STUDII DE BIODINAMICĂ PARODONTALĂ ÎN TERAPIA ORTODONTICĂ DIN BOALA PARODONTALĂ CONDUCĂTOR ȘTIINȚIFIC, Prof. Univ. Dr. MÂRȚU SILVIA DOCTORAND, LUCHIAN… [302390]

Doctorat

STUDII DE BIODINAMICĂ PARODONTALĂ ÎN TERAPIA ORTODONTICĂ DIN BOALA PARODONTALĂ CONDUCĂTOR ȘTIINȚIFIC, Prof. Univ. Dr. MÂRȚU SILVIA DOCTORAND, LUCHIAN… [302390]

Byadmin ianuarie 1, 2024

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

„GRIGORE T.POPA” [anonimizat]. Univ. Dr. MÂRȚU SILVIA

DOCTORAND: [anonimizat]

2016

CUPRINS

PARTEA GENERALA

INTRODUCERE. MOTIVAȚIA STUDIULUI 1

CAPITOLUL I

[anonimizat] 3

I.1. Introducere 3

I.2. Metodologia in analiza cu elemente finite 4

I.3. Avantajele FEM 7

I.4. Aplicațiile generale ale FEM 7

I.5. Aplicațiile FEM în medicina dentară 7

I.6. Concluzii 8

CAPITOLUL II

INTERRELAȚII ÎNTRE PATOLOGIA PARODONTALĂȘITRATAMENTUL ORTODONTIC 9

II.1 Date generale 9

II.2 Răspunsul parodontal la aplicarea de forțe ortodontice 10

II.3 Influența terapiei ortodontice asupra structurilor parodontale

afectate prin boală 11

II.3.1. Deplasarea ortodontică a dinților cu pierdere de țesut parodontal de susținere 12

II.3.2. Influența forțelor ortodontice asupra ligamentului parodontal inflamat 12

II.4. Caracteristici ale tratamentului ortodontic care determină apariția patologiei funcționale parodontale 14

II.5. Considerentele specifice tratamentului ortodontic 17

CAPITOLUL III

BIOLOGIA ȘI IMUNOHISTOCHIMIA BIODINAMICII PARODONTALE ÎN CONTEXTUL TRATAMENTULUI ORTODONTIC 20

III.1. Deplasarea dentară fiziologică 20

III.2. Deplasarea dentară ortodontică 20

III.2.1.Reacția biologică a osului alveolar în cursul deplasării dentare ortodontice 21

III.2.2. Remodelarea parodontală: zona de tensiune 25

III.2.3. Mecanismele de control biologic în deplasarea dentară 29

III.3. Concluzii 37

CONTRIBUȚII PERSONALE

CAPITOLUL IV

STUDII FEM PRIVIND BIODINAMICA ȚESUTURILOR PARODONTALE AFECTATE SUB ACȚIUNEA FORȚELOR ORTODONTICE 38

IV.1. Introducere 38

IV.2. Obiectivele studiului 38

IV.3. Material si metodă 39

IV.3. Rezultate 44

IV.3.1. [anonimizat] 44

IV.3.2. Simularea intruziei la nivelul grupurilor frontale superioare și inferioare pe teren parodontopat 56

IV.3.3. Simularea palatinizării respectiv lingualizării grupurilor frontale superioare și inferioare cu afectare parodontală 84

IV.4. Discuții………………………………………………………………………………………….112

IV.5. Concluzii……………………………………………………………………………………….118

CAPITOL V.

[anonimizat]- ȘI POST TRATAMENT ORTODONTIC 120

V.1. Introducere 120

V.2. Obiectivele studiului 121

V.3. Material si metodă 121

V.4.Rezultate 122

V.5. Discuții………………………………………………………………………………………….154

V.6. Concluzii ………………………………………………………………………………………159

CAPITOLUL VI.

[anonimizat] A FORȚELOR ORTODONTICE 160

VI.1. Introducere 161

VI.2. Obiectivele studiului 161

VI.3. Material și metodă 161

VI.3.1. [anonimizat] 162

VI.3.2.Principiul testului ELISA de imunodetecție 164

VI.3.3. Variantele metodei 164

VI.3.4. Protocol de lucru 165

VI.3.5..Determinarea IL1-β 171

VI.3.5.1. Material și metodă 171

VI.3.5.2. Rezultate 172

VI.3.6. Determinarea nivelului de MMP-9 178

VI.3.6.1. Material și metodă 178

VI.3.6.2. Rezultate 179

VI.3.7. Determinarea prostaglandinei E2 184

VI.3.7.1. Material și metodă 184

VI.3.7.2. Rezultate 185

VI.4. Discuții…………………………………………………………………………………………190

VI.5. Concluzii………………………………………………………………………………………192

CONCLUZII GENERALE 192

ORIGINALITATEA CERCETĂRII ȘI DIRECȚII PRACTICE DE APLICARE A STUDIULUI 194

ANEXE…………………………………………………………………………………………………………..200

BIBLIOGRAFIE 2

INTRODUCERE. MOTIVAȚIA STUDIULUI.

Cercetarea de față a pornit de la ideea că scopul oricărui tratament ortodontic este nu doar acela de a îmbunătăți estetica facială și funcționalitatea aparatului dentomaxilar, ci și acela de a prezerva sănătatea țesuturilor parodontale de susținere, pentru că, oricât de corectă ar fi rezolvarea ortodontică a unui caz, niciodată nu este de neglijat susceptibilitatea parodontală a acestuia. Obiectivele pe termen scurt și lung ale oricărui tratament ortodontic sunt influențate de statusul parodontal al pacientului înainte, în timpul și după tratamentul ortodontic active.

Ortodontul trebuie să recunoască întotdeauna formele clinice ale afecțiunilor inflamatorii parodontale, precum și etiologia multifactorială implicată în patogeneza parodontală, cooperarea interdisciplinară fiind extrem de benefică în stabilirea unui diagnostic și a unui plan terapeutic corect și complet. O astfel de interrelație o consider obligatorie între ortodonție și parodontologie ținând cont de faptul că, în multe cazuri, condiția parodontală este îmbunătățită de către deplasarea dentară, în timp ce tratamentul ortodontic este adesea facilitat de către terapia parodontală.

Din datele actuale de literatură rezultă că tratamentul ortodontic are potențialul de a agrava afecțiunile parodontale preexistente în prezența plăcii bacteriene, determinând, în consecință, pierdere de atașament și liză osoasă. Totuși, există un consens în legătură cu controlul excelent al plăcii necesar înainte și în timpul tratamentului ortodontic care ar putea permite repoziționarea ortodontică cu succes chiar și a dinților foarte compromiși parodontal, fără pierdere ulterioară de atașament (Boyer et al., 2011, Avvantaggiato et al., 2010, Topaloglu et al., 2011). Totuși, semnele clinice ale inflamației precum și mobilitatea dentară trebuie identificate și controlate în cursul tratamentului ortodontic, pentru a preveni pierderea osoasă extensivă. Monitorizarea periodică a statusului parodontal prin sondare, evaluare microbiologică, imunologică, dar și prin observații clinice este utilă pentru a determina intervalele dintre ședințele de menținere și pentru a identifica potențialele situsuri cu risc crescut de pierdere de atașament (Farronato et al., 2012, Sadowsky, BeGole, 1981).

Am considerat util subiectul cercetat în cadrul acestei teze de doctorat, deoarece acesta suscită un interes deosebit în literatura de specialitate a ultimilor ani, nenumărate controverse putând fi identificate între diverși autori, la diverse perioade de timp, motiv pentru care consider necesară aprofundarea unor noi direcții de cercetare în acest sens.

Până în anii 1970, parodontologii nu dețineau date evidente care să indice dacă tratamentul ortodontic ar îmbunătăți sau ar altera sănătatea parodontală a pacienților sau dacă ar prelungi sau micșora longevitatea dinților pe arcadă. În acele vremuri se credea că tratamentul ortodontic era efectuat doar în scop estetic. Astăzi este acreditată, din ce în ce mai mult, ideea că, procedurile de control a plăcii bacteriene înainte de inițierea tratamentului ortodontic, pot minimaliza leziunile inflamatorii identificate, adesea, în cursul terapiei .

În 2007, Ngom și colaboratorii (Ngom et al., 2007)au identificat corelații semnificative între prezența anomaliilor dento – maxilare și condiția parodontală și au arătat că malocluzia este un marker de risc pentru boala parodontală. În același an, revizia de literatură efectuată de Van Gastel arată însă rezultate contradictorii cu privire la impactul malocluziilor și a aparatelor ortodontice asupra sănătății parodontale, pentru că autorii au găsit doar câteva studii de specialitate care au raportat pierderi de atașament în cursul tratamentului ortodontic (Van Gastel et al., 2007). Un consens general este reprezentat de ideea că tratamentul ortodontic,în general, nu are efecte negative asupra statusului parodontal, atunci când este menținută o igienă orală la cel mai înalt nivel (Dannan et al., 2008). În 2008, Bollen a concluzionat în urma unei revizii de literatură că subiecții cu malocluzii severe au un grad mai crescut de afectare parodontală (Bollen, 2008), iar tratamentul ortodontic produce efecte secundare minime asupra țesuturilor de susținere (Bollen, 2008).

Pe de altă parte, există și date de literatură care susțin ideea efectelor benefice ale tratamentului ortodontic asupra sănătății parodontale. Astfel, Gray D și Mc Intyre G., în 2008, au efectuat o revizie sistematică de literatură asupra eficienței promovării sănătății orale asupra stării de igienă la pacienți aflați în cursul tratamentului ortodontic cu aparat fix(Gray, McIntyre, 2008), concluzionând că igiena corectă are efecte benefice, scurtând perioada de tratament ortodontic și îmbunătățind sănătatea gingivală.

Pornind de la aspectele enunțate mai sus, consider necesară o extindere a cercetărilor în domeniul interrelației parodontologie-ortodonție, în vederea îmbunătățirii obiectivelor de tratament. Principalul obiectiv al terapiei parodontale trebuie să fie restaurarea și menținerea sănătății și integrității țesuturilor de atașament ale dinților (Ong et al., 1998). Terapia ortodontică trebuie să corecteze anomaliile dento-maxilare, să faciliteze managementul unor probleme restaurative și estetice și să îmbunătățească sănătatea parodontală în aceste circumstanțe (Dannan, 2010). Însă, să nu uităm, că tratamentul ortodontic are, în anumite condiții, și un potențial distructiv asupra parodonțiului, putând determina diverse complicații(Dannan, 2010).

Încă din 1965 s-a arătat că placa bacteriană reprezintă factorul etiologic major în dezvoltarea gingivitelor (Loe et al., 1965). Studiile pe animale de experiență cu afectare parodontală au arătat că în absența plăcii bacteriene, forțele ortodontice și deplasările dentare nu induc gingivite (Ericsson et al., 1978), însă în prezența plăcii, forțe similare pot crea defecte osoase angulare și pierdere de atașament prin tipping și intruzie dentară (Ericsson et al., 1977).De asemenea, o altă informație esențială din literatură este aceea că în cazul reducerii suportului parodontal, asociat cu absența plăcii, forțele ortodontice în limite biologice nu provoacă inflamație gingivală (Ericsson et al., 1977). Boyd și colab. în 1989, dar și Eliasson și colab. în 1982, au demonstrat în studii clinice că dinții cu suport parodontal redus pot fi deplasați orthodontic, cu un bun control al plăcii bacteriene, fără compromiterea parodonțiului (Boyd et al., 1989, Eliasson et al., 1982).

Subiectul acestei teze de doctorat este fundamentat pe cercetări clinico-statistice, microbiologice și modele matematice, în încercarea de a clarifica relația dintre deplasarea dentară ortodontică și diversele tipuri de afectare parodontală. Rezultatele prezentate sunt în accord cu datele furnizate în literatura de specialitate care arată că tratamentul ortodontic corect efectuat la pacienții cu o igienă orală excelentă și în absența distrucțiilor parodontale severe preexistente, nu presupune riscuri pentru țesuturile de atașament. Însă în prezența unei igiene dentare deficitare, a complicațiilor parodontale preexistente, netratate, tratamentul ortodontic cu aparatură fixă și deplasarea dentară ortodontică pot genera consecințe distructive semnificative asupra parodontiului.

CAPITOLUL I

APLICAȚII ALE METODEI ELEMENTELOR FINITE ÎN CERCETAREA BIODINAMICII ORTO-PARODONTALE

I.1. Introducere

În zilele noastre, biomecanica este fundamentală în orice ramură a stomatologiei, incluzând: restaurările dentare, deplasările dinților malpoziționați, designul implantelor, traumatismele dentare, odontectomiile dinților incluși, leziunile parodontale, precum și în modificările creșterii cranio-faciale. Solicitările funcționale generează în interiorul structurilor biologice ale aparatului dento-maxilar, tensiuni și deplasări. Tensiunile interne, importante pentru rezistența reconstrucțiilor protetice, pentru remodelarea osoasă sau pentru deplasările dentare, nu pot fi cuantificate prin metode în vivo, pentru că acestea ar conduce la alterare tisulară. De aceea, tehnicile avansate de modelare computerizată asigură o opțiune corectă și concretă (realistă) de evaluare a distribuției și mărimii tensiunilor în cavitatea orală (Ching-Chang, www.intechopen.com).

Metoda elementelor finite (FEM) este o tehnică numerică de înaltă precizie utilizată pentru investigarea și identificarea precisă, cu ajutorul computerului, a stresului structural, pe baza proprietăților fizice ale structurii analizate, și a deplasărilor, sub acțiunea diverșilor factori externi ce acționează asupra unui corp.

În ortodonție, FEM se folosește pentru a dezvolta un model computerizat valid al deplasării dentare, permițându-ne să evaluăm detaliat diverșii factori biomecanici implicați în deplasarea dentară. Pentru ortodonție FEM prezintă avantajul de a putea include heterogenitatea structurilor dentare, parodontale și alveolare, precum și neregularitatea conturului dentar în proiectarea și designul dentar; FEM se bazează pe faptul că geometria reală, oricât de complexă ar fi, poate fi modelată (Kazuo et al., 1987). Astfel, modelul de studiat este posibil de realizat, pe baza modelului real, extrem de complex, cu o configurație geometrică delicată dată de neregularitatea conturului dentar, dar și de heterogenitatea structurilor dento-alveolo-parodontale, folosind elementele finite.

Modelarea solidului reprezintă ansamblul de activități care urmăresc descrierea geometrică și fizică a corpurilor în vederea reprezentării acestora prin intermediul calculatorului numeric. Analizele teoretice generale ale fenomenelor reale au la bază modele teoretice de calcul cărora li se asociază modele matematice adecvate. Modelul teoretic de calcul este o aproximare a modelului real care presupune identificarea formei și dimensiunilor domeniului geometric și a parametrilor fizici. Modelul matematic analitic asociat modelului de calcul întocmit este un sistem de ecuații diferențiale și/sau integro-diferențiale completat de seturi de condiții inițiale și limită adecvate (Hughes 1987, Segerlind, 1984).

Analiza cu elemente finite a fost introdusă în anii 1950, însă în ultimii 30 de ani a fost utilizată extensiv pentru a prezice performanțele biomecanice ale diferitelor dispozitive medicale și recțiile tesuturilor biologice. De asemenea, vizualizarea grafică a soluțiilor, adaugă un plus de atractivitate metodei. În primii 30 de ani (1960-1990), dezvoltarea FEM s-a bazat pe stabilitatea soluțiilor, incluzând minimalizarea erorilor numerice și îmbunătățirea vitezei de calcul. În ultimii 20 de ani s-au dezvoltat tehnologiile 3D, precum și soluțiile non-lineare. În scopul măririi preciziei rezultatelor obținute s-au dezvoltat modelele numerice care presupun studiul fenomenelor fizice din mediile continue prin divizarea acestora în subdomenii mai mici, numite elemente finite; această modelare numerică se poate face doar de către programele performante comerciale (ALGOR, COSMOS, CATIA) care au pre- și postprocesoare cu facilități dezvoltate de introducere și prelucrare a datelor.

Istoricul FEM în stomatologie începe în 1973-1975, odată cu lucrările lui Farah (Farah et al., 1973). Inițial modelele dentare erau 2D (bidimensionale) fiind limitate de un număr mare de calcule necesare pentru a asigura o analiză validă. Deficiențele tehnice ale modelelor trebuiau combătute de introducerea unor constrângeri adiționale. Însă, între 1990-2000 s-au făcut progrese remarcabile în tehnologia imagistică, introducându-se în stomatologie metoda elementelor finite 3D care folosea computer tomografia (CT) în realizarea modelelor maxilare tridimensionale. Pe lângă detaliile reconstrucțiilor 3D s-au putut adapta din inginerie, pentru a fi utilizați în dentistică, factori precum poroelesticitatea, teoria omogenizării sau răspunsul dinamic, permițându-se studierea problemelor dentare care implică microstructuri heterogene și proprietăți tisulare dependente de timp (Ching-Chang www.intechopen.com).

Anii 2000-2010 sunt considerați anii 3D-CAD prin progresele la nivelul computerelor și capacității softurilor de a crea structuri tridimensionale din ce în ce mai complexe și mai fidele. Modelele simplificate conținând doar un singur dinte sunt, totuși, dominante în literatura de specialitate. Software-urile CAD SolidWorks, Pro Engineering sau Geomagic au fost adaptate să construiască componente dento-faciale și protetice. Modelul solid obținut este apoi convertit în model cu elemente finite folosind programe de analiză atașate precum Abaqus, Ansys, Marc, Mimics.

I.2. Metodologia în analiza cu elemente finite

Principalele etape de lucru în analiza cu elemente finite sunt reprezentate de:

Construcția modelului geometric;

Preprocesarea:

Analiza propriu-zisă, sau procesarea datelor;

Postprocesarea.

Construcția modelului geometric

Pentru modelarea geometrică a structurilor de tip dinte, parodonțiu, os alveolar, os maxilar, se folosesc programele performante de preprocesare conținând module care pot genera entități geometrice elementare (punct, linie, suprafață și volum) și complexe, prin combinarea celor elementare. În vederea apropierii de aplicațiile practice concrete, multe preprocesoare geometrice pot genera entități specifice (linii tip arc de cerc, cerc, spline, elipsă, parabolă, hiperbolă, suprafețe conice, cilindrice, sferice, volume tetraedrale, pentaedrale, hexaedrale, conice, cilindrice, sferice) (Prasad, Tarannum, 2012).

Obiectivele etapei de modelare geometrică pot fi atinse folosind și:

3D-CT scanner-ul (pentru structuri complexe sau țesuturi vii cum ar fi scheletul cranio-facial, maxilarul sau mandibula);

3D- Laser scanner-ul (pentru obiecte neanimate, cum ar fi bracketurile).

Fig. I.1A.– Sectiune CT molari mandibulariFig.I.1B – aspect al modelului matematic construit pe baza CT-ului(dupa Melsen et al., 2007)

Preprocesarea(Ching-Chang, www.intechopen.com)

Majoritatea programelor performante de preprocesare conțin module program care realizează:

conversia modelului geometric în model cu elemente finite;

reprezentarea datelor referitoare la proprietățile (caracteristicile fizice) materialelor sau ansamblului;

definirea condițiilor limită;

încărcarea modelului și configurația forțelor;

ceea ce le face perfect aplicabile atât în inginerie cât și în diverse domenii medicale.

Conversia modelului geometric în model cu elemente finite

Obiectul de studiat este simulat computerizat sub forma unei rețele care definește geometria corpului. Această rețea este divizată prin procesul de discretizare intr-un număr de subunități numite elemente. Acestea sunt interconectate printr-un număr finit de puncte numite noduri. Așadar, discretizarea reprezintă procesul de divizare al problemei în elemente mici conectare prin noduri. Toate elementele și nodurile sunt numărate pentru a se stabili un set-up al conexiunilor matricei. Elementele pot fi mono-, bi- sau tridimensionale și pot avea forme diverse, însă este esențial ca acestea să fie conectate doar în punctele cheie, numite noduri.

Caracteristicile fizice ale materialelor

Un minim de proprietăți necesare în FEM este reprezentat de coeficientul Poisons și de modulul lui Young. Se dezvoltă ecuații pentru fiecare element din rețea, asamblate într-un set de ecuații globale care modelează proprietățile întregului sistem.

Observații:

Proprietățile mecanice ale țesuturilor biologice reprezintă o preocupare majoră pentru analiza cu elemente finite datorită vâsco-elesticității care împiedică caracterizarea deplină a comportamentului acestora.

Din punct de vedere tehnologic, suntem limitați în a măsura proprietățile țesuturilor orale.

Majoritatea studiilor cu elemente finite în stomatologie sunt bazate pe un comportament liniar elestic.

De asemenea, trebuie subliniat că cel mai controversat țesut din cavitatea orală este ligamentul parodontal, dat fiind importanța sa în susținerea dinților, dar și în reglarea remodelării osoase (Ching-Chang, www.intechopen.com).

Definirea condițiilor limită

Constrângerile sau condițiile limită presupun că un element realizat computerizat pe care acționează o forță se va comporta ca un corp rigid și va avea o mișcare de rotație, translație sau o combinație a acestora fără a se deforma. Pentru a-i putea studia deformația, anumite grade de libertate trebuie restricționate pentru anumite noduri.

Încărcarea modelului și configurația forțelor se face în funcție de obiectivele urmărite în cercetare.

Observații:

Actualmente, analiza biomecanică a sistemelor de forțe ortodontice este limitată la o diagramă simplă bidimensională, conținând 2 sau 3 dinți. Dincolo de acest punct sistemul devine, adesea, nedeterminat, fiind necesare foarte multe interconexiuni.

Dezvoltarea recentă a tehnologiilor de laborator permite investigarea forțelor și momentelor generate și cu arcuri continue, însă cu limitări ale metodei: distanța interbracket este dublată, ligamentul parodontal este ignorat, iar pentru fiecare dinte se pot calcula o singură rezultantă a forței și un singur moment (Ching-Chang, www.intechopen.com).

Analiza cu elemente finite

Programele performante care au la bază FEM pot analiza diverse tipuri de materiale funcție de caracteristicile acestora. Studiile de biomecanică ortodontică se referă la natura tensiunilor (stresului) și forțelor care apar în parodonțiu consecutiv aplicării unor forțe la nivel dentar. Așa cum au arătat Burstone și Tanne (Kazuo et al., 1987), reacția biologică a ligamentului parodontal este determinată de nivelul stres-solicitare indus de forțele mecanice aplicate pe dinte; astfel, măsura deplasării dentare va fi o oglindire a distribuției tensiunilor parodontale. În mod convențional, în biomecanica clasică, dintele este considerat un corp nedeformabil, separat de parodonțiu și os, iar mișcarea dentară se descrie bidimensional. Nu se ține cont, astfel, de faptul că parodonțiul, dintele și osul alveolar sunt structuri deformabile sub solicitare.

Postprocesarea

Pentru a evalua adevărata relație între deplasarea dentară și forța ortodontică aplicată, este necesar să cuantificăm nu doar sistemul de forțe aplicat la nivel dentar, ci și stresul parodontal generat de forța ortodontică.

Pentru aceasta ne stau la dispoziție posibilitățile de postprocesare a rezultatelor obținute sub formă de liste, grafice și de câmpuri, suprapuse peste stările deformată sau animată ale structurii de elemente finite. Tipurile de elemente finite ca formă geometrică, ca tip de material asociat și ca proces fizic modelat determină capacitatea unui program de rezolvare a diferitelor probleme de deplasare dentară, cu domenii geometrice, condiții limită, încărcări și materiale diverse.

Fig. I.2.Evidențierea tensiunilor echivalente von Misses în diferite zone ale țesuturilor parodontale la solicitări cu direcția forței către vestibular (după Melsen et al., 2007)

I.3. AVANTAJELE FEM(Prasad, Tarannum, 2012)

Tehnică noninvazivă;

Poate măsura tensiunile, teoretic, în orice punct;

Dintele, parodonțiul, osul alveolar și structurile cranio-faciale pot fi simulate, iar caracteristicile lor fizice pot fi aproximate, ceea ce ne oferă posibilitatea să simulăm mediul oral în vitro;

Deplasările dentare pot fi vizualizate grafic;

Se pot varia cu ușurință punctul de aplicație al forțelor, magnitudinea, dar și direcția acestora, pentru a putea simula diverse situații clinice;

Reproductibilitatea nu afectează proprietățile fizice ale materialelor studiate;

Studiile pot fi repetate de câte ori se dorește.

I.4. APLICAȚIILE GENERALE ALE FEM(Prasad, Tarannum, 2012)

În ingineria mecanică, aerospațială, civilă și în industria automobilelor;

Analiza structurală (statică/dinamică; lineară/non-lineară);

Termodinamică, geomecanică, electromagnetică;

Biomecanică;

Cercetarea ortopedică;

În investigarea răspunsurilor țesuturilor moi ți scheletului la forțele mecanice.

I.5. APLICAȚIILE FEM ÎN MEDICINA DENTARĂ

FEM se folosește în chirurgia maxilo-facială pentru a determina locația, precum și designul cel mai eficient al plăcuțelor de osteosinteză, dar și pentru a testa noi biomateriale (Gallas, Mercedes, 2010).De asemenea se utilizează pentru a previziona modificările țesuturilor moi faciale, rezultate în urma repoziționărilor osoase (Anitua et al., 2010).

În implantologie, FEM este utilă pentru a evalua interacțiunile biomecanice între implant și osul înconjurător., dar și pentru a evidenția tensiunile parodontale funcție de lungimea, diametrul și geometria implantului dentar (Vanstaden et al., 2006).

În protetică, FEM se folosește pentru a stabili designul restaurărilor protetice, dar și pentru a studia distribuția stres-ului în materialele adezive cu care se cimentează lucrările ceramice sau compozite (Akikazu, Daiichiro, 2016). [9]

În parodontologie, analiza cu elemente finite se utilizează pentru a evalua distribuția tensiunilor parodontale, în caz de liză osoasă sau pentru a preveni avansarea acestea prin refaceri protetice necorespunzătoare.

I.6. Concluzii

Metoda elementelor finite poate fi aplicată în trei arii ale biomecanicii orto-parodontale:

Analiza scheletală;

Analiza și designul dispozitivelor ortopedice;

Analiza creșterii, remodelării și degenerărilor tisulare.

Metoda elementelor finite este utilizată și pentru a evalua nivelurile de tensiune-solicitare induse în structurile interne, reprezentând un mijloc ideal pentru modelarea cu acuratețe a dinților și parodonțiului, ținând cont de geometria lor tridimensională complicată.

Sistemul de forțe folosit la un pacient ortodontic este extrem de complex. Însă FEM face posibilă aplicarea analitică a diverselor sisteme de forțe în orice punct și în orice direcție. Deplasarea dentară ortodontică se obține prin remodelarea osului alveolar și este dirijată de modificări în distribuția stres-ului/solicitărilor la nivel parodontal. Astfel, FEM se utilizează pentru descrierea tensiunilor în ligamentul parodontal, a distribuției acestora în osul alveolar înconjurător și în descrierea deplasărilor dentare (Cattaneo et al., 2005).

În ultimii ani FEM s-a utilizat și pentru analiza morfometrică a complexului cranio-facial, folosindu-se programe care încorporează analize cefalometrice și care permit redarea pe un calculator personal a modificărilor de formă, dimensiune sau angulare ale regiunilor relevante pe teleradiografii pre-, intra- și post-tratament (Glenn et al., 1994).

altă aplicație de actualitate a FEM este reprezentată de posibilitatea de a studia modificările bazei bracketurilor sau calitatea materialelor din care sunt executate acestea, precum și amplasarea sigură a miniimplantelor ortodontice.

CAPITOLUL II

INTERRELAȚII ÎNTRE PATOLOGIA PARODONTALĂ ȘI TRATAMENTULORTODONTIC

II.1 Date generale

Forțele ortodontice sunt capabile să reorganizeze și remodeleze țesutul parodontal, pentru a facilita deplasarea dentară. Forțele optime vor produce un răspuns tisular favorabil, dar oricând această balanță este distrusă (ca atunci când se utilizează forțe de magnitudine mare sau în prezența unui suport parodontal redus), condiții în care țesutul parodontal poate avea un răspuns diferit. Acest capitol pune accent pe relația dintre patologia parodontală și aplicarea de forțe ortodontice atât normale cât și extreme. Se încearcă de asemenea discutarea felului în care deplasarea dentară diferă între pacienții cu sănătate parodontală bună și cei cu boală parodontală (Bollen et al., 2008, Krishnan et al., 2006).

O serie de studii clinice și experimentale au încercat să răspundă întrebării dacă forțele ortodontice pot avea un efect negativ asupra țesuturilor parodontale. (Gkantidis et al., 2010, Ngom et al., 2007, Sallum et al., 2004)

Această problemă are o mare relevanță clinică, deoarece studii epidemiologice au arătat că prevalența inflamației gingivale este mare în întreaga lume, iar 30% din populație suferă de boală parodontală avansată. Se cunoaște de asemenea că prevalența bolii parodontale la pacienții cu gingivită în antecedente este mare și anumiți dinți prezintă susceptibilitate. Prin urmare, este importantă identificarea pacienților care sunt susceptibili la boală parodontală și stabilizarea sănătății parodontale înainte de începerea tratamentului ortodontic.

Pacientul adult cu boală parodontală se prezintă de obicei cu deschiderea spațiilor interdentare anterioare, rotații și gresia dentiției. Aceste modificări de poziție dentară pot compromite funcția estetică a dentiției. În aceste situații tratamentul ortodontic poate fi util în reabilitarea estetică și funcțională. Atunci când sănătatea parodontală și igiena orală optimă sunt menținute pe toată perioada fazei active a terapiei ortodontice, nu vor apărea sau vor apărea leziuni clinic nesemnificative ale țesuturilor de susținere(Lijian et al., 2007, Ong, Wang, 2002, Corrente, et al., 2000).

Atunci când menținerea igienei orale nu este suficient de bună și/sau inflamația gingivală persistă pe perioada tratamentului, riscul afectării parodontale crește semnificativ. Trebuie însă notat că majoritatea acestor studii au fost realizate pe copii sau adolescenți, care sunt rareori afectați de boală parodontală agresiva.

Dezvoltarea unei boli parodontale agresive poate avea ca rezultat apariția pungilor supraosoase, cu inflamarea țesutului de atașament și localizarea epiteliului gingival apical de creasta alveolară. Studii experimentale implicând analiza histologică au demonstrat că este puțin probabil ca forțele ortodontice să determine evoluția unei gingivite la o boală parodontală agresivă.

Această descoperire poate fi corelată cu faptul că, în cazul gingivitei, leziunile inflamatorii determinate de placa bacteriană sunt limitate la țesutul de atașament, în timp ce modificările tisulare produse de deplasarea dentară ortodontică sunt limitate la nivelul țesutului de atașament localizat între rădăcină și osul alveolar (Ngom et al., 2007)

Deplasarea ortodontică creează modificări clinice, celulare și moleculare ale osului alveolar.La nivelul țesutului parodontal sub presiune se realizează rezorbție osoasă de către osteoclaste, iar la nivelul țesutului parodontal sub tensiune se realizează apoziția osoasă de către osteoblaste. Deplasarea dentară ortodontică este prin urmare strict corelată cu procesul fiziologic al activității celulare, atât în cazul țesutului moale de atașament cât și în cazul compartimentului osos (Dannan et al., 2008)

II.2. Răspunsul parodontal la aplicarea de forțe ortodontice

În general, atunci când o forță ortodontică este aplicată, deplasarea dentară se va realiza pe direcția forței, prin diminuarea ligamentului parodontal în această zonă de compresiune, cu flexia și resorbția osului alveolar. În acest mod dinții pot fi deplasați distanțe mici, până când rezistența osoasă se opune mișcării. Această rezistență este până la urmă depășită de pe baza resorbției realizate la nivelului osului de parte opusă cu ligament parodontal comprimat. La nivelul zonelor cu tensiune generată de forțele ortodontice va avea loc concomitent apoziția osoasă. Prin urmare, deplasarea dentară are loc ca efect al remodelării țesuturilor învecinate rădăcinii dentare de către forțele aplicate (Bollen, 2008, Gkantidis et al., 2010).

Atunci când tratamentul ortodontic este inițiat, ar trebui planificat un sistem de forțe pentru realizarea obiectivelor. Creșterea sau scăderea forțelor este întotdeauna asociată cu reacții tisulare. În condiții normale, forțele masticatorii sau fonetice acționează la nivelul suprafețelor dentare, dar nu rezultă deplasări dentare, dinții fiind plasați în așa-numitul culoar neutral. Mai mult, acest echilibru este de asemenea menținut prin menținerea activă, mediată de activitatea metabolică a ligamentului parodontal. Pentru a depăși acest echilibru și a deplasa un dinte, este necesară o forță minimă de 5 până la 10g/cm² (Krishnan, Davidovitch, 2006).

Deplasarea dentară poate fi clasificată ca și ”deplasare cu os” sau ”deplasare prin os”. Pentru a obține o ”deplasare cu os” trebuie să apară rezorbția directă a osului pe direcția deplasării, cu un echilibru între rezorbție și apoziție. Atunci când se aplică o forță excesivă, are loc rezorbția indirectă a zonelor vecine ligamentului parodontal compresat, necrotic (hialinizat), iar mișcarea dentară va fi de tipul ”prin os”, cu apoziție osoasă redusă. Cu toate acestea, odată ce bariera osoasă este învinsă, deplasarea dentară se realizează rapid pe direcția forței, în timp ce ligamentul parodontal în zona de tensiune este întins iar apoziția osoasă se desfășoară cu rapiditate.

Cu toate acestea, tiparul răspunsului parodontal la forțe ortodontice diferă în funcție de intensitatea și amplitudinea forței aplicate. Atunci când sunt utilizate forțe scăzute, în 1 secundă se produce o deformare a osului alveolar, deoarece fluidul ligamentului parodontal nu poate fi comprimat. După 1 la 2 secunde fluidul părăsește ligamentul parodontal permițând dintelui să se deplaseze în spațiul ocupat deligamentul parodontal. După 3 la 5 secunde vasele de sânge ale ligamentului parodontal vor fi comprimate/tensionate în zonele de compresiune/tensiune (Lupi et al., 1996, Quinn, Yoshikawa, 1985).

În câteva minute va avea loc o scădere a presiunii parțiale a oxigenului însoțită de o creștere a concentrației prostaglandinelor și a citokinelor. După câteva ore, alterările metabolice vor crește incidența și rata diferențierilor celulare iar după 2 zile se poate observă inițializarea deplasării dentare.

Pe baza acestor descoperiri se poate concluziona că forțele reduse sunt mai eficiente în obținerea deplasării dentare continue, conservând atât ligamentul parodontal cât și osul alveolar. În cazul forțelor reduse, deplasarea dentară începe după aproximativ două zile de tratament și această deplasare primară poate uneori să depășească 0,5mm. Această mișcare va continua, iar dacă un sistem adecvat de forțe este aplicat în continuare, poate fi observată o modificare cu 2 mm a spațiului după aproximativ 3 săptămâni. Dimpotrivă, deplasarea dentară prin forțe mari nu va fi continuă, ci vor exista perioade alternative de deplasare și pauză, datorită nevoii de resorbție a zonei necrotice.

Cu toate acestea, este dificil de cuantificat intensitatea forței aplicată fiecărui dinte și clasificarea ei ca ”redusă”, deoarece o asemenea cuantificare poate depinde de diferiți parametri, cum ar fi suprafața radiculară, anatomia dentară, înălțimea suportului parodontal. În cazul existenței bolii parodontale cu pierdere de atașament o forță altfel normală poate fi excesivă corelat cu țesuturile de susținere existente, ceea ce duce adesea la hialinizarea țesutului, resorbție osoasă excesivă și avansarea bolii parodontale (Re, et al., 2000).

Este evident că în cazul bolii parodontale severe acest scenariu poate chiar să conducă la pierderea dintelui de pe arcadă. Pentru a obține o cuantificare numerică utilă clinicianului, s-a sugerat că la nivelul incisivilor cu afectare parodontală ar trebui să se aplice o forță de maxim 10 la 15 g pentru a preveni evoluția bolii parodontale.

Deplasarea dentară nu este de dorit în regiunile externe osului alveolar și se poate produce din cauza unui sistem de forțe realizat inadecvat. Distribuția forțelor în țesuturile vecine rădăcinii dentare este controlată de magnitudinea forței și de momentul forței în centrul de rezistență al rădăcinii

Magnitudinea forței, mai ales la începerea tratamentului la pacientul adult, ar trebui să fie foarte mică, pentru a evita apariția zonelor de hialinizare și să producă proliferarea celulelor parodontale, în timp ce momentul forței ar trebui să fie mare, pentru a obține o bună distribuție a forței de-a lungul ligamentului parodontal. Vârsta adultă nu reprezintă o contraindicație pentru tratament, deși răspunsul tisular la forțele ortodontice, inclusiv mobilizarea celulară, activarea și răspunsul este mai lent comparativ cu al copiilor. Această diferență poate fi atribuită activității celulare reduse la țesuturile bogate în colagen ale pacienților adulți. La aceștia, zonele hialinizate se pot produce cu repeziciune în zonele de presiune, împiedicând temporar dintele să se deplaseze în direcția dorită. În cele din urmă, aceste zone vor fi eliminate prin rezorbție de către osteoclaste și macrofage din spațiile medulare adiacente, urmând regenerarea ligamentului parodontal (Singh, Batra, 2014).

II.3 Influența terapiei ortodontice asupra structurilor parodontale afectate prin boală

Reacții adverse ALE tratamentului ortodontic

Fig.II.1. Reacții adverse ale tratamentului ortodontic(Mathews, Kokich, 1997)

II.3.1. Deplasarea ortodontică a dinților cu pierdere de țesut parodontal de susținere

Boala parodontală este o afecțiune plurifactorială, care apare ca rezultat al infecției bacteriene, la persoane cu o predispoziție genetică. Este puțin probabil ca forțele ortodontice să producă evoluția gingivitei la o parodontită distructivă, dar terapia ortodontică inadecvat realizată la pacienți cu parodontită poate să conducă la evoluția acesteia.

Asocierea între inflamație și traumă ocluzală sau deplasare dentară va produce distrucția rapidă a țesuturilor de susținere. Pierderea de os alveolar la pacienții cu parodontită poate avea ca rezultat migrarea către apical a centrului de rezistență a dinților implicați, ceea ce face ca deplasarea corporeală (translația) să se realizeze cu dificultate. Efectul este că dinții devin predispuși la versie. În adiție la aceste dificultăți mecanice, formarea unei zone de hialinizare adiacent unui dinte compromis parodontal poate fi nocivă, deoarece regenerarea ligamentului parodontal nu are loc în prezența infecției bacteriene, rezultând pierdere osoasă extinsă. Prin urmare, în cazul unei infecții parodontale severe, dinții trebuie deplasați doar după ce s-a realizat terapie parodontală optimă, și infecția profundă a fost eliminată (Ong, Wang, 2002).

Din punct de vedere clinic, la mulți pacienți cu dentiție afectată de boala parodontală migrarea dinților anteriori duce la spațiere și gresie, cu serioase consecințe estetice și funcționale. În aceste cazuri, tratamentul ortodontic poate fi un instrument terapeutic util, deoarece nu produce scăderea nivelului osos marginal, dacă inflamația gingivală este controlată.

Asocierea tratamentului ortodontic și parodontal adecvată ca timp și design s-a demonstrat că poate ameliora boala parodontală, sugerând premisele pentru un succes pe termen lung. Cele mai bune rezultate sunt obținute atunci când deplasarea ortodontică este realizată prin intermediul forțelor reduse iar linia de forță trece prin vecinătatea centrului de rezistență a dintelui.

Punctul central al eficienței acestui tip de tratament este îndepărtarea corectă și completă a plăcii bacteriene și a tartrului subgingival. Urmând aceste criterii tratamentul ortodontic nu mai este o contraindicație atunci când a avut loc o pierdere majoră de os prin boală parodontală.

Tratamentul pacienților cu boală parodontală severă este acum realizat de o echipă multidisciplinară, formată din ortodont și parodontolog pentru a crește șansele de a salva și restaura o dentiție deteriorată (Ngom et al., 2007, Sallum et al., 2004).

II.3.2. Influența forțelor ortodontice asupra ligamentului parodontal inflamat

Evoluția unei boli parodontale distructive avansate poate avea ca rezultat dezvoltarea de pungi parodontale infraosoase (defect osos angular cu inflamarea țesutului de atașament iar epiteliul dentogingival localizat apical de creasta osoasă alveolară). Mai mult, aceste pungi pot apărea în urma mișcărilor de versie sau intruzie la nivelul dinților cu placă bacteriană, sau ambele.

Studii experimentale au demonstrat un efect agravant asupra progresului bolii parodontale atunci trauma produsă de forțele ocluzale a fost asociată unor leziuni parodontale cu defecte osoase angulare. Acest efect poate indica un risc crescut de evoluție a bolii parodontale cauzată de placa bacteriană, atunci când un mecanism ortodontic este aplicat pe un dinte care prezintă deja defecte angulare (Talic, 2011).

Cu toate acestea intruzia dentară nu este o contraindicație atâta timp cât sunt menținute o igienă orală bună și un status gingival bun. După ce tratamentul parodontal conduce la obținerea unui status parodontal bun și susceptibilitatea este controlată, dacă forțele ortodontice aplicate sunt corect calibrate se poate realiza intruzia dinților cu pierdere osoasă. Această intruzie poate conduce la câștigarea de atașament.

Extruzia ortodontică a dinților poate fi indicată pentru a crește lungimea coroanei clinice a unui dinte sau pentru a reduce diferențele între nivelele osoase.

Așa-numita ”erupție forțată” a fost descrisă pentru tratamentul pungilor infraosoase în cazul cărora extruzia conduce la deplasarea coronară a țesutului de atașament intact, acoperind defectul osos. O contraindicație a acestei tehnici este aceea că după extruzie dinții vor fi în supraocluzie iar coroana va trebui redusă, fiind de obicei necesar și tratamentul ortodontic și restaurarea protetică a dintelui respectiv (Panwar, Jayan, 2010).

În funcție de situația clinică uneori se poate dori ca parodonțiul să urmeze dintele în extruzie, iar în alte situații poate fi de dorit ca dintele să fie deplasat din suportul parodontal. Un studiu experimental pe maimuțe a arătat că gingia liberă a urmat dintele aproximativ 90% iar gingia atașată în aproximativ 80% din distanța de extruzie. Înălțimea gingiei atașate și lungimea coroanei clinice a crescut semnificativ, în timp ce poziția joncțiunii muco-gingivale a rămas neschimbată.

Prin urmare, extruzia unui singur dinte care va fi mai târziu extras poate fi o metodă de a crește nivelul osos marginal, când plasarea unui implant unidentar este soluția terapeutică ce va fi urmată. Pe de altă parte, la dinții cu fracturi corono-radiculare la nivel subgingival obiectivul tratamentului poate fi forțarea dintelui să erupă fără parodonțiu pentru a realiza reabilitare protetică. În asemenea situații, extruzia ar trebui combinată cu fibrotomie gingivală.

Această excizie a porțiunii coronare a atașamentului fibrelor în jurul dintelui ar trebui realizată o dată la 14 zile, astfel încât dintele să poată fi deplasat în afara osului alveolar fără a afecta nivelul gingival și osos al dinților vecini (Mathews, Kokich, 1997, Melsen, 2001).

Fig.II.2. Precauții universale pentru a minimiza riscul parodontal din timpul tratamentului ortodontic(Mathews, Kokich, 1997)

II.4. Caracteristici ale tratamentului ortodontic care determină apariția patologiei funcționale parodontale

Fig.II.3. Factori predispozanți din cadrul tratamentul ortodontic(Mathews, Kokich, 1997).

•Latența

Absența creșterii, repausul tisular caracterizat prin rarefiere celulară (os și desmodonțiu), o vascularizație diminuată, un metabolism calcic încetinit și un turnover redus, au drept consecință o creștere a perioadei de latență, adică a perioadei de răspuns tisular la forțele exercitate.

Aceasta corespunde timpului necesar stimulării activității și proliferării celulare. Aceasta poate dura mai multe săptămâni, mai mult în vecinătatea periostului decât a desmodonțiului, ceea ce conduce la o reducere a apoziției osoase indirecte, explicând riscurile de distrucție a corticalelor.

Forțele dezvoltate în aceasta perioadă de stimulare a activității celulare vor fi cât mai slabe posibil.

Forțele mai ridicate, deci presiuni prea mari ar conduce inevitabil în acest stadiu la hialinizare, rezultând o deplasare dentară redusă, hialinizarea putând persista 2 luni, mai mult poate apare riscul de distrucție osoasă.

•Intensitatea forțelor

Sistemul de forțe utilizat trebuie să fie adaptat biologiei osului adult pentru a produce o deplasare ortodontică cât mai apropiată de deplasarea fiziologică, inducând o remaniere osoasă directă, apoziție, rezorbție.

Fontanelle recomandă utilizarea forțelor lejere, continui, doar acest tip de forță "permite stabilirea a ceea ce se numește în fiziologie a unui regim permanent, celulele care vin din spațiul desmodontal resorb osul adiacent dintelui, în timp ce la nivelul spațiilor medulare o apoziție compensatorie va determina conservarea unei grosimi constante a lamei osoase, permițând deplasarea dentară fără pierderi tisulare (rezorbție directă)" (Fontanelle).

Forțele prea mari riscă să determine o reducere în grosime a corticalei alveolare, activitate osteoclastică mai importantă decât activitatea osteoblastică (bilanț negativ) (Choy et al., 2000, Dannan et al., 2008, McNab et al., 2000).

Fig.II.4. Caracteristicile forțelor utilizate în timpul tratamentului ortodontic(Ong, 1998).

Forța va fi cât mai lejeră posibil pentru a evita sau minimaliza hialinizarea și va fi continuă pentru a permite o distribuție constantă a stressului (Fontanelle).

Pentru aceasta, aparatul trebuie să nu necesite activări, să aibă un raport încărcătură/flexibilitate cât mai redus posibil și să conserve rapoarte moment/forță constante.

•Sistemul mecanic

Reducerea înălțimii crestelor alveolare va avea drept consecințe:

Deplasarea apicală a centrului de rezistență al dintelui (CR)

Astfel, pentru același sistem mecanic, raportul forță/moment va fi modificat în favoarea momentului. Se va însoți de mișcări de versie importante, nedorite, riscând prin creșterea presiunii locale să crească zonele de hialinizare și în final putând sta la originea apariției fenestrației sau dehiscenței.

Sistemul mecanic va trebui adaptat pentru a controla acest raport forță/moment (și trebuie menținut constant astfel încât forțele să fie continui).

Fig.II.5. Localizări diferite ale centrului de rezistență la dinții cu afectare parodontală

Singh G, Batra, 2014)

Reducerea suprafețelor osoase

Cu cât reducerea suprafeței osoase va fi mai importantă, cu atât forțele exercitate de aparat vor trebui să fie mai slabe.

Efectul " cornetului de înghețată "

Această mișcare parazită, descrisă de Melsen corespunde expulziei dintelui din alveola sa când acesta este supus unei forțe. Cu cât pierderea osului marginal este mai importantă, cu atât riscul egresiei neintenționate crește. Pentru a remedia acest lucru, Melsen recomandă utilizarea tehnicilor segmentate, segmentul pasiv fiind sub controlul ocluziei, la care se adaugă o componentă de ingresiune la nivelul segmentului activ pentru a se opune acestei "tendințe naturale" de egresie.

Tipul deplasărilor

Riscurile de distrucție osoasă sunt diferite în funcție de tipul de deplasare considerat:

Deplasările vestibulo-linguale

Trebuiesc limitate la maxim, mai ales în direcție vestibulară, deoarece osul cortical fiind puțin rezistent, riscurile de distrucție fără apoziție de compensație sunt importante. Aceste riscuri cresc o dată cu înaintarea în vârstă, mai ales la femei. Această pierdere osoasă se traduce printr-o reducere a crestei alveolare și apariția unei dehiscențe asociate recesiunii gingivale.

Pentru a remedia acest lucru, în afară de utilizarea forțelor lejere continue și stimulare periostală, Fontanelle recomandă realizarea unei gingii atașate adecvate cu ajutorul grefei sau lamboului deplasat (Singh , Batra, 2014).

