Studiu asupra anxietății î n Boala Parkinson Coordonator științific: Conf. univ. dr. TUDORICĂ Valerica Absolventă, PĂUN A LINA CRAIOVA 2017 CUPRINS… [625627]

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
DIN CRAIOVA
FACULTATEA DE MEDICINĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

Studiu asupra anxietății î n Boala Parkinson

Coordonator științific:
Conf. univ. dr. TUDORICĂ Valerica

Absolventă,
PĂUN A LINA

CRAIOVA
2017

CUPRINS
A. ASPECTE GENERALE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………….. 5
I. Date generale ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …….. 5
I.1 Scurt istoric al Bolii Parkinson ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……… 5
I.2 Noțiuni de anatomie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………….. 7
I.3 Fiziopatologie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ..8
I.4 Etiologie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …….. 11
I.5 Date epidemiologice ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………….. 14
II. Clinica bolii Parkinson ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………… 15
II.1 Istoricul bolii ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. 15
II.2 Semnele motorii ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………….. 15
II.3 Semne nonmotorii ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………….. 18
II.4 Scale de apreciere ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………….. 19
III. Diagnostic ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……… 21
III. 1 Diagnostic diferențial ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………. 21
III.2 Explorări paraclinice ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………. 24
IV. Tratament ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …….. 26
IV.1 Tratamentul farmacologic ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………. 26
IV.2 Tratamentul chirurgical ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………….. 30
V. Anxietatea ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……… 32
B.PARTEA SPECIALĂ ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………. 34
VI. Obiective ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………. 34
VII. Material și metodă ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………….. 35
VIII. Descrierea lotului ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………… 39
VIII.1. Repartiția pe sexe ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………. 39
VIII.2. Repartiția pe vârste ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………….. 40
VIII.3. Repartiția în funcție de mediul de proveniență ………………………….. ………………………….. …… 41
VIII.4. Repartiția în funcție de nivelul de educație ………………………….. ………………………….. ………… 41
VIII.5. Date desp re vechimea bolii ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 42
VIII.6. Repartiția pe stadii ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………… 43
VIII.7. Date culese despre scorul MMSE ………………………….. ………………………….. ………………………. 43
VIII.8. Repartiția lotului în funcție de forma clinică a bolii ………………………….. ………………………….. 44
VIII.9. Repartiția în funcție de complicațiile motorii ………………………….. ………………………….. …….. 45
VIII.10. Repartiția în funcție de prezența semnelor nonmotorii ………………………….. …………………. 46

VIII.11. Repartiția în funcție de tratament ………………………….. ………………………….. ………………….. 47
IX. Rezultate și discuții ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………… 48
IX.1. Repartiția lotulul în funcție de scorul SAS ………………………….. ………………………….. …………….. 48
IX.2. Corelația între valorile scorului SAS și sex ………………………….. ………………………….. …………….. 49
IX.3. Corelația între valorile scorului SAS și vârstă ………………………….. ………………………….. ………… 50
IX.4. Corelația între valorile scorului SAS și vechimea bol ii ………………………….. ………………………… 51
IX.5. Corelația între valorile scorului SAS și stadiul bolii ………………………….. ………………………….. … 52
IX.6. Corelația între valorile scorului SAS și forma bolii ………………………….. ………………………….. …. 53
IX.7. Corelația între valorile scorului SAS și prezența complicațiilor motorii ………………………….. …. 54
IX.8. Corelația între valorile scorului SAS și prezența semnelor nonmotorii ………………………….. …. 55
IX.9. Corelația între valorile scorului SAS și diversele metode terapeutice ………………………….. …… 56
X. Concluzii ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 58
Bibliografie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 60

5
A. ASPECTE GENERALE
I. Date generale

I.1 Scurt istoric al Bolii Parkinson

Deși a fost descris ă anterior de către alți autori , James Parkinson este cel stabilește boala
ca fiind o tulburare motorie distinctă și face prima descriere clinică clară a boli care azi îi
poartă numele [1]. Pe baza vastei sale experienț e și datorită bunei capacități de obs ervare, în
lucrarea intitulată ,, An Essay on the Shaking Palsy ’’, publicată în 1817, el descrie
simptomele bolii întâlnite la șase indivizi, trei fiind pac ienții săi , iar ceilalți trei , persoane
observate pe stră zile Londrei. El a denumit boala paralisis agitans și a descris urmă torul
tablou clinic : ,, tremor involuntar, cu slăbiciune musculară, la părți ale corpului ce nu sunt în
mișcare , ce apare chiar și când acestea sunt susținute ; predilecția de a înclina trunchiul spre
anterior și de a trece de la un r itm de mers normal la pas alergă tor; simțurile și intelectul
neafectate” . Aflat la sfâ rșitul carierei medicale atunci câ nd a publicat lucrarea, el s pera ca
aceasta sa fie un motiv în plus pentru studierea mecanismelor patologice respo nsabile de
tabloul clinic, c are să ducă mai departe, la descoperirea unui tratament. Astfel, el afirma în
concluzie că: ,,par să există suficente motive pentru a spera la descoperirea unui procedeu
terapeutic care, cel puțin, să stopeze progresul bolii” [2]. De la momentu l aceasta ave au să
treacă 150 de ani până la descoperirea primului tratament simptomatic , iar azi încă se aș teaptă
descoperirea unui tratament care să stopeze progresia bolii.
De-a lungul secolului IX , neurologia avea să se contureze m ai bine ca specialitate
medic ală. Astfel, unii dintre părinții fondatori ai neurologiei , încercând să pună bazele
acesteia, au cercetat lucrarea lui Parkinson. Între anii 1868 și 1881, Jean -Martin Charcot a
realizat stud ii ce aveau să fie un reper în î nțelegerea bolii, el fiind respon sabil de redenumirea
bolii din paralisis agitans în boala Parkinson . De asemenea el a facut distincți a între rigiditate,
slăbic iune musculară și bradikinezie[3].
Descoperirea substanței negre din ganglionii bazali a fost facută de către Félix Vicq
d'Azyr în 1786 , însă asociere a cu boala Parkinson a început î n anul 1983, când Paul Blocq și
Gheorge Marinescu, publicau rezultatele autoptice ale unui pacient cu tuberculoză , internat î n
clinica nerologică a lui Charcot cu tremor parkinsonian unilateral. L a acest pacient a fost
descoperită o tumoră localizată contralateral părții afectate, încapsulată și limitată la substanța
neagră. Pe baza acestor date, în 1895 Edouard Brissaud formulează ipoteza că substanța

6
neagră este substratul anatomic al modificăril or patologice din boala Parkinson, ipoteza ce a
fost confirmată în 1919 de către Constantin Trétiakoff, prin studii efectuate la pacienți
postmortem , ce dovedeau pierderi celulare la acest nivel întâlnite la indivizi cu parkinsonism
idiopatic sau post -encefalitic. Totuși, datele sale nu a u fost confirmate decât in 1960 , când s –
au decoperit neuroni nigrospinali de natură dopaminergică [4].
În cee a ce privește tratamentul bolii , în primii 50 de ani ce au urmat publicației lui
Parkinson, s -au folosit dife rite terapii, încluzând administrarea de metale. Apoi, Charcot a
introdus alcaloizii extrași din plante (s olanacee), utilizați î n urmatorii 75 de ani, până când au
fost înlocuiți cu substanțe sintetice, cu aceea și eficiență d ar efecte adverse reduse.
Conex iunea între dopamină și boala Parkinson a fost facută în 1957. Arvid Carlsson, un tână r
farmacist suedez, cunoscând faptul că rezerpina are un efect sedativ și induce si ndromul
parkinsonian, determinând eliberarea serotoninei și scăderea rezevelor ei, a ce rcetat și alte
efecte ce le poate avea aceasta asupra catecolaminelor cerebrale. Practic, studiul său a constat
în administrarea de levodopa, precursor al catecolaminelor, și un precursor al serotoninei, la
animale cu sindrom parkinsonian indus de rezerpi nă. Rezultatul a fost ameliorarea
simptomelor la animalele injectate cu levodopa, efect neobservat la celălalt comp us. Prin
crearea unui test care să poată doza nivelul dop aminei în structurile cerebrale , cercetă torul a
ajuns la concluzia că aceasta se găs ește în concentrații mari la nivelul corpului striat și că
efectul rezerpinei poate fi inversat de către levodopa. Folosind datele obținute de Carlsson,
Oleh Hornykiewicz a dozat nivelul de dopamină în creierul pacienț ilor cu boală Parkinson și
parkinsonis m post -enecefalic, nivel pe care l -a gă sit scăzut în structura corpului striat.
Alături Walther Birkma yer, el a injectat intravenos pacienților săi mici d oze de levodopa, cu
efect benefic, însă și cu multiple efecte adverse. Descoperirea formulei revoluți onare a
tratamentului îi re vine însă lui George C. Cotzias care, î n 1967, luând în considerare că boala
Parkinson ar putea fi determinată de pierderea melaninei în substanța neagră, a decis să
înlocuiască aceasta pierdere, administrând diverși agenți prin tre care și levodopa, oral,
crescând dozel e progresiv, pe o durată lungă. Cumularea dozelor a avut un efect
antiparkinsonian dramatic ceea ce a dus la folosirea acestui tip de tratament până az i[5][6] .
Instituirea t ratamentului cu levodo pa a constituit un punct cheie î n istoria bolii, însă de la
acest moment și pană azi cercetă torii au continuat să studieze aceasta boală, incomplet
elucidată, pentru descoperirea unor noi metode de tratament. Conceptul de boală Parkin son
rămâne încă bazat pe elementele clinice, însă sunt mult e întrebări la care nu a fost gă sit
răspuns [7]. Patogenia bolii, deși mult disputată, este azi general acceptată ca fiind pierderea
neuronilo r dopaminergici de la nivelul pă rți compacte a substanțe i nergre și prezența corpilor

7
Lewi. Pe lângă faptul că a fost un medic excepțional, James Parkinson a fost și un reformator
politic activ care, dacă s -ar afla azi printre noi, cu siguranță ar activa pentru aplicarea în
practica medicală a numeroaselor cer cetări neurostiințifice, ce ar îmb unătăți calitatea vieții
pacienț ilor diagnosticați cu boala Parkinson.
I.2 Noțiuni de anatomie

Boala Parkinson este în principal o boală a ganglionilor bazali, un grup de nuclei situați la
baza encefalului. Ganglion ii bazali (sistemul striatopallidonigral), nu se pot defini exact ca
entitate anatomică dar, în principa l, cuprind nucleul caudat și nu cleul lentiform (nucleii
striați), la care se adaugă nucleul subtalamic și substantia nigra, datorită conexiunilor strânse
pe care acestea le au cu cei doi nuclei. Unii autori includ în structura ganglionilor bazali și
nucleul roșu, nuclei intratalamici și formațiuni reticulare din partea superioara a trunchiului
cerebral, învocând ca motiv implicarea acestora în procese fizio logice asemanătoare [8].
 Nucleul caudat
Acesta reprezintă o masă de substanță cenușie, situată lateral de talamus, cu care este unit
anterior și posterior prin benzi de substanță cenușie, care pe secțiune dau aspectul striat [9].
 Nucleul lenticular
Aspectul s ău este de lentilă. Prezintă o structură neomogenă, în care deosebim două
formațiuni:
 Putamen : colorat intens cenușiu, voluminos, situat lateral;
 Globus pallidus : mai slab colorat, mai mic, situat medial de putamen;
Nucleul caudat și p utamenul formează neostriatul, iar globus pallidus constituie
paleostriatul. Pe baza studiilor farmacologice și fiziologice s -a propus existența a două tipuri
de eferențe de la nivelul putamenului [10]:
 directe , de la putamen la partea medială a globus pal lidus și apoi spre substantia nigra
(în special pars reticulata); acestea sunt denumite GPi( globus pallidus internal
segment) ;
 indirecte , spre partea laterală a globus pallidus, apoi spre nucleul subtalamic; sunt
denumite GPe(globus pallidus external seg ment). Se consider ă că nucleul subtalamic
și partea laterală a globus pallidus funcționează ca o singură unitat e, cel puțin în cazul
efectelor determinate de leziunile de la acest nivel întă lnite î n sindroamele
parkinsoniene; pars reticulata a substanței n egre și partea medială a globus pallidus au
aceeași funcționare unitară

8
I.3 Fiziopatologie

În patologia bolii Parkinson sunt cunoscute două mari entități neuropatol ogice
caracteristice acesteia : degenerarea neuronilor dopaminergici de la nivelul sub stanței negre,
pars compacta, și pr ezența corpuscu lilor Lewy.
A. Degenerarea neuronilor dopaminergici de la nivelul substanței negre(pars
compacta) :
Afectarea acestor neuroni este rezultatul unui proces patologic lent progresiv. Pe langă
afectarea acest ora, există și afectarea altor neuroni pigmentați: a neuronilor noradrenergici
(din locus coeruleus), a nucleilor serotoninergici (nuclei rafeului), a nucleilor colinergici, a
nucleului motor dorsal al vagului și în ganglionii simpatici periferici. La nive lul substanței
negre, acest proces are loc cu predilecție în porțiunea ventrolaterală. Simptomele motorii ale
bolii sunt explicate prin moartea neuronilor dopaminergici pigmentați , ce conțin melanină,
însă aceasta are loc de obicei cu un deceniu înaintea a pariției simptomelor, atunci când
pierderea ajunge la valori d e 70% din numă rul total de neuroni dopaminergici , care se
consideră a fi circa 550.000, conform cercetărilor prin tehnici mai exacte conduse de
Pakkenberg și colaboratorii săi. Un studiu condus de Braak H. și Braak E. a formulat ipoteza
că pierderea neuronilor începe în nuclei ai vagului și nuclei i anteriori olfactivi, ca apoi să
apară, tardiv, la nivelul ganglionilor bazali. Această ipoteză explică tablou l clinic. Deși
pierderea a cestor neuroni nu are o cauză cunoscută încă, studii actuale au realizat o conexiune
între aceasta și factori ca: expunerea la neurotoxine din mediul extern, tulburări ale
metabolismului oxidativ și ge nerarea de alfa -sinucleină cu structură alterată (produs toxic).
La nivel macroscopic, sub stanța neagră va avea un aspect pal, observabil c u ochiul liber,
iar microscopic se mai poate obse rva proliferare neuroglială, celulele rămase au un nivel
scăzut de melanină și corpusculi Lewy, ce vor fi descriși ulterior. Cercetăt orul McGeer a
descoperit alături de colegii săi că exis tă o scădere normală a neuronilor din substanța neagră,
pierdere maximă î n jurul vârst ei de 80 de ani. Însă, deși îmbă trânirea determină pierderea lor,
aceasta este nese mnificativă în comparație cu pie rdere determinată de bo ala Parkinson,
sugerând existența altor factori implicați în patogenia acestei boli .
Așa cum a fost menționat la descrierea anatomică, segmetul medial din globus pallidus și
zona reticulată a sub stanței negre sunt considerate î mpreună o unitate funcțională cu eferențe,
prin intermediul neuronilor GABA, către talamus ( nucleii ventrolateral și ventroanterior) și
către nuclei pedunculopontini. Prin acest circuit, numit circuitul motor ganglionii striato –
talamocortical, corpul stria t trimite impulsuri excitatorii către cortexul motor, pe cale directă,

9
via nucleii talamici. În același timp trimite impulsuri inhibitorii pe cale indirectă, via globus
pallidus, nucleul subtalamic. Neuronii dopaminergici ai substanței negre au efect excit ator
asupra fibrelor striatopalidale directe prin intermediul receptorilor D1 ,și un efect inhibitor,
prin intermediul receptorilor D2, asupra fibrelor striatopalidale indirecte (efer ențele unității
funcționale alcă tuită din segmentul lateral din globus pa llidus și nucleul subtalamic). Astfel,
apariția simptomelor motorii, în principal bradikinezia, se explică prin scăderea eliberării
dopaminei, transmisă de la substanța neagră la corpul striat, pe calea directă, ceea ce duce la
scăderea activității inhibit oare asupra globus pallidus, și, la rândul său, creșterea activității
inhibitoare asupra nucleilor talamici, reducând astfel efectul excitator asupra cortexului
motor. De asemenea, un alt efect este pierderea inhibiției mișcarilor motorii aflate in
compet iție( competing motor movments). Tremorul caracteristic bolii se conside ră a fi
consecința întreruperi circuitului oscilator al sistemului nervos central la nivelul globus
pallidus si talamic [11][12] .

