Studii clinice, biologice, radiologice, imagistice si chirurgicale in patologia sindromului postcolecistectomie [307317]

[anonimizat], RADIOLOGICE, IMAGISTICE SI CHIRURGICALE IN PATOLOGIA SINDROMULUI POSTCOLECISTECTOMIE

Conducator stiintific

Prof. univ. Dr. AUREL PETRU BABES

Doctorand: [anonimizat]

2019

CUPRINS

PREFATA ……………………………………………………………………………………………………………….4

CAPITOLUL I. [anonimizat]………………………………5

Introducere. Incidenta. Epidemiologie…………………………………………………………………………..5

Repere anatomice…………………………………………………………………………………………………….8

Etiologia sindromului postcolecistectomie…………………………………………………………………….15

Diagnosticul clinic ………………………………………………………………………………………………..18

Diagnosticul de laborator………………………………………………………………………………………..30

[anonimizat]…………………………………………………………………………………….34

Diagnostic diferential…………………………………………………………………………………………….38

Litiaza cailor biliare principale postcolecistectomie. Tratament…………………………………………38

Stenozele cailor biliare principale postcolecistectomie.Tratament …………………………………….61

Sindromul postcolecistectomie de cauze nonbiliare. Tratament………………………………………….64

[anonimizat] I……………………………………………………………………………………………………………..68

PREVALENTA COLECISTECTOMIILOR EFECTUATE IN SECTIILE CLINICE CHIRURGIE I SI II ALE SPITALULUI CLINIC JUDETEAN DE URGENTA ORADEA

Introducere……………………………………………………………………………………………………………..68

Obiectiv. Ipoteze de lucru………………………………………………………………………………………………71

Material si metoda…………………………………………………………………………………………………..71

Rezultate……………………………………………………………………………………………………………………….90

Discutii……………………………………………………………………………………………………………………..97

Concluzii…………………………………………………………………………………………………………………….105

STUDIUL II. ……………………………………………………………………………………………………….109

PREVALENTA CAUZELOR BILIARE POSTCOLECISTECTOMIE SI ABORDAREA TERAPEUTICA LA PACIENTII INTERNATI CU SINDROM POSTCOLECISTECTOMIE IN SECTIILE CHIRURGIE I [anonimizat]…………………………………………………………………………………………………………………..109

Obiectiv……………………………………………………………………………………………………………………….110

Material si metode…………………………………………………………………………………………………………110

Rezultate……………………………………………………………………………………………………………………..128

Discutii………………………………………………………………………………………………………………………..138

Concluzii……………………………………………………………………………………………………………………..149

STUDIUL III………………………………………………………………………………………………………………151

PREVALENTA, ETIOLOGIA SI TRATAMENTUL PACIENTILOR CU PATOLOGII POSTCOLECISTECTOMIE INTERNATI IN SECTIA CLINICA DE GASTROENTEROLOGIE A SPITALULUI CLINIC JUDETEAN DE URGENTA ORADEA.

Introducere…………………………………………………………………………………………………………………..151

Obiectiv…………………………………………………………………………………………………………….152

Material si metode………………………………………………………………………………………………..155

Rezultate……………………………………………………………………………………………………………………..155

Discutii………………………………………………………………………………………………………………………..167

Concluzii……………………………………………………………………………………………………………………..176

CAPITOLUL III. CONCLUZII FINALE…………………………………………………………………..177

CAPITOLUL IV. IMPORTANTA PRACTICA A TEZEI DE DOCTORAT………………..178

CAPITOLUL V: REFERINTE BIBLIOGRAFICE…………………………………………………….180

“Medicina este știința și conștiința încălzite de

iubire față de oameni”

Iuliu Hațieganu

PREFATA

Sindromul de postcolecistectomie sau sindromul biliarilor operati, reprezinta o importanta problema de sanatate. Tratamentul de electie in patologia biliara este cel chirurgical, colecistectomia. Dar si dupa abordarea chirurgicala, pacientii colecistectomizati continua sa prezinte simptome care scad confortul si calitatea vietii.

Lucrarea de fata, prin vasta cercetare pe parcursul a celor trei studii multidisciplinare incearca sa evidentieze importanta stabilirii unui diagnostic riguros. Sindromul postcholecistectomie ramane in continuare o problema controversata prin polimorfismul cauzelor generatoare:organice, functionale, biliare, nonbiliare. Datorita acestui polimorfism trebuie sa exista o buna coordonare multidisciplinara, astfel incat decizia terapeutica sa fie cea optima. Baza de date utilizata in acest studiu multidisciplinar este foarte vasta, tocmai pentru a putea surprinde, analiza si interpreta toate aspectele sindromului postcolecistectomie. Un diagnostic precis stabilit, utilizand metodele clinice si investigatiile imagistice si de laborator adecvate, va permite un tratament corect. Evitand erorile de diagnostic si o conduita terapeutica gresita, calitatea si confortul vietii pacientului creste.

Doresc sa multumesc pe aceasta cale pentru indrumare si sustinere stimatului domn profesor universitar doctor Aurel Babes, domnului Decan al Facultatii de Medicina si Farmacie Oradea, profesor universitar doctor Maghiar Adrian, comisiei de indrumare din cadrul sectiei Chirurgie I, domnului doctor Bumbulut Calin-vicepresedintele Colegiului Medicilor din Romania, si de asemenea conducerii Spitalului Clinic Judetean Oradea, pentru asigurarea unei vaste baze de cercetare.

CAPITOLUL I.

PARTEA GENERALA – STADIUL ACTUAL AL CUNOASTERII

Introducere. Incidenta. Epidemiologie

In ciuda numarului mare al colecistectomiilor efectuate peste tot in lume si cu rezultate in general foarte bune, exista un numar variabil de pacienti care au continuat sa prezinte acuze si dupa ablatia colecistului. Numarul acestor pacienti cu aceasta patologie este greu de evaluat, deoarece raman in grija medicilor de familie, internisti sau gastroenterologi. Cand apeleaza la un chirurg, acesta poate sa nu fie acelasi cu cel care a efectuat colecistectomia. Acumularea unui vast material observational, modernizarea procedeelor de investigare paraclinica, mai ales imagistica, constatarile intraoperatorii, au permis o evaluare mai precisa a pacientilor biliari operati si o conturare mai precisa a acestui sindrom.

Sindromul postcolecistectomie reprezinta un ansamblu de simptome, in special din sfera digestiva, care nu dispar dupa indepartarea chirurgicala a colecistului, dimpotriva, aceasta simptomatologie se accentueaza. In general, se admite ca aceasta persistenta a simptomatologiei la pacientii colecistectomizati, se intalneste intre limitele 10-40% []. Cele mai frecvent intalnite etiologii ale sindromului postcolecistectomie, conform datelor existente in literature de specialitate sunt esofagita de reflux, ulcerul peptic, sindromul colonului iritabil si pancreatita cronica.[,,,,] In cadrul sindromului postcolecistectomie nu sunt incadrate complicatiile postoperatorii precoce- consecinta unor accidente sau incidente din timpul interventiei chirurgicale. Acestea sunt: hemoragiile postoperatorii precoce, biliragia, coleperitoneul, fistulele digestive, peritonitele, pancreatita acuta, abcesele hepatice, angiocolita acuta, icterul postoperator precoce, ocluziile intestinale precoce, insuficienta hepato-renala, etc.

Cel mai adesea, sindromul de postcolecistectomie, survine cand colecistectomia s-a efectuat in absenta unei indicatiii riguroase (respectiv la un pacient cu manifestari dispeptice, in absenta litiazei biliare) si atrage atentia asupra indicatiilor interventiei chirurgicale in absenta manifestarilor clinice tipice litiazei biliare si a demonstrarii ecografice a prezentei calculilor.[, ,,,,,]

Rezultatele chirurgiei biliare depind de: un diagnostic complet pre – și mai ales intraoperator, o tehnică corectă chirurgicală și de o abordare tehnica chirurgicală cât mai adecvată la caz, tinand cont de particularitatile individuale ale pacientilor, precum si de prezenta unor afectiuni asociate suferintei biliare.[]

Articolele existente in literatura de specialitate acorda o importanta majora unei evaluari complete preoperatorii, tinand cont si de posibilele boli asociate patologiei biliare.[,]

In unele studii din literatura de specialitate, sindromul de postcolecistectomie afecteaza aproximativ 10-15% dintre pacientii care prezinta in antecedentele chirurgicale, o colecistectomie- clasica sau laparascopica[]. In alte studii de specialitate, a fost raportata o prevalenta a simptomelor postcolecistectomie cuprinsa intre 10-40%[1]

Sexul feminin este mai predispus la aparitia sindromului postcolecistectomie, in analogie de asemenea cu incidenta mai crescuta si a litiazei veziculare [1,,]

Studiile de specialitate releva faptul ca dupa efectuarea colecistectomiei, a existat preponderent persistenta disfunctiilor gastro-intestinale. Schmidt si colaboratorii sai au efectuat un studiu comparativ al disfunctiei gastro-intestinale inainte de colecistectomie si la sase luni de la efectuarea acesteia. Disfunctia gastro-intestinala a fost prezenta la 87,6% dintre pacientii din lotul de referinta, inaintea colecistectomiei. Dupa colecistectomie, s-a constatat persistenta disfunctiei gastro-duodenale la 57,6% dintre pacientii operati. Indicatia majora pentru recomandarea colecistectomiei, in litiazele bliare necomplicate ar trebui sa fie colicile biliare.[]

Abordarea terapeutica in sindromul postcolecistectomie este complexa: farmacologica, endoscopica, chirurgicala. De asemenea, dietoterapia in sindromul postcolecistectomie este o alternativa viabila si moderna la ameliorarea simptomatologiei. Dietoterapia moderna se bazeaza pe principiile patogenetice si isi aduce aportul la corectarea diferitelor disfunctionalitati ale sistemului de reglare ale organismului. Toate aceste actiuni converg spre asigurarea unei dinamici pozitive a starii de sanatate a pacientilor cu sindrom postcolecistectomie.

Repere anatomice

Arborele biliar ca si o componenta principala a complexului hepato-biliar, este constituit din 2 segmente: căile biliare intrahepatice și căile biliare extrahepatice.

Caile biliare intra si extrahepatice.

Căile biliare intrahepatice sunt constituite dintr-un sistem de canalicule(intralobulare, perilobulare, interlobulare) și canalul biliar hepatic drept și stâng.

Caile biliare extrahepatice sunt reprezentate de calea biliara principala si aparatul diverticular. Portiunea initiala a cailor biliare extrahepatice este localizata subhepatic, în recesul hepatorenal Rex-Morrison, reces cu urmatoarele delimitari: superior- fata viscerala a ficatului, inferior – duoden, colon si mezocolon transvers, rinichi si glanda suprarenala dreapta. Reprezinta o raspântie importanta a etajului supramezocolic: comunica cu bursa omentala, cu santul paracolic drept si cu spatiul previsceral.

Canalul hepatic comun se formează prin fuziunea celor doua canale hepatice drept și stâng. Este așezat în vecinatatea arterei hepatice și a venei porte.

Ductul hepatic comun are o lungime de 5 cm și un calibru de 5 cm. Lungimea ductului este supusa multor variațiuni, în funcție de locul de unde se face confluența celor ducte de origine – confluentul biliar superior și de locul de unire al lui cu ductul cistic – confluentul biliar inferior. La circa 2 cm înainte de confluența cu canalele cistic și coledoc, canalul hepatic comun prezintă un sfincter funcțional Oddi.

Canalul coledoc continua canalul hepatic comun și începe la confluența acestuia cu canalul cistic. Este lung de 6 cm și larg de 6 cm. Este situat la dreapta și anterior față de vena cavă. Coledocul se termina în porțiunea a II-a a duodenului prin ampula lui Vater.

Coledocul se varsă în duoden II printr-un orificiu comun cu canalul Wirhsung. Prezintă urmatoarele patru segmente: supraduodenal, retroduodenal, retropancreatic și intramural.

Ductul coledoc este elastic si se lasa dilatat cu usurinta (daca exista obstacol la scurgerea bilei). In portiunea terminala, pe o lungime de 11-27 mm, coledocul se ingusteaza mult, luand un aspect infundibuliform, la acest nivel fiind inconjurat de sfincterul Oddi.

Aparatul diverticular(calea biliara accesorie) este alcatuit din vezicula biliară și ductul cistic.

Figura 1. Caile biliare intra si extrahepatice

Figura 2. Vezica biliara si canalele biliare extrahepatice

Vezicula biliara(colecistul) are formă de pară, cu localizare în foseta cistică, pe fața inferioară a lobului drept hepatic. Vezicula biliară este acoperită de peritoneu, și astfel este fixată pe patul hepatic. Vezicula biliara are dimensiunea de 9-10 cm în lungime și 3-4 cm în lărgime și o capacitate de 50-60 ml. Vezicula biliară vine în raport cu fața inferioara a ficatului, iar posterior: în prima parte cu colonul transvers și în a doua parte cu duodenul. Prezinta patru segmente: fund, corp, infundibulul și colul, care se continuă cu ductul cistic

Canalul cistic este al doilea element anatomic al caii biliare accesorii și leagă vezicula biliară decalea biliară principală, și astfel se marchează limita dintre canalul hepatic comun și canalul coledoc. Variatiile anatomice ale canalului cistic, neidentificate in timpul interventiei.Variatiile anatomice ale canalului cistic nu sunt neobisnuite ca entitate in timpul colecistectomiei laparoscopice cu frecvente variabile, intre 4-23%[,,] Cele mai frecvente anomaii anatomice ale ductului cistic descrise in studiile de specialitate ar fi cele legate de lungimea canalului cistic, sediul confluarii24, absenta sau prezenta unui canal cistic dublu[,,,,,,,,,, ]

Canalul cistic se deschide în calea biliara principală sub diferite aspecte: în unghi ascuțit cel mai frecvent; în unghi drept, oblic după un traiect paralele, în „țeavă de pușca”, pe flancul stâng al caii biliare principale sau în canalul hepatic drept. Canalul cistic realizează triunghiul bilio-cistic al lui Budde alături de canalul hepatic drept și cu fața inferioară a ficatului, iar restrângerea acestuia la nivelul ramurii drepte a arterei hepatice realizează triunghiul lui Calot unde se află artera cistică.

Anomaliile ductului cistic sunt foarte importante pentru chirurg pentru a evita lezarea CBP în timpul colecistectomiei. Unul dintre timpii fundamentali ai colecistectomiei îl reprezintă izolarea, ligatura și secționarea acestui canal. Recunoșterea e importantă pentru a evita lăsarea unui cistic cu bont lung care în timp poate duce la apariția unei patologii postoperatorii. Anomaliile pot fi de număr, de calibru, de traiect și devărsare.

Figura 3. Triunghiul Calot.

Vascularizația și inervația vezicii biliare

Vascularizația arterială a căilor biliare provine de la artera hepatica proprie și artera cistică pentru colecist și ductul cistic. Artera cistică ramură din hepatică primitivă ajunge la colul vezicii biliare unde se împarte în 2 ramuri: medială și laterală care e distribuită tunicii vezicii.

Artera cistica se desprinde de cele mai multe ori, din ramura dreapta a arterei hepatice, cel mai adesea la dreapta caii biliare principale si foarte rar, la stanga acesteia; se mai poate desprinde din artera hepatica, din hepatica dreapta provenita din artera mezenterica superioara, din artera accesorie dreapta de provenienta mezenterica si din artera gastroduodenala.[]

Au mai fost descrise si artere cistice care provin din artera mezenterica superioara sau chiar din artera pancreatico-duodenala superioara.[]. Sunt importante si variatiile anatomice ale arterei cistice cu implicare clinica majora in decursul inteventiei de colecistectomie. Literatura de specialitate prezinta numeroase astfel de studii. Un studiu interesant realizat de R.G.Andall & colab. pe un lot de 9800 colecistectomii efectuate a evidentiat in 79,02% din cazuri artera cistica originara din artera hepatica dreapta. A fost descoperita in tringhiul hepatobiliar in 81,5 % din cazuri.Variatiile arterei cistice cu implicare clinica sunt:artera cistica cu localizare anterioara de canalul hepatic comun sau ductul biliar comun descoperita in 485 de cazuri din 2704( 17,9%) si 228 din totalul de 4202 cazuri(5,4%); respectiv artera cistica localizata inferior de canalul cistic, in 38 din 770 de cazuri(4,9%); asrterele cistice scurte descoperite in 98 de cazuri din 1037 cu o pondere de 9,5%; artere cistice multiple in 8,9% din cazuri.[]

Variantele anatomice bilio-vasculare trebuie cunoscute foarte bine de chirurg; nerecunoasterea lor, au ca rezultat leziuni intraoperatorii biliare grave, in decursul colecistectomiei laparoscopice. Pentru a evita producerea unor leziuni iatrogene, chirurgul trebuie sa efectueze o disectie riguroasa, atenta, precisa. Este necesar de asemenea sa se efectueze colangiografie si ecografie perlaparoscopica. Cand disectia este dificila, se impune conversie la colecistectomia clasica.

Venele au traiect invers arterelor și se varsă în vena porta. Venele nu sunt bine individualizate, micile venule converg de la periferia organului, către patul vezicular sau pediculul hepatic.

Limfaticele sunt dispuse intr-un plex subseros, unul musculos și altul submucos. Limfaticele se reunesc într-un ganglion cistic (Mascagni) care e la stânga colului vezicular, ori într-un grup ganglionar aflat la confluența cisticului cu calea biliara principală, de aici ajungând la ganglionii celiaci.[1,36]

Inervația căilor biliare provine din plexul celiac realizată de fibrele simpatice și parasimpatice fiind asigurată de vagul drept și frenic[ 36

Figura 4. Vascularizatia cailor biliare extrahepatice.[36]

Imagine preluata din” Netter, F. H. 2011. Atlas of Human Anatomy, 5th Ed. Icon Learning Systems, Teterboro”.

Etiologia sindromului postcolecistectomie

Cauzele sindromului postcolecistectomie asa cum sunt descrise si in literatura actuala de specialitate pot fi: biliare si extrabiliare.[ , , ]

Cauzele biliare sunt: litiaza coledociana: calculi reziduali- colesterolotici si calculi nou formati(pigmentari) recidivati- consecinta obstructiei biliare, generatoare de staza si infectie; stenoza cailor biliare- localizate la nivelul jonctiunii cistico- hepatice sau la nivelul canalului hepatic comun; bontul lung al ductului cistic,;duct cistic restant cu diametrul mai mare de 6 mm.[, ]; neocolecist- dilatarea bontului cistic, litiaza pe bontul cistic, stenoza papilei lui Vater, disfunctiile sfincterului Oddi(stenoza oddiana-papilo-oddita-procesul de ingrosare fibroasa a papilei duodenale si disfunctia oddiana-modificarea raportului distonie/dissinergie a sfincterului Oddi,spam ampular)[ ]; colangiocarcinom

Cauzele extrabiliare- intraabdominale[, , , , ] in stadiul actual al cunoasterii sunt:

pancreatice: pancreatita, pseudochist pancreatic, cancer pancreatic, pancreas divisum

gastro-intestinale: boala de reflux gastro-esofagian, hernia hiatala, ulcerul peptic, sindromul colonului iritabil, ischemie mezenterica

Cauze extraabdominale: boli psihice[],boli coronariene, tulburari neurologice, nevralgia intercostala. Suferintele postcolecistectomie sunt produse, deci de: afectiuni biliare nerezolvate in momentul interventiei sau aparute anterior, boli intraabdominale extrabiliare necunoscute in momentul interventiei, alte boli necunoscute in momentul interventiei Datele existente in statistica sunt contradictorii.si polimorfe.[, , , , ]

In acest termen de sindrom postcolecistectomie au fost incluse toate aspecte patologice survenite dupa interventia chirurgicala. Singurele modificări postcolecistectomie ar fi modificarile care se refera la fluxul si compozitia bilei in duoden.[] Aceste modificari de flux si compozitie ale bilei nu sunt insotite si de tulburari de digestie si de absorbtie a principiilor alimentare si nici de stari patologice specific.

Cauzele suferințelor bolnavilor colecistomizați nu sunt bine definite de termenul de sindrom postcolecistectomie, deoarece extirparea colecistului provoacă unele tulburări funcționale ale căilor biliare, intr-o pondere nesemnificativa, numai în 0,2-1% cazuri. Majoritatea suferințelor pacientilor au alte cauze.

O alta clasificare a sindromului postcolecistectomie:

a. Cauze legate de existenta unor factori din perioada preoperatorie

Complicatii dezvoltate pe fondul unei patologii preexistente a cailor biliare extrahepatice(angiocolita cronica, pancreatita cronica, hepatita cronica, ciroza.[,]

Dupa extirparea colecistului, aceste complicații sugerate preoperator de patologia căilor biliare extrahepatice, pot avea evolutii diferite: de regresie, stationare sau progresie. Se constata postoperator, frecventa destul de ridicata a litiazei si stenozei coledociene reziduale, persistenta litiazei intrahepatice, neidentificarea colangitei scleroase.

Eroare de diagnostic. Suferințele postcolecistectomie nu sunt provocate de intervențiile pe căile biliare, ci se datoreaza existentei unei leziuni apartinand unui alt organ, leziune neidentificata în timpul interventiei chirurgicale primare (patologie gastrica, duodenala, renala, etc.)

b. Cauze legate de actul operator in sine

Interventie chirurgicala incompleta(bontul lung al canalului cistic, calculi restanti în calea biliara principala, stenoza papilei lui Vater, tumori, etc; tehnica chirurgicala defectuoasa, inadecvata cu leziuni iatrogene ale cailor biliare extrahepatice.

c. Cauze survenite in perioada postoperatorie

Simptomatogia consecutiva indepartarii colecistului poate fi datorata si unor modificari functionale- dischineziile oddiene. Ca sechela postoperatorie nespecifica posibila care poate cauza sindrom postcolecistectomie este periviscerita subhepatica. Postoperator, suferințele sunt determinate de litiaza recidivată ce apare de obicei după doi ani de la practicarea colecistectomiei.

Papilo-odditele pot determina sindrom postcolecistectomie. Postoperator, modificarile hormonale induc modificari de motricitate a pilorului si a duodenului, cu dezvoltarea unui reflux gastro-duodenal si aparitia gastritei biliare. Refluxul alcalin, prin conținutul crescut în acizi biliari și săruri biliare, va avea ca si consecinta aparitia de eroziuni gastrice, alterarea calității mucusului gastric, stimularea secreției de gastrină. Daca extirparea colecistului se asociază cu incompetență oddiană, sau cand la colecistectomie se asociaza si anastomoză bilio – digestivă cu scurtcircuitarea sfincterului Oddi, în intestin vor apare acizi biliari și săruri biliare, in cantitate insemnata. Acizii biliari stimulează puternic secreția de sodiu și clor, prin activarea adenil – ciclazei la nivelul colonocitelor, determinând diaree colereică (diaree secretorie).

In intestin, acizii biliari sunt deconjugați în prezența florei bacteriene anaerobe și ulterior, prin 7-alfa-dehidroxilare sunt transformați în acid deoxicolic și acid litocolic). Acești acizi biliari vor determina leziuni ale mucoasei colonice, crescand riscul de apariție a cancerului de colon.

Studiile de specialitate releva ca postoperator, modificarile hormonale induc modificari de motricitate a pilorului si a duodenului, cu dezvoltarea unui reflux gastro-duodenal si aparitia gastritei biliare si a metaplaziei intestinale.[]

Dupa colecistectomie datorita unei agresiuni precoce asupra mucoasei gastrice, apare precoce refluxul gastro-esofagian si gastrita cu Helicobacter pylori. [,]

Studiile de referinta de specialitate prezinta date relevante. Conform acestor date, refluxul alcalin, prin conținutul crescut în acizi biliari și săruri biliare, va avea ca si consecinta aparitia de eroziuni gastrice, alterarea calității mucusului gastric, stimularea secreției de gastrină.

Diagnosticul clinic si paraclinic al sindromului postcolecistectomie

Aceasta etiologie complexa, impune o investigare sistematica si completa, in vederea stabilirii unui diagnostic precis.

Se descriu urmatoarele etape de diagnostic:

Investigarea leziunilor biliare si a celor extrabiliare care preteaza mai frecvent la confuzii diagnostice

Investigarea leziunilor extrabiliare a caror implicare in sindromul biliarilor operati este mai mica.

Daca leziunile organice biliare si extrabiliare au fost excluse, in etapa a treia se vor investiga tulburarile functionale biliare

In ultima etapa se vor explora afectiunile functionale extrabiliare.

Datele existente in statistica sunt extrem de contradictorii; in acest termen de sindrom postcolecistectomie au fost incluse toate aspecte patologice survenite dupa interventia chirurgicala. Singurele modificări postcolecistectomie ar fi modificarile care se refera la fluxul si compozitia bilei in duoden. Aceste modificari de flux si compozitie ale bilei nu sunt insotite si de tulburari de digestie si de absorbtie a principiilor alimentare si nici de stari patologice specific.

Sechele postoperatorii care declanseaza sindrom postcolecistectomie:

I. Litiaza coledociană postoperatorie- cu doua entitati posibile: litiaza coledociana reziduala sau recidivata.

Elementul fundamental fiziopatologic intr-o obstructie litiaza coledociana este reunite sub forma trepiedului: prezenta calculilor in coledoc genereaza staza biliara, pe care apoi se grefeaza infectia.

Complicatiile evolutive ale litiazei caii biliare principale

A. Complicatii mecanice:

1. Icterul

Un calcul poate obstrua lumenul ductului coledoc, dar aceasta obstructie nu este nici completa si nici permanenta; spinul iritativ-calculul biliar ramane; spasmul si edemul supraadaugate calculului, se manifesta cu intermitenta; icterul litiazic are un caracter fluctuent.

Un calcul cu un diametru peste 5 mm, influentat de prezenta infiltratului inflamator se va putea inclava in papila; obstructia va fi completa si icterul persistent. Iritarea papilei oddiene, infectia mucoasei ampulare va putea favoriza un proces de papilo-oddita edematoasa si treptat defunctionalizarea sfincterului lui Oddi, cu aparitia stenozei oddiene asociate.

2. Coledocul de pasaj – calculii de dimensiuni mici pot traversa papila,determinand dilatarea caii biliare principale. Investigatiile imagistice vor evidentia un coledoc dilatat dar fara calculi.

B. Complicatii inflamatorii: – angiocolita – este produsa de staza biliara si se manifesta cronic sau acut (forma acuta, numita si angiocolita acuta supurata, cu evolutie foarte grava); infectia este produsa pe cale hematogena.

C. Alte complicatii posibile; complicatii pancreatice, hepatice, ciroza biliara secundara

Complicatiile pancreatice sunt fie de tipul pancreatitei acute prin reflux biliar septic, fie de tipul pancreatitei cronice cefalice. Pancreatita cronica perturba activitatea sfincterului lui Oddi, intretinand staza biliara si icterul.

Hiperpresiunea biliara si puseele inflamatorii frecvente vor influenta negativ activitatea hepatocitara cu instalarea cirozei biliare secundare.

In cazul unei infectii biliare severe, de tipul angiocolitei supurate, la nivel hepatic se vor dezvolta multiple abcese(hepatita supurata0 Prognosticul este nefavorabil din cauza instalarii insuficientei hepato-renale.

Fenomenele obstructive vor favoriza staza biliara. Calculii care au dimensiuni mari sau existent unor calculi coledocieni multipli, vor permite o scurgere satisfacatoare a bilei, mai ales cand coledocul este ectaziat. Calculii, care au diametru mai mic decat diametrul caii biliare principale, pot sa declanseze icterul mechanic in conditiile supraadaugarii spasmului muscular si edemului mucoasei. Acest obstacol va determina aparitia stazei si cresterea presiunii biliare. Ca si o actiune consecutiva, va creste si presiunea cailor biliare intrahepatice cu dezvoltarea unei hepatomegalii. Staza si hiperpresiunea biliara vor determina modificari pana la nivelul hepatocitelor Retentia biliara este insotita si de alte modificari biochimice: retentia de enzime( fosfataza alcalina), retentia de saruri biliare, retentia de pigmenti biliari, cu aparitia sindromului icteric-colestaza( in aproximativ 50% dintre cazuri) Pe acest fond, de staza, apare infectia, leziunile mucoasei din vecinatatea calculului, vor permite penetrarea procesului infectios in grosimea peretelui ductului coledoc.Infiltratul inflamator format si care se intinde pe toata lungimea coledocului, favorizeaza inclavarea calculului, si afectarea functionalitatii sfincterului Oddi cu aparitia stenozei oddiene asociate.[]

Pe langa rasunetul local, obstructia coledociana va influenta si activitatea organelor situate la cei doi poli ai arborelui biliar: ficatul si pancreasul.

Ficatul este angrenat timpuriu in suferinta biliara. Intensitatea leziunilor hepatice depinde de viteza de instalare, gradul, durata obstructiei, prezenta sau absenta infectiei. In icterul obstructiv datorat litiazei caii biliare principale, ficatul este marit de volum, suprafata devine granulara, in obstructiile vechi, cu posibilitatea fibrozarii parenchimatoase.

Modificarile hepatice colestatice sunt consecinta cresterii nivelului hepatic al acizilor biliari.

Ca si concluzie, hiperpresiunea biliara, episoadele inflamatorii repetate au consecinte nefavorabile asupra activitatii hepatocitelor; consecutive, in timp se dezvolta ciroza biliara secundara. Bolnavul coledocian se transforma in bolnav hepatic. Daca obstacolul biliar este indepartat in timp util, leziunile hepatocitare regreseaza.

Infectiile biliare severe, de tipul colangitei supurate vor determina la nivel hepatic, abcese multiple( hepatita supurata). Evolutia poate fi una grava, cu un prognostic extrem de sever, prin instalarea unei insuficiente hepato-renale.

Complicatiile pancreatice care pot aparea sunt: pancreatita acuta, prin reflux biliar septic, pancreatita cronica cefalica. Rolul litiazei coledociene in dezvoltarea pancreatitei acute este binecunoscut, in special in cazul calculilor inclavati in papilla. Mecanismul de producere nu este inca bine precizat.

Pancreatita cronica are ca si consecinta perturbarea dinamicii sfincterului lui Oddi si astfel favorizeaza icterul. Pancreatita cronica insoteste litiaza coledociana ce evolueaza timp mai indelungat, fiind consecinta propagarii infectiei pe cale canalara sau prin contiguitate.

Pancreatita cronica evolueaza spre regresie, odata cu restabilirea drenajului biliar.

Cunoasterea leziunilor asociate este importanta, deoarece si in cazul unei litiaze coledociene postoperatorii, consecintele depasesc caracterul strict local. Sunt afectati cei doi poli ai arborelui biliar: ficatul si pancreasul.

Litiaza postoperatorie reziduala este consecinta unei explorari inadecvate a cailor biliare principale cu ocazia interventiei primare de colecistectomie. Calculii erau prezenți în calea biliară principală și în momentul interventiei chirurgicale primare.[38] Migrarea calculilor din vezica biliara sau din ductul cistic în calea biliară principală în timpul colecistectomiei este foarte rara. În marea majoritate a cazurilor, calculii se află în hepato -coledoc, iar faptul ca raman pe loc, este consecinta fie nedepistarii lor, fie unei extrageri incomplete sau unor operații neadecvate.[38]

Litiaza coledociana poate fi clasificata anatomo-clinic prezentand doua forme: simpla si complexa.

Forma simpla. Obstructia coledociana lipseste sau este partiala si pasagera. Peretele coledocian nu este modificat, iar extragerea calculului din ductul coledoc, se efectueaza prin coledocolitotomie si drenaj biliar extern.

Forma complexa: calcul inclavat in papila, calcul continut de un diverticul al coledocului terminal, asocierea cu litiaza intrahepatica. Angiocolita, coledocita si afectarea organelor invecinate este prezenta. Interventiile de extragere ale calculului, sunt dificile, de tipul derivatiilor biliare interne( sfincterotomie oddiana, anastomoze coledoco- duodenale sau chiar bilio-jejunale)[, , , ]

Inclavarea are consecinte grave asupra asupra peretelui coledocian. Apar ulceratii ale mucoasei, distrugeri ale tunicii musculare. Infectiile mucoasei ampulare vor determina o oddita edematoasa care in timp se sclerozeaza, aparand stenoza oddiana.

Uneori litiaza complexa coledociana, se poate manifesta prin prezenta unui calcul inclavat intr-un diverticul al coledocului terminal.Este dificil de diagnosticat. Combinarea explorarii instrumentale cu palparea, poate depista prezenta lui.Se extrage prin coledocotomie sau prin abord transduodenal. In situatii extrem de rare, litiaza coledociana poate coexista cu litiaza intrahepatica. Diagnosticarea se efectueaza prin colangiografie intraoperatorie. Interventia chirurgicala are ca obiective extragerea calculului si realizarea unei derivatii largi bilio-digestive.

Cauzele litiazei reziduale:

Explorarea insuficientă a căii biliare principale în timpul colecistectomiei. Acest fapt se datorează: datelor anamnestice nerevelatoare (lipsa angiocolitei), investigațiilor paraclinice preoperatorii ce nu depistează calculi coledocieni și intrahepatici; explorarea insuficientă și neconcludentă intraoperatorie a căii biliare: stare generală alterată, condiții locale dificile în abordarea pediculului hepatic (obezi, proces inflamator acut – pericoledocită), aprecierea greșită a dimensiunilor calculului, explorare bazată exclusiv pe palparea căii biliare principale; omiterea explorării prin colangiografie intraoperatorie.

Extragerea incompletă a calculilor se datorează : mediului vâscos realizat de bilă, calculi alunecând în căile biliare intrahepatice; dilatării căii biliare principale; sediilor anormale ale calculilor (litiaza intrahepatică, în bontul cistic, în diverticul juxtavaterian); explorării dificile a căii biliare principale (obezi, procese inflamatorii acute, incidente intraoperatorii: hemoragii).

Operațiile neadecvate:

colecist restant după colecistendeză sau după colecistectomie (siguranța pe termen scurt este bună, dar mucoasa vezicii biliare restante poate produce noi calculi ce pot migra [38,66]

bontul cistico – pielic după colecistectomie incompletă;

bontul cistic lung prevăzut cu valvule Heister puternice ce realizează condiții de recidivă a calculilor ce migrează ulterior în calea biliară principală.

Litiaza postoperatorie recidivate este acea forma, in care calculii se formeaza in calea biliara principal, in conditii de staza intraductala. In acest caz, simptomatologia se manifesta tardiv, dupa luni sau ani de la interventia chirurgicala primara si este expresia unei obstructii oddiene.

Manifestarile clinice ale litiazei postoperatorii inchise apar intr-un interval liber, de durata variabila, de la operatie.

Perioada asimptomatica este scurta: 25% dintre pacienti devin simptomatici in prima luna, postoperator, 50% in primul an, iar la restul de 25%, simpotomatologia clinica se manifesta pana la 5 ani. Rezulta ca intervalul liber de doi ani, considerat arbitrariu, criteriu de diferentiere a litiazei recidivate de cea reziduala, are o valoare pur orientativa. In cazul litiazei coledociene recidivate, intervalul liber depaseste doi ani, dar exista cazuri, in care calculi se formeaza in primul an dupa interventia primara.

Stabilirea diagnosticului pozitiv necesita efectuarea unor investigatii complexe.

Colangiopancreatografia endoscopica retrograda este o metoda atat diagnostica cat si terapeutica, permitand si extragerea calculilor.

Aceasta terapie endoscopica este una dintre cele mai elegante metode, in rezolvarea litiazei coledociene postoperatorii. Cazurile care nu pot fi rezolvate endoscopic vor necesita interventia chirurgiei clasice( litiaza recidivata, care impune o elucidare etiologica si nu doar simptomatica prin indepartarea calculilor)

II. Stenozele iatrogene ale căii biliare principale- pot sa apara precoce sau tardiv postcolecistectomie. Stenozele cailor biliare principale sunt diagnosticate mai tardiv, evoluand spre ciroza biliara secundara. Pot fi consecinta unor leziuni accidentale ramase nerecunoscute, in timpul interventiei chirrugicale primare sau consecinta unui tratament neadecvat al leziunilor recunoscute.[, , , , ]

Initial, sindromul icteric este de intensitate redusa, episoadele de colangita sunt rare; ulterior, evolutia este spre un sindrom de retentie biliara sever, complicat cu suprainfectie, modificari hepatice care duc la ciroza biliara si hipertensiune portala.

Hemoragiile digestive superioare, colangitele severe cu insuficienta hepatica sau hepato-renala sunt cauzatoare de decesul bolnavilor.

Obstructia franca a cailor biliare principale; icterul se instaleaza imediat postoperator, persistent si progresiv.

“Convalescenta” furtunoasa: icterul este intermitent, este prezenta fistula biliara sau coleperitoneul, care se remit pentru a fi urmate de un interval liber variabil. Ulterior, sindromul obstructive devine tot mai sever. Evolutia este aparent favorabila pentru cateva luni sau ani, prin dezvoltarea unei leziuni iatrogene de mica amploare. Concomitent, se produce fibrozarea caii biliare principale cu stenozarea acesteia.

Diagnosticul pozitiv de stenoza biliara este stabilit prin colangiografie transparietohepatica si pein colangiografie retrograde endoscopica.

Tratamentul stenozei iatrogene de cale biliara principal este chirurgical, dificil, complex-operatii reconstructive- anastomoze biliodigestive, pe o ansa exclusa in Y a la Roux sau omega

III. Bontul lung al canalului cistic. Lungimea bontului cystic, care ramane postcolecistectomie nu trebuie sa depaseasca 5 mm. Literatura de specialitate evidentiaza ca un bont cistic mai lung, actioneaza ca un colecist cu dimensiuni mici.[]

Acest neocolecist, sub influenta modificarilor inflamatorii locale variabile, are capacitatea de a forma calculi. Bontul cistic lung nu reprezinta o suferinta si nici o indicatie pentru reinterventie chirurgicala decat atunci cand este locuit de calculi, cand se formeaza un nevrom de bont si cand exista un bont cistico-pielic.

Folosirea frecventa a colangiografiei endoscopice retrograde, permite evidentierea preoperatorie a bontului cistic lung, cat si stabilirea formei sale anatomice si a responsabilitatii sale patogenetice in sindromul postcolecistectomie

Litiaza la nivelul bontului cystic se clasifica in litiaza reziduala si recidivata. Litiaza reziduala este mai frecvent intalnita, fiind consecinta unei colecistectomii incomplete, care lasa un bont cistico-pielic locuit, sau nerecunoasterii calculilor intr-un duct cistic normal sau in “spirala”. Litiaza reziduala este intalnita mai rar, exceptional.

Nevromul bontului cistic, cu o frecventa destul de mare, fiind intalnite doua variante: paracistic si cistic intraparietal.

Nevroamele paracistice apar consecutive ligaturarii in bloc a ductului cistic si a filetelor vegetative ale plexului pericistic. Filetele nervoase vor genera un nevrom de “amputatie”

Proliferarea filetelor nervoase vegetative intretine in mod reflex, spasme ale sfincterului Oddi. Acest spasme sunt responsabile partial de dezvoltarea sindromului dureros postcolecistectomie.

Nevroamele cistice intraparietale se formeaza prin proliferarea filetelor nervoase intramurale. Aceasta leziune poate fi anterioara, interventiei chirurgicale primare de colecistectomie, explicand astfel prezenta sindromului dureros pre si postoperator.

Bontul cistico-pielic- va determina implicatii serioase, in sindromul postcolecistectomie.

IV. Stenozele oddiene reziduale trebuie suspectate intotdeauna, in momentul aparitiei unui sindrom dureros postcolecistectomie.

La fiecare colecistectomie, este recomandabil sa se efectueze colangiografia intraoperatorie. De multe ori nu se acorda importanta explorarii minutioase si detailate a coledocului terminal, punand accent pe leziunile veziculare, care sunt supraestimate. In aceasta situatie, cel mai adesea, stenozele oddiene reziduale nu sunt recunoscute in timpul colecistectomiei. Ignorarea posibilitatii stenozei oddiene reziduale, implica asumarea riscului de reinterventie.

In aprox. 70% din cazuri, simptomele apar la un interval de cateva luni, pana la un an de la interventia chirurgicala.[,,]

Acest lucru se explica prin agravarea fenomenelor hidrodinamice si a distoniei preexistente, in urma suprimarii rezervorului natural pe care il reprezinta colecistul. Un argument in acest sens, il ofera si faptul ca intr-un procent mare de cazuri, stenozele oddiene nu sunt acompaniate de litiaza coledociana.[] Exista si forme de stenoze oddiene surprinse in momentul colecistectomiei, intr-un interval de timp relativ lung( intre 1 an si 20 de ani). Aceste stenoze pot apare dupa litiaza veziculara, bont cistic lung si, mai ales dupa chistul hidatic rupt in caile biliare. Afectiunea se manifesta prin colici biliare sau pusee de angiocolita; intraoperator, se constata calea biliara dilatata, dar nelocuita.

Dupa colecistectomia pentru litiaza veziculara, exista posibilitatea evolutiei spre fibrozare a unor oddite organo-functionale.

Aparitia unei stenoze oddiene la un bolnav care a prezentat in antecedentele chirurgicale, o colecistectomie, poate fi favorizata de un bont cistic lung; intre canalul cistic si sfincterul Oddi exista synergism.

Initial, in stenozele oddiene reziduale, colicile au durata scurta de cateva minute, ulterior durata lor se prelungeste la ore sau zile; ulterior devin mai intense, decat colicile anterioare colecistectomiei. Durerile colicative de la nivelul hipocondrului drept, sunt insotite si de alte manifestari clinice; febra, icter, subicter. Uneori, manifestarea clinica este un sindrom dispeptic suparator, jenant, pe care se grefeaza pusee de angiocolita.

In situatia asocierii colecistectomiei cu coledocotomia, stenoza oddiana ramanand nerecunoscuta, suprimarea tubului Kehr, poate fi insotita de dezvoltarea unei fistule biliare externe sau de aparitia unor episoade icterice.

Aparitia acestor complicatii, semnaleaza prezenta obstacolului oddian.

Efectuarea sistematica a colangiografiei pe tubul Kehr, inainte de suprimarea drenajului in T, permite stabilirea unui diagnostic corect.

Stenoza ampulara cuprinde forme organice sclerozante si forme functionale. Formele organice sunt reprezentate de procese inflamatorii si fibroze(papilita sau oddita scleroasa). Formele functionale sunt: disfunctia papilara, spasm al sfincterului Oddi, dischinezia biliara. In ambele forme, obstacolul papilo- ampular va determina staza in amonte, dureri, pusee angiocolitice, icter colestatic intermitent sau pancreatita acuta.[]

Oddita scleroasa primitiva poate fi reziduala unor interventii pe caile biliare.

Diagnosticul imagistic este sustinut de un hepatocoledoc dilatat, la colangiografia endoscopica retrograda si de prelungirea timpului de eliminare a radiotrasorului la scintigrama biliara cu 99m Tc. Intraoperator, se evidentiaza o papilla indurate, sphincter Oddi ingustat si eventual prezenta litiazei la acest nivel.

V. Dischinezia sfincterului Oddi- are ca si consecinta aparitia stazei in caile biliare, datorita tonusului crescut si capacitatii de contractie modificate. Diagnosticul, se suspicioneaza, cand colangiografia nu evidentiaza dilatari de cai biliare supraampulare, iar eliminarea substantei iodate in duoden, se realizeaza cu intarziere.[67,, ]

Clinic, se manifesta prin dureri la nivelul hipocondrului drept. Literatura de specialitate descrie consecutiv sfincteroplastiei si sfincterotomiei oddiene, aparitia angiocolitei, pe fondul unei disfunctii oddiene, chiar dupa cativa ani, postoperator.[]

VI. Anastomozele bilio-digestive nefuncționale: anastomoze coledocoduodenale si bilio-jejunale

nefunctionale. Aceasta nefunctionalitate se poate manifesta precoce sau tardiv, prin sindrom icteric, angiocolita, supuratie hepatica.

Aparitia precoce a simptomatologiei, este o consecinta a persistentei unor obstacole in caile biliare, nesesizate si neindepartate in momentul interventiei chirurgicale( calculi restanti, malformatii, litiaza intrahepatica, etc).

In formele tardive ale sindromului postcolecistectomie, nefunctionalitatea unei anastomoze bilio-digestive se datoreaza unui obstacol care altereaza in timp, aceasta anastomoza( invadare tumorala sau proliferare inflamatorie benigna). Mai rar, este implicat un obstacol remanent.

Obstacolele sau pierderea elasticitatii si contractilitatii cailor biliare, impiedica golirea lor imediata, dupa refluxul important transanastomotic dinspre lumenul digestiv.

Tabloul clinic in sindromul postcolecistectomie

Manifestările clinice determinate de obstrucția și infecția căilor biliare în majoritatea stărilor patologice ale sindromului postcolecistectomic sunt similare. Difera frecventa, intensitatea si evolutia acestor manifestari clinice.