Deplasările cu versie

Vor fi cu atât mai frecvente cu cât subiectul prezintă o reducere a înălțimii suportului osos și deci o creștere a raportului moment/forță în favoarea momentului. Este urmat, conform unui mecanism asemănător celui prezentat la mișcările vestibulo-linguale, de riscuri de dehiscență (distrucția rebordului alveolar) în cazul versiilor vestibulare și riscuri de fenestrație (perforarea corticalei la nivelul apexului) în cazul versiilor linguale.

Mișcările de rotație

Pentru Fontanelle, această mișcare este delicată, iar dacă este și prost realizată, este ca și cum s-ar presa fața vestibulară a rădăcinii pe corticala osoasă , cu aceleași consecințe ca pentru mișcările vestibulo-linguale. Pentru a remedia acest lucru, el recomandă să se asocieze întotdeauna o componentă linguală la mișcarea de rotație.

Mișcarea de extruzie

Extruzia dentară, în prezența unui parodonțiu întreg și sănătos, când antrenează osul și țesuturile moi, corectează pungile parodontale asociate defectelor osoase și determină migrarea gingivală a sistemului de atașament gingival. Fontanelle, subliniază că, dacă această mișcare determină o anumită apoziție la nivelul septurilor, în anumite cazuri, în prezența unei corticale vestibulare fine și a unei proeminențe radiculare importante, are loc o distrucție a crestei vestibulare.

Mișcarea de intruzie

Este mișcarea cea mai critică pentru parodontolog. Contrară egresiei, această mișcare creează sau agravează pungile parodontale, sistemul de atașament urmează dintele și determină o rezorbție osoasă la nivelul septurilor osoase.

După Melsen, intruzia este o mișcare frecvent necesară la pacienții adulți (mai ales la nivelul incisivilor superiori), nu este periculoasă dacă se respectă următoarele principii:

-forțe lejere ( de la 10 la 20 g/dinte);

-mișcare de intruzie pură, forța trecând prin centrul de rezistență al dintelui;

-absența totală a inflamației și a leziunilor osoase angulare;

-controlul strict al igienei.

•Contenția

Ținând cont de lentoarea formării osoase, contenția va trebui să fie în general mai lungă. Dacă sunt prevăzute lucrări protetice după tratamentul ortodontic, ele vor putea să joace acest rol de contenție (Ong et al., 1998, Singh, Batra, 2014).

II.5. Considerentele specifice tratamentului ortodontic

Cea mai bună metodă pentru deplasările ortodontice trebuie determinată în fiecare caz în parte. Deși tratamentul ortodontic minor sau parțial cu aparate segmentare sau aparate mobile este posibil în anumite cazuri, în majoritatea lor o tehnică bine echilibrată cu aparate fixe la nivelul ambelor maxilare este de preferat pentru a controla atent deplasarea dentară în cele trei planuri.

Aparatele ortodontice trebuie să fie corespunzător realizate. Trebuie să asigure ancorajul stabil fără să determine iritații tisulare și trebuie sa fie acceptabile din punct de vedere estetic.

Din motive psihologice brackeții ceramici fixați sunt de preferat în regiunile cele mai vizibile, în general la dinții maxilari pe când accesoriile din oțel inoxidabil sau acoperit cu aur sunt în mod obișnuit utilizate în alte zone din cavitatea orală.

Pentru a contracara tendința aparatelor ortodontice de a favoriza acumularea plăcii bacteriene pe dinți, trebuie să se încerce utilizarea de dispozitive și mecanisme simple și evitarea cârligelor, inelelor din elastomer și excesului de rășină adezivă în afara bazei bracket-ului. Utilizarea ligaturilor din oțel este indicată în cazul tuturor bracket-urilor, deoarece inelele din elastomer s-au dovedit a fi semnificativ mai retentive pentru placă decât legăturile de oțel.

Adeziunea este de preferat ligaturilor. Adeziunea la nivel molar a arătat o mai scăzută acumulare de placă, gingivită și pierdere de atașament interproximal decât în cazul folosirii ligaturilor în timpul tratamentului ortodontic la adulți. În orice caz, adeziunea este mult mai complicată la adulți decât la adolescenți.

Mulți adulți au restaurații din amalgam, lucrări protetice restaurative din ceramică sau metale prețioase.

Mulțumită introducerii noilor tehnici și materiale este posibilă adeziunea bracketilor ortodontici, tuburilor bucale și conectorilor de fixare la suprafețele artificiale. Experiența clinică privind adeziunea la diferite suprafețe artificiale cu excepția aurului este excelentă (Bollen et al., 2008, Gkantidis et al., 2010).

Migrarea patologică

Primul semn clinic notabil al evoluției bolii parodontale poate fi reprezentat de migrarea patologică. Aceasta poate include extruzia, versia spre vestibular, rotația dinților anteriori. Migrarea patologică poate sau nu să fie însoțită de o malocluzie existentă. Un pacient poate să prezinte migrare patologică a dinților anteriori dar în același timp să aibă o dentiție posterioară stabil. Incisivii mandibulari pot fi victime ale extruziei rezultând o ocluzie în trepte însoțită de o accentuare a curbei lui Spee.

Frecvent clinicienii asociază incisivii în versie cu o ocluzie prăbușită, care poate fi identificată prin absența dinților posteriori însoțită de versia spre mezial a molarilor și spre distal a premolarilor. Este de asemenea posibilă existența unei migrări patologice a dinților anteriori din care să rezulte o ocluzie prăbușită în regiunea posterioară (Isaacson et al., 1993, Mathews,Kokich, 1997).

Atunci când este prezentă spațierea funcțională limitările estetice pot complica vindecarea pungilor parodontale în segmentul maxilar anterior. Aceasta poate determina parodontologul să realizeze corecția ortodontică a spațierii anterioare maxilară și stabilizarea definitivă anterior chirurgiei parodontale. Această stabilizare poate fi de asemenea însoțită de realizarea unei proteze acrilice fixe pentru a realiza baza unei stabilizări definitive și a unei estetici optime.

Obiectivele terapiei parodontale și tipul de intervenție pot fi modificate și chiar compromise pentru a satisface obiectivele estetice și fonetice. Unele alternative pot include surfasajul radicular și/sau plasarea de fibre cu antibiotice în sulcusul gingival. Tehnica chirurgicală poate fi modificată astfel încât abordul să se facă palatinal lăsând astfel un fragment înalt de țesut vestibular cu adâncime mare la sondaj. Este important ca terapia ortodontică să aibă ca rezultat stabilitate și estetică optime cu o afectare minimă a parodonțiului. Sănătatea țesutului dentar interproximal trebuie evaluată (în special în unghiurile interincizie) pentru a determina dacă terapia ortodontică și parodontală poate avea rezultate estetice nefavorabile (Clerehugh, Tugnait, 2001, Martin. 2010).

Este esențială corelarea datelor clinice și radiografice pentru a stabili un plan de tratament. Dacă un incisiv are o pierdere mai mare de țesut parodontal poate fi necesară extracția dentară și realizarea unei proteze fixe utilizând ceilalți incisivi repoziționați ca dinți stâlp. În alte cazuri, este posibilă menținerea dintelui afectat dacă răspunde pozitiv debridării, tratamentului ortodontic și stabilizării. Pacientul poate beneficia timp de mai mulți ani în urma tratamentului și poate fi întârziată necesitatea realizării unui tratament protetic fix. Este prin urmare important pentru clinician să nu fie indus în eroare de unele aspecte radiografice înșelătoare când determină tratamentul adecvat al unei rădăcini (Martin,. 2010).

Ocluzia prăbușită

Pacienții adulți prezintă adesea o ocluzie prăbușită ca rezultat a pierderii structurilor de suport care sunt esențiale pentru integritatea unei unități dentare funcționale. În cadrul aceleiași arcade pierderea unuia sau mai multor dinți permite altora să migreze; în consecință spațierea dinților rămași devine evidentă.

Pe măsură ce se pierde contactul interproximal dinții vecini se poziționează în versie către spațiul existent iar arcada dentară începe inevitabil să se prăbușească. Această înclinare acută a acestor dinți face dificilă igienizarea acestor zone de către pacienții respectivi; ca o consecință, defectele osoase verticale se dezvoltă adesea, prezentând un risc parodontal semnificativ. Dacă acest proces nu este stopat, asocierea versiei opuse a dinților cu inflamația apărută, defectele osoase verticale progresive și ocluzia traumatică pot adesea să conducă la pierderea altor dinți.

Pierderea suportului ocluzal pentru arcada opusă urmează acestor evenimente. Dinții în versie își pierd contactul cu dinții arcadei opuse rezultând extruzia acestora care poate deveni atât de severă încât să conducă la forțe ocluzale traumatice care acționează asupra dinților antagoniști. Această prăbușire poate avea ca rezultat pierderea dimensiunii verticale, ceea ce conduce la o accentuare a over-biteului anterior. Aceasta poate avea apoi ca rezultat spațierea dinților frontali maxilari dacă incisivii mandibulari au contact cu cingulumul frontalilor maxilari. Frecvent, pacientul solicită tratament abia atunci când problemele estetice devin evidente. Se poate doar spera că distrucția țesuturilor de susținere a parodonțiului din zona posterioară nu este atât de severă încât să împiedice reconstrucția unei ocluzii funcționale (Bollen, 2008, Isaacson et al., 1993).

Stabilirea unei ocluzii funcționale

Restabilirea unei ocluzii funcționale nu este un proces facil. Datele necesare pentru planificarea tratamentului trebuie să includă severitatea malocluziei existente, numărul dinților absenți, gradul de activitate al bolii parodontale. Pregătirea inițială este critică, inflamația putând fi eliminată înainte ca pacientul să fie supus traumei controlate care este inevitabilă în cazul tratamentului ortodontic.

Închiderea spațiilor în segmentul anterior maxilar poate reprezenta o provocare la fel de mare pentru practician. Este necesară existența unui clearence adecvat pentru retracția incisivilor pe măsura închiderii spațiului. Acest clearence nu este de obicei disponibil în malocluziile care prezintă spațieri între frontali cauzate de ocluzia prăbușită, ocluzie adâncă sau ca urmare a presiunii exercitate de incisivii mandibulari asupra suprafețelor palatinale ale dinților maxilari anteriori. Retracția dinților maxilari și închiderea spațiului este împiedicată de către overbite-ul crescut. Secvența adecvată de tratament presupune restaurarea dimensiunii verticale posterioare, corecția ocluziei prăbușite și, eventual, deplasarea incisivilor și închiderea spațiului pe măsura deschiderii ocluziei (Bollen et al., 2008).

Reconștientizarea pacientului în ceea ce privește igiena orală și motivarea acestuia este făcută după fixarea dispozitivului ortodontic. Pe toată perioada tratamentului ar trebui efectuată curățarea profesională a dinților de către igienist sau parodontolog la intervale de trei luni, sau după examinarea regulată la intervale de 6-12 luni, în funcție de situație. Reexaminarea ar trebui să includă înregistrarea explorării adâncimii, mobilității, sângerării la sondaj, supurațiilor, recesiunilor gingivale, nivelelor osoase.

Detartrajul subgingival și periajulprofesional pot fi indicate în timpul intruziei active a incisivilor maxilari elongați, deoarece intruzia ortodontică poate deplasa placa supragingivală într-o locație subgingivală. Dacă eforturile de a menține o igienă orală bună/excelentă sunt eșuate, tratamentul ortodontic ar trebui încheiat.

După îndepărtarea dispozitivului, trebuie acordate pacientului indicații privind modul de realizare a igienei orale. Altfel, în condițiile realizării unui periaj intempestiv, care acum se realizează cu mai multa ușurință, apare un risc crescut de recesiuni gingivale vestibular (Clerehugh, Tugnait, 2001, Martin, 2010, Melsen, 2001).

Finisarea estetică a rezultatelor tratamentului

Adulții care prezintă o reducere a periodonțiului, prezintă probleme diferite pentru ortodonți în comparație cu adolescenții. Dinții cu uzură sau abrazie, lipsa papilei interdentare, modificarea dimensiunii coronare, sunt probleme întâlnite în mod frecvent și astfel este mai greu de obținut un aspect estetic optim al dinților și gingiei după îndepărtarea bracketurilor (Artun, Grobety, 2001, Sallum et al., 2004).

În cele mai multe cazuri, la nivelul marginilor incizale ale incisivilor la pacienții cu malocluzii se constată grade variabile de abrazie, ca o compensare la solicitările funcționale. Când se face corectarea axului și poziției incisivilor, adesea este nevoie și de șlefuirea acestora în vederea corectării orientării marginii incizale. Șlefuirile se pot face în condiții de siguranță, dacă gradul de uzură nu este avansat, pacientul prezintă un overbite normal, și expune suficient țesut dentar în timpul conversației sau în surâs. Când abrazia este semnificativă este indicată cooperarea cu un protetician, pentru îmbunătățirea rezultatelor.

Pacienții adulți care beneficiază de tratament ortodontic și care prezintă importante probleme parodontale reprezintă în permanență o potențială problemă chiar în situația în care li se acordă tratamentul adecvat. Nu sunt limite metrice în ceea ce privește adâncimea la sondare sau pierderea de atașament de la care tratamentul ortodontic în scopul realizării deplasărilor dentare nu mai poate fi realizat (Lupi et al., 1996, Talic, 2011).

Fiecare plan individual de tratament depinde de o serie de factori și poate fi limitat de anumite considerente de ordin biomecanic (sistemul de forțe, ancorajul limitat), de factorii de risc la nivel parodontal (dintele raportat la topografia osului alveolar, recesusul sinusal, activitatea și prognosticul unei parodontite) sau de lipsa de motivație a pacientului coroborată și cu o igienă orală deficitar (Acar et al., 1999, Bollen et al., 2008, Gröning et al., 2011).

CAPITOLUL III

BIOLOGIA ȘI IMUNOHISTOCHIMIA BIODINAMICII PARODONTALE ÎN CONTEXTUL TRATAMENTULUI ORTODONTIC

III.1. Deplasarea dentară fiziologică

Termenul de deplasare fiziologică definește, în primul rând, tippingul ușor al dintelui funcțional în alveola sa și, secundar, modificările poziției dentare care se produc la copii în cursul și după erupția dentară. Modificările minore în poziția dentară observabile la pacienții în creștere și la adulți sunt cunoscute sub denumirea de migrație dentară(Reitan, 1994).

În studii radiografice, Björk(1955) (citat de K. Reitan, Per Rygh, pag 105) descrie migrarea mezială fiziologică a molarilor superiori precum și migrația dinților în erupție. Localizarea fulorum-ului în cursul deplasării fiziologice este între regiunea mijlocie și apicală radiculară, la dintele adult, spre regiunea cervicală, la copii, daca rădăcina este incomplet formată și spre mijlocul rădăcinii dacă rădăcina este complet formată (Reitan, 1994).

Migrația dentară, la copii sau adulți, este relaționată cu modificări tisulare, ușor observabile pe preparatele histologice: stratul osos nou format în cursul migrației dentare trece prin trei stadii de mineralizare – osteoid, trabecular și lamelar. Reacția tisulară din cursul deplasării fiziologice dentare reprezintă o funcție normală a țesuturilor de susținere. Celulele conjunctive ale ligamentului parodontal sunt reprezentate de fibroblaste care se găsesc în asociere cu osteoblaste și cementoblaste; aceste celule au origine și activitate mitotică locală. Modificările tisulare care se produc în cursul deplasării dentare fiziologice pot fi influențate, într-o oarecare măsură, de condițiile preexistente în osul alveolar: astfel, dacă există osteoid și un strat de osteoblaste de-a lungul suprafeței osoase pe partea de tensiune, atunci formarea noului strat de osteoid va începe într-un timp relativ scurt; iar dacă suprafața osoasă e aplastică, va trece un timp mai lung până la debutul osteoformării) (Reitan, 1994).

III.2. Deplasarea dentară ortodontică

Deplasarea dintelui în cadrul osului alveolar se produce consecutiv aplicării unei forțe ortodontice cu o magnitudine suficientă.Aplicarea unei forțe ortodontice generează în mod firesc un răspuns la nivel celular determinând adaptarea sistemului biologic la noile condiții create (Henneman et al., 2008).

Putem defini astfel deplasarea dentară sub acțiunea unei forțe ortodontice ca fiind suma reacțiilor biologice ce se produc la nivelul dintelui, osului alveolar și nu în ultimul rând la nivelul ligamentului parodontal.

K. Reitan, Per Rygh (Reitan, 1994) decelează trei faze ale deplasării dentare: o fază inițială caracterizată printr-o deplasare rapida, o fază secundară în care deplasarea este absentă și o atreia etapă numită „de revenire”.

III.2.1.Reacția biologică a osului alveolar în cursul deplasării dentare ortodontice

Dinamica transformărilor tisulare în cursul remodelării osoase induse de aplicarea forțelor ortodontice este descrisă de Căruntu și Cotuțiu în 2004 în patru faze (Căruntu, Cotuțiu, 2004):

Activarea

Resorbția osoasă

Inversiunea

Apoziția osoasă.

ACTIVAREA

Remodelarea osoasăeste un proces complex de îndepărtare localizată a osului vechi (resorbție) și înlocuire cu os nou format (apoziție), rațiunea majoră pentru acest proces fiind capacitatea osului de a răspunde și a se adapta stresului mecanic care survine în cursul solicitărilor mecanice, precum se întâmplă în cazul deplasării ortodontice dentare. Frost(1964) citat de P.A.Hill subliniază că la adultul normal există un echilibru între cantitatea de os resorbit de către osteoclaste și cantitatea de os format de osteoblaste (Hill,1998).

P.A.Hill arată că remodelarea osoasă se produce în mici insule celulare (denumite unități multicelulare de bază: BMUs), fiecare unitate fiind separată topografic și cronologic de alte insule de remodelare, ceea ce sugerează că activarea secvenței evenimentelor celulare responsabile de remodelare este controlată local prin autocrine și paracrine generate în micromediul osos (Hill,1998).

Conceptul actual al remodelării osoase se bazează pe activarea și diferențierea precursorilor osteoclastelor, semnalul de inițiere nefiind încă complet identificat, stresul mecanic fiind cel care s-a dovedit că poate altera arhitectura osoasă locală (Hill,1998).

S. Henneman, J. W. Von den Hoff and J. C. Maltha în 2008 (Henneman et al., 2008)ilustrează etapa de activare conform unei scheme care cuprinde trei stadii:

a) solicitarea matricială și secreția fluidului intercelular;

b) solicitarea celulară;

c)activarea și diferențierea celulară;

Aceste trei stadii sunt urmate de etapa de remodelarea parodontală și alveolară propriu-zisă care implică numeroase funcții celulare și o reglare prin hormoni sistemici și factori locali (Fig III.1).

Frost (1990) citat de B. Melsen, 1999 consideră că sarcina mecanică este factorul biomecanic major care influențează reacția celulară (Birte, 1999)

În studii experimentale, W. Rody, G. King și G. Gu (2001) au identificat precursori osteoclastici în cavitățile osului alveolar, la șoareci, după activarea unui dispozitiv ortodontic. Aceste osteoclaste cu rol în remodelarea osoasă indusă de dispozitive ortodontice sunt formate inițial prin fuziunea celulelor postmitotice disponibile în ligamentul parodontal și abia, după o perioadă prelungită de acțiune a forței ortodontice își fac apariția și precursorii de la distanță (Noxon et al., 2001).

Utilizarea aparatelor ortodontice pentru tratarea diverselor anomalii dento-maxilare presupune cel mai frecvent aplicarea unor forțe de intensitate crescută, care întotdeauna vor determina apariția unui răspuns inflamator localizat în jurul dintelui sau dinților care urmeazăa fi deplasați, așa dupăcum am arătat în capitolul anterior. Prezența unui proces inflamator la acest nivel, de altfel strict necesar realizării deplasărilor dentare, va produce o sintezăcrescutăde radicali liberi, cu apariția secundarăa stresului oxidativ.

Fazele inițiale ale deplasărilor dentare ortodontice implică o reacție inflamatorie, caracterizată de o ischemie tisulară locală, vasodilatație parodontală și migrarea leucocitelor prin capilarele de la nivel parodontal. În acest proces sunt activate celulele endoteliale și sunt produși citokine și chemoatractanți asociați activării leucocitare.

De asemenea, remodelarea osoasă poate fi în corelație și cu eliberarea de mediatori cum ar fi prostaglandina E2. Saito et al. (Saito et al.,1991) au demonstrat că celulele ligamentului parodontal răspund la stresul mecanic prin creșterea producției de PGE2. Pe de altă parte, Grieve și colaboratorii (Grieve et al.,1994) pun în evidență faptul că PGE2 era semnificativ crescută consecutiv deplasărilor dentare inițiale dar revenea la nivelurile de bază după 7 zile. Literatura de specialitate decelează faptul că lichidul gingival crevicular s-a dovedit a fi un bun mediu de studiere a fenomenelor ce apar în timpul remodelării osului alveolar.

Fig.III.1.Deplasarea dentară sub acțiunea unei forțe ortodontice,

după S. Henneman, 2008

RESORBȚIA OSOASĂ

Fazele resorbției osoase pot fi sintetizate astfel(Hill,1998):

1.Recrutarea și diseminarea precursorilor osteoclastici de origine hematopoietică la nivel osos;

2. a Prepararea suprafeței osoase prin îndepărtarea stratului de osteoid nemineralizat de către osteoblaste care produc o varietate de enzime proteolitice: metaloproteinaze, colagenaze și gelatinaze, toate acestea facilitând accesul osteoclastelor la osul mineralizat subiacent.

2. b Recunoașterea proteinelor matricii extracelulare prin acțiunea integrinelor, care sunt receptori ai adeziunii celulare.

3. Activarea osteoclastelor la suprafața osului mineralizat, prin acțiunea factorilor locali;

4. Resorbția osoasă prin producția de ioni de hidrogen (disoluția mineralelor) și enzime proteolitice (degradarea matricii organice) :

– proteinaze lisosomale (cisteine) : catepsinele B , L , K

– metaloproteinaze (MMP) : colagenaze și gelatinaza B

5. Apoptoza osteoclastelor și fragmentarea ADN-ului în unități nucleosomale.

Recrutarea și diseminarea precursorilor osteoclastici la nivel osos

Cercetări actuale arată că celulele migrate la nivelul ligamentului parodontal, sub solicitare mecanică, joacă un rol semnificativ în formarea osteoclastelor, în cursul deplasării dentare ortodontice.

H.Kanzaki, M.Chiba, M. Nishimura și H.Mitani (Kanzaki, et al., 2002), au arătat în 2002 , la San Diego, că în zonele de compresie s-a detectat imunohistochimic o concentrație crescută de proteine RANKL în fibroblaste (receptor activator of nuclear factor Kappa β ligand); simultan, în ligamentul parodontal comprimat, a fost reglată producerea osteoclastelor din mononuclearele circulante. Aceeași autori (Kanzaki, et al., 2002), acordă osteoprotegerinelor, care se acumulează adiacent zonelor de resorbție rolul de mecanism de apărare în prevenirea resorbțiilor excesive, în timp ce proteinele RANKL s-a dovedit că induc osteoclastogeneza în deplasarea dentară experimentală.

Proteinele RANKL (fig.III.2) se regăsesc atât ca receptor transmembranar, cât și în formă solubilă; OPG(osteoprotegerinele) se regăsesc doar în formele secretate. RANKL și OPG constituie un sistem ligand – receptor care reglează direct diferențierea osteoclastelor. OPG acționează ca inhibitor al osteoclastogenezei în competiție cu RANKL pentru receptorii de membrană.

Fig. III.2.Rolul proteinelor RANKL, osteoprotegerinelor (OPG) și a M-CSF în reglarea maturării și funcției osteoclastice prin stimularea osteoblastelor/ celulelor stromale. (Meikle, 2002)

M-CSF (CSF-1) acționează direct asupra precursorilor osteoclastici controlându-le proliferarea și diferențierea. Stimulatorii resorbției osoase precum 1,25(OH) 2 vitamin D3, hormonul paratiroidian și interleukina-1 cresc formarea de osteoclaste prin stimularea expresiei proteinelor RANKL în celulele osteoblastice sau stromale (Meikle, 2002).

2. Transducția semnalelor celulare generate de stimularea mecanică are loc prin intermediul integrinelor și a adeziunii focale. Adeziunea focală (fig.III.3) reprezintă un mod de atașare intercelulară, mai precis, este dată de situsuri în care integrinele (receptori de suprafață) asigură contactul dintre proteinele citoscheletale asociate cu actina (talina, vinculina, α -actinina, paxillina) și matricea celulară externă (EMC).

Adeziunea fermă la acest nivel face ca deformația mecanică celulară să fie recunoscută de către citoschelet și de către căile de semnal intracelulare, dar, în egală măsură și de către canalele ionice mecano-senzitive, fosfolipide, proteinele G membranare, AC (adenilatciclaza), FAK(kinaza adezivă focală), PKA (protein kinaza A), etc. (Sastry, Burridge, 2000).

3. În cursul resorbției osoase, osteoclastele eliberează anumiți factori locali: factori de creștere (polipeptide care reglează replicarea și diferențierea funcțiilor celulare, având efecte asupra celulelor din aceeași clasă – autocrine – sau din alte clase – paracrine), citokine și prostaglandine .

Fig III.3. Diagrama adeziunii focale, după Sastry and Burridge, 2000

4 Resorbția osoasă prin producția de ioni de hidrogen și enzime proteolitice.

S.Oka, Y. Kubota, T. Ninomya, Y.Takenoshita (2002 , San Diego) (Oka et al., 2002) au arătat că secreția de MMP-2 și MMP-3 din fibroblaste a crescut sub presiune pozitivă, experimental, în culturi celulare. Presiunea pozitivă a crescut și secreția de IL1a din keratinocite, care, la rândul lor stimulează secreția de MMP-2 și 3 din fibroblaste.

5. Apoptoza osteoclastelor

Când osteoclastele își finalizează ciclul resorbtiv , secretă proteine care servesc ca substrat pentru atașarea osteoblastelor (Hill, 1999).

După Noxon și colab. (Noxon et al., 2001) apoptoza osteoclastelor este sub control genetic și este inițiată de anumiți stimuli extracelulari: hormoni, citokine, mecanisme imunologice, agenți chimici, fizici, nivelul de Ca intracelular, agenți virali; cel mai mare procentaj de apoptoze se întâlnește pe suprafața osoasă și în ligamentul parodontal.

Ținând cont că apoptoza osteoclastelor este maximă în ziua a 7-a de tratament, King (1991) și Gu(1999) subliniază ca reactivarea aparatelor ortodontice după 10 zile oferă cea mai mare și cea mai eficientă deplasare dentară, constantă și fără întârzieri, comparativ cu reactivarea la un interval de timp mai scurt (Noxon et al., 2001).

Relația solicitare- remodelare osoasă

Este unanim recunoscut că reacția la un stimul se distribuie regional, înafara efectului direct, adiacent stimulului. În cazul traumei, de orice fel, reacția pare să includă un fenomen regional acceleratoriu (RAP) care va crește turn-over-ul osos. Un stimul mecanic continuu poate, pe de altă parte, să crească densitatea, rezultând o adaptare structurală la uzajul mecanic (SATMU) – Frost, 1990 , citat de B. Melsen (Melsen, 1999) (Fig III.4)

solicitarea redusă înseamnă o balanță negativă, prin remodelare activă;

solicitarea mai crescută semnifică o balanță pozitivă,

solicitarea extremă implică o balanță negativă prin reparația microfracturilor;

III.2.2. Remodelarea parodontală: zona de tensiune.

La nivelul ligamentului parodontal , în zona de tensiune (fig.III.4) distingem cinci fenomene(Murray, Meikle, 2006):

-Fibroblastele sub solicitare tensională sintetizează cytokine cum ar fi interleukina-1 (IL-1) și IL-6 (Reitan, 1994);

Fig III.4.Parodonțiul: zona de tensiune, după Murray C. Meikle, 2006

– IL-1 și IL-6 stimulează metaloproteinazele matriceale (MMP) și inhibă sinteza inhibitorului tisular al metaloproteinazelor(TIMP) prin mecanisme autocrine și paracrine (Henneman et al., 2008);

– Factorul de creștere vascular endotelial (VEGF) produs de fibroblastele activate mecanic asigură angiogeneza (Căruntu, Cotuțiu, 2004).

– Degradarea matricii extracelulare prin MMP facilitează proliferarea celulară și creșterea capilară; (Hill, 1998),

– Celulele parodontale, osteoblastele și celulele limitante osoase (Melsen, 1999) intră într-o fază biosintetică caracterizată de sinteza moleculelor matriceale structurale.

Jee W.S. și colab. (1990) precum și Burr D.B. și colab. (1989) citați de B Melsen (1999) (Melsen, 1999) au arătat că răspunsul la o solicitare mecanică crescută este formarea osului trabecular, bogat în osteoid, puțin mineralizat, în timp ce osul lamelar (compact) se va forma pentru o valoare mai mică a solicitării.

Fig.III.5.Relația solicitare- remodelare osoasă: după Frost, citat de B.Melsen (1999)

B Melsen, 2001(Melsen, 2001) ilustrează o micrografie a unui molar supus timp de 11 săptămâni acțiunii unei forțe ortodontice (Fig.III.6) și constată că în direcția forței peretele alveolar se resoarbe, iar osul format în direcția deplasării este lamelar.

Fig.III.6.Os lamelar (W= woven) în direcția deplasării dentare, după B Melsen, 2001

INVERSIUNEA

După ce se produce maximum de activitate osteoclastică resorbtivă, are loc o fază de inversiune a fenomenelor, care durează 9 zile. Mecanismele care reglează încetarea activității osteoclastice nu sunt pe deplin cunoscute. P.A. Hill (Hill, 1998) descrie mai multe ipoteze:

Apoptoza osteoclastelor;

Acumularea concentrațiilor crescute de Ca în lacunele resorbtive determină retracția osteoclastelor și inhibarea eliberărilor enzimatice;

Eliberarea TGFβ din matricea intercelulară inactivează osteoclastele și atrage osteoblastele.

În cursul inversiunii, osteoclastele dispar, iar suprafața osoasă va deveni colonizată de celule macrofag-like, cu rol de a elibera factori implicați în stimularea osteoblastelor și de a îndepărta matricea reziduală.

APOZIȚIA OSOASĂ

Apoziția poate fi percepută ca o reacție la îndoirea peretelui alveolar în zona de tensiune, ca urmare a întinderii fibrelor ligamentului parodontal. (Melsen,1999).

Rudnicki(1993), citat de P.A.Hill (Hill, 1998) a demonstrat necesitatea tensiunii mecanice în formarea trabeculelor osoase la nivelul situsurilor de inserție ale tendoanelor la șoareci, unde ambele gene myf5 și myoD sunt inactivate. Lean(1996), citat de P.A.Hill (Hill, 1998) a arătat că stresul mecanic poate fi resimțit de osteocite care secretă paracrine, cum ar fi factorul de creștere insulin-like (IGF)-I ca răspuns la forțele mecanice .

Apoziția osoasă are următoarele etape(Hill, 1998):

Proliferarea celulară pe partea de tensiune, prin diviziune mitotică care se produce între orele 30 și 40 de la aplicarea forței .

Formarea țesutului osteoid de către osteoblaste. Acesta începe să se mineralizeze după 13 zile , cu o rată inițială de 1 μm/zi. Ericksen și colab (1984) citați de P A Hill arată că timpul necesar umplerii cavității resorbtive este cuprins între 124 și 168 zile la indivizii normali. Inițierea procesului apozițional se bazează pe atracția chemotactică a precursorilor osteoblastici la nivelul defectului resorbtiv, eveniment mediat de factorii locali: TGFβ, IGFs I și II sau activatorii plasminogenului, la care se mai adaugă fibroblastele gingivale și din ligamentul parodontal .

Proliferarea osteoblastelor: mediată de autocrine și paracrine: TGFβ, IGFs I și II, FGFs și PDGF .

Încetarea activității osteoblastelor prin feed-back negativ sau apoptoză indusă de TGFα.

În procesul de resorbție indirectă apare o reacție inflamatorie, cu prezența fagocitelor (macrofage și osteoclaste din țesuturile adiacente neafectate) care elimină țesutul hialinizat, urmată de producția de noi capilare și apariția de celule conjunctive (fig.III.7). În absența zonelor necrotice, celulele fibroblast- și cementoblast-like încep remodelarea osoasă pe partea de tensiune, iar rata deplasării dentare crește(fig.III.7).

Martina von Bőhl și colab. identifică zone de hialinizare nu numai imediat după aplicarea forței (zilele 4 – 20), ci și după 40 – 80 de zile de la inițierea deplasării dentare, astfel că se poate concluziona că îndepărtarea țesutului necrotic este un proces continuu și nu un eveniment singular (Martina et al., 2003).

Fig.III.7.R= resorbție indirectă ; H= hialinizare ; OC= osteoclaste ; B= os alveolar ; T= dinte: H= hialinizare ; OC= osteoclaste ; B= os alveolar ; T= dinte ; PDL = ligament parodontal B= os alveolar ; T= dinte ; OB= osteoblaste(după Martina von Bőhl și colab., 2003)

La nivelul ligamentului parodontal, în zona de presiune (fig.III.8,III.9) distingem cinci fenomene (Murray, Meikle, 2006):

Celulele ligamentului parodontal aflate în zona de compresiune sintetizează interleukina-1 (IL-1) și IL-6 (Reitan, 1994);

IL-1 și IL-6 actionează în manieră autocrină și paracrină pentru a crește reglarea expresiei proteinelor (RANKL)(2) și a metaloproteinazelor matriceale (MMP) (Căruntu, Cotuțiu, 2004) în celulele ligamentului parodontal și osteoblaste.

MMP produse de osteoblaste degradează suprafața de țesut osteoid nemineralizat, în timp ce MMP produse de celulele parodontale degradează matricea extracelulară; (Hill, 1998)

RANKL stimulează formarea și funcția osteoclastelor din precursorii celule mononucleare care accesează suprafața osoasă și degradează matricea; (Melsen, 1999)

Deformația osului alveolar reglează expresia MMP prin osteocitele adiacente suprafeței osoase.

Fig.III.8.Parodonțiul: zona de presiune, după Murray C. Meikle, 2006

Fig. III.9a.Zona de presiune, la 7 zile de la debutul deplasării dentare: H=țesutul hialin cu structură fibrilară între B(osul alveolar) și T(dinte); resorbția osului alveolar se produce în interiorul măduvei osoase- colorație hematoxilin-eozină; Fig 9b Zona de presiune, la 10 zile de la debutul deplasării dentare: țesut hialin îndepărtat și resorbții lacunare atât la nivel osos cât și pe suprafața dentinară, după Brudvik and Rygh, 1994 (Brudvik, Rygh, 1994)

III.2.3. Mecanismele de control biologic în deplasarea dentară

Modificările care apar în cursul remodelării osoase se datorează reacțiilor care au loc în ligamentul parodontal, osul alveolar și periostul gingival, la distanță de rădăcina dintelui. Sunt recunoscute două mecanisme care permit transformarea sarcinii mecanice în reacție tisulară : teoria presiune – tensiune și teoria bioelectricității.

Teoria presiune-tensiune

Una dintre teoriile persistente ale literaturii orto-parondontale se referă la faptul că fibrele de colagen ce alcătuiesc ligamentului parodontal sunt elongate pe durata deplasării dentare.

Tracțiunea acestor fibre de colagen va determina instalarea unei tensiuni ce este responsabilă de apariția unui răspuns celular. Răspunsul celular va induce procesele de osteogeneză la locul de inserție a acestor fibre pe corticala osoasă.

Teoria bioelectricității

Bazele teoriei remodelării osoase au fost puse odată cu noile reguli matematice cu privire la modificările formei și la uzajul pieselor osoase.

Fenomenul care are la bază o deformare a structurii cristaline ceea ce produce un flux de curent electric cu deplasarea electronilor dintr-o parte a matricei cristaline în alta se numește piezoelectricitate.(fig.III.10)

Fig.III.10.Thebiological basis of the orthodontic therapy, Tongji University, Google PP presentation, după Fengshan Chen

Fig. III.11.Efectul piezoelectric, după Murray C. Meikle 2006

Experimentele au indicat că modificarea potentialului bioelectric depinde de aplicarea curentului cu voltaj redus ceea ce reprezintă efectul secundar al aplicării unei forțe la nivelul osului alveolar, ceea ce rezultă într-o deplasare mai rapidă a dintelui.

Forța aplicată pe fața vestibulară a unui dinte deplasează dintele în interiorul învelișului parodontal, deformând osul alveolar și făcând-ul convex în zona de tensiune și concav în zona de compresiune. (fig. III.12) Suprafața osoasă concavă caracterizată prin activitate osteoblastică este electronegativă; suprafața osoasă convexă caracterizată prin activitate osteoclastică este electropozitivă sau neutră din punct de vedere electric.

Fig.III.12.Deformația unui os lung printr-o sarcină mecanică din partea dreaptă. Corticalele osoase A și B sunt curbate convex, iar suprafețele A ′și B ′ sunt curbate concav. Săgețile arată direcția stress-ului și solicitărilor; C=zona de compresiune; T= zona de tensiune. Îndoirea determină resorbția și apoziția osoasă, făcând osul să se miște către dreapta până când sarcina de deformare dispare. (Murray C. Meikle 2006, modificat după Epker și Frost, 1965)

CAILE SEMNALELOR CELULARE

Semnale celulare activate de solicitarea mecanica

Unul din domeniile în care experimentele în vitro continuă să aibă un impact semnificativ este cel al semnalelor celulare. Cercetările de început au arătat că răspunsul imediat celular la stimulul mecanic a constat în sinteza de prostaglandine (PG) și de mesageri de ordin doi 3 ′ ,5 ′ cyclic adenosine monophosphate (AMPc); (Harell et al., 1977, Yeh, Rodan, 1984) și inositol fosfat ( Sandy et al., 1989).

Modificările nivelului de calciu intracelular [Ca 2+] consecutive solicitărilor la nivelul canalelor de calciu s-au descris mai târziu odată cu lucrările lui Davidson și McDonald(Davidson et al.,1990, McDonald et al., 1996). Se știau atunci puține lucruri despre integrine înafara rolului lor în adeziunea celulară. Activarea AMP –ului cyclic și a căilor de semnal ale inositol-phosphat-ului este posibil să constituie baza evenimentelor inițiale de mecanorecepție la nivelul adeziunii focale , unde receptorii integrine unesc matricea extracelulară cu scheletul celular (Wanget et al., 1993, DeMali et al., 2003).

Semnalele extracelulare ( endocrine, paracrine sau autocrine ) se transmit prin intermediul :

receptorilor intracelulari – steroizii, ac retinoic și tiroxina – care alterează transcripția ADN-ului ;

receptorilor de suprafață − liganzii de tipul : peptide , prostaglandine , aminoacizi (mesageri primari) care activează enzimele care generează creșterea/descreșterea concentrației mesagerilor secunzi intracelulari: AMPc, GMPc, 1,2 diacylglycerol și inositol 1,4,5- triphosphate.

Semnalele extracelulare mai pot, de asemenea, deschide canalele membranare de Ca, modificând influxul de Ca, care, la rândul lui modifică sinteza AMPc.

Răspunsul ligamentului parodontal la forțele mecanice

Ligamentul parodontal se situează între ciment și osul alveolar, unde funcționează ca o soluție de amortizare, ce opune rezistența la forțele mecanice aplicate asupra dinților.

Cel mai probabil celulele ligamentului parodontal, stimulate de forțele masticatorii, contactele ocluzale și terapia ortodontică produc factori locali care participa nu numai în menținerea și remodelarea ligamentului însuși, dar și în metabolismul osului alveolar adiacent.

Mai multe modele experimentale pentru stresul mecanic au fost dezvoltate utilizând un sistem de celule de cultura. Partea experimental a presupus aplicarea unei presiunii compresive mari, plasarea unui șablon Convex pe fundul unui vas Petriperm și forța tensiunii ciclice controlată de un calculator.

In plus, studiile în vitro au arătat ca producerea de mediatori inflamatori, PGE2, IL-1beta este promovată de stimularea mecanica a ligamentului parodontal. COX – 2 este indusa în celulele ligamentului parodontal de stimularea mecanică ciclică și este responsabilă de creșterea nivelului de PGE2. S-a mai demonstrat, de asemenea, că forța compresiva reglează proteinele RANKL și induce creșterea nivelului de COX-2 în celulele ligamentului parodontal uman.

Toate rezultatele sugerează că celulele PDL datorită stresului mecanic poate induce osteoclastogeneza prin reglarea RANKL via sinteza PGE2 pe durata mișcării ortodontice a dintelui.

In alte studiiin vivo, mișcarea dintelui experimentala a dus la recrutarea crescută a celulelor care aparțin sistemului fagocitic mononuclear. Există o creștere locală a PGs în PDL și în osul alveolar în timpul tratamentului ortodontic iar alte studii arată o stopare a deplasării dintelui la animale de experiență, când au fost administrate medicamente nonsteroidale anti inflamatorii.

Mai mult, când PGE1 a fost administrată local sau sistemic la animale de experiență, s-a accelerat resorbția osului și s-a observat deplasarea dintelui după aplicarea forței ortodontice. Putem concluziona că PGE1 joacă un rol important în deplasarea ortodontică a dintelui.

Macrofagele au proprietatea de a produce citokine, IL-1ß și IL-6, nivelul lor crescând în timpul deplasării ortodontice a dintelui.

Numărul și distribuirea osteoclastelor gen RANKL și RANK se schimba când e aplicată o forța ortodontica excesivă, iar IL-1 beta și TNF- alfa sunt prezente în osteoclastele din țesuturile parodontale la șoareci. S-a mai demonstrat prezența RANKL în țesuturile parodontale în timpul mișcării ortodontice a dintelui experimental la molarii șoarecilor.

În concluzie, RANKL este reglat de citokinele inflamatorii din PDL ca răspuns la stresul mecanic.

Răspunsul pulpei dentare la forțele mecanice

Un număr de diferite neuropeptide, inclusiv peptida legată de gena calcitonina (CGRP) și substanța P, SP, sunt prezente în fibrele nervoase care alimentează pulpa dintelui și parodonțiul la șoareci, pisici, maimuțe și oameni.

Mai mult, morfologia și distribuirea de CGRP și SP prin nervii imunoreactivi, au modificat tiparul lor specific, ca rezultat a traumei pulpei locale, ceea ce poate indica că fibrele ce conțin SP și CGRP iau parte la acest proces în strânsă legătură cu distrugerea și vindecarea țesutului.

Forțele ortodontice produc reacții inflamatorii și probleme mecanice în parodonțiu, precum și neajunsuri circulatorii, inflamatorii și celulare în pulpa dentară. în plus, s-a observat recent ca SP și CGRP au crescut în pulpa dentară ca răspuns la mișcarea ortodontica a dintelui la primii molari la șoareci. Aceste neuropeptide sunt probabil implicate în inflamarea pulpei dentare când se deplasează dintele, în timp ce SP și CGRP din pulpa dentară sunt implicate în medierea inflamației pulpei.

Sistemul nervos senzorial periferic contribuie la dezvoltarea proceselor inflamatorii cronice și acute prin eliberarea locală de neuropeptide. SP, o neuropeptida senzorială eliberată din terminațiile nervoase periferice, poate modifica secreția de citokine proinflamatorii din celulele imunocompetente. Totodată aceasta induce și secreția de IL-1ß, IL-6 și TNF-α din monocite.

Putem aminti de asemenea că CGRP, o neuropeptidă senzorială majoră, eliberează IL-6 și IL-8 din fibroblastele sinoviale la pacienții cu artrita reumatoidă.

Intr-un alt studiu, SP și CGRP stimulează eliberarea de IL-6 și TNF-α din celulele epiteliale bronhiale umane. Mai mult, stimulează și producția de PGE2, IL-1ß, IL-6, TNF-α și RANKL în celulele HDP.

În final, SP și CGRP pot fi implicate în procesele inflamatorii pulpare care au loc în timpul deplasării ortodontice a dintelui.

Îmbătrânirea și inflamarea

În general, îmbătrânirea e definită ca incapacitatea de adaptare la stres-ul din mediu. Se crede că se datorează reducerii fiecărei funcții celulare sau unui răspuns excesiv la stimulii implicați în bolile senectuții.

De exemplu, se știe ca gravitatea bolii parodontale e afectata de bătrânețe și este important sa definim cum îmbătrânirea țesutului parodontal la nivel celular afectează bolile parodontale. în acest scop au fost efectuate atât studii “in vitro” cât și “in vivo”.

Fibroblastele au fost frecvent folosite ca model pentru studierea senescenței procesului celularin vitro. Când fibroblastele trec peste mai multe generații, ajung intr-un stadiu în care rămân viabile dar permanent incapabile de a se reproduce și sunt considerate senescente. Deși cauzele pierderii activității proliferative din fibroblastele umane sunt necunoscute, sistemul e util ca studiu “in vitro” al îmbătrânirii celulare.

Un model “in vitro” de îmbătrânire a celulelor ligamentului parodontal uman poate fi pregătită de o subcultivare secvențiala (5-6 pasaje pentru tineri, 18-20 pentru bătrâni ). Folosind astfel de modele, PGE2 stimulata de forța tensiunii ciclice și IL-1ß cresc la celulele ligamentului parodontal uman la bătrâni, comparativ cu cele la tineri.

Acest model necesita atenție, deoarece modificările pot reprezenta o instabilitate fenotipica a celulelor din cultura sau selecția unei subpopulații specifice de celule, altele decât cele asociate cu vârsta. Rămâne totuși un model de referința ca și comportament al celulelor în condiții de stres.

Sintetizând, rezultatele indica faptul ca “in vivo” celulele se degradează, ceea ce duce la pierderea graduala a funcției lor.

In metoda “in vivo” de studio a îmbătrânirii, celulele ligamentului parodontal sunt obținute de la incisivii unor cobai de 6-60 de săptămâni la nivelul cărora se aplică forțe tensionale ciclice.

Rezultatele arată ca stimularea PGE2 și IL-1ß de către forțele tensiunii e accentuată de îmbătrânirea în vivo. Îmbătrânirea ligamentului parodontal poate fi un factor important în agravarea bolii parodontale datorită unei producții mai mari de mediatori inflamatori ca răspuns la stres-ul mecanic.

Lichidul crevicular pe durata mișcării ortodontice a dintelui

Lichidul sau fluidul crevicular gingival (GCF), este un exudat inflamator osmotic ce se găsește în sulcusul gingival, unde tinde sa crească volumul permeabilității capilarelor.

Serul este sursa primară ca și componentă apoasă a GCF; țesutul gingival prin care trece fluidul, împreună cu bacteriile prezente în țesut și fisura gingivala poate modifica compoziția sa.

Astfel, constituenții săi, care derivă din surse diverse, placa microbiană, celule inflamatorii gazda și ser, variază în funcție de starea țesuturilor parodontale.

In general, celulele, imunoglobulinele, microorganismele, toxinele și enzimele lisosomale sunt prezente în GCF, în timp ce mecanismul de resorbție a osului e asociat cu eliberarea de mediatori inflamatorii prezenți în GCF. Recent, un număr de constituenți ai GCF au fost prezentați ca markeri de diagnostic ai degradării tisulare în bolile parodontale, deși doar câteva studii s-au axat pe cei implicați în remodelarea ortodontica a osului.

În studiile analizate s-a demonstrate că nivelul concentrațiilor GCF de IL-1ß și IL-6 era mai ridicat în grupul cu boli parodontale severe active comparativ cu cele controlate prin tratament arătând ca aceste citokine pot fi implicate în patogeneza bolilor parodontale.

Mai mult, a fost raportata o concentrație mare de RANKL și mica de OPG în GCF la pacienții cu parodontita, în timp ce situația era exact inversa la pacienții sănătoși.

In concluzie, RANKL și OPG contribuie la degradarea osului osteoclastic în bolile parodontale.

Unele studii au sugerat că faza timpurie de mișcare a dintelui implică un răspuns inflamator acut caracterizat prin vasodilatarea parodontală și migrarea leucocitelor în afara capilarelor.

Mai exista ipoteza că mediatorii inflamatori sunt eliberați după stimulul mecanic, declanșând procesele biologice asociate cu apoziția și resorbția osului alveolar. Printre mediatorii biochimici locali sunt citokinele, care sunt secretate de celule și leucocite mononucleare.

Citokinele pot provoca sinteza și secreția numeroaselor substanțe ce formează baza moleculara pentru comunicarea celula la celula, inclusiv PGs și factorii de creștere , interacționând direct sau indirect cu celulele osoase.

