Studiu Efectuat Asupra Fracturii Epifizei Distale a Radiusului

PLANUL LUCRĂRII

Capitolul 1 – Introducere

Capitolul 2 – Fundamentare teoretică

2.1 Anatomie

2.1.1 Oasele antebrațului și articulației pumnului

2.1.2 Articulațiile de la nivelul antebrațului și pumnului

2.1.3 Mușchii antebrațului

2.2 Biomecanică

Capitolul 3 – Fractura epifizei distale a radiusului

3.1 Etiologie

3.2 Mâna ca organ de exprimare și ca organ al sensibilității

3.3 Prehensiunea

3.4 Evaluarea pacientului în recuperarea medicală. Principii de diagnostic

3.4.1 Premisele evaluării clinice din punct de vedere funcțional

3.4.2 Examenul clinic

3.4.3 Examenul paraclinic

3.4.4 Examenul funcțional

3.5 Tratament complex

Capitolul 4 – Tratamentul fizical-kinetic

4.1 Obiectivele kinetoterapiei in recuperare

4.2 Mijloacele recuperării medicale

4.3 Program de recuperare funcțională

4.3.1 Etapa 1. Perioada de imobilizare

4.3.2 Etapa a 2-a. Recuperarea funcțională

4.3.3 Etapa a 3-a. Reintegrarea în activitatea zilnică

Capitolul 5 – Concluzii

Bibliografie

Capitolul I

INTRODUCERE

Lucrarea de față reprezintă un studiu efectuat asupra fracturii epifizei distale a radiusului și în principal asupra metodelor și principiilor de tratament ale acesteia, în vederea recuperării și restabilirii normalității funcționale, fiind concepută în mod clasic din 2 părți: una teoretică și una practică.

În partea teoretică am încercat să descriu noțiunile de anatomie și biomecanică cu privire la părțile componente ale antebrațului, pentru ca acestea să poată fi folosite cu ușurință în partea a doua a lucrării. În cadrul ultimei părți este prezentat tratamentul kinetic folosit pentru recuperarea funcționalitații mâinii dar și pentru reeducarea prehensiunii în vederea reintegrării în activitațile cotidiene.

Kinetoterapia este terapia care înglobează totalitatea mijloacelor și metodelor necesare recuperării sau profilaxiei unui anumit segment al corpului, scopul acesteia fiind de integrare socială și profesională a persoanelor care suferă de anumite deficiențe fizice sau psihice. Particularizând, în cazul fracturilor, kinetoterapeutul are nevoie de diagnosticul medicului pentru a putea începe planul de recuperare, stabilindu-și obiectivele și mijloacele recuperării în urma unor teste care evaluează restantul funcțional al pacientului (goniometria, testingul muscular).

Fracturile reprezintă întreruperea continutății unui os și sunt cauzate de cele mai multe ori de către un traumatism, fapt ce afectează funcționarea normală a segmentului implicat. Fractura epifizei distale a radiusului aduce mari probleme în ceea ce privește prehensiunea, acțiune deosebit de importantă în orice activitate, fie că vorbim de sportul de performanță, fie că vorbim de activități zilnice.

„ Mâna este organul principal al exprimării celor mai complexe și profunde sentimente, redate prin intermediul limbajului muzical; conformația și posibilitățile ei de mișcare permit interpretările cele mai variate și mai pretențioase. Ca ritm, de exemplu, mâna stângă a unui virtuos al viorii, este capabilă să efectueze 580 de strângeri ale coardelor în timp de un minut, iar ca intensitate este capabilă să efectueze 1180 de diferite nuanțări prin atingere, presiunea exercitată de degete pe corzi variind între 1 g si 500 g.”

Multiplele funcții ale mâinii atât în ceea ce privește îndeplinirea mișcărilor, cât și ca organ al sensibilității, au determinat ca suprafața de proiectare pe cortex să fie o treime din întreaga suprafață a scoarței cerebrale, asemenea buzelor.

Motivația alegerii temei este una subiectivă, dat fiind faptul că eu însămi am suferit un accident care mi-a provocat fractura epizifei distale de radius. Lăsând deoparte suferința și întreruperea activităților pe care le aveam în momentul producerii fracturii, pot spune că am avut multe de învățat, descoperind astfel importanța mâinii și a funcției sale principale, prehensiunea, dar și rolul kinetoterapiei în recuperarea acesteia.

Capitolul 2

FUNDAMENTARE TEORETICĂ

2.1 Anatomie

2.1.1 Oasele antebrațului și încheieturii mâinii

Radiusul intră în alcătuirea scheletului antebrațului și este un os lung, situat lateral față de cubitus. Ambele oase se întind pe toata lungimea antebrațului, radiusul având extremitatea distală mai lungă decât a cubitusului, iar cubitusul, având extremitatea proximală mai lungă decât a radiusului.

”Osificarea radiusului începe în luna a doua de viață intrauterină, osificarea fiind completă între 20-21 de ani.”

Radiusul este format dintr-un corp, numit diafiză, și două extremități, numite epifize.

Extremitatea proximală prezintă capul radiulului, care este asemenea unui cilindru, concav superior. Acesta prezintă două suprafețe articulare: superioară și circumferința articulară a capului radial. Prima dintre aceste suprafețe este concavă, se articulează cu capitulum și se mai numește și “cupușoara radială” iar a doua, se va articula cu incizura radială a ulnei, contribuind la formarea aticulației radiocubitale superioare. Distal de cap se află colul radiusului, care reprezintă portiunea inferioară a cilindrului osos, având direcție oblică pe corpul radiusului. Inferior de col și anterior se află tuberozitatea radiusului sau bicipitală, pe care se inseră tendonul inferior al bicepsului brahial. Aceasta se continuă cu câte o creastă proximal și distal. Creasta distală se continuă inferior cu marginea anterioară a radiusului.

Corpul radiusului are formă prismatic triunghiulară inferior si cilindrică superior si prezintă trei fețe și trei margini.

Fețele laterală și posterioară sunt convexe. Pe fața laterală, în porțiunea mijlocie, se inseră mușchiul rotund pronator, iar în partea inferioară, tendoanele mușchilor radiali externi. Fața posterioară este prevăzută cu o creastă care desparte fațetele de inserție ale mușchiului lung abductor al policelui de scurtul extensor al policelui. Fața anterioară este netedă, proximal prezentând orificiul nutritiv. Pe această față se inseră în cele două treimi superioare mușchiul lung flexor al degetului mic și pătratul pronator în treimea inferioară.

Marginile sunt: anterioară, posterioară și interosoasă. Marginea interosoasă este ascuțită, la nivelul acesteia se inseră membrana interosoasă și începe la 3,4 cm inferior de tuberozitatea radiusului. Distal, marginea interosoasă se bifurcă și cuprinde între brațele sale incizura ulnară a radiusului.

Extremitatea inferioară constituie partea cea mai voluminoasă a osului și are cinci fețe: anterioară, posterioară, postero-externă, internă și inferioară. Fața anterioară este plană. Fața posterioară prezintă un șanț intern prin care trec tendoanele extensorului propriu al indexului si extensorului comun al degetelor și un șanț extern prin care trece tendonul extensorului lung al policelui. Fața postero-externă o continuă pe prima descrisă și prezintă, la rândul ei, două șanțuri: unul intern, pentru trecerea tendoanelor lungului abductor și al policelui, unul extern, pentru trecerea scurtului extensor al policelui. Fața internă prezintă o față articulară, cavitatea sigmoidă a radiusului, care este concavă antero-posterior, articulându-se astfel cu capul cubitusului. Sub această cavitate sigmoidă se află punctul de inserție pentru ligamentul triunghiular al articulației pentru gâtul mâinii. Fața inferioară, triunghiulară, având baza internă, reprezintă suprafața articulară a radiusului pentru articulația radocarpiană și este acoperită de cartilaj articular. Se articulează cu scafoidul și semilunarul și prezintă, în partea ei cea mai externă, o apofiză puternică, numită și apofiza stiloidă a radiusului. Pe baza acestei apofize se inseră tendonul brahioradialului, iar pe vârful ei se inseră ligamentul lateral extern al gâtului mâinii.

Cubitusul(ulna) face parte din scheletul antebrațului, alături de radius și este un os lung, situat în partea medială, când mâna este în supinație.

”Dezvoltarea-centrul de osificare al corpului apare în săptămâna a VII-a a vieții intrauterine. Osificarea totală se face între 17 și 24 ani.”

Este alcătuit dintr-un corp, numit diafiză, și două extremități ,numite epifize.

Extremitatea proximală, privită din față, prezintă o cavitate articulară de formă semilunară prin care se articulează cu humerusul, prezentând superior incizura trohleară, care vine în contact cu trohleea humerală; aceasta are două porțiuni: una verticală (ce corespunde olecranului) și una orizontală (ce corespunde procesului coronoid). În plan sagital, incizura trohleară prezintă o creastă verticală ce are drept corespondent șanțul trohleei humerale. Astfel, olecranul se află posterior de această incizura, procesul coronoid se află anterior, inferior de procesul coronoid se găsește tuberozitatea ulnară, iar pe fața laterală a procesului coronoid se află incizura radială.

„Corpul cubitusului este destul de voluminos și descrește progresiv în sus și spre corp.” Are formă prismatic triunghiulară în partea superioară și cilindrică în partea inferioară și prezintă trei fețe (anterioară, posterioară și medială) și trei margini (anterioară, posterioară și interosoasă). Pe fața anterioară se găsește orificiul nutritiv al osului. Marginea laterală, numită și margine interosoasă, este ascuțită și pe ea se inseră membrana interosoasă a antebrațului.

