Studiu Experimental Privind Eficienta Tratamentului Adaptat In Poliartrita Reumatoida cu Manifestari Vasculare

Capitolul I. Introducere

Poliartrita reumatoidă sau așa numitul reumatism inflamator este o boală ce afectează în principal articulațiile mici ale mâinilor și picioarelor,rezultând durere tumefacție și distrugerea articulațiilor acestora având și manifestări extraarticulare.

Persoanele de sex feminin,prezintă un risc de pana la 2-3 ori mai ridicat decât bărbații, de a dezvolta această boală,vârful incidenței întâlnindu-se în decada a IV și a V de viață.

Am ales această temă influențat fiind de numărul tot mai mare de persoane ce dezvoltă această boală,dar mai ales cu scopul de a studia în ce masură aceștia prezintă și manifestări extraarticulare precum afectarea vasculară și în ce mod un tratament adaptat și individualizat lor le va permite un mai bun control asupra bolii și de ce nu o îmbunătățire vizibilă a stării lor de sănătate

Afectarea tot mai frecventă în rândul persoanelor de vârstă tânără,evoluția severă și rapidă spre cronicizare și invaliditate,fac din poliartrita reumatoidă nu doar o problemă medicală,ci și una socială,o adevarată problemă de sănătate publică.

Scopul acestui studiu a fost sa investigheze prin metode non-invazive în ce măsură există afectare vasculară la pacienții cu poliartrită și să se identifice dacă există parametrii semnificativi ai relevanței clinice – patologice, precum și compararea unor indici clinici și funcționali la pacienții cu afectare vasculară ce au beneficiat de un tratament adecvat acesteia și celălalt lot de pacienți care au primit un tratament standard.

.

Capitolul II. Fundamentare teoretică

2.1 Date de anatomie și biomecanică

2.1.1 Date anatomice – schelet, mușchi, tendoane

Mâna este o structură complexă, mobilă, adaptată funcțional pentru a realiza mișcări de prindere și apucare, unde partea radială a mâinii realizează prinderea slabă între degetul mare și arătător ,iar partea ulnară a mâinii,realizează prinderea puternică între degete și palmă. Este principalul organ al manipulării. Vârful degetelor este una dintre zonele cu cele mai multe terminații nervoase din organism și este principala sursă prin care primim informații din mediul extern.Ca și în cazul celorlalte organe pereche (ochi,urechi,membrele inferioare etc.), fiecare mână este controlată de emisfera creierului opusă părții corpului în care se află.

Scheletul de bază al mâinii,este alcătuit dintr-un număr de 27 de oase ,dispuse in trei grupe :

Carpul ,format din oasele carpiene,în număr de opt,transpuse transversal pe două randuri.Primul rând,începând de la police spre degetul mic se găsesc patru oase: scafoidul,semilunarul,piramidalul și pisiformul.În al doilea rând se găsesc in aceeași ordine alte patru oase : trapezul,trapezoidul,capitatul și osul cu cârlig.

Metacarpul ,alcătuiește scheletul palmei și al dosului mâinii,format din cinci oase metacarpiene,numerotarea lor făcându-se în sens radio-ulnar de la I la V.

Oasele degetelor ,sunt în număr de cinci,numerotate radio-ulnar de la I la V, fiecare deget având cate un nume : police(Pollex),indice(Index),mediu(Digitus medius),inelar(Digitus anularis) și mic(Digitus minimus).Oasele care formează degetele,se numesc falange.În total se găsesc 14 falange,deoarece fiecare deget are câte trei, în afara de police,care are numai două.

Musculatura și tendoanele

Musculatura mânii este împărțită in două grupe: intrinsecă și extrinsecă. Mușchii intrinseci sau flexori,sunt localizați în interiorul mâinii, iar cei extrinseci sau extensori sunt localizați proximal la nivelul antebrațului și se inseră la nivelul scheletului mâinii prin tendoane lungi.

Clasificare :

Mușchii flexori ai mâinii/pumnului

– Mușchiul flexor radial al carpului- exacută flexia mâinii pe antebraț și are acțiune asupra articulației radiocarpiene și mediocarpiene.Realizează și abducția mâinii,participând nesemnificativ la flexia antebrațului pe braț.

– Mușchiul palmar lung- realizează flexia mâinii fiind un flexor slab al antebrațului.

– Mușchiul flexor ulnar al carpului (cubital anterior)-realizează flexia și adducția mâinii,participând parțial la flexia cotului.

Mușchii extensori ai mâinii sau ai pumnului

– Mușchiul lung extensor radial al carpului – este extensor și abductor al mâinii.

– Mușchiul scurt extensor radial al carpului – este extensor al mâinii participând parțial la flexia antebrațului.

– Mușchiul extensor ulnar al carpului – realizează extensia si adducția mâinii,participând slab și la extensia antebrațului.

Mușchii flexori extrinseci ai degetelor

– Mușchiul flexor profund al degetelor

– Mușchiul flexor superficial al degetelor

Mușchii extensori extrinseci ai degetelor

– Mușchiul extensor comun al degetelor

– Mușchiul extensor propriu al degetului V

– Mușchiul extensor propriu al indexului

Mușchii intrinseci ai degetelor I-II-III-IV

– Mușchii interosoși – sunt responsabili de mișcarea de apropiere si departare a degetelor fața de axul mâinii.

– Mușchii lombricali – în număr de patru, sunt flexori ai falangei proximale și extensori ai celorlalte două.

Mușchii intrinseci ai degetului V – sunt în număr de trei ( opozantul degetului mic,flexorul scurt al degetului mic,abductorul degetului mic ) și formează masa musculară a regiunii mediale a mâinii sau eminența hipotenară.

Tendoanele sunt acele structuri nobile ce fac legatura dintre mușchi și oase ,cu ajutorul cărora contracția musculară se transformă în mișcarea segmentelor anatomice.Mâna este segmentul anatomic cu cele mai multe tendoane,ele fiind direct implicate în mișcarea degetelor.Fiecare tendon are anexată o teacă, aceasta având rolul de a ușura alunecarea .

2.1.2. Degetele și policele

După cum am menționat și mai sus, degetele mâinii sunt alcatuite din 14 oase mai mici numite falange.Cele cinci degete au un rol foarte important în funcționalitatea mâinii,fiind elementele principale în efectuarea penselor și a prehensiunii -funcțiile de baza ale mâinii.

Policele sau degetul mare,este situat pe partea externă a mâinii, acesta se poate roti la 90º pe plan perpendicular cu palma,față de celelalte degete ,care se pot roti doar 45º.El este acționat de nouă mușchi,datorită cărora reușește să se opună celorlalte degete,

ceea ce permite o mișcare de pensare, esențiala pentru prehensiune (apucare).

Fig.2. Mișcările policelui în raport cu celelalte degete

2.1.3. Prehensiunea și priza

Privind mâna ca pe un mecanism complex,putem enumera cele doua funcții principale ale acesteia,prehensiunea și priza.Priza se face fără participarea policelui,în timp ce prehensiunea presupune in mod special participarea policelui.Putem descrie prin urmare,urmatoarele tipuri de prehensiune :

Prehensiune bidigitală : între police și un deget opozant ( II-V).

Prehensiune tridigitală : între police și două degete (două dintre degetele II-V).

Prehensiune polidigitală : între police și celelalte patru degete.

Prehensiune polidigitopalmară : reprezintă o combinație între police,degete și palmă,fiind o prehensiune de forță.

Fig.3. Diferite tipuri de prize și prehensiuni

Se deosebesc deasemenea și următoarele tipuri de prize :

Priza bidigitala,termino-terminală : între pulpele policelui și indexului ,fiind o priza de finețe pentru apucarea obiectelor mici.

Priza tridigitala,termino-subterminală : între police,index și medius, priză pe care o facem atunci când folosim spre exemplu ,pixul.

Priza bidigitală,subtermino-laterală : între pulpa policelui și fața externă a indexului.

Priza palmară globală, polidigitopalmară : are loc cu participarea policelui,fiind o priză de mare forța (ex : prinderea ciocanului ).

Priza digito palmară : fară police sau apucare în cârlig (ex.apucarea unei genți,sau a unui volan).

2.1.4. Vascularizație și inervație

Mâna are o rețea vasculara complexă și bogată.Artera radială și cea ulnară,care sunt ramuri din artera brahială, oferă vascularizație mâinii. Arterele suplimentare de la nivelul antebrațului includ: artera interosoasă anterioară, artera interosoasă posterioară și artera mediană, care sunt ramuri ale arterei ulnare. 

Venele se grupeaza în vene superficiale și vene profunde.Acestea au direcție inversă arterelor.Venele superficiale sunt situate subcutanat,și nu insoțesc arterele,realizând anastomoze cu venele profunde și au originea la nivelul degetelor in venele digitale palmare.Venele profunde sunt duble,însoțesc arterele,având traiecte și raporturi identice cu venele pe care le însoțesc.Arcurile venoase de la nivelul mâinii,adună sângele de la degete,oase și articulații si se continua cu venele radiale și ulnare ce însoțesc arterele respective.

Nervii acestei regiuni sunt în număr de trei,nervul median,nervul ulnar și nervul radial,fiecare dintre aceștia prezentând component sensitive și motorii.Pielea antebrațului este inervată median de nervul median antebrahial cutanat și lateral de nervul lateral antebrahial cutanat.

Nervul median este responsabil pentru inervarea musculaturii implicate in mișcările fine și funcția de prindere a mâinii. Acesta își are originea în fibrele laterale și mediale ale plexului brahial (C5-T1). La nivelul antebrațului, ramurile motorii inervează mușchii pronatori și flexori ai mâinii.

Nervul ulnar este responsabil pentru inervarea musculaturii implicate in funcția de apucare a mâinii. Își are originea în fibrele mediale ale plexului brahial (C8-T1). Ramurile motorii inerveaza mușchi flexori ai inelarului și degetului mic.

Nervul radial este responsabil pentru inervarea extensorilor pumnului, care controleaza poziția mâinii și o stabilizează. Își are originea în fibrele posterioare ale plexului brahial (C6-C8). La nivelul cotului, ramurile motorii inervează mușchii brahiradiali și extensorul brahial al carpului

.

