Studiu teoretic asupra atitudinii terapeutice în cazul restaurărilor defectuoase din amalgam de argint Coordonator științific Prof. dr. Dana Bodnar… [304426]

Universitatea de Medicină și Farmacie “Carol Davila” București

Facultatea de Medicină Dentară

LUCRARE DE LICENȚĂ

Studiu teoretic asupra atitudinii terapeutice în cazul restaurărilor

defectuoase din amalgam de argint

Coordonator științific

Prof. dr. Dana Bodnar Absolvent: [anonimizat]

2018

CUPRINS

Introducere

STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII

Capitolul 1

Clasificarea și proprietățile amalgamului de argint

1.1.Clasificarea amalgamelor de argint

1.2. [anonimizat]

1.3. Proprietățile biologice ale amalgamului de argint

Capitolul 2

Caracteristicile cavităților preparate pentru restaurarea cu amalgam

2.1. Prepararea cavităților pentru amalgam

2.1.1. Cavitățile preparate pentru carii localizate în șanțuri și fosete

2.1.2. Cavitățile preparate pentru carii localizate pe suprafețe netede

2.1.3. Sisteme adezive pentru amalgam

Capitolul 3

Modalități de remediere a deficiențelor care pot apărea în cazul restaurărilor din amalgam de argint

3.1. Modalități de intervenție asupra unei restaurări defectuoase

3.1.1.Supravegherea activă

3.1.2. Reparatia unei restaurări

3.1.3. Înlocuirea unei restaurări

3.1.4. Criterii utilizate în vederea intervenției asupra restaurărilor vechi defectuoase

3.2.Opinii pro si contra cu privire la necesitatea inlocuirii obturatiilor de amalgam

3.3. Protocol de îndepărtare a restaurărilor din amalgam

CERCETAREA PERSONALĂ

Capitolul 4

Material și metoda de lucru

Capitolul 5

Prezentarea cazurilor clinice

Concluzii

Bibliografie

Introducere

Amalgamele sunt aliaje ale mercurului cu unul sau mai multe metale. [anonimizat].

[anonimizat], cel mai utilizat dintre toate materialele de restaurare coronară de durată. A fost menționat pentru prima dată în rețetele magistrale ale lui Johannes Stockerus în 1958.

Au fost realizate numeroase studii cu privire la calitățile și defectele amalgamului. [anonimizat], [anonimizat]. Acestea sunt contracarate de o [anonimizat]-se întinde de la 8 până la 20-30 [anonimizat], duritatea, compatiblitatea cu țesuturile moi încojurătoare.

În ultimele decenii au fost introduse norme foarte clare privind procedurile de utilizare și depozitare a amalgamului dentar. [anonimizat], [anonimizat].

[anonimizat] a [anonimizat] o stare de confort maxim din punct de vedere estetic.

[anonimizat].

Dorința de estetică a pacienților a determinat o scădere a numărului de restaurări realizate din amalgam de argint. De asemenea, pacienții care au restaurări mai vechi din amalgam, solicită din ce în ce mai des înlocuirea acestora cu un material de restaurare fizionomic, chiar dacă, uneori, nu există motive întemeiate care să justifice necesitatea înlocuirii acestora.

Un alt motiv care conduce la scăderea numărului de restaurări din amalgam este necesitatea realizării unei preparații care trebuie să respecte anumite reguli și care presupune un sacrificiu mai mare de țesut dur dentar sănătos comparativ cu preparațiile pentru materiale aderente.

La ora actuală pacienții solicită din ce în ce mai frecvent înlocuirea restaurărilor din amalgam cu restaurări din materiale fizionomice. Motivul acestor solicitări nu este legat întotdeauna de o simptomatologie dureroasă. Cel mai frecvent solicitarea este făcută din motive fizionomice.

Înlocuirea unei restaurări, indiferent de materialul din care este realizată, presupune atât îndepărtarea materialului de restaurare cât și a unei porțiuni din pereții laterali ai preparației existente, ceea ce determină o pierdere suplimentară de țest dur dentar. De aceea, această manoperă trebuie realizată după o analiză riguroasă a beneficiilor dar și a riscurilor care pot apărea, în funcție de particularitățile fiecărei situații clinice.

Capitolul 1

Clasificarea și proprietățile amalgamului

Amalgamul dentar este un material de obturație de durată nefizionomic, neaderent, care se află în stare plastică în momentul introducerii sale în cavitate și devine rigid după priză. Este rezultatul amestecului dintre mercur cu unul sau mai multe metale. Este unul din cele mai vechi materiale de obturație utilizate pentru restaurarea preparațiilor situate în special la nivelul dinților laterali.

Clasificarea amalgamelor de argint

Amalgamul este un material rezultat ca urmare a combinației mercurului cu unul sau mai multe metale. Unul dintre criteriile de clasificare a amalgamenlor de argint se referă la numărul de metale din compoziția acestora. (4)

Primele materiale apărute au fost reprezentate de amestecul dintre mercur și paladiu sau mercur și cadmiu – amalgame binare. Acestea s-au dovedindu-se în timp a fi friabile, casante și nocive pentru țesuturile dentare , de aceea nu au mai fost utilizate în practica curentă .

Amestecul dintre mercur și cupru a fost utilizat de la introducerea sa în practică în 1900, pentru obturarea dinților permanenți și temporari. Calitățile sale necorespunzătoare au făcut însă să se renunțe destul de repede la folosirea amalgamului de cupru pentru restaurarea de durată a dinților permanenți, acesta fiind utilizat doar la obturarea dinților temporari, pentru obturarea căilor false și pentru obturații retrograde după rezecția apicală. Din cauza faptului că acest material elimina o cantitate mare de mercur cu potențial toxic, s-a renunțat total la utilizarea acestuia.

Amalgamele ternare sunt rezultatul combinării mercurului cu două metale, respectiv argint și staniu, proporția dintre acestea fiind la început egală. Black a recomandat un amalgam ternar ce conține aliajul Sn – Ag care corespunde fazei gama Ag 3 Sn (Ag 73,15% și Sn 26,85%) care, prin combinația sa cu mercurul va determina obținerea unui amalgam cu calități îmbunătățite.

Amalgamele cuaternare – sunt cele mai utilizate în practica curentă. Acestea au în compoziția lor argint 65-70%, staniu 25-27%, cupru 3-5% la care s-a mai adăugat zinc în proporție de 1-2% și unele metale nobile ca aur și platină rezultând așa numitele aliaje nobile, fără ca prezența acestora să îmbunătățească calitatea produsului finit.

Recomandarea facută de Biroul Național de Standarde, în consens cu Specificația ADA și FDI Nr.1 în ceea ce privește compoziția aliajelor pentru amalgam este următoarea:

– argint – 65 până la 70%

– staniu – 25 până la 27%

– cupru – 3 până la 6%

– zinc – 1 până la 2%

– urme fine de aur și platină .

Unele amalgame mai conțin și cantități mici de metale nobile cum ar fi platină sau aur și iridiu, paladiu, dar acestea nu au adus îmbunătățiri substanțiale calităților meterialului de restaurare. În compoziția amalgamului de argint se mai poate găsi zinc. În funcție de proporția de zinc aliajele pot fi clasificate în:

– aliaje cu zinc – conțin mai mult de 0,01% zinc

– aliaje fără zinc – conțin mai puțin de 0,01% zinc.

Pe flaconul aliajului de argint este necesară specificarea conținutului de zinc.

Un amalgam cu conținut mare de zinc crește tendința de fracturare a marginilor restaurărilor de amalgam. Nu oxidează în aer uscat. Zincul a fost introdus în compoziția amalgamului de argint pentru a crește rezistența, pentru a determina luciul restaurării finale și a preveni oxidarea acesteia.

Aliajul fără zinc este preferat acolo unde nu se poate face o bună izolare a câmpului operator în timpul inserării amalgamului în cavitate. Totuși, testele clinice au arătat o longevitate mai mare cu 20-50% a amalgamelor cu zinc decât a celor fără zinc .

Al doilea criteriu de clasificare al amalgamelor este în funcție de conținutul în cupru al aliajului. Există două categorii de materiale:

Amalgame convenționale, cu conținut scăzut de cupru (4)

Această categorie de amalgame sunt obținute prin amestecul mercurului cu un aliaj compus din:

*argint – 65 până la 70% , *staniu- 25 până la 30%,

*cupru- 0 până la 6%, *zinc – 0 până la 2%.

Există aliaje care conțin mercur în aliaj, în proporție de 2-3% și atunci aliajul se numește preamalgamat sau mercurizat, amalgamarea sa fiind mai rapidă decât în cazul aliajelor ce nu conțin mercur.

La amalgamele convenționale, proporția dintre mercur și aliajul metalic este de 45-50% mercur și 50-55% aliaj metalic.

Amalgame cu conținut crescut de cupru (4)

Acest tip de amalgam a apărut în anul 1960 și l-a înlocuit treptat pe cel convențional. Conține aceleași metale ca și predecesorul său, dar se diferențiază prin conținutul în cupru:

Argint 40-60%

Staniu 22-30%

Cupru 13-30%

Zinc 0-1%.

Acest material necesită o cantitate mai mică de mercur, astfel că proporția mercur este de 40-45%. Odată cu creșterea cantității de cupru scade cea de staniu care poate ajunge până la 17-18% la amalgamele moderne.

În amalgamul dentar cuprul a fost introdus pentru a crește rezistența și duritatea acestuia și pentru a reduce fluajul. În concentrație de 3-5%, așa cum îl găsim în amalgamele convenționale, păstrează în limite optime coeficientul de expansiune și contracție și timpul de priză astfel încât permite o inserare și o modelare corespunzătoare a acestuia.

Fig. 1 Amalgam cu conținut crescut de cupru

(www.net32.com/ec/royale-high-copper-amalgam-alloy)

În amalgamele în care se găsește în proporție de peste 15-20%, cuprul are și proprietăți antiseptice. Această caracteristică permite realizarea unor preparații mai puțin invazive, asigurând un ușor efect carioprotector și un risc de carie mai scăzut decât în cazul amalgamelor convenționale.

Dezavantajul cuprului este determinat de creșterea expansiunii produsului finit.

Un alt criteriu de clasificare al amalgamelor este reprezentat de concentrația de cupru și reacția chimică ce apare în timpul prizei (1985 Hertzog și Hoppe). Există 4 grupe de amalgam. (4)

Grupa I – amalgam convențional cu fază gama 2, cu concentrație maximă de Cu de 6% și cu două faze metalice: faza gama și faza Cu3Sn;

Grupa a-II-a – amalgam convențional la care se adaugă mai mult cupru și argint sferic și se scade cantitatea de staniu;

Grupa a-III-a – amalgam la care crește semnificativ cantitatea de cupru, la aproximativ 25%, în detrimentul argintului.

Grupa a-IV-a – amalgam cu 25% cupru. La acest tip de amalgam în niciun moment al amestecului, nici măcar temporar, nu apare faza gama 2. Acestea sunt aliaje non gama2.

Mecanismul de priză al amalgamului este un fenomen complex în care mercurul intră în contact cu suprafața particulelor din care este format aliajul. Reacție de priză este complexă, diferită la amalgamele convenționale față de cele cu conținut crescut în Cu. (4)

În cazul amalgamelor cu conținut scăzut în Cu avem următoarea reacție chimică:

Ag 3 Sn + Hg Ag 2Hg3 + Sn 7-8 Hg + Ag 3 Sn

gama gama 1 gama 2 gama nereacționat

Pe măsură ce se formează fazele gama1 și gama 2 amalgamul devine plastic și usor de inserat, condensat și modelat. Fazele gama și gama 1 reprezintă matricea în care se găsesc particule de aliaj nereacționat ale fazei gama. Faza gama 2 este cea mai puțin rezistentă mecanic și la coroziune.

În cazul amalgamelor cu conținut crescut de cupru reacția de priză este identică în prima etapă cu cea a celor convenționale. În etapa a doua are loc următoarea reacție :

Sn7-8Hg + Ag Cu Cu 6Sn5 + Ag2Hg3

gama 2 η1 gama 1

La amalgamele cu conținut crescut de cupru se reduce faza gama 2 din structura amalgamului sau este chiar eliminată. Acestea sunt așa numitele amalgame non gama 2 care sunt mai rezistente la coroziune.

După particulele aliajului acesta se clasifică în trei categorii de amalgame în funcție de forma și dimensiunea acestora. (4)

aliaje cu pilitura formată din particule strunjite , tăiate neregulat. Acestea au o suprafață neregulată, cu un raport mare între suprafață și volum și necesită un procent de 50-55% mercur pentru a se obținea o plasticitate optimă a amalgamului. Particulele neregulate (așchiile sau pilitura) sunt rezultatul tăierii unui lingou omogenizat , operațiune ce se execută cu ajutorul strungului.

Aliajele sub formă de pilitură au în general 3 dimensiuni care se obțin prin trierea lor cu ajutorul unei site : particule normale, fine și microparticule

aliaje cu particule sferice sau sferoidale – sunt obținute prin pulverizarea aliajului lichid în gaze inerte obținând particule sferice sau prin atomizare sub apă și se vor obține particule sferoidale. Particulele sferice necesită un raport Hg/aliaj mai mic, până la 50%. Sunt mai scumpe și necesită metode speciale de aplicare. Datorită rezistenței scazute la alunecare între particule, ele cresc fluiditatea amalgamului dentar.

aliaje cu particule mixte – conține un amestec de particule sferice sau sferoidale și particule neregulate , în proporții diferite. În funcție de proporțiile uneia sau alteia dintre particule, amalgamul își poate modifică timpul de triturare și tehnica de manipulare.

