STUDIUL AFECTĂRII ȘI AL DISFUNCȚIEI RENALE DIN HEPATITELE CRONICE [303941]

[anonimizat], [anonimizat], un loc aparte ocupându-l boala cronică hepatică ce include în principal hepatita cronică și ciroza hepatică. [anonimizat], [anonimizat], responsabilă de apariția unei disfuncții renale. Astfel, [anonimizat] a [anonimizat] a fi exclusă deci apariția unui anumit tip de afectare renală și în cazul hepatitelor cronice etanolice sau de alte etiologii. În acest context sunt de reținut o [anonimizat] a unor ample studii care scot în evidență tocmai existența coafectării renale la o parte din cazurile de hepatită cronică înseosebi a celor de cauză virală.

Astfel, în prezent există suficiente studii și date clinice care relevă faptul că un procent important dintre pacienții cu infecție cronică virală B sau C prezintă o [anonimizat] o țintă demonstrată a infecțiilor cu virusurile hepatitice evocate. [anonimizat] a [anonimizat]. [anonimizat]. Dintre acestea o importanță deosebită o [anonimizat], [anonimizat] (mai rar), fie cu aspect cronic.

Este bine cunoscut faptul că niciunul dintre cele două virusuri nu sunt citopatice și în consecință nu au capacitatea nemijlocită de a determina leziuni renale. [anonimizat] a unor elemente componente ale acestora la nivelul rinichiului, a [anonimizat] a considera virusurile hepatitice incriminate ca fiind direct responsabile de afectarea renală. Aceasta, [anonimizat]-o [anonimizat], complement seric sau citochine. În aceste fel sunt explicate glomerulonefrita membranoproliferativă ce apare îndeosebi în infecția virală C, [anonimizat]. [anonimizat] B, [anonimizat]. Nu este însă de neglijat faptul că în infecțiile virale B sau C, [anonimizat] o consecință fie a [anonimizat] a terapiei antivirale cu Interferon sau analogi de nucleozide/nucleotide.

Infecția virală B

[anonimizat] a acestora fiind făcută în urmă cu aproximativ 45 de ani (Combes, 1971). Spectrul leziunilor renale datorat în mod direct infecției virale B este extrem de complex, cele mai reprezentative fiind GN membranoasă, GN membranoproliferativă și poliarterita nodoasă. Cel mai bine demonstrat este rolul patogenic al infecției virale B, imunofluorescența permițând identificarea complexelor antigen-anticorp la nivelul leziunilor renale, fiind detectate chiar și depozite de AgHbe în glomerulonefrita membranoasă. În afara acestor nefropatii, încadrate ca nefropatii cu depozite imune, mai sunt de menționat, în aceeași categorie patogenică, nefropatia cu depozite de IgA, glomeruloscleroza focală și segmentală precum și glomerulonefritele fibrilară, respect imunotactoidă. De asemenea, mai sunt descrise și o serie de nefropatii nonimune reprezentate de nefrita tubulo-interstițială și nefropatia cu cilindri. În prezent tot mai mult se discută depre afectarea renală secundară terapiei antivirale, aceasta incluzând mai multe entități patologice reprezentare în principal de sindromul Fanconi, injuria renală acută, nefropatiile tubulo-interstițiale acute și cronice.

Infecția virală C

Sub forma sa cronică este considerată o boală sistemică care alături de ficat și limfocitele B are și o altă țintă predilectă reprezentată de către rinichi. Și în cazul acestui tip de infecție virală afectarea renală se datorează în esență unui mecanism imun, fapt ce determină ca tratamentul antiviral la pacienții cu leziuni renale să ridice o serie de probleme datorită efectului imunomodulator pe care îl are terapia cu Interferon alfa.

Leziunile renale în infecția cronică cu virus C apar printr-un mecanism imunologic, cel mai adesea în contextul crioglobulinemiei mixte secundare acestui tip de infecție. Crioglobulinele sunt responsabile de apariția leziunilor renale, în acest sens fiind incriminate diverse mecanisme: depozite în matricea mezangială sau de material eozinofilic în capilarele glomerulare, acțiunea crioglobulinelor ca anticorpi anti-endoteliu și activarea complementului. În infecția VHC se mai descrie însă și un mecanism neimunologic incriminat în producerea leziunilor renale: hiperisulinemia și rezistența la insulină, ceea ce duce la creșterea incidenței diabetului zaharat. Dezordinile metabolice din cursul acestuia vor avea o serie de consecințe la nivel renal, fapt ce explică leziunile ce apar la acest nivel.

În cursul evoluției infecției cronice cu virus C afectarea renală include un spectru larg de leziuni, cele mai frecvente fiind cele glomerulare, îndeosebi sub forma GN membrano-proliferative tip I. Nu sunt însă de neglijat, chiar dacă incidența lor este mult mai redusă, GN membranoasă, GN proliferativă mezangială și nefropatia cu depozite de IgA. Alte tipuri de leziuni renale, si mai rare însă, sunt glomeruloscleroza focală și segmentală și glomerulonefritele fibrilară și imunotactoidă. Se mai descrie chiar și o GN postinfecțioasă. Infecția cronică virală C mai include însă și o serie de nefropatii nonimune, în grupul acestora un loc aparte ocupându-l nefropatia diabetică. Alte afecțiuni renale precum nefroscleroza (benignă sau malignă), nefrita tubulo-interstițială și nefropatia cu cilindri completează spectrul acestui tip de nefropatii. Tot în cadrul afectării renale asociate infecției VHC mai sunt descrise glomerulopatiile ce apar la pacienții cu transplant renal. În acest context, se descriu așa-numitele glomerulopatii „de novo“, respectiv glomerulopatii „de grefă“.

Ca urmare a prezentării principalelor date referitoare la implicarea, îndeosebi, a infecțiilor virale B și C în determinismul unor leziuni renale, rezultă importanța studiului, relevată de diversitatea, particularitățile și în unele cazuri de severitatea diverselor tipuri de leziuni renale, responsabile, în anumite cazuri, de apariția unei disfuncții renale. În acest context scopul cercetării a fost acela de a preciza tipul afectării renale, respectiv al disfuncției renale care poate surveni atât în evoluția hepatitelor cronice virale cât și în hepatitele cronice etanolice.

Obiectivele cercetării. Pornind de la premisele teoretice, susținute de numeroase și importante studii, au fost reprezentate de:

-identificarea inițială (prin intermediul investigațiilor specifice), a existenței afectării renale ce a survenit în evoluția hepatitelor cronice virale B, C și etanolice;

– precizarea tipului și a particularităților afectării renale din hepatitele cronice virale și etanolice în strictă concordanță cu etiologia bolii;

– stabilirea tipului și estimarea gradului disfuncției renale apărute în contextul afectării renale din cursul hepatitelor cronice virale și etanolice.

Originalitatea studiului constă în precizarea tipului afectării renale și a consecințelor acesteia în plan funcțional renal atât în cazul hepatitelor cronice virale cât și a celor etanolice, creându-se în acest fel posibilitatea unei analize comparative între cele două etiologii majore (virală și etanolică) a hepatitelor cronice ce pot asocia în evoluție și o afectare renală.