S-a arătat ca nivelul mediatorilor inflamatori, IL-1ß, IL-6, TNF-α, factorul de creștere epidermale și microglobulina ß2 din GCF era mare în timpul tratamentului ortodontic și la fel și pentru PGE și IL-1ß. Mai mult, TNF-α era crescut în GCF atunci când au fost aplicate forțe mecanice.

Cercetările anterioare au demonstrat o creștere a RANKL în GCF în timpul deplasării ortodontice a dintelui și raportul de RANKL/OPG din GCF era semnificativ mai mare.

In concluzie, analiza eșantioanelor din GCF ne pot furniza o înțelegere mai amplă a proceselor biochimice asociate mișcării ortodontice și pot ajuta medicii sa facă alegeri terapeutice bazate pe informații cantitative și calitative.

Durerea în timpul mișcării ortodontice a dintelui

S-a afirmat că durerea este un semn cardinal al inflamației și este inevitabilă. Studii anterioare mai precizează ca durerea este cauzată de o presiune, ischemie, inflamație și edem. Exista durere imediata și întârziată care începe la câteva ore după aplicarea forței ortodontice și durează aproximativ 5 zile.

Durerea rezultă din întinderea și distorsiunea țesutului cauzată de forțe mecanice, precum și din interacțiunea multiplilor mediatori inflamatori cu receptorii dureroși locali.

PGs cauzează hiperalgezie, care se definește ca o sensibilitate crescută la agenții nocivi ca histamina, bradikinina, serotonina, acetilcolina și substanța P. Durerea în ligamentul parodontal este cauzată în principal de schimbările fluxului sangvin. Pe durata terapiei ortodontice fixe, mestecatul și mușcatul diferitelor alimente sunt creează un disconfort semnificativ pentru foarte mulțipacienți.

Durerea apare de regulă la două ore după colajul aparatului ortodontic, atinge un maxim la 24 de ore și se diminuează după trei zile. De aceea, controlul mediatorilor inflamatori este important în reducerea durerii pe durata deplasării ortodontice.

Reacția tisulară indusă ortodontic

Cytokine: sunt proteine cu greutate moleculară redusă (mw < 25 kDa) produse de celulele care reglează sau modifică acțiunea altor celule în manieră autocrină (acționează asupra celulelor de origine) sau paracrină (acționează asupra celulelor adiacente). Grupul citokinelor include interleukinele (ILs), factorii de necroză tumorală (TNFs), interferonii, factorii de creștere, precum și factorii de stimulare a coloniilor celulare.

Citokinele se pot define ca proteine care acționează ca semnale intre celulele sistemului imunitar ce sunt produse în timpul activării celulelor imune. De obicei, acționează local, deși unele fac asta sistematic.

Unele studii au aratăt că sistemul imunitar e important pentru remodelarea osului prin producția de citokine de către celulele inflamatorii care au migrat de la capilarele dilatate a ligamentului parodontal dupa aplicarea forței ortodontice.

Studii anterioare au arătat ca implicarea anumitor citokine în remodelarea osului în vitro și în vivo, inclusiv IL-1, IL-6, TNF- alfa, sunt mediatori cheie implicați în diverse activitati de răspuns imun și faza acută inflamatorie.

IL-1 exista în doua forme, alfa (α) și beta (ß). IL-1ß este implicat mai ales metabolismul osului, stimularea resorbției lui și inhibarea formării acestuia. IL-1ß joaca rol principal în procesul inflamator. Celulele ligamentului parodontal au manifestat prezenta semnalelor de legătura din membrana plasmei pentru IL-ß. Acest aspect era de așteptat, întrucât se știe că receptorii pentru IL-1ß sunt găsesc la nivelul fibroblastelor. S-a sugerat că mari cantități de IL-1 ß sunt prezente în țesuturile gingivale inflamate și că atât macrofagele cât și neutrofilele sunt predominante în producția de IL-1ß din țesuturile gingivale inflamate. Răspunsul fibroblastelor la IL-1 poate reprezenta un mecanism pentru amplificarea inflamației gingivale. Mai mult, IL-1ß poate acționa sinergic cu TNF- α ca un puternic declanșator de IL-6.

IL-6, o citokina multifuncționala este produsă și de celulele limfoide și de cele non limfoide și poate aparent să inducă resorbția osului osteoclastic printr-un fenomen de osteo- clastogeneza.

IL-6 este produsă de linia FS-4 fibroblast foreskin uman și sinteza ei a fost stimulată de tratamentul cu IL-1. Identificarea IL-6 în țesuturile și celulele gingivale umane implicarea activă în evenimentele moleculare asociate cu boala parodontală inflamatorie. Funcțiile biologice ale IL-6 au fost analizate și s-a constatat ca au legătura cu distrugerea țesuturilor parodontale.

In plus, nivelurile de IL-1ß și IL-6 sunt mai mari, la adulții tineri, în țesuturile gingivale inflamate comparativ cu cele neinflamate. S-a demonstrat ca IL-6 este sintetizată de IL-1 ß din celulele ligamentului parodontal.

TNF-α este o citokina proinflamatorie găsită adesea în stări de boala cum ar fi sindromul sepsis, artrita reumatoidă, paorodontita. S-a constatat că leucocitele polimorfonucleare umane derivate din osul alveolar pot produce spontan IL-1ß, IL-1α și TNF-α în locurile cu inflamație. Cel mai probabil acestea inițiază inflamația și reglează creșterea resorbtiei osului în vivo, în timp ce alte studii arată că administrarea subcutanată de TNF-α accelerează evoluția parodontitei experimentale la șoareci. Rolul potențial al TNF-alfa în osteoclastogeneza este important atât în erupția dinților cât și în parodontită.

Ligamentul parodontal se degradează în parodontită odată cu creșterea resorbției osoase iar TNF-α este implicată în această condiție inflamatorie. Teoria este susținută de funcția ei în osteoclastogeneza. RANKL și receptorul sau RANK care sunt prezente în osteoblaste și osteoclaste precursoare reprezintă factori cheie ce stimulează formarea de osteoclaste.

Este clar acum că RANKL, împreuna cu colonia de macrofage ca factor stimulator, sunt necesare pentru formarea osteoclastelor din monocitele precursoare.

Inhibitorul natural al interacțiunii RANK- RANKL este TNF solubil ca un receptor de molecula osteoprotegerina (OPG). OPG se leagă de RANKL și previne diferențierea osteoclastă și activarea.

Importanța acestor trei molecule în reglarea metabolismului osului a fost demonstrată de studiile transgenice la șoareci. Nivelurile relative de RANKL și OPG “in vivo” sunt esențiale pentru a determina unde și când se formează osteoclastele. RANKL, RANK și OPG reprezintă reglarea cheie a resorbției patologice a osului. Acestea împreuna cu citokinele inflamatorii acționează pentru a declanșa resorbția prin reglarea raportului RANKL/ OPG.

Studii anterioare au arătat ca IL-1, IL-11, IL-17, TNF, PTHrp și PGE2 cresc expresia mRNA RANKL prin celule T, în timp ce și PTHrp și PGE2 descresc OPG.

Cercetări recente au arătat că mai multe tipuri de celule sunt importante în producerea ectopica de RANKL în țesuturile adiacente osului.

Proteina RANKL e prezentă în celulele inflamatorii din țesuturile inflamate adiacente zonelor de pierdere osoasa patologică în bolile parodontale.

Mai mult, reglarea mRNA RANKL din celulele inflamatorii poate fi asociată cu activarea distrugerii osului osteoclastic în parodontita. În plus, s-a raportat mRNA RANKL în macrofage și celule multinucleate din țesuturile bolii parodontale. În concluzie, RANKL este implicat în evoluția gradului de inflamare parodontală.

Prostaglandinele: sunt mesageri chimici din familia eicosanoizilor care acționează paracrin prin reglarea sintezei AMPc, având rol în accelerarea resorbției osoase. Prostaglandinele sunt substanțe vasoactive care influențează și concentrația citoplasmatică de Ca. Sinteza prostaglandinelor are loc în membrana celulară.Acțiunea ciclooxigenazei asupra acidului arachidonic produce PG E2, iar aceasta, prin acțiunea peroxidazei se transformă în PG H2.

PGs, un produs al metabolismului acidului arachidonic, sunt agenți chimici locali, asemeni hormonilor, produși de celulele mamaliene, osteoblaste, care sunt sintetizate în câteva secunde dupa distrugerea celulara. Unul din derivatele cascadei de acid arachidonic, PGE2, acționează ca un vasodilatator, producând creșterea permeabilității vasculare și a proprietăților chemotactice. De asemenea, stimulează formarea de osteoclaste și crește resorbția osului.

Ciclooxigenazele (COX) sunt o familie de enzime ce prezintă 2 proteine care convertesc acidul arachidonic în PGs. Isoforma constitutiva, COX-1, este prezenta în toate țesuturile și reprezintă țesut protectiv.

În contrast, COX-2, isoforma inductibilă a COX, este limitată la nivelul majorității țesuturilor. Sinteza de Novo este activata de citokine, lipopolisacaride sau factorii de creștere ce produc PGs în cantități mari în procesele inflamatorii. COX sunt asociate și cu parodontita iar PGs sunt mediatori de inflamare gingivala și de resorbție a osului alveolar.

In plus, numeroase studii au arătat ca printre lipidele mediatori, nivelul PGE2 din țesuturile parodontale și fluidul crevicular este asociat cu distrugerea tesutului periodontal.

Alte studii au arătat recent ca COX-2 sunt induse de parodontita și joacă un rol important în inflamarea gingivală și în distrugerea osului alveolar.

Studiile luiYamasaki (1980) au arătat că aplicarea unei forțe ortodontice crește sinteza de prostaglandine, care va crește activitatea osteoclastelor, în timp ce Lee(1990) a arătat că PG E1 injectată local, la animale de experiență, accelerează deplasarea dentar (În M. Seifi, B. Eslami, A. S. Saffar – The effect of prostaglandin E2 and calcium gluconate on orthodontic tooth movement and root resorption în rats).

Ashima Valiathan și Siddartha Dhar (2006) au studiat rolul Misoprostolului (analog sintetic al PG E1), demonstrând rolul acestuia în accelerarea deplasării dentare, fără dezavantajele întâlnite la administrarea injectabilă sistemică sau locală a PG E1 (durere, accelerarea resorbției radiculare) (Ashima, Siddhartha, 2006).

Vitamina D este un hormon steroid care activează ADN și ARN în celulele țintă, stimulând producerea de proteine și enzime cu rol în procesul de resorbție osoasă ; 1,25 DHC s-a dovedit a fi unul din cei mai importanți stimulatori ai activității osteoclastice .

Sistemul imun joacă, de asemenea, un rol reglator important în reacția tisulară indusă ortodontic. În deplasările experimentale s-a observat o vasodilatație pronunțată în zonele de tensiune și la periferia celor de compresiune din ligamentul parodontal, care va conduce la migrarea macrofagelor, limfocitelor, alături de proteine și fluide în spațiul extracelular. Aceste celule inflamatorii, alături de fibroblaste și osteoblaste, produc citokine: IL 1α și 1β care atrag leucocitele, stimulează proliferarea fibroblaștilor și cresc resorbția osoasă, precum și nivelul TNF α, care, la rândul lui, crește nivelul de PG E2 , de colagenaze și numărul de osteoclaste. Huges și King(1998) au observat creșteri ale nivelului de IL 1 în osul alveolar care precedă cu câteva zile creșterea populației de osteoclaste în situsul de compresiune(în S. J. Noxon, G. J. King, G. Gu, G. Huang – Osteoclast clearance from periodontal tissues during orthodontic tooth movement) (Noxon et al., 2001).

Inflamația țesuturilor periodontale ca răspuns al forțelor mecanice

Forțele ortodontice produc neajunsuri mecanice și reacții inflamatorii în parodonțiu și pulpa dentară, ca și mediatorii inflamatori: prostaglandinele, interleukina IL-1, IL-6, TNFα precum și liantul receptorului factorului nuclear kB.

S-a constatat ca îmbătrânirea țesuturilor ligamentului parodontal poate fi un factor important al bolii parodontale printr-o producție mai mare de mediatori inflamatori ca răspuns la forțele mecanice.

Mai mult, nivelul acestora din fluidul crevicular gingival, un exudat inflamator osmotic găsit în sulcusul gingival, este mai crescut în timpul tratamentului ortodontic.

Pentru a reduce inflamația, terapia ușoară cu laser a fost studiată “in vivo” și “in vitro” ca un substitut al medicației antiinflamatorii.

Studii clinice și experimentale au arătat ca terapia cu laser de tip “low level laser therapy (LLLT)” reduce inflamatia parodontală post tratament ortodontic.

De cele mai multe ori durerea este un semn principal al inflamației. Apariția acesteia este aproape inevitabilă în decursul terapiei ortodontice iar pentru pacient reprezintă cea mai neplăcută reacție. Ea este asociată cu interacțiunea mediatorilor inflamatori, fiind deosebit de important cum controlăm acești mediatori.

Efectele antiinflamatorii ale iradierii cu laser

Folosirea agenților de modulare, antiproteinazele ce inhibă metaloproteinazele matriceale, medicamentele antiinflamatorii ce blochează citokinele proinflamatorii și PGs, agenții ce inhibă activarea osteoclastelor, sunt considerați importanți în terapia parodontitei. Medicamentele antiinflamatorii nonsteroidale (AINS) și cele bifosfonate sunt eficiente în terapia periodontitei, dar AINS sunt benefice în perioada postoperatorie, deși pot provoca ulcerații gastrointestinale, probleme renale, hemostaza și distrugerea funcției trombocitare.

Efectele biostimulatorii de iradiere ușoară cu laser au fost constatate în vindecarea rănilor, proliferarea fibroblaștilor, sinteza colagenului, proliferarea condrală și în regenerarea structurilor nervoase.Unele efecte ale acestei iradieri au fost observate “in vivo” precum inhibarea inflamației la șoareci, infiltrația celulara inflamatorie în membrana sinovială la pacienții cu artrita reumatoidă și PGE2 în fluidul sinovial al acelorași pacienți.

Terapia cu laser reduce durerea post-ortodontică, accelerează deplasările dentare, reduce recidivadupă tratamentul ortodontic. De asemenea s-a demonstrat că producerea de PGE2 și IL-1 ß la nivelul celulelor ligamentului parodontal solicitat mecanic, a fost inhibată de iradierea cu laser.

III.3. Concluzii

Cercetările actuale arată că deplasarea dentară se produce ca urmare a unui fenomen complex de remodelare care are la bază un proces de mecanotransducție la nivelul situsurilor de adeziune focală (care leagă matricea extracelulară de citoschelet) mediat de un mecanism complex de feedback care implică sinteza de cytokine osteotropice: IL-1, IL-6 și de proteine RANKL în celulele liniei osteoblastice și/sau fibroblastice.

Solicitarea mecanică activează așadar multiple căi ale semnalelor celulare, mediate de cytokine, prostaglandine, vitamine și sistemul imun.

Implicarea în procesul remodelării osoase și parodontale a cytokinelor (cunoscute în literatură ca mediatori ai inflamației sau proteine proinflamatorii) și a neurotransmițătorilor precum peptidele legate de genele pentru calcitonină sau substanța P poate sta la baza conceptului că deplasarea dentară este un proces inflamator (Davidovitch et al.,1988, Davidovitch, 1995).

Totuși trebuie subliniat că cytokinele și PG sunt ubiquitare și nu unice în inflamație; ele sunt prezente pretutindeni în corp fiind molecule de semnal celular implicate în numeroase procese fiziologice și patologice.

În circumstanțe normale, deplasarea dentară este un proces steril, iar extinderea oricărui proces distructiv tisular depinde de magnitudinea forțelor aplicate. (Murray C. Meikle, 2006)

CONTRIBUȚII PERSONALE

CAPITOLUL IV

STUDII FEMPRIVIND BIODINAMICA ȚESUTURILOR PARODONTALE AFECTATE SUB ACȚIUNEA FORȚELOR ORTODONTICE

IV.1. Introducere

Tratamentul ortodontic pe teren parodontopat poate aduce beneficii semnificative pacientului din perspectiva reabilitării parodontale, dar, în același timp, ridică și o serie de precauții.Pacientul cu patologie parodontală care se adresează specialistului pentru tratament ortodontic se confruntă,de regulă, cu probleme majore atât de ordin estetic, dar, mai ales, funcțional.

Pacientul cu afectare parodontalănecesită, cel mai adesea,intruzia dinților anteriori pentru a crește implantarea și pentru a compensa pierderea capitalului osos și lingualizarea sau palatinizarea grupurilor frontale maxilare și mandibulare care s-au vestibularizat consecutiv pierderii parodonțiului de susținere.

Pierderea prematura a molarului prim mandibular se asociază, cel mai frecvent, cu înclinarea molarului secund mandibular și pensarea spațiului pe arcada. Acest lucru face imposibila o terapie protetică sau implanto-protetică ulterioară și necesita redeschiderea spațiului prin uprighting-ul molarului secund mandibular. Cel mai adesea, la vârstă adultă, acesta prezintă un grad de afectare parodontală manifestat, de regula, prin liză osoasă orizontală.

În aceste condiții se impune o analiză riguroasă a țesuturilor parodontale sub acțiunea forțelor ortodontice pentru a stabili anumite indicații, dar, mai ales, contraindicații și limite ale terapiei ortodontice în boala parodontală.

Deși introdusă în cercetare cu câteva decenii în urmă, metoda elementelor finite reprezintă o tehnică de extremă actualitate. Tehnologiile avansate de crearea unor modele matematice similare celor reale și optimizarea continua a parametrilor biomecanici permit analize de înaltă acuratețe eliminând în proporție din ce în ce mai mare eventualele erori ce pot interveni.

În domeniul medicinii dentare, metoda elementelor finite își găsește aplicabilitatea în special în sfera biomecanicii, permițând analize de înaltă fidelitate a anumitor solicitări asupra complexului odonto-parodontal fiind în același timp o tehnică total neinvazivă.

IV.2. Obiectivul studiului

Scopul studiului de fața a urmărit comportamentul biomecanic al ansamblului dinte-ligament parodontal-os alveolar sub acțiunea unor forțe ortodontice în diferite scenarii clinice reproduse prin modelare matematică.

Obiectivele stabilite la începutul studiului curent au fost de a urmări tensiunile echivalente maximale la nivelul întregului complex dinte-ligament parodontal-os alveolar cu grade diferite de afectare parodontală, tensiunile maximale ce apar pe direcția forței și, nu în ultimul rând, de a evalua cantitativ și comparativ deplasările dentare produse.

Pentru a defini diferitele scenarii clinice reproduse prin modelul matematic am luat în considerare următoarele variabile:

Gradul de afectare parodontala la nivelul grupurilor frontale maxilare și mandibulare (integru, 33% și 66%)

Gradul de afectare parodontala la nivelul molarului secund mandibular (integru și liză orizontală de 5,5 mm)

Direcția și magnitudinea forței aplicate

Angulația molarului secund permanent (20° și30°)

IV.3. Material și metodă

Cercetarea curentă cu elemente finite a presupus realizarea a trei modele principale tridimensionale care au inclus crearea unui grup frontal superior alcătuit din patru incisivi cu și fără afectare parodontală, a unui grup frontal inferior alcătuit din patru incisivi cu și fără afectare parodontala și a unui molar secund mandibular cu grade diferite de înclinare mezială și afectare parodontală.

Dimensiunile dinților, grosimea ligamentelui parodontal precum și elementele de morfologie specifice au fost preluate din literatura de specialitate (Bhalajhi, 2009). Particularitățile anatomice au fost reproduse în simularea matematica utilizând un model didactic Nissin la scara reala cu afectare parodontală (www.nissin−dental.net)

In decursul modelării s-a ținut cont de următoarele considerente:

Geometria și morfologia dinților, a structurilor parodontale și a arcadelor dentare

Proprietățile fizice ale dinților, ligamentului parodontal și ale osului aleveolar

Magnitudinea și direcția forței cu care s-a realizat simularea solicitării ortodontice pe teren parodontopat comparativ cu parodonțiu neafectat

Construirea modelului geometric (Mogan, Butnariu, 2007)

Construirea ansamblului dinte-ligament parodontal-os alveolar a presupus din faza inițială ca cele trei elemente componente ale complexului prezintă elasticitate liniară și proprietăți izotropice de aceeași calitate.

Definirea proprietăților și realizareamodelului dentars-a efectuat utilizândprogramul de proiectare Computer Assisted Design (CAD) Catia V5R19 respectând dimensiunile și elementele de morfologiepreluate din literatura de specialitate.

Tabel IV.1. Dimensiunile dinților (Bhalajhi, 2009)

Fig. IV.1 A – Model maxilar fara afectare Fig. IV.1 B – Model mandibular fara afectare parodontala parodontala

Fig. IV.2 A –B – Aspecte ale modelului maxilar afectat prin liză ososă orizontală 33%

Fig. IV.3 A –B – Aspecte ale modelului maxilar afectat prin liză ososă orizontală 66%

Fig. IV.4 A – Model mandibular afectat Fig. IV.4 B – Model mandibular afectat parodontal 33%, vedere vestibulară parodontal 33%, vedere linguală

Fig. IV.5 A – Model mandibular afectat Fig. IV.5 B – Model mandibular afectat parodontal 66%, vedere vestibulară parodontal 66%, vedere linguală

Fig. IV.6 A – Model mandibular afectat Fig. IV.6 B – Model mandibular afectat parodontal 5,5 mm, înclinat 20° parodontal 5,5 mm, înclinat 30°

Modelarea ligametului parodontal

In etapa de modelare a ligamentului parodontal m-am confruntat cu o serie de probleme din cauza imposibilității de transpunere la nivel de model matematic a unor aspecte practice. Există în literatură date care susțin ca ligamentul parodontal are un comportament anizotropic datorită grupării fibrelor de colagen și totodată poate prezenta caracteristici diferite în faze distincte ale deplasării dentare.

Literatura de specialitate raportează grosimi ale ligamentului parodontal variind intre 0,1 mm și 0,5 mm. Datorită anumitor limitări ale programului de modelare și analiză cu elemente finite am optat pentru o grosime a ligamentului parodontal de 0,5 mm și un design adaptat morfologiei radiculare a fiecărui dinte în parte.

Fig. IV.7A – Modelul ligamentului parodontal Fig.IV.7B – Modelul ligamentului parodontal pentru incisivul central superior pentru incisivul central inferior

Fig. IV.8. Modelul ligamentului parodontal la nivelul molarului secund mandibular

Osul alveolar

Osul alveolar a fost modelat respectând caracteristicile biomecanice specifice precum și elementele de morfologie ale arcadelor dentare. Particularitea studiului de față a constat în modelarea osului alveolar integru comparativ cu osul alveolar afectat de boala parodontală prin liză osoasă orizontală în procent de 33% respectiv de 66% pentru grupurile frontale superior și inferior. La nivel molar am optat pentru un os alveolar afectat prin liză osoasă orizontală de5,5 mm comparativ cu cel sănătos.

Fig. IV.9 A – Modelarea osului maxilar fără Fig. IV.9 B- Modelarea osului mandibular fără afectare parodontală afectare parodontală

Fig. IV.10 A- Modelarea osului alveolar afectat Fig. IV.10 B- Modelarea osului alveolar afectat 33% la nivelul incisivului central superior 66% la nivelul incisivului central superior

Fig. IV.11 A- Modelarea osului alveolar afectat Fig. IV.11 B- Modelarea osului alveolar afectat 33% la nivelul incisivului central inferior 66% la nivelul incisivului central inferior

Fig. IV.11 C – Modelarea osului alveolar afectat prin liză osoasă orizontală de 5,5 mm la nivelul molarului secund mandibular

Particularități ale soft-ului CATIA V5R19

Catia V5R19 reprezintă un program avansat dezvoltat inițial în Franța cu scopul de a testa în vederea optimizării diferite ansambluri mecanice aflate în faza de prototip. Catia V5R19 oferă posibilități exhaustive de proiectare, modelare și analiză, care utilizează modele performante de CAD, CAE, CAM sau PLM cu ajutorul cărora am obținut un model valid și funcțional al complexului dinte-ligament parodontal-os alveolar.

Dupa Mogan și Butnariu (Mogan, Butnariu, 2007) putem decela următoarele etape principale de lucru cu Catia V5R19:

Realizarea modelului de analiză

Preprocesarea

Analiza și rezolvarea modelului cu elemente finite

Postprocesarea

Întocmirea modelului de analiză

Dupa Moga și Butnariu (Mogan, Butnariu, 2007) etapele întocmirii modelului de analiză se pot sistematiza astfel:

Definirea modelului de analiză presupune identificarea:

Formei și dimensiunilor geometrice structurilor ce vor fi modelate, în cazul nostru a dinților și structurilor parodontale afectate și neafectate

Restricțiilor induse de legăturile cu elemente adiacente

Încărcărilor exterioare

Caracteristicilor materialului

Descrierea modelului de analiză:

Forma geometrică și dimensiunile modelului de analiză sunt identice cu cele ale structurii 3D a ansamblului de analizat.

Pentru ca modelul de analiză să aibă aceeași comportare cu modelul real este necesar să se asocieze condițiile limită, în acest caz restricțiile se vor referi la stabilitatea primară a dinților monoradiculari.

Încărcarea modelului se poate realiza cu forțe ce pot prezenta magnitudini și direcții diferite.

Stabilirea caracteristicilor materialului: s-a realizat folosind datele din literatura de specialitate după cum urmează

Preprocesarea [3]

Modelarea geometrică: presupune activarea modulului de generare a solidelor, realizează schița de referință și generează modelul, folosind funcțiile: Mechanical design, Profile, Pad Definition, Axis System Definition

Modelarea cu elemente finite:

Modelarea caracteristicilor materialului: se selectează din structura arborescentă a aplicației PartBody funcția Apply Material și apoi Properties.

Alegerea elementelor finite și introducerea proprietăților acestora.

Adoptarea parametrilor de discretizare, care predefinesc dimensiunile și a numărului de elemente finite se face astfel încât să se obțină o diferență minimă între soluția aproximativă (obținută prin analiza cu elemente finite) și cea exactă.

Generarea structurii de elemente finite.

Prin activarea modulului Generative Structural Analysis, modelul solid este setat, implicit, pentru discretizare în elemente finite.

Introducerea condițiilor limită: restricțiile la deplasare se introduc folosind funcția Clamp.

Introducerea încărcărilor: se face accesând funcția Distributed Force.

Verificarea modelului cu elemente finite.

Analiza și rezolvarea modelului cu elemente finite (Mogan, Butnariu, 2007)

Se obține folosind funcția Compute și presupune lansarea în execuție a modulelor program specifice. Rezolvabilitatea modelului de analiză cu elemente finite, cu încărcările și condițiile limită impuse, este asigurată de inexistența posibilităților de mișcare cinematică a structurii acestuia. Analiza cu elemente finite s-a realizat folosind programul atasat ABAQUS.

Postprocesarea (Mogan, Butnariu, 2007)

Sub acțiunea încărcărilor și condițiilor limită impuse, structura analizată se deformează și, în interiorul acesteia, apar forțe interne distribuite, numite tensiuni. Câmpurile de deplasări, deformații și tensiuni se descriu cantitativ prin vectori care au componentele raportate la sistemul de coordonate triortogonal drept XYZ.

Vizualizarea stărilor și variațiilor parametrilor (Mogan, Butnariu, 2007)

Vizualizarea stărilor deformată și animată (Animate)

Vizualizarea variațiilor parametrilor sub formă de câmpuri: de deplasări (Displacement), de tensiuni (Von Misses Stress)

Vizualizarea variațiilor parametrilor sub formă de grafice 2D

Vizualizarea parametrilor în secțiuni

Listarea parametrilor nodali și elementari

Studiul parametrilor modelului în vederea optimizării structurii analizate

IV.4. Rezultate

1. Simularea uprighting-ului molar pe teren parodontopat

2. A. Simularea intruziei la nivelul grupului frontal inferior pe teren parodontopat

B. Simularea intruziei la nivelul grupului frontal superior pe teren parodontopat

3. A. Simularea lingualizării grupului frontal inferior pe teren parodontopat

B. Simularea palatinizării grupului frontal superior pe teren parodontopat

IV.3.1. Simularea uprighting-ului molar pe teren parodontopat

Obiectivele studiului

În urma solicitării ansamblului creat prin modelare matematică, am urmărit sa evaluez tensiunile maximale ce apar la nivelul complexului parodontal în momentul aplicării unei forțe perpediculare pe suprafața mezială a molarului secund mandibular în scopul realizării uprighting-ului. De asemenea am înregistrat deplasările ce se produc consecutiv aplicării unor forțe de 0,25N, 1N, 3N, 5N.

Am luat în considerare mai multe scenarii clinice des întâlnite în practica curentă: molar secund mandibular fără afectare parodontală cu angulația mezio-distalade 20°și respectiv 30° și molar secund mandibular cu liză osoasă orizontală de 5,5 mm cu angulația mezio-distalade 20° și respectiv 30°.

Am urmărit comparativ efectul forțelor cu magnitudini diferite pe teren parodontopat comparativ cu parodonțiul neafectat și am încercat sa stabilim o serie de recomandări cu aplicabilitate practică vis-a-vis de management-ul ortodontic, cu rezultate predictibile, a pacientului ce prezintă o reducere a capitalului osos, în contextul reabilitării orale complexe.

Rezultate

În urma încărcării modelului matematic creat am înregistrat tensiunile echivalente maximale (σ ech) ce au apărut la nivelul întregului complex, tensiunile pe direcția de aplicare a forței (σ c) precum și deplasările produse (f). Rezultatele obținute în toate scenariile clinice expuse anterior și transpuse în model matematic sunt redate sistematic în tabelul de mai jos.

Tabel IV.3. Valorile maximale obținute în urma realizării analizei modelului matematic creat în scopul simulării uprighting-ului molar.

Elemente iconografice reprezentative în cazul uprighting-ul molar cu o forță de 1 N

Fig. IV.12 A – Aspect al rețelei von Misses Fig. IV.12 B – Aspect al retețelei von Misses

făra afectare parodontală, înclinare 20°, 1N cu afectare parodală, înclinare 20°, 1N

Fig. IV.13 A – Aspect al deplasărilor obținute, Fig. IV.13B – Aspect al deplasărilor obținute,

făra afectare parodontală, înclinare 20°, 1N cu afectare parodală, înclinare 20°, 1N

Fig. IV.14 A – Aspect al rețelei von Misses Fig. IV.14B – Aspect al retețelei von Misses

făra afectare parodontală, înclinare 30°, 1N cu afectare parodală, înclinare 30°, 1N

Fig. IV.15 A – Aspect al deplasărilor obținute, Fig. IV.15 B – Aspect al deplasărilor obținute,

făra afectare parodontală, înclinare 30°, 1N cu afectare parodală, înclinare 30°, 1N

Elemente iconografice reprezentative în cazuul uprighting-ul Molar cu o forță de 3 N

Fig. IV.16 A – Aspect al rețelei von Misses Fig. IV.16B – Aspect al retețelei von Misses

făra afectare parodontală, înclinare 20°, 3N cu afectare parodală, înclinare 20°, 3N

Fig. IV.17 A – Aspect al deplasărilor obținute, Fig. IV.17B – Aspect al deplasărilor obținute,

făra afectare parodontală, înclinare 20°, 3N cu afectare parodală, înclinare 20°, 3N

Fig. IV.18 A – Aspect al rețelei von Misses Fig. IV.18B – Aspect al retețelei von Misses

făra afectare parodontală, înclinare 30°, 3N cu afectare parodală, înclinare 30°, 3N

Fig. IV.19 A – Aspect al deplasărilor obținute, Fig. IV.19 B – Aspect al deplasărilor obținute,

fără afectare parodontală, înclinare 30°, 3N cu afectare parodală, înclinare 30°, 3N

1. Tensiunea echivalenta la nivelul complexului dinte-ligament parodontal-os alveolar [σ ech]

Tabel IV.4.Valorile tensiunii echivalente la nivelul complexului dinte-ligament parodontal-

os alveolar [σ ech]

Fig. IV.20.Valorile σ ech în funcție de gradul de afectare și forța aplicată

Tabel IV.5. Testul pentru compararea valorilor σ ech / forță aplicatăvs. grad de afectare

Fig. IV.21.Valorile σ ech în funcție de gradul de afectare și forța aplicată

Evaluarea σ echîn funcție de forța aplicată evidențiază valori semnificativ mai mari ale tensiunii echivalente la nivelul complexului dinte-ligament parodontal-os alveolar în cazul gradului de afectare prin boală parodontală (liză osoasă orizontală – de 5mm). Valoarea σ echprezintă o creștere exponențială semnificativă (H=125.74, p<<0.001) în cazul afectării prin boală parodontală comparativ cu situația în care nu există afectare parodontală.

Fig. IV.22.Valorile σ ech în funcție de gradul de afectare vs. forța aplicată / înclinare

În raport cu gradul de înclinare meziala a molarului doi, se remarcă în cazul afectării parodontale a acestuia, o scădere a valorilor tensiuniiσ echpentru o inclinare de30 fata de 20 grade, valori care, însă, rămân semnificativ mai mari în cazulafectarii prin boală parodontală ambele situații ale gradului de înclinare comparativ cu situația în care molarul doi nu este afectat parodontal.

Nu sunt remarcate modificări semnificative în cazul creșterii înclinării meziale la 30° în cazul absenței afectării parodontale, însă valorile σ echcresc semnificativ în cazul creșterii forței, însă rămân inferioare celor corespunzătoare afectării parodontale.

Factorii predictivi în modificarea valorilor tensiunii echivalente la nivelul complexului dinte – ligament parodontal – os alveolar [σ ech]

În studiul următor s-au analizat prin analiză multivariată importanța parametrilor ce influențează valorile tensiunii σ ech, fiind incluși forța aplicată, inclinarea, afectarea parodontală.Analiza multivariată a permis realizarea unui model care să definească importanța factorilor predictivi pentru afectarea tensiunii echivalente la nivelul complexului dinte – ligament parodontal – os.

Pentru evaluarea importanței factorilor predictivi s-au utilizat metode de analiză multivariată ce au la bază teste de corelație multiplă, rezultatele finale bazându-se pe coeficienții parțiali de corelație beta (β).

Tabel IV.6.Corelația multiplă a factorilor predictivi pentru valorile σ ech

Tabel IV.7. Rezultatul analizei multivariate– coeficienții parțiali de corelație

* CI, interval de confidență; SE, eroare standard.

Analiza rezultatelor corelației multiple evidențiază faptul că forța aplicată are un impact major asupra σ ech (βf=0.79, p=0.000011), fiind urmată de prezența afectării parodontale (βAf.P=0.46, p=0.0012). În ceea ce privește angulația mezio-distala nu a fost demonstrată o influență semnificativă a acesteia asupra σ ech(βÎ=-0.048, p=0.668).

2. Tensiunea înregistrată pe direcția de aplicare a forței, în cazul nostru o forță perpendiculară pe suprafața mezială a dintelui [σ c]

Tabel IV.8.Valorile tensiunii înregistrate pe direcția de aplicare a forței [σ c]

Fig. IV.23.Valorile σ c în funcție de gradul de afectare și forța aplicată

Tabel IV.9. Testul pentru compararea valorilor σ c / forță aplicatăvs. grad de afectare

Fig. IV.24.Valorile σ c în funcție de gradul de afectare și forța aplicată

Evaluarea σ c în funcție de magnitudinea forței aplicate evidențiază valori semnificativ mai mari la nivelul complexului dinte – ligament parodontal – os alveolar în cazul gradului de afectare prin boală parodontală (liză osoasă orizontală – de 5mm). Valoarea σ c prezintă o creștere exponențială semnificativă (H=118.07, p<<0.001) în cazul afectării prin boală parodontală comparativ cu situația în care nu există afectare parodontală initiala la nivelul molarului doi.Rezultatele sunt comparabile cu cele întâlnite în cazul valorilor σ ech.analizate instudiul precedent.

Fig. IV.25.Valorile σ c în funcție de gradul de afectare vs. forța aplicată / înclinare

În raport cu gradul de înclinare molara meziala se remarcă în cazul afectării parodontale initiale o scădere a valorilor tensiunii σ c , care, însă, rămân semnificativ mai mari în cazul afectarii prin boală parodontală în ambele situații analizate ale gradului de înclinare.

O situație particulară întâlnită în cazul σ c este aceea observată în cazul forței de 3N caz în care valoarea σ ccrește dar nesemnificativ în cazul înclinării de 30°. Creșteri foarte mici, nesemnificative, au fost observate în cazul înclinației de 30° și a absenței afectării parodontale.

Factorii predictivi în modificarea valorilor tensiunii înregistrate pe direcția de aplicare a forței, în cazul nostru o forță perpendiculară pe suprafața mezială a dintelui [σ c]

În studiul următor s-au analizat prin analiză multivariată importanța parametrilor ce influențează valorile tensiunii σ c, fiind incluși forța aplicată, inclinarea, afectarea parodontală.

Tabel IV.10.Corelația multiplă a factorilor predictivi pentru valorile σ c

Tabel IV.11. Rezultatul analizei multivariate – coeficienții parțiali de corelație

* CI, interval de confidență; SE, eroare standard.

Analiza rezultatelor corelației multiple evidențiază faptul că forța aplicată are un impact major asupra σ c (βf=0.805, p=0.000012), fiind urmată de prezența afectării parodontale (βAf.P=0.44, p=0.0026). În ceea ce privește angulația mezio-distala nu a fost demonstrată o influență semnificativă a acesteia asupra σ c(βÎ=-0.027, p=0.815).

3. Deplasarea înregistrată în urma aplicării forței de distalizare [f]

Tabel IV.12.Valorile deplasării înregistrate în urma aplicării forței [f]

Fig. IV.26.Valorile f în funcție de gradul de afectare și forța aplicată

Tabel IV.13. Testul pentru compararea valorilor f / forță aplicatăvs. grad de afectare

Fig. IV.27.Valorile f în funcție de gradul de afectare și forța aplicată

Evaluarea fîn funcție de forța aplicată evidențiază valori mai mari ale valorilor deplasării înregistrate în urma aplicării forței în cazul afectarii prin boală parodontală (liză osoasă orizontală – de 5mm). Valoarea fprezintă o creștere liniară semnificativă (H=52.82, p<<0.001) în cazul afectării prin boală parodontală comparativ cu situația în care nu există afectare parodontală.

Valorile deplasării înregistrată în urma aplicării forței prezintă diferențe semnificative în funcție de prezența afectării parodontale doar în cazul forțelor mai mari de 3N.

Fig. IV.28.Valorile f în funcție de gradul de afectare vs. forța aplicată / înclinare

În raport cu gradul de înclinare se remarcă în cazul afectării parodontale o scădere a valorilor deplasării înregistrate în urma aplicării forței de distalizare,însă rămân semnificativ mai mari în cazul afectarii prin boală parodontală în ambele situații ale gradului de înclinare.

Comparativ cu situațiile remarcate în cazul σ ech și σ c, în cazul f valorile înregistrează ușoare scăderi (nesemnificative statistic) pentruangulațiade 30° în ambele situatii – cu și fără afectare parodontală.

Factorii predictivi în modificarea valorilor deplasării înregistrate în urma aplicării forței de distalizare

În studiul următor s-au analizat prin analiză multivariată importanța parametrilor ce influențează valorile deplasării înregistrate în urma aplicării forței, fiind incluși forța aplicată, inclinarea, afectarea parodontală.

Tabel IV.14.Corelația multiplă a factorilor predictivi pentru valorile f

Tabel IV.15. Rezultatul analizei multivariate – coeficienții parțiali de corelație

* CI, interval de confidență; SE, eroare standard.

Analiza rezultatelor corelației multiple evidențiază faptul că forța aplicată are un impact major asupra f (βf=0.95, p<<0.001), fiind urmată de prezența afectării parodontale (βAf.P=0.19, p=0.0041). În ceea ce privește angulația mezio-distala nu a fost demonstrată o influență semnificativă a acesteia asupra f(βÎ=-0.09, p=0.09).

Aspecte corelaționale ale σ ech, σ c și f în funcție de valoarea forței aplicate

Tabel IV.16. Rezultatul testului de corelație Pearson σ ech, σ c și f vs. forța aplicată

Fig.IV.29. Dreapta de regresie în corelația σ ech, σ c și f vs. forța aplicată

Așa cum reiese și din analiza multivariată cel mai afectat parametru de forța aplicată este deplasarea înregistrată (f – r=0.957), fiind urmat de valorile tensiunii înregistrate pe direcția de aplicare a forței (σ c – r=0.805) și în ultimul rând valorile tensiunii echivalente la nivelul complexului dinte – ligament parodontal – os alveolar (σ ech – r=0.796).

Tensiunile la nivelul ansamblului dinte-ligament parodontal-os alveolar cresc proporțional cu gradul de afectare parodontala și cu magnitudinea forțelor de distalizare aplicate pentru redresarea molarilor secunzi inferiori.

Cercetarea de fata demonstrează ca magnitudinea forței de redresare distalăinfluențează semnificativ statistic atât tensiunile echivalente, cat și tensiunile pe direcția fortei, dar, mai ales deplasarea dentara.

Analiza multivariată a permis o ierarhizare a importantei parametrilor ce influențează uprightingul molarilor secunzi, factorul cel mai important fiind magnitudinea forței, urmata de prezenta lizei osoase initiale, iar în ultimul rand, mezioinclinarea, care nu s-a dovedit a aveao importanta statistic semnificativa asupra valorilor tensionale din sistemul analizat.

În cazul molarilor neafectați parodontal am arătat ca angulația meziala inițiala nu influențează tensiunile apărute la nivelul complexului parodontal și nici deplasările dentare, nefiind un element ce afectează sau limitează predictibilitatea uprighting-ul molar.

În cazul molarilor afectați parodontal putem retine ca o angulație mai mare va induce o solicitare parodontală foarte ușor diminuată, însă se va însoți, în mod obligatoriu, de o deplasare dentară mai redusă.

IV.3.2. Simularea intruziei la nivelul grupurilor frontale superioare și inferioare pe teren parodontopat

Obiectivele studiului

În urma solicitării ansamblului creat prin modelare matematică, am urmărit să evaluăm tensiunile maximale ce apar la nivelul țesuturilor parodontaleîn momentul aplicării unei forțe perpendiculare pe marginea incizală a incisivilor centrali și laterali maxilari și mandibulari în scopul realizării intruziei dentare. De asemenea am înregistrat deplasările ce se produc consecutiv aplicării unor forțe de 0,25N, 1N, 3N, 5N.

Am luat în considerare simularea a mai multor scenarii clinice întâlnite frecvent în practica curentă: grup frontal superior fără afectare parodontală, grup frontal superior cu afectare parodontală 33% respectiv 66%, grup frontal inferior fără afectare parodontală, grup frontal inferior cu afectare parodontală 33% respectiv 66%, .

2. A. Simularea intruziei la nivelul grupului frontal inferior pe teren parodontopat

Rezultate

În urma încărcarii modelului matematic creat am înregistrat tensiunile echivalente maximale (σ ech) care au apărut la nivelul intregului complex dinte-ligament-oa alveolar, tensiunile pe direcția de aplicare a forței (σ c) precum și deplasările produse prin intruzie incisiva (f). Rezultatele obținute în toate scenariile clinice expuse anterior și transpuse în model matematic sunt redate sistematic în tabelele de mai jos.

Incisiv Central Inferior

Tabel IV.17 A. Simularea intruziei la nivelul incisivului central inferior (ICI)

Elemente iconografice reprezentative în cazul intruziei incisivului central inferior cu o forță de 1 N

Fig. IV.30 A – Tensiuni von Misses pe direcția ig. IV.30 B- Deplasări obținute, parodonțiu integru

de aplicare a forței, parodonțiu integru

Fig.IV.31 A – Tensiuni von Misses pe direcția Fig.IV.31 B- Deplasări obținute, parodonțiu afectat

de aplicare a forței, parodonțiu afectat 33% 33%

Fig.IV.32 A – Tensiuni von Misses pe direcția Fig.IV.32 B- Deplasări obținute, parodonțiu afectat

de aplicare a forței, parodonțiu afectat 66% 66%

Elemente iconografice reprezentative în cazul intruziei incisivului central inferior cu o forță de 3 N

Fig.IV.33 A – Tensiuni von Misses pe direcția Fig.IV.33 B- Deplasări obținute, parodonțiu integru

de aplicare a forței, parodonțiu integru

Fig. IV.34 A – Tensiuni von Misses pe direcția Fig. IV.34 B- Deplasări obținute, parodonțiu afectat

de aplicare a forței, parodonțiu afectat 33% 33%

Fig. IV.35 A – Tensiuni von Misses pe direcția Fig.IV.35 B- Deplasări obținute, parodonțiu afectat

de aplicare a forței, parodonțiu afectat 66% 66%

1. Tensiunea echivalenta la nivelul complexului dinte-ligament parodontal-os alveolar [σ ech]

Tabel IV.18.Valorile tensiunii echivalente la nivelul complexului dinte-ligament parodontal-

os alveolar [σ ech]

Fig. IV.36.Valorile σ ech în funcție de gradul de afectare și forța aplicată

Tabel IV.19. Testul pentru compararea valorilor σ ech / forță aplicată vs. grad de afectare

Valorile σ echprezintă o creștere exponențială în funcție de forța aplicată în cazul neafectării sau a afectăriiparodontale.Valorile σ echprezintă diferențe semnificative doar în funcție de forța aplicată (H=10.665, p=0.009, 95%CI).

Factorii predictivi în modificarea valorilor tensiunii echivalente la nivelul complexului dinte – ligament parodontal – os alveolar [σ ech]

În studiul următor s-au analizat prin analiză multivariată importanța parametrilor ce influențează valorile tensiunii σ ech, fiind incluse în studiu ca variabile independente forța aplicată și afectarea parodontală.

Tabel IV.20.Corelația multiplă a factorilor predictivi pentru valorile σ ech

Tabel IV.21. Rezultatul analizei multivariate – coeficienții parțiali de corelație

* CI, interval de confidență; SE, eroare standard.

Analiza rezultatelor corelației multiple în cazul incisivului central inferior evidențiază faptul că doar forța aplicată are un impact major asupra σ ech (βf=0.99, p<<0.001).

2. Tensiunea înregistrată pe direcția de aplicare a forței, în cazul nostru o forță perpendiculară pe suprafața mezială a dintelui [σ c]

Tabel IV.22.Valorile tensiunii înregistrate pe direcția de aplicare a forței [σ c]

Fig. IV.37.Valorile σ c în funcție de gradul de afectare și forța aplicată

Tabel IV.23. Testul pentru compararea valorilor σ c / forță aplicată vs. grad de afectare

În cazul incisivului central inferior valorile σ c prezintă o creștere exponențială în funcție de forța aplicată atât în cazul neafectării parodontale cât și în cazul afectării parodontaleinitiale. În cazul afectării parodontale de 33% valorile σ c nu prezintă diferențe semnificative comparativ cu cele înregistrate în cazul neafectării parodontale.

În cazul afectării parodontale în proporție de 66% valorile σ c prezintă diferențe semnificativ mai mari ale σ c comparativ cele regăsite în cazul neafectării initiale sau a afectării parodontale de 33%.

Factorii predictivi în modificarea valorilor tensiunii înregistrate pe direcția de aplicare a forței, în cazul nostru o forță perpendiculară pe suprafața mezială a dintelui [σ c]

În studiul următor s-au analizat prin analiză multivariată importanța parametrilor ce influențează valorile tensiunii σ c, fiind incluse ca variabile independente forța aplicată și afectarea parodontală.

Tabel IV.24.Corelația multiplă a factorilor predictivi pentru valorile σ c

Tabel IV.25. Rezultatul analizei multivariate – coeficienții parțiali de corelație

* CI, interval de confidență; SE, eroare standard.

Analiza rezultatelor corelației multiple evidențiază faptul că forța aplicată are un impact major asupra valorilorσ cîn cazul incisivilor centrali inferiori (βf=0.92, p<<0.001), însă se remarcă și influența semnificativă a afectării parodontale.

3. Deplasarea înregistrată în urma aplicării forței [f]

Tabel IV.26.Valorile deplasării înregistrate în urma aplicării forței [f]

Fig. IV.38.Valorile f în funcție de gradul de afectare și forța aplicată

Tabel II.11. Testul pentru compararea valorilor f / forță aplicatăvs. grad de afectare

Valorile deplasării dentare înregistrate în urma aplicării forței de intruzie mențin o creștere liniară semnificativă odată cu creșterea forței aplicate, nefiind diferențe semnificative în funcție de nivelul de afectare parodontală de 33% și absența afectării parodontale. Însă în cazul afectării parodontale de 66% valorile fîn cazul incisivilor centrali inferiori sunt semnificativ mai mari atât fată de valorile corespunzătoare cazurilor cu afectare parodontală de 33% sau în cazul absenței acestei, dar și în funcție de valoarea forței aplicate (H=18.86, p=0.008, 95%CI).

