Studiu Statistic Retrospectiv Privind Incidenta Infectiilor Virale (b, C, Hiv) la Populatia Donatorilor de Sange

CUPRINS

INTRODUCERE………………………………………………………………………… 5

I. INFECȚII VIRALE TRANSMISE PRIN TRANSFUZII DE SÂNGE…………… 8

1.1 Infecția viralã cu virusul hepatitei B (HBV)…………………………… 8

1.1.1. Virusul hepatitei B (VHB)……………………………………… 8

1.1.2 Clasificare……………………………………………………….. 9

1.1.3 Morfologia………………………………………………………. 9

1.1.4 Structura HBV (particula Dane)………………………………… 10

1.1.5 Structura antigenică a VHB (markeri virali)…………………….. 10

1.1.6 Rezistența……………………………………………………….. 10

1.1.7 Multiplicarea VHB……………………………………………… 10

1.1.8 Patogeneza hepatitei virale B…………………………………… 11

1.1.9 Căile de transmitere a VHB…………………………………….. 12

1.1.10 Cinetica markerilor…………………………………………….. 12

1.1.11 Dinamica procesului infecțios…………………………………. 13

1.1.12 Diagnostic……………………………………………………… 13

1.1.13 Profilaxie………………………………………………………. 14

1.2. Infecția virală cu virusul hepatitei C (HCV)………………………… 15

1.2.1. Virusul hepatitei C (HCV)……………………………………… 15

1.2.2 Clasificare………………………………………………………. 15

1.2.3 Structura HCV………………………………………………….. 15

1.2.4 Multiplicarea HCV………………………………………………. 16

1.2.5 Căile de transmitere a VHC…………………………………….. 16

1.2.6 Dinamica procesului infecțios…………………………………… 18

1.2.7 Patogeneza hepatitei virale C……………………………..……. 18

1.2.8 Diagnostic…………………………………………………..…… 19

1.2.9 Profilaxie……………………………………………………….. 21

1.3. Infecția virală cu virusul imuno deficienței umane (HIV)…………….. 22

1.3.1.Virusul Imunodeficienței Umane (HIV)……………………… 22

1.3.2 Clasificare………………………………………………………. 23

1.3.3 Structura HIV…………………………………………………. 23

1.3.4 Multiplicarea HIV…………………………………………….. 24

1.3.5 Căile de transmitere a HIV……………………………………. 24

1.3.6 Modalități prin care nu se transmite HIV……………………… 25

1.3.7 Dinamica procesului infecțios………………………………… 25

1.3.8 Patogeneza HIV…………………………………….………… 26

1.3.9 Diagnostic……………………………………………………. 27

1.3.10 Profilaxie……………………………………………………. 29

II. PARTEA PRACTICĂ……………………………………………………………… 30

2.1 Scopul și obiectivele lucrării…………………………………………………… 30

2.2 Materiale și metode…………………………………………………………..…. 30

2.2.1 Detectarea Ag Hbs prin tehnica imunoenzimatică ULTRA.… 30

2.2.2 Detectarea Ac HCV prin tehnica imunoeznimatică ULTRA… 31

2.2.3 Detectarea imunoenzimatică a anticorpilor anti- HIV………. 33

2.3 Rezultate și discuții……………………………………………………………… 35

III.CONCLUZII………………………………………………………………………… 45 BIBLIOGRAFIE……………………………………………………………………….. 46

ANEXE

INTRODUCERE

De-a lungul timpului terapia prin transfuzie de sânge a salvat numeroase vieți atât în timpul marilor conflagrații, cât și în timp de pace. Astăzi din ce în ce mai mult crește în importanță prin salvarea vieții oamenilor, datorită problemelor mari cu care se confruntă omenirea în plan medical. Astfel numeroase specialități medicale importante ca: hematologie, chirurgie, ortopedie, traumatologie, oncologie, ginecologie, obstretică, etc. practic nu pot exista fără terapia cu produse sanguine, care susține terapia medicamentoasă sau chirurgicală.

Ani de referință în activitatea de organizare transfuzională din România:

1923 – primele încercări de transfuzie – efectuate prin metoda directă, cu seringa aspirorespingătoare „ Marin Popescu”.

1925 – primul serviciu de transfuzie sanguină – organizat la Spitalul Filantropia, de către Dr. Virgil I. Ionescu .

1934 – primele transfuzii de sânge conservat (până la 9 zile) efectuate de Dr. Virgil I. Ionescu.

1935 – la primul Congres Internațional de Transfuzie Sanguină (Roma) , Dr. Virgil Ionescu

raportează 1000 transfuzii (realizate sub controlul probei de compatibilitate direct-Jeanbreau).

1941- primul Centru de Colectare și Transfuzie de Sânge din țară – Eforia Spitalelor – condus

de Dr. Virgil Ionescu. Acesta constituie și nucleul primului Centru metodologic și de învățământ transfuzional.

1942 – apariția primelor Centre de Conservare și transfuzie de Sânge în țară:

Centrul creat de Prof. Dr. Grigore Benetato pe lângă Catedra de Fiziologie din Cluj, în timpul refugiului la Sibiu. Constituie piatra de temelie a actualului Centru de Recoltare și Transfuzie de Sânge din Cluj-Napoca.

Centrul cu același profil la Iași – condus de Prof. Dr. I. Nicolau.

Primul Centru de Sânge conservat pentru Armată – în București – organizat de Prof. dr. N. Nestorescu.

1947 – se fac, în Centrul din București, primele încercări de preparare a plasmei terapeutice și se prepară pentru prima dată în țară, seruri anti-Rh, selectându-se donatori Rh negative pentru maternități.

1948 – înființarea unui Serviciu de conservare și transfuzie de sânge la Timișoara – în cadrul Institutului de Igienă și Sănătate Publică, de către Dr. I. Ștefan.

1949 (1 august) – i-a ființă Centrul de Conservare și Transfuzie – București – prin comasarea Centrului de Eforia Spitalelor cu Centrul Casei Centrale a Asigurărilor Sociale (Spitalul Bucur) – Localul fostului Spital de Urgență din Splaiul Independenței nr.19-21 – sub conducerea Dr. Alphonce Ehrlich.

1949 (14 febr. ) – se înființează Rețeaua de Transfuzie din țară-– primele 30 de Centre de profil (prin legea de org. A MS- art. 6 al. 8 /1949).

1950 – organizarea practicii transfuzionale prin redactarea unui regulament și a unor instrucțiuni ale Ministerului Sănătății.

– înființarea primelor 10 puncte de transfuzie în spitale.

1951 (1 iulie) – Prof. C.T. Nicolau – Director al Centrului de Conservare și Transfuzie de Sânge din București.

– schimbarea sediului, în Str. C.A. Rosetti nr.36

– înființarea, pe lângă Centru, a unui Consiliu Științific, alcătuit din 19 membri (mari personalități ale vieții medicale de la acea dată) – Decizia nr.448/1951.

1952 – înființarea primei reviste de specialitate în hematologie și transfuzie „Studii și Cercetări Hematologice”.

– înființarea disciplinei de Hematologie, în cadrul I.P.S.M.F.

– înființarea Secției de Hematologie în cadrul U.S.S.M.

1953 – Premiul de Stat pentru prepararea unui substituent de sânge cu materii indigene

„SILDEXTRIN” – autori : Prof. dr. C.T. Nicolau, Dr. Doc. V. Kondi, Chim. A.Iacobescu.

1954 (oct.) – Centrul de Hematologie București se mută într-un local corespunzător activității

desfășurate – Str. Dr. Felix nr.89 (clădirea – realizată de arhitectul Prager, în care C.H.B. funcționează și în prezent).

1955 (dec.) – Stabilirea celor 5 secții ale C.H.B. :

– consultații donatori de sânge

– recoltare sânge

– producție

– plasma

– cercetare științifică

Transmiterea unor boli infecțioase virale ca hepatita B, hepatita C sau HIV prin transfuziile de sânge, a devenit rară datorită măsurilor luate de asociații specializate asupra recoltării, testării, păstrării și transfuzării sângelui. Transmiterea unor boli infecțioase posttransfuzionale în țările dezvoltate și în curs de dezvoltare apare doar o dată la 1.000.000 de unități transfuzate. Riscul unei infecții cu o boală cu transmitere prin sânge este mai mare în țările mai puțin dezvoltate. Este posibil ca sângele, în special trombocitele, să fie contaminat în momentul donării sau după acest moment. Transfuzia cu sânge infectat duce la sânge contaminat cu bacterii. Acest risc este totuși destul de mic datorită măsurilor luate în timpul donării și la manipularea acestuia. Un risc mai mare îl prezintă transfuzia cu masă trombocitară. Spre deosebire de celelalte componente ale sângelui, trombocitele pot fi păstrate la temperatura camerei. Dacă există bacterii, acestea se vor multiplica și vor produce o infecție după transfuzare.

Scopul acestei lucrări a constat în realizarea unei statistici privind incidența infecțiilor virale determinate de virusul B, virusul C și virusul HIV asupra donatorilor care s-au prezentat în perioada cuprinsă între anii 2002-2014 la Centrul de Transfuzie Sanguină (CTS) Ploiești, statistică realizată pe ani, pe categorii de vârstă (<20 ani, 21-30 ani, 31-40 ani, 41-50 ani, 51-62 ani), pe tipuri de donatori ( masculini, feminini, pozitivi, negativi, noi, regulari, ocazionali) și pe tipul de infecție.

CAPITOLUL 1. INFECȚII VIRALE TRANSMISE PRIN TRANSFUZII DE SÂNGE

1.1 Infecția virală cu virusul hepatitei B (HBV)

Funcția ficatului este foarte importantă în organism. El are "misiunea" de a distruge substanțele toxice din organism și de a fabrica compuși chimici necesari organismului (de exemplu bila care este necesară digestiei).

Principala cauză a hepatitelor o reprezintă infecția virală – infecție produsă de virusuri. Hepatita este o boală infecțioasă cu un procent foarte ridicat de transmitere. Hepatitele virale sunt leziuni determinate de acțiunea citopatică directă a virusului în cauză, sau, mai frecvent, de reacția imună contra celulelor hepatice infectate . Denumirea generică corectă a virusului este "HEPATITIC" dar încă se folosește pe scară largă denumirea de virus "hepatic".Virusul hepatic atacă și distruge, într-o măsură mai mică sau mai mare, celulele hepatice ceea ce duce la o funcționare defectuasă a ficatului – o insuficiență hepatică. (Blonstein A.,1993)

Există mai multe tipuri de hepatită, denumită în funcție de tipul de virus care o declansează : hepatita de tip A (virusul hepatic A), hepatita de tip B (virusul hepatic B), hepatita de tip C (virusul hepatitic C), hepatita de tip D (virusul hepatitic D), hepatita de tip E (virusul hepatitic E), hepatita de tip G (virusul hepatitic G). Cele mai răspândite tipuri de hepatită sunt A, B si C.

Studiile au arătat că virusul hepatic tip B are un procent de infectivitate de 33 %, virusul hepatic tip C un procent de infectivitate de 3 %. Pentru comparație, virusul imunodeficienței umane (HIV) are un procent de infectivitate de 0,3 %. Concluzia : hepatita B este de 100 de ori mai infectantă decât HIV. (Blonstein A.,1993)

Creșterea și îmbunătățirea selectării și screening-ului donatorilor, împreună cu vaccinarea populației, atât cea de donatori cât și cea de primitori, au redus în mod marcat incidența acestei infecții asociate transfuziei. Vaccinarea persoanelor care necesită tratament transfuzional îndelungat poate preveni această complicație.

1.1.1 Virusul hepatitei B (VHB)

Deși hepatita este cunoscută de secole, nimeni nu a știut care este cauza până în anii 1940, când doctorii au început să suspecteze că responsabil pentru această afecțiune hepatică era un virus transportat prin sângele uman. Primul pas în descoperirea virusului hepatic B a fost făcut în 1965 când Dr. Baruch Blumberg și colegii săi au identificat o proteină (“antigenul Australia”) care a avut o reacție neobișnuită la anticorpii pacienților care fuseseră supusi la transfuzii de sânge. Asocierea antigenului și infecția hepatică a fost făcută 3 ani mai târziu, iar specialiștii au înțeles că pentru a reduce riscul infecției cu hepatita B trebuie să testeze sângele înainte de transfuzii. Ag “Australia” a fost detectat în 1965 de Blumberg, actualmente numit Ag HBs, iar în 1970 Dane descoperă virionul B- particula Dane.

