Studiu Privind Asigurarile Sociale de Sanatate In Romania

CUPRINS

CAP.I. ASIGURǍRI SOCIALE-DEFINIȚIE ȘI EVOLUȚIE……………..4

1.1. DEFINIȚIA ȘI IMPORTANȚA ASIGURĂRILOR SOCIALE ……………………………………4

1.2. EVOLUȚIA SISTEMULUI ASIGURĂRILOR………………………………………………………………………5

1.3. NECESITATEA REFORMĂRII SISTEMULUI DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE………………….6

1.4. SISTEMUL ASIGURĂRILOR SOCIALE DE SĂNĂTATE ROMÂNESC ………………………………7

CAP.II. CONDUCEREA ȘI ORGANIZAREA SISTEMULUI DE ASIGURĂRI SOCIALE DE SĂNĂTATE……………………………10

2.1. CADRUL NORMATIV…………………………………………………………………………………………………….10

2.2. CADRUL INSTITUȚIONAL……………………………………………………………………………………………..11

2.2.1. MINISTERUL SĂNĂTĂȚII ……………………………………………………………………………………..11

2.2.2. DIRECȚIILE SANITARE JUDEȚENE……………………………………………………………………….14

2.2.3. CASA NAȚIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE………………………………………………14

2.2.4. CASELE JUDEȚENE DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE……………………………………………..19

2.2.5. CASELE DE ASIGURĂRI AUTONOME……………………………………………………21

2.2.6. COLEGIUL MEDICILOR DIN ROMÂNIA ȘI COLEGIUL FARMACIȘTILOR DIN ROMÂNIA………………………………………………………………………….21

2.2.7. DIRECȚII DE SĂNĂTATE PUBLICĂ JUDEȚENE………………………………………………………21

2.3. BENEFICIARII SISTEMULUI DE ASIGURĂRI SOCIALE DE SĂNĂTATE……………………….22

2.3.1. BENEFICIARII SISTEMULUI DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE………………………………..22

2.3.2. DREPTURILE ȘI OBLIGAȚIILE ASIGURAȚILOR…………………………………………………….23

2.4 .PRODUSE ȘI SERVICII MEDICALE OFERITE………………………………………………………………….25

2.4.1. ASISTENȚA MEDICALĂ PREVENTIVĂ ȘI DE PROMOVARE A SĂNĂTĂȚII………….26

2.4.2. ASISTENȚA MEDICALĂ PRIMARĂ………………………………………………………………………..26

2.4.3. ASISTENȚA MEDICALĂ DIN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE……………………..30

2.4.4. SERVICIILE DE ASISTENȚĂ STOMATOLOGICĂ……………………………………………………31

2.4.5. SERVICII MEDICALE SPITALICEȘTI………………………………………………………………………32

2.4.6. SERVICII MEDICALE DE URGENȚĂ ȘI TRANSPORT SANITAR…………………………….34

2.4.7. SERVICII DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU………………………………………………35

2.4.8. ASISTENȚA MEDICALĂ DE RECUPERARE A SĂNĂTĂȚII…………………………………….36

2.4.9. ACORDAREA MEDICAMENTELOR CU ȘI FĂRĂ CONTRIBUȚIE PERSONALĂ ÎN TRATAMENTUL AMBULATORIU…………………………………………………………36

2.4.10. ACORDAREA DISPOZITIVELOR MEDICALE DESTINATE RECUPERĂRII UNOR DEFICIENȚE ORGANICE SAU FIZIOLOGICE……………………………………………..38

2.4.11. SERVICII MEDICALE SPECIALE…………………………………………………………………………..39

CAP.III. FINANȚAREA SISTEMULUI ASIGURĂRILOR SOCIALE DE SĂNĂTATE………………………………………………………..41

3.1. CONSTITUIREA FONDULUI DE ASIGURĂRI SOCIALE DE SĂNĂTATE ……………………41 3.1.1. CONTRIBUȚIA ANGAJATORILOR……………………………………………………………………….41

3.1.2. CONTRIBUȚIA ANGAJAȚILOR…………………………………………………………………………….42

3.1.3. SUMELE PRIMITE DE LA BUGETUL DE STAT ȘI ALTE BUGETE……………………….42

3.2. UTILIZAREA FONDULUI DE ASIGURĂRI SOCIALE DE SĂNĂTATE……………………………44

3.3. FINANȚAREA OCROTIRII SĂNĂTĂȚII………………………………………………………………………….45

3.3.1. FINANȚAREA OCROTIRII SĂNĂTĂȚII DIN BUGETUL FONDULUI DE ASIGURĂRI SOCIALE DE SĂNĂTATE……………………………………………………..45

3.3.2. ALTE SURSE DE FINANȚARE………………………………………………………………………………….46

CAP.IV. STUDIU PRIVIND EXECUȚIA BUGETULUI DE VENITURI ȘI CHELTUIELI AL CJAS HUNEDOARA……………………………48

4.1. EXECUȚIA BUGETULUI FONDULUI DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE………………………….48

4.1.1. REALIZAREA VENITURILOR………………………………………………………………………………48

4.1.2. EVIDENȚA CHELTUIELILOR……………………………………………………………………………….50

CAP.V. CONCLUZII………………………………………………………………….. 57

BIBLIOGRAFIE………………………………………………………………………….62

CAP.I.ASIGURĂRI SOCIALE-CONCEPT ȘI EVOLUȚIE

1.1.DEFINIȚIA ȘI ROLUL ASIGURĂRILOR SOCIALE

Asigurǎrile sociale reprezintǎ modalitatea de acoperire a riscurilor,de orice naturǎ,care îi ”pândește”pe angajați și familiile lor,riscuri care pot duce la reducerea sau suprimarea capacitǎții de câștig,de acoperire a cheltuielilor de boalǎ,de maternitate și familiale pe seama cotizațiilor salariale și a ajutoarelor oferite de stat.

Împotriva riscurilor,a bolilor,a accidentelor,șomajului,infirmitǎții,bǎtrâneții sau morții,omul cautǎ protecția,nevoia de securitate.

Securitatea socialǎ este încadratǎ într-un cadru juridic bine determinat în întindere și obiect,în care statul este responsabil de garantarea unui minim necesar pentru fiecare membru al societǎții.Astfel în Declarația Universalǎ a Drepturilor Omului,datǎ la 10 decembrie 1948,art.22 prevede :"Statul asigurǎ individului și familiei condițiile necesare dezvoltǎrii lor;el garanteazǎ pentru toți,copii,mame,bǎtrâni,protecția sǎnǎtǎții,securitatea materialǎ,odihnǎ și îndestulare.Fiecare în funcție de vârstǎ,de sǎnǎtatea fizicǎ și moralǎ,de situația economicǎ,dacǎ se gǎsește în incapacitate de muncǎ,are dreptul de a obține de la colectivitate mijloacele convenabile de existențǎ".De asemenea în același document se mai prevede : "Orice persoanǎ,în calitate de membru al societǎții,are dreptul la asigurǎri sociale;acestea existǎ pentru a obține satisfacerea drepturilor economice,sociale și culturale indispensabile demnitǎții și liberei dezvoltǎri a personalitǎții sale,grație efortului național și cooperǎrii internaționale,ținându-se cont de organizarea și resursele fiecǎrei țǎri în parte. "

Protecția riscurilor prin asigurare este posibilǎ datoritǎ unei compensații pe care asigurǎtorul o realizeazǎ între diversele riscuri asemǎnǎtoare pe care a acceptat sǎ le acopere pentru asigurații sǎi.

Protecția socialǎ este vǎzutǎ ca un ansamblu al dispozițiilor legale,al organismelor și instituțiilor,precum și al instrumentelor și procedurilor referitoare la mobilizarea unor resurse publice și private și la redistribuirea lor pentru acoperirea unor nevoi ale unora dintre membrii societǎții,în cazul apariției sau existenței anumitor riscuri ori în legǎturǎ cu producerea unor evenimente așteptate,dar pentru care aceștia nu au asigurat suportul financiar necesar.

Cele douǎ elemente importante ale securitǎții sociale sunt :asigurǎrile sociale și asistența socialǎ.în cadrul asigurǎrilor,în care fiecare membru joacǎ rolul de contribuabil și beneficiar,existǎ un sistem de prelevǎri obligatorii din partea contribuabililor,iar componența de asigurǎri implicǎ o repartiție a fondurilor mobilizate,fiind destinate acoperirii prestațiilor ce li se cuvin beneficiarilor,unele fiind proporționale cu contribuția plǎtitǎ,iar altele fiind independente de ea.

România se strǎduiește să aducǎ treptat regimul de securitate socialǎ la nivel superior și sǎ ia unele mǎsuri penrtru a asigura egalitatea de tratament între cetǎțenii fiecǎrei țǎri participante la acorduri și cetǎțenii celorlalte țǎri,privind depturile de securitaet socialǎ.

Asigurǎrile sociale pot fi vǎzute ca ajutoare bazate pe principiul reciprocitǎții,fiind acoperite din contribuțiile firmelor și angajaților,aceste contribuții diferind de la o țarǎ la alta.De exemplu,în Marea Britanie,asigurǎrile sociale sunt definite ca ajutoare pentru asigurați,acoperite din contribuțiile firmelor și angajaților lor.

În sistemul francez,asigurǎrile sociale se divid în subsisteme cu afiliere obligatorie autonomǎ și facultativǎ privatǎ.

În Olanda predominǎ un subsistem de asigurǎri sociale publice,alǎturi de care mai existǎ și alte subsisteme private a cǎror ofertǎ de servicii este complementarǎ cu cea oferitǎ de sistemul public de asigurǎri.

În România conceptul de "asigurǎri sociale de sǎnǎtate " a fost introdus în anul 1997,odatǎ cu demararea reformei sistemului sanitar,prin Legea nr.145/1997,acestea reprezentând principalul sistem de ocrotire a sǎnǎtǎții populației.Potrivit Ordonanței de Urgențǎ nr.150 din 31 octombrie 2002 privind organizarea și funcționarea sistemului de asigurǎri sociale de sǎnǎtate,acestea reprezintǎ principalul sistem de finanțare a ocrotirii și promovǎrii sǎnǎtǎții populației,care asigurǎ acordarea unui pachet de servicii de bazǎ.

Prin natura lor ,asigurările sociale există pentru a servi la înfăptuirea anumitor obiective strict precizate,la îndeplinirea unor sarcini care nu ar putea fi realizate pe altă cale sau cu alte mijloace.

Rolul financiar al asigurǎrilor sociale a înregistrat o creștere în ultimele decenii,finanțându-se astfel,acțiuni menite sǎ ofere condiții de existențǎ celor care și-au pierdut definitiv capacitatea de muncǎ din anumite motive,care nu au susținǎtori legali,precum și pentru prevenirea riscurilor de orice fel.

Rolul economic al asigurǎ rilor sociale constǎ în reglarea deficitului bugetului de stat,realizatǎ prin suplimentarea veniturilor sale din excedentele bugetului de asigurǎri sociale,chiar și pe seama transferurilor publice pentru securitate socialǎ.

Rolul social al asigurǎrilor sociale constǎ în redistribuirea de venituri în favoarea beneficiarilor,asistenței și protecției.

1.2.EVOLUȚIA SISTEMULUI ASIGURĂRILOR

Anul 1912 a fost anul când s-a adoptat « Legea pentru organizarea meseriilor,creditului și asigurǎrilor muncitorești »,autorul ei fiind D.S.Nenițescu.Aceastǎ lege prevedea principiul obligativitǎții asigurǎrii și acordarea de ajutoare pentru cazurile de boalǎ,accidente,maternitate și pensie pentru invaliditate și bǎtrânețe.

Anul 1907, a fost anul în care în Transilvania s-a adoptat Legea XIX,care prevedea obligativitatea asigurǎrii muncitorilor pentru cazuri de boalǎ și accidente,urmând ca în 1911 aceastǎ lege sǎ fie amendatǎ.

În anul 1919,în Transilvania au avut loc modificǎri ale cadrului legislativ al asigurǎrilor sociale,care au avut ca efect menținerea în funcțiune a Casei Centrale pentru Asigurǎrile Sociale cu sediul la Cluj.În 1920 cadrul instituțional al asigurǎrilor sociale a fost consolidat prin înființarea Ministerului Muncii,a cǎrui sarcinǎ consta în elaborarea și aplicarea normelor referitoare la organizarea muncii și la înfǎptuirea asigurǎrilor sociale.

În 1933 a avut loc adoptarea Legii pentru modificarea asigurǎrilor sociale,iartr-un cadru juridic bine determinat în întindere și obiect,în care statul este responsabil de garantarea unui minim necesar pentru fiecare membru al societǎții.Astfel în Declarația Universalǎ a Drepturilor Omului,datǎ la 10 decembrie 1948,art.22 prevede :"Statul asigurǎ individului și familiei condițiile necesare dezvoltǎrii lor;el garanteazǎ pentru toți,copii,mame,bǎtrâni,protecția sǎnǎtǎții,securitatea materialǎ,odihnǎ și îndestulare.Fiecare în funcție de vârstǎ,de sǎnǎtatea fizicǎ și moralǎ,de situația economicǎ,dacǎ se gǎsește în incapacitate de muncǎ,are dreptul de a obține de la colectivitate mijloacele convenabile de existențǎ".De asemenea în același document se mai prevede : "Orice persoanǎ,în calitate de membru al societǎții,are dreptul la asigurǎri sociale;acestea existǎ pentru a obține satisfacerea drepturilor economice,sociale și culturale indispensabile demnitǎții și liberei dezvoltǎri a personalitǎții sale,grație efortului național și cooperǎrii internaționale,ținându-se cont de organizarea și resursele fiecǎrei țǎri în parte. "

Protecția riscurilor prin asigurare este posibilǎ datoritǎ unei compensații pe care asigurǎtorul o realizeazǎ între diversele riscuri asemǎnǎtoare pe care a acceptat sǎ le acopere pentru asigurații sǎi.

Protecția socialǎ este vǎzutǎ ca un ansamblu al dispozițiilor legale,al organismelor și instituțiilor,precum și al instrumentelor și procedurilor referitoare la mobilizarea unor resurse publice și private și la redistribuirea lor pentru acoperirea unor nevoi ale unora dintre membrii societǎții,în cazul apariției sau existenței anumitor riscuri ori în legǎturǎ cu producerea unor evenimente așteptate,dar pentru care aceștia nu au asigurat suportul financiar necesar.

Cele douǎ elemente importante ale securitǎții sociale sunt :asigurǎrile sociale și asistența socialǎ.în cadrul asigurǎrilor,în care fiecare membru joacǎ rolul de contribuabil și beneficiar,existǎ un sistem de prelevǎri obligatorii din partea contribuabililor,iar componența de asigurǎri implicǎ o repartiție a fondurilor mobilizate,fiind destinate acoperirii prestațiilor ce li se cuvin beneficiarilor,unele fiind proporționale cu contribuția plǎtitǎ,iar altele fiind independente de ea.

România se strǎduiește să aducǎ treptat regimul de securitate socialǎ la nivel superior și sǎ ia unele mǎsuri penrtru a asigura egalitatea de tratament între cetǎțenii fiecǎrei țǎri participante la acorduri și cetǎțenii celorlalte țǎri,privind depturile de securitaet socialǎ.

Asigurǎrile sociale pot fi vǎzute ca ajutoare bazate pe principiul reciprocitǎții,fiind acoperite din contribuțiile firmelor și angajaților,aceste contribuții diferind de la o țarǎ la alta.De exemplu,în Marea Britanie,asigurǎrile sociale sunt definite ca ajutoare pentru asigurați,acoperite din contribuțiile firmelor și angajaților lor.

În sistemul francez,asigurǎrile sociale se divid în subsisteme cu afiliere obligatorie autonomǎ și facultativǎ privatǎ.

În Olanda predominǎ un subsistem de asigurǎri sociale publice,alǎturi de care mai existǎ și alte subsisteme private a cǎror ofertǎ de servicii este complementarǎ cu cea oferitǎ de sistemul public de asigurǎri.

În România conceptul de "asigurǎri sociale de sǎnǎtate " a fost introdus în anul 1997,odatǎ cu demararea reformei sistemului sanitar,prin Legea nr.145/1997,acestea reprezentând principalul sistem de ocrotire a sǎnǎtǎții populației.Potrivit Ordonanței de Urgențǎ nr.150 din 31 octombrie 2002 privind organizarea și funcționarea sistemului de asigurǎri sociale de sǎnǎtate,acestea reprezintǎ principalul sistem de finanțare a ocrotirii și promovǎrii sǎnǎtǎții populației,care asigurǎ acordarea unui pachet de servicii de bazǎ.

Prin natura lor ,asigurările sociale există pentru a servi la înfăptuirea anumitor obiective strict precizate,la îndeplinirea unor sarcini care nu ar putea fi realizate pe altă cale sau cu alte mijloace.

Rolul financiar al asigurǎrilor sociale a înregistrat o creștere în ultimele decenii,finanțându-se astfel,acțiuni menite sǎ ofere condiții de existențǎ celor care și-au pierdut definitiv capacitatea de muncǎ din anumite motive,care nu au susținǎtori legali,precum și pentru prevenirea riscurilor de orice fel.

Rolul economic al asigurǎ rilor sociale constǎ în reglarea deficitului bugetului de stat,realizatǎ prin suplimentarea veniturilor sale din excedentele bugetului de asigurǎri sociale,chiar și pe seama transferurilor publice pentru securitate socialǎ.

Rolul social al asigurǎrilor sociale constǎ în redistribuirea de venituri în favoarea beneficiarilor,asistenței și protecției.

1.2.EVOLUȚIA SISTEMULUI ASIGURĂRILOR

Anul 1912 a fost anul când s-a adoptat « Legea pentru organizarea meseriilor,creditului și asigurǎrilor muncitorești »,autorul ei fiind D.S.Nenițescu.Aceastǎ lege prevedea principiul obligativitǎții asigurǎrii și acordarea de ajutoare pentru cazurile de boalǎ,accidente,maternitate și pensie pentru invaliditate și bǎtrânețe.

Anul 1907, a fost anul în care în Transilvania s-a adoptat Legea XIX,care prevedea obligativitatea asigurǎrii muncitorilor pentru cazuri de boalǎ și accidente,urmând ca în 1911 aceastǎ lege sǎ fie amendatǎ.

În anul 1919,în Transilvania au avut loc modificǎri ale cadrului legislativ al asigurǎrilor sociale,care au avut ca efect menținerea în funcțiune a Casei Centrale pentru Asigurǎrile Sociale cu sediul la Cluj.În 1920 cadrul instituțional al asigurǎrilor sociale a fost consolidat prin înființarea Ministerului Muncii,a cǎrui sarcinǎ consta în elaborarea și aplicarea normelor referitoare la organizarea muncii și la înfǎptuirea asigurǎrilor sociale.

În 1933 a avut loc adoptarea Legii pentru modificarea asigurǎrilor sociale,iar în 1938 a fost adoptatǎ o nouǎ lege a asigurǎrilor sociale care fațǎ de legea din 1933 aducea în plus reintroducerea pensiei de bǎtrânețe la vârsta de 65 ani,pensiei de invaliditate cu un stagiu minim de cotizare de 200 sǎptǎmâni și pensiei de urmaș în cuantum de 40% din salariul susținǎtorului decedat.

La 1 ianuarie 1949,intra în vigoare Legea nr.10 privind organizarea asigurǎrilor sociale,care prevedea întinderea protecției prin asigurǎrile sociale asupra tuturor categoriilor de salariați,acordarea de asistențǎ medicalǎ gratuitǎ pentru muncitori și familiile acestora,dreptul la pensie pe o bazǎ unicǎ,pentru bǎrbați la vârsta de 60 ani,iar pentru femei la vârsta de 55 ani,acordarea de ajutoare de boalǎ și accidente,trimiterea în stațiuni de odihnǎ și tratament a salariaților.

În ultimul deceniu al secolului trecut,sistemul de protecție socialǎ și asigurǎri sociale din România s-a caracterizat printr-un grad de diversificarea foarte ridicat,dat de

existența unor sisteme independente de pensii(sistem de pensii pentru agricultor,sistem de pensii pentru avocați,sistem de pensii al cultelor religioase,sistem de pensii al Uniunii Artiștilor Plastici).

Începând cu anul 1991,exista un buget independent administrat de cǎtre Ministerul Muncii și Protecției Sociale și care este aprobat prin lege de cǎtre Parlament.

În perioada 1990-2000,legislația din domeniul asigurǎrilor sociale a înregistrat unele modificǎri,constând în introducerea de prestații noi,cât și îmbunǎtǎțirea celor existente,care au avut ca rezultat un deficit însemnat la bugetul asigurǎrilor sociale.

1.3.NECESITATEA REFORMĂRII SISTEMULUI ASIGURĂRILOR

SOCIALE DE SĂNĂTATE

Reforma în sistemul asigurǎrilor sociale a demarat în anul 2000,când a avut loc promulgarea Legii nr.19 privind sistemul public de pensii și alte drepturi de asigurǎri sociale.Intrarea ei în vigoare la 1 aprilie 2001,a dus la realizarea unui echilibru financiar al bugetului asigurǎrilor sociale de stat.

Principalul obiectiv al acțiunilor de întǎrire și promovare a sǎnǎtǎții,întreprinse la unitǎțile sanitare din subordinea Ministerului Sǎnǎtǎții constǎ în prelungirea vieții și a capacitǎții de muncǎ.O soluție de redresare a sistemului public din România ar fi fost privatizarea,dar aceasta nu a reușit acoperirea unui pachet complet de servicii de sǎnǎtate la nivel național.Astfel a apǎrut necesitatea unui nou sistem de ocrotire a sǎnǎtǎții populației și a unui nou concept :asigurǎrile sociale de sǎnǎtate,care sunt obligatorii,din punct de vedere legal.

Asigurǎrile sociale de sǎnǎtate nu au constituit și nu constituie o soluție optimǎ a crizei în care se gǎsește sistemul sanitar public.Inexistența unor fonduri absolut necesare pentru îngrijirile minime în spitale și dispensare,pentru procurarea aparaturii și medicamentelor și-a pus amprenta în nivelul diverșilor indicatori,cum ar fi speranța medie de viațǎ și rata mortalitǎții.Astfel statisticile aratǎ cǎ speranța medie de viațǎ la naștere,în România,este cu 9 ani mai redusǎ decât în restul Europei,iar viața sǎnǎtoasǎ neperturbatǎ de invaliditate și boli severe,este mai micǎ cu 12.8 ani.Din statistici mai reiese și faptul cǎ aproape 18% din decesele înregistrate puteau fi evitate cu o asistențǎ corespunzǎtoare.