Sunt prezente: sindromul dispeptic biliar, sindromul algic, sindromul angiocolitei acute, cu prezenta triadei Charcot(durere, icter și febră intermitenta), prurit, sindromul hepatorenal (insuficiența hepatorenala). Sindromul dispeptic biliar se manifesta prin inapetența, gust amar matinal, balonari postprandiale, eructatii, etc. Sindromul algic are o intensitate moderata, durerile fiind localizate in hipocondrul drept. O masa copioasa sau un efort fizic intens poate declansa o colica hepatica. Predominanta acestor manifestari clinice este relevata de numeroase studii din literatura de specialitate. In concluzie, stadiul actual al cunoasterii, considera ca cele mai frecvente manifestari clinice sunt simptomele sindromului dispeptic biliar si durerea.[,,]

Diagnosticul pozitiv

La stabilirea diagnosticului pozitiv, in cazul unui pacient cu durere recurenta, de exemplu, dupa colecistectomie, este necesara elucidarea urmatoarelor probleme; dacă boala actuala a bolnavului este legata de afectarea căilor biliare principale sau nu; dacă aceasta suferinta aparține căilor biliare, trebuie precizat caracterul procesului patologic.[] Recunoașterea cauzei unui insucces operator nu este totdeauna ușoara. O anamneza minuțioasă și complexa ne poate furniza date importante asupra caracterului suferinței de până la operație. Este importanta precizarea, dacă manifestarile clinice ale bolii actuale sunt asemănătoare cu manifestarile clinice anterioare colecistectomiei; dacă ea este diferită, peste cât timp după colecistectomie au apărut manifestările clinice corespunzătoare.[84]

Investigatiile de laborator pot fi sugestive in stabilirea patologiei postcolecistectomie. Studiile de referinta care exista in literatura de specialitate evidentiaza importanta determinarii fostazei alcaline, a bilirubinei serice, a transminazelor, a lacticodehidrogenazei, lipidelor, colesterolului, a factorilor de coagulare. Cresterea enzimelor hepatice sugereaza disfunctie oddiana. Un istoric de episoade recurente dureoase dupa colecistectomie asociat unor nivele serice crescute ale enzimelor hepatice sau pancreatice, ar indica o posibila stenoza papilara.[,]

Probele de retentie biliara- sindromul de colestaza, sindromul bilio-excretor

Determinarea bilirubinei serice. Bilirubina serica este un indicator essential in diagnosticul unui icter. In icterele mecanice benigne, cu obstructive incomplete, bilirubinemia este cuprinsa intre 2-15 mg%, atingand rareori 25 mg%.. In icterele mecanice, predomina bilirubina directa. Viteza cu care se produce scaderea bilirubinei directe depinde de tipul interventiei chirurgicale. Bolnavii cu drenajul biliar extern pe tub Kehr, au o crestere mai lenta a bilirubinei directe decat bolnavii cu anastomoze bilio-digestive. Daca bilirubinemia totala revine la valorile normale, dar bilirubinemia directa se mentine ridicata, se suspecteaza persistenta unui obstacol la nivelul ductului biliar comun.

Prezenta pigmentilor biliari in urina- bilirubinurie, colurie. Prezenta pigmentilor biliari in urina, presupune conjugarea bilirubinei la nivel hepatic. Sub aceasta forma hidrosolubila, poate fi eliminate de rinichi. Bilirubinuria lipseste in icterele prehepatice, dar este prezenta in obstructiile biliare, dar si in hepatitele de gravitate medie., in care chiar precede aparitiei coloratiei icterice. Datorita acestui fapt, se foloseste ca un test de depistare precoce a colestazei. Urobilinogenul poate fi crescut, chiar daca bilirubinuria lipseste; este characteristic icterelor hemolitice. Invers, cand pigmentii biliari sunt prezenti in urina, dar urobilinogenul este absent are o anumita semnificatie.Lipsa urobilinogenului demonstreaza absenta completa a bilei din intestin, deci prezenta obstructiei totale coledociene. Daca persistenta icterului este mai mare de sapte zile, icterul obstructiv are etiologie maligna.

Fosfataza alcalina, creste in icterele obstructive, atingand valori foarte mari in icterele neoplazice.In icterele obstructive, aparitia icterului este precedata de cresterea fosfatazei alcaline. In perioada manifesta clinic, raportul fosfatza alcalina/ bilirubina este supraunitar. Dupa indepartarea obstacolului, fosfataza alcalina se normalizeaza mai lent decat bilirubina.Daca dupa disparitia coloratiei icterice, acest raport se mentine ridicat, inseamna ca obstacolul coledocian persista.

Testele de citoliza hepatica. Transaminazele. Lacticodehidrogenaza

Transaminazele: glutamo-piruvica(TGP) si oxal- acetic(TGO) au valorile normale: 4,7-18,3 mU/ml, respectiv 2,3-18,9 mU/ml. In icterele mecanice, transaminazele se mentin in limite normale. In cazurile neglijate si prelungite, transaminaza oxal-acetica, poate avea valori crescute, ceea ce denota afectarea celului hepatice de catre colestaza. Studii de specialitate au relevat ca nivelul seric crescut al gamma-glutamil transferazei sau a fosfatazei alcaline ar avea ambele specificitate si sensibilitate ridicata pentu diagnosticul litiazei coledociene recurente postcolecistectomie.[,]. La bolnavii cu carcinom, valorile crescute ale transaminazelor indica debutul metastazarii. Lacticodehidrogenaza catalizeaza procesul de reducere a acidului piruvic in acid lactic. Cresc izoenzimele 3,4,5 in icterele obstructive tumorale.

Testele hipofunctiei celulare. Albuminemia. Pseudoclinesteraza serica. Factorii de coagulare. Explorarea functiei hepatice in metabolismul lipidic.

Albuminemia.Afectarea difuza a parenchimului hepatic determina perturbarea activitatii hepatice de sinteza si detoxifiere. Investigatiile care evidentiaza prezenta hipofunctiei hepatice celulare sunt: albuminemia, pseudocolinesteraza serica, modificarile factorilor de coagulare, modificari ale metabolismului lipidic. Valorile normale ale componentelor proteice sunt: albuminele serice- 4,5- 5 g%, globulinele- 1,5-3,4 %, iar raportul albumin/ globuline are valori cuprinse intre 1,6-2,2. In icterele obstructive, cresc alfaglobulinele, dublu fata de valoarea normala. O crestere mult mai semnificativa a alfaglobulinelor are semnificatia unui proces neoplazic. Modificarile testelor care exploreaza functia proteica hepatica, devin evidente la o afectare de 50% a parenchimului hepatic.Formarea albuminei plasmatice depinde de activitatea hepatocitelor, iar la sinteza globulinelor participa componente ale mezenchimului hepatic. Cand nivelul albuminelor serice scade sub 5 mg%, se contraindica orice interventie chirurgicala, pana la corectarea deficitului proteic. Pseudocolinesteraza serica este un indicator al sintezei proteice hepatice. In icterele obstructive, valoarea ei este normal sau moderat crescuta; in hepatita acuta ea scade progresiv. Restabilirea valorii normale are prognostic favorabil, scaderea ei accentuata prevesteste coma hepatica.

Factorii de coagulare. Timpul de protrombina. Alterarile functiei de coagulare au importanta in diagnosticul diferential al icterelor, cat si in evaluarea gravitatii si prognosticului bolii.

Explorarea functiei hepatice in metabolismul lipidic. Se determina metabolismul lipidic si colesterolul. Lipidele totale cresc in ictrele obstructive si mai ales in ciroza biliara. Colesterolul nu are o valoare diagnostica, in diagnosticul diferential intre icterul medical si cel chirurgical. In schimb, scaderea sa sub 50% din valoarea normala are prognostic nefavorabil, in caz de indicatie chirrugicala. Cercetari experimentale au evidentiat faptul ca in cazul unei obstructii biliare nedrenate, dupa patru saptamani, nivelul seric al colesterolului scade.[, , , , ] Acest nivel scazut se explica prin scaderea capacitatii de sinteza hepatica. Valorile colesterolului total cresc in colestaza intra si extrahepatica si scad in coma hepatica.Literatura de specialitate face referire la o lipoproteina anormala, lipoproteina X. Determinarea lipoproteinei X, ar fi un indicator mai sensibil decat bilirubinemia si fosfataza alcalina in evaluarea colestazei hepatice. Cand valorile plasmatice ale lipoproteinei X depasesc 400 mg%, indica colestaza extrahepatica.[] Alte examinari de laborator utile in evaluarea biliarilor operati pot fi: testele de hiperactivitate mezenchimala( electroforeza, teste de disproteinemie, imunelectroforeza), teste imunologice, viteza de sedimentare a hematiilor, modificarile hemogramei, uree sangvina.

Viteza de sedimentare a hematiilor este mai crescuta in icterele cu angiocolita si in cele neoplazice.

Prezenta anemiei sugereaza etiologie neoplazica sau hemoliza in icterele prehepatice si in ciroza. Hiperleucocitoza este prezenta in litiaza cailor biliare, in angiocolite si in cancerul hepatic; este neobisnuita in hepatitele acute.

Ureea sangvina este importanta in cazul icterului mecanic; retentia azotata asociata unui sindrom icteric obstructiv are un prognostic nefavorabil, fiind premergatoare insuficientei hepato-renale.

Metodele radio-imagistice

Explorarea paraclinica directa a cailor biliare ocupa un loc central in diagnosticul etiologic al suferintelor postoperatorii la un bolnav cu o colecistectomie in antecedentele chirurgicale.[75,] Este obligatoriu de efectuat, daca se decide o reinterventie.Metodele paraclinice de diagnostic, care ne pot furniza date concrete despre starea arborelui biliar, tulburările fluxului biliar și afecțiunea zonei hepato-pancreato-duodenale sunt următoarele:

Metodele radio-imagistice de diagnostic sunt: gastroduodenografia cu masă baritată, colangiografia intravenoasă la bolnavii fără icter, colangiografia retrogradă și transparietohepatică, ecografia, tomografia computerizată, fistulocolangiografia, echografia, rezonanta magnetica nucleara, scintigrafia hepatica

Colangiografia intravenoasa este negativa in prezenta icterului. Sfera sa de indicatii s-a restrains mult dupa introducerea ecografiei si a colangiografiei endoscopice sau percutanate. Atunci cand calculi coledocieni nu produc obstructie importanta, cu retentive biliara, pot fi vizualizati prin colangiografie intravenoasa, cand apar ca imagini radiotransparente(mai rar opace)

Diametrul coledocului nu depaseste 8 mm. Obstructia sa este sugerata de cresterea diametrului peste 10 mm, de prelungirea duratei de opacifiere si de lipsa trecerii substantei de contrast in intestin. Evidentierea calculilor poate fi dificila, in caz de aerobilie, care poate realize imagini fals pozitive. Colangiografia intravenoasa a fost treptat inlocuita prin colangiografia realizata prin introducerea substantei de contrast in arborele biliar( prin punctionare percutanata transhepatica sau prin cateterizare endoscopica)

Desi sunt metode imagistice mai invazive, au avantajul ca pot fi utilizate si la pacientii icterici si prezinta o sensibilitate diagnostic inalta.

Aceste metode(radiologie interventionala) permit si rezolvarea terapeutica.

Colangiografia percutanata transhepatica a devenit metoda de electie pentru evaluarea bolnavilor cu icter obstructiv, datorita ratei mare de succes si datorita posibilitatii de efectuare facila si a costului mai redus, comparative cu colangiografia endoscopica retrograda.

Colangiografia percutanata transhepatica, poate fi singura metoda invaziva de explorare biliara, in icterele obstructive, datorita avantajelor sale. Aceste avantaje sunt: rata ridicata de succes, costul scazut, informatiile utile referitoare la sediul si natura obstacolului.

Colangiopancreatografia endoscopica retrograde este o metoda combinata: radiologica si endoscopica, care permite opacifierea cailor biliare si pancreatice pe cale retrograda, prin introducerea unui cateter in papila Vater.

Pe langa valoarea diagnostica incontestabila, aceasta metoda imagistica are si valoare terapeutica(sfincterotomia endoscopica)

Suspiciunea clinica, biologica, ecografica de litiaza a cailor biliare principale postcolecistectomie, constituie o indicatie importanta, bazata pe:

antecedente de angiocolita sau doar de un icter tranzitoriu

icter recent instalat, cu caracter obstructive

pancreatita acuta

teste hepatice alterate

cresterea enzimelor de colestaza

sindrom de citoliza

cresterea valorilor bilirubinei, in special a celei conjugate

vizualizarea radiologica(colangiografie intravenoasa, colangiografie pe tub Kehr) a calculilor cailor biliare principale- in scopul realizarii extragerii endoscopice.

semne ecografice si/ sau tomografice de colestaza extrahepatica( dilatarea caii biliare principale, a cailor biliare intrahepatice; vizualizarea ecografica a calculului caii biliare principale.

elucidarea etiologiei unei pancreatite acute recurentiale

elucidarea unui icter mecanic

confirmarea si sau stadializarea unei pancreatite acute.

Colangiopancreatografia endoscopica retrograda este considerata standardul de aur al diagnosticului litiazei caii biliare principale. Reprezinta de asemenea si o metoda terapeutica, de extractie a calculilor coledocieni(sfincterotomia endoscopica). Pentru pacientii care prezinta diverticuli periampulari sau calculi coledocieni multipli este necesara o monitorizare atenta prin colangiopancreatografie endoscopica retrograda, deoarece exista riscul recurentei litiazei coledociene simptomatice.[,]

Metodele mai recente, cum ar fi ecoendoscopia si colangiografia prin rezonanta magnetica nuclear, confera rezultate superpozabile si sunt utilizate din ce in ce mai frecvent in diagnosticul. litiazei caii biliare principale.[,]

De menționat, că colangiografia retrograda și percutană transhepatică la bolnavii icterici și cu angiocolită acută trebuie sa se finiseze cu decompresiunea căilor biliare pentru a preveni declanșarea mai departe a procesului septicopurulent și a sindromului hepatorenal. Examenul radiologic cu substanțe de contrast ne poate ajuta în stabilirea naturii și localizării obstacolului, prezenței refluxului biliar, modificărilor căilor biliare și a organelor învecinate.

Colangiografia percutana transhepatica consta in punctionarea transparietala a unui canal biliar intrahepatic si injectarea directa a substantei de contrast in arboreal biliar. Se indica in stabilirea cauzei sindromului postcolecistectomie, atunci cand colangiografia retrograda endoscopica nu este posibila( papilla greu accesibila, anastomoze bilio-jejunale, chiste pancreatice,etc) []

De asemenea, va fi preferata colangiografiei retrograde endoscopice, cand se constata dilatarea cailor biliare intrahepatice. Nu este indicata in prezenta tulburarilor de coagulare: trombocitopenie sub 40.000/mm3 sau scaderea timpului de protrombina; alte contraindicatii sunt: prezenta unui chist hidatic hepatic, sau a unei angiocolite purulente.

Colangiografia retrograda endoscopica este metoda de diagnostic imagistic preferata, pentru depistarea cauzelor sindromului postcolecistectomie.

Ecografia ne va informa despre diametrul căilor biliare, evidentiind dilatarea lor, prezența colestazei sau ale unei tumori etc.

Tomografia computerizata are o utilitate restransa in diagnosticul sindromului postcolecistectomie. Este utilizata in cazuri de exceptie.. Poate fi indicata, atunci cand un nivel crescut de bilirubina, contraindica utilizarea colangiografiei intravenoase. Este utila la pacientii obezi, furnizand a mai mare acuratete a datelor. De asemenea, metoda permite o evidentiere buna a coledocului retroduodenal si astfel o masurare exacta a diametrului sau. Tomografia computerizata permite evidentierea invadarii metastatice a organelor invecinate, in cazul unui icter mecanic de etiologie maligna.

Rezonanța magnetică nucleară și scintigrafia funcțională (în dinamică) a ficatului ne pot furniza date despre caracterul obstrucției biliare și tulburările fluxului biliar.

Opacifierea cailor biliare in cadrul colangiografiei intravenoase, sau de elective, a colangiografiei endoscopice retrograde ofera cele mai complete date. Colangiografia percutana transhepatica se utilizeaza alternative, cand nu este posibila efectuarea colangiografiei endoscopice retrograde.

Scintigrafia biliara, permite o explorare dinamica a cailor biliare principale. Evidentiaza modificarile ritmului si a pasajului secretiei biliare. Relatiile pe care explorarea izotopica, le ofera despre permeabilitatea coledocului terminal, sunt mai valoroase decat detectarea unui grad oarecare de dilatare a caii biliare principale.

Deoarece informatiile despre aceste tulburari functionale au o importanta patologica remarcabila, aceasta examinare izotopica ar trebui folosita mai frecvent in investigarea sindromului postcolecistectomie.

Metoda este folosita si pentru evaluarea obiectiva a eficientei interventiilor pe papila. Poate certifica rezultatul bun al unei sfincterotomii, prin normalizarea pasajului bilei in duoden, postoperator.

Explorarea izotopica ofera de asemenea informatii utile despre functionalitatea si eficienta unei anstromoze coledoco- duodenale sau hepatico- jejunale. Scintigrafia biliara poate evidentia daca exista o obstructie a gurii anastomotice sau acumulari din fundul de sac anastomotic.

Explorarea izotopica evidentiaza cel mai fidel, existenta unui reflux biliar in tractul gastro-intestinal( dupa interventiile pe arborele biliar)

Tranzitul baritat descendent, explorarea endoscopica digestiva superioara, si eventual clisma baritata permit analizarea functionalitatii unor fistule bilio-digestive si aprecierea starii morfofunctionale a diferitelor organe digestive.

Metodele intraoperatorii de diagnostic: determinarea diametrului hepaticocoledocului, hidrodinamicei în căile biliare, colangiografia intraoperatorie, coledocotomia cu aplicarea sondajului sau coledocoscopiei Metodele intraoperatorii de diagnostic vor fi utilizate, dacă explorările preoperatorii nu furnizează date concrete si suficiente despre cauza afecțiunii biliare.

Diagnostic diferential

Exista o varietate de afectiuni care au simptomatologie apropiata sindromului postcolecistectomie. Suferintele gastro-duodenale vor fi puse in evidenta prin explorare enodscopica sau prin examen baritat. Se face diagnostic diferential cu ulcerul gastric si duodenal, refluxul gastro-esofagian, refluxul duodeno-gastric, hernia hiatala.

Diagnosticul diferential cu afectiunile pancreasului este dificil. Explorarile paraclinice utile sunt: pancreatografia endoscopica, ecografia pancreatica.

Ca si afectiuni ale pancreasului, cu care se face diagnosticul diferential, in sindromul postcolecistectomie, intra in discutie: episoade de pancreatita acuta, pancreatita cronica cefalica, neoplasm pancreatic sau al ampulei Vater.

Afectiunile hepatice care intra in discutie pentru diagnosticul diferential al sindromului postcolecistectomie: chistul hidatic, hepatita cronica, neoplasm primitiv incipient, ciroza. Ultrasonografia si scintigrafia hepatica, arteriografia selective infirma sau infirma diagnosticul.

Parazitozele intestinale pot determina confuzii diagnostice. De exemplu, lambliaza, datorita sindromului dispeptic biliar preset, poate fi etichetata ca si colecistopatie alitiazica( in fond, asimptomatica). Colecistectomia, prin disfunctiile oddiene consecutive, nu face decat sa accentueze suferinta anterioara, de dinaintea interventiei.

Afectiunile colonului: colitele, apendicita cronica, diverticulii, pot fi excluse ca si posibilitati de diagnostic, prin examen coprologic, bariu pasaj, colonoscopie.

Bolile tractului urinar, se manifesta uneori printr-o simptomatologie pseudobiliara. Se va indica efectuarea urmatoarelor examinari: examenul sumar de urina, radiografia reno-ureterala, urografia, ecografia aparatului urinar, pielografie ascendenta.

Spondiloartroza dorsala, de asemenea poate detremina confuzii de diagnostic. Afectiunile toracice, ale pleurei si regiunii pulmonare bazale drepte, infarctul miocardic inferior, alte afectiuni cu care se poate face diagnosticul diferential in sindromul postcolecistectomie. Radioscopia toracica si EKG, infirma sau confirma prezenta acestor afectiuni.

Obiectivul principal in sindromul postcolecistectomie este vindecarea totala, care se obtine prin metode diferite, in functie de cauza determinanta a simptomatologiei clinice. Tratamentul este diferit in functie de substratul organic sau functional al suferintei postcolecistectomie.[]

Daca suferintele biliare au substrat organic, se reintervine chirurgical(exemplu fistula bilio-digestiva, bont cistic lung) sau se practica sfincterotomie endoscopica( litiaza coledociana restanta, oddita scleroasa).

Litiaza cailor biliare principale postcolecistectomie

Litiaza simpla survine in urma unei migrari litiazice din colecist intr-un coledoc normal morfofunctional – simpla indepartare a calculului din coledoc restabileste fiziologia normala a regiunii (nu exista angiocolita supurata, iar pasajul oddian este permeabil).

Litiaza complexa presupune asocierea de leziuni din urmatoarele 2 grupe:

1. Litiaza autohtona, litiaza multipla (panlitiaza), calcul inclavat oddian, angiocolita supurata, litiaza recidivate;

2. Stenoza oddiana, stenoza de coledoc (strictura coledociana congenitala, inflamatorie – in caz de colangita, rectocolita ulcero-hemoragica, boala Crohn, infestare cu Clonorchis sinensis, traumatic- iatrogena – dupa chirurgie sau endoscopie biliara, neoplazica), pancreatita cronica.

Dupa forma clinica:

Forme disimulate (anicterigene) (45-50% din cazuri):

Forme dureroase: colici biliare obisnuite, insotite uneori de semen minre de cale biliara (subicter sclera, urini colurice) ce trec neobservate si nesesizate de medic;

Forma cu angiocolita acuta, se manifesta prin febra bilioseptica a lui Chauffard; cu cat puseele febrile sunt mai frecvente si mai intense, cu atat prezenta calculilor in CBP este mai probabila; uneori, febra este pe primul plan, impunand excluderea tuturor afectiunilor febrile; dupa dezobstructie se impune drenaj larg al cailor biliare, fie printr-o sfincterotomie, fie printr-o derivatie bilio-digestiva;

Forma dispeptica: creeaza adesea confuzii cu gastrita, ulcer sau pancreatita cronica

Forma casectizanta: scadere ponderala marcata (15-20kg in 2-3 luni);

Forma latenta (muta).

Forme manifeste (icterigene), caracterizate prin prezenta triadei Villard-Charcot.

Durerea apare in aproximativ 80% din litiazele coledociene, aceasta se instaleaza brusc, la 3-5 ore dupa cina, de obicei catre miezul noptii, la nivelul hipocondrului drept, uneori in epigastru. Durerea iradiaza spre hipocondrul stang si umarul stang, fiind sugestiva pentru litiaza coledociana sau afectarea pancreasului. Durerea este vie, atroce, are caracter de crampa, este continua, fara paroxisme si se exacerbeaza la miscare (bolnavul evita chiar si respiratia profunda) si la presiune (bolnavii biliari evita atingerea acestei zone). Aceste crize dureroase au o durata de la cateva minute pana la 2 ore. Febra apare in aproximativ 33% din cazuri, in pusee de 38-390C si este insotita de frison sau frisonete. Icterul este semnul major, apare dupa 12-24 de ore de la colica. Daca este produs de calculii coledocieni, este discret si pasager. Prezinta remisiuni in functie de mobilizarea calculilor sau a retrocedarii spasmului si a edemului, este variabil, fluctuent. Atunci cand apar si alte colici, icterul se intensifica, acesta fiind un semn sugestiv pentru litiaza. Un icter mai intens si mai persistent apare atunci cand calculii sunt inclavati in papila sau in coledocul terminal. Apare si pruritul cutanat, urinile sunt colurice iar scaunele sunt hipocolurice.

Formele grave ale litiazei coledociene se datoreaza asocierii cu pancreatita acuta.

Litiaza coledociana asociata cu pancreatita acuta: pancreatita acuta este secundara obstructiei pasagere a ampulei produsa de migrarea calculilor in duoden (microcalculii biliari apar in 84-94% dintre bolnavii cu pancreatita acuta de origine biliara). Rezolvarea litiazei biliare previne recidiva.

Simptomatologie clinica:

Tabloul clinic este dominat de aparitia icterului.

Sindromul coledocian este de 2 feluri, in functie de intensitatea sa:

Sindromul coledocian major definit prin triada Villard-Charcot (durere, febra, icter); durerea este reprezentata de colica biliara localizata in hipocondrul drept sau epigastru si are ca substrat fiziopatologic spasmele arborelui biliar (determinate de tentativele nereusite ale peristalticii cailor biliare de a expluza in duoden obstacolul litiazic), insotite de tulburari in dinamica bilei; durerea iradiaza posterior si ascendant, mai rar precordial, in coloana dorsal sau hipocondrul stang (semn al complicarii cu o pancreatita acuta); dupa incetarea durerilor apare febra (intalnita in 8% din litiazele coledociene) survine in primele 6 ore de la debutul colicii si atinge limite importante (39-400C), adesea insotindu-se de frisoane (ea reprezinta expresia infectiei consecutive stazei biliare, este de tip septic si prezinta tendinta la colaps, cu oligurie si semen de insuficienta renala); icterul este ultimul semn al triadei si se instaleaza dupa circa 8 ore (daca apare dupa 72 de ore, legatura de cazualitate cu episodul colicativ este discutabila), caracteristica litiazei coledociene este obstructia partial si intermitenta a caii biliare; initial apare colorarea sclerelor, iar ulterior a tegumentelor; este important de retinut succesiunea semnelor enumerate mai sus, care ajuta la diferentierea icterului mecanic litiazic de cel produs de obstacolele tumorale maligne ( in plus, icterul litiazic nu este foarte intens, bilirubinemia depasind rareori 15 mg/dl);

Sindrom coledocian minor, caracterizat prin semne mai estompate de suferinta a CBP, colica este urmata numai de subicter scleral si subfebrilitati.

Examenul obiectiv. La inspectie se observa icter sau subicter sclero-tegumentar, a carei intestitate este concordant cu durata si gradul obstructiei. Abdomenul este sensibil la palpare in hipocondrul drept, in triunghiul Chaffard sau la extremitatea anterioara a coastei a zecea, in zona pancreatico-coledociana. Ficatul este marit de volum, elastic si dureros. Vezicula biliara este nepalpabila.

In cazul in care exista calculi inclavati in papila, obstacolul duce la distensia caii biliare principale, a cailor biliare intrahepatice, determina cresterea presiunii biliare care se manifesta clinic prin aparitia colicilor. Intensitatea durerii depinde de factori locali: capacitatea de destindere a caii biliare, prezenta proceselor inflamatorii, a sclerozei; si de factori de teren: sensibilitate individuala. Icterul in acest caz este mai intens si mai prelungit. Pot surveni puseuri de pancreatita acuta. Scaunele sunt acolice.

Investigatii de laborator si imagistice:

Examinari biologice:

Colestaza extrahepatica se traduce biologic prin cresterea bilirubinemiei, preponderent directe, intre 4 si 10 mg % (cel mult 15%) si a enzimelor de colestaza (fosfataza alcalina, gamaglutamil transpeptidaza, 5 nucleotidaza) la valori de 3 ori peste cele normale, dar care revin la normal in 1-2 saptamani. Aspartat-amino-transferaza poate inregistra o crestere de 2-10 ori fata de normal, dar caracteristic, revine rapid in decurs de 48 de ore la valorile normale. In urina apar pigmenti si saruri biliare, iar procesul infectios angiocolitic se insoteste de leucocitoza, cresterea VSH, fibrinogenului, pozitivarea hemoculturilor. Timpul de protrombina este de obicei prelungit, deoarece absorbtia vitaminei K este dependent de patrunderea bilei in intestin.

Investigatii paraclinice:

Ecografia evidentiaza o dilatare a coledocului de peste 7 mm, caracteristica pentru coledocolitiaza. Calculii coledocieni sunt depistati in aproximativ 25-50% din cazuri (calculii mici nu sunt detectati, iar cei mijlocii sunt inconstant detectati).

Colangiografia intravenoasa: opacifierea prelungita si intensa a coledocului semnifica un obstacol oddian: calculi, staneoza, etc. Containdicatiile acestei metode sunt: bilirubina mai mare de 3 mg%, existent unei hiperfunctii tiroidiene, intoleranta la iod (merge de la urticarie, vertij, pana la edem Quincke si edem glotic).

Colangiografia transhepatica percutana: ofera relatii diagnostic in 95% din cazuri. Este contraindicata in colangita evolutiva, tulburari de coagulare, suspiciune de hematom sau chist hidatic hepatic.

Colangiografia izotopica: ofera relatii despre functia hepatica si dinamica evacuarii biliare, poate evidentia orientativ sediul obstructiei biliare.

Tomografia computerizata: calculii de colesterina nu pot fi vizualizati prin tomografie

computerizata, iar calculii din saruri de calciu pot fi vizualizati pana la un diamentru de 1 mm.

Rezonanta magnetica nucleara: are o sensibilitate inalta, este pozitiva in 97% din cazuri

Colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP): rata de diagnostic ajunge la 88-90%.

permite explorarea arborelui biliar si a celui pancreatic

permite stabilirea diagnosticului etiologic al icterului in 86% din cazuri si permite diferentierea intre icterul obstructiv si cel hepatocelular

permite efectuarea imediata a sfincterotomiei endoscopice si a extragerii calculilor coledocieni cu sonda Dormia si permite asigurarea drenajului biliar prin plasarea unei sonde nazo-biliare

Coledocoscopia: este o metoda de investigare care permite vizualizarea lumenului biliar. Explorarea se face mai intai in sens descendent iar apoi ascendent. Calculii apar fie inotand in lichidul de irigare, fie inclavati in canalele hepatices au in regiunea ampulara. Acestia se pot extrage sub control scopic prin introducerea unei sonde Dormia sau cateter Fogarty prin canalul operational

Diagnosticul pozitiv

Diagnosticul icterului mecanic cuprinde prima faza a excluderii unui icter prehepatic (hemolitic), urmata de a doua faza in care trebuie realizat diagnosticul etiologic al icterului (benign sau malign). Completarea diagnosticului are loc intraoperator, cand explorarea vizuala, palpatorie, colangiografica si instrumentala a CBP permite identificarea tuturor modificarilor patologice. Controlul colangiografic efectuat dupa dezobstructia CBP (coledocolitotomie) va informa asupra libertatii axului biliar, evitand astfel situatia de calcul restant ,,uitat” intraoperator.

Investigatii neinvazive

Colangiografia intraoperatorie:

Ultrasonografia intraoperatorie: cand exista un test pozitiv pentru calculi, chirurgul poate recurge la explorarea instrumentala a CBP, iar in caz de test negativ se evita coledocotomiile albe si explorarile CBP.

Investigatii invazive

Explorarea instrumentala a hepatocoledocului:

Indicatii absolute: calculi palpabili, colangiografie intraoperatorie pozitiva pentru calculi, prezenta icterului sau a colangitei.

Indicatii relative: episoade icterice in antecedente, asocierea puseurilor de pancreatita acuta, prezenta unei caii biliare principale dilatate, detectarea de calculi.

Se poate realiza pe 2 cai:

Transcistica – evita coledocotomia si permite efectuarea colangiografiei intraoperatorii, explorarea instrumental a CBP si sondajul diagnostic al papilei

Prin coledocotomie – dupa deschiderea coledocului este indicat un lavaj sub presiune a lumenului biliar, urmata de explorarea cu sondele de tip Dormia sau cu cateterul Fogarty.

Diagnosticul diferential

Colica reno-ureterala sau intestinala – se poate exclude pe baza antecedentelor, locului de debut al durerii, evolutiei icterului

Porfiria acuta intermitenta – poate fi exclusa prin examenul urinei, manifestarile neurologice centrale si periferice

Abcesul hepatic, piogen sau aemobian – se pot exclude pe baza starii septic, hepatomegaliei dureroase, pleureziei drepte associate, aspectului ecografic si CT

Parazitozele hepato-biliare (chist hidatic, ascaridoza) – se exclud pe baza examenului ecografic si al examenului copro-parazitologic

Hemobilia – se manifesta prin triada: durere – icter – hemoragie digestiva superioara, care apare mai ales posttraumatic

Colestaza intrahepatica produsa de hepatita virala sau toxica – uneori sunt greu de diferentiat. Evolueaza cu leucocite normale si mononucleoza importanta

Hepatomegalia de staza – poate prezenta durere si icter, dar predomina semnele afectiunii cardiace.

Complicatiile evolutive ale litiazei CBP:

Complicatii mecanice:

Icterul: calculii coledocieni se manifesta prin icter numai cand jeneaza pasajul bilei spre duoden, putend exista 2 situatii:

Un calcul mai mare de 3 mm, care obtureaza lumenul coledocului inferior ,,ca un glob de inghetata intr-un cornet”, determina un icter fluctuent;

Un calcul inclavat in papila determina cel mai intens si mai persistent icter (pe langa edemul care are loc la nivelul inclavarii, spasmul sfincterului Oddi face obstacolul cat mai complet; in timp, se constituie stenoza oddiana); desi inclavarea realizeaza cea mai completa dintre obstructiile benigne, ea nu se insoteste de aparitia semnului Courvoisier-T.errier, deoarece niciodata un obstacol benign nu realizeaza o obstructie completa si indelungata ca un obstacol malign, iar peretele unui colecist litiazic are in buna parte supletea disparuta datorita proliferarii tesutuli fibros.

Icterul mecanic litiazic este un icter de intensitate usoara spre medie (bilirubina conjugata < 20 mg/dl), insotit de colesterolemie crescuta (> 250 mg/dl), fosfataza alcalina crescuta (>70 UI/l), prezenta de pigmenti si saruri biliare in urina, absenta urobilinogenului in urina, scaune acolice, urina hipercroma, tegumente si mucoase icterice. In timp, apar semne de citoliza hepatica (transaminaze serice crescute) si semne de insuficienta hepatica (hipocoagulare, hiperamoniemie).

Coledocul de pasaj ( cea mai simpla complicatie mecanica): calculi mici pot traversa papila dar pe perioada traversarii defileului biliar pot crea un obstacol cu dilatare consecutive a CBP; toate explorarile imagistice vor arata un coledoc dilatat dar nelocuit; ca tratament este suficienta colecistectomia, dupa care coledocul revine la dimensiunea si functia sa normala.

B. Complicatii inflamatorii: – angiocolita (colangita acuta): este produsa de staza biliara si se manifesta cronic sau acut (forma acuta, numita si angiocolita acuta supurata, este deosebit de grava); infectia este produsa pe cale hematogena. [, ]

C. Alte complicatii:

Ciroza biliara secundara: datorata episoadelor repetate de angiocolita, cu fibrozare; daca obstacolul biliar este inlaturat in timp util, ciroza biliara poate regresa partial.

Stenoza oddiana benigna: Mecanismele prin care apare stenoza oddiana vor fi diferite in functie de dimensiunile calculilor. Calculii care au dimensiuni mici, de 3 mm, sau chiar mai mici, paseaza cu surinta defileul oddian, trecand in duoden. Insa, migrarea lor, prin papilla este insotita de microtraumatisme ale mucoasei, spasme, iriatie locala, , pusee inflamatorii ale regiunii ampulare. Daca factorul iritativ este inlaturat in timp util, se poate produce un process de vindecare spontana.Tratamentul stenozei oddiene benigne este exclusiv chirurgical. Trecerea in stadiul ireversibil de sclerozare, se produce in timp indelungat dupa pusee repetate si prelungite de angiocolita, asa numita oddita de pasaj. Cand calculi se inclaveaza in portiunea terminala a coledocului, se produc ulceratii ale mucoasei coledociene si distrugeri ale tunicii musculare, cu modificari cicatriceale grave, ireversibile.

Pancreatita acuta: este declansata de calculi coledocieni inclavati la nivelul ampulei vateriene, sau de pasajul repetat al calculilor de mici dimensiuni sau a achenelor prin defileul oddian (spasmul si edemul posttraumatic determina cresterea presiunii intrapancreatice) la care se poate asocia refluxul bilio-pancreatic; refluxul bilio-pancreatic are importanta, in special cand bila este infectata; patrunderea bilei infectate in acinii pancreatici, activeaza enzimele pancreatice, declansand astfel puseele de pancreatita acuta; acest reflux este favorizat in special de stenozele portiunii ampulare ale sfincterului lui Oddi.

Pancreatita cronica cefalica: o complicatie relativ frecventa, aflata in stransa corelatie cu staza si infectia biliara; segmentul de cale biliara principala, cuprins in procesul de pancreatita cronica, este in mare parte defunctionalizat prin scleroza coledociana di pericoledociana, in asa fel, incat drenajul biliar fiind jenat, apar conditiile de staza, dilatarea caii biliare supraduoenale si dezvoltarea infectiei, consecutiv, cu aparitia stenozei.

Conduita terapeutica in litiaza cailor biliare principale postcolecistectomie

Litiaza cailor biliare principale postcolecistectomie produce multiple tulburari biliare: o iritatie permanenta, pusee inflamatorii, sclerozarea peretelui coledocian, stenoza oddiana, impietruire coledociana, modificari profunde ale parenchimului hepatic.[ , ]

Modalitatile de abordare terapeutica difera in functie de tipul litiazei- deschisa sau inchisa.

In litiaza deschisa, cu calculi care nu depasesc 5 mm in diametru si sunt situati sub tubul Kehr, se recomanda spalarea caii biliare principale, la care se asociaza si relaxante ale sfincterului Oddi. Daca metoda nu obtine rezultate, se va incerca perfuzarea unor substante litolitice. Substantele litolitice dizolva numai calculii, ai caror continut in colesterina este de cel putin 70%. De asemenea depinde foarte mult interactiunea calculului cu substanta litolitica; solutia litolitica perfuzata in calea biliara principala, fiind diluata in secretia biliara, va fi drenata spre duoden; scade astfel, suprafata de contact cu suprafata calculului.

Bineinteles, este importanta si dimensiunea calculului; cei cu diametru mai redus au sansa de a se dizolva mult mai rapid. Colangiografiile succesive, seriate, vor permite aprecierea eficientei metodei. Aceasta metoda are o utilizare foarte limitata, nefiind curenta, dar este descrisa in literatura de specialitate ca si o posibilitate de abordare terapeutica.

In situatia in care perfuzarea substantelor litolitice nu are succes se va proceda la extragerea instrumentala percutana a calculilor sau prin coledocoscopie.

Calea de abord cea mai frecvent utilizata este transcoledociana, dar pot fi folosite si alte cai de abord: transcistica, transparieto-hepatica.

Ca si limite ale acestei tehnici de extragere percutana a calculilor ar fi: dificultati legate de traiectul tubului Kehr, morfologia calculilor, calibrul ductului coledoc, etc.

O alta metoda de extragere a calculilor este coledoscopia postoperatorie.

Sfincterotomia endoscopica este frecvent utilizata, in special in centrele moderne de inalta performanta. Indicatiile sfincterotomiei chirurgicale s-au restrans foarte mult, fiind practicata de exceptie.

In litiaza inchisa postoperatorie a cailor biliare principale, rezolvarea terapeutica devine dificila prin perfuzarea substantelor litolitice. Aceste cazuri sunt eligibile prin sfincterotomia endoscopica. Unele cazuri de litiaza postoperatorie recidivata impun abordarea chirurgicala clasica.

Rezolvarea terapeutica a litiazei cailor biliare postcolecistectomie este o problema extrem de delicata, fiind necesara o coordonare interdisciplinara precisa si riguroasa intre chirurg, radiolog si endoscopist.[] .Chirurgul va analiza fiecare caz, in parte si in functie de statusul bolnavului, de afectiunile asociate, de leziunile anatomice, va decide strategia terapeutica, avand responsabilitatea de a supraveghea bolnavul, pana la vindecare

Sfincterotomia endoscopica

Este principalul gest terapeutic endoscopic. Prezinta multiple avantaje: exclude riscurile narcozei, ale laparotomiei si ale duodenotomiei; este usor de realizat, din punct de vedere tehnic; durata interventiei este scurta(aproximativ o ora); este mai putin costisitoare; perioada de spitalizare si de convalescenta este redusa. Sfincterotomia endoscopica are si limitele ei.

Prin abordul direct, chirurgical, se creeaza intotdeauna acces asupra calculilor caii biliare principale. Sfincterotomia endoscopica permite accesul in noua cazuri din zece. De asemenea, cand exista calculi multipli coledocieni, este necesara initierea mai multor sedinte de endoscopie. Calea endoscopica impune prudenta, nu permite o sectionare a sfincterului, sub un control direct, lungimea inciziei fiind doar estimata aproximativ.

Procedeul endoscopic, nu permite de asemenea nici suturarea mucoasei coledociene la mucoasa duodenala. Nu exista un control riguros al hemoragiei si nici o vizualizare a spatiului retroperioneal. Riscul pancreatitei acute postsfincterotomie endoscopica este acelasi ca si in cazul sfincterotomiei chirurgicale.

Ca si o complicatie tardiva, restenozarea papilei lui Vater este mai frecvent intalnita dupa sfincterotomia endoscopica decat dupa cea chirurgicala.

Sfincterotomia chirurgicala ar fi un tratament mai complet, mai sigur si cu mai putine sechele.

Concluzia este ca sfincterotomia endoscopica trebuie indicata cu mare atentie, doar in cazurile selectionate.

In litiaza deschisa a cailor biliare principale, sfincterotomia endoscopica se poate efectua inaintea suprimarii drenajului biliar extern Kehr, cand tentativele de indepartare a calculilor cu ajutorul unor substante litolitice sunt nereusite sau prin extragerea instrumental percutana.

O alta indicatie a sfincterotomiei endoscopice in tratamentul litiazei deschise, este situatia, in care bolnavul nu doreste sa astepte 5-6 saptamani pana la maturarea traiectului fibros, in vederea extragerii instrumentale.

O indicatie frecventa a sfincterotomiei endoscopice este in cazul unei cai biliare inchise. Aceasta consta in cazul in care calculii au fost descoperiti tardiv(litiaza reziduala sau recidivate)

Existau anumite limite ale acestei metode endoscopice care restrangeau utilizarea ei. Se considera in trecut ca prezenta colangitei este o contraindicatie. Procesul inflamator al cailor biliare se reduce prin restabilirea drenajului biliar, in urma sectionarii papilei.

O alta limitare a constituit-o prezenta pancreatitei de origine biliara. Se considera in prezent, ca efectuarea sfincterotomiei endoscopice are efecte favorabile

Daca exista calculi care au diametru mai mare decat diametrul sfincterotomiei, va fi necesara fragmentarea si extragerea fragmentelor; pentru aceasta se va folosi un litotriptor endoscopic- o sonda Dormia cu teaca metalica si care este dotata cu un sistem mecanic de inchidere, cu zdrobirea calculului.

In centrele de performanta, cu dotari special, se poate realiza si litrotripsia extracorporeala, prin litrotripsie intraductala sau cu fascicul laser al calculilor coledocieni. Aceste ultrasunete sau fascicule laser sunt aplicate cu ajutorul unui coledocoscop, introdus in canalul coledoc prin canalul operator al duodenoscopului.

Prin sfincterotomie endoscopica exista posibilitatea extragerii in proportie de 95% a calculilor din calea biliara principala, incluzand bineinteles si pe cei restanti dupa interventia de colecistectomie, reusindu-se de asemenea si evacuarea calculilor dificili.

De cate ori va exista posibilitatea, se va asocia si dilatarea larga a papilei lui Vater cu ajutorul unei sonde cu balonas. Ambele metode sunt sigure, dar sfincterotomia endoscopica si dilatarea cu ajutorul unei sonde cu balonas este mult mai eficienta decat tehnica endoscopica conventionala. Ar trebui considerata de prima intentie in extragerea calculilor coledocieni de dimensiuni mari.[,,,,,]

Calculii intrahepatici sunt foarte dificil de extras endoscopic.

Exista situatii, cand extragerea calculilor restanti coledocieni, necesita doua sedinte. Intre doua sedinte de extragere se monteaza fie un tub de dren nasobiliar, fie o endoproteza pentru drenaj.

La pacientii tarati, care nu suporta sedintele lungi de colangiopancreatografie endoscopica retrograda se poate monta definitiv o endoproteza.

Complicatii posibile ale sfincterotomiei endoscopice sunt: pancreatita, hemoragia, perforatia,, infectia, impactarea sondei Dormia, stenozarea.[,,]

Riscul complicatiei de pancreatita acuta este consecinta obstruarii prin edem a orificiului pancreatic. Riscul de aparitie a pancreatitei acute creste, in special, in cazul in caresfincterotomia endoscopica este indicata pentru disfunctii ale sfincterului Oddi.[,,,,,,]

Hemoragia minima sau mai semnificativa poate fi stopata prin trecerea unui current de coagulare prin sfincterotom. Se poate de asemenea stopa hemoragia, prin injectarea de adrenalina 1/10.000. Hemoragia post sfincterotomie endoscopica este definita ca si o complicatie propriu-zisa, cand se exteriorizeaza clinic sub forma de melena., fiind urmata de scaderea hemoglobinei cu peste 2 g la dl, comparativ cu valoarea initiala.