Fig. 1. Incidența VHB la scară globală în 2005 (http://www.hep.ro)

1.1.2 Clasificare

Virusul hepatitei B face parte din Familia – Hepadnaviridae, Genul – Orthohepadnavirus, Specia – Virusul hepatitei B (VHB).

1.1.3 Morfologia

VHB se prezintă sub forma unor particule sferice de 42 nm (particulele Dane), infecțioase – virionul complet (109 part/ml), particule sferice, lipsite de acid nucleic, de 22 nm, neinfecțioase sau structuri tubulare, 200-700 nm lungime, neinfecțioase.

1.1.4 Structura HBV (particula Dane)

Genomul împreună cu capsida formează nucleocapsida electrono-densă acoperită de învelișul extern cu o compoziție chimică diferită de a peplosului celorlalte virusuri.

Învelișul extern al virionilor constă din circa 240 subunități, cu o distribuție ordonată și conține trei proteine diferite: LHBs (Large), MHBs (Middle) și SHBs (Small). Toate formează antigenul de suprafață al virusului (AgHBs), față de care se sintetizează anticorpi neutralizanți.

Capsida este alcatuită din capsomere identice, care conțin proteina HBc(core), alcatuită la rândul ei din două subunități identice.

Genomul este reprezentat de o moleculă ADN partial dublu catenară (2/3). Posedă catena lungă L(-) și catena scurtă S(+). Se disting 8 genotipuri (A – H). Genomul este organizat în patru cadre de citire (ORF), parțial suprapuse, toate pe catena completă (negativă).

1.1.5 Structura antigenică a VHB (markeri virali)

1. Ag HBs, de suprafață. Posedă determinanți de grup (a) și de tip (d/y și w/r). Serotipuri ale Ag HBs : ayw, ayr, adw, adr, etc. Anticorpii anti-HBs au rol protector.

2. Ag HBc, din NC, nu este detectabil în ser, doar în nucleul hepatocitelor infectate.

3. Ag HBe, solubil, component al NC. Prezent în ser și martor de infecțiozitate (replicare virală).

4. ADN polimeraza

5. Timidin kinaza

Ag suscită sinteza Ac anti-HBs, anti-HBc, anti-HBe, anti-ADN polimeraza.

1.1.6 Rezistența

HBV este rezistent la acțiunea eterului, la desicare și căldură.

HBV își păstrează infecțiozitatea mai mulți ani la -20 grade, câteva luni la +30 grade, câteva ore la +60 grade. Este distrus la fierbere și cu hipoclorit de sodiu.

1.1.7 Multiplicarea VHB

Virusul penetrează în hepatocit datorită receptorului său pentru albumină. După decapsidare ADN este completat de polimeraza virală, devenind bicatenar. ADN-ul viral pătrunde în nucleul celulei, ARN polimeraza gazdei transcrie catena ADN L(-) în ARN-pregenomic (+) și ARNm. În citoplasmă are loc translarea ARNm și sinteza proteinelor virale. ARN-pregenomic (+) este încorporat în capsidă și ADN polimeraza virală sintetizează catena L (-) – activitate de reverstranscriptază. Pe matricea catenei L (-) este sintetizată catena S (+).(Robins W,1991)

Proteinele externe (HBs) sunt produse în exces și se asamblează în ser în particule sferice sau tubulare, neinfecțioase.

VHB nu este citolitic( nu distruge celulele). Hepatocitoliza este determinată de răspunsul imun al gazdei. Hepatocitele infectate prezintă pe suprafața lor antigene virale, ce stimulează un răspuns imun.

Limfocitele T CD8 și celulele NK(natural killer) atacă și distrug celulele bolnave, iar anticorpii specifici neutralizează virusul circulant.

ADN viral dublu catenar este extrem de stabil, poate persista sub formă de plasmidă în hepatocit, fiind la originea portajului cronic și fenomenelor de reactivare.

ADN viral se poate integra în cromozomul hepatocitelor (acțiune oncogenă posibilă).

Implicarea transcriptazei inverse se află la originea unei rate de mutații crescute (rezistență la chimioterapie, eșec în cursul seroterapiei sau vaccinare, mutante fără Ag HBe).

1.1.8 Patogeneza hepatitei virale B

Sursa de infecție – omul. HBV este prezent în sângele bolnavului, secreții genitale și spermă, salivă, lapte, urină, lacrimi.

Infecția acută cu virusul hepatitei B este asociată cu hepatita virală acută, o boală care începe prin stări de slăbiciune, lipsa apetitului alimentar, amețeală, vomă, dureri în corp, febră, urină închisă la culoare și ulterior progresează spre apariția icterului. Există indicații că mâncărimea pielii este un posibil simptom al tuturor tipurilor de viruși hepatici. Boala durează câteva săptămâni și se ameliorează gradual la cele mai multe persoane infectate. Puține persoare pot avea infecții mai severe ale ficatului și ca urmare pot muri. Pe de altă parte, boala poate fi asimptomatică și poate trece neobservată și nediagnosticată.

Infecția cronică poate să fie asimptomatică, sau poate fi asociată cu o inflamare cronică a ficatului (hepatita cronică), conducând la ciroză într-o perioadă de câțiva ani. Acest tip de infecție crește dramatic incidența cancerului la ficat. Bolnavilor cronici li se recomandă evitarea băuturilor alcoolice. (Harrison T.J. și colab., 2004)

1.1.9 Căile de transmitere a VHB

Parenteral prin sânge și derivate (transfuzii, tratament cu produse sangvine, activitate profesională, injecții cu seringi contaminate utilizate de toxicomani, la tatuaj, piercing, acupunctură). Riscul infecției prin injecție este de 20-30%.

La naștere de la mama care suferă de hepatita B la făt. O femeie însărcinată care are hepatita B trebuie să solicite informații medicale despre vaccinarea copiilor nou-născuți pentru a-i proteja împotriva acestei infecții.

Persoanele care au contacte sexuale neprotejate cu o persoană infectată deasemenea se pot infecta cu VHB. Este posibil ca persoanele care au hepatita B să nu pară bolnave și de aceea este important să se folosoască întotdeauna prezervativ.

Persoanele care consumă droguri și folosesc în comun aceleași ace sau seringi. În unele țări există persoane care pot contracta virusul hepatitei B în timpul unei vizite la frizer, în cazul în care acesta nu folosește lame de ras curate, necontaminate.

Persoanele care locuiesc în aceeași casă cu persoanele infectate pot contacta virusul B. Dacă locuiesc cu o persoană infectată, trebuie să acționeze cu prudență și să nu folosească aceleași obiecte personale, precum lame de ras sau periuțe de dinți.

În unele cazuri, persoanele se pot infecta cu virusul hepatitei B în timpul unei internări în spital, în unele țări.

Există riscul de a contacta virusul hepatitei B și în cazul personalului medical, dar acestea trebuie să respecte măsurile de protecție adecvate.

Contagiozitatea sangvină extremă este de 10 ori superioară infecției cu HCV și de 100 de ori superioară infecției cu HIV.

Perioada de incubație este de 30–180 zile, perioada de stare – simptomatică la 20-30% pacienți (forme anicterice 70-80%).Vindecarea se produce în procent de 90%.

Hepatita B NU se transmite prin alimente sau apă sau prin simplul contact (atingere, îmbrațișare, strângere de mână), contactul cu lacrimile sau cu sudoarea unei persoane infectate, folosirea în comun a telefonului, bazinului de înot, scaunului de toaletă.

1.1.10 Cinetica markerilor

Ag HBs este primul marker depistat în ser după 1-3 luni de la contagiu, persistă 1-2 luni și dispare peste câteva săptămâni după normalizarea transaminazelor. Persistă la purtătorii cronici.

Ag HBe apare imediat după HBs, marker de replicare virală, dispare înaintea Ag HBs. Ac anti-HBc (IgM) apar peste 2-4 săptămâni după Ag HBs. Ac anti-HBe apar după încetarea replicării virale, odată cu dispariția Ag HBe. Marker de pronostic favorabil.

Ac anti-HBs apar peste 2-3 săptămâni după dispariția Ag HBs (fereastră imunologică). Evoluția favorabilă presupune dispariția Ag HBs și Ag HBe, apariția succesivă a Ac anti-HBc, anti-HBe și anti-HBs. (Howard C.R, 1990)

1.1.11 Dinamica procesului infecțios

Infecția primară cu VHB produce infecții inaparente și rareori hepatita acută tranzitorie cu apariția HBs în sânge, care precede cu două sau mai multe saptămâni modificarea testelor biochimice hepatice. După infecția acută majoritatea adulților se sterilizează în câteva luni.

Infecțiile tranzitorii au o durată de evoluție de 1-6 luni incluzând perioada asimptomatică de incubare, dar poate fi asociată cu viremie la titru înalt (1010/ml). Severitatea infecției acute este dependentă de doza de virus infectant. Doza mare scurtează perioada de incubație și produce o hepatită acută mai severă. La cei care sintetizează Ac anti HBs la un titru scăzut, infecția devine persistentă(cronică) de tip productivă. Persistența Ag HBs mai mult de șase luni de la debut semnifică evoluția hepatitei spre cronicizare. Hepatita evoluează cronic la circa 5% dintre adulți și la 80-90% dintre copii infectați perinatal acut. Pacienții nu se sterilizează, ci devin purtatori cronici. Hepatocitele continuă să producă virus. Persistența este asociată cu hepatita cronică viremică.

Hepatita cronică poate fi persistentă (HCP) și cronică activă (HCA).

La pacienții cu hepatită cronică activă se asamblează virus complet și în ser se evidențiază HBe. În serul pacienților se detectează Ac anti HBc și anti-HBe. (Harrison T.J, 2008)

1.1.12 Diagnostic

Diagnosticul VHB se bazează pe creșterea nivelului TGP. Nivelul TGP indică gradul leziunilor hepatocitelor, crește brusc la sfârșitul fazei prodromale și atinge valoarea maximă cu puțin înainte de apariția icterului. În infecția cronică nivelul TGP crește moderat.

Cel mai evident marker serologic al hepatitei B acute este IgM crescut, anti-HBc. Diagnosticul infecției în faza acută este confirmat prin detectatea antigenului HBs sau prin evidențierea titrului crescut al Ac anti-HBc: IgM anti HBc se sintetizează timpuriu și este un marker sigur al infecției acute curente, iar IgG anti-HBc indică o infecție anterioară. Deoarece este asociat cu HBc și cu AND, evidențierea HBe este un test fidel al infecțiozității sângelui.

Pacienții cu HBs persistent în ser pentru mai mult de 6 luni sunt purtători, de risc înalt sau scăzut, în funcție de prezența sau absența AgHBe.

Recuperarea totală este marcată de scaderea TGP la valori normale și negativarea pentru AgHBs.(Feitelson M., 1992)

1.1.13 Profilaxie

Metodele nespecifice de profilaxie sunt cele mai importante. Ele constau în întreruperea căilor de trasmitere. Foarte importantă este sterilizarea corectă a instrumentelor medicale.

Produsele patologice cu precădere sângele fi vor manipulate fără ca ele să vină în contact cu tegumentele, mai ales în serviciile de hemodializă unde riscul de infectare este mare. Profilaxia activă prin vaccinare este actualmente posibilă.

