Studiu Retrospectiv Privind Nou Nascutii Extrasi Prin Operatie Cezariana

Studiu retrospectiv privind nou-născuții extrași prin operație cezariană

CUPRINS

PARTEA I: PARTEA GENERALĂ

Capitolul I

Introducere

Definiție. Incidență

Curbe de creștere

Capitolul II

Cresterea si dezvoltarea fetală și neonatală

Metabolismul fătului

Nou-născutul cu restricție de creștere intrauterine

Forme clinice ale retricției de creștere intrauterină

Forma simetrică

Forma asimetrică

Capitolul III

Etiologie și factori de risc

Factori de risc materni

Factori de risc fetali

Factori de risc placentari

Capitolul IV

Screening și diagnostic antenatal

Istoricul pacientei

Palpare abdominală și examenul fundului uterin

Screening biochimic

Evaluarea ecografică

Determinarea vârstei gestaționale

Evaluarea greutății fetale

Biometria fetală

Evaluarea anexelor fetale

Placenta

Evaluarea lichidului amniotic

Cordonul ombilical

Testare fetală antepartum

Cardiotocografie

Scor biofizic

Velocimetria Doppler

Diagnostic postnatal a restricției de creștere intrauterină

Capitolul V

Operația cezariană

Istoric. Definiție. Incidență

Indicații

Complicații

Materne

Fetale

Partea II: PARTEA SPECIALĂ

Capitolul VI

Metodologie

Capitolul VII

Rezultate

Capitolul VIII

Discuții

Capitolul IX

Concluzii

Bibliografie

Listă abrevieri

RCIU restricție de creștere intrauterină

TEP tromembolism pulmonar

HTA hipertensiune arterială

PARTEA GENERALĂCAPITOLUL I

Introducere

Restricția de creștere intrauterină (RCIU) reprezintă o problemă importantă de sănătate publică atât în țările industrializate cât și țările în curs de dezvoltare, ceea ce duce la asocierea unui grad crescut de morbiditate perinatală pe termen scurt și lung cât și creșterea mortalității. De mare importanță este identificarea corectă a restricției de creștere intrauterine, ca greutate mică a nou-născutului la naștere, datorită necesității unui comportament specific și a unui nivel mai mare de îngrijire perinatală. 

Organizația Mondiala a Sănătății (OMS) estimează că în funcție de regiunea geografică, dintre toți nou-născuții din întreaga lume, între 8 și 26% prezintă o greutate mică la naștere. [1]

Terminologia utilizată pentru a descrie fătul sau nou-născutul mic poate fi derutantă. Greutatea mică la naștere este un termen folosit din punct de vedere clinic de către medicii neonatologi si pediatri și este definită strict ca o greutate la naștere de <2.500 grame, definitie stabilită de OMS.

Cu toate acestea, termenul mic pentru vârsta gestațională cuprinde un grup de fetuși care sunt mici pentru o varietate de motive care conferă prognoze diferite. Aceste etiologii includ infectii, malformatii congenitale, aneuploidie, gestație multipla, diferite boli ale mamei, malnutriție și toxine.  

Conform unui studiu, aproximativ 30 de milioane de nou-născuți pe an sunt afectați de RCIU

în țările în curs de dezvoltare, această rată fiind de șase ori mai mare decât în țările dezvoltate. Asia deține majoritatea cu 75%, urmată Africa cu 20% și de America Latină cu 5% [2].

În Romania în 2006 incidența nou-născuților cu greutatea sub 2500g era de 8,1%, situându-ne pe locul 7 în Europa, conform raportului OMS din 2008, având o evoluție ascendentă la 8,4% în 2012 conform Institutului Național de Statistică și Comisiei Europene [3]

Restricția de creștere intrauterină este un termen care se referă la un subgrup de SGA și identifică mai ales feții care sunt în mod patologic mici. Este important de recunoscut faptul ca nu toți fetii sau nou-născuții clasificați ca și SGA sunt mici din motive patologice, unii pot fi constitutional mici si pur și simplu reprezintă cei mai mici feți / nou-născuți, situati la capătul de jos al distribuției în formă de clopot din populația normală și sunt mici, datorita mosterinirii familiale genetice.

În schimb, unii fetusi sau nou-născuți, care au greutate normal pentru vârsta gestațională (AGA) pot suferi de restricție de creștere relativă în cazul în care acestea nu sunt greutățile lor potentiale genetice.

Efectele problemei restrictiei de crestere intrauterine (RCIU) sunt vaste, nu doar pentru că acestea cresc morbiditatea și mortalitatea fătului, dar și pentru că aceste efecte se răsfrâng si asupra nou-născutului și adultului in anii ce urmează. RCIU crește riscul fetal de hipoxemie, acidemia, moarte antepartum, intrapartum și suferință fetala cronică. [4]

Rata mortalitatii perinatale la nou-născuții cu RCIU este șase până la zece ori mai mare decat la nou-născutii cu greutate normal la naștere. De asemenea RCIU plasează nou-născutului într-un grup ce asociază un risc crescut pentru o serie de tulburări metabolice, inclusiv policitemia, dificultăți de tranziție pulmonare, hemoragie intraventriculară (IVH), afectarea functiei cognitive și paralizie cerebrală.

La începutul anilor 1990 mai multe studii epidemiologice și pe animale au început să raporteze rezultate variate cu privire la sechelele pe termen lungă a RCIU, inclusiv boli cardiovasculare, hipertensiunea arterială a adultului, accidente vasculare cerebrale si diabet. Aceste rezultate s-au consolidat sub forma teoriei programării fetale ca origine a bolii adulte denumit în mod obișnuit "ipoteza Barker." [5]

Provocarea în managementul fătului cu RCIU este de a identifica starea și de a o gestiona astfel încât sechelele adverse sa fie cat mai reduse iar riscurile nasterii premature sa fie minime. Utilizarea ultrasunetelor în timp real și Doppler joacă un rol semnificativ in diagnosticul si managementul RCIU.

La începutul secolului 20 toți nou-născuții mici au fost considerați a fi prematuri, dar de la mijlocul secolului a apărut conceptul nou-născutului subnutrit, și ca urmare nou-născuții cu greutate mai mică de 2500 g au fost apoi clasificați de către Organizația Mondială a Sănătății ca sugari cu greutatea mică la naștere.

Termenul de restricție de creștere intrauterină (RCIU) (de asemenea, cunoscut sub numele de întârziere a creșterii intrauterine) este generic definit ca un fetus care are greutatea la naștere la sau sub a zecea percentilă pentru vârsta sa gestațională.

Inițial nou-născuții din această categorie au fost considerați a fi mici pentru vârsta gestațională (SGA-small for gestational age), fapt datorat unui deficit sau restricții în timpul perioadei intrauterine care a afectat creșterea.

Ca urmare până în urmă cu două decenii era acceptat în literatură sinonimia celor două noțiuni, însă odată cu introducerea în practica clinică a biometriei fetale și a velocimetrie Doppler, cele două noțiuni au devenit mai distincte.

RCIU nu se poate defini doar prin valoarea greutății la naștere deoarece asociază o suferință reală in perioada intrauterină, cu posibile consecințe până în periada adultă.

Termenii făt cu greutate mică la naștere (LBW), însemnând greutate sub 2500 grame, și prematur au fost utilizați ca și sinonime până la sfârșitul anului 1977 [6], cu toate că la inceputul anului 1961 OMS a făcut o recomandare în acest sens [7].

În timp greutatea la naștere a fost clasificată în funcție de vârsta gestațională și astfel a apărut noțiunea de mic pentru vârstă gestațională, care include copii fără modificări patologice asociate și a căror rată de creștere concordă cu potenţialul lor constituţional. 

ToţI feţii a căror greutate la naştere se situează sub valoarea celei de a 10-a percentilă pentru vârsta gestatională, sunt consideraţI SGA.

Termenul greutate mică la naștere (LBW) descrie sugari cu o greutate mai mică de 2500 g, indiferent de vârsta gestatională. Pentru a evita confuzia, cuvântul prematur este folosit pentru sugarii născuti la 37 saptamani de gestatie, indiferent de greutate la naștere.

Alte categorii include greutatea mică la naștere (LBW) este definită ca fiind greutatea la naștere <2500 g, indiferent de vârsta gestațională și greutatea la naștere foarte scăzută (VLBW) reprezentând o greutate la naștere <1500 g, indiferent de vârsta gestațională (deși acești copii sunt aproape întotdeauna prematuri).

2. Definiție. Incidență

Până în urmă cu câteva decenii se considera că există o relație direct între greutatea la naștere, maturizarea funcțională și vârsta gestațională, însă în timp datorită numeroaselor studii realizate s-a afirmat idea că greutatea la naștere este determinată și de rata de creștere fetală.

Definiția cea mai utilizată a restricției de creștere intrauterine se referă la greutatea la naștere situate sub percentila 10 penrtu vârsta gestațională corespunzătoare [8], cu toate că mai multe studii susțin prin aplicarea unor criterii variate utilizarea definițiilor bazate pe greutatea situate sub percentila 5 sau chiar 3. [10]

O serie de definiții ale RCIU au fost propuse pe baza percentilelor, a deviației standard (SD) sau a ratei de creștere. Definiția clinică cel mai frecvent utilizata este o greutate fetală estimată (EFW) sub cea de-a zecea percentila determinată prin ultrasunete [9]. Aceasta reflectă definiția de mici pentru varsta gestationala, descrisa initial de către Battaglia și Lubchenco în 1967 ca o greutate la naștere sub cea de-a zecea percentila pentru varsta gestationala corespunzatoare.

Ei au remarcat faptul ca copiii cu SGA au fost la un risc crescut de deces neonatal. Problema cu a zecea percentila ca prag pentru diagnosticul RCIU este faptul că, un număr de fetusi cu o greutate la nastere sub această valoare vor fi in mod normal mici, cunoscute ca "constituțional" mic și nu în pericol, motiv pentru care alți autori au sugerat ca prag, percentila a 5-a [11] sau a 15-a [12].

Mai multe criterii au fost luate în calcul în vederea diferențierii postpartum a nou-născutului mic pentru VG de cel cu RCIU, cum ar fi indicele ponderal, pliului cutanat, [13] prezența hematiilor nucleate, trombocitopenia sau leucopenia [14] 

Deși se pare că o EFW sub cea de-a zecea percentiă nu este o noțiune suficient de RCIU strictă, există, de asemenea, o problemă semnificativă asociată cu utilizarea mai multor criterii stricte. Dacă se utilizează ca definiție a treia percentilă, există șansa ca anumiți feți mici pentru vârstă gestațională să fie incluși în grupul celor cu risc crescut pentru complicații perinatale.

Figura 1. Incidența nou-născuților vii cu GN<2500g în 2010 [16]

Curbele de creștere personalizate, cum ar fi cele prevazute și create de către Gardosi, care includ variabile care au impact asupra dimensiunii fetale, pot fi raspunsul pentru stabilirea unei valori mai bune de prag pentru RCIU. Aceste curbe de creștere sunt calculate pe baza etniei mamei, parității, înălțimii, greutății și sexului fetal, iar atudiile au evidențiat că utilizarea lor într-un studiu de mare de cohortă comparativ cu curbele standard de creștere bazate pe populatie, care se bazeaza doar pe vârsta gestațională au identificat mai mult de 4,1% din copii ca fiind SGA și care nu asociau riscuri suplimentare, comparative cu cei AGA.

Problema pe care o ridică definiția prin percentila 10 este reprezentată de faptul că nu se face o distincție clară între fetușii care sunt din punct de vedere constitutional mici și cei care au suferit procese patologice care au acționat asupra potențiallui lor de creștere. Este, de asemenea necesar un standard de referință corespunzător, însă părerile sunt încă împărțite vis a vis de baza pe care acest standard ar trebui să o aibe, fie ca este ea reprezentată de greutatea estimată ecografic de-a lungul sarcinii sau mai multe greutăți în funcție de VG sau chiar standarde personalizate mai ales având în vedere faptul că fiecare metodă are limitările sale [15]

Există mai multe standarde sau medii ale greutății pentru evaluarea intrauterină a fătului, însă folosind o curbă de creștere fetală provenită de la o populație și aplicarea acesteia la altă populație poate conduce la supra sau subestimarea incidenței reale a SGA. De exemplu, cea mai mică greutate la nastere medie a fost observat în Africa, într-un trib din Noua Guinee unde greutatea medie la naștere a fost de 2.400 grame, în timp ce cea mai mare greutate medie la naștere a fost observrative cu cei AGA.

Problema pe care o ridică definiția prin percentila 10 este reprezentată de faptul că nu se face o distincție clară între fetușii care sunt din punct de vedere constitutional mici și cei care au suferit procese patologice care au acționat asupra potențiallui lor de creștere. Este, de asemenea necesar un standard de referință corespunzător, însă părerile sunt încă împărțite vis a vis de baza pe care acest standard ar trebui să o aibe, fie ca este ea reprezentată de greutatea estimată ecografic de-a lungul sarcinii sau mai multe greutăți în funcție de VG sau chiar standarde personalizate mai ales având în vedere faptul că fiecare metodă are limitările sale [15]

Există mai multe standarde sau medii ale greutății pentru evaluarea intrauterină a fătului, însă folosind o curbă de creștere fetală provenită de la o populație și aplicarea acesteia la altă populație poate conduce la supra sau subestimarea incidenței reale a SGA. De exemplu, cea mai mică greutate la nastere medie a fost observat în Africa, într-un trib din Noua Guinee unde greutatea medie la naștere a fost de 2.400 grame, în timp ce cea mai mare greutate medie la naștere a fost observată în Caraibe unde greutate medie la naștere a fost de 3,880 g. O populație de indivizi mai mici vor avea copii mai mici, astfel încât diferența constă în potențialul de creștere genetic. 

Termeni restricție creșterii intrauterine și mici pentru vârsta gestațională (SGA), nu sunt sinonime. [17]  

 RCIU este o abatere de la un model așteptat al creșterii fătului, și este cauzat de potentiale reduse înnăscute de creștere sau de mai multe efecte negative ce inhiba potențialul de creștere normală a fătului. Creșterea fetală la termen poate fi prezisă de analiza antropometrică a dimensiunilor fătului. În plus, curbele de creștere fetale pot fi construite pentru un fetus în funcție de înălțimea și greutatea mamei, paritate, etnie, și de sexul fetal [18]  

Abaterile de la greutatea estimată la termen pot conduce la un copil cu RCIU, dar nu pot conduce la un sugar care este SGA. SGA descrie un copil a cărui greutate este mai mică decât media populației sau mai mică decât ponderarea limită predeterminată (de exemplu, 22 SD, 5%, 10%); cauza poate fi patologică, ca la un sugar cu RCIU, sau nepatologică, în cazul unui copil care este mic, dar sănătos.  

O greutate la naștere personalizată ar lua în considerare variabile importante epidemiologice, cum ar fi paritatea, antropometria maternă și etnia, important pentru diferențierea nou-născuților cu restricție de nou-născuții premature [19], care pot părea restricționați atunci când creșterea se bazează pe standardele de crestere fetale, și care asociază risc crescut de deces perinatal și complicații neonatale [20]. 

3. Curbe de crestere

Modelul normal al creșterii fetale este determinat de multipli factori, inclusiv potențialul genetic, capacitatea mamei de a furniza suficiente elemente nutritive, capacitatea placentei de a transfera nutrienți, hormoni și factori de creștere intrauterini. Creșterea fetală normală implică creșteri rapide în greutate, lungime și a circumferinței capului în ultima jumătate de gestație, cu o stabilizare spre finalul gestației.Standardele pentru creșterea fetala necesită reevaluare periodică pentru a-și menține relevanța clinică, datorită creșterii in timp a greutății la naștere în rândul populațiilor. Aceste creșteri ale greutății la naștere față de vârsta gestațională de-a lungul timpului sunt atribuite la îmbunătățirii condițiilor de viață, a nutriției materne și schimbărilor în managementul obstetrical.

Utilizarea referințelor antropometrice in vederea evaluării creșterii intrauterine, a arătat că copiii ai căror creștere a suferit limitări în timpul perioadei fetale asociază un risc crescut în a dezvolta tulburări metabolice în timpul perioadei neonatale, modificări ale dezvoltării somatice și neurocognitive în timpul copilariei, [21] o creștere de morbidității și mortalității în primii ani de viață, precum și a dezvoltaării bolilor netransmisibile cronice în timpul perioadei adulte. [22]

Greutatea la naștere a fost indicele cel mai utilizat pentru evaluare creșterii intrauterine. Greutatea însă nu este o măsurătoare ideală pentru evaluarea creșterii cu toate că ea este mai ușor de efectuat, iar tehnologia disponibilă astăzi, acest lucru se poate face cu o precizie foarte mare. Greutatea oferă o evaluare totală a tuturor țesuturilor, însă o greutate mai mare nu înseamnă neapărat o creștere bună, ea putând fi datorată retenției lichidului sau depunerii grăsimii [23]. Pe de altă parte, măsurarea lungimii necesită o tehnică rafinată, cu un instrument adecvat, și acesta nu este întotdeauna ușor de realizer la nou-născuți.

