Studiu Clinico Statistic Asupra Rezistentei Reconstituirilor Estetice pe Dintii din Zona Laterala Prin Tehnica Sandwich
CUPRINS
Pag.
INTRODUCERE…………………………………………………………………………………………………………………..4
PARTEA GENERALA
CAPITOLUL I ……………………………………………………………………………………………………………………..5
PRINCIPII GENERALE IN PREPARAREA CAVITATILOR……………………………………………………5
Formele morfo-clinice in caria dentara…………………………………………………………………………………5
Clasificarea cavitatilor……………………………………………………………………………………………………..10
Etapele prepararii cavitatilor……………………………………………………………………………………………..11
Prepararea cavitatilor de clasa I si a II-a in vederea restaurarii lor cu rasini compozite……………………………………………………………………………………………………………………….16
Tehnica restaurarii cavitatilor de clasa I si a II-a cu rasini compozite……………………………………..21
CAPITOLUL II…………………………………………………………………………………………………………………..23
OBTURATIA TIP “SANDWICH”………………………………………………………………………………………….23
2.1 Generalitati……………………………………………………………………………………………………………………..23
2.2 Structura monolitica…………………………………………………………………………………………………………26
2.3 Interfata obturatie de baza-plaga dentinara………………………………………………………………………….27
2.4 Interfata obturatie de baza-rasina compozita……………………………………………………………………….28
2.5 Indicatiile obturatiei tip “sandwich” ………………………………………………………………………………….29
CAPITOLUL III…………………………………………………………………………………………………………………30
CIMENTURILE CU IONOMERI DE STICLA(CIS) ……………………………………………………………….30
3.1 Compozitia chimica………………………………………………………………………………………………………….30
3.2 Clasificarea cimenturilor cu ionomeri de sticla…………………………………………………………………….30
3.3 Proprietatile cimenturilor cu ionomeri de sticla……………………………………………………………………32
3.4 Indicatiile cimenturilor cu ionomeri de sticla……………………………………………………………………….34
CAPITOLUL IV………………………………………………………………………………………………………………….35
MATERIALE COMPOZITE………………………………………………………………………………………………….35
4.1 Compozitia chimica…………………………………………………………………………………………………………35
4.2 Clasificarea materialelor compozite…………………………………………………………………………………..38
4.3 Proprietatile materialelor compozite…………………………………………………………………………………..40
4.4 Indicatiile materialelor compozite……………………………………………………………………………………..42
PARTEA PERSONALA
CAPITOLUL V…………………………………………………………………………………………………………………..43
STUDIU CLINICO-STATISTIC ASUPRA REZISTENTEI RECONSTITUIRILOR ESTETICE PE DINTII DIN ZONA LATERALA PRIN TEHNICA.SANDWICH……………………………………………..43
5.1 Materiale si metoda………………………………………………………………………………………………………….43
5.2 Cazuri clinice………………………………………………………………………………………………………………….46
5.3 Evaluarea rezultatelor………………………………………………………………………………………………………74
5.3.1 Repartitia lotului de pacienti pe sexe…………………………………………………………………………74
5.3.2 Repartitia lotului de pacienti pe grupe de varsta………………………………………………………….75
5.3.3 Repartitie lotului de pacienti dupa sanatatea oro-dentara……………………………………………..76
5.3.4 Repartitia lotului de pacienti dupa localizarea leziunilor carioase pe grupe de dinti……….77
5.3.5 Repartitia lotului de pacienti dupa localizarea leziunilor carioase pe maxilarele
cavitatii bucale……………………………………………………………………………………………………….78
5.3.6 Repartitia lotului de pacienti dupa localizarea leziunilor carioase pe fetele dentare…………79
5.3.7 Repartitia lotului de pacienti dupa sensibilitatea postoperatorie…………………………………….80
5.3.8 Repartitia lotului de pacienti dupa retentia restaurarilor……………………………………………….81
5.3.9 Repartitia lotului de pacienti dupa coloratia marginala a obturatiei……………………………….82
5.3.10 Repartitia lotului de pacienti dupa obiceiurile vicioase………………………………………………83
5.3.11 Repartitia lotului de pacienti dupa aparitia cariilor secundare si recidivelor de carie……..84
5.3.12 Repartitia lotului de pacienti dupa rezistenta reconstituirilor………………………………………85
CAPITOLUL VI………………………………………………………………………………………………………………….86
CONCLUZII…………………………………………………………………………………………………………………………86
BIBLIOGRAFIE…………………………………………………………………………………………………………………88
INTRODUCERE
Se cunoaste faptul ca, pentru mai mult de 200 de ani amalgamul a reprezentat cel mai folosit material restaurativ in medicina dentara fiind folosit si in prezent dar la o scara mai mica. Proprietatiile sale adezive scazute fata de structurile dentare precum si aspectul nefizionomic al restaurarilor cat si al dintelui in timp au determinat inlocuirea amalgamului mai intai cu cimenturile silicat, (introduse de Thomas Flecher in 1873) ajungandu-se in prezent la materale fizionomice care incearca sa imite cat mai mult tesuturile dentare, cu o adeziune superioara amalgamului si o rezistenta cat mai mare in timp.
Gradul de adeziune la nivelul interfatei restaurare-tesuturi dentare, producerea in timp a microleziunilor la nivelul acestei interfate precum si rezistenta recostituirilor estetice in timp pe dintii din zona laterala, a ridicat probleme semnificative (datorita solicitarilor mai mari exercitate pe acesti dinti, in special in timpul masticatiei cat si al altor functii ale aparatului stomatognat).
Lucrarea de diploma cu titlul: “STUDIU CLINICO-STATISTIC ASUPRA REZISTENTEI RECONSTITUIRILOR ESTETICE LA DINTII DIN ZONA LATERALA PRIN TEHNICA SANDWICH”, urmareste nu numai prezentarea tehnicii sandwish, ci si realizarea unor cercetari privind rezistenta cat mai mare in timp al acestor reconstituiri folosind materiale restaurative de ultima generatie. In acesta lucrare se evidentiaza faptul ca, unul din principalele aspecte urmarite in restabilirea echilibrului aparatului dento-maxilar il constituie terapia cariei si refacerea morfologiei dentare cu ajutorul materialelor de obturatie.
Acum mai mult ca oricand, medicul dentist are la dispozitie o gama foarte larga de materiale de restaurare. De cele mai multe ori succesul unui tratament stomatologic depinzand de alegerea celui mai potrivit material pentru cazul respectiv, precum si de manipularea lui corecta.
Obturatia tip “sandwich” este o tehnica actuala care combina in mod avantajos proprietatile fizico-chimice, mecanice si biologice a doua materiale care se completeaza in obtinerea unei obturatii de durata (glasionomerii si materialele compozite). Scopul tehnicii este in principal acelasi, de refacere a distructiei coronare si de eliminare a procesului carios, dar vizeaza proprietatile materialelor actuale si folosirea cat mai avantajoasa a lor.
In acest context mi-am ales aceasta tema incercand sa prezint simplitatea tehnicii de obturare tip “sandwich”, despre care s-a raportat in literatura de specialitate ca prezinta un numar scazut de carii recidivante si se concentreaza asupra biocompatibilitatii si biointegritatii dentare.
Imitarea tesuturilor dentare, adeziunea si rezistenta ideala ale unei reconstituiri sunt dificil de obtinut, intrucat cel mai bun “material restaurativ” ar fi chiar tesuturile dentare, cu toate acestea insa, continuam sa speram si sa perfectionam materialele restaurative pe care le avem pana in prezent, intrucat perfectionarea si atingerea idealului stau in natura umana contribuind totodata si la progresul medicinei dentare.
CAPITOLUL I
PRINCIPII GENERALE IN PREPARAREA
CAVITATILOR
FORMELE MORFO-CLINICE IN CARIA DENTARA
Caria dentara alaturi de bolile cardiovasculare si de cancer ramane una dintre cele mai raspandite imbolnaviri ale actualei populatii ale globului. Caria dentara se dezvolta doar la nivelul dintilor in contact cu mediul bucal. Nu au fost niciodata depistate carii pe dinti complet inclusi sau foarte bine izolati de mediul bucal. Procesul carios este specific organismului viu, tesutul dur dentar fiind supus distructiei numai in cursul vietii, ramanand aproape neafectat dupa moarte.
Caria poate sa apara pe orice suprafata a dintelui. Cel mai des se intalneste pe suprafetele pe care atat autocuratirea cat si curatirea artificiala este insuficienta.
Acestea sunt suprafetele meziale, distale si ocluzale. Pe suprafetele aproximale autocuratirea este impiedicata de apropierea, uneori chiar foarte stransa, a dintilor vecini, iar pe suprafata ocluzala de prezenta santurilor si gropitelor. Uneori, chiar pe suprafetele netede, aparent usor curatibile, sunt particularitati morfologice care impiedica curatirea. Astfel la dintii cu convexitati exagerate, sub acestea, la nivelul coletului, sunt retinute resturi alimentare care actioneaza ca un factor favorabil in producerea cariei. [2,3]
In afara de lipsa de autocuratire si curatire artificiala mai intervin factori favorizanti precum: unele anomalii de structura ale dintilor (neacoperirea cementului de catre smalt la limita smalt-cement, lipsa stratului de smalt in profunzimea santurilor ocluzale, denudarea cementului prin eruptii accelerate, hipoplazii de smalt s.a.) precum si alimentatia necorespunzatoare, factorul microbian s.a [1]
Aspectele morfoclinice ale cariei dentare sunt in functie de:
localizarea cariei;
stadiul evolutiv al leziunii;
gradul de penetratie microbiana (profunzime);
tesuturile alterate
Dupa localizare:
Cariile in santuri si gropite
sunt situate pe suprafata ocluzala a molarilor si premolarilor, gropitele vestibulare si orale ale molarilor si gropitele de pe fata orala a frontalilor superiori (fig.2, fig.3)
Fig.2 Carii in santuri si gropite(suprafata ocluzala a molarilor)[1]
Fig.3 Carii in santuri si gropite[1]
au o evolutie rapida si produc in smalt leziuni ce iau o forma triunghiulara cu varful spre suprafata dentara si baza spre camera pulpara; in profunzime se realizeaza de asemenea o leziune triunghiulara, dar cu varful indreptat spre camera pulpara; rezulta in asamblu o leziune de forma rombica (fig.4), cu un varf spre smalt si unul spre pulpa si o inaltime maxima la limita smalt-dentina. [1]
Fig.4 [1]
Carii pe fetele proximale la molari, premolari, frontali (fig.5).
Fig.5 [1]
La molari si premolari:
carii localizate deasupra punctului de contact:
care submineaza creasta marginala
care intrerup creasta marginala
carii localizate la nivelul punctului de contact
carii situate sub punctul de contact
La nivelul dintilor frontali sunt situate pe mijlocul fetei aproximale subminand sau intrerupand creasta marginala. [1]
Carii pe suprafetele netede, au o evolutie lenta, fara pierdere de substanta si se pot prezenta ca o pata de culoare bruna pe suprafata smaltului, fara o modificare a duritatii acestuia – se mai numeste “carie stationara”.
Carii cervicale, localizate la limita smalt-cement (fig.7).
Fig.7 Carii cervicale[1]
au tendinta de evolutie intai in suprafata apoi si in profunzime;
evolueaza subgingival interesand si cementul radicular;
pot sa aiba ca punct de plecare fetele proximale in treimea cervicala si se intind in suprafata, cu directia spre gingie, ajungand uneori vestibular, oral sau chiar circular;
sunt foarte dureroase la tratament deoarece adesea prezinta si hiperestezie dentinara. [1]
Dupa evolutie:
Carii cu evolutie rapida (acuta sau umeda), apare mai frecvent la copii si tineri; prezinta o cantitate mare de dentina ramolita de consistenta mica cu umiditate crescuta; au o viteza mare de evolutie cu posibilitatea de penetrare in camera pulpara.
Carie cu evolutie lenta (cronica sau uscata), apare mai frecvent la adulti si varstnici; dentina alterata are o consistenta crescuta si culoare bruna; tendinta de evolutie e in suprafata, iar complicatiile pulpare sunt rare si tardive.
Carie stationara, localizata pe suprafetele libere ale dintilor expuse autocuratirii si curatirii artificiale; este o carie incipienta oprita in evolutie datorita suprimarii zonei de retentie a punctelor de contact ca urmare a unei extractii a dintelui vecin; are aspectul unei pete brune-maronii, intinsa pe suprafata smaltului, fara sa intereseze aparent dentina. [1]
Dupa gradul de penetrare microbiana (fig.8,fig.9):
Fig.8 Clasificrea cariilor dupa gradul de penetrare microbiana [1]
Pata cretoasa(carie incipienta), in care demineralizarea este minima si nu prezinta lipsa de substanta. In acest caz exista posibilitatea remineralizarii complete;
Caria superficiala, afecteaza smaltul, modificarile structurale sunt minime; penetrabilitatea microbiana este redusa.
Caria de adancime medie, procesul carios intereseaza smaltul si dentina( intre procesul carios si camera pulpara se interpune un strat de dentina dura, sanatoasa, de 2-3mm), iar modificarile dentinei creaza posibilitatea de penetrare microbiana in profunzime.
Caria profunda, leziunea intereseaza smaltul si dentina aproape in totalitate, ramanand doar un strat subtire de dentina, care separa camera pulpara de exterior; invazia bacteriana este foarte mare; apare o dentina de reactie ca o ultima bariera in calea procesului carios.
Caria penetranta, care se complica cu inflamatia pulpara [1]
Fig.9 Clasificrea cariilor dupa gradul de penetrare microbiana [1]
Dupa tesuturile alterate:
Caria smaltului
Decalcifierea smaltului se manifesta printr-o pata de culoare albicioasa mata, fara transparenta; uneori in special in zonele de retentie din santuri si gropite se produce o pigmentare in brun.
Progresiunea se face: – fie de-a lungul prismelor;
– fie prin intermediul substantei interprismatice;
– fie simultan, pe ambele cai.
Procesul carios ia forma triunghiulara cu varful spre limita smalt-dentina si cu laturile exterioare neregulate. Odata dezintegrata substanta interprismatica, prismele si ele demineralizate, se prabusesc, aparand o pierdere de substanta sub forma unei cavitati mici, in care depunerea resturilor alimentare influenteaza accentuarea procesului carios. [2,3]
Caria dentinei
Procesul carios are aspect deosebit in dentina datorita structurii particulare a dentinei, in care canaliculele dentinare servesc drept cai de difuziune pentru carie, iar gradul de mineralizare mai mic faciliteaza descompunerea minerala. In dentina apar modificari patologice inainte ca procesul carios sa fi interesat grosimea smaltului:
la limita smalt-dentina apar niste spatii cu lichid tisular datorita concentratiei dentinei, prin decalcifiere, sub influenta componentei acide a cariei;
manifestarile carioase in dentina devin mult mai concludente odata cu distrugerea smaltului. [2,3]
Caria cementului
Apare in majoritatea cazurilor ca o continuitate de vecinatate a unei carii de colet. Daca s-a produs o retractie a parodontiului marginal cu descompunerea cementului (consecinta a varstei sau parodontopatiilor), se creeaza conditiile debutului procesului carios direct in cement.
Evolutia procesului carios este mai lenta in profunzime dezvoltandu-se mai mult in suprafata. Odata depasit cementul, caria progreseaza in dentina. Leziunea are forma de triunghi cu varful spre pulpa. [2,3]
Dupa extinderea procesului carios si interesarea pulpei:
Caria dentara simpla:
caria smaltului – caria de gradul I
caria dentinei – carie de gradul II
Caria dentara complicata:
cu inflamatia pulpara – carie de gradul III
cu inflamatie apicala – carie de gradul IV
Caria secundara marginala si recidiva de carie, apar la dintii tratati de carie prin obturatii coronare; ambele apar dupa un interval de timp de la efectuarea obturatiei.
Caria secundara marginala, este procesul carios care apare pe coroana unui dinte obturat, la limita de contact dintre materialul de obturatie si marginea cavitatii si are tendinta de a evolua in profunzime, provocand subminarea si fracturarea peretiilor cavitatii sau chiar infectarea pulpei dentare.
Recidiva de carie, este procesul patologic ce se dezvolta sub obturatii coronare, aparent corect efectuata si care are tendinta de a evolua spre camera pulpara, producand infectarea pulpei dentare sau spre suprafata dintelui producand fracturarea acestuia. [2,3]
CLASIFICAREA CAVITATILOR
Exista diverse criterii acceptate de clasificare a cavitatilor, dupa:
Numarul suprafetelor implicate:
cavitati simple – care implica numai o suprafata,
cavitati compuse – care implica doua suprafete ale dintelui,
cavitatile complexe – care implica trei sau mai multe suprafete ale dintelui.
Numele suprafetei dentare implicate:
Dintii frontali au cinci suprafete pe coroana clinica: V-O-M-D si incizal, iar cavitatea se poate clasifica conform cu suprafetele implicate cum ar fi:
distala – abreviat D
sau mezio-palatina, abreviat MP
Acelasi criteriu se aplica la dintii posteriori ( V-O-M-D si ocluzal)
Anatomo-topografica a cavitatilor:
Cavitatile se clasifica dupa BLACK in 5 tipuri(fig.10):
Cavitati de clasa a IV-a – rezulta din tratarea cariilor localizate pe fetele aproximale ale dintilor frontali, cu unghiul incizal distrus.
Cavitati de clasa a V-a – rezulta din tratarea cariilor localizate in treimea cervicala a fetelor vestibulare si orale ale tuturor dintilor.
* Uneori, datorita extinderii procesului carios pe mai multe suprafete ale coroanei dentare, cavitatile rezultate sunt atipice, neputand fi integrate in nici una din clasele de mai sus. In acest caz, cavitatea capata denumirea suprafetelor afectate (ex. cavitate MOD, cavitate vestibulo-ocluzala etc.)
** In urma prepararii unui proces carios situat pe suprafetele netede rezulta o cavitate de clasa a VI-a (care nu este inclusa in clasificarea BLACK). [4]
ETAPELE PREPARARII CAVITATILOR
Principii generale
Tratarea procesului carios, ce cuprinde in evolutia sa tesuturile dure dentare, urmareste suprimarea tesuturilor demineralizate si necrozate, prevenirea complicatiilor pulpare, precum si prepararea unei cavitati apte sa primeasca o obturatie care sa refaca morfologia si sa redea functia normala a dintelui.
Principiul biologic, in tratamentul cariei, impune respectarea urmatoarelor reguli:
indepartarea riguroasa a tesuturilor interesate din focarul carios;
prevenirea tuturor excitantilor nocivi (supraincalzire, vibratii, presiune) in timpul actului terapeutic;
tratarea corecta a plagii dentinare rezultata;
protejarea tesuturilor moi;
refacerea morfologica dentara si asigurarea prin obturatie, a unei constructii durabile in timp;
restabilirea rapoartelor de ocluzie si articulare pentru reintegrarea unitatii dentare afectate in functia corecta a aparatului dento-maxilar.
Etapele tratamentului
Timpul chirurgical, care consta in indepartarea tesuturilor dure alterate pana in tesutul sanatos si prepararea unei cavitati apte sa retina materialul de obturatie;
Timpul medicamentos, consta in tratarea plagii dentinare rezultate;
Timpul ortopedic, consta in refacerea morfologiei functionale a dintelui, prin inserarea in cavitatea preparata a unui material cu o duritate egala cu a dintelui, stabil din punct de vedere chimic si cu aspect fizionomic.
Indiferent de tipul de cavitate, pentru obtinerea ei trebuie respectate o serie de etape de lucru si reguli si anume:
Deschiderea procesului carios;
Exereza dentinei alterate;
Extensia preventiva;
Forma de retentie a cavitatii;
Forma de rezistenta a cavitatii;
Finisarea marginilor cavitatii;
Curatirea finala a cavitatii. [5,6]
Deschiderea procesului carios
Definitie: Reprezinta mijlocul prin care se creeaza o cale de acces spre procesul carios, in scopul pregatirii cavitatii.
