”STUDIUL ANATOMO-IMAGISTIC AL LANȚURILOR GANGLIONARE CERVICALE” Coordonator științific S. L. Dr. CRISTEA BOGDAN-MIHAI Îndrumător științific As. Univ…. [305498]

Universitatea de Medicină și Farmacie

”Carol Davila” București

Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICENȚĂ

”[anonimizat]”

Coordonator științific

S. L. Dr. [anonimizat]. Univ. Dr. BULESCU IOAN ALEXANDRU

Absolvent: [anonimizat]

2019

CUPRINS

INTRODUCERE

PARTE GENERALĂ

EMBRIOLOGIA SISTEMULUI LIMFATIC

Etapele dezvoltării limfatice embrionare

Prima etapă

A doua etapă

A treia etapă

A patra etapă

A cincea etapă

Morfogeneza ganglionilor limfatici

Alte țesuturi limfatice

ANATOMIA REGIUNII CERVICALE

Fascii

Spații cervicale

Mușchii gâtului

Marile vase ale gâtului

Nervii gâtului

Viscerele gâtului

Ganglionii limfatici și vasele limfatice

Topografia regiunii cervicale

ANATOMIA GANGLIONILOR LIMFATICI CERVICALI

Ganglionii limfatici ai capului

Ganglionii occipitali

Ganglionii mastoidieni

Ganglionii parotidieni

Ganglionii faciali ([anonimizat])

Ganglionii submentonieri

Ganglionii linguali

Ganglionii retrofaringieni

Ganglionii limfatici ai gâtului

Ganglionii cervicali anteriori

Ganglionii cervicali laterali

Clasificarea AJCC a ganglionilor limfatici cervicali

PARTE SPECIALĂ

4. MOTIVAȚIA STUDIULUI

5. MATERIALE ȘI METODE

6. REZULTATE ȘI DISCUȚII

6.1. Studiul anatomic al regiunii cervicale

6.2. Studiul imagistic al ganglionilor laterocervicali. [anonimizat]

6.2.1. Studiul ultrasonografic al ganglionilor laterocervicali

6.2.2. Studiul prin rezonanță magnetică al ganglionilor laterocervicali

CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE

INTRODUCERE

Anatomia a reprezentat și continuă să reprezinte o piatră de temelie a [anonimizat].

Cunoașterea medicală și-a [anonimizat], care practica medicina conform doctrinei celor celor patru umori ale corpului și a [anonimizat]. [anonimizat]-[anonimizat]. [anonimizat]. [anonimizat], [anonimizat].

[anonimizat], elemente altminteri mai subtile ale corpului omenesc au intrat în colimatorul epistemologiei medicale.

[anonimizat], [anonimizat], [anonimizat], [anonimizat], care identifică în continuare vasele chilifere și vasele limfatice. [anonimizat], [anonimizat].

[anonimizat], [anonimizat], care se varsă în canalul toracic. Ulterior, Thomas Bartholin descrie asemenea vase distribuite peste tot în organism și le denumește ”vase limfatice”. Funcția sistemului limfatic a fost pentru prima oară descrisă înd detaliu de către Alexander Monro.

Fără doar și poate, acest progres, deși incremental, a fost de asemenea încărcat și cu erori, unele de detaliu, altele de substanță (de exemplu, Galen considera că vasele chilifere își varsă conținutul în ficat; informația a rămas nestrămutată de când a fost descrisă de acesta, în secolul al II-lea până la respingerea acestei idei de către Jean Pecquet, în secolul al XVII-lea), aspectul important fiind acela că doar un efort concertat, multidisciplinar, poate aduce corecții și reorienta un traseu posibil deviat.

În prezent, sistemul limfatic nu mai este privit prin optica oferită de studiul exclusiv anatomic și fiziologic, catalogată (poate prea superficial și sentențios) de către detractorii domeniilor drept mioapă. Detalii ale alcătuirii și funcționării sistemului limfatic în general, și ganglionilor limfatici în special au intrat sub incidența și realul interes al multiplelor ramuri ale medicinei, imagistica medicală remarcându-se drept un proeminent exemplu. Prin intermediul ei, ceea ce înainte avea o formă abia decelabilă și o funcție cel mult interpretabilă a ajuns, cu timpul, să fie descris până în cel mai intim aspect.

Studiul imagistic, folosind metode de complexitate variată, de la simpla radiografie până la diversele metode de explorare în tehnica ganglionului santinelă, realizează contribuții importante, exploatabile atât din punct de vedere descriptiv, pe o parte, cât și din punct de vedere terapeutic, pe alta, aceste două aspecte comunicând de asemenea intens între ele.

Prin cele descrise în continuare, lucrarea, prezentată dintr-un unghi vădit particular, dorește să participe în completarea bagajului de cunoștințe al anatomiei și imagisticii, contribuțiile personale servind, pe o parte, consolidării și actualizării informațiilor deja prezente pe această temă, a anatomo-imagisticii lanțurilor ganglionare cervicale, iar pe altă parte contribuțiile personale servind explorării unor aspecte mai puțin exploatate ale temei în cauză, prin acest ultim aspect lucrarea putând astfel deveni un ”punctum saliens” pentru cercetări ulterioare.

PARTE GENERALĂ

1. EMBRIOLOGIA SISTEMULUI LIMFATIC

Sistemul limfatic este alcătuit dintr-o vastă rețea de vase capilare, vase colectoare și canale, fiind regăsit în majoritatea țesuturilor și organelor[23].

Lichidul interstițial extravazat este preluat de către vasele limfatice, fiind ulterior dirijat către circulația sistemică venoasă[23].

Vasele limfatice au rol important în transferul constant al limfocitelor organele limfoide (ganglioni limfatici, plăci Peyer, splină, timus, amigdale) și către măduva osoasă hematogenă[23].

1.1. Etapele dezvoltării limfatice embrionare

Dezvoltarea sistemului limfatic începe din săptămâna a 5-a, fiind cu circa 2 săptămâni după debutul dezvoltării sistemului cardiovascular. În ceea ce privește dezvoltarea sistemului limfatic, două ipoteze sunt în prezent operante:

-Una dintre ipoteze susține că vasele limfatice s-ar forma din endoteliul venos, asemenea unor diverticuli [3].

-Altă ipoteză susține că, precum alte vase de sânge, limfaticele se dezvoltă din fante ale mezenchimului și se vor uni pe urmă cu sistemul venos; astfel, celulele care tapetează fantele mezenchimale capătă aspect endotelial, înmuguresc și determină fuzionarea fantelor, formându-se astfel vase limfatice [3] .

În săptămânile 6-9, vasele limfatice suferă dilatații locale, în acest mod formându-se 6 ”saci” limfatici principali[1][3]:

– jugulari, în număr de 2, situați la joncțiunea venelor subclavii și cardinale anterioare

– iliaci, în număr de 2, la joncțiunea venelor iliace și cardinale posterioare

– retroperitoneal, situată în proximitatea rădăcinii mezenterului

– cisterna chyli, situată dorsal de sacul retroperitoneal[1] [3].

Acești saci sunt interconectați prin numeroase ducte prin care este drenată limfa capului, gâtului, membrelor superioare (prin sacii jugulari), trunchiului inferior și membrelor inferioare (prin sacii iliaci) și viscerelor (prin cisterna chyli și sacul retroperitoneal) [3].

Etapele dezvoltării sistemului limfatic pot fi sistematizate în cinci etape astfel:

Prima etapă (6-7 săptămâni in utero, produs de concepție de 8mm lungime)

La nivelul mezenchimului din zona jugulară încep să se diferențieze spații tapetate cu endoteliu ce vor forma muguri endoteliali numiți primordii limfatice. Acestea diseminează de la nivel venos, unindu-se și formând astfel plexuri limfatice[23].

Ulterior, aceste plexuri se dezvoltă, determinând apariția sacilor jugulari și axilari (saci pereche). Perechea de saci jugulari e cel mai bine reprezentat centru limfatic. Sacii apar lateral de VJI, în apropierea unghiului dintre aceasta cu vena subclavie[23].

Figura nr. 1. Prima etapă a dezvoltării sistemului limfatic. (după Larsen) [23].

A doua etapă (săptămânile 7,5-8 in utero, produs de concepție de 12-15mm lungime)

Această etapă este caracterizată de expansiunea rapidă atât a sacilor jugulari, cât și a celor axilari. Imediat după apariție intră în legătură cu VJI prin intermediul unui orificiu ce conține valvule. Aceștia vor fi singurii saci care vor păstra legătura cu sistemul venos, această legătură constituind baza formării ductului limfatic drept și a canalului toracic[23].

Figura nr. 2. Prima etapă a dezvoltării sistemului limfatic, ziua 42 i.u. (după Larsen) [23].

Sacii limfatici jugulari și axilari omolaterali prezintă o singură comunicare cu VJI[23].

În această perioadă se pot evidenția plexul limfatic mezenteric (plex unic) și plexurile lombare, toracale interne și paratraheale (plexuri pereche)[23].

De asemenea, în această perioadă se poate evidenția și cisterna chyli. La adult aceasta reprezintă locul unde drenează trunchiurile limfatice lombare (pereche) și intestinal (unic)[23].

A treia etapă (între 8-8,5 săptămâni in utero; produs de concepție de 15-20mm lungime)

În această perioadă se constată creșterea sacului jugulo-axilar, care se întinde mai ales la nivel dorso-lateral și la nivelul extremității cefalice. De asemenea, se extinde și în jurul vaselor axilare, în jurul nervilor spinali cervicali, precum și în jurul esofagului[23].

Sacii limfatici jugulo-axilari drenează în VJI prin intermediul a două sisteme de legătură:

Unul situat la punctul de confluență al venelor jugulare externă și internă. Acesta va fi singura conexiune care va rămâne între sistemul venos și sistemul limfatic[23]

Unul situat inferior. Până la vârsta de 9 săptămâni in utero (corespunzând unei lungimi de 25mm) acest sistem va deveni din ce în ce mai puțin reprezentat[23].

În faza a treia se constată apariția primordiului canalului toracic[23].

Aceste două ducte principale, ductul toracic stâng și ductul toracic drept, unesc sacii jugulari cu cisterna chyli. Ulterior, aceste ducte se anastomozează[1][3].

Figura nr. 3. Etapa a treia a dezvoltării sistemului limfatic (după Larsen) [23].

A patra etapă (săptămânile 8,5-9 in utero; produs de concepție 20-25mm lungime)

În această fază se constată creșterea în dimensiune a acestor primordii limfatice, cu tendință la expansiune în jur[23].

Un important aspect al acestei faze este absența dezvoltării altor primordii limfatice[23].

Se constată dezvoltarea locului de drenaj către circulația sistemică, cu apariția unor valve adevărate[23].

După cum aminteam anterior, canalul toracic stâng și canalul toracic drept sunt interconectate printr-o anastomoză transversală. Atât canalul toracic drept, cât și cel stâng suferă remanieri astfel: canalul toracic drept va pierde segmentul cranial de locul anastomozei, iar canalul toracic stâng va pierde segmentul caudal locului anastomozei[23]. Astfel, canalul toracic la adult se formează din porțiunea caudală a ductului toracic drept, anastomoza dintre cele două ducte toracice, și porțiunea cranială a ductului toracic stâng, iar ductul limfatic drept la adult se formează din porțiunea cranială a ductului toracic drept. [1][3].

Figura nr. 4. Etapa a cincea a dezvoltării sistemului limfatic. (după Larsen) [23].

Canalul toracic și ductul limfatic drept își păstrează legăturile originale cu sistemul venos și se varsă în unghiul format de venele jugulare interne și subclavii[1][3].

A cincea etapă (săptămânile 9-10 in utero; produs de concepție de 25-30mm lungime)

În această etapă, toate primordiile limfatice au fuzionat, totalizând un sistem comunicant[23].

Se constată dezvoltarea vaselor limfatice în toate direcțiile, din trunchiurile principale. Vasele limfatice vor pătrunde în țesuturi, pe traiectul vaselor de sânge[23].

Cu excepția porțiuni craniale a cisternei chyli, care va persista, sacii limfatici vor deveni grupe ganglionare limfatice, acest proces având loc în viața fetală timpurie, din luna a 3-a[3].

Morfogeneza ganglionilor limfatici

Celule mezenchimale înconjurătoare invadează sacii limfatici, pe care îi fragmentează în canale limfatice numite ”sinusuri” [3].

Nodulii limfatici primari rezultă din fragmentarea sacilor limfatici[23].

Gangllioni limfatici se formează, de asemenea, și pe traiectul altor vase limfatice[3].

Nodulii care apar pe traiectul vaselor limfatice aferente nodulilor limfatici primari poartă numele de noduli limfatici secundari[23].

Celulele mezenchimale vor da naștere capsulei ganglionare și rețelei conjuctive a acestuia[3].

Până la naștere, limfocitele de la nivelul ganglionului limfatic provin din timus.

Foliculul limfoid, precum și centrul germinativ limfocitar nu sunt întâlniți în ganglion decât cu puțin timp înainte de naștere[3].

Nodulii limfatici parcurg 3 stadii de dezvoltare:

1. Invaginarea plexurilor (sinusurilor) limfatice împreună cu țesutul său conjunctiv

2. Apariția ganglionilor limfatici primordiali fetali

3. Apariția ganglionilor limfatici definitivi[23].

Primul trimestru al sarcinii este caracterizat de prezența la nivelul sinusurilor limfatice a limfoblastelor care se multiplică la acest nivel. Din trimestrul doi de sarcină, la nivelul parenchimului se poate observa diferența dintre medulară și corticală ganglionului limfatic[23].

Ganglionii limfatici primordiali rezultă din invaginări atunci când sunt întâlnite necesitățile de densitate celulară și de concentrație de limfocite (concentrație ce trebuie să fie crescută). Sinusul subcapsular al ganglionului limfatic va origina de la nivelul spațiului limfatic ce înconjoară ganglionii[23].

Ulterior, ganglionii limfatici primordiali cresc în dimensiuni, în densitate celulară și în ceea ce privește cantitatea de limfocite[23].

Figura nr. 5. Morfogeneza ganglionului limfatic[3].

1.3. Alte țesuturi limfatice

Timusul se formează din a treia pereche de pungi branhiale interne[23].

Splina se formează prin agregarea celulelor mezenchimale în mezenterului dorsal de la nivelul stomacului[3].

Tonsilele palatine se formează din a doua pereche de pungi branhiale interne[3].

Tonsilele tubare se formează din foliculi limfoizi agregați în jurul trompei lui Eustachio[3].