Material și metode

În vederea atingerii obiectivului esențial al cercetării, acela de a preciza tipul și incidența afectării renale din hepatitele cronice virale și etanolice, au fost efectuate două studii clinice, unul vizând afectarea renală și consecințele acesteia în cazul hepatitelor cronice virale, iar celălalt vizând aceleași aspecte în cazul hepatitelor cronice etanolice. În timp ce în hepatitele cronice virale studiul a fost de tip retrospectiv, în cazul hepatitelor cronice etanolice cercetarea a fost de tip prospectiv cu urmărirea în dinamică a întregii cazuistici din perspectiva asocierii în evoluție, la unele cazuri, a afectării renale însoțite sau nu de apariția unei disfuncții renale. În acest scop au fost constituite 2 loturi de pacienți, unul cu hepatite cronice virale, respectiv un lot cu hepatite cronice etanolice, pentru ambele loturi de pacienți fiind folosite aceleași mijloace de studiu.

Metodologia de cercetare a inclus toate mijloacele clinico-biologice, funcționale și imagistice care au permis realizarea unei evaluări complete a pacienților, atât în ceea ce privește boala hepatică, cât și afectarea renală sub toate aspectele acesteia. Astfel, s-au realizat:

evaluarea completă a bolii cronice de ficat, prin prisma parametrilor exploraționali fundamentali, cu precizarea ulterioară a formei clinico-evolutive de boală (persistentă sau activă-moderată, severă). Astfel, au fost apreciate nivelul citolizei hepatice, al activității mezenchimale, a prezenței colestazei și a gradului acesteia, pozitivitatea markerilor virali, nivelul viremiei. De asemenea, au fost analizate consecințele hematologice ale bolii hepatice în contextul prezenței hipersplenismului și al implicării unor factori imunologici. Astfel, au fost efectuate:

– hemograma;

-transaminazele (TGO, TGP);

– bilirubinemia, fosfataza alcalină, gammaglutamiltranspeptidaza (ᵧGT);

– electroforeza proteinelor serice;

– imunoelectroforeza;

– antigen-ul HBs;

– anticorpii anti-HCV;

– viremia (exclusiv în cazurile cu modificări renale);

– ecografia transabdominală.

evaluarea afectării renale, făcându-se uz de următoarele mijloace de diagnostic paraclinic:

– examenul de urină;

– proba Addis;

– albuminuria;

– raportul albuminurie/creatinină urinară;

– electroforeza proteinelor urinare (în cazul proteinuriei de tip nefrotic);

– produșii retenției azotate (uree, creatinină, acid uric);

– ionograma sanguină și urinară;

– crioglobulinemia;

– imunoelectroforeza,

– complementul seric;

– complexele imune circulante.

alte explorări paraclinice au inclus reactanții fazei acute (probele biologice de inflamație) reprezentate de către VSH, fibrinogen, proteina C reactivă precum și factorii reumatoizi, a căror modificări sunt regăsite îndeosebi în cazurile de boală ce asociază crioglobulinemia mixtă.

În vederea precizării tipului afectării renale în cazul hepatitelor cronice de etiologie virală a fost efectuată puncția biopsie renală la un număr reprezentativ de pacienți, selectați pe baza criteriilor stabilite în acest sens, aceasta permițând stabilirea cu exactitate, în special a afectării de tip glomerular, care a survenit în evoluția unor cazuri de boală. De menționat că biopsiile renale au fost examinate utilizând microscopia optică, imunofluorescența și microscopia electronică.

În fiecare caz în care s-a demonstrat existența afectării renale, indiferent de aspectul acesteia, a fost estimată rata filtrării glomerulare, necesară precizării și stadializării disfuncției renale survenită în anumite cazuri.

Studiul afectării renale din hepatitele cronice virale

În vederea atingerii obiectivului esențial al cercetării, acela de a preciza incidența precum și aspectele clinice și morfopatologice ale afectării renale survenite în evoluția hepatitelor cronice virale B și C, am efectuat un amplu studiu clinic având la dispoziție o cazuistică vastă. Studiul a avut un aspect retrospectiv și a inclus un număr de 639 pacienți diagnosticați cu hepatite cronice virale B și C care au fost spitalizați în perioada 01.10.2014 – 30.09.2015 la Spitalul Clinic de Nefrologie „Carol Davila“ București. De menționat că din studiu au fost excluși pacienții care au fost diagnosticați doar ca purtători de viruși B sau C, fără ca aceștia să fi dezvoltat boala cronică hepatică menționată.

Cazuistica evocată a inclus două categorii de pacienți, ambele însă cu hepatite cronice virale: pacienți la care afectarea renală a fost consecința nemijlocită a infecției virale B sau C, respectiv pacienți cu diverse boli renale care au prezentat concomitent și infecție virală B sau C, fără ca afectarea renală să fie corelabilă cu cea hepatică.

Criterii de includere

-pacienți cu hepatită cronică certificată diagnostic indiferent de forma evolutivă a bolii;

-pacienți cu hepatită cronică cu precizarea diagnosticului etiologic, prin efectuarea investigațiilor specifice, inclusiv a determinării markerilor virali;

-pacienți cu hepatită cronică fără alte comorbidități, responsabile de o afectare renală însoțită sau nu de o disfuncție renală;

-pacienți cu hepatită cronică fără asocierea unor afecțiuni renale preexistente bolii hepatice.

Analiza cazuisticii a fost efectuată din perspectiva mai multor corelări reprezentate de:

-incidența, per ansamblu lot de pacienți, a cazurilor de hepatite cronice virale B și C care au evoluat cu o afectare renală de un anumit tip;

-incidența afectării renale în concordanță cu etiologia hepatitelor cronice virale (analize separate pentru hepatite cronice virale B și C);

-precizarea tipului afectării renale și a incidenței acesteia prin intermediul puncției biopsie renală la pacienții cu hepatite cronice virale;

-stabilirea tipului și a gradului disfuncției renale apărute ca o consecință a afectării renale survenite în evoluția hepatitelor cronice virale.

O primă analiză a cazuisticii, care a inclus 639 pacienți cu hepatite cronice virale, a relevat faptul că ponderea cea mai înaltă au avut-o hepatitele cronice virale C (410 cazuri reprezentând 64,2%) comparativ cu hepatitele cronice virale B care au însumat 229 cazuri reprezentând 35,8% din totalul cazuisticii. Acest aspect este redat grafic, constatându-se faptul că între cele două etiologii virale există o diferență semnificativă statistic.

Grafic. 1. Incidența hepatitelor virale în funcție de etiologie

Analiza cazuisticii a vizat ulterior stabilirea incidenței hepatitelor cronice virale B și C care au evoluat cu afectare renală de un anumit tip. Precizarea cu exactitate a tipului afectării renale, îndeosebi a celei de tip glomerular, nu este posibilă însă decât cu ajutorul puncției biopsie renală, investigație care din motive obiective nu poate fi efectuată în toate cazurile. Astfel, se explică de ce și în prezentul studiu examinarea bioptică nu a fost practicată la întregul lot de pacienți cu hepatite cronice virale, evaluarea cazuisticii, premergător efectuării PBR, acolo unde aceasta a fost posibilă, făcându-se prin precizarea existenței sindroamelor nefritic și nefrotic care exprimă în esență o afectare de tip glomerular. În cursul cercetării s-a avut în vedere faptul că sindromul nefritic poate avea atât un aspect cronic, cât și unul acut, iar sindromul nefrotic poate fi consecința nu numai a unei afectări renale ci și a unor circumstanțe patologice extrarenale. Explorările paraclinice uzuale care au permis precizarea acestor sindroame clinice majore au inclus examenul sumar de urină, albuminuria, proteinuria /24 ore, proba Addis Hamburger, electroforeza proteinelor serice și lipidograma, explorări care au fost efectuate la întreg lotul de pacienți cu hepatite cronice virale B și C certificate diagnostic.