În funcție de forma particulelor din aliaj precum și de elementele de bază prezente în el, în special de concentrația de cupru, amalgamele pot fi clasificate în (după Bryant 1998 citat de Bratu) (2):

amalgame cu conținut scăzut de cupru, cu particule neregulate

amalgame cu conținut scăzut de cupru, cu particule sferice

amalgame cu conținut crescut de cupru, cu particule sferice

amalgame cu conținut crescut de cupru, cu particule neregulate

amalgame cu conținut crescut de cupru, mixte(Ag-Sn-Cu)

amalgame cu conținut crescut de cupru, mixte(Ag-Cu).

a b c

Fig. 2 Aspect microscopic al particulelor din aliajul metalic

a – neregulate, b – sferice, c – mixt

După Combe (citat de Bratu) avem (2) :

– aliaje convenționale, cu mai puțin de 6% cupru

– aliaje cu conținut crescut de cupru

– aliaje amestecate – cu faze dispersate care conțin 2 părți (în greutate) pilitură și o parte sfere de eutectic Ag-Cu.

– aliaje cu compoziție unică: ternare sferice, ternare sferoidale și cuaternare sferoidale

– aliaje cu faze dispersate ce conțin 2 părți particule sferice de eutectic Ag-Cu și o parte pilitură

– aliaje obținute prin amestec între aliaje convenționale și aliaje pentru amalgam de cupru.

După generația din care fac parte amalgamele de argint sunt:

– aliaje convenționale cu conținut de cupru sub 6%: ternare, cuaternare

– aliaje HCSC (High Copper Single Composition), cu conținut crescut în cupru compoziție uniformă: particule sferice, particule neregulate sau mixte. (2)

Fig.3 Compoziția aliajului metalic din amalgamul de argint

(Dental Amalgam: Material Properties and its Use in Clinical Dentistry slideplayer.com)

Un alt criteriu de clasificare este reprezentat de forma de prezentare a amalgamelor de argint.

Fig.4 Aliajul metalic pentru amalgam de argint

(www.mold-dent.ro)

În forma clasică de prezentare mercurul și pilitura sunt depozitate în două flacoane separate. Amestecul celor două componente se poate face cu ajutorul unui amalgamator sau manual utilizând un mojar și pistil de sticlă. (4)

Varianta modernă de prezentare este monocomponentă, în capsule predozate, care se amestecă automat cu ajutorul amalgamatorului.

Fig.5 Capsule de amalgam predozate

Proprietățile fizico-chimice ale amalgamului de argint

Rezistența la compresiune – este diferită în funcție de tipul de amalgam. Ea depinde de timpul care a trecut de la reacția de priză. Rezistența maximă este atinsă la 7 zile după ce a avut loc priza materialului. Aliajele non gama 2 au cea mai mare rezistență la compresiune cu valori cuprinse între 4500 – 5500 kgf/cm². De asemenea aliajul care conține particule sferice are reistența cea mai mare. (4)

Rezistența la tracțiune – este mai mică decât cea la compresiune și este legată în mod direct de rezistența marginală a restaurării. Pentru a realiza o restaurare cu rezistență la tracțiune optimă trebuie să se respecte regula preparării în așa fel încât să se obțină un unghi extern de 90°. Din punct de vedere al reistenței la tracțiune nu există diferențe semnificative între amalgamele convenționale și cele non gamma 2. (4)

Plasticitatea – reprezintă proprietatea de a se deforma sub acțiunea unei forțe. Ea depinde de cantitatea de argint conținută în aliaj, de dimensiunea și forma particulelor, de raportul aliaj-mercur și timpul de triturare. (4)

Deformarea – reprezintă proprietatea amalgamului de a-și modifica volumul sub acțiunea unor solicitări peste limitele de elasticitate ale materialului. După un interval de 7 zile de la priza amalgamului se formează, sub acțiunea forțelor care determină presiune asupra restaurării, o muchie la marginea acesteia. Această muchie se poate fractura și astfel poate crea condițiile apariției unei leziuni carioase secundare. (4)

Fig.6 Expansiunea amalgamului la marginea obturației (20)

Modificările dimensionale – sunt reprezentate de dilatație și contracție și sunt determinate pe de o parte de mecanismul de priză al materialului și pe de altă parte de diferențele de temperatură din cavitatea orală. Ca urmare a acestor modificări pot să apară fisuri la interfața restaurare – preparație. care se pot transforma în timp în zone retentive pentru placa bacteriană, ceea ce poate duce la apariția unor leziuni carioase marginale. (4)

Modificările dimensionale ale amalgamului depind de compoziția aliajului, de dimensiunile particulelor în raport direct proporțional, de raportul aliaj-mercur (direct proporțional), de durata de triturare și timpul scurs de la triturare până la condensarea sa in cavitate care nu trebuie să depășească 3 –3,5 minute și de posibila contaminare cu lichide înainte de priză. (4)

Adezivitatea – amalgamul este un material care nu aderă de pereții preparației. Pentru menținerea și stabilitatea restaurărilor acestea necesită preparații retentive care să respecte orientarea pereților și caracteristicile unghiurilor de întâlnire dintre pereți. (4)

1.3. Proprietățile biologice ale amalgamului de argint (4)

Amalgamul de argint este un material de restaurare care este foarte bine tolerat de țesuturile dure dentare și de țesuturile moi din vecinătate – parodonțiu marginal și țesutul pulpar. (4)

Amalgamele cu conținut crescut de cupru au proprietăți antiseptice ceea ce permite realizarea unor preparații mai puțin invazive, cu sacrificiu minim de țesut dur dentar sănătos.

În mediul oral materialele de restaurare suferă o degradare în timp. Amalgamul de argint, fiind un material metalic, suferă un proces de degradare electrochimică care se manifestă prin coroziunea acestuia.

Există trei tipuri de coroziune.

Coroziunea de suprafață determină pierderea luciului sau modificarea de culoare a restaurării din amalgam. Este o coroziune chimică determinată de mediul umed, variațiile de pH, depozitelor tari sau moi care se depun pe suprafața restaurării, în special pe suprafața ocluzală. Ca urmarea a acestui tip de coroziune suprafața amalgamului poate deveni rugoasă și favorizează depunerea de placă bacteriană.

Coroziunea electrochimică este o coroziune umedă care are loc în prezența apei sau a unui electrolit și necesită o cale de transport a electronilor. Ea apare acolo unde există o diferență de potențial și unde există suprafețe care acționează ca anod și catod, cu condiția ca aceste locuri să fie legate între ele printr-un circuit electric în prezența unui electrolit, care în cazul nostru este lichidul bucal. Ea poate fi de 2 tipuri:

coroziunea la interfața dinte – restaurare – apare ca urmare a unei diferențe de concentrație de oxigen între diferite zone ale restaurării. Cea mai sensibilă la apariția coroziunii este faza gama 2. Prin coroziunea ei se eliberează ioni de staniu și de mercur. Ionii de staniu se combină cu ionii de clor formând compuși insolubili Sn4(OH)6Cl2 care se precipită în microfisurile existente între restaurare și pereții cavității reducând percolarea marginală și producând autosigilarea defectelor mici de etanșeitate.

coroziunea galvanică este determinată de contactul direct a două metale sau aliaje diferite într-un mediu electrolitic. În cavitatea orală poate apărea acest tip de coroziune în cazul în care pacientul are mai multe restaurări metalice realizate din aliaje diferite. Calitatea suprafeței restaurației, finisarea și lustruire corectă a acesteia micșorează riscul de coroziune. Atunci când pacientul are o igienă defectuoasă are loc o scădere a pH-ului, apare acumularea de placă bacteriană care este un factor cu rol în creșterea coroziunii. Amalgamele convenționale sunt mai frecvent predispuse la coroziune spre deosebire de cele non gama2.

Capitolul 2

Caracteristicile cavităților preparate pentru restaurarea cu amalgam

Principiile clasice de preparare a cavităților au fost enunțate de Black în 1908. Acestea au la bază principii și reguli mecanice și fizice clare, care modifică morfologia coronară astfel încât să fie realizate condițiile optime necesare pentru restaurarea morfo-funcțională a dintelui. Aceste principii sunt valabile și astăzi mai ales pentru cavitățile ce vor fi restaurate cu amalgam, pentru restaurări directe cu aur sau inlay-uri metalice. (6,24,26)

Aceste principii de preparare au fost sistematizate în mai mulți pași sau timpi de lucru cunoscuți sub denumirea de principiile sau regulile lui Black de preparare a cavităților. (12) Acestea erau :

– crearea formei de contur a cavității

– realizarea formei de rezistență

– realizarea formei de retenție

– realizarea formei convenabile, de facilitare a accesului

– îndepărtarea în totalitate a dentinei alterate

– finisarea marginilor de smalț

– curățarea finală a cavității.

Tratamentul leziunilor carioase urmărește oprirea evoluției leziunilor coronare și prevenirea complicațiilor. Realizarea unei preparații presupune înlăturarea țesuturilor dure dentare alterate în vederea obținerii unor pereți ai cavității (pereți verticali, podea) alcătuiți din țesuturi dentare de consistență și colorație normale, indemni de carie, pentru a preveni recidivele de carie. Este necesară îndepărtarea zonelor de smalț modificate de culoare sau demineralizate situate la marginile preparației pentru a evita riscul de apariție a unei leziuni carioase secundare. (12)

În timpul preparării cavităților este necesar să se evite supraîncălzirea dintelui sau lezarea pereților din cauza vibrațiilor produse de instrumentarul rotativ în timpul manoperelor terapeutice. Acestea pot determina apariția unor complicații pulpare postoperator.

În funcție de caracteristicile cavității – adâncime, aspectul dentinei restante – se va realiza tratamentul plăgii dentinare. Acesta depinde și de materialul de restaurare de durată pe care îl utilizăm, existând anumite incompatibilități între acestea și materialele utilizate ca liner sau obturație de bază. Tratamentul plăgii dentinare are ca scop protejarea pulpei corono-radiculare pentru a preveni apariția complicațiilor pulpare și stimularea reacției de apărare a complexului pulpo-dentinar. (6,12,24,26)

Etapa finală a tratamentul este reprezentată de refacerea morfologiei dintelui cu ajutorul materialului de restaurare și restabilirea rapoartelor funcționale cu dinții vecini și a rapoartelor de ocluzie și articulare cu dinții antagoniști. (12)

2.1. Prepararea cavităților pentru amalgam

2.1.1. Cavitățile preparate pentru carii localizate în șanțuri și fosete

Șanțurilor și fosetele sunt poziționate la nivelul suprafețelor ocluzale la nivelul molarilor și premolarilor, la nivelul fețelor vestibulare și orale(șanțurile de descărcare) și la nivelul zonei cingulum-ului pe peretele palatinal al frontalilor superiori. În aceste zone se vor prepara cavități de clasa I. (6,12,2426)

Cavitățile vor fi realizate în funcție de gradul de afectare al smalțului și de necesitatea de a plasa marginile preparației în țesut sănătos. Extinderea cavității se face în așa fel încât să includă în conturul lor șanțul sau foseta în care este localizat procesul carios. Atunci când există 2 sau mai multe leziuni carioase situate în șanțuri și fosete diferite pe aceeași suprafață ocluzală pot fi preparate două sau mai multe cavități separate dacă puntea de smalț care le separă are o grosime de cel puțin 1,5-2 mm și este susținută de dentină sănătoasă. Conturul extern al cavității respectă morfologia ocluzală și ocolește pantele cuspidiene. Marginile externe ale cavității trebuie să fie netede, fără anfractuozități.

Peretele pulpar al cavităților ocluzale va fi preparat în dentină sănătoasă, la 0,5-1 mm de joncțiunea amelo-dentinară asigurând astfel rezistența materialului de restaurare la forțele masticatorii aplicate ocluzal. (6,24,26)

Caracteristicile cavității de clasa I preparată pentru amalgam

Pentru a realiza extensia preventivă marginile cavității vor fi plasate pe pantele cuspidiene, în zone supuse curățirii artificiale sau autocurățirii.

Pentru a obține o cavitate rezistentă pereții cavității trebuie să fie orientați paralel sau perpendicular pe direcția de transmitere a forțelor. Nu se vor păstra zone de smalț nesusținute de dentină sănătoasă. Adâncimea cavității trebuie să fie de minim 2 mm pentru a asigura rezistența obturației. Pereții restanți ai cavității trebuie să aibă o grosime de minim 2 mm pentru a avea rezistență corespunzătoare. În cazul în care aceștia sunt subțiați se vor scurta pentru a mări suprafața și vor fi refăcuți din material de restaurare. Pereții de smalț trebuie preparați în unghi de 90ș sau în unghi obtuz (100-115ș) cu suprafața externă a dintelui. Unghiul dintre peretele vertical al cavității cu suprafața amalgamului trebuie să fie de 68-70°-90°.(6,12,24,26)

Fig.7 Contururi ale cavității clasa I(19)

Pentru retenția amalgamului la cavitatea de clasa I se vor respecta următoarele reguli de preparare:

– cel puțin doi pereți verticali paraleli

– unghiul de întâlnire dintre pereții laterali și podeaua cavității să fie de 90°

– peretele pulpar să fie plan sau în trepte.

