Studiu comparativ privind recuperarea membrului superior și membrului inferior în hemipareză [309349]

[anonimizat]: BALNEOFIZIOKINETOTERAPIE ȘI RECUPERARE

LUCRARE DE DIPLOMĂ

Studiu comparativ privind recuperarea membrului superior și membrului inferior în hemipareză

Coordonator: dr. Opriș Remus Student: [anonimizat]: dr. [anonimizat], având o rată a mortalității destul de ridicată. [anonimizat] o [anonimizat], neavând posibilitatea de a-și relua activitățile.

[anonimizat] (jumătate de corp) și care are un impact negativ asupra calității vieții bolnavului și a membrilor familiei sale.

Deoarece procesul de recuperare poate fi destul de îndelungat (pe o perioadă de mai mulți ani), începerea acestuia cât mai rapid este important. [anonimizat], [anonimizat]. [anonimizat].

[anonimizat], evaluând și observând pacienții incluși în studiu pe o perioadă de 6 luni.

[anonimizat] m-au determinat în alegerea acestui subiect.

Obiectivul principal al acestei lucrări este de a [anonimizat].

[anonimizat], necesitând un aport ridicat de sânge oxigenat. [anonimizat]-umorale compensatoare de autoreglare [1].

[anonimizat] [2]:

Majoritatea vaselor intracraniene (cu excepția sinusurilor venoase durale) [anonimizat]; [anonimizat];

Între țesutul nervos și vasele intracraniene există o [anonimizat]; aceasta are rolul de a [anonimizat] o permeabilitate selectivă; [anonimizat] ([anonimizat]);

Ramificațiile arterelor din terirtoriul carotidian sunt artere de tip terminal; în cazul unor anastomoze (derivarea circulației pe altă cale) este insuficientă suplimentarea fluxului sangvin la nivelul teritoriilor vasculare (în cazul în care una dintre ramurile mari este obstrucționată).

[anonimizat], capilar și venos. [anonimizat].

Sistemul Venos

Venele SNC au rolul de drenaj a emisferelor cerebrale și a fosei posterioare. Acestea se împart în două categorii: superficiale și profunde. Venele mici, formează un plex venos pial, din care se ramifică vene mai mari în spațiul subarahnoidian. Acestea ajung în sinusurile venoase ale durei mater, de unde sângele este transportat în exteriorul SNC prin intermediul venei jugulare interne [3]. Aceste vene sunt:

Figura 1.1 Sistemul Venos [5]

Venele cerebrale superioare;

Vena cerebrală mijlocie superficială;

Vena cerebrală mijlocie profundă;

Venele cerebrale inferioare;

Vena cerebrală anterioară;

Vena bazală;

Venele striate;

Vena talamo-striată;

Vena coroidă;

Vena cerebrală internă:

Marea venă cerebrală Galen.

În cadrul acestei lucrări nu se va pune accent pe sistemul venos, având în vedere faptul că majoritatea afecțiunilor vizează sistemul arterial al SNC.

Sistemul Arterial

Sistemul Arterial în SNC este structurat în două părți:

Sistemul carotidian: vascularizează porțiunea anterioară a emisferelor cerebrale; principalele ramuri ale acestuia este format din artera carotidă comună și artera carotidă internă; artera carotidă internă își are originea din arterele carotide comune, la nivelul sinusului carotidian, și pătrunde în cutia craniană la nivelul foramen lacerum [4]; aceasta se bifurcă în patru ramuri, și anume:

Artera Comunicantă Posterioară – vascularizează hipotalamusul și partea anterioară a calotei mezencefalice;

Artera Coroidiană Anterioară – irigă sistemul limbic, partea posterioară a talamusului și corpul geniculat lateral;

Artera Cerebrală Anterioară – bogat ramificată; vascularizează cortexul și substanța albă adiacentă feței mediale a emisferei cerebrale și partea superioară a feței laterale a emisferei cerebrale ariilor motorii și senzitive

Artera Cerebrală Medie (Sylviană) – cea mai mare arteră cerebrală.

Sistemul vertebro-bazilar: irigă lobul occipital, cerebelul și trunchiul cerebral; este ramificat în [5]:

Artera Bazilară – denumită și trunchiul bazilar, este format prin unirea arterelor vertebrale în partea mijlocie a bulbului rahidian, divizându-se în două ramuri terminale, arterele cerebrale posterioare;

Arterele Vertebrale – vascularizează porțiunea superioară a măduvei spinării, trunchiului cerebral, cerebelului, și porțiunii posterioare a emisferelor cerebrale;

Arterele Cerebrale Posterioare – irigă partea posterioară a emisferei cerebrale ipsilaterale, talamusul, mezencefalul și alte structure profunde.

Arterele celor două sisteme sunt interconectate prin anastomoza ramurilor terminale, într-o structură denumită poligonul lui Willis (figura 1.2).

Figura 1.2 – Poligonul Arterial Willis și structura arterelor principale [6]

Vasele sangvine din întreg corpul uman pot prezenta afecțiuni (ateroscleroză, anevrisme, embolii, etc) ce pot duce la diverse boli vascular-cerebrale. În continuare se va prezenta accidentul vascular cerebral, etiologia, simptomatologia, precum și posibilități de tratament și recuperare.

Accidentul Vascular Cerebral

Etiologie

Accidentul vascular cerebral (prescurtat AVC) reprezintă una dintre cele mai întâlnite cauze de morbiditate și mortalitate (a 3-a cauză în Europa și SUA după boala cardiacă ischemică și cancer, în România situându-se pe primul loc ca și cauză a mortalității și invalidității) [7].

Accidentul vascular cerebral cauzează moartea rapidă a țesutului cerebral, datorită unor complicații în procesul de vascularizație și hrănire a creierului. Acesta se poate clasifica în două mari categorii : AVC ischemic și AVC hemoragic.

AVC Ischemic

AVC ischemic (denumit și infact cerebral) este cauzat de restricția unui vas sagvin dintr-o regiune cerebrală. Ca urmare a restricției este însuși necrozarea țesutului cerebral. Este cel mai des întâlnit, aproximativ 80-85% din cazurile de AVC. Acest tip poate fi clasificat în funcție de localizarea, natura și temporalitatea afecțiunii.

Din punct de vedere temporal [7], AVC ischemic poate fi:

Acut: există mai multe forme ale AVC dintre cele cu o formă localizată sunt:

Atacul ischemic tranzitoriu : episod scurt, cu o durată de la câteva minute la câteva ore; afectează la nivel carotidian și nu lasă sechele;

Atacul ischemic în evoluție: evoluția lui este mai lentă (câteva ore – câteva zile), având mai multe forme (progresiv, regresiv sau reversibil);

Atacul ischemic constituit sau infarctul cerebral : față de celelalte forme, țesutul nervos este distrus.

Există de asemenea și forme generalizate ale AVC precum encefalopatia hipertensivă, etc.

Cronic: este determinat de diferite forme de ateroscleroză cerebrală (boală cronică ce constă în depunerea colesterolului, calciului și a altor țesuturi conjuctive pe pereții vaselor).

Din punctul de vedere al localizării:

În sistemul carotidian;

În sistemul vertebrobazilar.