Sindromul nefritic cronic, demonstrat în principal de prezența unei proteinurii persistente, de regulă sub 2 g/zi (cu eventuale creșteri în acutizări) și a hematuriei, cu hematii dismorfe (revelatoare ale originii sale glomerulare), de asemenea persistentă, a fost unul din obiectivele diagnostice în cazul lotului de pacienți supuși cercetării clinice. Din aceeași perspectivă, sindromul nefrotic, relevat de proteinuria egală sau mai mare de 3,5 g/zi, hipoproteinemie sub 6 g/zicu hipoalbuminemie sub 3 g/zi și hiperlipemie a reprezentat un alt obiectiv diagnostic major. Limitarea inițială doar la diagnosticul de sindrom nefritic, respectiv nefrotic, expresie certă a afectării de tip glomerular, nu a împietat la obținerea de date relevante privitoare la afectarea renală din hepatitele cronice virale. Puncția biopsie renală, efectuată la un număr important de cazuri a dus la certificarea leziunilor renale, practic la stabilirea cu exactitate a tipului de afectare renală survenită în evoluția hepatitelor cronice virale B și C.

Inițial a fost precizată prezența afectării de tip glomerular, relevată de sindroamele nefritic și nefrotic, per ansamblul lotului de pacienți, ulterior făcându-se corelarea acestor sindroame cu etiologia hepatitelor cronice, respectiv cu infecțiile virale B și C. Așa cum a fost deja precizat, cazuistica a inclus un lot reprezentativ de pacienți (639 cazuri) majoritatea cazurilor fiind reprezentată de hepatite cronice virale C (410 bolnavi), în timp ce hepatitele virale B au fost într-un număr mult mai redus (229 cazuri). Astfel, din totalul de 410 cazuri pacienți cu hepatite cronice virale C, un număr de 56 de pacienți reprezentând 13,65% au evoluat cu afectare de tip glomerular demonstrată de prezența sindroamelor nefritic respectiv nefrotic. Dintre acestea ponderea cea mai ridicată a avut-o sindromul nefritic regăsit în 42 de cazuri reprezentând 75%, sindromul nefrotic fiind întâlnit în 14 cazuri, ceea ce reprezintă 25% din totalul lotului de pacienți cu infecție VHC ce au evoluat cu afectare de tip glomerular. Ambele situații sunt redate grafic, putându-se face si aprecieri din punct de vedere statistic.

Grafic nr. 2. Incidența afectării de tip glomerular în hepatitele cronice virale C

Grafic nr. 3. Incidența sindroamelor nefritic și nefrotic în hepatitele cronice virale C

În ceea ce privește hepatitele cronice virale B, din totalul celor 229 cazuri, un număr de 26 pacienți reprezentând 11,35% din întreaga cazuistică au evoluat cu o afectare de tip glomerular demonstrată de prezența unuia dintre cele 2 sindroame. În cazul acestei forme etiologice a hepatitelor cronice s-a constatat prevalența sindromului nefrotic față de cel nefritic (18, respectiv 8 cazuri). Procentual sindromul nefrotic a reprezentat 69,23%, în timp ce sindromul nefritic a fost regăsit la 30,77% din cazuri, aspect ce este redat grafic, constatându-se ca din punct de vedere statistic există o diferență semnificativă între cele 2 tipuri de sindroame.

Grafic nr. 4. Incidența afectării de tip glomerular în hepatitele cronice virale B

Grafic nr. 5. Incidența sindroamelor nefritic și nefrotic în hepatitele cronice virale B

Analiza per ansamblu a lotului de pacienți cu hepatite cronice virale B și C a demonstrat că din cele 639 cazuri, 82 pacienți din totalul cazuisticii (12,8%) au evoluat cu afectare de tip glomerular relevată de prezența fie a sindromului nefritic, fie a sindromului nefrotic, majoritatea cazurilor (557 pacienți – 87,2%) neprezentând în evoluție nici un fel de afectare renală. Aspectul rezultat este redat grafic, constatându-se că incidența afectării renale la pacienții cu hepatite cronice virale chiar dacă nu a fost una ridicată este importantă prin consecințe pe care aceasta le are în plan evolutiv datorită disfuncției renale ce poate surveni în unele cazuri.

Grafic nr. 6. Incidența afectării renale la pacienții cu hepatite cronice virale B și C

Ca o concluzie de fond s-a constatat că ponderea afectării renale secundară infecției virale B sau C a fost diferită în funcție de agentul patogen incriminat. Astfel, s-a evidențiat că hepatitele cronice virale C însoțite de afectare renală au fost într-un număr mult mai mare față de hepatitele cronice virale B acompaniate de aceeași afectare (56, respectiv 26 de cazuri), rezultând astfel ponderea net superioară a infecției virale C în determinismul leziunilor renale comparativ cu infecția virală B (68,3% față de 31,7%). Acest aspect este redat grafic, putându-se aprecia că între cele 2 tipuri de infecție virală, incriminate în afectarea renală din hepatitele cronice virale există o diferență majoră, semnificativă implicit și din punct de vedere statistic.

Grafic nr. 7. Incidența afectării renale corelată cu etiologia hepatitelor cronice virale

În ceea ce privește incidența sindroamelor nefritic, respectiv nefrotic, per ansamblul cazuisticii în cazurile în care s-a constatat prezența acestora, s-a evidențiat faptul că sindromul nefritic (mai frecvent în hepatitele cronice virale C) a fost întâlnit în 50 de cazuri în timp ce sindromul nefrotic (mai frecvent în hepatitele cronice virale B) s-a regăsit în 32 de cazuri. Rezultă astfel că sindromul nefritic reprezintă 60,97% în timp ce sindromul nefrotic a fost regăsit în 39,03% din cazuri , aspect redat grafic, putându-se face aprecieri și din punct de vedere statistic.

Grafic nr. 8. Incidența sindroamelor nefritic/nefrotic la pacienții cu hepatite cronice virale

Analiza cazuisticii a continuat ținându-se cont de faptul că crioglobulinemia mixtă, care se asociază îndeosebi infecției virale C, dar nu exclusiv, este adesea responsabilă de afectarea renală care survine în evoluția hepatitelor cronice virale, cele două subloturi de pacienți fiind astfel împărțite în funcție de prezența sau absența acesteia. Astfel, s-a constatat că din cele 56 cazuri de hepatita cronică virală C, 31 reprezentând 55,3% au evoluat cu ciroglobulinemie, 25 de pacienți (44,7%) neasociind această circumstanță patologică. Aspectul este redat grafic, constatându-se că prevalează cazurile de hepatită cronică virală C care au asociat în evoluție crioglobulinemia mixtă.