B. Prezența corpusculilor Lewy

Corpusculii Lewy sun t incluziuni neuronale distincte, intracitoplasmatice, rotunde, cu
diametrul între 5 și 25 micrometri . Prezintă un miez intens eozinofilic și un halou periferic
pal. Sunt alcătuiți din proteine neurofilamentare hiperfosforilate, lip ide, fier, ubiquitină și
alfa-sfingomielină. Alfa -sinucleina, o proteină co mpusă din 140 aminoacizi, este prezentă în
forma solubilă, nepliată la un pH neutru, ca o componentă normală presinaptică. Are rol în
asamblarea și funcționarea normală a SNARE, un receptor impl icat în e liberarea
neurotransmițătorilor. Este prezentă în majoritatea tipurilor de neuroni de la nivelul creierului
uman, însă doar acumularea în cantități mari determină modificări structurale [13].
Concentrați i mari ale acesteia determină a gregarea sub formă de f ilamente, această formă
pliată fiind principala componentă a corpusculilor. Există mai multe mecanisme ce explică
toxicitatea alfa -sinucleinei agregate, și anume: în această formă determină fomarea unor
canale permeabile pe ntru fier, având ca urmare crește rea influxului de c alciu, trecerea unor
vezicule ce conțin neurotransmițători în citosol; poate tulbura metabolismul mitocondrial și
activitatea proteinelo r stabilizatore de microtubuli. Există boală Parkinson familială în care
cauza o reprezintă o extra copie nonmutantă a genei ce codifică pentru alfa -sinucleina. Astfel,
orice instabilitate sau modificare în plierea acestei proteine poate fi primul pas în patologia
bolii. Degradarea proteinei se face prin sistemul ubiquitin proteazelor. Parkin este o ubiqu itin
protein ligază implicată în î ndepă rtarea proteinelor nenecesare, cu ajutorul sistemului

10
proteosomal. Mutații ale genei parkin determină formarea unei sinucleine anormale, cu
acumularea acesteia în celulele ce produc dopamină. Trebuie precizat că, deși sunt o
caracteristică patologică definitorie pentru boala Parkinson, un marker diagnostic, nu sunt
specifici pentru aceasta, întâlnindu -se și în : demență, parkinsonism atipic, boala
Hallervorden -Spatz și alte boli neurologice. Însă prezența lor în boala P arkinson este
invariabilă. Formarea lor determi nă neurodegenerarea neuronilor. Un studiu asupra
prevalenței corpusculilor Lewy, la pacienți ce au decedat datorită altor cauze și nu datorită
bolii Parkinson, a demonstrat importanța vârstei în evoluția bolii , pentru că prevalența a
crescut de la valori de 3 -8% la 8 -12% între a sasea și a noua decadă de viața. Prezența ace stor
formațiuni la indivizi fără simptomatologie parkinsoniană este considerată o fază
presimptomatică a bolii.
În 2008, Braak și Del T redici au stabilit un sistem de stadializare a progresiei
modificărilor neuropatologice din boala Parkinson. Deși implementarea acestui sistem n u a
fost lipsită de controverse [14][15] ipoteza formulată de Baak este totuși susținută de prezența
tulburăril or olfactive, de somn, în fazele incipiente ale bolii.
Stadiile progresiei [16]:
 Stadiul 1: modificările se întâlnesc la nivelul medulei oblongata și bulbului
olfactiv( nucleului motor dorsal al vagului și la nivelul nucleului anterior
olfactiv), apărând m ai mult sau mai puțin simultan; această localizare explic ă
apariția disfuncțiilor olfactive premergătoare simptomelor motorii. În ciuda
structurii sale heterogene, medula oblongata constituie o singură entitate
anatomică și funcțională, ce include nuclei m otori ai nervului vag și
glosofaringian, nuclei ai tractului solitar, acționând ca un modulator al
funcțiilor cardiovasculare și respiratorii.
 Stadiul 2: acee ași localizare a modificărilor, î nsă acestea cresc în intensitate și
tind să se extind ă la struct urile învecinate; împreună cu stadiul 1 acesta
formeză perioada presimptomatică a bolii.
 Stadiul 3: procesul patologic se exinde către substanța neagră și alte
formațiuni nucleare cenușii ale mezencefalului și portiuni anterioare a
creierului; caracteresti că este implicarea subnucleului central al amigdalei;
acest nucleu coordoneaza influența sistemului limbic asupra trunchiului
cerebral.

11
 Stadiul 4: leziunile se accentuează în neuronii afectați anterior; acum leziuni
se pot descoperi și în alți subnuclei am igdalieni, în nuclei talamici și în zone
specifice din cortex. S e consideră că la un moment dat pe durata acestui stadiu
și a celui anterior apar semnele motorii ale bolii, marcând trecerea la perioda
simptomatică.
 Stadiile 5 și 6: în aceste stadii finale, afectarea este difuză la nivelul sistemului
limbic, somatomotor și autonom, ducând la apariția unor deficite funcționale
severe.
În concluzie, reamintim că modificările alfasinucleinei reprezintă o entitate
neuropatolo gică ce afectează porțiuni din î ntregul sistem nervos iar corpusculi Lewy apar
selectiv în celulele vulnerabile, prezența lor sug erând un deficit funcț ional ce va avea ca
finalitate pierderea celulelor nervoase. În progresia acestor modificări patologice intervin
factori încă necunoscuți ce determină la un moment dat trecerea de la faza presimptomatică la
cea simptomatică, ce poate fi recunoscută clinic. Jucând un rol central în patogenia bolii, alfa –
sinucleina pare a fi cheia ce deschide noi orizonturi de tratament și o înțelegere mai pr ofundă
a relației sale cu boala .
I.4 Etiologie

În ciuda numeroaselor studii realizate de -a lungul anilor de cercetare, etiologia bolii
Parkinson a rămas încă neelucidată complet. Asfel, concluziile formulate în urma studierii
unui număr mare de pacie nți au fost acestea: boala este multifactorială, iar cei mai probabili
factori determinați sunt factori genetici și factori din mediul extern.
1. Factori din mediul extern
La baza acestei ipoteze stau două surse, și anume: descoperirea norocoasă a legătu rii
dintre sindromul parkinsonian și injectarea drogului MPTP, și asocierea cu expunerea
profesională la diverse substanțe toxice.
MPTP: 1metil -4-fenil-1,2,3,6 -tetrahiropiridină este o protoxină mitocondrială, acest
compus fiind oxidat de către enzima monoaminoxidază (MAO -B), după ce tr ece bariera
hemato -encefalică, la 1 -metil -4-fenilpiridină(MPP+); acesta începe să se acumuleze și
determină alterarea funcțională a lanțului respirator din mitocondrie . Descoperirea
compusului a fost făcută la un grup de indivizi ce își injectau această substanță, ei prezentând
tremor, bradikinezie, rigidate, simptome ce răspundeau la tratamentul cu levodopa. Fiind un
eveniment cheie în înțelegerea bolii, descoperirea sindromului parkinsonian indus de MPTP a
atras atenția asupra unei clase de toxine exogene de importanță in etiologia bolii, datorită

12
similarității chimice a acestuia cu anumite pesticide și ierbicide [17]. Mai departe au fost
făcute studii epidemiologice ce demonstrau un risc crescut de boală Parkinson sau u n debut
mai precoce al acesteia la indivizi lucrători în agricultură, expuși la metale sau toxine
organice. O meta -analiză cuprinzâd 89 de studii a descoperit că expunerea la pesticide poate
crește riscul de boală cu până la 80%; multe substanțe au fost lu ate în studiu însă dovezi
sigure au fost găsite doar pentru paraquat, rotenonă; deși acestea nu se mai folosesc la scară
mondială sunt totuși frecvent întâlnite în agricultura țărilor în curs de dezvoltare [18]. Un risc
ridicat a fost asociat și cu expuner ea la apa de fântâna și traiul în mediul rural. Cu cât
expunerea este mai lungă, cu atât mai mare este riscul.
Pe de altă parte au fost găsite și substanțe ce scad riscul de boala. Alimentația bogată în
antioxidanți, consumul crescut de cafeină scad riscul atât la populația feminină cât și la cea
masculină. Similar acționează și consumul de tutun, însă mecanismele etipopatogenice sunt
incomplet elucidate [19].
2. Factori genetici
Marea majoritatea a cazurilor de boală Parkinson sunt sporadice însă u n procent de 10%
au fost dovedite a avea cauze genetice, în special cazurile cu debutul precoce al bolii, la
vârste tinere. Susceptibilitatea genetică este susținută de numeroasele studii ce au urmăr it
agregarea familială și conco rdanța bolii la gemeni. Deși concordanța bolii la gemenii
monozigoți este, în procente, aproximativ egală cu cea a gemenilor dizigoți, totuși
componenta ereditară este mai importantă la unul din gemeni ce a dezvoltat boala la v ârstă
mai mică decât 50 de ani( din 16 perechi de geme ni cu boala Parkinson c u debut sub vârsta de
50 de ani , toate cele 4 perechi de gemeni au fost concordante însă ,din restul celor 12 perechi
de gemeni dizigoți, doar 2 au fost concordante) [20]. Riscul indivizilor cu rude de gradul I ce
suferă de boala Par kinson este de 2 -3 ori mai mare decât la restul populației. De asemenea, s –
a observat că 20 -25% dintre pacienți au cel puțin o rudă de gradul I cu diagnostic de boală
Parkinson.
Cea mai convingătoare dovadă a contribuției genetice î n patogenia bolii a fost dovedită
prin identificarea unor gene implicate direct. O analiză genomică a unei familii mari din
Italia, compusă din 592 de membri din care 50 aveau boala Parkinson, a dus la descoperirea
unui marker genetic la nivelul cromozomului 4q21 -23q; acea stă regiune codifi că pentru gena
alfa-sinucleinei (SNCA) iar la nivelul ei s -au ide ntificat cel puțin trei mutații (dintre care
înlocuirea adeninei cu guanina în poziția 209 a SNCA). La acești indivizi, boala a debutat
precoce, în medie in jurul vârstei de 47 ani, având progresie rapidă, răspuns bun la terapia cu
levodopa și în plus față de semnele clinice caracteristice ale bolii, aceștia asociau: demență,

13
incontinență urinară, mioclonii, hipotensiune ortostatică și modificări patologie ale nucleilor
pigmen tați din trunchiul cerebral, hipocamp și cortexul temporal. Prin tehnica PCR s -a
observ at o supraexpresie a genei SNCA , deci o acumulare a proteinei alfa -sinucleină, cu
boală neurodegenerativa subsecventă. Modificări similare au fost întâlnite și la câteva familii
de origine greacă. Pornind de la aceste studii, teste genetice screening au identificat mutațiile
genei SNCA ca fiind o cauză rară de boala Parkinson [21].
În plus, au fost descoperiți un număr mare de loci asociați bolii. Dintre aceștia doar câțiva
au fost validați. Locusul localizat la nivelul cromozomului 6q25.2 -27 a dus la identificarea
genei parkin (PARK2). Gena este im plicată în trasportul vezicular și degradarea unor
proteine, deci mutațiile la nivelul ei vor afecta aceste funcții, con secința fiind acumularea
proteinelor, aș a cum a fost descris și anterior, intervenind în patogenia corpusculilor Lewy.
Aproxiv 50% dintre indivizii la care a fost identificată aveau vârste sub 40 de ani, și în plus
prezentau semne clinice atipice ca: disto nie, tremor al piciorului, psihoză și alte tulburări
psihice și de comportament. Un alt locus, ide ntificat rar la câteva familii din E uropa, este
localizat la nivelul cromozomului 2p13 (gena PARK3). PARK5 a fost identificată la o
familie germană și codi fică pentru o enzimă implicată în degradarea proteinelor. PARK6 ,
localiza tă la nivelul cromozomului 1p36 , codifică pentru PINK1( PTEN -induc ed putative
kinase), implicată î n metabolismul oxidativ mitocondria l; astfel ea susține rolul stre sului
oxidativ în pat ogenia bolii; se asociază cu formele precoce de boală, transmise autozomal
recesiv. O altă formă de boală transmisă autozomal recesiv este cea transmisă prin gena
PARK7, cu progresie lentă și răspuns excelent la medicația cu levodopa. Un alt locus
importan t a fost identificat la o familie japoneză, localizat la nivelul cromozomului 12p11.23 –
q13.11 (PARK8), boala fiind transmisă autozomal dominant la aceștia, mai târziu fiind
dovedită ca cea mai comună formă de boala Parkinson familială. Gena responsabilă,
denumită LRRK2 (leucin -rich repeat kinase), prin exprimare formează proteina – dardarină (
de la denumirea bască a tremorului -dardara) , implicată în fosforilarea proteinelor (alfa-
sinucleină, tau), asociată structurilor membranare veziculare și microtubulilor ; această
mutație are o prevalență crescută în populația evreilor ashkenazi și a populației nord –
africane [22][23].
În concluzie, deși mecanismul prin care mutațiile genetice determină apariția bolii nu este
complet cunoscut, informațiile obținute până la ora actuală indică către agregarea anormală a
proteinelor, modificarea proceselor normale de degradare mediate de ubiquitină, disfuncții
mitocondriale și stressul oxidativ.

