Studiu Prospectiv Asupra Incidentei Si Etiologiei Infectiilor Pulmonare In Clinica Ati DIN Cadrul Spitalului Clinic Judetean DE Urgenta

Medicina

Studiu Prospectiv Asupra Incidentei Si Etiologiei Infectiilor Pulmonare In Clinica Ati DIN Cadrul Spitalului Clinic Judetean DE Urgenta

Byadmin ianuarie 1, 2024

STUDIU PROSPECTIV ASUPRA INCIDENȚEI ȘI ETIOLOGIEI INFECȚIILOR PULMONARE ÎN CLINICA ATI DIN CADRUL SPITALULUI CLINIC JUDEȚEAN DE URGENȚĂ TIMIȘOARA DIN PERIOADA IULIE 2012- MAI 2015

Cuprins :

PARTE GENERALĂ

INTRODUCERE

CAPITOLUL 1. PneumoniA nosocomială. DEFINITIE. CLASIFICARE

CAPITOLUL 2. PneumoniA nosocomială. Microbiologie

CAPITOLUL 3. TratamentUL antibiotic în penumonia NOSOCOMIALA

PARTE SPECIALĂ

CAPITOLUL 1. INTRODUCERE

CAPITOLUL 2. Material și metodă

CAPITOLUL 3. REZULTATE

CAPITOLUL 3. Concluzii

BIBLIOGRAFIE

ABREVIERI

ARDS- Detresă acută respiratorie

ATS- Societatea Americană Toracică

BAL- Lavaj bronho-alveolar

CDC- Centru de control al bolii

CPIS- Scor al infecțiilor pulmonare

CRP- Proteină C reactivă

ERS- Societatea Europeană Respiratorie

ESBL- Beta-lactamaze cu spectru larg

ESCMID- Societatea Europeană a Microbiologiei Clinice și Bolilor Infecțioase

ESICM- Societatea Europeană de Terapie Intensivă

HAP- Pneumonie dobândită în spital

IAP- Pneumonie dobândită din unitățiile de terapie intensivă

ICU- Terapie intensivă

LOS- Durata de internare

LTCF- Centre de îngrijire pe termen lung

MRSA- Staphylococcus aureus methilcilin rezistent

NH- Îngrijiri la domiciliu

OR- Odd ratio

PCT- Procalcitonină

PSB- Protected specimen brush (proba obtinuta prin periaj bronsic)

RCT- Studii clinice randomizate

RR- Risk ratio

SDD- Decontaminare selectivă digestivă

TBA- Aspirație traheo-bronhială

VAP- Pneumonie asocitată ventilației

PARTE GENERALĂ

Introducere

Multe controverse încă sunt prezente în cadrul pneumoniei dobândite în mediul spitalicesc (HAP) și pneumoniei asociată ventilației (VAP). Trei societăți europene: Societatea Europeană Respiratorie (ERS), Societatea Europeană a Microbiologiei Clinice și Bolilor Infecțioase (ESCMID) și Societatea Europeană a Medicinei de Terapie Intensivă (ESICM), sunt continuu interesate in a analiza HAP și VAP dintr-o perspectivă europeană.

Pneumonia la pacienții din cadrul unităților de terapie intensivă se datorează în cele mai multe cazuri aspirației microorganismelor pe cale nazală, orofaringiană sau de la nivelul florei gastrice [1]. Aceste cazuri pot apărea fie înainte de internarea în unitățile de terapie intensivă – în cele mai multe cazuri, când pacienții au disfuncții ale căilor respiratorii datorită comei, traumei, operației – sau intubării și internării în unitățile de terapie intensivă. Prin urmare, termenul de pneumonie asociată ventilației (VAP) nu este adecvat și ar trebui abandonat. Termenii: pneumonie precoce asociată intubării și pneuomonia tardivă asociată ventilației (VAP) ar fi mult mai preciși. Din motive de simplitate și pentru a putea conserva acronimul, pneumonia asociată ventilației (VAP) ar putea fi cel mai bun termen.

Lucrarea cuprinde o parte generală unde sunt prezentate date de actualitate din literatura de specialitate în legătură cu pneumonia nosocomială, aspecte de microbiologie și principii de tratament antimicrobian.

În cea de-a doua parte, cea specială, sunt analizate rapoarte pe o perioadă de un an în cadrul secției de ATI a SCJUT care se referă la frecvența diferitilor germeni, principii de tratament antibiotic empiric precum și măsuri adjuvante de preventie a infecțiilor nosocomiale.

Capitolul 1. Pnemonia nosocomială. Definitie. Clasificare

Pneomonia care apare devreme în cadrul spitalizării în ICU rămâne ca ,,pneumonie precoce”. Cu toate acestea, nu este cunoscută care este cea mai bună soluție să se diferențieze dezvoltarea pneumoniei precoce de cea tardivă, deoarece nu cunoaștem durata dezvoltării pneuomoniei după aspirația microorganismelor. Durata de 4 zile a fost folosită de către câțiva autori; alții au folosit 7 zile. Când conceptul de definire a pneumoniei nosocomiala in precoce și tardivă este aplicat, este esențial să ne bazăm pe internarea în spital (și nu pe intubare) ca și ziua întâi. Altminteri, când intubarea se petrece după internare, colonizarea nosocomială a căilor respiratorii superioare s-ar fi putut petrece deja și prin urmare, pneumonia ar putea fi cauzată de patogenii tipici asociați pneumoniei tardive.

O nouă categorie de infecții a fost definită recent de ghidurile ATS, care aparțin categoriei largi de infecții asociate sistemului de sănătate, dar care apar în afara spitalului (în special în centre de sănătate), cel mai mult la pacienții din centrele de recuperare [2-4]. Aceste infecții pot fi din cauza microorganismelor ”comunitare”, dar și din cauza spitalului și germenilor rezistenți. Strategia antimicrobiană trebuie să ia in considerare și această problemă. Cu toate acestea, o redefinire a pneumoniei contactate în spital (HCAP) este necesară, în special pentru factorii de risc și a etiologiei microbiene.

În cele mai multe raporturi, nu este cunoscut dacă pneumonia dobândită în unitățile de terapie intensivă apare la pacienții care vin de acasă, dintr-un alt corp al spitalului, dintr-un alt spital sau din centrele de recuperare. Dintr-un punct de vedere ecologic, doar pneumonia care apare imediat după internarea în spital ar trebui să fie numită ”pneomonie precoce”. De fapt, microorganismele responsabile vor depinde de asemenea de contactele pe care pacientul l-a avut cu sistemul de sănătate (nu doar cu spitalul).

Prin opoziție, pneumonia care apare mai târziu în cursul internării în unitățile de terapie intensivă este numită ”pneumonie tardivă”. Ea are o legătură strânsă cu calitatea servicilor de îngrijire, deși este dificilă prevenția la pacienții compromiși sever. Unele episoade de pneumonie pot apărea ca și fază terminală a unor boli severe. Multe dintre aceste cazuri nu pot fi prevenite și prin urmare, ar trebui numite pneoumonii nosocomiale terminale.

20 de concepte care au fost acceptate de unsprezece experți europeni în unanimitate:

Pneumonia asociată ventilației (VAP) nu se datorează ventilatorului, ci ca și asociere a mai multor factori (tuburi, probabilitate ridicată a aspirației secrețiilor nazale și orofaringiene, prezența unei morbidități scăzute și o deficiență a sistemului local de apărare). Prin urmare, numirea VAP nu este logică din punct de vedere științific și ar trebui să fie evitată, iar noi am vrea să insistăm pentru a se schimba termenul în ”pneumonie asociată ventilației”.

Pneomonia dobândită în cadrul spitalului (HAP) poate apărea pacienților care nu sunt fie venitlați (în timpul ventilației non-invazive), intubați sau traheotomizați (ventilați sau nu).

Factorii de risc includ: intubarea, ventilație mecanică invazivă, sedarea, curarizarea, coma, trauma, prezența nutriției enterale și chirurgia. Toți acești factori cresc riscul unei aspirații discrete și pot scădea apărarea plămânilor și gazdei.

Mortalitatea asociată cu HAP este ridicată, dar este în cele mai multe cazuri asociată cu condițiile ineficiente în care stau pacienții. Infecția pulmonară reprezintă adesea evenimentul precedent exitusului. În trecut, când pacienții decedau la domiciliu, pneumonia era considerată ca pneumonie comunitară. În zilele noastre, este frecvent nosocomială, deoarece cei mai mulți pacienți decedează în spital sau în unitățile de terapie intensivă, deseori ventilați. Cele mai multe evenimente HAP pot fi considerate pneumonii care induc decesul. Mortalitatea este limitată la pacienții care dispun de o stare relativ bună, când o terapie adecvată este începută imediat, dar mortalitatea poate fi foarte ridicată dacă antibioterapia inițială este neadecvată.

Pneomonia nosocomială și în special pneomonia asociată ventilației au consecințe asupra mortalității și selecției microbiene.

În cele mai multe cazuri, HAP poate fi diagnosticată cu o acuratețe rezonabilă bazată pe criterii clinice, radiologice și bacteriolologice.

