Student Alexandra Maria DAN București 2017 2 UNIVERSITEATEA de MEDICINĂ și FARMACIE CAROL DAVILA București MEDICINĂ GENERALĂ SINDROMUL HEMOLITIC… [630119]

1
UNIVERSITATEA DE MEDICINǍ ȘI FARMACIE
“CAROL DAVILA” – BUCUREȘTI
FACULTATEA DE MEDICINǍ

Lucrare de licență

Coordo nator
Prof. Dr. Mihaela Bălgră dean

Îndrumă tor
As. Univ. Dr. Anca Croitoru

Student: [anonimizat]
2017

2

UNIVERSITEATEA de MEDICINĂ și FARMACIE CAROL DAVILA
București
MEDICINĂ GENERALĂ

SINDROMUL HEMOLITIC UREMIC
particularităț i clinice, evolutive ș i prognostic
studiu retrospectiv 2011 -2016

Coordo nator
Prof. Uni v. Dr. Mihaela B ălgrădean

Îndrumător
As. Univ. Dr. Anca Croitoru

Student: [anonimizat]
2017

3

"Medicul trebuie deci să fie, în același timp, un savant care iubește din tot sufletul
știința medicală, adică știința omului; să fie o ființă care se jertfește pentru alții,
până la moarte și, în sfârșit, să fie un învățător al omenirii sau mai bine zis, un
apostol al moralei."
Nicolae Paulescu

Dedic această lucrare tuturor celor care mi -au fost alături și m-au susținut pe
acest urcuș anevoios dar dulce . Multumesc pentru sfaturi, pentru dragoste, pentru
încredere și prietenie !

4
CUPRINS:

I.Introducere ……………………………………………….. …… …… ………………………… 8

II. Parte Generală :
1. Etiopatogenie …………………………………………………………………… ……………. 12
2.Fiziopatologie: …………………… ……………………… ….………………… …… ………… 16
2.1SHU atipic………………………………………………… …………………… 26
2.2 Particularit ăți….……………………………………… ……………………….. 28
3.Morfopatologie ………………… ….……………………………………… ………………… 29
4.Manifestări clinice …………………………………………………………………… ……… 32
5.Explorări paraclinice ………………………………………………………………………… 34
6. Diagnostic d iferenț ial …..…………………………………………………………………. …39
7. Tratament ……………………………………………………………………………. ….…….. 40
8. Evolutie ș i prognostic…………………………………………………….……………… ……49

III. Parte special ă
1. Scop și obiective …..………………………………………… ……………………. ………….51
2. Materiale și metodă …………………………………………… ..…… …………………. …….52
3. Rezultate ………………………………………………………… ….……………… …….…… 53
4. Discuț ii….…………………………………………………… ………………..……… ………. 88
IV. Concluzii ……………… …………………………………………… ….…… …..……… .….90
Bibliografie…………… ……………………………………………………… ….….…………..9 1

5
Figura nr. 1 Secț iune frontală r inichi stâng,vedere anterioară ……………… ……………………. 19
Figura nr. 2 Alcătuirea nefronului…………………………… …………….. … …………………. 20
Figura nr. 3 Semnalizare intracelulară indusă de toxina Shiga……………… ……………. ……………….. 22
Fig.4 Căile complementului…………………………………………. ………….. ……………………………….. …..24
Fig. 5 Calea alternă………………………………………………………… ………….. ……… .….26
Fig. 6 Colorarea imunohistochimică a C3 și C9…………………………… …………. ………… …30
Fig 7 Examenul histopatologic al leziunilor renale la primate după administrarea de Stx1 și
Stx2……………… ………………………………………….…… …………… …………. ……………………. .31
Fig. 8 Creșterea ecogenității renale la un pacient cu SHU…………………… ………… ………… 36
Figura nr 9 Blocarea activării terminale a complementului………………………… …………. ……… ……47
Figura nr.10 Incidența SHU pe ani în i ntervalul 2011 -2016…………………… .………. ……….53
Figura nr. 11 Distribuția pacienților în funcție de gen…………………………………… …..…55
Figura nr.12 Distribuția pacienților pe g rupe de vârstă………………………………… ….…..56
Figura nr. 13 Distribuția pe grupe de vârstă p entru anul 2016…………………………………..57
Figura nr.14 Etiologia bolii…… ………………………………………………………………….58
Figura nr. 15 Distribuția pacienților cu sindrom hemoliti c uremic funcție de etiologie, în anul
2016……… ………………………………………………………………………………………………………. ………. 60
Figura nr. 16 Tipurile de scaun e de la debut………………………………………… …………. …61
Figura nr.17 Manifestări apărute la debutul sindro mului hemolitic uremic…………… ………..63
Figura nr.18 Alte mani festări……………………………………………………… …………. ….64
Figura nr.19 Diureza la in ternare………………………………………………………… ….…65
Figura nr.20 Diureza la debut în anul 2016…………………………………………… ………… 66

6
Figura nr. 21 Variația ureei și creatini nei în anul 2016………………………… ………. …..…….68
Figura nr.22 Valoarea hemoglobinei p e grupe de vârstă………… …….. ……………… …………69
Figura nr.23 Variația valo rii hemoglobinei în anul 2016……… …………………………… .……….71
Figura nr.24 Distribuția pacienților funcție de valoarea trombocitelor……… ………… ..……..72
Figura nr.25 Valoarea tromb ocitelor la pacienții cu elemente peteși ale în anul 2016…….. …..74
Figura nr.26 Distribuția pacienților cu SHU în funcți e de complicații…………………… ……75
Figura nr.27 Distribuția pacienților cu sindrom hemolitic ure mic în funcție de complicații, în
anul 201 6…… …………………………………………………………………… ……………….. …76
Fig nr.28 Distribuție pe baza complica țiilor: hipertensiune…………………………. …… ,,,…… 77
Figura nr.29 Distribuția pacienților funcție de valoarea tensiunii și alte patologii cardiace
asociate, în anul 2016 …………………… …..………………………………………………….79
Figura nr. 30 Distribuția pacienților funcție de valoarea tensiunii și de stopul cardiorespirator
……… ……………………………………………………………………………………………………….. ………………… 80
Figura nr .31 Distribuția pacienților pe baza afectăr ii neurologice, în anul
2016…… ..……… …………………………………………………………………………………………………… …82
Figura nr.32 Distribuția pac ienților în funcție de tipul de dializă……………… .……… …..…..83
Figura nr.33 Distribuția pe grupe de vârstă în funcție de numărul zilelor de dializă , în 2016…84
Figura nr.34 Numărul de ședințe de dializă funcție de valoarea creatininei……………………..86
Figura nr.3 5 Rata mortalită ții…………………………………………………………………….87

Tabel nr. 1 Sindromul hemolitic uremic atipic la copii …………………………….. …………………………36

7
Tabel nr. 2 Investigații recomandate la pacienții cu SHU atipic ……………… ……………… ……………37
Tabel nr. 3 Clinica la prezentare a diferitelor subgrupuri de SHU și purpura trombotică
trombocitopenică și investigațiile necesare confirmării diagnosticului …………… ……… …………..39
Tabel nr. 4 Caracteristicile diferitelor tipuri de dializă …………………….. ………….. ……………….44
Tabel nr.5 Incidența pacienților în peri oada 2011 -2016…………………………………………53
Tabel nr. 6 Distribuția pacienților în funcție de gen …………………………………………..54
Tabel nr.7 Distribuția SHU pe grupe de vârstă …………………………………………… …….55
Tabel nr.8 Distribuția pe grupe de v ârstă -2016…………………………………………………57
Tabel nr. 9 Etiologia sindromului hemolitic uremic ………………………………… ….………58
Tabel nr. 10 Etiolog ia bolii -2016 …………………………………………………… ……… ……59
Tabel nr. 11 Tipurile de scaune de la debut ………………………………………… …..………61
Tabel nr. 12 Alte simptome la debut -2016 ……… ………………………………… .………….62
Tabel nr. 13 Distribuția febrei ………………………………………………………………….63
Tabel nr . 14 Diureza în momentul internării …………………………………………… ..…….64
Tabel nr. 15 Variația ureei și creatininei în anul 2016 ………………………………………….67
Tabel nr. 16 Valoarea hemoglobinei pe grupe de vârstă ……………………………… ..………69
Tabel nr. 17 Variația valorii hemog lobinei …………………………………………… .………..70
Tabel nr. 18 Distribuția pacienților funcție de valoarea trombocitelor …………… ……………..72
Tabel nr.19 Valoarea trombocitelor la pacienții cu elemente peteșiale în anul 2016 …………..73
Tabel nr.20 Complicații generale …………………… ………….…………………………………75
Tabel nr.21 Complicații generale 2016 ……………………… ….…………………………. …….76

8
Tabel nr. 22 Distribuția pacienților pe baza complicațiilor: hipertensiune ………… ..…… ……77
Tabel nr. 23 Valoarea tensiunii arteriale și alte patologii cardiace as ociate, în anul 2016 ……..78
Tabel nr. 24 Distribuția pacienților funcție de valoarea tensiunii și de stopul cardiorespirator …79
Tabel nr.25 Distribuția pacienților pe baza complicațiilor neurologice …………………… …….81
Tabel nr.26 Distribuția pacienților în funcție de tipurile de dializă ………………………… …..82
Tabel nr.27 Distribuția sedințelor de dializă pe grupe de vârstă ………………………… ……….83
Tabel nr.28 Numărul de ședințe de dializă funcție de valoarea creatininei ……………… …..….85
Tabel nr. 29 Ra ta de mortalitate …………………………………………………… ……………..86

9
I. Introducere
Sindromul hemolitic uremic (SHU) este un sindrom clinic caracterizat prin insufi ciență
renală progresivă însoțită de anemie hemolitică microangiopatică (Coombs negativă,
nona utoimună ) și trombocitopenie.
Sindromul hemolitic uremic a fost descris pentru prima dată de Gasser î ntr-o publicaț ie
germană în 1955. Acesta l-a descris ca o boală autolimita ntă asociată cu un prodrom de diaree
și o recuperare spontană . Această descriere nu a avut o modificare importantă de -a lungul anilor,
date recente au adus o nouă perspectivă în patologia bolii.
SHU prezin tă două clasificări , una îl împarte î n sindrom h emolitic uremic tipic și atipic,
iar cealaltă î n sindrom hemolitic uremic primar și secundar .
SHU tipic apare mai frecvent vara, la copiii sub 3 ani. E ste dat , cu precă dere, de
Escherichia Coli O157:H 7 prin intermediul toxinei Shiga . Alte etiologii implică Shigella
dysenteriae tip 1, Streptococus pneumoniae, Stafilococul auriu. [1]
SHU atipic poate fi sporadică sau familială, autozomal dominantă sau recesivă, forma
autoz omal dominantă fiind mai puț in întâlnită. Mutațiile afectează gene care codifică factori
reglatori ai complementului ca factorul H, factorul I și cofactorul membranar proteic, dar și
factorul B, complementul și mutații ale genei trombomodulinei. [2]
E coli acționează la nivelul membranei apicale enterocitare prin distrucția microvililor.
Verotoxina prezintă afinitate ridicată pentru rinichi u nde ajung e transportat ă de neutrofile și
determin ă disfuncție endotelială, inflamație și tromboză microangiopatică. Poate stimula celulele
endoteliale glomerulare în vederea eliberării de citokine și de endotelina -1.
Toxina interacționează cu trombocitel e prin intermediul globotriozil ceramidei, iar cu
monocitele printr -un acid gras. De asemenea , determină adeziunea la nivelul celulelor
endoteliale prin stimularea pro ducției de MCP -1, Il-8 și creaz ă un mediu care contribuie la
trombogeneză. [3]
Modificările se pot observa, cu preponderență, la nivelul epiteliului glomerular renal.

10
Epiteliul tubular și celulele endoteliale glomerulare prezint ă un conținut bogat în GB3. La
acest nivel, toxina Shiga ( Stx) realizează apoptoză, necroză și trombocitoză microangiop atică ,
mergând până la insuficiență renală acută. Infec ția cu E coli enterohemoragic ( EHEC ) determină
afectare renală manifestată prin necroză corticală, edematierea celulelor endoteliale, neutrofilie,
tromboză glomerulară și congestie a spațiului subendotelial, liză mezangială .[4]
Incubația durează 12 zile cu o medie de 3 -4 zile. Boala debutează cu diaree
nonsanghinolentă, văr sături, crampe abdominale, ten esme, putând fi însoțită sau nu de febră.
Diareea devine sanghinolentă la mai mult de jumătate din pacienți după 1 -2 zile. Doar 5 % d in
cazurile de colită hemoragică devin SHU. [5]
Manifestările le care pot ap ărea sunt:
 renale: hematurie, proteinurie , oligurie, ca urmare a retenției a zotate și , implicit, a
insuficienței renale acute
 anemie
 neurologice: ataxie, hemipareză, mișcări involuntare. Acestea pot fi date de
hiponatremie, uremie, hipertensiunea arterială, microtromboze.
 gastrice: colită hemoragică, necroză intestinală, perforație intestinală, prolaps
rectal, peritonită.
În ca drul sindromului hemolitic uremic atipic nu regăsim diaree prodromală, dar mare
parte prezintă vomă și manifestări respiratorii la prezentare .
Pacientul cu SHU prezintă anemie hemo litică microangiopatică cu schiz ocite,
reticulocitoză , test Coombs negativ; trombocitopenie ; leucocitoză. [6]
Modificările electrolitice ca hipercalcemie, hipernatremie, hipopotasemie dau indicație de
ECG.
Sunt utile valorile creatininei serice, rata de filtrare glomerulară, precum și testele
coprologice și markeri ai activității complementului.
Alte investigații care pot fi efectuate pacienților cu SHU sunt ecografia, IRM, EEG .

11
Diagnosticul diferențial se face cu alte infec ții enterice date de Salmonella ,
Campylobacter. Anem ia hemolitică , trombocitopenia și i nsuficiența renală se regăsesc și în
sepsisul sever, în coagularea intravasculară diseminată și în vasculita sistemică. [1]
În vederea tratamentului , ghidurile recomandă:
o reechilibrare vole mică cu soluții izotonice
o transfuzii
o tratamentul antihipertensiv
o terapie renală substitutivă
o plasmafereză
o terapie antitrombotică [6]

25% din pacienții cu SHU tipic evoluează cu insuficiență renală pe termen lung și 12%
din pacien ți au insuficiență renală în stadiu final la 4 ani. Alte manifestări pot fi hipertensiune
arterială, boli cardiovasculare și diabet. [4]

Prognost icul pentru SHUa este neîmbucură tor, în ciuda recomandarilor ce constau în
administrare de plasmă și măsuri de t erapie intensivă. Jumătate din pacienții cu SHUa prezintă
diverse afecțiuni renale, necesi tând și dializă.

