STUDII COMPARATIVE PRIVIND ROLUL ADEZIVILOR ÎN ÎMBUNĂTĂȚIREA RETENȚIEI PROTEZELOR MOBILE [306052]

Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila” București

Facultatea de Medicină Dentară

LUCRARE DE LICENȚĂ

„STUDII COMPARATIVE PRIVIND ROLUL ADEZIVILOR ÎN ÎMBUNĂTĂȚIREA RETENȚIEI PROTEZELOR MOBILE”

Coordonator științific Îndrumător științific:

Prof. Univ. Dr. Elena Preoteasa As. Univ. Dr. Laura Iosif

Absolvent: [anonimizat] 2012 era de 70,5 ani. În anul 2013 numărul persoanelor peste 65 de ani la nivel mondial era de aproximativ 600 de milioane și se preconizează că până în anul 2050 [anonimizat] 80% dintre aceștia vor trăi în țările dezvoltate. Această schimbare demografică poate fi explicată prin scăderea ratei mortalității datorită îmbunătățirii calității vieții cât și datorită progreselor semnificative înregistrate în domeniul sănătății1. În România la ora actuală aproximativ 3250000 de locuitori au vârste peste 65 de ani.

Din cauza creșterii segmentului populațional de vârstnici a crescut și numărul pacienților edentați total care necesită timp îndelungat proteze mobile. Majoritatea pacienților edentați total prezintă condiții dificile de protezare din cauza afecțiunilor generale pe care aceștia le prezintă, a evoluției îndelungate a edentației și a efectelor protezării asupra stucturilor orale. [anonimizat], [anonimizat]. Astfel, protezele totale prezintă un echilibru precar și acest lucru scade și mai mult calitatea câmpului protetic.

Tema lucrării „Studii comparative privind rolul adezivilor în îmbunătățirea retenției protezelor mobile” a fost conturată în timpul orelor de stagiu desfășurate în cadrul Disciplinei de Protezare Totală din cadrul Facultății de Medicină Dentară „Carol Davila”, unde am constatat că majoritatea pacienților au acuzat o menținere deficitară a protezelor totale vechi. Prin urmare am dorit să verific dacă există o relație între anumite afecțiuni generale pe care pacienții le prezintă și menținerea deficitară a protezelor și dacă utilizarea adezivilor de proteză aduce îmbunătățiri semnificative menținerii acestora pe câmpul protetic astfel încât acestea să fie percepute pozitiv de către pacient.

Scopul primului studiu a fost de a constata din punct de vedere obiectiv relația dintre statusul general al pacienților și calitatea câmpului protetic și a protezării, [anonimizat] a constat în determinarea din punct de vedere subiectiv a percepției pacienților asupra efectelor diferiților adezivi de proteză.

[anonimizat], sprijinul și stabilitatea protezelor totale și factori care îmbunătățesc condițiile de echilibru ale protezelor totale.

[anonimizat] a studiilor, [anonimizat].

CARACTERISTICI ALE CȂMPULUI PROTETIC AL EDENTATULUI TOTAL CU IMPLICAȚII ASUPRA ECHILIBRULUI PROTEZELOR

Cȃmpul protetic reprezintă totalitatea formațiunilor anatomice care vin în contact direct sau indirect cu piesele protetice și care contribuie la echilibrul protezelor. Acesta este alcătuit din zone de sprijin și zone de închidere marginală. Zona de sprijin este formată din suportul osos și cel mucos2.

Cȃmpul protetic maxilar

Zona de sprijin

Suportul osos este alcătuit din: creasta edentată, tuberozitățile palatine și bolta palatină. Acestea sunt acoperite de o mucoasă aderentă, cu un grad de reziliență scăzut, ce vine în contact direct cu baza protezei.

Fig. 1.1 – Cȃmpul protetic maxilar, (după N. Forna)2

Creasta edentată prezintă o morfologie individuală în funcție de cronologia și etiologia pierderii dinților.

Creasta edentată prezintă un versant intern, un versant extern și o muchie. Versantul extern sau vestibular poate fi neutru, retentiv sau neretentiv. Pe secțiune creasta edentată maxilară are formă ovală, triunghiulară sau pătrată.

Cele mai favorabile creste edentate pentru protezare sunt cele înalte, late și neutre, care nu prezintă denivelări sau exostoze2. Crestele edentate înalte și late asigură o suprafață de contact mai mare ceea ce va duce la îmbunatățirea menținerii și stabilității protezei totale3.

Fig. 1.2 – Clasificare crestei edentate maxilare (după N. Forna)2

Forma crestei edentate este dată de forma inițială a acadei la care se va adăuga tiparul de resorbție4. Cele mai frecvente forme ale crestelor edentate maxilare sunt: pentagon, „U”, semielipsă, „V”, asimetrică (Fig. 1.3)2. Creasta edentată în formă de „U” este cea mai favorabilă protezării totale, aceasta asigurȃnd maximul de menținere, sprijin și stabilitate3.

Fig. 1.3 – Forma arcadei maxilare (după N. Forna)2

În prelungirea crestei edentate se află tuberozitățile maxilare care sunt considerate de mulți autori zone biostatice de sprijin deoarece acestea nu suferă procese de atofie și resorbție atȃt de marcate precum crestele edentate. Din punct de vedere anatomic acestea prezintă trei poli: unul vestibular, unul distal și unul caudal. Tuberozitățile maxilare trebuie acoperite integral de baza protezei, iar dacă sunt resorbite sau distruse nu au valoarea protetică2.

Distal de tuberozitățile maxilare se află hamulusurile pterigoide. Între cele două se află șanțul pterigomaxilar care reprezintă un reper important în realizare închiderii marginale distale a protezei totale2,3.

O alta componentă a zonei de sprijin la maxilar este bolta palatină care este considerată și ea o zonă de sprijin biostatică. Bolta palatină are ca suport osos palatul dur care este format din palatul primar și palatul secundar. În alcătuirea palatului dur intră: două oase incisive, două procese palatine ale oaselor maxilare și două lame orizontale ale oaselor palatine.

Bolta palatină crește suprafața de sprijin a protezei, recepționȃnd o serie de presiuni ocluzale. Aceasta permite realizarea unei adeziuni mai bune a protezei totale maxilare față de cea mandibulară deoarece adeziunea este direct proporțională cu mărimea suprafețelor aflate în contact.

Forma bolții palatine poate fi de „U” sau „V” și de adȃncimi diferite: adȃncă sau ogivală, medie sau plată (Fig. 1.4).

Fig. 1.4 – Forma bolții palatine (după N. Forna)2

Cea mai favorabilă protezării este o boltă de adȃncime medie în formă de „U” (fig. 1.5) deoarece opune rezistența optimă forțelor verticale și orizontale de dislocare a protezei.

O boltă palatină înaltă poate compromite adeziunea protezei deoarece la mișcările de basculare ale protezei închiderea marginală și retrotuberozitară devine deficitară.

Bolta plată este specifică pacienților care prezintă edentații totale vechi protezate. Aceasta asigură o bună menținere a protezei pe cȃmpul protetic datorita fenomenului de adeziune2,4.

Fig. 1.5 – Boltă palatină favorabilă protezării

Torusul palatin reprezintă o proeminență osoasă de mărime și formă variabile cu localizare la nivelul suturii medio-palatine și se întȃlnește la apoximativ 20% din populație2,5. Într-un studiu care se efectuat în Romania, din cei 506 pacienți care au fost examinați doar 10% prezentau torus palatin. Acesta era prezent în treimea anterioară și în treimea medie a palatului dur6.

Formele clinice ale torusului palatin au fost sistematizate de Landa în funcție de extinderea și topografia lor (Fig. 1.6).

Fig. 1.6 – Forme clinice ale torusului palatin (după Forna)2

Torus cu forma și poziția cea mai frecventă;

Torus situat în treimea posterioară a palatului, are formă rotunjită, este palpabil și poate atinge dimensiunea unei alune;

Formă longitudinală, nu prea pronunțat, se găsește în cele doua treimi posterioare ale palatului;

Torus prezent în cele doua treimi anterioare ale liniei mediene, destul de bine reprezentat;

Torus care se întinde doar în treimea medie a palatului;

Torus care se întinde de la gaura palatină anterioară pȃnă la limita distală a palatului dur4.

Fig. 1.7 – Torus palatin în 1/3 distală a bolții palatine, de formă alungită și dimensiuni mari

Acesta este acoperit de mucoasă subțire și sensibilă, care poate fi supusă presiunii determinate fie de contactul intim al bazei protezei cu mucoasa, fie de distanțarea necorespunzătoare a bazei protezei7.

Acoperirea torusului palatin de o proteză totală poate genera leziuni de decubit asupra mucoasei acoperitoare și basculări ale protezei apărute ca urmare a gradului de reziliență diferit de la nivelul mucoasei comparativ cu mucoasa conjunctivă care acoperă restul câmpului protetic maxilar.

Uneori, în cazul torușilor de dimensiuni mici, folierea modelului (Fig. 1.8) poate rezolva problema, dar uneori este necesară intervenția chirurgicală (vezi secțiunea 2.2.1.3.2)8.

Fig. 1.8 – Folierea modelului

Zona de închidere marginală

Zona de închidere marginală se mai numește și zona de succiune. Succiunea protezei depinde de zona de mucoasă pasiv-mobilă și de zona de mucoasă mobilă. Mucoasa pasiv-mobilă se află la limita dintre mucoasa fixă și mucoasa mobilă, se situează pe tot versantul vestibular al crestei edentate, mai aproape de fundul de sac și este slab aderentă de periost putȃnd fi mobilizată ușor de medic sau de pacient în timpul mișcărilor funcționale. Mucoasa mobilă tapetează fundul de sac vestibular și mucoasa obrazului.

Mucoasa pasiv mobilă realizează succiunea internă, iar mucoasa mobilă succiunea externă. Pentru ca rolul mucoasei mobile în succiune să fie asigurat, marginile protezei totale nu se vor extinde în teritoriul mucoasei mobile și vor ocoli inserțiile ligamentare și musculare2.

Periferia cȃmpului protetic maxilar este împărțită în: zona vestibulară centrală sau vestibulul labial, zona vestibulară laterala, spațiul retrozigomatic sau punga lui Eisenring și zona distală (Fig. 1.9).

Fig. 1.9 – Zone funcționale cȃmp protetic maxilar (după Forna)2

Vestibulul labial (zona vestibulară centrală) se află între cele două frenuri bucale și este împarțit de frenul buzei superioare în vestibulul drept și stȃng. Frenul buzei superioare este reprezentat de o plică de mucoasă, care nu conține fibre musculare5. Baza protezei trebuie să prezinte la acest nivel o incizură corespunzătoare frenului, dar în același timp să realizeze o bună închidere marginală de o parte și de alta a sa.

Grosimea bazei protezei la acest nivel trebuie sa fie în concordanță cu tonicitatea mușchiului orbicular al buzei.

Zona vestibulară laterală se află între frenul bucal și apofiza zigomato-alveolară. Grosimea versantului vestibular la acest nivel este influențată de resorbția crestei edentate, contracția mușchilor maseter și buccinator, poziția mandibulei și amplitudinea apofizei coronoide.

Punga lui Eisenring este spațiul dintre creasta zigomato-alveolară și șanțul pretigo-maxilar. La acest nivel fundul de sac este mai adȃnc datorită încrucișării fibrelor musculare ale maseterului cu cele ale buccinatorului precum și datorită înclinării crestei edentate. Punga lui Eisenring este o zonă în permanentă mișcare datorită contracțiilor celor doi mușchi și datorită excursiilor apofizei coronoide.

Zona distală reprezintă limita posterioară a cȃmpului protetic maxilar, aici realizȃndu-se închiderea marginală posterioară a protezei maxilare. La acest nivel sunt prezente zonele lui Schröder, unde reziliența mucoasei este mai crescută datorită stratului submucos reprezentativ. La acest nivel, după Zimmerman și Oesterlund, au fost identificate aproximativ 250 de orificii de deschidere ale unor glande salivare accesorii. Aceste glande salivare secretă o salivă bogată în mucină, acesta fovorizând adeziunea protezei totale la câmpul protetic8. Spre deosebire de celelalte zone de închidere marginală unde se realizează atȃt o închidere externă cȃt și o închidere internă, la nivelul zonei distale se realizează doar închiderea marginală internă2.

Zona distală sau linia de vibrație posterioară este o linie imaginara de-a lungul palatului care marchează începutul palatului moale, atunci cȃnd pacientul pronunță „ah”. Se întinde de la un hamulus pterigoid la celălalt, iar la nivelul foveelor palatine linia imaginară se află la aproximativ 2 mm în fața acestora5.

Termenul de „linie” este un termen prea exact și de aceea Swenson, propune termenul de „arie de vibrație posterioară”. Dacă linia de vibrație marchează limita posterioară a protezei, o altă linie situată mai anterior marchează limita dintre palatul dur și palatul moale și este evidențiată prin manevra Valsalva2.

Marginea distală a protezei trebuie să se întindă pȃnă la nivelul limitei posterioare pentru a realiza o bună închidere marginală5.

Zona submucoasă de la nivelul ariei de vibrație poate fi ușor comprimată în timpul amprentării pentru a îmbunătății închiderea marginală la acest nivel3.

Fig. 1.10 – Limita distală maxilară3

Există mai multe forme anatomice de închidere palatină posterioară. După Jüde și Hupfauf citați de Forna, se pot distinge trei variante: sub formă de linie dreaptă, cu cocavitatea distal și varianta de dublu arc cu concavități distale (Fig. 2.11)2.

Fig. 1.11 – Închidere marginală posterioară (după Forna)2

Cȃmpul protetic mandibular

Zona de sprijin

Zona de sprijin pentru proteza mandiblară este asigurată de osul mandibular și de mucoasa care îl învelește. Aria de sprijin de la mandibulă este mai redusă decȃt cea de la maxilar și de aceea apar dificultăți în stabilitatea și menținerea protezei totale mandibulare5.

Pe fața externă a mandibulei, de la nivelul eminenței mentoniere, pornește o creastă rotunjită – linia oblică externă care ajunge pȃnă la nivelul marginii anterioare a ramului mandibulei. La nivelul liniei oblice externe se inseră mușchiul buccinator.

Median, pe fața internă a mandibulei, se află patru proeminențe, cȃte două pe fiecare parte, care poartă numele de apofizele genii. De la nivelul apofizelor genii pornește spre distal cȃte o creastă rotunjită – linia oblică internă, la nivelul căreia anterior se inseră mușchiul milohioidian, iar posterior fasciculul milohioidian al constrictorului superior al faringelui.

Fig. 1.12 – Mandibula edentată9

Suportul osos mandibular este alcătuit din: creasta edentată și tuberculii piriformi. Acesta este acoperit de o mucoasă fixă cu reziliență diferită, mai redusă pe muchia crestelor, augmentȃndu-se pe versantul vestibular pe masură ce ne apropiem de mucoasa pasiv-mobilă.

Creasta edentată mandibulară se înscrie într-o parabolă cu axa scurtă de 55-60 mm și înalțimea de 48-52 mm. Poate prezenta diferite forme (Fig. 1.13): formă de „U”, trapez, parabolă, formă de „V” sau asimetrica.

Fig. 1.13 – Forma crestei edentate mandibulare (după Forna)2

Resorbția crestei edentate mandibulare este centrifugă. Uneori creasta se resoarbe complet, devenind negativă (Fig. 1.14), linia oblică internă apropiindu-se de muchie, iar planseul bucal herniind peste aceasta. În această situație sprijinul protezei este preluat de versantul extern al crestei.

Fig. 1.14 – Creastă edentată mandibulara resorbită complet10

Tuberculii piriformi sunt zone biostatice capabile să suporte presiuni transmise de protezele mandibulare, la nivelul lor realizȃndu-se închiderea marginală distală. Aceștia sunt situați în locul ultimilor molari. La limita dintre cele două treimi anterioare și o treime posterioară la nivelul tuberculilor piriformi se inseră ligamentul pterigomandibular2.

Zona de închidere marginală

Mucoasa pasiv-mobilă la mandibulă este mai greu de diferențiat. Ea se poate prezenta sub formă de bandă lată de 1- 3 mm sau sub formă de linie, avȃnd importanță în etanșeizarea protezelor.

La mandibulă doar pe versantul vestibular al crestei edentate se poate pune în evidență mucoasa pasiv-mobilă, pe versantul lingual manevra fiind ambiguă.

Zona de închidere marginală la mandibulă se împarte în trei zone pereche și dou zone nepereche. Zonele pereche sunt: zona tuberculului piriform, zona vestbilară laterală și zona linguală laterală. Zonele nepereche sunt: zona vestibulară centrală și zona linguală centrală (fig. 1.15).

Fig. 1.15 – Zone funcționale mandibulă2

Zona tuberculului piriform

Tuberculul piriform deși aparține zonei de sprijin este și o zonă cheie în asigurarea închiderii marginale a protezelor totale mandibulare.

La edentatul total recent el are o poziție aproape orizontală. La limita dintre două treimi anterioare și o treime posterioară se poate realiza închiderea marginală.

În timp, tuberculul piriform suferă modificări, luȃnd o poziție oblică sau chiar verticală. Concomitent inserția ligamentului pterigo-mandibular avansează spre mezial, cuprinzȃnd treimea mijlocie a tuberculului sau chiar treimea anterioară. Acest lucru îngreunează și mai mult închiderea marginală.

Zona vestibulară laterală

Este o zonă pereche și se întinde de o parte și de alta a mandibulei de la nivelul frenurilor bucale pȃnă la tuberculii piriformi și de la muchia crestei edentate pȃnă la nivelul liniei oblice externe. Extinderea protezei se face pȃnă la nivelul liniei oblice externe, închiderea marginală internă realizȃndu-se destul de dificil, dar închiderea marginală externă este asigurată de aplicarea obrazului pe marginea și pe fața externă a protezei.

Zona linguală laterală

Este o arie pereche care este delimitată de liniile imaginare ce trec la limita anterioară a tuberculilor piriformi și spațiul dintre canin și premolar. Versantul lingual al crestei o delimitează extern, spre interior se află fața externă a limbii, iar inferior linia obică internă.

La acest nivel lungimea protezei este dictată de linia oblică internă. Ținȃnd cont de direcția ascendentă spre distal a acesteia, în zona premolarilor se pot realiza uneori aripioare sublinguale.

Zona vestibulară centrală

Această zonă se întinde între cele două frenuri bucale. Zona se află sub influența unor mușchi dintre care orbicularul buzelor, care are fibre orizontale, ajutȃnd la stabilizarea protezei și la închiderea marginală externă. Pătratul bărbiei și mușchiul mentonier se insera perpendicular pe periferia cȃmpului protetic, influențȃnd mobilitatea fundului de sac. Acțiunea destabilizatoare a acestor mușchi este cu atȃt mai însemnată, cu cȃt atrofia crestei este mai accentuată, inserția lor apropiindu-se de creastă.

Frenul buzei inferioare, prezent la aproximativ 50% din pacienți, nu are mobilitatea celui superior, dar acesta trebuie ocolit de marginea protezei cu grijă pentru a păstra „urmele de succiune”.

Zona linguală centrală

Aceasta este o zonă dificilă datorită prezenței mușchilor geniogloși, a frenului lingual și uneori a porțiunii anterioare a glandelor sublinguale. Dacă delimitarea ariei de succiune vestibulară se poate realiza relativ ușor, nu același lucru se poate spune despre zonele pasiv-mobile linguale datorită faptului că acestea prezintă o mobilitate foarte mare.

După Schreinemarkers zona linguală centrală se întinde pe 3 cm, 1,5 cm de fiecare parte a frenului lingual, aceasta fiind modificată de mișcările funcționale ale limbii.

