze 10

Pe grupe de vârstă, cele mai multe politraumatisme, au fost suferite de copiii de vârstă
preșcolară și școlară, frecvența maximă fiind înregistrată la grupa de vâ rstă de 814 ani (93 de
cazuri).
GRUPA DE VÂRSTĂ / ANUL 0-3 ANI 4-7 ANI 8-14 ANI 15-16 ANI
2013 2 19 15 2
2014 2 20 18 2
2015 6 21 26 4
2016 3 16 13 2
2017 4 13 21 3
TOTAL 17 89 93 13

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

84

Au dominat politraumatismele produse în mediul urban (130 de cazuri) față de mediul
rural (82 de cazuri), arătând importanța care trebuie acordată în școli noțiunilor de circulație,
cunoștințelor privind traversarea bulevardelor, circulației pe trotuar, și mai ales locurilor
destinate jocurilor pentru copii.
LOCUL DE PRODUCERE AL POLITRAUMATISMELOR NR.CAZURI
MEDIUL URBAN 130
MEDIUL RURAL 82

Ca să sublinieze încă o dată atitudinea mai jucăușă, mai neatentă, preocupările mai
dinamice ale băieților și acest lot a arătat o dominare netă a sexului masculin în producerea
politraumatismelor, față de sexul feminin.
SEXUL NUMĂR DE CAZURI
MASCULIN 135
FEMININ 77

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

85

Din istoricul bolii am conse mnat de asemenea că, în nici un caz, la locul accidentului
sau pe timpul transportului până la spital nu s -a acordat nici un prim ajutor.
Anamneza a consemnat, în toate cazurile un politraumatism produs cu un anumit
interval d e timp înainte de ajungerea la spital (variabil de la câteva minute la câteva ore).
Analizând motivele internării, am constatat că și în aceste cazuri, cel mai frecvent
simptom acuzat a fost durerea abdominală sau lombară, alături de cefalee, somnolență s au
agitație psihomotorie, grețuri, vărsături, sete, etc. Sistematizând putem observa:
MOTIVELE INTERNĂRII NR. CAZURI
Durere abdominală difuză sau localizată 164
Durere toracică 33
Durere lombară 20
Grețuri 16
Vărsături 51
Agitație psihomotorie 32
Hematurie macroscopică 15
Transpirații 16
Epistaxis 10
Sete, paloare, șoc 45
Comă de diferite grade 19
TCC (somnolență confuzie, marcă traumatică, cefalee) 186
Traumatism de membre (durere + impotență funcțională) 88
Traumatism de coloană 5
Traumatism de bazin 14

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

86

EXAMENUL CLINIC
Instabilitatea hemodinamică, respectiv hipotensiunea, tahicardia, tahipneea, pulsul
depresibil, paloarea tegumentelor și mucoaselor, au fost constatate în doar 45 cazuri. Dar la
internare examenul clinic a decelat, izolat, anumite semne și simptome obiecti ve într -un număr
variabil, astfel:
SEMNE OBIECTIVE NR. CAZURI
Stare generală gravă 65
Hipotensiune arterială (TAs<90 mmHg) 45
Tahicardie (AV>100 bătăi/minut) 90
Tahipnee (R>30 respirații/minut) 30
Paloarea tegumentelor și mucoaselor 45
Extremități reci 32

Examenul local al abdomenului a decelat o durere abdominală (simptomul dominant în
164 de cazuri) care a avut următoarele caractere:
TIPUL DE DURERE ABDOMINALĂ NR. CAZURI
Difuză 46
Difuză, accentuată în flancul drept 12
Difuză, accentuată în flancul și hipocondrul drept 30
Difuză, accentuată în hipocondrul drept 14
Difuză, accentuată în hipocondrul stâng 40
Difuză, accentuată în lomba dreaptă 22

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

87

În majoritatea cazurilor, însă, durerea abdominală s -a asociat însă cu un abdomen suplu,
fără semne de iritație peritoneală, constatând asocierea unui meteorism abdominal în doar 64
de cazuri, iar prezența apărării musculare fiind sesizată în doar 48 de ca zuri (generalizată în 32
de cazuri și localizată în hipocondrul stâng în 16 cazuri).
SEMNE FIZICE METEORISM
ABDOMINAL APĂRARE
MUSCULARĂ TOTAL
Nr. Cazuri 64 84 212

O lombă sensibilă, dureroasă, cu Giordano pozitiv a fost constatată în 20 de cazuri
orientând spre un traumatism lombar, iar asocierea cu hematuria macroscopică în 15 cazuri a
orientat spre un traumatism renal.
Tușeul rectal a fost efectuat în doar 65 de cazuri, decelând un Douglas suplu, nedureros.
Hemograma, efectuată obligatoriu la toți copiii, a arătat în 65 din 212 cazuri o
hemoglobină și un hematocrit scăzut de la prima determinare, de asemenea leucocitoza a fost
prezentă în 68 de cazuri, iar glicemia a fost crescută în 48 de cazuri. Examenul sumar de urină
a decelat hematurie în 60 de cazuri și leucocite în urină în 37 de cazuri.
Hemoglobina scăzută 65 de cazuri
Hematocrit scăzut 65 de cazuri
Leucocitoză 68 de cazuri
Glicemia crescută 48 de cazuri
Hematurie 60 de cazuri
Leucociturie 37 de cazuri

Puncția abdominală efectuată în doar 65 de cazuri, a fost de fiecare dată negativă.

