Strategii de Optimizare a Tratamentului Kinetic In Sindromul Extrapiramidal la Copil

Strategii de optimizare a tratamentului kinetic in sindromul extrapiramidal la copil

INTRODUCERE

1.1 MOTIVAREA ALEGERII TEMEI

Mișcarea este un aspect critic al vieții. Mișcarea este esențială pentru capacitatea noastră de a merge, a căuta, a alerga și a ne juca; totodată, de a comunica cu prietenii și familia, de a învăța să trăim și în esență să supraviețuim. Câmpul de acțiune al controlului motor este direcționat spre studierea naturii mișcării și a modului în care ea este controlată.Așadar, controlul motor este definit ca fiind abilitatea de a regla sau direcționa mecanismele esențiale pentru mișcare.

Mișcarea ia naștere din interacțiunea a trei factori: omul, acțiunea și mediul, și este organizată în jurul solicitărilor, atât ale individului cât și ale mediului.

Adesea mișcarea este descrisă în contextul îndeplinirii unei anumite acțiuni și ca urmare controlul motor este studiat în legătură cu o acțiune sau un complex de acțiuni.

Percepția este integrarea impresiilor senzoriale și cuprinde atât mecanisme periferice senzoriale cât și procese de cel mai înal nivel ce adaugă o interpretare și un sens informației aferente recepționate.

Rosenbaum consideră că ,,informația senzorială/percepția este în mod clar integrată cu capacitatea de a acționa eficient într-un mediu dat. Astfel, înțelegerea mișcării necesită studierea sistemelor de control ale percepției și a rolului percepției în determinarea acțiunilor noastre” .

Deoarece mișcarea nu este în mod obișnuit efectuată în absența unei intenții de acțiune, procesele cognitive sunt esențiale pentru controlul motor. Astfel, controlul motor cuprinde sisteme perceptive și acțiune care sunt organizate astfel încât să îndeplinească scopuri sau intenții specific.

Anne Shumway-Cook și Marjori H.Woollacott consideră că ,,în cadrul individual mai multe sisteme interacționează la producerea unei mișcări funcționale; cât timp fiecare din aceste component ale controlului motor percepția, acțiunea și cogniția- pot fi studiate separat ele pot fi considerate o imagine reală a naturii controlului motor care însă nu poate fi realizată fără o sinteză a informației despre toate acestea trei la un loc”.

Devenirea umană are la bază învățarea, copiii trebuind să parcurgă un proces de ontogeneză. În opinia lui Mihai Epuran și Monica Stănescu învățarea reprezintă ,, tot ceea ce se suprapune peste reactivitatea spontană și înnăscută, devenind prin repetare sau întărire o achiziție cu caracter de relativă permanență.”

Robert Gagne, consideră învățarea ca ,,o schimbare a dispoziției sau capacității individului, care persistă pe o perioadă de timp, și care nu este o consecință a procesului de creștere.”

Tendințele moderne în studiul mișcării, au dus la dezvoltarea unei abordări interdisciplinare în această problematică. Astfel, pe lângă ,,mișcarea” și științele biologice; ,,mișcarea” ca element de legătură în dualismul cartezian; ,,mișcarea” în contextual societății și culturii; ,,mișcarea” și medicina, a apărut ,,mișcarea” și coordonarea-echilibru o abordare nouă în cercetare pentru situații speciale în care se cer calități deosebite ale proceselor de coordonare, abilitate și echilibru.

În cadrul Kinesiologiei, termen introdus de Dalli (1857,Paris), care înseamnă ,,știința sau studiul mișcări” sau ,, știința mișcării organismelor vii și a structurilor care participă la aceste mișcări”, studiul echilibrului corporal ocupă un loc important mai ales în cazul copiilor cu paralizie cerebrală.

Acum 2000 de ani, Aristotel a înțeles interacțiunea dintre forța musculară și forțele externe, iar în 1985, Highins a stabilit definitiv corelarea dintre individ și mediu, afirmând că ,, mișcarea este inseparabilă de structura care o susține și de ambientul care o definește”.

Atitudinea fundamentală a speciei umane este poziția ortostatică verticală. Pentru realizarea ei este nevoie de o funcție complexă precum echilibrul, concept definit de Y. Sornay în anul 2003 drept ,,ansamblul de funcții fiziologice ce vizează menținerea posturii verticale, atitudine fundamentală caracteristică speciei umane ce presupune adaptări rapide ale mișcărilor la stimulările exterioare.”

Copiii cu sindrom extrapiramidal nu sunt adulții cu sindrom extrapiramidal. Acești copii au nevoie din primele momente ale vieții de o atentă îndrumare și furnizare de informații în cadrul unui proces. complex de învățare și comunicare.

Toate acestea trebuie realizate pe fondul unei lipse totale de experiență cognitivă a copilului dublată de lipsa de informație a părintelui.

Din acest motiv doresc să abordez problematica legată de optimizarea strategiilor de recuperare a acestor copii, încercând o delimitare conceptuală și de tratament kinetic în cadrul paraliziilor cerebrale la copii cu sindrom extrapiramidal față de cei cu sindrom piramidal.

Doresc să subliniez interdependența dintre actul motric și simpla intenție a executării lui ( praxia ), moment crucial în care se produce confuzia de interpretare la vârsta vragedă de 0-3 ani în cadrul PC, între spasticitatea de origine piramidală și spasticitatea ,,de origine extrapiramidală”.