Protracția sau retracția limbii creează condiții diferite de etenșeizare a protezei totale, în funcție de inserția posterioară, intermediară sau anterioară a limbii. Esența închiderii marginale în această zonă cheie rezultă din faptul că marginea protezei trebuie sa aibă contact cu planșeul bucal atȃt în repaus cȃt și în protracția limbii. Pentru a asigura etanșeitatea externă, se realizează îngroșarea marginii protezei în această zonă, care se realizează și în vederea obținerii unui contact cu planșeul bucal atȃt în repaus cȃt și în funcționalitate2.

Echilibrul protezei totale

Echiliibrul protezei totale este reprezentat de menținerea, sprijinul si stabilitatea acesteia.

Menținerea

Menținerea reprezintă calitatea protezei totale de a se opune forțelor dislocante verticale11.

Factorii care influențează menținerea sunt clasificați în factori fizici și factori fiziologici. Dintre factorii fizici amintim: adeziunea, coeziunea, succiune și presiunea atmosferică. Factorii fiziologici sunt: tonicitatea musculară și deglutiția4.

Adeziunea reprezintă forța de atracție dintre molecule diferite între suprafețe care vin în contact strȃns. În cazul edentatului total aceste zone cu molecule diferite sunt reprezentate de baza protezei și substratul mucos al zonei de sprijin. Cȃnd aceste două zone vor veni în contact va aparea fenomenul de adeziune11. Aceasta depinde de buna adaptarea a bazei protezei la nivelul cȃmpului protetic, mărimea zonei de sprijin și tipul de salivă. De exemplu la mandibulă adeziunea este mai scăzută datorită zonei mai mici de sprijin comparativ cu maxilarul. De asemenea forma în „V” a bolții palatine oferă o adeziune scazută12. Pentru a îmbunătăți adeziunea avem nevoie de un contact intim între baza protezei și zona de mucoasă, iar cu cȃt zona de contact este mai mare cu atȃt adeziunea va fi mai bună. Aceasta din urmă depinde de o bună amprentă care să înregistreze tot cȃmpul protetic11.

Coeziunea este factorul fizic de forță electromagnetică care acționează între moleculele aceluiași material. În cazul potezelor totale forța de atracție apare între moleculele de salivă care se află între baza protezei și zona de sprijin12.

Se poate spune că forțele intermoleculare de adeziune și coeziune formează o legătură între proteză și mucoasa adiacentă (Fig. 1.16)13.

Fig. 1.16 – Legatură forțelor intermoleculare de adeziune13

Succiunea reprezintă contactul strȃns și rezistent la separare între două corpuri obținut prin crearea unui spațiu vid sau care conține aer rarefiat între cele două corpuri. Succiunea protezei este legată de zona de mucoasă pasiv-mobilă, situată la limita dintre musoasa fixă și cea mobilă2.

Presiunea atmosferică reprezintă presiunea exercitată de aerul din atmosferă asupra scoarței terestre. La edentatul total aceasta acționează atunci cȃnd o forță dislocantă este aplicată la nivelul unei proteze care prezintă o bună închidere marginală. Sub proteză apare o presiune negativă în spațiul creat între baza protezei și mucoasă, iar presiunea atmosferică din exterior împinge proteza pe cȃmpul protetic ajutȃnd la menținerea acesteia12.

Tonicitatea musculară acționează ca factor fiziologic de menținere a protezelor totale în situația în care proteza cu marginile și baza ei, dar și cu dinții artificiali, va fi plasată într-o zonă de echilibru între musculatura oro-facială și musculatura limbii. Permițȃnd contacția neîngradită a musculaturii aceasta nu acționează în sensul desprinderii protezei.

Tonicitatea musculară poate contribui la menținerea protezei și prin contracția simultană a două grupe musculare, de exemplu limba și mușchiul buccinator, aplicȃnd proteza pe zona de sprijin, astfel favorizȃnd apariția adeziunii și a succiunii.

De asemenea tonicitatea musculara contribuie la menținerea protezei prin plasamentul musculaturii oro-faciale și musculatura limbii pe fețele externe ale protezei. În acestă situație, masa și greutatea acestei musculaturi contribuie la menținerea protezei. Tonicitatea musculară contribuie la producerea succiunii, permitȃnd realizarea închierii externe.

Deglutiția este alt factor fiziologic care influențează menținerea protezei pe cȃmpul protetic. În timpul deglutiției proteza este aplicată pe cȃmpul protetic cu o presiune asemănătoare cu cea dezvoltată în timpul masticației. În acest fel se restabilesc adeziunea și succiunea protezei, iar prin efectuarea deglutiției în poziția de relație centrică aceasta contribuie la stabilizarea protezei4.

Stabilitatea

Stabilitatea reprezintă proprietatea protezei de a se opune forțelor dislocante care acționează în sens orizontal, care scade odată cu pierderea înalțimii crestei edentate sau cu creșterea gradului de mobilitate a mucoasei subiacente. O adaptare intimă la nivelul mucoasei este foarte importantă. La stabilitatea protezei participă și alți factori cum ar fi: tipul dinților artificiali, montarea dinților lor, relațiile intermaxilare. O bună amprentă poate rezolva parțial problemele de stabilitate2.

Sprijinul

Prin asigurarea spijinului se înțelege acoperirea maximă de către proteză a întregii suprafețe a cȃmpului protetic, ceea ce va determina distibuția forțelor pe o zonă cȃt mai întinsă2. Sprijinul protezei totale este realizat de structurile de suport care preiau presiunile de la proteză.

Sprijinul este influențat de capacitatea structurilor orale de a opune rezistență la presiunile verticale și de valoarea presiunilor care iau naștere la nivel ocluzal în timpul masticației, deglutiției sau în parafuncții4.

ASPECTE PRACTICE ÎN REALIZAREA PROTEZELOR CU IMPACT ASUPRA ECHILIBRULUI LOR

Pentru ca proteza totală să restabilească funcțiile aparatului dento-maxilar, această trebuie să se mențină pe cȃmpul protetic. Primul mijloc prin care se împiedică deplasarea protezei este reprezentat de confecționarea unei baze care să prezinte o bună menținere pe câmpul protetic și astfel această nu poate fi mobilizată ușor de pe țesuturile subiacente. O bază retentivă nu poate fi ușor mobilizată de pe țesuturile subiacente.

Atunci cȃnd proteza se deplasează de pe cȃmpul protetic, spațiul dintre suprafața externă a protezei și formațiunile musculare stabilizatoare este umplut de un flux de aer și salivă, care vor disloca proteza de pe cȃmpul protetic, prin desființarea închiderii marginale interne. Orice mijloc care împiedică pătrunderea fluxului de aer îmbunătățește menținerea protezei pe cȃmpul protetic. Tensiunea superficială creată de filmul de salivă între baza protezei și mucoasa subiacentă oferă rezistență împotriva fluxului de aer care poate pătrunde.

Pentru a obține un echilibru cȃt mai bun al protezelor la nivelul cȃmpului protetic, baza acestora trebuie să prezinte următoarele caracteristici: să fie perfect adaptată la nivelul mucoasei subiacente, să acopere în întregime cȃmpul protetic și să realizeze o bună închiderea marginală (fig. 2.1).

Fig. 2.1 – Proteză totală maxilară care acoperă întreg câmpul protetic

Țesutul moale trebuie să fie ușor comprimat, astfel închiderea dintre baza protezei și țesutul mucos este mai eficientă. Această închidere trebuie menținută în timpul tuturor mișcărilor funcționale și nu trebuie să interfere cu mișcările musculaturii orale. Comprimarea țesutului moale nu trebuie să fie exagerată pentru a nu avea tendința de a disloca proteza și totodată pentru a nu compromite starea de sănătate a structurilor subiacente de sprijin.

Așa cum osul alveolar prezintă diferite forme, redate în capitolul anterior, țesutul moale adiacent acestuia prezintă diferite consistențe. Unele tipuri de țesuturi moi pot fi ușor de comprimat, iar altele sunt necomprimabile, de exemplu țesutul de la nivelul palatului dur, exceptând zonele lui Schröder.

Pentru a realiza baza protezei se vor efectua minim două amprente: o amprentă preliminară și o amprentă funcțională.

Scopul amprentei preliminare este acela de a înregistra limitele cȃmpului protetic, după care se va realiza o lingura individuală care va fi mai bine adaptată pe cȃmpul protetic. Cu ajutorul lingurii individuale se va înregistra amprenta funcțională, care este o amprentă mult mai precisă14.

Mijloace suplimentare de retenție

În practică există multe cazuri cu câmpuri protetice deficitare și la care starea generală nu permite efectuarea unor corecții chirurgicale, in astfel de situatii utilizarea unor mijloace suplimentare de menținere fiind o conditie sine qua non in tratamentul edentatului total printr-o protezare mobila corecta.

Mijloacele suplimentare de retenție reprezintă artificii tehnologice menite să crească menținerea protezelor totale, stabilitatea primară și închiderea marginală. Diversitatea mijloacelor de menținere este mare. În cele ce urmează vor fi abordate cele mai importante mijloce suplimentare de menținere a protezelor totale, separat pentru maxilar și mandibulă.

Mijloace suplimentare de retenție pentru protezele totale maxilare

La maxilar, protezele totale beneficiază de două feluri de mijloace suplimentare de retenție: mijloace pentru creșterea stabilității și mijloace pentru îmbunătățirea închiderii marginale.

Dintre mijloacele suplimentare de retenție pentru creșterea stabilității amintim:

sistemul CAMBA, gravajul Frankfurt și inelul de compresie Heintz;

Îndiguirea distală;

Căptușirea cu materiale reziliente;

Ventuze și camere cu ventil;

Pulberi si paste adezive.

Sistemul CAMBA, gravajul Frankfurt și inelul de compresie Heintz

Utilizarea acestor mijloace suplimentare pentru îmbunătățirea stabilității primare presupune realizarea unor cavități de presiune scăzută. Aceste cavități au forme variate: de casă (fig. 3.2-c), inimă (fig 3.2-a), reniformă (fig.3.2-b). Cele tip inimă sau casă se plasează în zona rugilor palatine sau în zona centrală a rafeului palatin, iar cele reniforme sunt destinate zonelor paramediene. Ele sunt realizate cu ajutorul unor șabloane din plumb care uneori prezintă mici proeminențe sub formă de perle care formează depresiuni pe fața mucozală a bazei protezei, crescând astfel cavitatea de absorbție.

Fig. 2.2 – Formele cavităților sistemului CAMBA8

Efectul camerelor de vid este de multe ori anulat de mucoasa puțin rezilientă. Cele mai eficiente par a fi camerele de vid situate paramedian în zonele adipoase și grandulare Schröder. Solictările exercitate de diferența de presiune constituie un important partener în cadrul forțelor de aderență ale bazei protezei. Aceste dispozitive măresc succiunea și cresc eficiența atracției capilare. Efectul de vid se reduce odată cu „îmbătrânirea protezei”.

Principiul pe care se bazează sistemul CAMBA este utilizarea unor folii de cauciuc care se introduc în canelurile practicate în baza protezei. Sistemele Frankfurt și Heintz se realizează direct din baza protezei folosindu-se acrilat termopolimerizabil.

Eficiența metodelor scade odată cu îmbătrânirea protezelor, iar în prezent aceste metode au fost abandonate8.

Îndiguirea distală

Închiderea marginală internă posterioară a protezei se face prin îndiguire la limita dintre palatul dur și palatul moale. Acest procedeu este standardizat și practicat de foarte mulți ani8.

Dacă consistența țesutului mucos ne permite, este în avantajul nostru să cream un șant la limita dintre palatul dur și palatul moale pentru a îmbunătății retenția la acest nivel. Șanțul trebuie să se extindă dincolo de procesele hamusurilor ( fig. 2.3). Medicul trebuie să evalueze reziliența fibromucoasei și să transmită aceste valori tehnicianului care va realiza gravajul modelului. Șanțul trebuie să înconjoare tuberozitățile palatine și să se termine la nivelul șantului bucal. Adâncimea lui este de obicei de 1-2 mm și este determinată de gradul de compresie a mucoasei, iar la nivelul liniei mediane, unde mucoasa este subțire, adâncimea este de 0,5-1 mm3.

Fig. 2.3 – Îndiguirea distală15

Îndiguirile sunt eficiente atunci când au o formă conică, iar mucoasa subiacentă este de trei ori mai groasă decât nervura.

Chiar dacă sunt respectate aceste principii, în realitate nervurile traversează și zone foarte subțiri, fibroase ale mucoasei care nu pot fi comprimate8.

Căptușirea cu materiale reziliente

Prin căptușire se realizează o nouă suprafață internă a bazei protezelor într-un raport corect cu suprafața câmpului protetic. Scopul căptușirii este acela de a modifica suprafețele bazelor protezelor și de a îmbunătăți astfel raportul muco-protetic.

Căptușirea protezei totale cu materiale reziliente presupune aplicarea unui material sintetic moale pe fața sa mucozală (fig. 2.4).

Fig. 2.4 – Căptușirea cu materiale reziliente16

Metoda aceasta prezintă și unele dezavantaje cum ar fi: existența posibilității obținerii unor înălțări ale DVO sau apariția unor dezechilibre ocluzare ca urmare a unor statificări succesive incorecte; în timp materialul devine poros și astel este colonizat de bacterii și astfel exista posibilitatea apariției unor suprainfectări la nivelul mucoasei; materialul este lipicios și astfel este greu de manevrat; iar demularea amprentelor se efectuează cu dificultate7.

Ventuzele din cauciuc

Ventuzele din cauciuc încorporate în bazele unor proteze a căror suprafață mucozală a fost în prealabil gravată asigură o aderență foarte bună a protezei.

Fig. 2.5 – Proteză totală maxilară cu ventuze de cauciuc17

Spațiul necesar se obține prin folierea modelului cu folii de plumb de 0.5-1 mm. Secretul ansamblului este un disc de cauciuc transparent, cu un orificiu plasat central, de dimensiunea unei monede. Aplicată pasiv pe bolta palatină, marginile ventuzei se întind etanș pe mucoasa bogată în salivă. Dacă marginea etanșă nu permite ca aerul sa pătrundă în interior, se declanșează în cavitate efectul de pompă de vid, datorită diferenței de presiune dintre exterior și interior. Presiunea externă tinde să asigure un echilibru, fixând proteza etanș pe palatul dur. Acest fenomen apare dacă presiunea este mai mare decât greutatea piesei protetice8.

Acest sistem prezintă o serie de dezavantaje precum: produce iritație constantă și astfel lezează țesutul moale (fig. 2.6) ducând la apariția hiperplaziilor de aspirație sau a tumorilor maligne care poate duce la perforarea bolții palatine12. Din cauza acestor dezavantaje metoda nu mai este folosită în prezent.

Fig. 2.6 – Câmpul protetic după îndepărtarea pretezei cu ventuză12

S-a încercat și utilizarea magneților prin plasarea lor în regiunea premolarilor, atât la nivelul protezei maxilare cât și la nivelul protezei mandibulare. Aceștia sunt plasați față în față cu aceeași poli, iar forța cu care se resping magneții menține protezele pe câmpul protetic. Dezavantajul acestei metode îl reprezintă faptul că forța de respingere a magneților aplică o presiune constantă la nivelul crestelor alveolare și astfel crește rata de resorbție ososă12.

Mijloacele pentru îmbunătățirea închiderii marginale sunt8:

marginile reziliente;

croșetele muco-reziduale.

Marginile reziliente

Acestea se practică în cazul unor creste edentate sau tuberozități retentive. În mod normal, pentru a nu provoca leziuni de decubit, marginile protezei ar trebui scurtate și astfel adeziunea protezei scade8.

În aceste situații un elastomer rezilient (fig. 2.7) aplicat temporar la nivelul marginilor protezei va îmbunătății adeziunea și va preveni apariția leziunilor de decubit. În timp aceste materiale își pierd rezistența, absorb apa, devin poroase și se transformă într-un mediu propice dezvoltării bacteriene, prezintă modificări de culoare și în timp se poate desprinde de la nivelul marginii protezei18.

Fig. 2.7 – Elastomer rezilient19

Croșetele muco-reziduale

Prin acoperirea crestelor reziduale maxilare care prezintă un prognatism accentuat s-ar evidenția puternic și inestetic buza superioară lăsând să se vadă prea mult din gingia artificială. De aceea se recomandă reducerea marginii protezei până la vârful crestei edentate și astfel se compromite succiunea internă și externă a protezei. Pentru a menține proteza în această zonă se lasă două prelungiri care se sprijină vestibular pe procesul rezidual (fig. 2.8). Prelungirile se numesc croșete muco-reziduale dacă sunt metalice sau pelote dacă sunt elastice. Cele metalice au vârful îmbrăcat în acrilat pentru a nu leza mucoasa fixă, iar uneori sunt acoperite în totalitate de acrilat roz, pentru un efect estetic mai bun. Croșetele muco-reziduale asigură o oarecare retenție mecanică, dar se pierde închiderea marginală și astfel adeziunea va fi scăzută8.

Fig. 2.8 – Croșete muco-reziduale20

Mijloace suplimentare de retenție pentru protezele totale mandibulare

Spre deosebire de protezele maxilare, cele mandibulare au mai rar o retenție mecanică deoarece se adresează unor creste reziduale neretentive cu tendințe evidente de resorbție.

De regulă, aderența constă din forțe capilare și solicitări care apelează la diferența de presiune.

Când nu se folosește în masticație, proteza totala mandibulară „plutește” pe un „câmp” de salivă. În timpul vorbirii, dacă nu îi sta în cale creasta edentată, baza protezei glisează în cavitatea bucală, dacă nu este „încolțită” de limbă, buze și obraji.

În timpul masticației, proteza este presata pe câmp și pelicula de salivă de sub baza protezei devine foarte subțire, aerul evacuându-se și astfel se obține efectul de vid.

Pentru un moment apar forțe combinate, capilare și prin diferența de presiune, la fel ca cele de sub bazele protezelor maxilare. Din păcate, aceste efecte de aderență sau stabilizare nu vor avea o eficiență similară celor corespunzătoare câmpului protetic maxilar, cu o suprafață mare. În timpul vorbirii, masticației și deglutiției, musculatura planșeului și a vestibulului deplasează proteza și astfel saliva patrunde sub proteză și aceasta se va deplasa de pe câmpul protetic.

La mandibulă, unde atât câmpul protetic cât și stabilitatea protezelor sunt mai precare, mijloacele suplimentare de retenție sunt mai importante decât la maxilar.

Dintre mijloacee suplimentare de retenție utilizate la mandibulă amintim:

camerele de „vid” cu sau fară ventil;

gravajul Frankfurt și sistemul Camba;

rebazarea cu materiale reziliente;

aripioare paralinguale rigide și elastice;

bare de plumb;

suporți sublinguali.

Camerele de „vid” cu sau fară ventil

Acestea se obțin mult mai greu decât la maxilar și sunt mai puțin eficiente datorită mucoasei subțiri care tapetează crestele edentate. Folierea modelului se face de regulă pe vârful crestei, pe toată lungimea ei, până la nivelul tuberculilor piriformi. Marginile camerelor de „vid” trebuie rotunjite pentru a nu provoca leziuni și se plasează spre baza crestei edentate unde mucoasa este mai groasă.

Fig. 2.9 – Sistem Ultra Suction21

În fig. 2.9 este prezentat sitemul Ultra Suction care presupune fixarea a două valve de succiune la nivelul protezei, bilateral. Atunci când pacientul mușcă cu ajutorul protezelor, aerul dintre baza protezei și mucoasa crestei edentate este evacuat prin aceste valve rezultând o fixare mai bună la nivelul gingiilor și astfel o proteză mai stabilă22.

Gravajul Frankfurt și sistemul Camba

Aceste doua sisteme au fost detaliate la mijloacele de retenție suplimentare de la maxilar. Se cunoaște faptul că ele sunt eficiente dacă există o mucoasă groasă, rezilientă care asigură o stabilitate permanentă fară a opune rezistență și fară să provoace durere.

