Studiu retrospectiv privind aportul imagistic diferențiat între OPG, CBCT și alte tipuri de radiografii folosite în sfera O.M.F Coordonator… [306383]

Universitatea de Medicină și Farmacie ‘’Carol Davila’’ [anonimizat] O.M.F

Coordonator științific

Sef Catedră Dr. Epistatu Dragoș

Absolvent: [anonimizat]

2017

I. INTRODUCERE

Incidență crescută a traumatismelor din sferă O.M.F în cadrul Spitalului de Chirurgie OMF “Prof. Dr. Dan Theodorescu” București impune o bună cunoaștere a metodelor de investigație clinică și paraclinica spre a [anonimizat]. [anonimizat]-faciale sunt cele de tip radiologic: Ortopantomograma (OPG), Tomografia computerizată cu fascicol conic (CBCT), Tomografia computerizată convențională etc. Dilema ce apare în recomandarea tipului de investigare folosit este gradul de acuratețe al metodei în coroborare cu manifestările clinice ce ne orientează spre un diagnostic prezumtiv.

În această lucrare vor fi prezentate câteva noțiuni teoretice în ceea ce privește radiologia în medicină dentară. În prima parte a [anonimizat]. [anonimizat] o radiografie. O parte importantă a acestei lucrări îl reprezintă noțiunile și clasificările fracturilor din sferă O.M.F.

În a doua parte a lucrării se prezintă un studiu realizat care își propune evaluarea bilaterală a [anonimizat] a [anonimizat].

Au fost luați în considerare un număr de 32 [anonimizat]-facială cărora li s-a efectuat cel puțin o investigație de tip OPG și una de tip CBCT.

Rezultatele studiului nostru sunt conforme cu datele culese din literatura de specialitate. CBCT oferă o [anonimizat]. [anonimizat] a acestuia, [anonimizat] 1. Radiografia în medicină dentară.

1.1 Importanță radiografiei în medicină dentară.

Radiologia medicală este o știință care studiază radiațiile ionizante și profund penetrante si utilizarea lor în practică medicală. [anonimizat]-faciale. Radiațiile în medicină se utilizează pentru: [anonimizat]; în tratamentul unor maladii respectiv radioterapie și efectul asupra organismul al radiațiilor ionizante respectiv radiobiologie. [anonimizat]-[anonimizat], evoluției proceselor patologice și tot odată arată eficientă actului terapeutic sau protetic. Radioterapia arată în cadrul patologiei stomatologice efectul radiațiilor ionizante asupra lor. Radiobiologia vizează efectul radiațiilor asupra organismului, că și principiu ale radiobiologiei sunt măsurile de radioprotecție, care se pot luă pentru a preveni efectul nociv al acestora. Spectrul de radiații folosite în radiologia medicală sunt după cum urmează: radiațiile izotropilor radioactivi, radiațiile emise natural de elementele radioactive și radiațiile Röntgen (Wilhelm Conrad Röntgen). Radiologia în cadrul medicinei dentare a luat naștere cu radiațiile Röntgen. Prima radiografie a fost efectuată la Paris în 1896 și prima radiografie dentară a fost efectuat în București în anul 1901[1].

Radiografiile dentare sunt imagini ale structurilor externe și celor din profunzime ale dinților și parodonțiului, imagini care se obțin prin utilizarea aparatelor și metodologiei specific tehnicii radiologice dentare și poziționarea filmului radiologic dentar intraoral[2].

Efectul biologic al radiațiilor ia denumirea din efectul lor asupra organismului. Acest efect se determină din capacitatea de ionizare a radiațiilor a mediului pe care îl străbat. Că și consecințe nefavorabile ale efectului biologic sunt următoarele:

Acțiunea directă nociva somatic asupra anumitor țesuturi și organe ale individului care se iradiază;

Efectul teratogen care infuenteaza dezvoltarea embrionului al mamei care se iradiază;

Influențarea patrimoniului ereditar adică iradierea gonadelor al viitorilor părinți, adică are o acțiune genetică[3].

Măsurile de protecție

Există trei segmente a populației în domeniul medical care trebuie să beneficieze de măsurile de radioprotecție:

Personalul profesional care se supune riscului iradierii:

Control medical când începe activitatea în mediul cu radiații;

Amenajarea locului de radiogiagnostic după instrucțiunile CNCAN: încăperile să fie spațioase pentru amplasarea aparatelor;

Autorizație de funcționare care trebuie emisă de CNCAN.

Expunerea se va declanșă de asistentul de radiologie care se află într-o încăpere separată;

Instruirea personalului care manipulează aparatul;

Controlul periodic al aparatelor;

Fascicolul de radiație că și directie să nu fie orientate spre paravanul de protecție;

Control medical periodic adică: examen clinic general, hemoleucogramă și un examen oftalmologic;

Control dozimetric[1].

Pacienți care beneficiază de radiodiagnostic sau radioterapie:

Utilizarea sortului de protecție plombat în timpul expunerii;

La paciente însărcinate în primele 6 săptămâni se evită examenul radiologic;

În timpul expunerii se face protecția gonadelor;

Măsuri suplimentare de protecție la copii;

Limitarea investigațiilor radiologice;

Ochelari plombați pacientului în cazul investigației masivului facial[3].

Persoane supuse din întâmplare acțiunii radiațiilor din cauza prezenței lor lângă încăperi neprotejate unde se desfășoară activitatea:

Încăperea care se desfășoară examenul radiologic trebuie plombată în mod corespunzător;

Sălile de așteptare să fie precis amplasate[1].

1.2. Tipuri de radiografii dentare.

Teritoriul oro-maxilo-facial este un complex anatomic, care prezinte structuri formate diferit din punct de vedere histologic și care se așează în planuri diferite. Pentru a investiga radiologic segmentele dento-alveolare al viscerocraniului sunt necesare mai multe tipuri de radiografii. Metodele diferite de radiografierea dinților și parodonțiului marginal sunt adaptate și în concordanță cu configurația anatomica gingivo-dento-alveolară[4].

Radiografiile intraorale le-am putea clasifica astfel:

Radiografii retroalveolare care la rândul lor se împart în:

Radiografii periapicale din care:

Radiografii periapicale izometrică, ortoradială Dieck;

Radiografii cu incidența Dieck modernizată;

Radiografia periapicală paralelă (tehnica paralelismului);

Radiografii ‘’bite-wing’’[5].

Radiografii ocluzale:

Incidență Belot care are ca și caracteristică să centreze perpendicular pe bisectoarea unghiului care se formează între filmul care e poziționat pe planul ocluzal și axul lung al dinților.

Incidență axială Simpson: sunt radiografii care se realizează prin centrarea perpendicular pe filmul dentar așezat în planul de ocluzie, centrarea în axul lung al structurilor de radiografiat[2].

Radiografiile retroalveolare sunt caracterizate prin poziționarea paralelă sau oblică a filmului dentar față de față orală a coroanei dentare care trebuie radiografiată. În aceste tipuri de radiografii se văd integral pe filmul dentar imaginea dintelui și parodonțiul marginal[1].

Incidență izometrică, ortoradiala Dieck.

Principiile teoretice tehnicii pentru efectuarea incidenței Dieck:

Raza centrală care va pătrunde înspre dinții de radiografiat, vizează apexul acestora.

Fascicolul de radiații se înclină astfel încât rază central să fie perpendiculara pe bisectoarea unghiului format între filmul radiologic și axul dintelui.

‘‘Principiul orto-radialitatii constă în adaptarea demersului centrării la formă curbilinara, hemileliptica a arcadelor’’[1].

Sursa: Digitale Volumentomographie in der Diagnostik von periimplantären Knochendefecten; von Björn A. Kruse aus Hamburg 2008

Fig.1: Incidența Dieck

Incidenta Dieck modernizată: Principiul bisectoarei.

‘’ Utilizarea în radiodiagnosticului dento-alveolar, că mijloace de centrare, a cilindrelor sau tuburilor rectangular în locul conurilor localizatoare a permis adaptarea la aceste tuburi lungi (‘’long cones’’) a suporți pentru film (port film) care asigură solidaritatea mecanică și direcțional între tub-fascicul și film’’[1].

Port filmul situat la nivelul extremității unei tije care este paralel cu cilindrul centror și asigură astfel filmului poziția centro-direcțională în prelungirea cilindrului. Suportul filmului pătrunde în cavitatea orală a pacientului, menținând filmul în spatele gingiei și dintelui în condiții identice geormetrice că și în incidență Dieck. Diferență între incidență Dieck și această incidență este că rază centrală ‘’loveste’’ dintele la mijlocul lui[6].

Incidență paralelă sau tehnică paralelismului

Această tehnică este caracterizara prin :

Paralelismul în timpul expunerii între dinte și film dentar;

Centrarea se face pe mijlocul filmului și dintelui;

Centrare perpendiculara pe axul lung al filmului și dintelui;

Poziționarea intraorala profundă a filmului la distanță de coroană[2].

Avantajele incidenței paralele:

Imagine fidelă;

Smalțul, coletul dintelui, septul interdentar, segmental alveolar care acoperă rădăcina, creastă, apăr pe radiografie nedeformate și bine individualizate;

Numărul erorilor este mic[1].

Dezavantaje:

Este complexă sincronizarea direcțional a centrorului și port-filmului;

Manipulare grea a dispozitivelor care centrează și fixează;

Introducerea profund intraoral a filmului poate cauza reacții adverse pacientului[5].

Incidența cu film ‘’bite-wing’’

Această incidență prezinte câteva elemente specifice:

Conformația ambalajului filmului;

Poziționarea filmului dentar în cavitatea bucala în raport cu dinte și gingie;

Filmul se menține în poziție cu ajutorul aripioarei de pe față posterioară a ambalajului filmului;

Modalitatea de centrare;

Aspectul radiologic[2].

Sursa: sursa proprie; studenta Zguri Irini

Fig.2: Radiografie de tip ‘‘bite-wing’’

Filmul dentar se poziționează în contact cu dinții și gingia ale ambelor arcade în timpul radiografierii. Incidență ‘’bite-wing’’ obține o imagine radiologica care cuprinde: coroanele dentare ale ambelor arcade, coletul dentar, jumătatea coronară a rădăcinii, jumătatea ocluzala ale spetului alveolar ale ambelor arcade dentare[6, 7].

Că și indicații acestei incidențe sunt după cum urmează:

Evidențierea precoce a proceselor carioase coronare, la nivel aproximal în zonă puntelor de contact;

Evidențierea proceselor carioase de colet de mici dimensiuni și cu localizare subgingivala;

Evidențierea cariilor care sunt dezvoltate sub coroanele de acoperire;

Diagnosticul in recidivele cariilor;

Decelarea de modificari de formă si de contur al camerei pulpare;

Decelarea proceselor de calcifiere in camera pulpară;

Evidențierea leziunilor de substanță osoasă în cazul parodontopatiilor marginale[5].

