Studiu Privind Eficienta Programului Kinetic In Recuperarea Mersului la Hemiplegici

STUDIU PRIVIND EFICIENTA PROGRAMULUI KINETIC IN RECUPERAREA MERSULUI LA HEMIPLEGICI

PLANUL LUCRARII

CAPITOLUL 1. INTRODUCERE

1.1. Motivarea alegerii temei

CAPITOLUL 2. FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A STUDIULUI

2.1 Tabloul Clinic al Hemiplegiei

2.2. Simptomatologia

2.3. Anatomia Functionala in Hemiplegie

2.4. Mersul si Biomecanica mersului normal

2.5. Mersul in Hemiplegie

CAPITOLUL 3. TRATAMENTE COMPLEXE IN REEDUCAREA MERSULUI LA HEMIPLEGICI

3.1. Terapia medicala in tratarea Hemiplegiei

3.2. Tratamentul fizical – Kinetoterapia

3.3. Tratamentul fizical – Masajul

3.4. Terapia fizica de suport – Hidrokinetoterapia

3.5. Terapia fizica de suport – Electroterapia

3.6. Terapia fizica de suport – Terapia Ocupationala

3.7. Terapii complementare – Acupunctura

CAPITOLUL 4. STUDIUL DE LOT

4.1. Material si Metoda

4.2. Lotul de subiecti

4.3. Stadiul de afectare motorie

4.4. Parametri clinici urmariti in studiu

4.4.1. Mentinerea in ortostatism

4.4.2. Lungimea pasului cu membrul inferior afectat

4.4.3. Executarea mersului si distanta parcursa

4.4.4. Tulburari de echilibru si urcatul/coboratul scarilor

4.5. Tratamentul medicamentos si regimul alimentar

4.6. Programul de recuperare

4.7. Prezentarea lotului si evolutia parametrilor evoluati

CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE

Motivarea alegerii temei

Asistența de recuperare a acordat un loc aparte ȋn recuperarea bolnavului ȋn urma bolilor neurologice, iar în cadrul acestora, hemiplegia s-a plasat printre primele locuri, atât datorită frecvenței, cât și rezultatelor deosebit de bune care se pot obține prin reeducarea funcțională. Materialele privind recuperarea ȋn acest tip de afecțiune sunt multiple, ȋnsă foarte important ȋn recuperarea hemiplegicului reprezintă programul de recuperare kinetologic. Programele kinetice destinate hemiplegicului sunt destul de diversificate tocmai din cauza variabilității stadiului lezional, etiologiei, vărstei, condițiilor familiale și bineȋnțeles, modului de asociere a factorilor care determină sau influențează pierderea controlului motor.

Reprezentativă pentru handicapul psihoneuromotor, hemiplegia poate fi considerată ca un reper orientativ în recuperare, tocmai datorită diversității și complexității patologiei, dar fiind și o provocare pentru terapeut.

CAPITOLUL 2. FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A STUDIULUI

Tabloul clinic al hemiplegiei

Hemiplegia reprezintă afectarea pe un singur hemicorp a forței membrului superior, a celui inferior și a feței, tablou clinic cel mai frecvent al distribuției paraliziei. Bineȋnțeles, pot exista și excepții ale acestui tablou clinic, este adevărat mai rar, cum sunt cazurile neobișnuite de poliomielită, sau cazurile de atingere a sistemului motor, excepții ȋn care paralizia este raportată la atingerea căilor motorii descendente. Semnele neurologice asociate, determină sediul nivelului regiunii care a antrenat hemiplegia. Astfel, afectarea părții opuse leziunii cerebrale este datorată leziunilor cortexului cerebral, ale substanței albe cerebrale și ale capsulei interne. Apariția crizelor convulsive sau prezența afaziei (tulburări de vorbire), astereognozia și pierderea capacității tactile, sau o atingere a câmpului vizual, reprezintă o leziune corticală sau subcorticală (mai puțin o leziune capsulară). In majoritatea cazurilor hemiplegia este contralaterala, iar in cazurile cele mai frecvente in care leziunile sunt la nivel cerebral,tabloul clinic al hemiplegiei evoca si tulburarile de constiinta, de vorbire, de sensibilitate, paralizie a nervilor cranieni, iar sindromul cerebelos sau cel extrapiramidal este prezent numai in cazul sindromului motor partial. Hemiplegia este reprezentata prin trei forme distincte :

Hemiplegia in coma – care nu este obligatorie si care presupune pierderea de constiinta a subiectului, fiind caracterizata de deviatia capului si a ochilor. Acest semn clinic distinct evocand zona in care sa produs leziunea (daca deviatia capului si a ochilor este de aceeasi parte cu hemicorpului afectat leziunea este deasupra puntii). In cazul in care in urma examenului ocular observam prezenta strabismului, sau a miscarii pendulare a ochilor, inseamna ca leziunea este localizata la nivelul trunchiului cerebral sau exista riscul inundatiei ventriculare. Un alt element specific hemiplegiei in coma este reprezentat de prezenta iliazei (dilatarea pupilelor), iar in cazul in care iliaza este prezenta pe hemicorpul afectat releva semn de mare gravitate. Cel de al treilea element specific este reprezentat de paralizia faciala caracteristica in acest caz prin „semnul tibei” in care coltul gurii cade datorita hipotoniei muschilor de la nivelul obrazului. In cazul iritatiei meningeale va aparea si redoarea de ceafa, iar in cazurile in care coma este de lunga durata va fi prezenta aparitia reflexelor osteotendinoase exacerbate si a tonusului muscular exagerat pe hemicorpul afectat, semnul Babinski fiind pozitiv unilateral.

Hemiplegia flasca este stadiul prin care trec obligatoriu toti pacienti suferinzi de hemiplegie, in examenul clinic fiind prezenta paralizia faciala de tip central specifica prin afectarea teriroriului inferior al fetei, cel superior fiind doar partial afectat (muschiul orbicular al ploapelor nu se poate contracta independent ci numai simetric cu contralateralul sanatos). O alta caracteristica specifica paraliziei faciale de tip central este conservarea mult mai mare a motilitatii automate a fetei, decat in cazul paraliziei periferice, in care fata se va misca in cazul reactiilor reflexe (furie, tristete, etc). In acest stadiu deficitul motor este total datorita prezentei hipotniei musculare pe partea afectata, tonusul muscular fiind foarte scazut, in cel mai bun caz la momentul ciupirii poate aparea efectul reflex de tripla flexie. Durata prezentei acestei faze este variabila, dar nu trebuie sa se prelungeasca pre mult, caz in care se releva agravarea afectiunii (leziunea este masiva sau sunt prezente leziuni cerebeloase asociate cum se intampla in cazul leziunilor de trunchi cerebral, , leziuni ale cailor sensitive profunde sau in sindromul talamis sau parietal). Este considerata perioada de revenire favorabila tracerea de la faza flasca la faza spastica.

Hemiplegia spastica este reprezentata de prezennta reflexelor osteotendinoase exagerate, a hipertoniei musculare pe hemicorpul afectat, dar si aparitia marcanta a sincineziilor (prezenta sincineziilor evocand preluarea Ariei 4 de catre Ariile extrapiramidale 6 si 8, arii care nu pot comanda decat miscarile sinergice). Hipertonia musculara este prezenta la membrul superior pe muschii flexori, iar la membrul inferior pe muschii extensori, in general cuprinzand grupel musculare responsabile de miscarile voluntare, astfel aparand exagerarea miscarilor voluntare sau declansandu-se sub impulsul stimulilor cutanati sau viscerali. Hipertonia este mult stimulata la miscarile bruste, fiind diminuata sau chia abolita la miscarile lente. La membrul superior apare postura de umar ridicat, cu bratul abdus, antebratul in flexie si pronatie, iar degerele in flexie. La nivelul membrului inferior apare extensia acestuia cu piciorul in pozitie equin, uneori in varus equin, fapt care face sa apara mersul „cosit” in care subiectul nu mai ruleaza fata plantara a piciorului pe sol, atacand solul cu talonul si nu cu calcaiul. In aceasta faza avem prezente reflexele patologice (Babinski, Oppenheim, Rossolimo, Hoffman) care la subiectul sanatos nu exista.

Una dintre cauzele cel mai des ȋntălnite ȋn declanșarea hemiplegiei este AVC-ul (Accident Vascular Cerebral), care reprezintă o disfuncție complexă cauzată de o leziune la nivelul creierului. OMS definește AVC-ul ca fiind o “…disfuncție neurologică acută de origine vasculară cu simptome și semne care corespund și implică ariile corticale…”. Accidentul Vascular Cerebral provoacă o disfuncție neuro-motorie care este precursor al hemipleciei sau paraplegiei, fiind afectate membrele, trunchiul și uneori fața și structura care sunt colaterale emisferei cerebrale afectate. De exemplu, o leziune ȋn emisfera cerebrală dreaptă, produce hemiplegie pe partea stângă a corpului și invers.

