Studiu privind eficacitatea unui program kinetoterapeutic în tratamentul periartritei scapulo-humerală AUTOR: Drăgună Gh. Loredana-Mihaela… [311522]

LUCRARE DE DIZERTAȚIE

AUTOR:

Drăgună Gh. Loredana-Mihaela

COORDONATOR:

Dr. Moldovan Elena

Brașov

2016

[anonimizat]:

Drăgună Gh. Loredana-Mihaela

COORDONATOR:

Dr. Moldovan Elena

Brașov

2016

Contents

Introducere

În ultimul timp kinetoterapia a devenit un domeniu foarte apreciat și cunoscut de persoanele care necesită un asemenea tratament.

[anonimizat] o specialitate terapeutică, o parte componetă a [anonimizat]: mișcarea, căldura, [anonimizat], masajul și apa. Este una dintre cele mai noi componente a medicinii fizice și se bazează pe consolidarea sau recuperare funcțiilor unor părți ale corpului uman lezate în urma unui traumatism sau boli.

Kinetoterapia este efectuată prin diferite programe de recuperare medicală care au ca scop recuperarea acelor funcții micșorate sau dezvoltarea nivelului funcțional în diverse afecțiuni. Este o [anonimizat].

Exercițiile fizice au rolul de a menține starea de sănătate și de a [anonimizat], făcând-o utilă cât mai mult timp. Exercițiul fizic reprezintă modalitatea principală a [anonimizat].

Activitatea medicală de recuperare funcțională a umărului este complexă și se desfășoară în diverse locuri: [anonimizat], sanatorii balneare etc.

[anonimizat] (PSH) [anonimizat], redoarea și impotența funcțională a umărului, [anonimizat], care afectează țesuturile periarticulare (tendoane, burse) și – [anonimizat].

Prima descriere a [anonimizat], în 1874, [anonimizat]; la o mai bună cunoaștere a sindromului au contribuit Codman și de Seze.

[anonimizat], [anonimizat], [anonimizat] 40 de ani.

[anonimizat], [anonimizat].

[anonimizat], [anonimizat], astfel că medicii reumatologi de origine franceză au stabilit urmatoarele forme clinice: [anonimizat] (hiperalgic), [anonimizat], umărul pseudoparalitic.

Am ales această temă și dintr-o [anonimizat], [anonimizat].

Prin realizarea acestei teme mi-am propus să evaluez personal beneficiile terapeutice ale tratamentului kinetoterapeutic recuperator, și pornind de la ideea că prin utilizarea unui program kinetoterapeutic instituit la timp, se va reuși îmbunătațirea stării funcționale a umărului și reintegrarea în societate a pacienților cu astfel de afecțiuni.

Capitolul 1 – Anatomia umărului

Periartrita scapulo-humerală este un sindrom clinic dureros, însoțit de redoare și de limitarea mișcărilor, datorită afectării structurilor periarticulare prin leziuni degenerative și/sau inflamatorii. [3]

1.1. Osteologia

Centura membrului superior alcătuiește scheletul umărului, astfel este asigurată legătura dintre toracele osos și oasele membrului liber. Ea este constituită din două oase: clavicula și scapula iar acoperișul umărului este format dintr-o porțiune a scapulei numită acromion. [19, 18]

Clavicula este un os lung și pereche aflat la limita dintre torace și gât. Are traiect transversal și este cuprinsă între manubriul sternului și acromion. Aceasta are două curburi inegale, având forma literei S. Din aceste două curburi una este medială, cu concavitatea posterioară, și alta laterală, cu concavitatea anterioară. [19]

Osul poate fi explorat prin palpare aproape pe toată întinderea lui, fiind astfel un reper important pentru delimitarea unor regiuni ale corpului și pentru localizarea eventualelor afecțiuni. [19]

Scapula sau omoplatul este un os lat. Are formă triunghiulară, si este situată la partea postero-superioară a toracelui. Pe schelet acest os este delimitat între primul spațiu intercostal și coasta a VIII-a. Osul este aplicat pe torace, pe care-l depășește însa lateral, luând astfel parte la formarea umărului și la delimitarea axilei, și prezintă două fețe, trei margini și trei unghiuri. [19]

Humerusul este un os lung și pereche ce are o diafiză și două epifize. În porțiunea superioară – corpul este aproape cilindric, iar în cea inferioară – prismatic triunghiular. Are trei fețe și trei margini, bine diferențiate în porțiunea inferioară, ier în cea superioară este cu mult mai slab. Unește extremitatea sternală a claviculei cu sternul și primul cartilaj costal. [19,18]

1.2. Artrologia

1.2.1. Articulația sternoclaviculară

Suprafețele articulare sunt inegale ca formă și dimensiuni. Pe partea toracelui se află marginea laterală a manubriului sternal și primul cartilaj costal. Pe partea claviculei sunt două fețișoare articulare, una verticală și alta orizontală. Sunt acoperite de un fibrocartilaj cele două suprafețe articulare. Vasele subclaviculare și plexul brahial se află sub claviculă, între ea și coasta I se găsesc, astfel încât în cazul unor traumatisme asupra regiunii respective aceste elemente pot fi comprimate. [19]

Discul articular reprezintă un fibrocartilaj ce este situat între cele două suprafețe articulare. Prin fețele sale răspunde suprafețelor articulare, iar prin periferie aderă de aparatul ligamentar periferic. Acest disc împarte articulația în două compartimente: unul medial, menisco-sternal, și altul lateral, meniscoclavicular.[19]

Mijloacele de unire – o capsulă și un număr de ligamente; capsula articulară este formată din două straturi: unul extern, fibros, și altul intern, sinovial. Stratul fibros se inseră prin cele două circumferințe (medială și laterală) pe marginile suprafețelor articulare. Partea anterioară și posterioară a capsulei este mai puternică decât partea superioară și inferioară. [19]

Ligamentele ce întăresc capsula sunt:

Ligamentul sternoclavicular anterior se inseră pe fața anterioară a extremitații interne a claviculei și pe fața anterioară a manubriului sternal.

2 ) Ligamentul sternoclavicular posterior situat pe fața posterioară a articulației, acest ligament este mai puternic decît precedentul, de aceea și posibilitatea mai rară a luxațiilor sternoclaviculare posterioare. În cazurile unor asemenea luxații pot fi lezați nervii frenic sau vag, pot fi comprimate vasele mari rezultând cianoza sau diminuarea pulsului radial.

3) Ligamentul interclavicular se află pe fața superioară a articulației. Acesta este constituit din două feluri de fibre: unele superficiale ce unesc extremitațile sternale ale celor două clavicule (ligamentul interclavicular propriu-zis), altele profunde, mai scurte, care unesc de fiecare parte, extremitatea sternală a claviculei cu manubriul sternal.

4) Ligamentul costoclavicular ocupă unghiul format de claviculă și primul cartilaj costal. Se dispune în jos pe acest cartilaj, iar în sus pe impresiunea ligamentului costoclavicular, acest ligamentul este foarte puternic; deși scurt, el permite ridicarea primei coaste deasupra planului orizontal.

Sinoviala sau stratul intern al capsulei este subdivizată de discul fibrocartilaginos într-o porțiune medială (meniscosternală) și una laterală (meniscoclaviculară). Ea trimite mici prelungiri între fibrele capsulei și ale ligamentelor.

Sunt posibile mai multe feluri de mișcari, ca în orice articulație sferoidală cu trei axe. Clavicula, împreuna cu membrul superior, se poate mișca pe stern; ea poate fi dusă înainte și înapoi, în sus și în jos, dar execută și mișcări de circumducție. În toate aceste mișcări cele două extremități ale claviculei se deplasează în mod invers. [19]

1.2.2. Articulația acromioclaviculară

Această articulație face parte din grupul articulațiilor plane, iar ca și suprafețe articulare, pe extremitatea acromială a claviculei există o fețișoară articulară ovalară ușor convexă, iar pe extremitatea acromionului se află o fețișoară similară, ușor concavă. [19]

Mijloacele de unire sunt reprezentate de o capsulă întărită de un ligament acromioclavicular care se află pe fața superioară a acesteia. Capsula este alcătuită dintr-un strat extern fibros și altul intern, iar între cele două suprafețe articulare se găsește un disc (fibrocartilaj) de dimensiuni variabile.

În această articulație se produc mișcări de alunecare, astfel încât scapula urmează deplasările claviculei în articulația sternoclaviculară, dar rămâne alipită de torace.

Sindesmoza coracoclaviculară

Clavicula este unită cu procesul coracoid prin ligamentul coraco-clavicular, format din două porțiuni: ligamentul trapezoid și ligamentul conoid:

1) Ligamentul trapezoid se prezintă ca o lamă fibroasă de formă patrulateră. Cu o extremitate se inseră pe fața superioară a procesului coracoid, iar prin cealaltă se prinde pe fața inferioară a claviculei.

2) Ligamentul conoid are formă triunghiulară și prin vârful său se inseră pe baza procesului coracoid, iar prin bază, pe tuberculul conoidian.

Îmtrucât aceste ligamente unesc clavicula cu procesul coracoid, ele fac ca greutatea membrului superior sa fie suportată în mai mare masură de claviculă și în mai mică masură de acromion. Aceste ligamente au rolul de a limita mișcările dintre scapulă și claviculă în același timp. [19]

1.2.3. Articulația scapulohumerală

Această articulație face legătura dintre capul humeral și cavitatea glenoidală a scapulei, urmând să formeze o articulație sferoidală.

De partea humerusului există capul humeral, studiat în osteologie. El este acoperit de un cartilaj hialin care se întinde pâna la buza medială a colului anatomic și are o grosime uniformă (2 mm). În apropierea scapulei se află cavitatea glenoidă cu forma ovală, limitată de o sprânceană osoasă glenoidală, iar în centrul cavității se află un tubercul glenoidal. Este acoperită de cartilaj hialin, mai gros la periferie și mai subțire în porțiunea sa centrală. [19]

Mijloacele de unire

La menținerea în contact a suprafețelor articulare contribuie: capsula, o serie de ligamente și mușchii periarticulari.