Dezavantaje:

Lipsește de pe imaginea radiologica regiunea apicala a rădăcinii, apexul rădăcinii, septul periodontal periapical, lamina dură și spongioasa periapicală. Lipsa acestor componente duce la obligarea completării acestei radiografii cu o radiografie retroalveolara izometrică, ortoradială[1].

Radiografiile ocluzale se caracterizează prin așezarea a filmului radiologic intraoral in planul de ocluzie si mentinerea lui se realizează prin mușcarea de către pacient a filmului in timpul examenului. Ca si indicații ale incidentelor cu film ocluzal sunt urmatoarele:

În situații în care nu se poate efectua radiografia retroalveolara pentru că pacientul nu poate deschide gura, tot așa și în cazul trismus-ului sau anchilozei temporo-mandibulare;

Când este nevoie pentru o perspectivă mai extinsă pe grupe de dinți când lipsește ortopantomograma;

In investigarea planseului bucal si palatului dur;

În cazul fracturilor de mandibulă se depistează deplasarea spre oral sau vestibular a fragmentelor de fractură sau orientarea traiectului de fractură la nivelul palatului dur;

În stabilirea extensiei a tumorilor, inflamațiilor spre oral sau vestibular, a maxilarelor și orientarea spațială a dinților aflați în incluzie[6].

Incidenta Belot:

Pentru radiografierea maxilarului si arcadei superioare se realizează in 3 variante:

Varianta pentru maxilarul superior de ansamblu. Are că și indicații radiografia cu film ocluzal a maxilarului: în anchiloza articulației temporo-mandibulare, chist nazo-palatin, chist globulo-maxilar, trismus, tumori ale maxilarului superior, incluzii dentare la nivelul palatului dur și traumatismele.

Varianta pentru regiunea anterioară a maxilarului. Ca indicații: afecțiuni dento-parodontale la nivelul incisivilor maxilari și caninilor, tumori, chisturi, traumatisme, procese osteitice, incluzii dentare situate în jumătatea anterioară a maxilarului.

Radiografia Belot pentru hemimaxilarul stâng sau drept. Se descriu 2 variante pentru obținerea radiografiei hemimaxilarului cu film ocluzal:

Prima variantă: când hemimaxilarul este reprezentat ‘’desfasurat’’ din cauza unei mai mici angulatii a razei centrale față de planul de ocluzie și unui punct de intrare mai distal al acestuia. Imaginea care se obține în această variantă cuprinde hemiarcada maxilară, parodonțiul care e bine reprezentat, sinusul maxilar peretele lui inferior și hemipalatul dur de partea care se radiografiază.

A doua variantă: în care se orientează aproape în direcția verticală a razei central și un punct mai lateral de intrare. Imaginea obținută în această variantă evidențiază structurile hemimaxilarului la nivelul bolții palatine, molării și premolarii au aspect de perspectivă axială[1].

Sursa: ALDELESCU C.: Radiologie pentru studenti si medici stomatologi, Ed. Polirom, Bucuresti, 1998

Fig.3: Incidența Belot pentru radiografierea maxilarului

Pentru radiografierea mandibulei.

Această incidență pentru mandibulă cuprinde radiografierea regiunii mentoniere și hemicorpului mandibular.

Incidență Belot pentru regiunea mentonieră și dinții incisiv-canin are următoarele indicații: tumori, chisturi, fracturi care au o localizare în regiunea anterioare mandibulei, în patologia odontala și parodontala când nu se poate efectuă radiografii retroalveolare.

Pentru hemicorpul mandibular are ca indicații: trismusul, anchiloza temporo-mandibulară[6].

Sursa: ALDELESCU C.: Radiologie pentru studenti si medici stomatologi, Ed. Polirom, Bucuresti, 1998

Fig.4: Incidența Belot pentru radiografierea mandibulei

Incidenta axiala Simpson

Incidenta axială cu film ocluzal a maxilarului. În această incidență se întâmplă că în calea radiațiilor care merg spre film se interpun câteva structuri anatomice dense și cu volum, care fac parte din neurocraniu cum ar fi: etajul inferior al bazei craniului, calota craniană frontal etc. În cazul în care se realizează obținerea unei imagini certe se identifică: palatal dur, dinții maxilari, septul nazal, sutura intermaxilara, cornetele nazale inferioare, celulele etmoidale[2].

Incidente axiale cu film ocluzal pentru mandibula. Aceste incidente se fac în 3 variante în funcție de regiunea care dorim să fie investigate și avem astfel:

Radiografia de ansamblu a mandibulei și planșeului bucal. Ce cuprind un teritoriu mare a patologiei oro-mandibulare și are următoarele indicații: calculi salivari în canalul Wharton sau la nivelul glandei submandibulare, sialografia, fistulografia, la nivelul planșeului când se observă corpi străini radioopaci, stabilirea orientării spațial a rădăcinilor cu direcție aberantă sau poziției dinților aflați în incluzie; stabilirea de formă unor procese tumorale, chisturi, extensia orală sau vestibulara ale acestora și tot așa gradul de afectare vestibule-orală a mandibulei; evidențierea traiectelor de fractură a corpului mandibular, evidențierea gradului de deplasare în sens vestibule-oral a fragmentelor de fractură mandibulara, decelarea eschilelor osoase prezente la nivelul planșeului în cazul fracturilor cominutive mandibulare.

Radiografia axială cu film ocluzal a hemicorpului mandibular drept sau stâng. Că și indicații: se investigheaza hemiplanseul bucal în cazul patologiei litiazei submandibulare și la canalul Wharton și sialografia submandibulara, anomalii topografice mandibulare și se identifică poziția dinților incluși, se evită leziunile corticalei mandibulare vestibulare sau lingual sau extensiei spre lingual sau vestibular a procesului patologic, precizarea poziției exacte spre lingual sau vestibular a proceselor patologice condensante cum ar fi odontoame, cementoblastoame etc.

Radiografia axială cu film ocluzal a molarului de minte mandibular. Prin această tehnică se obțin imagini ocluzale ale molarului doi și trei mandibular, structuri scheletice mandibulare de vecinătate[1].

Sursa: ALDELESCU C.: Radiologie pentru studenti si medici stomatologi, Ed. Polirom, Bucuresti, 1998

Fig.5: Incidența axială Simpson pentru radiografierea mandibulei

Că și clasificare a incidentelor radiologice cu film extraoral. Dintre cele mai importante se număra:

Incidență ‘’craniu de profil’’ sau teleradiografia de profil. Imaginile radiologice obținute prin această incidență sunt clare. Structurile anatomice sunt bine conturate. Că și dezavantaj este suprapunerea elementelor de pe partea stânga peste celor de pe partea dreaptă. Astfel se suprapun: ramurile mandibulare cu arcadele dentare, hemiarcadele maxilare, oasele zigomatice, articulația temporo-mandibulara și apofizele pterigoide. Oasele nazale din cauza fenomenului de ‘’burn-out’’ sunt estompate.

Incidență ‘’mandibula defilată’’. Se efectuează pentru evidențierea unilateral a ramurilor mandibulare. În incidență ‘’craniu de profil’’ se suprapun cele două ramuri mandibulare. În aceste conditii este imposibilă identificarea care dintre hemicorpul madibular drept sau stâng prezintă o anumită leziune, adică care componența este afectată. Tot în aceeași context apăr stergeri ale contururilor, deformări, dublări ale grosimei stratului. Incidență ‘’mandibula defilată’’ elimină toate aceste deficiente și a fost metodă cea mai utilizată de radiografiere a mandibulei. ( În prezent înlocuită cu OPG).

Incidență craniu semiaxial (masiv facial semiaxial). Este cea mai frecvent utilizată și cea mai importantă în cazul patologiei masivului facial și mai ales pentru complexul anatomic al maxilarului. Prin această incidență imaginea radiologica aduce informații bogate. Sunt evidențiate: bazilară mandibulei de la menton la gonion, procesele coronoide, condilii, cavitatea nazală cu septul nazal, sinusurile maxilare, podeaua orbitei, gaură infraorbitala, corpul osului zigomatic, apofiză orbital a malarului, apofiză orbital a osului frontal, articulația între apofizele orbitale ale frontalului și malarului, apofiză temporală a osului zigomatic, arcadă zigomatica, creastă zigomato-alveolara, orbitele și sinusurile frontale[5].

1.3. Radiografiile cele mai des folosite in cazurile traumatologiei in sfera O.M.F.

Ortopantomograma

Definiție: metodă specifică a radiodiagnosticului stomatologic care dă că rezultat o imagine de ansamblu (panoramic) ale: ambelor arcade, componentele care susțin dinții, pieselor scheletale maxilo-faciale și structurile anatomice ale acestora (sinusuri maxilare, cavitate nazală, articulația temporo-mandibulara)[1]. (Figura 1)

Ca si avantaje ale ortopantomografiei:

Rezultă o imagine panoramică, extinsă, globală, a viscerocraniului într-o singură expunere;

Structurile anatomice sunt diferite si multiple;

Este caracterizată printr-o doză de radiații redusă;

Timpul de examinare este scurt, se efectuează în aproximativ 4-5 minute. În acest interval sunt cuprinse manevrele de pregătire ale aparatului și pacientului, poziția corectă a pacientului, expunerea și developarea filmului automată;

Pregătirea pacientului nu este deosebită, dar trebuie eliminate obiectele de podoabă (agrafe, cercei, lanț);

Poziția de examinare a pacientului este confortabilă. Doar că pacientul trebuie să stea imobilizat 15-20 de secunde în timpul expunerii;

În cazuri de traumatisme oro-maxilo-faciale există ortopantomografe în poziția clinostatica de examinare[8].

Deficiențele ortopantomogramei sunt de tip: imagistic, tehnico-material și financiar.

Deficiențele imagistice sunt urmatoarele:

Calitatea imperfect a contururilor anumitor structuri investigate;

Suprapunerea dentară;

Mărirea în dimensiune a structurilor anatomice;

Structuri părăsite prezente pe imagine;

Aspectul unor componente anatomice radiografiate deformat[2].

Indicații:

Chisturi reziduale, resturi radiculare, tumori benigne reduse, parodontite;

Implantologie: pentru un prebilanț asupra osului sau posibile leziuni odonto-parodontale care pot influența procesul de integrare al implantului;

Parodontologie;

Ortodonție: pentru evidențierea anomaliilor de dezvoltare dento-maxilare;

Pedodonție: stabileste relația între dinții temporari și dinții permanenți;

Este indicat prioritar în tumori, în inflamația a maxilarelor și în cazul traumatismelor[8].

În cazul tumorilor maligne mandibulare, tumorilor maxilare de mezostructura și infrastructura se evaluează formă, dimensiunea, conturul, extensia și relațiile morfologice formațiunii cu structurile învecinate[2].

În traumatologia în sfera oro-maxilo-facială, ortopantomograma are avantajul că evidențiază leziunile traumatice la nivelul viscerocraniului. Fracturile în os patologic sunt o indicație pentru ortopantomograma datorită faptului că sunt înregistrate leziunile scheletice care au favorizat fractură[5].

