Studiu Privind Particularitatile Programului de Recuperare la Pacientii cu Artroplastie Totala de Genunchi Si Boala Cardiovasculara

LUCRARE DE LICENȚĂ

Studiu privind particularitățile programului de recuperare la pacienții cu artroplastie totală de genunchi și boală cardiovasculară

CUPRINS

INTRODUCERE

PARTEA GENERALĂ

CAPITOLUL I – ELEMENTE DE ANATOMIE ȘI BIOMECANICĂ A GENUNCHIULUI

1.1 Noțiuni de anatomie a articulației genunchiului

1.2 Biomecanica genunchiului

1.3 Bilanțul articular și muscular al genunchiului

CAPITOLUL II- ARTROPLASTIA

2.1 Date generale. Istoric

2.2 Tehnica chirurgicală de protezare

2.3 Evoluție și prognostic

CAPITOLUL III-BOALA CARDIOVASCULARĂ

3.1 Epidemiologie

3.2 Fiziopatologie

3.3 Manifestări clinice

3.4 Principii de diagnostic și tratament

CAPITOLUL IV- POSIBILITĂȚI ȘI LIMITE ALE PROGRAMULUI DE RECUPERARE LA PACIENȚII CU ARTROPLASTIE ȘI BOALĂ CARDIACĂ ISCHEMICĂ

PARTEA SPECIALĂ

CAPITOLUL V

4.1 Material și metodă

4.2 Analiza și interpretarea rezultatelor

4.3 Concluzii

BIBLIOGRAFIE

ANEXE

Introducere

Afecțiunile genunchiului reprezintă un capitol important din patologia umană atata timp cat gonartroza, urmata de poliartrita reumtoida, starile posttraumatice si mai rar, displaziile, artropatia hemofilica, spondilartropatiile seronegative reprezinta principalele cauze de dizabilitate motorie în Europa având implicații importante în viața socială și economică.

La ora actuală medicina dispune de numeroase metode de alinare a suferinței legate de patologia genunchiului, dar soluția optimă este înlocuirea suprafețelor articulare uzate și definitiv compromise cu endoproteze eficiente și durabile.

Artroplastia totală de genunchi reprezintă un progres semnificativ în tratamentul afecțiunii articulare însotite de durere, incapacitate functională, scăderea amplitudinii de mișcare, scăderea forței musculare, abateri de la mersului normal, scădere în echilibru, scăderea propriocepției. Aceste insuficiențe duc la limitarea funcțională, inclusiv dificultate în mers datorită biomecanicii anormale în articulația genunchiului, dificultate în transferal în/din pat, dificultate în urcarea și coborârea scărilor și dificultate în activitățile zilnice (ADL- activities of daily living).

Recuperarea funcțională după artroplastia totală de genunchi creează premise favorabile pentru refacerea funcțiilor de stabilitate și mișcare ale genunchiului, iar aplicarea unui program de recuperare complex poate îmbunătăți semnificativ funcționalitatea genunchiului ceea ce va determina o creștere a calității vieții persoanelor cu artroplastie totală de genunchi.

Pe langă numeroasele patologii ale genunchiului, bolile cardiovasculare reprezintă o principală sursă de îngrijorare atât în România, cât și în Europa, potrivit ultimului raport al Societății Europene de Cardiologie. Raportul făcut public în 2012 relevă că anual 60% dintre decesele înregistrate în România au fost cauzate de boli cardiovasculare. În jur de 60-70% din populația peste 60 de ani suferă de o boală cardiovasculară.

Majoritatea artroplastiilor de genunchi se întâlnesc la persoanele vârstnice, după 50-60 de ani. Astfel, probabilitatea ca un subiect propus cu artroplastie totală de genunchi să dezvolte în același timp o boală cardiovasculară este foarte mare.

Motivația personală

Deoarece nu sunt studii care să intersecteze cele două patologii, deși asociația lor este foarte frecventă și pune probleme echipei de recuperare, prin lucrarea de față se dorește conceperea unor metode și mijloace kinetice cu eficiență maximă în recuperarea pacientului cu artroplastie totală de genunchi și boală cardiacăischemică.

În recuperarea acestor pacienți, momentul de start este foarte important. De asemenea, trebuie luată în considerare frecvența, durata și intensitatea cu care pacientul urmează programul de recuperare.

Capitolul I

Noțiuni de anatomie a articulației genunchiului

Genunchiul  este cea mai mare și în același timp, articulația cu  structura cea mai complicată din corpul uman. Aceasta se datorează faptului că este locul articulării celor mai mari parghii ale membrului inferior (coapsa si gamba) care sunt caracterizate printr-o gamă largă de mișcări făcute în timpul mersului.

Componenta osoasă

Scheletul genunchiului este constituit din extremitatea distală a femurului, extremitatea proximală a tibiei și patela, care este considerat cel mai mare os sesamoid al corpului.

Extremitatea distală a femurului o reprezintă cei doi condili femurali, orientați oblic, cel medial fiind mai proeminent și mai lung față de cel lateral. Fețele articulare ale celor doi condili sunt curbate și divergente în direcție dorsală și separate prin fosa intercondilară.

Fața articulară patelară unește anterior condilii femurali și este divizată de un șanț vertical, într-o parte medială mai mică și într-o parte laterală mai mare. Fața articulară posterioară a patelei este ovală, divizată de asemenea de o creastă verticală, într-o arie medială mai mică și o arie laterală mai mare.

Extremitatea proximală a tibiei este reprezentată de prezența celor doua suprafețe articulare ale platoului tibial, situați medial și lateral de eminența intercondilară.

Componenta cartilaginoasă

Cartilajul hialin se află pe fața articulară a condililor femurali și pe fața posterioară a patelei, având grosimea de 2-3mm, iar pe suprafețele articulare superioare ale tibiei are grosimea de 6-7mm în partea centrală, și mai subțire în partea periferică.

Meniscurile intraarticulare sunt două formațiuni fibrocartilaginoase, de formă inelară incompletă, situate intraarticular și fixate pe periferia suprafețelor articulare ale tibiei asigurând concordanța între suprafețele condililor femurali și fețele articulare superioare ale tibiei.

Fiecare menisc are un corn anterior și posterior, cu inserția pe eminența intercondilară.

Pe secțiunea verticală are forma triunghiulară cu baza spre exterior și vârful orientat spre centrul suprafeței articulare superioare a tibiei și prezintă:

-fața superioară concavă, vine în contact cu condilii femurali

-fața inferioară plată, privește spre fața articulară a tibiei

-baza sau fața externă discului,mai groasă, aderă pe capsula articulară

Anterior, meniscurile sunt unite prin ligamentul transvers. Meniscurile dispun de mobilitate redusă lunecând pe platoul tibial în timpul mișcării genunchiului.

Meniscul lateral are forma unui inel aproape complet intrerupt la nivelul eminenței intercondilare.

Meniscul medial are forma de semilună cu o formă mai largă. Cornul anterior se inseră pe marginea anterioară a platoului tibial, iar cornul posterior pe aripa intercondilară posterioară.

Mijloace de unire

Capsula articulară fibroasă are forma unui manșon care unește cele trei oase: femur, tibia și patela. Este întreruptă de fața articulară posterioară a patelei. Capsula este mai slabă și mai subțire pe fața anterioară și mai puternică pe fața posterioară. Este formată din fibre longitudinale puternice, de fibre transversale și oblice.

Se inseră: pe femur, de-a lungul marginilor suprafețelor articulare de pe condili, posterior pătrunde în scobitura intercondiliană. Epicondilii femurali rămân extracapsulari,  pe tibie, în jurul feței articulare superioare, pe meniscuri, aderă la circumferința externă a acestora.

Ligamentele:

Fig.1

Ligamentul patelar, bandeleta lunga de 5-6 cm, lata de 2-3 cm, reprezinta tendonul de insertie a muschiului cvadriceps. Situat pe fata anterioara a articulatiei, se insera pe tuberozitatea tibiei, cuprinzand in prealabil patela, ca pe un os sesamoid.  Retinaculele patelei, doua lame fibroase, expansiuni ale cvadricepsului, fixeaza marginile rotulei la condilii tibiali corespunzatori. Intre laturile patelei si condili, se interpune de fapt un dispozitiv fibros extins, cu rol de frau, numit in ansamblu „aripioarele rotulei”.  

