. Studiu Privind Asigurarile Sociale de Sanatate In Romania

Cap. I. ASIGURĂRILE SOCIALE – COMPONENTĂ A SECURITĂȚII SOCIALE

SECURITATEA SOCIALĂ ÎN ROMÂNIA

Securitatea socială reprezintă o coordonată majoră , cadrul unei societăți democratice.

Conceptul de “securitate socială”, deși interpretat diferit în diverse țări poate fi considerat ca fiind protecția pe care o asigură societatea pentru membrii ei, printr-o serie de măsuri publice, împotriva problemelor sociale ce ar putea fi cauzate de pierderea sau reducerea substanțială a veniturilor datorită îmbolnăvirii, maternității, accidentelor de muncă, invalidității, șomajului, bătrâneții și morții.

Termenul de “securitate socială” a fost utilizat prima oară în titlul legislației Statelor Unite prin promulgarea Legii Securității Sociale din 1935. Organizația Internațională a Muncii a adoptat în 1952 termenul datorită faptului că are valoarea unei expresii simple și cuprinzătoare a unei probleme importante și a stabilit elementele componente ale sistemului de securitate socială așa cum sunt ele cunoscute astăzi. Între acestea cele mai importante pot fi considerate asigurările sociale și asistența socială.

România se angajează, potrivit Legii pentru ratificarea Cartei speciale europene revizuite, adoptată la Strasburg la 3 mai 1996, să stabilească și sa mențină un regim de securitate socială la nivelul necesar pentru ratificarea Codului european de securitate socială.

În aceeași accepțiune, țara noastră, depune eforturi pentru a aduce treptat regimul de securitate socială la un nivel mai ridicat, și ia măsuri prin încheierea de acorduri bilaterale sau multilaterale corespunzătoare sau prin alte mijloace și sub rezerva condițiilor stipulate în aceste acorduri, pentru a asigura:

egalitatea de tratament între cetățenii fiecărei țări participante la acorduri și cetățenii celorlalte țări, în ceea ce privește drepturile de securitate socială, inclusiv păstrarea avantajelor acordate de legislațiile de securitate socială, indiferent de deplasările pe care persoanele protejate le-ar putea efectua între teritoriile părților;

acordarea, menținerea și restabilirea drepturilor de securitate socială prin mijloace precum totalizarea perioadelor de asigurare sau de angajare, îndeplinite conform legislației fiecăruia dintre părți.

Printre drepturile prevăzute în Carta specială europeană, se numără și dreptul la asistență socială și medicală. În vederea exercitării efective a acestui drept, se stipulează printre altele, că:

orice persoană care nu dispune de resurse suficiente și care nu este în măsură să și le procure prin propriile mijloace sau să le primească dintr-o altă sursă, în special prin prestații dintr-un regim de securitate socială, să poată beneficia de o asistență corespunzatoare și în caz de boală, de înfrijirile impuse;

fiecare persoană să poată obține, prin servicii competente cu caracter public sau priva, orice sfat și orice ajutor personal, necesare pentru a preveni, a îndepărta sau

a atenua starea de nevoie de ordin personal și de ordin familial.

În domeniul protejării drepturilor de securitate socială, asistență socială și medicală, țara noastră a făcut un progres demn de menționat, știută fiind dificultatea armonizării legislației muncii și protecției sociale.

Organul de specialitate care asigură și coordonează strategia Guvernului în acest domeniu îl reprezintă Inspectoratul Teritorial de Muncă. Acest minister elaborează și negociază acorduri bilaterale în domeniul securității sociale și aplică instrumentele juridice internaționale.

1.2. CONCEPTUL DE ASIGURĂRI SOCIALE

Ținând cont de părerile mai multor autori, asigurările sociale sunt definite ca ajutoare bazate pe principiul mutualității, fiind acoperite din contribuțiile firmelor și angajaților. Proporția contribuțiilor angajatorului respectiv angajaților pe de o parte, pe de altă parte accesul asiguraților la diverse servicii oferite de sistemul asigurărilor sociale, modalitățile de soluționare sub aspect juridic a acestor probleme, diferă însă sensibil de la o țară la alta.

În Franța asigurările sociale se divid în subsisteme cu afiliere abligatorie autonomă și facultativă privată. Cele cu afiliere obligatorie aparțin sectorului administrațiilor publice, iar gama serviciilor oferite este extrem de largă.

În Marea Britanie, de exemplu, este acceptată definirea asigurărilor sociale ca “ajutoare oferite asiguraților”, acoperite financiar din contribuțiile firmelor și angajaților. Aceste ajutoare alături de ajutoarele universale pentru anumite situații și ajutoarele în faza experimentală constituie cele trei componente ale Sistemului de securitate britanic.

În Olanda, de asemenea, coexistă subsistemul de asigurări sociale publice care este predominant, cu subsisteme private care oferă servicii complementare celor oferite de sistemul public.

În România, până în anul 1997 a existat o concepție diferită de cea actuală în privința asigurărilor sociale. Sistemul de asigurări sociale era compus exclusiv din asigurările sociale de pensii și alte ajutoare pentru întreruperea capacității de muncă, contribuțiile provenind, în marea lor majoritate, din contribuția angajatorilor, în timp ce contribuția angajaților la crearea fondurilor era nesemnificativă.

În ce privește finanțarea cheltuielilor de sănătate, aceasta era asigurată exclusiv pe seama resurselor bugetului de stat, ordonatorul însărcinat cu execuția cheltuielilor fiind Minsterul Sănătății.

Conceptul de asigurări sociale de sănătate de care ne vom ocupa și despre care vom vorbi preponderent în această lucrare a fost introdus începând cu 1998 odată cu demararea reformei în sistemul sanitar.

Prin urmare, din 1998 încoace, conceptul de asigurări sociale are două conotații și anume asigurările sociale de pensii și alte ajutoare, cu buget (venituri și cheltuieli specifice), separat.

Asigurările sociale de sănătate reprezintă principalul sistem de ocrotire a sănătății populației. Ele sunt obligatorii și funcționează descentralizat, pe baza principiului solidarității și subsidiarității în colectarea și utilizarea fondurilor, precum și a dreptului alegerii libere de către asigurați a medicului, a unității sanitare și a casei de asigurări de sănătate.

De asemenea, pot funcționa și alte forme de asigurări de sănătate care acoperă riscuri individuale, în diferite situații speciale. Se pot organiza și societăți private de asigurări de

sănătate. Aceste asigurări nu sunt oblgatorii.

1.3. EVOLUȚIA REGIMULUI ASIGURĂRILOR – CONTRIBUȚIA BANATULUI LA ACEST PROCES

În România, asigurările sociale de sănătate au fost introduse în vechiul Regat prin “Legea privind organizarea meseriilor și asigurăriloe muncitorești” din 1912. După terminarea războiului, această lege a continuat să fie aplicată în vechiul Regat și Basarabia, unde a fost extinsă începând cu 17 aprilie 1921. În Transilvania s-a aplicat “Legea sanitară XIX din 1907 pentru asigurarea salariaților industriali și comerciali, în caz de boală și accident”.

În Legea XIV din 1891 pentru asigurările de boală, asiguratul contribuia cu 2/3 din sumă, iar patronul cu 1/3. Se asigura astfel asistența medicală gratuită și bani de mâncare.

Din 1907 prin Legea XIX, 50% din muncitori și familiile lor primeau asistența medicală gratuită și medicamente. Legea prevedea și posibilitatea de asigurări private. Existau astfel 97 de case de asigurări. În 1908 Casa de Asigurări Timiș, de exemplu, număra 22.350 de membrii și deținea un fond de asigurare de 600.000 de coroane. În plus mai existau și alte fonduri umanitare: de ajutor al angajaților de stat, de re-convalescență, de ajutor pentru muncitorii industriali și agricoli.

Contopirea regimurilor de asigurare prezentate într-un sistem de asigurare unic pe toată țara, s-a făcut prin Legea de unificare din 8 aprilie 1933. În baza acestei legi intrau în asigurarea obligatorie:

salariații din întreprinderile industriale și comerciale, publice sau private, ale căror salarii lunare nu depășeau limita de 6000 lei, stabilită de Adunarea generală a Casei Centrale de Asigurări Sociale;

ucenicii și practicanții acestor întreprinderi;

membrii familiei patronului, care îndeplinesc în mod obișnuit în întreprindere un serviciu, chiar dacă nu primesc salariu;

funcționarii organizațiilor profesionale de salariați recunoscute capersoane juridice; cei care lucrează la domiciliul clientului pe cont propriu;

servitorii;

salariații străini care lucrează în țară și nu depășesc limita de salariu de 6000 lei.

Se exceptează de la obligația de a fi asigurați:

salariații suăpuși legii generale de pensii;

salariații întreprinderilor publice care sunt asigurați la casele speciale;

bătrânii care au depășit vârsta de 65 de ani.

Adunarea generală a Casei Centrale de Asigurări Sociale, la propunerea Consiliului de Administrație și cu aprobarea Consiliului de Miniștrii, a introdus, în mod progresiv, în asigurarea obligatorie noi categorii de asigurați.

În ceea ce privește contribuția Banatului, în anul 1850 tipografii au întemeiat o asociație denumită Casa Comună a tipografilor în caz de boală, inmormântare și ajutor de călătorie a tipografilor din Timișoara, iar în 1859 este dizolvată. Din inițiativa timișoreanului Carol Farkas a luat naștere la Budapesta, Casa generală de ajutoare a muncitorilor bolnavi și accidentați, iar prima ei filială a luat ființă la Timișoara, în 1973.

O altă figură de marcă pentru reforma sanitară a Banatului a fost eminentul medic și publicist Pavel Vasici – Ungureanu.

În 1997, ministrul sănătății I.S. Drăgulescu și secretarul de stat I. Romoșan au finalizat tradiția timișoreană de a reforma sistemul sanitar românesc, obținând umanitatea parlamentară a legii asigurărilor sociale de sănătate, în sesiunea parlamentară din iulie 1997; 18 luni mai târziu, la 01.01.1998 legea a intrat în vigoare și se aplică ușor amendată prin ordonanța 30 din 1999.

NOUL CONCEPT AL REFORMEI SANITARE

Între drepturile acordate populației prin sistemul asigurărilor sociale, un rol important revine ocrotirii sănătății.

Obiectivul principal al acțiunilor de întărire și promovare a sănătații, desfășurate de unitățile sanitare din subordinea Ministerului Sănătății este prelungirea vieții și capacității de muncă. Pentru îndeplinirea acestui obiectiv, precum și a altor obiective majore ale reformei, sistemul public din România trebuia să funcționeze eficient, ori, el s-a dovedit ineficient. O soluție ce s-ar fi impus pentru redresare, ar fi fost privatizarea, dar care nu putea acoperi un pachet de servicii de sănătate la nivel național. De aceea, în cadrul procesului de reformă sanitară a apărut necesitatea unui nou sistem de ocrotire a sănătății populației și, respectiv, a unui nou concept: asigurările sociale de sănătate care din punct de vedere legal sunt obligatorii.

În prima fază, asigurările sociale de sănătate nu puteau reprezenta încă o soluție adecvată la criza în care se afla sistemul sanitar public.

Lipsa fondurilor necesare pentru îngrijirile minime în spitale și dispensare, în ceea ce privește aparatura și medicamentele, și-au găsit expresie în diferiți indicatori (ex. rata mortalității).

Rapoartele statistice arată că speranșa de viață la naștere în țara noastră este cu 9 ani mai redusă decât în restul Europei, iar viața sănătoasă, fără invaliditate și boli severe, este mai mică cu 12,8 ani. De asemenea, din studiile Comisiei Naționale reiese că, cu o asistență corespunzătoare, aproape 18% din decesele înregistrate puteau fi evitate. Numărul insuficient al medicilor și dotarea precară, resursele financiare mult sub necesități sunt doar

unele din cauzele acestor decese. Ele nu s-ar fi produs prin prezanța profilaxiei primare și secundare prin asigurarea unor tratamenteambulatorii sau spitalicești ce pot fi oferite de un sistem de asigurări de sănătate pus la punct.

De aici, pericolul în care se găsea sănătatea, datorită fondurilor mici.

IMPLEMENTAREA SISTEMULUI ASIGURĂRILOR SOCIALE DE SĂNĂTATE (SAS)

1.5.1. BENEFICIARII SAS

Beneficiarii implementării Sistemului de Asigurărarea reformei în sistemul sanitar.

Prin urmare, din 1998 încoace, conceptul de asigurări sociale are două conotații și anume asigurările sociale de pensii și alte ajutoare, cu buget (venituri și cheltuieli specifice), separat.

Asigurările sociale de sănătate reprezintă principalul sistem de ocrotire a sănătății populației. Ele sunt obligatorii și funcționează descentralizat, pe baza principiului solidarității și subsidiarității în colectarea și utilizarea fondurilor, precum și a dreptului alegerii libere de către asigurați a medicului, a unității sanitare și a casei de asigurări de sănătate.

De asemenea, pot funcționa și alte forme de asigurări de sănătate care acoperă riscuri individuale, în diferite situații speciale. Se pot organiza și societăți private de asigurări de

sănătate. Aceste asigurări nu sunt oblgatorii.

1.3. EVOLUȚIA REGIMULUI ASIGURĂRILOR – CONTRIBUȚIA BANATULUI LA ACEST PROCES

În România, asigurările sociale de sănătate au fost introduse în vechiul Regat prin “Legea privind organizarea meseriilor și asigurăriloe muncitorești” din 1912. După terminarea războiului, această lege a continuat să fie aplicată în vechiul Regat și Basarabia, unde a fost extinsă începând cu 17 aprilie 1921. În Transilvania s-a aplicat “Legea sanitară XIX din 1907 pentru asigurarea salariaților industriali și comerciali, în caz de boală și accident”.

În Legea XIV din 1891 pentru asigurările de boală, asiguratul contribuia cu 2/3 din sumă, iar patronul cu 1/3. Se asigura astfel asistența medicală gratuită și bani de mâncare.

Din 1907 prin Legea XIX, 50% din muncitori și familiile lor primeau asistența medicală gratuită și medicamente. Legea prevedea și posibilitatea de asigurări private. Existau astfel 97 de case de asigurări. În 1908 Casa de Asigurări Timiș, de exemplu, număra 22.350 de membrii și deținea un fond de asigurare de 600.000 de coroane. În plus mai existau și alte fonduri umanitare: de ajutor al angajaților de stat, de re-convalescență, de ajutor pentru muncitorii industriali și agricoli.

Contopirea regimurilor de asigurare prezentate într-un sistem de asigurare unic pe toată țara, s-a făcut prin Legea de unificare din 8 aprilie 1933. În baza acestei legi intrau în asigurarea obligatorie:

salariații din întreprinderile industriale și comerciale, publice sau private, ale căror salarii lunare nu depășeau limita de 6000 lei, stabilită de Adunarea generală a Casei Centrale de Asigurări Sociale;

ucenicii și practicanții acestor întreprinderi;

membrii familiei patronului, care îndeplinesc în mod obișnuit în întreprindere un serviciu, chiar dacă nu primesc salariu;

funcționarii organizațiilor profesionale de salariați recunoscute capersoane juridice; cei care lucrează la domiciliul clientului pe cont propriu;

servitorii;

salariații străini care lucrează în țară și nu depășesc limita de salariu de 6000 lei.

Se exceptează de la obligația de a fi asigurați:

salariații suăpuși legii generale de pensii;

salariații întreprinderilor publice care sunt asigurați la casele speciale;

bătrânii care au depășit vârsta de 65 de ani.

Adunarea generală a Casei Centrale de Asigurări Sociale, la propunerea Consiliului de Administrație și cu aprobarea Consiliului de Miniștrii, a introdus, în mod progresiv, în asigurarea obligatorie noi categorii de asigurați.

În ceea ce privește contribuția Banatului, în anul 1850 tipografii au întemeiat o asociație denumită Casa Comună a tipografilor în caz de boală, inmormântare și ajutor de călătorie a tipografilor din Timișoara, iar în 1859 este dizolvată. Din inițiativa timișoreanului Carol Farkas a luat naștere la Budapesta, Casa generală de ajutoare a muncitorilor bolnavi și accidentați, iar prima ei filială a luat ființă la Timișoara, în 1973.

O altă figură de marcă pentru reforma sanitară a Banatului a fost eminentul medic și publicist Pavel Vasici – Ungureanu.

