STUDIU ETIOPATOGENIC, DIAGNOSTIC, CLINIC ȘI TERAPEUTIC Conducător științific: Prof. Univ. Dr. Valeriu Șurlin Îndrumător științific: Șef. Lucr. Univ…. [600337]
LUCRARE DE LICENȚĂ
NEOPLASMUL DE OVAR
STUDIU ETIOPATOGENIC, DIAGNOSTIC,
CLINIC ȘI TERAPEUTIC
Conducător științific:
Prof. Univ. Dr. Valeriu Șurlin
Îndrumător științific:
Șef. Lucr. Univ. Dr. Dragoș Mărgăritescu
Absolvent: [anonimizat], DIAGNOSTIC ,
CLINIC ȘI TERAPEUTIC
CUPRINS
I. INTRODUCERE 1
I.1 SCOP 3
II. STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII 4
II.1 ELEMENTE DE ANATOMIE ALE
OVARELOR 4
II.1.1 RAPORTURILE OVARIENE 5
II.1.2 VASCULARIZAȚIA OVARULUI 6
II.1.3 DRENAJUL LIMFATIC 7
II.1.4 INERVAȚIA OVARELOR 7
II.1.5 STRUCTURA OVARIANĂ 7
II.2 CARCINOMULUI OVARIAN 8
II.2.1 EPIDEMIOLOGIE 8
II.2.2 INCIDENȚĂ 8
II.2.3 FACTORI DE RISC 11
II.2.4 ANATOMIE PATOLOGICĂ 14
II.2.5 CLASIFICAREA HISTOLOGICĂ A
TUMORILOR OVARIENE 14
II.2.6 STADIALIZAREA TNM A TUMORILOR
OVARIENE 22
II.3 TABLOU CLINIC 25
II.4 DIAGNOSTIC 28
II.5 TRATAMENT 33
III. PREZENTARE DE CAZ CLINIC 37
BIBLIOGRAFIE 42
BĂLAȘA SABRINA -MIHAELA NEOPLASMUL DE OVAR
STUDIU ETIOPATOGENIC, DIAGNOSTIC ,
CLINIC ȘI TERAPEUTIC
1
I. INTRODUCERE
Cancerul ovarian reprezintă o patologie care nu este pe deplin elucidată, fiind a treia
cea mai frecventă p atologie malignă la femei, dar ș i cea mai comună cauză de mortalitat e din
sfera cancerelor genital (1).
Aceasta afectează cu precă dere grupa de vârstă 55 -64 de ani, rata in cidenței crescute
fiind relativ scăzută sub decada a patra de viață.
Această afecțiune este caracterizată de creșterea anormală a celulelor ovariene, cât și
de multiplicarea necontrolată a acestora, rezultând formarea unei mase tumorale la nivelul
ovarului.
Ovarul este organ pereche, situat în cavitatea pelvină, de o parte și de alta a uterului,
dar și gonadă feminină care ocupă un rol fundamental î n repr oducere, prin formarea ovulelor.
Este implicat în secreția de hormoni sexuali, î ncluzând estrogenul și progestero nul. În
alcătuirea sa, prezintă la exterior, un epiteliu simplu denumit epiteliul ge rminal Waldayer,
care a ajuns, î n decursul anilor, să fie d ovedit, în proporț ie de 95%, a fi situsul pentru apariția
tumorilor ovariene de tip malign (2).
În ultimii 5 -10 ani, multiple studii au propus schimbarea perspectivei asupra
cancerului epitelial ovarian dintr -o singură boală, î ntr-un grup heterogen denumit
„carcionoame ovariene‖, care diferă prin aspecte clinico -patologice, informații demografice,
cât și morfologie. Prin urmare, atenția a fost îndreptată către elucidarea patogeniei
carcinoamelor ovariene, dar studiile efectuate nu au avut un succes, luând în considerare
faptul că supraviețuirea globală a pacientelor cu această patologie nu s -a modificat în ultimii
ani (3).
Este asociat riscul de dezvoltare pentru neoplasmul ovarian cu gradul de dezvol tare al
comunității. Probabil, asocierea se corelează cu factorii de mediu, creșterea în număr a
populației și creștera longevității indivizilor. Fiind o patologie asocia tă statusului hormonal, a
fost înregistrată o diminuare a incidenței în relație direct cu utilizarea contraceptivelor orale.
BĂLAȘA SABRINA -MIHAELA NEOPLASMUL DE OVAR
STUDIU ETIOPATOGENIC, DIAGNOSTIC ,
CLINIC ȘI TERAPEUTIC
2
Această situ ație este întâlnită în zonele urbanizate, dezvoltate economic -social. Pe de
altă parte, obezitatea din acest mediu reprezintă un factor care pare să crească incidența.
Ratele de supravieț uire în cancerul ovarian variază în limite largi. Acestea sunt în
relație directă cu stabilirea precoce a diagnosticului, unde rol important îl au accesul la
serviciile de sănătate și prezența testelor de screening.
În ciuda progreselor tehnice înregistrate, ratele de supraviețuire nu au înregistrat o
îmbunătățire semn ificativă, neoplasmul ovarian ră mânând o patologie cu severitate înaltă și
mortalitate ridicată.
BĂLAȘA SABRINA -MIHAELA NEOPLASMUL DE OVAR
STUDIU ETIOPATOGENIC, DIAGNOSTIC ,
CLINIC ȘI TERAPEUTIC
3
I.1. SCOP
Cunoscând severitatea patologiei neoplazice ovariene și ratele înalte de mortalitate
înregistrate de pacientele care prezintă această maladie, mi -am propus elaborarea unui studiu
care să integreze datele anatomice, clinice și de patologie actuale, evaluare a principalelor
metode de investigare paraclinică și imagistică, scopul meu fiind de a defini, în urma stabilirii
diagnosticului corect și complet, care dintre paciente sunt candidate pentru intervenția
chirurgicală ca prim act terapeutic și care vor fi pr opuse pentru tratament chimio – și
radioterapic.
Totodată, îmi propun elaborarea unei prezentări de caz clinic pentru a exemplifica
algoritmul diagnostic și terapeutic.
BĂLAȘA SABRINA -MIHAELA NEOPLASMUL DE OVAR
STUDIU ETIOPATOGENIC, DIAGNOSTIC ,
CLINIC ȘI TERAPEUTIC
4
II. STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII
II.1. ELEMENTE DE ANATOMIE ALE OVARELOR
Ovarele reprezintă glande sexuale al e femeii, care sunt localizate î n cavitatea
peritoneală , în cavum retrouterin, în unghiul dintre vasele iliace interne și externe, posterior
de ligamentele largi.
Fac parte din anexele uterine, alături de trompele uterine și ligamentele largi,
îndeplinind atât funcție endocrină (secreția de hormoni sexuali), cât și funcție exocrină –
ovogenetică, asigurând perpetuarea speciei prin procreare.
Ovarul se aseamănă cu o amigdală, deoarece prez intă o formă ovală, turtit ușor lat eral,
cu axul mare oblic, infer o-medial ș i anterior, având două fețe (medial ă și laterală), două
margini (liberă și fixă mezoovariană, prin care se atașează de foița posterioară a ligamentului
larg) și două extremități (t ubară ș i uterină).
Greutatea sa este cuprinsă î ntre 5 -8 gr. Dimensi unile ovarului sunt î n medie de 4/3/1
cm, dar în urma procesului de involuție fiziologică ( post -menopauză), dimensiunile scad
progresiv. Există perioade când volumul unuia dintre ovare c rește semnificativ (perioada
preovulatorie), datorită existenței foliculilor ovarien i în diferite stadii evolutive (4).
Mijloacele de fixare ale ovarelor sunt reprezentate de diferite ligamente, precum:
o Polul superior ovarian este unit cu pavilionul tubei prin ligamentul
tubo-ovarian, care conține una dintre arterele importante ale ovarului, artera ovariană.
o Continuitatea dintre extremitatea uterină a ovarului și partea laterală a
uterului este realizată cu ajutorul unui cordon fibros rotunjit, ligamentul propriu al
ovarului ( lig.ovarii propium) sau ligamentul utero -ovarian, care conține un ram
ovarian din artera uterină.
o Marginea fixă mezoovariană este legată de foița posterioară a
ligamentului larg printr -un mezou scurt, mezovarul (mesovarium).
BĂLAȘA SABRINA -MIHAELA NEOPLASMUL DE OVAR
STUDIU ETIOPATOGENIC, DIAGNOSTIC ,
CLINIC ȘI TERAPEUTIC
5
o Unul din cel mai puternic mijloc de suspensie al ovarului, format dintr –
un ax conjunctiv, care se întinde pe partea dreaptă, de la nivelul mezoapencidelui, din
fosa iliacă, pe stânga, de la mezosigmoid, până la extremitatea tubară a ovarului, la
nivelul caruia trece pachetul vasculo -nervos ovarian, este ligamentul suspensor al
ovarului.
o Ligamentul apendiculoovarian este o plică peritoneală care leagă
apendi cele descendent de ovarul drept (5).
II.1.1. RAPORTURILE OVARIENE
Ovarul nu este în totalitate acoperit de peritoneu; acesta se inseră până în apropierea
marginii sale mezovariene, desc riind o linie sinuoasă, denumită linia Farre -Waldeyer.
Ovarul prezintă două fețe (laterală și medială), două margini (liberă și mezovariană) și
două e xtremități (tubară și uterină)
Fața laterală sau parietală este orientată către peretele escavației pelvine și corespunde
fosei ovariene, care este situată la bifurcația arterei iliace comune și în raport cu mușchiul
obturator intern. Fosa ovariană este diferită la nulipare și multipare , la ultimele intervenind
relaxarea mijloacelor de fixare ovariene care este secundară modificărilor din sarcină. La
nulipare fosa ovariană (Krause) este mărginită posterior de v asele iliace interne și ureter;
anterior de ligamentul larg; superior de vasel e iliace externe; inferior de artera uterină și
Fig.II.1 -1 – Vedere posterioară – ovarul susținut de lig. larg al uterului, împreună cu lig. propriu al uterului, cât și de mesovarium
– Henry Grey, Warren H.Lewis, Anatomy of The Human Body, ed.XX,, 1918 –
BĂLAȘA SABRINA -MIHAELA NEOPLASMUL DE OVAR
STUDIU ETIOPATOGENIC, DIAGNOSTIC ,
CLINIC ȘI TERAPEUTIC
6
ombilicală. În aria fosei, în afara peritoneului, trece mănunchiul vasculo -nervos
obturator. La multipare, fosa ovariană (Claudius) este delimitată anterior de ureter și artera
uterină; posterior de margine a sacrului; aria sa este străbătută de mănunchiul vasculo -nervos
gluteal inferior (6).
Fața medială sau tubară vine în raport cu tuba uterină și mezosalpingele, structuri care
o acoperă. Această față vine în raport cu anse le ileale, cu apendicele cecal ș i cecul, de parte
dreaptă și cu colonul sigmoid, de parte stângă.
Marginea mezovariană este orientată anterior, este unită prin mezovar de foița
posterioară a ligamentului larg. Aici se află și hilul ovarului, locul unde elementele vasculo –
nervoase abordează ovarul.
Marginea liberă are orien tare posterioară și are raporturi cu ansele intestinale subțiri.
Extremitatea uterină oferă suport pentru inserția ligamentului propriu al ovarului.
Extremitatea tubară, orientată superior, este locul de inserție pentru li gamentul
suspensor al ovarului și pentru ligamentul tuboovarian.
II.1.2. VASCULARIZAȚIA OVARULUI
Vascularizația arterială provine din două surse; principala sursă este reprezentată de
artera ovariană, ram din artera aortă abdominală, care coboară prin lig amentul propriu al
ovarului în ligamentul larg, unde se bifurcă în ramul ovarian și ramul tubar. Cea de -a doua
sursă este artera uterină, ram al arterei iliace interne; aceasta se divide la nivelul unghiului
uterului în două ramuri, similare: tubară și ova riană, care se anastomozează c u primele,
formând două arcade (6).