De la indicațiile ortopantomografiei se ajunge la concluzia că această metodă acoperă o zonă foarte mare în patologia odonto-parodontala și maxilo-faciala. Uneori această tehnică poate fi completată de radiografii selective care completează în zonele critice lipsă de detalii în imaginea pantomografica sau de imagini de reconstrucție bidimensională (tomografia computerizată- CT) și tridimensională (tomografia computerizată cu fascicol conic- CBCT)[9].

Sursa: studenta Zguri Irini, sursa proprie

Figura 6: Se observă ortopantomograma efectuată corect.

Capitolul 2: Aspectul radiologic normal al masivului facial.

Radiotransparențe si radioopacitați.

Pentru o interpretare cât de corectă a radiografiilor este foarte importantă cunoașterea semnificațiilor imaginilor radiografice ale neurocraniului și ale viscerocraniului.

Imaginile radiotransparente:

Cavitațile orbitale: forme rotund-ovalare, simetrice, cu contur net, cu o poziție latero-craniană în raport cu fosele nazale. Pe suprafața lor sunt proiectate fantele sfenoidale cu transparente care sunt delimitate din aripă mare și mică a sfenoidului[1].

Fosele nazale: în centrul imaginii radiologice, se reprezintă că formă a două transparente relative triunghiulare. Sunt despărțite de septul nazal care este radioopac.

Sinusurile:

Maxilare: au limite nete, forme și dimensiuni care variază. Sunt dispuse la nivel paramedian și sunt simetrice.

Frontale: au forme și dimensiuni asimetrice, poziționate paramedian deasupra foselor nazale.

Celulele etmoidale: sunt mici radiotransparente rotunde, cu pereți subțiri și sunt delimitate de pereții interni ai orbitelor, sinusurile frontale, fosele nazale și sinusurile maxilare.

Sfenoidale: sunt situate sub șaua turcească și se găsesc la nivelul etajului mijlociu al bazei craniului[2].

Imagini radioopace

Cadrul orbitar: peretele superior al orbitei are un dublu contur, relativ net și cu o densitate care variază. Peretele inferior-planșeul orbitei- reprezintat că o radioopacitate sub formă de linie subțire, paralelă cu rebordul orbital inferior. Peretele extern este că o opacitate lineară cu oblicitate de jos în sus și în afară[6].

Osul maxilar: este format din corp și patru procese: zigomatic, alveolar, palatin, frontal. Procesul alveolar este gros, escavat și arcuit pentru formarea alveolelor în care se află rădăcinile dinților. Alveolele se despart prin septul interalveolar care are diferite forme și dimensiuni[1].

Osul zigomatic: os pereche, patrulater care prezintă două prelungiri și anume procesul frontal și procesul temporal[2].

Palatal dur: format de apofizele palatine ale maxilarelor și de osul palatin care este un os pereche situate posterior de masiv facial, între procesul pterigoid sfenoidal și osul maxilar.

Mandibula: este formată de un corp mandibular și ram ascendent care se delimitează de unghiul mandibular.

Corpul mandibular: formă concava orientată posterior în plan orizontal. Pe linia mediană se află simfiza mentonieră. Pe față externă este orificiul mental situate între cei doi premolari sau sub premolarul doi. La adult este present la jumătatea distanței dintre marginea alveolară și bazilară, însă la edentati este aproape de creastă edentata. Între cei doi incisivi pe față internă a corpului mandibular se găsesc apofizele geni; linia milohioidiana care e sub formă de opacitate lineară pe radiografie care începe de la simfiza și se termină distal de ultimul molar[2].

Ramul mandibular: este continuitatea corpului mandibular de la nivelul unghiului acestuia. Se situează în plan sagital-oblic și cu corpul mandibulei formează un unghi de 110-120o. Extremitatea superioară se continuă cu condilul mandibular și apofiza coronoidă între ele aflându-se incizura sigmoidă. Pe față externă se înseră mușchiul maseter. Pe față internă sunt prezente orificiul mandibular, spină Spix și canalul mandibular care este radiotransparent[1].

Procesul coronoid: cu formă triunghiulară, ascedent și anterior, ramul mandibulei.

Condilul mandibular: continuă marginea posterioară ramului ascendent și el reprezintă limită posterioară a incizurii mandibulare.

Capul condilului: prezintă doi versanți, unul anterior și unul posterior. Versantul anterior e în vecinătatea condilului temporal. Cel posterior este aplatizat.

Gâtul condilului mandibular: este un segment anatomic care prelungește ramul mandibular către capul condilului[6].

Capitolul 3: Tomografia computerizată cu fascicolul conic (CBCT).

Caracteristici

Tehnologia 3D cu fascicol conic a ajuns la noi nivele și a devenit punct de referință în imagistică medicine dentare. CBCT produce scanare de o precizie superioară a capului și gâtului, care se înregistrează într-un fișier DICOM (Imagistică și Comunicare Digitală) și se introduce intr-un program software care prezintă anatomia pacientului în cele trei dimensiuni. Anatomia se poate vizualiză pe planuri diferite pentru a furniza informații precise a dispunerii structurii anatomice. Aceste vizualizări pot ajută medicul stomatolog să stabilească un diagnostic pentru a trata o problemă a pacientului corespunzător și tot o data permite să aleagă un plan de tratament cât mai corect[10].

Dimensiunea compactă și doză scăzută de radiații a scanerului CBCT este ideal pentru imagistică regiunii cranio-faciale și structurile dentare.

Spre deosebire de radiografia panoramică, dacă se realizează cu echipament adecvat, tomografia pe film nu prezintă distorsiune. Tomografia pe film furnizează expuneri directe sagitale, transversale și coronare. Dezavantajul ei este că este nevoie de mai mult timp petrecut pe scaun. Așa că poate fi dificilă realizarea ei la pacienți care nu pot stă jos sau să rămâne nemișcați prea mult timp. În schimb CBCT se poate realiză în interval de 10-30 de secunde dar depinde de regiunea care se vizualizează și calitatea dorită a imaginii[11-13].

Rezoluția imaginii CBCT este determinată de elementele de volum individuale sau voxelilor obținute din datele volumetrice. În imagistica tomografiei computerizate cu fascicol conic, dimensiunile voxell în primul rând depind de dimensiunea pixelilor pe suprafata detectoare, în comparație cu imagistică convențională CT, care depinde de grosimea feliilor. Rezoluția detectorului de suprafața este de ordinul submilimentru (0,009-0,4 mm) care în principal determină mărimea voxelilor[14].

Comparație între CT și CBCT. CT tradițional folosește fascicolul îngust în formă de evantai în jurul pacientului și obține pe rând o secțiune axială prin fiecare rotire. Pentru obținerea imaginii unei secțiuni anatomice sunt necesare mai multe rotații, deci expunere mai mare la radiații. Prin CBCT se folosește fascicolul ‘’in formă conica’’ că să se obține întregul volum dintr-o singură rotire în jurul capului pacientului, ceea ce duce la o expunere mai mică de radiații[15, 16].

Tomografia computerizată cu fascicol conic este caracterizat prin: acuratețe superioară, timpul rapid de scanare, reducerea dozei de iradiere a pacientului și capacitatea de reconstrucția tridimensionale a imaginii. Scanarea cu CBCT îi permite medicului stomatolog să: vizualizeze anatomia internă care nu se poate diagnostica extern, planifică corect intervențiile chirurgicale, să evalueze riscul, să analizeze orientarea și poziționarea structurilor critice aflate în vecinătate precum nervi, rădăcinile dinților, sinusul, nasul și implanturile anterioare[9].

Indicațiile în regiunea oro-maxilo-facială:

Se face analiză oaselor maxilare pentru a evalua posibilitatea de poziționare a implanturilor în locuri specifice a maxilarelor asigurând reducerea riscului de implicarea nervilor, sinusurilor maxilare și cavitățile nazale;

Să evalueze gradul de osteointegrare a implanturilor;

Evaluarea calității și cantintatii osului și starea de sănătate a articulațiilor temporo-mandibulare;

Evaluarea defectelor sau proceselor patologice (tumori, chisturi);

Evaluarea gradului de resorbtie osoasă;

În tratamentul ortodontic evaluarea prezenței și poziției caninului inclus și a molarilor trei[17];

In cefalometria;

Evaluarea nervului mandibular înainte extracției dinților incluși în special molarului trei inferior.

Aplicațiile în stomatologie.

Introducerea imagisticii prin CBCT în sfera oro-maxilo-facială se practică pentru diagnosticul și planificarea a tratamentului (Figura 2) pentru mai multe specialități în medicină dentară:

Implantologie:

Determinarea distanței față de structurile anatomice vitale și localizarea implanturilor în loc corespunzător;

Se vizualizează conturul osos și grosimea țesutului alveolar;

Dacă este necesar o grefă de os sau a unui sinus lift;

Alegerea celui mai optim implant că și dimensiune și tip;

Optimizarea localizării;

Capătă încrederea pacientului[18, 19].

Ortodonție:

Se vizualizează tridimensional structurile;

Evaluarea 3D a anatomiei și poziției dintelui afectat;

Anatomia articulației temporo-mandibulare;

Evaluare căilor respiratorii;

Evaluarea simetriei sau asimetriei structurilor osoase;

Înserarea implanturilor dentare că scop în restaurarea directă sau ancorarea ortodontica cât și poziționarea dispozitivelor de ancorare temporare[20, 21].

Incluzii:

Se evaluează poziția dintelui inclus în raport cu structurile vitale din jur, față de dinții și rădăcinile în apropriere;

Evaluarea riscului de tratament sau lipsa acestuia[17].

Sinusuri si căile respiratorii:

Se identifică limitele anatomice;

Evaluează prezența polipilor și determină gradul de infecție;

Studierea cailor respiratorii pentru a diagnostica și trata apneea de tip obstructiv;

Determinarea punctelor de constrictie a cailor respiratorii[22, 23].

Patologie:

Imagini 3D a țesutului dur;

Informații mai exacte în legătură cu dimensiuni, mărime, localizare și relația cu structurile apropriate anatomice și efectul asupra lor;

Se poate monitoriza progresul patologiei dar și succesul tratamentului prin folosirea scanărilor multiple[18, 24].

Endodonție:

Se identifică și se face diagnostic mai precis afecțiunilor periapicale;

Se vizualizează anatomia țesutului intern și sistemul radacinilor;

Se evaluează procesul de resorbție internă și externă a rădăcinilor;

Se evaluează fracturile rădăcinilor și alte zone traumatizate;

Comparații de densitate și volumetrice a osului periradicular după tratamentul endodontic pentru evaluarea gradului de succes sau eșec;

Planificare prechirurgicală[25].

Articulația temporo-mandibulară:

Se evaluează anatomia condililor fără distorsiunea și suprapunerea imaginii[26].

Parodontologie:

Evaluează defecte parodontale ale țesutului osos;

Evaluează gradul de afectare a furcațiilor;

Se evaluează progresul pierderii de țesut osos din cauza bolii parodontale avansate;

Evaluearea osului ca și lățime, adâncime și densitate pentru planul de tratament cu implanturi;

Vizualizarea sinusurilor, orificiului mental și nervul mandibular înainte de intervenții chirurgicale parodontale sau cu implanturi[27].