Alte măsurători și relațiile dintre acestea au fost utilizate în astfel de evaluări: perimetrul cranian, [24] grosimea pliului tegumentar, [25] circumferința brațului asociată cu perimetrul cefalic și pliul tegumentar, [26] și circumferința brațului și aria musculară. [27] Toate aceste măsurători prezintă limitări tehnice sau interpretative din punct de vedere al rezultatelor, ceea ce le face dificil de utilizat în mod curent în practica clinică.

Problema metodologică căreia s-a căutat să i se dea un răspuns o constituie criteriul de stabilire a limitelor inferioare ale normalului.

Evaluarea distribuției greutății la naștere în funcție de vârsta gestațională este mai mult adecvată, așa cum a fost demonstrat pe scară largă, odată cu publicarea curbelor de crestere intrauterine ale lui Lubchenco (1963) [28]

Atât metodologia cât și prevalența factorilor recunoscuți a fi asociați cu greutatea redusă la naștere, [29] ar putea explica diferentele mari observate între aceste curbe de creștere și alte curbe dezvoltate ulterior. [30] Standardele de creștere greutate vs vârstă utilizate de pediatri, care au fost dezvoltate în urma studiilor longitudinale pe eșantioane de copii normali au avut ca scop stabilirea unui standard normal de dezvoltare.

Graficele de creștere și dezvoltare fetală au fost fie normative, caz în care au fost elaborate pe baza unor eșantioane de feți rezultați în urma sarcinilor normale și se numesc standarde de creștere fetală, fie descriptive, fiind elaborate în urma studiilor pe populații de feți rezultați din sarcini atît normale cât și patologice și sunt considerate a fi referințe. [32] Diferența dintre standardele de creștere fetală și referințele de creștere este esențială în utilizarea interpretărilor bazate pe percentile.

Inițial pentru creșterea fătului pe durata gestației au fost raportate mai multe standarde, stabilite pe baza unor considerente statistice, fie între 2 deviații standard ale mediei (de la percentila 2,5 la 97,5) sau între percentilele a 10-a și a 90-a. pentru o vârstă gestațională dată.

Figura 3. Curbe de creștere (cu permisiunea autorilor [320])

Standarde pentru creșterea fătului au fost derivate pentru mai multe populații. Cele mai utilizate pe scară largă în SUA între anii 1960 și 1970, sunt cele raportate de către Lubchenco [8][28]și care se bazează pe date clinice detaliate. Atunci s-a realizat prima elaborare științifică clasică a curbelor de creștere intrauterine prin studiul greutății, perimetrului cranian și al taliei la 5636 nou-născuți în perioada 1948-1961. Standardele din Denver nu iau în considerare și creșterea mediei greutății de naștere sau greutatea copiilor născuți la altitudine joasă și statutul socio-economic scăzut, motiv pentru care alți autori au sugerat standard alternative. Alte studii realizate pe zone geografice mari, bazate pe mai mult de 2 milioane de nașteri unice [29][33] și peste 10.000 sarcini multiple subliniază diferențele valorilor percentilei 10 sex specifice de la 20 la 44 de săptămâni.

În Romania curbele de creștere intrauterine au fost realizate pe un lot de 5770 născuți vii în perioada 1969-1970 și s-au utilizat valori medii, deviații standard și tehnica percentilelor. Aceste curbe sunt superpozabile peste curbele realizate în Denver. [34]

CAPITOLUL II

1. Cresterea si dezvoltarea fetală și neonatală

Modelul normal al creșterii fetale este determinat de multipli factori, inclusiv potențialul genetic, capacitatea mamei de a furniza suficiente elemente nutritive, capacitatea placentei de a transfera nutrienți, hormoni și factori de creștere intrauterini. Creșterea fetală normală implică creșteri rapide în greutate, lungime și a circumferinței capului în ultima jumătate de gestație, cu o stabilizare spre finalul gestației. Standardele pentru creșterea fetala necesită reevaluare periodică pentru a-și menține relevanța clinică, datorită creșterii in timp a greutății la naștere în rândul populațiilor. Aceste creșteri ale greutății la naștere față de vârsta gestațională de-a lungul timpului sunt atribuite la îmbunătățirii condițiilor de viață, a nutriției materne și schimbărilor în managementul obstetrical.

Dezvoltarea fetală este determinată de substratul matern, de transferul acestor substraturi de către placenta și de potențialul de creștere fetal, guvernat de genom. Studiile au evidențiat [35] că fătul are creșterea afectată de un conflict evolutiv, între nevoia de a mers pe jos, care necesită un pelvis îngust, și necesitatea de a gândi, care necesită un creier mare și deci o cutie craniană mai mare, fapt ce poate conduce la distocie. Acest conflict s-a rezolvat prin achiziționarea capacității de a restricționa creșterea în ultima parte a sarcinii, după săptămâma 38 de gestație, lucru prezent doar la om.

Creșterea celulară fetală a fost împărțită în trei etape consecutive. Faza inițială este constituită de hiperplazie celulară a hiperplaziei se caracterizează printr-o rapidă creșterea numărului de celule și apare în primele 16 săptămâni. Faza a doua, include atât hiperplazie și hipertrofie celulară și durează până la 32 saptamani, după care urmează faza a treia de creștere caracterizată prin hipertrofie celulară. În această ultimă fază are loc realizarea depozitelor de glicogen și de grasime fetală. [36] creșterea fetală corespunzătoare acestor trei faze este de 5 g / zi la 15 de saptamani, 15 la 20 g / zi la 24 săptămâni, și 30 până la 35 g / zi la 34 săptămâni [29]

Prin măsurători antropometrice, care includ valorile greutății fetale, lungimea (călcâi-vertex), circumferința abdominală și circumferința capului (diametrul biparietal) precum și ecografia tridimensională fetală, au fost determinate standarde de referință ale creșterii fetale pentru diferite populații. [19],[4] Cu toate că la aceeași vârstă gestațională, în cadrul mai multor populații, greutatea la naștere variază, modelul general este reprezentativ pentru toate. Începutul și sfârșitul creșterii fetale par a fi liniare, începând cu săptămâna 20 și până la săptămâna 38, ulterior rata de creștere fetală pare să scadă. [31] Acest lucru este valabil mai ales în cazul feților cu restricție de creștere intrauterină [38] anterior declanșării nașterii premature.

În timpul perioadei dintre săptămâna 4 până la săptămâna 20 de gestație, țesuturile și organele cresc pe baza creșterii numărului de celule, mai degrabă decât pe baza creșterii dimensiunii celulei. Astfel are loc diviziunea celulară rapidă din faza hiperplastică de creștere a celulelor, având ca rezultat creșterea totalului conținutului de ADN din țesuturile noi și dezvoltarea embrionului într-un fetus. Mai târziu, între săptămânile 20-28 de gestație, fazele de creștere includ o perioadă în care are loc creșterea celulelor in dimensiuni, prin hipertrofie celulară, în care are loc creșterea conținutului de proteine și ARN, împreună cu scăderea treptată a hiperplaziei celulare. În a treia perioadă, între săptămânile 28-40 există o creștere rapidă în mărime a celulelor cu acumularea consecutivă rapidă de grăsime, mușchi și țesutul conjunctiv. La nivel cerebral (în special la nivelul cerebelului) și la nivel muscular, această fază de creștere ar putea continua pe tot parcursul celui de-al doilea an de viață, în cazul dezvoltării creierului și chiar până în adolescență, în cazul mușchilor.

În cazul în care circumstanțele sunt optime și nici unul dintre aceste evenimente nu este afectat, procesul delicat al dezvoltării și creșterii în greutate nu este perturbat sau întrerupt.

Componenta musculară reprezintă doar 25% din greutatea corporală fetală și neonatală, iar atunci când adultul a ajuns la maturitatea deplina fizică, aceasta reprezintă 40% din masa corporală. Cresterea masei musculare și întreaga sinteză proteică fetală depind de transportul activ de aminoacizi esențiali, realizat de către placentă.

Deși elementele constitutive pot fi identice, în dezvoltarea musculară fetală conținutul de proteine fibrilare este mai scăzut, cel al proteinelor sarcoplasmice rămâne neschimbat iar în afară de imunoglobulinele care traversează placenta, toate proteinele prezente sunt sintetizate de novo de țesutul fetal.

În paralel cu modelele de creștere fetală, compoziția macromoleculară a corpului suferă, de asemenea, modele secvențiale de schimbare. O tendință generală include o scădere a conținutului extracelular de apă. În același timp, există o creștere a cantității proteinelor din organism și a conținutul de grăsime.

Deși creșterea cantității de proteine tisulare este treptată în timpul dezvoltării, creșterea cantității de țesut adipos este amânată până în trimestrul trei. Când este inițiată însă creșterea țesutului adipos la nivel subcutan și profund, aceasta este accelerate în detrimentul ratei de sinteză proteică, iar concentrația de adiponectină a nou-născutului este mai mare decât cea a adultului. [39]

Țesutul adipos poate elibera hormoni în fluxul sanguin ca răspuns la stimulii extracelulari specifici sau la modificările stării metabolice. Rezistina, este implicată în principal în modularea sensibilității la insulină și diferențierea adipocitelor, iar adiponectina, un hormon specific adipocitelor care are efect de sensibilizare la insulină, antiinflamatoare și efecte aterogene, este redusă în obezitate și diabet de tip II

Nou-născuții cu RCIU dețin un procent mai mic de grăsime [40] față de un nou-născut normal, respectiv 17% față de 23%, reprezentând în principal o reducere a țesutului adipos [41] subcutanat și nu a țesutului adipos intraabdominal. [42]

2. Metabolismul fătului

Lipsurile nutritive materne pot afecta negativ creșterea fetală, deoarece acesta depinde de aportul de nutrienți materni și de substratatul endogen matern ca precursori pentru sinteza țesuturilor fetale și pentru necesarul metabolismului oxidativ fetal. Oxigenul consumat de făt conferă energie pentru activitatea fetală esențială, cum ar fi menținerea potențialului transmembranar și înlocuirea continuă a componenetelor tisulare. În plus, acest consum de oxigen este necesar pentru sinteza netă de macromolecule complexe, cum ar fi ADN-ul, ARN, proteine și lipide.

Studii recente au evidențiat ca mecanisme potențiale care pot predispune la dezvoltarea ulterioară a rezistenței la insulină și a diabetului de tip II, modificarea gradului de expansiune clonală a adipocitelor și prin modificarea epigenetică a proliferării peroxizomilor activați, și care, prin sechestrarea adipocitelor modificate, modifică transferul lipidelor la nivelul țesuturilor, altele decât cele adipoase, și prin urmare, modifică acțiunea insulinei. [43]

Ajustările metabolice materne din timpul sarcinii, au rolul de a încerca să asigure o furnizare continuă de nutrienți în vederea utilizării de către fetus. În perioadele normale de alimentare, în circulația utero-placentară sunt prezente suficiente substraturi nutritive pentru a asigura și înmagazinarea de combustibil matern simultan. În al treilea trimestru, rezistenta maternă la insulină și scăderea producției de insulină pot direcționa combustibilii către făt. Când apare restricția alimentară în timpul sarcinii, combustibilii sunt mobilizați rapid, fapt evidențiat de creșterea rapidă a concentrației acizilor grași liberi materni și a corpilor cetonici și facilitat de un declin rapid al insulinemiei materne și o secretie crescută a somatomamotropinei placentare umane.

Somatomamotropina are o activitate lipolitică și poate de asemenea diminua în mod direct gradul de oxidare a glucozei materne. În plus, utilizarea glucozei materne este atenuată, deoarece acizii grași liberi și cetonele vor înlocui glucoza ca și combustibil al țesuturilor materne spre deosebire de hipoinsulinemie, în care absorbția glucozei în țesuturi insulino-dependente materne este redusă. [44]

Factorii de creștere IGF-I și în special IGF-II au un rol essential în creșterea și dezvoltarea fătului și a placentei în perioada intrauterină, în sensul că modificarea secreției IGF1, IGF2 sau a genei IGF1R produc restricția creșterii spre deosebire de IGF-II, a cărui supraexpresie produce o stimulare a creșterii fetale. Rolurile sunt bineîmpărțite, IGF-I fiind sensibil la malnutriție, în timp ce IGF-II joacă un rol important în transportul nutrienților la nivelul placentei. În plus, substraturi alternative mobilizate în timpul postului mamei, cum ar fi cetonele, pot traversa placenta și pot menține metabolismul oxidativ fetal. Cetonele pot fi oxidate sau pot servi ca precursori pentru lipide fetale sau sinteză de proteine. Această mobilizare accelerată a combustibililor materni poate asigura o creștere a fătului în timpul perioadelor scurte de post matern. Însă cu toate acestea, perioadele prelungite de foamete afectează în mod negativ rezultatul fetal. [45]

În cazul în care acțiunea periferică a insulinei este atenuată la nivel de receptor sau postreceptor cum se întamplă în cazul Leprechaunismului, creșterea fetală poate fi afectată în mai multe moduri, [46] fie datorită rezistenței la insulină sau datorită limitării disponibilității de IGF-1 la nivel de țesut fetal.

Sugarii proveniți prin tehnici de reproducere asistată asociază frecvent diabet zaharat tranzitor neonatal, [47] recuperează și devin insulino-independent până la 3 – 4 luni, dar ca adulți dezvoltă diabet zaharat tip II începând cu perioada din adolescență [48]

Calea finala comuna a acțiunii hormonului de creștere este mediată prin generarea de IGF-urilor. IGF1 este un singur polipeptid codificat la nivelul cromozomulului 12. IGF1, ARN mesager (mRNA) și receptorul sunt prezente în mai multe tipuri de celule fetale și nu sunt reglementate de hormulnul de creștere. [49] IGF1 și IGF2 sunt prezente în plasma fetală de la 15 săptămâni de gestație. Cu toate acestea, concentrațiile plasmatice nu pot reflecta acțiunea țesut-specifică deoarece aceste proteine acționează ca factori competenți pentru diviziunea celulară într-o manieră paracrină sau autocrină, mai degrabă decât endocrină. Modele genetice de ștergere a genei IGF1 sau a genei IGF2 [50] paterne sau ambele arată de o reducere aditivă a creșterii fetale. Ștergerea parțială a genei IGF1 la om produce restricție severă de creștere prenatală și postnatală, surditate neurosenzorială și retard mental. De asemenea copii cu RCIU care asociază niveluri crescute de IGF1 prezintă o creștere postnatală rapidă astfel încât la 1 an acești copii au caracteristici similar celor născuți cu GN normal. [51]

Rolurile altor hormoni, în special corticosteroizi și hormoni tiroidieni, nu au fost bine definite în creșterea fetală în unele studii, [49] însă, deși efectele hipotiroidismului sau hipertiroidismului asupra creșterii fetale nu sunt izbitoare, mai multe studii realizate pe primate indică că, atunci când mama și fătul sunt eutiroidieni, deși dezvoltarea osoasă nu este întârziată, sinteza proteinelor la nivelul creierului fetal este redusă, iar în cazul cretinismului eutiroidian datorat deficitului de hormon tiroidian, greutatea la naștere nu este modificată.

3. Nou-născutul cu restricție de creștere intrauterină (RCIU)

RCIU este utilizat pentru a desemna un proces fiziopatologic [20][17] în limitarea creșterii fetale, în timp ce SGA se referă la o grupare statistică a sugarilor subpercentila 10. Din punct de vedere practic, poate însă exista o suprapunere considerabilă întreaceste grupuri, deși la un nivel conceptual distincția este foarte importantă. [52]

Statistic, 10% din copiii trebuie să scadă sub 10 percentila, indiferent de intervenție medicală, iar acest grup poate reflecta atât diversitatea biologică, precum și limitarea creșterii. Copiii mici pot fi constituțional mici, mici la limitări secundare infectioase, toxice sau congenitale creștere, sau mici, din cauza privarea sau insuficienței placentare.[53]

A fost recunoscut faptul că variația de creștere în raport cu vârsta gestațională, fie prea mică (mici pentru varsta gestationala [SGA]) sau prea mare (de mare pentru varsta gestationala [LGA]), prezice morbiditatea și mortalitatea pe termen scurt. Cu toate acestea, există două motive pentru care acuratețea curbelor de referință standard pentru identificarea nou-născuțiilor cu risc ridicat are nevoie de reevaluare. În primul rând, curbele acestor studii se bazează peun eșantion mic și părtinitor al populației, în special pentru vârste gestaționale mici. În al doilea rând, datorită atenției sporite necesarece trebuie acordată problemelor de nutriție care afectează sarcina și identificarea și gestionarea mai bună a factorilor cu impact negativ fetali. Motiv pentru care ne-am putea astepta să observăm schimbări pozitive în modelele de creștere intrauterină din 1970. [54]

De asemenea, o altă problemă este cea legată de dimensiunea și lungimea corpului și de observațiile clinice standard considerate a fi normale, pe baza unor considerente statistice, între 2 abateri care indică faptul că există două tipuri clinice principale de restricție intrauterină la nou-născut standard a mediei (2.5a la 97.5a percentila) sau între percentila 10 și 90 de ani pentru:

(1) copilul care este de lungime normală pentru varsta gestationala dar aregreutatea la naștere sub nivelul normal (asimetric mic)

(2) nou-născut a cărui lungime și greutate sunt ambele sub normal (simetric mic).

