Studiu Privind Recuperarea Elasticitatii Tricepsului Sural In Urma Rupturii Totale de Tendon Achilian
CUPRINS:
CAPITOLUL I INTRODUCERE
I.1. ACTUALITATEA TEMEI
I.2. MOTIVAREA ALEGERII TEMEI
I.3. IPOTEZELE CERCETĂRII
I.4. SCOPUL ȘI OBIECTIVELE LUCRĂRII
CAPITOLUL II FUNDAMENTAREA TEORETICĂ
II.1. ANATOMIA REGIUNII
II.2. MODALITĂȚI DE PRODUCERE A RUPTURILOR (TIPURI DE RUPTURI)
II.3. INTERVENȚIA CHIRURGICALĂ
II.4. METODE ȘI TEHNICI UTILIZATE
CAPITOLUL III ORGANIZAREA CERCETĂRII
III.1. LOCUL DE DESFĂȘURARE ȘI CONDIȚIILE MATERIALE
III.2. LOTUL DE SUBIECȚI ȘI ETAPELE EXPERIMENTULUI
III.3. METODELE DE CECETARE
III.3.1. METODA DOCUMENTĂRII TEORETICE
III.3.2. METODA ANCHETEI
III.3.3. METODA OBSERVAȚIEI
III.3.4. METODA INTERVIULUI SAU CONVORBIRII DIRECTE
III.3.5. METODA EXPERIMENTULUI
III.3.6. METODE MODERNE DE ÎNREGISTRARE
III.3.7. METODA INTERPRETĂRII DATELOR ȘI REPREZENTAREA
GRAFICĂ
III.3.8. METODA MĂSURĂRII
III.4. PRINCIPII GENERALE ÎN APLICAREA TRATAMENTULUI
CAPITOLUL IV PROGRAM DE RECUPERARE
CAPITOLUL V PREZENTAREA ȘI INTERPRETAREA
REZULTATELOR
V.1. EVALUAREA GLOBALĂ A PACIENȚILOR
V.2. EVALUAREA INDIVIDUALĂ A PACIENȚILOR
V.3. ASPECTE PRIVIND DINAMICA GENERALĂ A EVOLUȚIEI
PACIENȚILOR
CAPITOLUL VI CONCLUZII
CAPITOLUL VII ANEXE
CAPITOLUL VIII BIBLIOGRAFIE
CAPITOLUL I
I.1. ACTUALITATEA TEMEI
Tendonul achilian poate fi sediul unor afecțiuni, dar în marea majoritate a cazurilor suferința lui este de cauză traumatică. Tratamentul recuperator al deficitului funcțional al tendonului achilian este dificil, cere promtitudine, cunoștințe exacte asupra anatomiei funcționale, experiență și multă perseverență.
Lucrarea privind elasticizarea tricepsului sural în urma rupturii totale de tendon achilian prezintă metoda chirurgicală utilizată și programul de recuperare kinetoterapeutic corespunzător tehnicilor actuale.
I.2. MOTIVAREA ALEGERII TEMEI
Glezna împreună cu piciorul reprezintă segmentul terminal al membrului pelvin, fiind un complex structural-arhitectonic adaptat funcțiilor sale (statica și dinamica). În cazul traumatismelor au loc abateri de la normalitate necesitând o recuperare specială.
Am ales această temă datorită rolului important pe care îl are tendonul achilian atât în ortostatism cât și în locomoție
În această lucrare am încercat găsirea unor modalități de aplicare precoce și sistematică a mijloacelor și procedurilor kinetoterapeutice prin care să se restabilească pe deplin capacitățile funcțional diminuate sau pierdute în urma rupturii de tendon achilian. Apare deci necesitatea tratării acestei afecțiuni printr-o acțiune concertată, ortopedică, chirurgicală, fizioterapeutică care să realizeze o recuperare locală pentru a preveni apariția recidivelor și a tulburărilor de statică.
I.3. IPOTEZELE CERCETĂRII
Lucrarea își propune să dovedească următoarele ipoteze:
1. În ce măsură aplicarea tratamentului precoce recuperator prin kinetoterapie asigură optimizarea rezultatelor și scurtarea timpului de refacere a disfuncționalității sechelarului.
2. Dacă prin aplicarea unui program de recuperare, conceput special pentru asuplizarea tricepsului sural, putem obține o scurtare a timpului de tratament în rupturile de tendon achilian.
3. În ce măsură aplicarea precoce a tratamentului kinetoterapeutic poate influența evoluția parametrilor de mișcare (mobilitate, forță, stabilitate).
I.4. SCOPUL ȘI OBIECTIVELE CERCETĂRII
Scopul acestei lucrări a fost de a verifica ipotezele formulate pe baza rezultatelor obținute de a contribui la îmbunătățirea procesului recuperator în sensul reducerii timpului de recuperare și creșterea eficienței sale.
În această idee obiectivele lucrării au fost:
consultarea literaturi de specialitate pentru a stabili gradul de actualitate a temei și nivelul la care se află cercetările din domeniu;
stabilirea ipotezelor cercetării precum și modalitățile prin care vor fi verificate;
înregistrarea în permanență a rezultatelor obținute și interpretarea lor pentru a evidenția evoluția subiecților în dinamica sa;
redactarea unei lucrări care să cuprindă desfășurarea și rezultatele finale ale cercetări în scopul popularizări acestora pentru toți specialiști în domeniu;
prevenirea apariției recidivelor prin kinetoterapie secundară și terțiară și protejarea structurilor lezate prin programe kinetoterapeutice de întreținere.
CAPITOLUL II FUNDAMENTAREA TEORETICĂ
II.1. TRICEPSUL SURAL
Este format din două părți distincte: mușchiul gastrocnemian și mușchiul solear, diferite atât ca funcție cât și ca structură. Se inseră printr-un tendon comun (tendonul lui Achile) pe calcaneu.
Inserții – Porțiunea medială este mai lungă și mai puternică decât cea laterală. Ele au fiecare originea pe fața cutanată a condilului femural corespunzător. Inserția se face atât direct cu ajutorul unor fascicule musculare cât și prin intermediul câte unui tendon. Fiecare tendon se continuă cu câte o lamă aponevrotică așezată superficial pe fața posterioară a corpurilor musculare; pe fața profundă dar mai jos se află, de asemenea, câte o lamă aponevrotică; între cele două lame se întind toate fasciculele musculare, folosindu-le ca suprafață de origine și de terminații. Corpul muscular se termină brusc cu un contur foarte caracteristic, continuându-se apoi cu tendonul lui Achile.
Tendonul calcanean al lui Achile este tendonul comun al gastrocnemionului și al solearului; este cel mai voluminos tendon al corpului și se inseră pe tuberozitatea calcaneului. Pe viu, pe laturi și puțin înaintea tendonului se formează câte o depresiune a pielii, numite șanțurile sau fosele retromaleolare.
Cele două capete ale gastrocnemianului delimitează împreună cu porțiunile terminale ale mușchilor ischiocrurali fosa poplitee (șanțul politeu). Gastrocnemianul este acoperit superficial de fascie și de piele și acoperă popliteul, plantarul și mai jos solearul. Tendonul calcanean vine înraport înainte cu flexorii profunzi de care este separat prin lama profundă a fasciei crurale. Mai jos, vine în raport cu calcaneul; aici se interpune bursa sinovială a tendonului calcanean.
II.1.2. SOLEARUL
Este un mușchi gros, situat pe un plan mai profund gastrocnemianului.
Inserții – Se prinde în sus pe tibie, pe fibulă și pe o arcadă fibroasă ce se întinde oblic între aceste două oase. Pe fibulă ia origine pe cap și pe fața posterioară a diafizei, pe tibie se prinde pe linia solearului și pe marginea medială. Arcada fibroasă care merge de la capul fibulei la linia solearului se numește arcada tendinoasă a solearului. Marginea concavă a arcadei răspunde mănunchiului vasculo-nervos tibial posterior care în acest loc pătrunde în loja profundă.
Raporturi – Fața posterioară este acoperită de gastrocnemian pe care îl depășește pe laturi și în partea inferioară. Tendonul lung și subțire al plantarului trece între solear și porțiunea medială a gastrocnemianului. Fața profundă răspunde flexorilor lungi, vaselor și nervilor lojii profunde. Toate aceste raporturi se fac prin intermediul lamei profunde a fasciei crurale.
II.1.3. ACȚIUNEA TRICEPSULUI
Tricepsul sural cuprinde două componente diferite după structură și funcționare. Solearul are fibre scurte și este uniarticular; reprezintă un mușchi al forței, cu randament economicos și cu acțiune de durată. Gastrocnemianul este biarticular și cu fibre mai lungi; este favorabil pentru acțiunea de scurtă durată și randament maxim.
Tricepsul este singurul mușchi al gambei ce se inseră pe brațul posterior, deci mai scurt, al pârghiei piciorului. Totuși are un moment mai favorabil decât flexorii profunzi trecând la o distanță mai mare față de axele articulațiilor gleznei.
În ansamblu, tricepsul este flexor plantar și supinator-adductor al piciorului. Este cel mai puternic flexor plantar, realizând el singur 4/5 din forța totală a flexiunii plantare față de toți ceilalți mușchi, demonstrând extraordinara importanță biologică a acestei modificări, care îi revine în legătură cu ortostatismul la om.
Acțiunea asupra piciorului. La nivelul membrului de sprijin tricepsul acționează de pe picior asupra gambei împiedicând înclinația ei sub acțiunea greutății corporale. Prin această contracție statică cu punct fix pe picior, tricepsul este un stabilizator al articulației talocrurale. În locomoție aplică cu forța planta pe sol, dezlipește apoi planta până pe capetele metatarsienilor și în continuare realizează desprinderea completă a piciorului de pe sol dându-i propulsia necesară locomoției. Astfel tricepsul devine unul dintre cei mai importanți mușchi ai mersului.
Asupra articulației genunchiului acționează în mod direct numai gastrocnemianul; este flexor al gambei pe coapsă, acțiune neînsemnată pe lângă cea a celor 5 flexori lungi biarticulari cu origine pe pelvis. Prin contracție separată porțiunea laterală a gastrocnemianului mai rotește gamba înăuntru, cea medială o rotește în afară.
Inervație – din nervul tibial.
II.1.4. MIȘCĂRILE PICIORULUI
Sunt următoarele: flexia dorsală, flexia plantară, abducția, adducția, circumducția, supinația și pronația. Ca punct de plecare al acestor mișcări vom lua poziția de unghi drept formată de gambă cu fața dorsală a piciorului.
Flexia dorsală – este mișcarea prin care fața dorsală a piciorului se apropie de fața anterioară a gambei; Flexia plantară este mișcarea opusă prin care fața dorsală a piciorului se îndepărtează de gambă.
Adducția – este mișcarea prin care vârful halucelui se apropie de planul mediosagital al corpului.
Abducția – este mișcarea prin care vârful halucelui descrie un cerc; ea rezultă din executarea alternativă a mișcărilor precedente.
Supinația – este mișcarea prin care marginea medială a piciorului este ridicată de pe pământ astfel că fața plantară privește spre planul medio-sagital.
Pronația – este mișcarea inversă prin care marginea laterală se ridică de pe sol, astfel încât planta privește în afară.
Dar toate aceste mișcări nu se execută separat ci se combină între ele, realizând inversia și eversia piciorului după cum urmează:
– inversia = abducție + supinația și este ușurată de flexia plantară;
– eversia = adducție + pronația și este ușurată de flexia dorsală a piciorului.
Mai departe se vor examina mișcările în diferite segmente ale piciorului:
Articulația talo crurală – este caracterizată prin mișcările de flexie plantară – flexie dorsală. Aceste mișcări se petrec în jurul unui ax transversal care trece aproximativ prin vârful celor două maleole, mai exact intră și iese prin vârful maleolei laterale. Întinderea acestor mișcări este de 60 – 80 o.
Mișcarea de flexie plantară este limitată prin întinderea fasciculelor anterioare ale ligamentelor colaterale (medial și lateral); ea este oprită prin întâlnirea procesului posterior al talusului cu marginea posterioară a scoabei tibiofibulare. Mișcarea de flexie dorsală este limitată prin întinderea fasciculelor posterioare ale ligamentelor și a tendonului calcanean Achile precum și de întâlnirea colului talusului cu marginea anterioară a scoabei gambiere.
Articulațiile formate între oasele tarsului posterior (subtalară, talocalcaneonaviculară și calcaneocuboidiană) sunt independente din punct de vedere anatomic, dar solidare din punct de vedere funcțional. Fiecare dintre ele posedă un ax de mișcare propriu; în realitate mișcările lor nu se execută în jurul acestor axe individuale ci împrejurul unui ax rezultant. Împrejurul acestui ax rezultant se petrec mișcări complexe, rezultate din combinarea mai multor mișcări individuale ale celor trei articulații. Acest complex este format pe de o parte de adducție, supinație și flexie plantară și anume inversia sau răsturnarea înăuntru; opusul lui cuprinde abducția, pronația și flexia dorsală adică eversia sau răsturnarea în afară a piciorului.
Tarsul anterior – este format numai din articulații plane, în care singurele mișcări posibile sunt cele de alunecare, ele duc mai departe, continuă mișcările tarsului posterior. Rolul cel mai mare a acestor articulații este de a asigura elasticitatea tarsului în diferite împrejurăarea de flexie dorsală este limitată prin întinderea fasciculelor posterioare ale ligamentelor și a tendonului calcanean Achile precum și de întâlnirea colului talusului cu marginea anterioară a scoabei gambiere.
Articulațiile formate între oasele tarsului posterior (subtalară, talocalcaneonaviculară și calcaneocuboidiană) sunt independente din punct de vedere anatomic, dar solidare din punct de vedere funcțional. Fiecare dintre ele posedă un ax de mișcare propriu; în realitate mișcările lor nu se execută în jurul acestor axe individuale ci împrejurul unui ax rezultant. Împrejurul acestui ax rezultant se petrec mișcări complexe, rezultate din combinarea mai multor mișcări individuale ale celor trei articulații. Acest complex este format pe de o parte de adducție, supinație și flexie plantară și anume inversia sau răsturnarea înăuntru; opusul lui cuprinde abducția, pronația și flexia dorsală adică eversia sau răsturnarea în afară a piciorului.
Tarsul anterior – este format numai din articulații plane, în care singurele mișcări posibile sunt cele de alunecare, ele duc mai departe, continuă mișcările tarsului posterior. Rolul cel mai mare a acestor articulații este de a asigura elasticitatea tarsului în diferite împrejurări fiziologice și să-l protejeze împotriva traumatismelor.
II.1.5. MIȘCĂRILE DE FLEXIE DORSALĂ ȘI PLANTARĂ
Aceste mișcări în plan sagital sunt cele mai ample și cele mai necesare în locomoție.