Din punct de vedere al mecanismului de formare, un AVC ischemic poate fi [8]:

Trombotic: este realizat prin suprapunerea trombusului pe placa de aterom (debriuri ateromatoase). Obstrucția locală a arterelor cerebrale se poate datora unor afecțiuni ale peretelui arterial precum ateroscleroza, displazia fibromusculară sau a unor anomalii de coagulare, etc. Acesta poate afecta atât la nivel de artere cerebrale principale sau colaterale, cât și a ramificațiilor terminale (ce irigă partea profundă a emisferelor și trunchiului cerebral), purtând denumirea de infarct lacunar;

Embolic: acesta se datorează ocluziei unei artere prin embolizare distală față de locul unde circulația colaterală este adecvată; practic, un cheag de sânge sau o placă de aterom se desprinde de pe o arteră din corp și migrează spre o arteră cerebrală; acest tip de infarct este asociat cu boli cardiace precum infarctul miocardic acut , insuficiență cardiacă, valvulopatii.

Hemodinamic: este un tip de atac mai rar întâlnit față de cele menționate anterior; survine datorită unor stenoze arteriale sau a unei ocluzii, ce determină insuficiență și hipotensiune arterială severă fiind afectată circulația colaterală (poligonul lui Willis) [9].

AVC Hemoragic

Este este produs prin lezarea unui vas de sânge din creier, și acumularea sângelui în cutia craniană. Reprezintă aproximativ 10-15% din accidentele vasculare cerebrale. Au un caracter acut iar din punct de vedere al localizării acestea pot fi intracerebrale, supratentoriale și subtentoriale. Are trei forme majore:

Hemoragie propriu zisă: colecție de sânge, acumulată prin ruptura vasculară sau prin eritrodiapedeză, ce infiltrează și distruge țesutul cerebral;

Hematomul intracerebral: reprezintă o formațiune sangvină intraparenchimatoasă, netraumatică, ce dislocă și comprimă țesutul cerebral; acesta este localizat mai frecvent în substanța albă lobară, dar și în talamus, putamen, cerebel și punte; mortalitatea în acest caz este mult mai ridicată decât cea cauzată de un AVC ischemic (30-60%) [10];

Hemoragie subarahnoidiană : hemoragie cerebrală, în care sângele se extravazează în spațiile meningeale, la nivel subarahnoidian, (rupturi de anevrisme saculare) [8] predomină sindromul meningian la care se asociază facultativ diferite grade de deficit motor.

Există numeroși factori de risc (modificabili și nemodificabili) ce determină un Accident Vascular Cerebral [11], precum:

Obiceiuri și stil de viață deficitar: tabagism, consum excesiv de alcool, abuzul de droguri, obiceiuri alimentare (consum ridicat de grăsimi animale, zaharuri), lipsa activității fizice, stresul;

Terapia hormonală (contraceptive orale);

Boli sau afecțiuni dobândite, moștenite genetic, antecedente: hipertensiunea arterială, fibrilația atrială, patologia carotidiană, stenoză mitrală, atacuri ischemice tranzitorii, dislipidemie, obezitate, anemia falciformă, diabet zaharat;

Modificări morfo-patologice;

Factori ce nu pot fi modificați: vârstă, rasă, sex, istoricul familial, istoric personal cu AVC în antecedente, subponderabilitate la naștere.

Simptomatologie

Semnele și simptomele ce pot fi prezentate de pacient sunt următoarele:

Amorțire bruscă sau slăbiciune la nivelul feței, la nivelul unui membru superior sau inferior, în special pe o singură parte a corpului;

Cefalee subită severă;

Confuzie bruscă, tulburări de vorbire și înțelegere, pierderi de memorie, pierderea judecății, impulsivitate;

Probleme cu vederea la unul sau ambii ochi;

Pierderea echilibrului și a coordonării, dificultate în înghițire;

Greață, vomă.

Este de o importanță deosebită recunoașterea unui atac vascular cerebral în stadiul precoce pentru a evita complicații majore, chiar și decesul. Una dintre modalitățile de detecție utilizate este metoda FAST [12]:

F : face (fața) – se poate observa o asimetrie a feței când persoana zâmbește;

A : arms (brațe) – persoana va ridica ambele mâini; se va observa dacă persoana nu poate ridica unul dintre membre sau amândouă;

S : speech (vorbire) – persoana are dificultăți de vorbire, nu articulează coerent;

T : time (timp) – dacă persoana suspectată prezintă simptomele de mai sus, trebuie sunat cât mai rapid la serviciul de Urgență (pacientul trebuie să ajungă cât mai rapid la spital);

Examinare obiectivă

În cadrul acestei examinări se observă simptomele și semnele prezentate de pacient după cum urmează [13]:

Semne neurologice:

AVC ischemic : confuzie, amorțeală, slăbiciune, gândire încetinită, chiar și comă; parestezii ale membrelor sau a feței; deficit motor de tip piramidal (unilateral), tulburări de vedere (hemianopsie maculară), afazie, ataxie, tulburări de coordonare, vertij, dizartrie, disfonie, crize epileptice, tulburări psihice, etc;

AVC ischemic lacunar: hemiplegie motorie, hemianestezia izolată sau dizartria izolată sau tulburări psihiatrice;

AVC hemoragice: la nivel cerebral – cefalee, vărsături, coma profundă, hemiplegie flască; hematom lobar – cefalee, tulburări de vigilență; hemoragie cerebeloasă – grețuri, vărsături, sindrom cerebelos; hemoragie subarahnoidiană: cefalee, redoare de ceafă, tulburări de vigilență, sindromul neurovegetativ; hemoragia în trunchiul cerebral – coma profundă și sindromul alternant.

Semne respiratorii: respirație rară, zgomotoasă, aspră;

Semne cardiovasculare: tensiune arterială crescută/scăzută, suflu vascular, insuficiență cardiacă, hipertensiune pulmonară, suflu sistolic apexian , tahi sau brahiaritmie.

O parte din aceste semne sunt utile pentru a face un diagnostic diferențial privind AVC hemoragice, AVC ischemice, traumatismele craniene, meningite, encefalopatii, tumori, dereglări metabolice, etc.

Investigații paraclinice

Există o serie de investigații ce se realizează pentru a putea diagnostica un AVC (pe lângă examenul fizic) [14]:

Electrocardiograma (ECG) : în cadrul acestei investigații se pot observa aritmiile cardiace ce pot indica semne de ischemie acută. De asemenea se poate realiza monitorizare ECG Holter în cazul în care există afecțiuni cardiace ce pot cauza la un moment dat un AVC;

Tomografia Computerizată (CT) : se realizează la nivel cranian; se observă starea parenchimului cerebral; zonele de hipodensitate (întunecate) prezintă AVC ischemic (figura 2.1), iar cele de hiperdensitate (transparente) prezintă AVC hemoragic (figura 2.2); prin intermediul acestei investigații se poate localiza AVC, precum și unele semne de edem cerebral, sau modificări ale structurilor cerebrale;

Rezonanța magnetică nucleară (RMN) : se verifică starea parenchimului cerebral; se verifică T1 (timpul de relaxare spin-spin) și T2 (timpul de relaxare spin-rețea) [15]; dacă T1 are focar întunecat și T2 are focar transparent, indică un AVC ischemic; dacă ambele T1 și T2 au focar întunecat avem un AVC hemoragic; dacă T1 și T2 au focar transparent indică un hematom cerebral;

Electroencefalograma (EEG) : se verifică starea parenchimului cerebral; în caz de AVC ischemic, este prezentă o activitate electrică scăzută;

Examenul Doppler: permite analiza fluxului sangvin prin ultrasunete; se poate detecta astfel ocluziile sau stenozele arterelor cervicale;

Analize de sânge : indicatori AVC sunt : fibrinogen, protrombine, colesterol și glicemie crescute; VSH (viteza de sedimentare a hematiilor) crescut, hematocrite ridicate, leucocite mărite;

Angiografie selectivă: utilizată pentru a evidenția vasele sangvine, utilizând raze X; se pot observa ateromatoame, tromboze, embolii existente precum și localizarea acestora; se mai pot detecta anomalii ale vaselor cerebrale precum anevrisme saculare sau malformații arteriovenoase;

Puncție lombară : se aplică în hemoragiile meningiene, verificându-se nivelul de eritrocite si presiunea în această zonă.