Mulți nou-nascuti SGA sunt doar constituțional mai mici decât alții și nu prezintă un risc crescut pentru morbidități precoce sau tardive sau mortalitate.

O metodă pentru a evalua această problemă postnatal este indicele ponderal care se calculează din greutatea la naștere (în grame) și lungimea vertex-talus (în centimetri):

Indicele ponderal = ( greutatea la nastere ) / (vertex- talus) [ 3 ] ×100

Nou-născuții cu un indice ponderal sub percentila 10 pentru vârsta gestațională sunt considerați a avea o creștere limitată. Pe termen lung la sugari, acest indice nu este influențat în mod semnificativ de diferențele de rasă sau sex. Dezavantajul acestui indice este eroarea potențială introdusă de ridicarea la cub a lungimii vertex- călcâi. Nu este clar dacă tipurile de restricție intrauterină asimetrică și simetrică sunt două entități sau sunt doar reflecții ale gradului de severitate al procesului de restrictie de crestere (cu excepția aberațiilor cromozomiale și bolilor infectioase). [55] O comparație care relevă faptul că, pentru a clasifica un nou-născut a cărui greutate este mai mare de 2500 g ca având IUGR, de cele mai multe ori a fost subestimat. [56]

Tabel 1. Clasificarea nou-născuților după greutatea la naştere [57]:

1. greutate normală: 2500-3999 g

2. macrosom: greutate > 4000 g

3. greutate mică: < 2500 g:

a. LBW (Low Birth Weight): GN=2500-1500 g

b. VLBW (Very Low Birth Weight): GN=1499-1000 g

c. ELBW (Extremly Low Birth Weight): GN <1000 g.

Variația biologică de greutate la naștere implică faptul că nu toți copiii SGA au creșterea întârziată și că unii copii clasificați ca AGA pot prezenta retardat de creștere. Un fetus care s-a oprit din crestere, dar este nascut înainte de termen iar greutate trece percentila a 10-a ar trebui să fie considerat în continuare un copil supus unui proces de restricționare a creșterii, chiar dacă greutatea la naștere este potrivită vârstei gestaționale. Mai multe studii de mici dimensiuni au analizat indexul ponderal fetal estimat (IPFE) ca predictor al evoluției nefavorabile neonatale în sarciniile cu riscuri crescute comparative cu cele cu risc scăzut. [58] Rezultatele arată o lipsă de dovezi în susținerea ipotezei că acest index ponderal este mai sensibil decât greutatea la naștere în predicția complicțiilor perinatale ale restricției de creștere intrauterine și de asemenea o valoare redusă în a diferenția feții cu restricție de creștere de feții constituțional mici.

De asemenea de multe ori s-a constatat o subestimare a restricției de creștere intrauterine în cazul nou-născuților cu o greutate la naștere mai mare de 2500g, astfel încât un fetus care s-a oprit din crestere, dar este nascut înainte de termen și greutatea este peste percentila a 10-a ar trebui să fie considerat în continuare un copil supus unui proces de restricționare a creșterii, chiar dacă greutatea la naștere este potrivită vârstei gestaționale. Variația biologică de greutate la naștere implică faptul că nu toți copiii SGA au creșterea întârziată și că unii copii clasificați ca AGA pot prezentă retardat de creștere. [55]

Maturitatea la o anumită vârstă gestațională reprezintă prezența sau absența anumitor caractere ale dezvoltării somatice și funcționale în raport cu standardele acceptate, exprimată prin intremediul curbelor de creștere. În ciuda acestor curbe de creștere standardizate datorită variațiilor determinate de factorii genetici, hormonali și socioeconomic este dificilă aprecierea corectă pe baza graficelor a vârstei gestaționale raportată la greutatea la naștere. [59]

Greutatea mică la naștere și mic pentru vârstă gestațională (SGA) sunt termeni pediatrici, care se referă în principal numai la antropometria greutății la naștere a nou-născutului. Aceste concepte au un dezavantaj notabil: acestea sunt limitate la recunoașterea la naștere a unui eveniment care a avut loc deja, iar momentul cel mai important pentru identificarea restricției de creștere este în perioada prenatala. O singură măsurătoare nu va fi suficientă pentru a diferenția între mărimea și de creștere. Observarea unui fat cu dimensiuni mici, la o dată stabilită nu confirmă că a existat o schimbare în ritmul de creștere.

Forme clinice ale restricției de creștere intrauterină

Părerile sunt împărțite în privința clasificării formelor de RCIU. În urmă cu aproape 40 de ani a fost realizata prin ultrasonografie, clasificarea a feților cu restricție intrauterină în funcție de dimensiunile antropometrice. [60] Conform acestei clasificări, restricția de creștere intrauterine curpinde 2 forme, în funcție de criteriile antropometrice fetale, respectiv simetrică și asimetrică. Unele studii au introdus însă și o a treia formă, cea mixtă [61] sau au stadializat restricția după gradul de gravitate [62].

A. Forma simetrică

Presupune o scădere proporțională a tuturor parametrilor (greutate, lungime, perimetru cranian) datorată acțiunii cauzelor determinante în prima parte a sarcinii, în timpul periodei de hiperplazie celulară, înainte de 32 de săptămâni. Reprezintă aproximativ 20-30% din totalul feților cu RCIU. Este dificil de diferențiat de prematurul adevărat întrucât indicele ponderal este normal.

B. Forma asimetrică

Forma dizarmonică, repezintă între 70-80% [63], masurătorile antropometrice sunt disproportionate, perimetrul cranian este păstrat, spre deosebire de greutate și lungime. Asociază și o scădere a dimensiunilor ficatului, a masei musculare și a țesutului celular subcutanat. Nou-născuții au aspectul unor copii slabi, subțiri și lungi, cu extremitatea cefalică mai voluminoasă, fața mică triunghiulară, aspect cu atât mai pronunțat cu cât greutatea este mai mică.

Factorii determinanți acționează de obicei în ultimul trimestru al sarcinii, în timpul perioadei de hiperplazie celulară generând efectul de “brain sparring”, ce presupune un diametru cranian normal și un diametru abdominal scăzut. [64] Acest efect se datorează redistribuției sângelui către organele importante, creierul și cordul, cu sacrificarea teritoriului splanhnic care suferădin punct de vedere nutrițional și hipoxic. [65] Spre deosebire de prematur prezintă apetit bun, uneori cu vărsături și tendință la deshidratare asociate, comportament vioi, musculature hipertonă și refleze arhaice exagerate. Reprezintă în medie 70-80% din cazurile de RCIU și se datorează insuficienței uteroplacentare.

Mai multe studii au raportat însă, o slabă corelație a acestei clasificări cu etiologia și complicațiile perinatale asociate [63][66] acestei patologii, [67] cu indicatorii biochimici sau cu rezultatele cordocentezei [68] și au recomandat includerea acestor criterii în clasificare.

Această clasificare include trei forme de restricție intrauterină [69], în funcție de cauza care a generat patologia. Prima grupa este “RCIU” considerate a fi o reducere a potențialului de creștere datorat insuficienței placentare. A doua grupă este “SGA-normal” și include feții constitutional mici, iar a treia este “SGA-anormal” și cuprinde feții care asociază cauze patologice cum ar fi infecții, malformații congenitale și anomalii cromozomiale.

Evoluția postnatală și gradul de asociere cu etiologia sunt controversate în ambele tipuri de restricție [70], unele studii evidențiind forma simetrică a fi asociată cu o evoluție postnatală nefavorabilă [71][36], să asocieze mai frecvent malformații cromozomiale, infecții congenitale și complicții neonatale, alte studii au evidențiat tocmai opusul. [72]

CAPITOLUL III

Etiologie și factori de risc

Incidența restricției de creștere intrauterine (RCIU) variază în rândul populației și crește odată cu scăderea vârstei gestaționale. Aproximativ 23 la sută din nou-născuții la termen, în țările în curs de dezvoltare sunt mici pentru vârsta gestațională (SGA) [2] față de 10 la sută din nou-născuții la termen din țările dezvoltate [74]. Procentele suferă modificări semnificative, mai ales dacă datele colectate includ ca și criterii atât vârsta gestațională cât și greutatea la naștere

În baza de date NICHHD a Institutului Național pentru sănătatea copilului și a dezvoltaării umane, 22% din 4438 de sugari cu o greutate la naștere cuprinsă între 500-1500 g au fost clasificați ca SGA [75]. Într-o serie mai mare, însă, de 20.000 de copii cu greutatea la naștere foarte mică, la care varsta gestațională a fost limitată de la 25 la 30 săptămâni, incidența SGA a fost de doar 9 la suta [76].

Dezvoltarea fetală este caracterizată de tipare secvențiale ale țesuturilor și organelor de creștere, de diferențiere și maturare, influențabile de mediul matern, de funcția uteroplacentară, precum și de potențialul inerent de creștere genetic al fetusului. [59]

Creșterea fetală este rezultatul interacțiunii complexe între diverși factori incluzând factorii genetici, de mediu, materni, malnutriția, atât lipsa cât și excesul, statusul placentei si nu în ultimul rând, factorii endocrini.

Studiile pe animale, studiile epidemiologice si observaționale au demostrat influența a peste 40 de factori specifici a fi responasabili de creșterea intrauterină.[77]

Importanța identificării factorilor determinant ai creșterii fetale este subliniată de faptul că restricția de creștere intrauterine este în continuare a doua cauză a mortalității perinatale și mai ales datorită asocierii dintre greutatea mică la naștere (LBW) și debutul bolilor în perioada adultă. [78]

Studiile epidemiologice au demostrat că persoanele născute cu o greutate mică la naștere au risc crescut de a dezvolta boli cardiovasculare, diabet și cancer de sân la vârsta adultă. [79].

Aceste asocieri între greutatea la naștere și debutul bolii în perioada adultă sprijină ipoteza că desfășurarea evenimentelor in utero pot conduce la modificări ale programării metabolismului fetal sau al fătului însuși cu dezvoltarea ulterioară a unor boli semnificative ale adultului.

Creșterea numărului de dovezi epidemiologice și a studiilor în laborator a originilor intrauterine ale acestor boli subliniază necesitatea înțelegerii atât a factorilor implicați, cât și a modului în care acești factori interacționează și consecințele acestora pe termen lung asupra individului.

Rata de mortalitate neonatală este direct proporțională cu rata greutății mici la naștere într-o anumită populație. Acești copii formează un grup eterogen format din copiii născuți prematur (mai putin de 37 saptamani) și sugari născuți la termen, dar cu greutate mică la naștere [55][4]

RCIU reprezintă cauza predominantă a greutății scăzute la naștere în zonele în curs de dezvoltare și în natiuni cu rate mai mari de 10% ale greutății mici la naștere. (Tabel 2)

Când circumstanțele sunt optime, nici unul dintre acești factori nu are ca efect limitarea ratei de crestere si de dezvoltare a fătului. Nou-născuții supuși anumitor modificări de origine maternă, placentară sau fetală sunt un grup heterogen care asociază un risc ridicat și sunt în mod tradițional clasificați ca având restricție de creștere intrauterină (RCIU). Efectele cumulative ale condițiilor nefavorabile de mediu împreună cu cele care determină o creștere fetală aberantă, reprezintă o amenințare continuă asupra supraviețuirii intrauterine, nașterii și adaptării neonatale. În plus, creșterea și dezvoltarea postnatală pot fi afectate ca urmare a RCIU, precum și problemele ulterioare întâmpinate în perioada adultă.

1. Factori de risc materni

Factori genetici

S-a constatat că unele femei, fără patologie asociată, sunt predispuse la a naște copii care sunt SGA, iar rata de recurență poate fi de 25% la 50%. [4][80]. Multe dintre aceste femei au fost ele însele SGA la naștere și astfel s-a lansat ipoteza de transmitere între generații a unui reglator fizic al creșterii fetale.[81]

O proporție semnificativă dintre acestea rămân constituțional mici de-a lungul vieții și sunt identificabile prin greutate anterioară sarcinii redusă și statura mică. Aceste femei pot exercita o constrângere asupra creșterii fetale prin un reglator necunoscut, posibil legate de propria lor statura, starea de nutriție anterioară, mediul endocrin sau de capacitatea de uterină.

În experimente de reproducere ce au folosit ponei Shetland si cai Shire, puii rezultați din un cal Shire de sex masculin și un ponei Shetland femeie au avut greutatea la naștere similară poneiului, în timp ce greutatea la naștere a puilor născuți din un Shetland mascul și o femelă Shire a fost apropiată de cea a femelei Shire. Observații similare sunt notate la om, respectiv atunci când ovulele provin de la o mamă donatoare, greutatea fetală se corelează cel mai bine cu cea a mamei beneficiar [82]. Factorii genetici materni au un efect direct major asupra creșterii fetale. Această influență depinde atât de un transfer genetic matern, cât și de alți factori genetici, inexplicabili legați parțial de funcția uteroplacentară. Observația că surorile mamelor cu copii care au fost SGA prezintă un risc mai mare asociat de a da naștere unor fetusi SGA decat cumnatele lor este o dovadă în plus a influențelor genetice materne asupra creșterii fetale. Participarea genetică a mamei la creșterea fetală este în proporție mai mica, de aproximativ 25%.

Genele paterne afectează creșterea fătului direct prin transfer de material genetic, care poate fi modificat (accelerat sau inhibat) de factorii materni. Potențialul genotipic patern este cel mai bine exprimat ca o funcție a creșterii postnatale. Cu toate acestea, modelele paterne de influențare genetică, fie prin intensificarea expresiei genelor paterne sau suprimarea alelelor materne pot stimula creșterea fetală, rolul cromozomului Y asigurând un spor de greutate de aproximativ 200 g [83]. Acest fapt putând fi explicat prin efectul anabolizant pe care îl au hormonii steroizi masculini sau ca urmare a diferenței antigenetice dintre mama și făt. [84]

Mai multe studii epidemiologice realizate la nivel de generații [85] au constatat că factorii genetici contribuie cu până la 50% la valoarea greutății de la naștere. [86]

Alte constrângeri asupra creșterii fetale pot fi exercitate în sarcina multiplă, deoarece creșterea fătului scade atunci când numărul de fetuși crește. Debutul restricției de creștere în sarcina multiplă este de asemenea, legat de numărul de fetuși, debutul fiind mai rapid în cazul tripleților decât în cazul gemenilor. În sarcinile multiple, la nivel uterin constrângerea apare atunci când greutatea fetală combinată acumulează în jur de 3 kg. Independent însă de numărul de fetuși, utilizarea tehnicilor de reproducere asistată crește riscul de RCIU. [87] Locul de implantare placentară, anomalii uterine, anastomoze vasculare precum și factorii nutriționali pot interfera cu creșterea fetală în aceste cazuri.[88][89][90]

Nutriția maternă

Greutatea maternă anterioară sarcinii și creșterea în greutate din timpul sarcinii sunt două variabile independente importante care afectează creșterea fetală. Mame subponderale și mamele afectate de malnutriție dau naștere unor copii cu greutate la naștere diminuată.

Creșterea în greutate în timpul sarcinii, la pacientele normoponderale se corelează semnificativ cu greutatea fetală la naștere astfel încât o creștere slabă în greutate până în saptămâna 16 de gestație poate fi un indicator al greutății fetale mici la naștere. La pacientele obeze greutatea anterioară sarcinii se corelează independent cu creșterea în greutate din timpul sarcinii și echilibrează frecvent greutatea mică acumulată în timpul sarcinii observată la aceste paciente.

Calcularea indicelui de masă corporală (IMC) pentru greutatatea anterioară sarcinii poate ajuta medicul să determine ținta pentru creșterea în greutate în timpul sarcinii, care poate reduce riscul de RCIU. Un IMC mic (<18,5kg/m2) poate necesita un câștig al greutății în timpul sarcinii de 12,5 la 18 kg, un IMC normal (18,5 la 24,9 kg/m2) are recomandat o creștere în greutate de 11.5 la 16 kg, iar unei paciente cu un IMC mare (52-29,9) i se recomandă o creștere în greutate de 7 – 11.5 kg. Femeile obeze (IMC 0.29), ar putea avea nevoie de o creștere în greutate de doar maxim 5-9 kg. Creșterea în greutate adecvată în timpul sarcinii bazată pe IMC poate reduce riscul de RCIU. [91]

Efectele stării de nutriție materne asupra creșterii fătului sunt minime în timpul primului trimestru de sarcină, odată cu accelerarea creșterii fetale, cresc și necesitățile care pot să nu fie acoperite în mod satisfăcător de o dietă inadecvată maternă. Încercările anterioare de a limita creșterea în greutate în timpul sarcinii, cu o dieta de 1200 kcal pentru a preveni preeclampsia a dus la o creștere de 10 ori a gradului de restricție de creștere.