Pentru diagnosticarea VAP la pacienții ventilați mecanic, atât aspirația traheobronșică non-invazivă (TBA) și invazivă (periaj de tip protector (PCB)), lavaj bronhioalveolar (BAL) și modificările sale necesită muncă, cu condiția ca mostrele să fie evaluate cantitativ. Culturile microbiene sunt orientate pentru a ghida antibioterapia. Pentru investigațiile invazive de diagnostic, spitalizarea de lungă durată nu constituie niciun avantaj.

Culturile microbiene trebuiesc executate înainte de a începe sau de a modifica un tratament antimicrobian anterior.

Analiza mostrelor trebuie facută de preferință în decursul a 2-4 ore, dar pot fi păstrate la o temperatură de 4 0C pentru 24 de ore dacă este necesar.

Tratamentul antimicrobian trebuie început imediat, în special dacă pacientul este hemodinamic instabil.

Antibioticele pot fi oprite dacă culturile sunt negative (cu condiția ca ele să fie făcute înainte de a începe tratamentul antimicrobian), exceptând cazul când verosimilitatea VAP este crescută.

În VAP, prelevarea mostrelor ar trebui să fie facută în timpul terapiei (după 72 de ore) pentru a evalua eficacitatea tratamentului antimicrobian și pentru a detecta germenii rezistenți.

Scorul infecției clinice pulmonare (CPIS) nu este superior criterilor clinice clasice pentru a adeveri suspiciunile de VAP. Cu toate acestea, este folositor în urmărirea evoluției în timpul terapiei.

Markerii biologici (proteină C reactivă (CRP) și procalcitonină (PCT)) sunt folositoare pentru a urmări evoluția în timpul terapiei.

Aspirația subglotică este eficientă pentru a preveni VAP, dar pacienții nu ar trebui reintubați doar cu scopul acesta.

Poziția semi-culcată este o măsură preventivă eficientă, dar datele încă sunt limitate și înclinarea la 45 de grade este deseori nerealistică. O înclinare de 30 de grade este în mod egal eficientă cel mai probabil.

Doar decontaminarea digestivă selectivă (SDD) poate reduce riscul de HAP al pacienților operați, dar nu reduce mortalitatea. Măsura preventivă în care se folosește SDD în asociere cu tratamentul pe termen scurt antimicrobian intravenos administrat sistemic nu ar trebui să se numească SDD.

SDD reduce incidența de VAP, dar efectele asupra mortalității sunt controversate. Există indicii a unei mortalități scăzute la pacienții operați fără a mări rezistența antimicrobiană (sau chiar și diminuarea ei) în țări cu un nivel de rezistență scăzut la agenții antimicrobieni. Aceste lucru ar trebui testat la pacienții cu un nivel de rezistență ridicat și cu un risc ridicat de infecție exogenă.

O cură scurtă de tratament intravenos antimicrobian fară SDD ar putea funcționa de asemenea. A fost studiat doar o dată la pacienții comatoși și poate fi confirmat.

Când se examinează calitatea îngrijirii primite, HAP precoce (mai puțin de 4 zile după internarea în secție) nu trebuie luat în considerare decât în cazul în care tratamentul preventiv antimicrobian devine o recomandare, în special la pacienții care au un risc crescut de HAP foarte precoce sau chiar și în caz de aspirație prespitalicească.

Capitolul 2. Pneumonia nosocomiala. Microbiologie

În general, există diferențe geografice semnificative între rezistențele dintre unele zone din Europa și chiar în cadrul aceleiași țări, de la un spital la altul. Prin urmare, patogenul și tiparele de sensibilitate ar trebui considerați primordial ca și potențiali indicatori și să crească atenția legat de epidemiologia locală.

Germeni patogeni Gram-negativi

Germenii patogeni Gram-negativi sunt cea mai frecventă cauză de HAP [5, 6]. Cele mai frecvente cazuri de aceste gen includ: Pseudomonas aeruginosa, A. Baumanii, microorganisme care aparțin familiei Enterobacteriaceae (Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serata spp., etc.) și în anumite cazuri, microorganisme cum ar fi Haemophilus influenzae.

Pseudomonas aeruginosa

Sensibilitatea antimicrobiană a P. Aeruginosa izolată în Europa variază considerabil. Cu toate acestea, este diferită de cea reportată în SUA. Datele de la studiul SENTRY arătau că în timpul perioadei de studiu (1997-1999), Europa a fost singura regiune care a arătat o scădere semnificativă a sensibilității beta-lactamului și aminoglocozidelor împotriva P. Aeruginosa. Studiul MYSTIC, un alt studiu european multicentruriază considerabil. Cu toate acestea, este diferită de cea reportată în SUA. Datele de la studiul SENTRY arătau că în timpul perioadei de studiu (1997-1999), Europa a fost singura regiune care a arătat o scădere semnificativă a sensibilității beta-lactamului și aminoglocozidelor împotriva P. Aeruginosa. Studiul MYSTIC, un alt studiu european multicentru si multinațional, arată că un fenotip multirezistent (o rezistență cel puțin la ciprofloxacin, ceftazidim și gentamicin) apare cel puțin în 12% cazurile de la ICU. În cazurile de multirezistență la P. Aeruginosa, colistinul poate fi ultima opțiunea de tratament disponibil. Rapoartele preliminare au confirmat că este o alegere sigură și relativ eficientă [7-11].

Acinetobacter baumanii

Incidentele nosocomiale a Acinetobacterului pot prezenta grade mari de rezistență la antibiotice. Carbapenemele sunt unul din grupele cu o activitate împotriva Acinetobacterului mai bună, dar acești agenți poti fi inactivați prin diverse mecanisme [12]. Sulbactamul în sine, este activ împotriva marii majorități de tulpini de Acinetobacter; combinația de ampicilină și sulbactam este o alternativă bună. Colistinul este activ în totalitate împotriva A.baumanii. Ocazional, este singurul medicament disponibil pentru tratarea tulpinilor multirezistente. Alte medicamente, pontențial active asupra tulpinilor multirezistente sunt tetraciclina, tigeciclina, doxiciclina și rifampicina [13]. Totuși, efectul tigeciclinei este limitat și un raport anterior a confirmat ineficiența tratamentului și evoluția rezistenței în timpul tratamentului la tulpinile susceptibile [14].

Klebsiella spp., Enterobacter spp., și alte enterobacteriaceae

Deși aproape toate cazurile de K. Pneuomoniae și K.oxytoca erau inițial considerate sensibile la cephalosporine de a treia și a patra generație, multe studii au arătat că acest lucru a scăzut considerabil în Europa. Această creștere a rezistenței apare din cauza diseminării plasmidelor care codifică rezistența la beta-lactamine cu spectru larg (ESBLs). Klebsiella și Enterobacterul sunt producătorii de ESBLs în cel puțin 5% din cazurile din SUA și în număr mai mare în Europa [15]. Din cauză că rezistența variază de la un spital la altul într-o anumit țară, fiecare instituție trebuie să stabilească și să monotorizeze incidentele de ESBL. Deși rezistența la carbapenemă a fost descrisă în cazul K.pneumoniae, carbapenemii (imipenem și meropenem) sunt cei mai eficienți agenți în vitro împotriva tulpinilor produse de ESBL. Microorganismele genului Enterobacter au o rezistență intrinsecă la ampicilină, amoxicilină, cephalotină, cefalozin și cefoxitin. Acest lucru se datorează inducerii producției de cromozomi constitutivi AmpC beta-lactamizi de către aceste microorganisme. Generația a treia de cefalosporine, ureidopeniciline (piperacilin), și carboxipenicilină (ticarcillin) sunt labile la hidroliză. Prin urmare, tulpinile de beta-lactamaze induse par a fi sensibile la aceste antibiotice. Clavulanatul, sulbactamul și tazobactamul nu inhibă aceste beta-lactamaze.

Generația a patra de cefalosporine (cefepime și cefpirome), care sunt mult mai stabile decât alte cefalosporine cu spectru larg, conservă o activitate rezonabilă împotriva tulpinilor derepresive. Carbapenemele au o activitate mai bună decât cefalosporinele și sunt active împotriva a mai mult de 95% din cazuri. Imipenemul și meropenemul au o activitate similară împotriva Enterobacterului. Cei mai mulți Enterobacteri sunt de asemenea sensibili la aminoglicozide, quinolene și trimetropim-sulfamethoxaozal.

Haemophilus influenzae

Cu privire la rezistența antibiotică, cazurile de H. influenzae din Europa arată următoarele valori: Ampicilină 16%, Amoxicilin-Clavulanat <1%, a treia generație de cefalosporine <1%, Claritromicina 10%, Ciprofloxacin <1%, Cloramfenicol 2%, Rifampin <1% și Tetraciclină 3% , dar există variații diferite între țări, în Europa [16-18].

Germeni patogeni gram-pozitivi

Patogenii gram-pozitivi izolați în mod normal în HAP includ Staphylococcus aureus, Streptococcus spp. și Streptococcus pneumoniae, răspunzatori pentru 35-39% din toate cazurile.