Figura 2.1 – CT AVC Hemoragic [16]

Figura 2.2 – CT AVC Ischemic [17]

Tratament fază acută

Tratamentul aplicat în urma unui AVC depinde foarte mult de tipul acestuia, zonele afectate cât și de anumiți factori ce au legătură cu pacientul (vârstă, sex, antecedente, etc). În cazul unui AVC acut, tratamentul poate fi medicamentos:

Administrarea de hipotensive/vasodilatatoare (în unele cazuri) dacă tensiunea arterială este ridicată (Labetalol, Enalaprilat, etc);

În cazul unui colaps/scăderea tensiunii se administrează Dopamină;

În cazul unui AVC acut se poate injecta anticoagulante intravenos (de exemplu heparina), în cazul în care sunt ineficiente se efectează tromboliza (se administrează intraarterial o substanță ce dizolvă cheagul sangvin); se pot administra și antiagregante pentru pacienții cu AVC ischemic și proteză valvulară;

În cazul unui edem se administrează diuretice (în funcție de caz Furosemic, Manitol, Glicerol);

În cazul febrei : Aspirină, Paracetamol, Diclofenac;

De asemenea se administrează și alte medicamente în funcțiile de complicațiile apărute în urma AVC-ului.

În cazuri mai grave, poate fi necesară intervenția neurochirugicală (în cazul unei hemoragii cerebrale este necesară reparația unor artere sau clipsarea anevrismului). Evoluția pacienților este monitorizată timp de 24-48 ore (monitorizare funcții vitale, ECG, oxigenare, etc) [18].

Complicații post AVC

În majoritatea cazurilor, pacienții care au suferit un AVC suferă de deficiențe motorii, 60% din cazuri având hemipareză [19]. Aceasta necesită un tratament îndelungat de recuperare atât medicamentos, cât și fizio-kinetic. Pe lângă această afecțiune neurologică, pot apărea de asemenea alte complicații tardive, deseori neglijate. Printre acestea se pot număra următoarele [20]:

Demența post AVC : al doilea tip de demență ca frecvență, se manifestă prin tulburări de memorie și prin alte tulburări congnitive (afazie, apraxie, agnozie, perturbări în funcționarea executivă); apare în urma unui infarct localizat în emisfera stângă, în zona arterei cerebrale medii/bilaterale și în lobul frontal; nu există un tratament pentru demență; cu toate acestea, administrarea de inhibitori de colinesterază (reglează nivelul acetilcolinei) pot aduce posibile îmbunătățiri asupra funcțiilor cognitive;

Epilepsia post AVC : o treime din pacienții suferă de epilepsie în urma unui AVC; este mai frecventă pacienților ce au avut un AVC hemoragic, infarcte venoase, localizate în emisfera dreaptă și teritoriul arterei cerebrale medii; tratamentul medicamentos cu lamotrigină și neurontin s-au dovedit a fi eficiente;

Depresia post AVC : cea mai frecventă consecință a unui AVC având un impact major în recuperare; dificultatea de adaptare la noile condiții și/sau leziunile provocate în teritoriul frontal stâng ai SNC pot fi cauzele depresiei; aceasta poate fi depistată la intervale de timp diferite (de la câteva zile la luni de la AVC), iar tratamentul cu antidepresive sau psihoterapie nu pot preveni/ameliora episoadele depresive întotdeauna;

Oboseala post AVC : oboseală patologică, ce nu poate fi ameliorată prin odihnă; apare la aproximativ 70% din pacienții care au suferit de un AVC; factorii de risc cuprind femeile în vârstă, starea de sănătate generală precară, anxietate, depresie; tratamentul constă în exerciții fizice, reglarea somnului, reducerea stresului și terapie psihologică;

În continuare vom discuta despre hemipareza, despre caracteristicile membrului superior și inferior hemiparetic, precum și posibilități de tratament și recuperare.

Hemipareza

Descriere. Caracteristici

Hemipareza (hemi – jumătate, pareză – slăbiciune) reprezintă o paralizie incompletă pe o jumătate a corpului, prezentată prin deficit motor parțial a membrului superior și inferior de aceeași parte. Este un sindrom de neuron motor central ce face parte din categoria paraliziilor cerebrale. Aceasta survine în urma leziunii neuronilor piramidali sau a prelungirilor acestora (fibrele corticospinale), leziunea fiind localizată din punct de vedere anatomic pe partea opusă membrelor afectate [21]. Cauza acestui sindrom este variată, putând fi menționate următoarele: accident vascular cerebral ischemic sau hemoragic, tumori intracraniene, meningite, encefalite, abcese cerebrale.

Hemipareza apare de cele mai multe ori prin lezarea ariei motore de la nivelul decusației piramidale. Hemipareza poate apărea și în alte forme față de cea menționată anterior:

Dacă leziunea fasciculului piramidal se situează sub decusația piramidelui, este afectat un membru superior și membru inferior de parte opusă, aceasta numindu-se hemipareză cruciată;

Dacă leziunea fasciculului piramidal se află la nivelul punții, în cele mai multe cazuri alături de hemipareză apare și ataxia (hemipareză ataxică);

Din punct de vedere temporal hemipareza poate fi:

Acută – în urma unui AVC și în urma unor hemoragii asociate cu tumori intracraniene;

Subacută – cauzată de un hematom, simptomele fiind vizibile după câteva zile sau chiar săptămâni;

Cronică – apare de cele mai multe ori din cauza tumorilor intracraniene sau a unor hematoame pe o durată prelungită.

În hemipareză există două etape: cea de hemipareză flască (se manifestă în primele săptămâni, fiind caracteristică dificultatea motorie), după care aceasta evoluează în hemipareza spastică. Pe lângă dificultățiile motorii, este prezentă și spasticitatea în a doua etapă a hemiparezei. Caracteristicile spasticității sunt legate de restricția mișcărilor voluntare, postura membrelor, dezvoltarea contracturilor (creșterea rezistenței la întinderea pasivă a mușchiului, hiperreflexivitate, etc).