Capsula articulară are forma unui manson și este alcătuită din două straturi: unul extern, fibros și altul intern, sinovial. Prin structura ea favorizează producerea unor mișcări mai ample, dar totodata face posibilă producerea mai frecventă a luxațiilor.

Ligamentul coracohumeral este cel mai important ligament al acestei articulații, și se inseră pe baza și pe marginea externă a procesului coracoid cu un capăt, iar cu celălalt capăt se fixează pe tuberculul mare al humerusului și capsula articulară, dupa ce a trecut ca o punte peste șanțul intertubercular. Ligamentele glenohumerale sunt trei fascicule fibroase ce întăresc capsula. Aceste ligamente se inseră cu un capăt pe cadrul glenoidal, iar cu celălalt pe colul anatomic al humerusului, având rolul de a limita mișcările de extensie, rotație internă și abducție. [19, 18]

Capsula articulară are un rol minor în menținerea suprafețelor articulare, astfel că un rol mai important se atribue în această acțiune presiunii atmosferice și mușchilor periarticulari. Ei sunt dispuși asemenea unui con, cu baza înspre scapulă și vârful înspre humerus (mușchii: subscapular, supraspinos, rotundul mic). [19]

Sinoviala este stratul intern, sinovial, ce tapetează capsula articulară. Aceasta trimite în afară două prelungiri constante care străbat prin orificiile caspulei: prima are numele de prelungirea sau bursa subscapularului, a doua poartă numele de prelungirea sau bursa bicipitală. [19]

Raporturile articulației scapulohumerale

1) Conul musculo-tendinos format: înainte de mușchiul subscapular, înapoi de mușchiul subspinos și rotundul mic, în sus de mușchiul supraspinos, iar în jos de lunga porțiune a tricepsului.

2) Deasupra articulației se află bolta acromiocoracoidiană, acoperită, la rândul ei de mușchiul deltoid.

3) Medial, articulația prezintă raporturi cu organele din cavitatea axilară, articulația este străbătută de tendonul mușchiului biceps. [19]

1.3. Miologia

Formează o masă musculară, care dă reliefurile umărului și acoperă articulația scapulohumerală. Mușchii se dispun sub forma unui con cu baza la torace și vârful la humerus. Ei sunt în număr de șase: deltoidul, supraspinosul, infraspinosul, rotundul mare, rotundul mic și subscapularul. [11]

1. Mușchiul deltoid: este cel mai superficial și cel mai voluminos dintre muschii umarului. Originea o are pe claviculă în treimea laterală, (fasciculul anterior), pe marginea laterală a acromionului (fasciculul mijlociu), și pe spina scapulei (fasciculul posterior). Aceste trei fascicule coboară pe humerus, converg spre un tendon ce se prinde pe tuberozitatea deltoidiană de pe corpul humerusului, converg spre un tendon ce se prinde de tuberozitatea deltoidiană de pe corpul humerusului. Fața profundă acoperă articulația umărului. Mișcările sunt realizate de către: fasciculele anterioare execută proiecția înainte și rotația internă a brațului, fasciculele mijlocii realizează abducția, fasciculele posterioare proiecția înapoi și rotația externă a brațului, iar contracția simultană a celor trei fascicule duce bratul până la orizontală, adica face abducția. Inervația este asigurată de nervul axilar. [11, 30]

2. Mușchiul supraspinos are originea la nivelul fosei supraspinoase de pe fața posterioară a scapulei, fibrele se indreaptă anterior și lateral trecând trecând peste articulația scapulohumerală și se inseră pe tuberculul mare al humerusului. Mușchiul acoperă fosa supraspinoasă și capsula articulației umărului și este acoperit de trapez. Este un abductor al brațului și ajută mușchiul deltoid în acțiunea de abducție, iar inervația este dată de nervul suprascapular ramura colaterală a plexului brahial. [11]

3. Mușchiul infraspinos are originea în fosa infraspinoasă de unde fibrele converg într-un tendon ce trece posterior de articulația umărului și se inseră pe tuberculul mare al humerusului. Este acoperit de trapez și mușchiul deltoid. Face rotația în afară a humerusului, iar inervația este dată de nervul subscapular. [11]

4. Mușchiul rotund mic este situat lateral de mușchiul infraspinos. Are originea pe fața posterioară a scapulei, în apopierea marginii laterale. Mușchiul se îndreaptă lateral și în sus trece înapoia articulației umărului și se termină printr-un tendon pe tuberculul mare al humerusului. Face rotația în afară a humerusului, iar inervația este asigurată de un ram colateral din plexul brahial. [11]

5. Mușchiul rotund mare se întinde de la unghiul inferior al scapulei la tuberculul mic al humerusului, iar de la origine fibrele se îndreaptă în sus, anterior și lateral și se termină pe tuberculul mic și pe creasta acestuia. Marginea superioară a mușchiului este separată de rotundul mic printr-un spațiu triunghiular cu baza la humerus, care este divizat de capul lung al tricepsului în două porțiuni: a) lateral, patrulaterul humerotricipital, prin care trec nervul axilar și artera circumflexă humerală posterioară, b) medial, triunghiul omotricipital, prin care trece artera circumflexă a scapulei. Mușchiul este un adductor și rotator intern al brațului, când ia punct fix pe torace, iar când ia punct fix pe humerus duce scapula în sus și înainte. Inervația este asigurată de nervul toracodorsal din plexul brahial. [11, 19]

6. Mușchiul subscapular este un mușchi triunghiular situat în fosa subscapulară. Originea o are în fosa subscapulară de unde fibrele se îndreaptă lateral, converg într-un tendon și se inseră pe tuberculul mic al humersului. Fața anterioară se aplică parțial pe torace, iar în rest ia parte la formarea peretelui posterior al axilei și intră în raport cu vasele și nervii din această regiune. Face rotația înăuntru a brațului și adducția lui deci este un antagonist al infraspinosului, rotundului mic și porțiunii scapulare a deltoidului. Inervația provine din nervul subscapular. [11]

Centurile musculare ale umărului

Mușchii dispuși în jurul articulației scapulohumerale formează mai multe centuri, care mențin prin tonicitatea lor scapula. Sunt în număr de trei:

a) Centura descendentă, formată de mușchii ridicători ai scapulei: trapez, romboid, ridicătorul scapulei și porțiunea superioară a dințatului anterior; ea susține scapula și este întinsă când o povară apasă umărul;

b) Centura orizontală, formată din mușchii dințat anterior, porțiunea mijlocie a trapezului, romboid și pectoral mare; ea mișcă scapula înainte și înapoi;

c) Centura ascendentă, formată din mușchii pectoral mic,porți-unea inferioară a dințatului anterior, trapez, pectoral mare și latissim;ea se întinde când corpul este suspendat de brațe sau când corpul este ridicat în mâini. [19, 14]

1.4. Biomecanica

1.4.1. Biomecanica membrelor superioare

1.4.1.1. Biomecanica centurii scapulare

La nivelul centurii distingem articulația claviculei cu sternul și cu acromionul omoplatului cât și articulația scapulotoracală de la nivelul omoplatului. Cele două oase ale centurii sunt solidare între ele în executarea mișcărilor de ridicare și coborâre, proiecția înainte și înapoi a umărului. Circumducția a umărului este realizată prin însumarea acestor mișcări. Solidarizarea este asigurată de legătura de la nivelul articulației acromioclaviculare cât și prin ligamentele coracoclaviculare. [20]

Omoplatul poate executa pe lângă mișcările de mai sus, în mod independent mișcări de basculă care se produc în jurul articulației acromioclaviculare. Aceste mișcări au loc datorită existenței articulației false scapulotoracale, omolplatul putându-se deplasa pe planurile musculare. Mișcările de la nivelul centurii scapulare sunt mișcări ale umărului și cel mai des se asociază cu mișcările pe care le execută membrul propriu-zis la nivelul articulației scapulo-humerală. [20]

Mișcările de ridicare și coborâre

În mișcarea de ridicare a umărului, clavicula deplasează în sus, și face cu orizontala un unghi de 30-40°, extremitatea sa distală urcă aproximativ cu 8-10 cm și va antrena prin intermediul articulației acromioclaviculare și scapula, ce execută o mișcare de translație în sus, iar omoplatul alunecă pe planurile musculare. Ligamentul sternoclavicular superior limitează aceste mișcări. [20]

Mușchii ridicători ai umărului sunt pentru claviculă – trapezul și sternocleidimastoidianul (capătul său clavicular), iar pentru scapula – tot trapezul (fasciculele superioare) și ridicătorul unghiului omoplatului; cei coborâtori sunt pentru claviculă – subclaviculară, marele pectoral și deltoidul, iar pentru omoplat – micul pectoral, trapezul (fascicolele sale inferioare), marele dorsal etc. [20]

b)Mișcarea de proiecție înainte

Are loc în actul de împingere înainte, de forțare și de izbire, însoțită de obicei cu un oarecare grad de rotație înainte. Extremitatea laterală a claviculei este dusă anterior și odată cu ea și omoplatul va fi proiectat înainte. Mișcarea este limitată de ligamentul sternoclavicular anterior. Mișcarea spre anterior a claviculei este executată de marele pectoral și deltoidul, iar pentru omoplat dințatul anterior și micul pectoral. [20]