Chirurgie orală:

Se detectează poziția tridimensională precisă a unui dinte în osul alveolar și modul în care această poziție vine în contact cu structurile vitale în cazul de extracții sau la icluzii;

Se vizualizează țesuturile moi și dure pe compartimente în trei dimensiuni pentru planificarea intervențiilor chirurgicale maxilo-faciale;

Generarea de modele stereolitice CAD-CAM la dimensiuni reale pentru planificarea și pregătirea intervenției chirurgicale;

Se monitorizează modificarile scheletale, ale tractului respirator și reacțiile de vindecare[28, 29].

Sursa: preluat din site-ul oficial docvlee.com, accesat in data de 05.07.2017

Fig.7: Imagine de ansamblu efectuată cu Computer Tomograf cu Fascicol Conic

Capitolul 4: Traumatologia in sfera O.M.F

4.1 Fracturile masivului facial (de maxilar)

Fracturile la acest nivel interesează osul maxilar, oasele viscerocraniului, care are o legatura cu: oasele zigomatice, oasele lacrimale, oasele nazale, oasele palatine, apofizele pterigoide, osul vomer, osul etmoid și sfenoid și cornetele nazale inferioare.

Etajul mijlociu al feței reprezintă aceste structuri osoase ce delimitează structuri sau cavități cum ar fi: orbitele, fosele nazale, sinusuri maxilare și etmoidale. La acest nivel se descriu zone de maximă rezistență și de minima rezistență care se dispun în plan vertical și orizontal[1].

Zonele de maximă rezistentă în plan vertical sunt reprezentate de:

Stâlpul canin care e construit de eminența canină;

Stâlpul maxilo-malar care este format din creastă zigomato-alveolară;

Stâlpul pterigoidian format din tuberozitatea maxilară[30].

Zonele de maxima rezistența in plan orizontal sunt reprezentate de:

Traversa palatină;

Traversa infraorbitală formată din rebordul orbital inferior;

Traversa supraorbitală formată din rebordul orbital superior;

“Zonele de minima rezistență sunt reprezentate de pereții osoși dintre stâlpii și traverse de maximă rezistență, a cărora structură nu este compactă, ci spongioasă și lamelară.’’[30]

Etiopatogenie.

Factori etiologici care sunt implicați in fracturile de maxilar sunt:

Accidentele rutiere;

Agresiuni;

Accidente la nivelul locului de muncă;

Accidente sportive;

Căderi accidentale[31].

Fracturile de maxilar au o incidență mai scăzută decât fracturile de mandibulă datorită faptului că mandibula este mult mai expusă la factori traumatizanți decât maxilarul care se fixează la bază craniului și se protejează de structurile osoase proeminente rezistente.

Clasificare.

Fracturile parțiale

Fracturi crestei alveolare: se produc din cauza traumatismelor directe că și accidente ale extracției dinților mai ales în zon frontală superioară. Sunt două situații clinice în cazul fracturilor crestei: fie este produsă o zdrobire cu mai multe fragmente a procesului alveolar care poate prezenta sau nu pierdere de substanță osoasă, fie traiectul fracturii a delimitat un fragment de process alveolar, care este desprins parțial și cu o mobilitate în bloc cu dinții respectivi.

Fractura tuberozitații hemimaxilare: acest tip de fractură este unul mai rar care se produce din cauza unui accident de extracție a molarilor, în timpul luxației cu elevatorul. Tuberozitatea va prezența la acest nivel fie o fisură, fie să desprindă parțial sau complet, cu direcția liniei oblică în sus și înapoi.

Perforări ale boltei palatine: se întâlnesc cel mai frecvent la copii datorită căderii cu gura deschisă pe un corp ascuțit[30].

Fracturile totale

Fracturile orizontale

Fracturi Le Fort I: se mai poate numi fractură de tip Guerin sau transversal joasă. “Linia de fractură are traiect orizontal prin: aperture piriformă, deasupra apexurilor dentare, fosă canină, creasta zigomato-alveolară, tuberozitatea maxilară și 1/3 inferioară a apofizelor pterigoide.’’ Este produsă mai frecvent din cauza traumatismelor directe, care se aplică frontal, deasupra apexurilor dinților incisivi sau lateral din traumatisme în dreptul premolarului sau molarului[30].

Sursa: BUCUR, A., Compendiu de chirurgie oro-maxilo-facială. Vol. 1. 2009, Bucuresti: Editura Q Med Publishing S.R.L

Fig.8: Fractură totală Le Fort I

Fracturi Le Fort II: se mai poate numi și fractură piramidală a maxilarului sau disjunctie cranio-maxilară. “ Linia de fractură are traiect oblic în jos și înapoi prin: oase nazale, os lacrimal, apofiză ascedenta a maxilarului, rebordul orbital la nivelul găurii infraorbitale (podeaua orbitei rămâne integra), peretele antero-lateral a sinusului maxilar, 1/3 mijlocie a apofizelor pterigoide, peretele lateral a fosei nazale, vomerul, septul nazal cartilaginos’’[30].

Sursa: BUCUR, A., Compendiu de chirurgie oro-maxilo-facială. Vol. 1. 2009, Bucuresti: Editura Q Med Publishing S.R.L

Fig.9: Fractură totală Le Fort II

Fracturi Le Fort III: se mai poate numi disjuncție cranio-maxilară înaltă. ‘’ Linia de fractură are traiect oblic în jos și înapoi prin: oasele nazale la nivelul suturii naso-frontale, os lacrimal, apofiză ascedenta a maxilarului, suprafața orbitală a etmoidului, peretele inferior al orbitei (până la fisură sfeno-maxialară), peretele extern al orbitei (prin sutura fronto-malară), apofiză pterigoida în 1/3 superioară, arcadă temporo-zigomatica, lamă perpendiculara a etmoidului, vomerul.’’ [30]

Se produce din cauza unui traumatism violent fie la nivelul frontal la glabella, fie lateral asupra osului zigomatic care duce la desprinderea completă a întregului masiv facial de la baza craniului[32].

Sursa: BUCUR, A., Compendiu de chirurgie oro-maxilo-facială. Vol. 1. 2009, Bucuresti: Editura Q Med Publishing S.R.L

Fig.10: Fractură totală Le Fort III

Fracturile verticale

Fractura mediosagitală a osului maxilar: are un traiect vertical care trece prin procesul alveolar între incisivii centrali superiori, se duce în sus și înapoi prin sutura medio-palatină, desparte masivul facial în 1/3 inferioară în 2 jumătăți care are o deschidere anterior sau posterior. Este produsă din mecanism indirect în traumatism pe menton când pacientul e surprins cu gura închisă.

Fractura la nivel paramedian: reprezintă un traiect vertical care trece prin procesul alveolar, paramedian în sus și înapoi către orbită sau traiect oblic către planșeul nazal, sinus maxilar sau tuberozitate maxilară. Aceste tipuri de fractură pot fi unice sau duble și care depinde un segment cu mobilitatea anormală, accentuată[30].

Fracturile mixte

În acest caz se asociază linii de fractură verticale și orizontale. Se prezintă o mobilitate a fragmentelor si în plan orizontal și vertical. Ca și forme particulare:

Fractura Huet (fractură ‘’in inimă de carte de joc’’): se asociază două linii paramediene vertical între incisiv lateral superior și canin superior, care ulterior se unesc și detașează premaxila.

Fractura Richet: această fractură asociază linia de fractură orizontală Le Fort I/II doar unilateral cu fractura mediosagitală verticală, care delimitează un hemimaxilar.

Fractura Bassereau: această fractură asociază linia de fractură orizontală Le Fort I/II cu două linii paramediene, vertical, la nivelul premolarilor și care delimitează trei fragmente osoase.

Fractura Walther: această fractură asociază linia de fractură orizontală Le Fort I/II cu trei linii verticale: două paramediene și una verticală, la nivelul premolarilor și care delimitează patru fragmente osoase[30].

Fracturile cominutive

În aceste cazuri se asociază mai multe linii de fractură, delimitând un număr crescut de fragmente osoase, de diferite dimensiuni. Se produc din mecanisme directe, în accidente rutiere, lovituri de câl și proiectile. Se asociază frecvent cu plăgi grave, zdrobite la nivelul părților moi cervico-faciale, cu pierdere de substanță. Cavitatatile feței: orbitele, fosele nazale, sinusurile paranazale sunt deschise și relieful osos al feței se deformează din cauza deplasărilor produse în toate planurile.

Examene complementare. Investigații radiologice.

În fracturile de maxilar se depistează mai greu linia fracturii și traiectul ei din cauza suprapunerii diferitelor structuri osoase care formează masivul facial. De aceea e recomandat să se efectueze radiografii în mai multe incidente: față, profil și semiaxiala. În astfel de cazuri cel mai indicat este CT sau CBCT[28, 33].

Tratament.

Se aplică în funcție de gravitatea și natura leziunii. Există 3 etape:

Tratamentul de urgentă;

Tratamentul definitiv;

Tratament al complicatiilor tardive.

Fracturile mandibulare

Mandibulă reprezintă cel mai mare și rezistent os de la nivelul viscerocraniului, dar având o poziție proeminentă este expusă foarte frecvent traumatismelor cranio-faciale. Studiile au arătat că 70% dintre fracturile de la nivelul viscerocraniului sunt localizate la nivelul mandibulei, în ciudă faptului că mandibulă are o rezistență la traumatisme de patru ori mai mare față de osul maxilar. Mandibulă are particularități anatomice care influențează biomecanică fracturilor de la acest nivel. Ea este formată din corpul mandibular, ce prezintă formă de potcoavă, apoi continuă de-o parte și de altă cu cele două unghiuri mandibulare de la care pornesc două segmente verticale numite ramurile mandibulare. Osul mandibular se fixează la nivelul neurocraniului, în dreptul osului temporal, prin intermediul condililor mandibulari și apofizelor coronoide. Mandibulă în raport cu viscerocraniul este mobilă fiind mobilizată de mușchii ridicători ai mandibulei. Ea se ancorează și se mobilizează cu ajutorul musculaturii suprahioidiene. Osul mandibular se supune acțiunilor antagoniste ale grupelor de mușchi care o mobilizează: grupul ridicător posterior și grupul coborâtor suprahioidian anterior[34].

Toate aceste particularități anatomice și structurale menționate, împreună cu dinții și influențele multiple a mușchilor care sunt înserați la nivelul mandibulei, reprezinte un rol important în biodinamică fracturilor de la nivelul ei.

Etiopatogenie

Cauza principală a fracturilor mandibulare o reprezinte agresiunea umană. Locul secund îl ocupă accidentele rutiere, după care urmează accidentele la locul de muncă, caderi accidentale, accidentele sportive, agresiuni de la animale etc[31].