În funcție de partea afectată, pe lângă deficitul motor și spasticitate, hemipareza mai poate fi însoțită de următoarele [22]:

Hemipareza pe partea dreaptă: rezultă în urma leziunilor din emisfera stângă a creierului; pacienții pot avea dificultăți de vorbire și înțelegere;

Hemipareza pe partea stângă: rezultă în urma leziunilor din emisfera dreaptă a creierului; această parte contolează procesele de învățare, comportamentul și comunicarea non verbală; pacienții pot prezenta probleme de memorie și atenție;

Membrele hemiparetice: caracteristici

Membrele hemiparetice adoptă postura Wernicke-Mann [23] :

Membrul superior se află într-o poziție de flexie, fiind afectați mușchii extensori: scapula ridicată, umărul este în abducție, cot în flexie, antebrațul este în supinație și flectat pe braț, pumnul și degetele fiind in flexie;

Membrul inferior se află într-o poziție de extensie, mușchii flexori fiind cei afectați: șoldul este în extensie, adducție cu rotație internă, genunchiul în extensie, glezna și degetele în flexie și cu rotație internă. Din cauza acestei posturi, mersul pacientului poate fi denumit ca fiind un mers “cosit” deoarece acesta atinge podeaua cu vârful piciorului și realizează o mișcare de semicerc cu întreg membrul (dinspre posterior spre anterior) asemenea unei coase;

Tratament și recuperare

Principalele obiective în tratament sunt recuperarea neuromotorie, reluarea activităților zilnice și de bază, precum și reintegrarea în societate. De regulă, tratamentul hemiparezei spastice este unul complex și de lungă durată și presupune combinarea mai multor terapii, precum:

Kinetoterapie, constă în recuperarea neuromotorie a membrelor afectate; cele mai utilizate și cunoscute metode sunt:

metoda Bobath : este o metodă renumită al cărei principiu constă în inhibarea activității reflexe anormale a mușchilor afectați de spasticitate; aceasta constă în efectuarea unor poziții reflex-inhibitoare care de obicei sunt opuse posturii anormale a pacientului (de exemplu forțarea extensiei membrului superior, sau flexiei membrului inferior) [24]; un alt principiu al acestei metode constă în repetarea acestor poziții pentru a crește flexibilitatea acestor mișcări;

metoda Kabat : facilitează propriocepția neuromusculară prin următoarele procedee : opunerea de rezistență pentru obținerea de contracții izometrice, întinderea mușchiului, utilizarea de scheme globale de mișcări, alternarea mușchilor antagoniști (facilitatarea contracției unui mușchi prin contracararea antagonistului său) [25];

alte metode precum Vojta (bazată pe dezvoltarea locomoției reflexe, utilizată îndeosebi la copii), Margaret Rood (modele de postură și mișcări complexe ce au în componență metode de inhibare și activare a unui singur mușchi), Ayers, Peto, etc;

Fizioterapie: aici pot fi incluse diferite terapii precum electroterapia (are efect antialgic și excitomotor asupra mușchilor), terapia cu ultrasunete și laser (efect analgetic și miorelaxant); mai nou, pot fi incluse și terapia asistată de roboți cu care pacienții pot realiza exerciții programate de către kinetoterapeut [26] (s-a demonstrat că această metodă este foarte eficientă în dezvoltarea flexiei la nivelul cotului);

Masaj terapeutic: este foarte util în relaxarea mușchilor, scăderea spasticității și în activarea circulației locale; de obicei este recomandat pe musculatura antagonistă celei spastice, mai mult pentru tonicitate [27].

Terapie medicamentoasă: pot fi administrate medicamente ce reduc spasticitatea membrelor hemiparetice, precum diazepam, baclofen, injectarea de toxină botulinică; conform mai multor studii, baclofenul este cel mai des utilizat medicament în reducerea spasticității, însă nu la toți pacienții are efectul dorit ( poate afecta mobilitatea membrelor nonparetice, îndeosebi controlul mobilității la nivel de genunchi și șold [28]); de asemenea, s-a demonstrat faptul că injecția de toxină botulinică în mușchii afectați de spasticitate este foarte eficientă [29], mulți pacienți având îmbunătățiri în mers, activități zilnice ce implică membrul superior, etc.

Evoluția pacienților cu hemipareză spastică este monitorizată și sunt realizate diferite teste periodic:

Scala analog vizuală (VAS) : este o metodă prin care se poate evalua durerea pe o scală de la 1 la 10.

Testul “up and go” : este un test prin care se evaluează mobilitatea și echilibrul pacientului în timpul unor mișcări uzuale (ridicat de pe scaun, ortostatism, deplasare la perete 3 metri, întoarcere 360 grade, revenire la scaun, întoarcere 360 grade, așezare pe scaun);

Testul MMSE (Mini Mental State Examination) : se pot evalua funcțiile cognitive; utilizat pentru a determina dacă există și probleme de memorie, demență, etc;

Scale prin care se poate măsura spasticitate și forța musculară : scala Ashworth, scala Ashworth modificată și scala Tardieu (măsoară intensitatea reflexului de întindere);

Teste ce evaluează activitățile zilnice: Scorul de incapacitate Barthel, scorul ADL (Activity of Daily Living), scala scandinavă de evaluare neurologică, scala canadiană de evaluare neurologică (CNS) etc;

Cercetare și studiu de caz

Introducere

Scopul acestui studiu este de a investiga pacienți ce suferă de hemipareză spastică de-a lungul recuperării pe o perioadă mai îndelungată și de a observa evoluția membrului superior, respectiv a membrului inferior.

În cadrul acestei lucrări se urmărește demonstrarea și argumentarea ipotezei că membrul inferior hemiparetic se recuperează mai rapid decât membrul superior, pe baza metodelor de cercetare utilizate. De asemenea sunt luați în calcul factorii demografici, factorii declanșatori AVC, tipul AVC, precum și metodele de recuperare utilizate.

Metodele de cercetare utilizate sunt următoarele:

Studiul bibliografic: studierea afecțiunii, consultarea articolelor de specialitate, în special a studiilor referitoare la metode de tratament și evoluția bolii;

Metoda studiului de caz și experimentală: a constat în observarea pacienților pe o perioadă determinată și realizarea de evaluări;

Metoda statistică și de reprezentare grafică, utilizate pentru a prezenta rezultatele colectate în urma observațiilor și evaluărilor;

Studiu de caz și evaluarea rezultatelor

Locul și durata cercetării

Studiul s-a desfășurat în cadrul centrului de recuperare și reabilitare al Fundației Rheum-Care din Târgu Mureș, pe perioada 15 noiembrie 2017-15 mai 2018.

Alegerea subiecților, criterii

Studiul s-a realizat pe un eșantion ce cuprinde 20 pacienți având hemipareză spastică, 12 dintre ei fiind diagnosticați în urma unui atac vascular cerebral hemoragic, ceilalți 8 pacienți fiind diagnosticați în urma unui atac vascular cerebral ischemic.

Criterii de includere în studiu:

Pacient cu hemipareză spastică post AVC;

Pacient care se află la primul AVC;

Vârsta cuprinsă între 20-80 ani;

Criterii de excludere:

Prezența unor altor forme de deficit motor: tetrapareză, parapareză;

Afecțiuni grave neurologice (deficiențe cognitive și de limbaj, demență, etc);

Alte afecțiuni musculoscheletale ce ar putea afecta funcționalitatea motorie;

Pacient necompliant la programul de recuperare;

Protocoale terapeutice aplicate

Pacienții au fost diagnosticați și internați inițial la Spitalul Clinic Județean de Urgență Târgu Mureș pentru o perioadă de 7-21 zile, perioadă în care s-a realizat tratament medicamentos și tratament de recuperare fizio-kinetic, în funcție de simptomele și afecțiunile asociate. Având în vedere faptul că pacienții prezintă la început hemipareză flască, iar spasticitatea instalându-se la câteva zile, pacienții incluși în studiu din cadrul Fundației Rheum-Care prezintă hemipareză spastică, acesta fiind și un criteriu de includere.