Factorii predictivi în modificarea valorilor deplasării înregistrate în urma aplicării forței

În studiul următor s-au analizat prin analiză multivariată importanța parametrilor ce influențează valorile deplasării înregistrate în urma aplicării forței, fiind incluse ca variabile independente forța aplicată și afectarea parodontală.

Tabel IV.27.Corelația multiplă a factorilor predictivi pentru valorile f

Tabel IV.28. Rezultatul analizei multivariate – coeficienții parțiali de corelație

* CI, interval de confidență; SE, eroare standard.

Analiza rezultatelor corelației multiple evidențiază faptul că atat forța aplicată are un impact major asupra f (βf=0.87, p<<0.001), deasemenea prezența afectării parodontale (βAf.P=0.33, p=0.019) s-a dovedit a avea aceeasi influenta.

Aspecte corelaționale ale σ ech, σ c și f în funcție de valoarea forței aplicate

Tabel IV.29. Rezultatul testului de corelație Pearson σ ech, σ c și f vs. forța aplicată

Fig. IV.39. Dreapta de regresie în corelația σ ech, σ c și f vs. forța aplicată

Pentru incisivul central inferior am constatat ca valoarea cea mai afectată de magnitudinea forței intruzive aplicată este tensiuneaechivalentă la nivelul complexului dinte – ligament parodontal – os alveolar(σ ech – r=0.99), fiind urmată de valorile tensiunii înregistrate pe direcția de aplicare a forței(σ c – r=0.92). Valoriledeplasării înregistrate (f – r=0.87) sunt afectate semnificativ, însă impactul este mai mic comparativ cu cel avut în cazul celorlalți doi parametri.

Incisiv Lateral Inferior

Tabel IV.30B. Simularea intruziei la nivelul incisivului lateral inferior (ILI)

Elemente iconografice reprezentative în cazul intruziei incisivului lateral inferior cu o forță de 1 N

Fig.IV.40A – Tensiuni von Misses pe direcția Fig. IV.40 B- Deplasări obținute, parodonțiu integru

de aplicare a forței, parodonțiu integru

Fig.IV.41 A – Tensiuni von Misses pe direcția Fig.IV.41 B- Deplasări obținute, parodonțiu de aplicare a forței, parodonțiu afectat 33% afectat 33%

Fig.IV.42 A – Tensiuni von Misses pe direcția Fig.IV.42 B- Deplasări obținute, parodonțiu de aplicare a forței, parodonțiu afectat 66% afectat 66%

Elemente iconografice reprezentative în cazul intruziei incisivului lateral inferior cu o forță de 3 N

Fig.IV.43 A – Tensiuni von Misses pe direcția Fig.IV.43B- Deplasări obținute, parodonțiu integru

de aplicare a forței, parodonțiu integru

Fig.IV.44 A – Tensiuni von Misses pe direcția Fig.IV.44 B- Deplasări obținute, parodonțiu de aplicare a forței, parodonțiu afectat 33% afectat 33%

Fig.IV.45 A – Tensiuni von Misses pe direcția Fig. IV.45B- Deplasări obținute, parodonțiu de aplicare a forței, parodonțiu afectat 66% afectat 66%

1. Tensiunea echivalenta la nivelul complexului dinte-ligament parodontal-os alveolar [σ ech]

Tabel IV.31.Valorile tensiunii echivalente la nivelul complexului dinte-ligament parodontal-

os alveolar [σ ech]

Fig. IV.46.Valorile σ ech în funcție de gradul de afectare și forța aplicată

Tabel IV.32. Testul pentru compararea valorilor σ ech / forță aplicată vs. grad de afectare

Valorile σ echprezintă o creștere liniară în funcție de forța aplicată în cazul neafectării parodontale sau a afectării initiale în proporție de 33%. În cazul afectării parodontale de 33% valorile σ echnu prezintă diferențe semnificative comparativ cu cele înregistrate în cazul neafectării parodontale pentru incisivul lateral inferior.

În cazul afectării parodontale în proporție de 66% creșterea σ echprezintă o evoluție exponențială cu valori semnificativ mai mari ale σ echcomparativ cele regăsite în cazul neafectării sau a afectării parodontale de 33%.

Factorii predictivi în modificarea valorilor tensiunii echivalente la nivelul complexului dinte – ligament parodontal – os alveolar [σ ech]

În studiul următor s-au analizat prin analiză multivariată importanța parametrilor ce influențează valorile tensiunii σ ech, fiind incluși forța aplicată și afectarea parodontală.

Tabel IV.33.Corelația multiplă a factorilor predictivi pentru valorile σ ech

Tabel IV.34. Rezultatul analizei multivariate – coeficienții parțiali de corelație

* CI, interval de confidență; SE, eroare standard.

Analiza rezultatelor corelației multiple evidențiază faptul că atât forța aplicată(βf=0.788, p=0.0003) cât și nivelul de afectare parodontală(βAfP=0.451, p=0.009)au un impact major asupra valorilorσ echîn cazul intruziei incisivilor laterali inferiori.

2. Tensiunea înregistrată pe direcția de aplicare a forței, în cazul de fata o forță perpendiculară pe suprafața incizală a dintelui [σ c]

Tabel IV.35.Valorile tensiunii înregistrate pe direcția de aplicare a forței [σ c]

Fig. IV.47.Valorile σ c în funcție de gradul de afectare și forța aplicată

Tabel IV.36. Testul pentru compararea valorilor σ c / forță aplicată vs. grad de afectare

Valorile σ c prezintă o creștere liniară în funcție de forța aplicată în cazul neafectării parodontale sau a afectării în proporție de 33%. În cazul afectării parodontale de 33% valorile σ c nu prezintă diferențe semnificative comparativ cu cele înregistrate în cazul neafectării parodontale.

În cazul afectării parodontale în proporție de 66% creșterea σ c prezintă o evoluție exponențială cu valori semnificativ mai mari ale σ c comparativ cele regăsite în cazul neafectării sau a afectării parodontale de 33%.

Factorii predictivi în modificarea valorilor tensiunii înregistrate pe direcția de aplicare a forței, în cazul de fata o forță perpendiculară pe suprafața incizalaa dintelui [σ c]

În studiul următor s-au analizat prin analiză multivariată importanța parametrilor ce influențează valorile tensiunii σ c, fiind incluși forța aplicată și afectarea parodontală.

Tabel IV.37.Corelația multiplă a factorilor predictivi pentru valorile σ c

Tabel IV.38. Rezultatul analizei multivariate – coeficienții parțiali de corelație

* CI, interval de confidență; SE, eroare standard.

Analiza rezultatelor corelației multiple evidențiază faptul că atât magnitudinea forțeiintruzive aplicată, cât și gradul de afectare parodontală au un impact major asupra σ c (βf=0.79, p=0.0002, (βAfP=0.44, p=0.01).

3. Deplasarea înregistrată în urma aplicării forței [f]

Tabel IV.39.Valorile deplasării înregistrate în urma aplicării forței [f]

Fig. IV.48.Valorile f în funcție de gradul de afectare și forța aplicată

Tabel IV.40. Testul pentru compararea valorilor f / forță aplicatăvs. grad de afectare

Valorile deplasării înregistrate în urma aplicării forței mențin o creștere semnificativă odată cu creșterea magnitudinii forței aplicate, nefiind diferențe semnificative între absența afectării parodontale initiale comparativ cu afectarea în proporție de 33%.

În cazul afectării parodontale în proporție de 66% valorile deplasării înregistrate în cazul incisivilor laterali inferiori sunt semnificativ mai mari (H=15.48, p=0.004, 95%CI). Un aspect particular este întâlnit în cazul în care forța aplicată este de 1N respectiv 3N situație în care valorile deplasării nu înregistrează diferențe semnificative.

Factorii predictivi în modificarea valorilor deplasării înregistrate în urma aplicării forței de intruzie

În studiul următor s-au analizat prin analiză multivariată importanța parametrilor ce influențează valorile deplasării înregistrate în urma aplicării forței, fiind incluși forța aplicată, afectarea parodontală.

Tabel IV.41.Corelația multiplă a factorilor predictivi pentru valorile f

Tabel IV.42. Rezultatul analizei multivariate – coeficienții parțiali de corelație

* CI, interval de confidență; SE, eroare standard.

Analiza rezultatelor corelației multiple evidențiază faptul că forța aplicată are un impact important asupra f (βf=0.73, p<<0.001), însă prezența afectării parodontale nu influențează semnificativ statistic valoarea deplasării f (βAf.P=0.37, p=0.07).

Aspecte corelaționale ale σ ech, σ c și f în funcție de valoarea forței aplicate

Tabel IV.43. Rezultatul testului de corelație Pearson σ ech, σ c și f vs. forța aplicată

Fig. IV.49. Dreapta de regresie în corelația σ ech, σ c și f vs. forța aplicată

Cele mai afectate de magnitudinea forțelor intruzive aplicatesuntvalorile tensiunii înregistrate pe direcția de aplicare a forței (σ c – r=0.79), fiind urmate de valoriletensiunii echivalente la nivelul complexului dinte – ligament parodontal – os alveolar (σ ech – r=0.78) și în ultimul rând valorile deplasării înregistrate (f – r=0.73).

Cercetarea de fata a aratat ca în cazul intruziei incisivilor centrali inferiori valorile tensiunilor echivalente se mentin constante atat în cazurile fara afectare parodontala, cat și în cele cu afectare pentru orice magnitudine a fortelor aplicate, dar cresc proportional cu cresterea magnitudinii fortei.

In cursul intruziei incisivilor laterali inferiori am constatat ca tensiunile echivalente cresc odata cu cresterea afectarii parodontale și cu cresterea magnitudinii fortei aplicate.

În cazul afectării parodontale de 33% valorile σ ech nu prezintă diferențe semnificative comparativ cu cele înregistrate în cazul neafectării parodontale.

La nivelul grupului frontal inferior valorile tensionale pe directia de aplicare a fortei σ cprezintă o creștere exponențială în funcție de forța aplicată în cazul neafectării sau a afectării parodontale.

Deplasarea dentară prin intruzie crește exponențial odată cu cresterea magnitudinii fortelor aplicate, dar și cu afectarea parodontală prin liză osoasă orizontală., dublandu-se chiar pentru o afectare de 66 comparativ cu 33.

Magnitudinea fortelor intruzive la nivelul grupului frontal inferior influenteaza în primul rand valorile tensiunilor echivalente, urmate de cele ale tensiunilor pe directia fortei și în ultimul rand deplasarea incisivului central inferior; în schimb, influenteaza în primul rand valorile tensiunilorpe directia fortei, apoi atensiunilor echivalente și în ultimul rand deplasarea incisivului lateral inferior.

2.B. Simularea intruziei la nivelul grupuilui frontal superior pe teren parodontopat

Rezultate și discuții

În urma încărcarii modelului matematic creat ce reproduce grupul frontal superior am înregistrat tensiunile echivalente maximale (σ ech) care au apărut la nivelul intregului complex dinte-ligament parodontal-os alveolar, tensiunile pe direcția de aplicare a forței (σ c) precum și deplasările produse (f) prin intruzie. Rezultatele obținute în toate scenariile clinice expuse anterior și transpuse în model matematic sunt redate sistematic în tabelele de mai jos.

Incisiv Central Superior

Tabel IV.44 A. Simularea intruziei la nivelul incisivului central superior (ICS)

Elemente iconografice reprezentative în cazul intruziei incisivului central superior cu o forță de 1 N

Fig.IV.50A – Tensiuni von Misses pe direcția Fig.IV.50 B- Deplasări obținute, parodonțiu integru

de aplicare a forței, parodonțiu integru

Fig.IV.51A – Tensiuni von Misses pe direcția FigIV.51B- Deplasări obținute, parodonțiu de aplicare a forței, parodonțiu afectat 33% afectat 33%

Fig.IV.52A – Tensiuni von Misses pe direcția Fig.IV.52B- Deplasări obținute, parodonțiu de aplicare a forței, parodonțiu afectat 66% afectat 66%

Elemente iconografice reprezentative în cazul intruziei incisivului central superior cu o forță de 3 N

Fig.IV.53A – Tensiuni von Misses pe direcția Fig.IV.53B- Deplasări obținute, parodonțiu integru

de aplicare a forței, parodonțiu integru

Fig.IV.54A – Tensiuni von Misses pe direcția Fig.IV.54B- Deplasări obținute, parodonțiu de aplicare a forței, parodonțiu afectat 33% afectat 33%

Fig.IV.55A – Tensiuni von Misses pe direcția Fig.IV.55B- Deplasări obținute, parodonțiu de aplicare a forței, parodonțiu afectat 66% afectat 66%

1. Tensiunea echivalenta la nivelul complexului dinte-ligament parodontal-os alveolar [σ ech]

Tabel IV.45.Valorile tensiunii echivalente la nivelul complexului dinte-ligament parodontal-

os alveolar [σ ech]

Fig. IV..56.Valorile σ ech în funcție de gradul de afectare și forța aplicată

Tabel IV.46. Testul pentru compararea valorilor σ ech / forță aplicată vs. grad de afectare

Evaluarea σ echîn funcție de forța aplicată evidențiază valori semnificativ mai mari ale tensiunii echivalente la nivelul complexului dinte – ligament parodontal – os alveolar în cazul forței aplicate mai mari de 3N corespunzător gradului de afectare prin boală parodontală (liză osoasă orizontală) de 66% comparativ cu valorile corespunzătoare în cazul neafectării parodontale sau a afectării de 33%.

Valoarea σ echprezintă o creștere exponențială semnificativă (H=3.58, p=0.0014) în funcție de forța aplicată, atât în cazul afectării prin boală parodontală cât și în situația în care nu există afectare parodontală.

Factorii predictivi în modificarea valorilor tensiunii echivalente la nivelul complexului dinte – ligament parodontal – os alveolar [σ ech]

În studiul următor s-au analizat prin analiză multivariată importanța parametrilor ce influențează valorile tensiunii σ ech înregistrate în urma aplicării forței, fiind incluse în studiu ca variabile independente forța aplicată și afectarea parodontală.

Tabel IV.47.Corelația multiplă a factorilor predictivi pentru valorile f

Tabel IV.48. Rezultatul analizei multivariate – coeficienții parțiali de corelație

* CI, interval de confidență; SE, eroare standard.

Analiza rezultatelor corelației multiple evidențiază faptul că forța aplicată are un impact major asupra σ ech (βf=0.98, p<<0.001), fiind urmată de prezența afectării parodontale (βAf.P=0.11, p=0.021).

2. Tensiunea înregistrată pe direcția de aplicare a forței, în cazul de fata o forță perpendiculară pe suprafața incizala a dintelui [σ c]

Tabel IV.49.Valorile tensiunii înregistrate pe direcția de aplicare a forței [σ c]

Fig. IV.57.Valorile σ c în funcție de gradul de afectare și forța aplicată

Tabel IV.50. Testul pentru compararea valorilor σ c / forță aplicată vs. grad de afectare

Valorile σ c prezintă o creștere liniară în funcție de forța aplicată în cazul neafectării parodontale sau a afectării în proporție de 33%. În cazul afectării parodontale de 33% valorile σ c nu prezintă diferențe semnificative comparativ cu cele înregistrate în cazul neafectării parodontale.

În cazul afectării parodontale în proporție de 66% creșterea σ c prezintă o evoluție exponențială cu valori semnificativ mai mari ale σ c comparativ cele regăsite în cazul neafectării sa a afectării parodontale de 33%.

Factorii predictivi în modificarea valorilor tensiunii înregistrate pe direcția de aplicare a forței, în cazul de fata o forță perpendiculară pe suprafața incizalaa dintelui [σ c]

În studiul următor s-au analizat prin analiză multivariată importanța parametrilor ce influențează valorile tensiunii σ c, fiind incluse în studiu ca variabile independente forța aplicată și afectarea parodontală.

Tabel IV.51.Corelația multiplă a factorilor predictivi pentru valorile σ c

Tabel IV.52. Rezultatul analizei multivariate – coeficienții parțiali de corelație

* CI, interval de confidență; SE, eroare standard.

Analiza rezultatelor corelației multiple evidențiază faptul că doar forța aplicată are un impact major asupra σ c (βf=0.819, p=0.001) în cursul intruziei incisivilor centrali superiori.

3. Deplasarea înregistrată în urma aplicării forței [f]

Tabel IV.53.Valorile deplasării înregistrate în urma aplicării forței [f]

Fig. IV.58.Valorile f în funcție de gradul de afectare și forța aplicată

Tabel IV.54. Testul pentru compararea valorilor f / forță aplicatăvs. grad de afectare

Valorile deplasării înregistrate în urma aplicării forței de intruzie mențin o creștere exponențială semnificativă odată cu creșterea magnitudiniiforței aplicate, nefiind diferențe semnificative în funcție de nivelul de afectare parodontală (H=0.54, p=0.08, 95%CI).

Factorii predictivi în modificarea valorilor deplasării înregistrate în urma aplicării forței de intruzie

În studiul următor s-au analizat prin analiză multivariată importanța parametrilor ce influențează valorile deplasării înregistrate în urma aplicării forței, fiind incluse în studiu ca variabile independente forța aplicată și afectarea parodontală.

Tabel IV.55.Corelația multiplă a factorilor predictivi pentru valorile f

Tabel IV.56. Rezultatul analizei multivariate – coeficienții parțiali de corelație

* CI, interval de confidență; SE, eroare standard.

Analiza rezultatelor corelației multiple evidențiază faptul că forța aplicată are un impact major asupra f (βf=0.99, p<<0.001); deasemenea acelasi efect are și prezența afectării parodontale initiala(βAf.P=0.19, p=0.014).

Aspecte corelaționale ale σ ech, σ c și f în funcție de valoarea forței aplicate

Tabel IV.57. Rezultatul testului de corelație Pearson σ ech, σ c și f vs. forța aplicată

Fig. IV.59. Dreapta de regresie în corelația σ ech, σ c și f vs. forța aplicată

Cel mai afectat parametru de magnitudinea forței aplicate este deplasarea intruziva înregistrată (f – r=0.99), fiind urmat de valoriletensiunii echivalente la nivelul complexului dinte – ligament parodontal – os alveolar (σ ech – r=0.98) și în ultimul rând valorile tensiunii înregistrate pe direcția de aplicare a forței (σ c – r=0.81) pentru incisivul central superior.

Incisiv Lateral Superior

Tabel.IV.58B. Simularea intruziei la nivelul incisivului lateral superior (ILS)

III. Elemente iconografice reprezentative în cazul intruziei incisivului lateral superior cu o forță de 1 N

Fig. 38 A – Tensiuni von Misses pe direcția Fig. 38 B- Deplasări obținute, parodonțiu integru

de aplicare a forței, parodonțiu integru

Fig.IV.60 A – Tensiuni von Misses pe direcția Fig.IV.60B- Deplasări obținute, parodonțiu de aplicare a forței, parodonțiu afectat 33% afectat 33%

Fig.IV.61A – Tensiuni von Misses pe direcția Fig.IV.61B- Deplasări obținute, parodonțiu de aplicare a forței, parodonțiu afectat 66% afectat 66%

IV. Elemente iconografice reprezentative în cazul intruziei incisivului lateral superior cu o forță de 3 N

Fig.IV.62A – Tensiuni von Misses pe direcția Fig. IV.62B- Deplasări obținute, parodonțiu integru

de aplicare a forței, parodonțiu integru

Fig.IV.63 A Tensiuni von Misses pe direcția Fig.IV.63B- Deplasări obținute, parodonțiu de aplicare a forței, parodonțiu afectat 33% afectat 33%

Fig.IV.64A Tensiuni von Misses pe direcția Fig.IV.65B Deplasări obținute, parodonțiu de aplicare a forței, parodonțiu afectat 66% afectat 66%

La nivelul incisivului latral superior (ILS) am putut contura următoarele rezultate

1. Tensiunea echivalenta la nivelul complexului dinte-ligament parodontal-os alveolar [σ ech]

Tabel IV.59.Valorile tensiunii echivalente la nivelul complexului dinte-ligament parodontal-

os alveolar [σ ech]

Fig. IV.66.Valorile σ ech în funcție de gradul de afectare și forța aplicată

Tabel IV.60. Testul pentru compararea valorilor σ ech / forță aplicată vs. grad de afectare

Valorile σ echprezintă o creștere exponențială în funcție de magnitudinea forțeiaplicateindiferent de prezența afectării parodontale. Valorile σ echsunt aceleași pentru fiecare nivel al forței aplicate, indiferent de afectarea sau neafectarea parodontala a incisivului lateral superior.

Factorii predictivi în modificarea valorilor tensiunii echivalente la nivelul complexului dinte – ligament parodontal – os alveolar [σ ech]

În studiul următor s-au analizat prin analiză multivariată importanța parametrilor ce influențează valorile tensiunii σ ech, fiind incluse în studiu ca variabile independente forța aplicată și afectarea parodontală.

Tabel IV.61.Corelația multiplă a factorilor predictivi pentru valorile σ ech

Tabel IV.62. Rezultatul analizei multivariate – coeficienții parțiali de corelație

* CI, interval de confidență; SE, eroare standard.

Analiza rezultatelor corelației multiple evidențiază faptul că doar forța aplicată are un impact major asupra σ ech (βf=0.99, p<<0.001).

2. Tensiunea înregistrată pe direcția de aplicare a forței, în cazul de fata o forță perpendiculară pe suprafața incizala a dintelui [σ c]

Tabel IV.63.Valorile tensiunii înregistrate pe direcția de aplicare a forței [σ c]

Fig. IV.67.Valorile σ c în funcție de gradul de afectare și forța aplicată

Tabel IV.64. Testul pentru compararea valorilor σ c / forță aplicată vs. grad de afectare

Valorile σ c prezintă o creștere liniară în funcție de forța aplicată în cazul afectării parodontale în proporție de 33% și 66%. În cazul neafectării parodontale valorile σ c prezintă valori semnificativ mai mari comparativ cu cele înregistrate în cazul afectării parodontale. Iar creșterea în funcție de forța aplicată este exponențială. În concluzie, în această situație valorile σ c diferă semnificativ atât în funcție de afectare cât și în funcție de forța aplicată.

Factorii predictivi în modificarea valorilor tensiunii înregistrate pe direcția de aplicare a forței, în cazul nostru o forță perpendiculară pe suprafața incizală a dintelui [σ c]

În studiul următor s-au analizat prin analiză multivariată importanța parametrilor ce influențează valorile tensiunii σ c, fiind incluși forța aplicată și afectarea parodontală.

Tabel IV.65.Corelația multiplă a factorilor predictivi pentru valorile σ c

Tabel IV.66. Rezultatul analizei multivariate – coeficienții parțiali de corelație

* CI, interval de confidență; SE, eroare standard.

Analiza rezultatelor corelației multiple evidențiază faptul că doar forța aplicată are un impact major asupra σ c (βf=0.801, p=0.0007).

3. Deplasarea înregistrată în urma aplicării forței [f]

Tabel IV.67.Valorile deplasării înregistrate în urma aplicării forței [f]

Fig. IV.68.Valorile f în funcție de gradul de afectare și forța aplicată

Tabel IV.68. Testul pentru compararea valorilor f / forță aplicatăvs. grad de afectare

Valorile deplasării înregistrate în urma aplicării forței intruzive la nivelul incisivului lateral superior în cazul neafectării parodontale și a afectării în proporție de 33% mențin o creștere liniară semnificativă odată cu creșterea forței aplicate, nefiind diferențe semnificative statistic în funcție de nivelul de afectare parodontală. În cazul afectării parodontale în proporție de 66% creșterea valorilor f în funcție de nivelul forței aplicate este exponențială și totodată prezintă valori semnificativ mai mari comparativ cu cele înregistrate în cazul neafectării sau a afectării în proporție de 33% (H=0.54, p=0.08, 95%CI).

Factorii predictivi în modificarea valorilor deplasării înregistrate în urma aplicării forței

În studiul următor s-au analizat prin analiză multivariată importanța parametrilor ce influențează valorile deplasării înregistrate în urma aplicării forței, fiind incluse în studiu ca variabile independente forța aplicată și afectarea parodontală.

Tabel IV.69.Corelația multiplă a factorilor predictivi pentru valorile f

Tabel IV.70. Rezultatul analizei multivariate – coeficienții parțiali de corelație

* CI, interval de confidență; SE, eroare standard.

Analiza rezultatelor corelației multiple evidențiază faptul că forța aplicată are un impact major asupra f (βf=0.905, p=0.00001), deasemenea prezența afectării parodontale (βAf.P=0.27, p=0.035) influențează semnificativ valorile f.

Aspecte corelaționale ale σ ech, σ c și f în funcție de valoarea forței aplicate

Tabel IV.71. Rezultatul testului de corelație Pearson σ ech, σ c și f vs. forța aplicată

Fig. IV.69. Dreapta de regresie în corelația σ ech, σ c și f vs. forța aplicată

In cazul intruziei incisivului lateral superior am constatat ca cea mai afectată de forța aplicată este tensiuneaechivalentă la nivelul complexului dinte – ligament parodontal – os alveolar(σ ech – r=0.99), fiind urmata de valorile deplasării înregistrate(f – r=0.90) și în ultimul rând valorile tensiunii înregistrate pe direcția de aplicare a forței (σ c – r=0.80).

La nivelul grupului frontal superior valorile σ ech prezintă o creștere exponențială în funcție de forța aplicată, indiferent de prezența afectării parodontale.

Valorile σ ech se mențin constantepentru fiecare nivel al forței aplicate atat pentru situatiile cu , dar și pentru cele fara afectare parodontala initiala.

In cazul intruziei incisivilor centrali superiori am constatat ca valorile σ c cresc proportional atat cu magnitudinea fortelor, cat și cu gradul de afectare parodontala de la 33 la 66.

In cazul intruziei incisivilor laterali superiori am constatat ca valorile σ c scad odata cu aparitia afectarii parodontale, dar cresc usor atat cu magnitudinea fortelor, cat și cu gradul de afectare parodontala de la 33 la 66.

În cazul neafectării parodontale valorile σ c prezintă valori semnificativ mai mari comparativ cu cele înregistrate în cazul afectării parodontale pentru grupul frontal superior

În cazul afectării parodontale în proporție de 66% creșterea valorilor de deplasare prin intruzie f în funcție de nivelul forței aplicate este exponențială și totodată prezintă valori semnificativ mai mari comparativ cu cele înregistrate în cazul neafectării sau a afectării în proporție de 33%

Magnitudinea fortelor intruzive la nivelul grupului frontal superior influenteaza în primul rand valorile deplasarilor, urmate de cele ale tensiunilor echivalente și în ultimul rand a tensiunilor pe directia fortei la nivelul incisivului central superior; în schimb, influenteaza în primul rand valorile tensiunilor echivalente , apoi a deplasarilor și în ultimul rand valorile tensiunilorpe directia fortei la nivelul incisivului lateral superior.

IV.3.3. Simularea palatinizării respectiv lingualizării grupurilor frontale superioare și inferioare cu afectare parondontală

Obiective

Alături de mișcările ortodontice de intruzie, platinizarea și, respectiv, lingualizarea sunt mișcări frecvent utilizate în terapia pacienților afectați în prealabil de boală parodontală. Cel mai frecvent pierderea capitalului osos se asociază cu tendința vestibularizării grupurilor frontale fapt ce necesită coreție ortodontică pentru a imbunătăți implantarea și pentru a regla deficitul estetic apărut prin deplasarea dentară produsă.

Obiectivul principal al studiului este de a evalua comportamentul țesturilor parodontale în timpul solicitării forțelor ortodontice de palatinizare sau lingualizare si, totodata, de a identifica eventualele hazarde terapeutice ce pot apărea.

Ipoteza de la care am pornit este aceea că datorită particularităților morfologice ale dinților anteriori acestia s-ar putea comporta diferit la solicitări cu forțe de magnitudini egale în același context de afectare parodontală.

Simularea lingualizării grupului frontal inferior pe teren parodontopat

Rezultate și discuții

În urma încărcarii modelului matematic creat, ce reproduce grupul frontal inferior,am înregistrat tensiunile echivalente maximale (σ ech) care au apărut la nivelul intregului complex, tensiunile pe direcția de aplicare a forței (σ c) precum și deplasările produse (f). Rezultatele obținute în toate scenariile clinice expuse anterior și transpuse în model matematic sunt redate sistematic în tabelele de mai jos.

Incisiv Central Inferior

Tabel IV.72A. Simularea lingualizării la nivelul incisivului central inferior (ICI)

Elemente iconografice reprezentative în cazul lingualizării incisivului central inferior (ICI) cu o forță de 1 N

Fig.IV.70 A – Tensiuni von Misses pe direcția Fig.IV.70 B- Deplasări obținute, parodonțiu integru

de aplicare a forței, parodonțiu integru

Fig.IV.71A – Tensiuni von Misses pe direcția Fig.IV.71B- Deplasări obținute, parodonțiu de aplicare a forței, parodonțiu afectat 33% afectat 33%

Fig.IV.72A – Tensiuni von Misses pe direcția Fig.IV.72B- Deplasări obținute, parodonțiu de aplicare a forței, parodonțiu afectat 66% afectat 66%

II. Elemente iconografice reprezentative în cazul lingualizării incisivului central inferior (ICI) cu o forță de 3 N

Fig.IV.73A – Tensiuni von Misses pe direcția Fig.IV.73B- Deplasări obținute, parodonțiu integru

de aplicare a forței, parodonțiu integru

Fig.IV.74A – Tensiuni von Misses pe direcția Fig.IV.74B Deplasări obținute, parodonțiu de aplicare a forței, parodonțiu afectat 33% afectat 33%

Fig.IV.75A – Tensiuni von Misses pe direcția Fig.IV.75B- Deplasări obținute, parodonțiu de aplicare a forței, parodonțiu afectat 66% afectat 66%

1. Tensiunea echivalenta la nivelul complexului dinte-ligament parodontal-os alveolar [σ ech]

Tabel IV.73.Valorile tensiunii echivalente la nivelul complexului dinte-ligament parodontal-

os alveolar [σ ech]

Fig. IV.76.Valorile σ ech în funcție de gradul de afectare și forța aplicată

Tabel IV.74. Testul pentru compararea valorilor σ ech / forță aplicată vs. grad de afectare

Valorile σ echprezintă o creștere liniară în funcție de forța aplicată în cazul neafectării sau a afectării parodontale în proporție de 33% și o creștere exponențială în cazul afectării parodontale în proporție de 66%.Valorile σ echprezintă diferențe semnificative în funcție de forța aplicată (H=10.665, p=0.009, 95%CI).

Factorii predictivi în modificarea valorilor tensiunii echivalente la nivelul complexului dinte – ligament parodontal – os alveolar [σ ech]

În studiul următor s-au analizat prin analiză multivariată importanța parametrilor ce influențează valorile tensiunii σ ech, fiind incluse în studiu ca variabile independente forța aplicată și afectarea parodontală.

Tabel IV.75.Corelația multiplă a factorilor predictivi pentru valorile σ ech

Tabel IV.76. Rezultatul analizei multivariate – coeficienții parțiali de corelație

* CI, interval de confidență; SE, eroare standard.

Analiza rezultatelor corelației multiple în cazul lingualizarii incisivului central inferior evidențiază faptul că atât forța aplicată cât și gradul de afectare parodontală au un impact major asupra σ ech (βf=0.65, p=0.0033, βAf.P=0.56, p=0.0083).

2. Tensiunea înregistrată pe direcția de aplicare a forței, în cazul de fata o forță perpendiculară pe suprafața vestibulara a dintelui [σ c]

Tabel IV.77.Valorile tensiunii înregistrate pe direcția de aplicare a forței [σ c]

Fig. IV.77.Valorile σ c în funcție de gradul de afectare și forța aplicată

Tabel IV.78. Testul pentru compararea valorilor σ c / forță aplicată vs. grad de afectare

În cazul incisivului central inferior valorile σ c prezintă o creștere exponențială în funcție de forța aplicată atât în cazul neafectării parodontale cât și în cazul afectării parodontale În cazul afectării parodontale de 33% valorile σ c prezintă diferențe semnificative comparativ cu cele înregistrate în cazul neafectării parodontale.

În cazul afectării parodontale în proporție de 66% valorile σ c prezintă diferențe semnificativ mai mari ale σ c comparativ cele regăsite în cazul neafectării sau a afectării parodontale de 33%.

Factorii predictivi în modificarea valorilor tensiunii înregistrate pe direcția de aplicare a forței, în cazul de fata o forță perpendiculară pe suprafața vestibulara a dintelui [σ c]

În studiul următor s-astudiat prin analiză multivariată importanța parametrilor ce influențează valorile tensiunii σ c, fiind incluse ca variabile independente forța aplicată și afectarea parodontală.

Tabel IV.79.Corelația multiplă a factorilor predictivi pentru valorile σ c

Tabel IV.80. Rezultatul analizei multivariate – coeficienții parțiali de corelație

* CI, interval de confidență; SE, eroare standard.

Analiza rezultatelor corelației multiple evidențiază faptul că forța aplicată are un impact major asupra valorilorσ cîn cazul incisivilor centrali inferiori (βf=0.65, p=0.0034), însă se remarcă și influența semnificativă a afectării parodontale.

3. Deplasarea înregistrată în urma aplicării forței de lingualizare [f]

Tabel IV.81.Valorile deplasării înregistrate în urma aplicării forței [f]

Fig. IV.78.Valorile f în funcție de gradul de afectare și forța aplicată

Tabel IV.82. Testul pentru compararea valorilor f / forță aplicatăvs. grad de afectare

Valorile deplasării înregistrate în urma aplicării forței mențin o creștere liniară semnificativă odată cu creșterea forței aplicate, nefiind diferențe semnificative în funcție de nivelul de afectare parodontală de 33% și absența afectării parodontale. Însă în cazul afectării parodontale de 66% valorile f în cazul incisivilor centrali inferiori sunt semnificativ mai mari atât fată de valorile corespunzătoare cazurilor cu afectare parodontală de 33% sau în cazul absenței acestei, dar și în funcție de valoarea magnitudinii forței aplicate (H=21.805, p=0.0043, 95%CI).

Factorii predictivi în modificarea valorilor deplasării înregistrate în urma aplicării forței delingualizare

În studiul următor s-a evidentiat prin analiză multivariată importanța parametrilor ce influențează valorile deplasării înregistrate în urma aplicării forței, fiind incluse ca variabile independente forța aplicată, afectarea parodontală.

Tabel IV.83.Corelația multiplă a factorilor predictivi pentru valorile f

Tabel IV.84. Rezultatul analizei multivariate – coeficienții parțiali de corelație

* CI, interval de confidență; SE, eroare standard.

Analiza rezultatelor corelației multiple evidențiază faptul că forța aplicată are un impact major asupra f (βf=0.48, p=0.0448), de asemenea prezența afectării parodontale (βAf.P=0.61, p=0.016).

Aspecte corelaționale ale σ ech, σ c și f în funcție de valoarea forței aplicate

Tabel IV.85. Rezultatul testului de corelație Pearson σ ech, σ c și f vs. forța aplicată

Fig. IV.79. Dreapta de regresie în corelația σ ech, σ c și f vs. forța aplicată

Am constatat ca cea mai afectată de forța aplicată este tensiunea echivalentă la nivelul complexului dinte – ligament parodontal – os alveolar (σ ech – r=0.65), fiind urmată de valorile tensiunii înregistrate pe direcția de aplicare a forței(σ c – r=0.65). Valoriledeplasării înregistrate (f – r=0.48) nu sunt afectate semnificativ de magnitudinea forței aplicate.

Incisiv Lateral Inferior

Tabel IV.86B.Simularea lingualizării la nivelul incisivului lateral inferior (ILI)

I. Elemente iconografice reprezentative în cazul lingualizării incisivului lateral inferior (ILI) cu o forță de 1 N

Fig.IV.80 A – Tensiuni von Misses pe direcția Fig.IV.80 B- Deplasări obținute, parodonțiu integru

de aplicare a forței, parodonțiu integru

Fig.IV.81A Tensiuni von Misses pe direcția Fig.IV.81B- Deplasări obținute, parodonțiu de aplicare a forței, parodonțiu afectat 33% afectat 33%

Fig.IV.82A – Tensiuni von Misses pe direcția Fig.IV.82B- Deplasări obținute, parodonțiu de aplicare a forței, parodonțiu afectat 66% afectat 66%

II. Elemente iconografice reprezentative în cazul lingualizării incisivului lateral inferior (ILI) cu o forță de 3 N

Fig.IV.83 A Tensiuni von Misses pe direcția Fig.IV.83 B- Deplasări obținute, parodonțiu integru

de aplicare a forței, parodonțiu integru

Fig.IV.84 A – Tensiuni von Misses pe direcția Fig.IV.84 B- Deplasări obținute, parodonțiu de aplicare a forței, parodonțiu afectat 33% afectat 33%

Fig. 55 A – Tensiuni von Misses pe direcția Fig. 55 B- Deplasări obținute, parodonțiu de aplicare a forței, parodonțiu afectat 66% afectat 66%

1. Tensiunea echivalenta la nivelul complexului dinte-ligament parodontal-os alveolar [σ ech]

Tabel IV.87.Valorile tensiunii echivalente la nivelul complexului dinte-ligament parodontal-

os alveolar [σ ech]

Fig. IV.85.Valorile σ ech în funcție de gradul de afectare și forța aplicată

Tabel IV.88. Testul pentru compararea valorilor σ ech / forță aplicată vs. grad de afectare

Valorile σ echprezintă o creștere liniară în funcție de forța aplicată în cazul neafectării parodontale sau a afectării în proporție de 33%. În cazul afectării parodontale de 33% valorile σ echprezintă diferențe semnificative comparativ cu cele înregistrate în cazul neafectării parodontale.

În cazul afectării parodontale în proporție de 66% creșterea σ ech prezintă o evoluție exponențială cu valori semnificativ mai mari ale σ ech comparativ cele regăsite în cazul neafectării sau a afectării parodontale de 33%.

Factorii predictivi în modificarea valorilor tensiunii echivalente la nivelul complexului dinte – ligament parodontal – os alveolar [σ ech]

În studiul următor s-au analizat prin analiză multivariată importanța parametrilor ce influențează valorile tensiunii σ ech, fiind incluși forța aplicată și afectarea parodontală.

Tabel IV.89.Corelația multiplă a factorilor predictivi pentru valorile σ ech

Tabel IV.90. Rezultatul analizei multivariate – coeficienții parțiali de corelație

* CI, interval de confidență; SE, eroare standard.

Analiza rezultatelor corelației multiple evidențiază faptul că atât forța aplicată (βf=0.56, p=0.018) cât și nivelul de afectare parodontală(βAfP=0.57, p=0.017) au un impact major asupra valorilorσ echîn cazul incisivilor laterali inferiori.

2. Tensiunea înregistrată pe direcția de aplicare a forței, în cazul de fata o forță perpendiculară pe suprafata vestibulară a dintelui [σ c]

Tabel IV.91.Valorile tensiunii înregistrate pe direcția de aplicare a forței [σ c]

Fig. IV.86.Valorile σ c în funcție de gradul de afectare și forța aplicată

Tabel IV.92. Testul pentru compararea valorilor σ c / forță aplicată vs. grad de afectare

Valorile σ c prezintă o creștere liniară în funcție de forța aplicată în cazul neafectării parodontale sau a afectării în proporție de 33%. În cazul afectării parodontale de 33% valorile σ c prezintă diferențe semnificative comparativ cu cele înregistrate în cazul neafectării parodontale.

În cazul afectării parodontale în proporție de 66% creșterea σ c prezintă o evoluție exponențială cu valori semnificativ mai mari ale σ c comparativ cele regăsite în cazul neafectării sau a afectării parodontale de 33%.

Factorii predictivi în modificarea valorilor tensiunii înregistrate pe direcția de aplicare a forței, în cazul de fata o forță perpendiculară pe suprafața vestibulară a dintelui [σ c]

În studiul următor s-au analizat prin analiză multivariată importanța parametrilor ce influențează valorile tensiunii σ c, fiind incluși forța aplicată și afectarea parodontală.

Tabel IV.93.Corelația multiplă a factorilor predictivi pentru valorile σ c

Tabel IV.94. Rezultatul analizei multivariate – coeficienții parțiali de corelație

* CI, interval de confidență; SE, eroare standard.

Analiza rezultatelor corelației multiple evidențiază faptul că atât forța aplicată cât și gradul de afectare parodontală au un impact major asupra σ c (βf=0.55, p=0.0193, (βAfP=0.58, p=0.0162).

3. Deplasarea înregistrată în urma aplicării forței [f] de lingualizare

Tabel IV.95.Valorile deplasării înregistrate în urma aplicării forței [f]

Fig. IV.87.Valorile f în funcție de gradul de afectare și forța aplicată

Tabel IV.96. Testul pentru compararea valorilor f / forță aplicatăvs. grad de afectare

Valorile deplasării înregistrate în urma aplicării forței mențin o creștere semnificativă odată cu creșterea forței aplicate, fiind diferențe semnificative atât între situatiile cu absența afectării parodontalecomparativ cu afectarea în proporție de 33% , dar și cea de 66%.

În cazul afectării parodontale în proporție de 66% valorile deplasării înregistrate în cazul incisivilor laterali inferiori sunt semnificativ mai mari (H=155.22, p=0.001, 95%CI).

Factorii predictivi în modificarea valorilor deplasării înregistrate în urma aplicării forței de lingualizare

În studiul următor s-au analizat prin analiză multivariată importanța parametrilor ce influențează valorile deplasării înregistrate în urma aplicării forței, fiind incluși forța aplicată, afectarea parodontală.

Tabel IV.97.Corelația multiplă a factorilor predictivi pentru valorile f

Tabel IV.98. Rezultatul analizei multivariate – coeficienții parțiali de corelație

* CI, interval de confidență; SE, eroare standard.

Analiza rezultatelor corelației multiple evidențiază faptul că forța aplicată nu are un impact important asupra deplasării f (βf=0.46, p=0.058), însă gradul de afectare parodontală influențează semnificativ deplasarea f (βAf.P=0.61, p=0.017).

Aspecte corelaționale ale σ ech, σ c și f în funcție de valoarea forței aplicate

Tabel IV.99. Rezultatul testului de corelație Pearson σ ech, σ c și f vs. forța aplicată

Nici un parametru analizat nu este influențat semnificativ statistic de magnitudinea forței aplicate , valorile tensiunii înregistrate pe direcția de aplicare a forței (σ c – r=0.55, p=0.058), valorile tensiunii echivalente la nivelul complexului dinte – ligament parodontal – os alveolar (σ ech – r=0.56, p=0.054)sau valorile deplasării înregistrate (f – r=0.46, p=0.132).

Fig. IV.88. Dreapta de regresie în corelația σ ech, σ c și f vs. forța aplicată

Lingualizarea la nivelul grupului frontal inferior este mai importanta odata cu cresterea pierderii de atasament, atat ca tensiuni în sistem, cat și ca deplasare propriu-zisa, iar, din punct de vedere clinic, ca și efecte secundare nedorite.

Simularea palatinizării grupului frontal superior pe teren parodontopat

Rezultate și discuții

În urma încărcarii modelului matematic creat, care reproduce grupul frontal superior am înregistrat tensiunile echivalente maximale (σ ech) ce au apărut la nivelul intregului complex, tensiunile pe direcția de aplicare a forței (σ c) precum și deplasările produse (f). Rezultatele obținute în toate scenariile clinice expuse anterior și transpuse în model matematic sunt redate sistematic în tabelele de mai jos.

Incisiv central superior

Tabel IV.100A. Simularea palatinizării la nivelul incisivului central superior (ICS)

Elemente iconografice reprezentative în cazul palatinizarii incisivului central superior (ICS) cu o forță de 1 N

Fig.IV.89A Tensiuni von Misses pe direcția Fig.IV.89B- Deplasări obținute, parodonțiu integru

de aplicare a forței, parodonțiu integru

Fig.IV.90 A Tensiuni von Misses pe direcția Fig.IV.90B- Deplasări obținute, parodonțiu de aplicare a forței, parodonțiu afectat 33% afectat 33%

Fig.IV.91A – Tensiuni von Misses pe direcția Fig.IV.91B- Deplasări obținute, parodonțiu de aplicare a forței, parodonțiu afectat 66% afectat 66%

Elemente iconografice reprezentative în cazul palatinizarii incisivului central superior (ICS) cu o forță de 3 N

Fig.IV.92A Tensiuni von Misses pe direcția Fig.IV.92B- Deplasări obținute, parodonțiu integru

de aplicare a forței, parodonțiu integru

Fig.IV.93A – Tensiuni von Misses pe direcția Fig.IV.93B. Deplasări obținute, parodonțiu de aplicare a forței, parodonțiu afectat 33% afectat 33%

Fig.IV.94 A Tensiuni von Misses pe direcția Fig.IV.94B Deplasări obținute, parodonțiu de aplicare a forței, parodonțiu afectat 66% afectat 66%

1. Tensiunea echivalenta la nivelul complexului dinte-ligament parodontal-os alveolar [σ ech]

Tabel IV.101.Valorile tensiunii echivalente la nivelul complexului dinte-ligament parodontal-

os alveolar [σ ech]

Fig. IV.95.Valorile σ ech în funcție de gradul de afectare și forța aplicată

Tabel IV.102. Testul pentru compararea valorilor σ ech / forță aplicată vs. grad de afectare

Evaluarea σ echîn funcție de forța aplicată evidențiază valori semnificativ mai mari ale tensiunii echivalente la nivelul complexului dinte – ligament parodontal – os alveolar în cazul forței aplicate mai mari de 1N corespunzător gradului de afectare prin boală parodontală (liză osoasă orizontală) de 66% comparativ cu valorile corespunzătoare în cazul neafectării parodontale sau a afectării initiale de 33%.

Valoarea σ echprezintă o creștere exponențială semnificativă (H=3.58, p=0.0014) în funcție de magnitudinea forței aplicate, atât în cazul afectării prin boală parodontală cât și în situația în care nu există afectare parodontală.

Factorii predictivi în modificarea valorilor tensiunii echivalente la nivelul complexului dinte – ligament parodontal – os alveolar [σ ech]

În studiul următor s-a analizat prin analiză multivariată importanța parametrilor ce influențează valorile tensiunii σ ech înregistrate în urma aplicării forței, fiind incluse în studiu ca variabile independente forța aplicată și afectarea parodontală.

Tabel IV.103.Corelația multiplă a factorilor predictivi pentru valorile f

Tabel IV.104. Rezultatul analizei multivariate – coeficienții parțiali de corelație

* CI, interval de confidență; SE, eroare standard.

Analiza rezultatelor corelației multiple evidențiază faptul că atât forța aplicată (βf=0.58, p=0.013) cât șiprezența afectării parodontale (βAf.P=0.58, p=0.012) au un impact major asupra σ ech.

2. Tensiunea înregistrată pe direcția de aplicare a forței, în cazul de fata

o forță perpendiculară pe suprafața vestibulară a dintelui [σ c]

Tabel IV.105.Valorile tensiunii înregistrate pe direcția de aplicare a forței [σ c]

Fig. IV.96.Valorile σ c în funcție de gradul de afectare și forța aplicată

Tabel IV.106. Testul pentru compararea valorilor σ c / forță aplicată vs. grad de afectare

Valorile σ c prezintă o creștere liniară în funcție de forța aplicată în cazul neafectării parodontale sau a afectării în proporție de 33%. În cazul afectării parodontale de 33% valorile σ c prezintă diferențe semnificative comparativ cu cele înregistrate în cazul neafectării parodontale.

În cazul afectării parodontale în proporție de 66% creșterea σ c prezintă o evoluție exponențială cu valori semnificativ mai mari ale σ c comparativ cu cele regăsite în cazul neafectării sa a afectării parodontale de 33%.

Factorii predictivi în modificarea valorilor tensiunii înregistrate pe direcția de aplicare a forței, în cazul de fata o forță perpendiculară pe suprafața vestibulară a dintelui [σ c]

În studiul următor s-a analizat prin analiză multivariată importanța parametrilor ce influențează valorile tensiunii σ c, fiind incluse în studiu ca variabile independente forța aplicată și afectarea parodontală.