Din punct de vedere al modalitatii de deschidere sunt descrise patru situatii clinice:
deschiderea este realizata de insasi evolutia procesului carios si permite un acces direct (procese carioase cu deschidere larga);
deschiderea este realizata de procesul carios, dar accesul impune o largire a ei (procese carioase punctiforme sau cu deschidere mica);
deschiderea, desi este realizata de procesul carios, poate deveni directa numai dupa usurarea accesului (cariile cu marmoratie prin subtierea smaltului marmorat, la cariile incipiente aproximale ale dintilor frontali, prin aplicarea separatoarelor dentare);
accesul la procesul carios se poate realiza numai prin intermediul altui perete dentar decat cel pe care este localizat procesul carios – deschidere indirecta – prin intermediul suprafetelor ocluzale ale molarilor si premolarilor pentru cariile aproximale ale acestora, care nu intereseaza creasta marginala, dintii vecini fiind prezenti; prin intermediul fetei orale a dintilor frontali pentru cariile aproximale ale acestora, cu creasta marginala intacta si dintii vecini prezenti.
Observatii:
deschiderea procesului carios este primul act al pregatirii oricarei cavitati;
deschiderea trebuie sa fie suficient de mare pentru a permite atat o buna vizibilitate – fie directa, fie indirecta – cat si un acces satisfacator instrumentelor cu care se actioneaza in continuare;
in cazul deschiderii indirecte se indeparteaza chiar zone de tesut sanatos;
este recomandabil ca deschiderea sa nu fie exagerata, pentru ca de marimea ei poate depinde ulterior calitatea retentiei cavitatii si calitatea rezistentei peretilor dintelui. [1]
Exereza dentinei alterate
Definitie: Este faza de lucru care succede deschiderii si consta in indepartarea in intregime a continutului procesului carios, inclusiv a tesutului dentinar afectat in mod vizibil.
In cazul proceselor carioase superficiale exereza tesuturilor alterate se face in totalitate, pana in tesut dentinar dur, de aspect normal.
In cariile de adancime medie exereza se face respectand aceiasi regula dar uneori pentru a putea evita pierderile prea mari de substanta dura dentara si pentru a nu transforma o carie de adancime medie in una profunda, exereza poate fi stopata la nivelul la care intalnim o suprafata de dentina dura daca este inca pigmentata.
In cazul proceselor carioase profunde, apropiate de camera pulpara, indepartarea dentinei alterate se va efectua in conditii de izolare a dintelui, pentru ca in eventualitatea deschiderii camerei pulpare sa se evite contactul pulpei cu mediul salivar. Chiar daca indepartarea dentinei alterate, in totalitate, va duce la deschiderea camerei pulpare, nu vor fi facute concesii decat intr-o singura situatie si anume cand:
zona de dentina alterata, care prin indepartare ar provoca deschiderea camerei pulpare, este situata in dreptul unui con pulpar si are o suprafata punctiforma;
exista o buna vizibilitate si acces direct la suprafata dentinara respectiva;
dintele nu prezinta pe celalalte suprafete leziuni carioase sau obturatii anterioare;
pacientul este tanar si sanatos cu o reactivitate buna a organismului;
exista dotarea necesara efectuarii unei conservari a pulpei prin coafaj indirect.
In cazul in care chiar numai una din aceste conditii nu este indeplinita dentina va fi indepartata, iar dupa deschiderea camerei pulpare se va proceda la actul terapeutic corespunzator noii situatii create.
Observatii:
prin actul de exereza se pune in evidenta intinderea in profunzime a procesului carios;
dupa indepartarea dentinei alterate se obtine conturul primar al cavitatii;
inainte de a se trece in continuare la pregatirea cavitatii tip, este necesar sa se efectueze un control riguros al peretilor pentru depistarea, fie a resturilor de dentina moale, care vor trebui indepartate, fie a eventualelor deschideri punctiforme ale camerei pulpare, deschideri care impun alegerea unui alt proces terapeutic.
Controlul se realizeaza prin palparea tuturor peretilor cavitatii cu o sonda rigida, exceptand peretele pulpar, care se palpeaza cu o sonda flexibila (ac Miller montat in portac);
prin indepartarea dentinei alterate se evita aparitia ulterioara a recidivelor de carie si chiar a complicatiilor pulpare. [1]
Extensia preventiva
Definitie: Este un mijloc de prevenire a cariilor secundare si consta in amplasarea marginilor cavitatii in zonele dentare supuse actelor de autocuratire si accesibile curatirii artificiale, in plin tesut sanatos (pante cuspidiene, fetele vestibulare si orale).
Varietatea mare de situatii clinice face ca extensia preventiva sa imbrace unele aspecte particulare in raport cu tipul de cavitate:
Cavitatea de clasa I:
scoaterea marginilor cavitatii in zonele autocuratibile ale pantelor cuspidiene;
desfiintarea marmoratiilor din santuri;
desfiintarea puntilor de smalt subtiate existente intre doua sau mai multe cavitati de pe aceeasi suprafata si unirea acestora intr-o singura cavitate.
Cavitatea de clasa a II-a:
se creeaza o extensie a cavitatii orizontale la fel ca la cavitatea de clasa I si o extensie a cavitati verticale- in plan transversal (vestibulo-oral) si vertical (ocluzo-articular)
limitele extinderii in sens transversal sunt determinate de contactul cu dintele vecin, urmarindu-se desfiintarea lui, cand acest lucru nu a fost realizat de procesul carios. Marginile vestibulara si orala a cavitatii verticale vor fi plasate la 1-2mm in afara contactului cu dintele invecinat. Daca insa contactul cu dintele invecinat a fost desfintat de carie, atunci marginile vestibulare si orale ale cavitatii verticale vor fi plasate la distante mari, in functie de intinderea procesului carios. Uneori se poate ajunge ca acesti pereti sa fie situati aproape la jumatatea suprafetei vestibulare sau orale a coroanei. In sens vertical, extinderea cavitatii verticale se face dupa acelasi principiu al desfintarii contactului cu dintele vecin si indepartarii totale a tesuturilor alterate.
Astfel pragul gingival va fi plasat in spatiu interdentar intodeauna la maximum 2mm sub punctul
de contact.
Cavitatea de clasa a III-a:
se admit concesii la regula extensiei preventive in ceea ce priveste plasarea marginilor cavitatii si zonele curatibile, deoarece, primeaza principiul fizionomic, care impune conservarea cat mai stricta a tesuturilor dentare. Aceasta nu inseamna ca sunt admise compromisuri in ceea ce priveste indepartarea in totalitate a tesuturilor demineralizate si alterate de la marginile procesului carios.
Cavitatea de clasa a IV-a:
sunt valabile acelasi consideratii ca pentru cavitatea de clasa a III-a.
Cavitatea de clasa a V-a:
extensia preventiva consta in indepartarea in totalitate a smaltului de aspect cretos, sau orice alt aspect care tradeaza alterarea prismelor de smalt de la marginile cavitatii. Se poate ajunge uneori, ca intr-o cavitate tipica de clasa a V-a sa obtinem o cavitate circulara care inconjoara dintele ca o bratara.
Observatii:
in oarecare masura extensia preventiva se obtine chiar prin actiunea de deschidere a cavitatii, dar uneori, mai ales la cariile cu deschidere mica si la cariile incipiente, aceasta nu este suficienta, fiind necesara o faza speciala de deplasare a peretilor cavitatilor spre zonele dentare corespunzatoare;
la cariile intinse in suprafata (cu deschidere mare) marginile cavitatii se gasesc deja situate in zonele dentare curatibile si autocuratibile, ca urmare a evolutiei procesului carios, si in acest caz, efectuarea extensiei preventive consta numai in indepartarea in totalitate a tesuturilor alterate de la marginile cavitatii, pentru ca acestea sa fie amplasate in tesut sanatos. [1]
Forma de retentie
Definitie: Mijloacele pe care le folosim in pregatirea cavitatii pentru ca materialul de obturatie introdus ulterior in cavitate sa nu fie dislocat de diversele forte care actioneaza asupra lui. Deoarece fiecare tip de clasa prezinta particularitati morfotopografice rezulta ca si forma de retentie va fi deosebita pentru fiecare clasa:
Cavitatea de clasa I:
Retentia este conditionata de:
pararelismul in plan axial a cel putin doi pereti verticali;
intalnirea peretilor laterali in unghi drept cu fundul cavitatii;
unghiuri bine precizate la intalnirea peretilor laterali intre ei;
realizarea fundului cavitatii in plan orizontal sau in trepte, pentru a asigura stabilitatea viitoarei obturatii.
Cavitatea de clasa a II-a:
Fortele care tind sa disloce obturatia se exercita in doua directii: verticala si sagitala. Mijloacele de retentie impotriva fortelor verticale, pentru portiunea orizontala a cavitatii de clasa a II-a, constau in aceleasi elemente ca si la cavitatile de clasa I. Pentru portiunea verticala, neutralizarea fortelor ce tind sa deplaseze obturatia se obtine prin usoara convergenta spre ocluzal al peretilor vestibular si oral.
Impotriva tendintei de dislocare sagitala (medio-distala) a obturatiei se opun:
retentia realizata de cavitatea orizontala, sub forma de “coada de randunica”, (cu prezenta istmului);
intalnirea in unghiuri bine exprimate dintre peretele parapulpar si peretii laterali, (vestibular si oral), al cavitatii verticale;
un mijloc suplimentar de retentie poate fi realizat uneori prin peretele gingival, realizat cu usoara inclinare spre peretele parapulpar, formand un unghi ascutit.
Cavitatea de clasa a III-a:
Retentia se realizeaza prin:
intalnirea peretilor laterali cu peretele parapulpar in unghiuri ascutite rezultate din convexitatea peretelui parapulpar si din inclinarea divergenta a peretilor laterali spre fundul cavitatii;
accentuarea unghiurilor de intalnire dintre peretii laterali si indeosebi a unghiului incizal;
conservarea unei portiuni cat mai mari din peretele oral, prin care s-a realizat accesul in carie; bresa creata in acest perete nu va fi mai mare decat atat cat sa permita accesul si actionarea cu instrumentele in interiorul cavitatii (fig.11).
Fig.11 Cavitatea de clasa a III-a [1]
Cavitatea de clasa a IV-a:
Retentia acestor cavitati este posibila numai cu mijloace suplimentare:
crearea unei cavitati de retentie “coada de randunica” pe suprafata orala a coroanei dentare;
aplicarea unor stifturi metalice de ancoraj parapulpar in grosimea dentinei;
ancorajul obturatiei in canalul radicular (sacrificarea pulpei dentare) printr-un pivot radicular (fig.12).
Fig.12 Cavitatea de clasa a IV-a [1]
Cavitatea de clasa a V-a:
Retentia se obtine prin inclinarea divergenta a peretilor laterali spre fundul cavitatii. [1]
Forma de rezistenta
Definitie: Calitatea cavitatilor de a avea pereti capabili sa faca fata atat fortelor care se exercita pe suprafetele dintilor, cat si fortelor centripete dezvoltate in masa obturatiei.
In cazul unor procese carioase cu un grad mic de distrugere si a pregatirii corecte a cavitatilor, forma de rezistenta nu pune probleme deosebite.
Atunci insa cand procesul carios evolueaza excentric, cu prepoderenta spre unul din pereti, sau cand a provocat distructii coronare intinse , realizarea unei forme convenabile de rezistenta a peretilor impune o faza de lucru aparte, astfel:
Cavitatea de clasa I:
Peretii prea mult subtiati, fie de procesul carios, fie in timpul pregatirii cavitatii, trebuie scurtati prin reducerea inaltimii lor pana in zona cu o grosime care ofera singuranta; reconstituirea peretilor se va face ulterior din materialul de obturatie;
Cavitatea de clasa a II-a:
pentru portiunea orizontala se respecta indicatiile expuse la clasa I;
in portiunea verticala o atentie deosebita trebuie acordata captusirii cu ciment a boltilor cuspidiene, care au fost uneori conservate, prezentand suficienta rezistenta (desi nu sunt sprijinite de dentina). In cazul in care peretii vestibulari sau orali prezinta margini subtiri, acestea vor fi indepartate, refacandu-se ulterior conturul dintelui cu ajutorul materialului de obturatie.
Cavitatea de clasa a III-a:
Se fac concesii in asigurarea rezistentei, pastrandu-se, din motive de ordin fizionomic, peretele de smalt vestibular, chiar daca acesta este foarte subtire si nesprijinit de dentina. Aceeasi concesie este permisa si pentru pastrarea unghiului incizal subminat.
Cavitatea de clasa a IV-a:
Nu pune probleme din punct de vedere al realizarii rezistentei cavitatii.
Cavitatea de clasa a V-a:
Nu pune probleme din punct de vedere al realizarii rezistentei cavitatii. [1]
Finisarea marginilor cavitatii
Definitie: Aspectul pe care trebuie sa-l aiba marginile cavitatii pentru ca materialul de obturatie sa fie bine sustinut, sa intre si la acest nivel in contact intim cu tesuturile dentare si sa-i asigure o grosime suficienta contribuind astfel si la prevenirea cariei secundare.
In acest scop se recomanda:
indepartarea minutioasa a anfractuozitatilor smaltului de la marginea cavitatii;
rotunjirea unghiurilor conturului exterior al cavitatii;
realizarea unui unghi de intalnire intre peretii verticali ai cavitatii si suprafata smaltului cat mai apropiat de 900. Atunci cand panta cuspidiana este abrupta, se recurge la o situatie de compromis, creand un unghi mai mic (de cel mult 700);
din necesitati mecanice se practica o operatiune numita bizotare, la cavitatile de clasa I si a II-a, care consta in sectionarea mai mult sau mai putin oblica a prismelor de smalt de la marginile cavitatii, pastrandu-se insa o baza dentinara. Gradul de inclinare al bizoului se stabileste in raport cu felul pantelor cuspidiene si materialul de obturatie folosit. In general, se considera ca bizotajul trebuie sa fie intr-un plan de 30-350 pentru obturatii si de 450 pentru restaurarile coronare cu incrustatii.
marginea cavitatilor de clasa I nu se bizoteaza in cazul in care: peretii au inaltime redusa; peretii cavitatilor ce vor fi obturate cu amalgam;
marginile cavitatilor de clasa a II-a beneficiaza de bizotaj la nivelul pragului gingival si la marginile cavitatii orizontale (in cazul amalgamului marginile cavitatii orizontale nu se bizoteaza); Marginile cavitatii verticale vor fi finisate in sensul indepartarii neregularitatilor si conferirii lor a unui aspect liniar; marginea care se formeaza intre peretele pulpar si parapulpar, la nivelul istmului va fi tesita pentru a preveni fracturarea obturatiei la acest nivel;
la cavitatile de clasa a III-a si a IV-a se urmareste ca marginile sa nu prezinte anfractuozitati, sa fie drepte si pe cat posibil netede. [1]
Curatirea finala-sau toaleta cavitatii este ultima faza de lucru in pregatirea cavitatii, constand in:
indepartarea pulberii de dentina;
indepartarea resturilor de saliva si saliva;
uscarea cavitatii – in scopul obturarii ei provizorii sau pentru efectuarea tratamentului plagii dentinare. [1]
PREPARAREA CAVITATILOR DE CLASA I SI A II-A IN VEDEREA RESTAURARII LOR CU RASINI COMPOZITE
Tehnica de aplicare a compozitelor in cavitatile ocluzale sau proximale la dintii posteriori este foarte delicata, relativ lunga si complicata (in special la adaptarea pragului gingival si realizarea punctului de contact), de aceea este necesara in primul rand respectarea indicatiilor de folosire a compozitelor pe dintii laterali, respectarea stricta a tehnicii de lucru, fara compromisuri si instruirea pacientului in vederea asigurarii unei igiene corespunzatoare. [2,3]
Prepararea cavitatilor de clasa I:
1. Forma generala a preparatiei va fi aceea obtinuta dupa accesul la carie, exereza totala a tesuturilor alterate respectand diferitele nivele de extindere a cariei si conservand smaltul subminat in limite rezonabile (fig.13).
Este preferabil sa se creeze unghiuri rotunjite si sa se evite crearea de unghiuri interne accentuate.
Fig.13 Forma generala a preparatiei [1]
2. Volumul preparatiei – volumul compozitului influenteaza direct comportamentul imediat si in timp al restauratiei. Retractia de polimerizare este proportionala cu volumul compozitului polimerizat.
Variatia dimensionala ulterioara (dilatatia termica) si consecintele integritatii marginale depind de volumul final al restauratiei
3. Profunzimea cavitatii – este data de extensia cariei spre tesutul pulpar. Cu cat leziunea este mai profunda adeziunea este mai dificil de realizat (datorita structurii canaliculare a dentinei peripulpare si a presiunii hidrodinamice). Acesta situatie impune utilizarea obturatiei de baza (tehnica sandwich), cei mai buni pentru a juca rolul de substituienti dentinari fiind cimenturile cu ionomeri de sticla (glass-ionomerii).
4. Amplasarea marginilor cavitatii. La nivel ocluzal, marginile cavitatii trebuie sa fie situate in afara contactului ocluzal pentru a evita deteriorarea accelerata a marginilor si aparitia cariilor secundare.
Este deci indicat sa se faca o curatire in mare a cariei, delimitand aria ocluzala numai la pierderea de substanta, apoi sa se verifice cu ajutorul hartiei de articulatie, punctele de ocluzie pentru a fixa conturul definitiv al cavitatii.
Toate defectele superficiale (fisuri, anfractuozitati) aflate in contact cu marginile preparatiei trebuie sa fie incluse in conturul cavitatii.
Smaltul cuspidian nesustinut de dentina sanatoasa trebuie inlaturat; totusi smaltul de la marginile vestibulare si linguale sau proximale, nesustinut poate fi lasat cu conditia ca el sa fie tratat cu acid si apoi imbracat cu material compozit.
5. Bizotarea smaltului marginal
In cazul obturarii cu material compozit, in general, este recomandata bizotarea marginilor de smalt. [1]
Avantajele bizotarii:
efect estetic imbunatatit la trecerea dintre smalt si compozit;
marirea suprafetei de adeziune micro-mecanica dintre smalt si compozit;
compensarea partiala a contractiei compozitului;
Dezavantajele bizotarii:
riscul microinfiltratiilor;
la cavitatile ocluzale este favorizata uzura restaurarii in zonele marginale foarte subtiri;
riscul fracturarii marginilor foarte subtiri ale compozitului;
finisarea marginilor compozitelor greu de realizat, cu riscul de a lasa compozit neaderent care acopera un smalt negravat;
* Cercetarile recente au demonstrat insa ca atunci cand se foloseste tehnica etching (demineralizarea smaltului la interfata restauratiei), prepararile cu bizou sunt mult mai rezistente la microinfiltratii in comparatie de cele fara bizou. Se indica daca este posibil, ca la sfarsitul prepararii cavitatii sa se efectueze un bizou in smalt de 0,2-0,5mm latime, cu o freza flacara la turatie redusa sau moderata. Nu se vor face concesii in ceea ce priveste latimea bizoului, deoarece va ridica probleme la finisarea restaurarii de compozit. In cazul in care bizoul nu este bine reprezentat, va conduce fie la o supra-, fie la o subfinisare. [1]
Pentru tratamentul leziunilor suprafetelor ocluzale ale dintilor laterali se disting trei optiuni terapeutice:
Sigilari
Sigilarile, in absenta leziunilor carioase sunt indicate in scop profilactic mai ales daca exista carii sau obturatii pe fata ocluzala a dintilor identici (omologi). S-a demonstrat ca leziunile corect sigilate nu au progresat.
