Studiu Comparativ Privind Dietoterapia In Sarcina Normala Si Sarcina cu Diabet Gestational

Studiu comparativ privind dietoterapia în sarcină normală și sarcină cu diabet gestațional

PLANUL LUCRĂRII:

Capitolul I- Introducere

Capitolul II – Fundamentare teoretică

2.1. Aspecte privind dietoterapia și modificările organismului matern

în timpul sarcinii normale …………………………………………………………….

2.1.1. Modificări ale organismului matern în timpul sarcinii………….

2.1.2. Modificări funționale………………………………………………………….

2.1.3. Modificări metabolice…………………………………………………………

2.1.4. Modificări psihice……………………………………………………….

2.1.5. Aspecte privind dietoterapia în sarcină……………………………

2.2.Aspecte fundamentale privind particularitățile diabetului gestațional în sarcină

2.2.1. Definiție – Clasificare…………………………………………………..

2.2.2. Influența diabetului asupra sarcinii

2.2.3. Investigarea diabetului în sarcină

2.3. Diabetul gestațional în sarcină

2.3.1. Necesarul energetic în sarcina cu diabet gestațional

2.3.2. Necesarul de glucide în sarcina cu diabet gestațional

2.3.3. Necesarul de lipide în sarcina cu diabet gestațional

2.3.4. Necesarul de proteine în sarcina cu diabet gestațional

2.3.5. Creșterea ponderală recomandată în sarcina cu diabet gestațional

2.3.6. Recomandări dietetic specifice – alimente de evitat. Picolinatul de crom

2.4. Tratamentul din sarcina cu diabet gestațional

2.5. Exercițiul fizic în sarcină

Capitolul III – Studiu de caz

3.1. Studiu de caz în sarcina normală

3.2. Studiu de caz în sarcina cu diabet gestațional

Capitolul IV – Concluzii

Bibliografie

Sănătatea nu este ceva de la sine înțeles.

Ea se creează și se întreține.

(Albert-Francois Creff)

CAPITOLUL I

1.1.Introducere

De ce este importantă nutriția sau cât de important este ceea ce mâncăm?

Hrana are de-a face cu esența vieții însăși. Hrana este sursa materialului necesar pentru a menține țesuturile corpului sănătoase și viguroase.

Dieta este unul dintre cei mai importanți determinanți în ceea ce privește lungimea și calitatea vieții. Așadar, este important și merită să ne informăm în domeniul nutriției pentru a alege o dietă optimă care să ne susțină sănătatea și capacitatea de a ne bucura din plin de viață.

Dietoterapia înseamnă igienă în sensul larg al cuvîntului. Nu numai igiena alimentară- dietetică, ci și igiena mișcării- sportul, igiena muncii, igiena mentală, igiena reproducerii, igiena somnului, igiena corporală.

Sarcina în viața unei femei ocupă un rol important, în care au loc numeroase modificări fizice și emoționale cu rol de a o pregati pe viitoarea mămică pentru naștere și pentru perioada ce urmează. Au loc importante modificări hormonale ce influențează întregul metabolism. 

1% din femeile fertile au diabet diagnosticat ( 0,5 % diabet insulino – dependent). Pe de altă parte, diabetul afectează 2% – 3% din femeile gravide, adică 90% din cazurile de diabet în sarcină reprezintă diabet gestațional, și doar 10 % sunt cazuri de diabet zaharat asociat cu sarcina.

Din orice punct de vedere, atât al diabetologului cât și al obstetricianului, sarcina la femeia diabetică constituie un factor de risc major ( riscul privește atât mama, cât și fătul).

Stresul diabetogen pe care îl reprezintă sarcina, decompensează un pancreas endocrin care nu are reserve suficiente pentru a-i face față. Riscul de pierdere (tardivă) a sarcinii, precum și riscul de malformații fetale sunt semnificativ crescute la gravidele diabetice.

Îngrijirea gravidei diabetic presupune disciplină din partea acesteia și modificarea stilului de viață ( dietă, exercitii fizice), cât și colaborare strânsă cu o echipă format din obstetrician,diabetolog, neonatolog.

Încă din anii 1940, a fost recunoscut că femeile care au dezvoltat diabetul,ani, după sarcină au experimentat mortalitate fetală și neonatală anormal de mare.

În anii 1960, O'Sullivan a constatat că gradul de intoleranță la glucoză în timpul sarcinii a fost legată de riscul de a dezvolta diabet zaharat după sarcină. El a propus criterii de interpretare orală, încercarea de toleranță la glucoza (TTGO) în timpul sarcinii, care erau fundamental statistice, stabilirea valorilor-limită – aproximativ 2 abateri standard – pentru diagnosticarea intoleranță la glucoză în timpul sarcinii.

Diabetul gestațional , sau intoleranța la glucoză, identificat pentru prima dată în timpul sarcinii, este o boală a timpurilor noastre.

În timp ce diabetul ca boală a fost recunoscut de mii de ani, DZG este o condiție relativ nou, care a fost identificat recent din secolul al XIX-lea. Recunoașterea impactului complet al DZG este posibilă numai prin declinul mortalității materne și infantile, creșterea obezității și a bolilor cronice, precum și de screening DZG și servicii de infertilitate care sunt unice pentru societatea modernă.

Unul dintre motivele pentru care mă interesează DZG, este reprezentat de intersecția dintre mamă și copilului prin traiectoria sanătății, precum și gestionarea acestui proces care poate afecta nu numai sănătatea perinatală, ci, de asemenea, dezvoltarea bolii chiar în zeci de ani în viitor.

Înțelegerea acestor relații a crescut în ultimele decenii, fiind alimentate de progresele realizate în alte domenii de cercetarea diabetului zaharat, în special genetica, prin prevenirea diabetului zaharat în rândul populațiilor cu risc ridicat, precum și biomarkeri inflamatorii.

Problema mondială a diabetului, importanța și dificultatea de a menține o sarcină sănătoasă m-a determinat să investighez și să realizez lucrarea de disertație ”Studiu comparativ privind dietoterapia în sarcină normală și sarcină cu diabet gestațional”, unde vor fi prezentate date din literatură care evidențiază valoarea unui tip alimentar sănătos pentru mamă și implicit pentru făt.

Nutriția pentru femeile gravide cu diabet gestațional este o provocare unică, astfel obiectivul principal este menținerea normoglicemiei materne în timp ce creșterea fetală accelerată scade.

Obiectivele urmărite în managmentul DZG vor fi:

creșterea greutății controlată permanent și corelată cu greutatea anterioară sarcinii;

monitorizarea TA atât sistolice, cât și diastolice;

atingerea țintelor glicemice pre și post prandiale;

scăderea insulino – rezistenței,crescută, la femeia gravidă, prin regim alimentar si exerciții fizice.

Principiile dietetice promovate pentru femeile cu diabet zaharat gestațional au un impact pozitiv pe tot parcursul vieții asupra sănătății materne și reduc riscul de a dezvolta diabet zaharat tip 2 in viitor.

CAPITOLUL II

FUNDAMENTARE TEORETICĂ

2.1. Aspecte privind dietoterapia și modificările organismului matern în timpul sarcinii normale

2.1.1. Modificări ale organismului matern în timpul sarcinii

Sarcina reprezintă pentru mamă o suprasolicitare la care aceasta se adaptează printr-o serie de modificări de natura hormonală și ale tuturor organelor și sistemelor.

Sarcina nu trebuie să fie folosită ca pretext pentru o exagerare dietetică, nici în sensul abuzului alimentar, nici în cel al privării de mâncare.

Graviditatea este o stare fiziologică și mecanismele sale de autoreglare sunt de așa natură, încât o alimentație ”normală”, dar echilibrată este suficientă pentru ca sarcina să fie dusă la bun sfârșit atât în ceea ce o privește pe mamă, cât și în ceea ce-l privește pe copil.

2.1.2 Modificări funcționale

Sarcina normală determină modificări profunde ale sistemului hormonal, care nu au nici o influență negativă asupra mamei.

Lobul anterior hipofizar își dublează mărimea în timpul sarcinii. FSH-ul este produs în cantități reduse, secreția LH-ului are o valoare inferioară celei dinainte de sarcină, iar maturarea foliculilor ovarieni încetează. Nivelurile serice ale ACTH-ului și TSH-ului rămân aproximativ aceleași. Secreția de prolactină crește cu vârsta gestațională.

