Studiu Privind Eficienta Programelor Kinetice In Recuperarea Sindromului de Tunel Carpian Operat

PLANUL LUCRĂRII

CAPITOLUL 1 INTRODUCERE ÎN PROBLEMATICA CERCETĂRII

1.1. Actualitatea temei / 3

1.2. Motivarea alegerii temei / 3

CAPITOLUL 2 FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A TEMEI

2.1. Anatomia canalului carpian / 4

2.2. Nervul median (C5-T1)/ 5

2.3. Musculatura inervată de nervul median / 5

2.4. Elemente de biomecanică a gâtului mâinii / 7

CAPITOLUL 3 SINDROMUL DE TUNEL CARPIAN

3.1. Tunelul carpian / 9

3.2. Tratamentul sindromului de tunel carpian / 13

3.3. Organizarea și desfăsurarea studiului / 23

CONCLUZII / 31

BIBLIOGRAFIE / 32

CAPITOLUL 1

INTRODUCERE

1.1. ACTUALITATEA TEMEI

Sindromul de tunel carpian este atât de frevent in unele țări precum Franța, Belgia, Germania încât a ajuns sa fie considerat ” apendicita ” în chirurgia mâinii (Tubiana 1991). Deși relația muncă-sindrom de tunel carpian, există țări în care muncitorii ce dezvoltă această boală datorită tipului muncii prestate, sunt beneficiari de compensații financiare și concediu. Miliarde de Euro sunt cheltuite ca despăgubiri acordate muncitorilor datorită sindromului de tunel carpian.

În țara noastră trece de multe ori neobservat, simptomatologia sa fiind adesea considerată drept corolar la o serie de afecțiuni ale pumnului sau și mai frecvent, este clasat în categoria bolilor ”reumatismale”, pentru care se fac nenumarate infiltrații cu cortizon. Sindromul de tunel carpian este probabil cea mai răspândită neuropatie periferică întâlnită în prezent, afectând circa 4-5 % din populație, putând fi socotită o maladie a civilizației noastre.

Kinetoterapia este indispensabilă și constituie tratamentul de bază.

1.2 Motivarea alegerii temei

Lucrarea evidențiază necesitatea combinării diferitelor tipuri de terapii, de recuperare, realizând o trecere în revistă a suportului anatomic al articulației mâinii, evaluarea funcțională, caracteristicile sindromului de tunel carpian cât și tabloul clinic.

Suferința implică din primul moment sau ulterior un tratament ortopedico-chirurgical, iar aceasta antrenează dezechilibre ulterioare cu implicații funcționale, uneori la fel de importante ca și tratamentul însuși.

În concluzie, având în vedere implicațiile în timp pe care pierderea mobilității mâinii le antrenează , lucrarea încearcă să sublinieze importanța kinetoterapiei în recuperarea cât mai eficientă a sindromului de tunel carpian și implicit a stilului de viață la acești pacienți.

CAPITOLUL 2

FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A LUCRĂRII

2.1. ANATOMIA CANALULUI CARPIAN

Canalul carpian, spațiu anatomic osteofibros inextensibil, este reprezentat de spațiul de la nivelul mâinii care se afla între retinaculul flexorilor și oasele carpului. Retinaculul flexorilor se întinde de la tuberculul scafoidului și al trapezului pâna la pisiform și cârligul osului cu cârlig.

Este format la suprafață din fibre verticale și oblice, iar profund din fibre transversale care formează ligamentul transvers al carpului. Ligamentul acesta delimitează împreună cu carpul canalul carpian, prin care trec tendoanele mușchilor flexori ai degetelor și nervul median spre palmă. De pe fața lui profundă se desprinde un sept fibros care se inseră pe navicular, trapezoid și capitat,determinând formarea unui canal lateral pentru tendonul mușchiului flexor radial al carpului și medial pentru nervul median și tendoanele mușchilor flexori.

Retinaculul flexorilor se continua cu fasciile tenară și hipotenară. Pe fața sa anterioară se inseră mușchiul palmar lung, iar inferior constituie originea mușchilor tenari și hipotenari. Anterior de el trec vasele și nervul ulnar. In același plan cu retinaculul flexorilor se află tendoanele mușchilor brahiradial, flexori radial și ulnar ai carpului.

Figura Nr. 2.1. Anatomia tunelului carpian

http://ransomgilbertson.com/carpal-tunnel-syndrome-work-related/

Tabelul Nr. 2.1.Canalul carpian delimitare

(Sursă personală)

2.2. NERVUL MEDIAN (C5-T1)

Se găsește în partea anterioară a brațului, la nivelul cotului, merge pe fața anterioară a trohleei humerale, trece pe sub aponevroza bicepsului, la acest nivel are relație cu artera femurală devenind superficial.

Este cel mai voluminos nerv al plexului brahial.

Trece printre tendoanele micului și marelui palmar, în afara tendoanelor flexorilor, angajându-se pe sub ligamentul inelar al carpului și apare medial de eminența tenară.