Grafic nr. 9. Incidența cazurilor de hepatite cronice virale C însoțite de crioglobulinemie

Per ansamblul sublotului de pacienți cu hepatite cronice virale C, incidența cazurilor care asociază crioglobulinemie mixtă este una semnificativă, inclusiv din punct de vedere statistic, având în vedere că mai mult de jumătate din cazuri au evoluat cu această asociere.

În ceea ce privește hepatitele cronice virale B, din cele 26 de cazuri doar 6 ( 23%) au evoluat cu crioglobulinemie, majoritatea cazurilor (20 – 77%) neprezentând această asociere patologică.

Grafic nr. 10. Incidența cazurilor de hepatite cronice virale B însoțite de crioglobulinemie

Analizând rezultatele se constată incidența mult mai redusă a cazurilor de hepatită cronică virală B cu afectare renală însoțite de crioglobulinemie (6 cazuri – 7,31%), comparativ cu hepatitele cronice virale C cu aceeași afectare în care frecvența crioglobulinemiei mixte este mult mai mare (31 cazuri – 37,8%), astfel încât între cele două subloturi de pacienți există o diferență majoră, semnificativă statistic, aspectul fiind redat grafic.

Grafic. Nr. 11. Incidența comparativă a crioglobulinemiei asociată hepatitelor cronice virale B și C

Din punct de vedere statistic se mai constată o diferență semnificativă între hepatitele cronice virale B cu, respectiv fără crioglobulinemie, în sensul prevalenței nete a cazurilor fără crioglobulinemie.

Analiza întregului lot de pacienți cu hepatite cronice virale B și C însoțite de afectare renală (82 cazuri) a relevat că, per ansamblul acestuia, crioglobulinemia mixtă a fost prezentă în 37 de cazuri (45,1%), ceea ce este semnificativ din punct de vedere statistic.

Grafic nr. 12. Incidența cazurilor de hepatite cronice virale B și C cu crioglobulinemie și afectare renală

Diagnosticul afectării renale, de tip glomerular îndeosebi, survenită în evoluția hepatitelor cronice virale B și C, s-a făcut inițial pe criteriile clinice și biologice cunoscute, precizarea exactă a tipului leziunilor glomerulare fiind posibilă numai cu ajutorul puncției biopsie renală (PBR). Aceasta a fost efectuată la un număr important de cazuri, decizia efectuării PBR fiind luată numai în situațiile în care aceasta era justificată.

Evident că ar fi fost ideal ca la toți pacienții cu afectare renală survenită în contextul infecției virale B sau C să fi fost efectuată puncția biopsie renală, fapt practic imposibil datorită mai multor cauze: contraindicații majore sau relative, dar însoțite de riscuri legate de tehnica explorării, lipsa de complianță a pacienților, starea clinică inadecvată efectuării explorării. În acest context puncția biopsie renală a fost efectuată ținând cont de argumentele majore clinico-biologice care impuneau ca absolut necesară această explorare. Astfel, a fost efectuată puncția biopsie renală atât la pacienții cu hepatite cronice virale B, respectiv C, însoțite sau nu de crioglobulinemia mixtă cert incriminată în determinismul leziunilor renale, îndeosebi glomerulare.

În sublotul de pacienți cu hepatită cronică virală B (26 cazuri) puncția biopsie renală a fost efectuată în 12 cazuri (41,1% din cazuistică) preponderent la cazurile fără crioglobulinemie (9 pacienți), doar 3 cazuri cu crioglobulinemie asociată infecției cu VHB beneficiind de puncție biopsie renală. În ceea ce privește hepatitele cronice virale C puncția biopsie renală a fost efectuată la un număr mai mare de cazuri (27 pacienți reprezentând aproximativ 50% din cazuistică) ponderea fiind mai mare pentru cazurile cu crioglobulinemie (15 pacienți) față de cei fără crioglobulinemie (12 bolnavi). Per ansamblul lotului de pacienți cu hepatite cronice virale B și C însoțite de afectare renală demonstrată de prezența sindroamelor nefritic și nefrotic, puncția biopsie renală a fost efectuată la 39 cazuri reprezentând 47,5% din totalul cazuisticii.

Grafic nr. 13. Procentul cazurilor de hepatite cronice virale B și C cu puncție biopsie renală

Se poate astfel aprecia că din punct de vedere statistic ponderea biopsiei renale în contextul patologic descris este una semnificativă.

Analiza detaliată a rezultatelor puncției biopsie renală, practic a aspectelor morfopatologice, a relevat, în cazul infecției VHB însoțită de crioglobulinemie, următoarele aspecte:

1 caz glomerulonefrită membrano-proliferativă (GNMP);

1 caz glomerulonefrita mezangiocapilară difuză;

1 caz glomerulonefrită proliferativă endocapilară difuză.

În ceea ce privește analiza rezultatelor puncției biopsie renală la cazurile de hepatite cronice virale B neînsoțite de crioglobulinemie aspectele morfopatologice au relevat:

4 cazuri de glomerulonefrită membranoasă (GNM);

2 cazuri de nefropatie cu depozite mezangiale de IgA;

2 cazuri de glomeruloscleroză focală și segmentală;

1 caz de nefropatie tubulointerstițială.

Redăm mai jos aspecte morfopatologice ale glomerulonefritei membranoase care se întâlnește mai frecvent în hepatitele cronice virale B.

Fig. 1. Glomerulonefrită membranoasă – secțiune colorată cu albastru de toluidină evidențiind un glomerul lărgit; ansele capilare prezintă pereți îngroșați.

Fig. 2. Glomerulonefrită membranoasă – microscopie electronică: depozite dense epimembranoase; aspect de „dom și vârfuri“

Fig. 3. Glomerulonefrită membranoasă – microscopie electronică: două capilare prezentând depozite dense epimembranoase.

Analiza per ansamblu a întregului sublot de pacienți cu infecție virală B, cu sau fără crioglobulinemie, la care s-a efectuat PBR (12 cazuri) a relevat următoarele aspecte:

4 cazuri de glomerulonefrită membranoasă;

2 cazuri cu nefropatie cu depozite mezangiale de IgA;

2 cazuri de glomeruloscleroză focală și segmentală;

1 caz de glomerulonefrită membranoproliferativă;

1 caz de glomerulonefrită mezangiocapilară difuză;

1 caz de glomerulonefrită proliferativă endocapilară difuză;

1 caz de nefropatie tubulo-interstițială.

Studiul efectuat relevă că nefropatia cu depozite mezangiale de IgA se întâlnește mai frecvent tot în hepatitele cronice virale B, în context fiind redate aspecte morfopatologice ale acestui tip de afectare glomerulară.

Fig. 4. Nefropatie cu IgA – depozite de IgA marcate cu anticorpi anti-IgA; imunofluorescența indică zona mesangială a unui glomerul.

Fig. 5. Nefropatie cu IgA – microscopie electronică: depozite mezangiale dense; depozite dense paramezangiale.