Obiective

Obiectivele în etapa inițială este de a stabiliza pacientul și de a preveni complicațiile (prevenirea escarelor, trombozei venoase, probleme respiratorii, deglutiție, etc). În perioada imediat următoare, pe durata acestui studiu, obiectivele sunt:

Evitarea atrofiei musculare;

Prevenirea și diminuarea durerii;

Reducerea spasticității și prevenirea complicațiilor ortopedice;

Îmbunătățirea echilibrului și coordonării;

Îmbunătățirea motricității globale;

Menținerea mobilității și a musculaturii neafectate;

Corectarea posturilor vicioase;

Creșterea amplitudinii articulare;

Reeducarea mersului;

Reeducarea membrului superior;

Recâștigarea independenței în activitățile zilnice;

Metode și mijloace utilizate

Metode utilizate sunt metoda Kabat, Bobath, tehnici de scădere a spasticității, tehnici de creștere a amplitudinii articulare, exerciții de mers, masaj pentru scăderea spasticității;

Mijloace utilizate: bicicletă medicinală, minge aerobic, mingi de diferite dimensiuni, placă de echilibru, spalier, roată fitness pentru abdomen, bara de lemn/plastic, suporți pentru bare, pahare, conuri, spalier, scripete, bandă elastică, scaune, plăci cu bețe, forme, roți, etc.

Exerciții de recuperare

În cadrul ședințelor de terapie au fost realizate fotografii pacienților incluși în studiu. Se vor prezenta o parte din exercițiile efectuate de către pacienți, fiind clasificate după obiectivele tratamentului.

Exerciții de tonifiere și de creștere a mobilității articulare

În decubit ventral, pacientul efectuează flexia-extensia genunchilor cu călcâile așezate pe mingea medicinală :

Figura 2.1 Flexia-extensia genunchiului

Antrenare membre superioare la bicicleta medicinală (flexie-extensie articulații)

Figura 2.2 Flexie-extensie articulații MS la bicicleta medicinală

Pedalare la bicicleta medicinală;

Figura 2.3 Pedalat

Din ortostatism, cu sprijin al membrelor superioare, se realizează flexia membrelor inferioare, atingând spalierul.

Figura 2.4 Flexie genunchi la spalier

În ortostatism, cu sprijin al membrelor superioare pe spalier, pacientul execută semigenuflexiuni

Figura 2.5 Semigenuflexiuni la spalier

Exerciții pentru dezvoltarea echilibrului

Mers încrucișat

Figura 2.6 Mers încrucișat

În ortostatism, cu ambele mâini sprijinite de spalier, membrele inferioare pe o placă de echilibru, pacientul execută mișcări de balansare.

Figura 2.7 Balansare pe placa de echilibru

Mobilizarea umărului și a cotului

Din poziția așezat, cu ajutorul unei benzi elastice se execută flexia-extensia articulației cotului

Figura 2.8 Flexia-extensia cotului cu banda elastică

Din poziția șezut, se efectuează mobilizări ale articulațiilor membrului superior afectat la un sistem de scripete

Figura 2.9 Mobilizarea MS cu sistem tip scripete

Din poziția șezut, cu mâinile sprijinite pe o minge medicinală, se realizează flexia trunchiului și a articulației scapulo-humerale

Figura 2.10 Mobilizarea umărului cu mingea medicinală

Din șezut, pacientul mută o bară de plastic/lemn pe o scăriță de la prima poziție până la cea mai îndepărtată

Figura 2.11 Mutarea tubului pe o scăriță

Din șezut, se realizează flexia-extensia articulației cotului utilizând roata pentru abdomen

Figura 2.12 Flexia-extensia cotului cu roată fitness

Exerciții pentru prehensiune

Mutarea unor obiecte dintr-un loc în altul

Figura 2.13 Mutarea unor obiecte

Mutarea unui bețișor dintr-o poziție în cealaltă, realizând pronația/supinația din articulația cotului

Figura 2.14 Mutarea de bețișoare

Mutarea unui obiect peste un obstacol:

Figura 2.15 Mutarea unui obiect peste obstacol

Evaluarea pacienților

Intervalul evaluărilor

Fiind necesară urmărirea evoluției fiecărui pacient, s-au realizat evaluări în momentul începerii tratamentului și la 3, respectiv 6 luni de la evaluarea inițială.

Teste realizate

Pe durata recuperării, s-au realizat numeroase teste pentru a evalua și de a compara evoluția membrului superior și inferior hemiparetic:

Scala VAS (Visual Analog Scale), a fost utilizată pentru a evalua durerea cauzată în urma leziunilor la nivel cerebral, dar și a spasticității. Reducerea durerilor este un factor important în recuperare, existența unor dureri mari împiedicând respectarea programului terapeutic. Pe o scală de la 0 la 10 pacientul trebuie să aleagă numărul ce corespunde intensității durerii în momentul în care sunt evaluați. 0 reprezintă absența durerii, 5 durere medie, iar 10 durere insuportabilă (figura 2.16).

Figura 2.16 Scala Vizual-Analogă

Testul “up and go” este utilizat pentru analiza echilibrului static și dinamic în timpul unor activități motrice uzuale. Din poziția șezut, pacientul se ridică de pe scaun, menține poziția de ortostatism pentru câteva secunde, se deplasează 3 metri până la un indicator (con/perete), se întoarce, se merge către scaun și se revine în poziția așezat. Acest test se poate realiza cronometrat sau nu. Se acordă un punctaj de la 1 la 5, fiind interpretat astfel:

1 punct – nu există instabilitate

2 puncte – instabilitate ușoară, execuția testului lentă (deficit ușor)

3 puncte – pacientul are ezitări, realizează mișcări de compensare ale trunchiului și membrelor (deficit mediu)

4 puncte – execuție dificilă (deficit important)

5 puncte – pacientul se dezechilibrează sever, există un risc permanent de cădere (deficit sever)

Scorul ADL – măsoară capacitatea unui pacient de a efectua activitățile cotidiene de bază (igienă, alimentație, îmbrăcare, mersul la toaletă, continență); prin acest test se poate determina nivelul de independență a pacientul în ceea ce privește activitățiile menționate anterior cu un scor de la 0 la 10. Tabelul de mai jos prezintă testul propriu-zis. Interpretare rezultate: 10 puncte – pacient independent, 8-10 puncte – pacient cvasiindependent, 3-8 puncte – independență asistată, 0-3 – pacientul este total dependent de ajutor; Îmbunătățirea scorului cu 1-2 reprezintă o evoluție semnificativă, pacientul fiind capabil de a se descurca singur (sau parțial) la unele activități.

Tabelul 2.1- Scorul ADL

Scala Ashworth a fost utilizată pentru a măsura spasticitatea. În cazul acestui studiu s-a realizat acest test atât pentru membrul superior, cât și pentru membrul inferior; Din decubit dorsal, se realizează mișcări pasivo-active asupra articulațiilor membrelor; se va da un punctaj de la 1 la 5 și se va interpreta astfel:

Tabelul 2.2 – Scala Ashworth

Prelucrarea și interpretarea rezultatelor

În urma informațiilor colectate de la fișele pacienților și a evaluărilor periodice efectuate asupra acestora, este posibilă realizarea unor statistici și de a interpreta rezultatele. Într-o primă etapă s-au prelucrat datele demografice ale pacienților incluși în studiu. Se poate observa din tabelul 2.3 faptul că numărul de pacienți ce au avut AVC hemoragic este relativ egal cu cei ce au avut un AVC ischemic. Un aspect important ce reiese din același tabel și figura 2.17 este că un AVC prezintă o incidență mai mare la bărbați (fapt demonstrat de numeroase studii), aceștia reprezentând 75% din totalul pacienților incluși în studiu.