Venele ovarului urmează traiectul vascularizației arteriale. Venele ovarului pornesc
din zona medulară, unde formează o rețea; de la acest nivel, prin vene sinuoase, cu aspect
varicos, ajung în hilul organului. Aici primesc ramuri provenite de la uter și r ețeaua venoasă
subtubară, se alătură arterei ovariene și urcă spre abdomen. Vena ovariană stângă se varsă în
vena renală stângă, iar cea de parte dreaptă se varsă direct în vena cavă inferioară.
BĂLAȘA SABRINA -MIHAELA NEOPLASMUL DE OVAR
STUDIU ETIOPATOGENIC, DIAGNOSTIC ,
CLINIC ȘI TERAPEUTIC
7
II.1.3. DRENAJUL LIMFATIC
Limfaticele ovarului se formează dintr -o rețea capilară perifoliculară, ajung la nivelul
porțiunii medulare, unde forme ază un plex. Din acest plex plea că 6-8 vase care părăsesc
ovarul prin hil. La marginea anterioară a ovarului, limfaticele se întâlnesc cu cele al e tubei și
ale corpului uterin. Limfa este condusă ulterior prin vase comune către nodulii limfatici
lombari (preaortici și lateroaortici), până la nivelul vaselor renale.
II.1.4. INERVAȚIA OVARELOR
Inervația ovarului este de natură organo -vegetati vă; nervii provin din plexul ovarian,
în cea mai mare pondere și în mică masură din plexul uterin. Filetele terminale ovariene sunt
vasomotorii, pentru vasele sangvine; motorii, pentru fasciculele musculare; senzitive pentru
foliculi. În medulara ovariană au fost descrise celule nervoase ce constituie un ganglio n
simpatic difuz (Winterhalter) (6).
II.1.5. STUCTURA OVARIANĂ
Este format la exterior din corticală, alcă tuită din foliculi ovarieni în diferite stadii de
evoluție/involuție și la interior din medulară, constituită dintr -un țesut conjunctiv lax, fiind
străbătută de fibre nervoase, cât și o bogată rețea de vase sangvine și limfatice.
Fig.II.1.5 -1 – Secțiune mediană prin ovarul adult; se observă zona medulară cu vasele sangvine și filetele nervoase în interior; la exterior, se identifică zona corticală
ce cuprinde foliculi ovarieni in diferite stadii evolutive sau involutive; se – seroasa epitelială; ta – tunica albuginee; pf – folicul primordial; sf – folicul secundar;
tf – folicu l terțiar; gf – folicul Graaf
– Bloom W, Fawcett DW: A text book of histology, Philadelphia: WB Saunders, 1975 –
BĂLAȘA SABRINA -MIHAELA NEOPLASMUL DE OVAR
STUDIU ETIOPATOGENIC, DIAGNOSTIC ,
CLINIC ȘI TERAPEUTIC
8
II.2. CARC INOMUL OVARIAN
II.2.1. EPIDEMIOLOGIE
Mortalitatea prin cancer a cunoscu t o creștere progresivă, aceast ă maladie fiind
pricipala cauză de mortalitate în multe zone ale Terrei. Cancerul ovarian reprezintă una dintre
cele mai frecvente neoplazii ginecologice și patologia cu cel mai prost prognostic și cu
mortalitatea cea mai ridicată din această categorie (8).
Simp tomatologia frustă sau, în multe cazuri, absentă, conduc e la depistarea
diagnosticului în stadii avansate ale bolii. Deși are o incidență semnificativ mai redusă decât
neoplasmul mamar, mortalitatea prin cancer ovarian este de trei ori mai mare și, se par e, că
este în continuă creștere (8).
II.2.2. INCIDENȚĂ
NUMĂRUL DE CAZURI NOI ÎN 2018, AMBELE SEXE, TOATE VÂRSTELE
Tab.II.2.2 – 1 – Incidența neoplasmului ovarian la nivel mondial, 2018 – Ovary fact sheet, Globocan,
2018
BĂLAȘA SABRINA -MIHAELA NEOPLASMUL DE OVAR
STUDIU ETIOPATOGENIC, DIAGNOSTIC ,
CLINIC ȘI TERAPEUTIC
9
Incidența cancerului ovarian are o distribuție neuniformă la nivel mondial; având în
vedere etiologia incertă și plurifactorială a patologiei maligne este convenit că factorii
etiologici cei mai importanți par să fie factorii de mediu. Cea mai mare inciden ță este
întâlnită la femeile de rasă albă non -hispanice, cu o cifră de 12/100000, urmată de femeile
hispanice de rasă albă, cu o valoare de 10,3/100000; incidența cea mai scăzută este
înregistrată de femeile de rasă neagră (9,4/100000) ș i de cele asiatice (9,2/100000) (9).
Din punct de vedere al incidenței ca ncerului ovarian, țara noastră se încadrează între
statele cu incidență ridicată pentru această maladie, ratele de mortalitate fiind, de asemenea,
crescute, așa cum se poate observa din figurile de mai jos, ce reprezintă incidența bolii și
nivelul de mortal itate la nivel mondial, precum și la nivelul țării noastre.
Tab.II.2. 2 – 3 – Incidența neoplasmului ovarian pe regiuni geografice și state – Ovary fact sheet, Globocan, 2018
Tab.II.2.2 – 2 – Mortalitatea prin neoplasm ovarian, 2018 – Ovary fact sheet, Globocan, 2018
RATA DE INCIDENȚĂ GLOBALĂ A NEOPLASMULUI OVARIAN, TOATE VÂRSTELE
NUMĂRUL DE DECESE ÎN 2018, AMBELE SEXE, TOATE VÂRSTELE
BĂLAȘA SABRINA -MIHAELA NEOPLASMUL DE OVAR
STUDIU ETIOPATOGENIC, DIAGNOSTIC ,
CLINIC ȘI TERAPEUTIC
10
RATA DE MORTALITATE GLOBALĂ A NEOPLASMULUI OVARIAN, TOATE VÂRSTELE
Tab.II.2.2 -5 – Incidența și mortalitatea pentru primele 10 neoplazii (ca incidență) în România
Ovary fact sheet, Globocan, 2018
Tab.II.2.2 – 4 – Mortalitatea prin neoplasm ovarian pe regiuni geografice și state – Ovary fact sheet, Globocan,
2018
INCIDENȚA ȘI MORTALITATEA NAȚIONALĂ A NEOPLASMULUI OVARIAN
BĂLAȘA SABRINA -MIHAELA NEOPLASMUL DE OVAR
STUDIU ETIOPATOGENIC, DIAGNOSTIC ,
CLINIC ȘI TERAPEUTIC
11
II.2.3. FACTORI DE RISC
Vârsta
Neoplasmul ovarian este o maladie în relație strictă cu vârsta. Este considerată o
patologie care apare, de regulă, după instalarea menopauzei, un argument fiind și incidența
crescută după vârsta de 60 de ani (4). Legătura fiziopatologică stabilită între vârstă și
neoplasmul ova rian este totuși neclară, dar a fost înregistrată, pentru pacientele vârstnice,
stabilirea diagnosticului mai tardiv și o ra tă mai scăzută a supraviețuirii (11).
Factori reproductivi
În privința legăturii stabilite între statusul menstrual și riscul de dez voltare al
cancerului ovarian există două teorii etiopatogenice. Prima teorie susține o incidență crescută
în legătură directă cu ovulațiile repetate. Astfel, leziunile repetate ale epiteliului ovarian,
secundare ovulației pot determina o incidență sporită pentru maladia neoplazică ovarină;
așadar, factorii care inhibă ovulația par avea, în ace st context, rol protectiv (12). O incidență
mai crescută a cancerului ovarian este remarcată în rândul nuliparelor precum și în rândul
femeilor cu sarcini puține apăr ute la vârste mai înaintate.
Un alt factor de risc este reprezentat de exp unerea crescută la gonadotropină
circulantă, care pare să sporească riscul pentru cancer ovarian. Femeile care beneficiază de
tratamente ovulatorii pentru infer tilitate prezintă ris c mai mare (4).
Inflamațiile pelvine repetate
Boala inflamatorie pelvină a fost corelată relativ slab cu riscul de a dezvolta cancer
ovarian. Inflamațiile pelvine și procesele reparatorii ce survin după acestea ar contribui la
creșterea riscului tumorigen ezei. Dintre agenții patogeni implicați care au fost studiați se pare
că rolul cel mai înalt îl deține Chlamidia trachomatis (13). Asocierea între bola inflamatorie
pelvină și cancerul ovarian este mai probabilă atunci când episoad ele inflamatorii sunt
recurente (14).
Chisturile ovariene se pot constitui ca precursori pentru tumori maligne ovariene,
întrucât pot evolua spre tumori borderline; chisturile ovariene complexe pot să fie asociate cu
un risc crescut pentru cancer o varian în prioada postmenopauză (15).
BĂLAȘA SABRINA -MIHAELA NEOPLASMUL DE OVAR
STUDIU ETIOPATOGENIC, DIAGNOSTIC ,
CLINIC ȘI TERAPEUTIC
12
Contraceptivele orale
Consumul de contraceptive orale se încadrează între factorii protectori în ceea ce
privește apariția tumorilor maligne ovariene epiteliale. Prin inhibarea ovulației este protejat
epiteliul ovarian, deoarece nu se mai produc micr otraumatisme epiteliale ovariene. Riscul
scade atât din punct de vedere al incidenței cât și al probabilității de a dezvolta forme
agresive, corelat cu folosirea îndelungată a contraceptivelor orale mixte și mai ales dacă
vârsta la care se începe administr area preparatelor este sub 25 de ani (16).
Tratamentele pentru infertilitate
În lipsa tratamentelor hormonale, considerând rela ția dintre ovulația continuă și riscul
ridicat pentru dezvoltarea cancerului ovarian, deducem că orice factor care contribuie la
reducerea ovulațiilor, prin scăderea traumatismelor asupra epiteliului ovarian, este un factor
protector. Dar nuliparitaea și in fertilitatea sunt factori de risc pentru dezvoltare a acestei
neoplazii (17). Există studii care arată o corelație între administrarea de tratamente care induc
ovulația și riscul crescut pentru neoplasmul ovarian (18); dar sunt și altele c are
concluzionează absența aces tei corelații (19). Existând două teorii aproximativ egal susținute
de date clinice, există posibilitatea existenței unor caracteristici individuale care să determine
selectarea pacientelor care prezintă risc crescut la administrarea ac estor t ratamente
hormonale. Consider că este implicată în această explicație t eoria multifactorială a
carcinogenezei.
Antecedentele heredo -colaterale
Risc înalt pentru dezvoltarea cancerului ovarian prezintă pacientele care au două sau
mai multe rude de gradul în tâi care au dezvoltat această boală. Riscul scade la femeile c are au
o singură astfel de rudă (4). Istoricul personal de cancer mamar este asociat cu un risc crescut
pentru cancer ovarian (20). Riscul este de asemenea crescut la femeile cu istoric familial de
cancer de sân, uterin sau ovarian prezent în rândul rudelor de gradul întâi (4).
Mutațiile genelor BRCA1 și BRCA2
Pentru multe familii afectate de neoplasm ovarian și mamar au fost detrminate mutații
prezente pe genele BRCA1 și BRCA2 situate pe cromzom ul 17, respectiv 13. Aceste gene,
atunci când sunt indemne și funcționează normal, sunt gene supresoare tumorale. Purtătoarele
BĂLAȘA SABRINA -MIHAELA NEOPLASMUL DE OVAR
STUDIU ETIOPATOGENIC, DIAGNOSTIC ,
CLINIC ȘI TERAPEUTIC
13
de mutații ale genei BRCA1 au un risc crescut pentru apariția neoplasmului mamar și
ovarian. Bărbații purtători ai acestei gene mutante prezintă risc crescut pentru cancer de
prostată. Cu toate că penetrabilitatea genei mutante în populație este mare, nu toți purtătorii
acestei gene vor dezvolta o neoplazie (4). Explicația rezultă tot din teoria multifactorială a
carcinogenezei, n ecesitând a fi implicați și alți factori genetici, hormonali, reproductivi sau de
mediu.