Asociat deficitului de tip motor, pot exista și tulburările de tip sensorial, vizual, perceptiv, de limbaj, dar chiar și cele de personalitate și intelect, context ȋn care pot apărea o multitudine de alte complicații specifice. Există și factori asociați crescuți care pot declanșa AVC-ul, cum sunt cele de tip ischemic tranzitoriu, suflurile carotidiene, prezența diabetului, arteropatiile congenitale, hiperlipidimiile, dar și vârsta (odată cu ȋnaintarea ȋn vârstă crește riscul de AVC), ereditatea, obezitatea, fumatul sau consumul excesiv de alcool. Se disting doua tipuri de AVC in functie de tipurile de mecanisme, cel ischemic si cel hemoragic.

Cel ischemic apare de obicei la persoanele in varsta, cu o pondere mai mare la sexul feminin. AVC-ul ischemic poate fi prin tromboze venoase sau prin embolie cerebrala (care este mult mai frecventa pe partea stanga a creierului). Cea mai mare pondere de producere a AVC-ului ischemic prin tromboza venoasa intereseaza zona arterei carotide interne,semnele prodomale fiind atacurile ischemice tranzitorii care se produc pe teritorii limitate cu sindrom de focare. In cazul emboliei cerebrale factorul de declansare este fragmentulplaci de aterom, sau poate fi grasime, aer, endocartite bacteriene sau trombi intracardiaci. Dar in cazul emboliei cerebrale sun sanse ca dupa debut, dupa o anumita perioada de timp sa se amelioreze datorita migrari embolului pe un vas mai mic caz in care afectarea ischemica nu mai intereseaza un teritoriu mare, sau la polulopus, se poate agrava in conditiilede migrare a embolului la perete.

Al doilea mare tip de AVC in functie de mecanismul de producere este reprezentat de AVC-ul hemoragic care apare sub forma hemoragiei cerebrale difuze, a hematomului intracerebral spontan si a hemoragiei subarahnoidiene.

Tabloul clinic ȋn hemilpegie este prezentat cel mai adesea de prezența spasticității musculare. La omul sanatos sunt prezente mecanismele de reglare care ȋmpiedică iradierea excesivă a activității motoneurale. Ȋn acest sens, predominant este tractul cortico-spinal care inhibă mișcările generale de masă, spre a facilita activitatea definită a musculaturii mici la membrele superioare și inferioare. Alt mecanism important ȋn abolirea excitației la grupurile de neuroni vecini este inhibiția recurentă “Renshaw”, inhibiție recurentă care este absentă ȋn mare măsură la bolnavii spasticii,dar compensator este pregnantă facilitarea recurentă.

La hemiplegic se prezintă un diagnostic topografic variat :

– hemiplegia corticală – este definită de afecțiuni corticale sigure, cum ar fi crizele epileptic tip “Jacksonian”, deficit de vorbire, incapacitatea de a indentifica anumite forme sau obiecte, pierderea unei părți a câmpului vizual, incapacitatea de a vorbi sau de a ȋnțelege cea ce i se spune.

– hemiplegia capsulară – este caracerizată prin distribuția ȋn mod egal a gradului de afectare la membrul superior și inferior,fapt datorat modului de strângere al fibrelor corticospinale ȋntr-un spațiu mic ȋn brațul posterior al capsulei interne. Specific acestui tip de hemiplegie este spasticitatea aparută precoce și ȋntr-un grad mult mai intens decât ȋn cazul leziunilor corticale.

– hemiplegia prin lezarea trunchiului cerebral – caracterizată prin hemiplegii de tip altern, ȋn care hemiplegia este prezentă pe partea opusă regiunii afectate și paralizia unui nerv cranian de aceeasi parte. In acest caz de hemiplegie, pot fi asociate tulburări severe de tip senzitiv, cerebelos, vestibular, etc.

– hemiplegia spinală – care este prezentă pe aceeași parte a corpului (fața de partea unde există leziunea craniană) și interesează numai membrele (superioare și inferioare). Ȋn acest tip de hemiplegie este foarte frecventă prezența sindromului Brown-Sequard (fenomenul de hemisecțiune medulară), hemiplegie și tulburări de sensibilitate pregnantă pe partea leziunii și prezența numai a tulburărilor de sensibilitate pe partea opusă.

– hemiplegia cruciată – este caracterizată prin apariția afectării unui membru superior concomitent cu membrul inferior opus și invers. Acest tip de hemiplegie este datorat leziunii la nivelul decusatiei piramidale și ca pondere este mult mai rară ȋntâlnită.

Simptomatologia :

Cele mai importante repere ȋn stabilirea zonei lezionale dar și a etiologiei, ȋl reprezintă tipul de instalare al hemiplegiei (bruscă sau progresivă), caracterul flasc sau spastic, dar și tabloul symptomatic asociat. La debut, se instalează paralizia flască ȋn care tonusul muscular este redus, abia dupa aproximativ 2 – 10 săptămâni instalându-se faza spastică (ȋn majoritatea cazurilor faza spastică durează de la câteva ore până la 1 – 2 săptămâni). Spasticitatea apare pe partea opusă leziunii craniene (ȋn cele mai multe din cazuri) fiind predominantă la nivelul musculaturii antigravitaționale, dar având și caracter mai puternic ȋn extremitățile distale ale membrelor afectate. Din acest motiv, apar posturile deficitare ale membrelor afectate și implicit ale trunchiului. Automatismul reglării automate a tonicității musculare ȋn timpul mișcărilor, numit “tonus muscular automat” este afectat. Din acest motiv, pacienții hemiplegici, au abolită capacitatea de a stabiliza corespunzator articulațiile proximale și trunchiul, aparând astfel tulburările de echilibru și aliniamentul postural patologic, crescând foarte mult riscul de cădere. Spasticitatea apare concomitent cu intensificarea reflectivității osteo-tendinoase, fiind marcanta rezistența pasivă la ȋntinderea mușchiului.

Modul de apariție a sinergiilor de mișcare – sinergiile sunt schemele primitive de mișcare prezente concomitent cu spasticitatea, exprimând de fapt efortul depus de catre SNC spre a reface hemeostazia motorie, sunt miscari care pot fi effectuate concomitant cu anumite miscari voluntare ale musculaturii neafectate. Ele sunt de trei feluri :globale, de imitatie si de coordonare.

– Cele Globale apar in orice tip de efort (tuse, stranut sau o miscare a partii sanatoase).

– Cele de Imitatie sunt cele caracterizate prin aparitia schitarii unei scheme de miscare similare pe partea afectata, la momentul initierii unei miscari pe hemicorpul sanatos.

– Iar cele de Coordonare sunt prezente la momentul trecerii din faza flasca in faza spastica si sunt caracterizate prin determinarea contractiei muschilor simetrici ai partii sanatoase la momentul contractiei muschilor pe partea afectata.

Ȋn scopul reeducării mersului la hemiplegici, este impetuos necesar cunoașterea sinergiilor de mișcare ale membrului inferior :

– Sinergia de flexie a membrului inferior are caracteristica : șoldul ȋn flexie, abductee, rotație internă ; genunchiul ȋn flexie ; glezna ȋn flexie dorsală ; degetele ȋn dorsiflexie.

– Sinergia de extensie a membrului inferior are caracteristica : șoldul ȋn extensie, adductie și rotație internă ; genunchiul ȋn extensie ; glezna ȋn flexie plantară și degetele ȋn flexie plantară.

La cele doua sinergii observăm prezența următoarelor componente :

– tulburările de sensibilitate – componentă care este frecvent prezentă ȋntr-un grad mai mare sau mai mic de prezența și foarte rar absența pe partea afectată, astfel diminuarea simțului proprioceptive interferând cu feed-backul senzorial, ceea ce duce la ȋngreunarea utilizării membrului afectat chiar și ȋn cazul restabilirii funcției motorii.

– disfuncțiile perceptuale – iau naștere ȋn cazul leziunii lobului parietal, apărând disfuncții vizio-spațiale, tulburări ale imaginii propriului corp, neglijarea hemicorpului afectat prin abandonarea membrului hemiplegic ȋn diferite poziții (nu recunoaște că ȋi aparține), apărând diverse tipuri de apraxia.

– alterări ale schemei corporale – O schemă corporală normală implică conștientizarea segmentelor corporale și relația spațială a acestora, cu capacitatea de a diferenția partea stângă de cea dreapta. In cazul hemiplegiei poate apărea sindromul de “neglijare unilaterală” ȋn care bolnavul nu-și recunoaște partea afectată și nici poziția acesteia ȋn spațiu.

Tulburările reflexelor ȋn stadiile medii, când există predominanta puternică a spasticității și sinergiilor de mișcare, sunt caracteristice prin :

– reflexe tonice lombare – ȋn care apare rotația trunchiului și blocarea pelvisului către partea afectată, ceea ce duce la flexia membrului superior hemiplegic, iar rotația trunchiului spre partea sănătoasă produce reacția inversă.

– reacția pozitivă de suport – ȋn care presiunea plantei produce un puternic răspuns contractil, fixând ȋn extensie membrul inferior.

– reacțiile de echilibru și redresare – sunt marcant afectate sau chiar abolite, reflexele osteo-tendinoase fiind abolite ȋn faza flasca și mult exagerate ȋn faza spastică.

– tulburările de coordonare – reflexele musculare automate care apar la schimbarea posturii și ȋn timpul mișcarilor sunt anormale, aceste tulburări de coordonare fiind prezente indiferent de gradul de prezență al spasticității

– tulburări ale controlului postural – pe hemicorpul afectat se pierde capacitatea de a menține echilibrul, făcând dificilă sau chiar imposibilă ridicarea ȋn așezat sau ortostatism. Ȋn hemiplegie, de cele mai multe ori, este prezentă incapacitatea de a menține greutatea corpului pe membrul inferior afectat.

