Studii de Caz Medicina pe Diferite Boli

Diverse

Studii de Caz Medicina pe Diferite Boli

Byadmin ianuarie 1, 2024

=== 9657309a97eadd295daa327d0c184366cde6b6c9_49240_1 ===

BOLI INFECȚIOASE

Caz 1 -Hepatita acută B

Nume și Prenume :L.I.

Sexul : Feminin

Vârsta :41 ani

Mediu: Urban

Profesia: muncitoare

Data internării- 2.01.2016

Data externării – 11.01.2016

Dg. la internare :Hepatită acută B postransfuzională , Aemie.moderată

Motivele internării: Pacienta se prezintă în unitatea sanitară ,însoțită de soț deoarece prezintă durerile intense însoțite de colici biliare,cefale, frisoane ,stare de lipotimie ,stare de astenie atât fizică cât și psihică,icter sclerar ,însoțit de greață persistentă,vărsături , cefalee, amețeală ,dureri persistente în hipohomdrul drept.Se internează pentru investigații de specialitate și tratament.

Istoric.Din spusele soțului rezultă că simptomele amintite mai sus au debutat în urmă cu aproximativ 2 săptămâni.La domiciliu , a urmat cu de la sine putere tratamentent medicamentos cu antispastice (No-spa ,scobutil) și antivomitive ( metocopramid).Și cu toste acestea durerea în hipocondru drept este persistentă,starea de sănătate se înrăutățește se observă colorația galben accentuată a sclerelor , în urină apare hiercromie urinară, motiv pentru care se prezintă în unitatea sanitară.

Anamneza

La examenul clinic : istoricul de transfuzie al pacientei ,sindromul de colestază și hepatocitoliză evidențiează diagnostiucul de Hepatită B cu colorație tegumentară pronunțată.

Antecedente heredo-colaterale- neagă orice informație

Antecedente personale – din povestiri , deduce că pacienta a născut în urmă cu 2,5 luni prin cezarian. Recunoaște că a fost o intervenție complicată însoțită de hemoragii ,drept pentru care pacientei I s-au administrat transfuztie de sânge.

Diagnostic clinic –metroanexite în antecedente

Problemele pacientei-riscul alterării circulației și respirații, anxietate ,alterarea mobilitaăți fizice ,disconfort-durere ,dificultate în a se odihni,stări de lipotimie repetate,

Antecedente patologice -prezintă o bogată patologie asociată prin boli degenerative (Diabet Zaharat ,HTA) dar nici un factor de risc specific (individual).

De reținut că a neglijat prezența colicilor repetate ,timp de 6 luni ,dar în urma durerilor prezente ,s-a prezentat în serviciu UPU.

Se fac teste de hepatită în care rezultă infecția cu virus Epstein Barr ;Infecția cu CMV este evaluată în contextul reactivării ;

Infecția cu virus este însoțită și de fenomene neurologice.

La o anamneză mai amănunțită, pacienta neagă orice relație sexuală întâmplătoare .De asemenea neagă orice tratament injenctabil.Deci singura sursă de infecție cu virus rămâne transfuzia de sânge.

Examen fizic general

Tulburări neurovegetative- tulburări de ritm cardiac, tulburări de apetit, caracter neregulat al scaunelor, neliniște

Comportamentul general- irascibilitate, sociabilitate redusă, sentiment de frustrare

Examen obiectiv ,stare generală –alterată,

stare de conștiență –bună ,

stare de nutriție-deficitară ,

tegumente și mucoase – normal colorate ,

țesut conjunctiv –normal reprezentat ,

țesut ganglionar –palpabil ,

sistem muscular-hipoton , hyperkinetic ,

Aparatul respirator- căi respiratorii permeabile , torace normal comformat , murmur vesicular present , amplitudinea mișcărilor respiratorii egală bilateral.

Aparat vascular – cord în limite normale , șoc apoxian în spațiul V intercostar stg. pe linia medioclavicular , bătăi cardiace ritmice , bine bătute ,TA- 145/ 70 mgHg

Aparat digestiv-abdomen suplu , mobil cu respirație , transit intestinal prezent .Ficat palpabil la 5 cm sub rebord costal,splina este palpabilă în inspire și expir;

Antecedentele personale fiziologice- Tulburări de ritm ale ciclului, Tulburări ale cantității de sânge eliminate

Tulburări neurovegetative- tulburări de sensibilitate, valuri de căldură

Investigații paraclinice

Ecografie abdominală-rinichi,pancreas,splină –fără modificări, aspect normale ;VB fără calculi;VP,CBP,CBI- în limite normale;Ficat cu dimensiuni crescute peste limite normale; se exclude o obstrucție biliară.

Examen de laborator –, GLU-100 mg/dl, ALT-17,8 mg/dl , AST-21,2 mg/dl, CA- 6,98 mg/dl, Albumină- abs , Urobinogen – normal , Pigmenți biliari – absenți , Epitelii plate -rare , leucocite –rare , HLG- Completa -+, VSH- +, Transaminaze- +, Uree- + , Htc=45%,F=180MG% , U=27mg% ,A.U=2,67mg% C=0,92mg% creatinina serică 12 mg/dl, uree plasmatică 72 mg/dl ; Trompocitopenie Ușoară

Analiza și interpretare datelor

1.Nevoia de respira- pacienta respiră normal

2.Nevoia să se alimenteze și să se hidrateze- prezintă inapetență

3.Nevoia ca pacienta să elimine –constipație

4.Nevoia ca pacienta să păstreze o bună postură când se mișcă sau stă- prezintă amețeli în momentul când se mișcă

5.Nevoia ca pacienta să se odihnească și să doarmă-prezintă insomnii , nocturne ,

6. Nevoia ca pacienta să-și aleagă îmbrăcămintea, să se îmbrace și să se dezbrace- se îmbracă singură,nu are nevoie de ajutor

7.Nevoia ca pacienta să-și păstreze temperatura în limite normale-temperatură prezentă în limite normale

8. Nevoia ca pacienta să-și păstreze corpul curat, îngrijit- pacienta este ajutată să își păstreze corpul curat . Este ajutată în efectuarea toaletei

9.Nevoia ca pacienta să aibă tegumente curate –pacienta își face singură igiena

10.Nevoia capacienta să evite pericolele –pacienta prezintă teamă de starea sa

11.Nevoia ca pacienta să comunice –pacienta comunică cu ușurință cu celelalte paciente ,pune întrebări asistentei legate de starea sa

12.Nevoia ca pacienta să aibă activități recreative- pacienta prezintă bucuria de a-și vedea famila

13.Nevoia ca pacienta să-și practice religia în funcție de valorile sale de bine și rău-pacienta este ortodoxă,crede în creștinism

14.Nevoia ca pacienta să aibă ocupații – pacienta se preocupă de îngrijirea propiei sănătăți

Tratamentul curativ

Nu a existat o schemă terapeutică universal valabilă,tratamentul fiind adaptat la particularitățile pacientei.

În principiu , tratamentul curativ a urmărit suprimarea cauzei ;

-stoparea procesului inflamator activ;

-combaterea proceselor autoimune și a procesului de fibrozare ;

-stimularea regenerării hepatice și prevenirea complicațiilor

S-a efectuat tratament cu antispastice,echilibrare volemică,antivomitive,vitamina B medicație hepatoprotectoare

Tratamentul este etiologic.

Se observă dispariția icterului după 25 de zile .

Probele hepatice revin la normal.

Se recomandă în continuare regim igieno-dietetic,continuarea tratamentului prescris de medic.

Tratament prescris de medic:

ALIMENTAȚIA PACIENTEI

Mesele vor fi de volum moderat și mai dese, 5 – 6 pe zi, servite la ore regulate, într-o ambianță cât mai bună asigurării unei digestii optime.

Plan de îngrijire

Recomandari la externare

Ținând cont de faptul că evoluția hepatitei B este de lungă durată și greu previzibilă ,pacienta în vârstă de 41 ani ,se externează la recomandarea medicului dupa 10 zile de spitalizare și tratament ,în stare ameliorată,recomandându-se :

●respectarea tratamentului recomandat de medic

●respectarea tratamentului igieno-dietetic cu evitarea grăsimilor urmat de evitarea băuturilor alcoolice și carbogazoase

● repaus la pat și evitarea efortului fizic

Cazul nr.2. Enterocolită acută

Nume și Prenume :S. D

Sexul : Feminin

Vârsta :33 ani

Mediu:Urban

Data internării : 9.04.2016

Data externării : 15.04.2016

Diagnostic la internare: Enterocolită acută de cauză precizată

Motivul internării:paloare,durere abdominală difuză,greață, vărsături,scaune diareice lichide (aprox.12-14 /zi), inapetență , cefalee ,stare de neliniște

Condiții de viață :Pacienta locuiește în condiții normale la casă , împreună cu băiețelul.Pacienta ,recunoaște că îi place să consume alimente ,în special carne.