După primul trimestru de sarcină fătul devine independent de hipofiză prin secreția a doi hormoni proprii : HCG și HPL.

Coriogonadotropina (HCG) începe să fie secretată în celulele sincițiotrofoblastice din ziua a 10-a de la concepție. Concentrația HCG în sânge și urina gravidei crește rapid până în a 80-a zi de amenoree. După luna a V-a valorile scad foarte mult. Este alcătuită din doua subunități: alfa HCG și beta HCG. Valori scăzute în primele luni de sarcină pot semnifica oprirea în evoluție a sarcinii, iar valori foarte mari por arăta existența unor tumori trofoblastice.

Hormonul lactogen placentar (HPL) este evidențiabil în serul gravidei dupa 3-4 săptămâni, fiind secretat de sincițiotrofoblast. Concentrația de ser crește continuu în timpul sarcinii, având maximum în trimestrul III.

Estrogenii în primele săptămâni de sarcină sunt produși în special de corpul galben, iar după săptămâna a VI-a de sincițiotrofoblast. Producerea de estrogeni în placentă crește continuu pe parcursul sarcinii, la sfârșitul acesteia ajungând la circa 200 mg/24h. Scăderea estriolului la sfârșitul sarcinii este un semn de insuficiență placentară și suferință fetală.

Progesteronul este secretat în sracina incipientă de corpul galben, după săptămâna a VIII-a sinteza sa fiind preluată de placentă. Este cel mai important gestagen natural.

Androgenii pot fi găsiți în cantitate mai mare în timpul sarcinii mai ales sub formă de testosteron si androstendion. La fătul feminim pot determina virilizări.

Corticosuprarenala crește în greutate în timpul sarcinii, mai ales zona fasciculată. Aldosteronul se secretă în cantitate mult mai mare la femeia gravidă, iar concentrația de hidrocortizon crește considerabil în cursul sarcinii.

Cantitatea de piroxină liberă din sânge scade în timpul sarcinii, deoarece, ca urmare a secreției estrogenice crescute, se elaborează mai multe proteine care leagă piroxină.

Uterul crește în volum și greutate sub influența estrogenilor, progesteronului și HPL-ului. Concomitent are loc și o hipertrofie și o hiperplazie a vaselor, mai ales a arterelor spiralate ale uterului și deciduei.

Întreg tractul genital se modifică și își intensifică vascularizația, ceea ce duce la colorația violacee a vulvei, vaginului și colului uterin. Secreția vaginală este mai abundentă. Vaginul devine mai lung, mai larg și mai elastic prin hipertrofia fibrelor musculare. Aceste modificări se fac în vederea nașterii, în timul expulziei fătului apărând distensia maximă a acestor elemente. Glandele cerivicale prezintă hipersecreție, iar în mod normal, în sarcină nu apare testul ferigii în secreția vaginală. Citologia vaginală se modifică în timpul sarcinii ( se modifică indicii acidofili și picnotic).

2.1.3. Modificări metabolice

În primele două trimestre ale sarcinii, costul caloric al creșterii fetusului este încă mic: la 6 luni, fetusul nu cântărește decât 1 kg, în schimb, în ultimul trimestru , fătul își ia din rezervele mamei o parte din energia necesară creșterii. Greuatatea femeii însărcinate trebuie să ramână constantă în primul trimestru, să crească cu 1,5 kg pe lună în trimestrul al doilea și cu 2 kg pe lună în trimestrul al treilea.

Creșterea în greutate este, în general, în sarcină de 10-12 kg. Ea se face prin creșterea fătului și a anexelor, mărirea organelor materne, a volumului sangvinmși volumului umoral matern, precum și prin depozitarea de grăsimi.

Bilanțul apei în organism se modifică prin creșterea volumului sangvin începând cu săptămâna a II-a de sarcină, până în săptămâna 32-34, după care rămâne staționar. Volumul sangvin crește cu aproximativ 1,5 și reprezintă o adaptare a organismului la creșterea vascularizației. În ultimele doua săptămâni de sarcină cantitatea de lichid interstițial crește în defafoarea volumului intravascular. În timpul sarcinii izotonia plasmei rămâne constantă, ca și a lichidului extracelular.

Concentrația electroliților în serul gravidei este în general la limita inferioară a valorilor de la negravide. Scăderea concentrației CO2 și a cationilor din plasma maternă ușurează cedarea de electroliți spre făt. În sarcină crește necesitatea de fier, cam 1000 mg. Această cantitate este consumată de fetus ( 300 mg), placentă (50-75 mg), masa globulară (450 mg) și prin pierderea de sânge la naștere (200 mg).

Nevoile de fier ale femeii însărcinate sunt extrem de ridicate din cauza creșsterii, de la sfârșitul primului trimestru, a masei eritrocitare, a formării și dezvoltării fătului și a constituirii placentei. Aceste nevoi nu pot fi întotdeauna acoperite doar prin alimentație.

În prezent se observă un deficit de fier la 60-75 % dintre femeile cu sarcină înaintată și este destul de grav ca să provoace anemie la 10-30 % dintre aceste femei.

În cazul femeilor care nu suferă de anemie, este util un aport de fier de 20 mg în al treilea trimestru de sarcină; pentru femeile cu anemie nutrițională este necesar un aport de 120-150 mg.

Cafeaua, antiacizii și tărâțele, care împiedică absorbția fierului, sunt contraindicate în timpul sarcinii, în timp ce vitamina C este indicată, căci favorizează absorbția.

Metabolismul bazal crește în partea a 2-a a sarcinii cu 20 %, această creștere fiind provocată de cererea mai mare de O2 în regiunea vaselor placentare ( de aproximativ 15 %).

În sarcină bilanțul azotat este pozitiv. Globulinele circulante cresc mai mult decât albuminele, astfel că se modifică raportul albumine- globuline și crește VSH. Ca urmare a diluției determinată de creșterea lichidelor în sarcină, scade hematocritul și hemoglobina, precum și concentrația proteinelor în ser, care determină scăderea presiunii coloidosmotice și predispoziția la edeme. Betaglobulinele cresc mai mult decât alfaglobulinele, iar gamaglobulinele rămân constante. Imunologic s-au identificat două glicoproteine specifice ( HPL si glicoproteina Beta 1-SP1) și o glicoproteină Alfa 2 asociată. Alfaproteina sintetizată în ficat crește în sângele matern până în săptămâna a 32-a, valori scăzute întâlnindu-se în malformații fetale, iar valori crescute în malformațiile sistemului nervos fetal. Fibrinogenul plasmatic crește continuu în timpul sarcinii.

În primele săptămâni de sarcină, prin creșterea estrogenilor și a progesteronului se produce hiperplazia celulelor beta pancreatice cu hiperinsulinism și scăderea sensibilității periferice la insulină. Odată cu pregresiunea sarcinii, scade nivelul glicemiei materne cu mobilizarea crescută a acizilor grași și a cetonelor.

Glucoza trece la făt prin difuziunea mediată de un transportor direct proporțional cu nivelul glicemiei din sângele matern până la nivelul de saturație. Glicemia fetală reprezintă cu 10-20 % mai puțin decât glicemia maternă. Glucoza traversează bariera placentară și, ca urmare, nu este în interesul dezvoltării fătului ca în timpul sarcinii să se ajungă la un metabolism diabetogen cu activarea consecutivă a metabolismului lipidic. În sarcină scade toleranța la glucoză, asimilarea de glucoză și acțiunea insulinei, crește lipoliza și acizii grași liberi neesterificați în ser, cresc lipidele totale și concentrația trigliceridelor, fosfolipidelor și a altor fracțiuni lipidice. Aceste schimbări se datorează HPL-ului ( principalul antagonist al insulinei).

Aparatul circulator se modifică în sarcină cu mecanism de adaptare. Crește capacitatea inimii pe minut, atingând un maximum în săptămâna 32-34, cu o creștere de 1,5 a masei sangvine. Ritmul cardiac crește cu 20 bătăi/minut. Aceste fenomene servesc intensificării irigației uterului, rinichiului, pielii, ca urmare a asigurării cerințelor fătului. În prima jumătate a sarcinii tensiunea arterială, mai ales cea diastolică scade, pentru a crește până la sfârșitul sarcinii la valoarea avută înaintea sarcinii.