Studiul nostru este unul retrospectiv, observațional, longitudinal, format din 61 de
pacienți ai secției de nefrologi a Spitalul Clinic de Urgență pentru Copii Maria Sklodowska
Curie, București. Durata studiului este de 5 ani, cu o atenție deosebită acordată anului 2016 ,
datorită numărului mare de pacienți. Este format din pacienți cu sindrom hemolitic uremic tipic,
cu prodrom diareic, cel mai des incriminat agent fiind E coli.
S-a observat evoluția acestora la debut și pe toată durata spitalizării. În realizarea
studiul ui am folosit date ca vârsta, etiologia, simptomele apărute la debut . De asemenea am
evaluat rezultatele hemoleucogramei pentru evidențierea anemiei și trombocitopeniei și a altor
date paraclinice (uree, creatinină etc.).

12
Am urmărit evoluția pacienților și apariția diverselor complicații, pr ecum și tratamentul
administrat , cu precădere ședințele de dializă efectuate.

.

13
II Parte a generală
1. Etiopatogenie

Sindromul hemolitic uremic reprezintă cea mai des întâlnită cauză de insuficiență renală
la copii. Incidența sa este de 1 -3 cazuri pe an la 100.000 de copii sub 5 ani.
Studiile au arătat diferite subgrupuri și au identificat etiologii variate ale sindromului
hemolitic uremic. SHU tipic apare î n urma unui prodrom cu diaree (D+ SHU), iar cel atipic nu
este însoțit de diaree (D -SHU).
SHU tipic este mai frecvent vara, fiind mai întâlnit la copiii sub 3 ani. [1]
Într-un studiu pe 20 de ani, într-o populație din Utah, la copii sub 18 ani , 89% din cazuri
au fost SHU tipic, cu o incidență de 0. 2-3.4 /100.000 pe an. În Germania, incidența anuală a fost
de 0.7/100.000 pentru persoanele sub 15 ani și 1.5 -1.9 /100.000 pentru copiii sub 5 ani.
În Argentina se înregistrează cea mai mare incide nță, cu 14 cazuri pe 100.000 de copii
sub 5 ani, cu aprox imativ 500 de cazuri pe an. [7] SHU este cauza principală de boală renală
acută și cronică la copii, determinând 20% din transplanturile de rinichi la copii și adolescenți.
[8]
Ardissino și colaboratori i au efectuat un studiu observaț ional pe 10 ani (ian 2003 -dec
2012) , în care au fost incluși pacienți cu SHU tipic și atipic, având episodul de debut sub vârsta
de 18 ani. Studiul a inclus 101 pacienți din nordul Italiei. Incidența anuală a fost de 6.3 cazuri/
milion copii sub 18 ani. Rata de fatalitate a cazurilor a fost de 4% (3.4 % STEC -HUS, 8.3 %
aHUS). [9]
SHU atipic reprezintă 5 -10% din numărut total de cazuri, marea majoritate (90%) fiind
reprezentată de STEC. [10]

14

1.1 SHU tipic
În cadrul SHU tipic (infecțios) întâlnim urmatoarele etiologii:
 Escherichia Coli O157:H7
 Shigella dysenteriae tip 1
 Streptococus pneumoniae
 Stafilococul auriu
 Aeromonas, Citrobacter, Campilobacter
 Helicobacter pylori [11]
Cel mai frecvent incriminată, în cadrul SHU tip ic, este Escherichia coli O157: H7 care
produce toxinele Shiga 1 si 2. Această toxină a fost descoperită în 1977 și asociată SHU și
serotipului E coli O157:H7 în 1982. [12]
Intestinul este rezervorul natural al toxinii Shiga produsă de E. Coli (STEC). La om,
contaminarea se face prin ingestia de carne de bovine contaminată, insuficient pregatită, lapte
nepasteurizat sau lactate, fructe și le gume. E coli O 157: H7 a fost gă sită și în maioneză, cidrul
de mere nepasteurizat, pui, fructe de mare, porc, miel, vită si apă. S -au raportat cazuri de
transmite re nozocomială. [1] S -au înregistrat situații în care persoanele care au intrat în contact
direct cu cei care au avut SHU au făcut gastroenterocolită sau au făcut seroconversie sau au
eliminat germeni în fecale. [5]
În Germania, infecțiile au fost cauzate de legume, în Suedia, Marea Britanie, Japonia de
carne infestată, iar în SUA de amândouă. [5]
Virulența bacteriei E coli enterohemoragic este da tă de toxina Shiga (Stx) și de s istemul
de secreție tipul 3 (T3SS). T3SS este codificat într -o insulă de patogenitate 35,6 kb. Mecanismul
de acțiune al T3SS se bazează pe transformarea factorilor de virulență în celula epitelială. [8]

15
Verotoxina este alcătuită dintr -o subunitate enzimatică A și 5 subunități de legătură B cu
care se leagă de receptorul GB3, i nterferând într -un final cu sinteza proteică de la nivel
ribozomal. [5]
Manning și colaboratorii au determinat 9 grupuri de E coli. Tipul 8 este asociat SHU
sever, fiind întâlnit și în Argentina. Acest tip de E coli prezintă o expresie accentuată a Stx2 cu
subtipurile Stx 2a si 2c, mai frecvent asociat SHU fiind Stx 2a. [8]
Din momentul în care o persoană este infectată cu STEC, procentul de pacienți care duce
la SHU crește de la 5% la 15%. Copiii sub 5 ani au dezvoltat SHU în procent de 12,9%, cei cu
vârste înt re 5 ș i 10 ani de 6,8% , iar cei peste 10 ani 8%. Au fost studii care au arătat o creștere
de până la 7 ori de a dezvolta boala la copiii cu valoarea leucocitelor peste 13.000/mm3 în
primele 3 zile de boală, față de cei cu valori sub 13.000/mm3. A fost asociată cu apariția bolii
administrarea de antispastice. Un alt studiu a arătat ca administrarea de antibiotice în enterocolita
hemoragică dată de STEC cauzează SHU, acestea crescând producerea toxinei.
Stx1 produsă de E Coli are aceeaș i structură cu toxina Shiga produsă de S. Dysenterie tip
1, dar Stx2 este mai puțin asemănă toare cu Stx1. Infecțiile STEC care produc doar Stx 2 sunt
asociate cu risc crescut de a dezvolta SHU. [1]
S. Dysenterie tip 1 este cea mai f recventă cauză de SHU în Asia. [12]
Manifestările produse de Shigella sunt mai severe, având o rată de mortalitate de 15% și
provocând boală renală cronică la aproximativ jumătate din pacienți. [13]

16
1.2 SHU atipic
SHU atipic (SHUa) este rară, cu o incidență anuală de 2 milioane la adult și 3.3 la copii
sub 18 ani. SHU atipic poate apărea la orice vârstă, dar este mai frecventă în copilărie. Cincizeci
la sută din copii au primul episod înaintea vârstei de 2 ani și 25% până în 6 luni. Ambele sexe
sunt afectate în proporții egale, la a dulți predominând femeile. Boala poate fi sporadică sau
familială , autozomal dominantă sau recesivă, forma autoz omal dominantă fiind mai puț in
întâlnită.
SHU dat de neuraminidaza produsă de pneumococ este rar , dar poate complica
pneumonia și determină decesul. De obicei, apare la copiii sub 2 ani și este foarte rar la adulți.
Reprezintă 5% din cazurile de SHU din tre care 40% nu sunt asociate toxinei Shiga. [10]
Printre factorii de risc ai SHUa regăsim infecții, medicamente, transplantul, sarcina,
status metabolic și autoimun. Studiile recente au demonstrat, în mai bine de jumătate din cazuri,
modifică ri ale căii alterne a complementului. Mutaț ii ale genelor codificatoare pentru factorii
reglatori ai complementului afectează factorul H, factorul I și cofactorul membranar proteic. De
asemenea , sunt afectați factorul B, complementul și apar mutații ale genei trombomoduli nei. Î n
unele situații mutațiile sunt mixte. [2]
Tromboza microangiopatică caracterizează SHUa. Acesteia îi este specifică prezența
schizocitelor în sângele periferic, valori crescute ale lactat dehidrogenazei și scăzute ale
haptoglobinei, anemie, trombocitopenie și implicarea sistemică a organelor.
SHUa este foarte greu de diferențiat de celelalte microangiopatii tr ombotice. Distincți a
dintre SHU și purpura tromb otică trombocitopenică se face prin măsurarea activită ții enzimatice
a ADAMTS13, o dezintegrină și metalopro teinază cu o trombospondină tip . [14]
S-au găsit cazuri de SHU atipic posttransplant, ca urmare a administrării inhibitorilor de
calcineurină. De asemenea , poate fi regăsit și în lupusul eritematos sistemic și în sindromul
antifosfolipidic catastrofic. [1]

17
2. Fiziopatologie

SHU este caracterizat de anemie hemolitică, trombocitopenie și trombocitoză
microangi opatică, ducând până la injurie renală acută și chiar decesul pacientului.
Leziunile și disfuncțiile endoteliale deplasează echilibrul hemostatic spre un mediu
protrombotic cu tr omboză microangiopatică ș i depozite de cheaguri în paturile microvasculare,
generând ischemie tisulară. Afinitatea r enală crescută se datorează numă rului mare de receptori
ai toxinei în celulele endoteliale glomerulare. Activitatea toxinei induce exprimarea endotel ială a
moleculelor de adeziune care susțin interacțiunea cu tromboc itele și leucocitele care contribuie la
fomarea cheagului. [4]

Anatomia rinichiului
Rinichiul prezintă, ca punct de plecare embriologic, formațiunile renale primitive:
pronefros, mezonefros și metanefros. Pronefros ul reprezintă un rinichi nefuncț ional,
mezonefrosul este un rinichi funcț ional ce prezintă în componență nefroni, metanefrosul este
punctul de plecare al rinichiului definitiv. Evoluția și maturizarea metanefrosului începe în
săptămâna 5 de gestație, nefrogeneza definitivându -se în săptămana 34, când fiecare rinichi
prezintă aproxi mativ un milion de glomeruli. [11]
Rinichiul este un organ per eche situat în partea superioară a spațiului retroperitoneal,
lateral de coloana vertebrală, ocupă loja renală a regiunii lombare, fiind învelit de fascia renală
și capsula adipoasă. Rinichiul are o formă caracteristică , este reniform (bob de fasole ), are
lungime 12 cm, lățime 6 cm, grosime 3 cm, greutate aproximativ 160 grame. Dezvoltar ea
completă o atinge în jurul vâ rstei de 25 ani . La fetus pre zintă un aspect boselat (lobulație fetală )
care persistă și după naștere până la 1-4 ani. Rar, poate persista și la adult. [15]
Există o variabilitate a dimensiunilor, as tfel rinichii sunt mai grei la nou născut și la copil.
La nou născut, rinichiul cântă rește apr oximativ 11 grame, având lungimea de 4,5 -5cm,
lățimea de 2,5 cm, grosimea de 2 cm și un volum de 6,5 cmc. La vârsta de 4 -5 ani valorile sunt

18
urmă toarele : 7 cm lungime, 3 -4 cm lățime, aprox imativ 2 cm grosime și un volum de 50
cmc.Volumul renal în perioada adolescenței atinge 110cmc. [16]
Fața posterioară este plană și orientat ă postero -medial, cea anterioară este convexă și
privește antero -lateral. Prezintă o margine laterală și una medială și două extremități , una
superioară și una inferioară. Marginea m edială concavă prezintă superior hilul renal prin care
intră și ies elementele pediculului renal. [17]
Rinichiul drept are raporturi cu:
– superior: lobul drept hepatic (prin peritoneul parietal supramezocolic) li gamentul hepato
renal ș i cu o s erie de structuri prin i ntermediul fasciei de coalescen ță Toldt;
– medial –duodenul descendent (prin fas cia de coalescență Treitz)
– marginea laterală : colonul ascendent
– extremitatea inferioară : colon ascendent, duoden descendent, anse intestinale.
Rinichiul stâng are urmă toarele raporturi:
-supramezocolic: coada pancreasului ; supero -lateral splina, ligamentul
reno-lienal, faț a posterioară stomac
– inframezocolic: marginea laterală cu col onul descendent;
subperito neal are artera ș i vena splenică stângă; 2/3 inferioare se î nvecinează cu ansele
intestinale din firida colica stâ ngă prin peritoneul parietal posterior . [15]
Raporturile posterioare coincid la ambii rinichi. Superior: inserț ia lombară a diafragm ului
și ultimele două digitații costale, recesul pleural costodiafragmatic (prin trig onul lombo -sacrat).
Inferior: ( prin grăsimea pararenală) artera subcostală ș i ultimul nerv intercostal, nervul
iliohipogastric și ilioinghinal, perete le lombar și mușchiul transvers abdominal, mușchiul psoas
și tetragonul lombar (mușchiul sacro -spinal, dințat posterior și inferior, coasta 12, mușchiul oblic
intern și creasta iliacă).
Marginea medială a rinichiului drept: mușchiul psoas, vena cavă inferi oară și ureterul
drept, ligamentul ureterorenal. Cea a rinichiului stâng: mușchiul psoas, suprarenala stângă și

19
ureterul stâng, aorta abdominală, duodenul ascendent și arcul vascular al lui Treitz ( artera colică
stângă, vena mezenterică inferioară). [17]
Extremitatea superioară se învecinează cu glanda suprarenală, iar cea inferioară cu
mușchiul psoas.
Rinichiul este învelit de o capsulă fibroasă formată din fibre de colagen și elastic e. Fascia
renală prezintă două foiț e, una posterioară (Zuckerkandl) și u na anterioară, întărită de fascia de
coalescență rectocolică Toldt. Foița anterioară se unește medial cu foița anterioară de partea
opusă, re alizând comunicarea dintre cei doi rinichi.
Sub capsulă regăsim un strat de fibre musculare netede sub c are se afl ă parenchimul
renal . [15]
Rinichiul este vascularizat de arterele renale , ce au originea în aorta abdominală și de
venele renale care se varsă în cava inferioară. Inervația se realizează prin fibre din ganglionii
celiaci, mezenteric superior și aort ico renal, din splanhnicul mic ș i mare , din lanțul simpatic. [17]
Pe sec țiune, rinichiul are o zonă corticală și una medulară.

20

Figura nr. 1 Secțiune frontală rinichi stâng, vedere anterioară (modificat după [18])
Zona medulară este formată din 8 -14 piramide renale Malpighi care prezintă în vârful
lor papilele renale. Tubii Bellini formează striațiuni fine în piramidele renale. Între piramide
regăsim columnele renale. Lobul renal este format dintr -o piramidă renală și columnele renale.
Zona corticală prezintă aspect granular și are în componența sa piramidele Ferrein care
împreună cu pars convoluta formează lobulul renal. [19]
Microsco pic: Tubul u rinifer este format din nefron ș i tub colector.