Ligamentul colateral tibial este lat, puternic si atasat capsulei articulare cu care se confunda. Se intinde de la epicondilul medial la condilul medial al tibiei.  

Ligamentul colateral fibular subtire si rotunjit, este intins intre epicondilul lateral al femurului si capul fibulei, fiind distantat de capsula articulara. 

Ligamentul popliteu oblic situat pe fata posterioara a articulatiei are o pozitie oblica in sus si in afara, detasandu-se din tendonul de insertie a muschiului semimembranos. 

Ligamentul popliteu arcuat, bandeleta concava in sus, asezat transversal pe fata posterioara a capsulei articulare.

Ligamentele incrucisate, desi sunt situate profund, in fosa intercondiliana, se situeaza in afara cavitatii sinoviale. In numar de doua, se extind de la ariile intercondiliene ale tibiei la condilii femurali si anume: 

-ligamentul incrucisat anterior se intinde oblic in sus, inapoi si lateral, din aria intercondiliana anterioara la suprafata intercondiliana a condilului lateral.

-ligamentul incrucisat posterior orientat oblic in sus, inainte si medial, porneste din aria intercondiliana posterioara la condilul medial. Reprezinta cele mai importante mijloace de unire ale articulatiei genunchiului, mentinand contactul dintre suprafetele articulare. In caz de ruptura a ligamentelor incrucisate, platoul tibiei fuge de sub presiunea condililor femurali (miscari in sertar ale genunchiului).

Ligamentele meniscofemurale anterioare si posterioare sunt intinse intre cornul posterior al meniscului lateral si scobitura intercondilara a femurului, fiind atasate ligmentelor incrucisate.

Corpul adipos are rolul de a umple golurile dintre elementele articulare.

-corpul adipos infrapatelar se afla in partea anterioara a articulatiei asezat intre ligamentul patelar si condilii femurali. Are o prelungire adipoasa care traverseaza articulatia si se insera in scobitura intercondiliana a femurului.

-corpul adipos posterior este asezat dorsal de ligamentele incrucisate si umple golurile fosei intercondiliene.

Sinoviala captuseste capsula articulara. Anterior tapeteaza suprafata posterioara a corpului adipos infrapatelar, separandu-l astfel de cavitatea sinoviala. Posterior trece inaintea ligamentelor incrucisate si a corpului adipos posterior, excluzandu-le din cavitatea sinoviala, impreuna cu eminenta intercondiliana a tibiei. Pe circumferinta meniscurilor, sinoviala este intrerupta. Are urmatoarele dependente:

–  Funduri de sac. Anterior, sinoviala urca sub forma unei pungi deasupra bazei rotulei intre muschiul cvadriceps si femur, si comunica cu bursa seroasa suprapatelara. Posterior, fundurile de sac sinoviale comunica cu bursele periarticulare, situate dedesuptul muschilor de aici

–  Plicile sinoviale se formeaza in partea anterioara a articulatiei. Cordonul adipos al corpului adipos anterior plicatureaza sinoviala, determinand plica sinoviala infrapatelara. De pe laturile patelei converg in jos si se termina pe plica precedenta in doua plici, numite plicile alare.

Muschii articulatiei genunchiului

Muschii motori ai articulatiei genunchiului se impart in functie de miscarile determinante in: flexori, extensori, rotatori laterali (externi) si rotatori mediali (interni).

Muschii flexori ai articulatiei genunchiului sunt:

muschiul biceps femural;

muschiul semitendinos;

muschiul semimembranos;

muschiul croitor;

Muschiul popliteu.

Muschii extensori ai acestei articulatii sunt:

muschiul cvadriceps femural;

muschiul tensor al fasciei lata.

Muschii rotatori laterali sunt reprezentati de:

muschiul semitendinos;

muschiul semimembranos;

muschiul drept intern;

muschiul croitor;

muschiul popliteu;

muschiul gastrocnemian.

Fig.2

Muschiul biceps femural se gaseste in portiunea postero-laterala a coapsei si se intinde intre ischion si peroneu, avand doua capete de insertie proximala (unul lung, de origine pelviana si altul scurt, de origine femurala) si o insertie distala unica, care se insera pe epifiza proximala a peroneului. Inervat de nervul ischiadic, muschiul biceps femural are actiunea de flexie a gambei pe coapsa, dar si de extensie a coapsei pe bazin. Se apreciaza faptul ca, daca coapsa este flectata pe gamba muschiul biceps femural imprima gambei o usoara miscare de rotatie laterala.

Muschiul semitendinos are o dispozitie superficiala in portiunea postero-mediala a coapsei si se intinde de la tuberozitatea ischiatica la tibie, fiind tendinos in portiunea sa distala. Tendonul de insertie distala se insera pe fata mediala a epifizei proximale a tibiei, contribuind cu tendoanele muschilor croitor si gracilis la formatiunea aponevrotica a complexului fibros laba gastei (pes anserinus). Inervat de nervul ischiadic, muschiul semitendinos este un flexor al gambei pe coapsa si un extensor al coapsei pe bazin. Cand genunchiul este flectat, actioneaza si ca rotator medial (intern), fiind in aceasta functie antagonist al muschiului biceps femural.

Muschiul semimembranos se gaseste profund, in portiunea postero-mediala a coapsei si isi are originea pe tuberozitatea ischiatica. Se insera prin trei fascicule distale: fasciculul descendent care se fixeaza pe partea posterioara a condilului femural medial, fasciculul orizontal care inconjoara condilul medial al tibiei si se termina pe partea antero-laterala a acestuia, fasciculul recurent care formeaza ligamentul popliteu oblic al articulatiei genunchiului. Inervat tot de nervul ischiatic are aceeasi actiune ca si a muschiului semitendinos, flexor al gambei pe coapsa si al coapsei pe bazin, rotator medial al genunchiului flectat.

Muschiul croitor reprezinta cel mai lung muschi al corpului omenesc, cu o pozitie superficiala si se dispune intre spina iliaca antero-superioara pana la laba gastei de pe fata mediala a epifizei proximale a tibiei, unde se insera tendonul sau terminal impreuna cu ten-doanele muschilor gracilis si semitendinos. In acest lung traiect muschiul croitor incruciseaza in diagonala fata anterioara coapsei. Muschiul este inervat de nervul femural. Este flexor al gambei pe coapsa si flexor al coapsei pe bazin. Sinergist cu muschiul psoas iliac si cu muschiul drept femural, el actioneaza in mers la flexia coapsei pe bazin. Roteaza coapsa lateral si gamba medial. Avand punct fix pe tibie este rotator al bazinului pe partea opusa, flectandu-1 pe coapsa.

Muschiul popliteu este un muschi de forma triunghiulara, lat si scurt ce se gaseste pe planseul fosei poplitee. Proximal se insera pe condilul lateral al femurului si dupa un traiect oblic, medial inferior, se insera pe fata posterioara a diafizei tibiale, superior de linia oblica. Inervat de nervul tibial muschiul este flexor si rotator medial al gambei, avand raporturi apropiate directe cu articulatia genunchiului. Toti muschii flexori ai genunchiului, cu exceptia capului scurt al muschiului biceps femural si al muschiului popliteu sunt muschi biarticulari, adica trec peste doua articulatii, deci extind coapsa si flecteaza genunchiul, actiunea lor depinzand de pozitia bazinului. Cu cat muschii posteriori ai coapsei sunt mai intinsi prin flexia bazinului, cu atat eficacitatea lor ca flexori ai genunchiului creste. Acest proces se vede clar in actiunea de catarat. Extensia genunchiului mareste actiunea acestor muschi in miscarea lor de flexie a bazinului. Daca coapsa este maximal extinsa, actiunea de flexie a genunchiului este mai redusa.

Muschiul cvadriceps femural este situat pe fata anterioara a coapsei si format proximal din patru fascicule izolate, reunite distal intr-un puternic tendon care se insera pe rotula. Cele patru componente musculare sunt: dreptul femural, vastul lateral, vastul medial si vastul intermediar. Muschiul drept femural este biarticular, inserandu-se proximal pe spina iliaca antero-inferioara si pe spranceana cotiloida pe punctul ei superior. Intregul muschi cvadriceps este inervat de ramurile nervului femural. Este cel mai puternic extensor al gambei, fiind prin muschiul drept femural si flexor al coapsei pe bazin sau invers, al bazinului pe coapsa, precum si activ tensor al sinovialei articulatiei genunchiului.