Urmare a unei activități profesionale de peste 20 ani, în Centrul de Recuperare Neuromotorie Dr. N.Robănescu București, precum și a vieții personale trăită alaturi de propriul copil cu un asemenea diagnostic,ne-am creat un scop din dorința Dr. ROBĂNESCU, de a ajuta acești copii, am selectat și aplicat un program bazat pe un complex de tehnici kinetic desprinse din metodele consacrate, inversând sau îmbinând ordinea achizițiilor neuro – motorii, în vederea optimizării programului de recuperare la copiii cu sindrom extrapiramidal și creșterea pragului de calitate a vieții.

Am implementat în programul nostru noile orientări ale Organizației Mondiale aSănătății ( O.M.S. ) referitoare la intervenția asupra copiilor cu deficiențe și reintegrarea lor în mediul social și promovăm conceptual de evitare a excluderii, susținută fiind de faptul că propriul copil printr-o muncă perseverentă și program kinetic adaptat diagnosticului precoce, a reușit deplin să termine studii superioare și să aibă un loc de muncă pe deplin justificat.

1.2 DELIMITĂRI CONCEPTUALE

PARALIZIA CEREBRALĂ – Paralizia cerebrală (Cerebral Palsy) a autorilor anglo-saxoni sau infirmitatea motorie de origine cerebrală (IMOC) a autorilor francezi reprezintă un termen generic care descrie un grup de boli cronice afectând controlul mișcărilor care apare în primii ani de viață. Termenul de paralizie descrie orice leziune care afectează controlul mișcărilor corpului. Dezvoltarea anormală sau lezarea ariilor motorii cerebrale distruge capacitatea creierului de a controla adecvat mișcarea sau postura.

Sintetic, paralizia cerebrală a fost definită la Berlin (1966) ca o “dezordine ireversibilă permanentă și neimuabilă a posturii și a mobilității datorată unei disfuncții a creierului înainte ca dezvoltarea sa internă să fie completă”.

Altfel spus, paralizia cerebrală este o encefalopatie non-progresivă și neereditară apărută în perioada pre/sau perinatală, caracterizată prin alterarea în grade variabile a funcțiilor motorii, senzitive și intelectuale.

PARALIZIA CEREBRALĂ INFANTILĂ (PCI) descrie un grup de tulburări permanente ale dezvoltării motricității și posturii, ce determină sau cauzează limitări ale activității, care sunt atribuite unor afectări non-progresive ce apar în dezvoltarea encefalului fetal sau al copilului mic. Aceste tulburări motorii ale paraliziei cerebrale sunt adesea acompaniate de tulburări senzoriale, de percepție, cognitive, de comunicare și comportament, epilepsie și afectări musculoscheletale secundare” (3).

SINDROMUL EXTRAPIRAMIDAL– concept functional, în sensul că un grup de subsisteme răspândite la diferite nivele ale creierului și cu mecanisme neuro-fiziologice proprii se interconectează prin multiple circuite neuronale într-un amplu sistem ce se proiectează atât pe cortexul motor cât și pe neuronii sistemului nervos periferic.

ECHILIBRUL CORPORAL – funcție care permite ființei umane să aibă cunoștință de poziția corpului său în spațiu și să o controleze.

BALANSUL ȘI ECHILIBRUL – (în literatura de specialitate anglo-saxonă, adesea considerate sinonime); Balansul poate fi considerat procesul prin care echilibrul corpului este controlat într-un anume scop.(Kreighbaum, Barthles, 1985).

COORDONAREA – este procesul ce rezultă din activarea unor scheme de contracții ale mai multor mușchi cu forțe, combinări și secvențe apropiate și cu inhibiții simultane ale tuturor celorlalți mușchi în scopul de a realiza acțiunea dorită.

Mobilitatea controlată și abilitatea sunt incluse în conceptual mai larg de coordonare. O mișcare coordonată necesită sine qua non control și echilibru bun.

Coordonarea presupune o corectă contracție a mușchilor agoniști însoțită simultan de relaxarea antagoniștilor și contracția sinergiștilor și stabilizatorilor.

Coordonarea este sub controlul cerebelului și fixată într-o engramă în sistemul extrapiramidal printr-un antrenament susținut.

STABILITATEA – este abilitatea organismului de a-și menține echilibrul fără să cadă în momentul în care a fost perturbat. Acest proces complex necesită recepționarea impulsurilor senzitivo-senzoriale, organizarea lor, planificarea și excuția mișcărilor.

Alături de coordonare și control, echilibrul face parte din procesul larg neurokinetic numit control motor ce poate fi numit astfel drept ,,abilitate de a realiza ajustări postural, dinamice și a regla mișcările corpului și membrelor” sau ,,controlul cortexului cerebral asupra activității motrice (conștiente)”.

Controlul motor se axează pe înțelegerea controlului mișcării deja căpătate, moment în care se poate afirma că învățarea motorie se concretizează pe înțelegerea modului de achiziționare și/sau complexitatea mișcării.

Domeniul învățării motorii a cuprins studiul modului de achiziție sau de modificare a mișcării la subiecții sănătoși. În contrast, însă kinetoterapia se ocupă de reachiziționarea aptitudinilor de mișcare pierdute prin leziune în cazul subiecților ce au depășit stadiul de formare a engramei corporale la nivel cerebral.

POSTURA – reprezintă un răspuns neuromuscular complex al corpului sau segmentelor sale în inserție cu ambientul în scopul menținerii echilibrului și stabilității corpului. Postura se referă la aliniamentul biomecanic al corpului și segmentelor sale, precum și la orientarea acestuia în mediul înconjurător.

CONTROLUL POSTURAL– reprezintă un control permanent al posturii efectuat de un sistem nervos sănătos ce permite efectuarea mișcării în condiții de stabilitate, normalitate.