De la eminența tenară se împarte în ramuri motorii pentru opozantul, scurtul abductor, jumătatea superficială a flexorului scurt al policelui și pentru primii doi lombricali și trimite ramuri senzitive pentru primii șapte colaterali palmari ai degetelor.

Pentru fiecare deget există câte patru nervi colaterali, ramuri din median și cubital.

2.3. MUSCULATURA INERVATĂ DE NERVUL MEDIAN

Nervul median este responsabil pentru inervația unor mușchi ai antebrațului a căror acțiune este prepunderent de flexie, din componența eminenței tenare și regiunea palmară mijlocie de la nivelul mâinii.

Tabelul Nr. 2.2. Structurile musculare inervate de nervul median – regiunea anterioară a antebrațului

(Sursă personală)

Figura Nr. 2.2. Musculatura inervată de nervul median

https://www.studyblue.com/notes/note/n/anatomy-lecture-6-elbow-jointforearm/deck/1007944

Tabelul Nr. 2.3. Structurile musculare inervate de median – eminența tenară și regiunea palmară mijlocie

(Sursă personală)

2.4. ELEMENTE DE BIOMECANICĂ A GÂTULUI MÂINII

Articulațiile cărora le revine rolul cel mai important sunt articulația radio-carpiană și articulația mediocarpiană, care sunt articulații condiliene cu două grade de libertate.

Toate mișcările gâtului mâinii se efectuează printr-o deplasare ”în etaje” a segmentelor regiunii. Al doilea rând carpian se deplasează pe primul, iar primul rând pe segmentul antebrahial. Din cauza faptului că primul rând este poziționat între cele două suprafețe articulare, reprezentate distal de al doilea rând carpian și proximal de segmentul antebrahial, a fost asemănat ca rol biomecanic cu un menisc, denumit fiind meniscul carpian (Tavernier). Piesele osoase în număr de trei, ale așa-zisului menisc sunt unite între ele prin intermediul a două artrodii.

Tabelul Nr. 2.4. Flexia

(Sursă personală)

Tabelul Nr. 2.5. Extensia

(Sursă personală)

Tabelul Nr. 2.6. Înclinarea radială

(Sursă personală)

Tabelul Nr. 2.7. Înclinare cubitală

(Sursă personală)

CAPITOLUL 3

SINDROMUL DE TUNEL CARPIAN OPERAT

3.1. Tunelul carpian

3.1.1. Definiție, generalități

Sindromul de tunel carpian așa cum mai este numit, neuropatia mediana a mâinii, este de fapt o afecțiune medicală caracterizată prin compresia nervului median, întotdeauna însoțită de hipotonie musculară, parestezii, durere, chiar anestezii.

Din cauza faptului că tunelul carpian este o structură îngustă, inextensibilă și cu un conținut dens, orice modificare de volum a structurilor ce îl traversează se va revărsa asupra nervului median. Tunelul este asemănat cu degetul mare datorită mărimii sale. Cu toate acestea, prin el trec nouă tendoane și un nerv, de aceea orice modificare, fie ea cat de mică și aparent nesemnificativă, poate determina apariția bolii.

Sindromul de tunel carpian poate să apară și în cadrul unor afecțiuni sistemice cum ar fi hipotiroidismul, artrita reumatoidă, diabetul, în sarcină, obezitate, menopauză, în traumatisme ale mâinii și încheieturii.

Până și fumătorii pot dezvolta în timp boala, fiind afectată circulația sângelui, astfel foarte multe organe și țesuturi suferă ischemie.

Dacă nu este tratat, degradarea continuă a funcției nervului median poate duce către un punct unde nu se mai poate face nimic, deoarece afectarea devine permanenta și ireversibilă. Rezultatul poate fi o slabiciune accentuată a mâinii, până la un nivel la care obiectele nu mai pot fi apucate ferm, iar activitățile care presupun abilități de muncă cu detalii fine devin imposibile.

3.1.2. Semiologia generală a nervului median

Funcția motorie a nervului median se evaluează din așezat cu antebratul sprijinit pe masă, mâna pacientului este întinsă pe masă, cu fața palmară în sus.

Acestuia i se solicită să ridice degetul mare deasupra planului mâinii (mișcarea de abducție și rotație internă a policelui) .

Tabelul Nr 3.1. Atitudini și tulburări

(Sursă personală)

Figura Nr. 3.1. Aria afectată în sindromul de tunel carpian

http://www.cariereonline.ro/articol/sindromul-tunelului-carpian-boala-folosirii-mouse-ului-la-birou-cum-apare-și-cum-o-evitam

3.1.3. Etiologia sindromului de tunel carpian

În mod frecvent, cauza apariției sindromului rămâne necunoscută, idiopatică. Dar procesul patologic incriminat adeseori este tenosinovita flexorilor degetelor de la nivelul pumnului. Etiologia afecțiunii se poate sistematiza in cauze locale și generale.

