Studiu original J.M.B. nr.2- 2015 [608866]

Studiu original J.M.B. nr.2- 2015

77 ASPECTE CLINICOEVOLUTIVE IN INFECTIILE DE TRACT URI NAR LA COPII

CLINICAL AND EVOLUTIVE ASPECTS IN URINARY TRACT INF ECTIONS IN
CHILDREN

Sef lucr. dr. Vod ă Daniela¹,², std. Mihaescu Satinger Miriam Shirley 2
1Facultatea de Medicin ă, Univ. Transilvania Bra șov,
2Spitalul Clinic de Copii Bra șov
Autor corespondent: Daniela Vod ă, e-mail: [anonimizat]

Abstract:
Urinary tract infections represent one of de most c ommon infections in children. The present study
was conducted in Children Hospital Brasov, over a p eriod of 12 month, and the principal aims were to
determine the prevalence of urinary tract infection s related age, sex, predisposing risk factors and t reatment
with antibiotics. We detect 188 cases with urinary tract infections with predominance of cystitis in
adolescents. The most frequent encountered bacteria was Escherichia Coli and the most frequent treatment
administrated in hospital were third cephalosporine s. In our study, among congenital malformations, th e
most frequent were hydronephrosis and vesicouretera l reflux.

Key-words: urinary tract infection, risk factors, evolution, t reatment

Introducere
Infec țiile tractului urinar (ITU) reprezint ă
una din cele mai comune infec ții bacteriene la
copii. Spre deosebire de evolu ția, în general,
benignă a infec ției de tract urinar (ITU) la adul ți,
ITU la copil pot avea o gravitate imediat ă pan ă la
risc letal dar și o gravitate poten țial ă, infec țiile
recurente putând evolua spre afec țiuni cronice
cum ar fi hipertensiune arterial ă, pielonefrit ă
cronic ă sau insuficien ța renal ă cronic ă [1, 9].
Infec ția tractului urinar (ITU) este definit ă
de prezen ța bacteriilor în urin ă, înso țit ă de
simptome de infec ție. Totu și, deoarece pot ap ărea
coloniz ări asimptomatice ale tractului urinar, alte
caracteristici cum ar fi prezen ța markerilor
inflamatori sau uroculturile pot fi necesare pentru
a diagnostica definitiv o infec ție urinar ă. [4,5]
Clasic, ITU au fost clasificate dup ă sediul
infec ției: pielonefrita (rinichi), cistita (vezica
urinar ă), uretrita (uretra) și dup ă severitatea
infec ției: ITU complicate și ITU necomplicate.
O ITU complicat ă este o infec ție a tractului
urinar cu anomalii structurale sau func ționale
sau consecutiv ă prezen ței unor corpi str ăini,
cum ar fi un cateter introdus în uretra. În func ție
de localizarea lor, ITU pot fi: ITU joase
(cistite), ITU înalte (pielonefrite). [1, 4, 9]
La copii o abordare simpl ă și mai practic ă
const ă în clasificarea ITU în: infec ție primar ă și
infec ție recurent ă; la rândul lor, infec țiile recurente se subdivid în:
1. bacteriurie nerezolvat ă (apare adesea
datorit ă unui tratament inadecvat sau datorita
rezisten ței germenilor la tratament),
2. bacteriurie persistent ă (reprezint ă
persisten ța pozitiv ării uroculturilor dup ă un
tratament adecvat al infec ției, de obicei denot ă o
anomalie a tractului urinar care necesit ă o
corec ție prin interven ție chirurgical ă),
3. reinfec ție (fiecare episod este o infec ție
nou ă cu flora bacterian ă de origine periuretral ă,
perineal ă sau rectal ă). [7, 9, 10]
Inciden ța infec țiilor de tract urinar la copil
este diferit ă în func ție de vârst ă și sex. În primul
an de via ță , mai ales în primele 3 luni, inciden ța
ITU la b ăie ți (3,7%) este mai mare decât la
feti țe (2%), apoi inciden ța se modific ă la 3% la
feti țe și 1,1% la b ăie ți. [4] Aproximativ 10%
dintre fete vor fi diagnosticate cu o infec ție de
tract urinar pân ă la vârsta de adult, majoritatea
cazurilor ap ărând dup ă vârsta de 2 ani. Pe de
alt ă parte doar 2-3% dintre b ăie ți vor fi
diagnostica ți cu ITU în copil ărie, iar mai mult
de 60% dintre ace știa fiind diagnostica ți înainte
de vârsta de doi ani. [6, 8] În primul an de via ță
raportul b ăie ți-fete este de 2.8–5.4:1, iar dup ă
doi ani exist ă o preponderen ță la fete, raportul
băie ți-fete fiind de 1:10. [3]
Pentru instituirea unui tratament corect
este important ă stabilirea diagnosticului