Biomecanica genunchiului

Genunchiul este o trohleartroza, si cu toate ca este o articulatie complexa, are numai un singur ax transversal care trece prin condilii femurali fara o dispozitie constanta; se deplaseaza anterior in extensie si posterior in flexie.

Miscarile principale efectuate de-a lungul axului transversal sunt cele ce flexie si extensie ale gambei, insotite de miscari secundare , pasive de rotatie interna si externa impusa de inegalitatile existente intre cei doi condili si de forma suprafetelor articulare ale condililor femurali.

Flexia este miscarea de apropiere a gambei de fata posterioara a coapsei, ce se produce in compartimentul femuro-meniscal al articulatiei:

-condilii femurali executa o miscare de invartire sau rulaj posterior, simultan cu alunecare anterioara

-rotula efectueaza o miscare de alunecare in jos,parcurgand o distanta de 5-7 cm fiind situata inaintea condililor femurali.

Marimea flexiei fata de axul coapsei si gambei este de 50-70°. Miscarea este limitata de intalnirea fetei posterioare a gambei cu fata posterioara a coapsei si de intinderea ligamentelor incrucisate.

Extensia reprezinta miscarea opusa flexiei, adica reducerea axului longitudinal al gambei in prelungirea axului longitudinal al coapsei asigurand astfel o puternica stabilitate a genunchiului in suportarea greutatii corpului.

Extensia de desfasoara in articulatia femuromeniscala; rotula se deplaseaza in sus si se situeaza deasupra condililor femurali.

Extensia maxima este de 170-180°. Miscarea e limitata de ligamentele posterioare ale genunchiului si intinderea libamentelor incrucisate.

Miscarile de rotatie sunt pasive, secundare si se desfasoara la sfarsitul miscarilor de flexie si extensie fiind „miscari terminale”.

Miscarea de rotatie reprezinta rasucirea gambei pe coapsa de-a lungul unui ax longitudinal care trece prin mijlocul eminentei intercondiare a tibiei. Miscare a e cauzata de prezenta inegalitatilor dintre cei doi condili femurali si a intinderii ligamentelor incrucisate. Se desfasoara in compartimentul menisco-tibil al articulatiei, fara deplasarea meniscurilor impreuna cu platoul tibial.

Rotatia interna apare la sfarsitul miscarii de flexie, avand marimea de 5-10°, iar rotatia externa la terminarea miscarii de extensie cu o deplasare de 10°.

Bilantul articular si muscular al genunchiului

Bilantul articular

Testarea articulară sau bilanțul articular înseamnă măsurarea amplitudinii mișcărilor pasive și active, care se pot executa într-o articulație respectând planurile și axele de mișcare. Este o tehnică specifică a examenului clinic, care contribuie la stabilirea diagnosticului funcțional, fără de care noțiunea de recuperare ar fi lipsită de sens

Genunchiul este o articulatie cu un singur grad de libertate- miscarea de flexie-extensie, desi se asociaza cu o rotatie interna ,respective externa, datorita inegalitatii condililor si ligamentelor incrucisate. Exista si miscari foarte mici de lateralitate si “de sertar”, dar nici acestea si nici rotatiile nu se testeaza in mod obisnuit, decat cele patologice.

1.Flexia porneste de la 0 la 120-140⁰ cand soldul este intins si, respectiv flectat.

Fortand pasiv, se poate ajunge la 160⁰.

Pozitia pentru testare este din asezat, cu genunchiul in afara mesei de testare. Ca alternative, este pozitia de decubit ventral. Goniometrul se aseaza lateral,cu bratul fix plasat pe coapsa si orientat intre marele trohanter si condilul lateral, iar bratul mobil pe gamba, spre maleola externa.

2.Extensia propriu-zisa este nula. Se apreciaza deficitul de extensie sau de hiperextensie in cadrul diformitatii genu recurvatum.

Flexia si extensia se executa in plan sagittal, in jurul axei transversal.

3.Rotatia interna activa apare in timpul flexiei, cand aceasta depaseste 70⁰.

Rotatia se observa prin devierea interna a piciorului cu aproximativ 20-30⁰ in momentul testarii flexiei.

4.Rotatia externa active se produce odata cu extensia genunchiului, piciorul orientandu-se in afara.

Rotatiile pasive se executa cu genunchiul flectat la 90⁰, din pozitia de decubit ventral. Se prinde piciorul de calcai si antepicior si se roteaza inauntru sau in afara.

Rotatiile se executa in jurul unui ax vertical care trece prin spinele tibiale.

5.Lateralitatea se poate realiza in special cu genunchiul in semiflexie, cand se obtine o relaxare maxima a ligamentelor colaterale. Amplitudinea este foarte mica.

6.Miscarile “de sertar” sunt patologice, caci ligamentele incrucisate le opresc. Aceste miscari reprezinta alunecari anteroposterioare ale tibiei fata de condilii femurali

Exista un “sertar” anterior si unul posterior, in functie de directia miscarii, care se evidentiaza doar pasiv. Testarea se face cu genunchiul flectat la 90⁰.

Pozitia functionala este cea anatomica.

Pozitia de repaus articular este la o flexie de 30-40⁰.

Bilantul muscular

Reprezintă aprecierea forței unui mușchi, apreciere efectuată manual de catre kinetoterapeut si constituie , alaturi de testarea mobilitatii articulare baza evaluarii funcționale și a programelor de kinetoterapie în recuperare.

In practica medicala, forta musculara se apreciaza prin cotare cu valori de la 0 la 5, si anume:

Valoarea 0- muschiul testat nu realizeaza contractie vizibila sau palpabila

Valoare 1- muschiul testat se contracta, contractie vizibila sau palpabila

Valoare 2- muschiul testat mobilizeaza segmental pe un plan care permite eliminarea fortei gravitationale, dar nu pe toata cursa

Valoare 3- muschiul testat realizeaza miscarea in cursa complete contra gravitatie

Valoare 4- muschiul testat executa miscarea contra gravitatie impotriva unei rezistente aplicate in treimea distala a segmentului deplasat.

Valoare 5- este considerate forta normal a unui muschi.

Testarea muschilor care executa flexia.

De stabilizat coapsa

Pozitia: decubit heterolateral, cu membrul de testat sustinut sau pe o placa.

Forta 1-palparea tendonului biceps femoral, pe marginea laterala a spatiului popliteu.

-palparea semitendinosului pe partea medial a spatiulu popliteu

Forta 2- flectarea gambei

Pozitia: din decubit ventral, cu soldurile si genunchii extinsi

Forta 3- se ridica gamba

Forta 4 si 5- rezistenta pe fata posterioara, in treimea distala a gambei

Testarea muschilor care executa extensia.

Pozitia: decubit heterolateral, cu membrul de testat sustinut si gamba flectata la 90⁰.

Forta 1- palparea muschilor pe fata anterioara

Forta 2- se extinde complet gamba

Forta 3- gamba se extinde pana la orizontala

Forta 4 si 5- rezistenta pe fata anterioara in treimea inferioara a gambei.

Capitolul II

2.1 Istoric

Istoria artroplastiei de genunchi a început în 1860, când chirurgul german Themistocles Gluck a implantat prima proteză de tip balama, realizată din fildeș. Domeniul protezării articulației genunchiului a început să se dezvolte într-adevăr, la introducerea protezei tip balama Walldius, în 1951. Aceasta a fost inițial realizată din acril, iar mai târziu, în 1958, din cobalt- crom. Din păcate acest tip de proteză nu s-a bucurat de succes un timp îndelungat.

În anul 1968 s-a vorbit despre artroplastia totală de genunchi realizată de Mr. R. Merryweather, utilizând o proteză totală introdusă de Waldins, din Stockholm. Această proteză permitea o mișcare de flexie-extensie de -5 până la 90º, fiind recomandată paciențior cu o vârstă înaintată, care nu duceau o viață activă și sufereau de osteoartrită sau artrită reumatoidă. Mr. Merryweather a implantat acest tip de proteză în 21 de cazuri. În doar două dintre acestea, au apărut complicații.