Tonsilele faringiene se formează din agregarea foliculilor limfoizi din peretele nazofaringelui[3].

Tonsilele linguale se formează din agregarea foliculilor limfoizi de la nivelul rădăcinii limbii[3].

Foliculi limfoizi se întâlnesc și la nivelul mucoasei tractului digestiv și respirator[3].

2. ANATOMIA REGIUNII CERVICALE

Regiunea cervicală reprezintă segmentul aflat între extremitatea cefalică și trunchi. Din punct de vedere embiologic, se dezvoltă din materialul arcurilor branhiale și cel al somitelor cervicale. La nivelul regiunii cervicale se delimitează o componentă somatică, derivată din somitele cervicale și o componentă viscerală derivată din arcurile branhiale [4] .

2.1. Fascii

Fascia cervicală este derivată din țesutul conjunctiv cervical. Se separă în trei lame și o teacă vasculară. Lamele sunt asociate fiecare câte unui plan muscular, formând fascii și septuri mușchilor subiacenți. Dinspre periferie spre profunzime întâlnim următoarele:

Lama superficială este situată sub tegument și mușchiul platysma. E alcătuită din două jumătăți care se îngroașă pe linia mediană (linia albă). Inserția superioară urmărește linia ce unește protuberanța occipitală externă cu protuberanța mentonieră, având traiect pe linia nucală superioară, procesul mastoidian, arcul zigomatic și marginea inferioară a corpului mandibular. Inferior se inseră pe manubriul sternal, claviculă, acromion, spina scapulei. Se continuă cu inserțiile fasciilor mușchilor latissimus dorsi și trapez. Posterior se inseră pe procesele spinoase cervicale C7-T2 și ligamentul nucal[5].

Notă: A nu se confunda lama superficială a fasciei cervicale cu fascia cervicală superficială, structură conjunctivă situată sub derm și deasupra mușchiului platysma, căruia îi furnizează fascie[11].

Lama pretraheală se află între osul hioid și apertura toracică superioară. Lateral se întinde până la nivelul mușchilor omohioidieni. Se află în planul mușchilor infrahioidieni, formându-le fascii. Superior se atașează pe marginea inferioară și aspectul posterior al hioidului. Inferior se inseră pe incizura sternală, pe claviculă și pe marginea superioară scapulară. Anterior are raport cu lama superficială cervicală. În profunzime acoperă lobii tiroidieni, traheea și laringele. Lama pretraheală dă naștere unor tracturi fibroase, parte dintre acestea contribuind la formarea tecii carotice. Alte tracturi fibroase ajung la nivelul adventicei venelor bazei gâtului, având rolul de a împiedica colabarea acestora[5].

Lama prevertebrală se inseră superior la nivelul bazei craniului. Lateral se atașează proceselor transverse vertebrale cervicale. Inferior se continuă cu țesutul conjuctiv mediastinal. Participă la delimitarea spațiilor retroesofagian și retrofaringian[5].

Teaca vasculară se află între mediastin și baza craniului. Se termină pe crosa aortei și pe adventicea marilor mase. Este formată din prelungiri din cele trei lame. Teaca prezintă septuri, ce au rolul de a separa componentele mănunchiului vasculonervos al gâtului[5].

2.2. Spații cervicale

Spațiul fascial submandibular. Limita superioară este reprezentată de planșeul bucal. Inferior este delimitat de lama superficială. Posterior se continuă cu spațiul laterofaringian. Mușchiul milohioidian separă spațiul submandibular fascial în două componente: O componentă superioară (spațiul sublingual) și o componentă inferioară (spațiul submandibular). Spațiile sublingual și submandibular pot comunica de-a lungul marginii posterioare a mușchiului milohioidian, în regiunea glandei submandibulare[6] .

Spațiul sublingual se află în treimea anterioară a planșeului bucal. La acest nivel se întâlnesc nervul hipoglos, vasele sublinguale, nervul lingual, glanda sublinguală, prelungirea anterioară a glandei submandibulare și ductul submandibular, cuprinse într-o atmosferă de țesut conjunctiv lax[6] .

Spațiul submandibular. Inserția lamei superficiale a fasciei cervicale pe pântecele anterior al mușchiului digastric împarte acest spațiu într-un spațiu submandibular propriu-zis și un spațiu submentonier.

Spațiul submentonier. Este situat anterior. Corespunde trigonului submentonier. La nivelul acestuia se regăsesc ganglionii submentonieri. Superior este delimitat de mușchiul milohioidian. Inferior este delimitat de fascia superficială cervicală și de platysma. Posterior este delimitat de hioid. Lateral este delimitat de pântecele anterior al mușchiului digastric[6] .

Spațiul submandibular propriu-zis. Este poziționat latero-posterior. La nivelul său se găsesc porțiunea superficială a glandei submandibulare, nervul hipoglos, precum și ganglioni limfatici. O prelungire a fasciei cervicale, numită bandeleta interparotideo-submandibulară, închide posterior acest spațiu, spre fosa retromandibulară[6].

Spațiul retrofaringian. Se află anterior coloanei vertebrale cervicale. Superior este delimitat de inserția faringelui la nivelul exobazei craniei. Inferior comunică cu spațiul retrovisceral al cervical. Comunică de asemenea și cu mediastinul posterior. Anterior intră în raport cu peretele posterior faringian. Posterior are contact cu fascia prevertebrală și cu coloana vertebrală cervicală. Lateral este mărginit de lama prevertebrală a fasciei cervicale. Acest spațiu conține ramuri ale arterei faringiene ascendente. De asemenea, se găsesc ganglioni limfatici retrofaringieni, precum și ramuri ale plexlui venos faringian[6] .

Spațiile laterofaringiene sunt simetrice, aflate de o parte și de alta a faringelui. Spațiul laterofaringian este împărțit de către diafragma stiiană în două compartimente: prestilian și retrostilian. Spațiul prestilian cuprinde lojele paraamigdaliană și parotidiană. Spațiul retrostilian conține mănunchiul vasculonervos cervical (artera carotidă internă, vena jugulară internă, nervul vag, nervul glosofaringian, nervul hipoglos, ganglionul cervical superior) [6] .

Spațiul pretraheal este localizat anterior și lateral de cartilajul tiroid. La acest nivel se găsește nodul delphian[6] .

Spațiul prevertebral se întinde până la nivelul T3. Este delimitat de fascia prevertebrală și coloana vertebrală cervicală[6] .

2.3. Mușchii gâtului

Regiunea anterolaterală cervicală este împărțită din punct de vedere topografic în trei regiuni:

Anterioară (suprahioidiană, infrahioidiană, trigon submandibular, trigon carotic)

Sternocleidomastoidiană (cuprinde fosa supraclaviculară mică)

Laterală (cuprinde fosa supraclaviculară mare)

Mușchiul platysma. Rolul său este de a coborî unghiul gurii și unghiul mandibulei. Altă acțiunea a sa este de a ridica tegumentul gâtului. Este un mușchi subțire, situat de la regiunea deltoidiană și infraclaviculară până la nivelul bazei mandibulei. Originea sa este în porțiunea profundă tegumentară infraclaviculară și deltoidiană, precum și pe fasciile mușchiului pectoral mare și deltoid. Se inseră pe fascia maseterină , corpul mandibulei și pe protuberanța mentonieră. Inervația sa este asigurată de nervul facial[5].

Mușchiul sternocleidomastoidian. Rolul său este de flectare a capului, rotație în parte pusă și înclinare de aceeași parte (în contracție unilaterală) sau de creștere a gradului de flexie/extensie inițiate de către alți mușchi,alături de fixare a capului în articulația atlanto-occipitală (în contracție bilaterală). Are dublă origine: regiunea anterioară a manubriului sternal și treimea medială a claviculei. Inserția este la nivelul feței laterale și apexului mastoidian și la nivelul extremității laterale a liniei nucale superioare. În porțiunea sa inferioară are raport cu mușchiul platysma. Între mușchiul sternocleidomastoidian și platysma trec ramuri ale plexului cervical, nervi superficiali, precum și vena jugulară externă. În porțiunea sa mijlocie are raport cu MVN al gâtului și cu ansa cervicală. În profunzime prezintă raporturi cu simpaticul cervical, cu mușchii prevertebrali și cu mușchii scaleni. În regiunea trigonului carotic prezintă raporturi cu artera carotidă comună, cu vena jugulară internă și cu nervul hipoglos. Deasupra unghiului mandibular vine în raport cu nervul accesor, cu mușchii stilieni și cu pântecele posterior al digastricului. Marginea anterioară a mușchiului SCM prezintă raporturi cu tiroida, mușchii infrahioidieni și glanda parotidă. Inervația este asigurată de nervul accesor[5] .

Mușchii scaleni sunt dispuși asemenea unui ”cort”. Formează pensa scalenică, prin care trec plexul brahial și artera subclavie. Între mușchii scalen posterior și mijlociu au traiect nervii dorsal al scapulei și toracic lung. Sunt responsabili de înclinarea ipsilaterală a capului (în contracție unilaterală) și de flexia coloanei vertebrale (în contracție bilaterală) [5] .

Mușchii suprahioidieni sunt în număr de 4: digastric, stilohioidian, milohioidian, geniohioidian.

Mușchiul digastric este format din două pântece unite printr-un tendon aderent la osul hioid. Pântecele anterior al mușchiului digastric se inseră la nivelul fosei digastrice. Pântecele posterior al mușchiului digastric se inseră pe incizura mastoidiană. Pântecele anterior este inervat de nervul mandibular, pe când cel posterior este inervat de nervul facial[5] .

Mușchiul stilohioidian este poziționat ventral față de pântecele posterior al mușchiului digastric. Originea sa este pe aspectul lateral al stiloidei. Inserția sa este pe osul hioid (corp și cornul mare). Inervația este asigurată de nervul facial[5] .

Mușchiul milohioidian este un mușchi patrulater, situat între corpul mandibular și osul hioid. Are originea pe linia milohioidiană a mandibulei. Prezintă fibre lungi și fibre scurte, cele lungi inserându-se pe osul hioid, cele scurte inserându-se pe rafeul median, situat între osul hioid și simfiza mentonieră[5] .

Mușchiul geniohioidian Este inervat de ramuri ale plexului cervical, ajunse la nivelul mușchiului prin nervul hipoglos. Originea sa este pe spina mentonieră a mandibulei. Inserția este pe osul hioid[5].

Mușchii infrahioidieni sunt în număr de 4: sternohioidian, sternotiroidian, tirohioidian, omohioidian

Mușchiul sternohioidian prezintă originea pe aspectul dorsal al manubriului sternal, pe articulația costo-sternală și pe claviculă, în apropierea sternului. Se inseră la nivelul marginii inferioare a osului hioid[5].

Mușchiul sternotiroidian își are originea pe aspectul dorsal al manubriului sternal, preum și pe cartilajul coastei 1. Inserția sa este pe aspectul lateral al cartilajului tiroidian[5].

Mușchiul tirohioidian ”continuă” mușchiul sternotiroidian. Astfel, originea sa este pe aspectul lateral al cartilajului tiroidian. Se inseră la nivelul cornului mare al hioidului[5].

Mușchiul omohioidian prezintă în alcătuirea sa două pântece musculare: superior și inferior. Pântecele superior al mușchiului omohioidian se inseră la nivelul hioidului. Pântecele inferior al mușchiului omohioidian se inseră pe ligamentul transvers scapular și pe marginea superioară scapulară. Cele două pântece sunt unite printr-un tendon intermediar, acesta având raport cu mușchiul SCM, față de care este plasat mai profund[5] .

Inervația mușchilor infrahioidieni este dată de ansa cervicală, ce aduce fibre motorii din plexul cervical. O excepție notabilă este mușchiul tirohioidian, ce primelte inervația printr-o ramură a hipoglosului. Cu toate acestea, această ramură prezintă fibre cu originea tot în plexul cervical[5] .

Mușchii supra- și infra- hioidieni prezintă acțiuni comune și antagonice, având acțiune în cadrul fonației, respirației, masticației și deglutiției[5] .

2.4. Marile vase ale gâtului

Vascularizația arterială a gâtului are două surse: arterele carotide comune și ramurile lor și arterele subclavii cu ramurile lor cervicale.

Arterele carotide comune. Originea lor este din trunchiul brahiocefalic, respectiv în cel mai înalt punct al crosei arotice. Prezintă traiect ascendent, de la nivelul articulației sternoclaviculare, traversând regiunea sternocleidomastoidă, regiunea anterioară cervicală și trigonul carotic. Continuă traiectul până la nivelul cartilajului tiroid, loc în care se bifurcă în arterele carotide externă și internă.

La nivelul trigonului carotic, artera carotidă comună este dispusă superficial, acoperită de mușchiul platysma. La acest nivel este intersectată de ramura sternocleidomastoidiană a arterei tiroidiene superioare, precum și de vena tiroidiană superioară[4] .

Artera carotidă internă. Este una dintre ramurile terminale ale arterei carotide comune. Pe parcursul traiectului său prezintă următoarele segmente:

cervical, în zona gâtului, de la nivelul marginii superioare a cartilajului tiroid până la nivelul canalul carotic

intrapietros, în canalul carotic din stânca temporalului

intracavernos, în sinus cavernos

cerebral, de la ieșirea din sinus cavernos până la nivelul procesului clinoid anterior.

În regiunea trigonului carotic, artera carotidă internă prezintă raport medial cu faringele, cu nervul laringeu superior și cu artera faringiană ascendentă. Prezintă raport lateral cu vena jugulară internă și cu nervul X. Posterior are raport cu musculatura prevertebrală cervicală, cu lanțul simpatic cervical și cu lama prevertebrală. Antero-medial are raport cu artera carotidă externă. Anterolateral poate fi acoperită de mușchiul platysma sau de SCM (variabilitate în funcție de mișcările capului).

Artera carotidă internă este intersecrată de artera occipitală, de trunchiul venos tiro-linguo-facial și de nervul XII[4] .

Artera carotidă externă. Este cealaltă ramură terminală rezultată din bifurcarea arterei carotide comune. Pornește de la nivelul marginii superioare a cartilajului tiroid, traiectul său având direcție către posterior, după care se verticalizează. Străbate în traiectul său ascendent trigonul carotic și trigonul submandibular. Urcă profund de glanda parotidă, posterior de colul mandibulei. La acest nivel se împarte în cele două ramuri terminale ale sale: artera temporală superficială și artera maxilară. Pe parcursul său emite ramuri colaterale, reprezentate de:

artera tiroidiană superioară

artera linguală

artera facială

artera auriculară posterioară

artera faringiană ascendentă

artera occipitală [4].