"Forumul Serviciilor de sǎnǎtate " din luna mai 1997 a aprobat strategia naționalǎ pentru reformarea sistemului sanitar,creându-se grupuri de lucru care sǎ dezvolte și sǎ elaboreze propuneri necesare implementǎrii acestei strategii.Astfel în noiembrie 1997 a fost elaboratǎ « CartaReformei Sistemului Serviciilor de Sǎnǎtate din România ».

Principalele premise ale reformei sectorului sanitar în România au fost prezentate în Legea nr.145/19971),acestea fiind :

garantarea de cǎtre stat a acoperirii universale a nevoilor de bazǎ pentru servicii de sǎnǎtate ;

proiectarea sarcinilor și responsabilitǎților principalelor structuri guvernamentale ;

crearea resurselor pentru finanțarea serviciilor de asigurǎri de sǎnǎtate și stabilirea pachetelor de servicii,respectiv a unor destinații mari de cheltuieli ;

crearea cadrului instituțional însǎrcinat cu reforme sistemului de îngrijiri de sǎnǎtate pentru anul 1998.

Un avantaj considerabil adus de Legea nr.145/1997 a fost introducerea unui sistem de colectare a fondurilor la nivel local,înlocuind sistemul rigid al finanțǎrii de la Bugetul de stat.

Pentru a veni în sprijinul reformei sanitare,UE a finanțat printr-un program PHARE,proiectul "Dreptuile asiguraților în sistemul sanitar din România ",având douǎ direcții de acțiune :cunoașterea drepturilor asiguraților de sǎnǎtate derivate din calitatea de asigurat și elaborarea de recomandǎri care sǎ ducǎ la armonizarea legislației românești cu cea a statelor membre UE.

Sursele fondului de asigurǎri de sǎnǎtate constituit din contribuțiile asiguraților și ale angajatorilor,denumit "Fondul inițial de asigurǎri sociale de sǎnǎtate"au fost :

1.contribuția datoratǎ de angajatori în cotǎ de 5%,aplicatǎ la fondul brut de salarii realizat ;

2.contribuția datorată de angajați în cotă de 5%,aplicată asupra câștigului individual brut.

Astfel din acest fond,80% a fost virat în contul "Disponibil din Fondul inițial de asigurări de sănătate" și 20% în contul "Disponibil din fondul de rezervă ".

Politica și strategia generală a sistemului de asigurări sociale de sănătate a fost stabilită să conducă începând cu anul 1999 de CNAS,prin sistemul Caselor de asigurări de sănătate.

De-a lungul anilor 2000,2001 și 2002 în cadrul sistemului de asigurări de sănătate s-au înregistrat următoarele evenimente importante :punerea la punct a sistemului informatic și informațional în scopul asigurării unei mai bune desfășurări a activității Caselor de asigurări și revizuirea normelor privind finanțarea ocrotirii sănătății din bugetul fondului de asigurări sociale de sănătate,de la Bugetul de stat,bugetele locale și din bugetul Fondului special pentru sănătate publică.

Reforma sanitară în România a cunoscut o nouă fază pe data de 1 ianuarie 2003,când Legea nr.145/1997 privind asigurările sociale de sănătate a fost abrogată,fiind adoptate prevederile Ordonanței de Urgență nr.150/31 octombrie 2002 privind organizarea și funcționarea sistemului de asigurări sociale de sănătate.

Legea nr.145/1997, prevedea faptul că asigurările sociale de sănătate reprezintă principalul sistem de ocrotire a sănătății populației,el fiind obligatoriu și funcțional descentralizat,pe baza principiului solidarității și subsidiarității în colectarea și utilizarea fondurilor,precum și a dreptului alegerii libere de către asigurați a medicului,unității sanitare și a casei de asigurări de sănătate.

Legea nr.145/1997 va aduce și o nouă modaliate de finanțare a serviciilor de sănătate,prin procesul de introducere a unui sistem de colectare a fondurilor la nivel local,înlocuind sistemul rigid al finanțării de la Bugetul de stat

1.4.SISTEMUL ASIGURĂRILOR SOCIALE DE SĂNĂTATE

.

Stabilirea și prezentarea detaliată a priorităților necesare pentru implementarea sistemului de asigurări de sănătate,precum și specificarea celor mai importante acțiuni petrecute înainte de 1 ianuarie 1998,constituie baza de pornire în planificarea capacității sistemului de asigurări.Sarcinile și responsabilitățile principalelor structui administrative la nivel județean,au fost legate de :

-pregătirea registrelor furnizorilor de servicii medicale și farmaciilor ;

-pregătirea planurilor prin care unitățile sanitare deveneau independente;

-pregătirea datelor statistice cu privirea la furnizarea serviciilor de sănătate prevăzute în lege;

-subscrierea populației pe listele medicilor de familie.

La nivel central,toate sarcinile,pâna la data de 1 ianuarie 1998,urmau să fie îndeplinite de Departamentul de asigurări sociale de sănătate din cadrul Ministerului Sănătății.

Activitățile importante apărute în anul 1998 odată cu intrarea în vigoare a Legii asigurărilor sociale de sănătate,modificată și completată prin Ordonanțele de Urgență nr.30/1998 și nr.72/1998,au fost :

-colectarea contribuțiilor pentru Fondul inițial al asigurărilor sociale de sănătate ;-acreditarea instituțiilor,a medicilor și a personalului sanitar;

-instruirea personalului;

-înregistrarea persoanelor asigurate;

-alegerea corpurilor manageriale ale viitoarelor case de asigurări de sănătate.

Dintre prevederile de bază amintim:

-garantarea că prin contractul cadru se va asigura la nivel național se va asigura la nivel național calitatea serviciilor medicale ;

-susținerea statutului autonom al instituțiilor din sistemul de asigurări de sănătate.

Aceste prevederi au fost legate de :

-necesarul minim de asistență medicală ;

-uniformitatea pe țară a standardelor medicale.

Printre acțiunile întreprinse,la începutul anului 1999 amintim:

-aprobarea statutului CNAS și a caselor teritoriale de asigurări de sănătate ;

-colectarea contribuțiilor aferente Fondului de asigurări de sănătate ;

-aprobarea contractului cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate,pe anul 1999 ;

-elaborarea de către Ministerul Sănătății,Ministerul Finanțelor și a Casei Naționale de Asigurări de Sănătate,a normelor metodologice de funcționare și finanțare a sistemului de asigurări de sănătate ;

-inițierea procesului de informatizare și achiziționarea sistemului informatic necesar desfășurării activității în condiții eficiente și realizării pașilor stabiliți în implementarea noului sistem de asigurări de sănătate.

Odată cu 1 ianuarie 2003 au intrat în vigoare inclusiv prevederile referitoare la reducerea contribuției de asigurări sociale de sănătate și scutirea de la obligația plății acesteie a unor categorii de persoane.

Constituirea "Fondului unic de asigurări sociale de sănătate" se face prin contribuțiile persoanelor fizice și persoanelor juridice care angajează personal salariat,subvenții de la bugetul de stat,dobânzi,donații,sponsorizări și alte venituri.Colectarea acestor contribuții se face de către casele de asigurări de sănătate în cont unic deschis la Casa Națională de Asigurări de Sănătate.

Asigurații și membrii lor de familie au dreptul la servicii medicale,în mod nediscriminatoriu,având obligația să participe la acțiunile profilactice organizate de casele de asigurări de sănătate și să respecte tratamentele medicale prescrise.

Contractul-cadru,pe baza căruia se stabilesc drepturile asiguraților,reglementează condițiile acordării asistenței medicale,cu privire la :

-lista serviciilor medicale,a medicamentelor și a altor servicii pentru asigurați;

-constituirea,utilizarea și administrarea fondului național unic de asigurări sociale de sănătate ;

-criterii și modalități de plată a furnizorilor de servicii medicale ;

-controlul activității furnizorilor de servicii medicale ;

-nivelul costurilor,modul de decontare și actele necesare în acest scop ;

-asistența medicală primară;

-serviciile medicale curative;

-necesitatea,durata spitalizării și asigurarea tratamentului spitalicesc;

-tratamentul în ambulatoriu;

-medicamente,materiale sanitare,dispopzitive medicale și alte mijloace terapeutice;

-condițiile și plata serviciilor stomatologice și de tehnică dentară;

-acțiun comune pentru sănătate;

-parametrii calității și ai eficienței serviciilor ;

-informarea corespunzătoare a bolnavilor.

Dintre principiile de bază ale noului sistem de asigurări sociale de sănătate, amintim :

a) alegerea liberă a casei de asigurări de sănătate,sistemul de asigurări de sănătate îi oferă asiguratului dreptul de a-și alege medicul după un anumit criteriu ales de el ;

b) solidaritatea și subsidiaritatea în colectarea și utilizarea fondurilor.Astfel toți cetățenii,trăind într-o comunitate,ar trebui să se ajute reciproc,mai ales în privința sănătații care este cea mai de preț,existând situații în care asiguratul este plătitor al contribuției de sănătate,cât și beneficiarul serviciilor medicale ;

c) participarea persoanelor asigurate,a statului și a angajatorilor la managementul fondului național unic de asigurări sociale de sănătate ;

d) concurența rezultată din libertatea alegerii,medicii care dau dovadă de profesionalism fiind avantajați,solicitați de asigurat ;

e)acordarea unui pachet de servicii medicale de bază,în mod echitabil și nediscriminatoriu,oricărui asigurat.Atâta timp cât concurența există are loc o creștere a calității serviciilor medicale acordate asiguraților,iar relația medic-pacient trebuie să se desfășoare pe respectul reciproc ;

f) confidențialitatea actului medical.

Problemele de sănătate cu care se confruntă pacienții nu trebuie să fie subiectul unor discuții publice,iar pacientul trebuie să aiba încredere în îngrijirea medicală ce îi este acordată de medic.

În concluzie,asiguratul poate fi considerat nucleul sistemului asigurărilor de sănătate,instituțiile care vin în ajutorul asiguratului fiind CNASS,toți medicii și toate unitățile sanitare.

CAP.II.CONDUCEREA ȘI ORGANIZAREA SISTEMULUI ASIGURĂRILOR SOCIALE DE SĂNĂTATE(SASS)

Substanța activității de asigurare este deosebit de complexă și sensibilă.

Mutațiile apărute în viața economică și socială,generate de mecanismul economiei de piață,au dus la sporirea complexității deciziilor,prin multiplicarea factorilor de risc.Posibilitățile de asumare a anui risc,repetarea unor mici riscuri și creșterea amplorii consecințelor și a unor riscuri catastrofale și-au pus amprenta asupra evoluției activității asigurărilor.

Împletirea managementului asigurărilor cu managamentul riscului și incertitudinii,în general,cu managementul proceselor monetare și a creditului,creează cadrul lucrativ de adoptare a unor metode și tehnici de acțiune,de combatere a stării de dezechilibru în timp real.

Managementul în asigurări impune studiul și aprofundarea a două aspecte distincte:evaluarea riscului și incertitudinii pentru asigurător și pentru asigurat.Pentru asigurător are în vedere promovarea și organizarea funcțiilor de management prin care societățile de asigurare își realizează un prag de eficiență economică,iar pentru asigurat vizează crearea condițiilor necesare constituirii din primele încasate a fondului de asigurare la timp și în volumul necesar acoperirii pagubelor produse datorită riscurilor asigurate.

1.CADRUL NORMATIV

În România activitatea de asigurări sociale de sănătate a fost reglementată de următoarele acte normative:

1. Legea nr.145/1997 privind asigurările sociale de sănătate;

2.O.G. nr.150/31 octombrie 2002 privind organizarea și funcționarea SASS;

Există reglementări referitoare la organizarea,sursele și cheltuielile asigurărilor sociale și în alte acte normative ca:

1. Legea 507/2003 privind bugetul de stat pe 2004.

2.Hotărârea Guvernului nr.743/2003 privind organizarea și funcționarea Ministerului Sănătății.

3. Hotărârea Guvernului nr.1485/2003 pentru aprobarea Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate.

4. Ordonanța de Urgență nr.124/1998 privind organizarea și funcționarea cabinetelor medicale.republicată cu modificări ulterioare.

5. Ordonanța de Urgență nr.83 /2000 privind organizarea și funcționarea cabinetelor de liberă practică pentru servicii publice conexe actului medical.

6. Ordinul ministrului sănătății nr.440/2003 privind înregistrare și raportarea statistică a pacienților care primesc servicii medicale în regim de spitalizare de zi.

7.Ordinul ministrului sănătății și al președintelui CNAS nr.1220/890/2003 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări de sănătate.

2.2.CADRUL INSTITUȚIONAL

În cadrul activității de asigurare,caselor de asigurări le revin următoarele obligații :

-verificarea acordării de servicii medicale,conform contractelor încheiate cu furnizorii de servicii medicale ;

-decontarea pentru furnizori a contravalorii serviciilor medicale contractate și prestate asiguraților,în maxim 30 zile de la data raportării,în caz contrar urmând a suporta penalități prevăzute în contract ;

-acordarea furnizorilor de servicii medicale de sume care să țină seama și de condițiile de desfășurare a activității în zone izolate,în condiții grele și foarte grele,pentru care sunt stabilite drepturi suplimentare,potrivit legislației ;

-informarea furnizorilor de servicii medicale asupra condițiilor de contractare și a negocierii clauzelor contractuale ;

-informarea furnizorilor de servicii medicale asupra condițiilor de furnizare a serviciilor medicale și despre orice schimbare în modul de funcționare și de acordare a acestora,cu cel puțin 30 de zile înainte de aplicarea modificării ;

-asigurarea confidențialității datelor ;

-verificarea prescrierii și eliberării medicamentelor în conformitate cu reglementările în vigoare;

-transmiterea situațiilor statistice și a altor activități raportate de furnizorii de servicii medicale către instituțiile interesate,respective direcțiile de sănătate publică și centrelor de statistică;

-raportarea către CNAS,la termenele stabilite,a datelor solicitate privind serviciile medicale furnizate,precum și a evidenței asiguraților și a documentelor justificative utilizate;

-furnizarea,la solicitarea Ministerului Sănătății,prin direcțiile de sănătate publică,a datelor de identificare a persoanelor asigurate,numai pentru bolile cu declarare nominală ;

2.2.1.MINISTERUL SĂNĂTĂȚII

O.U. nr.150/31 octombrie 2002 pecizează stabilirea modului de finanțare și rambursare a serviciilor de sănătate și noile structuri organizatorice cu atribuții în domeniul asigurărilor sociale de sănătate.

Instituțiile care prezintă atribuțiile domeniului funcționării și organizării SASS în România sunt următoarele :Ministerul Sănătății,Casa Națională de Asigurări de Sănătate,Casele județene de asigurări de sănătate,Case de asigurări autonome,Colegiul Medicilor din România și Colegiul Farmaciștilor din România,Direcțiile de Sănătate Publică Județene.

Activitatea Ministerului Sănătății este condusă de un ministru,pe lângă acesta existând și un colegiu al ministrului ca un organ consultativ.Ministrul este cel care realizează raporturile cu celelalte ministere,cu alte instituții publice și organizații și cu persoane fizice și persoane juridice din țară și din străinătate.

În cazul neexercitării atribuțiilor,ministrul poate delega un secretar de stat, atribuțiile și sarcinile revenind secretarilor de stat și secretarului general stabilite printr-un ordin al ministrului sănătății.Secretarul general este funcționarul public,fiind numit în funcție de ministrul sănătății.

În scopul realizării obiectivelor,Ministerul Sănătății a constituit direcții,direcții generale,servicii,birouri și comisii de specialitate în domeniul sanitar.Numărul maxim pe care îl ating aceste posturi este de 175,exclusiv demnitarii și posturile aferente cabinetului ministrului.În administrația MS,cât și în structura lui,angajarea și funcționarea medicilor rezidenți nu este permisă.

Cele două comisii a MS sunt :Comisia pentru echipament de înaltă tehnologie compusă din reprezentanți ai CNAS,ai CMR și ai MS,având ca obiectiv planificarea capacităților din sistemul spitalicesc și Comisia centrală de arbitraj,cu reprezentanți ai CNAS și ai CMR,având ca principală sarcină rezolvarea conflictelor în cazul neînțelegerilor apărute în ceea ce privește contractul-cadru.

Pentru realizarea obiectului său de activitate,MS îndeplinește următoarele atribuții :

-asigură,răspunde,coordonează și controlează,după caz,organizând activitatea de :asistență de sănătate publică,promovarea sănătății și a medicinei,asistență de urgență,curativă,de recuperare medicală,asistență medicală la domiciliu,care se acordă prin unitățile sanitare publice sau private,precum și asistență de medicină legală ;

-stabilirea principalelor obiective de etapă și pe termen mediu și lung în domeniul sănătății populației și al reformei în sectorul sanitar ;

-asigură supravegherea și controlul aplicării legislației de către instituțiile și organismele cu responsbilități în domeniul sănătății publice,inclusiv de către sistemele de asigurări de sănătate și de unitățile sanitare din sectorul privat de asistență medicală,colaborând în acest scop cu CNAS,CMR,CFR,autoritățile publice locale și alte instituții abilitate;

-aplică măsurile corespunzătoare în situațiile în care se constată de către organele abilitate nerespectarea prevederilor legale;

-aprobă prin ordin al ministrului sănătății,normele tehnice de organizare și funcționare a unităților care asigură asistență de sănătate publică ;

-cooperează,îndrumă și controlează activitatea unităților de ocrotire și asistență medicală a mamei și copilului,asistență medicală și la locul de muncă ;

-participă la acreditarea unităților sanitare care prestează servicii medicale pentru autoritățile din domeniul asistenței de sănătate publică;

-îndeplinește funcția de inspecție sanitară de stat,prin organele de specialitate și dispune,în situații deosebite de măsuri antiepidemice;

-îndrumă și controlează felul în care se aplică normele de igienă și normele sanitare antiepidemice în mediul de viață al populației și la locul de muncă ;

-prezintă rapoarte periodice pentru informarea Guvernului privind starea de sănătate a populației și fundamentează necesarul de resurse financiare pentru asigurarea asistenței de sănătate a populației ;

-autorizează preluarea,înregistrarea,introducerea și folosirea în practica medicală a medicamentelor,a produselor biologice,de uz uman și a reactivilor,a plantelor medicinale,precum și a echipamentelor medicale;

-stabilește și urmărește,împreună cu organele competente,folosirea energiei nucleare în scopuri medicale;

-coordonează și îndrumă,împreună cu organele competente activitatea de medicină a culturii fizice;

-elaborează,coordonează și îndrumă elaborarea politicii de sănătate familială;

-colaborează la utilizarea rațională a factorilor naturali de mediu,îndrumă și controlează activitatea de asistență medicală din stațiunile balneoclimaterice;

-aprobă Contractul-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate,elaborat de CNAS și de CMR ;

-elaborează anual,împreună cu CNAS,cu avizul CMR și CFR,în baza Contractului-cadru,lista cu medicamentele din Nomenclatorul de produse medicamentoase de uz uman,de care beneficiază asigurații pe bază de prescripție medicală,cu sau fără contribuție personală ;

-organizează,îndrumă și controlează prin Inspecția de farmacie,activitatea în rețeaua farmaceutică,organizează și răspunde de controlul calității medicamentelor,coordonează importurile de medicamente,aparatură medicală și alte produse necesare rețelei sanitare,prin agenți economici ;

-emite avize și autorizații sanitare de funcționare pentru importul deșeurilor și rezidurilor de orice natură,precum și a altor mărfuri periculoase pentru sănătatea populației și a mediului înconjurător și percepe tarife pe actele pe care este abilitat să le elibereze ;

-emite reglementări privind regimul substanțelor stupefiante și toxice,precum și autorizații pentru culturile de mac ;

-emite autorizații de funcționare și norme tehnice pentru organizarea și funcționarea unităților farmaceutice publice și private,îndrumă și controlează activitatea în rețeaua farmaceutică ;

-stabilește structura organizatorică,normele de organizare și funcționare,precum și normativele de personal ale unităților sanitare din subordinea sa ;

-avizează și aprobă,după caz,proiectarea și realizarea investițiilor în domeniul sanitar,în unitățile din subordinea sa ;

-avizează activitățile legate de libera inițiativă în domeniul medical și farmaceutic,veghează asupra climatului de concurență loială si ia măsuri de protejare a intereselor bolnavilor și populației ;

– organizează și elaborează,împreună cu Academia de Științe Medicale,strategia și orientarea activității de cercetare științifică ;

– aprobă prețul produselor medicamentoase și limitele de profit ;

– autorizează furnizorii de dispozitive medicale și asigură certificarea și inspecția aparaturii și echipamentelor medicale ;

– elaborează sau avizează proiectele de acte normative din domeniul său de activitate,armonizate cu reglementările UE, urmărește și răspunde de aplicarea prevederilor specifice din Acordul european de asociere și din Strategia națională de pregătire pentru aderarea României la UE ;

– sprijină informarea și documentarea personalului sanitar în problemele de specialitate,precum și organizarea manifestărilor științifice ;

-aprobă metodologia privind angajarea,transferarea și detașarea medicilor,farmaciștilor,biochimiștilor și chimiștilor,precum și a altui personal cu studii superioare din unitățile sanitare publice ;

– asigură numirea,transferarea,detașarea,promovarea,eliberarea și evidența personalului propriu și emite norme privind personalul din unitățile subordonate;

– coordonează și supravegheză în unitățile sanitare regimul substanțelor și al produselor stupefiante,psihotrope și toxice,în conformitate cu prevederile legale;

– analizează și evaluează periodic criteriile de performanță ale unităților medicale și indicatorii stării de sănătate;

– inițiază,în vederea aplicării legii,norme obligatorii pentru sectorul sanitar,pentru celelalte sectoare ca și pentru populație,avizează proiecte de acte normative elaborate de alte organe ale administrației publice care interesează sănătatea ;

– inițiază sau elaborează ori,după caz,avizează proiecte de acte normative,legi sau hotărâri deGuvern ;

– exercită controlul aplicării și respectării legislației în întreg sistemul sanitar ;

– reprezintă interesele statului în diferite organe și organisme internaționale,în conformitate cu acordurile și alte înțelegeri stabilite în acest scop și dezvoltă relații de colaborare cu organe și organizații similare din alte state și cu organisme internaționale interesate de activitatea de sănătate ;

– editează publicații de specialitate și de informare specifice ;

– îndeplinește orice alte atribuții prevăzute de lege ;

– stabilește anual numărul optim,pe țară,de medici rezidenți și specialiști;

– aprobă înființarea,reorganizarea și desființarea unităților din subordinea sa sau a direcțiilor de sănătate publică,ca unități cu personalitate juridică ;

– avizează înființarea,reorganizarea sau desființarea spitalelor și aprobă schimbarea sediului,a profilului sau a structurii spitalelor,întocmește planul național de paturi și elaborează norme privind încadrarea spitalelor publice și private,cu personal ;

-pe termen mediu și lung elaborează strategii naționale de asigurări de sănătate,de politici de sănătate și proiectează programe de sănătate.

