Studiu Clinico Statistic al Traumatismelor la Dintii Frontali

Medicina

Studiu Clinico Statistic al Traumatismelor la Dintii Frontali

Byadmin ianuarie 1, 2024

Studiu clinico-statistic al traumatismelor la dinții frontali

CUPRINS

INTRODUCERE

CAPITOLUL I.NOȚIUNI GENERALE

I.1 Clasificarea fracturilor

I.2 Clasificarea luxțiile

I.3 Clasificarea leziunilor gingiei si mucoasei orale

I.4 Etiologie

I.5 Complicațiile traumatismelor

CAPITOLUL II. Diagnosticul traumatismelor dento-parodontale

II.1 Evaluare medicală

II.2 Anamneza

II.3 Examenul clinic obiectiv

II.4 Examenul radiologic

II.5 Diagosticul traumatismelor dentare

CAPITOUL III.Principii terapeutice

III.1 Fisurile smalțului

III.2 Fracturile smalțului

III.3 Fracturi coronare complicate

CAPITOLUL IV. Contribuție personală

VI.1 Scopul studiului

VI.2 Materiale și metode

PARTEA GENERALĂ

Introducere

Traumatismele dento-parodontale au o frecvență suficient de mare în patologia sistemului stomatognat pentru a primi o atenție ridicată din partea medicului stomatolog în ceea ce privește planul de tratament.

Traumatismele pe dinții frontali implică foarte mult componenta estetică, având adesea un puternic impact emoțional asupra pacientului. Lipsa de substanță dură dentară pe unul sau mai mulți dinți frontali va fi întotdeauna vizibilă, marcând zâmbetul pacientului, cu implicații directe asupra vieții sociale ale subiectului. Diagnosticul corect și complet, pus în urma unei anamneze minuțioase și a unui examen obiectiv amănunțit, completat de teste de vitalitate și alte examene complementare, este obligatoriu pentru o reconstituire de succes pe zona frontală, cu o durabilitate în timp și cu îndeplinirea cerințelor estetice ale pacientului dar și societății.

Astfel, trebuie avut întotdeauna în vedere dacă dintele și-a păstrat sau nu vitalitatea și acționat în consecință. Tratamentul endodontic corect și complet este deosebit de important pentru conservarea cât mai mult timp a dintelui pe arcadă, dar și pentru a prezerva nemodificată culoarea naturală a acestuia. Utilizarea de paste de canal cu grad ridicat de colorabilitate (exemplu Endometazonă) fiind complet interzisă pe acești dinți. Pentru distrucțiile coronare mici, restaurarea directă cu materiale compozite cu o calitatea foarte bună, reprezintă tratamentul de elecție. Alegerea culorii este un pas deosebit de important pentru o restaurare cu un grad înalt de estetică.

Trebuie avut în vedere și folosirea unor sisteme adezive deosebit de puternice precum și stratificarea atentă a compozitului pentru luminozitate și translucență. Lucrarea de față își propune exemplificarea diferitelor metode de tratament conservativ direct prin exemplificarea unor cazuri clinice.

Traumatisme dentare

CAPITOLUL I

NOȚIUNI GENERALE

Evenimentele traumatice cu interesare dento- maxilară determină o afectare simultană și variată a țesuturilor regiunii implicate. Sistematizarea aspectelor diagnostice, terapeutice și prognostice a reprezentat o preocupare continuă a comunității medicale. Clasificările traumatismelor dento-parodontale realizate de Ellis, Holand, Garci-Godoy sau Andreasen sunt cele mai cunoscute și utilizate.

Organizația Mondială a Sănătății clasifică traumatismele dento-parodontale astfel:

1. Leziuni dentare: fisura smalțului, fractura smalțului, fractura coronară necomplicată, fractura coronară complicată, fractura radiculară.

2. Leziuni parodontale: contuzia, subluxația, luxația cu intruzie, luxația cu extruzie, luxația laterală, avulsia.

3. Leziuni ale suportului osos: fractura cominutivă de alveolă, fractura peretelui alveolar, fractura de proces alveolar, fractură de maxilar sau mandibulă.

4. Leziuni ale gingiei și mucoasei orale: dilacerarea, contuzia, lipsa de substanță.

Clasificarea International Association of Dental Traumatology (IADT )

1. Fracturi: fisura smalțului (infracția), fractura smalțului, fractura coronară necomplicată, fractura coronară complicată, fractura radiculară, fractura alveolară.

2. Luxații: contuzia, subluxația, extruzie, luxația laterală, intruzia, avulsia

3. Leziuni ale gingiei și mucoasei orale: dilacerarea, contuzia, abraziunea

I. 1. Fracturi

Fisurile smalțului

Se prezintă ca o fractură incompletă pe suprafața smalțului care nu traversează joncțiunea amelo-dentinară. Sunt frecvent trecute cu vederea.

Fracturile smalțului

Interesează smalțul dentar incizal sau la nivelul unghiurilor proximale.

Fracturile coronare necomplicate (fără interesare pulpară)

Se prezintă ca o lipsă de structură dentară la nivelul coroanei dentare fără interesarea pulpei, structurile dentare interesate fiind smaltul si dentina.

Fracturile coronare complicate ( cu interesare pulpară)

Se prezintă ca o lipsă de structură dentară la nivelul coroanei dentare cu expunerea pulpei dentare.Tesuturile dentare afectate sunt smaltul,dentina si pulpa dentara.

Fracturile corono-radiculare

Sunt complicații ale unor traumatisme extinse,linia de fractura interesand coroana si o parte din radacina.Segmentul radicular poate fi interesat printr-o singură linie de fractură sau prin linii multiple care pot genera mici fragmente.

Adesea fractura corono-radiculară poate fi de tip „daltă „ in care segmentul corono-radicular rămȃne atașat prin ligamentele periodontale , mobilitatea lui fiind identică cu cea a dintelui. Interesarea pulpei dentare, determină clasificarea fracturilor corono-radiculare în necomplicate și complicate.

Fracturile radiculare

Fracturile radiculare sunt traumatisme dentare mai puțin frecvente,ce intereseaza dentina si cementul. Deoarece fragmentul coronar este adesea luxat sau chiar avulsionat, abordarea terapeutică a fracturilor radiculare este complexă și pune sub semnul întrebării tratamentul endodontic, realizat adeseori inutil. Liniile de fractură pot fi unice sau multiple,verticale, orizontale sau oblice. În raport cu suportul osos , fracturile radiculare pot fi:

– profunde – când linia sau liniile de fractură sunt înconjurate de suport osos

– superficiale – când sunt situate aproape de osul crestal.

Fractura radiculară poate fi produsă prin mecanism direct ,linia de fractură fiind situată la nivelul zonei de impact sau prin mecanism indirect ,cȃnd linia de fractură este situată la distanță . Fractura radiculară cu retenție, este o formă de fractură radiculară ȋn care segmentul radicular este menținut ȋn alveolă,iar segmentul coronar este avulsionat.[22]

Fractura alveolară

Fractură a procesului alveolar care poate sau nu să implice alveola dentară .

Dinții asociați fracturii alveolare se caracterizează prin mobilizarea împreună cu procesul alveolar.Linia de fractura intereseaza osul alveolar cu sau fara dinti.

I.2. Luxațiile

Contuzia

Traumatism ce afectează ligamentele periodontale, manifestată prin hemoragie și edem.[17] fără deplasări sau mobilitate anormală a dinților ,dar cu prezența unei reacții marcate la percuție .[22]

Subluxația

Traumatism dentar care afectează ligamentele periodontale, evidențiată prin creșterea mobilității dintelui, neînsoțită de deplasarea lui. Câteva ligamente periodontale sunt rupte, determinând ușoară sângerare în șanțul gingival.

Luxația extruzivă

Traumatism dentar caracterizat prin deteriorarea totală sau parțială a ligamentelor periodontale, rezultând slăbirea ancorării și deplasarea axială a dintelui din alveolă. Alveola osoasă este intactă, iar deplasarea axială generează aspectul de protruzie mai mult sau mai puțin accentuată a dintelui interesat. Structurile afectate sunt : pachetul vasculo-nervos pulpar este rupt, ligamentele periodontale: o parte sunt rupte și restul sunt elongate, rădăcina dentară este expusă pe o anumită suprafață.