În 1997, ministrul sănătății I.S. Drăgulescu și secretarul de stat I. Romoșan au finalizat tradiția timișoreană de a reforma sistemul sanitar românesc, obținând umanitatea parlamentară a legii asigurărilor sociale de sănătate, în sesiunea parlamentară din iulie 1997; 18 luni mai târziu, la 01.01.1998 legea a intrat în vigoare și se aplică ușor amendată prin ordonanța 30 din 1999.

NOUL CONCEPT AL REFORMEI SANITARE

Între drepturile acordate populației prin sistemul asigurărilor sociale, un rol important revine ocrotirii sănătății.

Obiectivul principal al acțiunilor de întărire și promovare a sănătații, desfășurate de unitățile sanitare din subordinea Ministerului Sănătății este prelungirea vieții și capacității de muncă. Pentru îndeplinirea acestui obiectiv, precum și a altor obiective majore ale reformei, sistemul public din România trebuia să funcționeze eficient, ori, el s-a dovedit ineficient. O soluție ce s-ar fi impus pentru redresare, ar fi fost privatizarea, dar care nu putea acoperi un pachet de servicii de sănătate la nivel național. De aceea, în cadrul procesului de reformă sanitară a apărut necesitatea unui nou sistem de ocrotire a sănătății populației și, respectiv, a unui nou concept: asigurările sociale de sănătate care din punct de vedere legal sunt obligatorii.

În prima fază, asigurările sociale de sănătate nu puteau reprezenta încă o soluție adecvată la criza în care se afla sistemul sanitar public.

Lipsa fondurilor necesare pentru îngrijirile minime în spitale și dispensare, în ceea ce privește aparatura și medicamentele, și-au găsit expresie în diferiți indicatori (ex. rata mortalității).

Rapoartele statistice arată că speranșa de viață la naștere în țara noastră este cu 9 ani mai redusă decât în restul Europei, iar viața sănătoasă, fără invaliditate și boli severe, este mai mică cu 12,8 ani. De asemenea, din studiile Comisiei Naționale reiese că, cu o asistență corespunzătoare, aproape 18% din decesele înregistrate puteau fi evitate. Numărul insuficient al medicilor și dotarea precară, resursele financiare mult sub necesități sunt doar

unele din cauzele acestor decese. Ele nu s-ar fi produs prin prezanța profilaxiei primare și secundare prin asigurarea unor tratamenteambulatorii sau spitalicești ce pot fi oferite de un sistem de asigurări de sănătate pus la punct.

De aici, pericolul în care se găsea sănătatea, datorită fondurilor mici.

IMPLEMENTAREA SISTEMULUI ASIGURĂRILOR SOCIALE DE SĂNĂTATE (SAS)

1.5.1. BENEFICIARII SAS

Beneficiarii implementării Sistemului de Asigurări de Sănătate sunt asigurații, persoane supuse, în mod obligatoriu asigurații. Ei sunt cetățeni români cu domiciliul în țară și cetățeni străini și apatrizi care au reședințe în România.

Majoritatea categoriilor de persoane ce se asigură prin Sistemul de Asigurări de Sănătate trebuie să plătască contribuția pentru asigurările de sănătate. În lege sunt precizate și categorile de persoane care beneficiază de asigurări de sănătate fără plata contribuției legiferate. În acest context excepțiile sunt următoarele:

elevii, studenții și ucenicii, până la vârsta de 26 de ani, care nu realizează venituri din muncă;

persoanele cu handicap care nu realizează venituri din muncă sau se află în grija familiei;

soțul, soția, părinții și bunicii, fără venituri proprii aflate în întreținerea unei persoane asigurate;

persoanele persecutate din motive politice de dictatură, în străinătate și constituite în prizonieri, veterani de război, invalizi și văduvele de război, răniții și urmașii acestora, luptători pentru victoria Revoluției din decembrie 1989, care nu realizează alte venituri decât cele provenite din drepturile bănești acordate de lege.

Dacă până aici s-a precizat că asigurările de sănătate sunt obligatorii, se cuvine a aminti că, același act normativ stipulează ca facultative asigurările de sănătate pentru anumite categorii de persoane:

membrii misiunilor diplomatice acreditate în România;

cetățenii străini care se află temporar în țară.

Calitatea de asigurat a salariaților se dobândește din ziua încheierii contractului individual de munacă a salariatului și se păstrează pe toată durata acestuia. Obligația virării contribuției pentru asigurările sociale revine celui care angajează persoane salariate.

Calitatea de asigurat dar fără plata contribuției pot s-o aibă și persoanele aflate în următoarele situții:

satisfac serviciul militar în termen;

se află în concediul medical, în concediul pentru sarcină sau în concediul medical pentru îngrijirea copilului bolnav în vârstă de până la 6 ani;

execută o pedeapsă privată de libertate sau arest preventiv;

face parte dintr-o familie care beneficiază de ajutor social, potrivit Legii nr.67/1995 privind ajutorul social.

Calitatea de asigurat este dovedită cu ajutorul carnetelor de asigurat.

Conform ordinului nr. 18 din 15 martie 2001 privind modificarea și completarea Ordinului președintelui Casei Naționale de Asigurări de sănătate nr.43/2000 pentru aprobarea Instrucțiunilor privind modul de decontare a contravalorii carnetelor de asigurat și a vignetelor, modalitățile de organizare și de reținere a acestora, precum și procedura de distribuire a acestora tuturor categoriilor de persoane asigurate se precizează că, carnetul de asigurat dovedește calitatea de asigurat, iar vigneta aplictă pe carnet reprezintă dovada plății contribuției la zi a asiguratului către Fondul de asigurări sociale de sănătate. De asemenea, carnetele de asigurat vor fi distribuite asiguraților până la data de 31 mai 2001.

Pentru a nu putea fi falsificate, carnetele de asigurat au cinci elemente de siguranță:

1 serie numerică proprie formată din opt caractere;

1 filigran în masa cartonului;

1 grafică de siguranță;

1 fibră de siguranță în masa cartonului;

1 tipar de siguranță, reprezentând sigla CNAS, imprimat cu cerneală fluorescentă în lumină ultravioletă.

Calitatea de asigurat și drepturile de asigurare încetează odată cu pierderea cetățeniei și/sau a dreptului de reședință în țară. Asigurații și membrii lor de familie au dreptul la servicii medicale în mod nediscriminatoriu, în condițiile legii.

De asemenea, asigurații au dreptul la servicii medicale, medicamente și materiale sanitare. Drepturile lor se stabilesc pe baza contractului-cadru elaborat de Casa Națională de Asigurări de Sănătate și de Colegiul Medicilor din România, cu avizul Ministerului Sănătății, aprobat prin hotărâre a Guvernului.

Contractul-cadru reglementează, în principal, condițiile acordării asistenței medicale, cu privire la:

lista serviciilor medicale, a medicamentelor și a altor servicii pentru asigurați;

parametrii calității și ai eficienței serviciilor;

criteriile și modul de plată a serviciilor medicale;

nivelul costurilor, modul de decontare și actele necesare în acest scop;

asistența medicală primară;

internarea și externarea bolnavilor;

necesitatea și durata spitalizării;

asigurarea tratamentului spitalicesc cu măsuri de îngrijire sau de recuperare;

prescrierea medicamentelor, a materialelor sanitare, a procedurilor terapeutice, a protezelor și a ortezelor de mers și de autoservire;

condițiile și plata servicilor de tehnică dentară;

informarea corespunzătoare a bolnavilor.

Asigurații au dreptul la îngrijire medicală, în caz de boală sau de accident, din prima zi de îmbolnăvire sau de la data accidentului și până la vindecare, în condițiile stabilite în prezenta lege.

Asigurații au dreptul să-și aleagă medicul de familie care să le acorde serviciile medicale primare. Dacă opțiunea este pentru medic de familie dintr-o altă localitate, asiguratul va suporta cheltuielile de transport. Asiguratul va putea schimba medicul de familie ales după expirarea a cel puțin 3 luni de la data înscrierii sale la medic.

Cap.II. MANAGEMENTUL SISTEMULUI DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

2.1. ORGANIZAREA ȘI CONDUCEREA SISTEMULUI ASIGURĂRILOR DE SĂNĂTATE ÎN FAZA DE ÎNCEPUT A REFORMEI

Un obiectiv important în nodelul de implementare a Sistemului de Asigurări de Sănătate din România, l-a constituit definirea rolurilor și responsabilităților instituțiilor din sistemul de îngrijiri de sănătate în cadrul reglementărilor legale.

2.1.1. MINISTERUL SĂNĂTĂȚII

Un rol deosebit de important în realizarea procesului de reformă în domeniul sănătății în prima etapă corespunzătoare anilor 1997 și 1998 – l-au avut Ministerul Sănătății și organele sale teritoriale, Direcțiile Sanitare Județene.

Ministerul Sănătății este organismul administrației publice centrale de specialitate, care aplică strategia dezvoltării și politica Guvernului în domeniul asigurărăă sănătății populației.

În realizarea obiectivului său de activitate, Ministerul Sănătății îndeplinește următoarele atribuții:

stabilește principalele obiective de etapă și pe termen lung în domeniul asigurării sănătății populației și al reformei în sectorul sanitar;

cooperează, îndrumă și controlează activitatea unităților de ocrotire și asistență medicală de urgență și la locul de muncă;

asigură și răspunde de organizarea activității de asistență medicală preventivă, de urgență, curativă și de recuperare medicală ce se acordă prin unitățile sanitare;

indeplinește, prin organele sale de specialitate, funcția de inspecție sanitară de stat; dispune, în situații deosebite, măsuri antiepidemice;

îndrumă și controlează modul de aplicare al normelor de igienă și sanitare antiepidemice în mediul de viață al populației și la locul de muncă;

autorizează producerea, înregistrarea, introducerea și folosirea în practica medicală a medicamentelor, a produselor biologice, de uz uman și a reactivilor, a plantelor medicinale și a cosmeticelor, precum și a echipamentelor medicale;

stabilește și urmărește, împreună cu organele competente, folosirea energiei nucleare în scopuri medicale;

colaborează la utilizarea rațională a factorilor naturali de mediu; îndrumă și controlează activitatea de asistență medicală din stațiunile balneoclimaterice;

organizează, îndrumă și controlează, prin Inspecția de farmacie, activitatea în rețeaua farmaceutică,

avizează și aprobă, după caz, proiectarea și realizarea investițiilor în domeniul sanitar, în unitățile din subpordinea sa;

avizează activitățile legate de libera inițiativă în domeniul medical și farmaceutic, veghează asupra climatului de concurență loială și ia măsuri de protejare a intereselor bolnavilor și ale populației;

organizează în situații deosebite, asistența medicală, asigurând rezerva de mobilizare cu medicamente și materiale sanitare;

organizează și colaborează, împreună cu Academia de Științe Medicale, strategia și orientarea activității de cercetare științifică;

coordonează și supraveghază în unitățile sanitare regimul substanțelor și al produselor stupefiante, psihotrope și toxice, în conformitate cu prevederile legale;

întocmește anual nomenclatorul de medicamente și produse biologice de uz uman; coordonează și urmărește aprovizionarea cu medicamente, echipamente, echipamente medicale, reactivi, în unitățile sanitare de stat;

inițiază, negociază și încheie, din împuternicirea guvernului, documentele de cooperare internaționale în domeniul ocrotirii sănătății;

analizează și evaluează periodic criteriile de performanță ale unităților medicale și indicatorii stării de sănătate;

inițiază sau elaborează ori, după caz, avizează proiecte de acte normative, legi sau hotărâri ale Guvernului;

organizează constituirea Direcțiilor de Sănătate Publică Județene și a municipiului București;

exercită controlul aplicării și respectării legislației în întregul sistem sanitar;

aprobă reorganizarea unităților sanitare ca unități cu personalitate juridică;

conlucrează cu organizațiile și instituțiile de specialitate pentru formarea și perfecționarea pregătirii profesionale a personalului;

exercită atribuțiile ce îi revin, potrivit legii, ca organ de specialitate al administrației publice centrale sub a cărei autoritate funcționează regiile autonome din domeniul său de activitate;

reprezintă interesele statului în diferite organe și organisme internaționale, în conformitate cu acordurile și alte înțelegeri stabilite în acest scop și dezvoltă relații de colaborare cu organe și organizații similare din alte state și cu organisme internaționale interesate de activitatea de sănătate;

editează publicații de specialitate și de informare specifice;

îndeplinește orice alte atribuții stabilite de lege.

Pe termen mediu și lung, Ministerul Sănătății are ca principale atribuții:

elaborarea strategiei naționale de asigurări de sănătate, de politici de sănătate;

proiectarea de programe de sănătate.

Conducerea Ministerului Sănătății este asigurată de ministru. Pe lângă ministru funcționează un colegiu al ministrului ca organ consultativ. Competența colegiului se stabilește prin ordin al Ministerului Sănătății, la fel și atribuțiile și sarcinile secretarilor de stat. Atribuțiile și sarcinile compartimentelor din aparatul propriu sunt prevăzute în regulamentul de organizare și funcționare al ministerului și se aprobă prin ordin al Ministerului Sănătății.

În exercitarea atribuțiilor sale Ministrul Sănătății emite ordine și instrucțiuni.

Pentru realizarea obiectivelor, Ministerul Sănătății poate constitui Comisii de specialitate în domeniul sanitar.

DIRECȚIILE SANITARE JUDEȚENE

Ca structuri teritoriale ale Ministerului Sănătății, Direcțiile sanitare județene și a municipiului București, au avut un rol deosebit de important, în special în domeniul executiv, în subordinea cărora funcționau unități sanitare cu personalitate juridică, îndeosebi până în anul 1998.

Atribuțiile lor s-au concretizat în principal în organizarea, îndrumarea, controlul și evaluarea activităților sanitare în teritoriu.

În domeniul reformei sanitare și asigurărilor de sănătate, Direcțiile Sanitare Județene au avut unele atribuții tranzitorii asigurând implementarea Legii nr.145/1997, răspunzând totodată de aplicarea programului Guvernului în domeniul serviciilor de sănătate.

De asemenea, au acționat pentru promovarea asistenței medicale primare și a celei ambulatorii de specialitate luând măsuri pentru aplicarea în teritoriu a programului Ministerului Sănătății de reabilitare a asistenței medicale primare și secundare, a asistenței de urgență, formarea profesională a asistenței de urgență, asigurarea cu medicamente și aparatură medicală, privatizare și management.

Un rol deosebit de însemnat au avut Direcțiile Sanitare Județene în colectarea contribuței, de la agenții economici, instituțiile publice, alte persoane juridice și fizice.

Structura organizatorică a Direcțiilor Sanitare Județene, ca unități din subordinea Ministerului Sănătății, a fost aprobată prin ordin al Ministrului Sănătății (868/98).

La nivel județeann din cauza transferului de roluri către instituții noi, păstrarea structurii de Direcție Sanitară nu mai era necesară în sistemul de sănătate, astfel că începând cu anul 1999 atribuțiile executive ale Direcțiilor Județene Sanitare au fost

preluate de Casele Județene de Asigurări de Sănătate, iar în subordinea Ministerului

Sănătății au fost organizate pe structura vechilor Direcții Sanitare Județene structuri noi, și anume Direcțiile de Sănătate Publică Județene ( în acronim –DSPJ).

NOUL CADRU INSTITUȚIONAL IMPUS DE REFORMĂ

Prin Legea nr. 14571997 a fost legiferat nu numai modul de finanțare și rambursare a serviciilor de sănătate ci și noile structuri organizatorice cu atribuții în acest domeniu.

CASA NAȚIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

Ca instituție nou creată, Casa Națională de Asigurări de Sănătate este definită, potrivit legii, ca instituție publică autonomă, cu personalitate juridică, fără scop lucrativ.

Casa Națională de Asigurări de Sănătate funcționează pe baza unui statut și a organigramei.

Statutul trebuie să conțină prevederi referitoare la:

denumirea și sediul casei de asigurări de sănătate;

teritoriul deservit;

numărul membrilor în organele de conducere;

drepturile și obligațiile organelor de conducere;

nivelul și modul de încasare a contribuțiilor;

felul, cantitatea și calitatea unor servicii care nu sunt definite expres prin lege;

organizarea activității financiar-contabile, a controlului și întocmirea bilanțului contabil anual;

componența și sediul comisiei de litigii;

modalități de publicitate.

În cadrul Sistemului de Asigurări de Sănătate, Casa Națională de Asigurări de Sănătate întreprinde o serie de acțiuni proprii, dar și acțiuni comune împreună cu Ministerul Sănătății, Colegiul Medicilor din România și alte instituții.