Mișcarea de proiecție înapoi este mișcarea inversă când umerii sunt trași înapoi, clavicula și omoplatul sunt trase înapoi de mușchiul trapez și stenocleidomastoidian, respectiv de trapez și romboizi. [20]

c)Mișcările de basculare ale scapulei

Sunt niște mișcări de rotație ce se produc în jurul unui ax anteroposterior ce trece prin articulația acromioclaviculară. Ele au loc de fapt la nivelul articulației scapulo-toracale. Prin mișcarea de rotație înainte și în sus a omoplatului (basculare laterală), unghiul superoextern împreună cu cavitatea glenoidă se îndreaptă în sus, unghiul superointern în jos, iar unghiul inferior înainte, descriind un arc de cerc de 45°. [20]

1.4.1.2. Biomecanica articulației scapulohumerale

Articulația umărului este cea mai mobilă dintre toate articulațiile corpului. Brațul execută o serie de mișcări ample, la care se adaugă posibilitățile de mobilizare ale omoplatului și astfel, la nivelul celor trei articulații ale centurii scapulare conferă mobilitatea întregului membru superior. La acest nivel au loc mișcările în toate cele trei planuri. [20]

a)Abducția și adducția

Mișcarea de abducție se execută în plan frontal, în jurul unei axe sagitale ce trece prin capul humeral. În abducție extremitatea inferioară a humerusului poate fi dusă pâna aproape de linia orizontală (cea. 75). Mișcarea va fi astfel blocată, iar ducerea brațului în continuare până la verticală se datorează schimbării orientării cavității glenoide prin bascularea laterală a scapulei. [20]

Adducția este mișcarea inversă, de revenire a brațului și este, în plan strict frontal, limitată de trunchi, trecut în plan oblic anterior se poate continua ducerea brațului prin fața pieptului. [20]

Mușchii abductori sunt reprezentați de deltoid cu toate fascicolele sale, dar inițial de supraspinos care este în același timp și un tensor al capsulei articulare. [20]

Mușchii adductori: dintre care mai importanți sunt marele pectoral, marele dorsal, rotundul mare și mic, subscapularul, infraspinosul, coraco-brahialul și bicepsul brahial. [20]

Anteducția și retroducție

Sunt mișcări de proiecție înainte și înapoi sau flexia și extensia brațului și care se execută în plan sagital, în jurul unei axe transversale, ce trece prin centrul cavității glenoide. Anteducția poate fi efectuată până la orizontală (cca 95°), dar retroducția este mult mai redusă (cea 20°), în total 115°. [20]

Mușchii anteductori sunt: deltoidul prin fascicolele claviculare și acromial; marele pectoral prin fascicolul clavicular, coracobrahial și bicepsul brahial (capătul scurt). Mușchii retroductori sunt: deltoidul, prin fascicolul spinal, marele dorasl, rotundul mare, tricepsul (capătul lung). [20]

c)Rotația

Are loc în plan transversal, în jurul unei axe verticale. Amplitudinea este de 85° pentru rotația externă (laterală), limitarea fiind dată de tensiunea porțiunii anterioare a capsulei, ligamentele glenohumerale și de mușchi. Amplitudinea internă este de 90°, limitarea sa datorându-se tensiunii porțiunii posterioare a capsulei, ligamentelor glenohumerale și mușchilor. [20]

Mușchii rotatori externi sunt: supraspinosul și micul rotund, iar rotatorii interni: deltoid, marele pectoral, marele rotund și marele dorsal. Circumducția însumează mișcările precedente. Humerusul descrie în mișcare un con, capul humeral (vârful conului), învârtindu-se în glenă, iar extremitatea inferioară trasează un oval care reprezintă baza conului. [20]

Capitolul II – Periartrita scapulo-humerală (PSH)

2.1. Definiție

Periartrita scapulo-humerală (PSH) este un sindrom clinic, unde apare durerea, redoarea și impotența funcțională a umărului, acestea toate, asociate în diverse grade ale amplitudinii miscărilor, de cauză patologică, ce afectează îndeosebi țesuturile periarticulare (tendoane, burse) și – în unele cazuri – capsula articulară. [24]

2.2. Incidența

Printre leziunile ce pot determina periartrita se numără leziunile grave ale umarului (fracturi, luxatii, contuzii, eforturi musculare violente). Spondilita cervicală poate favoriza periartrita scapulo-humerală, prin iradiatia radiculară. [29]

Tulburările trofice date de paraliziile membrului superior produc periartrita scapulo-humerală. Un rol important în apariția inflamației, dar și în grăbirea factorilor de uzură; îl constituie frecvența mare a acestei afecțiuni, atât în lezarea sistemului nervos periferic (nevralgia cervico-brahiala). [29]

Periartrita scapulo-humerală face parte din afecțiunile cel mai des întâlnite, pentru care pacienții se adresează medicului specialist, aceasta fiind întalnită la ambele sexe, la pacienți în vârstă activă, cu îndeosebi vizându-le pe perosoanele peste 40 de ani. [2]

Periartrita scapulohumerală este o boală des întalnită mai ales la indivizi de peste 40 de ani când procesele de uzură sunt frecvente,dar boala poate rămâne latentă clinic. Repartiția pe sexe este aproximativ egală. [2, 3]

Evoluția periartritei scapula-humerale se face în câteva luni până la 2 ani, către vindecare, cu reluarea totală a funcțiunilor sau poate da naștere unei artroze la acet nivel. [29]

2.3. Clasificare

Periartrita scapulohumerală are cinci forme clinico-anatomice-functionale relativ bine definite:

Umărul dureros simplu;

Umărul acut hiperalgic;

Umărul mixt;

Umărul blocat;

Umărul psudoparalitic. [24]

Umărul dureros simplu, cu dureri ocazionate de mișcări (îmbracat, pieptanat), dar fără limitarea mișcărilor.

Umărul acut hiperalgic se caracterizează printr-o tendinită calcifiantă în puseu inflamator, sau o migrare de elemnte calcifiate în bursa subacromiodeltoidiană, imobilizarea absolută a brațului în abduție de 70 ° și ușoară flexie.

Umărul mixt unde durerea este foarte mare, iradiind spre gât și de-a lungul brațului, impotența funcțională este totală , iar bolnavul își tine brațul strâns la piept, protejându-l cu mâna sănătoasă, astfel încât mișcările sunt blocate de contracture musculară de apărare.

Umărul blocat în care fixitatea articulară este totală.

Umărul pseudoparalitic are la bază perforarea, rupture de diverse grade a manșonului rotatorului, apărută de obicei pe fond degenerative (tendinoze), dar putând fi semnalată și la tineri, după un traumatism. [24, 29]

În accelerarea leziunilor degenerative și în producerea inflmației sunt implicați o serie de factori favorizanți care contribuie la generarea tabloului clinic characteristic, printre care amintim:

traumatismul, care determină o periartrita scapula-humerală ce se manifestă ca o algo-neurodistrofie a umărului;

microtraumatismele profesionale generatoare de uzură locală precoce;

afecțiunile cardiace și pulmonare care, pe cale reflexă, determină PSH (coronarieni după infarct miocardic acut, sau tuberculoză pulmonară apicală);

afecțiuni ale sistemului nervos periferic (nevralgia cervico-brahială, zona Zoster), sau afecțiuni ce afectează sistemului nervos central ( cum ar fi: boala Parkinson, sau traumatisme cerebrale accidente vasculare cerebrale) după care apare frecvent periartrita scapulohumerală determinată de perturbări simpatice;

agresiunea psihică și terenul nevrotic în special la femei. [17]

2. 4. Simptomatologie

În primă fază, patologic, periartrita scapula-humerală are drept substrat leziunile degenerative ale tendoanelor, în special ale bicepsului, ce sunt caracterizate prin necroze ce pot duce la rupturi partiale și prin calcifieri. Aceste procese de uzură sunt frecvente la subiecți de peste 40-50 de ani, fiind multă vreme asimptomatice. [17, 24]

O suprasolicitare, traumatismele sau leziunile degenerative sau o expunere la frig la care li se adauga un proces inflamator al tendoanelor, astfel că bolnavii ajung să acuze dureri de intensitate medie și un grad variabil de impotență funcțională. [17, 24, 31]

În unele cazuri migrarea materialului calcic cu pătrunderea lui în interiorul unei burse (în bursa subacromiodeltoidiană) pot determina un proces inflamator foarte puternic, ce ar putea fi din cauza prezenței unor dureri predominant de apăsătoare. [17, 24]

2.5. Diagnostic

“Diagnosticul diferențial (stadiul I) se face în primul rând cu artroza acromio-claviculară și cu sindroamele de instabilitate ale umarului.Diagnosticul în stadiul II se face cu umarul înghețat și cu depozitele calcare, iar în cazul stadiului III diagnosticul se face cu radiculită cervicala și neoplasme” [1]

“Semnul de impingement și testul de injectare constituie semnele cele mai valoroase de diferențiere a leziunilor de impingement de alte cauze ale umărului cronic dureros. Semnul se obține împingând în jos scapula în timpul mișcării de elevație humerală, astfel încât marea tuberozitatea este comprimată de partea anterioară a acromionului. Această manevră produce invariabil durere atunci când este prezentă o leziune de impingement.” [1]

La examenul clinic local dacă semnul impingement este pozitiv se pot injecta 10 ml de xilină 1% imediat sub acromion,durerea se diminuează și se confirmă diagnosticul de acest sindrom.

Examenul clinic continuă cu bilanțul articular pasiv și activ și apoi cu bilanțul muscular.

Diagnostic pozitiv se stabilește în funcție de “sindromul de împingere” dar și in funcție de “sindromul supraspinosului”.