În 1981 în Statele Unite s-a autorizat un vaccin derivat din plasmă. Acesta a fost produs din particule AgHBs de 22-nm purificate din plasma recoltată de la persoanele cu infecție cronică. Vaccinul era sigur și eficient, dar nu a fost bine acceptat, posibil datorită temerilor neîntemeiate de transmitere a virusului VHB viu și a altor patogeni din sânge (ex.: virusul imunodeficienței umane).  Acest vaccin a fost retras de pe piața din S.U.A. în 1992.
Vaccinul recombinant împotriva hepatitei B a fost autorizat în Statele Unite în 1986. În august 1989 a fost autorizat un al doilea vaccin similar.
Vaccinul recombinant a fost produs prin inserarea unei plasmide care conține gena pentru AgHBs în drojdie obișnuită (Saccharomyces cerevisiae). Celulele din drojdie au produs HBsAg, care este recoltat și purificat. Vaccinul recombinant conține în proporție de peste 95% proteina AgHBs (5-40 mg/mL); proteinele derivate din drojdie pot constitui pâna la 5% din produsul final, dar în vaccin nu se poate detecta ADN din drojdie. Infecția VHB nu poate apărea în urma utilizarii vaccinului recombinant, de vreme ce în sistemul recombinant nu se produc niciun fel de particule ADN virale potențial infecțioase sau particule virale complete. Vaccinul AgHBs este absorbit de hidroxidul de aluminiu. (Valsamakis A, 2007)

1.2. Infecția virală cu virusul hepatitei C (HCV)

Principalul agent etiologic a ceea ce se numea înainte hepatita non-A non-B, rămâne cea mai obișnuită cauză a hepatitei virale asociate transfuziei. Testarea sângelui donat pentru a detecta prezența anticorpilor anti-HCV cu metode de primă generație a redus incidența infecției posttransfuzionale cu HCV la 3 cazuri din 10.000 de transfuzii. De la implementarea unei metode îmbunătățite de triere pentru evidențierea anticorpilor anti-HCV, acest risc a fost micșorat și mai mult, fiind în prezent de 1 caz de infecție cu HCV la 103.000 transfuzii. Infecția cu HCV poate fi asimptomatică sau poate duce la hepatita cronică activă, ciroza și insuficiență hepatică.

1.2.1 Virusul hepatitei C (HCV)

Primele date referitoare la existența unui agent etiologic NANB, au fost semnalate de Havens W., în articolul "Multiple attacks in a narcotic addicit", publicat în Rev. Ann. Int. Med., Nr. 44, din anul 1956. Mosley JW, și colaboratorii, au publicat articolul "Multiple hepatitis viruses in multiple attacks of acute viral hepatitis" în New Engl. J. Med, nr. 296 din anul 1977. În 1989 cercetătorii au infectat cu virus hepatitic non A, non B și au observat la cimpanzei hepatita C. S-a obținut astfel genomul hepatitei C. Din 1995 există teste pentru hepatita C în România.

1.2.2 Clasificare

VHC aparține familiei Flaviviridae care e inclusă în Arbovirusuri, genul Hepacivirus.

1.2.3 Structura HCV

Virionii înveliți, cu aspect sferic și simetrie icozaedrică au fost izolați din plasma umană.

Virionii se găsesc sub două forme structurale: virioni compleți cu un înveliș lipidic derivat din membranele celulei în care sunt inclavate glicoproteinele E1 și E2 și nucleocapside nude fără înveliș.( Zuckerman,2008)

Genomul este o moleculă de ARN de polaritate pozitivă. Informația genetică este organizată într-un singur cadru de citire (ORF) și se sintetizează o poliproteină de circa 3000 de aminoacizi. Clivajul poliproteinei generează proteinele structural și proteinele NS. Proteinele structural C, E1 și E2 sunt codificate de capătul 5’ al genomului, iar proteinele NS(NS2, NS3,NS4a,NS4b,NS5a și NS5b) de restul moleculei. Genomul izolat este transcris în ADNc. (Choo QL și colab.,1989)

1.2.4 Multiplicarea HCV

Ciclul de viață al virusului hepatitei C (HCV), după pătrunderea în organismul uman și înainte de pătrunderea în celule, interacționează cu unul sau mai mulți receptori de suprafață, reprezentând primul pas al ciclului replicativ. Virionii sunt înglobați prin endocitoză de clatrina. Peplosul fuzionează cu membrana endosomului acid și genomul este eliberat în citoplasmă. ARN de polaritate pozitivă este tradus pe regiunea dependentă de secvența IRES( internal ribosomal entry site). Se sintetizează o poliproteină clivată de semnal- peptidazele celulei și de proteazele virale. Se formează un complex de replicare format din ARN viral, proteine virale și factori celulari. Moleculele de ARN de polaritate pozitivă se asociază cu proteina C și formează nucleocapsidele virale. Particulele virale sunt transportate pe calea secretorie a cisternelor Golgi. Veziculele de transport fuzionează cu membrana citoplasmatică și virionii sunt eliberați.(Santolini E. și colab., 1994)

Multiplicarea virusului hepatitei C (HCV) este posibilă și în alte celule în afară de hepatocit și anume în celulele mononucleare cu originea limfatică sau poate și din măduva hematogenă.

1.2.5 Căile de transmitere a VHC

Transmiterea virusului hepatitei C prin sânge și organe infectate : utilizatorii de droguri intravenos, transfuzii de sânge înainte de 1992, transplant de organe de la donatori infectați cu virusul hepatitei C, înainte de 1992, manevre medicale cu risc, expunere profesională la sânge infectat, nou născuți din mame infectate cu virusul hepatitei C, relații sexuale cu persoane infectate cu virusul hepatitei C (comportamente sexuale cu risc crescut), utilizatorii intranazali de cocaină.

Unele studii estimează că sărăcia, comportamentele sexuale cu risc crescut, nivelul scăzut de educație (< 12 ani), statusul marital/divorțul sunt asociate cu risc crescut de infecție.

Transmiterea virusului hepatitei C prin transfuzii de sânge

Transfuzia de sânge a reprezentat principalul mecanism de transmitere a infecției în perioada 1980 – 1994, înainte de introducerea screening-ului pentru donatorii de sânge. Studiile prospective în rândul recipienților de transfuzii de sânge în SUA au demonstrat că rata hepatitelor posttransfuzionale în 1960 depășea 20 %. În mijlocul anilor 1970 testele diagnostice au evidențiat că 90 % din hepatitele posttransfuzionale erau hepatite nonA nonB. O dată cu descoperirea în 1988 a testelor de diagnostic pentru Ac HCV, s-a determinat etiologia hepatitei posttransfuzionale. Riscul actual de infecție posttransfuzional cu virusul hepatitei C este de sub 1 la 100 000 unități de sânge transfuzat. (Blonstein A.,1993)

Transmiterea virusului hepatitei C prin utilizarea de droguri intravenos (IDU)

Utilizarea de droguri intravenos reprezintă factorul de risc primordial pentru infecția cu virusul hepatitei C în prezent în SUA și în țările dezvoltate. Deși numărul de cazuri de hepatită acută cu virusul hepatitei C au scăzut semnificativ după 1999, incidența și prevalența infecției cu virusul hepatitei C în acest grup populațional se mențin înalte și în prezent.Transmiterea infecției cu virusul hepatitei C se realizează prin utilizarea în comun a seringilor sau acelor contaminate cu sânge, prin contact direct sau indirect, prin contaminarea echipamentului utilizat în prepararea drogurilor. Comparativ cu alte infecții virale transmise parenteral (VHB, HIV) infecția cu virusul hepatitei C se dobândeste rapid după începerea utilizării IDU datorită prevalenței înalte a infecției cronice cu virusul hepatitei C în rândul IDU și prin expunerea prelungită la persoane infectate cu virusul hepatitei C. Rata infecției cu virusul hepatitei C în rândul tinerilor IDU este de 4 ori mai mare decât rata infecției HIV. După aproximativ 5 ani de utilizare de droguri până la 90 % sunt infectați.(Nelson P., 2011)

Transmiterea virusului hepatitei C nozocomială și profesională

Pentru evidențierea modalităților de transmitere a virusului hepatitei C s-au identificat următoarele modalități de transmitere a virusului hepatitei C la persoanele nontoxicomane, nontransfuzate : spitalizarea în secții de medicină și chirurgie, endoscopie digestivă, avort, tratament de ulcere varicoase sau plăgi, electrocoagulare sau scleroza de varice, utilizare de gamaglobuline intravenos, acupunctura, administrare de injecții intramuscular/intravenos ambulator, utilizarea de cocaină intranazal, manichiura, pedichiura, practicarea de sporturi violente. Expunerea profesională se datorează înțepăturii accidentale cu instrumente contaminate sau prin contactul mucoaselor cu fluide contaminate. (Blonstein A.,1993)

Variațiile cele mai importante ale prevalenței infecției cu virusul hepatitei C sunt determinate de expunerea persoanelor la diferiți factori de risc.(Ponde R., 2011)

Prevalența cea mai înaltă a infecției cu virusul hepatitei C se găsește în rândul persoanelor cu expunere directă repetată, importantă cantitativ, la sânge (hemofilici tratați cu concentrat de factori de coagulare înainte de 1987, utilizatorii de droguri intravenoase, receptori de transfuzii de sânge de la donatori infectați cu virusul hepatitei C) și este de 60 – 90 %.

Prevalența moderată în rândul persoanelor cu expunere directă percutanată frecventă, dar mai puțin importantă cantitativ (hemodializatii cronici) este de 20 %.

Prevalența scăzută a persoanelor cu expunere inaparentă percutanătă/mucoasă (personalul medical) este de 1 – 2 %.

Cea mai scăzută prevalență la persoanele fără factori de risc (donatorii de sânge voluntari) este de < 0,5 %.

1.2.6 Dinamica procesului infecțios

Perioada de incubație a infecției cu VHC este de 15-75 de zile, timp în care ARN devine detectabil prin PCR în ser.

În faza acută cu viremie a infecției crește nivelul aminotransferazelor datorită eliberării lor din hepatocitele lezate. Faza acută poate dura 2-4 luni și rar poate produce hepatita acută.

50-80% dintre pacienții infectați cu HCV evoluează la starea de purtător cronic, dintre aceștia 30% progresează la ciroza hepatică, iar CHC( carcinomul hepatocelular) apare la 2.5% dintre aceștia.

Pacienții cu hepatita C cronică pe baza nivelului TGP crescut cu sau fără simptome clinice au hepatită cronică persistentă cu titru viral mic și cu valori moderat crescute ale transaminazelor sau hepatită cronică activă cu titru viral crescut și valori ridicate ale transaminazelor, cu sau fără ciroză.(Shors T., 2011)

1.2.7 Patogeneza hepatitei virale C

Hepatita cronică virală C se asociază frecvent cu manifestări extrahepatice. Patogenia determinarilor extrahepatice nu este pe deplin elucidată, fiind implicate mecanisme directe, citopatice, dar mai ales indirecte, mediate imunologic. Factorii de risc asociați manifestărilor clinice și biologice extrahepatice din hepatita cronică virală sunt: vârsta înaintată, sexul feminin și fibroza hepatică extinsă. Determinările extrahepatice interesează cel mai frecvent articulațiile, mușchii și tegumentele. Terapia cu interferon se recomandă în hepatita cronică virală însoțită de crioglobulinemie, glomerulonefrite, porfirie cutanată tardivă și poliarterită nodoasă, fiind contraindicată în formele cu afecțiuni tiroidiene autoimune, anemie aplastică, trombocitopemie autoimună, neuropatii, sindrom Sjogren și diabet zaharat, deoarece poate determina reacții adverse severe.( Foote BS și colab., 2011)

În cursul infecției cu virusul hepatitic C (VHC), numai unele leziuni extrahepatice sunt provocate de virus, o parte fiind rezultatul tulburărilor fiziopatologice din hepatita cronică, iar altele sunt determinate de asocieri morbide (HIV, VHB, alcoolism), fără legatură cu VHC.Precizarea mecanismului de acțiune are un rol deosebit în stabilirea strategiei terapeutice și în evaluarea prognosticului.(Fung J și colab, 2008)

1.2.8 Diagnostic

Hepatita C este cel mai prompt diagnosticată atunci când nivelurile aminotransferazelor (TGO și TGP) sunt crescute și anticorpii anti-HCV sunt prezenți în sânge. Diagnosticul poate fi confirmat prin detectarea ARN HCV în sânge (viremia).