Istoricul Bolii :Boala actuală a debutat în urmă cu 3 ore, cu simptomele mai sus menționate,ca urma a consumului de carne ,pregătită de o cunoștință la o nuntă. care nu au cedat nici la repaus nici la antispastice..

Anamneză

Antecedente fiziologice : neagă orice informație

Antecedentele heredocolaterale-fără importanță

Antecedente patologice- nu prezintă o patologie asociată prin boli degenerative

Factorii de risc legați de modul de viață- serviciu solicitant în aer liber

Tulburări neurovegetative- valuri de căldură, tulburări de sensibilitate

Comportamentul general- emotivitate exagerată, irascibilitate

Nu prezinta alergii medicamentoase

Examen fizic general

starea generală – alterată

tip constituțional – astenic

stare de nutriție – deficitară (inapetență)

tegumente palide,reci

sistem ganglionar limfatic

sistem osteo-articular și muscular- Integru

articulații mobile, troficitate- bună

Aparatul respirator-torace normal confortabil

Aparatul cardio- vascular confortabil,murmur vesicular bilateral

Aparat digestiv –dentiție normală,(execeptând faptul că în prezent pacienta este în tratament stomatologic)

Tranzit intestinal foarte afectat

Scaune diareice multiple

Durere abdominală persistentă

zgomote intestinale prezente. Ficat moderat cu hepatomegalie (glob stâng) – punct cistic nedureros, fără lichide ascită în cavitatea peritoneală

splină nepalpabilă, nepercutabilă ;pancreas fără simptomatologie dureroasă

Aparat urinar

loje renale libere, nedureroase la percuție, micțiuni fiziologice,

urină normală macroscopică. Diureza 1200/zi .

Rot-prezente, egal bilateral fără, reflexe patologice,

pupile egale, reflexe fotomotor prompt, prezent bilateral.

acuitate vizuală bună. Bine orientat temporo-spațial, capacitate de concentrare redusă

Analiza și interpretare datelor

1.Nevoia de a recurgita-în primele zile de la internare pacienta prezintă vărsături

2.Nevoia de respira- pacienta respiră normal

3.Nevoia să se alimenteze și să se hidrateze- prezintă inapetență

4.Nevoia ca pacienta să elimine –pacienta are diaree

5.Nevoia ca pacienta să păstreze o bună postură când se mișcă sau stă- din cauza crampelor stomacale pacienta întâmpină dificultăți de mișcare

6.Nevoia ca pacienta să se odihnească și să doarmă- din cauza scaunelor multiple prezintă insomnii , nocturne

7.Nevoia ca pacienta să-și aleagă îmbrăcămintea, să se îmbrace și să se dezbrace- se îmbracă singură,nu are nevoie de ajutor

8.Nevoia ca pacienta să-și păstreze temperatura în limite normale-temperatură corpului se prezentă în limite normale

9. Nevoia ca pacienta să-și păstreze corpul curat, îngrijit- pacienta își face singură igiena și toaleta zilnică

10.Nevoia ca pacienta să aibă tegumente curate –pacienta își face singură igiena

11.Nevoia ca pacienta să evite pericolele –pacienta este încrezătoare că dacă urmează indicațiile medicale starea sa se va ameliora

12.Nevoia ca pacienta să comunice –pacienta nu dorește să comunice cu nimeni despre starea sa;simte jenă vizavi de diagnosticul pus de medic

13.Nevoia ca pacienta să aibă activități recreative- pacienta refuză orice activitate

14.Nevoia ca pacienta să-și practice religia –pacienta este ortodoxă ,dar nu doreșlte să abordeze alte discuții pe această temă

Biochimie urinară –analizator H50

Tratament prescris de medic:

ALIMENTAȚIA – S-a instituie pentru 24-48 de ore un regim hidric:

apă cu lingurița,ceai fără zahăr ,zeamă de orez.Ulterior ,dieta s-a îmbogățește treptat.

Plan de îngrijire

Prifilaxia se bazează pe respectarea igienei alimentare

Cazul nr.3- HIV

Nume/ Prenume – T.M

Sex- Masculin

Vârsta- 30 ani

Ocupatia –șofer tir (internațional)

Data internării- 27.04.2016

Data externării – 5.05.2016

Dg. la internare-Epilepsie cu crize GM , HTA esențială stadiul III , epistaxis nazal stg,cefalee , amețeala ,HIV present.

Motivele internării- subfebrilitate ;tuse persistentă;ganglioni măriți;durere precordială cu caracter constrictiv cu iradiere în membrul superior stg ,dispnee paroxistică ,transpirații reci ,adinamie ,greață,vărsături,diaree.

Istoricul bolii.Bolnavul se prezintă în serviciul de urgență din motivele mai sus menționate.

În momentul internarii se constată că valorile tensionale sunt 150 / 80 mm Hg; 130; puls = 77 bătăi / min.;

Din declarațiile aparținătorilor reiese faptul ca bolnavul este în evidență la cabinetul oncologic , cu diagnosticul de mai sus din data de 22.02.2014 , pentru care a efectuat chimioterapie cu localizare regională .

Doamnul este fumatoar de peste 15 ani , consumă cafea în cantități moderate .

Din cauza profesiei , este revoltat pentru ce i s-a întâmplat ,doreste să-și amelioreze starea de sănătate si este cooperant deoarece problemele pacientului sunt riscul alterarii circulației și respiratiei ,proces inflamator anxietate ,disconfort ,dificultate în a se odihni,și ce este mult mai grav există riscul ca pacientul să transmită virusul și altor persoane prin contact sexual neprotejat sau prin ace și seringi ( pacientul recunoaște că din când în când consumă droguri)..

De aproximativ 5 zile relatează apariția unor episoade de durere precordială însoțită de cefalee occipitală, vertij, valori tensionate crescute ; de asemenea, menționează apariția unei dureri subscapular dr. cu iradiere stângă, și dureri persistente în zona retrosternală . Se internează pentru diagnostic și conduită terapeutică.

Anamneza:

Antecedente heredo-colaterale-neagă orice informație

Antecedente personale-fără importanță

Examen clinic general:

– stare generală – alterată ,febril;

– tegumente și mucoase normal colorate;

– țesut celular subcutanat: bine reprezentat;

(T = 1,52 cm; G = 72 kg: OBEZITATE gr.I

Semne sugestive ale infecției cu HIV: febră inexplicabilă cu durată mai mare de 1 lună; tulburări nervoase ,diaree cronică inexplicabilă;zona zoster (cauzată de virusul herpetic);afte bucale (cauzate de Candida albincans);

Aparatul respirator – dureri la moderate la nivelul hemitoracelui stang , dispnee respiratorie la eforturi mici R 25/min ,la examenul clinic pulmonar – se constat zona de matitate prezenta cu o diminuare a sonoritatii si murmuralui vezicular in jumatatea inferioara a ,hemitoracelui stang

Aparatul cardio- vascular -soc apexian palpabil in spatiul V intercostal stang pe linia medioclaviculara. stanga, ritm neregulat o AV 130/minut , zgomote cardiace ritmice exagerat batute, cu sufluri supraadaugate o Puls palpabil in toate punctele periferice o TA 240/140 mmHg

Aparat digestiv -Abdomen suplu, fara cicatrice, nedureros la palpare, fara aparare musculara, fara heraii, Zgomote intestinale prezente. Ficat cu hepatomegalie (glob stang) – punct cistic nedureros, fara lichidde ascita in cavitatea peritoneala o Spiina nepalpabila, nepercutabila . Pancreas fara simptomatologie dureroasa

Tractul gastro-intestinal- Dificultăți la înghițire,greață,vărsături,dureri abdominale,pierderi mari în greutate ( malabsorbție),diaree cronică severă

Aparat urinar – Loje renale libere, nedureroase la percutie, mictiuni fiziologice, urina normala macroscopica. Diureza 2500/zi .