Arterele subclavii au originea în crosa aortei (artera subclavie stângă) sau în trunchiul brahiocefalic (artera subclavie dreaptă). În traiectul lor de la nivelul gâtului spre vârful axilei, capătă raport cu mușchii scaleni, artera subclavie fiind astfel împărțită topografic în următoarele segmente:

prescalenic, situat medial de mușchii scaleni. Din acest segment își au originea artera vertebrală și trunchiul tiro-cervical și uneori trunchiul costo-cervical. Lateral de artera vertebrală își are originea artera toracică internă.

interscalenic, între mușchii scaleni anterior și mijlociu. Uneori din această regiunea poate avea originea trunchiul costo-cervical.

postscalenic, la acest nivel având raport anterior cu vena subclavie și vena jugulară externă. Posterior are raport cu trunchiuri din plexul brahial[4] .

Drenajul venos al regiunii cervicale este realizat, în principal, de către venele jugulare interne și externe, împreună cu tributarele lor.

Vena jugulară internă are originea la nivelul fosei jugulare. Traiectul său este unul descendent. În teaca carotică, vena jugulară capătă raport posterior cu artera carotidă internă, ulterior capătând raport lateral (în traiectul său descendent, raportul lateral se va face cu artera carotidă comună). Între artera carotidă internă și vena jugulară internă se găsește nervul X, nervul IX, nervul XI și nervul XII. Elementele principale ale mănunchiului vasculonervos al gâtului sunt artera carotidă comună (și artera carotidă internă), vena jugulară internă și nervul X. Nervii IX, XI și XII perforează teaca carotică în porțiunea ei superioară.

În traiectul său descendent, vena jugulară internă trece prin spațiul latero-faringian, apoi prin trigonul carotic.

La nivelul ultimei porțiuni este acoperită de mușchii infrahioidieni și de SCM. De asemenea, la acest nivel este intersectată de vena jugulară externă.

Veneje jugulare interne se anastomozează cu venele subclavii de aceeași parte, formând venele brahiocefalice dreaptă și stângă.

Printre tributarele venei jugulare interne se numără:

vena retromandibulară

vena facială

vena linguală

venele tiroidiene (superioare și medii)

venele faringiene

Vena facială, vena tiroidiană superioară și vena linguală pot avea traiecte de vărsare separate sau pot forma un trunchi comun de vărsare, trunchiul tiro-linguo-facial[4] .

Vena jugulară externă are originea la nivelul glandei parotide, fiind formată din vena occipitală și vena auriculară posterioară. La început se află în profunzime, traiectul său devenind descendent pe aspectul lateral al SCM, spre fosa supraclaviculară. Perforează lama superficială a fasciei cervicale. Este tributară venei subclavii[4] .

2.5. Nervii gâtului

Viscerele gâtului, mușchii, articulațiile și tegumentul sunt inervate de ramuri ale nervilor glosofaringian, vag, accesor, plexul cervical și nervi spinali cervicali.

Simpaticul cervical este compus din 2-3 ganglioni nervoși ce sunt interconectați printr-un cordon intermediar, fiind localizat într-o dedublare a aponevrozei prevertebrale[4] .

Ganglionul simpatic cervical superior, cu aspect fuziform, este la originea unor ramuri eferente: faringiene, esofagiene și vasculare[4] .

Ganglionul simpatic cervical mijlociu este un ganglion inconstant, ed dimensiuni reduse. Se află la originea nervului cardiac mijlociu, nerv care participă la alcătuirea plexului cardiac posterior. Pe lângă nervul cardiac mijlociu, din ganglionul simpatic cervical mijlociu pleacă ramuri vasculare[4] .

Ganglionul simpatic cervical inferior (ganglionul stelat) trimite ramuri vasculare,precum și nervul vertebral, care are traiect până la nivelul celei de-a 4-a vertebre cervicale[4] .

Plexul cervical este alcătuit din anastomozarea ramurilor anterioare din primele perechi de nervi cranieni cervicali. Din plexul cervical se desprind ramuri superficiale și ramuri profunde, cele superficiale fiind senzitive, iar cele profunde motorii. Ramurile superficiale, senzitive, formează plexul superficial cervical.

Ramurile profunde, motorii, formează plexul cervical profund, care se află la originea următoarelor ramuri:

ramuri ascendente, două la număr, ce se distribuie mușchiului mic drept anterior al capului și drept lateral al capului

ramuri descendente, două la număr, astfel: nervul frenic, ce traversează regiunea cervicală (fiind placat pe mușchiul scalen anterior) și o rmură care se va anastomoza cu nervul XII, participând la formarea ansei hipoglosului, inervând musculatura subhioidiană (înafară de mușchiul tirohioidian) și

ramuri externe, patru la număr, pentru mușchii SCM, trapez, angular și romboid

ramuri interne, două la număr, ce e distribuie mușchilor lung al gâtului și mare drept anterior al capului[4] .

Nervii glosofaringieni (IX), nervi micști, ce conțin și fibre ale sistemului nervos parasimpatic. Fibrele motorii au originea reală în nucleul ambiguu din bulbul rahidian. Fibrele senzoriale, gustative, au protoneuronul în ganglionul de pe traiectul nervului, al doilea neuron fiind localizat în nucleul tractului solitar, tot în bulb. Fibrele parasimpatice au originea în nucleul salivator inferior din bulb. Nervul prezintă originea aparentă în șantul retro-olivar. Fibrele motorii ale nervului inervează mușchii faringelui. Fibrele senzotiale preiau informația gustativă de la rădăcina limbii. Prin fibrele parasimpatice, nervul glosofaringian inervează glanda parotidă[4] .

Nervii vagi (X) sunt de asemenea nervi micști. Au, de asemenea, fibre parasimpatice. Originea reală a părții motorii este în nucleul ambiguu. Fibrele senzoriale au protoneuronul în ganglionul afiliat nervului, al doilea neuron fiind localizat în nucleul tractului solitar. Nucleul dorsal al vagului e la originea fibrelor parasimpatice. Originea aparentă a nervului vag este la nivelul șanțului retro-olivar. Fibrele motorii se distribuie musculaturii faringiene și laringiene. Fibrele senzoriale vagale preiau informația gustativă de la nivelul bazei rădăcinii limbii. Fibrele parasimpatice vagale se distribuie viscerelor toracice și abdominale[4] .

Nervi accesori (XI) sunt nervi motori. Prezintă două rădăcini: o rădăcină spinală, cu originea la nivelul cornului anterior al măduvei cervicale și o rădăcină bulbară, cu originea la nivelul nucleului ambiguu. De distribuie astfel: prin ramura internă, ce pătrunde în nervii X, fibrele inervează mușchii laringelui; prin ramura externă se distribuie mușchilor trapez și SCM[4] .

Nervii hipogloși (XII) sunt de asemenea nervi motori. Originea reală a nervului este în nucleul hipoglosului din bulb. Originea aparentă este în șanțul pre-olivar. Se distribuie mușchilor limbii[4] .

2.6. Viscerele gâtului

Faringele este un organ comun atât căii respiratorii și celei digestive. Limita superioară este reprezentată de baza craniului, iar cea inferioară este reprezentată de marginea inferioară a cartilajului cricoid, corespunzând vertebrelor C5-C6[7] .

Are forma unui jgheab lățit superior. Cavitățile nazală, bucală și laringiană comunică cu faringele prin peretele faringian anterior, care este incomplet. Cavitatea faringiană reprezintă spațiul delimitat de către pereții faringelui. În porțiunea superioară, această cavitate este mai largă, căpătând numele de fornix al faringelui. Superior corespunde porțiunii bazilare a osului occipital. Comunicările spre anterior ale faringelui rentează la împărțirea cavității faringiene în trei părți: nazală (nazofaringe), orală (orofaringe) și laringiană (laringofaringe) [7] .

Nazofaringele, porțiunea superioară a cavității faringiene, comunică anterior cu cavitatea nazală prin intermediul coanelor. Limita inferioară este reprezentată de vălul palatin. Pe peretele lateral prezintă orificiul faringian al tubei auditive. Superior și inferior de orificiu se regăsesc două proeminențe: torusul tubar și torusul levator. Torusul tubar corespunde cartilajului tubei auditive. Torusul levator corespunde mușchiului ridicător al vălului palatin. Mucoasa ce înconjoară orificiul faringian al trompei este proeminentă datorită nodulilor limfoizi. Acești noduli formează tonsila tubară. De la nivelul orificiului faringian pleacă două plici: plica salpingopalatină (situată anterior) și plica salpingofaringiană (situată posterior).

Bolta faringelui conține țesut limfoid, acesta formând tonsila faringiană a lui Lushka[7].

Orofaringele, poțiunea mijlocie a cavității faringiene, are limita superioară la nivelul vălului palatin, cea inferioară fiind reprezentată de aditusul laringian. Anterior comunică cu cavitatea bucală. Posterior corespunde primelor trei vertebre cervicale. Inferior corespunde planului ce traversează porțiunea inferioară a osului hioid. La acest nivel, palatul dur este continuat posterior de palatul moale (vălul palatin). Palatul moale prezintă inferior o proeminență mediană – uvula palatină. De la nivelul bazei uvulei palatine pornesc arcurile palatoglos și palatofaringian. Arcul palatoglos este ridicat de mușchiul palatoglos, iar arcul palatofaringian este ridicat de mușchiul palatofaringian. Cele două arcuri ajung pe peretele lateral al faringelui. Între arcul palatoglos și palatofaringian se delimitează fosa tonsilară, la acest nivel găsindu-se tonsila palatină. De menționat că inferior fosa tonsilară este delimitată de plica gloso-epiglotică laterală. Porțiunea superioară a fosei tonsilare poartă numele de fosă supratonsilară, limitată superior de plica semilunară (aflată între arcul palatofaringian și arcul palatoglos). Anterior, fosa supratonsilară este limitată de plica triunchiulară (plică ce acoperă anterior tonsila palatină și ce se întinde posterior de arcul palatoglos până la nivelul rădăcinii limbii). Toate formațiunile anterior menționate au în componență țesut limfoid.

Tonsila palatină conține pe fața sa internă șanțuri ce poartă numele de cripte tonsilare. Criptele tonsilare sunt mărginite de mucoasa amigdaliană. Criptele tonsilare ajung până în apropierea feței externe tonsilare[7] .

Laringofaringele se întinde inferior până la comunicarea sa cu esofagul, posterior corespunzând vertebrelor cervicale C4-C6. Anterior se află aditusul laringian, alături de proeminențele determinate de către lama cartilajului cricoid și de epiglotă. Lateral se află sinusurile piriforme. În porțiunea lor superioară, mucoasa este elevată de către nervul laringeu superior, formându-se astfel plica nervului laringeu.

Între epiglotă și rădăcina limbii se observă 3 plici: plica glosoepiglotică mediană și plicile glosoepiglotice laterale, situate de o parte și de alta față de cea mediană[7] .

Traheea este un organ tubular, segment al căilor respiratorii cu poziție mediană, localizat în partea inferioară a gâtului. Traiectul traheii este decendent de la origine. Străbate mediastinul superior. Devine profundă în porțiunea sa distală, fiind localizată la nivelul mediastinului mijlociu. În funcție de zonele pe care le traversează, traheea poate fi împărțită într-un segment cervical și unul toracic.

Limita superioară a traheii este reprezentată de planul orizontal ce corespunde vertebrei C6 (bărbați adulți), C4-C5 (femei și copii) sau C7 (vârstnici). Limita inferioară corespunde vertebrelor T4-T5, la acest nivel traheea bifurcându-se în cele două bronhii principale: stângă și dreaptă[7] .

Esofagul este un conduct fibromuscular cu lungime aproximativă de 25cm, ceprezintă un traiect descendent, aproximativ vertical, între faringe și stomac[7] .

Tiroida este o glandă endocrină poziționată în zona anteromediană a gâtului, lateral față de cartilajul tiroid. Este formată din doi lobi laterali, ce sunt uniți pe linie mediană de către istmul tiroidian. Este acoperită de mușchii sternotiroidian, omohioidian și sternohioidian. Vascularizația arterială este realizată de arterele tiroidiene (inferioară și superioară), iar drenajul venos este realizat de venele tiroidiene (inferioară, mijlocie și superioară). Limfa este drenată spre ganglionii paratraheali și ganglionii cervicali profunzi[7] .

Glandele paratiroide, glande cu funcție endocrină, clasic descrise ca fiind în număr de 4 (2 inferioare și 2 superioare) localizate pe aspectul posterior al lobilor laterali tiroidieni. Frecvent glandele paratiroide se află în interiorul capsulei fibroase tiroidiene[7] .

2.7. Ganglionii limfatici și vase limfatice cervicale

Ganglionii limfatici reprezintă o parte integrantă a sistemului limfatic, pe care îl alcătuiesc alături de capilare limfatice, vase limfatice, organe și țesuturi limfoide. Limfa, lichid translucid și bogat în celule imune (limfocite, celule prezentatoare de antigen, granulocite) are traiect spre ganglionul limfatic prin intermediul vaselor aferente[19][22].

Capilarele limfatice sunt formate dintr-un strat de celule endoteliale ce se suprapun parțial, permițând fluxul limfei din interstițiu în interiorul capilarului. Aceeași dispoziție este responsabilă pentru împiedicarea refluxului limfei. Prezintă numeroase anastomoze, formând adevărate rețele de drenaj al lichidului interstițial de la nivelul țesuturilor și organelor. Capilarele limfatice sunt prezente în apropierea arteriolelor și venulelor peste tot în organism, cu excepția măduvei osoase, oaselor, dinților, corneei și sistemului nervos central[19].

Vasele limfatice sunt formate din convergența capilarelor limfatice. Acestea sunt structuri vasculare mai subțiri decât vasele de sânge. Prezintă trei straturi(intimă, medie și adventice) și valvule semilunare. Vasele limfatice se împart în vase limfatice superficiale, ce drenează limfa mai ales a țesutului subcutanat, vase care merg pe același traseu precum venele și vase limfatice profunde, responsabile de drenajul viscerelor, aflate pe traiectul arterelor[19].

Limfaticele profunde și superficiale se unesc pentru a forma trunchiurile limfatice[19].

În ce din urmă limfa va fi drenată în unul dintre marile vase limfatice: ductul limfatic drept (drenează limfa jumătății drepte a extremității cefalice, limfa jumătății drepte a toracelui și limfa membrului superior drept în vena subclavie dreaptă) și canalul toracic (ce drenează restul limfei organismului în vena subclavie stângă)[19].