Aripioarele paralinguale rigide și elastice

Pentru a preveni deplasarea spre anterior, unii autori (Trauner, Obwegeser) recomandă prelungirea paralinguală bilaterală, în spațiul retromilohiloidian a marginilor protezei (Fig. 2.10).

Fig. 2.10 – Aripioare paralinguale23

Puțini pacienți acceptă aceste prelungiri care de obicei interferă cu funcționalitatea musculaturii retromilohioidiene. Doar după ajustări repetate se poate obține uneori o integrare a protezelor cu aripioare.

Bare de plumb

Pentru a crește retenția protezelor inferioare acestea se pot încărca cu bare de plumb incluse în baze. În afară de greutățile sulimentare cuprinse intre 10 g și 50 g s-au mai utilizat pulberi din PMMA amestecate cu pilituri metalice și chiar amalgam. Dezavantajul acestora este aspectul inestetic și uneori gustul neplăcut al protezelor. Un alt dezavantaj major al acestei metode este inducerea unei resorbții și atofii galopante prin suprasolicitare continuă, nefiziologică a componentei dure a câmpului protetic. Din aceste considerente metoda a fost abandonată.

Suporții sublinguali

Primul care a preconizat utilizarea forței musculare linguale pentru stabilizarea protezei inferioare a fost Milner, care a prevăzut o proteză mandibulară cu bază metalică și cu doi suporți metalici sublinguali pe care se va sprijini limba (Fig. 2.11). Aceștia erau obținuri prin turnare după o amprentă a zonei.

Hromatka a preconizat o proteză cu baza prelungită sublingual. În acest sens el amprentează spațiul sublingual cu o ceară moale pe care pacientul o modelează prin mișcări funcționale. Tehnicianul atașează această amprentă la macheta protezei inferioare extinzându-i baza.

O variantă a suporților linguali au fost „mânerele” din sârmă (Fig. 2.12) cu un diametru de 1-2 mm, care se retenținau paramedian și disto-lingual baza acrilică a protezei8.

Fig. 2.11 – Suporți metalici sulinguali8 Fig. 2.12 – Mânere din sârma8

La pacienții la care s-au aplicat aceste metode s-a constatat frecvent afectarea debitului salivar, tulburări de sensibilitate și de deglutiție, motiv pentru care aceste tehnici nu mai sunt indicate în prezent.

Metode chirurgicale de optimizare a condițiilor de protezare

Metodele chirurgicale de optimizare a condițiilor de protezare ar trebui efectuate atunci când câmpul protetic al edentatului total nu îndeplinește condițiile minime pentru o protezare totală acceptabilă12. Intervențiile chirurgicale asupra câmpului protetic sunt împărțite în două categorii: intervenții asupra părților moi și intervenții asupra substratului osos24. Prin intermediul acestor metode chirirgicale se urmărește îmbunătățirea menținerii și a stablitătii protezelor totale12.

Tratamentul chirurgical preprotetic vizează obținerea unui câmp protetic adecvat reabilitării orale și care ar trebui să îndeplinească o serie de caracteristici:

Relații intermaxilare fiziologice în toate planurile;

Formă și lățime corespunzătoare a crestei edentate;

Absența unor deformări ale câmpului protetic;

Mucoasa fixă cu grad fiziologic de keratinizare în zona de sprijin;

Adâncime adecvată a șanțurilor periosoase;

Modelarea suportului osos în vederea inserării implanturilor24.

Corecții chirurgicale asupra componentei dure

Odată cu dinții dispare și procesul alveolar. În urmă rămâne o creastă edentată a cărei morfologie variază în funcție de terenul fiecărui pacient și de modul cum s-au practicat extracțiile dentare. Inevitabil, creasta edentată își reduce progresiv înățimea.

Crestele reziduale nu sunt întotdeauna netede și regulate. Ele pot prezenta adeseori deformări în exces sau în minus, fie datorită unor iatrogenii fie datorită unor procese de atrofie și resorție8.

Alveololastia primară

Alveoloplastia reprezintă o intervenție chirurgicală care se realizează concomitent cu extracțiile dentare, prin care se realizează conservarea osului alveolar, odată cu regularizarea osoasă la nivelul suprafețelor neregulate sau a septurilor interdentare în scopul favorizării stabilității protezelor mobile.

După extracția dentară, se realizează o incizie la nivelul festonului gingival care este prelungită 0,5-1 cm față de ultima alveolă (Fig. 2.13-a). Ulterior decolării minime a lambourilor vestibulare și orale (Fig. 2.13-b), se regularizează osul alveolar (Fig. 2.13-c). Dacă acest tip de lambou nu permite expunerea tuturor zonelor osoase neregulate se pot realiza incizii de descărcare divergente spre fundul de sac vestibular, pentru a preveni astfel ruperea accidentală a mucoperiostului în timpul remodelării osoase.Marginle în exces ale lamboului mucozal se îndepărtează împreună cu papilele interdentare (Fig. 2.13-d). După această intervenție plaga se suturează.

Fig. 2.13 – Tehnica alveoloplastiei24

Extracția alveoloplastică intraseptală

Metoda este indicată după extracții multiple și este adaptată pentru a conserva cât mai bine înălțimea osului alveolar. După extracția atraumatică a dinților, pentru a evita fracturarea corticalelor, se realizează o incizie mucoperiostală pe mijlocul crestei alveolare urmată de decolarea lambourilor. Cu ajutorul instrumentarului rotativ și manual se îndepărtează septurile interdentare restante, se regularizează marginile osoase si se realizează osteotomia corticalei vestibulare la extremități. După repoziționarea corticalei vestibulare, se excizează papilele interdentare și mucoperioastul în exces (Fig. 2.14)24.

Fig. 2.14 – Extracția alveoloplastică intraseptală24

Corectarea chirurgicală a defectelor în exces

Intervențiile chirurgicale de acest gen se aderează proeminențelor osoase ascuțite, hiperostozelor și exostozelor dureroase la presiune, torusurile maxilare și mandibulare8.

Corectarea hiperostozelor tuberozitare

Hiperostozele tuberozitare se pot prezenta sub forma unor proeminențe atât în plan transeversal cât și în plan vertical. Tuberozitățile procidente sunt frecvent întâlnite și pun probleme în timpul inserției și dezinserției protezelor. Dacă tuberozitățile procidente vor fi acoperite de bazele protezei acestea pot oblitera spațiul interarcadic prin lipsa spațiului necesar grosimii, iar din cauza aceasta menținerea va fi afectată5.

Reconturarea tuberozității maxilare este necesară în cazul unor zone care prezintă neregularități osoase sau pentru a crea spațiul necesar unei grosimi corespunzătoare bazei protezei totale12.

Plastia modelantă a torusurilor

Prezența torusurilor palatine împiedică o protezare satisfăcătoare, proteza neadaptându-se corect, ci basculând în jurul proeminenței osoase.

Îndepărtarea chirurgicală a proeminenței osoase se efectuează sub anestezie loco-regională, după care se realizează o incizie în mucoasa acoperitoare a bolții palatine la nivelul liniei mediene și câte două mici incizii de degajare la capete (Fig. 2.15-a).

Fig. 2.15 –Etapele plastiei modelante a torusului maxilar24

După decolarea lambourilor cu evidențierea limitelor torusului palatin (Fig. 2.15-b) cu ajutorul instrumentarului rotativ se realizează multiple șanțuri care segmentează torusul (Fig. 2.15-c). Îndepărtarea formațiunii se realizează cu ajutorul unei dălți care se pune în contact cu osul palatin, iar prin lovituri ușoare se mobilizează fiecare segment osos (Fig. 2.15-d). După îndepărtarea torusului se realizează sutura plăgii24.

Torusurile mandibulare sunt formațiuni osoase unice sau multiple, de obicei bilaterale, care apar pe fața linguală a procesului alveolar, în zona canin-premolar. Prezența lor face dificilă extinderea orală a protezelor mobile. Folierea în dreptul lor este posibilă, dar uneori duce la scăderea stabilității protezelor și de aceea se recurge la îndepărtarea lor chirurgicală.

După anestezia loco-regională se practică o incizie intermolară pe mijlocul crestei alveolare, urmată de decolarea lamboului mucoperiostal cu expunerea întregii suprafețe a torusului. Cu ajutorul instrumentarului rotativ se îndepărtează formațiunea osoasă, refăcâdu-se configurația procesului alveolar (Fig. 2.16). După îndepărtarea torusurilor mandibulare se vor aplica vechile proteze, care au fost în prealabil căptușite cu materiale reziliente moi.

În timp torusurile au tendința să reapară, iar cele mandibulare care se refac rapid.

Fig. 2.16 – Plastia modelantă a torusului mandibular24

Alveoloplastia crestelor alveolare edentate

Această metodă este indicată în cazul crestelor edentate care prezintă neregularități, exostoze, sau în cazul celor ascuțite, „knife edge”. Scopul aceste intervenții este de a remodela suportul osos în vederea protezării. Regularizarea osoasă se realizează cu ajutrul pensei ciupitoare de os sau cu intrumentar rotativ. Principalul dezavantaj al acestei tehnici este reducerea marcată a înălțimii suportului osos de sprijin, dar în unele situații această problemă poate fi rezolvată prin folosirea grefelor ososase24.

Tratamentul chirurgical preprotetic al părților moi

Odată cu involuția structurilor dure ale câmpului protetic apar modificări și la nivelul mușchilor, mucoasei fixe și mobile. Aceste modificări influențează capacitatea de receptare a presiunilor transmise de o proteză totală, afectand pe de altă parte negativ menținerea protezei cu ajutorul musculaturii periprotetice (închiderea marginală externă)8.

Anomaliile de la nivelul părților moi care ar necesita intervenții chirurgicale sunt: inserțiile înalte ale frenurilor și bridelor; creasta balanta; fribromatoza tuberozitară12.

Corecția crestelor balante

Creasta balanta reprezintă o zonă de hiperplazie, fără aspect inflamator, localizată de obicei în zonele frontale edentate. Apare ca rezultat al unei presiuni continue și îndelungate asupra osului, din cauza unei proteze incorect adaptate24.

Este mai frecventă apariția crestelor balante la nivelul crestei frontale maxilare (fig. 2.17), iar aceasta apare ca urmare a combinația edentației totale maxilare cu edentația clasa I Kennedy mandibulară. Acest sindrom a fost descris de Kelly și poată numele de sindromul combinației sau sindromul Kelly7.

Fig. 2.17 – Creasta balantă maxilară (cazuistică dr. Laura Iosif)

Lipsa de stabilitate a protezei este accentuată de mobilizarea ușoară a acesteia la nivelul coamei crestei. În timp, prin uzura dinților laterali și ca urmare a resorbției osoase a crestelor, protezele alunecă spre anterior, iar zona frontală va fi cel mai des utilizată în masticație.

Pentru îndepărtarea crestei balante se va realiza o incizie la nivelul acesteia, de-a lungul crestei alveolare (fig. 2.18).

Fig. 2.18 – Corectarea crestei balante: a) schițarea inciziei la nivelul mucoasei; b) schițarea inciziei în profunzime; c) plaga postoperatorie; d) sutara24

De foarte multe ori, corectarea acestei leziuni poate provocă reducera înălțimii șanțului vestibular. În aceste cazuri este necesară o nouă intervenție chirurgicală pentru adâncirea șanțului vestibular sau pentru mărirea înălțimii crestei alveolare24.

Menținerea rezultatelor după intervenția chirurgicală depinde de absența supraîncărcării ocluzale la nivelul crestei edentate la acest nivel. Acest lucru se obține prin realizarea unei inocluzii sagitale corespunzătoare propulsiei fonatorii maxime.

Corectarea fibromatozelor tuberozitare

Adeseori tuberozitățile maxilare sunt hipertrofiate fie în plan transversal, fie vertical. Uneori sunt foarte voluminoase, aspect care face imposibilă inserarea unei proteze totale și afectează închiderea marginală distala. Confecționarea unor aripioare tuberozitare nu rezolvă problema și de aceea în aceste cazuri se impune corecția lor chirurgicală. În cazul în care fibromatozele tuberozitare sunt însoțite de o îngroșare a țesuturilor dure adiacente, se poate efectua și o rezecție modelantă a osului8.

După efectuarea anesteziei, se realizează o incizei în „felie de portocală” care va cuprinde ambele versante ale crestei, după care se va îndepărta excesul de țesut fibros, se va îndepărta și o porțiune din țesutul conjunctiv adiacent astfel încat lambourile vestibular și palatinal să fie bine strânse după sutură. Excesul de mucosă împreună cu țesutul fibromatos va fi îndepărtat până în apropierea periostului (Fig. 2.19)12,8,24.

Fig. 2.19 –Corectarea fribromatozei tuberozitare: a,b) incizia în „felie de portocală”; c) îndepărtarea țesutului fibros; d) îndepărtarea unei porțiuni de la nivelul țesutului conjunctiv; e) sutura plăgii12

Corecția frenurilor și a bridelor

Frenurile și bridele sunt formațiuni mobile de la periferia câmpului protetic, care împiedică uneori o protezare corespunzatoare datorită inserției lor prea înalte sau a consistenței lor dure. Ele pot fi groase, subțiri, scurte sau se pot insera aproape de coama crestei. Exista trei procedee chirurgicale de corecție a acestor anomalii (fig. 2.20, 2.21) frenotomie, frenectomie sau frenoplastie. Fiecare din aceste intervenții se aplică în funcție de morfologia frenului, iar în urma intervenției proteza va putea fi adaptată marginal și nu va mai fi mobilizată în timpul mișcărilor funcționale.

După efectuarea oricărei dintre aceste intervenții, la pacienții edentați total este obligatorie aplicarea, postchirurgical, a protezei rebazate8,24.

Fig. 2.20 – Reprezentare schematică a frenectomiei frenului maxilar labial: a) incizie în „V” în jurul frenului; b) fibrele frenului îndepărtate de os; c) îndepărtarea țesutului conjunctiv cu o forfecuță; d) sutura12

Fig. 2.21 – Reprezentarea schematică a frenectomiei linguale: a) situație inițială; b) incizie transversală la nivelul frenului; c) aspect postchirurgical; d) sutură12

Plastia șanțurilor periosoase

Este o procedură de adancire a șanțurilor vestibulare, maxilare și mandibulare, respectiv linguale și face parte din procedeele de extindere a suprafeței câmpului protetic. Aceste intervenții nu necesită augmentare osoasă ulterioară. Prin procedura de adâncire a șanțurilor se urmărește mărirea suprafaței disponibile pentru inserția protezei, astfel încât să îmbunătățim retenția și stabilitatea acesteia.

Este indicată în cazul inserțiilor musculare înalte, al adâncimii inadecvate a fundurilor de sac vestibulare și/sau linguale și nu în ultimul rând în cazul acoperirii câmpului protetic de către mucoasa fixă.

Scopurile acestei intervenții sunt de a asigura o înălțime adecvată crestei edentate și pentru a asigura o suprafață suficientă de contact a protezei totale pentru a îmbunătății închiderea marginală12.

Printre tehnicile de plastie a șanțurilor perioasoase se regăsesc: vestibuloplastia la mandibulă, plastia șanțului pelvilingual și vestibuloplastia la maxilar.

Vestibuloplastia la mandibulă

Vestibuloplastia la mandibulă a fost descrisă pentru prima oară în 1924 de Kazanjian, citat de A. Bucur. Acesta recomandă realizarea unei incizii la limita dintre mucoasa fixă și mobilă, cu delocarea unui lambou, începând de la nivelul suprafeței mucozale a buzei inferioare până la nivelul crestei procelului alveolar (fig. 2.22). După decolarea lamboului, se stabilește poziția fundului de sac nou creat și se suturează mucoasa, iar porțiunea de la nivelul buzei se va vindeca per secumdam11. Este obligatoriu ca după intervenție șantul nou creat să fie menținut cu proteza veche care a fost căptușită în prealabil8.

Fig. 2.22 – Vestibuloplastia la mandibulă24

Această tehnică are ca principal dezavantaj modificarea postoperatorie a adâncimii șanțului vestibular din cauza bridelor cicatriciale.

Într-un studiu efectuat pe 10 pacienți, care aveau indicație pentru această intervenție chirurgicală, s-a demonstrat că după 6 luni de la intervenția chirurgicală s-au câștigat aproximativ 5,7 mm la înalțimea șantului vestibular pornind de la o adâncime de aproximativ 3,5 mm25.

Plastia șanțului pelvilingual

Prin disecția supraperiostală în partea mediană a mandibulei este expus mușchiul milohioidian care va fi detașat de creasta milohioidiană și repoziționat mai inferior, astfel se va mări înălțimea crestei alveolare pe partea linguală, iar acțiunea mușchiului milohioidian nu va mai influența proteza totală. Această tehnică a fost descrisă pentru dată de Trauner12.

În fig. 2.23 sunt schematizați pașii tehnicii astfel: a) disecția supraperiostală la nivelul suprafeței mediane a mandibulei cu evidențierea mușchiului milohioidian; b) repoziționarea mușchiului; c) sutura plagii și aplicarea protezei vechi căptușite

Fig. 2.23 – Reprezentarea schematică a plastiei șanțului pelvilingual3

Vestibuloplastia la maxilar

Vestibuloplastia submucoasă maxilară previne dislocarea protezei în sens lateral26. Tehnica a fost descrisă de Obwegesser și este indicată pacienților edentați total care prezintă o menținere nesatisfăcătoare a protezelor din cauza inserțiilor musculare prea înalte, o înalțime a osul alveolar inadecvată și care au o mucoasă vestibulară sanatoasă. O condiție clinică obligatorie este ca lungimea mucoasei mobile labiale să fie satisfăcătoare, pentru ca postoperator să nu se modifice estetica buzei24,27.

Prin această intervenție este îndepărtat țesutul submucos permițând astfel repoziționarea mucoasei vestibulare la periost.

În schema alăturată ( Fig. 2.24) sunt prezentați pașii vestibuloplastiei maxilare: a) incizia și decolarea submucoasă; b) decolarea subperiostală; c) îndepărtarea țesutului submucos; d) fixarea unui conformator chirurgical.

Fig. 2.24 – Vestibuloplastia maxilară24

Implanturile dentare

Implantologia a influențat mult terapia edentației totale, astfel că pacienții edentați total și-au îmbunătățit calitatea vieții prin creșterea condițiior de echilibru ale protezei totale cu ajutorul implantelor dentare2.

Tratamentul edentației totale cu ajutorul implantelor dentare este benefic pacienților care au prezentat lipsa stabilității protezei dentare totale convenționale9. Implantele dentare au diferite forme și dimensiuni28.

Tipuri de implante utilizate în terapia edentației totale

În terapia edentației totale putem apela la mai multe feluri de implante: intramucoase, subperiostare, intracorticale, endoosoase și transosoase.

Implante intramucoase

Implantele intramucoase ( fig. 2.25) sunt butoni cu baza inclusă în proteze și cu partea activă situată intramucos într-o cavitate intramucoasă căptușită de un epiteliu normal. .

Fig. 2.25 – Reprezentare schematică implant intramucos2

Se pot dispune mai multe astfel de implante după cum se poate observa în figura 2.26 și pot fi folosite atât la maxilar cât și la mandibulă2.

Fig. 2.26 – Fața mucozală a unei proteze maxilare cu sprijin pe implante intramucozale2

Implante subperiostale

Au fost introduse acum 50 de ani și în cursul evoluției lor, conectorii s-au transformat din bare semirotunde în benzi plate care uneori prezintă fenestrații. Designul lor a fost modificat ținând cont de atrofia diferită a osului maxilar care este centripetă față de atrofia mandibulei care este centrifugă. Aceste implante (fig. 2.27) se confecționează din titan după o amprentă în prealabil a substratului osos20.