ROT-prezente, egal bilateral fara, reflexe patologice, Pupile egale, reflexe fotomotor prompt, prezent bilateral. Acuitate vizuala buna. Bine orientat temporo-spatial, capacitate de concentrare redusa

Investigatiile efectuate pe timpul internarii

Testul serologic ELISA-prezenți anticorpi anti-proteine virale membrane;anticorpi pentru cel puțin una dintre proteinele interne ale virusului

Datele de laborator sunt: scăderea numărului limfocitelor Th (CD4);scăderea raportului dintre L-CD4 /Ls (1 sau sub 1);

Analize –uree-28 mg /dl ;TGP -19u/l ;TGO-36,4 u/l;FA-108 u/l ;TBIL -0,22mg /dl ,Hb-9,28 g /100ml ; HT-30 % ; L-3.000; VSH -90 mm/h ; U=26mg%;C=2,4mg%;A.U=7,94mg%

Examen urină- albumină-nor fin ; rare celule epiteliale ; rare celule rotunde ; frecvente leucocite ;foarte rare hematii . ,D – 2500 , albumina, glucoza – absent sediment fara elemente patologice

Analiza și interpretare datelor

1.Nevoia de a recurgita- în momentul internării pacientul prezenta stare de greață și vărsături ,dar medicul i-a prescris debridat , drept pentru care vărsăturile au încetat

2.Nevoia de respira- pacientul prezintă dificultăți de respirație

3.Nevoia să se alimenteze și să se hidrateze- prezintă inapetență

4.Nevoia ca pacientul să elimine – în prima zi de la internare , pacientul prezenta ddiare;i s-a prescris furazolidon

5.Nevoia ca pacientul să păstreze o bună postură când se mișcă sau stă- pacientul prezintă stare de agitație

6.Nevoia ca pacientul să se odihnească și să doarmă- prezintă insomnii

7.Nevoia ca pacientul să-și aleagă îmbrăcămintea, să se îmbrace și să se dezbrace- se îmbracă singur,nu are nevoie de ajutor

8.Nevoia ca pacientul să-și păstreze emperatura în limite normale-în prima zi de la internare ,temperatura pacientului a fost 385.I s-a administrat algocalmin 1 fiolă,în urma căreia temperatură corpului s-a prezentă în limite normale

9. Nevoia ca pacientul să-și păstreze corpul curat, îngrijit-din cauza stării sale precare ,în primele 2 zile ,pacientul a refuzat să își facă singur igiena și toaleta zilnică.Cu răbdare și convingere că starea s-a se va îmbunătăți în viitor ,pacientul începe să își facă singur toaleta în cea de –a treia zi de la internare

10.Nevoia ca pacientul să aibă tegumente curate – în primele 2 zile pacientul ,este deprimat și refuză orice normă de igienă.În următoarele zile starea sa se înbunătățește ,și nu mai necesită ajutor din partea asistentei , pentru asigurarea igienei.

11.Nevoia ca pacientul să evite pericolele –pacientul este extrem de deprimat ,dar este convins că fără ajutor medical nu își poate ameliora starea de sănătate.

12.Nevoia ca pacientul să comunice –pacientul este reticent și nu dorește să comunice.

13.Nevoia ca pacientul să aibă activități recreative- cu excepția leptopului personal , pacientul refuză orice altă formă de activitate .

14.Nevoia ca pacientul să-și practice religia –pacientul are altă religie pe care refuză să o comunice.

ALIMENTAȚIA – S-a instituie pentru 24-48 de ore un regim hidric:

Plan de îngrijire

ONCOLOGIE

Caz 1-Cancer de pancreas

Pacient: T.S.

Sex: feminin

Vârsta: 47 ani, ingineră.

Motivul internării .Se internează în secția A.T.I. prin chirurgie cu durere, febră, vărsătură, stare generală alterată, tegumente palide. Pacienta declară că în urmă cu 5 zile a terminat ședințele de radioterapie.

Antecedente heredo-colaterale:

– Nu cunosc;

Antecedente personale, fiziologice și patologice:

– 1990 – Colecistectomie;

– nu se știe cu alergie

Condiții de viață și muncă:

– trăiește la casă cu 3 camere împreună cu soțul în condiții corespunzătoare;

Comportamente (fumat, alcool):

– fumătoare;

– nu consumă alcool;

– alimentație normală;

Medicație administrată înaintea internării:

– nu a luat medicamente

Dialogul de internare a bolnavei, completat de examenul clinic, relevă următoarele:

durere intensă în epigastru cu iradiere în hipocondru drept însoțită de greață ,diaree ,febră insomnii ,balonare

Data internării: 05.04.2016

Data externării: 15.04.2016

Examenul obiectiv

G = 80 kg, T = 170 cm, Temperatura = 38,5ºC;

Starea generală: alterată;

Starea de nutriție: supraponderală;

Starea de conștiență: păstrată;

Facies: grimasă;

Tegumente: tegumente palide;

Mucoase: normal colorate;

Fanere: normale;

Țesut conjunctiv-adipos: bine reprezentat;

Sistem ganglionar: nepalpabil;

Sistem muscular: tonus normal;

Sistem osteo-articular: integru morfofuncțional;

Aparat respirator: torace normal conformat. Sonorizare pulmonară în limite normale.

Aparat cardiovascular: șoc apexian în spațiul V și pe linia medioclaviculară. Matitate cardiacă în limite normale. Zgomote cardiace rotunde, bine bătute;

Aparat digestiv: abdomen cu țesut adipos abundent. Tranzit intestinal prezent;

Ficat, căi biliare, splină: durere la palpare;

Aparat uro-genital: micțiuni spontane prezente. Loje renale libere. Manevra Giordani bilateral;

Sistem nervos, endocrin, organe de simț: ROT prezente, orientată temporo-spațial;

Analiza și interpretare datelor

1. Nevoia de a respira și a avea o bună circulație:

A. Respirația: dispnee

Poziția obișnuită de confort: decubit dorsal;

Nu prezintă probleme în satisfacerea nevoii;

B. Circulația:

Prezintă insuficiență venoasă cronică.

2. Nevoia de a bea și a mânca:

Gust: da;

Dezgust: nu;

Ajutor pentru a mânca: nu;

Regim: nu;

Dificultăți la masticație: greață;

Dificultăți la deglutiție: nu prezintă.

3. Nevoia de a elimina:

A. Urina:

Dificultăți la eliminare: vărsătură;

Micțiuni nocturne: nu prezintă;

Incontinență: nu prezintă;

B. Scaun:

Dificultăți: diaree;

Constipație: nu;

Laxative: nu;

Transpirație: în cantitate normală.

4. Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură:

Se deplasează singură, fără ajutor;

Activitate psihică: bună.

5. Nevoia de a dormi și a se odihni:

Numărul orelor de somn: insomnie, doarme 4-5 ore pe noapte cu întrerupere;

Ajutor: nu;

Obiceiuri pentru a dormi: cu capul acoperit cu batic;

Somnifere: nu ia;

6. Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca:

Își satisface independent nevoia.

7. Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale:

Febră 38,7oC.

8. Nevoia de a fi curat, îngrijit și a proteja tegumentele și mucoasele:

Obiceiuri: baie;

Se spală singură, nu are nevoie de ajutor;

Semne particulare: nu are;

Tegumente și mucoase normal colorate.

9. Nevoia de a evita pericolele:

Fulgerele îi provoacă teamă;

10. Nevoia de a comunica:

Stă la “povești” cu două vecine;

11. Nevoia de a acționa conform propriilor convingeri și valori, de a practica religia:

Practică religia: ortodoxă;

12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării:

Se reduce la activitatea din gospodărie;

13. Nevoia de a se recrea:

Obiceiuri: se uită la telenovele atunci când activitatea din gospodărie îi permite;

14. Nevoia de a învăța cum să-și păstreze sănătatea:

Tratându-și boala cu superficialitate, a obținut un rezultat care a speriat-o, pe viitor fiind hotărâtă să fie mai atentă în păstrarea sănătății.

În urma interpretării și departajării datelor am constatat că au fost alterate următoarele nevoi:

●Nevoia de a respira

●Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale

●Nevoia de a dormi și a se odihni

●Nevoia de a elimina

●Nevoia de a se alimenta

●Nevoia de a învăța cum să-ți păstrezi sănătatea.