Sindromul Lynch
Acest sindrom este unul autozomal dominant, responsabil pentru unele forme de
cancer colorectal. El este responsabil și de un procent de 10 -15% dintre cancerele ovariene
familiale. Majoritatea cancerelor ovariene asociate cu sindromul Lynch sunt cancere non –
mucinoase și majoritatea sunt identificate în stadii precoce. Cele mai frecvente tipuri sunt
cancerele endometroide și cu celule clare (21).
Factori de mediu
o Dieta
Influențează carcinogeneza în majorita tea neoplaziilor. Unii factori alimentari au fost
corelați cu creșterea riscului de neoplasm ovarian; cancerul ovarian este în relație directă cu
dieta bogată în colesterol și pește; totodată, fa ctori alimentari protectivi au fost descriși :
laptele, consumul crescut de alimente vegetale, suplimentele vitaminice, beta -carotenii și un
nivel plasmatic crescut pentru vitamina D (22).
o Obezitatea
Obezitatea este o condiție asociată cu riscul de dezvolta re pentru cancerul ovarian și,
totodată, cu creșterea riscului de mortalitate prin cancer ovarian. Risc înalt prezintă obezitatea
de tip central, prin conversia an drogenilor în țesutu rile periferice (23). Unii autori au studiat
relația dintre asocierea obe zității cu carcinomul ovarian, în funcție de momentul în care se
instalează obezi tatea și, astfel, risc mai mare prezintă pacientele la care obezitatea se
instalează premenopauzal; cele care prezintă obezitate postmenopauză nu ar avea acelaeași
riscuri (24 ).
BĂLAȘA SABRINA -MIHAELA NEOPLASMUL DE OVAR
STUDIU ETIOPATOGENIC, DIAGNOSTIC ,
CLINIC ȘI TERAPEUTIC
14
o Alcoolul, tutunul și cafeaua
Consumul de alcool are o asociere controversată cu riscul de dezvoltare a cancerului
ovarian. Se pare că ar exista o asociere în pr incipal cu alcoolul rafinat și consumul de cafea în
relație directă cu dezvoltarea tumorilor ovariene, cu precădere pentru pacientele situate
premenopauzal. Fumatul, prin carcinogenii prezenț i în fumul de țigară, a fost ci tat ca factor
de risc în majoritatea neoplaziilor. Corelație între neoplasmul ovarian și fumat există, dar se
pare că este mai slabă decât pentru alte cancere (25).
II.2.4. ANATOMIE PATOLOGICĂ
II.2.4.1 . CLASIFICAREA HISTOLOGICĂ A TUMORILOR OVARIENE
Din punct de vedere histogenetic , aceste tumori iși au originea în: epiteliul de înveliș
(epiteliu germinativ); celulele germinale; incluzii embrionare; celulele cordoanelor sexuale și
stromale (27).
TUMORI EPITELIALE
A. Tumori seroase
– Benigne și border -line (la limita malignității): chistadenom; papilom de suprafață ;
adenofibrom; tumoră seroasă proliferativă atipică; tumoră seroasă cu arhitectură
micropapilară; carcinom seros invaziv de grad scăzut.
– Maligne : carcinom seros de grad scăzut; carcinom seros de grad înalt.
B. Tumori muci noase
– Benigne și border -line: chistadenom; adenofibrom; tumoră mucinoasă proliferativă
atipică.
– Maligne : carcinom mucinos de ovar.
BĂLAȘA SABRINA -MIHAELA NEOPLASMUL DE OVAR
STUDIU ETIOPATOGENIC, DIAGNOSTIC ,
CLINIC ȘI TERAPEUTIC
15
C. Tumori endometrioide
– Benigne și border -line: chist endometrioid; chistadenom; adenofibrom; tumoră
endometrioidă proliferativă atipică.
– Maligne : carcinom endometrioid .
D. Tumori de celule clare (mezonefroide)
– Benigne și border -line: chista denom; adenofibrom; tumoră cu celule clare
proliferativă atipică.
– Maligne : carcinom cu celule clare.
E. Tumori Brenner: benigne; la limita malignității; maligne.
F. Tumori seromucinoase
– Benigne și border -line: chistadenom; adenofibrom; tumoră seromucinoasă
proliferativă atipică.
– Maligne : carcinom seromucinos.
G. Carcinoame nediferențiate
H. Tumori mezenchimale: sarcom stromal endometrial de grad scăzut (ESS -LG) și
sarcom stromal endometrial de grad înalt (ESS -HG).
I. Tumori mixte epiteliale și mezenchimale: adenosarcom; carcinosarcom.
TUMORI STROMALE DE CORDOANE SEXUALE (TSCS)
ȘI TUMORI CU CELULE STEROIDIENE (28)
A. Tumori cu celule stromale pure: tecom; fibrom; fibrosarcom; tecom luteinizant
asociat cu peritonită sclerogenă; tumoră stromală sclerozantă; tumoră stromală cu celule „în
inel în pecete‖ ; tumoră stromală microchistică; tumoră stromală cu celule L eydig; luteom
stromal; tumoră cu celule Leydig; tumoră cu celule steroidiene;
BĂLAȘA SABRINA -MIHAELA NEOPLASMUL DE OVAR
STUDIU ETIOPATOGENIC, DIAGNOSTIC ,
CLINIC ȘI TERAPEUTIC
16
B. Tumori stromale ovariene cu elemente din cordoanele sexuale: tumoră cu celule de
granuloasă – tip adult/tip juvenil; tumoră cu celule Sertoli; tumoră de cordoane sexuale cu
tubuli inelari; ginandroblastom; alte tipuri.
C. Mixte: tumori cu celule Sertoli – Leydig: bine diferențiate; moderat diferențiate cu
elemente heterologe; slab diferențiate cu elemente heterologe; varianta retiformă.
D. Neclasificabile
TUMORI CU CELULE GERMINALE (TCG)
A. Disgerminom
B. Tumora sacului vitelin
C. Carcinom embrionar
D. Coriocarcinom negestațional
E. Coriocarcinom
F. Teratoame: imatur; matur (solid ș i chist benign dermoid/chist dermoid cu
transformare maligna); monodermice și înalt specializate (guș a ovariană -struma,
carcinoid, gușa ovariană ș i carcinoid, altele).
G. Forme mixte
TUMORI STROMALE DE CORDOANE SEXUALE ȘI CELULE
GERMINALE
Gonadoblastom : pur; asociat cu disgerminom sau alte forme de tumoare cu
celule germinale.
BĂLAȘA SABRINA -MIHAELA NEOPLASMUL DE OVAR
STUDIU ETIOPATOGENIC, DIAGNOSTIC ,
CLINIC ȘI TERAPEUTIC
17
TUMORI ALE ȚESUTURILOR MOI
Mixom; alte tumori
LEZIUNI TUMOR – LIKE
A. Chist ovarian
B. Luteomul de sarcină
C. Hiperplazia stromală
D. Hipertercoză stromală ovariană
E. Fibromatoza
TUMORI SECUNDARE (METASTATICE)
Tumorile proven ite din epiteliul germinal reprezintă 80% din numărul total al
neoplasmelor ovariene și apar, cu precădere, postmenopauză. Tumorile maligne epiteliale pot
avea un grad redus sau crescut de malignitate. Cele cu potențial redus de malignitate prezintă
un pro gnostic foarte bun în comparație cu cele invazive. Sunt caracterizate de prezența unor
„ciorchini ‖ de celule epiteliale care prezintă atipii, în special de stratificare celulară, atipii
nucleare, creșterea indicelui mitotic.
Carcinomul seros reprezintă, ca incidență, aproximativ jumătate din cazurile de
tumori maligne epiteliale ovariene, are cel mai adesea aspect chistic și este în majoritatea
cazurilor bilateral. Poate avea potențial malign redus și sunt caracterizate prin proliferarea în
straturi (< 4 straturi) a unor celule cubo -cilindrice, ce pot prezenta atipii și mitoze, care nu
depășesc m embrana bazală, dar au proliferări papilifere intrachistice. Tumorile pot prezenta
axe papilare conjunctivo -vasculare cu ramificații arborescente iera rhice (papile secundare sau
terțiare) sau non -ierarhice (papile filiforme cu aspect în „filigran‖).
BĂLAȘA SABRINA -MIHAELA NEOPLASMUL DE OVAR
STUDIU ETIOPATOGENIC, DIAGNOSTIC ,
CLINIC ȘI TERAPEUTIC
18
Carcinomul seros cu malignitate histologică francă cuprinde adenocarcinomul,
chistadenocarcinomul papilar, adenofibromul și chistadenofibromul.
Valorile markerului tumoral CA -125 depășește la peste 80% din cazurile de carcinom
seros ovarian valori de 35 U/ml.
Carcinomul mucinos reprezintă aproximativ 15% din carcinoamele overiene ș i este
foarte rar bilateral (30). Majoritatea tumorilor sunt diagnosticate într -un stad iu incipent, astfel
încât, în urma actului chirurgical, prognosticul este unul favorabil. Stadiul avansat și recurent
prezintă un răspuns minim la chimioterapia actuală, prognosticul fiind rezervat. Tratamentul
chimioterapic bazat pe săruri de platină și p aclitaxel este frecvent aplicat, dar efectul generat
este modest, astfel înc ât noi tratamente sunt necesare (29).
Carcinomul endometrioid este un adenocarcinom asemănător cu cel endometrial:
prolifer are glandulară „spate în spate‖, cu forme de la bine diferențiat e (formare de tubi) până
la slab diferențiat e (formare de plaje solide). Are, cel mai adesea, aspect chistic. Poate să aibă
originea și în arii de endometrioză ovariană.
Fig.II.2.4.1 -1, 2 – Carcinom seros de grad înalt cu proliferări papilare și celulele canceroase pseudostratificate –
www.webpathology.com
Fig.II.2.4.1 – 3 – Carcinom endometrioid – Ehdaivand S. Endometrioid carcinoma.
www.pathologyoutlines.com
BĂLAȘA SABRINA -MIHAELA NEOPLASMUL DE OVAR
STUDIU ETIOPATOGENIC, DIAGNOSTIC ,
CLINIC ȘI TERAPEUTIC
19
Adenocarcinomul cu celule clare (Carcinomul mezonefroid) este un carcinom cu
celule clare, c u citoplasma abundentă (celule „hobnail‖).
Celulele conțin o cantitate apreciabilă de gl icogen și au forma unui cui cu „floare‖
mare, sau de țintă. Prognosticul acestor tumori maligne este unul rezervat; deși cele mai
multe sunt diagn osticate în stadiul I, supravieț uirea la 5 ani este de circa 30%.
Tumora Brenner este o tumoră cu celule tranziționale, clare, cu nuclei în ―bob de
cafea‖, dispuse în insule înconjurate de o stromă densă . Poate fi benignă, border -line (tumora
Brenner proliferantă ) sau malignă (axe conjunctive tapetate de un epiteliu tranziț ional
stratificat, cu pleomorfism ș i mitoze atipice). Uneori poate avea degenerescență chistică
centrală.
Fig.II.2.4.1 – 4 – Prezența celulelor clare dispuse în „cuiburi ” care conțin citoplasmă clară, dar și a
celulelor „hobnail” cu nuclei hipercromi dispuși în lumenul glandular
www. librepathology.org
Fig.II.2.4.1 – 5 – Varianta malignă a tumorii Brenner, însoțită de necroză exstină și zone de calcifiere (54).
BĂLAȘA SABRINA -MIHAELA NEOPLASMUL DE OVAR
STUDIU ETIOPATOGENIC, DIAGNOSTIC ,
CLINIC ȘI TERAPEUTIC
20
Asocierea acestora cu chistadenomul seros și mucinos este întâlnită în 30% din cazuri.
Prezintă frecvent localizare unilaterală, doar 5 -7% fiind întâlnită biltaral. Tratamentul
chirurgical este de primă intenție, deoarece masele tumorale sunt bine delimitate, țesuturile
adiacente nefiind afectate. În cazuri rare , forma malignă poate afecta țesutul vecin,
metastazarea fiind prezentă, însă un tratament standard încă nu a fost adoptat, dar rezecția
completă tumorală oferă rezultate satisfăcătoare (31).