Fig.4.Inervația cutanată a mâinii și carpului

2.2. Poliartita reumatoidă

2.2.1. Definiție, generalități

Poliartrita reumatoidă (PR) este o boală inflamatorie sistemică cronică,cu etiologie necunoscută și patogenie autoimună,caracterizată clinic prin artrită la mai multe articulații dar și manifestăti sistemice multiple.

PR este cea mai frecventă suferință reumatică de tip inflamator,reprezentând aproximativ 10% din totalul bolilor reumatice.Incidența bolii este de aproximativ 0,5/1000 în rândul femeilor si 0,2/1000 în rândul bărbaților.

2.2.2. Tablou clinic, etiopatogenie

În tabloul clinic al acestei boli se poate observa prezența unei artrite inflamatorii,ce afectează articulațiile diartrodiale și în special articulațiile mici ale mâinii – MCF,IFP,RCC dar și articulațiile de la nivelul piciorului.Articulațiile mari, șold, genunchi,umeri, coloană cervicală sunt mai tardiv afectate.Afectarea articulară este în general una simetrică.

Principalele manifestari clinice ale afecțiunii sunt reprezentate de:

Redoare articulară matinală pe parcursul a cel puțin o oră.

Durere articulară prezentă la mobilizări pasive sau la palpare – comprimarea laterală a articulațiilor MCF sau MTF ( Semnul Gaensslen-pozitiv)

Tumefacție.

Căldura locală.

Afectarea forței de prehensiune.

Hipotrofia musculaturii din apropierea articulațiilor afectate.

Limitarea mobilitații articulare.

Apariția de chisturi – chistul popliteu Baker.

Apariția nodulilor la nivelul articulațiilor MCF,IFD și IFP.

Deformări articulare :

Deviație ulnară a degetelor.

Degete fusiforme prin tumefierea articulațiilor IFD.

Degete „ în gât de lebădă ”- flexia IFD și MCF cu hiperextensia IFP.

Degete „ în butonieră ”- flexia IFP și hiperextensia IFD.

Degete „ în ciocan ”- fixarea in flexie a IFP.

Hallux valgus.

Tumefieri ale metatarsofalangienelor.

Pierderea lordozei occipito-cervicale.

Fig.5. Aspect mâna reumatoidă cu prezența Fig.6. Aspect mâna reumatoidă,

nodulilor reumatoizi (cazuistică personală) degete fusiforme (cazuistică personală)

Fig.8.Deviații de falange ,stadiu avansat ( cazuistică personală)

Fig.7. Noduli reumatoizi (cazuistică personală)

2.2.3. Diagnostic. Examen clinic, radiologic și de laborator

Examen clinic

Diagnosticul pozitiv clinic în stadii avansate ale bolii, este foarte evident și nu necesită investigații de laborator ajutătoare, aspectul clinic și cel radiologic fiind suficinet de sugestive.Acesta este însa dificil de pus în etapele precoce ale bolii ,când examenele de laborator și radiografice sunt normale.Foarte des debutul real al bolii este ignorat de catre pacient,el fiind reconstituit cu dificultate dupa o perioadă destul de lungă de evoluție,mai ales că datele de laborator sunt foarte rar modificate la începutul bolii, având și un mare grad de nespecificacitate.

Pentru a uniformiza metodologia de diagnostic in studiile clinice, Colegiul American de Reumatologie ( American College of Rheumatology – ACR ) , a elaborat un set de criterii clinice radiologice și biologice, enumerate mai jos :

Redoare matinală cu o durată de minim o oră (cel puțin 6 săptămâni)

Artrită simultană la minim 3 arii articulare (obiectivată de medic)

Artrita articulațiilor mâinii ( MCF sau IFP )

Artrită simetrică cel putin 6 săptămâni

Prezența nodulilor reumatoizi ( obiectivată de medic )

Prezența Factorului Reumatoid (FR) în condițiile unei reacții pozitive la mai putin 5% dintre normali

Modificări radiologice tipice ( eroziuni sau decalcifieri juxtaarticulare la oasele mâinii)

Pentru a stabili diagnosticul de PR, pacientul trebuie să îndeplinească cel puțin 4 dintre aceste criterii.

Pe lângă diagnosticul pozitiv, se va acorda o atenție deosebită examenului clinic și funcțional al unui pacient cu PR. ACR a realizat o stadializare bazată pe criterii clinice și funcționale și o alta bazată pe criterii anatomice și radiologice.

Tabel.1. Clasificare clinico-funcționala în PR

Tabel.2.Clasificare în funcție de starea anatomică în PR

Examenul radiologic

Examenul radiologic este una dintre cele mai accesibile și des utilizată metodă imagistică de diagnostic în PR.Modificările radiologice exprimă leziunile anatomo-patologice ce caracterizează poliartrita reumatoidă, fiind diferite în funcție de stadiul bolii.În primele stadii ale bolii, examenul radilogic al articulațiilor afectate poate fi unul normal.Se pot utiliza și alte mijloace imagistice osteo-articulare,precum scintigrafia cu Tc99 și rezonanța magnetică nucleară (RMN).Acestea pot evidenția modificările inflamatorii cele mai precoce care nu pot fi evidențiate prin radiografia standard.

În cazul diagnosticării prin radigrafia standard,se vor urmări câteva elemente :

Tumefierea părților moi periarticulare ale articulațiilor periferice, care este precoce și precede modificările cartilaginoase și osoase.

Îngustarea spațiului articular în urma distrugerii cartilajului articular care se produce în principal sub influența enzimelor din lichidul sinovial și mai puțin ca urmare a eroziunii directe prin panus.

Eroziunile marginale se produc la locul de inserție al sinovialei pe cartilaj, fiind urmarea resorbției osoase produsa de influența de vecinătate a panusului.

În stadiile avansate ale bolii, se poate observa deteriorarea în profunzime a conturului osului.

Apariția deformărilor articulare, sunt urmările subluxațiilor și luxațiilor determinate de distrucția cartilajului,capsulelor, tendoanelor, ligamentelor și nu în ultimul rând a oaselor.

Anchiloza este semnul ultimei faze a bolii, fiind consecința distrugerii totale osteo-articulare.

Fig.9.PR.Carpită bilaterală sever erozivă.Pensări Fig.10.Carpită severă cu erodarea stiloidei

ale sp.intraarticular la nivel MCF și IFP

Fig.11.PR juvenilă cu subluxații și semianchiloze Fig.12. Subluxații geode și eroziuni.

marginale.

Aceste modificări radiologice caracterizează boala indiferent de articulația afectată .Cele mai sugestive semne apar însă la articulațiile mici ale mâinii și piciorului dar și la genunchi.Articulațiile MCF ale degetelor II și III sunt deasemenea afectate în stadiile incipiente ale bolii.La picioare cele mai evidente modificări apar la articulațiile MTF ale degetelor IV și V.La articulațiile mari precum genunchii și articulațiile coxo-femurale, modificările radiologice apar mai târziu și constă în îngustarea spațiului articular și mai rar în eroziuni marginale.La nivelul coloanei cervicale, cea mai întalnită modificare este subluxația anterioară la nivelul articulației atlanto-axiale.

Ecografia articulară poate pune precoce în evidența lichidul sinovial dar și inflamația de la nivelul sinovialelor și a tecilor tendinoase dar și prezenta chistelor sinoviale.

Rezonanța magnetică nucleară (RMN), este o metodă de imagistică performantă ce poate evidenția precoce eroziunile osoase,chistele osoase subcondrale, alterarea cartilajului articular,starea structurilor periarticulare și modificări la nivelul unor localizări mai greu de observat radiologic.

Examenul de laborator

Anemia normocromă,normocitară, caracteristică inflamației cronice,cu un nivel al hematocritului între 30% și 35% ,este un semn obișnuit.Caracteristic atât sideremia cât și capacitatea de legare a fierului sunt scăzute,iar anemia nu răspunde la administrarea de fier. Leucocitele se află în număr normal, cu eozinofilie în boala sistemică severă. Trombocitele pot fi crescute moderat,ca reacție fața de inflamația cronică.

Viteza de sedimentare a hematiilor este ridicată fiind un semn al inflamației:Sunt puține cazurile de artrită în care pacienții să aibe o viteză de sedimentare a hematiilor normală..În concluzie, VSH poate fi pus în legătură cu gradul de activitate al bolii fiind și un indicator al eficienței tratamentului.

Anomaliile biochimice confirmă o stare de inflamație și sunt de asemenea lipsite de specificitate.

O explorare serică cu un grad mare de specificacitate este detectarea și aprecierea cantitativă a factorului reumatoid (FR).Prezența lui la un titru de peste 1/80 se consideră a fi pozitivă.Valorile ridicate ale acestuia au un rol important în diagnosticarea poliartritei.El apare și în cazul altor boli autoimune și chiar la populația sănătoasă (5%).

Factorul reumatoid de tip IgM împarte PR în două clase : seropozitive ( cu prezența FR) și seronegative ( fără FR seric ).Peste 3/4 dintre bolnavii cu PR au forma seropozitivă.Pozitivarea FR are loc la un interval variabil de timp,în principiu de la debutul clinic al bolii, 3-6 luni sau mai rar ani de zile.

Pe lânga FR, în serul bolnavilor se mai pot întâlni și alte tipuri de anticorpi, de cele mai multe ori, anticorpi antinucleari (AAN).Aceștia sunt detectați prin imunofluorescență,deobicei în titru moderat,pot fi prezenți până la 30-40% din cazurile de PR.

Analiza lichidului sinovial arată existența unui exudat cu celularitate de 50.000-60.000 leucocite/ mmc, dintre care 75% sunt polimorfonuclearele (PMN ).În ele se identifică așa numitele ragocite, PMN ce prezintă în interiorul lor multiple granulații, constituite din complexe immune ( IgM-IgG-C). Prezența ragocitelor nu contituie un element de specificitate, ele găsindu-se și în alte suferințe articulare inflamatorii.

2.2.4. Evoluție și complicații

Mecanismul de producere al bolii nu este întrutotul cunoscut. Se consideră ca factorul cauzal este un element declanșator numai la indivizii cu o predispoziție genetică. Procesul începe ca o sinovită inflamator exudativă ce progreseaza spre o formă proliferativă și infiltrativă.Rareori leziunile inflamatoare regresează,cel mai adesea boala având un traseu progresiv.

