STUDIU DE CAZ – SERVICIILE DE MEDICINĂ INTERNĂ SI SATISFACTIA PACIENTILOR PRIVIND SERVICIILE DE INGRIJIRE [309916]

[anonimizat] :

2019

[anonimizat]-[anonimizat] :

2019

CUPRINS

Introducere…….…………………………………………………………………………………….3

CAPITOLUL I

[anonimizat], PRINCIPII, NOȚIUNI GENERALE………8

1.1. Definirea conceptului de servicii de îngrijiri de sănătate………………………………….8

1.2. Pacienții și serviciile de îngrijiri de sănătate………………………………………………9

1.3. Personalul sanitar în demersul efectuării serviciilor de medicină internă……………….10

1.4. Calitatea serviciilor de sănătate și experiența pacientului………………………………..11

1.5. Analiza matriceală a vocii pacientului QFD aplicată în managementul siguranței pacientului …………………………………………………………………………………….13

1.6.Relațiile între necesitățile pacientului și caracteristicile de calitate………… …………..19

1.7. [anonimizat] a evenimentelor adverse………………53

[anonimizat]…………………………………57

3.1. Erorile  la nivel organizațional…………………………………………………………..57

3.1.1.Factorii care pot influența apariția erorilor în medicină…………………………….….59

3.1.2. Factorii individuali care predispun la erori……………………………………………60

3.2. Managementul situațiilor de risc pentru erori medicale …………………………………61

3.2.1. Aplicarea conceptului de siguranța pacientului în activitatea de zi cu zi………………62

3.3. Managementul unui eveniment semnificativ ……………………………………………64

3.4. Siguranța pacienților și Consiliul Uniunii Europene …………………………………….67

[anonimizat]………………………………..68

4.1. [anonimizat].….68

4.2. Analiza statistică a datelor chestionarului privind satisfacția pacienților care au beneficiat de servicii medicale în cadrul instituției noastre……………………………………………..69

4.3. Analiza statistică a datelor chestionarului privind calitatea ingrijirilor cu prestatorii de servicii de medicină internă…………………………………………………………………..79

4.4. [anonimizat], bază utilă și justificată pentru studiul prezent și viitor al serviciilor de îngrijire a sănătății…………………………………………89

4.5. [anonimizat]: [anonimizat]………………………………………………………………..91

Concluzii……………………………………………………………………………………..93

Bibliografie………………………………………………………………………………..…95

Introducere

Siguranța pacientului este o [anonimizat]. Problematica a [anonimizat].

[anonimizat] a Sănătății a [anonimizat], asupra efectelor adverse și a incidentelor care apar inerent în activitatea medicală. Și Consiliul Europei a subliniat, încă din 2009, [anonimizat] de îngrijiri medicale, se ridică la cifre impresionante: 5 milioane de infecții intraspitalicești pe an în Europa, 70% din istoricele medicale ale pacienților au erori (2005), 1,5 milioane de decese pe an în SUA din cauza erorilor medicale. Costurile acestor efecte nedorite sunt ridicate: 13-24 miliarde de euro pe an doar în Europa, din cauza infecțiilor asociate îngrijirilor medicale.

Chiar dacă erorile produse în asistența medicală primară nu sunt atât de impresionante ca în spitale, totuși ele există. Se estimează, de exemplu, că 70% din injecțiile efectuate nu sunt necesare, iar injecțiile efectuate în condiții lipsite de siguranță sunt responsabile pentru 33% din cazurile noi de hepatită B, 42% din cazurile de hepatită C și de 2% din cazurile noi de HIV, în întreaga lume.

În fața acestor realități, comunitatea medicilor de familie a început și ea să fie preocupată de subiect. Siguranța pacientului în sistemele 
de sănătate – cadrul definitoriu.

În prezent, siguranța pacientului este considerată aproape ca o disciplină distinctă în cadrul sectorului de sănătate, care încearcă să reducă apariția și impactul evenimentelor adverse și să maximizeze recuperarea după un asemenea incident.

Literatura de specialitate menționează că un cadru sigur de furnizare a serviciilor de sănătate are în vedere patru domenii în care trebuie luate măsuri legate de siguranța pacientului:

personalul care lucrează în sectorul de furnizare de servicii de sănătate;

consumatorii de servicii de sănătate;

infrastructura sistemelor de intervenții terapeutice;

îmbunătățirea continuă a metodelor de feedback.

În acesta lucrare vom acorda o atenție mai mare responsabilității personalului care lucrează în sistemul de sănătate și modalităților prin care pot fi prevenite erorile la acest nivel.
O primă modalitate prin care profesioniștii pot preveni evenimentele adverse este de a identifica zonele predispuse la erori. Intervenția proactivă prin diverse sisteme de minimizare a apariției erorilor poate preveni evenimentele nedorite. Fiecare profesionist poate menține un mediu de lucru sigur din punct de vedere clinic, reacționând adecvat la apariția unor probleme.
Printre cele mai importante teme legate de siguranța pacientului sunt cele legate de parteneriatul medic-pacient, prevenirea și controlul infecțiilor, siguranța medicației și a procedurilor administrate, recunoașterea și răspunsul rapid la apariția unor incidente și accidente în unitatea medicală. Erorile pot fi administrative, de diagnostic, de medicație sau legate de transmiterea unor infecții.

Lucrarea SIGURANTA PACIENTULUI ELEMENT DE CULTURA ORGANIZATIONALA, este structurata in doua parti: o partea generala si o parte practica. Partea generala, cuprinde trei capitole:

– CAPITOLUL I – SIGURANȚA PACIENTULUI – CONCEPTE, PRINCIPII , NOȚIUNI GENERALE – in acest capitol am descris aspecte generale privind : conceptul de servicii de îngrijiri de sănătate, principalul element în procesul de producție a serviciilor de îngrijiri de sănătate, acesta fiind parte componentă a sistemului de prestație si anume pacientul, analizarea calității serviciilor sanitare.

– CAPITOLUL II – MANAGEMENTUL RISCURILOR INTR-UN SPITAL – in acest capitol se prezinta sistemul QFD – un sistem structurat care facilitează identificarea necesităților și expectativelor clienților (vocea clientului ) și traducerea acestora în limbajul organizației, relațiile între necesitățile pacientului și caracteristicile de calitate , metodologii de analiză și investigare a evenimentelor adverse.

-CAPITOLUL III – STUDIU DE CAZ – SERVICIILE DE MEDICINĂ INTERNĂ SI SATISFACTIA PACIENTILOR PRIVIND SERVICIILE DE INGRIJIRE – in acest capitol se descriu factorii care pot influența apariția erorilor în medicină, o serie de factori individuali care predispun la erori, unii legați de personalul medical, alții de pacient, managementul situațiilor de risc pentru erori medicale.

Concluzionand managementul riscurilor este legat direct de îmbunătățirea calității și siguranței îngrijirilor medicale, prin identificarea circumstanțelor și a situațiilor care expun pacienții la risc și, apoi, prin luarea unor măsuri de prevenire sau control al acestor riscuri, menționam că problema siguranței pacienților este și în atenția Consiliului Uniunii Europene.

Partea practica este realizata in CAPITOLUL IV – PARTEA PRACTICĂ- SERVICIILE DE MEDICINĂ INTERNĂ SI SATISFACTIA PACIENTILOR PRIVIND SERVICIILE DE INGRIJIRE, in care s-a analizat prioritatea experienței și satisfacției pacientului – relațiile si comunicarea cu pacienții, măsurarea satisfacției pacientului constituie aplicarea la îngrijiri de sănătate a conceptului de satisfacție a clienților, analiza statistică a datelor chestionarului privind satisfacția pacienților care au beneficiat de servicii medicale în cadrul instituției noastre

Preocuparea constantă în ceea ce privește experiența si satisfactia pacienților care beneficiază de serviciile de medicină internă ale unității sanitare în care lucrez ne-a determinat să recurgem la un chestionar care să permită evaluarea obiectivă a gradului de satisfacție a pacienților (indicator semnificativ al îngrijirii de sănătate) tratați în acest spital, iar pe baza interpretării rezultatelor să se poată recomanda managementului spitalului soluții de îmbunătățire a acestei experiențe, având ca efect optimizarea rezultatelor medicale și creșterea notorietății brandului pe piața relevantă.

CAPITOLUL I

SIGURANȚA PACIENTULUI – CONCEPTE, PRINCIPII , NOȚIUNI GENERALE

1.1. Definirea conceptului de servicii de îngrijiri de sănătate

Apreciem că pe baza celor enunțate pâna acum serviciul de sănătate poate fi definit ca fiind beneficiul pe care îl obține un pacient în urma unor activități intercondiționate care au la bază relația prestator de servicii de îngrijiri de sănătate – pacient și care se concretizează într-o bunăstare fizică, psihică și socială a acestuia din urma.45 Sigur că pentru o bună înțelegere a activităților incluse în conceptul de serviciu este foarte importantă evidențierea principalelor trăsături caracteristice ale acestora, trăsături care definesc aceste activități. Ambivalența serviciilor, ca produs sau rezultat și ca proces sau activitate, face dificilă însă determinarea unor trăsături specifice ale acestora.

Majoritatea cercetătorilor care au analizat activitățile de servicii de îngrijiri de sănătate au constatat că principalele aspecte care fac distincția între aceste activități și activitățile producătoare de bunuri materiale se referă la prezența clientului. Rezultatele activităților de servicii pot lua forme extreme de diverse din punct de vedere al tangibilității lor, de la total intangibile pana la diverse combinații de elemente tangibile și intangibile. Prin urmare, toate activitățile existente pot fi încadrate pe o scală ale cărei extreme sunt reprezentate de rezultatele intangibile (respectiv servicii pure) și rezultatele total tangibile (respectiv bunuri pure) relevând astfel existența unei continuități bunuri-servicii.

Putem sintetiza particularitățile procesului de prestație și de consum al serviciilor sanitare și astfel:

Furnizorii acționează în mod direct asupra pacienților consumatori ai serviciilor sanitare, beneficiarul serviciului sanitar cumpără sau folosește, nu un produs, cio anumită utilitate, care conferă anumite avantaje precum confortul fizic, mintal si social;

Serviciile sunt consumate pe măsură ce se produc, modificările de comportament de consum la pacienți având loc simultan cu producția serviciilor sanitare, prin urmare producția serviciilor sanitare are loc în momentul interacțiunii dintre pacient și personalul sanitar;

Nici pacientul și nici furnizorul serviciului sanitar nu au posibilitatea de a stoca producția de servicii sanitare în scopul unei utilizări viitoare, la aceasta contribuind si caracterul imaterial si efemer al rezultatului activității respective.

Pe baza celor menționate anterior, producția serviciilor sanitare mai poate fi definită ca reprezentând “ansamblul de activăți care mobilizează forța de munca din domeniul sanitar, echipamentele specifice, tehnologia avansată și care, în cadrul unei ambiențe proprii serviciilor sanitare, se concretizează într-un consum efectiv de sănătate”. Sursa producției de servicii este reprezentată de oferta de servicii, respectiv de “capacitatea organizatorică a furnizorilor de servicii de a satisfice, în anumite condiții de calitate, structura și termenele cerințelor beneficiarilor.”

Între producția serviciilor sanitare și oferta serviciilor sanitare există o relație de interdependență care reliefează rolul primordial al producției de servicii în mobilizarea ofertei de servicii și care este marcată de următoarele particularității:

producția serviciilor sanitare nu poate depăși oferta serviciilor, ea este cel mai mult egală cu oferta de servicii;

structura ofertei de servicii sanitare nu coincide întotdeauna cu structura producției serviciilor, dar producția serviciilor sanitare nu se poate realiza în afara ofertei acestora.

1.2. Pacienții și serviciile de îngrijiri de sănătate

Furnizorii de servicii medicale sunt medicii și personalul sanitar, cabinetele medicale, centrele de diagnostic și tratament, spitalele și alte unități sanitare care sunt în relații contractuale cu casele de asigurări de sănătate.

Pacientul este principalul element în procesul de producție a serviciilor de îngrijiri de sănătate, acesta fiind parte componentă a sistemului de prestație. Prestația seviciului de îngrijire de sănătate se desfășoară doar în prezența consumatorului de servicii de sănătate, a pacientului, ca o consecință a dorinței acestuia de a solicita serviciul respectiv. Simultaneitatea producției și consumului de servicii de îngrijiri de sănătate conferă pacientului un rol special în cadrul relațiilor cu celelalte componente ale sistemului de productie.

Procesul de prestare a serviciilor de îngrijiri de sănătate trebuie să fie conform cu exigențele pacientului, activitățile componente fiind realizate astfel încât să corespundă în cel mai înalt grad acestor cerințe. Realizarea unui asemenea deziderat implică identificarea tuturor conexiunilor personalului sanitar cu beneficiarii serviciilor de sănătate și evaluarea modului în care activitățile desfășurate în punctele respective corespund nevoilor și așteptărilor pacienților.

O tehnică specifică de adaptare a ofertei de servicii sanitare la cerințele particulare ale fiecărui client este reprezentată de personalizarea acestor servicii.

Ca o concluzie, furnizarea serviciilor performante de îngrijire a sănătății este condiționată de cunoașterea necesităților și așteptărilor pacienților. Pentru a asigura un nivel ridicat ridicat de satisfacție a pacienților, organizațiile sanitare trebuie să cerceteze atent aceste necesități și așteptări.

Satisfacerea pacienților trebuie să fie obiectivul principal al oricărei organizații din sănătate iar acest lucru presupune o cunoaștere cât mai exactă a nevoilor și așteptărilor acestora. Oferirea unui serviciu de sănătate de calitate superioară se bazează, în mod firesc, pe îndeplinirea acestor cerințe astfel încât serviciul respectiv să atingă nivelul așteptat de pacient.

Orientarea spre pacient a serviciilor de îngrijiri de sănătate poate asigura un nivel înalt de satisfacție a clienților organizației sanitare și presupune identificarea dorințelor și cerințelor pacienților cu privire la prestațiile medicale cerute, informarea adecvată a acestora, oferirea de facilități și posibilități de alegere a serviciului care corespunde cel mai bine așteptărilor acestora.

Prin urmare, organizațiile medicale pot să își sporească notorietatea și rentabilitatea printr-o concentrare a eforturilor în direcția onorării promisiunilor făcutepacienților – promisiuni care trebuie să reflecte exact serviciul oferit, nu versiunea ideală a acestuia.

1.3. Personalul sanitar în demersul efectuării serviciilor de medicină internă

Activitatea personalului din domeniul sanitar are un rol esențial în cadrul procesului de prestare, de aceasta depinzând calitatea serviciului și satisfacția pacientului, respectiv starea de sănătate a acestuia, precum și capacitatea organizației medicale de a atrage și fideliza clientela.

Criteriile de performanță, direct legate de calitatea personalului medical si a suportului tehnologic necesar, obliga echipa managerială la eforturi materiale si de viziune strategica deosebite.

Comportamentul, limbajul, calitatea personalului, motivarea și experiența sunt factori determinanți ai unei percepții pozitive a consumatorului cu privire la serviciu. Astfel a fost dezvoltat conceptul de marketing intern de către organizații, concept care presupune următoarele: angajarea celor mai buni specialiști din domeniu și menținerea lor, dezvoltarea unui sistem permanent de pregătire și perfecționare profesională, muna în echipă, adopatea unui sistem de evaluare și recompensare a activității prestatorului de servicii.

Personalul care își desfășoară activitatea în sfera serviciilor medicale are, așa cum am arătat, un rol decisiv și aceasta se datorează atât caracterului intangibil al serviciilor de sănătate, simultaneității producerii serviciilor medicale și consumului acestora, cât și variabilității și perisabilității serviciilor.

Succesul activităților medicale efectuate depinde, în mod hotărâtor, de comportamentul personalului în relațiile cu pacienții, de atitudinea manifestată, de calitatea personalului, de motivarea acestuia, de experiența sa si de climatul intern. Din acest motiv apare ca obligatorie angajarea celor mai buni specialiști din domeniu și menținerea lor, dezvoltarea unui sistem permanent de pregătire și perfecționare profesională, munca în echipă, adoptarea unui sistem de evaluare și recompensare a activității prestatorului de servicii. Alături de personalul medical care intră în contact cu pacienții, mai există și personal operativ care nu intră în contact cu pacienții, dar care contribuie la buna realizare a activităților medicale ce se impun, personal care trebuie să fie familiarizat cu obiectivele și strategiile organizației medicale.

Din perspectiva pacientului, personalul din prima linie, comportamentul și pregătirea profesională ale acestuia oferă pacienților imaginea organizației sanitare în ansamblul ei și le determină decizia de revenire la organizația sanitară pentru a beneficia de un nou serviciu medical.

1.4. Calitatea serviciilor de sănătate și experiența pacientului

Analizarea și înțelegerea nevoilor populației în domeniul medical sunt extrem de importante atunci când se dorește oferirea unor servicii de sănătate de calitate crescută. În consecință trebuie privit conceptul de calitate din perspectiva consumatorului, punând accent pe așteptările pacientului. Un bun manager trebuie să aibă în vedere că din punctul de vedere al pacientului, ideea de calitate începe să se contureze de la intrarea în cabinetul medical, atunci când se stabilește primul contact cu medicul, pe măsura desfășurării procesului de furnizare a serviciilor medicale, până în momentul rezultatului final care îl poate determina pe pacient să devină fidel serviciilor oferite.

Analizarea calității serviciilor sanitare mai implică identificarea cauzelor care influențează într-un mod negativ desfășurarea activității în cadrul unității și alegerea unor soluții și măsuri manageriale care să diminueze sau să elimine complet aceste deficite.

Calitatea serviciilor medicale se referă în egală măsură la creșterea satisfacției pacientului, la auditul profesional și la îmbunătățirea eficienței sau reducerea costurilor, fiind abordată în mod diferit de către fiecare categorie de actori implicați în serviciile medicale: pacienți, profesioniști, conducerea instituțiilor medico-sanitare.

În acordarea serviciilor medicale, un element cheie este calitatea. Promovarea principiului de îmbunătățire a calității serviciilor în diverse domenii (medicină, învățământ, industrie, etc.) este unul dintre subiectele de actualitate.

Se poate aprecia că termenul de calitate în domeniul serviciilor sanitare nu se referă in mod exclusiv la prestarea de servicii realizată, ci la întregul ansamblu de relații stabilite între pacient și organizația sanitară. Iar acest ansamblu este condiționat atât de profesionalismul și calificarea corespunzătoare a angajaților organizației sanitare, cât și de atitudinea și comportamentul personalului sanitar, respectiv de interesul manifestat de acest personal în rezolvarea problemelor pacientului.