Canalul toracic pornește subdiafragmatic, de la nivelul cisternei chyli, formațiune limfatică sacciformă ce primește limfa membrelor inferioare, a abdomenului inferior și a pelvisului prin trunchiul limfatic intestinal și trunchiurile limfatice lombare (stâng și drept) [19].

În cursul traiectului său către zona de vărsare, canalul toracic parcurge hiatusul aortic al diafragmei, ajungând astfel intratoracic, la acest nivel preluând limfa trunchiului limfatic bronhomediastinal stâng[8].

În continuare, canalul toracic, care până acum a avut un traiect ascendent, va forma o curbură către anterior, în jurul pleurei cervicale stângi, căpătând traiect între artera carotidă comună stângă și artera subclavie stângă și îndreptându-se spre zona de vărsare. La nivel regiunii supraclaviculare canalul toracic preia limfa trunchiurilor limfatice subclavicular și jugular stângi[8].

Ductul limfatic drept are la nivelul fosei supraclaviculare drepte. În cursul traiectului său primește limfa trunchiurilor limfatice jugular, subclavicular și bronhomediastinal drepte. Trunchiurile limfatice antemenționate se pot deschide în marile ducte limfatice sau se pot drena separat în vene[8].

Ganglionii limfatici sunt structuri ovoide sau reniforme, cu funcție imună, dispuse de-a lungul vaselor limfatice, atât profunde, cât și superficiale[19].

Prezintă o zonă indentată ce poartă numele de hil, la nivelul căruia intră și ies vase sangvine. Vasele limfatice aferente drenează limfa în ganglionul limfatic prin puncte diferite ale acestuia. Vasele limfatice eferente drenează limfa din ganglionul limfatic la nivelul hilului[20].

La periferia ganglionului limfatic se află o capsulă fibroasă, care trimite prelungiri numite trabecule ce împart parenchimul ganglionul în compartimente incomplete[19].

Capsula este alcătuită din fibre de colagen, alături de fibre musculare netede și fibre elastice. În dreptul hilului, capsula este îngroșată.

Parenchimul ganglionului limfatic este format din 3 componente: cortex (cel mai în periferie), paracortex (situat în profunzimea cortexului) și medulară[20].

Cortexul reprezintă porțiunea periferică a parenchimului ganglionului limfatic. Acesta se află între paracortex și sinusul marginal. La nivelul cortexului se identifică foliculi limfatici ce pot fi primari sau secundari (diferiți în funcție de stadiul răspunsului imun, ce atrage diferențe de dimensiune, număr și de compoziție celulară). Foliculii limfatici sunt locul principal unde rezidă limfocitele B ce sunt recirculate la nivelul ganglionului limfatic[20].

Pe lângă foliculi limfatici, cortextul ganglionului limfatic mai conține și zona interfoliculară și zona marginală[20].

Paracortexul este situat în profunzimea foliculilor limfoizi. Conține țesut limfoid slab delimitat, țesut limfoid ce se află în legătură cu venulele postcapilare. Aceste venule postcapilare, denumite Venule cu endoteliu înalt (High Endothelial Venules – HEV) reprezintă locul unde mare parte (în jur de 90%) dintre limfocite pătrund în ganglionii limfatici[21].

Deși destul de prost delimitat față de zona corticală, paracortexul poate fi recunoscut datorită absenței foliculilor limfoizi (bogați în limfocite B), la acest nivel aflându-se în principal limfocite T[21].

Medulara este formată din limfocite și plasmocite ce formează cordoane medulare. În alcătuirea medularei intră și sinusurile medulare, ce înconjoară cordoanele medulare[20].

După cum aminteam anterior, de la nivelul capsulei pornesc trabecule, care parcurg parenchimul ganglionului. Ajunse la nivelul medularei, trabeculele se anastomozează intens, pierzându-se în cele din urmă în atmosfera conjunctivă de la nivel hilar. Astfel, capsula, trabeculele și hilul oferă un schelet conjunctiv ganglionului limfatic. Septurile oferă puncte de sprijin pentru țesutul reticular, ce formează un adevărat grilaj fibrocelular alcătuit din fibre de reticulină și celule reticulare. Rețeaua de fibre este tapetată de celule reticulare plate și de endotelii sinusale, ce alcătuiesc un sistem canalicular continuu – sinusuri limfatice, sistem prin care limfa este drenată[20].

Limfa care circulă prin ganglionii limfatici este limfa drenată din țesuturi, organe și regiuni topografice de origine a vaselor de sânge, în acest caz ganglionii limfatici căpătând denumirea de ganglioni limfatici loco-regionali[19].

Ganglionii limfatici ai capului și gâtului pot fi sistematizați în felul următor:

Ganglionii cervicali ai capului:

Ganglionii occipitali, situați în țesutul subcutanat din dreptul liniei nucale superioare. Drenează limfa regiunii nucale. Eferențele drenează în ganglionii cervicali profunzi[2][8].

Ganglionii mastoidieni, situați retroauricular. Drenează limfa tegumentului urechii și a regiunii parietale. Drenează în ganglionii cervicali profunzi sai în ganglionii parotidieni[2][8].

Ganglionii submandibulari, situați în trigonul submandibular. Unii sunt situați în raport cu glanda submandibulară[8].

Ganglionii mandibulari[8]

Ganglionii submandibulari și mandibulari drenează limfa glandei submandibulare și sublinguale, a dinților și mucoasei gingivale. Drenează în ganglionii cervicali profunzi[2].

Ganglionii submentonieri, situați pe suprafața anterioară a mușchilor milohioidieni, deasupra corpului osului hioid[8]. Drenează limfa obrajilor, a regiunii mentoniere și a buzei inferioare (porțiunea mijlocie a sa)[9]. La acest nivel poate ajunge și limfa gingiilor dinților incisivi, limfa vârfului limbii și a porțiunii ventrale a planșeului bucal[9].

Ganglionii parotidieni superficiali și profunzi, în raport cu glanda parotidă. Limfa drenată de acești ganglioni provine din: regiunea frontală, fața dorsală a nasului, fosele nazale, buza superioară, vălul palatin, regiunea temporală, pavilionul urechii, conductul auditiv extern, cavumul timpanic, tuba auditivă, regiunea parietală. Drenează de asemenea limfa glandelor lacrimale și a parotidei[2][8].

Ganglionii bucali se găsesc superficial pe traiectul vaselor limfatice ce însoțesc artera și vena facială[2].

Ganglionii linguali, distribuiți pe traiectul arterei și venei faciale, de o parte și de alta a rădăcinii limbii[2].

Ganglionii retrofaringieni, situați pe pereții laterali și parțial posterior de faringe. Drenează limfa cavității nazale, a sinusurilor paranazale, a palatului dur, a vălului palatin[2][8].

Ganglionii cervicali ai gâtului:

Ganglionii cervicali superficiali, de-a lungul venei jugulare externe, superficial de SCM[8].

Ganglionii cervicali superficiali, alături de cei profunzi sunt subdiviziuni ai unei sistematizări ce împarte ganglionii gâtului în 2 mari lanțuri: anterior și lateral. Astfel, atât lanțul anterior, cât și cel lateral vor prezenta ganglioni cervicali superficiali[9].

Drenează limfa tegumentului din dreptul regiunii subhioidiene, limfa tiroidei și ce a laringelui (lanțul anterior)[9].

Ganglionii cervicali profunzi, situați pe traseul VJI. Dintre aceștia, doi sunt de dimensiuni mai mari: ganglionul jugulo-digastric (la intersecția mușchiului digastric cu VJI) și ganglionil jugulo-omohioidian (superior intersecției dintre omohioidian și VJI)[2].

Ganglionii cervicali profunzi, alături de cei superficiali sunt subdiviziuni ai unei sistematizări ce împarte ganglionii gâtului în 2 mari lanțuri: anterior și lateral. Astfel, atât lanțul anterior, cât și cel lateral vor prezenta ganglioni cervicali profunzi[9].

Ganglionii cervicali profunzi preiau limfa plicilor faringoepiglotice, a etajului supraglotic al faringelui, a subglotei, tiroidei, traheii, esofagului (prin lanțul anterior)[9].

De asemenea, ganglionii cervicali profunzi preiau limfa ganglionilor occipitali, submentonieri, mastoidieni, submaxilari, parotidieni, retrofaringieni, a colectoarelor limfatice ale tiroidei, glandelor submaxilare și sublinguale, a amigdalelor, boltei palatine, limbii, urechii medii, conductului auditiv extern, faringelui, foselor nazale (prin lanțurile laterale)[9].

Vasele venite de la nivelul tegumentul antero-lateral al gâtului, tegumentul peretelui toracic anterior (mai ales glanda mamară), și uneori și tegumentul membrului superior drenează tot în ganglionii cervicali profunzi laterali[9].

Din ganglionii cervicali profunzi se formează trunchiul limfatic jugular [2].

Trunchiurile limfatice jugulare (drept și stâng) sunt reprezentate fie de un singur vas, fie de mai multe vase scurte. Trunchiul limfatic jugular drept se varsă în unghiul venos dintre vena jugulară internă (VJI) dreaptă și vena subclavie dreaptă, în porțiunea distală a VJI drepte, sau participă în formarea ductului limfatic drept. Trunchiul limfatic jugular stâng se varsă în unghiul venos format de VJI stângă și vena subclavie stângă, în VJI stângă, sau în porțiunea cervicală a canalului toracic (cel mai frecvent)[6].

Trunchiul limfatic jugular drept drenează limfa jumătății drepte a capului și gâtului. Limfa jumătății stângi a capului și gâtului este drenată prin trunchiul limfatic jugular stâng[6].

Ductul limfatic drept, vas relativ scurt (10-12mm) primește limfa trunchiurilor limfatice subclavicular și jugular drepte. De asemenea, primește și limfa trunchiului limfatic bronhomediastinal drept. Ductul limfatic drept se varsă în unghiul venos drept sau în porțiunea distală a VJI drepte[6].

Rolul ganglionilor limfatici este de a îndepărta agenții patogeni din limfă. Patogenii transportați la nivelul ganglionului limfatic, odată cu limfa, sunt puși în contact cu celule ale sistemului imun precum macrofagele și celulele dendritice, ce funcționează drept celule prezentatoare de antigen, și limfocitele B și T, cu rol în formarea răspunsului imun[19].

Agenții patogeni, împreună cu limfa pătrund în ganglion prin vase limfatice aferente. Pătrund în spațiul subcapsular, loc populat de celule dendritice și macrofage[19].

În corticala ganglionului se află foliculi limfoizi, constând din centrii germinali ce conțin limfocite B, înconjurați de limfocite T. Trecând de corticală, limfa ajunge în medulara ganglionului, unde se întâlnesc cordoane de limfocite B și plasmocite. Ulterior, limfa se acumulează în sinusurile medulare, după care părăsește ganglionul limfatic prin vasele limfatice eferente[19].

Astfel, sistemul limfatic este o cale facilă de transport către celulele sistemului imun, dar și a celulelor sistemului imun, limfa care părăsește ganglionii limfatici fiind bogată în limfocite.

De menționat, transportul lipidelor și al vitaminelor liposolubile ingerate utilizează de asemenea sistemul limfatic[19].

Funcția principală a sistemului limfatic o reprezintă totuși drenajul lichidului interstițial. La nivelul capilarelor sangvine, plasma este extravazată și se acumulează în spațiului interstițial. Se estimează că în jur de 20L de plasmă se acumulează zilnic în spațiul interstițial. Din cei 20L, 17L se reabsorb la nivel vascular. Restul de 3L ia o altă rută: cea a vaselor limfatice. Așadar, limfa este lichidul interstițial aflat în constituția sistemului limfatic[19].

Lichidul interstițial pătrunde în sistemul limfatic prin capilarelor limfatice, capilare ce au particularitatea de a se termina ”în deget de mănușă”. Capilarul este format dintr-un strat de celule endoteliale. Dispoziția celulelor endoteliale este realizată în asemenea manieră încât lichidul interstițial, în virtutea presiunii pe care o exercită, poate pătrunde printre acestea în capilarul limfatic. La presiuni scăzute ale lichidului interstițial, dispoziția celulelor endoteliale se modifică, împiedicând refluxul limfei din vasul limfatic înapoi în interstițiu[19].

Capilarele limfatice sunt prezente în tot organismul, cu excepția corneei, măduvei osoase, osului și SNC-ului[19].

Capilarele limfatice transportă limfa către vasele limfatice. Limfa este transporată prin vasele limfatice cu ajutorul unor mecanisme intrinseci (vasul limfatic prezintă o funcție autonomă de contracție intermitentă care, cuplată cu prezența valvelor semilunare, asigură transportul unidirecțional al limfei) și extrinseci (pulsațiile arteriale, mișcările segmentelor corporale, contracțiile musculare, compresia realizată de obiecte din afara corpului)[18].

În cele din urmă, limfa este preluată de marile ducte limfatice: ductul limfatic drept și canalul toracic. Acestea transportă limfa până la punctul lor de vărsare în circulația sistemică, unghiul format din vena subclavie și vena jugulară internă drepte(ductul limfatic drept) sau stângi(canalul toracic)[19].

2.8. Topografia regiunii cervicale

Regiunea cervicală este o structură anatomică de formă relativ cilindrică situată între extremitatea cefalică și trunchi. Anterior se întinde de la nivelul marginii inferioare a mandibulei până la nivelul marginii superioare a manubriului sternal, și în lateral de-a lungul claviculelor, până la nivelul acromionului[11].

Limita posterioară, în zona inferioară, este reprezentată de o suprafață relativ neregulată, determinată de o linie imaginară între cele două oase acromion, linie ce trece prin discul intervertebral C7-T1. În zona superioară, limita este reprezentată de linia nucală superioară a osului occipital[11].

Suprafața patrulateră situată între linia mediană anterioară a gâtului și marginea anterioară a mușchiului trapez este împărțită de către mușchiul SCM în două suprafețe triunghiulare: trigonul anterior și trigonul posterior[11].

Trigonul posterior este delimitat de marginea posterioară a SCM (anterior), marginea anterioară a mușchiului trapez (posterior), treimea mijlocie a claviculei (inferior). Vârful trigonului este reprezentat de osul occipital[11].