21

Figura nr. 2 Alcătuirea nefronului (modificat după [20])
Nefronul es te unitatea structurală și funcț ională a rinichiului. Se întâlnesc două tipuri de
nefroni corticali ș i juxtamedulari. Nefronul este format din glome rul, tub contorct proximal, ansă
Henle și tub contorct distal. [15]
SHU este complicația EHEC. Hemoragia colitică prodromală postingestie de alimente/
apă contaminate cu EHEC precede SHU cu 7 -10 zile. Studiile au arătat că germenii sunt
virulenți când alimentele (carne de vacă, miel, pasăre, porc) nu sunt preparate la o temperatură
adecvată.
EHEC acț ionează prin intermediul toxinei Shiga like (Stx1 si Stx2) asemă natoare toxinei
Shiga produsă de Shiggela și cea din ricin. Stx este o holotoxină AB5 formată dintr -o subunitate
A noncovale ntă și o subunitate B pentamerică. Infecția cu EHEC determină afectare renală

22
manifestată prin necroz ă corticală, edemațierea celulelor en doteliale, neutrofilie, tromboză
glomerulară și congestie a spațiului subendotelial, liză mezangială. [4]
E coli se fi xează de membrana apicală a enterocitelor, determinând distru cția
microvililor. Neutrof ilele se presupune că ar fi cele care transportă toxina Shiga prin sânge până
la rinichi. La nivelul celulelor glomerulare endoteliale are loc interacțiunea dintre r eceptorul de
membrană GB3 (globotriazilceramida) și toxină prin subunitatea A enzimatică și subunitatea de
legare B. Complexele toxină -receptor sunt endocitate și transportate la aparatul Golgi unde este
clivată subunitatea A , ulterior la reticulul endo plasmatic unde are loc clivarea unei adenine de
pe ARN ribozomal 28S prin acțiunea subunității A a N glicozidazei și determinând inhibarea
sintezei proteice care va determina în final apoptoza.
Studiile au ară tat că toxina realizează legă turi stabile cu receptori ai fiecă rei celule
endoteliale și se internalizează în aproximativ 2 ore. [3] Transportul intracelular este inhibat la
18 șC , datorită scă derii sensibilității celulare.
Conform studiilor, afectarea intreacțiunii proteinei GPP130 cu GB3 se gă sește, cu
preponderență, în epiteliul tubular și celulele endoteliale glomerulare unde toxina determină
apoptoza, necroza și trombocitoza microangiopatică ce duc la insuficiență renală acută. S -a
demonstrat că microtrombii se formează ca urmare a stimul ării endoteliale și leucocitare. Stx1
duce la inhibiția clusterului plachetar prin i nhibiția ADAMTS13 și creș terea adeziunii
plachetare .
GB3 es te un glicosfingolipid ce se gă sește și în SN, ficat, pancreas, inimă , celule
hematopo ietice.

23

Figura nr. 3 Semnalizare intracelulară indusă de toxina Shiga . (modificat după [21])
Verotoxina se leagă de eritrocite printr -o moleculă de pentozilceramide, fiind în
competiție cu receptorul GB3. [10] Atât toxina , cât și lipopolizaharidul E Coli O157 -H7 se
leagă de plachete, monocite și neutrofile, formând complexe trombocite -leucocite. Toxina
preactivează plachetele, în timp ce lipopolizaharidul se leagă de plachete și le activează prin
TLR4 și o P selectină. [22]
Toxina Shiga like cre ează un mediu inflamator ce contribuie la formarea de trombi. Stx1
crește expresia moleculelor de adeziune celulară cum ar fi E -selectine, ICAM -1, VCAM -1, în
timp ce Stx 2 amplifică proteina -1 chemota ctică monocitară (MPC -1, CCL2) și IL8. Mai sunt
afectate și chemokinele și citoki nele infalamtorii ca IL -1β, IL -6, IL -8, TNFα.

24
Stx 2, prin acțiunea TNFα, determină scăderea suprafeței de expresie antigenic e a
trombomodulinei cu 15% . [23] Trombomodulina, cofactor al proteinei C în cascada coagulării,
este exprimată endotelial și cliv ată de elastaza netrofilelor. Interacțiunea toxinei Shiga like cu
lipopolizaharidele amplifică efectul citotoxic.
În plasma pacienților cu SHU s -a descoperit un număr mare de multimer i ai factorului
vonWillebrand.
În studii pe copii , valoarea multi merilor a devenit normală o dată cu îmbunătățirea stării
pacienților și a avut valori anormale în recidive. [23] Tensiunea de forfecare s -a descoperit că ar
fi un factor important în menținerea disfuncției endoteliale din SHU. Astfel, s -a efectuat un
studi u care a arătat că atunci când plasma este perfuzată printr -un capilar lung cu o forță de
forfecare normal, multi merii mari sunt fragmentați, apă rând numeroși multimeri mici. [24]
Fibrina și plachetele obstruează parțial vasele mici, aceasta generând hemol iza prin
fragmentarea mecanică a eritrocitelor. [3]
Afectarea renală este diferită funcție de vârstă . Astfel, la copii sub 2 ani , modificările la
nivel glomerular sunt ușoare și se agravează cu înaintarea în vârstă.
Au fost studii care au arătat activarea complementului în timpul infecției EHEC.
Complementul este un sistem cu rol important în apărare și inflamație, format din 20 de
proteine aflate atât în ser , cât și extravazate. [19] Activarea complementului determină o
cascadă de reacții enzimatice .
Studiile au arătat că Stx2 activează complementul pe calea alternă și , prin factorul H,
aceasta formează depozi te C3 la nivel glomerular. Stx realizează interacțiunea C3b cu P
select ina, generând astfel o suprafață endotelială protrombotică. Concluziile studiului au fost
neclare cu privire la rolul cascadei complementului, acceptându -se ideea că ar putea contribui la
agrav area bolii, dar rămânând nedet erminat dacă inițiază sau nu boala în sine. [4]

25

Fig.4 Căile complementului (modificat după Nature Reviews) [25]

Trombocitopenia este rezultatul consumului trombocitelor în microtrombi ca urmare a
lezării peretelui endotelial. [22]
Un studiu pe șoareci a arătat că Stx1 acționează pe astrocite, putând afecta și bariera
hemato -encefalică. [26] S-a demonstrat că administrarea de IgG atenuează complicațiile
neurologice ale Stx2. [27]
Streptococus pneumonie determină consecințe autoimune prin expunerea antigenului
Thomsen -Freidenreich și generează o afectare renală mai gravă. [4]

26

2.1 Atipic
SHU atipic prezintă aceeași triadă caracteristică și SHU tipic, acesta nefiind însoțit de
diareea prodromală, de aici și denumirea de SHU D -. Boala poate fi sporadică sau familială,
autozomal recesivă sau dominantă. S-au descris cazuri de SHU atipic ca urm are a deficitului de
cofactor membranar proteic(MCP), factor H, ADAMTS13, defect intracelular în metabolismul
vitaminei B12. [1]
Deficitul proteazei de clivare a factorului vonWillebrand se regăsește și la copii și poate
fi dat prin dobândirea unui anticorp care inhibă activitatea proteinei sau de o mutație autozomal
recesivă.
Defecte în metabolismul vitaminei B12 se gă sesc la aproximativ 25% din pacienții cu
SHUa și se evidențiază prin acidemie metilmalonică și homocisteinurie. Acestea sun t rezultate
ca urmare a afectării conversiei în metionină a homocisteinei și transformării metilmalonilCoA
în succinilCoA. [1]
SHUa se produce, în majoritatea cazurilor, ca urmare a unui deficit în calea alternă de
reglare a complementului. [28] S-a dem onstrat că , în cel mai mare număr de cazuri, a existat o
mutație genică la nivelul căii complementului.
Infecția , la un individ cu mutați i genice, sau anticorpi i împotriva proteinelor
complementului sunt triggeri ce produc o activare continuă a căii altern e cu generarea
complexului de atac membranar. [29]

27

Fig. 5 Calea alternă (modificat după [30])
(Calea alternă a complementului este activată prin hidroliza C3 în C3a și C3b. Interacțiunea
C3 b cu fragmentul Bb rezultat în urma clivării factorului B de factorul D duce la formarea
C3bBb ; C3 convertază declanșează o buclă de amplificare cu hidroliza C 3. C3b alături de C3
convertaza formează C5 convertaza care scindează C5 în C5 a și C5 b ducând la formarea
complexului de atac membranar.)
Factorul H este o glicoprotein ă serică sintetizată în ficat, format din 20 de secvențe
repetitive ce alcătuiesc proteinele de control ale complementului. Este cel mai important
reglator al fazei fluide a căii alterne. Acesta este un cofactor fundamental în medierea conversiei
C3b în iC3b, putând bloca formarea C3 convertazei sau generând discocierea C3 convertazei.
[29]
Ca mutații ce afectează factorul H, o fr ecvență crescută o are deleția homozigotă
polimorfă a genei ce codif ică factorul, a proteinelor 1 ș i 3. [31]
Mutațiile MCP pot fi heterozigote, homozigote sau heterozigote compuse. În sângele
periferic, expresia MCP la nivel leucocitar este scă zută, MCP mutant realizând mai greu legătura
cu C3b. Nivelul C3 este normal în majoritatea cazurilor, însă un studiu italian a arătat o scadere a

28
concentrației C3 la 27% din pacienți. Se presupune că ar exista mai multe mutații concomit ente
la nivelul C3 care să fie responsabile de activarea complementului în faza fluidă. [32]
Majoritatea mutaț iilor C3 se referă la abilitatea de a realiza legături cu MCP și, indirect,
cresc capacitatea de legare a CFB de C3b și formarea C3 convertazei. Nivelul plasmatic C3 es te
scăzut la majoritatea pacienț ilor (70 -80%).
Mutațiile de la nivelul factorului B sunt foarte rare și se manifestă p rin legarea excesivă a
C3b, creș terea stabilitații și funcție i C3 convertazei, cu formarea unor depozite ale frag mentelor
C3 la nivelul celulei endo teliale și a complexelor C5b -9. Nivelul C3 este scăzut, aceste mutații
ducând la activarea căii alterne. [29]
La nivelul factorului I , mutațiile se traduc prin afectarea funcționării cu modificarea
degenerării C3b/C4b în faza fluidă sau pe suprafețe sau prin prin carența secreț iei proteice .
Nivelul C3 și factorul I sunt modificate la aproximativ o treime din pacienți. Nu există o
interdependență între nivelul C3 și cel al factorului I. Dintre pacienții cu mutații ale fac torului,
30% dețin un factor de risc suplimentar pentru SHU atipic.
Trombomodulina ajută la menț inerea fluidită ții sanguine, ea fiind cofactor pentru calea
anticoagulantă . [4] Celulele cu mod ificări ale tr ombom odulinei au afectată funcția de a degrada
C3b ș i de a forma activatori ai trombinei inhibitori ai fibrinolizei care s ă cliveze C3a și C5a. În
50% din cazuri valoarea C3 este scă zută. [32]

29
2.2 Particularități
SHU s -a dovedit a fi asociat cu administrarea de chimioterapice. Astfel , s-a demons trat că
apare la doze cumulate de mitomicină mai mari de 60 mg, precum și ca urmare a administrării
de platină sau bleomicină ce se pot regăsi în acele scheme de tratament. [33]
De asemenea , administrarea cronică de ciclosporină A posttransplant de m ăduvă, rinichi,
inimă, ficat s -a demonstrat a fi responsabilă de cazuri de SHU . S-a descoperit , de Mauer și
colaboratorii, un număr mai mare de copii care au dezvoltat SHU recurent postra ntsplant de la
donatori înrudiți. [34]
SHU se regăsește și printre complicațiile virusului imunodeficienței umane . Se presupune
că virusul imunodeficienței umane ar fi trigger pentru SHU prin afectarea vasculară directă și că
ar potența activitatea verotoxinei determinând toxicitate endotelială. Alți triggeri ce ar putea
genera SHU în cadrul infecției HIV ar putea fi ciupercile și alte infecții oportuniste.

30
3. MORFOPATOLOGIE

Un studiu pe animale a arătat că toxina Shiga 1 poate cauza insuficiență renală acută,
hiperkaliemie, proteinurie, și melen ă și chiar bo ală renală cu hematurie , anemie cu schizocite,
melenă.
Ambele toxine Shiga, precum și mediatorii inflamatori cr eează un mediu protro mbotic.
Stx2 acționează prin scă derea expresiei trombomodulinei de pe suprafața antigenului.
Studiile pe babuini au arătat o îngroș are a membranei bazale glomerulare, dublu contur
cu formarea de trombi și afectare endotelială cu celule de tumefacție difuze și denudare
endotelială focală. [15 ] Ca afectare glomerulară post Stx2 , regăsim infiltrate eozinofilice și
mezangioliză.
Modificările se pot observa, cu preponderență, la nivelul epiteliului glomerular renal.
Epiteliul tubular și celulele endoteliale glomerulare prezint ă un conținut bogat în GB3.
La acest nivel, Stx realizează apoptoză, necroză ș i trombocitoză microangiopatic ă, mergând până
la insuficiență renală acută. Infec ția cu EHEC determină afectare renală manifestat ă prin necroză
corticală, edemaț ierea celulelor endoteliale, neutrofilie, tromboză glomerulară și congestie a
spațiului subendotelial, liză mezangială . [4]
La copiii mai mici de 2 ani , găsim îngroșarea peretelui capilarului, edemațierea celulei
endoteliale glomerulare care poate determina obstrucția capilară alături de trombi. Dublul contur
este dat de desprinderea endoteliului de membrana bazală glomerulară de un strat granular legat
de o suprafață fină ce formează noua membrană bazală glomerulară.
La adulți ș i la copiii mai mari, glomerulii prezintă ischemie, îngroșarea și cudarea
peretelui capilar, mergând până la necroză și proliferare extracapilară.
Afect area mezangială nu este specifică SHU, aceasta regăsindu -se și în al te patologii ca
glomerulonefrită , glomeruloscleroză diabetică, hipertensiune malignă.

31

Fig. 6 Colorarea imunohistochimică a C3 și C9 în carul unei biopsii renale la un pacient cu SHU:
a. Depozite endoteliale de C3 într -un glomerul cu alterări ischemice la un pacient cu SHU atipic
și mutații ale C3.
b. Localizare mezangială și subendotelială difuză a C9 în glomerulul unui pacie nt cu SHU atipic
și mutație CFH. [10]
La nivel arterial și arteriolar renal, expansiunea subendotelială determină îngustarea
severă a lumenului. Stratul intimal al arteriolelor interlobulare (cel mai des afectate) este îngroșat
ca urmare a infiltră rii peretelui cu eritro cite și fibrină, acesta prezentând ș i necroz ă. Celulele
stratului miointimal au fo st asemă nate cu o ceapă, ca urmare a dispunerii concentrice.
Proliferarea endotelială duce la formarea unor structur i glomeruloide , ca urmare a dilatației
anevrismale endoteliale ce apare uneori. [3]
Microangiopatia prombotică este caracteristic ă SHU și poate fi :
– glomerulară
– arterială
– necroză corticală.