Un factor etiologic în apariția fracturilor mandibulare este cel de natură iatrogenă:

În timpul odontectomiei a molarului de minte inferior înclus, se poate produce fractură unghiului mandibular;

În timpul sau după ce se îndepărtează un chist mandibular mare, se poate produce fractură mandibulei;

În timpul sau după rezecțiile marginale care sunt extinse pentru îndepărtarea unor tumori benigne sau maligne, se poate produce fractură mandibulei[30].

Clasificare

Numarul liniilor de fractură.

Unice: este prezența o singură linie de fractură care delimitează două fragmente osoase;

Duble: două linii de fractură care delimitează 3 fragmente osoase;

Triple: trei linii de fractură care împart osul mandibular în patru fragmente osoase;

Cominutive: mai multe linii de fractură delimitând mai multe fragmente osoase;

Gradul interesarii osului.

Fracturi incomplete (fisuri): linia fracturii cu traiect incomplet care nu separe două fragmente de os, deci se păstrează continuitatea mandibulei;

Fracturi complete sau propriu-zise: linia fracturii separă două fragmente de os independente, fără să mențină continuitatea mandibulara;

Fracturile parțiale sau marginale: sunt fracturi complete, care nu întrerup continuitatea mandibulara, delimitând și detașând un fragment osos marginal;

În cazul copiilor, apare fractură ‘’in lemn verde’’ care nu prezintă deplasare indiferent de gradul de interesare osoasă datorită manșonului periostal care este gros și menține continuitatea mandibulei.

Relatia cu mediul extern.

Fracturile simple sau inchise: focarul fracturii nu comunică cu mediul extern;

Fracturile deschise sau compuse: focarul fracturii comunică cu mediul extern si cel mai frecvent cu cavitatea orală.

Energia traumatismului si deplasarea fragmentelor.

Traumatisme cu energie mică: fractură ‘’in lemn verde’’ si fractură fără deplasare;

Traumatisme cu energie mare: fractură cu deplasare, fractură cominutivă, fractură cu pierdere osoasă.

Localizarea anatomica a liniei de fractură.

Fracturile corpului mandibular:

Fracturi mediane: linia fracturii care trece printre doi incisivi centrali inferiori;

Fracturi paramediane: linia fracturii trece printre incisivul cental inferior si incisivul lateral inferior sau printre incisivul lateral si caninul inferior;

Fracturi laterale: linia fracturii se localizează între față distală a caninului inferior și față meziala a molarului de minte inferior[29].

Fracturile unghiului mandibular:

Situate înainte de insertie musculară;

Situate în plină masă musculară[35].

Fracturile ramului mandibular:

Fracturile vertical ale ramului: linia are un traiect de la nivelul incizurii sigmoide până la marginea bazilară a mandibulei la nivelul unghiului;

Fracturile oblice ale ramului mandibular: traiectul liniei de fractură e oblic descendent de la incizură până la marginea posterioară a ramului în 1/3 inferioară;

Fracturile orizontale ale ramului: linia de fractură unește marginea anterioară cu marginea posterioară a ramului mandibular.

Fracturile condilului mandibular:

Fracturile subcondiliene joase sau ale apofizei condiliene: linia are traiect oblic, de la nivelul incizurii în jos și înapoi spre marginea posterioară a ramului mandibular;

Fracturi subcondiliene înalte sau ale colului condilului: linia fracturii e transversală sau oblică;

Fracturile intracapsulare sau capului condilian: interesare intracapsulară. Sunt fracturi cominutive[36].

Fracturile apofizei coronoide:

linia are un traiect oblic în jos și înainte, care începe de la incizură sigmoidă spre marginea anterioară a ramului, la baza apofizei coronoide.

Statusul dento-parodontal și ocluzal, în relație cu posibilitatea efectuării tratamentului ortopedic.

Tip A- status favorabil pentru aplicarea atelelor;

Tip B- edentat partial sau total, nefavorabil pentru aplicarea atelelor;

Tip C- dentiția temporară sau mixtă, nefavorabil pentru aplicarea atelelor.

Localizarea liniei de fractură, raportată la dentiție, în relație cu posibilitatea efectuării tratamentului ortopedic.

Clasa I: dinții sunt prezenți pe ambele fragmente de fractură;

Clasa II: dinții sunt prezenți doar pe un singur fragment de fractură;

Clasa III: dinții sunt absenți la nivelul ambelor fragmente fracturate[30].

Particularitățile fracturilor mandibulare.

Fracturile paramediane duble sau laterale duble.

Reprezintă două linii de fractură a corpului mandibular de o parte și de altă a liniei mediane. Din aceste linii rezultă un fragment osos intermediar anterior, care cuprinde mentonul și două fragmente osoase posterioare.

Fragmentul intermediar se tracționează în jos și înapoi din cauza musculaturii suprahioidiene și fragmentele posterioare pot fi ascensionate și rotate spre lingual, din cauza acțiunii mușchilor milohioidieni și pterigoidienilor laterali sau se pot tracționa în sus și în afară datorită acțiunii musculaturii ridicătoare a mandibulei[30].

Sursa: BUCUR, A., Compendiu de chirurgie oro-maxilo-facială. Vol. 1. 2009, Bucuresti: Editura Q Med Publishing S.R.L

Fig.11: Fracturi paramediene duble de corp mandibular

Fracturile mediane sau paramediane în asociere cu fracturi de unghi mandibular.

Este delimitat de un fragment osos intermediar, care coboară și e rotat spre lingual datorită acțiunii mușchilor suprahioidieni, însă fragmentele laterale sunt ascensionate de musculatura ridicătoare a mandibulei[36].

Sursa: BUCUR, A., Compendiu de chirurgie oro-maxilo-facială. Vol. 1. 2009, Bucuresti: Editura Q Med Publishing S.R.L

Fig.12: Fractură paramediană dreaptă cu fractură de unghi mandibular stâng

Fracturile corpului sau unghiului mandibular in asociere cu fracturile condilului mandibular de pe partea opusă.

Sunt delimitate trei fragmente de os, care prezintă deplasări și au că rezultat îngustarea arcului mandibular, scurtează ramul producând laterodeviatii.

Fracturile duble de unghi mandibular.

Se produc în special în urmă unor traumatisme puternice la adulți tineri, dentați, care de cele mai multe ori prezintă molării de minte inferiori bilateral în incluzie[35].

Sursa: BUCUR, A., Compendiu de chirurgie oro-maxilo-facială. Vol. 1. 2009, Bucuresti: Editura Q Med Publishing S.R.L

Fig.13: Fracturi duble de condil mandibular

Fracturile duble de condil mandibular.

Cel mai frecvent aceste fracturi se găsesc la copii în urmă căderilor accidentale pe menton, rezultând astfel scurtarea ramurilor mandibulari de pe ambele părți[36].

Sursa: BUCUR, A., Compendiu de chirurgie oro-maxilo-facială. Vol. 1. 2009, Bucuresti: Editura Q Med Publishing S.R.L

Fig.9: Fracturi duble de unghi mandibular

Fracturile procesului alveolar.

Se definesc că și fracturi parțiale de mandibulă care păstrează continuitatea osoasă. Se localizează în cele mai multe cazuri anterior, zonă care e mai expusă la traumatisme. Sunt rezultate a unor traumatisme directe, ce pot realiză fie o zdrobire cu mai multe fragmente a procesului alveolar care poate prezenta sau nu pierdere de os, fie traiectul liniei de fractură să delimiteze un fragment de proces alveolar, care e parțial desprins, mobil împreună cu grupul dentar aflat în cauza.

Aceste tipuri de fracturi se deschid în cavitatea bucală și sunt însoțite atât de deplasări linguale sau vestibulare cât și de traumatisme ale dinților cum ar fi: luxații, fracturi sau avulsii[37].

Fracturile mandibulei edentate.

Când osul mandibular este edentat, acesta are rezistentă scăzută, din cauza atrofiei crestei alveolare care produce scăderea în dimensiune a corpului mandibular și din cauza scăderii densității osului o data cu înaintarea în vârstă, dar și prin influența afecțiunilor generale cu interesare osoasă că de exemplu osteoporoză[38].

Se pot produce în cazul traumatismelor de intensitate scăzută fracturi închise, care prezintă deplasări primare minore care se însoțesc de deplasări secundare minime, din cauza tonicității scăzute a mușchilor înserați la nivelul fragmentelor fracturate[30].

În cazul traumatismelor mai puternice se produc fracturi deschise la nivelul cavității bucale, ce prezintă deplasare primară și deplasări secundare însoțite de decalaj și suprapuneri ale fragmentelor osoase și cu interpunere ale părților moi.

Fracturile mandibulare la copii.

La copii mandibulă are o rezistentă scăzută la traumatisme prin prezența dinților permanenți la nivelul corpului mandibulei, atât în dentiția temporară cât și în dentiția mixtă din cauza imaturității structurii osului. Elasticitatea mărită pe care o prezintă osul și prezența unui periost gros, bine reprezentat, duc la producerea unor fracturi incomplete fără deplasare care se numesc fracturi ‘’ în lemn verde’’. Un traumatism cu intensitate puternică poate produce fracturi cu deplasare, deschise la nivelul cavității bucale care favorizează apariția de complicații de natură septica din cauza expunerii foliculilor dentari în mediul septic oral[39].

Diagnosticul fracturilor mandibulare.

Diagnosticul de fractură la nivel mandibular se evidențiază prin simptomatologia clinică și examenele complementare de tip imagistic, care sunt obligatorii pentru a depista traiectul liniei de fractură.

Investigațiile radiologice necesare pentru a stabili un diagnostic de certitudine al fracturilor mandibulare cuprind unul sau mai multe tipuri de radiografii:

Ortopantomograma;

Radiografia mandibulei in incidenta defilată;

Radiografia tangențial a ramului si unghiului mandibulei;

Radiografia craniului in incidența Caldwell (antero-posterior);

Pentru dinții de la nivelul focarului de fractura radiografii retoalveolare si cu film muscat;

CT sau CBCT indicat în cazul fracturilor cominutive sau fracturi vechi ce se insotesc de complicații[30].

Tratament

Tratamentul fracturilor mandibulare poate sa fie de trei tipuri:

Tratamentul de urgentă;

Tratamentul definitiv;

Tratamentul al complicatiilor secundare si a celor tardive.

III. PARTEA PRACTICĂ

Capitolul 5. Prezentarea studiului

5.1 Obiectivele studiului.

A face comparația explorării radiologice între OPG și CBCT;

Constatarea diferențelor de aport informațional între aceste două tipuri de investigații;

Evaluarea imaginilor obținute pentru aceeași fractură;

Recomandarea pacientului de a efectua o explorare imagistică conform afecțiunii pe care reprezintă.

Scopul studiului este de a prezenta comparativ aportul informațional pe care îl prezintă OPG și CBCT în medicină dentară și în chirurgia oro-maxilo-facială.