Un rol important în etiologia bolii îl joacă factorii de mediu.Dintre aceștia cei mai importanți sunt factorii infecțioși (virusul Epstein-Barr, paravirusuri retrovirusuri,bacterii) Există și factori endogeni cu rol agresiv și anume: colagenul și moleculele de Ig G. Markerii inflamației sunt: viteza de sedimentare a hematiilor și proteina C reactiva . Susceptibilitatea genetică este argumentată de studii familiale și de corelări cu antigenele de histocompatibilitate.

Procesul patogenic al PR are la bază o sinovită infiltrativ proliferativă ( panus )

proces inițiat de complexele imune ,perpetuat de citokine și realizat de metaloproteinaze,determinând distrucții cartilaginoase,osoase și tendinoase.

Unii pacienți dezvoltă doar o formă ușoară de boală, cu interesare minimă articulară (oligoarticulară), de scurtă durată, în timp ce alții fac forme poliarticulare cu evoluție lent progresivă spre deformări articulare importante, iar majoritatea fac forme intermediare.În decursul timpului, evoluția PR poate lua 3 forme principale: monociclică (20%), policiclică (70%), progresivă (10%).

Consecințele îmbolnăvirii prin PR sunt:

– scăderea sau funcția anormală anatomică, fiziologică sau psihologică

– pierderea abilității, cu deficit al performanței funcționale

– handicapul, cu modificarea posibilităților de interacțiune cu alte persoane, la nivel social.

Debutul bolii este brusc , treptat sau insidious. Deși inițial, boala poate fi episodică , caracterul afecțiunii este progresiv, fapt sugerat de persistența unor indicatori biologici și indici paraclinici de activitate în perioadele de aparență remisiune clinică, precum și de creșterea duratei și frecvenței perioadelor de acutizare.

Pentru instalarea invalidității au valoare predictivă următoarele date: vârsta mai înaintată, sexul feminin, rasa caucaziană, atingeri articulare evidentiate radiologic, prezența nodulilor reumatoizi, titruri crescute de factor reumatoid.Evoluția PR este stadială conform formulei “AIDA” (stadiul I- Algic, stadiul II – Inflamator, stadiul III – Deformant, stadiul IV – Anchilozant) . După intervalul de timp în care se instalează anchiloza invalidantă, se disting  forme lent și rapid progresive (cu modificari tipice încă din primii ani de evoluție) . Alterări semnificative se produc în primii ani de evoluție, iar modificari radiologice apar la majoritatea bolnavilor în 2-3 ani de la începutul bolii (70%).

Cele mai multe deformări articulare au loc pe parcursul primilor 6 ani de boală (și mai important în primul an, apoi al 2-lea și în al 3-lea) și mult mai încet ulterior. Chiar dacă rata progresiunii distrugerii articulare scade în timp, invaliditatea funțională care apare precoce în evoluția bolii, continuă să progreseze în același ritm. Puseurile de activitate pot debuta  fara o cauză anume sau sunt declanșate de o multitudine de factori: efort fizic, infecții, traume fizice și psihice, expunerea la frig și umezeală, variații meteorologice, intreruperea bruscă a tratamentului corticoterapeutic. Fazele active ale bolii durează intervale de timp variabile, având aspect acut sau subacut. Ele se manifestă atât clinic cât și biologic.

În cursul evoluției PR, pot să apară o serie de complicații și anume: complicații ale bolii- locale ( artrită septică , ruptură a tendoanelor, escare ), complicații generale (consecințe ale determinărilor sistemice și viscerale, amiloidoza, septicemia), complicații ale tratamentului de lungă durată (reacții adverse medicamentoase).

După manifestările predominante, complicațiile în PR pot fi urmatoarele :

Articulare ( subluxația atlanto-axoidiană )

Juxtaarticulare ( rupture de tendoane sau ligamente )

Musculare ( hipotrofii,impotența funcțională)

Neurologice ( compresii de nerv –sindrom de tunel carpian sau tarsian neuropatie vegetativă)

Respiratorii ( plămân reumatoid ,pleurezii,bronșită,bronșiectazii )

Cardiovasculare ( pericardită,coronarită reumatoidă,sindrom Raynaud,artrita vaselor medii și mari )

Renale ( nefropatie medicamentoasă-săruri de aur,vasculită glomerulară)

Digestive ( gastroduodenite,ulcerații intestinale, perforații și hemoragii digestive)

Ocular ( retinopatii,scleromalacia perforantă)

Elementele esențiale pentru aprecierea evoluției bolii și eficienței terapeutice sunt: numărul articulațiilor dureroase la palpare, numărul articulațiilor tumefiate, aprecierea globală a pacientului asupra activitații bolii, aprecierea medicului asupra activitații bolii, reactanții de faza acută,evaluarea funcțională și evaluarea radiologică.

2.3. Tratamentul poliartritei reumatoide

2.3.1. Tratamentul medicamentos

În ceea ce privește tratamentul în poliartrita reumatoidă,obiectivul principal care se urmărește este reducerea inflamației și a durerilor articulare.Se va urmări deasemenea și stoparea evoluției leziunilor distructive de la nivelul osului și a cartilajului, corectarea biomecanicii și funcției mâinii.Un alt obiectiv la fel de important este interferarea lanțului patogenic al bolii prin medicamentatie antireumatică și modificatoare a activității bolii (disease modifying anti rheumatic drugs – DMARD ) .Tratamentul este unul complex și cuprinde pe lânga terapia medicamentoasă, fizioterapie,radioterapie chirurgie ortopedică și alte proceduri de excepție.

În arsenalul terapeutic al PR sunt incluse mai multe categorii de medicamente, fiecare cu potențial diferit.Există mai multe criterii de clasificare a medicamentelor folosite în această boală,unul din ele împărțind aceste substanțe după efectul lor asupra evoluției bolii în :

SMARD – (symptom modifying antirheumatic drugs) care includ antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) și corticoizii

DMARD – ( disease modifying antirheumatic drugd) care cuprind o gamă variată de substanțe precum sărurile de aur,antimalaricele de sinteză,D-penicillamina, sulfazalazina,medicamentația imunosupresoare nespecifică de tipul MTX, ciclofosfamidei, azathioprinei.Terapia biologică constituie o achiziție recentă oferind noi perspective în tratamentul acestei boli.

Medicația folosită în tratamentul PR este expusă in tabelul de mai jos.

Tabel.5.

Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) cele mai frecvent utilizate sunt enumerate în tabelul de mai jos:

Tabel.6.Prescriere AINS.

În poliartrită, conform criteriilor ACR ( American College of Rheumatology ), tratamentul este diferențiat în funcție de forma clinică de boală si stadializarea ei.

2.3.2. Fizioterapia

În ceea ce privește tratamentul fiziokinetic , medicina fizică își aduce contribuția în toate stadiile de boală.Obiectivele principale ale tratamentului sunt următoarele,după cum urmează:

Ameliorarea durerii

Stabilizarea bolii

Scăderea procesului inflamator

Prevenirea devierilor,deformărilor și a anchilozelor

Combaterea retracturilor și redorilor

Refacerea parțială sau completă a capacității funcționale motorii a pacientului

În vederea acestui scop,tratamentul trebuie să fie precoce,continuu și complex

(medicamentos,balneofizical și kinetic).Acesta trebuie adaptat și individualizat în funcție de fiecare pacient.Se urmărește refacerea capacității funcționale a pacientului,pentru ca acesta să se poată reîntoarce la munca sa anterioară, la altă activitate care să-i permită starea sa și să se autoservească.

2.3.3. Masajul

Masajul are un lor important în tratamentul PR datorita efectelor sale locale precum acțiunea sedativă asupra durerilor de tip muscular și articular,acțiunea sedativă asupra durerilor de tip nevralgic,hiperemie cu îmbunătățirea circulației locale și înlăturarea lichidelor interstițiale de stază și accelerarea proceselor de resorbție în regiunea masată.

2.3.4. Hidrotermoterapia

Hidrotermoterapia este un complex de proceduri ce utilizează ca agent terapeutic apa caldă sau rece,ape minerale cu diferite compoziții chimice,apă cu extracte de plante, nămoluri, ceara ,compresele și împachetările.Principalele proceduri de hidrotermoterapie utilizate în tratamentul PR sunt următoarele :

Baia caldă.

Mod de execuție :

Această procedură se execută într-o cadă obisnuită cu apă la temperatura de 36-37 °C, unde se introduc mâinile pentru o perioadă variind între 15-30-60 de minute

Acțiune :

Factorul termic și presiunea hidrostatică a apei sunt factorii activi,având acțiune antispastică și sedativă

Dușul subacval.

Mod de execuție :

Este o forma de hidromasaj la care se adaugă aplicarea unui jet de apa sub presiune (1-6atm).Pacientul este așezat într-o cadă de hidromasaj simplu,cu apă la temperatură cuprinsă între 34-40  °C,în timp ce terapeutul manevrează capul dușului la o presiune prestabilită,începând de la extremitațile degetelor către pumn.Distanța dintre duș și regiunea de aplicat variază intre 5-10 cm ,durata procedurii fiind de 5-10 minute.

Acțiune:

La fel ca și la baia caldă factorul termic și presiunea hidrostatică sunt factorii activi,dar aici efectele dușului subacval variază în funcție de temperatura apei.Dacă jetul are o temperatură sub 30 °C,efectul sau este de tonifiere.Când temperature trece de 45  °C efectul este relaxant,iar când jetul cald alternează cu cel rece,are loc un efect de vasoconstricție / vasodilatație, cunoscut sub numele de efect vasomotor.Efectele finale ale dușului subacval sunt de relaxare, antalgice,stimularea circulației sanguine, și de drenaj a edemelor.

Baia kinetică.

Mod de execuție :

Baia kinetică este o baie caldă.Pacientul este introdus în cada cu apa la temperatura de 37-39  °C, fiind lăsat sa se relaxeze timp de câteva minute, apoi terapeutul mobilizează articulațiile mâinilor timp de 5 minute.Pacientul este lăsat din nou în repaus apoi este invitat să execute singur mișcările imprimate de către terapeut.Durata băii este de 20-30 minute.

