STRATIFICAREA RISCULUI ÎN SINDROAMELE CORONARIENE A CUTE [630747]

STRATIFICAREA RISCULUI ÎN SINDROAMELE CORONARIENE A CUTE
L. Macovei 1,2 , Meda Angheluș 1, Cătălina Arsenescu)Georgescu 1,2
1 Clinica de Cardiologie Medicală, Institutul de Bol i Cardiovasculare Prof. Dr. George I.M.
Georgescu ,Iași
2 Universitatea de Medicină și Farmacie Gr. T. Popa, Iași

Rezumat
Stratificarea riscului reprezintă un important inst rument, iniŃial pentru diagnosticul și
ulterior pentru stabilirea conduitei terapeutice și a prognosticului în sindroamele coronariene
acute. TendinŃa actuală este de a cuantifica cât ma i bine riscul în sindroamele coronariene
acute prin analiza unor scoruri de risc (scorul GRA CE, TIMI, FRISC). În acest context,
preocupările actuale ale cercetătorilor din domeniu se axează pe implementarea unor noi
scoruri de risc cu o sensibilitate și o specificita te superioară.
Cuvinte cheie : sindrom coronarian acut, scor de risc
Abstract
Risk stratification is an important tool for initia l diagnosis and subsequent treatment to
determine the therapeutical conduct and prognosis i n acute coronary syndromes. The current
trend is to better quantify the risk of acute coron ary syndromes by analysis of risk score (the
GRACE, TIMI, FRISC scores). In this context, current concerns of researchers is focusing on
implementing new risk scores with high sensitivity and specificity.
Keywords : acute coronary syndrome, risk score

Interesul în ceea ce privește stratificarea ri scului în sindroamele coronariene acute a
crescut mult în ultima perioadă datorită atât impor tantelor implicaŃii prognostice și terapeutice
cât și îmbunătăŃirii mijloacelor utilizate pentru e valuarea riscului, a metodelor diagnostice și
constituirea unor sisteme de scor. Sindroamele coro nariene acute reunesc coronaropatii
heterogene, cu mecanisme fiziopatologice diferite și astfel cu grade de risc variabile. Nivelul
de risc reprezintă un element extrem de important în elaborarea deciziei terapeutice și în
evaluarea prognosticului. În cursul diagnosticului, gradul de risc trebuie permanent reevaluat
și servește drept ghid în managementul terapeutic ( figura 1). Riscul nu trebuie privit întryun

mod binar, ci mai curând ca un continuum, de la pac ienŃii cu risc foarte înalt la cei cu risc
mic. (1)
Sindroamele coronariene acute cuprind infarctul mi ocardic acut cu supradenivelare de
segment ST (STEMI) și sindroamele coronariene fără supradenivelare de segment ST (NSTEy
SCA) incluzând angina instabilă și infarctul miocar dic acut fără supradenivelare de segment
ST. Sindroamele coronariene acute fără supradenivel are de segment ST sunt mai numeroase
decât infarctele miocardice cu supradenivelare de s egment ST însă, spre deosebire de STEMI
care se caracterizează prin risc mai mare de produc ere a evenimentelor cardiace majore la
scurt timp după prezentare, în NSTEySCA riscul even imentelor cardiovasculare majore
persistă un interval de timp mai lung, mortalitate a la 6 luni fiind comparabilă. (1)
Mijoacele utilizate pentru stratificarea riscului î ntryun sindrom coronarian acut sunt:
istoricul pacientului, examenul clinic, traseul ele ctrocardiografic, biomarkerii de necroză
miocardică, aspectul ecocardiografic.
Istoricul pacientului cu sindrom coronarian acut este orienta t asupra a 5 factori
importanŃi în stratificarea riscului cardiovascular : caracterul durerii anginoase, antecedentele
de boală cardiacă ischemică, vârsta, sexul pacientu lui, prezenŃa factorilor de risc
cardiovasculari tradiŃionali.
Examenul clinic trebuie centrat pe evaluarea factorilor care ar fi putut precipita
evenimentul coronarian acut (hipertensiunea arteria lă necontrolată, sângerarea
gastrointestinală, tireotoxicoza), a celor care ar putea influenŃa riscul și decizia terapeutică
(boală pulmonară cronică, neoplasme) și asupra impa ctului hemodinamic al evenimentului
coronarian acut. De asemenea, examenul clinic poate oferi date utile pentru diagnosticul
diferenŃial al durerii toracice (disecŃia de aortă, pericardita).