De atunci, numărul interventiilor este în continuă crestere. In lume se implanteaza anual intre 250000 si 500000 de proteze de genunchi. Mai mult, se estimează că până în 2030 cererea va fi de peste 3,48 milioane de artroplastii totale de genunchi pe an. Indicatia cea mai frecventă a artroplastiei de genunchi este reprezentată de gonartroza avansată (90%). Una din zece persoane de peste 60 ani este diagnosticată cu această maladie fiind unul din principalele motive de consultație la medicul specialist. Chiar dacă ea afectează populația în vârstă de peste 65 ani, în contextul îmbătrânirii populației și a schimbării stilului de viață se impune menținerea autonomiei cât mai îndelungate a acestor persoane.

Inlocuirea articulațiilor a devenit unul dintre cele mai de succes tratamente ortopedice

În forma sa actuală, artroplastia totală de genunchi permite ameliorarea calității vieții pacienților, favorizând redobândirea funcționalității articulare și diminuând sindromul dureros.

Date generale

Artroplastia (termen care înseamnă "formarea unei articulații") reprezintă o procedură chirurgicală ținând de specialitatea ortopedie și traumatologie prin care fie se înlocuiește o articulație deteriorată prin artroză sau alt proces patologic cu ceva mai bun, fie se remodelează sau realiniază articulația printr-o osteotomie sau altă intervenție.

Pacientii cu osteoartrita a articulatiei genunchiului- gonartroza, prezinta urmatoarele simptome: scaderea amplitudinii de miscare, scaderea fortei musculare, abateri a mersului normal, scadere echilibrului, scaderea proprioceptiei. Aceste insuficiente duc la limitarea functionala, inclusive dificultate in mers datorita biomecanicii anormale, patologica in articulatia genunchiului, dificultate in transferal in si din pat, dificultate in urcarea si coborarea scarilor si dificultate in activitatile zilnice (ADL- activities of daily living)

Protezarea genunchiului implica inlocuirea articulatiei naturale a genunchiului cu un implant artificial, compus dintr-o piesa femurala, una tibiala, un platou mobil si patela. Esentiala in artroplastia genunchiului este atingerea unei congruente perfecte a acestor componente, iar in acest caz proiectarea implantului are un impact covarsitor.

Obiectivul artroplastiei este de a restaura echilibrul tesuturilor moi, de a obtimiza biomecanica genunchiului, de a-I maximize functia si de a reduce durerea. Reabilitarea, recuperarea in urma artroplastiei totale de genunchi, este o componenta cruciala pentru a obtine succesul actu;lui chirurgical, pt abordarea afectiunilor preoperative si postoperative si a-I maximize functia. Este imperative ca pacientul sa aiba intelegere a asteptarilor de-a lungul procesului de ingrijire. Participarea pacientului in propriul program de reabilitare, recuperare, este essential.

Tehnicile chirurgicale in artroplastiile totale de genunchi au avansat semnificativ in ultimele 3 decade. Tehnologia a permis chirurgilor sa inlocuiasca intreaga articulatie anatomica a genunchiului sau doar o parte a articulatiei- mediala sau laterala- cunoscuta ca artroplastie de genunchi unicondilara.

Artroplastia totala de genunchi permite inlocuirea suprafetei bicondilare, fie cu un model pastrand partea posterioara (PCR-posterior cruciate retraining design), fie cu un model care substituie partea posterioara (PCS- posterior cruciate substituting design).

Proteza totala de genunchi inlocuieste pana la 3 suprafete articulare:

Componenta femurala care imbraca extremitatea distala a femurului

Componenta tibiala care imbraca extremitatea proximala a tibiei

Component patelara(rotuliana) care imbraca fata interna articulatiei genunchiului.

Intre componenta femurala si cea tibiala se interpune o piesa intermediara din polietilena(insertul proteic), care va impiedica cele doua component metalice sa vina in contact in timpul mobilizarii. Astfel se impiedica uzura componentelor crescand durata de viata a protezei.

Insertul de polietilen prezinta in partea sa centrala un pinten stabilizator care impiedica luxatia anterioara a femurului atunci cand indoim genunchiul. In momentul in care marim flexia genunchiului, cama metalica a componentei femurale se va “propti” in pintenele tibial, ceea ce va stabiliza genunchiul. Astfel, pintenele preia functia ligamentuluui incrucisat posterior, care datorita degenerarii si laxitatii va fi eliminat chirurgical. Acest design de proteza poarta denumirea de proteza stabilizata posterior.

fig.3 proteza totala de genunchi

Componentele metalice au in compozitie aliaje de Co-Cr sau titan, insertul este din polietilena, iar greutatea totala a implantului este in medie de 450-600g.

2.2 Tehnica chirurgicala de protezare

Pasul 1: Se practica o incizie pe fata anterioara a genunchiului de 15- 20cm. Rotula se luxeaza lateral pentru a permite chirurgului o buna expunere a articulatiei genunchiului.

Pasul 2 : Pregatirea femurului. Se taie fata articulara a femurului pentru a corespunde cu suprafata de contact a componentei femurale.

Pasul 3 : cimentul acrilic este aplicat pe os si pe componenta proteica, ceea ce permite fixarea rigida in aproximativ 10 minute.

Pasul 4 : Pregatirea tibiei. Extremitatea proximala a tibiei(platoul tibial) este rezecata.

Pasul 5 : Se aplica ciment pe tibie si pe component proteica. Dupa ce se intareste cimentul se pozitioneaza insertul de polietilena pe tibie si se verifica functionalitatea genunchiului.(flexie-extensie)

Pasul 6 : Implantul rotulei. Implantul este tot din polietilena, se cimenteaza de rotula dupa ce este sectionata in prealabil fateta sa articulara(cea interna)

Pasul 7 : Odata fixate si rotula,se fac ultimele teste de mobilitate intraoperator. Se va monta tubul de dren si se practica sutura in planuri anatomice a genunchiului.

Majoritatea pacientilor supusi artoplastiilor totale de genunchi primesc o anestezie combinata spinala/epidurala cu blocarea locala a nervului femoral.

Durerea postoperatorie este menajata cu analgezice pompate prin cateterul epidural.

Indicatii:

Pacientii care beneficiaza de aceasta procedura se confrunta adesea cu:

1.Durere severa de genunchi sau rigiditatea genunchiului care limiteaza activitatile zilnice, inclusiv mersul pe jos, urcatul scarilor, coboratul si urcatul din/in masina. Pacientul poate avea dureri severe la mersul pe jos, pe distante scurte si poate avea nevoie de un baston sau cadru.

2. durere moderata sau severa de genunchi care nu cedeaza in timpul repausului diurn sau nocturn.

3.inflamare cronica a genunchiului care nu cedeaza dupa administrarea medicamentelor sau in urma repausului.

4.deviatia severa in ax a genunchiuui- arcuirea spre interior sau exterior.

5. Lipsa de raspuns la alte tratamente precum medicatia antiinflamatoare, injectiile cu cortizon, injectiile cu lubrefiere(cu substante vasco-elastice), fizioterapie sau alte interventii chirurgicale.

Contraindicatii absolute legate de varsta sau greutatea corporala in ce priveste artroplastia de genunchi nu exista.

Recomandarea pentru interventie se bazeaza pe gradul de durere si dizabilitate al pacientului si nu pe varsta. Majoritatea pacientilor care sufera o artroplastie de genunchi au varste cuprinse intre 50 si 80 de ani. Artroplastii totale de genunchi au fost efectuate cu succes pe pacienti de toate varstele, de la adolescenti cu artrita juvenila pana la pacienti in varsta, cu artroza.

2.3 Evolutie. Prognostic

Prognosticul pentru genunchiul protezat este favorabil in majoritatea cazurilor, recuperarea genunchiului protezat fiind totala daca tratamentul a fost bine ales si programul de recuperare corect aplicat.

Statistic, peste 90% din pacientii care vor fi purtatori de proteza afirma o reducere semnificativa a durerilor articulare si reluarea activitatilor zilnice de dianinte.

In ciuda prognosticului favorabil, totusi, pacientilor cu artroplastie totala de genunchi le vor fi interzise pentru tot restul vietii anumite activitati cum ar fi sporturile de contact, joggingul, ridicarea greutatilor peste 20 kg, schiatul. Aceste activitati supun genunchiul la un stres suplimentar.