2.2.2.DIRECȚIILE SANITARE JUDEȚENE

Direcțiile Sanitare Județene,ca și structuri teritoriale ale MS, au jucat un rol important până în anul 1998,în subordinea cărora funcționau unitățile sanitare cu personalitate juridică.Atribuțiile DSJ au constat în principal în organizrea,îndrumarea,controlul și evaluarea activității sanitare în teritoriu.

Rolul foarte important al DSJ a fost concretizat în colectarea contribuției de la agenții economici,instituții publice,alte persoane juridice și persoan fizice.

Începând cu anul 1999,atribuțiile executive ale DSJ au fost preluate de Casele Județene de Asigurări de Sănătate,în subordinea MSF,au fost organizate pe structura vechilor Direcții Sanitare Județene,structuri noi,și anume Direcțiile de Sănătate Publică Județene(DSPJ).

2.2.3.CASA NAȚIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE(CNAS)

Conform legii,CNAS este o unitate publică autonomă,de interes național,cu personalitate juridică,aflată în coordonarea MS,care administrează și gestionează sistemul de asigurări sociale de sănătate în vederea aplicării politicii și programelor în domeniul sanitar ale MS.

Funcțiile primordiale ale CNAS constă în colectarea și administrarea fondurilor,precum și cumpărarea de servicii medicale necesare asiguraților;furnizarea serviciilor medicale făcându-se în funcție de cerințe și oferte,conducând la eliminarea risipei și raționlizarea cheltuielilor.Relațiile dintre medici și casele de asigurări se desfășoară pe baza unui contract-cadru,în care sunt prezentae criteriile cantitative și calitative de evaluare a activității medicale,în uncție de care se realizează plata medicilor pentru serviciile furnizate.

CNAS funcționează pe baza unui statut propriu aprobat de Consiliul de Administrație,iar casele de asigurări funcționează tot pe baza unui statut propriu,care respectă prevederile statutului cadru aprobat de Consiliul de Administrație(CA) al CNAS.Pentru anul 2004 statutul s-a elaborat de CA al CNAS și se aprobă prin hotărâre de Guvern.

Statutul conține prevederi referitoare la :

a)denumirea și sediul casei de asigurări de sănătate ;

b)teritoriul deservit ;

c)numărul membrilor în organele de conducere ;

d)drepturile și obligațiile organelor de conducere ;

e)nivelul și modul de încasare a contribuțiilor ;

f)felul,cantitatea și calitatea unor servicii care nu sunt definite expres prin lege ;

g)organizarea activității financiar-contabile,a controlului și întocmirea bilanțului contabil anual;

h)componența și sediul comisiei de litigii ;

i)modalități de publicitate.

Dintre atribuțiile proprii ale CNAS,amintim2):

-stabilirea strategiei generale a sistemului de asigurări de sănătate,de colectare,administrare și utilizare a fondurilor asigurărilor sociale de sănătate ;

-controlarea și garantarea dreptului asiguraților la servicii medicale,în mod nediscriminatoriu ;

-supravegherea și controlul funcționării sistemului de asigurări de sănătate ;

-avizarea statutelor caselor de aigurări de sănătate teritoriale ;

-elaborarea criteriilor de acreditare a furnizorilor de servicii medicale ;

-participarea la acreditarea medicilor din sistem ;

-acreditarea personalului sanitar care poate fi admis să lucreze în sistemul asigurărilor de sănătate ;

-acreditare persoanelor fizice și juridice care pot furniza materialele sanitare,protezele,ortezele și stabilirea cadrului general privind modul de furnizare și condițiile de plată pentru aceste materiale care urmează a fi prevăzute în contractele directe încheiate între casele de asigurări de sănătate și furnizori ;

-monitorizarea și controlul modalității de eliberare a medicamentelor ;

-elaborarea reglementărilor privind plățile suplimentare ale asiguraților pentru unele medicamente și servicii medicale suplimentare ;

-organizarea unui sistem de asigurări penru răspunderea civilă a furnizorilor de servicii medicale ;

-aprobarea anuală a bugetelor caselor de asigurări de sănatate și controlarea corectitudinii execuției bugetare ;

-administararea bunurilor mobile și imobile dobândite din activități proprii,donații sau din alte surse ;

-stabilirae,anual,a cotei de contribuție a caselor de asigurări de sănătate la constituirea fondului de redistribuire și elaboraea criteriilor de administrare a acestuia ;

-stabilirea destinației de utilizare a fondului de rezervă rămas neutilizat la finele fiecărui an ;

-asigurarea organizării și ținerii evidenței strategice generale a stării de sănătate a segmentului de populație asigurat ;

-colaborarea cu instituțiile și organismele național și internaționale cu atribuții și activități similare,precum șî organizațîi caritabile de întrajutorare ;

-editarea publicațiilor de specialitate ;

-efectuarea,prin intermediul caselor de asigurări de sănătate,direct sau prin intermediari specializați,de sondaje în vederea eluării gradului de satisfacere a asiguraților și de evaluare a interesului manifestat de către aceștia față de calitaea serviciilor medicale.Rezultatele acestor sondaje vor putea influența condițiile contractelor anuale încheiate cu furnizorii de servicii de sănătate;

-îndeplinirea oricărei atribuții stabilite prin lege și necuprinse în statut.

Dintre atribuțiile comune ale CNAS cu ale altor organisme amintim:

-colaborarea cu MS la întocmirea și la realizarea de programe de sănătate finanțate de la bugetul de stat,de la bugetul asigurărilor sociale de sănătate,precum și din alte surse;

-stabilirea obiectivelor programelor de sănătate publică,în colaborare cu MS,CMR,reprezentanți ai spitalelor și clinicilor universitare,ai unităților de cercetare,ai organizațiilor neguvernamentale,ai sindicatelor și patronatelor,precum și cu reprezentanți ai populației;

-participarea,alături de alte instituții cu răspundere în domeniul realizării politicii sanitare a statului,la proiectarea,implementarea și coordonarea programelor de sănătate publică,în scopul realizării unor obiective de sănătate;

-elaborarea și revizuirea contractului-cadru anual,care va fi avizat de MS și aprobat prin hotărâre de Guvern ;

-participarea anuală la elaborarea listei cuprinzând medicamente,cu sau fără contribuție personală,pe baza prescripției medicale,din nomenclatorul de medicamente,de care beneficiază asigurații ;

Împreună cu Colegiul Medicilor din România,Casa Națională de Asigurări de Sănătate :

-constituie comisii de experți care elaborează și aprobă proiecte de norme metodologice pentru acordarea serviciilor medicale ;

-elaborează criterii privind calitatea asistenței medicale din sistemul asigurărilor de sănătate,ce se referă la tratament medical,tratament stomatologic,acțiuni de depistare a îmbolnăvirilor,procede de recuperare eficace,prescrierea de medicamente,material,sanitare,transportul bolnavilor,eliberaea de certificate medicale,măsuri de stabilire a fertilității unui cuplu,înființarea și funcționarea unităților sanitare și dotare corespunzătoare ;

-elaborează regulamentul de funcționare a comisiilor de acreditare a medicilor din sistem ;

-organizează controlul activității medicale furnizate asiguraților,respectiv acceptarea a numai a :

serviciilor medicale și stomatologice recunoscute de Casa Națională de Asigurări de Sănătate și Colegiul Medicilor ;

medicilor,asistenților medicali și a celuilalt personal acreditat ;

respectarea criteriilor de evaluare a calității asistenței medicale și stomatologice,elaborate de Colegiul Medicilor ;

-elaborează anual,liste nominale cuprinzând materiale sanitare,protezele și ortezele;

-desemnează reprezentanții în comisia centralăce va aproba procurarea aparaturii de mare performanță;

-organizează Comisia centrală de arbitraj și avizează regulamentul de organizare și funcționare a cestei stabilit de Ministerul Justiției.

CNAS are următoarele organe de conducere:3)

a)adunarea reprezentanților;

b)consiliul de administrație;

c)președintele;

d)2 vicepreședinți;

e)directorul general.

Persoanele care fac parte din organele de conducere ale CNAS trebuie să îndeplinească următoarele condiții:

-să fie cetățeni români și să aibă domiciliul pe teritoriul României;

-să aibă calitatea de asigurat;

-să nu aiba cazier judiciar sau fiscal.

Adunarea reprezentanților se constituie pe o perioadă de 4 ani și cuprinde reprezentanți ai asiguraților delegați de consiliile județene și de Consiliul General al Municipiului București în număr de unu pentru fiecare judet și doi pentru municipiul București și 29 de membri,întrunindu-se în ședință o dată pe an,la convocarea consiliului de administrație,sau în ședințe extraordinare,la convocarea președintelui CNAS,a consiliului de administrație sau a unui număr de cel puțin 30 de membri ai adunării reprezentanților.

Adunarea reprezentanților are următoarele atribuții:

propune modificarea Statutului CNAS;

îi alege și îi revocă pe cei doi membri în consiliul de administrație;

analizează repartizarea bugetului aprobat de către cei în drept și recomanda ordonatorului principal de credite cu delegație luarea măsurilor necesare pentru modificarea acestuia,în cindițiile legii;

analizează modul de utilizare a fondului,costurile sistemului,serviciile acordate și tarifele practicate la contractarea pachetului de servicii de bază și recomandă măsurile legale pentru folosirea cu eficiență a fondurilor și de respectare a drepturilor asiguraților.

Consiliul de administrație al CNAS se costituie din 17 membri,cu un mandat pe 4 ani,după cum urmează:

5 reprezentați ai statului,dintre care unul este numit de Președintele României și 4 de primul-ministru,la propunerea ministrului sănătății și familiei, a ministrului muncii și solidarității sociale,a ministrului finanțelor publice și a ministrului justiției;

5 membri numiți prin consens de către confederațiile sindicale reprezentative la nivel național;

5 membri numiți prin consens de către asociațiile patronale reprezentative la nivel național;

2 membri aleși de către adunarea reprezentanților din rândul membrilor săi.

Consiliul de administrație al CNAS are următoarele atribuții:

aprobă statutul propriu al CNAS și statutul-cadru al caselor de asigurări;

aprobă propriul regulament de organizre și funcționare;

stabilește atribuțiile vicepreședintilor,la propunerea președintelui;

avizează strategia sistemului de asigurări sociale de sănătate cu privire la colectarea și utilizarea fondului;

avizează proiectul bugetului fondului și îl supune aprobării ordonatorului principal de credite cu delgație,în condițiile legii;

avizează,în condițiile legii,repartizarea pe case de asigurări a bugetului fondului;

avizează utilizarea fondului de rezervă;

aprobă programul de investiții;

aprobă încheierea de convenții de cooperare și finanțare de programe cu organisme internaționale;

analizează semestrial stadiul derulării contractelor și împrumuturilor;

avizează rapoartele de gestiune anuale,przentate de președintele CNAS,contul de încheiere a exercițiului bugetar,precum și raportul anual de activitate;

avizează în baza raportului Curții de Conturi bilanțul contabil și descărcarea gestiunii anului precedent pentru CNAS și pentru casele de asigurări;

avizează proiectul contractului-cadru și al normelor metodologice de aplicare a acestuia;

avizează lista medicamentelor de care beneficiază asigurații cu sau fără contribuție personală;

avizează criteriile privind calitatea asistenței medicale acordate asiguraților;

aprobă regulamentul de organizare și funcționare a comisiilor de acreditare și avizează criteriile de acreditare a personlului medical și a furnizorilor de servicii medicale;

aproba criteriile de recrutare și modalitățile de formare a personalului din sistemul de asigurări sociale de sănătate;

aprobă planul anual de activitate pentru îndeplinirea prevederilor programului de asigurări sociale de sănătate;

aprobă programul anual de activitate pentru realizarea programului de asigurări sociale de sănătate;

t)analizează structura și modul de funcționare ale caselor de asigurări;

u)aprobă organigramele CNAS și ale caselor de asigurări teritoriale;

v)alte atribuții acordate prin acte normative în vigoare.

Consiliul de Administrație se întrunește lunar,la convocarea președintelui CNAS,sau în șdințe extraordinare,la cererea președintelui.Președintele consiliului de administrație este și președintele CNAS și îndeplinește funcția de secretar de stat în cadrul MS.Președintele CNAS este numit de primul-ministru dintre membrii Consiliului de Administrație,la propunerea MSF.

Consiliul de Administrație(CA) este format din doi vice-președinți aleși de CA prin vot secret,aceștia fiind și vice-președinții CNAS,principalul rol al CA constând în elaborarea și realizarea strategiei naționale în domeniul asigurărilor sociale de sănătate.

Președintele CNAS se deleagă prin ordinul ministrului Sănătății,ca ordonator principal de credite pentru adminisrarea și gestionarea fondurilor și reprezentantul CNAS în relațiile cu terții și pe asigurați în raporturile cu alte persoane fizice sau persoane juridice,componente ale SASS.

Conducerea executivă a CNAS este asigurată de un director general,ocuparea acestui post facându-se printr-un concurs,pe o perioadă de 4 ani,numindu-se prin ordinul ministrului Sănătății.

Principalele atribuții ale președintelui CNAS sunt:

-exercită atribuțiile prevăzute de lege,în calitate de ordonator principal de credite cu delegație,pentru administrarea și gestionarea fondului;

-organizează și coordonează activitatea de audit în sistemul de asigurări sociale de sănătate,potrivit atribuțiilor specifice ale CNAS și ale caselor de asigurări;

-participă ca invitat la sedințele Guvernului în care sunt dezbătute aspecte referitoare la sănătatea populației;

-numesțe,sancționează și eliberează din funcție personalul CNAS;

-prezidează ședințele adunării reprezentanților;

-alte atribuții sabilite prin Statutul CNAS.

În cadrul CNAS și la nivelul caselor de asigurări funcționează câte un serviciu medical care este condus de către un medic-șef pentru fiecare instituție în parte.Funcția de medic-șef al CNAS și al caselor de asigurări se ocupă prin concurs organizat de CNAS,această funcție fiind echivalentă cu cea de director general adjunct.

Serviciul medical al CNAS urmărește interesele asiguraților cu privire la calitatea serviciilor acordate de către furnizorii de servicii medicale,medicamente și dispozitive medicale,aflați în relații contractuale cu casele de asigurări.Atribuțiile serviciilor medicale sunt stabilite prin statut.

Dintre obligațiile CNAS amintim:

să asigure logistica funcționării unitare și coordonate a sistemului asigurărilor sociale de sănatate;

să urmărească colectarea și folosirea eficientă a fondului;

să folosească mijloace adecvate de mediatizare pentru reprezentarea,informarea și susținerea intereselor asiguraților pe care îi reprezintă;

să acopere nevoile de servicii de sănătate ale persoanelor,în limita fondurilor disponibile.

CNAS reprezintă instituția care coordonează întregul sistem de asigurări,elaborează reglementări necesare funcționării,monitorizării și controlului sistemului de asigurări.

2.2.4.CASELE JUDEȚENE DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE(CJAS)

Casele Județene de Asigurări de Sănătate și cea a municipiului București sunt organizate administrativ ca unități teritoriale ale CNAS,având rol în colectarea contribuțiilor și gestionarea bugetului fondului,asigurându-se funcționarea sistemului de asigurări sociale de sănătate la nivel local.

Atribuțiile CJAS sunt următoarele:

să colecteze contribuțiile pentru fond;

să administreze bugetele proprii;

să înregistreze,să actualizeze datele referitoare la asigurați și să le comunice CNAS;

să elaboreze și să publice raportul anual și planul de activitate pentru anul următor.Acestea se avizează de direcțiile de sănătate publică județene și a municipiului București,respectiv de direcțiile medicale ale ministerelor cu rețele sanitare proprii,după caz;

să utilizeze toate demersurile legale pentru a optimiza colectarea contribuțiilor și recuperarea creanțelor restante la contribuții pentru fond;

să furnizeze gratuit informații,consultanță,asistență în problemele asigurărilor sociale de sănătate și ale serviciilor medicale persoanelor asigurate,angajatorilor și furnizorilor de servicii medicale;

să administreze bunurile casei de asigurări;

să negocieze,să contracteze și să deconteze serviciile medicale contractate cu furniozorii de servicii medicale în condițiile contractului-cadru;

să monitorizeze numărul serviciilor medicale furnizate și nivelul tarifelor acestora;

să organizeze licitații în vederea contractării unor servicii din pachetul de servicii,pe baza prevederilor contractului-cadru.

CNAJ este condus de un consiliu de administrație și președinte(director general).Consiliul de administrație este formt din 9 membri din care:3 numiți de consiliul județean,respectiv Consiliul general al minicipiului București,3 membri numiți de către

asociațiile patronale reprezentative.iar ultimii 3 fiind numiți de către organizațiile sindicale reprezentative la nivel județean sau al municipiului București.

Mandatul membrilor Consiliului deAdministrație ale caselor de asigurări este de 4 ani,iar atribuțiile Consiliului de Administrație ale caselor de asigurări sunt stabilite de CNAS.

Directorul general este membru al consiliului de administrație și îndeplinește funcția de președinte al acestuia,fiind ales cu acordul a două treimi din numărul membrilor acestuia.Mandatul președintelui este de 4 ani și e suspendat din funcțiile deținute anterior,cu excepția funcției didactice din învățământul superior,îndeplinind funcția și de ordonator de credite.

Principalele atribuții ale directorului general sunt:

aplică normele de gestiune ,regulamentele de organizare și de funcționare și procedurile administrative unitare;

organizează și coordonează activitatea de control a execuției contractelor de furnizare de servicii medicale;

organizează și coordonează activitatea de urmărire și control a colectări contribuțiilor de fond și propune programe de acțiuni de îmbunătățire a disciplinei financiare,inclusiv executarea silită;

stabilește modalitatea de contractare,cu respectarea contractului-cadru;

organizează împreună cu alte structuri abilitate controale privind respectarea drepturilor asiguraților și propune măsuri în caz de nerespectare a acestora;

suprveghează și controleaza organizarea și funcționarea sistemului de asigurări de sănătate la nivel teritorial și prezinta anual rapoarte,pe care le dă publicității;

numește,sancționează șii eliberează din funcție personalul casei de asigurări.

Furnizorii de servicii medicale sunt cei care asigură servicii de sănătate pentru beneficiarii acestora.Serviciul medical al CASJ este format din 2-5 medici,în funcție de numărul asiguraților și condus de un medic-șef și elaborează,verifică documentele necesare pentru acordarea și controlul serviciilor furnizate în scopul protejării asiguratului,controlează corectitudinea certificatelor medicale de boală,oportunitatea măsurilor de recuperare,îngrijirea la domiciliu și calitatea serviciilor de sănătate.

Furnizarea serviciilor medicale are la bază stabilitatea contribuției asiguraților,ca principală sursă de finanțare a sistemului,Casele de asigurări de sănătate,stabilind cu furnizorii de servicii medicale contracte anuale pentru furnizarea de servicii.

Modalitățile de plată a furnizorilor de servicii medicale de către casele de asigurări de sănătate sunt:

a)în asistența medicală primară și de specialitate prin tarif stabilit pe persoana asigurată și prin tarif pe serviciul medical;

b)în asistența medicală din spitale și din alte unități cu staționare prin tarif pe persoană internată,prin tarif pe zi de spitalizare,prin tarif pe serviciu medical și prin tarife negociate pentru anumite prestații.

Controlul de gestiune al CNAS și al Caselor de Asigurări de Sănătate Județene și a municipiului București,se realizează anual de către Curtea de Conturi,având ca scop verificarea îndeplinirii parametrilor calității serviciilor medicale,pe baza criteriilor elaborate de CNAS și CMR.

CNAS și CMR formează Comisia Centrală de Arbitraj,având ca rol soluționarea litigiilor dintre furnizorii de servicii medicale și casele de asigurări.Această comisie este formată din 4 arbitri delegați de către CNAS,respectiv CMR,care pot fi medici,juriști sau economiști,acreditați și înregistrați de MS,iar președintele trebuie să fie un arbitru ales de ambele părți.

2.2.5.CASELE DE ASIGURĂRI AUTONOME(CAS)

Casele de asigurări autonome se împart în două categorii:Casa Asigurării de Sănătate a Apărării Ordinii Publice,Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești(CASAOPSNAJ) și Casa de Asigurări de Sănătate a Transporturilor(CAST).

CASAOPSNAJ se adresează cadrelor militare în activitate și asimilații acestora,salariații civili,militarii angajați pe bază de contract,pensionarii militari ai ministerelor și instituțiilor cu rețele sanitare proprii din domeniul cu referire,personalul și magistrații din autoritatea judecătorească,veteranii de război,copiii și tinerii pâna la vârsta de 26 ani sau orice altă persoană aflată în întreținerea celor asigurați la CASAOPSNAJ.

CASAOPSNAJ are sediul în București și oficii de asigurare de sănătate proprii la nivelul unor municipii și orașe și funcționează pe bază prevederilor O.G. nr.56/1998 privind înființarea și funcționarea CASAOPSNAJ.

Contribuția pentru asigurările sociale de sănătate pentru persoanele amintite anterior se suportă de la bugetul de stat,respectiv de la bugetul asigurărilor sociale de sănătate. CASAOPSNAJ își constituie un fond de asigurări propriu.Organele de conducere ale . CASAOPSNAJ sunt Adunarea Generală a reprezentanților și Consiliul de Administrație.

CAST funcționeză în subordinea Ministerului Transporturilor,având ca obiect de activitate asigurarea de sănătate pentru personalul Minisrerului Transporturilor,al instituțiilor publice din subordine,al regiilor autonome de sub autoritatea Ministerului Transporturilor,al companiilor naționale,al societățiilor naționale și al societățiilor comerciale,care desfășoară activitatea. In domeniul transporturilor aeriene,navale,rutiere,și pentru membri lor de familie,care folosesc rețeaua sanitară proprie a Ministerului Transporturilor.

Organele de conducere ale CAST sunt:adunarea reprezentaților și Consiliul de Administrație,format din 9 membri,dintre care 5 membri propuși de Ministerul Transporturilor,2 reprezentanți ai asiguraților și 2 membri din reprezentanții propuși de ceilalți angajatori.

2.2.5. COLEGIUL MEDICILOR DIN ROMÂNIA(CMR) ȘI COLEGIUL FARMACIȘTILOR DIN ROMÂNIA(CFR)

Colegiul Medicilor din România a fost înființat o dată cu implementarea reformei în sistemul asigurărilor de sănătate.

Dintre atribuțiile și responsabilitățile Colegiului Medicilor din România amintim:

-elaborarea criteriilor privind calitatea serviciilor medicale acordate asiguraților și participarea la controlul respectării acestora;

-elaborarea de ghiduri și protocoale de practică medicală;

-elaborarea criteriilor privind calitatea asistenței stomatologice acordată asiguraților,urmărind resoectarea acestora;

-participarea la acreditarea personalului medical.