Luxația laterală

Traumatism dento-parodontal caracterizat de deplasarea dintelui în alt ax decât cel de erupție. Este însoțită de o fractură a peretelui alveolar vestibular sau palatinal care rareori afectează un singur dinte. În cele mai multe cazuri apexul dintelui interesat este forțat în peretele osos deplasat, dintele devenind imobil. Structurile interesate sunt: pachetul vasculo-nervos pulpar este rupt,ligamentele periodontale sunt parțial sau total rupte,peretele alveolar vestibular sau palatinal este fracturat,apexul dintelui este blocat,ligamentele periodontale cervicale sunt comprimate.

Luxația intruzivă

Repezintă traumatismul prin care dintele este dislocat axial în osul alveolar. Este însoțită de fractura cominutivă a osului alveolar. De regulă este un traumatism extensiv implicând mai mulți dinți. Structurile interesate :pachetul vasculo-nervos apical este rupt ,ruperea ligamentelor periodontale ,contuzia ligamentelor periodontale ;contuzia osului alveolar,plagă la nivelul marginii gingivale.

Avulsia dentară

Traumatism în urma căruia dintele interesat este complet separat de structurile de suport și este deplasat în afara alveolei. Structurile interesate sunt:pachetului vasculo-nervos pulpar este rupt ;ligametele parodontale rupte ;expunerea totală a dintelui în afara alveolei.

Dinții interesați cel mai frecvent sunt incisivii maxilari centrali a căror avulsie se produce de obicei la vȃrsta de 7-10 ani ,cȃnd sunt ȋn erupție.[22]

I.3. Leziuni ale gingiei și mucoasei orale

Dilacerarea gingiei sau a mucoasei orale reprezintă o leziune superficială sau profundă însoțită de pierderea continuității, cel mai adesea produsă de un obiect ascuțit.

Contuzia gingiei sau a mucoasei orale apare de obicei în urma unui impact cu un obiect contondent . Nu este însoțită de discontinuități la nivelul mucoasei, rezultând în general o hemoragie submucoasă care se poate asocia cu fractura osului subiacent.

Abraziunea gingiei sau a mucoasei orale reprezintă o leziune superficială produsă prin frecarea sau răzuirea mucoasei, rezultând o suprafață anfractuoasă,sângerândă.[17]

I.4 . Etiologie și epidemiologie

Traumatismele dento-parodontale rezultă prin lovirea, adesea severă a dinților și țesuturilor moi. De cele mai multe ori in urma unor evenimente produse accidental, în activități cotidiene, pot determina afectări importante ale dinților, structurilor de suport și țesuturilor moi învecinate. O analiză minuțioasă a epidemiologiei traumatismelor dento-parodontale , relevă o multitudine de factori etiologici ce pot fi sistematizați astfel:

– coliziuni accidentale cu obiecte sau persoane,

-agresiuni,

-activități sportive,

-accidente rutiere,

-intubația endotraheală,

– persoane cu tulburări neurologice

Traumatizarea unuia sau mai multor incisivi generează: durere, suferințe psihologice importante, deteriorarea bruscă a fonației, dar mai ales a fizionomiei, care poate merge chiar până la desfigurare.[15,16]

Īn urma studiilor realizate, s-a observat că leziunile traumatice sunt mai frecvente ȋn rȃndul bărbaților ȋn dentiția permanentă ,cu toate acestea nu pare să fie o diferență ȋntre sexe ȋn dentiția temporară. Sursa leziunilor ȋn dentiția temporară o reprezintă accidentele din interiorul și ȋn jurul casei, iar ȋn dentiția permanentă leziunile traumatice s-au produs la școală și la domiciliu.Ȋn dentiția temporară sunt ȋntȃlnite cel mai frecvent leziuni la nivelul țesuturilor parodontale ,ȋn timp ce ȋn dentiția permanentă sunt ȋntȃlnite frecvent fracturi coronare simple, la nivelul incisivilor superiori.

Cei mai afectați sunt incisivii centrali superiori atȃt ȋn dentiția permanentă,cȃt și ȋn cea temporară .Al doilea cel mai afectat dinte este incisivul lateral maxilar,ȋn timp ce Forsberg și Tedestam considera că incisivii centrali mandibulari sunt pe locul al doilea .

Atunci cȃnd sunt planificate măsurile de prevenție, este important sa se cunoască factorii etiologici.[23]

Burden[24] a observat că subiecții cu un overjet mai mare decat valorile normale (0-3.5 mm) sunt mai predispuși unor leziuni traumatice la nivelul incisivilor maxilari.De asemenea s-a observat că prevalența leziunilor traumatice la femei crește odata cu overjetul.Copiii cu fanta labiala ȋntredeschisă sunt predispuși leziunilor traumatice indiferent de dimensiunea overjet-ului.

I.5. Complicațiile fracturilor dentare

Netratate, fracturile dentare pot produce:

-necroză pulpară ,

-resorbție inflamatorie ce se poate manifesta prin resorbție externă sau internă a rădăcinii,

– hiperemie pulpară,

-anchiloză dento-alveolară-apare după un traumatism ireversibil al ligamentului periodontal.[2]

CAPITOLUL II

Diagnosticul traumatismele dento-parodontale

Traumatismele dento-parodontale sunt leziuni care necesită o examinare atentă în vederea stabilirii unui diagnostic corect și instituirea rapidă a tratamentului adecvat.Reprezintă o urgență medicală, care impune o intervenție imediată.

II.1 Evaluarea medicală

Pacientul cu leziuni traumatice dentare ,necesită o evaluare medicală amănunțită ȋnaintea oricărui tratament dentar.Pacienții cu traumatisme pot prezenta leziuni extinse dintre care unele pot să le pună viața în pericol. Tratamentul general dentar este influențat de asemenea și de patologia preexistentă a pacienților traumatizați. Medicul dentist se poate confrunta cu situația de a evalua probleme medicale generale, care ar putea influența tratamentul dentar de urgență, ce urmează a se institui.

Ȋn cazul existenței unui traumatism ȋn regiunea oro-maxilo-facială, este necesar să se realizeze evaluarea rapidă a sistemului respirator si circulator.Trebuiesc înregistrate si monitorizate semnele vitale și un istoric medical detaliat, cât mai rapid posibil.[15]

1). Șocul este o complicație asociată adeseori leziunilor traumatice , este indicată de extremități reci, tegumente palide, transpirație ȋn exces ,tahicardie,hipotensiune arterială și o stare de confuzie.Șocul hipovolemic este cel mai des ȋntȃlnit, ce apare ȋn urma unei hemoragii provocate de fracturile oaselor faciale și care poate pune ȋn pericol viața pacienților.

2). Ȋn cazul leziunilor de la nivelul vertebrelor cervicale ,este indicat să se realizeze imobilizarea imediată de urgență cu colier cervical.

3).Aspirația unui dinte avulsionat,a unui fragment de dinte sau a unei proteze mobile, poate determina obstrucția parțială sau completă a căilor aeriene. Semnele și simptomele comune includ dispneea,tusea, cianoza. Orice suspiciune de obstrucție a căilor respiratorii prin aspirație de corpi straini , trebuie evaluată radiologic pentru a exclude existența acestora ȋn plămȃni. De asemenea o radiografie abdominală trebuie indicată pacienților cărora le lipsesc dinți sau proteze .[18]

4). O altă situație gravă care necesită îngrijire medicală imediată este fractura cranio-facială. Rinoreea sau otoreea de lichid cefalorahidian pot fi consecința unei fracturi de perete posterior de sinus frontal sau de bază de craniu anterioare .[5]

5). Cu ajutorul scorului Glasgow (Glasgow Coma Scale) pot fi apreciate leziunile cerebrale. Scala asigură valori numerice pentru deschiderea ochilor la diferite răspunsuri motorii și verbale care indică nivelul de conștiență și extinderea disfuncțiilor. Scorurile variază de la 3 la 15 și un nivel mic al scorului indică leziuni cerebrale extinse . [8]
O pierdere a cunoștinței,dureri de cap ,greaă ,vărsături,amețeli ȋn perioada posttraumatică, poate indica o eventuală leziune intracraniană ce necesită atenție medicală imediată ,ȋntr-un serviciu medical de neurochirurgie.