2.3.5. Electroterapia

În tratamentul cu curenți electrici al poliartritei reumatoide ,este utilizat atât curentul continuu cât și cel alternativ, în diferite forme ale acestuia.Această formă de terapie este una de excitare, și nu poate corecta cauzele etiologice,dar poate ameliora și controla elemente fiziopatologice precum inflamația, edemul,hipotonia,hipotrofia sau durerea, elemente clinice simptomatice și funcționale- durere,contractură musculară, redoare articulară, troficitatea musculaturii denervate prin curentul exponențial de joasă frecvență, folosit ca formă unică de terapie pe musculatura denervată.

Curentul diadinamic – este un curent de joasă frecvență derivat din curentul de la rețea, care este redresat și modulat obținându-se două forme de bază: monofazat (MF) cu o frecvență de 50 Hz ( 50 de stimuli/sec.),această frecvență determinând în primă fază importante efecte excito-motorii considerându-se că are efect dinamogen.Se indică atât pentru efectele de electrostimulare cât și pentru efectul analgezic în durerile de tip spastic.Cealaltă formă a curentului diadinamic este cea difazată (DF) cu o frecvență de 100 Hz (100 stimuli /sec), având efecte analgetice, fiind o formulă de electroanalgezie ce se utilizează în sindroame algice somatice și de natură vegetativă.

Mod de aplicare : electrozii se aplică pe zonele dureroase bine delimitate,fie ei electrozi punctiformi sau generali.Pe lânga cele doua formule de bază se pot folosi și formulele PS – perioadă scurtă cu efect excitomotor, acționând ca un masaj în profunzime, sau formula PL – perioadă lungă cu efect analgezic și miorelaxant. Electrodul activ este cel negativ și se aplică pe punctul cel mai dureros astfel putem adapta o formula terapeutică în cazul poliartritei reumatoide ,după cum urmează:

Ultrasunetul -.Se aplica direct sau se fac aplicații segmentare indirect,într-un vas cu apă, în forme de ultrasunet în camp pulsatil.Mâna pacientului este introdusă într-un vas cu apă, apoi se introduce bobina ultrasunetului și se plimbă deasupra mâinii la o distanță de 5-10 cm.Se va utiliza această modalitate de terapie pentru articulațiile mici ale mâinilor.În cazul afectării altor articulați se face aplicare clasică folosindu-se o substanță conductoare( gel ecografic) care se aplică direct pe regiunea de tratat masându-se apoi zona respectiva cu bobina aparatului de ultrasunet folosindu-se la fel ca mai sus ultrasunet în câmp pulsatil sau continuu.Se va prescrie formula de tratament după cum urmează :

Undele scurte – fac parte din categoria curenților cu frecvențe foarte mari ( peste 1000 kHz) , în afara domeniului fiziologic care nu au efecte de excitare pe structurile cu excitabilitate specifică, nu determină efect excitomotor.Acești curenți au proprietăți optice, se reflectă,refractă,difractă și sunt absorbiți.Sunt foarte penetranți, creează un câmp electromagnetic și la trecerea prin țesuturi,rezistivitatea foarte mică, determină transformarea energeiei electromagnetice în energie termică, fenomen denumit efect de endotermie tisulară

Baia galvanică – este o metodă de terapie în care circuitul curentului galvanic se realizează prin intermediul apei și în funcție de modul circuitelor se pot descrie baia

galvanică patru-celulară și baia Stanger (totală).În cazul băii galvanice patru-celulară se folosesc 2 circuite.Unul se închide la nivelul membrelor superioare iar celălalt la nivelul membrelor inferioare.Se pot realiza și aplicații doi–celulare utilizând numai un circuit.Și aplicații monocelulare în care circuitul include numai unul dintre membre și un pol indiferent plasat cervical sau lombar.

Laserterapia – este o metodă de terapie non-invazivă ,utilizată tot mai des în ultima vreme.Mecanismele prin care actionează laserterapia sunt următoarele :

îmbunătățirea microcirculației

creșterea utilizării oxigenului

utilizarea eficientă a glucozei

activarea proceselor biologice la nivel celular

activarea transportului de calciu

schimbarea la nivel regional a unor mediatori ai inflamației (histamina, prostaglandina) sau a durerii ( endorfine)

2.3.6. Kinetoterapia

În ceea ce privește kinetoterapia adaptată acestei patologii, se vor urmării obiectivele principale după cum urmează :

realiniamentul segmentelor și corectarea anexelor articulare în scopul menținerii paternului mișcarii prin:

evitarea flexumului de genunchi și șold

evitarea flexiei plantare cu piciorul în var și degetele flectate

evitarea deviatiilor și a dislocării falangelor

prevenirea blocării cotului și umărului.

mentinerea sau creșterea mobilitătii articulare prin :

mișcări pasive

mișcări active

mișcări asistate

stretching

menținerea sau creșterea forței și rezistenței musculare

corectarea sau menținerea aliniamentului segmentelor

menținerea mobilității articulare

menținerea forței musculare

Se va explica pacientului modalitatea de evoluție a bolii și pericolul de fixare a articulațiilor în poziții vicioase, nefuncționale. Se va urmari corectarea unor posturi vicioase, adoptarea posturilor corecte.

Evitarea devierilor mâinii și a dizlocării falangelor este de primă importanță deoarece în principal poliartrita reumatoidă afectează articulațiile mâinii, creând în timp severe invalidități cu incapacități și handicap

.

Fig.13.Mobilizare și posturare mână- T.Szbenghe

Fig.14.Mobilizare activa și posturare la masa canadiană-T.Szbenghe

Fig.15.Exerciții recuperare mână- T Szbenghe.

Pentru recuperarea cotului se exersează flexia și extensia acestuia din diferite poziții ale MS ( braț la orizontal, braț la trunchi,braț în plan frontal,braț la zenit), mișcări de pronație și supinație cu diferite obiecte ținute în mână.Recuperarea umărului – diferite tipuri de mobilizări : flexie,extensie,abducție,adducție, rotații, ridicări,coborâri. Cu ajutorul unui baston se fac exerciții de basculare a brațelor și aplecare laterală.Pentru articulația coxo-femurală și genunchi se executa toate tipurile de mișcări posibile enumerate mai sus din toate gradele și pe lânga acestea mișcări de pedalare.La fel și pentru articulația piciorului, din decubit dorsal ,ventral sau din șezut,adăugând mișcările de eversie și inversie ale acestuia.

2.3.7 Ortezarea

În stadiile mai avansate ale bolii pentru a impiedica pe cât posbil apartiția deformărilor definitive sau pentru a încetinii apariția acestora se recurge la utilizarea de orteze, fie ele fixe fie dinamice.Acestea se vor purta cât mai mult posibil dar mai ales noaptea.Se vor folosi orteze de repaus pentru genunchi, gleznă, pumn și cot în posturi alternante de flexie și extensie.

Prin folosirea ortezelor pentru pumn și mână,acestea vor fi poziționate în ușoară extensie și înclinație cubitală (5-10°). Articulațiile MCF,IFP și IFD vor fi în ușoară flexie,policele în opoziție,prima comisură este deschisă la 45° , o întăritură plasată la degetul 5 limitează deviația cubitală.

Repausul la pat se va face pe saltele cu plan dur, folosindu-se perne pentru abducția membrelor inferioare.Se alternează pozițiile culcat și semișezând iar

înălțimea patului va fi adaptată pacientului pentru a nu avea nevoie de mijloace ajutătoare la transferul pat-podea.

2.3.8 Terapia ocupațională

Terapia ocupațională reprezintă etapa premergătoare reintegrării pacientului în societate și readaptarea pe cât posibil a acestuia la mediul social de care a aparținut și înainte de a fi purtătorul acestei boli.

Aceasta urmărește refacerea mobilitații articulare, a forței și a rezistenței musculare, coordonării și a abilității de mișcare, scopul final fiind obținerea unei maxime independențe la domiciliu dar și la locul de muncă.Scopurile TO sunt următoarele : recuperarea ADL-urilor ( activities of daily living), refacerea abilităților necesare în profesie și învățarea unei abilități trucate pentru a utiliza obiecte adaptate gradului de funcționalitate rămas.Se va evalua pacientul ( bilant muscular, articular, bilanțul penselor ),mediul în care trăiește și își desfășoară activitatea, situația familială și posibilitatea materială de adaptare ,amenajare a spațiului și în funcție de necesitățile și de ceea ce acesta îsî dorește se va urmări un plan de recuperare bine stabilit de către terapeut.Se va începe cu transferurile pacientului apoi deplasarea la baie alimentarea,îmbrăcatul apoi se vor urmări celelalte activități ce presupun mai multă dexteritate precum cititul cărților,scrisul,utilizarea telefonului,a electrocasnicelor etc.

Se va evita :

mobilizarea pumnului cu înclinare cubitală,mai ales în apucarea forțată

( prinderea fierului de călcat sau a unei găleți)

prizele termino-laterale ( stoarcerea unei lămâi sau prinderea cleștelui ) care fac încărcare pe fața radială a indexului și favorizează înclinația cubitală.

prizele de forță , mai ales când pumnul este în instabilitate

În cazul în care s-a instalat deja incapacitatea funcțională, executarea activităților zilnice va trebui realizată prin diverse adaptări ale obiectelor și amenajări ale mediului în care bolnavul traiește:

îngroșarea mânerelor tacâmurilor pentru mâinile reumatoide care nu mai au prehensiune completă.

improvizarea de dispozitive pentru folosirea electrocasnicelor.

scaune și toaletă mai înalte pentru articulațiile coxo-femurale și genunchi care nu mai au flexia necesară utilizării acestora.

îmbrăcăminte simplă sau confecționată special și fără nasturi.

încălțăminte fără șireturi,ușor de încălțat și cu dispozitive pentru încalțat.

borcane și cutii care se deschid oșor,nu prin înșurubare sau apăsare.

uși care se deschid prin împingere.

întrerupătoare plasate mai jos,basculante și nu cu butoane care se rotează.

Reintegrarea în muncă este ultima etapă și scopul final al recuperării.Prin acesta se redă pacientului munca sa anterioară sau va primi o muncă mai ușoară adecvată stadiului în care afecțiunea a putut fi stabilizată

Capitolul 3. Controbuții personale. Studiu experimental

3.1 Ipoteza studiului experimental

Poliartrita reumatoidă ca boală inflamatorie articulară ,prin toate manifestarile ei, de la durere pâna la reducerea mobilității, apariția deviațiilor și a manifestărilor sistemice va avea ca și urmare o importantă componentă și anume alterarea semnificativă a calității vieții bolnavului.Repercursiunile psihologice pierderea într-o oarecare măsură a rolului din viața socială, dificultățiile întâmpinate în cadrul mediului familial vor afecta și mai mult bolnavul cu PR.