Într-o populație sănătoasă din alte puncte de vedere de femei olandeze, suportarea pe o perioadă scurtă a manlunitriției, cum s-a întâmplat în timpul iernii 1944-1945, a afectat creșterea fetală cel mai grav atunci când a survenit în al treilea trimestru. Deficitul de substrat în această perioadă a dus la o reducere globală a greutății la naștere de 300 g.

Creșterea cheltuielilor calorice materne poate avea loc în două moduri: activitate fizică excesivă și pierderi mai mari de calorii. Aspectul nutrițional al fumatului poate fi un exemplu al celei de-a doua căi. Cheltuielile calorice diminuate ale femeilor obeze pot explica stocarea calorică care apare și care conduce în acest caz la copii macrosomi. Modelul de stocare al caloriilor materne poate fi explicat prin ipoteza “mamă egoistă". [92] Aceste femei nu dezvoltă rezistență la insulină de obicei în timpul sarcinii și pot direcționa caloriile ingerate către propriile lor țesuturi. De asemenea ele dezvoltă hipoglicemie postprandială sau dispariția accelerată a glucozei după administrarea intravenoasă în timpul testulului de toleranță la glucoză sau ambele. La polul opus se găsesc femeile de statut socio-economic scăzut, care primesc alimente susținere în aplicare; grosimea stratului pielii materne scade odată cu creșterea greutății fetale.

Încercările de a îmbunătăți rezultatele fetușilor cu greutăți mici la naștere în populatia cu risc ridicat (caracterizate prin care au istoric de nutriție săracă) au demonstrat un efect pozitiv la suplimentele alimentare. [93] Calorii suplimentare, mai degrabă decât suplimentarea de proteine, se corelează cel mai bine cu îmbunătățirea greutății fătului. De asemenea suplimentarea cu micronutrienți s-a demonstrat că sporește creșterea fătului în tările în curs de dezvoltare. [94]

Tabel 3 Factori de risc materni asociati restrictiei de crestere intrauterină [91][95][232]

Fig.4 Distribuția nașterilor în funcție de vârsta maternă în 2010 [31]

Vârsta maternă

Femeile cu vârste cuprinse între 16 și 35 de ani sunt mai puțin susceptibile la a dezvolta complicații și pot reprezenta un mediu mai sănătos pentru făt decât cele cu vârsta sub 16 sau peste 35 de ani. Mamele cu vârsta peste 35 de ani muncesc de obicei mai mult în timpul sarcinii, fapt care ar putea constitui potențial motiv de deces atât al lor cât și al fătului. [95]

Femeile cu vârsta în afara intervalului de siguranță (16 și 35 de ani) asociază un risc mai mare de naștere premature, acest risc crescând pentru femeile cu statut socio-economic scăzut, afro-americani, fumătoare.

Tinerele mame asociază mult mai frecvent comportamente cu risc ridicat, cum ar fi utilizarea de alcool, droguri, sau fumatul, asociind riscuri semnificative pentru făt, atât RCIU cât și toate complicațiile asociate. [96]

Copiii prematuri născuți din mame tinere sunt mult mai susceptibili la a dezvolta defecte neurologice care vor influența capacitățile de adaptare ale acestora, cum ar fi iritabilitate, probleme de somn, plâns constant. De asemenea și femeile peste 40 de ani prezintă un risc mult mai mare de a naște un făt cu sindrom Down. [95]

Mamele adolescente foarte tinere, cele cu vârsta sub 16 ani, precum și cele peste 35 sunt mai expuse la riscurile de avorturi spontane, nașteri premature si malformații congenitale.

Numeroase studii care aduc dovezi considerabile atestă faptul că surorile adolescentelor care rămân gravide asociază rate mai mari ale sarcinii și nașteriilor, ratele fiind de două ori mai mari decât în cazul altor adolescente de aceeași vârstă [97] precum și adolescenții proveniți din familii uniparentale [98]

Hipertensiune arterială

Tulburările hipertensive complică o mare parte din sarcini și contribuie semnificativ la morbiditatea și mortalitatea atât maternă cât și fetală, având o prevalență de 6-22% [99]

Organizația Mondială a Sănătății a evaluat în recenzii sistematice mortalitatea maternă la nivel mondial și a constatat că în țările dezvoltate, 16 la sută din decesele materne au fost cauzate de bolile hipertensive, depășind valorile celorlalte cauze principale: hemoragie -13 la sută, avort – 8 la sută și sepsis – 2 la sută, estimând de altfel ca la nivel modial aproximativ 60.000 de femei mor anual datorita preeclampsiei. [100]

HTA indusă de sarcină (HTAIS) este hipertensiunea care se dezvoltă ca și consecință a sarcinii și care postpartum regresează complet. Există însă o formă care poate conduce la hipertensiune arterială cronică, care este diagnosticată atunci când hipertensiune persistă dincolo de 12 săptămâni postpartum.

Cauza hipertensiunii induse de sarcină (HTAIS), patologie obstetricală care nu se asociază cu afecțiuni de tip hipertensiv materne preexistente, pare să fie un defect inițial de placentație, care are drept consecință afectarea difuză a endoteliului matern, cu o expresie importantă în teritoriul renal și cerebral și cu efecte semnificatice asupra creșterii intrauterine fetale. [101] Defectul de placentație are ca substrat un fenotip necorespunzător al celulelor trofoblastice specializate care trebuie să realizeze invazia arterelor spiralate și pare determinat genetic.

Perfuzia uteroplacentară și creșterea fetală sunt afectate cu mult timp înainte de apariția semnelor clinice caracteristice de edem, proteinurie și hipertensiune manifestă, ducând la reducerea fluxului sanguine la nivelul arterei uterine determinabil prin ecografie Dopler. [102]

Preeclampsia este o boală sistemică, spre deosebire de alte tulburări hipertensive, având caracteristic un debut brusc de proteinurie (≥ 300 urina mg/24-h). Se caracterizează prin HTAIS cu proteinurie și/sau edeme patologice. Preeclampsia se caracterizează prin retenția arterelor spiralate de la nivelul stratului muscular, perfuzia scăzută a spațiului intervilos, ateroză necrotizantă și scăderea invaziei decidualei arterelor spiralate a trofoblastelor. O astfel de invazie trofoblastică depinde de laminina deciduală, de fibronectina, de citokinele materne și de integrinele și proteaze trofoblastice. Modificări patologice arteriale similare pot fi prezente în RCIU idiopatică. In sarcinile complicate cu eclampsie, o formă convulsivă de preeclampsie, care afecteaza 0,1% din sarcini, creșterea fetală se abate de la norma așteptată începând cu 32 săptămâni. [103]

Complicațiile materne asociate ale formelor severe pot include infarct utero-placentar, hemoragia cerebrală, hemoragii ale organelor abdominale cum sunt ficatul sau splina, coagulare intravsculară diseminată , insuficiențe cardiace, renale sau respiratorii și nu în ultimul rând sindromul HELLP (Hemolysis Elevated Liver Enzymes Low Platelets) [104] care poate complica între 2-12% din formele severe de preeclampsie și care asociază trombocitopenie, creșteri ale nivelurilor transaminazei glutamic-oxalacetice și bilirubinei. [105]

Hipertensiune arteriala cronică reprezintă TA egală sau mai mare de 140/90 mmHg diagnosticată anterior sarcinii sau înainte de 20 săptămâni de gestație. Reprezintă un factor major de risc pentru preeclampsie, care afectează 25% dintre aceste femei, spre deosebire de 5% din femeile fără hipertensiune preexistente și sarcini de altfel normale. De asemenea aceste femei asociază un risc crescut al evenimentelor cardiovasculare și cerebrovasculare. [106][107]

Hipertensiunea arterială cronică maternă cauzată fie de boala parenchimatoasă renală primară, cum ar fi nefrita, sau condiții extrinseci parenchimatoase, cum ar fi hipertensiune arterială esențială, afectează în mod semnificativ creșerea fătului modificând și starea de bine. Acest efect este legat de durata de evoluție a hipertensiunii și valorile absolute a presiunii diastolice, și este cea mai severă în prezența tulburărilor de organe țintă, cum ar fi retinopatia. [108] Hipertensiunea arterială bine controlată, fără dezvoltarea de preeclampsie, nu afectează creșterea fătului.

În plus RCIU este un factor de risc independent în dezvoltarea HTAE în perioada adultă. [109] astfel încât cele două entități constituie un veritabil cerc vicios.

Având în vedere că unul dintre criteriile de diagnostic a RCIU este greutatea mică la naștere în funcție de vârsta gestațională, mai multe studii au raportat o legătură invers proporțională între masa corporală la naștere și valorile tensiunii arteriale atât la copii [110][111], cât și la adulți [112][113][114]. Această asociere prezentând o evidență crescândă odată cu înaintarea în vârstă [115].

Conform datelor diferiților autori, valorile medii ale TAS (tensiunii arteriale sistolice) și ale TAD (tensiunii arteriale diastolice) scad cu 1,4-2,8 mm Hg și respectiv cu 0,6-1,2 mm Hg pentru fiecare kilogram care îndepărtează noul-născut de diagnosticul de RCIU. [108]

Hipoxia maternă

Un factor comun și nonpatologic legat de hipoxia maternă este saturația de oxigen diminuată din mediul înconjurător, care este prezentă la altitudini mari. Scăderea greutății corporale se manifestă cu 100g per 1000m. [116]

Dintre toate mecanismele de boală care pot interfera cu creșterea fătului, mecanismele care generează ischemie uterine [117] sau hipoxie, sau ambele, au cele mai efectele cele mai extreme.

Din punct de vedere al hipoxiei de origine patologică, cardiopatiile congenitale cardiace severe cu cianoză, cum ar fi tetralogia Fallot sau complexele Eisenmenger [120] sunt cel mai bun exemplu al acestui mecanism și asociază de asemenea și o rată mare de morbiditate maternă și fetală. [118] Prognosticul rezervat al acestor paciente este datorat în principal nu de clasificarea funcțională cât mai ales de gradul hipertensiunii pulmonare care asociată cu o scădere a rezistenței vasculare sistemice, crește debitul șuntului de la dreapta la stânga cu bypass pulmonar și accentuarea cianozei. Sarcina realizează tocmai opusul, săderea rezistenței vasculare sistemice și creșterea rezistenței vasculare pulmonare cu supraîncărcarea ventriculului stâng. În situațiile în care hipoxemia este atât de intensă încât hematocritul ajunge la valori de 65% se produce moartea intrauterină a fătului. [119]

Progresele continue în cadrul chirurgiei cardiace și ale cardiologiei pediatrice au permis evoluția până la maturitate a femeilor cu cardiopatii cardiace congenitale, astfel încât aceste paciente ajung la vârsta fertilității și pot duce la termen o sarcină. În cazul acestor paciente, deși decesele materne sunt rare, [121] sunt asociate riscuri cardiace crescute atât materne cât și fetale, mai multe studii raportând în cazul pacientelor cu defecte congenitale sau a altor forme de boli cardiace [122] o rată crescută de avort spontan, prematuritate și RCIU. [123]

Rata de avort spontan în sarcinile urmărite medical la pacientele fără malformații cardiace este între 12% și 15%. Rata de avort în cazul primului trimestru de sarcină este de 17% până la 22%. [124]. Numeroase studii au raportat asocierea frecventă între avort spontan, hipertensiune arterială [125] și administrarea de aspirină [126].

Efectele negative asupra stării fetale de bine apar ca urmare a asocierii scăderii fluxului utero-placentar, scăderea întoarcerii venoase materne, precum și devierea spre stânga a curbei de disociere a hemoglobinei ca urmare a alcalozei. [127]

Trombofilie

Trombofiliile reprezintă tulburări hemostatice, clasificate ca moștenite și dobândite, care afectează aproximativ 15% din populația caucaziană predispusă la fenomene trombotice [128]. Un procent semnificativ din populația europeană prezintă una din formele de trombofilie ereditară care asociază în timpul sarcinii riscuri crescute de evenimente trombotice, avorturi recurente, naștere premature, preeclampsia severă și cel mai important restricție de creștere intrauterină.

Există în cazul unui grup specific de paciente o predispoziție genetică un status de hipercoagulabilitate primar sau trombofilie, manifestat prin tromboze, spre deosebire de celelalte grupe care asociază complexe multifactoriale, însoțite de alți factori de risc și morbidități considerate a fi trombofilii secundare sau dobândite.

În plus, sarcina conduce la o stare protrombotică fiziologică ca urmare a schimbărilor hemostatice și fibrinolitice. Factorii procoagulanți (precum VIII, XII, VII, V), factorul von Willebrand și fibrinogenul au valori crescute, în timp ce proteina S și proteina C activată au valori mai mici iar activitatea fibrinolitică este diminuată. Toate aceste modificări, împreună cu un volum plasmatic extins, pregatesc mama pentru modificările statutului hemostatic pe care le va suferi în timpul nașterii.

Riscul de tromboză venoasă în timpul sarcinii este crescut de șapte până la opt ori, și chiar mai mult după naștere, ca urmare a tuturor acestor modificări sau ca prima caracteristica a unui trombofilie ereditară [129].

Numeroase studii au investigat relația trombofiliilor cu mai multe complicații materne și fetale, accentuând în ultimii ani necesitatea terapiei anticoagulante în vederea evitării rezultatelor adverse, însă deși o posibilă asociere poate exista între RCIU și trombofilie, datele nu sunt omogene.

Tulburările ereditare includ deficite de antitrombina III (ATIII), proteine C (PC) și S (PS), mutatii genetice cum ar fi factorul V Leiden (FVL), G20210A gena protrombină (PTM) și varianta termolabilă a genei metilentetrahidrofolatreductazei C677T (MTHFR). (Tabel 4)

Dintre formele de trombofilie dobândite cauzele cele mai frecvente se datorează anticorpilor antifosfolipidici, care includ anticoagulantul lupic (LAC) și anticorpilor anticardiolipinici. Iar o treia categorie o constituie rombofiliile derivate dintr-o combinație de componente ereditare sau dobândite, cum ar fi factorul de VIIIc, hiperhomocisteinemia și rezistența dobîndită la proteina C activate [128].

O corelație este prezentată în studiile realizate în ultimii ani în ceea ce privește rezistența la proteina C activată (APCR) și mutațiile MTHFR homozigote și PTM [130][132].

S-a constatat în unele studii o asociere frecventă între RCIU și trombofilie [133] printre care cele mai frecvente tipuri de trombofilie au fost constituite din hiperhomocisteinemie, deficit de proteină S și mutația Factorului V Leiden. [131] Într-un studiu italian, aceste trombofilii au fost din nou în mod independent asociate cu RCIU, deci FVL și mutațiile protrombinei s-au dovedit a fi factori independenți de parametrii analizați [134] iar alt studiu a constatat o asociere semnificativă între GN<2500g și mutațiile trombofilice [135]

Diabet gestațional

Diabetul zaharat, care prin definiție reprezintă un status de insuficiență insulinică relativă sau completă prezintă consecințe nefavorabile atât materne cât și fetale.

Sarcina conferă o hiperinsulinemie și o rezistență la insulină care pot predispune unele femei la a dezvolta diabet zaharat. Diabet zaharat gestational apare atunci când funcția pancreatică este depașită și nu poate face față sarcinii.

Diabetul gestațional (DG) este definit ca intoleranța la glucoză, care nu a fost prezentă sau diagnosticată anterior sarcinii. [136]

În Statele Unite, ratele de prevalență pentru DG sunt mai mari pentru afro-americani, hispanici și femeile asiatice decât pentru femeile de caucaziene. Prevalența DG în Statele Unite variază de la 1,4% la 14%. Cel mai frecvent, DG afectează între 2% și 5% din femeile gravide, iar prevalența diabetului de tip II variază proporțional cu prevalența DG. [137]

Creșterea fetală este dependentă de aportul adecvat de nutrienți materni, numeroase studii evidențiind importanța transferului corespunzător de glucoză din timpul sarcinii. Se știe că atât excesul cât și cantități insuficiente afectează creșterea fetală, în sensul că o hiperglicemie produce macrosomie, în timp ce hipoglicemia maternă sau un aport glicemic insufucient sunt asociate cu RCIU (restricția de creștere intrauterină)

Studiul Cooperative Research Group (2008) [138] a constatat că nivelurile medulare crescute ale peptidului C, care reflectă nivelul crescut al insulinemiei fetale, a fost asociat cu greutatea mare la naștere, chiar și la femeile cu nivelurile materne ale glicemiei sub pragul caracteristic diabetului zaharat.