Restaurari preventive
Diagnosticul de leziune se bazeaza pe patrunderea si mentinerea sondei in smaltul cariat sau cand sonda agata intr-o zona de smalt cu marmoratie.(fig.14,15)
Cavitatea se prepara prin eliminarea stricta a tesuturilor alterate, fara extensii in tesutul sanatos si obturarea ei cu material compozit urmata de sigilarea intregii suprafete ocluzale prin aplicarea unei rasini de sigilare dupa tratarea cu acid a smaltului.
Restaurari adezive
Atunci cand leziunea este diagnosticata clinic si radiologic evidentiind afectarea smaltului si a dentinei, se realizeaza o cavitate “adeziva” clasica. Ea se va restaura cu material compozit posterior de tip hibrid. [1]
Prepararea cavitatilor proximale pe dintii laterali (clasa a II-a):
Atitudinea terapeutica difera in functie de situatia clinica:
Daca procesul carios proximal a intrerupt creasta marginala se realizeaza o cavitate proximala adeziva tip, pe cale ocluzala (fig.16):
Daca procesul carios este situat pe fata proximala sub punctul de contact, la distanta de creasta marginala se pot realiza mai multe tipuri de cavitati:
cavitati aproximale gen “caseta” daca exista acces direct;
cavitati “in tunel” cu acces ocluzo-aproximal pornind de la foseta
marginala;
cavitati “in galerie” cu acces vestibulo-oral sub punctul de contact
proximal;
cavitate “adeziva” cu intrerupere crestei marginale. [1]
Cavitatea “in tunel” sau tunelizarea duce la realizarea unei preparatii oblice, care are ca scop reducerea sacrificiului de tesuturi dure sanatoase (fig.17).
Fig.17 Cavitatea “in tunel”[1]
Obiective:
lasarea intacta a suprafetei de contact aproximale;
mentinerea crestei marginale (greu de realizat prin obturatie);
Tehnica:
accesul se realizeaza dinspre ocluzal, folosind o freza sferica la viteza inalta cu care se actioneaza in smalt pana se descopera un punct in dentina;
in continuare se actioneaza cu freza sferica la viteza conventionala avand grije sa se dea frezei inclinarea corespunzatoare in directia cervicala si laterala catre leziune;
se largeste apoi cavitatea si se elimina toate tesuturile alterate cu freze sferice adecvate si cu turatie lenta sau escavatoare foarte fine;
dintele vecin se protejeaza prin aplicarea unei matrici, interdentar;
* Materialul de obturatie indicat in aceasta situatie clinica este cimentul cu ionomeri de sticla datorita urmatoarelor considerente:
– proprietatilor carioprotective ale CIS prin eliberarea permanenta de ioni
de fluor;
– radioopacitatii materialului, care permite evaluarea in timp a obturatiei
(aparitia sau nu a cariei secundare si a recidivei de carie);
– aderentei lor la dentina care asigura o inchidere marginala foarte buna;
– biocompatibilitatii pulpare;
Realizarea obturatiei:
se introduce interdentar o matrice transparenta;
materialul se aplica incepand de la baza preparatiei cu o seringa speciala care se retrage pana la umplerea cavitatii cu un usor exces ocluzal;
fularea materialului in cavitate se poate face cu un instrument fin sau un mic burete de plastic mentinut in pensa;
dupa umplerea cavitatii se adapteaza proximal si ocluzal si se asteapta priza;
pentru suprafata ocluzala se poate sculpta partial in ciment si se aplica material compozit;
Observatii:
prognosticul obturatiei cu CIS este bun;
fracturile sunt rare atunci cand CIS ramane inconjurat de suficienta substanta dura dentara;
in cazul fracturarii crestei marginale supraiacente sub influenta fortelor ocluzale se poate adauga compozit;
in cazul deteriorarii mai ample sau aparitiei cariei secundare (rare) se poate realiza o cavitate de clasa a II-a clasica. [1]
Cavitatea “in galerie” sau “in sant” – se prepara cu freze diamantate foarte fine protejand dintele vecin cu o matrice metalica, pornind de pe fata vestibulara in dreptul procesului carios si strabatand grosimea proximala a dintelui pana spre fata orala (fig.18).
Fig.18 Cavitatea “in galerie” sau in “sant”[1]
Pentru obturarea cavitatii se aplica o matrice transparenta si se injecteaza CIS, priza facandu-se sub presiune. Se pot folosi si CIS fotopolimerizabili. [1]
Cavitatea “adeziva” cu intreruperea crestei marginale, sau cavitatea de clasa a II-a preventiva sau profilactica (Martens si Colab, 1990).
Tehnica:
deschiderea procesului carios se face la nivelul crestei marginale supraiacente prin desfintarea acesteia cu o freza diamantata cu un diametru de 1mm la turatie inalta, evitand lezarea dintelui vecin;
se realizeaza cavitatea verticala cu o freza diamantata sau extradura cilindrica cu diametrul de 1mm la viteza conventionala;
exereza dentinei alterate poate fi facuta cu un instrument de mana sau freze sferice de otel la viteza redusa;
pentru imbunatatirea retentiei se pot realiza doua santuri aproximale taiate in peretii vestibular si oral (si pe cel cervical) cu o freza sferica mica la viteza redusa;
santurile trebuie sa fie inguste (subtiri) pentru a evita subminarea smaltului si se extind spre suprafata ocluzala;
finisarea marginilor de smalt se realizeaza cu instrumente rotative la viteza medie (freze diamantate fine) sau cu instrumente de mana;
cavitatea se poate obtura cu rasini compozite.
* La cavitatile de clasa a II-a se recomanda bizotarea la nivelul marginilor de smalt a preparatiei in cazul folisirii tehnici etching (demineralizarea smaltului la interfata restaurariei) pentru o finisare superioara a restauratiei. [1]
TEHNICA RESTAURARII CAVITATILOR DE CLASA I SI A II-A CU RASINI COMPOZITE
Inainte de a se aplica diga, se va determina culoarea materialului de obturatie. Daca dintii sunt uscati, vor avea alta tenta a culorii decat atunci cand sunt umezi. Fiecare sistem compozit este prevazut cu o cheie de culori proprie. La determinarea culorii, dintii vor fi umezi, iar lumina va fi cea naturala.
Inainte de a aplica aceasta restauratie se va realiza o protectie pulpara impotriva posibililor iritanti si sa minimalizeze microinfiltratiile la nivelul pragului gingival.
Pentru ca acesta adera de dentina si de compozit se recomanda ca baza CIS. Aplicarea se va limita la dentina si nu se va extinde pe smalt. Se va prepara de consistenta cremoasa si se aplica in cavitate cu un mic fuloar (0,5mm sferic). O serie din aceste produse folosesc, pentru a face priza, activarea cu lumina (si sunt cele mai recomandate).
Matricea aplicata, deoarece nu suporta forte de condensare, va fi cat mai subtire pentru a asigura punctul de contact.
In cazul rasinilor compozite fotopolimerizabile se vor utiliza matricile transparente si icuri de plastic cu banda reflectorizanta, capabile sa transmita lumina in toate zonele restauratiei.
Se va utiliza acidul gel care se va aplica strict pe smalt (fig.22,d), mentinandu-se minim 20 secunde, dupa care se va spala cu apa cel putin 20 secunde. Se va usca intreg dintele, si bineinteles si zona de operat, cu aer necontaminat cel putin 15 secunde, reamintind ca dintele este izolat perfect (cu diga), inca din faza initiala.
Se aplica agentul bonding cu o mica pensula , iar pentru a obtine o suprafata umezita uniform si de grosime cat mai mica se poate folosi un jet lejer de aer. Polimerizarea agentului bonding se face minim 10 secunde si maxim 20 secunde.
Acum se plaseaza rasina compozita dupa tehnica secventiala. (fig.19) Ca material se utilizeaza un compozit hibrid, fie unul cu particule mici, pentru ca sunt radioopace.
Pentu cavitatea de clasa a II-a, cantitatea initiala va acoperi intreg peretele gingival si nu va fi mai groasa de 2mm, iar polimerizarea se va face minim 40 secunde cu folosirea icurilor transparente cu banda reflectorizanta. Secventa urmatoare de material se aplica fie pe peretele vestibular fie pe cel oral.
Lumina in aceasta situatie se va directiona pe peretele pe care s-a facut aplicarea de material si se activeaza 60 de secunde.
Cantitatea urmatoare de material se aplica pe celalat perete si se procedeaza similar, iar daca exista o cavitate compusa procedura se repeta.
Daca s-au folosit matricile metalice, tehnica este aceiasi cu diferenta ca stratul de material aplicat este mai subtire.
Portiunea ocluzala se obtureaza cu respectarea conturarii si anatomiei, folosind fuloare mici rotunde si instrumente de modelat adecvate. Excesul se va indeparta. Polimerizarea se va face timp de minim 60 de secunde.
Fig19 Tehnica de aplicare a compozitului in cavitate [1]
Finisarea restaurarilor din rasini compozite se va face cu freze diamantate cu granulatie fina, iar suprafetele proximale cu benzi de finisat si discuri. (fig.20) Pentru a nu distruge punctul de contact se recomanda utilizarea separatoarelor rapide fara pierdere de substanta. Dupa terminarea finisarii este benefica aplicare unui lac protector pe suprafata ocluzala. [2,3]
a) dupa finisare b) dupa lustruire
Fig.20 Aspectul rasinii compozite a) dupa finisare si b) dupa lustruire.(Imagine marita x100) [1]
CAPITOLUL II
OBTURATIA TIP “SANDWICH”
GENERALITATI
Anul 1977 aduce in practica medicala dentara o noua conceptie terapeutica, obturatia tip “sandwich”, sau tehnica de obturatie laminata in dublu strat. Autorii sai, McLean si Wilson, recomanda pentru tratamentul cariilor simple coronare efectuarea unor obturatii de durata din doua straturi suprapuse, alcatuite din materiale diferite, dintre care unul are rolul de a inlocui dentina distrusa de procesul carios (cimentul cu ionomeri de sticla), iar celalalt smaltul (rasina compozita) (fig.21,22).
Fig.21 Obturatia tip”sandwich”intr-o cavitate de clasa I [1]
Obturatiile coronare pluristratificate, in care diverse materiale de obturatie de durata acopera obturatiile de baza din materiale conventionale, au fost cunoscute de foarte mult timp in activitatea medicala dentara curenta. Principial insa, ele se deosebesc net de conceptia care sta la baza obturatiei de tip “sandwich” si anume structura monolitica realizata de materialele respective cu tesuturile dure dentare.
Obturatia tip “sandwich”, denumita de o serie de autori si obturatie stratificata sau laminata in dublu strat, are doua variante: “inchisa” sau “deschisa” dupa amplasarea in raport cu peretii amelo-dentinari restanti, cu extinderea ei in zona cervicala (supra sau subgingivala) si este in principiu destinata restaurarii dintilor laterali in leziunile ocluzale, ocluzo-proximale sau extinse atipice. Dar si dintii frontali pot beneficia in practica de astfel de obturatii. [2,3]
In acest tip de obturatie
CIS ofera:
aderenta la dentina;
protectie pulpara adecvata;
inchidere marginala buna la nivelul zonelor vulnerabile (regiunea cervicala, gingivala sau subgingivala, cementul radicular);
eliberarea de fluor cu efect cario-preventiv;
posibilitatea gravajului acid pe toata suprafata lor si a utilizari adezivilor pentru o cuplare optima cu materialul compozit;
modulul de elasticitate al CIS permite stratului de baza ce inlocuieste dentina sa preia in conditii mult mai favorabile fortele functionale exercitate asupra dintelui astfel restaurat;
acest strat permite reducerea grosimii materialului compozit micsorand astfel efectele nedorite ale contractiei volumetrice de priza ale acestuia de tensiuni interne apreciabile nedorite la nivelul interfetei cu marginile preparatiei in smalt.
CIS modificate cu rasini:
sunt mult mai rezistente la stresul fizic decat cele auto;
estetica mai buna;
durata mai mare in timp a obturatiilor tip sandwich cand acestea sunt folosite, in comparatie cu restaurarile doar cu materiale compozite.
Compozitele la randul lor realizeaza:
un aspect estetic remarcabil;
o rezistenta mecanica superioara la compresiune si uzura;
o inchidere eficienta la nivelul marginilor de smalt ale preparatiei precum si la interfata cu CIS datorita gravajului acid si tehnicii adezive;
o suprafata a obturatiei cu aspect neted, lucios.
* Trebuie tratat cu acid sau nu, CIS atunci cand este asociat cu un compozit?
O parte din autori recomanda tratarea cu acid a CIS iar altii o considera inutila si periculoasa.
Atacul CIS cu acid fosforic poate sa se dovedeasca toxic pentru pulpa, acidul neeliminat dupa spalare, retinut in CIS poate fi originea sensibilitatii postoperatorii. Materialul insusi poate fi deteriorat (prin tratarea cu acid mai mult timp sau prin uscarea accentuata dupa spalare).
Tratarea cu acid este posibila cand se doreste sa se aibe o adeziune maxima a compozituli cu CIS, dar tratarea cu acid a CIS este contraindicata cand acesta este utilizat ca obturatie de baza “liner” in strat subtire.
In cazul obturarii cervicale sau cand smaltul periferic este defectuos, trebuie indeplinite trei conditii pentru a putea trata cu acid CIS:
grosimea stratului de CIS sa fie suficienta;
priza CIS sa fie rapida;
durata de tratare acida sub 15sec.
Tehnica sandwich prezinta doua faze esentiale:
umplerea cavitatii cu CIS pana la nivelul jonctiunii amelo-dentinar (in cazul in care obturatia se realizeaza in 2 sedinte se recomanda umplerea completa a cavitatii cu CIS, urmand ca in sedinta urmatoare sa se sculpteze pana la joctiunea amelo-dentinara);
aplicarea de adeziv, urmata de aplicarea si fotopolimerizarea compozitului.
In toate cazurile grosimea compozitului trebuie sa fie superioara de 2mm pentru a rezista la contractiile ocluzale. Aceasta tehnica este laborioasa si exista riscul de deteriorare a CIS cand se sculpteaza in el si prin aplicarea compozitului se poate compromite coeziunea si rezistenta finala.
Pentru CIS fotopolimerizabile sunt doua situatii:
cavitatea este putin profunda si are la margini smalt rezistent, fara risc evident de carie si se impune utilizarea directa al bondigului urmata de aplicarea materialului compozit;
in alte situatii se aplica hidroxid de calciu juxtapulpar, acoperit cu un strat de CIS adaptat ca grosime, fara tratarea acida a plagii dentinare.(In cavitatile profunde, aplicarea hidroxidului de calciu trebuie sa se realizeze pe o suprafata cat mai restransa, pentru a nu compromite adeziunea.) [1]
a) prepararea cavitatii b) toaleta cavitatii
c) adaptarea matricii si realizarea d) aplicarea acidului pe
obturatie de baza din CIS marginile de smalt
e) aplicarea obturatiei coronare din compozit in straturi consecutive de 2mm
f) aspectul final g) aspectul radiologic al obturatiei
Fig.22 Obturatia tip “sandwich deschis” intr-o cavitate de clasa a II-a [7,8]
STRUCTURA MONOLITICA
Noutatea pe care o aduce notiunea de obturatie tip “sandwich” rezida in introducerea conceptului de structura monolitica pe care trebuie sa o realizeze materialele de obturatie cu tesuturile dure dentare, in scopul refacerii morfofunctionale a dintelui respectiv, indiferent de natura distructiei coronare.
Din punct de vedere practic efectul nu este de loc de neglijat, intrucat se ajunge la recuperarea a aproximativ 95% din rezistenta mecanica initiala a dintelui indemn de leziune. La aceasta contribuie, pe de o parte, modulul de elasticitate al cimentului cu ionomeri de sticla, care confera obturatiei de baza executate din acest material rolul unui spargator de forte.
Pe de alta parte, se stie ca rasina compozita, prin excelenta sa aderenta la smalt gratie gravarii acide, ajunge sa produca prin contractia volumetrica de priza o deformare a cuspizilor cu consecinte nefaste asupra rezistentei la fractura a smaltului.
Aplicarea unei obturatii de baza cat mai voluminoasa din CIS reduce apreciabil cantitatea de rasina compozita supusa polimerizarii, de unde rezulta un efect benefic prin micsorarea tensiunilor de durata asupra marginilor de smalt ale cavitatii.
Structura monolitica presupune o aderenta intima la dentina, de natura chimica, a obturatiei de baza din CIS si o cuplare la fel de puternica, de natura mecanica, a rasinii compozite utilizate ca material de obturatie de durata, atat la marginile de smalt ale cavitatii, cat si la obturatia de baza.
Elementul cardinal in realizarea structurii monolitice urmarita de obturatia tip “sandwich” il constituie intodeauna obturatia de baza din CIS. Motivul rezida in cele doua interfete de adeziune pe care le expune aceasta din urma. Una din aceste suprafete vine in raport cu plaga dentinara, iar cealalta cu rasina compozita.
Obturatia de baza, in cazul unei obturatii tip “sandwich”, este considerata reusita daca indeplineste urmatoarele conditii, indiferent de tipul actiunilor mecanice exercitate asupra obturatiei de durata:
adeziune chimica perfecta la dentina a CIS, care sa impiedice detasarea sa de pe acest suport tisular;
forta de coeziune suficient de mare a CIS, care sa depaseasca tensiunile de forfecare generate in interiorul obturatiei de baza;
respectarea la prepararea CIS a unui raport foarte mare intre pulberea incorporata si lichid, de cel putin 3/1;
posibilitatea de a fi supusa unei gravari acide generatoare de microrentetivitati pe suprafata CIS, fara deteriorarea calitatilor sale fizico-chimice si mecanice, pentru realizarea aderentei rasinii compozite printr-un mecanism de cuplare micromecanica.
Conform clasificarii CIS enuntate in 1988 de catre Wilson si McLean, materialul ideal pentru obturatiile “sandwich” sunt CIS tip III, din urmatoarele considerente practice:
cea mai buna rezistenta la presiune in zonele de solicitare maxima ocluzala, comparativ cu celalalte tipuri de CIS;
priza rapida, de maximum 5 minute;
pierderea rapida a sensibilitatii la schimbarile biochimice (captare sau pierdere de apa);
radioopacitate, permitand evidentierea prin controale radiologice a declansarii unor eventuale recidive de carie sau carii secundare marginale;
permit gravarea acida la numai 5 minute de la inceperea spalaturii, cand proportia pulbere lichid este de 4/1;
necesita acelasi timp pentru gravarea acida cu acid fosforic 37% ca si marginile de smalt ale cavitatii.
Alaturi de cimenturile tip III, la efectuarea obturatiilor tip “sandwich” mai pot fi folosite cu rezultate satisfacatoare cimenturile tip II (cantitatea proportiei de sticle opace e mai mare fapt ce le grabeste timpul de priza si le confera radioopacitate), care pot fi:
– Cimenturile tip II.2 ( cu armatura metalica- asa numitele cimenturi “cermet”);
– Cimenturile tip II.1- fizionomice, unde primeaza cerintele estetice. [2,3]
INTERFATA OBTURATIE DE BAZA-PLAGA DENTINARA (fig.23,24)
Se stie ca prepararea unei cavitati, atat cu instrumentul rotativ, cat si cu instrumentar Black, duce la formarea unui strat microscopic amorf, de ordinul micrometrilor, alcatuit in principal din colagen denaturat si resturi de cristale de hidroxiapatita dentinara, care acopera plaga dentinara. Acest strat superficial poarta denumirea de detritus dentinar remanent (DDR), fiind cunoscut in literatura straina sub denumirea de “smear layer”.