Electrocardiograma are o valoare diagnostică și prognostică maximizată dacă este
urmarită în dinamică. Modificările de segment ST>0, 5mm asociate cu prezenŃa durerilor
anginoase sunt înalt sugestive pentru un eveniment coronarian acut. Supradenivelarea
segmentului ST în minim două derivaŃii concordante și în absenŃa aspectului îngheŃat specific
anevrismului de VS, orientează diagnosticul spre in farct miocardic acut cu supradenivelare de
segment ST, cu imporanŃă majoră asupra deciziei de reperfuzie miocardică (fibrinoliză sau
angioplastie). Subdenivelarea segmentului ST și mod ificările undei T (unda T negativă,
amplă) pot sugera angina pectorală instabilă sau in farctul miocardic fără supradenivelare de
segment ST, diferenŃa putând fi stabilită doar în p rezenŃa biomarkerilor de necroză cardiacă.
Trebuie menŃionat însă, că o electrocardiogramă nor mală nu exclude diagnosticul de sindrom
coronarian acut. Electrocardiograma de efort este indicată doar la pacienŃii care au traseu
electric de repaus normal, fără durere anginoasă re curentă și la care markerii de necroză
miocardică sunt normali la determinări repetate. St udiul GUSTO II a evidenŃiat rolul
aspectului electric în evaluarea riscului de moarte subită post sindrom coronarian acut, punând
în evidenŃă diferenŃe nesemnificative între mortal itatea la 6 luni la pacienŃii cu infarct
miocardic cu sau fără supradenivelare de segment ST , supravieŃuirea fiind însă semnificativ
mai mică faŃă de angina pectorală instabilă. (2)
Biomarkerii de necroză miocardică au utilitate și semnificaŃie diferită în
diagnosticul sindromului coronarian acut. Caracter isticile care ar putea defini biomarkerul de
necroză miocardică ideal sunt: prezenŃa în concent raŃie mare în miocard și absenŃa în alte
Ńesuturi, eliberarea în sânge întryun interval conv enabil pentru diagnostic și cuantificarea prin
metode ușoare, reproductibile și ieftine. (1)
Troponina îndeplinește cea mai m are parte a acestor cerinŃe, fiind astăzi
biomarkerul de elecŃie în diagnosticul infarctului miocardic acut, rolul său fiind recunoscut
odată cu redefinirea necrozei miocardice prin crest erea troponinei peste percentila 99 a

normalului alături de criteriul clinic și electric. La pacienŃii cu infarct miocardic, valori
crescute ale troponinei sunt înregistrate la 3y4 or e de la debutul durerii și pot persista până la
două săptămâni, datorânduyse necrozei aparatului co ntractil. Astfel, un singur test negativ la
prezentare nu este suficient pentru excluderea dia gnosticului. Sensibilitatea înaltă a
troponinei permite detectarea injuriei miocardice m inime, neevidenŃiate prin creșterea
CKyMB, la aproximativ o treime dintre pacienŃii cu NSTEySCA. La pacienŃii cu NSTEySCA
creșteri moderate ale troponinei pot fi evidenŃiate chiar și după 48y72 ore, având un rol foarte
important în stratificarea riscului. Troponina poat e fi crescută însă și în alte situaŃii legate de
injuria miocardică de cauză noncoronariană (3) : insuficienŃa renală cu creatinină > 2,5mg/dl;
insuficienŃa cardiacă congestivă severă acută sau c ronică; disecŃia de aortă; stenoza aortică;
cardiomiopatia hipertrofică; contuzia miocardică; a blaŃia; pacingul; cardioversia electrică;
biopsia endomiocardică; miocardita; pericardita; en docardita; criza hipertensivă; tahi sau
bradiaritmiile; embolia pulmonară; sindromul de bal onizare apicală; hipotiroidia; boli
neurologice acute (AVC, hemoragia subarahnoidiană); boli infiltrative (amiloidoza,
sarcoidoza, hemocromatoza, sclerodermia); toxicitat ea medicamentoasă; rabdomioliza;
arsurile care se întind pe o suprafaŃă corporală >3 0%; pacienŃii critici, în special cei cu
insuficienŃă respiratorie sau sepsis.
Creșterea enzimei CKyMB este mai puŃin specifică și sensibilă pentru necroza
miocardică decât troponina, deși a fost timp îndelu ngat biomarkerul esenŃial în diagnosticul
infarctului miocardic acut. În prezent, datorită t impului de înjumătaŃire mai scurt, este
utilizată în special pentru urmărirea evoluŃiei in farctului miocardic acut(inclusiv post
angioplastie) și a eventualei extinderi a zonei de necroză miocardică. Analiza cumulativă a
ambilor markeri de necroză miocardică este foarte u tilă în stratificarea riscului: CKyMB și
troponina crescute sunt echivalente cu risc cardiov ascular înalt, doar troponina crescută