In hemiplegie apar anumite tulburari vasomotorii si trofice, tulburari care pot aparea pe parcursul evolutiei bolii si care depend in mare masura de gradul sau tipul leziunii. Printre cele mai importante se evidentiaza :

– aparitia edemului (moale sau dur) la nivelul fetei dorsale a mainii, edemul fiind initial moale dupa care se indureaza ;

– cianozarea piciorului si a mainii, aparuta scaderii temperaturii cutanate ;

– diminuarea moderata a muschilor mici de la mana (evidentiata la mana afectata prin marirea spatiilor interosoase). Cauzalitatea acestui fenomen este pusa pe seama inactivitatii musculare, fapt care duce la declansarea suferintei la nivelul umarului (Periartrita Scapulo-Humerala a hemiplegicului) prin stabilitatea deficitara si compromiterea mobilitatii la acest nivel. La hemiplegici este frecventa aparitia suferintelor de tip PSH (Periartrita Scapulo Humerala), localizata la nivelul membrului superior plegic.

– abolirea actiunilor corticale pe care cortexulmotor le trimite catre muschi

– aparitia artropatiilor membrului superior, care pot aparea la nivelul pumnului sau a articulatiilor degetelor.

Anatomia Funcțională ȋn Hemiplegie :

Datorită spasticității se perturbă capacitatea de a suporta pe membrul afectat greutatea corpului, sau chiar de a “menține provizoriu” greutatea ȋn inițierea mișcărilor de a se așeza sau a se ridica ȋn picioare, pierzându-se controlul verticalității și al echilibrului. Controlul verticalității depinde de anumite reacții posturale automate cum sunt strategiile de mișcare :

– Strategia gleznei – care este folosită ȋn scopul menținerii centrului de greutate ȋn aria de echilibru, atunci cănd mișcarea este concentrată asupra gleznelor (strategie care controlează mișcarile mici și lente)

– Strategia șoldului – folosită ȋn menținerea sau recăpătarea echilibrului, este declanșată atunci când strategia gleznei nu este suficientă ȋn recăpătarea echilibrului. Această strategie permite oscilarea trunchiului și a pelvisului deasupra articulațiilor coxo-femurale. Strategia șoldului mai este numită după anumiți autori și “strategia trunchiului”, datorită mișcărilor ample ale trunchiului ȋn timpul dezechilibrelor largi și rapide.

– Strategia pasului – este completarea strategiilor gleznei și a șoldului ȋn cazul ȋn care acestea pot fi ineficiente. Ea apare la deplasarea centrului de greutate ȋn afara bazei de sprijin, moment ȋn care se execută un pas pentru a reloca centrul de greutate ȋn interiorul ariei.

Prin diminuarea sau abolirea reacțiilor posturale se limitează deplasarea (mersul), capacitatea transferării centrului de greutate, urcatul/coborâtul scărilor sau al pantelor.

Mersul si Biomecanica mersului normal:

Unul dintre cei mai importanți factori ai evoluției umane este mersul rectiliniu biped, caracteristică ce deosebește rasa umană de restul mamiferelor. Direcția de deplasare este data de poziționarea labei piciorului, care este asigurată de articulația de la nivelul gleznei. Articulațiile membrului inferior au o structură facilitatoare staticii dar și deplasarii (mersului). La nivelul membrului inferior anatomia funcțională a articulațiilor permite un grad mare de libertate ȋn deplasarea ȋnainte, iar prin poziționarea succesivă a membrelor inferioare unul ȋnaintea celuilalt, conferindu-le acestora pe rând rolul de propulsor și de sprijin, succesiunea mișcărilor făcându-se ciclic. Stabilitatea corpului ȋn timpul deplasării, este esențială, fiind principala componentă ȋn susținerea echilibrului la momentul schimbării direcției, a vitezei deplasării, sau ȋn timpul oscilațiilor trunchiului produse ȋn timpul efectuării fiecărui pas. Mobilitatea are un rol important ȋn dirijarea diferitelor segmente ale corpului ȋn schema de mișcare, și reprezintă constanța ȋntre coordonarea precisă a musculaturii și a sistemelor de pârghii osteo-articulare, sub efectul gravitației.

Ȋn timpul mersului, ȋntreg corpul, dar ȋn mod special membrul inferior execută mișcări variate specific. La momentul contactului cu solul, degetele de la picioare sunt ȋntr-o poziție neutrală, atacându-se ȋntâi cu călcâiul apoi se rulează toată talpa, momentul desprinderii călcâiului de pe sol surprinzând degetele ȋn extensie pasivă (mai ales Halucele). Ȋn timpul contactului călcâiului cu solul, articulația coxo-femurală este ȋn flexie iar genunchiul se află ȋn extensie sau ȋn semiflexie. Ȋn perioada de sprijin, cand contactul este pe toată planta, genunchiul și articulația soldului se afla ȋn extensie, dar maximul de extensie a acestora este ȋn momentul desprinderii membrului de la sol. Prin analiza centrului de greutate a corpului (aflat ȋn dreptul vertebrei L2, 5 cm anterior), ȋn mers se observă o mișcare sinusoidală verticală dar și orizontală.

2.5. Mersul ȋn Hemiplegie :

Ȋn hemiplegie, datorită spasticității, mersul nu este sigur și nici eficient. Apar mișcările compensatorii ȋn nevoia de redresare a centrului de greutate. Datorită flexiei plantare a piciorului apare mersul “cosit”. Structura pasului este total modificată datorită folosirii la maximum a forțelor musculare restante. Aceste perturbări apar datorită :

– reacția pozitivă de suport – ȋn care solul este atacat cu metatarsul și nu cu călcâiul, declanșând rigiditatea membrului inferior prin contracția simultană a flexorilor și extensorilor membrului inferior afectat, rigiditate care are ca efect suportarea ȋntr-o oarecare măsură a greutății corpului, dar cu abolirea mobilității articulare și a execuției mișcărilor posturale fine ;

– reacția negativă de suport – reprezentată prin contrarul reacției positive de suport, process ȋn care la momentul ridicării plantei de pe sol nu se produce relaxarea reflexă a mușchilor extensori, nepermițănd hemiplegicului să ridice complet planta de la sol ȋn timpul mersului ;

– reflexul de extensie ȋncrucișat – reprezentat de tripla flexie a membrului inferior, concomitent cu extensia membrului opus. Astfel, la momentul ridicării membrului inferior sanatos se declanșează maximarea tonusului mușchilor extensori ai gambei pe partea afectată, ceea ce duce la rigidizarea membrului afectat. Prin acest proces echilibrul este pierdut, iar bolnavul ȋncearcă să evite căderea prin flexia soldului și relocarea membrului inferior sănătos ȋnaintea celui afectat.

Mersul caracteristic bolnavului hemiplegic este reprezentat de intensitatea reflexului de extensie ȋncrucișat concomitent cu reacția pozitivă de suport.

La momentul sprijinului pe membrul inferior afectat, apar următoarele caracteristici:

– lipsa dorsiflexiei piciorului

– extensia șoldului

– abolirea controlului de flexie și/sau extensie a genunchiului ;

– deplasarea lateral orizontală a bazinului (pe partea afectată) simultan cu ȋnclinarea ȋn jos pe partea sănătoasă

La momentul balansului apar :

– lipsa flexiei articulației genunchiului la momentul desprinderii plantei de la sol, fapt care duce la abducția membrului provocând mersul circumdus (mersul “cosit”)

– lipsa flexiei șoldului

– lipsa extensiei genunchiului ȋnsoțită de dorsiflexia piciorului la contactul acestuia cu solul.

Tabel 2.1. Mușchi care iau parte in biomecanica mișcării (I):

(Arhiva personala)

CAPITOLUL 3. TRATAMENTE COMPLEXE ȊN REEDUCAREA MERSULUI LA HEMIPLEGICI

3.1 Terapia medicală (medicamentoasă) ȋn tratarea hemiplegiei :

Ȋn hemiplegie tratamentul este de durată, pacientul trebuind să urmeze cu strictețe medicația prescrisă de către medicul de specialitate. Ȋn hemiplegie și paraplegie este indicată administrarea ȋn doze mari a Vitaminei B1,B6,B12, dar și a administrării progresive de stignina ȋn concentrație de până la 20 mg/zi. Pentru contracturile musculare și redorile articulare, este indicată administrarea de medicamente decontracturante (midocalm, diazepam, clorzoxazona). Analgezicele, neurolepticile și vasodilatatoarele sunt utile ȋn combaterea sindromului fiziopatic, iar ȋn cazurile mai grave se aministrează analgezicul prin infiltrări. Prin administrarea sedativelor și ascioleticele se diminuează și efectele generate de gândul infirmității ireversibile.

Dar, foarte importantă este includerea pacientului ȋntr-un program kinetic, chiar de la momentul declanșarii hemiplegiei.