Tumorile celulare germinale constituie circa 15% din tumorile o variene primare.
Dintre acestea, cele mai frecvente sunt disgerminoamele (circa 40%).
Disgerminoamele sunt tumori care interesează vârsta tânără (20 -30 de ani) și au
afinitate de metastazare în ganglionii limfatici. Sunt, în majoritatea ca zurilor, unilaterale.
Lactatdehidrogenaza serică are valori crescute. Valori normale ale alfafetoproteinei și valori
crescute ale lactatdehidrogenazei diferențiază disgerminoamele pure de cele mixte. Acestea
din urmă sunt radiorezistente și se însoțesc de prognostic nefavorabil.
Disgerminomul este echivalentul seminomului testicular și este compus din celule
clare, rotunde sau poligonale, cu nucleu rotund mare, grupate în insule, încojurate de septuri
conjunctive infiltrate cu limfocite T (UCHL1+).
Alte tumori germinale sunt rar întâlnite și au prognostic grav.
Teratomul este o tumoră disembrioplazică, cu punct de plecare în toate cele 3
foițe embrionare (endoderm, mezoderm, ectoderm) și conține țesuturi variate cu dispoziție
dezorganizată .
Fig.II.2.4.1 – 6, 7, 8 – Disgerminoame: aspect macro – și microscopic (de la stânga la dreapta) –
Early Diagnosis and Treatment of Cancer, Stephen C. Yang, MD, 2010
BĂLAȘA SABRINA -MIHAELA NEOPLASMUL DE OVAR
STUDIU ETIOPATOGENIC, DIAGNOSTIC ,
CLINIC ȘI TERAPEUTIC
21
Teratoamele imature sunt maligne și sunt compuse din țesut embrionar nediferențiat,
sub forma unui țesut neural imatur cu dispoziție ―în rozete‖ sau tubi neurali. Pot avea câteva
tipuri histologice:
poliembriomul (cu formare de corpi embrioizi – resturi al antoide
dezvoltate intr-o stromă densă )
teratomul intermediar
teratomul trofoblastic.
Tumori stromale
Tumora de granuloasă prezintă o proliferare de celule poligonale cu ―nuclei în bob
de cafea‖, sub forma unor foliculi numiți corpi Call -Exner (sunt corpi graafieni at retici).
Poate fi de tip juvenil (5%) care afectează femeile sub 30 ani sau de tip adult.
Sunt descrise 3 forme histologice: forma foliculară, forma trabeculară (cu celule
dispuse în cordoane) și forma difuză (cu celule dispuse în plaje solide).
Imunohisto chim ic este pozitiva la inhibină, actină (granula paranucleară ), S-100.
Intervenția chirurgicală depinde în mod direct de stadiul tumoral, astfel stadializarea
devine cel mai important factor prognostic (std. I – rata de supraviețuire pe 10 ani fiind
84-95%, std. II – scade la valoarea de 50 -65%, urmând ca în std. III/IV să ajungă
17-33%) (32).
Arenoblastoamele (androblastoame) sunt tumori rare (0.5% din totalul tumorilor
ovariene) , cu celule Sertoli -Leydig, dispuse în tubi sau cuiburi. Pot fi cu structură tubulară
simplă sau tu bulară complexă (celule cilindrice dispuse î n jurul unor corpi hialini = tumor ă
de cordoane sexuale cu tubi anulari). Celulele tumorale secretă hormoni androgeni
(dehidroepiandrosteron -DHEA) care produc clinic hirs utism, clitoromegalia, alopecie
temporală, atrofia sânilor, amenoree. Aceste manifestări dispar în urma eliminării formațiunii
tumorale. Dimensiunile acestora sunt cuprinse între 5 -15 cm, cu structură solidă, frecvent
localizate unilateral (33). Coexistenț a unei tumori de granuloasă cu elemente de arenoblastom
atrage denumirea de ginandroblastom .
BĂLAȘA SABRINA -MIHAELA NEOPLASMUL DE OVAR
STUDIU ETIOPATOGENIC, DIAGNOSTIC ,
CLINIC ȘI TERAPEUTIC
22
II.2.4.2 . STADIALIZAREA TNM A TUMORILOR OVARIENE
Evaluarea tumorii primare
Categoria
T Stadiul
FIGO Criteriul T
Tx Tumora primară nu poate fi evaluate
To Fără evidență a tumorii primare
T1 I Tumoră limitată la ovare (unul sau ambele)
T1a IA Tumoră limitată la un ovar sau tubă; capsulă intactă, fără tumori pe
suprafață; fără celule tumorale în lichidul de ascită
T1b IB Tumoră limitată la ambele ovare sau tube; capsulă intactă, fără tumori pe
suprafață; fără celule tumorale în lichidul de ascită
T1c IC Tumoră limitată la ovare sau tube cu următoarele:
T1c1 IC1 Lezarea chirurgicală a tumorii cu contaminare peritoneală
T1c2 IC2 Capsulă lezată înainte de chirurgie sau tumori pe suprafața ovarelor sau
salpingelor
T1c3 IC3 Celule maligne în lichidul de ascită sau de lavaj peritoneal
T2 II Tumoră localizată la unul sau ambele ovare sau salpinge cu extensie
pelvină
T2a IIA Extensie uterine
T2b IIB Extensie la alte structuri pelvine
T3 III Tumoră localizată la unul sau ambele ovare sau salpinge, sau la nivelul
peritoneului pari etal pelvin, cu determinări extrapelvine confirmate
histologic sau în nodulii limfatici retroperitoneali
T3a IIIA Determinări peritoneale extrapelvine microscopice cu sau fără noduli
retroperitoneali pozitivi
T3b IIIB Determinări peritoneale extrapelvine mai mici sau egale cu 2cm cu sau
fără noduli retroperitoneali pozitivi
T3c IIIC Determinări peritoneale extrapelvine mai mari de 2cm, cu sau fără
noduli retroperitoneali pozitivi; extensie la capsula hepatică sau splenică,
fără interesarea parenchimului
BĂLAȘA SABRINA -MIHAELA NEOPLASMUL DE OVAR
STUDIU ETIOPATOGENIC, DIAGNOSTIC ,
CLINIC ȘI TERAPEUTIC
23
Evaluarea nodulilor limfatici
Categoria
N Stadiul
FIGO Criteriul N
Nx Nodulii locoregionali nu pot fi evaluate
No Fără metastaze în nodulii locoregionali
No(i+) Celule tumorale izolate în nodulii limfatici, nu mai mari de 0,2 mm
N1 IIIA1 Prezența invaziei nodulilor retroperitoneali, confirmată histologic
N1a IIIA1i Determinări mai mici sau egale de 10 mm în noduli
N1b IIIA1ii Determinări mai mari de 10 mm în noduli
Evaluarea determinărilor secundare la distanță
Categoria
M Stadiul
FIGO Criteriul M
CMo Fără determinări la distanță
M1 IV Metastaze la distanță, incluzând revărsate pleurale cu citologie
pozitivă
M1a IVA Revărsate pleurale cu citologie pozitivă
M1b IVB Metastaze în parenchimul hepatic sau splenic, sau în afara cavității
peritoneale
Stadiul prognostic AJCC
T N M STADIU
T1 No Mo I
T1a No Mo IA
T1b No Mo IB
T1c No Mo IC
BĂLAȘA SABRINA -MIHAELA NEOPLASMUL DE OVAR
STUDIU ETIOPATOGENIC, DIAGNOSTIC ,
CLINIC ȘI TERAPEUTIC
24
T2 No Mo II
T2a No Mo IIA
T2b No Mo IIB
T1/T2 N1 Mo IIIA1
T3a Nx,N0,N1 Mo IIIA2
T3b Nx,N0,N1 Mo IIIB
T3c Nx,N0,N1 Mo IIIC
Orice T Orice N M1 IV
Orice T Orice N M1a IVA
Orice T Orice N M1b IVB
BĂLAȘA SABRINA -MIHAELA NEOPLASMUL DE OVAR
STUDIU ETIOPATOGENIC, DIAGNOSTIC ,
CLINIC ȘI TERAPEUTIC
25
II.3. TABLOUL CLINIC
Simptomatologia carcinomului ovarian este una frustră în stadiile incipiente de boală.
De cele mai multe ori, semnele clinice lipsesc cu desăvârșire. Uneori apar simptome
nespecifice care sunt ignorate de paciente. Stabilirea diagnosticului în stadii incipiente se face
întâmplător, de regulă, în cursul unui control ginecologic de rutină sau cu ocazia unor
investigații pentru alte patologii. Semnele clinice apar odată cu evoluția bolii și cu apariția
complicațiilor, dar și atunci sunt necaracteristice, putându -se manifesta prin alterarea stării
generale, tulburări gastrointestinale sau de tranzit, sângerări genitale. Alteori singurul semn
este marirea de volum a abdomenului pe seama unei tumori voluminoase pelvine, care poate
evolua până ce capătă dimensiuni monstruoase, generând un sindrom de c ompartiment
abdominal cronic.
Examinarea clinică de rutină rămâne metoda clinică de elecție pentru depistarea
tumorilor pelviene. Deși detectarea unei mase tumorale pelvine la o pacientă asimptomatică
pare să fie întâmplătoare, o anamneză judicioasă poate oferi o serie de vagi simptome
abdominale ce pot fi adunate în grupul displaziilor gastro -biliare.
Dureri la nivel pelvin care variază ca frecvență și intensitate. Aceste dureri sunt
provocate, în general, de masele tumorale mari care pot să acționeze prin compresia
structurilor învecinate sau de aderențele pe care acestea le formează cu organele învecinate.
Modificarea tranzitului intestinal, fie că este vorba despre constipație sau un
tranzit accelerat. Constipația apare, de regulă, tot datorită compresie i pe rectosigmoid de
către masa tumorală pelvină, rezultând crearea unui obstacol la acest nivel. Accelerarea
tranzitului se produce în momentul când pereții unui segment de colon sau rect devin rigizi
prin infiltrare inflamatorie sau tumorală, sau în cond ițiile apariției unor tulburări funcționale
generate de implicarea anselor ileale.
Sângerarea vaginală neregulată, variabilă ca intensitate la femeile active
hormonal (care nu sunt la menopauză). Aceste sângerări sunt în general rezultatul unui
dezechilibr u hormonal aparut în cazul tumorilor ovariene secretante de estrogen. Totodată,
BĂLAȘA SABRINA -MIHAELA NEOPLASMUL DE OVAR
STUDIU ETIOPATOGENIC, DIAGNOSTIC ,
CLINIC ȘI TERAPEUTIC
26
sângerarea survenită la o pacientă aflată în menopauză poate fi determinată de
prezența stimulului hormonal prezent la nivel tumoral.
Meteorismul abdominal. Senzația de balon are zilnică se poate menține mai multe
săptămâni și care nu cedează la medicația administrată la domiciliu, trebuie investigată cu
atenție. Orice creștere anormală sau nesimetrică și nejustificată a abdomenului asociată cu
meteorism rebel la medicație, tre buie tratată și analizată cu multă responsabilitate .
Distensia abdomenului apare prin creșterea în volum a tumorilor și prin apariția
lichidului de ascită. De asemenea, alterarea motilității intestinale produce staza alimentelor la
acest nivel, apariția ga zelor și a distensiei intestinale. Această distensie abdominală se
instalează lent, insidios, are o evoluție progresivă, de regulă fără remisiuni, atingând niveluri
ridicate ce se însoțesc de dispnee progresivă.
Mărirea în volum a abdomenului, eventual în contextul unei pierderi ponderale
semnificative, este determinată de volumul mare de lichid de ascită sau de masa tumorală
voluminoasă, ce se poate palpa întotdeauna transabdominal, când boala atinge acest stadiu.
Polakiuria – Senzația de urinare frecventă și de golire incompletă a vezicii apare
prin fenomenul de compresie asupra vezicii urinare, care nu se mai umple la capacitatea
obișnuită. Astfel, vezica trebuie golită des, iar cantitatea de urină este din ce în ce mai mică în
timp. În fazele terminale, totuși, poate apărea insuficiența renală, prin afectarea și prin
obstrucția căilor urinare, cu distensia rezervoarelor renale și imposibilitatea de a urina.