Staphylococcus aureus

Staphylococcus aureus a arătat o creștere a rezistenței pentru meticiclină/oxacilină în ultimii patruzeci de ani, apropindu-se de 55% în Statele Unite [30] și 59.6% în Europa. Totuși, există o variație mare de MRSA răspândite printre țările din Europa, regiuni și chiar spitale. În mod general, cea mai scăzută proporție MRSA apare în țările nordice și în Olanda (0-2%), în timp ce în țările din sudul Europei s-a inregistrat un MRSA mult mai ridicat, chiar depășind 40% in Franța, Italia și Regatul Unit. Interesant este faptul că o creștere rapidă în răspândirea rezistenței la metaciclină în ultimii zece ani a fost raportată în Germania, Regatul Unit și Spania [19, 20]. Rezistența la meticiclină este transportată de către un element genetic mobil numit SSCmec (cromozomul stafilococ) și există trei feluri diferite, descoperite în cazurile MRSA din spitalele din lumea întreagă. Tulpinile MRSA au proprietatea de a adăuga multiple rezistențe antimicrobiene, cum ar fi până la 80% rezistență macrolidă și 90% rezistență quinolonă. În plus, utilizarea intensivă de glicopeptide ca și singura opțiune terapeutică pentru MRSA în timpul anilor trecuți a dus la apariția de cazuri cu sensibilitate redusă la glicopeptide (GISA/GRSA). Încă de când prima tulpină a fost raportată în Japonia in 1996, un număr limitat de cazuri de S.aureus cu o sensibilitate redusă la glicopeptide a fost identificat în lumea întreagă, majoritatea dintre ele fiind de fapt cazuri de rezistență la glicopeptide (GISA), cu un MIC sub 3 mg/mL. În Europa, cazurile de rezistență a S.aureus la vacomicină (VISA) au fost raportate în Franța, Regatul Unit, Germania și Belgia [35].

Primul caz înregistrat de S.aureus vacomicin rezistent (VRSA) (vacomicin MIC 32 ug/mL), care conținea gena de rezistență la vacomicină vanA de la enterococi, a fost descris în 2002 în Statele Unite [21]. GISA apare prin folosirea de lungă durată a glicoceptidelor, dar și a beta-lactaminelor și fluroquinolonelor; de asemenea, a mai fost menționată o selecție în vivo independentă de orice presiune antimicrobiană selectivă. Îngrijorător este faptul că testele clinice standard nu detectează cazurile de S.aureus cu heterorezistența la vancomicină (hVISA), care a fost gasită ca fiind prezentă în 2.16% din 16000 din cazurile MRSA. Scăderea progresivă a sensibilității S.aureus la vancomicină și răspunsul slab la tratament al pacienților infectați cu S.aureus al căror MIC se află la capătul superior al razei sensibilității (MIC 2 mg/mL), fac ca și continuarea utilizării de vacomicină să fie tot mai dificilă [21].

Alte bacterii

Încă există controverse referitor la rolul și semnificația clinică a bacteriei anaerobe în HAP. În multe din cazurile din anii recenți nu s-a încearct să se recupereze bacteria anaerobă din secrețiile tractului respirator inferior al pacienților cu HAP. Ele pot avea un rol la pacienții care dezvoltă HAP în decursul a 5 zile de internare în spital, și posibil și după acel timp. Microorganismele cele mai frecvent implicate sunt Prevotella spp., Fusobacterium spp., Veillonella spp. Nevoia de a administra droguri cu activitate antianaerobă nu a fost clar stabilită [22-25].

Patogeni nonbacterieni

Candida spp. în tractul respirator nu ar trebui tratată dacă nu există o dovadă histologică clară pentru această infecție. Totuși, descoperirile unui studiu foarte recent din Canada arăta o incidență de 17.8% de colonizare inițială cu Candida la pacienții cu VAP. Această colonizare a fost corelată cu cele mai severe rezultate clinice și independent asociată cu o mortalitatea crescută în spitale [26].

În contrast, Aspergillus spp. a fost recunoscut tot mai mult la VAP. Aspergiloza diseminată la pacienții din terapie intensivă a fost diagnosticată prin autopsie în 6 (2.7%) din 222 de cazuri fatale [27]. Dintre acestea, cinci pacienți primeau tratament cu corticosteroizi pentru boli pulmonare. Într-un studiu realizat de către Maertens și alții, pneumonia cu Aspergillus a fost identificată la pacienții cu COPD, boli renale, ciroză și la pacienții cu imunosupresie iatrogenă. Pneumonia cu Aspergillus este asociată cu o mortalitate foarte crescută.

Virusurile sunt rareori asociate cu HAP la pacienții immunocompetenți. Totuși, Papazian și alții a identificat cytomegalovirus în cadrul biopsiei pulmonare la 25 din 85 pacienți cu VAP [28]. Semnificația acestei descoperiri a rămas nedeterminată.

Capitolul 3. Tratamentul antibiotic în pneumonia nosocomiala

Considerații generale

Administrarea urgentă a tratamentului antimicrobian potrivit este crucial pentru a dobândi un rezultat optim. În schimb, un tratamentul antimicrobian necorespunzător este asociat cu o rată crescută a mortalității prin pneumonie [29-31]. În plus, chiar și tratamentul antimicrobian necorespunzător inițial poate fi corectat în raport cu rezultatul diagnosticului. O rată crescută a mortalității încă rămâne în comparație cu grupul tratat corespunzător de la început.

Pe de altă parte, tratamentul antimicrobian nu este fără risc. Acest lucru este mai ales adevărat pentru pacienții care primesc tratament antimicrobian pe o perioadă îndelungată. Pre-tratamentele antimicrobiene manifestă o selecție antimicrobiană și sunt asociate cu o mortalitate crescută din cauza pneumoniei prin selectarea potențialelor microorganisme rezistente la medicamente [32]. A devenit clar faptul că fiecare schemă a unui tratament antimicrobian manifestă o selecție specifică. Prin urmare, patternul microbian și al rezistenței pot fi considerati pașii unui tratament antimicrobian trecut. Prin identificarea acestor relații, devine evident că tratamentul antimicrobian empiric inițial trebuie sa fie îndeajuns de flexibil pentru a fi modificat în concordanță cu caracteristicile locale. O doză adecvată de tratament antimicrobian este crucială pentru un rezultat favorabil. În consecință, o doza suboptimală constitute un factor de risc major pentru dezvoltarea rezistenței pe perioada administrării tratamentului antimicrobian. Prin urmare, se face referință la ghidul curent de dozaj care apare în ghidul ATS actualizat [33].

Totuși, cea mai potrivită metodologie prin care se poate analiza doza optimă rămâne subiect de dezbatare. Factori precum: diferențele farmacodinamice (tratamentele pentru eradicarea microbilor în funcție de timp și concentrație) și farmacocinetica agenților antimicrobieni, caracteristiciile microbiologice al patogenilor primari, metodele care se aplică în determinarea nivelului de rezistență microbiană, la fel și factorii imunologici pot influența efectul final antimicrobian al unei doza date.

Penetrarea țesutului pulmonar este o problemă farmacocinetică importantă, care ar trebui luată în considerare atunci când este ales regimul tratamentului antimicrobian. În aceast caz, aminoglicozidele nu sunt cea mai bună soluție ca tratament, deoarece capacitatea lor de a penetra țesutul pulmonar atinge doar 30-40% din nivelul serului. Beta-lactaminele exercită o penetrare <50%. În contrast, chinolonele ating o penetrare celulară și pulmonară de 1,000% mai mare decât nivelul serului. Cand se foloseste vancomicina, ultimele date au sugerat că o administrare continuă IV care țintește un nivel al serului de 20-30 mg/ml este superioară față de administrarea IV discontinuă [34]. Totuși, aceste date trebuie tratate cu grijă. În contrast cu datele prezentate în acel studiu, parametrul care pare a se colera cu eficacitatea vancomicinei este AUC/MIC și nu timpul peste MIC [57].

Selectarea tratamentului antibiotic inițial

Rezultatul unei pneumoniei nosocomiale depinde clar de compatibilitatea tratamentului antibiotic inițial. De fapt, tratamentul antibiotic inițial trebuie aproape întotdeauna să fie început empiric. Prin urmare, definiția unui tratament antimicrobian empiric inițial adecvat depinde crucial de identificarea factorilor de risc esențiali pentru diferiți patogeni și de tiparele rezistenței.

Au fost definiti 3 factori care pot indica tipul patogenilor incriminati in aparitia pneumoniei nosocomiale:

1. Pneumonia respirației spontane sau a pacienților ventilați: diferențele dintre aceste două grupuri nu sunt stabilite ferm, dar datele care sunt puse la dispoziție indică că la pacienții cu o respirație spontană, microorganismele rezistente la tratament pot avea un rol minor. În schimb, Enterobacteriaceaeele gram-negative (GNEB), Stafilococcus aureus și Streptococcus pneumoniae au fost clasați ca fiind patogenii principali [58,59].

2. Timpul de dezvoltare al pneumoniei (precoce vs tardiva) [3, 58]

Pneumonia precoce (debut <4 zile de la internare in spital): principalii patogeni sunt S.aureus, S.pneumoniae si H.influenzae, precum și GNEB făra rezistență la medicamente.

Pneumonia tardivă (debut >4 zile de la internarea în spital): patogenii principali sunt MRSA, GNEB rezistente la medicamente, .P aeruginosa, A.baumanii, precum și alte microorganisme rezistente la medicamente).