14
I.5 Date epidemiologice

Cunoscută ca fiind una dintre cele mai comune boli neurologice, boala Parkinson
afectează aproximativ 1% din populația cu vârstă peste 60 ani. Incidența este de 4.5 -21 cazuri
la 100.000 de locuitori pe an , iar prevalența este estimată între 18 -328 de cazuri ( aceste
variații fiind datorate metodologiei de cerecetare, structurilor diferite ale populațiilor,
supraviețuirea diferită) [24]. Mai multe date despre prevalență sugerează că aceasta are valori
mai mari odată cu înaintarea în vârstă, crescând treptat după 60 de ani ; valori mai mari ale
prevalenței se întâlnesc și la populația din Africa fața de polulația din China, dar sunt mai
mici în comparație cu rasa alba( o treime față de jumate) însă rolul rasei în această boală nu
este elucidat complet ; cele mai mari valori se gă sesc în rândul populației Amish u nde 6 din
100 de indivizi peste vârsta de 60 de ani prezintă boala.
Debutul bolii este rar sub vârsta de 30 de ani, în formele familale de boală, iar debutul
normal este între 45 -70 de ani, cu un vârf al prevalenței la vârsta de 60 de ani. Raportul
bărbați /femei este favorabil b ărbaților, acesția fiind afectaț i de 1.5 ori mai frecvent ca
femelile. Boala Parkinson însumează 80% din sindroamele parkinsoniene și este întâlnită în
toate țările, în toate grupurile etnice, la toate clasele socio -economice . Incidența pare să fie
mai mare în zonele rurale față de cele urbane. Factori predispozanți, nedovediți încă , pot fi :
trauma, stressul emoțional, surmenajul, expunerea la frig, personalitatea rigidă și demența
pugilistică ( encefalopatia traumatică croni că).

15
II. Clinica bolii Parkinson
II.1 Istoricul bolii

Semnele cardinale ale bolii Parkinson sunt reprezentate de tetrada: hipo/bradikinezie,
tremor de repaus, rigidate și instabilitate posturală. Putem rezuma istoricul bolii la câteva
elemente cheie: debutul tipic în jurul vârstei de 60 de ani, simptomele motorii instalate inițial
unilateral și predominant la membrele superioare , cu progr esie lentă la membrele
contrala terale.
Debutul : cele mai comune simptome inițiale ale bolii sunt :
– Tremor (70%)
– Tulburări de mers (11%)
– Rigiditate (10%)
– Bradikinezie (10%)
– Inexpresivitate facială mai frecvent
– Pierderea dexterității( neîndemănare la una dintre mâini)
– Tulburări de scris
– Mialgii
– Tulburări ale somnului ( asociat e sunt: mișcări rapide ale gl obilor oculari, vorbirea ,
lovirea, țipătul în tim pul somnului )[25]
– Hiposmie
– Constipație, transpira ții anormale, disfuncție sexuală
– Depresie, anxietate, alte tulburări psihiatrice
II.2 Semnele motorii

În majoritatea cazurilor sunt prezente încă de la debut, cu progresie lentă ; caracteristic,
primul semn ce apare este reprezentat de tremorul de repaus prezent la ext remitatea unui
membru superior, alături de reducerea amplitudinii mișcărilor, încetinirea mișcării, și
rigiditat ea la același membru. Hipo mimia (fața ine xpresivă, ca o mască) sau bradikinezia și
rigiditatea contralaterală ușoară pot fi întâlnite. Evoluția lentă a simptomelor face ca de multe
ori acestea să fie trecute cu vederea de apropiații pacientului, mai ales că vârsta acestora este
înaintată, și deci, se atribuie îmbătrânirii. Primele acuze pot fi o ușoară slăbiciune, dureri la
nivelul umerilor, gâtului și spatelui, urmând o ușoară rigiditate și reducerea mișcărilor de
balans ale mâinii in timpul mersului. În cazul în care bradikinezia e ste primul simptom și se
manifestă chiar pe partea nondominantă, prezentarea la medic poate fi mult întârziată. Printre

16
primele semne poate fi întâ lnită scăderea ratei de clipire ( normal de 12 -20/oră; se reduce la 5 –
10/oră), cu ușoară lărgire a fantelor pa lpebrale, manifestare a bradikineziei.
 Manifestările tremorigene
Sunt prezente la 75% din pacienți, iar la 40 -60% se observă și tremor de postură, rar
tremor de acțiune. Prezența lor nu este obligatorie pentru diagnostic. Caracteristic, tremorul
este de repaus, unilateral, asimetric ; acesta prin mișcările de flexie -extensie a degetelor și
adducție -abducție a policelui dă aspectul de mișcare de spițer care face pilule sau de
numărare a ba ncnotelor, obs ervat la jumătate din pacienți. ; 25% dintre aceștia prezintă forme
ușoare și intermitente. În evoluție începe de la nivelul degetelor sau, mai rar, la nivelul
antebratului, încheieturii ; se poate extinde la extremitatea contralaterală sau general, iar de
obicei rămâne prezent constant, singura variație fi ind în amplitudine. Pentru că apare flexia –
extensia sau abducția -adducția degetelor este denumit tremor alternant. Tremorul se observă
atunci când membrul este în poziție de repaus, denumirea mai corectă a acestuia fiind de
tremor în poziție de repaus; deș i poate fi oprit sau diminuat la efectuarea mișcărilor voluntare,
revine atunci când membrul adoptă o nouă poziție. Se accentuează în timpul mersului, la
stressul emoț ional, oboseală și se rezolvă în somn. De obicei este însoțit de o ușoară
contractură mus culară la nivelu l antebrațului și trunchiului. Frecvența sa se situează în
intervalul de 3 -5 Hz. Localizarea cea mai frecventă este la extremitatea unuia sau ambelor
membre superioare, și mai rar la nivelul extremitații membrelor inferioa re, mandibulă, buz e
sau limbă [28]; la extremitatea membrului inferior apar mișcări de flexie -extensie, iar limba
poate face mișcări interior -exterior, în același ritm cu tremorul extremitaților. Din punct de
vedere electromiografic se observ ă un model reciproc alternant( între grupe musculare opuse :
activitate agonist -antagonist -agonist). Nu există conexiune între severitatea t remorului și
severitatea rigită ții sau a bradikineziei. Medicamentele ce pot diminua tremorul parkinsonian
sunt următoarele: anticolinergice, levodop a și alți agoniști dopaminergici.
 Manifestările rigidității :
Pot fi subiective, senzația de rigiditate , sau obiective: la examenul fizic se con stată
prezența semnului Negro: fenomenul roții dințate, o întrerupere ca un clinchet ce este
percepută de ex aminator la efectuarea unor mișcări pasive ale extremității, o rezistență
uniformă ce apare încă de la început [26]; apare independent de viteza mișcării pasive și poate
fi declanșată prin mișcări arbitrare ale extremității contralaterale, cum ar fi desenar ea unor
cercuri în aer (semnul Froment ). Rigiditatea se mai poate ob iectiva și la testul pendulului:
pendulare minimă a articulației la scuturarea a ntebrațului de către examinator, și prin testul

17
Wartenberg : capul pacientului cade lent sau î și mentine pozi ția când este eliberat brusc de pe
planul de suport. Rigiditatea este întâ lnită mai rar ca prim simptom dar odată apărută, este
prezentă constant.
 Manifestările bradikineziei/akineziei:
Bradikinezia este definită ca încetinirea mișcării, hipokinezia re prezintă reducerea
amplitudinii mișcărilor iar akinezia scăderea mișcărilor până la imobilizare; inițial aceste
semne erau considerate consecințe ale rigidită ți însă actual s -a dovedit independența lor. La
examenul obiectiv se observă imposibilitatea pacie ntului de a efectua mișcări rapide,
mișcările active simulta ne fiind deosebit de dificile(apare tappingul – neîndemânarea pentru
mișcările simultane ale degetelor și picioarelor). Mișcările rapid alternante devin treptat
ineficiente dacă sunt repetitive (di adocokinezie), iar în final se blochează total. Pe măsură ce
boala evolează sunt afectate activitățile fizice obișnuite, de exemplu folosirea ustensilelor din
bucătărie, folosirea unei chei. Prin afectarea vorbirii intensitatea vocii scade treptat până ce se
reduce la șoapte. Disfuncții ale respirației, fonației și articulaț iei duc la apariția dizartriei. În
evoluție, pacientul începe să prezinte: hipofonie, voce monotonă, blocaj pe anumite silabe,
începe cu greu frazele dar se grăbește pe finalul acestora, exclude fonemele [27]. De
asemenea realizează cu greu ortostațiunea, se ridică cu dificultate de pe scaun sau se întoarce
cu greu în pat, acestea fiind manifestări ale bradikineziei generalizate, cu afectarea axială.
Disfagia și alte tulburări fac ca alime ntația să fie dificilă, îndelungată. Bradikinezia la nivelul
extremităților superioar e cauzează apariția unui scris de mână mic (micrografie), tremurat.
Distonia se manifestă la nivelul extremității membrului inferior ca o rota ție internă sau flexie
planta ră, iar la nivelul membrului superior prin adducția brațului. Este un simptom frecvent în
formele juvenile de boală, care se accentueză la oboseală și efort. Un semn distinctiv întâlnit
uneori la pacienții cu boală Parkinson este camptocormia, care poate f i descrisă ca o flexie
anterioară exagerată a coloanei toracolombare, involuntară și severă . Deși pare să fie un tip
de distonie axială sau o formă severă d e rigiditate, patogenia camptocormiei este
necunoscută. Acest semn e ste asociat cu alte boli, nu r ăspunde la tratamentul cu levodopa și
în unele cazuri chiar se accentuează la acesta. Poziția aceasta vicioasă determină sc ăderea
capacității pulmonare și, în timp , apare boala pulmonară restrictivă. Un alt semn alt semn ce
poate fi întâlnit este semnul My erson, pozitiv atunci când pacientul nu poate să nu clipească
atunci când examinator ul atinge ușor piramidei nazale sau glabelei acestuia .

18
 Instabilitatea posturală:
Tulburările de m ers și echilibru apar progresiv. Pacientul prezintă dificultate în i nițierea
mersului, întoarcerea, traversarea unor spații aglome rate și înguste cum ar fi ușile; pare că își
caută pașii (propulsie în mers) și face pași mici, cade frecvent și de multe ori are blocaje
motorii bruște, asa numitul freezing (mai frecvent întâl nit în formele avansate de boală). Pare
că își caută centrul de greutate al corpului, având tendință la retro sau anteropulsie. Postura sa
este diferită de normal : capul și trunchiul sunt flectate, brațele sunt în adducție iar degetele,
antebrațele, coapse le și gambele sunt ușor flectate. Atunci când este așezat, pacientul face
mult mai puține mișcări ca să își ajusteze poziția, datorită hipokineziei. Pentru t estarea
stabilității posturale pacientul este aș ezat în ortostatism, cu ochii deschiși, relaxat.
Examinatorul îl trage ușor de umeri, dezechilibrândul. În mod normal pacientul face un pas în
spate pentru a -și reechilibra corpul, însă la pacientul cu boală Parkinson această acțiune nu se
observă, de aceea examinatorul trebuie să fie pregătit să prindă pa cientul [29].
II.3 Semne nonmotorii

Sunt principalele responsabile de deteriorarea generală a pacientului, afectând sever
calitatea vieții acestuia, mai ales în stadiile avansate de boală. Pot preceda apariția semnelor
motorii, cele mai fecvent întâln ită fiind hiposmia. Ca semne nonmotorii s -au descris [30]:
o Simptome determinate de disfuncția autonomă: încetinirea tranzitului intestinal, cu
balonare postprandială și constipație, tu lburări de evacuare a vezicii( retenție și infecții
subsecvente), tulburăr i ușoare ale temperaturii corporale, sialoree, seboree, transpirații
anormale episodice, disfuncție erectilă, hipotensiune ortostatică, uneori chiar sincopă .
o Tulburări somatosenzoriale: t ulburări ale mirosului, vizuale( în diferențierea culorilor
și percepe rea contrastelor), parestezii, dureri; afectează mai mult abdomenul și
creează cel mai mare discomfort.
o Simptome psihice: anxietate, depresie; sunt dificil de diagnosticat datorită
suprapunerii unor semne ca hipomimia, insomnia, încetinirea mișcărilor, dif icultăților
de concentrare; frecvent pacienții sunt anxioși și pesimiști și mai rar acuză sentimente
de vinovăție; fiind comune, este necesară efectuarea unor teste screening
o Simptome neuropihice: tulburări cognitive și de comportament, scăderea capacităț ii
de atenție și concentrare, tulburări de memorie, dificultăți în planificarea și
organizarea acțiunilor, în crearea strategiilor de rezolvare a problemelor .
o Demență globală: la 15% dintre pacienți, riscul apariției crescînd odată cu înaintarea
în vârstă și ava nsarea bolii, fiind maxim la vâ rsta de 80 ani; manifestările pot aparea

19
însă mai devreme; ca metode de screening pot fi folosite MMSE ( Mini Mental State
Examination) și MoCA (Montreal Cogrnitive Assessment); prezența ei poate fi
datorată și unor com orbidități ca boala Alzheimer sau boala cerebrovasculară [31][32 ].
o Tulburări ale somnului: în etilogia lor sunt implicați mai mulți factori: modificările
patologice ale bolii, efectele secundare ale terapiilor, neliniștea dată de imobilitate.
Afectează majo ritatea pacienților prin: fragmentarea somnului, neliniștea picioarelor
sau mișcări periodice ale acestora, mișcări oculare rapide , mișcări active în timpul
fazei REM a somnului, coșmaruri. Astfel, pacienții sunt foarte somnolenți în timpul
zilei (uneori pot cauza accidente cu consecințe grave).
o Fatigabilitatea: semn comun și multifactorial
Boala are un curs variabil de la caz la caz. Cel mai frecvent de la debutul bolii și până la
imobilizarea generală a pacientului trec circa 7.5 ani. Doar un mic proc ent din cazuri rămîn
stabile pe o perioadă mai lungă de 10 ani, acestea fiind formele ușoare.
II.4 Scale de apreciere

Există mai multe scale folosite pentru cuantificarea diverselor semne și simptome din
boala Parkinson. Printre primele scale a fost c ea alcătuită de către Hoehn și Yahr, înainte ca
tratamentul cu levodopa să fie implementat; această scală descrie principale le evenimente în
evoluția bolii, de la simptomatologia unilaterală până la stadiu de imobilizare generalizată,
realizând o evaluare globală funcțională a gradului de severitate al bolii. Varianta originală a
scalei cuprinde 5 stadii [33]:
– Stadiul I: simptomatologie unilaterală, fără sau cu ușoară afectare
funcțională ;
– Stadiul II: simptomatologie bilaterală, fără afectarea echilibrului ;
– Stadiul III: handicap funcțional ușor pâna la mediu; capacitatea de muncă
păstrată;
– Stadiul IV: handicap sever, păstrează capacitatea de a menține
ortostatismul și poate să meargă fără ajutor ul unei alte persoane;
– Stadiul V: pacient ul este imobilizat la pa t sau în scaunul cu rotile,
dependent de ajutorul unei alte persoane ;
Există și o variantă modificată a scalei cu următoarele stadii [34]:
– Stadiul 0: fără semne de boală
– Stadiul 1: boală unilaterală
– Stadiul 1.5: boală bilaterală cu afectare axială

20
– Stadi iul 2: boală bilterală fără afectarea echilibrului
– Stadiul 2.5: boală bilaterală ușoară, cu recuperarea echilibrului la examenul fizic
– Stadiul 3: boală bilaterală ușoară spre moderată, instabilitate posturală, fără să
necesite ajutor ul unei alte persoane
– Stadiul 4: boală severă, încă capabil de a merge singur și de a -și menține poziția fără
ajutor ul unei alte persoane
– Stadiul 5: imobilizare totală și dependență de ajutor
Scala UPDRS( Unified Parkinson’s Disease Rating Scale) alcătuită în 198 0 a fost reviz uită
de catre MDS( Movement Disorder Society) publicată în 2009, azi utilizânduse -se ca MDS –
UPDRS. Revizuirea a rezolvat anumi te neclarități prezente în veche a formulare și măsoară
cantitativ tulburările neurologice și impactul acestora în viața pacientilor . Avantajele sale sunt
reprezentate de specificitatea acesteia pentru boala Parkinson, crite rii cli nice clare și
posibilitatea folosirii acesteia în numeroase contexte, grupuri și pe o durată lungă [35][36].
Astfel, actual scală este unanim aceptată, este tradusă oficial în multe limbi și folosită la nivel
global. Cuprinde 4 părți:
– partea I: simptome nonmotorii în activitățile zilnice (subîmpărțită în IA, parte ce
se completează de către pacient sau îngrijitor în prezența examinatorului și IB,
completată independent de examinator )
– partea II -a: simptome motorii în activitațile zilnice
– partea III -a: examinarea motorie
– partea IV -a: complicații motorii
Practic, este un chestionar care poate fi rezolvat în circa 30 minute. Fiecare întrebare are 5
variante d e răspuns ce se c orelează cu terminologia clinică ( 0-normal, 1 – foarte ușor, 2 – ușor
3-moderat, 4 -sever în funcție de impactul asupra respective funcț ii). Evaluează simptome
motorii( ca tremorul, rigiditatea, tulburările de mers , vorbire, scris, etc) și s imptome
nonmotorii(tulburările de dispoziț ie, anxietatea, depresia, constipația, tulburările de somn,
tulburările urinare , etc.)[37]. Alte scale folosite: NMSS (nonmotor symptoms scale), NUDS (
Northwest University Disability Scale), Webster -Scale [38][39 ].