Dispareunia (durerea apărută în timpul actului sexual). Tumorile maligne
ovariene sunt de obicei vo luminoase și apar bilateral. Orice tentativă de mobilizare poate
produce durere de intensitate variată.
Manifestările paraneoplazice sunt simptome nepecifice generale pe care le acuză
toți pacienții neoplazici cu boală în stadiu avansat și care nu se dator ează prezenței tumorii
propriuzise. Aceste fenomene reprezintă răspunsul organismului în lupta împotriva tumorii
sau consecințele pierderilor energetice și alterării homeostaziei determinate de activitatea
toxică sau consumptivă a tumorii maligne. Dintre a cestea, cele mai frecvente sunt febra și
anemia.
BĂLAȘA SABRINA -MIHAELA NEOPLASMUL DE OVAR
STUDIU ETIOPATOGENIC, DIAGNOSTIC ,
CLINIC ȘI TERAPEUTIC
27
Stările de febrilitate apărute, de obicei, seara, fără a exista un focar infecțios evident,
pot fi determinate de procesul tumoral necrotic -inflamator.
Anemia este un semn comun multor afecțiuni cronice. Î n cazul tumorilor ovariene,
anemia se produce prin prezența unor hemoragii cronice ale tumorilor ulcerate și prin
alterarea absorbției vitaminelor B6 și B12 sau prin favorizarea distrugerii premature a
globulelor roșii și scăderea producției acestora.
Trom boflebitele migratorii la nivelul membrelor inferioare sunt mai frecvente decât
în alte patologii neoplazice. Alterărilor de coagulabilitate li se suprapune, în acest caz,
compresiunea realizată asupra vaselor iliace de extinderea maselor tumorale pelvine.
Scăderea în greutate (peste 5 kg într -o lună) neintenționată și nejustificată prin
abordarea unui regim hipocaloric. Tumorile maligne au un metabolism foarte crescut, sunt
consumatori energetici importanți, care se folosesc de resursele energetice ale or ganismului
pentru proliferare și pentru creșterea propriu -zisă.
Alterarea stării generale, caracterizată de astenie sau fatigabilitate permanentă
face parte din manifestările paraneoplazice și apare tardiv, în general ca urmare a instalării
anemiei, consum pției musculare și hipoproteinemiei, dificultății de a respira prin scăderea
excursiilor diafragmului generate de creșterea volumului abdominal prin creșterea volumului
tumoral sau prin lichid de ascită în cantitate mare, suprasarcinii de la nivelul sistem ului
cardiovascular și a insuficienței hepato -renale din stadiile avansate.
BĂLAȘA SABRINA -MIHAELA NEOPLASMUL DE OVAR
STUDIU ETIOPATOGENIC, DIAGNOSTIC ,
CLINIC ȘI TERAPEUTIC
28
II.4. DIAGNOSTIC
Diagnosticul se bazează pe anamneză, examen obiectiv și investigații paraclinice.
Cu sau fără depistarea unei formațiuni tumorale pelvine, este necesară o anamneză
amănunțită pentru coroborarea simptomelor nespecifice, încadrate în grupa suferințelor bilio –
digestive și suspicionarea unei patologii maligne ovariene. Descoperirea unei mase tumorale
voluminoase pelvine sau o ascită voluminoasă ridică suspiciune a pentru un cancer ovarian,
dar surprinderea patologiei se va face într -un stadiu avansat.
La examenul clinic general , se pot găsi simptome grupate pe diferite aparate:
a. abdomen: dureri, dispepsie, sindrom ocluziv, creșterea de volum a
abdomenului.
b. torace : dispnee, dureri pleurale.
c. general: cașexie, oboseală.
d. pelvis: dureri pelviene, metroragii, dispareunie.
Prezența la palpare a unor ovare fixate, la femei aflate în postmenopauză, ridică
suspiciunea unui cancer ovarian și induce creerea unui plan de in vestigațții ulterioare.
Paracenteza exploratorie cu ac fin poate obține material pentru examen citologic și
are o acuratețe mare, metoda fiind însă indicată doar la pacientele cu mase tumorale palpabile
și urmărite prin tratament.
Ecografia poate ajuta î n diagnosticul diferențial al tumorilor pelviene: prezența de
mase tumorale solide sau papilare în tumoră, precum și aderențe la țesuturile din jur,
sugerează malignitatea. Ecografia poate fi folosită pe cale transabdominală, dar rezultatele
cele mai bune le oferă ecografia intravaginală și mai mult, cea cu posibilitateate de examinare
Doppler. De curând, studii recente au evaluat extensia tumorală abdominală cu ajutorul
ecografiei transabdominale și transvaginale, r ezultatul fiind unul promițător (36).
Prinderea peritoneală a extensiei abdominale poate fi evidențiată prin noduli solizi,
hipoecogeni sau benzi fibroase care aderă de ansele intestinale. Conform unui studiu care a
înregistrat un număr de 173 de paciente, s -a obiectivat metastaza perito neală la 106 (60.1%)
BĂLAȘA SABRINA -MIHAELA NEOPLASMUL DE OVAR
STUDIU ETIOPATOGENIC, DIAGNOSTIC ,
CLINIC ȘI TERAPEUTIC
29
dintre aceștia, fie sub forma unor noduli solizi (19,2%), fie sub forma unor țesuturi
solide aperistaltice (80,8%), acest aspect oferind ecografiei o acuratețe ridicată (91,9%) în
cazurile care implic ă mase tumorale pelvine incerte (37). Această metodă imagistică poate fi
utilizată pentru ghidajul necesar în biopsierea formațiunilor tumorale, utilizând fragmentele
extrase pentru realizarea unei examinări histopatologice cât mai precise. În concluzie,
ecografia poate fi folosită pent ru descrierea formațiunilor tumorale intra/retroperitoneale și
extensiei acestora, pentru o bună evaluare a care va determina selectarea pacientelor care pot
beneficia de o citoreduție optimă .
Tomografia computerizată are rezultate similare cu ultrasonografia, dar oferă mai
multe date cu privire la metastazele hepatice ganglionare sau pulmonare.
Cu toate acestea, rolul său este limitat în detecția primară și caracterizarea neoplasmului
ovarian, fiabilitatea metodei fiind afectată din cauza constrastului scăzut al țe suturilor moi,
fiind dificil de realizat diferențierea caracteristicilor maligne/ benigne ale leziunilor ovariane
(38). De altfel, este metoda de elecție pentru studiul afecțiunilor canceroase ovariene avansate
datorită rapidității efectuării investgației, acurateței înalte cât și disponibilității pe scară largă,
oferind avantaje aplicabile în stadializarea cât mai precisă. Prezintă incidență mai mică decât
rezonanța magnetică nucleară în ceea ce privește formarea artefactelor de mișcare generate de
respir ație, dar și a imaginilor distorsionate realizându -se astfel, o mai bună evaluare a
revărsatului pleural și nod ulilor limfatici loco -regionali (39). Stabilirea cu acuratețe a
stadiului evolutiv al neoplasmului ovarian este foarte importantă, de aceea tomog rafia
Fig.II.4 -1 – Ovar stâng – ecografie transversală care conturează o masă tumorală cu structură omogenă – –
Early Diagnosis and Treatment of Cancer, Stephen C. Yang, MD, 2010 –
BĂLAȘA SABRINA -MIHAELA NEOPLASMUL DE OVAR
STUDIU ETIOPATOGENIC, DIAGNOSTIC ,
CLINIC ȘI TERAPEUTIC
30
computerizată prezintă o specificitate diagnostică intre 70% și 90% și o valoare
predictivă pozitivă înaltă pentru carcinomatoza peritoneală avansată, ceea ce o face utilă în
identificarea p acientelor cu boală inoperabilă (40).
Rezonanța magnetică nucleară ca și tomografia computerizată, oferă informații cu
privire la relația tumorii cu organele din jur și la detectarea unor eventuale metastaze.
Utilizarea acestei metode este intr -o continuă creștere, fiind din ce în ce mai des folosită la
pacientele cu tulburări ale aparatului genital, datorită contrastului înalt cât și al rezoluției mai
bune, comparativ cu aspectele oferite de tomografia computerizat ă (41). În urma acestei
evaluări rezultă o diferențiere satisfăcătoare a țesuturilor din jur, care poate fi folosită ca
metodă -cheie în caracterizarea leziunilor diferențiind pe cele cu aspect suspect de cele cu
conținut sanguinolent sau de țesutul grăsos, evide nțiate prin cele două metode imagistice mai
sus descrise. Cu toate acestea, prezintă o acuratețe mare de diferențiere a tumorilor benigne
de cele maligne, cuprinsă între 83 -91% (42,43). În ultima decadă a fost descoperită o noua
tehnică imagistică care co mbină rezonanța magnetică ponderată prin difuzie (DWI) și
imaginile post -contrast în fază tardivă îmbunătățite prin administrarea de gadoliniu, care a
stabilit o mai mare sensibilitate în aprecierea cazurilor în care rezecția primară chirurgicală
completă este sau nu posibilă. În urma unui studiu, a fost demonstrată o mai bună precizie a
rezonanței magnetice nucleare în raport cu indicele de cancer peritoneal (PCI) și tomografia
computerizată la pacientele evaluate preoperator. Pentru aprecierea stadiulu i rezecabil, RMN
prezintă următoarele valori: sensibilitate – 95%, specificitate – 70%, acuratețe – 88% (44).
Tomografia computerizată cu emisie de pozitroni (PET -CT) face parte dintr -un grup
de investigații care au un impact deosebit asupra management -ului pacientelor cu afecțiuni
oncologice în sfera genitală. Puține studii au fost elaborate pentru evaluarea și cuantificarea
rolului acestor două investigații fiind raportate valori de 58% – sensibilitate și
76% – specificitate (45). Date le anatomice și metabolice obținute evidențiază cu precizie
localizările suspecte în care captarea fluorodesoxiglucoză (FDG) este crescută. Leziunile
ovariene prezintă o creștere variabilă a captării FDG. În urma injectării radiofarmaceuticului
(FDG) are loc o fixare a acestuia la nivel lezional, moment în care se poate determina
valoarea standardizată a captării – SUV (standardized uptake value). Drept urmare, o valoare
SUV ≥ 3 la nivel ovarian este considerată pozitivă pentru caracterul malign al leziuni i
examinate iar valoarea SUV ≤ 2,7 este considerată pozitivă pentru caracterul benign. În plus,
BĂLAȘA SABRINA -MIHAELA NEOPLASMUL DE OVAR
STUDIU ETIOPATOGENIC, DIAGNOSTIC ,
CLINIC ȘI TERAPEUTIC
31
diferențierea caracterelor maligne de cele benigne în urma realizării PET -CT poate fi
îmbunătățită de efectuarea simultană a CT pe baza a pattern -ului characteristic (46).
Limf ografia a fost propusă pentru detec tarea invaziei ganglionare. Senz itivitatea
metodei este însă prea scăzută pentru a putea fi folosită în planul terapeutic.
Alte investigații . Examenul baritat ca și cistoscopia și pielografia , ajută la stabilirea
unor compresiuni externe sau a invaziei tumorale.
Markeri tumorali . Foarte multe eforturi au fost depuse în scopul identificării unor
markeri tumorali care ar putea depista precoce boala.
Dintre ace știa HCG și AFP au fost folosiți cu oarecare succes în monitorizarea
tratamentului și urmărirea pacienților. Un alt antigen tumoral este CA-125 care a fost pentru
prima dată evidențiat in 1983 de către Bast și colab. într -un procent de 82% dintre pacientele
cu can cer ovarian (47). Acesta, în schimb, nu prezintă o sensibilitate crescută în detectarea
stadiilor incipiente ale cancerului ovarian, nivel său fiind crescut în multe afecțiuni benigne
ginecologice/non -ginecologice. CEA a fost găsit în serul pacientelor pur tătoare de cancer
ovarian stadiul III -IV în proporție de 60% -80% cu o frecvență mai mare în tipurile de
carcinom mucinos (4). Dozarea CEA seric poate fi folosită în monitorizarea bolii atunci când
sunt detectate valori ri dicate, înaintea tratamentului! OCA A-1 și OCA sunt prezente la
aproximativ 70% din pacienți și se corelează cu evoluția clinică a bolii în 60% -70% din
cazuri (4).