Sunt recomandate plimbarile, drumetiile montane de intensitate scazuta, inotul, mersul pe bicicleta, dansurile in stil vals si tango.

Capitolul III

3.1 Epidemiologie

Cardiopatia ischemică desemnează un asamblu de tulburări cardiace acute și cronice al căror substrat funcțional este reprezentat de un proces de insuficiență coronariană. Noțiunea fiziopatologică de insuficiență coronariană definește situațiile în care se produce o discordanță între necesitățile de oxigen ale miocardului și posibilitățile rețelei arteriale coronariene de a le satisface. Alte sinonime ale acestei stări patologice sunt: insuficiență coronariană, cardiopatie coronariană aterosclerotică ori boală coronariană. Se preferă termenul de C.I.

Dupa OMS, cardiopatia ischemică este o afecțiune cardiacă acută sau/și cronică, ce rezultă din reducerea sau întreruperea aportului sanguin la miocard, în asociere cu procesele patologice din sistemul coronar.

C.I. reprezintă peste 50% din cauzele de mortalitate, iar frecvența sa este într-o continuă creștere începând cu al 2-lea deceniu al secolului XX.

Incidența cardiopatiei ischemice în România este de 25,6/1000.

Epidemiologic, conform datelor publicate de OMS, bolile cardiovasculare sunt principala cauza de deces, fiind responsabile pentru 43% din totalul deceselor la barbati si 55% din decesele la femei.

Insuficiența coronariană se poate produce prin leziuni ale arterelor coronariene care diminuă irigarea miocardului, prin modificări ale metabolismului miocardic care necesită un consum crescut de oxigen sau prin combinația acestor două mecanisme principale.

Clasificarea cardiopatiilor ischemice:

Cardiopatia ischemică dureroasă care se manifestă prin:

angină pectorală,

infarct miocardic acut,

sindroame intermediare;

Cardiopatia ischemică nedureroasă care se manifestă prin:

forme clinice asimptomatice (numai cu modificări EKG),

forme clinice nespecifici (moarte subită, tulburări de ritm și conducere, insuficiență cardiacă.

3.2 Fiziopatologie

Cordul reprezintă 0,5% din greutatea corpului, iar debitul coronar reprezintă 4% din debitul ventricolului stâng. Prin urmare, irigația miocardului este de 8 ori mai bogată pe unitate de țesut decât în restul organismului. Extracția O2 din sânge, pentru miocard ca și pentru mușchiul scheletic în activitate este de 71% din cantitatea de oxigen din sângele arterial față de numai 22% cât este extracția pentru restul țesuturilor. De aici rezultă importanța deosebit de mare a unor coronare normale. Reducerea lumenului la 50% generează tulburări metabolice iar la 35%-20% determină apariția durerii anginoase în repaus și în timpul nopții. Angorul nocturn poate fi produs de creșterea întoarcerii venoase care duce la creșterea presarcinei, la creșterea presiunii intramurale. De asemenea, noaptea, scade tensiunea arterială, scade debitul coronarian, apar vise, coșmaruri, care prin intermediul unor factori umorali declanșează criza anginoasă.

În condiții fiziologice există o mare diferență între fluxul coronarian în condiții bazale și fluxul coronarian în condițiile unor necesități nutritive miocardice maximale, diferența dintre aceste două valori extreme constituind rezerva coronariană. În cazurile în care rezerva coronariană este atât de scăzută încât fluxul coronarian este adecvat numai pentru necesitățile miocardice obișnuite, orice creștere a consumului de oxigen provoacă hipoxie sau anoxie miocardică cu răsunet clinic, electrocardiografic și morfologic.

Durata și intensitatea durerii sunt proporționale cu durata și intensitatea hipoxiei miocardice. Gravitatea hipoxiei miocardice depinde de amploarea leziunii coronariene, de rapiditatea cu care se instalează, de sediu și de prezența unei circulații colaterale (dată fiind existența numeroaselor scurtcircuite arterio-venoase și arterio-arteriale).

Microscopia electronică relevă alterări mitocondriale în cursul primelor minute de anoxie însă modificările biochimice și anatomice nu devin ireversibile decât după un timp mai lung (20 minute).

Caracterul oxidativ al metabolismului miocardic explică intoleranța acestuia la hipoxia prelungită. Sistarea fluxului sanguin într-o anumită zonă miocardică are ca urmare încetarea rapidă a metabolismului oxidativ mitocondrial și a fosforilării oxidative, miocardul ischemic menținându-și numai câteva secunde contractilitatea prin metabolizarea anaerobă a rezervelor locale.

Consecutiv instalării metabolismului anaerob scad rezervele miocardice de ATP, CF, glicogen, citocromi și se acumulează acid lactic, ADP, AMP, creatinină, fosfor anorganic, NADH, NADPH, concomitent apărând semne ECG de ischemie, leziune și necroză. După 30 – 60 minute de la debutul ischemiei, miocardul încetează să se mai contracte atât din cauza epuizării rezervelor energetice celulare, cât și din cauza că acidul lactic acumulat intracelular inhibă anumite reacții ale glucolizei și tulbură capacitatea Ca2+ de a activa contracția fibrelor miocardice.

Menținerea echilibrului ionic intracelular depinde de energia eliberată de ATP a cărui sinteză necesită un aport permanent de oxigen și substanțe energogenetice; de aceea anoxia celulară instalată rapid după sistarea fluxului coronarian are ca rezultat o carență energetică care alterează “pompa de Na+ – K+”. Consecutiv K+ și Mg2+ ies din celule în lichidul interstițial și, în schimb, intră în celule Na+ și apă.

Prin intensificarea acestor leziuni biochimice celulare se ajunge la leziuni morfopatologice ireversibile și se constituie zona de necroză miocardică. Distrugerea celulelor miocardice este urmată de apariția în sângele venos în cantitate crescută, o serie de enzime celulare ca: transaminaza – glutamic – oxalacetică (GOT), creatin fosfokinaza (CPK), lacticodehidrogenaza (LDT), beta – dehidroxibutiric dehidro-genaza (SHED).

Sub aspect fiziologic, parametrii principali care controlează consumul miocardic de oxigen sunt:

frecvența cardiacă;

contractilitatea;

tensiunea parietală

Frecvența cardiacă crește consumul miocardic de oxigen (MVO2) prin creșterea numărului de solicitări/unitatea de timp, dar și prin creșterea contractilității, secundară creșterii frecvenței cardiace.

3.3 Manifestări clinice

Atunci cand sunt luate in considerare toate grupele de varsta , cardiopatia ischemica este cea mai obisnuita cauza a decesului , nu numai la barbati , ci si la feme La persoanele asimptomatice , testele de efort pot evidentia semne de ischemie miocardica silentioasa , adica modificari electrocardiografice induse de efort , neinsotite de angina ; studiile de angiografie coronariana la asemenea persoane dezvaluie frecvent boala coronariana obstructiva . Necropsiile pacientilor cu boala coronariana obstructiva care nu au prezentat in antecedente manifestari clinice de ischemie miocardica evidentiaza adesea cicatrice macroscopice secundare infarctului miocardic in regiunile irigate de arterele coronare suferinde.

Potrivit studiilor, aproximativ 25% din pacientii care supravietuiesc infarctului miocardic acut pot sa nu ajunga sub supraveghere medicala , acesti pacienti avand acelasi prognostic nefavorabil ca si cei care se prezinta cu sindromul clinic clasic . Moartea subita poate fi neasteptata si este o manifestare frecventa de debut a cardiopatiei ischemice .De asemenea, pacientii se pot prezenta cu cardiomegalie si insuficienta cardiaca, secundare deteriorarii ischemice a miocardului ventricular stang , care nu determina simptome inainte de dezvoltarea insuficientei cardiace ; aceasta situatie este cunoscuta drept cardiomiopatie ischemica. Spre deosebire de faza asimptomatica a cardiopatiei ischemice , faza simptomatic este caracterizat prin disconfort toracic , datorat fie anginei pectorale, fie infarctului miocardic acut . In faza simptomatica , pacientul poate prezenta o evolutie stationara sau progresiva , poate reveni la stadiul asimptomatic sau poate deceda subit.