In ce situatii apare hemoragia postsfincterotomie endoscopica?

Factorii de risc sunt:

timp de protrombina prelungit

administrare de heparina mai recent de 5 zile

sectionarea gresita, dincolo de ora 1, mai frecvent spre ora 2- la endoscopistii fara experienta in efectuarea tehnicii

utilizarea bisturiului de presectionare

efectuarea sfincterotomiei, in cazul unei papile cu localizare peri sau intradiverticular( la pacientii mai in varsta de 60 de ani, prevalenta acestei situatii este de 20-30%

resfincterotomizare

Perforatia se datoreaza unor greseli de tehnica(sfincterotomie prea lunga, directie gresita de sectionare, spre ora 10), diametrul mic al coledocului inferior, diverticul juxtapapilar, resfincterotomizare

Daca perforatia este mica si recunoscuta in timp util de catre endoscopist, poate fi tratata conservative, cu repaus alimentar, eventual sonda de aspiratie, antibiotice.

Infectia cailor biliare- angiocolita postsfincterotomie endoscopica apare cand nu sunt create premizele unui drenaj eficient: neevacuarea completa a calculior coledocieni, stenoza caii biliare principale, edem postfincterotomie endoscopica, in special, cand a existat tentative unei hemostaze endoscopice.

Impactarea sondei Dormia cu calcul, in sfincterotomie, este o complicatie foarte rara.

Stenozarea este o complicatie pe termen lung, ce apare la pacientii care au sfincterotomia endoscopica prea mica. Cand aceasta stenozare postfincteromie devine simptomatica, se recurge la resfincterotomie endoscopica.

In concluzie, litiaza coledociana postcolecistectomie are urmatoarele posibilitati de rezolvare terapeutica, utilizate curent:

sfincterotomia endoscopica, cu extractia calculului; atunci cand este necesar se practica dilatatia stricturii si protezarea caii biliare principale

coledocolitotomie transduodenala; interventia se incheie de obicei prin montarea unui tub de drenaj biliar extern Kehr

in functie de leziunile asociate sau de gradul de dilatare a coledocului se mai pot executa operatii pe papilla lui Vater sau anastomoze bilio-digestive: coledoco-duodenala si hepatico- jejunala pe ansa Y a la Roux.

O problema speciala, o ridica litiaza intrahepatica, cand nu este posibila, indepartarea completa a calculilor. Pentru a se realiza eliminarea lor spontana, este necesara realizarea unei hepatico-jejuno anastomoze pe ansa exclusa in Y a la Roux.

In cazul tratamentului litiazei deschise, este necesara rezolvarea cauzei care determina staza biliara. Acest lucru se obtine prin asigurarea unui bun pasaj al bilei in tubul digestiv. Sunt practicate sfincteroplastia oddiana si mai ales, derivatiile bilio-digestive.

Coledocotomia

Este interventia chirurgicala prin care se realizeaza deschiderea portiunii supraduodenale a ductului biliar.[,] Intotdeauna coledocotomia va fi urmata de un timp complementar: sutura, drenaj sau derivatie.

Tabelul 1. Indicatiile coledocotomiei

Contraindicatiile coledocotomiei sunt: coledocotomia de rutina, absenta icterului recent, CBP nemodificata

Incidentele si accidentele intraoperatorii sunt: dificultatea descoperirii si izolarii CBP, hemoragia prin leziuni vasculare diverse: hepatica, porta, cava inferioara, leziunile CBP, prin desirare, sectiune completa sau concomitenta a peretelui coledocian posterior, plasarea incorecta a tuburilor de drenaj biliar

Complicatiile postoperatorii sunt: biliragia datorita unor suturi sau anastomoze imperfecte sau dezunite, peritonita biliara, angiocolitele, icterul mecanic persistent sau secundar Rezultatele si prognosticul depind de contexul in care a fost realizata coledocotomia.[]

Tratamentul laparoscopic:

Exista doua modalitati tehnice de extragere a calculilor coledocieni: prin intermediul cisticului si prin coledocotomia supraduodenala.[,]

Extragerea calculilor coledocieni prin ductul cistic:

Extragerea laparoscopica controlata radiologic:

Este indicata in litiazele cu calculi mici, putin numerosi si localizati sub jonctiunea cistico-hepatica.Dupa ce se depisteaza cu ajutorul colangiografiei calculii coledocieni, se extrage cateterul din cistic si se patrunde cu sonda Dormia in coledoc, pana la nivelul papilei. Se deschide cosuletul si apoi se extrage impreuna cu calculii. Dupa ce s-au extras calculii, se reintroduce cateterul pentru colangiografie si se spala coledocul cu ser fiziologic, pentru a indeparta fragmentele de calculi si bulele de gaz. Apoi se efectueaza o colangiografie de control.

Extragerea laparoscopica ghidata coledocoscopic

Reprezinta procedeul cel mai sigur de abordare a coledocului, atunci cand se poate realiza, pentru ca evita disectia extensiva a coledocului si riscul leziunilor ductale si vasculare. Calculii nu pot fi extrasi atunci cand cisticul este ingustat sau nu poate fi dilatat, sau cand calculii sunt situati deasupra jonctiunii cistico-hepatice.

In situatia in care calculii sunt inclavati in papila, se va proceda la sfaramarea lor:litotritia electrohidraulica si litotritia cu laser

Coledocolitotomia laparoscopica

Coledocolitotomia se realizeaza pe o lungime de 1 cm cu un electrocauter de tip ac. Dupa ce bila incepe sa se scurga, electrodul se inlocuieste cu o foarfeca fina.

Coledocoscopul este apoi dirijat prin coledocolitotomie in lumenul ductal, unde este directionat intai spre papila, iar apoi proximal spre canalele hepatice. Calculii se extrag tot cu sonda Dormia, iar manevra poate fi repetata pana la evacuarea complete a coledocului. La final se efectueaza o inspectie laparoscopica a tractului biliar, iar interventia se incheie prin montarea unui drenaj al coledocului.

Incidente si accidente intraoperatorii: dificultati in descoperirea si izolarea CBP, leziuni ale CBP, ale arterelor, plasarea incorecta a tuburilor de drenaj biliar

Drenajul coledocian se poate realiza prin 2 procedee:

Drenaj Kehr: portiunea orizontala a tubului se scurteaza la o lungime de 15 mm, apoi cu ajutorul unei pense atraumatice este introdus prin coledocotomie, prin miscari de “insurubare”. Apoi coledocotomia se sutureaza etans pe tub cu fire separate 4-0, utilizandu-se tehnica nodului intracorporal. In incheiere se executa o colangiografie pe tub.

Drenajul transcistic: prin incizia din canalul cistic se introduce cateterul pana in coledoc. Se sectioneaza complet cisticul si apoi se aplica doua anse catgut cromat nr.0 cu nod Roeder pentru a fixa cateterul in duct.

Drenajul coledocului se mentine 10-12 zile, se efectueaza o colangiografie pe tub, iar dupa 24 de ore tubul este scos.

Utilizarea drenajului biliar extern este reflectata de: situatiile dupa coledocolitotomie, stenozele iatrogene, precum si de un coledoc de pasaj, o colangita septica, o papilo-oddita, cat si de asociere cu papilo-sfincterotomia.

Drenajul biliar extern pe tubul Kehr, asigura o decompresiune biliara eficace, permitand sincron scurgerea bilei pe cai naturale. O conditie esentiala prealabila este indispensabila: un pasaj coledoco- duodenal liber. Pentru a avea siguranta permeabilitatii reale a regiunii coledoco- oddiene, este necesar atat explorarea instrumental cat si interpretarea corecta a unei colangiografii peroperatorii. Dificultatea postoperatorie, nu va fi posibilitatea unei noi litiaze restante ci stenoza coledoco-oddiana care va impune o noua reinterventie.

Exista posibilitatea efectuarii unor instilari medicamentoase prin intermediul tubului de dren. Astfel se pot aduce ameliorari evidente in cazul papilo-odditelor, survenite in urma litiazei, a puseelor de angiocolita intrahepatica, prin instilare de corticosteroizi, procaina, antibiotice si heparina.

Tubul de drenaj Kehr a permis unor autori, extragerea micilor calculi restanti si chiar a celor mai mari prin strivire, utilizand sonda Dormia, transtubulara. Metoda a avut in anumite cazuri rezultate optime. Uneori, acest drenaj biliar extern, nu constituie operatia definitiva a leziunilor cailor biliare. Nu se exclude in intregime scurgerea bilei din calea biliara principala in duoden.

Se pare, ca exista de asemenea un consens, ca datorita pierderilor biliare prin tubul de dren, mai greu suportate de de persoanele varstnice, sa se inlocuiasca drenajul biliar extern cu unul intern.

Cele mai utilizate sunt coledoco-duodeno anastomoza, coledoco-jejuno anastomoza.

Daca operatiile de sfincterotomie sau sfincteroplastie oddiana restabilesc permeabiliatea papilei si asigura pasajul bilei pe caile ei anastomotice, derivatiile bilio-digestive realizeaza, in schimb, scurtcircuitarea bilei in tubul digestive, cu ocolirea obstacolului din coledocul terminal. Din aceasta grupa, cele mai utilizate sunt anastomozele coledoco-duodenale si hepatico jejunostomiile

Anastomozele coledoco-duodenale

Dintre derivatiile biliare interne, cele mai frecvent realizate sunt anastomozele coledoco-duodenale.

Indicatiile de necesitate, in contextul unui sindrom postcolecistectomie sunt:

stenozele lungi ale coledocului terminal

stenozele oddiene trebuie tratate prin sfincterotomie sau sfincteroplastie; exista situatii de exceptie, in care coledocoduodenostomia va fi preferata unei interventii pe papila:

cand papilla este jos situate(la nivelul portiunii a treia a duodenului) si deci este greu accesibila unei sfincterotomii

cand sfincterotomia este contraindicate datorita asocierii unor diverticuli perivaterieni

cand diametrul caii biliare principale depaseste 20 mm, este preferata coledoco-duodenostomia, dar daca fundul subanastomotic este larg, se asociaza si o sfincterotomie pentru asigurarea drenajului decliv.

Indicatiile de securitate(coledocoduodenostomia de protectie), in cadrul litiazei coledociene postcolecistectomie:

1. litiaza coledociana reziduala sau cea recidivata impun reinterventie chirurgicala, mai ales in cazul tentativelor nereusite de extragere prin sfincterotomie endoscopic; obiectivul reinterventiei trebuie sa fie realizarea unei comunicari largi coledoco-duodenale, nu numai in vederea eliminarii unor eventuali calculi restanti, dar si in scop profilactic: caci recidiva litiazei este intotdeauna legata de un drenaj deficitar la nivelul coledocului terminal; statisticile arata ca si pe langa o explorare complexa( colangiografie, explorare instrumentala, coledocoscopie), frecventa litiazei reziduale coledociene poate atinge procente de pana la 10% si ca nu exista chirurg experimentat, care sa nu fi constatat prezenta unor calculi restanti. O gura larga de anastomoza permite eliminarea in duoden a calculilor reziduali.

2. litiaza intrahepatica, necesita de asemenea un drenaj coledoco-duodenal permanent si larg, care sa permita eliminarea in duoden a calculilor coborati din caile biliare intrahepatice in calea biliara principala

Indicatiile de principiu:

Este cunoscut faptul, ca varsta reprezinta un factor important care influenteaza mortalitatea postoperatorie. In interventiile efectuate pe caile biliare, coledocoduodenostomia prezinta rata cea mai mica de mortalitate, fiind bine tolerata chiar de catre persoanele varstnice; se recurge la aceasta modalitate de drenaj biliar intern, versus drenajul biliar extern, care are dezavantajul unor pierderi hidro-electrolitice.

La bolnavii care prezinta tare organice si afectiuni asociate(obezi, cardiaci decompensati, pulmonari cronici), la cei in puseu de pancreatita acuta sau cu antecedente recente de pancreatita acuta- coledocoduodenostomia este mai putin riscanta si mai sigura, bineinteles, nu mai simpla, decat o operatie pe papila.

Contraindicatiile coledocoduodenostomiei:

Cea mai ferma contraindicatie, este diametrul caii biliare principale mai mic de 15 mm; o anastomoza este cu atat mai functional, cu cat ea este mai larga; cand diametrul gurii anastomozei nu este de cel putin 15 mm, nu se mai asigura un drenaj biliar optim; cum diametrul anastomozei nu-l poate depasi pe cel al caii biliare principale, concluzia este ca sub aceasta limita, orificiile sunt inguste, ineficiente sau predispuse la stenozare.

Alta situatie care contraindica efectuarea acestei tehnici, este existent unor calculi inclavati in papilla, calculi care nu pot fi indepartati exclusiv transcoledocian; lasarea lor pe loc, poate genera pusee de angiocolita sau pancreatita acuta( prin compresia ductului pancreatic); in aceste situatii, se recomanda interventiile pe papilla.

In dischineziile biliare severe sau in stenozele distal ale duodenului sau proximale ale jejunului, care favorizeaza refluxul in caile biliare se practica hepatico-jejuno aanastomoza pe ansa exclusa in Y a la Roux.

Cand peretele duodenal prezinta ulcere caloase, de vecinatate, coledocoduodeno- anastomoza nu este recomandata

Ca o concluzie, bolnavii care prezinta infectie biliara, congestia si edemul peretelui coledocian, ca si in colangita postcolecistectomie nu prezinta contraindicatii in realizarea anastomozei.

Anastomozele bilio-jejunale. Anastomozele bilio-jejunale au o utilizare mai restransa decat coledocoduodenostomiile sau decat interventiile pe papilla.

Indicatiile hepatico-jejunostomiei:

litiaza reziduala, cand ductul biliar este mult dilatat.

litiaza biliara intrahepatica- hepaticojejunostomia ofera o posibilitate eficienta pentru evacuarea lor spontana

anastomoza hepatico-jejunala ramane singura alternative posibila, cand exista contraindicatii pentru coledocoduodenostomie- dischinezii duodenale severe, stenoze distal ale duodenului sau stenoze proximale ale jejunului, care favorizeaza refluxul si infectia in calea biliara principala, la bolnavii care prezinta un ulcer duodenal calos, la care duodenul nu poate fi utilizat pentru o anastomoza coledocoduodenala.

leziunile iatrogene si stenozele postoperatorii ale caii biliare principale

complicatii ale coledocoduodenostomiei sau ale sfincterotomiei

Hepaticojejunostomia este recomandata atunci cand dilatarea caii biliare principale depaseste 25 mm. Este contraindicata la pacientii la care exista hiperaciditate gastric si la cei cu stare generala alterata care nu tolereaza o interventie chirurgicala atat de laborioasa.

Hepaticojejunostomia pe ansa in omega

Aceasta tehnica se realizeaza prin ascensionarea unei prime anse jejunale( de preferinta, transmezocolic) pana in regiunea subhepatica.

Hepaticojejunostomia pe ansa exclusa in Y a la Roux

Reprezinta tehnica, care reuseste sa evite refluxul in caile biliare, prin montarea anastomozei pe o ansa, care este exclusa din tranzitul digestiv. Este mai laborioasa, mai dificil de efectuat, dar rezultatele ulterioare sunt net superioare.

Complicatiile postoperatorii sunt reduse, fiind reprezentate de fistule anastomotice, cu debit mic, sau pancreatita acuta. Pancreatita acuta ar fi o consecinta a calculilor reziduali din coledocul terminal, care prin exercitarea unei compresiuni asupra ductului pancreatic, deranjeaza excretia sucului pancreatic in duoden.

Complicatii tardive posibile ale hepaticojejunostomiei ar fi: sindromul dureros al hipocondrului drept, angiocolita, ulcere gastro-duodenale, stenoza gurii de anastomoza.

Stenozele cailor biliare principale postcolecistectomie. Tratamentul chirurgical in stenozele postcolecistectomie

Cresterea continua a interventiilor chirurgicale biliare este insotita si de cresterea numarului complicatiilor postoperatorii. Cel mai frecvent sediul stenozelor caii biliare principale intereseaza canalul hepatic si jonctiunea cistico-hepatica si canalul coledoc. Daca localizarea stenozei este joasa, refacerea tranzitului biliar este mai usoara, fiind posibila utilizarea ductului hepato-coledoc.

Sediul inalt al stenozei postcolecistectomie, face dificila refacerea si impune utilizarea confluentului biliar cranial sau chiar a cailor biliare intrahepatice.

In stenozele biliare, se produc importante modificari loco-regionale:periviscerita subhepatica, pediculita fibroasa, fistulele bilio-digestive spontane, staza intrahepatica.

Tratamentul chirurgical in majoritatea cazurilor de stenoza oddiana reziduala, consta in realizarea unei sfincterotomii sau sfincteroplastii. Interventia va rezolva si alte leziuni asociate: litiaza reziduala, bont cistic lung.

Interventiile pe papila

Obiectivele principale care se iau in considerare atunci cand se decide pentru efectuarea unor interventii pe papilla sunt: restabilirea permeabilitatii papilei, inlaturarea si prevenirea formarii obstacolelor in drenajul bilei.

In stenozele oddiene benigne se practica incizarea papilei, pe o linie care corespunde orei 11-12.

In functie de lungimea acestor incizii, interventiile chirurgicale sunt: papilotomia(incizie de aprox. 5 mm), sfincterotomia oddiana, prin care se sectioneaza partial, sfincterul coledocian propriu( aprox. 10-18 mm lungime), sfincteroplastia, care consta in sectionarea complete a aparatului sfincterian(25-30 mm lungime).

Papilotomia datorita inciziei scurte determina o vindecare cu restenozare, motiv pentru care aceasta interventie chirurgicala a fost abandonata.

Sfincterotomia oddiana consta intr-o incizie de maximum 15-18 mm, care intereseaza sfincterul ampular si partial sfincterul coledocian propriu. Portiunea restanta din sfincterul coledocian, este suficienta pentru asigurarea inchiderii si deschiderii caii biliare principale catre duoden.

Indicatiile sfincterotomiei oddiene

Indicatiile absolute

Indicatiile absolute sunt reprezentate de: stenoza oddiana, calcul inclavat in papila si pancreatite acute recidivante.

Cresterea presiunii biliare intrahepatice, cauzata de prezenta unui obstacol la nivelul caii biliare principale, va determina colestaza hepatica. Aceasta va impune necesitatea unei sfincterotomii oddiene. Un calcul inclavat in papilla, nu poate fi extras decat prin incizarea papilei.

In pancreatitele acute recidivante, se indica sfincterotomie oddiana si incizarea septului avascular care separa coledocul terminal de canalul pancreatic.

Indicatii relative

Uneori, situatia impune efectuarea unei sfincterotomii de securitate. Sfincterotomia de securitate se efectueaza atunci cand nu exista certitudinea indepartarii complete a tuturor calculilor, fie ca e vorba de microlitiaza coledociana, fie de litiaza intrahepatica. Dat fiind, numarul mare de calculi, ce se pot acumula in caile biliare intrahepatice, se impune, cu rigurozitate, asigurarea unei comunicari largi coledoco-duodenale.

Alte indicatii relative posibile sunt: stenoza oddiana hidatica, abcese hepatice deschise in caile biliare, fistulele biliare trenante, hepatita cronica colestatica, cu icter prelungit.

Sfincterotomia tactica a fost cale preferentiala de abord a caii biliare principale, in special in litiaza coledocului inferior.

Aceasta atitudine chirurgicala a fost justificata de extragerea celor mai multi calculi din coledocul terminal, ceea ce justifica abordul transpapilar. Prin efectuarea unei sfincterotomii sau sfincteroplastii oddiene, sunt eliminati calculi reziduali si sunt reduse si posibilele recidive litiazice.

Sfincteroplastia oddiana obtine rezultate immediate si tardive mult superioare sfincterotomiei oddiene. Spre deosebire de sfincterotomia oddiana, sfincteroplastia realizeaza o comunicare coledoco-duodenala larga si necontractila. Aceasta favorizeaza eliminarea spontana in duoden a unor calculi reziduali, prevenind astfel cazurile de recidiva.

Alte avantaje ale sfincteroplastiei oddiene sunt:

suturarea buzelor inciziei, prin care se asigura hemostaza chirurgicala si vindecarea per primam, fara riscul restenozarii.

accesul mai larg asupra coledocului terminal, favorizand astfel extragerea calculilor aflati la acest nivel si explorarea ductului pancreatic

sfincteroplastia oddiana se comporta ca si o coledocoduodenostomie termino-laterala, cu rezultate superioare anastomozelor latero-laterale, atat anatomic, cat si functional.

Ca si dezavantaj al sfincteroplastiei oddiene ar fi riscul lezarii pancreasului, a ramurilor arteriale retroduodenale sau riscul realizarii unei comunicari intre lumenul digestiv si spatiul retroperitoneal. Aceste riscuri devin posibile, in situatia prelungirii inciziei dincolo de butoniera duodenala.

In ultimele doua decenii, procedeele chirurgicale clasice au cedat tot mai mult teren sfincterotomiei endoscopice, care este relative usor de executat, mai putin costisitoare, reducand la cateva zile perioada de spitalizare si convalescenta. Aceasta recunoaste una dintre indicatiile sale majore in tratamentul leziunilor reziduale ale caii biliare principale:stenoze oddiene, litiaza, sau asocierea lor. Indicatia de electie este litiaza coledociana reziduala, in special in cazurile in care calculii au un diametru sub 5 mm. Daca diametrul depaseste 5 mm, se incearca extragerea calculilor cu ajutorul sondei Dormia, sau utilizand catetere cu balonas tip Fogarty. Cand tentativele de extragere esueaza( calculi cu diametrul mai mare de 10 mm), se pot fragmenta cu ajutorul sondei de litotripsie electrohidraulica.

Exista posibilitatea aparitiei litiazei coledociene recurente ca o complicatie tardiva a sfincterotomiei endoscopice[112].Sfincterotomia endoscopica se poate efectua imediat postoperator, inaintea suprimarii dreanjului biliar extern Kehr, cand au esuat tentativele de indepartare a calculilor prin spalaturi cu solutii litolitice sau prin extragere instrumental. Are o utilizare larga in situatiile in care calculi au fost descoperiti tardiv, in conditiile unei cai biliare inchise.

Alte indicatii ale sfincterotomiei endoscopice sunt tratamentul fundului de sac subanastomotic, pancreatitele acute biliare, angiocolitele supurate. Cand diametrul caii biliare principale depaseste 20 mm, se vor prefera anastomozele bilio-digestive( coledoco-duodenale sau hepatico-jejunale). Alte contraindicatii ale sfincterotomiei endoscopice sunt situatiile in care orificiul papilar nu este vizibil din cauza existentei unui diverticul in vecinatate. Exista risc hemoragic crescut, cand papila este plasata intradiverticular, iar portiunea intramurala a coledocului, corespunde fundului diverticular.

Cu toate acestea, sfincterotomia endoscopica este o metoda moderna, eleganta, cu riscuri mai reduse decat chirurgia conventionala, care limiteaza foarte mult indicatiile reinterventiilor chirurgicale.[,]

Tratamentul in sindromul postcolecistectomie de cauze non-biliare

Dupa stabilirea cauzei care a declansat sindromul de postcolecistectomie, se va efectua tratamentul corespunzator. Cand cauzele generatoare sunt non-organice, functionale, tratamentul de baza, va fi cel farmacologic.[] Pacientii care prezinta sindromul colonului iritabil vor beneficia in functie de severitatea si natura simptomatologiei, de administrarea de antispastice, antidiareice, sedative, prokinetice, laxative, anticolinergice, antagonisti ai canalelor de calciu, opiacee, modulatori serotoninergici, antagonsiti dopaminergici, chelatori ai acizior biliari, adsorbante intestinale.Cand simptomele prezente, sunt rezultatul dischineziei sfincterului Oddi, initial se administreaza un tratament medicamentos reprezentat de blocanti ai canalelor de calciu(nifedipina), nitrati( nitroglicerina, nitrit de amil), anticolinergice, andepresive, toxina botulinica. Acest tratament se continua pe o perioada de 2-3 luni; daca nu exista o ameliorare clinica evidenta, se va efectua sfincterotomie endoscopica sau sfincteroplastie chirurgicala[, ,,,,]

Alternativ, se pot utiliza ca si simptomatice: antispastice sau antialgice pentru remiterea acuzelor dureroase. Simptomele dispeptice sunt tratate cu substituenti de acizi biliari( acidul ursodeoxicolic) sau cu preparate de enzime pancreatice. La pacientii care prezinta gastrita, esofagita de reflux, administrarea preparatelor antiacide, a blocantilor receptorilor histaminergici si ai pompei de protoni, produc ameliorarea simptomatologiei prezente. Cazurile usoare de angiocolite raspund bine la administrarea parenterala a ampicilinei sau a cefalosporinei, in doze de 1 gram la 4-6 ore, respectiv 2 grame la 6 ore. Se considera de asemenea ca penicilinele de ultima generatie, cu spectru foarte larg de actiune(mezlocilina, piperacilina) au o buna excretie la nivel biliar, fiind frecvent folosite.

In cazurile severe de angiocolita, cu un sindrom inflamator accentuat, cu hiperleucocitoza se poate initia tratamentul microbian prin asocierea de mai multe antibiotice: gentamicina, ampicilina, clindamicina,etc.

Tratamentul medicamentos conservator consta in functie de simptomatologie, cauza generatoare si posibile alte afectiuni digestive asociate in: inhibitori ai pompei de protoni, antibiotice, prokinetice, hepatoprotectoare, antispastice, antialgice, acid ursodeoxicolic, kreon, etc.

Tratamentul farmacologic are eficienta crescuta la pacientii care prezinta etiologie non-biliara a sindromului postcolecistectomie.

Ambulator, pentru a se evita puseele repetate de angiocolite postcolecistectomie este importanta initierea unui regim de crutare hepatica si gastrica, cu evitarea consumului de grasimi, condimente, alcool.

Dietoterapia in sindromul postcolecistectomie

In sindromul postcolecistectomie, de cauze non-organice, dietoterapia, de crutare gastrica si/sau hepatica, poate aduce ameliorari ale simptomatologiei prezente, prin asocierea ei ca si tratament adjuvant, alaturi de terapia medicamentoasa.

Dietoterapia moderna se bazeaza pe principiile patogenetice si isi aduce aportul la corectarea diferitelor disfunctionalitati ale sistemului de reglare ale organismului. Terapia dietetica contribuie la antrenarea si readaptarea nu numai a tractului gastrointestinal, dar si a proceselor metabolice, inclusiv la nivel celular. Crutarea îndelungata a unor organe determina avansarea procesului patologic, dezadaptarea multor mecanisme compensatorii. Dietoterapia trebuie sa asigure o alimentatie echilibrata, in raport cu necesitatile energetice ale organismului, in concordant, de asemenea si cu alti factori: varsta, sex, profesie, etc. Dietoterapia moderna se bazeaza pe principiile patogenetice si isi aduce aportul la corectarea diferitelor disfunctionalitati ale sistemului de reglare ale organismului. In sindromul postcolecistectomie, de cauze non-organice, dietoterapia poate aduce ameliorari ale simptomatologiei prezente, prin asocierea ei ca si tratament adjuvant, alaturi de terapia medicamentoasa. Toate aceste actiuni converg spre asigurarea unei dinamici pozitive a starii de sanatate a pacientilor cu sindrom postcolecistectomie

CAPITOLUL II- PARTEA SPECIALA

Partea a II a tezei de doctorat cuprinde date clinice despre frecventa colecistectomiilor, prevalenta sindromului postcolecistectomie, cauzele generatoare, precum si abordarea terapeutica la cazurile internate cu acest diagnostic, in sectiile chirurgicale, precum si in sectia de gastro-enterologie ale spitalului clinic judetean Oradea.

Primul studiu prezinta prevalenta colecistectomiilor practicate pe o perioada de 5 ani, la pacientii internati cu patologie biliara, in Spitalul Clinic Judetean Oradea.

Ulterior, celelalte doua studii clinice retrospective, prezinta date de cercetare personala referitoare la prevalenta sindromului de postcolecistectomie, cauzele biliare si non-biliare, precum si metodele de tratament endoscopic, invaziv chirurgical, farmacologic si dietetic.

STUDIUL RETROSPECTIV I

PREVALENTA COLECISTECTOMIILOR EFECTUATE IN SECTIILE CLINICE CHIRURGIE I SI II ALE SPITALULUI CLINIC JUDETEAN DE URGENTA ORADEA

Introducere

Studiul I cuprinde date de cercetare personala care prezinta prevalenta colecistectomiilor practicate pe o perioada de 5 ani, in Spitalul Clinic Judetean Oradea.

Patologia biliară reprezintă o importantă problemă de sănătate publică datorită implicațiilor familiale, sociale și economice.

Cele mai cunoscute descrise sunt: litiaza veziculară, colecistita acută litiazică, colecistita acută alitiazică, diskinezia biliară, carcinomul veziculei biliare, sindromul postcolecistectomie și complicațiile colecistectomiei laparoscopice.

Litiaza veziculară este una dintre cele mai răspândite afecțiuni digestive, afectând decade diferite de viață, cuprinse între 20 și 74 de ani. Factorii de risc pentru litiaza biliară sunt: vârsta, sexul feminin, obezitatea, sarcina, sedentarismul, stricturile biliare, scăderi drastice și rapide în greutate.

Frecvent, litiaza biliară este asimptomatică, ea fiind descoperită accidental, în urma unei ecografii abdominale. Ecografia abdominala ramane metoda initiala de investigare imagistica in colecistita acuta litiazica, datorita faptului ca are o mare senzitivitate in detectarea calculilor biliari.[ ] Pentru complicatiile colecistititei acute, diagnosticul imagistic este realizat de catre tomografia computerizata.

Boala simptomatică se manifestă prin colică biliară. În 50% din cazuri colicile biliare sunt recurente și necesită intervenție chirurgicală. Complicațiile litiazei biliare sunt: colecistita acută, coledocolitiaza, sindromul Mirizzi și ileusul biliar.

Colecistita acută litiazică este complicația cea mai frecvent întâlnită. Diagnosticul se bazează pe examenul clinic, datele de laborator și pe cele imagistice. Criteriile de diagnostic sunt definite cu ajutorul ghidului Tokio în trei grade diferite de severitate.[,,,,,,,, ,]

Gradul I – proces inflamator redus al colecistului, gradul II o formă medie, gradul III corespunde unui proces inflamator accentuat, la care se mai adaugă cel puțin o disfuncție de organ.

În funcție de gradul și severitatea procesului inflamator se stabilește și modalitatea de abordare chirugicală. În perioada acută nu se recomandă intervenția chirurgicală

Un proces inflamator ușor și mediu permite abordarea chirurgicală laparoscopică. În funcție de gradul și severitatea procesului inflamator se stabilește și modalitatea de abordare chirurgicală.[]

Procesele inflamatorii severe ale colecistului, în special în asociere cu o disfuncție de organ((cardiaca, respiratorie, neurologica, hepatica, renala, hematologica) vor avea ca opțiune chirurgicală colecistectomia clasice.[,,]

Tendința actuală în tratamentul colecistitei acute litiazice este colecistectomia laparoscopică [,,,,,]în pofida posibilelor leziuni intraoperatorii de duct cistic. Avantajele abordării mini-invazive sunt de necontestat. Colecistectomia laparoscopică oferă siguranța actului operator chiar și în cazurile selecționate de colecistite acute asociate cu coledocolitiază.[]

Obiective

Obiectivul studiului I este de a prezenta modalitățile de abordare chirurgicală în patologia colecistului la cazurile internate de urgență în secțiile de chirurgie ale Spitalului Clinic Județean Oradea.

Ipoteze de lucru

Tendinta actuala in patologia biliara este de a alege tratamentul chirurgical cel mai adecvat in functie de varsta, afectiunile asociate, prin aceasta conduita reducandu-se perioada de spitalizare, complicatiile postoperatorii, crescand calitatea vietii pacientilor.

Pentru intregul lot am analizat:

1.Distributia cazurilor in functie de sex

2.Distributia cazurilor in functie de mediul rural sau urban

3.Distributia cazurilor in functie de varsta

4.Distributia cazurilor in functie de asocierea procesului inflamator colecistic cu prezenta calculilor biliari

5.Distributia cazurilor in functie de modalitatea chirurgicala aleasa: invaziva sau mini-invaziva

6.Distributia pacientilor in functie de prezenta obstructiei biliare la internare

7.Distributia cazurilor in functie de asocierea colecistectomiei cu alte proceduri chirurgicale

Material si metoda

Studiul clinic retrospectiv se bazeaza pe o cazusitica de 6706 pacienti, internati in Spitalul Clinic Judetean Oradea in perioada 2010-2014.

Studiul cazuisticii s-a facut prin:

Culegerea tuturor datelor anamnestice cu posibilitatea ulterioara de studiu statistic

Selectia cazurilor care vor fi supuse interventiei chirurgicale invazive versus non-invazive

Participarea directa în actul chirurgical si redactarea protocolului operator

Urmarirea evolutiei pacientului postoperator.

Cercetarea cazuisticii s-a efectuat global, raportându-se la numarul total de cazuri pentru aspectele generale demografice- varsta, sex, provenienta urbana sau rurala, încadrare diagnostica, metode chirurgicale folosite.

În paralel s-a facut o analiza speciala pe grupe de pacienti selectati a diverselor:

grupe de pacienti cu patologie biliara litiazica si afectare biliara alitiazica sau a organelor

conexe si de asemenea cu implicatii obstructive asupra cailor biliare

grupe de pacienti cu tratament chirurgical invaziv si grupe de pacienti cu tratament chirurgical mini-invaziv

Pentru incadrarea diagnostica sunt esentiale datele furnizate de examinarea clinica, datele furnizate de investigatiile de laborator si datele imagistice, in special cele ultrasonografice. Cand litiaza biliara s-a asociat si cu un proces inflamator al vezicii biliare, incadrarea diagnostica s-a efectuat cu ajutorul criteriilor incluse in ghidul Tokyo.

Acest ghid descrie trei grade diferite de severitate:

I. Gradul I evidentiaza un proces inflamator de intensitate redusa a vezicii bilare

II.Gradul II descrie o un proces inflamator de gravitate medie

III.Gradul III corespunde unui proces inflamator sever, care se mai asociaza cu cel puțin o disfuncție de organ.

Tabelul 2. Criteriile Tokyo de incadrare diagnostica a colecistitei acute.[139,140,141]

Acest ghid este foarte util deoarece prin aceasta incadrare diagnostica se stabileste, in functie de severitatea procesului inflamator se stabileste modul de abordare chirurgicala. În perioada acută a procesului inflamator nu se recomandă intervenția chirurgicală.

Studiul I utilizeaza metode de diagnostic radio-imagistice; ca metode de abordare terapeutica principala utilizeaza interventii chirrugicale clasice sau laparoscopice.

Ca metoda initiala de investigare imagistica de mare sensibilitate in colecistita acuta litiazica, cea mai utilizata a fost ecografia abdominala cu o mare sensibilitate in diagnosticul colecistitei acute alitiazice sau litiazice. Atunci cand elementele patologice furnizate de ecografie sunt neclare sau insuficiente sau in prezenta unor complicatii, in studiul de referinta s-au mai utilizat si alte investigatii imagistice: tomografie computerizata si colangio-rezonanta magnetica nucleara

Figurile 5 si 6 reprezinta imagini ecografice la pacienti internati in sectia clinica Chirurgie I.

Figura 5. Imagine hiperecogena cu con de umbra posterior, la nivelul vezicii biliare

Figura 6. Imagine hiperecogena la nivelul caii biliare principale

De asemenea ca metoda de diagnostic, s-a utilizat colangiografia postoperatorie.

Aspecte postoperatorii colangiografice. Icter mecanic prin litiază coledociană, cu calculi migrați(Clinica Chirurgie I)

Figura 7. Colangiografie pe tub Kehr

Figura 8.Colangiografie de control

Selectiv, in studiul de referinta s-a efectuat in timpul colecistectomiei laparoscopice, colangiografia intraoperatorie; este metoda de identificare a variantelor anatomice biliare aberante, de prevenire a leziunilor iatrogene; de asemenea este o metoda de identificare a litiazei reziduale a caii biliare principale, care va putea devine simptomatica, mai tarziu, dupa interventia chirurgicala.

Figura 9.Colangiograma intraoperatorie

Colangiopancreatografia endoscopica retrograda a fost utilizata de asemenea ca metoda de diagnostic in cazul litiazei coledociene asociata litiazei veziculare. Sfincterotomia endoscopica constituie o metoda moderna si in tratamentul litiazei caii biliare principale.

Ca metode de abordare chirurgicala s-au practicat in studiul de referinta: colecistectomie laparoscopica; colecistectomie clasica; colecistectomie clasica si coledocotomie; colecistectomie cu coledocotomie si anastomoza coledoco-duodenala; colecistectomie cu anastomoza cu ansa Y a la Roux, coleducoduodenostomie, colecistostomie.

S-a mai utilizat colangiopancreatografia endoscopica retrograda cu sfincterotomie in tratamentul de prima etapa a litiazei caii biliare asociata litiazei veziculare.

Studiul de referinta I prezinta cateva cazuri particulare cu metodele de abordare chirurgicala practicate.

Figura 10. Colecistectomie laparoscopica la un pacient cu colecistita litiazica si litiaza coledociana asociata. Anterior colecistectomiei laparoscopice s-a efectuat extractia endoscopica a calculilor coledocieni.

In tratamentul de prima etapa s-a efectuat sfincterotomia endoscopica prin colangiopancreatografie endoscopica retrograda, cu extractia calculilor coledocieni, metoda practicata la Centrul Medical de Gastroenterologie, Hepatologie și Endoscopie Digestivă – Cluj Napoca. Ulterior, la un interval de 3 zile s-a efectuat coecistectomia laparoscopica pentru colecistita litiazica, in sectia clinica Chirurgie I

Figura 11. Colecistectomie laparoscopică, aspect intraoperator: icter mecanic tranzitor pe fond de microlitiază veziculară cu pasaj de calcul transcistic, se observă cliparea canalului cistic disecat, între cele două clipuri fiind un calcul

Figura 12. Disecția, cliparea arterei cistice, canal cistic clipat secționat, rezultând preparea arterei cistice (Colecistită acută catarală microlitiazică. Icter mecanic prin coledoc de pasaj)

Figura 13. Canal cistic clipat cu 2 clipuri; artera cistică clipată și secționată (Colecistită acută catarală microlitiazică. Icter mecanic prin coledoc de pasaj)

Figura 14. colecistectomie si coledocolitotomie prin abord clasic

Figura 15. colecistectomie si coledocolitotomie prin abord clasic

Figura 16. False membrane epiplooice care blocheaza colecistul in timpul colecistectomiei deschise la o pacienta cu colecistita acuta litiazica si obezitate.

Figura 17. Efectuarea colecistectomiei anterograde la aceeasi pacienta cu colecistita

acuta litiazica cu remanieri inflamatorii locale importante si obezitate asociata

Cand exista remanieri inflamatorii locale importante care fac dificila disectia triunghiului biliar este contraindicata colecistectomia deschisa retrograde. Metoda chirurgicala abordata trebuie sa asigure vizulalizarea celor trei canale: cistic, coledoc si hepatic, sa permita identificarea unor variante anatomice anormale.

Cisticul trebuie disecat de la originea sa si pana la varsarea lui in calea biliara principala. Disectia trebuie astfel realizata incat sa se vzualizeze calea biliara principala, atat deasupra cat si dedesubtul unirii sale cu canalul cistic

Disectia dificila a regiunii infundibulo-cistice aderente foarte strans la canalul hepatic drept sau la cel comun, cu disectia dificila a tringhiului biliar a impus efecuarea colecistectomiei anterograde.

Pezenta unor remanieri inflamatorii importante acute a determinat o atitudine prudenta, cu efectuarea disectiei. Gesturile chirurgicale sigure au eliberat fata inferioara a ficatului de multiple aderente, au permis de asemenea eliberarea hiatusului lui Winslow. S-a permis astfel evidentierea triunghiului cistico – hepatic si prepararea sa in conditii sigure, evitandu-se astfel leziuni iatrogene severe.

Particularitatile cazului a determinat chirurgul sa aleaga o abordare tactica sigura si fara riscul unor erori tehnice(lipsa unei disectii atente si sigure a tringhiului cistico-hepatic, nerecunoasterea unor variante anatomice aberante si exercitarea unei actiuni de tractiune intempestiva asupra vezicii biliare) In colecistitele acute, cu ingrosare masiva a peretilor veziculari, zone de gangrena, hidropiocolecist, aderente la pediculul hepatic, colecistectomia retrograda este dificila.

Figura 18 si 19. Colecistectomie laparoscopica la o pacienta dupa sfincterotomie endoscopica. Ligatura cu nod extra-corporeal a canalului cistic largit dupa migrarea calculilor veziculari in calea biliara principala

Figura 20 si 21. Colecistectomie laparoscopica pentru o colecistita gangrenoasa asociata cu

pediculita importanta, la o pacienta in varsta de 48 ani, internata in sectia Chirurgie I

Figura 22. Aspect macroscopic al piesei operatorii – colecist gangrenos litiazic la aceeasi pacienta

Figura 23. Aspect intraoperator. Colecistectomie laparoscopica efectuata la o pacienta cu microlitiaza veziculara. Coledoc de pasaj. Se observa un canal cistic dilatat, care dupa clipare, a necesitat ligatura cu fir extracorporeal datorita nesigurantei cliparii.

Figura 24. Aspecte din timpul colecistectomiei laparoscopice la o pacienta de 56 de ani

internata cu colecistita acuta litiazica in Clinica Chirurgie I. Intraoperator, se evidentiaza o varianta anatomica vasculara- emergenta arterei cistice din crosa arterei hepatice, care va face dificila disectia triunghiului Calot

Figura 25. Avand ca reper ganglionul Mascagni, in timpul disectiei se evita cliparea si sectionarea arterei hepatice drepte; supero-lateral se observa canalul cistic disecat, in vederea cliparii si sectionarii

Figura 26. Aspect in timpul colecistectomiei laparoscopice; vizualizarea duodenului, a

canalului coledoc dilatat, a arterei cistice clipata si sectionata si a canalului cistic disecat

Alte metode de abordare chirurgicala la pacientii din lotul studiat au fost coledocotomia supraduodenala asociata colecistectomiei, cu diferite metode de restabilire a tranzitului bilio- digestiv

Dupa ce s-a efectuat coledocotomia si s-a explorat lumenul sau, interventia chirurgicala s-a finalizat fie cu o metoda de drenaj biliar extern, fie cu o metoda de drenaj biliar intern. Cel mai frecvent, in lotul de pacienti, din studiul de referinta I, s-a asociat o metoda de drenaj biliar extern cu caracter temporar a caii biliare principale,cu tub Kehr; dupa efectuarea unei colangiografii de control, pentru e infirma prezenta unor calculi reziduali, tubul Kehr a fost extras. Dreanjul biliar extern Kehr este o metoda care permite atat pasajul bilei spre duoden, cat si derivarea spre exterior, punand astfel in repaus sutura si permitand o vindecare in conditii optime.

Alte metode de restabilire a tranzitului bilio-digestiv utilizate la pacientii din lotul de studiu au constat in derivatiile biliare interne: anastomoza coledoco-duodenala si anastomoza hepatico-jejunala pe ansa exclusa in Y a la Roux.

Dintre derivatiile biliare interne, cea mai frecventa metoda realizata in cazul pacientilor cuprinsi in studiul de referinta I a fost anastomoza coledoco-duodenala. S-a efectuat ca indicatie pentru litiaza caii biliare principale, pentru:

stenoze oddiene cu caracter benign la pacientii care aveau argumentare ecografica de cale biliara principala cu dilatare care depaseste 20 mm -25 mm

stenoze ale coledocului inferior

compresiune a coledocului terminal datorata unei pancreatite cronice cefalice

litiaza intrahepatica

tumori de caii biliare sau ale ampulei lui Vater

Figura 27.Montarea tubului Kehr

In lotul de subiecti din studiul I, s-a mai efectuat ca metoda de derivatie biliara interna, cu o frecventa redusa, anastomoza hepatico-jejunala pe ansa exclusa in Y a la Roux..Aceasta metoda de derivatie bilio-digestiva a fost practicata la pacientii cu:

litiaza coledociana cu impietruire importanta, cu dilatari ale ductului biliar care depasesc 25 mm

litiaza intrahepatica

diskinezie duodenala severa asociata

stenoze distale ale duodenului si proximale ale jejunului caredetermina reflu si infectie in calea biliara principala

leziune accidentala intraoperatorie de cale biliara in decursul colecistectomiei

Figura 28. Anastomoza coledoco-duodenala dupa coledocotomie transversala(dupa Turai)

Figura 29. Realizarea montajului hepatico-jejuno anastomozei

pe ansa exclusa Y a la Roux

Hepatico-jejunostomia pe ansa exclusa in Y a la Roux reuseste sa evite refluxul in calea biliara prin montarea anastomozei pe o ansa care este scoasa din tranzitul digestiv. Este considerata cea mai buna derivatie bilio-digestiva

Alte metode chirurgicale practicate la lotul de pacienti studiat, asociate colecistectomiei au fost (sfincterotomia oddiană, excizia locală a tumorilor sfincterului Oddi, extragerea unui calcul inclavat în sfincterul Oddi)

Analiza statistica

În vederea elaborării unui studiu statistic consecvent și relevant am studiat metodele statisticii medicale din literatura anglo-saxonă de specialitate.