Flexorii dorsali – apropie gamba și dosul piciorului între ele, fie ridicând dosul piciorului spre gamba fixată și coborând calcaneul, fie înclinând gamba înainte, către piciorul fixat sau împiedicând (prin contracție statică) înclinarea gambei înapoi.
În articulația talo-crurală toți mușchii care trec înaintea axului transversal (tibial anterior, extensor lung al halucelui, extensor lung al degetelor și peronierul al treilea) sunt flexori dorsali.
Flexorii plantari – îndepărtează dosul piciorului și gamba între ele, fie coborând piciorul și ridicând călcâiul pe gamba fixată, fie înclinând gamba înapoi pe piciorul fixat sau împiedicând înclinația ei anterioară.
După volum și forță grupul flexorilor plantari este cu mult superior grupului antagonist. În ordinea randamentului posibil, cei șapte mușchi se grupează în felul următor: gastrocnemianul și solearul, flexorul lung al halucelui, peronierul lung, tibialul posterior, flexorul lung al degetelor, peronierul scurt.
II.1.6. MIȘCĂRILE DE INVERSIE ȘI EVERSIE
Sunt mișcări complexe; se realizează în articulația talotarsiană și se completează prin participarea celorlalte articulații tarsiene. Ele sunt mișcări secundare în stațiune și locomoție, prin care se realizează adaptarea membrului de sprijin la terenuri neregulate și înclinate lateral sau se face posibilă înclinarea laterală a membrului inferior față de piciorul fixat pe un plan orizontal.
Mușchi motori sunt aceiași ca la mișcările de flexie dar în altă grupare funcțională, sensul acțiunii rezultă din așezarea tendoanelor față de axul oblic al articulației talotarsiene.
Ca și la mușchii de flexie și aici există o inegală repartizare a mușchilor pe cele două grupe antagoniste în funcție de rolul biologic al mișcărilor și de condițiile biomecanice (gravitația).
Mușchii care realizează inversia au o forță aproape dublă față de antagoniștii lor. Această preponderență a grupului se datorează tricepsului sural care realizează singur o forță egală cu cea a tuturor antagoniștilor. Supinatorii sunt mușchi antigravitaționali; ei contrabalansează greutatea corporală care tinde să accentueze poziția de pronație în care se află piciorul uman.
Ceilalți supinatori sunt în ordinea importanței: tibialul posterior, tibialul anterior, cei doi flexori lungi și extensorul lung al halucelui. Dintre toți tricepsul și tibialul posterior sunt supinatori principali; ceilalți sunt auxiliari.
Mușchi principali care realizează eversia sunt cei doi peronieri și extensorul lung al degetelor.
II.2. TRAUMATISMELE TENDOANELOR
Leziunile tendoanelor sunt de regulă rezultatul plăgilor prin tăiere, sau rupturi ale acestora în timpul unui efort violent (activitățile sportive, tetanos, intoxicație cu stricnină etc.). Cele mai expuse plăgilor sunt tendoanele din 1/3 inferioară a antebrațului, tendoanele flexorilor și extensorilor degetelor la nivelul mâinii, tendonul lui Achile etc.
Morfopatologic, traumatismele tendoanelor se împart în plăgi tăiate și plăgi contuze.
Plăgile tăiate pot fi complete sau incomplete. În secțiunile complete capetele tendonului se retractă variabil, în funcție de particularitățile anatomice ale fiecărei grup muscular. În plăgile incomplete fibrele tendinoase rămase intacte asigură continuitatea tendonului și vindecarea spontană dacă acesta este pus în repaus. În plăgile contuze, devitalizările produse de întinderi variabile ale tendonului, determină necroza și supurația acestuia în timp.
Modul de evoluție a unei plăgi tendinoase depinde și de raporturile acesteia cu teaca sinovială; un tendon secționat aflat într-o teacă sinovială nu cicatrizează spontan, pe când porțiunea extrasinovială beneficiază de condiții mai bune de cicatrizare.
Clinic, leziunea tendinoasă se manifestă sub forma a două sindroame:
sindromul de întrerupere (plăgi ale tendonului Achile, tendoanele tibialului anterior), în plăgile recente;
sindromul de blocaj tendinos, în plăgile vechi și cu aderențe cicatriceale la țesuturile învecinate.
Explorarea clinică în scopul diagnosticului plăgilor tendinoase și al consecințelor funcționale este dificilă, deoarece de multe ori aceste plăgi nu sunt izolate, se însoțesc și de leziuni musculare și nervoase. Funcția tendoanelor va fi apreciată prin așezarea segmentului de membru astfel încât să se excludă efectul gravitației ca și mișcările de substituție.
Tratamentul plăgilor tendinoase va trebui să respecte principiile generale comune pentru orice fel de plagă, cu anumite particularități:
momentul operator va trebui să fie cât mai precoce pentru plăgile fără pericol de infecție, fără risc de necroză și distrugeri cutanate, al căror debut este de până la 12 ore. Când aceste condiții nu sunt întrunite se preferă reparația secundară;
respectarea de către chirurg a caracteristicilor anatomice preexistente;
acoperirea tendoanelor de părți moi: țesutul muscular, tegument.
Metodele folosite pentru tratamentul chirurgical al leziunilor tendinoase sunt: sutura tendoanelor, grefa de tendon, transplant tendino-muscular, tenodeza, artrodeza.
Modalități de sutură a tendoanelor (după Gh. Miculescu)
a. metoda Lange; d. metoda Bloch;
b. metoda Bonnel; e. metoda Kazakov și Rozov.
c. metoda Cuneo;
În postoperator, imobilizarea în aparat gipsat în poziție de relaxare a mușchiului, ca și recuperarea progresivă a funcției tendoanelor și mușchiului sunt obiective prioritare.
II.2.1. RUPTURA TENDONULUI
Soluție de continuitate a unui tendon, produsă după un traumatism închis și uneori după un traumatism deschis. Se produce pe un tendon normal sau pe un tendon patologic și poate fi parțială sau totală, într-un timp sau în doi timpi (după un interval liber).
Bolnavul acuză o durere violentă ce apare brusc în cursul unei mișcări și se însoțește de o senzație de lovitură brutală; apare impotența funcțională și edemul regional, iar la palpare se constată o depresiune corespunzătoare rupturii. Cel mai frecvent se rupe tendonul bicepsului, achilian, rotulian, cvadricipital, lungul abductor al policelui, extensorilor degetelor mâinii. Necesită tenorafie. Vindecarea suturii cap la cap și integrarea biologică a grefonului este posibilă datorită procesului spontan de revascularizare prin vase de neoformație (ce pătrund perpendicular în tendon și apoi se anastomozează în sens longitudinal în opt-zece săptămâni).
Ruptura tendonului Achilian
Soluție de continuitate a tendonului achilian, descrisă de Ambroise Paré (1573) și mai târziu (1722) de J. L. Petit (ruptură bilaterală). Odată cu dezvoltarea sporturilor, frecvența cazurilor crește. Se întâlnește frecvent între 20 – 45 de ani, la bărbați și sportivi, producându-se o ruptură parțială sau totală (joncțiune tendino-musculară, porțiunea tendinoasă, joncțiunea tendino-osoasă) cu păstrarea integrității tendonului plantarului subțire și în urma unui efort violent (sportivi, dansatori etc.) sau minori (leziuni degenerative preexistente – pseudo chisturi, tendinite).
Bolnavul acuză dureri vii la nivelul regiunii postero-inferioare a gambei, prezintă impotență funcțională parțială sau totală (mers și sprijin dificil), cu imposibilitatea flexiei plantare (contrarezistenței) și prezența unei depresiuni la nivelul reliefului tendonului achilian.
II.2.2. TIPURI DE RUPTURI
Tendonul achilian este cel mai voluminos tendon al corpului omenesc, măsurând 5 – 6 cm lungime, 1,2 – 1,5 cm lățime și 0,5 – 0,6 cm grosime. El nu continuă fibrele musculare ale tricepsului sural, legătura dintre mușchi și tendon făcându-se prin intermediul unui țesut aparte alcătuit din fibre conjunctive provenite din endomisiu. Tendonul continuă însă direct septurile conjunctive intermusculare. Acest țesut de trecere rămâne o zonă vulnerabilă de ? scăzută la solicitări și aici se întâlnesc cele mai frecvente leziuni traumatice fie sub forma unor întinderi, fie a rupturilor parțiale sau totale.
Solicitările exagerate duc la adevărate dilacelări largi, impresionante intraoperator. Ruptura tendonului întrerupe transportul multor elemente nutritive spre os și de aici tulburările trofice serioase ale calcaneului și călcâiului, care se adaugă celor mecanice.
Face parte din grupa tendoanelor extrasinoviale și aceasta îi permite o refacere mai ușoară, grație hematomului local din paratendon, obligatoriu pentru cicatrizare. Cele intrasinoviale (tendoanele flexoare ale degetelor) nu se refac spontan datorită prezenței lichidului sinovial care s-ar opune cicatrizării cât și lipsei hematomului. Cicatrizarea spontană a tendoanelor extrasinoviale – deci și cel achilian – se poate realiza cu rezultate acceptabile numai în rupturi parțiale sau mai întinse dacă tendonul s-a pus în poziție de relaxare pentru apropierea și menținerea capetelor tendinoase (hiperextensie).
Soluția de continuitate lăsată în urma unei secțiuni sau rupturi totale și mai ales în dilacelări nu poate fi înlocuită prin cicatrice spontană, rezistentă, cu reintegrarea anatomică. Ele trebuie operate prin sutură sau reparație plastică.
Semnul clinic major este lipsa de extensie a piciorului pe gambă sau limitarea accentuată a acesteia, mersul talonat (călcâiul nu se poate ridica de pe sol) imposibilitatea de a sta pe vârfuri, oboseală etc iar local ușoară tumefiere, întrerupere în continuitatea tendonului (,,semnul creionului’’), durere violentă.
Conduita terapeutică se va adapta la forma anatomo-patologică a rupturii și este de regulă chirurgicală. Se pot imobiliza în gips întinderile sau rupturile foarte mici – cu păstrarea globală a funcției – în special la persoanele mai înaintate în vârstă (cizmă gipsată cu piciorul în hiperextensie). Pacienții mai tineri și în special cei care practică sportul trebuie operați.
Ne confruntăm în practică de obicei cu 3 tipuri de leziune: secțiuni sau rupturi simple, rupturi cu efilarea capetelor pe mică distanță și ruptura – dilacelare largă, recentă sau veche, cu lipsa întinsă în continuitatea tendonului.
a. SECȚIUNEA SAU RUPTURA SIMPLĂ
Secțiunea presupune o plagă. După confirmarea diagnosticului intervenția trebuie făcută de urgență în leziunea deschisă (de preferat imediat sau sub 6 ore) prin sutură primară și cât mai repede în rupturile închise. Pregătire locală atentă, tăiatul unghiilor și bărbieritul părului până la genunchi. Instrumentarul este cel obișnuit pentru părțile moi, cu ace atraumatice, inclusiv de croitorească. ? Anestezie rahidiană sau peridurală. Decubit ventral cu piciorul atârnând la marginea mesei. Degetele sunt izolate într-o mănușă de ață întoarsă.
Completarea inciziei accidentale, dacă este nevoie, pentru a avea capetele tendinoase bine expuse și incizie longitudinală pe versantul intern al tendonului în cazurile de ruptură închisă. Se decolează? tegumentele numai cât este necesar și se evidențiază capetele de secțiune sau ruptură.
La cele deschise se face o toaletă severă: detergenți, apă oxigenată, ser clorurat izotonic, eter. În timpul pregătirii nu se va distruge țesutul din jurul tendonului și mai ales dinaintea lui (paratendonul cu mezoul) pentru a-i menține pe cât posibil resursele trofice.
Se trece apoi la sutură cu ață bine tolerată fie cu fire separate dar implantate des în masa tendinoasă de jur împrejur, prinzând și peritendonul, fie după Iselin cu fire în ,,x’’ încrucișate de mai multe ori cu unu – două ace (obișnuite sau de croitoreasă) completate însă și cu fire directe de afrontare. Se face apoi în plagă o probă de flexie – extensie pasivă pentru testarea rezistenței și continuității firelor. Dacă sutura este suficientă și afrontarea bună, se lasă local antibiotic și se suturează tegumentele cu ață subțire cu mai multă atenție în plăgile accidentale – inclusiv artificii plastice – cu câteva fire de catgut subcutanat, dacă este cazul. Pansament rivanulat de-a lungul inciziei, feșe circulare neconstrictive și aparat gipsat cu piciorul în poziție normală față de gambă, cu atelă posterioară despicată în dreptul plăgii.
b. RUPTURA CU EFILAREA CAPETELOR PE MICĂ DISTANȚĂ
Aceleași pregătiri, aceeași poziție, aceeași incizie ca în cazurile cu secțiune simplă. După reperarea tendonului și focarului lezional, se trece la sutură fără secționarea și eliminarea porțiunii efilate. Când pare scurtat, capătul proximal al tendonului este coborât puțin prin eliberarea cu degetele a corpului muscular din aponevroza ce-l înconjoară și apoi apropiat de cel distal păstrând zona efilată. La locul de contact se aplică fire de ață subțire, verificată ca toleranță, implantate direct la mică distanță, pe întreaga circumferință a capetelor suprapuse. Dacă nu se creează scurtare, atunci se realizează o simplă plicătură și se coase cum s-a mai prezentat la ruptura simplă, înglobând toate fibrele întinse în sutură.
Antibiotic local și sutura tegumentelor. Pansament rivanolat, cizmă gipsată cu discretă flexie plantară sau în poziție normală, în funcție de tensiunea care se creează la locul leziunii. Fereastră posterioară pentru controlul plăgii operatorii.
II.3. TEHNICI CHIRURGICALE PE TENDONUL ACHILIAN
Asupra tendonului achilian se pot efectua diferite intervenții chirurgicale, în raport cu indicația terapeutică.
Rupturile recente – sunt cauzate de un efort mare sau mai mic apărut la nivelul țesutului tendinos mai mult sau mai puțin distrofic; sunt localizate frecvent în jumătatea porțiunii tendinoase sau la inserția musculară a tendonului (nivelul unde se prelungește cu septurile fibroase interfasciculare) și mai rar la nivelul inserției calcaneene.
Aspectul rupturii are importanță în alegerea soluției terapeutice. Rupturile simple, liniare se întâlnesc mai rar dar pot fi operate mai ușor; efiloșările capetelor tendinoase rupte pe spații 5 – 8 cm comportă dificultăți de sutură și reconstrucție a tendonului achilian.