3. Prezența factorilor de risc [3,58]

Aceștia includ vârsta, boala pulmonară, tratament antimicrobian anterior, colonizare traheobronhială anterioară (în cea mai mare parte ca și rezultat al comorbidităților și tratamentului antibiotic anterior), precum și severitatea pneumoniei.

Tiparul specific al patogenului va depinde de caracteristicile locale ale unui anumit spital, care sunt rezultatul principal al structurii secției de terapie intensivă, politicii de prevenție, tratamentului antibiotic și numărului de pacienți tratați.

O problemă controversată care a dus la multe dezbateri este aceea de a folosi sau nu culturi anterioare pentru antibioticul inițial empiric. Un studiu recent a confirmat un acord nesatisfăcător între culturile anterioare și culturile care au fost efectuate la momentul suspectării VAP care indică faptul că cele anterioare nu ar trebui folosite pentru a restrânge spectrul de antibiotice empirice [35].

Datele recente au impus o revenire asupra rolului aminoglicozidelor în tratamentul HAP. Mai multe studii și meta-analize au demonstrat că tratamentul combinat între beta-lactamine și aminoglicozide pentru pacienții imunocompetenți cu sepsis [36], cancer, neutropenie [37-39], infecții cu gram-negativi în sânge [40, 41], precum și P.aeruginosa (incluzând pneumonia) [42, 43] nu este superior monoterapiei. În cadrul unei largi analize Cochrane, în care s-au comparat rezultatele clinice pentru terapia combinată cu beta-lactamine-aminoglicozide contra beta-lactamine-monoterapie pentru sepsis, au fost incluse 64 de cercetari (7586 pacienți). În studiile care au comparat aceleași beta-lactamine, nu a existat nicio diferență între grupurile de studiu privind toate cauzele de deces, RR 1.01 (95% CI 0.75-1.35) sau eșecurile medicale, RR 1.11 (95% CI 0.95-1.29). În studiile care au comparat beta-lactamine diferite, a existat un avantaj al monoterapiei: toate cauzele de deces RR 0.85 (95% CI 0.81-1.01), eșecuri medicale RR 0.77 (95% CI 0.69-0.86). Nicio diferență semnificativă nu a aparut incluzând și evaluarea pacienților cu Gram-negativi și infecții P.aeruginosa. De asemenea, nu a fost nicio diferență nici în dezvoltarea rezistenței. Efectele adverse nu s-au deosebit semnificativ, deși nefrotoxicitatea a fost mai frecventă la terapia combinată, RR 0.30 (95% CI 0.23-0.39) [44].

Un alt argument în favoarea unui tratament combinat este controlul dezvoltării rezistenței. O meta-analiză recentă care include un total de opt studii de control randomizate, s-au adresat acestei probleme [45]. Terapia cu beta-lactamine nu fost asociată cu o dezvoltare mai mare a rezistenței decât cea a combinației aminoglicozide/beta-lactamine (OR 0.90; 95% CI 0.56-1.47). De fapt, monoterapia cu beta-lactamine a fost asociată cu mai puține suprainfecții (OR, 0.62; 95% CI, 0.42-0.93) și mai puține eșecuri clinice (OR, 0.62, 9% CI, 0.38-1.01). Procentele tratamentelor ineficiente datorită rezistenței (OR, 3.09; 95%, 0.75-12.82), superinfecțiilor (OR, 0.60; 95% CI, 0.33-1.10), tuturor cauzelor de deces din timpul tratamentului (OR, 0.70; 95%, 0.40-1.25) și decesul datorat infecției (OR, 0.74; 95% CI, 0.46-1.21) nu s-au diferențiat semnificativ între aceste două regimuri [45]. Cu toate acestea, tratamentul combinat încă poate fi recomandat ca și tratament inițial (ex: pentru primele 48 ore) pentru simplul motiv că reduce probabilitatea administrării unui tratament inadecvat, o greșeală care este cunoscută ca fiind asociată cu o mortalitate crescută, chiar dacă sunt introduși agenți activi după ce culturile devin disponibile [46].

Descoperirile unui studiu recent care compară terapia combinată și monoterapia a VAP din cauza P.aeruginosa susțin acest concept. Utilizarea inițială a unei terapii combinate a redus semnificativ probabilitatea unei terapii inadecvate, care a fost asociată cu un risc mai mare de deces. Totuși, administrarea unui singur agent eficient a furnizat un rezultat asemănător cu terapia combinată, acest lucru sugerând faptul că trecerea la monoterapie atunci când sensibilitatea este documentată este fezabilă și sigură [47]. Aceasta strategie este un exemplu formidabil de strategie de dezescaladare al tratamentului antimicrobian.

Prin urmare, susținem faptul că la pacienții cu risc pentru P.aeruginosa, tratamentul inițial poate fi un tratament combinat de beta-lactamine și un quinolon antipseudomonal. În absența altor alternative sau rezistență crescută la quinolone și grijile privind efectele adverse prin folosirea crescută a acestora, forțează luarea în considerare a aminoglicozidelor ca și o variantă adițională potrivită.

Focalizarea terapiei de îndată ce agentul infecției este determinat

De îndată ce rezultatul culturilor tractului respirator și de sânge devin disponibile, terapia ar trebui focalizată sau restrânsă, pe baza identificării patogenilor specifici și pe sensibilitatea lor la antibiotice specifice, pentru a evita o utilizare prelungită a unui tratament cu antibiotice cu spectru larg mai mult decât este justificată prin informațiile disponibile.

Vacomicina și Linezolidul ar trebui oprite dacă nici un MRSA nu este identificat, exceptând cazul când pacientul este alergic la beta-lactamine și a dezvoltat o infecție cauzată de patogenul Gram-pozitiv. Agenții cu spectru larg, cum ar fi carbapenemii, piperacilin-tazobactam și/sau cefepimul ar trebui restricționați pacienților cu infecții cauzate de patogenii sensibili doar acestor agenți. Terapia antibiotică țintită este asociată cu o folosire antibiotică mai mică și nu provoacă nici o daună pacienților cu VAP [48].

Optimizarea terapiei antibiotice

Rezultatele clinice și bacteriologice pot fi îmbunătățite prin optimizarea regimului terapeutic în raport cu proprietățile farmacocinetice ale agenților selectați pentru tratament. Elaborarea unui algoritm de dozare bazat pe MIC, clearence-ul creatininei, greutatea pacienților și pe ținta AUIC specificată de clinician pot fi o modalitate valabilă pentru a îmbunătăți tratamentul pacienților, care duce la o abordare mai sensibilă decât ghidurile curente pentru utilizarea agenților antibiotici.

Trecerea la monoterapie în a 3-5 zi

Terapia ar trebui schimbată la monoterapie la cei mai mulți pacienți după 3-5 zile, cu condiția ca terapia inițială să fi fost potrivită, cursul clinic favorabil, iar datele microbiologice să nu sugereze un microorganism dificil de tratat cu o concentrație minimă inhibitorie în vitro crescută, așa cum se poate vedea la câțiva bacili gram negativi nonfermentativi.

Scurtarea duratei terapiei

Terapia prelungită la pacienții cu HAP duce la colonizarea cu bacterii rezistente, care poate precede un episod recurent al VAP [81]. Reducerea duratei terapiei la pacienții cu VAP a dus la rezultate bune cu o mai puțină utilizare de antibiotice având o varietate de diferite strategii [49, 50]. Bazându-ne pe aceste date, un regim de 8 zile poate fi standard pentru pacienții cu HAP. Excepția acestei recomandări include pneumonia cauzată de S.aureus, pacienții imunodeprimați, pacienții la care tratamentul antibiotic inițial nu era potrivit microorganismului cauzal și pacienții ale căror infecții au fost cauzate de către un microorganism foarte greu de tratat și la care nicio îmbunătățire clinică nu a apărut. La pacienții din urmă, care au un tratament prelungit, cel mai prudent ar fi schimbarea agenților antibiotici după 8 zile, dacă este posibil.

Cele mai recente date care indică că protocolul bazat pe măsurători repetate PCT permite reducerea duratei și expunerii tratamentului antibiotic la pacienții cu sepsis sever și șoc septic, aparent fără nicio vătămare așteaptă viitoarea validare [51].

Strategiile practicilor clinice pentru prevenirea VAP

Măsurile generale pentru controlul infecției includ dezinfecția mâinilor pe bază de alcool, folosirea supravegherii microbiologice, monitorizarea și îndepărtarea precoce a dispozitivelor invazive și programe pentru a reduce prescrierile antibiotice [52-55]. Doar recent, a fost consolidat faptul că folosirea crescută a antibioticelor predispune foarte mult la VAP cu P.aeruginosa sau cu patogeni multirezistenți [89]. Măsurile specifice pentru prevenirea de VAP sunt adresate către diferiți factori de risc modificabili.

Intubarea endotraheală și reintubarea cresc incidența VAP. Dacă este necesar, intubarea orotraheală și tuburile orogastrice ar trebui preferate în detrimentul intubării nazotraheale și tuburior nazogastrice pentru a preveni sinuzita nozocomială și pentru a reduce riscul de VAP [90].