Tabelul 2.3 – Repartizarea pacienților pe tipul AVC și sex

Figura 2.17 Repartizarea pe sexe

Categoria de vârstă care a înregistrat cele mai multe cazuri AVC (tabelul 2.4) în acest studiu este cea de 61-70 ani. Cu toate acestea nici celelalte categorii de vârstă nu pot fi neglijate : 25% din cazuri fac parte din categoria 51-60 ani, 15% cazuri 40-40 ani, 5% sub 40 ani (figura 2.18). Astfel, media vârstei la care a apărut un AVC este de 58,75 ani în statisticile prezente. Deși cercetări mai vechi includeau pacienți doar cu o vârstă înaintată, există studii care demonstrează că vârsta medie la care apare un AVC scade, incidența unui AVC la pacienți cu vârste cuprinse între 20-55 ani crescând de la 12,9% (1994) la 18,6% (2005) [30].

Tabelul 2.4 – Repartizarea pe categorii de vârstă

Figura 2.18 Repartizarea pe categorii de vârstă

Privind emisfera cerebrală afectată, respectiv partea hemiparetică, cazurile incluse în studiu au fost echilibrate (tabelul 2.5 și tabelul 2.6), cu 11 pacienți având hemipareză pe partea dreaptă, respectiv 9 cu hemipareză pe partea stângă.

Tabelul 2.5 – Repartizarea în funcție de tipul AVC suferit și emisfera afectată

Tabelul 2.6 – Repartizarea în funcție de tipul AVC suferit și partea hemiparetică

Factorii de risc ce au dus la un atac vascular cerebral și ulterior la hemipareza spastică au fost analizați în tabelul 2.7. Printre cele mai comune cauze ale AVC o reprezintă hipertensiunea arterială, diabetul, sedentarismul, dislipidemia, stresul, obezitatea (în acest caz s-au luat în calcul obezitatea de toate gradele, mai puțin superponderabilii), în mică măsură existând și pacienți cu alte obiceiuri nesănătoase (tabagism, alcoolism).

Tabelul 2.7 – Repartizarea pacienților în funcție de factorii de risc declanșatori AVC

Studiul comparativ al recuperării membrului inferior și membrului superior reprezintă cheia acestei lucrări. Pentru aceasta vom acorda o atenție deosebită rezultatelor obținute în urma evaluărilor cu ajutorul scalei VAS, testului “up and go” și a scalei Ashworth.

Controlul durerii este foarte esențial în timpul recuperării. Se poate observa din tabelul 2.8 faptul că există o evoluție majoră în diminuarea durerii de-a lungul a 6 luni de recuperare, majoritatea pacienților având dureri minore ocazionale în timpul ședințelor. De asemenea, putem observa doar diferențe minore în intensitatea durerii dintre subiecții cu cele două tipuri de AVC. Comparând nivelul durerii simțit de cele două sexe, se observă că bărbații incluși în acest studiu au resimțit o durere de intensitate mai mare decât femeile.

Tabelul 2.8 – Scala VAS

Testul “up and go” ne indică evoluția în recâștigarea mobilității, echilibrului și reeducarea mersului pacienților cu hemipareză spastică. Din tabelul 2.9 se poate observa faptul că nu există diferențe semnificative între cele două sexe în ceea ce privește rezultatele obținute. În schimb, pacienții ce au suferit un AVC hemoragic au o evoluție mai lentă față de cei cu un AVC ischemic.

Pe figura 2.19 se poate observa mai bine evoluția testelor efectuate. Inițial pacienții au un deficit motor relativ sever, echilibrul fiind destul de scăzut. După 3 luni de la prima evaluare, echilibrul și motricitatea se îmbunătățește, pacienții având ușoare poticneli, ezitări și efectuarea unor mișcări compensatorii în executarea testului. După 6 luni, deficitul motor este ușor spre mediu: pacienții ce au suferit un AVC ischemic au un deficit ușor, executând mai lent sarcinile, iar cei ce au suferit un AVC hemoragic mai au ezitări sau mișcări compensatorii în executarea testului.

Din tabelul 2.10, ce prezintă media testului “up and go” în funcție de hemicorpul afectat, putem observa că nu există diferențe în evoluție între pacienții cu hemipareză stânga și cei cu hemipareză dreapta.

Tabelul 2.9 – Testul “up and go” repartizat pe tipul AVC și sex

Figura 2.19 – Media testului “up and go”

Tabelul 2.10 – Testul “up and go” repartizat pe hemicorpul afectat

Scorul ADL evidențiază capabilitatea pacientului de a-și recâștiga independența în activitățile de bază. Din tabelul 2.11 și figura 2.20 reiasă faptul că în evaluarea inițială, pacienții sunt total dependenți de ajutor. Recuperarea coordonării (îndeosebi a membrelor superioare) și a echilibrului este un proces destul de lung și anevoios. Se poate observa o ușoară evoluție după trei luni, pacienții intrând în categoria de independență asistată. Chiar și după 6 luni, aceștia încă au nevoie de asistență la unele activități zilnice. Concluzii similare testului “up and go” pot fi deduse în evoluția comparativă dintre pacienții cu AVC ischemic și cei cu AVC hemoragic. Asemenea, nu există diferențe de evoluție între pacienții cu hemipareză dreaptă și cei cu hemipareză stângă (tabelul 2.12).

Tabelul 2.11 – Scorul ADL repartizat pe tipul AVC și sex

Tabelul 2.12 – Scorul ADL repartizat pe hemicorpul afectat

Figura 2.20 Media scorului ADL

Scala Ashworth măsoară nivelul spasticității la nivelul membrelor, respectiv al grupelor de mușchi. Este foarte importantă decontracturarea articulațiilor pentru a putea facilita procesul de recuperare. S-a realizat scorul Ashworth atât pentru membrul superior, cât și pentru cel inferior.

Tabelul 2.13 și figura 2.21 prezintă media scalei Ashworth pentru membrul superior. Putem observa că în evaluarea inițială un nivel de spasticitate ridicat, în majoritatea cazurilor membrele fiind imposibil de mobilizat pasiv. Evoluția decontracturării pe următoarele luni este relativ liniară, ajungând la o medie de 3.3 pe scala Ashworth. Majoritatea pacienților prezintă un tonus crescut, mișcările pasive nefiind dificile. De asemenea, nu există diferențe considerabile în evoluție în ceea ce privește tipul de AVC suferit, sex sau hemicorpul afectat (tabelul 2.14).

Tabelul 2.13 – Scala Ashwort pentru Membrul Superior

Figura 2.21 Media scorului Ashworth pentru membrul superior

Tabelul 2.14 – Scala Ashwort MS repartizat pe hemicorpul afectat

Evoluția spasticității este prezentată în tabelul 2.15, respectiv 2.16 și figura 2.22. De asemenea în acest caz putem observa un nivel de spasticitate ridicat în evaluarea inițială, însă evoluția decontracturării pe următoarele luni este mult mai rapidă față de cea a membrului superior, ajungând la o medie de 2,8 pe scala Ashworth. Majoritatea pacienților prezintă un tonus ușor crescut la mișcările pasive. Există diferențe considerabile între pacienții cu AVC hemoragic și cei cu AVC ischemic în ceea ce privește nivelul tonusului după 6 luni, cei din urmă având un scor mai favorabil. Asemeni celorlalor rezultate, nu există diferențe de evoluție între pacienții cu hemipareză stângă și cei cu hemipareză pe partea dreaptă.