Analizând datele privitoare la ambele subloturi de pacienți cu infecție VHB (cu și fără crioglobulinemie) se poate face aprecierea că leziunile glomerulare sunt aproape exclusive, făcând excepție un singur caz de nefropatie tubulointerstițială. În timp ce la cazurile cu crioglobulinemie predomină leziunile de tip GN proliferativă, la cele fără crioglobulinemie, spectrul lezional este mult mai extins așa cum reiese din tabel, predominând glomerulonefrita membranoasă, respectiv glomeruloscleroza focală și segmentală. În restul cazurilor apar diferite tipuri de leziuni glomerulare, dar acestea sunt foarte rare (cazuri izolate), incluzând câte 1 caz de GNMP, 1 caz de GN mezangiocapilară difuză și 1 caz de GN proliferativă endocapilară difuză.

În hepatitele cronice cu virus C rezultatele PBR efectuate într-un procent mult mai ridicat (circa 50% din cazuri) au adus informații asupra tipului de afectare renală corelabilă cu infecția VHC și care s-a dovedit a fi exclusiv glomerulară. Și în cazul acestul sublot de pacienți PBR s-a efectuat atât la pacienții cu crioglobulinemie cât și la cei fără această asociere patologică.

Analiza rezultatelor PBR la pacienții cu crioglobulinemie a relevat următoarele aspecte:

11 cazuri de glomerulonefrită membranoproliferativă;

2 cazuri de glomerulonefrită membranoasă difuză;

2 cazuri de nefropatie glomerulară diabetică.

Întrucât glomerulonefritele membranoproliferative sunt cele mai frecvente leziuni de tip glomerular întâlnite în evoluția hepatitelor virale C, redăm aspectul acestora aât în imunofluorescență cât și microscopie optică și electronică.

Fig. 6. Glomerulonefrită membranoproliferativă: anticorpi anti-IgM marcând depozitele glomerulare imunofluorescente.

Aspectul morfopatologic al glomerulonefritei membranoproliferative este completat de examinarea atât în microscopia optică cât și în cea electronică.

Fig. 7. Glomerulonefrită membranoproliferativă: capilar glomerular cu proliferare și interpoziție mezangială ce prezintă depozite dense subendoteliale.

Fig. 8. Glomerulonefrită membranoproliferativă: capilar glomerular ce conține depozite de crioglobuline; depozitul organizat conține microtubuli scurți, curbați.

Ca urmare a precizării aspectelor morfopatologice anterior menționate a rezultat prevalență netă a GNMP regăsită la 11 din cele 15 cazuri examinate bioptic, ceea ce este semnificativ din punct de vedere statistic. Nu sunt însă excluse GNM difuză și nici nefropatia glomerulară diabetică, afecțiuni glomerulare ce pot apare în evoluția unor cazuri de hepatită cronică virală C însoțite de crioglobulinemie mixtă.

În ceea ce privește infecția VHC neînsoțită de crioglobulinemie, PBR efectuată la un număr de 12 pacienți, a evidențiat următoarele aspecte:

6 cazuri de glomerulonefrită membranoasă difuză;

3 cazuri de glomeruloscleroză focală și segmentală (GSFS);

2 cazuri de glomerulonefrită membranoproliferativă;

1 caz de glomerulonefrită cronică cu depozite mezangiale de IgA.

Aspectul de glomeruloscleroză focală și segmentală, întânit mai frecvent în infecția VHC, chiar și în cazurile neînsoțite de crioglobulinemie, cu imaginile obținute prin intermediul microscopiei electronice este redat mai jos.

Fig. 9. Glomeruloscleroză segmentală și focală – microscopie electronică relevând periferia unui glomerul; ansa capilară periferică conțănând o celulă spumoasă aderentă de capsula Bowman.

Fig. 10. Glomeruloscleroză segmentală și focală – microscopie electronică: ansă capilară largă conținând câteva celule spumoase, plasată sub capsula Bowman în vecinătatea polului urinar.

Analiza per ansamblu a întregului sublot de pacienți cu infecție virală C, indiferent de prezența sau absența crioglobulinemiei, la care s-a efectuat PBR, a relevat următoarele date:

13 cazuri de glomerulonefrită membranoproliferativă;

8 cazuri glomerulonefrită membranoasă difuză;

3 cazuri glomeruloscleroză focală și segmentală;

2 cazuri nefropatie glomerulară diabetică diabetică;

1 caz glomerulonefrită cronică cu IgA.

Efectuarea puncției biopsie renală a relevat faptul că nefropatia glomerulară diabetică a fost regăsită doar în infecția virală C, fără a fi exclus însă că acest tip de afectare glomerulară să se întâlnească și în alte circumstanțe cauzale ale hepatitelor cronice. Aspectele morfopatologice ale acesteia sunt redate în continuare, leziunile specifice afecțiunii fiind puse în evidență îndeosebi prin intermediul microscopiei electronice.

Fig. 11. Nefropatie diabetică – microscopie optică (secțiune de pastic colorată cu albastru de toluidină): glomerul cu glomeruloscleroză nodulară.

Fig. 12. Nefropatie diabetică: anse capilare glomerulare cu membrana bazală glomerulară îngroșată (aprox. 600 nm).

Fig. 13. Nefropatie diabetică – microscopie electronică: anse capilare glomerulare cu membrana bazală glomerulară îngroșată și interpoziție.

Rezultă că în cazul infecției virale C cele mai frecvente cazuri sunt cele de GNMP urmate de GNM difuză, alte tipuri de leziuni glomerulare (GSFS, NG diabetică, GNC cu IgA) fiind mult mai rare. Per ansamblu, glomerulonefrita membranoproliferativă totalizează un număr aproape egal de cazuri cu celelalte tipuri de leziuni glomerulare la un loc (13, respectiv 14 cazuri).

Ulterior analizei pe subloturi de pacienți a rezultatelor PBR s-a procedat la evaluarea acestora per ansamblul lotului (infecție VHB + VHC) rezultând următoarele date:

glomerulonefrită membranoproliferativă 14 cazuri;

glomerulonefrită membranoasă 12 cazuri;

glomeruloscleroză focală și segmentală 5 cazuri;

nefropatie cu depozite mezangiale de IgA 3 cazuri;

nefropatie glomerulară diabetică 2 cazuri;

glomerulonefrită mezangiocapilară difuză 1 caz;

glomerulonefrită proliferativă endocapilară difuză 1 caz;

nefropatie tubulointerstițială 1 caz.

Expresia clinică a diverselor tipuri de glomerulonefrită demonstrate prin examen bioptic a îmbrăcat fie aspectul sindromului nefritic cronic (cel mai frecvent), fie pe cel al sindromului nefrotic, fiecare dintre cele 2 sindroame corelându-se cu un anumit tip de leziune glomerulară. Per ansamblul lotului de pacienți cu hepatite cronice virale B și C la care aspectul afectării glomerulare a fost demonstrat bioptic (39 cazuri), majoritatea pacienților (22) au evoluat cu sindrom nefritic, în timp ce sindromul nefrotic a fost regăsit la un număr de 17 cazuri. Rezultă astfel prevalența sindromului nefritic (56,41% din cazuri) față de sindromul nefrotic (43,59% din cazuri). Aspectul este redat grafic, constatându-se că între cele 2 tipuri de sindroame există o diferență ce poate fi estimată și statistic.