Atribuții exclusive ale CNAS

Acțiunile proprii ale CNAS, se concretizează în :

stabilirea strategiei generale a Sistemului de Asigurări de Sănătate, de colectare, administrare și utilizare a fondurilor asigurărilor sociale de sănătate;

controlarea, garantarea dreptului asiguraților la servicii medicale în mod-nediscriminatoriu;

supravegherea și controlul funcționării SAS;

avizarea statutelor caselor de asigurări de sănătate;

elaborarea criteriilor de acreditare a furnizorilor de servicii medicale;

participarea la acreditarea medicilor din SAS;

acreditarea personalului sanitar care poate fi admis să lucreze în SAS;

acreditarea persoanelor fizice și juridice care pot furniza materialele sanitare, protezele, ortezele și stabilirea cadrului general privind modul de furnizare și condițiile de plată pentru aceste materiale care urmează a fi prevăzute în contractele directe încheiate între casele de asigurări de sănătate și furnizori;

monitorizarea și controlul modalității de eliberare a medicamentelor, respectiv, obligația farmaciștilor de a elibera medicamente cu prețul cel mai mic dacă medicul indică numai denumirea substanței active și de a arăta posibilitatea de înlocuire a medicamentului prescris;

elaborarea reglementărilor privind plățile suplimentare ale asiguraților pentru unele medicamente și servicii medicale suplimentare;

organizarea unui sistem de asigurări pentru răspundere civilă a furnizorilor de servicii medicale;

aprobarea anuală a bugetelor caselor de asigurări de sănătate și controlarea corectitudinii execuției bugetare;

administrarea bunurilor mobile și imobile dobândite din activități proprii, subvenții, donații sau din alte surse;

stabilirea, annual, a cotei de contribuție a caselor de asigurări de sănătate la constituirea fondului de redistribuire și elaborarea criteriilor de administrare a acestuia;

stabilirea destinației de utilizare a fondului de rezervă rămas neutilizat la finele fiecărui an;

asigurarea tipăririi, distribuirii și evidenței carnetelor de asigurat;

controlarea modului de recuperare a capacității de muncă;

colaborarea cu instituțiile și organismele naționale și internaționale cu atribuții și activități similare, precum și cu organizații caritabile de întrajutorare;

editarea publicațiilor de specialitate;

efectuarea, prin intermediul caselor de asigurări de sănătate, direct sau prin intermediari specializați, de sondaje în vederea evaluării gradului de satisfacere a asiguraților și de evaluare a interesului manifestat de către aceștia față de calitatea serviciilor medicale. Rezultatele acestor sondaje vor putea influența condițiile contractelor anuale îcheiate cu furnizorii de servicii de sănătate;

îndeplinirea oricărei alte atribuții stabilite prin lege și necuprinse în statut.

Organele de conducere ale Casei Naționale de Asigurări de Sănătate

Organele de conducere ale Casei Naționale de Asigurări de Sănătate potrivit Legii nr. 145/1997 erau:

adunarea generală a reprezentanților;

consiliul de administrație, ales de adunarea generală a reprezentanților, care are un președinte și un vicepreședinte, aleși dintre membrii acestuia și care, în termen de 6 luni va elabora statutul casei de asigurări de sănătate:

Adunarea generală a reăprezentanților are ca principal obiectiv susținerea intereselor asiguraților în raporturile cu consiliul de administrație. Ea are ca atribuții:

aprobă statutul și alte reglementări specifice în domeniul său de activitate, potrivit legii;

aprobă bilanțul contabil și descărcarea gestiunii anului precedent pentru Casa Națională de Asigurări de Sănătate și pentru casele de asigurări de sănătate județene și a municipiului București;

ia decizii privind administrarea patrimoniului;

aprobă bugetul de venituri și cheltuieli pentru anul curent al Casei Naționale de Asigurări de Sănătate și pentru casele de asigurări de sănătate teritoriale;

alege o comisie de cenzori formată din 3 persoane și 3 supleanți.

Consiliul de administrație reprezintă Casa Națională de Asigurări de Sănătate și pe asigurați în raporturile cu alte persoane fizice sau juridice.

Pe lângă Casa Națională de Asigurări de Sănătate funcționează consilii de experți, care elaborează proiecte de norme metodologice pentru acordarea serviciilor medicale, aprobate de către comisia mixtă a Casei Naționale de Sănătate și Colegiului Medicilor din România.

Membrii Consiliului de administrație al Casei Naționale de Asigurări de Sănătate și ai comisiei de cenzori vor beneficia de o indemnizație de ședință, al cărei cuantum este stabilit prin statut. Alegerea organelor de conducere ale caselor de sănătate se face prin vot secret. O persoană poate fi aleasă pentru maximum 2 mandate.Organele de conducere se aleg pe o perioadă de 5 ani.

Nu pot face parte din organele de conducere ale caselor de asigurări de sănătate: miniștrii, secretarii de stat, directorii din ministere, primarii, prefecții și asigurații cu funcții de conducere în sindicat.

Casa Națională de Asigurări de Sănătate, este condusă în prezent de Consiliul de administrație, care reprezintă CNAS și pe asigurați în raporturile cu alte persoane fizice sau juridice.

Consiliul de administrație al Casei Naționale de Asigurări de Săntate este constituit din 17 menbri, după cum urmează:

5 reprezentanți ai statului, dintre care 2 sunt numiți de Președintele României și 3 de primul-ministru, la propunerea ministrului sănătății și familiei, a ministrului muncii și solidarității sociale și a ministrului finanțelor publice;

5 membrii numiți prin consens de asociațiile patronale reprezentative la nivel național;

5 membrii numiți prin consens de organizatiile sindicale reprezentative la nivel național;

2 membrii numiți de primul-ministru cu consultarea Consiliului Național al Persoanelor Vârstnice.

Conducerea operativă se exercită de către directorul general, ajutat de doi directori generali adjuncți, unul medical și unul economic, care propun consiliului de administrație, șefii structurilor organizatorice.

La nivelul Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, funcționează mai multe departamente, cum ar fi:

serviciul medical, care eliberează și verifică documentațiile privind acordarea și controlul serviciilor furnizate din punct de vedere medical;

departamentul financiar și de control financiar, care administrază bugetul;

departamentul pentru acreditare și calitatea serviciilor care stabilește criteriile pentru calitatea serviciilor;

departamentul de informatică și statistică, care colectează datele;

departamentul juridic și de contencios administrativ, care urmărește respectarea legislației;

departamentul de resurse umane și dezvoltare, care face propuneri privind politica de personal și de resurse;

departamentul pentru contractare și prețuri, care se ocupă de contractarea și rambursarea unor servicii ce nu sunt în contractul cadru;

departamentul de relații cu publicul.

Rolul administrativ al caselor de asigurări are în vedere sistemul de înregistrări contabile, ce va cuprinde contabilitatea financiară, analiza statistică, procesul de aducere la zi a sistemului informațional de înregistrare contabilă și de control a execuției bugetare.

Pentru desfășurarea în bune condiții a activităților, Consiliul de administrație al CNAS, stabilește destinația la nivel național și al caselor de asigurări de sănătate teritoriale, a cheltuielilor de administrare și funcționare și a cheltuielilor de capital, criteriile de utilizare a fondului de redistribuire, destinația utilizării fondului de rezervă rămas în sold la finele fiecărui an. De asemenea, stabilește criteriile și standardele de performanță pentru postul de director general, criteriile și condițiile pentru postul de medic-șef, prin elaborarea unui regulament de funcționare a serviciului medical al CNAS.

Tot Consiliul de administrație aprobă o serie de norme metodologice pentru acordarea serviciilor medicale, de criterii privind calitatea asistenței medicale, acreditarea medicilor și de regulamente de funcționare a comisiilor de acreditare.

Serviciul nedical al casei de asigurări de sănătate

Serviciul medical al casei de asigurări de sănătate elaborează și verifică documentația privind acordarea și controlul serviciilor furnizate din punct de vedere medical pentru proptejarea asiguratului. De asemenea, controlează corectitudinea certificatelor medicale de boală, oportunitatea măsurilor de recuperare, îngrijirea la domiciliu și calitatea serviciilor de sănătate.

În cadrul Casei Naționale de asigurări de sănătate funcționează un serviciu medical format din 7 medici, care este condus de un medic-șef.

În cadrul Casei Naționale de asigurări de sănătate județene și a municipiului București, serviciul medical este format din 2-5 medici, în raport cu numărul asiguraților, și este condus de un medic-șef.

Consiliul de administrație al Casei Naționale de Asigurări de Sănătate și al casei de asigurări de sănătate județene și a municipiului București numește pe șeful serviciului medical iar condițiile de numire se stabilesc prin statut.

Controlul

Controlul de gestiune al Casei Naționale de Asigurări de Sănătate și al caselor de asigurări de sănătate județene și a municiliului București se face annual de către Curtea de Conturi.

Controlul serviciilor medicale

Casa Națională de Asigurări de sănătate împreună cu Colegiul Medicilor din România organizează comisii de control al serviciilor medicale care se acordă asiguraților.

Controlul are ca scop verificarea îndeplinirii parametrilor calității serviciilor medicale, potrivit criteriilor elaborate de Casa Națională de Asigurări de Sănătate și de Colegiul Medicilor din România.

Arbitrajul

Casa Națională de Asigurări de Sănătate împreună cu Colegiul Medicilor din România organizează Comisia Centrală de Arbitraj.

Comisia Centrală de Arbitraj este formată din 2 arbitrii delegați de către Casa Națională de Asigurări de Sănătate, respectiv de către Colegiul Medicilor din România.

Președintele Comisiei Centrale de Arbitraj va fi un arbitru acceptat de ambele părți.

Arbitrii pot fi medici, juriști sau economiști, acreditați și înregistrați de Ministerul Justiției.

Regulamentul de activitate a arbitrilor se stabilșește de către Ministerul Justiției, cu avizul Casei Naținale de Asigurări de sănătate și al Colegiului Medicilor din România.

Hotărîrile Comisiei Centrale de Arbitraj sunt obligatorii atât pentru casele de asigurări de sănătate, cât și pentru Colegiul Medicilor din România.

Relațiile Casei Naționale de Asigurări de Sănătate cu casele de asigurări de sănătate.

La solicitarea Consiliului de administrație al CNAS, casele de asigurări de sănătate elaborează și înaintează rapoarte cu toate datele necesare și participă prin reprezentanți, la întrunirile organizate de CNAS.

Regulamentul de organizare și funcționare, regulamentul de ordine interioară și statutul caselor județene de asigurări se aprobă în cadrul consiliului de administrație numai după obținerea avizului favorabil din partea CNAS, care va controla legalitatea lor.

La nevoie, casele de asigurări de sănătate pot înființa oficii teritoriale, dar cu respectarea legii și a regulamentului de înființare și funcționare eleborat de către Consiliul de administrație al CNAS.

Respectând toate normele, criteriile și procedurile de acreditare, CNAS monitorizează activitatea celorlalți asigurători din domeniul asigurărilor sociale de sănătate. Asigurarea calității serviciilor medicale este de asemenea p prerogativă a Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.

Asigurarea calității serviciilor medicale recunoscute se realizează prin acceptarea de către casele de asigurări de sănătate numai a:

serviciilor medicale și stomatologice recunoscute de către Casa Națională de Asigurări de Sănătate și de Colegiul Medicilor din România, conform legii;

medicilor, asistenților medicali și a celuilalt personal acreditat;

unui sistem informațional corespunzător asigurării unei evidențe primare privind diagnosticul și terapia aplicată;

respectării criteriilor de evaluare a calității asistenței medicale și stomatologice, elaborate de către Colegiul Medicilor din România, conform legii.

Criteriile privind calitatea asistenței medicale ce se acordă asiguraților se elaborează de comisiile de specialitate ale Colegiului Medicilor din România și de Casa Națională de asigurări de sănătate și se referă la:

tratamentul medical;

tratamentul stomatologic;

acțiunile de depistare precoce a îmbolnăvirilor;

procedeele medicale de recuperare eficace;

prescrierea de medicamente, materiale sanitare, proteze, transportul bolnavilor;

eliberarea de certificate medicale și rapoarte necesare atât caselor de asigurări de sănătate pentru îndeplinirea sarcinilor, cât și pentru a beneficia de ajutoare de boală;

măsurile de restabilire a fertilității unui cuplu;

înființarea și funcționarea unităților sanitare și dotarea lor corespunzătoare.

Aceste criterii sunt obligatorii pentru medici și pentru personalul sanitar.

În vederea respectării criteriilor de calitate a serviciilor medicale furnizate asiguraților, casele de asigurări de sănătate organizează controlul activității medicale împreună cu comisiile de specialitate ale Colegiului Medicilor din România.

CASELE JUDEȚENE DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

Casele Județene de Asigurări de Sănătate (CJAS) și a municipiului București sunt organizate administrativ ca unități teritoriale ale CNAS.

CJAS funționează pe baza unui statut care conține prevederi asemănătoare cu ale CNAS și pe baza organigramei (Anexa 1).

Casele de asigurări de sănătate județene și a municipiului București pot avea, la nivelul orașelor, al municipiilor, precum și al altor localități, oficii de asigurări de sănătate, dacă numărul asigurților este de cel puțin:

200.000 pentru orașele, municipiile și sectoarele municipiului București;

100.000 pentru alte localități.

În cazul caselor județene de asigurări de sănătate, Consiliul de Administrație este format din 9 membrii: 3 numiți de către consiliul județean, respectiv Consiliul General al Municipiului București, 3 membri numiți prin consens de către asociațiile petronale reprezentative și 3 membrii numiți prin consens de către organizațiile sindicale reprezentative la nivel județean sau al Municipiului București.

Președintele Consiliului de administrație, care este și președintele casei județene, este ales cu acordul a două treimi din numărul membrilor acestuia. Președinții CJAS sunt ordonatori secundari de credite.

La nivelul caselor județene de asigurări de sănătate, conducerea operativă coordonează activități de colectare a contribuțiilor, înregistrarea asiguraților, planificare și

contractare, financiar-contabile, acreditare, statistică, servicii medicale.

Consiliul de administrație al CJAS urmărește colectarea contribuțiilor la Fondul de asigurări sociale de sănătate având dreptul de a utiliza toate posibilitățile legale, în vederea unei colectări cât mai eficiente.De asemenea, administrează Fondul de asigurări sociale de sănătate,precum și, bunurile mobile și imobile dobândite in condițiile legii.

Relațiile caselor de asigurări de sănătate cu furnizorii de servicii medicale, de aparatura și de medicamente.

Furnizorii de servicii medicale, sunt medicii și personalul sanitar, cabinetele medicale, centrele de diagnostic și tratament, spitale și alte unități sanitare care sunt în relații contractuale cu casele de asigurări de sănătate.

Relațiile dintre furnizorii de servicii medicale și casa de asigurări de sănătate se stabilesc și se desfășoară pe bază de contract.

Casa de asigurări de sănătate organizează un sistem de asigurare pentru răspunderea civilă a medicilor și a celorlalte categorii de personal medical.

Furnizarea serviciilor medicale are la bază stabilitatea contribuției asiguraților.

Casele de asigurări de sănătate încheie cu furnizorii de servicii medicale contractele anuale pentru furnizarea de servicii și pentru plata acestora, urmărind realizarea echilibrului financiar. La încheierea contractelor se ține seama de economicitatea și de calitatea serviciilor oferite și de interesul manifestat de asigurați.

Casele de asigurări de sănătate încheie contractele anuale cu furnizorii de srvicii medicale, în baza contractului-cadru, iar prevederile contractului-cadru sunt date publicității, pentru informarea asiguraților și a furnizorilor de servicii medicale.

Furnizorii de servicii medicale pot negocia clauze suplimentare cu casa de asigurări de sănătate,în limita condițiilor prevazute în contractul-cadru.

Modalitățile de plată a furnizorilor de servicii medicale de către casele de asigurări de sănătate se stabilesc prin contractul-cadru și pot fi:

în asistența medicală primară și de specialitae, prin tarif pe persoană asigurată și prin tarif pe serviciu medical, după caz;

în asistență medicală din sptale și din alte unități cu staționar, prin tarif pe persoana internată, prin tarif pe zi de spitalizare, prin tarif pe serviciu medical și prin tarife negociate pentru anumite prestații.