Trigonul anterior este delimitat astfel: linia mediană anterioară a gâtului, de la partea inferiorară a simfizei mentoniere până la zona mediană a incizurii jugulare a sternului (anterior), marginea anterioară a SCM (posterior), marginea inferioară a mandibulei(superior)[11].

Figura nr. 6. Triunghiurile gâtului. Trigonul posterior este indicat prin culoarea albastră. Trigonul anterior este indicat prin culoarea verde [26].

Trigonul posterior poate fi împărțit mai departe de pântecul inferior al mușchiului omohidian în două alte trigoane: trigonul supraclavicular și trigonul occipital.

Trigonul supraclavicular (subclavicular, omoclavicular) este delimitat astfel: marginea inferioară a pântecelui inferior al mușchiului omohiodian (superior), treimea mijlocie a claviculei (inferior), marginea posterioară a SCM (medial)[11].

Podeaua trigonului supraclavicular este formată din coasta 1, mușchiul scalen mijlociu și prima digitație a mușchiului dințat anterior[12].

Tavanul trigonului supraclavicular este format din tegument, fascia cervicală superficială, mușchiul platysma și lama superficială a fasciei cervicale profunde[12].

Trigonul supraclavicular conține: artera subclavie(parțial), trunchiurile plexului brahial, nervul subclavicular, ganglioni limfatici[12].

Trigonul occipital este delimitat astfel: marginea superioară a pântecelui inferior al mușchiului omohioidian (inferior), marginea posterioară a SCM (medial), marginea anterioară a mușchiului trapez (lateral)[11].

Trigonul occipital conține: nervul spinal accesor, ramuri cutane și musculare din plexul cervical, nervi supraclaviculari, vase cervicale transverse, partea superioară a plexului brahial[13].

Figura nr. 7. Elementele trigonului posterior: A-Limitele trigonului posterior; B-Tavanul trigonului posterior; C-Structuri superficiale mușichiului SCM; D-Mușchii podelei trigonului posterior; E,F-Structuri vasculonervoase profunde ale trigonului posterior[28].

Trigonul anterior poate fi împărțit în patru alte trigoane: submentonier, digastric, carotic, muscular.

Trigonul submentonier este delimitat astfel: marginea superioară a corpului osului hioid(inferior), marginile inferioare ale pântecelor anterioare ale mușchilor digastric (lateral)[11].

Podeaua trigonului submentonier este formată de mușchiul milohioidian[16].

Trigonul submentonier conține vena jugulară anterioară și ganglioni limfatici submentonieri[16].

Figura nr. 8. Trigonul submentonier[29].

Trigonul digastric (submandibular) este delimitat astfel: marginea inferioară a mandibulei (superior), marginea anterioară a pântecelui anterior al mușchiului digastric (medial), marginea superioară a pântecelui posterior al mușchiului digastricului(lateral)[11].

Podeaua trigonului mandibular este formată din mușchiul milohioidian, mușchiul hioglos și mușchiul constrictor mijlociu al faringelui[14].

Tavanul este format de piele, fascia cervicală superficială, mușchiul platysma și fascia cervicală profundă[14].

Trigonul digastric conține glanda submandibulară (în porțiunea anterioară a trigonului), porțiunea inferioară a glandei parotide (în porțiunea posterioară a trigonului), ganglioni limfatici submandiulari (în apropierea glandei submandibulare), nervul XII, artera și vena facială (artera profund de glanda submandibulară, vena superficial), artera carotidă externă (situată profund de glanda parotidă înainte să pătrundă în aceasta), artera carotidă internă, vena jugulară internă, nervul vag (aceste ultime trei structuri situate profund de artera carotidă externă), arterele și nervii submentonieri și milohioidieni[14].

Figura nr. 9. Trigonul digastric (submandibular): A-limitele trigonului digastric; B-tavanul trigonului digastric; C-glanda submandibulară; D-structuri profunde ale trigonului digastric[29].

Trigonul carotic este delimitat astfel: marginea inferioară a pântecelui posterior al mușchiului digastric (superior), marginea superioară a pântecelui superior al mușchiului omohioidian (medial), marginea anterioară a SCM (lateral)[11].

Podeaua trigonului carotic este formată din mușchii tiroihioidian, hioglos, constrictori inferior și mijlociu ai faringelui[15].

Tavanul trigonului este format din piele, fascia cervicală superficială, mușchiul platysma, fascia cervicală profundă[15].

Trigonul carotic conține artera carotidă comună, artera carotidă externă, artera carotidă internă (aflată inițial postero-lateral de artera carotidă externă, ulterior poziționându-se posterior de aceasta), ramuri ale arterei carotide externe (artera tiroidiană superioară, artera faringiană ascendentă, artera linguală, artera facială, artera occipitală), venele omonime ramurilor arterei carotide externe (tributare ale VJI), VJI, nervul hipoglos, nervul către mușchiul tirohioidian (de la nivelul ramurii anterioare a nervului C1, prin plexul cervical), rădăcina superioară a ansei cervicale, nervul laringeu intern și nervul laringeu extern[15].

Figura nr. 10. Trigonul carotic: A-limitele trigonului carotic; B-tavanul trigonului carotic; C-venele superficiale lae trigonului carotic; D-nervii trigonului carotic; E-arterele trigonului carotic; F-podeaua trigonului carotic[29].

Trigonul muscular este delimitat astfel: marginea inferioară a pântecelui superior al mușchiului omohioidian (superior), linia mediană anterioară a gâtului, de la marginea inferioară a osului hioid până la incizura jugulară a sternului (medial), marginea anterioară a SCM (lateral)[11].

Trigonul muscular conține mușchii sternohioidian, omohioidian, sternotiroidian, tirohioidian[17].

Figura nr. 11. Trigonul muscular: A-Limitele trigonului muscular; B-Mușchii trigonului muscular; C-glanda tiroidă și sursele vasculare vizibile la nivelul trigonului muscular; D-Componentele laringelui și traheii, vizibile după decolarea glandei tiroide[29].

3. ANATOMIA GANGLIONILOR LIMFATICI CERVICALI

Ganglionii cervicali au fost împărțiți de-a lungul timpului în diferite grupuri ganglionare din diverse rațiuni: anatomice, chirurgicale, clinice, și mai de curând imagistice.

Din punct de vedere anatomic, ganglionii cervicali sunt sistematizați în ganglionii limfatici ai capului și ganglionii limfatici ai gâtului[9].

În ceea ce privește ganglionii limfatici ai gâtului, aceștia sunt împărțiți, atât pe dreapta, cât și pe stânga, în lanțul ganglionar cervical anterior, și ganglionii laterali ai gâtului, fiecare conținând la rândul său diviziuni superficiale și profunde. De menționat aici lanțurile jugulocarotidian (lanțul jugular intern), spinal și cervical transvers, acestea trei făcând parte din lanțurile cervicale laterale profunde. Aceste trei lanțuri formează triunghiul Rouviere:

Marginea anterioară a triunghiului, formată de lanțul jugulocarotidian, care are limita superioară la nivelul mușchiului digastric, și cea inferioară la nivelul claviculei.

Marginea posterioară a triunghiului, formată din lanțul spinal, care se intinde până la claviculă, situat între mușchii SCM și trapez.

Baza triunghiului este reprezentată de lanțul cervical transvers, aflat de-a lungul marginii superioare a claviculei, unind lanțurile jugulocarotidian și spinal[9].

Figura nr. 12. Elementele triunghiului Rouviere. JO – ganglionul

Jugulo-omohioidian; JD – ganglionul jugulo-digastric[27].

Deasupra celor două triunghiuri Rouviere se află ganglionii cervicali ai capului, care formează inelul limfatic pericraniocervical descris de Cuneo, alcătuit din ganglionii submentonieri, submaxilari, parotidieni, mastoidieni, occipitali și retrofaringieni[9]. Ganglionii limfatici linguali sunt uneori prezentați ca făcând parte din acet inel limfatic[9].

Alți autori descriu la nivelul capului și ganglionii limfatici bucali și mandibulari[2][8].

La nivelul jocțiunii dintre triunghi și cerc se găsește întretăierea jugulodigastrică, loc unde se identifică ganglionul jugulodigastric[9].

3.1. Ganglionii limfatici ai capului

Ganglionii limfatici ai capului formează inelul limfatic pericraniocervical descris de Cuneo, în alcătuirea sa intrând ganglionii limfatici occipitali, ganglionii mastoidieni, ganglionii parotidieni, ganglionii submaxilari (anexați celor faciali), ganglionii submentonieri, ganglionii linguali și ganglionii retrofaringieni[9].

3.1.1. Ganglionii occipitali

Ganglionii occipitali sunt poziționați la nivelul joncțiunii boltei craniene cu regiunea nucală. Sunt împărțiți în 3 grupe:

Ganglionii occipitali superficiali, localizați la nivelul stratului tendinos ce acoperă linia nucală superioară, între inserțiile mușchilor trapez și SCM[9].

În apropierea lor se află marele nerv occipital Arnold (raport care explică apariția nevralgiei în adenopatia la acest nivel) precum și artera occipitală (ramura sa externă) [9].

Ganglionii occipitali subaponevrotici sunt prezenți în proximitatea liniei nucale superioare[9].

Ganglionii occipitali profunzi se află localizați sub mușchiul splenius al capului, în apropierea inserției sale superioare[9].

Ganglionii occipitali drenează limfa regiunii nucale[2].

Eferențele ganglionilor occipitali drenează în ganglionii lanțului spinal[9].

3.1.2. Ganglionii mastoidieni

Ganglionii mastoidieni sunt prezenți în număr variabil, între 1 și 4, localizați în regiunea mastoidiană[9].

Drenează limfa tegumentului urechii și a regiunii parietale[2].

Eferențele ganglionilor mastoidieni sunt dirijate fie ganglionilor limfatici parotidieni (ganglionii subaponevrotici inferiori), fie la nivelul ganglionilor aflați la intersecția lanțului spinal cu lanțul jugulo-carotidian, fie la nivelul ambelor grupe ganglionare[9].

3.1.3. Ganglionii parotidieni

Ganglionii limfatici ai zonei parotidiene sunt sistematizați în 3 grupe:

Ganglionii parotidieni supra-aponevrotici (preauriculari superficiali), localizați anterior de tragus. Au raport cu artera și vena temporală superficială[9].

Ganglionii parotidieni subaponevrotici extraglandulari se află în loja parotidiană, profund de aponevroza superficială, formând ganglionii subaponevrotici inferiori (auriculari inferiori), aflați în proximitatea VJE, în zona în care aceasta părăsește glanda parotidă[9].

Mai sunt descriși ganglioni subaponevrotici preauriculari, localizați între aponevroza superficială și parenchimul parotidian, în apropierea tragusului, anterior de pavilion[24].

Ganglionii parotidieni profunzi intraglandulari sunt localizați la nivelul planului ce aduce în legătură lobul profund și lobul superficial ai glandei parotide, în locul în care vena jugulară externă este întretăiată de nervul facial[9].

Ganglionii superficiali și cei subaponevrotici preauricular au ca aferențe majoritatea covârșitoare a limfaticelor regiunii frontale și o parte din vasele limfatice de la nivelul rădăcinii nasului, jumătății externe palpebrale inferioare, pleoapei superioare, buzei superioare, pavilionului urechii și regiunii malare[9].

Ganglionii subaponevrotici inferiori preiau limfa parotidei, nasului, părții posterioare a obrazului, mucoasei jugale și a buzei superioare[9]. Uneori acești ganglioni preiau și limfa altor grupe parotidiene, a ganglionilor mastoidieni, a urechii externe și a gingiei superioare[9].

Ganglionii profunzi intraglandulari au drept aferențe vasele limfatice ale tegumentului zonei frontale, a zonei temporale, vase limfatice ale parotidei, conductului auditiv extern, trompei lui Eustachio, timpanului, părții externe a pleoapei și ale glandei lacrimale[9].

Ganglionii parotidieni drenează în ganglionii jugulo-carotidieni, prin intermediul a 4-5 vase eferente[9].

3.1.4. Ganglionii faciali (ai obrajilor – includ ganglionii submaxilari)

Ganglionii faciali sunt ganglioni de mici dimensiuni, localizați subcutanat. Se găsesc în regiunea feței, frecvent de-a lungul vaselor faciale[9].

Ganglionii faciali sunt sistematizați în 4 grupe ganglionare astfel:

Maxilar inferior. Ganglionii acestui grupse află anterior de mușchiul maseter, anterior și de-a lungul venei faciale[9].

Drenează limfa buzei inferioare și a obrazului. De asemenea, drenează limfa ganglionilor ce aparțin grupului buccinator și a celui localizat la nivelul șanțului nazo-genian[9].

Buccinator. Ganglionii de la acest nivel sunt frecvent localizați pe traiectul unei linii care unește lobul urechii cu comisura labială; se pot găsi și deasupra acestei linii[9].

La acest grup ganglionar ajunge limfa de la nivelul obrazului, nasului și de la nivelul pleoapei, precum și de la buza superioară[9].

Suborbitar. Descris ca un ganglion inconstant, atunci când există este localizat fie în fosa canină, fie în șanțul nazo-genian. Este descris și la nivelul unghiului intern al ochiului sau la nivelul nărilor[9].

Orbitar. Descris inconstant. Atunci când apare, este descris posterior și inferior de unghiul extern al orbitei[9].

La nivelul grupului ganglionar malar ajunge limfa porțiunii externe a pleoapelor[9].

Ganglionii faciali drenează limfa către ganglionii submaxilari[9].

Ganglionii submandibulari drenează limfa către ganglionii cervicali profunzi[2].

3.1.5. Ganglionii submentonieri

Ganglionii submentonieri au localizare subaponevrotică, placați pe mușchiul milohioidian. Sunt localizați într-un spațiu delimitat de pântecele anterior al mușchiului digastric (lateral), mandibulă (anterior) și osul hioid (posterior)[9].

Ganglionii submentonieri sunt sistematizați în 3 grupuri:

Anterior. Ganglionii grupului anterior nu sunt prezenți în mod constant. Atunci când există, aceștia se localizează în spatele simfizei mentoniere, la nivelul unghiului inferior al spațiului suprahioidian[9].

Mijlociu. Ganglionii grupului mijlociu sunt de obicei placați pe mușchiul milohioidian sau pe pântecele anterior al mușchiului digastric[9].

Posterior. Grupul posterior nu este constant. Se află în proximitatea osului hioid[9].

Ganglionii submentonieri drenează limfa regiunii mentoniere, a porțiunii mijlocii a buzei inferioare, precum și limfa obrajilor. Pot primii limfa vârfului limbii, a planșeului bucal (regoinea anterioară) și a gingiilor dinților incisivi[9].