21
III. Diagnostic

În boala Parkinson diagnosticul este clinic și de excludere, în principal excluderea altor
cauze ce ar putea determina apariția unui tablou clinic asemănător și a semnelor sale
cardinale. Nu există investigații biologice sau imagi stice care să certifice diagnosticul, deși
există unele modificări ale acestor teste. Investigațiile paraclinice nu sunt necesare decât în
prezența unui pacient cu simptomatologie atipică, care va fi reevaluat periodic pentru a
identifica dacă întradevăr e ste vorba despre boala Parkinson sau au apărut elemente
caracteristice altor boli neurodegenerative. Trebuie să se aibă în vedere că incidența bolii
Parkinson este în general mai mare decât a bolilor asemănătoare.
III. 1 Diagnostic diferențial

 Diagnosticu l diferențial al tremorului
Prezența lui impune examinarea generală a pacientului și caracterizarea acestuia: tipul( de
repaus, postural, kinetic), localizarea, frecvența, semne asociate. Se urmărește excluderea
tremorului esențial( întâlnit la alcoolici , cu frecvență crescută, tipul este postural/kinetic,
lipsește rigiditatea, bradikinezia, se accentuează la mișcările voluntare și cedează în repaus,
mult mai bine reprezentat în extremitatea cefalică), sindromul pakinso nian de extremitate
inferioară(doar tulburări de mers și echilibru). Anamneza poate oferii informații utile pentru
diagnosticul diferențial : medicaț ia(neurolepticele, metoclopramidul, pot induce sindrom
parkinsonian), consumul diferitelor toxice (MPTP), traumatisme în antecedente.
 Diagnost icul diferențial între boala Parkinson propriu -zisă și sindroame parkisoniene
atipice
Pentru a susține diagnosticul de sindrom parkinsonian atipic trebuie să observăm la pacient
următoarele semne clinice precoce: căderea în stadiile inițiale bolii, lips a de răspuns la
tratamentul c u levodopa, afectarea simetrică încă de la debutul bolii, o progresie rapidă a
bolii, lipsa tremorului și simptome determinate de disfuncția autonomă [40].
 Diagnosticul diferențial cu bolile ce prezintă akinezie -rigiditate :
– Trau matismele repetate: encefalopatia pugilistică ;
– Intoxicații: i njectarea de droguri ce conțin MPTP, mangan, metanol, mercur;
în aceste cazuri debutul tabloului clinic este rapid ;
– Medicația: neuroleptice( antagoniști ai receptorilor D1), calciu blocante, alfa –
metil -DOPA, blocante ale receptorilor dopaminergici (ex: rezerpina); debut
rapid al simptomatologiei ;

22
– Infecții: encefalite virale cu virusul West Nile, virusul Japonez B, encefalita
ecvină de est; debutul este rapid, simptomatologia simetrică iar cel mai
frecvent tremorul lipsește;
 Diagnosticul diferențial cu bolile ce prezintă akinezie -rigiditate și alte deficite
neurologice:
– Atrofia multisistemică(AMS), cu următoarele subforme clinice: degenerescența
striatonigrală, sindrom Shy -Drager, atrofia olivo -ponto -cerebeloasă; simptomele
motorii sunt simetrice și se însoțesc de si mptome ale disfuncției autonome ( în
special urinare), disfuncțiilor corticospinale și cerebelare ;
– Degenerescența corticobazală: asimetrie accentuată, apraxie unilaterală, disfazie,
răspuns slab la terapia cu levodopa, paralizia supranucleară a privirii
– Calcifierea familială a ganglionilor bazali: distonie, atetoză, lipsă de răspuns la
tratamentul cu levodopa;
– Paralizia supranucleară (Steel -Richardson -Olszewski): simetrie, afectarea
mișcărilo r conjugate ale ochilor (este afectată în special privirea voluntară în jos,
care se efectuează cu dificultate, iar în final se ajunge la piederea privirii
laterale), simptome pseudobulbare; sunt prezente frecvente căderi ale pacientului
încă de la debutul bolii;
– Boala Wilson: pacient tânăr( sub 40 de ani), simptomatologie hepatică, dizartrie,
disfagie, tremorul este și de repaus și intențional, psihoze, tulburări de
comportament; la examenul oftalmologic se pot observa inelele Kayser –
Fleischer , iar pentru a susține diagnosticul se poate doza ceruloplasmina serică și
excreția urinară de cupru;
– Boala Hallervorden -Spatz: depozite de fier în ganglionii bazali ce determină
tulburări de mers, rigiditate, hiperreflexie și tulburări psihice ;
– Boala Huntington, forma j uvenilă: mișcări involuntare bruște care evoluează spre
generalizare și apoi se transformă în bradikinezie și distonie; tulburări de afect și
gândire;
– Degenerescență palidală
– Distonii DOPA senzitive

23
 Diagnosticul diferențial cu bolile ce prezintă akinezi e-rigiditate și demență:
– Boala corpusculilor Lewy: demență corticală rapid progr esivă( ce apare până la
un an de la debutul sindromului parkinsonian), simptomatologie psihotică
intemitentă (halucinații cel mai frecvent), răspuns bun la terapia cu levodopa;
– Boala Alzheimer
– Boli cerebrovasculare( multiple infarcte lacunare localizate în ganglionii
bazali); afectea ză partea inferioară a corpului; tremorul este absent sau slab și
nu există răspuns la terapia cu levodopa;
– Boala Creutzfeldt -Jakob
 Diagnosticul difere nțial cu bolile ce determină tulburări de mers
– Hidrocefalia cu presiune n ormală: instabilitate posturală( tendință mai mare
pentru retropulsie), tulburări de mers, bradikinezie; lipsesc tremorul și
rigiditatea
– Boala Biswanger

 Alte boli cu care se face diag nosticul diferențial:
– Depresii endogene: ușoară rigiditate, mișcări puține, m ers nebalansat, poziții
fixate; diagnostic ul este dificil datorită prevalenței mari a depresiei ca
simptom nonmotor în boala Parkinson; răspund la tratamentul cu antidepresive
sau electrostimulare;
– Sindromul umăr -mână
– Tremorul senil
Cu cât boala progresează și apar noi semne și simptome clinice cu atât diagnostic ul are o
certitudine mai mare. Î n stadiile iniți ale diagnosticul este dificil. Cel mai frecvent boala
Parkinson este diagnosticată greșit ca tremor esențial și de multe ori cauza este un sindrom
parkinsonian atipic. Deosebirea bolii Parkinson de alte sindroame parkinsoniene face posibil
un diagnostic corect, stabilirea strategiei terapeutice și evaluarea prognosticului.
Au fost elaborate criterii clince de diag nostic de catre Uk Parkinson’s D isease Brain
Bank [41]. Ele au fost împărțite în tr ei clase: criterii de includere( de confirmare a maladiei
Parkinson ), criterii de susținere (cel putin 3, pentru BP definită), cri terii de excludere .

24
 Criterii de includere:
– bradikinezie
– cel puțin una din urmatoarele: rigiditate, tremor între 4 -6 Hz, instabilitate
posturală ce nu este cauzată de disfuncții vizuale, cerebelare, vestibulare sau
prorioceptive
 Criterii de excludere :
Infarcte cerebrale repetate în antecedente, cu degradare treptată a simptomelor
parkinsoniene, traumatisme multipe în antecedente, encefalită, crize oculogire, tratament
neuroleptic la debutul simptomelor, mai mult de o rudă afectată, remisie îndelungat ă,
unilateralitate încă prezentă dupa 3 ani de la debut, semne cereb elare, debut precoce și sever
al disfuncțiilor autonome, demență precoce cu tulburări de memorie, vorbire și praxie,
Babinski pozitiv, tumoră cerebrală sau hidrocefalie comunicantă diag nosticată imagistic,
lipsa de ră spuns la tratamentul cu levodopa(după excluderea m alabsorbției), expunerea la
MPTP ;
 Criterii de susținere:
Debut unilateral, tremor de repaus, boală progresivă, persistența asimetriei, răspuns
excelent la terapia cu levodo pa, complicații motorii severe induse de terapia cu levodopa,
răspuns la terapia cu levodopa pe o perioadă mai mare de 5 ani, evoluție clinică pe o durată
de 10 ani sau mai mult[42].
III.2 Explorări paraclinice

Analizele uzuale : nu sunt utile decât la pa cienții cu sindrom parkinson atipic .
Neuroimagistica:
o CT și IRM: rezultatele obținute sunt de obicei neconcludente; sunt necesare doar în
cazurile atipice, pentru a exclude alte boli la diagnosticul diferențial. IRM poate
diagnostica demielinizarea, infar ctele, tumori, leziunile specifice bolii Wilson, atrofiei
multisistemic e, paraliziei supranucleare sau hidrocefalia. Indicațiile pentru efectuarea
acestuia sunt în lipsa tremor ului, progresia rapidă a bolii și vârsta tânără.
o PET și SPECT: sunt investigații imagistice ce folosesc diferiți radioliganzi pentru a
detecta diferite componente sau anormalități la nivelul creierului. Costul lor este
ridicat și limitează utilizarea lor( în special în cercetare ). Se folosesc: 18Fluorodopa (F –
DOPA), fluorodezoxiglucoză , Carbon -11 (11 C)-nomifensin, 123 I-beta-CIT (iodine –
123-labeled carboxymethoxy -3beta -4-iodophenyl -nortropane) și 123 I-FP-CIT
(fluoropropil -CIT), Ioflupane (123 I) (DaTscan). În PET administrarea de 18Fluorodopa

25
are drept consecință acumularea unui metab olit al acesteia, 18 F-dopamină, la nivelul
neuronilor dopaminergici din corpul striat. Acumularea striatală este direct
proporțională cu deficitul existent anterior (datorat pierderilo r neuronale din substanța
neagră ipsilaterală) și cu severitatea simptom elor în hemicorpul contalateral. Astfel că
aceasta tehnică este folosită drept index al dopaminei restante din neuroni. În SPECT
se poate folosi un agent radiofarmaceutic numit Ioflupane (123 I) care face posibilă
vizualizarea unui trasnportor dopaminergic striatal, pentru a investiga sindroamele
parkinsoniene. Testul poate face diagnosticul diferențial între tremorul de repaus și
tremorul esențial și obiectivează deficiența dopaminergică din boala Parkinson, boala
corpusculilor Lewy, degenerescența cortico bazală și paralizia supranucleară [43].
Examene farmacologice:
Răspunsul bun și îndelungat la terapia dopaminergică susține diagnosticul de boală
Parkinson, însă lipsa răspunsului sau un răspuns slab, de scurtă durată , orientează spre
sindroamele parki nsoniene atipice. Se consideră că lipsa totală a răspunsului ar exclude un
diagnostic de boală Parkinson, dar această ipoteză este mult contestată. În lipsa apariției
diskineziilor după 3 -5 ani de tratment se pune la îndoială veridicitatea diagnosticului.
o Testul L -DOPA: se administrează mai întâi domperidon, minim 2 zile după care se
administrează L -DOPA în doza unică, 125 -250 mg.
o Testul la apomorfină: se tratează 3 zile domperidon și apoi, în timpul tratamentului cu
L-DOPA sau în timpul fazei off, se admin istrează doze preogresive de apomorfină la
interval de 3 ore; rezultatul testului este îmbunătățirea deficitului motor cunatificat
prin UPDRS.
Dozarea ceruloplasminei serice este un test util pentru screeningul în boala Wilson, la
pacienții tineri cu sindrom parkinsonian; testarea analizatorului olfactiv poate releva
hiposmia (nespecific) [44]; puncția lombară se face pentru diagnosticarea hidrocefaliei cu
presiune normală (a meliorarea simptomatologiei după eliminarea a circa 20ml de lichid
cefalorahidian).
Examenul histopatologic: este singurul care pune diagnosticul de certitudine, în majoritatea
cazurilor postmortem. Caracteristic în boala Parkinson se identifică: de generar ea neuronilor
pigmentați( ce conțin neuromelanină) din substanța neagră și locus ceruleus și prezența
corpuscu lilor Lewy în neuronii restanți( incluziuni intracitoplasmatice eozinofile,
concentrice).