Spre deosebire de smalt, unde microrentetivitatile generate prin gravare acida contribuie decisiv la cuplarea micromecanica a rasinii compozite la marginile de smalt ale cavitatii, in dentina, asemenea microretentii produse prin demineralizare, ca si demineralizarea in sine, precum si microdenivelarile aparute prin insasi formarea DDR au darul de a impiedica aderenta CIS.
Explicatia rezida in mecanismul chimic care guverneaza cuplarea CIS la dentina, preferential la hidroxiapatita, dar in parte si la colagenul dentinar, mecanism care necesita pentru o desfasurare optima un contact cat mai intim intre tesut si obturatia de baza, deci o suprafata cat mai neteda.
Realizarea acestui deziderat isi gaseste solutia practica in tratamentul de conditionare a plagii dentinare, care niveleaza sau elimina prin mijloace chimice stratul neregulat al DDR de la suprafata peretilor cavitatii. Se evita astfel includerea intre neregularitatile DDR a microveziculelor de aer care tin obturatia de baza la distanta de tesutul dentinar.
Calitatile cerute in acest sens conditionantului dentinar sunt:
izotonicitatea;
pH-ul apropiat de neutralitate (pH=7);
lipsa toxicitatii pulpare;
lipsa actiunii demineralizante asupra smaltului si a dentinei;
compatibilitate chimica cu materialele de obturatie coronara de durata.
Conditionantul dentinar de electie in aplicarea obturatiilor de baza din CIS tip II sau II.2 este solutia apoasa 25% de acizi poliacrilici, deoarece acestia facand parte chiar din compozitia chimica a cimenturile mai sus amintite constituie un motiv in plus de ameliorare a cuplarii chimice. De retinut ca timpul de aplicare al conditionantului este de numai 10 secunde, pentru a evita o demineralizare prea puternica a dentinei care ar avea un efect contrar celui scontat.
Gratie conditionarii plagii dentinare, forta de aderenta a obturatiei de baza din CIS ajunge la valori de 2,7-6,8 MPa, comparativ cu valorile initiale 2,2-4 Mpa.
*Trebuie subliniata diferenta clara care exista intre gravarea acida a smaltului si conditionarea dentinara – in timp ce prima tehnica se aplica smaltului si se realizeaza cu ajutorul unui acid puternic, acidul fosforic, in vederea aplicarii ulterioare a unei rasini compozite, a doua tehnica se adreseaza dentinei si are in vedere inlaturarea detritusului dentinar remanent, prin aplicarea unui acid slab, acidul poliacrilic. [2,3]
INTERFATA OBTURATIE DE BAZA-RASINA COMPOZITA
Utilizarea CIS ca materiale de obturatie de baza sub obturatiile cu rasini compozite prezinta avantajul ameliorarii adeziunii intre obturatia coronara de durata si obturatia de baza.
La aceasta contribuie posibilitatea gravarii acide a CIS care, ca in cazul smaltului, duce la formarea de retentii superficiale favorabile generarii unui mecanism de cuplare micromecanica. Pentru ca acidul sa nu afecteze calitatile fizico-mecanice ale obturatiei de baza, este necesar a se temporiza gravarea pana la scurgerea timpului de priza, iar CIS utilizat sa apartina tipului III.
Cu cat cimentul este mai opac, cu atat face o priza mai rapida. Dat fiind implicatiile pe care le poate avea gravarea acida asupra CIS, se recomanda pentru pastrarea integritatii obturatiei de baza si a unei bune rezistente mecanice ca grosimea sa nu fie mai mica de 0,5mm. Ideea subliniata de McLean si Wilson este ca CIS trebuie folosit pentru inlocuirea completa a tesutului dentinar distrus prin diverse procese patologice si nu ca un simplu liner, care doar sa coafeze plaga dentinara.
Gravarea acida a obturatiei de baza din CIS poate fi evitata prin protejarea sa cu un agent de cuplare fotopolimerizabil, care contine doua feluri de grupari chimice, unele metacrilice, incorporate in rasina compozita in timpul polimerizarii si altele, carboxilice, care servesc la cuplarea chimica a agentului respectiv pe suprafata obturatiei de baza din CIS. Gravarea acida nu este necesara nici in cazul obturatiilor de baza din CIS fotopolimerizabile.
Inutilitatea gravarii acide a unei obturatii de baza din CIS fotopolimerizabile, pentru obtinerea unei obturatii de tip “sandwich”, rezida in prezanta rasinii de structura care realizeaza o excelenta cuplare chimica cu rasina compozita supraiacenta. O a doua caracteristica cu rezonanta practica consta in renuntarea la tratamentul de conditionare a plagii dentinare. [11]
Motivul il constituie prezenta in compozitia CIS fotopolimerizabile a hidroxietilme-tacrilatului (HEMA), care penetreaza stratul superficial al plagii dentinara, asigurand cuplarea obturatiei de baza la dentina.
Ca avantaje clinice, comparativ cu CIS convetionale, se pot mentiona manipularea si manevrarea excelenta, nefiind presati de timp, rezistenta sporita la fisurare dupa priza si posibilitatea aplicarii intr-un strat subtire, gratie prezentei rasinii.
Ca dezavantaje apar contractia de priza superioara fata de CIS convetionale si transluciditatea mai redusa, dar mai ales desfasurarea prea lenta (24 de ore) a polimerizarii chimice.
Din acest ultim motiv, aplicarea unei obturatii de baza cu CIS fotopolimerizabil este mai putin indicata intr-o obturatie de tip “sandwich”, contractia de priza a compozitului putand submina aderenta monolitului la interfata cu plaga dentinara. [2,3]
INDICATIILE OBTURATIEI TIP “SANDWICH”
Pacientii cu carioreceptivitate crescuta;
Cerinte de ordin estetic;
Eroziuni/abraziuni pe fetele ocluzale ale dintilor laterali si marginea incizala a dintiilor frontali;
Cavitati tip Black 1 profunde sau medii;
Cavitatiile Black clasa a 2-a (“open sandwich”);
Cavitati clasa a 3-a si a 4-a;
Cavitati compuse MOD;
Cavitatiile clasa a 5-a, indiferent de profunzimea si extinderea cavitatii CIS este materialul de electie, iar pentru o estetica mai buna putem folosi tehnica “open-sandwich”. [1]
CAPITOLUL III
CIMENTURILE CU IONOMERI DE STICLA(CIS)
3.1 COMPOZITIA CHIMICA
Ionomerii de sticla au fost introdusi pentru prima data de Wilson si Kent in 1972, au aparut in Europa in 1975,devenind disponibili in Statele Unite in 1977. Primul glass-ionomer comercial a fost facut de De Trey Company, distribuit de Amalgamated Dental Co in Anglia si de Caulk in Statele Unite.
CIS sunt formate prin reactia dintre un amestec de acid organic (acid policarboxilic, acid tartric sau itaconic) si particule de sticla alumino-silicat. Ca urmare a acestui atac, sticla elibereaza ionii care formeaza cu rezidurile de acid o matrice continua, ingloband particule de sticla incomplet transformata. La terminarea acestei reactii de priza se obtine un ciment. [12]
Ionomerii de sticla permit eliberarea de ioni sub efectul acidului policarboxilic. Ionomerii contin silice (SiO2) si fluorite (CaF2) sub un raport Al2O3/SiO2 de 1:1,7 in plus ele pot avea fluor pana la 23%. CIS utilizat la origine de Wilson si Kent continea pe langa fosfat de aluminiu (AlPO4) si o aminofluorura de sodiu (Na3AlF3).
In 1985 McLean si Gasser au dezvoltat o tehnica ce permite amestecarea impreuna a pudrei de ionomeri de sticla pentru cimenturile cu ionomeri de sticla cu particule de argint formand produsul “cermet”. Acesta are o rezistenta mecanica superioara celor standard.
Reactivii lichizi sunt in principal acizi policarboxilici.
Acidul poliacrilic obtinut prin polimerizare este indispensabil pentru a asigura legatura cu tesuturile dure dentare.
Adaugarea de acid itaconic sau maleic sau de acid 3 buten-1,2,3 dicarboxilic, pentru formarea de copolimeri, a permis cresterea greutatii moleculare a poliacizilor, limitand cresterea vascozitatii lor si crescand stabilitatea lor in solutii apoase.Acidul tartric se aduga, de asemenea (in jur de 10%) pentru prelungirea timpului de lucru si a cresterii vitezei de priza.
O varietate recenta a CIS consta in a furniza acid policarboxilic sub forma deshidratata (liofilizata) amestecat direct cu pudra de ionomer. Avantajul consta in imbunatarirea posibilitatii de malaxare pentru obtinerea unui film de ciment foarte fin ( CIS pentru sigilare-cimentare). [13]
3.2 CLASIFICAREA CIMENTURILOR CU IONOMERI DE STICLA
Clasificarea CIS dupa modul de utilizare:
Tipul I – Glass-ionomeri de cimentare( luting cements)
indicatii – cimentarea coroanelor, puntilor, incrustatiilor, dispozitivelor ortodontice
viteza de priza – priza rapida
raport pulbere/lichid- 1,5:1
grosimea filmului – mai mica sau egala cu 20µ
din aceasta categorie fac parte urmatoarele preparate comerciale:
Chem-Bond (DeTray), Aqua-Cem (DeTray), Ketac-Cem (ESPE), Fuji tip I (Shofu)
Tipul II – Glass-ionomeri de restaurare (pentru obturatii definitive)
In aceasta categorie se inscriu: Chem-Fil (DeTray), Cgem-fil Caps (DeTray), Aqua Ianofil (Voco), Ketac-Fil (ESPE), Fuji tip II (Shofu)
Tip II.1.- Restaurari fizionomice
indicatii – restaurari fizionomice
viteza de priza – autopolimerizabil – rezistenta scazuta la absorbtia si pierderea apei
cu adaos de rasini – priza rapida, rezistenta imediata la absorbtia apei
raport pulbere/lichid – 3:1 sau mai mare
radioopacitate – majoritatea materialelor
Tip II.2.- Restaurari armate (tip cermet)
indicatii – unde sunt necesare proprietati fizice crescute iar fizionomia nu este importanta
viteza de priza – priza rapida
raport pulbere/lichid – 3:1 sau mai mare
radioopacitate – intotdeauna
Tipul III- Lineri sau obturatie de baza
In aceasta categorie se inscriu: Ketac-Bond (ESPE), Fuji tip III (Gc Japan),
Shofu Base Cement (Shofu), Vitrabond (3M)-fotopolimerizabil, XR Ionomer (Kerr)-fotopolimerizabil
– Lineri
indicatii – in sectiune subtire, ca izolare termica sub restaurarile metalice
viteza de priza – priza rapida
raport pulbere/lichid – 1,5:1
– Obturatie de baza
indicatii – in combinatie cu rasini composite, in tehnica laminarii
viteza de priza – priza rapida
raport pulbere/lichid – 3:1 sau mai mare
radioopacitate – intotdeauna
Clasificarea CIS dupa mecanismul de priza:
CIS autopolimerizabile – in care priza are loc printr-o reactie de tip acid/baza intre sticla de fluorosilicat si acizi policarboxilici;
CIS fotopolimerizabile – cu dublu mecanism de priza – se adauga in lichid o rasina fotopolimerizabila in stare libera sau atasata chimic copolimerului de acid poliacrilic (pulberea contine o sticla de fluoroaluminosilicat de sodiu radioopaca si fotosensibila, iar lichidul este o solutie apoasa de acizi policarboxilici, alaturi de care mai intra HEMA si un fotoactivator).
Forme hibride recent introduse:
cimenturi glass-ionomere(CIS)convetionale – materiale care contin particule de sticla ce se descompun sub actiune acida si acid solubil in apa care face priza printr-o reactie de neutralizare care poate aparea si la intuneric( Ketac-Fil, Fuji Ionomer Type II)
rasini glass-ionomer modificate(RMGICs) – materiale care au componentele de mai sus, dar modificate prin adaosul unei mici cantitati de rasina – HEMA (hidroxi-etil-metacrilat). Reactia de priza este partial o reactie acid-baza si partial o polimerizare fotochimica. La unele materiale polimerizarea rasinii poate necesita o initiere chimica.
RMGICs elibereaza cam aceeasi cantitate de fluor ca si CIS,dar ele sunt utilizate in leziunile carioase recurente. Rezistenta RMGICs este mai mica comparativ cu CIS, probabil datorita diferentelor de structura.
Ambele tipuri de materiale prezinta o imbunatatire a rezistentei in timp,bazata pe reactiile acid/baza ale glassinomerilor.Datorita proprietatilor fizice Photac Fil este mai asemanator cu cimenturile glassionomere decat Fuji II LC si Vitremer.
rasini composite cu modificari ale poliacidului(PAMCR) – pot contine una sau mai multe componente glassionomere dar nu pot prezenta o reactie acid/baza. Exemple de astfel de rasini sunt : Dyract AP, Compoglass F , Hytac Aplitip, F2000,Elan.
CIS convetionale si RMGICs se aseamana prin capacitatea lor de a capta si a elibera fluorul mai tarziu. Numai Dyract are o capacitate mai scazuta de capturare si eliberare a fluorului.Un studiu recent arata ca Dyract si Compoglass asigura o protectie anticarie mai mica decat CIS convetionale. [14]
diferente : captare si eliberare fluor
CISconvetionale > RMGICs > PAMCRs
rezistenta la uzura
PAMCRs > CISconvetionale> RMGICs
rezistenta
PAMCs > RMGICs> CISconvetionale
usurinta in utilizare
PAMCRs > RMGICs > CISconvetionale
finisare si estetica
PAMCs > RMGICs > CISconvetionale
3.3 PROPRIETATILE CIMENTURILOR CU IONOMERI DE STICLA
Constituienti : compozitia prafului si lichidului variaza de la producator la producator. Se recomanda ca pulberile si lichidul sa nu se foloseasca in alte combinatii.
Reactii de priza: reactia cadru este initiata in momentul amestecarii pulberii cu lichidul ,avand trei etape care se suprapun intre ele :
faza I – cand pulberea si lichidul sunt amestecate,se elibereaza ioni de hidrogen prin ionizarea acidului poliacrilic in apa. Acesti ioni ataca marginile particulelor de sticla care stimuleaza eliberarea ionilor de Ca , aluminiu si fluor cu formarea unei baze hidrogen-silicat in jurul particulelor de sticla.
faza II – in faza a doua ionii de calciu si aluminiu migreaza de la hidrogen silicat in cimentul moale, pH-ul creste, si se precipita inafara ca policarboxilati iar cimentul se intareste. Calciul policarboxilic se formeaza primul din mai multe motive: sunt eliberati intr-o cantitate mai mare sub actiunea ionilor de hidrogen,deoarece atacul asupra particulelor de sticla se produce la nivelul situsurilor pentru calciu. Ionii de fluor eliberati de particulele de sticla odata cu ionii de calciu si aluminiu nu iau parte la formarea matricii dar raman in ea.
faza III- se produce o hidratare lenta a bazei hidrogel-silicat si policarboxilatilor care are ca rezultat imbunatatirea calitatilor fizice.Aceasta faza poate dura cateva luni. [15,16]
Proprietatile fizice si chimice ale CIS:
CIS pot fi considerate ca fiind materiale rigide si cu o putere de compresiune relativ mare (40-174MPa la CIS autopolimerizabile si 90-110MPa la cele fotopolimerizabile), modulul de elasticitate 1,8-2,8Gpa la autopolimerizabile, respectiv 3-4GPa la cele fotopolimerizabile le confera excelente calitati de suport pentru obturatiile coronare supuse solicitarilor masticatorii. CIS de tip cermet au o rezistenta la compresiune sensibil superioara celor convetionale (130MPa).
Proprietatile fizice se dezvolta incet: de exemplu forta de compresie a CIS II creste intr-o perioada de un an,se dilata in mediu umed si se contracta in mediu uscat,si au o buna stabilitate coloristica. [17]
Coeficientul termic de dilatare este de 0,8 iar cel de difuzie termica este aproximativ acelasi cu cel al dentinei. CIS prezinta o rezistenta la uzura de 10 ori mai mare decat rasinile compozite.
Fortele de tensiune (2-4,9MPa), reprezinta 10% din fortele de compresie, dar sunt mai mari in comparatie cu fortele cimentului cu fosfat de zinc. Elasticitatea reprezinta ½ din cea a cimentului cu fosfat de zinc. [18]
Sunt materiale radioopace, bune termoizolante si izolante chimice, prezinta aderenta chimica la toate tipurile de dentina (primara, secundara, de reactie, umeda). Cresterea rapida a adeziunii in primele 24 ore de la priza (de cca 1,5 ori) confera o buna izolare a plagii dentinare fata de stimuli chimici nocivi din mediul bucal.
CIS fotopolimerizabile adera mai rapid la dentina, asigurand plagii dentinare o etanseizare superioara. La cele autopolimerizabile este utila conditionarea plagii dentinare, inaintea aplicarii, in vederea ameliorarii adeziunii.
Sensibilitate extrema a CIS autopolimerizabile la variatii hidrice. Continand dupa priza cca 20% apa, CIS sunt singurele materiale de baza intermediara care se apropie de gradul de hidratare al dentinei. CIS se poate aplica pe o plaga dentinara moderat umezita, dar trebuie evitate atat hidratarea din cursul prize, cat si deshidratarea de dupa. Priza mai rapida a CIS fotopolimerizabile reduce in mare parte aceste inconveniente.
Citotoxicitate constanta, amlificata prin prezenta metacrilatului cu grupare OH- la CIS fotopolimerizabile.
Au un pH acid initial (pH≤3) timp de cel putin 5 minute, care tinde sa se neutralizeze o data cu priza. Din acest motiv, atunci cand distanta pana la pulpa coboara sub 0,5-0,7 mm necesita protectie pulpara cu hidroxid de calciu in zona cea mai profunda a cavitatii.
CIS fotopolimerizabile sunt mai putin nocive deoarece atat instalarea prizei cat si cresterea implicita a pH-ului au loc mult mai rapid. Totusi CIS fotopolimerizabile pot genera efecte acide nedorite daca polimerizarea este incompleta. [30]
Eliberarea de fluor (cariostatic)
CIS contine fluor in proportie de 10 – 23%, fluorul localizandu-se in principal in particulele “glass” dar poate fi gasit si in matrice .
Fluorul este eliberat sub forma de fluorura de Na care nu participa la formarea matricii,dar eliberarea nu duce la reducerea calitatilor fizice.
Eliberarea este mare imediat dupa preparatie si scade dupa o perioada de timp. Eliberarea este masiva in primele 24-48 de ore dupa care urmeaza o scadere rapida. Initial este eliberat fluorul de la suprafata, apoi cel din straturile profunde ale materialului.
Fluorul a fost gasit la 7,5 mm de marginea restauratiei cu CIS tip II. Dupa 3 saptamani s-a observat ca CIS elibereaza de 2,5 ori mai mult fluor in comparatie cu cimentul silicat.
Cantitatea de fluor eliberata scade odata cu scaderea pH-ului.
CIS in saliva artificiala elibereaza mai putin fluor decat in apa neionizata.
Studiile au evidentiat ca CIS functioneaza ca un sistem eliberare-captare a fluorului. Introdus “in vitro” intr-un gel cu fluor, CIS se incarca cu o mare cantitate de fluor pe care o elibereaza apoi fragmentat. Eliberarea este mai mare la CIS de tip II decat la cel de tip I datorita faptului ca pulberea din amestec este mai mare cantitativ la tip II ,deci contine o cantitate mai mare de particule de sticla care vor elibera o cantitate mai mare de fluor. Amestecul realizat manual elibereaza mai putin fluor decat cel realizat mecanic, acesta din urma gratie unei malaxari superioare elibereaza o cantitate dubla de fluor. Aplicarea unui sigilant reduce cantitatea de fluor eliberata.