Tabelul 2.15 – Scala Ashwort pentru Membrul Inferior

Figura 2.22 Media scorului Ashworth pentru membrul superior

Tabelul 2.16 – Scala Ashwort MI repartizat pe hemicorpul afectat

Figura 2.23 prezintă o medie comparativă între scala Ashworth a membrului superior versus cea a membrului inferior. Din aceasta reiese faptul că MI se decontracturează mult mai rapid față de MS după primele 3 luni de la prima evaluare, facilitând recuperarea.

Figura 2.23 Media scorului Ashworth MS vs. MI

Discuții

Privind la testele realizate pe subiecți din care putem deduce nivelul de recuperare al membrului superior, respectiv membrului inferior hemiparetic (scor ADL, testul “up and go” și scala Ashworth realizată pentru fiecare membru), se observă faptul că membrul inferior hemiparetic se recuperează mult mai repede decât membrul superior hemiparetic. Aceasta se datorează faptului că membrul inferior este implicat în majoritatea exercițiilor de recuperare, terapia având ca prim scop redobândirea echilibrului și reeducarea mersului.

Mai mult, scorul ADL nu reflectă neapărat nivelul de recuperare al MS, fiind un test cu activități care implică atât MS cât și MI. De cele mai multe ori, pacienții au tendința de a compensa și de a utiliza mai degrabă membrul superior sănătos, astfel ei își pot câștiga independența în activitățile zilnice destul de rapid.

Tipul de AVC suferit, hemicorpul afectat și sexul nu au avut o influență în ceea ce privește recuperarea membrului superior față de cel inferior, mediile testelor fiind aproape identice. Se poate observa doar faptul că pacienții ce au suferit de un AVC hemoragic se recuperează mai greu față de cei ce au suferit un AVC ischemic, însă chiar și atunci MI se recuperează mai ușor.

În ceea ce privește membrul superior, chiar dacă acesta nu s-a putut recupera la fel de rapid ca și membrul inferior, s-au putut observa rezultate considerabile față de evaluarea inițială, în ceea ce privește activitățile zilnice (mulți pacienți și-au dobândit autonomia total sau parțial la îmbrăcat și la alimentație). Mai mult, de-a lungul ședințelor de recuperare și a evaluărilor s-a observat faptul că spasticitatea la nivelul umărului a fost mai mică decât la nivelul celorlaltor articulații. Un studiu similar confirmă afirmația menționată anterior [31].

Referitor la corectarea posturii vicioase, acesta este un obiectiv pe termen lung, fiind un proces destul de îndelungat, care ar putea dura ani, în funcție de pacient.

Concluzii

În cadrul acestei lucrări s-a realizat un studiu comparativ între recuperarea membrului superior hemiparetic, respectiv membrului inferior hemiparetic. Studiul a fost realizat pe un eșantion de 20 pacienți în cadrul fundației Rheum-Care din Târgu Mureș, pe o perioadă de 6 luni (15 noiembrie 2017 – 15 mai 2018). Pacienții au fost observații pe această perioadă și s-au realizat evaluări periodice (inițial la internare la Rheum-Care, la 3 luni, respectiv 6 luni). Ca și evaluări au fost realizate scorul ADL, scala Ashworth, testul “up and go”.

Din datele prelucrate în urma evaluărilor și a informațiilor din fișele medicale, s-au putut deduce următoarele:

AVC prezintă o incidență mai mare la bărbați, aceștia reprezentând 75% din totalul pacienților incluși în studiu;

Majoritatea pacienților din studiu au vârste cuprinse între 61 și 70 ani;

Majoritatea pacienților au prezentat factorii declanșatori AVC, printre cele mai comune cauze fiind hipertensiunea arterială, diabetul, sedentarismul, dislipidemia, stresul, obezitatea;

Prin prisma scalei VAS se poate observa o reducere substanțială a intensității durerii, după 6 luni majoritatea pacienților resimțind dureri ocazionale și de intensitate slabă;

Din rezultatele testului “up and go”, se poate observa o evoluție considerabilă, după 6 luni pacienții având doar o ușoară instabilitate la ridicarea și așezarea pe scaun, mersul fiind ușor lent;

Privind activitățile zilnice, scorul ADL ne arată o progresie mai lentă comparativ cu testele realizate pentru echilibru și mers;

Scala Ashworth a fost realizată separat pentru membrul superior, respectiv membrul inferior. S-a putut observa faptul că spasticitatea membrului inferior scade mult mai rapid față de cea a membrului superior (după 6 luni o medie de scor de 3.34 și 2.39 pentru membrul superior, respectiv inferior);

Din testele realizate nu se poate observa o diferență de evoluție semnficiativă în funcție de sex și hemicorpul afectat. Doar în privința tipului de AVC suferit există diferențe, pacienții cu AVC hemoragic recuperându-se mai greu.

Ca și concluzie finală, pe baza datelor și interpretarea acestora, membrul inferior hemiparetic se recuperează mai rapid decât membrul superior. Mersul și redobândirea echilibrului sunt primele obiective în recuperare, astfel încât membrul inferior este implicat în majoritatea exercițiilor din ședință. Mai mult, la activitățile ce necesită membrele superioare, pacienții au tendința să compenseze și să utilizeze membrul sănătos. Chiar și așa, s-au observat evoluții în recuperarea membrului superior. Mulți pacienți incluși în studiu au executat exerciții asupra segmentelor mai puțin spastice ale membrului superior. S-a observat că spasticitatea umărului este mai redusă decât a cotului, mâinii și degetelor.

Numeroase recomandări și îmbunătățiri se pot face pentru a facilita recuperarea pacienților:

Suportul psihologic în perioada post-AVC este foarte importantă; prin încurajarea și susținerea pacienților, se poate observa o voință mai crescută în respectarea programului terapeutic;

Continuarea exercițiilor recomandate acasă, și chiar după primii ani după AVC este foarte esențial; astfel pacientul își facilitează procesul de recuperare și își poate recăpăta o mai bună mobilitate la nivelul membrelor;

Diminuarea sau evitarea factorilor de risc (obezitate, HTA, fumat, alcool, dietă neechilibrată, stres), este esențială pentru a preveni un alt atac vascular cerebral;

Controlul medical periodic este necesar pentru a monitoriza și de a trata alte afecțiuni ce pot provoca un AVC;

Pentru ca membrul superior să se recupereze mai rapid, pacientul trebuie să își utilizeze cât poate de mult membrul hemiparetic în activități ușoare prin casă, cum ar fi mutarea unor obiecte ușoare, citirea ziarului, utilizarea tacâmurilor, etc;

Un stil de viață sănătos, educația privind AVC și complicațiile acestuia, analizele și vizitele medicale periodice pot preveni apariția unui AVC, iar depistarea și recuperarea unuia pot fi mult mai rapide.

Summary

A cerebrovascular accident (CVA), or stroke, represents one of the most serious neurological disorders with a high mortality rate. Moreover, it is a major problem, surviving patients often remain with motor and cognitive disabilities, retrieving to their daily activities being impossible or very difficult.

Post-stroke hemiparesis is a motor deficiency that affects half of the body (usually the contralateral part) and has a negative impact on the life quality of the patient and his family members.

As the recovery process can be quite long (over a period of several years), medical rehabilitation should start as soon as possible in order to reduce the degree of motor/cognitive deficiency. The main objective of the medical recovery is that patients should gain autonomy in their daily activities.

In the current paper, a comparative study between the recovery of the hemiparetic upper limb and the inferior hemiparetic limb is performed, evaluating and observing 20 patients with both haemorrhagic and ischemic stroke for a period of 6 months. The study was conducted within Rheum-Care Târgu Mureș foundation between 15 november 2017 and 15 may 2018.