Ipoteza noastră de lucru pornește de la studiul pacienților cu poliartrită reumatoida care au dezvoltat afectare vasculară comparativ cu cei care nu prezintă aceasta afecatre și aplicarea de tratamente medicamentoase și fiziokinetoterapeutice adaptate celor două loturi de pacienți.

3.2 Subiecți și eșantioane de lucru

Lucrarea a fost executată pe un lot de 20 de pacienți preluați de la secția de Balneofiziokinetoterapie și recuperare a Institutului de Balneoterapie Timișoara și ținuți sub observație în perioada 01.04.2012 -01.05.2015 . Pentru a pune în evidență importanța și eficacitatea adaptării tratamentului în funcție de implicațiile vasculare apărute ulterior, lotul de pacienti va fi împărțit astfel : 10 pacienți ce prezintă afectare vasculară și 10 pacienți fără tulburări circulatorii. Celor care nu prezintă tulburări de circulație li s-a administrat un tratament standard iar cel de-al doilea lot ,cei cu afectare vasculară au beneficiat de un tratament adaptat acestor complicații, evaluarea făcându-se în ziua 0 inițial ( înaintea începerii tratamentului) ,intermediar( în timpul tratamentului) și în ziua 15 ( la sfârșitul tratamentului) prin :

-Scala analog vizuală (VAS).

-Scala DAS.

-Chestionar HAQ/ADL

Lotul fără complicații vasculare. Caracteristici :

Tabel.8.Lotul pacienților fără afectare vasculară.

Tabel.9. Elemente patologice identificate prin anamneză și examen clinic pacienți fără afectare vasculară.

DESCRIEREA LOTURILOR DE PACIENȚI :

PREZENTAREA PRINCIPALELOR CARACTERISTICI CLINICE ALE CAZURILOR CE NU PREZINTĂ IMPLICAȚII VASCULARE

Caz 1.

Nume ,prenume:B.M

Vârstă:58

Sex:feminin

Mediu/ocupație: rural /muncitor CAP

Diagnostic principal: Poliartrită reumatoidă ,seronegativă, activă, stadiul I

Diagnostic secundar:HTA std. II,Coxartroză dreaptă.

Examen biologic:VSH = 22mm/h, CRP = 5,5mg/l,FR-,antiCCP +.

Examenu obiectiv : Cifoză dorsală, sensibilitate la palparea art.RCC, genunchi bilateral și cot stâng, tumefierea art.genunchiului bilateral,tumefierea art.MCF II,III,IV.

Caz 2.

Nume ,prenume: D.M

Vârstă: 44

Sex: F

Mediu/ocupație: urban/contabilă

Diagnostic principal: Poliartrită reumatoidă, seropozitivă, stadiul I

Diagnostic secundar: DZ. tip.I , Osteoporoză

Examenul biologic: VSH= 52 mm/h,CRP = 11,3mg/l,FR + ,antiCCP +

Examenul obiectiv: tumefierea articulațiilor MCF și ICF , hipotrofia mușchilor interosoși,semn Gaenslen – Pozitiv bilateral.Durere la palparea pct.humerale.Ușoară deviație ulnară.stg.

Caz 3.

Nume ,prenume: D.M.N

Vârstă: 60

Sex: F

Mediu/ocupație: urban / cadru didactic

Diagnostic principal: Poliartrită reumatoidă,seropozitivă stadiul II

Diagnostic secundar: Angină pectorală de efort, HTA st.II.Sindrom Raynaud

Examen biologic: VSH= 30 mm/h, CRP = 10,7 mg/l, FR +, antiCCP +

Examenul obiectiv: Durere la palparea articulațiilor MCF II,III,IV, tumefierea articulației genunchi drept.Scăderea forței de prehensiune.Coxartroză dr.std.incipient

Caz 4.

Nume ,prenume: I.E-I

Vârstă:49

Sex:F

Mediu/ocupație: urban/ vânzătoare

Diagnostic principal: Poliartrită reumatoidă ,seropozitivă, stadiul II

Diagnostic secundar: Osteoporoză, insuficiență renală cronică,cardiopatie ischemică.

Examenul biologic: VSH = 32mm/h, CRP = 11,3mg/l, FR +, antiCCP +.

Examenul obiectiv: sensibilitate la palparea articulațiilor IFP cu tumefierea acestora, scăderea forței de prehensiune, durere la nivelul articulației genunchiului bilateral.

Caz 5.

Nume ,prenume: J.G

Vârstă: 67

Sex:F

Mediu/ocupație: rural/casnică

Diagnostic principal: Poliartrită reumatoidă seronegativă, stadiul IV

Diagnostic secundar: coxartroză bilateral, HTA std.II,fibroză pulmonară

Examenul biologic: VSH = 46mm/h,CRP- negativ, FR – ,antiCCP – .

Examenul obiectiv:tumefacția articulațiilor TT și RCC, deviație cubitală mâini bilateral ,noduli reumatoizi la nivelul MCF I-IV, genu valg bilateral

Caz 6.

Nume ,prenume: L.F

Vârstă: 62

Sex:F

Mediu/ocupație: rural/ croitoreasă

Diagnostic principal: poliartrită reumatoidă seronegativă,stadiul II/III

Diagnostic secundar: DZ tip.II, infecție urinară joasă, gonartroză bilaterala

Examenul biologic: VSH = 24mm/h, CRP=10,5mg/l, FR -, antiCCP +

Examenul obiectiv: scolioză sinistroconvexă lombară, cifoză cervical, semn Gaensllen pozitiv bilateral mâini și picioare,luxație falangă distală deget III- dr.,durere la palparea apofizelor spinoase.

Caz 7.

Nume ,prenume: L.A

Vârstă: 75

Sex:F

Mediu/ocupație: rural/ învățătoare

Diagnostic principal: Poliartrită reumatoidă ,seropozitivă, stadiul III

Diagnostic secundar: HTA. std.II, coxartroză bilateral formă medie, tulburări de static și mers

Examenul biologic: VSH= 25mm/h , CRP = 6,9 mg/l, FR +, antiCCP +.

Examenul obiectiv: mers legănat,cu baza de sprijin lărgită, hipotrofia musculaturii mâinii, tumefierea art.MCF II,III , durere la nivelul art.RCC bilateral.,nodule reumatoizi bilateral degete II și III.

Caz 8.

Nume ,prenume: O.M-C

Vârstă: 82

Sex: F

Mediu/ocupație: rural /casnică

Diagnostic principal: Poliartrită reumatoidă, seropozitivă , stadiul II-III

Diagnostic secundar:HTA esențială stadiul II, DZ tip II echilibrat prin dietă,osteoporoză.

Examenul biologic: VSH = 22 , CRP = 3,6mg/l, FR + , antiCCP +

Examenul obiectiv: scăderea amplitudinii art.RCC bilateral, ușoară inclinație ulnară mână dreaptă, tumefierea art RCF,MCF bilateral.

Caz 9.

Nume ,prenume: P.T

Vârstă:43

Sex:M

Mediu/ocupație: urban/vatman

Diagnostic principal: Poliartrită reumatoidă,stadiul II, seronegativă.

Diagnostic secundar: Discopatie lombară L4-L5, DZ tip I.

Examenul biologic:VSH =8mm/h. CRP- negativ, FR – , antiCCP +

Examenul obiectiv: Durere la palparea art.RCC, tumefacția MCF II-III bilateral, durere la palparea punctelor Valleix, scăderea forței de prehensiune la mâna dreaptă.

Caz 10.

Nume ,prenume: P.A

Vârstă: 67

Sex: F

Mediu/ocupație:urban / director firmă

Diagnostic principal: poliartrită reumatoidă, seropozitivă, stadiul II

Diagnostic secundar: osteoporoză tip I ,fibroză pulmonară,hipercolesterolemie.

Examenul biologic: VSH = 32mm/h, CRP= 0,31 mg/l. FR + ,antiCCP + .

Examenul obiectiv: Hipotrofia mușchilor interosoși, atitudine în flexie a policelui cu hiperextensia falangei distale, scăderea forței de prehensiune.

Anamneza și examenul clinic au relevant următoarele elemente de bază comune aproape tuturor subiecților studiați în funcție de stadiul bolii:

-Durere la majoritatea articulațiilor mici

-Durere la una sau două articulații mari

-Durere la mers/urcat/coborât scări.

-Durere nocturnă

-Redoare matinală

-Tumefierea articulațiilor

-Prezența cracmentelor și a crepitațiilor

-Prezența deviațiilor

-Prezenta nodulilor reumatoizi

Pacienții aflați într-un stadiu mai avansat de boală au mai relatat deasemenea și dificultăți sau imposibilitate în efectuarea ADL-urilor și stare generala alterată.

Lotul pacienților cu afectare vasculară. Caracteristici :

Tabel 10. Lot pacienți cu afectare vasculară.

Tabel 11. Elemente patologice identificate prin anamneză și examen clinic la pacienții cu afectare vasculară

PREZENTAREA PRINCIPALELOR CARACTERISTICI CLINICE ALE CAZURILOR CE PREZINTĂ IMPLICAȚII VASCULARE

Caz 1.

Nume ,prenume: B.E

Vârstă: 71

Sex: F

Mediu/ocupație: rural/educatoare

Diagnostic principal: poliartrită reumatoidă, seropozitivă, stadiul III

Diagnostic secundar: spondilită anchilozantă std.I, formă centrală,cifoză dorsală fixată

Examenul biologic: VSH = 110mm/h, CRP= 96,8 mg/l. FR + ,antiCCP + .

Examenul obiectiv: durere și cracmente la mobilizarea genunchilor, tumefacția MCF,IFP,RCC,mers cu baza de sprijin lărgită

Caz 2.

Nume ,prenume: C.A

Vârstă: 65

Sex: F

Mediu/ocupație: urban/contabilă

Diagnostic principal: poliartrită reumatoidă, seropozitivă, stadiul II

Diagnostic secundar: osteoporoză tip I ,insuficiență cardiacă grad I.cifoză dorsală

Examenul biologic: VSH = 12mm/h, CRP= 0,38 mg/l. FR + ,antiCCP + .