Extremitatea distală poartă numele de capul cubital (capul ulnei) și are formă aproximativ sferică. „Fața sa laterală, ce ocupă 2/3 din circumferința capului se articulează cu epifiza distală a radiusului și se numeste circumferință articulară.” Fața sa inferioară se articulează cu osul piramidal iar pe fața internă se gasește o apofiză cilindrică, numită apofiza stiloidă sau „stiloida radială”.

Imediat dedesuptul oaselor antebrațului se află oasele carpiene dispuse în două rânduri, în continuarea acestora se află oasele metacarpiene, care sunt în număr de cinci, acestora li se adaugă oasele care formează degetele, alcătuite la rândul lor din piese osoase, numite și falange (în număr de trei pentru fiecare deget, cu excepția policelui, care are doar două).

Oasele carpiene sunt reprezentate de opt oase mici dispuse în două rânduri, câte patru oase pe fiecare rând, având majoritatea formă cuboidală și șase fețe. Dispoziția oaselor carpiene din rândul superior este format, dinspre lateral spre medial, când mâna este în supinație, din: scafoid, semilunar, piramidal și pisiform. Rândul inferior este format (în aceeași ordine) din: trapez, trapezoid, osul mare și osul cu cârlig.

”Dezvoltarea – oasele carpiene încep osificarea după naștere.”

Scafoidul – prezintă trei fețe articulare și trei nearticulare. Fața superioară convexă se articulează cu radiusul, cea inferioară ce corespunde trapezului și trapezoidului, fața medială concavă se articulează cu semilunarul și osul mare. Fața laterală, nearticulară, este prevazută cu un șanț prin care trece artera radială.

Semilunarul – prezintă o față articulară superioară convexă pentru radius, o față articulară inferioară foarte scobită pentru osul mare și una mai mică pentru osul cu cârlig, o față articulară medială ce corespunde piramidalului și una laterală ce prezintă fața articulară cu scafoidul.

Piramidalul – datorită faptului că pisiformul este așezat anterior, piramidalul este cel mai medial os al rândului. Acesta prezintă două fețe nearticulare și anume cea posterioară și cea medială. Celelalte fețe articulare sunt: superioară, ce se articulează cu fața articulară carpiană a radiusului, inferioară, care se articulează cu osul cu cârlig, laterală, ce vine în contact cu semilunarul și fața anterioară care se articulează cu pisiformul.

Pisiformul – este cel mai mic os al carpului și prezintă o singură față articulară și anume cea posterioară (se articulează cu piramidalul). În partea medială prezintă un șanț prin care trece nervul ulnar.

Trapezul – face parte din rândul distal al carpului. Fiind un os ”cap de rând”, prezintă trei fețe articulare și trei fețe nearticulare. Fețele anterioară, laterală și posterioară sunt ne pentru osul mare și una mai mică pentru osul cu cârlig, o față articulară medială ce corespunde piramidalului și una laterală ce prezintă fața articulară cu scafoidul.

Piramidalul – datorită faptului că pisiformul este așezat anterior, piramidalul este cel mai medial os al rândului. Acesta prezintă două fețe nearticulare și anume cea posterioară și cea medială. Celelalte fețe articulare sunt: superioară, ce se articulează cu fața articulară carpiană a radiusului, inferioară, care se articulează cu osul cu cârlig, laterală, ce vine în contact cu semilunarul și fața anterioară care se articulează cu pisiformul.

Pisiformul – este cel mai mic os al carpului și prezintă o singură față articulară și anume cea posterioară (se articulează cu piramidalul). În partea medială prezintă un șanț prin care trece nervul ulnar.

Trapezul – face parte din rândul distal al carpului. Fiind un os ”cap de rând”, prezintă trei fețe articulare și trei fețe nearticulare. Fețele anterioară, laterală și posterioară sunt nearticulate. Fața articulară superioară vine în contact cu scafoidul, cea medială cu trapezoidul (superior) si metacarpul II (inferior), iar fața articulară inferioară este în formă de șa și se articulează cu baza primului metacarpian.

Trapezoidul – fețele anterioară și posterioară sunt nearticulare. Fața superioară se articulează cu scafoidul, cea laterală cu trapezul, cea medială cu osul mare iar cea inferioară se articulează cu metacarpianul II.

Osul mare – după cum spune si denumirea sa, este cel mai voluminos os al carpului. Mai poartă și numele de ”os capitatum” datorită faptului că fața sa superioară are forma unui cap articular. Aceasta se articulează cu scafoidul și semilunarul. Inferior, osul mare prezintă trei fețe articulare corespunzătoare metacarpienelor II, III, IV. Fața medială se articulează cu osul cu cârlig iar cea laterală cu trapezoidul. Prezintă și două fețe nearticulare, anume cea anterioară și cea posterioară.

Osul cu cârlig – prezintă două fețe nearticulare, cea anterioară, la nivelul căreia se găsește cârligul osului și cea posterioară. Celelalte patru fete sunt articulare și anume: cea laterală care se articulează cu osul mare, cea medială ce corespunde piramidalului, cea inferioară pentru metacarpienele IV-V, iar cea superioară ce se articulează cu semilunarul.

Fig. 2.1. oasele încheieturii mâinii

sursă: http://www.lefo.ro/aelbiologie.lefo.ro/biologie/CS/dinamica_scheletului_uman/images/sel/carpiene_metacarpiene.jpg

2.1.2 Articulațiile de la nivelul antebrațului și articulația pumnului

Articulația radio-ulnară proximală (superioară) „este o cilindroidă de tip trohoid,cu un grad de libertate.”

Suprafețele articulare sunt reprezentate, de partea radiusului, de capul radiusului care are aspect de cilindru, iar de partea cubitusului, de incizura radială a extremității superioare a acestui os. Mijloacele de unire sunt reprezentate de capsula articulară și ligamente. Capsula articulară este comună cu cea a articulației cotului. Ligamentele, inelar și pătrat, întăresc capsula articulară. Ligamentul inelar este o lamă fibroasă așezată în jurul incizurii radiale și a capului radial, având rol de manșon, menținând capul radial în incizură. Ligamentul pătrat, situat imediat sub incizura radială, se inseră pe radius și ulnă, are formă pătrată și este dispus transversal.

Articulația radio-ulnară inferioară „este tot o trohoidă ca și radio-cubitală superioară, dar mai puțin desăvârșită și prezintă tot un grad de libertate.”

Suprafețele articulare sunt reprezentate, de partea radiusului, de cavitatea sigmoidă a radiusului de pe extremitatea inferioară și medială, iar de partea cubitusului, de o suprafață convexă de pe partea inferioară și mediană a capului ulnei. Mijloacele de unire sunt reprezentate de capsula articulară fibroasă, un ligament triunghiular și două ligamente radio-cubitale. Capsula fibroasă se inseră deasupra suprafețelor articulare cubitale și radiale, apoi coboară anterior și posterior și dă insertia ligamentului triunghiular, continuându-se apoi cu capsula articulației radio-carpiene. Ligamentul triunghiular este situat transversal și se inseră astfel: cu baza pe marginea inferioară a cavitătii sigmoide a radiusului, cu vârful pe capul cubitusului. Marginile sale posterioară și anterioară aderă și se prind pe capsula anterioară iar fața inferioară vine în contact cu două oase ale carpului: piramidal și semilunar. Ligamentele radio-cubitale, anterior și posterior, au rolul de a întări capsula. Ligamentul interosos este o membrana fibroasă ce se inseră pe marginea internă a radiusului și pe marginea externă a cubitusului, având rolul de a lega oasele antebrațului între ele. Proximal de ligamentul interosos se află și ligamentul cubito-radial Weitbrecht, care este o bandeletă fibroasă puternică și izolată.

Fig.2.2 articulațiile radio cubitale distală și proximală

sursă: http://www.esanatos.com/files/anatomie/membrul-superior/15630_poze/image008.jpg

Articulația radio-carpiană este o diartroză condiliană.

Suprafețele articulare sunt reprezentate de fața inferioară a epifizei distale a radiusului, alături de ligamentul triunghiular, formând împreună o suprafață concavă în care pătrunde condilul format din primul rând de oase carpiene (scafoid, semilunar, piramidal). Mijloacele de unire sunt reprezentate de capsula articulară și ligamente. Capsula articulară are formă de manșon și se inseră la periferia suprafețelelor articulare și pe marginile ligamentului triunghiular. Ligamentele întăresc capsula, fiind foarte puternice: ligamentele radio-carpiene anterior, posterior, latero-medial și latero-lateral.

2.1.3 Mușchii antebrațului (originea, inserția și acțiunea acestora):

Fig. 2.2. Mușchii pronatori

sursă: http://www.esanatos.com/files/anatomie/membrul-superior/15647_poze/image032.jpg

2.2.BIOMECANICĂ

Biomecanica este știința care studiază, pe baza mecanicii generale, structura, evoluția și funcțiunile aparatului locomotor al animalelor cât și al omului. Mișcarea locomotorie este rezultatul interacțiunii dintre forțele interne, ale organismului, și cele externe, ale mediului de deplasare.

Antebrațul este structurat astfel încât să permită mișcarea de pronație-supinație, mișcare deosebit de importantă la nivelul membrelor superioare. Datorită faptului că la nivelul antebrațului există doar mișcarea de rotație, cele două articulații ale acestui segment, articulația radio-cubitală proximală și articulația radio-cubitală distală, sunt articulații de tip trohoid. În supinație, antebrațul se răsucește în afară, în pronație se întâmplă opusul. „Etimologic, pronația vine de la cuvântul latin pronare= a te înclina la zeii pământului, iar supinație de la supinare= a te închina la zeii cerului. Romanii practicau aceste ritualuri religioase, cu palmele îndreptate fie în jos, fie în sus, după cum invocau zeii pământului sau ai cerului.”(Dr.Clement Baciu,1981).