Evaluarea calității implică, în cazul serviciilor de îngrijire a sănătății, atât aprecierea rezultatului final, cât și a procesului propriu-zis de furnizare a serviciilor întrucât calitatea nu poate fi separată de procesul de producție. Rezultatul procesului de producție a serviciilor sanitare constituie numai o parte componentă a calității, cealaltă fiind determinată de impresiile formate de pacient în decursul procesului de prestare (și provenită din atitudinea personalului de contact, ambianța procesului de prestare a serviciului etc.).

Problematica evaluării calității este una extrem de complexă, dar totodată esențială, întrucât prin cunoașterea răspunsului pacientului la serviciul primit organizația sanitară poate realiza un control eficient al calității și îmbunătățirea actului medical. Gestionarea calității în sectorul serviciilor presupune identificarea cauzelor care împiedică desfășurarea activității organizației sub semnul calității și adoptarea demersurilor manageriale menite să atenueze sau să elimine aceste dificultăți. Trebuie menționat că implementarea managementului calității într-o organizație sanitară presupune participarea tuturor membrilor ei, calitatea fiind întotdeauna, după cum este cunoscut, problema fiecăruia și a tuturor.

Fără îndoială că este de așteptat ca pacienții satisfăcuți de prestările de servicii medicale să devină clienți fideli ai stabilimentelor respective de îngrijire a sănătații. Alăturarea experienței pacientului la indicatorii de calitate menționați mai sus (eficacitatea clinică și siguranța pacienților) este considerată ca fiind justificată în sine. Constituie o certitudine faptul că organizațiile de sănătate devin din ce în ce mai interesate de evaluarea satisfacției pacienților și percepțiile acestora cu privire la calitatea serviciilor medicale ca o modalitate de a menține un avantaj competitiv pe piața relevantă.

CAPITOLUL II

INSTRUMENTE DE EVALUARE ALE SIGURANTEI PACIENTULUI

2.1. Analiza matriceală a vocii pacientului QFD aplicată în managementul siguranței pacientului

Desfășurarea Funcției Calității a fost introdusă pentru prima dată în Japonia de profesorul Yoji Akao în anul 1966 și a fost aplicată în cadrul firmelor japoneze în perioada anilor 70. În Europa a fost introdusă abia în anii 90 de către filialele europene ale firmelor nord-americane. Conform QFD Institute, metoda QFD poate fi folosită atât pentru produse tangibile cât și pentru servicii ne-tangibile, incluzând bunuri fabricate, industria serviciilor, produse software, proiecte IT, dezvoltarea proceselor de afaceri, guvernare, îngrijirea sănătății, inițiative de mediu și multe alte aplicații. Este de menționat că termenul deployment din limba engleză este o traducere aproximativă a termenilor japonezi Hin Shitsu (calitate, caracteristici, atribute), Ki No (funcțiune, mecanizare) și Ten kai (desfășurare, dezvoltare, evoluție).

Definiția
QFD este un sistem structurat care facilitează identificarea necesităților și expectativelor clienților (vocea clientului ) și traducerea acestora în limbajul organizației. Aceasta înseamnă translatarea a ceea ce necesită și caută clientul (pacientul în cazul nostru) la cerințele interne de calitate ale organizației (spitalului, clinicii, cabinetului de consultații). Conceptul care denotă această particularitate se denumește desfășurare și se obține prin intermediul planificării acțiunilor necesare pentru a atinge această satisfacție, cu participarea tuturor persoanelor și compartimentelor organizației (aici denumite funcțiuni) care intervin în proiectarea și dezvoltarea serviciului. În definitiv, este un sistem pentru planificarea și elaborarea serviciilor și asigurarea că acestea îndeplinesc expectativele pacienților.

Exista mai multe forme de a defini Quality Funtion Deployment (QFD) însă conceptul bazic și general al acestei metode este următorul: QFD este un sistem care are ca obiectiv interpretarea și incorporarea „vocii clientului” (pacientului în cazul nostru) în caracteristicile calității produselor, proceselor și serviciilor care permit atingerea satisfacerii necesităților clientului și implicit a satisfacției acestuia. QFD nu este doar un instrument al calității ci este de asemenea un important instrument de planificare , care permite incorporarea „vocii clientului” în procesul de dezvoltare a unui serviciu înainte de a fi lansat pe piață.

Procedura
Analiza serviciului se realizeaza prin intermediul unor suporturi grafice înlănțuite. Suportul grafic are originea într-un tablou de dublă intrare: nevoile pacienților și caracteristicile de calitate ale serviciului. Intersecția liniilor și coloanelor permite stabilirea corespondenței între expectative și caracteristicile ofertei (FIG 1=Suportul grafic al QFD).

„Casa Calității” (House of Quality) se obține prin intermediul dezvoltării unor matrici ce permit identificarea zonelor de îmbunătățire, clasificarea acestora și ponderarea lor într-o matrice finală. QFD, după cum se vede, are mai multe camere.

Principalele motive pentru care este justificata utilizarea QFD sunt, intre altele:
ș Competitivitatea. Sunt trei aspecte importante în desfășurarea competitivității: calitatea, costurile și oportunitatea.

Procesele eficiente în ce privește costurile facilitează competitivitatea organizației și ii permite sa aibă o mai mare participare pe piață pe termen scurt, fără a asigura însă rentabilitatea pe termen lung. In aceasta epoca, clienții acorda mare importanta calității și diferențierii serviciilor. Când o organizație pierde un client datorita calității deficiente a serviciilor, acest client, pe lângă faptul ca nu revine niciodată, va povesti altor 20 de clienți convingându-i sa nu utilizeze niciodată serviciile acelei organizații. Imaginați-vă un pacient care a dezvoltat complicații datorita unui tratament neinspirat și nediferențiat care povestește cunoscuților istoria sa și care, pe deasupra, se adresează justiției și presei. Oportunitatea este un al treilea factor și este în relație directa cu „Time-to-Market”. Procesele mature în dezvoltarea noilor servicii permit scurtarea timpului de dezvoltare oferind organizației oportunitatea de a intra la timp în competiție (evitarea ciclurilor de încercare).

ș Pârghia calității. Conceptul de „pârghie a calității” se refera la efectul pe care activitățile realizate în fiecare faza a procesului de dezvoltare a unui serviciu, îl are asupra calității acestuia. Îmbunătățirile care se realizează după ce serviciul a fost lansat, oferă o relație cost-beneficiu nu atât de convenabila în ceea ce privește incrementarea calității serviciului.

De cealaltă parte, îmbunătățirile realizate în primele etape de dezvoltare a serviciilor și care se refera la proiectarea serviciului și proceselor au un mare impact. Impactul îmbunătățirilor realizate în etapa de proiectare a serviciilor este de 100 de ori mai mare comparativ cu impactul produs de îmbunătățirile realizate după ce noul serviciu se afla lansat pe piață.

Aceasta se datorează îmbunătățirilor din primele etape care se convertesc practic în părți ale serviciului furnizat. QFD este un instrument care face posibila transformarea procesului de dezvoltare reactiva într-un proces preventiv.

Obiectivele QFD într-o unitate sanitară sunt proiectarea serviciului bazându-se pe nevoile pacienților și desfășurarea funcției calității în toate activitățile organizației. QFD are avantajul că permite utilizarea atât a percepțiilor de calitate negative (plângeri și reclamații) cât și a celor neexprimate de calitate pozitive (așteptări/expectative). În general, în domeniul sanitar, tehnica QFD se utilizează atât ca instrument de planificare cât și ca instrument de evaluare a serviciilor.
În exemplul expus în continuare este vorba de un studiu calitativ bazat pe tehnica QFD pentru a stabili cerințele și necesitățile pacienților unui centru spitalicesc prin intermediul unei intersectări matriceale a reclamațiilor cu dimensiunile chestionarului privind calitatea percepută.
Beneficiile aplicării QFD

ș Proiectarea preventiva: principalul beneficiu al QFD este ca promovează dezvoltarea unui nou serviciu în mod preventiv. Când se aplica QFD, 90% din modificările în proiectarea noului serviciu se realizează înainte de lansarea efectiva a acestuia. Aceste modificări sunt mai puțin costisitoare, în primul rand pentru ca ele sunt realizate pe hârtie. Aceasta face ca problemele sa fie prevenite în loc sa se reacționeze la ele.

ș Reducerea timpului de dezvoltare: aplicarea QFD permite reducerea la jumătate a costurilor și a timpului necesar pentru lansarea unui nou serviciu.

ș Satisfacția pacientului: QFD este orientata către „vocea consumatorului”, a pacientului  și nu către gândurile echipei de profesioniști care dezvolta serviciul. Toate deciziile luate pe timpul etapei de proiectare țintesc către satisfacerea nevoilor clientului, respectiv pacientului, exprimate de acesta in limbaj profan.
Dezavantaje: este un instrument relativ costisitor ca timp și număr de specialiști implicati.
Instrumente
ș Reclamațiile, care pot fi ordonate în cinci categorii:

a. lista de așteptare;

b. programările;

c. întârzierile în acordarea asistenței medicale;

d. neconformitățile asistenței medicale acordate;

e. organizarea.

Reclamațiile se transcriu pe o foaie tip în care sunt colectate toate datele necesare pentru urmărire (numărul reclamației, transcrierea, clasificarea, secția, cabinetul, zona, data și responsabilul de recepția acesteia, data trimiterii răspunsului, etc.).

ș Rezultatele analizei chestionarelor referitoare la calitatea percepută. Analizele statistice bazate pe interviurile prin poștă semestriale, colectate telefonic, via e-mail sau interviu direct inregistrat.

Metodologia
Sistemul general de Desfășurare a Funcției Calitate (QFD) se divide în patru faze, stabilind o relație și un flux continuu intre informația direct extrasa din identificarea necesităților și expectativelor pacienților (clienților) pana la procedurile și/sau activitățile desfășurate pentru satisfacerea acestora. Metodologia pentru dezvoltarea QFD este bazata pe dezvoltarea matricilor, evidențiind ca acestea nu sunt scopul în sine, ci mediul pentru planificarea, comunicarea și luarea deciziilor în fiecare din fazele în care se divide metoda.
Elementul bazic al QFD este așanumita Casa Calității (House of Quality). Este matricea de la care deriva toate celelalte. Si aceasta centrare matriceala este caracteristica principala a metodei, de modul ca, desfășurarea calității utilizează un mare număr de matrici și tabele relaționate intre ele. Termenul „matrice” se definește ca o încrucișare intre un tabel care conține informații despre cerințe sau necesități (CE?) cu alt tabel care conține informații despre mediile necesare pentru îndeplinirea acelor cerințe (CUM?).

Etape:

ș Cerințele exprimate în terminologia sau vocabularul pacientului (CE?);

ș Caracteristicile de calitate exprimate în termeni tehnici(CUM?);

ș Relațiile intre necesitățile pacientului și caracteristicile tehnice de calitate;

ș Importanta pentru pacient a cerințelor exprimate;

ș Evaluarea competitiva a pacientului;

ș Dezvoltarea obiectivelor caracteristicilor de calitate ale serviciului (CATE?);

ș Evaluarea competitiva a caracteristicilor serviciului final;

ș Relația unei matrici a corelațiilor;

ș Importanta fiecărei caracteristici de calitate și valorile obiectivelor proiectării.
Pentru realizarea QFD este recomandabila crearea unui grup de 6-10 persoane, integrate în diverse zone ale organizației, cu experienta, responsabilitate și perspectiva, puternic angajați în organizație și cu abilități pentru a lucra în echipa, mentalitate realista, flexibila, fără a fi închistați în tradiții.

NECESITĂȚILE EXPRIMATE ÎN TERMENII PACIENTULUI (CE?)
Obiectivul acestei etape este determinarea cerințelor clienților/pacienților și care sunt necesitățile acestora. Pentru aceasta exista diverse metode cum ar fi:

● Interviuri sau chestionare realizate direct cu pacienții;

● Analize ale plângerilor și reclamațiilor pacienților:

● Studii de piață;

● Etc.

Pentru fiecare din necesitățile detectate trebuie să se verifice ca îndeplinește anumite cerințe pentru ca astfel să se poată desfășura metodologia în mod eficient. Aceste cerințe contemplă că necesitățile:

ș exprimă o idee unică;

ș sunt redactate în formă afirmativă;

ș nu includ date numerice;

ș sunt exprimate într-o formă comprensibilă pentru echipa de lucru a organizației.
După ce se dispune de lista necesităților exprimate de către pacient, este necesar sa se ajungă la cel mai înalt nivel de detaliere posibil, pentru ca ulterior sa se grupeze și priorizeze aceste nevoi.

CARACTERISTICILE DE CALITATE (CUM?)

Obiectivul acestei etape este identificarea uneia sau mai multor caracteristici (caracteristici de calitate) în cadrul organizației, exprimate tehnic, care sa permită satisfacerea cerințelor pacienților. Caracteristicile calității trebuie sa fie cuantificabile și sa reprezinte un răspuns global dat pacientului, tratându-se de parametri care trebuie sa poată fi controlați și măsurați pentru a satisface nevoile identificate. La fel ca necesitățile pacientului, caracteristicile de calitate trebuiesc reorganizate și grupate.

2.2.Relațiile între necesitățile pacientului și caracteristicile de calitate

Obiectivul este stabilirea relațiilor intre cerințele pacientului și caracteristicile de calitate definite, aceasta matrice fiind denumita matricea relațiilor. Pentru aceasta, pornind de la informațiile obținute în etapele anterioare se creează un tabel cu dubla intrare, unde se pun necesitățile pacientului la stânga și cerințele de calitate în partea superioara. După aceea trebuie sa se completeze relațiile cuantificate în mod numeric sau cu simboluri, un exemplu fiind următorul:

Relațiile indicate, cu valoarea lor numerica nu sunt unice, fiecare organizație putând defini scala sa de valori, deși cea mai utilizata este cea descrisa mai înainte (9 – relatie puternica, 3 – relatie medie și 1 – relatie debila). In acest caz expunem cel în care organizația a decis atribuirea a trei valori (puternica, medie și slaba). Organizația trebuie sa contemple definirea criteriilor care permit clasificarea relațiilor.

Matricea corelațiilor permite identificarea cerințelor de proiectare conflictive, adică liniile sau coloanele care rămân goale indica faptul ca nu exista relații intre ambele. Aceasta înseamnă fie ca cerințele pacienților nu se acoperă cu niciuna dintre caracteristicile serviciului nostru, fie ca serviciile prestate nu influențează în satisfacerea necesitaților pacienților.
Valorile numerice care se atribuie fiecărei relații vor fi cosensuate de către grupul de lucru pe baza scalei definite de către organizație. Exemplificând, matricea ar putea avea următoarea forma:

In exemplul expus se poate observa ca din cei 12 „CE?” detectați, cinci dintre aceștia au o importanta mai mare pentru pacienți și aceștia sunt:

● informațiile medicale;

● programarea la timp;

● priorizarea (triajul) în urgente;

● profesionalismul medicului;

● programarea în vederea probelor clinice.

Ca urmare la o prima analiza se poate concluziona ca dacă acționam asupra caracteristicilor de calitate (CUM?) care sunt în legătură cu acești 5 „CE?” se reușește acoperirea unei mari părți a necesităților mai importante ale pacienților.

EVALUAREA COMPETITIVA

Odată ierarhizate necesitățile pacienților, obiectivul este cunoașterea pentru fiecare necesitate explicitata a situației noastre, raportata la concurenta. Aceasta informație o putem obține din doua surse:

ș direct de la pacienții noștri prin intermediul sondajelor, interviurilor, chestionarelor, etc.;

ș indirect de la concurenta, pornind de la reviste, publicații și/sau studii de benchmarking, pentru ca în mod direct va fi dificil de obținut.
In aceasta etapa sunt interesante atât punctele tari cat și cele slabe. In cazul punctelor tari dispunem de informații care ne permit mărirea avantajului competitiv iar cele slabe sunt zonele de îmbunătățire unde organizația trebuie sa acționeze în mod prioritar. Scala de valori utilizata oscilează, de regula, de la 1 (compararea cu concurenta este defavorabila) și 5 (compararea cu concurenta este în mod clar favorabila). Organizația trebuie, în conformitate cu criteriul sau și propria experienta, sa asocieze criterii la scala de valori. Reprezentarea acestei informații în matrice, se situează de obicei în partea dreapta a acesteia și permite clasificarea cerințelor pacienților ca un punct competitiv, asa cum se apreziaza în următorul tabel:

In exemplu se observa la baza evoluției comparația cu alte organizații, si ca spitalul nostru, care practic fata de organizația 1 expune putina variabilitate în evaluarea competitiva  fiind depășit, in schimb, de organizația 2 în toate aspectele studiului, drept pentru care aceasta ar trebui luata de referință la momentul de stabilire a îmbunătățirilor în organizația noastră.

DEZVOLTAREA OBIECTIVELOR (CATE?)

Amintind ca în prima faza s-au generat „CUM?”-urile (caracteristicile măsurabile care dau răspuns necesitaților pacienților) aceasta etapa face cuantificarea acestor caracteristici. Obiectivele reprezinta un nivel de funcționare necesar pentru satisfacerea pacientului, însă pentru aceasta trebuiesc stabilite mecanisme care sa demonstreze ca îndeplinirea reala a acestor valori avansează conform procesului. Pentru aceasta, obiectivul este determinarea unei serii de valori preliminare care sa ajute în etapa de analiza a procesului QFD. Pe baza valorilor obiectiv propuse și dificultății în a le atinge, se va procesa controlat dificultatea tehnica în atingerea lor.

EVALUAREA COMPETITIVA A CARACTERISTICILOR SERVICIULUI FINAL
In aceasta etapa se compara din punct de vedere tehnic organizația noastră cu cea mai buna organizație concurentă, adică se compara serviciul proiectat cu cel existent în organizație și cel al concurentei pentru a verifica poziționarea acestuia. Reprezentarea acestei evaluări poate fi realizata în mod numeric sau grafic, pe un rand situat în partea inferioara a matricei iar scala de evaluare poate fi de la 1 la 5. Este important de subliniat ca aceasta evaluare comparativa este proiectul serviciului final și al caracteristicilor de calitate care s-au comparat într-o etapa anterioara.

IMPORTANTA FIECĂREI CARACTERISTICI DE CALITATE ȘI A VALORILOR-OBIECTIV ALE PROIECTULUI

In aceasta ultima etapa se utilizează relațiile identificate în matricea planificării pentru a le converti în valori numerice. Pentru aceasta se va realiza următoarea operație, multiplicând intensitatea relației (1=slaba, 3=medie, 9=puternica) cu importanta atribuita necesității pacientului implicata în fiecare relație (1 la 10). Însumând din fiecare coloana produsul relațiilor de importante asociate, se obține o valoare numerica pentru fiecare caracteristica de calitate, aceasta valoare fiind de importanta absoluta iar dacă găsim procentajul, va fi importanta relativa.