La fel de multe informații reies din varii studii, referitoare la alte elemente nutritive transferate de la mamă la făt cum ar fi aminoacizii și lipidele. Și anume, o creștere a concentrației materne de aminoacizi a condus la creșterea greutății fetale [139] sau modificarea concentrației aminoacizilor similar statusul postnatal de malnutriție [140].

Infecții materno-fetale

Femeia gravidă este expusă în general, predominant la infecțiile comunitare și în anumite cazuri la infecții specific anumitor grupuri de risc. Majoritatea infecțiilor comunitare afectează tractul respirator și gastrointestinal și se rezolvă spontan sau cu medicație antimicrobiană simplă. În cazurile în care organismal infectant pătrunde în circulația sistemică, poate infecta placenta și fetusul.

Efectul major asupra creșterii fetale îl au infecțiile debutate precoce în timpul sarcinii, respectiv protozoare, viruși și bacterii, și sunt responsabile de aproximativ 5% din cazurile de restricție intrauterină.

Fiecare virus are modul lui personal de a afecta fătul, citomegalovirusul, cea mai frecventă etiologie virală a RCIU în țările dezvoltate [141], produce citoliza directă și pierderea funcționalotății celulare iar virusul rubeolic afectează endoteliul vaselor de calibru mic și scade gradul diviziunii celulare. [142]

Infecțiile care se dezvolta precoce în timpul sarcinii au cel mai mare efect asupra creșterii ulterioare, dar reprezintă mai puțin de 5 la suta din toate cazurile de FGR. Virușii și paraziții (de exemplu, rubeola, toxoplasmoza, citomegalovirus, varicela-zoster, malarie, sifilis, herpes simplex) pot avea acces la făt transplacentar sau pe membranele fetale intacte și afecta creșterea fetală printr-o varietate de mecanisme (de exemplu, moartea celulelor, insuficienta vasculara).

Infecția cu virus hepatitis B sau A se asociază frecvent cu nașterea prematură și pot determina RCIU. [151]

De asemenea listerioza, malaria [152], sifilisul și tuberculoza produc restricția creșterii fătului, cu toate că în infecția cu sifilis, placenta are frecvent o greutate mare datorată edemului și inflamațiilor vasculare [153].

Malformatii pelviene

Studiile arată că în proporție de 1-2% dintre femeile care prezintă o malformație uterină asociază un risc crescut de evoluție fetală nefavorabilă. Incapacitatea ductelor Mulleriene de a fuziona corect în timpul embriogenezei conduce la anomalii structural, fie asimetrice sau simetrice. Deformările asociate includ deformări craniofaciale, suturi care se suprapun, contracturi articulare, deformări sau întreruperi ale membrelor, constricție toracică care poate conduce la hipoplazie pulmonară fetală și constricția uterină severă care poate duce la o perturbare vasculară la nivelul membrelor fetale [154].

Constrângerea prelungită dintr-un uter bicornuat poate duce la mai multe contracturi comune de imobilitate fetală, dar acestea dispar de obicei cu terapie fizică iar anomaliile conductelor Mulleriane pot fi familiale, de multe ori asociate cu anomalii ale tractului renal și ale căilor urinare și ar trebui să fie investigate constant. [155]

Pentru a oferi o șansă mai bună de dezvoltare fătului [156] corecția chirugicală pentru îmbunătățirea dimensiunii uterului oferă o oportunitate semnificativă.

Droguri, medicamente, tutun, cafea și alcool

Drogurile prezintă principalele efecte teratogene asupra fătului. Cu toate acestea ne confruntăm cu un compromis fetal continuu deoarece multiple sindroame malformative pot fi asociate cu o greutate mică la naștere, în timp ce alte medicamente pot interfera numai cu creșterea fetală. Majoritatea medicamentelor utilizate în cazul abuzului de droguri implicate în restricția de creștere intrauterină acționează prin reducerea poftei de mâncare materne și prin asociereacu grupurile cu statut socioeconomic scăzut. Heroina, metadona și etanolul au un efect celular toxic, acționând direct asupra replicării celulare și influențând negative creșterea. Acest efect este cel mai evident în cazul sindromului alcoolic fetal, când în ciuda aportului nutritiv adecvat, restricția intrauterină persistă și în perioada postnatală. De asemenea a fost observat un blocaj al transferului placentar de aminoacizi specifici. [181] Datele referitoare la efectul alcoolului asupra creșterii fetale sunt împarțite [157], studii recente arată că un consum de peste 10g alcool/zi, echivalentul a unei porții [158][159] în timpul sarcinii se asociază cu o scădere de peste 5% a greutății la naștere sau aproximativ 225g, precum și sindrom alcoolic fetal.[160]

Efectele cocainei asupra creșterii fetale sunt multifactoriale și pot include vasospasmul arterelor uterine, greutate presarcină maternă scăzută, greutate acumulată în timpul sarcinii scăzută și posibil efecte endocrine la nivelul fătului. Utilizarea mai multor tipuri de droguri, nutriție precară și lipsa îngrijirilor prenatale adecvate sunt frecvente în rândul pacientelor consumatoare de droguri. [161]

Alte medicamente precum propranololul și alți agenți beta-blocanți și corticosteroizi au probabil, un efect direct asupra fătului, deși influența intricată a bolilor cronice materne pentru care sunt prescrise aceste medicamente pot contribui, de asemenea, la RCIU

Fumatul în timpul sarcinii este cel mai important factor care afectează greutatea singur naștere în țările dezvoltate, unele studii evidențiid o relație de inversă proporționalitate între greutatea la naștere și numărul de țigări fumate/zi [162] iar altele punctând mai degrabă perioada de dezvoltare intrauterină în care a fost expus fetusul [163]. Mecanismul de restricție a creșterii fetale este incert, dar nicotina și ulterior, eliberarea de catecolamine pot produce vasoconstricție uterină si hipoxie fetală.

Monoxidul de carbon și cianura produc un efect mai direct, respectiv după legarea hemoglobinei scade descărcarea oxigenului de la mamă la făt și ale fătului către țesuturile sale. [164][165]

Cauze toxice, cu o frecvenţă de 5%, vizează în special tabagismul şi alcoolismul (rolul altor toxice este mai mult ipotetic). Suplimentele alimentare nu elimină complet scăderea în greutatea fetală iar efectele fumatului ar putea fi mai mari la vârste materne mai avansate.

Fumatul matern, în perioada prenatală, este asociat cu RCIU, cu o funcție pulmonară redusă în timpul copilăriei, cu o rată crescută de infecții precum și cu efecte adverse pe termen lung asupra creșterii și dezvoltării postnatale [166].

În ultimii 30 de ani a fost studiată intensiv și efectul cofeinei asupra creșterii fetale, rezultatele fiind însă neconcordante.

Studiile au raportat o asociere crescută a RCIU cu consumul de cafea [167] ca apoi alte studii să semnaleze o asociere importantă între consumul de cafea, fumat și RCIU [168] iar alte rezultate evidențiat faptul că expunerea la cofeină in timpul sarcinii nu influențează creșterea fetală [169][170] și nici reducerea consumul de cafea nu ar afecta afectază fătul în sens negativ. [171] Ulterior articolele publicate care au evaluat riscul de expunere maternă la cafeină și reducerea greutății fetale raportat reducerea anumitor caracteristici în cadrul creșterii intrauterine, cum ar fi scheletul [172], greutatea fătului și a placentei [173] sau o scădere globală a dimensiunilor fătului, indicând a fi propice o scădere semnificativă a consumului de cafea pe durata sarcinii.

2. Factori de risc fetali

Potențialul de creștere inerent al unui individ este determinată genetic. Factorii care afectează creșterea fetală includ sexul fetal, moștenirea genetică familială, anomalii cromozomiale sau sindroame dismorfice.

Factori genetici

Există o asociere puternică între cariotipul fetal anormal, tulburările unei singure gene alele, disomiile uniparentale (UPD) și RCIU. Modificările genetice fetale includ trisomiile cromozomilor 13, 18 și 21, microdeleteții, mozaicism placentar și mai mult de 50 de anomalii homozigote. Riscurile asociate cu UPD includ disfuncție genetică în cazul în care segmentele cromozomiale implicate prezintă imprimare genică. [174]

RCIU este cea mai frecventă caracteristică, un fenotip împărțită între disomiile materne matUPD7, matUPD14, patUPD6q24 și matUPD20. Tulburările de creștere fetală la purtătorii de gene UDP este în concordanță cu acțiunea de gene imprimate în timpul creșterii fetale, după cum poate fi observat în ultimele studii mai recente. [175] Tabel 6.

Sexul fetal

Diferențele în evoluția perinatală în funcție de sex a feților a fost descrisă în literatură, însă rezultatele variază. Un studiu italian care a evaluat fetușii cu RCIU în funcție de sex a descoperit că sexul masculin se asociază mai frecvent cu factori de risc clasici, cum ar fi fumatul și cu o greutate anterioară sarcinii mică [176].

Sexul masculin a fost asociat de asemenea și cu evoluție neonatală adversă, fără a fi imbunătățit de inducerea travaliului sau de nașterea înainte de termen. [177]

Pe de altă parte feții de sex feminin au fost asociat cu un risc mai mare de a fi mic pentru vârsta gestațională [178] sau să prezinte RCIU [179]

Cezariana a fost, de asemenea, mai frecvent intalnită în rândul nou-născuților de sex masculin, comparativ cu cei de sex feminin. Dovezile sugerează că femeile au un avantaj față de bărbați, cu un rezultat mai bun în perioada perinatală, în special după nastere prematură. [180]

Deși unele studii evidențiază faptul că în general nou-născuții care asociză RCIU, atât prematuri cât și la termen, prezintă riscuri asociate crescute de morbiditate si mortalitate perinatală, [181][182] alți cercetători [183] subliniind asocierea mai frecventă a modificărilor placentare [184] și a modificărilor cardiac, în sensul intervalelor cardiace mai scurte, [185] cu sexul feminin, alte studii au raportat o evoluție similară a feților de sex masculin cu a celor de sex feminin. [186]

3. Factori de risc placentari

Multipli factori sunt legați de creșterea insuficientă a fătului, însă placenta a fost incriminată cel mai frecvent. Inițial studiile au argumentat faptul că placenta este un organ fetal și deci nu ar putea fi responsabilă de restricția de creștere a fătului [187] însă ea ar putea fi afectată de factori ce suprimă sau influențează în mod negativ funcția sa nutritivă.

Rolul fundamental al placentei de a asigura creșterea fetală normală a fost evidențiat și demonstrat în numeroase studii atât în vivo cât și în vitro, atât din punctul de vedere al transferului de nutrienți materno-fetali, cât și al efectelor metabolice și endocrine în ceea ce privește reglarea metabolismului matern și fetal.

Placenta ar trebui analizată în toate cazurile de RCIU, întrucât sunt puține ocaziile în care un făt cu RCIU asociază o placentă complet normală, din punct de vedere macroscopic sau microscopic.

Comparativ cu forma de restricție intrauterină simetrică, cauzată de tulburări fetale care nu modifică compoziția corpului, forma asimetrică de restricție de crestere, cu debut tardiv este cauzată în principal de insuficiența vasculară placentară [188]

Greutatea placentei scade de cele mai multe ori direct proportional cu gradul severității patologiei associate [189], motiv pentru care devine inadecvată nevoilor și necesităților fetale pe parcursul sarcinii.

Anomalii asociate cu restrictie de crestere, care pot fi recunoscute de către chirurg includ greutate mai mică decât cea așteptată raportată la vârsta gestațională, dezlipire incipientă, necroză decicuală, infarct, zone de paloare, cel mai frecvent reprezentate de corioangioame și colorarea membranelor fetale cu hemosiderină. [190]

Figura 5 Circulația la nivelul placentei (cu permisiunea autorilor [196])

Circulația la nivelul placentei umane este de tip hemocorial, având ca scop protejarea capilarelor feto-placentare de fluctuațiile fluxului sangvin matern, lucru facilitate de celulele trofoblastice care joacă un rol important în remodelarea capilarelor endometriale materne. [192]

Fluxul sanguin la nivel uteroplacentar poate fi diminuat prin asocierea defectelor de dezvoltare, a obstrucțiilor sau prin perturbarea vascularizației utero-placentare.[193]

Asocierea patologiei materne, cum ar fi HTA, DZ și LES, cu complicațiile obstetricale și cu vasculopatiile care reduc volumul sanguin sau tensiunea arterială conduc într-un final la dezvoltarea RCIU. [194]

De asemenea infarctele la nivelul placentei sunt asociate cu anomalii de dezvoltare ale placentei, iar studii arată că tratamentul cu heparină cu greutate moleculară mică (HGMM) are potentialul de a imbunatati semnificativ rata copiilor cu GN sub P10, a nașterii premature și a scorului Apgar la 5 minute. [195].

Descoperirile recente asupra faptului că în afară de patologia majoră cunoscută a placentei, mai sunt anumite leziuni discrete care influențează semnificativ evoluția sarcinii, au determinat mai mulți autori să încerce să abordeze o clasificare a leziunilor placentare asociate RCIU, acestea fiind împărțite în funcție de gravitate de la leziuni de hipoperfuzie [197], cele mai frecvent asociate [198], până la leziuni severe ce afectează rezerva funcțională a placentei [199][200].

Alte studii evidențiază faptul că patologia cardiovasculară maternă afectează perfuzia uteroplacentară și implicit creșterea fetală cu mult inainte ca boala să devină manifestă. [201] Comprimarea cordonului ombilical, cu diminuarea ulterioară a fluxului snagvin și apariția hipoxiei fetale și a RCIU poate fi cauzată fie de obstruarea cordonului (circulară de cordon, prolaps) sau de configurația anormală a cordonului (nod adevărat, [202] răsucire, cordon lung sau stricturi). [333]

De asemenea tromboza vaselor poate fi indusă prin inserarea velamentoasă a cordonului sau în urma hemoragiilor apărute în timpul ruperii membranelor. [203]

Alte studii au identificat o asociere importantă între cantitatea de lichid amniotic (LA) și evoluția feților cu RCIU. În general se acceptă că oligoamniosul este primul semn de restricție intrauterină, însă s-a constatat că din punctul de vedere al evoluției perinatale este un predictor slab [204][205] și că în cazul feților cu RCIU simetric sau asimetric se poate asocia atât oligoamnios [206] cât și polihidramnios [207].

CAPITOLUL IV

1. Screening și diagnostic antenatal

Screening-ul prenatal al RCIU la nivelul populației de interes presupune individualizarea pacientelor care asociază cu sarcină cu risc și evaluarea dimensiunilor fetale, examinările ulterioare putând decela factori de risc adiționali.

În prezent pentru restricția de creștere intrauterină, printre instrumentele de screening utile numărându-se istoricul pacientei, informații relevante despre tehnologia de reproducere asistată, examenul fizic, testele de laborator din timpul sarcinii de rutină și un examen ecografic de prim trimestru pentru datarea exactă a sarcinii.

Istoricul pacientei

Istoricul matern permite identificarea factorilor de risc minori și majori individuali astfel încât să poate fi urmărită suplimentar dacă este cazul. Pacientele care asociază factori de risc necesită evaluare ecografică a dimensiunilor fetale și velocimetrie Doppler.

Data ultimei menstruații este importantă pentru cunoașterea exactă a vârstei gestaționale (VG), în vederea diagnosticării RCIU, având în vedere că împreună cu examinarea ecografică, sunt definite dimensiunea fetală normală și anormală, în parte, prin compararea greutății fetale examinat cu cea a altor fetusi de aceeași vârstă gestațională. Tot în cursul acestei examinări se stabilește și statusul socio-economic, antecendentele familiale și prezența sau absența factorilor de risc care pot afecta creșterea fetală.

Palpare abdominală și examenul fundului uterin

Creșterea fetală poate fi evaluat prin determinarea înălțimii uterine, realizată prin măsurarea lungimii simfiză pubiană-fund uterin (SFH). Studiile inițiale, deși controversate [208][209], au raportat în principal [210] o sensibilitate și o specificitate bună a acestei metode. Ulterior s-a constatat că acuratețea este influențată de poziția anormală a fătului, de fibroamele uterine și de gradul obezității materne [211]. Iar palparea abdominală (manevrele Leopold) ar trebui privită ca un instrument de a ridica suspiciunea creșterii restricționate, având în vedere limitările metodei [212]. În plus o influență semnificativă au metodologiile utilizate și de patologia asociată, motiv pentru care datele variază semnificativ în literatura de specialitate [213][214].