32
Fig 7 Examenul histopatologic al leziunilor renale la primate după administrarea de Stx1 și
Stx 2. Evaluarea micros copică a secțiunii renale cu lez iuni dependente de doz a de Stx1/Stx2
administrată I.V . A-C evidențiază afectarea structurii glomerulare, creșterea edemului tubular și
a hemoragi ei o dată cu creșterea toxinei Stx1. Doza de 100 ng/kg de toxină a avut efect letal în
3-4 zile generând SHU, insuficiență renală acută și r ăspuns inflamator sistemic.
D-Doza de 50 ng/ kg de toxina Stx2 este relativ severă și letală în ziua 5 post provocare prin
inducerea SHU și insuficiență renală . [4]

33
4. Manifestări clinice

SHU prezintă etiologii diferite, dar forma de manifestare clinică este aceeași.
Incubația durează 12 zile cu o medie de 3 -4 zile. Boala debutează cu diaree
nonsanghinolentă, vărsături, crampe abdominale, tenseme, putând fi însoțită sau nu de febră.
Diareea de vine sanghinolentă la mai mult de jumătate din pacienți după 1 -2 zile. Doar 5 % d in
cazurile de colită hemoragică devin SHU. [5] E. coli O157:H7 produce diaree asociată sau nu cu
febră, dar manifestările sunt extrem de dureroase ase mănatoare colitei ulcer ative.
Copiii afectați prezintă diaree prodromală în 91% din cazuri și în 57% din cazuri diareea
este sanguinolentă. [1]
Insuficiența renală acută se poate manifesta prin h ematurie, proteinurie, oligurie , doar în
40% din cazuri mergând pâna la anurie. Vero toxina 1 este predispusă a se lega de glomerulul
sugarului, de aici și severitatea manifestărilor la copiii sub 2 ani. [6]
Astenia, paloarea și purpura sunt semnele clinice ale anemiei (hemoglobina sub 8g/dl) și
trombocitopeniei (sub 150 x 10(9) plachete/ l).
Sunt afectate organe ca SNC, sistemul gastrointestinal, ficat, pancreas.
Afect area neurologică poate afecta p ână la 30% din pacienți și poate prezenta drept cauză
uremia și hiponatremia, hipertensiunea arterială, microtrombozele SNC. Regăsim somnolență,
stupor, convulsii, comă. De cele mai multe ori , aceste simptome dispar concomitent cu boala,
putând rămâne sechele ca retard de dezvoltare, de învățare și probleme comportamentale, deficite
motorii focale și convulsii. Numărul pacienților cu se chele neurologice permanente a fost
raportat a depăși 20% din cazuri. [35] Au fost studii care au arătat microangiopatie trombotică
cerebrală cu hemoragie și infarct. S -au găsit și cazuri cu afectare cerebrală, fară a avea însă și
afectare vasculară.
Pacienții pot prezenta semne neurologice focale postinfarct cerebral ca ataxie,
hemipareză, mișcări involuntare. Diagnosticul este pus de CT/IRM . [6]

34
Digestiv, este afectat întregul tract gastrointestinal putând fi întâlnite colita hemoragică,
necroza intestinală, perforația intestinală, prolaps ul rectal, peritonita , invagin ația, megacolon ul
toxic. Foarte rar sunt afectate colonul ascendent și transvers. La examenul anatomopatologic al
colonului regăsim infiltrat inflamator, edem, hemoragie și necroză.
Clinic observăm hepatomegalie însoțită sau nu de creșterea transaminazelor. Foarte rar
asociem intoleranța glucidic ă cu afectarea pancreasului. [1] Enzimele pancreatice au valoare
mărită. Imagistic se regăsesc elemente de pancreatită. Are loc și o scădere a secreției insulinei.
[6]
La sfârșitul fazei acute a SHU sunt mai bine evidențiați calculii biliari care determină
apariția hemolizei.
Colita hemoragică poate merge până la perforație sau infarct intestinal.
Hipovolemia apare ca urmare a pierd erilor gastrointestin ale, ducând până la insuficiență
renală acută prin asocierea hemoglobinemiei, hiperbilirubinemiei, hiperuricemiei.
Insuficiența cardiacă congestivă poate fi accelerată de hipertensiune, retenția de fluide ca
urmare a oligoanuriei , urem iei și anemie, dar si miocarditei ș i pericarditei, atunci când este cazul.
Persistența oligoanuriei și hipertensiunii pot merge până la insuficiență renală reziduală.
Afectarea respiratorie poate apărea ca urmare a unei detrese respiratorii acute.
Shigel oza asociată SHU poate da coagulare intravasculară diseminată, necroză corticală
și apoptoză renală. [3]
În cadrul sindromului hemolitic uremic atipic nu regăsim diaree prodromală, dar mare
parte prezintă vomă și manifestări respiratorii la prezentare. Înregistrează cele mai mari procente
cu privire la necesitatea dial izei pe perioade mari de timp, precum și cu privire la mortalitate,
comparativ cu SHU tipic.
Pacienții cu SHU dat de pneumococ se prezintă pentru pneumonie, meningită, sinuzită,
otită med ie. Față de SHU tipic , SHU dat de pneumo coc prezintă un debut mai sever ,
trombocitopenia și oliguria au durată mai mare, prezintă manifestări comune ca pancreatită,
colecistită, purpură fulminans, tromboză, putând merge până la pierderea auzului . [33]

35
5. Explorări p araclinic e

În diagnosticul sindromului hemolitic uremic sunt utile atât investiga țiile uzuale, cât și
teste specifice.

Hematologic:
 Anemia hemolitică microangiopatică , diagnostic dat de:
 valorea hemoglobinei este <8g/dl
 prezența schizocitelor în sângele periferic precum și a altor modificări
ale aspectului morfologic al eritrocitelor, rezultat al traumelor
mecanice
 reticulocitoză. Aceste modificări se regă sesc la 10% din celulele
seriei roșii.
 testul Coombs este negativ în această afecțiune.
 Nivelul lactat dehidrogenazei este mărit, la fel și cel al bilirubinei, dar
și peroxidarea lipidică.
 Sunt scăzute activitatea antioxidativă și valorile haptoglobinei, ace stea
fiind aproape nedetectabile. [34]
 Trombocitopenia caracterizată de:
 valoarea t rombocit elor este î n jur de 40,000/mm3 .
 toxina produsă de E. coli O157:H7 stimulează
agregarea plachetară și scade sinteza prostaciclinei, determinând
astfel formarea intravasculară de trombi. Este necesară măsurarea
timpului de protrombină și a timpului parțial de tromboplastină
 Leucocitoza ( 50,000 -60,000/uL) apare în SHU produs de STEC.
 Teste pentru ADAMTS13
Cercetările au arătat o crește re a degradării fibrinei serice . [1]
Hiperglicemia este un semn constant. [5]
Regăsim și modificări electrolitice ca urmare a deshidratării și insuficienței renale acute :
– potasiu, fosfatul și fosforul au valori serice crescute

36
– natriul și calciul au valori scăzute.
– acidoză.
În aceste situa ții se recomandă efectuarea unei electrocardiograme.
Acidul uric este , de asemenea, crescut ca urmare a deshidratării.

Afectarea renală este evidențiată prin creșterea creatininei serice, rata de filtrare
glomerulară scăzută, hematurie microangiopatică și proteinurie subnefrotică. [6]
Tromboza microangiopatică arteriolară este leziunea histologică renală întâlnită mai
frecvent la pacienții cu SHU în care complementul este cauza. [33]
Biopsia renală este necesară pentru examenul anatomopatologic unde se evidențiază
microangiopatie trombotică glomerulară la pacienții cu STEC. Se observă o îngroșare a pereților
capilarelor cu un dublu contur rezultat ca urmare a lărgirii spațiului subendotelial. De asemenea ,
edemul endotelial, formarea de trombi, mezangioliza sunt elemente definitorii cărora li se
asociază necroza fibrinoidă urmată de necroza corticală. Modificările endoteliale sunt date de
citokinele inflamatorii, chemokine, sistemul complement și cel al coagulării. [6]

Teste coprologice: e ste necesară efectuarea unor teste screening în vederea diferențierii
formelor de SHU. Astfel , se pot realiza teste pentru evidențierea toxinei din scaun , culturi din
scaun, teste serologice pentru anticorpi antipolizaharidici și Ig M pentru identificarea celor mai
frecvente forme. Efectuarea PCR este necesar pentru genele toxinei Shiga. [33]
Se pot realiza culturi din sânge dar și din spută, urină, LCR pentru diagnosticul etiologic.
Clisma baritată pune în evidență pseudotumori caracteristice SHU cu diaree
sanguinolentă.
Alți markeri ce pot fi evidențiați:
-factorii C3 și C4 ai compleme ntului , scăzuți în SHU.
Valorile normale nu exclud o boală ce afectează complementul:
-factorii H și I ai comple mentului pot fi normali în mutații
-anticorpi împotriva factorului H
-factorul B al complementului
-nivelul trombomodulinei serice
-leucocite CD46

37
Tabel nr.1
Sindromul hemolitic uremic atipic la copii: vârsta la debut și concentrația plasmatică C3 ca
indicatori ai anomaliei complementului prioritari screeningului . [32]
Vârsta la debut Anomalii ale complementului de primă intenție in screening
< 12 luni ± scăderea C3 mutații ale FH , FI, C3
> 1 an + C3 normal scăderea expresiei/ muta ții cofactor proteic membranar
> 1 an + scădere C3 mutații ale FH, FI, C3
7-11 ani ± scădere C3 Anticorpi antifactor H

FH: factor H; FI: factor I; MCP: cofactor proteic membranar

Este necesară serologia pentru HIV și boli autoimune care pot da SHU cum ar fi lupusul
eritematos sistemic.
De asemenea, în unele cazuri , este indicat screeningul pentru metabolismul cobalaminei.
[37]
Ecografia renală poate pune în evidență
 în perioada oligo/anurică un rinichi normal sau mărit, cu imagine
hiperecogenă a cortexului și imagine hipoecogenă a piramidelor renale. La ecografia
Doopler observăm scăderea sau absența fluxului arterial periferic diastolic renal
 în perioada de recuperare fluxul arterial prezintă o creștere treptată. [6]

Fig. 8 Creșterea ecogeni tății renale la un pacient cu SHU. [6]

38
CT-ul și IRM -ul sunt folosite cu scopul evidențierii leziunilor de la nivelul sistemului
nervos. Pot fi văzute leziuni de substanță cenușie bilateral sau edem cerebral difuz.
IRM -ul este mai sensibil decât CT -ul, având o mai mare a curatețe în detectarea edemului,
demielinizării, traumelor primare de la nivel cerebral. Imaginile T2 ponderate scot în evidență
edemul vasogenic, demielinizarea, infarctul lacunar dat de fibrele nervoase degenerate și glioză .
[36] Studiile făcute de Steinbern et a l. au arătat că modificările de la nivelul ganglionilor bazali
sunt caracteristice SHU. Donnerstag et al. au descoperit că o import anță aparte o au și t alamusul
și substanța albă cerebrală. [39]

Pe EEG , în cazurile ușoare, activitatea bazală este anormală comparativ cu cazurile
severe unde are loc o activitate paroxistică anormală și o creștere a undelor lente. [6]

S-au efectuat studii în urma cărora s -au găsit modificări ale metabolismului glutationului
de la nivel eritrocitar, acesta putând duce la apariția anemiei hemolitice. În același studiu s -au
măsurat și alți compuși, astfel s -a observat o scădere a activității enzimatice antioxidante, dar
valori crescute ale malonildialdehidei și carboxi și methem oglobinei. [39]

Tabel nr. 2
Investigații recomandate la pacienții cu SHU atipic . [37]
Investigații
1. Infecția STEC Scaun sau tampon rectal: culturi pentru STEC (Mac Conkey pentru
0157:H7); PCR pentru Stx
Ser: anticorpi antilipopolizaharide împotriva celor mai comune
serotipuri din regiunea respectivă
2.Disfuncții ale reglă rii
complementului C3, C4 (plasma/ser )
Factor H, Factor I, Factor B (plasma/ser )
Anticorpi anti -factor H
cofactor proteic membranar (exprimat pe suprafa ța leucocitară ,
leucocite polinucleare sau mononuncleare )
Analiza mutațiilor genice a factorului H, factorului I, cofactorului
proteic membranar , C3, factor ului B
3. Carența ADAMTS13
Activitatea plasmatică a ADAMTS13 sau dozarea (Elisa) ± inhibitor

39
Investigații
4. Metabolismul cobalaminei :
aciduria metil malonic ă Cromatografia aminoacidului plasmatic (valori crescute homocisteină,
scazute metionină ); a acidului organic urinar (aciduria meti l-
malonic ă)
± analiz a mutației genei MMACHC
5. HIV Serologie
6. Sarcina , sindromul HELLP Test de sarcină, enz ime hepatice . Investigații ca la 2 și 3
7. Altele Anticorpi antinucleari, anticoagulant lupic, anticorp antifosfolipidic

40
6. Diagnostic diferențial

Mani festările digestive ca durerea abdominală severă , diareea s anguinolentă, febra,
leucocitoza sunt întâlnite și în alte infecții enterice date de
Salmonella , Shigella , Campylobacter și Amebiasis. În infecțiile enterice, deshidratarea dă
valori crescute ale creatinine i serice și compone ntei azotate a ureei sanguine. C omparativ cu
SHU nu prezintă anemie microangiopatică și trombocitopenie. [13]
Anemia hemolitică , trombocitopenia și in suficiența renală se regăsesc și în sepsisul sever,
în coagularea intravasculară diseminată și în vasculita sistemică.
Diferen țierea de sepsisul sever este s implă, distincția făcându -se pe baza istoricului
clinic . [1]
În SHU, comparativ cu CID , fibrinogenul are valori normale sau crescute, timpul de
coagulare este crescut, markerii de coagulare sunt ușor crescuți, schizocitele au valori foarte
mari. Insuficiența renală este rezultatul microangiopatiei trombotice glomerulare cu sau fără
necroză t ubulară, comparativ cu Cid unde apare ca urmare a necrozei tubulare. [4]
Vasculita sistemică p rezintă și manifestări ca rush, artralgie , trombocitemie normală,
neuropatie preponderent periferică .
Verotoxina poate da manifes tări asemă natoare apendici tei, colitei ulcerative acute cu
megacolon , invaginației intestinale.