Fig. 2.27 – Reprezentarea schematică a implantelor subperiostale29

Indicațiile acestor implante includ2:

Câmpurile protetice deficitare, cu atrofie și resorbții importante, o rezervă osoasă restantă cu înalțime de 8-13 mm;

Grosimea mult redusă a crestelor reziduale în sens vestibulo-oral;

Cazurile unde nu pot fi inserate implantele endoosoase;

Refuzul pacientului privind interventii laborioase precum grefele de adiție osoasă;

Rezervă osoasă în regiunea frontală puternic angulată.

Aceste implante sunt contraindicate atunci când înălțimea crestei osoase este mai mică de 8 mm2.

Dintre avantajele acestor implante enumerăm2:

Realizarea relativ ușoară a restaurării protetice;

De cele mai multe ori se evită elementele auxiliare, pentru că se folosesc barele care se toarnă odată cu implantul;

Costuri mai mici comparativ cu implantele endoosoase;

Încarcarea implantelor subperiostale în 6-8 săptămâni comparativ cu implantele endoosoase care se încarcă în 4-6 luni;

Un mare dezavantaj al acestor implante îl reprezintă inducerea osteolizei asupra substatul osos.

Implante intracorticale

Spre deosebire de implantele subperiostale, implantele intracorticale (fig. 2.28) sunt situate în grosimea corticalei oaselor maxilare și sunt acoperite ulterior de lamboul mucoperiostal20.

Fig. 2.28 – Implante intracorticale2

Implante endoosoase

Aceste implante sunt cel mai des utilizate în protezarea cu sprijin implantar a edentației totale. Acestea se inseră în grosimea oaselor maxilare. Suprafața lor poate fi netedă, prevăzută cu depresiuni, orificii sau sablată, tratată cu plasmă sau acoperită cu diferite materiale cu ar fi hidroxiapatită.

Din punct de vedere al formei distingem implante sub formă de rădăcină și sub formă de lamă (fig. 2.29). Cele sub formă de rădăcină sunt șuruburi, cilindrii sau o combinație între cele două.

Fig. 2.29 – Forme de implante endoosoase29

Implante transosoase

Aceste implante se utilizează la mandibulă și sunt concepute pentru a trece în întregime prin osul mandibular (fig. 2.30), se atașează de acesta astfel încât să susțină o proteză dentară30.

Fig. 2.30 – Reprezentare schematică a implantelor transosoase29

Acest procedeu are următoarele indicații2 :

Atrofie accentuată a crestei reziduale mandibulare;

Osteoporoză asociată cu o creastă reziduală mandibulară atrofică;

Mandibulă cu atrofie și fracturi asociate;

După eșecuri cu diferite tipuri de implante.

La nivelul stâlpilor se va fixa o bară de conjuncție, o mezostructură, peste care se va realiza proteza mobilă2.

Supraprotezele pe implante se împart în două mari categorii: proteze mobilizabile pe implante care se mențin pe două implante cu ajutorul sistemelor speciale și proteze fixe care sunt înșurubate direct pe implante caz în care se vor folosi patru sau mai multe implante, iar aceste proteze nu se vor sprjini pe țesuturile subiacente. Acestea din urmă nu pot fi clasificate ca și proteze totale pentru că acestea nu se sprijină pe țesuturile subiacente și nu pot fi îndepartate de către pacient.

Protezele mobilizabile mandibulare care se mențin pe un numar de minim două implante și respectiv patru implante în cazul protezelor mobilizabile maxilare, conform consensului Mc Gill, reprezintă alternativa la proteza convențională și de aceea trebuie tratate la fel ca și protezele totale convenționale, deoarece acestea se sprijină și pe țesuturile subiacente, implantele asigurând retenția și nu suportul lor15.

Supraprotezarea pe implante are următoarele indicații:

Pacienții edentati total care au avut dificultăți la purtarea protezelor totale din cauza câmpului protetic deficitar;

Pacienți care prezintă coordonare oro-musculara deficitară;

Parafuncții care compromit stabilitatea protezei totale;

Mucoasa aleveolară nu suportă presiuni prea mari;

Reflexe de vomă exagerate la contactul cu piesele protetice;

Așteptări nerealiste ale pacientului în legătură cu protezarea totală convențională.

De asemenea această metodă prezintă și contraindicații care se împart în contraindicații absolute: infarct miocardic sau AVC recent, pacienți purtători de proteză valvulară, tratamentul radioterapeutic sau chimioterapeutic, abuzul de droguri, tratamentul intravenos cu bifosfonați; și contraindicații relative: HIV, osteoporoză, diabet zaharat, tulburări endocrine, afecțiuni psihice, tulburări ușoare ale funcției renale, boli hematoppoetice, tabagism2,31,32.

Proteza pe implante are o serie de avantaje cum ar fi echilibrul mai bun al protezelor care duce la creșterea eficienței funcționale, o masticație mai sigură și la diminuarea resorbției crestelor osoase33.

Sisteme speciale de agregare

Supraprotezele se agregă de implantele dentare cu ajutorul unor sisteme speciale de menținere, sprijin și stabilizare34.

Mai multe sisteme care asigura retenția supraprotezelor sunt disponibile și sunt eficiente în mod egal5. Dintre sistemele uzuale de agregare amintim: bară cu călăreț (fig. 2.31), capse, magneți și telescoape34.

Fig. 2.31 – Sistem bară-călăreț35

Sistemele cu magneți (fig. 2.32) și sistemele de capse (fig. 2.33) sunt mai ușor de realizat și sunt accesibile ca preț. Acestea pot fi încorporate în protezele vechi ale pacienților, dacă acestea sunt corespunzătoare5.

Fig. 2.32- Sistem cu magneți36 Fig. 2.33- Sistem de capse37

Pentru utilizarea sistemului de capse este necesar un spațiu suficient pentru capse și pentru materialul de căptușire din interiorul protezei, de exemplu pentru sistemul „O-Ring” este necesar un spațiu de cel puțin 7 mm deasupra implantului, spațiu necesar pentru stâlpul dispozitivului și pentru inelul de menținere.

Sistemele cu magneți asigură o stabilitate mai slabă în zona laterală. Acest sistem trebuie să prezinte dimensiuni cât mai mici și să dezvolte o forță magneică de intensitate și durată mare. Pentru obținerea retenției unei supraproteze pe implante sunt necesari doi magneți. Dacă se vor folosi mai mult de patru magneți supraproteza va fi foarte dificil de îndepărtat de pe câmpul protetic34.

Sistemul bară-călăreț prezintă o retenție mai bună decât sistemele cu magneți și capse. Solidarizarea implantelor cu o bară permite distribuirea uniformă a stresului la nivelul lor25. Pentru un plus de stabilitate și pentru a preveni deplasările protezelor în plan orizontal barele se pot prelungi spre distal5.

Un alt sistem de agregare este sistemul de telescopare care va asigura menținerea supraprotezei prin fricțiune. Acest sistem este rar utilizat pentru ancorarea supraprotezelor pe implante34.

Adezivii de proteză

Generalități privind adezivii.

Definiție

Adezivii pentru proteza sunt produse care ajută la îmbunătățirea echilibrului protezelor7. Aceștia se aplică la nivelul feței interne a bazei protezei acrilice.

Zarb et al. definește „adezivii de proteză” ca acele produse comerciale disponibile care nu sunt toxice, sunt solubile și sunt aplicate la nivelul bazei protezei dentare cu scopul de a îmbunătăți menținerea, sprijinul, stabilitatea și performanța funcțională a acestora5.

Istoric

Utilizarea adezivilor de proteză a fost descrisă în literatura de specialitate în jurul anului 1935, dar există dovezi că aceștia au fost folosiți încă din secolul al XVIII-lea. Asociația Americană Dentară (ADA) încadrează adezivii de proteză ca și materiale non-medicale, iar cea mai veche formulă de adeziv de proteză datează din anul 1913.

În trecut erau folosite extracte din plante precum acacia, tragacanth sau karya care intrau în compoziția adezivilor. Aceste extracte din plante absorb apa și formează un strat vâscos între baza protezei și țesutul subiacent. Solubilitatea acestor adezivi era foarte crescută și din această cauză durata lor de acțiune era scăzută. Pentru a îmbunătăți timpul de acțiune, compoziția adezivilor a fost îmbunătățită de-a lungul timpului38.

În prezent pacienții care utilizează adezivi de proteză susțin că menținerea acestora în timpul mișcărilor funcționale este îmbunătățită39.

Forme de prezentare

Adezivii de proteză se găsesc în diferite forme de prezentare cum ar fi pastă, pulbere, benzi sau lichid.

Clasificare

Adezivii de proteza se clasifică în adezivi solubili și insolubili. În categoria adezivilor solubili sunt incluși cei sub formă de pastă și pulbere40. Solubilitatea adezivilor este dată de sărurile pe care aceștia le conțin: carboximetil celuloză, poli-vinil-eter-metil celuloză. Adezivii insolubili includ în compoziția lor rășini sintetice38.

Durata de acțiune

Durata de acțiune a adezivilor conform rezultatelor unor studii subiective este în medie între 3 și 12 ore. Durata de acțiune depinde de forma de prezentare a adezivilor astfel adezivii sub formă de bandă au o durată de acțiune mai mare de 10 ore, în timp ce adezivii sub formă de pastă au o durată de acțiune de până la 10 ore. Acest lucru este atribuit solubilității mai mari a adezivilor sub formă de pastă comparativ cu solubilitatea adezivilor sub formă de benzi41,42.

Complicații locale și generale

Înainte adezvii de proteză conțineau zinc, dar în timp au fost semnalate cazuri de hiperzincemie, iar acesta a fost înlăturat din compoziția adezivilor de proteză. Nivelul crescut de zinc din sânge duce la scăderea concentrației de cupru, iar aceasta duce la scăderea funcției măduvei osoase și la apariția neuropatiilor motorii și senzoriale. Studii epidemiologice au demonstrat că sursa excesului de zinc provine de la utilizarea adezivilor de proteză43.

De-a lungul timpului s-au pus probleme dacă adezivii de proteză duc la resorția crestei alveolare, dacă la contactul mucoasei cu adezivul apare hiperplazia țesuturilor moi, dacă stratul de adeziv aplicat la nivelui feței interne a protezei totale duce la creșterea DVO și dacă acesta este colonizat de către microorganisme bacteriene44.

Conform unui studiu realizat de Suchita Tella și colaboratorii s-a demonstrat că stratul de adeziv aplicat la nivelul feței interne a protezei nu conduce la creșterea DVO sau la resorbția crestei alveolare38.

Folosind metoda HET-CAM Dahl a efectuat un studiu in vitro pentru a testa gradul de iritație al adezivilor de proteză asupra membranei vasculare a oului de gaină (CAM). Studiul a fost efectuat pe 27 de adezivi și autorul a descoperit că majoritatea adezivilor au produs afectări la nivelul CAM, ceea ce a indicat că adezivii de proteză prezintă un potențial iritativ și asupra mucoasei orale45. Un alt studiu efectuat în 2005 de către Al și colaboratorii pe 6 adezivi de proteză a arătat că doar unul dintre adezivi a produs iritații la nivelul mucoasei, iar acest lucru s-a întâmplat datorită utilizării adezivului și în timpul nopții46.

Din cauza vâscozității adezivior, aceștia sunt dificil de îndepărtat, iar bacteriile patogene de la nivelul cavității bucale aderă la acest strat47. Pentru a reduce riscul colonizării cu microorganisme bacteriere se recomandă igienizarea corectă a protezelor dentare. Într-un studiu realizat în anul 2015 s-a demonstrat că adezivii de proteză se îndepărtează cel mai bine prin igienizarea protezelor cu săpun de cocos sau prin imersie în soluție de perborat de sodiu48.

Compoziția adezivilor și mecanisme de acțiune

Adezivii conțin substanțe care îndeplinesc funcții specifice, dar concentrația acestora diferă în funcție de producător. În tabelul I este prezentată lista componentelor adezivilor și funcțiilor acestora49.

Tabel I – Lista compoziției adezivilor și funcțiile acestora

Substanțele din compoziția adezivilor pot fi cu acțiune de scurtă durată cum este „carboxymethylcellulose” și cu acțiune de lungă durată cum este „methyl vinyl ether-maleic anhydride copolymer”. În prezența apei, carboximetilceluloza se hidratează și prezintă o aderență ionică care apare atât la suprafața protezei cât și la suprafața mucoasei. Aceasta crește în volum, saliva devine mai vâscoasă și astfel se vor elimina zonele de vid dintre baza protezei și mucoasă. Copolimerul anhidrid metil-vinil-eter-maleic se hidratează și mărește aderența și vâscozitatea pe o perioadă mai lungă de timp decât carboximetilceluloza. În timp, substanțele active din compoziția adezivilor sunt complet solubilizate de salivă, iar această solubilizare este accentuată de prezența lichidelor fierbinți7.

Adezivii formeaza o legatura între baza protezei și țesuturile moi subiacente prin acțiunea unor forțe fizice și chimice. Majoritatea adezivilor au la baza unul sau mai mulți polimeri care în prezența apei își măresc volumul cu până la 150% și astfel vor umple zonele de vid apărute între baza protezei și țesuturile subiacente50. Adezivii hidratați sunt mai coezivi decât saliva și astfel forțele fizice care apar în interiorul mediului adeziv rezistă mult mai bine la factorii destabilizatori7.

Adezivii de proteză măresc eficacitatea mecanismelor de menținere, care deja acționează la nivelul protezelor, prin creșterea propietăților adezive, coezive și a vâscozității mediului dintre proteză și câmpul protetic și prin eliminarea zonelor de vid apărute sub baza protezei7.

Indicațiile și contraindicațiile adezivilor

Adezivii de proteza sunt indicați atunci când nu sunt satisfacute așteptările pacienților în ceea ce priveste echilibrul protezelor, dar din punct de vedere al confecționării protezele sunt corect efectuate. Motivele insatisfacției pacienților pot fi de natură psihologică, ocupatională, morfologice sau funcționale. Categoriile de pacienți la care se indică de la început utilizarea unui adeziv de proteză sunt cei cu disfuncții salivare, afecțiuni neurologice și cei care prezinta modificări de natura traumatică la nivelul cavității orale7,51.

În urma efectuării unor studii in vivo s-a demonstrat că retenția este îmbunătățită atât în cazul adezivilor sub formă de gel cât și în cazul adezivilor sub formă de cremă și că adezivii sub formă de gel sunt mai ușor de îndepărtat de la nivelul mucoasei orale spre deosebire de adezivii sub formă de cremă52,53.

Utilizarea adezivilor de proteză aduce o îmbunătățire a forței de masticatie, a abilității de masticație și a comfortului pacienților, de asemenea scade riscul ca alimentele să pătrundă sub proteze54,55,56.

Pacienții care prezintă afecțiuni ale glandelor salivare au dificultăți în purtarea protezelor totale din cauza menținerii insuficiente și a tendinței de ulcerare a țesuturilor de sub proteze. Utilizarea unui adeziv de proteză îmbunătățește menținerea și reduce riscul apariției ulcerărilor la nivelul țesuturilor moi7.

Adezivii sunt indicați și în cazul contururilor anatomice nefavorabile cum ar fi arcade în formă de „V” sau resorbții accentuate, la pacienți care prezintă anomalii scheletale de exemplu utilizarea adezivilor de către pacientii cu anomalii scheletale de clasa a III-a pentru proteza maxilara și de către pacienții cu anomalii scheletale de clasa a II-a pentru proteza mandibulară7. De asemenea sunt indicați pentru îmbunătățirea echilibrului protezelor aplicate imediat după intervenții chirurgicale pentru a evita apariția leziunilor în timpul reconturării țesutului osos. În cazul unor persoane publice adezivii de proteză sunt indicați pentru a oferi un plus de confort psihologic, iar pentru pacienții vârstnici care au purtat proteze totale timp îndelungat și pentru care adaptarea la un nou set de proteze totale este dificilă adezivii de proteză vor ajuta în timpul perioadei de tranziție38.

Aceste indicații sunt valabile doar în cazul unor proteze totale confecționate corect. Adezivii de proteză sunt contraindicați în cazul protezelor incorect confecționate, în cazul protezelor totale care nu se adaptează la nivelul câmpului protetic și în cazul prezenței la nivelul mucoaselor a leziunilor tramatice, inflamatorii, hiperplazice sau precanceroase7.

Modul de aplicare

Înainte de aplicarea adezivilor protezele trebuie să fie curățate.

În cazul utilizării adezivilor cremă, suprafața mucozală a protezelor trebuie să fie uscată, iar adezivii trebuie aplicați în cantități mici, de dimensiunea unei boabe de mazăre în trei locuri la nivelul mandibulei și în trei-patru locuri la nivelul maxilarului (fig. 2.34).

Fig. 2.34 – Modul de aplicare al adezivilor cremă la mandibulă și maxilar (cazuistică personală)

În cazul utilizării adezivilor sub formă de pudră, suprafața mucozală a protezelor trebuie să fie udă și se aplică pudra într-un strat fin la nivelul întregii suprafețe mucozale (fig. 2.35).

Fig. 2.35 – Aplicarea adezivului sub formă de pudră57

Atunci când se folosesc adezivi sub formă de benzi, se alege o banda în funcție de mărimea suprafeței mucozale a protezei, iar excesul se îndepărtează. (fig. 2.36).

Fig. 2.36 – Adezivi sub formă de benzi58

După aplicarea adezivilor, proteza se poziționează pe câmpul protetic și se aplică presiune la nivelul ei pentru 5-10 secunde, iar materialul în exces se îndepărtează. După cele 5-10 secunde se recomandă pacientului să muște timp de 20-30 de secunde, iar dacă mai există exces de material se va îndepărta.

Edentația totală prezintă în continuare o prevalență ridicată și chiar dacă metode moderne de tratament cum ar fi supraprotezele pe implante aduc o îmbunătățire în tratamentul pacienților edentați total, protezele totale convenționale rămân principala metodă de tratament în cazul acestor pacienți59,60,61.

Pentru a asigura o bună menținere a protezelor totale la nivelul câmpului protetic acționează o serie de factori cum ar fi: presiunea atmosferică, o bună adaptare a protezelor totale la nivelul câmpului protetic, filmul de salivă care se interpune între fața internă a protezei și țesuturile subiacente cât și întinderea marginilor protezelor totale până la nivelul zonelor de închidere marginală ale câmpului protetic. Cu toate acestea, în urma pierderii dinților atât țesuturile dure cât și țesuturile moi suferă procese de remodelare constante și în timp aceste procese afectează echilibrul protezelor totale. Adezivii de proteză umplu spațiile dintre suprafața mucozală a protezelor și țesuturile subiacente și pe termen scurt acțiunea acestora este benefică în îmbunătățirea condițiilor de echilibru ale protezelor, dar din păcate nu există studii care să evalueze confortul pacienților, remodelările tisulare sau funcționalitatea protezelor pe o durată mai mare de șase luni49.

PARTEA A II-A

EVALUAREA ECHILIBRULUI PROTEZELOR TOTALE ÎN RELAȚIE CU O SERIE DE CARACTERISTICI LOCALE ȘI GENELARE

INTRODUCERE

Echilibrul protezelor totale depinde de o serie de factori locali cum ar fi aspecte legate de înălțimea și lățimea crestelor edentate, inserțiile ligamentelor, bridelor și frenurilor, aspecte legate de poziția limbii și nu în ultimul rând de caracteristicile zonelor cheie de închidere marginală de la nivelul câmpului protetic.