– lățimea vestibulo-orală a preparației trebuie să fie o treime din distanța dintre vârful cuspidului vestibular și cel oral.

Pereții vestibular și oral converg ușor spre ocluzal sau sunt chiar paraleli unul cu altul. Deoarece amalgamul are o rezistență scăzută la nivelul unghiului de la marginile cavității, este ideal ca unghiul de cavosuprafață să fie de 90o (unghiul de întâlnire dintre peretele lateral al preparației și suprafața amalgamului). (6,24,26)

Finisarea marginilor de smalț urmărește obținerea unei închideri marginale cât mai bune și o trecere cât mai lină între pereții de smalț și materialul restaurator. Această etapă are în vedere direcția prismelor de smalț secționate în timpul preparării. Acestea trebuie să se sprijine pe prismele situate subiacent pentru a evita fisurarea sau fracturarea marginilor de smalț. La cavitatea de clasa I finisarea constă în rotunjirea unghiurilor externe ale cavității, bizotarea marginilor de smalț într-un unghi de 30°.(6,26)

Fig.8 Unghiul de întâlnire dintre peretele cavității și suprafața amalgamului(19)

În cazul leziunilor situate pe fețele vestibulare, orale ale dinților laterali sau pe fețele orale ale frontalilor superiori preparațiile pentru amalgam trebuie să respecte aceleași reguli.

Caracteristicile cavității de clasa a II-a preparată pentru amalgam

Cavitatea de clasa a II-a se prepară pentru leziuni carioase situate pe fețele proximale ale dinților laterali. Cavitatea este compusă din cavitate verticală și cavitate orizontală care are în special rol de retenție. (6,24,26)

Cavitatea orizontală respectă aceleași reguli ca la cavitatea de clasa I.

Preparația de clasa a II-a trebuie să evite extinderea ocluzală mai mult decât este necesar pentru a realiza accesul în scopul îndepărtării smalțului și a dentinei demineralizate și pentru a îndepărta smalțul nesusținut de dentină sănătoasă. În cazul în care există și o carie ocluzală cele două leziuni pot fi tratate separat atunci când zona de smalț care le separă este suficient de rezistentă și este sprijinită de dentină sănătoasă. În cazul în care distrucția este prea mare se prepară o cavitate unică pentru ambele leziuni. (6,24,26)

Fig.9 Forma de retenție a cavității tip MOD(19)

Pentru realizarea rezistenței și retenției în cazul cavității de clasa a II-a trebuie respectate anumite reguli:

cavitatea ocluzală va respecta principiile de preparare enunțate la o cavitate de clasa I

istmul trebuie să aibă dimensiunea de ¼ din lățimea vestibulo-orală măsurată între cuspizii vestibulari și orali și trebuie bizotat

pentru realizarea retenției la cavitatea verticală pereții vestibular și oral trebuie scoși în afara contactului cu dintele vecin și sunt ușor convergenți spre ocluzal

peretele gingival al cavității verticale trebuie situat la 1,5-2 mm sub punctul de contact și este perpendicular pe axul lung al dintelui(unghi de 90°) sau ușor înclinat spre peretele axial, în funcție de extinderea leziunii carioase. În sens mezio-distal peretele gingival trebuie să aibă o lățime de 1,5-2 mm dacă procesul carios se extinde până la JAD sau mai mult.

peretele parapulpar (axial) trebuie situat în dentină sănătoasă. (6,24,26)

Fig.10 Cavitatea clasa a II-a pentru amalgam(19)

Atunci când este nevoie de retenție suplimentară se pot prepara șanțuri de retenție la nivelul cavității verticale în unghiurile de întâlnire dintre pereții vestibular și oral cu peretele parapulpar. Șanțurile se pot prepara cu o freză sferică, cilindro-conică sau cu instrumentar de mână – toporiști de smalț sau bizotator. (6,24,26)

Fig.11 Realizarea bizotării marginilor gingivale (19)

Finisarea marginilor cavității se va realiza la o cavitate de clasa a II-a atât la cavitatea ocluzală, atunci când ea există, cât și la cavitatea proximală. Marginile de smalț ale cavității verticale trebuie să fie cât mai puțin anfractuoase, netede, pentru a permite o adaptare corectă a amalgamului, iar locul de întâlnire dintre cavitatea verticală cu cea orizontală, respectiv istmul, trebuie ușor rotunjit. Se realizează bizotarea peretelui gingival al cavității verticale cu ajutorul unor bizotatoare de prag gingival, pentru a îndepărta prismele de smalț nesusținute de la marginea cavității.

2.1.2. Cavitățile preparate pentru carii localizate pe suprafețe netede

Caracteristicile cavității de clasa a V-a preparată pentru amalgam(6,12,24,26)

Cavitățile de clasa a V-a se prepară pentru leziuni carioase situate pe suprafețele vestibulare și orale ale tuturor dinților, în treimea cervicală. Restaurările din amalgam de argint sunt indicate pentru zona molarilor și premolarilor.

Cavitățile de clasa a V-a nu pun probleme din punct de vedere al abordării procesului carios care este expus direct vederii și accesului și nici din punct de vedere al rezistenței, ele nefiind situate pe zone expuse direct presiunilor masticatorii.

Forma de contur a cavității trebuie realizată astfel încât să asigure îndepărtarea în totalitate a țesuturilor dure alterate ireversibil, smalțul modificat de aspect și culoare de la marginile cavității. Forma exterioară a cavității va fi reniformă (bob de fasole).

Retenția cavității se obține prin înclinarea divergentă a pereților laterali ai cavității spre peretele parapulpar. Pereții laterali ai cavității sunt perpendiculari pe suprafața externă a smalțului.

Cavitatea trebuie să aibă o adâncime relativ uniformă, peretele parapular al cavității, urmărind în sens mezio-distal conturul extern al dintelui și convexitatea camerei pulpare.Acest perete va fi convex.

Pentru suplimentarea retenției se pot realiza șanturi de retenție astfel:

două șanțuri realizate cu freza sferică în unghiurile de întâlnire dintre peretele incizal cu cel parapulpar respectiv peretele gingival cu cel parapulpar

patru puțuri de retenție în cele patru puncte axiale ale preparației

un șanț de retenție realizat cu o freză roată în unghiul de întâlnire între pereții laterali ai cavității și cel parapulpari.

Finisarea marginilor cavității constă în realizarea unor margini netede, cu linii curbe, fără unghiuri exterioare.

Fig.12 Aspectul cavității clasa a V-a pentru amalgam și realizarea

șanțurilor de retenție (19)

2.1.3. Sisteme adezive pentru amalgam

Amalgamele de argint sunt materiale apărute în stomatologie în urmă cu 150 de ani. Ele au proprietăți fizice excelente dar le lipsesc proprietățile adezive și au nevoie de cavități specifice pentru retenție mecanică.

Preocupările pentru găsirea unui material care să îmbunătățească adeziunea amalgamului la pereții cavității au început odată cu încercările lui Baldwin (1897) care realiza o căptușire a pereților cavității cu ciment fosfat de zinc și apoi introducea amalgamul înainte ca cimentul să facă priză. Această tehnică avea ca scop îmbunătățirea retenției și sigilarea interfeței amalgam-dinte. (14,22)

În 1976 Zardiackas a realizat un liner pentru interfața dinte-restaurare prin combinarea componentelor cimentului policarboxilic cu particule ale aliajului de amalgam de argint.

Dezvoltarea bondingului pentru amalgam a determinat dezvoltarea rășinilor adezive pentru aliaje metalice care au fost utilizate pentru fixarea punților Maryland (Superbond bazat pe 4-META cu TBB și Panavia pe baza MDP monomer). Acestea au determinat o rezistență sporită a legăturii dinte – material de restaurare și reducerea infiltrațiilor marginale.

Infiltrațiile marginale determinate de microfisurile care pot apărea la nivelul joncțiunii restaurare – preparație pot produce colorări ale smalțului din imediata vecinătate a restaurării, fracturi marginale, sensibilitate postoperatorie, carii marginale secundare și complicații pulpare. (14,22)

Metoda de aplicare a adezivului implică gravarea suprafeței dure dentare apoi aplicarea primerului urmată de aplicarea rășinii adezive. Polimerizarea rășinii adezive este activată chimic. Amalgamul este condensat peste stratul de rășină adezivă ceea ce determină o retenție mecanică între stratul de adeziv și cel de amalgam. Rășina adezivă aderă la rugozitatea amalgamului micromecanic. La nivelul dentinei se formează un strat hibrid. (14,22)

Odată cu apariția agenților de legatură pentru amalgam preparația poate fi realizată într-un mod mult mai conservator. S-a demonstrat faptul că rezistența la fractură a cuspizilor molarilor care prezintă preparații MOD restaurate cu amalgam introdus în cavitate peste un liner adeziv este mult mai mare decaât cea în care se foloseste doar amalgam.

Fig.13 Aplicarea adezivului pentru amalgam (indiandentalacademy.com)

Se pot utiliza mai multe tipuri adezivi pentru amalgam: Amalgabond Plus si All-Bond 2, Optibond, Scotchbond.

Amalgabond Plus se bazează pe un sistem de methacrilyloxy-ethyl trimellitate anhydride (4-META). Dentina este tratată cu acid care lasă fibrele de colagen parțial demineralizate. Hydroxy-ethyl methacrylate (HEMA) este un vehicul care transportă catalizatorul TBB (tri-N-butylboraneoxide) și baza 4-META la nivelul dentinei, unde oxigenul și apa servesc drept cocatalizator pentru polimerizare. (29)

Fig.14 Trusă de adeziv pentru amalgam Amalgambond (29)

All-Bond 2 este un alt sistem adeziv care se poate utiliza pentru amalgam. Modul de aplicare este relativ simplu.

Se realizează demineralizarea smalțului și dentinei simultan cu acid fosforic 32%. Se spală suprafața dentară și se usucă ușor. Sistemul hidrofil All-Bond 2 este eficient pe dentina umedă. Se amestecă primerul A și B și se aplică pe suprafața dentinei în 5 straturi. Atunci când stratul este suficient suprafața va fi lucioasă. Se usucă suprafața timp de 5-6 secunde și apoi se fotopolimerizează 20 de secunde. (29)

Se amestecă apoi Pre-Bond Resin și D/E Resin și se aplică în toată cavitatea. Se usucă cu un jet ușor de aer și apoi se introduce amalgamul în cavitate.

Adezivul All-Bond se poate utiliza și pentru a obține o aderență mai bună dintre un strat de amalgam vechi și unul nou în cazul reparațiilor unor restaurări fracturate. (29)

Fig.15 Componentele adezivul All-Bond

Studii realizate au demonstrat că utilizarea agenților de legătura dentinari drept lineri sub obturațiile din amalgam determină o reducere semnificativă a microfisurilor. În acest scop se utilizează rașina 4-META și rășina adezivă Panavia pe smalț și dentină. Forțele de legătură dintre amalgam și dentină, utilizând Amalgabond, se află între 3,31MPa – 17,7MPa. Adeziunea dintre 4-Meta și amalgam este de tip chimic și de tip mecanic, în timp ce adeziunea dintre 4-Meta și dentină este strict mecanică.(11)

Un alt adeziv care poate fi utilizat pentru amalgam este Adper Scotchbond Multi-Purpose Plus de la 3M ESPE. Este un adeziv care poate fi utilizat pentru mai multe tipuri de material și suprafețe cu sistem de priză dual. Este un sistem adeziv versatil care se poate utiliza în situații mai puțin favorabile pentru o adeziune corespunzătoare cum ar fi pe dentina sclerotică, pe suprafețe uscate sau cu umeditate mai mare. Adeziunea obținută este foarte bună și scade riscul de infiltrație marginală și sensibilitatea postoperatorie. (www.dentalcompare.com)

Se realizează preparația pentru amalgam, se spală, se usucă, se izolează și se aplică matricea și portmatricea acolo unde este cazul. Se aplică acidul demineralizant la nivelul smalțului și dentinei timp de 15 secunde apoi se spală și se usucă ușor. (28)

Se amestecă activatorul și primerul și se aplică pe smalțul și dentina demineralizate și se usucă cu blândețe 5 secunde.

Fig. 16 Aplicarea primerului (3M ESPE) (28)

Se amestecă adezivul și catalizatorul și se aplică în cavitate cu o pensulă.

Fig.17 Aplicarea adezivului (3M ESPE) (28)

Se prepară amalgamul și se introduce în cavitate până la umplerea completă a cavității și se modelează apoi suprafața ocluzală.

Fig.18 Aplicarea amalgamului de argint (3M ESPE) (28)

Avantajele utilizării adezivilor dentinari:

permite realizarea unor preparații mai conservatoare cu sacrificiu mai mic de țesut dur dentar pentru realizarea cavității retentive

îmbunătățește retenția amalgamului

reduce infiltrația marginală

reduce necesitatea de utilizare a metodelor suplimentare de retenție

poate reduce sensibilitatea postoperatorie

îmbunătățește rezistența la fractură.