Comisiile de acreditare a personalului medical se organizează de Colegiul Medicilor din România și Casa de Asigurări de Sănătate.

În fiecare județ există un Colegiu Județean al Medicilor și un Colegiu Județean al Farmaciștilor,respectiv la nivelul municipiului București,iar la nivel național funcționează Colegiul Medicilor din România și Colegiul Farmaciștilor din România.

2.2.6.DIRECȚIILE DE SĂNĂTATE PUBLICĂ JUDEȚENE(DSPJ)

Direcțiile de sănătate publică județene reprezintă acele instituții publice aflate în subordinea MS,având ca scop realizarea politicilor și programelor naționale de sănătate,a activității de promovare a sănătății și de medicin ă preventivă și inspecției sanitare de stat,a monitorizării stării de sanătate și organizarea statisticilor desănătate,precum și a planificării și derulării investițiilor finanțate de la bugetul de stat pentru sectorul de sănătate.

Direcțiile de sănătate publică județene colaborează pe de o parte cu casele de asigurări sociale de sănatate,în scopul coordonării serviciilor de ambulanță din teritoriu,organizării și coordonării asistenței medicale în caz de calamități și catastrofe,și pe de altă parte cu Colegiul Medicilor din România,asigurând supravegherea asistenței de medicină legală în teritoriul arondat.

Atribuțiile direcțiilor de sănătate publică județene sunt:

-responsabilitatea implementării strategiilor naționale la nivel local;

-administrează și organizează rețeaua unităților sanitare publice,fiind responsabile de relațiile dintre acestea și casele de asigurări;

-evaluează nevoile de servicii de sănătate din teritoriu și aparatura de înaltă performanță;

-asigurarea de transferuri de informații între ea și casele județene de asigurări sociale de sănătate,în scopul prevenirii și rezolvării unor litigii iminente.

Consiliul deAdministrație este organul de conducere al direcțiilor de sănătate publică județene,iar structura de personal a diferitelor compartimente,birouri,laboratoare se aprobă larecomandările făcute de Direcția Strategie,Dezvoltare și Management și Direcției Generale de Sănătate Publică din MS.

2.3.BENEFICIARII SISTEMULUI DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

2.3.1.BENEFICIARII SISTEMULUI DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

Beneficiarii sistemului de asigurări de sănătate din România sunt toți acei cetățeni români cu domiciliul în țară,precum și cetățenii străini și apatrizi care au domociliul sau reședinta în România,având obligația plății contribuției de asigurare.

Dintre categoriile de persoane care beneficiază de asigurări de sănătate,dar fără plata contribuției de asigurări amintim 4):

-toți copiii pâna la vârsta de 18 ani,tinerii de la 18 ani până la vârsta de 26 de ani,dacă sunt elevi,ucenici sau studenți și dacă nu realizează venituri din muncă ;

-soțul,soția și părinții fără venituri proprii,aflațî în întreținerea unei persoane asigurat ;

-persoanele ale căror drepturi sunt stabilite prin Decretul-lege nr.118/1990 privind acordarea unor drepturi persoanelor persecutate din motive politice de dictatura instaurată cu începere de la 6 martie 1945,precum și celor deportate în străinătate ori constituite în prizonieri,republicat cu modificările și completările ulterioare,prin O.G.nr.105/1999 privind acordarea unor drepturi persoanelor executate de către regimurile instaurate în România cu începere de la 6 septembrie 1940 până la 6 martie 1945 din motive etnice,aprobate prin Legea nr.189/2000,cu modificările și completările ulterioare,prin Legea nr.44/1994 privind veteranii de război,precum și unele drepturi ale invalizilor și văduvelor de război,republicată,precum și persoanelor prevăzute la art.2 din Legea nr.42/1990 pentru cinstirea eroilor-martiri și acordarea unor drepturi urmașilor acestora,răniților,precum și luptatorilor pentru victoria Revoluției din decembrie

1989,republicată,cu modificările și completările ulterioare,dacă nu realizează alte venituri decât cele provenite din drepturile bănești acordate de aceste legi,precum și cele provenite din pensii ;

-persoane cu handicap care nu realizează venituri din muncă,pensie sau alte surse și se află în îngrijirea familiei ;

-pensionarii de asigurări sociale,pensionarii militari,pensionarii I.O.V.R. și alte categorii de pensionari ;

-bolnavii cu afecțiuni incluse înprogramele naționale de sănătate stabilite de Ministerul Sănătății,până la vindecarea respectivei afecțiuni,dacă nu realizeaza venituri din muncă,pensie sau din alte resurse ;

-femeile însărcinate sau lăuzele,dacă nu au nici un venit sau au venituri sub salariul de bază minim brut pe țară ;

-persoanele care fac parte dintr-o familie care are dreptul la ajutor social,potrivit Legii nr.416/2001 privind venitul minim garantat,cu modificările și completările ulterioare ;

-persoanele care se află în perioada de amânare sau întrerupere a executării pedepsei privative de libertate,dacă nu au venituri.

Există și persoane asigurate a căror contribuție e plătită din alte surse(bugetul de stat,bugetele locale,Bugetul Asigurărilor de Sănătate sau bugetul Fondului pentru asigurările de șomaj și acestea sunt cele care:

-satisfac serviciul militar în termen ;

-se află în concediu medical,în concediu medical pentru sarcină și lăuzie sau în concediu medical pentru îngrijirea copilului bolnav în vârsta de până la 7 ani ;

-execută o pedeapsă privativă de libertate sau se află în arest preventiv ;

-persoanele care beneficiază de indemnizație de șomaj sau,după caz,de alocație de sprijin.

Dintre cetățenii care nu aparțin statelor membre ale UE și pentru cetățenii statelor cu care România nu a încheiat acorduri,înțelegeri,convenții sau protocoale internaționale de cooperare în domeniul sănătății și științelor medicale,asigurarea este facultativă,amintim :

membrii misiunilor diplomatice acreditate în România ;

cetățenii străini și apatrizii care se află temporar în țară ;

cetățenii români cu domiciliul în străinătate care se află temporar în țară.

Calitatea de asigurat se dobândește din momentul încheierii contractului individual de muncă al salariatului,păstrându-se pe toată durata acestuia,obligația de virare a contribuției la Fondul asigurărilor de sănătate revenindu-i angajatorului.Persoanele care nu sunt salariate,dobândesc calitatea de asigurat din momentul plății contribuției.

Conform O.U.150/2002,documentul justificativ pentru asigurat este adeverința sau carnetul de asigurat,eliberat de casa la care era înscris asiguratul.

2.3.2.DREPTURILE ȘI OBLIGAȚIILE ASIGURAȚILOR

Asigurații pot avea dreptul la un pachet de servicii de bază,ce cuprinde servicii medicale,servicii de îngrijire a sănătății,medicamente,materiale sanitare și dispozitive medicale.

Drepturile se stabilesc pe baza contractului-cadru elaborat de Casa Națională de Asigurări de Sănătate,consultând Colegiul Medicilor din România și Colegiul Farmaciștilor din România și Ordinul Asistenților Medicali din

România(OAMR),avizându-se de Ministerul Sănătății și urmând a se aproba de Guvern,contract-cadru care reglementează condițiile acordării asistenței medicale cu privire la :

pachetul de servicii de bază la care au dreptul persoanele asigurate ;

lista serviciilor medicale,a serviciilor de îngrijiri,inclusiv la domiciliu,a medicamentelor,dispozitivelor medicale și a altor servicii pentru asigurați aferente pachetului de servicii de bază ;

criteriile și standardele calității pachetului de servicii ;

alocarea resurselor și controlul costurilor sistemului de asigurări sociale de sănatate în vederea realizării echilibrului financiar al fondului ;

tarifele utilizate în contractarea pachetulu de servicii de bază,modul de decontare și actele necesare în acest scop ;

internarea și externarea bolnavilor ;

criteriile de internare în spital ;

asigurarea tratamentului spitalicesc,măsuri de îngrijire la domociliu sau de recuperare ;

condițiile generale de acordare a tratamentului ambulatoriu ;

prescrierea și eliberarea medicamentelor,amaterialelor sanitare,a procedurilor terapeutice,a protezelor și ortezelor,a dispozitivelor de mers și de autoservire ;

modul de informare a asiguraților ;

coplata pentru unele servicii medicale.

Asigurații au următoarele drepturi :

să aleagă medicul de familie,medicul specialist din ambulatoriu,unitatea spitalicească ce le va acorda servicii medicale,precum și casa de sănătate la care se asigură ;

să fie înscriși pe lista unui medic de familie pe care îl solicită,suportând cheltuielile de transport dacă opțiunea este pentru un medic din alta localitate ;

să își schimbe medicul de familie ales numai după expirarea a cel puțin 3 luni de la data înscrierii pe listele acestuia ;

să beneficieze de servicii medicale,medicamente,materiale sanitare și dispozitive medicale în mod nediscriminatoriu,în condițiile legii ;

să li se efectueze cel puțin un control profilactic in fiecare an,în funcție de sex și de grupa de vârstă căreia îi aparțin ;

să beneficieze de servicii de asistență medicală preventivă și de promovare a sănătății,inclusiv pentru depistare precoce a bolii ;

să beneficieze de servicii de medicale în ambulatorii și spitale acreditate ;

să beneficieze de servicii de medicale de urgență ;

să beneficieze de unele servicii de asistență stomatologică ;

să beneficieze de tratament fizioterapeutic și de recuperare ;

să beneficieze de dispozitive medicale și alte materiale specifice ;

să beneficieze de servicii și îngrijiri medicale la domiciliu.

Persoanele care nu sunt asigurate pot beneficia de servicii medicale numai în cazul urgențelor medico-chirurgicale și al bolilor cu potențial endemo-epidemic,în cadrul unui pachet minim de servicii medicale stabilit prin contractul-cadru.

Fiecare asigurat are dreptul de a fi informat cel puțin o dată pe an prin casele de asigurări,în privința serviciilor de care beneficiază, a nivelului de contribuție și a modalității de plată,precum și a drepturilor și obligațiilor sale.

Dintre obligațiile asiguraților amintim :

să se înscrie pe lista unui medic de familie acreditat potrivit legii ;

sa anunțe medicul de familie ori de câte ori apar modificări în starea lor de sănătate ;

să se prezinte la controalele profilactice și periodice stabilite prin cotractul-cadru ;

să anunțe în termen de 15 zile medicul de familie și casa de asigurări asupra modificărilor datelor de identitate sau modificărilor referitoare la încadrarea lor într-o anumită categorie de asigurați ;

să respecte cu strictețe tratamentul și indicațiile medicului ;

să aibă o condiută civilizată față de personalul medico-sanitar ;

sa achite contribuția datorată fondului și suma reprezentând diferența dintre tarifele acceptate la plată de sistemul de asigurări sociale de sănătate și cele practicate pe piața,denumită în continuare coplată,în condițiile stabilite prin contractul-cadru ;

să prezinte furnizorilor de servicii medicale documentele justificative ce atestă calitatea de asigurat.

O obligație foarte importantă pentru asigurații sistemului de sănătate,care beneficiază de servicii medicale,este plata contribuției de asigurări sociale de sănătate,excepția făcându-se beneficiarilor de asistență fără plata personală a contribuției,plata contribuției pentru aceștia revenindu-i instituției care suportă contribuțiile respective.

Dacă s-a întârziat plata contribuției datorată Fondului de asigurări de sănătate,CNAS va recurge la plicarea măsurilor de executare silită în scopul încasării sumelor cuvenite BASS și a majorărilor de întârziere.

2.4.PRODUSE ȘI SERVICII MEDICALE OFERITE ȘI DECONTAREA ACESTORA

Potrivit legii asigurărilor de sănătate,asigurații au dreptul la serviciile medical,medicamente și materiale sanitare.Dintre serviciile medicale oferite amintim :

asistența medicală preventivă și de promovare a sănătății ;

asistența medicală primară ;

serviciile de asistență stomatologică ;

serviciile medicale spitalicești ;

serviciile medicale de urgență și transport sanitar ;

serviciilede îngrijiri medicale la domiciliu ;

asistența medicală de recuperare a sănătății ;

acordarea medicamentelor cu și fără contribuție personală în tratamentul ambulatoriu ;

acordarea dispozitivelor medicale destinate recuperări unor deficiențe organice sau fiziologice ;

serviciile medicale speciale.

2.4.1.ASISTENȚA MEDICALĂ PREVENTIVĂ ȘI DE PROMOVARE A SĂNATAȚII

Asigurații sunt cei care trebuie informați în permanență de către casele de asigurări asupra mijloacelor de păstrare a sănătății,de reducere si de evitare a cauzelor de îmbolnăvire și asupra pericolelor la care se expun în cazul consumului de droguri,alcool si tutun,toate aceste măsuri fiind luate în scopul prevenirii îmbolnăvirilor,al depistării precoce a bolii și al păstrării sănătății.

Dintre serviciile medicale profilactice care sunt suportate din fondul național unic de asigurări sociale de sănătate,amintim :

monitorizarea evoluției sarcinii și a lăuzei,indiferent de statutul de asigurat al femeii ;

urmărirea dezvoltării fizice și psihomotorii a sugarului și a copilului ;

cotroale periodice pentru depistarea bolilor cu consecințe majore în morbiditate și mortalitate ;

servicii medicale din cadrul programului național de imunizări ;

servicii de planificare familială,indiferent de statutul de asigurat al femeii.

Dintre serviciile medicale stomatologice preventive suportate de casele de asigurări,amintim :

trimestrial,pentru copiii până la vârsta de 18 ani,individual sau prin formarea de grupe de profilaxie,fie la grădiniță,fie la instituțiile de învățământ preuniversitar ;

de două ori pe an,pentru tinerii în vârstă de la 18 ani până la 26 ani,dacă sunt elevi,ucenici sau studenți și dacă nu realizează venituri din muncă.

Asigurații care efectuează controale în fiecare an în sopul prevenirii bolilor,beneficiază de reduceri sau de scutiri de la plata unor contribuții personale.

În cazul în care asigurații nu efectuează controale medicale periodice preventive,aceasta implică obligația de a suporta,după caz,unele costuri ale tratamentului curativ și de recuperare pentru afecțiunea ce nu a fost depistată la timp prezentate în contractul-cadru.

2.4.2.ASISTENȚA MEDICALĂ PRIMARĂ

Asistența medicală primară este asigurată numai de medicul de familie împreună cu personalul sanitar acreditat din cabinetele medicale primare autorizate,dar în situații de urgență,precum și în cazul asigurării continuității asistenței medicale,medicul acordă asistență medicală și asiguratilor care nu sunt înscriși pe lista proprie.

Serviciile de asistență medicală primară se acordă pe baza unor contracte încheiate între furnizorii de servicii medicale primare,reprezentați de persoane fizice sau juridice autorizate oficial de Ministerul Sănătății, și casele de asigurări de sănătate.

Dintre furnizorii de servicii medicale,dispozitive medicale și de medicamente,amintim :

cabinete medicale,centre de diagnostic și tratament,spitale șî alte unități sanitare,medicii,personalul mediu sanitar și alte categorii de personal,

farmaciile,distribuitorii și producătorii de medicamente și materiale sanitare ;

persoane fizice și juridice autorizate de Ministerul Sănătății.

În relațiile contractuale existente între casele de asigurări de sănătate și furnizorii de servicii medicale,aceștia din urmă au următoatele obligații :

să acorde servicii de asistență medicală primară asiguraților înscriși în lista proprie;

să asigure toate acivitățile cuprinse în baremul de activități practice obligatorii din curricula de pregătire în specialitatea medicină de familie;

să acorde servicii medicale din pachetul minimal de servicii acelor persoane care nu fac dovada calității de asigurat sau sau a plății contribuției;

să actualizeze lista proprie ce cuprinde asigurații înscriși,de fiecare dată când apar modificări în cuprinsul acesteia,ce vor fi communicate caselor de asigurări de sănătate;

să furnizeze tratamentul adecvat și să prescrie medicamentele prevăzute în Nomenclatorul de produse medicamentoase de uz uman,în concordanță cu diagnosticul;

să nu refuze acordarea asistenței medicale în caz de urgență

medicală ;

să înscrie din oficiu gravidele și copiii care nu au fost înscriși pe lista unui medic de familie o dată cu prima consultație ;

să nu refuze înscrierea copiilor aflați în dificultate din centrele de plasament sau din familii sustitutive ;

să respecte criteriile de calitate a serviciilor medicale furnizate ;

să respecte confidențialitatea prestatiei medicale ;

să factureze lunar,în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate,activitatea realizată conform contractului de furnizare de servicii medicale(factura va fi însoțită de desfășurătoarele privind activițațile) ;

să respecte dreptul la libera alegere de către asigurat a medicului de familie și dreptul asiguratului de a-și schimba edicul de familie după expirarea a cel puțin 3 luni de la data înscrierii pe lista acestuia ;

să afișeze le loc vizibil,la cabinetul medical,pachetul de servicii de bază,pachetul minimal de servicii medicale și numărul de telefon și adresa centrului de permanență sau a serviciului medical de urgențe spitalicești la care se poate apela în caz de urgență.

Drepturile de care beneficiază furnizorii de servicii medicale primare sunt :

să primească contravaloarea serviciilor medicale efectiv realizate,potrivit caontractelor încheiate cu casele de asigurări de sănătate ;

să fie informați permanent și din timp asupra condițiilor furnizării de servicii medicale ;

să cunoască condițiile de contractare a serviciilor medicale suportate din fondul alocat asistenței medicale primare și decontate de casele de asigurări de sănătate ;

să încaseze contravaloarea serviciilor medicale care nu sunt cuprinse în pachetul de servicii de bază,în cazul persoanelor asigurate,respectiv a celor care nu sunt cuprinse în pachetul minimal de servicii medicale sau nu constituie urgențe medico-chirurgicale,pentru persoanele care nu fac dovada calității de asigurat sau a plății contribuției și pentru categoriile de persoane care se asigură pentru sănătate facultativ,precum și coplata pentru unele servicii medicale.

Numărul minim de asigurați aflați pe listele medicilor de familie pentru care se încheie contractul de furnizare de servicii medicale între furnizori și casele de asigurări de sănătate se stabilește pe localități,acesta fiind de 1000 pentru medicii nou-veniți în localițățile urbane.

Pachetul de servicii de bază cuprinde următoarele servicii medicale care sunt acordate de medicul de familie :

Servicii profilactice

urmărirea dezvoltării fizice și psihomotorie a copilului prin examene de bilanț ;

supravegherea etapizată pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 0-1 an ;

supravegherea gravidei ;

control medical anual al copiiilor de la 2 la 18 ani ;

control medical anual al asiguraților în vârstă de peste 18 ani pentru prevenirea bolilor cu consecințe majore în morbiditate și mortalitate ;

servicii de planificare familială ;

imunizări conform programului național deimunizări ;

educație medico-sanitară și consiliere pentru prevenirea și combaterea factorilor de risc cardio-vascular,precum și consilierea antidrog ;

controale periodice pentru afecțiunile care necesită dispensarizare.

Servicii medicale curative

consultație(anamneză,examen obiectiv,diagnostic) în caz de boală sau accident ;

manevre de mică chirurgie și tratament injectabil ;

prescriere de tratament medical și igieno-dietetic ;

recomandarea de investigații paraclinice pentru stabilirea diagnosticului ;eliberare de bilet trimitere către alte specialități,fie în sitem ambulatoriu,fie la spital ;

luarea în evidență a bolnavilor TBC confirmați de medicul de specialitate,urmărirea și aplicarea tratamentului strict supravegheat,până la scoaterea din evidență ;

asistență medicală la domiciliu .

Servicii de urgență

Activități de suport :

Eliberare de acte medicale(certificat de concediu medical,certificat de deces,inclusiv acelor persoane care nu figurează pe lista proprie,cu excepția situațiilor de suspiciune care necesită expertiză medico-legală,certificat medical pentru îngrijirea copilului bolnav ;adeverințe medicale pentru copii necesare înscrierii în colectivități ;scutiri medicale pentru copii în caz de îmbolnăviri ;adeverințe medicale privind capacitatea copilului de a participa la orele de educație fizică,cu excepția sportului de performanță ;adeverințe medicale ca urmare a controlului medical anual al cadrelor didactice ;adeverințe medicale solicitate de personalul sanitar pentru exercitarea profesiei).

Serviciile medicale incluse în pachetul minimal de servicii medicale acordate de medicul de familie sunt :

Servicii profilactice(supravegherea gravidei,servicii de planificare familială) ;

Servicii de urgență ;

Depistarea de boli cu potențial endemo-epidemic(examen obiectiv,diagnostic prezumtiv,,trimiterea la spitalele de specialitate pentru confirmare și tratament).

Cele două modalități de plată a furnizorilor de servicii în asistența medicală primară sunt :

pe bază de tarif pe persoană asigurată sau "per capita"

pe bază de tarif pe serviciu medical.

Plata prin tarif "per capita" se face pe baza numărului de puncte calculat în funcție de numărul și de structura pe grupe de vârstă ale asiguraților înscriși pe listele proprii ale fiecărui medic de familie.Numărul de puncte acordate pentru fiecare persoană înscrisă corespunde asigurării de către cabinetul medical a unui pachet de servicii medicale pe durata unui an,iar valoarea unui punct "per capita" 5)se regularizează trimestrial de Casa Națională de Asigurări de Sănătate,până la data de 25 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru,în funcție de fondul sferent pentru trimestrul respectiv,destinat pentru plata "per capita " a medicilor de familie și de numărul de puncte "per capita"efectiv realizat.

Tabel nr.1

Punctaje acordate în funcție de vârsta asiguraților

Tabel nr.1

La stabilirea numărului de puncte în raport cu numărul și structura pe grupe de vârstă a asiguraților înscriși în lista proprie a medicului de familie,pentru persoanele care nu au împlinit vârsta de pensionare și care au fost pensionate din motive de boală,în locul punctajului aferent grupei de vârstă în care acestea se încadrează se acordă 12.5 puncte/persoana/an.

În situația în care numărul total de puncte rezultat în raport cu numărul de asigurați de pe lista fiecărui medic de familie și structura acestora pe grupe de vârstă este mai mare de 23.000 de puncte pe an și numărul de asigurați înscriși pe lista medicului de familie este mai mare de 2000,punctele ce depășesc acest nivel se reduc cu 75%.Pentru cabinetele medicale individuale din mediul rural,organizate conform O.G. nr.124/1998 privind organizarea și funcționarea cabinetelor medicale,republicată cu modificările ulterioare ,care au un medic angajat cu contract individual de muncă,reducerea numărului total de puncte este de 75% pentru punctele ce depășesc 35.000 de puncte/an.Plata pe bază de tarif pe serviciu se face doar pentru anumite servicii și activități.Valoarea punctului pe serviciu medical este unică pe țară și se calculează,de către CNAS,fiind regularizată trimestrial.