Studiu original J.M.B. nr.2- 2015

78 etiologic și de sediu al ITU. Dup ă stabilirea
diagnosticului, localiz ării infec ției, identificarea
agentului cauzal și a sensibilit ății sale la
antibiotice, determinarea unei asocieri posibile
cu o anomalie renal ă, se decide strategia
terapeutic ă în func ție de caz. [2]

Obiectivele studiului au fost:
1. determinarea inciden ței ITU în func ție de
localizarea lor, vârst ă și sex,
2. frecven ța implic ării agen ților patogeni
3. eviden țierea schemelor de tratament
administrate la domiciliu și în spital
4. eviden țierea factorilor de risc asocia ți și
evolu ția ITU.

Material și metoda
Studiul a fost de tip retrospectiv și s-a
efectuat pe perioada ianuarie 2013 – decembrie
2013 în Spitalul Clinic de Copii Bra șov. Lotul
de studiu a cuprins 188 de pacien ți cu vârsta
între 1 și 18 ani, interna ți cu diagnosticul de
infec ție de tract urinar (cistit ă/pielonefrit ă).
În vederea realiz ării acestui studiu am
utilizat ca metod ă analiza foilor de observa ție
din care am extras datele demografice, durata
spitaliz ării, date clinice și paraclinice (febr ă,
sindromul inflamator, sumar urin ă, urocultur ă),
tratamentul și evolu ția bolii.
Urina a fost colectat ă pentru copiii cu
vârsta între 1 și 3 ani cu pungi sterile colectoare
de urin ă, iar la cei cu vârsta peste 3 ani, în
recipient steril colector de urin ă, cu toaleta
local ă corespunz ătoare și colectare din jetul
mijlociu. Urocultura s-a considerat pozitiv ă la
peste 100.000 germeni /ml.
Interpretarea datelor și realizarea statisticii
au fost ob ținute cu ajutorul programului
Microsoft Office Professional Plus 2010.

Rezultate
Din totalul de 188 cazuri, 105 cazuri
(55,85%) au fost diagnosticate cu cistit ă (ITU
joas ă) și 83 de cazuri (44,15%) au fost
diagnosticate cu pielonefrit ă (ITU înalt ă) (fig.1)
Fig. 1- Distribu ția ITU în func ție de localizare
Cistita apare mai frecvent la vârsta
adolescen ței (peste 12 ani), 68 cazuri – 64,76%.
Pielonefrita apare mai frecvent la vârste sub 5
ani ,37 cazuri – 44,57%. (fig.2)

Fig. 2 Distribu ția cazurilor de ITU dup ă vârst ă

Cazurile de ITU ap ărute la vârsta
adolescen ței au fost mai frecvente la pacientele
de sex feminin (79 cazuri – 84,94%). Cazurile
ap ărute la pacien ții sub 3 ani au fost mai
frecvente la b ăie ți (22 cazuri-52,38%). Fig. 3

Fig. 3- Distribu ția ITU in func ție de sex și vârst ă

O anamnez ă complet ă și examenul clinic
permit o evaluare a pacientului și orientarea
medicului c ătre un diagnostic corect și
administrarea unui tratament potrivit. Din

Studiu original J.M.B. nr.2- 2015

79 graficul urm ător reiese c ă manifest ările clinice
dominante atât în cadrul ITU joase cât si în
cadrul ITU înalte sunt reprezentate de
manifest ări generale, urmate de manifest ări
renale (disurie, polakiurie, durere lombar ă,
hematurie) și manifest ări digestive (v ărs ături,
inapeten ță ). Exist ă o predominan ță a febrei în
cazurile de pielonefrit ă (75,90%) fa ță de
cazurile de cistit ă (24,76%). Fig. 4

Fig.4 Distribu ția manifest ărilor clinice în ITU
(cistita/pielonefrita)
Prezen ța sindromului inflamator (febr ă,
cre șterea markerilor inflamatori – CRP, VSH,
fibrinogen) în cazul pielonefritei este în
concordan ță cu datele din literatur ă, acesta fiind
un criteriu important pentru diagnosticul
sediului infec ției urinare. Fig.5