Being a topic of high interest and having family members with post-stroke hemiparesis determined me in choosing this subject

The main objective of this study is to demonstrate whether the upper limb recovers differently from the inferior limb of the hemiparetic part, and whether there are certain factors that determine these differences.

The current study, besides the theroretical research, was based on the following steps: patient selection, medical records analysis, observing patients during recovery sessions, assesment of the patients in the initial phase, after 3 and 6 month.

In the evaluations of the patients the following tests were used: the analog visual scale (to assess pain intensity), the “up and go” test, Ashworth scale (for measuring the spasticity of the limbs), ADL score (Activity of Daily Living, which assess the quality of life).

After processing the tests performed on the patients, the final conclusion can be deduced: the lower limb recovers much faster than the upper limb. This is explainable mostly due to the following facts: the lower limb is involved in most of the recovery exercises, the therapy having as its primary goal the regaining of balance and reeducation of walking; and patients tend to compensate and use the healthier upper limb, in comparison with the lower limb, where both of the legs are required.

The type of stroke, affected body part and gender had no influence on the recovery of the upper and lower limb, having almost identical results. The only observable difference is that patients who have had a haemorragic stroke recover more heavily than thos who have suffered an ischemic stroke, but even in this case the lower limb recovers faster than the upper limb.

As some final recommendation would be that people should be well informed about stroke, its consequences, how to recognize it and provide care as soon as possible. Furthermore, having a healthy lifestyle and avoiding unhealthy habits (such as junk food, smoking, alcohol, stress) will prevent and decrease the risk of a stroke accident.

Bibliografie

[1] Haulică Ion, Apostol Ion, Bild Walther, Brănișteanu Dumitru et al, Fiziologie Umană, Ediția a III-a, revizuită și adăugită, Editura Medicală, București, 2007, pag 382-383

[2] Cezar Th. Niculescu, Cristian Niță, Carmen Cristescu, Daniela Mihalea , Sistemul Nervos Central și Organele de Simț : Configurație externă și structură, Ediția a II-a, redacția Prof. Univ. Dr. Cezar Th. Niculescu, 2002, pag. 204-205

[3] Cezar Th. Niculescu et al (ibidem), pag. 217-219

[4] Bălșeanu Tudor-Adrian, Teză de doctorat, Metode de facilitare a recuperării postischemice la nivelul Sistemului Nervos Central, Conducător științific Prof. Univ. Dr. Maria Iancău, Universitatea de Medicină și Farmacie Craiova, 2011, pag 6-7

[5] Roditis Spyridon, Teză de doctorat, Hemoragia Cerebrală la bolnavii hipertensivi – rezumat , Conducător științific Prof. Dr. Nicolai Ianovici, UMF Iași, 2012, pag. 4-7

[6] http://anatomie.romedic.ro/encefalul-creierul, preluat la data de 1 decembrie 2017

[7] Rodica Bălașa, Smaranda Maier, Anca Moțățăianu, Zoltan Bajko, Adrian Bălașa, Curs de neuroreabilitare, Universitatea de Medicină și Farmacie Târgu Mureș, 2014, pag 138-139

[8] Lavinia Comes, Accidentul Vascular Cerebral Ischemic: Profilaxie și tratament medical. Actualități și controverse, Editura Dacia, Cluj Napoca, 1996, pag 31-35

[9] Christopher F. Bladin, Brian R. Chambers, Frequency and Pathogenesis of Hemodynamic Stroke, Stroke Journal 25, 1994, pag 2179-2182

[10] Prof. dr. Al. I. Constantinescu, Prof. Dr. L. Dănăilă, Hematomul Intracerebral Spontan – Ghid de diagnostic și tratament, Centrul de Informare Infomedica, 2002, pag. 1-2

[11] Lavinia Comes, (ibidem) pag 39-42

[12] http://www.postavc.ro/metoda-fast-de-recunoasterea-unui-avc/ , preluat la data de 8 decembrie 2017

[13] Lev D. Crivceanschii, Urgențe Medicale – Ghid Practic, Ediția a II-a revăzută și completată, Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie “Nicolae Testemițanu”, Chișinău, 2009, pag 184.

[14] Lev D. Crivceanschii, (ibidem) pag 192-193.

[15] http://www.scientia.ro/tehnologie/cum-functioneaza-lucrurile/932-imagistica-prin-rezonanta-magnetica-rmn-cum-functioneaza.html preluat la data de 8 decembrie 2017

[16] https://emrems.com/2013/10/30/ct-hemorrhagic-stroke/, preluat la data de 15 decembrie 2018

[17] https://radiopaedia.org/cases/ischemic-stroke-1 , preluat la data de 15 decembrie 2018

[18] Lev D. Crivceanschii, (ibidem) pag. 197-203

[19] Adria Arboix, Josep Lluis Marti-Vilalta, Hemiparesis and other types of motor weakness, Stroke Syndromes: Third Edition, Cambridge University Press, ianuarie 2012, pag 1

[20] Mariana-Alis Neagoe, Posibilele complicații post Accident Vascular Cerebral, Acta Medica Transilvanica, vol. II, nr. 4, 2014, pag 49-50

[21] http://www.romedic.ro/hemipareza-spastica , preluat la data de 20 decembrie 2017

[22] Thomas C. Weiss, Hemiparesis – Types, Treatment, Facts and Information, publicat la 14 septembrie 2010, Disabled World.com

[23] Rodica Bălașa, Ion Pascu, Curs de neurologie – Sindroame Neurologice Majore , Universitatea de Medicină și Farmacie din Târgu Mureș, University Press Târgu Mureș, 2006, pag. 3-5

[24] Constantin Florin Drăgan, Liliana Pădure, Metodologie și tehnici de kinetoterapie, editura Național, București, 2014, pag 34-39

[25] ibidem , pag 28

[26] Gabor Fazekas, Monika Horvath, Tibor Troznai, Andras Toth, Robot-mediated upper limb physiotherapy for patients with spastic hemiparesis: a preliminary study, Journal of Rehabilitateion Medicine, Vol. 39, nr. 7, septembrie 2007, pag 580-582

[27] Mârza-Dănila Doina, Masaj terapeutic-recuperator : Curs studii de licență în kinetoterapie și motricitate specială, editura Alma Mater, Bacău 2010, pag 62

[28] Markus Kofler, Ellen Quirbach, Robert Schauer, Markus Singer, Leopold Saltuari, Limitations of Intrathecal Baclofen for Spastic Hemiparesis Following Stroke, Neurorehabilitation and Neural Repair, Vol. 23, nr. 1, Ianuarie 2009, pag 26-31

[29] B. B. Bhakta, J. A. Cozens, J.M. Bamford, M.A. Chamberlain, Use of botulinum toxin in stroke patients with severe upper limb spasticity, Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry, 1996, nr. 61, pag. 30-35

[30] Brett M. Kissela, Jane C. Khoury, Kathleen Alwell, Charles J. Moomaw, Daniel Woo, et al, Age at Stroke. Temporal trends in stroke incidence in a large, biracial population, Jounrla of Neurology, nr. 71, Octombrie 2012, issue 17, pag. 1084-1089

[31] Heng H. Kong, Jeanette Lee, Karen S. Chua, Occurrence and Temporal Evolution of Upper Limb Spasticity in Stroke Patients Admited to a Rehabilitation Unit, Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, ianuarie 2012, vol 93, pag 147