Figura 6 Măsurarea lungimii simfizo-uterine în timpul sarcinii (cu permisiunea autorilor [219] )

Alte studii au raportat ca o singură detectare a valorii SFH sub percentila 10 sau o determinarea unei curbe de creștere lentă sau statică sau o valoare a SFU cu peste 3 săptămâni sub vârsta gestațională [215] reprezintă o indicație pentru evaluarea ecografică cu analiza Doppler a fluxurilor sangvine [216]. Măsurarea SFH la 32-34 săptămâni are o sensibilitate de 70-85% și o specificitate de 96% în identificarea RCIU [217] Cu toate acestea, în serviciile medicale în evaluarea cu ultrasunete nu este posibilă, SFH rămâne un instrument important pentru evaluarea fetală și poate crește rata identificării fătului cu restricție de creștere [218].

Screening biochimic

Dozarea biochimică nu indică cu mare siguranță mare diagnosticul de restricție intrauterină a fătului, însă poat orienta diagnosticul final. (Tabel 8)

Studiile inițiale s-au axat pe evaluarea markerilor biochimici materni, în scopul identificării aneuploidiilor în primele două trimestre de sarcină, considerându-se că eșecul invaziei trofoblastice, urmată de lipsa transformării arterelor spiralate ar putea fi cauza modificării producției serice a markerilor. [220]

Unul dintre markerii biochimici fideli este beta-1-glicoproteina (B1GP), a cărei scădere cu peste 10% se asociază cu o scădere a greutății fetale sub percentila 10. [221] În plus, scăderea ei este concomitentă cu debutul restricției de creștere. [222]

Un marker a cărui valoare serică depinde de funcția placentară este proteina plasmatică asociată sarcinii (PAPP-A). Mai multe studii au constatat că o valoare scăzută a acestui marker se corelează cu diagnosticul de RCIU. [224], constatându-se însă ca de unul singur are o specificitate relativ mică. [225]

Nivelul β-hCG-ului matern a fost studiat dar cu rezultate controversate, unele studii raportând asocierea unei valori scăzute cu RCIU [226], altele o valoare crescută [227], în prezent predictibilitatea este nesatisfăcătoare. [228]

O sensibilitate mare pentru preeclampsia și RCIU prezintă A-dezintegrină și metaloproteaza 12 (ADAM-12) [233], care au activitate reglatorie a creșterii dar cu o valoare predictivă scăzută și o rată de detecție cuprinsă între 7,16% și 20% [234][235].

Alte studii au evaluat asocierea preeclampsiei și RCIU cu dezechilibrul dintre factorii angiogenici implicați în placentație, cum sunt factorul de creștere a endoteliului vascular (VEGF) și factorul de creștere placentar (PLGF) și fms-like tirozinkinaza solubilă (sFlt 1) sau receptorul-1 VEGF care, inhibă efectele VEGF si PlGF prin blocarea interacțiunii lor cu receptorii specifici [236] constatând o precizie scăzută în predicția RCIU dar foarte utile în diagnosticarea RCIU împreună cu ecografia și scorul biofizic.

Evaluare ecografică a RCIU

Sarcinile cu RCIU neidentificat asociază un risc de moarte intrauterină de 8 ori mai mare decât sarcinile fără RCIU, respectiv 19,8 față de 2,4 la 1000 de nașteri. [239]

S-a constatat că [240] ecografia de screening este utilă din punct de vedere al evaluării fetale, al diagnosticului de restricție intrauterine dacă este realizată înainte de săptămâna 24 de gestație.De asemenea datarea corectă a sarcinii este importantă și pentru evaluarea fătului și pentru predicția datei nașterii. Screeningul de rutină se face cel mai bine între 18 și 20 saptamani de gestatie. În acest moment, fatul este de obicei suficient de mare pentru ca anatomia fetală poate fi supravegheată bine iar vârsta gestațională este sufficient de mica pentru a nu influența biometria fetală [241].

Parametrii utilizați cel mai frecvent pentru estimarea ecografică a greutății fetale sunt BPD, FL, HC, diametru abdominal mediu și AC. O analiză recentă exhaustivă a estimării ultrasonografice a greutății fetale a concluzionat că această metodă prezintă o sensibilitate slabă și este inexactă [242] dacă este realizată o singură dată, fiind necesară o abordare combinată, folosind date clinice, markeri serici și parametrii biofizici cu relevanță predictivă crescută [243] în diagnosticarea RCIU, chiar de la 11 săptămâni de gestație.

Există un consens ca odată prezentă suspiciunea de RCIU datorită identificării factorilor de risc și a rezultatelor positive ale examenelor de screening, trebuie efectuat examenul ecografic în vederea excluderii sau confirmării diagnosticului. [244]

Măsurătorile ecografice utile pentru în estimarea greutății fetale au fost examinate cu atenție, iar o meta-analiză a demonstrat că circumferința abdominală (CA) și greutatea estimată la naștere (EFW) au fost cei mai buni predictori de RCIU. Sensibilitatea CA <10% pentru vârsta gestațională a fost de 73-95% și EFW a fost de 43-89% pentru populația cu risc. Alți parametrii utilizați frecvent pentru diagnosticarea RCIU sunt raportul FL/CA, evaluarea seriată a ratei de creștere intrauterine și lungimea vertex-coccis (CRL) [245].

1. Determinarea vârstei gestaționale

Datorită faptului că cea mai mare parte a măsurătorilor antenatale depend de vârsta gestațională, estimarea ei corectă este esențială în screeningul și diagnosticul RCIU. [246]

Pentru estimarea datei probabile a nașterii bazată pe data ultimei menstruații se folosește regula lui Nagele [247], scăzându-se 3 luni din prima zi a ultimului ciclu menstrual normal și se adaugă la această data un an și 7 zile. Aprecierea vârstei gestaţionale după data ultimei menstruaţii (DUM) este supusă riscului de eroare mai ales având în vedere faptul că aproximativ 20% dintre femei nu au ciclul de 28 de zile. De aceea, sunt necesare uneori şi alte criterii de apreciere a vârstei gestaţionale sau de confirmare [248] evaluarea ecografică a vârstei gestaționale reprezintând cea mai sigură metodă de determinare utilizată în prezent.

Un indicator cu o sensibilitate bună în evaluarea vârstei gestaționale este lungimea vertex-coccis (CRL) pentru evaluarea ecografică realizată în săptămânile 6-10 de gestație [249] și adăugarea altor indicatori, cum ar fi diametrul biparietal (BPD), circumferința abdominală (AC), lungimea femurului (FL) și diametrul transcerebelos (TCD) pentru evaluarea vârstei gestaționale în trimestrul 2 de sarcină [250] în condițiile unei DUM necunoscută și a unei datări anterioare.

De asemenea un alt studiu evidențiază că rezultatele în evaluarea vârstei gestaționale în săptămânile 10-23 de gestație, la utilizarea circumferința craniană (CC) au fost mai puțin influențate de factorii materni, sexul fetal, paritate, forma capului fetal decât la utilizarea BPD [251].

Evaluarea greutății fetale

De-a lungul timpului mai multe studii au încercat să stabilească o formula care să estimeze cu o precizie cât mai mare greutatea reală a fătului și care să se verifice la naștere dar atât sensibilitatea cât și senzitivitatea au variat foarte mult [252] Dintre acestea, două formule sunt utilizate în mod curent, formula Hadlock, care foloseste circumferința capului (CC), circumferința abdominală (AC) și lungimea femurului (FL) pentru a estima greutatea fetală și formula Shepard bazată pe BPD și AC. Greutatea fetală, odată obținută, este comparată cu datele de referință. O valoare între 10 și 90-percentile este de obicei considerat normal. Evaluarea defectelor cromozomiale trebuie indicate dacă fătul asociază o greutate fetală estimate mai mica cu 5%. Pentru fiecare dintre parametru au fost stabilite percentile astfel încât greutatea fetală poate fi calculate cu ușurință. [253]

Biometria fetală

Începând cu anii 80 mai multe studii au evidențiat utilitatea și sensibilitatea acestei tehnici, fiind considerată promițătoare pentru predicția riscului de RCIU. În identificarea RCIU sunt necesare evaluările seriate sau la interval de una sau două săptămâni, pentru a verifica rata creșterii fetale. Fiecare parametru măsurat are un potențial de eroare de aproximativ o săptămână până la 20 de săptămâni de gestație, de aproximativ două saptamani 20-36 saptamani de gestatie, si de aproximativ trei săptămâni după aceea. [254]

În condițiile identificării unei greutăți sub standard este necesară o evaluare anatomică a fătului pentru a exclude posibilele anomalii cromozomiale. [255]

Diametrul biparietal fetal (BPD) reprezintă un indicator valoros. S-a constatat că o creștere lentă a BPD în timpul trimetrelor 1 și 2 este un predictor puternic pentru moartea fetală înainte de 34 de săptămâni și RCIU severă [256][257]

Circumferința abdominală (AC) este indicatorul cu o sensibilitate de peste 95% în cazul situării sub percentila 2,5, în diferențierea formei de RCIU simetrică de forma asimetrică. Iar o valoare normal a AC exclude cu un rezultat fals-negativ de sub 10%. Motiv pentru care CA este considerată a fi parametrul cel mai sensibil în detectarea restricției de creștere intrauterină.

Criterii ultrasonografice suplimentare utilizate pentru a crește rata detecției restricției de creștere includ raporturile FL/AC și CC/CA crescute peste valoarea 1 după 34 săptămâni de gestație doar în cazul fătului cu RCIU asimetrică. [258]

Între 20 și 36 de săptămâni de gestație, raportul CC / AC normal scade aproape liniar de la valoarea 1 până la sub această valoare. Raportul este normal la fătul cu RCIU simetrică și crescut în cazul fătului cu restrictie de creștere asimetrică. Un raport CC/AC crescut, identificat la începutul trimestrului 2, sugerează prezența triploidiei asociate [259] dacă se asociază cu RCIU simetrică.

În general este acceptat faptul că, o dată RCIU este suspectat din punct de vedere ecografic ar trebui efectuate anumite examene specifice. Un studiu a evidențiat la examenul RMN o scădere a diametrului cranian la feții cu RCIU, inclusive la cei diagnosticați ecografic cu RCIU asimetric, cu toate că efectul “brain sparring” era prezent. [260] În cazul prezenței anomaliilor cromozomiale sau a RCIU severe sau debutate în prima parte a sarcinii este recomandată amniocenteza.

Evaluarea anexelor fetale

1. Placenta

S-a constatat că feții cu RCIU asociază la naștere placente fie mici, fie cu leziuni pe care mai multe studii le corelează cu imaginile ecografice [261] caracteristice insuficienței placentare sau cu markeri biochimici modificați, cum ar fi AFP crescută [262].

Aspectul de maturație al placentei în cursul sarcinii prezintă un grad înalt de predictibilitate în diagnosticarea RCIU, precum și tipul de placentație [263], cea anterioară fiind raportată a fi mai frecventă.

O asociere intre evaluarea ecografica Doppler a structurii și funcționalității placentare[264] și profilul biochimic matern [265] poate îmbunătăți semnificativ diagnosticarea feților cu RCIU și poate preveni evoluția nefavorabilă postnatală prin conferirea posibilităților de tratament antenatal [266].

Locul implantării placentei prezintă importanță în ceea ce privește RCIU, deși părerile sunt împărțite, unele studii evidențiind o asociere mai frecventă a restricției fetale cu placenta praevia [267] spre deosebire de alte studii care raportează o asociere mai freceventă cu placenta laterală [268].

Un alt indiciu pentru RCIU este prezența depozitelor de calciu la nivelul placentei, indicând senescenta placentară, o placenta de gradul 3 înainte de 36 săptămâni este dovada care confirmă RCIU [269].

Evaluarea placentei la RMN a evidențiat în unele studii [270] un aspect caracteristic RCIU, și anume, o creștere semnificativă a volumului placentar, o îngroșare și un aspect globular, cu o creștere a grosimii placentei raportată la volum. Și cu toate că volumul placentar a crescut odată cu creșterea vârstei de gestație, în cazul fețților diagnosticați cu RCIU a rămas redusă. Aceste modificări au avut o gravitate mai mare cu cât a fost mai mare gradul RCIU.

2. Evaluarea lichidului amniotic

Un prim semn indicator al RCIU este volumul redus de lichid amniotic [206] cunoscut sub numele de oligoamnios. AFI se obține prin însumarea adâncimii buzunarelor verticale din cele patru cadrane abdominale. [271] Se consideră a fi oligohidramnios atunci când buzunarul vertical cel mai mare are o valoare mai mică de 2 cm sau atunci când indexul lichidului amniotic (AFI) este sub 5 cm. Un AFI<5cm asociază o morbiditate semnificativă. [272]

Studiile au demostrat că asocierea RCIU cu oligoamnios crește semnificativ mortalitatea perinatală la acești copii, iar un nivel scăzut de LA este utilizat ca un indicator independent pentru finalizarea sarcinii [273].

În opoziție se află polihidramniosul, definit ca AFI>25cm, care asociat cu RCIU sugerează cauze non-placentare, indicând anomalii congenitale sau aneuploidii. [274]

De asemenea în studiul LA se încadrează, amnioscopia care vizualizează aspectul lichidului amniotic și care în cazul RCIU poate detecta modificări patologice ale aspectului și amniocenteza prin care se pot detecta modificări biochimice ale LA constând în prezența bilirubinei în sarcina la termen care indică suferință fetală, valoarea raportului lecitină/sfingomielină care apreciază maturitatea pulmonară fetală [275] sau prezența malformațiilor congenitale și a aberațiilor cromozomiale [276] mai ales dacă se asociază factorii de risc caracteristici.

Fig.7 Modificările cantității de lichid amniotic în funcție de vârsta gestațională (cu permisiunea autorilor [277])

3. Cordonul Ombilical

Cordonul ombilical conține în mod normal, două artere și o venă înconjurate de gelatină Wharton. Studiile evidențiază că, din punct de vedere cantitativ, gelatina Wharton crește liniar în paralel cu greutatea estimate la naștere până la 26 săptămâni de gestație [278]

S-a constatat că feții cu RCIU asociază frecvent un cordon ombilical mai subțire și cu vase ombilicale hipoplastice datorat creșterii rezistenței vasculare placentară [279] cum se întâmplă în sarcinile cu hipertensiune gestațională asociată [280], CO hiperspiralat cu sau fără arteră ombilicală unică, cu un conținut ridicat de gelatină Wharton [281] care apare asociat mamelor fumătoare, CO scurt care prezintă un grad redus de răsucire [282]. Un alt studiu evidențiază o frecvență crescută a circularei de cordon în rândul feților cu RCIU asociat [283].

Testare fetală antepartum

Evaluarea fetală urmărește semnele prezenței suferinței fetale asociate restricției de creștere intrauterină.

1. Cardiotocografie

Monitorizarea electronica a fătului are ca scop evaluarea hipoxiei. Metodele clasice utilizate pentru evaluarea stării fătului de bine sunt testul non-stress (NTS) și testul la contracții (OCT) care necesită inducerea contracțiilor uterine prin administrare i.v. de oxitocină diluată.

CST apreciază rezerva funcțională placentară, iar apariția decelerațiilor tardive uniforme

pe CTG după contracțiile uterine provocate prin administrarea de ocitocină atestă o insuficiență placentară.[284]

Și cu toate că datele din literatură asupra necesității de evaluare a fătului prin test nonstres sunt mixte utilizarea în protocolul de screening antepartum a cardiotocografiei fetale reduce mortalitatea și morbiditatea perinatală într-un grup de pacienti cu risc crescut la cea a unui grup cu risc scăzut. [285]

2. Scor Biofizic

Profilul biofizic (BPP) a fost descris pentru prima oară în 1980 fiind un test non-invaziv care prezice absența sau prezența asfixiei fetale asociată cu moartea fetală. BPP a devenit un instrument standard pentru supravegherea fetală antepartum [286].

În cazul în care BPP identifică un fetus compromis, pot fi luate măsuri pentru a interveni înainte ca acidoza metabolică progresivă să conducă la moartea fatului. [287]

BPP combină datele din două surse (imagistică ultrasonografică fetală și ritmul cardiac fetal (FHR). Ecografia dinamică în modul B în timp real este utilizată pentru a măsura volumul de lichid amniotic (AFV) și pentru a observa mișcările fetale. FHR este obținută cu ajutorul unui traductor Doppler pulsat integrat cu un microprocesor de mare viteză, care oferă o evaluare continuu. [288]

Constă în observarea a 5 fenomene fetale pe parcursul a 30 de minute și include testul nonstres (NST) care se efectuează dacă una sau mai multe variabile ecografice sunt anormale, observarea prezenței sau absenței mișcări respiratorii fetale, miscări brute ale corpului și tonusul fetal. Tabelul 10, de mai jos, descrie criterii specifice pentru BPS. Fiecare fenomen este notat de la 0 la 2, cu scorul maxim de 10 puncte. [289] O valoare situate între 8 -10 corespunde unei stăro fetale bune, între 7 – 6 se ridică suspiciunea de suferință fetală cronică iar < 6 indică necesitatea nașterii imediate a fătului.