COLEGIUL MEDICILOR DIN ROMÂNIA

Colegiul Medicilor din România este un alt organ de lucru înființat pentru implementarea reformei în SAS. Acesta are în domeniul asigurărilor sociale de sănătate o serie de atribuții dintre care se pot aminti:

asigurarea elaborării și furnizării serviciilor medicale de bază prevăzute în Legea 145/1997;

garantarea, fată de casele de asigurări de sănătate,. că serviciile medicale respectă parametrii de calitate și de stabilitate conform aceleiași legi;

asigurarea necesarului de asistență medicală din punct de vedere cantitativ și calitativ în plan teritorial;

– participarea la elaborarea planurilor de construire de spitale și de dotare cu

echipament de mare performanță medicală.

Comisiile de acreditare a personalului medical se organizează, la nivel național și județean, de către Colegiul Medicilor din România și de către Casa de Asigurări de Sănătate, în componenta paritară.

Regulamentul de funcționare a comisiilor de acreditare a personalului medical în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate se elaborează de către Casa Națională de Asigurări de Sănătate și de Colegiul Medicilor din România.

În afara acestora, Colegiul Medicilor din România mai realizează o serie de acțiuni împreună cu CNAS, la care ne-am referit în capitolul legat de atribuțiile comune ale CNAS cu ale altor organisme.

DIRECȚIILE DE SĂNĂTATE PUBLICĂ JUDEȚENE

Direcțiile de sănătate publică județene sunt instituții publice în subordinea Ministerului sănătății, care își desfășoară activitatea pe plan local, în scopul realizării politicilor și programelor naționale de sănătate, a activității de promovare a sănătății și de medicină preventivă și a inspecției sanitare de stat, a monitorizării stării de sănătate și organizării statisticii de sănătate, precum și a planificării și derulării investițiilor finanțate de la bugetul de stat pentru sectorul de sănătate.

În colaborare cu Casele de Asigurări Sociale de Sănătate, Direcțiile de sănătate publică județene coordonează serviciile de ambulanță din teritoriu, organizează și coordonează asistența medicală în caz de calamități, catastrofe și situații deisebite iar în colaborare cu Colegiul Medicilor din Romînia, supraveghează asistența de medicină legală în teritoriul arondat.

Direcțiile de sănătate publică au atribuții în mai multe domenii printre care menționăm doar domeniul activității de strategie și management precum și cel al serviciului de relații publice și comunicare. În aceste domenii, selectăm câteva din atribuțiile Direcțiilor de Sănătate Publică :

sunt responsabile pentru implementarea la nivel local a strategiilor naționale;

administrează și organizează rețeaua unităților sanitare publice și sunt responsabile pentru relațiile acestora cu Casele de asigurări;

evaluează nevoile de servicii de sănătate din terotoriu și aparatură de înaltă performanță;

asigură informarea permanentă referitor la principalele activități ale direcșiei de sănătate publică, privind în mod deosebit derularea reformei în sistemul sanitar, asigurările de sănătate;

asigură transferul de informații între direcția de sănătate publică și Casa Județeană de Asigurări de ssănătate pentru prevenirea și rezolvarea unor eventuale probleme litigioase care pot apărea;

alte atribuții specifice stabilite de conducerea direcției.

Conducerea direcției de sănătate publică se realizează prin consiliul de administrație iar structura de personal a diferitelor compartimente, birouri, laboratoare etc. se va face, după caz, la recomandările Direcției Strategie, Dezvoltare și Managament și a Direcției Generale de Sănătate Publică din Ministerul Sănătății.

După analiza modului de organizare și conducere a sistemului asigurărilor sociale de sănătate, o problemă foarte importantă o constituie realizarea finanțării și rambursării serviciilor medicale.

Cap.III. FINANȚAREA SISTEMULUI DE ASIGURARI DE SĂNĂTATE

3.1. CONSTITUIREA ȘI EVIDENȚA FONDULUI INIȚIAL DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

3.1.1. CONSTITUIREA FONDULUI INIȚIAL DE ASIGURARI SOCIALE DE SĂNĂTATE

Fondul inițial de asigurari de sănătate s-a constituit în anul 1998 potrivit Legii nr.145/1997 din contribuția pentru asigurarile sociale de sănătate datorata și vărsata de angajatori și din cea datorata și suportata de asigurați.

Angajatorii au avut obligația să participe la constituirea acestui fond cu o contribuție de 5% formată din contrbuția de 2%, care până la data de 1 ianuarie 1998 se includea in C.A.S., și din contribuția de 3% calculată asupra fondului de salarii. Baza de calcul la care s-a aplicat contribuția de 2% nu includea sumele reprezentând indemnizații pentru concediile medicale plătite din fondul de salarii.

Contributia pentru asigurările sociale de sănătate datorată de asigurați s-a constituit astfel:

o cotă de 5% aplicată asupra veniturilor salariale brute realizate lunar de angajații cu contract individual de muncă, asupra celor realizate de membrii cooperatori ai organizațiilor cooperației meșteșugărești, precum și asupra veniturilor brute realizate de persoanele aflate in concediu pentru îngrijirea copilului în vârsta de până la 2 ani;

o cotă de 5% calculată de angajator asupra venitului impozabil realizat lunar de către angajații care lucrează pe baza de conventie civilă;

o cotă de 5% aplicată asupra venitului impozabil privind liber-profesioniștii;

o cotă de 4% aplicată la venitul agricol impozabil declarat anual de către persoanele fizice care nu erau asigurate în condițiile menționate anterior.

Începând cu data de 1 ianuarie 1998, persoanele asigurate in condițiile Legii nr.80/1992 privind pensiile și alte drepturi de asigurări sociale ale agricultorilor, nu mai datorează contribuția de 2% pentru finanțarea ocrotirii sănătații.

Veniturile agricole impozabile care stau la baza calculării contribuției, se stabilesc la solicitarea expresa a asiguratului și nu pot fi mai mici decât veniturile care s-ar determina

potrivit legislației privind impozitul pe venitul agricol.

o cotă de 4% aplicată asupra drepturilor individuale ale pensionarilor;

o cotă de 4% aplicată asupra drepturilor individuale ale șomerilor, respectiv asupra ajutorului de șomaj, după caz ajutorului de integrare profesională, alocației de sprijin.

3.1.2. EVIDENȚA FONDULUI INIȚIAL DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

Fondul inițial de asigurări sociale de sănătate s-a constituit și s-a derulat prin următoarele conturi: 30.15 „Disponibil inițial de asigurări sociale de sănătate” deschis la trezoreria municipiului reședintă de județ pe seama direcțiilor generale ale finanțelor publice și controlului financiar de stat județene; 64.88 „Disponibil din fondul inițial de asigurări sociale de sănătate” deschis pe seama Direcției generale a finanțelor publice și controlului financiar destat și a municipiului București la unitățile băncii Comerciale Române; 64.89 „Disponibil din fondul de rezervă constituit conform Legii nr. 145/1997 deschis pe seama Ministerului Sănătății la Sucursala municipiului București a B.C.R..

3.2. CONSTITUIREA ȘI EVIDENȚA FONDURILOR DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE (ÎNCEPÂND CU ANUL 1999).

Începând cu anul 1999, casele de asigurări de sănătate își constituie fondurile de asigurări de sănătate din:

contribuțiile asiguraților și angajatorilor;

subvenții de la bugetul de stat și bugetele locale;

alte venituri.

3.2.1. CONSTITUIREA FONDURILOR DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

3.2.1.1. Încasarea contribuțiilor pentru asigurări de sanătate

În conformitate cu normele emise în baza „Statutului Casei Nationale de Asigurări de Sănătate”, publicate în Monitorul Oficial nr.282 din 22 iunie 2000, constituirea fondurilor de asigurări de sănătate are loc atăt prin participarea celor care angajează și utilizează personal salariat, denumiți angajatori sau asigurători, cât și a salariaților înșiși, denumiți asigurați.

Încasarea contribuțiilor pentru asigurări de sănătate de la angajatori

Angajatorii au obligația să vireze casei de asigurări de sănătate contribuția pentru asigurările sociale de sănătate in cotă de 7% raportată la fondul de salarii. Acest fond reprezintă suma câștigurilor brute salariale realizate lunar de către salariații angajați cu contract individual de muncă, inclusiv sumele plătite, potrivit legii, din acest fond, pentru concediile medicale.

Contribuțiile pentru asigurări sociale de sănătate datorate de angatatori se vireaza la casele de asigurări de sănătate teritoriale, cu excepția contribuțiilor datorate de angajatorii afiliați caselor de asigurări de sănătate autonome, care se virează la C.A.S.A.O.P.S.N.A.J. și la C.A.S.T..

Pentru confirmarea calității de asigurat și a plății contribuției de asigurări de sănătate, salariații pot cere angajatorilor eliberarea documentelor justificative care să ateste reținerea și plata cotelor de contribuție prevăzute de lege.

Încasarea contribuțiilor pentru asigurări de sănătate de la asigurați.

Asigurații datoreaza, incepând cu 1 ianuarie 1999 și cu menținere în prezent, o contribuție pentru asigurările sociale de sănătate ce se constituie astfel:

b1) o cotă de 7% aplicată asupra veniturilor brute, în bani și în natură, realizate lunar de către angajații cu contract individual de muncă, pe durată determinată sau nedeterminată; o cotă de 7% aplicală asupra veniturilor brute realizate de membrii cooperatori.

Prin venituri salariale brute se înțelege suma tuturor veniturilor în bani și în natură obținute de o persoană fizică ce desfășoară o activitate în baza unui contract individual de muncă, indiferent de perioada la care se referă sau de forma în care se acordă.

Sunt asimilate veniturilor salariale:

indemnizațiile din activități desfășurate ca urmare a unei funcții de demnitate publică, stabilită potrivit legii;

drepturile de soldă lunară, indemnizații , prime, premii, sporuri și alte drepturi ale cadrelor militare, acordate potrivit legii;

indemnizația lunară brută, precum și suma din venitul net, cuvenite administratorilor la companii/societăți naționale, societăți comerciale la care statul sau o autoritate a administrației publice locale este acționar majoritar, precum și la regiile autonome;

sumele primite de membrii fondatori ai societăților comerciale constituite prin subscripție publică;

sumele primite de reprezentanții în adunarea generală a acționarilor, în consiliul de administrație și în comisia de cenzori;

sumele primite de reprezentanții în organismele tripartide, conform legii;

veniturile sub formă de salarii din străinătate, obținute de persoanele fizice române cu domiciliul în România angajate ale misiunilor diplomatice și posturilor consulare acreditate în România;

alte drepturi și indemnizații de natură salarială, primite de asigurați, în bani sau în natură.

Evaluarea produselor acordate ca plată în natură se face în condițiile prevazute de Legea nr.32/1991 privind impozitul pe salarii, republicată, cu modificările ulterioare.

Conform normelor din 2000, contribuția înscrisă intr-o coloană distinctă a statului de plată se suportă de asigurat din veniturile sale.

b2) o cotă de 7% calculată de angajator asupra venitului impozabil realizat lunar de către angajații care lucrează pe bază de convenție civilă.

În categoria persoanelor încadrate pe baza de convenție civilă de prestări servicii se asimilează și membrii în consiliile de administrație, cenzorii, membrii adunării generale a acționarilor și consilierii care participă la ședințele consiliilor județene sau locale sau la alte ședințe pentru care primesc indemnizații.

b3) o cotă de 7% aplicată asupra venitului impozabil al liber-profesioniștilor.

Liber-profesioniștii sunt:

persoane care realizează venituri din activități desfășurate pe baza de liberă inițiativă, din drepturi de autor, inclusiv drepturile conexe, din concesionarea, din închirierea și din valorificarea unor astfel de drepturi dobăndite prin moștenire;

persoane care realizează venituri din servicii prestate și lucrări executate, livrări de mărfuri, invenții și inovații și venituri asimilate acestora.

Contribuția se plătea conform normelor din 1999 de către liber-profesionist odată cu plata impozitului pe venit, reducându-se impozitul pe venit datorat la buget și direct din veniturile sale pentru partea care excede impozitului din care s-a dedus contribuția, iar conform normelor din 2000, contribuția se suportă de asigurat din veniturile sale.

Conform legislației din 2000, sunt considerate venituri impozabile ale liber-profesioniștilor, veniturile realizate din activitați independente, respectiv veniturile comerciale, veniturile din profesii liberale și veniturile din drepturi de proprietate individuală și/sau într-o formă de asociere, inclusiv din activități adiacente.

Contribuția pentru asigurările sociale de sănătate pentru asigurații care obțin venituri din activități independente se stabilește astfel:

în cazul persoanelor ale căror venituri sunt impuse pe baza venitului efectiv realizat, prin aplicarea cotei de 7% asupra venitului net din activități independente determinat ca diferență între venitul brut și celelalte cheltuieli deductibile conform O.G. nr.73/1999;

în cazul persoanelor ale căror venituri sunt impuse pe baza de norme anuale de venit, prin aplicarea cotei de 7% la norma de venit aprobată prin hotărâre a consiliilor județene sau a Consiliului General al Municipiului București pentru activitățile independente prevăzute în nomenclatorul stabilit de Ministerul Finanțelor.

în cazul persoanelor care realizeaza venituri din drepturi de proprietate intelectuală, inclusiv drepturile conexe, prin aplicarea unei cote de 7% asupra venitului impozabil determinat potrivit reglementărilor în vigoare aferente categoriei respectiva de venit.

Plata contribuției de asigurări sociale de sănătate se suportă din veniturile asiguratului.

b4) o cotă de 7% aplicată asupra venitului agricol impozabil declarat anual de către persoanele fizice care nu sunt asigurate în condițiile prevăzute anterior.

Contribuția se plătește de către persoanele asigurate, până la sfârșitul trimestrului sau al anului potrivit aprobării Consiliului de administrație al Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, prin organele fiscale teritoriale sau prin alte organe ce vor fi stabilite de către acesta.

b5) o cotă de 7% asupra drepturilor individuale ale pensionarilor.

De menționat ar fi că, ajutoarele sociale acordate în baza legislației de pensii, precum și pensiile I.O.V.R. se asimileaza cu pensiile de asigurări sociale de stat.

b6) o cotă de 7% aplicată asupra drepturilor individuale ale șomerilor, respectiv asupra ajutorului de șomaj, după caz, ajutorului de integreare profesională sau alocației de sprijin.

Contribuția datorată de pensionari și șomeri se reține lunar de către amninistratorii fondurilor de pensii și respectiv ai fondului pentru plata ajutorului de șomaj din drepturile individuale ale pensionarilor, ale beneficiarilor de ajutor de șomaj sau de alocație de sprijin și se vireaza lunar la aceeași dată la care se vireaza poștei drepturile de bază.

Pentru drepturile lunare curente, datele de virare corespund cu datele de depunere la poștă a celei de-a doua tranșe a sumei de achitat, respectiv:

– 8 a lunii, pentru contribuția la asigurări sociale de sănătate aferentă drepturilor de pensie pentru agricultori, beneficiari de ajutor de șomaj, alocație de sprijin sau ajutor de integrare profesională;

– 18 a lunii pentru pensiile de asigurări sociale de stat și militare.

Virarea contribuției de asigurări sociale de sănătate, aferentă drepturilor restante de pensie de asigurări sociale de stat, ce se achită suplimentar prin mandat poștal în perioada 23-27 a fiecărei luni, se va face în perioada 19-21 a lunii.

În cazul în care se constată că au fost virate la Fondul de asigurări sociale de sănătate contribuții pentru persoane care nu mai beneficiau de dreptul de pensie sau de ajutor de șomaj, ordonatorii de credite pot efectua regularizări prin diminuarea viramentelor, pe baza unor tabele justificative, cu ocazia plăților care urmează a fi făcute în termen de o lună.

Contribuțiile asiguraților se virează la casele de asigurări de sănătate teritoriale cu excepția celor datorate de asigurații afiliați caselor de asigurări de sănătate autonome, care se virează la C.A.S.A.O.P.S.N.A.J. și la C.A.S.T..

Persoanele care beneficiaza de asigurările sociale de sănătate fără plata contribuției și care sunt menționate în Legea nr.145/1997 vor face dovada încadrării în una din categoriile respective prin documente justificative, care vor fi prezentate casei de asigurări de sănătate la care sunt arondați.

3.2.1.2. Sume primite de la bugetul de stat și alte bugete.

Pe lângă persoanele obligate să plătească contribuția pentru asigurările sociale de sănătate, există persoane asigurate prin efectul legii, dar scutite de plata contribuției.

Așa sunt persoanele care:

satisfac serviciul militar în termen;

execută o pedeapsă privată de libertate sau arest preventiv;

fac parte dintr-o familie care beneficiază de ajutor social (potrivit Legii nr.67/1995 privind ajutorul social);

se află în concediul medical, în concediu pentru sarcină și lehuzie sau în concediu medical pentru îngrijirea copilului bolnav în vârstă de până la 6 ani.