Tabel IV.107.Corelația multiplă a factorilor predictivi pentru valorile σ c

Tabel IV.108. Rezultatul analizei multivariate – coeficienții parțiali de corelație

* CI, interval de confidență; SE, eroare standard.

Analiza rezultatelor corelației multiple evidențiază faptul căatât forța aplicată cât și afectarea parodontală au un impact important asupra σ c (βf=0.62, p=0.006, βAf.p=0.62).

3. Deplasarea înregistrată în urma aplicării forței [f] de palatinizare

Tabel IV.109.Valorile deplasării înregistrate în urma aplicării forței [f]

Fig. IV.97.Valorile f în funcție de gradul de afectare și forța aplicată

Tabel IV.110. Testul pentru compararea valorilor f / forță aplicatăvs. grad de afectare

Valorile deplasării înregistrate în urma aplicării forței mențin o creștere exponențială semnificativă în cazul afectării parodontale de 66% odată cu creșterea forței aplicate și o creștere liniară moderată în cazul neafectării parodontale sau a afectării în proporție de 33% (H=0.54, p=0.08, 95%CI).

Factorii predictivi în modificarea valorilor deplasării înregistrate în urma aplicării forței

În studiul următor s-a analizat prin analiză multivariată importanța parametrilor ce influențează valorile deplasării înregistrate în urma aplicării forței, fiind incluse în studiu ca variabile independente forța aplicată și afectarea parodontală.

Tabel IV.111.Corelația multiplă a factorilor predictivi pentru valorile f

Tabel IV.112. Rezultatul analizei multivariate – coeficienții parțiali de corelație

* CI, interval de confidență; SE, eroare standard.

Analiza rezultatelor corelației multiple evidențiază faptul că atât forța aplicată (βf=0.48, p=0.04), cât și prezența afectării parodontale (βAf.P=0.61, p=0.0169)au un impact major asupra f.

Aspecte corelaționale ale σ ech, σ c și f în funcție de valoarea forței aplicate

Tabel IV.113. Rezultatul testului de corelație Pearson σ ech, σ c și f vs. forța aplicată

Fig. IV.98. Dreapta de regresie în corelația σ ech, σ c și f vs. forța aplicată

Am constatat ca în cursul palatinizarii incisivilor centrali superiori cel mai afectat parametru de forța aplicată este tensiunea înregistrată pe direcția de aplicare a forței (σ c – r=0.62, 0.031) și tensiunea echivalentă la nivelul complexului dinte – ligament parodontal – os alveolar (σ ech – r=0.58, p=0.047). Deplasarea înregistrată nu prezintă o asociere semnificativă cu magnitudinea forței aplicate(f – r=0.48, p=0.110).

Incisiv Lateral Superior

Tabel114B. Simularea palatinizării la nivelul incisivului lateral superior (ILS)

Elemente iconografice reprezentative în cazul lingualizării incisivului lateral superior (ILS) cu o forță de 1 N

Fig. 99 A – Tensiuni von Misses pe direcția Fig. 99 B- Deplasări obținute, parodonțiu integru

de aplicare a forței, parodonțiu integru

Fig. 100 A – Tensiuni von Misses pe direcția Fig. 100 B- Deplasări obținute, parodonțiu de aplicare a forței, parodonțiu afectat 33% afectat 33%

Fig. 101 A – Tensiuni von Misses pe direcția Fig. 101 B- Deplasări obținute, parodonțiu de aplicare a forței, parodonțiu afectat 66% afectat 66%

Elemente iconografice reprezentative în cazul lingualizării incisivului lateral superior (ILS) cu o forță de 3 N

Fig. 102 A – Tensiuni von Misses pe direcția Fig. 102 B- Deplasări obținute, parodonțiu integru

de aplicare a forței, parodonțiu integru

Fig. 103 A – Tensiuni von Misses pe direcția Fig. 103 B- Deplasări obținute, parodonțiu de aplicare a forței, parodonțiu afectat 33% afectat 33%

Fig. 104 A – Tensiuni von Misses pe direcția Fig. 104 B- Deplasări obținute, parodonțiu de aplicare a forței, parodonțiu afectat 66% afectat 66%

1. Tensiunea echivalenta la nivelul complexului dinte-ligament parodontal-os alveolar [σ ech]

Tabel IV.115.Valorile tensiunii echivalente la nivelul complexului dinte-ligament parodontal-

os alveolar [σ ech]

Fig. IV.105.Valorile σ ech în funcție de gradul de afectare și forța aplicată

Tabel IV.116. Testul pentru compararea valorilor σ ech / forță aplicată vs. grad de afectare

Valorile σ echprezintă o creștere exponențială în funcție de forța aplicată indiferent de prezența afectării parodontale. Valorile σ echdiferă semnificativ pentru fiecare nivel al forței aplicate și al afectării parodontale.

Factorii predictivi în modificarea valorilor tensiunii echivalente la nivelul complexului dinte – ligament parodontal – os alveolar [σ ech]

În studiul următor s-a analizat prin analiză multivariată importanța parametrilor ce influențează valorile tensiunii σ ech, fiind incluse în studiu ca variabile independente forța aplicată și afectarea parodontală.

Tabel IV.117.Corelația multiplă a factorilor predictivi pentru valorile σ ech

Tabel IV.118. Rezultatul analizei multivariate – coeficienții parțiali de corelație

* CI, interval de confidență; SE, eroare standard.

Analiza rezultatelor corelației multiple evidențiază faptul că atât forța aplicată(βf=0.75, p=0.0014) cât și gradul de afectare parodontală(βAf.P=0.42, p=0.03) au un impact major asupra σ ech.

2. Tensiunea înregistrată pe direcția de aplicare a forței, în cazul nostru o forță perpendiculară pe suprafața vestibulară a dintelui [σ c]

Tabel IV.119.Valorile tensiunii înregistrate pe direcția de aplicare a forței [σ c]

Fig. IV.106.Valorile σ c în funcție de gradul de afectare și forța aplicată

Tabel IV.120. Testul pentru compararea valorilor σ c / forță aplicată vs. grad de afectare

Valorile σ c prezintă o creștere liniară în funcție de forța aplicată în cazul neafectării parodontale sau a afectării parodontale în proporție de 33%. În cazul afectării parodontale în proporție de 66% valorile σ c prezintă valori semnificativ mai mari comparativ cu cele înregistrate în restul cazurilor, creșterile în funcție de forța aplicată fiind exponențială. În concluzie, în această situație, valorile σ c diferă semnificativ atât în funcție de afectarea parodontala initiala, cât și în funcție de magnitudinea forței aplicate.

Factorii predictivi în modificarea valorilor tensiunii înregistrate pe direcția de aplicare a forței, în cazul de fata o forță perpendiculară pe suprafața vestibulară a dintelui [σ c]

În studiul următor s-a analizat prin analiză multivariată importanța parametrilor ce influențează valorile tensiunii σ c, fiind incluși forța aplicată și afectarea parodontală.

Tabel IV.121.Corelația multiplă a factorilor predictivi pentru valorile σ c

Tabel IV.122. Rezultatul analizei multivariate – coeficienții parțiali de corelație

* CI, interval de confidență; SE, eroare standard.

Analiza rezultatelor corelației multiple evidențiază faptul că atât forța aplicată cât și gradul de afectare parodontală au un impact major asupra σ c (βf=0.6208, p=0.0074, βAf.p=0.56, p=0.0121).

3. Deplasarea înregistrată în urma aplicării forței [f]

Tabel IV.123.Valorile deplasării înregistrate în urma aplicării forței [f]

Fig. IV.107.Valorile f în funcție de gradul de afectare și forța aplicată

Tabel IV.124. Testul pentru compararea valorilor f / forță aplicatăvs. grad de afectare

Valorile deplasării palatinale la nivelul incisivului lateral superior înregistrate în urma aplicării forței în cazul neafectării parodontale și a afectării în proporție de 33% mențin o creștere liniară semnificativă odată cu creșterea forței aplicate, fiind diferențe semnificative în funcție de nivelul forței aplicate și de afectare parodontală.

În cazul afectării parodontale în proporție de 66% creșterea valorilor f în funcție de nivelul forței aplicate este exponențială și totodată prezintă valori semnificativ mai mari comparativ cu cele înregistrate în cazul neafectării sau a afectării în proporție de 33% (H=128.044, p=0.006, 95%CI).

Factorii predictivi în modificarea valorilor deplasării înregistrate în urma aplicării forței de palatinizare

În studiul următor s-a analizat prin analiză multivariată importanța parametrilor ce influențează valorile deplasării înregistrate în urma aplicării forței, fiind incluse în studiu ca variabile independente forța aplicată și afectarea parodontală.

Tabel IV.125.Corelația multiplă a factorilor predictivi pentru valorile f

Tabel IV.126. Rezultatul analizei multivariate – coeficienții parțiali de corelație

* CI, interval de confidență; SE, eroare standard.

Analiza rezultatelor corelației multiple evidențiază faptul că forța aplicată nu are un impact major asupra f (βf=0.47, p=0.053), însăgradul afectării parodontale (βAf.P=0.609, p=0.018) influențează semnificativ valorile f.

Aspecte corelaționale ale σ ech, σ c și f în funcție de valoarea forței aplicate

Tabel IV.127. Rezultatul testului de corelație Pearson σ ech, σ c și f vs. forța aplicată

Fig. IV.108. Dreapta de regresie în corelația σ ech, σ c și f vs. forța aplicată

Am constatat ca în cursul palatinizarii incisivilor laterali superiori cea mai afectată de forța aplicată este tensiuneaechivalentă la nivelul complexului dinte – ligament parodontal – os alveolar (σ ech – r=0.75), fiind urmat de valoriletensiunii înregistrate pe direcția de aplicare a forței (σ c – r=0.62). Valorile deplasării înregistrate(f – r=0.47) nu sunt influențate semnificativ de nivelul forței aplicate.

IV.4 Discuții

Studiul de față a plecat de la provocarea realizării cat mai fidele a unor modele tridimensionale complexe cu morfologie cât mai apropiată de cea reală. Metoda elementelor Finite (FEM) oferă perspective reale și viabile creării unor astfel de elemente de studiu însă problemele apar atunci cand complexitatea modelului se amplifică întrucât crează premizele apariției erorilor. (Mogan et al., 2007)

Apariția erorilor în studiul FEM se datorează existenței unor legaturi multiple între nodurile rețelei create, legături care necesită o capacitate de calcul crescută și o interpretare veridical ale valorilor tensionale obținute între structuri ce prezintă caracteristici biomecanice diferite.

Posibilitatea creării prin intermediul metodei elementelor finite a unor scenarii clinice reale oferă perspective clare asupra predictibilității și limitărilor ce se impun în timpul deplasărilor ortodontice în parodonțiul de susținere afectat. (Chen et al., 2014)

În literatura de specialitate există publicații pe tema utilizării FEM în analiza stress-ului ce apare la nivelul țesuturilor parodontale solicitate ortodontic. Putem constata însă că informațiile referitoare la evaluarea comportamentului țesuturilor parodontale afectate sunt extreme de reduse, neexistând referiri la acest subiect.

Uprightingul molar permite o redresare axială benefică receptării verticale a forțelor funcționale.

Din punct de vedere parodontal, redresarea molarilor prin uprighting presupune o deplasare simultană a țesuturilor de atașament ale dintelui: os, ligament, țesuturi moi, constatându-se o reducere a profunzimii pungilor parodontale mezial de molarul înclinat, o reducere a lizei osoase verticale prin apoziție osoasă de partea opusă deplasării, dar și o îmbunătățire a arhitecturii gingivale consecutive retenției mai reduse de placă.

Din punct de vedere protetic, uprightingul molar poate ajuta la redimensionarea spațiilor în arcadă și la restabilirea paralelismului radicular necesar reconstrucțiilor protetice ulterioare.

Din punct de vedere ortodontic, un molar redresat distal poate fi apoi deplasat corporeal către mezial, cu închiderea spațiilor posterioare în arcadă, mecanică dificilă, care presupune un ancoraj maxim pe dinții anteriori, cu instaurarea unei ocluzi laterale optime, ceea ce s-a obținut la pacientul de mai sus.

În cadrul studiului de față am decelat faptul că odată cu creșterea magnitudinii forței de distalizare molară, cresc proporțional toate valorile tensionale (atât tensiunile echivalente von Misses cât și tensiunile pe direcția forței de distalizare), dar și deplasările dentare atât pentru molarii secunzi mandibulari neînclinați mezial, cât și pentru cei cu înclinare mezială inițială.

Studiile comparative pe molarii secunzi mandibulari cu înclinare mezială de 20 grade si respectiv 30 grade arată valori ale tensiunilor și deplasărilor mai mari în cazul în care molarii înclinați mezial aveau afectare parodontală inițială

Studiile pe molarii secunzi mandibulari inclinați mezial cu 20 de grade comparativ cu cei înclinați cu 30 grade arată că:

În cazul neafectării parodontale: valori tensionale și deplasări similare

În cazul afectării parodontale inițiale: valori tensionale și deplasări ușor mărite pentru M2 înclinat inițial cu 20 grade comparativ cu M2 înclinat inițial cu 30 grade

Uprightingul molarilor inferiori este indicat în:

Mezioînclinarea molarilor doi în spațiul rămas după extracția molarului prim permanent inferior (la adulți);

Mezioînclinarea molarilor unu, consecutivă pierderii premature a molarilor doi temporari inferiori, cu pensarea spațiului pentru premolarii doi (la copii și adolescenți);

Incluzia molarilor inferiori:

erupția ectopică a molarului unu inferior, sub convexitatea feței distale sau cu exfolierea molarilor doi temporari inferiori – în înghesuiri primare;

impactarea molarilor doi inferiori după distalizarea molarilor inferiori sau pregătirea ancorajului.

Dispozitivele utilizate în uprightingul molarilor inferiori sunt:

arcuri continue flexibile (torsadat oțel 0,021 x 0,025);

arcuri continue cu open-coil spring între Pm2 și M2 sau Pm1 și M1;

plăci linguale cu șuruburi unisens;

plăci linguale vacuum formate Essex cu șuruburi;

arcuri segmentare și cantilever cu bucle în L sau T și tip-back, care acționează pe principiul variației forțelor;

arcuri secționale și resorturi compuse de redresare molară, care acționează pe principiul variației momentelor;

arcul lingual;

lip-bumper-ul;

miniimplanturi ortodontice.

Înclinarea mezială a molarilor secunzi inferiori, consecutivă extracției molarului prim este o problemă frecventă la adulți, ce antrenează consecințe ocluzale, musculare și articulare. Absența molarului unu inferior conduce la: tippingul mezial al molarului doi, însoțit de liză osoasă sau pungă parodontală, distalizarea premolarilor, extruzia molarilor antagoniști. Uprightingul molarilor doi inferiori trebuie realizat astfel încât să se evite posibilele efecte secundare ale tehnicii (Vâță et al., 2012). Forța de distalizare aplicată vestibularla nivelul coroanei unui molar înferiorgenerează:

în plan sagital: un moment de tipping distal și extruzie molară pentru că se aplică la distanță în plan vertical de centrul de rezistență al molarului inferior;

în plan transversal: un moment de rotație mezio-vestibulară, pentru că se aplică la distanță de jumătate de coroană față decentrul de rezistență al molarului inferior (Vâță et al., 2012).

În cazuistica analizată, cel mai frecvent am folosit pt uprighting resortul de redresare molară compus din:

un segment posterior (β) scurt, din NiTi, superelastic, de 0,016 x 0,022, conectat printr-un tubușor culisant cu

un arc secțional din oțel de 0,017 x 0,025(α);

două tubușoare prefabricate solidarizate perpendicular unul pe celălalt și aplicate unul pe arcul de ancoraj în regiunea C – Pm1, iar celălalt, vertical, va asigura inserția arcului secțional de oțel.

Segmentul posterior de NiTi se va insera în tubușorul molar (poziția β), iar segmental de oțel este marcat corespunzător spațiului dintre C și Pm1 inferior. Segmentul posterior superelastic de NiTi transferă momente și forțe constante la nivel molar, în timp ce partea de oțel face posibilă îndoitura în segmentul α, precum și ajustrea ei funcție de necesitățile clinice. Pentru uprighting și intruzie îndoitura la nivelul segmentului anterior (poziția α) trebuie să fie de 135ș, iar pentru uprighting și extruzie îndoitura la nivelul segmentului anterior trebuie să fie de 90ș (Zachrisson et al., 2005). Pentru a preveni extruzia molară consecutivă îndoiturii de ordin II (tip-back) este nevoie de o forță intruzivă contrabalansantă. Aceasta se obține printr-o altă îndoitură de tip-back în segmentul anterior – principiul îndoiturii în V asimetrice sau variația momentelor – când forțele verticale se vor anula reciproc .

Creștem momentul pe dinții posteriori, deci automat creștem raportul M/F la nivelul centrului de rezistență, prin tip-back molar (înclinare coronară distală);

Scădem momentul anterior și automat raportul M/F la nivelul centrului de rezistență prin torque frontal .

Tip-back-ul molar dă naștere la momente diferențiale ce vor fi balansate de un al treilea moment sau cuplu , ceea ce va genera în sistem o pereche de forțe verticale intruzive (anterior) și extruzive ( posterior ) .

Uprightingul molar inferior se realizează așadar cu tipping, deci are la bază obținerea în plan sagital a unui moment rotațional în jurul centrului de rezistență, care să corecteze înclinarea mezială. Acest moment este echivalent cu un tip-back.

Verticalizarea molară cu intruzie se obține dificil și are la bază două mecanisme:

cantileverul dublu (Melsen et al.,1986, Melsen et al. 2001): unul pentru tip-back, celălalt inserat în tubușorul molar dinspre distal pentru a contrabalansa forța extruzivă, iar anterior atașat în slotul vertical al caninului sau premolarului unu sau într-un tubușor solidarizat în zona premolară pe arcul continuu; forțele verticale se vor anula, practic, reciproc.

îndoitura în V asimetrică, care permite valorificarea principiului momentelor diferențiale: α pentru segmentul anterior și β pentru segmentul posterior. (Burstone et al., 2008, Marcotte et al., 1990)

Birte Melsen arată că pentru molarii inferiori mezioînclinați trebuie să ținem cont de variabilitatea individuală a fiecărui pacient și de tipul de deplasare dentară necesar pentru corecția poziției lor în cele trei planuri ale spațiului. Pentru orice deplasare a molarilor inferiori dorită există un sistem de forțe raportat la centrul de rezistență. Pentru a selecta sistemul de forțe optimal este necesar, așadar, un diagnostic diferențial. Distalizarea molarilor inferiori are la bază, așa cum am arătat, o mecanică de tip-back (uprighting), fiind însoțită totdeauna de extruzie molară, care poate genera traumă ocluzală.

Extruzia molară este:

necesară, când molarul înclinat este sub planul de ocluzie: exemplu – impactarea M2 după utilizarea unui lip-bumper sau erupția ectopică a M1 inferior (în tratamentul ortodontic precoce), ceea ce impune o mecanică simplă de tip-back. Pentru o forță anterioară mare extruzia molară va fi semnificativă, în timp ce pentru o forță anterioară mică (cantilever/resort cu braț anterior lung) extruzia molară va fi mai mică.

interzisă, când porțiunea distală a molarului mezioînclinat este deasupra planului de ocluzie.

Intruzia molară are la bază o mecanică mai complexă care impune ca momentul molar să fie mai mic decât momentul anterior. Aceasta se obține, așa cum am arătat, printr-o îndoitură de 135ș în segmentul anterior al resortului compus sau printr-un cantilever dublu, mai inconfortabil însă pentru pacient.

În cazul uprighting-ului molar Proffit pune în evidență faptul că valorile optimale ale forțelor utilizate se situează în intervalul 0,5-1 N. (Proffit et al., 2008). Aceste valori vor fi mai reduse pentru dinții anteriori și mai crescute pentru dinții posteriori ce prezinta morfologie pluriradiculară.

În studiul nostru am constatat ca atât pentru o forță cu magnitudinea de 0,25 N cât și pentru o forță cu magnitudinea de 1 N nu există diferențe semnificative ale valorilor tensionale si ale deplasarilor nici în cazul dinților cu parodonțiul sănătos și nici în cazul molarilor cu parodonțiul afectat.

De asemenea angulația mezioînclinării nu a influențat în mod semnificativ evoluția valorilor tensionale în complexul dinte-ligament parodontal-os alveolar nici în cazul parodonțiului sanatos și nici în cel al parodonțiului afectat prin liză osoasă orizontală de 5,5 mm.

Intruzia în ortodonție poate fi unidentară, atunci când se urmărește obținerea unui nou raport corono-radicular, sau de grup, atunci cănd se urmărește corecția ocluziilor adânci. Din punct de vedere parodontal, intruzia alterează joncțiunea smalț-cement și creează doar atașament radicular epitelial, forțele ortodontice în limite biologice neprovocând alterări tisulare sau formare de pungi parodontale, deci acționează în beneficiul sănătății parodontale pentru că gingia se va deplasa în aceeași direcție cu dintele.(Bondevik et al. 1980, Murakami et al., 1989). In ceea ce privește intruzia ortodontică unidentară aceasta se indică în cazul pierderilor osoase orizontale (Melsen et al., 1986) și poate fi realizată doar cu forțe ușoare (Melsen et al., 1989), așa cum am arătat și în capitolul de simulări matematice.

Melsen a arătat în 1989 că intruzia incisivă la pacienții adulți cu liză osoasă orizontală are efecte benefice, radiografiile posttratament evidențiind remodelarea osoasă, iar în jurul dintelui intruzat se formează un nou țesut conjunctiv de atașament dacă pretratament s-a eliminat inflamația și s-a pregătit corect suprafața radiculară (Melsen et al., 1989). Pe de altă parte,Ericsson și colab.au demonstrat pe animale de experiență că intruzia ortodontică poate muta placa bacteriană localizată supragingival în poziție subgingivală, contribuind la formarea pungilor infraosoase și la pierderea atașamentului conjunctiv (Ericsson et al., 1982, Ericsson et al., 1980).

Atât timp cât deplasarea ortodontică dentară în pungile infraosoase poate crea distrucție parodontală adițională, și pentru că aceste pungi infraosoase sunt identificate frecvent la dinții înclinați sau elongați consecutiv afecțiunilor parodontale, se poate afirma cu certitudine că tratamentul parodontal constând în eliminarea plăcii bacteriene, trebuie efectuat înainte de debutul tratamentului ortodontic. De asemenea, menținerea unei igiene orale excelente în cursul tratamentului ortodontic, este la fel de importantă.

Din punct de vedere biomecanic intruzia nu poate fi o mișcare corporeală datorită aplicării forței ortodontice la bracket, adică la distanță de jumătate de coroană înspre vestibular de centrul de rezistență incisiv. Acest tipping inevitabil se traduce clinic prin vestibularizare coronară, apexul deplasându-se înspre lingual, ceea ce poate genera ca efecte negative: resorbția radiculară prin proptirea apexului în corticala osoasă linguală sau recesiuni gingivale prin liză osoasă orizontală pe vestibular. Contracararea acestor efecte secundare este dificilă din punct de vedere biomecanic, cei mai susceptibili la astfel de efecte fiind incisivii inferiori cărora este foarte greu să li se imprime un torq inversat,mai ales în cazurile nonextracționale. Deci nu trebuie să neglijăm că rezolvarea unui caz cu deep-bite, cel mai adesea nonextracțional, implică, pe lângă intruzia incisivilor superiori și o nivelare a curbei Spee în mandibulă care va proclina frontul inferior; de aici efectele secundare asupra parodonțiului incisivilor inferiori, amplificate evident de susceptibilitatea acestuia si de tipul de igienă.

Studiul de față a pus în evidență pentu simularea intruziei la nivelul grupului frontal inferior că odată cu creșterea magnitudinii forței de intruzie, se constată o creștere progresivă a tensiunilor echivalente von Misses dar și a tensiunilor pe direcția forței, cât și a valorilor deplasărilor dentare, atât pentru incisivii centrali inferiori fără afectare parodontală inițială, cât și pentru cei cu liză osoasă orizontală de 33% si 66%

Pentru o forță intruzivă de 0,25 N, valorile tensiunilor echivalente rămân constante pentru incisivul central inferior neafectat parodontal cât si pentru situațiile cu afectare parodontală de 33% respectiv 66%. Odată cu creșterea afectării parodontale această forță intruzivă va determina valori ale tensiunilor pe direcția forței progresiv mai mari. În ceea ce privește deplasările, am constatat că pentru dintele neafectat parodontal inițial se deplasează mai mult ligamentul parodontal in cursul intruziei, iar pentru dintele cu afectare parodontală inițială se deplasează mai mult dintele pentru ca ligamentul se largește din cauza lizei osoase. În același timp deplasarea dentara se dublează pentru o liză osoasă orizontală de 66% comparativ cu 33%.

Pentru o forță intruzivă de 1N, 3N, 5N am constatat ca valorile tensiunilor echivalente rămân constante în cele trei situații analizate, creșterea afectării parodontale determinând o dublare a tensiunilor pe direcția forțelor. În ceea ce privește deplasările se constată că pentru incisivul central inferior neafectat parodontal inițial, în cursul intruziei se deplasează ligamentul parodontal, iar pentru incisivul cu afectare de 33% sau 66% se deplasează dintele. De asemenea se evidențiază faptul ca deplasarea dentară se dublează când liza osoasă este de 66% comparativ cu 33%.

Creșterea magnitudinii forței intruzive pentrul incisivul central inferior neafectat comparativ cu incisivul central inferior afectat parodontal determină:

Creșterea tensiunilor echivalente von Misses

Creșterea tensiunilor pe direcția forței de intruzie

Creșterea deplasărilor dentare

Analiza comparativă a incisivului inferior cu diverse grade de afectare parodontală (33% și 66%) consecutiv creșterii magnitudinii forței de intruzie arată:

Menținerea constantă a tensiunilor echivalente von Misses

Creșterea cu aproximativ 40% a tensiunilor pe direcția forței

Dublarea deplasărilor dentare

Analiza comparativă a intruziei incisivului central inferior neafectat, respectiv afectat cu 33% liză osoasă odată cu creșterea magnitudinii forțelor a arătat:

Menținerea constantă a tensiunilor echivalente von Misses

Menținerea constantă a tensiunilor pe direcția forței

Menținerea constantă a deplasărilor dentare

Analiza comparativă a intruziei incisivului central inferior neafectat, respectiv afectat cu 66% liză osoasă odată cu creșterea magnitudinii forțelor a arătat:

Menținerea constantă a tensiunilor echivalente von Misses

Dublarea tensiunilor pe direcția forței

Dublarea deplasărilor dentare

În momentul simulării intruziei la nivelul grupului frontal superior am decelat că odată cu creșterea magnitudinii forței de intruzie, se constată o creștere progresivă a tensiunilor echivalente von Misses dar și a tensiunilor pe direcția forței, cât și a valorilor deplasărilor dentare, atât pentru incisivii centrali superiori fără afectare parodontală inițială, cât și pentru cei cu liză osoasă orizontală de 33% si 66%

Pentru o forță intruzivă de 0,25 N, valorile tensiunilor echivalente rămân constante pentru incisivul central inferior neafectat parodontal cât si pentru situația de afectare parodontală de 33%. Tensiunile echivalente la nivelul incisivului central superior cu afectare parodontală 66% vor cresțe cu aproximativ 25% iar tensiunea pe direcția de aplicare a forței va crește cu aproximativ 116% fata de situația parodonțiului integru.

Odată cu creșterea afectării parodontale această forță intruzivă va determina valori ale tensiunilor pe direcția forței progresiv mai mari. În ceea ce privește deplasările, am constatat că pentru dintele neafectat parodontal inițial și cu afecare parodontală de 33% se deplasează mai mult ligamentul parodontal in cursul intruziei, iar pentru dintele cu afectare parodontală inițială de 66% se deplasează mai mult dintele deoarece ligamentul se largește din cauza lizei osoase. În același timp deplasarea dentara crește cu aproximativ 20% pentru o liză osoasă orizontală de 66% comparativ cu parodonțiul neafectat.

Am observat că tensiunile echivalente ramân relativ constante pentru incisivul central superior sub efectul unei forțe intruzive cu magnitudini de 1N, 3N, 5N indiferent de gradul de afectare parodontală singura modificare notabila o reprezinta creșterea cu aproximativ 20% a acestor tensiuni în cazul unei lize osoase orizontale de 66%.

Am constatat că pentru incisivul central superior tensiunile pe direcția forței ramân constante consecutiv aplicării unei forțe intruzive de 1N ,3N, 5N în cazul parodonțiului neafectat și a unei lize osoase oriyontale de 33%. În cazul unei afectări porodontale de 66% se constată dublarea acestor tensiuni indiferent de magnitudinea forței.

Creșterea magnitudinii forței intruzive pentrul incisivul central superior neafectat comparativ cu incisivul central superior afectat parodontal determină:

Creșterea tensiunilor echivalente von Misses

Creșterea tensiunilor pe direcția forței de intruzie

Creșterea deplasărilor dentare

Analiza comparativă a incisivului central superior cu diverse grade de afectare parodontală (33% și 66%) consecutiv creșterii magnitudinii forței de intruzie arată:

Menținerea constantă a tensiunilor echivalente von Misses în cazul unei lize osoase de 33% asociată cu o creștere tensională de aproximativ 20% în cazul afectării parodontale de 66%.

Creșterea cu aproximativ 5% a tensiunilor pe direcția forței pentru o afectare parodontală de 33% și cu 166% în cazul unei afectări parodontale de 66%.

Creșterea cu 20% a deplasărilor dentare în cazuș afectării parodontale de 66%

Analiza comparativă a intruziei incisivului central inferior neafectat, respectiv afectat cu 33% liză osoasă odată cu creșterea magnitudinii forțelor a arătat:

Menținerea constantă a tensiunilor echivalente von Misses

Menținerea constantă a tensiunilor pe direcția forței

Menținerea constantă a deplasărilor dentare

Analiza comparativă a intruziei incisivului central inferior neafectat, respectiv afectat cu 66% liză osoasă odată cu creșterea magnitudinii forțelor a arătat:

Creșterea cu 25 % a tensiunilor echivalente von Misses

Dublarea tensiunilor pe direcția forței

Creșterea cu 20% deplasărilor dentare

Aceste observații sunt în concordanță cu cele ale lui Wennstrom sau Stenvik (Wennstrom et al., 1987, Stenvik et al. 1970) care arată că, în anumite circumstanțe,întreținute mai ales de o igienă slabă, intruzia ortodontică este o procedură care poate afecta negativ țesuturile parodontale.

Corecția malpozițiilor dentare, este, fără îndoială, un efect benefic al terapiei ortodontice asupra statusului parodontal, deși este secundară controlului plăcii bacteriene și supravegherii colonizării bacteriene parodontale. Tippingul molar mezial, întâlnit mai frecvent la molarii doi inferiori, este cauzat de pierderea prematură a molarilor primi permanenți consecutiv evoluției cariei dentare și reprezintăun factor agravant al instalării bolii parodontale localizate la adult, din cauza dificultăților de a menține o igienă adecvată în zona mezială a dintelui înclinat.

IV.5 Concluzii

În cazul uprighting-ului molarilor neafectați parodontal am demonstrat ca angulația meziala inițiala nu influențează tensiunile apărute la nivelul complexului parodontal și nici deplasările dentare, nefiind un element ce afectează sau limitează predictibilitatea uprighting-ul molar.

În cazul uprighting-ului molarilor afectați parodontal putem retine ca o angulație mai mare va induce o solicitare parodontală foarte ușor diminuată, însă se va însoți, în mod obligatoriu, de o deplasare dentară mai redusă.

Palatinizarea la nivelul grupului frontal superior este mai importanta odată cu creșterea pierderii de atașament, atât ca tensiuni în sistem, cat și ca deplasare propriu-zisa, iar, din punct de vedere clinic, ca și efecte secundare nedorite.

Magnitudinea forțelor intruzive la nivelul grupului frontal superior influențează în primul rând valorile deplasărilor, urmate de cele ale tensiunilor echivalente și în ultimul rând a tensiunilor pe direcțiaforței la nivelul incisivului central superior; în schimb, influențează în primul rând valorile tensiunilor echivalente, apoi a deplasărilor și în ultimul rând valorile tensiunilor pe direcțiaforței la nivelul incisivului lateral superior.

Magnitudinea forțelor intruzive la nivelul grupului frontal inferior influențează în primul rând valorile tensiunilor echivalente, urmate de cele ale tensiunilor pe direcțiaforței și în ultimul rând deplasarea incisivului central inferior; în schimb, influențează în primul rând valorile tensiunilorpe direcțiaforței, apoi a tensiunilor echivalente și în ultimul rând deplasarea incisivului lateral inferior.

Palatinizarea grupului frontal superior se caracterizează prin sporirea valorilor tensionale – tensiunea înregistrată pe direcția de aplicare a forței pentru incisivii centrali , respectiv tensiunea echivalentă la nivelul complexului dinte – ligament parodontal – os alveolar pentru incisivii laterali . Deplasarea prin palatinizare a grupului frontal superior nu prezintă o asociere semnificativă cu magnitudinea forței aplicate.

Lingualizarea grupului frontal inferior se caracterizează prin faptul ca nici un parametru analizat nu este influențat semnificativ statistic de magnitudinea forței aplicate , valorile tensiunii înregistrate pe direcția de aplicare a forței valorile tensiunii echivalente la nivelul complexului dinte – ligament parodontal – os alveolar sau valorile deplasării înregistrate .

Datorită particularităților morfologice radiculare precum și diferențelor de diametru la nivel cervical studiul de față decelează un risc parodontal semnificativ crescut în cazul lingualizării incisivului lateral inferior comparativ cu incisivul central inferior cu apariția efectului „de pană”.

CAPITOLUL V

STUDIU CLINICO-STATISTIC COMPARATIV ÎNTRE STATUSUL PARODONTAL PRE- și POST TRATAMENT ORTODONTIC

V.1. Introducere

Studiile de biodinamică parodontală la pacienții cu aparate ortodontice ocupa un rol important în cadrul cooperării interdisciplinare orto-parodontale. Cercetarea de față reprezintă un studiu clinico-statistic descriptiv, retrospectiv, pe un lot de 495 pacienți cu diverse tipuri de anomalii dento-maxilare, care au fost tratați ortodontic la diferite etape de vârsta, cu variate tipuri de dispozitive ortodontice. La acești pacienți am evaluat igiena orala, precum și statusul parodontal înainte, în cursul și post-tratament ortodontic.

Sănătatea parodontală reprezintă un factor important care poate fi utilizat pentru a evalua succesul terapiei ortodontice, cele mai frecvente efecte secundare ale tratamentului ortodontic fiind legate de complicațiile parodontale: gingivite, parodontite, recesiuni gingivale, hipertrofii gingivale, liză osoasă, dehiscențe, fenestrații, triunghiuri negre și resorbții radiculare.

În cabinetele stomatologice moderne trebuie să existe o sinergie între ortodonție și parodontologie. Dincolo de variabilele sistemice, moștenirea genetică, vârstă sau cooperarea pacientului, un diagnostic corect și complet, precum și o bună conducere a tratamentului, factorul cel mai important pentru succesul terapiei ortodontice și parodontale, rămâne igiena orală a pacientului.

Observațiile clinice, precum și cercetările matematice și imunohistochimice ale căror rezultate au fost prezentate anterior, susțin ideea că, dacă forțele ortodontice sunt aplicate în stadiul activ al bolii parodontale există un risc crescut de liză osoasă și pierdere de atașament. De asemenea, am constatat că, dacă procesul inflamator parodontal se reactivează în cursul tratamentului ortodontic, deplasarea ortodontică în aceste condiții presupune o agravare a complicațiilor parodontale, mișcarea ortodontică trebuind reluată după remiterea fenomenelor parodontale; altfel, trauma ocluzală care intervine pe parcursul corecției ortodontice poate accentua mobilitatea dentară, conducând chiar la pierderea dinților de pe arcadă.

Chiar în absența afectării parodontale la debutul corecției ortodontice, am constatat că un diagnostic incomplet sau un tratament prost condus, de multe ori din dorința pacienților de a evita extracțiile dentare în scop ortodontic, reprezintă factori care facilitează apariția bolii parodontale, mai ales la pacienții cu igienă orală incorectă.

Datele actuale de literatură susțin ideea că cel mai important factor în inițierea, progresia și recurența bolii parodontale la pacienții cu parodonțiu de tip fin este reprezentat de acumularea de placă bacteriană. Consider că motivele care stau la baza acestor complicații parodontale țin atât de pacient (starea parodonțiului anterioară tratamentului ortodontic, susceptibilitate crescută, igienă orală precară), cât și de tehnica folosită .Studiul clinico-statistic care reprezintă subiectul acestui capitol arată că dacă se reușește un bun control al formării plăcii bacteriene, dacă se pot supraveghea sau elimina pungile parodontale la pacienții cu susceptibilitate sau cei compromiși parodontal, se poate iniția tratamentul ortodontic cu forțe menținute în limite biologice, fără efecte secundare, iar stabilitatea parodontală este menținută.

V.2. Obiectivele studiului

Analiza descriptivă a lotului studiat, cu împărțirea pe vârste, sexe, tipuri de dentiție și tipuri de anomalii;

Aprecierea corectitudinii efectuării igienei orale pretratament la lotul studiat și efectuarea de corelații cu vârsta și tipurile de anomalii;

Analiza tipului de afectare parodontală pretratament și stabilirea de corelații cu vârsta pacienților și tipurile de anomalii ortodontice;

Influența tipului de tratament ortodontic asupra condiției parodontale în cursul tratamentului ortodontic;

Studiul afectării parodontale post-tratament, cu focalizare pe îmbunătățirea, respectiv, deteriorarea condiției parodontale funcție de vârsta, tipurile de clasă Angle, prezența înghesuirii/spațierii, overjet și overbite.

V.3. Material și metodă

Tipul studiului. Scopul cercetării de față a fost realizarea unui studiu de urmărire longitudinal etiologic, prospectiv și de incidență.

Lotul de pacienți a fost compus din 495 de pacienți care au beneficiat de asistență ortodontică și parodontală în perioada 2010-2014, fiind selectați din trei clinici cu practică privată din Iași, Rădăuți și Pașcani fiind tratați interdisciplinar de aceeași echipă de medici, ortodont respect parodontolog.

Metoda statistica

Datele au fost analizate folosind soft-ul SPSS V.21. (IBM).

Studiul statistic a abordat două aspecte: statistica descriptivă și statistica analitică. Statistica descriptivă prezintă clasificarea și sintetizarea datelor de observație. Aceasta concentrează informația existentă cu ajutorul anumitor indicatori statistici ce exprimă caracteristici și tendințe ale parametrului studiat.

Diferențele dintre parametri analizați în funcție de tratament (variabile independente) au fost testate cu ajutorul testului ANOVA (analiza varianței – Analysis Of Variance) utilizat doar pentru distribuții normale de frecvență. În caz contrar s-a utilizat cu bune rezultate testul neparametric Kruskal-Wallis, bazat pe analiza rangurilor “atribuite”.

Dacă datele prezintă o distribuție normală la nivelul populației atunci vom utiliza metoda inferențiale parametrice – respectiv ANOVA cu un singur factor intergrup (OneWay Anova), iar dacă asumpția cu privire la normalitatea distribuției nu este îndeplinită vom folosi metode inferențiale nonparametrice, respectiv testul U generalizat denumit și Kruskal – Walis sau proba medianei extinse – opțiunea depinzând de particularitățile datelor.

Omogenitatea parametrilor studiați apreciată din punct de vedere a dispersiei (distribuții normale), a fost demonstrată de rezultatele testului Levene (p>0.05, 95%CI). Pentru analiza comparativă a fost aplicat testul OneWay Anova (95%CI), cunoscut și sub denumirea de analiză dispersională sau analiză de varianță.

Nivelul de semnificație (significancelevel, p-value) (probabilitatea maximă de eroare) a fost considerat 0,05 (5%), acesta fiind suficient de precis, probabilitatea (nivel de încredere – confidenceintervals) de 95% arătând că decizia este justă.

Testul Chi-pătrat a fost aplicat în cazul analizei neparametrice. Testul Pearson este cel mai utilizat tip de test de semnificație χ2 (de multe ori lipsește numele"Pearson") și privește asocierea coloanelor și liniilor unui tabel cu două intrări, frecvențeîncrucișate ce privesc variabile discrete sau discretizate.

Corecția Yates (cunoscută și drept corecția de continuitate(continuitycorrectedchi-square) este aplicată atunci când există celule cu mai puțin de 5 elemente. Prin corecția Yates se obține o maibună aproximare a distribuției binomiale, rezultatul este conservator în sensul că seobține mai greu semnificația decât la aplicarea directă a testului χ2 .

V.4. Rezultate

Tabel.V.1Repartiția cazurilor din lotul de studiu în funcție de sexul pacienților

Fig.V.1. Repartiția cazurilor din lotul de studiu în funcție de sexul pacienților

În lotul de studiu, din cele 495 cazuri, pacienții de sex feminin au reprezentat 65.86% din cazuri, aproximativ 2/3 din cazurile analizate, în timp ce pacientii de sex masculin au reprezentat 1/3 din cazurile analizate.

TabelV.2. Repartiția cazurilor din lotul de studiu în funcție de vârsta pacienților

Fig.V.2. Repartiția cazurilor din lotul de studiu în funcție de vârsta pacienților

Lotul de studiu a inclus preponderent pacienți copii,cu vârste mai mici de 14 ani (66.26%) adolescenți (12.93%) și 20.81% adulți.

Vârsta pacienților vs. repartiția în funcție de sexul pacienților

Tabel V.3 Repartiția cazurilor în funcție de vârsta și sexul pacienților din lotul de studiu

Fig.V.3. Repartiția cazurilor în funcție de vârsta și sexul pacienților din lotul de studiu

Tabel V.4. Parametrii estimați în testarea asocierii vârstei și sexul pacienților din lotul de studiu

Din analiza lotului de studiu am constatat că frecvența copiilor a fost de 66.26%, în timp ce adolescenții și adulții au reprezentat 12.93% respectiv 20.81%.

Este de remarcat frecvența crescută a pacienților de sex feminin în special la grupa de vârstă peste 18 ani (75.73%) (χ2=7.32, p=0.025, 95%CI).

Tipul dentiției

Tabel V.5. Repartiția cazurilor în funcție de vârsta și tipul dentiției pacienților din lotul de studiu

Fig.V.4. Repartiția cazurilor în funcție de tipul dentiției copiilor din lotul de studiu

Copii din lotul analizat au prezentat în 74.39% din cazuri dentiție mixtă și 1.52% dentiție temporară, în timp ce dentiția permanentă a fost identificată la 24.09% din cazuri.

Anomaliile în lotul de studiu (clasa Angle)

Tabel V.6Repartiția cazurilor din lotul de studiu în funcție de clasa Angle

Fig.V.5Repartiția cazurilor din lotul de studiu în funcție de clasa Angle

În lotul de studiu anomaliile clasa I au fost regăsite la 54.14% din cazuri, clasa II/1 la 21.62%, clasa II/2 la 15.15% iar clasa III la 9.09%.

Tabel V.7. Repartiția cazurilor în funcție de vârsta și clasa Angle

Fig.V.6 Repartiția cazurilor în funcție de vârsta și clasa Angle

Tabel V.8. Parametrii estimați în testarea asocierii vârstei și clasa Angle

Anomaliile de clasa I predomina la lotul analizat, indiferent de vârstă. Odată cu înaintarea în vârstă crește adresabilitatea pacienților cuclasele II și III, fie ca ne referim la adolescenți, fie că ne referim la adulți. Repartiția cazurilor în funcție de vârsta și clasa Angle demonstrează absența unei asocieri semnificative între aceste două aspecte (χ2=4.71, p=0.581, 95%CI). Este remarcată la adulți o frecvență ușor crescută a clasei II și III în timp ce la copii și adolescenți ușor mai crescute sunt valorile corespunzătoare clasei I.

Înghesuirea dentară

Tabel V.9. Repartiția cazurilor din lotul de studiu în funcție de localizarea înghesuirii dentare

Fig.V.7Repartiția cazurilor din lotul de studiu în funcție de localizarea înghesuirii dentare

În lotul de studiu înghesuirea dentară superioară și inferioară a fost regăsită la 39.19% din cazuri în timp ce doar 26.46% din pacienții lotului de studiu nu au prezentat înghesuire dentară. Pe locul al II-lea ca frecvență s-au clasat cazurile ce au prezentat înghesuire superioară 23.03%, iar cea mai mică frecvență a fost corespunzătoare celor ce au prezentat înghesuire inferioară 11.31%.

Tabel V.10 Repartiția cazurilor în funcție de vârsta și prezența înghesuirii dentare

Fig.V.8 Repartiția cazurilor în funcție de vârsta și prezența înghesuirii dentare

Tabel V.11.Parametrii estimați în testarea asocierii vârstei și prezența înghesuirii dentare

În ceea ce privește repartiția cazurilor în funcție de vârsta și prezența înghesuirii dentarerezultatele au indicat o corelație semnificativă între prezența înghesuirii dentare și vârsta pacienților(χ2=18.43, p=0.0052, 95%CI). Astfel, se remarcă faptul că prezența înghesuirii superioare și inferioare prezintă frecvența maximă pentru adolescenți (53.1%) și minimă pentru copii 36,59%. Adolescenții prezintă frecvență minimă pentru înghesuirea inferioară (4.7%), iar adulții frecvență maximă (17.5%), ceea ce indică o agravare a fenomenului odată cu vărsta în absența tratamentului ortodontic.

Spațierea dentară

Tabel V.12. Repartiția cazurilor din lotul de studiu în funcție de localizarea spațierii dentare

Fig.V.9Repartiția cazurilor din lotul de studiu în funcție de localizarea spațierii dentare

În lotul de studiu spațierea dentară a fost identificată la 23.6% din cazuri.

Tabel V.13. Repartiția cazurilor în funcție de vârsta și prezența spațierii dentare

Fig.V.10 Repartiția cazurilor în funcție de vârsta și prezența spațierii dentare

Tabel V.14. Parametrii estimați în testarea asocierii vârstei și prezența spațierii dentare

Rezultatele au indicat o corelație semnificativă între prezența spațierii dentare și vârsta pacienților (χ2=34.45, p=0.00001, 95%CI). Spațierea dentară superioară și inferioară este regăsită cel mai frecvent la adulți (8.74%), iar frecvența cea mai scăzută o prezintă spațierea dentară superioară la adolescenți. Cea mai frecvent întâlnită este însă spațierea superioară identificată în proporții comparabile atât la copii (22.56%) cât și la adulți (21.6%). Spațierea dentară poate fi atribuită, în cazul copiilor, modificărilor dinamice din cursul dentiției mixte, în timp ce la adulți cauzele sunt complet diferite și țin de migrările dentare consecutive extracțiilor din antecedente sau de afectarea parodontală preexistentă.

Modifări de Angrenaj / Ocluzie

Tabel V.15. Angrenajul / ocluzia în lotul de studiu

Fig.V.11Angrenajul / ocluzia în lotul de studiu

Tabel V1.16. Repartiția cazurilor în funcție de vârsta și angrenajul / ocluzia în lotul de studiu

Fig.V.12 Repartiția cazurilor în funcție de vârsta și angrenajul / ocluzia în lotul de studiu

Tabel V.17. Parametrii estimați în testarea asocierii vârstei și angrenajul / ocluzia în lotul de studiu.

Modificările de ocluzie în sens sagital și transversal nu pot fi neglijate atunci când evaluăm statusul parodontal al oricărui pacient. Astfel, în cazul angrenajului invers frontal (10.67%) și al ocluziei inverse frontale (7.32%) am constatat o frecvențămai mare la copiii din lotul de studiu,în timp ce angrenajul inverslateral prezintă o frecvență mai mare la adolescenți (10.94%). Ocluzia inversă laterală este cel mai frecvent regăsită la adulți (11.65%).Toate aceste aspecte demonstrează evoluția negativă în absența tratamentului ortodontic efectuat la timp ceea ce conduce la permanentizarea anomaliei.