3.2 Tratamentul fizical – Kinetoterapia :

Obiectivele generale ȋn cazul hemiplegiei sunt:
– combaterea spasticității la membrul superior pe mușchii flexori și la membrul inferior pe mușchii extensori;

– combaterea hipotoniei la membrul superior pe mușchii extensori iar la membrul inferior pe mușchii flexori;

– echilibrarea funtionării musculaturii agoniste față de cea antagonistă;

– recuperarea mersului și a prehensiunii.

Elementele urmărite ȋn procesul de recuperare sunt : forța de contracție, rezistența musculară, coordonarea musculara, amptitudinea optimă de mișcare și viteza de mișcare (obținerea vitezei optime de mișcare care să asigure un consum energetic minim dar cu un randament maxim). Nerespectarea vitezei optime de realizare a mișcării, va duce la creșterea spasticității, ceea ce va diminua sau chiar aboli precizia mișcării.

Ȋn alcătuirea unui program kinetic de recuperare al bolnavului hemiplegic, este foarte importantă individualizarea conceperii programului ȋn funcție de stadiul hemiplegiei, dar și de afecțiunile asociate. Programul kinetic se va individualiza ȋn funcție de fazele evolutive ale bolii.

Ȋn Faza Flasca (faza inițială) obiectivele principale sunt :

– ameliorarea funcțiilor vitale (respirație, deglutiție, alimentație);

– creșterea conștientizării asupra schemei corporale;

– ameliorarea controlului trunchiului și a centurilor;

– creșterea abilității de a ȋncrucișa linia mediană a corpului cu membrele afectate;

– menținerea mobilității articulare;

– normalizarea tonusului muscular;

– ȋnceperea inversării antagoniștilor;

– ameliorarea abilităților funcționale.

Programul de recuperare se începe cu educarea posturală, care se face prin controlul posturilor inclusiv ȋn pat, ȋmpiedicarea pozițiilor vicioase, poziții care vor afecta ȋn stadiile următoare recuperarea funcțională. De exemplu, postura pacientului flasc ȋn pat este ȋn rotație externă a ȋntregului membru inferior care cade și se sprijină pe partea laterală, vârful piciorului cazând ȋn varechin. Ȋn mod normal membrul inferior stă ȋn poziție zero față de rotație, cu talpa la unghi de 90 de grade față de gambă. Ȋn această poziție se menține, când este așezat ȋn sprijin cu talpa complet lipită de tablia patului, calcâiul trebuind să cadă ȋn spațiul dintre saltea și tăblia patului. Posturile trebuie să urmarească evitarea apariției escarelor (sprijinul prelungit pe zone ale corpului care vin ȋn contact cu planul osos). Dar nu trebuie neglijat nici membrul superior afectat, căruia i se va acorda o la fel de mare atenție, fiind un factor important ȋn câștigarea independenței pacientului.

Mobilizările pasive se vor efectua prin acționarea tuturor articulațiilor. Se vor mobiliza analitic toate articulațiile membrelor prin mobilizare repetată pe toate sensurile de mișcare. Mobilizările pasive vor fi ȋntotdeauna asociate cu elemente de facilitare (cel mai important element de facilitare fiind comanda verbală). Deosebit de important este contactul manual și aplicarea stimulilor (periaj, gheață sau vibrații). Este esențială obținerea și menținerea controlului asupra trunchiului și a extremităților.

Ȋn stadiul doi (Stadiul spastic) obiectivele principale ale kinetoterapiei sunt:

– inhibarea musculaturii spastice prin promovarea musculaturii antagoniste;

– promovarea unor scheme complexe de mișcare;

– promovarea controlului musculaturii proximale ȋn activitățile cu performanță crescută;

– promovarea controlului motor la nivelul articulațiilor intermediare (cot și genunchi).

Ca și mijloace de atingere a acestor obiective avem : posturile care se performează din pozițiile decubit dorsal, decubit ventral, apoi decubit dorsal cu genunchii flectați, așezat, apoi ortostatism. Alt mijloc este reprezentat de tehnicile de facilitare neuroproprioceptivă (inițierea ritmică, izometrie alternantă, etc). Ȋn această fază de recuperare se urmărește controlul trunchiului și al membrelor inferioare ȋn primul rând și apoi al membrelor superioare.

Prin primele două stadii (Flasc și Spastic) trec toți suferinzii hemiplegici. Durata acestor stadii este variabilă ȋn funcție de tipul de accident, localizare, amploare, sau condiții fiziologice colaterale.

Faza a treia (Stadiul de refacere) are ca obiective principale ȋn recuperare :

– ameliorarea abilității extremităților;

– recuperarea și ameliorarea mersului;

– recuperarea și ameliorarea abilităților mâinii;

– controlul motor excentric;

– ameliorarea vitezei de execuție a mișcărilor.

3.3 Tratamentul fizical – Masajul :

Deoarece este specific prin manevrele stimulative, se va aplica pe zonele hipotone. Foarte util este masajul cu gheață, efectuat prin aplicarea timp de câteva secunde pe segmentul muscular hipoton a unui calup cu gheață, astfel stimulându-se neuronii Gama (stimulate de fibrele C), care la rândul lor stimuleazâ fusurile neuronale. Calupul cu gheață este folosit aplicând lovituri rapide la nivelul muscular pentru a produce contracție reflexă pe musculatura hipotonă și astfel prin inducție reciprocă inhibându-se spasticitatea. Tehnica de masaj se va efectua cu pacientul ȋn poziția de decubit dorsal sau decubit lateral (pe partea sănătoasă), cu aplicare zilnică de 10-20 min. Tehnica de masaj va urmări scăderea hipertoniei musculare, prin aplicarere de neteziri, fricțiune și vibrații, aplicate cu un tempo scăzut, manevrele efectuându-se dinspre proximal spre distal. Se va pune accent pe mușchii antagoniști ai membrului. La nivelul regiunii fesiere se va insista ȋn plica fesieră ȋn zona marii scobituri sciatice. Articulația coxo-femurală va fi abordată la nivelul inserției Croitorului și a tuberozitătii ischiatice, cu ajutorul manevrelor vibratorii. Dupa efectuarea masajului la acest nivel se recomandă execuția de mișcări pasive și active a articulației, ȋn toate planurile de mișcare.

Masajul coapsei se execută cu manevre de netezire ȋntâi pe fața antero-mediană a coapsei, apoi pe cea externă și posterioară, ȋntre cele două zone schimbându-se poziția pacientului din decubit dorsal ȋn decubit ventral.cu presiunea și netezirea bimanuală, mai întâi pe fața anterioară și apoi pe fața externă, bolnavul stând în decubit dorsal, apoi pe fețele posterioare interne, bolnavul fiind în decubit ventral. Gamba va urma același protocol de masaj ca și ȋn cazul coapsei.

Masajul articulației gleznei se va executa bimanual cu manevre de netezire, apoi se vor aplica manevre de presiune pe zona perimaleolară, urmate de fricțiuni pe articulația tibiotarsiana. După efectuarea masajului se execută mișcări active, activo-pasive și pasive ale labei piciorului ȋn toate plenurile de mișcare.

Abordarea piciorului se fa vace din poziția decubit dorsal cu membrul inferior flectat din genunchi, aplicându-se manevre de netezire a piciorului dinspre distal spre proximal, cu insistare la nivelul Halucelui și a articulației metatarsofalangiană.

3.4 Terapia fizică de suport – Hidrokinetoterapia :

Are o plajă terapeutică foarte largă, cuprinzând diverse afecțiuni și se aplică individual sau ȋn grup. Este important ca temperatura apei să fie cea de comfort termic (34 grade), ceea ce va facilita diminuarea durerilor existente, va stimula relaxarea musculară și va mări complianta țesutului conjunctiv. Ȋn cazul hidrokinetoterapiei, ordinea aplicării manevrelor va fi inversă față de programele normale, ȋncepându-se cu mișcările active libere, mișcările asistate la care kinetoterapeutul urmărește direcția corectă ȋn planul și sensul fiziologic de mișcare și continuă mișcarea până la amptitudinea maximă posibilă, iar ȋn final se for face mobilizările pasive pe direcțiile și sensurile de mișcare pe care subiectul nu le poate face singur.

3.5. Terapia fizică de suport – Electroterapia :

Elecroterapia analgezică modulează și controlează durerea apărută, și se adresează de exemplu umărului dureros al hemiplegicului, sau complicațiilor ortopedice la nivelul membrelor afectate, utilizându-se curenții de joasă și medie frcvență ȋn formele analgetice.

Electroterapia pentru combaterea spasticității se utilizează cu ajutorul tehnicilor de stimulare alternative pe două circuite paralel-alternative a musculaturii hipotone versus musculatura hipertonă pe fiecare segment al mușchiului plegic, dar ȋn această tehnică nu se depășește linia genunchiului ȋn jos.

Cea mai utilă electrostimulare funcțională este cea care se aplică pe musculatura hipotonă (multe montate pe orteze), care performează dorsiflexia plantară la membrul inferior și pe ortezele de extensie a pumnului și degetelor pentru performarea prehensiunii.