Eferențele ganglionilor submentonieri sunt tributare ganglionilor submaxilari, pe o parte, și ganglionilor lanțului jugulocarotidian, pe alta[9].

3.1.6. Ganglionii linguali

Ganglionii linguali nu sunt constanți. Atunci când există, sunt localizați în profunzime, superior de regiunea suprahioidiană, fiind străbătuți de către colectoarele limfatice ale limbii[9].

Sunt sistematizați în 2 grupuri:

Ganglionii laterali sunt străbătuți de vasele limfatice ce merg pe traiectul vaselor linguale[9].

Ganglionii laterali sunt stații intermediare ale colectoarelor limfatice linguale marginale[9].

Ganglionii mediani sunt poziționați median la nivelul limbii, între mușchii genioglos[9].

Ganglionii mediani sunt stații intermediare ale colectoarelor limfatice linguale centrale[9].

3.1.7. Ganglionii retrofaringieni

Ganglionii retrofaringieni sunt localizați la nivelul bucofaringelui[9].

Sunt sistematizați în 2 grupuri:

Ganglionii laterali sunt localizați la nivelul spațiului laterofaringian, între aponevroza prevertebrală și peretele posterior faringian, în dreptul maselor laterale ale vertebrei C1. Au raport cu artera carotidă internă, în apropierea părții superioare a ganglionului cervical superior (ganglion simpatic)[9].

Acești ganglioni primesc limfa foselor nazale și a sinusurilor paranazale, a boltei palatine și vălului palatin, a urechii medii și a trompei lui Eustachio, și a nazo- și bucofaringelui[9].

Ganglionii mediani sunt localizați în profunzime față de ganglionii laterali, placați pe peretele posterior faringian. Frecvent sunt localizați în apropierea liniei mediane, fie în locul unde corpul axisului ia contact cu procesul odontoid, fie într-un plan superior, aflat imediat inferior bazei craniului[9].

Acești ganglioni primesc limfa peretelui posterior faringian. Uneori drenează și limfa corpului tiroidei[9].

Eferențele ganglionilor retrofaringieni se varsă în lanțul jugulocarotidian[9].

Figura nr. 13. Vasele limfatice și nodulii limfatici ai faringelui și limbii[25].

3.2. Ganglionii limfatici ai gâtului

Ganglionii limfatici ai gâtului sunt reprezentați de ganglionii cervicali anteriori și ganglionii cervicali laterali. Atât ganglionii anteriori, cât și cei laterali pot fi împărțiți în lanțuri ganglionare superficiale și lanțuri ganglionare profunde[9].

Lanțurile profunde ale ganglionilor cervicali laterali (ganglionii jugulocarotidieni, ganglionii lanțului spinal și ganglionii cervicali transverși) delimitează, prin cele două triunghiuri Rouviere (unul drept și unul stâng)[9].

3.2.1 Ganglionii cervicali anteriori

Ganglionii cervicali anteriori sunt localizați în regiunea subhioidiană. Pot fi împărțiți în două lanțuri ganglionare: profund și superficial:

Lanțul jugular anterior profund poate fi subîmpărțit la rândul lui în alte patru grupe ganglionare:

Grupul prelaringian conține ganglionii intertirohioidieni, tiroidieni și intercricotiroidieni:

ganglionii intertirohioidieni sunt dispuși anterior de membrana tirohioidiană. Preiau limfa plicilor faringoepiglotice și a etajului supraglotic laringian[9].

ganglionii tiroidieni sunt plasați în mijlocul cartilajului tiroidian. Preiau limfa etajului subglotic și limfa tiroidei[9].

ganglionii intercricotiroidieni sunt inconstanți. Sunt localizați anterior de membrana cricotiroidiană. Către acești ganglioni ajunge limfă de la nivelul tiroidei și subglotei[9].

Grupul pretiroidian (preglandular) localizat anterior de tiroidă[9].

Grupul pretraheal este format dintr-un număr variabil (2-9) de ganglioni limfatici. Este dispus orizontal, între tiroidă și vena brahiocefalică stângă. Primesc limfă provenită din tiroidă[9].

Grupul latero-traheal (lanțul recurențial) este dispus de-a lungul nervilor laringei recurenți. Pe partea stângă, lanțul e plasat anterior de nervul laringeu recurent, iar pe dreapta e posterior. Primesc limfa zonei posterioare a etajului subglotic, limfa traheii, esofagului, precum și limfa lobilor laterali tiroidieni, precum și limfa ganglionilor pretraheali[9].

Ganglionii prelaringieni și pretiroidieni drenează în ganglionii lanțului jugulodigastric[9].

Limfa ganglionilor pretraheali se varsă în ganglionii lanțului recurențial, care apoi drenază în canalul toracic ori lanțul jugulodigastric (pe partea stângă) și în ganglionii lanțului jugulodigastric ori mediastinali anteriori, ori în trunchiul colector jugular (pe partea dreaptă) [9].

Ganglionii lanțurilor recurențiale drenează diferit pe stânga față de dreapta: în stânga drenează fie în ganglionii mediastinali anterior, fie în canalul toracic, fie în ambele; pe dreapta drenează în unghiul venos dintre VJI și vena subclavie, printr-un ganglion intratoracic intermediar sau prin trunchiul limfatic jugular[9].

Lanțul jugular anterior superficial

Lanțul ganglionar este dispus între fascia cervicală superficială și fascia proprie a gâtului, pe traiectul venei jugulare anterioare[9].

Ganglionii spațiului suprasternal, atunci când există, sunt arondați acestui lanț ganglionar[9].

Lanțul superficial primește limfa laringelui, tiroidei și a tegumentului subhioidian[9].

Drenează în ganglionii lanțului cervical transvers saujugulocarotidian[9].

3.2.2. Ganglionii cervicali laterali

Ganglionii laterali ai gâtului, cei care alcatuiesc triunghiul lui Rouviere sunt grupați în ganglioni superficiali și profunzi:

Ganglionii laterali superficiali (jugulari externi), în număr de 1-2, de-a lungul venei jugulare externe. Acest lanț ganglionar este localizat între lanțul jugulocarotidian sau lanțul cervical transvers și ganglionii parotidieni subaponevrotici inferiori[9].

Ganglionii laterali profunzi ai gâtului, care alcătuiesc trei lanțuri ganglionare: lanțul jugulocarotidan, lanțul spinal și lanțul cervical transvers. Lanțul jugulocarotidian se află în vecinătatea VJI, cu traiect descendent. Lanțul spinal se află în vecinătatea lanțului jugular în partea superioară, și se îndepărtează de acesta spre inferior, având un traiect oblic către extern, mergând pe ramura externă a nervului spinal. Lanțul cervical transvers are traiect pe lungimea arterei cervicale transverse, intrând în legătură cu porțiunile distale ale celor două lanțuri antemenționate[9].

Lanțul jugulocaroditian este alcătuit din ganglioni ce se află pe versantul extern și pe versantul anterior al VJI.

Ganglionii de pe versantul extern formează un grup ganglionar situat pe aspectul extern al VJI, trecând apoi pe pântecele anterior al mușchiului digastric. Se pot extinde în jos până la nivelul întretăierii VJI de către omohioidian, dar rar acești ganglioni pot ajunge până în porțiunea distală a VJI[9].

Limfa acestor ganglioni e drenată prin vase colectoare, care, ajungând în porțiunea inferioară a vasului confluează, formând trunchiurile jugulare, stâng și drept. Trunchiul jugular stâng se varsă în crosa canalului toracic sau direct în confluența VJI cu vena subclavie. Trunchiul jugular drept se varsă în unghiul venos drept[9].

Ganglionii de pe versantul anterior formează trei grupe ganglionare: superior (superior de pântecele posterior al mușchiului digastric, fie subparotidian sau în spațiul retrostilian se află ganglionii lui Krause și lui Cuneo. La joncțiunea triunghiului lui Rouviere și a cercului limfatic lui Cuneo se află intersecția dintre VJI și pântecele posterior al mușchiului digastric, la acest nivel aflându-se ganglionul jugulodigastric (Kuttner), situat posterior și inferior de unghiul mandibulei, superior de VJI sau de trunchiul venos tiro-linguo-facial și inferior de pântecele posterior al digastricului), mijlociu (inconstant, reprezentat cel mai adesea de ganglionul juguloomohioidian, situat superior de mușchiul omohioidian) și inferior (inconstant, prezent de obicei între mușchiul omohioidian și porțiunea distală a VJI).

Limfa ganglionilor de pe versantul anterior drenează în trunchiurile jugulare[9].

Lanțul jugulocarotidian primește limfa colectoarelor limfatice ale bolții palatine, amigdalelor, faringelui, conductului auditiv extern, urechii medii, ale foselor nazale, limbii, glandelor submandibulare și sublinguale, ale glandei tiroide, precum și eferențele ganglionilor retrofaringieni, submentonieri, parotidieni, submaxilari, și uneori prelaringieni, pretraheali și latero-traheali[9].

Lanțul nervului spinal, format din 5-6 ganglioni, se întinde de-a lungul ramurii externe a nervului accesor spinal, trece prin zona superioară a regiunii sternocleidomastoidiene, ajungând pe fața profndă a mușchiului trapez. Lanțul își continuă traiectul sub mușchiul trapez, ajungând la marginea superioară a fosei supraspinoase. Eferențele ganglionare formează vasul limfatic spinal, care se continuă cu vasul cervical transvers[9].

Lanțul nervului spinal primește eferențele ganglionilor mastoidieni și occipitali, limfaticele regiunii nucale, parietale, laterale a gâtului și regiunii deltoidiene, precum și colectoarele limfatice ale regiunii nucale, parietale și occipitale[9].

Lanțul arterei cervicale transverse, format dintr-un număr variabil de ganglioni, se întinde de la extremitatea inferioară a lațului spinal până la unghiul format de VJI cu vena subclavie. Din acest lanț face parte ganglionul lui Troisier, element cel mai medial al lanțului. Eferențele ganglionilor formează vasul limfatic cervical transvers, care continuă vasul limfatic spinal. Acesta se varsă în canalul toracic (pe stânga) și trunchiul jugular drept sau vena limfatică dreaptă (pe dreapta[9].

Lanțul cervical transvers primește eferențele lanțului nervului spinal. De asemenea, primește limfa de la tegumentele regiunii anterolaterale cervicale și toracice (inclusiv glanda mamară), și uneori și de la nivelul membrului superior. Sunt descrise și situații în care colectoare limfatice intratoracice nu drenează direct în VJI și vena subclavie, ci drenează în ganglioni aparținând lanțului jugulocarotidian și cervical transvers, în vecinătatea unghiului jugulo-subclavicular[9].

Dat fiind faptul că vasul cervical transvers va continua vasul spinal, întregul sistemul limfatic al regiunilor supraclaviculare și substernocleidomastoidiane e drenat prin doar două colectoare limfatice: trunchiul limfatic jugular (pe traiectul VJI) și unul care inițial e pe traiectul nervului spinal accesor (traiect oblic, de sus în jos, dinspre anterior spre posterior și dinspre medial spre lateral), și apoi e continuat pe traiectul arterei cervicale transverse superficiale (traiect transversal, dinspre lateral spre medial)[9].

Figura nr. 14. Vasele limfatice și nodulii limfatici ai capului și gâtului[25].

3.3. Clasificarea AJCC a ganglionilor limfatici cervicali

Comitetul Unit American pentru Cancer (American Joint Committee on Cancer – AJCC) împarte ganglionii cervicali din punct de vedere anatomo-chirurgical în 7 niveluri astfel:

Nivelul I: Ganglionii submentonieri și submandibulari

IA: Submentonieri, între simfiza mandibulară (superior), corpul osului hioid (inferior), pântecele anterior al mușchiului digastric contralateral (antero-medial), pântecele anterior al mușchiului digastric omolateral (postero-medial)

IB: Submandibulari, între corpul mandibulei (superior), pântecele posterior al mușchiului digastric (inferior), pântecele anterior al mușchiului digastric (antero-medial), mușchiul stilohioidian (postero-lateral)[10].

Nivelul II: Lanțul jugular superior (cervicali profunzi), în vecinătatea treimii superioare a VJI și a nervului accessor

IIA: Baza craniului (superior), linia orizontală ce trece prin marginea inferioară a osului hioid (inferior), mușchiul stilohioidian (antero-medial), planul vertical ce trece prin nervul accessor (postero-lateral). În această regiune se află ganglionul jugulo-digastric.

IIB: Baza craniului (superior), linia orizontală ce trece prin marginea inferioară a osului hioid (inferior), planul vertical ce trece prin nervul accesor (antero-medial), marginea laterală a SCM (postero-lateral)[10].

Nivelul III: Lanțul jugular mijlociu (cervicali profunzi), aflat la nivelul treimii medii a VJI. Ganglionii sunt delimitați de planul orizontal ce trece prin marginea inferioară a osului hioid (superior), planul orizontal ce trece prin marginea inferioară a cartilajului cricoid (inferior), marginea laterală a mușchiului sternohioidian (antero-medial), marginea laterală a SCM sau ramurile senzitive ale plexului cervical (postero-lateral). În acestă regiune se află ganglionul jugulo-omohioidian[10].

Nivelul IV: Lanțul jugular inferior (cervicali profunzi), din vecinătatea treimii inferioare a VJI. Ganglionii sunt delimitați de planul orizontal ce trece prin marginea inferioară a cartilajului cricoid (superior), claviculă (inferior), marginea laterală a mușchiului sternohioidian (antero-medial), marginea laterală a mușchiului SCM sau ramurile senzitive ale plexului cervical(postero-lateral)[10].

Nivelul V: Ganglionii trigonului posterior, în vecinătatea jumătății inferioare a nervului accesor și a arterei cervicale transverse. Include ganglionii supraclaviculari.

VA: Vârful convergenței mușchiului SCM cu mușchiul trapez (superior), planul orizontal ce trece prin marginea inferioară a cartilajului cricoid (inferior), marginea posterioară a mușchiului SCM sau ramurile senzitive ale plexului cervical (antero-medial), marginea anterioară a mușchiului trapez (postero-lateral)

VB: Planul orizontal ce trece prin marginea inferioară a cartilajului cricoid (superior), claviculă (inferior), marginea posterioară a mușchiului SCM (antero-medial), marginea anterioară a trapezului (postero-lateral)[10].