Pentru rupturile parțiale și cele liniare cu diastază mică se poate încerca tratamentul conservator menționat încă din anul 1968 de către Lea și Smith, relevat de către Borgi, Oberlin și Faure (1978). Maniera de rezolvare constă în aplicarea de urgență a unui aparat gipsat cruropodal, cu genunchiul în flexie și piciorul în equin. Aparatul va fi menținut astfel cel puțin 4 săptămâni.
Experiența a dovedit că în rupturile totale această modalitate este insuficiență, fapt pentru care manevra clinică de repunere este satisfăcătoare.
Pentru rupturile totale chiar cu diastază mică și fără efiloșare se preferă sutura tendinoasă. Sub anestezie rahidiană accidentatul este așezat în decubit ventral, cu piciorul în equin, încălțat pe un cearșaf împăturit.
Incizia este posteromedială, flamcând relieful tendonului achilian, distal nedepășind pliurile de flexie retrocalcaneene. Se incizează longitudinal teaca tendonului achilian și se inventariază leziunile.
Se pregătesc capetele rupte, evitându-se parcimonios suprafețele. Suturarea se face cu fire de nylon, apelându-se la una din următoarele maniere: Lange, Cuneo, Bloch, Iselin, Kazalov și Rozov.
Se reface teaca tendinoasă. Uneori, pentru a face posibilă sutura retrotendinoasă a tecii, este necesară o incizie longitudinală paramedicală de degajare a buzei sale mediale.
Dacă există efiloșare sau diastaza este mare și sutura ar fi în tensiune, se vor aborda modalități de reconstrucție.
Pentru refacerea tendonului efiloșat se poate tenta sutura cu nylon subțire trecut transversal, etajat, pe lungimea fibrelor tendinoase. Tendonul astfel refăcut poate să fie suturat în maniera prezentată anterior.
Chigot și Bosworth folosesc, pentru reconstrucția tendonului achilian, tendonul mușchiului plantar subțire. După pătrunderea în teacă și efectuarea bilanțului lezional, se face mai întâi reconstrucția porțiunii efiloșate folosind sutura transversală etajată cu fire de nylon subțire. Pe marginea mediană a tendonului se izolează tendonul mușchiului plantar subțire până la inserția sa pe tuberozitatea posterioară a calcaneului. Apoi, în treimea superioară a gambei se palpează marginea posteromedială a tibiei. Pe tegumentele respective se face o incizie longitudinală de 6 – 8 cm, la 1 – 2 cm posterior de reperul enunțat și la 7 – 8 cm sub proiecția interliniei articulare. Se secționează țesutul subcutanat (protejând vena safenă mare și nervul sural) apoi fascia gambieră și se pătrunde în loja musculară posterioară. Se evidențiază marginea medială a mușchiului gemen medial și spațiul ce-l desparte de solear. Pătrunzându-se în acest spațiu, placat pe fața profundă a gemenului medial, se descoperă tendonul mușchiului plantar subțire. Se individualizează până la nivelul corpului muscular, loc unde va fi secționat. Porțiunea sa inferioară lungă de 20 – 30 cm este trasă în porțiunea distală a plăgii.
Se suturează planurile inciziei proximale. Se trece transversal tendonul plantarului subțire prin porțiunea distală a tendonului achilian rupt, apoi oblic până la marginea superomedială, urmat de un alt traiect oblic către marginea superolaterală. În continuare se trece transversal și oblic către marginea inferolaterală în porțiunea proximală a tendonului achilian rupt pentru a pătrunde din nou oblic inferomedial în fragmentul distal. Dacă lungimea tendonului plantarului subțire permite, se poate trece ,,în cadru”, mai întâi flancând medial tendonul achilian, apoi trecând transversal prin fragmentul proximal, urmând flancarea pe marginea medială a tendonului de reconstituit, urmând o nouă traversare a fragmentului distal. Pentru solidarizarea montajului se vor aplica mai multe puncte de sudură cu nylon subțire, solidarizându-se astfel tendonul plantarului subțire la locul de trecere prin tendonul achilian.
Se reface teaca tendonului achilian folosind, la nevoie, artificiul secționării paramediale pentru degajarea buzei mediale, care va fi astfel suturată posterior fără tensiune. Țesutul subcutanat și tegumentul vor fi refăcute îngrijit. Se aplică aparat gipsat cu genunchiul în flexie plantară de 15 – 20 o și piciorul în flexie plantară 20 – 30 o, timp de 4 săptămâni. După acest interval se schimbă aparatul gipsat cu altul, cu piciorul la 90 o, încă 2 – 3 săptămâni.
După acest interval se recomandă gimnastică medicală de recuperare, dar nu se avizează ridicarea pe vârfurile piciorului respectiv decât după cel puțin 3 luni de la operație.
Tenffer folosește tendonul peronierului scurt pentru a întări tendonul achilian rupt și efilașat. Abordul asupra tendonului achilian rupt se va face printr-o incizie postero-laterală pornind din jumătatea mijlocie a gambei până la latura apofizei calcanee posterioare (retro și submaleolar lateral). Se izolează vena safenă și nervul sural care sunt trase o dată cu lamboul lateral cutanosubcutanat. Se pătrunde prin teaca tendonului achilian și se adună fascicolele efiloșate prin suturi transversale etajate. Se practică un nou abord, dorsolateral, pe o lungime de cca. 3 cm la nivelul bazei metatarsianului V. Se descoperă inserția tendonului mușchiului peronier scurt și se secționează. În continuare, în regiunea sub și retromaleolară se secționează retinaculul mușchilor peronieri, fasciculul inferior și superior și se deschide teaca peronierilor în care tendonul scurtului peronier este striat mai profund. Se degajează și se individualizează proximal până unde începe să se continue cu pântecul muscular. Porțiunea musculară a peronierului scurt este adusă posterior și se aplică fire de sutură pe fasciile musculare pentru a fi solidarizate de tricepsul sural. Restul tendonului se solidarizează cu puncte de nylon de porțiunile proximală și distală ale tendonului achilian rupt. Distal se forează cu burghiul un canal în apofiza posterioară a calcaneului prin care din afară înăuntru este tracționat fie cu un fir de ață trecut prin tendon și prin orificiul din burghiu, fie cu o ansă de sârmă introdusă dinăuntru în afară. O dată tracționat cât mai bine către medial se pun câteva fire transtenoperiostale pentru stabilizarea tendonului la orificiile medial și lateral ale canalului transcalcanean. Restul de tendon se aduce proximal, pe latura medială a fragmentelor tendonului achilian rupt. Se fixează la acestea cu fire separate de nylon.
Rupturile recente ale tendonului achilian de la nivelul inserției calcaneene sunt soluționate prin reinserția lor. Pentru acestea, abordul este posteromedial depășind pliurile de flexie din regiunea calcaneană. Se izolează tuberozitatea posterioară a tibiei. Se secționează longitudinal și se creează din jumătatea posterioară a tendonului achilian un lambou dreptunghiular de 3 – 4 cm lungime; se pun fire laterale de stabilizare a acestuia la restul tendonului achilian. Cu dalta și ciocanul se creează, în apofiza posterioară a calcaneului, un opercul osos de 0,5 – 0,8 cm grosime și 1 cm adâncime. De o parte și de alta, la 0,7 cm distal de marginea inferioară a sutării osoase se fac cu burghiu sau scula 2 orificii orientate oblic în sus sau în afară sau respectiv înăuntru. Se trage în șanțul osos calcanean porțiunea distală a tendonului împreună cu firele de nylon gros. Cu ajutorul unei anse de sârmă acestea sunt trecute prin canale până ajung lateral și posterior de apofiza calcaneană posterioară, se trec prin periostul calcanean și se înoadă central. Lamboul tendinos creat se îndoaie și se așează peste clapa osoasă și periostul calcanean. Prin el se trec cele 2 fire la distanță de 6 – 8 cm și se reînoadă posterior. Apoi cu fire de nylon separate se va solidariza lamboul tendinos răsfrânt pe periostul calcanean obținându-se astfel o dublă inserție. Postoperator în primele 4 – 5 săptămâni se protejează reinserția transosoasă prin aparat gipsat cu genunchiul în flexie 20 – 30 o și piciorul în equin 25 – 30 o. După acest interval se modifică poziția aplicând pentru 2 săptămâni un nou aparat gipsat de mers cu genunchiul în extensie și piciorul la 90 o.
II.3.1. EVOLUȚIE ȘI SECHELE
CICATRICEA TENDONULUI
Este considerată ,,organul reparării secundare’’, fiind structura prin care organismul repară secundar leziunile tisulare. Repararea locală se poate face per primam intentionen, în care se realizează ,,regenerarea’’ țesutului cu restitutio ad integrum.
Repararea locală se poate face și per secundam intentionem, și în acest caz apare cicatricea.
Cicatricea, ca modalitate locală, este un proces consecutiv inflamației. Repararea locală trece prin două etape:
etapa de inflamație;
etapa de cicatrizare, care are trei stadii de evoluție: stadiul precolagenic, stadiul colagenic tânăr și stadiul de maturare.
Cicatricea instalată în urma evoluției fără devieri a procesului de refacere poate fi considerată o cicatrice ,,funcțională”.
Abaterea de la cursul normal al cicatrizării, ce se produce de obicei în stadiul de maturare, instalează cicatricea ,,patologică”.
Cicatricea patologică este clasificată pe baza tipului de deviere:
prin structură (artrofică, hipertrofică, cheloidă);
prin colorație (hipocromă, hipercromă și discromă).
Criteriul structural de clasificare nu trebuie înțeles doar strict morfologic sau fizionomic, deoarece îi corespund și tipuri de evoluție a procesului reparator.
a. Cicatricea artrofică – apare subțire, intensă, lucioasă și ,,străvezie”. De obicei, este hipocromă – acromă și poartă ragade și exfolieri, cu sau fără microulcerații, trădând o vitalitate precară a țesutului.
Formarea unei cicatrice atrofice se datorează unei insuficiențe reparatorii locale, ea apărând fie după leziune, fie în cazul când procesul reparator a fost foarte îndelungat, datorită unor factori locali distructivi sau unei rezistențe scăzute a organismului.
Tratamentul definitiv este grefa, dar acesta nu este obligatoriu.
b. Cicatricea hipertrofică – se caracterizează prin formarea în exces de țesut cicatriceal, care determină reliefuri variabile, retracții și fixări pe toate direcțiile și în toate planurile posibile.
Cicatricea hipertrofică este, de obicei, hipercromă sau descromă și se poate organiza în placarde, blocuri sau bride. Posedă parțial prin microtrombozare ischemiantă.
Această cicatrice tolerează bine orice fel de terapie fizicală.
Cicatricea hipertrofică beneficiază de chirurgie plastică.
c. Cicatricea cheloidă – este o formă tumorală a cicatrizării. În cheloid, procesele autoimunitare sunt de o mare intensitate și se autoîntrețin timp îndelungat, preluând ani de zile perioada ,,caldă’’ a maturizării cicatricii, volumul acesteia crescând permanent.
Cicatricea rămâne ,,activă”, este caldă, deseori pruriginoasă, uneori dureroasă, colorată în roșu-violaceu, cianotică.
Tratarea chirurgicală extirpare – grefare, dacă nu se face foarte larg, la distanță și într-un moment potrivit, riscă să producă recidive cu dimensiuni monstruoase. Dar și aplicarea procedeelor fizicale poate mări procesul activator tumoral. De aceea este bine să ne abținem de la tratament fizical, chiar după excizie și grefare, până când dispare pericolul de cheloidizare secundară.
d. Cicatricea ulcerată – este o ulcerație cronică, care are la bază procese autofazice, autoimunitare, având o evoluție propice. Ulcerația are un fond agranular, aton , gri leșios. Intermitent apar puseuri inflamatorii.
Cicatricea ulcerată beneficiază numai de excizie și grefare, după care se aplică recuperarea unei plăgi grefate obișnuite.
Astăzi, se știe, de asemenea, că nu soliditatea sutureii contează atât cât afrontarea perfectă a capetelor caretrebuie să fie suturate atraumatic de maniera unui nerv.
II.4. METODE ȘI TEHNICI DE KINETOTERAPIE UTILIZATE ÎN TRATAMENTUL RUPTURII TOTALE DE TENDON ACHILIAN
Se poate stabili o ordine de aplicare a metodelor și mijloacelor kinetoterapiei din momentul reintrării bolnavului în circuitul social.
II.4.1. POSTURA DIRIJATĂ
Este realizată prin aparate gipsate sau ortopedice și altele ,,de postură” în general amovibile și care au ca rol:
combaterea simtomelor supărătoare (durere, edem, tulburări trofice);
prevenirea pozițiilor funcționale și de repaus a articulațiilor și segmentelor.
Aceste ,,aparate de postură” permit mobilizări pasive, masaje, menținerea igienei membrului sau segmentului afectat, aplicarea unor proceduri fizioterapice.
Din punct de vedere al punerii în repaus, folosindu-se posturile dirijate trebuie să se țină cont de următoarele aspecte:
repaosul creat să fie activ (să permită realizarea contracțiilor izometrice);
să se realizeze în poziții funcționale ale segmentelor și ale articulațiilor și nu în
poziții ,,antalgice”;
în cazul în care este nevoie de repaus prelungit, se poate folosi metoda ,,posturilor alternante” (posturi care să realizeze alternativ pozițiile funcționale ale articulațiilor și segmentului membrului respectiv).
Posturile sunt utilizate atât în scop corectiv cât și în scop tonic local sau general.
Gimnastica Bürger – este efectuată astfel:
3 minute antidecliv cu membrele inferioare la 20 – 30 o și mobilizări libere a
degetelor și gleznei;
3 minute postură suborizontală a membrelor inferioare;
3 minute postură orizontală cu mobilizarea degetelor și gleznei.
Programul se repetă de 3 – 4 ori pe zi.
Contracțiile izometrice – interesează grupele sau mușchii izolați și se încep încă din faza de imobilizări. Ele au ca scop menținerea tonusului și capacității contractile a mușchilor sănătoși în vederea grăbirii recuperatorii neuro-musculare, prevenirea tulburărilor trofice (tulburări vasculare vegetative, edeme).
Masajul – reprezintă prelucrarea mecanică metodică a părților moi ale corpului printr-un ansamblu de procedee manuale și/sau instrumentale în scop terapeutic, igienic, de întreținere.
Masajul gambei pe partea posterioară se execută cu genunchiul ușor flectat și cu piciorul în ușoară flexie plantară. Gamba se menține în această poziție fie sprijinită pe genunchiul executantului, fie cu glezna pe un sul, pe o pernă sau pe planul înclinat al banchetei. Efleurajul începe prin alunecări lungi care pornesc de la călcâi și depășesc în sus articulația genunchiului. Fricțiunile se execută cu palmele și degetele în juruzl maleolelor (circular) și a tendonului (liniar).