Dacă bugetul fondului național unic de asigurări sociale de sănătate este diminuat prin acte normative,se va recalcula valoarea minimă garantată pentru un punct.

Fondul aferent asistenței medicale primare are următoarea structură :

50% pentru plata medicilor de familie din care 75% pentru plata cu tarif "per capita" și 30% pentru plata cu tarif pe serviciu medical din fondul aferent asistenței medicale primare,după ce s-au reținut sumele ce reprezintă indemnizațiile de instalare(venitul medicului de familie nou-venit,suma pentru întreținerea și funcționarea cabinetului medical,cheltuieli cu personalul,cu medicamente și materiale pentru trusa de urgență) ;

49% pentru bugetul de practică medicală aferent medicilor de familie ;

1% pentru medicii nou-veniți în vederea exercitării profesiei într-o localitate,în cabinete medicale deja existente sau nou înființate.

Din bugetul pentru practica medicalăpot fi suportate următoarele tipuri de cheltuieli

cheltuieli de personal,pentru personalul angajat,altul decât medici ;

cheltuieli pentru administrarea și funcționarea cabinetului medical ;

contribuții calculate asupra fondului de salarii,ce reprezintă obligație a angajatorului ;

cheltuieli cu medicamentele și materialele sanitare pentru trusa de urgență.

Casele de asigurări de sănătate au obligația să deconteze în termen de maxim 20 de zile calendaristice de la încheierea fiecărei luni,contravaloarea serviciilor medicale furnizate potrivit contractelor încheiate cu furnizorii de servicii medicale din asistența medicală primară,la valoarea minimă garantata,iar regularizarea trimestrială la valoarea definitiva,se face până la data de 30 a lunii următoare încheierii trimestrului,pe baza documentelor prezentate de furnizori.

2.4.3.ASISTENȚA MEDICALĂ DIN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE

Asistența medicală de specialitate din ambulatoriu este realizată de către medicii specialiști acreditați în cabinetele medicale autorizate,și în baza contractului de autorizare de servicii medicale încheiat cu casele de asigurări de sănătate.Acest tip de asistență cuprinde serviciile medicale efectuate pentru tratarea oricărei afecțiuni ce nu necesită internarea pacientulu,dar implică un consult dat de către un medic specialist,depășind sfera de competențe a medicului de familie.

Asigurații beneficiază de două căi de apelare la asistența medicală de specialitate din ambulatoriu :fie se prezintă direct la medicul specialist acreditat sau în mod indirect la indicația medicului de familie.Prezentarea directă se va face în caz de urgențe și când este necesar tratamentul prespitalicesc,tratamentul post cură,tratament și supraveghere medicală activă la nivel de medic specilist.În cazul asiguraților care se prezintă direct la medicul specialist,cu excepția urgențelor,aceștia vor suporta integral tarifele serviciilor medicale acordate.

Medicii de specialitate din ambulatoriul de specialitate acordă următoarele servicii medicale ambulatorii :stabilirea dignosticului,tratament medical,îngrijiri medicale,recuperare,medicamente și materiale sanitare.

Suma cuvenită medicilor de familie pentru un trimestru se calculează prin totalizarea sumelor rezultate prin înmulțirea numărului de puncte "per capita" și a numarului de puncte pe serviciu medical efectiv realizat în trimestrul respectiv cu valoarea definitivă a punctului"per capita",respectiv cu valoarea definitivă a punctului pe serviciu medical.

Valoarea definitivă a punctului "per capita" se diminuează în trimestrul în care se constată nerespectarea programului de lucru stabilit,abuzuri sau prescrieri nejustificate de medicamente cu sau fără contribuție personala din partea asiguratului și/sau recomandăride investigații paraclinice nejustificate pentru fiecare situație,după cum urmează :

La prima constatare 10% ;

La a doua constatare 15% ;

La a treia constatare 20%.

Cele două modalități de plată a furnizorilor de servicii medicale în asistența medicală de specialitate din ambulatoriu sunt :tarif pe persoană asigurată sau "per capita" și tarif pe serviciu medical.

Pe baza contractului încheiat,până la data de 15 a fiecărei luni,casele de asigurări de sanătate avansează furnizorilor de servicii medicale de specialitate sumele sferente,urmând ca la finele trimestrului,dar nu mai târziu de data de 25 a lunii următoare,să aibă loc regularizarea sumelor cuvenite,în funcție de serviciile prestate,tarifele pe serviciu și sumele alocate în decursul trimestrului respectiv.

Decontarea serviciilor medicale acordate în asistența medicală ambulatorie se poate face prin :

plata prin tarif exprimat în puncte de specialități clinice,stabilită în funcție de numărul de puncte acordat fiecărui serviciu medical ;

plata prin tarif exprimat în lei pentru serviciile medicale acordate în specilitățile paraclinice și stomatologice,suma cuvenită stabilindu-se în funcție de numărul de servicii medicale și tarifele aferente acestora ;

plata pe bază de sumă fixă negociată pe pachet de servicii medicale,care este un extras din pachetul de servicii de bază,iar suma fixă negociată de bază se stabilește în funcție de volumul de servicii medicale necesar pentru asigurați.

Casele de asigurări de sănătate decontează serviciile medicale ambulatorii de specialitate în condițiile stabilite prin norme,numai pe baza biletelor de trimitere.

Lista care cuprinde serviciile medicale din pachetul de servicii de bază și din pachetul minimal de servicii,numărul de puncte atribuit fiecărui serviciu,nivelul coplății pentru unele servicii medicale,precum și condițiiile acordării acestora sunt prevăzute în norme,iar nivelul coplății diferă în raport cu gradul profesional al medicului.

Suma ce li se cuvine lunar medicilor de specialitate se calculează prin înmulțirea numărului total de puncte efectiv relizat în luna respectiva,cu valoarea minimă garantată pentru un punct pe serviciu medical.

Valoarea definitivă a punctului este unică pe țară și se calculează de Casa Națională de Asigurări de Sănătate prin regularizare trimestrială,în funcție de fondul aferent trimestrului respectiv pentru plata medicilor de specialitate din specialitățile clinice și de numărul de puncte efectiv realizat în acel trimestru.Fondul aferent asistenței medicale ambulatorii de specialitate pentru specialitățile clinice se defalchează pe trimestre.

2.4.4.SERVICIILE DE ASISTENȚĂ STOMATOLOGICĂ

Serviciile medicale stomatologice se acordă de către cabinetele stomatologice și de către serviciile de chirurgie buco-maxilo-facială autorizate și acreditate și se asigură de către medicii stomatologi.

Serviciile stomatologice pot fi :

Preventive ;

Corective ;

Curative(terapii,tratamente) ;

Tratamente chirurgicale buco-dentare ;

Tratamente protetice(inclusiv activitățile de tehnică dentară) ;

Tratamente ortodontice ;

Activități profilactice ;

Urgențe stomatologice .

În cazul serviciilor medicale stomatologice preventive,consultația în cadrul dispensarizării profilactice se suportă de către casele de asigurări de sănătate astfel :

Pentru copii în vârstă de 0-18 ani,nelimitat ;

Pentru tinerii de la 18 la 26 ani,dacă sunt elevi,ucenici sau studenți și dacă nu realizează venituri din muncă,de două ori pe an ;

Pentru adulți,o dată pe an.

Urgențele se asigură de către medicii stomatologi printr-un sistem oraganizat de către aceștia cu avizul caselor de asigurări de sănătate.Pentru serviciile medicale stomatologice preventive și tratamentele stomatologice acordate de către medicii primari,diferența dintre tariful prevăzut și suma decontată de Casa de Asigurări de Sănătate,datorată de asigurații în vârstă de peste 18 ani,poate fi majorată cu până la 20%,iar pentru medicii primari care nu au obținut un grad profesional,diferența se diminuează cu 20%.

Contractarea serviciilor medicale stomatologice se realizează între casele de asigurări de sănătate și unitatea stomatologică,prin reprezentanții săi legali.

La stabilirea sumei contractate de unitățile stomatologice cu casele de asigurări,se au în vedere :

90% din suma alocată fiecărei case de asigurări de sănătate pentru servicii stomatologice,calculată în funcție de numărul de asigurați care virează contribuția de asigurări sociale de sănătate la acea casă de asigurări de sănătate și de suma ce revine în medie pe țară pentru un asigurat(denumită plafon la nivel național),care este de 25.500 de lei pe asigurat ;

numărul de medici stomatologi și dentiști care sunt în relații contractuale cu casa de asigurări de sănătate ;

ponderea serviciilor stomatologice ce au fost furnizate în anul 2003 persoanelor care beneficiază de astfel de servicii fără contribuție personală(coplată)în total servicii stomatologice ;

Decontarea de către casele de asigurări de sănătate a serviciilor medicale stomatologice preventive și a tratamentelor stomatologice se face în limita unui plafon trimestrial pe medic și dentist,după caz,care au încheiat contract cu casele de asigurări de sănătate,direct sau prin reprezentanții legali.Acest plafon se stabilește în funcție de numărul de servicii medicale stomatologice estimate de către furnizorii de servicii medicale stomatologice sa fie efectiate în trimestrul respectiv și de valoarea estimată a acestora ce urmează a fi decontată de casa de asigurări de sănătate.Decontarea se face lunar,până la data de 20 a lunii următoare celei pentru care se face plata.

Suma defalcată trimestrial se regularizează în funcție de serviciile stomatologice efectiv prestate și raportate.Plafonul se regularizează trimestrial în funcție de :

serviciile stomatologice efectiv prestate și raportate ;

fondul trimestrial aferent cu această destinație ;

sumele neconsumate în trimestrul respectiv și în cel anterior ;

sumele cu care s-a depășit suma corespunzătoare trimestrului anterior.

Sumele ce depășesc plafonul trimestrial se regularizează la sfârșitul anului,conform legislației în vigoare.

În acest sens,reprezentantul legal al cabinetului facturează caselor de asigurări de sănătate,lunar,până la data de 3 a lunii următoare,activitatea efectiv realizată,care se verifică de către casele de asigurari de sănătate.

Modalitateta de plată în asistența medicală stomatologică din ambulatoriu este tarif pe serviciu medical cuantificat în lei și este identică cu modul de avansare a sumelor cuvenite furnizorilor de servicii stomatologice și de regularizarea acestora la finele fiecărui trimestru.

2.4.5. SERVICII MEDICALE SPITALICEȘTI

Asistența medicală spitalicească se acordă în unități sanitare cu paturi,autorizate și acreditate,care intră în relații contractuale cu casa de asigurări de sănătate.

Asistența medicală spitalicească se asigură în cazul în care patologia necesită internare pentru cazurile acute,când se constată o stare a sănatății ce pune în pericol viața sau care are acest potențial sau când diagnosticul nu poate fi stabilit și tratamentul nu poate fi aplicat în condițiile asistenței medicale ambulatorii,precum și pentru cazurile cronice care necesită tratament sub supraveghere sau în alte situații justificate din punct de vedere medical(transplant de rinichi,ficat,cord,cornee,piele,os,în limita fondurilor prevăzute cu această destinație).

Pentru fiecare internare asigurații suportă o coplată între 50.000l ei și 100.000 lei,stabilită de consiliul de administrație a spitalului,cu excepția cazurilor acute dacă este pusă în pericol viața sau au acest potențial,a copiilor în vârstă de 0-18 ani, a

gravidelor și a persoanelor pevăzute în legi speciale,care beneficiază de gratuitate din fondul național unic de asigurări sociale de sănătate.Conducerea spitalului poate scuti anumite persoane de acestă coplată,ținând cont de starea materială a persoanelor respective.

Modalitatea de plată a serviciilor medicale spitalicești se face în bază contractului încheiat de către acestea cu casa de asigurări de sănătate,prin buget fix stabilit conform indicatorilor specifici anuali,și poate fi,după caz :

tarif pe zi de spitalizare ;

tarif pe caz rezolvat 6);

tarif pe serviciu medical.

În cadrul sumelor negociate și contractate,spitalele primesc de la casele de asigurări de sănătate până la data de 10 a fiecărei luni,suma corespunzătoare activității desfășurate în luna precedentă.

Spitalele beneficiază,de asemenea,și de :

sume aferente programelor de sănătate pentru medicamente și materiale sanitare specifice ;

sume pentru servicii medicale efectuate în dispensare TBC,laboratoare de sănătate mintală,cabinete stomatologice pentru servicii de urgență,structuri de primire a urgențelor :

-unitate de primire a urgențelor ;

-centru de primire a urgențelor ;

-modul de urgență ;

-cameră de gardă.

sume pentru cofinanțarea instalării și întreținerii aparaturii medicale de înalta performanță achiziționate din credite externe ;

sume pentru plata cheltuielilor de personal pentru medicii,farmaciștii șiu stomalogii rezidenți sau stagiari și pentru personalul din activitatea de cercetare încadrați cu contract de muncă în spital ;

e)sume pentru medicii și personalul sanitar care furnizează servicii medico-sanitare în unitățile sau secțiile de spital cu profil de recuperare pentru copii distrofici,de recuperare și reabilitare neuropsihomotorie sau pentru copii bolnavi de HIV/SIDA.

Serviciile medicale spitalicești se acordă prin spitalizare integrală(continuă) sau cu spitalizare parțială(discontinuă) în spitale generale sau de specialitate,care pot avea în structura lor secții distincte pentru afecțiuni acute sau cronice,și cuprind :

consultații ;

investigații ;

stabilirea diagnosticului ;

tratamente medicale și chirurgicale ;

îngrijire,recuperare,medicamente,materiale sanitare,dispozitive medicale,cazare și masă.

Serviciile medicale spitalicești se acordă asiguraților pe baza recomandării de internare din partea medicului de familie sau a medicului de specialitate din unități sanitare ambulatorii aflate în relații contractuale cu casele de asigurări de sănătate.Excepția fac urgențele medico-chirurgicale și bolile infecto-contagioase care necesită izolare și tratament și internările obligatorii pentru bolnavii psihici.

Spitalele vor raporta direcțiilor de sănătate publică,ministerului,sau caselor de asigurări de sănătate,până la data de 5 a lunii curente,pentru luna expirată,execuția bugetului de

venituri și cheltuieli,respectiv realizarea indicatorilor cantitativi și calitativi comparativ cu cei contractați.Raportarea se va face și trimestrial,în mod similar.

Casele de asigurări de sănătate decontează serviciile medicale spitalicești contractate cu furnizorii acestor servicii,în limita bugetului fix contractat.

2.4.6.SERVICII MEDICALE DE URGENȚĂ ȘI TRANSPORT SANITAR

Asistența medicală de urgență se acordă în toate cazurile de îmbolnăviri care prin dezechilibrul funcțiilor vitale,pun în pericol viața bolnavului și se acigura prin serviciile de ambulanță în următoarele condiții :

la locul accidentului sau al îmbolnăvirii ;

în timpul transportului până la unitățile sanitare .

În situații de urgență se recomandă ca asiguratul să apeleze mai întâi la medicul de familie sau la medicul care asigură continuitatea tratamentului,conform contractelor de furnizare de servicii medicale.În cazuri deosebite,asiguatul se poate adresa direct serviciului de ambulanță,care are contract încheiat cu casa de asigurări de sănătate.

În situațiile în care medicul de medicină de urgență constată că solicitarea asiguratului nu reprezintă un caz de urgență,precum și pentru cazurile sociale,plata serviciilor medicale de urgență prespitalicești se suportă de la bugetul de stat.

În cadrul sumelor negociate și contractate,casele de asigurări de sănătate vor aloca în primele 15 zile ale lunii până la 80% din suma corespunzătoare lunii curente,urmând ca decontarea finală a lunii să se efectueze în primele 10 zile ale lunii următoare.Pentru serviciile medicale de urgență,suma contractată este egală cu numărul de solicitări estimate,înmulțit cu tariful pe solicitare,iar pentru serviciile de transport cu autovehicule,suma contractată este egală cu numărul de kilometri esimați,înmulțit cu tariful pe kilometru parcurs negociat.

Modalitățile de plată a serviciilor medicale de urgență sunt :

tarif pe kilometru parcurs,milă parcursă sau oră de zbor,după caz,pentru serviciile de transport medical ;

tarif pe solicitare pentru serviciile medicale de urgență pe tipuri de solicitare.

Contractul de furnizare de servicii medicale de urgență și de ransport sanitar se încheie între reprezentantul legal al serviciilor medicale specializate și casa de asugurări de sănătate.Sumele aferente serviciilor contractate au în vedere toate cheltuielile care sunt suportate din fondul național unic de asigurări sociale de sănătate.Casele de asigurări de sănătate au obligația să deconteze lunar contravaloarea serviciilor medicale furnizate.

Serviciile medicale specializate în asistența medicală de urgență și transport sanitar beneficiază în acest an și de sume reprezenând diferența dintre suma aferentă serviciilor de asistență medicală de urgență și transport sanitar,realizate ca urmare a solicitărilor justificate și suma reprezentând valoarea decontată din contract pentru serviciile medicale de urgență și transport sanitar,în aceeași perioadă.

Fondurile alocate în anul 2004 înregistrează o creștere de 15.4% față de anul precedent.La stabilirea fondurilor necesare s-a ținut cont de mai mulți indicatori :

numărul de asigurați ;

– numărul spitalelor de urgență ;

– numărul de ambulanțe din dotare ;

– numărul de kilometri parcurși de ambulanțe în județul respectiv ;

– distanțele parcurse de ambulanțe pentru transportul cazurilor deosebite(transport monitorizat) din județele limitrofe arondate ;

– serviciile supraspecializate din clinicile universitare ale județului în cauză .

În acest sens,nu trebuie pierdut din vedere faptul că un rol decisiv pentru buna gestionare a fondurilor alocate îl are managerul serviciului județean de ambulanță.

În virtutea cerinței de creștere a calității serviciilor medicale,la baza conceperii contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale prespitalicești,în anul 2003,au fost introduse noi reglementări :

decontarea de către casele de asigurări de sănătate din Fondul național unic de asigurări de sănătate,și nu din fondul alocat spitalelor,a transporturilor interdisciplinare solicitate de spitale ;

promptitudinea prezentării la caz,ca indicator de calitate ce influențează suma decontată de casele de asigurări de sănătate furnizorilor de servicii medicale de urgență prespitalicești ;

coroborarea tarifelor maximale per km în raport cu clasificarea autovehiculelor și a altor mijloace de transport destinate asistenței medicale de urgență și transport sanitar .

Serviciile medicale specializate în asistența medicală de urgență și transport sanitar pot asigura servicii medicale de urgență și de transport sanitar către terți,altele decât cele decontate de către casele de asigurări de sănătate,pe bază de tarife proprii,plătite direct de către solicitanți pe bază de chitanță fiscală.

2.4.7. SERVICII DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU

Asigurații au dreptul la asistență medicală la domiciliu,dacă este necesară și indicată de medic.Aceasta se acordă de către medicul de familie pe lista căruia figurează asiguratul,în limitele competenței acestuia,sau de către medicul specialist,după caz,precum și de către alt personal sanitar acreditat,numai la recomandare și sub control medical și cae încheie contracte cu casele de asigurări de sănătate pentru servicii de îngrijiri la domiciliu.Acest tip de asistență poate apela și la colaborarea cu organizații caritabile și de întrajutorare.

Serviciile de îngrijiri la domiciliu se acordă pe baza recomandărilor făcute de către medicii de specialitate,ținând seama de starea de sănătate a asiguratului și de gradul de dependență al acestuia.

Recomandările medicilor de specialitate se eliberează în trei exemplare,din care un exemplar rămâne la medic,un exemplar împreună cu o cerere de acordare de servicii de îngrijiri la domiciliu,se depune de către asigurat sau aparținătorul legal al acestuia,la casa de asigurari de sănătate la care se virează contribuția asiguratului,și un exemplar rămâne la asigurat,care îl predă furnizorului de servicii de îngrijiri la domiciliu,dacă cererea a fost aprobată.

Asigurații,se adresează apoi unui furnizor acreditat de servicii de îngrijiri la domiciliu,care acordă aceste servicii în cadrul unui program stabilit în conformitate cu recomandările medicilor de specialitate,zilnic,inclusiv sâmbăta,duminica și în sărbătorile legale.

Decontarea serviciilor de îngrijiri la domiciliu se face în funcție de numărul de servicii de îngrijiri la domiciliu realizate lunar și raportate la casa de asigurări de sănătate,precum și de tariful pe serviciu de îngrijiri la domiciliu.

Contravaloarea serviciilor de îngrijiri la domiciliu,altfel decât cele care au fost aprobate se achită de către asigurat.

2.4.8.ASISTENȚA MEDICALĂ DE RECUPERARE A SĂNĂTĂȚII

Serviciile medicale de recuperare a sănătății se asigură în unități medicale de specialitate,respectiv în spitale de recuperare,secții sau compartimente de recuperare din spitale,sanatorii pentru adulți și copii sau în unități ambulatorii de recuperare din structura unor unități sanitare.Asigurații asistați au regim diferit de cei care beneficiază de bilete de tratament balnear suportate din bugetul asigurărilor sociale de stat.

Asistența medicală de recuperare a sănătății se acordă pentru o perioadă și după un ritm stabilite de medicul curant din unitatea sanitară acreditată.

Pentru serviciile medicale de reabilitare a sănătății acordate în unități de tip ambulator,casele de asigurări de sănătate încheie contracte cu furnizorii de astfel de servicii,înschimb pentru cele acordate în spitale,sumele contractate au în vedere toate cheltuielile spitalului suportate din Fondul de asigurări sociale de sănătate,inclusiv medicamente și materiale sanitare care se acordă asiguraților în spital.

Modalitățile de plată a serviciilor medicale de recuperare a sănătății sunt :

buget fix pentru asistența medicală acordată în spitalele de recuperare si în secțiile/compartimentele de recuperare din spitale ;contravaloarea acestor servicii este suportată din fondul aferent asistenței medicale spitalicești ;

buget fix pentru asistență medicală acordată în sanatorii,inclusiv în sanatoriile balneare .Contravaloarea acestor servicii este suportată din fondul aferent asistenței medicale de recuperare.În cazul sanatoriilor balneare,valoarea contractului,suportată de casele de asigurări de sănătate,este suma negociată,diminuată corespunzător cu contribuția personală a asiguraților,care reprezintă coplata.Contribuția personală a asiguraților reprezintă 80.000 lei/zi,respectiv 95.000/zi în funcție de tipul de asistență balneară și de durata tratamentului.

Tarif pe serviciu medical în lei,pentru serviciile medicale acordate în unități ambulatorii de recuperare din structur unr unități sanitare.Contravaloarea acestor servicii se suportă din fondul aferent asistenței medicale de recuperare.

Serviciile medicale de recuperare care se acordă în bazele de tratament se raportează în vederea decontării și se suportă din fondurile de asigurări sociale de sănătate numai pentru primele 10 zile de tratament(maximum 4 proceduri/zi),după care bolnavul plătește integral procedurile.