Din punct de vedere clinic “sindromul de împingere” se caracterizează prin apariția unor dureri recidivante în zona umărului, la persoanele tinere, în special la persoanele ce practică diverse sporturi, cum ar fi: aruncări. [1]

Durerea are o creștere gradată în intensitate, are un debut relativ insidios, și se accentuează în momentul de activitate. Punctul maxim se regăsește în regiunea anterolaterală a umărului, iradiaza spre braț și în momentul schimbării poziției, exacerbează noaptea în somn. Durerea poate fi percepută mai intens la ridicarea brațului mai ales în unghiurile 90-120° , cum ar fi ridicarea brațului deasupra capului. Se constată la examenul fizic o limitare a flexiei și a rotației interne. [27]

Semnul “împingerii” poate fi pozitiv în momentul în care se imobilizează scapula și se ridică brațul în față și în sus, deasupra capului; astfel încât bolnavul resimte o durere intensă în momentul în care tuberozitatea mare a capului humeral intră în contact cu arcul coracoacromial și tot în același timp se poate auzi un zgomot ușor sau pot apărea crepitațiile. [27]

Bolnavii ce prezintă sindrom de împingere au dureri și în timpul abducției pasive , adică la 90° dar și la rotația internă, astfel încât la palpare se resimte o durere relativ intensă în momentul când se apasă pe marginea anterioară a acromionului. [27]

Sindromul impingement a fost impărțit de catre Neer (1983) în trei stadii de evolutie:

Stadiul I – edem și hemoragie : de obicei se observă la pacientii tineri sub 25 de ani,când umărul este suprasolicitat în activități cu brațul deasupra capului (ex. jocul de tenis,aruncarea greutății și a suliței).

Evoluția este reversibilă cu un tratament nonoperativ fără modificări radiologice la nivelul osului sau țesuturilor moi din jurul articulației.

Stadiul II – tendoanele coafei rotatorilor evoluează spre fibroză și tendinită specifice pacienților cu vârsta între 25-40 de ani; are ca și caracteristici iritația,fibroza disocierea superficială a fibrelor în coafa rotatorie.

Evoluția este marcată de dureri ce reapar în activitațile fizice,tratamentul conservator nefiind eficient ,este necesară intervenția operativa (bursectomia și acromioplastia).

Stadiul III – afecteaza pacienții peste 40 de ani fiind caracterizat de osteofitoza și rupturi ale coafei rotatorii.

Evoluția în lipsa tratamentului duce la deteriorare progresivă iar tratamentul necesar este cel chirurgical prin acromioplastie anterioară cu repararea coafei rotatorilor.

„În ciuda controversației etiologii, sindromul de impingement subacromial al umărului este un termen general care acoperă probabil un spectru de patologii ce implică coiful rotatorilor, bursa subacromiala și tendonul bicipital. Au fost sugerați factori multiplii care contribuie la dezvoltarea sindromului de impingement: morfologia anormală acromială, modificarea paternului cinematic asociata cu alterarea coifului rotatorilor rotatorilor sau a funcției musculare scapulare, posturi incorecte și suprasolicitarea, urmată de sarcina excentrică repetitivă sau de execuții numeroase ale mișcărilor de elevație a membrului peste 90°”. [ 6, 13]

Deficitele musculare rezumate în termeni de dezechilibru scapulohumeral si scapulotoracic, sunt legate de aspecte ale sindromului de impingement funcțional. De asemenea, ele pot fi exemplificate si în inducerea unor modificări în cinematica articulară a umărului cauzând modificări specifice în cazul sportivilor ce practică volei de mai mulți ani. Desi incidența leziunilor musculo-scheletale humerale ce necesită încetarea activității sportive este scăzută, prevalența umărului dureros disfuncțional, poate fi mult mai mare.” [15, 4]

Diagnosticul pozitiv în “ sindromul supraspinosului”

Tendinita degenerativă este întâlnită la bărbații cu vârsta peste 50 de ani, ce au activitate fizică intensă, durerea fiind prezentă pe partea mai des solicitată, acest lucru fiind constatat din punct de vedere clinic. Ea poate fi asimptomatică multa vreme până la momentul declanșării durerilor de către un traumatism sau o solicitare excesivă. Durerea se simte de obicei în profunzimea umărului, de obicei apogeul se resimte în timpul nopții îndeosebi în momentul în care bolnavul stă culcat pe zona afectată împiedicându-l să se odihnească. [27, 34]

La examenul obiectiv, se constată o limitare a mișcărilor umărului, în special a abducției, iar bolnavul percepe durerea maximă în cursul mișcării de abducție între 70° și 100°, când se solicită supraspinosul la maxim. Se constată hipotrofie și scăderea forței musculare în suferințele cronice cu durata de peste 3 luni sau în rupturile manșonului rotatorilor,. [27]

2.5.1. Criterii pentru sustinerea diagnosticului

2.5.1.1. Examenul clinic

În umărul dureros simplu, în momentul examenului obiectiv se poate aprecia mobilitatea activă și pasivă a articulației umărului și zonele sau punctele dureroase. Fie că executăm noi înșine, sau il punem pe pacient să efectueze mișcări de abducție, rotatie internă și externă, constatăm că aceste mișcări sunt posibile, dar cauza durerilor, ele sunt efectuate cu o oarecare reținere din partea pacientului.

Punem bolnavul să efectueze o abducție a brațului și antebrațului flectat în unghi drept, și să ducă mâna la ceafă și înspre spate. De obicei mișcare de abducție se face inițial cu ușurință, dar când se poate ajunge la un unghi de 45° , din cauza durerii pacientul se oprește.

La palpare putem deosebi mai multe puncte dureroase, în funcție de formațiunea anatomică predominant lezată.

La alți pacienti distingem o zonă dureroasă pe fața anterioară a umărului, corespunzatoare tendonului bicepsului, astfel că durerea se intensifică prin rotația externă forțată în mâini, brațul să atârne pe lângă corp. La aceste afectări ale tendonului mișcările bicepsului sunt limitate nu numai rotația externă ci și abducția.

La examenul obiectiv în umărul acut se poate constata o creștere ușoară a temperaturii locale la nivelul umarului, deseori cu o ușoară tumefacție sub forma unei bombări pe fața antero-externă a umărului.

Din cauza durerii și contracturii musculare, orice mișcare activă este din punct de vedere practic imposibilă, și ajunge la o oarecare mobilitate pasivă. Mișcarea cea mai dureroasă și în același timp cea mai limitată este abducția care nu depașeste adesea 30-40 grade Abducția combinată cu retropulsia și rotația externă sau internă este și mai greu de realizat (pacientul nu poate duce mâna la ceafă sau în regiunea lombară).

La examenul obiectiv în umărul blocat, toate mișcările articulației sunt reduse, atât cele active cât dar si cele pasive; nu este practic o limitare a mișcărilor din cauza durerii, ci din cauza leziunii scapulei, ce poate limita în mod special abducția și rotația externă, de fapt ar putea fi vorba de un blocaj mecanic care nu este datorat unei contracturi musculare, ci unui obstacol material.

La umărul pseudoparalitic, sau umărul mixt se ajungela o impotență a brațului; ridicarea activă a brațului este imposibilă, în contrast cu păstrarea mișcărilor pasive. [36]

2.5.1.2. Examenul radiologic

Diagnosticul periartritei scapulo-humerale reprezintă un diagnostic clinic, tocmai prin acest fapt examenul radiologic nu are un raport semificativ din acest punct de vedere.

Dacă prezența calcifierilor tendinoase este regăsită fie în umărul dureros simplu, sau fie în umărul dureros acut, în cazul umărului dureros acut, se mai pot observa calcifieri subacromiodeltoidiene.

Examenul radiologic, la unii pacienți evidențiază osteoporoza extremității superioare a humerusului, acest fapt se poate întâlni în periartrite apărute de mult timp, în special la cei cu umăr blocat.

2.6. Evoluție și pronostic

Evoluția poate dura destul de mult timp, chiar câteva luni, dar prognosticul este în general favorabil, și se poate obține în urma unui tratament precoce, bine pus la punct dar și realizarea mișcărilor mai complexe și dificile. [16, 21]

Alteori evoluția spontană spre vindecare necesită 1-2 ani, cum ar fi în cazul umărului blocat evoluția durează ceva mai mult timp. Dacă nu este instituit un program bine definit, și în lipsa unui tratament adecvat, blocajul umărului poate stagna câteva luni; însă, cu trecerea timpului, uneori după aproximativ 6 luni, umărul ar putea începe să se elibereze treptat și majoritatea bolnavilor își recuperează în întregime mobilitatea. [16, 18, 21]

Momentele de intensificare a durerilor pot să dureze de la câteva zile până la aproximativ câteva săptămâni, de exemplu la umărul dureros acut evoluția este uneori trenantă, durerile acute durând mai multe luni și nevrozând bolnavul; de obicei, după câteva săptămâni durerile încep să se diminueze treptat în intensitate, până ce dispar complet. La umărului dureros acut caracterul este recidivant. [7]

Evoluția PSH se termină în mod normal în câteva săptămâni, după aceea pacientul își poate relua activitățile, însă există posibilitatea să rămână o senzație de jenă ce poate apărea din cauza de obosealii sau a frigului și umezelii.