3.6. Terapia fizica de suport – Terapia ocupațională :

Scopul terapiei ocupaționale este acela de a reintegra bolnavul ȋn mediul ȋnconjurător, prin corectarea schemelor de mișcare greșite. Stabilirea exercițiilor este făcută individual ȋn funcție de tipul și stadiul afecțiunii, precum și a afecțiunilor asociate. Terapia ocupațională este indicată ȋn faza de final a procesului recuperator (ȋn faza de remisie). Ȋn cazul hemiplegiei sau a oricărui alt tip de afectare a SNC, ȋn care sunt afectate sau abolite coordonarea, controlul sau capacitatea de efectuare a mișcărilor, terapia ocupațională este foarte importantă ȋn procesul de reintegrare socio-profesională a suferindului. Ca și tehnici de aplicare a terapiei ocupaționale sunt indicate metodele Road și Brunnstorm, tehnicile de facilitare neuroproprioceptivă Knot și Voss, dar și metoda neuroevolutivă Bobath. Scopul principalal al terapiei ocupaționale este redobândirea independenței pacientului ȋn scopul efectuării igienei corporale, activităților curente casnice și profesionale, și nu ȋn ultimul rând al deplasării. Ȋn cazul existenței dizabilităților reziduale, pacientul trebuie educat să ȋși desfășoare activitățile ȋn prezența disfuncțiilor existente. Terapia ocupațională reprezintă o tehnică dinamica, parte din procesul de recuperare, ȋn care pacientul trebuie să fie componenta activă a echipei de recuperare.

3.7. Terapii complementare – Acupunctura :

Primele vestigii ale utilizării acupuncturii au fost stabilite ca fiind cu o vechime de peste 3000 de ani. Datorită lipsei de explicație științifică a modului de acțiune a acesteia, acupunctura este contestata ȋn anumite cercuri medicale, dar aplicativitatea ei câstigă din ce ȋn ce mai mulți adepți ȋn medicina alopată. Ȋn urma studiilor făcute din partea mediului medical și științific, Institutul Național de Sănătate din Statele Unite a recunoscut acupunctura ȋn anul 1997 prin “Programul de Dezvoltare Consensuală”, ca fiind o intervenție terapeutică de medicină complementară (http://consensus.nih.gov/1997/1997acupuncture107html.htm), iar OMS (Organizația Mondială a Sănătății) recomandă acupunctura ȋn tratarea diverselor afecțiuni și simptome aparținând sferei cardiovasculare, neurologice, musculo-articulare, ale afecțiunilor respiratorii, ginecologice, sau psihologice.

Ȋn cazul hemiplegiei acupunctura s-a dovedit ca fiind de un real ajutor, dar importantă este abordarea cât mai precoce, intervenirea cu tehnicile de acupunctură ȋn primele 24 de ore de la declansarea AVC-ului făcând ca revenirea să fie aproape ȋn totalitate. Cu cât trece mai mult timp de la declanșarea patologiei, cu atât refacerea este mai anevoioasă iar pronosticul mai rezervat.

Conform Medicinei Tradiționale Chineze (MTC), hemiplegia are ca precursor obturarea meridianelor energetice de factorii externi Vânt și Umiditate (Flegmă) iar contracturile musculare și rigiditatea pronunțată articulară au ca și cauză Staza Sângelui. Obstrucția meridianelor de către factorii patogeni externi (Vânt și Flegmă) este posibilă pe fondul deficitului de Qi, Sânge sau Yin al organismului.

Tratarea hemiplegiei se face prin abordarea ȋn tratament a punctelor Yang (energia Yang este responsabilă de mișcare și mobilitate), de pe partea afectată, cu scopul de a elimina Vântul și Flegma care obstrucționează meridianele, ținându-se inserate 45 min (tehnica de sedare), ȋn timp ce pe hemicorpul sănătos se acționează aceleași puncte dar cu tehnica de tonifiere (doar se inseră acul se rotește stânga/dreapta 3-5 sec apoi se scoate). Această abordare este explicată prin faptul că meridianele de pe hemicorpul lezat sunt ȋntr-o stare de Exces, ȋn timp ce, cele de pe hemicorpul sănătos sunt ȋn stare de Deficit. Ȋn cazul ȋn care intervenția cu acupunctură se face după mai mult de 3 luni de la instalarea afecțiunii, se va aplica tehnica de tonifiere și pe partea afectată, dar cu aplicare de Moxa, deoarece o data cu trecerea timpului, starea de Deficit a meridianelor de pe partea sănătoasă va migra și pe meridianele de pe partea afectată, astfel apărând starea de “malnutriție a meridianelor”.

Obiectivele principale ale acupuncturii ȋn cazul hemiplegiei sunt diminuarea Vântului și deblocarea obstrucției din meridiane. Punctele indicate pentru diminuarea Vântului din organism sunt Du.26, Du.20 si Bl.7, iar cele folosite ȋn deblocarea meridianelor sunt ȋn funcție de zona afectată, astfel : pentru paralizia membrelor superioare se va folosi Li.15, Sj.14, Li.11,Li.10, Sj.5, Li.4, Si.3; iar pentru paralizia membrelor inferioare Bl.23, Gb.30 (printre cele mai importante puncte), Gb.29, St.31, Gb.31, St.32, Bl.40, Gb.34, St.36, Bl.57, Gb.39, St.41, Bl.60, Gb.40. La fiecare ședință terapeutică se vor folosi maximum patru puncte dintre cele enumerate.

Ȋn faza de hipertonie musculară la nivelul membrelor inferioare se acționează asupra punctelor Kid.6, Bl.62, Liv.8 si Sp.5, iar la nivelul membrelor superioare se insera punctele He.1, , Lu.5, P.6. Ȋn cazul deficitului de vorbire (Afaziei) se acționează asupra punctelor : Ren.23 (specific ȋn relaxarea gâtului și promovarea vorbirii), He.5 (dizolvă Flegma, Inima se “deschide” ȋn limbă și este responsabilă indirect cu vorbitul) si Kid.6 (are acțiune asupra gâtului). Specific ȋn hemiplegia datorată AVC-ului, este hipertensiunea arterială, tensiune pe care o normalizăm prin acționarea punctelor Li.4 și Liv.3 (prin care se reduce Yang-ul Ficatului și Vântul din Ficat), Kid.3 (tonifica Yin-ul Ficatului și al Rinichilor), St.9 (punct specific ȋn reducerea presiunii sangvine).

Ȋn cazul paraliziei faciale semnele cele mai vizibile sunt devierea gurii și a ochilor (ochiul de pe partea afectată nu se va ȋnchide complet). Ȋn această situație se vor folosi 4-5 puncte locale și un punct distal de pe meridianul afectat (stabilite ȋn funcție de simptomele vizibile la nivelul feței). Ȋn cazul hemiplegiei apare frcvent ȋn primul stadiu al bolii, incontinența urinară și fecală, care poate fi combătută prin acțiune asupra punctelor Bl.33, Bl.25, Ren.6, Ren.4, Sp.6 Incontinența urinară și a scaunului – Puncte folosite: BL33, BL25, REN6, REN4, SP6. Vertijul apare ca un symptom frecvent ȋn urma AVC-ului, fiind datorat Vântului ȋn Ficat, simptom care poate fi combătut prin acțiune asupra punctelor Liv.3, Bl.18 (expulzează Vântul din Ficat), Bl.23, Kid.3, Ren.4 (tonifică Rinichii), Du.20, Gb.20 (expulzează Vântul intern).

Factorii cei mai importanți ȋn predispunerea atacurilor de Vânt sunt persoanele ȋn vârstă (când apare deficitul de Qi), obezitatea, bolile cardiovasculare (ȋn special hipertensivi). Tratamentul bazat pe tehnica de acupunctură vine ca o completare a tratamentului medical de specialitate, ȋntreruperea medicației specifice fiind interzisă. Administrarea medicamentoasă va fi paralelă cu terapia acupunturala, iar odată cu ȋmbunătățirea stării pacientului se va diminua treptat medicația până la ȋncetarea totală, dar numai cu acordul și sub supravegherea medicului de specialitate.

CAPITOLUL 4. STUDIUL DE LOT

4.1 MATERIAL ȘI METODĂ:

Ȋn scopul ȋntocmirii acestei lucrări am analizat lucrările de specialitate privind recuperarea bolnavilor hemiplegici, punctând ȋn mod special secțiunile de recuperare a mersului, ȋn lucrarea de față ȋncercând să subliniez mai mult tehnicile și importanța kinetoterapiei ȋn recuperarea mersului la hemiplegici. Ȋn toate afecțiunile motorii, indiferent de etiologia acestora, un factor esențial ȋn recuperare ȋl constituie kinetoterapia și ȋn mod special ideea de a ȋncepe programele de recuperare kinetică cât mai precoce, fapt valabil și la suferinzii hemiplegicii.

4.2 LOTUL DE SUBIECȚI :

Pentru ȋntocmirea acestei lucrări, am studiat un grup de 40 de subiecți, tratați ȋn cadrul Serviciului de Recuperare și Medicină Fizică „Dacia Medical Center – APACA”, sub ȋndrumarea și coordonarea Doamnei Prof. Univ.Dr. Elena Luminița Sidenco, pacienții diagnosticați cu hemiplegie ca urmare a diverselor afecțiuni neuronale sau traumatisme mecanice, și care au acceptat să fie incluși ȋn studiu pe o perioada de 1 an (15 Aprilie 2014 – 15 Aprilie 2015). Pacienții au vârste cuprinse intre 32 și 78 ani, o parte fiind ȋncă activi profesional iar alții fiind pensionari. Gradele de afectare motorie a pacienților este variabil, motiv pentru care am ȋncercat să ȋi clasificăm ȋn funcție de mai mulți parametri funcționali, parametri care vor fi prezentați ȋn lucrarea de față.