EXAMENUL DE LABORATOR

ALIMENTAȚIA BOLNAVEI

TRATAMENT MEDICAMENTOS

Plan de îngrigire

SUPRAVEGHEREA FUNCȚIILOR VITALE

INVESTIGAȚII PARACLINICE

Evaluare de caz

Pacienta T.S. de 47 de ani s-a internat cu următoarele simptome: durere intensă în epigastru cu iradiere în hipocondru drept, greață, febră în urma tratamentului radioterapeutic. Pacienta a fost diagnosticată cu cancer de pancreas Stadiul II. În urma îngrijirilor acordate și a tratamentului medicamentos, se externează în stare ameliorată cu următoarele indicații:

– să respecte regimul alimentar

– să urmeze tratamentul prescris

– să evite efortul fizic

Cazul nr.2- Neoplasm de col uterin

Nume și Prenume :A.C

Sexul : Feminin

Varsta :42 ani

Domiciliu: Urban

Data internării: 13.05.2016

Data externării: 25.05.2016

Dg. la internare: Neoplasm de col uterin, operat, iradiat, chimiotratat reluare în evoluție, sub PCT., anemie secundară, tromboflebită profundă, membrul inferior stang.

Motivul prezentării – Bolnava se prezintă în serviciul de urgență acuzând durere abdominală continuă. Bolnava este în evidență la cabinetul oncologic, cu diagnosticul de mai sus prin examen hipostatologic din data de 2.09.2015, având diagnosticul de carcinom scuoamos nekeratinizat, pentru care a efectuat chimioterapie în DT-25gy și tgt, localizare regională cu intenție cu radicalitate Wertheim în 2015.

Domna A. C. este de profesie învățătoare, este vaduvă ( soțul decedând în urmă cu 3 ani în accident de mașină ), are 1 copil student. Locuiește împreună cu fiul ei, în condiții foarte bune, la casă, are o viață echilibrată. Doamna nu este fumătoare, consumă cafea în exces ( 4-5 cești /zi ). Din cauza profesiei ( lucrează în învățâmant de peste 20 de ani) ,este cooperanta.

Anamneză

Antecedente fiziologice: prima menstră la 15 ani, menopauza nu s-a instalat, sarcina dusa la termen,1 sarcina extrauterină întrerupta, si un avort spontan, o pelviperitonita tratata la 30 de ani.

Din antecedentele heredocolaterale retinem: mama a decedat de cancer pulmonar.

Antecedente patologice: infectii locale (trichomonas )

antecedente de leziuni cervicale diagnosticate anterior, rana de col uterin la 27 de ai, cauterizata.

examinari profilactice oncologice (clinice, citologice, colposcopice);

simptome deosebite din sfera genitala: sangerari anormale pe cale vaginala, spontane sau la act sexual; leucoree, durere pelvina, simptom tardiv in CCU.

Antecedentele personale: prezinta alergie la algocalmin.

Istoricul bolii: Boala actuala a debutat in septembrie 2015, cu o stare de oboseala accentuata, inapetenta, dureri abdominale in zona pelvina rezultata in urma unei metroanexite netratate, hemoragii abundente.

De mentionat este faptul ca in 2015, bolnava a suferit o interventie chirurgicala in urma descoperirii unui fibrom uterin. Consultand medicul ginecolog, i se recomanda efectuarea unor teste si analize, efectuarea testului papanicolau + biopsie unde se stabileste diagnosticul de neoplasm de col uterin, cand bolnava este orientata catre sectia de Oncologie a Spitalului pentru tratament de specialitate (chimioterapie si investigatii suplimentare.

Examen fizic general:

– starea generala- alterata

– tip constitutional- anemic

– stare de nutritie- deficitara (inapetenta)

– talie = 1,55 cm, G = 62 kg – scadere ponderala 6 kg in 3 luni

– tegumente palide, mucoase umede, limba fara depozit, bipocratism digital

– sistem ganglionar limfatic – stare febrila 38*C, transpiratii nocturne

Sistemul osteo-articular si muscular- Integru, articulatii mobile, troficitate buna, coloana vertebrala prezinta usoare deformari ( pacienta a avut in copilarie scolioza ), nedureroasa la percutie, membre mobile, fara edeme.

Aparatul respirator – dispnee respiratorie la eforturi mici R 28/min, la examenul clinic pulmonar – se constata zona de matitate prezenta cu o diminuare a sonoritatii si murmurului vezicular in jumatatea inferioara a hemitoracelui stang.

Aparatul cardio-vascular – ritm regulat, zgomote ritmice bine batute, TA – 140/65

Aparatul digestiv- Abdomen suplu, fara cicatrice, nedureros la palpare, fara aparare musculara, fara heraii, zgomote intestinale prezente. Ficat moderat cu hepatomegalie (glob stang) – punct cistic nedureros, fara lichide ascita in cavitatea peritoneala splina nepalpabila, nepercutabila. Pancreas fara simptomatologie dureroasa.

Aparatul urinar – Loje renale libere, nedureroase la percutie, mictiuni fiziologice, urina normala macroscopica. Diureza 1200/zi .

Investigatiile efectuate pe timpul internarii:

Bronhoscopie – Peretele interlobar si la nivelul lobului inferior stang, se evidentiaza o zona marmorata sangeranda la atingere care infiltreaza si stenozeaza aceasta bronsie.

Medulograma – ( punctie osoasa din spina iliaca antero-interioara )- concluzie : maduva normala hematogena.

Analize – Hb=6,61/g 10 ml, HT =20%, L= 6200, Tr=180.000, TQ =23, TH=2,10, HB=7.899/100 ml, L=4500, Tr=55.000, TGP=7u, TGO=21.3 u/dl, BT=0,38 /dl, BD= 0,12 mg /dl

Examenul de urină- densitate=1012; albumină- nor fin; epitelii plate rare; leucocite frecvente.

Analiza și interpretare datelor

1.Nevoia de respira-pacienta prezintă dispnee , TA este 120/65 mmHG

2.Nevoia să se alimenteze și să se hidrateze-pacienta prezintă serioase carențe de fier , cauza fiind o alimentație dezechilibrată

3.Nevoia ca pacienta să elimine-prezintă disurie

4.Nevoia ca pacienta să păstreze o bună postură când se mișcă sau stă-prezintă teamă ,frică și reticență la schimbarea poziției

5.Nevoia ca pacienta să se odihnească și să doarmă-din cauza diagnosticului pacienta prezintă insomnii nocturne și agitație .

6.Nevoia capacienta să-și aleagă îmbrăcămintea, să se îmbrace și să se dezbrace-pacienta nu are nevoie de ajutor

7.Nevoia ca pacienta să-și păstreze temperatura în limite normale-prezintă temperatură în limite normale ,fără modificări

8.Nevoia ca pacienta să-și păstreze corpul curat, îngrijit- pacienta neglijează puținele cunoștințe de igienă intimă

9.Nevoia ca pacienta să aibă tegumente curate – pacienta neglijează igiena tegumentelor

10.Nevoia ca pacienta să comunice –comunicarea cu pacienta este dificilă

11.Nevoia ca pacienta să-și practice religia în funcție de valorile sale de bine și rău- pacienta este de religie ortodoxă

12.Nevoia ca pacienta să aibă activități recreative- pacienta este vizitată de fiul ei și se simte bine

13. nevoia ca pacienta să evite pericolele –pacienta este anxioasă

14. Nevoia capacienta să aibă ocupații productive- pacienta este preocupată de propia sănătate

ALIMENTAȚIA BOLNAVEI

Tratament prescris de medic:

TRATAMENT MEDICAMENTOS

Tratamentul chimioterapeutic: Bolnava se afla la prima serie de chimioterapie, si va urma un program, dupa cum urmeaza : Actualmente s-a administrat un ciclu PCT în care s-a asociat

Tratament simptomatic:

Plan de îngrijire

Starea la externare este ameliorata. Continua tratamentul chimioterapeutic cu : Taxotere 100 mg, Carboplatin 450 mg sub protecție de Emeset, bine tolerat urmat de tratament simptomatic

– Antialgice – Algocalmin 1 f*3/zi – Piafen 1 f*3/zi Antiemetice – Metoelopramid 1 f*3/zi.

Seriile de chimioterapice se vor repeta la interval de 3 saptamani.