Contribuțiile pentru aceste persoane se stabilesc prin aplicarea cotei de 7% asupra sumei reprezentând valoarea a două salarii minime brute pe țară.

Pentru primele trei categorii de persoane, contribuția se suportă de la bugetul de stat și se prevede anual, după caz, în bugetele

În cazul persoanelor ce fac parte dintr-o familie care beneficiază de ajutor social, primăriilor le revine rolul de a comunica, lunar acest lucru, direcției generale de muncă și protecție socială județene, respectiv a municipiului București. Termenul limită pentru aceasă comunicare este data de 10 lunii curente pentru luna expirată. Calitatea de beneficiar de ajutor social este dovedită de o adeverință eliberată de primărie.

Contribuția pentru asigurările sociale de sănătate, în cazul persoanelor ce se află în concediu medical, în concediu pentru sarcină și lehuzie sau în concediu medical pentru îngrijirea copilului bolnav în vârstă de până la 6 ani, se cuprinde în bugetul anual al asigurărilor sociale de stat și se virează lunar de către angajatori la termenele prevăzute pentru virarea impozitului pe salarii, diminuându-se contribuția la asigurările sociale cu sumele vărsate, corespunzătoare zilelor lucrătoare în care s-au aflat în incapacitate de muncă.

Și în această situație contribuția de 7% suportată de la buget, aferentă perioadelor cât salariatul se află în concediu medical, se calculează asupra valorii a două salarii minime brute pe țară.

Sumele datorate la asigurările sociale de sănătate se calculeaza potrivit formulei:

(Sm x 2 x 7%)/nzl x nzi unde:

Sm – salariul minim brut pe țară;

nzl – număr de zle lucrătoare din luna în care se face calculul;

nzi – numărul de zile lucrătoare în care s-a aflat în incapacitate de muncă, din luna pentru care se face calculul.

În cazul asiguraților care beneficiază de program redus de lucru din motive medicale, calculul contribuției se face proporțional cu orele cumulate în acest regim în cursul lunii.

Exemplificăm următoarele cazuri practice de calcul a contribuției de 7% la fondul pentru asigurările sociale de sănătate:

1. Se presupune că într-o lună care are 20 de zile lucrătoare, o persoană a desfășurat următoarele activități:

a) a prestat activitate zilnică 6 ore, respectiv 120 de ore în cadrul lunii;

b) a avut program redus zilnic câte 2 ore pe bază de recomandare medicală (certificat medical), respectiv 40 de ore în cadrul lunii.

Pentru timpul de vore prestat, având salariul de bază în valoare de 3600000 lei, realizat un venit salarial brut de 2700000 pentru cele 120 de ore lucrate.

3600000 lei : 160 de ore = 22500 lei/oră

22500 lei/oră * 120 ore = 2700000 lei

Cota de 7% la Fondul asigurărilor sociale de sănătate este de 189000 lei

2700000 lei brut * 7% = 189000 lei care se virează la casa de asigurări de sănătate.

Pentru perioada programului redus. Având în vedere că în perioada concediului medical, inclusiv în perioada programului redus în caz de boală, calculul contribuției de 7% se determină asupra valorii a două salarii minime brute pe țară, este necesar să ținem seama în calcul de aceste elemente.

Cota parte din salariul minim pe economie ( 1750000) aferentă celor 40 de ore pentru program redus în cazul exemplului nostru, asupra cărora se determină contribuția de 7% pentru asigurările sociale de sănătate, se stabilește astfel:

– 1750000 lei salariul minim brut pe țară : 160 de ore (corespunzător lunii cu 20 de zile lucrătoare) = 10938 lei/oră;

– 10938 lei/oră * 40 de ore (aferent programului redus într-o lună) = 437520 lei.

Cota parte din salariul minim brut pe țară în luna cu 20 de zile lucrătoare, corespunzător programului redus zilnic cu 2 ore, este de : 437520 lei.

Calculul sumelordatorate la asigurările sociale de sănătate corespunzător programului redus (în baza cartificatului medical) este:

Sm x 2 x 7% / nzl x nzi =

= 437520 x 2 x 7% / 20 x 20 = 61253/ 20 x 20 = 61253 lei

Totalul sumelor datorate de asigurat în luna respectivă în cadrul cotei de 7% pentru asigurările sociale de sănătate, este de 250253 lei (189000 lei pentru 120 de ore lucrate + 61253 lei pentru programul redus pe cale medicală = 250253).

Contribuția de 7% la asigurările sociale de sănătate, în valoare totală de 250253 lei se suportă astfel:

– 189000 lei se reține de angajator și se varsă la casa de asigurări de sănătate. Ea se suportă de către asigurat din veniturile sale nete,

– 61253 lei, aferent programului redus din cauza îmbolnăvirii, se suportă de către bugetul asigurărilor sociale de stat, diminuându-se contribuția la asigurările sociale de stat (C.A.S.), cu această sumă care se virează la casa de asigurări de sănătate.

2. Procedee asemănătoare celor prezentate de calcul a cotei de 7% pentru asigurările sociale de sănătate se aplică conform formulei redate mai sus și în cazurile în care asiguratul se află în concediu medical sau concediu medical pentru îngrijirea copilului bolnav în vârstă de până la 6 ani, concediu pentru sarcină și lăuzie.

În cazul în care salariatul beneficiază, în luna în care se face calculul contribuției, atât de indemnizația de concediu medical, cât și de salariu pentru zilele efectiv lucrate, baza de

calcul a contribuției personale a asiguratului este formată numai din veniturile salariale, fără a se include indemnizația pentru concediu medical.

În afara situațiilor prezentate, trebuie menționat că mai există persoane cu venituri care nu beneficiază de calitatea de asigurat. Acestea au obligația să se asigure direct prin casele de asigurări și vor comunica în acest sens casei de asigurări de sănătate în a cărei rază teritorială îsi de4sfășoară activitatea, veniturile impozabile, în vederea stabilirii contribuției asigurărilor sociale de sănătate în cotă de 7%. Persoanele care beneficiază de asigurările sociale de sănătate fără plata contribuției, potrivit art.6 din Legea nr.145/1997, vor face dovada încadrării în una din categoriile enumerate în articolul menționat prin documente justificative, potrivit fiecărei categorii, astfel:

pentru copii în vârstă de până la 18 ani, care nu realizează venituri, cu act de identitate;

pentru tinerii cu vârsta cuprinsă între 18 și 26 de ani și care nu realizeaza venituri, cu actul de identitate, cu carnetul de elev sau de student, vizat la zi, și cu declarație pe propria răspundere;

pentru persoanele cu handicap, pe baza certificatului de încadrare într-un grad de handicap și a declarației pe propria răspundere că nu realizează venituri;

soțul, soția, părinții și bunicii, pe baza declarației pe propria răspundere, atât din partea acestora cât și din partea asiguratului în întreținerea căruia se află;

beneficiarii Decretului – lege nr.118/1990, republicat, cu modificările ulterioare, privind drepturile persoanelor persecutate din motive politice precum și a celor deportate în străinătate și constituite în prizonieri, ai Legii nr.42/1990, republicată, cu modificările ulterioare privind cinstirea eroilor martiri și acordarea unor drepturi urmașilor acestora, răniților, precum și luptătorilor pentru victoria Revoluției din decembrie 1989 și ai Legii nr.44/1994, cu modificările ulterioare, privind drepturile veteranilor de război precum și unele drepturi ale invalizilor și văduvelor de război.

Asiguratul are obligația de a anunța medicul de familie despre orice schimbare care poate conduce la modificarea condițiilor de dobândire a calității de asigurat fără plata contribuției de asigurări sociale da sănătate.

Persoanele fără venituri proprii, care sunt îngrijite în unități de asistență socială, au obligația să se asigure la casele de asigurări de sănătate, prin grija conducerii acestor unități. Cel care declară că nu au venituri sau că au venituri sub plafoanele prevăzute de Legea nr.67/1995 vor face dovada celor declarate prin adeverință eliberată de primarul localității î, care își are domiciliul și în care se precizează motivul pentru care nu beneficiază de prevederile legii.

Angajatorii și asigurații care nu plătesc la timp contribuția pentru asigurările sociale de sănătate datorează majorări pentru perioada de întârziere, egale cu majorările aferente

pentru întârzierea achitării impozitelor și dacă nu achită în termen de o lună de la data scadentă, casa de asigurări de sănătate va introduce dispoziție de încasare silită.

Cap.IV. ASISTENȚA MEDICALĂ ÎN CADRUL SISTEMULUI DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

4.1. DREPTURILE ȘI OBLIGAȚIILE ASIGURAȚILOR

Legea asigurărilor sociale de sănătate, modificată și completată, constituie suportul legal de bază în organizarea sistemului de ocrotire a sănătății populației.

Conform acestei legi, asigurații au dreptul la servicii medicale, medicamente și materiale sanitare. Nu se decontaza de către casele de asigurări de sănătate următoarele servicii:

servicii de sănătate acordate în caz de risc profesional: boli profesionale sau accidente de muncă;

servicii medicale de înaltă performanță, stabilită prin norme;

unele servicii de asistență stomatologică,

asistența medicală curativă la locul de muncă;

servicii hoteliere cu grad înalt de confort, stabilite prin norme.

Asigurații au dreptul la îngrijire medicală, în caz de boală sau de accident din prima zi de îmbolnăvire sau de la data accidentului și până la vindecare și să își aleagă medicul, unitatea sanitară, precum și casa de asigurări de sănătate.

Dreăpturile lor se stabilesc pe baza contractului cadru la baza căruia stau norme metodologice de aplicare a acestuia, aprobate prin ordin comun al Președintelui Casei de Asigurări de Sanătate și al președintelui Colegiului Medicilor din România, cu avizul Ministerului Sănătății, ministerului Finanțelor și Ministerului Justiției. Persoanele care au obligația să se asigure și care nu dovedesc calitatea de asigurat și plata contribuției la termeneie stabilite de lege suportă integral contribuția datorată la asigurările de sănătate, inclusiv majorările de întârziere.

În cazul în care furnizorii de servicii medicale nu pot acorda asistența medicală tuturor asiguraților trimiși de medicul de familie sau de medicul de specialitate, se întocmesc

liste de așteptare, în ordinea solicitărilor, cu excepția urgențelor.

În scopul beneficierii de drepturi privind asistența medicală, asigurații sunt obligați să se înscrie pe lista unui medic de familie acreditat, pe care au dreptul să-l aleagă și pe care trebuie să-l anunțe când apare o modificare în starea lor de sănătate.

Dacă un asigurat dorește să se înscrie pe lista unui alt medic de familie, ceea ce se poate realiza doar după expirarea a cel puțin 3 luni de la înscriere, el trebuie să anunțe, pentru a putea fi radiat de pe lista celui dintâi. De asemenea, în termen de 5 zile, este obligat să informeze medicul de familie atunci când apar modificări ale datelor de identitate sau modificări referitoare la încadrarea lor într-o anumită categorie de asigurați.

Asiguratul trebuie să se prezinte la controale periodice, să respecte cu strictețe tratamentul și în relațiile cu personalul medical, să aibă o conduită civilizată. În cazul în care nu respactă aceste obligații, medicul de familie îl poate refuza, iar în caz de litigiu problema se va analiza de comisia paritară organizată de Casa Națională de Asigurări de Sănătate și Colegiul Medicilor care va lua decizie.

4.2. CONDIȚIILE ACORDĂRII ASISTENȚEI MEDICALE SPITALICEȘTI

Asistența medicală se acordă în anumite condiții care sunt reglementate prin

contractul cadru și se referă la:

lista serviciilor medicale, a medicamentelor și altor servicii pentru asigurați;

parametrii calității și ai eficienței serviciilor;

criteriile și modul de plată a serviciilor medicale;

nivelul costurilor, modul de decontare și actele necesare în acest scop;

asistența medicală primară;

internarea și externarea bolnavilor;

necesitatea și durata spitalizării;

asigurarea tratamentului spitalicesc cu măsurile de îngrijire sau de recuperare;

condițiile generale de acordare, de către spital, a tratamentului ambulatoriu;

prescrierea medicamentelor, a materialelor sanitare, a procedurilor terapeutice, a protezelor și a ortezelor, a dispozitivelor de mers și de autoservire;

condițiile și plata serviciilor de tehnică dentară;

informarea corespunzătoare a bolnavilor.

Acordarea serviciilor medicale se realizează prin contractele anuale încheiate între furnizorii de servicii (medici și personal sanitar, cabinete medicale, centre de diagnostic și tratament, spitale și alte unități sanitare), furnizorii de aparatură și echipamente, pe de o parte și casele de asigurări de sănătate, pe de altă parte.

Până la încheierea acestor contracte – sfârșitul semestrului I a.c. – acordarea serviciilor se face în baza convențiilor încheiate între părți. Convențiile cuprind obligațiile reciproce, modul de plată și decontare a sumelor destinate serviciilor medicale stabilite pentru fiecare domeniu al asistenței medicale din fondul de asigurări sociale de sănătate – cheltuieli materiale și prestări de servicii cu caracter medical, prin Ordin al Președintelui CNAS. Modificarea cuantumurilor stabilite pe fiecare domeniu al asistenței medicale poate fi prpusă spre aprobare CNAS, da către președinții CJAS, după o analiză temeinică și pe baza justificărilor corespunzătoare.

La încheierea contractelor un rol deosebit îl reprezintă economicitatea și calitatea serviciilor oferite, precum și interesul manifestat de asigurați. Pe baza contractelor, casele de asigurări urmăresc nu numai furnizarea serviciilor, ci și plata acestora, iar în final realizarea echilibrului financiar. Pentru aceasta, la baza furnizării serviciilor medicale trebuie să stea stabilitatea contribuției asiguraților.

Cheltuielile pentru serviciile destinate fiecărui domeniu al asistenței medicale se analizează și se detaliază pe subcapitole de către Casa Națională de Asigurări de Sănătate, la propunerile caselor de asigurări de sănătate, și reprezintă cote procentuale asupra cheltuielilor materiale și prestărilor de servicii cu caracter medical, aprobate în bugetul Fondului de asigurări sociale de sănătate și se aprobă prin ordin comun al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate și al președintelui Colegiului Medicilor din România, cu avizul Ministerului Sănătății și familiei.

În situația în care Casa Națională de Asigurări de Sănătate și Colegiul Medicilor din România nu ajung la un acord în ceea ce privește procentele de alocare a sumelor pentru serviciile destinate fiecărui domeniu de acivitate al asistenței medicale, decizia finală se ia de către Casa Națională de Asigurări de Sănătate.

Execuția bugetară la nivelul caselor de asigurări de sănătate pe fiecare segment de asistență medicală se raportează la Casa Națională de Asigurări de Sănătate și, în termen de 30 de zile de la incheierea fiecărui trimestru, se face publică instituțiilor interesate.

4.3. COMPONENȚA SUMEI CONTRACTATE DE CĂTRE SPITALE CU CASELE DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

Suma contractaă de către spitale cu casele de asigurări de sănătate se comtune din:

– suma pentru servicii medicale spitalicești acordate pentru cazurile spitalizate, calculată astfel:

număr de cazuri de spitalizare x durata optimă de spitalizare x tarif pe zi de spitalizare.

numărul de cazuri de spitalizare/ spital și secție se negociază în funcție de numărul de cazuri de spitalizare/ județ. Numărul anual de cazuri negociat se defalchează pe trimestre.

La stabilirea numărului de cazuri contractat pe spital se ține seama de modul de realizare a indicatorilor calitativi din anul precedent și de volumul de servicii de îngrijiri la domiciliu subcontractat. Începând cu data de 1 ianuarie 2002 spitalele vor ține evidența acestor indicatori:

durata optimă de spitalizare se stabilește de către comisiile de specialitate ale Ministerului Sănătății și Familiei pe secții și este valabilă pentru toate categoriile de spitale.

tariful pe zi de spitalizare/ secție este diferențiat pe categorii de spitale și corespunde unui grad de complexitate a serviciilor medicale furnizate:

pentru spitalele participante la programul național de finanțare bazată pe caz (persoană internată – tip caz rezolvat),suma pentru serviciile medicale spitalicești acordate cazurilor spitalizate se stabilește astfel:

număr de cazuri externate x indice case-mix pentru anul 2001 x tariful pe caz ponderat pentru anul 2002 .