26
IV. Tratament

Stategia terapeutică în boala Parkinso n are ca obiectiv controlul simptomatologiei pe o
durată cât mai lungă și cu minime efecte adverse. Metodele terapeutice disponibile actual
sunt medicale și chirurgicale, însă niciuna dintre acestea nu este curativă. În absența
tratamentului calitatea vieț ii este afectată foarte mult , de aceea trebuie prezentate pacientului
toate opțiunile terapeutice ce pot să asigure întegrarea socială a acestuia.
IV.1 Tratamentul farmacologic

1) Tratamentul simptomatic
Se adresează cu precăder e simptomelor motorii. T erapia simptomatică se inițiază
atunci câ nd pacientul prezintă dizabilitate funcțională, socială sau în activitatea
profesională și are ca variante mai multe tipuri de medicație: levodopa, agoniști
dopaminergici, anticolinergice, IMAO B și COMT. Acestea reu șesc să controleze boala
timp de 4 -6 ani. După această perioadă apar complicațiile tratamentului și degradarea
funcțională prin progresia naturală a bolii, la care se adaugă demența, fiind deci
necesară o strategie terapeutică diferită față de cea din fa zele inițiale ale bolii.
 Preparatele levodopa (LD)
Terapia cu levodopa are un efect dramatic asupra simptomatologiei din BP, acesta
fiind motivul pentru care este inclusă în criteriile de diagnostic. Mecanismul de acțiune
se explică prin capacitatea ne uronilor afectați de a produce încă dopamină din
precursorul administrat, levodopa. Cu timpul numărul neuronilor din substanța neargă
se reduce iar cei rămași devin și mai reactivi la dopamină, explicând astfel apariția
diskineziilor și scăderea răspunsulu i la terapie. Beneficiul cel mai mare este asupra
akinezi ei, mai slab asupra rigidității și mult mai slab asupra tremorului; mai puțin
favorabil este asupra semnel or nonmotorii (tulburările de mers, tulburările vegetative).
Terapia „gold standard” este repr ezentată de asocierea levodopa și carbidopa, avantajul
cel mai mare al acesteia fiind scăderea efectelor secundare periferice(hipotensiune,
aritmie) iar, în plus , crește cantitatea de levodopa ce ajunge la nivel striatal deoarece
carbidopa este un ihibito r al decarboxilazei periferice ce previne metabolizarea
levodopa în dopamină , la nivel periferic . Raportul carbidopa/levodopa este de 1:4 sau
1:10. Asocierea carbidopa -levodopa poate fi administrată și sub formă de preparate
retard, cu efect mai îndelungat , însă pentru că absorbția este mai slabă, sunt necesare

27
doze mai mari. La acei pacienți care necesită doze mici și frecvente, da torită
complicațiilor motorii, administrarea se poate face prin sondă nazogastrică, pentru a
măsura precis dozele. Regimul de a dministrare al medicamentului este individ ualizat
pentru fiecare pacient. Se poate administra per os, dar nu în același timp cu alimentele
(există o competiție cu aminioacizii pentru sistemele transportoare de la nivelul BHE) ,
și sub formă de preparate reta rd. Inițial tratamentul este bine tolerat, efectul se
instalează rapid. Principalele efecte adverse sunt legate de administrarea de lungă durată
și sunt reprezentate de fluctuațiile motorii ce apar în timp; acestea pot fi:
– Fenomenul wearing off : deteriorar ea de sfârșit de doză, în care simptomele
revin înainte de administrarea unei noi doze; este un feno men previzibil și cel
mai comun, ce rezultă în urma scăderii depozitelor striatale de dopamină ;
– Fenomenul on/off : reapariția inprevizibilă a simptomelor at unci când dozele
sunt în limite terapeutice; apare rapid, cu modificarea stării de la o oră la alta,
de la lipsa si mptomelor la imobilitate totală;
– Fenomenul delayed on: întârzierea efectului central ;
– Fenomenul dose failure : nu există răspuns l a creșterea dozei;
– Diskinezii : există două tip uri: diskinezia de vârf de doză (când doza este
maximă apar mișcări coreiforme sau stere otipice) și diskinezii difazice( când
dozele cresc și descresc apar mișcări diskinetice de mare amplitudine) ;
– Distonia perioadei off: apare dimineața, înaintea administrării dozei zilnice ;
– Freezing: poate apărea în faza on sau cea off ;
Studii clinice au demonstrat că la 2 ani după inițierea tratamentului cu levodopa 50%
din pacienți experimentează diskinezii iar o treime prezintă fenomenul wearing off.
Odată apă rute, aceste efecte sunt greu de controlat și necesită terapie specială, de cele
mai multe ori chirurgicală, de aceia se apelează de multe ori la alternative pentru terapia
inițială. Pentru tratamentul complicațiilor motorii s e pot folosi: adăugarea ICOMT sau
IMAO -B, administrarea mai frecventă sau creșterea dozei de levodopa, folosirea unor
combinații terapeutice sub formă retard sau administrarea continuă intrajejunală.
Alimentația hipoproteică poate fi de ajutor (datorită co mpetiției anterior amintite;
Pincus and Barry). Există ipoteze care sugerează faptul că levodopa ar fi toxic pentru
neuronii dopaminergici, însă acestea nu au fost demostrate și par lipsite de importanță
în fața beneficiului cert care este adus prin aceast ă terapie [45][46] .
Alte efecte adverse: greață ( de obicei prim simptom, ameliorat prin administarea cu
alimente), tulburări de somn, incontinență urinară, anxietate, halucinații, stări

28
confuzionale( mai ales la vârstnici), depresie, aritmii, hipotensi une ortostatică,
modificarea tranzitorie a t ransaminazelor și a hemogramei. Alături de agoniști
dopaminergici se indică în primele faze ale bolii. Indiferent de medicația folosită inițial,
în a doua decadă de tratament aproximativ toți pacienții vor fi tra tați cu levodopa.
 Agoniști dopaminergici(AD):
Reprezentanți ai acestei clase sunt: bromocriptin, lisurid, pramiprexol, ropinirol. Acțiunea
diferă de la preparat la preparat, însă mecanismul comun este influentarea receptorilor
dopaminnergici D 1 și D 2. Efectele adverse pot fi datorate structurii er got: leziuni
fibroproliferative (fibroză pulmonară și retroperitoneală) sau altor cauze: psi hoze, tulburări de
comportament( dependența de jocuri de noroc, hipersexualitate), tulburări de somn, tulburări
gastro intestinale, edeme, eritromegalie, spasme vasculare digitale cu acroparestezii, sindrom
Raynaud. Cercetări recente au demonstrat că introducerea precoce a terapiei cu AD poate
întârzia apariția fluctuațiilor motorii și diskineziilor, comparativ cu LD( studi ul PROUD –
pram iprexole on underlying disease [47]. În monoterapi e aceștia au efect mult mai slab decât
LD, însă în asociere amelio rează funcția motorie și permit reducerea dozelor de LD [48]. Un
studiu condus de Marsden la pacienți i tratați exclusiv cu agoni ști dopaminergici a
concluzionat că deși există pacienți care renunță la acest tratament datorită efectului slab sau
efectelor adverse, totuși o proporție mare din aceștia continuă tratamentul pe perioade
îndelungate. Astfel, studiul confirmă eficiența ace stora în tratamentul inițial. Există azi
compuși ce pot fi administrați transdermal, cum ar fi rotigotin.
Un compus cu structură nonergot ică este apomorfina , ce acționează la nivelul ambilor
receptori dopaminergici; se poate administra parenteral, inje ctabil subcutanat, în situațiile în
care este necesar tratamentul rapid al fenomenului wearing off și on/off, deci pentru controlul
fluctuațiilor motorii. Anterior administrării se face o testare iar în cazul în care sunt necesare
mai multe injecții se poa te administra în perfuzie continuă ori cu ajutorul unei minipompe.

 MAO -B (inhibitori de monoaminoxidază -B):
Blochează degradarea dopaminei sub acțiunea enzime i și prelungesc timpul de
înjumă tățire al dopaminei. Reprezentanți ai clasei sunt: Selegin și Rasalagin ; au ca indicații:
terapia de asociere cu levodopa, monoterapie în stadiile inițiale ale bolii; beneficiile sunt mai
puține însă și efectele adverse sunt minime față de terapia cu LD sau AD; Au efect benefic
asupra complicațiilor motorii iar un studiu condus de Rascol și colaboratori săi a demonstrat
și un ușor efect asupra simptomatologiei motorii.

29
 Antagoniști nondopaminergici (NMDA)
Amantadina se folosește de peste pa tru decade, iniț ial ca agent antiviral, însă
mecanismul de acțiune în BP este necunoscut; se indică în monoterapia inițială a bolii,
pentru a amâna tratamentul cu levodopa; se poate administra și pentru controlul
diskineziilor (singura substanță cu acest efect ).
 Anticolinegice
Benzatropin, Trihexiphenidil, Bornaprin, Pirid inol sunt substanțe ce se pot folosi în
tratamentul BP, ce acționează la nivelul receptorilor muscarinici centrali și periferici.
Reduc tremorul și rigiditatea, dar nu și bradikinezia. Efectele adverse sunt datorate
antagonizării acetilcolinei la nivel cen tral rezultând apariția stării confuzionale iar la nivel
periferic apariția constipației, retenției urinare, xerostomiei, tulburări vizuale, glaucom.
Uneori pot controla tremorul în monoterapie, fiind administrate la pacienții tineri în
dozele crescute pro gresiv, până la apariția efectelor secunda re. Indicațiile sunt limitate:
pentru pacienții vârstnici datorită supraadăugării de stări confuzionale, tulburări de
memorie și halucinații. Tratamentul nu se întrerupe brusc pentru că , deși rar, poate aparea
un sindrom neuroleptic și accentuarea simptomatologiei motorii.
 Inhibitori de catecol -o-metil transferază (ICOMT)
Entacapone și Tolcapon sunt reprezentanții clas ei; inhibă o -metilarea L -DOPA la
3-oximetildopa în periferie, deci degradarea levodopa, prelungind astfel timpul de
înjum ătățire plasmatic al acesteia. Tolcapon are și acțiune centrală . De elecție este
Entacapone, administrat în doză de 200mg la fiecare doză de L -DOPA. Efectele adverse
se datorează creșterii concentrației de levodopa la nivel cerebral și pot fi: diskinezie,
hipotensiune, tulburări neuropsihiatrice și gastrointestinale. Se controlează prin scăderea
ușoară a dozei de levodopa. Tocalpon prezintă o mare toxicitate hepatică ce a l imitat
utilizarea sa. Stalevo este o triplă combina ție terapeutică (levodopa, carbidopa și
entacapone) în care principalul rol al ICOMT este prelungirea efectului levodopa.
2) Tratamentul cu neuroprotectoare ( sau terapia modificatoare de boală)
Obiectivul este blocarea sau încetinirea progresiei bolii; În studiul DATATOP, condus
de The Parkinson Study Grup, s -au folosit placebo, tocoferol, selegin (MAO -B). Dintre
aceste substanțe efectul de întârziere a progresiei bolii a fost obținut doar la selegin. Mai
târziu alte studii au demonstrat veridicitatea rezul tatului [49]. Studiul ADAGIO a
demonstrat efectul similar al rasagilinului [50].

30
3) Tratamentul simptomelor nonmotorii
Academia Americană de Neurologie (AAN) a realizat în 2010 un studiu prin care
analiza simptome nonmotorii și diverse terapii pentru aces tea, fiind cunoscut faptul că ele
pot afecta în mare măsură calitatea vieții pacienților, fără să fie recunoscute [51]. În
concluzia acestui studiu au fost formulate următoarele recomandări: disfuncția erectilă
poate fi tratată cu sildenafil citrat; pentru constipație se poate administra polietilenglicol;
modafilin poate fi luat în considerare ca terapie a somnolenței diurne; metilfenidat se
recomandă pentru fatigabilitate. În afara recomandărilor studiului se poate recurge la
terapia vorbirii și învățarea u nor strategii de comportament, tratament urologic,
suplimentarea cu sare și fludrocortizon pentru hipertensiunea ortostatică, antipsihotice
atipice pentru halucinații. Tulburările de somn pot răspunde la tratamentul cu antidepresive
triciclice ori terapie dopaminergică adminstrată seara.

În concluzie medicația ce se folosește în stadiile inițiale ale bolii este reprezentată de
levodopa, IMOA -B și agoniști dopaminergici iar cea din fazele tardive se adresează în special
complicațiilor motorii.
IV.2 Trat amentul chirurgical

Stimularea cerebrală profundă (Deep Brain Stimulation)

Actual, este procedura chirurgicală stere otactică, de elecție, eficentă , al cărei succes
depinde de selectarea corectă a pacienților și de experiența chirurgului. Avan tajele sale sunt
reprezentate de: controlul exac t al parametrilor stimulării, neimplicarea distrucție i neuronale
(ca în procedurile folosite în trecut: talamotomie, pallidotomie), și reversi bilitatea . Ținând
cont de anatomia și fiziopatologia bolii , procedura s e realizează la nivelul a trei structuri
cerebrale: talamusul, globul pallidus(Gpi) și nucleul subtalamic (cel mai frecvent).
Indicațiile pentru această procedură sunt reprezentate de prezența complicațiilor motorii
ce nu răspund la tratamentul fa rmacologic, fluctu ațiile motorii și diskineziile , sau un răspuns
simptomatic nesatisfăcător la tratamentul cu levodopa. Se realizeză în lipsa comorbidit ăților
și a problemelor mentale (demență, depresie), atunci când paci entul încă raspunde la
levodopa . Un studiu condus de Veteran Affairs a comparat beneficiile terapiei farmacologice
cu cele induse de stimularea cerebrală profundă. Rezultatele au fost net favorabile pentru
procedura chirurgicală, care oferea pacientului circa 5 ore fără diskinezie și un sc or mai mare
pe scala UPDRS. Tremorul răspunde cel mai bine la stimularea talamică , dar aceasta se

31
folosește mai rar actual pentru că studiile au demonstrat că celelalte simptome continuă să
progreseze. Mai frecvent se apelează la stimularea nucleului subt alamic și a căi CPi, care au
fost studiate de Veteran Affairs Cooperative Studies Program. După analizarea acestora s -a
concluzionat că ambele aduc același beneficiu motor. Stimularea nucleului subtalamic pare să
accentueze depresia și se indică doar la p acienții fără tulburări cognitive. Procedura bilaterală
are efect pe toate simptomele motorii , însă el dispare la câțiva ani [52]. Stimularea căii GPi
ameliorează tulburările de dispoziție și se indică la pacienții cu tulburări cognitive sau u șoare
tulburăr i de comportament. Ca efecte adverse pot apărea parestezii, dizartrie și tulburări de
echilibru, foarte rar hemoragie a ganglionilor bazali și infecție la locul de
implantare [53][54][55] .

32

V. An xietatea

V.1 Date generale

Pentru o pe rioadă îndelungată neurologia și psihiatria au fost greu de separat, relația dintre
acestea fiind mereu problematică. Începând cu secolul, 19 psihiatria a fost mai clar definită
însă conceptele sale sunt într -o continuă evoluție. În ceea ce privește anxiet atea, ea este un
fenomen vechi și unul dintre cele mai comune tulburări psihiatrice.
Manualul de diagnostic și statistică a tulburărilor mentale, DSM -5, definește tulburările de
anxioase ca fiind tulburări ce au în comun frica excesivă și anxietate și modificări ale
comportamentlui [56]. Clasificarea tulburărilor de anxietate cuprinde:
– Tulburarea anxioasă de separare
– Mutismul selectiv
– Fobia specifică
– Fobia socială
– Agorafobia
– Atacurile de panică
– Tulburarea anxioasă generalizată
– Anxietatea indusă de medic ație/substanțe
– Anxietatea indusă de o altă patologie medicală
Acestă clasificare diferă de cea din DSM 4 prin excluderea tulburărilor obsesiv
compulsive, stresului posttraumatic și stresul acut.
Etiologia pare a fi explicată de interacți unea dintre factorii biosociali( genetici, factori din
mediul extern) și stress, traumă sau diferite situații. Factorii genetici joacă un rol i mportant in
etiopatogenia anxietății, crescând riscul [57]. Un risc crescut au și indivizii cu traume din
copliărie. Prima ip oteză ce se ia de obicei în calcul este o afecțiune medicală nediagnosticată.
Majoritatea tulburărilor de anxietate sunt tulburări psihiatrice funcționale ce pot fi explicate
prin ipoteze ce surprind doar unele părți ale tulburării, cum ar fi: conflict int rapishic,
paradigme condiționale (învățate). Astfel, axietatea apare ca un conflic intern sau ca o
exagerare a potențialelor pericole. Substratul anatomic al anțietăți pare să fie amigdala, care
are o funcție modulatorie asupra fricii. Neurotransmițătorii din sistemul nervos central ce
modulează simptomatologia anxietății sunt reprezentați de serotonină, dopamină, GABA și
norepinefrină.