Forma oaselor antebrațului este deosebit de importantă. Prin urmare, datorită faptului că radiusul este mai lung în jos decât cubitusul, permite ca extremitatea lui inferioară să efectueze în jurul extremitătii inferioare a cubitusului o mișcare de învăluire. Mai mult de atât, radiusul nu este rectiliniu, ci bicudat. Până la tuberozitatea bicipitală este oblic în jos și înăuntru (cotul supinator-pe el se inseră mușchii supinatori), iar sub tuberozitatea bicipitală este oblic în jos și în afară (cotul pronator-pe el se inseră mușchii pronatori).

În timpul mișcărilor de pronație și supinație, cele două articulații radiocubitale, proximală și distală, acționează concomitent, comportându-se din punct de vedere funcțional ca o singură articulație, după legea omologiei celor două articulatii: întotdeauna se află într-o poziție similară de pronație sau de supinație.

În ceea ce privește modificările spațiului interosos interradiocubital în cursul mișcării, unii autori contestă acest fapt (Tanton, A.M. Mir-Kasimov,etc.) însă majoritatea dintre ei au demonstrat că se produc modificări, spațiul mărindu-se în poziția intermediară de semipronație, fie în poziția de supinație maximă.

Prono-supinația este dată de mișcarea de rotație a radiusului în jurul cubitusului, acesta din urmă rămânând fix. În urma mișcării de pronație, radiusul se așează în „X” peste cubitus, fără a intra în contact cu acesta. Axul mișcării prono-supinației este vertical, când cotul este în extensie, sau orizontal, când cotul este în flexie de 90˚, trecând astfel prin centrul capului radial și prin centrul epifizei distale a cubitusului. Radiusul, pe lângă mișcarea de rotație pe care o realizează față de cubitus, efectuează și o mișcare de translație. Amplitudinea prono-supinației este de 180˚(activ) si 190˚(pasiv), amplitudine obținută prin sumarea rotației și translației radiusului în jurul cubitusului.

Prono-supinația este realizată de un cuplu de forțe musculare antagoniste, mușchii pronatori și mușchii supinatori. Pronația este realizată de doi mușchi principali: rotundul pronator și pătratul pronator, cărora li se adaugă mușchii accesori. Rotundul pronator intervine la începutul mișcării de pronație, în timp ce pătratul pronator acționează cu maximum de forță spre sfârșitul mișcării. Mișcarea de supinație se face tot prin intermediul a doi mușchi principali: scurtul supinator și bicepsul brahial, asistați de mușchii accesori. Scurtul supinator acționează cu maximum de forță atunci când antebrațul este extins pe braț. Când mișcarea se execută cu cotul flectat pe unghi drept, bicepsul brahial devine cel mai important supinator.

Fig. 2.3. Mișcarea de prono-supinație

sursă: http://medias.larousse.fr/archives/img/grande-encyclopedie/full/avant-bras_001.jpg

Limitarea prono-supinației este dată de tonusul mușchilor pronatori și supinatori și prin punerea în tensiune a tuturor țesuturilor moi ale antebrațului, prin încrucișarea radiusului pe cubitus și comprimarea între acestea a flexorului profund al policelui și flexorului profund al degetelor, prin prezența ligamentelor (ligamentul pătrat Dénuce al articulației radio-cubitale superioare se pune în tensiune la partea lui anterioară în timpul supinației maxime și la partea lui posterioară în timpul pronației maxime; ligamentul triunghiular al articulației radio-cubitale inferioare se pune în tensiune la fasciculul său anterior în timpul supinației maxime si la fasciculul său posterior în fimpul pronației maxime).

Complexul osteoarticular al gâtului mâinii are o structură ce-i permite să realizeze mișcările de flexie-extensie, abducție-adducție și de circumducție. Articulația căreia îi revine rolul cel mai important este articulația radio-carpiană.

„Toate mișcările gâtului mâinii se efectuează printr-o deplasare în etaje a segmentelor regiunii. Al doilea rând carpian se deplasează pe primul, iar primul rând carpian se deplasează pe segmentul antebrahial.” Dat fiind faptul că primul rând de oase carpiene este așezat între cele două suprafețe articulare, reprezentate distal de al doilea rând carpian și proximal de segmentul antebrahial, acesta a fost asemănat din punct de vedere biomecanic cu un menisc, fiind chiar denumit astfel: meniscul carpian (Tavernier). Mișcările gâtului mâinii se efectuează în jurul unui centru, care poate fi considerat a fi osul mare.

Flexia-extensia se execută în jurul unui ax transversal ce trece prin capul osului mare, în plan sagital. Însumate, mișcările active de flexie și extensie au o amplitudine medie de 165˚, iar cele pasive de 175˚. Mișcarea de flexie este executată de următorii mușchi: cubital anterior, micul palmar și marele palmar, ajutați de flexorul comun superficial al degetelor, flexorul comun profund al degetelor și de lungul flexor propriu al policelui. Această mișcare este limitată de punerea în tensiune a ligamentelor posterioare. La mișcarea de extensie participă următorii mușchi: primul radial extern, al doilea radial extern, extensorul comun al degetelor, cubitalul posterior, extensorul propriu al degetului mic, scurtul extensor al policelui, lungul extensor al policelui și extensorul propriu al indexului. Limitarea este dată de punerea în tensiune a ligamentelor anterioare. Abducția-adducția se execută în plan frontal, în jurul unui ax antero-posterior, care trece tot prin centrul osului mare. În înclinația radială, când osul mare se înclină în afară, semilunarul se înclină înăuntru. La înclinația cubitală este opusul la care se adaugă mișcarea scafoidului care ajunge să fie degajat, având astfel câmp liber de acțiune pentru a participa la mișcarea de opoziție. Însumate, mișcările active de înclinare laterală și înclinare cubitală au o amplitudine de 55˚, iar cele pasive de 65˚.

Capitolul 3

3.1 Fractura epifizei distale a radiusului

3.1.1 Etiologie și forme clinice

Fracturile epifizei distale a radiusului au fost cercetate și clasificate încă de la sfâșitul secolului al XVIII-lea de către Poteau, Colles și Dupuytren, prin muncă asiduă. Fracturile de radius sunt frecvente (17% din fracturile prezentate la camerele de gardă), fiind mai des întâlnite la femei și sunt cauzate de accidentele casnice și cele stradale, urmate apoi de cele rutiere și de cele de la înălțime (accidente casnice, de muncă). Poleiul este deasemenea un factor ce produce astfel de accidente, fiind afectate persoanele vârstnice în cea mai mare măsură.

Fig. 3.4. Fractura epifizei distale a radiusului

sursă: http://img405.imageshack.us/img405/3382/38879805.jpg

Fracturile pot fi închise sau deschise și cu deplasare sau fără deplasare. Cele închise se referă strict la fracturile care nu rup pielea, cele deschise sunt caracterizate de pătrunderea osului rupt prin piele, ceea ce determină un grad mare de infecție. Fracturile fără deplasare sunt cele în care fragmentele osoase sunt aliniate de fiecare parte iar cele cu deplasare cunt fracturile în care fragmentele de fiecare parte a rupturii sunt deplasate de la linia normală. Acest tip de fractură necesită intervenție chirurgicală pentru a alinia oasele înainte de fixarea aparatului gipsat.

Semnele locale sunt expresia tipului de fractură, si nume:

Deplasarea fragmentului distal spre fata dorsală a mâinii,determinând deformarea în „dos de furculită” – fractura Pouteau-Colles;

Deplasarea fragmentului distal in sens invers,ventral, determinând deformarea in „burtă de furculită” – fractura Goyrand-Smith.

Simpomele acestea sunt atât de precise încât practic, cu ajutorul lor se pune diagnosticul. La acestea se vor adăuga durerea în punct fix si impotenta functională relativă.

3.1.2 Mâna ca organ de exprimare al sensibilitătii

Mâna este un veritabil mijloc de exprimare prin multitudinea posibilitătilor de miscare de care dispune, gesturile realizate cu mâinile fiind,de cele mai multe ori, mai semnificative decât vorbele. Miscările mâinilor vin în completarea ideilor pe care dorim să le exprimăm prin vorbe, există persoane care nu se pot exprima altfel decât gesticulând foarte mult. Surdomutii au transformat mâna într-un organ adevărat al limbajului, fiecare literă a alfabetului având corespundentă o anumită pozitie a mâinii, facilitând astfel comunicarea cu cei din jur,fie persoane care suferă de aceeasi deficientă,fie persoane care nu au un deficit de auz si vorbire.

Mâna este deasemenea organul principal al exprimării celor mai complexe si profunde trăiri si sentimente,redate fie prin intermediul muzicii,fie prin intermediul picturii,ambele incadrându-se in categoria frumosului, a artei. „Ca ritm, de exemplu, mâna stângă a unui virtuos al viorii, este capabilă sa efectueze 580 de strâmgeri ale coardelor în timp de un minut,iar ca intensitate este capabilă sa efectueze 1180 de diferite nuantări prin atingere,presiunea exercitată de degete pe corzi variind între 1g si 500g.”(Dr.Clement Baciu, 1981).

Pe de altă parte,mâna este privită si ca un organ specializat al sensibilitătii. Functiille senzoriale importante ale mâinii sunt: stereognozia (aprecierea formei si volumul obiectelor), barognozia (aprecierea greutătii obiectelor) si kinestezia (aprecierea preciziei miscărilor). Multiplele posibilităti functionale ale mâinii,atât de exprimare a sensibilitătii cât si în îndeplinirea miscărilor au determinat ca suprafata de proiectare pe scoarta cerebrală sa reprezinte o treime din întreaga suprafată corticală.