Pentru stocarea informațiilor înscrise pe fișa de studiu într-o bază de date și pentru efectuarea calculelor statistice s-a utilizat programul de statistică medicală MedCalc® versiunea 12.5.0.0 (MedCalc® Software, Mariakerke, Belgium). Rezultatele testelor statistice vor fi reprezentate prin probabilitate ipotezei „nul” (p), valoarea acestuia sub 0,05 dovedește o diferență statistic semnificativă între loturile studiate. Anumite rezultate vor fi redate și sub formă grafică folosind același program statistic. Unele diagrame au fost elaborate cu ajutorul programului Microsoft® Excel® 2010 (Microsoft® Corporation, SUA).

Fiecare variabil continuu va fi verificat pentru distribuția valorilor comparativ cu populația normală folosind testul Kolmogorov-Smirnov. În funcție de rezultatul acestui test variabilii continui cu distribuție normală vor fi reprezentate prin medie și deviație standard în paranteză, iar cele cu distribuție asimetrică prin median și percentilele 10 și 90 în paranteză. Tot în funcție de caracterul variabilului vor fi utilizate teste parametrice (pentru variabilii cu distribuție normală) sau non-parametrice (pentru variabilii cu distribuție asimetrică).

Variabilele categorice vor fi descrise prin valorile lor absolute și procente în paranteză. Ele vor fi studiate cu ajutorul următoarelor teste:

testul chi-pătrat cu corecția Yates’ pentru continuitate – în cazul tabelelor de frecvență 2×2 (variabile categorice cu 2 valori posibile între 2 loturi de studiu) cu un număr de cazuri peste 20;

testul chi-pătrat simplu – pentru celelalte tipuri de tabele de frecvență (3×2, 3×3, etc.);

Rezultate

In perioada 2010-2014, s-au internat in spitalul clinic judetean Oradea, 6706 pacienti cu patologie biliara; din totalul acestora 1967 au fost pacienti de sex masculine (p<0.0001, testul chi-patrat cu corectia Yates’). In cazul a 29 de pacienti a survenit decesul. 3176 de pacientii internati au provenit din mediul rural (p<0.0001, testul chi-patrat cu corectia Yates’).

Din totalul celor 6706 pacienti cu patologie biliara, 5421 au fost internati in sectiile de chirurgie ale spitalului judetean. Din totalul pacientilor internati,1520 au fost de sex masculin (p<0.0001, testul chi-patrat cu corectia Yates’).

Conform datelor din literatura de specialitate si cercetarea datelor statistice evidentiaza ca patologia biliara este mai frecventa la sexul feminin, avand in vedere particularitatile hormonale, dar apare si la barbati, fiind implicate grupuri de varsta variate

Tabelul 4. Repartitia pacientilor cu patologie biliara in functie de sex

* – testul chi-patrat cu corectia Yates’

Figura nr.30. Repartitia pacientilor cu patologie biliara in functie de sex

Decada de varsta cea mai bine reprezentata este 54-64 ani, reprezentand 1410 cazuri cu patologie biliara. Decada 65-74 ani cu 1244 cazuri, iar decada 45-54 de ani, cu o pondere de 1236 de cazuri din totalul cazurilor cu patologie biliara, internate in perioada respectiva de timp

Tabelul 5. Repartiția pacienților cu patologie biliară în funcție de vârstă

* – testul chi-patrat

Figura nr.31. Repartitia pacientilor cu patologie biliara in functie de decada de varsta

Diagnosticul cu care pacientii au fost internati a fost predominant colecistita acută litiazică fără obstrucția canalelor biliare în 2.027 (37,39% ) de cazuri, dintre care 1.514 (74,39%) au fost femei si colecistita acută litiazică cu obstrucția canalelor biliare 2.003 ( 36,95%). Ca si frecventa mai scazuta a aparut colecistita acută alitiazică in 568 (10,47%) de cazuri; angiocolita acută in 270 (4,98%) de cazuri și alte patologii biliare în 553 (10.20%) de cazuri.

Tabelul 6. Repartiția cazurilor internate în secțiile de chirurgie, în funcție de patologia biliară specifică

* – testul chi-patrat

Figura nr. 32 Repartitia pacientilor internati in sectiile de chirurgie in functie de diagnostic

În grupul altor patologii biliare am inclus pe cele cu pondere mică, raportate la totalul cazurilor studiate: colecistita cronică, litiaza biliară cu angiocolită, cu sau fără obstrucția căilor biliare, litiaza biliară și colecistita cu sau fără obstrucția căilor biliare, litiaza biliară fără colecistită sau angiocolită, neoplasm al vezicii biliare, neoplasm de canal biliar extrahepatic, hidrocolecist, perforația veziculei biliare, obstrucția căilor biliare, spasmul sfincterului Oddi, neoplasm al ampulei lui Vater, colesteroloza și fistula veziculei biliare.

Din cei 5421 (100%) pacienți internați cu patologie biliară, 4.228 avand o pondere de 77,99% au fost operați.

Tabelul 7. Ponderea cazurilor operate din totalul pacientilor internati cu patologie biliara

* – testul chi-patrat cu corectia Yates’

Interventiile chirurgicale cu frecventa cea mai mare au fost colecistectomia clasica si cea laparoscopica. Din totalul intervențiilor chirurgicale efectuate, colecistectomia clasică a avut o pondere de 1.761 de cazuri. Dintre acestea 35 de cazuri au provenit din conversia după tentativa abordului laparoscopic. Colecistectomia laparoscopică a fost efectuată în 2.297 de cazuri, din care în 14 situații s-a efectuat colecistectomie laparoscopică cu extragerea calculului de pe canalul biliar comun prin canalul cistic.

Tabelul 8. Distributia cazurilor operate in functie de tipul colecistectomiei

* – testul chi-patrat

Figura nr. 33. Tipurile de interventii chirurgicale efectuate

Tabelul 9. Ponderea conversiei colecistectomiilor laparoscopice in colecistectomii deschise

* – testul chi-patrat cu corectia Yates’

Tabelul 10. Indicații pentru conversia la colecistectomie deschisă

* – testul chi-patrat

Figura nr. 34. Cauzele conversiei colecistectomiei laparoscopice la colecistectomia deschisa

Dintre indicatiile pentru conversia colecistectomiei laparoscopice la colecistectomie deschisa sindromul aderential sever a avut ponderea cea mai mare cu semnificatie statistica.

Colecistectomia cu coledocotomie s-a efectuat la 56 de pacienți, iar în 41 de cazuri a fost necesară colecistectomia cu coledocotomie și efectuarea unei anastomoze coledoco-duodenale. În 15 cazuri din totalul intervențiilor chirurgicale s-a efectuat anastomoza de tip Y a la Roux. În 43 de cazuri s-a practicat colecistoduodenostomia; 10 pacienți au fost supusi colecistostomiei.

Alte intervenții efectuate au fost excizia locală a tumorilor sfincterului Oddi, extragerea unui calcul inclavat în sfincterul Oddi, sfincterotomia oddiană, dar cu o pondere mică în totalul intervențiilor chirurgicale.

Tabelul 11. Ponderea interventiilor chirurgicale efectuate

* – testul chi-patrat

Din totalul de 5.421 de pacienți internați s-au înregistrat 22 de decese.

Discuții

Din totalul de 5.421 de pacienți internați în secțiile de chirurgie, 4.228 pacienti (77,99%) au fost supuși intervențiilor chirurgicale. In patologia biliara, abordarea chirurgicala este prioritara, colecistectomia clasica sau laparoscopica, avand ponderea majoritara. Desi rezultatele dupa colecistectomie sunt bune, intr-un numar mare de cazuri, pacientii prezinta simptome digestive si dupa ablatia chirurgicala a vezicii biliare. De aceea pentru a evalua corect sindromul postcolecistectomie, este bine de cunoscut toate aspectele legate de colecistectomie si tulburarile determinate de interventia chirurgicala in sine.

Din totalul de 5.421 de pacienți internați în secțiile de chirurgie, 4.228 pacienti (77,99%) au fost supuși intervențiilor chirurgicale. In patologia biliara, abordarea chirurgicala este prioritara, colecistectomia clasica sau laparoscopica, avand ponderea majoritara.[]

Desi rezultatele dupa colecistectomie sunt bune, intr-un numar mare de cazuri, pacientii prezinta simptome digestive si dupa ablatia chirurgicala a vezicii biliare. De aceea pentru a evalua corect sindromul postcolecistectomie, este bine de cunoscut toate aspectele legate de colecistectomie si tulburarile determinate de interventia chirurgicala in sine. Exista o multitudine de factori care influenteaza rezultatele colecistectomiei: sexul feminin, varsta bolnavilor[,,] acuzele dureroase prezente inaintea interventiei. Cu cat aceste acuze dureroase sunt mai vechi, cu atat rezultatele postoperatorii pot fi grevate de aparitia unor complicatii.

O indicatie tardiva a unei colecistectomii poate favoriza aparitia complicatiilor la nivelul arborelui biliar(migrarea calculilor in coledoc, asocierea unei stenoze oddiene, etc), sau interesarea organelor invecinate(pancreatita cronica cefalica, afectarea parenchimului hepatic); dupa indepartarea colecistului, aceste acuze regreseaza lent si partial sau persista si intretin suferinta pe cont propriu.[, , , , ]

Exista o multitudine de factori care influenteaza rezultatele colecistectomiei: sexul feminin, varsta bolnavilor, acuzele dureroase prezente inaintea interventiei. Cu cat aceste acuze dureroase sunt mai vechi, cu atat rezultatele postoperatorii pot fi grevate de aparitia unor complicatii. O indicatie tardiva a unei colecistectomii poate favoriza aparitia complicatiilor la nivelul arborelui biliar(migrarea calculilor in coledoc, asocierea unei stenoze oddiene, etc), sau interesarea organelor invecinate(pancreatita cronica cefalica, afectarea parenchimului hepatic); dupa indepartarea colecistului, aceste acuze regreseaza lent si partial sau persista si intretin suferinta pe cont propriu.

Explorarea intraoperatorie a caii biliare principale este fara indoiala elementul esential al reusitei. Nici o operatie pe caile biliare, nu va fi considerate terminata, inainte de a fi verificata vacuitatea coledocului si permeabilitatea jonctiunii duodeno-biliare. De o importanta majora este starea functionala a vezicii biliare in momentul interventiei. Studiile de specialitate evidentiaza faptul ca atunci cand se extirpa o vezicula nefunctionala( hidrops, colecistita acuta, litiaza biliara, etc), suferintele postoperatorii au survenit intr-un procent redus. In situatiile in care vezicula era insa cu capacitatea functionala pastrata, procentul suferintelor postcolecistectomie creste peste 50%. Acest lucru explica de ce ablatia veziculei practicata in suferintele alitiazice, este grevata de un procent mai crescut de esecuri.

Conform datelor din literatura de specialitate si si a datelor statistice rezultate din studiul de referinta evidentiaza ca patologia biliara este mai frecventa la sexul feminin,avand in vedere particularitatile hormonale, dar apare si la barbati, fiind implicate grupuri de varsta variate.

Din totalul intervențiilor chirurgicale efectuate, colecistectomia clasică a avut o pondere de 1.761 de cazuri (41,65%), din care la 35 de cazuri s-a efectuat conversia după tentativa laparoscopică. Colecistectomia laparoscopică a fost efectuată în 2.297 de cazuri (54,32%).

Studiul clinic de referinta a evidentiat ca în patologia biliara, colecistectomia laparoscopică a fost abordarea chirurgicală de electie, reprezentând 54,32% din totalul tuturor colecistectomiilor efectuate în perioada respectiva.

Colecistectomia laparoscopică introdusă în 1985[] a redus semnificativ necesitatea colecistectomiei deschise[]și de asemenea, complicațiile postoperatorii ale acesteia] ].

Papi și colab. nu au evidențiat diferențe semnificative referitoare la morbiditatea și mortalitatea postoperatorie după intervenția imediată de colecistectomie versus intervenția chirurgicală de elecție în cazurile de colecistită acută, definind intervenția imediată ca fiind în intervalul de timp 1-7 zile[] Alte studii evidențiază necesitatea efectuării colecistectomei laparoscopice la cel mult 24 de ore de la instalarea simptomatologiei specifice inflamației acute[ ] Opiniile sunt contradictorii.[,,]

Studiul de referinta se încadrează în teoria modernă de abordare chirurgicală cât mai rapidă a inflamației acute biliare. În literatură rata conversiei colecistectomiei laparoscopice în colecistectectomie deschisă este raportată între 1,5 si 7,7%[] În studiul de referinta, rata conversiei este de 5,33%.

Stadiul actual al literaturii de specialitate prezinta cauzele care impun conversia intervenției mini-invazive în colecistectomia clasică, prin abord deschis.[,,]

Cauzele acestei conversii pot fi: colecistita cu pericolecistită, aderențe severe, suspiciune de litiază a căii biliare principale, anatomie neclară a căilor biliare, hemoragie, lezarea căilor biliare, existența fistulei bilio-digestive, neoplasm al veziculei biliare sau a căilor biliare nediagnosticat preoperator, motive tehnice (instrumente)[,,,,,,,,,].

In studiul de referinta, datele obtinute sunt similare cu cele mentionate in literatura.

Avantajele colecistectomiei laparoscopice sunt de necontestat: durerea postoperatorie a pacientului este mult mai redusă comparativ cu durerea postoperatorie după colecistectomia deschisă. Explicația rezidă din mini-inciziile din laparoscopie, lipsa tracțiunii din sutura clasică, ileusul postoperator redus ca durată, mobilizarea rapidă a pacientului la cateva ore postoperator deoarece agresiunea minimă la nivelul peretelui abdominal nu obligă bolnavul să stea imobilizat la pat. Alimentația per os este reluată rapid, datorită riscului mult diminuat al ileusului postoperator. De asemenea, riscurile infecției, eventrației sau eviscerației sunt foarte reduse.[ ,,].Sindromul aderențial postoperator este mult mai scăzut la pacienții a căror tratament chirurgical de elecție a fost colecistectomia laparoscopică. Durata spitalizării este mult redusă, permițând rapida integrare a pacienților în viața familială, socială și profesională.[,]

În consecință, datele statistice obtinute în urma cercetării cazuisticii secțiilor chirurgicale ale Spitalului Clinic Județean Oradea vin să confirme datele existente în literatura de specialitate. Conform acestei literaturi, abordul laparoscopic este mai frecvent utilizat decât abordul clasic, prin colecistectomie deschisă. Uneori, anumite considerente impun conversia intervenției mini-invazive în colecistectomia clasică, prin abord deschis.

Colecistectomia laparoscopică este de elecție în cazurile necomplicate cu obstrucția căilor biliare principale

În cazul icterului obstructiv prin calculi conduita terapeutică este diferită. Dacă ecografia evidențiază dilatarea căilor biliare se va efectua o colangiogramă percutană transhepatică, evidențiindu-se nivelul obstrucției și posibil și cauza. Colangio-pancreatografia endoscopică retrogradă va permite explorarea capătului distal al coledocului.

Efectuarea colecistectomiei laparoscopice la 3 zile după colangiopancreatografia terapeutică este optimă deoarece în acest timp edemul post sfincterotomie cedează; intervalul nu trebuie să depășească două săptămâni deoarece există riscul migrării de noi calculi în calea biliara principala, transcistic. O colecistectomie laparoscopica precoce previne complicatiile biliare recurente si reduce morbiditatea operatorie si durata spitalizarii. []

Colecistectomia laparoscopică efectuată după colangiopancreatografia terapeutică este de multe ori dificilă tehnic din cauza pediculitei, aderențelor și nu în ultimul rând din cauza canalului cistic larg după migrarea transcistica a calculilor care necesită tehnici speciale de abord (ligatura cu endo-loop, ligatura cu nod extra sau intra-corporeal).

Este de asemenea acceptata atitudinea de limitare a actului chirurgical la colecistectomie in colecistitele acute gangrenoase cu important proces de pediculita si explorarea ulterioara pe cale endoscopica a caii biliare principale daca se dovedeste necesara. Conduita terapeutică diferă de la caz la caz în funcție de opțiunea chirurgului [,,,,,,,, , ]

Se poate efectua colecistectomie și explorarea căii biliare principale. Intraoperator se poate efectua o colangiogramă care va confirma sau infirma absența calculilor în canalul coledoc[., ]

În absența calculilor în coledoc intervenția chirurgicală se continuă cu colecistectomia clasică. Evidențierea calculilor în coledoc necesită explorarea coledocului și bineînțeles extragerea calculilor prezenți; se efectuează o coledocotomie. Există situații când calculul este blocat în ampula lui Vater, fiind necesară duodenotomia și efectuarea unei sfincterotomii.[ ]

Calculul va fi extras din ampula lui Vater, cu suturarea ulterioară a canalului coledoc și montarea unui tub Kehr.[]

Datele studiului I, releva date asemanatoare cu cele existente in literatura de specialitate

CONCLUZII STUDIUL I

Tendința actuală în patologia biliară este de a alege tratamentul chirurgical cel mai adecvat în funcție de gradul, severitatea procesului inflamator și afecțiunile asociate; prin această conduită se reduc perioada de spitalizare, complicațiile postoperatorii, crescând calitatea vieții pacienților.

Colecistectomia laparoscopică oferă siguranța actului operator chiar și în cazurile selecționate de colecistite acute litiazice asociate cu litiaza coledociana.

În cazurile selecționate, colecistita litiazica cu litiaza căilor biliare poate beneficia de asocierea colecistectomiei laparoscopice cu o metoda de imagistica interventionala- colangiopancreatografia endoscopică retrogradă; momentul optim al colangio-pancreatografiei endoscopice terapeutice în raport cu colecistectomia laparoscopică- înainte, în timpul, sau după colecistectomie – este în curs de evaluare.

Sfincterotomia endoscopica peroperatorie cu extractia calculilor coledocieni urmata imediat de colecistectomia laparoscopica este metoda terapeutica standard, realizabila

numai in centrele de performanta.

5. Rezultatele favorabile ale chirurgiei biliare sunt influentate de un diagnostic clinic si

imagistic complet pre si intraoperator, de corectitudinea si precizia tehnicilor chirurgicale, de

alegerea momentului optim operator; un moment cheie in abordarea terapeutica este

adaptarea procedeului chirurgical in functie de particularitatea cazurilor.

STUDIUL CLINIC RETROSPECTIV II.

PREVALENTA CAUZELOR BILIARE SI ABORDAREA TERAPEUTICA LA PACIENTII INTERNATI CU SINDROM POSTCOLECISTECTOMIE IN SECTIILE CHIRURGIE I si II, ale SPITALULUI CLINIC JUDETEAN DE URGENTA ORADEA

Introducere

Sindromul postcolecistectomie are ca definiție recurența simptomelor similare cu cele apǎrute dinaintea intervenției chirurgicale.[] Aceste simptome care pot avea aceeasi intensitate sau pot fi exacerbate sunt reprezentate ȋn special de dureri abdominale ȋn cadranul superior drept[] fenomene dispeptice, cu prezența sau cu absența icterului.[, , , ]

Frecvent, aceasta patologie postcolecistectomie, survine atunci cand ablatia chirurgicala a colecistului s-a efectuat in absenta unei indicatiii riguroase (respectiv la un pacient cu manifestari dispeptice, dar in absenta litiazei biliare). Atrage atentia asupra indicatiilor colecistectomiei, in absenta manifestarilor clinice tipice litiazei veziculare si a argumentarii ecografice a prezentei calculilor biliari.

Ponderea acestei patologii este in medie 10-15% dintre pacienții care prezintǎ ȋn antecedentele chirurgicale, o colecistectomie – clasicǎ sau laparascopicǎ. Greu de apreciat, ponderea acestor pacienti cu simptome postcolecistectomie, deoarece nu intotdeauna pacientul se prezinta pentru consult la acelasi chirurg care a efectuat interventia chirurgicala. In aceasta evaluare si conturare a suferintelor postcolecistectomie, este necesara de o buna colaborare interdisciplinara.

Acest termen nu reflecta obiectiv cauzele suferintelor pacientilor cu o colecistectomie in antecedente, deoarece colecistectomia provoaca unele tulburari functionale ale cailor biliare, cu o frecventa redusa, de 0,21 % dintre cazuri. Majoritatea suferintelor biliarilor operati au o alta cauza. Sindromul postcolecistectomie este de obicei un diagnostic temporar. Un diagnostic organic sau functional este stabilit la majoritatea pacientilor dupa investigatii clinice, paraclinice si de laborator riguroase.

Evaluarea completă preoperatorie este importantǎ deoarece reduce cĩt mai mult posibil, apariția suferintei postcolecistectomie.[, ] Este de datoria operatorului să explice fiecărui pacient înaintea actului chirurgical, posibilitatea apariției acestor simptome ȋn perioada postoperatorie imediatǎ sau tardivǎ.[224, 225, , ]

Obiectiv

Studiul retrospectiv II analizeaza cauzele biliare care a generat patologia postcolecistectomie la pacientii internati in sectiile chirurgicale ale Spitalului Clinic Judetean de Urgenta Oradea. De asemenea studiul prezinta date analitice si despre modalitatile de rezolvare chirurgicala a cauzei genratoare.

Material și metode generale.

Ȋn studiul de referințǎ II s-au utilizat foile de observație clinicǎ ale pacienților pe o perioada de 5 ani, internati cu diagnosticul de sindrom postcolecistectomie, ȋn secțiile Chirurgie I și II ale Spitalului Clinic Județean Oradea.

Criteriile de includere ale pacienților au fost sexul, vârsta, diagnosticul, datele anamnestice, metodele de investigatie clinicǎ, paraclinicǎ- imagisticǎ și de laborator, asocierea colecistectomiei cu alte intervenții efectuate pe cǎile biliare, conduita terapeuticǎ non-invazivǎ versus invazivǎ.

Anamneza a evidentiat prezenta in antecedente a unei colecistectomii, acuzele subiective ale pacientilor- prezenta sindromului algic dureros in hipocondrul drept, a sindromului dispeptic, a sindromului icteric.

Ca si examinari de laborator in stabilirea diagnosticului s-au utilizat:

probele de retentie biliara-bilirubina serica, pigmentii biliari din urina, fosfataza alcalina

testele de citoliza hepatica: transaminazele, sideremia, lacticodehidrogenaza

testele hipofunctiei celulare- albuminemia, pseudocolinesteraza serica, factorii de coagulare

explorarea functiei hepatice in metabolismul lipidic.

Alte probe de laborator foarte utile in stabilirea diagnosticului pozitiv au fost:

testele de hiperactivitate mezenchimala (electroforeza,teste de disproteinemie, imunelectroforeza)

teste imunologice

viteza de sedimentare a hematiilor

modificarile hemogramei

uree sangvina.

Metodele utilizate la lotul de pacienti dinstudiul de referinta, in stabilirea diagnosticului de sindrom postcolecistectomie au fost: colangiografia, ecografia, tomografia computerizata a abdomenului, colangio-RMN, endoscopia digestiva superioara, tranzitul baritat esofago-gastro-duodenal[227, ]

Dintre metodele imagistice s-a utilizat ecografia, care poate pune in evidenta o dilatare a coledocului mai mare de 7 mm, dar are o specificitate redusa, in diagnosticul litiazei coledociene reziduale.

Dilatarea caii biliare principale este singura relatie pe care ecografia o poate furniza pentru stabilirea diagnosticului de stenoza oddiana.

Inconvenienta acestei metode imagistice rezulta din faptul ca, de regula calculii mici scapa de regula investigatiei, iar cei mijlocii sunt inconstant depistati.

Un alt inconvenient al acestei metode este faptul ca uneori caile biliare pot avea calibru de dimensiune normala, ceea ce nu exclude existenta unei obstructii benigne postcolecistectomie( litiaza reziduala, stenoza oddiana)

S-a mai utilizat ca metoda de diagnostic imagistic si tomografia computerizata, dar valoarea informativa a rezultatelor obtinute, asemanatoare cu cele furnizate de ecografie.

Informatii pretioase, de acuratete mai mare, cu o sensisibiliate inalta, au fost oferite de metoda de investigare -rezonanta magnetica nucleara a cailor biliare(cholangio-RMN)

Informatii mai precise si utile in diagnosticul suferintei postcolecistectomie de cauze biliare au fost furnizate de metodele radio-imagistice invazive: colangiografia intravenoasa, colangiografia transhepatica percutana, si colangio-pancreatografia endoscopica retrograda(ERCP)

Colangiografia transparietohepatica(CTPH) este o metoda care consta in punctionarea transparietala a unui canal biliar intrahepatic si injectarea directa a substantei de contrast. Colangiografia hepatica transcutana este utilizata ca metoda de diagnostic in suferintele postcolecistectomie; are avantajul ca permite aplicarea unui drenaj biliar extern in cazul icterelor de etiologie maligna.

Se prefera colangiografiei retrograde endoscopice, cand se constata dilatarea cailor biliare intrahepatice si cand se suspicioneaza existenta unui obstacol cu sediu proximal pe ductul biliar.

Este o metoda mai confortabila pentru pacient si cu un cost mai scazut, decat in cazul colangio-pancreatografiei endoscopice retrograde.

Colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) este o metoda invaziva moderna, care permite vizualizarea si explorarea cailor biliare intra si extrahepatice si a regiunii pancreatice.

Figura. 35. Colangiograma- colangiografie

transhepatica percutana

Dispozitivul este constituit dintr-un duodenoscop cu optica laterala, prevazut la extremitatea distala cu un mecanism de rotire care permite dirijarea unui cateter in orificiul papilar.Apoi substanta de contrast se instileaza la o presiune moderata; pentru prevenirea angiocolitei secundare se adauga antibiotice(gentamicina)

Figura 36. Cholangiograma- ERCP

colangiopancreatografie endoscopica retrograda

aspect normal postcolecistectomie

Figura 37. Colangiograma ERCP

A fost utilizata in stabilirea diagnosticului etiologic al icterului si diferentierea icterului mecanic de cel hepatocelular; a permis stabilirea suferintei postcolecistectomie la unele cazuri din lotul studiat: litiaza coledociana, stenozele oddiene benigne, stricturile cailor biliare, leziuni tumorale

Figura 38. Aspect colangiopancreatografie

retrograda endoscopica(ERCP)- tumora Klatskin

A fost aleasa ca metoda de diagnostic, in situatiile in care papila era inaccesibila si in prezenta unor anastomoze bilio-jejunale la pacientii cu colecistectomie in antecedente. Avand o mare rata de diagnostic, o recomanda ca metoda moderna in depistarea etiologiei de cauza biliara a suferintei postcolecistectomie.

In lotul de subiecti ai studiului II, colangiopancreatografia endoscopica retrograda(ERCP) a constituit o metoda eficienta de tratament pentru litiaza coledociana reziduala, cu efectuarea sfincterotomiei endoscopice si a extractiei calculilor cu sonda Dormia. In functie de diagnostic si de decizia medicului chirurg, pacientii au fost indrumati catre o unitate medicala specializata si cu o experienta vasta in interventiile endoscopice colangiopancreatice- Centrul Medical de Gastroenterologie, Hepatologie și Endoscopie Digestivă- Cluj Napoca

Potentialul terapeutic al ERCP, depaseste posibilitatile de tratament ale colangiografiei percutane transhepatice, deoarece permite un drenaj biliar prin introducerea unei sonde nazo-biliare.

De asemenea colangio-pancreatografie endoscopica retrograda(ERCP), permite si efectuarea unei biopsii si aspirarea de bila si suc pancreatic, dar si prelevare de tesut prin introducerea unei perii de nylon in canalul coledoc; astfel se permite stabilirea etiologiei tumorale ale icterelor postcolecistectomie.

Prin vizualizarea directa a papilei, se pot identifica stenozele oddiene; se injecteaza secretina,, intravenos, care va determina relaxarea papilei, in caz de spasm. Daca exista stenoza oddiana, relaxarea nu se mai produce. Explorarea endoscopica la nivelul papilei, va permite de asemenea si identificarea calculilor inclavati la acest nivel, dar si modificari tumorale.

In sindromul dureros postcolecistectomie, permite cu cea mai mare precizie stabilirea unui diagnostic etiologic. Este preferata, fiind o metoda de investigatie moderna, cu o mare acuratete de diagnostic.

Astfel, sunt diagnosticate litiazele coledociene reziduale, stenozele oddiene benigne, stricturile biliare, tumorile de cai biliare postcolecistectomie

In lotul de subiecti ai studiului II, colangiopancreatografia endoscopica retrograda(ERCP) a constituit o metoda eficienta de tratament pentru litiaza coledociana reziduala, cu efectuarea sfincterotomiei endoscopice si a extractiei calculilor cu sonda Dormia.

In functie de diagnostic si de decizia medicului chirurg, pacientii au fost indrumati catre o unitate medicala specializata si cu o experienta vasta in interventiile endoscopice colangiopancreatice- Centrul Medical de Gastroenterologie, Hepatologie și Endoscopie Digestivă- Cluj Napoc

Figura 39. Colangiograma ERCP.

Strictura benigna focala de canal biliar

intrahepatic postcolecistectomie

Potentialul terapeutic al ERCP, depaseste posibilitatile de tratament ale colangiografiei percutane transhepatice, deoarece permite un drenaj biliar prin introducerea unei sonde nazo-biliare.

De asemenea colangio-pancreatografie endoscopica retrograda(ERCP), permite si efectuarea unei biopsii si aspirarea de bila si suc pancreatic, dar si prelevare de tesut prin introducerea unei perii de nylon in canalul coledoc; astfel se permite stabilirea etiologiei tumorale ale icterelor postcolecistectomie.

Prin vizualizarea directa a papilei, se pot identifica stenozele oddiene; se injecteaza secretina,, intravenos, care va determina relaxarea papilei, in caz de spasm. Daca exista stenoza oddiana, relaxarea nu se mai produce.

Vizualizarea la nivelul papilei, va permite de asemenea si identificarea calculilor inclavati la acest nivel, dar si modificari tumorale.

In sindromul dureros postcolecistectomie, permite cu cea mai mare precizie stabilirea unui diagnostic etiologic si reprezinta metoda de investigatie preferata, avand o acuratete mare.

In sindromul dureros postcolecistectomie, permite cu cea mai mare precizie stabilirea unui diagnostic etiologic si reprezinta metoda de investigatie preferata, avand o acuratete mare.

Astfel, sunt diagnosticate litiazele coledociene reziduale, stenozele oddiene benigne, stricturile biliare, tumorile de cai biliare postcolecistectomie

Abordarea terapeutica in sindromul postcolecistectomie a constat in metode noninvazive medicamentoase si metode imagistice interventionale sau invazive chirurgicale.

Ca metoda imagistica interventionala de tratament in studiul de referinta II, s-a practicat sfincterotomia/sfincteroplastia endoscopica.

Tehnica sfincterotomiei endoscopice

Sfincterotomia oddiana consta intr-o incizie de maximum 15-18 mm, care intereseaza sfincterul ampular si partial sfincterul coledocian propriu. Portiunea restanta din sfincterul coledocian, este suficienta pentru asigurarea inchiderii si deschiderii caii biliare principale catre duoden.

Figura 40. Colangiograma. Cholangiocarcinom, la care s-a efectuat protezare

paleativa endoscopica cu stent metalic

Sfincterotomia endoscopica se realizeaza prin sectionarea aparatului sfincterian papilar, permitandu-se astfel accesul larg in arborele biliar; consta intr-o incizie de 15-18 mm la nivelul sfincterului ampular si partial la nivelul sfincterului coledocian propriu. Din sfincterul coledocian ramane o zona restanta, dar care are capacitatea de a asigura inchiderea si deschiderea ductului biliar care duoden.

Se foloseste un sfincterotom care este un cateter prevazut cu un fir metalic care descrie un arc de lungime standard de 30 mm, in portiunea terminala.

Calea biliara principala este cateterizata selectiv, cu ajutorul sfincterotomului, astfel incat firul metalic sa fie introdus pe aproximativ jumatate in papilla. In acest moment, firul metalic este arcuit si se trece un curent electric de inalta frecventa, de sectionare.

Cateterizarea selectiva a caii biliare principale se realizeaza sub control radiologic, deoarece introducerea sfincterotomului in canalul pancreatic, poate avea ca si consecinte, anumite complicatii importante.

Linia de sfincterotomie trebuie sa fie orientate cat mai median, intre ora 11 si 1, avand papilla in fata. Orice abatere de la aceasta directie este foarte riscanta. Lungimea sfincterotomiei este in medie de 15 mm. Exista situatii, cand canularea profunda a caii biliare principale, se realizeaza cu dificultate, fiind necesara introducerea prealabila in CBP, a unui fir de ghidaj.

Dupa aceasta manevra, se trece sfincterotomul pe acest fir ghid. Sfincterotoamele moderne sunt prevazute cu doua sau trei lumene, permitand opacifierea si/sau in introducerea unui fir ghid; se scurteaza astfel timpul necesar realizarii sfincterotomiei, crescand in acelasi timp si rata de succes. Cand nu este posibila cateterizarea caii biliare principale nici cu ajutorul firului ghid, sfincterotomia se poate realize cu un bisturiu de presectionare, la care firul metallic se exteriorizeaza in varful cateterului. Cu bisturiul, se va sectiona papilla din exterior, de la orificiul papilar pana se va reusi deschiderea orificiului biliar, dupa care se poate finaliza sfincterotomia cu un sfincterotom clasic.

Riscul complicatiilor, la folosirea unui bisturiu de presectionare este mai mare, linia de sfincterotomie este mai dificil de controlat. Intr-un numar mic de cazuri, sfincterotomia nu se poate realiza.

Dupa realizarea sfincterotomiei, se creeaza un acces larg in coledoc. Pe acest orificiu se pot introduce anumite instrumente, sub control radioscopic.

Calculii coledocieni vor fi prinsi in plasa sondei Dormia, dupa care sunt extrasi cu ajutorul unei sonde Foley; balonasul este umflat deasupra calculului, si apoi este extras prin retragerea sondei. Calculii cu dimensiuni pana la 10 mm, nu ridica dificultati in evacuare.

Daca exista calculi care au diametru mai mare decat diametrul sfincterotomiei, va fi necesara fragmentarea si extragerea fragmentelor; pentru aceasta se va folosi un litotriptor endoscopic- o sonda Dormia cu teaca metalica si care este dotata cu un sistem mecanic de inchidere, cu zdrobirea calculului.

In centrele de performanta, cu dotari speciale, se poate realiza si litrotripsia extracorporeala, prin litrotripsie intraductala sau cu fascicul laser al calculilor coledocieni. Aceste ultrasunete sau fascicule laser sunt aplicate cu ajutorul unui coledocoscop, introdus in canalul coledoc prin canalul operator al duodenoscopului. In situatia unei suferinte postcolecistectomie, de cauza biliara reprezentata de calculii intrahepatici, extragerea prin metoda endoscopica este dificila; sunt cazurile rezervate chirurgiei clasice.

Figura 41. 42. 43. 44. Imagini colangiopancreatografie endoscopica retrograda cu protezarea coledocului terminal pentru un ampulom vaterian inoperabil, ca tratament paleativ, la un pacient de 66 ani cu o colecistectomie laparoscopica in antecedente, efectuata la Clinica Chirurgie I, Spitalul Clinic Judetean Oradea.

In afara metodelor farmacologice si a metodelor imagistice interventionale, la pacientii din lotul studiat s-a recurs si la o abordare chirurgicala clasica sau mini-invaziva laparoscopica.

S-au efectuat urmatoarele tehnici chirurgicale:

dilatarea anastomozei si restabilirea tranzitului biliar, dupa stenozarea anastomozei hepatico-jejunale pe ansa in Y a la Roux

papilosfincterotomie transduodenala pentru stenoza oddiana

anastomoza duodeno-coledociana pentru leziune iatrogena de cale biliara, cu biliragie pe traiectul tubului de dren Kehr

anastomoza hepatico-jejunala pe ansa Y a la Roux, pentru leziune de cale biliara principala

coledocotomie cu extragerea calculilor si coledocoduodeno-anastomoza de tip Florken

drenaj biliar intrahepatic cu tub Kehr, pentru biliragie si fistula a cailor biliare postcolecistectomie laparoscopica

lavaj si drenaj laparoscopic in spatiul Morrison; ulterior, din cauza persistentei simptomatologiei, s-a practicat, intr-un centru specializat- sfincterotomie endoscopica, cu montarea unui stent coledocian

Daca sfincterotomia sau sfincteroplastie oddiana are rolul de a restabili permeabilitatea papilei si de a asigura pasajul bilei, derivatiile bilio-digestive realizeaza un scurtcircuit al circulatiei bilei, cu scopul de a ocoli obstacolul din portiunea inferioara a coledocului. Din aceasta categorie, cele care au fost utilizate in studiul II au fost anastomozele coledoco-duodenale si hepatico-jejuno anastomoza pe ansa exclusa in Y a la Roux. In studiul II, s-a efectuat ca metoda de derivatie interna bilio-digestiva preponderent, anastomoza coledoco-duodenala..

Ca principiu de tehnica chirurgicala este important, ca aceasta anastomoza sa asigure o solutie sigura, definitiva si durabila a suferintei biliare postcolecistectomie si o buna functionalitate in timp a intregului montaj anastomotic. Acest montaj este complex, fiind alcatuit din trei etaje: etajul superior(supraanastomotic) reprezentat de caile biliare, etajul mijlociu- anastomoza propriu-zisa si etajul inferior(subanastomotic)- segmentul de tub digestive anastomozat. Functionalitatea si durabilitatea acestui complex se datoreaza integritatii si bunei functionalitati a fiecaruia dintre componentele sale.

Etajul subanastomotic

Nu este suficienta doar constatarea unui perete duodenal apt pentru anastomoza. Segmentul digestiv, trebuie evaluat pe o distanta apreciabila de gura de anastomoza, pentru a asigura ulterior o buna functionare a derivatiei si o adaptare postoperatorie eficienta.

Grosimea peretelui duodenal este optima in general, pentru realizarea derivatiei bilio-digestive, cu exceptia situatiilor cand exista leziuni de vecinatate(ulcere bulbare, postbulbare)

Deasemenea cinetica duodenului reprezentata prin miscarile sale peristaltice, are o actiune de suctiune, exercitata asupra cailor biliare, avand ca si consecinta realizarea defluxului. Dischineziile manifestate prin antiperistaltism persistent, din cauza spasmelor sfincterelor duodenale- compromit buna functionare a anastomozei, determinand reflux duodeno-biliar masiv, staza si angiocolita.

Circuitul alimentar. Ca si dezavantaj prezent, anastomoza coledoco-duodenala interfereaza cu tranzitul digestiv. Refluxul duodeno-biliar introduce in caile biliare, constituenti alimentari straini, care in anumite circumstante pot deveni nocivi. In anastomozele inalte, hepatico- duodenale, patrunderea continutului alimentar in caile biliare intrahepatice, favorizeaza adeseori sclerozarea si defunctionalizarea lor, preferandu-se o anastomoza pe ansa exclusa in Y a la Roux. Un alt risc il reprezinta, acumularea in fundul de sac subanastomotic, a resturilor nedigerabile(samburi de fructe, fragmente de celuloza). Pot fi cauza declansarii angiocolitelor postoperatorii. Aceste aspecte negative, sunt evitate, in cazul in care coledocoduodenostomia se realizeaza pe bontul duodenal al unui bolnav, care a prezentat in antecedentele chirurgicale o gastrectomie Billroth II. In acest caz, anastomoza este total exclusa din circuitul digestiv, situatie comparabila cu cea intalnita in hepaticojejunostomie pe ansa exclusa in Y a la Roux.

Un alt element primordial pentru reusita derivatiei este libertatea distala a duodenului. Obstacolele benigne care impiedica tranzitul duodenal normal, ar putea fi: ulcere postbulbare stenozante, pancreasul inelar stenozant, diverticulul duodenal endoluminal, pensa aorto-mezenterica. Obstacolele maligne, mai frecvente sunt: cancerul de cap de pancreas si ampulomul vaterian.

Etajul superior(supraanastomotic)

Calitatile ideale ale caii biliare pentru realizarea unei coledocoduodenostomii reusite si eficiente ar fi dilatarea sa si lipsa inflamatiei.

Dilatarea optima a segmentului biliar este cea cuprinsa intre 20-25 mm; cand este excesiv de dilatata si atona, creste riscul angiocolitelor de reflux, in aceste situatii fiind preferata hepaticojejunostomia pe ansa exclusa in Y, a la Roux; daca segmentul biliar are un calibru normal sau ingust, exista riscul de stenozare anastomotica.

Pentru realizarea unei anastomoze functionale, o alta conditie esentiala este un perete biliar de buna calitate, fara fenomene inflmatorii; daca segmentul biliar este inflamat, refacerea continuitatii mucoaselor la nivelul stomei anastomotice; procesul de sclerozare va determina stenoza anastomozei.

Modificarile de cinetica ale arborelui biliar, sunt un alt factor care influenteaza succesul pe termen lung al coledocoduodenostomiei.

Etajul mijlociu

Anastomoza propriu-zisa, trebuie sa aiba un diametru de cel putin 15 mm( dimensiunile optime fiind de 20 mm si chiar mai mult). In acest scop, coledocotomia si duodenotomia este indicat sa fie de aprox. 25 mm lungime. Daca inciziile sunt sub 18 mm, exista posibilitatea creerii a unui orificiu subdimensionat, cauza de suferinta postcolecistectomie. Acest orificiu poate fi obstruat prin calculi reziduali, prin detritusuri vegetale patrunse din lumenul digestive, fapt ce produce staza biliara si angiocolita.

De asemenea, o alta conditie esentiala a reusitei unei anastomoze, este absenta oricarei tensiuni a segmentelor angajate in realizarea derivatiei. Pentru obtinerea acestui deziderat, este necesara o decolare duodeno-pancreatica prealabila si plasarea corecta a inciziilor.

Exista mai multe variante ale tehnicilor chirurgicale de coledocoduodenostomie, dar cea mai utilizata este coledocoduodenostomia latero-laterala supraduodenala. In coledocoduodenostomia latero-laterala, segmentele digestive sunt anastomozate prin fetele lor. Varianta termino-laterala, mai rar utilizata, datorita dificultatii ei tehnice este terminala din partea coledocului si laterala din cea a duodenului. Ar avea unele avantaje fata de anastomozele latro-laterale, prin asigurarea unui drenaj direct si direct si suprimarea fundului de sac subanastomotic.

Anastomoza coledocoduodenala latero- terminala este o alta metoda de derivatie de exceptie, cu indicatii limitate, de exemplu un ulcer duodenal penetrant in calea biliara principal, cu deschidere papilara ectopica, la care s-a efectuat o rezectie gastric de tip Reichel-Polya, bontul duodenal fiind anastomozat la o coledocotomie verticala.

Coledocoduodenostomiile latero-laterale supraduodenale se impart in trei categorii, in functie de orientarea inciziilor:

coledocotomie transversala + duodenotomie longitudinala

coledocotomie longitudinala + duodenotomie longitudinala

coledocotomie longitudinala + duodenotomie transversala.

Coledocoduodenostomia latero-laterala dupa coledocotomie transversala si duodenotomie longitudinala, se efectueaza, in special, in cazurile in care dilatarea caii biliare principale depaseste 20-25 mm si este cea mai simpla tehnica.

Cele mai frecvent utilizate, sunt insa coledocoduodenostomiile latero-laterale, dupa coledocotomie si duodenotomie longitudinala;exista doua subgrupe de tehnici: una preconizata de Finsterer si cealalta de Florken.

In procedeul Finsterer, coledocotomia si duodenotomia, tind sa se intalneasca formand un unghi cu deschiderea spre dreapta; anastomoza se efectueaza prin sutura buzei drepte a ductului coledoc la buza superioara a duodenului(transa posterioara) si prin sutura buzei stangi a coledocului la buza inferioara a duodenului( transa anterioara)

In procedeul Florcken, coledocotomia este perpendiculara pe mijlocul duodenotomiei, dispozitie comparabila cu a unui T rasturnat. In studiul de referinta II, s-a practicat procedeul Florcken.