Hepatita acută C este diagnosticată pe baza simptomelor (icter, oboseală, greață) asociate cu nivelul seric TGP crescut în sânge (de obicei de 10 ori mai mare față de normal) și prezența anticorpilor anti-HCV sau apariția nouă a anticorpilor anti-HCV.
Diagnosticul bolii acute poate pune probleme datorită faptului că anticorpii anti-HCV nu sunt prezenți în 100% din cazuri, atunci când pacientul se prezintă la medicul specialist datorită simptomelor. În 30-40% din cazuri, anticorpii anti-HCV nu sunt detectați decât după 2-8 săptămâni de la debutul simptomelor. Hepatita virală C acută poate fi, de asemenea, diagnosticată prin testarea ARN HCV (viremia), dar tendința actuală este de a repeta testul pentru anticorpi anti HCV la o lună de la debutul bolii. (Dolin, 2010)

Hepatita cronică C este diagnosticată atunci când prezența anticorpilor anti-HCV în sânge și a aminotransferazelor crescute durează mai mult de 6 luni. Testarea pentru ARN HCV (prin PCR) confirmă diagnosticul și cuantifică numărul de copii virale în sânge (viremie). Aproape toți pacienții cu infecție cronică au ARN HCV detectabil în sânge.
Diagnosticul este problematic la pacienții imunocompromiși sau imunosupresați al căror sistem imun nu poate produce anticorpi anti-HCV. Astfel că testarea pentru ARN HCV este necesară la pacienții cu transplante de organe sau dializați, cei care iau corticosteroizi sau suferă de agamaglobulinemie (o boală a sistemului imun).
Diagnosticul poate fi, de asemenea, dificil la pacienții la care testarea pentru anticorpi anti-HCV este pozitivă și au o altă formă de boală hepatică care poate fi responsabilă de afectarea hepatică, cum ar fi consumul de băuturi alcoolice, hemocromatoza sau autoimunitatea. În aceste situații, testarea anticorpilor anti-HCV poate fi fals pozitivă, hepatita ușoară C suprapunându-se peste o afecțiune asociată. Testarea ARN HCV este folositoare în aceste situații pentru confirmarea faptului că hepatita C contribuie la afectarea hepatică.

Teste serologice de sânge

Tehnica specială folosind enzime imune – EIA
Anticorpii anti HCV sunt detectați printr-o tehnică specială (tehnica cu enzime imune, EIA=enzyme immuno-assay). Cea de-a treia generație de astfel de teste, care este folosită în prezent, este mult mai specifică și sensibilă față de cea folosită anterior. Cu toate acestea și cu această tehnică modernă pot apărea rezultate fals pozitive. Testele suplimentare sau de confirmare pot fi de ajutor în aceste situații.

Reacția de polimerizare în lanț

Cea mai bună metodă de confirmare a diagnosticului de hepatita C este reacția de polimerizare în lanț (PCR= polymerase chain reaction) care depistează ARN-ul virusului hepatic C. Prezența în sânge a ARN HVC indică o infecție activă. Această metodă este folositoare atunci când EIA pentru anticorpii anti-HCV este nesigură.
Pacienții imunocompromiși (scăderea imunității) pot avea negative testele EIA, în ciuda infectării cu HCV datorită faptului că sistemul lor imun nu produce destui anticorpi pentru a fi detectați cu EIA. În același fel, pacienții cu hepatită acută pot avea negative testele pentru anti-HCV la prima testare. Anticorpii sunt prezenți la aproape toți pacienții la o lună după debutul bolii active. De aceea, pacientilor cu hepatită acută al căror teste au fost inițial negative, trebuie să li se repete testul mai târziu. În aceste situații, ARN HCV este, de obicei, prezent și confirmă diagnosticul.

Amplificarea PCR
Acestă tehnică poate detecta niveluri foarte scăzute de ARN HCV în sânge. Este cea mai sigură metodă de demonstrare a infecției cu HVC. Este cea mai specifică metodă. Această metodă este folositoare în particular la pacienții cu aminotransferaze normale sau puțin crescute, când anticorpii anti-HCV nu sunt prezenți, sau când există alte posibile cauze de boli hepatice. Acestă metodă este utilă în diagnosticarea hepatitei C la pacienții imunodeprimați, care au suferit de curând un transplant de organ, sau suferă de insuficiență renală cronică.

Biopsia hepatică

Biopsia hepatică furnizează informații despre gradul fibrozei și informații histologice care nu pot fi obținute pe alte căi. Au fost evaluate mai multe metode nonivazive bazate pe teste biochimice sau serologice. Determinarea enzimelor hepatice are valoare scazută pentru evaluarea fibrozei. Testele matrixul extracelular pot prevedea stadiile severe ale fibrozei dar nu pot fi folosite pentru clasificarea stadiilor intermediare ale fibrozei. Evaluarea gradului activității necroinflamatorii și al fibrozei hepatice se realizează utilizând diferite sisteme de gradare (scoruri). Printre cele mai cunoscute sisteme de acest gen se numără sistemul HAI-Knodell (Knodell Histological Activity Index), Ishak (Ishak Modified HAI) și METAVIR. Informațiile obținute în urma biopsiei hepatice permit realizarea unor decizii corecte cu privire la tratamentul antiviral. Pacienții cu nivele persistent normale de TGP și cu fibroză absentă sau minimă au șanse mult mai mari ca infecția să evolueze favorabil.(Wilkins T, 2010)

1.2.9 Profilaxie

Tratamentul hepatitei cronice C are drept scop eliminarea virusului din sânge. Scopul tratamentului este obținerea unui răspuns viral susținut. Un răspuns viral susținut are loc atunci când virusul nu mai poate fi detectat în sânge la 6 luni după tratament.(Halliday J., 2011)

Terapia completă durează maxim 1 an, deși durata recomandată a tratamentului depinde de genotipul viral. De exemplu, persoanele cu genotip 2 sau 3 pot primi tratament pentru numai 24 de săptamâni. Pentru pacienții cu genotip 1, tipul cel mai răspândit în Romania (99% conform cu ultimele studii efectuate), tratamentul durează de obicei 48 de săptămâni. În timpul tratamentului, medicul va monitoriza atent sângele și va face și alte teste pentru a vedea dacă tratamentul este eficient.

Tratamentul curent pentru hepatita cronică C în România poate include două terapii, deși, la nivel global, a fost implementată deja tripla terapie, pentru care șansele de răspuns sunt aproape duble în cazul pacienților fără tratament anterior, în timp ce pentru pacienții cu eșec la terapia anterioară, triplează ratele de răspuns viral susținut, adică răspunsul favorabil. Din păcate, momentan, acest tratament nu este înca disponibil în România.

1.3 Infecția virală cu virusul imunodeficienței umane (HIV)

Testarea intensivă și trierea donatorilor au redus dramatic riscul infecției cu HIV pe calea transfuzională. Riscul infectării cu HIV-1 este de 1 caz la 490.000 de episoade transfuzionale. Folosirea la donatori a testului pentru antigenul p24 al HIV-l poate să reducă și mai mult acest risc. Tot pe calea sângelui se poate transmite și virusul HIV-2. Din acest motiv, în 1992 s-a introdus un test specific pentru detectarea anticorpilor anti-HIV-2, care s-a adaugat testelor practicate pe sângele donat.

În 1983 cercetătoarea franceză Barré-Sinoussi și colaboratori ai acesteia izolează de la pacienții cu adenopatie (creșterea în dimensiuni a ganglionilor limfatici din zonele axiale, inghinale, cervicale) un virus pe care îl denumesc "virus asociat limfadenopatiei"(LAV – Lymphadenopathy Associated Virus). Tot în acel an, în S.U.A Gallo și colaboratori ai săi izolează un virus pe care îl denumesc HTLV-III (Human T-cell Lymphotropic Virus type III). LAV și HTLV se dovedesc în final ca fiind același tip de virus, virus care primește numele de HIV. Luc Montagnier și colaboratorii săi descoperă în Africa de Vest un al doilea virus generator de SIDA, pe care îl denumesc LAV-II. Din aceeași zonă, se izolează de către cercetătorii americani un virus HTLV-IV, care se dovedește a fi identic cu LAV-II. Acum virusul LAV-II/HTLV-IV este cunoscut ca HIV- 2.(Atwood W.J. și colab., 1993)

1.3.1 Virusul Imunodeficientei Umane (HIV)

Virușii HIV se împart în grupa HIV-1 în tipurile M, N și O. Virușii din subtipul M sunt cei mai răspândiți în lume și conțin două subtipuri denumite A și B. Tipul B este cel mai răspândit în Europa de vest și America de Nord. Grupa HIV-2 se împarte la rândul său în subtipurile A și B, fiind prezentă mai mult în Africa de vest, dar se răspândește și în Europa pentru că 15% din persoanele nou infectate în Portugalia în 2005 au fost infectate cu acest virus HIV-2. În ultimii ani se constată însă și răspândirea celorlaltor subtipuri. Franța și Benelux înregistrează 30-50% din cazurile noi diagnosticate cu alte tipuri decât HIV-1-M subtip B. HIV-1 și HIV-2 se aseamănă din punct de vedere a evoluției și simptomelor clinice a infecției. Ambele virusuri au aceeași prezentare sub microscopul electronic, dar se deosebesc prin greutatea moleculară a proteinelor și ordinea genelor.

1.3.2 Clasificare

HIV este un Retrovirus din familia Lentivirusurilor, familie rămasă necunoscută până în anul 1983.

1.3.3 Structura HIV

Genomul conține în afara genelor structural (ca toate celelte virusuri) două grupe de gene proprii numai HIV: genele reglatorii și genele de maturare. Proteinele virale sunt codificate inițial ca precursori sau poliproteine care sunt clivate în procesul de maturare a particulei virale în proteine “finite” capabile a fi asamblate în particula virală eliberată în afara celulei infectate.(Atwood W.J. și colab., 1993)

Genele virale și produsele lor cu greutațile moleculare specifice HIV 1 sunt:

gene structural

– gag( antigen de grup) care codifică:

p 17- proteina matrice (MA)

p 24- capsida(CA)

p 7- nuleocapsida(NC)

– plo( polimeraza) care codifică:

p 11- proteaza(PR)

p 66- reverstranscriptaza(RT)

p 32- integraza( IN)

-env(anvelopa virala) care codifică:

gp 160- glicoproteina precursor

gp 120- glicoproteina de suprafață

gp 41- glicoproteina transmembranară

gene reglatorii

rev- activatoare a producției de virus

nef- reglatoare negativă a producției de virus

tat- transactivatoare

gene de maturare

vif- promovează infectivitatea virionilor

vpu- crește proporția particulelor virale extracelulare

vpr/vpx- genă accesorie cu activitate neprecizată

1.3.4 Multiplicarea HIV

După intrarea în corpul uman, particulele virale sunt atrase datorită tropismului către cel mai apropiat receptor CD4, de a cărui membrană celulară se atașează prin fuziune sau prin endocitoză, după care are loc intrarea în celulă. Probabilitatea infectării la ambele tipuri de HIV este determinată de capacitatea de legare cât mai rapidă de CD4, dar și de numărul de receptori CD4 aflați în jurul locului de penetrare a virusului în organism. În interiorul celulei are loc eliberarea ARN din anvelopa virală. Enzimele încep să producă gena pol, care la rîndul său codează revers transcriptaza, enzima care transcrie fragmentul de ARN într-un model de ADN proviral, utilizând aparatul metabolic și de sinteză proteică a celulei parazitate. Acest ADN proviral va fi integrat în ADN-ul celulei gazdă prin intermediul integrazei, eliberată în citoplasmă după distrugerea anvelopei virale. Odată ce ADN-ul proviral este integrat în ADN-ul celulei gazdă, nu mai poate fi eliminat sau distrus decât prin distrugerea celulei însăși. Începe replicarea HIV-ului în celula gazdă. Celulele infectate pot elibera virionii prin fenomenul de înmugurire, sau eliberarea acestora după liza celulei, fenomen care duce la infectarea altor celule. Anticorpii anti HIV nu apară organismul împotriva infecției, iar infectarea virală poate persista foarte mult în ciuda unui titru înalt al anticorpilor.(Wong S.,1991)

1.3.5 Căile de transmitere a HIV

Virusul HIV (HIV) se transmite prin sânge, spermă, secreții genitale, lichid cefalorahidian (LCR) și lapte matern. Porțile de intrare cele mai frecvente sunt rănile proaspete, sângerânde din mucoasă (oculară, bucală, vaginală, anală) sau rănile nevindecate sau insuficient protejate de pe oricare parte a pielii corpului. Căile de transmitere cele mai frecvente sunt cele vaginale sau anale datorate nefolosirii prezervativelor și practica sexuală orală. La toxicomani folosirea în comun a acelor de seringă poate fi, de asemenea, un mod de transmitere prin consumul de droguri pe cale intravenoasă.

Transfuziile de sânge și produsele preparate din sânge pot, de asemenea, prezenta un risc de infectare cu HIV. Controalele de rutină ale donatorilor reduc considerabil riscul de contaminare dar nu îl pot elimina complet datorită intervalului de aproximativ 25 de zile în care virusul nu poate fi încă detectat paraclinic.

Riscul de transmitere HIV de la mamă la făt( intrauterin sau la naștere) este de 10-30%. În cazul mamelor infectate se poate reduce acest risc la 2% prin administrare de medicamente antiretrovirale, naștere prin operație cezariană și evitarea alăptării.