Overjet

Tabel V.18. Overjet-ul în lotul de studiu

Fig.V.13Overjet-ul în lotul de studiu

Tabel V.19 Repartiția cazurilor în funcție de vârsta și prezența overjetului

Fig.V.14 Repartiția cazurilor în funcție de vârsta și prezența overjetului

Cazurile cu overjet normal sunt majoritare la lotul studiat, indiferent de vârsta subiecților. Modificările ocluziei frontale în sens sagital se observă mai mult la adulți față de copii pentru un overjet excesiv peste 7 mm. Acești adulți se incadrează, cu siguranță, în grupa cazurilor care necesită tratament chirurgical ortodontic, în timp ce la copii modificările pot fi atribuite perturbărilor funcționale specifice vârstelor mici. Inocluziile sagitale negative sunt reprezentate la copii de cazurile scheletale diagnosticate precoce, în timp ce la adulți de cazurile de anomalii de clasa a III-a netratate sau tratate necorespunzător sau care nu au răspuns la tratament.

Overbite

Tabel V.20. Repartiția cazurilor din lotul de studiu în funcție de overbite

Fig.V.15Repartiția cazurilor din lotul de studiu în funcție de overbite

Tabel V.21. Repartiția cazurilor în funcție de vârsta și overbite

Fig.V.16 Repartiția cazurilor în funcție de vârsta și overbit

Tabel V.22. Parametrii estimați în testarea asocierii vârstei și overbite

Un element esențial de evaluare a statusului parodontal la nivel frontal este reprezentat de overbite. Dintre modificările ocluziei frontale în plan vertical am remarcat la lotul studiat că un overbite crescut de 2/3 și 1/1 se regăsește ca ordine a frecvenței la adolescenți, urmați de adulți și apoi de copii, în timp ce supraacoperirea inversă și overbite 1/2 se regăsește în special la copii,apoi adulți,apoi adolescenți. Cazurile cu overbite normal 1/3 sunt cel mai frecvent întâlnite la adolescenți, urmați de adulți și de copii.

AfectareA parodontală pretratament ortodontic

Afectarea parodontală a fost evaluată în lotul de studiu pentru grupurile reprezentate de adolescenți și adulți (total167 cazuri).

Tabel V.23. Repartiția cazurilor din lotul de studiu în funcție de afectarea parodontala pretratament

Fig.V.17 Repartiția cazurilor în funcție de prezența afectării parodontale pretratament

Pretratament ortodontic, la lotul analizat, reprezentat de subgrupele adolescenți si adulți am constatat o afectare parodontală extrem de crescută,aproximativ 80 % din cazuri, manifestată în special prin prezența gingivitelor simple în 34,13% din cazuri, a pungilor parodontale în 13,17% din cazuri și a combinației gingivite plus pungi în 8,38% din cazuri.

Tabel V.24. Repartiția cazurilor în funcție de vârsta și afectarea parodontală în lotul de studiu

Fig.V.18 Repartiția cazurilor în funcție de vârsta și sexul pacienților din lotul de studiu

Analiza statistică relevă importanța vârstei pacienților corelativ cu tipul de afectare parodontală, majoritatea adulților prezentând diverse forme de distructie parodontală pretratament ortodontic, comparativ cu adolescenții care sunt afectați în proporție de aproximativ 60%.

Tabel V.25. Parametrii estimați în testarea asocierii vârstei și afectarea parodontală în lotul de studiu

Este de remarcat, așadar, o asociere semnificativă statistic între grupa de vârstă și prezența afectării parodontale, remarcându-se o frecvență mare a cazurilor ce au prezentat afectare parodontală la adulți (93.2%) (χ2=30.49, p<<0.01, 95%CI).

Tabel V.26. Repartiția cazurilor în funcție de vârsta și tipul afectării parodontale

Fig.V.19. Repartiția cazurilor în funcție de vârsta și tipul afectării parodontale

De asemenea se observă o corelație semnificativă statistic între tipul de afectare parodontală și vârstă, în sensul că la adulți predomină pungile parodontale și recesiunile gingivale, ceea ce demonstrează agravarea condiției parodontale în absența tratamentului ortodontic efectuat în adolescență.

Evaluarea stării de igienă orală

Tabel V.27. Repartiția cazurilor în funcție de vârsta și starea de igienă orală

Fig.V.20 Repartiția cazurilor în funcție de vârsta și starea de igienă orală în lotul de studiu

Evaluarea stării de igienă orală pretratament ortodontic s-a efectuat la toate cele trei grupe de vârstă, constatându-se că la copii și adulți igiena este majoritar incorectă pretratament, în timp ce la adolescenții din lotam constatat o îmbunătățire a modului de igienizare comparativ cu celelalte două grupe de vârstă.

Tabel V.28. Parametrii estimați în testarea asocierii vârstei și starea de igienă orală în lotul de studiu

Este remarcată o asociere semnificativă statistic între grupa de vârstă și igiena orală corectă, evidențiindu-se o frecvență mare a cazurilor ce au prezentat igienă orală corectă la adolescenți (56.26%) (χ2=30.49, p<<0.01, 95%CI).

Igienă orală pretratament raportatĂ la înghesuirea dentară

Tabel V.29. Repartiția cazurilor în funcție de igiena orală și prezența înghesuirii dentare

Fig.V.21. Repartiția cazurilor în funcție de înghesuirea dentareși starea de igienă orală

Tabel V.30. Parametrii estimați în testarea asocierii înghesuirii dentare și starea de igienă orală

Analiza statistică a cazurilor în funcție de igiena orală și prezența înghesuirii dentarerelevă faptul că starea de igienă orală nu prezintă o asociere semnificativă cu prezența înghesuirii dentare (χ2=3.11, p=0.373, 95%CI).

Igienă orală pretratament raportat la tipul anomaliei

Tabel V.31. Repartiția cazurilor în funcție de igiena orală și clasa Angle

Fig.V.22 Repartiția cazurilor în funcție de igiena orală și clasa Angle

Tabel V.32. Parametrii estimați în testarea asocierii igienei orale și clasa Angle

Starea de igienă orală a prezentat însă, o asociere semnificativă statisticcu tipul de anomalie evaluată – clasa Angle(χ2=17.48, p=0.00056, 95%CI).Astfel, in clasele II/1 și II/2 Angle s-a constatat că igiena pacienților a fost predominant incorectă, iar în clasa I Angle a fost predominant corectă.

Igienă orală pretratament raportat la spațierea dentară

Tabel V.33. Repartiția cazurilor în funcție de igiena orală și prezența spațierii dentare

Fig.V.23 Repartiția cazurilor în funcție de igiena orală și prezența spațierii dentare

Tabel V.34. Parametrii estimați în testarea asocierii igienei oraleși prezența spațierii dentare

Rezultatele statistice au indicat absența unei asocieri semnificative între spațierea dentară și starea de igienă orală a pacienților pretratament ortodontic(χ2=5.34, p=0.148, 95% CI).

Igienă orală pretratament raportat la Overjet

Tabel V.35. Repartiția cazurilor în funcție de igiena orală și overjet

Fig.V.24 Repartiția cazurilor în funcție de igiena orală și overjet

Tabel V.36. Parametrii estimați în testarea asocierii igienei orale și overjet

Starea de igienă orală nua prezentat o asociere semnificativă cu overjetul în cazurile din lotul de studiu(χ2=2.46, p=0.651, 95%CI).

Igienă orală pretratament raportat la Overbite

Tabel V.37. Repartiția cazurilor în funcție de igiena oralăși overbite

Fig.V.25.Repartiția cazurilor în funcție de igiena oralăși overbite

Tabel V.38. Parametrii estimați în testarea asocierii igienei orale și overbite

În situațiile cu overbite mărit (ocluzie adâncă frontală), dar și în cele cu ocluzie deschisă sausupraacoperire inversă, am constatat că igiena pacienților pretratament a fost predominant incorectă. Starea de igienă orală a prezentat, asadar, o asociere semnificativă statistic cu overbite-ul cazurilor din lotul de studiu (χ2=22.41, p=0.035, 95%CI).

Așadar, starea de igienă orală pretratament ortodontic a pacienților din lotul analizat se corelează semnificativ statistic cu vârsta pacienților, tipul de clasă Angle și overbite, dar nu se corelează cu tipul de inghesuire, cu prezența spațierii dentare și nici cu overjet-ul cazurilor studiate.

Afectarea parodontală pretratament raportat la înghesuirea dentară

Tabel V.39. Repartiția cazurilor în funcție de afectarea parodontală și prezența înghesuirii dentare

Fig.V.26. Repartiția cazurilor în funcție de înghesuirea dentare și afectarea parodontală

Tabel V.40. Parametrii estimați în testarea asocierii înghesuirii dentare și afectarea parodontală

Studiul de față a arătat că afectarea parodontală prezintă o asociere semnificativă statisticcu prezența înghesuirii dentare (χ2=15.12, p=0.016, 95%CI), indiferent de localizarea acesteia.

Afectarea parodontală pretratament raportat la tipul anomaliei

Tabel V.41. Repartiția cazurilor în funcție de afectarea parodontală și clasa Angle

Fig.V.27 Repartiția cazurilor în funcție de afectarea parodontală și clasa Angle

Tabel V.42. Parametrii estimați în testarea asocierii afectării parodontaleși clasa Angle

Afectarea parodontală a prezentat o asociere semnificativă statistic cu tipul de anomalie evaluată – clasa Angle (χ2=17.02, p=0.037, 95%CI), în sensul că este prezentă mai frecvent în clasele a II-a și a III-a față de clasele I Angle.

Afectarea parodontală pretratament raportat la spațierea dentară

Tabel V.43. Repartiția cazurilor în funcție de afectarea parodontală și prezența spațierii dentare

Fig.V.28 Repartiția cazurilor în funcție de afectarea parodontală și prezența spațierii dentare

Tabelul. Parametrii estimați în testarea asocierii afectării parodontale și prezența spațierii dentare

Rezultatele studiului au indicat prezența unei asocieri semnificative între prezența spațierii dentare și afectarea parodontală (χ2=21.43, p=0.00009, 95%CI).

Afectarea parodontală pretratament raportat la Overjet

Tabel V.44. Repartiția cazurilor în funcție de afectarea parodontală și overjet

Fig.V.29 Repartiția cazurilor în funcție de afectarea parodontală și overjet

Tabel V.45. Parametrii estimați în testarea asocierii afectării parodontale și overjet

Afectarea parodontală a prezentat o asociere semnificativă cu modificările overjetului cazurilor din lotul de studiu (χ2=18.28, p=0.048, 95%CI).

Afectarea parodontală pretratament raportat la Overbite

Tabel V.46. Repartiția cazurilor în funcție de afectarea parodontală și overbite

Fig.V.30. Repartiția cazurilor în funcție de afectarea parodontală și overbite

Tabel V.47. Parametrii estimați în testarea asocierii afectării parodontale și overbite

Nu a fost remarcată o asociere semnificativă între afectarea parodontală și overbite în cazurile lotului studiat(χ2=4.11, p=0.6606, 95%CI).

La lotul examinat s-a constatat o asociere semnificativă din punct de vedere statistic între afectarea parodontală pretratament ortodontic și vârsta pacienților, tipul de clasa Angle, prezența înghesuirilor și a spațierilor în arcadă și modificările de overjet, dar nu se corelează cu modificările de overbite.

tratamentul ortodontic aplicat la lotul examinat

Tabel V.48. Tratamentul ortodontic în lotul de studiu

Fig.V.31Tratamentul ortodontic în lotul de studiu

În lotul de studiu 75.15% din cazuri au beneficiat de tratament ortodontic nonextracțional iar 24.85% de tratament extracțional. Aparatele fixe au fost aplicate la 54.14% din cazuri în timp ce aparatele mobile la 45.45%.

Tabel V.49. Repartiția cazurilor din lotul de studiu în funcție de afectarea parodontala pre- post-tratament

Fig. V.32 Afectarea parodontală pre- post-tratament

Afectarea parodontală pre- și post-tratamentortodontic a fost studiată comparativ pe tipuri de modificări parodontale. Am constatat o reducere a numărului de recesiuni gingivale, de gingivite, dar și a combinațiilor de gingivite-pungi și gingivite-recesiuni, dar, totodată și o creștere a numărului de pungi parodontale.

Tabel V.50. Afectarea parodontală pre- post-tratament vs. vârstă

Fig.V.33Afectarea parodontală pre- post-tratament vs. Vârstă

Afectarea parodontală posttratament ortodontic a scăzut în medie cu 5%. Pe grupe de vârstă am constatat la adulți o scădere a numărului de pungi parodontale, dar și o creștere a numărului de recesiuni și gingivite, în timp ce la adolescenți am remarcat o creștere a numărului de gingivite, care se dublează față de situația inițială, și crește mai mult față de adulți, dar și o creștere usoară a numărului de cazuri neafectate inițial care au dobândit afectare pe parcurs.

Influența tipului de tratament ortodontic asupra condiției parodontale în cursul tratamentului

Tabel V.51.Evoluția afectării parodontale vs. tipul tratamentului

Fig. V.34 .Evoluția afectării parodontale vs. tipul tratamentului

Tratamentul extracțional (χ2=12.51, p=0.047) și utilizarea aparatelor mobile(χ2=11.32, p=0.01136) conduc la o evoluție favorabilă a afectării parodontale, prin îmbunătățirea statusului inițial sau cel puțin menținerea afectării parodontale. În cazul aparatelor fixe și a tratamentului chirurgical ortodontic este remarcată o frecvență mare a cazurilor pentru care s-a înregistrat deteriorarea parodonțiului.

Afectarea parodontală la sfârșitul tratamentului ortodontic raportat la tipul de anomalie

Tabel V.52 .Evoluția afectării parodontale raportat la tipul anomaliei

Fig.V.35 Evoluția afectării parodontale raportat la clasa Angle

Evoluția afectării parodontale în urma tratamentului ortodontic prezintă o asociere semnificativă statisticcu tipul anomaliei (χ2=12.51, p=0.04, 95%CI), în sensul că deteriorarea condiției parodontale posttratament ortodontic se produce în proporție mai mică față de îmbunătățirea și menținerea statusului parodontal pentru toate cele trei clase de anomalii.

Evoluția afectării parodontale raportată la prezența înghesuirii dentare

Tabel V.53.Evoluția afectării parodontale vs. înghesuirea dentară

Fig.V.36 Evoluția afectării parodontale vs. înghesuirea dentară

Evoluția afectării parodontale raportată la prezența spațierii dentare

Tabel V.54 .Evoluția afectării parodontale vs. spațierea dentară

Fig.V.37 Evoluția afectării parodontale vs. spațierea dentară

Evoluția afectării parodontale raportată la prezența overjet-ului/overbite-ului

Tabel V.55.Evoluția afectării parodontale vs. overjet

Tabel V.56 .Evoluția afectării parodontale vs. overbit

Tabel V.57.Evoluția afectării parodontale vs. vârsta pacienților

Fig.V.38 Evoluția afectării parodontale vs. vârsta pacienților

Evoluția afectării parodontale în urma tratamentului ortodontic prezintă o asociere semnificativă statistic cu prezența înghesuirii dentare, a spațierii, a modificărilor de overjet și overbite la lotul studiat.

Evoluția afectării parodontale în urma tratamentului ortodontic prezintă o asociere semnificativă cu vârsta pacienților (χ2=24.75, p=0.0003, 95%CI), la adulți fiind înregistrată o frecvență ridicată a cazurilor la care s-a înregistrat deteriorarea parodonțiului (37.86%) sau menținerea statului inițial (40.78%).

Tabel V.58 .Evoluția afectării parodontale vs. sexul pacienților

Fig.V.39.Evoluția afectării parodontale vs. sexul pacienților

Evoluția afectării parodontale în urma tratamentului ortodontic nu prezintă o asociere semnificativă cu sexul pacienților (χ2=5.094210, p=0.16503, 95%CI).

V.5. Discuții

Problemele mucogingivale se regăsesc atât la adolescenți, cât și la adulți, având drept cauze: gingia keratinizată neadecvată, gingia atașată minimală, frenuri și plici alveolo-jugale cu inserție coronară, joasă, malpoziții dentare, fenestrații sau dehiscențe osoase alveolare. În lotul analizat, cel mai frecvent am identificat recesiuni gingivale la nivelul incisivilor inferiori.

Din analiza foilor de observație ale pacienților cu recesiuni gingivale vestibulare la nivelul grupului frontal inferior, se pot desprinde următoarele concluzii legate de factorii etiologici implicați (de dezvoltare sau dobândiți):

erupția mult vestibularizată a mugurelui dentar, cauzată de criza de spațiu în regiunea anterioară a arcadei, cu micșorarea distanței intercanine;

înclinarea excesivă spre vestibular a dintelui, în criza de spațiu sau consecutiv practicării unor obiceiuri vicioase;

frenuri cu inserție înaltă care determină tracțuni;

acumularea de placă care determină gingivite cornice localizate;

magnitudinea și direcția forțelor ortodontice;

utilizarea excesivă a elasticelor de clasa a II-a;

decizia nonextracțională în cazurile cu parodonțiu de tip fin.

În cursul tratamentului ortodontic, unii dinți având o cantitate normală de gingie atașată, pot prezenta recesiuni vestibulare localizate, cel mai probabil cauzate de forțele excesive care pot impinge dintele înafara corticalei alveolare. Aceste recesiuni, consecutive deplasărilor dentare, sunt, adesea, zone în care inflamația lipsește, ceea ce explică faptul că deplasarea ortodontică a avut o direcție către zonele cu deficiență de atașament sau a fost excesivă, așa cum se observă în unele cazuri post chirurgie ortognatică sau post disjuncție maxilară. Pe acest fond, o gingivită marginală cronică poate distruge ușor osul alveolar și atașamentul gingival, chiar când sunt aplicate forțe ortodontice lejere.

Dintre factorii ortodontici care favorizează prezența recesiunilor gingivale tipul de ocluzie incisivă în sens vertical și sagital mi se pare de o importanță majoră. Astfel, în deep-bite- ul sever, are de suferit parodonțiul frontalilor inferiori pe fața vestibulară și,uneori, a celor superiori pe fața palatinală. Tot în sens vertical nu trebuie neglijat faptul că ocluziile cap la cap pot genera forțe în direcția atașamentului gingival minim, accentuând capacitatea distructivă a procesului inflamator. În plan sagital, nu pot fi neglijate angrenajele inverse și nici vestibularizările severe, la început de tratament, o conducere superficială a planului terapeutic, fără a ține cont de condiția parodontală, putând genera adevărate dezastre.

De asemenea trebuie menționată situația în care incisivii inferiori pot erupe lingual, în criza de spațiu anterioară; aceștia vor prezenta o cantitate redusă de os alveolar spre lingual și mai mare spre vestibular, astfel încât orice tipping vestibular va conduce la o subțiere și mai accentuată a corticalei linguale și eventuale fenestrații. De aceea, corecția lingopoziției incisive trebuie făcută cu torque radiculo-vestibular, ceea ce va conduce la creșterea cantității de gingie atașată lingual.

Procedurile efectuate înaintea tratamentului ortodontic trebuie să cuprindă: motivarea unei bune igiene orale, profilaxia sau terapia pentru controlul inflamației, augmentarea gingiei atașate, frenectomia, frenotomia și chirurgia parodontală pentru eliminarea pungilor adânci. Procedurile efectuate în cursul tratamentului orthodontic sunt: profilaxia pentru controlul inflamației,expunerea chirurgicală a dințilorincluși,fibrotomia supracrestală circumferențială și chiuretajul în cursul erupției forțate.Procedurile effectuate în cursul sau post tratament ortodontic au în vedere: profilaxia pentru controlul inflamației, alungirea coroanelor clinice, gingivoplastia, acoperirea radiculară cu lambouri. Procedurile efectuate post tratament ortodontic fac parte din terapia de suport parodontal, component activă a terapiei parodontale și indispensabilă pentru menținerea sănătății parodontale și prevenția recurenței bolii.

Cooperarea pacientului este esențială în obținerea succesului terapeutic și pentru menținerea pe termen lung a rezultatelo obținute.

Terapia parodontală de suport are o importanță de necontestat pentru păstrarea pe termen lung a rezultatelor terapiei ortodontice în cazurile cu susceptibilitate sau cu afectare parodontală.

Atunci când în cursul tratamentului ortodontic se produc denudări radiculare severe, deplasarea ortodontică trebuie să înceteze, fiind necesare grefe care să asigure un nou atașament, alinierea dentară ulterioară creând condițiile unei bune vindecări chirurgicale. În cazurile cu gingie atașată redusă, dar cu o bună aliniere, tratamentul de menținere parodontală poate fi unica indicație.

Deplasarea dentară ortodontică se poate efectua doar după eliminarea cariilor active, extracția dinților irecuperabili și în absența semnelor clinice ale inflamației parodontale, altfel se vor produce pierderi nedorite de atașament. Tratamentul ortodontic efectuat cu aparate fixe deplasează dinții atât prin înclinare, cât și corporeal, în funcție de momentul forței; în acest sens trebuie să amintim că pierderea de atașament la un pacient compromise parodontal la început de tratament, sau care se produce pe parcursul acestuia în cazurile cu susceptibilitate parodontală, influențează presiunea pe unitatea de suprafață parodontală, măsura ce se impune obligatoriu fiind scăderea magnitudinii forțelor ortodontice utilizate.

Beneficiile ortodonției constau în obținerea unei ocluzii satisfăcătoare, a unei masticații confortabile și a unei estetici favorabile, însă asupra parodonțiului efectele pozitive se obțin doar dacă terapia este efectuată corect și aceasta presupune ca parodonțiul să fie stabilizat la debutul tratamentului ortodontic, iar această condiție să fie menținută pe tot parcursul acestuia.

Tratamentul ortodontic determină ca efecte negative la nivel local în special gingivite. Placa bacteriană este cea care determină gingivitele (Meeran et al.,2013, Krishnan et al., 2007), iar acumularea ei este favorizată de prezența bracketurilor, a elasticelor, arcurilor și inelelor ortodontice, care fac mai dificilă igienizarea. Din constatările clinice personale reiese că gingivitele din cursul tratamentului ortodontic la pacienții purtători de aparate fixe sunt localizate în special în zona laterală a arcadelor. Acest lucru poate fi explicat fie prin prezența inelelor care favorizează acumularea de placă, fie prin slaba igienă în regiunea molarilor.

Așa cum arată datele de literatură, tratamentul ortodontic afectează echilibrul microflorei orale, crescând retenția bacteriană (Ristic et al., 2007). Astfel, am constatat la majoritatea pacienților purtători de aparate fixe, imediat după aplicare, o inflamație gingivală ușoară, dar care este tranzitorie și nu conduce la pierderi de atașament la cei cu igienă corectă. De asemenea, am constatat la îndepărtarea aparatelor fixe o inflamație generalizată care se remite în câteva zile de la îndepărtarea aparatului fix, sănătatea parodontală rămânând nealterată ani la rândul, în condiții de igienă corectă. Nu am identificat cazuri în care gingivitele apărute în cursul terapiei ortodontice să se transforme în parodontite. La nivel molar,pseudopungile parodontale după debanding se remit în timp de câteva săptămâni.

Pentru ca tratamentul ortodontic să nu provoace complicații parodontale este necesar ca, inițial, să fie prezentă o cantitate suficientă de gingie atașată (Lang et al.,1972).

În cadrul deplasării dentare prin vestibularizare, incisivii pot prezenta o deplasare spre apical a marginii gingivale, o reducere a grosimii gingiei atașate și eventual o dehiscență osoasă alveolară, ccea ce poate conduce la concluzia că, în prezența inflamației, recesiunea gingivală reprezintă un factor de risc (Wennstrom et al., 1981). Wennstrom și colaboratorii au arătat într-un studiu experimental din 1987, că atât timp cât dintele este deplasat în interiorul anvelopei sale alveolare, riscul efectelor secundare asupra gingiei marginale este minim.

Constatările clinice personale sunt în perfect acord cu datele de literatură (Maynard et al., 1987, Steiner et al.,1981) care arată că un parodonțiu de tip fin este mai predispus să genereze recesiuni, în cursul tratamentului ortodontic, comparativ cu un parodonțiu normal sau gros. De aceea, sunt necesare măsuri de prevenție a pierderilor de atașament ulterioare deplasărilor ortodontice, în cazurile cu parodonțiu de tip fin, și anume efectuarea de grefe epitelio-conjunctive la debutul tratamentului ortodontic.

Așadar, cele mai predispuse regiuni pentru apariția recesiunilor gingivale în cursul tratamentului ortodontic sunt cele frontale, bimaxilar, iar cea mai incriminată mișcare ortodontică este tippingul incisiv cu vestibularizare (Sadowski et al., 1981, Hall et al.,1981, Batenhorst et al., 1974).

Rezultatele studiului anterior, realizat prin metoda elementelor finite, a evidențiat faptul că incisivii inferiori prezintă riscul parodontal cel mai semnificativ în timpul deplasărilor ortodontice pe teren parodontopat. Incisivul lateral inferior, datorită unor elemente de morfologie specifice, prezintă un risc semnificativ mai mare comparativ cu incisivul central inferior. Acest lucru nu a mai fost identificat în literatură până în momentul realizării cercetării de față.

Tratamentul ortodontic trebuie să fie condus astfel încât obiectivele sale – alinierea dentară și estetica facială – să fie atinse fără efecte secundare asupra rădăcinilor și parodonțiului.

În ceea ce privește beneficiile terapiei ortodontice asupra parodonțiului, rezultatele personale arată că:

Alinierea dentară îmbunătățește condițiile de efectuare a igienei orale;

Corecția malpozițiilor dentare permite receptarea forțelor funcționale vertical, paralel cu axul lung al dintelui, micșorându-se astfel efectele traumei ocluzale asupra parodonțiului;

Tratamentul ortodontic combinat cu tratamentul de menținere parodontală contribuie la o restaurare protetică de calitate la pacientul adult, fie prin redimensionarea spațiilor intraarcadă, fie prin crearea spațiilor pentru implante;

Corecția ortodontică prin uprighting molar facilitează repararea defectelor osoase verticale, iar prin intruzie-extruzie incisivă contribuie la un raport adecvat corono-radicular;

Dacă terapia ortodontică este bine indicată și corect condusă, iar pacientul are o bună igienă orală, nu se va instala boala parodontală.

Tratamentul ortodontic la adolescenți este cel mai frecvent aplicat, comparativ cu celelalte categorii de vârste, prezente în lotul studiat. Problemele parodontale pe care le implică corecția ortodontică la adolescenți constau în:

menținerea stării de sănătate parodontală înainte de debutul tratamentului ortodontic,

evitarea complicațiilor parodontale pe parcurs,

corectarea traumei ocluzale pentru a evita transmiterea forțelor pe direcții paraxiale și a asigura condiții optime pentru igienizare și un status parodontal corect, după finalizarea tratamentului ortodontic.

Adulții care se adresează serviciilor de ortodonție pentru a primi tratament de specialitate pot fi împărțiți în două categorii de vârstă:

Adulți tineri, cu vârsta mai mică de 35 ani, care nu au urmat tratament ortodontic din diverse motive, dar care acum își doresc corectarea anomaliilor dento-maxilare de care suferă;

Adulți peste 35 ani care au alte probleme dentare și care au nevoie de tratament ortodontic ca parte a unui plan de tratament mai extins, pluridisciplinar.

Motivația tratamentului ortodontic la pacienții adulți se bazează pe:

Considerații psihologice;

Afectarea parodontală și necesitățile restaurative;

Disfuncția temporo-mandibulară.

Pentru fiecare pacient adult există o motivație personală, care diferă de la caz la caz: îmbunătățirea aspectului estetic, a funcționalității ocluziei sau impactul tratamentului asupra celor din jur sunt motive care aduc pacientul adult la specialistul ortodont. De asemenea, pacientul adult care are deja o afectare parodontală urmărește ca prin intermediul tratamentului ortodontic sa-și îmbunătățească condiția parodontală și să beneficieze de o terapie restaurativă eficace.

Lotul examinat a cuprins 495 pacienți, dintre care 169 bărbați și 326 femei, majoritatea copii (66%),în timp ce adolescenți (13% )și adulți (20%), aflați în dentație temporară 1,52%, mixtă 74,39% și permanentă 24%. La lotul analizat predomonă anomaliile clasa I Angle 54,14%, urmate de clasa II/1 21,62%, clasa II/2 15,15% și clasa a III-a 9,09%.În ceea ce privește anomaliile asociate înghesuirea dentară a fost predominant superioara la adolescenți, inferioară la adulți și bimaxilară la adolescenți, în timp ce spațierea dentară a fost localizată predominant superior la copii, inferior la adolescenți și bimaxilar la adulți. Un overjet normal s-a regăsit la 52,32% din cazuri, iar un overbite de 1/3 la 26,46%, predominând un overbite de ½, datorită prevalenței vârstelor tinere.

Igiena orală a fost corectă pretratament la 56,25% din adolescenți și 39,81% din adulți. Rezultatele statistice arată că igiena orală pretratament ortodontic a fost cel mai frecvent incorectă la pacienții care au prezentat o înghesuire dentară localizată pe ambele arcade. Am constatat o igienă orală necorespunzătoare pretratament la 335 din cei 495 pacienți analizați, dintre aceștia 48% prezentau anomalii de clasa I Angle, 24% clasa II/1 Angle, 18,5% clasa II/2 Angle și 9,5% clasa a III-a Angle. De asemenea am constatat că , la lotul studiat, igiena orală a fost incorectă pretratament la 505 din cazurile cu overjet normal și 23,88% din cazurile cu overbite normal.

Afectarea parodontală pretratament ortodontic s-a studiat pe 167 cazuri, reprezentînd adolescenții și adulții din lot. Am constatat o afectare pretratament la 80% din cazurile analizate, predominant prin gingivite 34%. Repartiția pe vârste a arătat o afectare parodontală la adolescenți în proporție de 57,81% din cazuri, predominant prin gingivite, iar la adulți de 93,2 % din cazuri, predominant prin gingivite, pungi și recesiuni. Raportat la gradul de înghesuire dentară, afectarea parodontală pretratament este mai frecvent prezentă la cazurile cu înghesuire bimaxilară, în timp ce spațierea dentară se corelează cu afectarea parodontală mai ales dacă e localizată la maxilarul superior.

La lotul studiat am constatat că parodonțiul este afectat pretratament la 45% din pacienți care prezintă anomalii clasa I Angle, 23% din pacienți cu clasa II/1 Angle, aproximativ 20% pacienți cu clasa II/2 Angle și 12% clasa a III-a Angle. De asemenea am constatat că afectarea parodontală pretratament este prezentă la 60% din cazurile cu overjet normal și 30% din cazurile cu overbite normal, dar are proporții crescute la cazurile cu overbite mărit.

În ceea ce privește influența tipului de tratament ortodontic aplicat asupra condiției parodontale, cercetarea de față a arătat că aparatele mobile mențin sănătatea parodontală în 57% din cazuri, în timp ce aparatele fixe, dar și terapia combinată chirurgical-ortodontică contribuie cel mai frecvent la deteriorarea parodontală (33%-36% din cazuri).

Afectarea parodontală posttratament ortodontic este influențată de:

Tipul de anomalie: deteriorarea parodontală se întâlnește cel mai frecvent în clasele a III-a , apoi clasele I, apoi clasele II/2, în timp ce îmbunătățirea condiției parodontale se întâlnește cel mai frecvent în clasele a III-a, apoi clasele II/2.

Înghesuirea dentară inițială: deteriorarea parodontală se întâlnește cel mai frecvent în cazurile cu înghesuire inferioară, în timp ce îmbunătățirea condiției parodontale se întâlnește în proporții sensibil egale pentru toate cele trei tipuri de înghesuire.

Overjet, overbite: deteriorarea statusului parodontal s-a produs mai ales la grupul cu inocluzie sagitală negativă, ocluzie deschisă și overbite 1/1, în timp ce îmbunătățirea condiției parodontale s-a observat după corecția ocluziei inverse frontale, a overjet-ului peste 7 mm, a supraacoperirii inverse și a overbite-ului crescut.

Vârstă: deteriorarea posttratament a parodonțiului s-a produs mai ales la adulți, comparativ cu adolescenții, în timp ce îmbunătățirea statusului parodontal s-a constatat în procente sensibil egale atât la adulți, cât și la adolescenți.

Cercetarea de față a demonstrat că, la lotul studiat, afectarea parodontală a scăzut de la 79% pretratament la 73% posttratament ortodontic, mai ales pentru cazurile cu recesiuni, pungi și gingivite. În funcție de vârstă, afectarea parodontală posttratament s-a caracterizat prin scăderea semnificativă statistic a numărului de pungi parodontale la adolescenți, dar și prin creșterea numărului de gingivite, în timp ce la adulți am observat o creștere a numărului de recesiuni și gingivite, dar și o scădere a numărului de pungi parodontale.

Vârsta, în sine, nu reprezintă o contraindicație a tratamentului ortodontic. Odată cu înaintarea în vârstă, activitatea celulară descrește, iar țesuturile parodontale devin mai bogate în colagen, răspunsul terapeutic la acțiunea forțelor ortodontice fiind mai încet, comparativ cu copiii și adolescenții.

Creșterea este un element foarte important în tratamentul ortodontic pentru că majoritatea mecanoterapiei utilizate are o componentă extruzivă. Scăderea magnitudinii forțelor ortodontice este esențială, pentru că forțele puternice vor determina extruzie posterioară și nu intruzie anterioară. La pacienții cu afectare parodontală, intruzia ar putea determina o potențială adâncire a pungilor parodontale, însă, totodată va determina o îmbunătățire a raportului coroană-rădăcină la dinții cu suport parodontal redus.

Sănătatea parodontală este esențială pentru orice tip de tratament stomatologic.

Un pacient ortodontic adult poate fi:

fără probleme parodontale evidente;

susceptibil de a dezvolta boala parodontală;

compromis parodontal, la debutul tratamentului ortodontic.

Pacienții adulți trebuie să beneficieze de ședințe regulate de igienizare orală și menținere parodontală pentru a prezerva sănătatea parodontală în cursul tratamentului ortodontic activ. Pentru pacienții cu susceptibilitate (suport parodontal redus) este imperios necesară o monitorizare atentă a statusului parodontal în cursul terapiei ortodontice active, precum și instituirea celor mai adecvate măsuri de suport parodontal, când acestea devin necesare.

V.6. Concluzii

La pacienții cu afectare parodontală, liza osoasă implică o micșorare a suprafeței ligamentului parodontal, deci aceeași forță aplicată la nivel coronar va produce o presiune mai mare la nivelul ligamentului parodontal al unui dinte compromis, comparativ cu unul sănătos, ceea ce implică folosirea forțelor foarte lejere pe un teren compromis parodontal.

Tratamentul ortodontic la adult se poate aplica pe structuri parodontale sănătoase sau afectate, cu câteva efecte secundare inevitabile (cum ar fi resorbția radiculară), dar nesemnificative, dacă forțele ortodontice sunt menținute în limite biologice, iar inflamația parodontală este controlată cu meticulozitate și igiena orală este perfectă, de-a lungul întregii faze active a deplasărilor dentare.

În general, este recomandat ca tratamentul parodontal să-l preceadă pe cel ortodontic, deoarece, în prezența inflamației, distrucția parodontală determinată de exercitarea forțelor ortodontice, este inevitabilă, și, adesea, ireversibilă;

Detartrajul, surfasajul radicular, chiuretajul în câmp închis și grefele epitelio-conjunctive trebuie efectuate înainte de a începe deplasările dentare;

Faza corectivă a tratamentului parodontal: eliminarea pungilor parodontale, corectarea defectelor osoase, pot fi amânate până la sfârșitul tratamentului ortodontic, pentru că deplasarea dentară poate modifica morfologia osoasă și gingivală.

Finisarea și contenția sunt esențiale la pacientul adult; pentru adulții cu afectare parodontală pretratament ortodontic este obligatorie contenția pe viață.

CAPITOLUL VI

STUDIU PRIVIND RĂSPUNSUL BIOLOGIC CELULAR ÎN ȚESUTURILE PARODONTALE AFECTATE-CONSECINȚĂ A FORȚELOR ORTODONTICE

VI.1. Introducere

Familia proteinazelor matriciale (MMP) este o familie de endopeptidaze zinc-dependente care mediază degradarea matricei extracelulare. Aceste enzime sunt implicate în procesele patologice orale cum ar fi distrucția țesutului parodontal, invazia tumoralăsau disfuncții ale articulației temporo-mandibulare. Fiecare MMP conține un Zn la nivelul catalitic. În plus MMP-2 și MMP-9 pot prezenta un domeniu de legare pentru gelatină, inserat între domeniul catalitic și cel activ, motiv pentru care MMP-9 mai este numită gelatinaza-B.

MMP-9 sau gelatinaza B este o proteină cu numeroase forme active cântărind 82-132 kD. MMP-9 este implicată în inflamație, vindecarea rănilor și creșterea tumorală. Implicarea MMP-9 atât în boala parodontală cât și în remodelarea parodontală ortodontică a fost deja demonstrată.

Atât in vivo cât și in vitro, mișcarea dentară ortodontică determină stres mecanic care la rândul său generează răspunsuri biochimice și structurale într-o varietate de tipuri celulare.

Faza precoce a mișcărilor dentare ortodontice implică un răspuns inflamator acut caracterizat prin ischemie tisulară locală, vasodilatație parodontală și migrarea leucocitelor prin capilarele ligamentului parodontal.

În acest proces, celulele endoteliale activate și leucocitele joacă un rol important în procesele inflamatorii prin producerea citokinelor proinflamatorii și antiinflamatorii. Acești mediatori sunt molecule bioactive care reglează procesele inflamatorii. Mecanismul remodelării osoase poate de asemenea fi pus în legătură cu eliberarea de mediatori inflamatori, cum ar fi PGE2.

PGE2 și IL1β sunt mediatori cheie implicați în bolile parodontale, stimulatori potenți ai resorbției osoase, și sunt produse de celulele ligamentului parodontal uman carăspuns la stresul mecanic. PGE2 nu numai că mediază răspunsurile inflamatorii cum ar fi creșterea permeabilității vasculare și dilatarea, dar de asemenea pot funcționa ca stimulatori puternici ai resorbției și formării osoase. Acest mecanism dinamic poate fi afectat de concentrația de PGE2.

Saito și colab. au demonstrat că celulele ligamentului parodontal răspund la stresul mecanic (vivo și vitro) prin creșterea producției de PGE2. Așadar, după aplicarea forțelor mecanice, celulele din ligamentul parodontal produc suficiente cantități de mediatori pentru a difuza în fluidul crevicular gingival și ulterior în salivă.

Grieve și colaboratorii (Grieve et al., 1994) a demonstrat că PGE2 și IL1β erau semnificativ crescute după mișcare dentară inițială dar se reîntorceau la normal după 7 zile. Ren și colaboratorii (Ren et al., 2002) au demonstrat că concentrațiile erau semnificativ crescute după 24 ore de la activare la pacienții adulți și tineri dar au concluzionat că nivelurile de mediatori la subiecții tineri sunt mai responsive decât nivelurile la adulți.

Ren și colaboratorii au demonstrat (Ren et al., 2007) că IL8, IL6 IL1β și TNFα jucau roluri semnificative în primele stadii ale mișcărilor dentare dar nu și în faza lineară. Acest studiu sugerează că odată ce micromediul din ligamentul periodontal este activat de forțele ortodontice, se vor produce câteva citokine cheie proinflamatorii pentru a declanșa cascadă unor evenimente celulare.

Deși este cunoscut că severitatea bolii parodontale este influențată de vârsta gazdei, rolul îmbătrânirii în mișcările dentare ortodontice nu a fost foarte bine decelat. Producția de PGE2 în celulele ligamentului parodontal uman este crescută de stresul mecanic. Cu toate aceasta modificările legate de vârstă în susceptibilitatea celulelor ligamentului parodontal ca răspuns la stresul mecanic rămâne neclar.

Este disponibilă puțină informație privitor la producția acestor mediatori în timpul deplasărilor dentare ortodontice la diferite vârste și în timpul unei perioade de timp de pe lângă reactivarea aplicărilor ortodontice în tratamentul clinic. Literatura este limitată cu privire la cel mai bun moment pentru inițierea tratamentului ortodontic raportat la status-ul parodontal fapt care poate afecta severitatea inflamației și rezorbției osoase ca răspuns la aplicarea forțelor mecanice.

VI.2. Obiectivele studiului

Obiectivul acestui studiu a fost acela de a evalua comparativ diferențele dintre nivelurile biomarkerilor inflamatori de tipul: ciokinelor ( IL-1ß), prostaglandinelor (E2), metaloproteinazelor (MMP-9) la pacienții purtători de aparate ortodontice cu patologie parodontală preexistentă stabilizată (parodontită cronică localizată la minimum 3 dinți) comparativ cu pacienții cu aceeași patologie dar fara tratament ortodontic. Am constituit de asemenea un lot martor de pacienți fără boală parodontală și fara malocluzii la care ne-am raportat rezultatele obținute.

Ținta acestei cercetări este de a descrie procesele biologice ce au loc la nivel molecular în momentul aplicării de forțe ortodontice pe teren parodontopat, de a stabili rolul tratamentului ortodontic în terapia parodontală dar și pentru a oferi o actualizare a literaturii curente.

VI.3. Material și metodă

VI.3.1. Recoltarea și prelucrarea materialului biologic, saliva

Într-o prima etapă s-a obținut avizul favorabil din partea comisiei de etică a Universității de Medicină și Farmacie Gr.T. Popa, Iași pentru recoltarea țesutului gingival și s-au obținutconsimțămintele informate de la cei 45 de pacienți selectați.

Cei 60 pacienți considerați în studiu au fost împărțiți în 3 grupuri astfel: lotul A, de control, reprezentat de 16 pacienții fără boală parodontală, având țesutul periodontal normal, fără modificări gingivale clinice lotul B, 22 pacienți cu boală parodontală (parodontită cronică localizată la cel puțin 3 dinți), și care au primit tratament parodontal; lotul C, 14 pacienți cu boală parodontală (parodontită cronică localizată la puțin 3 dinți) și care au beneficiat de tratament ortodontic și parodontal.

S-au realizat doua recoltări salivare la pacienții incluși în loturile B și C după cum urmează:

Pentru lotul B o recoltare inițială și o a doua recoltare la sașe luni după finalizarea terapiei parodontale

Pentru lotul C o recoltare inițială și o a doua recoltare la șase luni după stabilizarea parodontală și instaurarea terapiei ortodontice

Atât pentru pacienții incluși în lotul B și pentru cei incluși în lotul C terapia parodontală a fost aceeași și a constat în detartraj supra și subgingival și surfasaj radicular.

În sens larg, fiecare din cei 60 de pacienți, nefumători și cu sarcini excluse, au îndepliniturmătoarele criterii:

1. stare generală neinfluențată;

2. fără boli cronice potențial asociate cu leziuni pariodontale și hipercreștere gingivală (Hiv, diabet, hipovitaminoze, boli metabolice);

3. fără tratamente cronice;

4. absența terapiei antibiotice în ultimele 3 luni și

5. absența tratamentului cu AINS-uri în ultimele 30 zile.

Saliva este produsul de secreție al glandelor salivare(parotide,submaxilare,linguale) cu rolul de a favoriza procesele fizice ale digestiei, mai puțin pe cele chimice.

Saliva, serul și fluidul gingival (GCF) au fost investigate ca micromedii de cercetare în activitatea bolii parodontale. Între acestea, saliva prezintă o serie de avantaje față de tehnica ce utilizează sângele ca micromediu de cercetare:

ușor de recoltat

ușor de manipulat

ușor de analizat

ușor de stocat și transportat

lipsa disconfortului și anxietății caracteristice recoltării parenterale

În ceea ce privește saliva, compoziția acesteia cât și a celorlalte fluide orale, reflectă nivelul lichidian și tisular al moleculelor imunologice, tumorale, terapeutice și a prezenței markerilor bolilor orale și sistemice. Saliva exprimă totalitatea modificărilor sistemice.

Ca și dezavantaje în cuantificarea salivei poate fi menționată “contaminarea” acesteia cu celule epiteliale, bacterii, diverse molecule provenite din glande salivare, ser GCF cât și substanțe străine ajunse în cavitatea orală cât și lipsa de standardizare a metodei analizei parametrilor biologici și imunohistochimici ai salivei.

Precauții în prelevarea fluidului salivar în vederea analizei imunohistochimice presupune evitarea:

ingestia de alcool (cu 12 ore înainte de colectare)

ingestia de cafea, alimente acide sau zaharoase înaintea recoltării, producând modificări la nivelului PH-ului salivar și la nivelul culturilor bacteriene

fumatul și orice tip de alimente cu o oră înainte

Se recomandă clătirea orală cu apă în vederea îndepărtării detritusurilor, inghițirea apei, recoltarea la un interval de 10 minute pentru a nu dilua consistența fluidului salivar.

Tehnica de recoltare a salivei

Recoltarea salivei s-a realizat fără stimulare a secreției glandelor salivare (gumă parafină sau acid citric) pentru a evita interferarea agentului stimulant la nivelul markerilor urmăriți cât și reducerea nivelului acestora.

Colectarea salivei s-a realizat în tuburi ependorf urmărind evitarea contaminării cu sânge a salivei, sângele fiind un inconvenient în analiza markerilor deoarece nivelul anumitor markeri este mai pronunțat sau mai crescut în sânge decât în lichid salivar.

Evitarea contaminarii cu sânge s-a realizat prin:

evitarea periajului interpestiv și a periajului dentar cu minimum 45 minute înaintea prelevării salivei;

evitarea tratamentelor stomatologice cu 48 ore înainte;

prelevarea de la pacienți care nu prezintă semne de afectare la nivelul mucoasei orale.

Saliva posedă un număr impresionant de componente cu rol protector dar se decelează și prezența unor markeri utilizați în identificarea afecțiunilor inflamatorii orale. Cercetările anterioare au dovedit că saliva poate reprezenta un lichid de diagnostic viabil care prezintă aplicabilitate reală.

VI.3.2. Principiul testului ELISA de imunodetecție

Definiție: ELISA, acronim pentru Enzime Linked Immuno Sorbent Assay, este un test biochimic calitativ sau cantitativ, colorimetric, menit să detecteze prezența/concentrația unei substanțe/compus, aproape invariabil un antigen sau anticorp, dintr-o probă biologică.

Anterior acestei metode, în biochimie se folosea pentru imuno-testare/imuno-evaluare, varianta radioactivă de radio-imuno-testare cu utilizarea de antigene sau anticorpi marcați radioactivi. În acestă metodă, semnalul era reprezentat de radioactivitate. Metoda a fost pentru prima oară descrisă într-un articol în 1960 de către Rosalyn Sussman Yalow and Solomon Berson(ELISA1)

Din pricina toxicității radioactivității erau dorite și căutate metode mai puțin invazive din punctul de vedere al efectului asupra sănătății. Principiul dozării s-a păstrat doar cu înlocuirea semnalului reprezentat anterior de radioactivitate cu cel cromatic. S-a ales modificarea de culoare în momentul interacțiunii dintre enzimă și substrat ca și semnal înregistrat. Una dintre dificultățile principale ale acestei tehnici a fost aceea de a cupla enzima cu un anticorp/antigen, proces dezvoltat independent de doi cercetători Stratis Avrameas și G. B. Pierce(ELISA2). În 1966 s-a descris de către Jerker Porath tehnica de adsorbție a anticorpilor pe suprafața solidă, a recipientului în care se fac determinările (benzi de microalveole/benzi microporoase), un alt element cheie în dezvoltarea metodei ELISA [ELISA 3]

Tehnica finală EIA/ELISA a fost sintetizată abia în 1971 de două centre independente: Universitatea Stockholm din Suedia prin cercetătorii Peter Perlmann și Eva Engvall[ELISA4.](au descris aprecierea cantitativă a IgG în serul de iepure folosind fosfataza alcalină ca enzimă de identificare) și în Olanda prin cercetătorii Anton Schuurs și Bauke van Weemen (ELISA5) (au investigat același principiu aplicat gonadotropinei corionice umane (HCG) și peoxidaza de ridiche roșie că factor enzimatic).

Rata crescută de detecție, siguranța examinatorului și avatajele economice comparativ cu testarea radioimună (RIA), au făcut din tehnica imunoenzimatică ELISA una indispensabilă în domeniul atât de actual al medicinii moleculare și al biotehnologiei având rezultate inovative și înțelegerea medicinii clinice și a biologiei.

Datorită înaltei sensibilități și specificități a testelor ELISA, utilizarea lor începând de atunci și până în prezent a devenit practica curentă în laboratoarele clinice performante. Tehnica are un puternic impact în cercetarea științifică la cel mai înalt nivel, nu doar în medicina umană ci în special în cercetarea experimentală.

Studiul propus a utilizat în cadrul determinărilor de laborator testele ELISA de tip sandwich.