II.2 Anamneza

A existat o perioadă de pierdere a cunoștinței? Cât a durat?

Are dureri de cap? Are amnezie? Grețuri, vomă?

Un răspuns pozitiv la oricare dintre aceste întrebări, reprezintă semne ale unor leziuni cerebrale care necesită direcționarea rapidă a pacientului către un serviciu de specialitate.

Un răspuns negativ permite continuarea anamnezei cu următoarele întrebări:

Cum s-a produs accidentul?

Când s-a produs accidentul?

Unde s-a produs accidentul?

Dacă pacientului i s-a făcut un tratament de urgență ȋn zona respectivă;

Existența unor traume anterioare ȋn zona respectivă;

Starea generală de sănătate a pacientului ;

Prezența durerii spontane;

Accentuarea durerii la masticație sau la contactul cu antagoniștii;

Prezența senzațiilor dureroase la stimuli termici si chimici;

Prin aceste intrebări suplimentare ,urmărim să aflăm mai multe date, care ne-ar putea ajuta la aplicarea unui tratament corect,adecvat:

-este important intervalul de timp scurs ȋntre accident si tratament ,atunci cȃnd se alege instituirea unui tratament conservator al vitalității pulpei dentare. Rezultatul terapeutic este mai bun ,cu cȃt se intervine mai repede.

– trebuie să cunoaștem dacă pacientulului i s-a mai efectuat vreun tratament de urgență ȋn zona respectivă ,cum ar fi :imobilizarea,reducerea sau replantarea dinților.

-șansele de reușită ale vreunui tratament conservator sunt mai scazute ȋn cazul ȋn care aceeași dinți, au prezentat traume ȋn antecedente;

-locul accidentului poate să ne indice necesitatea aplicării unei profilaxii antitetanice;

-descrierea modului ȋn care s-a desfășurat accidentul ,ne aduce informații cu privire la existența unor eventuale leziuni la nivelul oaselor maxilare,al articulației-temporo-mandibulare etc.

-Trebuie să se țină cont de afecțiunile generale ale pacientului:epilepsie,afecțiuni cardiace,hepatice sau vasculare,defecte de coagulare,alergie la medicamente ,atunci cȃnd se realizează tratamentul de urgență ,dar și pentru tratamentul ce va fi aplicat.

-ne poate da informații cu privire la deschiderea accidentală a camerei pulpare sau la existența unui traumatism la nivelul parodonțiului apical si marginal,ce duce la expulzarea dintelui din alveolă;

-Caracteristicile durerii sunt date de gradul de afectare al țesuturilor respective,astfel existența unor senzații dureroase la stimuli chimici sau termici ,indică existența unei linii de fractură cu interesarea dentinei sau chiar a pulpei dentare;

– ne putem gȃndi la o fractură corono-radiculară ,la o fractură alveolară sau la o luxație dentară in cazul durerilor la masticație sau la contactul interdentar .[17]

II.3 Examenul clinic obiectiv

Examinarea extraorală

Examinarea leziunilor părților moi externe și palparea contururilor osoase faciale.Prezența de asimetrii faciale, tumefacții, hematoame sau crepitații la palparea contururilor osoase pot semnala fracturi ale maxilarului sau ale mandibulei. Examenul radiologic poate preciza prezența unor astfel de fracturi.[3]

Examinarea intraorală

Examinarea țesuturilor trebuie să se realizeze după clatirea atentă și aspirația cavității orale . Plăgile penetrante și lacerațiile trebuie să fie examinate cu atenție , pentru că este posibil să existe fragmente de dinți sau resturi de altă natură ȋn interiorul țesuturilor moi.

O radiografie cu doză redusă și o plasare adecvată a senzorilor, eventual un CBCT favorizează localizarea eventualilor corpi străini pătrunși în țesuturile moi.[3]

Prezența corpilor străini poate fi indicată de prezența unei tumefacții la palparea țesuturilor moi.

Atunci când există o sângerare excesivă a țesuturilor moi, o presiune fermă prin intermediul unei comprese sterile poate opri sângerarea sau dacă tamponamentul este ineficient, se realizează sutura plăgii.

Sȃngerările de la nivelul șanțului gingival, relevate la examenul parodontal pot fi determinate de: o subluxație, de o fractură corono-radiculară sau o fractură alveolară.

Traumatismele regiunii oro-maxilo-faciale impun întotdeauna un examen clinic al

dinților. Evenimentele nefaste includ deplasări, fracturi sau avulsionări ale dinților. Gradul de deteriorare a dintelui sau dinților trebuie evaluat clinic și radiologic. În funcție de gradul de afectare, tratamentul trebuie instituit de urgență, imediat sau ulterior conform recomandărilor IADT .[6]

Examinarea țesuturilor dure dentare

Inspecția trebuie să fie realizată sub o bună iluminare și eventual cu magnificație. Se urmăresc următoarele elemente:

• Absența dintelui în cazul avulsiei.

• Prezența fisurilor smalțului sau a fracturilor coronare sau corono-radiculare.

• Modificarea poziției dintelui traumatizat față de dinții adiacenți și vicierea rapoartelor de ocluzie.

• Expunerea pulpară -mărimea deschiderii și aspectul: hemoragic, ischemic, cianotic.

Mobilitatea dintelui este verificată prin deplasarea dintelui între două instrumente și este notată cu : 0 – nici o mobilitate, 1- mai mică de 1mm în mișcarea pe orizontală, 2- mai mult de 1mm în mișcarea pe orizontală, 3- mai mult de 1mm în mișcarea pe orizontală și verticală. Dinții intruzați nu prezintă mobilitate,ȋn timp ce dinții care au suferit subluxații sau leziuni extruzive sunt mobili. Prezența unei mobilități moderate spre severe , necesită imobilizarea dinților afectați de dinții adiacenți ,pentru a preveni o deteriorare suplimentară a țesutului parodontal .[12]

Atunci cȃnd se realizează percuția transversală și axială, pot să apară diferite grade de disconfort ȋn funcție de inflamarea fibrelor parodontale de pe suprafața radiculară. Pentru reducerea disconfortului, percuția ar trebui realizată manual, iar în cazul absenței răspunsului, cu mânerul unei oglinzi. Dacă un dinte este intruzat sau anchilozat, percuția sa, va genera un sunet mat, în comparație cu sunetul obținut la percuția unui dinte sănătos.[6]

Vitalitatea pulpară depinde de aportul sanguin la nivelul pulpei dentare prin menținerea integrității vasculare. Cu toate acestea, cele mai multe teste de vitalitate depind de răspunsurile neuronale.Ȋn urma unor traumatisme dento-parodontale, integritatea morfologică sau fiziologică a pachetului neurovascular pulpar este perturbată sau dinții interesați au rădăcina incomplet formată, testele de vitalitate devin incerte. Cu toate acestea testele trebuiesc efectuate și înregistrate servind ca bază de comparație pe parcursul monitorizării.

Vitalitatea dintelui poate fi testată termic și electric. Cele mai utilizate teste la rece sunt

EndoIce, bețe de gheață,clorura de etil.

Gradele de răspuns la testele termice pot fi 1- nici un răspuns, 2- ușoară durere până

la moderată cu caracter tranzitoriu, 3- răspuns puternic dureros care dispare rapid după îndepărtarea stimulului, 4- răspuns puternic dureros care persistă după îndepărtarea stimulului. Testele de vitalitate trebuiesc efectuate și pe dinții adiacenți și contralaterali pentru stabilirea pragului de sensibilitate.