La multiplele actiuni realizate cu ajutorul mâinii un rol important îl au si degetele, având calităti atât senzoriale cât si motorii, bine diferentiate pentru fiecare deget în parte. Astfel pot fi mentionate urmatoarele calităti: prehensiunea, executarea miscărilor de împingere si sustinere, revin policelui; indexul este degetul adresei si stabilizează si prehensiunea; degetul mijlociu se remarcă prin fortă,fiind indispensabil prehensiunii obiectelor grele si mentinerii în pozitia atârnat sau sprijinit; inelarul completeaza degetul mijlociu in miscările de fortă iar degetul mic,prin rolul său redus, serveste la mărirea pensei digito-palmare,lucru ce oferă o stabilitate mai mare prehensiunii.

3.1.3 Prehensiunea

Prehensiunea este un gest precis, constientizat sau reflex care se adaptează în functie de necesităti,primind informatii instantanee tactile, fie exteroceptive,fie proprioceptive si se automatizează prin repetare determinând coordonarea optimă a mâinii pentru apucare si prindere.

***După Littler, mâna este divizată în trei elemente de miscare:

raza 1, policele – metacarpianul I este independent de celelalte metacarpiene datorită articulatiei în sa si a celor nouă muschi proprii si astfel, policele poate fi opus degetelor II-V;

raza 2, indexul – acesta se poate mobiliza singur,independent fată de celelalte trei degete datorită celor sapte muschi proprii;

raza 3 – este formată din degetele III-V si metacarpienele corespunzătoare acestora.

„Aceste 3 raze de miscare sunt grupate in jurul unei unităti centrale stabile, reprezentată de rândul distal al carpienelor,metacarpienele II si III si musculatura aferentă: muschiul flexor radial al carpului (m.flexor carpiradialis) si muschii extensor radial al carpului – lung si scurt (m.extensor carpiradialis longus si brevis)”.(Dr. Mariana Cordun,anul)*

Tipuri de prehensiune:

Prehensiunea terminală – se realizează între extremitatea pulpei policelui si extremitatea pulpei celorlalte degete,indeosebi a indexului.

Prehensiunea subterminală – se realizează între pulpa policelui si pulpa oricărui alt deget,numindu-se bidigitală sau pulpele adouă degete,numindu-se tridigitală.

Prehensiunea subterminală laterală – realizată între fata laterală a unui deget si pulpa policelui, se mai numeste si „pensa de cheie”.

Prehensiunea palmară – se mai numeste si lumbricală,fiind o prehensiune de fortă realizată cu ajutorul policelui,ultimelor patru degete si palmă. Se foloseste pentru a realiza priza cu obiectele grele si voluminoase.

Prehensiunea prin opozitie digito-palmară – opunerea palmei a ultimelor patru degete. Aceasta presupune mânuirea unor obiecte mai mici decât precedenta, prin prisma lipsei policelui.

Prehensiunea latero-laterală – se realizează interdigital,între fetele laterală si mediala a două degete apropiate,având un rol important in cazul lipsei policelui.

3.2. Evaluarea pacientului în recuperarea medicală. Principii de diagnostic.

3.2.1 Premisele evaluării clinice din punct de vedere functional

Întotdeauna înainte de instituirea unui program de recuperare se vor derula o serie de aspecte foarte importante ce contribuie la minutiozitatea unui tratament optim:

Anamneza amănuntită a pacientului care dă informatii referitoare la istoricul si antecedentele acestuia;

Alte forme de tratament aplicate anterior;

Modalităti de evolutie a bolii in raport cu corelatia cu celelalte suferinte existente;

Aspecte functionale, interesând in mod special aparatul locomotor, sistemul cardiovascular, sistemul nervos.

În recuperarea medicală diagnosticul de boală reprezintă prima etapă de evaluare a pacientului. Astfel, pe baza diagnosticului dat de medicul specialist, un kinetoterapeut are obligatia de a evalua pacientul urmărind stabilirea restantului functional, a capacitatii pacientului de recuperare si astfel va initia un program de recuperare specializat afectiunii fiecărui pacient în parte. În cazul unui traumatism, pierderile se semnalează nu numai in plan fizic ci si in plan afectiv, social si psihic. Astfel problemele cele mai importante de recuperare sunt: pierderea totală sau partială a capacitătii de miscare, capacitatea de a desfăsura activităti cotidiene (ADL-activity of daily living), îngreunarea posibilitătilor de comunicare, integrarea socială, integrarea psihologică.

După Adriana Sarah Nica, „evaluarea pacientului pentru programul de recuperare nu se limitează la un sistem specific, scopul recuperării fiind de a creste nivelul functional fizic, mental,social si profesional, de a influenta disponibilitătile în viata de familie si profesională, necesitând strategii specifice.”

3.2.2 Examenul clinic

Bilantul clinic cuprinde anamneza,care este de cele mai multe ori subiectivă si examenul clinic obiectiv. În cadrul anamnezei pacientul este chestionat cu privire la istoricul simptomelor în cazul traumatismului suferit, alte antecedente personale, mostenirea unor afectiuni ereditare, modul in care se simte durerea in plan fizic, afectarea psiho-socială. Toate aceste întrebări vor ajuta kinetotarapeutul să-si formeze o idee generală asupra pacientului, atât în ceea ce priveste traumatismul cât si cu privire la viziunea pacientului fată de ceea ce i se întâmplă.

Ca pentru orice traumatism, si în cazul pacientilor cu fractură distală de radius este foarte important sa cunoastem trecutul medical al acestora, atât informatii referitoare la alte interventii chirurgicale, cat si informatii legate de alergii,imunizări, medicatie primită curent.

Pacientii vor fi chestionati asupra manualitătii si stării functionale anterioare a mâinii, dacă prezintă ambidextrie sau daca nu, care este mâna dominantă. Foarte important este de precizat daca pacientii au mai avut leziuni ale mâinii si în trecut, aceste amănunte fiind date, ele pot usura foarte mult abordarea terapeutică si recuperarea propriu-zisă. Profesia este deasemenea foarte importantă în alegerea alternativelor terapeutice, stabilindu-se in functie de aceasta gradul de implicare a membrului dominant.

Se slabilesc pozitia mâinii pacientului si ceea ce facea acesta în momentul accidentului. De exemplu, traumatismele deschise din agricultură sunt contaminate si necesită tratament corespunzător.

În functie de aceste investigatii, kinetoterapeutul poate adăuga si alte întrebări cu ajutorul cărora sa descopere cât mai multe detalii utile în vederea stabilirii restantului funtional si crearea unui plan de recuperare cat mai adecvat fiecărui pacient.

Examenul clinic obiectiv se face bilateral, apreciind modificările asimetrice sau simetrice. Se iau în vedere semnele de modificare ale statutului anatomo-functional normal, formulându-se diagnosticul clinico-functional, semnele legate de traumatismul suferit corelat cu alte patologii de fundal(osteoporoză,modificări degenerative reumatismale, probleme cardiace), nivelul functional al partilor sau structurilor neafectate de traumatism. În cadrul acestei examinări, cunoasterea rezervei cardio-pulmonare este foarte importantă si fără aceasta nu se va începe programul de recuperare. Kinetoterapeutul trebuie să aibă informatii cu privire la tensiunea arterială, ritmul cardiac, mărimea cordului, pulsul periferic, temperatura cutanată. Examenul neurologic poate pune în evidentă modificări de coordonare, afectarea acesteia influentând controlul voluntar al mersului si îndeosebi al prehensiunii, factori deosebit se importanti in vederea independentei functionale.

3.2.3. Examenul paraclinic

Este reprezentat de examenul radiologic ce implică probele de laborator specifice pri intermediul cărora se precizează diagnosticul, se determină tipul fracturii. Totodată este si o modalitate adjuvanta pretioasă pentru stabilirea conduitei de tratament.

Fig.3.5. Fractura epifizei distale a radiusului, vedere frontală

sursă: https://emcow.files.wordpress.com/2013/09/distal-radius-1.jpg

Rezultatele radiologice sunt foarte importante, pe baza acestora punându-se un diagnostic. Acestea completează totodată examenul clinic, oferind o precizie mai mare asupra diagnosticării corecte.

Fig. 3.6 fractura epifizei distale a radiusului, vedere laterală

sursă: https://emcow.files.wordpress.com/2013/09/distal-radius-2.jpg

3.2.4. Examenul functional

Acesta presupune examinarea aparatului locomotor si bilantul muscular.

Examenul aparatului locomotor pune în evidentă urmatoarele: modificări articulare si periarticulare, deviatii, mobilitatea articulară si modificările ei in diverse axe de miscare in functie de cum se manifestă durerea.

Bilantul articular determină capacitatea de miscare articulară si se realizează cu ajutorul goniometrului, acesta fiind un instrument de interpretare functională, construit dintr-un brat fix, care se asează in axul membrului de testat si unul mobil, care urmăreste segmentul ce se mobilizează. Cu ajutorul goniometrului se pot aprecia valorile pierdute în urma traumatismului dar totodata este si o modalitate de evaluare a câstigului din timpul recuperării, aducând satisfactia atât a kinetoterapeutului cât si a pacientului. Mobilitatea se poate aprecia si fără goniometru, prin comparatie cu membrul controlateral.