sugerează risc intermediar, iar CKyMB crescut în ab senŃa troponinei crescute apare la
pacienŃii cu risc scăzut. (1)
AlŃi biomarkeri utili în stratificarea riscului în SCA sunt reprezentaŃi de markeri ai
ischemiei, inflamaŃiei, coagulării, agregării plach etare și insuficienŃei cardiace. Dintre aceștia,
proteina C reactivă masurată prin metode cu sensibi litate înaltă (hsyCRP) este cel mai intens
studiată și pare a avea cel mai important rol progn ostic. ExplicaŃia exactă pentru nivelele
crescute de hsCRP la pacienŃii cu SCA nu este pe de plin elucidată. Având în vedere că
leziunea miocardică reprezintă un important stimul inflamator, se consideră că un răspuns
inflamator acut de intensitate variabilă se suprapu ne unui proces inflamator cronic,
determinând creșterea diferenŃiată a hsyCRP. Studiu l FRISC a confirmat că riscul de
mortalitate în momentul evenimentului acut este mai mare dacă se asociază cu nivele crescute
de hsyCRP( figura 2). (3,5,6)
Activarea neurohormonală evidenŃiată prin nivelele serice ale peptidelor natriuretrice
secretate la nivelul cordului (BNP si NTyproBNP) ar e sensibilitate și specificitate înaltă
pentru determinarea disfunctiei ventriculului stâng . PacienŃii cu valori crescute de BNP și NTy
proBNP au risc de deces de 3 până la 5 ori mai mare (figura 3). (7) Nivelul acestora este
puternic asociat cu riscul de deces în SCA, chiar d acă se ajustează în funcŃie de vârstă, clasa
Killip sau fracŃia de ejectie. Determinările înregi strate după câteva zile de spitalizare au o
valoare prognostică superioară comparativ cu cele d e la prezentare. (8,9)
O serie de noi markeri au fost evaluaŃi în ultimii ani pentru a stabili rolul lor diagnostic
și prognostic în SCA. Astfel, unii dintre markerii stressului oxidativ (mieloperoxidaza),
markerii de tromboză și inflamaŃie (sCD40L), marker ii specifici inflamatiei vasculare șiyau
demonstrat valoarea în stratificarea riscului cumul at, nefiind însă, deocamdată, utilizaŃi de
rutină. (3,10,11,12)

DisfuncŃia sistolică a ventricului stâng reprezintă un important factor de prognostic
la pacienŃii cu SCA, putând fi cu ușurinŃă evaluată prin ecocardiografie, ușor accesibilă,
neinvazivă, reproductibilă. Tulburările kineticii r egionale(akinezie, hipokinezie) pot fi
evidenŃiate în cursul episoadelor ischemice, chiar înaintea apariŃiei modificărilor
electrocardiografice.(3)
Stratificarea riscului se face la prezentare, iar u lterior este reevaluat în momentele
cheie, fiecare grupă de risc beneficiind de o atit udine terapeutică diferită. Stratificarea
riscului la prezentare are importanŃă în determina rea probabilităŃii de SCA. Această estimare
iniŃială este extrem de importantă pentru selecŃia rapidă a pacienŃilor care vor fi adresaŃi
unităŃilor de terapie intensivă coronarieni și a c elor care vor beneficia de tratament de
reperfuzie (invaziv sau neinvaziv).
În urma stratificării iniŃiale pacienŃii sunt împă rŃiŃi în risc înalt, intermediar sau mic de
sindrom coronarian acut. PacienŃii cu risc înalt sunt cei cu istoric de boală coronariană și cu
durere anginoasă tipică, la care examenul clinic ob iectivează hipotensiune, stază pulmonară,
edem pulmonar acut sau insuficienŃă mitrală nou apă rută, electrocardiograma atestă
modificări nou instalate ale segmentului ST și ale undei T, iar bioumoral obiectivăm creșterea
markerilor de citoliză miocardică. Aceștia sunt pac ienŃii care vor fi adresaŃi centrelor dotate
cu unitate de terapie intensivă coronarieni. Pacien Ńii cu risc intermediar sunt cei cu vârsta
peste 50 ani care prezintă durere retrosternală sau în braŃul stâng, cunoscuŃi cu boli
extracardiace, la care traseul electric obiectiveaz ă unda Q sau modificări ale segmentului ST
și ale undei T fără dovada că sunt nou apărute, și fără modificarea markerilor de necroză
miocardică. În categoria pacienŃilor cu risc scăzut intră pacienŃii cu durere toracică atipică,
durere reprodusă prin apăsare, sau cei care declară consumul recent de cocaină, la care traseul
electric este normal sau prezintă modificări nespec ifice (unda T negativă în derivaŃiile cu unda
R dominantă) și fără modificarea markerilor de necr oză miocardică. Aceștia sunt pacienŃii