Cazul nr.3.-Cancer de esofag

Nume și Prenume :C. R

Sex –Feminin

Domiciliu :Urban

Data și internării :22.05.2016

Data externării : 28. 05.2016

Dg. la internare : Adenocarcinom esofagian al joncțiunii eso-gastrice Obezitate gr.I

Motivul internării: Bolnava se prezintă în serviciul de urgență , acuzând durere de intensitate medie. recurgitări și vărsături,hematemeză,dispnee

pronunțată la eforturi mici, inapetență, scădere ponderală semnificativă (aproximativ 10 kg in 3 luni) astenie fizică și psihică marcată stare febrilă, este în evidență la medicul specialist cu ADENOCARCINOM ESOFAGIAN AL JONCȚIUNII ESO-GASTRICE St. IV. S-a efectuat examen clinic general.

Doamna C.R. este de profesie inginer chimist, actualmente pensionară, este căsătorită de peste 25 ani .

Locuiește împreună cu soțul, în condiții foarte bune, într-un apartament cu 3 camere, au un mariaj armonios, echilibrat. In prezent suferă foarte mult din cauza bolii.

Doamna C.R. fostă fumătoare timp de 20 ani. Datorită profesiei a lucrat într-un mediu toxic și de stres psihic, având o muncă de răspundere – (aproximativ 10-12 ore/zi).

Anamneză

Antecedente fiziologice: prima menstră la 17 ani, menopauză instalată la 48 ani, 2 sarcini duse la termen, patru sarcini întrerupte, o anexită netratată și dureri pelvine ,la 40 de ani a avut BPOC staționar.

Antecedentele heredocolaterale din relatările doamnei reținem: mama a decedat de cancer pulmonar.

examinări profilactice oncologice (clinice, citologice, colposcopice);

simptome deosebite din sfera esofagiană: sângerări anormale pe cale bucală, spontane ;recurgitări și vărsături repetate;hematemeză și caracterul acesteia; durere esofagiană, simptom tardiv în zona esofagiană.

Antecedentele personale : răgușeli repetate, cardiopatie ischemică ținută sub tratament. Nu prezintă alergii medicamentoase.

Istoricul bolii : Boala actuală a debutat în octombrie 2015, cu o stare de oboseală accentuată, înapetență, răgușeli, dureri esofagiene repetate, care nu au cedat nici la repaus nici la analgezice, decât în momentul când a urmat tratament injectabil cu antibiotice, ( gentamicină, , Augmentin) . Consultând medicul, i se recomandă o esofagoscopie și citologie exfoliativă cu biopsie unde se descoperă un chist esofagian operabil, temporizându-se astfel elucidarea diagnosticului; între timp starea generală se deteriorează, medicul de familie decide trimiterea sa în ianuarie 2016 la un medic de specialitate unde în urma investigatiilor ( repeterarea esofagoscopiei+ biopsie ) se stabileste tardiv diagnosticul de ADENOCARCINOM ESOFAGIAN AL JONCȚIUNII ESO-GASTRICE invaziv St. IV

, cu metastază, cazul nefiind operabil, bolnava este orientată către spital , secția Oncologie pentru tratament de specialitate (chimioterapie și investigații suplimentare).

Examen fizic general:

starea generală – moderat alterată

tip constituțional – astenic

stare de nutriție – deficitară (inapetență)

tegumente palide, mucoase umede, limba fără depozit, bipocratism digital

sistem ganglionar limfatic – metastaze în ganglionii mediastinului, tumefiere a ganglionilor cervicali cu staza a venei cave superioare o stare febrilă 38-390C, transpirații nocturne.

Sistem osteo-articular și muscular integru, articulații mobile, troficitate bună, coloana vertebrală cu ușoare deformări, dureroase la percuție, membre mobile, fără edeme.

Aparatul respirator – dureri la nivelul hemitoracelui stâng, tuse uscată iritativă, expectorație maximă cu triuri sangvine, voce bitonată, dispnee respiratorie la eforturi mici R 25/min, la examenul clinic pulmonar – se constată zona de matitate prezentă cu o diminuare a sonorității și murmurului vezicular în jumătatea inferioară a hemitoracelui stâng.

Aparatul cardio-vascular – șoc apexian palpabil în spațiul V intercostal stâng pe linia medioclaviculară stângă, ritm regulat, AV 70/minut, zgomote cardiace ritmice bine bătute, fără sufluri supraadăugate, puls palpabil în toate punctele periferice, TA 150/75 mmHg.

Aparat digestiv- Abdomen suplu, fara cicatrice, nedureros la palpare, fara apărare musculara, zgomote intestinale prezente. Ficat cu moderat hepatomegalie (glob stang) – punct cistic nedureros, fara lichide, ascita in cavitatea peritoneala, splina nepalpabila, nepercutabila. Pancreas fara simptomatologie dureroasa.

Aparat urinar- Loje renale libere, nedureroase la percutie, mictiuni fiziologice, urina normala macroscopica. Diureza 1200/zi.

ROT- prezente, egal bilateral fara, reflexe patologice, pupile egale, reflex fotomotor prompt, prezent bilateral. Acuitate vizuala buna. Bine orientat temporo-spatial, capacitate de concentrare redusa.

Investigatiile efectuate pe timpul internarii

Tomografie computerizata- Opacitate pulmonara a lobului inferior stang, cu invazia pleurei stangi. Tumora cu diametrul 9,4/8,3/3,9. Adenopatie latero-traheala dreapta, nodul 1 cm in lobulul pulmonar superior drept, diseminari secundare la nivelul lobului pulmonar superior drept, nu sunt decelate tumori la nivelul ficatului. Stadializarea T.C. – T2-T3M3M1 (plaman contralateral)

Radiografia toracică evidențiează prezența metastazelor și adenopatiilor mediastinale cu anomalii esofagiene

Medulograma- (punctie osoasa din spina iliaca antero-interioara) Concluzie – maduva normala hematogena.

Examene biochimice- Hb =12,6g%, trombocite =150.000/mmc, leucocite =6.200/mmc, Nn-72% Ns – 2%, Eo = 3%, Lf= 15%, Mo= 8%, VSH =75 mm/1 ora.

Biochimie sangvina – glicemie= ll0mg/ml, uree= 25mg%, creatinina= 0,9mg%, TGO= 20U.I.,TGP 24U.I.

Examen sumar urina – D-1200, albumina, glucoza absenta, sediment fara elemente patologice.

Analiza și interpretare datelor

1.Nevoia de respira-pacienta dificultate în a respira

2.Nevoia să se alimenteze și să se hidrateze- din cauza diagnosticului, prezintă dificultate în a se alimenta

3.Nevoia să elimine –pacienta prezintă constipație

4.Nevoia să păstreze o bună postură când se mișcă sau stă- pacienta are teamă în a efectua mișcări bruște , cum ar fi întoarcerea capului.

5.Nevoia să se odihnească și să doarmă- pacienta prezintă insomnii nocturne, este reticentă și obosită

6.Nevoia să-și aleagă îmbrăcămintea, să se îmbrace și să se dezbrace- pacienta , se îmbracă și se dezbracă

7.Nevoia să-și păstreze temperatura în limite normale-pacienta prezintă temperatură în limite normale

8.Nevoia să-și păstreze corpul curat, îngrijit- pacienta ,își efectuează toaleta zilnică

9.Nevoia să aibă tegumente curate – pacienta , își face singur igiena

10.Nevoia să evite pericolele – alterarea stării de sănătate-pacienta este reticent ,și necooperantă

11.Nevoia să comunice –pacienta nu comunică cu ceilalți paciențidin salon ;prezintă voce răgușită

12.Nevoia să-și practice religia în funcție de valorile sale de bine și rău- pacienta , este penticostală ,dar nu crede că este necesar să aducă în discuție acest subiect

13.Nevoia d ocupații- pacienta este preocupată de propriia stare de sănătate

14.Nevoia a să aibă activități recreative- pacienta își manifestă bucuria de a-și revedea o rudă.