Nivelul VI: Ganglionii compartimentului anterior. Include ganglionii pretraheali, paratraheali, precricoidieni (Delphian), peritiroidieni (inclusiv cei din vecinătatea nervului laringeu recurent). Ganglionii sunt delimitați de osul hioid (superior), incizura jugulară a sternului (inferior), artera carotidă comună (antero-medial), artera carotidă comună (postero-lateral)[10].

Nivelul VII: Ganglionii mediastinali superiori, situați între incizura jugulară a sternului (superior), trunchiul brahiocefalic (inferior), stern (antero-medial) și trahee, esofag, și fascia prevertebrală (postero-lateral)[10].

Figura nr. 15. Sistematizarea AJCC a nivelurilor ganglionare cervicale[10].

PARTE SPECIALĂ

4. MOTIVAȚIA STUDIULUI

Scopul proxim al studiului constă în obținerea, prin disecție și fotografiere, a unor imagini care să surprindă particularitățile anatomice ale lanțurilor ganglionare cervicale, vizând corelarea ulterioară a acestor imagini cu studiul imagistic al lanțurilor ganglionare, realizat prin intermediul ultrasonografiei și al imagisticii prin rezonanță magnetică.

Scopul distal al studiului constă în obținerea de informații care să contribuie la consolidarea corpului de cunoștințe științifice vis-a-vis de regiunea cervicală, dorindu-se astfel o mai precisă descriere anatomo-imagistică a ganglionilor cervicali, descriere care să poată fi acceptată și utilă atât pentru anatomiști, cât și pentru clinicieni.

În desfășurarea sa, studiul comportă mai multe aspecte:

Disecții minuțioase realizate la nivelul regiunii cervicale

Evidențierea elementelor constitutive ale lanțurilor ganglionare cervicale

Investigații imagistice la nivelul regiunii cervicale

Realizarea unei paralele între studiul anatomic și studiul imagistic

5. MATERIALE ȘI METODE

Studiul anatomo-imagistic al lanțurilor ganglionare cervicale este un studiu de de tip descriptiv, putând fi fi subîmpărțit în părțile sale componente astfel:

1. Un studiu anatomic, efectuat pe 6 cadavre formolizate, în cadrul Catedrei de Anatomie a Universității de Medicină și Farmacie ”Carol Davila”, București, pe parcursul anului universitar 2018-2019.

2. Un studiu imagistic, realizat pe o serie de secțiuni ultrasonografice, respectiv de imagistică prin rezonanță magnetică a regiunii latero-cervicale, puse la dispoziție din baza de date a unui serviciu de imagistică și de otorinolaringologie.

Pentru studiul anatomic, tehnica utilizată este disecția anatomică, aceasta fiind realizată la nivelul regiunii cervicale a cadavrelor formolizate.

Disecția anatomică a fost efectuată utilizând o trusă de disecție alcătuită din:

Pense anatomice

Pense chirurgicale

Pense hemostatice Kocher (drepte și curbe)

Pense hemostatice Pean (drepte și curbe)

Pense hemostatice Mosquito (drepte și curbe)

Bisturiu cu lamă detașabilă nr. 3

Foarfecă Metzembaum (dreaptă și curbă)

Sondă canelată

Depărtotoare Volkmann

Depărtătoare Farabeuf

Clește de os Liston

În cursul disecției au fost folosite surse externe de luminare. Fotografiile au fost realizate cu ajutorul unei camere fotografice de înaltă rezoluție (Nikon D3100). Imaginile obținute au fost ulterior supuse unui proces de editare informatică, prin care s-a urmărit optimizarea calității în vederea utilizării în cele mai bune condiții grafice a acestora, urmărindu-se în același timp și păstrarea aspectului anatomic real.

Tehnica disecției

Regiunea cervicală este expusă corespunzător prin poziționarea cadavrului cu gâtul în hiperextensie, cu ajutorul unui suport plasat sub umeri.

În continuare, se efectuează disecții anatomice, strat cu strat, evidențiind și urmărind planurile anatomice succesive. Se realizează incizii astfel:

Pe linia mediană, de la nivelul eminenței mentoniere până la nivelul incizurii jugulare a sternului

De la nivelul incizurii jugulare a sternului până la nivelul articulației acromioclaviculare, urmărind traiectul claviculei

De la nivelul eminenței mentoniere până la nivelul apofizei mastoide, urmărind traiectul marginii inferioare mandibulare și unghiului mandibulei.

Tegumentul este decolat și se începe disecția lamboului, dinspre medial spre lateral.

Sub piele se identifică mușchiul platysma, care este ferm aderent la tegument în porțiunea sa inferioară. În porțiunea sa superioară este separat de tegument printr-o atmosferă de țesut adipos (Figurile 16, 17).

Capul cadavrului este orientat în direcția opusă regiunii asupra căreia se disecă în continuare. Mușchiul platysma este secționat și reflectat (Figura 18). Procedura trebuie executată cu grijă, întrucât reflectarea lamboului poate tracționa fascia cervicală, putând duce la leziuni ale venei jugulare externe.

Se observă lama superficială a fasciei cervicale, care formează teaca mușchiului SCM. Se continuă cu secționarea originii mușchiului și reflectarea acestuia, expunând lama superficială a fasciei cervicale. Prin transparență se observă mușchiul omohioidian

Fascia cervicală astfel expusă este secționată astfel:

Lateral până la mușchiul trapez

Medial până la nivelul liniei mediane; de la acest nivel se continuă cu fascia regiunii opuse

Superior până în dreptul marginii inferioare mandibulare

Inferior până la nivelul claviculei.

După decolarea fasciei se observă lama pretraheală a fasciei cervicale, a cărei prelungire formează teaca mușchilor infrahioidieni (Figurile 19, 20).

În continuare, se disecă lama pretraheală și se separă de mușchii infrahioidieni. La acest nivel poate fi decelat ganglionul jugulo-omohioidian, la intersecția venei jugulare interne cu mușchiul omohioidian (Figura 21).

În continuare, mușchii sternotiroidieni, sternohioidieni și omohioidieni sunt secționați la nivelul inserției lor de pe cartilajul tiroid, respecti osul hioid, expunând lobii tiroidieni, împreună cu vasele tiroidiene superioare (Figura 22).

Ultrasonografia este o metodă neiradiantă, neinvazivă și non-traumatizantă care utilizează ultrasunete pentru a produce imagini. Siguranța metodei, alături de reproductibilitate și non-invazivitatea sa au determinat ca examinarea ultrasonografică să reprezinte prima linie de investigație utilizată în studiu. Principiul metodei poate fi sumarizat astfel: cristalele piezoelectrice aflate la suprafața transductorului ecografic generează un fascicul de ultrasunete atunci când sunt traversate de un curent electric. Fasciculul astfel creat traversează varii țesuturi, care, în funcție de impedanța lor acustică, fie împrăștie, fie refractă, sau reflectă fasciculul ultrasonic. Transductorul acționează și ca receptor, nu numai emițător, de ultrasunete. Imaginea corespunzătoare este afișată atunci când semnalul întors la transductor este suficient de puternic[30][31].

Pentru analiza ultrasonografică a ganglionilor limfatici, structurile analizate au fost caracterizate după un set de caracteristici, parametrii fiind enumerați și comentați astfel:

Dimensiune: un criteriu necesar, dar nu suficient pentru o bună caracterizare a ganglionului limfatic. Recapitulăm din literatura de specialitate diferitele limite arbitrare care diferențiază un nodul reactiv (deci benign) de o metastază ganglionară, acestea variind de la 5mm la 10mm. Insuficiența acestui criteriu se reflectă din faptul că există situații când micrometastaze ganglionare nu depășesc acest prag arbitrar, precum există și situații când noduli reactivi au dimensiuni peste limita impusă[32][33].

Formă: S-a utilizat raportul dintre axul scurt și axul lung (S/L) al ganglionului, utilizând un cut-off de 0.5. Astfel, raportul dintre axul scurt și cel lung este fie mai mic de 0.5, fie mai mare. Utilizarea acestui parametru se bazează pe date din literatură care descriu ganglionii metastatici ca având un raport S/L mai mare de 0.5, în timp ce nodulii benigni au un raport mai mic de 0.5[33][34].

Aspect: Ganglionii reactivi, și deopotrivă și cei maligni au aspect hipoecogen. Cităm din literatură o excepție notabilă: carinomul papilar tiroidian, ale cărui metastaze ganglionare au un marcat aspect hiperecogen[33][35][36].

Structură: Se va nota prezența calcificărilor, a nodulilor focali corticali, a necrozei intranodale și a aspectului reticulat. Aceste modificări de structură atestă natura malignă a nodulului și practic o exclud pe cea benignă, reactivă[35].

Margini: Ganglionii reactivi sunt descriși ca având o margine neclară. Ganglionii metastatici sunt descriși ca având marginea net delimitată. Această diferențiere vine cu un important caveat: identificarea la nivelul unui ganglion cunoscut metastatic a marginilor imprecis delimitate ridică posibilitatea unei extensii tumorale extracapsulare[32].

Aspectul hilului: Se admite că, din punct de vedere teoretic, aspectul hilului este hiperecogen la ganglionii reactivi (și cei normali), ganglionii invadați tumoral nedispunând de un hil ecogen. Date din literatură însă sugerează excepții de ambele părți, fiind descriși atât noduli benigni unde ecogenitatea nu a putut fi documentată, precum și ganglioni invadați tumoral cu ecognitatea hilului păstrată[35][37].

Suplimentar, în cadrul studiului a fost utilizată și metoda ultrasonografiei Doppler, metodă care se bazează pe modificarea frecvenței sunetului atunci când acesta este reflectat de un obiect aflat în mișcare, comparativ cu frecvența sunetului dacă obiectul era staționar. Această modificare de frecvență este codificată grafic arbitrar. Astfel: fluxul îndreptat către transductor este colorat roșu, iar cel care se îndepărtează de transductor este colroat albastru[38].

Pentru urmărirea Doppler a ganglionir limfatici, s-a ținut cont de următoarele criterii:

Prezența sau absența fluxului sangvin, aceasta suspicionând natura malignă, respectiv benignă a adenopatiei[35].

Vascularizața hilară versus parenchimatoasă, cea de-a doua pledând pentru natura malignă a nodulului limfatic. Nodulii maligni descriu, de asemenea, un model periferic vascular, precum și posibilitatea unui amestec între un model hilar și unul periferic[35].

Numărul, locația și distribuția pediculilor vasculari. Identificarea unui pedicul unic, indică un ganglion probabil benign. Identificarea multiplilor pediculi, distribuiți anarhic în corticala ganglionului indică un ganglion cel mai probabil malign[35].

Impedanța fluxului, scăzută în cazul unor noduli reactivi, respectiv crescută în cazul nodulilor invadați malign[35].

Examinarea ultrasonografică a regiunii cervicale s-a realizat într-o anumită ordine astfel:

Examinarea începe la nivelul unghiul mandibulei, unde transductorul este rotat, pătrunzând la nivelul regiunii submandibulare.

De la nivelul regiunii submandibulare, transductorul este avansat către menton, rămânând paralel cu marginea inferioară a mandibulei

Ajuns în dreptul liniei mediane, transductorul este coboarât pe linia mediană anterioară a gâtului, până la nivelul incizurii jugulare a sternului

De la nivelul incizurii jugulare, transductorul este avansat spre lateral, de-a lungul claviculei, în fosa supraclaviculară

În apropierea articulației acromioclaviculare, transductorul este deplasat ascendent, la nivelul trigonului cervical posterior. Continuă traiectul ascendent până la nivelul apofizei mastoide.

De la nivelul apofizei mastoide, transductorul este deplasat către caudal, de-a lungul mușchiului SCM.

Este examinată regiunea parotidiană.

Examinarea IRM a regiunii cervicale s-a realizat utilizând câmpuri magnetice cuprinse între 1.0 și 3 Tesla, folosindu-se antena ”Head and neck” pentru explorarea cervicală. Regimul de achiziție al imaginilor a ținut cont de următoarele recomandări, diferențiate în funcție de regiuni:

Nazofaringe: Axial STIR 5mm, Axial T1 SE 5mm, Coronal T2 TSE 5mm. Se poate administra gadoliniu (la persoanele care nu sunt alergice) și se continuă cu Coronal T1, Axial T1 5mm și Sagital T1

Orofaringe: Axial STIR 5mm, Axial T1 SE 5mm, Coronal T2 TSE 5mm (pentru formațiuni anterioare), Sagital T2 TSE (pentru formațiuni posterioare). Post-gadoliniu: Coronal T1, Axial T1 5mm și Sagital T1

Laringofaringe: Axial STIR 5mm, Axial T1 SE 5mm, Coronal T2, Sagital T2. Post-gadoliniu: Sagital T1, Axial T1

Laringe: Axial STIR 5mm, Axial T1 SE 5mm, Coronal T2

Tumori recidivante: Axial STIR 5mm, Axial T1 SE 5mm, Axial T2 TSE 5mm ,Coronal T1. Post-gadoliniu: Coronal T1, Axial T1.[41][42].

Pentru interpretarea achizițiilor, au fost urmăriți parametri precum mărimea ganglionilor limfatici (recunoscută fiind asocierea utilă, dar nu mereu exactă, între dimensiunea ganglionului și suspiciunea de malignitate), prezența necrozei tumorale (unde datele din literatură indică o asociere puternică între prezența acesteia și natura malignă a limfadenopatiei, de mare importanță în acest caz fiind prezența necrozei în ganglionii de mici dimensiuni, ce pot fi omiși clinic sau ultrasonografic) și extensia extracapsulară în țesuturile din jur[43][44].