CONTROLUL MUSCULAR– reprezintă abilitatea de a activa un grup limitat de unități motorii ale unui singur mușchi fără a fi activați și alți mușchi.

Controlul neuromuscular, reprezintă activitatea conștientă a unui mușchi individual sau inițierea unei engrame reprogramate și implică procesul învățării și al conțtientizării mișcării.

ENGRAMA – este organizarea neurologică a unei scheme/pattern programat de activitate musculară. Ea se desfășoară fără conștiență, doar rezultatul este perceput și odată realizată de fiecare data când este excitată produce în mod automat același pattern. Dezvoltarea paternurilor automate multimusculare este dependentă de dezvoltarea engramelor la nivelul sistemului extrapiramidal.

CENTRUL DE GREUTATE (Cg) – este un punct imaginar în spațiu calculat biomecanic, în care suma totală a forțelor care acționează asupra organismului este zero. El este diferit de central corpului și este punctual de echilibru al corpului față de care toate particulele corpului sunt egal distribuite.Asupra acestuia acționează forța gravitațională prin linii de forță verticale.

BAZA DE SPRIJIN – este suprafața corpului care suportă presiunea ca urmare a greutății corpului; în ortostatism ea este suprafața plantelor, iar în șezut este suprafața feselor și a coapselor.

POLIGONUL DE SUSȚINEREA – este din punct de vedere geometric o formă variabilă descrisă de contururile segmentelor care formează baza de sprijin.

CENTRUL DE PRESIUNE – este obiectivarea în planul solului a centrului de greutate.

LIMITA DE STABILITATE – este cea mai mare distanță într-o anumită directive peste care organismul se poate apleca fără a-și pierde echilibrul și fără a apela la strategia pașilor, mâinilor sau fără a cădea. În ortostatismul normal corpul se poate înclina la 12 grade în direcția anteroposterioară și 16 grade în lateral.

UNGHIUL DE STABILITATE – este format de proiecția centrului de greutate cu dreapta care unește centrul de greutate cu marginea bazei de susținere. Cu cât acest unghi este mai mare cu atât stabilitatea devine mai mare.

FEED-BACK – reprezintă informația de retur. Un sistem de control este constituit din informațiile asupra stării reale atinse și permite modificarea adecvată a instrucțiunilor succesive în funcție de obiectivul stabilit sau prevăzut, făcând astfel posibilă corectarea.

PROGRAMUL MOTOR – este comportamentul specific al transmiterii comenzii măduvă-mușchi pentru o mișcare data.

ABILITATE MOTORIE – este capacitatea de experiență și exersare a unei mișcări.

REACȚIE – este răspunsul motor involuntar la un stimul care apare în copilărie și rămâne prezent pe toată durata vieții.

REFLEXUL – este mișcare involuntară cu determinism genetic ca răspuns la un stimul senzitiv sau sensorial; ,, reflexele au întotdeauna un răspuns invariabil în timp ce reacțiile pot avea răspunsuri variabile în anumite limite”.

STIMUL – reprezintă ,,orice modificare care se produce în mediul natural sau social, ca și în individul însuși și în organele sale, și care provoacă o excitație sau o modificare”

FACILITAREA – în opinia lui Kabat reprezintă ,,promovarea sau grăbirea oricărui proces natural” iar după M.Cordun facilitarea neuromusculară propioceptivă reprezintă, ușurarea, încurajarea răspunsului motor voluntar prin stimularea propioreceptorilor din mușchi, tendoane, articulații la care se adaugă stimularea tele și extero receptorilor”. Sherrington a definit conceptual de facilitare prin ,,afectarea excitabilității, respective modificarea descărcărilor motoneuronilor alfa datorită stimulării nervilor periferici.”

ACTIVAREA – reprezintă producerea răspunsului motor și atingerea a unui prag critic de descărcare neuronală.

INHIBAREA – este scăderea capacității de a iniția un răspuns motor prin modificarea potențialului sinaptic.

REACȚIILE DE ECHILIBRU – sunt răspunsuri automate care servesc menținerii sau recâștigării echilibrului în timpul realizării unei posturi sau mișcări.

REACȚIA DE RECTITUDINE – răspuns involuntar de mișcare la un stimul ce servește menținerii aliniamentului normal al capului și corpului în spațiu.

ÎNVĂȚAREA MOTRICĂ „este efect al prelucrării diferitelor combinații de impulsuri excitatorii, în segmentele centrale ale diferiților analizatori. Impulsurile nervoase sunt purtătoare ale mesajelor informaționale și sunt generate de stimulii care privesc învățarea. Toate aceste impulsuri sunt recepționate selectiv, ceea ce face ca analizatorii să devină aparate de recepție a energiilor specifice.” Leontiev, pe care-l citează Zlate M., 1994.

PROGRAMUL MOTOR este comportament specific al transmiterii comenzii măduvă-mușchi pentru o mișcare dată.

FEED-BACKUL VERBALIZAT poate transmite diferite tipuri de informație simultan, fiecare dintre acestea putând implica diferite procese de invatare.

Așadar, principiul ce funcționează este că cel care execută mișcarea trebuie să primească feed-back asupra reușitei acțiunii, intrinsec sau extrinsic.

SINKINEZIILE reprezintă un grup de mișcări automate, involuntare ce apar parazitar cu ocazia unor mișcări voluntare, în segmentele afectate de leziuni neurologice, la copil fiind element de nematurație, motiv pentru care sunt aspect obligatoriu de examinat în vederea aprecierii juste a calității mișcărilor.