3. Velocimetria Doppler

Diferențierea între fătul cu RCIU și SGA este esențială din punct de vedere al evoluției perinatale și managementului, iar evaluarea Doppler este metoda ideală de realizare a diferențierii a feților în funcție de gradul de gravitate a evoluției ulterioare.

Examinarea Doppler ecografică determină viteza de curgere a sângelui (rezistivitatea) în trei teritorii arteriale principale: uterin, ombilical și la nivelul arterei cerebrale medii.[291] De asemenea relevă modificări determinate de hipoxie cu cel puțin o săptămână înainte de testul non-stres sau profilul biofizic și prin urmare, reprezintă standardul de aur în gestionarea fătului cu restricție de creștere [292]

Totodată prin velocimetria Doppler s-a constatat că există o secvență de modificări cardiovasculare fetale asociate modificărilor ecografice [293] care preced deteriorarea stării fetale, finalizându-se cu deces fetal sau naștere. [294] Modificările tardive se asociază cel mai frecvent cu o evoluție fetală nefavorabilă. Măsurarea fluxurilor prin examinarea Doppler reprezintă tehnica cea mai valoroasă în evaluarea fătului cu RCIU, a statusului placentar și care poate îmbunătăți evoluția perinatală. [295][296]

AO este un indicator sensibil al rezistenței vasculare placentare, iar studiile arată prezența unei corelații inverse între IR și pO2 venos fetal.[295] Examinarea arterei cerebrale medii fetale și a sistemului venos îmbunătățește pozitiv predictibilitatea valorilor crescute ale AO. Primele modificări care apar se găsesc la nivelul AO sau ACM din punctul de vedere al indicelui de pulsatilitate (IP). Ulterior apar pulsațiile venei ombilicale, creșterea fluxului sistolic la nivelul ACM și în final flux end-diastolic absent.

Examinarea Doppler a arterei ombilicale fetale (AO) urmărește rezistența vasculară a unității fetoplacentare și indirect cantitatea de nutrienți și oxigen transportată la făt. Începând cu săptămâna 14 de gestație o impedanță redusă la nivelul arterelor ombilicale permite un flux continuu de-a lungul ciclului cardiac.

Anomaliile asociate RCIU identificate la nivelul arterei ombilicale (AO) includ un indice de pulsatilitate (IP) crescut, flux end-diastolic absent sau inversat implică o patologie maternă sau placentară care conduce la obstrucția arterelor mici de la nivelul vilozităților placentare până la 60%.

Statusul AO se corelează cu hemodinamica circulației placentare, în sensul că pe măsură ce unitatea fetoplacentară se dezvoltă rezistența arterială scade. În sarcina în care easte asociată RCIU la examinarea Doppler se evidențiază un IR crescut și o incizură protodiastolică [15] care reflectă rezitența de la nivelul patului vascular placentar.

Un studiu a evidențiat prezența in RCIU asociată cu hipertensiune gestațională prezența invaziei trofoblastice neadecvată a arterelor spiralate ce conduce la rezistență vasculara la nivelul acestor artere și la un flux scăzut la nivelul placentei și AU, rezultând în final un IP crescut precum și notch bilateral [297].

Examinarea Doppler a undelor fluxurilor arterei uterine (AU) are un nivel ridicat de predictibilitate a dezvoltării ulterioare a RCIU. Când este identificată RCIU în sarcina trebuie urmărită impedanța la nivelul arterei uterine (AU) care asociază în acest caz un indice de rezistență (IR) crescut sau incizura protodiastolică prezentă. De asemenea s-a constatat în urma asocierii velocimetriei Doppler cu cardiotocografia fetală că feții care prezintă fluxurile arterei ombilicale modificate și o frecvență cardiacă anormală au asociat o rată mai mare a operației cezariană, o frecvență mai mare a copiilor care au necesitat terapie intensive și o greutate la naștere mult mai mica. Aceste evenimente sunt urmate de inversarea fluxului la nivelul AO, ductului venos și istmului aortic [298], precum și de apariția undei de pulsație dublă. Iar în cele din urmă este alterată umplerea ventriculară, cu apariția regurgitării tricuspide.

Evaluarea Doppler a arterei cerebrale medii este indicată datorită ușurinței de identificare și a reproductibilității ridicate. În cazul hipoxiei fetale prezente și a unui IR ombilical crescut, cum se intâmplă în cazul RCIU asimetric, se evidențiază dilatarea intracraniană fetală în vederea creșterii fluxului sanguin la nivel cerebral, cu scăderea indicelui pulsatil (IP) cu apariția efectului de „brain sparring” [299] având ca scop compensarea insuficienței uteroplacentare.

Fluxul diastolic se inversează în condițiile unui edem cerebral sever, ceea ce sugerează efecte neurologice fetale grave și ireversibile. [300]

Din punct de vedere al rezultatelor neurologice în cadrul RCIU, studiile arată că lobii frontali sunt cei mai afectați, fapt ce are efecte pe termen lung asupra deficitului competențelor cognitive generale [301][302] evidențiind faptul că efectul de “brain sparring” nu reprezintă un mechanism complet de protecție [303], pe de altă parte modificările ductului venos se corelează semnificativ cu morbiditatea neonatală până la 34 de săptămâni gestaționale. [304]

Pe măsură ce gradul de restricție avansează iar complicațiile cresc, după modificările arteriale apar și modificările la nivelul sistemului vascular venos. Concomintent cu creșterea IP AO apare creșterea presiunii postsistolice cu apariția la nivelul ductului venos a undelor de tip “A”, care pot dispare sau se pot inversa odată cu creșterea hipoxiei și a acidozei [305]. Mai mult decât atât, creșterea indicelui pulsatil al venei ombilicale poate reflecta creșterea presiunii venoase centrale și, de asemenea, insuficiență tricuspidiană rezultată din dilatarea cardiacă severă.

Primele studii au demostrat o corelare semnificativă între RCIU, undele ductului venos (DV) și analizele biochimice obținute prin cordocenteză, undele end-diastolice absente sau inversate fiind asociate cu un risc de RCIU simetric de 60-100% [306]. Cu toate că parerile sunt împărțite în priviința sensibilității modificărilor DV versus scorul biofizic [293] sau modificările ritmului cardiac fetal [307], studiile observaționale evidențiază faptul că este utilă introducerea acestui parametru în diagnosticarea RCIU, alături de scorul biofizic și de evaluarea Doppler.

Indicele de pulsatilitate (IP) utilizat pentru a cuantifica fluxului venos, scade pe măsură ce vârsta gestațională avansează în mod normal [308], lucru care nu se întâmplă în RCIU datorită creșterii postsarcinii datorate insuficienței placentare.

O altă formă de evaluare a greutății fetale s-a dovedit a fi ecografia 3D, prin evaluarea diametrului brațului, a coapsei și a volumului abdominal precum. [309][310]. Deși promițătoare initial s-a dovedit limitată de timpul excesiv necesar efectuării măsurătorilor de volum precum și de nevoia de acces la un aparat care să poată efectua ecografie 3D. Ca urmare nu poate fi utilizată în practica de zi cu zi pentru moment. [311]

Stadializarea restricției de creștere intrauterină

Conform American College of Obstetricians and Gynecologists [312] restrictia de creștere intrauterină se clasifică în 4 stadii:

– Stadiul 0: fetuși cu greutate estimată la naștere (EFW) sau un CA <percentila 10, velocimetrie Doppler a arterei ombilicale și arterei cerebrale medii este normală.

– Stadiul I: fetuși ale caror EFW sau CA este sub percentila zecea, velocimetria Doppler a arterei ombilical sau arterei cerebrale medii este anormală.

– Stadiul II: fetusi ale caror EFW sau CA este sub percentila 10, iar fluxul Doppler a arterei ombilicale este absent sau inversat.

– Stadiul III: fetuși ale caror EFW sau CA este sub percentila 10 iar fluxul Doppler al ductului venos este absent sau inversat.

Pe baza AFI, fatul IUGR va fi categorisit ca fiind "A" pentru un AFI <5 cm sau "B" pentru un AFI> 5 cm

3. Diagnostic postnatal al RCIU

Diagnosticul postnatal se referă la raportarea parametrilor antropometrici la curbele de creștere și determinarea scorului Ballard cu evaluarea concordanței cu aspectul clinic al copilului.

Evaluarea vârstei gestaționale

În dezvoltarea biologică a fătului, în absenţa unor factori patologici majori două ţesuturi păstrează o relativ stabilă relaţie cronologică, sistemul nervos central şi pielea, care sunt mai puţin influenţate de factorii hormonali ai maturării restul sistemelor. Motiv pentru care au fost luate în considerare în vederea aprecierii sau confirmării vârstei gestaţionale, dacă a fost calculată după data ultimei menstruaţii. S-au introdus astfel în neonatologie noi criterii de apreciere a maturității fetale și a vârstei gestaționale.

Evaluarea vârstei gestaționale la nou-născuții cu RCIU poate fi însă, înșelătoare ca urmare a modificărilor caracteristice care include vernix cazeos diminuat, piele crăpată și descuamată, cartilaje auriculare slab formate, țesut mamar diminuat și organe genitale, în special cele feminine, mai puțin bine dezvoltate.

VG poate fi apreciată prin evaluarea caracteristicilor pielii, ale pavilioanelor urechii, ale organelor genitale şi glandelor mamare, parametri cuprinşi în diferite scoruri (Dubowitz, Farr, Ballard). Scorul Dubowitz a fost primul utilizat pe scară largă în practica clinică pentru evaluarea vârstei gestaționale, inglobând atât criterii fizice cât și neurologice. Datorită numărului mare de variabile, este însă consumator de timp și dificil de realizat pentru examinator, motiv pentru care a fost dezvoltat un nou scor, Ballard [313] care simplifică metoda, crește rapiditatea dar menține precizia,l fiind în prezent și cel mai utilizat. O altă metodă simplă descrisă în literatură de evaluare a vârstei gestaționale este bazată pe dispariția treptată a vascularizației capsulei anterioare a cristalinului din săptămânile 27-34 de sarcină, considerându-se că după săptămâna 34 aceasta involuează complet. Această metodă s-a dovedit a fi foarte precisă datorită faptului că nu este influențată de statusul neurologic, însă prezintă dificultăți de implementare datorită cerințelor necesare realizării care includ acces la oftalmoscop, dilatatoare pupilare și indicația pentru nou-născuții cu VG cuprinsă între 27-34 săptămâni de gestație [316]

Scor Apgar la 1 minut evaluează cum a suportat nou-născutul sarcina, iar cel la 5 minute cum s-a adaptat la viața extrauterină. Acest scor evaluează fiecare dintre cei cinci parametri utilizați current în vederea monitorizării pacienților fiind demostrat faptul că este suficient de sensibil în detectarea modificărilor apărute în cazul nou-născuților ale caror mame au avut anestezie epidurală comparativ cu cei ale căror mame au avut anestezie generală pentru cezariană [317]. Cu toate că în trecut a fost utilizat incorect pentru evaluarea neurologică și a evoluției pe termen lung s-a constatat o corelație slabă atât cu cauza cât și cu rezultatul neurologic [318] dar un bun predictor al evenimentelor imediate [319]

Examenul neurologic este mai puțin influențabil și poate fi utilizat cu success pentru confirmarea mai exacta a VG. Criteriile neurologice sunt apreciabile după 26 săptămâni de gestație, în timp ce semnele morfologice sunt evidente în primele săptămâni. Tonusul și postura active și pasivă sunt normale la nou-născuții RCIU fiind o metodă fiabilă de evaluare a vârstei gestaționale și de excludere a afectării sistemului nervos central.

Examenul fizic trebuie să identifice posibila prezență a caracteristicilor dismorfice și a anomaliilor congenitale minore, precum și semnele infecției congenitale virale (petesii, eruptii cutanate, hepatosplenomegalie, corioretinita, cataracta), care pot fi prezente cu predilecție în cazul nou-născutului cu RCIU simetric.

1 Aspectul fizic al nou-născutului cu RCIU asimetrică

Circumferința craniană, care deși pare foarte mare comparativ cu diametrul toracelui și cel abdominal, dar este de fapt de dimensiuni normale sau chiar mai mică, aspect datorat efectului de “brain sparring”.

La nivelul scalpului părul este relative rar, iar suturile sunt frecvent largi datorită osteogenzei patologice cu o fontanelă anterioară frecvent mare, moale si suturi disjuncte sau încălecate.

Părul de pe scalp este de obicei rare. Fontanela anterioară, deși mare, este moale. Unghiile sunt lungi, cu mâinile și picioarele care par prea mari pentru restul corpului. [321] Țesuturile subcutanat și muscular sunt slab reprezentate, tegumentele sunt uscate, fără vernix cazeosa, cu descuamații prezente chiar de la naștere, cutele de la nivelul coapsei sunt adânci comparatic cu cele ale nou-născutului AGA iar cutele plantare sunt prezente în număr mai mare în raport cu VG. Cu toate că tegumentele sunt palide mulți dintre acești copii asociază policitemie și hipoglicemie, datorată afectării hepatice cu reducerea rezervelor de glicogen.

Aspectul copilului este de nou-născut slab, cu capul mare și facies de om bătrân. Abdomenul este plat sau excavat (scafoid) iar la naștere, cordonul ombilical este frecvent subțire, cu toate că la 24 de ore acest aspect este nesemnificativ. [322]

2 Aspectul fizic al nou-născutului cu RCIU simetrică

Datorită faptului că restricția a debutat în prima parte a sarcinii acești nou-născuți au un aspect diferit de cei asimetrici, și anume sunt de dimensiuni reduse dar proportionate și cu tegumente mai groase însă fără rețeaua subcutanată vasculară vizibilă. [323]

În general prezintă un tonus bun, asociază riscuri mai mici de a dezvolta policitemie și hipoglicemie cu excepția cazului în care asociază malformații cromozomiale sau congenitale sau infecții congenitale – TORCH.

Datorită suferinței fetale in utero, poate fi prezentă impregnarea meconială a unghiilor, CO și tegumentelor, care vor avea aspectul galben-verde.

Nou-născuții cu RCIU ușoră până la moderat au un aspect hiperalert, hipertonici spre deosebire de cei cu RCIU severă care apar hipotoni, apatici și somnolenți.

Tabel 11 Testul Ballard tradus și adaptat (cu permisiunea autorilor [314][315])

CAPITOLUL V

Conduita în cazul mamei și fătului cu RCIU

Managementul fătului cu RCIU din punctul de vedere al momentului optim al nașterii, necesită o evaluare atentă a parametrilor și patologiei asociate. Trebuie puse în balanță posibilitatea nașterii unui făt mort intrauterin datorită deciziei de a aștepta în vederea maturării sau a unui nou-născut prematur cu RCIU, cu posibile sechele neonatale severe.

Principalele obiective ale prelungirii vieții intrauterine sunt evitarea mortalității și supraviețuirea pentru perioada 24-28 săptămâni, evitarea morbidităților pentru 28-30 săptămâni și maturizarea fătului la o VG>30 săptămâni.

Unele studii nu au evidențiat nici o diferență între evoluțiile pe termen scurt sau pe termen lung ale feților la care s-a intervenit imediat spre deosebire de cei la care nașterea a fost amânată [324][325] cu toate că alte studii au scos în evidență că acest lucru este posibil doar în cazurile necomplicate de restricție intrauterină. [326]

Principalii determinați ai evoluției perinatale sunt VG la naștere pentru 26-29 săptămâni de gestație, GN >600g iar peste aceste valori, velocimetria ductului venos este un predictor independent al supraviețuirii neonatale intacte [327].

Cu toate că se consideră a fi rezonabil ca, în cazul fătului cu RCIU documentat dar cu lichid amniotic (LA) în cantități normale și velocimetrie Doppler normală, nașterea să fie tergiversată până la cel puțin 37 săptămâni, și chiar și până la 38-39 săptămâni de gestație, unele studii evidențiază faptul că ambele abordări sunt acceptabile având în vedere că nu s-au constatat diferențe [328].

Cu toate acestea alte studii au raportat un risc crescut de deces intrauterin în cazul feților cu RCIU începând cu săptămâna 37 de gestație [329] sugerând necesitatea inducerii travaliului sau a operației cezariană.

În cazul însă a unui făt cu RCIU diagnosticat, velocimetria Doppler a arterei ombilicale are cea mai mare predictibilitate de morbiditate și mortalitate independent de VG la naștere. [330]

De asemenea în cazul unui făt cu RCIU complicat corticosteroizii prenatali pot preveni morbiditatea respiratorie, fiind indicați chiar la o VG de peste 36 săptămâni în scopul prevenirii morbidității respiratorii neonatale după nașterea prin operație cezariana electivă [331].