6. REZULTATE ȘI DISCUȚII

6.1. STUDIUL ANATOMIC AL REGIUNII CERVICALE

Figura 16. Disecția pielii. Se urmărește disecția de la dinspre medial spre lateral, pentru a descoperi mușchiul platysma

Figura 17. Expunerea mușchiului platysma (1), după reflectarea tegumentului supraiacent. Pasul următor al disecției presupune disecția și reflectarea mușchiului platysma

Figura 18. Mușchiul platysma (1) a fost disecat și reflectat, expunând lama superficială a fasciei cervicale (3), care formează fascia mușchiului SCM (2). Disecția continuă cu ridicarea lamei superficiale, urmată de secționarea originii mușchiului SCM și reflecatrea acestuia

Figura 19. Vedere anterioară a fasciei cervicale și a mușchiului SCM, după ridicarea lamei superficiale și secționarea originii mușchiului SCM

Figura 20. Vedere laterală stângă a regiunii cervicale. Mușchiul SCM (1) a fost reflectat, expunând vena jugulară internă (5) aflată sub acesta. Se efectuează disecția lamei pretraheale (ce formează fascia mușchilor infrahioidieni), cu scopul expunerii întretăierii jugulo-omohioidiene, loc unde se indetifică ganglionul jugulo-omohioidian

Figura 21. Vedere laterală stângă a regiunii cervicale. Lama pretraheală a fasciei cervicale a fost disecată, expunând mușchii infrahioidieni ( 5, 6, 7). Ganglionul jugulo-omohioidian este vizibil (săgeată verde)

Figura 22. Vedere laterală a regiunii cervicale stângi. Mușchii sternotiroidieni, sternohioidieni și omohioidieni au fost înlăturați, expunând lobii glandei tiroide (4)

6.2. STUDIUL IMAGISTIC AL GANGLIONILOR LATEROCERVICALI

6.2.1. STUDIUL ULTRASONOGRAFIC AL GANGLIONILOR LATEROCERVICALI

Pentru mai ușoara identificare ecografică a ganglionilor laterocervicali, este util să trecem în revistă nivelurile la care ne așteptăm să îi interceptăm.

Astfel, conform AJCC, ganglionii limfatici cervicali sunt sistematizați în 7 niveluri:

Nivelul I: Ganglionii submentonieri (IA) și submandibulari(IB)

Nivelul II: Lanțul jugular superior, împărțit în două subniveluri: IIA și IIB

Nivelul III: Lanțul jugular mijlociu

Nivelul IV: Lanțul jugular inferior

Nivelul V: Ganglionii trigonului posterior, împărțit în două subniveluri: VA și VB

Nivelul VI: Ganglionii compartimentului anterior

Nivelul VII: Ganglionii mediastinali superiori

De asemenea, în cadrul nivelurilor ganglionare, anumiți ganglioni sunt mai proeminenți, fiind mai facilă explorarea lor ultrasonografică.

Astfel, figurile 23 și 24 ilustrează grafic nivelurile ganglionilor limfatici cervicali, iar figura 25 ilustrează ganglionii limfatici cervicali ce pot fi explorați cu ușurință ultrasonografic.

Figura 23. Nivelul ganglionilor submentonieri (Ia), ai compartimentului anterior (VI) și ai mediastinului anterior (VII)

Figura 24. Nivelul ganglionilor submentonieri (Ia), submandibulari (Ib), Lanțul jugular superior (IIa, IIb), mijlociu (III) și inferior (IV), și al ganglionilor trigonului posteiror (Va, Vb)

Figura 25. Localizarea ganglionilor limfatici cu potențial de explorare ultrasonografică

Figura 26. Ganglioni limfatici de dimensiune normală (săgeți), localizați la nivelul trigonului posterior. Se pot descrie o parte dintre criteriile de benignitate: noduli individualizați, bine delimitați, hipoecogeni, de formă ovoidă.

Figura 27. Adenopatie reactivă – aspect ecografic standard. În mod Doppler absența semnalului a dus la neincluderea ferestrei în colaj. Se observă aspectul ovalar, hipoecoic, omogen, formațiuni multiple dispuse în lungul axului vascular cu diametrul maximal 11mm (imagine din colecția personală a Dr. Ioan Bulescu).

Figura 28. Caz de limfom – aspect ecografic standard și în mod Doppler. În cazul limfoamelor se observă limfonoduli rotunzi cu diamentrul maximal dispus perpendicular pe axul vascular, cu ecostructură omogenă la debut și ulterior cu apariția necrozie datorită conflictului între hiperplazia tisulară și neonagiogeneză, în fereastra Doppler se observă hipersemnal cu pedicul vascular ramificat (imagine din colecția personală a Dr. Ioan Bulescu).

Figura 29. Pacientă cu localizare secundară ganglionară TBC se observă reacția hiperemică la nivelul pliului cutanat, aspect ultrasonografic standard și în mod Doppler. Localizarea ganglionară secundară TBC este vizualizată ecografic sub forma unor limfonoduli mari rotunzi-ovalari, cu ecostructură neomogenă deoarece organismul încearcă fără succes să controleze infecția bacilară și astfel se întâlnesc procese de necroză, în fereastră Doppler se păstrează axul vascular dar cu un hipersemnal ramificat ce pretează la confuzii cu adenopatia metastatică (imagine din colecția personală a Dr. Ioan Bulescu).

Figura 30. Metastază limfoganglionară de carcinom tiroidian – aspect ecografic standard. Ganglionii metastatici împrumută din caracteristicile tumorii primare atunci cât neoplasmul este de natură tiroidiană, observându-se ecostructură neomogenă, hiperecoică, parțial chistică și cu microcalcificări (imagine din colecția personală a Dr. Ioan Bulescu).

Figura 31. Ganglion metastatic – aspect ultrasonografic standard, Doppler și al piesei de rezecție. Într-un caz de metastază limfogangionară de carcinom slab diferențiat se observă o tumefacție hipoecogenă, neomogenă, cu dimensiuni peste 2cm în toate axele, cu hipersemnal Doppler anarhic, caracterul neomogen cu zone de necroză este subliniat și de examinarea în fereastră elastografică cu evidențierea unor plaje de densitate diferită, aspectul piesei de rezecție este infiltrativ cu trecerea unui fir la polul superficial al formațiunii (imagine din colecția personală a Dr. Ioan Bulescu).

6.2.2. STUDIUL PRIN REZONANȚĂ MAGNETICĂ AL GANGLIONILOR LATEROCERVICALI

Studiul imagistic prin rezonanță magnetică utilizează o tehnologie care permite achiziția unor imagini de o foarte bună rezoluție spațială printr-o metodă neinvazivă și neiradiantă. Tehnologia exploatează proprietatea unor particule subatomice numită spin, proprietate pe care o au atomii cu număr impar de neutroni și protoni. Mai precis, IRM utilizează proprietatea de spin a protonului sau a nucleului de H2[39][40]. Astfel, imaginile achiziționate de IRM sunt redate cu un contrast superior, în lipsa expunerii la radiații ionizante.

Rezoluția imaginilor, gradul înalt de contrast între țesuturi, precum și multitudinea de opțiuni în ceea ce privește regimul de achiziție al imaginilor au reprezentat elemente care au condus la decizia utilizării IRM în studiul imagistic.

Figura 32. Secțiuni IRM în limite normale.

Rândul superior – secțiuni axiale ponderate T1, în secvență cranio-caudală.

Rândul mijlociu – secțiuni axiale ponderate T2, în secvență cranio-caudală.

Rândul mijlociu – secțiuni coronale ponderate T1, în secvență antero-posterioară

(imagine din colecția personală a Dr. Ioan Bulescu).

Figura 33. Secțiune coronală ponderată T1 prezentând limfadenopatii bilaterale

Localizarea lor certifică faptul că limfadenopatiile sunt submandibulare, corespunzând nivelului ganglionar IB (imagine din colecția personală a Dr. Ioan Bulescu).

Figura 34. Secțiune coronală ponderată T1 prezentând formațiuni limfadenopatii bilaterale

Se identifică formațiuni adenopatice bilaterale; două dintre acestea, de volum mult mărit, sunt situate profund față de glanda parotidă (elipse verzi) și se recunosc astfel drept ganglionii parotidieni profunzi (săgeți galbene). Inferior se identifică ganglionii aparținând lanțului jugular inferior – nivelul IV(săgeți albastre) (imagine din colecția personală a Dr. Ioan Bulescu).

Figura 35. Secțiune coronală ponderată T1 prezentând limfadenopatii laterocervicale drepte: ganglioni lanțului cervical superior – nivelul II (cerc albastru), ganglioni ai lanțului jugular mijlociu – nivelul III (elipsă verde) și ganglioni aparținând lanțului jugular inferior – nivelul IV (triunghi galben) (imagine din colecția personală a Dr. Ioan Bulescu).

Figura 36. Secțiune coronală ponderată T2 prezentând multiple limfadenopatii laterocervicale stângi. Adenopatiile laterocervicale stângi se identifică astfel: ganglioni lanțului jugular superior – nivelul II (cerc albastru), ganglioni ai lanțului jugular mijlociu – nivelul III (elipsă verde) și ganglioni aparținând lanțului jugular inferior – nivelul IV (triunghi galben) (imagine din colecția personală a Dr. Ioan Bulescu).

Figura 37. Secțiune coronală ponderată T1 prezentând adenopatii bilaterale și formațiune tumorală. Adenopatiile pot fi atribuite următoarelor niveluri ganglionare: nivelul lanțului jugular superior – II (cercuri albastre), nivelul lanțui jugular mijlociu – III (elipse verzi) și nivelul lanțului jugular inferior – IV (cerc galben).

Se observă o formațiune tumorală situată la nivelul laringelui (săgeată roșie).

Aspectul formațiunii împreună cu tiparul limfadenopatiei poate îndrepta diagnosticul către o tumoră laringiană cu invazie ganglionară.

Figura 38. Secțiune axială ponderată T1 inferior de cartilajul cricoid prezentând limfadenopatie laterocervicală stângă Adenopatia (săgeagă galbenă) poate fi atribuită ca aparținând nivelului lanțului jugular inferior – IV. După nivelul secțiunii și poziția adenopatiei relativ la vena jugulară internă (săgeată albă), putem descrie acest ganglion limfatic ca aparținând versantului extern al lanțului jugulocarotidian (una dintre diviziunile profunde ale lanțului ganglionar cervical lateral, alături de lanțul spinal și lanțul cervical transvers) (imagine din colecția personală a Dr. Ioan Bulescu).

Figura 39. Secțiune axială ponderată T1 prezentând adenopatie bilaterală și formațiune tumorală sub nivelul apofizei mentoniere.

Se observă o formațiune tumorală laringiană (săgeată) acompaniată de îngroșarea difuză a cartilajului laringian.

Adenopatiile pot fi atribuite nivelului ganglionar jugular mijlociu – III (cercuri verzi), respectiv nivelului ganglionar al trigonului posterior – V (cercuri portocalii).

Date fiindu-le poziția laterală față de venele jugulare interne (săgeți albe), limfonodulii aparținând nivelului jugular mijlociu pot fi mai precis localizați ca aparținând versantului extern al lanțului jugulocarotidian. Se observă importanța secțiunilor succesive sau a cuplării secțiunilor din planuri diferite: secțiunea axială este capabilă să facă distincția între un ganglion al trigonului posterior autohton și un jugular mijlociu care, prin creștere în volum, se poate extinde în teritoriul ganglionilor trigonului occipital (imagine din colecția personală a Dr. Ioan Bulescu).

Figura 40. Secțiune axială ponderată T1 la nivelul incizurii cartilajului tiroid post-contrast cu gadoliniu prezentând multiple limfadenopatii laterocervicale bilaterale.

Se observă prezența adenopatiei bilateral, aparținând nivelului ganglionilor trigonului posterior – V (cercuri portocalii).

Se observă hipertrofierea disproporționată a unui ganglion limfatic (săgeată verde), situat anterolateral de vena jugulară internă (săgeată albă). Ținând cont de nivelul secțiunii RM și de raportul său cu vena jugulară internă, putem specula că acest ganglion este ganglionului jugulo-omohioidian drept (imagine din colecția personală a Dr. Ioan Bulescu).

Figura 41. Secțiune axială ponderată T1 post-injectare cu gadoliniu la nivelul marginii inferioare mandibulare, prezentând numeroase adenopatii laterocervicale drepte și formațiune tumorală

Secțiunea surprinde ambele glande submandibulare (săgeți albe), împreună cu o formațiune tumorală adiacentă glandei submandibulare drepte (săgeată roșie).

Se observă creșterea de volum a ganglionilor jugulari superior – II (elipsă galbenă) și a celor aparținând nivelului trigonului posterior (elipsă verde).

Poziția anterolaterală față de vena jugulară internă (săgeată albastră) a ganglionului jugular superior, coroborat cu nivelul secțiunii, indică posibila apartenență a ganglionul jugular superior diviziunii versantului anterior al lanțului jugulocarotidian; mai exact, în segmentul superior al acestei diviziuni, fiind deci vorba despre ganglionul jugulo-digastric, descris de Kuttner (imagine din colecția personală a Dr. Ioan Bulescu).

CONCLUZII

Studiul anatomic a fost efectuat aplicând un protocol standardizat de disecție, strat cu strat, cu scopul evidențierii ganglionilor limfatici cu un maxim de eficiență.

Ganglionii limfatici laterocervicali sunt dificil de decelat la subiectul formolizat, în lipsa unei patologii care să determine mărirea de volum a acestora.

Se recomandă completarea studiului anatomic cu unul imagistic, abordarea combinată contribuind la acumularea și consolidarea informațiilor relevante pentru mai buna descriere atât a ganglionului în sine, cât și a relațiilor dintre acesta cu structurile din jur.

Ultrasonografia este o metodă rapidă, ieftină și non-iradiantă ce permite o investigare acceptabilă a lanțurilor ganglionare cervicale, fiind descrise criterii cu care se poate atesta caracterul benign sau malign al adenopatiei.

În caz imposibilității descrierii complete a ganglionului, și mai ales în absența caracteristicilor ce pot descrie cu certitudine natura unui ganglion, se recomandă utilizarea unor metode complementare de analiză, mai ales în fața unui caz cu index înalt de suspiciune clinică.

Imagistica prin rezonanță magnetică, prin posibilitatea analizei multiplanare și a utilizării unei variate game de regimuri de achiziții permite o bună foarte bună caracterizare a lanțurilor ganglionare cervicale.

Se recomandă realizarea multiplelor secțiuni sau a secțiunilor din planuri diferite pentru corecta încadrare a unui ganglion în nivelul corespunzător, imaginea unui ganglion într-un anumit nivel putând deopotrivă fi pusă pe seama unui ganglion autohton al acelui nivel sau a unui ganglion aparținând unui alt nivel care, prin prin creștere de volum, depășește granița către nivelul vecin.

Studiul a urmărit corelarea unui sistem de clasificarea a lanțurilor ganglionare cervicale de uz anatomic, cu un sistem de clasificare utilizat în radiologie, mergând pe premisa că aceste sisteme de clasificare se pot completa reciproc. O posibilă direcție de cercetare ulterioară poate consta în studierea lanțurilor ganglionare laterocervicale din punctul de vedere al mai multor sisteme de clasificare, cu scopul final al obținerii unei clasificări unificate și universale, care să poată fi folosită cu succes atât în sfera didactică, academică, precum și în cea clinico-chirurgicală.