Tabel nr . 3 Clinica la prezentare a diferitelor subgrupuri de SHU și purpura trombotică
trombocitopenică și investigațiile necesare confirmării diagnosticului . [32]
Vârsta la debut și
clinica la prezentare Diagnostic
probabil Investigații pentru
confirmarea diagnosticului
Perioada neonatală TTP congenital Deficit ADAMTS 13 (< 10%)

41
Vârsta la debut și
clinica la prezentare Diagnostic
probabil Investigații pentru
confirmarea diagnosticului
Icter sever
Modificarea urinei fără hematurie
importantă
Consangvinitate familială și/sau
simptome similare sau deces neonatal
la frați (sindrom
Upshaw –
Schulman ) fără anticorpi anti-ADAMTS 13
Muta ții
ale ADAMTS13 (autozomal
recesiv )
Perioada neonatală -< 6 luni
Deficit de creștere , dificultați de
alimentație, hipotonie ± întârziere de
dezvoltare
Consangvinitate familială Aciduria meti l-
malonic ă asociată
SHU
Hiperhomoci steinemi e,
hipometioninemie, aciduria
metil -malonică
Mutații
ale MMACHC (autozomal
recesiv )
< 2 ani
Febră
Infecție invazivă
cu S.pneumoniae (suspectă sau
dovedită): pneumonie, meningită,
septicemie , în special empiem sau
colecție subdurală SHU dat
de Streptococcus
pneumoniae
Test Coombs fals pozitiv
Culturi pozitive (sânge, lichid
cerebrospinal) sau PCR
Test T pozitiv (expunere
antigen Thomsen -Friedenreich
eritrocitar)
> 6 luni-5 ani
Diaree ± melenă în ultimele 2
săptamâni
Regiuni endemice STEC sau infecții
cu Shigella dysenteriae STEC -HUS
(Shigella
dysenteriae – SHU
în zonele
endemice ) Scaun sau tampon rectal : culturi
pentru STEC (Mac Conkey
pentru 0157:H7); PCR pentru
Stx
Ser: anticorpi
antilipopolizaharide împotriva
celor mai comune serotipuri

42
Vârsta la debut și
clinica la prezentare Diagnostic
probabil Investigații pentru
confirmarea diagnosticului
locale
Adolescenți și adulți
Febră
Manifestări ale SNC
Cu sau fără afectare renală ușoară
Context autoimun (SLE, APLS,
tiroidită ) TTP imună Deficit ADAMTS 13 (< 10%)
cu anticorpi anti -ADAMTS13
De la naștere la adolescență și vârsta
adultă
Fără prodrom diareic sau cu prodrom cu
oricare din urmă toarele :
– vârstă < 6 luni sau > 5 ani
– debut insidios
– recidivă a SHU
– suspiciune de SHU anterior
– SHU inexplica bil
– SHU posttransplant
– SHU sarcină (postpartum)
– SHU nonsincron familial Complement –
SHUa Investigații complete ale
sistemului complementului
SHU -sindrom hemolitic uremic ; TTP -purpură trombotică trombocitopenică ; MMACHC –
acidurie metilmalonică și homocisteinurie ; STEC -toxina Shiga produsă de Escherichia coli ; Stx –
toxină Shiga -like; LPS: lipopolizaharid

43
7.Tratament

Preven ție
Actualmente nu se cunoaște tratamentul care să prevină apariția bolii.
Se recomandă prepararea corespunzătoare a alimentelor, astfel carnea trebuie gătită la o
temperatură de 68șC, laptele să fie pasteurizat, este necesară spălarea adecvată a legumenlor și
fructelor, controlul epidemiologic al apei, dar și o igienă riguroasă.
Este de pr eferat izolarea purtă torilor as imptomatici de E. coli O157:H7 și introducerea în
colectivitate după ce au avut 2 coproculturi negative. [5]
Faza diareică este importantă, aceasta necesitând echilibrarea hidroelectrolitică prin
administrarea de bolusuri saline ce au ca scop reducerea int ensitații trombozelor, hipoxia și
leziunile ischemice asociate, hipoperfuzia.
Administrarea de fosfomicină oprește evoluția spre SHU a colitei hemoragice, dacă este
utilizată în primele zile de boală. [40]
Hiperhidratarea și deshidratarea au o importanță deosebită prin riscurile asociate.

Tratament :
 1. reechilibrare volumic ă cu soluții izotonice. Dacă se efectuează după in stituirea
oliguriei sau anuriei , cantitatea administrată trebuie să nu depăș escă cantitatea de apă
pierdută atât prin pierderi sensibile, cât și insensibile. [6]
Hiperhidratarea și deshidratarea au o importanță deosebită prin riscurile asociate.
Hiperhidratarea poate asocia edem pulmonar, dezechilibru hidroelectrolitic,
hipertensiune, insuficiență cardiacă. Monitorizarea atentă a funcțiilor vitale ocupă un rol
deosebit.
Suplimentarea potasiului este necesară în hipokaliemia severă.

44
 2.Transfuzii: Transfuziile de masă eritrocitară sunt necesare în anemii severe,
trombocitopenie marcată , sângerări active, situații în care hemoglobina scade rapid sau
are valori sub 6 -7g/dl. Expansiunea volemică poate fi prevenită prin administrarea
diureticelor. [5]
Transfuziile pot fi prevenite prin administrarea de eritropo ietină în stadii incipiente.
Reacțiile ad verse ce pot apă rea sunt creșterea bilirubinei și calculi biliari
Transfuziile de masă trom bocitară sunt recomandate doar î n sângerările severe.
 3.Tratamentul antihipertensiv: Hipertensiunea este dată de hipervolemie, activarea
sistemului renină angiotensină al dosteron cu ischemie renală și poate produce
complicații ca insuficiența cardiacă acută și sindrom de encefalopatie reversibilă
posterioară.
Hipervolemia poate fi combătută prin administrarea de
 diuretice : – furosemid – de elecție, 1 -5mg/kg/doz ă
– dializă
Dializa peritoneală s -a demonstra t a reduce rata de mortalitate ș i morbiditate
dacă este ad ministrată la timp, studiile ară tând că poat e influența și recuperarea
funcț iilor renale la pacienții la care s -a efectuat timp de 16 luni. [1]
 terapie volemică
Antihipertensivele de elecție sunt blocantele orale de canale de Calciu (nifedipină,
amlodi pină). În urgență este folosită nicardipina perfuzabilă . Inhibitorii sistemului renină
angiotensină pot fi asociați calciu blocantelor și folosiți pe termen lung. [6]
Deși in terferă cu fluxul sangvin renal , inhibitorii enzimatici de angiotensin convertază s –
a demonstrat a avea efect renoprotectiv la pacienții c u proteinurie sechelară [1]. Enalapril
actionează pe angiotensinogenkinaza 2. Losartanul are un efect proteinuric accentuat.

45
 4.Terapia renală substitutivă
Criterii: oligurie (0,5mL/kg/h in ultimele 12 ore) /anurie , hiponatremie (120
mEq/L), hiperkaliemie (6.5 mEq/L), acidoz ă (pH<7.20) , hipertensiune, insuf iciență
cardiacă, edem pulmonar și afectarea renală neresponsive la tratament.
Modalități: – dializa peritoneală
– hemodializă intermitentă
– hemodiafiltrare continuă [6]
Tabel nr . 4 Caracteristicile diferitelor tipuri de dializă [6]
Dializă peritoneală Hemodializă
intermintentă Terapie de
substituție renală
continuă
Durată Continu u 24h Intermintent Contin uu 24h
Complexitate tehnică Simplu Complex Foarte complex
Influență
hemodinamică Mică Mare Mică
Controlul fluidelor
eliminate Imprecis Precis Precis și ușor
Sindrom de
dezechilibru Nu Da Nu
Anticoagulare Necesar Necesar Necesar

46
Complicații date de
cateter Obstrucție, peritonită Hemoragie,
tromboză,
sepsis Hemoragie,
tromboză, sepsis
Disponibilitate la
copii Disponibil,
indicat Disponibil Disponibil
(depinde de spital)

 5. Plamafereza: În cadrul SHU atipic trebuie instituită o dată cu stabilizarea pacientului.
Este de primă intenție. Riscul transmiterii diverselor virusuri nu poate fi evitat decât prin
cunoașterea sursei de la care provine plasma. [1]
 6.Terapia antitrombotică nu s-a demonstrat a fi eficientă î n tratamentul SHU. Ea poate fi
utilizată la pacienții cu SHU care asociază și CID.
 7. Encefalopatia asociată STEC : NU s -au făcut suficient e studii pentru a fi observată
eficiența pulsterapiei cu metilprednisolon . Aceasta se efectuează în paralel cu terapia
suportivă atunci când apar mod ificări neurologice. [6]
 8. Tratamentu l antibiotic este contraindicat , studiile dovedind că acest ea reprezintă un
factor de risc . Testele efe ctuate s-au realizat cu betalactami (peniciline și cefalosporine),
florochinolone, trimetroprim. Studiile realizate cu azitromic ină nu au evidențiat o
predispoz iție spre agravarea sau inducerea SHU. [6]

47
Atipic
SHU atipic dat de neregularități ale complementului prezintă ca tra tament de primă
intenție plasma terapia. Plasmafereza este de preferat datorită compușilor .
Un studiu realizat de Legend re et al. a pus în discuție întâ rzierea normalizării LDH -ului
după administrarea de Eculizumab la pacienții cu SHU atipic rezistenți la plasmaterapie.
Studiile au arătat că modificările în activitatea complementului nu este re levantă din
punct de vedere al prognosticului, găsindu -se grupuri de pacienți la care activarea
complementului a continuat după remisiunea sub tratament, precum și viceversa. [41]
Eculizumabul este un anticorp recombinat, umanizat, monoclonal tip imuo globulina G
anti C5 , interferând cu generarea complexului de atac membarnar C5a și C5b -9. Este necesară
vaccinarea antimeningococ (Neisseria meningitidis) cu cel puțin două săptămâni anterioare
introducerii eculizumabului și terapia profilactică cu penicil ină G, datorită riscului crescut de
infecție la care expune acesta. [42] Trialurile clinice au pus în lumină efectul inhibitor pe care
eculizumabul îl exercită asupra microangiopatiei trombotice, generând amelio rarea funcție i
renale precum și inversarea he moliz ei și trombocitopeniei.

48

Figura nr . 9 Blocarea activării terminale a complementului. Eculizumab se leagă de C5 și
previne formarea complexului de atac al membranei prin reduc erea scindării C5 la C5a și C5b .
(modificat dup ă [32])
Transplantul renal nu este recomandat la pacienții cu mutații ale factorului H, I și B ale
complementului, precum și a C3. De asemenea, nu este recomandat trasplantul între rude ,
deoare ce mutațiile pot fi moștenite. [6]

49
Riscul cel mai mare de recurență se gă sește la pacienții cu mutații la nivelul factorului H,
este urmat de mutațiile de la n ivelul factorului I și de la niv elul C3. Cel mai mic risc de recurență
s-a înregistrat în cazul mutațiilor MCP. Manifestările care anunță recurența pot fi proteinuria și
deteriorarea funcț ională a grefei, nefiind necesară întreaga suită de manifestări tipice SHU.
S-a luat în considerare și transplantul ficat -rinichi, dar încă nu sunt cunoscute toat e
riscurile și beneficiile, numă rul de pacienți la care s -a efectuat această procedură fiind m ic (20 de
pacienți). [32]
În afectarea metabolică a cobalaminei , tratamentul se face cu vitamina B12.
SHU dat de pneumococ se recomandă a fi tratat cu transfuzii eritrocitare sau plachetare
spălate. Terapia cu plasmă nu poate fi efectuată , întrucât pneumococul accentuează hemoliza. [6]
Studiile nu au scos în eviden ță utilitatea anticoagulantelor , steroizilor, prostaciclinei,
imunoglobulinelor cu administrare intravenoasă în tratamentul SHU. [3]
S-au fă cut cercetări care au vizat eficacitat ea medicamentului SYNSORB Pk (o particulă
de dioxid de siliciu legată covalent la o trizaharidă ). Faza a 2 -a a studiilo r au arătat că este indicat
la copiii cu gastroenterită și că este necesar un test care să diagnosticheze rapid SHU în vederea
efectuării unor trialuri eficiente. [43] Cu toate acestea , nu s-au putut demonstra eficiența și
siguranța utilizării acestui medicament.
Tratamentul este suportiv, nefiind identificat până în momentul de față tratamentul
specific toxinei, și antibioticele sunt contraindicate.

50
8. Evoluție

25% din pacienții cu SHU tipic evoluează cu insuficiență renală pe termen lung și 12%
din pacien ții au insuficiență renală în stadiu final la 4 ani. Alte manifestări pot fi hipertensiune
arterială, boli cardiovasculare și diabet. [4]

După două saptămâni de la apariție, bolnavii au o evoluție favorabilă, rata de filtrare
glomerulară revenind la norma l. Poate fi afec tat fluxul sangvin renal, existâ nd unele teorii
conform cărora în SHU tipic poate apărea scăderea numarului de nefroni ce pot progresa spre o
boală renală. Se recomandă urmă rirea proteinuriei, hipertensiunii, ratei de filtrare glomerular e,
ecografii ale aparatului renal.
În urma transplantului renal, riscul de recidivă a fost sub 1%. [1]
La 10 ani, studiile au arătat că aproximativ jumătate din pacienți au rată de filtrare
glomerulară <80 ml/min/1.73 m2 și 60% au funcție renală normală. [3]
Ghidurile recomandă urmă rirea albuminuriei, proteinuriei și tensiunii arteriale:
 timp de 15 ani la pacienții care au avut nevoie de dializă în faza acută sau
au fost anurici mai mult de 6 zile, a pacienților care aveau <2 ani la debutul bolii și
nivelu l creatininei a fost ≥1,5 mg /dL.
 Toată viața la pacienții care au avut modificări ale valorilor albuminuriei,
proteinurie, funcție renală modificată, hipertensiune pe parcursul controalelor.
 5 ani la pacienții care au avut o evoluție favorabilă, fără sechele renale. [6]
Terapia substitutivă renală a dus la ameliorarea ratei mortalitații de -a lungul timpului.
Albuminuria poate fi folosită ca marker în identificarea precoce a pacienților cu
insuficiență renală cronică postSHU.
Hipertensiunea are o incidență crescută la pacienții care au asociat proteinurie și
disfuncție renală.
S-a observat un prognostic nefavorabil : pe termen lung pacie nții au dezvoltat necroză
corticală și microangiopatie glomerulară.
Microtrombii pancreatici pot produce moar tea celulelor ducând la diabet z aharat și la
pancreatită cronică.

51
Digestiv se pot găsi și litiază biliară, stricturi colonice, mai ales pe segmentele transvers
și ascendent .
S-au înregistrat situații în care pacienții au dezvoltat epilepsie, hemiplegie, sângerare
corticală, disfuncție psihomotorie.
De asemenea, evoluția pe termen lung poate duce la miocardită, microangiopatie
trombotică cardiacă, cardiomiopatie dilatativă, tamponadă cardiacă, ischemie miocardică.