Anumite afecțiuni generale cât și medicația aferenta pot induce modificări la nivelul câmpului protetic sporind astfel gradul de dificultate al protezarii. Pentru a preveni acest lucru, medicul trebuie să acorde o atenție deosebită anamnezei pentru a putea cunoaște tabloul general al pacientului. Unele afecțiuni generale pot influența echilibrul protezelor prin efectul pe care îl au aceste afecțiuni asupra câmpului protetic. De asemenea în cazul pacienților cu tulburări comportamentale, aceștia pot avea probleme cu acomodarea protezelor, care nu prezintă o stabilitate bună.

SCOPUL STUDIULUI

În studiul de față ne propunem să evaluăm din punct de vedere obiectiv echilibrul protezelor totale, în prezența unor factori locali și generali pe care îi întâlnim în cazul pacienților edentați total.

Dintre factorii locali care pot influența echilibrul protezelor luăm în calcul dimensiunea crestelor edentate, relieful câmpului protetic, inserțiile ligamentelor, bridelor sau frenurilor, aspecte legate de poziția limbii și aspecte legate de cantitatea și calitatea salivei. Factorii generali luați în considerare sunt: statutul de fumător și o serie de afecțiuni generale cum ar fi: afecțiunile cardiovasculare, diabetul zaharat, osteoporoza, afecțiunile neoplazice, neurologice și tulburările de comportament.

MATERIAL ȘI METODĂ

Studiul s-a desfășurat pe un lot de 25 de pacienți, cu vârste cuprinse între 45 și 85 de ani, care s-au adresat Disciplinei de Protezare Totală, din cadrul Facultății de Medicină Dentară a Universității de Medicină și Farmacie din București, în perioada 2015-2016, în vederea confecționării unor proteze totale noi sau pentru înlocuirea protezelor totale vechi.

Înainte de colectarea datelor propriu-zise, s-a obținut consimțământul informat al pacienților (fig. 3.1), prin semnarea acestuia ei dându-și acordul pentru folosirea rezultatelor obținute în urma investigațiilor medicale specifice în scop didactic, documentar și științific. De asemenea, aceștia au fost informați despre deplina confidențialitate și anonimatul datelor colectate și că aceste date vor folosi strict intereselor medicale și pentru îmbunătățirea metodelor actuale de prevenție și tratament.

Fig. 3.1 – Consimțământul informat al pacientului

Împărțirea lotului de studiu pe sexe și în funcție de situația clinică prezentă este reprezentată în figura 3.2.

Fig 3.2 – Distribuția pe sexe în cadrul lotului de studiu

Fiecare pacient a fost examinat clinic, au fost verificate menținerea și succiunea protezelor totale, iar datele obținute au fost completate în fișa de consulație exemplificată în figura 3.3.

Fig. 3.3 – Fișa de consultație

Pentru verificarea adaptării protezelor maxilare pe câmpul protetic, pacienții au fost îndrumați să execute următoarele mișcări funcționale: deschiderea moderată și deschiderea maximă a gurii, zâmbet maxim, țuguierea buzelor și tușit. În scopul verificării succiunii acelorași proteze s-au efectuat cele două teste de succiune, primul presupunând aplicarea unei forțe la nivelul treimii incizale a incisivilor centrali în direcție oro-vestibulară, iar al doilea test, efectuarea unor tracțiuni ușoare la nivelul feței vestibulare a protezei începând din zona laterală posterioară până pe partea opusă.

Adaptarea protezelor mandibulare s-a verificat prin executarea următoarelor mișcări funcționale de către pacient: deschiderea moderată și deschiderea maximă a gurii, umezirea buzelor, plasarea vârfului limbii dintr-un obraz în altul și apoi spre nas. Pentru verificarea succiunii s-au efectuat cele trei teste de succiune pentru mandibulă și anume: primul test de aplicare a unei forțe la nivelul treimii incizale a incisivilor centrali în direcție oro-vestibulară, al doilea de aplicare a unei forțe în sens vestibulo-oral, ultimul presupunând tracțiunea în sens vertical. Mișcările funcționale efectuate de pacient au fost de amplitudine moderată.

Datele de interes pentru acest studiu au fost reprezentate de: factorul general patologic și factorul protetic în care au fost incluse calitatea câmpului protetic și calitatea protezării.

Parametrii urmăriți pentru determinarea calității câmpului protetic în cazul arcadei mandibulare au fost legați de înălțimea crestelor edentate atât în zona frontală cât și în zona laterală, tipul tubercului piriform și de poziția acestuia, inserția ligamentului pterigo-mandibular și poziția limbii. Parametrii urmăriți în cazul arcadei maxilare au fost legați de asemenea de înălțimea crestelor edentate, inserția frenului buzei superioare și a bridelor, forma și adâncimea bolții palatine. De asemenea au fost urmăriți parametri legați de cantitatea și calitatea salivei. S-a calculat un scor al calitații câmpului protetic, astfel:

În funcție de înălțimea crestelor edentate se vor acorda 3 puncte în cazul prezenței unor creste înalte (mai mari de 8 mm), 2 puncte în cazul prezenței unor creste de înălțime medie (între 8 și 4 mm) și 1 punct în cazul prezenței unor creste cu o înălțime redusă (mai puțin de 4 mm);

În funcție de tipul tuberculului piriform se vor acorda 3 puncte pentru tuberculi de gradul I, 2.25 puncte pentru tuberculi de gradul II, 1.25 puncte pentru tuberculi de gradul III și 0.75 puncte pentru tuberculi de gradul IV;

În funcție de poziția tuberculului piriform se vor acorda 3 puncte pentru o poziție orizontală, 2 puncte pentru o poziție oblică și 1 punct pentru o poziție verticală;

În funcție de inserția ligamentului pterigo-mandibular se vor acorda 3 puncte în cazul inserției în 1/3 posterioare, 2 puncte în cazul inserției în 1/3 medie și 1 punct în cazul inserției în 1/3 anterioară;

În funcție de inserția bridelor și a frenurilor se vor acorda 3 puncte în cazul unei inserții joase, 2.25 puncte în cazul unei inserții medii, 1.5 puncte în cazul unei inserții înalte și 0.75 puncte în cazul unei inserții în evantai;

În funcție de poziția limbii se vor acorda 2.34 puncte în cazul unei poziții anterioare a limbii și 0.66 în cazul unei poziții posterioare a acesteia;

În funcție de forma bolții palatine se vor acorda 2.34 puncte pentru o boltă palatină în formă de „U” și 0.66 puncte pentru o boltă în formă de „V”;

În funcție de adâncimea bolții palatine se vor acorda 3 puncte pentru o boltă de adâncime medie, 2 puncte pentru o boltă plată și 1 punct pentru o boltă adâncă;

În funcție de cantitatea de salivă se vor acorda 2.34 puncte în caz de normosialie și 0.66 în caz de hiposialie;

În funcție de calitatea salivei se vor acorda 2.34 puncte în cazul unei salive lichide și 0.66 puncte în cazul unei salive vâscoase.

Pentru fiecare pacient se va calcula un scor al calității câmpului protetic astfel: se vor aduna punctele obținute la fiecare aspect analizat, iar rezultatul obținut se va împărți:

în cazul edentațiilor totale unimaxilare mandibulare la 9 ( număr egal cu numărul aspectelor analizate în cazul edentației totale mandibulare);

în cazul edentațiilor totale unimaxilare maxilare la 7 (număr egal cu numărul aspectelor analizate în cazul edentației totale maxilare);

în cazul edentației totale bimaxilare la 14 (număr egal cu numărul aspectelor analizate în cazul edentației totale bimaxilare).

Parametrii urmăriți pentru determinarea calității protezării au fost legați de menținerea și succiunea protezelor totale. Pentru fiecare pacient se va calcula un scor de echilibru al protezelor astfel: dacă proteza nu se desprinde în timpul mișcărilor funcționale efectuate de pacient sau în cazul testelor de succiune se va acorda 1 punct pentru fiecare mișcare, iar în cazul în care proteza se va desprinde se vor acorda 0 puncte. Scorul de echilibru va fi calculat astfel: se vor aduna punctele obținute în timpul mișcărilor funcționale și în timpul testelor de succiune, iar rezultatul obținut se va împărți:

la 7 în cazul purtătorilor de proteze totale maxilare;

la 8 în cazul purtătorilor de proteze totale mandibulare;

la 15 în cazul purtătorilor de proteze totale bimaxilare.

În cadrul studiului am urmărit corelarea celor două grupe de interes astfel: factorul general patologic corelat cu calitatea câmpului protetic, factorul general patologic corelat cu calitatea protezării și calitatea câmpului protetic corelată cu calitatea protezării.

REZULTATE

Analiza descriptivă a lotului de studiu

Factorii socio-demografici

Vârsta

Pacienții care au participat la studiu au prezentat vârste cuprinse între 45 și 85 de ani. Am încadrat pacienții în intervale de vârstă de 10 ani astfel:

4 pacienți cu vârsta cuprinsă între 45-55 de ani;

6 pacienți cu vârsta cuprinsă între 56-65 de ani;

9 pacienți cu vârsta cuprinsă între 66-75 de ani;

5 pacienți cu vârsta cuprinsă între 76-85 de ani.

Se observă că proporția cea mai mare de pacienți aparține intervalului de vârstă cuprins între 66-75 de ani (fig. 3.4 ).

Fig. 3.4 – Împărțirea lotului de studiu pe grupe de vârstă

Sex

Din acest punct de vedere, lotul de studiu format din 25 de pacienți a inclus 10 subiecți de sex masculin și respectiv 15 subiecți de sex feminin (fig. 3.5).

Fig. 3.5 – Distribuția pe sexe a lotului de studiu

În urma corelării vârstei și sexului, lotul de studiu a fost astfel alcătuit din (fig. 3.6):

4 pacienți de sex masculin cu vârste cuprinse între 45-55 de ani

7 pacienți cu vârste cuprinse între 56-65 de ani dintre care 2 pacienți de sex masculin și 5 pacienți de sex feminin

9 pacienți cu vârste cuprinse între 66-75 de ani dintre care 3 pacienți de sex masculin și 6 pacienți de sex feminin

5 pacienți cu vârste cuprinse între 76-85 de ani dintre care 1 pacient de sex masculin și

4 pacienți de sex feminin.

Fig. 3.6 – Corelarea vârstei și a sexului pacienților care alcătuiesc lotul de studiu

Nivelul educațional

Din punct de vedere al nivelului de educație lotul este compus din (fig. 3.7):

7 pacienți cu studii superioare;

14 pacienți cu studii medii;

4 pacienți cu studii inferioare.

Fig. 3.7 – Împărțirea lotului de studiu în funcție de nivelul educațional

Nivel economic

Din punct de vedere al statusului economic (fig. 3.8), 20 pacienți au declarat că sunt satisfacuți de acesta, iar 5 s-au declarat nesatisfăcuți.

Fig. 3.8 – Nivelul economic al pacienților care alcătuiesc lotul de studiu

Status ocupațional

Din punct de vedere al ocupației, lotul este compus din (fig. 3.9):

5 pacienți activi din punct de vedere ocupațional;

18 pensionari;

2 pacienți șomeri.

Fig. 3.9 – Statutul ocupațional al pacienților care alcătuiesc lotul de studiu

Status familial

Din punct de vedere al statusului familial (fig. 3.10) 17 pacienți au răspuns că sunt căsătoriți, iar 8 dintre ei sunt necăsătoriți.

Fig. 3.10 – Împărțirea lotului de studiu din punct de vedere al statusului familial

Mediul de proveniență

Dintre pacienții care au participat la acest studiu 19 proveneau din mediul urban, iar 6 din mediul rural (fig. 3.11).

Fig. 3.11 – Împărțirea lotului de studiu în funcție de mediul de proveniență

Factori generali patologici

Statutul de fumător

Din lotul de studiu 7 pacienți s-au declarat fumători, iar 18 nefumători (fig. 3.12).

Fig. 3.12 – Împărțirea lotului de studiu în funcție de statutul de fumător

Afecțiuni generale

Din totalul pacienților care au participat la acest studiu, 6 neagă prezenta afecțiunilor generale. Restul lotului de studiu care prezintă afecțiuni generale este împărțit astfel (fig. 3.13):

16 pacienți prezintă afecțiuni cardiovasculare;

6 pacienți prezintă afecțiuni psihice sau neurologice;

6 pacienți prezintă afecțiuni metabolice – diabet zaharat;

6 pacienți prezintă afecțiuni ale sistemului osos – osteoporoză;

1 pacient prezintă afecțiuni neoplazice.

Fig. 3.13 – Afecțiuni generale

Majoritatea pacienților au prezentat două sau mai multe afecțiuni generale asociate. Se poate observa că afecțiunile cardiovasculare au fost cele mai frecvente afecțiuni din cadrul lotului de studiu urmate în ordinea frecvenței de afecțiunile psihice și neurologice și diabet zaharat, afecțiuni ale sistemului osos, iar pe ultimul loc se află afecțiunile neoplazice, un singur pacient prezentând afecțiuni neoplazice.

Aspecte legate de edentație

Cauza edentației

Pacienții care alcătuiesc lotul de studiu au pierdut dinții din următoarele cauze (fig. 3.14):

14 pacienți au pierdut dinții din cauza leziunilor carioase și a complicațiilor acestora

6 pacienți au pierdut dinții din cauza bolii parodontale

5 pacienți care au pierdut dinții în urma asocierii dintre boala parodontală și a cariilor

și complicațiilor acestora.

Fig. 3.14 – Cauza edentației

Vechimea edentației

Vechimea edentației totale în cadrul lotului de studiu variază între 2 luni și 25 de ani, din acest motiv am împărțit acestă perioadă în 4 grupe astfel (fig. 3.15):

Vechimea edentației de mai puțin de 1 an, din această grupă fac parte 3 pacienți;

Vechimea edentației între 1-5 ani, din această grupă fac parte 12 pacienți;

Vechime edentației între 6-10 ani, din această grupă fac parte 5 pacienți;

Vechimea edentației de mai mult de 10 ani, din acestă grupă fac parte 5 pacienți.

Fig. 3.15 – Împărțirea lotului de studiu în funcție de vechimea edentației

Se observă că în intervalul 1-5 ani numărul pacienților care au solicitat protezare este cel mai mare.

Edentația protezată anterior

Din lotul de 25 de pacienți, 13 au fost protezați anterior și 12 au solicitat protezare pentru prima dată (fig 3.16).

Fig. 3.16 – Protezare anterioară sau nu

Am corelat vechimea edentației cu protezarea anterioara a acesteia și au rezultat următoarele date (fig. 3.17):

Din grupa <1 an nici un pacient din cei 3 nu a fost protezat anterior

Din grupa 1-5 ani 4 pacienți au fost protezați anterior, iar 8 nu au fost protezați anterior

Din grupa 6-10 ani 4 pacienți au fost protezați anterior, iar 2 pacienți nu au fost protezați anterior

Din grupa >10 ani toți cei 5 pacienți au fost protezați anterior.

Fig. 3.17 – Corelarea vechimei edentației cu protezarea anterioară a acesteia

Se observă că din grupă de vârstă cu frecvența cea mai mare (1-5 ani) numărul pacienților neprotezați anterior este dublu față de cei protezați anterior, iar în cazul grupei de vârstă 6-10 ani, numărul pacienților protezați anterior este dublu față de pacienții care solicită pentru prima data protezarea. În cadrul lotului de studiu nu am întâlnit nici un pacient care să prezinte o edentație mai veche de 10 ani și să nu fi fost protezat cel puțin odată în antecedente.

Factori locali

După cum s-a observat din descrierea lotului în funcție de situația clinică, în studiu au fost examinați pacienți edentați total cu următorul tipar al edentației totale: 2 pacienți edentați total mandibular, 12 pacienți edentați total maxilar și 11 pacienți edentați total bimaxilar.

În urma examenului clinic al pacienților edentați total unimaxilar au fost obținute următoarele date, care vor fi detaliate în continuare:

Înălțimea crestei edentate mandibulare în zona frontală și în zona laterală

Dintre cei 2 pacienți edentați total mandibular, ambii prezintă o înălțime medie a crestei edentate în zona frontală, în timp ce înălțimea crestei edentate în zona laterală prezinta înălțime medie la unul dintre pacienți și respectiv redusă la cel de-al doilea (fig. 3.18).

Fig. 3.18 – Înălțimea crestelor edentate mandibulare

Aspecte legate de tipul tuberculului piriform și de inserția și poziția ligamentului pterigo-mandibular

Unul dintre pacienți prezintă tuberculi piriformi ușor convecși, mai mobili și mai comprimabili de gradul II, iar celălalt pacient pezintă tuberculi piriformi de gradul III cu valoare protetică scăzută datorită calității deficitare a țesutului submucos. În ambele cazuri proteza mandibulară acoperă tubeculii piriformi până la nivelul inserției ligamentului pterigomandibular care se inseră în ambele situații în 1/3 posterioară a tuberculului (fig. 3.19).

Poziția tuberculului piriform este oblică în ambele cazuri, poziție favorabilă protezării.

Fig. 3.19 – Aspecte legate de tipul și poziția tuberculului piriform și inserția ligamentului pterigomandibular

Aspecte legate de inserția bridelor și a frenurilor

În cazul pacienților edentați total mandibular bridele și frenurile au inserție joasă.

Aspecte legate de poziția limbii

În funcție de poziția limbii un pacient prezintă limba în poziție anterioară, iar un pacient prezintă limba în poziție posterioară.

Aspecte legate de cantitatea și calitatea salivei

Din punct de vedere al cantității salivei ambii pacienți edentați total mandibular prezintă normosialie, iar din punct de vedere al calității salivei acesta este normală.

Înălțimea crestelor edentate maxilare în zona frontală și laterală

Din punct de vedere al înălțimii crestelor edentate ale pacienților edentați total unimaxilar la nivelul maxilarului superior lotul de studiu alcătuit din 12 pacienți se împarte astfel (fig. 3.20):

7 pacienți prezintă o creastă înaltă în zona frontală și 5 prezintă o creastă înaltă în zona laterală

3 pacienți prezintă o creastă de înălțime medie în zona frontală și 5 prezintă o creastă medie în zona laterală

2 pacienți prezintă o creastă de înălțime redusă în zona frontală și 2 pacienți prezintă o

creastă redusă în zona laterală

Fig. 3.20 – Înălțimea crestelor edentate în cadrul pacienților edentati total la nivelul maxilarului superior

Aspecte legate de forma și adâncimea bolții palatine

Din cei 12 pacienți edentați total maxilar 11 prezintă o boltă palatină în formă de „U” și un pacient prezintă o boltă palatină în formă de „V”. Din punct de vedere al adâcimii acesteia dintre cei 11 pacienți care prezintă boltă în fomă de „U” 6 pacienți prezintă o boltă palatină adâncă, 3 pacienți prezintă o boltă palatină de adâncime medie și 2 pacienți prezintă o boltă palatină plată, iar pacientul care prezintă boltă în formă de „V” are o boltă adâncă (fig. 3.21).

Fig. 3.21 – Forma bolții palatine

Aspecte legate de inserția frenurilor și a bridelor

Din punct de vedere al inserției frenurilor și bridelor în cadrul lotului format din pacienți edentați total unimaxilar la nivelul maxilarului superior din cei 12 pacienți care alcătuiesc lotul de studiu 4 pacienți prezintă inserție joasă a acestora, 1 pacient prezintă inserție medie și 7 pacienți prezintă inserție înaltă. Nici un pacient nu a prezentat frenuri și bride cu inserție „în evantai” (fig. 3.22).

Fig. 3.22 – Aspecte legate de inserția frenurilor și a bridelor

Aspecte legate de cantitatea și calitatea salivei

Din punct de vedere al cantității de salivă 7 pacienți, din cei 12 pacienți edentați total unimaxilar superior, prezintă normosialie și 5 pacienți prezintă hiposialie, iar din punct de vedere al calității salivei 6 pacienți prezintă o salivă de consistență lichidă și 6 pacienți prezintă o salivă de consistență vâscoasă.