Acest sindrom clinic episodic este determinat de ischemia miocardica tranzitorie. Pacientul tipic cu angina , solicita asistenta medicala pentru disconfort toracic suparator sau inspaimantator , descris de obicei ca o greutate , presiune , strivire , sufocare , asfixie si numai rareori ca durere franca. Atunci cand pacientului i se cere sa localizeze senzatia , el sau ea va apasa in mod tipic pe stern , uneori cu pumnul strans , pentru a indica un disconfort retrosternal , central , resimtit ca o senzatie de constrictie. Acest simptom este de obicei de natura crescendo-descrescendo si dureaza 1-5 minute. Angina poate iradia spre umarul stang si spre ambele brate si in special spre fata ulnara a antebratului si a maini De asemenea , ea poate aparea in sau iradia spre spate , gat , maxilar , dinti si epigastru.

Desi episoadele de angina sunt tipic determinate de efort (exercitii fizice , mers rapid) sau emotie (stres , suparare , spaima sau frustrare) si sunt atenuate de repaus , ele pot aparea si in repaus sau noaptea , in timp ce pacientul este culcat (angina de decubit). Pacientul poate fi trezit din somn de disconfortul toracic tipic si de dispnee.Fiziopatologia anginei nocturne este asemanatoare cu cea a dispneei paroxistice nocturne , fiind produsa de marirea volumului sanguin intratoracic care apare in clinostatism si produce o crestere a dimensiunii cordului si a necesarului de oxigen al miocardului , ceea ce determina ischemie si insuficienta ventriculara stanga tranzitorie.Pragul de efort care determina aparitia anginei pectorale variaza de la persoana la persoana si poate varia cu momentul din zi si starea emotionala.

Multi pacienti mentioneaza un prag fix de aparitia a anginei , care survine previzibil la un anumit nivel al activitati La acesti pacienti aportul de oxigen este fix si ischemia este precipitata de cresterea necesarului de oxigen al miocardulu La alti pacienti , pragul de aparitia a anginei poate varia considerabil intr-o zi si de la zi la zi. La astfel de pacienti , variatiile in aportul de oxigen , datorate mai probabil modificarilor nivelului tonusului vascular coronar , pot juca un rol important. Un pacient poate prezenta simptome dimineata , dupa un efort minor (o plimbare scurta) si pana la amiaza poate fi capabil de efort mult mai mare fara simptome. Angina poate fi precipitata de activitati neobisnuite , un pranz bogat sau expunerea la frig. Durerea toracica ascutita , de scurta durata sau durerea surda , prelungita , localizata in regiunea submamara stanga este rareori determinata de ischemia miocardica. Cu toate acestea , angina pectorala poate avea localizare atipica si poate sa nu fie strict legata de factorii declansator Mai mult , acest simptom se poate exacerba si remite in zile , saptamani sau luni si aparitia lui poate fi sezoniera.

Examinarea in timpul accesului dureros pune in evidenta modificari importante fata de normal :

ritm regulat sau cu extrasistole

frecventa crescuta

zgomotul 1 normal sau cu intensitate scazuta

zgomotul 2 normal sau dedublat

zgomotul 4 reflecta descresterea compliantei VS si cresterea presiunii telediastolice ventriculare

HTA (hipertensiune arteriala) tranzitorie care adesea precede durerea si care apare datorita stimularii simpatice.

foarte rar poate sa apara hipoTA (prognostic rezervat)

Anamneza amanuntita a pacientului cu suspiciune de cardiopatie ischemica este importanta pentru a descoperi antecendente familiale de cardiopatie ischemica prematura (sub varsta de 45 ani la rudele de gradul intai barbati si sub 55 ani la rudele de sex feminin) , diabet , hiperlipidemie , hipertensiune , fumat si alti factori de risc pentru ateroscleroza coronariana.

3.4 Principii de diagnostic si tratament

Primul pas si cel mai necesar este preventia prin inlaturarea factorilor de risc ca fumatul, sedentarismul, alimentatia bogata in grasimi. Exercitiul fizic ( chiar 30 de minute de mers pe jos zilnic) dieta si chiar o alimentatie bogata in acizi grasi,omega 3 si omega 6 protejeaza inima.

In angina pectorala se folosesc medicamente vasodilatatoare care amelioreaza afluxul de sange ca nitroglicerina, medicamente care usureaza munca iniimii ca inhibitoarele de enzima de conversie ex. Perindoprilul, beta-blocantele ca metoprolul, blocantele de calciu ca si Nifedipina. Reglarea dozelor si formarea de combinatii tine de competenta si experienta medicului cardiolog.

Pentru placile de aterom: pentru stabilizarea lor, prevenirea formarii suplimentare , prevenirea formarii trombilor si dizolvarea lor se folosesc, medicamente din clasa statinelor, antiagregantelor, anticoagulantelor, fibrinoliticelor.

Infarctul miocardic este o urgenta majora tratata in serviciul de urgenta. Se folosesc  oxigenul pe masca, antiaritmice, antalgice, antiagregante (jumatate de aspirina forma masticabila se poate administra si imediat la domiciliu) si cel mai important fibrinolitice pentru dizolvarea trombului. Se poate practica cel mai bine in primele 6 ore angioplastia transluminala percutana, dezobstruarea lumenului cu un cateter, si cel mai bine redimensionarea vasului cu aplicare de stent pentru prevenirea reaparitiei infarctului datorita aceluiasi vas.2

Printre examenele paraclinice utilizate pentru diagnosticarea bolii cardiace ischemice se numara:

Electrocardiograma de repaus cu 12 derivatii(EKG)-este de prima intentie si indispensabila diagnosticului

Analizele de laborator-pe langa cele uzuale si cele care vizeaza decelarea factorilor de risc,cum ar fi profilul lipidic sau glicemia, se recolteaza enzyme miocardice(CK, CKMB)si mai specific, troponina cardiac

Ecocardiografia –pentru evaluarea functiei cardiac sau a complicatiilor bolii cardiac ischemice, in special ale IMA, cat si pentru a infirma sau confirma un diagnostic diferential

Testu ECG de efor- folosit in scop diagnostic, in cazul unui traseu ECG de repaus normal, dar si pentru evaluarea riscului si prognosticului bolii cardiac ischemice

Scintigrafia miocardica obiectiveaza ischemia la pacientii care din varii motive nu pot efectua un test ECG de effort

Investigatii de inalta acuratete- angioCT si coronarografiacare se poate complete ulterior cu procedura de revascularizare percutana.

Testul la efort- o metodă și mai concludentă de diagnostic al cardiopatiei; acesta se bazează pe înregistrarea electrocardiogramei în timpul supunerii organismului – deci și a inimii – la un efort fizic intens: alergarea pe o bandă rulantă sau la bicicletaergonomica.
Prin testul de efort se urmărește creșterea frecvenței bătăilor inimii la valori de aproximativ 160 – 180 pe minut, ceea ce conduce în cazul pacienților care suferă de cardiopatie ischemică la apariția unor modificări electrocardiografice sugestive și a durerii tipice de angină pectorală: situată în centrul pieptului, cu suprafață mare de proiecție (cât o palmă) și durată de câteva minute, asemănătoare cu o apăsare, presiune, strângere, greutate, mai rar arsură. 
Testul de efort mai aduce o multitudine de alte informații despre pacientul care îl efectuează: capacitatea de efort, durata până la apariția durerii pectorale, apariția unor aritmii, rapiditatea creșterii frecvenței cardiace, variabilitatea tensiunii arteriale la efort, gravitatea unei valvulopatii, demascarea arteriopatiei aterosclerotice periferice etc.