CIS reduce solubilitatea smaltului cu 52% si potenteaza remineralizarea.
Realizeaza o buna activitate antibacteriana prin aceasta eliberare de fluor si pH-ul initial coborat, ceea ce inhiba cresterea unor streptococi (S.mutans, S.salivarius, S.sanguis, S.mitis), lactobacili (L.casei, L.salivarius) si actinomicete (Actinomyces viscosus). Fluorul eliberat din CIS reduce incidenta cariei,dar exista dovezi ca ar actiona si in cariile secundare.
Glasionomerii s-au dovedit a fi sigilanti foarte eficienti pentru fisurile deschise, desi nu s-au publicat multe studii pe termen lung referitoare la ei. Valoarea lor consta in adeziunea la smalt prin schimb ionic si, in plus, in eliberarea continua de fluor. Au aceleasi limite ca si rasinile, intrucat nu curg dincolo de punctual unde fisura este mai ingusta de 200µm.
Pentru o inserare corecta, suprafata dintelui trebuie conditionata cu acid poliacrilic 10% timp de 10 secunde, apoi spalata bine si uscata cu grija.
Astfel se indeparteaza placa bacteriana si se scade tensiunea superficiala a smaltului, permitandu-se o buna adeziune si o adaptare corecta a materialului.
Un ciment cu priza rapida de tipul II restaurativ, autopolimerizabil sau cu adaos de rasini, trebuie realizat cu un raport crescut de pulbere / lichid si lasat sa curga in fisura. Se poate aplica degetul (in manusa si usor lubrifiat) peste cimentul autopolimerizabil pentru a asigura o adaptare completa in profunzimea fisurii. Se tine degetul pana la priza cimentului si apoi se modeleaza cu atentie pentru a nu deshidrata cimentul. Un glasionomer cu adaos de rasini este mai fluid si va curge mai usor in fisura, fara presiune, analog rasinilor.
In timp, rasinile composite sau glasionomerii ar putea fi indepartati ca rezultat al stresului ocluzal dar, datorita calitatilor cementului , va ramane un reziduu care va elibera fluoruri, sigiland fisura inca multi ani. Chiar daca pare pierduta, rezistenta la carie va ramane inca semnificativa. [20,21]
3.4 INDICATIILE CIMENTURILOR CU IONOMERI DE STICLA
obturatii cervicale in carii, eroziuni abraziuni dar acolo unde sunt cerinte fizionomice este recomandata tehnica sandwich;
tratamentul cariilor radiculare- cu rezultate bune daca se folosesc CIS fotopolimerizabile sau “cermet”-urile;
la nivelul cavitatilor de clasa a III-a;
la nivelul cavitatilor de clasa a II-a la dintii temporari;
obturatii provizorii;
in sigilarea fisurilor;
reconstituiri protetice, reconstituirea sa se opreasca la 2mm de colet, marginile reconstituiri sa fie acoperite de coroana protetica, iar pierderile de substanta dentara sa nu depaseasca ½ din volumul coronar. In cazul reconstituirilor mai mari se recomanda folosirea de sisteme retentive suplimentare (stifturi pulpare sau parapulpare);
in cimentarea lucrarilor protetice;
obturarea cavitatilor “in tunel” sau “in galerie”;
ca material de baza sub obturatiile de compozit sau amalgam, datorita biocompatibilitatii pulpare foarte bune. De asemenea se are in vedere existenta unui grad de aderenta intre cimenturile ionomere si materialele compozite. Pe aceasta proprietate se bazeaza utilizarea cimenturilor cu ionomeri de sticla in tehnica de obturare “sandwich”; [21]
CAPITOLUL IV
MATERIALE COMPOZITE
COMPOZITIA CHIMICA
Materiale de obturatie fizionomica utilizate atat pentru restaurarea dintilor frontali cat si a celor laterali, rasinile compozite, cunoscute si sub denumirea de rasini diacrilice, au intrat in practica stomatologica in anul 1960, atunci cand chimistul de origine americana Bowen a sintetizat asa numita rasina Bowen.
Dorind sa amelioreze unele din proprietatile fizice ale rasinilor acrilice, Bowen a obtinut un material de obturatie din rasini polimerizate intarite cu adaus de particule de siliciu. Aceste rasini cu umplutura au stat la baza rasinilor compozite de azi.
Din 1960 si pana in zilele noastre materialele compozite au suferit o serie de modificari structurale menite sa le imbunatateasca performantele clinice prin ameliorarea proprietatilor lor fizice si chimice.
Toate rasinile compozite dentare sunt un sistem trifazic constand dintr-un amestec de rasina (componenta organica), umplutura anorganica (sau faza dispersata constituita din substante minerale) si agentii de cuplare (silanii, sau interfata organica/anorganica). [3]
I. Faza organica este compusa din:
1.) monomerii de baza = compusi cu masa moleculara mare si o structura ce asigura o valoare mica a contractiei la polimerizare.
Acestia pot fi:
– BisGMA (fig.25), elaborat de Bowen (reactia unui bisfenol A cu un glicidilmetacrilat);
Fig.25 Structura moleculara BisGMA [1]
– UDMA (dimetacrilatul unui uretan alifatic) (fig.26);
Fig.26 Structura moleculara UDMA [1]
– Compusi din bisfenol A;
* Noi tipuri de monomeri sunt sintetizati in permanenta pentru a imbunatati proprietatile compozitelor:
– contractia minima la polimerizare;
– vascozitate mica;
– absorbtie de apa redusa;
– aderenta la tesuturile dure dentare;
– toxicitate minima.
2.) monomerii fluizi sau diluanti = sunt introdusi pentru a asigura dispersarea uniforma a umpluturii anorganice in faza organica. Ei participa si la reactia de polimerizare. Acestia pot fi:
– MAA (acid metaacrilic);
– MMA (metacrilat de metil);
– CHMA (metacrilat de ciclohexil);
– EGDMA (dimetacrilat de etilen glicol);
– TEGDMA ( dimetacrilat de trietilenglicol) (fig.27).
Fig.27 Structura moleculara TEGDMA [1]
3.) sistemul de initiere = substante care pun in libertate radicali liberi a caror compozitie difera in functie de sistemul de initiere al rasinii compozite respective.
Acesta poate fi cu:
a) initiere chimica, prin amestecarea a doua componente:
– pasta-pasta;
– pasta-lichid:
– pulbere-lichid;
– lichid-lichid.
b) initiere prin radiatii UV – Faza organica a acestor compozite contine un fotosensibilizator, care absoarbe radiatia UV cu lungimea de unda de cca 165nm (nanometri), furnizati de o lampa speciala si se descompune in radicali liberi ce initiaza polimerizarea monomerilor. Aceste compozite au o stabilitate cromatica imbunatatita si un timp practic nelimitat pentru aplicare si modelare.
c) initiere prin radiatii vizibile – Acest sistem a fost dezvoltat pentru a obtine rezultate bune cu compozite cu microumplutura extrem de mici (cca 4µm) deoarece, radiatia UV era puternic dispersata la aceste microumpluturi scazandu-i puterea de penetrare in adancime (1-2mm). Fotosensibilizatorul (dicetona) continut in faza organica absoarbe radiatii de lungimea de unda de 400-500nm (ce patrund in adancime pana la 4-5mm) si trece intr-o stare care reactioneaza cu amina organica (diuretilamino-etilmetacrilat) furnizand radicali liberi care initiaza polimerizarea monomerilor.
*In ultimul deceniu s-a impus, in procesul de fotopolimerizare, laserul deoarece fotoinitiatorul si fotoactivatorul sunt sensibili la fotoni cu o lungime de unda intre 400-500nm. Viteza de polimerizare fiind marita, compozitul are proprietati stabile in timp. Folosirea in cabinet a laserului este indentica cu cea a sursei de halogen, dar fasciculul este condus de o fibra optica.
4.) aditivii = sunt compusi chimici care se gasesc in matricea (faza organica) si au diferite functii: inhibitori de polimerizare, stabilizatori la radiatii UV, coloranti, pigmenti. [3]
II. Faza anorganica:
Proprietatile compozitelor depind in foarte mare masura de faza anorganica (natura lor chimica, caracteristicile fizico-chimice, dimensiunea si distributia particulelor);
In primii zece ani ai existentei lor aproape toate compozitele detineau cuart sub forma unor particule de 25-35µm;
Ulterior dimensiunea particulelor folosite a diminuat pana la 1-5µm;
Diferite tipuri de compozite contin: cuart, strontiu, aluminosilicati, borosilicati, siliciu coloidal s.a.;
Variatia mare a dimensiunilor particulelor a pus problema clasificarii lor in functie de dimensiunea acestora in:
megaparticule (mai mari de 100µm);
macroparticule (intre 10-100µm);
miniparticule (intre 1-10µm);
microparticule (intre 0,01-0,1µm);
nanoparticule (intre 0,005-0,001µm).
compozite cu macroparticule, conventionale – au fost primele rasini compozite aparute in practica medicala dentara, ele avand ca monomer de baza rasina BisGMA si macroparticule de cuart, a caror dimensiuni puteau ajunge pana la 100µm. Rasinile compozite convetionale contin cam 75-80% din masa lor umplutura anorganica.
Compozitele convetionale prezentau o serie de neajunsuri:
aveau duritate mare, cuartul fiind foarte dur si nu permite realizarea unor particule fine prin macinarea sa;
datorita particulelor mari si a duritatii mari a acestora, obturatiile realizate au o suprafata neregulata, aspra, dupa priza si nu permit realizarea unei suprafete netede prin finisarea lor;
nu sunt radioopace decat daca se adauga saruri de strontiu si bariu care sunt elemente minerale mai moi si confera pa langa radioopacitate si posibilitatea realizarii unor suprafete mai netede;
au coeficient ridicat de expansiune termica, mai mare decat al tesuturilor dure dentare;
matricea de rasina se uzeaza prin abraziune mult mai repede decat particulele anorganice ceea ce duce la suprafete neregulate si la modificari coloristice prin impregnare in timp.
compozitele conventionale moderne – incearca sa micsoreze aceste neajunsuri ale primei generatii utilizand alte tipuri de umplutura, particule mai putin dure decat cuartul, care sa permita obtinerea prin macinarea unor particule mai fine, suprafete mai netede, mai usor de slefuit. Astfel au fost utilizate ca elemente de umplutura sticle cu metal ca aluminiul, borosilicatul de bariu. Particulele realizate din aceastea au dimensiuni mai mici, intre 1-10µm, in medie 8µm, cu duritate mai mica, rezistenta la uzura si compresiune mai buna dar si aceasta lasa in urma dupa slefuire o suprafata nu suficient de neteda. Acestea sunt compozite cu miniparticule.
compozitele cu microumpluturi – aparute dupa 1970 din dorinta de a se obtine particule de umplutura cat mai fine, care sa permita realizarea unor suprafete ale restauratiei cat mai netede, cu prelucrare si lustruire cat mai facila, mai putin vulnerabila la depunerea placii bacteriene si la impregnare coloristica de suprafata in timp. In general, dimensiunea particulelor nu depaseste 0,04µm si ofera cea mai mare suprafata pentru un volum dat, deci cantitatea de material de umplutura este mult mai mica decat in celalalte doua tipuri.
compozitele hibride – aparute in ultimele doua decenii si care se afla in competitie cu cele traditionale. Aceste contin un amestec de particule convetionale de sticla sau cuart impreuna cu particule de sticla submicronala. Folosind o cantitate de umplutura de aproximativ 75% de dimensiune conventionala (1-50 microni) si 8% marimi submicronale (in medie 0,04 microni), se poate obtine 83% sau mai mult continut total de umplutura. Unele produse contin un amestec de particule de cel putin trei marimi.
Acestea permit inglobarea eficienta a umpluturii de pana la 90% din greutatea compozitului.Toate compozitele cu microumplutura si hibride sunt disponibile sub doua forme: activabile chimic sau prin lumina. [3]
III. Agentii de cuplare (legatura):
Proprietatile fizico-mecanice ale compozitelor sunt asigurate daca legatura dintre faza organica si faza anorganica este suficient de puternica si stabila in timp. In acest scop se utilizeaza agenti de cuplare (compusi biofunctionali) capabili sa realizeze legaturi chimice, atat cu suprafata umpluturii, cat si cu matricea de polimer. Acesti compusi se numesc silani.
* Dupa intarire (priza) compozitul este alcatuit dintr-o faza continua (matricea de polimeri reticulati), in care se afla faza discontinua (particulele de umplutura). Matricea contine monomeri cu doua grupe functionale, astfel ca prin polimerizare se formeaza o retea tridimensionala reticulara (faza organica), care inglobeaza umplutura (faza anorganica). Aceasta polimerizare este asigurata de radicalii liberi, furnizati de sistemul de cuplare (faza organica/anorganica). [3]
CLASIFICAREA MATERIALELOR COMPOZITE
1. Standardul ISO pentru materiale de obturatie pe baza de rasini (ISO 4049), clasifica materialele in doua categorii in functie de indicatia de aplicare:
Tipul 1 – potrivit pentru obturarea cavitatilor interesand suprafata ocluzala;
Tipul 2 – toate celalalte materiale de obturatie si restaurative pe baza de polimeri.
2. In continuare materialele sunt subdivizate in trei clase in functie de mecanismul de initiere al polimerizarii, dupa cum urmeaza:
Clasa 1 – cuprinde materiale autopolimerizabile a caror priza este activata amestecand un initiator si un activator (initiere chimica);
Clasa 2 cuprinde materiale a caror priza este realizata prin aplicarea unei energii dintr-o sursa externa: lumina albastra sau caldura. Aceste materiale se divid in continuare dupa cum urmeaza:
clasa 2 grup 1 – materiale care necesita aplicarea energiei intraoral;
clasa 2 grup 2 – materiale care necesita aplicarea energiei extraoral.
Clasa 3 cuprinde materiale cu un “tratament dual”, care au mecanism de initiere chimic (autopolimerizabile) dar sunt de asemenea polimerizate prin aplicarea unei energii externe.
3. Dupa Munteanu, Bratu (1985), materialele compozite se clasifica in:
clasice (cu macroumplutura);
cu microumplutura:
omogene;
heterogene:
prepolimerizate si macinate;
prepolimerizate in sfere;
condensate.
hibride.
4. Una dintre cele mai recente si mai usor de retinut clasificari, in functie de dimensiunea particulelor (fig.28,29), este urmatoarea:
macroumplutura:
convetionale 10-100µm;
convetionale moderne (midiumplutura) 1-10µm.
miniumplutura 0,1-1µm;
microumplutura 0,01-0,1µm;
nanoumplutura 0,005-0,01µm;
umplutura hibrida – un amestec de doua sau mai multe tipuri de particule, de marimi diferite;
megaumpluturi peste 100µm.
Fig.28 Dimensiunea particulelor de umplutura anorganica(µm)[1]
Fig.29 Dimensiunea particulelor de umplutura anorganica(µm)[1]
5. Dupa sistemul de initiere a polimerizarii:
autopolimerizabile (sistem de activare chimica):
pasta-pasta;
pulbere-lichid;
pasta-lichid;
pasta universala-bloc de hartie impregnat cu catalizator.
fotopolimerizabile (sistem de activare prin radiatii), aceste radiatii pot fi:
radiatii incoerente u.v – primul sistem utilizat, la
inceputul anilor 1970, utilizand o lampa speciala ce
furniza o lungime de unda de 265nm a radiatiilor u.v.
Sunt livrate sub forma de pasta unica, introdusa intr-o
seringa din plastic.
radiatii incoerente in spectrul vizibil – a fost inlocuita
lampa u.v cu o lampa cu filtru triplu, care furnizeaza o
radiatie cu lungimea de unda intre 420-450nm. Sursa de
lumina a fost la inceput un bec halogen de 75-150W,
ulterior a fost schimbata cu lampa cu diode LED.
radiatii coerente (laser)
compozite cu sistem de initiere cu dubla activare (prin fotopolimerizare si activare chimica): Se prezinta ca doua paste. Fotoactivarea initiaza polimerizarea, iar activarea chimica o continua si completeaza reactia de priza. [24,25]
4.3 PROPRIETATILE MATERIALELOR COMPOZITE
Proprietatile materialelor compozite depind de o serie de factori precum:
tipul matricei, a rasinilor fazei organice;
dimensiunea si compozitia particulelor de umlutura;
tipul si cantitatea agentului de cuplare silanic.
Proprietatile mecanice:
Duritatea – Unitatea de masura pentru duritatea suprafetei rasinii compozite este indicele Knoop. Aceasta difera in functie de tipul de compozit. Astfel, la compozitele cu macroumplutura si la cele hibride indicele Knoop este 35-65kg/mm2, pe cand la cele cu microumplutur de 18-30kg/mm2. Duritatea restauratiei depinde si de gradul de polimerizare si ea poate fi crescuta cu 2-4% printr-o polimerizare aditionala dupa adaptarea ocluzala si finisarea restaurarii.
Rezistenta la uzura – trebuie sa aibe o rezistenta la uzura egala cu a smaltului din zona restaurata. Rasinile compozite au o uzura complexa:
o degradare chimica, hidrolitica a componentelor sale;
o degradare fizica a suprafetei restauratiei.
Degradarea fizica a restauratiei a suprafetei sale este determinata de doi factori:
abraziunea;
oboseala asociata cu stresul intermitent.
Aceasta uzura se asociaza cu o asprire a suprafetei restauratiei datorata partial la compozitele cu microumplutura zgarierii compozitului si pierderii particulelor si datorita frictiunii la compozitele cu macroumplutura, ducand la pierdere verticala importanta, neomogena, de substanta. Pe suprafetele expuse unor forte mari apar microfisuri atat la suprafata restauratiei cat si sub pariculele de macroumplutura.
Importanta este si uzura smaltului dintilor antagonisti care depinde de tipul de compozit utilizat. Cu cat particulele de umplutura sunt mai mari cu atat uzura suprafetei compozitului e mai mare si uzura smaltului dintilor antagonisti e mai mare.
Fenomenul de oboseala a materialului compozit determina compromiterea restauratiei cu aparitia de fisuri in matricea organica ca urmare a solicitarilor masticatorii. In interiorul materialului de obturatie se produc modificari ce sunt vizibile cu ochiul liber si care mobilizeaza particulele de umplutura si submineaza integritatea obturatiei prin aparitia de fisuri. [22]
Modulul de elasticitate – indica rigiditatea materialului de obturatie notat cu GPa. El difera in rapor t cu tipul compozitului:
compozite cu microumplutura au modulul de elasticitate 4-8GPa;
compozitele cu macroumpluturi si cele hibride au un modul de elasticitate 8-19GPa.
Cu cat cantitatea de umplutura este mai mare cu atat rigiditatea compozitului este mai mare, asemanatoare cu a dentinei (18,5GPa), dar mai mica decat a smaltului (82,5GPa). Materialele de restauratie cu un modul de elasticitate mic se deformeaza usor sub actiunea fortelor de masticatie puternice, de aceea trebuie folosite materiale compozite cu modul de elasticitate ridicat, cu valoare apropiata de a dentinei.
Rezistenta – la compresiune este mai mare decat la tractiune, fara implicatii clinice deosebite. Rezistenta la fractura este importanta si ea se refera la energia necesara pentru a propaga o fractura in masa materialului. Cu cat cantitatea de umplutura este mai mare si particulele au dimensiuni mai mari cu atat rezistenta la fractura a compozitelor este mai mare:
compozitele cu microumpluturi au rezistenta la fractura 0,7-1,2MNm-1,5;
compozitele cu macroumpluturi si cele hibride au rezistenta la fractura 1,4-2,0MN m-1,5.