Complicatiile postoperatorii sunt imediate si tardive.

Complicatiile postoperatorii imediate ale coledocoduodenostomiei sunt:

fistulele anastomotice

obstruarea anastomozei prin calculi

mai rar hemoragia sau

pancreatita acuta.

Complicatiile postoperatorii tardive sunt:

sindromul fundului de sac subanastomotic

stenozarea gurii de anastomoza

angiocolita de reflux

gastrita prin reflux alcalin

ciroza biliara.

Complicatii postoperatorii principale sunt: fistulele, tulburarile generate de fundul de sac subanastomotic si stenozarea gurii de anastomoza.

Hepatico-jejunoanastomoza pe ansa exclusa in Y a la Roux a fost practicata intr-un singur caz de suferinta postcolecistectomie, pentru o leziune iatrogena de cale biliara, fiind una dintre metodele cele mai frecvent folosite in chirurgia reparatoare a caii biliare principale. Aceasta tehnica reuseste sa evite refluxul in caile biliare, dar este o tehnica laborioasa, dificila, dar rezultatele postoperatorii sunt net superioare. Complicatiile postoperatorii sunt mai reduse decat in cazul anastomozei coledoco-duodenale

In realizarea procedeului se descriu 3 timpi importanti:

– prepararea vasculara a ansei excluse

– realizarea anastomozei bilio-jejunale

– realizarea anastomozei jejuno-jejunale la piciorul ansei excluse

Complicatiile postoperatorii ale anastomozei hepatico-jejunale pe ansa exclusa in Y a la Roux, sunt putine: fistule anastomotice, cu debit mic, sau pancreatita acuta.

Alte complicatii ale hepatico-jejunostomiei care se dezvolta tardiv sunt: sindromul dureros al hipocondrului drept, colangita, ulcer.

Daca suferintele biliare au substrat organic, se reintervine chirurgical sau se practica sfincterotomie endoscopica(litiaza coledociana restanta, stenoza, oddita scleroasa).[226]

Rezultate obtinute

Am studiat un lot de 221 de pacienti care s-a internat in perioada 2010- 2015 cu diagnosticul de sindrom postcolecistectomie in sectiile de Chirurgie I si II ale Spitalului Clinic Judetean De Urgenta Oradea. Din totalul acestor pacienti internati, 149 de pacienti au fost femei, avand o pondere de 67,42%.

Tabel 12. Prevalenta sexului feminin la cazurile internate cu diagnosticul de sindrom postcolecistectomie

* – testul chi-patrat cu corectia Yates’

Decadele de varsta cele mai frecvent intalnite cu diagnostic de sindrom postcolecistectomie in sectiile chirurgicale au fost, in ordine descrescatoare a numarului de cazuri: 55-64; 65-74; 75-84 si 45-54 de ani.

Tabelul 13.Reprezentarea procentuala a cazurilor internate cu sindrom postcolecistectomie pe decade de varsta.

* – testul chi-patrat

Din totalul celor 221 de pacienti internati cu sindrom postcolecistectomie in sectiile chirurgicale, 113 pacienti (51,13%) au avut in antecedentele lor chirurgicale, colecistectomia clasica, ca si abordare terapeutica principala asociata sau nu cu alte interventii biliare. Daca comparam frecventa aparitiei sindromului postcolecistectomie pentru cele doua abordari observam o prevalenta mai crescuta a acestui sindrom la pacientii care au suferit colecistectomie clasica.

Tabelul 14. Prevalenta sindromului postcolecistectomie in functie de tipul colecistectomiei efectuate

* – testul chi-patrat cu corectia Yates’

Figura nr.45. Prevalenta sindromului postcolecistectomie la cele doua loturi de pacienti supusi interventiei chirurgicale: colecistectomie laparoscopica versus colecistectomie clasica

In studiul de referinta am analizat si cresterile parametrilor biologici, ca expresie a prezentei sindromului inflamator nespecific, bilio-excretor, colestatic si hepatocitolitic.

Din totalul celor 221 de pacienti internati cu sindrom postcolecistectomie, in 42 de cazuri s-au evidentiat cresteri ale bilirubinei directe serice, cu o reprezentare procentuala de 19% din total. S-au evidentiat cresteri ale bilirubinei serice, chiar si in absenta modificarilor imagistice biliare intra- si extrahepatice. In 72 cazuri, examinarile de laborator, au evidentiat prezenta unui sindrom de colestaza si hepatocitoliza, cu cresteri marcate ale transaminazelor serice GOT si GPT si sau a gamma-glutamil-transferazei, chiar si de 10 ori mai mult, decat valoarea normala si de asemenea si cresterea fosfatazei alcaline. In studiul de referinta, s-a pus in evidenta o crestere semnificativa a acestui marker al colestazei extrahepatice-gamma glutamil transferaza. Din totalul celor 221 de cazuri internate, in 44 de cazuri s-au inregistrat cresteri ale gamma-glutamil transferazei, iar in 50 de cazuri, investigatiile de laborator au identificat prezenta unui sindrom inflamator nespecific, leucocitoza cu neutrofilie.

Tabel 15. Modificari ale parametrilor biologici

* – testul chi-patrat

Figura nr.46. Profilul modificarilor de laborator pentru pacientii cu sindrom postcolecistectomie internati pe sectia de chirurgie

Tabelul 16. Prevalenta dilatatiei cailor biliare intra si sau extrahepatice.

* – testul chi-patrat cu corectia Yates’

In 47 de cazuri din cele 221 de cazuri internate, investigatiile imagistice efectuate au evidentiat dilatarea cailor biliare intra si/sau extrahepatice.

In 29 de cazuri, se evidentiaza dilatarea cailor biliare extrahepatice, cu sau fara asocierea unor modificari obstructive- calculi coledocieni sau stenoze oddiene.

Tabelul 17. Prevalenta cazurilor cu dilatarea cailor biliare principale in sindromul postcolecistectomie

* – testul chi-patrat cu corectia Yates’

Dintre cele 29 de cazuri cu dilatari ale cailor biliare extrahepatice, in 15 cazuri, explorarile imagistice au evidentiat prezenta litiazei coledociene, ca si cauza a sindromului postcolecistectomie.

Tabelul 18. Prevalenta litiazei coledociene in sindromul postcolecistectomie

* – testul chi-patrat cu corectia Yates’

Tabelul 19. Prevalenta odditei scleroase in sindromul postcolecistectomie

* – testul chi-patrat cu corectia Yates’

Tabelul 20. Prevalenta stenozei oddiene in sindromul postcolecistectomie

* – testul chi-patrat cu corectia Yates’

Din totalul cazurilor internate cu sindrom postcolecistectomie, in 3 cazuri, explorarile imagistice au evidentiat prezenta odditei scleroase si in alte 3 cazuri, stenoze oddiene.

In 4 cazuri, angiocolitele postcolecistectomie au fost consecutive unor leziuni iatrogene de cai biliare principale dupa colecistectomie laparoscopica.

Tabelul 21. Prevalenta leziunilor iatrogene de cai biliare in sindromul postcolecistectomie

* – testul chi-patrat cu corectia Yates’

De asemenea, s-a semnalat prezenta angiocolitei postcolecistectomie si dupa interventii chirurgicale pentru tumora de cai biliare Klatskin (1 caz), ampulom vaterian (2 cazuri) si colangiocarcinom de hil hepatic (1 caz).

Tabelul 22. Prevalenta sindromului postcolecistectomie prin cauze tumorale biliare si ale ampulei lui Vater

* – testul chi-patrat cu corectia Yates’

In studiul de referinta, s-a semnalat angiocolita dupa anastomoze bilio-digestive (coledoco-duodenale, hepatico-jejunala, pe ansa Y a la Roux), in 10 cazuri, din totalul celor 221 de cazuri, internate cu sindrom postcolecistectomie. De asemenea, datele statistice au evidentiat 3 cazuri de angiocolita dupa sfincterotomii/sfincteroplastii transduodenale.

S-au internat si pacienti cu angiocolita postsfincterotomie endoscopica, un numar de 4 cazuri din totalul celor 221 de pacienti internati cu sindrom postcolecistectomie.

Tabelul 23. Cauzele biliare in sindromul postcolecistectomie la pacientii din lotul studiat

* – testul chi-patrat

Figura nr. 47. Cauzele biliare in sindromul postcolecistectomie la pacientii din lotul studiat

Ȋn 31 de cazuri (14 %) se evidențiazǎ dilatarea cǎilor biliare extrahepatice, cu sau fǎrǎ asocierea unor modificǎri obstructive- calculi coledocieni sau stenoze oddiene. Dintre cele 31 de cazuri cu dilatǎri ale cǎilor biliare extrahepatice, in 15 cazuri, explorǎrile imagistice au evidențiat prezența litiazei coledociene, drept cauză a sindromului postcolecistectomie, care reprezinta cauza cu frecventa cea mai mare din punct de vedere statistic.

Tratamentul in cazul sindromului postcolecistectomie, poate fi medicamentos, endoscopic sau chirurgical. Dintre cele 221 de cazuri internate in sectiile de chirurgie cu sindromul postcolecistectomie, in 190 cazuri, tratamentul a fost medicamentos, cu o pondere semnificativa din punct de vedere statistic. In celelalte 31 de cazuri s-a intervenit endoscopic si/sau chirurgical.

Tabelul 24. Prevalenta tratamentului medicamentos in sindromul postcolecistectomie.

* – testul chi-patrat cu corectia Yates’

In 8 cazuri, s-a intervenit chirurgical, iar in alte 17 cazuri s-a efectuat colecistopancreatografie endoscopica retrograda, cu sfincterotomie si extractia calculilor.

Tabelul 25. Prevalenta tratamentului endoscopic in sindromul postcolecistectomie

* – testul chi-patrat cu corectia Yates’

Tabelul 26. Abordarea chirurgicala la pacientii reinternati cu sindrom postcolecistectomie

* – testul chi-patrat

In doua cazuri dintre cele 8 cazuri, dupa interventia chirurgicala, din cauza persistentei cauzei biliare care a generat sindromul postcolecistectomie, se practica sfincterotomie endoscopica; in primul caz pentru o fistula de cale biliara, iar in al doilea caz pentru montarea unui stent coledocian(diverticul coledocian inferior)

Tabelul 27. Prevalenta tratamentului chirurgical in sindromul postcolecistectomie

* – testul chi-patrat cu corectia Yates’

Discutii

Rezultatele chirurgiei biliare depind de un diagnostic complet pre si mai ales intra-operator, de o tehnica chirurgicala riguroasa si de o tactica chirurgicala cat mai adecvata, cu alte cuvinte adaptarea procedeului chirurgical la particularitatile cazului, astfel incat sa se asigure nu numai o vindecare imediata ci si una definitiva.

Studiul sindromului postcolecistectomie este util pentru medic in general si pentru chirurg in particular, deoarece ii permite sa aprecieze just valoarea colecistectomiei compromisa pe nedrept, sa nu o execute decat atunci cand este indicate, sa stie cand este cazul sa reintervina, la pacientii care prezinta simptome persistente postcolecistectomie.

Ce factori influenteaza rezultatele colecistectomiei?

Studiile efectuate pe loturi diverse de pacienti de catre Roth, Stirnemann, s.a., au condus la urmatoarele concluzii:

1. Sexul feminin prezinta rezultate mai putin satisfacatoare ale colecistectomiei, rezultate cauzate de dezechilibre hormonale

2. Sindromul biliarilor operati, apare mai frecvent la pacientii mai tineri

3. Durata manifestarilor dureroase inainte de colecistectomie este un alt factor esential.

Cu cat aceste manifestari au o durata mai lunga, cu atat rezultatele postoperatorii sunt mai slabe. O indicatie tardiva a colecistectomiei, favorizeaza aparitia complicatiilor(asocierea stenozei oddiene, migrarea calculilor in canalul coledoc) sau interesarea organelor invecinate(pancreatita cronica cefalica, afectarea parenchimului hepatic. Dupa efectuarea colecistectomiei, simptomatologia poate regresa lent si partial, sau poate persista in continuare, intretinand suferinta.

Bodval(citat de Roth), a studiat un lot de 1930 pacienti colecistectomizati; a constatat ca in situatia in care suferinta biliara a fost indelungata, in medie peste 5 ani, jumatate dintre pacienti au prezentat un sindrom postoperator dureros; procentul acesta de 50% se injumatatea la cei la care s-a decis o interventie chirurgicala rapida dupa primele colici biliare

4. Cel mai important element al reusitei interventiei de colecistectomie este explorarea intraoperatorie a caii biliare principale. Inaintea de finalizarea oricarei interventii pe caile biliare se verifica vacuitatea hepato-coledocului si permeabilitatea jonctiunii duodeno-biliare.

5. Esential este de asemenea starea functionala a colecistului, inainte de interventia chirurgicala.

Eckdal(citat de Arianoff), pe un lot de 920 de pacienti colecistectomizati, la care interventia s-a efectuat pentru litiaza biliara, constata ca atunci cand s-a extirpat un colecist nefunctional( hidrops, colecistita acuta, litiaza veziculara multipla), suferintele postoperatorii s-au inregistrat numai la 6,7% dintre pacienti. Cand vezicula biliara avea functionalitatea pastrata, s-a inregistrat o crestere pana la 54% a acuzelor dureroase postoperatorii. Daca extirparea colecistului se practica in suferintele alitiazice, procentul de esecuri este mai ridicat

Datele de statistica de mai sus, care sunt in concordanta cu datele existente in literatura de specialitate, demonstreaza o prevalenta ridicata a sindromului postcolecistectomie la pacientii de sex feminin, internati in sectiile clinice chirurgicale (67,42%)

Sexul feminin este mai predispus la aparitia sindromului postcolecistectomie, in analogie de asemenea cu incidenta mai crescuta si a litiazei veziculare. Aceasta prevalenta crescuta, se datoreaza actiunii hormonilor estrogeni, in perioada fertila( varsta tanara, stare de graviditate, contraceptive orale)

Estrogenii cresc conținutul de cholesterol in secretia biliara și au ca efect stimularea reabsorbției colesterolului de către celulele hepatice. Consecutiv se instaleaza colestază clasică “estrogenă fragedă”. Crește raportul dintre sintetizarii colesterolului si a secretiei de colesterina, scaderea raportului dintre acizii biliari si colesterina. Astfel, sexul feminin, starea de graviditate si administrarea contraceptivelor orale sunt considerati factorii de risc, in procesul de formare al calculilor colesterinici.

Cauzele biliare ale sindromului postcolecistectomie includ: litiaza cailor biliare intrahepatice, litiaza coledociana, tumorile cailor biliare si ale papilei duodenale mari, bontul lung al canalului cistic[] stenoza oddiana reziduala, stenoza papilei duodenale mari, dischinezia oddiana, stenozele anastomozelor bilio-digestive(anastomoze coledoco-duodenale si bilio-jejunale nefunctionale), dilatarea chistica a cailor biliare intra si extrahepatice.

Cele mai frecvente cauze ȋn studiul de referinta au fost litiaza coledocianǎ, stenozele oddiene și patologia tumoralǎ.

Din cele 221 de cazuri internate la chirurgie, cu sindrom postcolecistectomie, in 204 cazuri, examinarile clinice, paraclinice au evidentiat prezenta unei angiocolite postoperatorii. Aceste procese inflamatorii produc modificari la nivelul cailor biliare intrahepatice si extrahepatice, care se traduc imagistic, prin dilatarea acestora, cu sau fara modificari parietale, cu sau fara leziuni de natura obstructiva la nivelul coledocului distal

Cazurile cu angiocolitǎ postcolecistectomie au evidențiat mai frecvent prezența unui sindrom inflamator cu leucocitoza și neutrofilie, și/sau sindrom bilioexcretor, și/sau sindrom de hepatocitolizǎ, colestazǎ. Argumentarea imagisticǎ a prezenței modificǎrilor la nivelul cǎilor biliare intra și extrahepatice este absentǎ de cele mai multe ori.

Angiocolitele din sindromul postcolecistectomie produc modificǎri la nivelul cǎilor biliare intrahepatice și extrahepatice, care se traduc imagistic, prin dilatarea acestora[, , , ]cu sau fǎrǎ modificǎri parietale, cu sau fǎrǎ leziuni de naturǎ obstructivǎ la nivelul coledocului distal, cu o pondere de 21,26%, in studiul de referinta

In 47 de cazuri din cele 221 de cazuri internate, investigatiile imagistice efectuate au evidentiat dilatarea cailor biliare intra si/sau extrahepatice.(table 14)Calculii mici pot traversa papila dar pe perioada traversarii defileului biliar pot creea un obstacol cu dilatare consecutiva a caii biliare principale; toate explorarile imagistice vor arata un coledoc dilatat dar nelocuit.Aceasta ectazie a cailor biliare extrahepatice poate fi asociata si cu ectazia cailor biliare intrahepatice.

Angiocolitele infectioase pot avea ca si expresie imagistica , o evidentiere anormala a canalelor biliare, consecutiv ingrosarii peretilor acestora.

Angiocolitele sclerozante postcolecistectomie au ca si consecinta, stenoze multiple la nivelul cailor biliare intra- si/sau extrahepatice si conduc de obicei la ciroza biliara. Din punct de vedere imagistic, stenozele pot avea o distributie multifocala, determinand stenoze si dilatatii consecutive de diferite intensitati, in functie de localizarea respective

In 29 de cazuri, se evidentiaza dilatarea cailor biliare extrahepatice, cu sau fara asocierea unor modificari obstructive- calculi coledocieni sau stenoze oddiene.

Dintre cele 29 de cazuri cu dilatari ale cailor biliare extrahepatice, in 15 cazuri, explorarile imagistice au evidentiat prezenta litiazei coledociene, ca si cauza a sindromului postcolecistectomie.

De asemenea s-au semnalat si cazuri de pancreatita cronica cefalica asociata litiazei coledociene.

Staza biliara va favoriza infectia. Infiltratul inflamator de la nivelul coledocului, va favoriza inclavarea calculului, afectand functionalitatea sfincterului Oddi. Consecutiv, apar stenozele oddiene.

Din totalul cazurilor internate cu sindrom postcolecistectomie, in 3 cazuri, explorarile imagistice au evidentiat prezenta odditei scleroase si in alte 3 cazuri, stenoze oddiene.

De asemenea sunt descrise si cauze legate de actul operator in sine, o tehnica chirurgicala inadecvata cu leziuni iatrogene ale cailor biliare extrahepatice. In 4 cazuri, angiocolitele postcolecistectomie au fost consecutive unor leziuni iatrogene de cai biliare principale dupa colecistectomie laparoscopica.

Aceste procese inflamatorii produc modificǎri la nivelul cǎilor biliare intrahepatice și extrahepatice, care se traduc imagistic, prin dilatarea acestora, cu sau fǎrǎ modificǎri parietale, cu sau fǎrǎ leziuni de natura obstructivǎ la nivelul coledocului distal.[, ]

Calculii mici pot traversa papila, iar pe perioada traversǎrii defileului biliar pot creea un obstacol cu dilatare consecutivǎ a cǎii biliare principale. În această situație toate explorǎrile imagistice vor arata un coledoc dilatat dar nelocuit. Ectazia cǎilor biliare extrahepatice poate fi asociatǎ și cu ectazia cǎilor biliare intrahepatice.

Angiocolitele infecțioase pot avea ca și expresie imagisticǎ, o evidențiere anormalǎ a canalelor biliare, consecutiv ȋngrosǎrii pereților acestora

Angiocolitele sclerozante postcolecistectomie au consecință stenoze multiple la nivelul cǎilor biliare intra- și/sau extrahepatice și conduc de obicei la cirozǎ biliarǎ.

Din punct de vedere imagistic, stenozele pot avea o distribuție multifocalǎ, determinând stenoze și dilatații consecutive de diferite intensitǎți, ȋn funcție de localizarea respectivǎ.

Ȋn 31 de cazuri, se evidențiazǎ dilatarea cǎilor biliare extrahepatice, cu sau fǎrǎ asocierea unor modificǎri obstructive- calculi coledocieni sau stenoze oddiene.

Dintre cele 31 de cazuri cu dilatǎri ale cǎilor biliare extrahepatice, ȋn 15 cazuri, explorǎrile imagistice au evidențiat litiaza coledocianǎ ca și cauzǎ a sindromului postcolecistectomie. (tabelul I). Literatura de specialitate evidentiaza prevalenta mai mare a calculilor coledocieni reziduali postcolecistectomie.[, , , , ]. Calculii coledocieni inclavați ampular sau pasajul repetat al microcalculilor sau a achenelor prin defileul oddian pot determina pusee de pancreatitǎ acutǎ.[]. Ȋn studiul nostru s-au semnalat cazuri ȋn care angiocolita postcolecistectomie și litiaza coledocianǎ s-a asociat cu pancreatita acutǎ.

Spasmul și edemul posttraumatic determinǎ creșterea presiunii intrapancreatice, pe care se poate adǎuga refluxul bilio-pancreatic cu bila posibil infectatǎ.[]

Pe langǎ activitatea pancreaticǎ, obstrucția coledocianǎ influențeazǎ și activitatea hepaticǎ. Gradul de afectare hepaticǎ depinde de viteza de instalare, gradul, durata obstrucției, prezența sau absența infecției. Ȋn icterul obstructiv datorat litiazei cǎii biliare principale, ficatul crește ȋn volum, suprafața devine granularǎ, in obstrucțiile vechi, cu posibilitatea fibrozǎrii parenchimatoase. Printre cazurile studiate s-a evidențiat asocierea angiocolitei și litiazei coledociene cu hepatita satelitǎ. []

De asemenea s-au semnalat si cazuri de pancreatita cronica cefalica asociata litiazei coledociene.

Staza biliara favorizeaza infectia.[, ] Infiltratul inflamator de la nivelul coledocului, va favoriza inclavarea calculului, afectand functionalitatea sfincterului Oddi. Consecutiv, apar stenozele oddiene. Din totalul cazurilor internate cu sindrom postcolecistectomie, ȋn 3 cazuri explorǎrile imagistice au evidențiat prezența odditei scleroase și in alte 3 cazuri, stenoze oddiene.

Inevitabil, am constatat cazuri de sindrom postcolecistectomie legate de actul operator ȋn sine, sau de o tehnicǎ chirurgicalǎ inadecvatǎ cu leziuni iatrogene ale cǎilor biliare extrahepatice. Ȋn 4 cazuri, angiocolitele postcolecistectomie au fost consecutive unor leziuni iatrogene de cǎi biliare principale dupǎ colecistectomie laparoscopicǎ.

Datele obtinute in studiul de referinta, referitoare la incidenta angiocolitei si a stricturilor biliare consecutive unor leziuni iatrogene postcolecistectomie laparoscopica se incadreaza in cele raportate de literatura de specialitate[]

De asemenea, s-a semnalat prezenta angiocolitei postcolecistectomie si dupa interventii chirurgicale pentru tumora de cai biliare Klatskin (1 caz), ampulom vaterian (2 cazuri) si colangiocarcinom de hil hepatic (1 caz). Efectuarea interventiei de postcolecistectomie creste riscul aparitiei colangiocarcinomului. Exista studii care releva ca ablatia chirrugicala a vezicii biliare creste semnificativ riscul cholangiocarcinomului, in special in aparitia cholangiocarcinomului extrahepatic.[]

Prezenta litiazei coledociene este considerata de asemenea un factor de risc in aparitia cholangiocarcinomului.[, , ]

In studiul de referinta, s-au semnalat cazuri frecvente, in care angiocolita postcolecistectomie si litiaza coledociana s-a asociat cu pancreatita acuta. Spasmul si edemul posttraumatic determina cresterea presiunii intrapancreatice, pe care se poate adauga refluxul bilio-pancreatic cu bila posibil infectata. Calculii coledocieni inclavați ampular sau pasajul repetat al microcalculilor sau a achenelor prin defileul oddian pot determina pusee de pancreatitǎ acutǎ.[]

Pe langa activitatea pancreatica, obstructia coledociana va influenta si activitatea hepatica. Gradul de afectare hepatica depinde de viteza de instalare, gradul, durata obstructiei, prezenta sau absenta infectiei. In icterul obstructiv datorat litiazei caii biliare principale, ficatul creste in volum, suprafata devine granulara, in obstructiile vechi, cu posibilitatea fibrozarii parenchimatoase. Datele de cercetare au evidentiat asocierea in unele cazuri a angiocolitei si litiazei coledociene cu hepatita satelita. Prevalenta sindromului postcolecistectomie prin cauze biliare este mai mare la pacientii carora li s-a asociat interventiei primare de colecistectomie si

sindromului postcolecistectomie prin cauze biliare este mai mare la pacientii carora li s-a asociat interventiei primare de colecistectomie si alte interventii chirurgicale, pe caile biliare-coledocolitotomii, sfincteroplastii, anastomoze bilio-digestive.

Astfel, in studiul de referinta, s-a semnalat angiocolita dupa anastomoze bilio-digestive(coledoco-duodenale, hepatico-jejunala, pe ansa Y a la Roux), in 10 cazuri, din totalul celor 221 de cazuri, internate cu sindrom postcolecistectomie. De asemenea, datele statistice au evidentiat 3 cazuri de angiocolita dupa sfincterotomii/sfincteroplastii transduodenale

S-au internat si pacienti cu angiocolita postsfincterotomie endoscopica, un numar de 4 cazuri din totalul celor 221 de pacienti internati cu sindrom postcolecistectomie.[tabel

Literatura de specialitate descrie ca o complicatie posibila posfincterotomie endoscopica, angiocolita acuta[,]. Rata aproximativa a incidentei angiocolitelor consecutive colangiopancreatografiei endoscopice retrograde este 1-3 % .[253, , ,] In studiul de referinta prevalenta angiocolitei post colangiopancreatografie endoscopica retrograda este de 1,80 %. Exista studii care descriu o rata de 1 sau chiar mai mica % a angiocolitelor consecutive colangiopancreatografiei endoscopice retrograde.

Factorii de risc identificati in studiile actuale sunt utilizarea combinata a metodelor percutane si endoscopice, protezarea in cazul unui coledoc terminal neoplazic, icterul, drenaj biliar incomplet sau ineficient, prezenta colangitei sclerozante primare. In studiul de referinta prevalenta angiocolitei post ERCP, este de 1,80 %.

Tratamentul in cazul sindromului postcolecistectomie, poate fi medicamentos, endoscopic sau chirurgical.

Dintre cele 221 de cazuri internate in sectiile de chirurgie cu sindrom postcolecistectomie, in 190 cazuri, tratamentul a fost medicamentos. In celelalte 31 de cazuri s-a intervenit endoscopic si/sau chirurgical.

In 23 de cazuri s-a efectuat colecistopancreatografie endoscopica retrograda, cu sfincterotomie si extractia calculilor. In celelalte 8 cazuri abordarea terapeutica principala a fost chirurgicala

Colangiopancreatografia endoscopicǎ retrogradǎ este o metoda terapeuticǎ modernǎ, care prin sfincterotomie/sfincteroplastie, permite atȋt ȋndepǎrtarea calculilor din ductul biliar comun[,,] cat și rezolvarea problemelor de dischinezie papilarǎ[,,] Abordarea terapeutica prin sfincterotomie endoscopica este o metoda moderna, care a inlocuit cu o rata foarte mare de succes, interventiile chirurgicale pentru sindromul postcolecistectomie. 46 Sfincterotomia endoscopica este o metoda terapeutica eficienta care permite extractia calculilor restanti sau recurenti, din ductul biliar comun, care nu depasesc diametrul de 1,5 cm.

Tratamentul chirurgical efectuat pentru litiaza coledociana postcolecistectomie poate fi reprezentat de coledocolitotomie si drenaj Kehr, in situatia calculilor reziduali, mobili si cu dilatare moderata a caii biliare principale.[, , , ]

Exista o varietate de tehnici chirurgicale, ca o alternative posibile in litiaza coledociana si cea intrahepatica. De prima intentie ramane tratamentul endoscopic.[, ]

In situatia in care litiaza coledociana este complicata cu inclavarea calculului in papila lui Vater sau cu o stenoza oddiana reziduala se practica coledocolitotomie si sfincterotomie/sfincteroplastie oddiana si drenaj biliar extern Kehr.Coledocolitotomia asociata cu anastomoza coledoco-duodenala sau bilio-jejunala in Y a la Roux este aleasa ca abordare chirurgicala cand exista o dilatare marcata a cailor biliare principale, impietruire biliara, stenoze coledociene intinse, stenozarea unei anastomoze bilio-digestive si restenozarea oddiana dupa sfincterotomie.Tehnicile clasice chirurgicale sunt o alternativa sigura in tratamentul litiazei coledociene reziduale. Litiaza cailor biliare intrahepatice ridica dificultati de abordare chirurgicala; pentru eliminarea spontana a calculilor se impune efectuarea unei hepatico-jejunostomii pe ansa exclusa in Y a la Roux[]

In doua cazuri dintre cele 8 cazuri, dupa interventia chirurgicala, din cauza persistentei cauzei biliare care a generat sindromul postcolecistectomie, se practica sfincterotomie endoscopica; in primul caz pentru o fistula de cale biliara, iar in al doilea caz pentru montarea unui stent coledocian(diverticul coledocian inferior)

Tratamentul endoscopic a constat in sfincterotomie, prin colecistopancreatografie retrograda endoscopica, cu extragerea calculilor si in functie de caz, montarea unui stent coledocian.

Cand simptomele sunt rezultatul dischineziei sfincterului Oddi, initial se administreaza un tratament farmacologic reprezentat de nitroglicerina, nifedipina, anticolinergice, nitrit de amil

Acest tratament se continua pe o perioada de 2-3 luni; daca nu exista o ameliorare clinica evidenta, se va efectua sfincterotomie endoscopica sau sfincteroplastie chirrugicala. Literatura de specialitate descrie eficienta sfincterotomiei endoscopice in disfunctiile sfincterului Oddi, dupa esecul terapiei medicamentoase. Alternativ, se pot utiliza ca si simptomatice: antispastice sau antialgice pentru remiterea acuzelor dureroase.

Simptomele dispeptice sunt tratate cu substituenti de acizi biliari( acidul ursodeoxicolic) sau preparate de enzime pancreatice.

Cazurile usoare de angiocolite raspund bine la administrarea parenterala a ampicilinei sau a cefalosporinei, in doze de 1 gram la 4-6 ore, respectiv 2 grame la 6 ore. Se considera de asemenea ca penicilinele de ultima generatie, cu spectru foarte larg de actiune (mezlocilina, piperacilina) au o buna excretie la nivel biliar, fiind frecvent folosite.

In cazurile severe de angiocolita, cu un sindrom inflamator accentuat, cu hiperleucocitoza se poate initia tratamentul microbian prin asocierea de mai multe antibiotice: gentamicina, ampicilina, clindamicina,etc.

Tratamentul medicamentos conservator consta in functie de simptomatologie, cauza generatoare si posibile alte afectiuni digestive asociate in: inhibitori ai pompei de protoni, antibiotice, prokinetice, hepatoprotectoare, antispastice, antialgice, acid ursodeoxicolic, enzime pancreatice etc.

Tratamentul farmacologic are eficienta crescuta la pacientii care prezinta etiologie non-biliara a sindromului postcolecistectomie.

Ambulator, pentru a se evita puseele repetate de angiocolite postcolecistectomie este importanta initierea unui regim de crutare hepatica si gastrica, cu evitarea consumului de grasimi, condimente, alcool.

Concluzii studiul II

1. Cauzele biliare in sindromul postcolecistectomie cu cea mai mare reprezentare in studiul de referinta sunt: litiaza coledociana, stenozele oddiene si patologia tumorala.

2.In timpul interventiei primare pe caile biliare, trebuie sa se recunoasca existenta calculilor, numarul si extragerea lor completa; sa se asigure un pasaj bilio-duodenal perfect; sa se indeparteze colecistul, ca sediu predilect al litogenezei; sa se rezolve factorii ce intretin staza si infectia in calea biliara principala(de exemplu, leziunile stenotice); nerecunoasterea existentei, sediului si esecul extragerii complete a calculilor, reprezinta cauza litiazei reziduale.

3. In cazurile cu angiocolita postcolecistectomie, cercetarile efectuate la cazurile internate in sectiile de chirurgie au evidentiat mai frecvent prezenta unui sindrom inflamator cu leucocitoza si neutrofilie, si/sau sindrom bilioexcretor, si/sau sindrom de hepatocitoliza, colestaza; argumentarea imagistica a prezentei modificarilor la nivelul cailor biliare intra si extrahepatice a fost absenta de cele mai multe ori.

4.Angiocolitele din sindromul postcolecistectomie produc modificari la nivelul cailor biliare intrahepatice si extrahepatice, care se traduc imagistic, prin dilatarea acestora, cu sau fara modificari parietale, cu sau fara leziuni de natura obstructiva la nivelul coledocului distal, cu o pondere de 21,26%.

5 .Prevalenta sindromului postcolecistectomie prin cauze biliare este mai mare la pacientii carora li s-a asociat interventiei primare de colecistectomie si alte interventii chirurgicale, pe caile biliare: coledocolitotomii, sfincteroplastii, anastomoze bilio-digestive.

6. Dintre cele 221 de cazuri studiate, ȋn 190 cazuri tratamentul a fost medicamentos și în celelalte 31 de cazuri s-a intervenit endoscopic și/sau chirurgical. Dintre acestea, în 8 cazuri, abordarea a fost chirurgicala.

7.Colangiopancreatografia endoscopica retrograda, este metoda terapeutica moderna, care prin sfincterotomie/sfincteroplastie, permite atat indepartarea calculilor din ductul biliar comun cat si rezolvarea problemelor de dischinezie papilara, precum si in protezarea coledocului terminal ca tratament paleativ in cancerele de cai biliare sau ampulare inoperabile; in studiul de referinta, s-au efectuat 23 sfincterotomii/sfincteroplastii endoscopice(7,69%).

8. Coledocolitotomia asociata cu anastomoza coledoco-duodenala sau bilio-jejunala in Y a la Roux este aleasa ca abordare chirurgicala cand exista o dilatare marcata a cailor biliare principale, impietruire biliara, stenoze coledociene intinse, stenozarea unei anastomoze bilio-digestive si restenozarea oddiana dupa sfincterotomie.

9. Interventiile chirurgicale clasice au fost limitate; coledocolitotomia asociata cu anastomoza coledoco-duodenala sau bilio-jejunala in Y a la Roux a fost aleasa ca abordare chirurgicala cand a existat o dilatare marcata a cailor biliare principale, impietruire biliara, stenoze coledociene intinse, stenozarea unei anastomoze bilio-digestive si restenozarea oddiana dupa sfincterotomie.

STUDIUL RETROSPECTIV III

PREVALENTA, ETIOLOGIA SI TRATAMENTUL PACIENTILOR CU PATOLOGII POSTCOLECISTECTOMIE INTERNATI IN SECTIA CLINICA DE GASTROENTEROLOGIELOGIE A SPITALULUI CLINIC JUDETEAN DE URGENTA ORADEA(2016-2018)

Introducere

Sindromul postcolecistectomie este un diagnostic temporar, fiind necesare investigatii clinice, paraclinice si de laborator pentru a stabili etiologia organica sau functionala a acestuia.

Obiectiv

Studiul al III-lea are ca obiectiv, prezentarea rezultatelor obtinute in urma cercetarii personale a prevalentei, etiologiei si tratamentului la cazurile internate cu diagnosticul de sindrom postcolecistectomie, intre 2016-2018, in sectia de gastroenterologie a Spitalului Clinic Judetean de Urgenta Oradea.

Material si metoda

Ca si material, au fost folosite in acest studiu, foile de observatie clinica ale pacientilor internati cu diagnosticul de sindrom postcolecistectomie, in cadrul sectiei de gastroenterologie clinica.

Cercetarea a avut la baza urmatoarele criterii: selectia cazurilor in functie de sex, mediul de provenienta, varsta si incadrarea diagnostica, datele anamnestice, metodele de investigatie clinica, paraclinica- imagistice si de laborator, abordarea terapeutica.

Ca metode de investigatie paraclinica, s-au utilizat: ecografia abdominala, tomografia computerizata, colangiopancreatografie prin rezonanata magnetica(MRCP); alte metode de investigatie: endoscopie digestiva superioara, endoscopica digestiva inferioara.

Ca si examinari de laborator in stabilirea diagnosticului s-au utilizat:

probele de retentie biliara-bilirubina serica, pigmentii biliari din urina, fosfataza alcalina

testele de citoliza hepatica: transaminazele, sideremia, lacticodehidrogenaza

testele hipofunctiei celulare- albuminemia, pseudocolinesteraza serica, factorii de coagulare

explorarea functiei hepatice in metabolismul lipidic.

Alte probe de laborator foarte utile in stabilirea diagnosticului pozitiv au fost:

testele de hiperactivitate mezenchimala (electroforeza,teste de disproteinemie, imunelectroforeza)

teste imunologice

viteza de sedimentare a hematiilor

modificarile hemogramei

uree sangvina.

Viteza de sedimentare a hematiilor este mai crescuta in icterele cu angiocolita si in cele neoplazice.

Prezenta anemiei sugereaza etiologie neoplazica sau hemoliza in icterele prehepatice si in ciroza. Hiperleucocitoza este prezenta in litiaza cailor biliare, in angiocolite si in cancerul hepatic; este neobisnuita in hepatitele acute.

Ureea sangvina este importanta in cazul icterului mecanic; retentia azotata asociata unui sindrom icteric obstructiv are un prognostic nefavorabil, fiind premergatoare insuficientei hepato-renale.

Incadrarea s-a efectuat utilizand criteriile de diagnostic a angiocolitei acute, conform ghidului Tokio(TG13)

Tabelul 28. Criterii de diagnostic pentru angiocolita acuta conform ghidului Tokyo(TG13)

Alte elemente clinice importante in diagnosticul angiocolitei post chirurgie biliara au fost reprezentate de durerea abdominala din etajul superior, in special de la nivelul hipocondrului drept, ca element important in cadrul triadei Charcot.

Ca metode de tratament au fost utilizate metodele farmacologice preponderent, si intr-un numar redus de cazuri colangiopancreatografia endoscopica retrograda.

Rezultate

In perioada mentionata, in sectia de gastroenterologie s-au internat cu acest diagnostic, 109 pacienti, dintre care, 85 de pacienti au fost de sex feminin, avand o pondere de 77,98 % din totalul cazurilor internate.

Tabelul 29. Repartitia cazurilor internate in functie de sexul pacientilor

* – testul chi-patrat cu corectia Yates’

Din mediul urban au provenit 84 de pacienti, cu o pondere de 77,06 % din totalul cazurilor internate, care are semnificatie statistica.

Tabelul 30. Repartitia cazurilor de sindrom postcolecistectomie in functie de mediul de provenienta.

* – testul chi-patrat cu corectia Yates’

Figura nr.48. Repartitia cazurilor in functie de mediul de provenienta

Decada de varsta cea mai bine reprezentata a fost 55-64 de ani, cu 41 de cazuri din cele 109 cazuri, cu o pondere de 37,11%.

Tabelul 31. Repartitia cazurilor internate in functie de decada de varsta.

* – testul chi-patrat

Etiologia sindromului postcolecistectomie la pacientii internati in sectia de gastroenterologie este complexa: gastrita, hernia hiatala, esofagite de reflux, ulcer duodenal, reflux biliar duodeno-gastric,bulbita duodenala cronica, pancreatita acuta sau cronica, steatoza hepatica, hepatita satelita reactiva, litiaza biliara intrahepatica, litiaza coledociana, oddita scleroasa, dischinezia oddiana, angiocolite acute sau cronice recidivante pe fondul unor anastomoze bilio-digestive, colon iritabil.

Din totalul celor 109 de pacienti internati la gastroenterologie cu diagnosticul de sindrom postcolecistectomie, in 89 de cazuri, in urma examinarilor clinice si paraclinice efectuate, diagnosticul a fost angiocolita cu sau fara litiaza cailor biliare principale, ceea ce reprezinta o pondere semnificativa din punct de vedere statistic.

Tabelul 32. Prevalenta angiocolitei la pacientii cu sindrom postcolecistectomie.

* – testul chi-patrat cu corectia Yates’

Repartitia cazurilor de angiocolita in functie de patogenie a prezentat o distributie aproximativ egala din punct de vedere statistic.

Din totalul celor 89 de cazuri de angiocolita, in 6 cazuri, explorarile imagistice au evidentiat litiaza coledociana, in alte 2 cazuri, litiaza cailor biliare intrahepatice iar in alte 4 cazuri, oddita scleroasa.

In 3 cazuri s-au inregistrat angiocolite dupa colangio-pancreatografie endoscopica retrograda. In alte 5 cazuri, angiocolita a survenit dupa anastomoze bilio-digestive si intr-un caz, consecutiv unui neoplasm coledoco-pancreatic operat.

Tabelul 33. Prezentarea detailata a cazurilor de angiocolita postcolecistectomie

* – testul chi-patrat

In acest context, angiocolita a fost obiectivata clinic prin sindromul dureros de la nivelul hipocondrului drept, biologic prin prezenta sindromului inflamator cu hiperleucocitoza si neutrofilie, si/sau a sindromului bilio-excretor, si/sau a sindromului hepatocitolitic.

Comparand evolutia procesului inflamator nespecific, am constatat o reprezentare mai ridicata a acestui sindrom inflamator cu leucocitoza si neutrofilie la cazurile internate in sectia de gastroenterologie clinica, cu sindrom postcolecistectomie (p<0,0001).

Astfel din totalul celor 109 cazuri internate la gastroenterologie, in 62 de cazuri de sindrom postcolecistectomie, cu o pondere de 56,88%, sindromul inflamator nespecific evidentiat in examinarile de laborator prin leucocitoza si neutrofilie a fost dominant.

In 28 de cazuri, cu o reprezentare procentuala de 25,68%, investigatiile de laborator au pus in evidenta un sindrom de hepatocitoliza si colestatic, iar in 26 de cazuri, cu o pondere de 23,85% un sindrom bilio-excretor.

In cazurile internate la chirurgie, ponderea sindromului bilio-excretor a fost de 42 cazuri (19%), iar ponderea sindromului de hepatocitoliza si colestaza a fost de 72 cazuri (32,57%).

Sindromul de hepatocitoliza mai frecvent prezent, in analogie cu studiul parametrilor biologici GOT, GPT, GGT, la cazurile internate la gastroenterologie.

Spre deosebire de cazurile internate in sectiile de chirurgie, gamma glutamil transferaza a prezentat valori crescute intr-un numar mai restrans de cazuri, iar cresterea nu a fost atat de ridicata. In cazurile internate la chirurgie, au existat cresteri ale gamma-glutamil transferazei pana la de 10 ori fata de valoarea normala.

Cresteri moderate ale gamma glutamil transferazei s-au inregistrat in 16 cazuri, cu o pondere de 14,67 %, comparativ cu cresteri ale gamma glutamil transferazei in 44 cazuri din totalul de 221 pacienti internati la chirurgie, cu o pondere de 19,90%.

Sindromul de hepatocitoliza si colestaza a fost mai sever la cazurile internate in sectiile chirurgicale. La cazurile internate in sectia de gastroenterologie predomina sindromul inflamator nespecific, in 62 de cazuri cu o pondere de 56,88%; comparativ cu cazurile cu sindrom inflamator nespecific prezent la 50 de pacienti internati cu sindrom postcolecistectomie in sectiile chirurgicale (reprezentarea procentuala de 22,62%).

Tabelul 34. Studiu comparativ al markerilor biologici la cele doua loturi de pacienti, internati la chirurgie versus gastroenterologie.

* – testul chi-patrat

Figura nr.49. Profilul modificarilor de laborator pentru pacientii internati pe sectia de gastroenterologie

Figura nr.50. Comparatie intre cele doua loturi de studiu in functie de modificarile probelor de laborator

Rezultatele studiilor statistice ne confirma prevalenta semnificativ mai crescuta a sindromului inflamator nespecific la pacientii internati pe sectia de gastroenterologie.

Daca trecem la compararea profilului paraclinic a pacientilor internati pe cele doua sectii (chirurgie si gatroenterologie) observam ca numai sindromul inflamator nespecific a prezentat diferente semnificative din punct de vedere statistic (mult mai frecvent la pacientii internati la gastroenterologie), iar sindromul bilio-excretor, de colestaza si hepatocitoliza au prezentat prevalente aproximativ egale.

Este interesant de evidentiat si comparatia valorilor gamma glutamil transferazei la cele doua loturi de pacienti, reflectand astfel o severitate mai mare a sindromului de hepatocitoliza si colestaza la pacientii internati la chirurgie, cu acest sindrom postcolecistectomie, fara a atinge insa pragul semnificatiei statistice.

Tabelul 35. Studiu comparativ al valorilor gamma-glutamil transferazei la cele doua loturi de studiu.