33
Date epidemilogice relevă faptul că prevalența a nxietății diferă în funcție de ț ară și de
cultură. Prevalența tulbură rilor anxioase luate împreună este mai mare decât cea a
depresiei în populația generală , și se menține chiar și atunci cand se calculează în
sectorul medical [58].Nu există diferențe între diferite rase, însă raportul dintre sexe este
net favorabil femeilo r: femei/bărbați: 3/2. În ceea ce privește distribuția pe vârste,
majoritatea tulburărilor de anxietate debutează la vârste tinere. Cele cu debut la vârsta
adultă orientează spre o afecțiune medicală, consum de substanțe sau depresie
majoră [59]. Prevalen ța la bătrâni este mai mică față de tineri dar are valori mai mari
pentru bătrânii ce traiesc în centre de îngrijire. În ceea ce privește sectorul de medicină
generală, doar 50% din cazurile de tulburări anxioase sunt recunoscute ca atare, restul
fiind diagn osticate greșit sau ignorate [60].

34

B.PARTEA SPECIALĂ

-contribuții personale la studiu l asupra anxietății în boala
Parkinson –

VI. Obiective

În aceasta lucrare vom prezenta un studiu retrospectiv desfășurat în Clin ica de Neurologie
din cadrul Spitalului de Neuropsihiatrie Craiova în perioada ianuarie 2016 – februarie 2017, ce
a cuprins un număr total de 30 de pacienți cu diagnostic de boală Parkinson.

Obiectivele acestui studiu sunt reprezentate de:
– Culegerea de date despre anxie tate în rândul pacienților cu boală Parkinson din
teritoriul local și compararea acestor date cu cele din literatura de specialitate;
– Cuantificarea anxiet ății în rândul pacienților cu boală Parkinson , pe baza scale i de
autoevaluare a a nxietății a lui Zung ( SAS);
– Obținerea unor corelații între incidenta anxietății în rândul acestor pacienți și anumiț i
factori ca : sexul, vârstă , vechimea bol ii, stadiul bolii, forma clinică a bolii , prezența
semnelor nonmotorii.
– Obținerea unor date privin d boala Parkinson în funcție de vărstă, sex, mediu de
proveniență, nivelul de educație, tratament;

35
VII. Material și metodă

Pentru realizarea acestu i studiu asupra anxietății în boala Parkinson , evaluarea anxietății a
fost realizată cu ajutor ul Scalei de Autoevaluare a Anxietatii a lui Zung (The Self -Rating
Anxiety Scale Zung -SAS). Această scală măsoară gradul de anxietate la cei cu
simptomatologie specifică tulburărilor anxioase [61].
În 1971 Wiliam W.K.Zung crea o scală de evaluare a depr esiei, iar mai târziu a formulat
perechea acesteia, pentru identificarea simptomelor anxie tății și cuantificarea severității
acestora . Evaluare se realizeză prin înmânarea către pacient a unui chestionar, la care acesta
oferă răspuns singur. Acest chestion ar cuprinde 20 de întrebări, dintre care 15 cresc scorul
pentru de anxietate și 5 scad acest scor. Acestea acoperă simptomele cele ma i frecvent
întâlnite în tulburarea anxioasă. Raportul dintre simptomele afective și cele somatice este de 5
la 15, scala fiind astfel una dintre cele mai eficiente pentru identificarea simptomelor
somatice. Evaluarea fiecărui simptom se face în funcție de severitate a acestuia pe durata unei
săptămâni, pe o scală Likert cu 4 ancore, în care 0 reprezintă lipsa simptomului iar 4 prezența
sa în majoritatea timpului. Pentru 5 întrebări scorul se inversează. Validitatea scalei este bună
dar prezintă dezavantajul instabilității în timp. Pentru acest studiu, e valuarea a fost facută la
un singur moment, în timpul internării pacienților în clinică.
În plus fața de datele furnizate prin evaluarea obținută cu ajutorul scalei SAS, pacienții au
fost examinați clinic, s -a obținut date din anamneză și s -a formulat istoricul bolii, iar datele
obținute, înscrise în foile de observație, s -au folosit pentru realizarea studiului cu privire la
următoarele informații:
 Nume și prenume
 Vârstă
 Sex
 Mediu de proveniență
 Nivelul de educație( cunantificat în func ție de numărul anilor de studiu astfel:
învătământ secundar inferior -8 anii, învătământ genera l obligatoriu – 10 anii,
învătământ secundar superior -12 anii și învățământ superior – 16 ani de studiu).
 Vechimea bolii
 Stadiul bolii
 Forma bolii : în fun cție de semnul motor predominant
– Predominant tremor

36
– Predominant rigiditate
– Forma mixtă
 Prezența sau ab sența semnelor nonmotorii
 Tratament
– agonist dopaminergic
– IMAOB
– L Dopa
– Combinații: agonist dopaminergic+ IMAO /agonist+ L -Dopa/ agonist
+IMAO+ L -Dopa
 Complicațiile moto rii(prezența sau absența fluctuațiilor/ diskineziilor.)
De asemenea, pacienților din lot li s -a efectuat MMSE( Mini Mental State Examinat ion),
un chestionar format din intrebări și probleme si mple, din diferite domenii: dată , timp,
aritmetică, limbaj, funcții motorii de bază. Este folosit pentru a cuantifica modificările la
nivelul funcție i cognitive, și mai ales pentru screeningul demenței. Acest test s -a efectuat
cunoscând faptul că demen ța apare frecvent în evoluția bolii Parkinson , sau este pre zentă
datorită comorbidităților(ex: boala Alzheimer ). Un scor de peste 24( maximul fiind de 30 de
punct e) indică păstrarea funcției cognitive, normalitatea, iar tulburările de cogniție sunt
considerate ușoare la o valoare între 19 -20 puncte, medii între 10 -18 pucte și severe la un
scor sub valoarea 9.
Datele obținute din evaluarea SAS, MMSE, și din foile de observație au fost centralizate și
prelucrate folosind programul Microsoft Office Excel cu scopul de a obține rezultate cu o
acuratețe cât mai mare și de a formula concluzii care să poată servi unor comparații cu datele
din literatura de speci alitate.

37
Zung Anxiety Self -Assessment Scale

NUME______________________
DATA________________________
In lista de mai jos sunt enumerate 20 de afirmații.
Citiți fiecare afirmație cu atenție și decideți cât de bine descrie aceasta felul în care v -ați
simțit in ultima saptămână.
Incercuiți numărul potrivit pentru fiecare afirmație.

1. Mă simt mai agitat și neliniștit.

1 2 3 4

2. Mă simt speriat fără niciun motiv

1 2 3 4

3. Mă supăr ușor sau sunt panicos.

1 2 3 4

4. Mă simt de parcă m -aș destrăma, mă simt doborât.

1 2 3 4

5. Simt că totul este in regulă și că nimic rău nu o să se întâmple.

4 3 2 1

6. Îmi tremură mâinile și picioarele.

1 2 3 4

7. Sunt deranjat de dureri de cap, gât și spate.

1 2 3 4

8. Mă simt slăbit și obosesc ușor.

1 2 3 4

9. Sunt calm si pot sta liniștit ușor.

4 3 2 1

10. Pot să -mi simt inima cum bate
repede.

1 2 3 4

11. Sunt deranjat de amețeli.

1 2 3 4

12. Simt o senzație de leșin sau leșin.

1 2 3 4

13. Pot să inspir și să expir ușor.

4 3 2 1

14. Simt amorțeli și înțepături în degetele de la mâini și picioare.

1 2 3 4

15. Sunt deranjat de dureri de stomac sau indigestie.

1 2 3 4

16. Trebuie să merg la toaleta frecvent.

1 2 3 4

17. Mâinile îmi sunt uscate și calde de obicei.

4 3 2 1

18. Mi se încălzește și îmi înroșește fața.

1 2 3 4

19. Adorm ușor și mă odihnesc bine noaptea.

4 3 2 1

20. Am coșmaruri.

1 2 3 4

Scor Total

Deloc
sau
puțin Uneori O buna
parte din
timp Majori
tatea
sau tot
timpul

38

Interpretarea scorului
 Verifică dacă fiecare
afirmație are un răspuns
 Insumeaza valorile
răspunsurilor pentru a
obține un scor total.

20-44 Normal

45 – 59 Anxietate uș oară

60 – 74 Anxietate marcată

75-80 Anxietate extremă

Sau : un scor total de 36 sau peste
sugerează necesitatea de investigații
avansate.

Aceasta scală este doar un instrument de
screening și nu de diagnostic.
Pacientul va încercui 1 din cele 4 numere
ca răspuns la întrebări. Personalul medical
va calcula scorul total și îl va interpret a
conform informației din căsuța ală turată
(dreapta).

39
VIII . Descrierea lotului
VIII .1. Repartiția pe sexe

În ceea ce privește repartiția pe sexe în lotul studiat, din totalul de 30 de pacienți din lot,
un număr de 16 cazuri au fost bărbați (53%) și 14 cazuri femei (47 %). Raportul bărbați/
femei este favorabil bărbaților, fiind concordant cu datele din literatura de specialitate.

Figura 1. Reprezentarea grafică a repar tiției pe sexe în lotul studiat

42% 44% 46% 48% 50% 52% 54%FemininMasculin
47% 53%
Feminin Masculin

40

VIII.2. Repartiția pe vârste

Figura 2. Repartiția cazurilor în funcție de vârstă

În lotul de pacienți studiat media de vârstă a fost de 64 de ani. D in totalul de cazuri,
ponderea cea mai mare a fost identificată la grupa de vârstă 59 -68 de ani, care a reprezentat
43% din lot (13 pac ienți), urmată de grupa 69 -78 de ani care a reprezentat 30% (9 pacienți) și
apoi de grupa de vârstă 49 -58 de ani cu un procent de 27% (8 pacienți).
Se observă astfel din datele obținute că incidența bolii în lotul studiat are un vârf maxim în
jurul vâ rste de 60 de ani, incidență ce corespunde datelelor din literatura de specialitate.

49-58 ani
27%
59-68 ani
43% 69-78 ani
30% Total

41
VIII.3. Repartiția în funcție de mediul de proveniență

Din graficul reprezentat în figura 3 putem observa că din punct de vedere al mediului de
proveniență, p acienții din lotul studiat au provenit în proporție mai mare din mediul urban
comparativ cu cel rural, respectiv 60% versus 40% . Această distribuție proporțională poate fi
explicată prin rata mai mică de adresabilitate la medic a populației din mediul rur al.

Figura 3. Repartiția pe medii de proveniență

VIII.4. Repartiția în funcție de nivelul de educație

Din perspectiva nivelului de educație, lotul a fost împărțit în mai multe grupe, în funcție de
numărul anilor de studiu, respectiv 8, 10, 12, 16 a ni. Media anilor de studiu în lot a fost de 12
ani. Distribuția proporțională a numărului de cazuri ce au absolvit nivelul de învăț ământ
secundar superior( 12 ani de studiu) a fost de 50% , urmată de grupa celor ce au absolvit
nivelul î nvățămâ ntul general ob ligatoriu (10 ani de studiu) și cel superior (16 ani de studiu) ce
au reprezentat fiecare 20 % și în cea mai mică proporție, 10%, de grupa celor cu nivel de
învățământ secundar inferior (8 ani de studiu).
Rural,
40.00%
Urban,
60.00%
Rural
Urban

42

Figura 4. Repartiția pe anii de studiu

VIII.5. Date despre vechimea bolii

Luând în studiu vechimea bolii, s -a constatat că aceasta a fost variabilă în lotul studiat,
valorile fiind cuprinse între minima de 2 ani și maxima de 10 ani. Media acestor valori a fost
de circa 6.5 ani. Împărțind lotul, 10 ca zuri au fost cuprinse în intervalul de 2 -5 ani de vechime
a bolii, iar restul de 20 de cazuri, în intervalul 5 -10 ani.

Figura5. R epartiția în funcție de vechimea bolii
810121610.00% 20.00% 50.00%
20.00% Num ărul anilor de
studiu

43

VIII.6. Repar tiția pe stadii

În urma colectării datelor, din punct de vedere al stadializării bolii, s -a observat
următoarea distribuție procentuală, ce reiese din graficul prezentat în figura 5:
 Stadiul I: 25%
 Stadiul II: 33%
 Stadiul III: 42%

Figura 5. Distribuția proporțională în funcție de stadiul bol ii

VIII.7. Date culese des pre scorul MMSE

În toate cazurile scorul MMSE a fost peste valoarea 24, considerată de referință pentru o
funcție cognitivă normală. Cea mai mică valoare î nregistrată a fost 25 de puncte iar valoarea
maximă a fost 30 de puncte. Astfel, media scorului la testul MMSE la pacienții din lot a fost
27,6. În figura 7 se poate observa reprezentarea grafică a acestor date.

Figura 7 . Reprezentarea grafică a d atelor obținute la testarea MMS

stadiul I
25%
stadiul II
33% stadiul III
42%
02468
25 26 27 28 29 30Num ăr cazuri
Valoarea scorului MMSE Scorul MMSE

44

VIII.8. Repartiția lotului în funcție de forma clinică a bolii

Figura 8 . Grafic reprezentând distribuția proporțională în funcție de forma clinică a bolii

Reprezentarea grafică din figura de mai sus indică faptul că:
– Proporția cea mai mare din numărul de cazuri, 47% ( 14 cazu ri) au prezentat o
formă clinică mixtă, în care se identificau principal ele simptomele motorii și
anume: tremorul și rigiditatea.
– Forma clinică ce avea ca simptom predominant rigiditate a a reprezentat 36%
(11 cazuri), iar cea cu tremorul ca simptom motor predominant, 17%(5
cazuri).

17%
36% 47% Forma clinică a bolii
tremor
rigiditate
mixta

45
VIII.9. Repartiția în funcție de complicațiile motorii

Complicațiile motorii din boala Parkinson sunt de importanță majoră în studiul de fața
deoarece aduc un mare prejudiciu calității vieții pacienților. Observând datele obținute în
urma anamnezei și a exam enului obectiv s -a constatat ca fluctuațiile motorii sunt prezente la
14 cazuri (47%), iar în ceea ce privește diskineziile, acestea s -au identificat doar la 10 (33%)
cazuri.
Figura 9 evidențiază distribuția fluctuațiilor în lotul stud iat, iar figura 10 , distribuția
diskineziilor.