Masajul cu gheață (crioterapia) – constă în aplicarea locală de gheață, concomitent cu efectuarea unor manevre de presiuni și fricțiune. Astfel se induce rapid un efect antalgic de suprafață. Vasoconstricția inițială este urmată de o vasodilatație activă, reacțională.
Crioterapia – este indicată în tratamentul afecțiunilor posttraumatice acestea reprezentând un mijloc excelent de analgezie ligamentară, musculară, articulară sau a zonelor de inserție.
Masajul cicatricial – masajul efectuat asupra pacienților care au suferit intervenții chirurgicale a avut drept efect o durere și un șoc postoperator scăzut. Masajul se dovedește a fi deosebit de eficient în ceea ce privește prejudiciul estetic datorat unei cicatrici proeminente cărora nu trebuie să li se subestimeze impactul psihologic asupra pacienților.
Tehnica Cyriax – numită și masaj transversal profund se execută în următoarele etape:
se depistează punctul tendinos cel mai dureros, prin palpare directă sau prin creșterea tensiunii musculare obținută printr-o contracție izometrică;
se aplică pe acest punct dureros fie policele fie indexul și mediusul suprapuse;
se execută fricțiuni circulare concentrice sau excentrice de mică amplitudine antrenând pielea perpendicular pe direcția fibrelor;
durerea produsă trebuie să fie suportabilă, presiunea este foarte ușoară la început și se intensifică pe măsură ce durerea scade;
durata ședinței nu va depăși 20 minute.
Mișcările pasive – sunt efectuate de kinetoterapeut. Acesta inițiază, conduce și încheie mișcarea cu presiuni sau tensiuni lente, dar insistente, pentru a ajunge la limitele reale ale mobilității.
Strechingul – este o metodă științifică de întindere a mușchilor provenită din hatha yoga, dar în aceeași măsură din gimnastică și din baletul clasic.
În cadrul programului de recuperare a rupturii totale de tendon achilian stretchingul se aplică în scopul elasticizării tricepsului sural.
Mișcările active – încep în momentul recuperării spontane a unei mișcări sau la 15 – 45 de zile de la reanimarea unei mișcări prin transpoziție sau transplantare musculară tendinoasă.
Hidroterapia – reprezintă terapia prin schimbul de căldură între corp sau segmente ale acestuia și apă. Imersia este simplă când se limitează doar la schimbul de căldură și devine hidrokinetoterapie când este însoțită de mobilizări. Mediul acvatic oferă avantaje incontestabile procesului recuperator, prin factori mecanici, chimici și termici.
Electroterapia – constă în utilizarea acțiunii energiei radiante luminoase asupra corpului. Lumina este o radiație constituită dintr-un câmp electric și un câmp magnetic perpendiculare între ele și pe direcția de propagare. Radiațiile luminoase infraroșii au o lungime de undă între 0,75 – 400 m, dar din punct de vedere terapeutic se folosesc cele 1 – 3 m.
Indicații: afecțiuni posttraumatice;
cicatrici atrofice.
Ședințele au o durată de 30 minute și se aplică zilnic timp de 1 – 2 săptămâni.
Exercițiul fizic terapeutic – este mijlocul de bază al kinetoterapiei care are o structură completă ca descriere și mod de execuție precum și un sens terapeutic.
Când se fac referiri la exercițiul fizic se iau în vedere 2 aspecte:
poziția de lucru și mișcările efectuate din această poziție;
tipul de contracție musculară (concentrică, stimul senzorial cu scop de facilitare sau inhibare).
Exercițiul fizic terapeutic se aplică cu respectarea strictă a principiului progresivității. Atunci când are ca scop tonifierea musculaturii, creșterea coordonării, aplicarea ei se va orienta după următoarea metodologie:
a. Pentru tonifierea musculaturii:
creșterea progresivă a lungimii și greutății brațului pârghiei;
eliminarea treptată a ajutorului dat la executarea unei mișcări;
creșterea amplitudinii unei mișcări executate contra gravitației sau cu o greutate adăugată;
modificarea ritmului unei mișcări;
creșterea rezistenței aplicate;
prelungirea duratei exercițiilor și a numărului de repetări;
b. Pentru creșterea amplitudinii:
modificarea ritmului și executarea cu maximum de amplitudine;
adăugarea unor tensiuni finale la limita sectorului de mobilitate articulară;
c. Pentru îmbunătățirea coordonării:
trecerea progresivă de la mișcări în articulații mari la mișcări în articulații mici;
creșterea preciziei mișcării;
combinarea mișcării în diverse articulații și segmente.
Din punct de vedere terapeutic exercițiile fizice se împart în două categorii:
I. Exerciții bazate pe scăderea rezistenței la mișcare.
Din aceste exerciții se pot folosi:
1. Mișcările pasive – mișcarea poate fi executată de o altă persoană sau cu segmentele sănătoase. Mișcările pasive nu pot dezvolta forță musculară dar vor îmbunătăți mobilitatea articulară.
2. Exercițiile combinate (pasive și active) – reprezintă urmarea firească a recâștigării forței musculare.
3. Exerciții fizice care folosesc inerția segmentului traumatizat.
4. Exercițiile cu ajutorul corzii elastice deoarece se folosesc atât la creșterea cât și la scăderea rezistenței la mișcare.
5. Exerciții în care se folosesc aparate cu sisteme de pârghii și greutăți ce se constituie în metoda denumită mecanoterapie.
6. Exerciții efectuate din poziții favorabile din punct de vedere biomecanic. Fiind imposibil de efectuat din pozițiile ,,0” ele devin posibile numai cu o ușoară modificare a poziției inițiale a segmentului.
7. Exerciții efectuate în apă – folosind principiul lui Arhimede scade rezistența la mișcare. Mișcările sunt în toate articulațiile și în toate planurile.
II. Exerciții bazate pe creșterea rezistenței la mișcare. Ele se împart în două categorii:
1. Exerciții care folosesc gravitația ca factor de îngreunare.
2. Exerciții care folosesc opoziția unei forțe externe și de sens contrar ca factor de îngreunare sunt și ele de mai multe feluri:
cu autorezistență;
cu rezistență pe perechi;
cu rezistența diferitelor obiecte portabile.
Tehnicile de facilitare neuroproprioceptive (FNP)
Am considerat necesar ca din toate FNP – urile să folosesc pentru mobilitate:
Inițierea ritmică (IR) – se aplică când hipertonia antagoniștilor limitează mișcarea sau nu permit inițierea ei.
Explicația neurofiziologică:
cortexul inhibă (relaxează) hipertonia antagonistului când pacientul este cooperant și cu voință;
mișcarea pasivo-activă, lentă, agonist-antagonistă, inhibă echilibrarea tonusului muscular în cauză;
întinderea altrnativă agonist-antagonistă determină excitarea fusurilor în cazul mușchilor hipotoni.
Mișcarea activă de relaxare – opunere (MARO) – se aplică în cazurile cu hipotonii musculare grave când mișcarea pe o direcție nu este posibilă, dar antagonistul sau componentele articulare nu limitează mișcarea.
Explicația neurofiziologică:
activarea simultană a motoneuronilor alfa și gama în momentul contracției izometrice în zona scurtată;
contracția izometrică activează bucla gama, aferențele primare ale fusului muscular induc recrutări de motoneuroni alfa suplimentari;
întinderea maximă a agoniștilor excită receptorii Ruffini, aceștia trimițând impulsuri facilitatorii pentru contracție;
întinderile rapide trezesc reflexul miotatic;
contracția izotonă contrarezistivă facilitează sistemul gama.
Relaxare – opunere (RO) (hold – relax) – este o tehnică izometrică utilizată când amplitudinea de mișcare este limitată de contractura antagonistului sau de durere – în cazuri posttraumatice.
Explicația neurofiziologică:
Pentru varianta RO antagonistă:
cu cât durata izometriei antagonistului mișcării limitate este mai mare, repetările mai numeroase, cu atât oboseala unităților motorii funcționale va apare mai repede provocând scăderea tonusului muscular;
excitarea circuitului Golgi determină impulsuri inhibitorii autogene scăzând activitatea motoneuronilor alfa;
comanda verbală blândă influențează relaxarea voluntară.
Pentru tehnica RO agonistă:
izometrizarea mușchiului care face mișcarea limitată determină inhibiția reciprocă a antagonistului, recrutând noi motoneuroni pentru agonist.
Relaxare – contracție (RC) – este o tehnică folosită pentru creșterea mobilității într-o direcție de mișcare aplicând atât contracția izometrică pe componenta care blochează sau limitează mișcarea cât și cea izotonică pe rotația di9n schema de mișcare din care face parte mușchiul disfuncțional.
Explicația neurofiziologică:
izometria antagonistului mișcării limitate, obosește acesta și astfel tensiunea mușchiului scade;
descărcările celulelor Renshow, scad activitatea motoneuronilor alfa;
proprioceptorii excitați de mișcarea de rotație inhibă activitatea motoneuronilor alfa, printr-un mecanism încă necunoscut;
pentru promovarea stabilității.
Izometrie alternantă (iza) – reprezintă contracții izometrice alternative pe agoniști și antagoniști fără să se schimbe poziția segmentului. Se poate executa pe toate punctele arcului de mișcare, pe toate direcțiile de mișcare articulară, la orice valoare de forță musculară, deoarece contrarezistență aplicată de kinetoterapeut induce izometria în funcție de forța pe care o are mușchiul.
Explicația neurofiziologică:
receptorii articulari în jurul suprafețelor articulare au rol în obținerea stabilității posturale.
Stabilizarea ritmică (SR) – această tehnică antrenează înainte de încărcare musculatura periarticulară a articulațiilor membrelor de sprijin, pregătind-o să asigure protecția articulară în momentul reluării funcției de srijin. Odată cocontracția obținută se poate trece la încărcarea treptată a segmentului.
Metoda Kabat
Schemele de mișcare pentru membre se denumesc după poziția finală în articulația proximală reprezentată de: umăr pentru membru superior și șold pentru cel inferior.
Componentele principale ale schemei de mișcare sunt: flexie sau extensie, abducție sau adducție, rotație externă sau internă.
Diagonalele de mișcare a membrului inferior
CAPITOLUL III ORGANIZAREA CERCETĂRII
III.1. LOCUL DE DESFĂȘURARE ȘI CONDIȚIILE DE BAZĂ MATERIALĂ
În cadrul cercetării am prezentat studiul cazurilor de rupturi totale de tendon achilian, care au efectuat tratament recuperator sub urmărirea personală și a echipei interdisciplinare din cadrul Spitalului Județean Bacău secția BFT ambulator. Condițiile de bază materială de care dispune Spitalul Județean Bacău unde s-a efectuat activitatea de recuperare sunt următoarele:
secție de electroterapie;
secție de kinetoterapie;
secție de masaj.
Sala de kinetoterapie este dotată cu aparate de gimnastică care mi-au fost de un mare folos: spaliere, bănci de gimnastică, scripeți, suluri de corecție, saci de nisip, bicicletă ergometrică, polikinet Kettler, mingi medicinale, plăci cu rotile și alte aparate create în scop recuperator.
Pentru buna desfășurare a activității de kinetoterapie am urmărit și modul de respectare a regulilor de igienă.
III.2. LOTUL DE SUBIECȚI ȘI ETAPELE EXPERIMENTULUI
Pentru cercetare am selecționat 4 cazuri care au efectuat tratament recuperator postruptură totală de tendon achilian în perioada octombrie 2003 – martie 2004 în cadrul Spitalului Județean Bacău.
Lotul a fost structurat astfel:
Etapele experimentului au fost următoarele:
În prima etapă – am studiat bibliografia existentă legată de tema propusă și modul de rezolvare al cazurilor, am discutat pentru aceasta cu specialiști implicați în echipa interdisciplinară de recuperare (ortopezi, chirurgi, kinetoterapeuți) asupra metodelor și mijloacelor aplicate și rezultatelor lor, care mi-au oferit informații pentru alcătuirea programului de kinetoterapie.
În etapa a doua – am selecționat subiecți și mi-am alcătuit grupa de studiu. Tot în această etapă am pregătit locul de desfășurare a experimentului, materialele și instrumentele necesare explorării și evaluării; apoi am trecut la alcătuirea fișelor personale cu datele necesare pentru fixarea diagnosticului clinico-funcțional.
În etapa a patra – am avut în vedere aprecierea evoluției dinamice generale a subiecților și am efectuat prelucrarea rezultatelor prin prezentarea grafică după care am efectuat interpretarea și redactarea lucrării.
III.3. METODELE DE CERCETARE
În vederea desfășurării cercetării, a acumulării datelor și prelucrării subiecților și interpretării rezultatelor care au condus la formularea unor concluzii finale, am folosit metode ca:
metoda documentării teoretice;
metoda anchetei;
metoda observației;
metoda interviului sau convorbirea directă;
metoda experimentală;
metode moderne de înregistrare;
metoda interpretării datelor și reprezentarea grafică;
metoda măsurării.
III.3.1. METODA DOCUMENTĂRII TEORETICE
Documentarea teoretică presupune căutarea resurselor bibliografice în care este tratată problema cercetată, consemnarea și selectarea lor, urmate de prelucrarea și interpretarea rezultatelor obținute.
Din studierea surselor bibliografice, m-am informat despre efectele exercițiilor fizice asupra organismului, a modalităților de aplicare a acestora în scop terapeutic și recuperator precum și a diferitelor caracteristici prezentate de ruptura de tendon achilian.
III.3.2. METODA ANCHETEI
Metoda anchetei s-a desfășurat pe baza consultării fișelor medicale ale pacienților și a discuțiilor purtate cu personalul medical.
III.3.3. METODA OBSERVAȚIEI
Metoda observației a constituit una dintre metodele principale de investigație directă a realității, a reprezentat punctul de plecare în obținerea materialelor faptice, concrete, care au constituit apoi baza analizei.
III.3.4. METODA INTERVIULUI SAU CONVORBIRII DIRECTE
Interviul sau convorbirea directă cu cadrele medicale și cu pacienții s-a desfășurat după un plan dinainte stabilit urmărind obținerea datelor necesare despre subiecții în cauză și evoluția lor precedentă cercetării.
III.3.5. METODA EXPERIMENTULUI
Experimentul constă într-un sistem complex de cunoaștere a realității, caracterizat prin utilizarea raționamentului experimental ce prelucrează atât fapte provenite din observație cât și din teste.
Experimentul presupune o stare activă a subiectului și implică o activare metodică orientată spre un scop precis de verificare a ipotezei.
III.3.6. METODE MODERNE DE ÎNREGISTRARE
Dintre tehnicile moderne de înregistrare folosite ca metode obiective și de susținere a conținutului cercetării și prezentarea lucrării am apelat la fotografiere surprinzând o serie de imagini reprezentând trăsături, stări ale subiecților într-un anumit moment sau în momente succesive ale tratamentului.