Presiunea venoasă a cavei superioare nu se modifică. Ca urmare a compresiunii exercitate de uterul gravid asupra venei cave inferioare și asupra venelor din bazin, presiunea venoasă crește în extremitățile inferioare. Scade diferența de oxigen arterio-venoasă.

Respirația se modifică sub acțiunea progesteronului, apărând o hiperventilație alveolară. Frecvența respirațiilor crește cu 10 %, volumul respirator crește cu 40 %, iar capacitatea pe minut crește cu 60 %. Ca urmare apare o saturare a sîngelui matern cu oxigen si scade PCO2 în sângele matern. Acest lucru se face pentru ca fătul să-și poată trece CO2 mai ușor prin placentă. Scăderea presiunii CO2 este compensată de menținerea constantă a pH-ului cu ajutorul rinichiului.

Echilibrul acido-bazic se modifică în sensul apariției unei alcaloze respiratorii primare ca urmare a hiperventilației alveolare care este compensată parțial sau total de sistemele tampon.

În timpul sarcinii crește debitul plasmatic renal, filtrarea glomerulară, clearance-ul ureei, al acidului uric și al creatininei. Creșterea funcției renale este condiționată de impregnarea hormonală, la creșterea filtrării glomerulare luând parte și scăderea presiunii coloidosmotice. Modificarea funcției renale determină însă și pierderea unor substanțe ca : glucoza, aminoacizii, acidul folic și compușii iodurați.

Prin creșterea fibrinogenului și a altor factori coagulanți există o predispoziție mai mare spre coagulare. Pe de altă parte este crescută activitatea fibrinolitică pentru protecția împotriva sângerării.

Modificările tegumentelor constau într-o hiperpigmentație mai ales în regiunea mameloanelor, a vulvei, anusului și liniei albe. Hiperpigmentația se retrage în mod normal după naștere. Alte modificări ale tegumentelor în sarcină sunt reprezentate de cloasma gravidică și apariția vergeturilor, care sunt niște cute liniare care apar in a doua jumătate a sarcinii, prin ele întrezărindu-se vascularizația subcutanată roșiatică. După naștere ele se diminuează și se albesc. Ele apar ca urmare a unei întinderi pasive crescute ale pielii combinată cu supraproducerea de corticosteroizi.

2.1.4. Modificări psihice

Sarcina este o situație specială în viața unei femei, implicând trăiri individuale emoționale, care influențează nu numai funcțiile somatice, ci și psihicul.

Psihoprofilaxia are drept scop diminuarea fricii în fața nașterii și pregătirea gravidei în acest sens. De la începutul sarcinii pot apărea devieri vegetative, afective și temperamentale. În această privință sunt cunoscute poftele anormale și dorințele neașteptate de anumite mâncăruri sau băuturi, ca și o capriciozitate mai mare. Adesea apar: creșterea afectivității, irascibilitatea, oscilații de dispoziție ( euforie sau depresie ușoară), refuzul de a stabili noi contacte, iar apoi din nou sociabilitate. În general, în această perioadă se accentuează unele trăsături de caracter, care pe parcurs se pot estompa sau șterge cu desăvârșire.

2.1.5. Aspecte privind dietoterapia în sarcină

Dezvoltarea normală a fătului în uter depinde în mare măsură de o comportare corectă a gravidei și, îndeosebi, de alimentație. Viitoarea mamă nu trebuie să-și modifice, în general, modul de viață și nici sa mănânce pentru doi. Comportamentul alimentar și modul de viață sunt fixate în funcție de nevoile neobișnuite ale corpului.

Creșterea greutății gravidei peste valorile optime nu trebuie să ducă la instituirea unei diete restrictive , restricția calorică fiind nocivă atât pentru făt, cât și pentru mamă. Pe parcursul sarcinii curele de slăbire sunt categoric interzise.

Necesarul de principii nutritive este similar cu cel al femeilor negravide, cu exceptia necesarului de proteine, care este crescut în sarcină.

Necesarul de proteine crește ăn sarcină, acestea fiind destinate proceselor de formare tisulară maternă și fetală. Comparativ cu dieta femeii negravide, în sarcină aportul zilnic trebuie să fie mai mare cu circa 10g, el fiind maxim în trimestru II și III, când creșterea fetală este rapidă. Proteinele din dieta gravidei trebuie să fie de clasa I, cu valoare biologică mare.

Cantitatea necesară de proteine la femeie este de 45g/zi. În sarcină nevoile cresc după a 4-a lună la 75 g/zi, din care ¾ trebuie să fie origine animală ( carne, lapte și derivate, ouă,pește). Plantele care conțin proteine sunt leguminoasele ( fasole, soia.mazărea.lintea), cerealele (ovăzul, porumbul, orezul nedecorticat), pâinea integrală, cartofii, nucile și drojdia.

Practic, necesarul zilnic de proteine se asigură prin consumul a 125-150 g carne, un ou și 500 ml lapte sau produse lactate. Iaurtul poate înlocui laptele în cazul intoleranței laptelui. Se vor evita brânzeturile grase sau sărate ( telemea de oi, brânză de burduf etc.). Se va prefera carnea slabă ( găină, pui, curcan, mânzat, oaie, porc), evitându-se carnea grasă și preparatele condimentate din carne.

Deși cu valoare biologică mai mică, proteinele de origine vegetală trebuie să fie și ele în alimentația gravidei. În natură proteinele vegetale se găsesc în asociere cu vitaminele, substanțele minerale și fibre vegetale, care sunt de importanță deosebită pentru organismul femeii însărcinate.

Grăsimile sunt, în primul rând, furnizoare de energie. În general, se consumă mai multe grăsimi decât este necesar (cca.130 g), ceea ce duce la îngroșarea țesutului adipos.

Procentul necesar de grăsimi și în timpul sarcinii este egal, respectiv 25-30% din totalul alimentelor energetice. Femeia neînsărcinată și gravida în primele 4 luni de sarcină au nevoie de cel mult 70 g de grăsimi/zi, iar după a 4-a lună cca 80g. Alimentele cu grăsime în cantitate mare sunt: untul, uleiul, slănina, smântâna, frișca.

Se preferă carnea slabă (vacă, vițel, găină), peștele slab ( știuca, șalăul,păstrăvul), slamurile slabe, brânzeturile degresate, lapte acru.

Nevoile de lipide sunt puțin modificate în sarcină, din contră, glucidele trebuie să atingă nivelul de 350-400 g/zi.

Dintre substanțele minerale, fosforul și calciul sunt utilizate în cantitate foarte mare. Ele pot fi găsite în lactate,brânzeturi,fructe,ouă,lapte; calciterapia medicamentoasă este aproape inutilă și uneori periculoasă datorită intervenției acestuia în mecanismul declanșării contacțiilor uterine.

Nevoile de fier sunt crescute la 30 mg/zi, față de 10-15mg/zi. Legumele, în special cele verzi, ficatul,ouăle, ciupercile, urzicile, sunt bogate în acest mineral,de unde rațiunea folosirii lor în alimentația femeii gravide. Terapeutica marțială nu este indicată decât în carența adevărată- anemia hipocromă.

Calciul este necesar în cantități mai mari pe perioada sarcinii, 25-30 g/zi, suplimentarea fiind utilă menținerii densității osoase și realizării unei rezerve pentru perioada de lactație. Aportul este asigurat prin consumul de alimente bogate ăn calciu (produse lactate), iar când necesarul nu poate fi obținut din surse alimentare se apelează la suplimentare cu aproximativ 600-1000 mg/zi, ținîndu-se cont de limita superioară maximă admisă de 2500 mg/zi, similară cu cea a femeilor megravide.

Necesarul de zinc din perioada sarcinii poate crește până la 15 mg/zi, suplimentarea acestuia fiind legată de diminuarea absorbției datorită creșterii aportului de fier și de acid folic. Lipsa de zinc este strâns legată de apariția malformațiilor, a întârzierilor de creștere și a riscului de naștere prematură. Necesarul de zinc poate fi acoperit din alimentație prin consum de nuci, cereale integrale și legume, carne și fructe de mare.