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

88
Din cei 212 copii, 19 copii au fost internați în stare de comă de diferite grade, comă a
cărei cauză era determinată de traumatismul cranio -cerebral, care domina tabloul clinic, copilul
fiind internat în secția de neuro -chirurgie. Binențeles, în aceste caz uri, radiografia toraco –
abdominală simplă în ortostatism, puncția abdominală și tușeul rectal, au exclus tablou de
abdomen acut chirurgical, durerea abdominală, meteorismul și contractură abdominală fiind
absente.
EXAMENE PARACLINICE
Radiografia toraco -abdominală simplă în ortostatism, prima investigație efectuată în
toate cazurile care au prezentat un traumatism abdominal asociat a decelat:
RADIOGRAFIA TORACO -ABDOMINALĂ SIMPLĂ ÎN
ORTOSTATISM NR. CAZURI
Aspect normal 135
Pneumotorax partial 10
Aerocolie în fosele iliace 17
Imagini hidroaerice 50

Ecografia abdominală, un examen obligatoriu în aceste forme mai puțin grave de
traumatisme abdominale, care nu necesită imediat intervenție chirurgicală a fost efectuată în
114 cazuri și a evidențiat următoarele aspecte:
 mică cantitate de lichid subcapsulară hepatică;
 mărirea de dimensiuni a rinichiului, cu dilatație pielocaliceală și hematom subcapsular;
 lamă fină de lichid în cavitatea abdominală;
 absența leziunilor posttraumatice.
În general, în toate cazurile , ecografia abdominală a decelat leziuni tra umatice ale
organelor parenchimatoase abdominale, mai ușoare, de gradul I, ceea ce a permis, alături de
puncția abdominală negativă , încercarea, și în aceste cazuri chiar s -a reușit evitarea intervenției
chirurgicale, cu ajutorul unui tratament medical ade cvat instituit rapid și energic.
În unele cazuri s -au indicat chiar și tomografii abdominale, pentru confirmarea tipului
de leziune de organ parenchimatos (unică sau multiplă).
În cazurile cu traumatisme renale, s -au efectuat și urografii, după reechilib rarea
volemică și în condițiile unei stabilități hemodinamice care a decelat – o nefrogramă prezentă
la 5 minute, dar cu secreție, excreție și concentrație mai slabă.

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

89
Ca și în cazul primului lot , și acești copii fiind politraumatizați au beneficiat de ex amene
complementare, ale sistemelor și/sau organelor afectate pentru stabilirea bilanțului le zional.
S-au efectua t, în funcție de zonele lezate:
 radiografie de craniu (față și profil) copiilor care au asociat traumatisme cranio –
cerebrale (176 de copii)
 ulterior examene neuro -chirurgicale, și uneori chiar tomografii craniene. Cei 19 copii
care au asociat comă, au fost internați de urgență în secția de reanimare neurochirurgie
copii, monitorizându -se permanent starea de conștiență, funcțiile vitale (tensiu nea
arterială, aliura ventriculară, pulsul periferic, numărul de respirații, temperatura,
diureza) și încercându -se stabilirea etiologiei comei (în cazul nostru s -a exclus
abdomenul acut chirurgical), pentru întreruperea stării de comă.
 radiografii ale me mbrului(lor) lezat(e), celor care au asociat traumatisme ale membrelor
(88 de copii), iar în caz de fracturi s -au redus ortopedic inițial și ulterior, la nevoie,
chirurgical;
 radiografii de bazin celor 14 copii care au asociat traumatism de bazin, decelân du-se în
4 cazuri fracturi. Prezența fracturii de bazin agravează prognosticul politraumatismului,
fiind ca și fractura de femur emboligenă;
 radiografii de coloană vertebrală, la cei 5 copii care au asociat aceste traumatisme. Deși
nu s-au constatat fract uri, nici un copil, în momentul venirii la spital nu a avut aplicat
un guler cervical de protecție a coloanei cervicale.
TRATAMENT
Odată pus diagn osticul de traumatism abdominal și stabilit rapid bilanțul lezional s -a
început imediat tratamentul de reechi librare. Deși trebuia începută de la locul accidentului, sau
cel puțin pe timpul transportului spre spital, copiii au beneficiat de asistență medicală doar la
spital. În multe cazuri recoltarea analizelor de urgență și stabilirea bilanțului lezional s -a
realizat în paralel cu terapia de reechilibrare. Astfel odată ajunși la spital, im ediat s -a trecut la:
 Resuscitarea cardio -respiratorie și monitorizarea funcțiilor vitale. În cele 19 cazuri de
comă, copiii au beneficiat imediat de intubație orotraheală cu v entilație mecanică, fiind
transportați în secția de terapie intensivă, sub supraveghere permanentă
neurochirurgicală, în vederea stabilirii etiologiei comei. S -a administrat soluție de
Manitol 20%, atât pentru prevenirea insuficienței renale acute, dar și pentru scăderea
edemului cerebral.