Tabelul 3.2. Cauzalitate

(Sursă personală)

3.1.4. Tabloul clinic

Tabloul clinic este compus de simptome ce au un debut progresiv. Întâi apar paresteziile nocturne, acroparesteziile unii- sau bilaterale care afectează primele 4 degete și respectă întotdeauna cel de-al cincelea deget. Mai apar senzații de rigiditate, se notează scăderea progresivă a sensibilității tactile a degetului mare, a arătătorului și degetului mijlociu.

Pacientul, la control, descrie unele senzații de “curent electric” ce traversează mâna atunci când traseul nervului median este lovit ușor de medic la nivelul încheieturii pumnului.

Neîndemânarea este omniprezentă, urmată de durere în articulația pumnului cu iradiere spre partea proximală a membrului superior.

Mâna foarte dureroasă permanent, durere persistentă ce apare superficial, poate fi calmată doar parțial prin aplicații de rece și umed insă se intensifică la cald. Metacarpalgia apare atunci când nervul median este iritat la nivelul unei terminații.

Suferința la nivelul palmei, apare ca o iritație traumatică, reumatică sau osoasă periostală a ramurilor terminale ale nervului la nivel interdigital. Cele mai importante sunt algiile care apar în spațiile 3 și 4 interosos unde iradierea se face pe degete.

3.1.5. Diagnosticul clinic

În general, pe baza simptomelor și a tabloului clinic, în urma discuției cu pacientul, pe baza anamnezei, este ușor de stabilit diagnosticul, însă trebuie avut în vedere sindromul de tunel carpian.

Diagnosticul precoce este important nu numai pentru evoluția ulterioară a bolii cât și în vederea opțiunilor în alegerea unui anumit tip de tratament medical.

Hipoestezia este frecventă, ea fiind direct răspunzătoare de o pierdere a îndemânarii în manipularea obiectelor mici putând fi demonstrată prin testarea sensibilității discriminative (Weber, Dellon).

În diagnosticarea sindromului de tunel carpian se va ține seama de faptul că nu este o boală singulară, ci mai degrabă o multitudine de simptome produse de compresia nervului median cauzată de disjuncția dintre capacitatea canalului carpian față de conținutul său.

Testarea senzorială a pacienților cu sindrom de tunel carpian relevă încă de timpuriu compresia nervului. Studiile electrofiziologice oferă unicitate modalității de măsurare a gradului de compresie nervoasă.

Injecțiile cu corticosteroizi în canalul carpian sunt unelte excelente pentru diagnostic și prognostic pentru pacienții cu sindrom de tunel carpian.

Clasificarea acestuia în timpuriu, intermediar sau avansat poate ajuta la determinarea eficienței intervenției terapeutice. Pacienții aflați în stadiul incipient beneficiază de tratament conservator față de cei care sunt deja in faza intermediară sau chiar avansată, la care e nevoie de intervenția chirurgicală pentru eliberarea canalului.

În concluzie, examenul clinic trebuie sa evidențieze următoarele semne:

Diminuarea sensibilității pulpei degetelor, mai ales vibratorie, cu diapazonul

Amiotrofia mușchilor teranieni externi – semn avansat al unei forme clinice

Deficit de antepulsie a policelui; semn inconstant din păcate uneori

Provocarea sau exagerarea simptomelor senzitive prin unele manevre ( flexia activă completă a pumnului pe o durată de 30-60 secunde,percuție, garou pneumatic la nivelul brațului)

3.1.6. Alte examinări

Examenele paraclinice iși au rolul lor bine determinat, fiind valoroase în elucidarea etiologiei.

Examinarea radiologică

Radiografia simplă furnizează puține informații însă investigația prin rezonanță magnetică (IRM) și tomografie computerizată (CT ) are rol bine determinat, important, singular în explorarea acestor condiții deși au indicații specifice. IRM evaluează foarte bine existența maselor de țesut moale într-un sindrom de nerv interosos posterior, CT poate diagnostica cu certitudine un sindrom de canal .

Electrodiagnosticul

Examenul electric , prezintă un punct forte în a confirma și a preciza diagnosticul clinic mai ales atunci când medianul este afectat la două niveluri și/sau afectare cubitală asociată.

Din păcate prezintă dezavantaje, fiind în mare măsură dependent de operator

Ar trebui efectuat de aceeași persoană și cu același echipament.

Electromiografia

Reprezintă tehnica neurofiziologică ce poate face diferența față de alte afectări nervoase, confirmă sediul leziunii și ajută la stabilirea severității acesteia ghidând indicația de decompresiune chirurgicală.

3.2. TRATAMENTUL SINDROMULUI DE TUNEL CARPIAN

Atunci când se tratează încă de timpuriu, simptomele sindromului de tunel carpian pot fi ameliorate printr-o serie de măsuri simple, fără a se ajunge la intervenția chirurgicală. Scopul tratamentului este acela de a ameliora simptomele și de a reda mobilitatea în articulația încheieturii, de a permite reluarea mișcării cu mâna în cauză, dar și de prevenție a evoluției bolii și de apariție a complicațiilor. Acest tratament se va realiza în funcție de gravitatea afecțiunii, ținându-se cont și dacă există sau nu lezări nervoase sau alte boli sistemice. Astfel, opțiunile terapeutice vor include metode medicale, fiziokinetoterapeutice și chirurgicale.