Examenul obiectiv: genu flexum drept,atrofie cvadriceps bilateral, semn Gaensllen pozitiv bilateral mâini.

Caz 3.

Nume ,prenume: S.C

Vârstă: 55

Sex: F

Mediu/ocupație: urban/casnică

Diagnostic principal: poliartrită reumatoidă, seropozitivă, stadiul II

Diagnostic secundar: astm bronșic,sindrom cervical ,HTA std.III

Examenul biologic: VSH = 90mm/h, CRP= 27 mg/l. FR + ,antiCCP + .

Examenul obiectiv: noduli reumatoizi, ușoară deviație ulnară,tumefacție genunchi bilateral,capsulită retractilă umăr drept.

Caz 4.

Nume ,prenume: V.G

Vârstă: 55

Sex: F

Mediu/ocupație: rural/muncitor CAP

Diagnostic principal: poliartrită reumatoidă, seropozitivă, stadiul III

Diagnostic secundar: HTA std.I,DZ.tip II, sechele post TBC

Examenul biologic: VSH = 9mm/h, CRP- negativ, FR + ,antiCCP + .

Examenul obiectiv: tumefacția art.MCF,RCC, noduli reumatoizi,durere șold bilateral,gonartroză incipientă.

Caz 5.

Nume ,prenume: E.G

Vârstă: 61

Sex: F

Mediu/ocupație: rural/ muncitor CAP

Diagnostic principal: poliartrită reumatoidă, seropozitivă, stadiul III

Diagnostic secundar: osteoporoză tip II,scolioză sinistroconvexă dorsală, HTA std.II

Examenul biologic: VSH = 15mm/h, CRP= 2,4 mg/l. FR + ,antiCCP + .

Examenul obiectiv: dificultate la mers, tumefacția genunchilor, inflamația art. TT, noduli reumatoizi

Caz 6.

Nume ,prenume: R.K

Vârstă: 62

Sex: F

Mediu/ocupație: urban/pensionar

Diagnostic principal: poliartrită reumatoidă, seropozitivă, stadiul I

Diagnostic secundar: scolioză dorsală sinistro convexă, obezitate gr. I

Examenul biologic: VSH = 28mm/h, CRP= 20,4mg/l. FR + ,antiCCP + .

Examenul obiectiv: genu flexum bilateral, inflamația art.RCC,MCF, dificultate la urcarea scărilor.

Caz 7.

Nume ,prenume: K.A

Vârstă: 58

Sex: F

Mediu/ocupație: urban/pensionar

Diagnostic principal: poliartrită reumatoidă, seropozitivă, stadiul II

Diagnostic secundar: DZ.tip II, emfizem pulmonar

Examenul biologic: VSH = 65mm/h, CRP= 9 mg/l. FR + ,antiCCP + .

Examenul obiectiv: scăderea forței de prehensiune,durere și cracmente la mobilizarea șoldului,deficit mioartrokinetic major.

Caz 8.

Nume ,prenume: M.M

Vârstă: 68

Sex: F

Mediu/ocupație: urban/pensionar

Diagnostic principal: poliartrită reumatoidă, seropozitivă, stadiul IV

Diagnostic secundar: HTA. Std.II, obezitate grad I, cifoză dorsală

Examenul biologic: VSH = 8mm/h, CRP= pozitiv. FR + ,antiCCP + .

Examenul obiectiv: tumefacția art.genunchi și umeri bilateral, noduli reumatoizi MCF I-IV bilateral, dificultate la mers.

Caz 9.

Nume ,prenume: V.N

Vârstă: 59

Sex: M

Mediu/ocupație: urban/muncitor

Diagnostic principal: poliartrită reumatoidă, seronegativă, stadiul II

Diagnostic secundar: osteoporoză tip I ,insuficiență cardiacă grad I.cifoză dorsală

Examenul biologic: VSH = 6mm/h, CRP= pozitiv FR – ,antiCCP + .

Examenul obiectiv: Inflamația MCF, genunchi drept, cracmente la mobilizarea genunchilor bilateral.

Caz 10.

Nume ,prenume: G.P

Vârstă: 69

Sex: m

Mediu/ocupație: rural/pensionar

Diagnostic principal: poliartrită reumatoidă, seropozitivă, stadiul III

Diagnostic secundar: cifoză dorsal, astm bronșic, adenom de prostată

Examenul biologic: VSH = 10mm/h, CRP= pozitiv. FR – ,antiCCP – .

Examenul obiectiv: semn Gaensllen pozitiv bilateral mâini și picioare, genu valgum bilateral, durere la mobilizarea brațelor, scăderea forței de prehensiune.

Pacienții lotului cu numărul doi, cei cu afectare vasculară prezintă aproximativ aceleași simptome ca și pacienții din lotul unu,respectiv: redoare matinală,inflamație, tumefiere, durere nocturnă, noduli reumatoizi , dificultăți la deplasare și performarea ADL-urilor.

3.3 Metodă și tehnici utilizate

Au fost studiate doua loturi de pacienți. Primul lot cuprinde 10 pacienți diagnosticați cu poliartrită reumatoidă prezentând și afectare vasculară și un al doilea lot tot de 10 pacienți ce nu prezintă afectare vasculară. Pacienții au fost evaluați pe criterii clinice bilogice și a circulației arteriale periferice cu ajutorul unui arteriograf.

Fig.16.Arteriograf

3.3.1 Descrierea metodei

Analiza undei pulsului este posibilă în prezent prin folosirea unei metode facile, non-invazive, cu ajutorul unui dispozitiv medical acreditat numit Arteriograf.
Arteriograful utilizează o metodă practică, cu scop în diagnosticarea disfuncției arteriale.Aceasta tehnică oscilometrică, ale cărei rezultate au fost confirmate și prin metode invazive, înregistrează semnalele undelor de puls la nivelul arterei brahiale ocluzionate pentru câteva secunde, cu ajutorul unei manșete ce se va atașa la nivelul brațului deasupra plicii cotului. Viteza de propagare a undei de puls (PWV) este o masură a rigiditații aortei, valoarea ei ridicată fiind un predictor puternic al evenimentelor cardiovasculare majore.

Disfuncția endotelială determină creșterea rezistenței periferice și obligând inima la un efort de contracție suplimentar. Analizarea undei de puls va arăta această sarcină suplimentară asupra inimii, prin măsurarea indicelui de augmentare (Aix) și a presiunii sistolice centrale (SBPAo).

Calcularea parametrilor se bazează pe fenomenul de reflexie a undei de puls aortice (declanșată de contracția ventriculului stâng) la nivelul bifurcației aorto-iliace. Prin reflexie se va produce o undă de puls secundară, bine determinabilă pe curba pulsului ca un vârf sistolic tardiv. Unda reflectată se suprapune undei primare (augmentare), iar acest fenomen depinde de doi factori principali: de (1) timpul de reflexie (RT S35), determinată de viteza de propagare a undei de puls din aortă, direct dependentă de rigiditatea peretelui aortic, și de (2) amplitudinea reflectării (Aix), determinată de tonusul vaselor periferice (rezistența periferică totală). Utilizând timpul de reflexie și distanța dintre fosa jugulară și simfiză pubiană (JUG-SY) se poate calcula viteza de propagare a undei de puls din aortă (PWV S35), parametru care caracterizează fidel rigiditatea peretelui aortic. Din amplitudinea undei primare și a celei reflectate se poate calcula indicele de augmentare (Aix), un parametru care reflectă atât rigiditatea peretelui aortic cât și rezistența vasculară periferică (tonusul vascular). Pe curba de puls înregistrată pe o presiune suprasistolică (+ 35 mmHg) se poate observa momentul închiderii valvei aortice, astfel fiind posibilă calcularea timpului de ejecție (ED). Pe curba de puls înregistrată pe presiune diastolică pot fi determinate ariile de sub curbă corespunzătoare diastolei (DAI) și sistolei (SAI). Pe baza acestor parametrii se pot face estimări asupra perfuziei coronariene. Arteriograful, utilizând parametrii de mai sus determină starea sistemului arterial, care poate fi optimă, normală, ridicată sau patologică

Fig.17.Metodă neinvazivă de Fig.18.Evoluție ateroscleroză

determinare a aterosclerozei

Mod de aplicare :

Pacientul va fi întins relaxat pe o canapea și pregătit în prealabil. Procedura este simplă, nedureroasă, necostisitoare, efectuată de un personal medical mediu, instruit în prealabil.Acesta nu va resimți un discomfort mai mare decât în cazul măsurării tensiunii arteriale,durata înregistrării fiind de 3-5 minute.Se atașează pacientului,manșonul la nivelul brațului.Acesta prezintă un sensor care este legat de un tonometru oscilometric de precizie și rezoluție ridicată, semnalele slabe din manșon fiind amplificate și percepute într-o calitate adecvată. Datele obținute vor fi transmise utilizând tehnologie wireless la un calculator cu un soft dedicat care va face posibilă prelucrarea suplimentară și detaliată a acestora.

Metoda este reproductibilă, măsuratorile putând fi repetate dupa tratament, fiind o dovadă obiectivă a eficienței acestuia.

Fig.19-20.Calcularea parametrilor și afișarea rezultatelor prin intermediul graficelor și a scalelor

I. parametrii de funcție arterială și stiffness

PWVao – viteza de propagare a undei de puls in aortă (m/s)

Aix – indice de augmentare (%)

SBPao – presiune sistolică (mm Hg)

PPao – presiunea pulsului in aortă (mm Hg)

DRA – aria de reflexiune diastolică

SAI și DAI – indice de arie sistolică și diastolică (%)

ED – durata de ejecție a ventricului stg (ms)

RT – timpul de returnare (s)

II. presiunea arterială periferică

Sys – presiunea sistolică (mm Hg)

Dia – presiunea diastolică (mm Hg)

HR – frecvența cardiacă (bătăi/min)

MAP – presiunea medie arterială(mm Hg)

PP – presiunea pulsului periferic (mm Hg)

ABI – indice gleznă – braț

3.3.2 Metode de acționare terapeutică

Pacienți fără afectare vasculară:

Pacienții introduși în studiu au beneficiat de un tratament complex standard de recuperare, fiziokinetoterapeutic, efectuat zilnic de fiecare dată în același interval de timp și aceeași succesiune a procedurilor ( masaj, hidrotermoterapie, electroterapie, fototerapie) beneficiind în același timp și de tratament medicamentos cu AINS sau terapie bilogică.