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

90
 De oxigenarea pe mască sau pe sondă au avut nevoie în primele 24 -48 de ore de la
politraumatism, 60 de copii, ulterio r fiind echilibrați respirator.
 Monitorizarea funcțiilor vitale, cu urmărirea parametrilor hemodinamic i și respiratori
amintiți s -a realizat la toți copiii. S -a supravegheat permanent starea de conștiență la cei
176 de copii traumatizați cranian.
 Cateterizarea a 1 -2 vene periferice, și începerea imediată a umplerii volemice, a fost
necesară în toate cazur ile, copiii primind:
SOLUȚII ADMINISTRATE NR. CAZURI
Ser fiziologic 106
Glucoză 10% 121
Glucoză 5% 30
Ringer 16
Sânge 45
Plasmă 31

Inițial s -au administrat soluții cristaloide și doar în cazurile mai grave s -a administrat
sânge și derivați. Corectarea tulburărilor hidro -electrolitice și acido -bazice a fost necesară, după
refacerea volumului circulant într -un număr relativ redus de cazuri. Astfel s -a administrat
soluție molară d e NaCl și de KCl în 76 de cazuri, deci aproximativ 30% din copii au avut
tulburări hidro -electrolitice, diagnosticate prin stabilirea bilanțului apei și electroliților.
Profilaxia insuficienței renale acute, s -a efectuat în toate cazurile prin corectarea rapidă
a volumului sanguin. Toțuși, s -a administrat soluție de Manitol 20% în 75 de cazuri (și pentru
scăderea edemului cerebral), și Furosemid în 45 de cazuri.
Ameliorarea funcției respiratorii cu bronhodilatatoare (Miofilin), s -a utilizat în 46 de
cazur i.
Administrarea de sedative de tipul Fenobarbitalulu i, s-a folosit în 46 de cazuri.
Ameliorarea durerii, s -a efectuat în toate cazurile, prin administrarea de Algocalmin,
asociat cu Aminofenazonă în 30 de cazuri, și Piafen în 16 cazuri.
Cuparea reacției agresive posttraumatice, prin administrarea de Propranolol și
Plegomazin s -a realizat în 32 de cazuri, iar administrarea de Hemisuccinat de Hidrocortizon, a
fost necesară în 90 de cazuri.
Prevenirea infecției, prin administrarea de antibi otice cu spectru larg. S-a folosit:

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

91
ANTIBIOTICELE FOLOSITE NR. CAZURI
Ampicilină 16
Ampicilină + Gentamicină 15
Penicilină 62
Penicilină + Gentamicină 14
Cefort + Gentamicină 75
Instituirea unei s onde de aspirație nazo -gastrică s -a realizat în 30 de cazuri și a unei
sonde uretro -vezicale pentru urmărirea diurezei și a aspectului macroscopic al urinei în 62 de
cazuri.
Administrarea de hemostatice, de tipul Etamsilat, Adrenostazin, la 74 de copii.
Toate plăgile, au beneficiat de o asepsie și antisepsie riguroasă, prin efectuarea toaletei,
suturii (la nevoie) și a pansamentului. S -a administrat A.T.P.A. și chiar ser antitenanic.
Celor care asociau fracturi ale membrelor, după ameliorarea afecțiunii adominale, la
câteva zile, în fun cție de localizare a fracturilor, li s -a efectuat fie reducere sângerândă cu osteo –
sinteză (cu tijă centro -medulară, cu scoabe), fie s-a continuat imobilizarea gipsată.
EVOLUȚIE ȘI COMPLICAȚII
Evoluția acestor copii, a fost în general favorabilă. Deși internați cu suspiciunea unui
abdomen acut traumatic, cu stare generală gravă, cu un abdomen dureros, dar suplu în general,
cu instabilitate hemodinamică, sub tratament medical intensiv și observaț ie chrurgicală
continuă s -a reușit echilibrarea hemodinamică și respiratorie a copiilor, evitându -se astfel
intervenția chirurgicală abdominală.
Pe timpul internării, s -au monitorizat atent: starea generală, starea de conștiență,
funcțiile vit ale (tensiun ea arterială, pulsul periferic și aliura ventriculară, temperatura, frecvența
respiratorie, diureza), starea clinică a abdomenului și reluarea tranzitului intestinal în cazul
prezenței ileusului dinamic.
Majoritatea s -au externat în stare ameliorată, fiin d obligatoriu chemați la control și ținuți
sub observație. Nu am constatat nici un deces.
Complicațiile au fost rare, din punct de vedere abdominal. Pseudochistul de pancreas a
fost constatat ca o complicație tardivă, într -un caz.