Diferitele clase de medicamente existente pentru tratarea tipurilor de BCV cuprind:

-Anti-aritmice

Clasa I – Antiaritmice blocante canale de sodium

Chinidina

Procainamida

Lidocaina

Fenitoina

Mexiletina

Clasa II – blocante beta adrenergice

Propranololul

Eesmololul(in urgente cardiologice)

Clasa III – antiaritmice ce prelungesc durata potentialului de actiune

Amiodarona – efect antianginos

Sotalolul

Bretiliul

Clasa IV – blocante canale de calciu- scad frecventa cardiaca, excitabilitatea, conductibilitatea, contractilitatea si crescand periaoada refractara efectiva

Verapamilul

Diltiazem

-Antianginoasele – medicamete capabile sa opreasca sau sa impiedice crizele de angina pectorala, care este manifestarea cardinala a cardiopatiei ischemice

Nitratii organici

Nitroglicerina – administrata sublingual reprezinta unicul mijloc de tratament eficace si rapid al crizei de angina pectoral

Izosorbid (mono)/di/nitrat

Molsidomina si nitroprusiatul de sodiu

Blocantele beta-adrenergice

Propranolol

Atenolol

Metoprolol

Blocante canale de calciu

Diltiazem

Amlodipina

Nifedipina,

Verapamil

-Antihipertensivele

Clonidina – este un antihipertensiv cu actiune moderata, dar poate scadea TA la bolnavii ce nu raspund pe alte tratamente

Metildopa – in TA moderata si severa

Trimetafanul

Prazosinul

Minoxidilul –vasodilatator oral foarte eficace, al carui effect se mentine 10-12 ore

Dihidropiridine:nifedipina,amlodipina(norvasc),felodipina(plendil),isradipina (prescal), lacidiplina, nicardipina ( in urgentele hipertensive intravenos)

-actioneaza foarte putin asupra cordului in conditii normale

-sunt de preferat in HTA cu cardiopatie ischemica

-se pot folosi in tratamentul insuficientei cardiace prin disfunctie sistolica

Benzotizepine: diltiazemul -antianginos si antihipertensiv, nu se recomanda in insuficienta cardiac

Fenilalchilaminele : verapamilul -scadere debit cardiac

-Vasodilatatoarele

-sunt de 2 feluri : blocante alfa adrenergice si vasodilatatoare musculotrope directe

a)Tolazolina, Fentolamina, Nicergolina

b) Acidul nicotinic, Xantinon nicotinatul, Pentoxifilina

-Vasoconstrictoarele

-sunt de doua feluri : cu actiune sistemica si cu actiune locala

a)Adrenalina, Noradrenalina, , Fenilefrina, Etilefrina, Metoxamina, Angiotensina, Dihidroergotamina

b)Nafozalina (rinofug) , Ergotamina, Metisergida, Vasopresina

Capitolul IV

Posibilitati si limite ale programului de recuperare la pacientii cu artroplastie de genunchi si boala cardiovasculara

Obiectivele principale urmarite prin recuperarea genunchiului protezat sunt:

Indoloritatea;

Stabilitatea;

Mobilitatea

Coordonarea;

Indoloritatea se obtine prin:

administrarea unei medicatii antiinflamatorii si antialgice generale;

crioterapia sau termoterapia ( dupa caz);

electroterapia;

Stabilitatea genunchiului are doua aspecte:

stabilitate pasiva – stabilitate ortostatica;

stabilitate activa – stabilitate in mers;

Stabilitatea pasiva:

tonifierea musculaturii stabilizatoare a genunchiului;

cresterea rezistentei ligamentare;

evitarea cauzelor care afecteaza genunchiul ca: obezitatea, ortostatism si mers prelungit, mers pe teren accidentat, flexie puternica, flexie – extensie libera, in momentul trecerii de la o pozitie de repaus la ortostatism, etc.

aplicarea unor orteze care sa preia stabilitatea laterala sau posterioara a genunchiului

Stabilitatea activa se realizeaza prin tonifierea muschilor interesati, respectiv:

muschiul cvadriceps, care slabeste semnificativ chiar dupa o imobilizare de 48 de ore. Pentru tonifierea cvadricepsului se executa contractii izometrice si exercitii cu contrarezistenta:

muschiul tensor fascia lata se tonifica prin flexii si extensii ale soldului, din decubit lateral.

Mobilitatea genunchiului operat este limitata. Pentru redarea mobilitatii genunchiului operat se urmareste reducerea flexum-lui. Si cresterea amplitudinii flexiei. In timpul imobilizarii genunchiului dupa operatie, se pot face mobilizarii pasive constand dintr-un complex de procedee terapeutice, care se schimba alternativ, ca:

tractiuni continue sau extensii continue, utilizate pentru corectarea unei pozitii vicioase articulare asociate cu caldura pentru a usura durerea rebela articulara pentru scaderea presiunii interarticulara;

tractiunii discontinue, care se aplica in timpul noptii sau in perioada de repaus;

mobilizare pasiva asistata, care se executa in relacxare partiala sau totala de care kinetoterapeut in toate sensurile, cu miscarii ample articulare;

mobilizari autopasive, care sunt o combinatie de exercitii pasive foarte des utilizate, deoarece pacientul are posibilitatea sa le repete de mai multe ori pe zi;

mobilizarea activa executata de pacient, care constituie baza kinetoteraoiei recuperatorii pentru redorile articulare post-traumatice.

PARTEA SPECIALA

Capitolul V

Scopul lucrarii

In realizarea acestei lucrari s-a plecat din dorinta de a face o evaluare cat mai corecta a metodelor si tehnicilor de recuperare a genunchiului protezat,tinand cont si de patologia cardiovasculara a pacientului.

Avand in vedere faptul ca cele doua patologii sunt foarte des intalnite, iar studiile actuale care sa intersecteze cele doua patologii sunt putine, studiul de fata vine sa ajute in pregatirea unui programului kinetic special de recuperare pe cele doua patologii.

Sarcinile lucrarii

documentarea bibliografică de specialitate ;

constituirea lotului de pacienți ;

selecționarea mijloacelor de cercetare și acționare ;

prelucrarea datelor ;

înregistrarea datelor ;

discutarea rezultatelor ;

elaborarea de concluzii și propuneri

Material si metoda

Metode de investigație

Metoda anamnestică

-date referitoare la identitatea pacientului: nume, prenume, vârstă ;

-date referitoare la tratamentele aplicate, începerea tratamentului recuperator, mijloace terapeutice folosite.

Metoda de observație

-înregistrarea participării pacientului la programul de kinetoterapie, modul de a reacționa la durere, conștinciozitatea cu care a executat exercițile indicate, etc.

Metoda antropometrică

-efectuarea unor măsurători înregistrate în timpul tratamentului recuperator referitoare la evoluția unor parametrii urmăriți.

Metoda de recuperare – kinetoterapie.

Metoda de prelucrare statistică a datelor

Această metodă cuprinde prelucrarea rezultatelor obținute, a valorilor matematice, a parametrilor fiziologici măsurați, conform metodelor de calcul, determinarea scorurilor scalelor utilizate, interpretarea tuturor rezultatelor pe baza normelor standard existente.

Prezentarea lotului de pacienti

Cercetarea s-a desfășurat în perioada noiembrie 2012 -iulie 2013 și a vizat observarea efectelor tratamentului kinetoterapeutic de recuperare prin monitorizarea evoluției indicilor funcționali pentru fiecare dintre subiecți.

În cadrul acestei cercetări am urmarit un numar de 12 subiecți cu proteză totală de genunchi in urma proceselor artrozice instalate la nivelul articulatiei genunchiului si cu diferite afectiuni cardiovasculare care, la momentul participării la acest studiu erau internați la Spitalul Cardiovascular Monza din Bucuresti.

In cadrul sectiei de Reabilitare a Spitalului Monza, subiectii au primit asistență medicală de recuperare efectuată inițial la pat și apoi la sala de kinetoterapie sub îndrumarea cadrului de specialitate.

Tabel 1.

Structura lotului:

Repartitia subiectilor pe grupe de varsta:

Incidenta este mai mare la categoria de varsta 60-70ani.

Tabel 2.

Repartitia subiectilor pe sexe:

In cazul inlocuirii articulatiei genunchiului se observa o incidenta mai mare in randul subiectilor de gen feminin, gonartroza fiind predominanta aici.

Tabel. 3

Alcătuirea și modul de aplicare al programului kinetic

Programul kinetic post-operator se efectua de doua ori pe zi. În funcție de patologia cardiovasculara a fiecarui pacient, de răspunsul la tratament și de cooperarea acestora s-a acționat cu mijloace specifice fiecărui individ. Datele culese au fost notate în tabele, calculându-se valorile medii, precum și evoluția în procente.

Obiectivele tratamentului recuperator in cazul subiectilor cu artroplastie totala de genunchi si boala cardiovasculara au fost urmatoarele :

combaterea durerii;

refacerea stabilitații;

recuperarea mobilității;

reluarea mersului.

ameliorarea simtomatologiei cardiovasculare

prevenirea si controlarea factorilor de risc cardiovasculari

intensificarea activitatii sistemului de transport O2 in vederea solicitarii dozate a cordului

Exercițiile au fost selecționate cu grija si în funcție de stadiul evolutiv al patologiei cardiovasculare a bolnavului.