Acidul folic ( vitamina B9) are importanță deosebită în sarcină, deoarece reduce cu până la 50 % riscul apariției defectelor de tub neural, cum ar fi spina bifida, anencefalia sau mielomeningocelul. Doza recomandată este de 40 μg/zi pentru femeile care doresc o sarcină și un plus de 200 μg/zi pentru femeile gravide, asigurată prin consum de legume, fructe, carne de pui și pește.

Deficitul de acid folic este una din cele mai comune deficiențe în sarcină. Deoarece închiderea tubului neural are loc cel mai adesea înainte de diagnosticarea sarcinii, efectul suplimentării cu acid folic după această perioadă este minim. De aceea se recomandă ca suplimentarea aportului de acid folic să vizeze toate femeile aflate la vârsta reproductivă.

Supradozarea vitaminelor A și D ( hipervitaminoză) duce la tulburări grave. Supradozarea vitaminei A determină pierderea poftei de mâncare, vărsături, descuamări, mărirea ficatului, ca și tumefiere ale ganglionilor și articulațiilor.

Supradozarea viatminei D duce la lipsa poftei de mâncare, vărsături, tulburări ale stomacului și intestinului, calcifieri în rinichi și vasele de sânge. Este posibil (după unii autori) să determine malformații ale inimii și ale sistemului nervos central.

În ansamblu ,nevoile energetice sunt de 2000-2500 calorii pe zi.

Regimul desodat, in ultimele luni de sarcină, este o măsură utilă pentru că ionul de sodiu atrage apa, crește hidremia de sarcină cu perturbarea echilibrului intracelular și extracelular în distribuția ionilor, la nivelul miofibrilelor.

Se interzic alcoolul și tutunul, deoarece au efecte nocive confirmate asupra fătului ( hipotrofie fetală, subponderabilitate).

În timpul sarcinii, totuși, este bine de evitat categoric urmatoarele alimente:

– alimentele care conțin E-uri, coloranți artificiali și aditivi alimentari;

– alimente crude sau insuficient preparate termic;

– lapte nepasteurizat (proaspat muls, de casă), brânzeturi făcute în casă;

– fructele de mare;

– alimente prea condimentate sau prea sărate;

– ficat de pasăre sau porc, deoarece conțin o cantitate prea mare de vitamina A.

Constipația, veche sau recent, este o sursă de complicații urinare ( pielocistită colibacilară). Evacuarea intestinală regulată trebuie să fie asigurată prin administrarea de uleiuri vegetale, alimente bogate în celuloză.

Mersul pe jos este un exercițiu excelent pentru evitarea creșterii corporale. Exercițiile fizice speciale axate pe mișcările respiratorii fac parte din pregătirea psiho-profilactică pentru naștere. În lehuzie exercițiile de gimnastică sunt necesare pentru refacerea tonusului musculaturii abdominal și perineale, ca și pentru evitarea tromboflebitelor.

Sarcina se insoțește de modificări ale afectivității consecutive noii stări funcționale a sistemului nervos. De aceea femeia însărcinată trebuie menajată de emoții, stresuri,dizarmonii affective care au influență negativă asupra contractilității uterine și a circulației generale.

2.2. Aspecte fundamentale privind particularitățile diabetului gestațional în sarcină

2.2.1. Definiție – Clasificare

Diabetul zaharat este un sindrom heterogen, caracterizat printr-o tulburare complexă în reglarea metabolismului energetic al organismului, care afectează deopotrivă utilizarea glucidelor, lipidelor și proteinelor, precum și celelalte metabolisme. Aceste alterări decurg dintr-un defect insulinosecretor asociat unei insulinorezistențe periferice variabile. Modificările biochimice pe care aceste două tulburări le antrenează, conduc la modificări celulare funcționale urmate de leziuni anatomice ireversibile în numeroase țesuturi și organe.

Tabel 2.1. Clasificarea etiologică a diabetului zaharat (DZ)

Tabel 2.2. Modificări etiologice, stadii evolutive

Clasificarea WHITE a diabetului în sarcină:

Clasa A- diabetul zaharat diagnosticat anterior sarcinii;

Clasa B- debut > 20 ani cu durata <10 ani;

Clasa C – debutează între 10-19 ani cu durata între 10-19 ani;

Clasa D – debutează < 10 ani cu durata >20 ani, asociat cu retinopatie de fond sau hipertensiune;

Clasa E – calcificare la nivelul arterelor pelvine;

Clasa F – nefropatie diabetic ( proteinurie > 500 mg/zi);

Clasa H – boală cardiacă aterosclerotică;

Clasa R- retinopatie proliferativă sau hemoragie vitroasă;

Clasa T- după transplant renal.

Întreaga lume se confruntă cu o pandemie de diabet zaharat tip 2, datorată occidentalizării modului de viață, îmbătrânirii populației, urbanizării, care au drept consecințe modificări ale alimentației, adoptarea unui stil de viață sedentar și dezvoltarea obezității.

Prevalenta DZ diferă semnificativ în funcție de populația studiată, vârstă, sex, statusul socio-economic și stilul de viață. Predicțiile pentru anul 2025 sunt îngrijorătoare și conform aprecierilor IDF/OMS, prevalența DZ va atinge 9%. Un element important, care a dus în ultimii ani la creșterea incidenței bolii, a fost reprezentat de urmărirea mai atentă a populației și de îmbunătățirea metodelor de diagnostic. Cu toate acestea, există cel puțin 30% din cazuri cu DZ tip 2 nediagnosticat. DZ tip 2 reprezintă 80-90% din totalitatea cazurilor de diabet zaharat și este mai frecvent întâlnit la persoanele supraponderale sau obeze. Are de multe ori o perioadă lungă asimptomatică în care pacienții nu sunt diagnosticați. Există studii care arată că la momentul diagnosticului, mai mult de jumătate din pacienți aveau una sau mai multe complicații cronice ale diabetului zaharat.

Diabetul zaharat este asociat cu un număr mare de complicații cronice al căror rezultat final este diminuarea calității vieții și mortalitate prematură. Diagnosticarea și tratamentul precoce reprezintă strategia propusă pentru minimalizarea acestor efecte.

2.2.2. Influența diabetului asupra sarcinii

În primele 28 săptămâni de gestație:

-Risc crescut de avort spontan (14 %, normal fiind 4-10 %) datorită insuficienței vasculare placentare.

– Disgradivie de ultim trimestru mai gravă, datorită modificăriloe hidroelectrolitice produse de vărsături și lipsa aportului alimentar.

– Infecții mai frecvente: – urinare datorate:

glicozuriei;

hipotoniei prin neuropatie diabetică;

pielonefritei cronice;

vulvovaginite ( mai ales micotice).

În perioada 28-41 de săptămâni

naștere prematură :

prin mecanism vascular placentar;

supradistensia produsă de fătul macrosom sau sarcina gemelară;

hidramnios.

disgravidie de ultim trimestru – preeclampsia apare în jur de 25 % și este datorată patologiei vasculo-renale;

hidramniosul- mai accentuar decât la paciente nediabetice.

Efecte asupra travaliului și a nașterii

prezentații distocice ( datorate hidramniosului, făt macrosom, mioame uterine);

travaliu diskinetic/hipokinetic;

naștere dificilă, frecvența mult mai mare a cezarienei.

Efecte pe delivrență, postpartum

hemoragie mai frecventă prin retractilitate redusă a uterului destins;

complicații traumatice prin trecerea prin filierea pelvigenitală a unui făt mare.

2.2.3. Investigarea diabetului în sarcină

Factorii de risc care necesită screening pentru depistarea diabetului în sarcină:

ereditatea diabetică;

obezitatea;

nașterea unui făt macrosom;

moarte fetală inexplicabilă;

anomalii congenitale;

hidramnios;

HTA, preeclampsie.

Mijloace de deiagnostic ale diabetului în sarcină:

dozarea glicemiei;

testul oral de toleranță la glucoză (TTGO);

glicozurie.