Bilantul muscular, numit si testing muscular, are rolul de a aprecia obiectiv forta si rezistenta musculară. În vederea obtinerii unor rezultate cât mai corecte, kinetoterapeutul trebuie sa tină cont de starea de relaxare a pacientului, sa colaboreze eficient cu acesta si să nu depăsească pragul dureros al pacientului. Există si un sistem de cotare internatională, adoptat si la noi în tară, având o scală 0-5, acest sistem fiind folosit pentru pacientii care prezintă probleme neurologice:

Valoarea 0 = nu există contractie, nu se simte tensiune în tendon si nici în masa musculară;

Valoarea 1 = contractie modestă fără executarea miscării,apare tensiune în tendon si masa musculară;

Valoarea 2 = se realizează contractie prin care se deplasează segmentul, scos de sub forta gravitatiei sau orice altă rezistentă;

Valoarea 3 = contractie suficientă pentru a deplasa segmentul impotriva gravitatiei,dar fără altă rezistentă;

Valoarea 4 = contractie realizată împotriva gravitatiei si a unei rezistente medii;

Valoarea 5 = contractie realizată împotriva gravitatiei si a unei rezistente considerabile.

3.3. Tratamentul complex

Primul ajutor este foarte important și trebuie acordat cât mai repede posibil. Acesta este foarte bine explicat prin tehnica RICE (rest=repaus, ice=gheață, compression=compresie, elevation=ridicat), metodă de tratament sau prim ajutor în leziunile de țesuturi moi(musculo-ligamentare), entorse,contracturi și întinderi musculare, contuzii. Are rolul de a diminua durerea, a reduce inflamația locală, proteja țesuturile lezate, grăbind astfel procesul de vindecare.

Repausul segmentar al articulției afectate este o cheie importantă în procesul de vindecare. Continuarea mobilizării mâinii va accentua durerea, inflamația locală, riscând agravarea leziunii. Este modalitatea prin care organismul nostru ne spune STOP!

Gheața aplicată pe zona afectată are rolul de a combate durerea pe terment scurt și de a preveni sau reduce considerabil inflamația prin reducerea fruxului sangvin local. Trebuie menționat faptul că nu este recomandat să se lase mai mult de 20 minute gheața pe zona afectată deoarece există riscul lezării tegumentului la expuneri mai lungi.

Compresia, obținută prin bandaje compresive elastice, reduce edemul local care încetinește de regulă procesul de vindecare. Uneori ajută și în diminuarea sindromului dureros. Bandajele trebuie aplicate cu grijă, nu foartestrânse pentru a nu acționa ca un garou oprind fluxul sanguin local. Deasemenea, nu trebuie să accentueze durerea local, să apară furnicături sau modificări de culoare și temperatură locală(în special la nivelul degetelor). Prezența acestor simptome necesită desfacerea bandajului și aplicarea lui mai lejeră.

Ridicarea se referă la ridicarea zonei afectate peste planul inimii cu aproximativ 15 centimetri având rolul de a reduce edemul local prin facilitarea întoarcerii venoase.

Tratamentul ortopedic. La fracturile fără deplasare, se recomandă o imobilizare cu atelă gipsată antebrahio-palmară în V, pentru o perioadă de patru săptămâni, cu precizarea ca la jumătatea perioadei recomandate pentru imobolizare să se mai facă un control radiologic pentru a se putea schimba imobilizarea cu un ghips circular. Fracturilor cu deplasare dar considerate stabile li se aplică o reducere închisă cu anestezie locală în focar(xilina), imobilizarea făcându-se pentru trei săptămâni în atelă brahio-palmară în V, apoi în poziție fiziologică cu ajutorul aparatului gipsat circular antebrahio-palmar încă trei săptămâni. Reducerea ortopedică presupune o puncție efectuată la nivelul focarului de fractură urmărindu-se evacuarea hematomului local. Reducerea se traduce prin efectuarea unei mișcări în sens invers celei prin care s-a produc fractura. Dacă pumnul este foarte tumefiat, se aplică RICE,apoi se încearcă reducerea si imobilizarea.

Tratamentul chirurgical. Fracturilor cu deplasare stabilă li se aplică: reducere închisă cu anestezie și fixare cu broșe percutanate sau cu un fixator intern sau reducere deschisă si fixarea internă cu șuruburi si plăcuțe. Particular pentru fracturile intraarticulare se recomandă reducere deschisă,având fixare internă cu șuruburi sau plăcuțe; în unele cazuri, este necesară completarea defectului osos cu autogrefa osoasă din creasta iliacă sau ciment.

Potrivit unui articol scris de domnul doctor Andrei Ioan Bogdan, tratamentul medicamentos corespunzător este următorul:

-antibioterapia cu cefalosporine de generația I in fracturile tip I,II și se asociază cu aminoglicozide, penicilina sau vancomicina în tip III

-antialgic și antiinflamator: cu AINS pentru reducerea edemului și confortul pacientului

-anticoagulant: cu heparina cu greutate molecular mica de tipul Clexane, Fraxiparine datorită riscului trombozelor asociate cu imobilizarea prelungită

-antitetanus în primele ore de la spitalizare dacă pacientului nu i s-a administrat în ultimii 10 ani.

Tratamentul igieno-dietetic

În perioada post-traumatică se recomandă pacientului repausul zonei afectate. Regimul dietetic va fii bogat in alimente bogate calciu, vitamine si minerale, acestea favorizând calusarea osului ce a suferit fractura, sărac în grasimi si zaharuri, pentru a nu îngreuna circulatia sangelui si evitarea pe cât oposibil a consumui de alcool si tutun.

Capitolul 4

Tratamentul fizical-kinetic

4.1.1 Obiectivele kinetoterapiei in recuperare

Scopul recuperării afecțiunilor posttraumatice este unul binedefinit și anume acela de vindecare, de recuperare anatomo-funcțională a structurilor afectate de traumatism, în vederea reintegrării subiectului în activitățile pe care le desfăsura înainte de a suferi accidentul.

În cazul fracturii epifizei distale a radiusului, vindecarea se impune a fi cât mai aproape de valorile optime, ˝restitutio ad integrum˝, deoarece mâna are o importanță deosebită prin prisma prehensiunii și a nevoii de independență funcțională.

Metodologia recuperătrii traumatismelor osoase are 2 aspecte importante: conduita terapeutică imediată, reprezentată de tehnica "RICE"(rest, ice compression, elevation) si conduita terapeutică tardivă care va fi întotdeauna directionată de scop, acela de a recuperare până la "restitutio ad integrum".

Sistematizarea obiectivelor cadru in programele de recuperare ale traumatismelor osoase:

Controlul procesului inflamator si eliminarea durerii

Reducerea efectelor induse în urma suspendării activitătilor kinetice

Recuperarea amplitudinii de miscare

Recuperarea fortei si a rezistentei musculare

Recuperarea coordonării si a controlului

Redobândirea capacitătii de efort

Valabil pentru sportivi, reintegrarea în activitatea sportivă de antrenament si cea competitională

4.1.2. Mijloacele generale ale recuperării

Controlul procesului inflamator și combaterea durerii este un obiectiv foarte important, primul care se abordează în cazul accidentelor traumatice și se realizează apelând la o serie de mijloace:

crioterapia

Aceasta vizează reducerea procesului inflamator, eliminarea durerii și oprirea extinderii leziunii prin transvazarea lichidelor prin modalități precum masajul zonei cu gheață, punga cu gheață, imersia în apă cu gheață. Crioterapia produce ˝vasoconstricție, urmată de vasodilatație reflexă manifestată prin hiperemie activă intensă, scăderea sensibilității dureroase până la anestezie,când durata de aplicare a excitantului este cuprinsă între 5-7 minute.˝(Mariana Cordun, Kinetologie medicală,1999).

posturile și repausul

Posturarea sau poziționarea reprezintă anumite poziții ale corpului sau în particular, ale segmentului afectat, impuse sau menținute voluntar pe o perioadă determinată, cu scop terapeutic sau profilactic.

Se adoptă pozițiile antalgice, impunându-se posturarea antideclivă,cu descărcarea membrului afectat cu ajutorul diferitelor sisteme de posturare sau a atelelor.

medicația antiinflamatoare

Deși este foarte utilă în faza inițială, nu trebuie utilizată decât la indicația medicului. Aceasta poate fi administrată imediat după producerea traumatismului dar și în timpul perioadei de recuperare, sub supravegherea atentă a medicului.

electroterapia antialgică și antiinflamatoare

Aceasta se aplică în toate etapele recuperării deoarece asigură creșterea pragului de sensibilitate, permițând astfel utilizarea precoce a exercițiilor fizice. Electroterapia prespune folosirea curentului electric cu scop terapeutic si urmăreste întărirea rezistentei organismului fiind aplicată fie simultan fie succesiv terapiei medicamentoase.tratamentul balneo-fizioterapic este simptomatic, astfel se va aplica tratamentul in functie de simptomele fracturii de radius. Galvanizarea foloseste o formă de curent continuu iar la nivelul mâinii se folosesc electrozi de dimensiuni mai mici, care au formă dreptunghiulară.

presopunctura sau acupunctura

Sunt deasemenea mijloace utile în combaterea durerii, contribuind la restabilirea echilibrului energetic și creând astfel un teren favorabil pentru o recuperare cât mai rapidă și fără foarte multe sechele). Conceptia acestor două concepte constă în aplicarea presiunilor asupra unor puncte bine determinate dintr-o anumită suprafată, puncte considerate locuri de condensare a unei energii. Punctele de presopunctură pot fi puncte de tonifiere (creșterea fluxului energetic) sau puncte de dispersie; de asemenea există si puncte simptomatice care se utilizează pentru alinarea durerilor fără înlăturarea cauzelor.