5.2 Materiale si metode.

Pentru efectuarea studiului de față, au fost analizate cazurile unui număr de 32 pacienți prezentați în serviciul de radiologie asociat Spitalului de Chirurgie O.M.F “Prof. Dr. Dan Theodorescu” București, cu fracturi în sfera O.M.F care au efectuat cel puțin OPG și CBCT. Lotul este format din pacienți cu vârste cuprinse între 7 și 80 de ani, cu o medie de 27 ani. Au participat 25 de bărbați și 7 femei, această proporție pe sexe a traumatismelor regăsindu-se și în alte studii.

Au fost puse diagnostice precise (descrierea fracturii) separate pe cele două tipuri de explorare și rezultatele au fost comparate. S-au putut astfel constata diferențele de aport informațional între cele două tipuri de explorare.

Prezentarea pacientilor.

Pacient: A.D 32 ani. Sex: M

OPG

Fractură de unghi mandibular stâng unică cu două fragmente osoase. Linia de fractură are un traiect oblic, începe de pe față distala a molarului 3.8 și se termină la marginea bazilară a mandibulei cu întreruperea acesteia. Se observă un diastazis ușor, interesarea canalului mandibular. Prezența OPG înainte și după aplicarea plăcutelor de osteosinteză.

CBCT

Fractură de unghi mandibular stâng unică cu două fragmente osoase. Linia de fractură are un traiect oblic, începe de pe față distala a molarului 3.8 și se termină la marginea bazilară a mandibulei cu întreruperea acesteia. Se observă diastazis între cele două fragmente osoase și decalajul lor în sens vertical. CBCT prezent doar înaintea tratamentului chirurgical.

Diferențe CBCT. Decalaj vizibil. (Anexa 2).

Pacient: B.C.M 23 ani. Sex: M

OPG

Fractură de proces alveolar și corticala vestibulara care începe de la nivelul feței meziale a lui 4.3 până la față meziala a lui 3.1 și de la nivelul procesului alveolar până la 2/3 din simfiza mentonieră. Se observă întreruperea continuității a crestelor zigomato-alveolare dreaptă și stânga și o linie de fractură care intersectează apexurilor dinților 1.2; 1.1; 2.1; 2.2; 2.3 și 2.4. Avulsii dentare 4.1 și 4.2 Efectuarea OPG înainte și după imobilizarea intermaxilara rigidă cu ațele ștanțate și sârmă.

CBCT

Întreruperea unei părți din corticala linguală și radiopacitate prezenta la sinusurile maxilare. Nu există CT după imobilizare. Fractură Le Fort I. Linia fracturii are un traiect orizontal și pleacă de la nivelul aperturii piriforme, intersectează apexurile dinților 1.2; 1.1; 2.1; 2.2; 2.3 și 2.4, apoi trece la nivelul fosei canine, crestei zigomato-alveolare și tuberozității maxilare. Avulsii dentare 4.1 și 4.2. Nu există CBCT după imobilizare.

Diferențe CBCT. Corticala osoase nu e întreruptă. Vizibilă linia de fractură la maxilar. (Anexa 3)

Pacient: M.C 17 ani. Sex: M

OPG

Fractură mandibulară paramediană dreaptă. Este o fractură unică cu două fragmente osoase. Linia de fractură începe de la nivelul feței meziale a lui 4.3 cu traiect oblic până la marginea bazilară cu întreruperea acesteia. La focarul liniei de fractură se află 1/3 apicala dintelui 4.3. Se observă diastazis dar nu decalajul fragmentelor. Efectuarea OPG înainte și după imobilizare rigidă intermaxilară.

CBCT

Se observă întreruperea corpului mandibular stâng. Fractură mandibulară paramediană dreaptă. Este o fractură unică cu două fragmente osoase. Linia de fractură începe de la nivelul feței meziale a lui 4.3 cu traiect oblic până la marginea bazilară cu întreruperea acesteia. Prezintă diastazis mai mare în porțiunea inferioară și deplasare spre lingual. CBCT prezent doar după imobilizarea rigidă.

Diferențe CBCT. Vizibil deplasarea și diastazis neuniform. (Figura 14)

Fig. 14: Decalajul vizibil pe CBCT.

Pacient: V.T 40 ani. Sex: M

OPG

Se observă o linie de fractură oblică la nivelul unghiului mandibular stâng. Linia de fractură începe de la nivelul apexului dintelui 3.8 până la bazilară mandibulei cu întreruperea acesteia. Este o linie de fractură unică cu două fragmente osoase. Cele două fragmente osoase nu prezintă diastazis și nici deplasare. La nivelul mărginii conturului orbital inferior se observă o radioopacitate crescută. La primul OPG pacientul nu prezintă imobilizare. La al doilea OPG pacientul prezintă imobilizare rigidă intermaxilara cu sârmă.

CBCT

Se observă o linie de fractură oblică, unică cu două fragmente osoase la nivelul unghiului mandibular stâng. Linia de fractură începe de la față distala a molarului 3.8 până la bazilara mandibulei cu întreruperea acesteia. Nu se observă decalaj însă se observă diastasis ușor. Se observă întreruperea continuității crestei zigomato-alveolare din partea stânga. Două fragmente osoase care prezinte decalaj. Se observă întreruperea continuității podelei orbite stângi. Sinusul maxilar stâng înfundat parțial. Efectuarea CBCT-ului după imobilizarea rigidă intermaxilară din sârmă.

Diferențe CBCT. Diastazis vizibil. Linia de fractură începe de pe față distala a 3.8. Întreruperea continuității crestei zigomato-alveolare din partea stânga și cu decalaj. (Figura 15)

Fig. 15

Pacient: F.S 38 ani. Sex: F

Teleradiografia din norma frontală. Multiple linii de fractură la nivelul oaselor maxilare.

Incidență Waters

Radioopacitate la nivelul sinusului maxilar drept. Se observă întreruperea peretele extern al orbitei dreaptă și stânga. Septul nazal cartilaginos este deviat.

CBCT

Linia fracturii are traiect oblic descendent și interesează oasele nazale, osul lacrimal, apofiză ascendentă a maxilarului, peretele inferior al orbitei, peretele extern al orbitei și arcadă temporo-zigomatică.

Diferențe CBCT. Linia de fractură vizibilă. (Figura 16)

Fig. 16: Se observă linia de fractura pe CBCT.

Pacient: G.A 16 ani. Sex: M

OPG

Fractură laterală situată între fața distală a 3.4 și fața mezială a lui 3.5. Are un traiect oblic descendent care începe de la nivelul procesului alveolar între 3.4 și 3.5, coboară cu afectarea apexului lui 3.4 și se separă la acest nivel în două linii care una se termină la bazilara mandibulei cu întreruperea acesteia și cealaltă nu o întrerupe. Nu prezintă deplasare sau decalaj. Efectuarea OPG înainte și după imobilizarea rigidă intermaxilară cu sârmă.

CBCT

Fractură laterală situată între față distala a 3.4 și față meziala a lui 3.5. Are un traiect oblic descendent care începe, de la nivelul procesului alveolar între 3.4 și 3.5, coboară în jos cu afectarea apexului lui 3.4 până la bazilara mandibulei.Se observă diastazis și decalaj. Pierderea osoasă de la nivelui procesului alveolar și corticala linguală.

Diferențe CBCT . Aspectul de diastazis e absent pe CBCT. Nu se întrerupe bazilara mandibulei. Pierdere de substanță osoasă vizibilă. (Figura 17)

Fig.17: Corticala linguală vizibilă si cu pierdere osoasă vizibilă pe CBCT.

Pacient: R.C 37 ani. Sex: M

OPG

Fractură unică de unghi mandibular drept cu două fragmente osoase. Linia de fractură trece distal de molarul 4.7, are traiect oblic până la marginea bazilară pe care o și întrerupe. La focarul liniei de fractură se găsește 4.8. Se observă diastazis ușor fără decalaj.

OPG doar după aplicarea plăcutelor de osteosinteză.

CBCT

Fractură unică de unghi mandibular drept cu două fragmente osoase. Linia de fractură trece distal de molarul 4.7 are traiect oblic până la marginea bazilară pe care o și întrerupe. La focarul liniei de fracrură se găsește 4.8. Se observă pierdere de substanță osoasă la nivelul corticalei vestibulare. Nu prezintă diastazis și decalaj. CBCT doar inaintea tratamentului chirurgical prin aplicarea plăcutelor de osteosinteză.

Diferențe CBCT. Vizibilă pierderea osoasă la corticala vestibulară. (Figura 18)

Fig.18: Pierdere de os vizibilă pe CBCT.

Pacient: C.F 22 ani. Sex: M

OPG

Fractură de corp mandibular dublă. Prima linie de fractură e situată la nivelul unghiului mandibular stâng. Are traiect oblic de la nivelul feței distale a dintelui 3.7 până la bazilara mandibulei cu întreruperea acesteia. La focarul de fractură a fost dintele 3.8 care s-a extras. A două linie de fractură este o fractură mediană care pornește între rădăcinile dinților 3.1 cu 4.1, are traiect oblic și în jos până la bazilară mandibulei cu întreruperea acesteia. Nu se observă decalaj și diastazis. OPG efectuat după imobilizare și aplicarea plăcutelor de osteosinteză.

CBCT

Fractură de corp mandibular dublă. Prima linie de fractură e situate la nivelul unghiului mandibular stâng. Are traiect oblic de la nivelul feței distale a dintelui 3.7 până la bazialra mandibulei cu întreruperea acesteia. La focarul de fractură a fost dintele 3.8 care s-a extras. A două linie de fractură este o fractură mediană care pornește între rădăcinile dinților 3.1 cu 4.1, are traiect oblic și în jos până la bazilara mandibulei cu întreruperea acesteia. Nu se observă decalaj și diastazis. Se observă la nivelul ramului ascendant stâng o densitatea osoasă scăzută. CBCT present doar după tratamentul chirurgical.

Diferențe CBCT. Densitatea osoasă vizibilă. (Figura 19)

Fig: 19

Pacienta: R.C 32 ani . Sex: F

OPG

Se observă o linie de fractură oblică la nivelul unghiului mandibular stâng. Linia de fractură trece de la față distală a molarului 3.8 până la marginea bazilară a mandibulei cu întreruperea acesteia. La focarul liniei de fractură se găsește molarul de minte 3.8. Este o linie de fractură unică cu 2 fragmente osoase. Cele două fragmente osoase prezintă diastasis între el și totodată decalajul lor de jos în sus/în sens vertical. Se observă interesarea canalului mandibular. Efectuarea OPG-ului după imobilizarea rigidă intermaxilară cu sârmă.

CBCT

Linie de fractură oblică la nivelului unghiului mandibular stâng. Linia de fractură trece de la față distală a molarului 3.8 până la marginea bazilară a mandibulei cu întreruperea acesteia. La focarul liniei de fractură se găsește molarul de minte 3.8 care este intraosos. Este o linie de fractură unică cu 2 fragmente osoase decalate între ele dar nu prezintă diastasis. Însă decalajul are o direcție spre lingual. La nivelul corticalei linguale se observă o mică pierdere de substanță osoasă. Se observă nervul alveolar inferior. Efectuarea CBCT după imobilizare.