Adezivii pentru amalgam nu se utilizează în mod curent atunci când preparațiile realizate sunt suficient de retentive. Pot fi folosiți cu succes atunci când cavitățile sunt extinse pe mai multe suprafețe ale dintelui pentru a evita utilizarea știfturilor parapulpare pentru creșterea retenției. Se pot utiliza de asemenea atunci când avem o cavitate de clasa a II-a în situația în care peretele gingival se află la nivelul sau sub joncțiunea smalț-cement, caz în care este contraindicată utilizarea compozitelor. Adezivii tip Amalgabond sunt foarte utili în cazul reparațiilor unor restaurări defectuoase pentru a obține o adeziune mai bună între stratul vechi și cel nou de amalgam. (14)

Utilizarea adezivilor pentru amalgam are anumite limite. După Moore D.S. și colab. tehnica de aplicare poate determina hipersensibilitate postoperatorie. Există studii care au arătat o creștere a infiltrațiilor marginale din cauza pierderii adeziunii. Aceată tehnică de restaurare poate crește costul total al acesteia. (14)

Firma producătoare a sistemelor adezive pentru amalgam(3M) a efectuat studii în ceea ce privește infiltrația marginală utilizând Adper Scotchbond Multi-Purpose Plus de la 3M ESPE comparativ cu Copal varnish pentru cavități de clasa a V-a realizate in vitro, pe molari extrași. Au fost preparate 10 probe pentru fiecare tip de adeziv. A fost utilizat amalgam Tytin de la Kerr. După realizarea restaurărilor, probele au fost supuse unui test termic – 700 de cicluri a 30 de secunde fiecare, între 5 ° C și 55 ° C, apoi restaurările au fost lustruite. Probele au fost introduse timp de 24 ore în fucsină bazică 2%. Dinții au fost secționați și analizați microscopic. (5)

Se observă infiltrația marginală semnificativ mai importantă în cazurile în care a fost utilizat Copal varnish față de Scotchbond multi-purpose plus adhesive system.

Fig.19 Restaurare din amalgam cu adeziv Adper Scotchbond Multi-Purpose Plus (5)

Fig.20 Restaurare din amalgam cu Copal varnish (5)

A fost realizată o comparație între infiltrația la nivelul canaliculelor dentinare între diferite tipuri de adezivi și Copal varnish. Nu există diferențe semnificative între diferite tipuri de adezivi. În cazul utilizării Copal varnish infiltrația este semnificativ mai importantă.

Fig.21 Infiltrația la nivelul canaliculelor dentinare

pentru utilizarea de adezivi comparativ cu Copal varnish (5)

Capitolul 3

Modalități de remediere a deficiențelor care pot apărea în cazul restaurărilor din amalgam de argint

Tratamentul leziunilor carioase și ale celor cu pierdere de țesuturi dure dentare de natură necarioasă presupune tratamentul leziunii existente, îndepărtarea țesuturilor dentare alterate până în țesut sănătos și refacerea din punct de vedere morfologic dar și funcțional a dintelui. Tratamentul unei leziuni carioase are drept scop oprirea în evoluție a leziunii și prevenirea apariției unor noi leziuni și a complicațiilor pulpare.

Realizarea unei restaurări coronare, indiferent de materialul utilizat, nu conferă imunitate în ceea ce privește apariția unei noi leziuni carioase. Orice material de restaurare este supus unui proces de degradare la nivelul cavității orale din cauza condițiilor de umiditate și temperatură existente. Degradarea materialului de restaurare se poate produce la nivelul suprafeței materialului sau la interfața dinte – restaurare. Acest fenomen poate favoriza dezvoltarea unor leziuni care determină apariția unor zone retentive, acumulare de placă bacteriană, retenție alimentară, ceea ce poate duce la apariția unor noi leziuni carioase care pot produce o distrucție la nivelul țesuturilor dentare restante sau o degradare a materialului de restaurare.

Indiferent de modalitatea de tratament a unor leziuni coronare este necesară monitorizarea pacienților și realizarea unui control periodic. Acesta va urmări câteva aspecte:

– eficacitatea măsurilor de prevenție de care a beneficiat pacientul

– apariția de noi cazuri de leziuni carioase care ar putea fi tratate prin metode mai puțin invazive sau noninvazive dacă sunt diagnosticate în faze incipiente

– aprecierea evoluției leziunilor carioase incipiente aflate sub observație

– aprecierea și corectarea erorilor apărute la tratamentele efectuate anterior

– verificarea vitalității dinților care prezintă restaurări coronare extinse precum și a celor care au beneficiat de tratament prin coafaj direct sau indirect.

Frecvența de realizare a controlului periodic diferă de la un pacient la altul. Pacienții cu risc de carie mai redus, care prezintă leziuni carioase cu evoluție lentă, sunt chemați la control la un interval de 6-9 luni. Pacienții cu risc de carie crescut, care au leziuni carioase cu evoluție rapidă, acute, sunt chemați la un interval de 3 luni. Intervalul de timp la care se prezintă pacientul poate fi modificat atunci când medicul constată o modificare a activității carioase sau când există o acutizare a unei leziuni existente.

3.1. Modalități de intervenție asupra unei restaurări defectuoase

Deficiențele restaurărilor vechi pot să apară:

– la nivelul structurilor dure dentare – fisuri, fracturi, colorații marginale, apariția unor spațieri marginale, leziuni carioase secundare, recidivă de carie

– la nivelul materialelor de restaurare – fisuri, fracturi, modificări de culoare, modificări de suprafață, pierderea parțială sau în totalitate a restaurării. (27)

Defectele care pot apărea prezintă caracteristici distincte, legate de tipul de material restaurator, respectiv amalgam sau materiale adezive, fizionomice, precum și în funcție de tipul de cavitate.

Există trei modalități de intervenție asupra unei restaurări vechi:

– supravegherea activă

– repararea restaurării

– înlocuirea restaurării. (27)

3.1.1.Supravegherea activă reprezintă o soluție de tratament conservativă care presupune o bună colaborare dintre medic și pacient. Această metodă de intervenție se utilizează în cazul în care avem deficiențe minore la pacienți care au un risc de carie scăzut și cu o igienă orală bună sau acceptabilă. (27)

Supravegherea activă presupune mai multe sedințe de control specific, în care vom urmări ameliorarea igienei orale si a comportamentului alimentar al pacientului. În aceste ședinte de control se va realiza un periaj profesional periodic și se aplică fluoruri și /sau de agenți antimicrobieni.

Toate aceste măsuri au drept scop prevenirea deteriorării în timp a restaurărilor existente și monitorizarea deficiențelor minore așa încât repararea sau inlocuirea restaurărilor să fie făcute la momentul optim. (27)

Supravegherea activă a restaurărilor presupune :

– analiza comportamentului în timp al restaurărilor

– aplicarea unor metode de prevenție specifice.

3.1.2. Reparația reprezintă o altă modalitatea de intervenție asupra unei restaurari vechi.Este o metodă care constă în menținerea pe loc a restaurării și intervenția doar punctual asupra deficiențelor minore existente la nivelul materialului restaurator sau asupra defectelor existente la nivelul țesuturilor dure dentare din imediata vecinătate a obturațiilor. (27)

Reparația unei restaurări are câteva caracteristici :

este un mijloc rapid de a rezolva o deficiență existentă la una din restaurările vechi

poate constitui o alternativă acceptabilă de remediere a defecțiunilor unei restaurări în multe situații clinice în care este necesară o intervenție rapidă

poate fi considerată o etapă intermediară (tranzitorie) de tratament, care oferă timp pentru aprecierea globală a cauzelor care au determinat eșecul restaurării și a posibilelor complicații care ar putea apărea

este bun mijloc care permite sigilarea restaurărilor cu deficiențe marginale minore

poate realiza o ameliorare rapidă a modificărilor de natură estetică prin reconstruire și remodelare coronară

permite stabilirea unor relații de colaborare optimă între medic și pacient. (27)

Reparația unei restaurări din amalgam de argint are o durată de viață de aproximativ 5 ani. În general după 10 ani de la realizarea unei reparații trebuie reintervenit și de cele mai multe ori este nevoie de înlocuirea în totalitate a restaurării. (17)

Fig.22 Reparația unei restaurări din amalgam de argint cu CIS

Studii realizate in vitro au demonstrat faptul că înlocuirea în totalitate a unei restaurări din amalgam determină o pierdere de țesut dur dentar mai extinsă comparativ cu reparația unei obturații defectuoase. (21)

Reparația unei restaurări din amalgam de argint poate fi realizată prin realizarea unei preparații care va fi obturată cu amalgam sau poate fi obturată cu rășină compozită. Reparația cu material compozit este considerată o metodă mai potrivită datorită aplicării unui adeziv pe suprafața dentară. Rezultatele cele mai bune au fost obținute atunci când s-a realizat gravarea acidă a țesuturilor dure dentare, s-a aplicat rășina adezivă și materialul compozit propriu-zis.

Rezultatele bune obținute în cazul reparațiilor realizate cu material aderent au fost demonstrate prin studii cu privire la infiltrațiile marginale la limita dinte-material de restaurare în comparație cu cele obținute în cazul reparațiilor realizate cu amalgam.(16)

În cazul reparațiilor realizate cu material aderent cele mai bune rezultate au fost obținute cu sistemele adezive cu gravaj acid separate (etch and rinse) comparative cu cele autogravante. (21)

Utilizarea cimentului ionomer de sticlă pentru reparația unei restaurări defectuoase determină o adeziune la suprafața amalgamului aproximativ similară cu cea obținută la nivelul smalțului și semnificativ mai mare decât cea obținută la nivelul dentinei. Pentru realizarea unei reparații se poate utiliza cu success și cimentul ionomer de sticlă fotopolimerizabil. (18)

3.1.3. Înlocuirea unei restaurări reprezintă o metodă de tratament utilizată în cazul obturații cu deficiențe majore. Este o modalitate mai invazivă de tratament care presupune îndepărtarea în totalitatea a materialului de restaurare și exereza țesuturilor dure dentare alterate, pigmentate sau demineralizate.

Această metodă necesită realizarea unei noi preparații în funcție de tipul de material utilizat și realizarea unei noi restaurări. (27)

În alegerea soluției terapeutice de remediere a unei restaurări vechi prin înlocuirea acesteia nu trebuie minimalizat faptul că fiecare înlocuire a unei restaurări determină o pierdere de țesut dentar din structura dentară restantă. Cavitatea obținută va fi mai extinsă în suprafață și în profunzime, fapt care poate conduce la scăderea rezistenței dentare prin subțierea pereților laterali. Din punct de vedere biologic, orice reintervenție presupune o nouă agresiune asupra complexului pulpo-dentinar, grosimea stratului de dentină de pe peretele pulpar sau parapulpar fiind mult mai redusă.

În cazul restaurărilor realizate din material aderente îndepărtarea materialului de obturație este destul de dificilă deoarece este greu de delimitat materialul fizionomic de țesutul dur dentar. Este necesară îndepărtarea unui strat din peretele de snalț și dentină pentru a putea realiza o adeziune corectă și eficientă a noului material de restaurare.

În cazul restaurărilor din amalgam de argint după îndepărtarea materialului trebuie făcută exereza unei porțiuni din stratul de dentină sau smalț colorate din cauza ionilor de argint sau din cauza coroziunii materialului de obturație. Atunci când se va înlocui amalgamul cu un material fizionomic este necesară utilizarea unui strat de material opac pentru a masca colorația dentinei. (27)

Înlocuirea imediată a unei restaurări defectuoase se face în 2 situații:

– existența unor semne clare de alergie sau de intoleranță locală sau sistemică legate de materialul restaurator

– existența curenților galvanici.

Pentru a decide atitudinea terapeutică indicată pentru fiecare caz clinic trebuie realizat un diagnostic etiologic corect al leziunii și se va stabili tipul de defect existent la nivelul restaurării.

La alegerea tipului de reintervenție asupra unei restaurări vechi defectuoase se vor avea în vedere câteva elemente deosebit de importante si anume: (27)

impactul restaurării defectuoase asupra pulpei dentare manifestate prin jena (disconfort ) la masticație, durere (semne de suferință pulpară), aparute ca urmare a pierderii etanșeității restaurării sau a unei protecții pulpo-dentinare insuficientă sau absentă

impactul asupra parodonțiului marginal prin: iritație directă, acumulare de placă bacteriană prin prezența unor defecte de suprafață, supra sau subconturare, morfologie incorectă a punctului de contact

diminuarea rezistenței coronare cu apariția de fracturi marginale de smalț, pereți ai cavității cu o grosime mai mică de 2 mm, microfisuri, ocluzie traumatizantă

prezența unor factori de risc: factori iatrogeni, regim alimentar incorect, igiena orală deficitară, parafuncții, risc crescut de carie

prezența unor factori perturbatori ai mediului oral: galvanismul bucal, reacții alergice cutaneo-mucoase

beneficiul terapeutic al intervenției

consimțământul pacientului.