În timpul curelor de tratament s-a folosit următorul protocol terapeutic:

Hidrotermoterapie – Comprese longhete

Se utilizează bucăți de pânză de diferite forme și dimensiuni, care se introduc într-un recipient cu apa caldă sau apă rece, apoi se împatură și se așează pe regiunea de tratat pentru 5 minute, după care se introduce din nou în apa și se aplică pe regiunea mâinii, procedura repetându-se pentru 30 de minute.Compresele cu apă rece au efect vasoconstrictor,antitermic și antiinflamator, iar cele calde (38-48 °C) au efect antispastic, analgezic, hiperemiant și resorbtiv.

Electroterapie – Baia galvanică.

Are efect local activator al circulației sanguine,al stimulării secreției cutanate de histamină,cu efect vasodilatator, dar și antalgic (de micșorare a pragului percepției dureroase)dar și efect de reglare specifică neurovegetativă.

Scade paresteziile,amorțeala,durerea și ajută la recăpătarea sensibilitații superificiale.

Băi galvanice:

– 2 sau 4 celulare

– schimb de polaritate la jumătatea tratamentului

– temperatura apei 35-37°C

– durata 10 + 10 min

Curent diadinamic

Efectele curentului diadinamic diferă în funcție de forma lui:

-monofazat : excitomotor

-difazat : antalgic

-perioadă scurtă : resorbtiv

-perioadă lungă : antalgic

-ritm sincopat : decontracturant

Curent Diadinamic (CDD) : DF – 2 min ( analgezic)

PS – 2 min ( excitomotor, resorbtiv)

PL – 4 min (miorelaxant)

Intensitatea până la senzația de înțepătură

Durata – 10 min.

Fototerapie – Laser

Efectele laserului sunt de a stimula tesuturile obtinând astfel efecte benefice precum analgezie, miorelaxare, vasodilatație, stimularea proceselor biologice,efect antiedematos.Schema de tratament este dupa cum urmează:

Laser terapie

-regiunea de tratat ( articulațiile afectate )

-domeniu : reabilitare

-diagnostic : artrită reumatoidă

– A-continu – 1 min /zonă

– B-pulsat – 1 min /zonă

Pacienți cu afectare vasculară:

Cel de-al doilea lot de pacienți a beneficiat de un tratament adaptat complicațiilor vasculare de care suferă, tratament ce a fost efectuat la fel ca și în cazul primului lot, zilnic, la un anumit interval de timp și respectându-se aceeași ordine a procedurilor, folosindu-se următorul protocol terapeutic și nu s-a efectuat în puseele acute ale bolii.

Hidrotermoterapie :

Împachetările cu parafină.

Parafina se încălzește în tăvițe sau în aparate speciale, iar când ajunge la temperatura potrivită se aplică pe regiunea interesată , în cazul nostru regiunea mâinii. Acțiunea parafinei este locală, profundă având proprietatea de a înmagazina o cantitate mare de căldură care apoi o cedează în timp.Procedura durează 20-30 de minute,având efect hiperemiant și vasodilatator.După îndepărtarea parafinei mâna se sterge cu o compresă umedă.

Împachetările cu nămol.

Nămolul terapeutic este încalzit într-un aparat special până la temperatura de 38-40 °C apoi se aplică pe regiunea de tratat într-un strat gros de până la 1-2 cm.Efectul principal este dat de efectul chimic al substanțelor din nămol alături de efectul termic.

Electroterapie

Ultrasunetul – Pentru această patologie, se fac aplicații segmentare directe și indirecte- de exemplu într-un vas cu apă, în forme de ultrasunet în câmp pulsatil. Acesta face parte din categoria curențiilor de înaltă frecvență realizând un micromasaj în profunzime, cu scop hiperemiant,miorelaxant,analgezic.

Ultrasunet (ULS) :

– regiune – mână

– cuplaj indirect, mediu apă

– doză : 0,7 – 1,5 W/ cm²

– durată : 5-10 min

Ultrasunet (ULS) :

– regiunea de tratat (ex: articulația RCC,cot,genunchi)

– cuplaj direct cu gel

– câmp semi-mobil

– doză : 0,5 – 0,7 W / cm²

– durată : 5 min.

Unde scurte.

Efectele terapeutice ale undelor scurte sunt următoarele :

– efect hiperemiant

– efect analgezic

– efect miorelaxant-antispastic

– metabolic

Formula de tratament este după cum urmează:

Unde scurte

– câmp condensator – 2 electrozi

– regiunea de tratat (ex. umeri bilateral,genunchi bilateral)

– doză : atermă, oligotermă, termă, hipertermă, în funcție de efectul dorit.

– durată 10 min.

Hidrokinetoterapia

Baia kinetică – În această procedură factorul important este cel mecanic

Mobilizările efectuate sub apa caldă sunt mai puțin dureroase și mai ușor de efectuat datorită relaxării musculaturii și pierderii în greutate a corpului imersat în apă.Se pot face mobilizări passive,pasivo-active , active, din toate axele de mișcare posibile atât la articulațiile mici ale mâinii cât și la celelalte articulații ce permit mișcare corectă in mediul ce conține apa.

În ceea ce privește tratamentul kinetic acesta a fost unul comun ambelor loturi, aplicat dupa cum urmează:

Kinetoterapie

Vor fi descrise mai jos câteva exerciții pentru recuperarea mâinii:

-se mobilizează pumnul prin mișcări de flexie-extensie, abducție-adducție,din toate pozițiile antebrațului – pronație ,supinație și neutră, cu degetele flectate sau în extensie

-utilizarea posturărilor pe placa canadiană.Se utilizează deasemenea și diferite pene dispuse între degete în spațiile interdigitale ,menținând astfel egale distanțele dintre ele.

-se vor realiza mobilizări pasive, pasivo-active,active și cu rezistență pentru fiecare articulație în parte și pentru toate gradele de mișcare.

-există o anumită tiplogie a mișcărilor, care se va utiliza pentru a respecta schema biomecanică a mâinii, executîndu-se astfel : flexia MCF+IFP+IFD, flexia MCF+IFD+extensia IFD, flexia MCF + extensia IFP și IFD, flexia IFP, flexia IFD , extensia MCF+IFP+IFD , extensia MCF + flexia IFP și IFD , extensia IFP și IFD din MCF extinsă, extensia IFP și IDF sin MCF flextată , abducția degetelor, adducția degetelor iar pentru police se vor executa abducție palmară și radială, extensia și flexia, adducția, opozabilitatea față de fiecare deget în parte.

Terapie ocupațională

Mai jos sunt enumerate câteva exerciții indicate pacienților cu poliartrită reumatoidă :

-închiderea și desfacerea nasturilor

-împletitul,croșetatul

-jocurile cu diferite bile,cartonașe,cărți

-întoarecerea cheii în ușă,închiderea și deschiderea unui lacăt

-muncă de artizanat,introducerea unor bile pe o sfoară

-utilizarea robineților,utilizarea obiectelor de igienă personală

-împăturirea unei foi,lipirea timbrelor,decupatul cu foarfeca,scrisul

3.3.3. Rezultate si discuții

Repartizarea pacientilor fără afectare vasculară s-a facut astfel :

În funcție de vârstă

3 pacienți cu vârsta cuprinsă între 40-49 ani

– 1 pacient cu vârsta cuprinsă între 50-59 ani

– 4 pacienți cu vârstă cuprinsă între 60-69 ani

1 pacient cu vârstă cuprinsă între 70-79 ani

1 pacient cu vârstă cuprinsă între 80-89 ani

În funcție de stadiul bolii

Stadiul 1 – precoce – 2 pacienți

Stadiul 2 – moderat – 4 pacienți

Stadiul 3 – sever – 3 pacienți

Stadiul 4 – terminal – 1 pacient

În funcție de Scorul DAS 28

3-3,99 – 2 pacienți

4-4,99 – 7 pacienți

5-5,99 – 1 pacient

Repartizarea pacienților cu afectare vasculară s-a facut identic ca și în cazul celuilalt lot

În funcție de vârstă

– 4 pacient cu vârsta cuprinsă între 50-59 ani

– 5 pacienți cu vârstă cuprinsă între 60-69 ani

– 1 pacient cu vârstă cuprinsă între 70-79 ani

În funcție de stadiul bolii

– Stadiul 1 – precoce – 1 pacient

– Stadiul 2 – moderat – 4 pacienți

– Stadiul 3 – sever – 4 pacienți

– Stadiul 4 – terminal – 1 pacient

În funcție de Scorul DAS 28

– 2-2,99 – 2 pacienți

– 3-3,99 – 2 pacienți

– 4-4,99 – 2 pacienți

– 5-5,99 – 2 pacienți

– 7-7,99 – 1 pacient

– 8-8,99 – 1 pacient

Evaluarea pacienților s-a făcut prin intermediul Scalei VAS , a scorului DAS 28 și a Chestionarului HAQ.

Lotul fără afectare vasculară

Tabel.12. Evaluarea durerii pacienților prin VISUAL ANALOG SCALE în diferite activități la pacienții fără afectare vasculară.

Tabel 13.Evaluarea durerii în diferite situații.

Evaluarea prin intermediul Scorului DAS 28

Tabel.14.Evaluarea pacienților fără afectare vasculară în funcție de numărul de articulații inflamate și tumefiate conform Scorului DAS

Tabel 15.Cuantificarea numarului de articulații inflamate sau tumefiate la începutul și sfârșitul tratamentului

Evaluarea conform HAQ

Tabel.16.Evaluarea pacienților conform HAQ

Evaluarea se face în funcție de posibilitățiile de execuție : (3 –fără dificultate,2-cu dificultate,1-foarte greu,0-imposibil)

Totalul reprezintă media aritmetică a rezultatelor pentru fiecare din cele 3 stadii

Tabel 17-18 .Rezultate HAQ în cele 3 faze ale tratamentului.

Evaluarea lotului cu afectare vasculară

Tabel.19.Evaluarea durerii pacienților prin VISUAL ANALOG SCALE în diferite activități la pacienții cu afectare vasculară.