Acumularea de secreții orofaringene contaminate deasupra de banta ET contribuie la riscul aspirației. Îndepărtarea acestor secreții poate reduce riscul aspirației și a VAP precoce, cum a fost raportat în două teste clinice randomizate diferite [91, 92]. Mai mult decât atât, menținerea presiunii la banta ET la aproximativ 20cm H2O, poate preveni scurgerea de patogeni bacterieni din jurul bandei către tractul respirator inferior [91, 93]. Un studiu experimental recent a arătat posibilitatea de a reduce colonizarea bacteriană a tubului endotraheal, circuitelor ventilatorii și plămânilor, prin folosirea tuburilor endotraheale cu antiseptice [56]. Mai recent, un studiu foarte important a arătat că pacienții care primesc un tub endotraheal îmbrăcat în argint, au prezentat o reducere semnificativă a incidenței de VAP și o întârziere a apariției VAP [57].

Circuitele ventilatorii sunt colonizate rapid de bacterii și condensul din interiorul acestor circuite poate ajunge să aibă un număr foarte mare de bacterii. Un număr mare de studii prospective randomizate, au demonstrat că frecvența schimbării circuitului ventilator nu afectează incidența pneumoniei nosocomiale, în timp ce curățarea condensului din căile respiratorii inferioare sau medicamentele nebulizatoare pot crește riscul apariției de VAP [58].

Cinci studii randomizate au investigat folosirea incalzitoarelor umede de circuite respiratorii (HMEs) și umidificatorilor calzi (HH) ca și factori de risc de VAP și au fost rezumate de cotre Cook și alții [59]. Cele mai mari dintre aceste cinci teste au arătat o reducere semnificativă în incidențele de VAP (P <0.05) la pacienții aleși aleatoriu pentru a primi HME comparativ cu cei care primesc HH.

Colonizarea orofaringiană, fie prezentă în timpul internării sau dobândită pe timpul șederii în secția de terapie intensivă, a fost recunoscută ca fiind un factor de risc independent pentru dezvoltarea VAP. Modularea colonizării orofarigiene prin combinarea agenților antibiotici pe cale orală, cu sau fără terapie sistemică și prin decontaminarea selectivă al tractului digestiv (SDD) a fost propusă cu scopul de a reduce patogenitatea secrețiilor aspirate și pentru a reduce incidențele de VAP.

Șapte meta-analize a mai mult de 40 de studii randomizate de control (cel mai mult la pacienții operați), au raportat o reducere semnificativă a riscului de apariție de VAP prin folosirea de SDD [60-67]. Patru dintre aceste șapte meta-analize au raportat de asemenea, o reducere semnificativă a mortalității, dar acest lucru întâmplându-se doar când a fost adăugat un antibiotic sistemic (SPAPS) [61-65]. Utilizarea SPAPS ar trebui discutată la un nivel local. Utilizarea profilactică de rutină SDD ar trebui să fie descurajată, mai ales în spitalele cu nivele înalte de rezistență antibiotică a microorganismelor.

Tratamentul antibiotic sistemic de scurtă durată aplicat imediat după intubare arată o reducere a incidenței de VAP la pacienții comatoși [66]. Cu toate acestea, un alt studiu ar putea arăta că in timp ce scăzând riscul unei colonizări traheobronhiale precoce și ulterior al pneumoniei precoce, crește riscul colonizării cu patogeni mult mai greu de tratați și ulterior, crește riscul pneumoniei tardive. Deoarece numai cea tardivă este asociată cu o mortalitate crescută, tratamentul antibiotic sistemic de scurtă durată pare a fi o sabie cu două tăișuri. În mod clar, mai multă cercetare este necesară în acest domeniu.

Recent, o mulțime de dovezi au arătat că poziționarea pacienților este crucială în cadrul dezvoltării VAP [67, 68]. Poziția de semi-culcat poate reduce volumul de secreții aspirate comparând-o cu poziția culcat pe spate. Un stiudiu clinic [60] a analizat rezultatele pentru 86 de pacienți intubați și ventilați mecanic care erau așezați aleatoriu în poziție semi-culcat sau culcat pe spate. Testul a fost oprit când studiul a arătat între timp că poziția culcat pe spate și nutriția enterală erau factori de risc independenți pentru pneumonia nozocomială și frecvența era mai crescută la pacienții care primeau nutriție enterală în poziția culcat pe spate. Este puțin probabil ca unghiul de 45 de grade, unghiul țintit inițial, să poată fi atins în viața reală, iar 20-30 de grade sunt probabil suficienți.

Un studiu randomizat în care s-au fost comparat antiacidele, blocanții H2 și sucralfatul nu s-a raportat nicio diferență la frecvențele VAP, pe când frecvențele VAP tardiv au fost reduse la pacienții tratați cu sucralfat [69]. Cu toate acestea, un alt studiu mare, „dublu orb”, care a comparat ranitidina cu sucralfatul, a raportat o creștere semnificativă hemoragiei gastro-intestinale la pacienții care primesc sucralfat [70]. Prin urmare, dacă profilaxia ulcerului de stres este indicată, riscul și beneficiile fiecărei strategii terapeutice ar trebui să fie luat în considerare cu grijă.

Mai mulți autori au demonstrat că NIV poate reprezenta o abordare alternativă, complementară și validă la ventilația convențională cu ET la grupele selectate de pacienți ARF [71-74]. Această abordare poate avea unele avantaje în de prevenirea a infecțiilor, în cea mai mare parte reducând frecvența de ETI. Factorii implicați în reducere incidenței VAP pot include păstrarea barielelor naturale date de glotă și tractul respiratoriu superior, reducerea nevoii de sedare și scurtarea duratei MV.

Studiile randomizate si non-randomizate asupra aplicării de NIMV la pacienții cu insuficiență respiratorie acută au arătat rezultate promițătoare cu o reducere a complicațiilor care includ sinuzita, VAP și durata internării în cadrul terapiei intensive [71-85]. Comisia ghidurilor VAP și Studiile canadiene pentru îngrijirea intensivă au recomandat următoarele măsuri pentru prevenirea VAP:

1. Folosirea căii orotraheale pentru intubare;

2. Un nou circuit de ventilație pentru fiecare pacient;

3. Să nu fie făcută nicio schimbare al circuitului ventilator;

4. Schimbarea căldurii și umidității la fiecare 5-7 zile sau când este indicat clinic;

5. Utilizarea unui sistem de aspirare endotraheal închis schimbat pentru fiecare pacientși când este indicat clinic;

6. Drenarea secrețiilor subglotice la pacienții la care se așteaptă să fie ventilați mecanic pentru mai mult de 72 de ore și o poziție la 45 de grade dacă este posibil.

PARTEA SPECIALĂ

Capitolul 1. Introducere

Infecțiile nosocomiale reprezintă una dintre cele mai mari probleme cu care se cofruntă clinicienii din secțiile de terapie intensivă din întreaga lume.

În tratamentul infecțiilor nosocomiale este decisivă stabilirea corectă și precoce a diagnosticului de infecție, pentru a permite începerea cât mai rapidă a unui tratament antibiotic eficient. Lipsa administrării unui antibiotic eficient înca din primele ore de la internare scade șansele de supraviețuire ale pacientului, studii din literatură demonstrând faptul că inițierea unui tratament corect la peste 48 de ore de la punerea disgnosticului este practic inutilă, mortalitatea fiind de aproape 100% în cazul unor infecții severe amenințătoare de viață.

Conceptul de terapie antibiotică de dezescaladare implică inițierea precoce a unei terapii antibiotice cu spectru ultra-larg, care să acopere potențialii germeni patogeni incriminați în apariția infecției. Folosirea acestei terapii de dezascaladare (după recoltarea de culturi microbiene și trimiterea în vederea identificării germenului și a determinării sensibilității la antibiotice) crește șansele de supraviețuire ale pacienților critici. În momentul în care antibiograma este validă, antibioterapia va fi adaptată rezultatelor obținute (de aici și originea termenului de dezescaladare – se pornește de la o terapie antibiotică ultra-acoperitoare, restrângându-se ulterior în functie de antibiogramă). Datorită faptului că rezultatele antibiogramei sunt validate după cel putin 48-72 de ore, devine evident faptul că cunoașterea tipurilor de germeni cei mai frecvent incriminați în anumite patologii infecțioase poate fi extrem de benefică pentru a permite o terapie cât mai corectă încă din primele ore de la internare. Astfel, a devenit evidentă necesitatea introducerii unui sistem care să permite o monitorizare cât mai corectă a infecțiilor nosocomiale și a germenilor patogeni declanșatori.

La nivel național nu există niciun sistem automat de raportare și monitorizare instantanee a infecțiilor. Majoritatea studiilor statistice se efectuează prin metoda studiilor retrospective, studiile prospective fiind relativ reduse ca și pondere, ambele variante fiind mari consumatoare de timp si personal.

Aceste premise au condus la dezvoltarea unui sistem inovativ, printr-un parteneriat între Clinica ATI din cadrul Spitalului Clinic Județean de Urgență Timișoara și o firmă privată de software, care să permită raportarea rapidă (1-2 minute / caz), efectuarea instantanee și afișarea imediată a statisticilor referitoare la incidența infecțiilor, a germenilor cel mai frecvent întâlniți, respectiv sensibilitatea acestora la antibiotice.

Acest sistem reprezintă prima aplicație web din Romania care permite raportarea infecțiilor comunitare / nosocomiale / health care associated plus analiză statistică real-time a incidenței germenilor patogeni și a susceptibilității acestora la antibiotice.