MIȘCĂRI ÎN ROATĂ DINȚATĂ

2. PARTICULARITĂȚI ANATOMO-FIZIOLOGICE ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

2.1 ANATOMIA SISTEMULUI NERVOS CENTRAL – SISTEM EXTRAPIRAMIDAL

Sistemul nervos (systema nervosum) reprezintă ,, totalitatea țesuturilor privite drept cel mai înalt diferențiate și specializate în vederea recepționării, transmiterii și integrarii informatiilor sau mesajelor primite din interiorul sau exteriorul corpului precum si in elaborarea raspunsurilor adecvate acestor informatii, mesaje” .

Organul superior de integrare care subordonează și funcțiile celorlalte etaje subcorticale este scoarța cerebrală. Datorită coordonării și reglării nervoase organismul se comportă ca o unitate funcțională, toate componentele sale având funcție integrativă. Pavlov, a denumit activitatea nervoasă superioară drept capacitatea de reprezentare, selecționare și elaborare a ideilor – gândire (raționament).

Reflexele condiționate sunt dobândite, determinate de condiții diferite ale mediului extern și apar în cursul vieții individuale spre deosebire de reflexele necondiționate care sunt înăscute.

Sistemul nervos are un rol important în:

realizarea legăturii organismului cu mediul înconjurator;

adaptarea organismului față de condițiile mereu schimbatoare ale mediului;

conducerea și coordonarea funcțiilor tuturor țesuturilor și organelor.

Sistemul nervos cuprinde două componente:

– componenta somatică sau de relație, ce asigură legatura cu mediul extern (sistem nervos central);

– componenta vegetativă, care asigură conducerea și coordonarea funcționării organelor interne (sistem nervos vegetativ). Această componentă mai este denumită impropriu autonomă doar prin prisma faptului că, poate coordona inconștient activitatea organelor interne, dar, în final ea se găsește tot sub controlul sistemului nervos central.

Sistemul nervos central (nevraxul) este format din tubul neural și este alcatuit specific vertebratelor, din:

o parte adapostită de cutia craniana – encefalul;

o porțiune situată în canalul vertebral – măduva spinarii.

Encefalul se formează din vezicula cerebrală primitivă ce se împarte prin ștrangulări, în trei vezicule:

1. Vezicula anterioară sau prozencefalul care se divide în:

a) telencefalul sau creierul anterior, ce dă naștere celor două emisfere cerebrale, în aparență simetrice. Partea ventrală formează nucleii bazali iar partea dorsală formează scoarța cerebrală sau pallium. La acest nivel, canalul tubului neural dă naștere ventriculilor I și II lateral;

În literatura de specialitate( Broca și Wernicke) este menționat faptul că funcțiile cerebrale sunt proprii unei anumite emisfere, iar existența stângacilor și dreptacilor demonstrează această asimetrie a sistemului nervos central.

Astfel, emisfera stângă cerebrală coordonează: limbajul, scrisul, perceperea cuvintelor, detalii, dicționare, sensuri înrudite, propoziții sintaxe, regulile sintactice, procedee gramaticale etc.

Emisfera dreaptă cerebrală coordonează: înțelegerea non verbală, conexiunea minimală de cuvinte, ton și intonația vocii, stil de manifestare personală, experiență (imagini), informația(intuitiv, contextual ,relațional), informația paralingvistică(mesaj acustic, funcția lingvistică).

Emisferele cerebrale cuprind câte patru lobi:

– lobul frontal, corespunzător circumvoluției frontale ascendente – sediul neuronului motor central, sediul mișcărilor voluntare. Leziunile acestuia duc la tulburări motorii (paralizii), tulburări de comportament, tulburări ale vorbirii (dizartrie sau anartrie);

– lobul parietal, este sediul cortical de analiză al tuturor tipurilor de sensibilitate. Leziunea sa duce la tulburări de apreciere a greutăților (barestezie), volumului și formei obiectelor (stereognozie) și discriminare tactilă, iar distrugerea sa totală duce la agnozie tactilă (neidentificarea obiectului prin pipăit);

– lobul temporal, este sediul analizatorului auditiv. Leziunea sa este tradusă prin surditate verbală, auz dar neînțelegere, halucinații auditive și tulburări de echilibru, imposibilitatea înțelegerii scrisului (cecitate verbală), incapacitate de utilizare uzuală a obiectelor și a gesturilor obișnuite (apraxie), pierderea semnificației cuvântului vorbit sau scris (afazie senzorială);

– lobul occipital, este sediul analizatorului vizual a cărui leziune duce la tulburări de orientare în spațiu și halucinații vizuale.

Cerebelul (creierul mic) este suprapus trunchiului cerebral, sub lobii occipitali ai emisferelor cerebrale. Este împărțit prin două șanțuri longitudinale în trei lobi:

doi lobi laterali (emisfere cerebeloase);

un lob central (vermis – sediul nervos al coordonării echilibrului).

Cerebelul este legat de nevrax prin pedunculii cerebeloși și are drept funcție principală reglarea tonusului muscular și coordonarea mișcărilor.

Organizarea sistemului nervos este de așa manieră încât orice influx nervos provenind de la periferie, adică de la simțuri (pipăit, văz, auz) trebuie să treacă în mod necesar prin trunchiul cerebral (mai precis formațiunea reticulară) pentru a ajunge la neocortex (scoarța cerebrală), iar emoțiile, imaginile, trec prin sistemul limbic.