Rezistenta la fractura scade in mediul bucal datorita absorbtiei apei si degradarii fizice. [23]
Proprietatile fizice:
Coeficientul de dilatare termica – la rasinile compozite coeficientul de dilatare termica este mult mai mare decat al dentinei, acest lucru avand importanta clinica deosebita:
coeficientul de dilatare termica al dentinei = 8.10-6 oC;
coeficientul de dilatare termica al smaltului = 11.10-6 oC;
coeficientul de dilatare termica al compozitelor convetionale cu macroumplutura si hibride = 30-40.10-6 oC;
coeficientul de dilatare termica al compozitelor cu microumplutura = 40-70.10-6 oC.
Aceasta face ca la modificari de 1oC al temperaturii, restauratiile de compozit sa-si modifice dimensiunile de 3 ori mai mult decat dintele si inchiderea etansa marginala astfel se altereaza. Difuzibilitatea termica arata capacitatea materialului de restauratie de a reactiona la stimulii termici temporari din cavitatea bucala.
Radioopacitatea – este foarte importanta, permite clinicienilor depistarea cariilor secundare ce apar mai ales la nivelul restauatiilor proximale, la marginea gingivala a acestora.
Obtinerea radioopacitatii necesita:
utilizarea unor monomeri ce contin brom, iod;
utilizarea umpluturilor anorganice radioopace (sulfatul de bariu s.a)
Absorbtia apei si solubilitatea – rasinile compozite reactioneaza in mediul bucal prin absorbtie de apa. Aceasta apa absorbita modifica proprietatile fizice si mecanice ale restauratiei in sensul negativ, al alterarii lor, datorita scindarii hidrolitice a silanului de umplutura. De asemenea, duce la prelungirea duratei polimerizarii, deci a tensiunilor de contractie.
Degradarea in mediul bucal – in timp, in cavitatea bucala se produce un proces de degradare al compozitului, chiar daca nu e supus fortelor masticatorii, ci doar variatiilor chimice si termice.
Stabilitatea coloristica – Restauratiile compozite sufera in timp in cavitatea bucala o modificare a culorii de cauze diferite, putand fi coloratii extriseci (ceaiul, coca-cola, cofeina – in primele 7-10 zile de la inserarea materialului in cavitate), intriseci (oxidarea aminelor in exces 1-3 ani o ingalbenire a restauratiei) sau ambele.
Porozitatea sau rugozitatea suprafetelor restauratiei favorizeaza in timp colorarea compozitului, datorita alimentelor dar si bacteriilor colorante din placa bacteriana.
Compozitele fotopolimerizabile, au stabilitate coloristica mai mare in timp daca polimerizarea a fost facuta corect.
Contractia de polimerizare – rasinile compozite sufera in timpul polimerizari un proces de contractie de polimerizare ce afecteaza foarte mult legatura dintre dinte si restauratie. Pentru compozitele convetionale si hibride contractia volumetrica este de 10-25%, iar pentru cele cu microumplutura este de 20-25%.
La compozitele fotopolimerizabile cam 60% din contractia totala are loc in 1 minut de fotoinitiere si prelungirea timpului de activare nu duce la cresterea contractiei totale. Contractia acestor materiale este centrifuga spre sursa de lumina indepartarea rasinii din cavitate.
La compozitele autopolimerizabile contractia este mai lenta, spre centrul obturatiei stres mai scazut la interfata restauratiei/dinte. [26,27]
Proprietatile biologice:
Raspunsul pulpar – rasinile compozite polimerizate dau iritatii pulpare minime.
Rasinile incomplet polimerizate sunt nocive fie:
datorita monomerilor nepolimerizati;
datorita complexelor active de suprafata formate intre componentele cu greutate moleculara scazuta ale sistemelor de initiere fotopolimerizabile.
Daca restauratia este voluminoasa rasina poate ramane nepolimerizata sau daca ea se aplica pe canalicule deschise, toxicitatea asupra tesutului pulpar este mai mare.
Gravarea acida a dentinei , nu determina prin ea insasi inflamatia pulpei dentare pentru ca acizii sunt tamponati de dentina si nu ajung la tesutul pulpar, dar aceasta gravare indeparteaza stratul de detritus dentinar remanent (DDR) si deschide canaliculele dentinare permitand un flux pozitiv al limfei dentinare determinand umiditate crescuta a suprafetei dentinare.
Microfisurile marginale aparute ulterior vor permite astfel accesul la pulpa a florei microbiene si iritatii pulpare consecutive.
De aceea restauratia trebuie sigilata marginal iar peste dentina conditionata trebuie aplicat un ciment ionomer de sticla.
De asemenea lumina activatoare a fotopolimerizarii, poate duce la o crestere a temperaturii cu 0,5-10 oC a primului strat de dentina de 1-2mm grosime poate afecta tesutul pulpar. [3]
4.4 INDICATIILE MATERIALELOR COMPOZITE
reconstituiri coronare ale grupului frontal;
reconstituiri coronare ale grupului lateral;
sigilarea santurilor si fosetelor;
fixarea brackett-urilor, fatetelor din compozit sau din ceramica;
confectionarea fatetelor vestibulare si a incrustatilor;
sisteme de refacere a componentei fizionomice a protezelor;
protezare fixa provizorie;
adezivi amelari;
reconstiruirea bonturilor;
obturatii provizorii;
imobilizari adezive. [1]
CAPITOLUL V
STUDIU CLINICO-STATISTIC ASUPRA REZISTENTEI RECONSTITUIRILOR ESTETICE PE DINTII DIN ZONA LATERALA PRIN TEHNICA SANDWICH
5.1 MATERIALE SI METODE
Prezentarea studiului
Scopul acestui studiu a fost realizarea unei investigatii referitor la rezistenta reconstituirilor estetice pe dintii din zona laterala prin tehnica “sandwich”.
Am luat in studiu un numar de 30 de pacienti care prezentau un numar de 67 de procese carioase la nivelul dintilor laterali. Acestea au fost impartite astfel:
44 la nivelul molarilor;
23 la nivelul premolarilor.
Am preparat cavitati de clasa I si a II-a respectand principiile unei pregatiri corecte, tinand cont de particularitatile fiecarui tip de clasa, pe care le-am obturat prin tehnica sandwich. Obturatiile au fost urmarite timp de 2 ani.
In cadrul cercetarii personale am utilizat 2 tipuri de materiale:
Ciment ionomer de sticla – KAVITAN PLUS (SpofaDental)(fig.30);
Material compozit – HERCULITE XRV (Kerr)(fig.31).
KAVITAN PLUS (SpofaDental):
Este un ciment glass-ionomer autopolimerizabil ce prezinta rezistenta mecanica crescuta si rezistenta la abrazie.
De asemenea adera chimic permanent la dentina si elibereaza fluor cu efect anticariogen.
Prezinta de asemenea o solubilitate si dezintegrare scazuta in cavitatea bucala cu timp optim de priza si prelucrare.
Preparare si utilizarea Kavitan Plus:
Amestecul manual:
se utilizeaza o placa de teflon, sticla nelustruita sau bloc de hartie si o spatula de plastic;
se preleveaza cu ajutorul dozatorului, pudra din flaconul care se agita inainte;
se depun alaturi picaturile de lichid (o picatura la fiecare doza de pulbere);
se efectueaza amestecul prin spatulare timp de 20 secunde;
se obtine un amestec de consistenta chitoasa.
Aplicarea in cavitate a amestecului a fost realizat:
cu o sonda speciala de aplicat care are o extremitate ca o spatula si cealalta ca o sfera care permite o pozitionare precisa si o etalare uniforma a materialului;
HERCULITE XRV (Kerr):
Este un compozit fotopolimerizabil microhibrid ce se potriveste coloristic cheilor Vita, iar particulele de umplutura au dimensiunea de 0,6µ.
A fost folosit in ultimii 12 ani atat pentru restaurari ale dintilor din zona laterala, cat si pentru cei din regiunea laterala.
Trusa prezinta variante pentru smalt (cu 20% mai putin opac), pentru dentina si nuante pentru zona incizala. Adezivul utilizat este Kerr Optibond.
In cadrul fotopolimerizarii s-a folosit lampa cu halogen (fig.32)
Fig.32 Lampa cu halogen utilizata pentru fotopolimerizare
A fost realizata examinarea pacientilor fiind necesara stabilirea leziunilor pentru care acestia s-au prezentat.
De asemenea, au fost luati in considerare factorii favorizanti aparitiei leziunilor, precum:
varsta (copilarie, adolescenta, senescenta);
sexul;
fumatul;
alcoolul;
starea generala (bolile cronice, carente vitaminice);
incapacitatea sau dezinteresul pacientilor in privinta respectarii instructiunilor privind igiena orala sau care realizeaza o igiena incorecta a cavitatii bucale;
Tehnica de realizare a obturatiilor tip “sandwich” fost urmatoarea:
alegerea tipului de rasina compozita, la lumina naturala cand dintele este umectat cu saliva;
realizarea accesului in cavitatea carioasa prin eliminarea tesuturilor alterate;
toaleta cavitatii si tratamentul plagii dentinare;
conditionarea dentinei cu acid poliacrilic 10%, pentru 10 secunde;
indepartarea conditionantului cu jet de apa;
izolarea dintelui si uscarea;
aplicarea obturatiei de baza din CIS;
dupa priza indepartam excesul de CIS, descoperind marginile de smalt, pastram CIS unde nu avem smalt, iar la marginile gingivale (in cavitatiile de clasa a II-a) CIS ca baza trebuie sa aibe cel putin 1mm grosime;
aplicarea acidului ortofosforic 37% pentru 15 secunde numai pe smalt;
indepartarea acidului, izolarea dintelui si uscarea;
aplicarea unui strat subtire de bonding pe smalt si pe CIS, indepartam excesul si fotoactivam 20 de secunde;
aplicarea matricei interdentare unde e cazul;
plasarea compozitului in straturi de 2mm consecutive si fotoactivarea lor 40 secunde;
indepartarea matricei;
verificarea ocluziei cu o hartie de ocluzie; indepartarea excesului, finisarea si lustruirea obturatiei;
aplicarea unui lac protector;
monitorizarea pacientului.
5.2 CAZURI CLINICE
Din cazuistica studiata cele mai semnificative au fost urmatoarele:
Caz nr.1:
Nume si prenume: M.E.
Sex: feminin;
Varsta: 25 ani;
Profesia avuta: studenta;
Motivul prezentari: pacienta s-a prezentat in clinica pentru contolul periodic si
pentru durerea resimtita la nivelul lui 3.6 la aer rece si
ingestia de alimente dulci.
Antecedente personale patologice
– generale: bolile copilariei;
– stomatologice anterioare: odontale – obturatii fizionomice pe 1.6, 2.6, 2.7,
3.6, 4.6, 4.7.
Antecedente heredo-colaterale: fara importanta;
Comportament: – pacienta receptiva, cooperanta;
Examenul exooral:
– la inspectie: – din norma frontala: – facies oval simetric;
– tegumente de aspect si coloratie normala;
– proportionalitatea etajelor fetei;
– raportul buzelor normale;
– rosul buzelor de aspect si coloratie normala.
– la palpare: – integritatea contururilor osoase;
– punctele de emergenta trigeminala si sinusale nedureroase;
– grupele ganglionare nedureroase;
Examenul ATM: – amplitudinea deschiderii cavitatii orale: normal (>4cm);
Examenul endooral: – mucoasa bucala de aspect si coloratie normala;
Igiena bucala: – buna;
– Indicele de Igiena orala:
– Indicele de Placa: 1 (placa bacteriana la gingia marginala si
suprafata adiacenta a dintelui);
– Indicele de Tartru: 1 (tartru supragingival care acopera <1/3 din
suprafata dintelui) la nivelul incisivilor
inferiori pe fata linguala;
Examen odontal:
X Obf Obf Obf X
1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8
4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8
X Obf Obf F F CM CO X
Obf
Toti dintii sunt prezenti cu exceptia: moalrilor de minte superiori si inferiori;
Examenul monodentar: – fisuri: superficiale fara interesarea camerei pulpare pe 3.1 si 4.1
de-a lungul marginilor proximale;
– carii: carie ocluzala incipienta pe 37, carie proximala pe 3.6 si carie
marginala pe suprafata ocluzala a lui 3.6;
– obturatii: – corecte: adaptate marginal pe 1.6, 2.7, 4.6 si 4.7;
– incorecte: incorect adaptate marginal pe 3.6 si
realizata in exces pe suprafata ocluzala a lui 2.6;
– eroziuni: – vestibular la nivelul coletului dintilor 1.4 si 2.4;
Examenul parodontal: – inflamatia papilei interdentare intre 3.6 si 3.7 cu
sangerare la atingere;
– mobilitate dentara: 0 (0,1mm pluriradic, 0,15mm
monorad.);
– placa dentara microbiana: prezenta in cantitate
redusa;
– tartru: pe fetele linguale ale lui 3.1 si 4.1;
Forma arcadelor: – in “U”;
Tipul ocluziei: – psalidodonta;
Examenul functional: – masticatia: – bilaterala;
– ritm masticator: – normal;
– preferinte alimentare: fara preferinte;
– stereotipul masticator: mixt;
– deglutitia: – tipul adult ( inghite cu fata dorsala a limbii in
contact cu bolta palatina, iar varful limbii
ajunge retroincisiv, arcadele dentare fiind in
contact);
– fonatia si fizionomia: – neafectate;
– secretia salivara: – normala cu aspect normal (clar, fluid);
– respiratia: nazala;
Obiceiuri vicioase: consum de bauturi acidulate;
Examene complementare: – indicatie Rx retroalveolara pentru 3.6;
– OPT: pentru a vedea in ce stadiu se afla molarii de minte.
Diagnosticul:
diagnosticul de urgenta: leziune carioasa netratata pe 3.6;
diagnosticul leziunilor odontale: leziuni carioase multiple tratate si netratate;
diagnosticul evolutiv si prognostic: Netratarea starii prezente va duce la accentuarea
leziunilor actuale cu repercusiuni asupra intregului
sistem stomatognat si a starii generale de sanatate.
Planul de tratament:
asanarea cavitatii orale: – igienizare (detartraj) si instructajul pacientului asupra modului
de realizare a periajului dentar si utilizarii atei dentare cat si al
apelor de gura pentru mentinerea unei starii de igiena orala cat
mai buna;
tratamentul leziunilor carioase existente si refacerea obturatiilor vechi incorect adaptate;
dispensarizarea pacientului.
Tratamentul propriu-zis:
– In prima sedinta dupa asanarea cavitatii orale a fost indepartat procesul carios proximal mezial de pe 3.6, dupa indepartarea tesuturilor alterate rezultand o cavitate de clasa a II-a . Dupa izolarea si toaleta cavitatii s-a restaurat cavitatea provizoriu cu CIS.(fig.33);
Fig.33 Restauratia provizorie din CIS, dupa indepartarea procesului carios.
– In sedinta ulterioara s-a indepartat obturatia provizorie din CIS pana la jonctiunea amelo-dentinara, precum si restauratia veche de la nivelul fetei ocluzale;
– Dupa indepartarea obturatiei vechi s-a descoperit exista unei carii recidivante cu mici depozite de dentina ramolita. S-a indepartat dentina alterata dupa care s-a realizat izolarea si toaleta cavitatii;
– Pentru protectia pulpara s-a aplicat Ca(OH)2 strict in apropierea camerei pulpare(fig.34,35);
Fig.34 Indepartarea restauratiei vechi si restauratiei proximale provizorii cu CIS;
Aplicarea Ca(OH)2 strict in apropierea camerei pulpare.
Fig.35 Indepartarea restauratiei vechi si restauratiei proximale provizorii cu CIS;
Aplicarea Ca(OH)2 strict in apropierea camerei pulpare
.
– Urmatorul pas a fost toaleta plagii dentinare spalarea cu ser fiziologic, degresarea cu neofalina si uscarea cavitatiilor, iar apoi aplicarea CIS-ului in cavitatea ocluzala pana la jonctiunea amelo-dentinara. Acesta reconstituind stratul de dentina alterata ce a fost indepartat (fig.36);
– Dupa priza CIS-ului, s-a indepartat excesul de pe peretii de smalt, urmand demineralizarea
marginilor de smalt, atat ptr cavitatea ocluzala cat si cea proximala, pentru 15 sec dupa toaleta
cavitatii si uscarea ei se adapteaza matricea (fig.37,38);
Fig.36 Aplicarea CIS-ului in cavitate Fig.37 Demineralizarea marginilor
pentru a reconstitui dentina pierduta de smalt
Fig.38 Adaptarea matricei
– A urmat aplicarea bondigului si fotoactivare lui, apoi aplicarea compozitului in straturi succesive de 2mm modelarea si polimerizarea lor treptata;
– Iar in final obturatia este adaptata in ocluzie si apoi finisata si lustruita cu gume speciale (fig.39);
Fig.39 Aspectul final al obturatiei
Fig.40 Aspectul obturatiei dupa 2 ani
– Dupa 2 ani revenind la control la controlul clinic obiectiv (fig.40), precum si la examenul radiografic s-a observat integritatea obturatiei realizate pe dintele 3.6 (fig.41,42).
Fig.41 Aspectul radiologic dupa 2 ani
Fig.42 Aspectul radiologic dupa 2 ani.(Imagine marita)
Caz nr.2:
Nume si prenume: P.I.
Sex: feminin;
Varsta: 23 ani;
Profesia avuta: studenta;
Motivul prezentari: pacienta s-a prezentat in clinica pentru contolul periodic si
pentru durerea resimtita la nivelul lui 4.6 si 4.7 la aer rece si
ingestia de alimente dulci.
Antecedente personale patologice
– generale: bolile copilariei;
– stomatologice anterioare: odontale – obturatie din amalgam pe 4.6;
– obturatii fizionomice pe 1.6 si 3.6.
Antecedente heredo-colaterale: fara importanta;
Comportament: – pacienta receptiva, cooperanta;
Examenul exooral:
– la inspectie: – din norma frontala: – facies oval simetric;
– tegumente de aspect si coloratie normala;
– proportionalitatea etajelor fetei;
– raportul buzelor normale;
– rosul buzelor de aspect si coloratie normala.
– la palpare: – integritatea contururilor osoase;
– punctele de emergenta trigeminala si sinusale nedureroase;
– grupele ganglionare nedureroase;
Examenul ATM: – amplitudinea deschiderii cavitatii orale: normal (>4cm);
Examenul endooral: – mucoasa bucala de aspect si coloratie normala;
Igiena bucala: – moderata;
– Indicele de Igiena orala:
– Indicele de Placa: 1 (placa bacteriana la gingia marginala si
suprafata adiacenta a dintelui);
– Indicele de Tartru: 1 (tartru supragingival care acopera <1/3 din
suprafata dintelui) la nivelul incisivilor
inferiori pe fata linguala;
Examen odontal:
ObA Obf
1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8
4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8
X CO ObA Obf X
– Toti dintii sunt prezenti cu exceptia: moalrilor de minte superiori si inferiori;
– Examenul monodentar:
– carii: carie ocluzala pe 4.7, si carie marginala pe suprafata ocluzala a lui 4.6;
– obturatii: – corecte: adaptate marginal pe 1.7,1.6 si 3.6;
– incorecte: incorect adaptate marginal pe 4.6, 4.7;
Examenul parodontal: – mobilitate dentara: 0 (0,1mm pluriradic, 0,15mm
monorad.);
– placa dentara microbiana: prezenta in cantitate redusa;
– tartru: pe fetele linguale ale lui 3.1, 3.6, 3.7, 4.1, 4.6, 4.7;
Forma arcadelor: – in “U”;
Tipul ocluziei: – psalidodonta;
Examenul functional: – masticatia: – bilaterala;
– ritm masticator: – normal;
– preferinte alimentare: preferinte pentru alimente moi;
– stereotipul masticator: frecator;
– deglutitia: – tipul adult ( inghite cu fata dorsala a limbii in
contact cu bolta palatina, iar varful limbii
ajunge retroincisiv, arcadele dentare fiind in
contact);
– fonatia si fizionomia: – neafectate;
– secretia salivara: – normala cu aspect normal (clar, fluid);
– respiratia: nazala;
Obiceiuri vicioase: consum de bauturi acidulate si alimente moi si aderente;
Examene complementare: – indicatie Rx retroalveolara pentru 4.6;
Diagnosticul:
diagnosticul de urgenta: leziune carioasa netratata pe 4.6 si 4.7;
diagnosticul leziunilor odontale: leziuni carioase multiple tratate si netratate;
diagnosticul evolutiv si prognostic: Netratarea starii prezente va duce la accentuarea
leziunilor actuale cu repercusiuni asupra intregului
sistem stomatognat si a starii generale de sanatate.