Dozarea glicemiei- între 140-180mg/dl indică diabet gestațional, iar valori peste 180mg/dl definesc diabetul clinic manifestat. Important este de diagnosticat diabetul la valori limită între 110-120mg/dl. În aceste cazuri sunt necesare teset de toleranță la glucoză.

TTGO- se pot folosi două protocoale: unul cu determinarea glicemiei a jeun și la 2 ore după încărcarea cu 75g glucoză sau administrarea orală a 100g glucoză cu determinarea glicemiei plasmatice și sanguine pe nemâncate, apoi la o oră. Dacă testul este negativ se repetă determinarea la 2 si 3 ore.

Tabel 2.3. Criterii OMS de diagnostic ale DZ ( glucoza în plama venoasă)

Glicozuria- indică de obicei o glicemie care depășește pragul renal de 180mg/dl.

De menționat că în timpul sarcinii poate apărea glicozurie prin creșterea filtrării glomerulare și scăderea pragului de eliminare tubulară a glucozei. Glicozuria dispare după naștere dar nu trebuie considerată benignă, ci trebuie supravegheată în continuare, deoarece aceste femei pot deveni diabetice în 1-25 de ani după naștere.

Diabetul gestațional este de cele mai multe ori un diabet latent dar poate fi și clinic manifest.

2.3. Diabetul gestațional în sarcină

Diabetul zaharat gestațional, definit ca "intoleranța la glucoza cu debut sau prima recunoaștere în timpul sarcinii", a fost subiectul unor controverse considerabile.

Diabetul gestațional reprezintă intoleranța la carbohidrați care apare pentru prima dată în timpul sarcinii. Incidența cazurilor asimptomatice ( intoleranța la glucoză) este de 10 ori mai mare decât a DZ manifest, este mai frecvent la populațiile asiatice și de culoare.

Criteriile inițiale pentru diagnosticul de diabet gestațional care s-au stabilit în urmă cu peste 40 de ani rămân în funcțiune astăzi, doar cu modificări minore. Criteriile au fost alese pentru a identifica femeile cu risc crescut de dezvoltare a diabetului zaharat ca urmare a sarcinii.

Există un consens că diabetul zaharat ,semnificație clinică, în timpul sarcinii, însoțit sau nu de simptome sau semne de decompensare metabolică, este asociat cu un risc semnificativ de rezultat perinatal advers.

Riscul unor astfel de rezultate asociate cu grade de hiperglicemie mai puțin severe decât diabetul zaharat este controversat. O serie de factori contribuie la această controversă de lungă durată. Lipsa de uniformitate internațională în abordarea constatării și diagnosticării diabetului gestațional a fost un obstacol major. Unii au atribuit riscul rezultatelor negative asociate cu DG la confundarea caracteristicilor , cum ar fi obezitatea, vârsta mamei avansată (peste 25 de ani),obezitatea, antecedete de copil macrosom, deces fetal neexplicat, sau alte complicatii medicale, mai degrabă decât intoleranță la glucoză.

Diabetul gestațional (DG) este definit ca o tulburare a toleranței la glucoză de severitate variabilă descoperită pentru prima dată în timpul sarcinii. Prevalența DG este în creștere, această creștere fiind direct proporțională cu creșterea prevalenței diabetului zaharat de tip 2. Criteriile utilizate inițial pentru diagnosticul DG au fost alese pentru a identifica femeile cu risc crescut de a dezvolta diabet zaharat după sarcină. În prezent, se discută din ce în ce mai mult despre rolul pe care acesta (DG) îl are asupra fătului. Morbiditatea neo-natală a feților mamelor cu diabet zaharat franc (acest termen este definit prin hiperglicemie severă, criteriile de diagnostic fiind cele pentru diabetul zaharat din afara sarcinii) este descrisă de defectele congenitale, macrosomia fetală, leziunile fetale din timpul nașterii, hipoglicemia peripartum, policitemia, hiperbilirubinemia și, este de mult timp cunoscută lumii medicale. Ultimul deceniu a venit cu noi ipoteze subliniind faptul că, expunerea la hiperglicemie (diabet zaharat) în timpul gestației crește riscul de obezitate, diabet și boli cardiovasculare în viața de adult.

Au rămas sub semnul controversei valorile glicemice de la care sarcina se asociaza cu un risc fetal și matern crescut. HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes) a fost primul studiu epidemiologic în urma căruia s-a stabilit o legătură clară între valorile glicemice materne ușor crescute, dar mai mici decât cele utilizate pentru diagnosticul diabetului zaharat, și un rezultat nefavorabil al sarcinii. Obiectivele principale ale studiului HAPO au fost incidența macrosomiei (greutatea la naștere mai mare de percentila 90), a nașterii prin operație cezariană primară, a hiperinsulinemiei și hipoglicemiei (nivelul peptidului C din cordonul ombilical peste percentila 90). Obiectivele secundare au fost frecvența preeclampsiei, a nașterii premature, a distociei de umăr sau a altor leziuni la naștere, a hiperbilirubinemiei și a internării în unitatea de terapia intensivă neonatală. În urma încheierii studiului HAPO s-a remarcat o asociere liniară strânsă între valorile mari ale glicemiei la mamă și creșterea frecvenței obiectivelor principale și secundare, independent de alți factori de risc. De asemenea, există și studii care corelează nivelul glicemiei la mamă cu rezultatele pe termen lung la nou-născut.

Aceste studii au fost efectuate pe indienii Pima și au demonstrat o asociere directă între nivelul glicemiei mamei în sarcină, și greutatea corporală și gradul de toleranță la glucoză a copilului mai târziu în viață (adipozitatea la acești copii la vârste între 5-7 ani s-a asociat semnificativ cu valorile glicemice ale mamei în cursul testului de provocare cu 50 g glucoză și/sau testul de toleranță la glucoză (TTGO) oral cu 100 g glucoză pulvis). Se cunoaște acum că, hiperglicemia cronică are ca efect accelerarea creșterii fătului, macrosomia este de 7 ori mai frecventă la glicemii à jeun (GAJ) materne de peste 90-95 mg/dl, decât la cele de 75 mg/dl, și de 14 ori mai freceventă la glicemii de 105 mg/dl. Astfel, dacă riscul de diabet zaharat tip 2 , începe de fapt in utero, secundar unei alimentații defectuoase, înseamnă că modul de alimentație al mamei influențează starea de sănătate pe termen lung a produsului de concepție.

2.3.1. Necesarul energetic în sarcină cu diabet gestațional

Femeia gravidă are nevoi energetice mai mari începând cu trimestrul al doilea de sarcină. În America se recomandă ca suplimentarea calorică să înceapă în trimestrul II cu 340 kcal/zi și să continue în trimestrul III cu 450 kcal/zi. În Marea Britanie însă, un număr mare de studii au arătat că un aport suplimentar 200 kcal/zi în trimestrul III este absolut satisfăcător la o gravidă normoponderală, având în vedere faptul că, oricum, activitatea fizică în timpul sarcinii se reduce cu circa 20%.

Alimentația optimă la gravidele cu DG este aceea care furnizează necesarul caloric și de nutrienți, fără a induce însă hiperglicemie postprandială. Recomandările Asociației Americane de Diabet (ADA) privind necesarul dietetic în sarcina cu DG s-au dovedit a fi nespecifice si, de cele mai multe ori, generatoare de exces ponderal și hiperglicemie, deoarece susțineau un aport energetic universal de 35 kcal/kgc greutate ideală, total din care, 50% chiar 60% să fie reprezentat de glucide.

Din această cauză, s-a imaginat dieta așa zisă ”euglicemică”, mai exactă, care a luat în considerare atât greutatea actuală, cât și cea idelală (tabelul 2.4). Efectele subalimentației asupra mamei și a fătului au fost studiate îndelung pe copiii născuți în Olanda, în timpul perioadei de foamete din anii 1944-1945.

Atunci s-a observat că urmașii femeilor care au avut un aport de maxim 800 kcal/zi în ultima parte a gestației, au prezentat o greutate mică la naștere, au rămas cu o greutate mai scăzută decât media în timpul adolescenței și a perioadei de adult tânăr, în schimb, în jurul vârstei de40 ani, la femei s-a constatat o incidență crescută a scăderii toleranței la glucoză, diabet zaharat și obezitate.