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

92
CAPITOLUL IV
DISCUȚ II

Prin studiul statistic retrospectiv efectuat pe un lot de 248 de copii, internați în Clinica
de Chirurgie și Ortopedie Pediatrică a Spitalului Clinic Județean Constanța pentru diagnosticul
de contuzie de organ peranchimatos abdominal asociată politraumatismelor, am încercat să
evidențiez o serie de aspecte etiologice, diagnostice și terapeutice constatate pe parcursul
evoluției spitalicești a acestor copii.
Comparând cele două loturi am constatat că spectrul etiologic în ambele cazuri a fost
dominat de accidentele rutiere, urmate de căderile de la înălțime. Accidentul rutier aduce un
plus de gravitate prin brutalitatea declanșării actului agresional, cât și prin viteza vehiculului
implicat.
Cele mai multe politraumatisme s -au produs în mediul urban, și mai frecvent la sexul
masculin.
Studiind și m omentele din timpul anului în care s -au produs cele mai multe
politraumatisme, am observat că mai mult de 50% din politraumatisme s -au produs vara, când
copiii sunt în vacanță, fără supravegherea cadrelor didactice, și o când sunt mai mult timp la
joacă și mai puțin supravegheați de părinți.
Anotimpul în care s -au produs
politraumatismele Primăvara Vara Toamna Iarna
Nr. Cazuri 30 145 60 12

Comparativ, distribuția pe grupe de vârstă a arătat că frecvența cea mai mare a fost
înregistrată în mod egal de grupele de vârstă preșcolară și școlară (11 cazuri), în cazul lotului

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

93
tratat chirurgical, dar a dominat grupa de vârstă școlară (8 -14 ani) la cei 212 copii tratați
conservator (93 de cazuri). Deci putem sintetiza astfel:
Grupa de vârstă / nr. Cazuri 0-3 ani 4-7 ani 8-14 ani 15-16 ani
212 17 89 93 13
27 3 11 11 2

Istoricul bolii a decelat la toți copiii prezența unui traumatism abdominal în
antecedentele recente, și de subliniat că nu au primit nici un fel de asi stență medicală până la
spital.
Asistența medicală prespitalicească nu există.
Comparativ, motivele internării, au fost aceleași în general, dar în proporții diferite.
Cei mai gravi sub aspectul traumatismului abdominal, cei care au necesitat intervenție
chirurgicală , au prezentat o stare generală gravă la internare în proporție de 74,07%, față de
doar 23,11% în cazul celor tratați medical.
În ambele loturi, tabloul clinic abdominal a fost dominat de durerea abdominală difuză
sau localizată, dar asocierea meteorismului abdominal și al apărării musculare a fost net
inferioară în cazul lotului tratat medical.
SEMNE FIZICE LOTUL TRATAT
MEDICAL LOTUL OPERAT
Meteorism abdominal 30,18% 51,85%
Apărare musculară generalizată sau
localizată 22,64% 81, 48%

Tușeul rectal, un examen obligatoriu în toate cazurile care prezintă traumatism
abdominal, deși a fost efectuat într -un număr relativ redus, rezultatele au fost diferite.
TUȘEUL
RECTAL NR. CAZURI ÎN CARE S -A
EFECTUAT TOTAL REZULTATE
Lotul operat 11 27 Douglas împăstat,
bombat și dureros
Lotul tratat medical 65 212 Douglas suplu,
nedureros

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

94

Un element important de diferențiere îl reprezintă și starea de șoc prezentă la internare,
în proporții diferite, ca și starea de comă.
TIPUL DE LOT COMPARAT STARE DE ȘOC STARE DE COMĂ TOTAL
Lotul operat 20 5 27
Lotul tratat medical 45 19 212

Prezența instabilității hemodinamice a fost constatată la 23 de copii în lotul operat și la
45 de copii în celălalt lot. Această constatare duce la concluzia că, prezența șocului hemoragic
datorat hemoperitoneului, este un semn în plus care orientează diag nosticul spre abdomen acut
și terapia spre intervenție chirurgicală.
INSTABILITATE HEMODINAMICĂ NR. CAZURI TOTAL
Lot operat 23 27
Lot tratat medical 45 212

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

95

Totuși prezența hipotensiunii, a tahicardiei, tahipneei a fost observată în procente
diferite la cei 212 copii. Astfel, ne putem gândi că și prezența fracturilor de membre asociate,
prezența traumatismelor toracice și chiar cranio -cerebrale duc la modificarea funcțiilor vitale,
orice traumatism fiind o agresiune asupra organ ismul ui.
Ca și în literatura de specialitate, și în cazul acestui studiu statistic retrospectiv am
constatat că asocierile cele mai frecvente ale traumatismelor abdominale în cadrul
politraumatismelor au fost cu traumatismele cranio -cerebrale, de membre și trau matismele
toracice.
ASOCIERILE CELE MAI FRECVENTE LOT OPERAT LOT TRATAT MEDICAL
Traumatisme cranio -cerebrale 22 186
Traumatisme de membre 17 88
Traumatisme toracice 13 128

Astfel s -a constatat că traumatismele toracice, deși cu evoluție uneori gravă, au fost mai
frecvente în cazul copiilor rămași în observație chirurgicală devansând, traumatismele de