Infectarea printr-un contact accidental cu HIV poate fi prevenita cu succes prin profilaxia postexpunere care durează 28 de zile și se poate începe la 2 ore după contact. Prima doză medicamentoasă trebuie administrată în primele 24 de ore în cazul înțepăturilor sau 72 de ore în cazul contactului cu mucoase genitale.(Urnevitz H.B., 1996)

1.3.6 Modalități prin care nu se transmite HIV

Virusul HIV nu supraviețuieste în afara organismului, deci nu se transmite prin aer (tuse, strănut), atingere, îmbrățișare, trăind sau muncind în preajma unei persoane infectate, folosirea grupurilor sanitare în condiții igienice, înțepături de țânțar sau alte insecte, animale, prin apă (băi, bazine), prosoape, clanțe de uși, telefon, computer, contracte interumane de serviciu sau școlare.

1.3.7 Dinamica procesului infecțios

Infecția cu HIV are manifestări acute urmată de o fază cronică asimptomatică cu multiplicare activă și diseminare timp de 5-10 ani.

Cursul clinic al infecției cu HIV include 3 stadii:

infecție primară

latența clinică

manifestarea clinică a SIDA

Infecția primară declanșează manifestarea simptomelor clinice acute nespecifice care durează 2-6 săptămâni: dureri de cap și musculare, febră de diferite grade, erupție eritematoasă maculară fara prurit. Pacientul devine viremic. Multiplicarea virală în celulele CD4+ progresează cu o rată exponențială, cantitatea de virus se dublează la fiecare 6-10 ore.

Anticorpii serici neutralizanți IgM anti-HIV sunt detectabili târziu, la 4-8 săptămâni după infecție. După alte câteva săptămâni se sintetizează IgG.

După seroconversie titrul anticorpilor anti-HIV rămâne scăzut în comparație cu titrul anticorpilor față de alți patogeni. Testul ELISA pentru detectarea anticorpilor specifici poate să ofere un rezultat fals negativ. Diagnosticarea rapidă a infecției cu HIV se face utilizând tehnica PCR pentru detectarea ADN proviral sau metode ELISA pentru detectarea proteinelor HIV.

Răspunsul imun primar, humoral și celular represează multiplicarea virală, dar nu elimină complet virusul și nici celulele infectate. Organismul nu se sterilizează deoarece anticorpii specifici anti –HIV produși în timpul infecției primare nu au activitate neutralizantă optima. O proporție mare de virioni rămân infecțioși.

În faza cronică a infecției se sintetizează anticorpi corespunzători RIS care suferă fenomenul maturării de afinitate.

Latența clinică corespunde perioadei de infecție cronică productivă, dar simptomele SIDA lipsesc. Latența are o durată variabilă de la câteva luni pâna la 16 ani. Virusul diseminat sistemic infectează tot mai multe celule T în organele limfoide secundare și titrul viral sanguin crește progresiv.(Cullen B.R., 1992)

Manifestarea clinică a SIDA este marcată de apariția infecțiilor oportuniste și este asociată cu scăderea numărului de limfocite TCD4 circulante la valori mai mici de 200/µl. Imunodeficiența gravă este consecința directă a scăderii dramatice a numărului de limfocite TCD4 circulante.

Virusul HIV pătrunde în SNC curând după infecție. În stadiile tardive ale infecției în creier s-a evidențiat un numar mare de celule microgliale infectate cu HIV. Infecția SNC este asociată cu anomalii neurologice de diferite grade: encefalopatie, neuropatie periferică, iar cea mai gravă este complexul SIDA demențial.

SIDA constă în absența unui răspuns imun specific humoral și celular, bolnavul face infecții repetate și tot mai grave cu virusuri și cu microorganisme oportuniste, care în condițiile unei reactivități imunitare normale sunt inofensive. Tuberculoza este cauza mortalității consecutive infecției cu HIV în țările în curs de dezvoltare, iar pneumonia cu Pneumocystis carinii în țările dezvoltate.

1.3.8 Patogeneza HIV

Imunodepresia profundă în SIDA se datorează distrugerii (depleției) celulelor limfocitelor Th CD4.

Gradul de imunodepresie:

În stadiul inițial numărul celulelor Th CD4 este mai mare de 500/ccm, apare la 3-6 săptămâni de la prima infecție. În stadiul intermediar numărul de celule Th CD4 este de 200- 500/ ccm, iar în stadiul avansat numărul celulelor Th CD4 este sub 200/ccm. Apar infecții cu bacterii, fungii, virusuri, cancere și TBC.

În perioada imediat următoare infecției, HIV are un titru ridicat în sânge (detectabil prin antigeni și ARN viral). În perioada asimptomatică titrul se stabilizează la un nivel scăzut, dar există un masiv turnover al celulelor CD4, deoarece există o eficientă înlocuire a celulelor CD4 distruse de HIV. În timp sistemul imunitar cedează și SIDA se dezvoltă atunci când CD4 nu se mai refac numeric (apar antigenii HIV , ARNv ).(Bour S. si colab., 1995)

1.3.9 Diagnostic

Scopul depistării virusului HIV este descoperirea persoanelor seropozitive.Testarea seropozitivității se supune unei reguli de confidențialitate medicale , procesul de secretizare a identității celui testat fiind reglementat prin lege, cel puțin în România. Depistarea infecției cu HIV este posibilă în oricare fază de boală. Includerea infecției într-una din cele patru faze de stare se face în baza rezultatelor de laborator și a tabloului clinic a celui infectat. Un test HIV pozitiv în primele două faze demonstrează infectarea cu virusul HIV. Abia faza a treia și faza a patra de infectare cu HIV justifică folosirea termenului de boală SIDA. (Wallach J., 2001)

Depistare prin metoda ELISA

ELISA este analiza din serul de sânge de cel mai des folosit pentru depistarea virusului HIV. Are o sensitivitate de aproape 100%, depistându-se astfel practic toate persoanelele seropozitive. Specificitatea este de 99,5%. Aceasta pare la prima vedere foarte mult, dar în practică trebuie observat că 0,5% din totalul celor testați este fals pozitiv, nefiind prin urmare infectați cu HIV.

Testul ELISA nu determină virusul ci anticorpii produși pentru combaterea virusului HIV, respectiv HIV-1 și HIV-2.

Un nou test ELISA care a apărut în 1999 pe piață poate determina o componentă a capsulei virale, respectiv antigenul p24 a virusului HIV-1. Acest test poate fi folosit însă numai 12 săptămâni de la infectare din cauza ferestrei de timp necesară pentru producția anticorpilor. Specificitatea lui este însă așa de mare încât se poate spune că un test pozitiv demonstrează o infecție cu HIV.

Testul rapid

Testul rapid a apărut pe piață în 2002. Determină anticorpii HIV-1 și HIV-2 și poate fi folosit la fel ca testul ELISA anterior descris, doar după 12 săptămâni de la posibila infectare.Și acest test este doar un test de depistare, rezultatul pozitiv cerând o confirmare prin testul Western Blot.

Unele kituri (tipuri) de test necesită o centrifugare prealabilă a sângelui, motiv pentru care aceste teste rapide sunt concepute mai ales pentru laboratoare cu o dotare mai sumară care nu oferă un test ELISA. Alte teste sunt concepute pentru sânge capilar (din deget) sau salivă. Aceste teste se pretează pentru determinarea necesității profilaxiei postexpoziționale (de exemplu de cadre medicale care s-au înțepat sau tăiat în timpul unui act medical) putând fi folosit în oricare unitate sanitară. Este deasemenea des utilizat în țările în curs de dezvoltare unde lipsește o dotare de laborator adecvată. (Trutia E.,2000)

Confirmarea prin testul Western Blot

Acest test se bazează pe punerea în contact a serului analizat cu antigene HIV purificate și separate prin electroforeză pe nitroceluloză.

Este testul cerut în SUA și Germania în cazul unui test ELISA sau rapid pozitiv sau la limită spre pozitivitate. Testul Western-Blot are o senzitivitate de 99,9996% ceea ce înseamnă că doar 0,0004% primesc un rezultat pozitiv fals, motiv pentru care este indicat pentru confirmarea seropozitivității HIV.

Testul Western Blot determină mai mulți anticorpi din sânge care s-au format contra anumitor componente proteice. (Testul ELISA determină masa generală de anticorpi HIV-1, HIV-2.) Fiind adresat anticorpilor este însă și el aplicabil doar după 12 săptămâni de la expunere.

Directivele de analizare a rezultatelor diferă în lume. În Germania este considerat pozitiv, când s-a demonstrat prezența a cel puțin două tipuri de anticorpi. Unul trebuie să fie neapărat îndreptat împotriva glicoproteinelor din capsula virală.

Testul Western-Blot este mai complicat și mai scump decât testul ELISA, acestea fiind unele din motivele pentru care este aplicat doar ca o confirmare a unui test pozitiv de determinare efectuat anterior.( Trutia E.,2000)

Testul folosind reacția de polimerizare în lanț

Reacția de polimerizare în lanț (în engleză Polymerase Chain Reaction, PCR) este singurul test care poate fi utilizat deja la 10-15 zile după expunere. Nu determină anticorpi (ca testele anterioare) ci virușii prin componenta lor de ARN. Astfel se pot depista infecții în stadii timpurii.

Testul a intrat în 2004 pe piață și este folosit în special pentru depistarea virusului HIV din sângele donat. Costul testului determină producătorii să amestece probele de sânge și să testeze astfel mai multe probe concomitent. În cazul unui test pozitiv se testează fiecare probă în parte pentru determinarea probeii pozitive. Riscul de transmitere HIV prin transfuzii se reduce astfel de la 1:2.770.000 la 1:5.400.000.

O variantă a acestui test, Real Time PCR (RT-PCR), poate determina chiar și numărul de copii ale genomului HIV din sânge, permițând astfel aprecierea indirectă a concentrației virale. Teste de sânge repetate pot da astfel informații privind evoluția infecției la un seropozitiv.Această metodă este pentru noi născuți și cea care permite determinarea transmiterii directe mamă-făt a virusului HIV imediat după naștere.Procedeul de testare a anticorpilor prezenți la nou născuți este fără valoare pentru că anticorpii IgG materni pot pătrunde transplacentar în circulația sanguină fetală. Înaintea apariției acestei metode pe piață se putea confirma sau exclude infectarea nou născutului abia după 15 luni, această metodă reduce perioada de incertitudine la doar 4 luni. (Trutia E.,2000)

1.3.10 Profilaxie

Zidovudine (AZT) a fost primul medicament anti-viral utilizat în infecțiile cu HIV . Utilizarea lui este limitată datorită rezistenței câștigate de tulpinile virale.

În prezent terapia combinată se dovedește a fi mult mai eficientă datorită includerii inhibitorilor proteazici (HAART – highly active anti-retroviral therapy). Rațiunea acestor scheme de tratament sunt: sinergismul, absența rezistenței încrucișate și toxicitatea redusă.

Riscul infecției cu HIV crește odată cu creșterea partenerilor sexuali.O schimbare în stilul de viață reduce semnificativ acest risc. AZT s-a dovedit eficient în prevenirea transmiterii HIV de la mamă la făt . Astfel incidența infecției a scăzut cu 75%. În prezent se dezvoltă vaccinuri dar impedimentul care apare este marea variabilitate genetică a virusului.

II. PARTEA PRACTICĂ

2.1 Scopul și obiectivele lucrării

Scopul acestei lucrări constă în realizarea unei statistici privind incidența infecțiilor virale determinate de virusul B, virusul C și virusul HIV asupra donatorilor care s-au prezentat în perioada cuprinsă între anii 2002 și 2014 la Centrul de Transfuzie Sanguină (CTS) Ploiești.

Obiectivele lucrării constau în determinarea tipurilor de donatori care prezintă risc crescut pentru transmiterea prin sânge tranfuzabil a infecțiilor virale determinate de virusurile B, C, HIV.

2.2 Materiale și metode

Linia Elisa pentru determinarea Ag HBs, Ac HCV și ANTI HIV conține un cititor, un spălător, un incubator și o imprimantă.