Dieta ADA și dieta euglicemică (adaptat după Jovanovic)

Tabel 2.4

IMC: indicele de masă corporală , GI: greutatea ideală, ADA: American Diabetes Association

Dacă până în secolul trecut cercetările medicale s-au concentrat asupra subalimentației și efectele ei nocive asupra produsului de concepție, în prezent, epidemia de obezitate și diabet zaharat a demostrat că și alimentația în exces influențează sarcina în mod negativ.

Toate sarcinile complicate cu hiperglicemie maternă implică un exces energetic și de nutrienți în circulația fetală, determinând accelerarea creșterii fetale și macrosomie.

Magee și Knopp au studiat reducerea aportului energetic cu 33%. În acest studiu, restricția caloric ușoară s-a dovedit utilă în scăderea glicemiei à jeun și a glicemiei postprandiale cu aproximativ 22%, după doar o săptămână de la inițiere.

Astfel, ghidurile americane de practică medical recomandă reducerea aportului caloric la gravidele obeze cu DG cu 30-33%, având grijă ca aceste diete să nu se asocieze cu cetonemie și cetonurie, iar aportul energetic să nu fie sub 1600 kcal/zi.

2.3.2. Necesarul de glucide în sarcina cu diabet gestațional

Fetopatia diabetică este rezultatul hiperglicemiei postprandiale materne și poate fi prevenită prin reducerea excursiilor glicemice postprandiale. Diabetul gestațional (DG) este o afecțiune caracterizată de intoleranța la glucide. De aceea, răspunsul glicemic postprandial poate fi redus la gravidele cu DG dacă, în planul lor alimentar individual s-a redus aportul de carbohidrați (glucide). Astfel, reducerea necesarului energetic la gravidele cu DG se poate face pe seama reducerii cantității de carbohidrați, pentru a obține normoglicemia.

În Europa se admite ca necesarul energetic povenit din glucide să reprezinte 45-50% din totalul energetic, în timp ce în Statele Unite ghidurile recomandă 35-40% din totalul energetic să fie reprezentat de glucide în dieta „euglicemică”. Ceea ce devine evident este faptul că, nu atât procentul exact de glucide și grăsimi este important, cât tipul de glucide și lipide.

Există date în literatură care susțin ipoteza conform căreia, nu cantitatea de glucide, cât tipul de glucide este cel important în menținerea controlului glicemic. Astfel, glucidele cu structură complexă (polizaharide) și indice glicemic mic, precum cele din legume, fructe, cereal integrale – ovăz și orz, s-au dovedit a avea beneficii metabolice – reducerea insulinorezistenței și a glicemiei postprandiale, atât la persoanele gravide, cât și în afara gestației. Dietele cu indicie glicemic mic sunt recomandate și la gestantele cu diabet zaharat tip 1, deoarece asigură un răspuns glicemic postprandial bun și previn hipoglicemia și cetoza preprandială.

Studiile clinice au arătat că, doar înlocuirea glucidelor cu indice glicemic mare, cu glucide cu indice glicemic mic, în dieta de tip „vestic” a gestantelor non-diabetice poate îmbunătăți toleranța a glucoză pe parcursul sarcinii acestor femei. De asemenea, dietele cu glucide cu indice glicemic mic conferă o senzație crescută de sațietate, fiind practice imposibil ca, în aceste diete, aportul de polizaharide să depășească 50% din totalul energetic.

2.3.3. Necesarul de lipide in sarcina cu diabet gestațional

În afara sarcinii, o rație alimentară echilibrată trebuie să conțină grăsimi în proporție de maxim 30% din totalul energetic zilnic. Din acest procent, aportul de grăsimi saturate (GS) trebuie să fie de maxim 10%, cele 20% rămase fiind reprezentate de acizi grași mononesaturați (monounsaturated fatty acids – MUFA) și acizi grași polinesaturați (polyunsaturated fatty acids – PUFA). Aportul de grăsimi în sarcină trebuie limitat și datorită faptului că, se pare, recurența DG este mai probabilă la femeile care au avut un aport lipidic crescut în sarcinile precedente.

Studii epidemiologice recente realizate în China au relevat faptul că, un aport crescut de PUFA în alimentația gravidei a îmbunătățit toleranța la glucoză și s-a dovedit a avea un rol protector în apariția DG. În acest studiu, aportul crescut de PUFA în dietă nu s-a asociat cu un aport crescut de GS, deoarece femeile chineze își preparau hrana la domiciliu, în mod tradițional, folosind boabele de soia și uleiurile vegetale ca sursă de PUFA.

Se pare totuși că, aportul crescut de MUFA în dietă are un effect favorabil asupra tensiunii arteriale.

În rezumat, nu este încă stabilit raportul dintre GS:PUFA:MUFA în dieta gravidelor. Având în vedere faptul că, gestantele cu DG prezintă un risc mai mare decât restul gravidelor de a dezvolta boala cardiovasculară mai târziu în viață, considerăm că gestația reprezintă momentul ideal pentru ca principalele recomandări antiaterogene să fie implementate, și anume reducerea aportului de GS și colesterol alimentar sub 10% din totalul energetic zilnic și încurajarea ingestiei de pește oceanic de trei ori pe săptămână.

2.3.4. Necesarul de proteine în sarcina cu diabet gestațional

Aportul de proteine recomandat gravidelor cu DG este de 0,75g/kgc greutate ideală, la care se adaugă un plus de 10g/zi începând cu trimestrul II de sarcină (conform ADA). Aportul total de proteine nu trebuie să depășească 20%, maxim 25% din totalul energetic.

S-a observat că dietele hiperproteice-hipoglucidice sunt diete dezechilibrate din punct de vedere metabolic, deoarece furnizează un procent mare de aminoacizi, fără însă a suplimenta și aportul de nutrieți necesari pentru utilizarea acestora. Dietele hiperproteice reduc apetitul, fapt ce explică greutatea mică la naștere observată în studiile în care sa mărit procentul de proteine.

Un studiu recent a arătat că, gravidele ce urmează diete hiperproteice cu conținut crescut în carne procesată, au un risc mai crescut de a dezvolta diabet zaharat, comparativ cu cele ce nu adoptă astfel de diete.

2.3.5. Creșterea ponderală recomandată în sarcina cu diabet gestațional

Creșterea excesivă în greutate în timpul sarcinii determină atât tulburări glicemice cât și serioase probleme de sănătate în perioada post-partum.

Recomandările privind creșterea ponderală în sarcina normală sunt în funcție de greutatea și IMC din perioada premergătoare gestației (tabelul 2.5.).

Tabelul 2.5

(Adaptat după National Academy of Sciences, 1990.)

Astfel, recomandările dietetice trebuie să vizeze o creștere ponderală suficient de mare la gravidele cu IMC sub 19,8 kg/m2 anterior sarcinii, pentru a micșora incidența nou-născuților „mici pentru vârsta gestațională”, iar la gravidele supraponderale (IMC între 26 și 29 kg/m2) și obeze (IMC peste 29 kg/m2), gravide susceptibile de a da naștere la copii „mari pentru vârsta gestațională”, recomandările nutriționale trebuie să vizeze o creștere în greutate limitată.

Deoarece majoritatea femeilor gravide cu DG și diabet zaharat tip 2 pre-existent sarcinii sunt deja obeze, recomandările nutriționale trebuie să aibă în vedere și o anume conduită dietetică post-partum, astfel încât greutatea postpartum să ajungă mai aproape de greutatea ideală. Greutatea mică la naștere este mult mai rar întâlnită la copiii femeilor cu DG decât la alți copiii (inclusiv cei ai femeilor cu diabet zaharat tip 1), acest fapt se datorează indicelui de masă corporală mare al acestor femei și/sau faptului că prezintă un risc diminuat de boală microvasculară sau disfuncție placentară, comparativ cu gravidele cu diabet zaharat tip 1/ sau alte grupuri de gravide. La femeile obeze cu DG limitarea creșterii ponderale și controlul glicemiei în sarcină sunt măsuri capabile să corecteze tendința la macrosomie fetală, fără însă a crește riscul de „greutate mică pentru vârsta gestațională”.