În urma adunării tuturor datelor necesare la începutul cercetării, a aplicării programelor de kinetoterapie am folosit în final metoda grafică pentru a scoate în evidență nivelul de la care s-a pornit cu fiecare pacient și evoluția sa.
III.3.7. METODA INTERPRETĂRII DATELOR ȘI REPREZENTAREA GRAFICĂ
Pentru susținerea interpretării datelor obținute în urma testărilor am folosit reprezentarea grafică.
III.3.8. METODA MĂSURĂRII
Metoda măsurării a urmărit obținerea unor date exacte prin aplicarea diferitelor teste funcționale care reprezintă modalitatea de apreciere calitativă și cantitativă de ,,mișcare” a sistemului articular, concomitent cu aceasta făcând și alte aprecieri asupra articulației respective (mișcări anormale, temperatură, colorații etc.).
Examinarea disfuncționalității postruptură totală de tendon achilian
– Conținutul examinării
Examinarea cuprinde date anamnezice, examinarea clinică și paraclinică a bolnavului și teste specifice de edificare a diagnosticului pozitiv al rupturilor de tendon achilian. Această apreciere va fi inițială și periodică pentru a urmări etapizat evoluția recuperării.
Datele culese sunt cuantificate și notate în fișe de tratament.
Examinarea cuprinde:
anamneza;
examenul somatoscopic;
palparea;
măsurători;
testing-ul muscular;
examinarea staticii și dinamicii.
Anamneza se realizează prin chestionarea pacientului asupra vârstei, profesiei, antecedente personale, familiale și a istoricului bolii. Aceste date ne oferă posibilitatea de a cunoaște pacientul sub raport psihologic social educațional.
Examenul somatoscopic – se face prin observarea caracteristicilor și aspectelor individuale globale și apoi a celor parțiale.
Primele caractere globale sunt: înălțimea, greutatea corporală, armonia dintre părți, atitudinea și comportamentul motric. Apoi se cercetează caracterele și aspectele morfologice ale corpului, ale tegumentelor, ale țesutului subtegumentar, mușchilor.
Palparea – ne poate oferi informații asupra:
temperaturii tegumentelor care indică:
procese inflamatorii (tegumente calde);
procese algodistrofice (tegumente reci);
gradul de suplețe:
uscăciunea pielii – indică tulburări trofice;
tegumente umede – indică algodistrofia inițială
depistarea punctelor dureroase la presiune sau tracțiune și la mișcare;
depistarea diferitelor modificări de consistență a țesuturilor moi: hipotonia musculară, retracția tendinoasă, duritatea cicatricei.
Măsurători – se fac comparativ cu membrul sănătos – se măsoară:
circumferința gleznei (crescută în edem);
circumferința gambei (10 cm deasupra maleolelor interne);
lungimea membrului afectat.
Bilanțul articular
Măsurarea unghiurilor de mișcare articulară se efectuează cu ajutorul goniometrului și prin aprecieri vizuale în funcție de mișcarea articulară posibilă. Aprecierea gradului de mobilitate articulară se face respectând regulile acestui test:
subiectul va fi relaxat, așezat confortabil și instruit asupra manevrelor ce vor urma;
unghiul de mobilitate articulară se măsoară din poziția ,,0” (poziție anatomică) până la poziția maximă (finală) permisă de articulație;
goniometrul trebuie presat pe segmente și va fi aplicat pe partea laterală a articulației;
gradul de mobilitate a unei articulații este egal cu valoarea unghiului maxim măsurat.
Pentru articulațiile tibio-tarsiene și ale piciorului examinarea goniometrică se face astfel:
– pentru articulația tibio-tarsiană aprecierea amplitudinii mobilității articulare se face din poziția ,,0” în decubit dorsal plasând goniometrul cu brațul fix pe peroneu, orientat spre maleola externă și cu brațul mobil pe metatarsul V. Brațul mobil urmărește mișcarea articulară de flexie și extensie.
Valorile sunt:
Mișcările complexe sunt:
– inversia – compusă din flexia plantară, adducție, supinație – se poate realiza teoretic pentru valoarea de 90 o
– eversia – compusă din flexie dorsală, abducție, pronație – teoretic are 90 o .
Testarea mobilității inversiei și eversiei s-a realizat comparând membrul afectat cu cel sănătos astfel:
pentru inversie – se cere pacientului să ridice (piciorul sănătos) halucele de pe sol; se măsoară distanța de la haluce la sol în centimetri; se realizează aceeași mișcare și cu piciorul afectat și se măsoară distanța haluce-sol;
pentru eversie – se cere pacientului să ridice de pe sol degetul mic (V) al piciorului sănătos și se măsoară distanța în centimetri; se realizează aceeași mișcare și cu piciorul afectat și se măsoară distanța deget mic (V) – sol.
Testing-ul muscular – permite o evaluare analitică a forței musculare. Aceasta se execută prin metodele Fundației Naționale pentru Paralizie Infantilă (1946) având valoare clinică majoră în fixarea diagnosticului și programului terapeutic: cotarea se face în scara de 6 trepte (5 – 0):
Pentru o testare musculară corectă sunt necesare câteva condiții de respectat:
să fie precedată de o testare articulară;
să nu obosească pacientul;
colaborare bună pacient – testator;
să fie executată în condiții de confort;
înregistrarea să fie pe fișe speciale pentru a permite o retestare comparativă;
să fie făcută de același testator.
Pentru mușchiul tricepsul sural testarea se face astfel:
– testatorul va fixa gamba
Poziția fără gravitație (FG) decubit homolateral cu genunchiul ușor flectat.
Forța 1 – palparea solearului în porțiunea distală posterioară a gambei și gemenii la inserția pe femur a celor două capete.
La încercarea de a executa mișcarea se înregistrează ușoare fibrilații musculare.
Forța 2 – subiectul execută flexia plantară prin alunecare pe planul patului.
Poziția antigravitațională (AG): decubit ventrat, genunchi flectat 30 o (gamba susținută de testator).
Forța 3 – flexia plantară completă.
Forța 4 – subiectul execută flexia plantară contra unei rezistențe aplicată pe talpă (genunchiul extins) sau pe partea posterioară a astragalului.
Forța 5 – din poziția stând, ridicarea pe vârfuri (genunchiul extins).
Mușchiul solear se poate testa separat, prin flectarea genunchiului, mișcările sunt tot de flexie plantară, dar menținem genunchiul flectat. Priza pentru contrarezistență punându-se pe suprafața posterioară a astragalului.
De asemenea se vor evita mișcările de substituție ale gambierului posterior, scurtului peronier și flexorului lung al degetelor, prin mișcarea exagerată de flexie a degetelor.
Măsurătorile – ocupă un rol important completând diagnosticul și orientarea pentru terapie adecvată.
Ele se fac cu ajutorul benzii metalice. Se măsoară:
circumferința articulară – care este crescută în bursite, artrite și post imobilizări în aparat gipsat;
circumferința segmentului – apreciind atrofiile musculare, edemele;
lungimea membrului afectat – se face după repere stabilite, cum ar fi: distanța dintre spina iliacă antero-posterioară și maleola internă sau ombilic – maleola internă.
Examinarea staticii – va consta în aprecierea atentă a staticii unipodale și bipodale notând: alinierea normală a segmentelor și abaterilor de la normalitate: valgum-ul, varum-ul, flexum-ul; de asemeni apreciem forța musculo-ligamentară de susținere și în special sprijinul plantar axul centrului de greutate al corpului (deviația lui) și capacitatea de susținere (ce poate fi alterată de durere, atrofie musculară etc.).
Aliniamentul membrului inferior se apreciază față de verticalități ce trec prin următoarele repere: spina iliacă antero-posterioară, mijlocul patelei, degetele 1 – 2 ale piciorului.
Picioarele sunt examinate privite dinspre fața internă, apreciind bolta plantară antero-posterioară pe linia Feiss, ce trece prin maleola internă, tuberculul scafoidului și articulația metatarsofalangiană a halucelui.
Aprecierea la nivelul picioarelor se face din spate, privind linia tendoanelor achiliene, care trebuie să fie perpendiculare pe mijlocul călcâiului. Abaterile constau în devierile tendoanelor achiliene spre în afară, în cazul picioarelor valgus și spre interior în cazul picioarelor varus, ducând piciorul în inversie respectiv în eversie.
Mersul – se apreciază ca proces dinamic și permite evidențierea coordonării, a mobilității articulare în cadrul unghiurilor utile, a tuturor forțelor musculare implicate.
În cazul sechelelor piciorului după rupturi de tendon achilian rezolvate prin diverse metode ortopedo-chirurgicale, examinarea fazelor de mers se face prin aprecierea mișcărilor gleznei și piciorului, precum și acțiunii tricepsului sural sau a altor mușchi extrinseci și intrinseci ai gleznei și piciorului.
Astfel: – în prima fază – de atac a mersului când genunchiul este extins și piciorul este în unghi drept cu gamba – vom controla extensorii genunchilor – rolul stabilizator al tricepsului sural și flexorii dorsali ai piciorului;
în faza a doua – poziție medie – vom examina cu atenție stabilizatorii genunchiului și flexorii plantari ai gleznei;
în faza a treia – de desprindere de la sol a piciorului – vom examina atent flexorii plantari și extensorii coapsei, genunchiului și a piciorului, deci intrarea în acțiune a triplei flexii. Atunci când călcâiul se ridică de pe sol, acțiunea tricepsului sural este maximă;
în faza a patra – de balansare – datorită șoldului în ușoară rotație internă iar piciorul în unghi drept și ușor eversat, coapsa și genunchiul în flexie se controlează eversorii și flexorii dorsali ai piciorului respectiv flexorii coapsei și genunchiului.
FIȘA DE OBSERVAȚIE
NUME:
PRENUME:
VÂRSTA:
PROFESIE:
DIAGNOSTIC CLINIC:
DATA INTRĂRII ÎN EVIDENȚĂ:
DATA IEȘIRII DIN EVIDENȚĂ:
LOCUL DESFĂȘURĂRII TRATAMENTULUI:
ANAMNEZĂ:
DIAGNOSTIC FUNCȚIONAL:
EXAMEN FUNCȚIONAL:
III.4. PRINCIPIILE GENERALE ÎN APLICAREA TRATAMENTULUI
Aceste principii stau la baza aplicării kinetoterapiei în procesul de readaptare și reabilitare și sunt următoarele:
,,Primum non nocere” care există de când a apărut medicina ca știință. Pentru aceasta, este necesară o pregătire corespunzătoare, teoretică și practico-metodică, a kinetoterapeutului.
Principiul precocității tratamentului – acesta începe imediat ce starea pacientului o permite și se adresează extremităților segmentului lezat, segmentului analog sănătos și întregului organism.
Principiul gradării efortului
În kinetoterapie gradarea efortului este obligatoriu și de o importanță hotărâtoare. Depășirea nivelului funcțional de moment este o mare greșeală în kinetoterapie ea putând să întârzie vindecarea. Efortul localizat la segmentul afectat trebuie să urmeze o curbă ascendentă atât în cadrul unei ședințe cât și de-a lungul întregii perioade de tratament. Trecerile de la ușor la greu, de la simplu la complex, de la necunoscut la cunoscut sunt reguli care trebuie riguros respectate.
Principiul continuării tratamentului până la recuperarea completă
Tratamentul de recuperare este uneori de lungă durată de aceea trebuie continuat până la refacerea totală a calităților fizice (forța și motricitatea) programele de kinetoterapie neîntrerupându-se până la inserția socio-profesională și chiar prelungindu-se pentru a păstra ceea ce am dobândit.
Principiul individualizării tratamentului
Diversitatea localizării, varietatea afecțiunilor și nenumăratele forme ale reacțiilor organismului la tratamentul prin kinetoterapie, obligă la o strictă individualizare. În instituirea tratamentului trbuie să se țină seama de o întreagă serie de factori, fiecare cu o importanță majoră cum ar fi:
a. Factori legați de persoana bolnavului:
cunoașterea temeinică a bolnavului iar tratamentul trebuie individualizat pe baza datelor personale;
starea psihică a bolnavului;
dacă este obișnuit cu exercițiul fizic sau nu;
sexul condiționează durata tratamentului prin deosebirile specifice privind calitățile fizice – mobilitatea se recapătă mai ușor la femei decât forța, la bărbați fiind invers;
vârsta este un factor cu influențe deosebite în durata și eficacitatea tratamentului.
b. Factori legați de natura intervenției chirurgicale:
gradul acesteia, tehnica aleasă, localizarea, imobilizarea pre și post operatorie vor determina durata și rezultatele recuperării;
localizarea intervențiilor la nivelul articulațiilor (părților moi tendoane, capsule sinoviale) determină o recuperare mai anevoioasă și uneori incompletă.
c. Factori determinați de calitatea tratamentului:
calitatea tratamentului medical este determinată în sensul scurtării sau prelungirii timpului necesar pentru redarea pacientului familiei și societății.
Principiul conștientizării – presupune înțelegerea de către pacient a efectelor induse de mijloacele utilizate și a rațiunii pentru care se aplică într-o anumită succesiune.
Principiul activității independente – este obligatoriu; pacientul trebuie să repete și în afara ședințelor din sala de recuperare procedeele metodice, exerciții fizice cunoscute și recomandate de kinetoterapeut.
Principiul motivației – presupune găsirea modalităților de a determina pe pacient să vină cu încredere la tratament, să-și dorească efortul fizic, să nu se sperie de acesta sau de celelalte mijloace folosite, cu alte cuvinte trebuie creată motivația internă.
CAPITOLUL IV PROGRAM DE RECUPERARE DUPĂ RUPTURA TOTALĂ DE TENDON ACHILIAN
Rupturile totale de tendon achilian se rezolvă chirurgical după aprecierea medicului specialist.
Obiective generale – combaterea durerii;
refacerea mobilității;
refacerea forței, stabilității și abilității.
Prima etapă recuperatorie se efectuează sub aparat gipsat, în perioada de imobilizare (perioadă stabilită de medicul specialist).
Program de kinetoterapie pentru etapa de imobilizare.
În această perioadă se are în vedere realizarea următoarelor obiective:
Asigurarea drenajului veno-limfatic (evitarea edemului).
Menținerea tonusului muscular pe membrul sănătos, iar pentru cel afectat creșterea tonusului muscular la nivelul coapsei.
Menținerea unei bune funcționalități a întregului corp.
Mijloace:
Pentru asigurarea drenajului veno-limfatic se utilizează:
posturi antideclive și gimnastică vasculară Bürger;
gimnastică respiratorie abdominală (diafragmatică).