Tariful pe caz ponderat în anul 2002 se stabilește pentru fiecare spital în parte, plecând de la tariful pe caz ponderat în anul 2001, care se corectează cu procentul de inflație prognozat pentru anul 2002 .

suma pentru dializă, determinată prin înmulțirea numărului contractat de ședințe de dializă în insuficiența renală cronică și tariful aferent acestui serviciu.

suma pentru investigații paraclinice efectuate în regim ambulatoriu, calculată pe baza numărului de investigații paraclinice contractate și a tarifelor negociate.-

suma pentru serviciile medicale efectuate în: cabinetele medicale de specialitate în oncologie, diabet zaharat, nutriție și boli metabolice, boli infecțioase, dispensare TBC, laboratoare de sănătate mintală, cabinete de planificare familială, structuri de primire urgențe și cabinete stomatologice pentru servicii de urgență.

Suma pentru medici, farmaciști și stomatologi, rezidenți și stagiari, care se determină pe baza încadrării acestui personal, rezultată din statul de funcții, ținând seama de toate drepturile salariale pravăzute de lege, la care se adugă contribuțiile ce revin ca obligație de plată spitalului.

suma pentru medicamente și alte materiale sanitare acordate prin programele naționale de sănătate, stabilită pe baza repartizării de către coordonatorul de program.

Aceste sume sunt prevăzute distinct în contractele și actele adiționale la contract și fac parte din bugetul de venituri și cheltuieli aprobat unităților spitalicești, potrivit legii.

4.4. DECONTAREA DE CĂTRE CASELE DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE A SERVICIILOR MEDICALE CONTRACTATE CU SPITALELE

Decontarea de către casele de asigurări de sănătate a serviciilor medicale contractate cu

spitalele se face după cum urmează:

serviciile medicale pentru care plata se face păe bază de tarif pe zi de spitalizare se decontează în funcție de numărul de cazuri externate, realizat în limita numărului de cazuri contractat și de durata optimă de spitalizare;

În situația în care numărul de cazuri externate este mai mare decât numărul cazurilor contractate, casele de asigurări de sănătate pot accepta la decontare această depășire dacă spitalul/ secțiile au luat decizia de creștere a numărului de internări după epuizarea posibilității de înscriere pe listele de așteptare a cazurilor programabile.

pentru serviciile medicale spitalicești acordate în spitalele participante la programul național de finanțare bazată pe caz (persoană internată – tip caz rezolvat), regularizarea și decontarea trimestrială se fac în funcție de numărul de cazuri externate;

suma pentru dializă se decontează pe baza numărului de ședințe de dializă în insuficiența renală cronică efectiv realizate și tariful aferent;

suma pentru investigațiile paraclinice efectuate în regim ambulatoriu se decontează pe baza numărului de investugații realizat în limita numărului contractat și a tarifelor negociate;

sumele pentru serviciile medicale efectuate în cabinetele medicale de specialitate se decontează la nivelul contractat dacă nu au intervenit modificări în structura organizatorică a activității desfășurate în aceste cabinete.Dacă se modifică această structură prin desființarea unor cabinete medicale sau compartimente, se diminuează suma prevăzută în actul adițional cu influențele determinate de reducerea cheltuielilor de personal;

suma pentru medici, farmaciști și stomatologi – rezidenți și stagiari – se decontează la nivelul cheltuielilor de personal efectiv realizate, în limita sumelor prevăzute în actul adițional la contract;

suma pentru cofinațarea instalării aparatelor de înaltă performanță se decontează la nivelul realizărilor, în limita sumelor prevăzute în actul adițional, cumulat la începutul anului;

suma pentru medicamentele și materialele sanitare specifice programelor naționale de sănătate se decontează în baza realizării indicatorilor fizici, de rezultate și de eficiență, în limita sumei repartizate de către coordonatorul de program.

4.5. TIPURI DE SERVICII MEDICALE ÎN SAS

Îngrijirea medicală acordată asiguraților se realizează prin servicii medicale, după cum urmează:

asistență medicală preventivă și de promovare a sănătății, inclusiv pentru depistarea precoce a bolilor;

asistență medicală primară;

asistență medicală de specialitate din ambulatoriu;

servicii medicale spitalicești;

asistență medicală ambulatorie stomatologică;

servicii medicale de reabilitare a sănătații;

asistență cu medicamente în tratamentul ambulatoriu;

– corectarea și recuperarea deficiențelor organice sau funcționale sau corecatarea

unor deficiențe fizice;

îngrijiri medicale la domiciliu;

servicii speciale;

servicii medicale asigurate prin centrele de sănătate.

În continuare, mă voi opri asupra câtorva dintre acestea, pentru a le studia în detaliu.

4.5.1. ASISTENȚA MEDICALĂ PREVENTIVĂ ȘI DE PROMOVARE A SĂNĂTĂȚII, INCLUSIV PENTRU DEPISTAREA PRECOCE A BOLILOR

În scopul prevenirii îmbolnăvirilor și al păstrării sănătății, asigurații sunt informați permanent asupra mijloacelor de păstrare a sănătății, de reducere și de evitare a cauzelor de îmbolnăvire. În situația în care se constată noxe profesionale sau risc crescut de accidentare, casele de asigurări de sănătate au obligația de a anunța autoritățile responsabile cu protecția muncii.

Serviciile medicale pentru prevenirea și depistarea precoce a bolilor care ar putea afecta dezvoltarea fizică sau mentală a copiilor, sunt suportate de casele de asigurări de sănătate. Asigurații în vârstă de peste 30 de ani au dreptul la un control în fiecare an, pentru prevenirea bolilor cu consecințe majore în morbiditate și mortalitate. Cei care au efectuat aceste controale periodice beneficiază de reduceri sau de scutiri de la plata unor contribuții personale.

4.5.2. ASISTENȚA MEDICALĂ PRIMARĂ

Aceasta se acordă, în cabinetele medicale primare autorizate și acreditate, de către medicul de familie împreună cu personalul sanitar acreditat.

Listele cuprinzând asigurații înscriși la fiecare medic de familie se depun de către medicul titular al cabinetului medical sau de către cel delegat de medicii asociați, la casele de asigurări de sănătate, pentru verificare și avizare. Până la verificarea și avizarea ei, plata se va efectua conform listei înaintate, urmând ca în termen de 3 luni să se facă regularizarea.

Pentru perioada concediului de odihnă, a concediilor medicale și pentru alte perioade de absență a medicilor de familie, activitatea medicală poate fi preluată de un alt medic de familie sau de un înlocuitor, cu licență de înlocuire temporară, numit de casele de asigurări de sănătate.

În scopul acordării serviciilor medicale contractate și al funcționării cabinetelor medicale, în contractul de furnizare de servicii e prevăzut dreptul la un buget de practică medicală din care se suportă: cheltuieli de personal angajat, altul decât medici, cheltuieli de administrare și funcționare a cabinetului medical și cheltuieli cu medicamentele și materialele sanitare pentru trusa de urgență, dar în care nu se includ veniturile realizate de medici.

Medicii nou veniți într-o localitate, în cabinete medicale nou înființate sau în cabinete deja existente, care stabilesc relații contractuale cu casele de asigurări de sănătate, beneficiază timp de maximum 3 luni, perioadă acordată pentru ăntocmirea listei de asigurați, de un venit echivalent unui salariu și un buget de practică medicală.

Modalitățile de plată a furnizorilor de servicii în asistență medicală primară sunt:

tarif pe persoană asigurată sau per capita;

tarif pe serviciu medical.

Plata prin tarif pe persoană asigurată se face în raport cu numărul de puncte calculat în funcție de numărul și de structura pe grupe de vârstă ale asiguraților înscriși pe listele proprii. Numărul de puncte acordate pentru fiecare persoană înscrisă corespunde asigurării de către cabinetul medical a unui pachet de servicii medicale pe durata unui an, iar valoarea punctului este unică pe țară și se stabilește de către CNAS fiind regularizată trimestrial. Valoarea estimată a punctului „per capita” este valabilă pentru un an, este unică pe țară și este stabilită anterior încheierii contractelor. Această valoare se obține prin împărțirea cotei procentuale de 90% din fondul aferent pentru plata „per capita” a medicilor de familie la numărul total de puncte „per capita” estimat să se realizeze în funcție de populația țării și de structura pe grupe de vârstă a acesteia.

Valoarea estimată a unui punct se regularizează trimestrial în funcție de: fondul aferent pentru trimestrul respectiv, destinat pentru plata „per capita” a medicilor de familie și de numărul de puncte efectiv realizat, și reprezintă valoarea definitivă a unui punct.

Plata prin tarif pe serviciu medical se face doar pentru anumite servicii și activități. Fondul aferent asiostenței medicale primare reprezintă o cotă procentuală din Fondul de asigurări sociale de sănătate aferent cheltuielilor materiale și prestărilor de servicii cu caracter medical și are următoarea structură:

50% pentru plata medicilor de familie, din care:

85% pentru plata „per capita”;

15% pentru plata pe serviciu;

49% pentru bugetul de practică medicală aferent medicilor de familie;

c) 1% pentru medicii nou-veniți în vederea exrcitării profesiei într-o localitate, în

cabinete medicale deja existente sau nou-înființate. Din acest fond se suportă veniturile medicilor, cheltuielile pentru plata celorlalte categorii de personal care își desfășoară activitatea în aceste cabinete, cheltuielile de întreținere și funcționare ale cabinetului și cheltuielile cu medicamente și materialele sanitare pentru trusa de urgență.

Cabinetul medical beneficiază de un buget de practică medicală. Valoarea estimată a unui punct pentru bugetul de practică medicală pentru anul 2002 este unică pe țară și se calculează raportând fondul destinat pentru bugetul de practică medicală la numărul de puncte „per capita” estimat să se realizeze în perioada respectivă.

Din bugetul de practică medicală se suportă următoarele:

cheltuieli de personal pentru personalul angajat, altul decât medici. Din bugetul de practică medicală se alocă o cotă de minimum 35%, procent care poate fi negociat trimestrial, pentru cheltuielile de personal cuvenite asistenților medicali;

alte obligații financiare calculate asupra fondului de salarii;

cheltuielile pentru administrarea și funcționarea cabinetului medical;

cheltuieli cu medicamentele și materialele sanitare pentru trusa de urgență.

Personalul mediu sanitar poate acorda îngrijiri medicale la domiciliu conform unui plan elaborat de medicul de familie sau de specialitate care are asiguratul în îngrijire.

Medicul de familie poate oferi servicii medicale și altor persoane în afara listei proprii de asigurați, atât în timpul programului de lucru pentru cazurile de urgență, cât și în afara acestuia. Plata acestor servicii medicale se face direct de către persoana care a solicitat medicul, pe baza unor tarife stabilite și afișate de cabinetul medical.

ASISTENȚA MEDICALĂ DE SPECIALITATE DIN AMBULATORIU

Aceasta se realizează de către medicii specialiști acreditați în cabinetele medicale

autorizate sau acreditate și în baza contactului de furnizare de servicii medicale încheiat cu casele de asigurări de sănătate.

Asigurații se pot prezenta direct la medicul specialist acreditat sau indirect, la indicația medicului de familie. Asigurații care se prezintă direct la medicul specialist, cu excepția celor în cazuri de urgență, suportă integral tarifele serviciilor medicale acordate

Serviciile medicale ambulatorii cuprind: stabilirea diagnosticului, tratament medical, îngrijiri medicale, recuperare, medicamente și materiale sanitare. Lista acestor servicii, precum și tarifele minime decontate de către casele de asigurări de sănătate, se stabilesc prin normele metdologice de aplicare a contractului-cadru.

Modalitățile de plată a furnizorilor de servicii în asistența medicală de specialitate din ambulatoriu sunt identice cu cele practicale în asistența medicală primară și anume: tarif pe persoană asigurată sau per capita și tarif pe serviciu medical.

În baza contractului încheiat, până la data de 15 a fiecărei luni, casele de asigurări de sănătate avansează furnizorilor de servicii medicale de specialitate în ambulatoriu, sumele aferente, urmând ca la finele trimestrului, dar nu mai târziu de data de 25 lunii următoare, să se facă regularizarea sumelor cuvenite în funcție de serviciile efectiv prestate, de tarifele pe serviciu și de sumele alocate în cursul trimestrului respectiv.

În contractele încheiate cu spitalele care au în structura lor și unități sanitare de asistență medicală de specilitate ambulatori se prevede în mod distinct suma aferentă acestora.

SERVICII MEDICALE SPITALICEȘTI

Asistența medicală de specialitate se realizează în cadrul spitalelor autorizate și acreditate, dacă tratamentul ambulatoriu sau la domiciliu nu este eficace și dacă spitalizarea se impune potrivit diagnosticului. Aceasta se acordă în baza contractului de furnizare de servicii medicale încheiat cu casele de asigurări de sănătate.

Serviciile medicale spitalicești se acordă prin spitalizare „integrală” sau „parțială” și cuprin consultații, investigații, stabilirea diagnosticului, tratament medical și/sau tratament chirurgical, îngrijire, medicamente și materiale sanitare, cazare și masă. Ele urmăresc rezolvarea cazurilor internate într-o anumită perioadă de spitalizare, optimă pentru afecțiunea tratată. Astfel tipurile de spitalizare sunt:

spitalizare continuă:

Este forma de spitalizare prin care se asigură asistența medicală curativă și de recuperare pe toată durata necesară rezolvării complete a czului respectiv. În cadrul acestei forme de spitalizare se regăsește și spitalizarea de o zi, care presupune o rezolvare completă a cazului pe durata acestei internări.

b) spitalizare discontinuă:

spitalizare de zi – forma de internare prin care se asigură pe toată durata necesară soluționării cazului, administrarea terapiei intermitent, pentru cazurile programabile. În funcție de durata de administrare a terapiei, același pat poate fi utilizat pentru mai mulți pacienți.

spitalizare săptămânală – forma de internare pentru cazurile a căror durată totală de internare este mai mare de 5 zile, iar examinările, investigațiile și actele terapeutice necesare pentru rezolvarea completă a cazului respectiv se efectuează de luni până vineri.

Medicii care își desfășoară activitatea în spital au obligația ca la externarea asiguratului să transmită medicului de familie sau medicului de specialitate din ambulatoriu, după caz, prin scrisopare medicală, evaluarea stării de sănătate a asiguratului la momentul externării și indicațiile de tratament și supraveghere terapeutică pentru următoarea perioadă.

Continuarea tratamentului spitalicesc se poate face cu măsuri de îngrijire sau de recuperare acordate de medic în unități ambulatorii de specialitate prin secții cu spitalizare de zi sau la domiciliu.

Serviciile medicale spitalicești sunt acordate asiguraților pe baza recomandării medicului de familie acreditat sau a medicului specialist acreditat, precum ți urgențele medico-chirurgicale se suportă din bugetul Fondului de asigurări de sănătate și din bugetul de stat, după caz. Pentru internările la cerere costul serviciilor madicale se suportă de către solicitant, pe baza tarifelor pe zi de spitalizare stabilite de fiecare unitate furnizoare

Stabilirea sumelor la care au dreptul unitățile medicale spitalicești se determină trimestrial de către conducerea acestor unități cu reprezentantul caselor de asigurări de sănătate, pe baza unor indicatori stabiliți în contractele de prestări servicii medicale. După cum s-a mai precizat, până la sfârșitul semestrului I a.c., toate serviciile medicale, deci și cele spitalicești se acordă în baza convențiilor încheiate între părți. Plata de către casele de asigurări de sănătate a serviciilor medicale spitalicești furnizate prin buget global constituit în urma negocierii unor indicatori specifici.

Modalitățile de plată a fornizorilor de srvicii medicale spitalicești sunt tariful pe persoană internată, tariful pe zi de spitalizare, tariful pe serviciu medical și tarife negociate pentru anumite prestații.

Pentru anumite servicii medicale de înaltă performanță, plata se efectuează din cota alocată asistenței medicale spitalicești pentru cheltuieli materiale și prestări de servicii cu caracter medical.

Persoanele care nu dovedesc calitatea de asigurat suportă tarifele serviciilor medicale stabilite de fiecare unitate furnizoare de servicii medicale, cu excepția urgențelor medico-chirurgicale. De asemenea, în condițiile serviciilor hoteliere care au un înalt grad de confort, a serviciilor medicale de înaltă performanță, a celor efectuate la cererea pacientului sau a celor acordate în caz de risc profesional: boli profesionale și accidente de muncă, asigurații suportă contravaloarea acestora, contribuția personală fiind stabilită de conducerea fiecărui spital.