Atipic:

Prognosticul pentru SHUa este neîmbucur ător, în ciuda recomandă rilor ce constau în
administrare de plasmă și măsuri de terapie intensivă. Jumătate din pacienții cu SHUa prezintă
diverse afecțiuni renale, necesi tând și dializă.
Recurența este de 100% la cei cu factor H normal, dar cu nivele mici de C3, 45% la cei
cu deficit al factorului H și de 28% la cei cu mutații la ni velul factorului H și nivel scăzut de C3 .
[1]

52
III Parte a specială
Scop și obiective
Scopul studiului este evaluarea pacienților cu sindrom hemolitic uremic în vederea unei
mai bune cunoașteri a pat ologiei și administrarea promptă a tratamentului suportiv.
Obiectivele studiului cuprind:
 recunoșterea precoce a simptomatologiei de debut
 orientarea rapidă a diagnosticului
 recunoșterea complicațiilor
 evitarea complicațiilor
 importanța dializei peritoneale și rapiditatea introducerii acesteia
 modalitățile de evaluare a patologiei
 felul în care cunoașterea sursei influențează evoluția

53
Metodolog ie
Studiul realizat este unul retrospectiv, observațional , descriptiv , longitudinal.
Acesta s -a desfășurat în perioada 1 ianuarie 2011 – 31 decembrie 2016(?)și a cuprins 61
de pacienți ai departamentului de nefrologie pediatrică al Spitalul ui Clinic de Urgență pentru
Copii Maria Sklodowska C urie, București.
Au f ost inclu și pacienții care au prezentat triada : anemie hemolitică microangiopatică,
trombocitopenie și insuficiență renala acută. S-au luat în considerare manifestările de debut,
etiologia, diversele opțiuni terapeutice , precum și complicațiile apărute.
Materiale:
Informațiile despre pacienți de la prezentare și pe toa tă durata internării erau deja
înregistrat e. Datele au fost colectate din foile de observație și registrele clinicii.
Studiul a fost realizat și evalua t statistic folosind Microsoft Excel.

Date colectate:
Au fost înregistrate numele, prenumele, vârsta.
Genul – masculin, feminin – a fost folosit pentru evaluarea parametrilor și frecvenței
asociate.
Hemoleucograma și alți parametr i biochimici (uree, creatinină) au oferit datele necesare
diagnosticării și supravegherii evoluției bolii.
De asemenea, tratamentul administrat precum și prezența sau absența complicațiilor au
ajutat la definitivarea i maginii de ansamblu asupra sindromului hemolitic uremic .

54

Rezultate:
Incidența pacienților în perioada 2011 -2016
Tabel nr. 5 Număr total de pacienți: 61
An
Număr de
cazuri
2011 4
2012 11
2013 3
2014 4
2015 7
2016 32

4 11
3 4 7 32
2011 2012 2013 2014 2015 2016Inciden ța pe ani
2011 -2016
N
u
m
ă
r

d
e

c
a
z
u
r
i

Anul

55
Figura nr. 10 Incidența SHU pe ani în intervalul 2011 – 2016

Tabelul evidențiază numărul de pacienți asociat fiecărui an. Astfel , în anii 2011 și 2014
au fost diagnosticați 4 pacienți, î n anul 2012 au fost 11 pacienți , iar în anul 2013 au fost 3
pacienți. În anul 2016 s -a înregis trat un număr de 7 cazuri, iar î n 2016 un număr de 32 de cazuri.
Aceste date sunt prezentate și în graficul de mai sus.

Distribu ția pacienților în funcție de gen :

Tabel nr. 6 Număr total de pacienți: 61
Genul Număr de pacienți
feminin 36
masculin 25

56

Figura nr. 11 Distribuția pacienților în funcție de gen

Din totalul de 61 de cazuri, majoritatea au fost înregistrate la persoanele de sex feminin.
Astfel , numărul fetițelor a fost de 36 , în comparație cu cel al băieților care a fost de 25. Graficul
arată valoarea procentuală a numărului de pacienți 59% fete și 41% băieți .

Distribuția SHU pe grupe de vârstă:
Tabel nr. 7 Număr total de pacienți: 61
Vârsta Număr pacienți
< 1 an 22
1-2 ani 23
2-3 ani 9
3-4 ani 6
11 ani 1

Băieți
41%
Fete
59% Distribuția în funcție de gen

57

Figura nr. 12 Distribuția pacienților pe grupe de vârstă

Tabelul prezintă distribuția cazur ilor pe grupe de vârstă. Astfel , 22 de pacienți s-au
încadrat în categoria de vârstă sub un an (0 -11 luni). Următoarea grupă de vârstă, 1 -2 ani, a fost
formată din 23 de pacien ți. Urmă toarele grupe de vâ rstă, 2 -3 ani și 3 -4 ani, au avut un număr de
pacien ți de 9 și respectiv 6 copii. Un singur pacient din cei incluși în studiu a avut vârsta de 11
ani. Graficul pune mai bine în evidență numărul mare de pacienți care se încadrează în primele 2
gupe de vârstă (sub 1 an și 2 -3 ani).

< 1 an
1-2 ani
2-3 ani
3-4 ani
11 ani22 23
9
6
1 Distribuți a pe grupe de vârstă
2011 -2016

D
i
s
t
r
i
b
u
ț
i
e

Vârstă

58
Distribuția pe grupe de vârstă -2016

Tabel nr. 8 Număr total de pacienți: 32

Figura nr. 13 Distribuția pe grupe de vârstă pentru anul 2016
0246810121416
< 1 an 1-2 ani 2-3 ani 3-4 ani 11 aniDistribu ție pe grupe de vârstă
2016
Vârstă D
i
s
t
r
i
b
u
ț
i
eVârsta Număr de
pacienți
< 1 an 15
1-2 ani 12
2-3 ani 2
3-4 ani 2
11 ani 1

59
Atât tabelul cât și graficul de mai sus indică faptul că, în anul 2016, numărul de pacienți
din categoria d e vârstă sub 1 ani a fost de 15 , iar în categoria 1 -2 ani de 12. Categoriile 2 -3 ani și
3-4 ani au avut câte 2 pacienți fiecare. Un singur pacient a avut vârsta de 11 ani.

Etiologia sindromului hemolitic uremic :
Tabel nr .9 Număr de persoane : 61

Figura nr .14 Etiologia bolii
E coli
21%
Altele
5%
Necunoscut
74% Etiologie 2011 -2016 Etiologie Număr
E coli 13
Altele 3
Necunoscut 45

60
Din totalul cazurilor din anii de studiu , doar în 13 cazuri ( 21%) a fost incriminat E coli,
în majoritatea cazurilor, un număr de 3 pacienți au avut al ți agenti patogeni ca Salmonela,
Clostridium dificile, p entru 45 de pacienți agentul etiologic ramânând necunoscut .

Prin prisma numărului mai mare de cazuri, în a nul 2016 s -au putut efectua teste
suplimentare în vederea identificării agentului patogen.

Etiologia bolii -2016
Tabel nr .10 Număr de pacienți:32

Din tabel și din grafic, reiese faptul că în anul 2016 numărul pacie nților cu etiologie
necunoscută a reprezentat majoritatea. Astfel , în 21 de cazuri (66%) etiologia a rămas
necunoscută, în 8 cazuri E coli enterohemoragic a fost responsabil de apariția bolii. La 10% din
pacienți etiologia a fost repre zentată de Salmonela la 1 pacient, și Clostridium dificile la 2
pacienți.
Etiologie Număr
E coli enterohemoragic 8
Salmonela 1
Clostridium dificille 2
Necunoscut 21

61

Figura nr. 15 Distribuția pacienților cu sindrom hemoli tic uremic funcție de etiologie , în
anul 2016.

Simptomatologia de debut :
Datorită cazuisticii mai abundente în anul 2016, am decis să aco rd o atenție sporită
acestui an, putând astfel observa și evoluția bolii de -a lungul anilor.
Clostridium dificile
6%
Salmonela
3% E coli enterohemoragic
25%
Necunoscut
66% Etiologie 2016

62
Toți pacienții s -au prezentat cu scaune diareice pe întreaga perioadă a studiului.

Tipurile de scaune de la debut
Tabel nr. 11 Num ăr de pacienți: 32

Scaune diareice Număr
Mucus 7
Striuri
mucosangvinolente 13
Sangvinolente 1
Apoase 11

Figura nr. 16 Tipurile de scaune de la debut
22%
41% 3% 34% Scaune diareice
Mucus
Striuri mucosangvinolente
Sangvinolente
Apoase

63
Tabelul și figura asociată acestuia evidențiază tipurile de scaun apărute la debutul bolii, la
pacienții din clinică. Majoritatea au prezentat scaune cu striuri mucosangvinolente și un număr
foarte mic au avut scaune sangvinolente. Astfel , 7 pacienți ( 22%) au avu t scaune cu mucus, 13
pacienți (41%) au avut scaune mucosangvinolente, un singur pacient a avut scaune
sangvinolente. Un număr de 11 pacienți s -au prezen tat cu scaune apoase.

Alte simptome la debut în 2016 sunt prezentate în tabelul următor
Tabel nr .12 Număr pacienți: 32
Manifestări Număr pacienți
Edeme 18
Vărsă turi 11
Purpură /elemente petesiale 5
Hematurie 5
Prolaps/tenesme 3
Icter 2
Convulsii hiponatremice 1

Tabelul de mai sus sintetizează simptomele care au însoțit prodromul diareic al
pacienților în anul 2016, același pacient putând avea multiple manifestări. Simptomele care au
predominat au fost edemele și vărsăturile, urmate d e hematurie și purpură. Astfel, edemele s -au
regăsit la 18 pacienți, vărsăturile la 11, hematuria și elementele peteșiale/purpura la 5 persoane
fiecare. Ocazional s -au reg ăsit prolapsul / tenesmele la 3 pacien ți, iar icterul și convulsiile
hiponatremice l a 2, respectiv un pacient.

64

Figura nr .17 Manifestări apărute la debutul sindromului hemolitic uremic.

O altă manifestare prezentă la debut a fost febra.
Distribuția febrei
Tabel nr .13 Număr de pacienți : 32

0 5 10 15 20Convulsii hiponatremiceIcterProlaps/tenesmeHematuriePurpura/elemente
petesialeVărsăturiEdemeSimptome la debut
Număr de pacienți
Febril Afebril
8 24

65

Figura nr .18 Alte manifestări
În tabelul și figura alăturate este indicat caracterul infecțios al sindromului hemolitic
uremic în anul 2016. Chiar dacă 24 de pacienți (75%) au fost afebrili , 8 pacienț i (25%) au
prezentat febră.

Diureza în momentul internării
Tabel nr.14 Număr total de pacienți: 61
Diureza Număr pacienți
2011 -2016 2016
Anurie 20 9
Oligurie 25 13
Normal ă 16 10
Febril
25%
Afebril
75% Distribuția febrei 2016

66

Figura nr .19 Diureza la internare

Tabelul prezintă valoarea diurezei raportat la numărul de pacienți . Din cei 61 de pacienți,
20 s-au prezentat cu anurie, 25 cu olig urie și 23 au avut diureza normală . Aceleași rezultate sunt
evidențiate și în grafic, astfel, 33% au avut anurie, 41% au avut oligurie și 26 % s-au prezentat cu
diureza păstrată.

33%
41% 26% Diureza
2011 -2016
Anurie
Oligurie
Normală

67

Figura nr .20 Diureza la debut, în anul 201 6

În anul 2016, procentele au fost puțin diferite. Numărul p acienților cu anurie a fost de 9,
aceasta reprezentând 28 %, al celor cu oligurie 13, reprezent ând 41%, iar al celor cu diureză
normală a fost de 10, reprezentând 31 %.

28%
41% 31% Diureza
2016
Anurie
Oligurie
Normală

68
Variația ureei și creatininei în anul 2016

Tabel nr. 15 Număr de pacienți: 32

uree
debut
(mg/dl) creatinina
debut
(mg/dl) pacienți
150 3.32 1
138.45 4.6 2
184 5.06 3
42 1.29 4
271 4.89 5
144 4.71 6
46 1.69 7
65 1.28 8
55 2.09 9
22 0.3 10
100 3.51 11
74 2.87 12
5 0.36 13
28 0.35 14
113 3.96 15
94 2.24 16
146.25 4.32 17
75 3.98 18
78 3.72 19
95 0.82 20
148 1.6 21
138 1.23 22
129 3.71 23
196 0.9 24
110 3.21 25
56 0.81 26
173 1.48 27
28 2.74 28
82 4.21 29
132 1.73 30
96 2.54 31
54 1.31 32

69

Figura nr . 21 Variația ureei și creatininei în anul 2016
Graficul de mai sus ilustrează variația ureei și creatininei la cei 32 de pacienți spitalizați
în anul 2016. Cea mai mare valoare a creatininei a fost de 5.06 mg/dl, iar a ureei a fost de 271
mg/dl. Cele mai mici valori au fost de 0.3 mg/dl în cazul creatininei și de 5 mg/dl pentru uree. Se
observă o evoluție simetrică a celor 2 variabile, fapt evidențiat și în tabel.

050100150200250300
0.001.002.003.004.005.006.00
1234567891011121314151617181920212223242526272829303132Varia ția ureei și creatininei
2016
Creatinina Uree debut

70
Hemoleucograma :

Varianția valoarii hemoglobinei pe grupe de vârstă

Tabel nr.16 Număr de pacienți: 61

.

Figura nr .22 Variația valo rii hemoglobinei pe grupe de vârstă
0 5 10 15 20 25 30 35<77->1010->12>12
<1
1->2
2->3
>3 Vârsta (ani): Variația v alori i hemoglo binei pe grupe de v ârstă
V
a
l
o
a
r
e
a

h
e
m
o
g
l
o
b
i
n
e
i

Număr pacienți HB (g/dl) <1 an 1->2ani 2->3 ani >3 ani
<7 5 5 5 1
7->10 15 10 3 4
10->12 2 6 1 1
>12 – 2 – 1

71
În tabelul de mai sus este determinată variația valorii hemoglobi nei funcție de grupele de
vârstă .
În categoria de vârstă sub 1 an 5 pacienți au avut hemoglobina sub 7 g/dl, 15 pacien ți au
avut valori ale hemoglobinei între 7 și 10 g/dl și 2 pacienți au av ut valori între 10 și 12 g/dl.
Niciun pacient nu a avut hemoglobină la parametr i normali.
Următoarea categorie se referă la cei cu vârsta între 1 și 2 ani. 5 dintre aceștia au avut
valori ale hemoglobinei sub 7 g/dl, 10 copii au avut valori între 7 și 10 g/dl, 6 au avut
hemoglobina între 10 și 12 g/dl și doar 2 pacienți au avut valori peste 12 g/dl.
Categoria de vârstă de 2 -3 ani a prezentat 5 pacienți cu hemoglobină sub 7 g/dl, 3
pacienți cu valori între 7 și 10 g/dl, un singur pacient cu valori între 10 și 12 g/dl și nici un
pacient cu hemoglobină normală.
Ultima categorie de vârstă îi cuprinde pe cei de peste 3 ani. Dintre aceștia , 4 pacienți au
avut valori ale hemoglobinei cuprinse între 7 și 10 g/dl și câte un pacient în restul intervalelor de
referinț ă ale hemoglobinei, sub 7, între 10 și12 g/dl și respectiv peste 12 g/dl.