2.2.1 Detectarea Ag Hbs prin tehnica imunoenzimatică ULTRA

Utilizare:

Monolisa Ag HBs ULTRA este o tehnică imunoenzimatică de tip sandwich pentru detectarea antigenului de suprafață al virusului hepatitei B (Ag HBs) în serul uman sau în plasmă.
Valoarea clinică:
Detectarea Ag HBs în ser indică o infecție provocată de virusul hepatitei B. Acesta este primul marker care poate să apară și poate fi observat cu 2 sau 3 săptămâni înainte de simptomele clinice și biologice ale bolnavului. Perioada sa de prezență poate fi foarte scurtă (câteva zile) sau foarte lungă (câțiva ani). Când persistența Ag HBs depășește 6 luni în ser hepatita se consideră cronică.
Din cauza existenței numeroșilor purtători cronici asimptomatici, hepatita B reprezintă un important risc transfuzional. Prevenirea transmiterii se bazează pe detectarea Ag HBs la momentul fiecărei donări de sânge.

Pricipiul testului

Monolisa Ag HBs ULTRA test este un imunotest enzimatic de tip "sandwich", folosește anticorpi monoclonali și anticorpi policlonali selectați pentru capacitatea lor de a se lega de diferite subtipuri de Ag HBs acum recunoscute de OMS.
Faza solidă de la Monolisa Ag HBs ULTRA este acoperită cu anticorpi monoclonali.
Conjugatele de la Monolisa Ag HBs ULTRA se bazează pe utilizarea de anticorpi monoclonali de la șoarece și anticorpi policlonali de capră împotriva Ag HBs.Acesti anticorpi sunt conjugati cu peroxidază.
Procedura de testare include următoarele etape de reacție:
1. Distribuția probelor și a serului de control în godeurile microplăcii.
Această distribuție poate fi controlată vizual: există o diferență clară de colorație între un godeu gol și un godeu care conține proba. Deasemenea poate fi controlată și automat prin citirea spectrofotometrică la 490 / 620-700 nm(opțional).
2. Distribuția conjugatului de culoare roșie în godeuri.
Această distribuție poate fi controlată vizual: după adăugarea soluției de conjugat, culoarea godeului devine roșie. Este posibil să se controleze automat această distribuție citind spectrofotometric la 490 / 620-700 nm (opțional.
3. După incubare la 37 ° C timp de o oră și jumătate conjugatul nelegat se îndepărtează prin spălare.
4. Distribuția soluției substrat colorat.
Această distribuție poate fi controlată vizual: există o diferență clară de colorație între un godeu gol și un godeu care contine substratul de culoare roz. Această distribuție poate fi controlată automat prin citirea spectrofotometrică la 490 nm (opțional).
5.După 30 minute de incubare în prezența substratului la întuneric și la temperatura camerei (18-30 ° C), prezența conjugatului complexat este prezentată printr-o schimbare a culorii.
6. Distribuția soluției de oprire .
Această distribuție poate fi controlată vizual: culoarea substratului inițial de culoare roz pentru probele negative sau albastră pentru probele pozitive, devine incoloră pentru probele negative și galbenă pentru godeurile pozitive de probă după adaugarea soluției de oprire.
7. Se realizează citirea densității optice la 450 / 620-700 nm și interpretarea rezultatelor.

2.2.2 Detectarea Ac HCV prin tehnica imunoeznimatică ULTRA

Utilizare:
Monolisa Ag-Ac HCV ULTRA V2 este un imunotest enzimatic calitativ pentru detectarea unei infecții cu virusul hepatitei C (VHC), bazat pe detectarea anticorpilor anti-HCV și antigenul capsidei în ser sau plasmă umană. Aceast test de screening al hepatitei C poate fi utilizat de către laboratoarele de diagnostic și bănci de sânge.

Virusul hepatitei C (VHC) este un virus ARN învelit cu catena pozitivă(9,5 kb) care aparține familiei Flaviviridae, unde s-au identificat șase genotipuri pricipale. HCV este recunoscut ca fiind principala cauză a hepatitei virale non-A și non-B. Infecția cu VHC se caracterizează printr-o formă acută și cronică, care poate duce la ciroză și carcinom hepatocelular.
Dovada serologică a infecției cu VHC poate fi obținută prin teste de sânge pentru a detecta antigeni și / sau anticorpi de HCV. În comparație cu un test exclusiv pentru a detecta anticorpii anti-HCV, utilizarea unui test de screening combinat pentru anticorpi anti-HCV și antigenul capsidei HCV poate reduce serologic perioada de fereastră și de a îmbunătăți detectarea infecției.

Principiul testului:
Monolisa Ag-Ac HCV ULTRA V2 se bazează pe utilizarea unei faze solide preparate cu antigene purificate: două proteine recombinate din regiunea nestructurală (NS3 și NS4) și o peptidă din regiunea structurală (capsidă) din virusul hepatitei C și un anticorp monoclonal împotriva capsidei virusului hepatitei C. Faza lichidă cuprinde doi conjugați. Primul conjugat (R6) constă dintr-un anticorp monoclonal de șoarece biotinilat împotriva capsidei virusului hepatitei C. Acest anticorp monoclonal nu reacționeză cu peptida capsidei utilizată în faza solidă. Al doilea conjugat (R7) este un amestec de anticorpi de șoarece anti-IgG marcat cu peroxidază și streptavidină marcată cu peroxidază.
Procedura de testare include următoarele etape de reacție:
1. Conjugatul 1, probele de testat și serurile de control sunt distribuite în godeurile microplăcii. Dacă anticorpii HCV sunt prezenți, se vor lega la antigenele fixate pe faza solidă. Dacă antigenul capsidei virusului hepatitei C este prezent, acest antigen va fi legat de anticorpii monoclonali și anticorpii monoclonali biotinilați împotriva antigenului capsidei virusului hepatitei C (conjugat 1).
2. După incubare la 37 ° C timp de 90 minute și o etapă de spălare, conjugatul 2 care conține anticorpi anti- IgG uman marcat cu peroxidază și streptavidină marcată cu peroxidază se adaugă în fiecare godeu al microplăcii. Dacă IgG uman este prezent, după ce a reacționat cu faza solidă, conjugatul anti IgG uman se leagă la anticorpii umani. Conjugatul de peroxidază / streptavidină se leagă la biotina conjugatului 1 și dacă în eșantion este prezent un antigen al capsidei HCV.
3.După 30 de minute de incubare la 37 ° C, conjugatul enzimatic nelegat este îndepărtat prin spălare și prezența complexelor antigen-anticorp-peroxidază sunt relevate prin adăugarea substratului.
4) După 30 de minute de incubare la temperatura laboratorului (18-30 ° C) și o dată ce reacția a fost oprită, se realizeazã citirea la spectrofotometru la 450 / 620-700 nm. Absorbanța masurată pentru un eșantion permite detectarea prezenței sau absenței anticorpilor anti-HCV și / sau antigenilor capsidei virusului hepatitei C din probă. Intensitatea culorii este proporțională cu cantitatea de anticorpi anti-HCV și / sau antigenulului capsidei virusului C legat pe faza solidă.

2.2.3 Detectarea imunoenzimatică a anticorpilor anti- HIV

Utilizare:
Testul Genscreen ULTRA Ag-Ac HIV este o trusă imunoenzimatică calitativă pentru detectarea antigenului HIV p24 și a anticorpilor HIV-1 (Grupurile M și O) și HIV-2 în ser sau plasmă umană. Kitul poate fi utilizat atât pentru screeningul antigenul cât și pentru anticorpi HIV.
Valoarea clinică:
Sindromul imunodeficienței dobândite (SIDA) este o boală infecțioasă indusă de un virus și caracterizată printr-o imunitate puternic deprimată.

Două tipuri de virusuri specifice grupului lentivirus au fost izolate din limfocite de la pacienți care suferă de SIDA.
Primul, numit HIV-1, a fost izolat în Franța și apoi în Statele Unite. Al doilea, numit HIV-2, a fost izolat de la doi pacienți care au trăit în Africa și s-a dovedit a fi responsabil pentru un nou accent de SIDA în Africa de Vest.

Cunoștiințe privind variabilitatea genetică a tulpinilor de virus HIV au fost obținute prin secvențierea genelor GAG, POL și ENV.
Cele ale HIV-1 sunt împărțite în 2 grupe: grupul M, care include nouă subtipuri (de la A la I) și grupul O.Virusul HIV-2 cuprinde 5 subtipuri. Distribuția geografică a diferitelor subtipuri este acum destul de bine definită. Unele variante ale HIV-1 au doar 70% omologie pentru genele GAG și POL în tulpini clinice și numai 50% a pentru gena ENV. Aceste diferențe ar putea explica eșecul diagnosticului de infecție la unii pacienți.
Antigenele HIV și anticorpii HIV apar și sunt detectabili în diferite stadii de infecție și de seroconversie. Genscreen ULTRA Ag-Ac HIV permite detectarea simultană a anti-HIV-1 (grupuri M și O) și anti-HIV-2.

Pricipiul testului
Testul Genscreen ULTRA Ag-Ac HIV este un imunotest enzimatic care se bazează pe principiul tehnicii sandwich pentru detectarea antigenului HIV și a diverșilor anticorpi asociați cu HIV-1 și HIV-2 în ser sau plasmă umană.
Faza solidă este acoperită cu:
• Anticorpii monoclonali împotriva antigenului HIV-1 p24.
• antigene purificate: proteina biotehnologică gp160, o peptidă sintetică, complet artificială, care imită un epitop specific HIV-1 grup O (adică un virus criptat, dar inexistent) și o peptidă care imită epitopul imunodominant al proteinei înveliș HIV-2.
Conjugatele se bazează pe utilizarea de:
• anticorpi policlonali biotinilat împotriva Ag HIV (conjugat 1).
• antigene HIV și Streptavidină – conjugat peroxidază (gp41 și gp36 peptide care imită epitopii glicoproteinelor plic imunodominante de HIV-1 și HIV-2, și aceeași peptidă sintetică, complet artificială, care imită epitopul HIV-1 de grup O specific utilizat pentru faza solidă) (conjugat 2).

Procedura de testare cuprinde următoarele etape de reacție:
1. Conjugatul 1 (anticorp policlonal biotinilat împotriva Ag HIV-1 p24) a fost adăugat în godeurile microplăcii.
2. Probele de ser de analizat și controale au fost pipetate în godeuri.
• anticorpii HIV, dacă sunt prezenți, se leagă la anticorpul monoclonal legat la faza solidă și la conjugatul 1.
• Anticorpii HIV-1 și HIV-2, dacă sunt prezenți , se leagă la antigenele imobilizate pe faza solidă.
• Depunerea de conjugat 1 și probă este validată printr-o schimbare de culoare de la galben-verde la albastru.

3. După incubare la 37 ° C și spălare se adaugă conjugat 2.
• Streptavidina reacționează cu complexele biotinilate Ac-Ag-Ac
• la peroxidaza marcată, antigenii HIV-1 și HIV-2 purificați se leagă la rândul lor, la anticorpii IgG, IgM sau IgA fixați pe faza solidă.

4. După incubare la 18-30° C fracția liberă de conjugat 2 se elimină imediat prin spălare. După incubare, în prezența substratului la temperatura ambiantă (18 – 30 ° C), se arată prezența complexului conjugat prin schimbarea culorii. 
5. Reacția este oprită iar absorbanțele sunt citite de un spectrofotometru la 450 /620- 700nm.
Absorbanța obținută într-o probă determină prezența sau absența Ag HIV sau a anticorpilor împotriva HIV-1 sau HIV-2.

2.3 Rezultate și discuții

Scopul studiului privind incidența (numărul cazurilor noi apărute) infecțiilor virale determinate de virusul B, virusul C și virusul HIV în populația donatorilor de sânge care au donat sânge în perioada cuprinsă între anii 2002 și 2014 la Centrul de Transfuzie Sanguină Ploiești, este de a avea o imagine de ansamblu asupra eficienței testării pentru bolile virale transmise prin sânge.

Statistica s-a realizat pe mai multe criterii: ani, categorii de vârstă (<20 ani, 21-30ani, 31-40 ani,41-50 ani, 51-62ani), tipuri de donatori( masculini, feminini, pozitivi, negativi, noi, regulari, ocazionali) și pe tipul de infecție.

Statistica s-a realizat pe un numãr de 218.030 donatori dintre care 152.982 sunt donatori de sex masculin și 65.048 sunt donatori de sex feminin.