* – testul chi-patrat cu corectia Yates’

Figura nr. 51. Repartitia cazurilor cu GGT crescut pentru cele doua loturi de pacienti

Intr-o pondere masiva, angiocolita a fost alitiazica, explorarile imagistice evidentiind doar o dilatare a cailor biliare intra si/sau extrahepatice.

Tabelul 36. Prevalenta crescuta a cazurilor de angiocolita alitiazica

* – testul chi-patrat cu corectia Yates’

In cele mai multe cazuri, s-au evidentiat suferinte asociate hepatice, pancreatice, gastrice si duodenale, ceea ce confera complexitate si o mare diversitate in abordarea tratamentului medicamentos al acestor pacienti. Adeseori acesti pacienti au si afectiuni cardiovasculare asociate. Tratamentul in marea majoritatea a cazurilor internate la gastro-enterologie a fost farmacologic asociat cu dieta de crutare gastrica sau hepatica.

Afectiunile gastrice diagnosticate au fost: hernia hiatala axiala, boala de reflux gastro-esofagian, gastrita antrala sau antro-pilorica de reflux, gastrita pseudopolipoida, gastrica cronica atrofica, pangastrita eritematoasa sau eroziva, ulcer gastric antral, gastrita de reflux cu portaj Helicobacter Pylori,bulbita eroziva, gastrita cronica hipertrofica, ulcer prepiloric,etc.

In alte 20 de cazuri de sindrom postcolecistectomie, etiologia predominanta a fost refluxul biliar duodeno-gastric, endoscopia digestiva superioara evidentiind si afectari in grade diferentiate ale esofagului, stomacului si duodenului.

Ca si diagnostic principal sau secundar de externare, la cazurile internate cu sindrom postcolecistectomie, ca o consecinta a acestui reflux biliar esofago-duodeno-gastric, in studiul de referinta III, am constatat o mare diversitate patologica. Ca si frecventa am observat o predominenta a cazurilor de esofagita, hernie hiatala, gatrita si duodenita. La acelasi pacient, pot coexista multiple afectari organice datorate acestui reflux biliar, postcolecistectomie.

Tabelul 37. Ponderea cazurilor cu afectare esofagiana, gastrica si duodenala.

* – testul chi-patrat cu corectia Yates’

Nu se poate efectua o diferentiere etiologica exacta in cadrul sindromului postcolecistectomie, deoarece pot coexista si afectarea hepatica si/sau pancreatica. Suferintele pacientului colecistectomizat pot fi complexe si multiple. Adeseori acesti pacienti prezinta si afectiuni din sfera cardio-vasculara sau boli metabolice de tipul dislipidemiilor, a diabetului zaharat de tip II, insulino-necesitant.

Tabelul 38. Ponderea refluxului biliar duodeno-gastro-esofagian, ca si etiologie principala

* – testul chi-patrat cu corectia Yates’

In studiul de referinta, din cele 109 cazuri internate cu sindrom postcolecistectomie, s-au evidentiat afectari ale pancreasului in 12 cazuri, sub forma pancreatitei acute sau pancreatitei cronice cefalice

Tabelul 39. Repartitia cazurilor de sindrom postcolecistectomie cu afectare pancreatica

* – testul chi-patrat cu corectia Yates’

In 37 cazuri, investigatiile imagistice si de laborator au evidentiat modificari patologice hepatice, avand ca si expresie diagnostica hepatita satelita de forma colestatica si/sau steatoza hepatica.

Tabelul 40. Repartitia cazurilor de sindrom postcolecistectomie cu afectare hepatica

* – testul chi-patrat cu corectia Yates’

Din cele 37 de cazuri, in 27 dintre acestea, ca si diagnostic de externare secundar, s-a evidentiat hepatita satelita.

Tabelul 41. Ponderea hepatitei satelite ca si diagnostic secundar de externare

* – testul chi-patrat cu corectia Yates’

Tratamentul pacientilor internati la gastro-enterologie cu sindrom postcolecistectomie a fost in marea majoritatea cazurilor farmacologic. In 6 cazuri din 109 cazuri, cu o pondere de 5,5% s-a efectuat tratament endoscopic.

Tabelul 42. Tipurile de tratament pentru cazurile internate la gastro-enterologie

* – testul chi-patrat cu corectia Yates’

Din tabelul de mai sus, rezulta ca abordarea terapeutica de baza a fost tratamentul medicamentos, in urma caruia evolutia pacientilor a fost favorabila.

Figura nr. 52. Repartitia cazurilor pentru loturile de pacienti in functie de tipul de tratament

Discutii

Datele obtinute in urma cercetarilor efectuate pentru studiul al III-lea releva ca intr-o pondere insemnata, cazurile cu patologii postcolecistectomie internate in sectia de gastro-enterologie clinica, au avut ca si diagnostic de externare angiocolita, cu sau fara dilatarea cailor biliare intrahepatice si sau a cailor biliare extrahepatice, cu sau fara prezenta litiazei intrahepatice sau coledociene.

Din totalul celor 109 de pacienti din lotul studiat, cu diagnosticul de sindrom postcolecistectomie, in 89 de cazuri, in urma examinarilor clinice si paraclinice efectuate, s-a evidentiat angiocolita cu sau fara litiaza cailor biliare principale.

In alte 20 de cazuri de sindrom postcolecistectomie, cu o pondere de 5,5 %, etiologia predominanta a fost refluxul biliar duodeno-gastric, endoscopia digestiva superioara evidentiind si afectari in grade diferentiate ale esofagului, stomacului si duodenului.

Colecistectomia are ca efect, cresterea nivelului bilei in stomac.[,] Cresterea excesiva a secretiei biliare, depaseste capacitatea de clearance la nivelul duodenului proximal. Consecinta va fi scaderea motilitatii antroduodenale, cu favorizarea refluxului biliar duodeno-gastro-esofagian[, , , ]. Refluxul biliar esofago-duodeno-gastric determina modificari patologice la nivelul esofagului, stomacului si duodenului.[270, , ]

La nivel esofagian, endoscopia poate releva leziuni de tipul esofagitei sau stenozei sau hernia hiatala. In cazuri rare, se poate pune in evidenta leziuni de epiteliu Barret.[] Adesea coexista si leziuni de tip gastroduodenal. Consecinta frecventa a acestui reflux alcalin biliar este esofagita de reflux.

Pentru a evalua severitatea acestor leziuni de denudare ale mucoasei esofagiene s-a adoptat clasificarea Los Angeles a esofagitei de reflux. Aceasta clasificare Los Angeles, prezinta 4 grade de gravitate a leziunilor:

Gradul A- una sau mai multe zone, cu pierdere de substanta cu diametru mai mic de 5 mm

Gradul B- una sau mai multe pierderi de substanta, cu diametrul care depaseste 5 mm, dar neconfluenta

Gradul C-una sau mai multe pierderi de substanta, care cuprinde 3 sau 4 pliuri de mucoasa, dar necircumferentiala

Gradul D- leziunile de denudare esofagiana sunt circumferentiale.

In studiul de referinta, endoscopia digestiva superioara, a evidentiat mai frecvent forme usoare, esofagite de reflux Los Angeles A.

Alta patologie relevata de investigatiile endoscopice din studiul de referinta este gastrita de reflux biliar. Datele existente in literatura de specialitate evidentiaza frecventa acestei patologii gastrice consecutive colecistectomiei.[, , ]

Acizii biliari au un actiune agresiva prin mecanismul de detergent asupra lipidelor din mucoasa gastrica. Formele endoscopice de gastrite de reflux biliar intalnite in acest studiu au fost eritematoase exudative, erozive antrale sau antro-corporeale, antrale de tip B- infectie cu Helicobacter pylori, hipertrofice, atrofice si totale(pangastrita). Dupa colecistectomie creste riscul infectiei cu Helicobacter pylori.[, , , ]

Ca si diagnostic principal sau secundar de externare, la cazurile internate cu sindrom postcolecistectomie, ca o consecinta a acestui reflux biliar esofago-duodeno-gastric, in studiul de referinta III, am constatat o mare diversitate patologica. La acelasi pacient, pot coexista multiple afectari organice datorate acestui reflux biliar, postcolecistectomie.

Nu se poate efectua o diferentiere etiologica exacta in cadrul sindromului postcolecistectomie, deoarece pot coexista si afectarea hepatica si/sau pancreatica.

In studiul de referinta, din cele 109 cazuri internate cu sindrom postcolecistectomie, s-au evidentiat afectari ale pancreasului in 12 cazuri, sub forma pancreatitei acute sau pancreatitei cronice cefalice.

In 37 cazuri, investigatiile imagistice si de laborator au evidentiat modificari patologice hepatice, avand ca si expresie diagnostica hepatita satelita de forma colestatica si/sau steatoza hepatica.Din cele 37 de cazuri, in 27 dintre acestea, ca si diagnostic de externare secundar, s-a evidentiat hepatita satelita.

Toate aceste date obtinute vin sa confirme datele care exista in literatura de specialitate si anume ca aceste afectari hepatocelulare si pancreatice sunt frecvente in sindromul postcolecistectomie.[]

Ca si diagnostic secundar de externare de asemenea, studiul efectuat a pus in evidenta prezenta colonului iritabil, in 3 cazuri. Studiile de specialitate releva faptul ca diagnosticul de colon iritabil este mai mare la persoanele care au in antecedentele lor chirurgicale o colecistectomie, prevalenta tulburarilor functionale intestinale fiind dubla sau chiar tripla comparativ cu prevalenta acestor disfunctii la pacientii care nu au fost supusi colecistectomiei.[, ,,,]

Studiul de referinta III releva ca simptom important alaturi de durerea abdominala din sindromul postcolecistectomie, diareea.[,,,,].Diareea postcolecistectomie se datoreaza malabsorbtiei acizilor biliari, fapt relevat de multiple studii de specialitate[292,293]

Tulburarea anxios- depresiva cu somatizari a fost pusa in evidenta ca si diagnostic secundar in sindromul postcolecistectomie in 5 cazuri, din totalul cazurilor internate la gastroenterologie. Datele existente in literatura, descriu o incidenta a tulburarilor depresive dupa colecistectomie, cuprinsa intre 0,9 si 3%[296, ,]

Pacientii care prezinta tulburari functionale gastro-intestinale persistente dupa colecistectomie, au un risc mai crescut de a dezvolta tulburari anxios-depresive. Pacientii din studiul III diagnosticati cu sindrom depresiv aveau ca si diagnostic principal sau secundar de externare reflux biliar duodeno-gastric si/sau sindromul colonului iritabil. Deci exista o tendinta ca pacientii cu colon iritabil si fenomene dispeptice persistente postcolecistectomie, sa manifeste nervozitate, anxietate sau depresie[290] Deci exista o stransa interdependenta intre persistenta tulburarilor gastro-intestinale si aparitia manifestarilor depresive, fapt relevat de numeroase studii internationale[290]

Toate cele 5 cazuri sunt de sex feminin, aceasta incidenta crescuta a sexului feminin fiind relevata si de literatura de specialitate.[]

Rezulta deci o mare diversitate etiologica extrabiliara a sindromului postcolecistectomie, diversitate reflectata si in studiul de referinta; cel mai frecvent este intalnit refluxul biliar duodeno-gastro-esofagian. Se asociaza si afectari in diverse grade ale ficatului si pancreasului.

Consecutiv colecistectomiei, se pot dezvolta dezvolta sindromul metabolic si steatoza hepatica non-alcoolica [,]

Acesti pacienti pot prezenta dislipidemii, diabet zaharat de tip II, insulino-dependent, cu risc crescut pentru afectiuni coronariene aterosclerotice.

Tratamentul pacientilor internati la gastro-enterologie cu sindrom postcolecistectomie a fost in marea majoritatea cazurilor farmacologic. In 6 cazuri din 109 cazuri, cu o pondere de 5,5% s-a efectuat tratament endoscopic prin ERCP.

Comparativ cu lotul de pacienti internati la chirurgie, din 221 de cazuri, in 17 cazuri, cu o pondere de 7,69% s-a efectuat tratament endoscopic prin colangiopancreatografie endoscopica retrograda, diferenta fiind fara semnificatie statistica (p=0,6141, testul chi-patrat cu corectia Yates’).

In 94,5% din cazuri s-a administrat tratament medicamentos.Aceste rezultate confirma datele existente in literatura de specialitate

Comparativ, tratamentul de baza al pacientilor internati in sectiile de chirurgie, este de asemenea faramacologic, ponderea fiind de 85,97% versus 94,5%, fapt datorat prezentei mai ridicate a cauzelor biliare care necesita si o abordare endoscopica sau chirurgicala. Diferenta dintre cele doua loturi nu atinge insa pragul semnificatiei statistice (p=0,0338, testul chi-patrat cu corectia Yates’).

Tratamentul farmacologic este complex, asociindu-se clase variate de medicamente. In afectiunile gastrice si duodenale, cu reflux biliar prezent sunt utilizati in special inhibitori ai pompei de protoni, in asociere cu antiacide[,].Se pot asocia in tratament si saruri de magneziu si aluminiu cu efecte protectoare asupra mucoasei duodeno-gastro-esofagiene, ameliorand tulburarile functionale de tip dispeptic

Se administreaza antibiotice, unice sau in scheme terapeutice, in scopul eradicarii infectiei cu Helicobater pylori[282, 303]

Pentru tratamentul simptomatic al durerilor sau al disconfortului abdominal determinate de tulburarile functionale postcolecistectomie se pot administra analgezice, anticolinergice sintetice, antagonisti dopaminergici, antispatice[] Tratamentul durerii in sindromul postcolecistectomie este complex si multifactorial.[304]

In sindromul colonului iritabil, s-au administrat spasmolitice, in special in cazurile selectionate, cu dureri abdominale cronice usoare si medii[]

Protectoarele hepatice contin suplimente naturale, din plante, cu rolul de a asigura functionarea normala a a celulelor hepatice; in compozitia lor se gasesc aminoacizi ca arginina, L-carnitina, L-cisteina, flavonoide antioxidante care stabilizeaza membranele celulelor hepatice(silimarina continuta in extractul de armurariu), hipolipemiante, saponide,vitamine.

Pentru refacerea florei bacteriene, in tratamentul antibiotic al infectiei cu Helicobacter pylori si/sau pentru refacerea tranzitului intestinal, se asociaza si probioticele, consecutiv cu ameliorarea simptomatologiei.[,,]

Administrarea de probiotice creste rata eradicarii infectiei cu Helicobacter pylori si previne aparitia recidivelor.[306,307,308]

De asemenea are efect favorabil in ameliorarea durerii din sindromul colonului iritabil.[307,308]

Ca si actiune principala, aceste tulpini vii ajung la nivelul mucoasei colonice, determinand repopularea si refacerea echilibrului florei bacteriene. Produsii neabsorbiti vor fi astfel eliminati. Ca si simptomatice in tratamentul tulburarilor motilitatii digestive se administreaza prokineticele. In tratamentul sindromului colonului iritabil, se administreaza trimebutine maleate, care regleaza motilitatea digestiva, actionand ca un agonist enkefalinergic asupra receptorilor excitatori si inhibitori.[,]Are actiune antispastica, in situatiile de hipermotilitate intestinala sau o actiune de stimulare in hipomotilitatea musculaturii intestinale.[,,]

In studiul III, prokineticele mai frecvent utilizate au fost Metoclopramid si Motilium. Refluxul duodeno-gastro-esofagian se asociaza frecvent cu fenomene dispeptice- greata, voma, eructatii, borborisme, flatulenta. Motilium are o actiune mai selectiva, nu determina somnolenta.

Alte substante farmacologice care se administreaza sunt: bilichol si anghirol. Bilicholul are actiune terapeutica favorabila in dischinezia cailor biliare, in staza din caile biliare, in desaturarea bilei de cholesterol si dizolvarea calculilor din caile biliare. Are efect de ameliorare si in afectiunile hepatice. S-a mai administrat acidul ursodeoxicolic, cu rol in dizolvarea calculilor colesterinici de dimensiuni mici si in tratamentul refluxului biliar [, ]

Ca si actiune farmacologica, acidul ursodeoxicolic, inhibă absorbția intestinală a acizilor biliari lipofili; induce colereza (efect coleretic), mărind pasajul bilei și eliminarea acizilor biliari toxici prin intestin. Reduce concentrația colesterolului in bilă prin micșorarea absorbției lui intestinale, sintezei hepatice și excreției biliare. Crește solubilitatea colesterolului in bilă.[315,316]Reduce indicele litogen al bilei, crescand concentrația acizilor biliari in ea. Dizolvă parțial sau total calculii colesterolici biliari și previne formarea cristalelor noi, deci se administreaza si cu rol profilactic.[, ]

In tratamentul insuficientei pancreatice exocrine si a pancreatitei s-au administrat enzime pancreatice; se administreaza in tulburarea functiei exocrine consecutive pancreatitei cronice, tulburari dispeptice, tulburari functionale in sistemul hepato-biliar, transit intestinal accentuat.

Asociat tratamentului pentru etiologia functionala a sindromului postcolecistectomie, se va administra si medicatia adecvata afectiunilor cardiovasculare si tulburarilor in metabolismul lipidelor, trigliceridelor si colesterolului. Nu arareori acesti pacienti au in antecedentele lor medicale si diabet zaharat de tip II insulino-dependent.

Dupa instituirea tratamentului farmacologic, initiat in spital, si continuat in ambulatoriu, simptomatologia s-a remis. La acest tratament medicamentos s-a instituit un regim de crutare gastrica, hepatica sau pancreatica.[]

Tratamentul in sindromul postcolecistectomie este complex, avand in vedere diversitatea patogeniei si simptomatologia care creeaza disconfort pacientului impiedicand desfasurarea unei vieti sociale si familiale corespunzatoare.

In sindromul postcolecistectomie, de cauze non-organice, dietoterapia, de crutare gastrica si/sau hepatica, poate aduce ameliorari ale simptomatologiei prezente, prin asocierea ei ca si tratament adjuvant, alaturi de terapia medicamentoasa. Dietoterapia moderna se bazeaza pe principiile patogenetice si isi aduce aportul la corectarea diferitelor disfunctionalitati ale sistemului de reglare ale organismului. Terapia dietetica contribuie la antrenarea si readaptarea nu numai a tractului gastrointestinal, dar si a proceselor metabolice, inclusiv la nivel celular. Crutarea îndelungata a unor organe determina avansarea procesului patologic, dezadaptarea multor mecanisme compensatorii. Dietoterapia trebuie sa asigure o alimentatie echilibrata, in raport cu necesitatile energetice ale organismului, in concordant, de asemenea si cu alti factori: varsta, sex, profesie, etc. O dieta adecvata poate avea rezultate favorabile, de exemplu limitand consumul de alimente care ar putea agrava diareea, de exemplu: alimentele cu un continut crescut de grasimi, prajite si sosurile. O cantitate crescuta de fibre vegetale va determina normalizarea tranzitului intestinal. Mesele fractionate si dese, vor favoriza un amestec mai optim al chimului gastric cu secretiile biliare. Dieta de crutare gastrica, hepatica, amelioreaza simptomatologia sindromului postcolecistectomie de cauze non-organice.

Calitatea vietii in perioada postcolecistectomie depind de statusul clinic al pacientului si de acuratetea diagnostica preoperatorie [, ]

Concluzii studiul III

Cauzele biliare in sindromul postcolecistectomie cu cea mai mare reprezentare in studiul de referinta sunt: litiaza coledociana, stenozele oddiene si patologia tumorala

In cazurile cu angiocolita postcolecistectomie, cercetarile efectuate la cazurile internate in sectiile de chirurgie si gastroenterologie au evidentiat mai frecvent prezenta unui sindrom inflamator cu leucocitoza si neutrofilie, si/sau sindrom bilioexcretor, si/sau sindrom de hepatocitoliza, colestaza.

Angiocolitele din sindromul postcolecistectomie produc modificari la nivelul cailor biliare intrahepatice si extrahepatice, care se traduc imagistic, prin dilatarea acestora, cu sau fara modificari parietale, cu sau fara leziuni de natura obstructiva la nivelul coledocului distal.

Ca diagnostic principal sau secundar de externare, la cazurile internate cu sindrom postcolecistectomie, ca o consecinta a acestui reflux biliar esofago-duodeno-gastric, exista o mare diversitate patologica; in concluzie, la acelasi pacient, pot coexista multiple afectari organice datorate acestui reflux biliar postcolecistectomie.

Datele studiului de referinta vin sa confirme studiile de specialitate conform carora afectarile hepatocelulare si pancreatice sunt frecvente in sindromul postcolecistectomie, constituind cauze nonbiliare.

Prevalenta sindromului postcolecistectomie prin cauze biliare este mai mare la pacientii carora li s-a asociat interventiei primare de colecistectomie si alte interventii chirurgicale, pe caile biliare-coledocolitotomii, sfincteroplastii, anastomoze bilio-digestive.

Abordarea terapeutica principala in sindromul postcolecistectomie este noninvaziva, medicamentoasa;tratamentul farmacologic consta in antibiotice, antispastice, antialgice, inhibitori ai pompei de protoni, prokinetice, hepatoprotectoare, substituenti ai acizilor biliari (acid ursodeoxicolic), enzime pancreatice; in dischinezii oddiene- nifedipine, nitroglicerina, nitrit de amil

CAPITOLUL III. CONCLUZII GENERALE

Sindromul postcolecistectomie poate fi datorat persistentei unor factori preexistenti interventiei chirurgicale, unor cauze legate de actul operator sau poate fi datorat unor cauze survenite in perioada postcolecistectomie tardiva.

Tendința actuala în patologia biliară este de a alege tratamentul chirurgical cel mai adecvat în funcție de severitatea procesului inflamator, tinandu-se cont de comorbiditatile asociate si de particularitatile individuale ale fiecarui caz.

Colecistectomia laparoscopica este de electie in tratamentul colecistitei litiazice, datorita avantajelor sale in reducerea complicatiilor postoperatorii, in scaderea perioadei de spitalizare, in reintegrarea rapida in viata socio-profesionala; prin aceasta, creste calitatea vietii pacientilor.

Elementul cheie in chirurgia biliara, este explorarea intraoperatorie; inainte de finalizarea interventiei chirurgicale, este necesara verificarea vacuitatii caii biliare principale si a permeabilitatii jonctiunii duodeno-biliare, pentru evitarea unor litiaze sau stenoze de cai biliare, stenoze oddiene reziduale postcolecistectomie.

Cauzele biliare in sindromul postcolecistectomie cu cea mai mare reprezentare au fost: litiaza coledociana, stenozele oddiene si patologia tumorala.

Prevalenta sindromului postcolecistectomie prin cauze biliare este mai mare la pacientii carora li s-a asociat interventiei primare de colecistectomie si alte interventii chirurgicale, pe caile biliare-coledocolitotomii, sfincteroplastii, anastomoze bilio-digestive.

Angiocolitele din sindromul postcolecistectomie produc modificari la nivelul cailor biliare intrahepatice si extrahepatice, care se traduc imagistic, prin dilatarea acestora, cu sau fara modificari parietale, cu sau fara leziuni de natura obstructiva la nivelul coledocului distal.

Cercetarile efectuate evidentiaza ca si cauze nonbiliare ale sindromului postcolecistectomie: refluxul biliar duodeno-gastro-esofagian, hepatita satelita colestatica, pancreatita cronica cefalica, sindromul colonului iritabil, tulburarea depresiv-anxioasa cu somatizari; rezulta astfel o mare diversitate etiologica in sindromul postcolecistectomie

Exista si situatii cand unii practicieni nu efectueaza un diagnostic etiologic corect si amanuntit, interpretand tabloul clinic ca un rezultat nefavorabil al colecistectomiei, situatie independenta de chirurg.

Cercetarile efectuate in studiul II si III, la cazurile internate atat in sectiile chirurgicale cat si in sectia de gastroenterologie clinica, au evidentiat colangiopancreatografia endoscopica retrograda, fiind o metoda terapeutica moderna; aceasta prin sfincterotomie/sfincteroplastie, permite atat indepartarea calculilor din ductul biliar comun cat si rezolvarea problemelor de dischinezie papilara.

Odata cu perfectionarea si modernizarea tehnicilor interventionale imagistice, interventiile chirurgicale clasice practicate in patologia sindromului postcolecistectomie sunt limitate; coledocolitotomia asociata cu anastomoza coledoco-duodenala sau bilio-jejunala in Y a la Roux este aleasa ca abordare chirurgicala cand exista o dilatare marcata a cailor biliare principale, impietruire biliara, stenoze coledociene intinse, stenozarea unei anastomoze bilio-digestive si restenozarea oddiana dupa sfincterotomie.

CAPITOLUL IV. IMPORTANTA PRACTICA A TEZEI DE DOCTORAT

O lucrare cu o astfel de abordare multifactoriala este necesara în contextul numeroaselor controverse referitoare la suferintele post colecistectomie.

Cercetarea realizata pe parcursul celor 3 studii retrospective multidisciplinare a incercat sa surprinda polimorfismul cauzelor generatoare ale patologiei postcolecistectomie.

Datorita acestui polimorfism trebuie sa exista o buna coordonare multidisciplinara, astfel incat decizia terapeutica sa fie cea optima.

Baza de date a fost vasta, tocmai pentru a putea surprinde, analiza si interpreta in maniera personala, toate aspectele sindromului postcolecistectomie.

Un diagnostic precis stabilit, utilizand metodele clinice si investigatiile imagistice si de laborator adecvate, va permite un tratament corect. Evitand erorile de diagnostic si o conduita terapeutica gresita, calitatea si confortul vietii pacientului creste.

Pe parcursul cercetarii personale am incercat sa evidentiez ca principala cauza a esecului colecistectomiei este insuficienta explorare intraoperatorie, care nu stabileste gradul de permeabilitate a caii biliare principale. Astfel se explica numarul inca suficient de mare ale suferintelor postcolecistectomie reziduale: litiaza coledociana reziduala, stenoza oddiana reziduala, si litiaza intrahepatica insuficient diagnosticata preoperator si ramasa neidentificata.

De asemenea o importanta mare o au si neoplasmele de caii biliare sau cele ampulare, care in pofida metodelor moderne de investigare imagistica, si/sau a unei insuficiente explorari intraoperatorii in timpul colecistectomiei, raman nerecunoscute.

Ulterior, aceasta patologie este considerata ca o suferinta postcolecistectomie, desi a fost preexistenta colecistectomiei.

Avand in vedere progresele tehnice ale metodelor imagistice, se impune o utilizare mai frecventa si adecvata ale acestora in stabilirea precisa a diagnosticului preoperator. Erorile de diagnostic care determina indicatii operatorii gresite la pacienti cu simptomatologie pseudobiliara, apartinand organelor anatomice invecinate trebuie evitate.

Importanta acestei lucrari rezulta din faptul ca evalueaza experienta in diagnosticul si conduita terapeutica a patologiei generatoare de sindrom postcolecistectomie, pe o perioada de 5 ani. Pe baza acestei experiente acumulate, se poate analiza ce s-a facut si ce se mai poate adauga in plus, pentru a realiza o explorare preoperatorie completa si amanuntita.

Un diagnostic precis stabilit, utilizand metodele clinice si investigatiile imagistice moderne si de metodele de laborator adecvate, va permite un tratament corect si individualizat in functie de particularitatea cazului.

Rezultatele chirurgiei biliare depind de: un diagnostic complet preoperator și in special intraoperator, o tehnică corectă chirurgicală, cu cunoasterea posibilelor variante anatomice aberante și de o abordare tehnica chirurgicală, tinand cont de particularitatile individuale ale pacientilor. De asemenea trebuie sa se tina seama si de afectiunile asociate patologie biliare.

Studiul IV. PARTICULARITATI DIAGNOSTICE SI TERAPEUTICE IN ANGIOCOLITA POSTCOLECISTECTOMIE LA PACIENTII CU DIABET ZAHARAT TIP 2

Obiectivul acestui studiu este de a analiza particularitatile diagnostice si terapeutice in angiocolita postcolecistectomie la pacientii cu diabet zaharat de tip II.

Diabetul zaharat de tip II poate fi un factor de risc important in prevalenta patologiei postcolecistectomie, similar cu prevalenta patologiei biliare litiazice prexistenta colecistectomiei. Patologia biliara litiazica, cu calculi colesterolotici are o prevalenta mai ridicata la pacientii cu dezechilibre metabolice: hiperinsulinemie, scadere a tolerantei la glucoza, obezitate, dispidemii. [1,2]

Pacientii cu diabet zaharat de tip II prezinta frecvent si alte patologii preexistente colecistectomiei: cardio-vasculara, neurologica, renala, comparativ cu pacientii non-diabetici; acest aspect poate avea un impact negativ in abordarea terapeutica a patologiei complexe postcolecistectomie.

Material si metoda

Acest studiu a fost realizat pe un lot de 76 de pacienti care s-au internat in perioada 2017-2018 in sectia Chirurgie I, a Spitalului Clinic Judetean de Urgenta Oradea, avand ca diagnostic principal angiocolita posctolecistectomie.. Dintre acestia, 12 pacienti(15,78%) au avut ca afectiune asociata diabetul zaharat de tip II.

Pentru a realiza un studiu comparativ, s-a ales un al doilea lot de subiecti, lotul de control, 12 pacienti nondiabetici, avand aceeasi decada de varsta, cu provenienta predominant urbana si acelasi diagnostic de internare, angiocolita postcolecistectomie.

Criteriile de includere ale pacienților din cele doua loturi de studiu au fost: sexul, vârsta, mediul de provenienta, diagnosticul principal, alte diagnostice asociate, datele anamnestice, metodele de investigatie clinicǎ, radio-imagistice, de laborator.

Ca metode de tratament s-au utilizat metode farmacologice, endoscopice interventionale, si cu o frecventa scazuta, chirurgicale (invazive pe caile biliare si miniinvazive)

In cazul pacientilor diabetici la care s-au practicat metode chirurgicale de tratament, pentru monitorizarea starii metabolice, s-au impus masurile specifice preoperatorii, intra si postoperatorii. Acestea au rolul de a evita, dezechilibrele acute hipoglicemice din timpul anesteziei, precum si dezechilibrele ceto-acidozice si hiperglicemice intra si postoperator.

Postoperator, valorile crescute ale glicemiei potenteaza riscul producerii accidentelor trombotice, impiedica vindecarea chirurgicala rapida si favorizeaza aparitia complicatiilor septice.

Rezultate

Din totalul pacientilor diabetici internati cu angiocolita postcolecistectomie, pe parcursul anilor 2017-2018, prevalenta sexului feminin a fost de 66,66%. In lotul de pacienti diabetici, 83,83% au avut provenienta urbana. Pacientii au apartinut decadelor de varsta peste 65 de ani, in proportie de 91,66%

Tabelul 1. Prevalenta mediului de provenienta, a decadei de varsta si a sexului in lotul de diabetici internati

Tabelul 2. Prevalenta diabetului zaharat de tip 2 in functie de necesitatea administrarii de insulina.

Din totalul celor 12 pacienti cu diabet zaharat de tip 2, internati in perioada 2017-2018 cu angiocolita postcolecistectomie, 7 pacienti au avut diabet zaharat tip 2 insulino-necesitant. Dintre acestea 6 cazuri, 3 au fost reprezentate de cazuri de diabet zaharat tip 2 insulino-necesar dezechilibrat.

Tabelul. 3. Etiologia angiocolitei postcolecistectomie la pacientii diabetici internati

Alte patologii frecvent asociate, in lotul I de studiu, au fost cele in contextul complicatiilor diabetice:cardio-vasculare(insuficienta cardiaca congestiva, fibrilatie atriala cronica, hipertensiune arteriala, cardiopatie ischemica cronica), renale(insuficienta renala acuta si cronica), neurologice(accident vasculo-cerebral ischemic) si oftalmologice(cecitate)

Alte comorbiditati prezente in lotul de studiu au fost: steatoza hepatica, hepatopatiile cronice, obezitatea.

La internare, in cazul pacientilor diabetici, la 9 cazuri(75,00%) s-au evidentiat valori crescute ale glicemiei(150-406 mg/dl); in cazul unei paciente cu diabet insulin-necesitant dezechilibrat s-a evidentiat hipoglicemie(38mg/dl).

Tabelul 4.

La doi pacienti internati cu angiocolita postcolecistectomie si diabet zaharat de tip 2 dezechilibrat, s-au evidentiat dezechilibre severe hidro-electrolitice.

Sindromul bilio-excretor asociat celui inflamator a avut o pondere crescuta(58,33%). Sindromul de colestaza si hepatocitoliza a avut o pondere semnificativa (66,66%).

S-au evidentiat valori crescute ale gamma-glutamil transferazei cu specificitate si sensibilitate ridicata in diagnosticul litiazei reziduale de cale biliara principala postcolecistectomie.

Tabelul 5. Prevalenta metodelor de abordare terapeutica la pacientii diabetici cu angiocolita postcolecistectomie

S-a intervenit chirurgical intr-un caz, la un pacient cu diabet zaharat de tip II, noninsuino- necesitant asociat unei angiocolite acute postcolecistectomie de etiologie maligna( tumora de cale biliara principala inoperabila). Pacientul a prezentat un icter mecanic, cu un sindrom bilio-excretor marcat(bilirubina directa-18,63mg/dl; bilirubina totala 25,33 mg/dl), colestaza intrahepatica si insuficienta hepatica, cu un sindrom hepatocitolitic accentuat(valori foarte mari ale gamma glutamil transferazei-2528 U/L)

De asemenea pacientul a prezentat asociat si pancreatita cronica.

Valorile glicemiei la internare au fost de asemenenea crescute- 269mg/dl.

Ca tratament chirurgical paleativ s-a efectuat coledocotomie cu drenaj biliar extern pe tub Kehr.

Al doilea caz in care s-a intervenit chirurgical a fost o pacienta cu angiocolita postcolecistectomie prin tumora cefalica pancreatica, cu invazie duodenala; a prezentat in antecedentele chirurgicale, multiple interventii pentru patologie obstructiva biliara(colecistectomie, coledoco-duodeno-anastomoza). S-a efectuat o laparotomie exploratorie fara posibilitatea exciziei tumorale, datorita aderentei la vena porta. Glicemia a avut valori de 169md/dl.

De importanta majora in aceste cazuri chirurgicale a fost monitorizarea preoperatorie, intraoperatorie si postoperatorie a pacientilor diabetici; trebuie avut in vedere impactul negativ al unei intervetii chirurgicale in conditiile dereglarii nivelului glicemic.

In 6 cazuri, tratamentul angiocolitei poscolecistectomie s-a efectuat cu metode farmacologice similare cu cele aplicate in cazul pacientilor non-diabetici.

In 3 cazuri s-a efectuat sfincterotomie endoscopica prin ERCP, cu extragerea calculilor, la pacienti cu angiocolita postcolecistectomie prin litiaza coledociana reziduala.

Intr-un caz a fost necesara suprimarea endoscopica unui stent coledocian, intr-un centru specializat, la un pacient cu diabet zaharat tip II dezechilibrat insulin-necesitant cu angiocolita pstcolecistectomie. Pacientul a prezentat angiocolita post ERCP dupa montarea unui stent in calea biliara principala pentru un colangiocarcinom coledocian inferior.

La internare a prezentat valori ridicate ale glicemiei( 406mg/dl), un sindrom inflamator, bilio-excretor si hepatocitolitic marcate. De asemenea valori crescute a ureei serice(77,04) si a creatininei serice(1,52mg/dl)

In 6 cazuri, tratamentul angiocolitei poscolecistectomie s-a efectuat cu metode farmacologice similare cu cele aplicate in cazul pacientilor non-diabetici.

Ca lot de control, in studiul de referinta s-au analizat 12 pacienti nondiabetici internati cu diagnostic de angiocolita postcolecistectomie. Pacientii inclus in studiul martor au avut aceeasi decada de varsta si sexul predominant a fost sexul feminin. Mediul de provenienta predominant a fost cel urban.

Tabelul 6. Prevalenta mediului de provenienta, a sexului si a decadei de varsta in lotul de control

Tabelul.7. Etiologia angiocolitei postcolecistectomie la pacientii nediabetici din lotul de control

Ca patologii in lotul de control, s-au semnalat alte posibile cauze asociate ale patologiei postcolecistectomie: reflux biliar duodeno – gastric, gastropatie edematoasa corporeala, hepatita satelita. Au fost raportate si alte patologii in special patologia cardio-vasculara.

Tabelul 8. Prevalenta metodelor de abordare terapeutica la pacientii nediabetici cu angiocolita postcolecistectomie din lotul de control.

Discutii

Diabetul zaharat de tip II are un rol important in procesul de litogeneza; se produce o suprasaturare a bilei cu cholesterol, in special la pacientii obezi si cu dislipdemii si la pacientii cu diabet zaharat de tip II insulino-necesitant, dupa initierea terapiei cu insulina. Nivelul seric scazut al HDL cholesterol va determina o crestere a secretiei hepatice de cholesterol, o scadere a concentratiei sarurilor biliare si a fosfolipidelor. Se va produce o suprasaturare a bilei, cu precipitarea cristalelor de cholesterol si in timp dezvoltarea calculilor colesterolotici.[1,2,3] Mecanismul acestei litogeneze colesterolotice este in stransa dependenta cu diabetul zaharat de tip II, cu obezitatea, dislipidemiile si hiperinsulinemia.

Ca factori suplimentari au fost relatati inflamatia cailor biliare, mobilitatea intestinala scazuta. Studiile de specialitate recente evidentiaza rolul receptorilor nucleari, a florei intestinale alterate si a polimorfismului genetic.[4,5,6,7,8]

Pacientul diabetic de tip II, are o morbiditate mai mare decat pacientul non diabetic in incidenta patologiei postcolecistectomie. Prevalenta sexului feminin in lotul de pacienti studiat a fost mai mare decat prevalenta sexului masculine, asemenator cu prevalenta mai ridicata a sexului feminin in patologia biliara litiazica.[9,10,11]

Mediul urban de provenienta in randul pacientilor diabetici de tip II, din lotul de studiu a fost preponderent, concluzie relevata si de studii de specialitate [9,10,11]

Diabetul zaharat de tip II, are o prevalenta mai crescuta la pacientii cu varsta de peste 65 de ani, care se interneaza cu patologie postcolecistectomie. La acesti pacienti se impune necesitatea unei monitorizari riguroase pentru evitarea complicatiilor diabetice pe termen lung, evitarea hipoglicemiei si mentinerea calitatii vietii la un standard corespunzator.

In lotul de studiu cu pacienti diabetici, cele mai frecvent intalnite cauze ale angiocolitei postcolecistectomie au fost: pancreatita cronica, litiaza coledociana si patologia maligna(colangiocarcinom, tumora Klaszkin, tumora cefalica pancreatica)

De asemenea, evolutia de lunga durata a unui diabet zaharat de tip II determina importante modificari pancreatice care se vor adauga la modificarile pancreatice postcolecistectomie. Exista controverse in literatura de specialitate daca diabetul zaharat de tip II, ar favoriza sau nu aparitia patologiei tumorale pancreatice postcolecistectomie. Acest risc ar fi mai scazut in cazul pacientilor cu diabet zaharat de tip II, non-insulinodependent, datorita administrarii metforminului, comparativ cu riscul mai crescut de aparitie a cancerului pancreatic la pacientii cu diabet zaharat de tip II, insulino-necesitant. [12,13,13,14,15,16]

Procesele inflamatorii cronice pancreatice si peripancreatice pot determina insuficienta pancreatica exocrina si endocrina cu hiperglicemie si diabet zaharat de tip II.(diabet pancreatogen). Prin componenta sa endocrina(insulele lui Langerhans) pancreasul are un rol determinant in procesul de glicoreglare. Celulele beta, secreta insulina cu actiune intens hipoglicemianta; celulele alfa secreta glucagonul cu actiune hiperglicemianta, de contrareglare. Suprimarea functionala a pancreasului endocrine in situatii patologice, va determina perturbarea metabolismului glucidic. Situatiile patologice cu afectarea ulterioara a pancreasului sunt;pancreatitele acute, cronice, tumorile maligne pancreatice, traumatismele, ateroscleroza. Leziunile microscopice caracteristice in diabetul zaharat de tip II ar fi: atrofia insulara, degenerescenta hialina, fibroza(la persoanele in varsta, ca o consecinta a procesului de ateroscleroza)

Pacientii cu diabet zaharat tip II, pot fi diagnosticati cu pancreatita cronica postcolecistectomie care se asociaza modificarilor pancreatice existente, specifice statusului lor diabetic. Obstructia la nivelul caii biliare principale determina consecinte importante asupra celor doi poli ai arborelui biliar: ficatul si pancreasul. In patologia suferintelor postcolecistectomie, complicatiile pancreatice sunt fie sub forma unor pusee de pancreatita acuta(calculi inclavati in papila), fie sub forma pancreatitei cronice cefalice.

Pancreatita cronica cefalica insoteste de obicei, litiaza coledociana, fiind consecinta propagarii infectiei pe cale canalara sau prin contiguitate.

Este de asemenea neelucidata problema, daca diabetul zaharat este cauza sau efectul cancerului pancreatic. Studii de specialitate releva faptul ca in general, la pacientii cu tumora maligna pancreatica, diabetul zaharat a fost diagnosticat recent fiind consecinta distrugerii pancreasului de catre invazia celulelor maligne.[16,17.18,19]

Un diabet zaharat de tip II care are o evolutie de lumga durata (5-7 ani) poate reprezenta un factor de risc pentru dezvoltarea unei tumori pancreatice. La aceasta actiune, cu risc potential crescut in carcinogeneza se poate adauga si efectul medicatiei antidiabetice.[16,17]

Cand diagnosticul a fost stabilit anterior diagnosticului de cancer de pancreas, diabetul zaharat a fost non-insulinodependent. Asocierea dintre tumora maligna pancreatica postcolecistectomie si diabetul zaharat poate fi prezenta, prognosticul fiind nefavorabil.[20,21,22,23,24,25] Datele din diversele studii de specialitate sunt contradictorii, fiind necesare studii mai aprofundate, pentru o intelegere exacta a conexiunii dintre pancreatita cronica, cancerul de pancreas si diabetul zaharat de tip II.[26,27,28,29,30,31,32,33,34]

Au fost pacienti cu diabet zaharat de tip II din lotul de studiu, internati cu litiaza coledociana postcolecistectomie. Studiile de specialitate confirma asocierea dintre diabet si litiaza reziduala a cailor biliare. Nivelul scazut al lipoproteinelor cu densitate inalta(HDL) este un mediator important al efectelor diabetului zaharat de tip II asupra calculilor biliari reziduali postcolecistectomie.

Literatura de specialitate evidentiaza de asemenea si o posibila conexiune intre diabetul zaharat II si colangiocarcinom la pacientii cu interventii in sfera biliara. Exista studii meta-analitice recente care analizeaza riscul potential al unor factori aditionali in patogeneza colangiocarcinomului: hepatita B sau C, diabetul zaharat de tip II, obezitatea, hepatopatie alcoolica, ciroza hepatica, fumat.

Postcolecistectomie, secretia biliara crescuta poate favoriza procesul de carcinogeneza la nivelul cailor biliare, printr-un mecanism similar ca in procesul carcinogenetic de la nivel hepatocitar[35,36,37,38]

Rezultatele obtinute in lotul de studiu cu pacienti cu diabet zaharat II, internati cu angiocolita postcolecistectomie si la care s-a stabilit si diagnosticul de colangiocarcinom sunt similare cu cele existente in studiile de specialitate recente.

Cauzele etiologice ale suferintei postcolecistectomie sunt aproximativ aceleasi in cele doua loturi de pacienti- diabetici si non-diabetici(lotul de control); nu exista diferente majore, fapt rezultat din echilibrarea corecta metabolic si din absenta complicatiilor specific diabetice.

Atitudinea terapeutica in angiocolita postcolecistectomie la pacientii diabetici a constat in special in metode medicamentoase specifice, metode imagistice interventionale si intr-un numar foarte restrains de cazuri in metode chirurgicale invazive.

Susceptibilitatea crescuta la infectii a pacientilor diabetici, nivelele serice crescute ale glicemiei, hiperinsulinemia, malnutritia, deshidratarea, asocierea diverselor comorbiditati cardio-vasculare pot influenta negativ evolutia postoperatorie. In cazul pacientilor diabetici, exista un raspuns imun deficitar la procesul inflmator, o activitate fagocitara neutrofilica chemotactica ineficienta precum si o activitate bactericida intracelulara necorespunzatoare.[39,40,41,42,43]

Interventie chirurgicala si anestezia au un impact deosebit asupra echilibrului metabolic al organismului. Pacientul diabetic are un risc mai mare decat pacientul non diabetic de a prezenta dezechilibre metabolice si hidro-electrolitice intra si postoperator.

Diabetul zaharat dezechilibrat si complicatiile diabetic cardio-vasculare, renale sau neurologice prezinta un risc potential in abordarea chirurgicala a patologiei biliare postcolecistectomie, similar abordarii chirurgicale generale.