Pentru menținerea tonusului muscular pe membrul sănătos se utilizează:
gimnastică de activare a marilor funcții (digestive, circulatorii și respiratorii);
mobilizări active, active cu rezistență pentru toate articulațiile libere;
mobilizări active și active cu rezistență pentru membrele superioare și marele dorsal în vederea mersului asistat.
PROGRAM DE KINETOTERAPIE DUPĂ SUSPENDAREA IMOBILIZĂRII
Etapa I
Evitarea edemului.
Combaterea contracturilor și retracturilor musculare.
Menținerea tonusului muscular.
Mijloace, metode și principii:
posturarea, folosirea unor talonete plantare;
purtarea unui bandaj elastic;
masajul membrului inferior prin procedeele cunoscute asociate cu tehnica Cyriax pentru tendoanele și ligamentele dureroase;
efectuarea gimnasticii Bürger;
aplicații de sulfat de magneziu (concentrația 60 g la un litru de apă) de 3 – 4 ori/zi;
dacă nu sunt fenomene inflamatorii se pot efectua procedee de termoterapie, crioterapie: dușuri subacvatice, băi galvanice cu sulf care pregătesc membrul inferior pentru inducție reciprocă;
tehnici de facilitare neuroproprioceptive.
Exerciții pentru refacerea mobilității
Pacientul în decubit dorsal, cu genunchiul flectat, piciorul pe toracele kinetoterapeutului, care fixează la torace cu o mână fața dorsală a piciorului iar cu cealaltă la nivelul cîlcâiului în zona tendonului achilian; flectarea trunchiului kinetoterapeutului provoacă flexia piciorului.
Pacientul în ortostatism cu membrul sănătos pe sol iar cel afectat pe placa de echilibru, realizează activ inversii și eversii.
Pacientul în ortostatism cu membrul sănătos pe sol iar cel afectat pe placa de echilibru, realizează activ flexii dorsale și plantare.
Ședință de tratament:
– masajul membrului inferior asociat cu tehnica Cyriax pentru tendoanele și ligamentele dureroase – 10 minute;
– aplicații crioterapice sub formă de masaj cu gheață – 5 .. 10 minute;
– mișcări pasiv-active la nivelul segmentului afectat – 10 minute;
– mișcări active realizate simultan pentru inducție reciprocă – 5 minute (se vor realiza 10 repetări pentru fiecare exercițiu);
– tehnici de facilitare neuroproprioceptivă – 5 .. 10 minute.
Pentru înlăturarea edemului și asigurarea drenajului venolimfatic s-a recomandat realizarea gimnasticii Bürger la domiciliu aceasta realizându-se de trei ori pe zi.
Etapa II.
Obiective:
Creșterea mobilității segmentului traumatizat.
Creșterea forței și rezistenței musculare.
Creșterea coordonării și stabilității.
Mijloace:
se continuă aplicarea mijloacelor din etapa I, crescând numărul celor active;
exerciții statice de intensitate medie și mare pentru segmentul traumatizat;
exerciții de echilibru.
Exerciții pentru tonifiere musculară
Din decubit dorsal se realizează stretchingul musculaturii posterioare a gambei.
În șezând cu banda elastică trecută pe fața anterioară a piciorului realizează activ flexia dorsală, flexia plantară.
Din ortostatism piciorul afectat în fața celuilalt, se balansează corpul înainte cu flectarea coxofemuralei și a genunchiului, se realizează lăsarea greutății corporale treptat pentru flexie dorsală.
La spalier pacientul stă pe prima șipcă, pe vârful picioarelor, se realizează flexia plantară, stretching 6 secunde apoi relaxare.
Lucru la aparate
stepper bicicleta ergometrică
covor rulant- mers cu diferite tipuri de îngreuiere: plan înclinat
covor rulant – rezistență
rower
Ședință de tratament:
– masajul membrului inferior asociat cu tehnica Cyriax pentru tendoanele și ligamentele dureroase – 10 minute;
– exerciții statice de intensitate medie și mare – 10 minute (10 .. 15 repetări pentru fiecare exercițiu);
– stretching – 5 minute;
– aplicarea metodei Kabat pentru tonifiere musculară – 5 minute;
– tehnici de facilitare neuroproprioceptivă – 5 minute;
– exerciții de echilibru – 5 minute;
– lucrul la aparate – 10 minute.
Se va recomanda pacientului să continue realizarea gimnasticii Bürger la domiciliu.
Etapa III
Obiective:
Continuarea dezvoltării forței și rezistenței musculare.
Refacerea senzitivo-motorie a stabilității și abilității membrului inferior.
Reintegrarea în activitatea socio-profesională.
Fixarea programului de întreținere.
Mijloace:
Este etapa de continuare a aplicării mijloacelor kinetoterapeutice de creștere a forței și rezistenței musculare.
Pentru dezvoltarea forței musculare se introduce următorul program de exerciții rezistive:
set I – exerciții cu 40 % din forța musculară maximă (10 R.M. – repetări maximale);
set II – exerciții cu 30 % din forța maximală cu repetiții mai intense – 20 repetări;
set III – aceeași îngreuiere cu exerciții până la oboseală;
set IV – exerciții izometrice – 10 repetări.
Pentru refacerea senzitivo – motorie a stabilității și abilității membrului inferior s-au executat:
exerciții de incitare proprioceptivă: mers pe teren variat, mers pe nisip, iarbă, alergări, exerciții de dezechilibrare. Mersul pe vârfuri și săriturile se indică să fie realizate în partea finală a etapei.
Programul de întreținere se va recomanda individualizat în funcție de caracteristicile moral – volitive ale fiecărui pacient.
Exerciții pentru stabilitate, abilitate
Din șezând pe fizioball cu menținerea tălpilor pe sol ducerea trunchiului în plan anterior pentru flexie plantară și flexie dorsală.
Din decubit dorsal cu membrul inferior afectat pe spalier cu flexia coxofemuralei și genunchiului la 90 o pacientul își ridică bazinul luând sprijin pe vârful piciorului, dacă kinetoterapeutul apasă în jos pe crestele iliace forța de contracție crește.
Mers pe covorul rulant sub diferite forme: pe vârfuri, pe marginea internă, externă, pe călcâie a picioarelor.
Ședință de tratament:
– masaj pentru îmbunătățirea tonusului muscular – 5 minute;
– FNP – 10 minute;
– exerciții active, active cu rezistență – 10 minute (20 de repetări pentru fiecare exercițiu);
– exerciții pentru stabilitate și abilitate – 10 minute;
– exerciții de incitare proprioceptivă (mers pe teren variat, mers pe nisip, mers pe călcâie) – 5 minute;
Ședințele de tratament se vor realiza de două ori pe săptămână.
CAPITOLUL V PREZENTAREA REZULTATELOR ȘI INTERPRETAREA LOR
În urma aplicării programului special conceput pentru asuplizarea tricepsului sural rezultatele obținute s-au înregistrat într-o perioadă mai scurtă de timp comparativ cu datele din literatura de specialitate (Baciu C. – 1977, Hunter – 2000).
V.1. EVALUAREA GLOBALĂ A PACIENȚILOR
EVOLUȚIA DURERII
Graficul nr. 1
După cum se poate urmări în grafic la o testare inițială pe o scală de la 0 la 10 pacienții au înregistrat valori ridicate ale durerii, reușind ca prin aplicații kinetoterapeutice (crioterapie, mobilizări articulare, masaj, masaj Cyriax) să obțin dispariția durerii. Necesitatea dispariției durerii era importantă în creșterea mobilității și forței musculare.
EVOLUȚIA TUMEFIERII
Graficul nr. 2
În urma măsurătorilor la nivelul bolții plantare, articulației gleznei și la 10 cm deasupra gleznei am obținut o scădere a tumefierii în cazul pacienților aflați sub observație prin aplicații kinetoterapeutice (gimnastică Bürger, aplicații de gheață, masaj).
EVOLUȚIA MOBILITĂȚII ÎN ARTICULAȚIA GLEZNEI
În grafic am prezentat evoluția mobilității la nivelul gleznei în ruptura de tendon achilian care în urma aplicațiilor kinetoterapeutice am obținut creșterea mobilității esențială în statica și dinamica membrului inferior.
EVOLUȚIA FORȚEI MUSCULARE
În grafic am prezentat evoluția forței musculare la pacienții sub observație, evoluție obținută prin exerciții izometrice, exerciții active cu rezistență manuală, alte metode de dezvoltare a forței musculare și diferite tipuri de îngreuieri (lucrul la aparate).
Refacerea mobilității și forței musculare a determinat o evoluție favorabilă a stabilității și abilității membrului inferior afectat.
V.2. EVALUAREA INDIVIDUALĂ A PACIENȚILOR
În urma aplicării tratamentului kinetoterapeutic rezultatele obținute sunt prezentate pornind de la valorile înregistrate la prima examinare până la ieșirea din evidență a pacientului.
Capitolul Anexe, prezintă fișele de testare individuală, valorile înregistrate în urma examinărilor.
Analiza cazuisticii aflată în tratament:
Analiza nr. 1
Pacienta V.M. în vârstă de 35 de ani fostă voleibalistă s-a prezentat la data 2.06.2003 cu diagnosticul de ruptură operată a tendonului achilian.
La începerea tratamentului de kinetoterapie pacientul prezenta următoarele modificări locale:
dureri moderate în articulația gleznei (provocate de imobilizarea anterioară în aparat gipsat) de valoare 8;
tumefacția articulației gleznei, bolții plantare și la nivelul gambei de valoare 2;
la examenul somatoscopic s-a evidențiat prezența piciorului în flexie plantară.
Aceste tulburări s-au ameliorat în urma aplicării tratamentului recuperator complex kinetoterapeutic (crioscopie, mobilizări articulare, masaj) ortetic (purtarea susținătoarelor plantare) precum și fizioterapie.
În cazul redorii articulare s-a observat o limitare a mobilității la nivelul gleznei după cum urmează:
flexia dorsală prezenta un deficit de 10 o;
inversia prezenta un deficit de 4 cm;
eversia prezenta un deficit de 3 cm.
Graficul nr. 3
Prin aplicarea mijloacelor kinetoterapeutice (mobilizări pasive, pasivo-active, active însoțite de întinderi ale țesuturilor și aplicații crioterapice). S-au obținut în final valorile normale de mobilitate.
Masajul Cyriax aplicat asupra tendoanelor și ligamentelor dureroase au dus la reducerea durerii și creșterea mobilității. Întinderile tendonului achilian s-au realizat blând până la limita durerii. Hidrokinetoterapia a dus la refacerea structurii tendinoase.
Graficul nr. 4
Graficele prezintă evoluția obținută prin mijloace kinetoterapeutice a mobilității piciorului stâng afectat comparativ cu piciorul drept sănătos.
Testingul muscular efectuat a evidențiat o reducere a forței musculare la nivelul:
triceps sural valoarea era 3;
tibial anterior valoarea era 2;
peronierul lung valoarea era 2;
tibialul posterior valoarea era 3.
Pentru creșterea forței musculare s-a pornit de la contracții izometrice ce nu solicitau mobilitatea articulară continuând cu exerciții rezistive concentrice, excentrice cu opunere de rezistență normală ce poate fi ghidată și dozată s-a ajuns la creșterea progresivă a acesteia.
Valorile finale ale forței musculare au fost:
triceps sural – valoare 5;
tibialul anterior – valoare 5;
peronierul lung – valoare 5;
tibialul posterior – valoare 5.
Graficul nr. 5
La aprecierea staticii și dinamicii membrului inferior în etapa I s-a remarcat:
menținerea poziției bipede este menținută un timp limitat datorită durerii;
mersul s-a efectuat cu genunchiul ușor flectat pentru protejarea tendonului achilian;
urcatul și coborâtul pe scări este efectuat cu dificultate;
după înlăturarea durerii, dezvoltarea forței musculare a ajutat la creșterea stabilității articulare și abilității mișcărilor membrului afectat.
Reintegrarea pacientei în activitatea socio-profesională s-a făcut cu ușurință deoarece deficitul funcțional a fost înlăturat. La sfârșitul tratamentului pacientul a fost instruit asupra programului de întreținere și de prevenire a recidivelor.
Analiza nr. 2
Al doilea pacient B.G., 58 de ani, sex masculin, pensionar s-a prezentat cu diagnosticul ruptură totală de tendon achilian.
La examinarea inițială făcută la data de 4.08.2003 când a început tratamentul recuperator prin kinetoterapie, s-au constatat următoarele modificări locale:
dureri moderate la nivelul gleznei și tenomusculare de valoare 7;
tumefacția articulației gleznei moderată, valoare 2;
tumefacția bolții plantare și la nivelul gambei valoare 2.
Graficul nr. 6
Aceste fenomene au cedat prin tratamentul complex recuperator, procedee de masaj clasic, masaj Cyriax, crioterapia.
În etapa inițială, limitarea mobilității articulare s-a observat că mișcările de:
flexie dorsală deficit funcțional de 15 o;
inversia deficit funcțional de 3;
eversie deficit funcțional de 2.
Aceste deficite funcționale au fost recuperate progresiv până la terminarea tratamentului, ajungând la o refacere totală a flexiei dorsale 20 o, inversia 4 cm și eversie 3 cm.
Rezolvarea deficitului funcțional a fost realizată cu ajutorul mobilizărilor de întindere a tendonului achilian.
Graficul nr. 7
EVOLUȚIA MOBILITĂȚII ÎN ARTICULAȚIA GLEZNEI ȘI PICIORULUI
Graficul prezintă evoluția mobilității în articulația gleznei și piciorului în ruptura totală de tendon achilian, la testarea finală nereușindu-se egalarea valorilor părții sănătoase.
Forța musculară, testată în etapa inițială nu indică o scădere a valorilor la nivelul:
mușchiului triceps sural 2+;
tibialul anterior 2-;
peronierul lung 2-;
tibialul posterior 2+.
Folosirea exercițiilor izometrice și a mișcărilor globale în prima etapă și progresiv introducând exerciții cu rezistență manuală bine dozate pentru a nu provoca dureri tendino-articulare, urmate de toate tipurile de îngreuieri și metode de dezvoltare a forței musculare, au dus la refacerea totală a valorilor scăzute, ajungându-se la valoare 5.
Graficul nr. 8
Echilibrul static și dinamic perturbat la începerea tratamentului de durerea tarsiană și a tendonului achilian nu făcea posibil un mers corect și normal.
Către sfârșitul tratamentului stabilitatea articulațiilor și abilitatea mișcărilor au fost refăcute, făcând posibilă reintegrarea socială și familială a pacientului.