Cortexul are diferite funcții localizate în arii grupate în trei arii, după cum urmează:

arii senzoriale: – primesc și proceseză informațiile primite; sunt diferite, corespunzător fiecărui organ de simț (văz, auz, gust, tactil etc); neuronii senzoriali canalizează informațiile mai întâi spre talamus apoi trimit impulsurile la alte regiuni ale creierului, pentru procesarea automată (răspunsul irisului).

b) arii motorii:-care organizează și trimit răspunsul spre mușchii scheletici; în aceste arii își au sediul neuronii motori, dar în mod obișnuit răspunsul este procesat de cerebel înainte de a merge la mușchi( cortexul poate decide urcatul scărilor )

c) arii asociative: – sunt implicate în procese superioare, o parte dintre ele sunt prezentate pe o hartă a suprafeței cortexului.

Căile motorii. Sistemul motor cuprinde:

a) neuronul motor central, ce formează calea piramidală, cu corpuri celulare în scoarța circumvoluției frontale ascendente. Axonii alcătuiesc calea piramidală (fascicul piramidal) și se termină în coarnele medulare anterioare, unde fac sinapsă cu neuronul motor periferic:

-fascicul piramidal încrucișat, reprezintă cea mai mare parte a fasciculului piramidal iar fibrele sale se încrucișează în partea inferioară a bulbului rahidian de unde ajung mai apoi în cordoanele medulare laterale și coarne anterioare.

-fasciculul piramidal direct, subțire, care se termină tot în coarnele anterioare medulare.

Excepție fac fibrele scurte ale fascicului geniculat (corticonuclear) ce se termină în nucleii de origine ai nervilor cranieni de la nivelul trunchiului cerebral.

neuronul motor extrapiramidal, formează calea extrapiramidală – calea motorie indirectă- și are corpuri celulare cu originea în nucleii cenușii centrali (lenticular,caudat), nucleu roșu, lohus niger.

Căile descendente se termină în coarnele anterioare medulare prin fasciculele rubro-spinal, olivospinal, tectospinal și vestibulo-spinal.

Sistemul extrapiramidal de origine veche filogenetică are rol în mișcările automate, coordonarea și reglarea tonusului muscular.

neuronul motor periferic, este porțiunea terminală a căii motorii. Corpurile celulare se găsesc în coarnele anterioare medulare, axonii trec prin rădăcina anterioară în nervii periferici terminându-se în mușchi, legătura între nervi și mușchi realizându-se la nivelul sinapsei prin intermediul mediatorului chimic acetilcolină prin intermediul plăcii motorii.

Neuronul motor periferic primește excitații atât de la neuronul motor central cât și de la neuronul motor extrapiramidal dar și de la arcul reflex medular, de aceea se numește cale finală comună iar leziunea sa duce la pierderea tuturor categoriilor de mișcări.

Căile sensibilității informează sistemul nervos asupra variațiilor din mediul intern și extern al organismului prin intermediul unor receptori specializați.

Astfe, se disting:

a)sensibilitatea elementară :

– superficială cutanată, ce cuprinde sensibilitatea superficială cutanată (tactilă, termică, dureroasă);

-profundă sau propioceptivă, care provine din mușchi, oase, tendoane, articulații, ligamente.

b)sensibilitatea viscerală (interoceptivă) sub controlul sistemului nervos vegetativ;

c)sensibilitatea sintetică ce cuprinde senzații complexe, rezultate din diferențierea și combinarea senzațiilor elementare.

Reflectivitatea reprezintă răspunsul motor, secretor sau vasomotor obținut prin intermediul sistemului nervos.

Reflexivitatea prezintă următoarele tipuri:

reflexele osteo-tendinoase, sunt reflexe spinale formate din doi neuroni unul senzitiv ce recepționează excitația de la nivelul tendonului excitat prin întindere și unul motor(neuron motor periferic). Impulsurile corticale prin calea piramidală au acțiune inhibitoare asupra acestor reflexe;

reflexele superficiale (cutanate și mucoase) devin patologice prin exagerarea lor ce apare în leziunea fascicului piramidal;

reflexele de postură, sunt reglate de sistemul extrapiramidal (ganglion bazali) care exercită asupra lor o influență moderatoare.

Anatomia funcțională a ganglionilor bazali si sistemele motorii

Cât timp substraturile nervoase pentru majoritatea reflexelor și bază a sinergiilor de mișcare de bază sunt prezente la nivelul coloanei vertebrale, cel care asigură controlul flexibil asupra mecanismelor segmentar necesare pentru acte auto motorii adaptive și calificate este sistemul complex al circuitelor motorii corticale și subcorticale.

Cunoștințele noastre despre acest sistem motor suprasegmental a evoluat rapid in ultima decadă. Cu nu prea mult timp în urmă, toți erau în general de acord am au existat trei domenii motorii distinct în cadrul cortexului cerebral acum știm că există cel puțin 8. În ultimii câțiva ani ajuns, de asemenea, să apreciem că organizarea sistemului motor este extrem de distribuită. Aceasta este evident nu numai în conexiunile paralele, descendente care iau naștere din diferitele zone corticale motorii, dar și din familiile de căi cu bucle lungi, de reintrare care trec prin ganglionii bazali si cerebel înainte de a reveni, pe calea talamusului, la câmpurile corticale motorii.

Circuitele segmentare asociate cu nucleii motorii ai măduvei spinării sunt influențate de două categorii principale de căi descendente – cele care pornesc din cortexul cerebral, și cele care sosesc de la la diverși nuclei ai trunchiului cerebral, dintre care majoritatea sunt eei înșiși destinatarii influențelor corticale descendente. Câmpurile motorii corticale, ale căror proiecții descendente servesc, atât- direct cât și indirect, la modularea ieșirii aparatului motor segmental, care sunt influențate la rândul lor de alte arii corticale (senzoriale și asociative) și de către ieșirile de la ganglionii bazali si cerebel.