Fig.II.4 -2 – CT abdominal și pelvin eidențiază o formațiune tumorală heterogenă, localizată în partea
stângă, cu activitate metabolică crescută, cu valoarea SUV mărită, conform FDG PET -CT.
– Early Diagnosis and Treatment o f Cancer, Stephen C. Yang, MD, 2010 –
BĂLAȘA SABRINA -MIHAELA NEOPLASMUL DE OVAR
STUDIU ETIOPATOGENIC, DIAGNOSTIC ,
CLINIC ȘI TERAPEUTIC
32
Creșterea valorii serice a CA -125 poate fi observată în cancerele avansate, detectabile
clinic. CA -125 prezintă valori ridica te în multe alte condiții normale sau patologice:
a. Ginecologice: a denomioză, chistadenoame, sarcină ectopică,
endometrioză, sarcină normală în primul trimestru, chisturi ovariene funcționale,
menstruație, hiperstimulare ovariană, boli inflamatorii pelvine, mioame uterine.
b. Neginecologice: colită, insuficiență cardiacă, diabet zaharat, boli
hepatice, ascită benignă, pancreatite, peritonite, pneumonie.
CA-125 trebuie combinat cu alte examinări pentru a avea un înalt grad de acuratețe,
cum ar fi antigenii mucin ici (4).
Un nou marker seric a fost introdus recent în algoritmul ROMA (Risk of Ovarian
Malignancy Algorithm), care este folosit pentru stratificarea riscului formei epiteliale de
cancer ovarian, HE4 (Human Epididymal Protein 4) alături de CA -125. HE4 este un marker
biologic aprobat recent de FDA pentru monitorizarea pacientelor cu cancer ovarian epitelial.
Un studiu recent a dedus o sensibilitate de 8.6% și o specificitate de 95% în
diferențierea tumorilor ovariene maligne de chisturile ovariene en dometriozice (48). Conform
FDA, utilizarea combinată a celor doi markeri și a algoritmului ROMA în scopul determinării
riscului de cancer ovarian la femeile pre și postmenopauză care prezintă o formațiune
tumorală, a fost aprobată în septembrie 2011 (49) .
Laparoscopia este folosită pentru identificarea tumorilor pelviene și pentru
stadializarea preoperatorie a bolilor; ea permite de asemenea inspectarea pelvisului și a
diafragmului. Din păcate nu poate face distincția între tumorile benigne și cele malign e.
Biopsia unor chisturi ovariene încapsulate, poate cauza trimiterea în cavitatea peritoneală de
celule tumorale, de aceea trebuie ev itată. În cele din urmă , diagnosticul cancerului ovarian
depinde de rezultatul histopatologic care se obține prin examinar ea întregii cavități
peritoneale, prin laparatomia exploratorie însoțită de rezecția ovariană. Dacă malignitatea este
confirmată, trebuie determinată extensia bolii și îndepărtarea chirurgicală, pe cât posibil a
întregii tumori. Laparatomia se va face prin tr-o incizie mediană întinsă de la apendicele
xifoid la simifiza pubiană, pentru a permite examinarea întregii cavități abdominale inclusiv
domul diafragmului. Trebuie recoltat orice lichid peritoneal existent. În absența lichidului
BĂLAȘA SABRINA -MIHAELA NEOPLASMUL DE OVAR
STUDIU ETIOPATOGENIC, DIAGNOSTIC ,
CLINIC ȘI TERAPEUTIC
33
suprafața peritoneulu i va fi spălată cu soluție salină și se va efectua, un examen
citologic. Deoarece endometrul și trompele sunt localizări potențiale pentru metastaze oculte
sau tumori sincrone/metacrone, se recomandă histerectomia și salpingectomia de rutină.
Epiploonul si tuat sub colonul transvers trebuie extirpat, de asemnea de rutină datorită
prezenței metastazelor oculte la acest nivel. Dacă epiploonul prezintă invazie macroscopică,
se recomandă extirparea acestuia de la nivelul marii curburi gastrice, după decolarea
coloepiploică. Este recomandată și extirparea apendicelui care de multe ori continuă depozite
tumorale fie pe seroasă fie în mezo -apendice. Se recomandă de asemenea și biopsii din
ganglionii limfatici retroperitoneali. Abordul retroperitoneal se face prin de colarea colonului
ascendent și a unghiului hepatic al colonului și descoperirea spațiului aorto -cav. Disecția
începe la nivelul vaselor renale și continuă caudal pe arterele iliace comune și externe.
Invazia ganglionară în același stadiu de boală depinde d e gradul de diferențiere histologică a
tumorii.
II.5. TRATAMENT
Alegerea tipului de intervenție chirurgicală și stabilirea necesității chimioterapiei
postoperatorii depind de stadiu și de alți factori de prognostic clinico -patologici.
A. Stadiul incipient de boală ; FIGO I – IIa
Intervenția chirurgicală constă în practicarea histerectomiei totale abdominale,
salpingo -ooforectomiei bilaterale, omentectomie, biopsii peritoneale incluzând recesurile
paracolice și cel puțin bio psierea ganglionilor pelvini/para aortici. La pacientele tinere, care
doresc păstrarea fertilității, în cazul localizării unilaterale a tumorii (stadiu I) cu histologie
favorabilă, salpingoooforectomia unilaterală poate să nu se asocieze cu un risc mare de
recurență. Dacă ovarul controlate ral nu apare normal la inspecție trebuie efectuată biopsia în
pană a acestuia. Tumorile în stadiul I FIGO, cu aderențe dense la alte structuri pelvine,
trebuie ―suprastadializate‖ și tratate ca tumori în stadiul II FIGO întrucât rata recurențelor
este simi lară. Pentru stadiul FIGO Ia/b, tumori bine diferențiate, cu altă histologie decât cu
celule clare, este acceptată intervenția chirugicală ca unică modalitate terapeutică. Pentru
stadiul FIGO I a/b, slab diferențiat, cu aderențe dense, histologia cu celule clare și pentru
BĂLAȘA SABRINA -MIHAELA NEOPLASMUL DE OVAR
STUDIU ETIOPATOGENIC, DIAGNOSTIC ,
CLINIC ȘI TERAPEUTIC
34
stadiile FIGO, Ic și IIa toate gradele se indică intervenția chirurgicală și după
stadializarea chirurgicală optimă se recomandă chimioterapie adjuvantă. Dacă se optează
pentru polichimioterapie, se recomandă trei cicluri de carboplatin [aria de sub curbă (AUC)
5-7 mg/ml/min] + paclitaxel 175 mg/m2 /3 h pentru cancerul ovarian incipient. În toate
celelalte situații se recomandă utilizarea a șase cicluri de carboplatin±paclitaxel (37).
B. Boala avansată; stadiile FIGO IIb – IIIc
Intervenț ia chirurgicală trebui să includă histerectomia abdominală totală și
salpingo -ooforectomia bilaterală cu omentectomie, cu biopsii de stadializare după tehnica
descrisă. Efortul chirurgical inițial maximal va fi îndreptat pentru realizarea unei citoreducții
optimale cu scopul de a nu lăsa pe loc boală reziduală. Chimioterapia standard recomandată
pentru cancerul ovarian avansat, stadiile IIb -IIIc, este reprezentată de admisitrarea a 6 cicluri
cu carboplatin AUC 5 -7 mg/ml/min ± paclitaxel 175 mg/m2 la interva l de 3 săptămâni.
Pacienții trebuie să primească dozele optime de chimioterapie, în funcție de rata filtrării
glomerulare (RFG) și greutatea corporală; este descurajată reducerea dozelor la persoanele cu
obezitate. Dacă citoreducția maximală inițială nu a fost făcută, va fi luată în considerare
chirurgia de citoreducție de interval (interval debulking surgery) la pacientele care răspund la
chimioterapie sau prezintă boală staționară. Această intervenție va fi în mod ideal realizată
după trei cicluri de chim ioterapie și va fi urmată de alte trei cicluri de chimioterapie (35). Nu
există dovada unui beneficiu de supraviețuire pentru chirurgia ―second look‖ la încheierea
chimioterapiei la pacienții la care s -a obținut remisiunea completă. Această procedură trebu ie
luată în considerare doar ca parte a unui studiu clinic. Valoarea citoreducției secundare în
cazul unei laparotomii ―second look‖ nu este dovedită. Chimioterapia intraperitoneală trebuie
considerată o opțiune pentru paciente selectate, în centrele care au experiență în acest
domeniu. Chimioterapia neoadjuvantă este o alternativă terapeutică viabilă pentru paciente
considerate inițial ca având boală nerezecabilă optimal din cauza unor factori legați fie de
tumoră fie de pacientă; totuși, datele existente sugerează că beneficiul de supraviețuire pare a
fi inferior celui obținut după o intervenție chirurgicală inițială optimală urmată de
chimioterapie adjuvantă (34).
BĂLAȘA SABRINA -MIHAELA NEOPLASMUL DE OVAR
STUDIU ETIOPATOGENIC, DIAGNOSTIC ,
CLINIC ȘI TERAPEUTIC
35
C. Boala avansată; FIGO stadiul IV
Pacientele cu neoplasm ovarian stadiu IV pot obține un beneficiu în ceea ce privește
supraviețuirea, în urma citoreducției chirurgicale maximale realizată în timpul laparotomiei
inițiale, deși nu există studii randomizate care să clarifice acest lucru. Pacientele tinere cu
status de performanță bun, având ca unică localizare a bolii extra -abdominale prezența
revărsatului pleural, metastaze de volum mic și nici o disfuncție majoră de organ, ar trebui
luate în discuție pentru intervenția chirurgicală la fel ca pacientele cu stadiu IIb -III FIGO.
Dacă nu este plan ificată realizarea unei intervenții chirurgicale, diagnosticul trebuie
confirmat prin biopsie, iar chimioterapia trebuie administrată conform recomandărilor de mai
sus pentru stadiile FIGO IIb -IIIc (39).
Evaluarea răspunsului
Nivelurile CA 125 în timpul chimioterapiei se corelează cu răspunsul tumoral și
supraviețuirea. Nivelul CA 125 va fi determinat la intervale regulate în timpul chimioterapiei
(de ex. înaintea fiecărui ciclu de chimioterapie). Pacientelor care prezentau anomalii pe TC, li
se va repeta examinarea după al șaselea ciclu, în afara cazurilor în care există dovezi că boala
este refractară; în acest caz examenul CT va fi indicat mai devreme. Pacientele cu CT normal
inițial, nu au nevoie de examinări CT suplimentare dacă nu există semne clinic e sau
biochimice de progresie a bolii. O examinare CT intermediară după trei cicluri de
chimioterapie trebuie considerată la pacientele cu serologia CA 125 negativă sau pentru cele
la care se are în vedere chirurgia citoreductivă de interval. Datele curent e nu susțin
recomandarea de rutină a t ratamentului de întreținere după 6 cicluri; totuși, datele pentru 12
luni de întreținere cu paclitaxel trebuie discutate cu pacientele, având în vedere ameliorarea
semnificativă a supraviețuirii fără progresia bolii, î n special la pacientele cu concentrații
scăzute ale CA 125. La pacientele cu răspuns parțial (sau CA 125 crescut) după șase cicluri,
dar la care scăderea CA 125 mai continuă, va fi considerată administrarea suplimentară a trei
cicluri din aceeași chimioterapie (38).
Monitorizare
Urmărirea pacienților cu cancer ovarian presupune realizarea de către medic a unei
anamneze detaliată, examen clinic obiectiv incluzând examinarea pelvisului la fiecare 3 luni,
în primii 2 ani, la fiecare 4 luni în al tre ilea an și la 6 luni în al patrulea și al cincilea an sau
BĂLAȘA SABRINA -MIHAELA NEOPLASMUL DE OVAR
STUDIU ETIOPATOGENIC, DIAGNOSTIC ,
CLINIC ȘI TERAPEUTIC
36
până când este documentată progresia bolii. CA 125 poate prezice cu acuratețe
recurența tumorii și trebuie efectuat la fiecare din examinările ulterioare. Nu este clar dacă,
diagnosticul precoce a l recidivelor pe baza creșterilor valorilor CA 125 aduce vreun
beneficiu. CT trebuie efectuată în cazul în care există dovezi clinice sau biochimice (CA 125)
privind progresia bolii (36).