2.3.6. Recomandări dietetic specifice- alimente de evitat. Picolinatul de crom

Unul dintre nutrienții deficitari în sarcină se pare că este cromul, nutrient supranumit ”factorul toleranței la glucoză ”, datorită rolului pe care îl joacă ca și co-factor al insulinei, facilitând legarea acesteia de receptorul ei periferic.

Depleția de crom în sarcina normală a fost pentru prima dată documentată de Hambidge și Rodgerson.

Există un singur studiu în literatură care compară conținutul de crom la gestantele diabetice versus nediabetice. Gravidele cu DG au prezentat o concentrație de crom la niveul firului de păr mult mai mică la sfârșitul sarcinii, comparativ cu trimestrul I de sarcină. Această diferență nu a fost notată la gestantele cu toleranță normală la glucoză, motiv pentu care autorii au conchis că utilizarea defectuoasă a cromului face parte din etiopatogenia diabetului gestațional.

Vitamina A: 770 μg RE, RE = echivalenți de retinol (1 retinol eq. = 1 μg retinol sau 6 μg β-caroten);

Vitamina E: 15 mg TE, TE = α-tocoferol eq. (1 mg α-tocoferol = α-TE);

Vitamina K : 90 μg;

Vitamina C: 85 mg.

Carnea crudă (biftec tartar) nu este recomandată din cauza riscului de toxoplasmoză, iar lactatele nepasteurizate pot induce listerioză.

2.4. Tratamentul din sarcina cu diabet gestațional

Dieta este prima opțiune terapeutică. Insulină se adaugă dacă nu se reușește controlul glicemiei : á jeun : sub 5,5 mmol/l, 1 h postprandial sub 8,0 mmol/l sau 2 h postprandial sub 7,0 mmol/l.

Tabelul 2.6 Valorile țintă ale glicemiei în sarcină cu DG

(adaptare după ACOG, Colegiul American al Obstetricienilor și al Ginecologilor, 2011)

Dieta recomandată trebuie să acopere 2.000-2.500 kcal/zi, cu evitarea dulciurilor concentrate și împreună cu exercițiile fizice trebuie să mențină glicemia la nivel normal, ceea ce va ajuta la prevenirea hiperinsulinemiei fătului și creșterii ponderale excesive. Aceste recomandări sunt suficiente pentru controlul glicemiei la cazurile cu o singura valoare anormală la TTOG.

La obeze dieta hipocalorică, cu reducerea greutății pot face reversibile tulburările metabolice, având însă grijă pentru asigurarea creșterii fetale.

S-au stabilit câteva diete pentru a menține euglicemia în raport cu greutatea : 30 kcal/kg/24h la greutate normal, 12-15 kcal/kg/24 h la obezitate morbidă ( > 150% față de greutatea ideală) și 40 kcal/kg/24 h pentru subponderale ( <80% din greutatea ideală); s-a mai recomandat ca dieta să fie compusă din 40-50 % complexe de carbohidrați, 20-25 % protein și 30-40 % lipide ( polinesaturate), din cereal, legume, celulozice repartizate în 5 mese zilnice ( 3 mese principale și 2 gustări), cu evitarea unei mese unice abundente și cu limitarea unei abundențe energetice. Recent se recomandă scăderea aportului de carbohidrați la 35-40 % și la obese ( IMC > 30kg/m²) până la 30-33% ( până la 25 kcal/kg/zi) îmbunătățește echilibrul metabolic, scade hiperglicemia, trigliceridele fără risc de ceto-acidoză.

Exercițiile fizice sunt foarte importante în metabolismul carbohidraților, în reglarea insulinei, în evoluția favorabilă a fătului intrauterine și reducerea macrosomiei.

Tratamentul farmacologic cu insulin ( usual insulin cu effect intermediar) sau cu preparate orale – metformin, glibenclamid se impune când dieta și exercițiile fizice eșuează în scăderea glicemiei. Insulina se impune dacă glicemia plasmatică á jeun este mai mare de 105 mg/dl și/sau există hiperglicemie postprandială la 2 ore peste 120 mg/dl, la 2 determinări la interval de 1-2 săptămâni și ăn mod particular în asociere cu macrosomia clinic sau suspicionată prin investigații. Procentajul gravidelor ce necesită tratament farmacologic variază de le 20% la 60% în diferite studii. După 38 săptămâni nu s-au dovedit beneficii ale insulinoterapiei. Dezavantajele insulinei sunt legate de necesitatea injectării, riscul hipoglicemiei materne și fetale, de creștere ponderală maternă excesivă.

Evaluat prin studii randomizate tratamentul cu insulină a fost dovedit că reduce incidența macrosomiei, distociei umerilor, morbiditatea compozită. Aceasta nu are influență asupra tulburărilor metabolice ale nou-născuților ( hipoglicemie, hiperbilirubinemie), scade creșterea ponderală, scade incidența HTA gestațională/preeclampsia și la toate gravidele tratate reduce substanțial operațiile cezariene.

2.5. Exercițiul fizic în sarcină

Colegiul American al Obstetricienilor și al Ginecologilor și ADA au desemnat exercițiul fizic ca forma de terapie adjuvantă în managementul DG .

Un procent de până la 39 % dintre femeile cu DG nu poate obține echilibrul glicemic doar prin dietă, necesitând intervenții suplimentare .

Glucoza, substratul metabolic major în creșterea și dezvoltarea fetală, este intens utilizată în al doilea, respectiv ultimul trimestru de sarcină. Hipoglicemia apărută fie în urma unui efort fizic susținut, fie ca urmare a unui control glicemic extrem de riguros, cu o durată prelungită are un impact negativ asupra dezvoltării fetale. Lipsa aportului alimentar pe o perioadă mai mare de 10 ore, din diferite cauze, solicită rezervele energetice materne, conducând la o creștere a nivelurilor acizilor grași liberi și a corpilor cetonici. Cu cât durata postului alimentar sau a exercițiului fizic este mai mare, cu atât nivelul glicemiei scade.

Cu toate că postul alimentar și activitatea fizică împart aceleași similitudini, amândouă conducând către hipoglicemie, ele reprezintă de fapt stări metabolice diferite. O diferență majoră constă în eliberarea catecolaminelor în timpul exercițiului fizic, răspuns menit să stimuleze gluconeogeneza. Se eliberează predominant norepinefrina, cu efect de stimulare asupra musculaturii uterine, ce poate conduce la contracții uterine nedureroase sau chiar instalarea travaliului.

Numeroase studii au fost realizate pentru a demonstra că practicarea unei activități fizice constituie un adjuvant în managementul DG, utilizând diferite tipuri de exerciții fizice cu variații ale frecvenței, intensității și a duratei. Studiile au inclus un număr de subiecți cuprins între 11 și 96, utilizând exerciții fizice cu intensități de efort cuprinse între 50 și 70 % din frecvența cardiacă maximală sau 30 – 60 % din VO2 max .

Mersul pe jos a fost varianta de exercițiu fizic utilizată de marea majoritate a studiilor, obținându-se rezultate impresionante materializate prin reduceri ale necesarului insulinic sau limitări ale excursiilor glicemice postprandiale.

De asemenea, s-a demonstrat că femeile însărcinate, diagnosticate cu DG pot practica exerciții fizice în condiții de imponderabilitate (înot, gimnastică aerobică în mediu acvatic), acest tip de exerciții fiind mai bine tolerate în special de către femeile sedentare sau cu o rezistență fizică mai redusă.

Activitatea fizică regulată este însoțită de o multitudine de beneficii:

– Reducerea insulinorezistenței, creșterea insulinosensibilității cu creșterea captării celulare de glucoză

– Scăderea excursiilor glicemice postprandiale

– Scăderea necesarului de insulină la subiectele aflate în tratament insulinic, cu reducerea dozei zilnice totale de insulină

– Amânarea instituirii insulinoterapiei

– Câștig ponderal redus printr-o activitate fizică regulată combinată cu o dietă individualizată.

Actualmente, ghidurile americane ale ginecologilor și obstetricienilor recomandă un minimum de 30 minute/zi de exercițiu fizic de intensitate moderată (3-6 METS), cel puțin 5 zile pe săptămână .