Variația valorii hemoglobinei :
Tabel nr .17 Număr pacienț i: 32
Valori
hemoglobină Nr
pacienți
10->12 g/dl 7
7->10 g/dl 19
<7 g/dl 3
>12 g/dl 3

72

Figura nr .23 Variația valorii hemoglobinei în anul 2016
Graficul și t abelul de mai sus scot la iveală variația valorii hemoglobinei în anul 2016 . În
3 cazuri , valoarea hemoglobinei a fost sub 7 g/ dl, majoritatea pacienților , 60%, au avut valori
între 7 și 10 g/dl , un număr de 7 pacienți au avut valori ușor m odificate , de 10 pâna la 12 g/dl .
Doar 3 pacienț i (9%) au avut hemoglobina normală.

73
Distribuția pacienților funcție de valoarea trombocitelor

Tabel nr. 18 Număr de pacienți:61

Figura nr .24 Distribuția pacienților funcție de valoarea trombocitelor

0 2 4 6 8 10 12 14 16≤20 21-4041-6061-8081-100100-150>150Distribuția funcție de valoarea
trombocitelor
Nr. cazuri trombocite nr.
pacienti
≤20 7
21-40 9
41-60 15
61-80 14
81-100 7
100-150 5
>150 4

74
În tabelul de mai sus este prezentată distribuția cazurilor, având ca variabilă valoarea
trombocitară. Din cei 61 de pacienți ai studiu lui, 7 au avut valori ale trombocitelor de 20 ∗103/
μL sau sub 20 ∗103/ μL, 9 dintre ei au valori între 21 -40 ∗103/ μL, 15 pacienți au valori între
41-60*103/ μL. Un număr de 14 pacienți au fost găsiți cu valori plachetare între 61 -80∗103/
μL,în 7 cazuri valorile au fost între 81 -100* 103/ μL, iar la 5 pacienți numărul trombocitelor a
fost între 100 -150∗103/ μL. Doar 4 pacienți au avut valori normale ale trombocitelor .

Valoarea trombocitelor la pacienții cu elemente peteșiale în anul 201 6
Tabel nr .19 Număr pacienți: 32
Trombocite Pacien ți Pacienți
cu
peteș ii
≤20 1 –
21-40 5 3
41-60 9 1
61-80 7 1
81-100 2 –
100-150 4 –
>150 4 –

75

Figura nr.25 Valoarea trombocitelor la pacienții cu elemente peteșiale în anul 2016
Tabelul scoate în evidență valorile trombocitare care determină apariția elementelor
peteșiale. Din totalul de 32 de pacienți , unul a avut trombocitele sub 20 ∗103/ μL,5 au avut un
număr între 21 -40∗103/ μL și 9 pacienți au avut trombocitele între 41 -60∗103/ μL. La 7
pacienți valoarea plachetelor a fost între 61 -80∗103/ μL și doar 2 pacienți au avut trombocite
între 81 -100∗103/ μL. Valori ale trombocitelor între 100 -150∗103/ μL și peste 150 ∗103/ μL
au avut un număr de câte 4 pacienți. Elementele peteșiale au apărut la valori ale trombocitelor de
21- 40∗103/ μL la un număr de 3 pacienți, la valorile plachetare de 61 -80∗103/ μL și 81 –
100∗103/ μL câte un pacient a prezentat aceste manifestări.
0123456789
≤20 21-4041-6061-8081-100100-150>150Valoarea trombocitelor la pacienții cu elemente
peteșiale -2016
pacienți
pacienți cu petesii
Valoare trombocite Număr pacienți

76
Evoluția pacienților pe durata internării:
 Complicații generale
Tabel nr .20 Număr pacienți: 61
Complicatii Număr
pacienți
Neurologice 24
Afectare cardiacă 40
Hepatice 17
Invaginații intestinale+enterocolită 4

Figura nr .26 Distribuția pacienților cu SHU în funcție de complicații
În tabel sunt prezentate diversele complicații apărute la pa cienți pe durata studiului. Un
număr de 24 de pacienți au avut complicații neurologice, cei mai mulți, 40 de pacienți, au
prezentat afectare ca rdiacă și 13 pacienți au fost g ăsiți cu afectare renală. La 17 din cei 61 de
pacienți s -au găsit modificări hepatice și la 4 cazuri au fost descoperite invaginații intestinale/
enterocolite. În grafic este prezentată valoare a procentuală a acestora.

53% 38% 9% Complicații
Neurologice
Hepatice
Invaginații intestinale+enterocolita

77
 Complicații generale 2016
Tabel nr .21 Număr de pacienți: 32

Complicații Număr pacienți
Afectare cardiacă 30
Afectare neurologică 16
Afectare hepatică 14
Stop cardiorespirator 9
Afectare pulmonară 6
Afectare digestivă 1
Infecții tract urinar 8
Trombo ză venoasă
profundă 3
Bacteriemie 3
Peritonită fungică 2

Figura nr .27 Distribuția pacienților cu sindrom hemolitic ur emic în funcție de complicații , în
anul 2016
0 5 10 15 20 25 30 35Infecție tract urinarBacteriemiePeritonită fungicăTromboză venoasă profundăAfectare digestivăAfectare hepaticăStop cardiorespiratorAfectare pulmonarăAfectare cardiacăAfectare neurologicăComplicatii 2016

78
Tabelul și graficul pre zintă complicațiile survenite în anul 2016 la pacienții cu sindrom
hemolitic uremic . Cei mai mulți pacienți, în număr de 30, au avut afect are cardiacă. Aceștia au
fost urmați de cei cu afectare neurologică , 16 la număr , urmați la rândul lor de cei cu afectare
hepatică, în număr de 14. În 9 cazuri medicii s -au confruntat cu stop cardiorespirator și la 7
pacienți s -a întâlnit afectare renală. Un număr de 6 pacienți au avut afectare pulmonară și do ar 1
pacient afectare digestivă. Alte complicații apărute au fost : infecții ale tractului urinar la 8
pacienți, tromboză venoasă profundă și bacteriemie , regăsite la câte 3 cazuri fiecare, și p eritoni tă
fungică la 2 pacienți.

 Evoluția pacienților pe durata internării : hipertensiune
Tabel nr.22 Număr de pacienți 61

Fig nr .28 Valorile tensiunii arteriale la pacienții cu SHU
HTA
44%
Fără HTA
56% Valorile tensiunii arteriale la pacienții cu SHU – Număr
HTA 27
Fără HTA 34

79
Din cei 61 de pacienți, 27 au avut hipertensiune, iar 34 nu au avut. În grafic este
prezentată valoarea procentuală, astfel 44% din cazu ri au fost cu hipertensiune , iar 56% fără.

Valoarea tensiunii arteriale și alte patologii cardiace asociate, în anul 2016

Tabel nr . 23 Număr pacienți :32
Afecțiuni Număr
fără HTA 15

H
T
A HVS 7
I.Ao 2
I.Mitrală 3
IC 1
HTA izolată 4

În anul 2016, 17 pacienți au avut hipertensiune și 15 au fost fără. Cei cu hipertensiune au
avut și alte patologii cardiace asociate, astfel majoritatea (7 pacienți) au avut hipertrofie
ventriculară stângă, 2 pacienți au avut insuficiență aortică, 3 insuficiență mitrală și un pacient a
fost găsit cu insuficiență ca rdiacă, doar 4 pacienți având hipertensiune izolată.

80

Figura nr.29 Valoarea tensiunii arteriale și alte patologii cardiace asociate, în anul 2016

Distribuția pacienților funcție de valoarea tensiunii arteriale și de stopul
cardiorespirator

Tabel nr .24 Număr pacienți:32
– HTA Fără
HTA
Cu stop cardiorespirator 5 3
Fără stop
cardiorespirator 12 12

Valoarea tensiunii arteriale și
alte patologii cardiace

81

Figura nr . 30 Distribuția pacienților funcție de valoarea tensiunii și de stopul cardiorespirator

În anul 2016, dintre pacienții hipertensivi, 5 au suferit stop cardiorespirator, iar din cei fără
hipertensiune 3 cazuri au avut stop cardiorespirator. Dintr e cei fără stop cardiorespirator 12 au avut
hipertensiune și 12 au fost fără hipertensiune.Aceleași date sunt prezentate și în grafic.

0510152025
Cu stop cardiorespirator Fără stop cardiorespiratorFără HTA
HTADistribuția pacienților funcție de
valoarea tensiunii și stop
cardiorespirator

82
Distribu ția pacienților pe baza complicațiilor neurologi ce
Tabel nr .25 Număr persoane: 32

Figura nr .31 Distribuția pacienților pe baza afectării neurologice, în 2016 Convulsii
37%
Encefalopatie uremica
25% Comă
13% Hematom cerebral
6% AVC
13% Atrofie
cerebrală/microhg
6% Distribu ția pe baza afectării neurologice
2016 Afecțiune Număr
Convulsii 6
Encefalopatie
uremică 4
Comă 2
Hematom cerebral 1
AVC 2
Atrofie
cerebrală /microhg 1

83
În tabelul și graficul de mai sus sunt semnalate complicațiile neurologi ce din anul 2016.
Din cei 32 de pacienți, 6 au avut convulsii, 4 au suferit encefalopatie uremică, 2 dintre ei au
intrat în comă. Un singur pacient a avut hematom cerebral, 2 copii au suferit AVC și un pacient a
fost găsit cu atrofie cerebrală și microhemor agii.

Distr ibuția pacienților în funcție de tipurile de dializ ă:
Tabel nr. 26 Număr pacienți: 61
Tip dializă Număr
Dializă
peritoneală 39
Hemodializă 1
Hemofiltare 2
Fără dializă 19

Din 61 de pacienți ai studiului, 42 au necesitat dializă și doar 19 nu au avut nevoie.
În grafic este oferită valoarea procentuală, astfel 64% din pacienți au fost dializați peritoneal, în
3% din cazuri s -a efectuat hemofiltrare și în 2% din cazuri s -a efectuat hemodializ ă.

84

Figura nr .32 Distribuția pacienților în funcție de tipul de dializă.

Distribuția sedințelor de dializă pe grupe de vârstă
Tabel nr .27 Număr pacienți:32
– <1 an 1->2
ani 2->3
ani ≥3
ani
Fără
dializă 5 2 – 2
≤10 1 5 – 1
11->20 6 4 2 –
21->50 3 1 – –
. 31%
64% 2% 3% Distribuția în funcție de tipul de dializă
Fără dializă
Dializă peritoneală
Hemodializă
Hemofiltare

85

Figura nr .33 Distribuția pe grupe de vârstă în funcție de numărul zilelor de dia liză, în 2016
În anul 2016, dintre pacienții care nu au făcut dializă , 5 aveau sub 1 an, 2 aveau între 1 și
2 ani și tot atâția aveau peste 3 ani.
Dintre cei care au făcut 10 sau mai puține ședințe de dializă unul a avut sub 1 an , 5 au
avut între 1 și 2 ani și un singur pacient a avut peste 3 ani.
Majoritatea celor care au făcut între 11 și 2 0 de ședințe au avut sub 1 an , aceasta
însemnănd 6 cazu ri, 4 pacienți au avut între 1 ș i 2 ani și 2 pacienti au avut vâ rste între 2 și 3 ani.
Cei care au avut nevoie de 21 ș i până la 50 de ședințe au fost majoritatea , 3 cazuri, sub un
an și un pacient între 1 și 2 ani .

02468101214
Fără dializă ≤10 11->20 21->50≥3
2->3
1->2
≤1 Distribuția ședințelor de dializă
pe grupe de vârstă
Vârsta (ani):

86
Numărul de ședințe de dializă funcție de valoarea creatininei
Tabel nr .28 Număr de pacienți: 32
nr.
sedințe
dializa creatinina
debut
(mg/dl) pacien ți
21 3.32 1
13 4.6 2
21 5.06 3
15 1.29 4
18 4.89 5
15 4.71 6
15 1.69 7
0 1.28 8
0 2.09 9
9 0.3 10
14 3.51 11
20 2.87 12
0 0.36 13
0 0.35 14
12 3.96 15
0 2.24 16
20 4.32 17
16 3.98 18
8 3.72 19
0 0.82 20
8 1.6 21
3 1.23 22
8 3.71 23
0 0.9 24
9 3.21 25
0 0.81 26
0 1.48 27
18 2.74 28
11 4.21 29
25 1.73 30
33 2.54 31
20 1.31 32

87

Figura nr. 34 Numărul de ședințe de dializ ă funcție de valoarea creatininei
Graficul arată că o valoare mare a creatininei este proporțio nală cu un număr crescut de
ședințe de diali ză. Un număr de 21 de ședințe de dializă s -au efectuat la pacienți cu valori ale
creatininei de 5.06, 3.32 mg/dl. Cazurile fără ședințe de dializă au avut valori normale sau ușor
crescute ale creatininei.

Rata de mortalitate:
Tabel nr. 29 Număr pacienți: 61
decese 4
vii 57 0123456
05101520253035
1234567891011121314151617181920212223242526272829303132Numărul de ședințe de dializă funcție de valoarea creatininei
Dializa Creatinina

88

Din tota lul pacienților din ai studiu lui, majorita tea pacienților au supraviețuit , astfel fiind
înregistrate un număr de 4 decese. În grafic este prezentată valoarea procentuală, astfel rata
mortalitații este de 7 %.