Figura 9 . Distribuția procentuală a fluctuațiior motorii
absente
53% prezente
47% Fluctuații

46

Figura 9. Grafic reprezentând distribuția procentuală a diskineziilor

Din totalul de 30 de pacienți , 9 cazuri (27%) au prezentat ambele complicații , iar 15 caz uri
(50%) nu au prezentat niciun a din cele două.
VIII.10. Repartiția în funcție de prezența semnelor nonmotorii

Este important stud iul semnelor nonmotorii în lot deoarece, a semănător complicațiil or
motorii, ele sunt un determinant major al c alității vieții pacienților cu boala Parkinson .

Figura 11 . Grafic ce reprezintă repartiția proporți onală a semnelor motorii în lotul studiat

absente
67% prezente
33% Diskinezii
absente
23%
prezente
77% Semne nonmotorii

47
VIII.11. Repartiția în funcție de tratament

Figura 12 . Graf ic reprezentând repartiția lotului în funcție de clasa agentului terapeutic
administrat .

Graficul din figura 12 evidențiază faptul că din lotul studiat , la toți pacienții s -a
administrat agonist dopaminergic. Tratamentul cu IMAO -B a fost administrat la 73% dintre
pacienți iar 56% au primit L -Dopa. Cu ajutorul Entacapone, reprezentat al clasei ICOMT au
fost tratate 30% din cazuri.

051015202530
Agonist
dopaminergicIMAO-B
L-Dopa
EntacaponeNum ăr cazuri
Agonist
dopaminergicIMAO-B L-Dopa Entacapone
Series1 30 22 17 9

48
IX. Rezultate și discuții

Principalul obiectiv al lucrării de față este acela de a obține date despre anxietate, în tr-un
lot de pacienți diagnostcați cu boală Parkinson. Astfel, rezultatele obținute în urma evaluării
cu ajutorul scalei SAS au fost comparate cu diversele criterii observate la pacienții în studiu,
în funcție de sex, vârstă, vechimea bolii, stadiul bolii, forma, semnele nonmotorii, complicații
motorii și tratament.
IX.1. Repar tiția lotulul în funcție de scorul SAS

Figura 13 . Distribuția procentuală în funcție de scorul SAS
Înterpretând graficul din figura 10 rezuntă că la 36,6 % din cazuri valori le scorului sunt
normale, deci anxietatea nu este identificată. Cazurile care se încadrează între valorile 45 -59
ale scorului reprezintă 43,3% , iar la aceste valori anixetatea este considerată ușoară. Valorile
60-64, reprezenând 20% din cazuri sunt interpr etate ca anxietate medie. Valoarea medie a
scorului obținut la cele 30 de cazuri este de 47,3.

25-29
10%
30-34
10%
35-39
3%
40-44
14%
45-49
20% 50-54
3% 55-59
20% 60-64
20%

49

Ținând cont de aceste informații, lotul studiat va fi subîmpărțit în funcție de valoarea
scorului obținut la evaluarea prin scala SAS. Astfel
 Un scor cu prins în intervalul 25-44: seminifică lipsa anxietății : identifcată la 37%
din cazuri (11 pacienți);
 Un scor cuprins în intervalul 45-64: semnifică prezența anxietății , în diferite grade:
identificată la 63% din cazuri ( 19 pacienți);

Figura 14 . Repartiț ia lotului studiat în funcție de scorul obținut la evaluarea prin
scala SAS
IX.2. Corelația între valorile scorului SAS și sex

În sublotul cazurilor la care a fost identificată anxietatea au fost observate următoarele
informații:

Figura 15 . Distri buția proporțională pe sexe
37%
63% 25-44
45-64
47.62% 52.38%
45.00%46.00%47.00%48.00%49.00%50.00%51.00%52.00%53.00%
Feminin Masculin
Feminin
Masculin

50
 Se observă din figura 15 că sexul masculin are o proporție mai mare decât cel
feminin, 52,3% respectiv 47,6%.
 Valoarea totală a mediei scorului SAS la sexul masculin este de 48, cu un punct mai
mare decât la sexul feminin, as a cum se evidenț iază prin graficul din figura 15 , fapt ce
poate fi explicat parțial prin distribuția proporțională a sexelor în lot.

Figura 16 . Compararea valorii medii a scorlui SAS pe sexe

IX.3. Corelația între valorile scorului SAS și vârstă

Împărțind lotul de studiu pe 3 grupe de vârstă și ținând cont de scorul SAS se evidențiază
următoarele:
– Grupa de vârstă 49-58 de ani: la 75% din ca zurile cuprinse în această grupă de vârstă
punctajul a fost sub 44 de puncte și doar 25% din lotul cu puncta j peste valoarea 44;
– Grupa de vârstă 59-68 de ani: la mai mult de jumătate din cazuri , respectiv 69% ,
punctajul s -a încadrat în intervalul 44 -64;
– Grupa de vârstă 69-74: reprezintă o majoritate covârșitoare, 88,8% din lotul cu
punctaj peste valoarea 44.
Cunoscând aceste date putem spune că anxietatea are o prevalență mai mare în populația
de peste 59 de ani, și aceasta crește pe masura înaintării în vârstă. Majoritatea pacienților cu
scor normal obținut în urma evaluării SAS aveau vârsta sub 60 de ani . Aceste date se
suprapun celor din literatura de specialitate.
46 47 47 48 48FemininMasculin
Valoarea medie a scorului SAS Sex
Feminin
Masculin

51

Figura 17 . Grafic reprezentând corelația dintre vârstă și scorul SAS

IX.4. Corelația între valorile scorului SAS și vechimea bolii

Vechimea bolii în lotul studiat a fost cuprinsă în i ntervalul 2 -10 ani. Grupând acest interval
în 2 părți, respectiv 2 -5 ani vechime și 6 -10 ani vechime am observat următoarele:
 Cazurile cu prinse în intervalul 2-5 ani de vechime a bolii reprezintă 90% din sublotul
cu scor SAS normal.
 Cazurile cu vechime a bolii între 6 -10 ani r eprezintă 90% din sublotul al că rui scor
identifică anxietatea (44-64).
Astfel, rezultă că anxietatea crește pe măsură ce vechimea bolii crește, procentul acesteia
în primii 5 ani de boală fiind nesemnificativ. Acest fenomen ar putea fi explicat prin faptul că
pe măsură ce boala evoluează simptomele motorii se accentuează, apar semnele nonmotorii și
complicațiile tratamentului ce afectează calitatea vieții și implicit percepția pacientului despre
viitorul său.
0.00%50.00%100.00%
25-44 45-64
49-58 75.00% 25.00%
59-68 30.77% 69.23%
69-78 11.11% 88.89%Procent Corela ția între grupa de vârsta și scorul
SAS

52

Figura 18 . Grafi c reprezentând distribuția proporțională în funcție de vechimea bolii
și scorul SAS

IX.5. Corelația între valorile scorului SAS și stadiul bolii

Figura 19 . Reprezentația grafică a distribuției proporționale în funcție de stadiul bolii și
scorul SAS
Distribuția proporțională a celor două subgrupe de scor SAS în funcție de stadiu relevă
faptul că pacienții în stadiul I reprezintă 100% din lotul cu scor sub 44 de puncte, altfel spus,
anxietatea nu apare la niciun pacient aflat în stadiul I. Rezultate exact opuse au fost
observate la pacienții aflați în stadiul III, care reprezintă 100% din lotul cu scor peste 44 de
puncte, practic axietatea este prezentă ca simptom la toți pacienții din lot aflați în acest stadiu.
Stadiul II reprezintă 63,6 % din lotul la care se identifică anxietatea și 36,3% din celălalt lot.
Se evidențiază astfel faptul că un stadiu avansat al bolii se corelează cu apariția anxietății.
25-44
45-6490.00%
10.00% 10.00% 90.00% 2-5 6-10
0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%
25-44
45-64
SCOR SAS
I
II
III

53
IX.6. Corelația între valorile scorului SAS și forma bolii

Cu privire la forma bolii rezul tatele obținute au relevat faptul că:
 prevalența anxietății are valori foarte mici pentru forma tremorigenă, deoar ece din
totalul de 5 cazuri din lotul total, 4 se încadrează în sublotul cu scor normal al scalei
SAS, repezentând un procent de 36,3% din ace sta.

Figura 20 . Numărul de cazuri cu formă tremorigenă repartizat în funcți e de scorul
SAS
 Forma rigidă de boală este reprezentată în lotul total de 11 cazuri, iar dintre acestea 5 ,
respectiv 45% se încadrează în sublotul în care anxietatea nu a fost i dentificată iar
restul de 6, re spectiv 55% , în celălalt lot.

Figura 21 . Numărul de cazuri cu formă rigidă repartizat în funcție d e scorul SAS

54
 Anxietatea are o prevalenț ă mai mare la cazurile cu forma mixtă a bolii, pentru că din
totalul de 19 caz uri cu scor SAS cuprins între 4 5-64, 63% (12 cazuri) prezintă această
formă de boală.

Figur a 22. Numărul de cazuri cu formă mixtă repartizat în funcție de scorul SAS

IX.7. Corelația între valorile scorului SAS și prezența complicațiilor
motorii

 Fluctuațiile: analizând datele din studiul nostru, s -a observat că la un număr de 14
cazuri acestea sunt prezente. Dintre acestea 92%, respectiv 13, au înregistrat un scor
de peste 44 la evaluarea prin scala SAS. La cazurile la care fluctuațiile nu s -au
identificat, c ei care au obținut un scor în intervalul 25-44 au reprezentat 62.5% , iar
cei cu un scor în intervalul 45-64, 37.5%. Deci, putem afirma că anxietatea, la
pacenții cu boală Parkinson , poate fi corelată cu prezența fluctuațiilor.

Figura 23 . Distribuția proce ntuală a fluctuațiilor motorii corelată cu scorul SAS
024681012
2 12Forma mixt ă
24-44 45-64
25-44 45-6462.50%
37.50%
7.14% 92.86% Fluctua ții
absente prezente

55

 Diskineziile: concluzii similare pot fi extrase și din analiza datelor despre aceste
complicații. La toate cele 10 cazuri din lot la care au fost identificate, scorul scalei
SAS a fost de peste 44, re zultând deci că la 100% din cazurile cu diskinezii
anxietatea a fost documentată. La cazurile ce nu prezentau diskinezii, 20 la număr,
doar 45% ( 9 cazuri) au înregistrat un scor de peste 44.

Figura 24 . Distribu ția procentuală a diskineziilor în corelați e cu scorul SAS

IX.8. Corelația între valorile scorului SAS și prezența semnelor nonmotorii

Figura 25 . Reprezentarea grafică a semnelor nonmotorii în corelație cu scorul SAS

25-44 45-6455.00% 45.00%
0.00% 100.00% Diskinezii
absente
prezente
25-44 45-6471.43%
28.57% 26.09% 73.91% Semne nonmotorii
absente prezente

56
Figura 25 evidențiază că în lotul cu scor SAS cuprins între 4 5-64, totalul cazurilor la care
semne le nonmotorii sunt documentate reprezintă o proporție de 73.9%, respectiv 17 cazuri
din 23, în timp ce cazurile la care semnele nonmotorii nu apar repre zintă doar 28.57% din
acest lot( 2 cazuri). În lotul în care anxietatea nu este documentată cei cu semne nonmotorii
reprezintă doar 26% din totalul cazurilor. Astfel se observă o corelație între prezența
semnelor nonmotorii și aparția anxietății. Ținând cont de varietatea acestor semne și de
impactul acestora asupra pacientului, pute m spune că prezența lor la un pacient reprezintă un
factor favorizant pentru apariția anxietății.
IX.9. Corelația între valorile scorului SAS și diversele metode terapeutice

Multipli agenți terapeutici au fost folosiți pentru tratamentul pacienților d in lotul studiat.
Astfel, vom discuta fiecare agent farmacologic în parte , cât și combinațiile acestora.
Tratamentul cu agonist dopaminergic a fost administrat tuturor pacienților din lot, însă
grupând cazu rile în funție de scorul SAS s -a observat că 37% s e încadrează în intervalul de
25-44 de puncte iar 63% în intervalul 45 -64, așa cum este prezentat în figura de mai jos.

Figura 26 . Repartiția în funcție de scorul SAS a cazurilor tratate cu agonit dopaminergic
Numărul de cazuri la care terapia s -a efectuat cu i nhibitori de monoaminoxidază (IMAO -B)
a fost de 22. La 14 dintre acestea, în urma evaluării pentru screeningul anxietății, aceasta a
fost identifcată prin obținerea unor scoruri de peste 44 de puncte. Distribuția proporțională
este identică cu c ea obținută la cazurile tratate cu agonist dopaminergic.
Agentul terapeutic cel mai vechi, comun și eficient, L -Dopa s -a administrat la 17 dintre
pacienții din lot. Dintre aceștia doar un singur caz a fost identificat ca având un scor SAS ce
semnifica abse nța anxietății.

57

Figu ra 27 . Repartiția în funcție de scorul SAS a cazurilor tratate cu L -Dopa
Privit în ansamblu lotul, din punct de vedere al numărului de agenți farmacologici
utilizați, a conținut doar 2 cazuri tratate în monoterapie( cu agonist do paminergic), restul până
la 30 fiind tratate cu ajutorul combinațiilor terapeutice, și anume:
 Asocierea agonist și IMAO -B: totalul de cazuri a fost de 22, dintre care la 14 cazuri a
fost documentată anxietatea .
 Asocierea agonist și L -Dopa: 17 cazuri, dintr e care 16 la care a fost documentată
anxietatea
 Asocierea agonist și IMAO -B și L -Dopa: 11 cazuri au fost tratate cu ace astă asociere
terapeutică, și la toate a ceste cazuri a fost documentată anxietatea prin scala SAS .
Însumând aceste date putem afirm a că, la cei care necesită tratament cu L -Dopa sau
combinații terapeutice ale acestui agent farmacologic, prevalența anxietății este mare , acest
rezultat fiind explicat prin faptul că administrarea acestor terapii se face la cei cu stadii
avansate ale bol ii, la care, după cum am vă zut din rezultatele anterio are, anxietatea are o
prevalență mai mare, pe masură ce boala avansează .

Figura 28 . Grafic reprezentând distribuția cazuri lor în funcție de asocierea terapeutică
folosită

58
X. Concluzii

Analizând da tele obținute în urma studiului asupra anxietății într -un lot de 30 de pacienți
cu boală Parkinson din C linica de Neurologie a Spitalu lui de Neuropsihiatrie din Craiova,
studiu realizat în colaborare cu această clinică, se pot formula următoarele concluzi i:
 Din evaluarea cu ajutorul scalei de autoevaluare a anxietății a lui Zung (SAS) , a
rezultat că 43,3% din lot prezintă anxietate ușoară, 20% anietate medie iar 36,6% nu
prezintă. În concluzie, la mai mult de jumatate din lot, 63,3% anixetatea a fost
docum entată, dovedin d astfel faptul că aceasta este comună în rândul pacienților cu
boală Parkinson.

 Prevalența anxietății în lot este aproximativ egală între cele dou ă sexe, diferența fiind
minoră: sexul feminin reprezintă 47 ,6% din cazurile cu anxietate iar cel masculin
52,3%. Deși în literatură se consideră că prevalența este mai mare la sexul feminin,
faptul că rezultatul studiului nostru este diferit se explică parțial prin alcătuirea
lotului, care include 16 pacienți de sex masculin și 14 de sex feminin .