Domeniul predilect în care este folosit acest test de înaltă sensibilitate, este măsurarea concentrației unor compuși solubili legați de funcția imună, cum sunt citokinele, chemokinele, imunoglobulinele, compuși ai complementului, mediatori ai inflamației și receptorii lor solubili prezenți în fluidele biologice (plasmă, ser, urină, supernatante de cultură sau produși de liză celulară).

VI.3.3. Variantele metodei

VI.3.3.1. ELISA “sandwich”

Testul se realizează într-o placă de plastic de 8 x 12 cm care conține 96 de godeuri în 12 benzi (stripuri) de cate 8 godeuri de 1 cm înălțime și 0,7 cm diametru (Fig.VI.1).

Pereții godeurilor în care se va afla lichidul necesar a fi cercetat sunt tapetați cu anticorpi de captură purificați specific față de antigenul care urmează a fi decelat.

Fig. VI.1. Placă ELISA cu stripuri detasabile. (după www.lightabusa.com)

Placă ELISA este prevăzută cu stripuri detașabile, ce permit ajustarea numărului de godeuri utilizate în funcție de numărul de probe de investigat.

Detecția unui anumit antigen dintr-o probă necunoscută prin tehnica ELISA se realizează cu rapiditate și mare acuratețe, permițând determinarea cantității absolute de antigen dintr-un amestec, pe baza unei curbe standard construită cu ajutorul diluțiilor, atunci când antigenul standard purificat este disponibil.

Antigenul care trebuie cuantificat trebuie sa conțină cel puțin două situsuri antigenice care nu se suprapun, capabile să lege anticorpi, pentru a se realiza un sandwich al antigenului între două straturi de anticorpi.

Ca anticorpi se pot utiliza fie doi anticorpi monoclonali care recunosc epitopi diferiți, fie anticorpi policlonali purificați prin afinitate.

Acest tip de tehnică ELISA este adecvat dozării antigenelor multivalente de tipul proteinelor și polizaharidelor și este foarte util atunci când concentrația antigenelor de dozat este mică și/sau când se găsesc într-un amestec de proteine contaminante.

Anticorpul de captură este purificat și legat la faza solidă (fundul godeurilor plăcii ELISA). Adăugarea antigenului permite realizarea complexului antigen-anticorp. Substanțele care nu s-au legat sunt îndepărtate prin spălare.

Al doilea anticorp (de detecție), marcat, se va lega la antigen, completând sandwich-ul. Cuantificarea se face prin măsurarea cantității de anticorp secundar marcat care a rămas atașat la suportul solid, prin folosirea unui substrat colorimetric.

Fig. VI.2. (A și B) Schema țestului de captură „Sandwich”

Enzima cu care a fost marcat anticorpul secundar (Fig.VI.2.A.) sau care se leagă prin streptavidină cu care e conjugată la biotina legată de anticorpul de detecție (Fig.VI.2.B.) transformă substratul incolor într-un produs colorat.

Poate fi folosită fosfataza alcalină, care transformă pNPP (p-nitrofenilfosfat) în p−nitrofenol galben sau peroxidază care acționează asupra mai multor substraturi: ABTS [2,2’-azo-bis(3-etilbenztiazolin-6-sulfonic acid)], OPD (o-fenilendiamină) sau TMB (3,3’5,5’- tetrametilbenzidină), și generează culoarea verde, portocaliu și respectiv, albastru. Activitatea enzimatică se măsoară prin spectrofotometrie de absorbție moleculară.

Calculul concentrației antigenului în proba analizată se face după stabilirea unei curbe de etalonare construită cu ajutorul unor soluții care conțin concentrații cunoscute de antigen, realizate prin diluții succesive ale unei soluții-stoc de concentrație cunoscută.

VI.3.3.2. ELISA indirectă

VI.3.3.3. ELISA directă

VI. 3.3.4. ELISA competitivă

VI.3.4. Protocol de lucru

Metodologia testărilor conține un trunchi de proceduri și etape comun tuturor interleukinelor studiate.

Pregătirea reactivilor și aducerea lor la temperatura de 18-25°C.

Se pregătesc reactivii, probele recoltate în prealabil, standardele și controalele

Benzilor microalveolare/microporoase suplimentar rămase vor urma calea prezervării (stocare în sculeți etanși din plastic cu desicant și temperatură de 2°-8° C).

Mențiune pentru MMP-9: Probele de la donatorii aparent sănătoși nu vor necesita prediluție externă. Pentru probele patologice cu valori așteptate ridicate ale MMP-9-ului, diluați în prealabil probele la 1:10 până la 1:25 cu Soluția Tampon de Test (1x) înainte de a începe procedura de test în conformitate cu una din următoarele scheme:

Diluție 1:10: 25 µl probă + 225 µl Tampon de Test(1x)

Diluție 1:25: 10 µl probă + 240 µl Tampon de Test(1x)

Pentru determinareaPGE2, protocolul este diferit de celelalte 2 citokine:

Se fixează numărul dorit de godeuri în holder

Se pipetează 100µL din standarde și aceeasi cantitate din probele la care urmeaza sa se determine Pg E2

Se pipetează 50 µL PEG2 Alkaline Phosphatase Conjugate în stripul pentru standarde și în probe

Se pipetează 50 μL din soluția de anticorpi – PEG2 Antibody în toate godeurile cu excepția blank-ului

Incubare 2 ore la temperatura camerei

Spălare de trei ori cu cate 400 µL soluție de spălare fiecare godeu

Se pipetează 200 μL de soluție substrat pNpp substrate solution în fiecare godeu.

Incubare 45 minute la temperatura camerei

Se pipetează100 µL substrat în toate godeurile

Incubare 10 min.

Se pipetează 50 μL soluție de stopare în toate godeurile. Probele se vor citi imediat dupa virajul culorii.

Se citește densitatea optică a fiecărui godeu spectrofotometric la 405 nm ( filtru diferențial 570 sau 590 nm)

Spălați benzile microporoase de două ori cu aproximativ 400 µl Soluție Tampon de Spălare pentru fiecare microalveolă cu aspirarea minuțioasă a conținutului microalveoleiîntre spălări. Lăsați Soluție Tampon de Spălaresă stea în alveole pentru aproximativ 10-15 secunde înainte de aspirare. Atenție la a nu se zgâria suprafața microalveolelor. După ultima etapă de spălare, goliți alveolele și bateți ușor benzile de microalveole pe un tampon absorbant sau pe un prosop de hârtie ca să înlăturați Tamponul de Spălare în exces.Folosiți benzile de microalveole imediat după spălare.De asemenea, benzile de microalveole pot fi plasate cu susul în jos pe o hârtie absorbantă umedă pentru o perioadă de maxim 15 minute. Nu este permis microalveolelor să se usuce.

Diluția standard pe placa microporoasă/microalveolară (alternativ, diluția standard poate fi preparată și în eprubete): se adaugă 100 microL de Soluție Diluant pentru Probă de două ori în toți microporii standard. Se pipetează 100 microL din standard-ul preparat în dublu, în microporul A1 și A2. Se amestecă conținutul A1 și A2 prin injectări și aspirări repetate și apoi se transferă 100microL în microporii B1 și B2. Trebuie avută grijă să nu se zgârie suprafața internă microporoasă. Se repetă această procedură de 5 ori, realizându-se două linii de diluții standard de interleukină umană în intervale valorice specifice fiecărei concentrații ale lor. Se aruncă 100 microL din conținutul ultimilor micropori folosiți (G1, G2).

Tabel VI.1. Exemplificarea obținerii diluțiilor standard pentru IL-1 β și MMP-9

Se adaugă pentru:

Il1beta: 100 microL de Soluție Diluant pentru Probă la dublu în microporii etalon

MMP-9: 100 µl de Soluție Tampon de Test (1x) de două ori în alveolele goale

Se adaugă pentru:

Il1beta: 50 microL din diluant pentru probă la microporii probă

MMP-9: 90 µl de Soluție Tampon de Test(1x) în microalveolele de probă

Se adaugă pentru:

Il1beta: 50 microL din fiecare probă la dublu în microporii probă

MMP-9: 10 µl din fiecare probă de două ori în alveolele de probă

Se pregătește Soluția Conjugat-Biotină

De reținut: Biotin-Conjugatul ar trebui folosit în termen de 30 de minute după diluare.Se face o diluție de 1:100 din soluția concentrată de biotin-conjugat cu Soluția Tampon de Test (1x) într-o eprubetă curată de plastic , după cum este necesar, în conformitate cu următorul tabel:

Tabel VI.2. Prepararea Soluției Conjugat-Biotină

Se adaugă 50 microL din conjugat-biotină la toți microporii/microalveole

Se acoperă cu un film adeziv și se incubează la temperatura camerei (18-25°C) pentru 2 ore sau dacă este disponibil, pe un agitator cu microplacă setat la 400 rpm.

Se prepară Strptavidin-HRP

De reținut: Streptavidin-HRP se va folosi în termen de 30 de minute după diluare.

Faceți o diluție de 1:100 din soluția concentrată de Streptavidin-HRP cu Soluția Tampon de Test (1x) într-o eprubetă curată de plastic , după cum este necesar, în conformitate cu următorul tabel:

Tabel VI.3. Prepararea Streptavidin-HRP

Se înlătură filmul adeziv și se golesc microporii. Se spală benzile micrporoase de trei ori conform punctului 3 din protocol. Se trece la următoarea etapă.

Se va adăuga 100 microL din streptavidin-HRP diluat la toți microporii inclusiv la microporii blank.

Se acoperă cu un film adeziv și se incubează la temperatura camerei(18-25°C) pentru 1 oră sau dacă este disponibil pe un agitator cu microplacă setat la 400 rpm.

Se înlătură filmul adeziv și se golesc microporii. Se spală benzile microporoase de trei ori conform punctului 3 din protocolul test. Se trece la următoarea etapă.

Se pipetează 100 microL din soluția de substrat TMB în toți microporii.

Se incubează benzile de micro alveole la temperatura camerei (18° to 25°C) pentru aproximativ 10 minute cu evitarea expunerii la lumină intensă.

Se va monitoriza evoluția culorii pe placă, iar reacția de substrat va fi oprită (vezi următorul punct al protocolului) înainte ca alveolele pozitive să nu mai poate fi înregistrate corespunzător. Determinarea perioadei ideale de timp pentru evoluția culorii trebuie să fie făcută individual pentru fiecare test. Este recomandat să adăugați soluția de stop când cel mai ridicat standard a dezvoltat o culoare albastru-închis. Alternativ, evoluția culorii poate fi monitorizată de cititorul ELISA la 620 nm. Reacția de substrat ar trebui oprită imediat ce Standardul 1 a atins un OD de 0.9-0.95.

Reacția enzimatică va fi oprită rapid prin pipetarea a 100 µl de Soluție de Stop în fiecare alveolă. Este important ca Soluția de Stopsă fie împrăstiată rapid și uniform de-a lungul microalveolelor pentru inactivarea completă a enzimelor. Rezultatele trebuie citite imediat după ceSoluția de Stop este adăugată sau în mai puțin de o oră dacă benzile de microalveole sunt depozitate la întuneric, la o temperatură de 2-8°C.

Absorbanța fiecărei microalveole se va citi pe un spectro-fotometru folosind valoarea de 450 nm ca lungime de undă primară (opțional 620 nm ca lungime de undă de referință; 610-650 nm este acceptabil). Se va determina absorbanța atât a probelor cât și a etaloanelor.

Notă: în caz de incubare fără agitare valorile OD obținute pot fi mai mici decât indicate mai jos. Cu toate aceste rezultatele sunt valide.

Calcularea rezultatelor comportă:

Se vor calcula valorile medii ale absorbanței pentru fiecare set de duplicat standarde și probe. Duplicatele ar trebui să fie până la 20% din valoarea medie.

Se va crea o curbă standard prin trasarea absorbanței medii pentru fiecare concentrație standard pe ordonată iar concentrația citokine pe abscisă. Se va trasa curba care aproximează cel mai bine punctele graficului (se recomandă realizarea a cel puțin 5 perechi ordonată-abscisă)

Pentru determinarea concentrației citokinei pentru fiecare probă, mai întâi se determină valoarea medie a absorbanței pe ordonată și apoi cu o linie orizontală extinsă se determină punctul corespunzător pe curba standard. În acest punct se ridică perpendiculara la abscisă și se citește concentrația astfel determinată.

Dacă instrucțiunile acestui protocol au fost urmărite, eșantioanele au fost pentru Il1ß: diluate 1:2 (50 microL proba + 50 microL diluentul de probă) iar citirea concentrației de pe curba standard trebuie multiplicată cu factorul de diluție (x2); pentru MMP-9: diluate la 1:10 (proba 10 µl + Tampon de Test 90 µl(1x) pe placă și concentrația citită de pe curba standard trebuie să fie multiplicată cu factorul final de diluare(depinzând de factorul de prediluare).

Calcularea probelor cu o concentrație ce depășește standardul 1 poate rezulta în niveluri incorecte și scăzute de citokină. Astfel de probe necesită diluări externe în prealabil conform valorilor de citokină umană așteptate, cu Soluția Diluant de Probă (IL-1β)/Soluția Tampon de test (MMP-9) pentru a calcula cu precizie nivelul real al citokinei umane.

Tabel VI.4. Obținerea curbelor etalon pentru IL 1β și MMP-9

Mențiuni speciale:

Condițiile pot varia între evaluări, de aceea se va stabili câte o curbă standard de fiecare dată

Contaminarea bacteriană sau fungică a probelor sau reactivilor sau contaminarea încrucișată între reactivi poate determina rezultate eronate

Se preferă vârfuri de pipetă de unică folosință, flacoane de sticlă, sticlăria reutilizabilă trebuie spălată și riguros curățată de toți detergenții înainte de folosire

Spălarea neadecvată sau insuficientă la orice nivel al procedurii va genera fie rezultate fals pozitive sau negative. Microporii trebuie complet goliți înainte de administrarea de soluție de spălare proaspătă, trebuie umpluți cu tampon de spălare așa cum este recomandat pentru fiecare ciclu de spălare și nu trebuie permis ca microporii să stea prea mult timp neacoperiți sau să se usuce prea mult timp.

Folosirea radioimunoterapiei a crescut semnificativ numărul de pacienți cu anticorpi IgG anti murini umani (HAMA). HAMA poate interfera cu testele ce folosesc anticorpi monoclonali murini conducând atât la rezultate fals negative cât și fals pozitive. Probele de ser ce conțin anticorpi la imunoglobuline murine pot să fie analizate în astfel de teste atunci când imunoglobuline murine (ser, fluid ascitic, anticorpi monoclonali de specificitate irelevantă) sunt adăugate în probă.

VI.3.5. Determinarea IL1-β

Deplasarea dentară se realizează prin procese de resorbție și apoziție osoasă, apărute secundar existenței unui proces inflamator localizat la acest nivel. IL-1β reprezintă o interleukină cu rol major proinflamator putând fi folosită că marker al inflamației.

Obiectivul studiului este reprezentat de determinarea nivelului de IL-1β în saliva dinților tracționați ortodontic. S-a realizat și o comparație între nivelurile IL-1β pe acești dinți comparativ cu dinții asupra cărora nu se exercită nici o forță.

VI.3.5.1. Material și metodă

Nivelul IL-1βîn lichidul gingival a fost determinat prin tehnica ELISA conform 2.3.5., nivelul proteinelor totale a fost determinat prin metoda Bradford.

Au fost folosite teste statistice de semnificație al mediei t-Student și testele de corelație Pearson și Spearman.

VI.3.5.2. Rezultate

Valorile IL-1β pentru cei 16 pacienți din lotul martor, A, sunt prezentate în tabelul de mai jos.

Tabel VI.5. Evaluarea IL-1β pentru pacienții din lotul A, martor (pacienții fără boală parodontală și fără malocluzii)

Tabel VI.6. Evaluarea IL-1β la pacienții lotului B (pacienți cu boală parodontală), care au beneficiat de terapie parodontală, înainte de tratament și la 6 luni după acesta

Tabel 7. Evaluarea IL-1β la pacienții lotului C (pacienți cu boală parodontală), care au beneficiat de terapie parodontală asociată cu tratament ortodontic, înainte de tratament și la 6 luni după stabilizarea parodontală și începerea tratamentului ortodontic.

Tabel 8. Indicatorii statistici ai IL-1β [ng/ml] la pacienți cu boală parodontală (minim 3 dinți afectați) care au beneficiat de terapie parodontala asociata (da/nu)cu tratament ortodontic

Fig.VI.4.Indicatorii statistici ai IL-1β [ng/ml] la pacienții cu boală parodontală

Tabel 9.Testul pentru compararea valorilor IL-1β [ng/ml] la pacienții cu boală parodontală

Valorile IL-1β au înregistrat scăderi semnificative atât la pacienții care au urmat doar terapie parodontală (F = 26.69, p<<0.01, 95%CI) cât și la cei care au urmat terapie parodontală asociată cu tratament ortodontic (F = 16.49, p <<0.01).

Fig. VI.5.Indicatorii statistici ai IL-1β la pacienți cu boală parodontală înainte de tratament

Valorile IL-1β înainte de tratament în cele două grupe de pacienți studiate nu prezintă diferențe semnificative (pNewman-Keuls= 0.061), însă sunt semnificativ mai mari comparativ cu lotul martor.

Fig.VI.6.Indicatorii statistici ai IL-1β la pacienți cu boală parodontală după tratament

Deși la ambele grupe de pacienți au fost înregistrate scăderi semnificative ale IL-1β, după tratament se observă faptul că în cazul pacienților ce au urmat terapie parodontală asociată cu tratament ortodontic valorile IL-1β (MedieIL-1β=0.38±0.12DS) sunt semnificativ mai mici comparativ cu cele corespunzătoare pacienților ce au urmat doar terapie parodontală (MedieIL-1β =0.49±0.16DS) (F=23.43, p<<0.01, 95%CI). În ambele grupe de pacienți valorile IL-1β rămân semnificativ mai mari după tratament comparativ cu lotul martor.

Studiul valorilor IL-1β a evidențiat o evoluție similară celei înregistrate în cazul MMP 9, potrivit căreia deși la începutul tratamentului pacienții cu afectare parodontală care urmau să înceapă terapie parodontală asociată cu tratament ortodontic prezentau valori mai mari ale IL–1β (însă nesemnificative), după tratament valorile acestora au scăzut semnificativ mai mult comparativ cu cele ale pacienților care au urmat doar terapie parodontală.

Evaluarea IL-1β raportat la Clasa Angle

Tabel 10. Indicatorii statistici ai IL-1β la pacienții cu boală parodontală care au beneficiat de terapie parodontală asociată (da/nu)cu tratament ortodontic vs. clasa Angle

Fig.VI.7. Indicatorii statistici ai IL-1β la pacienți cu boală parodontală vs. clasa Angle

Pacienții cu boală parodontală au prezentat valori semnificativ mai mari (F=37.43, p<<0.01, 95%CI).ale ai IL-1β comparativ cu lotul martor însă nu au fost diferențe semnificative în funcție de tipul terapiei și clasa Angle (Fterapie asociată=0.64, p=0.59; Fterapie parodontală=0.401, p=0.804).

Tabel 12. Indicatorii statistici ai IL-1β la pacienții cu boală parodontală (minim 3 dinți afectați) care au beneficiat de terapie parodontală asociată (da/nu)cu tratament ortodontic vs. clasa Angle

Fig.VI.8. Indicatorii statistici ai IL-1β la pacienți cu boală parodontală (după tratament)

Tabel 13. Testul pentru compararea valorilor IL-1β la pacienții cu boală parodontală

După tratament valorile IL-1β la pacienții ce au urmat tratament asociat au scăzut semnificativ dar au prezentat valori semnificativ mai mari în cazul clasei Angle III (F=6.408, p=0.0038). În cazul pacienților ce au urmat doar terapie parodontală posttratament nu au fost evidențiate diferențe semnificative în funcție de clasa Angle (F=1.013, p=0.42). În funcție de tipul de tratament valorile IL-1β sunt semnificativ mai mici posttratament în cazul terapiei asociate pentru toate clasele Angle de afectare mai puțin clasa III pentru care posttratament au fost obținute valori ale IL-1β comparabile.

Fig.VI.9. Indicatorii statistici ai IL-1β la pacienți cu boală parodontală vs. clasa Angle

Analizând comparativ valorile IL-1β în funcție de tipul terapiei și clasa Angle se remarcă faptul că după terapia asociată valorile MIL-1β scad semnificativ mai mult în condițiile în care acestea erau semnificativ mai mari înainte de tratament.

După tratament valorile IL–1β au scăzut semnificativ mai mult în cazul pacienților ce au beneficiat de terapie asociată comparativ cu cele ale pacienților care au urmat doar terapie parodontală. Se cuvine sa subliniem faptul că la începutul tratamentului pacienții cu afectare parodontală care urmau să înceapă terapie parodontală asociată cu tratament ortodontic prezentau valori mai mari ale IL–1β (însă nesemnificative statistic).

Un aspect important este remarcat din studiul comparativ al valorilor IL-1β posttratament care evidențiază faptul că în cazul terapiei asociate valorile posttratament scad semnificativ mai mult pentru toate clasele Angle, fiind mai mari pentru pacienții ce au prezentat clasa Angle III.

VI.3.6. Determinarea nivelului de MMP-9

VI.3.6.1. Material și metodă

Nivelul MMP-9 a fost determinat conform protocolului prezentat la 2.3.5.

VI.3.6.2. Rezultate

Rezultatele pentru nivelurile MMP-9 sunt sistematizate în tabelul de mai jos.

Tabel 14. Evaluarea MMP-9 pentru pacienții din lotul A, martor (pacienții fără boală parodontală și fără malocluzii)

Tabel 15. Evaluarea MMP-9 la pacienții lotului B (pacienți cu boală parodontală), care au beneficiat de terapie parodontală, înainte de tratament și la 6 luni după acesta.

Tabel 16. Evaluarea MMP-9 la pacienții lotului C (pacienți cu boală parodontală), care au beneficiat de terapie parodontală asociată cu tratament ortodontic, înainte de tratament și la 6 luni după stabilizarea parodontală și începerea tratamentului ortodontic.

Tabel 17. Indicatorii statistici ai MMP 9 [ng/ml] la pacienții cu boală parodontală (minim 3 dinți afectați) care au beneficiat de terapie parodontala asociata (da/nu)cu tratament ortodontic

Fig.VI.10.Indicatorii statistici ai MMP 9 [ng/ml] la pacienți cu boală parodontală

Tabel 18. Testul pentru compararea valorilor MMP 9 [ng/ml] la pacienții cu boală parodontală

Valorile MMP 9 au înregistrat scăderi semnificative atât la pacienții care au urmat doar terapie parodontală (F = 8.9564, p = 0.0046, 95%CI) cât și la cei care au urmat terapie parodontală asociată cu tratament ortodontic (F = 59.564, p <<0.01)

Fig.VI.11.Indicatorii statistici ai MMP 9 [ng/ml] la pacienți cu boală parodontală înainte de tratament

Studiul valorilor MMP 9 la pacienții cu boală parodontală înainte de tratament evidențiază valori semnificativ mai mari comparativ cu valorile lotului martor. Între cele două grupe de pacienți cu terapie parodontală / terapie parodontală + tratament ortodontic nu au fost însă constatate diferențe semnificative (pNewman-Keuls= 0.00011).

Fig.VI.12.Indicatorii statistici ai MMP 9 [ng/ml] la pacienți cu boală parodontală după tratament

Deși la ambele grupe de pacienți au fost înregistrate scăderi semnificative ale MMP 9 după tratament se observă însă faptul că în cazul pacienților ce au urmat terapie parodontală asociată cu tratament ortodontic valorile MMP 9 (MedieMMP9=1.04±0.27DS) sunt semnificativ mai mici comparativ cu cele corespunzătoare pacienților ce au urmat doar terapie parodontală (MedieMMP9=0.71±0.21DS) (F=20.501, p=0.0005, 95%CI). În ambele grupe de pacienți valorile MMP 9 rămân semnificativ mai mari după tratament comparativ cu lotul martor.

Evaluarea MMP-9 raportat la Clasa Angle

Tabel VI.19. Indicatorii statistici ai MMP 9 la pacienții cu boală parodontală care au beneficiat de terapie parodontala asociata (da/nu)cu tratament ortodontic vs. clasa Angle

Fig.VI.13. Indicatorii statistici ai MMP 9 la pacienți cu boală parodontală vs. clasa Angle

Tabel. 20. Testul pentru compararea valorilor MMP 9 la pacienții cu boală parodontală vs. clasa Angle

Pacienții cu boală parodontală au prezentat înainte de tratament valori ale MMP 9 diferite semnificativ în funcție de clasa Angle (F=27.255, p<<0.01, 95%CI). Aceste rezultate s-au reflectat în special la pacienții cu clasa Angle II/1 și II/2.

TabelVI. 21. Indicatorii statistici ai MMP 9 [ng/ml] la pacienții cu boală parodontală (minim 3 dinți afectați) care au beneficiat de terapie parodontala asociata (da/nu)cu tratament ortodontic vs. clasa Angle

Fig.VI.14. Indicatorii statistici ai MMP 9 [ng/ml] la pacienți cu boală parodontală

Tabel VI.22. Testul pentru compararea valorilor MMP 9 [ng/ml] la pacienții cu boală parodontală

După tratament valorile MMP 9 prezintă în continuare diferențe semnificative în funcție de clasa Angle la pacienții ce au urmat doar terapie parodontală (F=6.12, p=0.003) și sunt semnificativ mai mici (F=27.18, p<<0.01) în cazul pacienților ce au urmat terapie asociată însă fără diferențe semnificative în funcție de clasa Angle corespunzătoare acestora (F=2.74, p=0.0735).

Fig.VI.15. Indicatorii statistici ai MMP 9 la pacienți cu boală parodontală raportat la clasa Angle

Un aspect important este remarcat din studiul comparativ al valorilor MMP 9 posttratament care evidențiază faptul că în cazul terapiei asociate valorile posttratament scad semnificativ mai mult pentru toate clasele Angle, în cazul acestora nemaifiind diferențe semnificative, în timp ce în cazul terapiei parodontale se mențin valori ridicate ale MMP 9 pentru pacienții ce au prezentat malocluzii clasa Angle II și III.

Analizând comparativ valorile MMP 9 în funcție de tipul terapiei și clasa Angle se remarcă faptul că după terapia asociată valorile MMP9 scad semnificativ mai mult în condițiile în care acestea erau semnificativ mai mari înainte de tratament.

În concluzie, deși la începutul tratamentului pacienții cu afectare parodontală care urmau să înceapă terapie parodontală asociată cu tratament ortodontic prezentau valori mai mari ale MMP9 (însă nesemnificative), după tratament valorile acestora au scăzut semnificativ mai mult comparativ cu cele ale pacienților care au urmat doar terapie parodontală.

Menținerea valorilor ridicate ale MMP-9 la nivelul lotului B, care a beneficiat de doar de tratament parodontal, în cazul pacienților ce prezintă în special malocluzii clasele Angle II/2 și II/1 dar și în cazul malocluziei de tip clasa Angle III reprezintă o dovadă de necontestat ca tratamentul ortodontic asociat terapiei parodontale reduce semnificativ inflamația în țesuturile parodontale afectate.

VI.3.7. Determinarea prostaglandinei E2

Nivelul de PGE2 din salivă poate crește în timpul mișcărilor dentare ortodontice, iar cuantificarea sa oferă un model non-invaziv în vivo pentru investigarea dinamicii producției de mediatori (Campanatti et al., 2010, Grieve et al., 1996).

Pentru a investiga modificările legate de vârstă în capacitatea de biosinteză a PGE2 în celulele ligamentului ortodontic, am examinat în vivo efectele tensiunii mecanice asupra expresiei PGE2 de către celulele ligamentului periodontal în salivă în timpul primei luni de tratament ortodontic.

VI.3.7.1. Material și metodă

Protocolul de lucru de lucru în cazul acestei determinări a fost expus anterior.

VI.3.7.2. Rezultate

Rezultatele obținute sunt evidențiate în tabele următoare.

Tabel VI.23. Evaluarea PGE2 pentru pacienții din lotul A, martor (pacienții fără boală parodontală și fără malocluzii)

Tabel VI.24. Evaluarea PGE2 la pacienții lotului B (pacienți cu boală parodontală), care au beneficiat de terapie parodontală, înainte de tratament și la 6 luni după acesta

Tabel VI.25. Evaluarea PGE2 la pacienții lotului C (pacienți cu boală parodontală), care au beneficiat de terapie parodontală asociată cu tratament ortodontic, înainte de tratament și la 6 luni după stabilizarea parodontală și începerea tratamentului ortodontic

TabelVI. 26. Indicatorii statistici ai PGE2 la pacienții cu boală parodontală (minim 3 dinți afectați) care au beneficiat de terapie parodontala asociata (da/nu)cu tratament ortodontic

Fig.VI.16.Indicatorii statistici ai PGE2 la pacienți cu boală parodontală

Tabel.VI.27.Testul pentru compararea valorilor PGE2 la pacienții cu boaă parodontală

Valorile PEG2 prezintă diferențe semnificative între loturile analizate (F=365.53, p<<0.01).

Fig.17.Indicatorii statistici ai PGE2 la pacienți cu boală parodontală înainte de tratament

Studiul valorilor PGE2 înainte de tratament evidențiază valori semnificativ mai mari în cazul pacienților cu afectare parodontală (F=678.58, p<<0.01, 95%CI) și de asemenea valori semnificativ mai mari în cazul pacienților care urmează terapie parodontală asociată (p=0.0027).

Fig.VI.18.Indicatorii statistici ai PGE2 la pacienți cu boală parodontală după tratament

Rezultatele evaluării posttratament a valorilor PGE2 au demonstrat o scădere semnificativă însă deși înainte de tratament valorile PGE2 în cazul pacienților cu terapie asociată erau mai mari posttratament acestea nu prezentau diferențe semnificative (p=0.903) comparativ cu valorile corespunzătoare pacienților ce au urmat doar terapie parodontală. În concluzie valorile PEG2 au scăzut mai mult în cazul terapiei asociate.

Evaluarea PGE2 raportat la clasa Angle

Tabel VI.28. Indicatorii statistici ai PGE2 la pacienții cu boală parodontală care au beneficiat de terapie parodontala asociata (da/nu)cu tratament ortodontic raportat la clasa Angle

Fig.VI.19. Indicatorii statistici ai PGE2 la pacienți cu boală parodontală înainte de tratament raportat la clasa Angle

Tabel VI.29.Testul pentru compararea valorilor PGE2 la pacienții cu boală parodontală vs. clasa Angle

Înainte de tratament pacienții cu afecțiuni parodontale prezentau valori semnificativ mai mari ale PEG2 comparativ cu lotul martor, de asemenea pacienții care au urmat terapie parodontală prezentau valori diferite în funcție de clasa Angle (F=3.76, p=0.026).

TabelVI.30. Indicatorii statistici ai PGE2 [ng/ml] la pacienții cu boală parodontală (minim 3 dinți afectați) care au beneficiat de terapie parodontală asociată (da/nu)cu tratament ortodontic raportat la clasa Angle

Fig.VI.20.Indicatorii statistici ai PGE2 la pacienți cu boală parodontală după tratament raportat la clasa Angle

TabelVI.31.Testul pentru compararea valorilor PGE2 [ng/ml] la pacienții cu boală parodontală

După tratament valorile PGE2 au scăzut semnificativ însă se mențin valori semnificativ mai mari comparativ cu lotul martor. În funcție de clasa Angle valorile PGE2 nu mai prezintă diferențe semnificative nici la pacienții ce au urmat terapie asociată (F=0.44, p=0.7218) nici la pacienții ce au urmat doar terapie parodontală (F=0.91, p=0.476).

Fig.VI.21.Indicatorii statistici ai PGE2 la pacienți cu boală parodontală raportat la clasa Angle

Valorile postterapie nu prezintă diferențe semnificative în cazul celor două grupe de pacienți.

VI.4.Discuții

Noutatea si particularitatea studiului de față a constat în faptul ca am evaluat comparativ trei markeri inflamatori diferiți în situații clinice diferite și am incercat să realizăm asocieri pertinente între valorile obținute, situația clinică și terapia administrată.

Dacă majoritatea cercetărilor realizate până în prezent s-au axat pe derminarea interleukinei 6 (IL 6) sau a metalo-proteinazei 8 (MMP-8) cercetarea curentă s-a axat pe cuantificarea prostaglandinei E2 (PGE2), a interleukinei 1 beta (IL-1 beta) și a metalo-proteinazei 9 (MMP-9) aducând un element inovator.

Markerii inflamatori salivari au trei roluri importante: de a identifica pacienții cu risc parodontal inainte ca distrucția tisulară să se producă, de a evalua activitatea si evoluția bolii si nu în ultimul rând de a ghida elaborarea unor noi protocoale terapeutice predictibile si eficiente. (Jaedicke et al., 2016).

Există multiple studii anterioare realizate în special pe lichid crevicular si sânge venos dar cercetarea citokinelor inflamtorii la nivel salivar oferă încă perspective ample ce pot fi explorate.

Jaedicke si colaboratorii au publicat în 2016 un amplu articol bazat pe studii longitudinale si transversale în care subliniază importanța interleukinelor IL-1 beta si IL 6 ca principali biomarkeri inflamatori la nivel salivar asociați cu boala parodontală.

Javaid si colaboratorii pun în evidență faptul ca detectarea timpurie a bolilor este vitală nu doar pentru a reduce severitatea afecțiunii și pentru a reduce complicațiile dar și pentru a crește în mod semnificativ rata de succes a terapiei. Saliva a fost studiată intens în ultimele decade datorită faptului ca este o explorare ușor de realizat și non-invazivă dar și pentru adundența biomarkerilor, materialului și proteinelor ce pot fi determinate la acest nivel. (Jivaid et al., 2016)

Kaufman a reliefat faptul ca numerosi biomarkeri salivari pot fi asociați bolii parodontale. Dintre acești biomarkeri putem aminti mediatori inflamatori, enzime, celule epiteliale keratinizate, imunoglobuline, ioni salivari sau hormoni. (Kaufman et al., 2000).

Literatura de specialitate a pus în evidența faptul că atât determinarile salivare cât si cele realizate la nivelul lichidului crevicular oferă informații diagnostice prețioase cu privire la stadiul inflamației în boala parodontală. Mai mulți autori au evidențiat faptul că metalo-proteinaza 8 (MMP-8) este o enzima responsabilă de distrucția tisulară și a carei cuantificare la nivelul lichidului crevicular poate fi asociată în mod pozitiv cu evoluția bolii parodontale.(Herr et al., 2007, Kinane et al.,2003, Prescher et al.,2007)

În 2010 a fost introdus pe piață un test de tip imunocromografic pentru determinarea MMP-8 în lichidul crevicular. Acesta poate fi realizat în cabinet și oferă aceeași precizie ca și cel realizat în laborator. Acest lucru ușurează determinarea respectivei metaloproteinaze și deschide noi perspective vis-a-vis de predictibilitatea atitudinii terapeutice abordate.(Sorsa et al., 2010) Deocamdată nu există un produs similar pentru determinarea MMP-9 în salivă sau în lichidul crevicular.

De Lima și colaboratorii au realizat o metanaliză bazată pe 905 studii existente în literatură. Dintre cele 905 studii, patru au fost incluse în analiza cantitativă și calitativă. Rezultatele au arătat ca un biomarker și anume proteina macrofagă inflamatorie 1 alfa (MIP1α) a dovedit excelente proprietăți de acuratețe diagnostic. Alți doi markeri inflamatori IL-1 beta si IL-6 au dovedit proprietăți diagnostic acceptabile. Cercetarea caracterizează MIP1α bazându-se doar pe un studiu fapt ce afectează credibilitatea și robustețea rezultatelor. (de Lima et al., 2016)

Rezultatele publicate de De Lima sunt în concordanță cu rezultatele proprii referitoare la valoarea diagnostic a interleukinei 1 beta.

În cadrul ercetarii proprii am analizat comparativ valorile IL-1β în funcție de tipul terapiei și clasa Angle și am remarcat faptul că după terapia asociată valorile IL-1β scad semnificativ mai mult în condițiile în care acestea erau mai mari înainte de tratament.

Valorile IL–1β s-au diminuat semnificativ mai mult în cazul pacienților ce au beneficiat de terapie asociată comparativ cu cele ale pacienților care au urmat doar terapie parodontală. Este important să amintim faptul că la începutul terapiei pacienții cu afectare parodontală care urmau să înceapă terapie parodontală asociată cu tratament ortodontic prezentau valori mai mari ale IL–1β.

VI.5. Concluzii

1. După terapia asociată (tratament parodontal și tratament ortodontic) valorile tuturor markerilor inflamatori cercetați la nivel salivar (IL–1β , MMP-9 și PGE2) au scăzut semnificativ mai mult comparativ cu valorile înregistrate după terapie parodontală singulară.

2. Un aspect important remarcat din studiul comparativ al valorilor IL-1β posttratament evidențiază faptul că în cazul terapiei asociate valorile posttratament scad semnificativ mai mult pentru toate clasele Angle, fiind mai mari pentru pacienții ce au prezentat clasa a III-a Angle.

3. După terapia asociată, valorile MMP-9 scad semnificativ mai mult în malcocluziile de clasa II/2 și II/1 Angle în condițiile în care acestea erau semnificativ mai mari înainte de tratament. Se înregistrează modificări semnificative și în cazul malocluziilor de clasa a III-a Angle.

4. Terapia parodontală asociată cu terapia ortodontică a determinat scăderea semnificativă statistic a valorilor PGE2 indicând în mod evident scăderea inflamației și îmbunătățirea status-ului parodontal însă cercetarea de fața nu a decelat o corelație semnnificativ statistică între nivelul salivar post tratament asociat și tipul de malocluzie.

5. Rezultatele cercetării curente indică MMP-9 drept un candidat puternic pentru evaluarea inflamației la nivel salivar în țesuturile parodontale afectate și aflate sub acțiunea forțelor ortodontice. Se pare că MMP-9 are capacitatea de a evalua cel mai fidel nivelul inflamației asociat cu tipul malocluziei, reprezentând un instrument diagnostic real și viabil pentru monitorizarea evoluției parodontale în timpul tratamentului ortodontic.

CONCLUZII FINALE

Colaborarea interdisciplinară orto-parodontala reprezintă o cale indispensabilă de a obține cele mai bune rezultate atât din punct de vedere estetic, cât și terapeutic, dar și satisfacția maximă din partea pacientului. Diagnosticul interdisciplinar orto-parodontal corect rămâne fundamental în legătură cu momentul tratamentului parodontal și succesiunea etapelor de tratament. După necesități, putem combina diverse tehnici chirurgicale și ortodontice pentru a asigura sănătatea parodontală, înainte, în cursul și post-tratament ortodontic.

Boala parodontală poate fi exacerbată de terapia ortodontică insa pentru pacienții cu afectare parodontală terapia ortodontică este indicată pentru a corecta sau modifica factori locali precum dinții malpoziționați care fac dificilă igiena orală, pentru a dirija forțele funcționale în axul lung dentar, pentru a îmbunătăți conturul gingival și osos și pentru a redresa axele dentare și a redimensiona spațiile în arcadă în vederea unor refaceri protetice corecte.

Modelele matematice utilizate în cercetarea de față au pus în evidență faptul că pierderea de suport osos nu influențează în mod negativ deplasările dentare în țesuturile parodontale afectate sub acțiunea unor forțe cu magnitudine moderată cât mai apropiate de cele optimale.

Datorită particularităților morfologice radiculare precum și diferențelor de diametru la nivel cervical studiul de față decelează un risc parodontal semnificativ crescut în cazul lingualizării incisivului lateral inferior comparativ cu incisivul central inferior cu aparația efectului „de pană”

Studiul clinco-statistic efectuat a decelat faptul că vârsta, în sine, nu reprezintă o contraindicație a tratamentului ortodontic. La pacienții cu afectare parodontală, liza osoasă implică o micșorare a suprafeței ligamentului parodontal, deci aceeași forță aplicată la nivel coronar va produce o presiune mai mare la nivelul ligamentului parodontal al unui dinte compromis, comparativ cu unul sănătos, ceeace impune folosirea forțelor foarte lejere pe un teren compromis parodontal.

Tratamentul ortodontic la adult se poate aplica pe structuri parodontale sănătoase sau afectate, cu câteva efecte secundare inevitabile (cum ar fi resorbția radiculară in special la pacientii de sex feminin), dar nesemnificative, dacă forțele ortodontice sunt menținute în limite biologice, iar inflamația parodontală este controlată cu meticulozitate și igiena orală este perfectă, de-a lungul întregii faze active a deplasărilor dentare.

Studiul nivelului citokinelor la nivel salivar a evidențiat faptul că după terapia asociată (tratament parodontal și tratament ortodontic) valorile tuturor markerilor inflamatori cercetați la nivel salivar (IL–1β , MMP-9 și PGE2) au scăzut semnificativ mai mult comparativ cu valorile înregistrate după terapie parodontală singulară.

Analizând comparativ valorile MMP 9 în funcție de tipul terapiei și clasa Angle se remarcă faptul că după terapia asociată valorile MMP9 scad semnificativ mai mult în malcocluziile de clasa II/2 și II/1 Angle, în condițiile în care acestea erau semnificativ mai mari înainte de tratament. Se înregistrează modificări semnificative și în cazul malocluziilor de clasa a III-a Angle.Rezultatele cercetării curente indică MMP-9 drept un candidat puternic pentru evaluarea inflamației la nivel salivar în țesuturile parodontale afectate și aflate sub acțiunea forțelor ortodontice. Se pare că MMP-9 are capacitatea de a evalua cel mai fidel nivelul inflamației asociat cu tipul malocluziei, reprezentând un instrument diagnostic real și viabil pentru monitorizarea evoluției parodontale în timpul tratamentului ortodontic.

ORIGINALITATEA CERCETĂRII ȘI DIRECȚII PRACTICE DE APLICARE A STUDIULUI

Originalitatea prezentei teze de doctorat se bazează pe faptul că am încercat să completăm un gol existent în literatura de specialitate cu privire la management-ul ortodontic al pacientului parodontopat.

Până acum câțiva ani parodontologia nu era conturată ca o specialitate individulă iar importanța ei în decursul tratamentului ortodontic era ignorată. De aceea putem afirma faptul că nu există încă protocoale terapeutice ferme, unanim acceptate și bazate pe rezultatele obținute prin cercetare științifica referitoare la interferența orto-parodontală. De aceea am considerat că explorarea acestei dimensiuni poate aduce completări utile acestei dimensiuni.

Examinarea parodontală a unui pacient ortodontic trebuie să țină cont de faptul că boala parodontală este o afectiune multifactorială, inițiată de acumularea de placă bacteriană, a cărei progresie și formă este influențată de interacțiunile specifice între susceptibilitatea genetică și factorii de mediu (Tonetti, 1998, Kinane, 1999). În acest sens, istoricul cazului trebuie să evalueze indicatorii de risc cu valoare predictivă crescută sau scăzută. Așa cum arătau Meisel în 2002, sau Nunn, în 2003 (Meisel et al., 2002, Nunn, în 2003) putem vorbi de un risc crescut de a dezvolta boală parodontală în cazul pacienților cu diabet, fumători, sau cu anumite tipuri bacteriene în placa dentară: porphyromonas gingivalis, bacteroides forsythus, actinobacillus actinomycetemcomitans sau un risc probabil funcție de vârstă, rasă, mediu, stres, nutriție, predispoziție genetică, boli sistemice, imunodepresie.

Examenul clinic al unui pacient adult trebuie efectuat în mod interdisciplinar atât de către ortodont cât și de parodontolog, pentru a determina statusul clinic parodontal înainte de începerea tratamentului ortodontic și trebuie să evalueze:

numărul, statusul și poziția dinților prezenți – înghesuire sau spațiere;

nivelul igienei orale, indexul de placă și scorul de sângerare;

profunzimea pungilor parodontale și leziunile de furcație;

prezența hipertrofiilor și a recesiunilor gingivale;

prezența și gradul mobilității dentare precum și migrațiile dentare.

Examenul radiologic al unui pacient ortodontic adult cu patologie parodontală preexistentă este necesar pentru a stabili:

nivelul osului alveolar;

prezența resorbțiilor radiculare;

spațiul ocupat de ligamentul parodontal;

lamina dura;

regiunile periapicale;

existența proximității radiculare.

Factorii locali care predispun la terapie parodontală sunt sintetizați de Milano, în 2012 (Milano et al., 2012 ) astfel:

Factori relaționați cu anatomia și morfologia dentară: proximitatea radiculară, apropierea dintre joncțiunea smalț-cement și furcație, punți de dentină acoperite cu un strat subțire de cement la nivelul furcației, smalț ectopic la nivelul furcației, divergență radiculară redusă, șanțuri linguale pe dinții frontali, înghesuire severă;

Factori relaționați cu restaurările dentare: restaurări coronare excesive, materiale de restaurare poroase, restaurări protetice incongruente.

În cazul pacienților adulți, la care se aplică tratament ortodontic comprehensiv sau adjuvant, experiența proprie a arătat că pungile parodontale adânci cresc riscul progresiei bolii parodontale, constatare în acord cu studiile lui Armitage (Armitage, 1996). De asemenea, la lotul studiat, am observat că scorul de sângerare repetat pozitiv are o valoare predictivă crescută pentru viitoarele pierderi de atașament. Adulții cuprinși în această cercetare au prezentat mobilitate dentară și migrații dentare provocate atât de trauma ocluzală prin forțe intraorale exercitate pe direcții paraxiale, dar și de prezența spațiilor edentate sau de pierderi semnificative ale țesuturilor parodontale de susținere.

Terapia parodontală aplicată pacienților ortodontici cuprinși în acest studiu poate fi clasificată astfel:

Terapia preventivă: presupune educarea igienei orale, dar și profilaxia pentru controlul inflamației. Pentru a evita complicațiile în cursul tratamentului ortodontic este important să oferim instrucțiuni detaliate cu privire la efectuarea și menținerea igienei orale, să programăm ședințe repetate pentru igienizare profesională, să evaluăm periodic indexul de placă, scorul de sângerare, pungile, mobilitatea dentară și recesiunile.

Terapia mecanică nechirurgicală – include detartrajul și surfasajul radicular – este necesară pentru a obține și a menține sănătatea parodontală, pacientul necesitând, ulterior, reevaluare periodică.

Terapia antimicrobiană locală și sistemică este o terapie de suport pentru cea mecanică și presupune utilizarea antibioticelor prescrise de parodontolog în baza unui diagnostic specific.

Terapia chirurgicală parodontală include: eliminarea chirurgicală sau reducția pungilor adânci, chirurgia mucogingivală, augmentarea gingiei atașate, regenerarea și reconstrucția papilelor interdentare, gingivectomia, frenectomia, fibrotomia supracrestală circumferențială, expunerea chirurgicală a dinților incluși în conformitate cu principiile parodontale și terapia regenerativă.

Datele de literatură sunt încă controversate cu privire la efectele pe temen lung ale tratamentului ortodontic asupra sănătății parodontale. Se pare că tipul de boală parodontală, eficiența și corectitudinea igienei orale a pacientului, dar și terapia de menținere sunt la fel de importante ca și corecția ortodontică, în prezervarea sănătății parodontale (Kessler, 1976, Buckley, 1972).

Efectele pozitive ale tratamentului ortodontic sunt vizibile când se corectează ocluziile adânci în care incisivii oclud în parodonțiul antagoniștilor, când se eliberează trauma ocluzală prin corecția ocluziilor deschise frontale sau a malpozițiilor dentare severe și când se modifică topografia țesuturilor parodontale în jurul dinților sever înclinați.

Există însă și aspecte negative ale tratamentelor ortodontice care trebuie amintite negreșit:

Chiar și în cazurile bine supravegheate se pot produce mici pierderi de atașament; acestea pot fi cauzate, mai ales, de plasarea subgingivală a inelelor ortodontice;

Ortodonția poate exacerba condiția parodontală preexistentă, deci accentuează inflamația, mai ales în condiții de igienă orală precară;

Terapia ortodontică poate crea probleme muco-gingivale, riscul de recesiuni crescând în cazurile cu parodonțiu de tip fin în care tratamentele au fost mai ales nonextracționale și s-au însoțit de vestibularizare incisivă excesivă;

Dacă se utilizează forțe cu magnitudine crescută, se depășește capacitatea de adaptare a aparatului de atașament dentar, astfel zona de presiune este strivită și se produce necroza tisulară, iar deplasarea dentară se va prelungi.