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

96
membre. Traumatismele toracice, deși mai multe, au amenințat viața în doar 20 de cazuri,
asociind fracturi costale, și necesitând pleurotomie în 10 cazuri, cu evoluție favorabilă.
Diagnosticul de abdomen acut ch irurgical, a fost dificil de apreciat în cazurile care au
asociat comă, mai ales la cei doi copii, care la examenul cli nic au prezentat un abdomen moale
areactiv, lipsit de apărare musculară.
În cazul copiilor tratați medical , tabloul clinic a fost dominat de traumatismul abdominal
în 90 de cazuri, de traumatismul cranio -cerebral în 19 cazuri, de traumatismul toracic în 2 0 de
cazuri, iar la ceilalți copii s -a constatat o asociere de simptome și semne clinice ale mai multor
traumatisme, fără o dominanță netă a nici unui traumatism.
TIPUL DE TRAUMATISM CARE A DOMINAT TABLOUL
CLINIC NR. CAZURI
Traumatismul abdominal 90
Traumatismul cranio -cerebral 19
Traumatismul toracic 20
Asocieri de traumatisme 183

Privind exploră rile paraclinice, deși necesare pentru stabilirea bilanțului lezional, putem
spune că în urgențele chirurgicale a primat diagnosticul clinic.
Puncția abdominală, care alături de radiografia toraco -abdominală simplă în ortostatism
au fost principalele examene care au orientat terapia ult erioară, a fost efectuată în proporții
diferite în ambele loturi, și de asemenea cu rezultate diferite, deși era obligatorie.
PUNCȚIA
ABDOMINALĂ NR.CAZURI ÎN CARE
S-A EFECTUAT TOTAL REZULTATE
Lotul operat 20 27 Pozitivă în 14 cazuri
Lotul tratat medical 65 212 Negativă

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

97

Totuși, trebuie amintit că puncția abdominală albă nu exclude prezența
hemoperitoneului, iar puncția -lavaj abdominală nu s -a efectuat. Cea mai importantă rămâne
monitorizarea continuă a copilului.
Radiografia toraco -abdominală simplă în ortostatism s -a efectuat în toate cazurile, fiind
primul examen indicat în traumatismele abdominale.
Imaginea de pneumope ritoneu a fost evidențiată doar într-un caz, și în ambele loturi,
aspectele descoperite au fos t asemănătoare.
Ecografia abdominală, cu indicație mai mare la copii decât la adulți, a fost efectuată în
cazul lotului tratat medical, tocmai pentru a confirma leziunea de organ parenchimatos,
confirmare realizată și de tomografia computerizată abdominal ă. Toate rezultatele obținute, au
arătat contuzii abdominale de gradul I, care, ca și în literatura de specialitate au permis
tratamentul conservator, nonintervențional.
Efectuate de urgență, la toți copiii: determinarea hemoglobinei, a hematocritului, a
numului de leucocite, au arătat:
TIPUL DE
ANALIZĂ NR.CAZURI
DIN LOTUL
OPERAT TOTAL
LOT
OPERAT NR. CAZURI DIN
LOTUL TRATAT
MEDICAL TOTAL LOT
TRATAT
MEDICAL
Hemoglobina scăzută 13 27 65 212
hematocrit scăzut 13 27 65 212
leucocitoză 20 27 68 212

O impora nță deosebită s -a acordat și examenelor paraclinice efectuate pentru
diagnosticarea corectă a leziunilor extraabdominale asociate. Radiografiile zonelor respective
au avut prioritate în toate cazurile.
La copiii comatoși s -au efectuat tomografii cranio -cerebrale în procent de 90%, pentru
stabilirea etiologiei comei, dar, deși obligatoriu de efectuat, tomografia abdominală, pentru

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

98
diagnosticarea unui traumatism toraco -abdominal s -a efectuat într -un număr redus de cazuri.
Amintim încă o dată, că, tabloul clinic abdominal este uneori ascuns de starea de comă.
Dificultățile în stabilirea diagnosticului de traumatism abdominal și implicit de leziune
de organ parenchimatos abdominal, la copil, depind de starea organismului și de gravita tea
politraumatismelor asociate.
Fără a putea face comparație, analizând rezultatele intervențiilor chirurgicale, am
constatat că au dominat net rupturile splenice (15 cazuri), urmate de leziunile hepatice (8
cazuri), le ziunile pancreatice (8 cazuri) și în ultimul rând leziunile renale (6 cazuri).
ORGANE PARENCHIMATOASE LEZATE NR. CAZURI
Splină 15
Ficat 8
Rinichi 8
Pancreas 6

Aceste leziuni au fost izolate în 12 cazuri, asociate între ele în 12 cazuri, asociate cu
rupturi de organe cavitare în 3 cazuri.
Ca și în literatura de specialitate, leziunile de org an parenchimatos au dominat net față
de cele de organ cavitar. Astfel în urma intervenției chirurgicale s -a constatat că din 36 de cazuri
operate, doar 12 au prezentat și leziuni de organe cavitare, din care 3 au asociat și leziuni de
organe parenchimatoase.
Tipul de
leziuni Leziuni de organ
cavitar Leziuni asociate
(cavitare și
parenchimatoase) Leziuni de organ
parenchimatos
NR CAZURI 9 3 24