Ca model final al exemplului, se prezintă tabelul sau matricea finala care constituie un exemplu real al unei organizații sanitare.

In exemplu, pentru „CUM?” „Amplasarea spitalului” :

● importanta absoluta ar fi: însumarea intensității relațiilor intre „Amplasarea spitalului” și fiecare „CE?” detectat (îmbunătățirea semnalizării, îmbunătățirea accesului în spital, etc.) pentru importanta atribuita de client acestor relații. Valoarea importantei absolute=48.

● importanta relativa: procentajul obținut în urma calculului tuturor importanțelor absolute pentru fiecare „CUM?”. Valoarea importanței relative=2.

Analizând exemplul:

Odată desfășurată întreaga metodologie și cuantificate „CUM?”-urile se observa ca, caracteristicile de calitate a căror importanta relativa este mai mare sunt activitatea de spitalizare și competenta profesioniștilor.

Drept pentru care, cu aceste rezultate și ținând cont de poziția organizației în evaluarea comparativa pentru fiecare necesitate a pacientului și nivelul de dificultate pe care trebuie sa-l abordeze cu fiecare caracteristica (cunoștințe, costuri, etc.) trebuiesc stabilite planuri de îmbunătățire necesare pentru acoperirea necesitaților utilizatorilor noștri și îmbunătățirea competitivității organizației noastre fata de alte organizații similare. Un plan de îmbunătățire care s-ar putea dezvolta este stabilirea unui plan de formare pornind de la necesitățile formative ale profesioniștilor sanitari în cadrul zonei competentelor acestora, care sa le permită actualizarea cunoștințelor praxisului cotidian.

Formatul tabelelor și matricilor prezentate, sunt exemplu de referință, însă se sugerează ca fiecare organizație sanitara sa proiecteze și adapteze conform propriilor caracteristici ceea ce rezulta important in urmarea pașilor metodologici care trebuie sa conducă în final la identificarea necesităților și priorităților pacienților.

In multe cazuri se adaugă în partea superioara a matricei, o matrice adițională în forma de triunghi, în care se identifica corelațiile intre caracteristicile de calitate. Cu aceasta matrice a corelațiilor sub forma de acoperiș, se pot identifica conflicte intre caracteristicile de calitate, ceea ce rezulta a fi foarte important pentru ca reprezinta puncte în care trebuiesc optimizați simultan doi parametri.

Rezultatul dezvoltării acestor matrici se poate rezuma în figura următoare unde sunt identificate fiecare din fazele necesare ale dezvoltării acesteia :

Siguranța pacientului din perspectiva modelului de excelență EFQM

Modelul de excelenta EFQM este bazat pe autoevaluare și servește pentru a impulsa și stimula îmbunătățirea continuă.

Conceptele fundamentale ale excelentei:

• orientare către rezultate;

• orientare către client;

• conducerea și coerenta obiectivelor;

• gestionare prin procese și fapte;

• dezvoltarea și implicarea persoanelor;

• învățare, inovare și îmbunătățire continuă;

• dezvoltarea parteneriatelor și alianțelor;

• responsabilitatea sociala.

ș Modelul de calitate– EFQM în domeniul siguranței pacientului este bazat pe 9 criterii:

(1) leadership,

(2) persoane,

(3) politica și strategia,

(4) parteneriate și resurse,

(5) procese, produse și servicii

(6) rezultate pentru persoane,

(7) rezultate pentru pacienți,

(8) rezultate pentru societate,

(9) rezultate cheie.

ș Utilizează adaptarea unui format structurat dezvoltat de JCAHO pentru evaluare (unul dintre modele, mai jos):

ș Cerințele pentru selecționarea indicatorilor trebuie să facă referire la procesele clinice și/sau rezultatele de sănătate, măsurate în zone relevante, definite cu precizie și care să se refere la evenimente clar identificabile, cu proceduri de ajustare pentru a facilita comparația, care să scoată în evidență aspecte aflate în legătură cu funcționarea instituțiilor și care să conteze cu participarea profesioniștilor și pacienților.

Conform ISQua, trebuie evaluată evidența științifică care să justifice importanța indicatorului, evaluarea facilității de măsurare și a frecvenței, stabilirea standardelor și proiectarea formatului pentru măsurare, pilotarea indicatorilor și simularea aplicării în centrele sanitare.

Indicatorii de calitate să aibă următoarele atribute: să fie orientați către îmbunătățirea sănătății și siguranței, definiți și specificați cu precizie, fiabili, valizi, interpretabili, ajustați sau stratificați, să se fi evaluat resursele și eforturile necesare pentru colectarea datelor, să fie utili în procesul de acreditare, să poată fi controlați de către furnizor și să existe disponibilitate publică pentru utilizarea lor. În plus JCAHO, face referire la faptul că enunțarea indicatorului trebuie să fie plurală, că indicatorii sunt evenimente și că, prin urmare, enunțarea lor nu trebuie să reflecte cuvântul procent sau rată, definirea termenilor trebuie să se facă în aceeași ordine în care au fost enunțați, numărătorul și numitorul trebuie să fie exprimate în acord cu enunțarea, expresia numărătorului trebuie să fie extrasă direct din el, în timp ce numitorul poate fi diferit, iar fundamentul sau sensul trebuie îndreptate pentru a explica ce anume trebuie să evalueze indicatorul.

MODELUL EFQM

Criteriul 1 = Leadership

L001- Siguranța pacientului se contemplă în misiunea, viziunea și valorile organizației.
L002- În modelul de îngrijiri al unității este inclusa dezvoltarea aspectelor de siguranța pacientului.
L003- Se transmite cultura organizației în legătură cu siguranța pacientului.
L004- Se participă la activități de îmbunătățire legate de siguranța pacientului.
L005- Se implică structurile organizative în legătură cu siguranța pacientului.
L006- Se comunică pacienților și aparținătorilor politica și strategia siguranței pacienților.
L007- Se comunică și potențează strategii pentru ca profesioniștii să îndeplinească obiectivele siguranței pacienților.
L008- Rezultatele indicatorilor privind siguranța pacientului se utilizează de către comisiile unității ca element de îmbunătățire continuă.
L009- Se identifică riscurile mai frecvente în materie de siguranța pacientului și se comunică profesioniștilor actiunile de îmbunătățire implementate.
L010- Se recunosc profesioniștii care se implică în siguranța pacientului.
Criteriul 2 = Politica și strategia

PO01- Se identifică expectativele și necesitățile tuturor grupurilor de interes și sunt implicate în siguranța pacientului.
PO02- Se includ indicatorii de risc în tabloul de comandă al unității pentru evaluare, revizuire și propuneri de îmbunătățire.
PO03- Se compară indicatorii/standardele de siguranța pacientului cu cele ale altor unități similare.
PO04- Există o structură organizativă care definește, revizuiește și actualizează în mod sistematic politica siguranței pacientului.
PO05- Se elaborează și evaluează un plan care garantează continuitatea asistențială intra și inter-nivele.
PO06- Se planifică și implementează un program care garantează un mediu sigur pentru pacient, aparținători și personal.
PO07- Se difuzează politica de siguranță a pacientului în unitate având o centrare nepunitivă, de îmbunătățire continuă.
PO08- Se pactează obiective în legătură cu siguranța pacientului cu profesioniștii serviciilor.
Criteriul 3 = Persoane

PE01- Se dispune de o politică a resurselor umane adecvată pentru prestarea de îngrijiri sigure pacienților.
PE02- Se definesc profilurile profesionale și competențele necesare pentru prestarea îngrijirilor sigure.
PE03- Se garantează și încurajează accesul profesioniștilor la programe de formare continuă în domeniul siguranței pacientului.
PE04- Se dispune de un plan de formare și integrare a profesioniștilor noi încorporați în materie de siguranța pacientului care include informații despre riscurile mai frecvente.
PE05- Se includ în evaluarea performanței aspecte în legătură cu siguranța pacientului.
PE06- Se dispune de structuri și mecanisme de participare a profesioniștilor în obiectivele de siguranță.
PE07- Se încurajează investigația profesioniștilor în teme legate de siguranța pacienților.
PE08- Există canale de comunicare pentru ca profesioniștii să poată face sugestii asupra siguranței pacientului.
PE09- Se dispune de un sistem de recunoaștere și recompensare a profesioniștilor care participă în activități de siguranța pacientului.
Criteriul 4 = Parteneriate/ alianțe și resurse

AR01- Se solicită sistematic furnizorilor sisteme de certificare a calității pentru organizație și produse.
AR02- Există o politică centralizată și omogenă pentru achiziția de materiale, bazată pe evidența științifică, tehnică și de siguranță la care să participe diverse colectivități profesionale și să țină cont de informațiile despre evenimentele adverse.
AR03- Se dispune de un plan de siguranță a edificiului (catastrofe, incendii, evacuare, semnalizare și acces) și se stabilește un sistem de mentenanță preventivă pentru instalații și aparate electro-medicale.
AR04- Este implementat un protocol de revizie sistematică a dulapurilor medicale mobile.
AR05- Se dispune de mobilier cu sisteme de siguranță ș i fixare pentru prevenirea leziunilor la pacienți.
AR06- Există dispensatoare de soluție hidro-alcoolică în zonele de lucru distincte destinate îngrijirii pacienților.
AR07- Se controlează caducitatea consumabilelor și produselor de farmacie care se depozitează în unitate.
AR08- Se dispune de un sistem de identificare inechivocă a pacienților.
AR09- Este implementat un protocol de formare, uz, manevrare și măsuri de protecție față de materiale și aparate electro-medicale.
Criteriul 5 = Procese, produse și servicii

PR01- Este implementat un protocol de preluare, evaluare a îngrijirilor și transfer intern al pacienților.
PR02- Există un protocol de identificare a pacienților.
PR03- Este implementat un protocol de notificare și analiză a evenimentelor adverse/ incidentelor, anonim, nepunitiv și agil.
PR04- Este implementat un protocol de îngrijire paliativă a pacienților.
PR05- Este implementat un protocol de informare a pacienților și aparținătorilor cu implicații în îngrijiri despre riscurile sanitare.
PR06- Este implementat un protocol de calitate a istoriilor clinice care să reflecte aspectele legate de siguranța pacientului.
PR07- Este implantat un protocol de administrare și înregistrare a medicației cu control și urmărire specială a medicamentelor de risc înalt.
PR08- Este implementat un protocol pentru managementul pacientului cu durere.
PR09- Este implementat un protocol de utilizare a contenției mecanice a pacienților.
PR10- Este implementat un protocol de prevenire a căderii pacientului.
PR11- Este implementat un protocol de prevenire și tratament a leziunilor prin presiune.
PR12- Sunt implementate ghiduri de control al infecțiilor pentru protecția pacienților și profesioniștilor.
PR13- Este implementat protocolul de spălare a mâinilor.
PR14- Este implementat un protocol de siguranță a pacientului chirurgic și/sau supus proceselor invazive intervenționiste.
PR15- Este implementat un protocol de acțiune pentru situații de urgență grave ale pacienților.
PR16- Este implementat un sistem de trazabilitate pentru depozitarea, eliberarea și administrarea de sânge și hemoderivați.
PR17- Este implementat un protocol de identificare, colectare, manevrare și transfer a mostrelor biologice.
PR18- Este implementat un protocol de identificare și urmărire a alergiilor și intoleranțelor pacienților.
PR19- Este implementat un protocol pentru identificarea și concilierea tratamentelor anterioare ale pacienților.
PR20- Este implementat un protocol de necesități de îngrijire la externare.
Criteriul 6 = Rezultate pentru pacienți

PA01- Pacienți corect identificați pe durata întregului proces de spitalizare (pacienți identificați corect / pacienți internați).
PA02- Pacienți cărora li se aplică protocolul de îngrijire la internare….
PA03- Pacienți care percep accesibil și sigur mediul spitalicesc……
PA04- Pacienți care percep siguranță clinică în profesioniștii responsabili cu îngrijirea lor….
PA05- Pacienți care percep tratament corect și empatic din partea profesioniștilor…..
PA06- Pacienți care percep că au participat la luarea deciziilor în propriul proces de îngrijire…..
PA07- Pacienți care percep că au fost corect informați despre tratamentul lor farmacologic….
PA08- Pacienți care percep că au fost corect informați despre intervențiile, îngrijirile sau probele diagnostice care le-au fost realizate….
PA09- Pacienți care percep că au fost corect informați la externare asupra continuității îngrijirilor….
PA10- Pacienți care percep ca adecvat și sigur transportul sanitar.
Criteriul 7 = Rezultate pentru personal

RP01- Profesioniștii care cunosc obiectivele de siguranța pacientului și primesc informații despre realizarea ei….
RP02- Profesioniști satisfăcuți cu primirea în unitate și formarea primită despre siguranța pacientului…..
RP03- Profesioniști care percep sarcina de muncă ca excesivă pentru a garanta siguranța pacientului…
RP04- Profesioniști care percep autonomie și recunoaștere profesională în teme privind siguranța pacientului….
RP05- Profesioniști care suferă accidente de muncă….
RP06- Profesioniști care cunosc și consideră adecvate sistemele de notificare a incidentelor și evenimentelor adverse…..
RP07- Profesioniști care participă la obiectivele de siguranța pacientului….
RP08- Profesioniști care percep rotația frecventă în servicii / compartimente….
RP09- Absenteism în rândul profesioniștilor…..
Criteriul 8 = Rezultate pentru societate

RS01- Activitățile de siguranța pacientului dirijate populației la care participă unitatea….
RS02- Profesioniști și asociații de diferite ambituri, externe spitalului care participă în comisii sau reuniuni privind siguranța pacientului….
RS03- Premii, certificări și/sau distincții obținute cu bunele practici și/sau îngrijiri….
RS04- Este implementat un protocol care contemplă impactul medio-ambiental al spitalului (eliminare, separare de reziduuri și consumuri energetice)…..
RS05- Prezența spitalului în mediile de comunicare privind incidente legate de siguranța pacientului…
RS06- Plângeri, reclamații, cereri de compensații patrimoniale prezentate de pacienți/ familii, furnizori, asociații și alte organizații în legătură cu incidente derivate din îngrijiri….
Criteriul 9 = Rezultate cheie

RC01- Pacienți care suferă efecte adverse legate de îngrijiri pe timpul prezenței în unitate….
RC02- Pacienți care acuză dureri la internare…
RC03- Pacienți care suferă căderi pe timpul șederii în unitate…
RC04- Pacienți care dezvoltă leziuni prin presiune…
RC05- Pacienți cu efecte adverse legate de contenția fizică și/sau mecanică…
RC06- Pacienți care suferă edem acut pulmonar și/sau insuficiență respiratorie….
RC07- Pacienți care suferă bronhoaspirație….
RC08- Pacienți care dezvoltă infecții nosocomiale…
RC09- Pacienți cu efecte adverse legate de sondajul vezical…
RC10- Pacienți care dezvoltă flebite și/sau extravazare post cauterizare…
RC11- Pacienți cu efecte adverse legate de administrarea medicamentelor…
RC12- Pacienți medicați cu produse farma de supervizare obligatorie fără registru de monitorizare a nivelelor plasmatice…
RC13- Pacienți care dezvoltă denutriție/deshidratare…
RC14- Pacienți supuși chirurgiei eronate….
RC15- Pacienți cu probe diagnostice și/sau intervenții chirurgicale suspendate…..
RC16- Pacienți care suferă alergii medicamentoase, alimentare și de contact stabilite în prealabil….
RC17- Pacienți care suferă efecte adverse legate de transfuzii sanguine sau de hemoderivați….
RC18- Pacienți cu demență/deteriorare cognitivă fără patologie la internare….
RC19- Pacienți externați fără informare privind continuitatea îngrijirilor….
Masurarea sigurantei pacientului

Chestionar de evaluare a siguranței pacienților în cabinetele de consultații de medicină primară (AHRQ – MOSPS)

Medical Office Survey on Patient Safety Culture (MOSPS) a fost proiectat de profesioniștii AHRQ pentru furnizorii de servicii ambulatorii de medicină și personal ne-sanitar care lucrează în cadrul acestora cu intenția de a se putea utiliza pe patru direcții:

a. Ca un instrument de diagnoză pentru evaluarea stadiului culturii siguranței pacientului într-o clinică medicală (cabinet medical);

b. Ca o intervenție pentru sensibilizarea personalului asupra problemelor de siguranța pacientului;

c. Ca un mecanism pentru evaluarea impactului inițiativelor de îmbunătățire a siguranței pacientului;

d. Ca o formă de urmărire a schimbărilor în cultura siguranței de-a lungul timpului.

Chestionarul MOSPS a fost prezentat în premieră de AHRQ în martie 2009 și este caracterizat de următoarele aspecte:

Este orientat spre identificarea culturii pacientului într-un mediu de lucru în echipă;

Este proiectat pentru colectarea opiniei atât a profesioniștilor sanitari cât și ne-sanitari;

Conține cele mai importante dimensiuni care conformează construcția unei culturi a siguranței pacientului într-o organizație medico sanitară de caracter ambulatoriu cu aspecte importante ale calității îngrijirilor de sănătate.

În mod normal implementarea acestui chestionar în sistemul sanitar românesc ar trebui să parcurgă câteva etape obligatorii oricărui chestionar importat:

Traducerea chestionarului în limba română de către specialiști bilingvi, româno-englezi;

Evaluarea gramaticală, lingvistică și semantică prin intermediul unor sesiuni informative „debriefing session” ale investigatorilor și profesioniștilor locali (analiza de legibilitate);

Acceptabilitatea și viabilitatea chestionarului (dezbătute atât local cât și cu specialiștii care l-au elaborat inițial);

Analiza validității conținutului (este aplicabil doar personalului sanitar sau și celui ne-sanitar, cum îl facem aplicabil, ce modificăm, ce adăugăm, la ce renunțăm) pentru sistemul sanitar local – adaptarea chestionarului; Evaluarea proprietăților psihometrice, validitatea construcției, fiabilitatea și consistența internă (se realizează un pilotaj în diverse arii ambulatorii, pe categorii de personal).

Așa cum este prezentat, acest chestionar reprezintă doar o traducere brută a celui existent pe site-ul AHRQ. Am constatat că gradele profesionale sunt oarecum diferite în Statele Unite față de ceea ce există la noi, motiv pentru care le-am tradus fără a face o adaptare neapărat validă la noi. Și structura ambulatoriilor diferă.