Testarea electrică stimulează elementele neuronale din pulpă determinând un răspuns

care nu oferă informații privind integritatea pulpei sau gradul de inflamare, ci dacă este necrozată sau vitală . [6]

Traumatismul induce adesea o anestezie tranzitorie sau o parestezie a fibrelor nervoase pulpare. Din aceste motive, evaluarea vitalității pulpei dentare cu ajutorul stimulilor termici sau electrici, este subiectivă.

În plus, adesea se obține un rezultat fals negativ pentru dinții traumatizați datorită

paresteziei tranzitorii a fibrelor nervoase. Dar se poate obține un răspuns fals pozitiv și în situația în care s-a produs necroza țesutului vascular pulpar rămânând vitale fibrele nervoase, care sunt mai rezistente.

Puls-oximetria măsoară nivelul saturației de oxigen sanguin sau circulația de la nivelul

pulpei. Puls-oximetrul este format din diode emițătoare de lumină pe două lungimi de

undă: lumina roșie- 640nm și lumina infraroșie- 940nm și un receptor pentru înregistrarea spectrului de absorbție a hemoglobinei oxigenate și reduse de la nivelul pulpei dentare. Un computer calculează în procente nivelul saturației de oxigen care este de aproximativ 75% până la 80% în cazul dinților vitali, comparativ cu valorile de la nivelul degetului sau lobului urechii de 98%. Nivelul saturației oxigenului la nivelul dintelui este mai mic decât cel de la nivelul țesuturilor moi datorită dentinei și smalțului care reflectă lumina emisă.[20]

Doppler flowmetria (LDF) este o metodă neinvazivă, obiectivă și nedureroasă. Este o metodă semicantitativă care utilizează o undă laser care este transmisă pulpei prin intermediul unei sonde cu fibră optică. Lumina difuzată de hematiile din sângele pulpar este reflectată de către fibrele aferente, care produc un semnal ce ajută la diferențierea pulpei vitale, de cea necrotică .[19]

II.4 Examenul radiologic

Examenul radiologic este esențial pentru stabilirea diagnosticului

diferențial în traumatismele dento-parodontale. Examenul intraoral este destul de relevant în majoritatea traumatismelor dento-alveolare indiferent de localizare, tipul și severitatea leziunii. În plus radiografia ne ajută la identificarea:

• stadiului de dezvoltare radiculară al dinților permanenți tineri,

• posibile fracturi radiculare,

• patologiei periapicale,

• relației dintre un dinte temporar deplasat și dezvoltarea succesorului,

• aprecierea proximității țesutului pulpar față de linia de fractură,

• anormalități la nivelul spațiului pulpar, cum ar fi calcificări pulpare sau resorbția

internă,

• semne ale resorbției radiculare,

• posibila fractură a procesului alveolar,

• gradul de dislocare a unui dinte luxat în alveolă.

Limitările interpretării radiografice a fracturilor se datorează:

– poziției și severității fracturii ,

– gradului deplasării sau separării fragmentelor ,

– poziția filmului și conului localizator al aparatului în relație cu linia de fractură .

Din această cauză, cel puțin două imagini realizate din unghiuri diferite sunt necesare pentru o interpretare corectă.

Radiografia panoramică OPG este utilizată pe scară largă fiind comodă pentru pacienți,

dar oferind o imagine nedetaliată a dinților. Oferă informații utile în fracturile de mandibulă.

Sunt clare doar leziunile din focar, imaginea fiind mai puțin detaliată față de radiografia

intraorală.

CT-ul spiral și CBCT-ul au o precizie mare în diagnosticarea leziunilor traumatice dentare

și maxilo-faciale, au caracter de obligativitate la pacienții cu fracturi cominutive și cu

deplasare ale etajului mijlociu al feței . [21]

CT-ul spiral sau RMN-ul sunt indicate în situația în care este necesară evaluarea țesuturilor moi din zona traumatizată. CBCT-ul are o mai mare rezoluție spațială oferind imagini ale unor mici detalii, cu o iradiere mai mică a pacientului comparativ cu CT-ul. Este o investigație recomandată atunci când considerăm că nu deținem suficiente informații cu privire la un traumatism în baza radiografiilor convenționale și când examenul clinic indică nevoia unui plus de informații pentru a putea institui un tratament corect.

Radiografiile intraorale se realizează din patru incidențe diferite. Un film ocluzal poate

înregistra o arie mai largă și folosește angulații verticale care pot vizualiza fracturile

radiculare .

Dezvoltarea recentă a radiografiei digitale permite obținerea unor imagini comparabile

cu cele obținute prin metoda convențională, cu avantajul utilizării unor doze mai mici de

radiații.[21]

EXAMENUL RADIOLOGIC ȊN TRAUMATISMELE DENTARE

Fisurile smalțului: incidența recomandată-retroalveolară,nu se observă nimic la vizualizarea radiografiei;

Fracturile smalțului: incidența recomandată-retroalveolară,la vizualizarea radiografiei se observă pierderea de structură dentară;incidențe suplimentare:ocluzală,excentrice meziale,excentrice distale;

Fracturile coronare necomplicate :incidența recomandată-retroalveolară,la vizualizarea radiografiei se observa raportul liniei de fractură cu camera pulpară,mărimea camerei pulpare,gradul de dezvoltare al rădăcinii; incidențe suplimentare :ocluzală,excentrice meziale,excentrice distale;

Fracturile coronare complicate:incidența recomandată-retroalveolară,la vizualizarea radiografiei se observă mărimea camerei pulpare ,gradul de dezvoltare al rădăcinii dintelui și alegerea tipului de tratament care trebuie ȋntreprins,bază de evaluare a succesului tratamentului,ȋn special pentru evaluarea maturării rădăcinii si formarea unui strat de țesut dur care acoperă zona expusă;incidențe suplimentare:ocluzală,excentrice meziale,excentrice distale;[2]

II.5 DIAGNOSTICUL TRAUMATISMELOR DENTARE

Fisurile smalțului: semne clinice-lipsa de continuitate a smalțului pe suprafața coroanei,mobilitate –normală,percuția- negativă;teste de vitalitate : pozitive,tranzitoriu negative ȋn asociere cu leziuni ale țesuturilor de sprijin ,cum ar fi o luxatie sau o fractura radiculara;

Fracturile smalțului: semne clinice: pierderea smalțului dentar incizal sau la nivelul unghiurilor proximale,mobilitate-normală,percuție-negativă;teste vitalitate:pozitive,tranzitoriu negative ȋn asociere cu leziuni ale țesuturilor de sprijin ,cum ar fi o luxație sau o fractură radiculară ;

Fracturile coronare necomplicate: semne clinice:dinte sensibil la variațiile de temperatura,presiune și deshidratare datorită expunerii tubulilor dentinari;teste vitalitate:

pozitive,tranzitoriu negative ȋn asociere cu leziuni ale țesuturilor de sprijin ,cum ar fi o luxație sau o fractură radiculară;

Fracturile coronare complicate: semne clinice: ușoară hemoragie la nivelul expunerii pulpare,proliferarea țesutului pulpar ȋn cazul ȋn care sunt interesați dinți tineri, ȋn funcție de prezența sau absența unei luxații concomitente, pulpa poate avea un aspect roșu aprins, cianotic sau ischemic, dinte sensibil la variațiile de temperatură, deshidratare datorită expunerii tubulilor dentinari și a pulpei dentare, mobilitate normală sau modificată în

funcție de traumele asociate, percuția în ax normală sau modificată în funcție de traumele asociate.Traume asociate: subluxație, luxație extruzivă ,luxație laterală, fractură radiculară.

Teste vitalitate : pozitive, tranzitoriu negative ȋn asociere cu o luxație.[1]

CAPITOUL III

PRINCIPII TERAPEUTICE

Prevenția fracturilor dentare

Pot fi prevenite printr-un regim alimentar corect, evitȃnd alimentele tari, spartul nucilor, alunelor, fisticului sau oaselor cu dinții. Nici deschiderea diferitelor recipiente ( conserve, cutii/ sticle ) nu trebuie facuta cu dinții. Sportivii care prezintă riscul de accidente ȋn zona maxilo-facială, ar trebui să poarte gutiere de protecție personalizate, corespunzătoare.