4.3 STADIUL DE AFECTARE MOTORIE :

Pentru o mai bună ȋntocmire a programelor kinetice și o urmărire mai eficientă a evoluției pacienților, am ȋntocmit o clasificare a capacității de menținere ȋn poziția ortostatică și a lungimii pasului efectuat cu membrul afectat față de cel sănătos, după cum urmeaza :

– gradul 1 : reprezintă capacitatea de a menține făra probleme poziția ortostatică, iar lungimea pasului cu membrul inferior afectat este normală, de aceeași lungime cu a membrului sanatos.

– gradul 2 : reprezintă capacitatea de a menține poziția ortostatică, deplasarea făcându-se cu lungimea pasului membrului inferior afectat cu peste 50 % față de cel sănătos ;

– gradul 3 : reprezintă imposibilitatea de a menține poziția ortostatică sau de a merge fără ajutor din partea unei persoane, iar lungimea pasului cu membrul afectat este sub 50 % ȋn comparație cu cel sănătos ;

Centralizarea inițială a fost făcută luând ȋn calcul parametrii diverși caracteristici fiecărui subiect ȋn parte, cum ar fi sexul, vârsta, ocupația, gradul de afectare motorie, hemicorpul afectat, precum și tipul de tratament aplicat ȋn cadrul programului de studiu, parametri pe care ȋi putem urmări ȋn tabelul 4.1.

Tabel 4.1 Tabel centralizator al subiecților (I)

(Arhiva personala)

Tabel 4.1 Tabel centralizator al subiecților (II)

(Arhiva personala)

Legenda : G.A.M. – gradul de afectare al mersului ; T.M. – tratament medicamentos ; K –kinetoterapie ; M – masaj ; ET – electroterapie ; A – acupunctura

4.4 PARAMETRII CLINICI URMĂRIȚI ȊN STUDIU

Evaluarea pacienților din punct de vedere al motricității, a fost făcută la ȋnceputul și la finalul studiului, luându-se ȋn calcul și evoluția clinico-funcțională a patologiei precum și afecțiunile asociate existente .

4.4.1. Menținerea ȋn ortostatism

Din rezultatele obținute la ȋnceputul studiului, luând ȋn calcul cele trei grade de afectare motorie prezentate mai sus, observăm prezența acestui parametru astfel :

– gradul 1 : reprezintă capacitatea de a menține fără probleme poziția ortostatică peste 30 min, prezentă la 3 pacienți (7.5 %) ;

– gradul 2 : reprezintă capacitatea de a menține poziția ortostatică, dar pentru o perioadă de timp ȋntre 10-30 min, prezentă la 20 de pacienți (50 %)

– gradul 3 : reprezintă capacitatea de a menține poziția ortostatică pentru o perioadă de până ȋn 10 min, prezentă la 17 pacienți (42.5 %).

Tabel 4.2 Menținerea ȋn ortostatism

(Arhiva personală)

4.4.2 Lungimea pasului cu membrul inferior afectat

Conform măsuratorilor efectuate, am ȋmpărțit lotul de subiecți selectionați ȋn trei categorii de afectare a mersului, ȋn funcție de lungimea pasului efectuat cu membrul inferior afectat, ȋn comparație cu cel sănătos.

Tabel 4.3 Lungimea pasului cu membrul inferior afectat

(Arhiva personala)

4.4.3 Executarea mersului și distanța parcursă.

Din rezultatele obținute la ȋnceputul studiului, observăm prezența a 13 pacienți (32.5 %) care pot parcurge până ȋn 20 pași/min, 11 pacienti (27.5 %) capabili să parcurgă distanțe ȋntre 21 si 40 pași/min, 9 pacienți (22.5 %) care pot parcurge distanțe ȋntre 41 si 60 pași/min si 7 pacienti (17.5 %) care pot parcurge peste 60 pași/min.

Tabel 4.4 Distanța parcursă ȋn funcție de gradul de afectare

(Arhiva personală)

4.4.4 Tulburările de echilibru si urcatul/coboratul scarilor

Perturbarea echilibrului asociat cu disfuncția stabilității este pregnant vizibilă la pacienții grad 2 si 3, funcții mai puțin afectate la pacienții grad 1. Astfel, avem un număr de 22 de pacienți (55 %) care prezintă afectarea mare a acestor două funcții motorii, un număr de 15 pacienți (37.5 %) la care afectarea este medie și un număr de 3 pacienți (7.5 %) la care afectarea este mică sau inexistentă.

Tabel 4.5 Tulburări de echilibru

(Arhiva personală)

Un alt parametru măsurat inițial a fost capacitatea de a urca, respectiv a coborâ treptele unei scări. Și aici se vede diferența ȋntre cele trei grade de afectare motorie.

Tabel 4.6 Urcat / Coborât trepte

(Arhiva personală)

4.5 TRATAMENTUL MEDICAMENTOS ȘI REGIMUL ALIMENTAR

Tratamentul medicamentos este foarte important ȋn hemiplegie, fiind indicat de către medicul neurolog chiar de la instalarea afecțiunii. Există numeroase cauze de declanșare a hemiplegiei, dar de departe cel mai frecvent precursor este Accidentul Vascular Cerebral (AVC), care ȋn funcție de zona ȋn care s-a produs leziunea stabilește hemicorpul afectat de starea paralitică. Relevarea diagnosticului este pusa de catre Sistemul Medical de Urgență prin tehnici imagistice (RMN). Ȋn scopul refacerii celulei nervoase și a zonei lezate se indică administrarea de Cerebrolizyn, ȋn scopul evitări formării de trombi se administrează medicație anticoagulantă (Aspirina, Eliquis, Pradaxa, Xarelto). Tratamentul medicamentos ȋn scopul decontracturării musculare poate merge ȋn cazuri mai grave până la injectarea de toxină botulinică. Tratamentul medicamentos trebuie urmat pe toată perioada programului de recuperare, diminuarea sau ȋntreruperea dozelor medicamentoase făcându-se numai sub indicația și supravegherea medicului de specialitate.

4.6 PROGRAMUL DE RECUPERARE

Obiectivele principale ȋn recuperarea mersului la hemiplegici sunt:

– combaterea spasticității (la membrul superior pe flexori și la membrul inferior pe extensori) și a hipotoniei (la membrul superior pe extensori și la membrul inferior pe flexori);

– echilibrarea musculaturii agoniste față de cea antagonistă;

– recuperarea mersului și a prehensiunii.

Ȋn scopul atingerii acestor obiective se va consemna zilnic evoluția parametrilor urmăriți, notându-se evoluția clinică. Ȋn funcție de faza de afectare, nivelul funcțional, statusul psihoemotional, dar și afecțiunile asociate, se va individualiza programul de recuperare pe fiecare pacient ȋn parte. Pentru obținerea recapătării mersului la hemiplegici, trebuie să luăm ȋn calcul elementele urmărite ȋn recuperare : forța de contracție, rezistența musculară, coordonarea musculară, amptitudinea optimă de mișcare, precum și viteza de mișcare (nerespectarea vitezei optime crește spasticitatea, ceea ce duce la pierderea preciziei).

Stadiul inițial (Stadiul Flasc) – care ȋncepe de la momentul declanșării afecțiunii care a provocat hemiplegia (ex: accident vascular cerebral) și care dureaza de la 2-3 zile până la chiar câteva săptămâni. Acest stadiu este caracterizat printr-o hipotonie muscularâ, stare flacidă, apoi instalându-se hipertonia musculară. Astfel, datorită dominantei reflexelor tonice și spinale, controlul trunchiului și al centurilor este scăzut, făcând dificilă schimbarea și menținerea posturilor. Obiectivele acestui stadiu sunt :

– normalizarea funcțiilor vitale (cum ar fi respirația,deglutiția si alimentația) ;

– normalizarea tonusului muscular;

– normalizarea execuției voluntare a schemelor de mișcare pe hemicorpul afectat;

Exerciții din decubit dorsal (pasive, pasivo-active și active) :

– flexia/extensia șoldului ;

– rotații externe ale șoldului ;

– flexia/extensia genunchiului ;

– cu membrul inferior extins ȋși imaginează ca desenează cu degetele de la picior diverse figuri geometrice ;

– adbucția/adducția membrului inferior ; flexia genunchiului și abducția membrului inferior.

Exerciții din decubit lateral :

– se va executa rotația ȋnainte a bazinului, cu membrul inferior sănătos flectat ;

– cu membrul inferior afectat se va realiza mișcarea de extensie concomitent cu flexia genunchiului, apoi mișcarea de extensie concomitent cu flexia genunchiului. Pe toată perioada mișcării, piciorul se va menține ȋn dorsiflexie și eversie cu degetele ȋn extensie totală.