BĂLAȘA SABRINA -MIHAELA NEOPLASMUL DE OVAR
STUDIU ETIOPATOGENIC, DIAGNOSTIC ,
CLINIC ȘI TERAPEUTIC
37
III. PREZENTARE DE CAZ CLINIC
Pentru exemplificarea aplicabilității clinice a datelor expuse în Stadiul actual al
cunoașterii am ales să prezint cazul unei paciente de 55 de ani din mediul rural care se
prezintă prin serviciul de urgen ță cu stare generală influențată , dureri intense ab dominale,
polakiurie. Simptomatologia a debutat de aproximativ 3 -4 luni dar se accentue ază brutal de
72 de ore, durerile căpătâ nd caracter continuu și iradiere posterioară , intensitate m are,
afectand in acest context și starea generală .
La p rezentare în se rviciul de urgenț ă starea generală este influențată, faciesul palid,
echilibrată cardiorespirator, iar la examenul abdomenului se constată că acesta este mult
destins de volum, î n ,,tensiune‖, dureros difuz, ocupat practic în întregime de o formațiune
tumo rală elastică, de consistență chistica, bine delimitată, fixă pe planul profund, neader entă
la tegumente, mată la percutie. Tuș eul vaginal nu poate ideentifica organele genitale interne
din cauza volumu lui tumoral mai sus descris. Tuș eul rectal decelează a mpula rectală goală de
conținut, cu pereți supli; se palpează polul inferior al tumorii mai sus descrise.
Diagn osticul prezumtiv este de tumoră pelviabdominală cu punct de plecare cel mai
probabil ovarian.
Pentru stabilirea diagnosticului cor ect și complet, precum ș i pentru a aprecia statusul biologic
și impactul bolii asupra pacientei, vom propune un plan investigaț ional for mat dintr -un panel
de investigații biologice ș i imagistice.
Exploră rile biologice au cuprins investigaț iile uzuale: gr upul sanguin, Rh,
hemoleucogramă, glicemia, uree și creatinină, examenul sumar de urină. Valorile s -au
încadrat î n limite normale. Au mai fost efect uate: GOT, GPT, ionograma serică , proteinemia
– toate cu valori normale. De notat că a fost înregistrată pen tru CA 12 5 o valoare de
189,5U/ml (val . de ref. sub 35 U/ml), ceea ce pledează pentru o afecținue m alignă ovariană.
BĂLAȘA SABRINA -MIHAELA NEOPLASMUL DE OVAR
STUDIU ETIOPATOGENIC, DIAGNOSTIC ,
CLINIC ȘI TERAPEUTIC
38
Explorările imagistice
Examenul ecografic abdominal ș i pelvin depisteaz ă tumoră de peste 25 cm ce ocupă
aproape în totalitate abdomenul, cu conț inut lichidian, cu punct de plecar e anexial probabil de
partea stângă, fără lichid de ascită . Restul viscerelor de aspect normal.
Examenul computer tomografic evidențiază o formațiune tumorală voluminoasă , cu
aspect chistic, cu dimens iuni de 20/12 ,5 cm ce realizează important efect de masă asupra
struc turilor adiacente, cu apartenența posibilă de ovarul stâng, în observaț ie chistadenom.
Uter cu di mensiuni de 42,7/26mm, structură omogenă. Vezica urinară fară modificari
parietale. Fară revărsat perit oneal, fără adenopatii pelvine.
S-a efectuat și ecografie Doppler arterială la nivelul MI stâng care decelează o
îngroșare a intimei medii de 1 mm cu o ușoară creștere focală a ecogenității intimei, dar fără
plăci de aterom stenozante și fără stenoze semni ficative hemodinamic. Se înregistrează
prezența de fluxuri cu morfologie trifazică și ax arterial permeabil.
Ecografia de părți moi descrie pe fața anterioară a gambei stângi în 1/3 medie a
acesteia, o formațiune nodulară, neomogenă cu elemente tisualre dar și transonice lichidiene,
relative bine delimitată, situate în țesutul adipos între aprox. 1,8 mm, respectiv 21 mm de
planul tegumentar, având dimensiuni de 19 mm în profunzime, 35 mm transversal, 70 mm
craniocaudal. Formațiunea descrisă dezvoltă un as pect bilobat, este avasculară native,
pattern -ul elastografic fiind caracterizat prin predominanța țeutului moale.
Coroborarea datelor clinice, biologice și imagistice a permis formularea unui diagnosti c
pozitiv preoperator de: Tumoră ovariană gigantă probabil cu punct de plecare ovarul stâng și
probabil malignă, ținâ nd cont de valorile CA 125.
Deși diagnosticul preoperat or de tumoră de ovar este cert , se pot lua în discuț ie
elemente de diagnostic diferențial între tumori benigne ș i maligne ale ovarului, situație c are
se va lamuri definitive cu examenul histopatologic ș i in al d oilea rand diagnosticul diferenț ial
cu al te formațiuni tumorale cu apartenență genitală.
Consultul cardiologic preoperator – cord compensat.
BĂLAȘA SABRINA -MIHAELA NEOPLASMUL DE OVAR
STUDIU ETIOPATOGENIC, DIAGNOSTIC ,
CLINIC ȘI TERAPEUTIC
39
Consultul oncologic opinează pentru exc izia formațiunii tumorii cu exam en
histopatologic extemporaneu și, în situația confirmării malignităț ii, efectuarea in tervenț iei
radicale oncologic.
Pregătirea preoperatorie a constat în tratament si mptomatic, pacienta prezentând valori
normale ale investi gațiilor biologice.
Anestezia propusă este generală cu intubație orotraheală pentru a ne oferi comfortul necesar
unei intervenț ii de durată , care se desfășoară atât în etajul submezocolic cât și, potențial, în
cel supramezocolic.
Se intervine ch irurgical printr -o incizie largă xifo -pubiană ce permite explorarea
întregii cavități peritoneale și se găsește: tumoră gigantă chistică ovariană stângă ce î mpinge
la dreapta ansele intestinale, se dezvoltă ș i spre retroperitoneu amprentând colonul
descendent ș i baz a mezosigmoidului; ovarul drept transformat tumoral; uter mic, involuat;
adenopatii voluminoase iliace bilateral; 3 metastaze la nivelu l marelui epiploon cu diametru
între 2 și 4 cm, alb sidefii, dure; fară lichid de ascită; fără alte determinari secundare
peritoneale.
Primul timp constă î n eliberarea și extirparea tumorii voluminoase ovariene stângi ș i
trimiterea piesei către serviciul de anatomie patologică . Rezultatul examenului extemporaneu
a fost unul pozitiv, aspectul citologic fiind de carcinom papil ar. Se decide practicarea
intervenției radicale constâ nd în: histerectomie total ă cu anexectomie bilaterală ,
limfadene tomie pelvină, omentectomie totală .
Timpii operatori urmaț i au fost:
1. Scheletizarea lig mentelor rotunde bilateral și secționarea foiț elor p arametriale cu
deschiderea largă a spațiului retroperitoneal;
2. identificarea ureterelor ;
3. limfadenectomia ilia că externă, internă, obturatorie;
4. scheletiz area ligamentelor lomboovariene;
5. mobilizarea și disecția vezicii urinare;
6. sch eletizarea pediculilor uterini și cervicovaginali;
7. secționarea vaginului și extragerea piesei;
BĂLAȘA SABRINA -MIHAELA NEOPLASMUL DE OVAR
STUDIU ETIOPATOGENIC, DIAGNOSTIC ,
CLINIC ȘI TERAPEUTIC
40
8. omentectomia totală prin d ecolare coloepiploică;
9. controlul hemostaze i, drenajul peritoneal multiplu;
10. refacerea peretelui în straturi anatomice .
În cursul intervenției nu au apărut incidente ș i accidente dar, din punct de vedere
teoretic și didactic pot fi menț ionate urmatoar ele: leziuni de ureter prin secționare totală sau
parțială, ligatura odată identificat ă se rezolvă prin stentare și sutură ; leziuni vasculare ale
vaselor mari – artera si vena iliacă (comună, internă, externă ), vaselor obturatorii – modalitatea
de rezolvar e prin sutură vasculară ; leziuni ale nervului obturator – sutura sau abandonarea
capetelor; le ziunea vezicii urinare prin secț ionarea completă sau incompletă a peretelui –
sutura vezicii cu fir resorbabil și sondă vezicală 3 saptamani postoperator; leziuni ale
intestinului subț ire sau colonului – modalitatea de soluț ionare prin enterorafie sau colorafie.
Postoperator evoluția a f ost favorabilă atât local c ât și general.
Evoluția generală constată pacientă afebrilă, echilibrată cardiorespirator, suprimarea
sond ei vezicale la 48 de ore cu micț iuni fi ziologice, mobilizarea precoce și reluarea
progresivă a alimen tației din a doua zi postoperator, reluarea tra nzitului pentru materii fecale
și gaze la 72 ore postoperator.
Evoluția locală a fost simplă; drenajul a fost seros cu tentă hematică pe tuburile
plasate în fun dul de sac Douglas și se suprimă la 7 re spectiv 10 zile pos toperator, câ nd
debitul scade sub 30 ml/24h.
Tratamentul postoperator a constat î n: perfuzii de reechilibrare hidroelectrolitică ,
antialgice, anticoagulant e. Antibioterapia s -a efectuat în doză unică la inducția anestezică .
Deși nu am avut complicații p ostoperatorii imediate ș i precoce sunt descrise ca posibile
urmatoarele: hemo peritoneu postoperator cu sau fără ș oc hemoragic, care impune
reinte rvenț ia de urgență cu scop de hemostază; peritonita acută prin leziuni in testinale, ce
impune reintervenț ia cu tratamentul peritoni tei; uroperitoneu cu reintervenț ie pentru
rezolvarea cauzei vezicale sau ureterale; ureterohidronefroza impune stentarea uret erului;
ocluzia intestinală mecanoinflamatorie sau mecanică necesită tratament conserva tor sau
reintervenț ie; eviscerația liberă impune cura eviscerației; supurația parietală se rezolvă uz ual
cu tratament conservator local.
BĂLAȘA SABRINA -MIHAELA NEOPLASMUL DE OVAR
STUDIU ETIOPATOGENIC, DIAGNOSTIC ,
CLINIC ȘI TERAPEUTIC
41
Diagnosticul histopatologic a re velat : marele epip loon invadat tumoral; ovarul stâ ng
cu carcinom papilar; ovar drept cu car cinom micropap ilar seros, tumoră seroasă border line,
carcinom seros de grad scă zut; ganglioni li mfatici loco -regionali neinvadaț i tumoral.
Diagnostic stadial postoperator a fost pT2b N0Mx.
Atitudinea terapeutică dupa externare a constat în tra tament anticoagulant 3 luni doză
profilactica; tratament oncologic, cu chimioter apie și radioterapie adjuvantă.
Particularitatea cazului constă în localizarea bilateral a procesului malign și
dimensiunile mari ale tumorii.
Fig.III -1- Aspect piesă rezecție
intraoperator
Fig.III -2 – Piesă rezecție
BĂLAȘA SABRINA -MIHAELA NEOPLASMUL DE OVAR
STUDIU ETIOPATOGENIC, DIAGNOSTIC ,
CLINIC ȘI TERAPEUTIC
42
BIBLIOGRAFIE
1. Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, Siegel RL, Torre LA, Jemal A. Global cancer
statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers
in 185 countries . CA Cancer J Clin . 2018; 68(6):394 –424.
2. World J Transl Med. 2014 Apr 12; 3(1): 1 -8.
3. Kurman RJ, Shih Ie -M, The OriginandPathogenesis of Epithelial Ovarian Cancer – a
ProposedUnifyingTheory, Am J SurgPathol., 2010; 34(3) : 433-43.