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

99

TIPUL DE LEZIUNI NR. CAZURI
Leziuni de organe parenchimatoase izolate 12
Leziuni de organe parenchimatoase asociate între ele 12
Leziuni de organe parenchimatoase asociate cu leziuni de organe cavitare 3

Tratamentul intensiv a fost început în toate cazurile imediat după ajungerea la spital. Nu
a existat asistență medicală prespitalicească. Cei tratați chirurgical au continuat tratamentul și
postoperator.
Reechilibrarea volemică, hidroelectrolitică, acidobazică și metabolică, deși în linii
generale a fost efectuată la fel la toți bolnavii, a prezent at următoarele particularități:
 rupturile hepatice – au necesitat administrarea de protectoare hepatice, soluții de
Arginină, Aspatofort, Multiglutin.
 Cei care au asociat p ancreatită necrotico -hemoragică – au necesitat o reechilibr are
metabolică mult mai intensă, soluții de Glucoză 10%, soluții de Albumină umană și

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

100
Aminosteril, alături de celelalte soluții cristaloide, coloide și de electroliți, administrate
în cantități mult mai mari.
Prognosticul rupturilor de organe prenchimatoase abdominale asociate
politraumatismelor, a depins de m ai mulți factori, dintre care se enume ră:
 gravitatea asocier ilor leziunilor pluriviscerale;
 timpul scurs de la producerea traumarismului pâ nă la intervenția chirurgicală;
 lipsa asist enței medicale prespitalicești;
 lipsa de confort anestezico -chirurgical.
Evoluția în general a fost favorabilă, demonstrând că un tratament intensiv, început cât
mai rapid de la producerea politraumatismului, și corect administrat și supravegheat, are un rol
esențial în e voluția ulterioară a copilului.
Este cunoscut faptul că, la copil, întotdeauna se încearcă inițial o terapie conservatoare,
nonintervențională, regenerarea hepatică și renală fiind mai bună.
Ca urmare din cele 27 de cazuri luate în evidență, în prezentul lot tratat chirurgical s -au
înregistrat 3 decese datorită:
 complicațiilor date de asocierile cu alte leziuni abdominale și extraabdominale,
imposibilitatea reechilibrării volemice și hidoelectrolitice corespunzătoare care a
crescut riscul anestezico -chirurgical;
 perioadei lungi de timp scurse de la producerea accidentului până la efectuare a
intervenției chirurgicale;
 lipsei acordării asistenței medicale prespitalicești. P rocentul de deces a fost de 11, 11%.
Urmărind statistic timpul scurs de la producerea politraumatismului până la intervenția
chirurgicală situația s -a prezentat astfel:
TIMPUL DE LATENȚĂ 0-2 ore 3-6 ore 6-12 ore 12-24 ore >24 de ore
NR. CAZURI 2 13 6 3 3

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

101
De aceeași factori depinde și prognosticul celor tratați conservator, dar n u s-a înregistrat
nici un deces . Majoritatea s -au externat în stare clinică ameliorată, fiind obligatoriu chemați la
control periodic, pentru prevenirea apariției eventualelor complicații.
Deși mult mai frevente decâ t leziunile de organe cavitare, nu putem spune cu exactitate
proporția în care au fost prezente în cele 212 cazuri, și nici dacă au fost izolate sau asociate.
Într-un număr important de cazuri au fost confirmate ecograf ic sau tomo grafic, dar în
restul cazurilor probabil au existat doar contuzii minore ale organelor abdominale.
Datorită faptului că traumatologia este în creștere față de anii anteriori, mai ales prin
creșterea traficului și implicit a numărului de accidente de circulație, a gresivitatea
politrau matismelor asupra organismului crescând de asemenea, putem afirma că, deși s -au
înregistrat progrese notabile în ultimii ani în domeniul metodelor de diagnostic și terapie,
mortalitatea prin politraumatisme este în creștere.

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

102
CAPITOLUL V
CONCLUZII
În final, în urma studiului statistic retrospectiv efectuat pe un un lot de 248 de copii
internați în Clinica de Chirurgie și Ortopedie Pediatrică a Spitalului Clinic Județean Constanța,
în perioada 1 ianuarie 2013 – 31 decembrie 2017, putem concluziona as tfel:
1. Copilul politraumatizat, este un bolnav grav, în stare generală critică, șocat, cu tulburări
fiziopatologice complexe.
2. Scoaterea copilului de la locul accidentului, transportul cât mai rapid spre o unitate
spitalicească, cu o mobilizare cât mai redusă a bolnavului, evaluarea cât mai rapidă și acordarea
în ordinea priorităților a primului ajutor sunt etape de o importanță vitală pentru ev oluția
ulterioară a copilului.
3. Întotdeauna s -a încercat un tratament nonoperator la început, cu reechilibrarea funcțiilor vitale
și menținerea lor normală pe cât posibil, și s-a trecut la intervenție chirurgicală, când
instabilitatea hemodinamică și semnele de abdomen acut chirurgical s -au menținut sub
tratament intensiv corect.
4. Privind modul de producere al polit raumatismelor care asociază traumatisme abdominale la
copii, pe primul loc se află accidentele rutiere, urmate de căderile de la înălțime.
5. Locul de producere al politraumatismelor a fost dominat de mediul urban.
6. Cele mai multe politraumatisme (58,46% din cazuri) s-au produs vara, fi ind o particularitate la
copil.
7. Afectarea cea mai frecventă o are grupa de vârstă școlară 8 -14 ani; la cei tratați chirurgical
proporția a fost egală la grupa de vârstă preșcolară și școlară (11 cazuri).
8. Sexul cel mai afectat a fost cel masculin, demonstrând preocupările dinamice ale băieților.
9. Din totalul de 248 de cazuri care au necesitat supraveghere medicală în etapa spitalicească,
puține cazuri au necesitat intervenții chirurgicale; la un procent de 14,51% s -a intervenit
chirurgical.
10. Diagnosticul de ruptură de organ parenchimatos abdominal, devine dificil de pus când
traumatismul evoluează în contextul unui politraumatism.