Diferențe între OPG și CBCT. Aspectul zonei de diastazis este diferit pe OPG/CBCT. La OPG decalajul se vede în sens vertical, iar pe CBCT direcția este spre lingual/ a III-a dimensiune. La OPG nu se poate observă corticala linguală, iar la CBCT se observă coticala linguală și o pierdere mică de substanță osoasă. (Figura 20)

Fig. 20

Pacient: R.C 52 ani. Sex: M

OPG

Se observă fracturarea crestei zigomato-alveolare stângi. OPG doar după aplicarea plăcuței de osteosinteză.

Incidență Waters

Radioopacitatea crescută la nivelul sinusului maxilar stâng. Prezența înainte și după tratamentul chirurgical.

CBCT

Întreruperea continuității rebordului orbital inferior la nivelul găurii infraorbitale. Și o linie oblică de fractură la nivelul arcadei zigomatice stângi. Fractură osului maxilar la nivelul oaselor nazale, rebordului orbital inferior cu implicarea găurii infraorbitale, creasta zigomato-alveolară stânga și arcadei zigomatice. CBCT present doar înaintea tratamentului chirurgical.

Diferență CBCT. Aprecierea corectă a direcției și localizării liniei de fractură. (Figura 21).

Fig. 21

Pacient: M.M 27 ani. Sex: M

OPG

Fractură unică paramediană mandibulara. Linia de fractură începe între rădăcinile dinților 3.1 și 3.2 are traiect oblic și ajunge până la marginea bazilară a mandibulei cu întreruperea acesteia. Nu prezintă decalaj.

OPG efectuat înainte și după imobilizarea rigidă intermaxilară cu sârmă.

CBCT

Fractură unică paramediană mandibulară. Linia de fractură începe între rădăcinile dinților 3.1 și 3.2 are traiect oblic și ajunge până la marginea bazilară a mandibulei cu întreruperea acesteia. Nu prezintă decalaj. Prezintă diastazis accentuat și corticala linguală nu prezintă pierdere osoasă. CBCT prezent doar după imobilizare.

Diferențe CBCT. Diastazis vizibil diferit. (Figura 21) (Anexa 4)

Fig. 21

Pacient: S.M 18 ani. Sex: M

OPG

Fractură mandibulara dublă. Prima linie de fractură este localizată la corpul mandibular stâng și începe de la rădăcină distala la nivel apical a dintelui 3.7 până la bazilară cu întreruperea acesteia. A două linie de fractură e localizată lateral la nivelul corpului mandibular drept și începe de la nivelul feței distale a rădăcinii în 1/3 apicala a dintelui 4.3 până la bazilară mandibului care și o întrerupe. Nu este prezent diastazis și nici decalaj. OPG înainte și după tratamentul chirurgical aplicării plăcutelor de osteosinteză.

CBCT

Se observă o radioopacitate intensă la nivelul corpului mandibular stâng și drept datorită plăcutelor de osteosinteză. La nivelul marginii inferioare a corpului mandibular se observă un decalaj ușor spre lingual.

Diferență CBCT. Decalaj vizibil. (Figura 22)

Fig.22: Decalaj vizibil.

Pacient: S.R 16 ani. Sex: M

OPG

Linia de fractură începe că punct de plecare între apexurile lui 3.2 și 3.3 se divide în două. Prima linie are traiect oblic și descendent trece lângă gaură mentonieră stânga dar fără interesarea ei, și se termină la bazilară mandibulei cu întreruperea acesteia. A două linie are și ea traiect oblic aproape orizontal, descendent traversează apexurile dinților 3.2; 3.1; 4.1; 4.2; 4.3 și sub gaură mentonieră dreaptă, până la bazilară mandibulei cu întreruperea acesteia. Prezintă un ușor diastazis. Deci este o fractură de simfiza mentonieră..Efectuarea OPG înainte și după imobilizarea rigidă intermaxilara și după aplicarea plăcutelor de osteosinteză.

CBCT

Linia de fractură începe că punct de plecare între apexurile lui 3.2 și 3.3 se divide în două. Prima linie are traiect oblic și descendent trece lângă gaură mentonieră stângă dar fără interesarea ei, și se termină la bazilară mandibulei cu întreruperea acesteia. A două linie are un traiect orizontal transversănt dinții 3.2; 3.1; 4.1; 4.2 și 4.3 la nivelul căruia capătă un traiect oblic descendent sub gaură mentonieră dreaptă până la bazilară mandibulei cu întreruperea acesteia. Se observă diastazis neuniform, adică distanțarea fragmentelor osoase este mai mică pe partea dreaptă și deplasarea fragmentului osos. La nivelul corticalei linguale se observă o mică pierdere de substanță osoasă.

Diferență CBCT. Traiectul liniei de fractură diferit. Diastazis mai vizibil și neuniform. Corticala linguală cu lipsă de substanță osoasă.(Anexa 5)

Pacient: A.O 7 ani. Sex: M

OPG

Fractură la nivelul mentonului. Linia de fractură începe din 2/3 al simfizei mentoniere până la bazilara mandibulei cu întreruperea acesteia. Se observă un decalaj minor spre vertical.

CBCT

Fractură la nivelul mentonului. Linia de fractură începe din 2/3 al simfizei mentoniere până la bazilara mandibulei cu întreruperea acesteia. Decalajul celor două fragmente osoase spre anterior.

Diferență CBCT. Decalaj vizibil diferit. (Figura 23).

Fig.23

Pacient: V.I.M 22 ani. Sex: M

OPG

Fractură de corp mandibular. Două linii de fractură. Prima linie are traiect ușor oblic de la nivelul liniei mediene până la marginea bazilară a mandibulei cu întreruperea acesteia. A două linie de fractură este localizată la nivelul unghiului mandibular de la nivelul feței distale a molarului 4.8 până la bazilara mandibulei cu întreruperea acesteia. 4.8 se găsește la focarul de fractură. Niciuna dintre linii nu prezintă diastazis sau deplasare. OPG efectuat după imobilizarea rigidă intermaxilară cu sârmă.

CBCT

Fractură de corp mandibular drept. Două linii de fractură. Prima linie are traiect ușor oblic de la nivelul liniei mediene până la marginea bazilară a mandibulei cu întreruperea acesteia. A două linie de fractură începe de la față distala a molarului 4.8 până la marginea bazilară a mandibulei cu întreruperea acesteia. Molarul 4.8 se află la focarului de fractură și este parțial intraosos. Se observă diastazis la ambele linii de fractură și decalaj spre lingual/posterior. Pierdere de substanță osoasă la nivelul mărginii bazilare mandibulare. CBCT efectuat doar în faza inițial și nu și după imobilizare.

Diferențe CBCT. Prezent diastazis și decalaj. Vizibilă pierderea osoasă. ( Anexa 6)

Pacient: D.D 35 ani. Sex: M

OPG

Fractură oblică, unică de unghi mandibular stâng. În focarul de fractură se găsește molarul 3.8. Linia de fractură începe de la nivelul feței meziale a molarului 3.8, intersectează rădăcina mezial producând fractura verticală a acesteia și se termină la marginea bazilară a mandibulei cu întreruperea acesteia. Între cele două fragmente osoase se observă un diastazis și un decalaj ușor.

CBCT

Se observă întreruperea corticalei linguale. La nivelul corticalei vestibulare există radioopacitati intense date de prezența plăcutelor de osteosinteză. Fractură oblică, unică de unghi mandibular stâng. Linia de fractură începe de la nivelul procesului alveolar și se termină la bazilară mandibulei cu întreruperea acesteia. Prezintă diastazis dar nu și decalaj. La focarul de fractură nu există molarul 3.8, acesta fiind extras pentru aplicarea plăcutelor de osteosinteză. CBCT efectuat după aplicarea plăcutelor.

Diferențe CBCT. Nu este prezent decalajul fragmentelor osoase. (Figura 24)

Fig.24: Decalaj absent pe CBCT

Pacient: I.M.V 38 ani. Sex: M

OPG

Fractură unică și cu traiect oblic de unghi mandibular stâng. Linia de fractură începe de la nivelul feței distale a molarului 3.7 până la marginea bazilară a mandibulei cu întreruperea continuității acesteia. În focarul de fractură a fost molarul 3.8 care pentru a realiză tratamentul de imobilizare a fost extras. Între fragmentele osoase este prezent decalajul lor în sens vertical.

OPG efectuat după imobilizarea rigidă intermaxilara cu ațele ștanțate.

CBCT

Se observă fractură bazilarei mandibulei, diastazis între fragmente osoase și decalajul lor în sens oro-vestibular. Linia de fractură începe de la nivelul corticalei externe până la corticala internă. Fractură de unghi mandibular stâng. Linia de fractură începe de la nivelul feței distale a molarului 3.7 până la marginea bazilară a mandibulei cu întreruperea continuității acesteia. Se observă decalajul fragmentelor osoase în sens transversal, de jos în sus și suprapunerea acestor fragmente.

Diferențe CBCT. Decalaj diferit. Prezența suprapunerii fragmentelor. (Anexa 7)

Capitolul 6: Rezultatele obținute și interpretarea lor.

6.1 Prezentare rezultatelor.

După depistarea diferențelor între cele două investigații radiologice, diferențele au fost intabelate. Apoi s-a folosit un sistem simplu de “digitalizare”. Dacă pe CBCT s-a văzut un aspect în plus față de OPG s-a notat cu “+”, dacă nu s-a văzut un aspect pe CBCT dar a fost vizibil pe OPG s-a notat cu ‘‘-’’ iar dacă imaginile de pe CBCT și OPG au avut aceeași valoare s-a considerat nul. S-a obținut astfel un nou tabel cu trei valori ( +/nul/-) ( Anexa 1). Rezultatele din tabele au fost reprezentate grafic și s-au tras apoi concluzii statistice.

Mai jos se prezintă graficele cu rezultatele finale. Au fost observate pe ambele tipuri de investigații o serie de aspecte a fracturilor care se observă diferit. Aceste aspecte au fost notate și comparate că în urmă să fie posibil efectuarea concluziilor statistice. Semnul găsit în cadrul diagramelor ‘‘δ’’(delta) reprezintă diferența aportului imagistic între OPG SI CBCT.

Graficul nr. 1: Arată diferențele de diastazis vizibile pe cele două explorări imagistice.

Discuții: La aproximativ un sfert din cazuri s-a ridicat problema vizualizării diastazis-ului. În marea majoritate a cazurilor cu diastazis (19/22) pe CBCT s-a văzut diferit față de OPG.

Graficul nr. 2: Arată diferențele de decalaj vizibile pe cele două explorări imagistice.

Discuții: La aproximativ jumătatea din cazuri s-a ridicat problema vizualizării decalaj-ului pe cele două explorări imagistice OPG și CBCT. În marea majoritatea a cazurilor cu decalaj (34/37) pe CBCT s-a observat prezența decalajului față de OPG.

Graficul nr. 3 : Arată diferențele vizibilității corticalei linguale pe cele două explorări imagistice.