Fig. 3.23 – Aspecte legate de calitatea și cantitatea salivei

În urmă examenului clinic efectuat pacienților edentați total bimaxilar, care au fost în număr de 11, s-au obținut următoarele date:

Aspecte legate de înălțimea crestelor în zona frontală și laterală

În zona frontală la mandibulă 1 pacient prezintă creastă înaltă, 4 pacienți prezintă creastă de înălțime medie și 6 pacienți prezintă creastă de înălțime redusă, iar la maxilar 5 pacienți prezintă creastă înaltă, 1 pacient creastă de înălțime medie și 5 pacienți prezintă creastă de înălțime redusă.

În zona laterală la mandibulă nici un pacient nu prezintă creastă înaltă, 4 pacienți prezintă creastă de înălțime medie și 7 pacienți prezintă creastă de înățime redusa, iar la maxilar 4 pacienți prezintă creastă înaltă, 5 pacienți prezintă creastă de înălțime medie și 2 pacienți prezintă creastă de înălțime redusă.

Se observă ponderea cea mai crescută a creastelor edentate de înălțime redusă în zona frontală și laterală mandibulară lucru care este nefavorabil protezării, iar în cazul maxilarului ponderea mai crescută a creastelor edentate înalte atât în zona frontală cât și în zona laterală lucru care este favorabil protezării (fig. 3.24).

Fig. 3.24 – Împărțirea lotului de pacienți edentați bimaxilar în funcție de înălțimea crestelor edentate

Aspecte legate de tipul tuberculului piriform și de inserția și poziția ligamentului pterigo-mandibular

În funcție de tipul tuberculului piriform lotul de studiu alcătuit din 11 pacienți edentați total bimaxilar se împarte în:

2 pacienți prezintă tuberculi de gradul I: fermi, convecși, acoperiți de o mucoasă aderentă;

7 pacienți prezintă tuberculi de gradul II: ușor convecși, mai mobili, mai comprimabili;

1 pacient prezintă tuberculi de gradul III: cu valoare scăzută datorită calității deficitare a țesutului submucos;

1 pacient prezintă tuberculi de gradul IV: fără valoare protetică.

În funcție de inserția ligamentului pterigo-mandibular 6 pacienți, din cei 11 care alcătuiesc lotul de pacienți edentați total bimaxilar, prezintă inserția acestuia în 1/3 posterioară, 2 pacienți prezintă inserția acestuia în 1/3 medie și 3 pacienți prezintă inserția acestuia în 1/3 anterioară a tuberculului piriform.

Din punct de vedere al poziției ligamentului pterigo-mandibular nici un pacient nu prezintă o poziție orizontală a acestuia, 8 pacienți prezintă o poziție oblică și 3 pacienți prezintă o poziție verticală.

Fig. 3.25 – Aspecte legate de tipul și poziția tuberculului piriform și de inserția igamentului pterigo-mandibular

Aspecte legate de forma și adâncimea bolții palatine

Din cei 11 pacienți edentați total bimaxilar, 9 prezintă o boltă palatină în formă de „U” și 2 prezintă o boltă palatină în formă de „V”. Din punct de vedere al adâncimii bolții palatine 1 pacient prezintă o boltă adâncă, 7 pacienți prezintă o boltă de adâncime medie și 3 pacienți prezintă o boltă plată.

Fig. 3.26 – Forma și adâcimea bolții palatine

Aspecte legate de inserția frenurilor și bridelor

Din cei 11 pacienți edentați total bimaxilar 3 pacienți au prezentat inserție joasă a frenurilor și bridelor, 5 pacienți au prezentat inserție înaltă și 3 pacienți au prezentat inserție „în evantai” la nivelul mandibulei, iar la nivelul maxilarului 3 pacienți au prezentat inserție joasă, 3 pacienți au prezentat inserție medie și 5 pacienți au prezentat inserție înaltă a frenurilor și bridelor (fig. 3.27).

Fig. 3.27 – Aspecte legate de inserția frenurilor și a bridelor

Aspecte legate de poziția limbii

Din lotul de 11 pacienți edentați total bimaxilar 3 au prezentat o poziție anterioară a limbii și 8 o poziție posterioară a acesteia.

Aspecte legate de cantitatea și calitatea salivei

Din punct de vedere al cantității de salivă din cei 11 pacienți edentați total bimaxilar 5 pacienți prezintă normosialie și 6 pacienți prezintă hiposialie, iar din punct de vedere al consistenței salivei 6 pacienți au o salivă de consistență lichidă și 5 pacienți au o salivă de consistență vâscoasă (fig. 3.28).

Fig. 3.28 – Aspecte legate de cantitatea și calitatea salivei

Scorul de echilibru

În cadrul lotului de studiu sunt 2 pacienți edentați total unimaxilar la nivelul mandibulei, 12 pacienți edentați total unimaxilar la nivelul maxilarului și 11 pacienți edentați total bimaxilar, deci există 13 proteze totale mandibulare și 23 de proteze totale maxilare (fig. 3.29).

Fig. 3.29 –Împărțirea lotului de studiu în funcție de tipul de edentație

Astfel scorul de echilibru în cazul protezelor mandibulare a fost calculat astfel: am acordat 1 punct dacă proteza se menține pe câmpul protetic în timpul mișcărilor funcționale și în timpul testelor de succiune și 0 puncte atunci când aceasta nu se menține pe câmpul protetic.

Rezultatele obținute în urma calculării scorului de echilibru pentru protezele totale mandibulare, se încadrează între un maxim de 1 și un minim de 0.25 (fig. 3.30)

O proteză totală mandibulară cu scor de echilibru 0.25;

7 proteze totale mandibulare cu scor de echilibru 0.37;

O proteză totală mandibulară cu scor de echilibru 0.75;

2 proteze totale mandibulare cu scor de echilibru 0.87;

2 proteze totale mandibulare cu scor de echilibru 1.

Fig. 3.30 – Echilibrul protezelor totale mandibulare

Rezultatele obținute în urma calculării scorului de echilibru pentru protezele maxilare (fig. 3.31):

2 proteze totale maxilare cu scor de echilibru 0.28;

1 proteză totală maxilară cu scor de echilibru 0.57;

4 proteze totale maxilare cu scor de echilibru 0.85;

16 proteze totale maxilare cu scor de echilibru 1.

Fig. 3.31 – Echilibrul protezelor totale maxilare

Din compararea rezultatelor scorurilor obținute pentru protezele mandibulare și pentru protezele maxilare se observă că protezele maxilare prezintă un echilibrul mai bun decât cele mandibulare.

Analiza corelațională

Corelarea factorilor generali patologici cu calitatea câmpului protetic

I. Corelarea afecțiunilor cardiovasculare cu calitatea câmpului protetic

Pentru a realiza corelarea afecțiunilor cardiovasculare cu calitatea câmpului protetic lotul de 25 de pacienți a fost împărțit într-un lot de pacienți care suferă de afecțiuni cardiovasculare și un lot de pacienți care nu prezintă astfel de afecțiuni. S-a obținut un lot de 16 pacienți cu afecțiuni cardiovasculare și un lot de 9 pacienți fară afecțiuni cardiovasculare.

Astfel din datele colectate a rezultat un scor al calității câmpului protetic de 1.84 în cazul lotului cu afecțiuni cardiovasculare și un scor de calitate a câmpului protetic de 1.97 în cazul lotului fără afecțiuni cardiovasculare.

II. Corelarea afecținilor psihice și neurologice cu calitatea câmpului protetic

Pentru a realiza corelarea afecținilor psihice și neurologice cu calitatea câmpului protetic lotul inițial de 25 de pacienți a fost împărțit într-un lot de 6 pacienți care suferă de afecțiuni psihice și neurologice și un lot de 19 pacienți care nu suferă de aceste afecțini.

Astfel din datele colectate a rezultat un scor al calității câmpului protetic de 1.69 în cazul lotului cu afecțiuni psihice și neurologice și un scor al calității câmpului protetic de 1.94 în cazul lotului care nu prezintă aceste afecțiuni.

III. Corelarea afecțiunilor metabolice cu calitatea câmpului protetic

Pentru realizarea corelării afecțiunilor metabolice cu calitatea câmpului protetic lotul de studiu inițial de 25 de pacienți a fost împărțit într-un lot de 6 pacienți care suferă de afecțiuni metabolice și un lot de 19 pacienți care nu prezintă aceste afecțiuni.

Astfel din datele colectate a rezultat un scor al calității câmpului protetic de 1.99 în cazul lotului care suferă de afecțiuni metabolice și un scor al calității câmpului protetic de 1.85 în cazul lotului care nu prezintă afecțiuni metabolice.

IV. Corelarea afecțiunilor sistemului osos cu calitatea câmpului protetic

Pentru realizarea corelării afecțiunilor sistemului osos cu calitatea câmpului protetic lotul de studiu inițial de 25 de pacienți a fost împărțit într-un lot de 6 pacienți care suferă de afecțiuni ale sistemului osos și 19 pacienți care nu prezintă aceste afecțiuni.

Astfel din datele colectate a rezultat un scor al calității câmpului protetic de 1.72 în cazul lotului care suferă de afecțiuni osoase și un scor al calității câmpului protetic de 1.93 în cazul lotului care nu prezintă afecțiuni ale sistemului osos.

Fig. 3.32– Scor de calitate al câmpului protetic în funcție de afecțiunile generale

Se observă că scorul de calitate al câmpului protetic (fig. 3.32) este cel mai nefavorabil în cazul pacienților care suferă de afecțiuni psihice și neurologice.

Corelarea factorilor generali patologici cu calitatea protezării

I. Corelarea afecțiunilor cardiovasculare cu calitatea protezării

Pentru a realiza corelarea prezenței afecțiunilor cardiovasculare cu calitatea protezării lotul de 25 de pacienți a fost împărțit într-un lot de 16 pacienți care prezintă afecțiuni cardiovasculare și un lot de 9 pacienți care nu prezintă aceste afecțiuni.

Astfel din datele colectatea a rezultat un scor al echilibrului protezelor de 0.74 în cazul pacienților care suferă de afecțiuni cardiovasculare și un scor al echilibrului protezelor de 0.88 în cazul pacienților care nu prezintă afecțiuni cardiovasculare.

II. Corelarea afecținilor psihice și neurologice cu calitatea protezării

Pentru a realiza corelarea afecțiunilor psihice și neurologice cu calitatea protezării lotul de 25 de pacienți a fost împărțit în 6 pacienți care prezintă afecțiuni psihice sau neurologice și 19 pacienți care nu prezintă aceste afecțiuni.

Astfel din datele colectate a rezultat un scor al echilibrulu protezelor de 0.73 în cazul pacienților care suferă de afecțiuni psihice și neurologice și un scor al echilibrului protezelor de 0.81 în cazul pacienților care nu prezintă aceste afecțiuni.

III. Corelarea afecțiunilor metabolice cu calitatea protezării

Pentru a realiza corelarea prezenței afecțiunilor metabolice cu calitatea protezării lotul de 25 de pacienți a fost împărțit în 6 pacienți care prezintă afecțiuni metabolice și 19 pacienți care nu prezintă aceste afecțiuni.

Astfel din datele colectate a rezultat un scor al echilibrulu protezelor de 0.78 în cazul pacienților care suferă de afecțiuni metabolice și un scor al echilibrului protezelor de 0.79 în cazul pacienților care nu prezintă aceste afecțiuni.

IV. Corelarea afecțiunilor sistemului osos cu calitatea protezării

Pentru a realiza corelarea prezenței afecțiunilor sistemului osos cu calitatea protezării lotul de 25 de pacienți a fost împărțit în 6 pacienți care prezintă afecțiuni metabolice și 19 pacienți care nu prezintă aceste afecțiuni.

Astfel din datele colectate a rezultat un scor al echilibrului protezelor de 0.66 în cazul pacienților care suferă de afecțiuni ale sistemului osos și un scor al echilibrului protezelor de 0.83 în cazul pacienților care nu prezintă aceste afecțiuni.

Fig. 3.33 – Scor de calitate al protezării în funcție de afecțiunile generale

Se observă că cel mai nefavorabil scor al echilibrului protezelor (fig. 3.33) îl întâlnim în cazul pacienților care prezintă afecțiuni ale sistemului osos.

Corelarea calității câmpului protetic cu calitatea protezării

Pentru a realiza corelarea calității câmpului protetic cu calitatea protezării, lotul de studiu de 25 de pacienți a fost împărțit în trei părți în funcție de scorul calității câmpului protetic astfel:

Un grup de pacienți care prezintă un scor al calității câmpului protetic > 2;

Un grup de pacienți care prezintă un scor al calității câmpului protetic între 2 și 1.5;

Un grup de pacienți care preintă un scor al calității câmpului protetic < de 1.5.

În cazul grupului care a prezentat scorul de calitate al câmpului protetic mai mare de 2 scorul de echilibru a fost de 0.9.

În cazul grupului care a prezentat scorul de calitate al câmpului protetic între 1.5 și 2 scorul de echilibru a fost de 0.8.

În cazul grupului care a prezentat scorul de calitate al câmpului protetic mai mic de 1.5 scorul de echilibru a fost de 0.53.

Fig. 3.34– Scorul de echilibru în funcție de caitatea câmpului protetic

Se observă că în cazul unui câmp protetic care prezintă un scor al calității sub 1.5 (fig. 3.34) și calitatea protezării este scăzută.

DISCUȚII

În urma analizării tuturor factorilor de interes (factori socio-demografici, factori general patologici, factori legați de edentație și factori locali legați de calitatea câmpului protetic și de calitatea protezării) s-au obținut următoarele rezultate:

În urma analizării factorilor socio-demografici în cadrul lotului care a participat la studiu, grupa de vârstă 66-75 de ani a prezentat cea mai mare adresabilitate la tratamentul protetic mobil, comparativ cu grupa de vârstă 76-85 de ani, care conform unor studii de specialitate prezintă mai frecvent edentație totală. De exemplu într-un studiu efectuat în anul 2011 pe un lot de 139 de pacienți edentați total, 29% dintre ei se încadrau în grupa de vârstă 60-74 de ani, 37% se încadrau în grupa de vârstă 75-84 de ani și 44% se încadrau în grupa de vârstă peste 85 de ani62. De asemenea în cadrul lotului de studiu adresabilitatea cea mai mare la tratamentul prin protezare totală se înregistrează la nivelul sexului feminin în cadrul aceleiași grupe de vârstă cu exceția grupei de vârstă 45-55 de ani, unde absența sexului feminin poate fi explicată prin frecvența redusă a edentației totale ca urmare a efectelor reduse ale menopauzei, efecte care nu au avut încă implicații nefavorabile asupra câmpului protetic.

De asemenea am observat o adesabilitate pentru tratamentul protetic mobil mai crescută în cazul pacienților cu status familial favorabil, comparabil cu categoria pacienților care prezintă un status familiar nefavorabil (necăsătoriți, divorțați, văduvi). Acest lucru poate fi explicat prin scăderea stimei de sine în cazul pacienților cu status familial nefavorabil. În cadrul unui studiu efectuat pe 139 de pacienți edentați total s-a concluzionat că a avea un partener se asociază cu o scădere a riscului de a deveni edentat total62, iar într-un sudiu efectuat în anul 2013 pe un lot de 441 de pacienți edentați total 77% locuiau împreună cu familia acest lucru fiind extrem de important pentru pacienții vârstnici, deoarece au posibilitatea de a găsi sprijin și suport moral pentru nevoile individuale63.

Din punct de vedere al mediului de proveniență rata de adresabilitate pentru tratamentul protetic mobil este scăzută pentru pacienții care provin din mediul rural, acest lucru se poate datora faptului că la nivel rural nu există centre de stomatologie și pentru a beneficia de tratament stomatologic, pacienții din mediul rural trebuie să se adreseze unor centre stomatologice situate la nivel urban.

În cadrul factorilor locali analizați din punct de vedere al cauzei edentației, 14 pacienți dintre cei 25 au etiologie cariogenă a edentației totale, iar în cazul acestei etiologii câmpul protetic suferă cele mai puține modificări și reprezentativ pentru această situație sunt crestele înalte și late în cazul edentațiilor recente. Din punct de vedere al vechimii edentației, majoritatea pacienților participanți la studiu, 15 pacienți din 25, prezintă edentații de până în 5 ani, lucru favorabil protezării totale convenționale. Dinre cei 25 de pacienți participanți la studiu, 13 au fost protezați în antecedente. În urma corelării calității câmpului protetic cu calitatea protezării s-a demonstrat că dintre cei 25 de pacienți care au fost examinați, doar 4 pacienți au prezentat un scor al calității protezării < de 1.5 și au prezentat un echilibru precar al lucrărilor protetice.

În privința corelării factorului general patologic cu calitatea câmpului protetic în cazul celor patru afecțiuni selectate (afecțiuni cardiovasculare, afecțiuni neuro-psihice, afecțiuni metabolice și afecțiuni ale sistemului osos) s-a observat că din totalul de 25 de pacienți particianți la studiu un număr de 16 pacienți prezentau afecțiuni cardiovasculare comparativ cu celelalte afecțiuni în care numărul de pacienți care prezentau afecțiunea respectivă a fost de 6. S-a observat că în cadrul grupului de pacienți care a prezentat afecțiuni neurologice și psihice, scorul pentru calitatea câmpului protetic a fost cel mai nefavorabil, respectiv de 1.69 comparativ cu un scor pentru calitatea câmpului protetic de 1.84 în cadrul grupului care a prezentat afecțiuni cardiovasculare, un scor de 1.99 în cadrul grupului care a prezentat afecțiuni metabolice și un scor de 1.72 în cadrul grupului cu afecțiuni ale sistemului osos. Scorul obținut pentru această categorie de pacienți se plasează în mod neașteptat inferior celui obținut la pacienții cu afecțiuni metabolice de tipul DZ, la care prin prisma modificărilor majore ale substratului muco-osos de sprijin ne-am fi așteptat la o morfologie clinică mult defavorabilă protezării. Așadar putem discuta despre o calitate crescută a protezării (scor 1,99), chiar în condițiile unor câmpuri protetice deficitare la pacienții cu DZ, dar în termenii unei preocupări/adresabilitati constante la tratamentul protetic. Având în vedere intervalul mic de scor (scorul maxim care putea fi obținut era de 2.81, iar scorul minim de 0.84) și faptul că lotul de pacienți care prezintă afecțiuni psihice și neurologice a fost reprezentat de 6 pacienți comparativ cu lotul de 19 pacienți care nu prezentau această afecțiune, dar prezentau una sau mai multe afecțiuni sistemice, am considerat că scorul de 1.69 obținut în cazul pacienților care au prezentat afecțiuni psihice și neurologice este relevant pentru importanța modificărilor patologice create de aceste afecțiuni la nivelul cavității orale. Majoritatea pacienților care suferă de disfuncții neuropsihice prezintă o adresabilitate scăzuta la tratamentele stomatologice din cauza tulburarilor comportamentale și a anxietății. Acceptarea planului de tratament este influențată de starea de spirit a pacientului, de motivație, respectul de sine, abilitatea de a gândi logic, abilitatea de a înțelege planul de tratament și de a coopera cu personalul medical. Prin urmare se poate aprecia că momentul pierderii dinților este prococe și astfel acești pacienți prezintă câmpuri protetice deficitare64. De asemenea un studiu efectuat în anul 2003 a demonstrat că utilizarea medicației antiepileptice la pacientele în vârstă este asociată cu o rată crescută a pierderii osoase65. Un alt aspect frecvent întâlnit la pacienții cu afecțiuni neuropsihice este reprezentat de femonenele de bruxism accentuate care în timp produc resorbția osoasă.