3.2.1. Tratamentul ortopedic, medicamentos și chirurgical

Ca forme de tratament avem:

Imobilizarea – Orteza respectiv atela folosite pe timpul nopții vor menține încheietura mâinii in poziție neutră. Astfel se previne iritarea nocturnă a nervului median, limitându-se flexia.

În ciuda faptului că specialiștii recomandă orteza, fiind de părere că astfel de dispozitive sunt utile, unii pacienți sunt reticenți în a le folosi.

Antiinflamatoarele non steroidiene – ibuprofenul sau alte medicamente antiinflamatorii care ameliorează durerea și reduc inflamația.

Studiile nu au demonstrat eficiența AINS în sindromul de tunel carpian, pacienții menționează o îmbunătățire a durerii sau a disconfortului local după administrarea lor.

Schimbarea activității – Simptomatologia este precipitată de menținerea îndelungată a mâinii și încheieturii acesteia în aceeași poziție.

Se poate spune că atunci când locul de muncă sau hobby-urile practicate agravează simptomatologia, schimbarea acestor activități pot încetini sau stopa progresul bolii.

Infiltratii locale cu steroizi – Injecțiile cu corticosteroizi pot fi eficiente în ameliorarea temporară a simptomelor dar nu sunt indicate pe termen lung datorită reacțiilor adverse semnificative, aici putând menționa doar câteva, reducerea funcționalității sistemului imunitar, osteoporoză, diabet zaharat iatrogen,etc.

Interventia chirurgicală– Tratamentul chirurgical se recomandă de obicei când alte terapii se dovedesc ineficiente, decizia intervenției depinzând de severitatea simptomatologiei. În cazurile grave se recomandă pentru a preveni daunele ireversibile ale afectării nervului median.

Chirurgul ortoped poate să decidă iminentă intervenția chirurgicală în cazul în care simptomele persistă după epuizarea tratamentelor non-chirurgicale.

De preferat este să se aștepte o perioadă de 3-12 luni, timp în care pacientul beneficiază de tehnici de fizioterapie, medicamente, măsuri la domiciliu.

Procedurile chirurgicale au drept scop reducerea presiunii care apasă pe nervul median și din interiorul canalului carpian. Aceasta se realizează intervenind asupra ligamentului carpian transvers și secționîndu-l. Secționarea va fi utilă pentru lărgirea spațiului îngust în care sunt cuprinse cele 9 tendoane și mervul median. Cele mai folosite metode sunt cea clasică și metoda endoscopică.

Metoda clasică prezinta avantajul unui acces direct și al vizualizării întregii regiuni anatomice. Cicatricea nu depășește 3–5 cm, incizia se face pe fața palmara a mâinii sau chiar pe încheietură, este profundă și totală iar recuperarea necesită mai mult timp. Unii pacienți o percep ca inestetică.

Metoda endoscopică presupune realizarea unei incizii foarte mici, nu depășește 2-3 cm la nivelul încheieturii (tehnică uniportală) sau la nivelul palmei și încheieturii (tehnica biportală). Procedura a fost introdusă destul de recent după 1990 dar se pare că totuși câștigă teren din ce în ce mai mult.

Disconfortul resimțit de pacient e minim, prin incizie se poate introduce tot instrumentarul și țesuturile sunt mai puțin afectate în comparație cu metoda clasică. Recuperarea este mai rapidă iar riscul de reintervenție pentru rezolvarea definitivă a sindromului este mai mare după realizarea tehnicii endoscopice comparativ cu cea clasică.

3.2.2. RECUPERAREA FUNCȚIONALĂ

Programul recuperator are drept obiective:

Ameliorarea și dispariția durerii

Îmbunătățirea mobilității articulare 

Îmbunătățirea tonusului musculaturii palmare și a feței dorsale a mâinii

Ameliorarea circulației sanguine

Creșterea forței și a rezistenței musculare

Refacerea prehensiunii

Prevenirea hipotoniei și a atrofiei musculare

Dezvoltarea progresivă a mișcărilor complexe și dinamice ale mâinii și a membrului superior

Încărcarea progresivă pentru creșterea rezistenței

Prevenirea evoluției bolii

Tratamentul fiziokinetic este util în toate stadiile bolii.

Recuperarea medicală se bazează pe un ansamblu de metode și tehnici ce urmăresc reabilitarea pacientului cu sindrom de tunel carpian operat fizică și socio-ptofesională: hidro-termoterapia, electroterapia, fizioterapia, masajul, kinetoterapia.

Tehnici de hidro-termoterapie;

Prin hidroterapie se înțelege aplicarea în scop profilactic și curativ unui număr variat de proceduri care au la bază apa la diferite temperaturi ca și unele tehnici strâns legate de aceasta.

Cele mai indicate exerciții sunt cele efectuate în apa calduță. Se recomandă a se efectua o data sau de două ori pe zi, in funcție de senzația dureroasă. Există și varianta hidroterapiei de contrast, care poate ameliora circulația sangvină prin simpla imersie a încheieturii în apa caldă pentru 3 minute, apoi în apa rece pentru 3 minute.