O atenție deosebită trebuie acordată gutierelor pentru pacienții purtători de aparate ortodontice .Ȋn primul rȃnd ,bracket-urile fixate adeziv,reprezintă o problemă pentru amprentare. O modalitate ar fi ,acoperirea bracket-urilor cu ceară,ȋnainte de amprentare,reducȃndu-se astfel ,infiltrarea materialului de amprentă. O altă metodă, este izolarea bracket-urilor pe modelul de lucru ,cu un alt fel de ghips ,ȋnainte de confecționarea gutierelor.

Și nu ȋn ultimul rȃnd, controalele periodice la stomatolog pentru a depista la timp ,cariile și fisurile dentare cu potențial de fractură constituie un mod de prevenție al fracturilor dentare.[17]

Tratamentul traumatismelor dento-alveolare poate fi: primar, secundar, terțiar.

Tratamentul primar trebuie să implice atitudinea de urgență imediat după un traumatism. Va include replantarea dinților avulsionați, stabilizarea dinților luxați sau reatașarea fragmentelor dentare fracturate. În general aceste servicii sunt oferite de medici dentiști generaliști, pedodonți, chirurgi oro-maxilo-faciali în camera de gardă a spitalelor, în cabinete sau în clinici. Prioritatea acută include fractura alveolară,avulsia, luxația extruzivă și laterală și fracturile radiculare. Progosticul acestor traumatisme este bun, atunci cȃnd sunt tratate ȋn primele ore.Prioritatea subacută include intruzia, contuzia, subluxația și fractura coronară cu expunere pulpară.Evoluția acestor leziuni nu este afectată ,ȋn cazul ȋn care sunt tratate după cȃteva ore de la incident.Prioritatea tardivă este reprezentată de fracturile coronare nepenetrante ,care răspund bine chiar și atunci cȃnd se realizează terapia după 24 de ore.[1]

Scopul tratamentului de urgență acut, subacut sau tardiv, este de a permite vindecarea țesuturilor afectate. În traumatismele minore cum ar fi contuzia dentară, reducerea contactele premature pe dintele interesat ,este de multe ori singura intervenție necesară.

Pacienții vor fi rugați să respecte următoarele indicații post-terapeutice, după finalizarea tratamentului primar:

• Alimentație semisolidă timp de o săptămână,

• Periajul se va realiza cu o periuță moale,

• Clătiri cu clorhexidină 0,12%.[1]

Tratamentul secundar al traumatismelor dentare include:

• Monitorizarea și evaluarea clinica și radiologică a condiției pulpare și a țesuturilor de

suport.

• Tratamentul endodontic în situațiile în care pulpa nu are șansa să supraviețuiască (dinți

avulsionați și replantați cu rădăcina complet formată) și în situațiile în care bolile pulpare se dezvoltă ulterior procedurilor de tratament primar.

• Tratamentul chirurgical al plăgilor părților moi, care se vindecă nesatisfăcător.

• Decoronarea unui dinte la un pacient tânăr pentru a menține integritatea țesutului alveolar până la inserarea unui implant dentar sau a unei lucrări protetice fixe. Decoronarea este procedura prin care rădăcina unui dinte anchilozat este secționată chiar la nivelul osului alveolar și rădăcina este lăsată în alveolă pentru menținerea înălțimii conturului alveolar.

• Restaurarea definitivă a fracturilor coronare ,atunci când s-a vizat conservarea pulpei.[1]

Tratamentul tardiv

Se poate practica de la câteva luni, la câțiva ani față de nivelul primar sau secundar de tratament. O varietate largă de proceduri pot constitui tratamentul terțiar al traumatismelor dento- alveolare: implanturile dentare, protezele conjuncte, tratamentul ortodontic sau autotransplantarea.

Este evident că nu toți pacienții cu traumatisme dento-alveolare, vor beneficia de toate cele trei nivele de tratament. Unii se vindecă complet după îngrijirile primare sau secundare, dar mulți vor trece prin ani de proceduri de tratament. Scopul specialiștilor implicați în tratarea pacienților cu traume dentare este acela de a-i ajuta să beneficieze de cele mai bune soluții de tratament posibile, pe termen lung și scurt.

Strategia de tratament secvențială pentru traumatismele dentare acute este restabilirea sănătății oro-dentare, urmată de stabilirea funcțiilor și în cele din urmă, obținerea unor rezultate estetice acceptabile. Compozitele dentare contemporane și tehnicile adezive directe permit refacerea morfologiei dintelui precum și a proprietăților optice de culoare, transluciditate, opalescență, fluorescență și a celor mecanice. Abordarea directă este minim invazivă și nu necesită îndepărtarea suplimentară a substratului dentar. Cu toate acestea, tehnica este foarte sensibilă, necesitând răbdare și o execuție meticuloasă .

Înainte de stabilirea tratamentului definitiv, trebuie acordată atenție statusului parodontal și endodontic.[1]

III.1 Fisurile smalțului

Ȋn mod normal, nu necesită tratament. În cazuri severe de fisuri multiple, se realizeaza sigilarea cu adezivi dentinari, pentru a preveni avansarea fisurilor ,durerilor și apariția petelor produse de tutun, vin, ceai, cola sau clorhexidină din compoziția apelor de gură. Se poate folosi orice sistem adeziv după o curățare adecvată și o gravare acidă. Pentru simplificarea procedurilor se pot folosi adezivi autogravanți. [17]

Este indicată testarea vitalității pulpare ,imediată,apoi repetată dupa 6-8 săptămȃni .Se poate repeta la 6 și 12 luni interval,dacă este necesară elucidarea completa a situației organului pulpar.[22]

III.2 Fracturile smalțului

Tratamentul depinde de cantitatea de țesut pierdut. În cazurile minore o simplă conturare este suficientă. În cazul în care există fragmentul dentar fracturat, se face reatașarea.În situația în care fragmentul fracturat este absent, se face restaurarea imediată cu rășină compozită.

1.Pierderea minimă de substanță localizată ȋn smalț

Ȋn acest caz ,rezolvarea se poate obține prin netezirea,regularizarea și,eventual remodelarea marginilor de smalț fracturate ,pentru a evita leziunile de mucoasă ale părților moi (limbă,buze,obraji ).

Dacă acest lucru nu este posibil fără afectarea morfologiei funcționale a dintelui ,atunci se va restaura lipsa de substanță prin tehnici adezive ,cu material compozit adecvat, ȋn funcție de situație.

2.Pierderea de substanță interesȃnd smalțul și dentina

Această situație necesită protecția pulpodentinară corespunzătoare ,ȋnainte de alegerea unei soluții de restaurare coronară. Suprafața dentinară denudată este acoperită cu un „liner „ pe bază de hidroxid de calciu ( și/sau eventual pe bază de ciment ionomer de sticlă ), apoi se reface morfologia coronară prin tehnici adezive ,cu materiale compozite.

Dacă fragmentul fracturat poate fi recuperat și este intact ,se indica reatașarea sa ȋn poziția inițială,folosind tehnici adezive amelo-dentinare ,fără a mai implica obligatoriu alte materiale , ȋn raport cu situația clinică.[22]

Reatașarea fragmentului fracturat

Este o alternativă de tratament condiționată de recuperarea fragmentului fracturat.

Această tehnică poate fi preferată restaurării cu rășină compozită, atunci când fragmentul este disponibil și de dimensiuni rezonabile, iar adaptarea la dinte este corectă. Prezintă o serie de avantaje: acceptarea psihologică de către pacient, timp redus de tratament, restaurarea corectă a morfologiei și texturii dintelui, o abraziune similară dinților naturali.Au fost realizate mai multe studii in vitro pentru a determina tipul de preparare adițională ,ce ar mări suprafața de adeziune . Au fost testate suprafețe marginale bizotate sub diverse unghiuri, șanțuri și cavități de retenție, care însă nu au demonstrat beneficii majore privind îmbunătățirea adeziunii.

Timpii reatașării:

• Toaleta zonei interesate cu spray de apă, ser fiziologic sau clorhexidină.