Parcurgând chestionarul am ajuns la concluzia că în America fie nu există SIUI, fie al lor nu cade niciodată. Pe de altă parte îmi rezultă din chestionar că, chiar dacă SIUI-ul lor ar cădea, medicii nu ar fi obligați să achite rețetele eliberate cu bani din propriul buzunar, așa cum se face la noi.

Tot din traducerile celor două chestionare AHRQ (unul l-am postat în urmă cu ceva timp și este aplicabil spitalelor) și din ceea ce am vizionat pe Facebook zilele trecute îmi rezultă că în afara granițelor României, asociațiile de pacienți nu participă la acreditarea unităților sanitare nicăieri în lume. Personal cred cu tărie că nu poți fi servit normal și nediscriminatoriu dacă pretinzi un serviciu de la cineva amenințându-l cu un bici sau o evaluare (este un conflict de interese aici) și mai cred că un pacient nu este neapărat cunoscător al problemelor medico-sanitare sau de astrofizică și teorie a probabilităților ori de management al calității serviciilor de sănătate doar pentru faptul că are calitatea de pacient. Nu știu ce ar spune specialiștii de la Joint Commission International despre această modalitate de acreditare ori de la Comisia Europeană și nu văd cum ar fi recompensați financiar membrii asociațiilor de pacienți pentru participarea la acreditare. Să plătești specialiștii care te evaluează este una și să plătești clienții care te evaluează pentru ca să cumpere de la tine sau ca element de presiune se numește mită. Puteți vedea conținutul chestionarului MOSPS al AHRQ accesând link-ul de mai jos:

Chestionarul MOSPS – Global Trigger Tool.

EROARE vs. DAUNĂ

Obiectivul general al îmbunătățirii siguranței pacientului în cadrul îngrijirilor de sănătate este reducerea leziunilor și daunelor produse pacientului, ceea ce pune în evidență importanța faptului de a distinge între erori și daune.

Dacă detectarea și analiza erorilor sunt importante pentru înțelegerea aspectelor favorabile eșecurilor sistemelor de prestare a îngrijirilor de sănătate și pentru proiectarea strategiilor de prevenire și reducere a acestor eșecuri, trebuie acordată și o importanță specială cuantificării daunelor reale suferite de pacient.

Erorile medicale sunt eșecuri ale proceselor de îngrijiri și, deși au potențial de a fi dăunătoare, numeroase rapoarte au demonstrat că de foarte multe ori nu sunt în legătură cu leziunile suferite de pacient.

Datorită faptului că evenimentele de daună sunt rezultate clinice clare, este în mod deosebit probabil să implice clinicienii și administratorii într-o revizuire exhaustivă a factorilor de sistem care au condus la evenimentul advers, evenimentul fiind chiar dauna, cu o centrare clară pe îmbunătățirea rezultatelor la pacient.

Concentrându-se pe evenimentele pe care în mod real le experimentează pacienții, un spital poate începe să sprijine o cultură a siguranței care trece de la culpa individuală a erorilor la reproiectarea integrală a sistemului în vederea reducerii suferinței pacientului.

Pentru a aborda nevoia clară de a cuantifica rezultatele adverse la pacient, instrumentul IHI, Global Trigger Tool se centrează pe identificarea daunelor sau leziunilor pacientului.

COMISIUNE versus OMISIUNE

Instrumentul Global Trigger IHI include și se concentrează doar asupra evenimentele adverse legate de furnizarea activă de îngrijire (comitere) și exclude, pe cât posibil, problemele legate de îngrijirea substandardizată sau de calitate inferioară (omiterea).

Deși evenimentele adverse cauzate de omisiuni în tratamentele bazate pe dovezi se produc frecvent și ar trebui să fie obiectul focalizării eforturilor de îmbunătățire a calității, ele nu fac obiectul măsurării cu ajutorul instrumentului Global Trigger Tool.

De exemplu, un pacient care nu a fost tratat corespunzător pentru hipertensiune arterială și care a suferit ulterior un accident vascular cerebral a avut parte cu siguranță de o catastrofă medicală legată de o îngrijire precară, dar nu este considerat că a suferit un eveniment advers folosind definiția instrumentului Global Trigger IHI, „leziune fizică ne-intențională, care rezultă total sau parțial din îngrijirile acordate, care au necesitat controale, tratament și spitalizare adiționale sau care au derivat în moartea pacientului”.

Cu toate acestea, un pacient căruia i s-au administrat anticoagulante și a suferit ulterior un accident vascular cerebral dintr-o sângerare intra-cerebrală ar fi considerat că a suferit un eveniment advers conform IHI Global Trigger Tool, deoarece utilizarea anticoagulantului (comitere) a provocat evenimentul. În timpul revizuirilor, pot fi observate acte de omisiune și pot fi notate ca atare însă ele vor fi menționate altor echipe de analiză ca fiind oportunități de îmbunătățire.

Global Trigger Tool este o metodă simplă care ne permite efectuarea unor revizuiri retrospective ale unui număr limitat de cazuri clinice selecționate la întâmplare căutând „triggers” .

INSTRUMENTE de ÎMBUNĂTĂȚIRE a SIGURANȚEI PACIENTULUI

Instrumentele de îmbunătățire a siguranței pacientului pot fi organizate în cinci categorii:

1. Instrumente pentru îmbunătățirea globală a siguranței pacientului;

2. Instrumente pentru evaluarea situației și contextului;

3. Instrumente pentru managementul proactiv al riscurilor;

4. Instrumente pentru managementul reactiv al riscurilor;

5. Liste de verificare (checklists)

1.0 Instrumente pentru îmbunătățirea globală a siguranței pacientului:

a) Harta proceselor tip IDEF (Integration Definition for Function Modelling);

b) Proiectarea tabloului de comandă integral (Balanced ScoreCard – BSC);

c) Metodologia DAIME (Documented – Approved – Implemented – Monitored –
Evaluated);
d) Benchmarking-ul funcțional;

e) One Page Project Manager (OPPM);

f) Strategia multimodală (bundle care).

a) Harta proceselor tip IDEF (Integration Definition for Function Modelling)

În 1966, Avedis Donadebian a sistematizat evaluarea calității asistențiale în analiza structurii, procesului și rezultatului marcând evoluția conceptuală și metodologică în domeniul asistenței medico sanitare. Harta proceselor descrie procesele care au loc într-o organizație sanitară.

Merită precizat faptul că pentru un management semiautomat al marii majorități a acestor instrumente, pentru calcul factorial, calcule statistice, grafice precum și pentru crearea de statistici utile, absolut necesară este aplicația MINITAB care a ajuns la varianta 18. Prețul unei licențe individuale este de aproximativ 1922 de EURO iar prețul pentru trecerea de la o versiune mai veche de MINITAB la ultima versiune – MINITAB 18 este de aproximativ 1080 de EURO.

Reclamațiile pacienților trebuiesc privite pozitiv. Ele reprezintă vocea clientului, transmițând un mesaj cu privire la nivelul calității serviciilor și arătând disfuncționalitățile serviciilor oferite de spital. O reclamație bine administrată (analizată și rezolvată corespunzător) reprezintă un act de responsabilitate socială ,contribuind la păstrarea și aprofundarea relației cu pacientul, la conservarea unei bune imagini a spitalului și la îmbunătățirea continuă a calității serviciilor. Reclamația reprezintă expresia orală sau scrisă a unei nemulțumiri a unuia sau mai multor pacienți. Această nemulțumire este cauzată de diferența dintre prestația așteptată de către pacient și prestația primită din partea spitalului, a personalului acestuia. Reclamația reprezintă și un semnal de alarmă cu privire la performanța și calitatea serviciilor spitalicești oferite pacienților. În același timp, reclamația este un feedback gratuit, spontan ,din partea pacienților și permite înțelegerea, identificarea și ierarhizarea așteptărilor, necesităților și comportamentului acestora.

În Marea Britanie, statistica spune că în spatele unei reclamații scrise, există cel puțin încă opt pacienți nemultumiți care, din varii motive, unele obiective altele nu, nu au adus la cunostința nimănui neplăcerile trăite în spitale.

În România, mass media și Ministerul Sănătății, printr-o politică nu foarte inspirată, au reușit să deterioreze grav relația medic-pacient. Realitatea apropiată ne arată că deși sunt numeroase canale la dispoziție pentru depunerea reclamațiilor, aceste reclamații sunt privite mai degrabă ca o amenințare și uneori sunt și utilizate ca atare. Cum bine spunea președintele Colegiului Medicilor, „…pacientul nu mai vine azi la medic senin, cu încrederea de odinioară, nu mai crede fără să cerceteze și se întreabă dacă medicul îi vrea binele. Peste toate scandalurile din ultima perioada a apărut ordinul privind „feedback-ul pacientului”(n.r. părerea pacientului privind serviciul medical primit). Cui servește ca pacientul să privească medicul că pe un posibil infractor, iar medicul să privească pacientul că pe un posibil delator? Crede cineva că medicul român este avar, hoț, infractor, doar pentru că primește recunoștința adevăratei valori a muncii sale direct de la pacient, atâta timp cât statul nu este în stare să o recunoască, s-o asume și s-o plătească?” Declarația de mai sus nu este o pledoarie pentru șpagă și nici pentru absența oricărei responsabilități etice ci ea reflectă îngrijorarea sinceră pentru deteriorarea climatului de muncă în sănătate cu consecințe negative atât asupra personalului medical cât și asupra pacientului. Puține sunt relațiile care necesită atât de multă încredere, deschidere, înțelegere mutuă și colaborare sinceră cum necesită relația medic pacient. Un pas important dar singular pentru remediere a fost făcut odată cu mărirea salariilor în sectorul sanitar.

Instituțiile sanitare trebuie să considere reclamația ca pe o sursă de ameliorare a calității serviciilor, ca pe un barometru spontan al satisfacției pacienților. Indiferent că vorbim de instituții sanitare de stat sau instituții sanitare private un pacient nemulțumit devine un pacient fragil, deschis la ofertele concurenței. Un vechi proverb chinezesc spune: „Cel mai rău lucru care se poate întâmpla nu este acela de a avea un client nesatisfăcut, ci de a pierde un client.”În prezent, pacienții sunt din ce în ce mai exigenți. Ei își exprimă destul de frecvent nemulțumirea și nu ezită să discute despre acest lucru cu alți pacienți, cu rude, prieteni sau cu familiile lor. Pacienții doresc să fie ascultați, înțeleși și respectați. Ei așteaptă din partea spitalului nu doar un răspuns, ci și o soluție la problemele evocate. Doresc în același timp ca spitalul sau, individual, medicul ori asistentul să-și recunoască eventualele erori și să le corecteze. Nu așteaptă neapărat o compensație materială pentru că marea majoritate a celor nesatisfăcuți se mulțumesc cu o pereche de scuze dacă ele sunt oferite la timp, din proprie inițiativă și cu suficientă condescendență.

Pacienții pot accepta faptul că instituția medico sanitară a comis o eroare, însă ei nu acceptă faptul că această instituție nu își recunoaște vina și nu întreprinde demersurile necesare pentru a repara greșeala făcută sau, cel puțin nu ia măsurile necesare pentru ca această greșeală să nu se repete în viitor afectând alți pacienți.

După primirea unei reclamații prima grijă a instituției ar fi să reacționeze rapid. Primul termen de reacție este important pentru că acesta reprezintă proba luării în serios a reclamației. Acest lucru poate fi făcut prin transmiterea unei scrisori de confirmare de primire, prin contactarea telefonică a pacientului sau aparținătorilor în vederea soluționării cât mai rapide a sesizării făcute sau prin invitarea pacientului la spital în vederea găsirii unei soluții amiabile. Și acest demers reprezintă pentru pacient oferirea unui serviciu de calitate. Respectarea termenului de rezolvare a reclamației și transmiterea răspunsului final către pacient fac parte din demersul de calitate.

Fiecare reclamație merită o soluție, o explicație și un răspuns într-un termen cât mai scurt razonabil. Personalul care se ocupă de administrarea reclamațiilor trebuie să aibă un comportament responsabil, să privească primirea unei reclamații ca pe o oportunitate în procesul de descoperire a consecințelor non-calității oferite, ca pe o posibilitate de a preveni o viitoare eroare similară.

În procesul de management al reclamațiilor, un loc important îl ocupă urmărirea acestora în timp. Acest lucru înseamnă definirea unor indicatori, măsurarea evoluției acestora în fiecare lună, elaborarea unui plan de acțiune în vederea corectării disfuncționalităților sesizate de pacienți și pentru informarea periodică a managementului spitalului.

Pe de altă parte, un sistem sanitar centrat pe pacient ar trebui să promoveze participarea efectivă a pacientului și să utilizeze reclamațiile gestionate de serviciile de analiză a plângerilor ca un instrument specific de participare. Când pacientul exprimă dezacordul său cu serviciile primite ne furnizează o valoroasă informație, foarte utilă pentru monitorizarea și îmbunătățirea continuă a calității. Dr. Gallagher, cu o foarte mare experiență în siguranța pacientului și divulgarea erorii medicale a publicat un articol în BMJ Quality & Safety: „Taking complaints seriously: using the patient safety lens” în care propune analiza reclamațiilor din punct de vedere al siguranței pacientului și tratarea acestora ca evenimente adverse, în același mod cu cele tradiționale cum sunt cele în legătură cu chirurgia sau utilizarea eronată a medicamentelor. Este o abordare inovatoare care asigură informații relevante la propunerea intervențiilor proactive.

Deasemenea, Spittal et al. (Dr. Spittal este profesor la Melbourne School of Population and Global Health de la Universidad de Melbourne) într-un artícol publicat în această revistă: „The PRONE score: an algorithm for predicting doctors’ risks of formal patient complaints using routinely collected administrative data” centrează atenția în studiul reclamațiilor din sistemul sanitar australian. Iese în evidență că jumătate din reclamațiile procesate în 10 ani au fost în legătură cu 3% din médici. Această informație relevantă ne avizează asupra importanței de a analiza cazurile de profesioniști care primesc reclamații în formă reiterată, și promovarea intervențiilor care corectează riscul că anumiți medici au de suportat o reclamație. Folosind analiza de regresie logistică multivariată, s-a creat un algoritm de risc predictiv care să permită estimarea, cu o anumită fiabilitate, a probabilității ca un profesionist să primească o plângere în primii doi ani care urmează unei revendicări considerate drept o referință. Au existat și încercări anterioare de a utiliza algoritmi simpli care să permită existența unui sistem de alertă pentru a prezice riscul unor afirmații de malpraxis, cum ar fi cel dezvoltat de Hickson et al.: Patient at Risk Score (PARS), care indică faptul că instrumentul nu reprezintă doar un beneficiu pentru organizație, ci și pentru satisfacerea pacientului.

Sistemul PRONE (Risc Eventual al unui Nou Eveniment sau Risc Probabil de o Nouă Reclamație) se bazează pe patru variabile: a) specialitatea medicului, b) sexul, c) numărul de reclamații anterioare, d) timpul scurs de la ultima plângere . Rezultatele arată că acesta poate fi un instrument valid pentru evaluarea riscului de plângeri recurente pentru medici(70% din plângerile înregistrate în cei doi ani ca urmare a unei plângeri, au fost legate de aceiași medici), ușor extrapolabile la alți profesioniști din sănătate și alte organizații, dar cea mai importantă este factibilitatea implementării intervențiilor menite să evite evenimentele adverse prin modificarea contextului și a comportamentului profesioniștilor. Spittal indică trei intervenții posibile: 1) Informarea medicilor care sunt în risc de a primi o viitoare plângere 2) Educarea acestora cu privire la problemele care apar de obicei în plângeri în funcție de profil, și 3) Citarea medicului la o entitate de supraveghere medicală care să ia în considerare intervenția profesională corespunzătoare fiecărei situații.

În general managementul reclamațiilor pacienților este dirijat către:

# identificarea aspectelor de calitate asistențială și siguranță a pacientului pe care pacienții le consideră fundamentale;

# determinarea factorilor care au dat naștere reclamației;

# detectarea eșecurilor în muncă care pot repercuta negativ asupra îngrijirilor de sănătate, utilizând diagrama Ishikawa. Sunt sugerate, cel puțin, următoarele componente ale diagramei:

– cea legată de chestiunile științifico-tehnice;

– cea legată de mediul asistențial și resursele materiale;

– cea legată de proceduri și organizație;

– cea legată de factorul uman și interrelația între pacient și profesioniști

descoperirea oportunităților de îmbunătățire a îngrijirilor de sănătate acordate și siguranței pacienților pornind de la reclamația făcută, luând în considerare importanța și factibilitatea acesteia;

descoperirea altor oportunități de îmbunătățire neconsiderate importante de către reclamant;

identificarea punctelor critice pentru siguranța pacientului;

identificarea oportunităților de îmbunătățire în reclamație;

prioritizarea acțiunilor de îmbunătățire în funcție de importanță și factibilitate.

Orientări pentru analiză:

Idei de bază:

# calitatea este legată de munca având ca obiectiv „eșecuri zero”;

# siguranța este o dimensiune cheie a calității;

# principiul „primum non nocere” rămâne valabil;

# calitatea este adecvarea la necesitățile clientului;

# cel mai bine și mai economic este să se facă lucrurile bine din prima încercare;

# nu este utilă învinuirea unuia sau altuia pentru greșeli comise;
# fiecare eșec are cel puțin o cauză care poate fi identificată și, suficient de frecvent, eliminată;

# a începe soluționarea cu chestiunile simple de corectat (factibilitate), aduce beneficii pe timp scurt și, foarte important, încurajează continuarea cu chestiunile mai complexe.

Problemele identificate este convenabil să fie supuse următoarelor considerații:

# Ce tip de problemă este?

– presionantă, permanentă și gravă = e vorba de o problemă prioritară;

– ușoară = soluția mai poate întârzia.

# Posibilități de acțiune:

– factibilitate;

– beneficii directe și indirecte ale soluției.
În ce privește calitatea, motivul reclamației poate fi: dezacord cu tratamentul primit, întârzierea tratamentului, relația cu personalul, organizația, mediul spitalicesc, resursele umane, dezacordul cu procesele administrative, programările, etc.