Reducerea efectelor induse în urma suspendării activităților kinetice se realizează prin următoarele mijloace:

Antrenamentul mental

Acesta presupune menținerea imaginilor ideomotorii legate de gesturile motrice de prehensiune,în cazul fracturii de radius si este folosit exclusiv în recuperarea sportivilor.

Angrenarea în mișcare a segmentului controlateral

Exercițiile fizice efectuate de membrul sănătos se dovedesc a fi benefice asupra membrului afectat ca urmare a existenței reflexelor de simetrie

Contracțiile izometrice

Contribuie la menținerea tonusului muscular și a calităților mușchilor implicați, utilizându-se îndeosebi în cazul afecțiunilor posttraumatice ale oaselor si articulațiilor deoarece aici și-au demonstrat eficiența)

Recuperarea amplitudinii de mișcare se realizează în funcție de cauzele care determină limitarea mobilității (acestea sunt multiple: durere, contractură musculară, blocaj articular sau hipotonie musculară. Stabilirea unei strategii standard pentru creșterea amplitudinii de mișcare este dificilă deoarece majoritatea tipurilor de mobilizări realizează întinderi ale structurilor articulare și musculare. Foarte important este ca înainte de începerea recuperării mobilității să se preîncălzească structurile implicate prin masaj sau procesuri de termoterapie și să se lucreze zilnic.

Mijloace folosite: mobilizări pasive, mobilizări pasivo-active, mobilizări activo-pasive, mobilizări active libere, mobilizări active cu rezistență, tehnici de facilitare neuromusculară proprioceptivă (folosite pentru promovarea mobilitații și aplicate după suspendarea sistemului de contenție.

Mobilizările pasive

Se mai numesc și întinderi pasive și se realizează prin forțe externe reprezentate de forța kinetoterapeutului, mecanoterapie sau gravitația. În cadrul mobilizării realizate de kinetoterapeut, care este considerată și forma cea mai precisă de mobilizare, ˝kinetoterapeutul inițiază,conduce și încheie mișcarea cu presiuni sau tensiuni lente, dar insistente, pentru a ajunge la limitele normale ale mobilității.˝ (Mariana Cordun, Kinetologie medicala, 1999).

Mobilizările pasive la care se efectuează și tensiuni finale ating de regulă amplitudini maii mari decât mobilizările active.

Mobilizările pasivo-active

Sunt forme ale mobilizărilor pasive și se aplică în cazul mușchilor care au o forță musculară redusă. Acestea se execută în două faze: pasiv,când acționează forțele externe și stimulează mișcarea antagonistă,fiind realizată de forța manuală a kinetoterapeutului și activ,în a doua fază, când mișcarea este efectuată de subiect,lucru posibil datorită fatului că este stimulată de stretch-reflex

Mobilizările activo-pasive

Numite și mobilizări active asistate, aceste mobilizări reprezintă cea mai ușoară contracție izotonică pe care pacientul o poate realiza folosindu-se doar de forța proprie a segmentului afectat,urmată de faza în care intervine kinetoterapeutul și finalizează mișcarea

Mobilizări active libere

Aceastămobilizare se mai numește si activă pură deoarece este ralizată în totalitate de subiect, fără a fi necesare alte intervenții exterioare rezistive sau care facilitez mișcarea.

Mobilizări active cu rezistență

Aceste mobilizări se produc cu intervenția rezistivă a unor forțe externe,aplicându-se valori mai mari sau mai mici decât forța mobilizatoare, în funcție de scopul exercițiului.

˝miscările active cu rezistență refac schemele de mișcare, fiind utilizate în cadrul diverselor tehnici de facilitate neuromusculară proprioceptivă.(FNP)˝ (Mariana Cordun, Kinetologie medicală,1999).

Tehnici de facilitare neuromusculară proprioceptivă(FNP)

Tehnicile derivate din metoda Kabat folosite pentru îmbunătățirea amplitudinii articulare sunt următoarele: contracție-relaxare(C.R.) și stabilizare ritmică(S.R.). Aceste două tehnici se execută in ritm lent și necesită participarea activă și încrederea pacientului în recuperare și procesul în sine al recuperării.

d)Recuperarea forței și a rezistenței musculare se realizează prin ˝antremanent specific de forță statică,dinamică sau izokinetică˝. (Mariana Cordun, Kinetologie medicală,1999)

Dezvoltarea forței statice are la bază contracțiile izometrice realizate în elementele elastice ale mușchilor. În vederea dezvoltării forței prin intermediul acestor tipuri de contracție, trebuie să fie respectate o serie de condiții, și anume: intensitatea stimulului, ritmul și durata de execuție a contracțiilor izometrice și unghiul articular, implicit și lungimea mușchiului care execută contracția.

Intensitatea stimulului solicită mai mult de 35% din forța musculară maximă. Valorile mai mici decât aceasta, 20-30% din forța maximă, corespund nivelului de încărcare în activitățile de zi cu zi, prin realizarea unui efort în această zonă menținîndu-se forța musculară existentă. Tensiunea realizată de un stimul cu intensitatea sub 20% nu este suficientă și astfel forța se pierde treptat. În recuperare este indicat să solicităm tensiuni cât mai mari ca intensitate, mai mult de 65% din forța musculară maximă, in vederea obținerii unei creșteri a forței musculare cu aproximativ 5% pe fiecare săptămână.

Durata stimulării este in funcție de gradul de solicitare a stimulului: 5-10 secunde când există o tensiune de 50-70% din forța maximă și de 2-3 secunde când se folosește forța maximă a mușchiului, adică de 100%.

Ritmul de aplicare a stimulului este reprezentat de numărul de contracții statice realizate pe zi.

Atât în ceea ce privește durata de execuție a contracțiilor izometrice cât și a ritmului de aplicare a stimulului, există păreri divergente:

Cercetătorii Hettinger, Muller și Rose susțin faptul că este suficientă doar o singură contracție ,cu durată scurtă de 6 secunde, efectuată zilnic și care să aibă o solicitare de 60-70% din forța maximă a mușchiului. Aceasta reprezintă tehnica exercițiilor izometrice scurte unice (EUSIZ);

Alți cercetători au constatat faptul că, dacă alternează faza de contracție cu relaxarea, vor obține un rezultat mai eficient decât cel obținut în urma unei contracții constante. Eficiența reiese din faptul că repetiția provoacă atingerea pragului ce declanșează lanțul de reacții etabolice, necesare hipertrofiei și creșterii forței musculare. Această alternanță dintre contracții și relaxări se numește tehnica exercițiilor repetate scurte izometrice zilnice (ERSIZ).

Unghiul articular determină lungimea mușchiului la care are loc contracția. Alegerea lungimii la care va fi făcută contracția se va realiza în funcție de rolul dinamic sau static al mușchiului și de momentul maxim al forței acestuia în viața cotidiană, activitatea sportivă sau profesională. După ce lungimea mușchiului la care se va realiza contracția este aleasă, aceasta va fi păstrată pe toată durata tratamentului deoarece este cunoscut faptul ca forța crește de 3-4 ori în poziția inițială. Mușchii tonici, posturali, extensori sunt de regulă poziționați în zona medie spre scurtă, în timp ce la mușchii fazici, flexori, poziția favorabilă este în zona lungă spre medie.

Creșterea rezistenței musculare este influențată deasemenea de contracțiile izometrice. Pentru atingerea acestui obiectiv se utilizează tensiunile musculare repetate și mici, având pauza dintre contracții de doua ori mai mare decât contracția în sine. ˝Rezistența musculară depinde și de metabolismul aerob-anaerob al fibrei musulare, de circulația sanguină musculară care asigură oxigenul, substanțele metabolice necesare și eliminarea produșilor toxici de metabolism.˝ (Mariana Cordun, Kinetologie medicală, 1999).

Dezvoltarea forței musculare dinamice este o forță care se dezvoltă voluntar într-un ciclu de mișcare și constă în alternarea contracției cu relaxarea. Forța dinamică se dezvoltă prin intermediul rezistențelor a căror valoare determină un răspuns din partea mușchiului, fie de tip concentric,adică de învingere, fie de tip excentric, adică de cedare. În contracția de tip concentric, mușchiul dezvoltă o tensiune mai mare decât rezistența din exterior și astfel se scurtează iar în contracția de tip excentric, mușchiul dezvoltă o tensiune care are o valoare mai mică decât cea a rezistenței din exterior și astfel se alungește. Ca avantaj al forței concentrice se poate menționa producerea coordonării intramusculare, având și dezavantajul de a pierde din valoarea tensiunii musculare odată cu micșorarea unghiului articular. În ceea ce privește creșterea forței excentrice, avantajul este acela că încordarea musculară care frânează rezistența necesită consum mic de energie la același randament cu efortul concentric iar dezavantajul constă în încărcarea mare pe articulații.

Dezvoltarea forței izokinetice presupune adaptarea rezistenței la valoarea forței musculare(care se masoară prin intermediul dinamometriei), în diverse unghiuri articulare. Este avantajoasă deoarece aceasta evită riscul unei posibile supraîncărcări articulare. Totodată poate precede și metodele clasice folosite în creșterea forței musculare.

e) Recuperarea coordonării și a controlului

Stările de inactivitate musculară pot crea de cele mai multe ori discomfort si dezordini ale pattern-urilor, astfel că în momentul în care se reia activitatea motorie pot apărea mișcări eronate, lipsite de precizie, care încearcă să compenseze mișcarea corectă pentru a diminua durerea. Astfel, este recomandată repetarea exercițiilor, pentru ca acestea să se focalizeze treptat, fapt ceea ce determină o coordonare din ce în ce mai bună a actelor motrice. Acest lucru se întâmplă datorită formării unor circuite neuronale care se numesc engrame kinetice. Foarte important in recuperarea controlului și coordonării este evitarea mișcărilor compensatorii care apar dacă există un deficit de mobilitate articulară sau dacă elasticitarea sau forța musculară sunt deficitare.

f)Redobândirea capacității de efort

Ameliorarea capacității de efort a pacientului trebuie inițiată cât mai devreme, se încearcă să se evite cât se poate de mult repausul general, pentru a nu îngreuna procesul recuperării.