ALIMENTAȚIA BOLNAVEI

Tratamentul chimioterapeutic: Bolnava se află la prima serie de chimioterapie, și va urma un program, dupa cum urmează :

Tratament prescris de medic:

Seriile de chimioterapice se vor repeta la interval de 3 saptamani

Tratament simptomatic :

Imunoterapie

Starea la externare este ameliorată. Continuă tratamentul chimioterapeutic cu : ELDESIME 1 mg i.v., PARAPLATIM (50 mg) i.v. + KYTRIL 3 mg i.v, ELDESIME 1 mg i.v. PARAPLATIM (50 mg) i.v. + KYTRIL 3 mg i.v. GEMZAR 1 g i.v. in PEV cu ser glucozat 5%, 250 KYTRIL 3 mg i.v., DEXAMETAZONA 4 mg i.v. AXID 1 f i.v. (in 10 ml ser glucozat 5 %)

Revine la control periodic

DERMATOLOGIE PEDIATRICĂ

Cazul 1.Urticarie alimentară

Nume și Prenume :U. F

Sexul : Feminin

Vârsta :13 ani

Mediu :Urban

Data internării :18.03.2016

Data externăriI :20.03.2016

Dg. La internare: Urticarie alimentară

Motivul prezentării : Bolnava se prezintă în serviciul de urgență al Spitalului ,în stare de agitație,stare febrilă abundentă , tremor al membrelor superioare însoțite de cefalee ,astenie fizică și psihica marcată ,pruriit pe membrele superioare.

Pacienta U. F. este elevă ,locuiește la bloc cu mama, în condiții foarte bune, într-un apartament cu 3 camere .Din informațiile obținute de la mama reiese faptul că starea pacientei s-a înrăutățit in urma consumului de alimente ,consumate la o zi aniversară.

Anamneză

Antecedente fiziologice: mama neagă orice informație

Antecedentele heredocolaterale- mama neagă orice informație

Antecedentele personate :

Prezintă alergii medicamentoase (la algocalmin) ,alergii alimentare și la ambrozie

Istoricul Bolii :Boala actuală a debutat în urma cu 3 zile , cu o stare de prurrit accentuat, inapetență,stare de agitație și creșterea HTA peste limite normale .Consultând medicul, i se recomandă internarea de urgență în spital secția dermatologie . Urmând medicație ce se impune în astfel de situații ,temporizandu-se astfel elucidarea diagnosticului; între timp starea generală începe să se amelioreze.

Examen fizic general

Starea generală – alterată

Tip constituțional – astenic

Stare de nutriție – deficitară în ultimele 24 de ore

Tegumente palide, mucoase umede, limba fără depozit, bipocratism digital

Sistem osteo-articular și muscular- Integru,

Articulații –mobile,

Aparatul respirator – expectorație minimă cu triuri sangvine ,voce bitonată , dispnee respiratorie la eforturi mici R 25/min

Aparatul cardio- vascular –ritm regulat AV 70/minut , zgomote cardiace ritmice bine batute, fără sufluri supraadăugate

Analiza și interpretare datelor

1.Nevoia de respira-pacienta respiră normal

2.Nevoia să se alimenteze și să se hidrateze- Pacienta prezintă inapetență și teama de alimente

3.Nevoia să elimine –Pacienta prezintă tranzit normal

4.Nevoia ca pacienta să păstreze o bună postură când se mișcă sau stă- pacienta prezintă amețeli în momentul când se mișcă și pruriit accentuat

5.Nevoia să se odihnească și să doarmă- dein cauza pruriitului , pacienta ,prezintă insomnii

6. Nevoia să-și aleagă îmbrăcămintea, să se îmbrace și să se dezbrace- pacienta ,este ajutată de mamă se se îmbrace ;are nevoie de ajutor

7.Nevoia să-și păstreze temperatura în limite normale-temperatură prezentă în limite normale

8.Nevoia să-și păstreze corpul curat, îngrijit- pacienta este ajutată de mamă să își păstreze corpul curat

9.Nevoia să aibă tegumente curate – pacienta își face singură igiena

10.Nevoia să evite pericolele – pacienta prezintă teamă de starea sa

11.Nevoia să comunice – pacienta comunică cu ușurință cu ceilalți copii aflați în salon,pune întrebări asistentei legate starea sa ,fiind nerăbdătoare să plece acasă

12.Nevoia să aibă activități recreative- pacienta prezintă bucuria de a o vedea zilnic pe mama sa , la orele de vizită

13.Nevoia să-și practice religia în funcție de valorile sale de bine și rău- pacienta este ortodoxă

14.Nevoia să aibă ocupații – pacienta este preocupată de jocurile de pe leptopul personal.

Tratament prescris de medic:

ALIMENTAȚIA PACIENTEI

Plan de îngrijire

Cazul nr.2- Alergie solară

Nume și Prenume :I.N

Sexul : Masculin

Vârsta:5 ani

Mediu :Rural

Data internării :8.08.2016

Data externăriI :10.08.2016

Dg. La internare : cefalee,agitație fizică, ,tremor ale membrelor inferioare și superioare, transpirații , alergie solară

Motivul prezentării : Pacient în vârstă de 5 ani , se prezintă în serviciul de urgență al Spitalului( însoțit de aparținători) în stare de agitație,stare febrilă abundentă , tremor al membrelor superioare însoțite de cefalee ,astenie fizică și psihica marcată , piele iritata.Se dispune internarea lui de urgență în secția de Dermatologie ,cu diagnosticul de alergie solară ca urmare a expunerii îndelungate la soare,cu pielea descoperită.

Din informațiile obținute de la aparținători reiese faptul că starea pacientului s-a înrăutățit în urmă cu 2 ore,ca urmare a expunerii la soare , ,fara a purta haine protectoare :starea lui s-a înrăutățit ,fapt pentru care aparținătorii au decis să îl aducă în serviciu UPU pentru investigații suplimentare.

Anamneză

Antecedente fiziologice: fără importanță

Din antecedentele heredocolaterale -Aparținătorii neagă orice informație

Antecedentele personate : fără importanță

Examen fizic general

Starea generală – alterată

Tip constituțional – anemic

Stare de nutriție – deficitară (inapetență)

Tegumente palide, mucoase umede,

Sistem osteo-articular și muscular- Integru,

Articulații –mobile,

Aparatul respirator – expectorație minimă

Aparatul cardio- vascular –ritm regulat .Puls palpabil în toate punctele periferice

Analiza și interpretare datelor

1.Nevoia de respira-pacientul prezintă dispnee

2.Nevoia să se alimenteze și să se hidrateze- prezintă alimentație dezechilibrată

3.Nevoia să elimine –pacientul prezintă disurie

4.Nevoia să păstreze o bună postură când se mișcă sau stă- pacientul are teamă în a efectua mișcări

5.Nevoia să se odihnească și să doarmă- pacientul nu doarme suficient , este reticent și obosit

6.Nevoia să-și aleagă îmbrăcămintea, să se îmbrace și să se dezbrace- pacientul ,ajutat de mamă se îmbracă și se dezbracă

7.Nevoia să-și păstreze temperatura în limite normale-temperatură prezentă în limite normale

8.Nevoia să-și păstreze corpul curat, îngrijit- pacientul , ajutat de mama sa ,își efectuează toaleta zilnică dar neglijează efectuarea toaletei bucale

9.Nevoia să aibă tegumente curate – pacientul ,ajutat de mama își face singur igiena

10Nevoia să evite pericolele – alterarea stării de sănătate.pacientul este este reticent ,și necooperant

11.Nevoia să comunice –pacientul nu comunică cu ceilalți copii din salon , și plânge în momentul când vede cadre medicale

12.Nevoia să-și practice religia în funcție de valorile sale de bine și rău- pacientul , nu acordă importanță acestui fenomen

13.Nevoia d ocupații- pacientul este preocupat de propriile jucării

14.Nevoia a să aibă activități recreative- pacientul se manifestă bucuria de a-și revedea tatăl.

Tratament prescris de medic:

ALIMENTAȚIA PACIENTEI

Cazul nr. 3 –Urticarie medicamentoasă

Nume și Prenume :V.B

Sexul : Masculin

Vârsta :6 ani

Mediu :Rural

Data internării :2.01.2016

Data externăriI :4.01.2016

Dg. La internare : amețeală,pierderea cunoștinței,dispnee,cefalee,inapetență , transpirații cefalee , Urticarie medicamentoasa.

Motivul prezentării : Bolnavul se prezintă în serviciul de urgență al Spitalului ,însoțit de tatăl său ,acuzând amețeală, pierderea memoriei,agitație,stare febrilă abundentă , cefalee ,astenie fizică și psihica marcată . Se dispune internarea lui de urgență în secția de Dermatologie cu diagnosticul urticarie medicamentoasa.