Spitalele se costruiesc, de regulă, de către autoritățile locale sau centrale, în baza unui program pe termen lung, desfășurat pe ani, iar aparatele de mare performanță se procură de către spitale pe baza aprobării unei comisii centrale compuse din reprezentanții CNAS și ai Colegiului Medicilor și ai Ministerului Sănătății, în limita bugetului alocat.

SERVICII MEDICALE DE URGENȚĂ PRESPITALICEȘTI

Asistența medicală de urgență se acordă în toate cazurile de îmbolnăviri care, prin

dezechilibrul funcțiilor vitale, pun în pericol viața bolnavului și se asigură prin serviciile de ambulanță în următoarele situații:

la locul accidentului sau al îmbolnăvirii;

în timpul transportului până la unitățile sanitare.

În situațiile de urgență se recomandă ca asiguratul să apeleze întâi la medicul de familie sau la medicul care asigură continuitatea conform contractelor de furnizare de servicii medicale. În cazuri deosebite, asiguratul se poate adresa direct serviciului de ambulanță care are contract încheiat cu casele de asigurări de sănătate.

În situațiile în care medicul de medicină de urgență constată că solicitarea asiguratului nu reprezintă un caz de urgență, precum și pentru cazurile sociale, plata serviciilor medicale de urgență prespitalicești se suportă de la bugetul de stat.

ASISTENȚA MEDICALĂ DE REABILITARE – RECUPERARE

Se realizează în unități de tip ambulator și spital și se acordă asiguraților pentru o perioadă și potrivit unui ritm, recomandate de medicul curant și cu avizul medicului de spacialitate de profil. Acești asigurați diferă de cei care beneficiază de bilete de tratament balnear suportate din bugetul asigutrărilor sociale de stat.

Pentru serviciile medicale de reabilitare a sănătății, acordate în unități de tip ambulator, casele de asigurări de sănătate încheie contracte cu furnizorii de astfel de servicii, în schimb pentru cele acordate în spitale, sumele contractate au în vedere toate cheltuielile spitalului care sunt suportate din Fondul de asigurări sociale de sănătate, inclusiv medicamente și materiale sanitare care se acordă asiguraților în spital.

Stabilirea sumelor la care au dreptul unitățile medicale spitalicești se determină trimestrial de către conducerea acestor unități cu reprezentantul caselor de asigurări de sănătate pe baza unor indicatori stabiliți în contractele de furnizare de servicii medicale.

Pentru sanatorii balneare, sumele negociate cu casele de asigurări de sănătate se stabilesc în funcție de cheltuielile anului precedent. Valoarea contractului este suma negociată, diminuată corespunzător cu contribuția personală a asiguraților.

ASISTENȚA CU MEDICAMENTE ÎN TRATAMENT AMBULATORIU

În tratamentul ambulatoriu, asigurații au dreptul la medicamente cu sau fără contribuție personală, pe bază de prescripție medicală eliberată de medicii care au încheiat contract de furnizare servicii cu casele de asigurări de sănătate.

Serviciile farmeceutice se asigură de către farmaciile autorizate de către Ministrul Sănătății, cu avizul prealabil al Colegiului Farmaciștilor din România, care au încheiat contracte cu casele de asigurări de sănătate.

Lista cu denumirile comune internaționale de medicamente din Nomenclatorul de medicamente de care beneficiază asigurații pe bază de prescripție medicală cu sau fără contribuție personală se elaborează anual de către Ministerul Sănătații și Casa Națională de Asigurări de Sănătate, cu avizul Colegiului Medicilor din România și al Colegiului Farmaciștilor din România, în baza contractului cadru, iar prețurile de referință ale medicamentelor cu contribuție personală se stabilesc de către CNAS, cu consultarea celor două colegii.

La trei luni după introducerea listei elaborate, în cazul în care aceasta se dovedește

necorespunzătoare, instituțiile menționate analizează situația și adoptă toate măsurile care se impun pentru a asigura funcționarea în continuare a sistemului de compensare a medicamentelor.

Plata cheltuielilor aferente medicamentelor prescrise în tratamentul ambulatoriu cu sau fără contribuție personală se face în baza contractului de furnizare de servicii farmaceutice, încheiat între casele de asigurări de sănătate și farmacii și se decontează de către casele de asigurări de sănătate printr-un compartiment distinct pe baza unor evidențe organizate la nivel de medic.

În relațiile dintre casele de asigurări și furnizorii de medicamente, obligația farmaciștilor este de a elibera medicamentul cu prețul cel mai mic, dacă medicul indică numaio denumirea substanței active, precum și de a arăta posibilitatea de înlocuire a medicamentului prescris.

Eliberarea medicamentelor se face la orice farmacie cu care casele de asigurări de sănătate au încheiat contract de furnizare de medicamente cu și fără contribuție personală în tratamentul ambulatoriu. Primitorul semnează de primirea medicamentelor pe versoul prescripției medicale, pe care se menționează numele, prenumele, adresa completă, seria și numărul actului de identitate al acestuia, codul numeric personal – CNP, precum și caca de asigurări de sănătate la care asiguratul virează contribuția pentru asigurări sociale de sănătate.

SERVICII SPECIALE

Casele de asigurări de sănătate pot contracta cu serviciile de ambulanță servicii de

transport, dacă acestea sunt necesare pentru realizarea unui serviciu medical pentru asigurat, în cazul urgențelor medicale și al cazurilor stabilite prin norme, inclusiv cu Stația Centrală de Salvare, pentru prestațiile acordate bolnavilor internați în unități sanitare din municipiul București.

4.5.9. SERVICIILE MEDICALE ASIGURATE PRIN CENTRELE DE SĂNĂTATE

Centrele de sănătate cu personalitate juridică, înființate de Ministerul Sănătății și Familiei, care au în structură paturi de spital și ambulatoriu de specialitate, încheie contract direct cu casele de asigurări de sănătate pentru activitatea medicală desfășurată, în calitate de furnizor de servicii medicale. Aceste centre de sămătate sunt asimilate cu spitalele comunale și decontarea serviciilor medicale se face conform metodologiei de finanțare a spitalelor, pentru serviciile medicale spitalicești și conform metodologiei de finanțare a ambulatoriului de specialitate pentru activitatea medicală de specialitate din ambulatoriul spitalului.

Pentru centrele de sănătate fără personalitate juridică, înființate de Ministerul Sănătății și Familiei, cu paturi de spital, care se află în structura unui spital, reprezentantul legal al spitalului încheie contract de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurări de sănătate și pentru activitatea medicală desfășurată în centrul de sănătate, considerat ca secție a spitalului respectiv.

Pentru centrele de sănătate fără personalitate juridică, fără paturi de spital, înființate de Ministerul Sănătății și Familiei, care se află în structura unui spital, reprezentantul legal al spitalului încheie contract de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurări de sănătate și pentru activitatea medicală desfășurată în centrul de sănătate, considerat ambulatoriul de specialitate al spitalului.

Centrele de sănătate care au fost organizate pe structura unui dispensar medical, situate în zone izolate sau greu accesibile și care pot avea în structură paturi de staționar, devin centre de permanență.

Cap. V. BUGETUL DE VENITURI ȘI CHELTUIELI AL CASEI JUDEȚENE DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE A JUDEȚULUI TIMIȘ

5.1. ROLUL CASELOR DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE ÎN PROCEDURA BUGETARĂ

Începând cu data de 31 martie 1999, casele de asigurări de sănătate funcționează ca instituții publice autonome, nelucrative.

Fiind instituții publice, întocmesc anual bugetul de venituri și cheltuieli în conformitate cu dispozițiile Legii nr. 72/1996 privind finanțele publice și cu normele metodologice elaborate de Ministerul Finanțelor.

Bugetul de venituri și cheltuieli (BVC) reprezintă principalul instrument financiar în care sunt dimensionate fondurile necesare asigurării și îndeplinirii în bune condiții cu minim de efort material, uman și financiar a obiectivelor dintr-o perioadă de gestiune.

Dimensionarea fondurilor pentru BVC este un proces complex în care se angajează întregul potențial al instituției, iar analiza acestuia permite formularea de concluzii privind activitatea unității.

Managementul sistemului de asigurări de sănătate presupune ierarhizarea pe trei categorii de ordonatori de credite:

cei de gradul 1, reprezentați de Casa Națională de Asigurări de Sănătate;

cei de gradul al 2-lea, reprezentați de Casele Județene de Asigurări de Sănătate;

cei de gradul al 3-lea, oficiile teritoriale.

Întocmirea BVC presupune parcurgerea mai multor etape obligatorii.

Astfel, într-o primă etapă, fiecare casă teritorială de asigurări de sănătate întocmește anual pentru activitatea sa proprie proiectul bugetului de venituri și cheltuieli luând în calcul sursele de venituri și destinațiile de cheltuieli pe structura desprinsă din Legea bugetului de stat, după care îl prezintă pentru avizare Casei Naționale de Asigurări de

Sănătate. Aceasta centralizează BVC-urile caselor teritoriale de asigurări de sănătate și întocmește bugetul de venituri și cheltuieli pentru activitatea proprie pe structura amintită.

Într-o a doua etapă, proiectul de buget centralizat este supus spre analiză, dezbatere și aprobare în aceeași procedură cu bugetul de stat și celelalte bugete.

În a treia etapă are loc repartizarea indicatorilor financiari efectuată de CNAS în baza legii, pe structura pe care a fost întocmit proiectul bugetului de venituri și cheltuieli și pe subperioade ale anului (trimestre și luni).

5.2. ÎNTOCMIREA BUGETULUI DE VENITURI ȘI CHELTUIELI AL CASEI DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE AL JUDEȚULUI TIMIȘ PENTRU ANUL 2002

În anul 2002, bugetul de venituri și cheltuieli al Casei de Asigurări de Sănătate al județului Timiș cuprinde resursele financiare mobilizate la dispoziția acestei case, în vederea încheierii contractelor cu furnizorii de servicii medicale, servicii farmaceutice și furnizorii de dispozitive medicale, destinate corectării și recuperării deficiențelor organice sau funcționale, ori corectării unor deficiențe fizice, precum și cheltuielile pentru administrarea activității proprii a CJAS.

Ținând seama de legea 145/1997, bugetul de venituri și cheltuieli aprobat de Casa Nțională de asigurări de sănătate centralizat la nivel de județ, propriu casei Județene de asigurări de Sănătate timiș pe anul 2002 are următoarea structură:

CASA NAȚIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

SE APROBĂ

ORDONATOR DE CREDITE

BUGETUL FONDULUI DE ASIGURĂRI SOCIALE DE SĂNĂTATE 2002

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE A JUDEȚULUI TIMIȘ

– mii lei –

(cifre modificate)

Capitol Subcap. Articol Denumire indicator Program

/titlul /alineat 2002

0016 VENITURI TOTAL 1557593800

2516 VENITURI CURENTE 1534229893

3316 VENITURI FISCALE 1534209740

1216 CONTRIB. LA FD.ASIG.SOC.SĂN. 1534209740

01 Contrib.de la persoane juridice sau fizice 555383925,88

02 Contrib. persoanelor asigurate 977291604,38

03 Contrib. facultative 46026,26

1916 VENITURI FISCALE 20153

30 Încasări din alte surse 20153

3416 SUME PRIMITE DE LA ALTE 23363907

BUGETE

3516 SUME DE LA BUGETUL DE STAT 19158403,74

PT.:

PERSOANE ASIGURATE

Pers.care satisfac serv.militar în termen –––––

Pers.care execută o pedeapsă privată de –––––

libertate

03 Pers.care fac parte dintr-o familie cu 19158403,74

ajutor social

3616 SUME DE LA BUGETUL ASIG. 4205503,26

SOCIALE DE STAT

01 Pers.care se află în concediu medical sau 4205503,26

în concediu medical pentru îngrijirea

copilului bolnav în vârstă de până la 6 ani

5016 CHELTUIELI TOTAL 1109785582,5

01 CHELTUIELI CURENTE 1108665582,5

02 CHELTUIELI DE PERSONAL 17275927,2

20 CHELTUIELI MATERIALE ȘI 1091389655,3

SERVICII

70 CHELTUIELI DE CAPITAL 1120000

6216 CHELTUIELI SERVICII 1051375815

MEDICALE ȘI MEDICAMENTE

01 CHELTUIELI CURENTE 1051375815

20 CHELTUIELI MATERIALE ȘI 1051375815

SERVICII

art.25 Materiale și prestări servicii cu 1051375815

caracter medical

02 Asistență medicală primară 82007313,5

03 Asistență medicală de specialitate 82953551,8

04 Asistență stomatologică 23235405,48

05 Asistență medicală în spitale și alte 664995203,04

unități

06 Medicamente 163173526,46

07 Proteze, orteze și mat.sanitare 2943852,24

aferente acestora

08 Servicii de ambulanță și transport 29543660,3

sanitar

09 Asistență medicală de recuperare 1261651,02

11 Programe de sănătate și alte acțiuni 1261650,88

FONDURI DE REDISTRIBUIRE 389398450

25%

CHELTUIELI DE ADMINISTR. 58409767,5

A FONDULUI

01 CHELTUIELI CURENTE 57289767,5

02 CHELTUIELI DE PERSONAL 17275851,6

art.10 Chelt.cu salarii 6046548,06

art.11 Contribuții pt.asig.sociale 2073102,22

art.12 Contribuții pt.constit.fd.de șomaj 518275,52

art.13 Deplasări, detașări, transferuri 7428616,16

01 în țară 700000

02 în străinătate 6728616,16

art.14 Contrib.pt.constit.fd.asig.soc.de săn. 1209309,5

20 CHELTUIELI MATERIALE ȘI 40013915,9

SERVICII

art.24 Chelt.pt.întreținere și gospodărire 3601252,48

art.25 Materiale și prestări servicii 2000695,9

art.26 Obiecte de inventar 2000695,9

art.27 Reparații curente 8402922,22

art.28 Reparații capitale 20807236,24

art.29 Cărți și publicații 1200417,54

art.30 Alte cheltuieli 2000695,76

70 CHELTUIELI DE CAPITAL 1120000

9516 FONDURI DE REZERVĂ 58409767,5

5.2.1. DETERMINAREA SURSELOR DE VENITURI

La capitolul VENITURI, Bugetul fondului de asigurări sociale de sănătate cuprinde sumele estimate de Casa Județeană de Asigurări de Sănătate Timiș a fi încasate în anul 2002

detaliate pe surse în raport cu proveniența lor, conform clasificației indicatorilor economici.

Concluzii interesante rezultă și din analiza pe structură a veniturilor înscrise în buget. Ponderea covârșitoare a veniturilor este dată de veniturile curente în sumă totală de aproximativ 1534,2 de miliarde lei, adică 98,5% din total. Evident că proveniența acestora este contribuția angajatorilor (36,2%) și a persoanelor asigurate (63,7%). Diferența între contribuțiile celor două categorii de contribuabili la fondul de asigurări sociale de sănătate se explică prin faptul că, pe lângă contribuția asiguraților cu contract de muncă și care este aproximativ de aceeași mărime cu cea a angajatorilor, se are în vedere și contribuția altor categorii de persoane: pensionari, șomeri, agricultori, liber profesioniști, așa după cum s-a menționat în capitolul referitor la încasarea contribuțiilor pentru asigurări de sănătate care fac parte integrantă din categoria veniturilor curente au o pondere practic nesemnificativă (0,003%).

Completarea veniturilor curente se realizează cu ajutorul sumelor primite de la alte bugete în valoare de 23,3 miliarde lei (1,5% din total venituri).

Valoarea sumelor primite din partea bugetului de stat pentru județul Timiș pentru anul 2002 este de 19158403,74 mii lei iar cea a sumelor de la Bugetul asigurărilor sociale de stat este nesemnificativă .

5.2.2. ALOCAREA RESURSELOR PE DESTINAȚII DE CHELTUIELI

Bugetul fondului de asigurări sociale de sănătate aprobat prin Legea nr.36/1999 cuprinde la capitolul CHELTUIELI sumele alocate de către casa de asigurări de sănătate Timiș pentru diferite destinații.

Valoarea totală a cheltuielilor este de aproape 1109,7 de miliarde de lei ceea ce reprezintă 71,25% din toate veniturile totale. Cea mai mare pondere în total o au cheltuielile curente (99,7%), care cuprin bineînțeles cheltuieli materiale și servicii și cheltuieli de personal. Cheltuielile de capital reprezintă o parte mai puțin semnificativă în totalul cheltuielilor și anume de doar 800000 mii lei.