care nu beneficiază de transfer în secŃiile de tera pie intensivă coronarieni, fiind urmăriŃi timp
de 12y 24 ore în secŃia de primire urgenŃe. (1)
O nouă evaluare a riscului card iovascular se face în momentul internării în
unităŃile de terapie intensivă coronarieni, de dat a aceasta referinduyse la riscul de moarte
subită sau de complicaŃii ale bolii coronariene isc hemice, cu o importanŃă majoră în
stabilirea strategiei terapeutice ulterioare, cu pr ecădere a indicaŃiei de revascularizare
miocardică. În această etapă, pacienŃii cu risc înalt se caracterizează prin caracterul
crescendo al durerilor anginoase sau durere prelung ită (>20 min) instalată în repaus, vârsta
peste 75 ani, edem pulmonar acut, raluri de stază, galop ventricular sau sufluri cardiace nou
apărute. Traseul electric la pacienŃii cu risc înal t obiectivează modificări ale segmentului ST
peste 0,5mm, bloc de ram stâng nou apărut sau presu pus nou apărut, tahicardie ventriculară
susŃinută. Din punct de vedere bioumoral la pacienŃ ii cu risc crescut se evidenŃiază valori
ridicate ale biomarkerilor de necroză cardiacă (tro ponina>0,1ng/ml, CKyMB). PacienŃii cu
risc moderat sunt cei cu vârsta peste 70 ani și antecedente de boală coronariană ischemică,
cu durere retrosternală prelungită apărută în repau s și remisă în momentul examinării, cu
dureri retrosternale nocturne sau apărute în repaus și cu răspuns prompt la nitroglicerină
sublingual, sau dureri retrosternale de efort insta late brusc de maxim 2 săptămâni. Traseul
electric la acești pacienŃi poate evidenŃia unde T negative, iar bioumoral se înregistrează
valori ușor crescute ale markerilor de necroză mioc ardică (troponina <0,1 dar >0,01.)
PacienŃii cu risc scăzut sunt cei cu angină de novo (angină instalată în u ltimile 2 săptămâni
până la 2 luni anterior prezentării) sau cu angină crescendo (scăderea pragului anginos sau
creșterea frecvenŃei, duratei și intensităŃii crize lor anginoase), fără modificări patologice la
examenul cardiovascular, fără modificări ale traseu lui electric și fără dinamica enzimelor de
citoliză miocardică.(1)