CAPITOLUL III

STUDIU DE CAZ

Studiu de caz în sarcină normală

Fișa de anamneză:

Evaluare inițială

Nume, Prenume: T.L

Vârsta: 31 ani

Greutate: 51 kg

Sarcină unică / multiplă

Avorturi/luna:Nu

Nașteri: Nu

Afecțiuni anterioare sau coexistente sarcinii cu posibile implcații asupra evoluției sarcinii sau viitorului copil (diabet, HTA, HIV, hepatita B/C, sifilis, herpes genital, chirurgie abdominală, neoplasme, malformații sferă genitală, alergii, etc.) : NU

Progresia sarcinii: Evoluție normală

Evaluare stare generală: bună

Somn : 8-9 ore, calitate bună

Naștere naturală/cezariană

Buletin de Analize medicale

TA: 110/70 mmHg

Examen ecografic:

Sarcina VGM ecografic : 18 săptămâni 0 zile

ACF, MAF prezente;

Lichid amniotic în cantitate normală;

BCF : 157 b/min

Placenta : Posterior coboară până aproape de OCI, GR –I

Greutate : 219 gr ( +/- 32 gr)

Sex: Masculin

Concluzii: Sarcina în evoluție

Evaluare finală: Trimestru III

Greutate: 59 kg

Evaluare stare generală: bună

Somn : 8 ore

Glucoza serică: 69 mg/dl

TA : 100/60 mmHg

Regim alimentar în trimestrul III (sarcină normală)

Exerciții de kinetoterapie pentru gravide:

Culcat dorsal cu capul și umerii pe pernă se excută flexia tălpilor îndoind gleznele simultan de 10 ori. Apoi se execută 10 repetări alternative. În continuare se execută circumducția gleznelor exterior de 10 ori și interior de 10 ori.

Culcat dorsal cu capul și umerii pe pernă se ridică membrul inferior cu genunchiul flectat la 90°. Se efectuează 5 repetări cu ambele membre.

Culcat dorsal cu capul și umerii pe pernă se ridică membrul inferior cu genunchiul flectat la 90° și se rotește din coapsă în interior și exterior. Se fac 10 repetări cu ambele membre.

Culcat dorsal se efectuează târârea simultană a picioarelor cu flexia genunchilor depărtarea acestora și revenire. Se fac 5 repetări.

Culcat dorsal, genunchii flectati, membrele superioare pe lângă corp se ridică bazinul, 5 repetări.

Culcat dorsal, mâinele pe lângă corp se balansează bazinul, 5 repetări.

Exercițiile Kegel.

Stând în patru labe se încordează abdomenul, se menține 5 secunde, se efectuează de 5 ori.

Stând în patru labe se ridică membrele inferioare cu genunchiul flectat la 90°. Se execută 5 ridicături pentru fiecare membru inferior.

Stând cu picioarele depărtate, genunchii ușor flectați, palmele pe șolduri, se basculează bazinul față-spate, 10 repetări.

Stând în picioare, cu sprijin pe o mână, se ridică un membru inferior cu genunchiul flectat la 90°, se duce în lateral, se revine. Se fac 5 repetări cu ambele membre inferioare.

AEROBIC

Bicicletă: 5 minute

Stepper: 5 minute

EXERCIȚII CU MINGEA

Șezând pe minge, picioarele depărtate la 90°, palmele sprijinite pe coapse se efectuează:

balansări față-spate, 10 repetări;

balansări laterale, 10 repetări;

balansări spre fiecare picior, 10 repetări;

rotări de bazin țopăite stânga-dreapta, 10 repetări;

rotări ample stânga-dreapta, 10 repetări.

Culcat cu spatele pe minge, se efectuează masarea spatelui.

Studiu de caz în sarcină cu diabet gestațional

Fișă de anamneză:

Evaluare inițială:

Nume, Prenume: M.E.

Vârsta: 35 ani

Greutate: 82 kg- 6 săptămânii; 86 kg -25 săptămâni.

Sarcina: unică/multiplă

Avorturi/luna: Nu

Nașteri: 1

Antecedente heterocolaterale: ambii părinți diabet declanșat pe bază de stres

Progresia sarcinii: bine, în evoluție

Evaluare stare generală: bună

Somn: 8-9 ore, calitate bună

Naștere naturală/cezariană, medicul a recomandat cezariană, din cauza serclajului existent.

Buletin de Analize medicale

Diabet gestațional: 27 săptămâni; confirmarea diagnosticului în urma analizelor respective:

TA: 100/70 mmHg

Examen ecografic:

Sarcina VG 15 săptămâni 1 zile

ACF,MAF prezente;

Canal cervical continent;

BCF: 148 b/min

Placenta: posterior coboară până aproape de OCI

Greutate: 111 gr (+/- 16gr);

Sex: feminin

Concluzii: Sarcina în evoluție

Evaluare finală: Trimestrul III

Greutate: 83.3 kg ( a slăbit în urma recomadărilor alimentare)

Evaluare stare generală: bună, sub supraveghere medical

Somn: 8-9 ore

TA: 100/80 mmHg

Monitorizarea glicemiei în perioada trimestrului III

În următoarele grafice vom observa monitorizarea valorilor glicemice ale gravidei pe o perioadă de 3 luni: martie, aprilie și mai.

Fig. 3.1. Monitorizarea glicemiei în luna martie

Fig. 3.2. Monitorizarea glicemiei în luna aprilie

Fig. 3.3. Monitorizarea glicemiei în luna mai

În urma recomandărilor alimentare, exercițiilor fizice efectuate în limita toleranței fizice ( plimbări ușoare, pilates), odihnă în timpul zile și un somn liniștit, vedem modificări ale glicemiei care se încadrează în intervalul de referință din literatura de specialitate : glicemie a jeun ≤ 96mg/dl și după masă sub 130 mg/dl.

Regim alimentar în sarcină cu diabet gestațional (trimestrul III)

Gravida s-a hidratat 2,5-3 l/zi, conform necesarului hidric de 30 ml/kg corp/zi.

Gravida a făcut sport cu regularitate zilnic 30 minute, prin plimbări ușoare sau pilates.

CAPITOLUL IV

CONCLUZII

Bibliografie:

Ancăr V., Ionescu C., Obstetrică, Ed. Național, 2008

Catherine Kim, Assiamira Ferrara, Gestational Diabetes during and after pregnancy, Ed.Springer, 2010

Căpraru E., Căpraru H., Mama și copilul, Ed. Medicală, 2002

Creff Albert-F., Manual de Dietetică în practică medicală curentă, Polirom, 2010

Crețu A., Popescu A.D., Nutriție și Sănătate, Editura Didactică și Pedagogică R.A. ,BUCUREȘTI, 2014

Dr. Radu L., Buletinul AGIR nr. 2/2011 aprilie-iunie , Universitatea de Medicină și Farmacie ”Victor Babeș”, Timișoara

Home

Jovanovic I, Gutierrez, Peterson CM: Chromium supplementationfor women with gestational diabetes mellitus,J. Trace Elements Exp Med 1999.

Jovanovic L, Metzger B, Knopp RH et al: Betahydroxybutyrate levels in type 1 diabetic pregnancy compared with normal pregnancy. Diabetes Care, 1998.

Jovanovic L, Peterson CM: Dietary manipulation as a primary treatment strategy for pregnancies complicated by diabetes. A Am Coll Nutr 1990.

Jovanovic L. Nutrition and Pregnancy: the link between dietary intake and diabetes.

Knopp RH, Magee MS, Raisys V: Hypocaloric diets and ketogenesis in the management of obese gestational diabetic women. J Am Coll Nutr 1991.

Miller HC. The effect of diabetic and prediabetic pregnancies on the fetus and newborn infant. J. Pediatr.1946;26:455–461. ( PubMed)

Nicolae Hancu, Gabriela Roman, Ioan Andrei Veresiu, Diabetul Zaharat, Nutritia si Bolile Metabolice, tratat 1, 2010.

 O’Sullivan JB, Mahan CM. Criteria for the oral glucose tolerance test in pregnancy. Diabetes.1964;13:278–285( PubMed)

Vlădăreanu R., Obstetrică și Ginecologie Clinică, Ed. Universitară ”Carol Davila”,2006

Wang Y, Storlien L, Jenkins A et al: Dietary variables and glucose tolerance in pregnancy, Diabetes Care 2000.