ACORDAREA MEDICAMENTELOR CU ȘI FĂRĂ CONTRIBUȚIE PERSONALĂ ÎN TRATAMENTUL AMBULATORIU

În tratamentul ambulatoriu,asigurații au dreptul la medicamente cu sau fără contribuție personală,pe bază de prescripție medicală eliberată de către medicii care au încheiat contract de furnizare de servicii cu casele de asigurări de sănătate.Serviciile farmaceutice se asigură de către farmaciile autorizate,de către Ministerul Sănătății,cu avizul prealabil al Colegiului Farmaciștilor din România,care au încheiat contracte cu casele de asigurări de sănătate.

Prescripțiile medicale aferente medicamentelor fără contribuție personală se eliberează în următoarele situații :

-pentru copii cu vârsta cuprinsă între 0-18 ani,gravide și lehuze,tineri de la 18 ani până la 26 ani,dacă sunt elevi,ucenici sau studenți și dacă nu realizează venituri din muncă ;

pentru bolile care beneficiază de gratuitate conform prevederilor legale în vigoare elaborate de Ministerul Sănătății și de Casa Națională de Asigurări de Sănătate ;

pentru persoanele prevăzute în legi speciale,care beneficiază de gratuitate suportată din Fondul național unic de asigurări sociale de sănătate.

Prescripția medicală este document cu regim special și se întocmește de către medic în 3 exemplare,dintre care 2 exemplare(originalul și o copie) se depun de asigurat la farmacie.

Prescripția medicală conține în mod obligatoriu următoarele date :

Denumirea furnizorului de servicii medicaleIcabinet medical,spital,etc.) ;

Datele de identificare ale asiguratului(nume,prenume,vârstă,cod numeric personal,categoria din care fac parte persoanele care beneficiază de gratuitate suportată din Fondul național unic de asigurări sociale de sănătate,etc.) ;

Numărul foii de observație sau din registrul de consultații al bolnavului ;

Diagnosticul ;

Tipul de afecțiune ;

Tratamentul prescris ;

Data eliberării ;

Codul medicului și specialitatea acestuia ;

Numărul contractului de furnizare de servicii medicale încheiat cu casa de asigurări de sănătate ;

Denumirea casei de asigurări de sănătate ;

Numărul carnetului de sănătate ;

Stampila unității sanitare unde își desfășoară activitateamedicul care eliberează prescripția medicală ;

Semnătura și parafa medicului.

Toate prescripțiile medicale poartă,în mod obligatoriu,ștampila cu codul medicului.

Prescripțiile medicale care nu conțin datele precizate nu vor fi decontate de casele de asigurări de sănătate.

Prescrierea,eliberarea și decontarea medicamentelor cu sau fără contribuție personală din partea asiguraților se fac în limita fondului aprobat cu această destinație.

Pentru copiii cu vârste cuprinse între 0-12 luni sunt obligatorii acordarea gratuită și decontarea contravalorii medicamentelor prescrise,fără plafonare valorică și cantitativă.

Pentru celelalte categorii,suma care se decontează de către casele de asigurări de sănătate pentru fiecare medicament reprezintă 65% sau 50%,după caz,din valoarea prețului de vânzare cu amănuntul,pentru medicamentele de care beneficiază aigurații cu contribuție personală pe bază de prescripție medicală.Suma econtată pentru fiecare medicament ce se eliberează fără contribuție personala din partea asiguraților,pe bază de prescripție medicală,cuprins în lista cu medicamente de care beneficiază asigurații fără contribuție personală,reprezintă prețul de referință,care este prețul de vânzare cu amânuntul al medicamentului eliberat.

Lista cuprinzând denumirile comune internaționale(DCI) ale medicamentelor din Nomenclatorul de produse medicamentoase de uz uman de care beneficiază asigurații pe bază de prescripție medicală,cu sau fără contribuție personală se elaborează anual și se poate actualiza trimestrial prin Hotărârea Guvernului în cazul în care nu corespunde nevoilor de asistență medicală,pe baza analizei Ministerului Sănătății,a Casei Naționale de Asigurări de Sănătate și a Colegiul Farmacișilor din România,care adoptă măsurile ce se impun pentru a asigura funcționarea în continuare a sistemului,având în vedere sumele ce pot fi acordate cu această destinație.

Eliberarea medicamentelor se face la orice farmacie cu care casele de asigurări de sănătate au încheiat contract de furnizare de medicamente cu și fără contribuție personală în tratamentul ambulatoriu.

Farmaciile întocmesc lunar borderouri centarlizatoare pe baza prescripțiilor medicale,pe case deasigurări de sănătate,specificându-se suma ce urmează să fie încasată de la casa de asigurări de sănătate.Pe baza borderourilor,farmaciile vor întocmi facturi cu sumele totale ce urmează să fie decontate de către casele de asigurări de sănătate,acte care trebuie înaintate caselor de asigurări de sănătate,împreună cu prescripțiile medicale,în vederea decontării.

Decontarea prescripțiilor cu sau fără contribuție personală se efectueză în termen de 90 zile calendaristice de la data depunerii facturii de către farmacie la casa de asigurări de sănătate.

În contabilitatea casei de asigurări de sănătate,atât plățile efectuate,cât și încasarea contravalorii medicamentelor de la celelalte case de asigurări de sănătate,se vor înregistra la subcapitolul "Asistență medicală cu medicamente în tratamentul ambulatoriu" ca plăți,respectiv,reîntregire de plăți.

Contractele de furnizare de medicamente cu și fără contributie personală în tratamentul ambulatoriu se încheie anual,iar decontarea prescripțiilor medicale facturate în luna decembrie a anului în curs,se face în luna ianuarie a anului următor conform Normelor de închidere a exercițiului bugetar.

Casele de asigurări de sănătate platitoare ale sumelor compensatorii pentru medicamente,cu sau fără contribuție personală,prescrise în tratamente ambulatorii,urmăresc decadal evoluția consumului de medicamente,comparativ cu bugetul alocat acestei categorii de cheltuieli și în cazul consumurilor nejustificate sesesizeză comisiile de control al calității serviciilor medicale.De asemenea,casele de asigurări de sănătate pot stabili plafoane valorice lunare pe fiecare medic,în limita cărora pot fi prescrise medicamente.

Pentru medicamentele parțial compensate,farmacia încasează de la asigurat diferența între prețul de referință și valoarea compensată sau cea dintre prețul de vânzare și valoarea compensată.Suma aferentă cotei compensate din prețul de referință easte suportată de casele de asigurări de sănătate.

În vederea decontării medicamentelor,farmaciile înaintează caselor de asigurări de sănătate la termene stabilite,următoarele acte în original :factura,borderoul centralizator,în care fiecare prescripție medicală poartă un număr curent și prescripțiile medicale.

Farmaciile răspund de exactitatea datelor cuprinse în decont și în actele justificative,iar casele deasigurări de sănătate,de legalitatea plăților efectuate.

2.4.10. ACORDAREA DISPOZITIVELOR MEDICALE DESTINATE

RECUPERĂRII UNOR DEFICIENȚE ORGANICE SAU FIZIOLOGICE

Persoanele care suferă de anumite deficiențe organice sau funcționale au dreptul la materiale sanitare,proteze,orteze și alte aparate care le ajută în corectarea deficiențelor de care suferă.

Lista materialelor sanitare,a protezelor,ortezelor și a altor dispozitive medicale se elaborează de către Casa Națională de Asigurări de Sănătate și Colegiul Medicilor din România,iar furnizorii sunt persoane fizice și juridice acreditate de casele de asigurări de sănătate.

Asigurații au dreptul la aceste materiale sanitare pe baza prescripției medicale,cu sau fără contribuție personală.Această prescripție medicală se eliberează în trei exemplare,dintre care un exemplar rămâne la medic,un exemplar însoțește cererea și se depune la casa de asigurări de sănătate și un exemplar rămane la asigurat,pe care îl predă furnizorului de dispozitive medicale.

Pentru procurarea dispozitivului medical asiguratul sau reprezentantul său legal trebuie săse adreseze unuia dintre furnizorii din Lista furnizorilor de dispozitive medicale acreditați,cu care casa de asigurări de sănatate a încheiat contract cu următoarele documente :

Decizia de aprobare a dispozitivului medical emisa de casa de asigurări de sănătate ;

Prescripția medicală.

Furnizorul are obligația să-i predea asiguratului un certificat de garanție,odată cu dispozitivul medical,urmând ca,în cadrul termenului de garanție acesta din urmă să poată reclama executarea necorespunzătoare,calitatea sau deteriorarea dispozitivului,dacă acestea nu s-au produs din vina utilizatorului.În acest caz,repararea sau înlocuirea dispozitivului medical cu altul corespunzător va fi asigurată și suportată de către furnizor.

Decontarea dispozitivelor medicale se face de către casele de asigurări de sănătate la nivelul prețului de referință valabil în momentul emiterii deciziei de aprobare a dispozitivului medical,pe baza facturilor emise de furnizor.Prețul de vânzare cu amănuntul al dispozitivului medical este decontat integral,dacă acesta este mai mic decât prețul de referință,iar,dacă este mai mare,diferența se suportă de asigurat și se achită direct furnizorului.

Persoanele prevăzute în legi speciale beneficiază de gratuitate din Fondul unic național pentru asigurările sociale de sănătate pentru procurarea dispozitivelor medicale.

Pentru copiii și tinerii în vârstă de până la 26 ani,dispozitivele medicale sunt înlocuite sau reînnoite,ori de câte ori este necesar,avându-se în vedere procesul de dezvoltare somatică a acestora.

2.4.11.SERVICII MEDICALE SPECIALE

Serviciile medicale speciale reprezintă acele servicii medicale care nu sunt suportate din Fondul național unic de asigurări sociale de sănătate.

Serviciile medicale speciale nefiind decontate din fond,costul lor fiind suportat de către asigurat sau de către unitățile care le solicită,după caz,și acestea sunt :

Servicii de sănătate acordate în caz de boli profesionale,accidente de muncă și sportive,asistența medicală la locul de muncă,asistența medicală a sportivilor ;

Unele servicii medicale de înaltă performanță ;

Unele servicii de asistențăstomatologică ;

Serviciihoteliere cu grad înalt de confort ;

Corecții estetice efectuate persoanelor de peste 18 ani ;

Unele medicamente,materiale sanitare și tipuri de transport ;

Eliberarea actelor medicale solicitate de autoritățile care prin activitatea lor au dreptul să cunoască starea de sănătate a asiguraților ;

Fertilizare in-vitro ;

Trasplantul de organe și țesuturi,cu exceoția cazurilor prevăzute în cotractul-cadru ;

Asistența medicală la cerere ;

Costul unor materiale necesare corectării văzului și auzului-baterii pentru aparatele auditive,ochelari de vedere ;

Cota-parte din costul protezelor și ortezelor ;

Serviciile medicale legate de eliberarea actelor medicale solicitate de asigurat ;

Unele tratamente de recuperare și de fizioterapie.

La începutul anului 2003 a fost aprobată înființarea de către MSF,direcțiile teritoriale de sănătate publică,unitățile sanitare și alte instituții subordonate,finanțate integral din bugetul de stat,a activității de "Prestări de servicii medicale cu plată,la cererea persoanelor fizice și juridice".Acestea se desfășoară în afara activităților curente din cadrul programelor de sănătate și constă în :

Prestații medico-sanitare pentru persoane fizice sau juridice ;

Examene medicale și psihologice pentru obținerea de certificate medicale ;

Consultații,tratamente,investigații și alte servicii acordate cu plată ;

Difuzarea datelor și a informațiilor statistice referitoare la sectorul sanitar și realizarea de lucrări statistice în afara celor cuprinse în programel anual aprobat ;

Lucrări de cercetare pe baze contractuale.

Finanțarea acestor servicii medicale se realizează integral din venituri proprii,care se constituie din :

Incasările obținute din activitățile prestate ;

Donații și sponsorizări ;

Dobânzi încasate la disponibilitățile bănești și la depozitele constituite din veniturile înregistrate.

Din veniturile proprii se finanțează integral cheltuielile curente și de capital ce se efectuează pentru relizarea acestor servicii medicale,iar în cazul cheltuielilor comune cu activitățile finanțate din bugetul de stat,sumele aferente lor se determină pe bază de chei de repartizare stabilite de consiliul de administrație al unității sanitare respective.

Bugetul de venituri și cheltuieli pentru aceste servicii speciale se aprobă odată cu bugetul MS,conform prevederilor Legii 500/2002 privind finanțele publice,iar excedentul anual rezultat din execuția bugetului de venituri și cheltuieli se reportează în anul următor și se utilizează cu aceleași destinații.

Casele de asigurări de sănătate pot contracta cu serviciile de ambulanță,servicii de transport,dacă acestea sunt necesare pentru realizarea unui serviciu medicale pentru asigurat,în cazul urgențelor medicale și a cazurilor stabilite prin norme,inclusiv cu Stația Centrală de Salvare,pentru prestațiile acordate bolnavilor internați în unități sanitare din municipiul București.

CAP III.FINANTAREA SISTEMULUI DE ASIGURĂRI SOCIALE DE SĂNĂTATE

3.1.CONSTITUIREA FONDULUI DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

Încă din anul 1998 s-a constituit Fondul inițial al asigurărilor sociale de sănătate,ale cărui surse principale au fost contribuția angajatorilor și cea a angajaților.

Referitor la utilizarea acestui fond,din sumele colectate,Direcțiile generale ale finanțelor publice și controlului financiar de stat județene,prin Direcția de trezorerie,au virat cota de 80% în contul "Disponibil din Fondul inițial de asigurări de sănătate " deschis pe seama Ministerului Sănătății și 20% în contul "Disponibil din fondul de rezervă" deschis tot pe seama Ministerului Sănătății,care în anul 1998 a îndeplinit atribuțiiile Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.

Începând cu anul 1999,Fondul Casei Naționale de Asigurări de Sănătate și fondurile caselor de asigurări de sănătate județene și a municipiului București s-au format din următoarele surse :

Contribuțiile angajatorilor și angajaților,în părți egale ;

Subvenții de la bugetele de stat și de la bugetele locale ;

Alte venituri :dobânzi,donații,sponsorizări,etc.

Începând cu anul 2003,fondul de asigurări de sănătate a fost redenominat ca "fondul național unic de asigurări sociale de sănătate",*indiferent de sursele sale de proveniență.

3.1.1.CONTRIBUȚIA ANGAJATORULUI

Conform O.U.G.150/31.10.2002,angajatorii au obligația să vireze,casei de asigurări de sănătate,contribuția pentru asigurările sociale de sănătate în cotă de 7%,aplicată la fondul de salarii.Acest fond de salarii reprezintă suma câștigurilor brute salariale realizate lunar de către salariații angajați cu contract individual de muncă,inclusiv sumele plătite,potrivit legii,din acest fond,pentru concedii medicale.

Similar se calculează și contribuția pentru asigurările sociale de sănătate datorată de organizațiile meșteșugărești,cota de 7% aplicându-se asupra veniturilor brute lunare acordate membrilor cooperatori.

Pentru persoanele trimise în străinătate în vederea îndeplinirii unor misiuni permanente,calculul contribuției se face ca în cazul contribuției de asigurări sociale de stat,în raport cu drepturile salariale corespunzătoare funcției în care persoana este încadrată în țară.

Contribuțiile pentru asigurări sociale de sănătate datorate de angajatori se virează la casele de asigurări de sănatate teritoriale,cu excepția contribuțiilor datorate de angajatorii afiliați caselor de asigurări de sănătate autonome,care se virează la aceste case.

Pentru confirmarea calității de asigurat și a plății contribuției de asigurări de sănătate,salariații pot cere angajatorilor eliberarea documentelor justificative carea să ateste reținerea și plata cotelor contribuției prevăzute de lege.

3.1.2.CONTRIBUȚIA ANGAJAȚILOR

Contribuția asiguraților pentru asigurările sociale de sănătate se constituie astfel :

o cotă de 7% aplicată asupra veniturilor brute,în bani și în natură,realizate lunar de către angajații cu contract individual de muncă,pe durată determinată sau nedeterminată ;o cotă de 7% aplicată asupra veniturilor brute realizate de către membrii cooperatori ;

Prin venituri salariale brute se înțelege suma tuturor veniturilor în bani și în natură obținute de o persoană fizică ce desfășoară o activitate în baza unui contract individual de muncă,indiferent de perioada la care se referă sau de forma în care se acordă.

Sunt asimilate veniturilor salariale :

indemnizațiile din activități desfășurate ca urmare a unei funcții de demnitate publică stabilită potrivit legii ;

drepturile de soldă lunară,indemnizații,prime,premii,sporuri și alte drepturi ale cadrelor militare,acordate potrivit legii ;

indemnizația lunară brută,precum și suma din profitul net,cuvenite administratorilor la companii per societăți naționale,societăți comerciale la care statul sau o autoritate a administrației publice locale este acționar majoritar,precum și la regiile autonome ;

sumele primite de membrii fondatori ai societăților comerciale constituite prin subscripție publică ;

sumele primite de reprezentanții în adunarea generală a acționarilor,în consiliul de administrație și în comisia de cenzori ;

sumele primite de reprezentanții în organismele tripartite,conform legii ;

veniturile sub formă de salarii din străinătate,obținute de persoanele fizice române,cu domiciliul în România ,care desfășoară activitate în România și de persoanele fizice române cu domiciliul în România angajate ale misiunilor diplomatice și posturilor consulare acreditate în România ;

alte drepturi și indemnizații de natură salarială,primite de asigurați,în bani sau în natură.

În categoria veniturilor salariale brute se includ și indemnizațiile acordate,pentru îngrijirea copilului în vârstă de până la 2 ani,precum și indemnizațiile acordate personalului care lucrează în sectorul producției de apărare,pentru perioada întreruperii activității.

o cotă de 7% calculată de angajator asupra venitului impozabil realizat lunar de către angajații care lucrează pe bază de convenție civilă,aici asimilându-se și membrii în consiliile de administrație,cenzorii,membrii adunării generale a acționarilor și consilierii locali și județeni,care primesc indemnizații.

Contribuția pentru asigurările sociale de sănătate pentru asigurații care obțin venituri din activități independente se stabilește astfel :

în cazul persoanelor ale căror venituri sunt impuse pe baza venitului efectiv realizat,prin aplicarea cotei de 7% asupra venitului net din activități independente determinat ca diferență între venitul brut și celelalte cheltuieli deductibile ;

în cazul persoanelor ale căror venituri sunt impuse pe bază de norme anuale de venit,prin aplicarea cotei de 7% la norma de venit ;

în cazul persoanelor care realizează venituri din drepturi de proprietate intelectuală,inclusiv drepturile conexe,prin aplicarea unei cote de 7% asupra venitului impozabil.

c) o cotă de 7% aplicată asupra venitului impozabil al liber profesioniștilor ;contribuția calculată se plătește cu ritmicitate trimestrială ;

d) o cotă de 7% aplicată asupra venitului agricol impozabil declarat anual de către persoanele fizice care nu sunt asigurate în condițiile prevăzute anterior ;

e) o cotă de 7% asupra drepturilor individuale ale pensionarilor ;

Începând cu anul 2003,pensioanarii,indiferent de categoria pensiei primite,beneficiază de asigurare fără plata contribuției.

f)o cotă de 7% aplicată asupra drepturilor individuale ale șomerilor,respectiv asupra ajutorului de șomaj,după caz,ajutorului de integrare profesională sau alocatiei de sprijin ;

Ajutoarele acordate cadrelor militare trecute în rezervă fără drept la pensie și ajutoarele acordate militarilor pe bază de contract se asimilează cu ajutorul de șomaj.

Începând cu anul 2003,contribuția se calculează și se datorează asupra veniturilor din cedarea folosinței bunurilor,din dividende și dobânzi și asupra altor venituri impozabile,în cazul în care asiguratul nu realizează venituri salariale sau din alte surse menționate mai sus.Cota de calcul a contribuției este de 6.5% și se plătește anual.

Pentru cetățenii străini care se asigură la sistemul asigurărilor de sănătate,contribuția la fond se calculează prin aplicarea cotei de 13.5% la valoarea a două salarii de bază minime brute pe țară pentru pachetul de servicii stabilite prin contractul-cadru.

Angajatorii și asigurații care au obligația plății contribuției la fondul național unic de asigurări de sănătate șî nu o respectă,datorează majorări pentru perioada de întârziere,egale cu majorările aferente pentru întârzierea debitelor către bugetul de stat.

Procedeul obișnuit pentru plata contribuției la asigurările sociale de sănatate este stopajul la sursă,iar data plății coincide cu data plății tuturor contribuțiilor aferente drepturilor salariale,a indemnizațiilor de asigurării sociale sau de șomaj sau data obținerii veniturilor.Pentru salariații care dobândesc asigurare la sistemul asigurărilor de sănătate prin încheierea unui contract încheiat direct cu Casa de Asigurări de Sănătate,data plății se stabilește prin contract.

3.1.3.SUMELE PRIMITE DE LA BUGETUL DE STAT ȘI ALTE BUGETE

În afara persoanelor obligate la contribuția pentru aigurările sociale de sănătate,există persoane asigurate prin efectul legii,dar scutite de plata contribuției.Acestea sunt persoanele care :

a) satisfac serviciul militar în termen ;

b) execută o pedeapsă privată de libertate sau arest preventiv ;

c) fac parte dintr-o familie care beneficiază de ajutor social ;

d) se află în concediu medical,în concediu pentru sarcină și lehuzie,sau în concediu medical pentru îngrijirea copilului bolnav în vârsta de până la 6 ani ;

e) șomerii,începând cu anul 2003.

Persoanele care beneficiază de asigurări sociale de sănătate fără plata contribuției,trebuie să facă dovada încadrării în una din categoriile enunțate,prin documente justificative,astfel :

copiii în vârstă de până la 18 ani,care nu beneficiază de venituri,cu act de identitate ;

tinerii între 18-26 ani care sunt cuprinși într-o formă de învățământ,potrivit legii,cu acte de identitate,carnet de elev sau student și declarație pe propria răspundere ;

persoanele cu handicap,cu certificatul de încadrare într-un grad de handicap și a declarației pe propria răspundere că nu realizează alte venituri ;

soțul,soția,părinții și bunicii,pe baza declarației pe proprie răspundere a acestora,cât și din partea asiguratului întreținător ;

persoanele persecutate politic,veteranii și văduvele de război,urmașii eroilor martiri ai reveluției din decembrie 1989,pe baza documentelor care le atestă calitatea respectivă.

Persoanele fără venituri proprii,care sunt îngrijite în unități de asistență socială,au obligația să se asigure la casele de asigurări de sănătate,prin grija conducerii acestor

unități.Contribuția la sistem este inclusă în bugetul instituției de asistență socială și se suportă pe seama resurselor din acel buget.