Grafic nr. 14. Incidența sindroamelor nefritic/nefrotic la pacienții cu PBR

Analiza detaliată a cazuisticii prin corelarea tipului de glomerulonefrită cu prezența unuia dintre cele 2 sindroame clinice evocate a relevat următoarele aspecte:

– 11 din cele 14 cazuri de GNMP au evoluat cu sindrom nefritic, doar 3 cazuri având drept corespondent clinic sindromul nefrotic, între cele 2 tipuri de sindroame existând o diferență apreciabilă;

– 8 din cele 12 cazuri de GNM au evoluat cu sindrom nefrotic care prevalează net față de sindromul nefritic (4 cazuri), întâlnit mult mai frecvent în GNMP;

– majoritatea cazurilor de GSFS (3 din 5 pacienți) au evoluat cu sindrom nefrotic devenit relevant pentru tipul de glomerulonefrită precizat bioptic;

– celelalte tipuri de glomerulonefrită demonstrate histopatologic au evoluat cu sindrom nefritic, cu expepția a 2 cazuri în care s-a constatat prezența sindromului nefrotic (1 caz de NG diabetică, respectv 1 caz de GN mezangiocapilară difuză);

– în ceea ce privește corelarea tipului de glomerulonefrită (certificată diagnostic prin PBR), cu etiologia hepatitelor cronice virale s-a constatat că majoritatea cazurilor de GNMP se întâlnesc în hepatitele cronice virale C, în timp ce GNM prevalează în cazul hepatitelor cronice virale B, primele evoluând mai frecvent cu sindrom nefritic, iar celelalte cu sindrom nefrotic;

– restul cazurilor de leziuni glomerulare identificate bioptic se regăsesc în ambele infecții virale exceptând NG diabetică ce a fost întâlnită doar în hepatitele cronice virale C; toate aceste tipuri de glomerulonefrite au evoluat mai frecvent cu sindrom nefritic.

Analizând rezultatele obținute la finalizarea studiului clinic și morfopatologic asupra afectării renale din hepatitele cronice virale, s-au desprins mai multe concluzii:

afectarea renală reprezintă una dintre cele mai importante și frecvente cointeresări organice ce pot surveni în evoluția hepatitelor cronice virale;

afectarea renală este mai frecvent asociată infecției virale C, survenind însă într-un procent semnificativ de cazuri și în evoluția infecției virale B;

spectrul leziunilor renale survenite în evoluția hepatitelor cronice virale este unul extins fiind însă aproape exclusiv de tip glomerular cu excepția a rare cazuri de nefropatie tubulointerstițială;

GNMP și GNM domină net spectrul leziunilor de tip glomerular, cu mențiunea că GNMP se regăsește preponderent la cazurile cu infecție virală C în timp ce GNM se întâlnește mai frecvent în infecția virală B;

în timp ce GNMP evoluează cel mai adesea sub forma sindromului nefritic, GNM are drept corespondent clinic, mai frecvent, sindromul nefrotic;

alte tipuri de leziuni glomerulare (GSFS, nefropatia cu IgA) se regăsesc atât în evoluția hepatitelor cronice virale B cât și a hepatitelor cronice virale C, fără a se constata anumite particularități, în timp ce nefropatia diabetică a fost întâlnită doar în cazul infecției virale C; de menționat mai este și faptul că nefropatia cu IgA se asociază ambelor tipuri de infecție virală, dar mai frecvent infecției VHB;

crioglobulinemia mixtă a fost întâlnită în ambele tipuri de infecție virală, corelându-se însă mult mai frecvent cu infecția VHC, fapt ce explină incidența mai mare a afectării de tip glomerular la pacienții cu hepatite cronice virale C;

nefropatia tubulo-interstițială, identificată în foarte rare cazuri (2 pacienți), poate fi corelabilă cu infecțiile virale B și C.

Disfuncția renală în hepatitele cronice virale

In evoluția hepatitelor cronice, indiferent de etiologia acestora, dar mai ales în cele de cauză virală, afectarea renală este o realitate clinică dovedită, aceasta fiind de regulă de tip glomerular. Expresia clinică a diverselor forme de glomerulonefrită, certificate la rândul lor histopatologic, este fie sub forma sindromului nefritic (cel mai adesea cu aspect cronic), fie a sindromului nefrotic. La rândul ei, afectarea glomerulară, indiferent de aspectul său morfopatologic și corespondentul clinic, poate fi cauza apariției unei disfuncții renale, eveniment patologic supraadăugat ce are importante implicații prognostice și terapeutice în cazul hepatitelor cronice, indiferent de etiologia acestora. Disfuncția renală, în aceste circumstanțe cauzale, poate îmbăca fie un aspect acut, sub forma injuriei renale acute, entitate patologică rar întâlnită însă, fie un aspect cronic sub forma bolii cronice de rinichi, stare patologică mult mai frecvent descrisă. Astfel, este bine cunoscut faptul că îndeosebi nefropatia crioglobulinemică, asociată atât hepatitelor cronice virale C (mai frecvent) cât și hepatitelor cronice virale B (în unele cazuri), poate evolua cu o disfuncție renală de tip acut, dar mai ales de tip cronic. Nici alte tipuri de glomerulonefrite , chiar și cele neînsoțite de crioglobulinemie, nu sunt exceptate de la evoluția către o disfuncție renală, cel mai adesea sub forma bolii cronice de rinichi. Astfel, este de menționat că glomerulonefrita membranoasă, mai frecventă la pacienții adulți cu hepatită cronică virală B se însoțește mai frecvent de BCR, după cum și glomerulonefrita membranoproliferativă este responsabilă de apariția disfuncției renale menționate. De asemenea, BCR mai poate să apară și în cursul nefropatiei cu IgA, mai frecventă în cazul hepatitelor cronice virale B. În schimb, relația dintre infecția VHC și BCR, chiar dacă este încă controversată, continuă să fie considerată una dintre cauzele importante ale BCR. În contextul infecției VHC crioglobulinemia mixtă, prin consecințele sale asupra rinichiului, este considerată a fi cel mai adesea responsabilă de apariția BCR, riscul nefropatiei glomerulare crioglobulinemice fiind mai mare pentru bărbați și crescând odată cu vârsta. Un alt aspect important de reținut este acela că BCR apărută în circumstanțele cauzale precizate poate evolua chiar către stadiul final al bolii într-un procent ce nu depășește însă 10% din cazuri. Acestea impun însă instituirea terapiei de substituție a funcției renale, fapt ce modifică considerabil întreaga conduită terapeutică adresată bolii cronice hepatice.

Pornind de la premisele teoretice anterior prezentate cercetarea clinică asupra lotului de pacienți cu hepatite cronice virale B și C în a căror evoluție a survenit disfuncția renală, a avut ca obiectiv principal precizarea tipului acesteia în strictă concordanță cu etiologia bolii cronice hepatice. Pentru fiecare caz în parte evaluarea deprecierii funcționale renale a urmărit stabilirea nu numai a tipului disfuncției renale ci și gradul acesteia, corelarea rezultatelor făcându-se de asemenea în relație directă cu etiologia hepatitelor cronice.