Deasemenea donatorii au fost clasificați și după anumite categorii de vârstã, după tipul de infectare (cu Ag Hbs, cu Ac HCV sau cu ANTI HIV) și după perioada după care s-au prezentat la donare: donatori noi (donatori aflați la prima donare), donatori regulari sau vechi (donatori aflați la a doua donare în ultimele cinci luni) și donatori ocazionali (donatori care donează întâmplător, de cele mai multe ori când sunt solicitați de o rudă sau prieteni, colegi de muncă, dar nu au mai donat în ultimii doi ani luați în calcul).

În conformitate cu reglementările legislative în vigoare, Legea 282/2005 și cu normativele de calificare biologică a donării de sânge, fiecare unitate de sânge recoltată este testată, chiar dacă donatorul este un donator fidelizat centrului de transfuzie.

Tabelul 1. Distribuția pe sexe a donatorilor în perioada 2002-2014.

Din tabelul 1 se observă că tendința de prezentare la centrul de donare este crescătoare, cu scăderi mai accentuate în anii 2006 și 2007, donatorii de sex masculin fiind cei care doneazã sânge într-un număr net superior donatorilor de sex feminin. Dintr-un total de 218.030 donatori prezenți în perioada 2002-2014, donatorii de sex masculin sunt în numar de 152.982 reprezentând 70% și donatorii de sex feminin sunt în numãr de 65.048 reprezentând 30%. Acest lucru este explicat de faptul că în general nivelul de hemoglobină al femeilor este mai mic decât al bărbaților, iar femeile au mai multe contraindicații ale donării decât bărbații (statusul ponderal, perioadele menstruale, sarcinile, alăptarea, nașterea, avorturile).

Creșterea numărului anual de unități reflectă și o activitate susținută de promovare a donării de sânge făcută de Centrul de Transfuzie Sanguină Ploiești, care a mediatizat tot mai mult în rândul populației necesitatea donării și faptul că populația Prahovei a fost receptivă la mesajele de promovare transmise de Centrul de Transfuzie Sanguină Ploiești. Pe de altă parte creșterea constantă a numărului de prize recoltate anual s-a facut pe baza introducerii sistematice a Colectei mobile, a recoltării de sânge efectuată de către colectivul Centrului de Transfuzie Sanguină Ploiești în instituții și în unități economice care au recepționat mesajul de promovare și au răspuns printr-un act de solidaritate umană convocând salariații în timpul programului, la acest tip de activități pentru comunitate. În populația de donatori, studiul nostru a relevant faptul că, în mod constant au o pondere de două până la de trei ori mai mare bărbații față de femei.

Pentru a avea o imagine clară asupra incidenței maladiilor transmisibile prin sânge în populația de donatori, în perioada studiată aceștia au fost distribuiți în trei categorii distincte: donatorii noi (cei care au donat pentru prima dată), donatorii regulari (donatori care donează în mod obișnuit măcar de două ori pe an) și donatorii ocazionali (donatori care donează întâmplător, de cele mai multe ori când sunt solicitați de o rudă sau prieteni, colegi de muncă, dar nu au mai donat în ultimii doi ani luați în calcul).

Dacă testarea virală este optimă și eficientă incidența maladiilor transmisibile trebuie să fie mare în rândul donatorilor noi, care nu știu că sunt infectați și se prezintă fără o simptomatologie la centru considerându-se sănătoși pentru a dona. Cu prilejul donării află că sunt infectați și sunt respinși definitiv de la donare. Produsele rezultate din sângele lor sunt incinerate urmând circuitul legal al produselor biologice cu potențial infecțios. Incidența maladiilor transmisibile în rândul donatorilor noi este superpozabilă pe incidența virusului luat în studiu în populația generală, considerând că la donare se prezintă persoane din toate categoriile sociale.

Studiul arată că la 51.897 donatori noi testați timp de 13 ani la CTS Ploiești, sunt depistați 2058 donatori purtători de AgHBs, adică 3,97% din donatorii noi sunt persoane care au trecut printr-o infecție cu VHB.

În ceea ce privește repartiția pe sexe se observă că la un număr de 32.406 donatori noi barbați, un numar de 1502 barbați donatori noi, au fost purtători de Ag HBs, adică un procent de 4,63% din donatorii noi de sex masculin au trecut sigur printr-o infecție cu VHB (tabel 2).

Donatoarele noi testate în 13 ani au fost 19.491, din care 556 au prezentat AgHBs pozitiv, adică 2,85 % din donatoarele noi au trecut printr-o infecție cu VHB.

Studierea incidenței maladiilor virale în populația donatorilor regulari, arată valori foarte mici, adică donatorii care vin în mod repetat, sunt sănătoși iar donările anterioare nu au fost donări infecțioase găsite serologic negative. Aceasta însemnă că riscul residual la CTS Ploiești este foarte mic.

Dacă testarea virală este defectuoasă și testele cu care se lucrează în transfuzie nu acoperă o mare parte din fereastra serologică, atunci incidența maladiilor transmisibile în populația donatorilor vechi este mare. Studiul nostru arată contrariul.

Cifrele studiului ne arată că în 13 ani la 96.498 donatori regulari bărbați testați s-au găsit 3 donatori cu Ag HBs pozitiv, adică 0,003% din populația donatorilor regulari a trecut printr-o infecție cu VHB. Donatoarele femei regulare testate în 13 ani au fost 31.420, din care 3 au prezentat Ag HBs, adică un procent de 0,009% au fost infectate cu VHB.

În rândul donatorilor ocazionali care nu au mai donat în ultimii doi ani șansele ca să existe o incidență crescută sunt mai mari, pentru că în perioadele de absență de la donare posibilitatea de infectare este reală.

Atfel la un număr de 24.678 bărbați ocazionali incidența prezenței Ag HBs a fost de 14 pozitivi adică 0,056% donatori ocazionali bărbați au fost găsiți infectați. La 14.137 femei donatoare ocazionale un număr de 8 au prezentat Ag HBs, adică un procent de 0,056% donatoare ocazionale au fost găsite infectate.

Faptul că incidența maximă a infecției cu Ag Hbs se întâlnește la donatorii noi, care după prima donare, care este rejectată, sunt contraindicați de la donare definitiv, dovedește că testarea în transfuzie pentru determinarea VHB este eficientă și că în prezent transfuzia nu are un risc infecțios notabil.

În toată populația de donatori testată (218.030 donatori) au fost 2086 donatori cu Ag HBs, adică un procent de 0,96%.

În tabelul 2 sunt prezentați donatorii testați pentru depistarea Ag HBS. Se observă că la donatorii noi de sex masculin în comparație cu celelalte tipuri procentul de donatori pozitivi este mai mare și anume 99% față de 0.1% la donatorii regulari și 0.9% la donatorii ocazionali. La fel la donatorii noi de sex feminin în comparație cu celelalte tipuri procentul de donatori pozitivi este mai mare și anume 98.1% față de 0.5% la donatorii regulari și 1.4% la donatorii ocazionali.

Tabelul 2. Repartizarea donatorilor în funcție de prezența Ag HBS

În tabelul 3 sunt prezentați donatorii testați pentru depistarea Ac HCV. Se observă că la donatorii noi de sex masculin în comparație cu donatorii regulari și ocazionali procentul de donatori pozitivi este cel mai mare și anume 99.5% față de 0% la donatorii regulari și 0.5% la donatorii ocazionali. La fel la donatorii noi de sex feminin în comparație cu celelalte tipuri procentul de donatori pozitivi este mai mare și anume 99.4% față de 0% la donatorii regulari și 0.6% la donatorii ocazionali.

Studiul arată că la 51.897 donatori noi testați timp de 13 ani la CTS Ploiești, sunt depistați 380 donatori cu anticorpi anti VHC, adică 0,73 % din donatorii noi sunt persoane care au trecut printr-o infecție cu VHC.

În ceea ce privește repartiția pe sexe se observă că la un număr de 32.406 donatori noi bărbați, un număr de 208 bărbați donatori noi, au anticorpi anti VHC, adică un procent de 0,64 % din donatorii noi de sex masculin au trecut sigur printr-o infecție cu VHC.

Donatoarele noi testate în 13 ani au fost 19.491, din care 172 au anticorpi anti VHC, adică 0,88 % din donatoarele noi au trecut printr-o infecție cu VHC.

Studierea incidenței maladiilor virale în populația donatorilor regulari, arată valori foarte mici, adică donatorii care vin în mod repetat, sunt sănătosi iar donările anterioare nu au fost donări infecțioase, găsite serologic negative. Dacă testarea virală este defectuoasă și testele cu care se lucrează în transfuzie nu acoperă o mare parte din fereastra serologică, atunci incidența maladiilor transmisibile în populația donatorilor vechi este mare. Studiul nostru arată contrariul.

Cifrele studiului ne arată că în 13 ani la 96.498 donatori regulari bărbați testați s-au gasit 0 donatori cu anticorpi anti VHC adică populația donatorilor regulari este cea mai sigură resursă de sânge. Donatoarele femei regulare testate în 13 ani au fost 31.420 și nici una nu a prezentat anticorpi anti VHC.

În rândul donatorilor ocazionali care nu au mai donat în ultimii doi ani șansele ca să existe o incidență crescută sunt mai mari, pentru că în perioadele de absență de la donare posibilitatea de infectare este reală.

Atfel la un număr de 24.078 bărbați ocazionali incidența prezenței anticorpi anti VHC a fost de 1 pozitiv adică, 0,004% donatori ocazionali bărbați au fost găsiți infectați. La 14.137 femei donatoare ocazionale una a prezentat anticorpi anti VHC, adică un procent de 0,007% donatoare ocazionale au fost găsite infectate.

Faptul că incidența maximă a infecției cu VHC se întâlnește la donatorii noi, care după prima donare, care este rejectată, sunt contraindicati de la donare definitiv, dovedește că testarea în transfuzie pentru determinarea VHC este eficientă și că în prezent transfuzia are un risc infecțios residual foarte mic.

În toată populația de donatori testată în 13 ani (218.030 donatori) au fost găsiți 382 donatori cu anticorpi anti VHC, adică un procent de 0,17 %. Constatăm că în populația generală de donatori incidența infecției cu VHB (2086 pozitivi VHB) este mult mai mare decât incidența infecției cu VHC (382 pozitiviVHB), adică VHB este de 5,46 ori mai crescut față de VHC.

Tabelul 3. Repartizarea donatorilor în funcție de prezența Ac HCV

În tabelul 4 sunt prezentați donatorii testați pentru depistarea ANTI HIV. La donatorii noi de sex masculin în comparație cu donatorii regulari și ocazionali procentul de donatori pozitivi este de 95% față de 0% la donatorii regulari și 5% la donatorii ocazionali. La fel la donatorii noi de sex feminin în comparație cu celelalte tipuri procentul de donatori pozitivi este mai mare și anume 85.7% față de 0% la donatorii regulari și 14.3% la donatorii ocazionali.

Studiul arată că la 51.897 donatori noi testați timp de 13 ani la CTS Ploiești, sunt depistați 24 donatori cu anticorpi anti HIV, adică 0,046 % din donatorii noi sunt persoane care au trecut printr-o infecție cu HIV.

În ceea ce privește repartiția pe sexe se observă că la un număr de 32.406 donatori noi bărbați, un număr de 18 bărbați donatori noi, au anticorpi anti HIV, adică un procent de 0,055 % din donatorii noi de sex masculin au trecut sigur printr-o infecție cu HIV.

Donatoarele noi testate în 13 ani au fost 19.491, din care 6 au anticorpi anti HIV, adică 0,03 % din donatoarele noi au trecut printr-o infecție cu HIV.

Studierea incidenței maladiilor virale în populația donatorilor regulari, arată valori foarte mici, adică donatorii care vin în mod repetat, sunt sănătoși iar donările anterioare nu au fost donări infecțioase, găsite serologic negative. Dacă testarea virală este defectuoasă și testele cu care se lucrează în transfuzie nu acoperă o mare parte din fereastra serologică, atunci incidența maladiilor transmisibile în populația donatorilor vechi este mare. Studiul nostru arată contrariul.

Cifrele studiului ne arată că în 13 ani la 96.498 donatori regulari bărbați testați s-au gasit 0 donatori cu anticorpi anti HIV adică populația donatorilor regulari este cea mai sigură resursă de sânge. Donatoarele femei regulare testate în 13 ani au fost 31.420, și nici una nu a prezentat anticorpi anti HIV.