3.2.UTILIZAREA FONDURILOR DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

Fondurile de asigurări de sănătate constituite pe baza contribuțiilor detaliate mai sus se utilizează pentru mai multe destinații.

Prima destinație și cea mai semnificativă ca pondere în totalul sumelor este aferentă plății serviciilor medicale și medicamentelor,a materialelor sanitare și dispozitivelor medicale,în condițiile stabilite prin contractul-cadru.Pentru acestea este prevazută o cotă de cel puțin 67.5%.

O a doua destinație este aferentă cheltuielilor de administrare și funcționare și cheltuielilor de capital ale caselor de sănătate.Cota prevăzută este de maximum 5% din totalul veniturilor obținute până la care să se poată desfășura,în structura prevăzută,cheltuielile de administrare,funcționare și de capital menționate(până în anul 2002,inclusiv).Începand cu anul 2003,cota respectivă este de maximum 3% din sumele colectate.

Cea de a treia destinație are în vedere constituirea unui fond de redistribuire în cotă de până la 25% din aceeași bază de venituri totale,care se virează lunar CNAS.

Ultima destinație de utilizare a fondului național de sănătate este pentru constituirea fondului de rezervă,atât la nivelul structurilor teritoriale,cât și centrale,ale casei de asigurări de sănătate.Se calculează într-o proporție de 5% din veniturile încasate influențate cu sumele virate la fondul de redistribuire,precum și din alte venituri obtinute în condițiile legii și se înregistrează,la nivel național,într-un cont distinct "Disponibil din fondul de rezervă".Din 2003,fondul de rezervă se formează în cotă de 1% din sumele constituite la nivelul CNAS.La finele anului soldul contului sus menționat se raportează în anul următor,având următoarele destinații ;

plata medicamentelor și a serviciilor medicale contractate și nedecontate ;

cheltuieli de administrare funcționare și de capital potrivit bugetului de venituri și cheltuieli al caselor de asigurări respective ;

Anumite destinații de cheltuieli ale sistemului de asigurări sociale de sănătate nu pot fi finanțate din veniturile fondului unic național de asigurări de sănătate,aici încadrându-se :

investițiile pentru construirea și consolidarea de unități sanitare ;

achizițioanarea aparaturii medicale de înaltă performanță ;

cheltuielile aferente persoanelor fără venituri sau cu venituri sub salariul de bază minim brut pe economie,care necesită activități de prevenire,de diagnostic,de terapie și de reabilitare în cazul afecțiunilor transmisibile,prevăzute în programele naționale elaborate de Ministerul Sănătății ;

cheltuielile aferente măsurilor profilactice și tratamentelor instituite obligatoriu prin norme legale .

Cheltuielile legate de aceste destinții se suportă de la bugetul de stat si se aprobă de către Parlament ,la propunerea Guvernului.

Bugetele de venituri și cheltuieli ale caselor de asigurări se aprobă de ordonatorul principal de credite căruia îi sunt subordonate casele de asigurări

respective.

3.3.FINANȚAREA OCROTIRII SĂNĂTĂȚII

Finanțarea ocrotirii sănatății în România are ca bază juridică O.U.G.150/31.10.2002 privind organizarea și funcționarea sistemului de asigurări de sănătate și Ordonanța 22/1992,aprobată prin Legea 114/1992 cu modificările și completările ulterioare.Potrivit acestui cadru legal,sursele din care se finanțează ocrotirea sănătății cetățenilor în țara noastră sunt :

din bugetul Fondului național unic de asigurări sociale de sănătate ;

din bugetul de stat ;

din bugetele locale ;

din veniturile proprii ale unităților sanitare finanțate în regim extrabugetar ;

din bugetul fondului special pentru sănătate publică.

3.3.1.FINANȚAREA OCROTIRII SĂNĂTĂȚII DIN BUGETUL FONDULUI NAȚIONAL UNIC DE ASIGURĂRI SOCIALE DE SĂNĂTATE

Din resursele bugetului Fondului național unic de asigurări sociale de sănătate,care este administrat de Casa Națională de Asigurări de Sănătate și de casele de asigurări de sănatate județene,respectiv a municipiului București,precum și de casele autonome de asigurări de sănătate se finanțează cheltuielile pentru ocrotirea sănătății,care privesc :

servicii de asistență medicală preventivă și de promovare a sănătății,inclusiv pentru depistarea precoce a bolilor ;

servicii medicale ambulatorii ;

servicii medicale spitalicești ;

servicii de asistență stomatologică ;

servicii medicale de urgență ;

servicii medicale complementare pentru reabilitare ;

asistența medicală,pre-,intra- și postnatală ;

îngrijiri medicale la domiciliu ;

medicamente,materiale sanitare,proteze și orteze.

Finanțarea cheltuielilor din bugetul Fondului național unic de asigurărisociale de sănătate se asigură,așa cum s-a arătat,pe bază de contracte încheiate de furnizorii de servicii medicale cu casele de asigurări de sănătate județene,respectiv a municipiului București și a caselor autonome.

Calitatea de furnizori de servicii medicale o au spitalele,care urmăresc ca prin contractele încheiate cu casele de asigurări de sănătate-beneficiari ai serviciilor medicale în numele asiguraților-să-și acopere din veniturile încasate cheltuielile necesare pentru acordarea asistenței medicale.

Directorul spitalului îndeplinește,în domeniul întocmirii și executării bugetului de venituri și cheltuieli,atribuțiile ordonatorului terțiar de credite.

Angajarea cheltuielilor de către directorul spitalului se efectuează,în toate cazurile,pe baza documentelor legale,vizate pentru controlul financiar preventiv,exercitat conform reglementărilor în vigoare,în limita prevederilor de cheltuieli aprobate în buget.

3.3.2.ALTE SURSE DE FINANȚARE

În conformitate cu actualele dispoziții legale,din bugetul Ministerului Sănătății se asigură :

cheltuielile proprii, cheltuielile de întreținere și funcționare ale unităților sanitare finanțate integral din bugetul de stat și din bugetul Fondului special pentru sănătate publică ;

finanțarea programelor naționale de sănătate,în limita sumelor aprobate anual prin legea bugetului de stat ;

construc

construcții noi pentru unități sanitare,modernizarea,transformarea și extinderea construcțiilor sanitare existente,precum și consolidarea clădirilor aflate în administrarea Ministerului Sănătății ;

achiziționarea de aparatură medicală de mare performanță pentru unitățile sanitare finanțate prin sistemul de asigurări sociale de sănătate ;

finanțarea activității de diagnostic,curative și de reabilitare de importanță națională pentru recuperareea capacității de muncă ;

acțiuni de sănătatet privind :

finanțarea suplimentară a activității de învățământ și de cercetare din cadrul spitalelor cu secții clinice care sunt finanțate prin sistemul de asigurări sociale de sănătate,în condițiile aprobate prin legea anuală a bugetului de stat ;

finanțarea dispensarelor medicale din grădinițe,școli,unități de învățământ superior ;

finanțarea cabinetelor de medicină sportivă ;

finanțarea unor reparatii capitale.

Pentru fiecare instituție direct subordonată,ministrul sănătății aprobă anual bugetul de venituri și cheltuieli.

Cheltuielile bugetului de stat se execută în limita bugetului aprobat prin ordonatorii de credite,respectiv :

la nivelul Ministerului Sănătății,ministrul sănătății este ordonator principal de credite ;

la nivelul direcțiilor de sănătate publică județene,respectiv a municipiului București și al Institutului Național de Hematologie Transfuzională,directorii acestor instituții sunt ordonatori secundari de credite ;

la nivelul instituțiilor direct subordonate celor de mai sus,care au personalitatet juridică,conducătorul instituției este ordonator terțiar de credite.

O altă sursă de finanțare sunt bugetele locale,care finantează următoarele categorii de cheltuieli :

cheltuielile materiale și cele privind prestările de servicii,cu excepția celor pentru medicamente și materiale sanitare,aferente creșelor ;

cheltuielile pentru drepturile donatorilor de sânge,utilzarea terapeutică a sângelui uman și organizarea transfuzioanală în România ;

alte cheltuieli.

Finanțarea se asigură pe baza creditelor bugetare deschise în limita bugetului aprobat fiecărei unități din bugetul local.

Veniturile proprii ale unităților sanitare finanțate în regim extrabugetar reprezintă o altă sursă de finanțare a ocrotirii sănătății populației.

Toate unitățile sanitare,care își desfăsoară activitatea pe bază de contracte pentru prestări servicii sanitare,realizează venituri.

Veniturile realizate din servicii medicale prestate,contribuții,donații,sponsorizări și alte surse se includ de către unitățile sanitare în bugetul propriu de venituri și cheltuieli și sunt utilizate la acoperirea cheltuieloilor de funcționare a unităților sanitare respective.

Fondul special de sănătate publică,constituit în conformitate cu O.G. nr.22/1992,aflat la dispoziția Ministerului Sănătății,constituie o altă sursă de finanțare a ocrotirii sănătății.Acest fond se gestionează de către Ministerul Sănătății,pe baza bugetului de venituri și cheltuieli aprobat ca anexă la bugetul de stat.

Veniturile bugetului Fondului special de sănătate publică se constituie din următoarele surse :

taxa asupra activităților dăunătoare sănătății,în care se cuprind :

cota de 12% aplicată asupra încasărilor persoanelor juridice,realizate din acțiuni publicitare la produsele din tutun,țigări și băuturi alcoolice ;

cota de 2% din sumele realizate de persoanele juridice din vânzările de produse din tutun,țigări și băuturi alcoolice,după educerea accizelor și a taxei pe valoare adăugată datorate bugetului de stat.

cota de 25% din amenzile aplicate prin exercitarea inspecției sanitare de stat ;

sumele rezultate din valorificarea bunurilor aflate în dotarea unităților sanitare ;

veniturile proprii ale Ministerului Sănătății și ale instituțiilor sanitare publice finanțate integral de la bugetul de stat.

Bugetul Fondului special pentru sănătate publică se aprobă și se repartizează de către ministrul sănătății ,după aprobarea bugetului de stat prin lege,direcțiilor de sănatate publică județene,respectiv a municipiului București,și unităților direct subordonate finanțate integral de la bugetul de stat.

CAP IV. STUDIU PRIVIND EXECUȚIA BUGETULUI DE VENITURI ȘI CHELTUIELI AL CJAS HUNEDOARA

Principalele obiective ale Casei Județene de Asigurări de Sănătate Hunedoara,urmăresc realizarea sarcinilor ce decurg din regulamentul de organizare și funcționare,precum și rezolvarea sarcinilor ce decurg din modificările legislative și funcționale,dar și a celor transmise prin ordine ale președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate și de conducerea executivă a acesteia.

Printre obiectivele colectivului Casei Județene de Asigurări de Sănătate Hunedoara,în anul 2003,amintim :

colectarea contribuției la fondul asigurărilor de sănătate,controlul,urmărirea și recuperarea creanțelor la fondul asigurărilor de sănătate ;

selectarea minuțioasă,conform cu performanța profesională,a furnizorilor de servicii medicale din toate domeniile de asistență ;

contractarea serviciilor medicale pe domenii de activitate și urmărirea derulării contractelor ;

validarea și decontarea serviciilor medicale prestate de furnizori ;

colaborarea cu Direcția de Sănătate Publică privind derularea activității spitalelor,aprobarea și monitorizarea încadrării în bugetele de venituri și cheltuieli ;

aplicarea și respectarea actelor normative în vigoare,pentru fiecare domeniu de activitate ;

respectarea și realizarea acțiunilor de control,conform planului de audit intern ;

implementarea,dezvoltarea și administrarea rețelei de calculatoare și a bazei de date ;

respectarea punctuală a strategiei de imagine stabilită de CNAS București,ce are ca obiective creșterea notorietății și credibilității instituției CNAS,la nivel național,și ale CAS-lor,la nivel județean,prin departamentul de informare și relații publice ;

monitorizarea lunară și trimestrială a cheltuielilor pentru încadrarea în sumele alocate prin buget,atât In cadrul serviciilor medicale,cât și în cadrul bugetului pentru activitatea proprie ;

revizuirea atribuțiilor funcțiilor stabilite prin fișa postului,optimizând utilizarea resurselor umane ;

intensificarea perfecționării personalului prin selecționarea acestuia trimis la cursuri de perfecționare organizate de CNAS ;

intensificarea evaluării economicității,eficacității eficienței factorilor de decizie și execuție din cadrul instituției,la nivelul unor programe,activități și acțiuni,în utilizarea resurselor financiare,materiale și umane pentru îndeplinirea obiectivelor și obținerea rezultaelor stabilite.

4.1.EXECUȚIA BUGETULUI FONDULUI DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

4.1.1.REALIZAREA VENITURILOR

În cursul anului 2003,suma colectată la fondul asigurărilor sociale de sănătate s-a ridicat la 924.180.261 mii lei,cu un procent de realizare a planului annual de venituri de 93%-122.416.709 mii lei planificat,suma colectată în anul 2003 fiind cu 18.8%mai mică decât cea colectată în anul 2002-993.165.405 mii lei.

Structura sumelor încasate la Fondul de Asigurări Sociale de Sănătate,este reprezentată astfel:

persoane juridice 452.123.804 mii lei 48.9%

persoane asigurate 456.061.604 mii lei 49.3%

șomeri 12.551.548 mii lei 1.35%

dobânzi 685.427 mii lei 0.01%

personae aflate în concedii medicale 2.757.878 mii lei 0.30%

Comparativ cu anul 2002,modul de realizare a veniturilor este prezentat în următorul tabel:

Mii lei Tabelul nr.2

Analizând pe ansamblu situația lunară a veniturilor colectate în cursul anului 2003 se constată o evoluție ușor ascendentă a încasărilor,cu o medie lunară de 77.015.022 mii lei,îregistrându-se și valori negative ale ratei lunare de creștere în lunile ianuarie,martie și august,valorile cele mai reduse ale încasărilor fiind realizate în luna ianuarie,iar valorile cele mai ridicate sunt în lunile octombrie și decembrie.

La menținerea realizării veniturilor,comparative cu sumele încasate în cursul anului 2002,în condițiile modificărilor legislative,au contribuit în principal creșterile salariale,creșterea disciplinei agenților economici cu privire la achitarea obligațiilor la fondul asigurărilor sociale de sănătate,precum și intensificarea măsurilor de urmarire și control și de aplicarea a procedurilor de executare silită.

Nerealizarea de 9.6%,respective 98.236.448 mii lei,se datorează în principal nevirării contribuției la fondul de asigurări sociale de sănătate de către angajatorii unităților mari,aflate în proprietatea statului,în special a unităților miniere și metalurgice,precum și datorită unor facilități legislative de care au beneficiat marii debitori,aflați în proceduri de reorganizare și restructurare,privind scutiri de plată la contribuțiile datorate,precum și a majorărilor de întârziere acumulate.

4.1.2.EVIDENȚA CHELTUIELILOR

Sumele alocate sistemului sanitar din județul Hunedoara în anul 2003 se ridică la 1.406.916.595 mii lei,din care pentru servicii medicale 1.386.388.258 mii lei,reprezentând procentual 98.55% din total cheltuieli,iar pentru cheltuieli de administrare 20.528.337 mii lei,ceea ce reprezintă 1.455 din total cheltuieli.

În cadrul acestor sume se regasește și valoarea de 143.009.446 mii lei,reprezentând arieratele spitalelor la 31.12.2002,în limita indicatorilor realizați în valoare totală de 68.677.874 mii lei-9.219.164mii lei arierate spitale și 59.458.710 mii lei arierate programe de sănătate,precum și 74.331.572 mii lei datorii la farmacii.

În cursul anului 2003 s-au efectuat plățile privind regularizările punctelor,aferente asistenței medicale primare și asistenței medicale ambulatorii,la valorile definitive ale punctelor stabilite de CNAS,precum și plățile curente aferente contractelor încheiate pe anul 2003,regularizarea trimestrului 4 urmând a se efectua în cursul lunii ianuarie 2004.

In cadrul cheltuielilor totale pe servicii medicale,în valoare de1.386.381.581 mii lei,ponderea o dețin:

asistența medicală spitalicească 66.25%

medicamentele cu și fără contribuție personală eliberate în ambulatoriu 13.23%

asistența medicală primară 5.32%

Situația privind execuția cheltuielilor fondului de asigurări sociale de sănătate este prezentată în următorul tabel:

Mii lei Tabelul nr.3

Analizând fiecare domeniu de asistență medicală,au rezultat în principal următoarele aspecte:

ASISTENȚA MEDICALĂ PRIMARĂ

Pentru asigurarea serviciilor de asistență medicală primară,Casa de Asigurări de Sănătate Hunedoara a încheiat un număr de 259 de contracte de furnizare de servicii medicale primare,cu un număr de 263 medici de familie.Din totalul de 489.985 de locuitori pe care îi are în evidență județul Hunedoara,sunt înscriși pe listele medicilor de familie un număr de 461.760 asigurați,respectiv 94.2% din populația județului.

Fondurile alocate în anul 2003 asistenței medicale primare se ridică la 73.801.592 mii lei,plățile fiind de 73.800.874 mii lei și reprezentând 99.9% față de prevederi,respectiv 5.32% din totalul cheltuielilor cu servicii medicale.

Venitul mediu pe un medic de familie în cursul anului 2003,lanivelul județului este de 272.328 mii lei,iar venitul mediu lunar pe un medic de familie este de 22.694 mii lei.În cursul anului 2003,medicii de familie au acordat un număr total de 1.480.737 consultații și au prescris medicamente cu și fără contribuție medicală în ambulatoriu în sumă totală de 85.386.669 mii lei,respectiv 52% din totalul fondurilor alocate de asistență medicală cu medicamente în ambulatoriu.În cursul anului 2003,cheltuiala medie anuală pe asigurat pentru acest domeniu de asistență medicală este de 159.825 lei.

ASISTENȚA MEDICALĂ DE SPECIALITATE DIN AMBULATORIU

Pentru asigurarea serviciilor medicale de specialitate din ambulatoriui,casa de asigurări de sănătate a încheiat în anul 2003,un număr de 85 contracte de furnizare de servicii medicale ambulatorii,în care lucrează un număr total de 219 medici.Astfel acest domeniu de asistență medicală a fost acoperit de ambulatoriul unic al spitalelor,10 de contracte-unde lucrează un număr de 88 medici de specialitate,cu program de activitate de 7 ore/zi ,dar și de cabinete medicale de specialitate organizate după O.G.124/1998,în număr de 75,în care își desfășoară activitatea un număr de 131 medici specialiști.

Fondurile alocate acestui domeniu de asistență medicală sunt de 37.546.392 mii lei,utilizate integral și reprezintă 2.71% din totalul cheltuielilor pentru servicii medicale și medicamente.

În cursul anului 2003 s-au acordat un număr de 418.802 consultații și s-au prescris medicamente cu și fără contribuție personală în valoare totală de 78.818.464 mii lei,reprezentând 48% din totalul fondurilor alocate domeniului de asistență medicală cu medicamente în ambulatoriu.

Comparativ cu anul 2002,cânndnumărul total mediu de consultații de specialitate și alte servicii a fost de 518.556,numărul de consultații a scazut cu 99.754 consultații,respectiv cu 19%.

SERVICII MEDICALE PARACLINICE

Pentru acest domeniu de asistență medicală,casa de asigurări a încheiat un număr de 28 contracte de furnizare de servicii medicale paraclinice,din care 6 contracte cu unități sanitare organizate după O.G.124/1998,în care lucrează 8 medici și 22 de contracte cu unități cu personalitate juridică în care lucrează 43 de medici.

Fondurile alocate acestui domeniu de asistență medicală sunt de 28.074.239 mii lei,utilizate integral,și reprezintă 2.03% din totalul cheltuielilor pentru servicii medicale și medicamente.Comparativ cu anul 2002,când serviciile medicale paraclnice,au consumat 26.252.551 mii lei,respectiv 2.2% din total sume aferente serviciilor medicale,sumele alocate acestui domeniu au crescut în valoare netă cu 1.821.688 mii lei,respectiv cu 0.17%.

În cursul anului 2003 au fost efectuate un număr total de 553.340 investigații paraclinice,cu un cost mediu/investigație suportat de casa de asigurări în valoare de 50.736 lei.Comparativ cu anul 2002,a fost efectuat un număr total de 659.056 investigații paraclinice,cu un cost mediu/investigație,suportat de casa de asigurări în valoare de 39.833 lei,deci un număr mai mic de investigații cu 105.716,dar mai ridicate ca și cost mediu/investigație,cu 27% datorat în principal creșterii prețului la reactivi și materiale de laborator.

SERVICII MEDICALE SPITALICEȘTI

Pentru acoperirea necesarului de servicii medicale spitalicești,casa de asigurări de sănătate a încheiat un număr de 11 contracte de furnizare de servicii de această natură.

Comparativ cu anul 2002,numărul de contracte a scăzut cu 3,însă această reducere nu s-a regăsit și în diminuarea fondurilor alocate,îtrucât unitățile sanitare s-au transformat în secții exterioare a unor spitale din apropiere,Ilia și Baia deCriș,sau au fost închise temporarUricani,personalul fiind redistribuit în totalitate la alte spitale.

Fondurile alocate acestui domeniu de asistență medicală se ridică la 918.486.906 mii lei,fiind utilizate integral și reprezintă o pondere de 66.25% din totalul cheltuielilor cu aceste servicii.Comparativ cu anul 2002,când asistența medicală spitalicească a consumat suma de 778.896.262 mii lei,respectiv 66.6% din totalul sumelor alocate,suma alocată în 2003 a crescut cu 139.590.644 miilei,ponderea în total fiind aceeași.Această creștere a fost influețată de actele adiționale la contractele de furnizare de servicii medicale,aferente arieratelor de programe naționale de sănătate,în valoare totală de 59.458.707 mii lei,precum și a arieratelor spitalelor în limita indicatorilor realizați la finele anului 2002,în valoare totală de9.219.164 mii lei.

În cursul anului 2003 pe baza indicatorilor analizați,numărul bolnavilor internați a scăzut comparativ cu anul trecut cu un procent de 18%,fiind de 117.824

internări,respectiv 24% din populația județului,față de 144.222 de bolnavi internați în anul 20002.

În cadrul secțiilor din spitale numărul cel mai mare de internări s-a realizat pe secțiile de interne-22.836,cu un număr de 175.040 zile de spitalizare aferent,reprezentând o pondere de 19% din totalul internărilor pe județ.

Din analiza contului de execuție,din suma totală aferentă asistenței medicale spitalicești,51%,respectiv 470.108.118 mii lei a fost utilizată pentru plata drepturilor de personal,26%,respectiv 240.115.788 mii lei pentru plata medicamentelor,5.3%,respectiv 49.486.188 pentru hrană și 20.7%,respectiv 158,776.812 mii lei pentru utilități,reparații și alte cheltuieli.