În ce privește siguranța pacientului motivul reclamației poate fi: dezacord cu tratamentul/asistența primite ori cu diagnosticul, atentat contra integrității persoanei, eroare asistențială, complicații, decesul pacientului, erori de identificare a pacientului, căderi, efecte adverse, etc. O caracteristică a răspunsului dat în cazul reclamațiilor privind siguranța pacientului constă în faptul că la elaborarea acestuia este indicat să participe compartimentul juridic al instituției iar o alta este că acest răspuns ar trebui furnizat într-un timp cât mai scurt.
În ce privește formularea de sugestii se constată că utilizatorii serviciilor de sănătate din țara noastră nu au o cultură a „prezentării de sugestii”. De asemenea se remarcă faptul că nu există o taxonomie a noncalității și nonsiguranței pacientului la dispoziția utilizatorilor pentru a fi utilizată de către aceștia.

O caracteristică a sugestiilor este că, în multe cazuri, ele se constituie în anticipări ale unor reclamații viitoare și pentru asta trebuie să li se acorde importanța cuvenită:

– să fie încurajate prin intermediul acțiunilor divulgative;

– să existe proactivitate în solicitarea de sugestii;

– tratarea sugestiilor identic cu tratarea reclamațiilor, preocupându-se de a menține informat utilizatorul asupra pertinenței sugestiei și punerii ei în practică;

– proiectarea unor indicatori de calitate specifici pentru urmărirea sugestiilor primite.

Primul pas în reducerea evenimentelor adverse este de a considera că există un prejudiciu care poate fi prevenit. Cunoașterea nevoilor pacienților și analizarea sistematică a revendicărilor din perspectiva securității ne va permite să proiectăm modele predictive necesare în managementul sănătății pentru optimizarea resurselor, reducerea costurilor și îmbunătățirea îngrijirii.

În concluzie:

analiza informațiilor furnizate de reclamațiile pacienților este o metodă indirectă care se poate utiliza pentru a cunoaște gradul de satisfacție al utilizatorilor. Un studiu riguros și exhaustiv al acestora ne poate ajuta la detectarea problemelor legate de activitățile din centrele sanitare, promovând îmbunătățirea acestora cu finalitatea de a presta cel mai bun serviciu pacienților. Satisfacția finală a utilizatorilor răspunde unei experiențe personale percepută vizavi de asistența medico sanitară primită; este un proces în care se întrepătrund expectativa, percepția și acele aspecte care țin de politica privind calitatea serviciilor și siguranța pacientului din fiecare instituție sanitară. Desigur, dacă dorim să aprofundăm tema, putem implementa norma ISO 10002 – Sisteme de management a reclamațiilor clienților, obținând o serie de avantaje;

dobândirea eficienței operative la momentul identificării tendințelor și cauzelor reclamațiilor;

soluționarea reclamațiilor prin adoptarea unor măsuri centrate și mai mult pe client;

atragerea personalului către noi forme de pregătire;

integrarea normei ISO 10002 cu alte norme ISO pentru îmbunătățirea generală a eficienței;

obținerea certificării pentru implementarea normei ISO 10002.

2.3 Metodologia ANCLA, de analiză și investigare a evenimentelor adverse

Are acest nume pentru că analizează și clasifică (ANCLA) evenimentele adverse care-și pot avea originea în oricare din nivelele organizației. În implementarea acesteia sunt luate în considerare două faze: una de evaluare inițială, în care se clasifică cu aproximație evenimentul advers și se obțin informații, iar a doua, în care se investighează evenimentul (aplicarea propriu zisă a metodei), se documentează și se realizează o informare finală.
În faza de obținere a informațiilor, odată ce este identificat evenimentul advers, se realizează o reuniune inițială a membrilor echipei de investigare. În această reuniune, după un briefing inițial, se repartizează funcțiunile în cadrul echipei (interviu cu persoanele implicate în eveniment, revizia noilor date, a ghidurilor și protocoalelor pertinente, întâlniri cu experții în managementul riscurilor, etc.). Ulterior se reunesc toți cei implicați pentru a face o comisie de investigare și analiză a evenimentului. În faza de investigare se aplică metoda care consideră că actele nesigure pot avea originea la diferite nivele și în fiecare din acestea există o multitudine de eșecuri sau factori latenți.  Aceste nivele și factori sunt:

Nivel I: acțiuni nesigure

a. Erori de percepție: nu s-a perceput în mod adecvat starea reală a pacientului;

b. Erori de decizie: clinice, chirurgice, etc.;

c. Erori tehnice: distragere, uitare, lapsus, abilitate tehnică.

Nivel II: precondiții care favorizează apariția evenimentului

a. Mediul fizic: infrastructura, contaminarea, iluminația, zgomotul, temperatura, etc.;

b. Mediul tehnologic: lipsa mentenanței, lipsa materialelor necesare, lipsa formării tehnice, tehnovigilența, farmacovigilența, altele;

c. Documentații: istoria clinică, ghiduri de bună practică clinică, protocoale, proceduri;

d. Starea fiziologică și mentală a individului: boală, consum de alcool, oboseală, stres, demotivare, probleme personale; distragere, altele;

e. Limitare fizică: nivel academic scăzut, probleme vizuale sau auditive, incompetență pentru sarcina de muncă respectivă;

f. Munca în echipă: comunicare, lipsa leadership, lipsa comunicării, lipsa antrenamentului în echipă, etc.

Nivel III: supervizare neadecvată

a. Supervizare defectuoasă: nu se creează obiective, lipsește audit-ul, nu se asigură ghiduri și/sau proceduri de lucru, etc.;

b. Planificare neadecvată: se permite atribuirea suprasarcinilor de muncă, se permit proceduri de risc, se dau sarcini unor persoane nepotrivite, etc.;

c. Greșeli în corectarea problemelor: eșecuri în corectarea comportamentelor, sunt admise presiuni externe sau interne, nu se corectează adecvat situațiile de risc cunoscute, etc.;

d. Neimplicarea supervizorului: nu se notifică eșecurile cunoscute, sunt autorizate persoane insuficient calificate și antrenate, nu sunt întărite regulile, etc.

Nivel IV: organizație

a. Utilizarea resurselor: lipsa resurselor necesare, resurse materiale de proastă calitate, manevrare neadecvată a resurselor financiare, corupție, etc.;

b. Climatul organizațional: colaboratori nemotivați, lipsa conducerii efective, comunicare defectuoasă intra și extra organizațională, opacitate informativă, etc.;

c. Procesele organizației: lipsa integrării siguranței în actele și procesele organizației, lipsa culturii siguranței, lipsa unui sistem voluntar de notificare și analiză a erorilor și evenimentelor adverse, etc.

Nivel V: legislația în vigoare, reguli

a. Normativitate: lipsa reglementărilor, interpretarea tendențioasă a legislației ambigue, schimbări dese ale actelor normative, legislație depășită, incompetență la nivele superioare extra organizaționale, etc.;

b. Supervizare neadecvată din partea statului: permisivitate a entităților de control, manevrare arbitrară a sancțiunilor și incentivărilor cu rol de prevenție sau stimulare, ineficiență, corupție, lipsa resurselor, etc.;

b. Terții contractanți / decidenți: lipsa supervizării instituțiilor abilitate, presiuni ale instituțiilor decidente asupra organizației, presiuni politice, corupție, referință și contrareferință, etc.;

c. Altele.

Odată identificați factorii contributivi pentru fiecare nivel descris se poate trece la prioritizare.

Pentru aceasta se pot utiliza criteriile de prioritizare definite de către organizație sau sugerate în acest material, utilizând Protocolul de la Londra.

După ce au fost prioritizate, se face o a doua reuniune în care se reunesc toate informațiile analizei și se proiectează planurile de îmbunătățire pentru fiecare nivel, prezentându-le pentru aprobare nivelului ierarhic corespunzător. Exemplu: o acțiune de îmbunătățire pentru nivelul doi în care lipsește un ghid de practică clinică trebuie aprobată de directorul medical iar pentru a elimina un factor contributiv pe nivelul patru, pentru lipsa unor materiale necesare, trebuie trimis directorului tehnico- administrativ, care se ocupă cu aprovizionarea. Responsabilul cu Siguranța Pacientului din organizație este cel care monitorizează implementarea efectivă a acțiunilor de îmbunătățire.

Top of Form

Bottom of Form

CAPITOLUL III

STUDIU DE CAZ – SERVICIILE DE MEDICINĂ INTERNĂ SI SATISFACTIA PACIENTILOR PRIVIND SERVICIILE DE INGRIJIRE

Erorile  la nivel organizațional

Studiul erorilor se poate face atât la nivel organizațional, cât și la nivel individual, prin raportarea incidentelor și analiza lor. Este necesară o abordare sistemică, prin care să se favorizeze învățarea organizațională și generarea de schimbări la nivelul sistemului.

Definiții ale erorii:

Bill Runciman afirmă că eroarea apare „atunci când cineva încearcă să facă ceea ce este corect, dar de fapt face un lucru greșit”. Această definiție este valabilă mai ales la erorile fără intenție. James Reason definește erorile ca fiind secvențe planificate de activitate mentală sau fizică, care nu reușesc să conducă la rezultatele scontate, atunci când aceste eșecuri nu pot fi atribuite întâmplării (Reason J. Human Error. Cambridge: Cambridge University Press, 1990).

Organizația Mondială a Sănătății (OMS) definește un eveniment legat de siguranța pacientului ca fiind „un eveniment care a avut loc (sau s-ar fi putut produce) și a produs un prejudiciu involuntar unui pacient, printr-un act voluntar sau prin omisiune, și nu a fost datorat problemei medicale de bază a pacientului” .

Se definesc două tipuri de erori:

Eroare fără intenție: numită și eroare de execuție (numai cine nu muncește nu greșește!). Poate fi observată sau poate trece neobservată. În această categorie intră și greșelile din cauza unor scăpări din memorie, când cineva uită să facă ceva.

Eroare cu intenție: reprezintă acțiunea efectuată cu intenție, ceea ce este mult mai grav. De obicei este numită greșeală. Este fie urmarea încălcării unei reguli, fie o lipsă de cunoștințe. Include erorile de diagnostic, care pot fi urmate de tratamente neadecvate. De obicei, acestea apar atunci când furnizorul este confruntat cu situații clinice, cu care nu este familiarizat.

Alte definiții ale erorilor întâlnite în literatură:

Eroarea de judecată: eroare legată de un raționament eronat (Zipperer și colab.).

Eroare de procedură: o eroare care apare ca urmare a unei acțiuni întreprinse. Exemplele includ: administrarea unui medicament la momentul nepotrivit sau în doze incorecte, sau folosind o cale de administrare greșită; intervenții chirurgicale efectuate pe partea greșită a corpului sau erorile de transfuzie de sânge care implică o compatibilitate sanguină pentru un alt pacient (JCAHO 2001).

Eroare de neglijență: eroare din cauza neatenției sau a superficialității (Zipperer și colab.).

Eroare de omisiune: o eroare care apare ca urmare a faptului că nu au fost efectuate acțiunile necesare; de exemplu, când din cauza întârzierii în efectuarea unei intervenții cezariene survine moartea fetală, atunci când o asistentă medicală omite o doză de medicament ce trebuie administrat, sau atunci când sinuciderea unui pacient este asociată cu lipsa monitorizării într-o unitate de psihiatrie. Erorile de omisiune pot sau nu să conducă la rezultate negative (JCAHO 2001).

OMS definește în mod distinct violarea ca fiind abaterea, devierea de la un protocol, reglementări sau proceduri care sunt cunoscute.

Tipuri de erori (după OMS, 2011)

3.1.1..Factorii care pot influența apariția erorilor în medicină

Factorii care pot influența apariția erorilor în medicină sunt:

inadecvarea în proiectarea unor echipamente sau amplasamente;

factori de mediu;

erori cognitive prin omisiune sau voluntare, precipitate prin:

informații inadecvate;

prelucrare necorespunzătoare a informațiilor;

factorii situaționali, cum ar fi stresul/volumul de muncă crescut;

decizii contraproductive sau inadecvate (Bogner M.S. Human Error in Medicine. Hillsdale, N.J.: Lawrence Erlbaum Associates, 1994),

OMS subliniază situații care cresc riscul de producere a erorilor și sugerează o serie de modalități pentru a evita apariția lor:

Lipsa de experiență. Deși medicina bazată pe dovezi pune pe ultimul loc experiența în luarea deciziilor, personalul medical trebuie să se informeze și să deprindă efectuarea unor manevre și proceduri înainte de a le aplica pacienților, eventual să fie supervizați în perioada de început.

Graba (presiunea timpului). Așa cum știm cu toții, presiunea timpului poate fi frecvent generatoare de greșeli. Uneori poate avea rezultate grave. Alteori poate avea rezultate negative peste un timp îndelungat. Exemplul banal este lipsa rutinei de spălare a mâinilor după orice intervenție sau consultație. Unele cadre medicale consideră că din lipsă de timp se poate sări peste acest mic amănunt, dar care poate avea urmări negative legate de transmiterea unor agenți patogeni.

Situațiile de urgență. În unitățile medicale mai mici, deși asigurarea urgențelor nu este o activitate de rutină, cazurile deosebite pot aduna întreaga echipă pentru acordarea unui prim ajutor. În lipsa unor proceduri clare, echipele ad-hoc pot reacționa diferit, lăsând loc producerii unor erori. Exemplul clasic în literatură este legat de acțiunile în caz de dezastru, în care intervenția nu este bine coordonată sau participă echipe care nu au o experiență comună.

Verificarea neadecvată. Orice acțiune efectuată pacientului, mai ales cele cu risc crescut, trebuie făcută după o atentă verificare a datelor. Chiar și în practica curentă de medicină de familie, trebuie în permanență avute în vedere toate informațiile legate de un tratament, doze, frecvență, comorbidități etc. Mai ales atunci când reglementările CNAS sunt atât de încurcate, verificările trebuie efectuate. Un sistem informatic poate fi util, dacă este conceput ergonomic, dacă include regulile atât medicale, cât și cele administrative.

Lipsa de proceduri. Desfășurarea unei activități medicale de calitate se poate face doar într-un mediu în care există proceduri clare și ele sunt respectate. Acesta este de fapt scopul adoptării unor sisteme de calitate, care încearcă să pună ordine în cele mai importante puncte ale activității cabinetului medical. Din păcate, în România, acest lucru este departe de a fi implementat, atât din lipsa de viziune a politicii sanitare, cât și din continua hărțuire a medicilor de către sistemul de asigurări. Lipsa unor proceduri clare conduce la erori care pot fi descoperite peste ani buni, și ele pot pune în pericol întreaga funcționare a echipei medicale.

Informațiile neadecvate și insuficiente. Întreaga activitate medicală implică și un transfer impresionant de informații în toate direcțiile. Se poate discuta aici despre acuratețea cu care se înregistrează informațiile pacientului în evidența primară a cabinetului (pe hârtie sau electronic), dar și de transferul de informații între medic și pacient. Presiunea timpului intervine și aici, favorizând apariția erorilor. De asemenea, informarea pacientului privind deciziile medicale și mai ales modalitatea de aplicare a tratamentului pot fi insuficiente, ceea ce conduce la rezultate mai slabe ale actului medical, uneori punând chiar în pericol pacientul. Un aspect important este reprezentat de eroarea prin omisiune, din nou favorizată de presiunea timpului, care poate conduce la temporizări inutile sau întârzieri în actul medical.

3.1.2. Factorii individuali care predispun la erori

Există o serie de factori individuali care predispun la erori, unii legați de personalul medical, alții de pacient:

Lapsusul. Medicii, de obicei, au o memorie bună, dar până la urmă capacitatea de memorare este și ea limitată. Mai ales când informațiile sunt legate de aspecte marginale sau externe practicii medicale (a se citi reglementări și legislație prost concepute), erorile pot apărea frecvent. Dacă ele nu sunt corectate la timp, se pot perpetua. Oricum, un serviciu medical modern trebuie să fie dotat cu sisteme informatice bune, care să ajute personalul medical în multiple feluri (să ofere informații ușor de accesat, algoritmi, ghiduri de practică, materiale informative, calculatoare medicale, sisteme de alerte și chemare a pacienților la control).

Oboseala. Este una din marile probleme ale serviciilor medicale, mai ales în sistemele de sănătate prost organizate. Oboseala afectează atenția, studiile arătând că efectele deprivării de somn sunt similare cu ale consumului de alcool.

Stresul, foamea, boala. Starea de sănătate a personalului medical poate influența, desigur, calitatea serviciilor și siguranța pacientului. Continuarea peste o anumită limită expune personalul la apariția sindromului de burnout.

Limbajul (bariera lingvistică). Comunicarea cu pacientul poate fi îngreunată de barierele lingvistice, dar și de cele culturale, nivelul de educație etc. Personalul medical trebuie să găsească cea mai bună cale de comunicare, astfel încât pacientul să înțeleagă informațiile primite. În caz contrar, rezultatele îngrijirilor medicale pot avea mult de suferit.

Atitudinile periculoase. Mai ales începătorii, până la instalarea unor rutine, s-ar putea hazarda să încalce reguli, unele chiar elementare, în special când acționează fără supervizare. Cu timpul, înțelegerea și intrarea în rutină pot duce la reducerea situațiilor în care sănătatea lor sau chiar a pacientului este expusă riscurilor.

3.2. Managementul situațiilor de risc pentru erori medicale

Managementul riscurilor este legat direct de îmbunătățirea calității și siguranței îngrijirilor medicale, prin identificarea circumstanțelor și a situațiilor care expun pacienții la risc și, apoi, prin luarea unor măsuri de prevenire sau control al acestor riscuri. Principalii pași în managementul riscurilor sunt:

identificarea riscului;

evaluarea frecvenței și a gravității riscului;

reducerea sau eliminarea riscului;

evaluarea costurilor economisite prin reducerea riscului sau evaluarea costurilor care s-ar fi produs dacă acel risc nu ar fi fost înlăturat.

Identificarea riscurilor este o problemă care trebuie să preocupe în permanență sectorul medical. Erori există oriunde este implicat factorul uman. Dar erori pot apărea și din funcționarea unor aparate și dispozitive, iar aici, desigur, discutăm despre o modalitate mai clasică de minimizare a riscurilor, prin aplicarea unui sistem de verificare periodică a echipamentelor. 
Există și riscuri, erori datorate unor probleme legate de legislația ambiguă sau neadecvată. Chiar și aceste erori ar trebui înregistrate, analizate și găsite soluții pentru îmbunătățire.
Indiferent despre ce tip de eroare discutăm, esențial este să existe o cultură la nivelul organizației care să permită sesizarea și, ulterior, înregistrarea erorilor. Le putem numi mai elegant (ca în Marea Britanie) evenimente semnificative. Este important ca întregul proces să nu aibă loc într-un mediu ostil, într-o cultură a blamării. Această abordare arhaică, în care pentru fiecare greșeală trebuie găsit un responsabil, este contraproductivă. Greșeli se întâmplă, și de rezolvarea lor este responsabil doar sistemul, organizația. Ea poate depista și prevedea o serie întreagă de erori posibile. Studiile arată o corelație strânsă între cultura organizațională și gradul de siguranță al serviciilor medicale oferite. În plus, organizațiile care au o cultură a raportării evenimentelor semnificative sunt capabile să învețe din greșeli, fără teama de repercusiuni. Cel mai important instrument este sistemul de raportare a evenimentelor semnificative (erori, efecte adverse, incidente). Raportarea poate fi anonimă, de exemplu utilizând sisteme electronice online sau prin simple registre de sugestii și reclamații. Pot fi utilizate, de asemenea, chestionare de evaluare a gradului de satisfacție a pacientului, unde pot fi raportate diverse aspecte negative. De asemenea, este important feedbackul pe care conducerea organizației îl poate primi de la angajați și colaboratori. Esențial este ca informațiile colectate să fie periodic analizate într-un mod structurat și să se caute soluții pentru ca aceste evenimente să nu se repete.