Planul de tratament:
asanarea cavitatii orale: – igienizare (detartraj) si instructajul pacientului asupra modului
de realizare a periajului dentar si utilizarii atei dentare cat si al
apelor de gura pentru mentinerea unei starii de igiena orala cat
mai buna;
tratamentul leziunilor carioase existente si refacerea obturatiilor vechi incorect adaptate;
dispensarizarea pacientului.
Tratamentul propriu-zis:
– In prima sedinta dupa asanarea cavitatii orale a fost indepartata obturatia incorecta de amalgam de pe 4.6(fig.43), sub care s-a descoperit existenta unei carii recidivante cu depozite de dentina ramolita. Dupa indepartarea tesuturilor alterate a rezultat o cavitate de clasa a II-a disto-ocluzala profunda(fig.44);
– Urmatorul pas a fost toaleta cavitatii (spalarea cu ser fiziologic, degresarea cu neofalina si
uscarea cavitatiilor) si tratamntul plagii dentinare (liner de Ca(OH)2) iar apoi aplicarea CIS-ului
in cavitatea ocluzala pana la jonctiunea amelo-dentinara. Acesta reconstituind stratul de dentina
alterata ce a fost indepartat (fig.45);
Fig.43 Aspectul initial al cazului
Fig.44 Prepararea cavitatii
Fig.45 Obturatia de baza din CIS
– Dupa priza CIS-ului, s-a indepartat excesul de pe peretii de smalt, urmand demineralizarea
marginilor de smalt, pentru 15 sec, urmand splarea, uscarea si izolarea dintelui(fig.46);
Fig.46 Demineralizarea marginilor de smalt
– A urmat aplicarea bondigului si fotoactivare lui (fig.47), adaptarea matricei (fig.48) si aplicarea straturilor succesive (de 2 mm) de material compozit (fig.49);
Fig.47 Aplicarea bondigului(adezivului)
Fig.48 Aplicarea matricei
Fig.49 Aplicarea materialului compozit
– dupa aplicarea ultimului strat de material compozit si modelarea incercand sa redam morfologia
ocluzala a lui 4.6 a urmat fotopolimerizarea ultimului strat (fig.50)
Fig50 Modelarea materialului compozit
– am verificat adaptarea ocluzala a obturatiei cu hartia de articulatie, urmand finisarea si lustruirea obturatia cu gume speciale (fig.51, 52)
Fig.51 Finisarea cu guma a obturatiei
Fig.52 Aspectul final al obturatiei pe 4.6
Caz nr.3:
Pacienta P.I. in varsta de 23 de ani a revenit in cadrul serviciului de specialitate in vederea continuarii tratamentului stomatologic la nivelul dintelui 4.7 ce prezenta procese carioase la nivelul fosetelor ocluzale (fig.53).
Fig.53 Aspectul initial al cazului
Tratamentul cariei de foseta de la 4.7, are urmatoarele etape:
Dupa indepartarea procesului carios de pe fata ocluzala a lui 4.7 a rezultat o cavitate de clasa a I-a de adancime medie (fig.54)
Dupa toaleta cavitatii, degresarii si uscarii s-a izolat dintele pentru aplicarea starului de baza din CIS (fig.55);
Fig.54 Cavitatea preparata
Fig.55 Aplicarea obturatiei de baza din CIS
Dupa indepartarea excesului de CIS de pe smalt, s-a relizat demineralizarea prismelor de smalt, 15 sec, urmand spalarea, uscarea si izolarea dintelui. Ulterior a fost aplicat bondingul si fotopolimerizat 20sec urmand straturile de material compozit si fotopolimerizarea lor. In final s-a verificat cu hartia de articulatie adaptarea ocluzala a obturatiei si dupa corectare s-a finisat si lustruit obturatia cu gume speciale (fig.56);
Fig.56 Aspectul final al obturatiei pe 4.7
Caz nr.4:
Nume si prenume: T.L.
Sex: feminin;
Varsta: 30 ani;
Profesia avuta: casiera;
Motivul prezentari: pacienta s-a prezentat in clinica pentru contolul periodic si efectuarea unor
tratamente stomatologice;
Antecedente personale:
– fiziologice: – nr. de sarcini=1;
– nr. de nasteri=1 (cezariana);
– patologice: – generale: – bolile copilariei;
– apendicectomie;
– stomatologice anterioare: – prima extractie: 2.6 acum 3 ani si 3.7 acum 5
ani;
– odontale:– obturatii din amalgam pe 1.6, 2.6,
3.6, 4.6;
Antecedente heredo-colaterale: mama -HTA;
Comportament: – pacienta receptiva, cooperanta;
Examenul exooral:
– la inspectie: – din norma frontala: – facies oval simetric;
– tegumente de aspect si coloratie normala;
– proportionalitatea etajelor fetei;
– raportul buzelor normale;
– rosul buzelor de aspect si coloratie normala.
– la palpare: – integritatea contururilor osoase;
– punctele de emergenta trigeminala si sinusale nedureroase;
– grupele ganglionare nedureroase;
Examenul ATM: – amplitudinea deschiderii cavitatii orale: normal (>4cm);
Examenul endooral: – mucoasa bucala de aspect si coloratie normala;
Igiena bucala: – proasta;
– Indicele de Igiena orala:
– Indicele de Placa: 2 ( acumulare moderata de placa bacteriana pe gingia
marginala si/sau suprafata adiacenta a dintelui fara
punga gingivala);
– Indicele de Tartru: 2 (tartru supragingival care acopera <2/3 din
suprafata dintelui);
Examen odontal:
CO CO ObA A1 A2 A2 A1 ObA X CO CO
1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8
4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8
X CO ObA A1 A2 A2 A1 CM ObA X CO
Toti dintii sunt prezenti cu exceptia: 4.8 nu au erupt si 2.6, 3.7 care a fost extras;
– Examenul monodentar: – carii: carii ocluzale pe 1.8, 1.7, 2.7, 2.8, 3.8, 4.7, carie proximala
meziala pe 3.5 si carii marginale pe 1.6, 2.5, 3.6, 4.6;
– obturatii: incorect adaptate marginal pe 1.6, 2.5, 3.6, 4.6;
– gradul de abraziune (dupa BROCA):
– 1 (doar smaltul este uzat) pe 1.2, 2.2, 3.2, 4.2;
– 2 (apar arii de dentina) pe 1.1, 2.1, 3.1, 4.1;
– edentatii: 2.5;
Examenul parodontal: – inflamatia gingivala cu sangerare la atingere;
– mobilitate dentara: 1 (0,2-1mm in plan orizontal);
– migrari: extruzia lui 3.6 (impeuna cu procesul alveolar);
– placa dentara microbiana: prezenta;
– tartru: prezent;
– anomalii dento-maxilare: prezente la gr. frontal sup DDM cu inghesuire
(datorata prezentei molarilor de minte sup care au erupt);
Forma arcadelor: – in “U”;
Tipul ocluziei: – cap la cap;
Examenul ATM: – amplitudinea deschiderii cavitatii orale: normal (>4cm);
Examenul functional: – masticatia: – bilaterala;
– ritm masticator: – normal;
– preferinte alimentare: fara preferinte;
– stereotipul masticator: mixt;
– deglutitia: – tipul adult (inghite cu fata dorsala a limbii in
contact cu bolta palatina, iar varful limbii
ajunge retroincisiv, arcadele dentare fiind in
contact);
– fonatia si fizionomia: – neafectate;
– secretia salivara: – normala cu aspect normal (clar, fluid);
– respiratia: nazala;
Obiceiuri vicioase: consum de bauturi acidulate, cafea , tutun(de 10 ani- 1 pachet/zi);
Examene complementare:
– ex. radiologice – OPT – pentru o examinare in ansamblu;
Diagnosticul:
diagnosticul leziunilor odontale: leziuni carioase multiple tratate si netratate;
diagnosticul de edentatie: – edentatie laterala maxilara stanga unidentara neprotezata;
– edentatie laterala mandibulara stanga unidentara neprotezata;
diagnosticul afectiunilor parodontale: gingivita cronica;
diagnostic ortodontic: DDM cu inghesuire la maxilarul superior;
diagnostic de ocluzie: DDM primar (inghesuire) si secundar (edentatiei, abraziunilor);
diagnosticul afectiunilor generale: – apendicectomie;
diagnosticul evolutiv si prognostic: Netratarea starii prezente va duce la accentuarea
leziunilor actuale cu repercusiuni asupra intregului
sistem stomatognat si a starii generale de sanatate.
Planul de tratament:
asanarea cavitatii orale: – igienizare (detartraj) si instructajul pacientului asupra modului
de realizare a periajului dentar si utilizarii atei dentare cat si al
apelor de gura pentru realizarea si mentinerea unei starii de
igiena orala cat mai buna;
– reechilibrarea ocluziei prin slefuiri selective;
tratamentul leziunilor carioase existente si refacerea obturatiilor vechi incorect adaptate;
tratamentul prin protezare fixa a edentatiei;
dispensarizarea pacientului.
Tratamentul propriu-zis:
– In prima sedinta dupa asanarea cavitatii orale a fost indepartata obturatia incorecta de amalgam de pe 3.6 (fig.57),iar dupa indepartarea tesuturilor alterate a rezultat o cavitate de clasa a I- a profunda;
Dupa toaleta cavitatii, degresarii si uscarii s-a izolat dintele pentru tratamentul plagii dentinare (liner Ca(OH)2) si aplicarea stratului de baza din CIS (fig.58);
Fig.57 Aspectul initial al cazului dupa asanarea cavitatii
Fig.58 Obturatia de baza din CIS
Dupa indepartarea excesului de CIS de pe smalt, s-a relizat demineralizarea prismelor de smalt, 15 sec, urmand spalarea, uscarea si izolarea dintelui. Ulterior a fost aplicat bondingul si fotopolimerizat 20sec, urmand straturile de material compozit si fotopolimerizarea lor.
In final s-a verificat cu hartia de articulatie adaptarea ocluzala a obturatiei si dupa corectare s-a finisat si lustruit obturatia cu gume speciale (fig.59,60);
Fig.59 Aspectul final al obturatiei pe 3.6
Fig.60 Aspectul final al obturatiei pe 3.6
Caz nr.5:
Nume si prenume: C.O.
Sex: feminin;
Varsta: 33 ani;
Profesia avuta: operator calculator;
Motivul prezentari: pacienta s-a prezentat in clinica pentru contolul periodic si
pentru durerea resimtita la nivelul lui 4.6 la aer rece si
ingestia de alimente dulci.
Antecedente personale:
– fiziologice: – nr. de sarcini=1;
– nr. de nasteri=1 (sarcina la termen);
– patologice: – generale: – bolile copilariei;
– chist ovarian operat acum 2 ani;
– stomatologice anterioare: – odontale: – obturatie din amalgam pe 3.7;
– obturatii fizionomice pe 1.6 si 3.7;
Antecedente heredo-colaterale: tata – insuficienta cardiaca;
Comportament: – pacienta receptiva, cooperanta;
Examenul exooral:
– la inspectie: – din norma frontala: – facies oval simetric;
– tegumente de aspect si coloratie normala;
– proportionalitatea etajelor fetei;
– raportul buzelor normale;
– rosul buzelor de aspect si coloratie normala.
– la palpare: – integritatea contururilor osoase;
– punctele de emergenta trigeminala si sinusale nedureroase;
– grupele ganglionare nedureroase;
Examenul ATM: – amplitudinea deschiderii cavitatii orale: normal (>4cm);
Examenul endooral: – mucoasa bucala de aspect si coloratie normala;
Igiena bucala: – proasta;
– Indicele de Igiena orala:
– Indicele de Placa: 2 ( acumulare moderata de placa bacteriana pe gingia
marginala si/sau suprafata adiacenta a dintelui fara
punga gingivala);
– Indicele de Tartru: 2 (tartru supragingival care acopera <2/3 din
suprafata dintelui);
Examen odontal:
X COM Obf COD COM X
1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8
4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8
X CO CO Obf ObA X
Toti dintii sunt prezenti cu exceptia: molarii de minte superiori si inferiori care nu au erupt;
– Examenul monodentar: – carii: – ocluzale pe 4.6, 4.7, ocluzo-meziale pe 1.7, 2.7 si carie ocluzo-
distala pe 2.6;
– obturatii: – incorecte: incorect adaptate marginal pe 1.6, 3.6, 3.7;
Examenul parodontal: – inflamatia gingivala cu sangerare la atingere;
– mobilitate dentara: 0 (0,1-0,15mm in plan orizontal);
– placa dentara microbiana: prezenta;
– tartru: prezent;
Forma arcadelor: – in “U”;
Tipul ocluziei: – psalidodonta;
Examenul ATM: – amplitudinea deschiderii cavitatii orale: normal (>4cm);
Examenul functional: – masticatia: – bilaterala;
– ritm masticator: – normal;
– preferinte alimentare: preferinta pentru dulciuri;
– stereotipul masticator: mixt;
– deglutitia: – tipul adult ( inghite cu fata dorsala a limbii in
contact cu bolta palatina, iar varful limbii ajunge
retroincisiv, arcadele dentare fiind in contact);
– fonatia si fizionomia: – neafectate;
– secretia salivara: – normala cu aspect normal (clar, fluid);
– respiratia: nazala;
Obiceiuri vicioase: consum de bauturi acidulate, dulciuri, cafea , tutun (de 15ani- 1+1/2pachet/zi);
Examene complementare: – ex. radiologice- OPT – pentru o examinare in ansamblu;
Diagnosticul:
diagnosticul leziunilor odontale: leziuni carioase multiple tratate si netratate;
diagnosticul afectiunilor parodontale: gingivita cronica;
diagnosticul evolutiv si prognostic: Netratarea starii prezente va duce la accentuarea
leziunilor actuale cu repercusiuni asupra intregului
sistem stomatognat si a starii generale de sanatate.
Planul de tratament:
asanarea cavitatii orale: – igienizare (detartraj) si instructajul pacientului asupra modului
de realizare a periajului dentar si utilizarii atei dentare cat si al
apelor de gura pentru realizarea si mentinerea unei starii de
igiena orala cat mai buna;
– tratamentul leziunilor carioase existente si refacerea obturatiilor vechi incorect adaptate;
dispensarizarea pacientului.
Tratamentul propriu-zis:
– In prima sedinta dupa asanarea cavitatii orale si indepartarea procesul carios de pe 4.6 (fig.61) a rezultat o cavitate de clasa a I-a profunda (fig.62);
Dupa toaleta cavitatii, degresarii si uscarii s-a izolat dintele pentru aplicarea starului de baza din CIS (fig.63);
Dupa indepartarea excesului de CIS de pe smalt, s-a relizat demineralizarea prismelor de smalt, 15 sec, urmand spalarea, uscarea si izolarea dintelui. Ulterior a fost aplicat bondingul si fotopolimerizat 20sec, urmand straturile de material compozit si fotopolimerizarea lor. In final s-a verificat cu hartia de articulatie adaptarea ocluzala a obturatiei si dupa corectare s-a finisat si lustruit obturatia cu gume speciale (fig.64);
Fig.61 Aspectul initial al cazului
Fig.62 Cavitatea preparata
Fig.63 Obturatia de baza din CIS
Fig.64 Aspectul final al obturatiei pe 4.7
Caz nr.6:
Nume si prenume: R.B.
Sex: feminin;
Varsta: 19 ani;
Profesia avuta: operator calculator;
Motivul prezentari: pacienta s-a prezentat in cadrul serviciului de specialitate acuzand sangerari
repetate la nivelul papilei interdentare din dreptul dintilor 2.4 si 2.5;
Antecedente personale:
– patologice: – generale: – bolile copilariei;
– stomatologice anterioare: – odontale: – obturatie din amalgam pe 2.6;
– obturatii fizionomice pe 1.6 si 3.6,
4.6;
Antecedente heredo-colaterale: fara importanta;
Comportament: – pacienta receptiva, cooperanta;
Examenul exooral:
– la inspectie: – din norma frontala: – facies oval simetric;
– tegumente de aspect si coloratie normala;
– proportionalitatea etajelor fetei;
– raportul buzelor normale;
– rosul buzelor de aspect si coloratie normala.
– la palpare: – integritatea contururilor osoase;
– punctele de emergenta trigeminala si sinusale nedureroase;
– grupele ganglionare nedureroase;
Examenul ATM: – amplitudinea deschiderii cavitatii orale: normal (>4cm);
Examenul endooral: – mucoasa bucala de aspect si coloratie normala;
Igiena bucala: – buna;
– Indicele de Igiena orala:
– Indicele de Placa: 1 ( placa bacteriana pe gingia
marginala si suprafata adiacenta a dintelui fara);
– Indicele de Tartru: 0 (nu exista tartru);
Examen odontal:
CM
X CO Obf CD CM ObA CO X
1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8
4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8
X CO Obf Obf CO X
Toti dintii sunt prezenti cu exceptia: molarii de minte superiori si inferiori care nu au erupt;
– Examenul monodentar: – carii: – ocluzale incipiente pe 1.7, 2.7, 3.7, 4.7, meziale pe 2.4, 2.5 si
carie distala pe 2.4;
– obturatii: incorect adaptate marginal pe 2.6;
Examenul parodontal: – inflamatia gingivala cu sangerare la atingere;
– mobilitate dentara: 0 (0,1-0,15mm in plan orizontal);
– placa dentara microbiana: prezenta in cantitate mica;
– tartru: absent;
Forma arcadelor: in “U”;
Tipul ocluziei: – psalidodonta;
Examenul ATM: – amplitudinea deschiderii cavitatii orale: normal (>4cm);
Examenul functional: – masticatia: – unilaterala stg;
– ritm masticator: – normal;
– preferinte alimentare: fara preferinte;
– stereotipul masticator: mixt;
– deglutitia: – tipul adult (inghite cu fata dorsala a limbii in
contact cu bolta palatina, iar varful limbii ajunge
retroincisiv, arcadele dentare fiind in contact);
– fonatia si fizionomia: – neafectate;
– secretia salivara: – normala cu aspect normal (clar, fluid);
– respiratia: nazala;
Obiceiuri vicioase: consum de bauturi acidulate, dulciuri, cafea , tutun (de 15ani- 1+1/2pachet/zi);
Igiena bucala: – buna;
– Indicele de Igiena orala:
– Indicele de Placa: 1 ( placa bacteriana pe gingia
marginala si suprafata adiacenta a dintelui fara);
– Indicele de Tartru: 0 (nu exista tartru);
Examene complementare: – ex. radiologice- retroalveolara 2.4, 2.5, 2.6;
Diagnosticul:
diagnosticul de urgenta: leziune carioasa netratata pe 2.4 si 2.5;
diagnosticul leziunilor odontale: leziuni carioase multiple tratate si netratate;
diagnosticul evolutiv si prognostic: Netratarea starii prezente va duce la accentuarea
leziunilor actuale cu repercusiuni asupra intregului
sistem stomatognat si a starii generale de sanatate.