Constatările personale arată că există o relație directă între sănătatea parodontală și răspunsul tisular la deplasarea dentară ortodontică. În absența plăcii dentare, forțele ortodontice nu produc gingivite, în schimb, dacă placa este prezentă în timp ce dinții sunt deplasați ortodontic se pot produce pierderi de atașament și liză osoasă consecutivă. Cei mai mulți pacienți tratați cu aparate fixe la vârsta adolescenței dezvoltă gingivite asociate cu placa bacteriană, care dispar, din punct de vedere clinic, după îndepărtarea aparatelor fixe. Adolescenții tratați cu aparate fixe dezvoltă arareori parodontite de novo sau li se exacerbează o condiție parodontală preexistentă. Pacienții care prezintă alte forme de gingivite nu trebuie să urmeze tratament ortodontic până ce nu se îndepărtează complet factorul etiologic. Adulții cu parodontite cronice sunt cei mai întâlniți pacienți peste 40 de ani; aceștia nu pot fi candidați pentru tratamentul ortodontic decât după rezolvarea problemelor inflamatorii și doar dacă distrucțiile osoase pot fi ameliorate și se respectă terapia de menținere parodontală în cursul deplasării dentare. Pacienții cu parodontite recurente nu pot fi tratați ortodontic pentru că, așa cum o spune și definiția, cazurile acestea nu pot fi controlate ușor. Adulții tineri cu parodontite agresive nu pot beneficia de tratament ortodontic decât după eradicarea condițiilor locale și sistemice implicate în etiologia acestor afecțiuni. Formele agresive de boală parodontală necesită o monitorizare corectă pentru că tratamentul ortodontic poate accentua pierderile osoase, caz în care acesta trebuie stopat, problemele parodontale tratate, pacientul reevaluat. Doar după ce episodul agresiv a fost tratat, se indică reluarea deplasărilor dentare cu forțe extrem de lejere.

Momentul tratamentului ortodontico-parodontal reprezintă un alt subiect pe larg dezbătut în literatura de specialitate (Jaume, 2012) și care impune unele observații personale.

Managementul problemelor parodontale înainte de tratamentul ortodontic

Experiența personală a arătat că orice potențial candidat pentru terapia ortodontică trebuie să beneficieze de o examinare parodontală atentă, înainte de începerea deplasărilor dentare.

→Pacienții cu parodontite moderate, fără traumă ocluzală sau pungi parodontale:

La acești pacienți se impune, în mod obligatoriu, curățarea mai ales a zonelor interdentare, pentru că acestea reprezintă zonele unde placa bacteriană se depune cel mai devreme și rapid, ceea ce va cauza pierderi ulterioare osoase și gingivale, așa cum arăta și Echeverria în 2003 (Echeverria, Sanz, 2003).

Curățirea zonelor interdentare implică folosirea de ață dentară, periuțe interdentare, periuță obișnuită sau electrică și a dușurilor bucale.

Tratamentul nechirurgical parodontal: detartraj, surfasaj radicular, a redus acumularea de placă bacteriană la pacienții care urmează tratament ortodontic.

→Pacienții cu parodontite moderate spre severe necesită:

Educarea pacientului: în cazurile cu recesiuni gingivale generalizate, cu absența papilelor interdentare, se indică utilizarea periuțelor interdentarepentru igienizarea suprafețelor radiculare expuse.

Tratamentul parodontal nechirurgical: la pacienții cu parodontite cronice am constatat că detartrajul și surfasajul radicular au redus scorul de sângerare, dar și profunzimea pungilor parodontale.

Dacă este necesar chiuretajul în câmp deschis, se impune grijă pentru ca pierderile ulterioare de gingie atașată, inerente chirurgiei, să nu se producă.

În ceea ce privește câștigul de gingie atașată prin utilizarea grefelor epitelio-conjunctive, pentru prevenția recesiunilor, acestea se indică atunci când parodonțiul este de tip fin, iar dinții trebuie deplasați și menținuți într-o poziție vestibularizată, mai ales atunci când igiena orală este departe de a fi optimă.

Pacienții vor fi pregătiți să urmeze tratament ortodontic când nivelul plăcii bacteriene este satisfăcător, parodonțiul este sănătos, motivația este crescută.

Managementul problemelor parodontale în cursul tratamentului ortodontic

Pacienții care au o igienă orală necorespunzătoare sau care au probleme parodontale preexistente sau nou apărute trebuie să beneficieze de terapie parodontală de menținere. Pentru pacienții adulți cu afectare parodontală, durata totală a tratamentului ortodontic nu trebuie să depășească un an și jumătate, după cum arată și J. Janer, 2012 (Jaume, 2012). La acești pacienți sunt necesare ortopantomografii din 6 în 6 luni pentru a evalua nivelul osului alveolar, iar procedurile de igienizare profesională trebuie efectuate odată la 3 luni (Jaume, 2012).

Considerații generale:

Sunt necesare forțe lejere;

Plasarea bracketurilor trebuie să se facă în acord cu înălțimea coroanei și la distanță de marginea gingivală;

Uneori se impune reshaparea coronară pentru a îmbunătăți anatomia dentară, mai ales în cazurile cu ambrazuri deschise și triunghiuri negre prezente (în special incisivi centrali superiori de formă triunghiulară).

Managementul problemelor parodontale după tratamentul ortodontic

Așa cum arătau autori precum Lindhe(1983) și Becker(1984), pacienții cu liză osoasă trebuie monitorizați pe viață de către parodontolog (Lindhe, et al., 1983, Becker et al., 1984).

Igiena orală trebuie monitorizată din 6 în 6 luni după ce tratamentul ortodontic s-a încheiat. După finalizarea tratamentului ortodontic la adult, chiar dacă n-au existat probleme parodontale preexistente, contenția trebuie să fie permanentă, pe viață.

Contenția fixă linguală și compozitul folosit trebuie să fie plasate la distanță de papilele interdentare linguale și nu trebuie să interfereze cu spațiile interdentare sub punctele de contact pentru a nu împiedica curățirea acestor zone.

Vizitele la specialistul ortodont, după aplicarea contenției fixe trebuie efectuate inițial din 2 în 2 luni, în prima jumătate de an, iar, ulterior, mai rar (Jaume, 2012).

Alături de corecta igienizare orală, trebuie să acordăm o atenție specială mobilității dentare; constatările personale au arătat o reducere a mobilității frontalilor atunci când aceștia sunt cuprinși în contenția fixă.

În cazurile de ocluzii adânci persistente, se recomandă ca aparat de contenție maxilar placa Howley modificată cu platou retroincizal.

În cazurile cu suport parodontal redus firul de contenție linguală poate fi înlocuit cu colarea de fibră de sticlă, ceea ce îmbunătățește aspectul estetic mai ales în cazul retracțiilor papilare și al ambrazurilor deschise.

Cel mai frecvent, am întâlnit în practica curentă afectarea parodonțiului la pacienții adulți.Indicațiile terapiei ortodontice la adult, după Melsen, 2012 (Melsen, 2012), pot fi clasificate astfel:

Probleme intra-arcadă: anomalii care interferează cu menținerea igienei orale optime, necesitatea de a înlocui dinții lipsă prin mijloace protetice, înghesuirea sau spațierea dentară, topografia gingivală modificată, raportul incorect coroana-radacină, liza osoasă, proximitatea radiculară, tipping sau rotații accentuate, distribuție anormală a dinților existenți.

Probleme inter-arcade: deviații ocluzale care nu permit o normalitate funcțională – overjet mărit, ocluzia inversă frontală, deep-bite, open-bite, ocluzia încrucișată sau ocluzia inversă laterală.

Deviații funcționale: semne de malfuncții care pot contribui la agravarea malocluziilor – vestibularizarea incisivilor superiori, cu poziționarea limbii posterior de aceștia în deglutiție sau ocluzia traumatică ce determină abrazia accentuată a dinților frontali și laterali.

În legătură cu prevalența bolilor parodontale în lotul studiat, am constatat că pacienții adulți sunt mai afectați comparativ cu copiii și adolescenții .

Datele de literatură susțin ideea unei corelații slabe între condiția parodontală și necesarul de tratament ortodontic la copii și adolescenți, în timp ce la adulți, corelațiile sunt semnificative. B. Melsen (2012) (Melsen, 2012) susține ideea că boala parodontală contribuie la dezvoltarea malocluziilor în numeroase cazuri de adulți cu probleme ortodontice. Hugoson (2007) și Albandar (2005) arată în cercetările lor că riscul de recesiuni gingivale, pierderi de atașament și pungi mai mari de 4 mm crește semnificativ cu vârsta (Hugoson et al., 2007, Albandar,2005). Holm-Pedersen (1975) arată într-un studiu comparativ pe pacienți adulți cu vârsta sub 25 ani ți peste 40 ani, că, în condițiile absenței igienei orale, grupul de adulți vârstnici dezvoltă mai rapid gingivite și acumulează mai multă placă bacteriană, comparativ cu adulții tineri (Holm-Pedersen et al., 1975).

Malocluziile în sine nu au influență directă asupra dezvoltării bolii parodontale (Shaw, 1980), însă pot agrava progresia bolii parodontale (Shaw et al., 1980, Reichswage, Rydesky, 2002).

Studiile de specialitate relevă corelații puternice între diverse malocluzii (de exemplu înghesuirea dentară sau ocluzia adâncă) și diverse aspecte ale bolii parodontale: pungi parodontale, nivel osos. Între înghesuirea dentară și boala parodontală se poate stabili o relație indirectă(Melsen, 2012) prin faptul că:

Placa dentară se acumulează mai facil în zonele cu înghesuire;

Există o topografie alterată a gingiei și osului alveolar în zonele cu înghesuire;

Există o acumulare de specii periopatogenice specifice în zonele cu înghesuire, comparativ cu cele fără înghesuire;

Migrarea dinților anteriori se produce mai frecvent în prezența inflamației parodontale, conducând la o accentuare a înghesuirilor frontale, ceea ce face dificilă menținerea sănătății parodontale.

O relație directă se poate stabili, însă, între malocluzie și boala parodontală în:

Ocluziile frontale adânci, în care incisivii superiori oclud în parodonțiul incisivilor inferiori, iar incisivii inferiori oclud în parodonțiul celor superiori, după Sanavi, 1998 (Sanavi et al., 1998).

Trauma ocluzală, prin distribuția necorespunzătoare a forțelor ocluzale care determină, adesea, jiggling și mobilitate dentară consecutivă, conform lui Svanberg, 1995 (Svanberg, 1995).

La pacientul adult cu boală parodontală, cele mai frecvente simptome ale agravării malocluziilor sunt reprezentate de:

Accentuarea ocluziilor adânci;

Creșterea overjet-ului;

Apariția spațierilor la nivelul grupului frontal superior;

Accentuarea înghesuirilor inferioare.

Toate acestea se datorează migrațiilor dentare, care sunt strâns relaționate cu modificarea nivelului osos marginal din parodontite. Odată ce se produce liza osoasă, se modifică centrul de rezistență dentar, care se deplasează spre apical, astfel, forțele aplicate ocluzal vor determina tipping și extruzie, iar forțele orizontale vor conduce la mișcări de jigling, instalându-se un cerc vicios. Când se produce spațierea incisivilor se modifică balanța dintre matricele musculare internă și externă, ceea ce conduce la agravarea malocluziilor. Deteriorarea aspectului estetic va determina , astfel, pacientul adult cu boală parodontală să se adreseze unei echipe alcătuite din ortodont și parodontolog, pentru că rezolvarea doar protetică a acestor cazuri nu va fi satisfăcătoare pentru pacient.

ANEXE

CAZURI CLINICE REPREZENTATIVE DIN LOTUL DE STUDIU

MANAGEMENT-UL PARODONTAL AL PACIENTULUI ORTODONTIC ADULT.

Tratamentul ortodontic la adult se clasifică, după Proffit (Proffit, Fields, 1993) în adjuvant și comprehensiv.

Tratamentul ortodontic adjuvant, la vârsta adultă, are drept obiective:

Repoziționarea dentară, adesea prin uprighting molar, pentru a îmbunătăți paralelismul dinților stâlpi;

Obținerea spațiului suficient în arcadă pentru viitoarele reconstrucții protetice sau impanturi dentare;

Corecția ocluziilor inverse, frontale sau laterale, a overjet-ului sau overbite-ului, cu îndepărtarea traumei ocluzale;

Nivelarea arcadelor: extruzia dinților fracturați, intruzia dinților supraerupți, cu restaurarea dimensiunii vertical a ocluziei;

Rezolvarea dizarmoniilor dento-alveolare cu înghesuire, eventual spațiere generalizată sau localizată;

Repoziționarea radiculară și redimensionarea adecvată a ambrazurilor.

Vârsta, în sine, nu reprezintă o contraindicație a tratamentului ortodontic. Odată cu înaintarea în vârstă, activitatea celulară descrește, iar țesuturile parodontale devin mai bogate în colagen, răspunsul terapeutic la acțiunea forțelor ortodontice fiind mai încet, comparativ cu copiii și adolescenții (Reitan, 1985).

Din analiza cazurilor proprii, am desprins următoarele concluzii cu privire la momentul tratamentului în interrelația orto-paro:

În general, este bine ca tratamentul parodontal să-l preceadă pe cel ortodontic, deoarece, în prezența inflamației, distrucția parodontală determinată de exercitarea forțelor ortodontice, este inevitabilă, și, adesea, ireversibilă;

Detartrajul, surfasajul radicular, chiuretajul în câmp închis și grefele epitelio-conjunctive trebuie efectuate înainte de a începe deplasările dentare;

Faza corectivă a tratamentului parodontal: eliminarea pungilor parodontale, corectarea defectelor osoase, pot fi amânate până la sfârșitul tratamentului ortodontic, pentru că deplasarea dentară poate modifica morfologia osoasă și gingivală.

Un pacient ortodontic adult poate fi:

fără probleme parodontale evidente;

susceptibil de a dezvolta boala parodontală;

compromis parodontal, la debutul tratamentului ortodontic.

Sănătatea parodontală este esențială pentru orice tip de tratament stomatologic. Pacienții adulți trebuie să beneficieze de ședințe regulate de igienizare orală și menținere parodontală pentru a prezerva sănătatea parodontală în cursul tratamentului ortodontic activ. Pentru pacienții cu susceptibilitate (suport periodontal redus) este imperios necesară o monitorizare atentă a statusului parodontal în cursul terapiei ortodontice active, precum și instituirea celor mai adecvate măsuri de suport parodontal, când acestea devin necesare. În concluzie, tratamentul ortodontic la adult se poate aplica pe structuri parodontale sănătoase sau afectate, cu câteva efecte secundare inevitabile (cum ar fi resorbția radiculară), dar nesemnificative, dacă forțele ortodontice sunt menținute în limite biologice, iar inflamația parodontală este controlată cu meticulozitate și igiena orală este perfectă, de-a lungul întregii faze active a deplasărilor dentare.

CAZ CLINIC B. M., sex F, 54 ani, ,

Diagnostic parodontal: parodontită marginală cronică medie generalizată, incisivi inferiori spațiați și dispuși în evantai, recesiuni gingivale și interdentare, semne de degenerescență parodontală, igienă orală corectă

Diagnostic ortodontic: ADM clasa I Angle, biprodenție, inocluzie sagitală pozitivă, 14 absent

B. M. – ocluzia și parodonțiul la debut de tratament ortodontic

B. M. – incompetența labială, profil convex,extraoral inițial

B. M. – OPT și Tele Rx inițiale

B. M. – ocluzia și parodonțiul la 18 luni de la debutul tratamentului ortodontic

B. M. – OPT la 12 luni de la debutul tratamentului ortodontic: nivelarea arcadei maxilare continuă, închiderea spațiilor este în progresie; din punct de vedere parodontal se constată aceeași liză osoasă orizontală și, ca efect secundar, ușoara resorbție radiculară la nivelul frontalilor inferiori

CAZ CLINIC C. E., sex M, 36 ani,

Diagnostic parodontal: parodontită marginală cronică generalizată, recesiuni gingivale pe grupul incisivo-canin inferior, tartru, igienă medie

Diagnostic ortodontic: ADM clasa a III-a Angle, retrognație maxilară, prognație mandibulară, ocluzie traumatică cap la cap, vestibuloversia și spațierea incisivilor inferiori,

C. E. – inițial, aspectul clinic al ocluziei și parodonțiului

C. E. – OPT inițial, liză osoasă generalizată, mezioînclinarea axelor dentare la maxilar în vederea compensării anomaliei scheletale

C. E. – aspect extraoral inițial

C. E. – după 3 ani și 6 luni de la debutul tratamentului ortodontic.

Observații: pacientului I s-a recomandat intervenția combinată, chirurgical-ortodontică, dar a refuzat, astfel încât s-a procedat la compensarea dentară a anomaliei scheletale, urmărind, prin mecanica de clasa a III-a, în special retrudarea incisivilor inferiori. Astfel s-a obținut: o ocluzie frontală corectă, netraumatică, fără contacte premature, chiar dacă cu o supraacoperire minimă, închiderea spațiilor în arcada inferioară, precum și o adevărată reconturare gingivală la nivel incisivo-canin mandibular.

C. E. – OPT de etapă, se menține liza osoasă generalizată, fără agravare, dar se corectează mezioînclinarea axelor dentare la maxilar prin folosirea elasticelor de clasa a III-a; ca effect secundar nedorit identificăm resorbția radiculară la nivelul rădăcinilor distale ale molarilor unu inferiori

ÎMBUNĂTĂȚIREA CONDIȚIEI PARODONTALE PRIN TRATAMENT ORTODONTIC ASOCIAT

Tratamentul ortodontic trebuie să fie condus astfel încât obiectivele sale – alinierea dentară și estetica facială – să fie atinse fără efecte secundare asupra rădăcinilor și parodonțiului.

În ceea ce privește beneficiile terapiei ortodontice asupra parodonțiului, rezultatele personale arată că:

Alinierea dentară îmbunătățește condițiile de efectuare a igienei orale;

Corecția malpozițiilor dentare permite receptarea forțelor funcționale vertical, paralel cu axul lung al dintelui, micșorându-se astfel efectele traumei ocluzale asupra parodonțiului;

Tratamentul ortodontic combinat cu tratamentul de menținere parodontală contribuie la o restaurare protetică de calitate la pacientul adult, fie prin redimensionarea spațiilor intraarcadă, fie prin crearea spațiilor pentru implante;

Corecția ortodontică prin uprighting molar facilitează repararea defectelor osoase verticale, iar prin intruzie-extruzie incisivă contribuie la un raport adecvat corono-radicular;

Dacă terapia ortodontică este bine indicată și corect condusă, iar pacientul are o bună igienă orală, nu se va instala boala parodontală.

CAZ CLINIC L.R. sex F – 16 ani, corecția ocluziei deschise prin extracții de 14, 24, 34, 44; eliminarea traumei ocluzale asigură prezervarea condiției parodontale favorabile pe viitor

CAZ CLINIC O. L. SEX F – 13 ani, corecția inocluziei sagitale pozitive, nonextracțional, asigură o bună sănătate parodontală pe viitor

BIBLIOGRAFIE

Acar A, Canyürek U, Kocaaga M, Erverdi N. Continuous vs. discontinuous force application and root resorption. Angle Orthodontist 1999; 69:159-164.

Akikazu Shinya and Daiichiro Yokoyama. Finite element analysis for dental prosthetic design. http://www.intechopen.com/articles/show/title/finite-element-analysis-for-dental-prosthetic-design.

AlbandarJM.Epidemiology and risk factors of periodontal diseases.Dent Clin North Am. 2005 Jul;49(3):517-32, v-vi.

Anitua E, Tapia R, Luzuriaga F, Orive G, et al. Influence of implant length, diameter and geometry on stress distribution: a finite element analysis. Int J Periodontics Restorative Dent 2010; (30):89-95.

Armitage GC.Periodontal diseases: diagnosis.Ann Periodontol. 1996 Nov;1(1):37-215.

Artun J, Grobety D. Periodontal status of mandibular incisors after pronounced orthodontic advancement during adolescence: a follow-up evaluation. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2001;119:2-10.

Ashima Valiathan and Siddhartha Dhar- Prostaglandins and enhanced orthodontic toothmovement: în search of the silver bullet Current Science, vol. 90, no. 3, 10 february 2006.

Avvantaggiato A, Zollino I, Carinci F. Impact of orthodontic treatment on crestal bone resorption în periodontally compromised patients: a case series. ActaStomatol Croat 2010;44(3):188-94.

Becker W, Becker BE, Berg LE. Periodontal treatment without maintenance. A retrospective study în 44 patients.J Periodontol. 1984 Sep;55(9):505-9.

Bhalajhi, S. I., Dental Anatomy-Histology and Development, Arya Publishing House, 2009, p. 51-139.

Bollen AM, Cunha-Cruz J, Bakko DW, Huang GJ, Hujoel PP. The effects of orthodontic therapy on periodontal health: a systematic review of controlled evidence. J Am Dent Assoc 2008;139:413-22.

Bollen AM. Effects of malocclusions and orthodontics on periodontal health: Evidence from a systematic review. J Dent Educ. 2008;72:912–8.

Bollen AM. Effects of malocclusions and orthodontics on periodontal health: Evidence from a systematic review. J Dent Educ 2008;72:912-8. 12.

Bondevik O. Tissue changes in the rat molar periodontium following application of intrusive forces. Eur J Orthod 1980;2:41-9.

Boyd RL, Leggott PJ, Quinn RS, Eakle WS, Chambers D. Periodontal implications of orthodontic treatment în adults with reduced or normal periodontal tissues versus those of adolescents. Am J OrthodDentofacialOrthop. 1989;96:191–8.

Boyer S, Fontanel F, Danan M, Olivier M, Bouter D, Brion M. Severe periodontitis and orthodontics: evaluation of long- term results. IntOrthod 2011 Sep;9(3):259-73.

Buckley LA. The relationship between malocclusion and periodontal disease.Journal of Periodontology ). 08/1972; 43(7):415-7.

Burstone C J: Application of bioengineering to clinical orthodontics. In: Graber T M, Vanarsdall R J (eds) Orthodontics. Current principles and techniques, 3rd edn. C V Mosby, St Louis, pp. 259 – 292, 2008

Caballero GM, Carvalho Filho OA, Hargreaves BO, Brito HH, Magalhães Júnior PA, Oliveira DD., Mandibular canine intrusion with the segmented arch technique: A finite element method study, Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2015 Jun;147(6):691-7. doi: 10.1016/j.ajodo.2015.01.022.

Campânătti Chibebe P., Starobinas N., Pallos D., Juveniles versus adults: differences inPGE2 levels în the gingival crevicular fluid during orthodontic tooth movement, Periodontics, Braz Orăl Res. 2010 Jan-Mar;24(1):108-13.

Căruntu I., Cotuțiu C. Histologie. Țesuturi fundamentale, 2004, pag 111.

Chen J, Li W, Swain M, Darendeliler MA, Li Q, A periodontal ligament driven remodeling algorithm for orthodontic tooth movement, Journal of Biomechanics, 2014, 47:1689-1695

Ching-Chang Ko, Eduardo Passos Rocha and Matt Larson Past, Present and Future of Finite Element Analysis în Dentistry www.intechopen.com

Choy K, Pae EK, Park Y, Kim KH, Burstone CJ. Effect of root and bone morphology on the stress distribution în the periodontal ligament. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2000;117:98-105., 7.

Clerehugh V., Tugnait A. Diagnosis and Management of periodontal diseases în children and adolescents.Periodontology, 2001; 26, 146-168.

Dannan A, Darwish MA, Sawan MN. How do the periodontal tissues react during the orthodontic alignment and leveling phase? Virtual J Orthod 2008;8:1-7.

Dannan A. An update on periodontic-orthodontic interrelationships. J Indian Soc Periodontol. 2010 Jan-Mar; 14(1): 66–71.

Davidson R M, Tatakis D W, Auerbach A L 1990 Multiple forms of mechanosensitive channels în osteoblast-like cells. Pflugers Archiv 416 :646 – 651.

de Lima CL, Acevedo AC, Grisi DC, Taba M Jr, Guerra E, Canto GL, Host-derived salivary biomarkers in diagnosing periodontal disease: Systematic review and meta-analysis, J Clin Periodontol. 2016 Mar 1. doi: 10.1111/jcpe.12538

DeMali K A, Wennerberg K, Burridge K 2003 Integrin signaling to the actin cytoskeleton. Current Opinion în Cell Biology 15 : 72 – 582.

Diedrich P. Periodontal relevance of anterior crowding. J Orofac Orthop. 2000; 61:69–79.

Echeverria JJ, Sanz M. Mechanical supragingival plaque control. In: Lindhe J, Karring T, Lang NP, editors. Clinical Periodontology and Implant Dentistry, 4th ed. Munksgaard, Denmark: Blackwell Publishing; 2003:449–463.

Eliasson LA, Hugoson A, Kurol J, Siwe H. The effects of orthodontic treatment on periodontal tissues în patients with reduced periodontal support. Eur J Orthod. 1982;4:1–9.

ELISA1. Yalow, Rosalyn S.; Berson, Solomon A. (1960)."Immunoassay of endogenous plasma insulin în man". The Journal of Clinical Investigation 39: 1157–75. doi:10.1172/JCI104130.

ELISA2. Lequin, R. M. (2005). "Enzyme Immunoassay (EIA)/Enzyme-Linked Immunosorbent Assay (ELISA)".Clinical Chemistry 51 (12): 2415–8.

ELISA3. Wide, Leif; Porath, Jerker (1966). "Radioimmunoassay of proteins with the use of Sephadex-coupled antibodies".Biochimica et Biophysica Acta 130 (1): 257–60.

ELISA4. Engvall, Eva; Perlmann, Peter (1971). "Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) quantitative assay of immunoglobulin G". Immunochemistry 8 (9): 871–4.

ELISA5. Van Weemen, B.K.; Schuurs, A.H.W.M. (1971). "Immunoassay using antigen—enzyme conjugates". FEBS Letters 15 (3): 232–236.

Ericsson I, Thilander B, Lindhe J, Okamoto H. The effect of orthodontic tilting movements on the periodontal tissues of infected and non-infected dentitions în dogs. J Clin Periodontol. 1977;4:278–93.

Ericsson I, Thilander B, Lindhe J. Periodontal conditions after orthodontic tooth movements în the dog. Angle Orthod. 1978;48:210–8.

Ericsson I, Thilander B. Orthodontic relapse in dentitions with reduced periodontal support: an experimental study in dogs. Eur J Orthod 1980;2:51-7.

Ericsson, I. and J. Lindhe (1982). Effect of longstanding jiggling on experimental marginal periodontitis in the beagle dog. J Clin Periodontol 9(6): 497-503.

Farah JW, Craig RG, Sikarskie DL. Photoelastic and finite element stress analysis of a restored axisymmetric first molar. J Biomech. 1973; 6(5):511-20.

Farronato G, Gualandi I, Maspero C, Esposito L. Parodontologia e ortodonzia: un felice connubio. Dental Tribune 2012.

Francesco Milano, Laura Guerra Milano inAdult Orthodontics- BirteMelsen (Editor) (2012)ISBN: 978-1-4051-3619-8 Wiley-Blackwell chapter13 Interdisciplinary Collaboration Between Orthodontics and Periodontics

Gallas, Mercedes. "Finite Element Analysis and Its Application în Oral Surgery Research." Informatics in Oral Medicine: Advanced Techniques în Clinical and Diagnostic Technologies. IGI Global, 2010. 159-170.

Gkantidis N, Christou P, Topouzelis N. The orthodontic–periodontic interrelationship în integrated treatment challenges: a systematic review. J Oral Rehabilitation 2010;37:377-390.

Glenn T. Sameshima and Michael Melnick. Finite element based cephalometric analysis. The Angle Orthodontist Oct 1994; 64 (5): 343-50.

Gray D, McIntyre G. Does oral health promotion influence the oral hygiene and gingival health of patients undergoing fixed appliance orthodontic treatment? A systematic literature review. J Orthod.2008;35:262–9

Grieve WG, Johnson GK, Moore RN, Reinhardt RA, Dubois LM. Prostaglandin E (PGE) and interleukin-1β (IL-1β) levels in gingival crevicular fluid during human orthodontic tooth movement. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1994; Apr 105 (4):3 69-374.

Gröning F, Fagan MJ, O'Higgins P. The effects of the periodontal ligament on mandibular stiffness: a study combining finite element analysis and geometric morphometrics. J Biomech 2011;44:1304-12.

Harell A, Dekel S, Binderman I 1977 Biochemical effect of mechanical stress on cultured bone cells. Calcifi ed Tissue Research 22 : 202 – 207.

Henneman S., Von den Hoff J. W. and Maltha J. C. – Mechanobiology of tooth movement- European Journal of Orthodontics 30 (2008) 299–306

Herr A.E., Hatch A.V., Throckmorton D.J. Microfluidic immunoassays as rapid saliva-based clinical diagnostics. Proc Natl Acad Sci U S A. 2007;104(13):5268–5273.

Hill P. A.– Bone remodeling – British Journal of Orthodontics; vol 25; 1998; 101-107.

Holm-Pedersen P, Agerbaek N, TheiladeE.Experimental gingivitis în young and elderly individuals.J ClinPeriodontol. 1975 Feb;2(1):14-24.

Hughes TJR. The finite element method: linear static and dynamic finite element analysis.Prentice-Hall, Inc. 1987.

Hugoson A, Lundgren D, Asklöw B, BorgklintG.Effect of three different dental health preventive programmes on young adult individuals: a randomized, blinded, parallel group, controlled evaluation of oral hygiene behaviour on plaque and gingivitis.J ClinPeriodontol. 2007 May;34(5):407-15.

Isaacson RJ, Lindauer SJ, Davidovitch M. On tooth movement. Angle Orthod 1993;63:305–9., 18.Mathews D. P. and Kokich V. G. Managing treatment for the orthodontic patient with periodontal problems. Semin Orthod 1997;3:21-38.

Isaacson RJ, Lindauer SJ, Davidovitch M. On tooth movement. Angle Orthod 1993;63:305–9.

Jaedicke KM, Preshaw PM, Taylor JJ., Salivary cytokines as biomarkers of periodontal diseases, Periodontol 2000. 2016 Feb;70(1):164-83. doi: 10.1111/prd.12117.

Jaume Janerin Adult Orthodontics – BirteMelsen (Editor), 2012. ISBN: 978-1-4051-3619-8.

Javaid MA, Ahmed AS, Durand R, Tran SD, Saliva as a diagnostic tool for oral and systemic diseases, J Oral Biol Craniofac Res. 2016 Jan-Apr;6(1):66-75. doi: 10.1016/j.jobcr.2015.08.006. Epub 2015 Sep 9.

Kanzaki H., Chiba M., Nishimura M. și Mitani H. – The Expression of Osteoprotegerin în the Periodontal Ligament în Experimental Tooth Movement – The IADR/AADR/CADR 80th General Session (March 6-9, 2002) San Diego, California.

Kanzaki H., Chiba M., Nishimura M. și MitaniH. – Selective RANKL Upregulation în the Compressed Area of Periodontal Ligament induces Orthodontic Tooth Movement -The IADR/AADR/CADR 80th General Session (March 6-9, 2002) San Diego, California.

Kaufman E., Lamster I.B. Analysis of saliva for periodontal diagnosis – a review. J Clin Periodontol. 2000;27(7):453–465.

Kazuo Tanne, Mamoru Sakuda, Charles J. Burstone.Three dimensional finite analyses for stress distribution în the periodontal tissue by orthodonticforces. Am J Orthod Dentofacial Orthop1987; Volume 92(6):499-505.

Kessler M.Interrelationships between orthodontics and periodontics.Am J Orthod. 1976 Aug;70(2):154-72.

Kinane D.F., Darby I.B., Said S. Changes in gingival crevicular fluid matrix metalloproteinase-8 levels during periodontal treatment and maintenance. J Periodontal Res. 2003;38(4):400–404.

Kinane DF. Periodontitis modified by systemic factors.Ann Periodontol. 1999 Dec;4(1):54-64.

Krishnan V, Davidovitch Z. Cellular, molecular, and tissue-level reactions to orthodontic force. Am J Orthod Dentofac Orthop 2006 Apr;129(4):469.e1-32

Kurgan S, Terzioglu H, Yılmaz B., Stress distribution în reduced periodontal supporting tissues surrounding splinted teeth, Int J Periodontics Restorative Dent. 2014 Sep-Oct;34(5):e93-e101. doi: 10.11607/prd.1899.

Lang NP, Loe H. The relationship between the width of keratinized gingiva and gingival health. J Periodontol. 1972;43:623–7.

Lee KJ, Park YC, Yu HS, Choi SH, Yoo YJ. Effects of continuous and interrupted orthodontic force on interleukin-1β and prostaglandin E2 production în gingival crevicular fluid.Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2004; Feb 125(2):168-77.

Lijian L. Periodontic-orthodontic interactionsrationale, sequence and clinical implications.Hong Kong Dent J 2007;4:60-4.

Lindhe J, Haffajee AD, SocranskySS.Progression of periodontal disease în adult subjects în the absence of periodontal therapy.J ClinPeriodontol. 1983 Jul;10(4):433-42.

Loe H, Theilade E, Jensen SB. Experimental gingivitis în man. J Periodontol. 1965;36:177–87.

Lupi JE, Handelman CS, Sadowsky C. Prevalence and severity of apical root resorption and alveolar bone loss în orthodontically treated adults. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 1996; 1:28-37.

Lupi JE, Handelman CS, Sadowsky C. Prevalence and severity of apical root resorption and alveolar bone loss în orthodontically treated adults. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 1996; 1:28-37.30.

Marcotte M. – Biomecanics in Orthodontics – B. C. Decker, Inc., Toronto, Philadelphia , 1990;

Martin JA. Avoiding periodontitis complications în orthodontic patients. Orthodontic Practice US. 2010;1(1):50-51.

Martina Von Böhl, Jaap Maltha, Hans Von den Hoff;Anne Marie Kuijpers-Jagtman – Changes în the Periodontal Ligament After Experimental Tooth Movement Using High and Low Continuous Forces în Beagle Dogs – The Angle Orthodontist: Vol. 74,2003, No. 1, pp. 16–25.

Mathews D. P. and Kokich V. G. Managing treatment for the orthodontic patient with periodontal problems. Semin Orthod 1997;3:21-38.

Maynard JG. The rationale for mucogingival therapy in the child and adolescent. Int J Periodontics Restorative Dent. 1987;7:36–51.

McDonald F, Somasundaram B, McCann T J, Mason W T, Meikle M C 1996 Calcium waves în fluid flow stimulated osteoblasts are G protein mediated. Archives of Biochemistry and Biophysics 326 : 31 – 38.

McNab S, Battistutta D, Taverne A, Symons AL. External Apical Root Resorption Following Orthodontic treatment. Angle Orthodontist 2000; 70:227-232.

Meikle M C 2002 Craniofacial development, growth and evolution. Bateson Publishing, Bressingham, Norfolk, UK.

Meisel P, Siegemund A, Dombrowa S, Sawaf H, Fanghaenel J, Kocher T. Smoking and polymorphisms of the interleukin-1 gene cluster (IL-1alpha, IL-1beta, and IL-1RN) în patients with periodontal disease.J Periodontol. 2002 Jan;73(1):27-32.

Melsen B, Agerbaek N, Markenstam G. Intrusion of incisors in adult patients with marginal bone loss. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1989; 96(3): 232-41.

Melsen B. Tissue reaction following application of extrusive and intrusive forces to teeth in adult monkeys. Am J Orthod 1986;89:469-75.

Melsen B. Tissue reaction to orthodontic tooth movement – a new paradigm. European J Orthod 2001; 23:671-681.

Melsen B., Cattaneo P.M., Dalstra M., Kraft D.C. The Importance of Force Levels în Relation to Tooth Movement, Seminars în Orthodontics, Vol 13, No 4 (December), 2007: pp 220-233

Melsen B., Fiorelli G., Bergamini A. Uprighting of lower molars. J Clin Orthod 1996;30:640-5.

Melsen B:Tissue reaction to orthodontic tooth movement- a new paradigm European Journal of Orthodontics 23 (2001) 671–681.

Melsen B:Tissue reaction to orthodontic tooth movement- a new paradigm European Journal of Orthodontics 23 (2001) 671–681

Melsen Birte– Biological reaction of alveolar bone to orthodontic tooth movement – The Angle Orthodontist: Vol.69; nr 2; 1999; 151-159.

Melsenin Birte Adult Orthodontics- BirteMelsen (Editor) (2012)ISBN: 978-1-4051-3619-8 Wiley-Blackwell chapter11 – Patients with Periodontal Problems.

Mogan Gh. L, Butnariu SL. Analiza cu elemente finite în inginerie. Aplicații practice în CATIA. Editura Universității Transilvania din Brașov, 2007.

Murakami T, Yokota S, Takahama Y. Periodontal changes after experimentally induced intrusion of the upper incisors in Macaca fuscata monkeys. Am J Orthod Dentofac Orthop 1989;95:115-26.

Murray C. Meikle. The tissue, cellular, and molecular regulation of orthodontic tooth movement: 100 years after Carl Sandstedt – European Journal of Orthodontics 28 (2006) 221–240.

N. A.Meeran, “Iatrogenic possibilities of orthodontic treatmentand modalities of prevention,”Journal of Orthodontic Science,vol. 2, no. 3, pp. 73–86, 2013.

Ngom PI, Benoist HM, Thiam F, Diagne F, Diallo PD. Influence of orthodontic anomalies on periodontal condition. Odontostomatol Trop 2007;301:9-16.

Noxon S. J., King G. J., Huang G. Gu, G.– Osteoclast clearance from periodontal tissues during orthodontic tooth movement – Am J Orthod Dentofacial Orthop 2001; 120; 466-476;

Nunn ME.Understanding the etiology of periodontitis: an overview of periodontal risk factors.Periodontol 2000. 2003;32:11-23.

Ohzeki K, Yamaguchi M, Shimizu N, Abiko Y. Effect of celular aging on the induction of cyclooxygenase-2 by mechanical stress în human periodontal ligament cells. Mech Ageing Dev 1999; May 108 (2): 151-163.

Oka S., Kubota Y., Ninomya T., Y.Takenoshita Positive pressure enhances secretion of MMP-2 and MMP-3 from fibroblasts în keratinocyte cocultures The IADR/AADR/CADR 80th General Session (March 6-9, 2002) San Diego, California

Ong M A Wang HL. Periodontic and orthodontic treatment în adults. Am J Orthod Dentofac Orthop 2002;122:420-8.

Ong MA, Wang H-L, Smith FN: Interrelationship between periodontics and adult orthodontics. J Clin Periodontol 1998; 25: 271-277.

P.M.Cattaneo,M.Dalstra,B. Melsen. The Finite Element Method: a Tool to Study Orthodontic Tooth Movement.JDR 2005; vol84 (5)428-33.

Panwar M, Jayan B. Combined periodontal and orthodontic treatment of pathologic migration of anterior teeth. MJAFI 2010;66:67-9.

Pongsri Brudvik and Per Rygh: Root resorption beneath the main hyalinized zone – The European Journal of Orthodontics 1994 16(4):249-263.

Prasad Konda and Tarannum S A. Basic principles of finite element method and its applications în orthodontics JPBMS, 2012, 16 (11)

Prescher N., Maier K., Munjal S.K. Rapid quantitative chairside test for active MMP-8 in gingival crevicular fluid: first clinical data.Ann N Y Acad Sci. 2007;1098:493–495.

Proffit, W. R. & Fields, H. W. (1993a) Contemporary orthodontics, 2nd edition, pp. 266-288. St Louis: CV Mosby.

Quinn RS, Yoshikawa DK. A reassessment of force magnitude în orthodontics. Am J Orthod 1985;88: 252–60.

R.C. Vanstaden, H. Guan, Y. C. Loo. Application of finite element method în dental implant research. Comput Methods Biomech Biomed Engin.2006 Aug; 9(4):257-70.

Re, S., Corrente, G., Abundo, R. & Cardaropoli, D. Orthodontic treatment în periodontally compromised patients: 12-year report. International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry 2000; 20, 31–39.

Reichwage DP, RydeskyS.Loss of anterior guidance as an etiological factor în periodontal pocketing.Dent Today. 2002 Oct;21(10):86-9.

Reitan K., Per Rygh – Biomecanical Principles and Reactions – în Graber T.M., Vanarsdal R.L.: “Orthodontics: Current principles and Techniques “ cap 2; St Louis Mosby, 1994

Reitan, K. (1985) Biomechanical principles and reactions. In Current orthodontic concepts and techniques, eds. Graber, XM. & Swain, B.F, pp. 101-192. St Louis: CV Mosby.

Ren Y, Hazemeijer H, Haan B, Qu N, Vos P. Cytokine profiles în crevice fluid during orthodontic tooth movement of short and long durations. J Periodontol 2007; Mar 78 (3):453-458.

Ren Y, Maltha JC, Van’t Hof MA, Von Den Hoff JW, Kuijpers-JagtmanAM, Zhang D. Cytokine levels în crevice fluid are less responsive to orthodontic force în adults than în juveniles. J Clin Periodontol 2002; Aug 29(8): 757–762

Ristic M, Vlahovic Svabic M, Sasic M, Zelic M, Clinical and microbiological effects of fixed orthodontic appliances onperiodontal tissues in adolescents, Orthodontics & Craniofacial Research, vol. 10, no. 4, pp. 187–195, 2007.

Sadowsky C, BeGole EA. Long-term effects of orthodontic treatment on periodontal health. Am J Orthod 1981 Aug;80(2):156-72

Saito M, Saito S, Ngan PW, Shanfeld J, Davidovitch Z. Interleukin 1 beta and prostaglandin E are involved în the response of periodontal cells to mechanical stress în vivo and în vitro. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1991; Mar 99 (3): 226-240.10.Sodek J, Mc.

Sallum EJ, Nouer DF, Klein MI, Gonçalves RB, Machion L, Wilson Sallum A, et al. Clinical and microbiologic changes after removal of orthodontic appliances. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004;126:363-6.

Sanavi F, Weisgold AS, Rose LF.Biologic width and its relation to periodontal biotypes.J Esthet Dent. 1998;10(3):157-63.

Sandy J R, Meghji S, Farndale R W, Meikle M C 1989 Dual elevation of cyclic AMP and inositol phosphates în response to mechanical deformation of murine osteoblasts. Biochimica et Biophysica Acta 1010 : 265 – 169.

Sari E, Ölmez H, Gürton AU. Comparison of some effects of acetylsalicylic acid and rofecoxib during orthodontic tooth movement. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004; Mar 125(3): 310-315.

Sastry S K, Burridge K 2000 Focal adhesions: a nexus for intracellular signaling and cytoskeletal dynamics. Experimental Cell Research 261 : 25 – 36.

Segerlind LJ. Applied finite element analysis. 2nd ed. John Wiley & Sons, Inc. 1984.

Shaw WC, Addy M, Ray C.Dental and social effects of malocclusion and effectiveness of orthodontic treatment: a review.Community Dent Oral Epidemiol. 1980 Feb;8(1):36-45.

Singh G, Batra P. The orthodontic periodontal interface: A narrative review. J Int Clin Dent Res Organ 2014;6:77-85

Site internet: http://www.nissin−dental.net/products/DentalTrainingProducts/Scaling−RootPlaning/index.html

Sorsa T., Hernandez M., Leppilahti J., Munjal S., Netuschil L., Mantyla P. Detection of gingival crevicular fluid MMP-8 levels with different laboratory and chair-side methods. Oral Dis.2010;16(1):39–45.

Steiner GG, Pearson JK, Ainamo J. Changes of the marginal periodontium as a result of labial tooth movement in monkeys. J Periodontol. 1981;52:314–20.

Stenvik A, Mjor IA. Pulp and dentine reactions to experimental tooth intrusion.A histologic study of the initial changes. Am J Orthod. 1970;57:370–85.

Surlin P., Anne Marie Rauten AM., Silosi I, Pirici D, Oprea B, Mogoanta L.,MMP8, MMP9 AND TIMP1 LEVELS în GCF AND GINGIVALTISSUE OF PATIENTS WITH GINGIVAL OVERGROWTH DURINGORTHODONTIC TREATMENT, Periodontology, volume 2 • issue 1 January / March 2012, pp 57-62

Surlin P., Anne Marie Rauten AM., Silosi I, Pirici D, Oprea B, Mogoanta L., Collagen IV and MMP-9 expression în hypertrophic gingiva during orthodontic treatment, Rom J Morphol Embryol 2012, 53(1):161–165.

Svanberg G K. King G J. and Gibbs C H. Occlusal considerations în periodontology, Periodontology 2000 Volume 9, Issue 1, pages 106–117, October 1995.

Talic NF. Adverse effects of orthodontic treatment: A clinical perspective. Saudi Dent J 2011;23:55-9.

Tonetti MS. Cigarette smoking and periodontal diseases: etiology and management of disease.Ann Periodontol. 1998 Jul;3(1):88-101.

Topaloglu-Ak A, Ertugrul F, Eden E, Ates M, Bulut H. Effect of orthodontic appliances on oral microbiota—6 month follow- up. J ClinPediatr Dent 2011;35(4):433-6.

V. Krishnan, R. Ambili, Z. Davidovitch, and N. C. Murphy,“Gingiva and Orthodontic Treatment,”Seminars in Orthodontics,vol. 13, no. 4, pp. 257–271, 2007.

Van Gastel J, Quirynen M, Teughels W, Carels C. The relationships between malocclusion, fixed orthodontic appliances and periodontal disease: A review of the literature. AustOrthod J. 2007;23:121–9

Vâță LI – Distalizarea – o metodă de reglare a deficitului de spațiu. Posibilități și limite. UMF Tg Mureș, 2012

Wang N, Butler J P, Ingber D E 1993 Mechanotransduction across the cell surface and through the cytoskeleton. Science 269 : 1124 – 1127.

Wennstrom J, Lindhe J, Nyman S. Role of keratinized gingiva for gingival health.Clinical and histologic study of normal and regenerated gingival tissue in dogs. J Clin Periodontol. 1981;8:311–28.

Wennstrom JL, Lindhe J, Sinclair F, Thilander B. Some periodontal tissue reactions to orthodontic tooth movement in monkeys. J ClinPeriodontol. 1987;14:121–9.

Wennstrom JL, Lindhe J, Sinclair F, Thilander B. Some periodontal tissue reactions to orthodontic tooth movement in monkeys. J Clin Periodontol. 1987;14:121–9.

Xia Z, Jiang F, Chen J., Estimation of periodontal ligament's equivalent mechanical parameters for finite element modeling, Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2013 Apr;143(4):486-91. doi: 10.1016/j.ajodo.2012.10.025.

Yeh C-K, Rodan G A 1984 Tensile forces enhance prostaglandin E 2 synthesis în osteoblastic cells grown on collagen ribbons. Calcified Tissue International 36 : S67 – S71.

Zachrisson BU, Bantleon HP. Optimal mechanics for mandibular molar uprighting. World J Orthod 2005; 6(1):80-7.

Copyright Notice

© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.

Acest articol: STUDII DE BIODINAMICĂ PARODONTALĂ ÎN TERAPIA ORTODONTICĂ DIN BOALA PARODONTALĂ CONDUCĂTOR ȘTIINȚIFIC, Prof. Univ. Dr. MÂRȚU SILVIA DOCTORAND, LUCHIAN… [302390] (ID: 302390)

Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.

STUDII DE BIODINAMICĂ PARODONTALĂ ÎN TERAPIA ORTODONTICĂ DIN BOALA PARODONTALĂ CONDUCĂTOR ȘTIINȚIFIC, Prof. Univ. Dr. MÂRȚU SILVIA DOCTORAND, LUCHIAN… [302390]

Copyright Notice

Aspecte de mediu și sănătate umană, [627269]

Biomateriale pe bază de polizaharide modificate, micronanopaticule și sub formă de film, pentru eliberarea controlată a principiilor active [309149]

45% PLAGIAT – Teza de doctorat a sefei DNA Codruta Kovesi a picat testul iThenticate efectuat de GIP: „Capitolele 2, 3 si 4 sunt plagiate in… [610621]

ANOMALII ALE DENTAȚIEI PERMANENTE LA COPIII ȘI ADOLESCENȚII DIN JUDEȚUL BIHOR Conducător științific: Prof.univ. Dr. RADU SPINEANU Doctorand: IȘTOC… [308552]

Nr.din [617856]

Cercetări privind realizarea unor distilate originale din materii prime fermentescibile și non fermentescibile caracterizate fizico-chimic și… [305421]

Copyright Notice

Similar Posts