Tehnici de electroterapie;

Cu ajutorul electroterapiei se studiază utilizarea acțiunii diverselor forme de energie electrică asupra organismului uman, cu scop curativ sau profilactic. Procedura de electroterapie, se poate adapta în funcție de forma clinică și de stadiul de evoluție a afecțiunii și privește ameliorarea simptomatologiei existente. Pentru prevenirea hipotoniei și pentru calmarea durerilor, dar mai ales atrofiei musculare, electroterapia utilizează curenți interferențiali, curenți de joasă și de medie frecvență, curenți diadinamici, cunoscute fiind proprietățile acestora: antialgice, stimulante, trofice, etc.

Terapia cu ultrasunete

Poate fi și ea inclusă în aceste proceduri. Ea utilizeaza sunetele pentru a crea căldura, aceasta reducând durerea din țesuturile moi, în special din tendoane.

Procedura de laser terapeutic;

Acționează în profunzimea țesuturilor, intervine în creșterea metabolismului celular dar stimulează și circulația sanguină.

Procedura de masaj terapeutic;

Masajul terapeutic, prin folosirea procedeelor  principale, activează circulația locală și în teaca nervilor, decongestionează teaca nervilor și țesuturile înconjurătoare, așa cum favorizează nutriția și refacerea funcțională a acestora. Efectele masajului sunt așadar sedative și antialgice.

Procedura de kinetoterapie;

Asociată cu terapia ocupațională, are un rol major în ceea ce privește ameliorarea durerilor, combaterea paresteziilor, redarea mobilității a tuturor mișcărilor articulare și conservarea troficității musculare. Reluarea mișcărilor cu mâna respectivă, prevenirea evolutivă a bolii și apariția complicațiilor, sunt alte importante obiective ale kinetoterapiei.

În ceea ce privește sindromul de tunel carpian, kinetoterapia ține cont de gravitatea afecțiunii, de existența unor leziuni nervoase sau de alte boli sistemice.

Dacă afecțiunea se află în stadiu incipient, kinetoterapia reprezintă prima linie de tratament pentru a se evita etapa operatorie însă dacă afecțiunea este intr-o fază avansată, kinetoterapia se recomandă pentru recuperarea post-chirurgicală.

Pentru stagiul incipient ședința de kinetoterapie va cuprinde :

Tehnici pentru reducerea durerii – gheață, bandaje kinesiologice;

Exerciții de tonifiere a musculaturii degetelor, antebrațului și chiar a musculaturii umărului și a trunchiului;

Exerciții pentru flexibilitatea degetelor și pentru încheietura pumnului;

Orteză pentru imobilizare nocturnă

Informare și educare privind ergonomia la locul de muncă și aici amintim poziția încheieturii pumnului, poziția gâtului, poziția spatelui și a activităților din timpul liber (sporturi practicate).

Pentru faza avansată, ședința de kinetoterapie va respecta principiile recuperării post-chirurgicale:

Combaterea durerii și inflamației

Refacerea precoce cu respectarea timpilor de vindecare a țesuturilor afectate

Reducerea efectelor imobilizării

Revenirea la nivelul de activitate avut anterior

3.2.3. Programul kinetic

Programul kinetic este compus conform fiecărei faze de recuperare post-operatorie, pacientul beneficiând de toate metodele terapeutice. Acesta respectă posibilitățile și limitările paciențiilor.

În prima fază post-operatorie domină terapia anti-inflamatorie și anti-edematoasă cât și creșterea amplitudinii de mișcare a degetelor și mâinii. Terapia anti-inflamatorie și anti-edematoasă se aplică conform regimului ”RICE” – rest, ice, compression, elevation atunci când pacientul nu participă la sedințele de recuperare. Efectuarea exercițiilor poate începe cel mai devreme din a doua sau a treia zi după operație cu un timp limitat de 7 până la 10 minute. Acestea determină alunecarea tendoanelor astfel preveniind apariția aderențelor intraarticulare.

În cazul pacențiilor care au operați cu mai mult timp în urmă accentul se pune direct pe creșterea mobilității articulare.

Tabel Nr. 3.3. Facilitarea alunecării tendoanelor flexorilor și a nervului median

(Sursa personală)

Tabel Nr. 3.4. Exerciții cu izolarea tendoanelor flexorilor

(Sură personală)

Tabel Nr. 3.5. Exerciții menținerea/ creșterea mobilității articulare

(Sursă personală)

După scoaterea firelor, pacientul poate efectua mișcări cu o mai mare ușurință, însă nu are voie să ridice greutăți și nici să realizeze activități ce stresează articulația deoarece acestea pot stagna procesul de vindecare și recuperare. Sedințele din primele trei săptămâni postoperator se aseamănă variația rezumăndu-se la numărul de repetări și serii.