Din informațiile obținute de la tatăl copilului reiese faptul că starea pacientului s-a înrăutățit în urmă cu 2 zile în urma ingerarii unor comprimate cu vitamine aduse de o rudă din Italia,copilul acuzând cefalee intensă

Tatăl spune , că în general copilul tolera medicamentele ,dar ca urmare a administrarii acelui medicament necunoscut ,pielea a inceput sa se inroseasca ,pruritul s-a accentuat ,si nu a cedat la tamponarea cu mixturi cumpărate la recomandarea farmacistului.

Anamneză

Antecedente fiziologice: fără importanță

Din antecedentele heredocolaterale reținem :

Antecedentele personate : fără importanță-tatăl neagă orice informație

Istoricul Bolii :Boala actuală a debutat în urma cu 1 zi cu o stare de agitație accentuată, eritem,prurit .Consultând medicul, i se recomandă internarea de urgență în Spital secția Dermatologie urmând medicație cu clorfeniramin,solutie perfuzabila ,temporizandu-se astfel elucidarea diagnosticului.

Pentru inimă Examenul fizic ( semne )

Inspecție :Poziția pacientului,culoarea tegumentelor și mucoaselor ( paloare cianoză)

Palpare -se stabilește șocul apexian

Percuție –se stabilește matitatea cardiacă

Examen fizic general

Starea generală – alterată

Tip constituțional – astenic

Stare de nutriție – deficitară (inapetență)

Tegumente palide, mucoase umede, limba cu deposit .

Sistem osteo-articular și muscular- Integru,

Articulații –mobile,

Aparatul respirator – expectorație minimă cu triuri sangvine

Aparatul cardio- vascular –ritm regulat

Puls palpabil în toate punctele periferice

Analiza și interpretare datelor

1.Nevoia de respira- pacientul respiră normal

2.Nevoia să se alimenteze și să se hidrateze- prezintă inapetență

3.Nevoia ca pacientul să elimine –constipație

4.Nevoia ca pacientul să păstreze o bună postură când se mișcă sau stă- prezintă amețeli în momentul când se mișcă

5.Nevoia ca pacientul să se odihnească și să doarmă-prezintăagitații nocturne,

6. Nevoia ca pacientul să-și aleagă îmbrăcămintea, să se îmbrace și să se dezbrace- se îmbracăcu ajutorul aparținătorului , are nevoie de ajutor

7.Nevoia ca pacientul să-și păstreze temperatura în limite normale-temperatură prezentă în limite normale

8. Nevoia ca pacientul să-și păstreze corpul curat, îngrijit- pacientul este ajutat să își păstreze corpul curat . Este ajutat în efectuarea toaletei

9.Nevoia ca pacientul să aibă tegumente curate –pacientul este ajutat de tutore să își facă igiena

10.Nevoia ca pacientul să evite pericolele –pacientul prezintă teamă de starea sa

11.Nevoia ca pacientul să comunice –pacientul nu comunică cu ușurință cu ceilalți copii.

12.Nevoia ca pacientul să aibă activități recreative- pacientul prezintă bucuria de a-și vedea frățiorul

13.Nevoia ca pacientul să-și practice religia în funcție de valorile sale de bine și rău- nu prezintă interes

14.Nevoia ca pacientul să aibă ocupații – pacientul se preocupă de îngrijirea propiei sănătăți

Tratament prescris de medic:

ALIMENTAȚIA PACIENTULUI

Plan de îngrijire

HEMATOLOGIE

Caz nr.1-Leucemie

Nume și Prenume :S.P

Sexul : masculin

Vârsta :25

Mediu :Urban

Profesia: artist plstic

Data internării- 21.07.2016

Data externării -30.07.2016

Dg. la internare -Leucemie ac ,anemie feriprivă

Motivele internării: sindrom hemoragic (purpură,echimoze,gingivoragii,

epistaxis,hemoragii visceral asociate), sindrom infecțios (febră,infecții localizate sau disseminate,uneori plurietiologice);

Istoricul bolii: Debutul aparent al bolii a fost lent :De mentionat prezenta durerilor toracice cu caracter anginos in antecedente carora bolnavul nu le-a acordat importanta.

În iulie 2016, la recomandarea medicului de familie ,efectuează examene de specialitate unde i se pune diagnosticul deleucemie acută.

Anamneza-antecedente heredo-colaterale-neagă orice informație

Diagnostic clinic –fără importanță

Problemele pacientului-riscul alterarii circulatiei si respiratii, anxietate ,alterarea mobilitatii fizice ,disconfort-durere ,dificultate in a se odihni .

Antecedente patologice – neagă orice informație ;De reținut că a neglijat prezența diagnosticului.

Citologie: rare celule spumoase mari, unele multinucleate cu pigment sanguin intracitoplasmatic, număr moderat de celule epiteliale glandulare cilindro-cubice dispuse papilar

Concluzie: chist cu continut hematic (dimensiuni crescute post-traumatic) , stânga, cadran central: număr moderat de celule epiteliale glandulare maligne, de dimensiuni mici, dispuse în grupuri mici sau izolate, unele asociate cu benzi de tesut conjunctiv. Este luată în evidentã oncologică

Semne sugestive ale leucemiei: febră inexplicabilă cu durată mai mare de 1 lună;diaree cronică inexplicabilă;creștere persistentă (mai mult de trei luni) a ganglionilor limfatici în diferite

Examen fizic general

Examen obiectiv ,stare generală – normal ,

stare de conștiență –bună ,

stare de nutriție-alterată ,

tegumente și mucoase – normal colorate ,

țesut conjunctiv –normal reprezentat ,

țesut ganglionar –palpabil ,

sistem muscular-hipoton , hiperkinetic ,

Aparatul respirator căi respiratorii permeabile , torace normal comformat , murmur vesicular present , amplitudinea mișcărilor respiratorii egală bilateral.

Aparat vascular – cord în limite normale , șoc apoxian în spațiul V intercostar stg. pe linia medioclavicular , bătăi cardiace ritmice , bine bătute ,TA- 145/ 70 mgHg

Aparat digestiv-abdomen suplu , mobil cu respirație , transit intestinal prezent .

Aparat urogenital- febră, stări de lipotimie , greață vărsături .

Examen radiologic – regiunea pulmonară prezintă pulmon cord anormal .

Investigații paraclinice

Datele de laborator sunt: anemie,leucopenie,limfopenie și trombocitopenie;creșterea imunoglobulinelor

Analiza și interpretare datelor

1.Nevoia de respira- pacientul respiră normal

2.Nevoia să se alimenteze și să se hidrateze- prezintă inapetență

3.Nevoia să elimine –constipație

4.Nevoia să păstreze o bună postură când se mișcă sau stă- prezintă amețeli în momentul când se mișcă

5.Nevoia să se odihnească și să doarmă-prezintă insomnii , nocturne

6. Nevoia să-și aleagă îmbrăcămintea, să se îmbrace și să se dezbrace- se îmbracă singur,nu are nevoie de ajutor

7.Nevoia să-și păstreze temperatura în limite normale-temperatură prezentă în limite normale

8. Nevoia să-și păstreze corpul curat, îngrijit- pacientul este ajutat să își păstreze corpul curat . Este ajutată în efectuarea toaletei

9.Nevoia să aibă tegumente curate –pacientul își face singur igiena

10.Nevoia capacienta să evite pericolele –pacienta prezintă teamă de starea sa

11.Nevoia să comunice –pacientul nu comunică

12.Nevoia să aibă activități recreative- pacientul prezintă bucuria de a-și vedea famila

13.Nevoia să-și practice religia în funcție de valorile sale de bine și rău-pacientul este ortodoxă

14.Nevoia să aibă ocupații – pacientul este dezamăgit de diagnosticul său

Tratament prescris de medic:

ALIMENTAȚIA PACIENTULUI

Plan de îngrijire

Caznr.2-HIV-SIDA

Nume și Prenume :R. G

Sexul : Feminin

Vîrsta :45 ani

Mediu :Urban

Data internării : 18.03.2016

Data externării : 25.03.2016

Dg. la internare : H.I.V

Motivul prezentării : Bolnava se prezintă în serviciul de urgență acuzând diaree trenantă cronică și recidivantă , febră care duce spre o infecție pulmonară tuse productivă ,transpirații abundente , frisoane, lipotimie ,dispnee pronunțată la eforturi mici , inapetență , scădere ponderala semnificativa (aproximativ 10 kg in 3 luni) astenie fizica si psihica marcata ,stare febrila , astenie, anemie, afte bucale (cauzate de Candida albincans). la examenul clinic și radiologic se constată HIV,produse de infecții inaparente persistente.