În timpul exercițiilor membrul afectat trebuie să fie eliberat de greutatea corpului și amplitudinea mișcărilor se stabilește în funcție de apariția durerii;

Dozarea exercițiilor se face în funcție de posibilitățile bolnavului. Pozițiile de execuție sunt decubit dorsal, ventral, lateral și din asezat.

În ceea ce privește modul de executare al exerciților fizice s-a ținut seama de următoarele indicații metodice :

exercițiile s-au executat lent, ritmic, fără bruscări;

pozițiile de lucru sunt poziții stabile, care să faciliteze executarea mișcărilor;

s-a respectat progresivitatea exercițiilor, care a fost treptat îngreunată ca forță, amplitudine și coordonare;

exercițiile de tonifiere musculară s-au executat întotdeauna pe toată amplitudinea de mișcare articulară posibilă cu aceeași rezistență.

Pentru o recuperare rapida si eficienta, programul kinetic al pacientului trebuie sa inceapa in prima zi postoperator.

Exemple de exercitii aplicate in recuperarea subiectilor:

Exercitii pt articulatia genunchiului

– la kinetec-exercitii pasive- Am inceput cu o flexie de aprox.45°. Crestem progresiv gradatia, zi dup zi

-contractii izometrice ale cvadricepsului si fesierilor : din decubit dorsal, cu bratele pe langa corp si membrele inferioae intinse si lipite, cu un rulou sub glezna se incordeaza muschii de pe fata anterioara a coapsei impingand genunchiul in jos spre planul patului. Se mentine tensiunea 5 secunde,apoi relaxare 5 s, dupa care se repeta ciclul de5 ori cu fiecare membru

-decubit dorsal- flexia si extensia articulatiei gleznei- se repeta fiecare miscare de 5 ori cu fiecare menbru

-din decubit dorsal-cu un rulou sub articulatia genunchiului formanduse un unghi de aprox35° se incordeaza musculatura coapsei prin indreptarea genunchiului ridicand calcaiul de pe planul patului. Se mentine tensiune 5sec, apoi se repeta de 10ori.

-din sezand, pacientul isi asigura stabilitatea si cu genunchiul intins executa flexia, extensia, abductia din articulatia coxofemurala. Se repeta de 5 ori fiecare miscare.

– din aseat la marginea patului kinetoterapeutul mobilizeaza cu multa atentie articulatia genunchiului pana la punctul in care apare durerea

-din culcat dorsal- flexia genunchiului cu alunecarea calcaiului pe panul patului, x5

-din asezat: flexii/extensii, alunecari inainte si inapoi pe o patina/skateboard, x10

-din stand la spalier: miscari din articulatia soldului cu genunchiul intins: ridicarea piciorului operat pe prima bara, corpul ramanand in sprijin pe membrul sanatos. Se mentine 5 sec, apoi se repeta de 10ori.

-la spalier-ridicari pe varfuri, usor joc de glezne

-din pozitia anterioara, prin proiectia trunchiului inainte facem flexia din articulatia genunchiuli. x10

-urcarea/coborarea pe plan inclinat, apoi pe trepte cu inaltime gradata. Repetam si cu incarcare x5liber, x5 cu incarcare.

-depasirea obstacolelor

Exercitii cardio

-din asezat, mainile pe langa corp, inspiram concomitent cu ridicarea umerilor,apoi expiram relaxat lasand umerii jos

– descriem cercuri cu umerii retropulsati folosind bratele. X5

-descriem cercuri cu umerii in fata folosind bratele. X5

-Aplecam capul intr-o parte si in cealalta prin ducerea unei urechi spre umarul respectiv – de sase ori pe fiecare parte.

-flexii/extensii laterale-urechea spre umar. X5 de fiecare parte

-rotatia laterala a capului exact ca si cum am privi pe cineva peste umar. X5 de fiecare parte

-rotirea trunchiului prin relaxarea taliei –

-din ortostatism, mainile pe langa corp, impinge palmele in jos in timp ce expiram.

Analiza si interpretarea rezultatelor

Repartiția cazurilor în raport cu amplitudinea articulară la nivelul genunchiului, comparativ, în cadrul evaluării inițiale și finale.

Refacerea mobilitatii genunchiului a fost unul dintre obiectivele principale ale programului de recuperare, iar rezultatele obtinute scot in evidenta evolutia pozitiva a amplitudinii de miscare atat pe flexie cat si extensie.

Tabel 4. Rezultatele evaluarii mobilitatii articulare

In cazul flexiei genunchiului, amplitudinea initiala medie este de 72.9° ,iar la evaluarea finala valoarea creste pana la 96.3°, progresul in medie insemnand 23.4°.

Fig. 6

In ce priveste extensia, s-a pornit de la o valoare medie de -8.3° ,iar in finalul studiului s-a ajuns la -2°, progresul insemnand 6.25°.

Fig.7

Repartiția cazurilor după aprecierea forței musculare a genunchiului, musculatura flexoare/extensoare, comparativ, în cadrul evaluării inițiale și finale.

Urmatorul obiectiv major in studiul de fata il reprezinta refacerea fortei musculare.

Tabel 5. Rezultatele evaluarii fortei musculare

Rezultatele obtinute in ce priveste forta musculara flexoare arata o crestere in medie de 0.41 puncte, iar musculatura extensoare arata o crestere a fortei pana la 0.25 puncte.

Repartiția cazurilor folosind Indexul Funcțional Lequesne pentru aprecierea durerii, distanța maximă de deplasare a pacientului și dificultăți în realizarea activităților cotidiene, comparativ, în cadrul evaluării inițiale și finale

Tabel.6

In evaluarea finala se observă o scadere a durerii si disconfortului cu aproximativ 60procente, ea fiind influentata atat de medicatia fiecarui pacient, dar in buna parte de programul kinetic aplicat.

Concluzii:

Recuperarea functionala a genunchiului creeaza premise favorabile pt refacerea echilibrului functional al genunchiului.

Mobilizarea pasiva precoce, contractia izometrica si antrenarea dinamica a cvadricepsului trebuie sa fie principalele obiective ale programului de recuperare.

Prin aplicarea unui program de recuperare adaptat se poate reusi depasirea nivelului preoperator de forta si amplitudine in articulatia genunchiului si atingerea valorilor apropiate ale persoanelor sanatoase.

Prin alternarea exercitiilor vizate articulatiei afectate si exercitiile cardio se reuseste o imbunatatire a functiei cordului, a circulatiei, iar per total o imbunatatire a calitatii vietii.

Programul de recuperare după artroplastia totală de genunchi trebuie să includă instruire amănunțită atât în ceea ce privește continuarea la domiciliu a recuperării, cât și referitor la conduita subiecților pe parcursul desfășurării activităților cotidiene, respectiv însușirea și respectarea regulilor de igienă ortopedică a genunchiului.

Regulile de igienă ortopedică a genunchiului:

menținerea sau scăderea greutății corporale;

evitarea ortostatismului și a mersului prelungit;

evitarea poziției de flexie maximă a genunchiului;

evitatea mersului pe teren accidentat;

evitarea petrecerii timpului într-un climat umed și rece;

evitarea consumului exagerat de alcool, tutun, cafea;

este recomandată o reevaluare somato-funcțională măcar o dată pe an;

folosirea bastonului în timpul mersului, dacă este necesar;

adoptarea unei alimentații bogate în vitamine, proteine și săruri minerale.Bibliografie

“REVISTA ROMÂNĂ DE KINETOTERAPIE” VOL. 19/ NR 31/ 2013

Delia Cinteza „Cardiologie”

http://www.aboutstryker.com – Knee Replacement

Luminita Sidenco „Bilantul articular si muscular”, Editura APP, 1999 

Popescu Gabriela , “Anatomia omului – lucrări practice”, Editura Universitară Carol Davila , București , 2008

Tudor Sbenghe „Kinetologie profilactica,terapeutica si de recuperare”, Editura Medicala, 1987

www.pubmed.gov -History of total knee replacement

Anexe

Indexul Funcțional Lequesne Pentru Membrele Inferioare