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

103
11. Durerea abdominală difuză sau localizată a dominat tabloul clinic abdominal.
12. Tușeul rectal, puncț ia abdominală, radiografia toraco -abdominală simplă în ortostatism au fost
principalele examene complementare care au orientat diagnosticul și terapia ulterioară
(chirurgicală sau medicală).
13. Leziunile de organ parenchimatos abdominal sunt mult mai frecve nte decât cele de organ
cavitar.
14. Intraoperator, leziunile de organe parenchimatoase abdominale, au fost decelate izolate sau
asociate între ele în număr egal (12 cazuri), și cu organe cavitare în 3 cazuri.
15. Organul parenchimatos cel mai frecvent lezat a f ost splina (15 cazuri) și s-a reușit salvarea
acesteia în 3 cazuri, efectuându -se splenorafie.
16. În traumatismele hepatice, deși grave, tratamentul chirurgical este conservator reducându -se de
multe ori doar la tamponament hemostatic sau hepatorafie, iar î n mai mult de 50%, hemoragia
oprindu -se spontan la copil.
17. Asocierea traumatismului c ranio -cerebral și a comei agravează mult prognosticul
politraumatismului. Copiii în comă au beneficiat de tomografie computerizată cranio -cerebrală
în 90% din cazuri, da r din păcate nu a u beneficiat de tomografie comp uterizată abdominal ă
decât într -un procent de 10%.
18. Deși in comă uneori, la copiii cu o depreciere hemodinamică gravă și cu abdomen acut
chirurgical se intervine de urgență chirurgical, echilibrare a hemodinam ică și neurologică
făcându -se concomitent sau ulterior .
19. Fracturile grave în ordinea priorităților acordării primului ajutor (fiind de rangul III) sunt reduse
chirurgical la un interval de timp variabil după rezolvarea urgenței chirurgicale abdominale,
inițial fiind doar imobilizate în aparat gipsat.
20. Monitorizarea continuă a bolnavilor este esențială.
21. S-au înregistrat 3 decese în cazul lotului care a beneficiat de tratament chirurgical, datorită
asocierilor grave de leziuni abdominale și extraabdomina le, și nici un deces în cazul lotului
tratat medical.
22. Evoluția a fost în general bună, postoperator, complicațiile fiind relativ rare.
23. Pseudochistul de pancreas a fost constatat ca o complicație tardivă în 3 cazuri.

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

104
24. Cu toate progresele notabile din u ltimii ani în stabilirea diagnosti cului și elaborarea unor măsuri
terapeutice adecvate, numărul deceselor prin politraumatisme este crescut.
25. În etapa spitalicească, au necesitat puține cazuri intervenții chirurgicale.

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

105
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
1. Cornwell E., Velmhos G.C., Berne T.V. et.al. – Lethal abdominal gunshot wounds at a level
I trauma center: analysis of TRISS. (Revised Trauma score and Injury Severity Score)
fallouts. J. of. the American College of Surgeons, 187 (2), pp.123 -9, Aug.,1998.
2. Mosby’s Medical Dictionary, 8th edition. 2009, Elsevier.
3. The American Heritage Stedman’s Medical Dictionary Copyright 2002, 2001, 1995
Published by Houghton Mifflin Company.
4. Meghan Lubner, Christine Menias, Creed Rucker, Sanjeev Bhalla, Christi ne M. Peterson,
Lisa Wang, Brett Gratz. Blood in the Belly: CT Findings of Hemoperitoneum.
RadioGraphics 2007, Vol. 27, pp.109 -125.
5. Chiriac M., Zamfir M., Aantohe D., Anatomia trunchiului, Vol. II, Iași 1995.
6. Ștefăneț M., Anatomia omului, Vol. II, Centrul Editorial -Poligrafic Medicina, Chișinău
2008, p.113 -123.
7. Albu I., Anatomie clinică, ediția a III -a, Ed. All, București 1994, p.145 -6.
8. Papilian V., Anatomia omului – Splanhnologia, ediția a XII -a, Ed. All, București 1993,
pp.313 -331.
9. Legome LE, Geibel J. Blunt Abdominal Trauma Workup, iun. 2015,
http://emedicine.medscape.com/article/1980980 -workup
10. Caloghera C. (sub redacția) – Traumatismele abdominale, Ed. Facla, Timișoara, 1983,
pp.131 -169.
11. Angelescu N. (sub redacția) – Tratat de patologie chirurgicală, Ed. Medicală, București,
2003, pp.2103 -7.
12. Holliman J., Arafat R., Boeriu C., Asistența de urgență a pacientului cu traumatism, Casa
de Editură Mureș, Târgu Mureș, 2004 .
13. Cazacu M., Munt ean V. – Chirurgie generală, Casa Cărții de Știință, vol. 1, Cluj -Napoca,
1996 .