De aceea trebuie sa existe o buna coordonare interdisciplinara pentru a controla efficient si corect starea metabolica a pacientului diabetic chirurgical.

Abordarea terapeutica complexa, vizeaza evitarea dezechilibrelor acute hipoglicemice din timpul anesteziei, ceto-acidoza si hiperglicemia din perioada intra si postoperatorie.

Postoperator, valorile serice crescute ale glicemiei potenteaza riscul accidentelor trombotice, impiedica vindecarea chirurgicala a plagilor si favorizeaza aparitia abceselor parietale abdominale.[44]

Actul chirurgical presupune o perioada de infometare si o hipersecretie a hormonilor contrareglatori ca raspuns metabolic la stresul operator. Astfel, nivelurile crescute ale cortizolului, catecolaminelor si glucagonului vor avea un efect de contracare a actiunii insulinei[44,45]

Ca o prima masura preoperatorie la un pacient diabetic de tip II se efectueaza o reevaluare completa de catre o echipa interdisciplinara( chirurg, diabetolog, cardiolog, nefrolog, anestezist) Scopul este asigurarea unui control glicemic si corectarea dezechilibrelor metabolice si hidro-electrolitice la pacienti care au de asemenea comorbiditati multiple sau complicatiile specifice diabetice in special cardio-vasculare si renale [46,47,48]

O alta masura, inainte de interventiile chirurgicale majore cu anestezie generala este inlocuirea medicatiei andiabetice orale cu tratamentul insulinic corespunzator. Daca exista dezechilibre metabolice si/ sau hidro-electrolitice, interventia chirurgicala se va amana pana la corectarea acestora. Avand in vedere ca stresul interventiei chirurgicale poate afecta statusul metabolic al pacientului diabetic, acesa va fi primul programat pentru operatie, dimineata devreme. Preoperator, dupa masa de seara, se contraindica alimentele solide; lichidele sunt premise pana la un interval de 4 ore inainte de interventia chirurgicala.

Preoperator se efectueaza controlul glicemiei si al electrolitilor, in special controlul nivelului seric al K+ Dimineata, inaintea interventiei chirurgicale se va omite doza uzuala de insulin si se va administra solutie perfuzabila de glucoza tamponata cu insulina. Se va stabili si se va ajusta nivelul volumelor de lichide administrate in functie de glicemie, ora, complexitatea si durata interventiei. Intraoperator se va administra 500 ml solutie de glucoza 10%+ 16 u. Actrapid+ 10 mEq/l clorura de potasiu. Controlul glicemic intraoperator se va efectua la interval frecvente(1/2h) pe tot parcursul anesteziei. Nivelul optim al glicemiei este mentinut intre 125-200 ml/dl.[48.49,50]

Postoperator, se va continua tratamentul perfuzabil conform schemei propuse de medicul diabetolog si anestezist. Utilizarea tratamentului perfuzabil cu solutie de glucoza tamponata cu insulin si clorura de potasiu necesita o monitorizare constanta a glicemiei la un interval de 2 h.

In functie de statusul metabolic si hidro-electrolitic al pacientului diabetic, medical diabetolog va stabili momentul administrarii subcutanate a insulinei rapide. La reluarea alimentatiei, tratamentul perfuzabil va fi suprimat. Daca prognosticul chirurgical este favorabil, se poate reveni la schemele anterioare de tratament hipoglicemiant.

Concluzii

1. In ambele loturi, atat in lotul de pacienti diabetici, cat si in lotul de control al pacientilor non-diabetici, litiaza coledociana reziduala postcolecistectomie a fost etiologia predominanta

2. In ambele loturi- pacienti diabetici- versus non diabetici, abordarea terapeutica este asemanatoare: metode farmacologice, imagistice interventionale si chirurgicale invazive.

3. Ca particularitate in abordarea chirurgicala la pacientii diabetici din lotul studiat, trebuie sa existe o monitorizare corecta si atenta a statusului metabolic, in special in cazul diabetului zaharat dezechilibrat precum si in cazul diabetului zaharat cu complicatii cronice: cardio-vasculare, renale si neurologice.

Bibliografie

1. An update on the pathogenesis of cholesterol gallstone disease. Agostino Di Ciaula, David Q-H Wang, Piero Portincasa. Curr Opin Gastroenterol. 2017 Dec 27 Published online 2017 Dec 27. doi: 10.1097/MOG.0000000000000423

2. Di Ciaula A, Portincasa P. Recent advances in understanding and managing cholesterol gallstones. F1000Res. 2018;7:F1000 Faculty Rev-1529. Published 2018 Sep 24. doi:10.12688/f1000research.15505.1

3. Di Ciaula A, Portincasa P. Recent advances in understanding and managing cholesterol gallstones. F1000Res. 2018;7:F1000 Faculty Rev-1529. Published 2018 Sep 24. doi:10.12688/f1000research.15505.

4. Agostino Di Ciaula, David Q-H Wang, Piero Portincasa. (2019) Cholesterol cholelithiasis: part of a metabolic disease, prone to primary prevention. Expert Review of Gastroenterology & Hepatology 13:2, pages 157-171.

5. Daniel Mønsted Shabanzadeh, Tea Skaaby, Lars Tue Sørensen, Jesper Eugen-Olsen & Torben Jørgensen (2017)  Metabolic biomarkers and gallstone disease – a population-based study, Scandinavian Journal of Gastroenterology, 52:11, 1270-1277, DOI: 10.1080/00365521.2017.1365166

6. Agostino Di Ciaula, Emilio Molina-Molina, Leonilde Bonfrate, David Q.-H. Wang, Dan L. Dumitrascu, Piero Portincasa. (2019) Gastrointestinal defects in gallstone and cholecystectomized patients. European Journal of Clinical Investigation 2, pages e13066.

7. Agostino Di Ciaula, Gabriella Garruti, David Q.-H. Wang, Piero Portincasa. (2018) Cholecystectomy and risk of metabolic syndrome. European Journal of Internal Medicine 53, pages 3-11.

8. Daniel Mønsted Shabanzadeh. (2018) Incidence of gallstone disease and complications. Current Opinion in Gastroenterology 34:2, pages 81-89.

9. Kautzky-Willer A, Harreiter J, Pacini G. Sex and Gender Differences in Risk, Pathophysiology and Complications of Type 2 Diabetes Mellitus. Endocr Rev. 2016;37(3):278-316.

10. van Zon SK, Snieder H, Bültmann U, et al The interaction of socioeconomic position and type 2 diabetes mellitus family history: a cross-sectional analysis of the Lifelines Cohort and Biobank Study. BMJ Open 2017;7:e015275. doi: 10.1136/bmjopen-2016-015275

11. Ali S, Ahamad ST, Talpur AS, Parajuli S, Farooq J. Prevalence of Non-insulin-dependent Diabetes Mellitus Among Patients with Cholelithiasis: A Single-centered, Cross-sectional Study. Cureus. 2018;10(4):e2444. Published 2018 Apr 7. doi:10.7759/cureus.2444

16. Anna E. Prizment and Kristin E. Anderson. History of diabetes mellitus, cholecystectomy, and gallstone disease and risk of pancreatic cancer.In: Proceedings of the 102nd Annual Meeting of the American Association for Cancer Research; 2011 Apr 2-6; Orlando, FL. Philadelphia (PA): AACR; Cancer Res 2011;71(8 Suppl):Abstract nr 1917. doi:10.1158/1538-7445.AM2011-1917

17.Ye, Weimin et al. “Risk of pancreatic cancer after cholecystectomy: a cohort study in Sweden.” Gut 49 5 (2001): 678-81 .

18. Handelsman Y, Leroith D, Bloomgarden ZT, Dagogo-Jack S, Einhorn D, Garber AJ, Grunberger G, et al. Diabetes and cancer-An AACE/ACE consensus statement. Endocr Pract. 2013; 19(4): 675-693. [PMID:23978590]

19.Hart PA, Chari ST. Diabetes mellitus and pancreatic cancer: why the association matters? Pancreas. 2013 Nov;42(8):1207-9

20. Lin CC et al. Independent and joint effect of type 2 diabetes and gastric and hepatobiliary diseases on risk of pancreatic cancer risk: 10-year follow-up of population-based cohort. Br J Cancer. 2014 Nov 25;111(11):2180-6

21..Austin MA et al. Family history of diabetes and pancreatic cancer as risk factors for pancreatic cancer: the PACIFIC study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2013 Oct;22(10):1913-7

22. Zechner D et al. Impact of diabetes type II and chronic inflammation on pancreatic cancer. BMC Cancer. 2015 Feb 13;15:51

23. Diabetes Mellitus and Obesity as Risk Factors for Pancreatic Cancer. Guido Eibl, Zobeida Cruz-Monserrate, Murray Korc, Maxim S. Petrov, Mark O. Goodarzi, William E. Fisher, Aida Habtezion, Aurelia Lugea, Stephen J. Pandol, Phil A. Hart, Dana K. Andersen. J Acad Nutr Diet. Author manuscript; available in PMC 2019 Apr 1..Published in final edited form as: J Acad Nutr Diet. 2018 Apr; 118(4): 555–567. Published online 2017 Sep 12. doi: 10.1016/j.jand.2017.07.005

24. Toriola AT et al. Diabetes and pancreatic cancer survival: a prospective cohort-based study. Br J Cancer. 2014 Jul 8;111(1):181-5

25. Su1324 – Is Diabetes Being Ignored in Patients with Pancreatic Cancer? Syed, Aslam et al.. Gastroenterology, 2018, Volume 154 , Issue 6 , S-520

26. Negotiating the complexities of exocrine and endocrine dysfunction in chronic pancreatitis.Sinead N. Duggan. Proc Nutr Soc. 2017 Jul 24 : 1–11. Published online 2017 Jul 24. doi: 10.1017/S0029665117001045

27. Hart PA, Bellin MD, Andersen DK, et al. Type 3c (pancreatogenic) diabetes mellitus secondary to chronic pancreatitis and pancreatic cancer. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2016;1(3):226-237.

28.. Ramsey ML, Conwell DL, Hart PA. Complications of Chronic Pancreatitis. Dig Dis Sci. 2017;62(7):1745-1750.

29. Conwell DL, Lee LS, Yadav D, et al. American Pancreatic Association Practice Guidelines in Chronic Pancreatitis: evidence-based report on diagnostic guidelines. Pancreas. 2014;43(8):1143-62.

30. Chronic pancreatitis. Shounak Majumder, Suresh T. Chari Lancet. 2016 May 7; 387(10031): 1957–1966. Published online 2016 Mar 2. doi: 10.1016/S0140-6736(16)00097-0

31. Recommendations from the United European Gastroenterology evidence-based guidelines for the diagnosis and therapy of chronic pancreatitis. Pancreatology : official journal of the International Association of Pancreatology (IAP) … [et al.], ISSN: 1424-3911, Vol: 18, Issue: 8, Page: 847-854. Publication Year2018

32. Risk Factors for Diabetes Mellitus in Chronic Pancreatitis: A Cohort of 2011 Patients.

Jun Pan, Lei Xin, Dan Wang, Zhuan Liao, Jin-Huan Lin, Bai-Rong Li, Ting-Ting Du, Bo Ye, Wen-Bin Zou, Hui Chen, et al. Medicine (Baltimore) 2016 Apr; 95(14): e3251. doi: 10.1097/MD.0000000000003251

33. Bellin MD, Whitcomb DC, Abberbock J, et al. Patient and Disease Characteristics Associated With the Presence of Diabetes Mellitus in Adults With Chronic Pancreatitis in the United States. Am J Gastroenterol. 2017;112(9):1457-1465.

34. Löhr JM, Dominguez-Munoz E, Rosendahl J, et al. United European Gastroenterology evidence-based guidelines for the diagnosis and therapy of chronic pancreatitis (HaPanEU). United European Gastroenterol J. 2017;5(2):153-199.

35. Xiong J, Wang Y, Huang H, et al. Systematic review and meta-analysis: cholecystectomy and the risk of cholangiocarcinoma. Oncotarget. 2017;8(35):59648-59657. Published 2017 Jul 26. doi:10.18632/oncotarget.19570

36. Li J, Han T, Xu L, Luan X. Diabetes mellitus and the risk of cholangiocarcinoma: an updated meta-analysis. Prz Gastroenterol. 2015;10(2):108-17.

37. Huang YJ, Wu AT, Chiou HY, et al. Interactive role of diabetes mellitus and female sex in the risk of cholangiocarcinoma: A population-based nested case-control study. Oncotarget. 2016;8(4):6642-6651.

38. Bragazzi MC, Ridola L, Safarikia S, et al. New insights into cholangiocarcinoma: multiple stems and related cell lineages of origin. Ann Gastroenterol. 2017;31(1):42-55.

39. Atif M, Saleem Q, Babar ZU, Scahill S. Association between the Vicious Cycle of Diabetes-Associated Complications and Glycemic Control among the Elderly: A Systematic Review. Medicina (Kaunas). 2018;54(5):73. Published 2018 Oct 15. doi:10.3390/medicina54050073

40. Infections in diabetes mellitus and hyperglycemia.. Smita Gupta, Janak Koirala, Romesh Khardori, Nancy Khardori. Infect Dis Clin North Am. 2007 Sep; 21(3): 617-38, vii. doi: 10.1016/j.idc.2007.07.003

41. Effects of diabetes mellitus vs. in vitro hyperglycemia on select immune cell functions. A. K. Daoud, M. A. Tayyar, I. M. Fouda, N. Abu Harfeil J Immunotoxicol. 2009 Mar; 6(1): 36–41. doi: 10.1080/15476910802604564

42. Toniolo A, Cassani G, Puggioni A, et al. The diabetes pandemic and associated infections: suggestions for clinical microbiology. Rev Med Microbiol. 2018;30(1):1-17.

43. Koh GC, Peacock SJ, van der Poll T, Wiersinga WJ. The impact of diabetes on the pathogenesis of sepsis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2011;31(4):379-88.

44. Cosson, E., et al. "Practical management of diabetes patients before, during and after surgery: A joint French diabetology and anaesthesiology position statement." Diabetes & metabolism 44.3 (2018): 200-216.

45. Cheisson, Gaëlle, et al. "Perioperative management of adult diabetic patients. Intraoperative period." Anaesthesia Critical Care & Pain Medicine 37 (2018): S21-S25.

46. Thompson, Bithika M., et al. "Perioperative management of patients with diabetes and hyperglycemia undergoing elective surgery." Current diabetes reports 16.1 (2016): 2.

47. Duggan EW, Carlson K, Umpierrez GE. Perioperative Hyperglycemia Management: An Update. Anesthesiology. 2017;126(3):547-560.

48.Optimal Glucose Management in the Perioperative Period. Evans C.H., Lee J., Ruhlman M.K. (2015)  Surgical Clinics of North America,  95  (2) , pp. 337-354.

49. Diabetes Care in the Hospital: Standards of Medical Care in Diabetes – 2019.American Diabetes Association Diabetes Care Jan 2019, 42 (Supplement1) S173 S181; DOI: 10.2337/dc19-S015

50. American Diabetes Association. "12. Older Adults: Standards of Medical Care in Diabetes—2019." Diabetes Care42.Supplement 1 (2019): S139-S147.

CAPITOLUL V. REFERINTE BIBLIOGRAFICE

1. Yamada T, editor. Textbook of gastroenterology. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott; 1995)

2. Shirah BH, Shirah HA, Zafar SH, Albeladi KB. Clinical patterns of postcholecystectomy syndrome. Ann Hepatobiliary Pancreat Surg. 2018;22(1):52-57.)

3. Schofer JM. Biliary causes of postcholecystectomy syndrome. J Emerg Med 2010;39:406-410.

4. Jaunoo SS, Mohandas S, Almond LM. Postcholecystectomy syndrome (PCS). Int J Surg 2010;8:15-17

5. Redwan AA. Multidisciplinary approaches for management of postcholecystectomy problems (surgery, endoscopy, and percutaneous approaches). Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2009;

19:459-469.

6. Madacsy L, Dubravcsik Z, Szepes A. Postcholecystectomy syndrome: from pathophysiology to differential diagnosis – a critical review. Pancreat Disord Ther 2015;5:162

7. Halldestam I, Kullman E, Borch K. Defined indications for elective cholecystectomy for gallstone disease. Br J Surg. 2008;95:620–626

8. D. Wayne Overby, Keith N. Apelgren, William Richardson and Robert Fanelli, SAGES guidelines for the clinical application of laparoscopic biliary tract surgery, Surgical Endoscopy, 24, 10, (2368), (2010)

9. Schmidt M, Hausken T, Glambek I et al (2011) A 24-year controlled follow-up of patients with silent gallstones showed no long-term risk of symptoms or adverse events leading to cholecystectomy. Scand J Gastroenterol 46(7–8):949–954

10. Mark P. Lamberts, Wietske Kievit, Jos J. G. M. Gerritsen, Jan A. Roukema, Gert P. Westert, Joost P. H. Drenth and Cornelis J. H. M. van Laarhoven, Episodic Abdominal Pain Characteristics Are Not Associated with Clinically Relevant Improvement of Health Status After Cholecystectomy, Journal of Gastrointestinal Surgery, 20, 7, (1350), (2016)

11.Viktor Wanjura, Patrik Lundström, Johanna Österberg, Ib Rasmussen, Britt-Marie Karlson and Gabriel Sandblom, Gastrointestinal Quality-of-Life After Cholecystectomy: Indication Predicts Gastrointestinal Symptoms and Abdominal Pain, World Journal of Surgery, 38, 12, (3075), (2014)

12. Wennmacker S, Lamberts M, Gerritsen J, et al. Consistency of patient-reported outcomes after cholecystectomy and their implications on current surgical practice: a prospective multicenter cohort study. Surg Endosc. 2016;31(1):215-224

13. Maria Teresa Howie, Gabriel Sandblom and Johanna Österberg, The impact of pain frequency, pain localization and perceived cause of pain on quality of life after cholecystectomy, Scandinavian Journal of Gastroenterology, 52, 12, (1391), 2017

14. Hon-Yi Shi, King-Teh Lee, Hao-Hsien Lee, Yih-Huei Uen, Jinn-Tsong Tsai and Chong-Chi Chiu, Post-cholecystectomy Quality of Life: A Prospective Multicenter Cohort Study of Its Associations with Preoperative Functional Status and Patient Demographics, Journal of Gastrointestinal Surgery, 13, 9, (1651), (2009).

15. Mertens MC, De Vries J, Scholtes VP, Jansen P, Roukema JA. Prospective 6 weeks follow-up post-cholecystectomy: the predictive value of pre-operative symptoms. J Gastrointest Surg. 2009;13:304–311

16. Mjaaland O, Høgevold H, Buanes T. Standard preoperative assessment can improve outcome after cholecystectomy. Eur J Surg. 2000;166:129–135

17. Peterli R, Schuppisser JP, Herzog U, et al. Prevalence of postcholecystectomy symptoms: long-term outcome after open versus laparoscopic cholecystectomy.World J Surg 2000;24:1232-5.

18. Quintana JM, Arostegui I, Oribe V et al (2005) Influence of age and gender on quality-of-life outcomes after cholecystectomy. Qual Life Res 14:815–825

19. Botaitis S, Polychronidis A, Pitiakoudis M et al (2008) Does gender affect laparoscopic cholecystectomy? Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 18(2):157–161

20. Jing Zhang, Qiang Lu, Yi-Fan Ren, Jian Dong, Yi-Ping Mu, Yi Lv, Xu-Feng Zhang Factors relevant to persistent upper abdominal pain after cholecystectomy.HPB (Oxford) 2017 May 8 Published online 2017 May 8. doi: 10.1016/j.hpb.2017.04.003

21. Talpur KAH, Syed BM, Sangrasi AK, Laghari AA, Malik AM, Qureshi JN. Cystic Duct Anomalies and their Surgical Implications in Patients Undergoing Laparoscopic Cholecystectomy. J Liaquat Uni Med Health Sci. 2016;15(02):89-93

22. Hirono Y, Takita Y, Nitta N, Hashimoto H. Double cystic duct found by intraoperative cholangiography in laparoscopic cholecystectomy. Surgical Laparoscopy and Endoscopy. 1997;7(3):263- 265

23. Ta Kao J, Mou Kuo C, Sin Changchien C, Hunag Kuo C. Congenital anomaly of low insertion of cystic duct: endoscopic retrograde cholangiopancreaticography finding and clinical significance. J Clin Gastroentrol. 2011;45(7);626-9

24. Wu Y-H, Liu Z-S, Mrikhi R, Li Ai Z, Sun Q, Bangoura G, et al. Anatomical variation of cystic duct: Two case reports. World J Gastroenterol 2008;14(1):155-7

25. Sarawagi R, Sundar S, Gupta SK, Raghuwanshi S. Anatomical Variations of Cystic Ducts in Magnetic Resonance Cholangiopancreatography and Clinical Implications. Radiol Res Pract. 2016;2016:3021484

26.. Fujikawa T, Takeda H, Matsusue S, Nakamura Y, Nishimura S. Anomalous duplicated cystic duct as a surgical hazard: report of a case. Surg Today.1998;28(3):313-5

27.. Momiyama T, Souda S, Yoshikawa Y, Kuratani T, Toda K, Koma M. Injury to a duplicated cystic duct during laparoscopic cholecystectomy. Surg Laparosc Endosc.1996;6(4):315-7

28. Parampalli U, Helme S, Asal G, Sinha P. Accessory cystic duct identification in laparoscopic chelecystectomy. Grand rounds.2008;8(1):40-2

29. Paraskevas G, Papaziogas B, Natsis K, Spanidou S, Kitsoulis P, Atmatzidis K, et al. An accessory double cystic duct with single gallbladder. Chirurgia (Bucur). 2007;102(2):223-5

30. Jen Shih Y, Feng Hsu K, Cherng Yu J, Chan D, Chen C. Double cystic duct- a serious challange of laparoscopic cholecystectomy. J Med Sci.2011;31(5):245-6.

31. Shivhare R, Sikora SS. Double cystic duct: a rare biliary anomaly encountered at laparoscopic cholecystectomy. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2002; (5):391-2.

32. Kayahara M, Oyama K, Kitagawa H, Ohta T, Miwa K. Right hepatic duct opening into the cystic duct: the role of pre- and intraoperative cholangiography. Hepatogastroenterology. 2005;52(63):719- 21

33. Talpur K, Laghari A, Yousfani S, Malik A, Memon A, Sangrasi A. Anatomical variations and congenital anomalies of extra hepatic biliary system encountered during laparoscopic cholecystectomy. J Pak Med Assoc.2010;60(2):89-93

34. Zinner MJ, Schwartz SI, Ellis H, Maingot,s abdominal operations.10th edition, Englewood Cliffs: Prentice Hall, 1997: 156-158

35. Lee J. Skandalakis, John E. Skandalakis, Panajiotis N. Skandalakis- Surgical Anatomy and Technique: A Pocket Manual- Springer Science & Business Media, 2009, chapter.14, 540-542

36. Netter, F. H. 2011. Atlas of Human Anatomy, 5th Ed. Icon Learning Systems, Teterboro

37. The clinical anatomy of cystic artery variations: a review of over 9800 cases. R. G. Andall, P. Matusz, M. du Plessis, R. Ward, R. S. Tubbs, M. Loukas.Surg Radiol Anat. 2016 Jul; 38(5): 529–539. Published online 2015 Dec 23. doi: 10.1007/s00276-015-1600-y

38. Joel M. Schofer, MD. Biliary Causes of Postcholecystectomy Syndrome, The Journal of Emergency Medicine, Volume 39, Issue 4, October 2010, Pages 406–410)

39.Bisgaard, T., Rosenberg, J., Kehlet, H. From acute to chronic pain after laparoscopic cholecystectomy: a prospective follow-up analysis. Scand J Gastroenterol. 2005; 40:1358–1364

40. Ahrendt, S.A., Pitt, H.A. Biliary tract. in: C.M. Townsend, R.D. Beauchamp, B.M. Evers, K.L. Mattox (Eds.) Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice. 17th edn. Elsevier, Philadelphia, PA; 2004:1597–1639

41. Connor, S., Garden, O.J. Bile duct injury in the era of laparoscopic cholecystectomy. Br.J Surg. 2006; 93:158–168

42. Vyas, F.L., Nayak, S., Perakath, B. et al, Gallbladder remnant and cystic duct stump calculus as a cause of postcholecystectomy syndrome. Trop Gastroenterol. 2005; 26:159–160

43. Madacsy, L., Fejes, R., Kurucsai, G. et al, Characterization of functional biliary pain and dyspeptic symptoms in patients with sphincter of Oddi dysfunction: effect of papillotomy. World J. Gastroenterol. 2006; 12:6850–6856.

44. Arora D, Kaushik R, Kaur R, Sachdev A. Post-cholecystectomy syndrome: A new look at an old problem. J Min Access Surg 2018; 14:202-7

45.Chang JY, Talley NJ. An update on irritable bowel syndrome: from diagnosis to emerging therapies. Curr. Opin. Gastroenterol. 2011; 27:72–78

46 Kim, Gi Hyun et al. “Fate of dyspeptic or colonic symptoms after laparoscopic cholecystectomy” Journal of neurogastroenterology and motility vol. 20,2 (2014): 253-60

47. Clouse R, Mayer E, Aziz Q, Drossman D, Dumitrascu D, Monnikes H, Naliboff B. Functional abdominal pain syndrome. In: Drossman D, Corazziari E, Delvaux M, Spiller R, Talley N, et al., editors. Rome III: The Functional Gastrointestinal Disorders. 3rd ed.McLean, Virginia: Degnon Associates Inc; 2006

48. Chang JY, Talley N J. An update on irritable bowel syndrome: from diagnosis to emerging therapies. Curr Opin Gastroenterol. 2011;27:72–78

49. Stefaniak T, Vingerhoets A, Babinska D, Trus M, Glowacki J, Dymecki D, Makarewicz W, Kaska L, Kobiela J, Lachinski AJ, et al. Psychological factors influencing results of cholecystectomy. Scand J Gastroenterol. 2004;39:127–132

50.Schofer JM. Biliary causes of postcholecystectomy syndrome. J Emerg Med 2010;39:406-10.[PUBMED]

51.Girometti R, Brondani G, Cereser L, Como G, Del Pin M, Bazzocchi M, et al. Post-cholecystectomy syndrome: Spectrum of biliary findings at magnetic resonance cholangiopancreatography. Br J Radiol 2010;83:351-61.   [PUBMED]

52.Jensen SW, Gelbel J. Postcholecystectomy Syndrome. Medscape. Available from: http://www.emedicine.medscape.com/article/192761-overview. [Last accessed on 2015 Dec 16]

53.Sharma S, Bhatia AS, Kumar N. Influence of Cholecystectomy on relief of symptoms and analysis of Post-cholecystectomy symptoms. J Acad Ind Res 2013;2:193-5.

54. Jaunoo SS, Mohandas S, Almond LM. Postcholecystectomy syndrome (PCS). Int J Surg 2010;8:15-7.   [PUBMED]

55. Krislynn M. Mueck, Deepa V. Cherla, Amy Taylor, Tien C. Ko, Mike K. Liang and Lillian S. Kao,Randomized Controlled Trials Evaluating Patient-Reported Outcomes after Cholecystectomy: A Systematic Review, Journal of the American College of Surgeons, 226, 2, (183), (2018).

56. Mertens MC, De Vries J, Scholtes VP, Jansen P, Roukema JA. Prospective 6 weeks follow-up post-cholecystectomy: the predictive value of pre-operative symptoms. J Gastrointest Surg. 2009; 13:304–311.

57. Lublin M, Crawford DL, Hiatt JR, Phillips EH. Symptoms before and after laparoscopic cholecystectomy for gallstones. Am Surg. 2004;70:863–866.

58. Friedman LS. The liver, biliary tract, and pancreas. Tiernery LM, McPhee SJ, Papadakis MA, eds. Current Medical Diagnosis & Treatment. 39th ed. New York: McGraw-Hill; 2000. 656-97.)

59. Mercan E, Duman U, Tihan D, Dilektasli E, Senol K. Cholecystectomy and duodenogastric reflux: interacting effects over the gastric mucosa. Springerplus. 2016;5(1):1970. Published 2016 Nov 14. doi:10.1186/s40064-016-3641-z

60. N. Gad Elhak, M. Abd Elwahab, W. A. Nasif, A. Abo-Elenein, T. Abdalla, M. el-Shobary, M. Haleem, A. Yaseen, N. el-Ghawalby, F. Ezzat.Prevalence of Helicobacter pylori, gastric myoelectrical activity, gastric mucosal changes and dyspeptic symptoms before and after laparoscopic cholecystectomy. Hepatogastroenterology. 2004 Mar-Apr; 51(56): 485–490.

61. Jose Behar, “Physiology and Pathophysiology of the Biliary Tract: The Gallbladder and Sphincter of Oddi—A Review,” ISRN Physiology, vol. 2013, Article ID 837630, 15 pages, 2013

62. Vahed LK, Khedmat L. Frequency of symptoms associated with gallstone disease: a hospital-based cross sectional study. Eur J Transl Myol. 2018;28(2):7412. Published 2018 Apr 24. doi:10.4081/ejtm.2018.7412

63. De Almeida AC, dos Santos NM, Aldeia FJ. Choledochoduodenostomy in the management of common bile duct stones or associated pathologies—an obsolete method? HPB Surg. 1996;10(1):27-33

64. Rizzuti RP, McElwee TB, Carter JW. Choledochoduodenostomy. A safe and efficacious alternative in the treatment of biliary tract disease. Am Surg. 1987; 53(1):22-5

65.Parilla P, Ramirez P, Sanchez Bueno F, et al. Long-term result of choledochodudenostomy in the treatment of choledocholithiasis: assessment of 225 cases. Br J Surg. 1991; 78(4): 470-2

66. Kazahisa U et al. Long-term prognosis after treatment of patients with choledocholithiasis. Annals of surgery. 2003; 238 (1): 97-102.

67.Dixon E, Vollmer Jr CM, May GR (Eds) Management of Benign Biliary Stenosis and Injury: A Comprehensive Guide, Springer International Publishing, Switzerland 2015.

68.Vollmer CM Jr, Callery MP . Biliary injury following laparoscopic cholecystectomy: why still a problem?. Gastroenterology. 2007;133(3):1039.PubMed

69. Kumar S, Yadav RK, Chandra A Post-cholecystectomy partial biliary stricture leading to primary intrahepatic calculi. Case Reports 2018;2018:bcr-2017-223653.

70.Shirah BH, Shirah HA, Zafar SH, Albeladi KB. Clinical patterns of postcholecystectomy syndrome. Ann Hepatobiliary Pancreat Surg. 2018;22(1):52-57.

71.Ajaypal Singh, Andres Gelrud, Banke Agarwal; Biliary strictures: diagnostic considerations and approach, Gastroenterology Report, Volume 3, Issue 1, 1 February 2015, Pages 22–31

72. Phillips MR, Joseph M, Dellon ES, Grimm I, Farrell TM, Rupp CC. Surgical and endoscopic management of remnant cystic duct lithiasis after cholecystectomy–a case series. J Gastrointest Surg 2014;18:1278-1283

73. Jones MW, Deppen JG (2018) Gallbladder, Cholecystectomy. In: Stat Pearls [Internet]. Treasure Island (FL): Stat Pearls Publishing, London.

74. Sankpal D (2016) Clinical Study of Complications of Laparoscopic Cholecystectomy and Open Cholecystectomy. Journal of Medical Science And clinical Research 4(11): 13745-134651

75.Sureka B, Mukund A. Review of imaging in post-laparoscopy cholecystectomy complications. Indian J Radiol Imaging. 2017;27(4):470-481.

76. Wehrmann T. Long-term results (≥ 10 years) of endoscopic therapy for sphincter of Oddi dysfunction in patients with acute recurrent pancreatitis. Endoscopy (2011) 43:202–7. doi:10.1055/s-0030-1255922

77. McLoughlin MT, Mitchell RM. Sphincter of Oddi dysfunction and pancreatitis. World J Gastroenterol. 2007;13(47):6333-43

78. Sphincter of Oddi dysfunction. Jong Jin Hyun and Richard A. Kozarek. Journal: Current Opinion in Gastroenterology, 2018, Page 1

79. Afghani E, Lo SK, Covington PS, Cash BD, Pandol SJ. Sphincter of Oddi Function and Risk Factors for Dysfunction. Front Nutr. 2017;4:1. Published 2017 Jan 30.

80. Wesley D. Leung, Stuart Sherman. Endoscopic approach to the patient with motility disorders of the bile duct and sphincter of Oddi..Gastrointest Endosc Clin N Am. 2013 Apr; 23(2): 405–434.

81. Filip M, Saftoiu A, Popescu C, Gheonea DI, Iordache S, Sandulescu L, et al. Postcholecystectomy syndrome – An algorithmic approach. J Gastrointestin Liver Dis 2009;18:67-71

82. Sharma S, Bhatia AS, Kumar N. Influence of Cholecystectomy on relief of symptoms and analysis of Post-cholecystectomy symptoms. J Acad Ind Res 2013;2:193-5

83. Arora, Divya & Kaushik, Robin & Kaur, Ravinder & Sachdev, Atul. (2017). Post-cholecystectomy syndrome: A new look at an old problem. Journal of Minimal Access Surgery. 14. 10.4103/jmas.JMAS_92_17.

84. M. Crawford. Biliary pain. Work-up and management in general practice- Aust Fam. Physician, 42 (2013), pp. 458-461

85. Julius Pochhammer, Gunnar Blumenstock, Michael Schäffer- Routine ultrasound and blood tests after laparoscopic cholecystectomy—are they worthwhile? A diagnostic accuracy study- Langenbeck's Archives of Surgery, 2016, Volume 401, Number 4, Page 489

86. Shirah BH, Shirah HA, Zafar SH, Albeladi KB. Clinical patterns of postcholecystectomy syndrome.  Ann.Hepatobiliary Pancreat Surg. 2018 Feb;22(1):52-57.

87. C.H.Wang, L.R.Mo, R.C.Lin, J.Y. Kuo, K.K. Chang. Rapid diagnosis of choledocholithiasis using biochemical tests in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Hepatogastroenterology. 2001 May-Jun; 48(39): 619–621

88. Rangaswamy R, Singh CG, Singh HM, Punyabati P, Nyuwi KT. Impact of Biliary Calculi on the Liver. J Clin Diagn Res. 2017;11(4):PC04-PC07.

89. Yongsheng Chen, Shuodong Wu and Yu Tian- Cholecystectomy as a risk factor of metabolic syndrome: from epidemiologic clues to biochemical mechanisms; Laboratory Investigation (2018) 98, 7–14 © 2018 USCAP, Inc

90.Amigo L, Husche C, Zanlungo S et al. Cholecystectomy increases hepatic triglyceride content and very-low-density lipoproteins production in mice. Liver Int 2011;31:52–64.

91. Shen C, Wu X, Xu C et al. Association of cholecystectomy with metabolic syndrome in a Chinese population. PLoS ONE 2014;9:e88189.

92. Chavez-Tapia NC, Kinney-Novelo IM, Sifuentes-Rentería SE et al. Association between cholecystectomy for gallstone disease and risk factors for cardiovascular disease. Ann Hepatol

93. Yun S, Choi D, Lee KG et al. Cholecystectomy causes ultrasound evidence of increased hepatic steatosis. World J Surg2016;40:1412–1421.

94. Ritland S. Quantitative determination of the abnormal lipoprotein of cholestasis, LP-X, in liver disease. Scand J Gastroenterol. 1975;10(1):5-15

95. Greenfield N.P., Azziz A.S., Jung A.J., Yeh B.M., Aslam R., Coakley F.V.Imaging late complications of cholecystectomy. (2012)  Clinical Imaging,  36  (6) , pp. 763-767.

96.Oak JH, Paik CN, Chung WC, Lee KM, Yang JM. Risk factors for recurrence of symptomatic common bile duct stones after cholecystectomy. Gastroenterol Res Pract. 2012;2012:417821.

97. Yoo ES et al. Evaluation of risk factors for recurrent primary common bile duct stone in patients with cholecystectomy. Scand J Gastroenterol 2018 Feb 19; [e-pub]. (https://doi.org/10.1080/00365521.2018.1438507)

98. Tse, Frances et al. “Nonoperative imaging techniques in suspected biliary tract obstruction” HPB : the official journal of the International Hepato Pancreato Biliary Association vol. 8,6 (2006): 409-25.

99.Giljaca V, Gurusamy K, Takwoingi Y, Higgie D, Poropat G, Štimac D, Davidson BR. Endoscopic ultrasound versus magnetic resonance cholangiopancreatography for common bile duct stones. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 2. Art. No.: CD011549. DOI: 10.1002/14651858.CD011549

100. Mark P. Callery et.al. Cholecystolithiasis and stones in the common bile duct. Blumgart's Surgery of the Liver, Biliary Tract and Pancreas, 2-Volume Set, Vol: 1-2, Page: 623-632.e3 Publication Year: 2017

101. Theodore M. Bayless, Anna Diehl- Advanced Therapy in Gastroenterology and Liver Disease Pmph USA Ltd Series B. C. Decker, 2005)

102. L. H. Hanau, N. H. Steigbigel. Acute (ascending) cholangitis. Infect Dis Clin North Am. 2000 Sep; 14(3): 521–546.

103. Sartelli M, Chichom-Mefire A, Labricciosa FM, et al. The management of intra-abdominal infections from a global perspective: 2017 WSES guidelines for management of intra-abdominal infections. World J Emerg Surg. 2017;12:29. Published 2017 Jul 10. doi:10.1186/s13017-017-0141-6

104. William P. Schecter, Asher Hirshberg- Blumgart's Surgery of the Liver, Pancreas and Biliary Tract (Fifth Edition)- Chapter 102 – Injuries to the liver and biliary tract

105. Friedman LS, Tiernery LM, McPhee SJ, Papadakis MA, eds. . The liver, biliary tract, and pancreas. Current Medical Diagnosis & Treatment. 39th ed. New York: McGraw-Hill; 2000. 656-9

106.Kuzu U.B., Odemis B., Disibeyaz S., Parlak E., Oztas E., Saygili F., Yildiz H., (…), Kayacetin E. Management of suspected common bile duct stone: diagnostic yield of current guidelines (2017)  HPB,  19  (2) , pp. 126-132.

107. Xu L, Kyaw MH, Tse YK, Lau JY. Endoscopic sphincterotomy with large balloon dilation versus endoscopic sphincterotomy for bile duct stones: a systematic review and meta-analysis. Biomed Res Int. 2015;2015:673103.

108. De Clemente Junior CC, Bernardo WM, Franzini TP, et al. Comparison between endoscopic sphincterotomy vs endoscopic sphincterotomy associated with balloon dilation for removal of bile duct stones: A systematic review and meta-analysis based on randomized controlled trials. World J Gastrointest Endosc. 2018;10(8):130-144.

109. Aujla UI, Ladep N, Dwyer L, Hood S, Stern N, Sturgess R. Endoscopic papillary large balloon dilatation with sphincterotomy is safe and effective for biliary stone removal independent of timing and size of sphincterotomy. World J Gastroenterol. 2017;23(48):8597-8604.

110. Jin PP, Cheng JF, Liu D, Mei M, Xu ZQ, Sun LM. Endoscopic papillary large balloon dilation vs endoscopic sphincterotomy for retrieval of common bile duct stones: a meta-analysis. World J Gastroenterol. 2014;20(18):5548-56.

111. David Karsenti, Emmanuel Coron, Geoffroy Vanbiervliet, Jocelyn Privat, Eric Kull, Philippe Bichard, Bastien Perrot, Vincent Quentin, Arnaud Duriez, Franck Cholet, et al. Complete endoscopic sphincterotomy with vs. without large-balloon dilation for the removal of large bile duct stones: randomized multicenter study .Endoscopy. 2017 Jul 28 Published online 2017 Jul 28. doi: 10.1055/s-0043-114411

112. Nzenza TC, Al-Habbal Y, Guerra GR, Manolas S, Yong T, Mc Quillan T. Recurrent common bile duct stones as a late complication of endoscopic sphincterotomy. BMC Gastroenterol. 2018;18(1):39. Published 2018 Mar 15. doi:10.1186/s12876-018-0765-3

113. Paul R. Tarnasky, Prashant Kedia. (2017) Endoscopic retrograde cholangiopancreatography complications: Techniques to reduce risk and management strategies. Gastrointestinal Intervention 6:1, pages 37-53.

114. Jean-Marc Dumonceau, Angelo Andriulli, B. Joseph Elmunzer, Alberto Mariani, Tobias Meister, Jacques Deviere, Tomasz Marek, Todd H. Baron, Cesare Hassan, Pier A. Testoni, et al. Endoscopy. 2014 Sep; 46(9): 799–815. Published online 2014 Aug 22. doi: 10.1055/s-0034-1377875

115. Chandrasekhara, V., Khashab, M.A., Muthusamy, V.R., Acosta, R.D., Agrawal, D., Bruining, D.H., Eloubeidi, M.A., Fanelli, R.D., Faulx, A.L., Gurudu, S.R. and Kothari, S., 2017. Adverse events associated with ERCP. Gastrointestinal endoscopy, 85(1), pp.32-47.

116. Jin Wang, Yiyu Shen, Zhengxiang Zhong, Shaohan Wu, Liping Zheng. Risk Factors for Post-Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP) Pancreatitis and the Effect of Octreotide Combined with Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs on Preventing Its Occurrence. Med Sci Monit 2018; 24:8964-8969

117. Prophylaxis of post-ERCP pancreatitis: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – updated June 2014.

118. How to Avoid Post–Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography Pancreatitis Leerhoy B., Elmunzer B.J..(2018)  Gastrointestinal Endoscopy Clinics of North America, 28 (4)  pp. 439-454.

119. Peter B. Cotton, Donald A. Garrow, Joseph Gallagher, Joseph Romagnuolo. Risk factors for complications after ERCP: a multivariate analysis of 11,497 procedures over 12 years. Gastrointest Endosc. 2009 Jul; 70(1):80–88

120. Freeman, Martin L., et al. "Risk factors for post-ERCP pancreatitis: a prospective, multicenter study." Gastrointestinal endoscopy 54.4 (2001): 425-434

121. Sato J, Nakahara K, Morita R, et al. Efficacy and Safety of Single-Session Endoscopic Stone Removal for Acute Cholangitis Associated with Choledocholithiasis. Can J Gastroenterol Hepatol. 2018; 2018:3145107. Published 2018 Aug 8. doi:10.1155/2018/3145107

122. Mohammad Yaghoobi, Qi Pauls, Valerie Durkalski, Joseph Romagnuolo, Evan L. Fogel, Paul R. Tarnasky, Giuseppe Aliperti, Martin L. Freeman, Richard A. Kozarek, Priya A. Jamidar, et al. Incidence and predictors of post-ERCP pancreatitis in patients with suspected sphincter of Oddi dysfunction undergoing biliary or dual sphincterotomy: results from the EPISOD prospective multicenter randomized sham-controlled study. Endoscopy. 2015 Oct; 47(10): 884–890. Published online 2015 Jul 10 doi: 10.1055/s-0034-1392418

123.Jameson L. Chassin. Operative Strategy in General Surgery: An Expositive Atlas, Springer, 11 nov. 2013

124. Steven Hughes, Operative Techniques in Hepato-Pancreato-Biliary Surgery, Lippincott Williams&Wilkins ed.2015

125. Shojaiefard A, Esmaeilzadeh M, Ghafouri A, Mehrabi A. Various techniques for the surgical treatment of common bile duct stones: a meta review. Gastroenterol Res Pract. 2009; 2009:840208

126. Zhu B, Li D, Ren Y, et al. Early versus delayed laparoscopic common bile duct exploration for common bile duct stone-related nonsevere acute cholangitis. Sci Rep. 2015;5:11748. Published 2015 Jun 30. doi:10.1038/srep11748

127. Chen, Dexing et al. “Laparoscopic transcystic choledochotomy with primary suture for choledocholith” JSLS : Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons vol. 19,1 (2015): e2014.00057

128. Dasari BVM, Tan C, Gurusamy K, Martin DJ, Kirk G, McKie L, Diamond T, Taylor MA. Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 12. Art. No.: CD003327. DOI: 10.1002/14651858.CD003327.pub4

129. Owyang, Chung, ed. Textbook of gastroenterology. Vol. 5. Wiley-Blackwell, 2009.

130. Schmidt M, Søndenaa K, Dumot JA, Rosenblatt S, Hausken T, Ramnefjell M, et al. Post-cholecystectomy symptoms were caused by persistence of a functional gastrointestinal disorder. World J Gastroenterol 2012;18:1365-72.

131. Vitton V, Ezzedine S, Gonzalez JM, Gasmi M, Grimaud JC, Barthet M. Medical treatment for sphincter of oddi dysfunction: can it replace endoscopic sphincterotomy?. World J Gastroenterol. 2012;18(14):1610-5.

132. Wilcox CM. Sphincter of Oddi dysfunction Type III: New studies suggest new approaches are needed. World J Gastroenterol. 2015;21(19):5755-61.