Programele de recuperare si mijloacele acesteia trebuie adaptate în funcție de nevoile și de posibilitățile subiectului, mijloacele pentru recuperarea unui sportiv fiind diferite față de cele olosite în recuperarea unei persoane care nu practica un sport de performanță.

Reintegrarea în activitatea de antrenament si cea competitională

Acest obiectiv presupune recuperarea în totalitate a traumatismului pe care l-a avut sportivul respectiv, în vederea reluării activitătii sale sportive cât mai rapid cu putintă.

4.3. Program de recuperare medicală

Recuperarea traumatismelor osoase este un proces complex si poate fi structurat în trei etape distincte, fiecare dintre acestea având obiective si mijloace specifice .

Prima etapă – este reprezentată de perioada de imobilizare, obiectivele sale principale fiind:

Refacerea anatomică

Reducerea inflamatiei si eliminarea durerii

Prevenirea tulburărilor vasculo-trofice

Păstrarea functionalitătii la nivelul structurilor afectate

Profilaxia pierderii de fortă musculară

Pastrarea capacitătii de efort a organismului

Păstrarea imaginilor ideomotorii

Mijloacele utilizate pentru îndeplinirea acestor obiective:

Posturările sunt foarte utile in recuperarea traumatismelor mâinii, având în unele cazuri aceeasi importantă ca si mobilizările, fapt pentru care kinetoterapeutul trebuie sa le acorde toată atentia. Posturile antideclive sunt cele mai simple si se pot realiza fie prin mentinere liberă de către pacient, fie cu ajutorul unei esarfe sau instalatii speciale în care antebratul realizează un unghi ascutit cu bratul, ceea ce pozitionează mâna intr-o postură antalgică,favorabilă repausului si a evitării edemului mâinii.

Exercitii:

Pacientul în decubit dorsal, membrul superior imobilizat in lateral, poziționat mai sus decât restul corpului

Pacientul în decubit ventral, aceeași poziție pentru menbrul superior afectat.

Fig4.123 posturări

Sursa http://www.scrigroup.com/files/medicina/3100_poze/image035.jpg

Contractii izometrice cu scopul de a prevenii atrofiile musculare cauzate de perioada îndelungată de repaus.

exercitii:

contractii izometrice pentru muschiul biceps brahial al membrului superior afectat, 6 secunde mentinută contractia, 12 secunde pauză, repetare de 10 ori.

cocontractie la nivelul bipcepsului si tricepsului brahial ale membrului superior afectat, 6 secunde mentinută cocontractia, 12 secunde pauză, repetare de 10 ori

Mobilizări la nivelul structurilor neafectate, active libere si active cu rezistentă însotite deasemenea de exercitii decontracturante (contracturile pot compromite miscările întreg lantului kinetic al membrului superior).

exercitii:

Mobilizări active libere la nivelul umărului: flexie, extensie, abductie, adductie, circumductii

Mobilizări active cu rezistentă pentru mâna membrului superior neafectat: flexor palmar, 3 serii a câte 25 de repetări, 10 secunde pauză.

Fig. 4.8. flexor palmar

sursă: http://www.liamed.ro/poze_produse/imagini_zoom/flexor_4434.png

Masaj, efectuat distal de zona afectată si pe segmentul controlateral

Masajul efectuat distal de zona afectată are ca scop reglarea circulatiei sangvine, înlăturarea tulburărilor vasculare, reglarea drenajului limfatic, evitarea atrofierii musculaturii imobilizate de aparatul gipsat. Manevrele de masaj, executate superior de fractură, cuprind:

neteziri lucrate cu palma

frictiuni alternate cu neteziri

frictiuni cu degetele (acestea le succed pe cele executate cu palma), cu scopul de a facilita circulatia si a reduce inflamatia,

rulat

frământat plând,

cernut si tocat, realizate pentru stimularea tonusului muscular.

Masajul pe segmentul controlateral cuprinde toate manevrele de masaj, efectuate începând cu regiunea antebratului, apoi bratul si terminând cu toracele. Manevrele se fac în sensul circulatiei de întoarcere.

Masajul se execută de aproximativ 3-5 ori pe zi.

Antrenament mental si exercitii de respiratie

Acesta se realizează pe toata durata imobilizării gipsate dar si ulterior.

A doua etapă este cea de recuperare functională

Obiectivele acestei etape sunt:

Eliminarea durerii si controlul inflamatiei

Readaptarea structurilor articulare la miscare

Recuperarea stabilitătii pasive si active de la nivelul zonei afectate

Recuperarea fortei musculare

Recuperarea abilitătii

Refacerea capacitătii de efort

Mijloace utilizate pentru îndeplinirea acestor obiective sunt:

Electroterapie: la începutul sedintei de recuperare, galvanizare simplă, timp de 20 de minute, cu rolul de a scadea inflamatia si de stimulare a musculaturii.

Presopunctură: 5-10 minute, maxim 3 sedinte pe zi.

Masajul regiunii anterioare a pumnului se face în general cu ajutorul policelui, care urmează relieful tendoanelor de jos în sus, dinafară înăuntru. Se realizează neteziri,urmate de frictiuni de-a lungul tendoanelor,la final masajul fiind încheiat tot de neteziri. Pe fața anterioară a pumnului, kinetoterapeutul întâlnește următoarele formațiuni:

tendonul lung superior

artera și venele radiale

tendoanele micului și marelui palmar

nervul median

tendoanele flexorilor superficiali

arterele și venele cubitale, nervul cubital

tendonul cubital anterior.

Masajul regiunii posterioare se începe cu netezire (realizată tot cu ajutorul policelui) urmat de fricțiunea circulară pe articulația radiocarpiană,la final realizându-se neteziri blânde cu toată palma.

Fig.4.qer masajul mâinii

Sursă http://www.rasfoiesc.com/sanatate/medicina/METODA-MASAJULUI-PARTIAL-SI-GE21.php

kinetec

Fig.4.23 mobilizare pasivă pumn kinetic

Sursă http://www.ortovit.eu/ortopedie/kinetec/mobilizare%20pasiva%20pumn.pdf

Mobilizări active libere la nivelul articulatiei scapula-humerale

Exercitiu:

Circumductii, în ambele sensuri, 2 serii a câte 9 repetări.

Exercitii de facilitare neuromusculară proprioceptivă

Exercitii:

Se va lucra cu muschii puternici initial, mergând pe principiul iradierii excitatiei, apoi cu cei slabi: umăr-cot-pumn-degete-police.

La începutul sedintei se execută câteva mobilizări pe diagonală a întregului membru superior: flexie-abductie-rotatie externă urmate de extensie-adductie-rotatie internă

FNP membrul superior: IL (inversarea lentă)x 3

SÎ (secventialitatea de întărire)x 3

CR (contractia repetată)x 3

Mobilizări pasive la nivelul articulatiei cotului

Exercitiu:

2 serii a câte 10 repetări.

Mobilizări pasive la nivelul articulatiei pumnului

Exercitii:

Flexia palmară 2 serii a câte 10 repetări cu pauză de 5 secunde

Flexia dorsală 2 serii a câte 10 repetări cu pauză de 5 secunde

Fig.4.11 flexie și extensie la nivelul articulatiei pmnului

Sursa http://observator.tv/uploads/modules/news/0/2015/4/26/150896/1430028787cb64b852.jpg

Înclinare radială 2 serii a câte 10 repetări cu pauză de 5 secunde

Înclinare cubitală 2 serii a câte 10 repetări cu pauză de 5 secunde

Fig.4.12. inclinare cubitala si radiala

Sursa http://observator.tv/uploads/modules/news/0/2015/4/26/150896/1430028787cb64b852.jpg

Pronatie 2 serii a câte 10 repetări cu pauză de 10 secunde

Supinatie 2 serii a câte 10 repetări cu pauză de 10 secunde

Fig.4.13. pronatie si supinatie

Sursa http://www.scrigroup.com/files/medicina/3200_poze/image061.gif

Mobilizări pasive la nivelul articulatiei degetelor

Exercitii:

Flexia degetelor 2 serii a câte 10 repetări

Extensia degetelor 2 serii a câte 10 repetări

Fig.4.345 flexi si extensia degetelor

Sursă http://www.scrigroup.com/files/medicina/3200_poze/image059.gif

Mobilizări pasive la nivelul policelui

Exercitii:

"Extensia policelui (policele, în acelasi plan al celorlalte degete, se îndepărtează de ele)" (Sbenghe, Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor, anul?), 10 mobilizări

"Flexia policelui (policele se aplică de-a curmezisul palmei, în planul ei, cu vârful spre baza degetelor 4-5, mobilizând deci falanga proximală, dar si metacarpul), (Sbenghe, Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor, anul?), 10 mobilizări

"Adductia policelui (policele se lipeste de index în planul celorlalte degete, dar falanga distală rămâne detasată căci alipirea ei este rezultatul actiunii lungului flexor al policelui), (Sbenghe, Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor, anul?), 10 mobilizări

Abductia policelui : "abductie palmară (policele priveste indexul formând un unghi de 90˚ cu acesta)-scurtul abductor al policelui" si "abductia radial (policele la 45˚ de index în plan anterior(palmar) fată de planul mâinii)-lungul abductor al policelui", (Sbenghe, Recuperarea medical a sechelelor posttraumatice ale membrelor, anul?), o serie a câte 10 mobilizări pentru fiecare miscare de abductee

Fig.4.234 mișcările policelui

Sursă http://www.scrigroup.com/files/medicina/1279_poze/image006.jpg

Miscările pasive pot fi realizate cu întindere la capătul cursei pentru inducerea efectului de stretch-reflex, care la rândul lui induce o contractie muusculară.