În cadrul corelării afecțiunilor sistemului osos cu calitatea câmpului protetic, lotul de interes a fost alcătuit din 6 paciente care sufereau de osteoporoză, astfel s-a observat că acestea au prezentat un grad de resorbție severă la nivelul crestelor edentate.

Prin corelarea factorului general patologic cu calitatea protezării s-a observat în cadrul lotului care suferă de afecțiuni metabolice format de 6 pacienți influența asupra calității protezării este minimă. În cadrul lotului care suferă de osteoporoză influența asupra calității protezării este cea mai mare, astfel s-a obținut un scor al echilibrului protezelor de 0.66 comparativ cu un scor de 0.74 în cadrul lotului cu afecțiuni cardiovasculare, un scor de 0.73 în cadrul lotului cu afecțiuni neurologice și psihice și un scor de 0.79 în cadrul lotului cu afecțiuni metabolice. Am considerat că scorul de 0.66 obținut în cazul pacienților care au prezentat osteoporoză este relevant pentru importanța modificărilor create de această afecțiune în privința calității protezării.

Nu in ultimul rand, limitele studiului au fost reprezentate de numărul mic de participanți pentru consemnarea unor rezultate relevante fiind necesar un lot alcătuit dintr-un număr mai mare de participanti. De asemenea o altă limită a studiului a constat în perioada prea mică de timp în care acesta s-a desfășurat, un astfel de studiu având nevoie de o perioadă mai lungă de observație mai ales în ceea ce privește calitatea câmpului protetic în prezența unor afecțiuni generale, calitate a câmpului protetic care modifică și calitatea protezării.

CONCLUZII

În urma realizării studiului am constatat următoarele:

În cadrul lotului de studiu afecțiunile cardiovasculare au fost cele mai frecvente, urmate de afecțiuni psihice și neorologice, afecțiuni metabolice și osteoporoză;

S-a constatat faptul că majoritatea pacienților care s-a prezentat în vederea tratamentului cu proteze totale erau edentați total de mai puțin de 5 ani, lucru care a fost favorabil pentru protezare;

Numărul de pacienți edentați total la nivelul maxilarului a fost mai mare decât numărul pacienților edentați total mandibular, acest lucru având un prognostic favorabil echilibrului protezelor;

Majoritatea pacienților care alcătuiesc lotul de studiu au fost protezați în antecedente, lucru favorabil pentru protezarea ulterioară;

În cadrul lotului studiat se observă că cele mai multe modificări patologice la nivelul câmpului protetic au fost în cadrul lotului de pacienți care suferă de afecțiuni psihice și neurologice.

În urma analizării datelor s-a remarcat faptul că pacientele care prezentau osteoporoză prezintă cea mai deficitară calitate a protezării.

PERCEPȚIA SUBIECTIVĂ ASUPRA EFECTULUI ADEZIVILOR ÎN OPTIMIZAREA ECHILIBRULUI PROTEZELOR TOTALE

INTRODUCERE

Echilibrul protezelor totale depinde de o serie de factori locali și generali, după cum au confirmat studiul precedent, dar și numeroase alte studii din literatura de specialitate64. Printre factorii locali cu implicații asupra echilibrului protezelor totale se numără aspecte legate de înălțimea și lățimea crestelor edentate, inserțiile ligamentelor și ale frenurilor, poziția limbii, iar dintre factorii generali atât afecțiunile generale, cât și medicația aferentă pot produce modificări la nivelul câmpului protetic influențând astfel, direct sau indirect, echilibrul viitoarelor lucrări protetice mobile.

În acest context, adezivii de proteză pot fi utilizati atât pentru a aduce îmbunătățiri asupra echilibrului protezelor totale, cât și pentru a face mai ușoară acomodarea pacienților cu viitoarele lucrări protetice mobile, prin diminuarea impactului psihologic negativ corelat stabilității mai reduse a acestor restaurari, comparativ cu cele conjuncte.

SCOPUL STUDIULUI

Prezentul studiu propune evaluarea subiectiva a unui lot de pacienți asupra echilibrului protezelor totale, după ce aceștia au utilizat diferiți adezivi de proteză, prin efectuarea unei comparații între echilibrul protezelor anterior utilizarii adezivilor de proteză și după utilizarea acestora. Totodata, adezivii de proteză utilizați au fost analizați comparativ, în vederea determinării unor diferențe între aceste tipuri de materiale, cât și a selectării variantei optime de îmbunătățire a echilibrului protezelor totale.

MATERIAL ȘI METODĂ

Studiul s-a desfăsurat pe un lot inițial de 25 de pacienți, înrolati consecutiv adresării lor în cadrul Disciplinei de Protezare Totală a Facultății de Medicină Dentară, Universitatea de Medicină și Farmacie ʺCarol Davilaʺ din București, în perioada 2015-2016, în vederea confecționării unor proteze totale noi sau pentru înlocuirea protezelor totale vechi datorită unui echilibru precar pe care acestea îl prezentau. În prima etapă s-a obținut consimțământul informat al pacienților de a participa la studiu (fig. 4.1), dar pe parcursul următoarelor etape 5 dintre subiecți nu s-au mai prezentat, astfel că în final s-a alcătuit un lot de 20 de pacienți cu vârste cuprinse între 45-85 de ani.

Fig. 4.1 – Consimțământul informat al pacienților

După obținerea consimțământului informat al pacienților, aceștia au fost consultați, iar datele obținute au fost completate în fișa de consulație (fig. 3.2). În următoarea etapă a studiului fiecare participant a selectat câte un adeziv de proteză, fără a cunoaște dinainte repartizarea adezivilor. În scopul anterior menționat, acela de determinare a diferențelor între efectele substanțelor comerciale de fixare a protezelor pe câmp, cât și de stabilire a variantei optime în ceea ce privește echilibrul protezelor totale, trei tipuri diferite de adezivi au fost introduse în câte 7 seringi de plastic identice de unica folosinta a câte 10 ml fiecare, în cantități egale, conform gradației marcate pe fiecare seringa și corespunzător cantității necesare aplicarii dimineața la nivelul feței mucozale a protezei (fig. 4.2), pe o perioada de trei zile.

Fig. 4.2 – Aplicarea adezivului de proteză la nivelul feței mucozale a protezei (cazuistică personală)

De mentionat că studiul s-a desfasurat conform experimentelor de tip ʺsimplu orbʺ, în care, deși pacienții nu au cunoscut tipul de adeziv folosit, evaluatorul a marcat adezivii cu etichete diferite (indici alfabetici), dar care nu a fost vizibile pacienților la momentul selectării dintre cele 21 de seringi. Etichetele au fost desprinse la momentul înmânării cantității de adeziv și notate mai apoi în fișa de consultație a fiecărui pacient în parte. În timpul studiului s-au utilizat astfel trei adezivi de proteză „Corega Ultra Fixare” (fig. 4.3), „Fixodent Original” (fig. 4.4) și „Protefix Extra-Forte” (fig. 4.5). Elementele componente ale celor trei adezivi utilizați sunt prezentate în tabelul II.

Fig. 4.3 – Cremă adezivă „Corega Ultra Fixare” Fig. 4.4 – Cremă adezivă „Fixodent Original”

Fig. 4.5 – Cremă adezivă „Protefix Extra-Forte”

Tabel II – Compoziția a dezivilor de proteză utilizați în cadrul studiului

Ulterior perioadei de utilizare a cremelor adezive, pacienții au fost rechemați în clinică și invitați să răspundă la un chestionar cu privire la percepția subiectivă asupra echilibrului protetic în masticație, surâs și fonație, cât și asupra unor aspecte negative legate de folosirea adezivilor (fig. 4.6).

Fig. 4.6 – Chestionar de evaluare

După completarea datelor din chestionar s-au calculat două scoruri de menținere pentru fiecare pacient în parte.

Primul scor care a fost calculat a fost scorul de menținere al protezelor înainte de utilizarea adezivilor de proteză. Pentru acest scor au fost luate în considerare întrebările despre menținerea protezelor înainte de utilizarea adezivilor, întrebările 3 și 4 din chestionarul despre percepția pacienților asupra echilibrului protezelor. S-a acordat un punctaj în funcție de răspunsul pacienților astfel:

5 puncte dacă menținerea înainte de aplicarea adezivului era foarte bună;

4 puncte dacă menținerea înainte de aplicarea adezivului era bună;

3 puncte dacă menținerea înainte de aplicarea adezivului era mulțumitoare;

2 puncte dacă menținerea înainte de aplicarea adezivului era satisfăcătoare;

1 punct dacă menținerea înainte de aplicarea adezivului era precară.

După acordarea acestor puncte s-a calculat scorul de menținere pentru pacienții edentați unimaxilar, care a fost considerat scorul obținut pentru o singură întrebare, iar pentru pacienții edentați total bimaxilar s-a calculat media aritmetică a scorurilor obținute la cele două întrebări.

Cel de-al doilea scor calculat a fost scorul pentru menținere al protezelor în timpul utilizării adezivilor de proteză. Pentru acest scor au fost luate în calcul întrebările despre menținerea protezelor în timpul utilizării adezivilor, întrebările de la 5 la 12 din chestionarul despre percepția pacienților asupra echilibrului protezelor. S-a acordat un punctaj în funcție de răspunsul pacienților astfel:

La întrebările 5 și 6 punctajul a fost acordat la fel ca la întrebările 3 și 4;

La întrebările 7, 8, 11 și 12 punctajul a fost acordat astfel: 5 puncte pentru răspunsul ,,mult mai bună”; 3,75 puncte pentru răspunsul „mai bine”; 2,5 puncte pentru răspunsul „la fel” și 1,25 puncte pentru răspunsul „mai rea”;

La întrebările 9 și 10 punctajul a fost acordat astfel: 5 puncte pentru răspunsul „mai mult de 12 ore”; 3,75 puncte pentru răspunsul „între 8 și 12 ore”; 2,5 puncte pentru răspunsul „între 4 și 8 ore” și 1,25 puncte pentru răspunsul „mai puțin de 4 ore”.

Pentru calcularea scorului de menținere al pacienților edentați total unimaxilar s-a calculat media aritmetică pentru cele 5 întrebări, iar pentru pacienți edentați total bimaxilar s-a calculat media aritmetică pentru cele 8 întrebări.

REZULTATE

Analiza descriptivă a lotului de studiu

Vârsta

Pacienții participanți la studiu au prezentat vârste cuprinse între 45 și 85 de ani.

Am împărțit lotul de pacienți în patru grupe în funcție de vârstă, astfel (fig. 4.7):

3 pacienți cu vârste cuprinse între 45-55 de ani;

6 pacienți cu vârste cuprinse între 56-65 de ani;

6 pacienți cu vârste cuprinse între 66-75 de ani;

5 pacienți cu vârste cuprinse între 76-85 de ani.

Fig. 4.7 – Împărțirea lotului de studiu pe grupe de vârstă

Sex

Din punct de vedere a sexului, lotul de studiu format din 20 de pacienți a fost alcătuit din 8 subiecți de sex mascului și 12 subiecți de sex feminin (fig 4.8).

Fig. 4.8 – Distribuția pe sexe a lotului de studiu

Tipul de edentație

În funcție de tipul de edentație lotul de studiu se împarte astfel (fig. 4.9):

9 pacienți edentați total bimaxilar;

11 pacienți edentați total unimaxilar, dintre care 10 pacienți edentați total maxilar și un pacient edentat total mandibular;.

Fig. 4.9 – Împărțirea lotului de studiu în funcție de tipul de edentație

Adezivul utilizat

În funcție de adezivul utilizat lotul de studiu alcătuit din 20 de pacienți se împarte astfel (fig. 4.10):

7 pacienți au folosit adeziv de proteză Fixodent Original;

7 pacienți au folosit adeziv de proteză Corega Ultra-Fixare;

6 pacienți au folosit adeziv de proteză Protefix Extra-Forte.

Fig. 4.10 – Împărțirea lotului de studiu în funcție de adezivul utilizat

A mai folosit vreodata adezivi de proteză?

În funcție de răspunsul la această întrebare lotul de studiu a fost împărțit astfel (fig. 4.11):

9 pacienți au declarat că nu au mai folosit niciodată un adeziv de proteză;

7 pacienți au declarat că au folosit cel puțin o dată adeziv de proteză;

4 pacienți au declarat că folosesc în mod regulat adeziv de proteză.

Fig. 4.11 – Împărțirea lotului de studiu în funcție de utilizarea în trecut a adezivilor de proteză

În cazul pacienților care nu au mai folosit niciodată adezivi de proteză, răspunsurile au fost următoarele:

2 pacienți au răspuns că nu au avut posiilități financiare;

7 pacienți au răspuns că nu au avut nevoie de un adeziv de proteză.

Menținerea protezei superioare înainte și după aplicarea adezivului

Dintre cei 20 de pacienți care alcătuiesc lotul de studiu 19 prezintă proteze superioare, iar din punct de vedere al menținerii protezelor superioare în funcție de timpul aplicarii adezivului, lotul de studiu se împarte astfel (tabelul III):

Tabelul III- Menținerea protezei superioare înainte și după aplicarea adezivului

Menținerea protezei inferioare înainte și după aplicarea adezivului

Din cei 20 de pacienți care alcătuiesc lotul de studiu 10 prezintă proteze inferioare, iar din punct de vedere al menținerii protezelor inferioare în funcție de timpul aplicarii adezivului, lotul de studiu se împarte astfel (tabelul IV):

Tabelul IV – Menținerea protezei inferioare înainte și după apicarea adezivului

Cum a devenit menținerea protezei superioară în urma utilizării adezivilor

Din cei 19 pacienți care prezintă proteze superioare, la întrebarea „cum apreciați că a devenit menținerea protezei superioare de când utilizați acest adeziv?”, pacienții au răspuns astfel (fig. 4.12):

10 pacienți au răspuns: mult mai bună;

5 pacienți au răspuns: mai bună;

4 pacienți au răspuns: la fel.

Fig. 4.12 – Cum a devenit menținerea protezelor superioare

Astfel 78,94% dintre pacienții care au participat la studiu apreciază că menținerea protezelor totale superioare ca fiind mai bună și mult mai bună.

Cum a devenit menținerea protezelor inferioare în urma utilizării adezivilor

Dintre cei 10 pacienți care prezintă proteze inferioare, la întrebarea „cum apreciați că a devenit menținerea protezei inferioare de când utilizați acest adeziv?”, pacienții au răspuns astfel (fig. 4.13):

6 pacienți au răspuns: mult mai bună;

3 pacienți au răspuns: mai bună;

1 pacient a răspuns: la fel.

Fig. 4.13 – Cum a devenit menținerea protezelor inferioare

După analizarea datelor obținute la această întrebare rezultă că 90% dintre pacienții care prezintă proteze totale înferioare apreciază menținerea acestora ca fiind mai bună sau mult mai bună, contrazicând rezultatul obținut anterior la întrebarea: „6. Cât de mulțumit sunteți de menținerea protezei inferioare de când folosiți acest adeziv?”, aspectul datorându-se cel mai probabil neînțelegerii întrebării de către pacienți.

Timpul de menținere al protezei superioare cu ajutorul adezivului

La întrebarea „cât timp s-a menținut proteza superioară cu ajutorul adezivului?” cei 19

pacienți care prezintă proteze superioare au răspuns astfel (fig. 4.14):

15 pacienți au răspuns că: mai mult de 12 ore;

3 pacienți au răspuns că: între 8 și 12 ore;

1 pacient a răspuns că: între 4 și 8 ore.

Fig. 4.14 – Împărțirea lotului de studiu în funcție de durata de acțiune a adezivului

Timpul de menținere al protezei inferioare cu ajutorul adezivului

La întrebarea „cât timp s-a menținut proteza inferioară cu ajutorul adezivului?” cei 10 pacienți care prezintă proteze inferioare au răspuns astfel (fig. 4.15):

1 pacient a răspuns: mai mult de 12 ore;

4 pacienți au răspuns: între 8 și 12 ore;

2 pacienți au răspuns: între 4 și 8 ore;

3 pacienți au răspuns: mai puțin de 4 ore.

Fig. 4.15 – Împărțirea lotului de studiu în funcție de durata de acțiune a adezivului

Menținerea în timpul masticației

Din punct de vedere al menținerii protezelor în timpul masticației lotul de studiu se împarte astfel (fig. 4.16):

9 pacienți au răspuns că protezele stau mult mai bine;

8 pacienți au răspuns că protezele stau mai bine;

3 pacienți au răspuns că protezele stau la fel.

Fig. 4.16 – Menținerea protezelor în timpul masticației

Menținerea în timpul vorbirii/surâsului

Din punct de vedere al menținerii protezelor în timpul vorbirii și al surâsului lotul de studiu se împarte astfel (fig. 4.17):

11 pacienți au răspuns că protezele stau mult mai bine;

5 pacienți au răspuns că protezele stau mai bine;

4 pacienți au răspuns că protezee stau la fel.

Fig. 4.17 – Menținerea protezelor în timpul vorbirii/surâsului

Aspecte neplăcute ale adezivilor

Din punct de vedere al aspectelor neplăcute care pot apărea în timpul utilizării adezivilor de proteză pacienții au precizat toate aspectele care li s-au părut neplăcute.

9 pacienți au afirmat că gustul adezivului le provoacă o senzație neplăcută;

5 pacienți au afirmat că adezivul se îndepărtează greu de la nivelul protezelor dentare;

2 pacienți au afirmat că nu le place consistența adezivului;

2 pacienți au afirmat că în urma utilizării adezivului au apărut manifestări neplacute la nivelul mucoasei.

Analiza corelațională

Compararea menținerii înainte de utilizarea adezivilor cu menținerea după utilizarea adezivilor

Pentru a realiza compararea menținerii protezelor înainte și după utilizarea adezivilor s-au calculat scoruri de menținere în funcție de percepția subiectivă a pacienților, astfel s-a obținut un scor de menținere înainte de aplicarea adezivilor de 2,97 și un scor de menținere după aplicarea adezivilor de 4,26.

Fig. 4.18 – Compararea scorurilor de menținere din punct de vedere subiectiv

După cum se observă în fig. 4.18 menținerea protezelor totale după utilizarea adezivilor este mult îmbunătățită, respectiv aproape dublatä.

Compararea menținerii protezelor utilizând diferiti adezivi

I. Menținerea protezelor înainte de utilizarea adezivului „Corega Ultra-Fixare” cu menținerea în timpul utilizării adezivului

Pentru a verifica menținerea utilizând adezivul „Corega Ultra-Fixare” s-a calculat un scor al menținerii protezelor înainte de utilizarea adezivului și s-a comparat cu scorul obținut în timpul utilizării adezivului. Adezivul „Corega Ultra-Fixare” a fost utilizat de 7 din cei 20 de pacienți care au alcătuit lotul de studiu.

Astfel după efectuarea calculelor scorul de menținere înainte de utilizarea adezivului „Corega Ultra-Fixare” a fost de 2,85, iar scorul de menținere după utilizarea adezivului a fost de 4,24.

II. Menținerea protezelor înainte de utilizarea adezivului „Fixodent Original” cu menținerea în timpul utilizării adezivului

Pentru a verifica menținerea utilizând adezivul „Fixodent Original” s-a calculat un scor al menținerii protezelor înainte de utilizarea adezivului și s-a comparat cu scorul obținut în timpul utilizării adezivului. Adezivul „Fixodent Original” a fost utilizat de 7 din cei 20 de pacienți care au alcuit lotul de studiu.

Astfel după efectuarea calculelor scorul de menținere înainte de utilizarea adezivului „Fixodent Original” a fost de 3,21, iar scorul de menținere după utilizarea adezivului a fost de 4,62.

III. Menținerea protezelor înainte de utilizarea adezivului „Protefix Extra-Forte” cu menținerea în timpul utilizării adezivului

Pentru a verifica menținerea utilizând adezivul „Protefix Extra-Forte” s-a calculat un scor al menținerii protezelor înainte de utilizarea adezivului și s-a comparat cu scorul obținut în timpul utilizării adezivului. Adezivul „Protefix Extra-Forte” a fost utilizat de 6 din cei 20 de pacienți care au alcătuit lotul de studiu.