Tabelul Nr. 3.6. Stretching-ul la nivelul articulațiilor mâinii

(Sursă personală)

În generlal la trei-patru săptămâni după opereație sau începerea recuperării, pacientul recuperează majoritatea sau chiar maximul amplitudinii de mișcare posibile, astfel poate începe faza a doua de recuperare. În faza a doua a recuperării se pune accent pe creșterea forței și rezistenței musculare cât și a dezvoltării mișcărilor de finețe. Stimularea tactilă în cadrul terapiei ocupationale are efecte benefice asupra prehensunii.

Tabelul Nr. 3.7. Mijloace de stimulare

(Sursă personală)

Tabelul Nr. 3.8. Exerciții pentru creșterea forței și rezistenței musculare a policelui

(Sursă personală)

Tabelul Nr. 3.9. Exerciții pentru creșterea forței și rezistenței musculare a degetelor II-V

(Sursă personală)

Tabelul Nr. 3.10. Exerciții pentru creșterea forței și rezistenței musculare a pumnului

(Sursă personală)

Tabelul Nr. 3.11. Tehnici de facilitare neuro-propioceptive

(Sursă personală)

3.3. ORGANIZAREA ȘI DESFĂȘURAREA STUDIULUI

3.3.1. Materiale și metodă

În perioada octombrie 2014- septembrie 2015 am avut sub observație un lot de 36 de pacienți cu sindrom de tunel carpian operat care au necesitat tratament recuperator în cadrul policlinicii Apaca sub coordonarea Doamnei Profesor Dr. Univ. Elena-Luminița Sidenco.

Evaluările au fost efectuate la începutul și sfârșitul tratamentului, pacienții fiind comparați pe baza valorilor inițiale și finale ale acestor evaluări, lotul fiind analizat pe baza următoarelor criterii: sex, vârstă vechimea afecțiunii și tipuri patologice.

Împărțirea pe sexe a lotului arată că sexul feminin este mult mai frecvent afectat decât cel masculin, din totalul de 36 de pacienți, 70% reprezentând sexul feminin și 30% sexul masculin.

Tabelul 3.12. Repartiția pe sexe a pacienților

(Sursă personală)

Grafic 3.1. Repartiția pe sexe a pacienților

(Sursă personală)

Împărțirea pe categorii de vârstă a pacientului evidențiază faptul că cei mai afectați sunt cei cu vârstă peste 65 de ani ( 18 pacienți).

Tabelul 3.13. Împărțirea pe categorii de vârstă a pacientului

(Sursă personală)

Grafic 3.2. Împărțirea pe categorii de vârstă pacientului

(Sursă personală)

Un alt lucru semnificativ este reprezentat de vechimea bolii și s-a stabilit următoarea repartiție: sub 6 luni-10 pacienți (28,5% ) , 6 – 12 luni 7 pacienți (20%), 1-2 ani -6 pacienți (17,1%), 2-3 ani – 7 pacienți ( 20 %), peste 3 ani – 6 pacienți ( 14,2 %).

Tabelul 3.14. Repartiția pacienților în funcție de vechimea bolii

(Sursă personală)

Grafic 3.3. Vechimea bolii

(Sursă personală)

S-a studiat intervalul de timp de la diagnosticare și începerea programului de recuperare. S-a observat că majoritatea pacienților au început recuperarea după o perioada de 2 săptămâni – 4 luni ( 68,5 % – 24 de pacienți), iar 31,4% – 11 pacienți au început procesul de recuperator după 8 luni. Perioada lungă de timp pierdută până la începerea recuperării explică întârzierea progreselor în recuperare.

Tabelul 3.15. Intervalul de timp în care s-a început recuperarea

(Sursă personală)

Grafic 3.4. Intervalul de timp în care s-a început recuperarea

(Sursă personală)

3.3.2. Parametrii clinici

Parametrii urmăriți în evaluarea cazurilor și a eficacității comparate a tratamentului aplicat au fost următorii: durerea, inflamatia, limitarea mobilității, hipotrofia musculară, refacerea forței musculare.

In evaluarea durerii am folosit un punctaj maxim în cazul absenței suferinței și un punctaj minim pentru afectările grave :

Intensă 0 puncte

Medie 1 punct

Ușoară 2 puncte

Absentă 3 puncte

Limitarea mobilității articulare.

Pentru limitarea mobilității în funcție de principalele axe de mișcare, exprimată procentual din valoarea normală a mișcării respective ( flexie, extensie, înclinare radială, înclinare cubitală), am folosit notațiile:

Peste 50% din normal 0 puncte

Între 25 -50% din normal 1 punct

Între 0 – 25% din normal 2 puncte

Absentă 3 puncte

Hipotrofia musculară a fost notată cu :

Gravă 0 puncte

Medie 1 punct

Absentă 2 puncte

Forța musculară am notat-o :

F0,1 0 puncte

F 2 1 punct

F 3 2 puncte

F4, 5 3 puncte

Agravarea suferinței va fi indicată de micșorarea procentajului, iar orice îmbunătățire a stării bolnavului se va observa prin creșterea scorului clinic de evaluare.