3.2.1. Aplicarea conceptului de siguranța pacientului în activitatea de zi cu zi

Cum aplicăm conceptul de siguranța pacientului în activitatea de zi cu zi:

Stabilirea unor relații bune cu pacientul

Există dovezi clare că stabilirea unor bune relații cu pacientul influențează pozitiv rezultatele îngrijirilor de sănătate. Furnizorii de servicii medicale ar trebui să trateze orice pacient ca pe o ființă umană unică, cu propria sa experiență legată de boală. Un tratament corect nu va avea rezultate la fel de bune dacă nu se stabilește o relație de încredere reciprocă, dacă pacientul nu se simte în siguranță și dacă nu se poate stabili o comunicare reală.

Cunoașterea și înțelegerea factorilor implicați în eșecuri

Orice efect nedorit sau incident poate fi asociat cu mulți factori. Când se analizează o eroare trebuie cunoscuți și analizați toți factorii posibili. Întrebările trebuie să vizeze înțelegerea mecanismelor care au permis apariția acelei erori.

Evitarea căutării unor vinovați

Dacă persoanele implicate nu sunt deschise la depistarea și analizarea erorilor, nu există șanse ca ele să învețe din erori. Este bine ca în analiza unor erori să se studieze ghidurile sau materiale bazate pe dovezi, pentru a încerca să se găsească explicații la incidentul survenit.

Practica medicală bazată pe dovezi

Personalul medical trebuie să cunoască principiile medicinei bazate pe dovezi și cum să se informeze eficient, cum să utilizeze ghidurile și protocoalele, cum să aplice în practică aceste principii.

Continuitatea îngrijirii pacientului

Experiența unui pacient în sistemul de îngrijiri se poate derula pe o perioadă îndelungată. Continuitatea îngrijirilor este importantă deoarece ea scade posibilitatea apariției erorilor, printr-o cunoaștere mai bună a pacientului, precum și a intoleranțelor sale și a comorbidităților. Evident, și în aceste cazuri, menținerea unui sistem informațional și înregistrarea corectă a datelor sale au mare importanță.

Acordarea atenției cuvenite propriei sănătăți

Întregul personal medical trebuie să acorde o atenție deosebită propriei sănătăți, precum și a colegilor. În acest fel pot fi evitate o serie întreagă de greșeli ce pot apărea în cazul în care discutăm despre o scădere a atenției sau a capacităților personalului. Și nu în ultimul rând, trebuie acordată atenția cuvenită rolului pe care personalul medical îl poate avea legat de transmiterea unor agenți patogeni.

Respectarea eticii profesionale

Personalul medical trebuie să fie conștient de obligațiile legale și etice și să pună întotdeauna pe primul loc interesul pacientului.

3.3. Managementul unui eveniment semnificativ

Programul de îmbunătățire a siguranței pacientului din Marea Britanie a fost coordonat de National Patient Safety Agency, iar din 2012 a fost inclus ca direcție a NHS (National Health System). Scopul agenției este de a dezvolta un cadru pentru creșterea siguranței pacientului la orice nivel al sectorului de îngrijiri de sănătate. A fost dezvoltat un curriculum de pregătire în conformitate și cu cerințele OMS, dar aducând o contribuție importantă legată de implementare.

Un instrument de implementare important este așa-numitul „audit al evenimentelor semnificative”. Este modalitatea prin care organizațiile furnizoare de îngrijiri medicale își efectuează propriul audit al evenimentelor nedorite (evenimente semnificative), pe care le înregistrează, le analizează și iau măsuri ca ele să nu se repete.
Royal College of General Practitioners (RCGP) afirmă că evenimentele semnificative adecvate pentru analiză sunt acele evenimente în care medicul poate identifica o oportunitate pentru a face îmbunătățiri, fie din cauză că rezultatul a fost sub standard, fie pentru că a existat un potențial rezultat negativ („aproape că s-a produs”), dar aceste incidente arată o breșă în siguranța pacientului mai mică decât un „incident serios”. Incidentele care au implicații foarte grave în siguranța pacientului sau chiar a personalului medical trebuie tratate ca incidente serioase (serious incidents), investigate la modul cel mai atent și raportate într-un sistem național.

Auditul evenimentelor semnificative (SEA) cuprinde șapte etape și este realizat în cadrul organizației:

I. Conștientizarea și prioritizarea unui eveniment semnificativ

Personalul ar trebui să fie încrezător în capacitatea lui de a identifica și prioritiza un eveniment semnificativ atunci când el se întâmplă. Echipa ar trebui să fie pe deplin angajată în auditarea de rutină și regulată a evenimentelor semnificative.

II. Colectarea informațiilor

Colectarea a cât mai multe informații concrete cu privire la evenimentul produs, din mărturii personale, înregistrări scrise și alte documente de asistență medicală. Pentru evenimente mai complexe, o analiză aprofundată va fi necesară pentru a înțelege pe deplin factorii de cauzalitate.

III. Întâlnirea cu echipa medical

Echipa ar trebui să desemneze un facilitator care va structura întâlnirea, va menține regulile de bază și va ajuta la analiza fiecărui eveniment. Echipa ar trebui să se întâlnească periodic pentru a discuta, investiga și analiza evenimentele. Aceste întâlniri sunt adesea elementul-cheie în coordonarea procesului SEA și ar trebui să aibă loc într-o atmosferă echitabilă, deschisă, onestă și neamenințătoare. Agreați regulile de bază înainte de începerea întâlnirii, pentru a consolida spiritul educațional al SEA și pentru a asigura că opiniile sunt respectate și persoanele fizice nu sunt „învinovățite”! Procesul-verbal al întâlnirii ar trebui să menționeze deciziile luate și punctele de acțiune. Acestea sunt transmise întregului personalul, inclusiv celor care nu au putut participa la întâlnire. Un audit eficient ar trebui să implice o analiză detaliată a fiecărui eveniment, identificarea nevoilor de învățare și acordul tuturor participanților cu privire la orice acțiune care urmează să fie luată.

IV. Analiza evenimentului semnificativ

Analiza unui eveniment semnificativ răspunde la patru întrebări:

Ce s-a întâmplat?

De ce s-a întâmplat?

Care a fost lecția învățată?

Ce a acțiuni s-au întreprins?

Rezultatele posibile pot include:

nicio acțiune nu este necesară;

sărbătorirea unei îngrijiri excelente;

identificarea unei nevoi de învățare;

este necesar un audit convențional;

este necesară o acțiune imediată;

este necesară o investigație suplimentară;

împărtășirea lecției învățate.

V. Agrearea, implementarea și monitorizarea schimbărilor

Orice acțiune convenită ar trebui să fie pusă în aplicare de către personalul desemnat, pentru a coordona și monitoriza schimbările în același mod în care cabinetul ar acționa după rezultatele unor audituri „tradiționale“. Progresele înregistrate în implementarea schimbărilor necesare ar trebui să fie întotdeauna monitorizate prin includerea în ordinea de zi a întâlnirilor următoare. Acolo unde este cazul, implementarea efectivă și urmărirea schimbării sunt vitale pentru procesul SEA. Pentru a testa cât de bine s-a derulat procesul SEA, cabinetul ar trebui să se întrebe „care este șansa ca acest eveniment să se întâmple din nou”.

VI. Redactarea

Este important să se țină o evidență cuprinzătoare, anonimă, în scris, a fiecărui SEA, deoarece s-ar putea ca organisme externe să solicite dovezi că rezolvarea a fost efectuată la un nivel satisfăcător. Raportul de SEA este o înregistrare scrisă a modului în care a fost analizat în mod eficient un eveniment semnificativ. În figura 2 prezentăm un asemenea model de raport de audit.

VII. Raportarea, diseminarea și revizuirea

Raportarea atunci când lucrurile nu merg bine este esențială în medicina de familie. Cabinetul ar trebui să raporteze în mod oficial (fie către Serviciul național de raportare și învățare, fie prin intermediul organizațiilor profesionale) acele evenimente în care siguranța pacienților a fost sau ar fi fost în pericol să fie compromisă.

Cabinetele ar trebui să împărtășească cunoștințe legate de evenimente semnificative mai importante cu liderii locali, factorii de decizie în domeniul medical, cu colegii și alte cabinete, astfel încât și ceilalți să poată învăța din aceste experiențe.

Metoda de auditare a evenimentelor semnificative este considerată acceptabilă, mai ales din punct de vedere educațional, încurajând învățarea experiențială care are loc în urma reflecției asupra unor evenimente întâmplate, pe care participanții le analizează și încearcă să găsească soluții pentru ca ele să nu se repete. Este un proces ce facilitează raportarea erorilor și implicarea practicienilor în rezolvarea lor și, implicit, în creșterea siguranței pacientului.

Din experiența de până acum, cele mai multe evenimente semnificative sunt multifactoriale, fiind generate de probleme, cum ar fi:
n informațiile: de exemplu, omiterea menționării în fișe sau scrisori medicale a unor date potențial importante, uneori din cauza grabei sau poate chiar a solicitării exprese din partea pacientului. De asemenea, omiterea consemnării unor efecte secundare ale unor tratamente anterioare sau alergii, potențiale interacțiuni;

factori legați de pacient: de exemplu, medicul nu verifică dacă pacientul a înțeles toate detaliile privind tratamentul, dozele, frecvența, posibilele efecte secundare;

factori profesionali: abilități slabe de comunicare, lipsa de cunoștințe sau tehnici medicale, greșeli din cauza presiunii timpului, întreruperi frecvente și inutile, stres etc.

greșeli datorate sistemului: de exemplu, lipsa de formare sau pregătirea necorespunzătoare pentru o anumită tehnică sau procedură, absența supravegherii, probleme legate de identificarea rolurilor și responsabilităților, lipsa unor reglementări clare sau protocoale, lipsa unor audituri sau verificări periodice.

Auditul evenimentelor semnificative este un instrument important, care a demonstrat că poate avea o rezonanță emoțională puternică, stimulând participarea și consolidarea echipelor de practicieni și responsabilizarea membrilor. Dezavantajele sunt legate de teama de litigii cu beneficiarii serviciilor, de o posibilă stare de jenă în cadrul echipei, mai ales când nu există o reală deschidere pentru învățarea din erori. Este însă o modalitate destul de eficientă și ușor de implementat, de pornire a unor programe de creștere a calității și siguranței pacientului, prin care personalul medical să deprindă metodele de raportare, analiză și rezolvare a erorilor întâlnite în activitatea curentă.

Medic 117 (3) 2017 mic-29

3.4. Siguranța pacienților și Consiliul Uniunii Europene

Nu putem încheia fără să menționăm că problema siguranței pacienților este și în atenția Consiliului Uniunii Europene. Prin recomandarea făcută în 2009, Consiliul UE, pe baza studiilor internaționale privind siguranța pacienților, recomandă statelor membre „să creeze, să mențină sau să amelioreze sisteme globale de raportare și învățare, astfel încât amploarea și cauzele evenimentelor adverse să poată fi luate în calcul în scopul de a dezvolta soluții și intervenții eficiente. Siguranța pacienților ar trebui să fie integrată în educația și formarea lucrătorilor din domeniul asistenței medicale ca furnizori de servicii medicale”. De asemenea, recomandă colectarea de date comparabile și agregate la nivel comunitar și formarea unor structuri eficiente privind siguranța pacientului. După cinci ani, a fost publicat raportul „Principalele constatări și recomandări cu privire la sistemele de raportare și învățare pentru incidentele în materie de siguranța pacienților în Europa”, elaborat de subgrupul Comisiei Europene pentru raportare și învățare PSQCWG (mai 2014), din care România lipsește. În figura 3 prezentăm câteva dintre recomandările generale privind sistemele de raportare a incidentelor în domeniul siguranței pacientului.

CAPITOLUL IV

PARTEA PRACTICĂ

SERVICIILE DE MEDICINĂ INTERNĂ SI SATISFACTIA PACIENTILOR PRIVIND SERVICIILE DE INGRIJIRE

4.1. Prioritatea experienței și satisfacției pacientului – relațiile si comunicarea cu pacienții

Experiența pacientului este definită de Beryl Institute ca sumă a tuturor interacțiunilor, făurite de cultura unei organizații, care influențează percepția pacientului în continuumul îngrijirii. Conform primului dintre studiile HealthLeaders Media amintite mai sus, experiența și satisfacția pacientului (împreună deci) constituie prima dintre prioritățile directorilor de îngrijiri de sănătate, situându-se deasupra calității clinice, a reducerii costurilor, precum și a multor alte probleme considerate arzătoare.

Pe de altă parte, măsurarea satisfacției pacientului constituie aplicarea la îngrijiri de sănătate a conceptului de satisfacție a clienților, concept care provine atât din managementul calității, cât și din marketing. În această fază a demersului nostru de cercetare ne-am aplecat, din punct de vedere al analizei statistice, doar asupra satisfacției pacientului, urmând ca, probabil, să abordăm și experiența pacientului într-un viitor demers de cercetare postdoctorală.

4.2. Analiza statistică a datelor chestionarului privind satisfacția pacienților care au beneficiat de servicii medicale în cadrul instituției noastre

Preocuparea constantă în ceea ce privește experiența si satisfactia pacienților care beneficiază de serviciile de medicină internă ale unității sanitare în care lucrez ne-a determinat să recurgem la un chestionar care să permită evaluarea obiectivă a gradului de satisfacție a pacienților (indicator semnificativ al îngrijirii de sănătate) tratați în acest spital, iar pe baza interpretării rezultatelor să se poată recomanda managementului spitalului soluții de îmbunătățire a acestei experiențe, având ca efect optimizarea rezultatelor medicale și creșterea notorietății brandului pe piața relevantă.

Aceasta deoarece, după cum argumentează specialiștii, satisfacția pacienților are impact asupra:

menținerii pacienților existenți și câștigarii celor potențiali;

calității percepute a serviciilor medicale de către pacienți ca urmare atât a interacțiunii cu personalul medical, cât și a comunicării prin care pacienții sunt informați despre soluțiile la problemele medicale cu care se confruntă, soluții oferite de unitatea sanitară respectivă comparativ cu concurența acesteia;

respectării recomandărilor medicilor;

solicitării de către pacienți a unei a doua opinii medicale;

rezultatelor medicale obținute de unitatea sanitară în cauză;

satisfacției personalului medical al unității sanitare;

recurgerea de către pacienți la procese de malpraxis;

transformării pacienților în promotori ai brandului unității sanitare.

Având în vedere cele de mai sus, am recurs așadar la un chestionar de satisfacție a pacientului cu grad mediu de structurare (conținut ușor accesibil, format prestabilit), întrebările fiind închise, iar variantele de răspuns fiind fixe. Chestionarul a fost elaborat sub forma unor întrebări cu variante de alegeri multiple, unele scalare, gradate, de la “foarte bine” la “foarte rău”, sau tip “DA / NU”, la care pacienții trebuie să selecteze răspunsul care se potrivește opțiunii lor.

În prealabil, s-a obținut acordul conducerii spitalului și al fiecărui medic curant al pacienților cărora le-a fost înmânat chestionarul spre completare. Chestionarul nu prezintă date de identificare (este complet anonim) și a fost colectat de o persoană independentă după completare (de exemplu, infirmiera de tură). Conducerea spitalului și comisia de etică și-au exprimat acordul atât asupra distribuirii chestionarului respectiv pacienților (cu acordul medicului curant), cât și asupra conținutului chestionarului (a fiecărui item în parte).

Chestionarele au fost distribuite și colectate pe parcursul anului 2018, în ziua sau în preziua externării, la pacienții internați în secțiile cu profil de medicină internă ale spitalului unde lucrez, pacienți internați în regim de spitalizare continuă (excluzând de aici spitalizările de zi sau pacienți care sunt internați continuu dar în regim ambulator – domicilii sau fără pat ocupat pe secția de profil), în regim programat (excluzând din aceste cazuri urgențele medicale sau medico-chirurgicale), care au cel puțin trei zile de internare la momentul înmânării chestionarului. Pacienții aflați în stare gravă, comatoasă, pacienți fără discernământ sau pacienții care sunt permanent însoțiți și ajutați de un însoțitor au fost excluși din acest studiu.

Din cele circa 200 de chestionare care au fost distribuite în total, numai 168 au fost integral completate de către pacienții repondenți, acestea devenind baza de calcul pentru studiul desfășurat în entitatea supusă cercetării. Cu alte cuvinte, analiza statistică a fost realizată în urma introducerii datelor, interpretării matematice și repezentării grafice a 168 de chestionare de satisfacție a pacienților care au apelat la servicii de spitalizare continuă în secțiile clinice (Cardiologie, Diabet și Boli de Nutriție, Reumatologie, Medicină Internă, Endocrinologie) cu profil de medicină internă din spitalul în cauză. Menționez că în primă instanță chestionarele au fost sortate după specificul secției de medicină internă de la care au fost primite. Am recurs practic la o analiza univariată a datelor, ca proces de aplicare a tehnicilor statistico-matematice în vederea extragerii din colecția de date obținute a informațiilor (permițând evaluarea opiniilor, atitudinilor și comportamentelor pacienților) necesare procesului decizional.

Din totalul amintit de 168 de pacienți care au completat chestionarul anonim de satisfacție (în ziua externării, de obicei), după cum se poate observa în figura de mai jos: 46% au beneficiat de servicii medicale în secția de Cardiologie, 24,65% au avut internare pe secția de Diabet și Boli de Nutriție, 12,90% în secția de Reumatologie, 8,09% la Medicină Internă și 8,36% la Endocrinologie.