Fig.5 Distribu ția markerilor inflamatori în func ție
de localizarea ITU (cistita/pielonefrita)

Din 188 cazuri de ITU, la 159 cazuri a
fost recoltat ă proba de urin ă pentru urocultur ă,
aceasta fiind pozitiv ă la 69 din 159 cazuri
(43,39%). Din num ărul total de cazuri cu o
urocultur ă pozitiv ă, 59 cazuri (85,50%) apar țin
ITU înalte și doar la 10 cazuri (14,49%) apar țin ITU joase. Se observ ă o frecven ță crescut ă a
implic ării bacteriei E. Coli ca și agent patogen
în ITU, aceasta fiind prezent ă în 84,05% din
probele de urin ă recoltate pentru urocultur ă.
Acest patogen este urmat de Proteus mirabilis,
prezent în 7,24% din probe și Stafilococul
coagulazo-negativ și Enterococul, fiecare fiind
prezen ți în 2,89% din probe. Frecven ța
implic ării cea mai sc ăzut ă s-a înregistrat pentru
Stafilococul auriu, acesta fiind prezent doar în
1,44% din probe. Fig. 6

Fig.6 Distribu ția agen ților patogeni in etiologia ITU

Dintr-un total de 188 cazuri, s-a semnalat
administrarea unui tratament anterior intern ării
în spital la 99 de cazuri (52,65%):
antiinflamatorii nesteroidiene, antibiotice,
antipiretice si analgezice.
Din num ărul total al cazurilor la care au
fost administrate antibiotice la domiciliu (33
cazuri), 18 de cazuri (54,54%) nu au prezentat
ITU în antecedente, 12 cazuri (36,36%) au
prezentat ITU în antecedente și doar 4 cazuri
(12,12%) prezint ă malforma ții datorit ă c ărora
fac profilaxie cu antibiotice. Fig.7

Fig. 7 Administrarea antibioticelor anterior
intern ării în func ție de istoricul de ITU

Studiu original J.M.B. nr.2- 2015

80 Dintre antibioticele administrate in spital
la pacien ții din acest lot de studiu, primul loc a
fost ocupat de cefalosporinele de genera ția III
(106 cazuri, 65,03%), al doilea loc a fost ocupat
de chinolone și aminoglicozide (15 cazuri
fiecare, 9,2% ), iar al treilea loc a fost ocupat d e
cefalosporine de genera ția II (13 cazuri, 7,97%).
Fig. 8

Fig.8 Tipurile de antibiotice administrate in spita l

În cadrul acestui studiu, 14 cazuri din
num ărul total de pacien ți diagnostica ți cu ITU
acute au prezentat malforma ții ale aparatului
renal (7,44%). Dintre acestea, 5 cazuri (35,71%)
au fost reinterna ți cu recidive în perioada
Ianuarie – Decembrie 2013. Repartizarea
malforma țiilor congenitale relativ la num ărul
total de cazuri de ITU care au prezentat
malforma ții, relev ă ca cele mai frecvente au fost
reprezentate de hidronefroz ă (4 cazuri, 28,57%),
RVU și spinning top urethra (câte 2 cazuri,
14,28%) Fig.9

Fig.9 Frecventa malforma țiilor tractului urinar

În urma acestui studiu s-a constatat c ă
factorul de risc care ocup ă cel mai mare procent
este sexul feminin (150 cazuri,79,78%), acesta
fiind urmat de microlitiaza renal ă (24 cazuri, 12,76%). Hidronefroza congenitala și refluxul
vezicoureteral (RVU) ocup ă de asemenea un
mic procent ca și factori de risc pentru ITU
(7,97% respectiv 6,38%) Fig.10

Fig.10 Incidenta factorilor de risc pentru ITU

Dintre pacien ții expu și la factori de risc
care au prezentat recidive (64 cazuri) cele mai
multe cazuri 27 cazuri (42,18%) apar țin grupei
de vârst ă 12-18 ani, aceasta fiind urmat ă de
grupa de vârst ă 1-5 ani, 21 cazuri (32,81%) si
grupa de vârst ă 5-12 ani, 16 cazuri (25%).
Fig.11

Fig.11 Distribu ția cazurilor expuse la factori de risc

În anul 2013 s-au înregistrat în totalitate
901 zile de spitalizare pentru ITU cu o medie de
4.8 zile de spitalizare per pacient. În cadrul
analiz ării num ărului zilelor de spitalizare la
pacien ții cu ITU înalt ă fa ță de cei cu ITU joas ă,
se observ ă o durat ă de spitalizare mai mare în
cazul pielonefritei fa ță de cistit ă. 91,42 % din
cazurile de cistita au avut durata de spitalizare
cuprins ă între 2 și 5 zile. 63,85 % din cazurile
de pielonefrit ă au avut durata de spitalizare
cuprins ă între 5 și 8 zile Fig.12