Tractiuni usoare în ax x 5

Mobilizări active libere

Exercitii:

sezând, bratele usor abduse, cu coatele sprijinite pe masă – rotatia pumnului, în ambele sensuri, 2 serii a câte 10 repetări pentru fiecare sens.

Aceeasi pozitie – înclinare radial, 3 serii a câte 10 repetări

Cu antebratul si palma sprijinite pe masă – extensia activă a fiecărui deget, 2 serii a câte 10 repetări

Cu antebratul pe masă, mâna în afara acesteia – flexia activă a fiecărui deget, 2 serii a câte 10 repetări

Exercitii libere pentru dezvoltarea mobilitătii articulare, refacerea stabilitătii si a miscărilor controlate

Cu coatele sprijinite pe masa de lucrat, palmele față-n față și apropiate – se execută flexia și extensia mâinilor, alternative, din articulațiile radio-carpiene, 2 serii a câte 10 repetări.

Fig4.2345 fleia si extensia mâinilor

sursă: http://www.scrigroup.com/files/medicina/3637_poze/image030.jpg

Din aceeasi pozitie – se execută miscarea de lateralitate, stânga-dreapta, din articulatia mâinii, 2 serii a câte 10 repetări

Sezând, mâinile la nivelul feței, lipite prin pulpele digitale, podurile palmelor îndepărtate, kinetoterapeutul aplică rezistență pe fața laterală a antebrațelor iar subiectul opune rezistentă încearcând să îndepărteze coatele, luând sprijin pe pulpele degetelor prin activarea izometrică a flexorilor pumnului și ai degetelor, 10 repetări.

"în șezând, cu coatele ușor îndepărtate, sprijinite pe masă, antebrațele verticale, mâinile lipite cu degetele întrepătrunse: subiectul încearcă să desfacă mâinile, menținând degetele întrepătrunse; mișcarea de îndepărtare o realizează rotatorii externi ai umărului, contra cărora trebuie să se opună extensorii pumnului, punctul fix fiind luat prin întrepătrunderea degetelor." (Sbenghe Tudor, 1987). Coatele pot fi susținute și de kinetoterapeut.

Cu coatele sprijinite pe masă, mâna în supinatie, pumnul închis – se execută flexii si extensii din articulatia mâinii, 2 serii a câte 10 repetări pentru fiecare miscare (se pot alterna seriile de flexie cu cele de extensie)

Cu coatele sprijinite pe masă, mâna în pronatie, având un prosop sub acestea – se execută strângerea prosopului sub palmă cu ajutorul degetelor, 5 repetări

Stând – se execută rasucirea în prono-supinatie a unui baston, 2 serii a câte 10 repetări cu pauză de 5 secunde.

Cu coatele sprijinite pe masă – se execută apropierea si depărtarea degetelor cu ajutorul unui flexor palmar, 2 serii a câte 10 repetări.

Fig. 4.9. flexor palmar

sursa: http://stethoscope.medisave.co.uk/media/catalog/product/cache/1/image/9df78eab33525d08d6e5fb8d27136e95/h/a/handmaster_plus.jpg

Exercitii libere pentru refacerea fortei musculare

Exercitii pentru tonifierea musculaturii flexoare

La scripete montat la scara fixă, stând, cu bratele în abductie – se execută fluturări, 3 serii a câte 10 repetări

La scripete, stând – se execută fluturări în plan sagital, 3 serii a câte 10 repetări.

Fig.4.9. miscări active cu rezistentă în plan sagital cu ajutorul scripetelor

sursă:

http://www.scrigroup.com/files/medicina/3100_poze/image045.jpg

Cu cotul sprijinit pe masă, extins, antebrațul în supinatie, kinetoterapeutul foloseste prize pe palmă și pe antebraț (fața anterioară) – subiectul realizează flexia cotului și flexia pumnului contra rezistențelor.

Pozitia șezând, cu brațul de-a lungul corpului, antebrațul în supinatie, articulația scapula-humerală în rotație externă, cotul este întins, pumnul în extensie: asistentul aplică rezistențe la nivelul palmei și la nivelul treimii distale a feței anterioare a brațului, subiectul execută flexia articulației scapula-humerale, flexia cotului și flexia pumnului (in această ordine), 10 repetări.

Tonifierea musculaturii extensoare

Sezând, cu brațul pe lângă trunchi, antebrațul în poziție neutră – se execută abducția brațului cu extensia pumnului contra rezistențelor opuse de kinetoterapeut. Exercițiul activează deltoidul mijlociu și, prin intermediul acestuia, extensorii pumnului.

Pozitia decubit ventral, cu brațul abdus 90°, cotul flectat, antebrațul atârnând la marginea mesei, pacientul tine în mână o ganteră: se realizează extensia cotului, care necesită fixarea în extensie a pumnului.

Tonifierea musculaturii înclinării cubitale

Sezând, brațul flectat la 90° în rotație internă, cotul flectat, antebrațul orizontal în poziție neutră, pumnul în înclinație radială : kinetoterapeutul aplică prize pe fața externă a brațului și pe marginea cubitală a mâinii; subiectul execută abducția orizontală a articulației scapula-humerale, extensia cotului și înclinarea cubitală a pumnului.

Sezând, cotul pe masă, pacientul execută extensia cotului cu înclinare cubitală împotriva unei rezistente puse de kinetoterapeut.

Tonifierea musculaturii înclinării radiale

Sezând, cu membrele superioare de-a lungul trunchiului, cotul extins, antebrațul în poziție neutră, subiectul execută flexia brațului, flexia antebratului pe brat și înclinarea radială a policelui, prizele aplicate de către kinetoterapeut pe braț și pe marginea radială a metacarpianului I (sau pe police), opunându-se acestor mișcări.

Sezând, cu cotul pe masă, cu o greutate mică in mână, pacientul execută înclinare radial

Tonifierea

Stând – se execută rasucirea în prono-supinatie a unui baston, 2 serii a câte 10 repetări cu pauză de 5 secunde.

Cicloergometru, 10 minute.

Fig.4.9. cicloergometru

sursă: http://www.msd-europe.com/user_images/producten/foto/408702001349071932_foto.jpg

Masaj clasic longitudinal la sfârsitul fiecărei sedinte de kinetoterapie, 3-5 minute

Crioterapie, 5 minute.

A treia etapă, este reprezentată de reintegrarea în activitate si are urmatoarele obiective:

Ameliorarea rezistentei musculare

Cresterea fortei musculare

Readaptarea structurilor afectate la solicitările zilnice

Mijloace:

Mobilizări active libere

Sezând cu bratele usor abduse – circumductii la nivelul umerilor, mobilizarea complexă a coatelor, rotatii la nivelul pumnilor, 2 serii a câte 10 repetări.

Cicloergometru, 10 minute

Exercitii pentru cresterea fortei si rezistentei musculare

Stând, cu bratele flectate la 90˚, având un baston în mâini, pacientul execută coborârea alternativă a bratelor si realizarea pronatiei, respectiv supinatiei

Stând, cu bratele flectate si o minge de cauciuc în mâna care a suferit traumatismul, pacientul strânge degetele si mentine pozitia timp de 5 secunde. 2 serii a câte 10 repetări cu pauze de 5 secunde.

Decubit ventral, sprijin pe mâini, mentinerea pozitiei 10 secunde, 5 repetări cu pauză de 5 secunde.

Stând, cu bratele flectate la orizontală, exercitiu cu extensor cu o coardă, 2 serii a câte 10 repetări, pauză de 10 secunde între serii

Stând, bratele pe lângă corp, coarda extensorului asezată sub picioare, pacientul execută flexia bratelor concomitent cu supinatia mâinii, 2 serii a câte 10 repetări, pauză de 10 secunde.

Stând, exercitiu cu flexorul palmar. 2 serii a câte 10 repetări, cu pauză de 5 secunde intre serii.

Fig. 4.10. flexor palmar

sursă: http://www.liamed.ro/poze_produse/imagini_zoom/flex_ion_4983.png

Terapia ocupatională

Lucru de mână (tricotat, brodat, cusut)

Pictură

Plastilina

Fig4.24 recuperarea mâinii cu ajutorul plastilinei

Sursă https://www.youtube.com/watch?v=yQU90nTwJ4M&list=PLY8qQN1bH1zUtLv-i0iKIFS2NDUO6tUuh&index=1

Folosirea foarfecelor la decupat hârtie, carton

Împachetaj-ambalaj pentru o diversitate de obiecte și de modele

Traforaj, tâmplărie și dulgherie ușoară

Grădinărit

Cântatul la pian, acordeon sau la instrumente de suflat

Înșirarea mărgelelor pe o sfoară

Apucarea obiectelor din ce în ce mai mici: monede, scobitori

Recuperarea miscărilor fine cu ajutorul plăcii canadiene

Fig.4.dkf placa canadiană

Sursă http://www.help-devices.ro/images/07350.jpg

Recuperare prin intermediul activitătilor cotidiene

Treburile casnice: spălatul vaselor, curătatul cartofilor, împachetatul rufelor

Autoîngrijirea zilnică: igiena personală, îmbracatul, hrana

Număratul banilor

Înfiletarea/desfiletarea dopului unei sticle de apă