4. Nicolae Angelescu – Tratat de patologie chirurgicală, vol. II, Ed. Medicală,
București, 2003 pg. 3025 .
5. Irinel Popescu – Tratat de chirurgie, vol. V A Ginecologie .
6. Victor Papilian, sub redacția, Anatomia Omului, vol II – Splanhnologia, editura BIC
ALL, 2008 .
7. Cobu rnS,BrayF,ShermanM,Trabert B.Internationalpatternsandtrends
inovariancancerincidence,overalland byhistologicsubtype.IntJCancer. 2017;140(11):2451 –
2460. doi:10.1002/ijc.30676 .
8. Yoneda A, Lendorf ME, Couchman JR, Multhaupt HA. Breast and ovarian cancers: a
surve y and possible roles for the cell surface heparan sulfate proteoglycans. J Histochem
Cytochem. 2012;60 (1):9 –21. doi:10.1369/0022155411428469 .
9. Torre LA, Trabert B, DeSantis CE, et al. Ovarian cancer statistics, 2018. CA Cancer J
Clin. 2018;68(4):284 –296.
10. Globocan 2018 .
11. Poole EM, Merritt MA, Jordan SJ, et al. Hormonal and reproductive risk factors for
epithelial ovarian cancer by tumor aggressiveness. Cancer Epidemiol Prev Biomarkers. 2013.
doi:10.1158/1055 -9965.EPI -12-1183 -T.
12. Salazar -Martinez E, Lazcano -Ponce EC, Gonzalez Lira -Lira G, Escudero -De Los Rios
P, Salmeron -Castro J, Hernandez -Avila M. Reproductive factors of ovarian and endometrial
cancer risk in a high fertility population in Mexico. Cancer Res. 1999;59 (15):3658 –3662.
13. Ness RB, Goodman MT, Shen C , Brunham RC. Serologic evidence of past infection
with Chlamydia trachomatis, in relation to ovarian cancer. J Infect Dis. 2003;187(7):1147 –
1152. doi:10.1086/368380 .
14. Risch HA, Howe GR. Pelvic inflammatory disease and the risk of epithelial ovarian
cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 1995;4(5):447 –451.
BĂLAȘA SABRINA -MIHAELA NEOPLASMUL DE OVAR
STUDIU ETIOPATOGENIC, DIAGNOSTIC ,
CLINIC ȘI TERAPEUTIC
43
15. Caserta R, Nesti E, Caserta L, Guerriero V, Di Francesco D, Panariello S. [Small
ovarian cysts in postmenopause: assessment of their malignant potential with vaginal
ultrasonography and tumor marker Ca12 5 titration]. Minerva Ginecol. 2001;53(1 Suppl
1):120 –124.
16. Royar J, Becher H, Chang -Claude J. Low -dose oral contraceptives: protective effect
on ovarian cancer risk. Int J Cancer. 2001;95(6):370 –374.
17. Liat L -G, Jaron R, Liraz O, Shlomo M, Bruno L. Are infer tility treatments a potential
risk factor for cancer development? Perspective of 30 years of follow -up. Gynecol
Endocrinol. 2012;28(10):809 –814.
18. Brinton LA, Lamb EJ, Moghissi KS, et al. Ovarian cancer risk after the use of
ovulation -stimulating drugs. Obst et Gynecol. 2004;103(6):1194 –1203. doi:10.1097/01.
AOG.0000128139.92313.74 .
19. Jensen A, Sharif H, Frederiksen K, Kjær SK. Use of fertility drugs and risk of ovarian
cancer: danish population based cohort study. BMJ. 2009;338:b249. doi:10.1136/bmj.b902 .
20. Kazerouni N, Greene MH, Lacey JV Jr., Mink PJ, Schairer C. Family history of breast
cancer as a risk factor for ovarian cancer in a prospective study. Cancer. 2006;107(5):1075 –
1083. doi:10.1002/cncr.22082 .
21. Nakamura K, Banno K, Yanokura M, et al. Features o f ovarian cancer in Lynch
syndrome. Mol Clin Oncol. 2014;2(6):909 –916. doi:10.3892/mco.2014.397 .
22. Goodman MT, Wu AH, Tung KH, et al. Association of dairy products, lactose, and
calcium with the risk of ovarian cancer. Am J Epidemiol. 2002;156(2):148 –157.
23. Delort L, Kwiatkowski F, Chalabi N, Satih S, Bignon YJ, Bernard -Gallon DJ. Central
adiposity as a major risk factor of ovarian cancer. Anticancer Res. 2009;29(12):5229 –5234.
24. Beehler GP, Sekhon M, Baker JA, et al. Risk of ovarian cancer associated with BMI
varies by menopausal status. J Nutr. 2006;136(11):2881 –2886. doi:10.1093/jn/136.11.2881 .
25. Kuper H, Titus -Ernstoff L, Harlow BL, Cramer DW. Population based study of
coffee, alcohol and tobacco use and risk of ovarian cancer. Int J Cancer. 2000;88(2):313 –318.
26. AJCC Cancer Staging Manual, Eighth Edition. American College of Surgeons, 303 –
308.
27. Robert J.Kurman, Maria Luisa Carcangiu, Herrington C, Robert H.Young, WHO
Classification of Tumors of Female Reproductive Organs 4th Ed., International Agency for
Research o n Cancer, Lyon, 2014, PDF ISBN 978 -92-832-4487 -5, pg. 12 -13.
BĂLAȘA SABRINA -MIHAELA NEOPLASMUL DE OVAR
STUDIU ETIOPATOGENIC, DIAGNOSTIC ,
CLINIC ȘI TERAPEUTIC
44
28. N. Colombo, M. Peiretti, A. Garbi, et al. Non -epithelial ovarian cancer: ESMO
Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow -up. Annals of Oncology
2012; 23(7):vii20 -vii26,2012. doi: 10.1093/annonc/mds223 .
29. Ledermann JA, Luvero D, Shafer A, et al Gynecologic Cancer InterGroup (GCIG)
Consensus Review for Mucinous Ovarian Carcinoma. International Journal of Gynecologic
Cancer 2014;24:S14 -S19.
30. Rodney Reznek, Cancer of the Ovary, Camb ridge University Press, 2007, ISBN 978 –
0-511-26018 -6 eBook, 21.
31. Tulon Borah, Ranjan Kumar Mahanta, Bornali Deori Bora, Sameer Saikia, J Midlife
Health, 2011 Jan -Jun; 2(1): 40 -41. doi:10.4103/0976 -7800.83273 .
32. Divya Khosla, Kislay Dimri, Awashesh K, et al No rth American Journal of Medical
Sciences, 2014 Mar; 6(3): 133 -138. doi:10.4103/1947 -2714.128475 .
33. Jaime Prat, I. Espinosa, Emanuela D’Angelo, Encyclopedia of Cancer, 3th Ed, 2019,
ISBN 978 -0-12-812485 -7, 173 -192.
34. Armstrong DK, Bundy B, Wenzel L et al. Intr aperitoneal cisplatin and paclitaxel in
ovarian cancer. N Engl J Med 2006; 354: 34 –43.
35. Bristow RE, Eisenhauer EL, Santillan A, Chi DS. Delaying the primary surgical effort
for advanced ovarian cancer: a systematic review of neoadjuvantchemotherapy and inte rval
cytoreduction. Gynecol Oncol 2007; 104: 480 –490.
36. Bristow RE, Tomacruz RS, Armstrong DK et al. Survival effect of maximal
cytoreductive surgery for advanced ovarian carcinoma during the platinum era:a meta –
analysis. J Clin Oncol 2002; 20: 1248 –1259.
37. Fader AN, Rose PG. Role of surgery in ovarian carcinoma. J Clin Oncol 2007;
25:2873 –2883.
38. Markman M, Liu PY, Rothenberg ML et al. Pretreatment CA -125 and risk of relapse
in advanced ovarian cancer. J Clin Oncol 2006; 24: 1454 –1458.
39. Rose PG, Nerenstone S, Brady MF et al. Secondary surgical cytoreduction for
advanced ovarian carcinoma. N Engl J Med 2004; 351: 2489 –2497.
40. Fischerova D, Burgetova A. Imaging techniques for the evaluation of ovarian cancer.
Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2014;28(5):697 –720.
41. Testa AC, Ludovisi M, Savelli L, Fruscella E, Ghi T, Fagotti A, Scambia G,
Ferrandina G. Ultrasound and color power Doppler in the detection of metastatic omentum: a
prospective study. Ultrasound Obstet Gynecol. 2006;27(1):65 –70.
BĂLAȘA SABRINA -MIHAELA NEOPLASMUL DE OVAR
STUDIU ETIOPATOGENIC, DIAGNOSTIC ,
CLINIC ȘI TERAPEUTIC
45
42. Alt CD, Brocker KA, Eichbaum M, et al. Imaging of female pelvic malignancies
regarding MRI, CT, and PET/CT: part 2. Strahlenther Onkol. 2011;187:705 –14.
43. . Kambadakone AR, Sahani DV. Body perfusion CT: technique, clinical applications,
and advances. Radiol Clin North Am. 2009; 47(1):161 –78.
44. Forstner R, Hricak H, Occhipinti KA, et al. Ovarian cancer: staging with CT and MR
imaging. Radiology. 1995;197(3):619 –26.
45. S.A.A. Sohaib, R.H. Reznek Cancer Imaging. 2007; 7(Special issue A): S119 –S129.
Published online 2007 Oct 1. doi: 10.11 02/1470 -7330.2007.9046 .
46. Hricak H, Chen M, Coakley FV, et al. Complex adnexal masses: detection and
characterization with MR imaging —multivariate analysis. Radiology 2000; 214:39 –46.
47. Rieber A, Nussle K, Stohr I, et al. Preoperative diagnosis of ovarian tumo rs with MR
imaging: comparison with transvaginal sonography, positron emission tomography, and
histologic findings. AJR 2001; 177:123 –129.
48. Low RN, Barone RM, Lucero J. Comparison of MRI and CT for predicting the
peritoneal cancer index (PCI) preoperatively in patients being considered for cytoreductive
surgical procedures. Ann Surg Oncol 2015; 22:1708 –1715 .
49. Fenchel S, Grab D, Nuessle K. Asymptomatic adnexal masses: correlation of FDG
PET and histopathologic findings. Radiology 2002; 223:780 –788.
50. Castellucci P, Perrone AM, Picchio M. Diagnostic accuracy of 18F -FDG PET/CT in
characterizing ovarian lesions and staging ovarian cancer: correlation with transvaginal
ultrasonography, computed tomography, and histology. Nucl Med Commun 2007; 28:589 –
59547 .
51. Bast RC J r, Klug TL, St John E, et al. A radioimmunoassay using a monoclonal
antibody to monitor the course of epithelial ovarian cancer. N Engl J Med. 1983;309:883 –
887.
52. Huhtinen K, Suvitie P, Hiissa J, et al. Serum HE4 Concentrations Differentiates
Malignant Ovari an Tumours From Ovarian Endometriotic Cysts. Br J Cancer,
2009,21:100(8):1315 -9.
53. Ruggeri G, Bandiera E, Zanotti L, et al. HE4 and epithelial ovarian cancer:
Comparison and clinical evaluation of two immunoassays and a combination algorithm. In
Clin Chim Ac ta. 2011;412(15 -16):1447 -53. Epub 2011 Apr 30
BĂLAȘA SABRINA -MIHAELA NEOPLASMUL DE OVAR
STUDIU ETIOPATOGENIC, DIAGNOSTIC ,
CLINIC ȘI TERAPEUTIC
46
54. Sangwaiya A, Garg S, Kalhan S, Satarkar RN, et al. Malignant Brenner tumor of
ovary: A rare entity. Clin Cancer Investig J 2015; 4:584 -6.
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: STUDIU ETIOPATOGENIC, DIAGNOSTIC, CLINIC ȘI TERAPEUTIC Conducător științific: Prof. Univ. Dr. Valeriu Șurlin Îndrumător științific: Șef. Lucr. Univ…. [600337] (ID: 600337)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.