Pot exista și situații în care prognosticul ar putea fi nefavorabil, cu ar fii în următoarele situații:

afectarea mai multor elemente anatomice ale articulației (rupturi musculare, tendoane, burse, filete nervoase);

afectarea simultană a ambelor articulați scapulo-humerale bolnave;

vârsta destul de înaintată, unde apar modificări degenerative;

riscul de a se rupe manșonului rotatorilor este mai mare;

pot exista leziuni similare și la alte articulațiicum ar fi: șold, genunchi;

asocierea patologiilor multiple, ceea ce sunt specifice vârstnilor, este necesară o politerapie (existentă ulcerului peptic împiedica administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene orale, complicații cardiovasculare contraindică fizioterapia etc.);

anumite forme clinice de periartită scapulo-humerală, exemplu: tendinita calcifiantă;

administrarea târzie a tratamentului, astfel că în formele evoluate de periartrita scapulo-humerală, nu sunt suficiente diversele mijloace terapeutice. [37]

2.7. Tratamentul

Tratamentul periartritei scapulo-humerale are ca principal scop să calmeze durerea, să combată inflamația și tendinta în fibroză, să amelioreze mobilitatea articulară. Depinde de forma clinică a bolii cât de intens și cât de complex poate fii tratamentul. Așa încât în umărul dureros simplu se recomandă repaus absolut al articulației (brațul este susținut într-o eșarfă). La umărul pseudoparalitic tratamentul este cel chirurgical. În general în toate fazele de PSH tratamentul se împarte în:

igieno-dietetic

evoluția stării psihice

medicamentos

terapie recuperatorie – electroterapie, masaj, kinetoterapie, terapie ocupațională

În cercetarea de față ca și tratament m-am axat pe programul de kinetoterapie, dar lucrând într-un spital nu am putut sa nu aduc aminte și despre terapia adjuvanta de care oamenii sunt foarte încântați deoarece rezultatele au efect vizibil din primele ședințe dar din păcate la fel de trecătoare pe cât vizibile. De accea încerc să le explic pacienților că terapia adjuvantă are efect de scurtă durată pe când kinetoterapia are efect de lungă durată. [37]

2.7.1. Tratamentul medicamentos

Tratamentul durerii se bazează în primul rând pe medicamente utilizate sistemic, de exemplu medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), reprezintă un tratament de bază în durerea cronică, cu scopul reducerii componentei inflamatorii. Analgezicele sunt utilizate în funcție de intensitatea durerii și în funcție de ritmul crizelor dureroase.

Tratamentul decontracturant cu acțiune centrală sau periferică este foarte util având un efect de relaxare musculară, ceea ce facilitează efectuarea exercițiilor de reabilitare, astfel că sunt administrate tratamente specifice în funcție de contextul etiologic al durerii. [12]

2.7.2. Infiltrații

Constau în utilizarea corticoizilor, eventual cu o acțiune întârziată, asociată cu un anestezic local ajutător. Se utilizează acest anestezic pentru a ajuta la testul de diagnostic și pentru a ameliora durerea dar în același timp și pentru îmbunătațirea confortului pacientului. [6]

Numarul infiltrațiilor trebuie efectuat cu limită, în prealabil urmată de tehnici aseptice riguroase, și ținându-se cont de contraindicațiile de ordin medical. Infiltrația se face în funcție de bilanțul clinic și paraclinic, în spațiul intraarticular subacromial extern la nivelul bursei subacromiodelroidiană, între inserția bicepsului și articulația acromioclaviculară. [12]

2.7.3. Tratamente suplimentare

Mezoterapia poate fi utilizată, având o eficiență buna, cu condiția ca aceasta să nu depășească trei până la patru ședințe. [12]

Mezoterapia injectabilă este o procedură minim invazivă, o alternativă la procedurile chirurgicale, constând în introducerea în derm cu ajutorul microinjecțiilor, a unor substanțe cu rol terapeutic (acid hyaluronic, aminoacizi, vitamin, minerale, etc.).[12]

Acupunctura practicată în mod riguros poate fii utilă pentru unii pacienți, dar și aplicațiile cu geluri AINS pot fi benefice, însă eficacitatea lor este limitată din cauza nivelului limitat de penetrare insuficientă asupra structurilor articulare dureroase. [6, 12]

2.8. Mijloace fizice

Imobilizarea poate fi folosită în fazele acute în scop analgetic, însă utilitatea acesteia trebuie completată prin mișcări articulare pasive foarte ușoare, pentru a evita instalarea unei redoari articulare.

Crioterapia reprezintă o parte fundamentală în cardul recuperării, și constă în aplicații zilnice, pe care și pacientul le poate pune chiar și acasă.

Fizioterapia locală joacă un rol destul de important, și anume prin utilizarea ultrasunetului la locul dureros, prin aplicații la nivelul tendoanelor superficiale și accesibile, sau asupra mușchilor deltoid și biceps. [10, 12]

Din procedurile de electroterapie sunt foarte utile în această boală curenții diadinamici, curentul galvanic asociat, ionogalvanizarea de obicei cu substanțele medicamentoase: novocaina, calciu, bai galvanice bicelulare, ultraviolete în doza eritem.

Tot din electroterapie mai folosim: băi de lumină parțială 10-15 minute, diatermia cu unde scurte în doze medii 8-10 ms, și razele infraroșii. [12]

Curentul continuu (galvanic)

În raport cu localizarea proceselor patologice și de faza lor de evoluție, procedam la felul de aplicare a curentului continuu.

În sindroamele de umăr dureros utilizăm aplicarea transversală (anterior și posterior) cu doi electrozi de mărime egală, intensitatea curentului va fi mică, iar durata de 15-20 minute. Este preferată această formă procedurală față de oricare alta mai ales în PSH, unde se poate aplica și în faza acută. Aplicarea unui electrod pe umăr se poate face în cazurile în care dorim să facem o galvanizare longitudinală de-alungul traiectăriei unui vas sau nerv. În cazul acesta, electrodul al doilea va fi pus pe antebraț sau palmă. [23]

Ionoterapia medicamentoasă cu novocaina sau calciu – pentru a aplica o ionizare avem nevoie de aparatura necesară și utilajele specifice pentru o galvanizare: un pantostat cu toate anexele lui: electrozi, cabluri, cordon, împământarea, țesătura hidrofilă. [5, 23]

Ceea ce diferențiază ionizarea de galvanizare este numai inhibarea țesutului hidrofil cu o soluție medicamentoasă în loc de apa. Pentru o eficacitate maximă vom folosi electrozi activi ceva mai mici decât în cazul galvanizarilor. Polul activ va fi dependent de încarcarea electrică a soluției medicamentoase. Substanțele încarcate pozitiv: novocaina sau calciu, se vor pune mereu la polul pozitiv (anod), și substanțele încarcate negativ, adică anionii se vor pune mereu la polul negativ (catod). Se ia o bucată de țesătură hidrofilă, o îmbibăm în soluția de ionizat și o aplicam pe zona dorită. Întotdeauna folosim apa distilată pentru a înlătura prezența ionilor paraziți din apa de la robinet, astfel că poziția electrozilor este de preferință aplicația transversală. După aplicare fixăm electrozii cu benzi de cauciuc, fașa elastică sau săculeți de nisip și verificăm încă o data ca toate sa fie funcționale. În continuare se procedează la utilizarea obișnuită a pantostatului. [23]

Curentul diadinamic:

În mod obișnuit, dacă medicul nu prescrie altă indicație vom începe cu DF (difazat), timp de 15-20 minute, durata ce este utilă pentru adaptare. Se trece la forma MF (monofazat), timp de 15-20 minute. În acest interval de timp creștem intensitatea cât se poate de mult, până aproape de pragul senzației neplacute, aceasta fiind faza de adaptare a sensibilității.

La sfarșitul celor 30-40 minute se poate trece la curentul diadinamic modulat cu lungă perioadă (PL) fără să mai fie nevoie să acordam o atenție deosebită intensității curentului.

Unde scurte (UUS)

Pentru ca rezultatele să fie cât mai bune în terapia cu UUS trebuie să efectuăm procedura cu multă atenție. La aplicarea UUS trebuie să se urmărească: bolnavul, electrozii și aparatul utilizat.

Pacientul este întins pe o canapea de lemn ce ar trebui să aiba o saltea de burete sau de cauciuc, și trebuie să nu aibă piese metalice, așadar canapelele cu arcuri, sau paturile de fier trebuie evitate. Înlăturăm toate obiectele metalice de pe pacient, întrucât ele concentrează câmpul electric și pot provoca arsuri la locul de unde acestea sunt prezente, de exemplu: inele, chei brațări, ceas, etc.).

Aparatele gipsate pot să rămână pe bolnav ținând seama de faptul că razele trec prin ele. Bolnavul este rugat să păstreze aceeași poziție în tot timpul procedurii, deoarece la fiecare mișcare se modifică rezonanța, aparatul se dezacordează și scade intensitatea curentului, eliminându-se astfel efectul. [23]

Curenții interferențiali

Curenții interferențiali sunt des aplicati in tratamentul de fizioterapie, deoarece este o procedura foarte placuta, care poate fi suportata chiar si de acei pacienti cu dureri foarte intense.

Electrozii, in numar de 4, dacă se face o aplicație 4-polară, sau în număr de 2 dacă se face o aplicație bipolară, astfel încât se aplica imprejurul zonei dureroase, niciodata fix pe zona dureroasa.

Se trateaza intreaga zona care se regaseste in interiorul electrozilor. Procedura de fizioterapie este una foarte placuta, electrozii facand un masaj intens, vibratoriu, acolo unde sunt aplicati, în cazul de față in regiunea umărului. [23]

Tehnica masajului în periartrita scapulo-humerală

Masajul umărului începe cu netezirea astfel: cu ambele palmele extinse, de la vârful deltoidulu, o mână lăsând-o să alunece pe trapez, iar cealaltă alunecând spre pectoral, acesta este o manevra de introducere și se execută de aproximativ 7-10 ori, scopul ei fiind pentru pregătirea musculaturii, dar și pentru următoarele manevre ce au caracter excitator.

Ea ridică temperatura locală deci produce hiperemia și are rol terapeutic. De asemenea netezirea îmbunatățește funcția glandelor sebacee, sudoripare, circulația sanguină și limfatică, are influență pozitivă asupra nervilor. Mai are rol mecanic asupra țesutului conjunctiv ce se află chiar sub tegument și determină modificări fizice cu rolul în țesuturi în urma presiunilor executate de mâna masorului. În tegument există formațiuni nervoase multiple, sensibilitatea la presiune, caldură și durere care se transmite ca primă senzație la SNC.