3.3.3. Tratamentul recuperator

În cadrul tratamentului recuperator am ținut seama de obiectivele majore fără de care procesul recuperator nu ar fi fost posibil, adaptând exercițiile pentru fiecare pacient în parte, astfel am avut în vedere prevenirea inflamației, prevenirea aderențelor, prevenirea atrofierii nervului, menținerea/ câștigarea mobilității și stabilității articulare, menținerea/ câștigarea forței și rezistenței musculare, menținerea, dezvoltarea și perfecționarea îndemînării.

Evaluarea prin însumarea punctajelor obținute din punct de vedere:

muscular;

al mobilității;

al sensibilității.

Terapia durerii s-a realizat prin: proceduri antialgice și antiinflamatorii

Posturări antideclive pentru prevenirea aparitiei edemelor: mâna pe un rulou, membrul superior într-o eșarfă, cu mâna într-o poziție ridicată.

Stretching: recuperarea mobilității cu exerciții de hold-stretch-relax

Mobilizări pasive, pasiv-active și active.

Exercițiile au vizat toate schemele de miscare fiziologice în special de flexie, extensie, circumducție, pronație, supinație.

Exercițiile au fost dozate de la simplu la complex, am început cu 3 serii a câte 5 repetări în primele trei săptămâni. După trei săptămâni s-a efectuat o evaluare intermediară și în funcție de ameliorările prezentate s-au mărit dozările și complexitatea exercițiilor. De exemplu 8 saptămîni de la începerea recuperării media a fost de 4 serii a câte 8 repetări.

3.3.4. Rezultate și discuții

În continuare am interpretat și discutat eficiența programului de recuparare chiar dacă aceste rezultate au fost obținute pe termen îndelungat, procesul fiind lent.

Pacienții descriau un istoric de amorțeală și parestezii la nivelul mâinii afectate, incluzând senzații de furnicături, chiar senzații de arsuri, în teritoriul nervului median, degetele I până la IV, iar câțiva dintre subiecți se plângeau de simptome la nivel palmar.

Totodată prezentau dificultate în strângerea pumnului, obiectele din mâna afectată erau scăpate, având diferite grade de hipotrofie pentru musculatura tenariană.

După imobilizarea timp de o saptămână cu atelă gipsată, la o lună de la intervenția chirurgicală, toții pacienții prezentau ameliorarea simptomelor cu: diminuarea (7,3% dintre pacienți) sau încetarea (92,7% dintre pacienți) amorțelilor și a paresteziilor.

Tabel 3.16. Ameliorarea simptomelor

(Sursă personală)

Grafic Nr. 3.5. Ameliorarea Simptomelor

(Sursă personală)

Redobândirea integrală a funcției motorii a mâinii din păcate la unii pacienți a avut loc după o perioadă de 1 an. Aceștia fac parte din procentul de 31,4% -12 pacienți, care au beneficiat de programul recuperator la mai mult de 8 luni de la operație. Acest procent s-a divizat conform cu repartiția lotului de studiu după sex, varstă și vechimea bolii. Astfel, din grupul celor 12 pacienți 6 sunt de sex feminin cu vârstă între și o vehime a bolii de . 2 pacienți de sex masculin cu vârstă de și vechimea bolii

Tabel Nr. 3.17. Redobândirea funcției motorii după 1 an – sex feminin

(Sursă personală)

Grafic Nr. 3.6. Redobândirea funcției motorii după 1 an – sex feminin

(Sursă personală)

Tabel Nr. 3.18. Redobândirea funcției motorii după 1 an – sex masculin

(Sursă personală)

Grafic Nr. 3.7. Redobândirea funcției motorii după 1 an – sex masulin

(Sursă personală)

Un raport a evoluției din cadrul programului este dat de punctajele notate la începutul studiului și obținute la sfărșitul acestuia. Grupul persoanelor care au început programul kinetic între 2 și 4 saptămâni de la operatie (68,5 % – 24 de pacienți) a înregistrat o crestere semnificativă în punctaj.

Tabel Nr. 3.19. Comparație evaluatorie Durere, mobilitate articulară, forța musculară

(Sursă personală)

În urma evaluării datelor culese pe parcursul studiului din lotul de 36 de pacienți și detaliat apoi pentru cele două grupuri, pacienților ce au beneficiat de programul de recuperare la peste 8 luni de la intervenția chirurgicală reies următoarele:

Programele kinetice au un rol activ în recuperarea integrală a funcției motorii atâta timp cât nu există modificări structurale care sa limiteze ampitudinea maximă de mișcare a articulatiei sau care să compromită transmiterea comenzii motorii;

Pe o articulație cu amplitudine limitată dar în limite funcționale, programele kinetice mențin gradele acesteia și ajută pacientul să le folosească la randamentul maxim posibil;

Deși uneori aplicate cu întărziere programele kinetice în sindromul de tunel carpian operat pot aduce îmbunătățiri neașteptate vieții pacienților.

Pacienții care au beneficiat de programul de recuperare la o perioadă mai mică de 4 săptămâni de la intervenția chirurgicală au avut rezultate semnificative. Acestia fiind mult mai ușor reintregrați în activitatea lor socio-prodesională la sfârsitul programului cât și pe parcursul acestuia.