MEDICAMENTE ȘI MATERIALE SANITARE AFERENTE BOLILOR CRONICE

Fondurile alocate prin buget acestui domeniu de asistență medicală au fost în valoare de 13.586.688 mii lei,și au fost utilizate integral.Ponderea acestui domeniu de asistență medicală în total buget perntru servicii medicale se ridică la 0.98%,întrucât în cursul anului 2003,cotractele pentru medicamente și materiale sanitare aferente bolilor cronice s-au preluat de CNAS,care a organizat licitația națională pentru un număr de 6 programe naționaqle de sănătate.

La nivelul CJAS Hunedoara,în cursul anului 2003 s-au derulat următoarele subprograme de sănătate:

Subprogramul 1.1.-Supravegherea și controlul tuberculozei

Acest subprogram de sănătate a beneficiat de un buget total în valoare de 4.905.726 mii lei,derulat prin 3 contacte,încheiate la nivelul Spitalului Județean Deva,TBC Geoagiu și TBC Brad.

Subprogramul 1.2.-Supravegherea și controlul infecțiilor HIV/SIDA

Acest subprogram a beneficiat de un buget total în valoare de 31.683.687 mii lei,derulat prin 3 contracte,încheiate la nivelul Spitalului Deva,Spitalului Municipal Hunedoara și a Spitalului de Urgență Petroșani.

Subprogramul 1.3.-Prevenire și control în patologia oncologică

Valoarea acestui subprogram a fost de 28.419.710 mii lei,derulat printr-un contract,încheiat la nivelul Spitalului Județean Deva.

Subprogramul 1.4.-Prevenție și control în diabetologie

Acest subprogram de sănătate a beneficit de un buget în valoare de 413.836.134 mii lei,derulat prin 6 contracte,încheiate la nivelul Spitalului Județean Deva, Spitalului Municipal Hunedoara, Spitalului de Urgență Petroșani,Spitalului Orășenesc Brad, Spitalului Orășenesc Hațeg și a Spitalului Municipal Orăștie.

Subprogramul 1.5.-Prevenție în patologia nefrologică și dializă

Valoarea acestui subprogram s-a ridicat la suma de 45.381.929 mii lei,derulat prin 3 contracte încheiate la nivelul Spitalului Județean Deva,Spitalului Minicipal Hunedoara și Spitalului de Urgență Petroșani.Acestă sumă a fost utilizată integral în spitale.

Subprogramul 1.6.-Prevenție și control al hemofiliei și thalasemiei

Acest subprogram a beneficiat de un buget în valoare de 180.212 mii lei,derulat printr-un contract,încheiat la nivelul Spitalului Județean Deva.

Subprogramul 1.7.-Prevenția în patologia endocrină

Valoarea din buget a acestui subprogram a fost de 426.204 mii lei,derulat prin 2 contracte încheiate la nivelul Spitalului Județean Deva și a Spitalului Minicipal Hunedoara.

Subprogramul 1.8.-Prevenție intraumatologie și ortopedie

Acest subprogram de sănătate a beneficiat de un buget în valoare de 3.112.560 mii lei,derulat prin 2 contracte,încheiate la nivelul Spitalului Județean Deva și a Spitalului Minicipal Hunedoara.Suma alocată a fost derulată integral în spitale.

Toate unitățile sanitare prin care s-au derulat programele de sănătate au fost controlate și s-au întocmit procese verbale.

ASISTENȚA CU MEDICAMENTE ÎN TRATAMENTUL AMBULATORIU

În cadrul acestui domeniu de asistență medicală s-au încheiat un număr de 98 contracte defurnizare de servicii farmaceutice.Fondurile alocate acestui domeniu de asistență medicală au fost de 183.424.645 mii lei,și au fost utilizate integral.Ponderea acestui domeniu de asistență medicală,în total cheltuieli pentru servicii medicale și medicamente,se ridică la 13.23%.Comparativ cu anul 2002,când s-a consumat 130.803.969 mii lei,respectiv 11.2% din total cheltuieli,acestui domeniu de asistență medicală I s-au alocat 52.620.676 mii lei mai mult,având în vedere că în suma utilizată sunt cuprinse șiarieratele înregistrate la finele anului 2002,în vavaloare totală de 74.331.572 mii lei.Consumul total de medicamente pe anul 2003,se va ridica la valoarea de 164.205.133 milei,din care gratuități 103.086.205 miil lei,respectiv 62.7% și 61.118.928 mii lei compensate,respectiv 37.3%.Din totalul fondurilor alocate pentru medicamentele eliberate în ambulatoriu,48%au fost prescrise de medicii specialiști și 52% de medicii de familie.

Valoarea medie lunară a consumului de medicamente se ridică la13.683.761 mii lei.Comparativ cu valoarea consumului mediu lunar de medicamente pe anul 2002,respectiv17.730.521 mii lei,se constată o diminuare a prescripției medii lunarecu 23%.Valoarea totală a angajamentelor legale aferente anului 2003,cu plata în anul 2004,se ridică la suma de 55.112.140 mii lei.

Numărul mediu de pacienți/lună care au beneficiat de ețete gratuite a fost de 29.012 cu o valoare medie/rețetă de 403.323 lei și de rețete compensate de 17.201 pacienți/lună,cu o valoare medie/rețeă de 204.4333 lei.

DISPOZITIVE MEDICALE

Fondurile alocate acestui domeniu de asistență medicală se ridică la valoarea de 8.448.900 mii lei,utilizate integral,ponderea acestui domeniu de asistență medicală în total cheltuieli cu servicii medicale fiind de 0.61%.Comparativ cu anul 2002,când acestui domeniu I s-au alocat 5.423.092 mii lei,respectiv 0.46% din total cheltuieli cu servicii medicale,se constată o creștere a sumelor alocate cu 0.15%,respectiv 3.025.808 mii lei.

Această activitate a fost contractată cu un număr de 27 furnizori acreditați de proteze,orteze și dispozitive medicale,față de 13 furnizori cui care a existat contract în anul 2002.

În cursul anului 2003,s-au aprobat un număr de 2.763 dispozitive medicale și s-au decontat un număr de 1.985 dispozitive medicale.În cadrul dispozitivelor medicale,cel mai mare număr îl dețin sistemele stomice cu 2 componente-1.315 bucăți,urmate de sistemul stomic urinar-1.234 bucăți și proteze auditive-447 bucăți.

SERVICII MEDICALE DE URGENȚĂ PRESPITALICEȘTI

Pentru acest domeniu de asistență medicală,casa de asigurări a încheiat un număr de 2 contracte de furnizare de servicii medicale de urgență prespitalcești.Fondurile alocate au fost de 54.999.685 mii lei,utilizate integral și reprezintă 3.97% din totalul cheltuielilor pentru servicii medicale și medicamente.

Comparativ cu anul 2002,când serviciile medicale de urgență prespitalicești au consumat 41.184.000 mii lei,repectiv 3.5% din total sume aferente allocate serviciilor medicale,sumele alocate acestui domeniu au crescut în valoare netă cu 13.815.685 mii lei,respective cu 33.5%.

Serviciul de ambulanță a realizat în cursul anului 2003 un număr de 2.861.025 km,răspunzând la un număr de 80.105 solicitări din care 49.265 urgențe medico-chirurgicale.

ASISTENȚA MEDICALĂ STOMATOLOGICĂ

Pentru acest domeniu,casa de asigurări a încheiat un număr de 88 contracte de furnizare de servicii medicale stomatologice,derulate prin intermediul unui număr de 92 medici specialiști stomatologi.

Fondurile alocate acestui domeniu de asistență medicală sunt.11.368.671 mii lei,utilizate în procent de 99.95%,respectiv 11.362.712 mii lei și reprezintă 0.82% din totalul cheltuielilor pentru servicii medicale și medicamente.Comprativ cu anul 2002,când serviciile medicale stomatologice au consumat 13.587.976 mii lei,respective 1.16% din totalul sumelor aferente serviciilor medicale,sumele allocate acestui domeniu au scăzut în valoare netă cu 2.225.264 mii lei,respective cu 16%.

În cursul anului 2002,în activitatea stomatologică s-au desfășurat un număr de 28.246 acte profilactice și 90.753 acte terapeurice.

SERVICII MEDICALE DE RECUPERARE A SĂNĂTĂȚII

Pentru acest domeniu de asistență medicală,casa de asigurări a încheiat un număr de 7 contracte de furnizare de servicii medicale de recuperare a sănătății.Fondurile alocate acestui domeniu sunt de 56.650.540 mii lei,utilizate integral și reprezintă 4.09% din totalul cheltuielilor pentru servicii medicale și medicamente.

CHELTUIELI DE ADMINISTRARE ȘI FUNCȚIONARE

Fondurile aferente cheltuielilor de întreținere și fincționare pe anul 2003,se ridică la 20.528.337 mii lei,din care s-au realizat 20.383.748 mii lei,cu un procent de realizare de 99.3%.

Ponderea cheltuielilor de întreținere și funcționare în total buget aprobat al casei de asigurări de sănătate este de 1,45%.Comparativ cu anul 2002,cheltuielile de administrare și funcționare s-au ridicat la valoarea de de 18.594.895 mii lei și reprezentau 1.56% din sumele totale allocate în anul 2003,valoarea acestora ca pondere în total buge diminuându-se cu 0.11%.

Pe titluri,cheltuielile de adminisrare și functionare s-au realizat,față de bugetul aprobat după cum urmează:

-cheltuieli de personal,aprobate în sumă de 13.063.812 mii lei și utilizate în valoare de 12.920.244 mi lei,realizate în proporție de 98.9%.Ponderea cheltuielilor de personal în toatal cheltuieli de administrare a fondului estede 63.4%.

În cadrul acestei structuri ponderea o reprezintă cheltuielile cu salariile-9.681.805 mii lei,respective 75%.

-cheltuielile materiale aprobate în sumă de 6.464.525 mii lei-și utilizate în valoare de 6.463.505 mii lei,realizate în proporție de 99.9%.Ponderea cheltuielilor materiale în total cheltuieli de administrare a fondului este de 31.4% din cheltuielile de administrare a fondului.In cadrul acestui titlu ponderea o dețin cheltuielile pentru întreținere și gospodărire-2.960.685 mii lei,reprezentând 45%,materialele cu caracter funcțional 892.205 mii lei reprezentând 13% și reparațiile curente în valoare de 506.918 mii lei reprezentând 7%.

-cheltuielile de capital aprobate în valoare de 1.000.000 mii lei și utilizate integral reprezintă 0.15% din totalul cheltuielilor de administrare a fondului,ele materializându-se în mijloace fixe,de natura echipamentelor,achiziționate conform listei de investiții aprobată de Casa Națională de Asigurări de Sănătate.

În cursul anului 2003 nu au fost depășite cifrele de buget aprobate pe servicii medicale,de către ordonatorul principal de credite.

CAP.V. CONCLUZII

România s-a alăturat altor state ale lumii,încă la sfârșitul secolului al XIX-lea,privind acordarea unor drepturi de asigurări sociale și protecție socială.

Necesitatea protecției sociale în societatea românească a apărut,în mod deosebit,după 1990,când transformările economice au condus la apariția unor fenomene defavorabile pentru categoriile sociale cele mai vulnerabile.Acestea au fost cauzate de scăderea veniturilor reale,de creșterea șomajului de lungă durată,de înrăutățirea stării de sănătate a populației și de deteriorarea condițiilor de locuit.

Ca urmare a acestor fenomene sociale,statul român a legiferat activitatea de protecție socială,axându-se pe cele două componente majore ale sale și anume:asigurările sociale și asistența socială.Legea nr.145/1997,a adus cu sine și o nouă modalitate de finanțarea a serviciilor de sănătate,prin proiectarea structurilor interne ale CNAS și ale CJAS.

Desele transformări socio-economice din România ultimilor ani au condus și la numeroase amendamente legislative în sistemul protecției sociale.De aceea,studiul privind asigurările sociale de sănătate din România este un act necesar și util în activitatea celor din Casa Națională de Asigurări de Sănătate și casele județene de asigurări de sănătate,dar și celor cu activitate adiacentă sistemului de protecție socială.

Scopurile fundamentale ale procesului de reformă în acest sistem au fost:îmbunătățirea stării de sănătate a populației,creșterea eficienței în folosirea resurselor,îmbunătățirea relației medic-pacient și creșterea nivelului de satisfacție a pacienților și a furnizorilor de servicii medicale.

Principiile declarate pe care s-a construit noul sistem sunt legate de asigurarea accesului echitabil la serviciile de sănătate;acoperirea tuturor segmentelor de piață cu aceste servicii;solidaritatea națională în finanțarea activităților medicale;stimularea oferirii unor servicii eficiente;libertatea pacientului de a-si alege medicul și autonomia profesioniștilor în domeniul medical.

Reforma sistemului sanitar a formulat și obiectivele strategice,care sunt:reconstituirea unitară a cadrului legislativ și organizatoric;diversificarea mecanismelor de generare a resurselor financiare;plata serviciilor bazată pe calitatea și eficiența actului medical;asigurarea unei mai bune accesibilități a populației la serviciile medicale;trecerea centrului de greutate al serviciilor de sănătate către asistența ambulatorie;stimularea privatizării în domeniu și creșterea competiției între furnizorii de servicii;descentralizarea sistemului de sănătate prin creșterea rolului autorităților locale,al asociațiilor profesionale și al instituțiilor finanțatoare.

Încă din anul 1997,principalele activități ale reformei s-au desfășurat în domeniul elaborării unui cadru legislativ și al creării cadrului instituțional necesar,dar continuitatea procesului de reformă a fost afectată de desele schimbări de miniștri ai sănătății.

Legea 145/1997 cu toate modificările și amendamentele ulterioare a reprezentat un pas însemnat în direcția dorită,dar se impune completarea cadrului legislativ cu referire,în special,la Legea privind organizarea și funcționarea unităților spitalicești,în măsură să apropie structura și organizarea lor din normele europene.

În 1998 au fost organizate noile structuri în domeniul asigurărilor de sănătate și anume Casa Națională de Asigurări de Sănătate cu structuri teritoriale județene și Colegiul Medicilor din România.Cu întârziere de câteva luni,CNAS și-a început funcționarea de la 1 aprilie 1999.

Solidaritatea națională în finanțarea activităților medicale,principiu de care aminteam anterior,a avut de suferit prin crearea unor structuri paralele și anume a caselor

autonome ale apărării și ale transporturilor,fapt ce a dat naștere unor tratamente preferențiale pentru unele categorii de asigurați și care ni se pare nejustificată.

O problemă care îngreunează procesul de finanțare normală a sistemului de asigurări de sănătate este achitarea cu întârziere sau neachitarea datoriilor din contribuții de către agenții economici angajatori.

Înființarea în 1998 a Agenției Naționale a Medicamentului vizează armonizarea cu normele europene și o stabilitate relativă în sistemul de asigurare cu medicamente.O consecință favorabilă a fost și creșterea învestițiilor străine în producerea medicamentelor.

Creșterea calității actului medical,unul din obiectivele strategice ale reformei sanitare,este posibil să se înfăptuiască atât prin dotarea cu aparatură de performanță,cât și prin participarea entităților medicale private la realizarea serviciilor.Și aceasta pentru că privatizarea asigură o mai mare răspundere a medicului față de pacient,iar medicul și cabinetul medical ca instituție privată trebuie să înfrunte concurența,care va induce în sistem elemente de piață bazată pe o mentalitate de întreprinzător.

În privința asigurării cu personal medical,conform statisticilor Ministerului Sănătății,în prezent în România sunt puțin peste 40.000 la o populație de 22.000.000 de locuitori.Numărul foarte mic de medici(unul din cele mai scăzute din Europa) explică și el în bună măsură starea de sănătate a populației.Speranța de viață în România este cu aproape 7 ani mai mică față de media Europei(71.2 ani față de 78.2 ani).

Referitor la ponderea cheltuielilor pentru sănătate în PIB,România se află pe ultimul loc în Europa,cu 28-65 dolari pe un locuitor,în timp ce țările Uniunii Europene au alocat de 4-5 ori mai mult.

În legătură cu asigurarea resurselor financiare trebuie menționat și ajutorul de care România a beneficiat din exterior:”Armonizarea și aplicarea sectorului farmaceutic”,”Programul național de sănătate”,contractarea de credite externe pentru cheltuieli de capital și fondurile obținulte de la Banca Mondială în vederea reformării sistemului asigurărilor de sănătate și a sistemului sanitar în întregime.

Cu toate neajunsurile subliniate trebuie remarcat totuși efortul făcut în ultimii 6-7 ani de către factorii decizionali și executanți implicați în demararea și continuarea reformei sanitare în România.

Datorită faptului că sistemul privat de asigurări poate crea lipsa de echitate pentru unele categorii de populație mai vulnerabile,se ajunge la concluzia că asigurarea medicală prin intermediul sistemului public și cel privat trebuie să coexiste.Asigurarea privată este complementară celei publice.

În ceea ce privește activitatea Casei Județene de Asigurări Sociale Hunedoara,subliniem faptul că aceasta s-a caracterizat prin a fi la dispoziția asiguraților și a furnizorilor de servicii medicale,promovând un amplu program de mediatizare a modificărilor legislative din sistem.S-a acționat prin emiterea unor mesaje clare și specifice privind asigurările de sănătate,populației,urmărind informarea acesteia,dar crearea unei opinii pozitive în ceea ce privește imaginea instituției și implicarea factorilor de decizie pentru atragerea sumelor în sistem,în beneficiul persoanelor asigurate.CJAS Hunedoara a acționat poentru îmbunătățirea sistemului de contractare și decontarea serviciilor medicale,creând în cursul anului o bază informatizată de date,referitoare la furnizorii de servicii medicale.

Pentru a îmbunătăți calitatea actului medical,pentru buna utilizare a resurselor de personal și pentru cointeresarea medicului în activitate prestată și a relației sale cu pacienții,pentru creșterea gradului de satisfacție a asiguraților și a accesibilității populației la serviciile medicale,este nevoie de susținere financiară,de cunoașterea legislației în vigoare,dar și de respectarea disciplinei financiare și a deontologiei

medicale.Plata serviciilor medicale trebuie să se facă în funcție de calitatea acestora,stimulând astfel competiția și concurența profesională între furnizori.

Pentru îmbunătățirea imaginii și activității CJAS Hunedoara se propune:

evaluarea reală a necesarului de sertvicii medicale pe specialități,pe baza unor criterii pertinente,în colaborare cu experți ai DSP și CM,în vederea unor contractări transparente;

reorganizarea reală și concretă a activității ambulatorii de specialitate,în vederea utilizării eficiente a fondurilor,evitâdu-se astfel imixtiunea activității spitalicești cu cea ambulatorie,atât în spațiul,cât și în timpul de muncă al medicului,în scopul evitării plăților duble;

reorganizarea,redimensionarea și clasificarea spitalelor din județ pe profiluri de activitate,în funcție de necesitățile reale de asistență medicală;

redimensionarea structurii de personal a spitalelor,cu stabilirea unui minim necesar pentru funcționare,în corelație cu posibilitatea unității de a realiza serviciile medicale contractate,care să-i asigure viabilitate.

Ca măsuri pe care Casa Națională de Asigurări de Sănătate(inclusiv structurile sale teritoriale) trebuie să le întreprindă pentru creșterea calității serviciilor de sănătate pot fi reținute:

crearea unui sistem de bonificații pentru furnizorii de servicii medicale,care au activitate directă de asistență medicală preventivă și de promovare a sănătății,cât și pentru cei care activează în zonele defavorizate și izolate;

sprijinirea activității medicilor de familie și a asociaților acestora în vederea creșterii gradului de asigurare a asistenței medicale la nivel primar;

consolidarea calității actului medical prin standardizarea serviciilor medicale,pentru eliminarea posturilor ineficiente sau inutile;

încurajarea aplicării managementului calității serviciilor medicale ca modalitate de eliminare a consumului excesiv și ineficient de resurse;

angajarea de consultanță la nivel de expert pentru stimularea de noi modele de asistență medicală;

elaborarea și actualizarea unor studii financiare cu privire la costurile reale de servicii medicale,pentru stabilirea unor criterii clare și exacte,în vederea introducerii mecanismelor de plată pe serviciu medical,la nivelul asistenței medicale de specialtate din ambulatoriu și din spital,de determinare mai riguroasă a tarifelor pe persoană internată,pe serviciu medical,pe zi de spitalizare și pe tarife negociate pentru anumite prestații medicale.

Indubitabil,implementarea reformei sistemului sanitar și a noului sistem de asigurări sociale de sănătate reprezintă condiții esențiale ce trebuie realizate de România pentru integrarea în Uniunea Europeană.Prin efortul conjugat a tuturor factorilor implicați în reforma sanitară și cu asumarea responsabilităților ce îi revin fiecăruia,criza din sistemul sanitar ar putea fi soluționată,dar acesta este un proces care necesită timp și pentru beneficiarii sistemului este preferabil ca perioada de rezolvare a crizei să fie cât mai scurtă și mai eficientă.

Anexa nr.1

BUGETUL FONDULUI DE ASIGURARI SOCIALE DE SĂNĂTATE CJAS HUNEDOARA

Anexa nr.2 BUGETUL FONDULUI DE ASIGURARI SOCIALE DE SĂNĂTATE CJAS HUNEDOARA

BIBLIOGRAFIE

1.Cătinenu,F.;Donath Liliana;Șeulean,Victoria,Finanțe publice,Editura Mirton,Timișoara,1997

2. Șeulean,Victoria,Protecție și asigurări sociale,Editura Mirton,Timișoara,2003.

3.XXX -Finanțe,bănci,asigurări-colecția 2002-2004.

4.XXX -Piața financiară-Supliment-Piața asigurărilor-perioada 2002-2004.

5 .Legea 145/1197 privind asigurările sociale de sănătate publicată în M.O. nr. 178/1997.

6. Legea 507/2003 privind bugetul de stat pe 2004.

7.Hotărârea Guvernului nr.743/2003 privind organizarea și funcționarea Ministerului Sănătății.

8. Hotărârea Guvernului nr.1485/2003 pentru aprobarea Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate.

9. Ordonanța de Urgență nr.124/1998 privind organizarea și funcționarea cabinetelor medicale.republicată cu modificări ulterioare.

10. Ordonanța de Urgență nr.83 /2000 privind organizarea și funcționarea cabinetelor de liberă practică pentru servicii publice conexe actului medical.

11. Ordonanța de Urgență nr. 150/2002 privind organizarea și funcționarea sistemului de asigurări sociale de sănătate.

12. Ordinul ministrului sănătății nr.440/2003 privind înregistrare și raportarea statistică a pacienților care primesc servicii medicale în regim de spitalizare de zi.

13.Ordinul ministrului sănătății și al președintelui CNAS nr.1220/890/2003 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări de sănătate.