Studiu original J.M.B. nr.2- 2015

81
Fig.12 Distribu ția cazurilor de ITU in func ție de
localizare și num ăr zile spitalizare

Recidiva (reinfec ția) este caracterizat ă
prin episoade succesive de ITU simptomatice
alternate de episoade asimptomatice. Acest
studiu a inclus în categoria recidivelor și
recidivele din anii anteriori anului 2013 (istoric
de ITU repetate). Din num ărul total de 188
cazuri de ITU s-a constatat c ă recidivele ocup ă
un procent important (34,04%, 64 cazuri).
Rec ăderea este caracterizat ă de persisten ța
bacteriuriei în ciuda unui tratament adecvat al
infec ției. Aceasta survine în primele 6
săpt ămâni dup ă oprirea tratamentului (cel mai
frecvent dup ă o s ăpt ămân ă). În cadrul acestui
studiu s-au constatat 4 cazuri de rec ăderi dintr-
un total de 188 cazuri cu ITU (2,12 %). Fig.13

Fig.13 Distribu ția rec ăderilor si recidivelor

Discu ții
Infec țiile de tract urinar reprezint ă una din
cele mai comune infec ții la copil, dup ă infec țiile
respiratorii și digestive.
Studiul de fa ță a cuprins copiii cu vârste
între 1 și 18 ani interna ți pe o perioad ă de un an (2013) în Spitalul Clinic de Copii Bra șov, cu
diagnosticul de infec ție de tract urinar
(cistita/pielonefrita)
Datele din literatura semnaleaz ă probleme
deosebite de recoltare a urinii la nou-n ăscut,
sugar și copilul mic. La nou-n ăscut și feti țele
între na ștere și 3 ani, în condi ții speciale
(imposibilitatea recolt ării corecte, necesitatea
diagnosticului de urgen ță ) sunt indicate metode
deosebite de colectare a urinii pentru urocultura:
punc ția suprapubian ă și respectiv, cateterismul
vezical cu sonda Nélaton steril ă. Studii
prospective au ar ătat o inciden ță crescut ă a
rezultatelor fals pozitive care variaz ă între 85-
99% pentru situa ții când recoltarea se face cu
pungi sterile colectoare care adera de organele
genitale. [4, 8, 9]
În studiul nostru nu am folosit ca metoda
de rutina pentru recoltarea urinii la copiii mici
între 1-3 ani, punc ția suprapubian ă sau sondajul
urinar. La cazurile diagnosticate cu pielonefrita
acuta sub vârsta de 3 ani, simptomatologia
clinica ( febra, alterarea st ării generale) asociat ă
cu prezen ța sindromului inflamator s-au corelat
cu uroculturile pozitive.

În studiul nostru cistita a fost mai
frecvent ă peste vârsta peste 12 ani (64,76% din
cazuri), iar pielonefrita acut ă sub vârsta de 5 ani
(44,57%). Infec țiile de tract urinar la copiii cu
vârsta peste 12 ani au fost mai frecvente la fete
(84,94%), iar la vârsta sub 3 ani, la b ăie ți
(52,38%). Aceste date se coreleaz ă cu datele din
literatura [3, 4. 11]
Febra este adesea singurul simptom la
copiii cu infec ție de tract urinar. Este esen țial s ă
identificam infec ția de tract urinar la copiii
febrili pentru a ini ția tratamentul corect și a
reduce complica țiile. [11] În studiul de fa ță
febra a fost prezent ă într-un procent de 75,90%
din cazurile de pielonefrit ă acut ă și s-a corelat
cu prezen ța sindromului inflamator.
Dintre germenii identifica ți la urocultura
E.Coli a ocupat primul loc (84,05%), citat ca și
germenele cel mai frecvent identificat în
infec țiile urinare la copil [9]
Tratamentul antibiotic în spital are o
importan ță deosebit ă în tratamentul ITU. Datele
din literatur ă pledau pentru alegerea unui
antibiotic cu spectru larg și modificarea
tratamentului în cazul în care este necesar în
func ție de rezultatul antibiogramei. [4, 9, 10]