În partea inițială a studiului a fost precizat faptul că întregul lot de pacienți cu hepatite cronice virale B și C a inclus 639 cazuri, incidența cea mai ridicată fiind a hepatitelor cronice virale C (420 cazuri – 64,2%) urmate de hepatitele cronice virale B (229 cazuri – 35,8%). Din întreaga cazuistică s-a demonstrat că afectarea renală, îndeosebi cea de tip glomerular, a fost prezentă la un număr de 82 cazuri, ceea ce reprezintă 12,8% din totalul hepatitelor cronice virale B și C. Dintre aceste cazuri, 56 au fost pacienți cu hepatite cronice virale C (13,5% din cele 410 cazuri cu infecție VHC), în timp ce 26 cazuri au fost bolnavi cu hepatite cronice virale B (11,35% din cele 229 cazuri cu infecție VHB). Având precizate aceste date studiul a continuat cu stabilirea cazurilor care au evoluat cu disfuncție renală, atât din sublotul de pacienți cu infecție VHB cât și din cel cu infecție VHC.

În cazul lotul de pacienți supuși cercetării clinice disfuncția renală a fost regăsită doar sub forma bolii cronice de rinichi, aceasta fiind precizată atât per ansamblul cazurilor de hepatite cronice virale B și C, cât și pentru fiecare dintre cele două etiologii, stabilindu-se pentru ambele circumstanțe cauzale gradul disfuncției renale evocate. Astfel, din cele 82 cazuri de hepatite cronice virale B și C care au evoluat cu afectare renală un număr de 66 cazuri, reprezentând 80,48% din totalul acestei cazuistici au evoluat cu boală cronică de rinichi aflată în diferite stadii evolutive. Raportate la totalul cazuisticii (639 pacienți) cazurile însoțite de BCR reprezintă 10,32%, ambele rezultate fiind redate grafic.

Analiza rezultatelor obținute scoate în evidență două aspecte majore. Astfel, în timp ce per ansamblul lotului de pacienți cu hepatite cronice virale B și C incidența BCR este de aproximativ 10% din cazuri, procent ce pare a avea doar importanță relativă, în cazul sublotului de pacienți cu hepatite cronice virale însoțite de afectare renală demonstrată morfopatologic, incidența BCR este foarte ridicată (80% din cazuri). Acest ultim aspect relevă că, odată cu apariția afectării renale, îndeosebi a celei de tip glomerular, riscul real al instalării disfuncției reanale, cel mai adesea cu aspect cronic, devine foarte ridicat, dovadă fiind incidența extremă a BCR la aceste cazuri.

Grafic nr.15. Incidența BCR la cazurile de hepatite cronice virale B și C însoțite de afectare glomerulară

Grafic nr. 16. Incidența BCR per ansamblu lot pacienți cu hepatite cronice virale

Ulterior acestor precizări studiul a continuat cu precizarea incidenței BCR pentru fiecare tip de înfecție virală însoțită de afectare renală. Astfel, în hepatitele cronice virale B, 19 din cele 26 de cazuri, reprezentând 73,07% au evoluat cu BCR, în timp ce în hepatitele cronice virale C 47 din cele 56 cazuri, reprezentând 83,92% au prezentat același timp de disfunție renală, ambele rezultate fiind redate grafic.

Grafic nr. 17. Incidența BCR la cazurile de hepatite cronice virale B cu afectare glomerulară

Grafic nr. 18. Incidența BCR la cazurile de hepatite cronice virale C cu afectare glomerulară

Raportate la totalul cazurilor de hepatite cronice virale B și C s-au obținut alte rezultate privitoare la incidența BCR per ansamblul fiecărui sublot de pacienți. Astfel, cele 19 cazuri de hepatite cronice virale B însoțite de BCR reprezintă 8,29% din totalul acestei cazuistici (229 cazuri), în timp ce în cazul hepatitelor cronice virale C cele 47 cazuri însoțite de BCR reprezintă 11,46% din totalul sublotului de pacienți cu acest tip de hepatită cronică (410 cazuri). Ambele situații sunt redate grafic, putându-se face și aprecieri din punct de vedere statistic.

Grafic nr. 17. Incidența BCR per total lot pacienți cu hepatite cronice virale B

Grafic nr. 18. Incidența BCR per total lot pacienți cu hepatite cronice virale C

Odată precizată încidența BCR per ansamblul lotului de pacienți cu hepatite cronice virale B și C precum și pentru fiecare tip de infecție virală în parte, cercetarea a continuat cu stabilirea gradelor BCR per ansamblul lotului de pacienți ce au prezentat acest tip de disfuncție renală precum și pentru fiecare dintre cele două etiologii ale bolii cronice hepatice. Astfel, în funcție de gradul BCR, cele 66 de cazuri care au evoluat cu acest tip de disfuncție renală, au fost repartizate în felul următor:

– BCR stadiul 2 – 7 cazuri;

– BCR stadiul 3 – 25 cazuri;

– BCR stadiul 4 – 22 cazuri;

– BCR stadiul 5 – 12 cazuri.

Analizând rezultatele obținute rezultă prevalența netă a stadiilor 3 și 4 ale BCR (47 cazuri) între incidența celor 2 stadii evolutive existând o diferență nesemnificativă (25 cazuri BCR stadiul 3, respectiv 22 cazuri BCR stadiul 4). Un număr important de cazuri (12 pacienți) au fost diagnosticați cu BCR stadiul 5, toate aceste cazuri beneficiind de terapia de substituție a funcției renale. Acest din urmă aspect este și cel mai important datorită conduitei terapeutice particulare ce se impune în toate cazurile de BCR aflate în stadiul final. Procentual, cele 12 cazuri de BCR stadiul 5 reprezintă 18,18% din totalul cazurilor de BCR diagnosticată la pacienții cu hepatite cronice virale B și C, situație redată grafic.

Grafic nr. 19. Incidența BCR stadiul 5 la pacienții cu hepatite cronice virale

Din totalul cazurilor de pacienți cu hepatite cronice virale B și C însoțite de o afectare renală de tip glomerular (82 pacienți), cele 12 cazuri de BCR stadiul 5 reprezintă 14,63%, în timp ce din totalul cazuisticii de hepatite cronice virale B și C cu sau fără afectare renală (693 cazuri), acestea reprezintă doar 1,87%.

Grafic nr. 20. Incidența BCR stadiul 5 în hepatitele cronice virale însoțite de afectare renală

Ca urmare a rezultatelor obținute privind disfuncția renală apărută în hepatitele cronice virale B și C, însoțite de afectare renală s-au desprins mai multe concluzii:

disfuncția renală în cazul hepatitelor cronice virale B și C a fost regăsită doar sub forma bolii cronice de rinichi, disfuncția de tip acut (injuria renală acută) nefiid identificată în niciunul dintre cazuri;

BCR, aflată în diferite stadii evolutive, a fost întâlnită în 66 de cazuri din totalul celor 82 de pacienți cu hepatite cronice virale însoțite de o afectare renală, reprezentând 80,48% dintre acestea;

BCR a fost întîlnită atât în hepatitele cronice virale B (19 din 26 de cazuri – 73,07%) cât și în hepatitele cronice virale C (47 din 56 de cazuri – 83,92%), ponderea acestui tip de disfuncție renală fiind una semnificativă în ambele circumstanțe etiologice fără ca între ele să existe diferențe apreciabile;

BCR a fost întâlnită în aproape toate stadiile sale evolutive, exceptând BCR stadiul 1, majoritatea cazurilor incluzând BCR stadiile 3 și 4;

BCR în stadiul final a fost regăsită într-un număr important de cazuri (12 pacienți) atât în hepatitele cronice virale B, cât și în hepatitele cronice virale C;

prezența BCR indiferent de stadiul său evolutiv și cu atât mai mult a BCR stadiul 5 modifică semnificativ prognosticul bolii cronice hepatice cât și conduita terapeutică ce trebuie să includă mijloace terapeutice aât pentru boala hepatică cât și pentru afectarea renală.