Mișcarile lente, ritmice, executate cu blandețe au efect sedativ asupra SNC, circulația periferică este stimulată, iar în urma stimularii circulației se realizează o intensificare de schimburi nutritive. Sângele transportă o cantitate semnificativă de oxigen dar și de substanțe nutritive ca: glucide, lipide, protide, vitamine și substanțe minerale ce măresc vitalitatea țesutului afectat. În același timp, prin acțiunea mecanică a masajului este stimulată și circulația din vasele limfatice. Tot prin netezire se acționează asupra combaterii procesului de atrofie și hipertrofie a tegumentelor stimulând secreția internă și externă a pielii.

După această manevră la masajul umărului se trece la frământarea ce se face mai întâi cu o mână, din regiunea axilară se merge spre mușchiul trapez, spinos și subspinos iar mai apoi se trece pe partea anterioară a deltoidului și pe partea mediană a acestuia.

După terminarea acestor manevre de frământare urmează geluirea, ce face parte tot din formele frământării,ce se execută înspre fibrele musculare, cu scop în îndepartarea bursitelor și stazelor seroase. Are efect tonifiant al musculaturii, stimulându-se contractibilitatea musculaturii, având și efect asupra elasticității. Se îmbunătățește schimbul de substanțe energetice necesare: proteine, substanțe metabolice, vitamine, și substanțe minerale, se elimină toxinele, și are un efect excitator asupra sistemului nervos central

Fricțiune care se execută mai întâi în jurul artculației omoplatului făcându-se cu două degete, apoi pe mușchiul subclavicular și pe deltoidian. Se face apoi fricțiunea la articulația propriu-zisă cu mișcări excitante, pornindu-se de la acromion până sub axilă. Fricțiunea este o manevră strictă și importantă a articulației și are ca scop îndepărtarea proceselor inflamatorii din interiorul articulației, a burselor seroase și este o manevră profundă, excitantă, executânduse de 3-4 ori. Deci fricțiunea este o manevră specifică articulațiilor, ligamentelor, tendoanelor și șanțurilor intramusculare. Prin ea se îndepartează stazele de la nivelul articulațiilor, ajuta la absorbția lichidelor interstițiale și deasemenea îndepartează depunerea de substanțe minerale la nivelul capsulelor articulare și ligamentelor care duc la anchiloze. Efectul fricțiunii se explică tot prin scăderea contracturii musculare, acțiunea mecanică, stimularea schimburilor nutritive, înroțirea tegumentelor, prin diminuarea sensibilității locale, activitatea circulației, prin reducerea stărilor de încordare nervoasă a pacientului.

Baterea sau tapotamentul, ce se poate aplica cubital, căuș sau cu pumnii pe mușchii deltoid și pe trapez. Tapotamentul este cea mai excitantă manevră și se adresează maselor de mușchi mai dezvoltate. Acționează asupra terminațiilor nervoase periferice,provoacă hiperemie și crește temperatura locală, scade sensibilitatea stimulând activitatea țesuturilor, pielii, și a glandelor.

Vibrația este o manevră sedativă, ce calmează regiunea, după ce au fost executate celelalte manevre cu rol excitator, astfel că vibrația influențează nervii senzitivi și motori, astfel calmând durerea ridică temperatura locală și produce hiperemia. Masajul regional depășeste limitele regiunii de masat. Deci prin acest masaj, masăm în afara regiunii scapulo-humerale și regiunea pectorală și cea a spatelui, precum și mușchiul deltoid.

Masajul zonal

După terminarea masajului regional se execută masajul zonal, ceea ce înseamnă masajul articulației propriu-zise care se face prin netezirea articulației punând policele sub axilă și indexul pe acromion ducându-ne cu netezirea până la subaxilă sau fixăm mâna pacientului în antepulsie și cu cealaltă mână facem netezirea cu partea cubitală a mâinii ducând articulația pe partea ei posterioară de 2-3 ori, începând imediat și fricțiunea tot pe aceași direcție. Apoi ducem mâna bolnavului în retropulsie, după care facem netezirea pe partea anterioară articulației umărului tot cu partea cubitală a mâinii și cu mișcări circulare de fricșiune până sub axilă.

Masajul selectiv

Masajul selectiv este specific pentru punctele dureroase sau pentru un mușchi afectat, cum ar fi în cazul periartriteii mușchiul afectat să fie deltoidul, ce îi putem executa un masaj cu manevre specifice: netezire, frământare și tapotament. [9, 39]

2.9. Kinetoterapia rolul și evoluția

Kinetoterapia provine din limba greacă veche; kinetos ceea ce reprezintă mișcare, iar terapevein reprezintă totalitatea mijloacelor pentru prevenirea, tratarea și recuperarea medicală. Kinetoterapia reprezintă totalitatea măsurilor și mijloacelor necesare pentru prevenirea, tratarea și recuperarea medicală, utilizând ca mijloc fundamental exercițiul fizic, mișcarea. Kinetoterapia ridică la rang de știință mișcarea și exercițiul fizic, în scopul recuperării și refacerii organismului uman. [26]

Obiectivele kinetoterapiei în cadrul recuperării funcționale sunt realizate prin mijlocul său de bază exercițiul fizic.

Exercițiul fizic în cadrul kinetoterapiei este practicat într-un cadru organizat, constituit din secțiile de recuperare, săli de kinetoterapie din policlinici și stațiuni baneo-climaterice, tinând cont de parametrii generali și particulari precum și de principiile specifice.

Kinetoterapia

Dupa efectuarea masajului se trece la kinetoterapie, ce se execută la început prin miscări pasive, care sunt la umăr:

antepulsie – unde ținem priza pe umăr și contrapriza pe cot ducând mâna bolnavului prin ușoară vibrație în poziție de antepulsie, până la un anumit unghi, de obicei în funcție de limita la care poate executa pacientul;

retropulsie – priza este ținută pe umăr și contrapriza este ținută pe plica cotului ce se execută tot prin ușoară vibrație mișcând mâna catre spatele bolnavului.

Mișcările de antepulsie și retropulsie se fac în jurul unui ax de obicei transversal și pe un plan sagital:

rotație internă (în jurul unui ax vertical)

rotație externă (în jurul unui ax vertical)

abducție și adducție executate într-un plan frontal și în jurul axului sagital.

Pe langă aceste mișcări elementare umărul poate executa si mișcări combinate ca:

mână, umăr opus

palmă, regiunea cervicală

circumducție.

După aceste mișcări pasive se trece la mișcările active, pacientul le execută singur, iar mai apoi se mai execută mișcari active cu rezistența în care kinetoterapeutul ține rezistența iar pacientul încearcă să execute mișcările. [5, 8]

Tratamentul kinetic de recuperare a umărului în afecțiunile reumatismale are ca obiective urmărite în recuperarea funcțională a umărului:

– combaterea durerii, obiectiv realizat mai ales prin poziționări și posturări în poziție funcțională;

– refacerea/menținerea mobilității, prin exerciții pasive, active, active cu rezistență;

– refacerea forței și stabilității umărului, prin exerciții cu rezistență;

– refacerea mișcării controlate a umărului;

– menținerea sau ameliorarea abilității pentru gesturile zilnice, prin antrenarea întregului membru superior. [10, 24, 25]

Capitolul III – Material și metode

3.1. Scopul și obiectivele studiului

Scopul acestui studiu vizează recuperarea funcționalității umărului, dar și restaurarea unei stări optime de sănătate, prin observarea evoluției amplitudinii articulare, a forței musculare de la nivelul acestei articulații, și s-a încercat observarea eficienței programului kinetoterapuetic aplicat pacienților.

În vederea efectuării cercetării propuse, s-a pornit de la premise precum că metodele și tehnicile aplicate în recuperarea pacienților cu periartrită scapulo-humerală, pot permite o evaluare mai bună a acestora, existând astfel posibilitatea de a răspunde la întrebări importante care se pot formula în această situație:

Dacă măsurile recuperatorii creează suportul necesar în vederea reintegrarii pacientului în activitățile zilnice și în societate;

Dacă un program kinetoterapeutic alcătuit corespunzător, care să aibă în vedere gradul de gravitate al afecțiunii, și nivelul de recuperare individual pot asigura o recuperare maximal individuală.

Având în vedere acestew ipoteze, se va face tot posibilul să se răspundă întrebărilor și să se stabilească dacă metodele și tehnicile aplicate sunt eficiente, și dacă a fost posibilă recuperarea funcționalitații și a mobilității articulației scapulo-humerale aproape de normal într-o perioadă foarte scurtă de timp.

Printre obiectivele de bază se numără și acela de a arăta cât de importantă este instaurarea imediată a unui program kinetoterapeutic recuperator în vederea unei recuperări oprime a funcționalității articulației umărului, astfel creându-se o cale spre o restaurare a independenției pacientului, și reintegrarea lui în activitățile zilnice dar și în societate.

Pentru atingerea obiectivelor propuse în demersul cercetarii am impus realizarea următoarelor sarcini:

a) documentarea bibliografică de specialitate;

b) alegerea subiecților;

c) selecționarea mijloacelor de cercetare și acționare;

d) evaluarea la nivelul articulației afectate;

e) prelucrarea datelor;

f) analiza rezultatelor și elaborarea de concluzii.

3.2. Metodele de cercetare utilizate în studiu.

Cercetarea s-a desfășurat pe un eșantion de 3 pacienți. Studiul a fost efectuat în perioada noiembrie februarie – iunie 2016 și a vizat observarea efectelor tratamentului de recuperare prin monitorizarea evoluției indicilor funcționali pentru fiecare dintre pacienți.

În acest studiu am utilizat următoarele metode: metoda documentării teoretice, a studierii bibliografiei, metoda observației, metoda măsurării (explorarea și evaluarea subiecților), metoda înregistrării rezultatelor, a prelucrării lor și reprezentării grafice.

Înregistrarea observației s-a făcut cu ajutorul aparatelor și intrumentelor adecvate, aparat de fotografiat, goniometru, și toate datele au fost înregistrate în fișa de observație.