Stadiul mediu – ȋn care s-a instalat hipertonia, se caracterizează printr-un tonus muscular crescut, reflexele tonice spinale sunt ȋn curs de normalizare dar sunt crescute cele centrale, mișcarea sinergistică este completă dar apar scheme de mișcare și ȋn afara sinergismelor, apare o creștere mare a tonusului extensorilor membrului inferior, mișcarea articulațiilor la membrul afectat devine dificilă datorită rezistenței spastice. Obiectivele kinetice ȋn acest stadiu sunt:

– inhibarea musculaturii spastice (agonistilor), promovarea și facilitarea ȋn schema de mișcare a muschilor antagoniști;

– abordarea unor scheme mai complexe de mișcare;

Fig.1

– solicitarea mai

mare ȋn schemele de mișcare a musculaturii proximale;

– ȋnceperea inițierii controlului motor ȋn articulațiile intermediare (genunchi).

Exerciții din decubit lateral

(Arhiva personala)

pe partea sănătoasa, cu membrul inferior ușor flectat pentru o stabilitate mai mare

– flexia coapsei concomitent cu flexia genunchiului și flexia dorsală a plantei, la ȋnceput activ, apoi activ cu rezistență din partea kinetoterapeutului pe fața dorsală a plantei.

Din decubit dorsal :

– genunchii flectați la maxim, se va executa flexia coapsei pe bazin, ȋntâi activ, apoi cu rezistență din partea kinetoterapeutului aplicată pe genunchi. Se execută ȋntâi cu un membru, apoi cu celălalt, apoi simultan ;

– cu genunchii ușor flectați, se execută flexia membrului inferior pe toată amptitudinea de mișcare. Ȋntăi se va executa mișcarea activă, apoi se va opune rezistență din partea kinetoterapeutului pe fața anterioară treimea distală a gambei. Se va executa unilateral apoi bilateral.

– cu genunchii flectați, se va ȋncerca rotarea bazinului spre partea afectată apoi spre cealaltă parte, kinetoterapeutul opunând rezistență pe creasta iliaca și pe genunchi, astfel blocând ȋncercarea de translatarea a genunchiului spre partea ȋn care se inițiaza mișcarea.

– cu genunchii flectați se ridică bazinul de pe suprafața de lucru, mișcare realizată ȋn maxim de amplitudine, apoi kinetoterapeutul opune rezistență mișcarii prin priza pe crestele iliace; – cu genunchii flectați, se ridică bazinul și se mentine ȋn poziție, apoi se ȋncearcă translatarea bazinului ȋn stânga apoi ȋn dreapta. După ce se reușește execuția mișcării active, kinetoterapeutul opune rezistență ȋntăi pe bazin, apoi pe genunchi, apoi la nivelul gleznei. Acest exercițiu este ideal pentru câștigarea controlului proximal și distal, promovând câștigarea unui mers cât mai echilibrat.

– din așezat pe pat cu sprijin ȋn mâini, gambele atârnă libere la marginea patului, se execută flexia genunchiului (unilateral apoi bilateral), mișcare executată ȋntâi activ apoi cu rezistență din partea kinetoterapeutului pe fața anterioară a gambei ȋn treimea distală.

– din așezat pe pat cu sprijin ȋn mâini, gambele atârnă libere la marginea patului, se execută flexia coapsei prin ȋndepartarea feței posterioare a coapsei de pe planul patului, mișcare executată ȋntâi activ apoi cu rezistență pe genunchi. Exercițiul se realizează ȋntăi cu genunchii flectați, apoi cu ei extinși.

– din așezat pe scaune cu diverse ȋnălțimi, pacientul inițiază ridicarea ȋn ortostatism prin aplecarea trunchiului ȋnainte, ȋntai executând mișcarea liber-activ, apoi kinetoterapeutul va apăsa genunchiul afectat, astfel ajutând postura de flexie.

– din ortostatism cu picioarele departate la lățimea umerilor, kinetoterapeutul susține pacientul la nivelul Fig.2 membrelor superioare, iar pacientul balansează ușor trunchiul cu mutarea greutății corpului de pe un picior pe altul. Progresiv se va micșora baza de sustinere a corpului prin apropierea picioarelor (Arhiva personala)

– din ortostatism, cu picioarele depărtate la o lățime de palmă, cu fața la scara fixă și susținere cu mâinile de aceasta, se va executa rotitea corpului ȋn ampotitudine maximă cu ușoara flexie a genunchilor.

– din ortostatism ȋntre barele paralele cu sprijin al mâinilor pe balustradele laterale, se va executa mersul ȋntâi normal cu sprijin pe toată planta, apoi se va trece la pășirea peste obstacole cu ȋnălțime variabil crescatoare, apoi la mersul cu spatele.

Stadiul de refacere – Fig.3

reprezintă stadiul avansat ȋn care tonusul muscular este aproape normal iar hipotonia este mult redusă, dar mai există dificultați ȋn controlul motor al segmentelor distale, și ȋn abilitatea și viteza de execuție a mișcărilor. Ȋn acest stadiu programul kinetic va avea ca obiective : (Arhiva personala)

– recuperarea totală a abilității extremităților de a merge cât mai corect;

– normalizarea controlului motor excentric;

– normalizarea vitezei de mișcare și a automatismului mișcărilor.

Tipuri de exercitii :

– din decubit ventral se va executa flexia bilaterală a genunchilor cu revenire la poziția inițială, kinetoterapeutul opunând rezistență pe ambele mișcări.

– din poziția pe genunchi, cu genunchii ușor departați pentru o bază de susținere mai mare, cu bazinul coborât, se execută ridicarea bazinului și a trunchiului ȋn poziție verticală cu obținerea unui unghi de 90 grade a flexiei coapsei pe gambă, kinetoterapeutul opunând rezistență pe bazin.

– din poziția „cavaler servant” cu sprijin pe genunchiul afectat, se fac rotații de trunchi si bazin ȋn ambele direcții, apoi se schimbă piciorul. După execuția corectă a mișcării, kinetoterapeutul va opune rezistență mișcării.

– cu fața la scara fixă și sprijin cu mâinile de aceasta se execută ridicarea pe vârfuri, ȋntâi bilateral apoi unilateral, iar după ce s-a instalat normalizarea mișcării, se va menține poziția câteva secunde.

– la covorul rulant se va executa mersul pornind de la o intensitate mică apoi se va crește treptat intensitatea și gradul de ȋnclinare al covorului rulant ȋn funcție de performanțele obținute.

– pedalare la bicicleta ergonomică, cu mărire a intensității și modificare a ȋnălțimii șeii ȋn funcție de rezultatele obținute de la o ședință la alta.

Toate aceste exerciții se vor face ȋntâi pasiv, pasivo-activ apoi activ, cu o dozare de 6-8 repetări ȋn stadiul inițial și cu o frecvență de 2 ori/zi, ȋncepând de la cele ușoare, urmând ca ȋn funcție de evoluția pacientului să se mărească numărul de repetări și gradul de dificultate. Exercițiile se vor executa cu ambele membre nu numai cu cel afectat, pentru a se implementa mai bine schema de mișcare și pentru a se forma automatismul corect al mișcării, inițial mișcările făcându-se alternativ apoi simultan (ȋn pozițiile ȋn care se permite efectuarea cu ambele membre).

Diagonalele Kabat, Bobath și Tehnicile de Facilitare Neuroproprioceptive :

Ȋncă din primul stadiu al afecțiunii (Stadiul inițial), ȋn procesul de recuperare al subiecților hemiplegici s-au aplicat ȋn cursul fiecărei ședințe, diagonalele Kabat pentru membrele superioare, dar ȋn mod special Fig.4

pentru membrele inferioare, scopul acestui studiu fiind recuperarea mersului la bolnavii hemiplegici. Aplicarea diagonalelor Kabat s-a realizat la nivelul membrului inferior afectat dar și la cel sănătos .

Paralel cu diagonalele Kabat, (Arhiva personala) am introdus ȋn programul de recuperare și Tehnicile de Facilitare Neuroproprioceptiva. Aceste tehnici au fost aplicate pe membrele afectate dar și pe cele sanatoase, tehnici prin care s-a actionat cu contracții concentrice ritmice ale agoniștilor și antagoniștilor dintr-o schema de mișcare; ȋntinderi scurte și rapide obținute prin tensionarea musculaturii ca urmare a elongării acesteia; contracții izometrice maximale ȋn punctul optim al musculaturii puternice ; contracții puternice pe toată amptitudinea și apoi progresiv ca amptitudine introducându-se contracția excentrică. O parte dintre tehnicile de facilitare neuroproprioceptiva se adreseaza musculaturii hipotone in scop de stimulare (Faza 1 – Faza Flasca), iar altele folosite in cazul musculaturii hipertone folosite in scop inhibitor (Faza 2 – Faza Spastica). Contractia repetata a musculaturii slabe determina cresterea rezistentei in vreme ce inversarea lenta a sensului de miscare stimuleaza schema agonista.

Tehnicile de utilizare a terapiei Bobath : plasarea membrelor in diferite pozitii pe care subiectul sa le mentina active, obtinandu-se astfel controlul voluntary sustinul de obicei de tensionarea musculara dar si de presiunea realizata asupra acestora. Schimbarea voluntara a pozitiei se realizeaza prin trecerea din pozitia decubit dorsal in decubit ventral, apoi trecerea in pozitia asezat, din asezat in patrupedie, iar in final din patrupedie in pozitia ortostatica.