Făcând o apreciere de fond asupra afectării renale din hepatitele cronice virale, însoțite sau nu de o disfuncție renală se poate concluziona că aceasta este relevantă atât prin incidența sa cât și prin consecințele pe care le are atât în plan terapeutic cât și prognostic. Din aceste motive, monitorizarea clinico-biologică a pacienților cu hepatite cronice virale trebuie să includă atât evaluarea bolii cronice hepatice cât și a afectării renale ce în unele cazuri este responsabilă de apariția unui anumit tip de disfuncție renală.

Studiul manifestărilor renale din hepatitele cronice alcoolice

Importanța, scopul și obiectivele cercetării

În etiologia hepatitelor cronice continuă să prevaleze ca factor etiologic direct responsabil, consumul cronic de alcool, astfel încât hepatiele etanolice au o pondere superioară hepatitelor cronice virale sau de alte etiologii. Din acest motiv elementar hepatitele cronice alcoolice nu pot fi omise nici ele din prezentul studiu chiar dacă este bine cunoscut faptul că majoritatea cercetărilor au vizat în special hepatitele cronice virale, acestea relevând existența afectării renale, îndeosebi a celei de tip glomerular, atât în infecția VHC cât ți în infecția VHB. De remarcat că frecvența afectării renale, însoțită în unele cazuri și de o disfuncție renală, îndeosebi sub forma BCR, este mai mare în cazul hepatitelor cronice virale C. Acestea asociază mai ales crioglobulinemia mixtă responsabilă la rândul ei de apariția așa-numitei nefropatii crioglobulinemice, în fapt o afectare de tip glomerular, ce include la rândul ei mai multe tipuri de leziuni.

Pornind de la premisa reprezentată de faptul că incidența hepatitelor cronice etanolice este superioară hepatitelor cronice virale și că procesul hepatitic cronic, indiferent de circumstanța sa cauzală, poate determina și diverse manifestări extrahepatice, scopul prezentului studiu a fost acela de a preciza dacă în cursul hepatitelor cronice etanolice pot surveni, printre altele, și manifestări renale, indiferent de tipul acestora.

Obiectivele cercetării, în contextul premiselor teoretice prezentate, au fost reprezentate de precizarea manifestărilor renale, a tipului și incidenței acestora în cazul hepatitelor cronice etanolice precum și stabilirea cazurilor care au evoluat cu o disfuncție renală și tipul acesteia. Atingerea acestor obiective s-a dovedit a fi necesară având în vedere posibilitatea existenței afectării renale și în evoluția hepatitelor cronice etanolice.

Material și metode

În vederea atingerii scopului și obiectivelor cercetării clinice, am efectuat un studiu prospectiv asupra unui lot reprezentativ de pacienți diagnosticați cu hepatite cronice etanolice, cazuistica incluzând un număr de 121 pacienți. Studiul s-a întins pe durata a 9 luni (ianuarie – septembrie 2014) și s-a desfășurat la nivelul Clinicii a II-a Medicală din cadrul Spitalului Clinic Județean de Urgență din Craiova.

În partea inițială a studiului lotul de pacienți supuși cercetării clinice a fost analizat prin prisma unor caracteristici elementare ale acestuia, fără a se face comentarii in extenso asupra lor. Astfel, s-au constatat următoarele aspecte:

majoritatea pacienților (84 cazuri) au fost de sex masculin, reprezentând aproximativ 70% din totalul cazuisticii;

indiferent de sexul pacienților s-a stabilit că aceștia au avut vârste cuprinse între 28 și 76 de ani, cele mai multe cazuri fiind din decada a V-a de viață (73 cazuri, aproximativ 60% din totalul cazuisticii);

în ceea ce privește mediul de proveniență al pacienților s-a constatat cu majoritatea (78 cazuri) au provenit din mediul rural, acestea reprezentând 65% din totalul cazuisticii.

Ulterior analizei lotului de pacienți prin prisma caracteristicilor elementare descrise s-a trecut la cercetarea cazurilor prin intermediul parametrilor clinici și exploraționali care să permită punerea în evidență a posibilelor manifestări renale și a tipului acestora în cazul hepatitelor cronice etanolice.

Protocolul de studiu a inclus aceleași tipuri de explorări ca la hepatitele cronice virale, fiind necesară excluderea altor etiologii ale bolii cronice hepatice precum și evaluarea funcțională renală la cazurile la care explorările au relevat o posibilă afectare renală. În nici unul din cazurile de hepatite cronice etanolice nu a fost efectuată puncția biopsie renală, astfel încât existența unei afectări renale la această categorie de pacienți a putut fi demonstrată doar prin stabilirea diagnosticului de sindrom nefritic, respectiv sindrom nefrotic, a căror precizare nu a întâmpinat nici un fel de dificultate. Faptul este explicabil prin aceea că cele două sindroame evocate au o expresie clinică și biologică extrem de clare și implicit evocatoare.

În cadrul lotului de pacienți cu hepatite cronice etanolice supuși cercetării clinice, sindromul nefritic a fost identificat la un număr de 11 pacienți reprezentând 9,09%, în timp ce sindromul nefrotic a fost regăsit la 3 pacienți, ceea ce reprezintă 2,47% din totalul cazuisticii. Per total cele 2 sindroame, revelatoare ale unei nefropatii de tip glomerular, au fost certificate diagnostic în 14 cazuri, ceea ce reprezintă 11,57% din totalul cazuisticii. Incidența celor 2 sindroame este redată grafic.

Grafic nr. 21. Incidența sindromul nefritic/nefrotic în hepatitele cronice etanolice

Analizând rezultatele obținute se poate face aprecierea că afectarea renală de tip glomerular regăsită în cadrul lotului de pacienți diagnosticați cu hepatite cronice etanolice, afectare relevată de existența sindroamelor nefritic și nefrotic, este relativ scăzută, dar nu lipsită de importanță întrucât coafectarea renală modifică într-o măsură importantă prognosticul bolii cronice hepatice mai ales atunci când aceasta se însoțește și de deprecierea funcției renale. Și acest aspect, respectiv disfuncția renală, consecința afectării renale survenite în evoluția hepatitelor cronice etanolice a reprezentat un alt obiectiv al cercetării clinice. Astfel, din cele 14 cazuri cu afectare de tip glomerular 3 pacienți au evoluat cu BCR (2 cazuri BCR stadiul 2, 1 caz BCR stadiu 3) ceea ce reprezintă aproximativ 20% din totalul cazurilor cu sindrom nefritic/nefrotic. Din totalul cazuisticii acestea reprezintă doar 2,47%, rezultând astfel că afectarea renală sub forma nefropatiilor de tip glomerular se însoțește de disfuncție renală cu aspect cronic într-un procent redus, dar de luat în considerare datorită modificării prognosticului bolii cronice hepatice în condițiile asocierii insuficienței renale.