Sistemul se dorește a fi extins la nivel național, se bazează pe o interfață web, necesită doar conexiune internet și obținerea de către instituție a unei licențe, urmate de alocarea de identități și parole pentru toate clinicile interesate din unitatea respectivă.

Capitolul 2. Material și metodă

Pe parcursul internării în Clinica ATI a Spitalului Clinic Județean de Urgență Timișoara, unui pacient i se recoltează în mod regulat secreții patogene pentru identificarea unor eventuale surse de infecție. Probele prelevate permit determinarea corectă a surselor de infecție, a germenilor patogeni incriminați și pun la dispoziția medicului curant sensibilitatea la antibiotic a germenilor.

În momentul în care rezultatele analizelor de laborator devin disponibile (germenul este identificat și antibiograma este disponibilă), medicul curant analizează raportul de microbiologie și încadrează acest raport în una din cele 3 clase: infecție, contaminare sau colonizare. Se introduc în sistem doar rapoartele de microbiologie care apartin unor infecții în desfășurare.

Un lucru foarte important este diferențierea în cazul culturilor pozitive dintre infecții și colonizări. Colonizările diferitelor situsuri care în mod normal trebuie să fie sterile nu trebuie confundate cu infecțiile și nu se introduc în acest sistem de raportare.

Datele care provin de la rapoarte fals pozitive (contaminare a probei în momentul recoltării – prin nefolosirea tuturor mijloacelor de asepsie disponibile) sau colonizare (colonizarea microbiană a anumitor situsuri anatomice fără a dezvolta semne clinice de infecție) nu vor fi introduse în acest sistem.

Este foarte important ca toate rapoartele de infecție pozitive să fie introduse în sistem pentru a obține o statistică absolut corectă.

Practic, în momentul în care medicul curant dispune de analiza microbiologica a unui pacient, aceste date se introduc in sistemul www.raportati.ro, începând cu datele pașaportale ale pacientului. Acest lucru permite introducerea mai multor rapoarte de infecție pentru același pacient, respectiv vizualizarea evoluției în timp a statusului infecțios al pacientului.

Pașii următori constau în introducerea tipului de infecție (comunitară / nosocomială / health care associated), a localizării acesteia, respectiv alegerea tipului de germeni și a sensibilității acestora. În cazul infecțiilor mixte, cu germeni multipli, este necesară crearea de rapoarte multiple, câte un rapot pentru fiecare germen incriminat.

Capitolul 2. Rezultate

Partea cea mai importanta a acestei lucrări este constituită din prezentarea sensibilității la antibiotice a germenilor izolați din secrețiile patogene recoltate de la nivelul tractului respirator.

De asemenea, germenii sunt prezentați în ordinea frecvenței. Cei mai frecvenți germeni incriminați în infecțiile pulmonare în Clinica ATI a Spitalului Clinic Județean de Urgență Timișoara sunt:

Observăm că primii 5 germeni (Klebsiella sp., Pseudomonas aerginosa, Acineobacter, Proteus mirabilis, Staphilococul aureus-MSSA) însumează peste 75% din cazurile de infecții pulmonare din Clinica ATI a Spitalului Clinic Județean de Urgență Timișoara, deci tratamentul empiric inițial trebuie să includă obligatoriu antibiotice eficiente împotriva acestor germeni.

Practic, urmărirea continuă a sensibilității la antibiotice a germenilor respectivi permite adaptarea continuă a antibioterapiei empirice în funcție de realitățile locale.

În cele ce urmează vom expune cu exactitate sensibilitatea la antibiotice a tuturor tulpinilor de germeni izolați din secrețiile patogene de tract respirator. Cu roșu au fost marcate antibioticele ce au o eficiență foarte bună împotriva germenilor respectivi, cu albastru antibioticele cu eficiență intermediară ce trebuiesc folosite doar în anumite cazuri, iar cu negru au rămas marcate antibioticele ce nu se recomandă a fi folosite în antibioterapia empirică în infecțiile severe de tract respirator.

Evident principiul dezescaladării trebuie folosit, în momentul în care antibiograma este disponibilă și germenul este clar identificat, se trece către antibioticul cel mai eficient, care posedă cele mai puține interacțiuni medicamentoase și efecte adverse, și nu în ultimul rând trebuie să ținem cont de criteriile economice și de disponibilitate.

La finalul acestei lucrări vom sintetiza datele desfășurate mai jos în câteva ghiduri simple de antibioterapie empirică în infecțiile pulmonare severe.

Sensibilitatea tulpinilor de Klebsiella Pneumoniae izolate din tractul pulmonar

Sensibilitatea tulpinilor de Acinetobacter Baumanni izolate din tractul respirator

Sensibilitatea tulpinilor de Proteus Mirabilis izolate din tractul respirator

Sensibilitatea la antibiotice a tulpinilor de Pseudomonas Aeruginosa izolate din tractul respirator

Sensibilitatea la antibiotice a tulpinilor de Staphiloccocus Aureus MSSA izolate din tractul respirator

Sensibilitatea la antibiotice a tulpinilor de Staphiloccocus Aureus MRSA izolate din tractul respirator

Sensibilitatea la antibiotice a tulpinilor de E. Coli izolate din tractul respirator

Sensibilitatea la antibiotice a tulpinilor de Providencia sp. izolate din tractul respirator

Sensibilitatea la antifungice a tulpinilor de Candida Albicans izolate din tractul respirator

Capitolul 3. Concluzii

1. Ca frecvență a localizării infecțiilor diagnosticate în Clinica ATI, pe primul loc se situează infecțiile pulmonare (peste 60%) urmate de infecțiile de torent sanguin (17%), de infecțiile genito-urinare (8%) și infecțiile intra-abdominale (7%). Infecțiile pulmonare se situeaza pe locul 1 ca incidență în clinica ATI și datorită faptului că majoritatea pacienților sunt internați în reanimare cu diagnosticul de insuficiență respiratorie.

2. Germenii cei mai frecvent incriminați sunt în ordine (cu procente relativ apropiate):

– Klebsiella sp. (~18%)

– Acinetobacter Baumanni (~17%)

– Proteus Mirabilis (~15%)

– Pseudomonas Aeruginosa (~14%)

– Staphilococus Aureus MSSA (~13%)

3. Folosirea continuă a sistemul de raportare a infecțiilor www.raportati.ro permite inițierea cu șanse mai mari de succes a terapiilor empirice antibiotice.

4. Pe baza acestor statistici, în Clinica ATI a SCJUT tratamentul empiric în pneumoniile nosocomiale trebuie să fie obligatoriu îndreptat împotriva Klebsiella sp., Acinetobater B., Proteus Mirabilis, Pseudomonas Aeruginosa, si este recomandat sa contina asocierea de MEROPENEM / IMIPENEM + COLISTIN + AMIKACINĂ.

Bibliografie

1. Johanson WG, Pierce AK, Sandfort JP (1969) Changing pharyngeal bacterial flora of hospitalized patients. Emergence of Gram-negative bacilli. N Engl J Med 281:1137–1140

2. Tokars JI, Richards C, Andrus M, Klevens M, Curtis A, Horan T, Jemigan J, Cardo D (2004) The changing face of surveillance for health care-associated infections. Clin Infect Dis 39:1347–1352

3. Friedman ND, Kaye KS, Stout JE, McGarry SA, Trivette SL, Briggs JP, Lammer W, Clark C, Mc Farguhar J, Walton AL, Reller LB, Sexton DJ (2002) Health care-associated bloodstream infections in adults: a reason to change the accepted definition of community-acquired infections. Ann Intern Med 137:791–797

4. Chehata S, Grira C, Legrand P, Pautas C, Maury S, Kuentz M, Carlet J, Cordonnier C (2006) Applying the concept of healthcare-associated infections to hematology programs. Haematologica 91:1414–1417

5. Rello J, Diaz E, Rodriguez A (2005) Etiology of ventilator-associated pneumonia. Clin Chest Med 26:87–95

6. Park DR (2005) The microbiology of ventilator-associated pneumonia. Respir Care 50:742–763

7. Reina R, Estenssoro E, Saenz G, Canales HS, Gonzalvo R, Vidal G, Martins G, Das Neves A, Santander O, Ramos C (2005) Safety and efficacy of colistin in Acinetobacter and Pseudomonas infections: a prospective cohort study. Intensive Care Med 31:1058–1065

8. Rios FG, Luna CM, Maskin B, Saenz Valiente A, Lloria M, Gando S, Sosa C, Baquero S, Llerena C, Petrati C, Apezteguia C (2007) Ventilator-associated pneumonia due to colistin susceptible-only microorganisms. Eur Respir J 30:307–313

9. Kallel H, Hergafi L, Bahloul M, Hakim A, Dammak H, Chelly H, Hamida CB, Chaari A, Rekik N, Bouaziz M (2007) Safety and efficacy of colistin compared with imipenem in the treatment of ventilator-associated pneumonia: a matched case-control study. Intensive Care Med 33:1162– 1167

10. Linden PK, Paterson DL (2006) Parenteral and inhaled colistin for treatment of ventilator-associated pneumonia. Clin Infect Dis 43(Suppl 2):S89–94