Primii trei itemi ai chestionarului nostru de satisfacție a pacientului au vizat date demografice semnificative care să permită surprinderea tipologiei pacientului care apelează la serviciile secțiilor de medicină internă (vârstă, sex și mediul de proveniență). După cum rezultă și din figura de mai jos, din totalul celor 168 de pacienți chestionați aleator, în perioada menționată mai sus, 71 au fost bărbați și 97 au fost femei.

Fig. 4.1. Distribuția pacienților repondenți în funcție de secția de internare.

Fig. 4.2. Repartiția pe sexe a pacienților chestionați.

În ceea ce privește mediul de proveniență al pacienților internați în secțiile cu profil de medicină internă ale spitalului nostru, după cum se poate observa în figura de mai jos, numai 30 de pacienți provin din mediul rural (18%), ceilalți 138 provenind deci din mediul urban (82%).

Fig. 4.3. Mediul de proveniență al pacienților chestionați.

Din punct de vedere al atitudinii personalului, după cum rezultă din figura de mai jos, 82% dintre pacienții chestionați au considerat că sunt foarte mulțumiți de atitudinea manifestată de personalul unității noastre sanitare (de la Biroul de Internări sau Camera de Gardă), apreciind modul de adresare și întampinare, disponibilitatea de a răspunde la întrebări și de rezolvare a cerințelor, precum și modul de direcționare spre cabinetele de explorări și saloanele de cazare. Un procent de 17% dintre pacienții care au dat curs chestionarului de satisfacție au evaluat atitudinea personalului ca fiind bună, iar 1% ca fiind medie.

Fig. 4.4. Atitudine personal.

Pe perioada spitalizării, pacienții poartă un dialog cu personalul medical, în principal cu medicul curant, dar și cu medicul de gardă sau cu asistentele medicale, timp în care solicită informații medicale privind starea lor de sănătate, afecțiunea actuală, planul terapeutic, tratamentul administrat, investigațiile pe care medicul curant dorește să le efectueze, rezultatele tratamentului efectuat, recomandările la externare, inclusiv tratamentul ce urmează a fi continuat în ambulatoriu, recomandările privind stilul de viață, regimul igieno-dietetic ce trebuie urmat, controalele și reevaluările medicale ulterioare.

Din totalul celor 168 de pacienți care au răspuns la chestionarul de satisfacție, observăm că nu există pacienți care să se fi declarat nemulțumiți în ceea ce privește comunicarea și schimbul de informații cu personalul medical. Chiar și în acest context, doar 9 pacienți au declarat ca “acceptabil” gradul în care au fost informați medical de către peronalul mediu și superior din secția respectivă, acești reprezentând 5,35%.

Mulțumirea cu privire la informațiile medicale primite

Fig. 4.5. Mulțumirea pacienților cu privire la informațiile medicale primite.

Astfel, 94,65% dintre pacienții repondenți, s-au declarat mulțumiți (36,90%) și foarte mulțumiți (respectiv 57,75%) de informațiile medicale oferite, în valori absolute aceștia fiind de 62 și, respectiv, 97 de persoane.

Fig. 4.6. Mulțumirea pacienților la condițiile hoteliere din unitatea sanitară.

Astfel, din cei 168 de pacienți care au răspuns chestionarului adresat lor, un număr cuprins între 114 și 145 dintre ei s-au declarat mulțumiți și foarte mulțumiți de calitatea tuturor aspectelor ce privesc condițiile hoteliere. Cei mai mulți s-au declarat foarte mulțumiți de saloane (generoase ca suprafață utilă, de 3 paturi, fiecare cu grup sanitar cu toaletă și duș individuale, dotate cu frigider, tv și aerotermă), de curățenia efectuată de personalul auxiliar, de mâncarea servită, individualizate prin varietate și prospețime, precum și de calitatea lenjeriei – curată la internare, schimbată la cel puțin 3 zile sau la nevoie. Circa 30 de pacienți au găsit accepabile în ansamblul lor condițiile hoteliere oferite pacienților internați în secțiile cu profil de medicină internă.

Mulțumirea pacienților unității noastre sanitare se poate axa și pe dotările pe care le are spitalul. Din cei 168 de pacienți intervievați, 71 s-au declarat foarte mulțumiți de dotările spitalului, 44 mulțumiți, 35 le-au găsit acceptabile. Doar 18 pacienți s-au declarat nemulțumiți de dotările spitalului, și nu a existat niciun pacient total nemulțumit.

Mulțumirea pacienților cu privire la dotările unității

sanitare

Fig. 4.7. Mulțumirea pacienților cu privire la dotările unității sanitare.

Independent de calitatea serviciilor medicale oferite, de profesionalismul cadrelor medicale, de dotările existente, pacienții pun foarte mare preț pe solicitudinea personalului medical în rezolvarea problemelor medicale ce apar pe perioada internării.

Impresia pe care o crează personalul medical pacientului în momentele de interacțiune sunt un indicator important de satisfacție urmărit și în prezentul chestionar. Impresia personalului medical asupra pacienților este evaluată ca fiind într-un procent de cel puțin 88,7% de nivel excelent.

Medicii și asistentele medicale au fost caracterizați drept competenți și profesioniști de către întregul lot de studiu în unanimitate, disponibili de cca. 95% dintre pacienți, politicoși și amabili de către toți repondenții, permanent interesați și preocupați să asculte problemele pacienților și să găsească soluții împreună cu ei și să ofere informații medicale de aproape 89% dintre subiecți. Un procent de cel mult 11,3% consideră că disponibilitatea personalului medical precum și interesul sau preocuparea de a asculta pacientul și de a-i oferi informații medicale legate de condiția sa se situează la un nivel insuficient.

Aprecierea generală a personalului medical

COMPETENT DISPONIBIL AMABIL INTERESAT SĂ PREOCUPAT

VĂ ASCULTE SĂ VĂ OFERE

INFORMAȚII

Fig. 4.8. Aprecierea generală a personalului medical.

Comunicarea medic-pacient reprezintă în medicina modernă cheia de boltă în făurirea acelei relații de comuniune și inter-dependență, ce atrage după sine confidențialitatea dar și încrederea reciprocă. Pacientul trebuie să fie în permanență informat despre starea sa de sănătate, despre orice schimbare ce a apărut (fie că este o ameliorare, sau o agravare a unei boli preexistente), necesitatea de internare și tratament într-o unitate medicală (patologie gravă sau multiple patologii asociate ce nu pot fi tratate în ambulatoriu), trebuie să i se prezinte clar și pe înțelesul lui evoluția naturală a afecțiunii (adică în lipsa instituirii unui tratament medico-chirurgical), opțiunile de tratament existente, cu beneficiile, limitele, riscurile și complicațiile fiecăruia, pentru a lua o decizie în deplină cunoștință de cauză, modul în care evoluează boala sa sub tratamentul aplicat, oportunitatea externării, precum și recomandările de regim igieno-dietetic, tratament la domiciliu, revenirea la control sau la persistența-reapariția simptomatologiei inițiale.

Informarea cu privire la aspectele spitalizării

Fig. 4.9. Mulțumirea pacienților cu privire la informațiile medicale primite.

În datele studiului nostru, toți pacienții au declarat că au fost informați în ceea ce privește rezultatul tratamentului efectuat intraspitalicesc, iar, privind celelate aspecte ale spitalizării, respectiv, necesitatea internării, oportunitatea externării și recomandările, în procente egale de aproximativ 95% dintre repondenți au declarat că au fost avizați cu privire la acestea.

Fig. 4.10. Calitatea actului medical.

O situație foarte bună s-a constatat și în privința calității actului medical, 77,50% dintre pacienții chestionați fiind foarte mulțumiți de interacțiunea pozitivă cu personalul medical (investigațiile medicale, consultații, răspunsuri primite în legătură cu îngrijorările specifice etc.). Un procent de 21,84% dintre pacienți au apreciat calitatea actului medical ca fiind bună, în timp ce numai un procent de 0,66% au considerat-o ca fiind de nivel mediu, după cum se poate observa și mai sus:

Ultimii doi itemi ai chestionarului au fost reprezentați de satisfacția globală a pacientului la externarea din secția respectivă, practic se solicita o apreciere pe gradele de la “foarte mulțumit” la “foarte nemulțumit” legată de experiența sa în acea unitate sanitară, precum și întrebarea “Ați mai alege unitatea noastră sanitară pentru o internare ulterioară?”, ca încă o întrebare de verificare a disponibilității pacientului de a reveni, și, indirect, a mulțumirii pacientului față de internarea curentă.

Mulțumirea globală a pacienților cu privire la

internarea curentă

Fig. 4.11. Mulțumirea globală a pacienților cu privire la internarea curentă.

Dacă studiem cele două grafice, observăm la primul că 109 dintre pacienți, aceștia reprezentând 64,88%, s-au declarat foarte mulțumiți de experiența cu spitalul nostru. Mulțumiți au fost 50 dintre repondenți, ceea ce reprezintă 29,76%. Totalizând, mulțumiți și foarte mulțumiți sunt aproximativ 95% dintre pacienți. Numai 9 pacienți au declarat drept acceptabilă mulțumirea în ceea ce privește internarea curentă.

Ați mai reveni în această unitate sanitară?

0 % 0 %

23.81%

Fig. 4.12. Disponibilitatea pacienților de a reveni la aceeași unitate sanitară.

Analizând cel de-al doilea grafic, ne dăm seama că mulțumirea pacienților este defapt mai mare, întrucât 128 de pacienți declară că sigur vor reveni în acestă unitate sanitară, adică 76,19%, iar ceilalți 40 de repondeți susțin că probabil vor reveni cu o internare, aceștia fiind restul de 23,81%.

4.3. Analiza statistică a datelor chestionarului privind calitatea ingrijirilor cu prestatorii de servicii de medicină internă

În paralel cu chestionarul de satisfacția pacienților, am distribuit personalului medical (medici, asistente medicale), personalului tehnic și de conducere (personal cu pregătire economică sau inginerească) un chestionar pentru a evalua calitatea comunicării interne de marketing în serviciile de medicină internă între angajați, între manageri (șefi de secție sau administratori) și la nivelul unității medicale.

Chestionarul a fost elaborat sub forma unor afirmații cu 5 variante de alegere, gradate, de la “acord total” la “dezacod total”, fiecare repondent urmând a selecta răspunsul care se potrivește cel mai bine enunțului.

În prealabil am obținut acordul conducerii spitalului pentru a distribui acest chestionar angajaților. Chestionarul nu prezintă date de identificare (este complet anonim) și a fost colectat de o persoana independentă după completare. Chestionarele au fost distribuite și colectate pe parcursul anului 2015 din aceleași secții cu profil de

medicină internă ale spitalului unde lucrez de unde am adunat și lotul de chestionare de satisfacția pacienților.

A doua parte a chestionarului își propune să evalueze comunicarea între angajați. Întrucât există o diferență de funcții și pregătire profesională între angajații chestionați, am realizat mai multe grafice pentru a surprinde fiecare scară profesională.

În ceea ce privește asistenții medicali, din totalul de 53 de repondeți, nu s-a înregistrat nicio opțiune de dezacord total. 4 persoane și-au exprimat dezacordul în ceea ce privește eficiența comunicării între asistenții medicali, ceea ce reprezintă 7,55%. 7 angajați au fost indeciși, și au ales nici acord, nici dezacord, adică 13,20%.

Comunicarea între angajați – asistenți medicali

40

35 30

30

25

20

12

15

7

10 4

0

0

Dezacord Dezacord Nici acord, Acord Acord total

total nici dezacord

Fig. 4.13. Evaluarea eficienței în comunicarea între angajați – asistenți medicali.

Comunicarea între angajați – medici

Fig. 4.14. Evaluarea eficienței în comunicarea între angajați – medici.

În ceea ce privește eficiența comunicării medicilor din secțiile cu profil de medicină internă, nu a existat niciun caz de dezacord total, dezacord sau nici acord, nici dezacord, 40 de repondenți au fost de acord, adică 75,47%, și 13 persoane total de acord, ceea ce reprezintă 24,53%.

Următoarea parte a chestionarului se axează pe relația angajat-superior. Această secțiune este compusă din 5 afirmații la care repondenții trebuie să aleagă, la fiecare, dintre 5 variante de răspuns, gradate, de la “acord total” la “dezacord total”, pe cea pe care o consideră că se potrivește cel mai bine afirmației.

Comunicarea între angajat și superior I

15

10

Fig. 4.15. Informarea angajatului înaintea unei schimbări administrative.

Prima afirmație este: “Înainte de orice schimbare administrativă, șeful meu mă informează și îmi explică în ce constă modificarea pas cu pas înainte ca aceasta să aibă loc.” La această afirmație, 3 angajați au răspuns cu dezacord total (5,66%), nu a existat niciun răspuns de dezacord, 10 au ales nici acord, nici dezacord (18,87%), marea majoritate a repondenților fiind de acord, 22, reprezentând 41,51%, și de acor total, 18, adică 33,96%.

Al doilea enunț este: “Șeful meu mă ascultă sincer când am probleme de desfășurare a activității medicale.”

Dintre cei 53 de repondenți, doar 3 consideră că superiorul lor nu le ascultă problemele pe care le întâmpină în desfășurarea activității medicale, aceștia reprezentând un procent mic, de cca 5,66%. Restul de 94,34%, adică 50 de angajați, sunt de acord sau de acord total că șeful îi ascultă sincer în momentul în care întâmpină

probleme în cursul atribuțiilor de serviciu, 23 de angajați, 43,4%, și, respectiv, 27 de angajați, adică 50,94%.

Fig. 4.16. Disponibilitatea superiorului de a asculta problemele angajatului.

Al treilea enunț a fost formulat astfel: “Șeful meu este sincer îngrijorat de problemele mele personale care îmi pot afecta performanțele la locul de muncă.”

Din graficul de mai sus se observă că 7 angajați, reprezentând 13,20% dintre cei chestionați, nu consideră că superiorul este îngrijorat de problemele personale și de efectul asupra performanțelor la locul de muncă. 6 dintre repondenți, adică 11,32%, consideră că șeful lor este uneori indiferent la problemele personale ale angajatului. 40 dintre angajați, adică 75,48%, sunt de acord sau de acord total că șeful le ascultă sincer problemele și este preocupat de repercusiunile pe care le pot avea asupra calității muncii depuse de angajat, 23 și 17 angajați, respectiv 43,40% și 32,08% din totalul celor chestionați.

Al patrulea enunț a fost elaborat astfel: “Șeful meu este întotdeauna disponibil când am nevoie de un sfat în ceea ce privește activitatea medicală.”

Fig. 4.17. Disponibilitatea superiorului de a asculta problemele personale.

Comunicarea între angajat și superior IV

Fig. 4.18. Disponibilitatea superiorului de a sfătui angajatul în privința activității.

Acest al patrulea enunț – legat de sfătuirea anagajatului în privința activității medicale, vine în completarea celui de-al doilea, axat pe problemele întâmpinate de angajat în desfășurarea sarcinilor de serviciu.

treia secțiune a chestionarului dorește să evalueze funcționalitatea comunicării între șefii secțiilor cu profil de medicină internă și este alcătuită din 4 enunțuri cu aceleași cinci variante de răspuns gradate, de la “acord total” la “dezacord total”,

repondentul trebuind să o aleagă pe cea pe care o consideră că se potrivește cel mai bine afirmației.

Primul este: “Managerii se întâlnesc în mod frecvent să discute problemele subordonaților și ascultă sfaturile celorlalți manageri.” Din cei 53 de repondeți, nu a existat niciun dezacord total. 3 angajați s-au manifestat în dezacord cu enunțul de mai sus, aceștia reprezentând 5,66%. 16 angajați au ales nici acord, nici dezacord, procentual 30,19%. De acord și total de acord cu afirmația de mai sus au fost 20, adică 37,74%, și, respectiv, 14 angajați, adică 20,41%.

Comunicarea între manageri

Fig. 4.19 Disponibilitatea managerilor de a discuta problemele subalternilor.

Cel de-al doilea enunț din această secțiune este: “Dacă un angajat (medic) are o problemă serioasă, ceilalți manageri din alte departamente află în timp util.”Nu a fost înregistrat niciun caz de dezacord total. 4 și-au exprimat dezacordul în ceea ce privește această afirmație, aceștia reprezentând 7,55%. 7 angajați au considerat indiferentă atitudinea managerilor din alte departamente în ceea ce privește o problemă serioasă a unora dintre ei, au optat pentru răspunsul de nici acord, nici dezacord, fiind procentual 13,21%. Cea mai mare parte, 42 de angajați, adică 79,24%, au răspuns cu de acord, majoritatea, 30, reprezentând peste jumătate din totalul repondenților, 56,60%, și total de acord, 12 angajați, ceea ce totalizează 22,64%.

Fig. 4.20. Managerii altor departamente află prompt de problema unui angajat.

Comunicarea între manageri

Fig. 4.21. Sprijinul unității medicale ca managerii să se întâlnească și să discute problemele subalternilor.

Al treilea enunț asupra cărora angajații chestionați au trebuit să-și exprime opinia este: “Unitatea medicală sprijină managerii să se întâlnească și să discute problemele subordonaților lor.”

Trebuie subliniat că nu a existat nicio părere de dezacord total sau de dezacord. 10 angajați dintre cei chestionați, adică 18,87% au fost depărere că unitatea este

indiferentă în această privință a întâlnirii managerilor și în a discuta problemele subalternilor. De acord și total de acord au fost în total, restul de 43 de repondenți, totalizând 81,13%, dintre aceștia cei mai mulți fiind de acord, 30, aceștia fiind 56,60% dintre angajați, și, respectiv, 13 angajați, adică 24,53%.

Cea de-a patra și ultima secțiune a chestionarului distribuit angajaților și completat prin amabilitatea lor, pune accentul pe comunicarea în unitatea medicală.

Primul enunț este: “Procesul comunicării în interiorul unității medicale are loc între toți managerii și administratorii, indiferent de nivel ierarhic.”

Fig. 4.22. Procesul comunicării în unitatea medicală între toți managerii.

Pentru această primă afirmație, 4 angajați și-au exprimat dezacordul, adică 7,55%, iar cei care s-au exprimat cu nici acord și nici dezacord sunt 5,66%, un număr de 3 repondenți. De acord și total de acord sunt în total 46 de persoane, reprezentând însumat 86,79%. Astfel, 36 și-au exprimat acordul, ceea ce reprezintă 67,92%, și acordul total și l-au exprimat 10 angajați, adică 18,87%.

Cea de-a doua afirmație din secțiunea destinată evaluării nivelului de comunicare în unitatea medicală este: “În interiorul unității medicale există o urnă în care se colectează sesizările angajaților.”

Fig. 4.23. Existența unui loc desemnat de colectare a sesizărilor angajaților.