Aceste ultime două structuri pot fi privite fiecare din ele ca stații de procesare paralele care primesc separat, dar foarte asemănător, intrări din arii corticale foarte lerg răspândite (incluzând cortexurile motorii, premotorii, și cortexul somatosenzorial) și să-și întoarcă propriile lor influiențe spre anumite și foarte separate porțiuni specifice ale câmpurilor motorii precentrale, via ganglionii bazali și conexiunile cerebelos specifice din talamusul ("motori") ventrolateral. Ganglionii bazali și cerebelul își trimit ramnificații către sistemele descendente ale trunchiului cerebral.

La oameni și la alte primate, controlul motor de depinde critic de integritatea diverselor câmpuri motorii precentrale distribuite în cea mai mare parte în lobul frontal. Majoritatea sunt situate în cortexul frontal agranular, cuprinzând zonele Brodmann pe 4 și 6

Ganglionii bazali sunt alcătuiți dintr-un grup de cinci nuclei subcorticali principali. Aceștia includ:

Nucleul caudat – o structură mare în forma literei C compusă din cap, corp și coadă care menține o relație continuă cu ventriculul lateral al creierului. Cu excepția unei zone situate anterior și ventral unde acești doi nuclei se îmbină formând striatum ventral, nucleul caudat și putamenul sunt separați prin tracturile de fibre ale axonilor a capsulei interne. Majoritatea zonei care compune zona striatum ventral, care primește proiecțiile din zonele sistemului limbic, este preluat de nucleul accumbens. (Fig. 2).

Putamenul -este un nucleu mare, care formează majoritatea părții laterale a nucleilor bazali gangliomari. Putamenul, împreună cu globus pallidus, care se găsește la mijlocul putamen-ului, imediat dedesubt, formează nucleul lenticular.

Globus pallidus – este format din doi nuclei distincți, globus pallidus pars internus (GPi) și globus pallidus pars externus (GPe).

Nucleul subtalamic;

Substantia nigra – este un strat mare de materie cenușie pigmentată care separară partea ventrală a mezencefalului de tectum și se extinde pornind de la suprafața superioară a pons până la hipotalamus..

Din punct de vedere funcțional, nucleus accumbens și ventral pallidum pot fi și ei incluși ca parte a ganglionilor bazali deoarece aceștia sunt, și ele, implicate într-o varietate de activități ale ganglionilor bazali, majoritatea implicând funcțiile limbice.

Nucleul caudat și putamenul sunt embriologic omologi care și-au menținut structura morfologică similară și funcția pe măsură ce s-au maturizat. Din acest motiv acești doi nuclei și nucleii formați prin fuziunea dintre aceste structuri, striatum ventral, sunt grupate într-o singură structură funcțională, numită neostriatum (Fig. 1). Neostriatumul primește proiecția axonilor din aproape toate zonele cortexului și este nucleul major de intrare al ganglionilor bazali. S-a estimat că neostriatum conține aproximativ 110 milioane de neuroni pe fiecare emisferă cerebral.

Fig.1 Relația anatomică dintre ganglionii bazali și structurile în relație cu ei in perspective din față spre spate.

Fig. 2. Relația anatomică dintre ganglionii bazali și structurile cu care relaționează

Neuronii de proiecție medio-spinali, care reprezintă circa 90-95% dintre neuronii din neostriatum, eliberareză acid gamma – aminobutiric (GABA). Acești neuroni inhibitori GABA-ergici primesc majoritatea intrărilor corticale către neostriatum și sunt singurii neuroni de ieșire din neostriatum. Astfel toate ieșire din neostriatum spre globus pallidus și substantia nigra sunt de natură inhibitoare.

Sistemul nervos central trebuie să organizeze informația de la receptorii senzoriali ai corpului înainte de a putea determina poziția corpului în spațiu(Fig.3).

2.2 FIZIOLOGIA SISTEMULUI EXPTRAPIRAMIDAL

Calea piramidală sau tractul corticospinal, este alcătuită din axoni cu originea în cortexul motor, care asigură controlul conștient al musculaturii scheletice, controlează mișcările fine ( telechinezie ), în special ale degetelor mâinii și piciorului. Transmite impulsuri la neuronii motori din măduva spinării. Cortexul motor este astfel alcătuit încât diferitele grupe musculare se proiectează pe acesta nu în raport cu extinderea lor ci cu complexitatea mișcărilor pe care scoarța le coordonează ( homunculus motor ).

Sistemul extrapiramidal ( cortico-strio-reticulat ) ocolește calea cortico-spinală a tractului piramidal, având rol important în dozarea și modelarea impulsurilor corticale spre sistemele efectorii, cât și în coordonarea motilității involuntare, căreia îi asigură precizia și finețea mișcărilor.

Cercetările recente au arătat că omul dispune de un ANALIZATOR MOTOR reprezentat de un sistem complex de zone, dintre care fiecare are o funcție specific în organizarea actului motric.