11. Lorente L, Lorenzo L, Martin MM, Jimenez A, Mora ML (2006) Meropenem by continuous versus intermittent infusion in ventilator-associated pneumonia due to gram-negative bacilli. Ann Pharmacother 40:219–223

12. Mesaros N, Nordmann P, Ple´siat P, Roussel-Delvallez M, Van Eldere J, Glupczynski Y, Van Laethem Y, Jacobs F, Lebecque P, Malfroot A, Tulkens PM, Van Bambeke F (2007) Pseudomonas aeruginosa: resistance and therapeutic options at the turn of the new millennium. Clin Microbiol Infect 13:560–578

13. Pachon-Ibanez ME, Jimenez-Mejias ME, Pichardo C, Llanos AC, Pachon J (2004) Activity of tigecycline (GAR- 936) against Acinetobacter baumannii strains, including those resistant to imipenem. Antimicrob Agents Chemother 48:4479–4481

14. Anthony KB, Fishman NO, Linkin DR, Gasink LB, Edelstein PH, Lautenbach E (2008) Clinical and microbiological outcomes of serious infections with multidrug-resistant gram-negative organisms treated with tigecycline. Clin Infect Dis 46:567–570

15. Marchese A, Arlet G, Schito GC, Lagrange PH, Philippon A (1996) Detection of SHV-5 extended-spectrum beta-lactamase in Klebsiella pneumoniae strains isolated in Italy. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 15:245–248

16. Blosser-Middleton R, Sahm DF, Thornsberry C, Jones ME, Hogan PA, Critchley IA, Karlowsky JA (2003) Antimicrobial susceptibility of 840 clinical isolates of Haemophilus influenzae collected in four European countries in 2000–2001. Clin Microbiol Infect 9:431–436

17. Nicoletti G, Blandino G, Caccamo F, Friscia O, Schito AM, Speciale A (2002) The Italian Epidemiological Survey 1997–1999. Antimicrobial susceptibility data of Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae and Moraxella catarrhalis in Italy. Int J Antimicrob Agents 20:263–269

18. Marco F, Garcia-de-Lomas J, Garcia-Rey C, Bouza E, Aguilar L, Fernandez-Mazarrasa C (2001) Antimicrobial susceptibilities of 1,730 Haemophilus influenzae respiratory tract isolates in Spain in 1998–1999. Antimicrob Agents Chemother 45:3226–3228

19. Cuevas O, Cercenado E, Vindel A, Guinea J, Sanchez-Conde M, Sanchez-Somolinos M, Bouza E (2004) Evolution of the antimicrobial resistance of Staphylococcus spp. in Spain: five nationwide prevalence studies, 1986 to 2002. Antimicrob Agents Chemother 48:4240–4245

20. EARSS Annual Report 2001 (2002) http://www.earss.rivm.nl

21. Tenover FC, Moellering RC Jr (2007) The rationale for revising the Clinical and Laboratory Standards Institute vancomycin minimal inhibitory concentration interpretive criteria for Staphylococcus aureus. Clin Infect Dis 44:1208–1215

22. Robert R, Grollier G, Dore P, Hira M, Ferrand E, Fauchere JL (1999) Nosocomial pneumonia with isolation of anaerobic bacteria in ICU patients: therapeutic considerations and outcome. J Crit Care 14:114–119

23. Dore P, Robert R, Grollier G, Rouffineau J, Lanquetot H, Charriere JM, Fauchere JL (1996) Incidence of anaerobes in ventilator-associated pneumonia with use of a protected specimen brush. Am J Respir Crit Care Med 153:1292–1298

24. Marik PE, Careau P (1999) The role of anaerobes in patients with ventilator-associated pneumonia and aspiration pneumonia: a prospective study. Chest 115:178–183

25. Grollier G, Dore´ P, Robert R, Ingrand P, Gre´jon C, Fauchere JL (1996) Antibody response to Prevotella spp. in patients with ventilator-associated pneumonia. Clin Diagn Lab Immunol 3:61–65

26. Delisle MS, Williamson DR, Perreault MM, Albert M, Jiang X, Heyland DK (2008) The clinical significance of Candida colonization of respiratory tract secretions in critically ill patients. J Crit Care 23:11–17

27. Timsit JF, Cheval C, Gachot B, Bruneel F, Wolff M, Carlet J, Regnier B (2001) Usefulness of a strategy based on bronchoscopy with direct examination of bronchoalveolar lavage fluid in the initial antibiotic therapy of suspected ventilator-associated pneumonia. Intensive Care Med 27:640–647

28. Papazian L, Fraisse A, Garbe L, Zandotti C, Thomas P, Saux P, Pierrin G, Gouin F (1996) Cytomegalovirus. An unexpected cause of ventilator-associated pneumonia. Anesthesiology 84:280–228

29. Dupont H, Mentec H, Sollet JP, Bleichner G (2001) Impact of appropriateness of initial antibiotic therapy on the outcome of ventilator-associated pneumonia. Intensive Care Med 27:355–362

30. Kollef MH, Sherman G, Ward S, Fraser VJ (1999) Inadequate antimicrobial treatment of infections: a risk factor for hospital mortality among critically ill patients. Chest 115:462–474

31. Iregui M, Ward S, Sherman G, Fraser VJ, Kollef MH (2002) Clinical importance of delays in the initiation of appropriate antibiotic treatment for ventilator associated pneumonia. Chest 122:262–268

32. Rello J, Ausina V, Ricart M, Castella J, Prats G (1993) Impact of previous antimicrobial therapy on the etiology and outcome of ventilator-associated pneumonia. Chest 104:1230–1235

33. American Thoracic Society (2005) Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 171:388–416

34. Rello J, Sole-Violan J, Sa-Borges M, Garnacho-Montero J, Mun˜oz E, Sirgo G, Olona M, Diaz E (2005) Pneumonia caused by oxacillin-resistant Staphylococcus aureus treated with glycopeptides. Crit Care Med 33:1983–1987

35. Sanders KM, Adhikari NK, Friedrich JO, Day A, Jiang X, Heyland D, Canadian Critical Care Trials Group (2008) Previous cultures are not clinically useful for guiding empiric antibiotics in suspected ventilator-associated pneumonia: secondary analysis from a randomized trial. J Crit Care 23:58–63

36. Paul M, Benuri-Silbiger I, Soares-Weiser K, Leibovici L (2004) Beta lactam monotherapy versus beta lactam-aminoglycoside combination therapy for sepsis in immunocompetent patients: systematic review and meta-analysis of randomised trials. BMJ 328:668–672

37. Maschmeyer G, Braveny I (2000) Review of the incidence and prognosis of Pseudomonas aeruginosa infections in cancer patients in the 1990 s. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 19:915–925

38. Paul M, Soares-Weiser K, Leibovici L (2003) Beta lactam monotherapy versus beta lactam-aminoglycoside combination therapy for fever with neutropenia: systematic review and meta-analysis. BMJ 326:1111–1115

39. Glasmacher A, von Lilienfeld-Toal M, Schulte S, Hahn C, Schmidt-Wolf IG, Prentice A (2005) An evidence-based evaluation of important aspects of empirical antibiotic therapy in febrile neutropenic patients. Clin Microbiol Infect 11:17–23

40. Leibovici L, Paul M, Poznanski O, Drucker M, Samra Z, Konigsberger H, Pitlik SD (1997) Monotherapy versus beta-lactam-aminoglycoside combination treatment for gram-negative bacteremia: a prospective, observational study. Antimicrob Agents Chemother 41:1127–1133

41. Safdar N, Handelsman J, Maki DG (2004) Does combination antimicrobial therapy reduce mortality in Gram-negative bacteraemia? A meta-analysis. Lancet Infect Dis 4:519–527

42. Klibanov OM, Raasch RH, Rublein JC (2004) Single versus combined anti-biotic therapy for gram-negative infec-tions. Ann Pharmacother 38:332–337

43. Chamot E, Boffi El Amari E, Rohner P, Van Delden C (2003) Effectiveness of combination antimicrobial therapy for Pseudomonas aeruginosa bacteremia. Antimicrob Agents Chemother 47:2756–2764

44. Paul M, Silbiger I, Grozinsky S, Soares-Weiser K, Leibovici L (2006) Beta lactam antibiotic monotherapy versus beta lactam-aminoglycoside antibiotic combination therapy for sepsis. Cochrane Database Syst Rev CD003344

45. Bliziotis IA, Samonis G, Vardakas KZ, Chrysanthopoulou S, Falag ME (2005) Effect of aminoglycoside and b-lactam combination therapy versus b-lactam monotherapy on the emergence of antimicrobial resistance: A meta-analysis of randomized, controlled Trials. Clin Infect Dis 41:149–158

46. Micek ST, Lloyd AE, Ritchie DJ, Reichley RM, Fraser VJ, Kollef MH (2005) Pseudomonas aeruginosa bloodstream infection: importance of appropriate initial antimicrobial treatment. Antimicrob Agents Chemother 49:1306–1311

47. Garnacho-Montero J, Sa-Borges M, Sole-Violan J, Barcenilla F, Escoresca-Ortega A, Ochoa M, Cayuela A, Rello J (2007) Optimal management therapy for Pseudomonas aeruginosa ventilator-associated pneumonia: an observational, multicenter study comparing monotherapy with combination antibiotic therapy. Crit Care Med 35:1888–1895