 În ceea ce privește datele obținute despre anxietate în legătură cu vârsta, acestea
evidențiază faptul că prevalența ei crește odată cu înaintarea în vârstă, începând cu
vârsta de 59 de ani.

 O proporție de 90% dintre cei cu vechimea bolii între 6 -10 ani au fost identificați cu
tulburare anxioasă, în timp ce doar 10% din cei cu vechimea între 2 -5 ani au prezentat
anxietate. Având în vedere această distribuție proporțională putem spune că odată ce
vechimea bolii crește și riscul pentru anxietate crește .

 În lotul studiat, anxietatea nu apare în primul stadiu de boală, în stadiul II prezintă o
poporție de 63,6% iar în stadiul III apare la 100% din cazuri, de aici rezultând faptul
că pe măsura ce boala avansează și prevalența anxietății crește.

59
 În forma t remorigenă de boală cazurile cu anxietate reprezintă 36%, în timp ce în
forma rigidă reprezintă 55% iar în cea mixtă 63%. Astfel, în formele de boală în care
predomină mai multe semne motorii anxietatea are o prevalență mai mare.

 Între prezența complicați ilor motorii și anxietate există o corelație statistică puternică,
pentru că 92% din cei ce prezintă fluctuații și 100% din cei cu di skinezii au avut un
scor SAS ce documenta anxietatea.

 Semnele nonmotorii pot fi considerate un factor favorizant al anxie tății la pacienții cu
boală Parkinson pentru că dintre cele 23 de cazuri la care acestea sunt prezente, 17,
respectiv 73.9% au un scor SAS ce se interpretează ca anxietate .

 Dintre diverșii agenți farmacologici, o corelație a fost evidențiată între anxieta te și
folosirea L -Dopa și combinațiile acestuia cu alți agenți , corelația fiind explicată prin
administrarea acestor terapii în stadiile avansate, la care prevalența anxietății este
crescută.

 Studiul de fața confirmă faptul că, așa cum este înregistrat și în literatura de
specialitate, anxietatea în boala Parkinson este comună și necesită o m ai mare atenție
și investigație [62]. Chiar dacă actual nu există speranța de vindecare pentru această
boală , este important ca prin identificarea si tratarea tulburări i anxioase, care este un
determinant direct al calității vieții pacienților , această calitate să crească și să asigure
un mod de trai apropiat de normal pentru acești pacienți.

60
Bibliografie

1. Parkinson J (1817) . An essay on the shaking palsy , Sherw ood, Neely and Jones,
London.
2. Patrick A. Lewis, 2012, James Parkinson: The Man Behind the Shaking Palsy , Journal
of Parkinson’s Disease 2 (2012) , 181–187
3. Christopher G. Goetz, 2011, The History of Parkinson's Disease: Early Clinical
Descriptions and Neurol ogical Therapies , Cold Spring Harb Perspect Med. 2011 Sep;
1(1): a008862
4. Parent, Martin, Parent, Andre, Substantia nigra and Parkinson's disease: a brief
history of their long and intimate relationship , The Canadian journal of neurological
sciences. Le jou rnal canadien des sciences neurologiques , 2010
5. Fahn Stanley, The medical treatment of Parkinson disease from James Parkinson to
George Cotzias, Movement disorders , Official journal of the Movement Disorder
Society , JID – 8610688 , 2015,
6. Kapp W, The history of drugs for the treatment of Parkinson's disease , Journal of
neural transmissio n. Supplementum JID – 0425126 , 1992
7. Lees, Andrew J, Unresolved issues relating to the shaking palsy on the celebration of
JamesParkinson's 250th birthday, Movement disorders , Official journal of the
Movement Disorder Society ,JID – 8610688 , 2007
8. Albin RL, Young AB, Penney JB: The functional anatomy of basal ganglia disorders .
Trends Neurosci 1 2:366, 1989.
9. Arseni C., 1980, Tratat de neurologie, volumul II, partea a II -a, Editur a Medicala,
Bucuresti,1980, pag 945.
10. Penney JB, Young AB: Biochemical and functional organization of the basal ganglia,
in Jankovic J, Tolosa ES (eds) : Parkinson's Disease and Movement Disorders , 3rd
ed.Baltimore, Lippincott Wil liams & Wilkins, 1998 .
11. Alex ander GE, Crutcher MD: Functional architecture of basal ganglia circuits:
Neural substrates of parallel processing . Trends Neurosci 13:266, 1990.
12. Gombar L, Soares J, Alexander GE: Functional anatomy of the basal ganglia and
motor systems , in Watts RL, Koll er WC (eds): Movement Disorders, 2nd ed. New
York, McGra w -H.ill, 2004.
13. Vekrellis K, Xilouri M, Emmanouilidou E, Rideout HJ, Stefanis L. Pathological roles
of a-synuclein in neurological disorders . Lancet Neurol . 2011 Nov. 10(11):1015 -25

61
14. Parkkinen L. Asses sment of alpha -synuclein pathology: a study of the BrainNet
Europe Consortium . Journal of neuropathology and experimental neurology 2008
15. Halliday G, Hely M, Reid W, Morris J. The progression of pathology in
longit udinally followed patients with Parkinso n’s disease . Acta
Neuropathol. 2008;115:409 –15
16. Braak , Heiko, Del Tredici , Kelly , Neuroanatomy and Pathology of Sporadic
Parkinson's Disease , Springer , 2009
17. Ballard PA, Tetrud JW, Langston JW . Permanent human parkinsonism due to 1 –
methyl -4-phenyl -1,2,3,6 -tetrahydropyridine (MPTP): seven cases . Neurology . 1985
Jul. 35(7):949 -56.
18. Pezzoli G, Cereda E. Exposure to pesticides or solvents and risk of Parkinson
disease. Neurology . 2013 May 28. 80(22):2035 -41.
19. Liu R, Guo X, Park Y, Huang X, Sinha R, Freedman ND, et al. Caffeine Intake,
Smoking, and Risk of Parkinson Disease in Men and Women . Am J Epidemiol . 2012
Apr 13.
20. Tanner CM, Ottman R, Goldman SM, Ellenberg J, Chan P, Mayeux R, et al.
Parkinson disease in twins: an etiologic study . JAMA . 1999 Jan 27. 281(4):341 -6
21. Polymeropoulos MH, Lavedan C, Leroy E, Ide SE, Dehejia A, Dutra A, et al.
Mutation in the alpha -synuclein gene identified in families with Parkinson's
disease . Science . 1997 Jun 27. 276(5321):2045 -7.
22. Brice A: Genetics of Parkinson's disease: LRRK2 on the rise. Brain 1 28:2760, 2005.
23. Bekris LM, Mata IF, Zabetian CP. The genetics of Parkinson disease . J
GeriatryPsychiatry Neurol . 2010 Dec. 23(4):228 -42
24. Muangpaisan W, Mathews A, Hori H, Seidel D. A systematic review of the worldwide
prevalence and incidence of Parkinson's disease. J Med Assoc Thai . 2011 Jun.
94(6):749 -55.
25. Simuni T, Sethi K. Nonmotor manifestations of Parkinson's disease . Ann Neurol .
2008 Dec. 64 Suppl 2:S65 -80
26. Lance JW, Schwab RS, Peterson EA: Action tremor and the cogwheel phenomenon in
Park inson's ctisease . Brain 86:95, 1963.
27. Brin MF, Velickovic M, Remig LO. Dysphonia due to Parkinson's disease;
pharmacological, surgical, and behavioral management perspectives . Vocal
Rehabilitation in Medical Speech -Language Pathology . Austin: Pro -Ed; 2004. 209-69.

62
28. Hunker CJ, Abbs JH: Frequency of parkinsonian resting tremor in the lips, jaw,
tongue, and index finger. Mov Disord 5:71, 1990.
29. Daroff, Robert B, and W G. Bradley. Bradley's Neurology in Clinical Practice .
Philadelphia, PA: Elsevier/Saunders, 2012
30. Hufschmidt A., Lucking C.H. Neurologie integrala. De la simptom la tratament .
Polirom, 2002
31. Weintraub D, Comella CL, Horn S. Parkinson's disease –Part 3: Neuropsychiatric
symptoms . Am J Manag Care . 2008 Mar. 14(2 Suppl):S59 -69.
32. Hoops S, Nazem S, Siderowf A D, Duda JE, Xie SX, Stern MB. Validity of the MoCA
and MMSE in the detection of MCI and dementia in Parkinson disease . Neurology .
2009 Nov 24. 73(21):1738 -45.
33. Goetz CG, Poewe W, Rascol O, et al. Movement Disorder Society Task Force report
on the Hoehn and Yahr staging scale: status and recommendations . Mov Disord .
2004 Sep. 19(9):1020 -8

34. Margaret M. Hoehn and Melvin D. Yahr, Parkinsonism : onset, progression, and
mortality Neurology 1967;17;427

35. Fahn S,Elton RL, UPDRS Program Members. Unified Parkinson's di sease rating
scale . In: FahnS,MarsdenCD,GoldsteinM,CalneDB, editors. Recent developments in
Parkinson's disease, Vol. 2 . Florham Park, NJ: Macmillan Healthcare
Information; 1987. p 153–163, 293 –304

36. Movement Disorder Society Task Force on Rating Scales for Parkinson's
disease. UPDRS: status and recommendations. Mov Disord 2003; 18: 738–750.

37. Christopher G. Goetz, Barbara C. Tilley, Stephanie R. Shaftman,2 Glenn T.
Stebbins,1 Stanley Fahn,Pablo Martinez -Martin, for the Movement Disorder Society
UPDRS Revisio n Task Force, 2008, Movement Disorder Society -Sponsored Revision
of the Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (MDS -UPDRS): Scale Presentation
and Clinimetric Testing Results , Movement Disorders Vol. 23, No. 15, 2008, pp.
2129 –2170 ,2008 Movement Disorde r Society
38. Ray Chaudhuri K, Rojo JM, Schapira AH, Brooks DJ, Stocchi F, Odin P, et al. A
proposal for a comprehensive grading of Parkinson's disease severity combining

63
motor and non -motor assessments: meeting an unmet need . PLoS One . 2013.
8(2):e57221.
39. Webs terDD ,1968, Critical analysis of the disability in Parkinson's disease . PMID:
5655944
40. Suchowersky O, Reich S, Perlmutter J, Zesiewicz T, Gronseth G, Weiner WJ.
Practice Parameter: diagnosis and prognosis of new onset Parkinson disease (an
evidence -based r eview): report of the Quality Standards Subcommittee of the
American Academy of Neurology . Neurology . 2006 Apr 11. 66(7):968 -75. .
41. Parkinson's Disease Society Brain Bank, London: overview and research .
(PMID:8360656)
42. Hughes AJ, Daniel SE, Kilford L, Lees A J. Accuracy of clinical diagnosis of
idiopathicParkinson’s disease. A clinico -pathological study of 100 cases . JNNP
1992;55:181 -184.
43. Seibyl J, Jennings D, Grachev I, Coffey C, Marek K. Accuracy of DaTscan™
(ioflupane I 123 injection) in diagnosis of early parkinsonian syndromes (PS)
[abstract 191]. Presented at: 2013 Annual Meeting of the Society of Nuclear Medicine
and Molecular Imaging (SNMMI); June 10, 2013; Vancouver, British Columbia,
Canada.
44. Tolosa E, Gaig C, Santamaría J, Compta Y. Diagnosis and the premotor phase of
Parkinson disease. Neurology . 2009 Feb 17. 72(7 Suppl):S12 -20.
45. Hauser RA, McDermott MP, Messing S. Factors associated with the development of
motor fluctuations and dyskinesias in Parkinson disease . Arch Neurol . 2006 Dec.
63(12):1756 -60.
46. Barbeau A: L -Dopa therapy in Parkinson's disease. Ca1wd MedAssoc J 101 :59,
1969.Cedarbaum JM, Gandy SE, McDowell FH: "Early" initiation of levodopa
treatment does not promote the development of motor response fluctuations,
dyskinesias, or dementia inParki nson's disease. NeurolOgJJ 41:622, 1991 .

47. Schapira, Anthony H V. Pramipexole in patients with early Parkinson's disease
(PROUD): a randomised delayed -start trial , 2013

48. Clarke CE, Guttman M: Dopamine agonist monotherapy in Parkinson's disease .
Lancet 360: 1 767, 2002.

64
49. Palhagen, S . Selegiline slows the progression of the symptoms of Parkinson disease ,
2006

50. Olanow, C Warren. The scientific and clinical basis for the treatment of Parkinson
disease ,2009

51. Pauline Anderson. AAN Issues Guidelines for Nonmotor S ymptoms of Parkinson's
Disease – Medscape – Mar 18, 2010

52. Limousin P., Pollak P., Benazzouz A., Hoffmann D., Le Bas J. F., Broussolle E., et al.
(1995). Effect of parkinsonian signs and symptoms of bilateral subthalamic nucleus
stimulation . Lancet 345, 91 –95.

53. Deep -Brain Stimulation for Parkinson's Disease Group: Deep -brain stimulation of the
subthalamic nucleus or the pars internaof the globus pallidus in Parkinson's disease .
N Eng! J Med 345:956, 2001
54. DeuschJ G, Schade -Brittinger C, Krack P, et al: A rand omized trial of deep -brain
stimulation for Parkinson disease. N Engl J Med355:896, 2006.
55. Follett KA, Weaver FM, Stem M, e t al: Pallidal versus subthalamic deep -brain
stimulation for Parkinson's disease . N Eng/ I Med362:2077, 2010.

56. American Psychiatric As sociation. Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders . 5th ed. Arlington, VA: APA Press; 2013.
57. Tambs K, Czajkowsky N, Røysamb E, Neale MC, Reichborn -Kjennerud T, Aggen
SH. Structure of genetic and environmental risk factors for dimensional
repre sentations of DSM -IV anxiety disorders . Br J Psychiatry . 2009 Oct. 195(4):301 -7
58. Sophie Puddifoot,Bruce Arroll, MBCHB,Ph.D., Felicity A.Goo dyear -Smith, MBCHB,
MGP, NgaireM. Kerse, MBCHB,Ph.D., Tana G. Fishman, FRNZCGPJane
M. Gunn, MBBS, Ph.D., A New Case -Find ing Tool for Anxiety: A Pragmatic
Diagnostic Validity Study in Primary Care , 2008
59. Crittendon J, Hopko DR (2006): Assessing worry in older and younger adults:
Psychometric properties of an abbreviated Penn State Worry Questionnaire (PSWQ –
A), Anxiety Disord ers, 20: 1036 -1054.

65
60. Kessler, R. C., Berglund, P. A., Bruce, M. L., Koch, J. R., Laska,E. M., Leaf, P. J.,
Manderscheid, R. W., Rosenheck, R. A.,Walters, E. E. & Wang, P. S. (2001). The
prevalence and correlates of untreated serious mental illness. Health Services
Research 36,987 –1007
61. Zung WK (1971): A rating instrument for anxiety disorders , Psychosomatics, 12:
37K. Zhu,
62. K. Zhu, J. J. van Hilten, J. Marinus , Onset and evolution of anxiety in Parkinson's
disease , European Journal of Neurology, 2016.