• Dezinfectarea cu hipoclorit de sodiu sau apă oxigenată.

• Izolarea dintelui cu digă.

• Gravarea acidă 30s pentru smalț și 10s pentru dentină.

• Condiționarea dentinei pe dinte și fotopolimerizarea.

• Condiționarea dentinei fragmentului și aplicarea unei rășini compozite pe fragment.

• Aplicarea pe dinte a fragmentului astfel încărcat, urmată de îndepărtarea excesului de

material.

• Fotopolimerizarea 40s vestibular și lingual.

• Finisarea și lustruirea convențională cu freze diamantate, discuri, benzi abrazive,

gume.[6]

Dacă lipsa de substanță este profundă , unii autori recomandă coafajul indirect cu hidroxid de calciu și preparate din categoria oxid de zinc eugenol ,menținute in poziție cu ajutorul uneo coroane provizorii anatoforme prefabricate ,care are și rol restaurator temporar morfofuncțional. Restaurarea de durată va fi făcută ulterior ,ȋn funcție de rezultatul coafajului indirect .[22]

Restaurarea cu rășină compozită

Vizează restaurarea estetică și funcțională a dintelui traumatizat concomitent cu menținerea vitalității pulpare. Pentru a restaura forma și dimensiunea dintelui ,este necesar să coroborăm mai mulți factori: culoarea, opacitatea, transluciditatea, fluorescența și opalescența. Rășinile compozite disponibile în momentul actual în conjuncție cu o tehnică de adeziune riguroasă, pot permite obținerea unor rezultate excelente funcționale și estetice.

În prezent tehnica ce oferă cele mai previzibile rezultate, utilizează un ghid de referință din silicon care permite medicului aprecierea mărimii și grosimii straturilor de rășină compozită ce urmează a fi aplicate. De asemenea permite alegerea gradului de opacitate sau transluciditate în funcție de structura restaurată, dentină sau smalț. Forma finală și textura pot fi realizate prin proceduri corespunzătoare de finisare a rășinilor compozite.

Timpii restaurării cu rășină :

• Toaleta zonei interesate cu spray de apă, ser fiziologic sau clorhexidină

• Dezinfectarea cu hipoclorit de sodiu sau apă oxigenată.

• Izolarea dintelui cu diga.

• În cazul unui tratament de urgență se aplică ciment ionomer de sticlă pe suprafața

fracturată.

• În ședința dedicată restaurării se vor parcurge etapele specifice: gravare acidă,

condiționarea și restaurarea, indicate de producătorul rășinii compozite alese.[17]

Este necesară o reevaluare periodică timp de 6 pȃnă la 12 luni , a vitalității pulpare la dintele ȋn cauză. [22]

III.3 Fracturile coronare complicate (cu interesare pulpară)

Scopul tratamentului este păstrarea vitalității prin conservarea unei pulpe neinflamate protejată de o barieră de țesut dur, format prin aplicarea unui material biocompatibil pe aria de expunere pulpară. În majoritatea cazurilor acest lucru poate fi realizat prin coafaj direct, pulpotomie parțială sau pulpotomie profundă.

Stadiul dezvoltării radiculare, dimensiunea expunerii, timpul scurs până la instituirea tratamentului de urgență, sunt cei mai importanți factori pentru a determina tipul de tratament care trebuie întreprins.

Mulți alți factori cum ar fi starea de sănătate a pulpei înainte de traumatism, vârsta pacientului, prezența și concomitența luxației, efectul procedurilor chirurgicale și tipul materialului de coafaj direct utilizat pot influența selecția celui mai indicat tratament.

Stadiul dezvoltării radiculare este cel mai important factor care trebuie luat în considerare. La dinții cu apex deschis , pulpa trebuie menținută vitală în timp ce la dinții cu apex închis acest aspect nu este obligatoriu. Cvek[1] recomandă menținerea vitalității pulpare la dinții cu apex închis în cazul copiilor și adolescenților, deoarece îndepărtarea pulpei privează dintele de apoziția fiziologică de dentină, lăsându-l cu pereți dentinari subțiri predispuși la fractură.

Mărimea expunerii de până în 1,5 mm² reprezintă limita maximă pentru o rată de succes rezonabilă, deși nu există date în literatură care să confirme acest lucru. Cvek[1] a arătat că dimensiunea expunerii și timpul scurs de la traumatism, va determina nivelul amputației pulpare și a concluzionat că acești factori nu sunt critici pentru vindecare,dacă stratul superficial al pulpei este îndepărtat .

Luxația concomitentă, compromite temporar nutriția pulpei, acestă afectare putând merge până la necroză, contraindicând în principiu tratamentele de conservare pulpară. Cu toate acestea, dinții imaturi și luxați au un potențial considerabil de vindecare care poate permite dezvoltarea în continuare a rădăcinii .[6]

Sănătatea pulpară anterioară traumatismului. La dinții cu leziuni carioase mari, potențialul de vindecare este diminuat, iar un tratament conservator al pulpei dentare trebuie estimat cu circumspecție.[6]

Vârsta dintelui care poate beneficia de tratament conservator pulpar este controversată. Convențional este recunoscut că din motive diverse degenerarea pulpei crește cu vârsta.

Astfel, deși nu există limită de vârstă pentru tratamentul conservator, coafajul direct sau pulpotomiile ar trebui evitate în cazul în care se anticipează modificări degenerative sau inflamatorii,cum ar fi metamorfoza calcică a pulpei sau implicări parodontale ale dinților adulți.[6]

Coafajul direct

Procedurile de coafaj direct trebuiesc instituite in primele 24 de ore de la producerea fracturii. In mod traditional este utilizat hidroxidul de calciu dar in ultimul deceniu MTA-ul este folosit cu rezultate foarte bune.Exista un singur inconvenient legat de culoare,deci in coafajul direct este indicat MTA-ul alb.Procedura terapeutica are doua puncte sensibile: dezinfectarea suprafetei fracturate si eliminarea unui eventual cheag sanguin prezent pe suprafata pulpei,urmat de hemostaza .

Tehnica consta in: anestezie locala,izolarea dintelui cu diga daca este posibil,toaleta cu spray de apa,ser ,clorhexidina,dezinfectarea cu hipocloritde sodiu 2,5 %,indepartarea cheagului sanguin si hemostaza cu o buleta sterila umectata in ser fiziologic.Daca hemostaza este ineficienta ,se renunta la coafajul direct si se opteaza pentru o pulpotomie.Se aplica materialul de coafaj-hidroxid de calciu sau MTA.Urmeaza acoperirea cu un ciment ionomer de sticla pentru o mai buna etansare,urmat de o restaurare cu o rasina compozita.[10]

PARTEA PERSONALĂ

Partea personală

IV.1 Scopul studiului

Mi-am ales această temă ȋntrucȃt traumatismele dento-parodontale sunt evenimente care afectează anual conform datelor statistice, milioane de oameni din ȋntreaga lume. Consecințele unui astfel de eveniment sunt adeseori dramatice pentru cel implicat,atat din perspectiva impactului fizic,psihic,dar si social.

Dincolo de caracterul acut,două aspecte importante conferă specificitate traumatismelor dento-parodontale :vȃrsta pacienților si multidisciplinaritatea abordarii terapeutice.

Pentru distrucțiile coronare mici ,restaurarea directă cu materiale compozite cu o calitate foarte bună ,reprezintă tratamentul de elecție.Alegerea culorii este un pas deosebit de important pentru o restaurare cu un grad ȋnalt de estetică.

IV.2 Materiale și metodă

Am examinat și tratat un număr de 43 de pacienți ,ce s-au prezentat ȋn Clinica de Odontoterapie UMF Craiova , cu leziuni traumatice.

Pentru fiecare pacient a fost realizată o fișă clinică.

Ȋn urma examenului clinic,au fost diagnosticați pacienți ce prezentau linii de fisură și fractură la nivelul dinților frontali.