În rândul donatorilor ocazionali care nu au mai donat în ultimii doi ani șansele ca să existe o incidență crescută sunt mai mari, pentru ca în perioadele de absență de la donare posibilitatea de infectare este reală.

Atfel la un număr de 24.078 bărbați ocazionali incidența prezenței de anticorpi anti HIV a fost de 1 pozitiv adică 0,004% donatori ocazionali bărbați au fost găsiți infectați. La 14.137 femei donatoare ocazionale una a prezentat anticorpi anti HIV, adică un procent de 0,007% donatoare ocazionale au fost gasite infectate.

Faptul că incidența maximă a infecției cu HIV se întâlnește la donatorii noi, care după prima donare, care este rejectată, sunt contraindicați de la donare definitiv, dovedește că testarea în transfuzie pentru determinarea HIV este eficientă și că în prezent transfuzia are un risc infecțios residual foarte mic.

În toată populația de donatori testați în 13 ani (218.030 donatori) au fost găsiți 26 donatori cu anticorpi anti HIV, adică un procent de 0,012%.

Tabelul 4. Repartizarea donatorilor în funcție de prezența anticorpilor ANTI HIV

Urmărind tabelul 5 observăm că cei mai mulți donatori sunt depistați pozitiv pentru virusul hepatitei B, urmat de virusul hepatitei C și de HIV. Testarea sângelui donatorilor pentru VHB, VHC și HIV reprezintă o foarte bună metodă de triere a acestuia. Se observă că donatorii regulari sunt cei mai constanți în statistică. Constatăm că în populația generală de donatori incidența infecției cu VHB (2086 pozitiviVHB) este mult mai mare decât incidența infecției cu VHC (382 pozitiviVHB), adică VHB este de 5,46 ori mai crescut față de VHC, iar incidența infecției HIV este de 80 de ori mai redusă decât incidența infecției cu VHB și de 14,6 ori mai redusă decât a infecției cu VHC.

Tabelul 5. Distribuția donatorilor pozitivi pentru Ag HBS, Ac HCV și ANTI HIV

Din tabelul 6 se observă că donatorii masculini noi pozitivi pentru VHB sunt în procent de 87%, cei pozitivi pentru VHC sunt în procent de 12%, iar cei pozitivi pentru HIV sunt în procent de 1%.

Tabelul 6. Distribuția donatorilor masculini pozitivi pentru Ag HBS, Ac HCV și ANTI HIV

Din tabelul 7 se observă că donatorii feminini noi pozitivi pentru VHB sunt în procent de 75.7%, cei pozitivi pentru VHC sunt în procent de 23.4%, iar cei pozitivi pentru HIV sunt în procent de 0.9%.

Tabelul 7. Distribuția donatorilor feminini pozitivi pentru Ag HBS, Ac HCV și ANTI HIV

Din tabelul 8 rezultă faptul că principalii donatori masculini noi pozitivi pentru VHB sunt cei cu vârsta cuprinsă între 21-30 ani (38%), urmați de cei cu vârsta cuprinsă între 31-40 ani (29%) , cei cu vârsta între 41-50 ani (24%), apoi cei cu vârsta sub 20 ani(6%) și ultimii cu vârsta 51-62 ani (3%).

La donatorii feminini noi pozitivi pentru VHB situația este puțin echilibrată: cei cu vârsta cuprinsă între 21-30 ani, 31-40 ani și 41-50 ani sunt în procent de câte 31%, apoi cei cu vârsta sub 20 ani( 5%) și ultimii cu vârsta 51-62 ani (2%).

Tabelul 8. Distribuția donatorilor pozitivi pentru Ag HBS pe categorii de vârstă

Din tabelul 9 reiese faptul că principalii donatori masculini noi pozitivi pentru VHC sunt cei cu vârsta cuprinsă între 31-40 ani (44%), urmați de cei cu vârsta cuprinsă între 41-50 ani (38%) , cei cu vârsta între 21-30 ani (13.5%), apoi cei cu vârsta 51-62 ani (4%) și ultimii cu vârsta sub 20 (0.5%).

La donatorii feminini noi pozitivi pentru VHC situația este următoarea: cei cu vârsta cuprinsă între 41-50 ani reprezintă 43% , cei cu vârsta între 31-40 ani reprezintă 40%, cei cu vârsta între 51-62 ani sunt în procent de 11%, cei cu vârsta cuprinsă între 21-30 ani reprezintă 6%, iar cei cu vârsta sub 20 ani în procent de 0%.

Tabelul 9. Distribuția donatorilor pozitivi pentru Ac HCV pe categorie de vârstă

Din tabelul 10 reiese faptul că principalii donatori masculini noi pozitivi pentru HIV sunt cei cu vârsta cuprinsă între 21-30 ani (39%), urmați de cei cu vârsta cuprinsă între 31-40 ani și cei cu vârsta între 41-50 ani ( 28%), apoi cei cu vârsta sub 20 ani( 5%) și ultimii cu vârsta între 51-62 ani (0%).

La donatorii feminini noi pozitivi pentru HIV situația este următoarea: cei cu vârsta cuprinsă între 31-40 ani reprezintă 50% , cei cu vârsta între 41-50 ani reprezintă 33%, cei cu vârsta între 21-30 ani sunt în procent de 17%, iar cei cu vârsta cuprinsă între 51-62 ani și cei cu vârsta sub 20 ani sunt în procent de 0%.

Tabelul 10. Distribuția donatorilor pozitivi pentru ANTI-HIV pe categorie de vârstă

III. CONCLUZII

Studiul incidenței infecțiilor virale cu transmitere prin sânge efectuat pe o perioadă de 13 ani la Centrul de Transfuzie Sanguină Ploiești evidențiază o incidență crescută a infecției cu VHB în populația de donatori, incidență ce corespunde cu prevalența (nr. cazuri noi și vechi) crescută a infecției cu VHB în populația generală a României. Incidența infecției cu VHC și HIV este mult mai mică, comparativ cu infecția cu VHB.

Donatorii regulari care constituie majoritatea în populatia de donatori prezintă o incidență extrem de redusă a infecțiilor transmise prin sânge, spre deosebire de cei noi care pot avea infecții nediagnosticate cu VHB, VHC sau HIV.

Studiul poate fi folosit pentru a susține introducerea în România, în screeningul donatorilor de sânge a testelor NAT pentru HIV1+2, HCV și HBV, pentru creșterea siguranței transfuzionale.

În ciuda faptului că testele cu care se lucrează în prezent în transfuzie, sunt foarte performante, anumite donații infectante pot ajunge în circuitul transfuzional, ceea ce susține introducerea testelor de biologie moleculară în practica curentă.

BIBLIOGRAFIE

Atwood W. J., Kaderman R., Tornatore C.S., Major E.O. 1993. Human Immunodeficiency Virus type infection of the brain- Clin Microbiol. Rev. vol. 6, pp 339-366.

Blonstein A., 1993. Hepatitis B virus.Karger Gazette no. 57

Bour S., Geleziunas R., Wainberg M. A. 1995. The human immunodeficiency virus type 1(HIV-1) CD4 receptor and centrl role in promotion of HIV-1 infection – Microbiol. Rev.59:63-65.

Choo QL, Kuo G, Weiner AJ, Overby LR, Bradley DW, Houghton M (1 aprilie 1989). „Isolation of a cDNA clone derived from a blood-borne non-A, non-B viral hepatitis genome”. Science 244: 359–62.

Colacino, ed. by J. M.; Heinz, B. A. (2004). Hepatitis prevention and treatment. Basel: Birkhäuser. pp.32.

Cullen B. R. 1992. Mechanism of Action of Regulatory Proteins Encoded by Complex Retroviruses. Microbiol. Rev. 56:375-394.

Dolin, [edited by] Gerald L. Mandell, John E. Bennett, Raphael (2010). Mandell, Douglas, and Bennett's principles and practice of infectious diseases (ed.7th ed.). Philadelphia, PA: Churchill Livingstone/Elsevier. pp.Chapter 154.

Feitelson M. 1992. Hepatitis B virus infection and primary hepatocellular carcinoma. Clin. Microbiol Rev. 5,275-301.

Foote BS, Spooner LM, Belliveau PP (1 septembrie 2011). „Boceprevir: a protease inhibitor for the treatment of chronic hepatitis C”. Ann Pharmacother 45: 1085–93.

Fung J, Lai CL, Hung I, et al. (1 septembrie 2008). „Chronic hepatitis C virus genotype 6 infection: response to pegylated interferon and ribavirin”. The Journal of Infectious Diseases 198: 808–12.

Halliday, J (1 mai 2011). „Vaccination for hepatitis C virus: closing in on an evasive target.” Expert review of vaccines 10: 659–72.

Harrison T. J. 2008. Hepadnaviruse General Features, in vol. Desk Encyclopedia of Human and Medical Virology, editors Brian W.J. Mahy, Marc H. V. van Regenmortel, Academic Press.

Harrison T. J., Dusheiko G. M.., Zuckerman A. J. 2004. Hepatitis Viruses, in vol. Principles and Practice of Clinical Virology, fifth Edition, ed. A. J. Zuckerman, J. E. Banstvala, John R. Pattison, Paul D. Griffith, Barry D. Schoub, John Wiley.

Howard C.R., Zuckerman A.J, 1990. Viral Hepatitis, in vol. Topley and Wilson's Principles of Bacteriology, Virology and Immunity, 8th Ed. M Tom Parker, Lesslie H. Coltier.

Jafari, S (1 noiembrie 2010). „Tattooing and the risk of transmission of hepatitis C: a systematic review and meta-analysis.” International journal of infectious diseases: IJID: official publication of the International Society for Infectious Diseases 14: 928-40.

Lothar Thomas (1998). Viral Diseases. In Clinical Laboratory Diagnostics – Use and Assessment of Clinical Laboratory Results. TH-Books Verlagsgesellschaft mbH, Frankfurt /Main, Ed.1:1240-1243.

Louie, KS (1 ianuarie 2011). „Prevalence of thrombocytopenia among patients with chronic hepatitis C: a systematic review.” Journal of viral hepatitis 18: 1–7

Nakano T, Lau GM, Lau GM, Sugiyama M, Mizokami M (1 decembrie 2011). „An updated analysis of hepatitis C virus genotypes and subtypes based on the complete coding region”.

Nelson, PK (13 august 2011). „Global epidemiology of hepatitis B and hepatitis C in people who inject drugs: results of systematic reviews.”. Lancet 378: 571–83.

Pondé, RA (1 februarie 2011). „Hidden hazards of HCV transmission.”. Medical microbiology and immunology 200 : 7–11.

Robins W 1991, Hepadnaviridae and Their Replication, in vol. Fundamental Virology, Second Edition, edited by B.N. Fields, D.M. Knipe et al., Raven Press. Ltd., New York.

Santolini E., Migliaccio G., 1994. Biosynthesis and Biochemical Properties of the Hepatitis C Virus. Journal of Virology vol. 68: 3632-3641.

Shors, Teri (8 noiembrie 2011). Understanding viruses (ed. 2nd). Burlington, MA: Jones & Bartlett Learning. pp.535.

Thomas H. C., Waters J.A. 1995.Hepatitis B Virus, Infection and Immunity, in vol Encyclopedia of Immunology, sec. ed., ed. By Peter J. Delves, Ivan M. Roitt, AP.

Trutia E., 2000.Manual de laborator, Ed. Tehnoplast Company SRL, București.

Urnovitz H.B., Murphy W.H. 1996.Human endogenos retroviruses nature occurrence and clinical implication in human disease.Clin Microbiol. Rev.9,72-99.

Valsamakis A. 2007. Molecular testing in the Diagnosis and Management of Chronic Hepatitis B. Clin. Microbiol. Rev. 20, 426-439.

Wallach J. ( 2001). Sindromul imunodeficienței dobândite (SIDA) în interpretarea testelor de diagnostic. Editura Știintelor Medicale, România, Ed.7, 1088-1090.

Wilkins, T (1 iunie 2010). „Hepatitis C: diagnosis and treatment.” American family physician 81 : 1351–7

Wong Staal F. 1991. Human ImmunodeficiencyViruses and Their Replication, in vol. Fundamental Virology, Second Edition, edited by B.N. Fields, D.M. Knipe et. Al., Raven Press, New York.

Zuckerman, edited by Howard Thomas, Stanley Lemon, Arie (2008). Viral Hepatitis. (ed.3rd ed.). Oxford: John Wiley & Sons. pp.532.