Prelucrarea și interpretarea datelor s-a făcut după ce fișele au fost analizate, fiecare fișă fiind notată cu date sau aprecieri care au condus spre anumite concluzii. Fișele au fost completate cu informații obținute din discuții cu subiecții cercetării, dar și prin evaluarea propriu-zisă a funcționalității membrului inferior afectat. Dacă la început prelucrarea datelor este cantitativă prin centralizarea datelor, spre final prin trasarea concluziilor cercetării, prelucrarea este calitativă.

Organizarea cercetării în recuperarea kinetoterapeutică a perioadei recuperatorii a articulației scapulo-humerale afectate de periasrtrita scapulo-humearlp s-a desfășurat la Spitalul Orășenesc din localitatea Baicoi secția de Recuperare-medicină fizică și balneologie.

Prin studierea acestor cazuri am ajuns la înțelegerea și cunoașterea ființei umane dar și a modului în care se pot iniția și întreține relații interpersonale cooperante bazate pe respect între membrii echipei de îngrijire și cel îngrijit.

3.3. Programul Kinetoterapeutic

Am aplicat următorul program pe un grup de trei pacienți, programul de reeducare s-a realizat individual, pacienții având vârste apropiate și diagnostice cu simptomatologie asemănătoare (periatrită scapulo-humerală ) fiind toți de același sex, rezultatele obținute fiind notate în fișe individuale de observație.

Programul de kinetoterapie:

Durata exercițiilor: 25 minute;

Ex. 1. Poziția inițială: Decubit dorsal. Cu o ganteră de 1 kg, se execută flexia placând din poziția 0 pâna la 180°, gantera fiind ținută strâns. 10 repetări, 6 serii.

Ex. 2. Poziția inițială: Din decubit lateral pe partea stângă cu gantera de 1 kg execută abducția brațului. 10 repetări, 6 serii.

Ex.3. Poziția inițială: Din ortostatism, ducerea brațelor în extensie spre înapoi pe cât posibil fără să apară durere cu mentinere 10 secunde. 10 repetării, 5 serii.

Ex.4. Poziția inițială: Din ortostatism execută ridicarea bastonului cu brațele în extensie deasupra capului, cu revenire la nivelul coapselor. 10 repetării, 6 serii.

Ex.5. Poziția inițială: Din ortostatism cu fața la perete cât mai aproape urcă și coboară mâna fără să apară durere. La fiecare extensie menține 10 sec. 10 repetări, 5 serii.

Ex.6. Poziția inițială: Din ortostatism se trage ușor de cotul stăng cu cealaltă mână până când întinderea este făcută din umăr. Se va menține 10 secunde. 10 repetării, 4 serii.

Ex. 7. Poziția inițială: Din ortostatism cu membrele inferioare ușor flectate , se execută pendulării față și spate lăsând mâna să penduleze liberă din greutatea corpului, cotul fiind întins.10 repetări, 6 serii.

Ex. 8. Poziția inițială: Din ortostatism cu membrele inferioare ușor flectate, se execută balansării dintr-o parte în alta lăsând mâna să penduleze liberă din greutatea corpului cu cotul în extensie.10 repetări, 6 serii.

Ex.9. Poziția inițială: Din patrupedie, ducerea brațelor spre înainte, apoi în momentul extensiei se apropie omoplații. 10 repetări, 6 serii.

Ex. 10. Poziția inițială: Din ortostatism cu fața la spalier. În mâna dreaptă se va ține o bandă elastică cu care se execută extensia, alternând cu flexia. Apoi se face presiune cu podul palmei spre podea. 10 repetări, 6 serii.

Ex. 11. Poziția inițială: Din ortostatism cu fața la perete, mâinile în sprijin pe perete, picioarele ușor depărtate, se execută flotări. 10 repetări, 6 serii.

Ex. 12. Poziția inițială: Din ortostatism cu spatele la spalier, se ține în mâna stângă strânsă o bandă elastică cu care execută flexia. 10 repetări, 6 serii.

Ex. 13. Poziția inițială: Din ortostatism cu fața la spalier se prind capetele benzii cu ambele mâini efectuând extensia după care flectează coatele ajungând la 90°, apoi se efectuează rotație internă. 10 repetări, 6 serii.

Ex. 14. Poziția inițială: Din ortostatism cu un baston la spate, mâinile în extensie flectează până în punctul în care apare durere. 10 repetări, 6 serii.

Ex.15. Poziția inițială: Din ortostatism cu mâinile încrucișate, se execută rotație internă și apoi rotație externă, fără să apară durere. 10 repetări, 6 serii.

Ex.16. Poziția inițială: Din ortostatism ținând o greutate de 1 kg în mână, plecând de la nivelul coapsei pe diagonală până ajungeți la 90° ținând mâna în extensie în supinație cu menținere 5 sec. 10 rep , 6 serii

Ex. 17. Poziția inițială: Din ortostatism cu mâinile în abducție duceții-le ușor spre înainte după care în extensie fără să apară durere. 10 rep, 6 serii

Ex. 18. Poziția inițială: Din ortostatism, cu picioarele ușor depărtate se execută simultan abducții cu ajutorul greutățiilor de 1 kg, 10 repetări, 6 serii.

Ex. 19. Poziția inițială: Din ortostatism, se ține bastonul strâns de ambele capete, și se execută în 4 timpi ridicarea lui după care se revine. 10 repetări, 6 serii.

Ex. 20. Poziția inițială: Din ortostatism, se ține bastonul în dreptul coapselor cu mâinile în extensie picioarele ușor depărtate la nivelul umerilor, ținând mâinile în extensie se ridică bastonul deasupra capului numărând până la 8 după care se revine. 10 repetări, 6 serii.

Ex. 21. Poziția inițială: Din ortostatism se ține bastonul la nivelul feselor, cu mâinile la nivelul umerilor, brațele fiind în extensie și pieptul în față se mișcă bastonul cât mai spre înapoi. 10 repetări, 6 serii.

Ex. 22. Poziția inițială: Din ortostatism cu mâinile la 90°, se execută rotații spre înainte și spre înapoi, cercurile fiind mici. 10 repetări, 6 serii.

Ex. 23. Poziția inițială: Din ortostatism, cu mâinile la 90° se execută rotații spre înainte și spre înapoi cercurile fiind din ce în ce mai ample. 10 repetări, 6 serii.

Ex. 24. Poziția inițială: Din decubit dorsal, genunchii flectați, cu mingea medicinală de 2 kg mâinile în extensie, se duce mingea la nivelul coapsei pe diagonală, alternativ stânga dreapta. 10 repetări, 6 serii.

3.4. Teste și măsurători efectuate

Bilanțul articular reprezintă măsurarea amplitudinii mișcărilor fundamentale ale articulației afectate, respectiv articulația scapulo-humerală, prin folosirea unui goniometru.

Bilanțul muscular este o apreciere obiectivă a tonusului, forței și rezistenței musculare. Pentru acest bilanț există un sistem de cotare internațională, adoptat și la noi în țară. Sisemul are scala 0 – 5 prin care se apreciază tensiunea în tendon și masa musculară, forța și rezistența mușchiului.

Bilanțul durerii. Vom folosi Scara Analogică Vizuală – Visual Analogue Scale (VAS) pentru a cunantifica durerea, astfel că s-a folosit o scală de la 0 la 10, unde o indică absența durerii iar 10 durerea este insuportabilă.

Valoarea 0 – nici o durere

Valoarea 1-2 – doare un pic

Valoarea 3-4 – doare un pic mai mult

Valoarea 5-6 – doare chiar mai mult

Valoarea 7-8 – doare foarte mult

Valoarea 9-10 – doare cel mai rau

3.5. Prezentarea lotului de pacienți

Fișa individuală de observație: -bilanțul muscular, bilanțul articular. Pacient D.A.

Fișa individuală de observație: -bilanțul muscular, bilanțul articular. Pacient N.D

Fișa individuală de observație: -bilanțul muscular, bilanțul articular. Pacient B.D

Capitolul IV – Rezultate și discuții

Analiza și interpretarea rezultatelor

În urma aplicării programelor kinetoterapeutice s-a constatat că 1 din cei 3 pacienti au avut dificultăți la mișcarea de extensie a umărului, iar la 2 dintre cei 3 pacienți s-a observat o execuție mai ușoară a mișcărilor de rotație internă și rotație externă.

De asemenea la cei 3 pacienți programul de kinetoterapie a scăzut durata tratamentului recuperator, factorul social devenind unul de ordin terapeutic.

O scădere marcantă a intensității durerii s-a observat de asemenea la 2 dintre cei 3 subiecți, atât în timpul efectuării exercițiilor cât și după terminarea programului dar și o mai bună coordonare a mișcărilor de respirație cu executarea mișcărilor.

La toți cei 3 subiecți s-a observat creșterea amplitudinii de mișcare în urma programului de reeducare, iar 2 dintre cei 3 pacienți au efectuat mult mai bine mișcările uzuale.

Rezultatele obținute

În urma cercetării, rezultatele au fost interpretate grafic sau în coloane paralele, astfel încât au fost efectuate două evaluări înainte și după tratamentul recuperator, rezultatele fiind obținute în funcție de parametrii urmăriți individual.

Parametrul important al articulației scapulo-humerale, și anume flexia articulației înregistrează o curbură ascendentă, astfel se înregistrează creșterea mobilității de la testarea inițială la testarea finală cu 30° la primul pacient, o creștere de 70° a amplitudinii mișcării la cel de-al doilea pacient, și o creștere de 40° a amplitudinii mișcării la cel de-al treilea pacient.

În urma programului de kinetoterapie la mișcarea de extensie a articulației scapulo-humerale se înregistrează creșteri ale mobilității astfel: la primul pacient în urma testării finale extensia articulației crește cu 20°, la cel de-al doilea pacient mobilitatea articulației crește cu 35°, și la cel de-al treilea pacient mobilitatea articulației crește cu 25° comparativ cu testarea inițială.