133. Cotton PB, Durkalski V, Romagnuolo J, Pauls Q, Fogel E, Tarnasky P, Aliperti G, Freeman M, Kozarek R, Jamidar P, Wilcox M, Serrano J, Brawman-Mintzer O, Elta G, Mauldin P, Thornhill A, Hawes R, Wood-Williams A, Orrell K, Drossman D, Robuck P. Effect of endoscopic sphincterotomy for suspected sphincter of Oddi dysfunction on pain-related disability following cholecystectomy: the EPISOD randomized clinical trial. JAMA. 2014 May; 311(20):2101-9.

134.Kyanam Kabir Baig KR, Wilcox CM. Translational and clinical perspectives on sphincter of Oddi dysfunction. Clin Exp Gastroenterol. 2016;9:191-5. Published 2016 Jul 28. doi:10.2147/CEG.S84018

135.Paul R. Tarnasky (2016) Post-cholecystectomy syndrome and sphincter of Oddi dysfunction: past, present and future, Expert Review of Gastroenterology & Hepatology, 10:12, 1359-1372. DOI: 10.1080/17474124.2016.1251308

136.Miyatani H, Mashima H, Sekine M, Matsumoto S. Post-ERCP biliary complications in patients with biliary type sphincter of Oddi dysfunction. Sci Rep. 2018;8(1):9951. Published 2018 Jul 2. doi:10.1038/s41598-018-28309-w

137. Pereira J, Afonso AC, Constantino J, et al. Accuracy of ultrasound in the diagnosis of acute cholecystitis with coexistent acute pancreatitis. Eur J Trauma Emerg Surg. 2015 Dec 22.

138. Hwang H, Marsh I, Doyle J. Does ultrasonography accurately diagnose acute cholecystitis? Improving diagnostic accuracy based on a review at a regional hospital. Can J Surg. 2014;57:162–8

139. Kohji Okamoto, Kenji Suzuki, Tadahiro Takada, Steven M. Strasberg, Horacio J. Asbun, Itaru Endo, Yukio Iwashita, Taizo Hibi, Henry A. Pitt, Akiko Umezawa, et al. Tokyo Guidelines 2018 flowchart for the management of acute cholecystitis..J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2017

140. Gonzalez-Munoz JI, Franch-Arcas G, Angoso-Clavijo M, Sanchez-Hernandez M, Garcıa-Plaza A, Caraballo-Angeli M, et al. Risk-adjusted treatment selection and outcome of patients with acute cholecystitis. Langenbecks Arch Surg. 2017;402: 607–14.

141. Yokoe M, Takada T, Hwang TL, Endo I, Akazawa K, Miura F, et al. Validation of TG13 severity grading in acute cholecystitis: Japan-Taiwan collaborative study for acute cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2017;24:338–45

142. Naidu K, Beenen E, Gananadha S, Mosse C. The yield of fever, inflammatory markers and ultrasound in the diagnosis of acute cholecystitis: a validation of the 2013 Tokyo Guidelines. World J Surg. 2016;40:2892–7.

143. Takada T. How far have we progressed since the Tokyo Guidelines 2013? J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2017;24:307–9.

144.Yokoe M, Takada T, Hwang TL, Endo I, Akazawa K, Miura F, et al. Descriptive review of acute cholecystitis: Japan‐Taiwan collaborative epidemiological study. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2017;24:319–28.

145.Endo I, Takada T, Hwang TL, Akazawa K, Mori R, Miura F, et al. Optimal treatment strategy for acute cholecystitis based on predictive factors: Japan-Taiwan multicenter cohort study. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2017;24:346–61.

146. Murray AC, Markar S, Mackenzie H, Baser O, Wiggins T, Askari A et al (2018) An observational study of the timing of surgery, use of laparoscopy and outcomes for acute cholecystitis in the USA and UK. Surg Endoscopy 2018, volume 32, number 7, 3055-3063.

147. Wiggins T, Markar SR, Mackenzie H, et al. Evolution in the management of acute cholecystitis in the elderly: population-based cohort study. Surg Endosc. 2018;32(10):4078-4086.

148. Loozen CS, van Ramshorst B, van Santvoort HC, Boerma D Early cholecystectomy for acute cholecystitis in the elderly population: a systematic review and meta-analysis. Dig Surg 2017.34:371–379

149. Yokoe M, Takada T, Strasberg SM, Solomkin JS, Mayumi T, Gomi H, Pitt HA, Garden OJ, Kiriyama S, Hata J. TG13 diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis (with videos). J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2013; 20:35-46.

150. Charlotte S. Loozen, Maaike M. Blessing, Bert Ramshorst, Hjalmar C. Santvoort,Djamila Boerma. The optimal treatment of patients with mild and moderate acute cholecystitis: time for a revision of the Tokyo Guidelines. Surgical Endoscopy, 2017, Volume 31, Number 10, Page 3858–3863

151. Owyang, Chung, ed. Textbook of gastroenterology. Vol. 5. Wiley-Blackwell, 2009.

152. Spaw AT, Reddick EJ, Olsen DO. Laparoscopic laser cholecystectomy: analysis of 500 procedures. Surg Laparosc Endosc 1991;12-7.

153. Kohji Okamoto, Kenji Suzuki, Tadahiro Takada, Steven M. Strasberg, Horacio J. Asbun, Itaru Endo, Yukio Iwashita, Taizo Hibi, Henry A. Pitt, Akiko Umezawa, et al. Tokyo Guidelines

2018 flowchart for the management of acute cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2017 Oct 16 Published online 2017 Oct 16. doi: 10.1002/jhbp.516

154. Yamashita Y, Takada T, Strasberg SM, Pitt HA, Gouma DJ, Garden OJ, et al. TG13 surgical management of acute cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2013;20(1):89-96.

155.Sutton AJ, Vohra RS, Hollyman M, Marriott PJ, Buja A, Alderson D, et al. Cost-effectiveness of emergency versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute gallbladder pathology. Br J Surg 2017; 104: 98-107

156.Katabathina VS, Zafar AM, Suri R. Clinical presentation, imaging, and management of acute cholecystitis. Tech Vasc Interv Radiol2015; 18: 256-265.

157. Sutcliffe RP, Hollyman M, Hodson J, Bonney G, Vohra RS, Griffiths EA, et al. Preoperative risk factors for conversion from laparoscopic to open cholecystectomy: a validated risk score derived from a prospective U.K. database of 8820 patients. Hpb 2016; 18: 922-928.

158.Pucher PH, Brunt LM, Fanelli RD, Asbun HJ, Aggarwal R. SAGES expert Delphi consensus: critical factors for safe surgical practice in laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 2015; 29: 3074-3085.

159.Coccolini F, Catena F, Pisano M, Gheza F, Fagiuoli S, Di Saverio S et al (2015) Open versus laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis. Systematic review and meta-analysis. Int J Surg 18:196–204

160. Cuschieri A, Dubois F, Mouiel J, et al. The European experience with laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg 1991;161385-388.

161. Mark P. Lamberts, Indications of cholecystectomy in gallstone disease, Current Opinion in Gastroenterology, (1), (2017).

162. J. M. Quintana, I. Arostegui, V. Oribe, I. López de Tejada, B. Barrios, I. Garay. Influence of age and gender on quality-of-life outcomes after cholecystectomy. Qual Life Res. 2005 Apr; 14(3): 815–825

163. Chandio, Ashfaq et al. “Factors influencing the successful completion of laparoscopic cholecystectomy” JSLS : Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons vol. 13,4 (2009): 581-6.

164. Lowndes B., Thiels C.A., Habermann E.B., Bingener J., Hallbeck S., Yu D.

(2016)  American Journal of Surgery,  212  (2) , pp. 289-296..Impact of patient factors on operative duration during laparoscopic cholecystectomy: evaluation from the National Surgical Quality Improvement Program database

165.Menahem B., Mulliri A., Fohlen A., Guittet L., Alves A., Lubrano J. Delayed laparoscopic cholecystectomy increases the total hospital stay compared to an early laparoscopic cholecystectomy after acute cholecystitis: An updated meta-analysis of randomized controlled trials (2015)  HPB,  17  (10) ,pp. 857-862

166.Goh JC, Tan JK, Lim JW, Shridhar IG, Madhavan K, Kow AW. Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: an analysis of early versus delayed cholecystectomy and predictive factors for conversion. Minerva Chir 2017;72:455-63.

167.S. Morris, K. Gurusamy, N. Patel, B.R. Davidson. Cost effectiveness of early laparoscopic cholecystectomy for mild acute gallstone pancreatitis. Br J Surg, 101 (2014), pp. 828-835

168.Okamoto K, Suzuki K, Takada T, Strasberg SM, Asbun HJ, Endo I, et al. Tokyo Guidelines 2018: flowchart for the management of acute cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2017;25:55–72

169.Yu H, Chan EE, Lingam P, et al. Index admission laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis restores Gastrointestinal Quality of Life Index (GIQLI) score. Ann Hepatobiliary Pancreat Surg. 2018;22(1):58-65

170. Dubois F, Berthelot G, Levard H. Laparoscopic cholecystectomy: historic perspective and personal experience. Surg Laparosc Endosc 1991;152-57

171. Soper NJ. Cholecystectomy: from Langenbuch to natural orifice transluminal endoscopic surgery. World J Surg 2011;35:1422-7

172. Talseth A, Lydersen S, Skjedlestad F, Hveem K, Edna TH. Trends in cholecystectomy rates in a defined population during and after the period of transition from open to laparoscopic surgery. Scand J Gastroenterol 2014;49:92-8

173. Ingraham AM, Cohen ME, Ko CY, Hall BL. A current profile and assessment of North American cholecystectomy: results from the American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program. J Am Coll Surg 2010;211:176-86

174. Papi C, Catarci M, D'Ambrosio l, Gili L, Koch M, Grassi GB, Capurso L. Timing of cholecystectomy for acute calculous cholecystitis: meta-analysis. Am J Gastroenterol 2004;99:156-157

175. Lai PB. Randomized trial of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Br J Surg 1998;85:764-767

176. Kiviluoto T. Randomized trial of laparoscopic versus open cholecystectomy for acute and gangrenous cholecystitis. Lancet 1998;351:321-325

177. Serralta A. Prospective evaluation of emergency versus delayed laparoscopic cholecystectomy for early cholecystitis. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2003;13:71-75

178. A.J.Sutton, R. S. Vohra, M. Hollyman, P. J. Marriott, A. Buja, D. Alderson, S. Pasquali, E. A. Griffiths, Chole S. Study Group and the West Midlands Research Collaborative. Cost-effectiveness of emergency versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute gallbladder pathology. Br J Surg. 2016.Oct 20

179. Zafar SN, Obirieze A, Adesibikan B, Cornwell EE, Fullum TM, Tran DD. Optimal time for early laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis.  JAMA Surg 2015; 150: 129

180.Pucher PH, Brunt LM, Fanelli RD, Asbun HJ, Aggarwal R. SAGES expert Delphi consensus: critical factors for safe surgical practice in laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 2015; 29: 3074-3085

181. Genc V, Sulaimanov M, Cipe G, Basceken SI, Erverdi N, Gurel M, et al. What necessitates the conversion to open cholecystectomy? A retrospective analysis of 5164 consecutive laparoscopic operations. Clinics 2011;66(3):417-420

182.Josephine Philip Rothman, Jakob Burcharth, Hans-Christian Pommergaard, Søren Viereck, Jacob Rosenberg.. Preoperative Risk Factors for Conversion of Laparoscopic Cholecystectomy to Open Surgery – A Systematic Review and Meta-Analysis of Observational Studies Dig Surg. 2016; 33(5): 414–423

183. Ahmed N, Hassan MU, Tahira M, Samad A, Rana HN. Intra-Operative Predictors of difficult cholecystectomy and Conversion to Open Cholecystectomy – A New Scoring System. Pak J Med Sci. 2018;34(1):62-66

184. Duca, S et al. “Laparoscopic cholecystectomy: incidents and complications. A retrospective analysis of 9542 consecutive laparoscopic operations” HPB : the official journal of the International Hepato Pancreato Biliary Association vol. 5,3 (2003): 152-158

185 .Bourgouin S, Mancini J, Monchal T, et al. How to predict difficult laparoscopic cholecystectomy? Proposal for a simple preoperative scoring system. Am J Surg 2016;212:873-881

186. Bouassida M, Chtourou MF, Charrada H, et al. The severity grading of acute cholecystitis following the Tokyo guidelines is the most powerful predicitive factor for conversion from laparoscopic cholecystectomy to open cholecystectomy. J Visc Surg 2017;154:239-43

187. Coffin SJ, Wrenn SM, Callas PW, et al. Three decades later: investigating the rate of and risks for conversion from laparoscopic to open cholecystectomy. Surg Endosc 2018;32:923-929

188. Maehira H, Kawasaki M, Itoh A, et al. Prediction of difficult laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. J Surg Res 2017;216:143-148

189.Inoue K, Ueno T, Douchi D, et al. Risk factors for difficulty of laparoscopic cholecystectomy in grade II acute cholecystitis according to the Tokyo guidelines 2013. BMC Surg 2017;17:114

190.Sutcliffe RP, Hollyman M, Hodson J, et al Preoperative risk factors for conversion from laparoscopic to open chloecystectomy: a validated risk score derived from a prospective UK database of 8820 patients. HPB 2016;18:922-8.

191.Philip Rothman J, Burcharth J, Pommergaard HC, et al. Preoperative risk factors for conversion of laparoscopic cholecystectomy to open surgery – A systematic review and meta-analysis of observational studies. Dig Surg 2016;33:414-23

192.Griniatsos J. Factors predisposing to conversion from laparoscopic to open cholecystectomy. Ann Laparosc Endosc Surg 2018;3:12

193.Goh JC, Tan JK, Lim JW, et al. Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: an analysis of early versus delayed cholecystectomy and predictive factors for conversion. Minerva Chir 2017;72:455-63.

194.Ashfaq A, Ahmadieh K, Shah AA, et al. The difficult gallbladder: outcomes following laparoscopic cholecystectomy and the need for open conversion. Am J Surg 2016;212:1261-4.

195 J.Esteban Varela, Samuel E. Wilson, Ninh T. Nguyen. Laparoscopic surgery significantly reduces surgical-site infections compared with open surgery. Surg Endosc. 2010 Feb; 24(2): 270–276.

196. Agrawal SN. A study of open versus laparoscopic management of cholecystectomy. International Medical Journal. 2016;3(2):219-21.

197.Singh P, Gupta SK, Kumar M. A comparative study of open cholecystectomy and laparoscopic cholecystectomy in patients with cholelithiasis. Int Surg J 2018;5:253-6.

198. Manish M. Tiwari, Jason F. Reynoso, Robin High, Albert W. Tsang, Dmitry Oleynikov. Safety, efficacy, and cost-effectiveness of common laparoscopic procedures Surg Endosc. 2011 Apr; 25(4): 1127–1135

199.Ervin Matovic, Sefik Hasukic, Farid Ljuca, Hajrudin Halilovic Quality of life in patients after laparoscopic and open cholecystectomy – Med Arh. 2012; 66(2): 97–100.

200. D. Korolija, S. Sauerland, S. Wood-Dauphinée, C. C. Abbou, E. Eypasch, M. García Caballero, M. A. Lumsden, B. Millat, J. R. T. Monson, G. Nilsson, et al .Evaluation of quality of life after laparoscopic surgery: evidence-based guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery. Surg Endosc. 2004 Jun; 18(6): 879–897

201. Ricci C, Pagano N, Taffurelli G, et al. Comparison of Efficacy and Safety of 4 Combinations of Laparoscopic and Intraoperative Techniques for Management of Gallstone Disease With Biliary Duct Calculi A Systematic Review and Network Meta-analysis. JAMA Surg. 2018;153(7)

202. Nereo Vettoretto, Alberto Arezzo, Federico Famiglietti, Roberto Cirocchi, Lorenzo Moja, Mario Morino.Laparoscopic-endoscopic rendezvous versus preoperative endoscopic sphincterotomy in people undergoing laparoscopic cholecystectomy for stones in the gallbladder and bile duct. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Apr 11; 4

203. Pan L, Chen M, Ji L, Zheng L, Yan P, Fang J, Zhang B, Cai X (2018) The safety and efficacy of laparoscopic common bile duct exploration combined with cholecystectomy for the management of cholecysto-choledocholithiasis: an up-to-date meta-analysis. Ann Surg 268(2):247–253

204. Lv F, Zhang S, Ji M, Wang Y, Li P, Han W (2016) Single-stage management with combined tri-endoscopic approach for concomitant cholecystolithiasis and choledocholithiasis. Surg Endosc 30(12):5615–5620

205. Singh AN, Kilambi R (2018) Single-stage laparoscopic common bile duct exploration and cholecystectomy versus two-stage endoscopic stone extraction followed by laparoscopic cholecystectomy for patients with gallbladder stones with common bile duct stones: systematic review and meta-analysis of randomized trials with trial sequential analysis. Surg Endosc 32(9):3763–3776

206. Baucom RB, Feurer ID, Shelton JS, et al. Surgeons, ERCP and laparoscopic common bile duct exploration: do we need a standard approach for common bile duct stones? Surg Endosc 2016;30:414-23

207 .Dasari BV, Gurusamy KS, Martin DJ, et al. Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones. Cochrane Database Syst Rev 2013;(9):CD003327.

208.Ding G, Cai W, Qin M. Single-stage vs. Twostage Management for Concomitant Gallstones and Common bile duct stones: A prospective Randomized Trial with Long-Term Follow-up. J Gastrointest Surg 2014;18:947-51.

209.Halawani HM, Tamim H, Khalifeh F, Mailhac A, Taher A, Hoballah J and Jamali FR. Outcomes of laparoscopic vs open common bile duct exploration: analysis of the NSQIP database. J Am Coll Surg 2017; 224: 833-840, e832.

210.Emilie Chapuis-Roux, Laurent Pellissier, Francois Browet, Jean Charles Berthou, Sami Hakim, Franck Brazier, Cyril Cosse, Richard Delcenserie, Jean Marc Regimbeau. How can recovery be enhanced after single-stage laparoscopic management of CBD stones? Endoscopic treatment versus laparoscopic surgery. Digestive and Liver Disease 2017; 49(7): 773

211.Baucom RB, Feurer ID, Shelton JS, et al. Surgeons, ERCP, and laparoscopic common bile duct exploration: Do we need a standard approach for common bile duct stones? Surg Endosc 2016; 30: 414–423.

212. Anand Narayan Singh, Ragini Kilambi. Single-stage laparoscopic common bile duct exploration and cholecystectomy versus two-stage endoscopic stone extraction followed by laparoscopic cholecystectomy for patients with gallbladder stones with common bile duct stones: systematic review and meta-analysis of randomized trials with trial sequential analysis. Surgical Endoscopy 2018

213. Barreras Gonza´lez JE, Torres Pen˜a R, Ruiz Torres J, et al. Endoscopic versus laparoscopic treatment for choledocholithiasis: A prospective randomized controlled trial. Endosc Int Open 2016; 4: E1188–E1193.

214.Yoshinobu Okabe, Ryohei Kaji, Yusuke Ishida, Tetsuhiro Noda, Yuu Sasaki, Osamu Tsuruta, Michio Sata. Successful endoscopic extraction of a large impacted choledocholithiasis in the ampulla of vater: two interesting cases.Dig Endosc. 2010 Jul; 22 (Suppl 1): S103–S106

215. Joo KR, Cha JM, Jung SW, et al. Case review of impacted bile duct stone at duodenal papilla: detection and endoscopic treatment. Yonsei Med J. 2010;51(4):534-9.

216. Takano Y, Nagahama M, Maruoka N, et al. Clinical features of gallstone impaction at the ampulla of Vater and the effectiveness of endoscopic biliary drainage without papillotomy. Endosc Int Open. 2016;4(7):E806-11.

217. El-Geidie A.A.R. Is the use of t-tube necessary after laparoscopic choledochotomy? J. Gastrointest. Surg. 2010;14(5):844–848

218. Arora D, Kaushik R, Kaur R, Sachdev A. Post-cholecystectomy syndrome: A new look at an old problem. J Min Access Surg 2018;14:202-7

219. Factors relevant to persistent upper abdominal pain after cholecystectomy. Zhang J., Lu Q., Ren Y.-F., Dong J., Mu Y.-P., Lv Y., Zhang X.-F. (2017)  HPB,  19  (7) , pp. 629-637.

220. Shirah BH, Shirah HA, Zafar SH, Albeladi KB. Clinical patterns of postcholecystectomy syndrome. Ann Hepatobiliary Pancreat Surg. 2018;22(1):52-57.

221.Zahedian A, Ahangar SK, Asghari Y. Post cholecystectomy syndrome need to redo laparoscopic completion Retained gallbladder/cystic duct remnant calculi as a cause of postcholecystectomy pain.

222. R. M. Walsh, J. L. Ponsky, J. Dumot. Surg Endosc. 2002 Jun; 16(6): 981–984. Published online 2002 Mar 5. doi: 10.1007/s00464-001-8236-1 surgery: A case report. Int J Surg Case Rep. 2017;42:145-147.

223. Moore T, Amin M. Post-Cholecystectomy Syndrome. Clin Pract Cases Emerg Med. 2017;1(4):446-447. Published 2017 Nov 3. doi:10.5811/cpcem.2017.6.33321

224. Madacsy L, Dubravcsik Z, Szepes A. Postcholecystectomy syndrome: from pathophysiology to differential diagnosis – a critical review. Pancreat Disord Ther. 2015;5:162.

225. Ko CW. Risk factors for gallstone-related hospitalization during pregnancy and the postpartum. Am J Gastroenterol. 2006;101(10):2263-8.

226. P.Portincasa, A. Di Ciaula, O.de Bari, G. Garruti, V. O. Palmieri, D. Q-H Wang. Management of gallstones and its related complications. Expert Rev Gastroenterol Hepatol.2016;10(1):93- 112

227.Zamora A, Chang J, Matsushima K. Progressive Abdominal Pain Following Laparoscopic Cholecystectomy.  JAMA Surg. 2016;151(9):871 872.doi:10.1001/jamasurg.2016.0980

228. Nava P. Greenfield, Ania S. Azziz, Adam J. Jung, Benjamin M. Yeh, Rizwan Aslam, Fergus V. Coakley Imaging late complications of cholecystectomy. Clin Imaging. 2012 Nov-Dec; 36(6): 763–767. Published online 2012 Jun 8. doi: 10.1016/j.clinimag.2012.01.024

229. Sureka B, Mukund A. Review of imaging in post-laparoscopy cholecystectomy complications. Indian J Radiol Imaging. 2017;27(4):470-481.

230. David Ruiz-Clavijo García, Juan Vila Costas, Carlos Prieto Martínez, Inmaculada Elizalde Apesteguía, Antonio Tarifa Castilla, María Mercado Gutiérrez, Marian Casi Villarroya, Jesús María Urman Fernández, Francisco Javier Herrera Cabezón. Cystic duct remnant syndrome as a cause of post-cholecystectomy syndrome Gastroenterología y Hepatología (English Edition), Volume 39, Issue 10, December 2016, Pages 722-724

231. D.Tang A., Murphy-Lavallee J., Lepanto L., Billiard J.-S., Olivie D.,Sylvestre M.-P Dilatation of the bile duct in patients after cholecystectomy: A retrospective study.(2014) Canadian Association of Radiologists Journal,  65  (1) , pp. 29-34.

232. Caliber of the common bile duct: effect of cholecystectomy and other factors in a ultrasonographic study of 8534 patients. Z Gastroenterol. 2015 Oct;53(10):1161-6. doi: 10.1055/s-0034-1399476. Epub 2015 Oct 19.

233. SHREYAS BHALERAO, Shreyas Bhalerao et al. Evaluation of effect of cholecystectomy on common bile duct diameter using ultrasonography and liver function test: a prospective study. International Surgery Journal, [S.l.], v. 5, n. 4, p. 1323-1329, mar. 2018. ISSN 2349-2902

234. Bruno M, Brizzi RF, Mezzabotta L et al. Unexplained common bile duct dilatation with normal serum liver enzymes: diagnostic yield of endoscopic ultrasound and follow-up of this condition.  J Clin Gastroenterol 2014;  48: 67-70

235.Ahmed M. Acute cholangitis – an update. World J Gastrointest Pathophysiol. 2018;9(1):1-7.

236. Dilatation of the bile duct in patients after cholecystectomy: A retrospective study. Landry D., Tang A., Murphy-Lavallee J., Lepanto L., Billiard J.-S., Olivie D., Sylvestre M.-P. (2014)  Canadian Association of Radiologists Journal,  65  (1) , pp. 29-34.

237.Chowbey P, Sharma A, Goswami A, et al. Residual gallbladder stones after cholecystectomy: A literature review. J Minim Access Surg. 2015;11(4):223-30.

238. Updated guideline on the management of common bile duct stones (CBDS). Earl Williams, Ian Beckingham, Ghassan El Sayed, Kurinchi Gurusamy, Richard Sturgess, George Webster, Tudor Young. Gut. 2017 Jan 25 Published online 2017 Jan 25. doi: 10.1136/gutjnl-2016-312317

239. Ju Hyun Oak, Chang Nyol Paik, Woo Chul Chung, Kang-Moon Lee, and Jin Mo Yang, “Risk Factors for Recurrence of Symptomatic Common Bile Duct Stones after Cholecystectomy,” Gastroenterology Research and Practice, vol. 2012, Article ID 417821, 6 pages, 2012. https://doi.org/10.1155/2012/417821.

240. Ramchandani, M. Pal, P. and Reddy, D. N. (2017), Endoscopic management of acute cholangitis as a result of common bile duct stones. Digestive Endoscopy, 29: 78-87. doi:10.1111/den.12848

241. Li GZ, Wang F, Fang J, Zha HL, Zhao Q. Risk Factors for Post-Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography Pancreatitis: Evidence from 1786 Cases. Med Sci Monit. 2018;24:8544-8552. Published 2018 Nov 26. doi:10.12659/MSM.913314]

242. Chung, A. Y. A., & Duke, M. C. (2018, October 1). Acute Biliary Disease. Surgical Clinics of North America. W.B. Saunders. https://doi.org/10.1016/j.suc.2018.05.003

243. Scott TM, Rosh AJ. Acute Cholangitis Differential Diagnoses. Medscape. Updated November 21, 2016. Available from: URL: http://www.medscape.com

244. Tringali A. Endoscopic Management of Common Bile Duct Stones. Journal of Gastroenterology and Hepatology Research 2016; 5(6): 2212-2227

245.Kimura Y, Takada T, Strasberg SM, Pitt HA, Gouma DJ, Garden OJ, Buchler MW, Windsor JA, Mayumi T, Yoshida M, Miura F, Higuchi R, Gabata T, Hata J, Gomi H, Dervenis C, Lau W-Y, Belli G, Kim M-H, Hilvano SC, Yamashita Y. TG13 current terminology, etiology, and epidemiology of acute cholangitis and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. Japan; 2013 Jan; 20(1): 8-23.

246. Suo T, Chen L, Liu H, et al. Management for a complicated biliary stricture after iatrogenic bile duct injury. J Vis Surg. 2017;3:33. Published 2017 Mar 17. doi:10.21037/jovs.2017.03.06

247. Xiong J, Wang Y, Huang H, et al. Systematic review and meta-analysis: cholecystectomy and the risk of cholangiocarcinoma. Oncotarget. 2017;8(35):59648-59657. Published 2017 Jul 26. doi:10.18632/oncotarget.19570

248. Cai H, Kong WT, Chen CB, et al. Cholelithiasis and the risk of intrahepatic cholangiocarcinoma: a meta-analysis of observational studies. BMC Cancer. 2015;15:831. Published 2015 Nov 2. doi:10.1186/s12885-015-1870-0

249.CASTANO LLANO, Rodrigo. Hilar Cholangiocarcinoma (Klatskin tumor). Rev Col Gastroenterol [online]. 2011, vol.26, n.2. pp.121-130.

250. Tyson GL, El-Serag HB. Risk factors of cholangiocarcinoma. Hepatology 2011.

251. Morales SJ, Sampath K, Gardner TB. Gastroenterology & Hepatology. 2018 May; 14(5): 286-292

252. ASGE Standards of Practice Committee, Vinay Chandrasekhara, Mouen A. Khashab, V. Raman Muthusamy, Ruben D. Acosta, Deepak Agrawal, David H. Bruining, Mohamad A. Eloubeidi, Robert D. Fanelli, Ashley L. Faulx, et al. Adverse events associated with ERCP. Gastrointest Endosc. 2016 Aug 18 : S0016-5107(16)30335-2. Published online 2016 Aug 18. doi: 10.1016/j.gie.2016.06.051

253. Nalini M. Guda, Duvvuru Nageshwar Reddy, Ajay Kumar. Complications of ERCP. Indian J Gastroenterol. 2014 Jan; 33(1): 1–9. Published online 2013 Sep 17. doi: 10.1007/s12664-013-0383-5

254. Anderson, M.A., Fisher, L., Jain, R., Evans, J.A., Appalaneni, V., Ben-Menachem, T., Cash, B.D., Decker, G.A., Early, D.S., Fanelli, R.D. and Fisher, D.A., 2012. Complications of ERCP. Gastrointestinal endoscopy, 75(3), pp.467-473.

255. Freeman ML, Nelson DB, Sherman S, Haber GB, Herman ME, Dorsher PJ, Moore JP, Fennerty MB, Ryan ME, Shaw MJ, Lande JD, Pheley AM. Complications of endoscopic biliary sphincterotomy. N Engl J Med 1996; 335: 909-918 [PMID: 8782497 DOI: 10.1056/NEJM199609263351301

256. Köksal AȘ, Eminler AT, Parlak E. Biliary endoscopic sphincterotomy: Techniques and complications. World J Clin Cases 2018; 6(16): 1073-1086

257. Sousa, M., Pinho, R., Proença, L., Rodrigues, J., Silva, J., Gomes, C., & Carvalho, J. (2018, January 1). ASGE high-risk criteria for choledocholithiasis – Are they applicable in cholecystectomized patients? Digestive and Liver Disease. Elsevier B.V. https://doi.org/10.1016/j.dld.2018.09.029

258. A review of treatment options for bile duct stones. Takeshi Ogura, Kazuhide Higuchi. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2016 Nov; 10(11): 1271–1278. Published online 2016 Aug 8. doi: 10.1080/17474124.2016.1212658

259.Chin Hong Lim, Cyrus Jahansouz, Martin L Freeman, Daniel B Leslie, Sayeed Ikramuddin, Stuart K Amateau Outcomes of Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP) and Sphincterotomy for Suspected Sphincter of Oddi Dysfunction (SOD) Post Roux-En-Y Gastric Bypass Obesity Surgery, 2017, Volume 27, Number 10, Page 2656

260. Cotton PB, Durkalski V, Romagnuolo J. Effect of endoscopic sphincterotomy for suspected sphincter of Oddi dysfunction on pain-related disability following cholecystectomy: the EPISOD randomized clinical trial. JAMA. 2014 May;311(20):2101-9.

261. Miyatani H, Mashima H, Sekine M, Matsumoto S. Post-ERCP biliary complications in patients with biliary type sphincter of Oddi dysfunction. Sci Rep. 2018;8(1):9951. Published 2018 Jul 2. doi:10.1038/s41598-018-28309-w

262. Nzenza TC, Al-Habbal Y, Guerra GR, Manolas S, Yong T, McQuillan T. Recurrent common bile duct stones as a late complication of endoscopic sphincterotomy. BMC Gastroenterol. 2018;18(1):39. Published 2018 Mar 15. doi:10.1186/s12876-018-0765-3

263.Shojaiefard A, Esmaeilzadeh M, Ghafouri A, Mehrabi A. Various techniques for the surgical treatment of common bile duct stones: a meta review. Gastroenterol Res Pract. 2009;2009:840208.

264.Kukar M, Wilkinson N. Surgical Management of Bile Duct Strictures. Indian J Surg. 2013;77(2):125-32.

265.Ambreen, M., Shaikh, A.R., … Memon, M.M., 2009. Primary closure versus T-tube drainage after open choledochotomy. Asian Journal of Surgery 32, 21–25. doi:10.1016/S1015-9584(09)60004-X

266. Sergio Rojas-Ortega, Daniel Arizpe-Bravo, Eduardo R. Marín López, Rachid Cesin-Sánchez, Gerardo Reed-San Roman, Crispina Gómez Transcystic common bile duct exploration in the management of patients with choledocholithiasis. J Gastrointest Surg. 2003 May-Jun; 7(4): 492–496.

267. Bobby V. M. Dasari, Chuan Jin Tan, Kurinchi Selvan Gurusamy, David J. Martin, Gareth Kirk, Lloyd McKie, Tom Diamond, Mark A. Taylor.Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones.Cochrane Database Syst Rev. 2013; (9): CD003327. Published online 2013 Sep 3. doi: 10.1002/14651858.CD003327.pub3

268. Redwan AA (2014) Surgery vs. Endoscopy Competitive or Complementary Tools for Management of Post Cholecystectomy Problems 10 Years’ Experience in Major Referral Center. J Gastroint Dig Syst 4: 167. doi:10.4172/2161-069X.1000167

269.Tazuma, Susumu. "Epidemiology, pathogenesis, and classification of biliary stones (common bile duct and intrahepatic)." Best practice & research Clinical gastroenterology 20.6 (2006): 1075-1083

270. Mercan, Erdinc et al. “Cholecystectomy and duodenogastric reflux: interacting effects over the gastric mucosa” SpringerPlus vol. 5,1- 1970. 14 Nov. 2016, doi:10.1186/s40064-016-3641-z

271. Lu PJ, Hsu PI, Chen CH, et al. Gastric juice acidity in upper gastrointestinal diseases. World J Gastroenterol. 2010;16(43):5496-501.

272. Mabrut JY,  Collard JM, Baulieux J. Duodenogastric and gastroesophageal bile reflux, J Chir (Paris). 2006 Nov-Dec;143(6):355-65.

273. Manifold, D. K., A. Anggiansah, and W. J. Owen. "Effect of cholecystectomy on gastroesophageal and duodenogastric reflux." The American journal of gastroenterology 95.10 (2000): 2746-2750

274. Lin OS, Kozarek RA, Arai A, et al. The association between cholecystectomy and gastroesophageal reflux symptoms: a prospective controlled study. Ann Surg. 2010;251(1):40-5.

275. Uyanikoglu A, Akyuz F, Ermis F, et al. Does Cholecystectomy Increase the Esophageal Alkaline Reflux? Evaluation by Impedance-pH Technique. J Neurogastroenterol Motil. 2012;18(2):187-93.

276. Zhang, J., Lu, Q., Ren, Y.F., Dong, J., Mu, Y.P., Lv, Y. and Zhang, X.F., 2017. Factors relevant to persistent upper abdominal pain after cholecystectomy. HPB, 19(7), pp.629-637.

277. Evaluation of gastroesophageal reflux after laparoscopic cholecystectomy using combined impedance-pH monitoring. Trop Gastroenterol. 2014 Oct-Dec;35(4):222-6

278. Hashimoto N. Cholecystectomy and Duodenogastric Reflux-: Reflux of Duodenal Content Induces Esophageal Carcinogenesis. Clin Surg. 2018; 3: 1867.

279. McCabe, Marshall E., and Christen K. Dilly. "New Causes for the Old Problem of Bile Reflux Gastritis." Clinical Gastroenterology and Hepatology (2018).

280. Sifrim D. Management of bile reflux. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2013;9(3):179-80

281.Santarelli, Luca, et al. "Post-cholecystectomy alkaline reactive gastritis: a randomized trial comparing sucralfate versus rabeprazole or no treatment."European journal of gastroenterology & hepatology 15.9 (2003): 975-979

282. Helicobacter pylori infection is positively associated with gallstones: a large-scale cross-sectional study in Japan. Yu Takahashi, Nobutake Yamamichi, Takeshi Shimamoto, Satoshi Mochizuki, Mitsuhiro Fujishiro, Chihiro Takeuchi, Yoshiki Sakaguchi, Keiko Niimi, Satoshi Ono, Shinya Kodashima, et al. J Gastroenterol. 2014 May; 49(5): 882–889. Published online 2013 Jun 5. doi: 10.1007/s00535-013-0832-z

283. Okushin K, Tsutsumi T, Ikeuchi K, et al. Helicobacter pylori infection and liver diseases: Epidemiology and insights into pathogenesis. World J Gastroenterol. 2018;24(32):3617-3625.

284. Okushin K, Tsutsumi T, Ikeuchi K, et al. Helicobacter pylori infection and liver diseases: Epidemiology and insights into pathogenesis. World J Gastroenterol. 2018;24(32):3617-3625.

285. Helicobacter pylori in Cholecystectomy Specimens-Morphological and Immunohistochemical Assessment Journal of Clinical and Diagnostic Research : JCDR. 2016 May; 10(5)EC01

286. Beckingham IJ. ABC of diseases of liver, pancreas, and biliary system. Gallstone disease. BMJ. 2001;322(7278):91-94

287. Longstreth, George F., et al. "Functional bowel disorders." Gastroenterology 130.5 (2006): 1480-1491

288. Schmidt M, Søndenaa K, Dumot JA, Rosenblatt S, Hausken T, et al. (2012) Postcholecystectomy symptoms were caused by persistence of a functional gastrointestinal disorder. World J Gastroenterol 18:1365-1372.

289. Canavan, Caroline, Joe West, and Timothy Card. "The epidemiology of irritable bowel syndrome." Clinical epidemiology 6 (2014): 71

290. Talseth A, Edna TH, Hveem K, Lydersen S, Ness-Jensen E. Quality of life and psychological and gastrointestinal symptoms after cholecystectomy: a population-based cohort study. BMJ Open Gastroenterol. 2017;4(1):e000128. Published 2017 Apr 1. doi:10.1136/bmjgast-2016-000128

291. Mark Feldman, Lawrence S. Friedman, Lawrence J. Brandt Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology, Diagnosis, Management, Elsevier Health Sciences, 2015 chapter 66, 1148-1150

292. Yueh, Tuan-Pin, et al. "Diarrhea after laparoscopic cholecystectomy: associated factors and predictors." Asian journal of surgery 37.4 (2014): 171-177.

293. Persistent and de novo symptoms after cholecystectomy: a systematic review of cholecystectomy effectiveness. Mark P. Lamberts, Marjolein Lugtenberg, Maroeska M. Rovers, Anne J. Roukema, Joost P. H. Drenth, Gert P. Westert, Cornelis J. H. M. van Laarhoven Surg Endosc. 2013 Mar; 27(3): 709–718. Published online 2012 Oct 6. doi: 10.1007/s00464-012-2516-9

294. Kim H, Han IW, Heo JS, et al. Postcholecystectomy syndrome: symptom clusters after laparoscopic cholecystectomy. Ann Surg Treat Res. 2018;95(3):135-140.

295.M. Farahmandfar, M. Chabok, M. Alade, A. Bouhelal and B. Patel, "Post Cholecystectomy Diarrhoea—A Systematic Review," Surgical Science, Vol. 3 No. 6, 2012, pp. 332-338. doi: 10.4236/ss.2012.36065.

296. Increased risk of depressive disorder following cholecystectomy for gallstones Tsai M.-C., Chen C.-H., Lee H.-C., Lin H.-C., Lee C.-Z. (2015)  PLoS ONE,  10  (6) , art. no. e0129962

297.  Brigida S, Zbigniew L, Maciej Z, Wiktor K, Eugeniusz M, Marzena K, Urszula S, Joanna Kitlas- P, Mateusz M. Quality of Life and Level of Anxiety in Patients after Gallbladder Surgery. Journal of Surgery [Jurnalul de chirurgie]. 2016; 12(1): 13-18 DOI:10.7438/1584-9341-12-1-4

298. McLean KA, Sheng Z, O'Neill S, et al. The Influence of Clinical and Patient-Reported Outcomes on Post-surgery Satisfaction in Cholecystectomy Patients. World J Surg. 2017;41(7):1752-1761.

299. Pålsson SH, Sandblom G. Influence of gender and socioeconomic background on the decision to perform gallstone surgery: a population-based register study. Scand J Gastroenterol. 2015; 50(2):211–6

300. Shen C, Wu X, Xu C, Yu C, Chen P, Li Y. Association of cholecystectomy with metabolic syndrome in a Chinese population. PLoS One. 2014; 9: e88189

301. Ruhi CE, Everhart JE. Relationship of non-alcoholic fatty liver disease with cholecsytectomy in the US population. Am J Gastroenterol. 2013; 108: 952–958

302. Chen H, Li X, Ge Z, Gao Y, Chen X, Cui Y. Rabeprazole combined with hydrotalcite is effective for patients with bile reflux gastritis after cholecystectomy. Can J Gastroenterol. 2010;24(3):197-201.

303. 111. Shrestha, M. L., M. Khakurel, and G. Sayami. "Post cholecystectomy biliary gastritis and H. pylori infection." Journal of Institute of Medicine 27.2 (2007)

304. Gurusamy KS, Vaughan J, Toon CD, Davidson BR. Pharmacological interventions for prevention or treatment of post-operative pain in people undergoing laparoscopic cholecystectomy.Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 3. Art. No.:CD008261

305. Makharia, Govind K. "Understanding and treating abdominal pain and spasms in organic gastrointestinal diseases: inflammatory bowel disease and biliary diseases." Journal of clinical gastroenterology 45 (2011): S89-S93

306. Reid G, Jass J, Sebulsky MT, McCormick JK. Potential Uses of Probiotics in Clinical Practice. Clinical Microbiology Reviews. 2003;16(4):658-672

307. Roberts, L. M., McCahon, D., Holder, R., Wilson, S., & Hobbs, F. R. (2013). A randomised controlled trial of a probiotic “functional food” in the management of irritable bowel syndrome. BMC Gastroenterology, 13, 45

308. Mazurak N, Broelz E, Storr M, Enck P Probiotic Therapy of the Irritable Bowel Syndrome: Why Is the Evidence Still Poor and What Can Be Done About It?.J Neurogastroenterol Motil. 2015 Oct 1; 21(4):471-85.

309. Yang YJ, Bang CS, Baik GH, et al. Prokinetics for the treatment of functional dyspepsia: Bayesian network meta-analysis. BMC Gastroenterol. 2017;17(1):83. Published 2017 Jun 26. doi:10.1186/s12876-017-0639-0

310. Hiyama, T., Yoshihara, M., Matsuo, K., Kusunoki, H., Kamada, T., Ito, M., Tanaka, S., Nishi, N., Chayama, K. and Haruma, K. (2007), Meta-analysis of the effects of prokinetic agents in patients with functional dyspepsia. Journal of Gastroenterology and Hepatology, 22: 304–310

311. Wald A. Treatment of irritable bowel syndrome in adults. 2015 Sep 16 [cited 2015 Nov 17]. In: UpToDate [Internet]. Waltham (MA): UpToDate; 1992

312. Bulking agents, antispasmodics and antidepressants for the treatment of irritable bowel syndrome..Lisa Ruepert, A. Otto Quartero, Niek J. de Wit, Geert J. van der Heijden, Gregory Rubin, Jean Wm Muris. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Aug 10; (8): CD003460. Published online 2011 Aug 10. doi: 10.1002/14651858.CD003460.pub3

313. Moayyedi P, Mearin F, Azpiroz F, et al. Irritable bowel syndrome diagnosis and management: A simplified algorithm for clinical practice. United European Gastroenterol J. 2017;5(6):773-788

314. Okoro N et al. Ursodeoxycholic acid treatment for patients with postcholecystectomy pain and bile microlithiasis. Gastrointest Endosc 2008 Jul; 68:69

315. Gamboa, Anthony, et al. "The therapeutic role of ursodeoxycholic acid in digestive diseases." Ann Gastroenterol Hepatol 2.1 (2011): 43-8

316. Colecchia A, Sandri L, Simoni P. Effect of chronic admini-stration of ursodeoxycholic acid on gallbladder and gastrointestinal motility in gallstone patients and healthy controls. Gastroenterology.2004;126:A234.

317. Mark Feldman, Lawrence S. Friedman, Lawrence J. Brandt Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology, Diagnosis, Management, Elsevier Health Sciences, 2015 chapter 66, 1148-1150

318. What medical nutrition therapy guideline is recommended post-cholecystectomy? Marcason W. 2014)  Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics,  114  (7) , pp. 1136

319. Carraro A, Mazloum DE, Bihl F. Health-related quality of life outcomes after cholecystectomy. World Journal of Gastroenterology : WJG. 2011;17(45):4945-4951. doi:10.3748/wjg.v17.i45.4945

320. Matthew Zapf, Woody Denham, Ermilo Barrera, Zeeshan Butt, JoAnn Carbray, Chih Wang, John Linn, Michael Ujiki Patient-centered outcomes after laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc. 2013 Dec; 27(12): 4491–4498. Published online 2013 Aug 13. doi: 10.1007/s00464-013-3095-0