3.1.4. Criterii utilizate în vederea intervenției asupra restaurărilor vechi defectuoase

Setcos et all. au publicat patru recomandări foarte clare care au fost redefinite prin publicarea criteriilor FDI. (22)

Există în principal patru opțiuni pentru intervențiile asupra restaurărilor defectuoase:

monitorizarea – atunci cînd defectele sunt minore

recondiționarea – atunci când se poate realiza o reconturare fără lezarea țesuturilor sănătoase – reconturarea suprafețelor, îndepărtarea colorațiilor, lustruirea suprafețelor, sigilarea porilor și spațiilor marginale de mici dimensiuni

repararea – în situațiile în care restaurarea nu mai este satisfăcătoare din punct de vedere clinic. Reparația presupune o intervenție minim invazivă cu aplicarea unui material de restaurare cu sau fără prepararea unei cavități în restaurarea existentă sau în țesutul dur dentar (22)

înlocuirea restaurării – indicată în situația în care apar defecte majore și reparația nu este posibilă. Înlocuirea este însoțită întotdeauna de pierdere suplimentară de țesut dur dentar. (22)

Înlocuirea unei restaurări vechi poate determina o pierdere a vitalității dintelui atunci când cavitatea inițială era profundă și îndepărtarea țesuturilor alterate a determinat deschiderea camerei pulpare sau există leziuni carioase de tipul recidivei de carie care au determinat complicații pulpare.

Avantajele reparației unei restaurări sunt: (1)

reducerea sacrificiului de țesut dur dentar

reducerea riscului de complicații pulpare

reducerea sensibilității dureroase în timpul manoperelor terapeutice, de cele mai multe ori nefiind nevoie de anestezie locală

scăderea riscului de leziuni iatrogene la nivelul dinților vecini

scăderea timpului alocat tratamentului

reducerea prețului de cost al tratamentului

este o metodă de tratament acceptată de majoritatea pacienților

crește longevitatea restaurării.

În general reparația unei restaurări este o variantă de tratament acceptabilă din punct de vedere al raportului cost – beneficiu și este preferată intervenția minim invazivă. Aceasta poate fi foarte utilă în cazul pacienților în vârstă, la pacienții cu nevoi special, pacienții care au afecțiuni care influențează în mod nefavorabil igiena orală și pacienții cu care colaborarea este greu de realizat (pacienți cu dizabilități, boli psihice). În toate cazurile este necesară și monitorizarea pacienților.

Situațiile clinice în care se poate realiza o reparare a unei restaurări vechi sunt reprezentate de:

spațieri marginale cu dimensiuni mai mari de 250µm

colorații marginale severe, inacceptabile din punct de vedere estetic

carii secundare marginale fără să fie afectat țesutul dur dentar situat sub obturație

fisuri sau fractura marginală a materialului de restaurare sau a smalțului adiacent restaurării

leziuni erozive, abrazive ale țesuturilor dure dentare situate la marginea restaurării

uzura resturării

fracturi minore ale cuspizilor. (1)

Criteriile necesare pentru decizia intervenției terapeutice au fost aprobate de Science Committee of the FDI World Dental Federation în 2007 și în General Assembly în 2008 sub formă de ”Criterii standard” care au fost îmbunătățite în 2010.

Aceste criterii sunt utile pentru studenți ca o informație de bază în procesul de învățare pentru a se familiariza cu aceste modalități de tratament și pentru a putea face o alegere corectă între menținerea, reparația sau înlocuirea unei restaurări defectuoase. (7,8,9)

Atunci când se face evaluarea unei restaurări primul pas constă în a decide dacă o restaurare este acceptabilă din punct de vedere clinic sau nu pentru a stabili modalitatea de tratament – reparație sau înlocuire. Nu toate restaurările defectuoase trebuie înlocuite. Atunci când defectul are o localizare care este ușor accesibilă se poate opta pentru reparare. În cazul în care există mai mulre defecte la o singură restaurare de multe ori este mai indicat să înlocuim restaurarea decât să facem mai multe reparații. Există riscul ca în timpul manoperelor realizate în vederea reparării unei restaurări să apară complicații sau situații care nu au fost observate inițial care determină modificarea deciziei de tratament. (7,8,9)

Există situații care contraindică repararea unei restaurări cum ar fi: pacienți care nu accepta acestă metodă de tratament și care doresc o nouă restaurare, existența unei leziuni carioase pe o altă suprafață a aceluiași dinte, eșecuri ale unei reparații realizate la o altă obturație. (7,8,9)

Fig.23 Restaurare din amalgam fracturată care necesită înlocuirea

Tabel I Recomandări de tratament în funcție de situația clinică (17)

Un alt studiu realizat în 2017 de R.Z. Adam și S. Naidoo a confirmat faptul că înlocuirea unei obturații defectuoase este cel mai des întîlnită metodă de tratament în practica curentă. Studiul a fost realizat pe un lot de 324 medici stomatologi membri ai South African Dental Association (SADA). (20,23)

Medicii au răspuns la un chestionar care a cuprins întrebări cu privire la materialele de restaurare utilizate mai des, modalitățile de intervenție asupra unei obturații defectuoase și materialele utilizate pentru reparația restaurărilor.

Dintre respondenți 78% au fost medici mai tineri de 55 ani, din care 36% sunt femei.

Din punct de vedere al alegerii materialului de restaurare 57% aleg materialul în colaborare cu pacientul și doar 11% dintre ei nu întreabă pacientul ce material dorește. Amalgamul nu a fost utilizat niciodată ca material de restaurare de 62% din respondenți. 7% dintre medici utilizează frecvent amalgamul în practica curentă. (20,23)

Din punct de vedere al reparației restaurărilor defectuoase din amalgam de argint, 63% dintre cei întrebați au declarat că realizează intervenții reparatorii pentru aceste restaurări. 37% dintre ei nu repară obturațiile din amalgam. 72% dintre respondenți au relatat o lipsa de predictibilitatea a acestei modalități de tratament. Acesta este motivul principal pentru care nu utilizează această metodă de tratament. (20,23)

Tehnicile utilizate mai frecvent pentru reparația restaurărilor din amalgam au fost sistematizate în tabelul II.

Tabel II Tehnici utilizate pentru reparația restaurărilor din amalgam(n=246) (20)

Cel mai des reparația unei restaurări defectuoase din amalgam a fost făcută cu rășină compozită. Următorul material utilizat a fost cimentul ionomer de siclă fotopolimerizabil, urmat de compozit flow și compomer.

Fig.24 Materiale utilizate pentru reparație restaurărilor din amalgam(20)

În situațiile în care s-a realizat înlocuirea obturațiilor din amalgam, materialul utilizat cel mai des a fost rășina compozită (78% din respondenți). Destul de frecvent a fost utilizată o tehnică indirectă de tratament – inlay, onlay sau chiar coroană de acoperire. (20,23)

Fig.25 Materiale de restaurare utilizate pentru înlocuirea unei obturații din amalgam(20)

Concluzia studiului realizat a fost că în proporție de 72% restaurările din amalgam existente sunt îndepărtate din două motive principale: caria secundară marginală și fracturile marginale.

Acum 10 ani amalgamul era un material foarte frecvent utilizat în Africa de Sud. Longevitatea acestor restaurări fiind între 7 și 20 de ani se poate spune că în anii următori vor exista din ce în ce mai mulți pacienți cu restaurări defectuoase din amalgam. (20,23)

3.2. Opinii pro și contra cu privire la necesitatea înlocuirii obturațiilor de amalgam

Restaurările realizate din amalgam de argint au determinat de-a lungul anilor apariția unor discuții și controverse cauzate de posibilitatea de a produce efecte toxice asupra organismului din cauza conținutului crescut de mercur.

Utilizarea amalgamelor de argint prezintă avantaje și dezavantaje care derivă din proprietățile fizice, chimice și biologice ale acestora. Au apărut numeroase opinii care sunt pentru sau împotriva înlocuirii acestor restaurări.

Din punct de vedere biologic amalgamul este un material bine tolerat de țesuturile dure dentare, de țesutul parodontal și țesutul pulpar. Are proprietăți ușor antiseptice datorate acțiunii argintului și cuprului, atunci când concentrația acestuia din urmă este mai mare de 6%. Amalgamul de argint este unul dintre cele mai rezistente materiale de restaurare la factorii chimici și mecanici din cavitatea bucală. Rezistența la abraziune este similară cu cea a smalțului iar longevitatea unei astfel de restaurări corect realizate poate fi de peste 15 ani.

În ciuda acestor calități biologice, se atrage atenția asupra cadmiului prezent în compoziția unor amalgame din cauza toxicității lui. Conform WHO cadmiu poate avea efecte toxice la nivel renal, asupra sistemului osos și asupra aparatului respirator. Cadmiu este recunoscut a avea un efect carcinogen, fiind considerat factor de risc pentru cancerul pulmonar. (www.who.int/ipcs) De asemenea cadmiu poate determina pierderea auzului. (Mariola Sliwinska-kowalska, in Handbook of Clinical Neurology, 2015)

Un alt dezavantaj este reprezentat de capacitatea amalgamelor de a fi bune conducătoare de căldură și electricitate. Pentru a contracara acest dezavantaj este indicată realizarea unei obturații de bază pentru protecția pulpei dentare.

Fiind realizate dintr-un amestec de mai multe metale și din cauza condițiilor de temperatură și umiditate existente în mediul oral, restaurările din amalgam sunt supuse unor procese de coroziune, din cauza neomogenității amalgamului cât și prezenței în cavitatea bucală a altor metale (Aur, Paliag). În contact cu alte aliaje sau metale din cavitatea bucală, amalgamul de argint poate determina bimetalism, care este legat de disoluția electrostatică a salivei care diferă de la metal la metal și care determină o diferență de potențial electric între diferitele restaurări, foarte greu de măsurat. Acesta se manifestă prin dureri, senzație de înțepătură la nivelul mucoasei linguale, percepția unor curenți electrici, gust metalic precum și o serie de alte simptome nespecifice. Aceste simptome depind de calitatea restaurării, calitatea salivei, igiena orală și simptomatologia clinică.

Amalgamele de argint sunt materiale de obturație de durată, nefizionomice, radioopace, metalice care suferă modificari de culoare din cauza coroziunii. Mătuirea sau pătarea restaurării de amalgam este o coroziune chimică și apare ca rezultat al umidității existente în cavitatea orală, variațiilor de pH , depozitelor tari sau moi care se depun pe suprafața restaurării, în special pe suprafața ocluzală. Din punct de vedere clinic se caracterizează prin pierderea luciului de suprafață și modificarea de culoare a restaurării. De asemenea, prin distrugerea peliculei de suprafață apare o suprafață rugoasă care este favorabilă pentru depunerea de placă bacteriană. (3,4,10,15)

Amalgamul de argint poate determina modificarea de culoare a dinților, pot fi determinată de infiltrarea în canaliculele dentinare a unor cantități mici de staniu, argint si cupru.

Un dezavantaj important al amalgamelor este reprezentat de lipsa de aderență la structurile dure dentare, de aceea aplicarea lor necesită pregatirea unor cavități retentive. Prepararea unei cavități pentru amalgam presupune un sacrificiu mai mare de țesut dur dentar sănătos față de preparațiile realizate pentru materiale aderente. (3,4,10,15)

Fig.26 Diferența dintre cavitatea pentru amalgam și

cea pentru materiale adezive (19)

Amalgamul dentar este un material ușor de preparat și de manevrat dar cu toate acestea necesită o preparare și o condensare eficentă pentru a obține o restaurare care să aibă calități fizice și chimice cât mai bune.

După inserarea în cavitate amalgamul de argint, suferă modficări de volum – contracție și dilatație, acestea putând favoriza în timp apariția recidivei de carie sau a cariei secundare marginale prin producerea pecolării marginale și apariția unei zone favorabile acumulării de placă bacteriană. Pentru înlăturarea acestui dezavantaj se pot utiliza aliajele mixte, cu particule sferice si sferoidale, care oferă o suprafață mai mare pentru a forma legături cu mercurul în timpul reacției de priză. Aceste aliaje se pot fula și modela mai bine, realizându-se o închidere marginală satisfăcătoare. Generațiile noi de amalgame prezintă și proprietăți de autosigilare a interfeței restaurare – preparație. (3,4,10,15)

Amalgamul de argint este un material de restaurare apreciat de medici si unii dintre pacienți pentru calitățile lui fizice, chimice și biologice, precum și datorită prețul scăzut, rămânând un material de obturație de elecție în cazul restaurarilor coronare din zona laterală a arcadelor dentare. (3,4,10,15)

3.3. Protocol de îndepărtare a restaurărilor din amalgam (25)

International Academy of Oral Medicine and Toxicology (IAOMT) a elaborat un protocol pentru situațiile în care este necesară îndepărtarea unei restaurări din amalgam de argint. Toate restaurările din amalgam de argint conțin peste 50% mercur care, în timpul manoperelor de îndepărtare, se elimină sub formă de vapori. Acești vapori de mercur pot fi toxici pentru pacient, medical stomatolog, personalul din cabinet dar și pentru mediul înconjurător. (25)

Recomandările protocolului IAOMT pentru eliminarea amalgamului sunt cunoscute sub numele de tehnica de eliminare a amalgamului în condiții de siguranță (Mercury Amalgam Removal Technique – SMART). SMART este prezentat ca un set de recomandări pentru medicii stomatologi.