Studiu statistic:

Pacienții luați ȋn studiu sunt ȋn număr de 28 de femei și 15 bărbați după cum reflectă următorul grafic :

Figura nr.1 Repartiția pe sexe a pacienților incluși ȋn studiu

Figura nr.2 Distribuția procentuală ȋn ceea ce privește gravitatea traumatismelor

Distribuția procentuală in ceea ce privește gravitatea leziunilor traumatice a fost urmatoarea:

Linii de fisură = 9 %

Fractură cu interesarea smalțului = 23 %

Fractură cu interesarea smalțului si dentinei = 56 %

Fractură complicată = 12 %

n funcție de agentul etiologic ,traumatismele au apărut ȋn urma:

-coliziuni accidentale cu obiecte sau persoane = 60 %

-activități sportive = 40 %

– accidente rutiere = 10 %

Figura nr.3 Factorul etiologic

Distribuția procentuală ȋn ceea ce privește vȃrsta pacienților care s-au prezentat cu leziuni traumatice este următoarea:

-vȃrste cuprinse ȋntre 20-30 de ani = 50 %

– vȃrste cuprinse ȋntre 31- 50 ani = 45 %

– vȃrste cuprinse ȋntre 51-55 de ani = 5 %

Figura nr.4 Distribuția procentuală pe vȃrste

Metoda

În urma anamnezei am stabilit principalele semne clinice subiective, semnalate de pacienți. Semnele clinice obiective au fost consemnate în fișa de observație, după o examinare minuțioasă a leziunilor traumatice.

Examinarea clinică a dinților luați în studiu a respectat etapele de examinare a dinților cu leziuni: inspecție, palpare, percuție. La acestea se adaugă examenele clinice complementare: test de vitalitate, examen radiologic.

Ȋn funcție de gradul de interesare al tesuturilor dentare si varsta pacientului vom alege metoda de tratament corespunzatoare:restaurarea dintelui cu material compozit sau tratamentul endodontic al dintelui in cauza.

Ȋn cazul restaurării dinților cu material compozit,se urmărește parcurgerea următoarelor etape:

-ȋn cazul fracturilor cu interesarea unghiului incizal, se bizotează marginile cavității,se izolează și degresează cu o soluție specială.

-pentru imbunătațirea adeziunii, se aplică demineralizantul,urmat de bonding generația a-7a,fotopolimerizat timp de 10 secunde.

-se aplică compozitul ȋn straturi succesive fiind polimerizat cu ajutorul lampei foto.

-se finiseaza si se lustruieste obturatia utilizand gume si benzi abrazive.

Ȋn cazul fracturilor cu implicare pulpară,trebuie avute ȋn vedere urmatoarele obiective:vitalitatea pulpară,mărimea expunerii,timpul scurs de la expunere,posibilitatea de refacere coronară.

Materialele utilizate sunt : freze diamantate efilate Fig.5,substanță pentru degresarea cavităților,kit compozit FILTEK ULTIMATE PROFESSIONAL KIT Fig.6,pene si matrici de celuloid Fig. 7

Fig.5 Freze diamantate efilate

Fig. 6 Compozit FILTEK ULTIMATE PROFESSIONAL KIT

Fig. 7 Matrici de celuloid și pene

Coafajul pulpar direct este indicat in expunerile mici si la cel mult cateva ore de la traumatism.Șansele de vindecare scad seminificativ ȋn situația ȋn care țesuturile sunt inflamate,formȃndu-se un cheag sau fiind prezent un corp strain.

Ȋn acest caz dintele se izolează cu diga,se spală ușor cu apă sterilă,se aplica hidroxidul de calciu aplicȃndu-se direct pe pulpa si dentina expusă.

Bariera calcică stimulată de hidroxidul de calciu ,ar trebui să fie evidentă radiologic in 2-3 luni.

Aplicarea materialelor de restaurare a respectat întocmai protocolul de aplicare al fiecărui tip de material în parte, asigurând totodată o izolare și o asepsie riguroasă a câmpului operator.

Cazuri clinice

Cazul clinic nr.1

Pacienta M. P. în vârstă de 15 ani se prezintă în cabinetul de medicină dentară, semnalând lipsa de substanță dură dentară la nivelul 2.1. Din anamneză a reieșit că pacienta suferise un accident cu bicicleta, în urmă cu câteva săptămâni. Dintele în cauză nu era dureros la momentul prezentării, deși în momentul traumatismului pacienta a declarat că a avut dureri minore, exacerbate de ingestia de lichide reci în primele zile după accident. La momentul prezentării pacienta mai avea o ușoară jenă dureroasă cauzată în special de stimuli la rece și dulce.

Examenul clinic obiectiv efectuat prin inspecție și palpare, a decelat existența unui traumatism la nivelul 2.1 soldat cu pierderea unghiului incizal mezial și parțial a marginii incizale. Marginile erau anfractuoase, lezȃnd mucoasa labială și limba, în timpul vorbirii și masticației. Testele de vitalitate efectuate au arătat că 2.1 era vital, răspunzând pozitiv la toate testele.

Figura nr.8 Situația inițială, fractura unghiului incizal la nivelul 2.1

Luând în considerare vârsta pacientei și faptul că dintele este încă vital, am optat pentru un tratament conservativ cu refacerea unghiului incizal din material compozit.

Dintele a fost foarte puțin șlefuit în vederea realizării unui bizou cu o lățime de aproximativ 2 mm. Apoi a fost izolat și degresat cu o soluție specială. Deși s-a folosit un bonding de generația a 7-a, self etch, am considerat că este bine să îmbunătățim adeziunea prin aplicarea de acid demineralizant la nivelul smalțului.

Compozitul a fost aplicat în straturi succesive, începând cu fața palatinală, utilizând compozit cu nuanță identică cu a dintelui și urmărind refacerea striațiilor de creștere și a translucidității naturale a dintelui

Pacientei i s-a recomandat prudență în folosirea viitoare a acestui dinte, cu protejarea lui, în special în cazul inciziei unor alimente dure. De asemenea a fost atenționată să revină în cabinetul de medicină dentară în cazul în care survin schimbări în ceea ce privește funcționalitatea normală: dureri, modificări de culoare.

Fig nr.9 Situația finală la nivelul 21, după reconstrucția din compozit a unghiului mezial

Cazul clinic nr.2

Pacienta A. L., în vârstă de 57 de ani se prezintă în cabinetul de medicină dentară semnalând modificarea aspectului incisivilor centrali superiori. Examenul clinic obiectiv constată prezența unei obturații mai vechi la nivelul feței distale a 1.1., incorect realizată și care nu corespundea nici din punct de vedere estetic, având o culoare mult mai deschisă decât culoarea naturală a dinților pacientei. Și pe fața distală a lui 2.1. am constatat prezența unei obturații din compozit, de dimensiuni mai mici, care nu corespundea din punct de vedere estetic și clinic.La nivelul suprafețelor vestibulare se observă prezența unor fisuri longitudinale, ce se extindeau de la marginea incizală până la nivel cervical. Am constatat de asemenea o modificare de culoare, marginea incizală fiind brun-maronie.

Fig. nr.10 Situația inițială cu obturațiiile incorect adaptate la nivelul feței distale a 1.1. respectiv 2.1. și prezența fisurilor longitudinale pe fața vestibulară a incisivilor centrali superiori.

Ca tratament am optat pentru refacerea obturației de pe fața distală a lui 1.1. și 2.1 cu extinderea acestor obturații pe fața vestibulară pentru a acoperi defectul estetic cauzat de fisuri. Cu ajutorul cheii de culori VITA am identificat nuanțele corespunzătoare treimii cervicale, respectiv treimii medii și incizale, comparând incisivii centrali cu cei laterali.

Ca tehnică de lucru am ales o preparare minim invazivă, fără șlefuirea extensivă a suprafeței vestibulare. Compozitul a fost aplicat în strat subțire. Mai întâi am refăcut obturația și am fațetat suprafața lui 1.1.

Fig. nr.11 Restaurarea cu compozit l nivelul 1.1.