Cele mai principale zone sunt:

Partea chinestezică, propioceptivă analizatorului motor ( aparatul circumvoluției centrale legat de zone postcentrale ) ce joacă rol cel mai important în organizarea mișcărilor atât eferența kinestezică ce asigură reglarea mișcărilor și dirijarea lor precisă cât și transmisia impulsurilor spre periferia muscular

Zona premotorie a scoarței cerebrale ce organizează și sintetizează organizarea în timp a impulsurilor motorii, desfășurarea succesivă a diferitelor verigi ale actului motric

Zona parțial chinestezică din scoarța creierului care analizează direcția spațială și reflect sintetic câmpul spațial al actului motor

Regiunea frontală, aparatul cu care se realizează producerea sintezei mișcărilorîndreptate spre un scop précis. Zona prefrontală asigură participarea limbajului în legăturile temporal ale aparatului declanșator al actului motric ( aferență predeclanșatoare ) și probabil transmiterea excitației de la organele vorbirii spre regiunile motorii ale scoarței ( dirijarea conștientă a mișcărilor omului )

Arii de asociație ce ocupă cea mai mare parte a scoarței creieruluirealizînd tratarea și integrarea informațiilor , ca și programarea mișcărilor specializate. Scoarța este baza proceselor superioare neuropsihice cum sunt: percepția, învățarea, gândirea, limbajul, activitățile motrice complexe

În condiții normale inhibarea și excitarea talamusului de către ganglionii bazali se produce la un moment oportun și în cantități adecvate pentru a susține activitățile cortexului.

Căile directe și indirecte de la neostriatum pot modula inhibarea talamusului și formațiunea pontomedulară reticulară.

Acestea sunt două căi predominante de la neostriatum către neuronii de ieșire ai ganglionilor bazali, ai globus pallidus pars internus și ai substantia nigra pars reticulata. Înțelegerea circuitelor de inhibare și excitare implicate în aceste două căi va ajuta la o înțelege a spectrului de tulburări funcționale pornind de la hiperkinetic spre hipokinetic, interesând mișcarea și procesele de gândire produse de bolile ganglinilor bazali.

Ieșirile funcționale modulatorii ale căilor directe și indirecte pot duce la disfuncții cognitive și de mișcare .

Se crede că aceste căi de activare a sistemului cortico-neostriato-talamo-cortical acționează prin circuitele paralele separate care își mențin separarea de-a lungul proiecțiilor neostriato-Talamo-corticale

Activarea corticală a căilor directe a ganglionilor bazali direct produce o excitație netă a talamusului și, ulterior, o excitație a ariilor corticale care primesc proiecții talamice. Activarea corticală a căii indirecte bazale ganglionice duce la inhibarea talamusului și, ulterior, la inhibarea ariilor corticale care primesc proiecții talamice.

Considerente funcționale despre ganglionii bazali

Ganglionii bazali sunt implicați în fiziopatologia unui larg spectru de boli de mișcare. În ultimii ani cercetările avansate au dus la descoperiri importante în anatomia și funcționarea ganglionilor bazali. Au fost luate în considerație și mecanismele fizio-patologice care stau la baza bolilor de mișcare hipo- și hiperkinetice.

În virtutea conexiunilor lor anatomice, ganglionii bazali sunt probabil implicați în modularea și reglajul fin al activității unei porțiuni mari din cortexul frontal, având un rol în controlul mișcărilor și funcțiile limbice și asociative. Asemănările anatomice dintre diferitele circuite corticalo- ganglion- bazalo -talamocorticale sugerează că funcția ganglionilor bazali în diferitele circuitele este, de asemenea, similară. Printre circuitele care trec prin ganglionii bazali, circuitul motor a fost studiat cel mai pe larg datorită posibilei sale implicări în fiziopatologia bolilor de mișcare.

Funcțiile motorii ale ganglionilor bazali. ( tot Movement Disorders p 102 )

Deși ganglionii bazali au fost implicați într-o varietate largă de funcții motorii, inclusiv planificarea, inițierea și executarea mișcărilor, datele obținute din studiile comportamentale pe animale și om pentru un anumit rol al ganglionilor bazali în controlul mișcării nu sunt în întregime concludente. Majoritatea speculațiilor cu privire la ROLUL ganglionilor bazali în controlul comportamentului normal s-a bazat pe studiul deficitelor care decurg din anormalitățile functionale sau structurale care afectează ganglionii bazali. De exemplu, un rol al ganglionilor bazali în inițierea mișcării este sugerat de o perturbare severă a acestora din boala Parkinson (PD) (de exemplu akinesia), Aceasta a condus la ipoteza că circuitele ganglionaro-bazalo-talamo-corticale pot avea un rol în generarea sau utilizarea mișcărilor secvențiale cu indicii interne sau a mișcărilor simultane. În mod similar, observațiile făcute asupra deficitelor care apar la pacienții parkisonieni, au fost utilizate și ele ca argument în favoarea unui rol al ganglionilor bazali în executarea mișcărilor învățate.

În timp ce aceste constatări stabilesc clar rolul ganglionilor bazali în dezvoltarea unor boli de mișcare, ele nu constituie de la sine dovezi pentru un rol al acestor structuri în controlul mișcărilor normale, deoarece o ieșire anormală a ganglionilor bazali poate întrerupe pur și simplu activitatea corticală în mod nespecific. De exemplu, întotdeauna s-a stabilit că leziunile nucleilor bazali încarcă suplimentar nucleii ganglionilor bazali și au efecte relativ minore pe termen lung asupra performanțelor motorii. Deși aceste rezultate pot fi explicate prin acțiunea mecanismelor compensatorii, și astfel nu se poate nega o "funcție motorie a ganglionilor bazali, se indică faptul că aceste structuri nu sunt esențiale pentru controlul motor.