Recomandările protocolului SMART includ următoarele măsuri care să asigure protejarea pacientului, medicului, pesonalului din cabinet. Ele sunt enumerate mai jos (25):

Un tub separat pentru amalgam trebuie instalat și utilizat pentru colectarea deșeurilor de amalgam de mercur astfel încât să nu fie eliberate în scurgerea cabinetului stomatologic

Fiecare cameră în care se îndepărtează o restaurare din amalgam ar trebui să aibă un sistem de filtrare a aerului de mare volum (vacuum) capabil să îndepărteze vaporii de mercur și particulele de amalgam rezultate în timpul manoperelor de îndepărtare a uneia sau mai multor obturații

Ferestrele trebuie să fie larg deschise pentru a reduce concentrația de mercur din aer

Pacientului trebuie să i se administreze o suspensie de cărbune sau un alt adsorbant similar înainte de procedură, cu excepția cazului în care pacientul refuză sau există alte contraindicații care fac acest lucru inadecvat din punct de vedere clinic

Pacientul, medicul stomatolog și personalul din cabinet trebuie să poarte echipament de protecție. Mobilierul din cabinet trebuie protejat pentru a nu se depune particule rezultate în urma îndepărtării amalgamului.

Medicul și personalul din cabinet trebuie să utilizeze mănuși de protecție și scuturi faciale și protecție pentru cap

Medicul și personalul din cabinet trebuie să utilizeze o mască cu filtru sau o mască ce poate asigura aer sau oxigen

Pentru a proteja pielea și îmbrăcămintea pacientului se va utiliza un material impermeabil pentru cap, față, gât sub și în jurul zonei izolate cu digă.

Este indicată utilizarea unei măști nazale sau unei canule care să asigure aer sau oxigen pacientului pentru a nu inhala vapori de mercur.

Dintele sau zona unde se intervine va fi izolată utilizând o trusă de digă

Se va utiliza un aspirator de salivă de debit mare poziționat sub folia de digă(25)

Fig.27 Dispozitiv pentru aspirarea particulelor de amalgam(25)

În timpul îndepărtării amalgamului, medicul dentist ar trebui să utilizeze sistem de filtrare a aeruui cu vacuum în imediata apropiere a câmpului de operare ( la 2-4 centimetri de la gura pacientului) pentru a atenua expunerea la mercur

Îndepărtarea amalgamului se va face cu piesă la turație marie și protecție cu jet de apă pentru a preveni supraîncălzirea

Fig.28 Îndepărtarea unei restaurări din amalgam(25)

Este de preferat să se îndepărteze amalgamul prin fracturarea lui în fragmente mai mari cu ajutorul unor freze de mici dimensiuni

După terminarea procesului de îndepărtare a amalgamului, cavitatea orală a pacientului trebuie spălată cu jet de apă sau se poate utiliza o soluție cu cărbune sau un alt adsorbant. (26)

Este important de reținut faptul că, ca măsură de precauție, IAOMT nu recomandă îndepărtarea restaurărilor din amalgam în cazul femeilor care sunt însărcinate sau care alăptează și că IAOMT nu recomandă ca asistentele din cabinetele stomatologice care sunt însărcinat sau care alăptează să desfășoare activități care presupun manipularea amalgamul de argint, inclusiv îndepărtarea acestuia. (25)

CERCETAREA PERSONALĂ

Capitolul 4

Material și metoda de lucru

Studiul realizat în această lucrare a urmărit evidențierea deficiențelor care ar putea apărea în cazul unei restaurări din amalgam și atitudinea terapeutică indicată pentru fiecare caz clinic în parte.

Cercetarea personală a urmărit examinarea unor pacienți cu restaurări amalgam de argint. Pacienții s-au prezentat în cabinetele de medicină dentară pentru tratament de specialitate sau pentru control periodic. Cazurile studiate au fost examinate în perioada 2015 – 2018. Pacienții examinați au prezentat simptomatologie dureroasă la stimuli termici și chimici, în unele cazuri durere la percuția în ax sau acuzau lipsa de substanță dură dentară la marginea restaurărilor. Unii dintre pacienți au solicitat schimbarea obturațiilor din amalgam doar din motive estetice.

Studiul a fost realizat pe un lot de 42 de pacienți cu vârste cuprinse între 18 și 55 de ani, de ambele sexe, din mediul urban.

Pacienții examinați au completat un chestionar care a avut drept scop să scoată în evidență frecvența adresabilității acestora la un cabinet stomatologic în vederea înlocuirii unei restaurări din amalgam sau din cauza deficiențelor apărute la o astfel de obturație.

Chestionarul a cuprins mai multe întrebări:

Cât de des vă prezentați la control de specialitate

a. de două ori pe an

b. o dată pe an

c. doar când am o problemă

Ce vechime au restaurările din amalgam

a. mai puțin de 5 ani

b. între 5-10 ani

c. mai mult de 10 ani

De ce ați solicitat înlocuirea obturației de amalgam

a. simptomatologie dureroasă

b. fractura materialului sau a dintelui

c. motiv fizionomic

Sunteți de acord cu realizarea unei noi restaurări din amalgam

a. da

b. nu

c. nu are importanță materialul

Considerați că amalgamul este un material toxic

a. da

b. nu

c. nu știu

Stiți ce metale intră în compoziția amalgamului

a. da

b. nu

c. nu mă interesează

Care considerați că este principalul dezavantaj al obturațiilor din amalgam

a. aspectul nefizionomic

b. conținutul de mercur al materialului

c. cavitățile prea extinse

De unde aveți informațiile despre amalgamul de argint

a. de la medicul stomatolog

b. de pe internet

c. de la alte persoane (prieteni,familie)

Fiecare pacient a fost examinat urmărind deficiențele apărute la nivelul restaurărilor realizate din amalgam de argint. S-a constatat prezența următoarelor defecte:

– pierderea adaptării marginale

– fractura marginală a amalgamului

– fractura marginilor de smalț

– fractura unui perete al dintelui

– fractură în masa materialului de restaurare

– pierderea în totalitatea a restaurării

– carie secundară marginală.

Grupul de 42 de pacienți a fost format din 27 de femei și 15 bărbați.

Tabel I Repartizarea pacienților pe grupe de vârstă și sex

Fig.29 Repartiția pacienților pe grupe de vârstă

Din punct de vedere al vârstei se poate observa că adresabilitatea cea mai mare a fost constatată la grupa de vârstă 18 – 30 ani (52,38%). Pacienții care vin cel mai des pentru a solicita înlocuirea unei obturații din amalgam sunt de sex feminin. În studiul realizat 64,28 % dintre pacienții examinați au fost de sex feminin.

La întrebarea referitoare la frecvența cu care se prezintă la controlul periodic, majoritatea pacienților – 60% – au răspuns că ajung la stomatolog o dată pe an. 25% dintre pacienți vin la control de două ori pe an și 15% vin la cabinetul stomatologic doar când au o problemă.

La cei 42 de pacienți examinați au fost observate un număr de 116 restaurări din amalgam de argint. Cele mai multe restaurări au avut o vechime mai mare de 10 ani. 14 de obturații au o vechime mai mică de 5 ani și 34 au o vechime între 5 și 10 ani. Cu cât durata de viață a unei restaurări pe arcadă este mai mare cu atât probabilitatea de apariție a unui defect este mai mare.

Fig.30 Împărțirea numărului de restaurări în funcție de vechime

Condițiile existente la nivelul cavității orale, respectiv temperatura crescută și prezența umidității, favorizează degradarea în timp a tuturor materialelor de restaurare. Restaurările care au o vechime mai mare pot fi realizate din amalgam cu conținut scăzut de cupru care este mai predispus apariției fenomenelor de coroziune. În cazul acestor restaurări apar mai frecvent defecte marginale cauzate de o închidere marginală necorespunzătoare, cu apariția unor zone de retenție care cresc riscul de apariție a unei leziuni carioase secundare.

Din punct de vedere al localizării restaurărilor examinate, au fost depistate un număr mai mare de restaurări defectuoase la maxilar față de cele de la nivelul mandibulei. La nivelul arcadei maxilare au fost examinate un număr de 72 restaurări (62,06%) iar la mandibulă 44 (37,93%).

Fig.31 Repartiția numărului de restaurări defectuoase pe cele două arcade

Din cele 72 de restaurări maxilare distribuția pe tipuri de dinți a indicat următoarea incidență – molarul 1 superior 29 cazuri,

– molarul 2 superior 17 cazuri

– molarul 3 superior 3 cazuri

– premolarul 1 superior 14 cazuri

– premolarul 2 superior 9 cazuri.

Fig.32 Distribuția numărului de restaurări defectuoase la maxilar

Din cele 44 de restaurări mandibulare distribuția pe tipuri de dinți a indicat următoarea incidență: molarul 1 inferior 20 cazuri, molarul 2 inferior 11 cazuri, molarul 3 inferior 1 caz, premolarul 1 inferior 8 cazuri și premolarul 2 inferior 4 cazuri.

Fig.33 Distribuția numărului de restaurări defectuoase la mandibulă

La examinarea pacienților a fost depistată o restaurare din amalgam de argint realizată la nivelul incisivului central superior (11) la nivelul fosetei supracingulare.

La întrebarea referitoare la motivul pentru care pacienții au solicitat înocuirea unei restaurări din amalgam, cel mai frecvent pacienții doresc acest lucru din cauza aspectului nefizionomic al acestor obturații. Pacienții solicită din ce în ce mai frecvent restaurări realizate din material fizionomic, indiferent de localizarea leziunii.

Dintre pacienții incluți în studiu 66,6% au dorit o îmbunătățire a fizionomiei. Majoritatea pacienților au fost de sex feminin, femeile fiind mai preocupate de aspectul lor fizic decât bărbații. Solicitarea de înlocuire a obturațiilor de amalgam nu a fost influențată de localizarea acestora. Înlocuirea a fost dorită și la restaurările de la nivelul premolarilor dar și la nivelul ultimului molar.

Preocuparea pentru un aspect fizionomic plăcut este din ce în ce mai evidentă iar exigențele pacienților în ceea ce privește realizarea unui tratament stomatologic sunt din ce în ce mai mari.

Din cei 42 de pacienți examinați 28 au solicitat înlocuirea obturațiilor din motive fizionomice. 6 pacienți s-au prezentat la medicul stomatolog cu durere la dulce sau la presiune și 8 pacienți cu defecte marginale ale obturației, fracturi, fisuri la nivelul amalgamului sau al smalțului sau carii secundare marginale.

Tabel I Repartizarea numărului de pacienți după motivul prezentării

Fig.34 Repartiția pacienților după motivul prezentării

Pacienții incluși în studiu au fost întrebați dacă ar fi de acord cu realizarea unei noi restaurări din amalgam. Doar 4 dintre pacienți au fost de acord cu realizarea unei obturații din același material (amalgam) iar o pacientă a acceptat ca restaurarările să nu fie îndepărtate, datorită faptului că erau corect adaptate și nu prezentau semne clinice evidente care să determine necesitatea unei intervenții terapeutice. Ceilalți pacienți au dorit o înlocuire a obturațiilor vechi din amalgam cu unele din material fizionomic.

Următoarele întrebări din chestionar se referă la cunoștințele pacienților despre amalgamul de argint ca material de restaurare. În ceea ce privește toxicitatea amalgamului, mulți dintre pacienții chestionați au considerat că amalgamul este un material toxic, fără să asocieze în mod direct toxicitatea cu compoziția materialului. 67% dintre pacienți au considerat acest material toxic. În general cei mai mulți pacienți preocupați de acest aspect au fost de sex feminin.

Fig.35 Distribuția răspunsurilor legate de toxicitatea amalgamului

Tabel Repartiția pe sexe a pacienților

La întrebarea legată de compoziția amalgamului de argint cei mai mulți dintre pacienți – 31 (73,80%) – nu știu ce conține acest material de restauraire. Dintre respondenți 11 pacienți au știut că amalgamul este un material de obturație metalic care conține mercur și argint. Din cei 11, 7 au fost femei și 4 bărbați.

În urma răspunsurilor primite la întrebările legate de toxicitatea și compoziția amalgamului de argint am putut constata că mulți pacienți consideră ca acesta este un material toxic, fără să facă neapărat legătura cu una din componentele acestui material. Din cei 28 de pacienți care consideră amalgamul un material toxic, doar 12 au menționat faptul că toxicitatea este legată de prezența mercurului.

Una din întrebările cuprinse în chestionar se referă la dezavantajele unei obturații din amalgam. Majoritatea pacienților consideră că cel mai mare dezavantaj este legat de aspectul nefizionomic al materialului.

Fig.36 Repartizarea răspunsurilor referitoare la dezavantajele amalgamului

Numărul persoanelor de sex feminin care sunt deranjate de aspectul nefizionomic al amalgamului este mai mare decât al celor de sex masculin, femeile fiind mult mai preocupate de aspectul estetic. De asemenea tot femeile sunt cele care au mai multe cunoștințe legate de componentele amalgamului fiind mai interesate de amănuntele legate de modul în care este realizat tratamentul stomatologic și de materialele utilizate de medici pentru restaurările coronare. În general pacientele solicită realizarea unor obturații din materiale fizionomice și de asemenea se adresează mai des unui medic stomatolog pentru control periodic, periaj profesional sau detartraj.

Întrebarea referitoare la proveniența informațiilor legate de amalgam ne arată faptul că tot mai multe persoane, înainte de a se prezenta la medic, adună informații despre un anumit medic, un anumit material sau chiar despre tratamentul unei afecțiuni de pe internet. Unii dintre pacienți cer sfatul unor rude sau persoane apropiate înainte de a veni la medicul stomatolog. Din cele 42 de persoane chestionate doar 15 au primit informații de la un medic stomatolog cu privire la avantajele și dezavantajele amalgamului ca material de restaurare.