Mai multe scoruri de stratificare a riscului au fos t cercetate și validate pe loturi mari de
pacienŃi. Scorul GRACE se bazează pe analiza unor populaŃii mari de pacie nŃi neselectaŃi cu
sindrom coronarian acut. Factorii de risc incluși î n scorul GRACE au fost cei cu valoare
predictivă independentă pentru mortalitatea de cauz ă cardiovasculară, în cursul spitalizării și
la 6 luni după externare(tabelul 1). Sunt factori u șor de determinat prin anamneză, examen
clinic, electrocardiografic și de laborator: vârs ta, ritmul cardiac, tensiunea arterială sistolică,
valoarea creatininei serice, clasa Killip la prezen tare, modificările de segment ST și valorile
crescute ale biomarkerilor cardiaci. Având în veder e însă complexitatea sa, este nevoie de
grafice, tabele sau programe computerizate pentru e stimarea gradului de risc la patul
bolnavului(tabelul 2). (3,13,14)
Scorul TIMI este mai puŃin precis în anticiparea evenimentelor cardiovasculare
majore, însă datorită simplicităŃii sale a devenit util și larg răspândit în cuantificarea riscului
la pacienŃii cu SCA. A fost validat în 2 trialuri m ari : TIMI (the Thrombolysis In Myocardial
Infarction) și ESSENCE ( Efficacy and Safety of Subcutaneous Enoxaparin in Unstable
Angina and NonyQyWave MI trial). Variabilele utilizate de scoru l TIMI sunt: vârsta peste 65
ani, stenoze coronariene >50%, mai mult de 3 factor i de risc cardiovascular, tratament cu
aspirină în ultimele 7 zile, 2 sau mai multe evenim ente anginoase în ultimele 24 ore,
modificări ale segmentului ST și creșterea markeril or de necroză miocardică, pentru fiecare
dintre acestea acordânduyse un punct. Un punctaj <2 se asociază cu un risc scăzut de
evenimente cardiovasculare majore, un scor de 3y4 r elevă un risc intermediar, iar la un scor
peste 5, riscul cardiovascular este înalt (figura 4 ). (15)
Scorul FRISC a fost elaborat prin analiza retrospectivă a evolu Ńiei pacienŃilor din
studiul FRISC II și este singurul sistem de scor ca re identifică pacienŃii cu un beneficiu pe
termen lung secundar strategiei terapeutice invaziv e. Sunt evaluaŃi 7 factori care induc un risc
crescut de evenimente cardiovasculare majore: vârst ă >70 ani, sex masculin, diabet, infarct

miocardic în antecedente, subdenivelare de segment ST și concentraŃii crescute ale markerilor
de necroză miocardică (troponina) și de inflamaŃie (ILy6 și CRP). La pacienŃii cu 5 sau mai
mult de 5 dintre acești factori prezenŃi, strategia invazivă a determinat scăderea mortalităŃii de
la 15,4% la 5,2%. Riscul de moarte subită sau infar ct miocardic a fost redus la pacienŃii cu 3y4
factori de risc de la 15,7% la 10,8% prin tratament invaziv. Nu a fost pus în evidenŃă un
beneficiu al tratamentului invaziv la pacienŃii cu mai puŃin de 2 factori de risc. (16)
În concluzie, stratificarea corectă a riscului per mite un management prompt și eficient
în sindroamele coronariene acute, cu importante imp licaŃii prognostice. Subliniem că în
prezenŃa unui risc crescut de evenimente cardiovasc ulare, terapia intervenŃională se asociază
cu un beneficiu maxim. Pe de altă parte, riscul scă zut nu înseamnă absenŃa riscului. În acest
context, utilizarea clinică a scorurilor de risc ca pătă o răspândire din ce în ce mai mare,
favorizând o abordare obiectivă și eficientă a stra tegiei de diagnostic și tratament în
sindroamele coronariene acute.

Figura 1. Stratificarea riscului și managementul sindroamel or coronariene acute
Durere toracică
Suspiciune de sdr. coronaria n a cut
Supradenivelare ST
persistentă Modificări ST/T ECG normal
sau echivoc
Troponină
pozitivă Troponină nega t iv ă
(2 seturi)
Risc înalt Risc scăzut
STEMI NSTE MI Angină instabilă
Reperfuzie
Strategie
invazivă
Strategie
neinvazivă Prezentare
Diagnostic
de lucru
Ecg
Biochimie
Stratificarea
riscului
Diagnostic
Tratament
Guidelines for the diagnosis and treatment of non-S T-segment elevation acute coronary syndromes Eur. H eart J.,
2007: 28, 1598–1660

Figura 2. Rolul predictiv comparativ al Troponinei T și hs)CR P în mortalitatea din
sindroamele coronariene acute – Studiul FRISC (16)

Figura 3. Mortalitatea la un an în functie de nivelul de NT)p ro)BNP (7)

Tabel 1 . Scorul GRACE (2)
PARAMETRU PUNCTAJ
1. CLASA KILLIP
I
II
III
IV
0
20
39
59
2. TAS (mmHg)
< 80
80î99
100î119
120î139
140î159
160î199
>200