Analiza nr. 3
Pacienta A.I. în vârstă de 45 de ani operator chimist s-a prezentat cu diagnosticul de redoare articulară post ruptură de tendon achilian la nivelul piciorului drept la data de 2.06.2003 la o lună după suprimarea aparatului gipsat și interdicția de a se sprijini pe membrul afectat la începerea tratamentului recuperator prin kinetoterapie.
La examinarea inițială prezenta următoarele modificări locale:
dureri intense spontane și la mobilizarea articulațiilor gleznei și piciorului valoare 9;
tumefacția articulației gleznei, gambei și bolții plantare de valoare 3;
colorație violacee a tegumentelor;
edem intens la nivelul gambei și piciorului;
la examenul somatoscopic s-a evidențiat o atitudine scoliotică lombară antalgică stânga.
Aceste modificări locale au fost înlăturate printr-un tratament recuperator complex de kinetoterapie.
În etapa a II-a după 1 ½ luni de la începerea tratamentului s-a observat o ameliorare simțitoare a fenomenelor locale iar în etapa finală au dispărut.
Bilanțul articular a evidențiat deficitul funcțional al articulației gleznei:
flexie dorsală deficit 15 o;
inversia deficit de 4 cm;
eversia deficit de 3 cm.
În articulația metatarsofalangiană se prezenta:
flexia plantară prezenta un deficit de 10 o;
flexia dorsală deficit de 25 o.
Graficul nr. 9
Plecând de la valorile testării inițiale, prin aplicare unei metodologii adecvate situației, insistându-se pe o pregătire bună articulară, prin masaj, hidroterapie s-a ajuns la o reducere a deficitului articular treptat, în etapa a II-a înregistrându-se o creștere evidentă a mobilității iar în etapa finală deficitul de mobilitate fiind înlăturat.
Graficul nr. 10
EVOLUȚIA MOBILITĂȚII ÎN ARTICULAȚIA GLEZNEI ȘI PICIORULUI
Testingul muscular efectuat în etapa inițială a tratamentului recuperator (2.06.2003) a evidențiat o scădere a forței musculare atât a mușchiului triceps sural cât și la ceilalți mușchi ce au fost imobilizați, valoarea lor a fost:
ischiogambierii au prezentat valoare (3-) au deficit de forță valoare 2;
qvadricepsul a prezentat valoarea (3) deficit 2;
tricepsul sural valoare (2-) deficit de forță 3;
tibialul anterior valoare (2-) deficit valoare forță 3;
tibialul posterior valoare (2) deficit valoare forță 3;
peronierul lung valoare (2-) deficit valoare forță 3;
flexorii degetelor valoare (2) deficit de forță 3;
extensorii degetelor valoare (2) deficit de valoare 3.
Refacerea forței și rezistenței musculare s-a făcut după metodologia specifică lucrându-se prin metoda contracțiilor izometrice apoi a contracțiilor izotonice. Cu creșterea progresivă a îngreunării, ajungându-se în final la o bună recuperare a forței musculare.
Pe perioada tratamentului s-a realizat următoarea refacere musculară:
pentru ischiogambieri refacere totală (5);
pentru qvadriceps refacere totală (5);
tricepsul sural refacere 80 % valoare 4;
tibialul anterior refacere totală 5;
tibialul posterior refacere 85 % valoare 4+;
peronierul lung refacere 80 % valoare 4;
flexorii degetelor refacere totală valoare 5;
extensorii degetelor refacere totală valoare 5.
Graficul nr. 11
Echilibrul static și dinamic al corpului era compromis la intrarea în tratament a pacientului. Mersul se realiza cu cârje axilare. Stațiunea unipodală și bipodală nu erau posibile, tricepsul sural prezentând o mobilitate redusă. Trecerea spre un bun echilibru static și a unui mers liber s-a efectuat prin încărcarea progresivă a membrului afectat, odată cu creșterile forței musculare. Pentru realizarea sensibilității musculoarticulare, tehnicile de stabilitate ritmică și de izometrie alternantă au fost de un real folos.
Folosirea mișcărilor în lanț cinematic închis și deschis au ajutat la refacerea controlului motor și a abilității membrului afectat.
Analiza nr. 4
Pacientul C.A. sex masculin în vârstă de 45 de ani s-a prezentat la Spitalul Județean Bacău la data de 3.10.2003 cu diagnosticul de redoare tibio-tarsiană prezentând fenomene de algoneurodistrofie postruptură totală de tendon achilian operată stânga.
După suprimarea aparatului gipsat, pacientul s-a prezentat pentru recuperare după o lună.
La examinare s-au constatat următoarele modificări locale:
durere intensă, valoare 10;
durere intensă la mobilizare, valoare 10;
tumefacția articulației gleznei, valoare 3;
tumefacția gambei și boltei plantare, valoare 3;
edem intens;
tulburări vasomotorii (colorație violacee);
tegument umed.
La examenul somatoscopic se remarcă o atitudine scoliotică antalgică.
Toate aceste simptome și modificări locale au fost înlăturate printr-un tratament recuperator complex.
Masajul, mobilizările articulare cât și gimnastica Bürger, alături de celelalte tratamente au înlăturat toate modificările prezentate la începutul tratamentului.
Graficul nr. 12
Limitarea mobilității articulare a fost evidențiată în urma măsurătorilor, deficitul înregistrat inițial fiind:
flexia dorsală, deficit funcțional de 15 o;
inversia deficit funcțional de 4;
eversia deficit funcțional de 3.
Articulațiile metatarsiene prezentau:
flexie plantară de 10 o deficit de 10 o;
flexie dorsală 20 o deficit 20 o.
Deficitul funcțional articular a fost bine recuperat prin tratamentul kinetoterapeutic asociat cu hidroterapia valorile ajungând în final la normal în toate articulațiile, excluzând flexia dorsală, care a rămas cu un deficit de 5 o. Acest deficit nu afectează funcția membrului inferior.
Testingul muscular executat la întreruperea tratamentului pe 3.10.2003 evidențiază o scădere a forței musculare a membrului inferior după cum urmează:
ischiogambierii, valoare 3-;
cvadricepsul, valoare 3-;
tricepsul sural, valoare 2-;
tibialul anterior, valoare 1;
tibialul posterior, valoare 2;
peronierul lung, valoare 2;
flexorii degetelor, valoare 3;
extensorii degetelor, valoare 3.
Graficul nr. 13
EVOLUȚIA MOBILITĂȚII ÎN ARTICULAȚIA GLEZNEI ȘI PICIORULUI
Posibilitățile de refacere a forței și rezistenței musculare au fost foarte bune, ajungându-se la valori de 5 pentru mușchii ischiogambieri, cvadriceps, flexori și extensori ai degetelor și valori de (4+) pentru mușchii tibial anterior, triceps sural deci de 85 % din valoarea normală.
Graficul nr. 14
Echilibrul static și dinamic al corpului a suferit datorită afectării articulației tibiotarsiene. Refacerea echilibrului static și dinamic s-a făcut treptat în paralel cu recâștigarea mobilității și forței musculare.
V.2. ASPECTE PRIVIND DINAMICA GENERALĂ A EVOLUȚIEI PACIENȚILOR
În urma aplicării programelor individuale de tratament a testărilor și observațiilor periodice efectuate s-au putut remarca următoarele:
O bună evaluare a disfuncționalității mioartrokinetice ne conduce la selectarea celor mai bune mijloace pentru obținerea refacerii și reintegrării socio-profesionale a pacienților;
Pacienții care au colaborat activ la desfășurarea tratamentului, menținând în continuare practica la domiciliu a programelor de recuperare fixate, au putut înregistra, în final, o refacere cât mai apropiată de valorile normale ale funcționării articulației tibio-tarsiene și implicit a membrului inferior;
Pacienții care nu au răspuns activ la tratament, nu s-au adaptat cerințelor impuse, au prezentat ușoare deficiențe de recuperare a disfuncțiilor musculare și articulare;
Urmărindu-se ca obiective principale reeducarea post-traumatică a mobilității și forței musculare a articulației tibio-tarsiene am putut evalua că subiecții analizați s-au refăcut în proporție de 85 – 100 % .
CAPITOLUL VI CONCLUZII
Din analiza rezultatelor obținute de-a lungul desfășurării experimentului pe care s-a bazat lucrarea, am tras următoarele concluzii:
Toate ipotezele au fost verificate;
Aplicarea precoce a tratamentului kinetoterapeutic la sechelarii după ruptură totală de tendon achilian (în diversele lor mecanisme de producere și tipuri de rupturi) au dus la rezultate bune privind refacerea funcțională a zonei afectate într-un timp relativ scurt față de cei ce s-au prezentat la recuperare după o perioadă mai lungă de la scoaterea gipsului.
Prin mijloacele selectate și aplicate după metodologia expusă în cadrul programelor de recuperare s-a înlăturat sechela disfuncțională a tendonului achilian, conferându-I forța necesară de asigurare a echilibrului static și dinamic al corpului dând posibilitatea de a reveni la viața socio-profesională;
Pentru realizarea unui tratament de recuperare funcțională eficient a fost necesar să se facă apel la toate posibilitățile de care dispune terapia modernă, realizându-se așa-zisa recuperare multifuncțională;
Instruirea subiecților încă de la începutul programului recuperator asupra obiectivelor urmărite și efectele exercițiilor fizice asupra organismului, formarea unor motivații puternice, au dus la optimizarea tratamentului prin participarea lor conștientă și activă;
Mijloacele kinetoterapeutice folosite în timpul programului de recuperare trebuie selectate în funcție de obiectivele etapei de tratament și reacția de răspuns a pacienților la aplicarea lor;
Ședințele de tratament trebuie să aibă un caracter permanent de reeducare a funcțiilor diminuate în urma afectării zonei implicate în traumatism care să asigure pacientului integrarea cât mai completă;
Programele de recuperare concepute au contribuit la:
scăderea valorilor durerii;
accelerarea resorbției proceselor inflamatorii;
refacerea forței și rezistenței musculare;
refacerea controlului motor și a abilității membrului inferior afectat;
Procedeele și metodele incluse în programul de recuperare care au fost cotate ca valoare în obținerea rezultatelor au fost:
crioterapia, aplicată după mobilizări și în cursul zilei pentru efectele sale antalgice și antiinflamatorii;
electroterapia pentru combaterea edemelor și durerii;
tehnica Cyriax pentru diminuarea punctelor dureroase;
mobilizări articulare teno-musculare cu întindere prelungită ce au dus rapid la creșterea elasticității țesuturilor moi și amplitudinii articulare;
exercițiile cu rezistență normală aplicate în scopul creșterii forței musculare sunt ușor acceptate de pacient întrucât se pot doza până la limita durerii;
exercițiile de tonifiere extrinsecă sunt executate lent cu rezistențe minimale;
revenirea în activitatea socio-profesională a pacienților care au suferit rupturi de tendon achilian trebuie făcută când:
există o amplitudine a mișcării articulare de 85 – 100 %;
o restabilire a forței musculare în valoare de 4 – 5 deci 85 – 100 %;
readaptarea la mișcările normale va fi maximă.
Concluziile la care s-a ajuns în urma efectuării cercetării precum și confirmării ipotezei de la care s-a pornit constituie un exemplu ce demonstrează că kinetoterapia este mijlocul de tratament fizical ce nu poate fi înlocuit de către alt mijloc recuperator el ocupând un loc central în recuperarea funcției pierdute.
CAPITOLUL VII ANEXE
ANEXA 1
FIȘĂ DE OBSERVAȚIE
NUME: V
PRENUME: M
VÂRSTA: 35 de ani
PROFESIA: fostă voleibalistă
DIAGNOSTIC CLINIC: ruptură totală de tendon achilian
DIAGNOSTIC FUNCȚIONAL: redoare articulară cu disfuncționalitate la mers
DATA INTRĂRII ÎN EVIDENȚĂ: 2.06.2003
DATA IEȘIRII DIN EVIDENȚĂ: 30.06.2003
LOCUL DE DESFĂȘURARE A TRATAMENTULUI: Spitalul Județean Bacău
ANAMNEZA: Traumatismul s-a produs la data de 30.03.2003 în timpul încălzirii la antrenament. În urma intervenției chirurgicale a urmat o imobilizare în aparat gipsat timp de 60 zile. După înlăturarea gipsului începe recuperarea fizică.
Examenul funcțional:
ETAPA I (2.06.2003)
Pacientul prezintă:
dureri tenomusculare moderate prezente la mobilizarea articulației gleznei, de valoare 8;
tumefierea articulară maleolară moderată 2;
limitarea mobilității articulare la:
menținerea ortostatismului este posibilă pe timp limitat.
OBIECTIVE:
combaterea durerii și inflamației;
menținerea unei bune troficități și funcționalități a membrului afectat;
corectarea tulburărilor de statică și dinamică.
MIJLOACE:
aplicații crioterapie în zona dureroasă;
electroterapie, hidroterapie;
masaj clasic și Cyriax;
gimnastică Bürger;
contracții izometrice și izotonice;
mobilizări autopasive;
tehnici de facilitare neuroproprioceptive (inițiere ritmică, relaxare – contracție).
Indicații metodice:
mobilizările articulare se fac însoțite de întinderi în articulațiile nedureroase;
crioterapia se aplică după mobilizări articulare și în timpul zilei pentru a preveni tumefierea.
ETAPA a II-a (12.06.2003)
La examinarea efectuată s-a constatat că:
durerile s-au redus, au devenit ușoare, de valoare 5;
tumefierea articulară s-a redus, valoare 1;
bilanțul articular s-a îmbunătățit.
forța musculară s-a îmbunătățit cu o treaptă.
OBIECTIVE:
combaterea durerii și tumefierii articulare;
creșterea mobilității articulare;
creșterea forței și rezistenței musculare.
MIJLOACE:
masajul gambei și piciorului și Cyriax;
mobilizări asistate active, active cu rezistență manuală și mai târziu cu rezistență cu obiecte;
exerciții rezistive concentrice, excentrice;
tehnici de facilitare neuroproprioceptivă (mișcare activă de relaxare – opunere, relaxare – opunere (hold – relax));
diagonale Kabat;
stretching.
Indicații metodice:
se indică folosirea mișcărilor în apă deoarece sunt ușurate și durerea este sedată;
rezistența manuală este cea mai indicată deoarece poate fi bine dozată.
ETAPA a III-a (23.06.2003)
La examinare s-a constatat că mobilitatea articulară a devenit normală.
forța musculară s-a refăcut în totalitate.
mersul a devenit normal.
OBIECTIVE:
continuarea dezvoltării forței și rezistenței musculare;
refacerea controlului muscular și abilităților mișcărilor membrului inferior;
reintegrarea pacientului în activitatea socio-profesională și fixarea programului de întreținere la domiciliu.