Studiu original J.M.B. nr.2- 2015

82 Cefalosporinele de genera ția III au fost utilizate
în procentul cel mai mare din cazuri (65,03%) în
studiul nostru. S-a constatat o administrare
crescut ă a antibioticelor la domiciliu anterior
intern ării, 54,54% din cazuri, neavând un istoric
de ITU repetate în antecedente. Aceasta explic ă
procentul mare de uroculturi negative la
internare in studiul nostru.
Exista subpopula ții specifice cu cre șterea
riscului de infec ții urinare. [1]
Dintre factorii de risc identifica ți în
studiul nostru sexul feminin a reprezentat
79,78%, litiaza renal ă 12,76%, hidronefroza
congenital ă 7,97% și refluxul vezico-ureteral
congenital, 6,38%. Recidiva (reinfec ția) s-a
produs în 64 cazuri (34,04%), iar rec ăderea
(persisten ța bacteriuriei) s-a decelat doar la 4
cazuri (2,12%).

Concluzii
1. În cadrul studiului efectuat în anul 2013 la
Spitalul Clinic de Copii Bra șov s-au decelat
188 cazuri de infec ții de tract urinar, cu o
inciden ță mai crescut ă a infec țiilor de tract
urinar joase, cistit ă și o predominen ță a
sexului feminin; cele mai numeroase cazuri
de pielonefrit ă au ap ărut la vârste sub 5 ani;
principalul agent etiologic implicat în ITU a
fost E. Coli, urmat de Proteus mirabilis.
2. Cefalosporinele de genera ția III au fost cel
mai frecvent utilizate în spital.
3. Cele mai frecvente malforma ții congenitale
asociate ITU au fost hidronefroza si refluxul
vezico-ureteral, iar factorii de risc principali
identifica ți la lotul studiat au fost sexul
feminin, microlitiaza renal ă, hidronefroza și
activitatea sexual ă.
4. Cazurile de ITU cu recidive au fost
frecvente pe lotul studiat.

Bibliografie
[1] Chang S. L., Shortliffe L.D., Pediatric
Urinary Tract Infections, Pediatr Clin N Am
2006; 53: 379 – 400
[2] Cohen D., Dasgupta R. . Clinical Dilemmas. in: Rané A., Dasgupta R., eds. Urinary Tract
Infection – Clinical Perspectives on Urinary
Tract Infection. London:Springer; 2013; 29.
[3] Elder J.S.. Urinary Tract Infections. in:
Kliegman R.M., Stanton B.F., St. Geme
J.W., Schor N.F., Behrman R.E., Nelson
Textbook of Pediatrics 19th ed.
Philadelphia: Saunders; 2011; 1829, 1830,
1831, 1832.
[4] Grabe M., Bjerklund-Johansen T.E., Botto
H., Çek M., Naber K.G., Tenke P.,
Wagenlehner F.. Guidelines on Urological
Infections. Urinary Tract Infections In
Children, European Association of Urology
2013; cap.7: 42-49
[5] Kibar Y., Current Management of Urinary
Tract Infection in Children. in: Tenke P.,
eds. Urinary Tract Infections. Rijeka:
InTech; 2011; 267, 270, 273 – 274.
[6] Kennedy S.E., Rosenberg A.R.. Urinary
Tract Infection. in: Elzouki A.Y., Harfi
H.A., Nazer H.M., Stapleton F.B., Oh W.,
Whitley R.J., eds. Textbook of Clinical
Pediatrics. Heidelberg: Springer; 2012; 2884
– 2886, 2893.
[7] Ma J..F., Shortliffe L. D. Urinary tract
infection in children: etiology and
epidemiology. Urol Clin North Am, Vol. 31,
No. 3, 2004; 517-26.
[8] Montini G., Tullus K., Hewitt I., Medical
Progress Febrile Urinary Tract Infections in
Children, N Engl J Med 2011;365:239-50.
[9] Popescu V., Infec țiile Tractului Urinar La
Copil. Revista Român ă de Pediatrie.
2007;3:271, 274
[10] Shortliffe L.D, Infection inflamation of the
pediatric genitourinary tract. In AJ Wein et
al., eds., Campbell-Walsh Urology, 2012,
10th ed., vol. 4, pp. 3085-3122.
[11] Sunita V., Siva Sankara Murty YV, Sai
Sunil Kishore M, Tarakeswara Rao P,
Madhusudhan Rao K, Pundarikaksha V,
Prevalence of Urinary Tract Infection in
Febrile Children, International Journal of
Health Research in Modern Integrated
Medical Sciences 2015;2 (2)