Abducția mișcarea articulației scapulo-humerale executată în plan frontal înregistrează deasemenea creșteri ale valorii de la testarea inițială la testarea finală. Astfel la primul pacient se înregistrează o creștere a mobilității articulației în plan frontal cu 25°, la cel de-al doilea pacient se înregistrează o creștere a mobilității cu 60°, iar la cel de-al treilea pacient se înregistrează o creștere a mobilității cu 60°.

Adducția articulației scapulo-humerale înregistreză de asemenea valori crescute la testarea finală comparativ cu testarea inițială. Astfel primul pacient înregistrează o creștere a mobilității articulației scapulo-humerale la mișcarea de adducție cu 15°, cel de-al doilea pacient înregistrează o creștere a mobilității articulației cu 25°, și cel de-al treilea pacient înregistrează o creștere a mobilității cu 20°.

La mișcarea de rotație externă a articulației scapulo-humerale pacienții înregistrează de asemenea creșteri ale valorii acesteia la testarea finală comparativ cu testarea inițială. Astfel primul pacient înregistrează o creștere a mobilității articulației la această mișcare cu 35°, al doilea pacient înregistrează o creștere a mobilității cu 40°, iar al treilea pacient înregistrează o creștere a mobilității cu 30°.

În urma programului de kinetoterapie la mișcarea de rotație internă a articulației scapulo-humerale se înregistrează creșteri ale mobilității astfel la primul pacient în urma testării finale rotația internă a articulației crește cu 20°, la cel de-al doilea pacient mobilitatea articulației crește cu 20°, iar la cel de-al treilea pacient mobilitatea articulației crește cu 30° comparativ cu testarea inițială.

Contents

Concluzii

În urma acestui studiu efectuat în vederea observării evoluției tratamentului recuperator la pacienții cu periartrita scapulo-humerală, s-a constatat că pacienții au dobândit o forță aproape normală în axele de mișcare, astfe încât la pacienta D.A. i-a crescut forța de la F3 la F4-F5 iar mobilitatea articulației este normală, la pacienta N.D. i-a crescut forța de la F2 la F4 iar mobilitatea articulației este normală, la pacienta B.D. i-a crescut forța de la F3 la F4-F5 și mobilitatea articulației este de asemenea normală.

Constatarea a fost aceea că în urma tratamenului de recuperare acești subiecți au dobandit o forță și o mobilitate aproape normală.

Concluziile de ordin teoretic și sugestiile ar consta în faptul ca programul kinetoterapeutic să presupună individualitatea tratamentului, astfel încât este obligatoriu să se adopte programen kinetice pentru fiecare pacient, chiar dacă au aceleași afecțiuni.

Programul kinetic presupune participarea conștientă și activă a pacientului, iar kinetoterapeutul trebuie să fie sigur că pacientul a înțeles modul în care se efectuează fiecare exercițiu fizic și cum îl poate ajuta în afecțiunea sa.

Alegerea programului trebuie sa țină cont de particularitățile individuale ale organismului, iar programul kinetic va respecta un principiu de bază și anume progresivitatea atât ca îngreunare cât și ca durată.

Recuperarea completă dupa periartrita scapulo-humerală poate dura chiar ani, astfel în acest studiu s-a încercat să se arate cât importantă este începerea unui program kinetoterapeutic de recuperare instituit la timp, bazat pe un protocol bine definit și simplu, alcătuit din tehnici kinetoterapeutice, ușor de efectuat și relativ puțin numeroase, astfel că după aproximativ câteva săptămâni s-au constatat rezultate bune în ceea ce privește gradul de mobilitate a articulației umărului, dar și îmbunătațirea forței musculare.

De asemenea perfecționarea tehnicilor de reeducare funcțională prin programe kinetice, precum și buna cooperare pacient – kinetoterapeut – medic au dus la o îmbunătățire a recuperării în limita restantului funcțional al fiecărui pacient în parte.

Bibliografie

Antonescu D., Dinu M, -“Patologia aparatului locomotor”,volumul I, Ed.Medicală, București, 2006, p.1034, p.1036-1037

Antonescu D., Dinu M ., Patologia aparatului locomotor, vol. II, București, Ed. Medicală 2010, p. 316-318, 369

Baciu C., Kinetoterapia pre- si postoperatorie, București, Ed. Sport-Turism, 1981, p. 150, 168

Baciu C., Semiologia clinică a aparatului locomotor, București, Ed. Medicală, 1975, p. 238, 239, 251.

Berlescu E., Constantinescu D., “Balneofizioterapie- manual pentru școlile tehnice sanitare” București, Ed. Medicală, 1963, p. 264-269.

Bratu A., „ Gimnastică pentru prevenirea și corectarea deficiențelor fizice”, Ed. Sport-Turism, București, 1977, p. 88-89.

Chan R., Kim D., Calcifying tendinits of the rotator cuff with cortical bone erosion, Scheletal Radiol, 2004, p.596, ISBN: 00256-004-0770-1

Dumitru D., Ghid de recuperare funcțională, Ed. Sport-Turism, București, 1981,p. 20-25.

Cioroiu S., Noțiuni elementare de kinetologie și masaj, Brașov, Ed. Transilvania, 2003, p. 141.

Cordun M., Kinantropometrie, Ed. CD PRESS, București, 2009, p. 49-55.

Fleancu A., Sechel G., Anatomia omului – Osteologie, milogie, artrologie, vol. I, Brașov, Ed. Universității Transilvania, 2002, p. 80, 81, 82,

Flurin Ph., Laprelle E., Le manuel du resident- Kinesitherapie IV, -Reeducation de l’epaule non operee, Ed.Tsumani, 2008, p. 5-10

Frost, P., Bondo,J., ”Rish of shoulder tendinitis in relation to shoulder loads in monotonous repetitive work”, American journal of Ind.Med,2002, p.18

Jeffrey R., Campbell A., Anatomy and dimensions of rotator cuff insertions, J Shoulder Elbow Surg, vol. 11, number 5., p. 498.

Kugler, A., -“Muscular imbalance and shoulder pain in volleyball attackers”, Br.I.Sports Med.Vol 30, 1996, p.256-259

Marcu V., Bazele teoretice și practice ale exercițiilor fizice în kinetoterapie, Ed. Universitații, Oradea, 1997, p.

Nica A., S., Recuperarea medicală (ediție revizuită și adăugită), București, Ed. Universitară Carol Davila, 2004, p. 61, 62, 117-118

Niculescu Th., Cârmaciu R., – “Anatomia și fiziologia omului”-compediu, Ed. Corint, 2009, p. 95-97, ISBN:978-973-135-429-3

Papilian V., Anatomia omului, Vol. I, ediția a V-a revizuită și adăugită de I. Albu, București, Ed. Didactică și pedagogică, 1974, p. 63, 64, 121, 122, 124, 125, 129,

Pop L., Nicu A., Onac I., Pop L., Ungur R., Irsay L., Evaluare clinică articulară și musculară, Cluj, Ed. Medicală Universitară “Iuliu Hațieganu”, 2002, p. 33, 36-39, 41, 42, 43, 45, 51, 52

Popescu E., Ionescu R., Compediu de reumatologie, ediția a III-a actualizata și adăugită, București, Ed. Tehnică, 1998, p.374, 375, 376, ISBN:973-31-1115-5

Ranga V., Exarcu T., Anatomia și fiziologia omului, București, Ed. Medicală, 1970, p. 236

Rădulescu Al., Burtan M., Electroterapie, București, Ed. Medicală, 1991, p. 30-50, ISBN: 973-39-0137-7.

Sbenghe T., Kinetologie practica, terapeutica si de recuperare, București, Ed. Medicală, 1987, p.501, 502-505, 541,

Sbenghe T., Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor, București, Ed. Medicală, 1981, p. 319, 331

Sbenghe T., – Kinesiologie: Știința mișcării, Ed. Medicală, București, 2008, p. 110

Stroiescu I., Recuperarea funcțională în practica reumatologică, București, Ed. Medicală, 1979, p. 118-127

Sechel G., Fleancu A., Anatomia omului – Sistemul nervos periferic, angiologie, vol. II, Brașov, Ed. Universității Transilvania, 2002, p. 210.

Vasile C., Exercițiile fizice in tratamentul reumatismului articular, Bucuresti, Ed. Sport-Turism, 1989, p. 23, 24.

Voiculescu I.C., Petricu I.C., Anatomia și fiziologia omului, București, Ed. Medicală, 1971, p. 751, 774.

Format electronic:

[Codrean,2010,http://www.ortosportmedical.ro/afectiuni/umar/traumatologie-sportiva/leziunile-de-coafa-rotatorie/ ]

Avramescu,T,2006, ”Master-Recuperarea funcțională în patologia sportivă” în link -ul: .”[Avramescu, http://cis01.central.ucv.ro/educatie_fizica-kineto/suportcurs/master/recuperare_functionala/Recuperare%20functionala_curs.pdf], p.25,26,p.240

Popescu, A., 2011 -„Periartrita scapulohumerală.De la sindromul de impingement la tendinta degenerativă”, în link-ul: ”[Popescu,2011, http://medlive.hotnews.ro/periartrita-scapulohumerala-sindrom-impingere-tendinita-degenerativa.html ]

"[Badea.-2010-http://www.saptamanamedicala.ro/articole/Kinetoterapia-in-sindromul-de-impingemet.html ]

http://www.esanatos.com/ghid-medical/reumatologie/Periartrita-scapulohumerala-ps94384.php

http://www.periartrita-scapulo-humerala-tratament-psh-umar-dureros-blocat.ro/

http://www.elipetromed.ro/reumatismul-abarticular.html

http://www.ultraestetic.ro/mezoterapie.html

http://www.kinetoterapie.net/articole-kinetoterapie/masajul_terapeutic