În condițiile în care are loc declanșarea spontană a travaliului, iar prezentația este cefalică, se poate tenta o naștere naturală, în conditiile unei monitorizari cardiotocografice continue, iar în cazul apariției semnelor de agravare a stării fătului se convertește la operație cezariană.

Operația cezariană

Istoric. Definiție. Incidență

Operația cezariană reprezintă procedeul chirurgical cu o influență progresiv crescândă asupra supraviețuirii mamei și fătului. Cezariana este menționată în istorie începând cu anii 1580, însă tehnica clasică datează din 1881 când, independent unul de celălat, Kehrer și Sanger au prezentat tehnica suturii uterine în mai multe straturi iar primele cazuri fără mortalitate maternă sunt raportate dupa descoperirile lui Pasteur și Lister. În Romania prima operație cezariană este publicată de Prof Vasile Bejan în 1889 [332].

Operația cezariană (OC) reprezintă o intervenție chirurgicală ce presupune incizia peretelui abdominal (laparotomie) și a peretelui anterior uterin (histerotomie) în vederea extragerii fătului, definiție care nu include și extragerea fătului în caz de ruptură uterină sau sarcină abdominală. [333] Alte tipuri de operație cezariană includ cezariana tubară cu extragerea embrionului în cazul sarcini ectopice situată la nivelul trompei uterine, cezariana pe cale vaginală care presupune extragerea unui făt mort sau foarte mic și cezariana mică pentru extragerea feților neviabili și care se impune pentru salvarea vieții mame. O tendință de creștere a incidenței operației cezariene a fost înregistrată în țările dezvoltate precum și în multe din țările în curs de dezvoltare. Un exemplu semnificativ este Brazilia unde incidența cezarienelor reprezintă 45% din totalul nașterilor. De asemenea în Romania frecvența a suferit o creștere continuă constantă de la 4,72 în 1988 la 12,39% în 1998 [334] la 23,6% în 2007 la 36,6% în 2010. [335]

Numeroase studii efectuate în țările în curs de dezvoltare au explicat creșterea ratei incidenței OC prin modificările caracteristicilor populației fertile, în sensul creșterii sau scăderii vârstei de apariție a primului copil datorită amânării nașterii, ambele extreme fiind asociate cu rate mai înalte de naștere prematură, RCIU și morbiditate și mortalitate perinatală [336].

Alți factori care contribuie la creșterea incidenței OC includ monitorizare electronică materno-fetală, proba de travaliu negativă, macrosomia, sarcina gemelară, [337] status fetal neconcludent, și cezariană repetată.

În funcție de patologia asociată și de gradul de urgență operația cezariană se clasifică în OC de urgență cu amenințarea stării mamei și fătului sau nu și OC care trebuie realizată imediat sau care poate fi programată. [338]

2. Indicații operație cezariană (OC)

Conform datelor din literatură restricție de creștere în sine nu reprezintă o indicație pentru operația cezariană, cu excepția asocierii factorilor de risc crescut, cum ar fi modificări ale ritmului cardiac fetal, velocimetrie Doppler anormală [339] iar în cazul pacientelor cu RCIU izolată este indicată nașterea pe cale vaginală. Tabel 10

În plus feții cu RCIU simetrică asociază un prognostic slab iar evoluția prezintă șanse mai mici de influențare în bine sub monitorizare atentă spre deosebire de cei cu RCIU asimetric unde este esențială. [342][181]

Contraindicații operație cezariană

Există anumite circumstanțe în care operația cezariană ar trebuie evitată cum ar fi decesul fătului in utero cu excepția prezenței indicațiilor, în cazul în care fătul este nonviabil sau asociază malformații care îl fac incompatibil cu viața cum este anencefalia, patologia severă asociată mamei ca de exemplu boli cardiace sau coagulopatii care ar conduce la decesul matern în condițiile efectuării OC.

3. Complicații asociate în cazul nașterii unui făt cu RCIU prin operație cezariană

3.1. Complicații materne

Complicațiile asociate operației cezariană (OC), pot fi împărțite în funcție de momentul apariției în complicații pe termen scurt, pe termen lung, precum și cele asociate sarcinilor viitoare. Un impact major asupra numărului de complicații îl are indicația pentru OC, întrucât există diferențe semnificative atât din punct de vedere al morbidității mamei, cât și a patologiei intrauterine asociate.

Date provenite de la mai multe studii retrospective evidențiază un risc de 7-11 ori mai mare asociat femeilor care au născut copii cu GN mai mică de 2500g, de a deceda din cauza bolilor coronariene și complicații vasculare, inclusiv preeclampsie, față de cele ai căror copii au avut o GN peste 3500g [343], risc care se va transmite mai departe generațiilor viitoare și care se reflectă asupra mamei în special în cazul nașterii premature prin operație cezariană.[344]

Riscul recurenței restricției de creștere la o sarcină viitoare este de aproximativ 20%, în condițiile în care o sarcină anterioară a fost afectată [345]

Perioada de recuperare post-partum este mai lungă după operatia de cezariană decât după nașterea vaginală, iar durata de spitalizare poate fi mai lungă dupa cezariană, însă din punctul de vedere al incontinenței și frecvenței urinare riscul asociat este mai mic în cazul OC [346] atât pe termen scurt cât și pe termen lung [347] în special la nulipare [348]

Printre complicațiile precoce ale OC se numără și hemoragia care este considerată a fi printre cele mai grave datorită cantității mari de sânge care se poate pierde atât în perioda intraoperatorie cât și postoperator [348] cu posibila dezvoltarea a șocului hemoragic.

Complicații secundare OC reprezintă și leziunea organelor pelvine cum ar fi aparatului urinar sau intestinul subțire și colonul cu posibila apariție a ileusului paralitic ca urmare a iritării intraoperatorii a peritoneului cu sânge sau lichid amniotic, durerea abdominală cronică secundară operației cezariană [349]

Unele studii evidențiază faptul că în ciuda progreselor realizate în cadrul obstetricii rata de morbiditate maternă a crescut în ultimii 15 ani [350].

Operatia de cezariana reduce în mod independent de risc global în prezentări pelviană și a riscului de deces fetal intrapartum în prezentările pelviene, [351] dar creste riscul de materne severe și morbiditate si mortalitate neonatală din prezentările cefalice [352]

3.2. Complicații fetale

Nou-născutul cu RCIU extras prin operație cezariană va avea riscuri asociate operației în sine la care se adaugă riscurile patologiei proprii.

Factorii principali care influențează independent evoluția feților cu RCIU sunt VG la naștere, dimensiunile fetale ale capului și corpului și velocimetria anormală a arterelor ombilicală, cerebrală medie și la nivelul ductului venos iar principalele complicații majore asociate RCIU sunt displazia bronhopulmonară, enterocolita necrotizantă [478] și hemoragia intraventriculară. [355][327]

Un nou-născut cu o greutate la naștere sub percentila 10 va asocia un risc crescut de morbiditate chiar și în absența velocimetriei Doppler anormale a arterei ombilicale [356], adăugând în plus efectul negativ al tergiversării nașterii în absența unei rate bune de creștere intrauterină fetală, rezultatul putând conduce la o morbiditate perintalală crescută și la efecte nedorite pe termen lung cum ar fi paralizia cerebrală. [357]

Una dintre complicațiile asociate nou-născutului extras prin operație cezariană este disfuncția respiratorie, în cele mai multe cazuri fiind tranzitorie, benigna și invers proporțională cu VG. [358]

Patogeneza implică deficitul de surfactant, persistența tensiunii pulmonare și clearance-ul inadecvat al lichidului pulmonar având drept consecinţă tahipneea tranzitorie. Clearance-ul inadecvat al lichidului pulmonar după operaţia cezariană fără travaliu are drept consecinţă de obicei detresa tranzitorie a nou-născutului.

S-a presupus că aceasta se datorează lipsei creşterii nivelului de catecolamine, creştere importantă pentru un clearance normal al lichidului pulmonary și pentru o adaptare adecvată a nou-născutului la viața extrauterină.[359] Această creştere se produce în mod normal în timpul travaliului, dar ea este mult mai mică în operaţia cezariană selectivă. Ca urmare a clearance-ului insuficient al lichidului pulmonar asociat cu operaţia cezariană lipseşte compresiunea toracelui care se produce în mod normal în timpul trecerii prin filiera pelvi-genitală [360] fapt studiat și la animale. Dacă operaţia cezariană este realizată înainte ca sistemul surfactant pulmonar să atingă maturizarea completă nou-născutul dezvoltă sindrom de detresă respiratorie. Nou-născutul extras prin operaţie cezariană electivă pare a fi supus unui risc crescut de dezvoltare a hipertensiunii pulmonare. [361]

Nou-născuții extrași prin operație cezariană electivă la o vârstă gestațională mai mica de 39-40 de săptămâni asociază conform unor studii un risc mai mare de hipoglicemie, hipotermie [362], tahipnee tranzitorie a nou-născutului, sindrom de detresă respiratorie și hipertensiune pulmonară persistentă, spre deosebire de copii născuți [363] pe cale vaginală.

Alte studii atribuie fătului născut prin operație cezariană fără probă de travaliu un risc mai mic de encefalopatie și asfixie neonatală comparativ cu celelate moduri de naștere [364][365]

Nou-născuții cu GN mică prezintă un risc semnificativ mai mare datorită hipoxiei și malnutriției prelungite, de a asocia un scor Apgar mic (<7) și efecte adverse respiratorii, neurologice și metabolice iar studiile evidențiază o creștere de 2 până la 6 ori mai mare a riscului de moarte subită in utero a feților cu GN mica la naștere față de cei AGA [327] motiv pentru care este esențială monitorizarea materno-fetală în scopul alegerii momentului optim al nașterii. Rezultatele recente au arătat că momentul optim al națterii este cel în care fătul are o greutate peste 600g și nu asociază nici o modificare la examinarea Doppler a AO [354].

Printre principalele complicații asociate nașterii în cazul feților cu RCIU sunt incluse asfixia perinatală, riscul de a dezvolta hipotermie, o incidență crescută de hipoglicemie (glicemie<40 mg/dl) și, hipocalcemie ([Ca2 +] <7 mg / dL) precum și hiperbilirubinemie, datorată atât insuficienței hepatice cât și hemolizei. [322]

Factorii care predispun acești pacienți la hipoglicemie includ incapacitatea de contrareglare, imaturitatea sistemelor enzimatice de reglementare a glicogenolizei, gluconeogenezei și cetogenezei, resurse scăzute de tesut adipos, hiperinsulinism sau sensibilitate crescută la insulină. [368]

Alte cauze ale RCIU, cum ar fi anomaliile congenitale, hipoxia maternă antenatală sau insuficiența placentară sunt considerate a fi mecanisme care stau la originea RCIU și pot avea ca rezultat nefavorabil decesul perinatal ulterior. Nou-născuții cu GN sub percentila zece, cu VG între 32 și 42 săptămâni de gestație asociază rate de șase ori mai mari de paralizie cerebrală față de cei cu GN între percentilele 25 și 75. [369]

Una dintre problemele metabolice foarte frecvente a nou-născutului cu RCIU este hipoglicemia, aprox. 10% dezvoltând cel puțin un episod în ciuda aportului adecvat de carbohidrați în primele 48 de ore [366], hipoglicemie in general considerată a fi tranzitorie, având o durată de câteva zile. Nou-născuții cu RCIU simetrică asociază un risc mult mai mare de a dezvolta hipoglicemie decât cei cu RCIU asimetrică [367].

Restricția de creștere intrauterină se asociază frecvent și cu hemoragia intraventriculară [371], spitalizare prelungită și o rată crescută de internare în terapie intensive neonatală, comparativ cu copii AGA. De asemenea VG la care complicațiile asociază o incidență foarte crescută este 34 săptămâni gestaționale [372]. Datele sunt conflictuale, anumiți autori raportând o incidență scăzută a sindromului de detresă respiratorie (SDR) în cazul acestor copii [373] spre deosebire de alți autori care evidențiază o rată crescută de asociere între acveste două entități [374].

Cu toate că unii nou-născuți cu RCIU asociat prezintă o maturizare pulmonară accelerată, față de cei AGA, studii arată că raportul lecitină/sfingomielină, considierat a fi un indicator indirect al maturizării pulmonare, a avut valori mai mari în cazul copiilor cu RCIU datorată insuficienței placentare [375] evidențiind faptul că aceasta grăbește maturarea pulomonară.

Alte complicații frecvente asociate nou-născuților cu RCIU sunt sepsisul, mai frecvent fiind în cazul nou-născușilor cu RCIU cu VG de 34 săptămâni [376], precum și icterul neonatal care este mai frecvent și mai sever în cazul acestor copii.

S-a constatat de asemenea că ingrosarea peretelui aortic, un marker precoce a aterosclerozei la copii, este crescut la nou-născuții cu restricție de creștere intrauterină, spre deosebire de cei cu GN normală, sugerând că evenimentele intrauterine putea predispune la un risc cardiovascular mai tarziu in viata.[377]

Alt studiu evidențiază că în cazul copiilor născuți prin operație cezariană flora intestinală primară este perturbată, fiind mai puțin colonizați decât cei născuți pe cale vaginală [378].

De asemenea s-a constatat că sugarii născuți pe cale vaginală dobândesc o flora bacteriană asemănătoare microflorei vaginale materne, predominanți fiind Lactobacillus, Prevotella, sau Sneathia spp.,spre deosebire de cei născuți prin operație cezariană care vor avea o floră similar celei găsite la suprafața pielii mamei, dominați fiind Staphylococcus, Corynebacterium, și Propionibacterium spp.[379]

Inducerea travaliului în nașterea pe cale vaginală se asociază cu scor Apgar la 1 minut mic dar cu o incidenta mai mica a ncesitarii internarii in ATI și icter neonatal decât în cazul OC.[380]

Complicații fetale pe termen lung

În cele mai multe cazuri, nou-născuții cu restricție de creștere au o evoluție favorabilă, cu o creștere postanatală rapidă [384] însă mai multe complicații pe termen lung au fost evidențiate în literatură incluzând [385][386] un deficit motor exprimat prin hiperactivitate, stângăcie și capacitate scăzută de concentrare.

Din punct de vedere al complicațiilor asociate adultului, acestea includ un risc crescut de a dezvolta hipetensiune arterială, obezitate abdominală, diabet zaharat tip II [387][388] însă din punct de vedere al funcției cognitive nu au fost găsite asocieri semnificative cu greutatea la naștere, circumferinta capului conclusionând că afectarea neurologică pe termen lung în cazul nou-născuților cu RCIU este un determinant plurifactorial.

Rata scăzută de creștere fetală reprezintă o adaptare la un mediu uterin nefavorabil și poate conduce la modificări permanente ale metabolismului și dezvoltării ulterioare, ipoteză susținută și de studiile pe animale. [389]

De asemenea creșterea fetală lentă poate stimula dezvoltarea reacțiilor de stres ale organismului și poate crește gradul de sensibilitate la condițiile din viața adultă, generând tulburări ca hipertensiune arterial, boală coronariană și diabet zaharat tip II [389] mai ales dacă perioada de RCIU este urmată de o creștere rapidă în greutate în perioada copilăriei. [391]

Nașterea prin operație cezariană a fost asociată în mai multe studii cu un risc crescut de a dezvolta astm, rinită alergică [392][393], obezitate în perioada copilăriei [394] și modificări în compoziția și timpul necesar colonizării florei intestinale [395]

Alte studii evidențiază faptul că evoluția pe termen lung a nou-născuților la termen cu RCIU este asemănătoare cu cea a prematurilor cu RCIU, cu toate că momentul debutului RCIU este diferit. De asemenea pacientele care au născut prematur copii cu restricție de creștere intrauterină asociază frecvent în antecedente mai multe avorturi spontane și decese intrauterine ale feților. [396]

Date recente arată că nou-născuții cu greutate mică la naștere asociază o funcție respiratorie restricționată atât în perioada neonatală [397], cât și mai târziu în perioada adultă [398].

Nou-născuții cu RCIU simetric asociază un rezultat neurologic și psihologic slab, conform unor studii, în special în cazul în care nu recuperează diferența în cursul primelor 8 luni postnatale.

Mai multe studii longitudinale au raportat asocieri între GN și dezvoltarea hipertensiunii, [399] a bolii coronariene [400] și a diabetului zaharat ulterior în perioada adultă [401] explicate de către ipoteza Barker ca fiind o consecință a programării fetale intrauterine.

Evoluția pe termen lung a nou-născutului cu RCIU variază în funcție de datele din literatură [41] astfel încât s-a constatat ca dezvoltarea neurologică poate fie afectată pe toată perioada copilăriei [402][403] reflectându-se și asupra performanțelor școlare [404], acești copii având un IQ mai mic decât cei fără RCIU asociat.