Pacienta s-a declarat deosebit de încântată de aspectul obținut la nivelul 1.1. În acelați mod am realizat și fațetarea la nivelul 2.1. Obturația veche din compozit a fost îndepărtată la fel ca și la nivelul lui 1.1. și apoi a fost refăcută cu extinderea pe fața vestibulară preparată minimal. Cele două fațete compozite au fost lustruite cu gume speciale precum și cu pastă abrazivă diamantată specială pentru polishat, împreună cu perii abrazive pentru compozit. Asfel am obținut un rezultat cu un grad estetic înalt.

Fig. nr.12 Aspectul final al celor două fațete de compozit

Cazul clinic nr.3

Pacientă S. G.. în vârstă de 56 de ani se prezintă în cabinetul de medicină dentară semnalând modificarea esteticii grupului frontal superior. Pacienta ne-a declarat prezența în antecedente a mai multor obiceiuri vicioase, precum desfacerea dopurilor cu dinții. Marginea incizală a tuturor frontalilor superiori era fracturată. Pacienta nu acuza durere la cald, rece sau vreun alt stimul. Testele de vitalitate au fost pozitive.

Fig. Nr.13 Aspectul inițial al dinților frontali superiori

Tratamentul ales a fost fațetarea directă cu material compozit. Cu ajutorul cheii de culori VITA am identificat culoarea pentru incisivii centrali ca fiind A3. Preparația a fost minim invazivă, cu bizotarea marginilor la nivelul smalțului. Etapele de tratament au fost:

Izolarea și uscarea suprafețelor preparate,

Aplicarea acidului demineralizant orto-fosforic după indicațiile producătorului,

Spălarea și uscarea cu aer fără presiune mare,

Am ales aplicarea unui adeziv self etch cu toate că am aplicat anterior acid demineralizant, considerând că acesta are o putere de adeziune mai mare comparativ cu un adeziv de altă generație,

Fig. nr.14 Aspect din timpul tratementului cu aplicarea materialului compozit în starturi

După fotopolimerizarea adezivului ,am realizat obturația și fațetarea directă, aplicând mai întâi un strat de opac (dentină). Acesta nu a fost modelat uniform încercând astfel să redăm transluciditatea naturală a dintelui,

La sfârșit am aplicat un strat de smalț care a fost polimerizat 40 secunde,

Fațetele au fost lustruite cu gume și pastă pentru polishat

Fig . nr.15 Aspectul final al restaurărilor compozite la nivelul 1.1 și 2.1.

Cazul clinic nr.4

Pacient M. F. în vârstă de 21 de ani se prezintă în cabinetul de medicină dentară în unrma unui traumatism suferit în urmă cu o zi. Pacientul prezenta leziuni la nivelul buzei superioare în dreprul lui 2.1, care era fracturat.

Fig. Nr. 16 Aspectul inițial cu fracturarea lui 2.1 la jumătatea coroanei, cu deschiderea camerei pulpare

La examenul clinic am constatat dechiderea camerei pulpare în urma traumatismului suferit. Pacientului i s-a efectuat o anestezie locală cu articaină și am efectuat un tratament endodontic cu obturarea definitivă în aceeași ședință. Am ancorat apoi un pivot de sticlă la nivelul lui 2.1; acesta a fost secționat deasupra liniei de fractură. Folosind tehnicile wax-up și mock-up am refăcut din compozit jumătatea incizală.

Această metodă de tratament a fost aleasă împreună cu pacientul, care din considerente personale a refuzat la acel moment metoda alternativă prin tratament protetic.

Fig. Nr.17 Aspectul final la nivelul 2.1

Bibliografie

Andreasen JO, Andreasen FM, Bakland LK, Flores MT. Extrusive luxation. Traumatic Dental Injuries. A Manual. Oxford: Blackwell/Munksgaard Publishing Company. 2003, 42-43.

2.Diangelis AJ, Andreasen JO, Ebeleseder KA, Kenny DJ, Trope M, Sigurdsson A, Andersson L, Bourguignon C, Flores MT, Hicks ML, Lenzi AR, Malmgren B, Moule AJ, Pohl Y, Tsukiboshi M.International Association of Dental Traumatology guidelines for the management of traumatic dental injuries: 1. Fractures and luxations of permanent teeth. Dent Traumatol 2012; 28: 66-71.Erratum in Dent Traumatol. 2012;28: 499.

3.DiAngelis AJ, Andreasen JO, Ebeleseder KA, Kenny DJ, Trope M.International Association of Dental Traumatology guidelines for the management of traumatic dental injuries: 1. Fractures and luxations of permanent teeth. Dent Traumatol. 2012, 28:2-12

4.Chazine M, Sedda M, Ounsi H.F, Paragliola R, Ferrari M, Grandini S. Evaluation of the fracture resistance of reattached incisal fragments using different materials and techniques.Dent Traumatol.2011;27:15-18.

5.Subramanian K, Chogle S.M.A. Medical and Orofacial Considerations in Traumatic.Dental Injuries. Dent Clin N Am .2009;53:617–626

6. DiAngelis A.J, Andreasen J.O, Ebeleseder K.A, Kenny D.J, Trope M, Sigurdsson A, Andersson L, Bourguignon C, Flores M.T, Hicks M.L, Lenzi

7. A.R, Malmgren B, Moule A.J, Pohl Y, Tsukiboshi.M.International Association of

Dental Traumatology guidelines for the management of traumatic dental injuries

8. Stone CK, Humphries RL: Current emergency diagnosis and treatment, ed7, New York, 2011, McGraw-Hill Medical.

9. Glendor U. Epidemiology of traumatic dental injuries – a12 year review of the literature. Dent Traumatol 2008;24:603–611

10. Bakland LK, Andreasen JO: Dental traumatology: essential diagnosis and treatment planning. Endodontic Topics, 2004;7:14-34.

11. Flores MT, Andreasen JO, Bakland LK, Feiglin B, Gutmann JL et al. Guidelines for the evaluation and management of traumatic dental injuries (part 4 of the series) Dent Traumatol 2001;17(4):145-48.

12. Flores MT, Andreasen JO, Bakland LK, Feiglin B, Gutmann JL, et al. Guidelines for the evaluation and management of traumatic dental injuries (part 5 of the series) Dent Traumatol 2001;17(5):193-98.

13. Flores MT, Andersson L, Andreasen JO, Bakland LK, Malmgren B,et al. Guidelines for the management of traumatic dental injuries.11. Avulsion of permanent teeth.

Dent Traumatol 2007; 23(3):130-36.

14. Gassner R, Bösch R, Tuli T, et al. Prevalence of dental trauma in 6000 patients

with facial injuries: implications for prevention. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999;87

15. Gassner R, Tuli T, Hachl O. Cranio-maxillofacial trauma: a 10 year review of 9,543 cases with 21,067 injuries, J Craniomaxillofac Surg .2003;31:51-61

16 . Glendor U. Epidemiology of traumatic dental injuries – a12 year review of the literature. Dent Traumatol 2008;24:603–611.

17. Țuculină M.,Diaconu O.,Bataiosu M. – Odontoterapie conservatoare si restauratoare-Editura Medicală Universitară ,Craiova-2009

18. . Ellis E III, Scott K: Assessment of patients with facial fractures,Emerg Med Clin North Am 2000;18:411-448.

19. Jafarzadeh H. Laser Doppler flowmetry in endodontics: a review. International Endodontic Journal. 2009;42:476-490

20. . Berman L, Blanco L, Cohen S. A clinical guide to dental traumatology. Elsevier Inc;2007

21. 3. Bornstein M.M, Wölner-Hanssen A.B, Sendi P, Von Arx T. Comparison of intraoral radiography and limited cone beam computed

tomography for the assessment of root-fractured permanent teeth Dent Traumatol 2009:26:19-24

22.Al. Bucur ,C. Vȃrlan-Urgențele ȋn stomatologie și chirurgie oro-maxilo-facială,Editura NAȚIONAL ,1999-Traumatisme dento-alveolare

23. Elisa B. Bastone,* Terry J. Freer,* John R. McNamara*
-Epidemiology of dental trauma: A review of the literature

24. . Burden DJ. An investigation of the association between overjet

size,lip coverage,and traumatic injury to maxillary incisors. Eur J Orthod 1995;17:513-517.