Figura nr .35 Rata mortalității

7%
93% Rata mortalitate
decese
vii

89
Discuții
Sindromul hemolitic uremic este caracterizat de triada clasică de anemie,
trombocitopenie și insuficiență renală.
Un număr important de cazuri a fost înregistrat în anul 2016 fapt pentru care am decis să
dăm o importanță aparte acestui an.
În cei 5 ani de studiu sindromul hemolitic uremic a avut o ușoară prep onderență
feminină. Boala s -a manifestat mai ales la cei cu vârste cuprinse între 1 și 2 ani , încadrându -se în
rata de incidență globală . În 2016 s -a regăsit mai pregnant la cei sub 1 an.
Etiologia a rămas necunoscută la majoritatea pacienților . Dintre cei cu etiologie
cunoscută , un rol aparte l -a avut E coli enterohemoragic.
Toți pa cienții au avut diaree la debut , deci studiul nostru se referă la sindromul hemolitic
uremic primar, tipic.
Dintre simptomele de debut, au predominat dia reea cu striuri mucosangvinolente , 44%
dintre pacienți avâ nd scau ne cu striuri sau sangvinolente , procent mai scăzut decâ t cel înregistrat
în Emisfera Nordică. De asemenea , un număr mare de pacienți s -au prezentat cu edeme și
vărsături . Majoritatea pacienț ilor au fost afebrili.
Foarte puțini p acienți au avut diureza normală , cei mai mulți fiind oligurici. Studii
efectuate în Germania și Austria [44] arată că 40 % dintre pacienți prezintă anurie, valoare
apropiată de cea a studiului actual în care procentul de pacienți anurici a fost de 33% pe cei 5 ani
și de 28% în anul 2016. Un studiu efectuat în Japonia [45] a înregistrat o valoare a oliguriei și
anuriei de 47%. În studiul nostru , 74% din pacienți au oligurie și anurie , în anul 2016 procentul
acestora scăz ând la 69% .
Hemoleucograma a arătat valori ale hemoglobinei care indic ă, în majoritatea cazurilor ,
anemie medie.
Din punc t de vedere al tratamentului , ne-am concentrat pe ședinț e de dializă , metoda de
selecție fiind dializ a peritoneală. Același studiu efectuat în Germania și Austria arată că dializa
se efectuează la 40 -60% din n umărul total de cazuri, valoare mult diferită de cea a studiului

90
japonez unde diali za a fost efectuată la 27% din pacienți. Studiul nostru pre zintă un procent uș or
crescut față de studiul european, înregistrând o valoare de 69%. Rapiditatea introducerii dializei
la cei cu hipervolemie , hiperpotasemie, acidoză, hiponatremie, oligurie neresponsive la tratament
influențează prognosticul și complicațiile ulterioare .
Cei mai mulți pacienți au avut complicații cardiace și destul de mulți au avut complicații
neurologice. HTA a fost asociată cu hipertrofia de ventricul stâng în 41% din cazuri.
Complicațiile neurologice care au dominat au fost convulsiile urmate de encefalopatia uremică.
Ghidurile [6] arată că în până la 30% din situații pacienții au avut complicații neurologice și în
peste 50% din cazuri acestea se manifestă sub forma convulsii lor. În studiul nostru numărul
copiilor cu convulsii a fost mai mic, 37% din cei de 25% de pacienți fiind cu complicații
neurologice.
Rata mortali tații a fost de 7% .
Limitele studiului sunt reprezentate de numărul mic de pacienț i. Nu toți pacienții au avu t
posibilitatea identificării spe cifice a agentului etiologic, existând pacienți ai secț iei de nefrologie
a Spitalul Clinic de Urgență pentru Copii Ma ria Sklodowska Curie, București, care prezintă
caracteristicile geografice și obiceiur ile alimentare ale localită ții și județelor învecinate . Studiul
s-ar putea extinde și la alte spitale din București și din țară .

91
IV. CONCLUZII :
 Sindromul hemolitic uremic este caracterizat de triada trombocitopenie, anemie
microangiopatică și insuficiență renală .
 Sindromul hemolitic uremic se întâlnește la copiii sub 5 ani și prezintă un prodrom
diareic, cel mai uzual. Cea mai frecvent ă cauză este toxina Shiga produsă de E coli.
 Pentru preven ția și controlul SHU este critică prevenția infecțiilor date de agenții
patogeni incriminați î n apariția bolii , în special în locurile unde accesul la tratament
este deficita r.
 Capacitatea de detecție a g enotipului O 157 câ t mai rapid poate avea un impact
semnificativ asupra diagnosticului și măsurilor terapeutice .
 Este necesar ă introducerea rapidă a dializei la pacienții neresponsivi la
tratamement cu hipo natremie, hiperpotasemie.
 Managementul SHU rămâne suportiv.
 Complicațiile și sechelele din SHU includ modificări la nivelul SN, cardiac,
respirator, gastroi ntestinal , putând merge până la sepsis. O atenț ie deosebită trebuie
acordată manifestărilor extraren ale în faza acută precum și urmă rirea pe termen
lung a modificarilorde la nivel renal.

92
Bibliografie
1. AMIRLAK, I. and AMIRLAK, B. (2006), Haemolytic uraemic syndrome: An overview
(Review Article). Nephrology, 11: 213 –218. doi:10.1111/j.1440 -1797.2006.00556.x
2. Geerdink LM, Westra D, Van Wijk JAE, Dorresteijn EM, Lilien MR, Davin JC, et al. Atypical
hemolytic uremic syndrome in children: Complement mutations and clinical characteristics.
Pediatric Nephrology. 2012.
3. Remuzzi G, Ruggenenti P. The hemolytic uremic syndrome.Perspective in clinical medicine.
Kidney Int. 1995;
4. Mayer CL, Leibowitz CS, Kurosawa S, Stearns -Kurosawa DJ. Shiga toxins and the
pathophysiology of hemolytic uremic syndrome in humans and animals. Toxins. 2012.
5. Bălgrădean Mihaela, Elena Berghea , Eliza Cinteză, Doinița Sfrijan, Patologie actuală î n
nefrologia pediatrică, ed.Medbook 2016
6. Takashi Igarashi, Shuichi Ito, Mayumi Sako , Akihiko Saitoh , Hiroshi Hataya, Masashi
Mizuguchi, Tsuneo Morishima, Kenji Ohnishi, Naohisa Kawamura, Hirotsugu Kitay ama, Akira
Ashida, Shinya Kaname, Hiromichi Taneichi, Julian Tang, Makoto Ohnishi . Study group for
establishing guidelines for the diagnosis and therapy of hemolytic uremic syndrome. Guidelines
for the management and investigation of hemolyticuremic synd rome, Japanese Society of
Nephrology 2014, Clin Exp Nephrol (2014)
7. Rivas M, Padola NL, Lucchesi PMA, Massana M. Diarrheagenic Escherichia coli in Argentina.
In: Torres AG, editor. Pathogenic Escherichia coli in Latin America. Oak Park (IL), Estados
Unidos : Bentham Science Publishers Ltd.; 2010. p. 142 –61.
8. Natalia Amigo, Qi Zhang, Ariel Amadio, Qunjie Zhang, Wanderson M. Silva, Baiyuan Cui,
Zhongjian Chen, Mariano Larzabal, Jinlong Bei , Angel Cataldi, Overexpressed Proteins in
Hypervirulent Clade 8 and Cl ade 6 Strains of Escherichia coli O157:H7 Compared to E. coli
O157:H7 EDL933 Clade 3 Strain,PLoS One, 2016
9. Gianluigi Ardissino, Stefania Salardi, Elisa Colombo, Sara Testa, Nicolò Borsa -Ghiringhelli ,
Fabio Paglialonga, Valentina Paracchini, Francesca TelIl aria Possenti, Mirco Belingheri, Cristina
Felice Civitillo, Stefano Sardini, Rossella Ceruti, Carlo Baldioli, Paola Tommasi, Luciana
Parola, Fiorella Russo, Silvana Tedeschi . Epidemiology of haemolytic uremic syndrome in
children. Data from the North Ita lian HUS network. European Journal of Pediatrics , 2016,
Volume 175, Issue 4, pp 465 –473
10. Mele C, Remuzzi G, Noris M. Hemolytic uremic syndrome. Seminars in Immunopathology.
2014
11. Bălgrădean Mihaela, Rinichiul în patologia copilului, vol.1, Ed. Universitară Carol Davila 2011
12. Azadi R, Calabrese K, Stroup J. Hemolytic uremic syndrome caused by Shiga toxin -producing
Escherichia coli 0111. The Journal of the American Osteopathic Assoc iation. 2010.

93
13. Patrick Niaudet, Tej K Mattoo, Sheldon L Kaplan, Melanie S Kim, Clinical manifestations and
diagnosis of Shiga toxinproducing Escherichia coli (STEC) hemolytic uremic syndrome (HUS) in
children, 2013
14. Laurence J. Atypi cal Hemolytic Uremic Syndrome (aHUS): Making the Diagnosis Plus : A
Review of Case Studies Division of Hematology and Medical Oncology Atypi cal Hemolytic
Uremic Syndrome (aHUS ): Making the Diagnosis. Clinical Advances in Hematology &
Oncology. 2012.
15. Ranga Viorel, Anatomia rini chiului, ed Cerma . 2002
16. http://www.creeaza.com/familie/medicina/ANATOMIA -RINICHIULUI -SI-CAILOR919.php
17. Papilian Victor , Anatomia omului -vol. II Splanhnologia, Ed.ALL, 2001, pg 194 -209
18. http://www.creeaza.com/familie/medicina/FIZIOLOGIA -SI-FIZIOPATOLOGIA -R585.php
19. Guyton &Hall , Tratat de fiziologie a omului , editia a 11a., Ed. Medicală Calisto, 2007
20. https://www.studyblue.com/notes/note/n/lab -13-14-and-15/deck/6366205
21. Carla Zoja, Simona Buelli , Marina Morigi. Shiga toxin -associated hemolytic uremic syndrome:
pathophysiology of endothelial dys function. Pediatric Nephrologie . 2010
22. Stahl A.L., Sartz L., Karpman D. Complement activation on platelet -leukocyte complexes and
microparticles in enterohemorrhagic Escherichia coli -induced hemolyt ic uremic syndrome.
Bloo d. 2011 .
23. Fernandez G.C., Loo M.W., van der Velden T.J., van der Heuvel L.P., Palermo M.S., Monnens
L.L. Decrease of thrombomodulin contributes to the procoagulant state of endothelium in
hemolytic uremic syndrome. Pediatr. Nephrol. 2003;
24. H-M. Tsai, I.I. Sussman, R.L. Nagel Shear stress enhances the proteolysis of von Willebrand
factor in normal plasma, Blood, 83 (1994)
25. http://www.nature.com/nrmicro/journal/v3/n12/fig_tab/nrmicro1289_F1.html?foxtrotcallback=tru
e
26. Landoni V.I., Schierloh P., de Campos Nebe l M., Fernandez G.C., Calatayud C., Lapponi M.J.,
Isturiz M.A. Shiga toxin 1 induces on lipopolysaccharide -treated astrocytes the release of tumor
necrosis factor -alpha that alter brain -like endothelium integrity. PLoS Pathog. 2012;
27. Greinacher A., Friesec ke S., Abel P., Dressel A., Stracke S., Fiene M., Ernst F., Selleng K.,
Weissenborn K., Schmidt B.M., et al. Treatment of severe neurological deficits with igg depletion
through immunoadsorption in patients with Escherichia coli O104:H4 -associated haemolyt ic
uraemic syndrome: A prospective trial. Lancet. 2011
28. Josep M. Campistol, Manuel Arias, Gema Ariceta, Miguel Blasco, Mario Espinosa,Josep M.
Grinyó, Manuel Praga, Roser Torra, Ramón Vilalta, Santiago Rodríguez de Córdoba . An update

94
for atypical haemolyti c uraemic syndrome: diagnosis and treatment. A consensus document,
Nefrologia 2013
29. Patrick Niaudet, Tej K Mattoo, Melanie S Kim. Atypical hemolytic uremic syndrome in
children: Complement mediated hemolytic uremic syndrome. UpToDate 2016
30. Keir LS, Marks SD, Kim JJ. Shiga toxin -associated hemolytic uremic syndrome: Current
molecular mechanisms and future therapies. Drug Design, Development and Therapy. 2012.
31. Lianne M. Geerdink, Dineke Westra , Joanna A. E. van Wi jk, Eiske M. Dorresteijn, Ma rc R.
Lilien, Jean -Claude Davin, Martin Kömhoff , Koen Van Hoeck, Amerins van der Vlugt ,
Lambertus P. van den Heuvel Nicole , Nicole C. A. J. van de Kar. Atypical hemolytic uremic
syndrome in children: complement mutations and clinical characteristics. Pedi atr Nephrol. 2012
32. Loirat C, Frémeaux -Bacchi V. Aty pical hemolytic uremic syndrome . Orphanet Journal of Rare
Diseases. 2011. Available from: http://www.ojrd.com/content/6/1/60
33. Patrick Niaudet, Tej K Mattoo, Melanie S Kim. Overview of hemolytic uremic syn drome in
children. Official reprint from UpToDate:www.uptodate.com ©2016 UpToDate
34. D. Hebert, R.K. Sibley, S.M. Mauer. Recurrence of hemolytic uremic syndrome in renal
transplant recipients.Kidney Int, 30 (1986), pp. S51 –S58\
35. Nathanson S, Kwon T, Elmaleh M, et al. Acute neurological involvement in diarrhea -associated
hemolytic uremic syndrome. Clin J Am Soc Nephrol. 2010; 5(7):1218 –1228.
36. Jun Fujii,Yoshimasa Kinoshita, Toshiro Kita, Aiichiro Higure,Tae Takeda, Noriyuki Tanaka și
Shin-Ichi Yoshida. Amer ican Society for Microbiology Magnetic Resonance Imaging and
Histopathological Study of Brain Lesions in Rabbits Given Intravenous Verotoxin National
Children’s Medical Research Center, Infection and Immunity.1996
37. Gema Arice ta &, Nesrin Besbas, Sally Johns on, Diana Karpman, Daniel Landau, Christoph Licht ,
Chantal Loirat , Carmine Pecoraro, C. Mark Taylor , Nicole Van de Kar, Johan VandeWalle ,
Lothar B. Zimmerhackl . Guideline for the investigation and initial therapyof diarrhea -negative
hemolytic uremic syndrome. The European Paediatric Study Group for HUSPediatr Nephrol.
2009
38. Abdussamet Batur, Muhammed Alpaslan, Alpaslan Yavuz, Aydın Bora și Mehmet Deniz Bulut.
Hemolytic Uremic Syndrome Causing Multicystic Leukoencephalomalacia. Pol J Radiol. 2016
39. S. Turi, I. Németh, I. Vargha, B. Matkovics. Oxidative damage of red blood cells in haemolytic
uraemic syndromeVTEC 94, International Symposium and Workshop on “Verocytotoxin (Shiga –
like toxin) -producing Escherichia coli infections. Bergamo, Italy (1994)
40. Bălgrădean Mihaela, Patologie actuală în nefrologia pediatrică, ed Economică, 2005

95
41. Gesa Schalk, Michael Kirschfink, Cyrill Wehling , Sara Gastoldi, Carsten Bergmann , Bernd
Hoppe Lutz. A complicated case of atypical hemolytic uremic syndrome with frequent r elapses
under eculizumab. WeberPublished online: March 2015
42. Sibylle Tschumi , Mat hias Gugger & Barbara S. Bucher , Magdalena Riedl , Giacomo D.
Simonetti. Eculizumab in atypical hemolytic uremic syndrome:long -term clinical course and
histol ogical findings.Ped iatr Nephrol . 2011
43. Peter C Rowe, Ruth Milner, Elaine Orrbine, Terry P Klassen, Paul G Goodyer, Andrew M
MacKenzie, George A Wells, Francois Auclair, Colline Blanchard, Hermy Lior, David J Rafter,
Peter N McLaine and Glen D Armstrong. A PHASE II RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL
OF SYNSORB -PK FOR THE PREVENTION OF HEMOLYTIC UREMIC SYNDROME IN
CHILDREN WITH VEROTOXIN -PRODUCING E. COLI (VTEC) GASTROENTERITIS, The
American Pediatric Society and The Society for Pediatric Research.1997
44. Gerber A, et al. Clinical cours e and the role of Shiga toxin -producing Escherichia coli infection
in the hemolytic -uremic syndrome in pediatric patients, 1997 –2000, inGermany and Austria: a
prospective study. J Infect Dis. 2002; 186:493 –500. (level 4)

45. Kamioka I, et al. Japanese Soci ety for Pediatric Nephrology: Risk factors for developing severe
clinical course in HUS patients: a national survey in Japan. Pediatr Int. 2008; 50:441 –446 (level
4)