Istoricul Bolii :

Locuieste impreuna cu soțul, în conditii foarte bune, intr-un apartament cu 3 camere , au un mariaj armonios, echilibrat. Temperamental este o persoana ativa, i-au placut mult excursiile impreuna cu sotu si prietenii. In prezent sufera foarte mult din cauza bolii .Doamna recunoaște ,că boala a contactat-o în urmă cu 2 ani ,într-o excursie ,prin raport sexual cu un străin.

Istoric familial de HIV- nu are descendenti pe linie feminină și paternă .Reținem că a neglijat prezența unei anemii instalată în urmă cu 1 an.

Boala actuala a debutat în 2014, cu o stare de oboseală accentuata, inapetenta, diaree trenantă cronică și recidivantă , febră care duce spre o infecție pulmonară tuse productivă ,transpirații abundente , frisoane, lipotimie ,dispnee pronunțată la eforturi mici , inapetență , scădere ponderala semnificativa ,durere retrosternală, durere care nu a cedat nici la repaus nici la analgezice , decat in momentul cand a urmat tratament injectabil cu antibiotice , ( gentamicina , augmentin , refren ) . Consultand medicul, i se recomandă efectuarea examenelor de specialitate .

La examenele de laborator se constată diminuarea răspunsului limfocitelor la mitogene;anergie cutanată (la IDR cu PPD sau CANDIDINĂ);prezența de complexe imune circulante presente temporizandu-se astfel elucidarea diagnosticului; intre timp starea generala se deterioreaza , medicul de familie decide trimiterea sa la un medic de specialitate unde în urma investigațiilor se stabileste diagnosticul de HIV , bolnava este orientată catre spital pentru tratament de specialitate (investigații suplimentare).

Anamneză

Antecedente fiziologice: prima menstră la 17 ani , menopauza instalată în urmă cu aproximativ 6 luni, 2 sarcini duse la termen ,1 sarcină întreruptă , o anexita netratata si dureri pelvine .

Din antecedentele heredocolaterale reținem : mama a decedat de cancer pulmonar,

Antecedente patologice: prezintã o bogatã patologie asociatã prin boli degenerative (HTA, cataractã senilã) dar nici un factor de risc specific (individual) pentru HIV

Antecedentele personate : cardiopatie ischemica tinuta sub tratament

Nu prezinta alergii medicamentoase

Examen fizic general

– starea generala – moderat alterata

-tip constitutional – astenic

-stare de nutritie – deficitara (inapetenta)

-talie 175 cm, G 60 kg – scădere ponderala 10 kg In 3 luni

-tegumente palide, mucoase umede, limba fara depozit, bipocratism digital

-sistem ganglionar limfatic – stare febrila 380C, transpiratii nocturne

-sistem osteo-articular si muscular- Integru, articulatii mobile, troficitate buna,

-coloana vertebrala fara deformari, nedureroasa la percutie, membre mobile, fara edeme

Aparatul respirator – dureri la nivelui hemitoracelui stang , tuse uscata iritativa ,expectoratie minima cu triuri sangvine ,voce bitonata , dispnee respiratorie la eforturi mici R 25/min ,la examenul clinic pulmonar – se constată zona de matitate prezenta cu o diminuare a sonoritatii si murmuralui vezicular in jumatatea inferioara a ,hemitoracelui stâng,

Aparatul cardio- vascular -șoc apexian palpabil în spatiul V intercostal stâng pe linia medioclaviculară. stângă, ritm regulat o AV 70/minut , zgomote cardiace ritmice bine batute, fara sufluri supraadaugate o Puls palpabil in toate punctele periferice o TA 150/75 mmHg

Aparat digestiv –Abdomen suplu, fara cicatrice, nedureros la palpare, fara aparare musculara, fara heraii, Zgomote intestinale prezente. Ficat cu moderat hepatomegalie (glob stang) – punct cistic nedureros, fara lichidde ascita in cavitatea peritoneala o Spiina nepalpabila, nepercutabila . Pancreas fara simptomatologie dureroasa .Dificultăți la înghițire,greață,vărsături,dureri abdominale,pierderi mari în greutate ( malabsorbție),diaree cronică severă

Aparat urinar – Loje renale libere, nedureroase la percutie, mictiuni fiziologice, urina normala macroscopica. Diureza 1200/zi .

ROT-prezente, egal bilateral fara, reflexe patologice, Pupile egale, reflexe fotomotor prompt, prezent bilateral. Acuitate vizuala buna. Bine orientat temporo-spatial, capacitate de concentrare redusa

Investigatiile efectuate pe timpul internarii

Tomografie computerizata- Opacitate pulmonara a lobului inferior stang, cu invazia pleurei stangi. Tumora cu diametrul 9,4/8,3/3,9. Adenopatie latero-traheala. dreapta, nodul 1 cm in lobul puimonar superior drept, diseminari secundare la nivelul lobului puimonar superior drept, nu sunt decelate tumori ia nivelul ficatului. Stadializarea T.C. – T2-T3M3M1 (plaman contralateral)

Medulograma -(punctie osoasa din spina iliaca antero-interioara) Concluzie – maduva normala hematogen

Echografie abdomtnala -cat moderat marit, ecogenitate neomogena, fara leziuni in focar, fara mase abdominale.

Testul serologic ELISA-anticorpi anti-proteine virale membrane

Analiza și interpretare datelor

1. Nevoia de a respira și a avea o bună circulație- Nu prezintă probleme în satisfacerea nevoii

2. Nevoia de a bea și a mânca- Dificultăți la masticație: greață

3. Nevoia de a elimina -dificultăți la eliminare: vărsătură

4. Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură- Se deplasează singură, fără ajutor

5. Nevoia de a dormi și a se odihni -Numărul orelor de somn: insomnie, doarme 4-5 ore pe noapte cu întrerupere

6. Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca- Își satisface independent nevoia.

7. Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale-Febră 36,oC.

8. Nevoia de a fi curat, îngrijit și a proteja tegumentele și mucoasele- Tegumente și mucoase normal colorate

9. . Nevoia de a evita pericolele-Fulgerele îi provoacă teamă

10.Nevoia de a comunica-Stă la “povești” cu două vecine

11. Nevoia de a acționa conform propriilor convingeri și valori, de a practica religia- Practică religia: ortodoxă

12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării-Se reduce la activitatea din gospodărie;

13. Nevoia de a se recrea- Obiceiuri: se uită la telenovele atunci când activitatea din gospodărie îi permite;

14. Nevoia de a învăța cum să-și păstreze sănătatea– Tratându-și boala cu superficialitate, a obținut un rezultat care a speriat-o, pe viitor fiind hotărâtă să fie mai atentă în păstrarea sănătății

Tratament prescris de medic:

ALIMENTAȚIA PACIENTULUI

Plan de îngrijire

Caz nr.3.Anemie

Nume și Prenume :G.T.

Sexul : Feminin

Vârsta :12 ani

Mediu: Urban

Data internării- 2.01.2016

Data externării – 6.01.2016

Dg. la internare : , Aemie feriprivă

Motivele internării: Pacienta se prezintă în unitatea sanitară ,însoțită de tată deoarece prezintă astenie,cefalee,amețeli ,palpitați ,polipnee,paraziți intestinali

,stare de lipotimie ,stare de astenie atât fizică cât și psihică,.Se internează pentru investigații de specialitate și tratament.

Anamneza

Antecedente heredo-colaterale- neagă orice informație

Problemele pacientei-riscul alterării circulației și respirații, anxietate ,alterarea mobilitaăți fizice ,disconfort-durere ,dificultate în a se odihni,stări de lipotimie repetate,

Examen fizic general

Tulburări neurovegetative- tulburări de apetit, caracter neregulat al scaunelor, neliniște

Comportamentul general- irascibilitate, sociabilitate redusă, sentiment de frustrare

Examen obiectiv ,stare generală –alterată,

stare de conștiență –bună ,

stare de nutriție-deficitară ,

tegumente și mucoase – normal colorate ,

țesut conjunctiv –normal reprezentat ,

țesut ganglionar –palpabil ,

sistem muscular-hipoton , hyperkinetic ,

Aparatul respirator- căi respiratorii permeabile , torace normal comformat , murmur vesicular prezent , amplitudinea mișcărilor respiratorii egală bilateral.

Aparat vascular – cord în limite normale

Aparat digestiv-abdomen suplu , mobil cu respirație , transit intestinal prezent;