De acord și total de acord cu afirmația au fost, în total, 43 de persoane, ceea ce înseamnă 81,13%, aproximativ în proporții egale: 20 de persoane de acord, adică 37,73%, și 23 total de acord, adică 43,40%.

A treia afirmație asupra căreia angajații au fost rugați să reflecteze se referă la simularea lucrului în echipă: “ În unitatea medicală este stimulată munca în echipă.”

Comunicarea în unitatea medicală

40

Fig. 4.24. Stimularea lucrului în echipă pentru a încuraja armonia la muncă.

La fel ca în situația anterioară, putem afirma că nu existat nicio opțiune exprimată de dezacord total sau dezacord în ceea ce privește această afirmație. Față de situația precedentă, 7 angajați, ceea ce reprezintă procentual 13,21%, s-au abținut privind acest enunț, și au optat pentru nici acord, nici dezacord. 46 de repondenți, adică 86,79%, au fost de acord și total de acord cu afirmația de mai sus, astfel: 33 de acord, ceea ce înseamnă 62,26%, și 13 total de acord, ceea ce reprezintă 24,53%.

A patra afirmație se referă la existența unor întruniri între manageri și angajați pentru a spori eficiența comunicării și a fost enunțată astfel: “În unitatea medicală există sedințe periodice între manageri și angajați în vederea eficientizării comunicării.”

Comunicarea în unitatea medicală

Fig. 4.25. Ședințele între manageri și angajați pentru a spori eficiența comunicării.

Dintre cei 53 de angajați care au răspuns la chestionarul nostru, această afirmație este singura la care există doar opțiuni exprima de acord și total de acord. Astfel, 40 de repondenți au fost de acord, aceștia reprezentând 75,47%, și restul de 13 total de acord, procentual diferența de 24,53%.

Acest procent covârșitor de angajați care și-au exprimat față de această situație exclusiv acordul, arată că există la nivel instituțional ședințe periodice în care managerii și angajații se reunesc și cresc astfel eficiența comunicării la nivelul unității medicale.

4.4. Paradigma pacient-furnizor de servicii medicale, bază utilă și justificată pentru studiul prezent și viitor al serviciilor de îngrijire a sănătății

Pe ansamblu, pacienții chestionați si-au manifestat încrederea în calitatea serviciilor și a personalului unității noastre spitalicești, apreciind empatia si respectarea promisiunii făcute (binomul promisiune-așteptare), ceea ce îi determină ca în cazul unei noi probleme medicale să apeleze din nou la serviciile noastre medicale și chiar să le recomande și altora. O notă aparte au mai dat pacienții chestionați, în acest context, modului:

de derulare a comunicării cu personalul, inclusiv în legătură cu răspunsurile primite și soluțiile sugerate în raport de interesul manifestat pentru alte specialități în afara celor la care s-a făcut internarea;

în care a funcționat binomul informare-comunicare pe parcursul perioadei de spitalizare;

de confirmare a valorilor morale ale unității noastre spitalicești derivând din cultura noastră organizațională (evitându-se, de exemplu, orice posibilitate de manipulare a unor situații în beneficiul personal al unuia sau al altuia dintre prestatorii de diferite servicii);

de probare a centrării îngrijirii sănătații pe pacientul nostru și nu pe medic, procedură sau instituție sanitară, condiția medicală fiind văzută peste ciclul complet de îngrijire;

în care sunt organizate atât livrarea îngrijirii de sănătate în mod corespunzator, cât și măsurarea rezultatelor dincolo de concentrarea pe metode sau procese de îngrijire, potrivindu-se în mod adecvat condițiile diagnosticate și tratatarea acestora cu abilitate, tehnologie și facilități;

de implicare a pacientului în colaborarea cu medicul.

Interacțiunea directă (în măsura posibilului, după caz) cu o mare parte dintre respondenți ne-a permis să înțelegem mai bine: de ce acum este timpul unei noi paradigme a serviciilor medicale; care sunt cheile importante în acest sens; de ce este nevoie de modele inovatoare de abordare a experienței pacientului; de ce, pentru furnizorul de servicii de îngrijire a sănătății, comunicarea rămâne o provocare permanentă; ce înseamnă experiența pacientului în continuumul îngrijirii sănătății.

Este bine cunoscut faptul ca paradigmele sunt cadre fundamentale în jurul cărora sunt stabilite discipline și școli de gândire, iar studii semnificative au arătat că

majoritatea paradigmelor asociate cu managementul serviciilor au venit de la disciplina și perspectiva de marketing. Iar cum unele dintre paradigmele marketingului serviciilor tind să fie împotriva managementului tradițional al operațiunilor, prestigioși cercetători ai ambelor domenii au considerat ca a sosit timpul unei noi paradigme a serviciilor. Revederea paradigmelor din literatura de specialitate a condus la propunerea unei paradigme a serviciilor client-furnizor (fundamentată în perspectiva operațiunilor), care este empiric dovedită a fi superioară paradigmelor alternative în materie de servicii.

Astfel, paradigma client-furnizor (pacient-furnizor de servicii medicale, în cazul analizat în lucrarea de doctorat) este considerată ca fiind o bază utilă și justificată pentru studiul prezent și viitor al serviciilor (de îngrijire a sănătății, în cazul nostru). Paradigma operațiunilor de servicii apreciată ca fiind proeminentă este modelul de contact cu clientul introdus la sfârșitul anilor optzeci de R.B. Chase, al cărui argument fundamental constă în faptul că eficiența potențială de operare a serviciilor este limitată de cantitatea de contacte ale clientului cu angajații furnizorului de serviciu.

Se cuvine a aminti aici că pentru a înțelege paradigma serviciilor client-furnizor este necesar să realizăm că există două importante chei:

principiul central al disciplinei de management al operațiunilor este modelul universal input-output, unde intrările sunt transformate în ieșiri prin procese de producție; paradigma client-furnizor nu se concentrează însă pe ceea ce fac clienții per se, ci pe ceea ce clienții furnizează ca intrări în procesele serviciilor; schimbarea de paradigmă oferită de paradigma serviciilor client-furnizor constă în faptul că intrările furnizate de clienți sunt caracteristica definitorie a serviciilor, atât timp cât se identifică clientul și se specifică procesul analizat;

procesele apar rareori în mod izolat, ele existând mai degrabă în lanțuri ale ofertei (ale valorii), în care un proces alimentează un alt proces; iar cum analiza și managementul unui proces dat fără luarea în considerare a proceselor furnizorului din amonte sau a proceselor clienților din aval conduce la decizii suboptimale, a apărut domeniul managementul lanțului ofertei (Supply Chain Management), care este în principal preocupat de înțelegerea interacțiunilor dintre aceste procese interdependente; acesta este contextul în care paradigma serviciilor client-furnizor clarifică lanțurile ofertei de servicii, arătând modul în care acestea implică pe clienți atât ca furnizori de intrări, cât și în calitate de consumatori de ieșiri; atunci când clienții furnizează intrări (factori de producție) pentru procesele serviciilor, clienții observă actele; ca să furnizeze intrări pentru procesele de servicii, clienții au nevoie de acces la procesele serviciilor, la facilități și la bunuri; chiar paradigma contactului cu clientul poate fi descrisă în termeni de intrări furnizate de clienți motivând contactul cu clienții (paradigma client-conținut, ca o extindere a temei de contact cu clienții).

4.5. Importanța comunicării medic-pacient în îmbunătățirea experienței pacientului în continuumul îngrijirii sănătății

Comunicarea rămâne pentru furnizorul de servicii de îngrijire a sănătății o provocare permanentă, deoarece îngrijirea sănătății a fost, este și va rămâne o abordare de la oameni la oameni (deciziile luate la nivel strategic sprijinind și mișcând lucrurile prin implicațiile importante pentru managementul de zi cu zi al programului și al activităților), în cele din urmă fiecare furnizor de servicii medicale trebuind să-și dezvolte (învățând din cele mai bune practici) propria versiune, specifică propriei culturi organizaționale, fără a neglija aspectele soft. Aceasta deoarece varietatea valorii pentru pacient (al cărui rol în anagajarea și conducerea propriei sănătăți crește pe zi ce trece), a lanțurilor valorii, a proceselor ( mai ales în contextul integrării serviciilor medicale de-a lungul continuumului de îngrijire), a cerințelor de calificare, a implicării sporite a pacientului, a logicii veniturilor, a intensității capitalului și a condițiilor cererii explică de ce nu poate exista o singură soluție, un singur principiu superior de îmbunătățire și inovare. Orice mișcă serviciul către calificativul de complet contribuie la producerea de valoare (ca rezultat al sănătății clientului, ceea ce se cunoaște însă doar după prestarea serviciului).

Producerea serviciilor de sănătate necesită metodologii (și furnizorii acestor servicii aplicând metode de management) bazate pe caracteristicile specifice ale îngrijirii de sănătate. Realitatea a demonstrat că: metodele de segmentare bazate pe management arată că urgențele, îngrijirea continuă, prevenția și cura au logici diferite de producție, creare a valorii, risipire, cerere și finanțe; managementul operațiunilor de îngrijirii de sănătate se concentrează pe modul în care se organizează resursele și fluxurile astfel încât să poată fi realizate țintele stabilite, costul și calitatea clinică, precum și experiența pacientului.

Un model inovator de abordare a experienței pacientului este cel al gândirii de proiectare (un protocol de rezolvare a problemelor dovedite și repetabile pe care îl poate angaja orice afacere sau profesie, protocol având șapte etape: definire, cercetare, concepere, prototip, alegere, punere în aplicare și învățare) ca o modalitate de a îmbunătăți experiența pacientului. S-au evidențiat în acest context, printre altele, următoarele:

empatia este un element cheie al gândirii de proiectare, o abordare pas-cu-pas spre rezolvarea problemelor care implică observarea și intervievarea oamenilor pe măsură ce ei trec printr-o experiență, și apoi folosind aceste informații pentru a realiza un prototip și modalități de încercare de îmbunătățire a produsului sau a procesului;

pacienții au dorit un flux regulat de informații pentru a-i ajuta să înțeleagă

mai bine ceea ce se întâmplă și au vrut să știe că furnizorii lor de îngrijire au comunicat unul cu altul;

comunicarea coordonată și clară, în opinia pacienților, ar face mult pentru a calma anxietatea lor sporită și frica.

După cum este cunoscut, experiența pacientului (una dintre cele trei activități care conduc rezultatele, alături de diagnosticare și plan de îngrijire, execuția sigură și liberă de erori) poate fi îmbunătățită prin coordonarea călătoriei pacientului (făcând progrese în punctele de contact și reformând interacțiunile), reducerea timpului de transfer, concentrarea pe publicurile interesate, metoda de management Disney (fiecare membru al echipei este instruit pentru a fi un comunicator eficient, iar al noualea principiu chiar accentuează comunicarea) și bazarea pe sisteme de sănătate tradiționale (cum este, de ex. cel holistic al Ayurveda, care accentuează legăturile de nezdruncinat dintre corp, minte și spirit).

Concluzii

Studiul domeniului legat de siguranța pacientului ne demonstrează ce probleme reale există în sistemul de îngrijire a sănătății. Există componente care depind într-adevăr de pregătirea medicală a personalului medical, pentru a reduce erorile medicale legate de diagnostic și tratament, dar există o mulțime de alte puncte nevralgice ale sistemului de îngrijiri ce necesită o intervenție amplă din partea celor care decid politica sanitară. Este nevoie de organizare atât la nivelul sistemului, cât și la nivelul fiecărei unități unde se oferă îngrijiri de sănătate. Sunt necesare reglementări care să pună accentul pe creșterea siguranței pacientului, și nu pe hărțuirea continuă a furnizorilor de servicii și a pacienților, pe motive financiare și administrative. Un mediu în care deopotrivă furnizorii și pacienții se vor simți într-o perpetuă stare de nesiguranță nu poate avea efecte pozitive în ceea ce privește calitatea îngrijirilor medicale. Este nevoie de informare, de crearea unor trasee coerente în care pacientul să se simtă în siguranță, iar furnizorii să știe exact ce au de făcut și cu cine colaborează. Sistemele informatice trebuie să fie instrumente care să faciliteze procesele și nu să se rezume doar la a căuta vinovații. 
Este nevoie de renunțare la cultura blamării, în care căutăm în permanență vinovați, fără a ne implica în crearea unui sistem coerent. Sunt necesare programe de îmbunătățire a siguranței pacientului și chiar de creștere a calității serviciilor medicale. Trebuie să existe o deschidere spre învățarea din greșeli, și nu de ascundere a lor. Politicile sanitare trebuie să fie centrate pe pacient, bazate pe informație și organizate pentru siguranță.

Principalele constatări și recomandări privind structura generală a sistemelor de raportare și învățare pentru incidentele în materie de siguranța pacienților în Europa

(Raport Consiliului UE, 2014)

1. În statele membre există atât sisteme de raportare obligatorii, cât și voluntare. Fiecare tip de sistem de raportare are avantajele și dezavantajele lui.

2. Un sistem obligatoriu ar trebui să fie însoțit de reglementări privind raportarea fără riscul sancțiunilor și de norme clare privind confidențialitatea.

3. Tipurile de incidente care pot fi raportate variază. Cu toate acestea, o definiție largă permite raportarea oricăror preocupări, inclusiv incidente evitate la limită și incidente care nu au cauzat niciun prejudiciu, oferind o resursă bogată pentru învățare și pentru îmbunătățirea sistemelor.

4. Toți membrii personalului din organizațiile furnizoare de servicii medicale, nu numai furnizorii de servicii medicale, ar trebui să poată să raporteze incidente în materie de siguranță a pacienților.

5. Rapoartele prezentate de pacient și familie reprezintă o potențială resursă bogată pentru învățare și pentru îmbunătățirea siguranței pacienților și ar trebui să fie încurajate. Sunt necesare mai multe informații cu privire la modul de a facilita cel mai bine acest lucru în diferite contexte de asistență medicală.

6. Sistemul de raportare trebuie să fie separat de procedurile de plângeri oficiale, acțiunile disciplinare și litigii. Cadrele medicale care prezintă rapoarte ar trebui să fie protejate de măsuri disciplinare sau juridice. Trebuie să se asigure confidențialitatea persoanei care raportează și anonimizarea corespunzătoare a datelor.

7. Rapoartele anonimizate de date ar trebui să fie publicate periodic și lecțiile derivate ar trebui să fie distribuite pe scară largă pentru a sprijini dezvoltarea și monitorizarea inițiativelor de îmbunătățire a siguranței pacienților și pentru a preveni incidentele în întreaga Uniune Europeană.

Bibliografie

Bowie, P., Pope, L., Lough, M. A review of the current evidence base for significant event analysis. Journal of Evaluation in Clinical Practice. 14, 4, 520-536, Aug. 2008. ISSN: 13561294.
Churchill, G.A. Jr, Peter, J.P., Marketing, Creating Value for Customers Austen Press & Richard D. Irwin Inc. Illinois, 1995.

Cosmescu, I., Ilie, L., Economia serviciilor, Editura Universitătii Lucian Blaga din Sibiu, Sibiu, 1999

Coculescu, B.I., Purcarea, V.L., Managementul riscului în practica curentă de laborator prin reevaluarea metodelor și procedurilor cuprinse în Protocoalele de lucru în vederea reducerii numărului erorilor asociate acestora, Editura Universitară „Carol Davila”, București, 2012

Doyle, C., Lennox, L., Bell, D., A systematic review of evidence on the links between patient experience and clinical safety and effectiveness. BMJ, 2013, 3, 1-18, citați de Bolden, E.C. III., op. cit., p. 22

Devkaran, S., Patient experience is not patient satisfaction. Understanding the fundamental differences, disponibil online la: http://www.isqua.org/docs/default-source/education-/isqua-webinar_november-2014_subashnie-devkaran.pdf?sfvrsn

Gillam S., Siriwardena A. Frameworks for improvement: clinical audit, the plan-do-study-act cycle and significant event audit. Quality In Primary Care [serial online]. April 2013;21(2):123-130.

Ioncică, M., Minciu, R. și Stănciulescu, G., Economia serviciilor, Editura Uranus, București, 1997

Kay, J. et al. Acceptability and educational impact of a peer feedback model for significant event analysis. Medical Education. Malden, Massachusetts, 42, 12, 1210-1217, Dec. 2008. ISSN: 0308-0110.

Purcărea, V.L., Marketingul îngrijirilor de sănătate, Manual Universitar, Ediția a II-a, Editura Universitară „Carol Davila”, București, 2010, p. 83.

Popa, F., Purcărea, V.L., Purcărea, T., Rațiu, M., op. cit., p. 108-109.Rațiu, M.P., Marketingul serviciilor. Abordare teoretică și instrumentală, Editura ProUniversitaria, București, 2006

Comisia Europeană, Grupul de lucru privind siguranța pacienților și calitatea asistenței medicale. Principalele constatări și recomandări cu privire la sistemele de raportare și învățare pentru incidentele în materie de siguranța pacienților în Europa. Mai 2014. Accesibil la: http://ec.europa.eu/health//sites/health/files/patient_safety/docs/guidelines_psqcwg_reporting_learningsystems_ro.pdf

WHO. The Multi-professional Patient Safety Curriculum Guide. WHO Library Cataloguing-in-Publication Data, 2011

NHS England South, South West – Local Office – Learning from Primary Care. Significat Event Audits. Why share Significat Event Audits (SEAs). Peninsula House, Kingsmill Rd, Tamar View Ind Est, Saltash, Cornwall PL12 6LE, September 2015.

8. World Alliance for Patient Safety Project to Develop an International Patient safety Event Classification. The Conceptual Framework of an International Patient Safety Event Classification. Geneva: WHO; 2006.

Wet C., Bradley N., Bowie P. Significant event analysis: a comparative study of knowledge, process and attitudes in primary care. Journal Of Evaluation In Clinical Practice [serial online]. December 2011;17(6):1207-1215.

Enhanced Significant Event Analysis – A Human Factors Approach Paul Bowie, Elaine McNaughton & David Bruce NHS Education for Scotland http://www.qihub.scot.nhs.uk/media/1003530/esea-rcgparticle[1].pdf

(Why we need) An Operations Paradigm for Services, Submission to POMS/CSO 2007 – London (and best paper award competition), June 15, 2007, disponibil online la: http://www.poms.org/conferences/cso2007/talks/02.pdf

http://www.minitab.com

https://www.minitab.com/fr-fr/

https://www.minitab.com/es-mx/products

www.theberylinstitute.org/?page=DefiningPatientExp

ANEXA NR. 1

LISTA APARATURA PROIECT AMBULATORIU