Tabel 20.Evaluarea durerii în diferite situații.

Tabel.21. Evaluarea pacienților cu afectare vasculară în funcție de numărul de articulații inflamate și tumefiate conform Scorului DAS.

Tabel 22. Cuantificarea numarului de articulații inflamate sau tumefiate la începutul și sfârșitul tratamentului

Tabel.23.Evaluarea pacienților conform HAQ

Evaluarea se face în funcție de posibilitățiile de execuție : (3 –fără dificultate,2-cu dificultate,1-foarte greu,0-imposibil)

Totalul reprezintă media aritmetică a rezultatelor pentru fiecare din cele 3 stadii

Tabel 24-25. Rezultate HAQ în cele 3 faze ale tratamentului.

Evaluarea programului de recuperare

* Aprecierea statusului funcțional general prin fișa ADL ( Activities Of Daily Living – Activitățile vieții zilnice )

Rezultatele obținute pe baza studiului celor 2 loturi de pacienți au relevat faptul că la primul lot de pacienți, cei care nu prezintă afectare vasculară s-au putut observa îmbunătățiri ale statusului funcțional încă din primele două etape ale tratamentului – stadiile inițial respectiv intermediar recuperarea stangnând apoi sau evoluând aproape irelevant spre stadiul final al tratamentului.Nu același lucru putem spune însă și despre pacienții care prezintă afectare vasculară.La aceștia , îmbunătățiri ale stării de sănătate s-au observat între stadiul intermediar și cel final al tratamentului,procesul de recuperare fiind mai greoi datorită complicațiilor vasculare.

Lot I – fără afectare vasculară Lot II – cu afectare vasculară

Tabel 25-27. Evolutția în funcție de HAQ

Capitolul 4. Concluzii

Concluzii generale

Menținerea integrității funcției motorii reprezită obiectivul principal asupra căruia s-a axat tratamentul. Recuperarea sau menținerea funției de prehensiune este deasemenea obiectul muncii pentru un pacient cu poliartrită.

Kinetoterapia urmărește combaterea redorilor și a hipotrofierii musculaturii prin inactivitate dar și menținerea mobilității și creșterea abilității și a dexterității în ceea ce privește prehensiunea.

Obiectivul final al tratamentului este menținerea sau reintegrarea pacientului în sfera socială de care a aparținut până sa fie diagnosticat cu poliartrită.Iar în stadiile avansate de boală se va urmări obținerea unei autoserviri din partea acestuia cu posibilitatea efectuărilor ADL-urilor.

În ceea ce privește tratamentul medicamentos, pacienții au beneficiat de terapie cu AINS dar și de tratament biologic, iar tratamentul fizioterapeutic ( băi galvanice, curent diadinamic,ultrasunet,unde scurte ) a fost adaptat în funcție de afectarea fiecărui pacient dar și de bolile asociate.

În urma programului de recuperare 90 % dintre pacienți au evoluat favorabil, adică tratamentul a dus la ameliorarea simptomatologiei și a deficitului funcțional.

Utilizarea scorului DAS 28, este foarte utilă pentru o evaluare cât mai precisă a stării de sănătate a pacienților înainte și după efectuarea tratamentului complex de recuperare și relevă într-un procent cât mai apropiat de realitate eficacitatea acestuia.

Urmărind evoluția bolii, se poate spune că în fază acută administrarea tratamentului medicamentos are un rol foarte important alături de fizioterapia cu rol antalgic.

În faza cronică, pacienții beneficiază în funcție de constatările examenului clinic și paraclinic ,pe lângă tratamentul medicamentos și de recuperare fizioterapeutică pe care o efectuează repetat în centre specializate.

Concluzii experimentale

În urma tratamentelor aplicate ambelor loturi de pacienți au avansat atât din punct de vedere al stării de sănătate cât și al psihicului.

Se poate observa cu certitudine că pentru a obține o îmbunătățire a capacității funcționale a pacienților cu poliartrită, tratamentul trebuie adaptat pentru cei care prezintă afectare vasculară. Aceștia au beneficiat de proceduri cu rol vasodilatator (calde) care au îmbunătățit circulația sângelui la nivelul articulațiilor afectate. Menționăm ca aceste proceduri cu rol vasodilatator nu au fost efectuate în perioada activă a bolii.

Rezultatele favorabile obținute ne îndreptățesc să afirmăm prin ameliorarea semnificativă a durerii, menținerea sau creșterea amplitudinii de mișcare a articulațiilor, reeducarea și menținerea funcției de prehensiune a mâinii și creșterea statusului funcțional al pacienților, protocolul terapeutic adaptat în funcție de complicațile vasculare a avut rezultate superioare privind majoritatea parametrilor clinici și funcționali.

Bibliografie

Baciu Clement,”Aparatul locomotor”, Editura Medicală – București 1981.

Buzescu Alexandru,”Anatomie și biomecanică”, Editura Bren,București, 2014.

Cordun Mariana, ”Kinantropometrie”, Editura CD PRESS.

Crețu Antoaneta, ”Ghid clinic și terapeutic fizical-kinetic în bolile reumatice”, Editura BREN.

Crețu Antoaneta, Florin Boboc, ”Ghid de kinetoterapie în bolile reumatice”, Editura BREN.

Dumitru Dumitru,”Ghid de reeducare funcțională”, Editura Sport-Turism București 1981.

D.Eugen,Popescu,Ruxandra Ionescu,”Compendiu de reumatologie”,Ediția a III-a actualizată și adăugită,Editura tehnică,București 2013.

Drăgoi Mihai,”Curs de electroterapie și fototerapie”, Editura LITO UMFT 2001.

Drăgoi Mihai, Cristian Milicin, Florina Gherman, Răzvan Gabriel Drăgoi, ”Ghid practic și legislativ de electroterapie”, Editura LITO UMFT.2008.

Geambașu Adina,”Kinetoterapia deficiențelor fizice funcționale”,Editura Didactică și Pedagogică , R.A. 2008.

Gogulescu Armand, ”Kinesiologie Funcțională”, Editura EUROBIT 2011.

Ionescu Ruxandra, ”Esențialul în reumatologie”,Editura AMALTEA 2007.

Ispas Cristian, Octavian Cuculici,”Kinetoterapia în afecțiunile vârstei a treia”, Lucrări Practice 1997.

Nemeș Dan,Andreea Niță, ”Curs de terapie ocupațională”,Timișoara 2012.

Nemeș Dan,Elena Amaricăi,”Terapie manuală”,Timișoara 2007.

Nemeș Dan,Roxana Onofrei,”Fizioterapia în afecțiuni musculo-scheletale” – CURS,Editura LITO U.M.F.T. 2010.

Nica Adriana Sarah, ”Recuperare medicală” ,Editura Universitara Carol Davila, București 2003.

Papilian Victor , ”Anatomia omului,Aparatul locomotor”, Editura ALL.1997.

Popa Daiana, PopaVirgail, ”Terapia ocupațională pentru bolnavii cu deficiențe fizice”, Editura Universității din Oradea, 1999.

Popescu Eugen, Denisa Predețeanu, Ruxandra Ionescu,”Reumatologie”, Editura Național 1997.

Sbenghe Tudor, ”Kinetoterapia profilactica, terapeutică și de recuperare”, Editura București 1987

Sbenghe Tudor, ”Recuperarea la domiciliul bolnavului”, Editura Medicală, București, 1996.

Șerban Viorel, Corina Mogoșan, ”Reumatologie clinică”, Editura LITO 2004.

Șerban Viorel, Petru Aurel Babeș,”Clinică medicală – teorie și practică I”, Editura de vest, Timișoara 1999.

Totorean Alina, ”Kinesiologie Clinică”- curs, Timișoara 2008.

*AOTA,”Occupational therapy code of ethics” – American Journal of Occupational Therapy, 48/1994

*17.EULAR 2013 – Rheumatoid Arthritis.

*http://www.cdt-babes.ro/servicii/reumatologie.php

*http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/poliartrita-reumatoida_4583

*http://www.reumatism.ro/disease/poliartrita-reumatoida

*http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/rheumatoid arthritis/basics/definition/con-20014868

*http://www.medicinenet.com/rheumatoid_arthritis/article.htm

*http://www.webmd.com/rheumatoid-arthritis/

ANEXE

SCALE DE EVALUARE A DURERII ȘI A STATUSULUI FUNCȚIONAL

SCORUL DAS 28

Evaluarea avtivității bolii în poliartrita reumatoidă, se face prin analiza parametrilor clinici,de laborator și imagistici.În practica medicală, numărul articulațiilor dureroase și tumefiate este un indicator simplu ce apreciază global activitatea bolii. Scorul DAS 28 sau Disease activity score ,cuprinde următorii parametrii:

• aprecierea generală a pacientului asupra bolii ( durere,invaliditate) pe o scală analog vizuală.

• numărul articulațiilor dureroase și tumefiate ( se face evaluarea a 28 de articulații, umăr ,cot,pumn,MCF,IFD,IFP și genunchi ).

• Valoarea VSH/ CRP

Se introduc datele într-o formula de calcul următoare :

DAS28 = 0,56 x numărul articulațiilor dureroase + 0,28 x numărul articulațiilor tumefiate + 0,70 ESR* + 0,014 x scorul stării de sănătate.**

*ESR – viteza de sedimentare a hematocitelor

** Scorul stării de sănătate – o cifră indicată de pacient,pe o scală vizuală de la 1 la 10.

Rezultatele se interpretează astfel :

– un scor sub 2 semnifică un control bun asupra bolii.

– un scor între 2 și 5 reflectă un control intermediar.

– un scor peste 5 reprezintă un control prost al bolii.

CHESTIONARUL HAQ ( Healt Assessment Questionaire Disability Index )

Statusul funcțional alterat și prezenta manifestărilor extraarticulare,la pacienții cu poliartrită reumatoidă poate fi apreciat cu ajutorul chestionarului HAQ.

Scor: se va completa cu X doar câte o casuță din cele 4 disponibile pentru fiecare intrebare.

Notă: La fiecare categorie de întrebări se alege punctajul maxim care se adună și se calculează ulterior media, astfel 0 – calitatea vieții este satisfăcătoare, iar 3 este sever alterată.