48. Joffe AR, Muscedere J, Marshall JC, Su Y, Heyland DK, Canadian Critical Care Trials Group (2008) The safety of targeted antibiotic therapy for ventilator-associated pneumonia: a multicenter observational study. J Crit Care 23:82–90

49. Micek ST, Ward S, Fraser VJ, Kollef MH (2004) A randomized controlled trial of an antibiotic discontinuation policy for clinically suspected ventilator-associated pneumonia. Chest 125:1791–1799

50. Ibrahim EH, Ward S, Sherman G, Schaiff R, Fraser VJ, Kollef MH (2001) Experience with a clinical guideline for the treatment of ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med 29:1109–1115

51. Nobre V, Harbarth S, Graf JD, Rohner P, Pugin J (2008) Use of procalcitonin to shorten antibiotic treatment duration in septic patients: a randomized trial. Am J Respir Crit Care Med 177:498– 505

52. Tablan OC, Anderson LJ, Besser R, Bridges C, Hajjeh R, CDC; Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (2004) Guidelines for preventing health-care associated pneumonia, 2003: recommendations of the CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. MMWR Recomm Rep 53(RR-3):1–36

53. Pittet D, Hugonnet S, Harbarth S, Mourouga P, Sauvan V, Touveneau S, Perneger TV (2000) Effectiveness of a hospital-wide programme to improve compliance with hand hygiene: Infection Control Programme. Lancet 356:1307–1312

54. Kollef MH (1999) The prevention of ventilator-associated pneumonia. N Engl J Med 340:627–634

55. Bonten MJ (1999) Controversies on diagnosis and prevention of ventilator-associated pneumonia. Diagn Microbiol Infect Dis 34:199–204

56. Berra L, De Marchi L, Yu ZX, Laquerriere P, Baccarelli A, Kolobow T (2004) Endotracheal tubes coated with antiseptics decrease bacterial colonization of the ventilator circuits, lungs, and endotracheal tube. Anesthesiology 100:1446–1456

57. Kollef MH, Afessa B, Anzueto A, Veremakis C, Kerr KM, Margolis BD, Craven DE, Roberts PR, Arroliga AC, Hubmayr RD, Restrepo MI, Auger WR, Schinner R, NASCENT Investigation Group (2008) Silver-coated endotracheal tubes and incidence of ventilator-associated pneumonia: the NASCENT randomized trial. JAMA 300:805–813

58. Craven DE, Gourlate TA, Make BJ (1984) Contaminated condensate in mechanical ventilator circuits: a risk factor for nosocomial pneumonia? Am Rev Respir Dis 129:625–628

59. Cook D, De Jonghe B, Brochard L, Brun-Buisson C (1998) Influence of airway management on ventilator-associated pneumonia: evidence from randomized trials. JAMA 279:781– 787

60. Bonten MJ, Bergmans DC, Ambergen AW, de Leeuw PW, van der Geest S, Stobberingh EE, Gaillard CA (1996) Risk factors for pneumonia, and colonization of respiratory tract and stomach in mechanically ventilated ICU patients. Am J respir Crit Care Med 154:1339–1346

61. Nathens AB, Marshall JC (1999) Selective decontamination of the digestive tract in surgical patients: a systematic review of the evidence. Arch Surg 134:170–176

62. D’Amico R, Pifferi S, Leonetti C, Torri V, Tinazzi A, Liberati A (1998) Effectiveness of antibiotic prophylaxis in critically ill adult patients: systematic review of randomized controlled trials. BMJ 316:1275–1285

63. Hurley JC (1995) Prophylaxis with enteral antibiotics in ventilated patients: selective decontamination or selective cross inefction? Antimicrob agents Chemother 39:941–947

64. Kollef MH (1994) The role of selective digestive tract decontamination on mortality and respiratory tract infections. A meta-analysis. Chest 105:1101–1108

65. Heyland DK, Cook DJ, Jaeschke R, Griffith L, Lee HN, Guyatt GH (1994) Selective decontamination of the digestive tract. An overview. Chest 105:1221–1229

66. Sirvent JM, Torres A, El-Ebiary M, Castro P, de Batlle J, Bonet A (1997) Protective effect of intravenously administered cefuroxime against nosocomial pneumonia in patients with structural coma. Am J Respir Crit Care Med 155:1729–1734

67. Torres A, Serra-Batles J, Ros E, Piera C, Puig de la Bellacasa J, Cobos A A, Lomena F, Rodriguez-Roisin R (1992) Pulmonary aspiration of gastric contents in patients receiving mechanical ventilation: the effect of body position. Ann Intern Med 116:540–543

68. Drakulovic MB, Torres A, Bauer TT, Nicolas JM, Nogue S, Ferrer M (1999) Supine body position as a risk factor for nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: a randomised trial. Lancet 354:1851–1858

69. Prod’hom G, Leuenberger P, Koerfer J, Blum A, Chiolero R, Schaller MD, Perret C, Spinnler O, Blondel J, Siegrist H, Saghafi L, Blanc D, Francioli P (1994) Nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients receiving antiacids, ranitidine, or sucralfate as prophylaxis for stress ulcer: a randomized controlled trial. Ann Intern Med 120:653–662

70. Cook D, Guyatt G, Marshall J, Leasa D, Fuller H, Hall R, Peters S, Rutledge F, Griffith L, McLellan A, Wood G, Kirby A, Canadian Critical Care Trials Group (1998) A comparison of sucralfate and ranitidine for the prevention of upper gastrointestinal bleeding in patients requiring mechanical ventilation. N Engl J Med 338:791–797

71. Meduri GU, Conoscenti CC, Menashe P, Nair S (1989) Non invasive face mask ventilation in patients with acute respiratory failure. Chest 95:865–870

72. Benhamou D, Girault C, Faure C, Portier F, Muir JF (1992) Nasal mask ventilation in acute respiratory failure: experience in elderly patients. Chest 102:912–917

73. Bersten AD, Holt AW, Vedig AE, Skowronski GA, Baggoley CJ (1991) Treatment of severe cardiogenic pulmonary edema with continuous positive airway pressure delivered by face mask. N Engl J Med 325:1825–1830

74. Antonelli M, Conti G, Rocco M, Bufi M, De Blasi RA, Vivino G, Gasparetto A, Meduri GU (1998) A comparison of noninvasive positive-pressure ventilation and conventional mechanical ventilation in patients with acute respiratory failure. N Engl J Med 339:429–435

75. Wysocki M, Tric L, Wolff MA, Millet H, Herman B (1995) Noninvasive pressure support ventilation in patients with acute respiratory failure: A randomized comparison with conventional therapy. Chest 107:761–768

76. Keenan SP, Kernerman PD, Cook DJ, Martin CM, McCormack D, Sibbald WJ (1995) The effect of non invasive positive pressure ventilaiton on mortality in patients admitted with acute respiratory failure: A meta-analysis. Crit Care Med 25:1685–1692

77. Wood KA, Lewis L, Von Harz B, Kollef MH (1998) The use of non invasive pressure support ventilation in the emergency department. Results of a randomized clinical trial. Chest 113:1339–1346

78. Confalonieri M, della Porta R, Potena A, Piattella M, Parigi P, Puccio G, Della Porta R, Giorgio C, Blasi F, Umberger R, Meduri GU (1999) Acute respiratory failure in patients with severe community-acquired pneumonia: a prospective randomized evaluation of non invasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med 160:1585–1591

79. Martin TJ, Hovis JD, Costantino JP, Bierman MI, Donahoe MP, Rogers M, Kreit JW, Sciurba FC, Stiller RA, Sanders MH (2000) A randomized prospective evaluation of non invasive ventilation for acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 161:807–813

80. Antonelli M, Conti G, Bufi M, Costa MG, Lappa A, Rocco M, Gasparetto A, Meduri GU (2000) Noninvasive ventilation for treatment of acute respiratory failure in patients undergoing solid organ transplantation. JAMA 283:235–241

81. Hilbert G, Gruson D, Vargas F, Valentino R, Chene G, Boiron JM, Pigneux, Reiffers J, Gbikpi-Benissan G, Cardinaud JP (2000) Non invasive continuous positive airway pressure in neutropenic patients with acute respiratory failure requiring intensive care unit admission. Crit Care Med 28:3185–3190

82. Guerin C, Girard R, Chemorin C, De Varax R, Fournier G (1998) Facial mask non invasive mechanical ventilation reduces the incidence of nosocomial pneumonia. A prospective epidemiological survey from a single ICU. Intensive Care Med 24:27

83. Nourdine K, Combes P, Carton MJ, Beuret P, Cannamela A, Ducreux JC (1999) Does NIV reduce the ICU nosocomial infection risk? A prospective clinical survey. Intensive Care Med 25:567–573

84. Girou E, Schortgen F, Delclaux C, Brun-Buisson C, Blot F, Lefort Y, Lemaire F, Brochard L (2000) Association of non invasive ventilation with nosocomial infections and survival in critically ill patients. JAMA 284:2376–2378

85. Carlucci A, Richard JC, Wysocki M, Lepage E, Brochard L, SRLF Collaborative Group on Mechanical Ventilation (2001) Non invasive versus conventional mechanical ventilation. An epidemiologic survey. Am J Respir Crit Care Med 163:874–880