Capitolul 5

Prezentarea cazurilor clinice

Caz clinic nr.1

Pacienta A,B. în vârstă de 38 ani s-a prezentat la un control stomatologic și a solicitat înlocuirea obturațiilor nefizionomice de la nivelul hemiarcadei stângi inferioare.

În urma anamnezei am aflat că restaurările au o vechime de 13 ani. Pacienta nu prezintă simtomatologie dureroasă. Ea acuză doar retenție alimentară între dinții 36-37.

La examenul clinic obiectiv s-a constatat prezența a două restaurări din amalgam – una ocluzo-distală (cavitate clasa a II-a) la 36 și cealaltă ocluzală (cavitate clasa I) la 37.

Fig.37 Restaurări din amalgam de argint la 36, 37

Cele două restaurări au o suprafață rugoasă și corodată. La limita dintre materialul de restaurare și dinte se observă o colorație marginală și o adaptare marginală deficitară, cu zonă de retenție între amalgam și peretele cavității.

La nivelul lui 36 relieful ocluzal este incorect realizat, nu a fost făcută modelarea șanțurilor și fosetelor iar suprafața de contact interdentară dintre 36 și 37 este incorect realizată, cu prezența unui exces de material pe peretele vestibular. La nivelul pereților verticali ai cavității proximale a fost diagnosticată o leziune carioasă secundară marginală, cu formarea unei zone retentive sub punctual de contact, la nivelul peretelui gingival.

La 37 se observă o leziune carioasă distală cu fracturarea crestei marginale meziale.

Se observă o colorație brună la nivelul smalțului din vecinătatea restaurărilor și prezența unor leziuni carioase proximale mezial pe 36 și distal pe 35.

Atitudinea terapeutică în această situație este următoarea:

îndepărtarea obturației de pe 36

îndepărtarea țesuturilor dentare alterate și a smalțului demineralizat și pigmentat de la marginea cavităților

îndepărtarea țesuturilor alterate de pe fața mezială

la nivelul lui 37 se îndepărtează restaurarea ocluzală, smalțul pigmentat de la marginea cavității și țesuturile alterate de pe fața mezială

Cavitățile rezultate vor fi mult mai extinse decât cele inițiale. Pe 36 vom avea o cavitate mezio-ocluzo-distală iar pe 37 o cavitate de clasa a II-a mezio-ocluzală.

Pentru a respecta dorința pacientului noile restaurări vor fi realizate din material fizionomic.

Caz clinic nr.2

Pacienta T.A. în vârstă de 23 ani s-a prezentat la cabinetul stomatologic pentru realizarea unui control periodic și pentru înlocuirea, din motive fizionomice, a obturației de amalgam de pe 16.

Pacienta relatează faptul că obturația de amalgam de pe 16 a fost realizată în urmă cu 8 ani, in urma tratamentului unei carii simple ocluzale.

În urma examenul clinic obiectiv, inspecția a relevat lipsa adaptării marginale a obturației și prezența cariei secundare marginale. La palparea cu sonda am decelat separația marginală și un spațiu retentiv între peretele cavității și materialul de restaurare.

Fig.38 Aspectul clinic al restaurării la 16

Tratamentul indicat în acest caz constă în îndepărtarea restaurării din amalgam, îndepărtarea țesuturilor dentare alterate sau demineralizate și configurarea unei noi cavități preparate pentru materiale aderente.

Caz clinic nr. 3

Pacientul M.S. în vârstă de 36 ani s-a prezentat la control de specialitate acuzând durere la presiune la nivelul hemiarcadei superioare de partea dreaptă.

La examenul clinic s-a constatat prezența a două restaurări: la nivelul lui 16 o cavitate disto-palatino-ocluzală și la nivelul lui 17 o cavitate mezio-ocluzo-vestibulo-palatinală, ambele restaurate cu amalgam de argint.

Din anamneză am putut afla că cele două obturații au o vechime de aproximativ 10 ani. Din punct de vedere al simptomatologiei pacientul acuză durere la presiune la nivelul lui 17 și retenție alimentară la nivelul zonei de contact interdentară dintre 16 și 17.

În urma examenului clinic obiectiv, la inspecție se observă la 16 o obturație din amalgam de argint cu o adaptare marginală defectuoasă și colorații ale marginilor de smalț. La palpare se decelează o separație între peretele lateral al cavității și amalgam, în special la nivelul cavității verticale. De asemenea se observă și o carie secundară marginală la nivelul peretelui gingival.

La 17 se poate observa o fractură ocluzală a materialului de restaurare și o adaptare marginală deficitară în zona distală și palatinală. Fractura ocluzală poate explica durerea la presiune resimțită de pacient.

Fig.39 Aspectul clinic al restaurărilor la 16,17

Conduita de tratament în aceste situații este:

îndepărtarea restaurării de la nivelul lui 16 și exereza țesuturilor dentare alterate și a marginilor de smalț pigmentate

reprepararea cavității în vederea realizării unei noi restaurări cu amalgam de argint

la nivelul lui 17 se îndepărtează fragmentul distal fracturat și amalgamul din zona palatinală a cavității. Se face exereza țesuturilor alterate.

în cazul în care restul restaurării rămase în cavitate nu prezintă deficiențe majore se poate menține amalgamul existent în acele porțiuni și se reface doar porțiunea distală a obturației. Cavitatea care va rezulta va avea și o cavitate vertical distală În cazul în care este nevoie se poate realiza o cavitate de retenție în amalgamul restant.

Caz clinic nr. 4

Pacienta D.C. de 26 ani, sex feminin, s-a prezentat la cabinetul stomatologic pentru simptomatologie dureroasă la nivelul lui 16.

Pacienta a fost diagnosticată în urmă cu zece ani cu o leziune carioasă ocluzo-distală și una ocluzo-mezială la nivelul lui 16, tratată prin prepararea a două cavități de clasa a II-a, obturate cu amalgam de argint.

Fig.40 Restaurare ocluzo-mezială și ocluzo-distală la 16

Motivul prezentarii a fost reprezentat de existența sensibilității dureroase la rece și la dulce ce dispare odată cu îndepărtarea excitantului. La examenul clinic obiectiv se constată lipsa de adaptare marginală la nivelul interfeței amalgam-pereții cavitatii cu prezența unui spațiu de retenție la nivelul pereților verticali ai cavității meziale. Modelarea restaurării la nivelul suprafeței de contact este incorect realizată cu existența unui exces de material la nivelul crestei marginale. La nivelul obturației distale se observă o colorație marginală la nivelul smalțului adiacent amalgamului.

Diagnostic: carii secundare marginale la nivelul dintelui 16.

Conduita terapeutică indicată în această situație este îndepărtarea restaurării ocluzo-meziale, îndepărtarea țesuturilor dure dentare alterate și realizarea unei noi cavități. Obturația distală ar putea fi menținuă. În situația în care îndepărtarea dentinei alterate determină o lărgire a preparației și îngustarea crestei oblice de smalț existente între cele două cavități se impune și îndepărtarea restaurării situate distal și realizarea unei cavități unice mezio-ocluzo-distale.

Materialul propus pentru noua restaurare a fost tot amalgamul de argint. Pacienta a solicitat realizarea unei restaurări din material fizionomic.

Caz clinic nr. 5

Pacienta A.D. în vârstă de 34 ani s-a prezentat la cabinetul stomatologic acuzând o ușoară sensibilitate dureroasă la dulce și la presiune la nivelul hemiarcadei drepte superioare.

La examenul clinic s-a observat prezența la nivelul lui 16 a unei cavități de clasa a II-a mezio-ocluzale restaurate cu amalgam de argint.

Din anamneză am aflat că obturația are o vechime de aproximativ 12 ani.

La palpare se poate observa prezența unui spațiu între amalgam și pereții verticali ai cavității, mai ales la nivelul peretelui palatinal al cavității verticale. Smalțul din imediata vecinătate a obturație este ușor modificat de culoare, demineralizat și are marginile anfractuoase. Ocluzal se poate observa o suprafață mai netedă care corespunde zonei de contact cu antagoniștii și o fisură la nivelul zonei istmului. Această suprafață a apărut din cauza faptului că obturația nu este adaptată corect în ocluzie ceea ce a determinat probabil și fisurarea ei.

Fig.41 Aspectul clinic al restaurării la 16

Existența fisurii explică durerea la presiune iar modificările de culoare și pierderea adaptării marginale au determinat sensibilitatea dureroasă la dulce, probabil din cauza unei leziuni carioase secundare la nivelul cavității verticale.

Tratamentul indicat în această situație este reprezentat de îndepărtarea amalgamului din cavitate, exereza țesuturilor alterate și demineralizate și realizarea unei noi cavități.

Având în vedere faptul că pacienta nu a dorit o restaurare din material fizionomic se va realiza o nouă restaurare din amalgam de argint.

Caz clinic nr. 6

Pacienta P.R. în vârstă de 25 de ani s-a prezentat la cabinetul de medicină dentară pentru înlocuirea restaurărilor din amalgam cu unele fizionomice. Pacienta este deranjată de aspectul inestetic al obturațiilor vechi din amalgam precum și de colorațiile apărute la nivelul țesuturilor dure dentare la nivelul dinților laterali mandibulari în special la 35 și 36.

În urma anamnezei am aflat că pacienta s-a prezentat în urmă cu 7 ani pentru tratamentul unor leziuni carioase la nivelul: 36 – ocluzal și mezial, 35 mezial și distal și 34 distal. Au fost preparate trei cavități de clasa a II-a restaurate cu amalgam de argint.

La examenul endobucal, la inspecție, se constată prezența a trei obturații din amalgam la nivelul lui 34 – clasa a II-a ocluzo-distală, la 35 – clasa a II-a MOD și la 36 – clasa a II-a mezio-ocluzo-vestibulo-palatinală. Restaurările au o adaptare marginală nesatisfăcătoare, relief ocluzal necorespunzător, refacerea incorectă a punctelor de contact, one de exces de material la nivel marginal (margini supraconturate). Palparea cu sonda relevă prezența unor spațieri marginale între materialul de restaurare și pereții laterali ai preparației, fără acuze subiective.

Fig.42 Obturații de amalgam la 34, 35, 36

În această situație tratamentul presupune îndepărtarea restaurărilor din amalgam, exereza țesuturilor alterate și a marginilor de smalț demineralizate și pigmentate și reconturarea cavităților pentro restaurarea cu materiale aderente. Deși nu există semne clinice de carie secundară marginală, cavitățile rezultate vor fi mult mai extinse decât cele inițiale. Dacă dentina de la nivelul pereților pulpar sau parapulpar este modificată coloristic din cauza amalgamului de argint este necesară utilizarea unor nuanțe de opac pentru mascarea acestor colorații și pentru obținerea unor noi restaurări cât mai estetice.

Caz clinic nr. 7

Pacienta M.P. în vârstă de 32 ani s-a prezentat în serviciul nostru de stomatologie pentru tratamentul unei discromii apărute la nivelul 11.

În urma anamnezei am aflat că pacienta s-a prezentat în urmă cu doi ani pentru tratamentul unei leziuni carioase la nivelul lui 11 pe fața palatinală, în zona supracingulară. Leziunea carioasă a fost tratată prin prepararea unei cavități de clasa I în foseta supracingulară restaurată cu amalgam de argint.

Fig. 43 Modificare de culoare la 11

La inspecție se observă modificarea de culoare la nivelul lui 11 și prezența obturației de amalgam pe fața palatinală.

Fig.44 Aspectul clinic al restaurării din amalgam de argint la 11

La palpare se observă faptul că restaurarea are o adaptare marginală bună dar suprafața restaurării este rugoasă și nu este modelat corespunzător reliefului feței palatinale. Nu există semne clinice de carie secundară marginală.

Atitudinea terapeutică în această situație clinică este reprezentată de îndepărtarea restaurării din amalgam, refacerea preparației pentru material aderente și realizarea unei noi restaurări din material fizionomic.

Caz clinic nr. 8

Pacienta G.A. în vârstă de 19 ani s-a prezentat la cabinetul stomatologic pentru control periodic de specialitate și a solicitat o înlocuire a obturațiilor din amalgam cu unele din material fizionomic.

Fig.45 Aspectul restaurărilor din amalgam la 36,46

În urma anamnezei am aflat că obturațiile din amalgam au o vechime de 6 ani.

La examenul clinic s-a constatat prezența a două cavități de clasa I la nivelul lui 36 și 46 restaurate cu amalgam de argint. Cele două obturații au o adaptare marginală acceptabilă, nu prezintă zone retentive la interfața dinte-restaurare, nu prezintă semne clinice caracteristice unei leziuni carioase secundare. Pacienta nu prezintă nici un fel de simptomatologie dureroasă.

Fig.46 Obturația din amalgam de la nivelul lui 36

.

Fig.47 Obturația din amalgam de la nivelul lui 46

La arcada superioară au fost decelate două restaurări din amalgam de argint la nivelul lui 16 și 26. Cele două restaurări au o vechime de aproximativ 5 ani.

La examenul clinic s-a observat două cavități de clasa I obturate cu amalgam, fără semne obiective care să arate o infiltrație marginală și fără să existe simptomatologie dureroasă. Nu există modificări de culoare la nivelul smalțului de la marginea restaurărilor. Se poate observa doar faptul că suprafețele celor două obturații sunt ușor mate și cea de pe 16 este rugoasă.