Discuții: În toate cazurile existențe s-a ridicat problemă vizualizării corticalei linguale. În toate cazurile (9/9) pe CBCT a fost vizibilă corticala linguală, timp în care pe OPG corticala linguală nu a fost vizibilă. Afectarea și vizibilitatea corticalei linguale ocupă un rol important în aprecierea gravității traumatismului și alegerea cât mai adecvată a planului de tratament.

Graficul nr.4: Arată diferențele originei liniei de fractură pe cele două explorări imagistice.

Discuții: În cazurile luate la examinare s-a ridicat discuția vizualizării originea liniei de fractură. La toate cazurile (19/19) pe CBCT linia de fractură că și origine a fost diferită.

Graficul nr. 5: Prezintă afectarea crestei zigomato-alveolare pe cele două explorări imagistice.

Discuții: La cazurile prezente s-a ridicat problema vizualizării afectării crestei zigomato-alveolare. În toate cazurile (3/3) afectarea crestei zigomato-alveolare a fost vizibilă pe CBCT.

Graficul nr. 6 : Arată afectarea marginei bazilare ale mandibulei pe cele două explorări imagistice.

Discuții: S-a ridicat problema vizibilitatea afectării marginei bazilare prin întreruperea ei sau nu pe cele două explorări imagistice OPG și CBCT. În toate cazurile prezente (3/3) pe CBCT marginea bazilară a mandibulei a fost întreruptă.

Graficul nr. 7 : Arată diferențele lipsei de os pe cele două explorări imagistice.

Discuții: La aproximativ un sfert din cazuri s-a ridicat problema existenței lipsei de substanță osoasă. În marea majoritatea a cazurilor (22/25) pe CBCT s-a constatat că există lipsă de os.

Graficul nr. 8 : Arată diferențele afectări orbitei între cele două explorări imagistice.

Discuții: S-a ridicat problema vizibilității afectării podelei orbitei cât și gaura infraorbitală. La mai mult de jumătatea cazurilor (9/12) pe CBCT afectarea podelei orbitei și găurii infraorbitale este vizibilă.

Graficul nr.9: Arată diferențele de vizibilitate a liniei de fractură în cele două explorări imagistice.

Discuții: S-a ridicat problemă vizibilității liniei de fractură. În toate cazurile prezente (25/25) pe CBCT linia de fractură a fost mai evidenta că traiect, localizare și mai bine evidențiată.

Graficul nr. 10: Arată diferențele densității osoase vizibile între cele două explorări imagistice.

Discuții: S-a ridicat problema densității osoase. În toate cazurile prezente (3/3) pe CBCT a fost observată densitatea osoasă care a fost diferită față de OPG.

Graficul nr.11: Arată vizibilitatea suprapunerii fragmentelor între cele două explorări imagistice.

Discuții: S-a ridicat problema prezenței suprapunerii fragmentelor osoase. În toate cazurile prezente (6/6) pe CBCT a fost prezenta suprapunerea fragmentelor osoase.

Graficul nr. 12: Arată vizibilitatea calității osului între cele două explorări imagistice.

Discuții: S-a ridicat problema vizibilității calității osului în urmă impactului traumatic. La toate cazurile prezente (3/3) pe CBCT a fost vizibilă calitatea osului.

IV. CONCLUZII

1.În ceea ce privește analizarea diastazisului și a decalajului de la nivelul liniilor de fractură, CBCT se dovedește a fi investigația imagistică potrivită. Aceste aspecte pot fi vizualizate și prin OPG, dar într-o măsură mult mai mică.

2.Corticala linguală, creastă zigomatico-alveolara și originea liniilor de fractură pot fi observate, în studiul nostru, exclusiv prin imagistică CBCT

3.Marginea bazilară și podeaua orbitei pot fi observate de asemenea prin imagistică CBCT. În cazurile noastre, OPG nu oferă informații utile privind marginea bazilară a mandibulei, în timp ce podeaua orbitară și gaură infraorbitala sunt mult mai bine evidențiate pe CBCT.

4.La aproximativ un sfert din cazuri s-a ridicat problemă existenței lipsei de substanță osoasă. În marea majoritatea a cazurilor (22/25) pe CBCT s-a constatat că există lipsă de os. Analiză OPG a avut utilitate în 3 cazuri din 25.

5.În toate cazurile prezente (25/25) pe CBCT linia de fractură a fost mai evidența că traiect, localizare și mai bine evidențiată.

6.De asemenea, suprapunerea fragmentelor, calitatea și densitatea osoasă putut fi analizate doar prin CBCT.

7.Rezultatele studiului nostru sunt conforme cu datele culese din literatură de specialitate. CBCT oferă o paletă mai largă de informații în cazul fracturilor de la nivel oral și maxilo-facial față de OPG. Cu toate acestea, folosirea judicioasă a acestuia, având întotdeauna în vedere doză de radiații la care este expus pacientul, trebuie să ia în considerare raportul dintre riscuri și beneficii.

V. ANEXE

Anexa 1. Tabelul de date statistice in care s-au notat conform metodei aspectele observate.

Anexa 2.

Anexa 3.

Anexa.4

Anexa.5

Anexa.6

Anexa.7

VI. BIBLIOGRAFIE

Dupa ordinea citarii in text.

1. Sorin, L., Tehnica radiologică dentară. 2000: Editura Universul, București. 69-70; 72-74; 85-88; 107-111; 116-127.

2. Corneliu, A., Radiologie pentru studenți si medici stomatologi. 1998, Iași: Editura Polirom.

3. Tomohiro, O. and S. JAIDEEP, Radiation dose and protection in dentistry. Japanese Association for Dental Science, 2009: p. 2;3;5.

4. JADA, The use of dental radiographs. Journal of American Dental Assosiation, 2006. 137.

5. Sorin, L., Radiodiagnosticul afecțiunilor odonto-parodontale. 1998, București: Editura Didactică și Pedagogică.

6. Sorin, L., Atlas radiodiagnostic dento-parodontal. Vol. 1. 2003, București: Editura Universal.

7. K, S., et al., Radiographic detection of approximal caries: a comparison of dental films and digital imaging systems. Department of Oral Radiology, Academic Centre for Dentistry Amsterdam (ACTA), The Netherlands, 2000.

8. Shah, N., N. Bansal, and A. Logani, Recent advantages in imaging technologies in dentistry. World Journal of Radiology, 2014.

9. Scarfe, W.C., A.G. Farman, and P. Sukovic, Clinical Applications of Cone-Beam Computed Tomografy in Dental Practice. J Can Dent Assoc, 2006.

10. Iain, M. and H. Neil, Cone-Beam Computed Tomography (CBCT) in Dental Practice. 2008.

11. William, S. and F. ALLAN, What is Cone-Beam CT and How Does it Work? Dent Clin N Am, 2008.

12. R, P., et al., CBCT SPECIAL ISSUE: REVIEW ARTICLE Technical aspects of dental CBCT: state of the art. British Institute of Radiology, 2015.

13. Hashimoto, K., et al., Comparison of image performance between cone-beam computed tomography for dental use and four-row multidetector helical CT. Journal of Oral Science 2006. 48.

14. JR, S., et al., Dosimetry of CBCT: methods, doses and clinical consequences. Journal of Physics: IOP Publication, 2013: p. 3-7.

15. H, H., W. M, and W. A, Cone beam CT and conventional tomography for the detection of morphological temporomandibular joint changes. The British Journal of Radiology, 2007.

16. A, R.J., et al., Effective dose from cone beam CT examinations in dentistry. The British Journal of Radiology, 2009.

17. Anastasia, F., et al., Incidence of impacted and supernumerary teeth–a radiographic study in a North Greek population. Med Oral Patol Pral Cir Bucal, 2011.

18. R, P., et al., Variability of dental cone beam CT grey values for density estimations. Br J Radiol, 2013.

19. CE, S., et al., A survey of radiographic prescription in dental implant assessment. The British Journal of Radiology, 2003.

20. S, K. and N. J, CBCT in orthodontics: assessment of treatment outcomes and indications for its use. The British Journal of Radiology, 2015.

21. Giampietro, F., et al., CBCT in Orthodontics. Dental Tribune United Kingdom Edition, 2012.

22. Costa, R.I.C., et al., Occurrence of maxillary sinus abnormalities detected by cone beam CT in asymptomatic patients. BMC Oral Health, 2012.

23. Elias, L., IMAGING WITH CBCT AND 4D-CT OF OBJECTS MOVING WITH RESPIRATORY MOTIONS. 2012, Stockholm: Karolinska University.

24. Christiano, O.-S., et al., Visibility of the mandibular canal on CBCT crosssectional images. J Appl Oral Sci, 2011.

25. FJ, M.D.A., K. K, and F. L, The effect of cone beam CT(CBCT) on therapeutic decision-making in endodontics. A Journal of Head and Neck Imaging, 2014.

26. K, T., S. K, and S. HC, Radiographic examination of the temporomandibular joint using cone beam computed tomography. The British Journal of Radiology, 2004.

27. Buket, A. and K. Kivanc, Use of cone beam computed tomography in periodontology. 2014.

28. CM, Z., et al., Clinical indications for digital volume tomography in oral and maxillofacial surgery. Department of Oral and Maxillofacial Surgery, University of Heidelberg, Germany2002.

29. C, D., et al., Craniofacial Trauma: An Assessment of Risk Related to Timing of Surgery. University of Virginia Health Science Center, 1989.

30. BUCUR, A., Compendiu de chirurgie oro-maxilo-facială. Vol. 1. 2009, Bucuresti: Editura Q Med Publishing S.R.L.

31. Ö, Ö., et al., A retrospective study on the epidemiology and treatment of maxillofacial fractures. Turkish Journal of Trauma & Emergency Surgery, 2009.

32. Ozoemene, O., O. Folusho, and O. Omokaro, Etiology and Pattern of Zygomatic Complex Fractures: a Retrospective Study. Department of Oral and Maxillofacial surgery, University of Benin Teaching Hospital Edo State Nigeria J NatI Med Assoc, 2005.

33. WH, S., et al., Applications of cone-beam computed tomography in fractures of the maxillofacial complex. 2009: Dent Traumatol.

34. WC, S., Imaging of maxillofacial trauma: evolutions and emerging revolutions. Oral Surg Oral Med Pathol Oral Radiol Endod, 2005.

35. Ramiro, P., O. John, and T. Seth, A Review of Mandibular Angle Fractures. Craniomaxillofacial Trauma and Reconstructions, 2011.

36. D-H, M., et al., Relationship between mandibular condyle and angle fractures and the presence of mandibular third molar. Journal of The Korean Assosiation of Oral and Maxillofacial Surgeons, 2015.

37. T, K. and R. T, Trauma of the midface. GMS Current Topics in Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, 2015.

38. G, J. and M. R, Alveolar bone loss in osteoporosis: a loaded and cellular affair? Clinical, Cosmetic and Investigational Dentistry, 2016.

39. B, J., et al., Management of mandibular body fractures in pediatric patients: A case report with review of literature. Contemporary Clinical Dentistry, 2010.