Masajul are un rol benefic ȋn programul de recuperare ȋl are și masajul, care are efecte excitante asupra terminațiilor nervoase din mușchi, ligamente și tendoane (proprioreceptorii). Cel mai important mecanism de acțiune al masajului asupra organismului ȋl reprezintă mecanismul reflex care pleacă de la exteroceptorii din tegument și proprioreceptorii musculari, unde apar stimuli de diferite intensități. Tehnica de masaj a membrului inferior afectat la bolnavul hemiplegic ȋncepe la nivelul regiunii fesiere cu manevre de neteziri și presiuni efectuate cu pulpa degetelor unite, urmat de un masaj vibrator insistent mai ales ȋn plica fesieră. La nivelul coapsei se vor efectua manevre de netezire urmate de manevre de framântat, toate manevrele executându-se de la genunchi spre bazin. Masarea genunchiului se va efectua cu ambele mâini, cu degetele situate ȋn regiunea polpitee, pulpa policelor masând regiunea prorotulianâ. La nivelul gambei se execută neteziri de la glezna spre genunchi, urmate de manevrele de framântare pe toatâ suprafața musculaturii gambei. Masajul piciorului se va face prin tehnici de neteziri și fricțiuni, fiind deosebit de eficace ȋn combaterea durerilor apărute la acest nivel. In mare parte tehnicile de masaj reprezinta manevre de stimulare, fapt care face ca aceasta tehnica sa fie foarte utila in Faza 1 – Faza Flasca, cu actiune asupra zonelor musculare hipotone. Se folosesc manevrele de vibratii extrem de rapide direct pe tendon. In cazul Fazei 2 – Faza Spastica, relaxarea musculara o obtinem prin manevre de netezire blanda la nivelul musculaturii hipertone, astfel stimuland neuronii Alfa, realizand un echilibru intre musculature agonista si cea antagonista. Ședințele de masaj se vor efectua cu o durată de 10-20 min/ședință, cu o ritmicitate de 1-2 ședințe/săptămână.

Electroterapie are un rol important ȋn recuperare, fiind folosită astfel :

– ȋn scop antalgic : curenți de joasă și medie frecvență, ultrasunete și unde scurte

– pentru diminuarea spasticității : curenți Huffschmidt, MDF

– electrostimulare : curenți de joasă și medie frecvență.

4.7 PREZENTAREA LOTULUI SI EVOLUTIA PARAMETRILOR EVOLUATI

Conform tabelului prezentat anterior se observa varietatea pacienților care fac obiectul programului de studiu. Aceștia fac parte din grupe de vârstă diferite, ceea ce arată că hemiplegia este o afecțiune de care pot suferi și tinerii, fapt ȋngrijorător, aceasta fiind o afecțiune care ȋn marea majoritate a cazurilor are ca precursor o afecțiune cardiovasculară.

Tabel 4.7 Incidența pe grupe de vârstă

(Arhiva personală )

Din cei 40 de subiecți care au făcut parte din acest studiu, au fost 24 de barbați (60 %) si 16 femei (40 %), astfel ȋn lotul studiat prezentând o predominantă a afecțiunii sexul masculin, predominantă valabilă doar ȋn cazul acestui lot studiat, deoarece conform statisticilor nu există o majoritate predominantă a acestei patologii la nivel mondial, boala afectând ȋn mod egal și barbații dar și femeile.

Tabel 4.8 Incidența pe sexe

(Arhiva personală)

Din punct de vedere al hemicorpului afectat, din cei 40 de subiecți incluși ȋn studiu, 23 dintre ei prezintă prezența hemiplegiei pe hemicorpul stâng și 17 pe cel drept. La fel ca ȋn cazul incidenței afectării hemiplegiei ȋn funcție de sex și ȋn acest caz nu au fost confirmate de studii, o predominantă a afectării unui hemicor față de celălalt, această statistică fiind necesară doar ȋn cazul lotului prezentat pentru ȋntocmirea programelor de recuperare.

Tabel 4.9 Incidența părții afectate

(Arhiva personală)

Daca ȋn stadiul inițial de evaluare prezența gradului de hemiplegie a fost de 13 persoane gradul 3, 14 persoane gradul 2, si 13 persoane gradul 1, după cele 12 luni de program recuperator se observă o evoluție semnificativă a recuperării mersului la bolnavii hemiplegici din acest studiu prezentat, evoluție prezentată ȋn tabelul 4.10. respectiv 4.11.

Tabel 4.10 Evoluția ȋn funcție de gradul de afectare

(Arhiva personala)

Tabel 4.11 Evoluția mersului ȋn funcție de distanța parcursă

(Arhiva personală)

La finalul studiului, am intocmit tabelul privind evolutia pacientilor in functie de scorul initial si final, din care se releva evolutia seminificativa a celor 40 de subiecti, dintre care 28 s-au recuperate in totalitate si doar 12 pacienti au ramas cu usoare dificultati motorii.

Tabel 4.12 Evoluția pacienților, Scor Inițial/Final (I) – (Arhiva Personala)

Tabel 4.12 Evoluția pacienților, Scor Inițial/Final (II) – (Arhiva personala)

CONCLUZII :

Conform rezultatelor obținute pe parcursul acestui studiu, am observat o modificare semnificativă ȋn ceea ce privește intensitatea parametrilor evaluați pe lotul de subiecți prezenți ȋn studiu. Starea pacienților evaluați s-a ȋmbunătățit urmând programele de kinetoterapie, gradul de recuperare a funcțiilor și durata recuperării depinzând ȋn primul rând de suportul extern prin echipa de recuperare (kinetoterapeut, medic, susținerea familiei).

Putem concluziona că, hemiplegia se manifestă prin apariția anumitor deficiențe la nivelul diferitelor sisteme, rezultând o structurâ complexă de invaliditate,ceea ce reclamă instituirea precoce a programului de reabilitare a suferindului cu obligativitatea respectării unui anumit protocol ȋn vederea obținerii ȋntr-un procent cât mai mare al unor rezultate favorabile, respectiv ameliorarea statusului funcțional, prevenirea sechelelor și a complicațiilor, redarea sau obținerea celui mai mare grad de independență funcțională, integrarea socio-familială și reluarea activităților profesionale, și nu ȋn ultimul rând creșterea calității vieții.

Conform statisticilor de specialitate, s-a observat că ȋntârzierea cu mai mult de 2 luni a programului de recuperare dublează perioada de reabilitare. Astfel, ȋn prima jumătate de an de la instalarea afecțiunii este imperios necesar ca bolnavul să fie integrat ȋntr-un program recuperator continuu. Recomandările sunt de a participa la acest program 1-2 ore/zi, minim 5 zile/săptămână, cu un minimum de cel puțin 3 luni de la debut. După această primă etapă a programului de recuperare (de 3 luni), dacă se observă o evoluție favorabilă (ȋn care se pune accent pe efectuarea independentă a programului recuperator de către pacient), se poate recurge doar la ședinte supravegheate cu o frecvență de 2 ori/săptămână, pe o perioadă de minim 1 an (opinia experților).

Recuperarea mersului are o importanță deosebită la hemiplegic, dar și la orice alt suferind care are afectată aceasta abilitate motrică, pentru că, diminuarea sau abolirea acestei capacități implică o degradare pregnantă a statusului funcțional al ȋntregului organism, o degradare a independenței personale și nu ȋn ultimul rând a afectării psiho-emoționale.

BIBLIOGRAFIE :

Tudor Zbenghe (2005) “Kinesiologie, Stiinta miscarii”, Bucuresti, Editura Medicala

Tudor Zbenghe (1987) “Kinetologie profilactica, terapeutica si de recuperare”, Bucuresti, Editura Medicala

Elena Luminita Sidenco (2003) “Coloana vertebrala si membrul inferior”, Bucuresti, Editura Fundatia Romania de maine

Elena Luminita Sidenco (2005) “Medicina fizica in recuperarea medicala”, Bucuresti, Editura Universitatea Carol Davila

Georgiana Ozana Tache (2003) “Metodologia Kinetoterapiei de recuperare”, Bucuresti,

Stefan Silbernagl/Florian Lang (2010) “Fiziopatologie”, Bucuresti, Editura Callisto

Manualul Merck – Editia a XVIII-a, (2006), N.J. divizia MERCK & CO.INC

Cotoman R. (2006) “Kinetoterapie”, Bucuresti, Editura Fundatiei Romania de Maine

Elena Luminita Sidenco (2009) “Bazele Kinetoterapiei in Neurologie”, Bucuresti, Editura Fundatiei Romania de Maine

Robanescu N. (2001) “Reeducarea Neuro-motorie”, Bucuresti, Editura Medicala

Tudor Zbenghe (1981) “Recuperarea medicala a sechelelor posttraumatice ale membrelor”, Bucuresti, Editura Medicala

Dinu M. Antonescu (2010) “Patologia aparatului locomotor-Vol.II”, Bucuresti, Editura Medicala

Constantin Popa (1999) “Neurologie”, Bucuresti, Editura National

Giovanni Maciocia (2004) “The Fundations of Chinese Medicine – Acupuncturists and Herbalists”, UK, Churchill Livingstone

Giovanni Maciocia (2004) “Diagnosis in Chinese Medicine – Acupuncturists and Herbalists”, UK, Churchill Livingstone

Tudor Zbenghe (1996) “Recuperarea medicala la domiciliul bolnavului”, Bucuresti, Editura Medicala