Cele trei mari destinații pentru care sunt folosite resursele Casei Județene de Asigurări de Sănătate sunt.

Cheltuieli materiale și prestări de servicii cu caracter medical;

Cheltuieli de administrare ale CJAS Timiș și CNAS;

Fondul de rezervă.

5.2.2.1. Cheltuieli materiale și prestări de servicii cu caracter medical

Cea mai mare parte a resurselor încasate de CJAS Timiș este utilizată pentru plata serviciilor medicale și medicamentelor oferite asiguraților prin întreg sistemul de asigurări de sănătate. Valoarea acestor cheltuieli este în 2002, de aproximativ 1041 miliarde de lei, 66,8% din totalul veniturilor.

În acest an serviciile medicale, farmaceutice și dispozitivele medicale se acordă pe baza Contractelor încheiate între furnizori și CJAS.

Asigurarea asistenței medicale primare se face pe zaba convenției de furnizare a

serviciilor medicale care se încheie între CJAS și cabinetul medical cu personalitate juridică sau cu unitatea spitalicească pentru cabinetele medicale fără personalitate juridică.

Asigurarea asistenței medicale ambulatorie de specialitate se face pe baza convențiilor încheiate între CJAS și unitățile sanitare de specialitate cu personalitate juridică sau cu unitățile spitalicești în structura cărora funcționează unități sanitare de specialitate fără personalitate juridică.

Asigurarea asistenței medicale spitalicești se face pe baza convențiilor încheiate între CJAS și unitățile spitalicești.

Acordarea serviciilor de asistență medicală ambulatorie stomatologică se face pe baza convenției încheiate între CJAS și unitățile stomatologice. Serviciile medicale de urgență se asigură pe baza convențiilor între CJAS și serviciile de ambulanță..

Asistența cu medicamente în tratamentul ambulator se face pe baza convențiilor încheiate între farmacii și CJAS.

Dispozitivele medicale destinate corectării și recuperării deficiențelor organice sau

funcționale ori corectării unor deficiențe fizice se acordă pe baza convențiilor între furnizorii acreditați și CJAS.

5.2.2.2. Cheltuielile de administrare ale CJAS Timiș

Cheltuielile de administrare, funcționare a fondului de asigurări sociale de sănătate formate din cheltuielile curente și cele de capital, sunt calculate, conform Legii 145/1999, în cotă de maxim 5% din ceea ce rămâne fondului de redistribuire din veniturile totale: 5%*(75%*VT)=58,4 mld. lei. În aceste cheltuieli sunt cuprinse:

Cheltuielile curente, care sunt formate din :

1.a. Cheltuieli de personal – destinate drepturilor salariale ale personalului angajat din CJAS și CNAS, indemnizațiile lunare prevăzute de lege pentru membrii consiliilor de administrație, inclusiv cotele aferente plății acestora.

1.b. Cheltuieli materiale și servicii – pentru activitatea proprie a CJAS și a CNAS, include fondurile detaliate pe articole de cheltuieli conform clasificației indicatorilor economici, aferente pentru întreținere, gospodărire, obiecte de inventar, materiale și prestări de servicii cu caracter funcțional, reparațiii curente, reparații capitale, alte cheltuieli.

2. Cheltuielile de capital se pot efectua numai după aprobarea de către ordonatorul principal a listelor de investiții, în condițiile legii. Concretizând pentru județul Timiș, cheltuielile de capital constau în achiziții de echipamente de calcul și mobilier, conform listei de investiții aprobată de CNAS.

5.2.2.3. Fondul de rezervă

O ultimă destinație, menționată la cheltuieli, în BVC al CJAS Timiș, este pentru constituirea fondului de rezervă atât la nivelul structurilor teritoriale cât și centrale ale casei de asigurări de sănătate. Acesta este calculat conform Legii 145/1997, în cotă de maxim 5% din ceea ce rămâne după scăderea fondului de redistribuire din veniturile totale: 5%*(75%*VT)=58,4 mld. lei. El este egal ca valoare cu suma cheltuielilor de administrare și funcționare a fondului de asigurări sociale de sănătate. La finele anului, soldul contului în care se înregistrează se reportează în anul următor, având destinația stabilită de legea 145/1997.

Cap. VI. EVOLUȚII RECENTE ȘI TENDINȚE VIITOARE ALE SISTEMULUI ASIGURĂRILOR SOCIALE DE SĂNĂTATE

6.1. SCURTĂ RETROSPECTIVĂ A REFORMEI SISTEMULUI SANITAR

Rezultatele unei analize a sistemului sanitar în românia ne duc la concluzia că, deși s-au înregistrat unele modificări de substanță prin reforma sanitară – respectiv modificări structurale de trecere de la un sistem centralizat, bazat pe bugetul de stat, la unul descentralizat, bazat pe asigurările sociale de sănătate – totuși starea de sănătate a populației s-a degradat continuu, atingând cote alarmante.

Atât experții UE cât și OMS au ajuns la concluzia că în acest domeniu se poate spune că România stagnează de peste trei decenii. Iar această stare nu poate fi depășită decât prin reforma sistemului sanitar.

Principalele activități ale reformei s-au desfășurat în domeniul conducerii sistemului și asigurarea cadrului legislativ. Din păcate continuitatea procesului de reformă a fost afectată de desele schimbări de guvern și de miniștrii.

Legea nr.145/1997 a reprezentat un pas în direcția cea bună, iar modificările ei ulterioare sunt demne de luat în considerare. Cu toate acestea se impune completarea cadrului legislativ cu referire în special la legea privind organizarea și finanțarea spitalelor care va apropia structura și funcționarea lor de normele europene.

În ceea ce privește accesul la serviciile de sănătate, amplificarea ponderii asistenței ambulatorii a înlesnit creșterea accesibilității populației la asistența medicală prin posibilitatea de a-și alege medicul de familie și medicul specialist. În acest sens unul din neajunsurile noilor reglementări privind asistența medicală în România îl reprezintă faptul că pacienții cu boli aflate pe lista de gratuități nu se pot trata gratuit și în ambulatoriu. Este o absurditate ca, un pacient să nu se poată trata gratuit decât dacă se internează în spital.

Calitatea asistenței medicale este apreciată prin rezultatul evaluării complexe a unor servicii medicale diversificate în baza unor standarde naționale sau internaționale.

Independent de intervenția instituțiilor publice de stat și locale este necesar să se afirme și inițiativa particulară în organizarea și funcționarea serviciilor medicale, iar aceasta se poate realiza doar prin privatizarea instituțiilor sanitare. O soluție ce se impune ar fi privatizarea serviciilor medicale din spitale. În spitalele competitive, activitatea trebuie eficientizată. Aceasta deoarece privatizarea asigură în primul rând o mai mare răspundere a medicului față de pacient, iar atât medicul cât și cabinetul medical ca instituție trebuie să înfrunte concurența care va introduce în sistem elemente de piață bazate pe o mentalitate de întreprinzător. Privatizarea cabinetelor medicale s-a realizat în baza OG. Nr.124/1999.

Un punct în favoarea reformei l-a reprezentat terminarea în 1992 a privatizării distribuirii produselor farmaceutice. Lipsa unui organism de reprezentare patronal și inexistența unui sistem de control al prețurilor din partea statului a dus însă la scumpirea medicamentelor în mare măsură.

O fază deosebit de importantă a reprezentat-o înființarea în 1998 a Agenției Naționale a Medicamentului ce vizează armonizarea cu normele europene și o stabilitate relativă în sistemul de asigurare cu medicamente. O consecință favorabilă a fost și creșterea investițiilor străine în producerea medicamentelor.

Conform statisticilor pe perioada 1989-2000 și a prognozelor până în anul 2010 numărul personalului medical a înregistrat o scădere drastică. Înainte de Revoluție, majoritatea medicilor români de vârstă medie trăiau cu mirajul Occidentului în fața ochilor, visurile și încercările lor fiind de a pleca din România. Însă, în ultimii ani asistăm la un val de plecări definitive din medicină, la un al doilea exod al medicilor. Conform statisticilor Ministerului Sănătății, în România sunt, la ora actuală, puțin peste 40000 de medici care trebuie să îngrijească o populație de 22 de milioane de oameni. Numărul teribil de mic de medici, unul dintre cele mai scăzute din lume, explica în mare măsură starea precară de sănătate în care ne zbatem. Speranța de viață în România este cu 7 ani mai mică față de media Europei, mortalitatea infantilă este de peste 3 ori mei mare, iar cea a mamelor la naștere de 7 ori mai mare.

PERSPECTIVELE IMEDIATE ALE EVOLUȚIEI SISTEMULUI ASIGURĂRILOR DE SĂNĂTATE

Se poate spune că astăzi asistăm la o criză a sistemului public de asigurări de sănătate, criză caracterizată prin:

insuficiennța banilor alocați de CNAS pentru plata salariilor personalului medical și auxiliar, fapt ce a instaurat o veritabilă practică a șpăgilor;

insuficiența banilor alocați pentru procurarea medicamentelor și materialelor sanitare, pentru achiziționarea de aparatură medicală și pentru finanțarea unor programe naționale de sănătate, cum ar fi realizarea vaccinurilor antigripale;

iresponsabilitate în realizarea actului medical, fapt ce nu poate fi justificat de lipsa motivării materiale sus amintite.

O posibilă soluție ar putea fi așezarea pe baze private a sistemului asigurărilor de sănătate. Chiar Legea nr.145/1997 prevede în art.1 ca pe lângă asigurările sociale de sănătate care acoperă riscuri individuale, în diferite situații speciale, cum ar fi: serviciile de sănătate acordate în caz de risc profesional; unele servicii medicale de înaltă performanță; asistența medicală curativă la locul de muncă; servicii hoteliere cu înalt grad de confort.

Prin privatizarea asigurărilor de sănătate se oferă posibilitatea contractării asigurării la o societate comercială de asigurare care în principal va îndeplini rolul de intermediar între asigurat și furnizorii de servicii medicale.

Față de varianta monopolului public, această opțiune are în favoarea ei feptul că introduce concurența între asigurători, nu atât în materie de tarife cât în materie de diversificare a produselor oferite. De asemenea, va fi instaurată o stare de concurență între furnizorii de servicii medicale.

Este, de asemenea, foarte importantă încercarea consolidării pieței asigurărilor de sănătate prin:

coasigurare sau pool de asigurare;

reasigurare, practică din ce în ce mai utilizată în Occident, reasigurătorul elvețian Swiss Re&Health se așteaptă la o dublare a primelor brute între 1998-2008;

apel la piața de capital.

Pentru asigurați, privatizarea înseamnă o variantă prin care poate deține controlul asupra alegerii și sancționării furnizorilor de asistență medicală.

Dincolo de aceste avantaje, sistemul privat de asigurări de sănătate va fi și el supus acelorași probleme ca și cel public în ceea ce privește includerea inflației ca o componentă a valorii prestațiilor medicale, creșterea în structura demografică a ponderii populației în vârstă, sporirea costului serviciilor medicale datorită încorporării de tehnică din ce în ce mai avansată, etc.

Sistemul privat de asigurări de sănătate are și unele neajunsuri cum ar fi echitatea. Se poate spune că, în timp ce sistemul public impune solidaritatea, mutualitatea într-o manieră coercitivă, organizarea pe baze private antrenează inechitate între săraci și bogați.

Statul nu trebuie să lipsească pentru că el are la dispoziție pârghiile fiscale și astfel poate aplica un tratament diferențiat sau nu celor două sisteme de asigurare. Tot statul prin instituții în domeniul asigurării, Autoritatea de Supraveghere a Activității de Asigurare și Reasigurare poate implementa diverse programe, strategii și politici de reasigurare și la nivelul unor produse.

TENDINȚE PE PLAN EUROPEAN ȘI MONDIAL PRIVIND ASIGURĂRILE MEDICALE

În ultimul timp se observă tendința cheltuielilor cu medicamentele prescrise de a crește într-un ritm mult mai rapid decât orice alt produs sau serviciu medical. În timp ce companiile care practică asigurări medicale au monitorizat mereu cheltuielile medicale, un lucru mult mai important a devenit monitorizarea și estimarea impactuli pe care îl au costurile medicamentelor în relație cu alte costuri ridicate ale serviciilor medicale.

Educarea pacienților în folosirea medicamentului potrivit la timpul potrivit ar fi una dintre modalitățile de reducere a costurilor medicamentelor.

Sunt două motive în creșterea cheltuielilor pentru medicamente: folosirea pe scară largă a acestora și costul mediu pe rețetă foarte ridicat. Statisticile indică faptul că, în fiecare an cheltuielile globale pentru medicamente reprezintă 18-25% din totalul cheltuielilor medicale. Costurile medicamentelor prescrise au crescut de la mai puțin de 10% din totalul cheltuielilor medicale la 15%, dar poate atinge în viitor 20% din totalul cheltuielilor medicale. Câteva dintre căile care conduc la creșterea acestor costuri, ar fi:

în următoarea decadă va urma o creștere semnificativă a populației de vârstă înaintată. Oamenii tind să folosească mai multe medicamente odată cu înaintarea în vârstă;

se realizează din ce în ce mai multe medicamente. În anul 2000 au fost aprobate 27 noi entități moleculare plus multe alte versiuni îmbunătățite ale medicamentelor existente;

companiile producătoare de medicamente au investit foarte mult în publicitatea directă către consumator pentru medicația împotriva alergiilor, migrenelor, artritelor sau durerilor de orice fel.

Companiile de asigurare care practică asigurări medicale pot atenua continua creștere a costurilor medicamentelor prescrise. Este cunoscut faptul că, asigurătorii agreeză anumite clinici medicale. De asemenea, prin polița de asigurare se optează pentru un anumit tip de tratament, care este dee valori diferite de la clinică la clinică, de la asigurător la asigurător.

Asigurătorii pot direcționa cererea de medicamente spre unele cu costuri mai scăzute sau, după caz, mai ridicate.

BIBLIOGRAFIE

Cătineanu, Florian; Donath, Liliana și Șeulean Victoria – Finanțe publice,

Editura Mirton, Timișoara 1997

Romoșan, Ioan; Szucsik, Iosif A. și Drăgulescu, Iosif – Istoria asigurărilor de sănătate în Banat, Editura Solness, Timișoara 1999

Ministerul Sănătății – Cartea Reformei Sistemului Serviciilor de Sănătate din România, București 1997

xxx Legea nr. 145/1997 – Legea asigurărilor sociale de sănătate, publicata in Monitorul Oficial nr.178/1997

xxx Ordonanța de urgență nr.30 din 29 octombrie 1998 pentru modificarea și completarea Legii asigurărilor sociale nr. 145/1997 publicată în Monitorul Oficial nr.421 din 6 noiembrie 1998

xxx Hotărâre nr.62/24 ianuarie 2002 privind completarea alin.(1) al art. 2 din H.G. nr.1245/2001 pentru aprobarea Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale ăn cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate ăn asistența medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitățile clinice, paraclinice și stomatologice

xxx Hotărâre nr.546 din 8 iulie 1999 privind finanțarea unităților sanitare din subordinea Ministerului Sănătății, publicată în Monitorul Oficial nr.328 din 9 iulie 1999

xxx Norme din 7 iunie 2000 privind modul de încasare a contribuțiilor la asigurările sociale de sănătate, publicate în Monitorul Oficial nr.282 din 22 iunie 2000

xxx Ordin pentru aprobarea Normelor metodologice privind constituirea Fondului inițial de asigurări de sănătate în anul 1998, Monitorul Oficial nr.394/1997

xxx Ordin pentru modificarea pct.1 al art. 7 din anexa nr. 1 la Normele metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor de sănătate în asistența medicală primară, aprobate prin Ordinul președintelui CNAS și al președintelui Colegiului Medicilor din România, nr.604/4188/2001 publicat în Monitorul Oficial nr. 108 din 8 februarie 2002.

xxx Ordin pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condițiile acordării medicamentelor cu și fără contribuție personală în tratamentul ambulatoriu și a Contractului-cadru privind condițiile acordării dispozițiilor medicale destinate corectării și recuperării deficiențelor organice sau funcționale ori corectării unor deficiențe fizice în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate, publicat în Monitorul Oficial nr.83 din 1 februarie 2002.

xxx Statut din 21 martie 2001 al Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, publicat în Monitorul Oficial nr.394/1997

xxx Colecția revistei „Finanțe, bănci, asigurări” , perioada 2000-2001

xxx Colecția ziarului „Viața medicală”, perioada 2000-2001