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

106
14. Meghan Lubner, Christine Menias, Creed Rucker, Sanjeev Bhalla, Christine M. Peterson,
Lisa Wang, Brett Gratz.Blood in the Belly: CT Findings of Hemoperitoneum.
RadioGraphics 2007, Vol. 27, pp.109 -125.
15. Brian C. Lucey, Jose C. Varghese, Stephan W. Anderson, Jorge A. Soto.Spontaneous
hemoperitoneum: a bloody mess. Emergency Radiology 2007, Vol. 14, pp.65 -75.
16. Peitzman A.B. – Trauma Manual, University of Pittsburg Medical Center, 1994 .
17. Uraniis S. – Current spleen surgery. W. Zuckschwerdt Publ., Munich -Bern -Vienna -New
York, 1995.
18. Ed. Militară, 1982.
19. PATEL J., LEGER L., Nouveau traité de techique chirurgicale, Ed. Masson, Paris 1968.
20. PĂUNA N., RUSU M., ORBOIU C., POPESCU I., NI COARĂ H., Valoarea examenului
radiologic în traumatismele abdominale, "Rev. Sanitară Militarä", 1973.
21. POPOVICI A., GRIGORIU G., Splenectomia. Indicații medico -chirurgicale, Ed. Militară,
București 1995.
21. PRIȘCU AL., Patologie Chirurgicală, București, 19 80.
22. PRIȘCU, AL. (sub redacția), Chirurgie, Vol. 2, Ed. didactică și pedagogică, București,
1994.
23. PROCA, E. (sub redacția), Tratat de Patologie Chirurgicală, Vol. V, partea a II -a, Ed.
medicală, București, 1994.
24. RANDALL E. MARCUS, Trauma in children, Aspen Publishers Inc. Rockville Mryland,
1986.
25. ROSENBERGER AL., ADLERS O. B., Trauma Imaging in the Thorax and Abdomen, by
Year Book Publishers Inc, SUA, 1987.
26. SABESTON D.C., Textbook of Surgery, W.B. Saunders Company, London 1991.
27. SÂRBU V., Patologia chirurgicală a abdomenului, Vol II, Constanța 1993.
28. SÂRBU V., Urgențe chirurgicale, Vol. I, Litografia Universit ății “Ovidius” Constanța,
1995.

Studiul clinic al hemoperitoneului traumatic la copil

107
29. SÂRBU V., IUSUF T., UNC O., Elemente de Propedeutică Chirurgicală , Ed. Europolis
Constan ța 1993.
30. SCHWARTZ S., SCHIRES T., Principles of Surgery, McGraw Hill, New York 1984.
31. SEASHORE J.H. AND HOFFMAN M., Nutritional support of children in that intensive
care unit, Yale J. Biol Med. 1984.
32. Shackford Sr., SISE M.J., Evaluation of splenorraph y: a grading system for splenic trauma,
J. Trauma, 1983.
33. SILEN, W. , Díagnosticul precoce al adomenului acut, Ed. Medicală – Ediția a XVII -a,
București, 1994.
34. SINELNIKOV R. D., Atlas de Anatomia Humana, Vol II, Editorial MIR 1986.
35. SOARE E., POPOVICI G., Leziunile duodeno -pancreatice în traumatismele abdomenului.
Considerații clinice și terapeutice, "Chirurgia", București, 1970.
36. STOICA T., Controverse și dileme în chirurgia digestivă, Ed. Litera, București, 1985.
37. SZILAGY L., KRISAR Z., KOVACS M., CHEREGI G., Studiu asupra unor
politraumatisme, "Chirurgia", Buc., 1986.
38. ȘEICARU T.,MICĂLE R., Actualități în patologia chirurgicală a splinei, 1983 .
39. Tica C, Chirurgie pediatrică – Note de curs, Ed. Muntenia & Leda, Constanța, 2001; 161 -5.
40. Tica C, Pe diatric Surgery – Lecture Essentials, Ed. Tehnica I nfo, Chișinău, 2000; 115 -9.
41. Tica C, Caietul rezidentului de chirurgie și ortopedie pediatrică, Ed. Punct ochit, Constanța,
2005; 81 -7.
42. TODE V., Urologie.Semiologie, Constanța 1994.
43. ȚEPENEU P.,BOIA E. – Elemente de diagnostic și principii terapeutice în Traumatologia
Pediatrică, Ed. Popa’s Art, Timișoara 1995.