58
53
43
34
24
10
0
3. FRECVENłA CARDIACĂ
<50
50î69
70î89
0
3
9

90î109
110î149
150î199
>200 15
24
38
46

4. VÂRSTA(ani)
<29
30î39
40î49
50î59
60î69
70î79
80î89
>80
0
8
25
41
58
75
91
100
5.VALOAREA CREATININEI SERICE(mg%)
0î0,39
0,4î0,79
0,8î1,19
1,2î 1,59
1,6î1,99
2î3,99
>4
1
4
7
10
13
21
28
6.SUBDENIVELAREA SEGMENTULUI ST 28
7.MARKERI DE NECROZĂ MIOCARDICĂ 14
8. STOP CARDIAC LA INTERNARE 39

Tabel 2. Mortalitatea intraspitalicească și la 6 luni la pac ienŃii cu SCA conform scorului
GRACE ( 2)
Gradul de risc Scorul GRACE Mortalitatea intraspitalicească%
Scăzut <108 <1
Intermediar 109y140 1y3
Înalt >140 >3
Gradul de risc Scorul GRACE Mortalitatea la 6 luni %
Scăzut <88 <3
Intermediar 89y118 3y8
Înalt >118 >8

Figura 4. Stratificarea riscului în sindroamele coronariene acute – scorul TIMI

Bibliografie
1. Guidelines for The Management of Pacients with Unsta ble Angina /Non_ST)Elevation
Myocardial Infarction. ACC/AHA 2007. Circulation 2007; 116: 803)877.
2. Aylward P et al. GUSTO II Trial. Intern Med J 1993; 2 3: 766–768.
3. Guidelines for the diagnosis and treatment of non)S T)segment elevation acute coronary
syndromes. Eur Heart J 2007; 28: 1598–1660.
4. Armstrong PW, Fu Y, Chang WC et al. Acute Coronary Syndroms in the GUSTO)IIb Trial .
Circulation 1998; 98:1860)1868.
5. Liuzzo G, Biasucci LM, Gallimore JR et al. The progn ostic value of C)reactive protein and
serum amyloid a protein in severe unstable angina. N Engl J Med 1994; 331:417–424.
6. Lindahl B, Toss H, Siegbahn A, Venge P, Wallentin L for The FRISC Study Group. Markers of
Myocardial Damage and Inflammation in Relation to L ong)Term Mortality in Unstable
Coronary Artery. N Engl J Med 2000;343:1139)1147.
7. James SK, Lindahl B, Siegbahn A et al. N)terminal pro)brain natriuretic peptide and other risk
markers for the separate prediction of mortality and subsequent myocardial i nfarction in
patients with unstable coronary artery disease: a Global Uti lization of Strategies To Open
occluded arteries (GUSTO))IV substudy. Circulation 2 003;108: 275–281.
8. Jernberg T, Stridsberg M, Venge P, Lindahl B. N)ter minal pro brain natriuretic peptide on
admission for early risk stratification of patients with chest pain and no ST)segment elevation.
J Am Coll Cardiol 2002; 40:437–445.

9. Heeschen C, Hamm CW, Mitrovic V, Lantelme NH, White HD. N)terminal pro)B)type
natriuretic peptide levels for dynamic risk stratif ication of patients with acute coronary
syndromes. Circulation 2004;110: 3206–3212.
10. Baldus S, Heeschen C, Meinertz T et al. Myeloperoxid ase serum levels predict risk in patients
with acute coronary syndromes. Circulation 2003;108 :1440–1445.
11. Weber M, Hamm C. Novel biomarkers)the long march from bench to bedsi de. Eur Heart J
2008; 29: 1079–1081.
12. Varo N, de Lemos JA, Libby P et al. Soluble CD40L R isk Prediction After Acute Coronary
Syndromes. Circulation 2003;108:1049)105.
13. Eagle KA, Lim MJ, Dabbous OH et al. A Validated Prediction Model for All Forms of Acute
Coronary Syndrome. JAMA 2004; 291:2727)2733.
14. Fox KA, Dabbous OH, Goldberg RJ et al. Prediction o f risk of death and myocardial infarction
in the six months after presentation with acute cor onary syndrome: prospective multinational
observational study (GRACE). BMJ 2006; 333(7578):10 91
15. Antman EM, Cohen M, Bernink PJ et al. The TIMI risk score for unstable angina/non)ST
elevation MI: A method for prognostication and ther apeutic decision making. JAMA 2000;
284(7):876)8.
16. Lagerqvist B, Diderholm E, Lindahl B et al. FRISC s core for selection of patients for an early
invasive treatment strategy in unstable coronary ar tery disease. Heart 2005; 91(8):1047)52