Fig.48 Aspectul clinic al arcadei superioare

Fig.49 Aspectul clinic al obturații de pe 16 și 26

Luând în considerare faptul că pacienta este foarte tânără, restaurările sunt corect adaptate și nu au deficiențe majore, nu există acuze clinice subiective și pacienta are o igienă orală bună și un indice de carie scăzut, s-a recomandat păstrarea restaurărilor din amalgam și monitorizarea pacientei. Se poate realiza o refinisare și lustruirea suprafețelor obturațiilor în vederea obținerii unor suprafețe netede și lucioase pentru a evita acumularea de placă bacteriană și a reduce riscul de apariție a unor carii secundare marginale.

Concluzii

1. Amalgamul este un material de restaurare care are câteva avantaje care îl recomandă pentru realizarea restaurărilor coronare la nivelul dinților laterali. Aceste avantaje sunt reprezentate de rezistență, durabilitatea, abraziune asemănătoare cu cea a smalțului și o durată de viață cuprinsă între 8 și 15-20 ani. La acestea se adaugă și îmbunătățirile aduse în ceea ce privește compoziția materialului respective introducerea aliajului cu conținut crescut de cupru și apariția sistemelor adezive care pot îmbunătăți retenția materialului în cavitate. Ca urmare a acestor progrese au fost introduse tehnici conservatoare de preparare a cavităților pentru amalgam, care realizează un sacrificiu mai mic de țesuturi dure dentare sănătoase.

2. În cazul celor 42 de pacienți incluși în studiu motivul cel mai frecvent utilizat pentru solicitarea de înlocuire a obturațiilor din amalgam a fost cel de natură fizionomică. 66,6% dintre pacienți au dorit înlocuirea amalgamului din cauze estetice. 6 pacienți s-au prezentat cu simptomatologie dureroasă și 8 pacienți cu defecte marginale la nivelul amalgamului sau la nivelul smalțului adiacent restaurării.

3. Pacienții care solicită cel mai frecvent înlocuirea unei restaurări din amalgam cu una din material fizionomic sunt de sex feminine, femeile fiind mai preocupate mai mult de aspectul lor fizic. În studiul realizat 64,28 % dintre pacienții examinați au fost de sex feminin. În ceea ce privește vârsta pacienților examinați se poate observa că adresabilitatea cea mai mare a fost constatată la grupa de vârstă 18 – 30 ani (52,38%).

4. Din punct de vedere al localizării restaurărilor examinate, au fost depistate un număr mai mare de restaurări defectuoase la maxilar față de cele de la nivelul mandibulei. La nivelul arcadei maxilare au fost examinate un număr de 72 restaurări (62,06%) iar la mandibulă 44 (37,93%).

5. Cel mai mare număr de restaurări defectuoase au fost depistate la nivelul molarilor de 6 ani, atât la maxilar cât și la mandibulă. Molarul 1 are cea mai mare durată de viață pe arcadă și de aceea probabilitatea de apariție a unui defect la nivelul unei restaurări este mai mare.

6. În situațiile în care defectul depistat la nivelul unei restaurări este minor fără să existe lipsă de substanță dură dentară se poate realiza o monitorizare a pacientului. Supravegherea activă presupune realizarea unor ședințe de control periodic care au drept scop prevenirea deteriorării în timp a restaurărilor existente și monitorizarea deficiențelor minore așa încât repararea sau inlocuirea restaurărilor să fie făcute la momentul optim. Se va realiza periaj profesional periodic, aplicarea de fluoruri și/sau de agenți antimicrobieni și se va urmări ameliorarea igienei orale și a comportamentului alimentar al pacientului pentru a putea menține un risc de carie cât mai scăzut.

7. În cazurile în care există o carie secundară marginală este indicată îndepărtarea restaurării, îndepărtarea obturației de bază dacă există, exereza în totalitate a dentinei alterate și a smalțului demineralizat și pigmentat de la marginea cavității. Este necesară o preparare corectă a cavității în funcție de noua situație clinică, tratamentul plăgii dentinare și restaurarea corectă a acesteia. Atunci când leziunea carioasă este foarte mică și nu este extinsă la nivelul țesuturilor dure situate sub obturația din amalgam se poate îndepărta doar o porțiune din restaurarea existentă și se îndepărtează țesuturile alterate. Reparația unei restaurări din amalgam de argint poate fi realizată prin realizarea unei preparații care va fi obturată cu amalgam sau poate fi obturată cu rășină compozită sau ciment ionomer de sticlă. Reparația cu material compozit este considerată o metodă mai potrivită datorită aplicării unui adeziv pe suprafața dentară. Rezultatele cele mai bune au fost obținute atunci când s-a realizat gravarea acidă a țesuturilor dure dentare, s-a aplicat rășina adezivă și materialul compozit propriu-zis.

8. În situația în care există o fractură minimă a pereților de smalț ai cavității, neînsemnată din punct de vedere clinic monitorizarea atent este suficientă. O fractură marginală mai importantă necesită repararea restaurării prin realizarea unei retenții mecanice pentru amalgamul care va fi introdus în acea cavitate. Este inevitabilă o pierdere de țesut dentar sănătos pentru realizarea unor retenții și acest lucru poate determina subminarea pereților vechii cavități și la necesitatea creșterii rezistenței acestora, ceea ce face ca acest tip de reparație să fie mai putin agreat. Se preferă repararea prin adeziune, cu ajutorul unui material compozit fluid sau a unui ciment ionomer de sticlă. Această tehnică permite păstrarea structurilor dure dentare și prepararea minim invazivă în vederea relizării adeziunii.

9. In cazul fracturării unui perete sau cuspid este necesară, de cele mai multe ori, îndepărtarea restaurării și controlul pereților restanți pentru a asigura rezistența noii restaurări.

10. Defectele marginale ale unei restaurări din amalgam pot fi localizate pe fețele ocluzală, vestibulară sau orală. Atunci când pacientul are o igienă orală bună și un risc de carie scăzut se poate reașiza un tratament noninvaziv, de supraveghere activă. La pacient cu risc de carie crescut este necesară repararea acesteia.

11. Un defect marginal localizat va beneficia, datorită produșilor de coroziune ai amalgamului, de închiderea în timp a acestei zone marginale deficitare și astfel infiltrația bacteriană marginală va fi limitată. Când defectul este vizibil cu ochiul liber și decelabil la examenul clinic obiectiv poate fi reparat cu material adeziv tip compozit sau ciment ionomer de sticlă.

12. În cazul unor defecte marginale la restaurări localizate în zona proximală, inaccesibilă periajului, cu retenție de placă bacteriană și risc de apariție a unei carii secundare marginale, decizia de a repara sau înlocui restaurarea este dificilă și este luată de medic după o analiză a tuturor factorilor care țin de localizare, accesul asupra acestei suprafețe, aspectul restaurării, carioactivitatea pacientului, igiena orală. În cazul unui exces de material îndepărtarea acestuia din această zonă poate fi realizat cu dificultate.

13. Supra sau subconturarea obturației de amalgam cu localizare pe fața vestibulară sau orală, în zona cervicală poate fi remediată cu ușurință fiind accesibilă direct. Se utilizează freze de finisat, cu atenție, pentru a nu îndepărta și din țesutul dur dentar și pentru a nu leza parodonțiul marginal.

14. Existența unui defect de suprafață poate produce coroziunea restaurării. O restaurare din amalgam rugoasă reprezintă un mediu optim pentru acumularea de placă bacteriană care poate crește riscul de apariție a cariei secundare marginale. Remedierea acestui defect se poate face prin refinisarea și lustruirea restaurării atunci când nu există un alt defect.

15. În situația în care există o recidivă de carie se îndepărtează obturația în totalitate, se face exereza țesuturilor alterate, se prepară din nou cavitatea în funcție de noua situație clinică, se face tratamentul plăgii dentinare și apoi se realizează noua restaurare.

16. Înlocuirea unei restaurări defectuoase din amalgam se realizează atunci când există: simptomatologie dureroasă, discomfort masticator, semne de suferință pulpară, semne de iritație la nivelul parodonțiului marginal, scăderea rezistenței din cauza unor fracturi marginale, prezența unor factori de risc iatrogeni, regim alimentar incorect, igiena orală deficitară, parafuncții, risc crescut de carie, prezența galvanismului bucal sau reacții alergice.

17. Oportunitatea înlocuirii obturațiilor din amalgam trebuie analizată în detaliu și cu foarte mare atenție luînd în considerare fiecare situație clinică în parte. În acest sens trebuie să se țină cont de particularitățile fiecărui caz în parte, de avantajele și dezavantajele amalgamelor și ale materialelor cu care urmează să fie înlocuit. Decizia nu trebuie luată numai la solicitarea pacientului de a avea o obturație fizionomică. Succesul înlocuirii amalgamului dentar cu un material alternativ de restaurare este limitat de dificultatea îmbinării unor criterii fizice, mecanice, fizionomice, care au importanță foarte mare cu performanțele clinice ale restaurației precum și cu calitățile ei.

Bibliografie

Blum IR, Jagger DC, Wilson HH. Defective dental restorations: to repair or not to repair? Part 1: Direct composite restorations. Journal of the South African Dental Association 2011;66:114–8

Bratu Dorin – Materiale dentare în cabinetul de Stomatologie, Editura Helicon, 1998

Constantin Andreescu, Mariana Brandusa Popa – Odontoterapie restauratoare, 2003, Editura Carol Davila

Dana Cristina Bodnar – Amalgamele dentare între beneficiu și risc, Editura Universitară “Carol Davila” București 2006

Fundingsland JW, Aasen SM, Bodger PD (1993). Film thickness measurements of unfilled resins and the effect of various thinning techniques. J Dent Res Special Issue;72(Abstr 1439)

Graham J.M, W.R. Hume – Conservarea și restaurarea structurii dentare, Editura ALL 2003

Hickel R, Peschke A, Tyas M, Mjor I, Bayne S, Peters M, et al. FDI World Dental Federation – clinical criteria for the evaluation of direct and indirect restorations. Update and clinical examples. Journal of Adhesive Dentistry 2010;12:259–72.

Hickel R, Peschke A, Tyas M, Mjor I, Bayne S, Peters M, et al. FDI World Dental Federation: clinical criteria for the evaluation of direct and indirect restorations-update andclinical examples. Clinical Oral Investigations 2010;14:349–66.

Hickel R, Roulet JF, Bayne S, Heintze SD, Mjor IA, Peters M,et al. Recommendations for conducting controlled clinical studies of dental restorative materials, Science Committee Project 2/98 – FDI World Dental Federation study design (Part I) and criteria for evaluation (Part II) of direct and indirect restorations including onlays and partial crowns. Journal of Adhesive Dentistry 2007;9(Suppl. 1):121–47

Iliescu A, Gafar M- Cariologie și odontoterapie restauratoare, Editura Medicală, București, 2011

J.M. Saiku, H.A. StGermain Jr., J.C. Meiers, “Microleakege of a Dental Amalgam Alloy Bonding Agent” Quintessence Int 1993;18,172-178;

Mariana Brândușa Popa – Estetica in odontoterapie restauratoare, București 2003, Ed. Carol Davila

Mariana Brândușa Popa, Dana Cristina Bodnar, Constantin Marian Vârlan – Manual de odontoterapie restauratoare vol 1 Cariologie, Editura universitară “Carol Davila” București, 2006

Moore DS, Johnson WW, Kaplan I. – Int J Prosth 1995

Pătrașcu Ion– Note de curs, Universitatea de Medicină și Farmacie Carol Davila, 2012

Popoff DA, Goncalves FS, Magalhaes CS, Moreira AN, Ferreira RC, Mjor IA. Repair of amalgam restorations with composite resin and bonded amalgam: a microleakage study. Indian Journal of Dental Research 2011;22:799–803

Reinhard Hickel, Katrin Brüshaver, Nicoleta Ilie Repair of restorations – Criteria for decision making and clinical recommendations, Dental Materials is published by Elsevier for The Academy of Dental Materials nr 2 9, 2013, 28–50

Roberts HW, Charlton DG, Murchison DF. Repair of non-carious amalgam margin defects. Operative Dentistry 2001;26:273–6.

Roberson T.M, Heymann H.O, Swift Jr. E.J- Sturdevant’s Art and Science of Operative Dentistry. 5th ed.Mosby Elsevier Inc., St Louis, 2006

RZ Adam, S Naidoo South African Dental Journal Johannesburg sept. 2017 Vol 72 no 8 p366 – p371

Sardenberg F, Bonifacio CC, Braga MM, Imparato JC, Mendes FM. Evaluation of the dental structure loss produced during maintenance and replacement of occlusal amalgam restorations. Brazilian Oral Research 2008;22:242–6

Setcos JC, Staninec and Wilson NHF. – British Dental Journal 1999;186:328-332.

South African Dental Journal On line version ISSN 0375-1562, Print  version  ISSN 0011- 8516 vol.72 nr.8 Johannesburg sept. 2017

Summit J.W., Robbins J.W., Schwartz R.S. – Fundamentals of Operative Dentistry. A Contemporary Approach second ed.Quintessence Publishing Co.2001, 67-148.

www/iaomt.org/resources/safe-removal-amalgam-fillings

Curs an III – Cariologie

Curs an IV – Odontoterapie restauratoare

www.3m.com/3M/en_US/company-us/all-3m-products

www.parkell.com