Astfel după efectuarea calculelor scorul de menținere înainte de utilizarea adezivului „Protefix Extra-Forte” a fost de 2,83, iar scorul de menținere după utilizarea sa a fost de 3,85.

Fig. 4.19 – Menținerea protezelor înainte și după utilizarea diferiților adezivi de proteză

DISCUȚII

În urma analizării factorilor de interes (menținerea protezelor totale înainte și după aplicarea adezivilor și menținerea protezelor în funcție de fiecare adeziv utilizat) s-au obținut următoarele rezultate:

După verificarea menținerii protezelor totale înainte de utilizarea adezivilor în cadrul lotului de studiu alcătuit din 20 de pacienți scorul de menținere a fost de 2,97, iar scorul de menținere după utilizarea adezivilor de proteză a fost de 4,26. Se observă că menținerea s-a îmbunătățit considerabil după utilizarea adezivilor de proteză, aproape dublându-se. În cazul protezelor totale superioare au dispărut în totalitate cazurile referitoare la echilibrul scăzut al protezelor. Astfel, 8 dintre cei 20 de pacienți – care reprezintă 42% din lotul de studiu si care au afirmat că înainte de utilizarea adezivilor de proteză acestea prezentau un echilibru cel mult satisfăcător – după utilizarea adezivului au afirmat că echilibrul protezelor este bun și foarte bun. În cazul protezelor inferioare au dispărut de asemenea cazurile referitoare la un echilibrul scăzut al protezelor totale, incluzand 4 din cei 10 pacienți care au fost nemulțumiți de echilibrul protezelor înainte de aplicarea adezivului. Astfel un procent de 40% dintre pacienți au rămas nemulțumiți de echilibrul protezelor inferioare, iar în cazul protezelor superioare procentul de pacienți nemulțumiți este de 0%. Într-un studiu efectuat în anul 2014 pe 22 de articole de specialitate în care s-a evaluat eficacitatea adezivilor de proteză din punct de vedere al menținerii și stabilității protezelor dentare după utilizarea acestora, în majoritatea studiilor s-a demonstrat că utilizarea adezivilor de proteză îmbunătățește menținerea și stabilitatea protezelor totale. Într-un singur studiu din cele 22 menținerea și stabilitatea protezelor după utilizarea adezivilor nu a fost îmbunătățită semnificativ67.

După evaluarea menținerii în timpul masticației din lotul de 20 de pacienți, 17 (85% dintre cei investigati) subiecți au răspuns că menținerea este mai bună sau mult mai bună și doar 3 pacienți au răspuns că menținerea nu s-a modificat după utilizarea adevizului, rezultat ce demonstreaza creșterea calității actului masticator în timpul utilizării adezivilor, indiferent de produsul comercial utilizat. Similar, un studiu efectuat în anul 2002, pe un lot de 16 pacienți edentați total, care a avut ca scop examinarea eficienței adezivilor de proteză, dar prin înregistrarea forței și performanței masticatorii și respectiv activitatea musculară a mușchilor ridicători ai mandibulei, a arătat că eficiența masticatorie a crescut considerabil la pacienții purtători de proteze totale mobile care utilizau adezivi de proteză68.

De asemenea menținerea protezelor totale în timpul vorbirii și surâsului a fost îmbunătățită după utilizarea adezivilor de proteză astfel cä 11 pacienți din cei 20 au răspuns că protezele stau mult mai bine, 5 au răspuns că stau mai bine și 4 au răspuns că menținerea în timpul vorbirii și surâsului este la fel ca înainte de utilizarea adezivilor. A rezultat astfel o crestere a calității actelor funcționale precum fonația și surâsul pentru un total de 16 pacienți dintre cei 20, reprezentand astfel 80% dintre cei investigati.

Din punct de vedere al timpului de acțiune al adezivilor de proteză majoritatea pacienților (75%) a răspuns că timpul de acțiune al adezivului a fost mai mare de 12 ore. În litearatura de specialitate durata de acțiune a adezivilor de proteză variază între 3 și 12 ore și depinde de tipul de adeziv utilizat, iar durata de acțiune a adezivilor este mai mare la nivelul maxilarului decât la nivelul mandibulei69, rezultat confirmat și de prezentul studiu.

Din punct de vedere al aspectelor neplăcute care au apărut în timpul utilizării adezivilor de proteză din cei 20 de pacienți care au alcătuit lotul de studiu 9 au afirmat că ii deranjează gustul adezivului, 5 au afirmat că adezivul se îndepărtează greu de la nivelul feței mucozale a protezelor, 2 pacienți au afirmat că îi deranjează consistența adezivului și 2 au acuzat manifestări neplăcute la nivelul mucoaselor. Rezultate comparabile au fost obtinute si într-un studiu precedent, efectuat pe un lot de 16 pacienți, care utilizau deja adezivi de proteză, anterior înrolarii în studiul respectiv. Astfel, 7 pacienți au afirmat că gustul adezivilor era neplăcut, 6 pacienți au afirmat că i-a deranjat consistența adezivilor și 2 pacienți au fost deranjați de dificultatea de îndepărtare a adezivului69.

Din punct de vedere al menținerii protezelor totale cu ajutorul diferiților adezivi de proteză s-au obținut următoarele scoruri: 4,42 în cazul utilizării adezivului „Corega Ultra-Fixare”; 4,62 în cazul utilizării adezivului „Fixodnet Original” și un scor de 3,85 în cazul utilizării adezivului „Protefix Extra-Forte”. Pornind de la comparatia efectuata cu scorurile initiale (2.85 Corega Ultra-Fixare, 3.21 Fixodent Original, 2.83 Protefix Extra-Forte), studiul a demonstrat o mai bună capacitate de menținere a protezelor fixate cu Fixodent Original, urmate de Corega Ultra-Fixare și pe ultimul loc se situează Protefix Extra-Forte, rezutat ce poate fi atribuit copolimerului de Ca, substanța cu proprietati adezive care se regăsește strict în compoziția adezivului Fixodent Original. Rezultate similare au fost întâlnite într-un studiu efectuat în anul 2005, în care adezivii de proteză în compoziția cărora intra copolimerul de Ca au obținut un scor mai mare decât cele pe bază de carboximetil-celuloză53.

CONCLUZII

În urma realizării studiului am constatat următoarele:

Compoziția adezivilor diferă și influențează într-o mare măsura calitatea echilibrului așa cum este el perceput de către pacient, studiul demonstrând existența unor diferențe calitative între produsele investigat;

Menținerea protezelor totale este îmbunătățită major după utilizarea adezivilor de proteză in special în timpul masticației – ca și funcție a ADM restabilită cel mai greu prin protezare totală convențională-, dar și în timpul desfăsurarii actelor sociale (vorbirii/surâsului) aspect ce demonstreaza creșterea calitatii vietii la pacientii protezati prin utilizarea adezivilor;

Timpul de menținere al protezelor la nivelul câmpului protetic cu ajutorul adezivilor de proteză a fost mai mare de 8 ore pentru majoritatea participanților la studiu, indiferent de tipul de adeziv utilizat și de tipul protezei;

În cazul protezărilor totale convenționale de la maxilar acuzele referitoare la menținerea deficitară a acestora pot dispărea în totalitate în urma folosirii adezivilor;

Mai mult de jumătate dintre neajunsurile corelate protezelor inferioare și echilibrul acestora pot fi reduse prin folosirea corecta a adezivilor, indiferent de tipul acestora;

Incovenientele încă nerezolvate la ora actuală pe care le prezintă substanțele adezive (gust neplăcut, îndepărtare dificilă) pot fi contrabalansate de beneficiile obținute în urma utilizării adezivilor legate de masticație, surâs, fonație, cu privire la echilibrul protezelor totale.

BIBLIOGRAFIE

[Interactiv] http://www.who.int/gho/mortality_burden_disease/life_tables/en/.

Forna, Norina. Protetica Dentara, Volumul II. s.l. : Editura enciclopedica, 2011. Vol. II.

Rahn, Arthur O., Ivanhoe, John R. și Plummer, Kevin D. Textbook of complete dentures. s.l. : People's Medical Publishing House – USA, 2009.

Hutu, Emilian. Edentatia Totala. s.l. : National, 2005.

Zarb, George, și alții. Prosthodontic Treatment for Edentulos Patients. s.l. : Elsevier Mosby, 2012.

Despa, Elena-Gabriela. Rezultatele studiului clinic si statistic asupra campului protetic edentat total. Romanian Journal of Stomatology. 2008, pg. 202-210.

Preoteasa, Elena. Aspecte clinice si terapeutice la edentati total cu modificari ale statusului oral. Bucuresti : Univesitara "Carol Davila", 2005.

Bratu, Dorin, Ieremia, Lucian și Uram-Tuculescu, Sorin. Bazele clinice si tehnice ale protezarii dentatiei totale. s.l. : Medicala, 2005.

[Interactiv] http://www.turbosquid.com/3d-models/3d-edentulous-human-mandible/929682.

[Interactiv] http://doctorspiller.com/Bone_Grafting/mandibular_resorption.htm.

Soratur, S.H. Essentials of Prosthodontisc. s.l. : Jaypee Brothers Medical Publishers, 2006.

L., Sarandha D., Hussain, Zakir și Uthkarsh. Textbook of complete denture prosthodontics. s.l. : Jaypee Brpthers Medical Publishers, 2008.

Basker, R. M., Davenport, J. C. și Thomason, J. M. Prosthetic Treatment of the Edentulous Patient. s.l. : Wiley-Blackwell, 2011.

Neill, D. J. și Nairn, R. I. Complete denture Prosthetics. s.l. : Wright, 1990.

Duncan J. Wood, Tony Johnson. Techniques in complete denture technology.

[Interactiv] http://www.detax.de/gfx_content/products/dental/produkte/unterfuetterung/mollosil_plus/mollosil-plus-Prothese-HG-grau-070224.jpg.

[Interactiv] http://www.nature.com/bdj/journal/v218/n10/full/sj.bdj.2015.418.html.

Rodrigues, Shobha, Shenoy, Vidya și Shetty, Thilak. Resilient Liners: a review. The Journal of Indian Prosthodontic Society. 2013.

[Interactiv] http://www.gcamerica.com/products/operatory/coe-soft/.

Devlin, Hugh. Complete dentures – A clinical manual for the general dental practitioner. New York : Springer Science & Business Media, 2001.

[Interactiv] http://www.dentalaegis.com/idt/2012/02/complete-denture-retention.

[Interactiv] http://myweb.tiscali.co.uk/cotswolddentallabs/ultra%20suction.html.

[Interactiv] http://boiseidahoprosthodontics.blogspot.ro/2012_02_06_archive.html.

Bucur, Alexandru. Compediu de chirurgie oro-maxilo-faciala. s.l. : Quintessence, 2009. Vol. I.

Mandibular anterior ridge extension. A modification of the Kazanjian vestibuloplasty technique. Al-Belasy, Fouad Al-Mahdy. s.l. : Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, October 1997, Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, Vol. 55, pg. 1057-1059.

Palatal osteotomy with vestibuloplasty for the treatment of severe maxillary atrophy: a new twist on an old technique. Bouchard, C., Landry, P. E. și Goodyer, V. s.l. : International Oral&Maxillofacial Surgery, December 2014, International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, Vol. 43, pg. 1500-1502.

Wessberg, George A., Schendel, Stephen A. și Epker, Bruce N. Modified maxillary submucosal vestibuloplasty. International Journal of Oral Surgery. Februarie 1980, pg. 74-78.

Mandibular implant overdenture treatment: consensus and controversy. D.R., Burns și 23. 2000.

[Interactiv] http://dentalimplants.uchc.edu.

Implant dentures – The transosteal mandibular dental implant. Christensen, Robert W. 1969, The journal of Prosthetic Dentistry, pg. 578-587.

Balchi TJ, Wolfinger GJ. Management of the posterior maxilla in the compromised patient: historical, current and future perspectives. Periodontol 2000. 2003, pg. 67-81.

Hwang D, Wang HL. Medical contraindications to implant terapy. Part II. Relative contraindications. Implant Dent. March 2007, pg. 13-23.

Gotfredsen K., Holm B. Implant-supported mandibular overdentures retained with ball or bar attachments: a randomized prospective 5-year study. International Journal Prosthodont. March-April 2000, pg. 125-130.

Simona Andreea Sandu, Emilian Hutu. Modalitati uzuale de agregare a restaurarilor protetice mobile pe implante endoosoase. Revista Romana de Stomatologie. 2006, pg. 36-41.

[Interactiv] http://tehnoidentic.ro/index.php/bara-cu-calaret.

[Interactiv] http://www.aichi-steel.co.jp/ENGLISH/img/pro_info/pro_intro/elect_1-3.jpg.

[Interactiv] http://www.dentalera.ro/articole/Ce_tip_de_lucrare_sa_aleg.pdf.

Suchita Tella, Thota Kiran Kumar, Madhan Radhakrishnan. Denture Adhesives. Indian Journal Dent Adv. 2013, pg. 1323-1325.

A method for testing denture adhesives. Koppang R, Berg E, Dahm S, Fløystrand F. May 1995, Journal Prosthetic Dent, pg. 486-491.

Grasso, J. E. Denture adhesives. Dental Clinics of North America. July 2004, pg. 721-733.

Uysal H, Altay OT, Alparslan N, Bilge A. Comparison of four different denture cushion adhesives – a subjective study. Journal of Oral Rehabilitation. March 1998, pg. 209-13.

Koronis S, Pizatos E, Polyzois G, Lagouvardos P. Clinical evaluation of three denture cushion adhesives by complete denture wearers. Gerondontology. June 2012, pg. 161-9.

Arzu Tezvergil-Mutluay, Ricardo M. Carvalho, David H, Pashley. Hyperzincemia from ingestion of denture adhesives. The Journal of Prosthetic dentistry. June 2010, pg. 380-383.

Benson D, Rothman RS, Sims TN. The effect of a denture adhesive on the oral mucosa and vertical dimension of complete denture patients. Journal South Calif Dent Assoc. 1972, pg. 468-473.

JE., Dahl. Potential of dental adhesives to induce mucosal irritation evaluated by the HET-CAM method. Acta Odontologica Scandinavica. 2007, Vol. 65, pg. 275-283.

Al RH, Dahl JE, Morisbak E, Polyzois GL. Irritation and cytotoxic potential of denture adhesives. Gerodontology. 2005, pg. 177-183.

Harada-Hada K., Hong G., Abekura H., Murata H. Evaluation of the efficiency of denture cleaners for removing denture adhesives. Gerodontology. 2015.

Élen Massaro Nunes, Vivian Barnabé Policastro, Priscila Mattos Scavassin, Andressa Rosa Perin Leite, Danny Omar Mendoza Marin, Gabriela Giro, Norberto Martins de Oliveira Júnior, Marco Antonio Compagnoni, Ana Carolina Pero. Crossover clinical trial of different methods of removing a denture adhesive and the influence on the oral microbiota. The Journal of Prosthetic Dentistry. 2015, Vol. 115, pg. 462-468.

Ibrahim Duqum, Kendall Ann Powers, Lyndon Cooper, David Felton. Denture adhesive use in complete dentures: Clinical recommendations and review of the literature. General Dentistry. 2012, pg. 467-477.

K, Shay. Denture adhesives. Choosing the right powders and pastes. Jurnal of the American dental Association. 1991, pg. 70-76.

Ann Slaughter, Ralph V. Katz, Joseph E. Grasso. Professional attitudes toward denture adhesives: A Delphi Technique survey of academic prosthodontists. The Journal of Prosthetic Dentistry. 1999, pg. 80-89.

Sato Y, Kaiba Y, Hayakawa I. Evaluation of denture retention and ease of removal from oral mucosa on a new gel-type denture adhesive. Nihon Hotetsu Shika Gakkai Zasshi. 2008, Vol. 52, pg. 175-182.

Kulak Y, Ozcan M, Arikan A. Subjective assessment by patients of the efficiency of two denture adhesive pastes. Journal Prosthodont. 2005, Vol. 14, pg. 248-252.

Psillakis JJ, Wright RF, Grbic JT, Lamster IB. In practice evaluation of a denture adhesive usinga gnathometer. Journal Prosthodont. 2004, Vol. 13, pg. 244-250.

Ozcan M, Kulak Y, de Baat C, Arikan A, Ucankale M. The effect of a new denture adhesive on bite force until denture dislodgement. Journal Prosthodont. 2005, Vol. 14, pg. 122-126.

Tarbet WJ, Grossman E. Observations of denture-supporting tissue during six months of denture adhesive wearing. The Journal of the American Dental Association. 1980, Vol. 101, pg. 789-791.

[Interactiv] http://jap.or.kr/search.php?where=aview&id=10.4047/jap.2012.4.2.97&code=0170JAP&vmode=PUBREADER.

[Interactiv] http://brightonimplantclinic.co.uk/blog/denture-cushions/.

Douglass CW, Shih A, Ostry L. Will there be a need for complete dentures in the United States in 2020. The Journal of Prosthetic Dentistry. January 2002, Vol. 87, pg. 5-8.

Douglass CW, Watson AJ. Future needs for fixed and removable partial dentures in the United States. The Journal of Prosthetic Dentistry. 2002, Vol. 87, pg. 9-14.

LF., Cooper. The current and future treatment of edentulism. Journal of Prosthodontics. 2009, Vol. 18, pg. 116-122.

H. Islas-Granillo, S.A. Borges–Yanez, S.E. Lucas-Rinco´n, C.E. Medina-Solı´s, A.J. Casanova-Rosado, M.L. Ma´ rquez-Corona, , G. Maupome. Edentulism risk indicators among Mexican elders 60-year-old and older. Archives of Gerontology and Geriatrics. 2011, Vol. 53, pg. 258-262.

Tamires Carneiro de Oliveira, , Diviane Alves da Silva, Yan Nogueira Leite de Freitas, Romerito Lins da Silva, Carla Patrı´cia de Castro Pegado, Kenio Costa de Lima. Socio-demographic factors and oral health conditions in the elderly: A population-based study. Archives of Gerontology and Geriatrics. 2013, Vol. 57, pg. 389-397.

Verma A., Yadav S., Sachdeva A. Dental Consequences and Management in Patients with Major Depressive Disorder. Journal of Innovative Dentistry. September-December 2011, Vol. 1.

K. E. Ensrud, T. S. Walczak, T. Blackwell, E. R. Ensrud, P. J. Bowman, K. L. Stone. Antiepileptic drug use increases rates of bone loss in older women. Neurology. 2004, Vol. 62, pg. 2051-2057.

Polyzois G, Partalis C, Lagouvardos P, Polyzois H. Effect of adaptation time on the occlusal force at denture dislodgement with or without denture adhesive. The Journal of Prosthetic Dentistry. 2014, Vol. 111, pg. 216-221.

Fujimori J, Hirano S, Hayakawa I. Effects of a denture adhesive on masticatory functions for complete denture wearers-consideration for the condition of denture-bearing tissues. Journal of Medical and Dental Sciences. 2002, Vol. 49, pg. 151-156.

Sofia Papadiochou, Ioannis Emmanouil, Ioannis Papadiochos. Denture adhesives: A systematic review. The Journal of Prosthetic Dentistry. May 2015, Vol. 113, pg. 391-397.

Ana Carolina PERO, André Gustavo PALEARI, Larissa Santana RODRIGUEZ, Andressa Rosa Perin LEITE, Andréia Alonso ROCCIA, Marco Antonio COMPAGNONI. Subjective assessment of adhesives usage by complete denture wearers in a brazilian population. Revista de dontologia da UNESP. 2012, Vol. 41, pg. 38-42.