Planul de tratament:
asanarea cavitatii orale: – igienizare (detartraj) si instructajul pacientului asupra modului
de realizare a periajului dentar si utilizarii atei dentare cat si al
apelor de gura pentru mentinerea unei bune starii de igiena
orala;
– tratamentul leziunilor carioase existente si refacerea obturatiei vechi de amalgam de pe
2.6 incorect adaptata;
dispensarizarea pacientului.
Tratamentul propriu-zis:
– In prima sedinta dupa asanarea cavitatii orale si indepartarea proceselor carioase de pe 2.4, 2.5 au rezultat 3 cavitati de clasa a II-a medii(fig.65);
Dupa toaleta cavitatilor, degresarii si uscarii s-au izolat dintii pentru aplicarea stratului de baza din CIS prima data pe 2.4 in cavitatea meziala apoi in cea distala si in final in cavitatea meziala a lui 2.5(fig.66);
– Dupa priza CIS-ului, s-a indepartat excesul de pe prismele de smalt, s-au splalat cavitatiile cu ser fiziologic si s-au degresat cu neofalina, apoi s-a aplicat numai pe prismele din smalt demineralizantul pentru 15 sec;
– Dupa indepartarea demineralizantului, splarea cavitatiilor si uscarea lor s-a aplicat bondigul si s-a fotopolimerizat 20 sec;
– Datorita papilei usor congestionate, s-a declansat o hemoragie ce a necesitat aplicarea unor bulete
cu clorura de zinc 10% si aplicarea cu atentie a matricei;
– S-a adaptat matricea pe 2.5, urmand depunerea de material compozit in straturi de 2 mm dupa fotopolimerizarea de material compozit, s-a adaptat matricea pe 2.4 pentru obtrurarea cavitatii distale si apoi celei meziale
– In final cu ajutorul hartiei de articulatie s-au adaptat ocluzal cele 3 cavitati, iar cu ajutorul frezelor diamantate si gumelor speciale s-a realizat finisarea si lustruirea cavitatilor (fig.67).
Fig.65 Obturatia de baza din CIS
Fig.66 Cavitatile pregatite pentru gravajul acid al prismelor de smalt
Fig.67 Aspectul final al obturatilor
5.3 EVALUAREA REZULTATELOR
GRAFICE SI DISCUTII
5.3.1 REPARTITIA LOTULUI DE PACIENTI PE SEXE
Din totalul de 30 de pacienti care s-au prezentat in serviciul Catedrei de Odontologie si Parodontologie, cu leziuni carioase pe dintii din zona laterala, 12 au fost barbati (reprezentand un procent de 40%) si 18 au fost femei, (reprezentand un procent de 60%). (fig.68)
Fig.68 Repartitia lotului de pacienti pe sexe
5.3.2 REPARTITIA LOTULUI DE PACIENTI PE GRUPE DE VARSTA
Varsta celor 30 de pacienti care s-au prezentat in serviciul Catedrei de Odontologie si Parodontologie, cu leziuni carioase pe dintii din zona laterala, a fost variata, cuprinsa intre 19-35 de ani, dintre care 7 pacienti au avut varste intre 19-23 de ani (reprezentant un procent de 23,3%), 10 pacienti au avut varste intre 23-30 de ani (reprezentand un procent de 33,3%) si 13 pacienti au avut varste cuprinse intre 30-35 de ani (reprezentand un procent de 43,3%). (fig.69)
Fig.69 Repartitia lotului de pacienti pe grupe de varsta
5.3.3 REPARTITIA LOTULUI DE PACIENTI DUPA SANATATEA ORO-DENTARA
Calculand indicele CAO pe dinti (DMF-T = decay, missing, filled) la cei 30 de pacienti care s-au prezentat in serviciul Catedrei de Odontologie si Parodontologie, cu leziuni carioase pe dintii din zona laterala, repartizati dupa grupele de varsta, am identificat (fig.70):
7 pacienti cu varste intre 19-23 de ani (reprezentand 23,3%), cu indicele CAO (23/7) 3,2;
10 pacienti cu varste intre 23-30 de ani (reprezentand 33,3%), cu indicele CAO (36/10) 3,6;
13 pacienti cu varste intre 30-35 de ani (reprezentand 43,3%), cu indicele CAO (49/13) 3,76.
Indicele CAO pe numarul total de pacienti a reprezentat valoarea (108/30) 3,6.
Formula de calcul pentru CAO este:
Nr.dinti cariati, absenti, obturati
ICAO pe dinti = _______________________________________
Nr persoane examinate
Fig.70 Repartitia lotului de pacienti dupa sanatatea oro-dentara
5.3.4 REPARTITIA LOTULUI DE PACIENTI DUPA LOCALIZAREA LEZIUNILOR CARIOASE PE GRUPE DE DINTI
Din cei 30 de pacienti examinati care s-au prezentat in serviciul Catedrei de Odontologie si Parodontologie, cu un numar total de 67 de leziuni carioase pe dintii din zona laterala (fig.71):
44 leziuni sunt la nivelul molarilor (reprezentand un proces de 65,67%)
23 leziuni sunt la nivelul premolarilor (reprezentand un proces de 34,32%)
Fig.71 Repartitia lotului de pacienti dupa localizarealeziunilor carioase pe grupe de dinti
5.3.5 REPARTITIA LOTULUI DE PACIENTI DUPA LOCALIZAREA LEZIUNILOR CARIOASE PE MAXILARELE CAVITATII BUCALE
Din cei 30 de pacienti examinati care s-au prezentat in serviciul Catedrei de Odontologie si Parodontologie, cu un numar total de 67 de leziuni carioase pe dintii din zona laterala (fig.72):
44 leziuni sunt la nivelul molarilor 18 leziuni carioase sunt la nivelul
molarilor maxilari (reprezentand 41%);
26 leziuni carioase sunt la nivelul
molarilor mandibulari (reprezentand 59%).
23 leziuni sunt la nivelul premolarilor 9 leziuni carioase sunt la nivelul
premolarilor maxilari (reprezentand 39%);
14 leziuni carioase sunt la nivelul
premolarilor mandibulari (reprezentand 61%);
Fig.72 Repartitia lotului de pacienti dupa localizarea leziunilor carioase pe maxilarele cavitatii bucale
5.3.6 REPARTITIA LOTULUI DE PACIENTI DUPA LOCALIZAREA LEZIUNILOR CARIOASE PE FETELE DENTARE
Din cei 30 de pacienti examinati care s-au prezentat in serviciul Catedrei de Odontologie si Parodontologie, cu un numar total de 67 de leziuni carioase pe dintii din zona laterala (fig.73):
35 leziuni sunt la nivelul fetelor ocluzale ale molarilor si premolarilor (reprezentand un proces de 52,2%)
22 leziuni sunt la nivelul fetelor proximale ale molarilor si premolarilor (reprezentand un proces de 32,8%)
10 leziuni sunt MOD-uri la nivelul fetelor ocluzale si proximale meziale si/sau distale ale molarilor si premolarilor (reprezentand un proces de 15%)
Fig.73 Repartitia lotului de pacienti dupa localizarea leziunilor carioase pe fetele dentare
5.3.7 REPARTITIA LOTULUI DE PACIENTI DUPA SENSIBILITATEA POSTOPERATORIE
Din cei 30 de pacienti examinati care s-au prezentat in serviciul Catedrei de Odontologie si Parodontologie, cu un numar total de 67 de leziuni carioase pe dintii din zona laterala, dupa un timp de monitorizare de 2 ani, sensibilitatea postoperatorie a fost (fig.74):
inexistenta la 58 din leziunile restaurate (reprezentand un procent de 87% );
usoara si de scurta durata (<15 zile) la 7 din leziunile restaurate (reprezentand un procent
de 10%) – au fost cavitatii medii si profunde;
moderata si persistenta (>15 zile) la 2 din leziunile restaurate (reprezentand un procent
de 3% ), in care distructia coronara a fost de mare intindere;
severa, fiind prezenta durerea la 0 din leziunile restaurate (reprezentand un procent de 0%).
Fig.74 Repartitia lotului de pacienti dupa sensibilitatea postoperatorie
5.3.8 REPARTITIA LOTULUI DE PACIENTI DUPA RETENTIA RESTAURARILOR
Din cei 30 de pacienti examinati care s-au prezentat in serviciul Catedrei de Odontologie si Parodontologie, cu un numar total de 67 de leziuni carioase pe dintii din zona laterala, dupa un timp de monitorizare de 2 ani, retentia restauratilor a fost (fig.75):
prezenta la 65 din leziunile restaurate (reprezentand un procent de 97 % );
partial absenta la 2 din leziunile restaurate (reprezentand un procent de 3%);
absenta total la 0 din leziunile restaurate (reprezentand un procent de 0% );
Fig.75 Repartitia lotului de pacienti dupa retentia restaurarilor
5.3.9 REPARTITIA LOTULUI DE PACIENTI DUPA COLORATIA MARGINALA A OBTURATIEI
Din cei 30 de pacienti examinati care s-au prezentat in serviciul Catedrei de Odontologie si Parodontologie, cu un numar total de 67 de leziuni carioase pe dintii din zona laterala, dupa un timp de monitorizare de 2 ani, coloratia marginala a fost (fig.76):
absenta la 57 din leziunile restaurate (reprezentand un procent de 85% );
discreta si nepenetranta- la 8 din leziunile restaurate (reprezentand un procent de 12%)
apartanand celor care consuma un numar mare de coloranti alimentari (cafea, ciocolata);
discreta si penetranta- la 2 din leziunile restaurat (reprezentand un procent de 3% ), aceleasi
leziuni care prezenta carie secundara marginala;
pronuntata – modificare profunda a culorii in directia pulpara la 0 din leziunile restaurate
(reprezentand un procent de 0% );
Fig.76 Repartitia lotului de pacienti dupa coloratia marginala a obturatiei
5.3.10 REPARTITIA LOTULUI DE PACIENTI DUPA
OBICEIURILE VICIOASE
Din cei 30 de pacienti examinati care s-au prezentat in serviciul Catedrei de Odontologie si Parodontologie, 25 de pacienti erau fumatori si 5 erau nefumatori. De asemenea din cei 30 de pacienti 28 erau consumatori de cafea si bauturi acidulate si doar 2 pacienti nu consumau cafea si bauturi acidulate decat ocazional (fig.77,78):
Fig.77 Repartitia lotului de pacienti dupa fumat
Fig.78 Repartitia lotului de pacienti dupa consumul de cafea
si bauturi acidulate
5.3.11 REPARTITIA LOTULUI DE PACIENTI DUPA APARITIA
CARIILOR SECUNDARE MARGINALE SI RECIDIVELOR DE CARIE
Din cei 30 de pacienti examinati care s-au prezentat in serviciul Catedrei de Odontologie si Parodontologie, cu un numar total de 67 de leziuni carioase pe dintii din zona laterala, dupa un timp de monitorizare de 2 ani, aparitia cariilor secundare, s-au urmarit din punct de vedere (fig.44):
clinic: – s-a constatat absenta cariilor secundare marginale la 65 din leziunile
restaurate (reprezentand un procent de 97%);
– prezenta cariei secundare marginale la 2 din leziunile restaurate
(reprezentand un proces de 3%).
radiologic: – s-a constatat absenta cariilor secundare la 67 din leziunile
restaurate (reprezentand un procent de 100%);
– prezenta cariei secundare la 0 din leziunile restaurate
(reprezentand un proces de 100%).
Iar recidive de carii nu s-au semnalat la niciuna din cele 67 de leziuni restaurate, nici din punct de vedere clinic dar nici radiologic(reprezentant un procent de 100%).
Clinic Radiologic
Fig.44 Repartitia lotului de pacienti dupa aparitia cariilor secundare marginale din punct de vedere clinic si radiologic
5.3.12 REPARTITIA LOTULUI DE PACIENTI DUPA REZISTENTA RECONSTITUIRILOR
Din cei 30 de pacienti examinati care s-au prezentat in serviciul Catedrei de Odontologie si Parodontologie, cu un numar total de 67 de leziuni carioase pe dintii din zona laterala, dupa un timp de monitorizare de 2 ani, reconstituirile nu s-au fracturat, rezistenta lor nefiind afectata (fig.45):
Fig.45 Repartitia lotului de pacienti dupa rezistenta reconstituirilor
CAPITOLUL VI
CONCLUZII
Tehnica este recomandata la pacientii cu risc carios crescut;
Folosirea glassionomerilor convetionali in “open sandwich” are o rata de esec mai mare decat atunci cand se folosesc CIS modificate cu rasina (RMCIS);
Cele mai bune rezultate au fost obtinute in cazul cavitatilor de dimensiuni mici sau medii;
De o importanta capitala pentru succesul pe termen lung sunt intelegerea si aplicarea corecta a tehnicilor adezive, precum si asigurarea unei inchideri marginale corespunzatoare;
Glassionomerii inhiba formarea cariilor secundare;
Obturatiile realizate prin tehnica “sandwich” si “open sandwich” sunt mai tolerante la parametrii de temperatura si relativa umiditate, si au o infiltratie marginala mai redusa decat cele directe cu compozit;
CIS nu este recomandat ca si material restaurativ de lunga durata;
Infiltratia marginala este mult redusa, datorita faptului ca se foloseste un strat mult mai subtire de compozit decat intr-o restaurare clasica, contractia de priza este mai mica;
Pentru obturatiile tip “open sandwich”, succesul clinic depinde de protejarea cementului impotriva hidratarii imediate, sau folosirea unui bonding fotoactiv;
Tehnica poate fi folosita in toate tipurile de cavitati, care permit plasarea celor doua tipuri de materiale in straturile necesare; Compozitul trebuie sa aibe o grosime de minim 2mm, iar CIS sa refaca dentina pierduta, fiind mai putin rezistent la stres;
Restaurarea combinata ionomer-compozit ofera o legatura chimica de durata cu dentina, legatura micromecanica a compozitului de suprafata ionomerului si o restaurare estetica;
Proprietatile biologice ale CIS ofera o buna protectie pulpara;
Cazurile prezentate au o vechime de 2 ani. La examinare dupa un interval de 2 ani de la tratamentul stomatologic a celor 30 de pacienti si a celor 67 de leziuni carioase restaurate, nu au prezentat semne de uzura semnificative si nici recidive de carie, exceptand 2 leziuni restaurate ce prezentau o retentie partial absenta si carie marginala secundara in faza incipienta;
De asemenea estetica a fost pastrata cu exceptia a 8 obturatii, care prezentau o coloratie marginala discreta dar nepenetranta, (mentionand, faptul ca, aceste obturatii apartin pacientilor fumatori , consumatori de cafea si bauturi acidulate) si doar 2 obturatii care prezentau coloratie marginala discreta dar penetranta ;
In cavitatile profunde nu am intampinat probleme de afectare pulpara, fiind cunoscuta biocompatibilitatea si puterea stimulatoare a formarii de dentina secundara, a cimenturilor ionomere; Numai 2 leziuni restaurate au prezentat sensibilitate postoperatorie mai mare de 15 zile, intrucat distructiile coronare la acesti dinti a fost de mare intandere; Rezistenta reconstituirilor realizate nu a fost afectata in cei 2 ani de monitorizare a pacientiilor (lipsa fracturari reconstituirilor).
In concluzie, rezultatele obtinute au fost bune in proportie de 82%, datorita atat eficacitatii tehnici “sandwich”, prin imbinarea proprietatiilor celor 2 tipuri de materiale utilizate,cat si prepararii corecte a cavitatilor.
BIBLIOGRAFIE
Ungureanu Luiza – Cariologie-Curs pentru anul III, Ovidius University Press, Constanta, 1999;
Gafar M. – Odontologie Vol. I – Caria dentara. Ed. Medicala S.A., Bucuresti, 1995;
Gafar M., Iliescu A. – Cariologie si odontoterapie restauratoare. Ed. Medicala, Bucuresti, 2003;
Roman A., Pop A. – Caria dentara de la teorie la practica, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 2000, pag.190-210;
Gafar M., Iliescu A. – Odontologie. Ed. Medicala, Bucuresti, 1999;
Gafar M., Sitea M., Andreescu C. – Metode si tehnici curente in Odontologie, Ed. Medicala, Bucuresti, 1990;
William Lienberg – Resin Modified Glassionomer cement Sandwich Technique, International Dentristry, South Africa, Vol.8, nr.1;
William Liebenberg – Return to the Resin-Modified Glass-Ionomer Cement Sandwich Technique. Vol. 71, No. 10,Vancouver, British Columbia, November 2005;
Perdiago J., Swift E.J. – Analysis of dental adhesive systems using scanning electron microscopy, International Dental Journal, 1994, pag.349-359;
Flessa HP., Simoncic B., Kunzelmann KH., Mehl A., Hickel R. – Quantitative 3d wear analysis of composite fillings in vivo, J Dent Res, 1998, 77:237;
Iliescu A. – Conceptia de obturatie coronara tip “ Sandwich”. Stomatologia 1993;
Adreescu C., Iliescu A. – Cimenturile cu ionomeri de sticla. Stomatologia 1990;
Bratu D. – Materiale dentare. Ed. Helicon, Timisoara, 1994, pag.183-227;
Nagaraja Upadhya P and Kishore G. – Glass Ionomer Cement – The Different Generations. Department of Dental Materials, Manipal College of Dental Sciences, Manipa, Vol 18 (2), January 2005;
Saito S., Tosaki S., Hirota K. – Characteristics of glassionomer cements, In:Davidson CL, Mjor IA (eds), Advances in glassionomer cements, Chicago : Quintessence Publishing Co., 1999:15-50;
Mount GJ. – Glassionomers: a report of their current status, Oper Dent,1999, 24:115-124;
Martin John Tyas – Clinical Evaluation of Glass-Ionomer Cement Restorations. School of Dental Science, University of Melbourne, Australia, 2006;
Pereira LC., Nunes MC., Dibb RG., Powers JM., Roulet JF., Navarro MF. – Mechanical properties and bond strength of glassionomer cements, J Adhes Dent, 2002, 4(1):73-80;
Iliescu A., Andreescu C. – Valoarea cimenturilor cu ionomeri de sticla in practica stomatologica. Rev. de Med. Militara, 1992, nr.2;
Gary Alex – The Use of Resin-Modified Glass Ionomer Liners Under Composite Resins: Should They be Used to Help Control Microleakage?; Inside Dentistry 2005, Huntington, NY;
Cherlea V. – Cimenturi cu ionomeri de sticla – aplicatii clinice in stomatologie. Ed. Prahova, 1996;
Lindberg Anders – Resin Composites – Sandwich restorations and Curing techniques.Department of Dental Hygienist Education, Faculty of Medicine, Umea University, Sweden, 2005; Printed in Sweden by Solfjadern Offset AB, Umea,2005;
Nuray Attar, Laura E. Tam, Dorothy McComb – Flow, Strength, Stiffness and Radiopacity of Flowable Resin Composites. Journal of the Canadian Dental Association, Vol. 69, No. 8, September 2003;
Robert G. Craig, Marcus L. Ward – Restorative Dental Materials, St. Luis, 1996;
Ryge G., Jendrsen M. – Composite resin restorative materials, cap.21, Clinical Dentistry, Vol.4, Editor JW Clark, 1985, Harper et. Row Publishers;
Duma I., Roman A. – Materiale moderne de obturatie coronara. Indreptar de lucrari practice – anexa 1, Litografia UMF Cluj-Napoca, 1995, pag.16-43;
Ferracane JL. – Update on resin composites, bonding, and glassionomers, Lecture presented at Lackland AFB TX, 20 May 1997;
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Studiu Clinico Statistic Asupra Rezistentei Reconstituirilor Estetice pe Dintii din Zona Laterala Prin Tehnica Sandwich (ID: 158120)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.