Mijloace:
exerciții de mers și alergare efectuate în condiții variate (nisip, pante, obstacole);
exerciții de dezechilibrare;
exerciții de lanț cinematic închis și deschis;
exerciții la diferite aparate (bicicleta ergometrică, covor rulant);
exerciții globale în care să fie antrenat tricepsul sural.
Indicații metodice:
pacientul revine la control periodic pentru a se urmări efectele programului de întreținere;
introducerea alergărilor cu viteză mică;
creșterea distanței de alergare;
creșterea vitezei de execuție a mersului și apoi a alergării.
ANEXA NR. 2
FIȘĂ DE OBSERVAȚIE
NUME: B
PRENUME: G
VÂRSTA: 58 ani
PROFESIA: pensionar
DIAGNOSTIC CLINIC: ruptură de tendon achilian operată
DIAGNOSTIC FUNCȚIONAL: redoare articulară
DATA INTRĂRII ÎN EVIDENȚĂ: 4.08.2003
DATA IEȘIRII DIN EVIDENȚĂ: 30.08.2003
LOCUL DE DESFĂȘURARE A TRATAMENTULUI: Spitalul Județean Bacău
ANAMNEZA: Traumatismul s-a produs în timpul practicării baschetului la data de 28.05.2003. S-a prezentat la recuperare la data de 4.08.2003 după intervenție chirurgicală și imobilizare în aparat gipsat.
Examen funcțional
ETAPA I (4.08.2003)
Pacientul prezintă:
dureri moderate la nivelul gleznei și tenomusculare de valoare 7;
tumefacția articulației gleznei moderată, valoare 2;
tumefacția bolții plantare la nivelul gambei, valoare 2;
limitare a mobilității
scăderea forței musculare este prezentă la nivelul
mersul este sacadat;
deficit la urcarea și coborârea scărilor.
OBIECTIVE ETAPA I
combaterea durerii și inflamației;
menținerea unei bune troficități și funcționalități a membrului afectat;
corectarea deficitului de mobilitate.
MIJLOACE:
masajul gambei și piciorului, clasic și Cyriax;
mobilizări cu aplicații de gheață;
mobilizări active globale ale membrului afectat;
contracții izometrice ale musculaturii hipotone.
Indicații metodice:
mobilizările articulare se fac cu întinderi atunci când durerile s-au redus;
orice mobilizare se face după o pregătire musculo-articulară bună, prin procedee de fizioterapie și de masaj.
Examen funcțional
ETAPA a II-a (14.08.2003)
La examinare s-au remarcat următoarele aspecte:
durerile articulare s-au redus apărând valoare 5;
tumefacția articulară a fost diminuată la valoare 1;
mobilitatea articulară a gleznei a înregistrat creșteri
forța musculară a crescut cu o treaptă.
OBIECTIVE:
reducerea durerii și inflamației;
refacerea forței și rezistenței musculare;
reeducarea cât mai bună a mersului.
MIJLOACE:
– masaj clasic și Cyriax a gambei și piciorului;
– mobilizări articulare active asistate, active, active cu rezistență;
– exerciții izometrice și izotonice.
Indicații metodice:
rezistența opusă va fi bine pusă la punct și bine dozată pentru a nu provoca dureri și iritații tendinoase;
rezistența manuală este cea mai indicată;
programul de tonifiere excentrică se va face lent cu rezistență minimală.
ETAPA a III-a (30.08.2003)
La examinarea din etapa a III-a s-a constatat că:
durerea și tumefacția au dispărut;
mobilitatea a prezentat un deficit de 5 o la flexia dorsală și 1 cm la eversie, inversie.
forța musculară a fost recuperată.
nu sunt tulburări de statică și dinamică.
Obiective:
refacerea stabilității articulare;
refacerea controlului muscular și abilității mușchilor;
continuarea dezvoltării forței și rezistenței;
reintegrarea socio-profesională a pacientului.
Mijloace:
exerciții de izometrie alternantă;
exerciții în lanț cinetic închis și deschis;
exerciții rezistive, concentrice, excentrice;
exerciții cu grade de complexitate crescută;
exerciții de dezechilibrare;
diverse forme de mers, alergare, urcare – coborâre.
Indicații metodice:
creșterea stabilității musculo-articulare se face prin lucru cu încărcare în lanț cinetic închis;
creșterea abilității mișcărilor se face prin lanțuri cinematice deschise;
introducerea în activitățile socio-profesionale a pacientului se face începând cu elementele cele mai des întâlnite în activitățile zilnice, mers, alergare, urcare, coborâre;
creșterea vitezei de deplasare se realizează în mod progresiv.
ANEXA NR. 3
FIȘA DE OBSERVAȚIE
NUME: A
PRENUME: I
VÂRSTĂ: 45 ani
PROFESIE: operator chimist
DIAGNOSTIC CLINIC: ruptură totală de tendon achilian
DIAGNOSTIC FUNCȚIONAL: redoare articulară post ruptură totală de tendon achilian drept
DATA INTRĂRII ÎN EVIDENȚĂ: 2.06.2003
DATA IEȘIRII DIN EVIDENȚĂ: 26.08.2003
LOCUL DE DESFĂȘURARE A TRATAMENTULUI: Spitalul Județean Bacău
ANAMNEZA: Traumatismul s-a produs la data de 11.02.2003 în timpul practicării sportului aerobic din cauza unei neîncălziri musculare adecvate. După suprimarea aparatului gipsat merge 4 săptămâni cu sprijin unipodal (pe piciorul neafectat) și cu cârje axilare. Pe data de 2.06.2003 s-a prezentat la serviciul nostru de recuperare pentru tratament.
Examen funcțional
ETAPA I (2.06.2003)
La examinarea efectuată s-a observat:
dureri intense, valoare 9 la nivelul articulației gleznei piciorului drept;
tumefacție articulară intensă de valoare 3 la nivelul boltei plantare, gleznei;
edem generalizat;
limitarea mobilității articulare la nivelul gleznei după cum urmează:
gleznă:
picior:
mersul se execută cu cârje axilare;
stațiunea unipodală și bipodală este imposibilă.
OBIECTIVE:
combaterea durerii;
îndepărtarea edemului;
asigurarea troficității țesuturilor;
facilitarea reîntoarcerii venolimfatice;
combaterea amiotrofiei musculare;
refacerea mobilității articulare;
creșterea elasticității țesuturilor moi și a tendonului.
Mijloace:
gimnastica vasculară Bürger;
masajul membrului afectat (clasic și Cyriax);
aplicații crioterapice;
mobilizări articulare (pasiv, pasiv-active, active);
electroterapie antalgică;
exerciții izometrice și izotonice
Indicații metodice:
pentru masaj se preferă unguente antiinflamatoare;
pentru crioterapie se preferă cuburi de gheață;
exercițiile izometrice se repetă de 4 – 5 ori pe zi;
mobilizările articulare vor fi blânde până la limita durerii.
etapa a II-a (24.07.2003)
După această examinare se constată:
reducerea durerii tenomusculare, valoare 6;
reducerea tumefierii musculare, valoare 1;
reducerea edemului;
îmbunătățirea circulației prin schimbarea colorației tegumentului;
creșterea mobilității articulare.
gleznă:
picior:
creșterea forței musculare
mersul se realizează cu bastonul și este șchiopătat;
stațiunea unipodală este posibilă 40 de secunde iar cea bipodală pe 1 minut.
etapa a III-a
Obiective:
refacerea mobilității articulare;
combaterea durerii (reducerea edemului);
refacerea echilibrului tenomuscular;
refacerea stabilității musculare.
Mijloace:
se vor folosi o parte din mijloacele din etapa I ce vizau obiective comune (combaterea durerii, refacerea mobilității și forței musculare);
mersul se execută liber.
Programul de recuperare a etapei a treia a urmărit următoarele:
Obiective:
refacerea controlului muscular;
restabilirea mișcărilor și abilității lor;
refacerea coordonării senzitivomotorie;
reintegrarea pacientului socio-profesional.
Mijloace:
exercișii de lanțuri cinematice închise și deschise;
exerciții pe planșe basculante;
exerciții cu mingi;
pedalaj la bicicletă;
variante de mers și alergare pe teren accidentat;
sărituri.
Indicații metodice:
dozarea efortului ține cont de posibilitățile individuale ale pacientului;
întinderile de la nivelul tendonului se fac progresiv, în paralel cu creșterea rezistenței sale;
se mai adaugă exerciții rezistive concentrice, excentrice;
exerciții la bicicletă ergometrică;
stretching;
exerciții de încărcare progresivă a piciorului afectat;
exerciții de mers variat, coborât.
Indicații metodice:
orice mobilizare se face după o pregătire a detentei musculoarticulare;
mobilizarea în flexie dorsală se face bine direcționată în ax pentru a nu provoca dureri;
durerea la mobilizare trebuie să dispară după o ora de la lucru efectiv.
Examen funcțional etapa a III-a (26.08.2003)
În urma examenului s-a constatat
dispariția durerii, edemului și tumefacției;
atitudinea corpului era normală;
forța musculară a crescut având valorile, după cum se vede în graficul de mai jos
ANEXA NR. 4
FIȘĂ DE OBSERVAȚIE
NUME: C
PRENUME: A
VÂRSTA: 45 DE ANI
PROFESIA: INGINER
DIAGNOSTIC CLINIC: ruptură de tendon achilian operată
DIAGNOSTIC FUNCȚIONAL: redoare articulară tibio-tarsiasnă cu fenomene de algoneurodistrofie prezente
DATA INTRĂRII ÎN EVIDENȚĂ: 3.10.2003
DATA IEȘIRII DIN EVIDENȚĂ: 24.12.2003
LOCUL DE DESFĂȘURARE A TRATAMENTULUI: Spitalul Județean Bacău
ANAMNEZA: Traumatismul s-a produs în urma aterizării cu parapanta. Se practică intervenția chirurgicală după care se imobilizează în aparat gipsat timp de 2 luni.
S-a prezentat la serviciul de recuperare pe data de 3.10.2003 la o lună după scoaterea aparatului gipsat.
Etapa I (3.10.2003)
S-au constatat următoarele:
dureri intense teno-musculare și articulare, valoare 10;
tumefacția articulară intensă, valoare 3;
edem generalizat al membrului inferior stâng;
limitarea mobilității articulare
gleznă:
picior:
scăderea forței musculare
OBIECTIVE:
combaterea durerii;
îndepărtarea edemului;
facilitarea drenajului vasculo-limfatic;
asigurarea troficității țesuturilor;
combaterea miotrofiei musculare;
refacerea mobilității articulare;
reducerea aderențelor cicatriceale.
Mijloace:
masajul membrului afectat (clasic, Cyriax);
posturi de drenaj vasculo-limfatic, antideclive, gimnastica vasculare Bürger;
mobilizări articulare locale;
aplicații criotropice;
mobilizări pasive asistate și activ asistate;
exerciții izometrice;
exerciții izometrice pentru musculatura membrului inferior;
tehnici de relaxare, inițiere ritmică.
Indicații metodice:
pentru masaj se preferă unguente antiinflamatorii, antalgice;
imobilizările articulare cu întindere nu se execută dacă există edem;
aplicațiile crioterapice se fac după mobilizarea articulară pentru a reduce durerea;
hidrokinetoterapia se aplică înaintea lucrului la sală.
Etapa a II-a (14.10.2003)
S-au constatat următoarele:
durerea tenomusculară și articulară s-a redus la valoarea 7;
edemul și tumefierea au ajuns la valoare 1;
mobilitatea articulară a crescut
gleznă:
picior:
scăderea forței musculare
OBIECTIVE:
recâștigarea mobilității articulare și elasticizării tenoarticulare;
recâștigarea forței și rezistenței musculare;
combinarea edemului și durerii;
refacerea stabilității articulare.
Mijloace:
se vor folosi o parte din mijloacele de la etapa I la care se adaugă:
exerciții rezistive concentrice, excentrice;
pedalări la ergocioclu;
tehnice de facilitare:
relaxare – contracție;
relaxare – opunere;
izometrie alternantă.
exerciții de încărcare progresivă a membrului afectat.
Indicații metodice:
nu se fac întinderi dacă există edem;
întinderea se menține prin autoposturi;
mobilizările vor fi blânde;
rezistența manuală se aplică frecvent deoarece se poate doza mai bine;
exercițiile excentrice se fac lent cu rezistențe minimale la începerea dezvoltării forței.
ETAPA A III-a
Se remarcă următoarele:
absența durerii, edemului și tumefacției;
mobilitatea articulară s-a refăcut în toate articulațiile;
forța musculară s-a îmbunătățit
mersul se execută liber
Obiective:
refacerea controlului muscular;
refacerea abilității mișcării;
refacerea coordonării senzitivo-motorie;
reintegrarea socio-profesională a pacientului.
Mijloace:
se combină execițiile de dezvoltare a forței și rezistenței musculare;
exerciții de dezechilibrare la planșe basculante;
exerciții cu mingi;
variante de mers, alergare, sărituri.
Indicații metodice:
dozarea efortului la întinderea pe tendon;
creșterea vitezei de alergare se face progresiv;
distanța pentru mers și alergare crește treptat;
pacientul revine la control pentrul verificarea eficienței tratamentului recuperator.
BIBLIOGRAFIE:
Baciu , Clement, ,,Aparatul locomotor”, Editura Medicală, București, 1981.
Baciu, Clement, ,,Semiologia clinică a aparatului locomotor”, Editura Medicală, București, 1971.
Baciu, Clement, ,,Kinetoterapia pre și postoperatorie”, Editura Sport și Turism, București, 1981.
Ionescu, A., ,,Gimnastica medicală”, Editura Didactică și Pedagogică, București, 1964.
Papilian , , ,,Anatomia omului”, volumul I, Editura Medicală, București, 1974.
Rădulescu, Al., Robanescu, N., ,,Traumatismele osteoarticulare”, Editura Medicală, București, 1956.
Sbenghe, Tudor, ,,Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare”, Editura Medicală, București, 1981.
Sbenghe, Tudor, ,,Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor”, Editura Medicală, București, 1981.
Sbenghe, Tudor, ,,Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului”, Editura Medicală, București, 1996.
Voinea, A., ,,Ortopedia și traumatologia – Mică enciclopedie”, Editura Științifică și Enciclopedică, București, 1987.
Hubui, C., Kohout, G., ,,Autogreffe de tendon d’achille dans les plasties du L.C.A.”, vol. 78 B – Journal Sports Med.
Puddu, G., ,”A classification of Achilles tendon disease, Am J Sports Med”, 4, 1992.
Hunter, Glenn, ”The conservative management of Achilles tendinopathy” – rev. Physical Therapy in Sport, Ed. Harcourt Publishers 2000.
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Studiu Privind Recuperarea Elasticitatii Tricepsului Sural In Urma Rupturii Totale de Tendon Achilian (ID: 155329)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.