CONCLUZII

Concluziile ce se desprind din această lucrare și din acest studiu, sunt legate atât de diagnostic cât și de tratamentul instituit.

Nivelul real de eficiență depinde de momentul instituirii programului și implicit de restantul funcțional real la momentul instituirii acestuia.

Acest studiu dovedește odată în plus că programul recuperator complex fizical – kinetic rămâne singurul mod de recuperare funcțională în suferințele post traumatice ale sindromului de tunel carpian, indiferent de gravitatea lor, rezultatele finale depinzând de tipul de tratament fie ortopedic , fie chirurgical și de momentul instituirii programului.

Eficiența depinde de diagnosticare, de evaluarea și de inițializarea tratamentului cât mai de timpuriu, de urmărirea și de tratarea intr-un mod corespunzător a pacientului până la recuperarea totală.

Întrucât perioada recuperatorie este indelungată, controlul periodic și diagnosticarea corectă a leziunilor, a sechelelor au condus la stabilirea unei relații eficiente între medic și kinetoterapeut.

Programul kinetic este asemănător atât pentru tratamentul ortopedic cât și pentru cel chirurgical, diferența este dată de momentul de începere al exercițiilor și etapizarea acestora, dar nu în ultimul rând intensitatea de lucru.

Aspectele clinice comune celor două tipuri de tratament sunt date de durere și de limitarea mobilității.

Studiul acesta are capacitatea de a dovedi că susținut corespunzător prin mijloace fizicale, programul kinetic este capabil să amelioreze semnificativ mobilitatea și funcționalitatea globală.

Din păcate etiologia sindromului de tunel carpian și relația acestuia cu locul de muncă va fi înțeleasă mai bine în deceniile ce vor urma.

Multifactorialul din etiologia sindromului este evident azi și deși traumele induse de muncă nu sunt cauza principală, pe undeva probabil contribuie la dezvoltarea lui. Rămâne de văzut cât și în ce măsură.

BIBLIOGRAFIE

KISS, I. (1999). Fiziokinetoterapia și recuperarea medicală. București: Editura Medicală

SBENGHE, T. (1981). Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor, București: Editura Medicală.

SBENGHE, T. (1981). Kinetologia profilactică, terapeutică și de recuperare. București: Editura Medicală

SIDENCO, Luminița (2012) Metodica recuperării mâinii–Aplicații în kinetoterapie și medicina sportivă, București: Editura Fundația România de Mâine

SIDENCO, Luminița (2005). Ghid practic de evaluare articulară și musculara în kinetoterapie. Bucuresti: Editura Fundația România de Mâine

Susan J. Garrison (2003). Handbook of Physical Medicine and Rehabilitation Basics. SUA: Editura Lippincott Williams & Wilkins Handbook

NENCIU GEORGETA(2009). Biomecanica în educație fizică și sport, București: Editura Fundația România de Mâine

PAPILIAN, V. & ALBU (2010). Anatomia omului- aparatul locomotor, București: Editura All

LUPESCU T (2006). Electromiografie. Potențiale evocate, București:Editura Universitară “Carol Davilla”

JAROSLAV KISS (2012). Fizio-kinetoterapia și recuperarea medicală în afecțiunile aparatului locomotor, București: Editura Medicală

www.creează.com/familie/medicină/sindromul de-canal-carpian496.php accesat în data de 20.11.2014 la ora 14.00 și în data de 04.09.2015 la ora 19.57

www.sfatulmedicului.ro/afecțiuni-ale-nervilor-periferici/sindromul-de-tunel-carpian_5632 accesat în data de 20.11.2014 la ora 14.30 și în data de 15.09.2015 la ora 19.30

http://ransomgilbertson.com/carpal-tunnel-syndrome-work-related/ accesat în data de 20.11.2014 la ora 16.20

https://www.studyblue.com/notes/note/n/anatomy-lecture-6-elbow-jointforearm/deck/1007944 accesat în data de 25.09.2015 la ora 20.00

http://www.cariereonline.ro/articol/sindromul-tunelului-carpian-boala-folosirii-mouse-ului-la-birou-cum-apare-și-cum-o-evitam accesat în data de 28.09.2015 ora 9:05

http://www.mymosh.com/services/wrist-care/carpal-tunnel-surgery-rehab/ accesat în data de 3.04.2015 ora 21.30

http://www.orthoil.com/wp-content/uploads/2012/03/Post-Operative-Instructions-for-Carpal-Tunnel-Release.pdf accesat în data de 15.04.2015 ora 10:23

http://www.medicine.virginia.edu/clinical/departments/orthopaedics/orthodivisions/hand-and-upper-extremity/hand-and-upper-extremity-protocols/copy_of_CTROPENProtocolandHEP.pdf accesat în data de 26.05.2015 ora 22:16

http://www.livestrong.com/article/24122-after-surgery-carpal-tunnel-physical/ accesat în data de 12.05.2015 ora 10:07