Ganglionii bazali pot astfel să acționeze pentru reglarea valorilor anumitor parametri ai mișcării ca amplitudinea sau viteza (ipoteza "scalare").. În plus, ieșirile ganglionilor bazali pot acționa pentru a concentra selecția corticală a mișcărilor (ipoteza "concentrarea";) Prin facilitarea mișcărilor dorite, și inhibarea celor conexe dar nedorite care implică aceeași articulației sau articulațiilor din apropiere

Ar trebui să fie clar din aceste considerații că este probabil un rol al ganglionilor bazali în controlul motor, dar că majoritatea dovezilor pentru funcții specifice este indirect, nepermițând concluzii ferme cu privire la rolul precis al acestor structuri în planificarea, executarea sau încetarea unei mișcări.

Organizarea functională a ganglionilor bazali

Organizarea la scară largă a ganglionilor bazali poate fi privită ca o familie de bucle de reintrare care sunt organizate în paralel, fiecare având originea pe un anumit set de arii corticale legate funcțional (skeletomotorii, oculomotorii, etc.), trecând prin porțiunile corespunzătorare funcțional din ganglionii bazali, și revenirea la părțile din aceleași arii corticale prin ariile specifice de recepție ale ganglionilor bazali în talamusul dorsal.

Circuitele motorii ale ganglionilor bazali

Circuitele skeletomotorii ale ganglionilor bazali includ diferite caracteristici demne de remarcat, dintre care unele pot fi importante în formarea contribuțiilor specifice pe care aceste structuri fac controlul mișcării, astfel:

Striatum, în repaus, neuronii cu proiecție pe putamen, sunt tăcuți, deși majoritatea au arii senzorimotorii și se descarcă selectiv în legătură cu parametrii specifici ai mișcăriisau cu aspect specific ale PREGĂTIRII PENTRU MIȘCARE.

-Globus pallidus și substantia nigra primesc intrarea de la putamen ți dau ieșirea spre thalamus.

Nucleul reticular thalamic

Nucleul pedunculopontin, are rol în akinezia din boala Parkinson, funcție de fluxul de ieșire excesiv inhibitor.

Circuite segregate funcțional

Una dintre caracteristicile remarcabile ale circuitelor ganglionilor bazali este faptul că sunt menținute canale funcționale discrete de prelucrare de informații pe parcursul diferitelor căi corticobazale ganglionaro-talamocorticale în fața unei conectivități strat la strat de, care este extrem de convergentă. Pentru căile de skeletomotorii, de exemplu, neuronii ganglionilor bazali s-au dovedit a avea arii senzorimotorii extrem de rafinate care sunt comparabile prin specificitatea somatotopică și comportamentală cu ariile senzorimotorii ale neuronilor de la nivel cortical. Dar raportul de convergență de-a lungul căii corticostriate, de exemplu, a fost estimat a fi 103-104:1 Studii recente cantitative de conectivitate strat la strat în cadrul circuitelor ganglionilor bazali au început să explice acest aparent paradox.

Rolul dopaminei

O importantă caracteristică a organizării ganglionilor bazali este rolul dopaminei în plasticitatea sinapsei în cadrul striatum, fiind implicată atât în potențarea pe termen lung cât și în depresia pe termen lung. Cercetările recente arată că neuronii dopaminergici ar putea ar juca un rol în prelucrarea informaților striate analog cu cel jucat de un critic"adaptiv" în anumite tipuri de rețele de conexiuni, care sunt capabile de învățare autonomă.

Modele funcționale ale organizării ganglionilor bazaIi.

Desinhibarea joacă un rol important în majoritatea modelelor curente ale modului cum funcționează ganglionii. în cazul cailor de oculomotoii din ganglionii bazali, de exemplu, există dovezi convingătoare că, inhibiția fazică striatal indusă a neuronilor duce la generarea mișcărilor sacadate ale ochilor. Simplitatea elegantă a acestui model ne-a ajutat să dezvoltăm modele similare ale modului cum contribuie circuitele scheletomotorii ale ganglionilor bazali la controlul mișcării, diferența principală fiind accentul pus în majoritatea modelelor pe dezinhibarea scheletomotorie mai degrabă la nivelul talamusului, decât cerebal.

Aceste modele ale circuitelor scheletomotorii ale ganglionilor bazali presupun că mișcările voluntare sunt facilitate în contextul dezinhibării focalizate a porțiunilor receptoare ale ganglionilor bazali ai talamusului ventrolateral. Se crede că această dezinhibare talamică este generată fie de o declanșare fazică a transmiterii prin calea directă, fie prin suprimare fazică a transmiterii prin calea indirectă, fie printr-o combinație dintre aceste două procese. Invers, în conformitate cu această aceeași schemă, scăderea transmisiei pe calea directă, sau o transmisie crescută prin calea indirectă, ar avea ca efect suprimarea mișcărilor voluntare.

O dificultate conexă pentru teoriile dezinhibării thalamice este că leziunile talamusului ventrolateral nu produc akinezia, și încă, în conformitate cu astfel de teorii akinesia parkinsoniană este, în general, atribuită fluxului crescut bazal care duce la o inhibare excesivă la nivelul talamusului ventrolateral. O posibilă explicație pentru această discrepanță este faptul că poate am subestimat semnificația functional a fluxului descendent al ganglionilor bazali. Cu toate acestea, gama de probleme ca acestea, care rămân încă nerezolvate face dificil să se accepte vreo una dintre teoriile dominante ale funcționării ganglionilor bazali ca definitivă și completă.

Motricitatea este ansamblul funcțiilor care asigură menținerea posturii și execuția mișcărilor specific ființelor vii; ea este gândită în opoziție cu funcțiile de recepție și senzoriale. Termenul ține de limbajul fiziologic decât cel psihologic.

Deoarece nu se pot examina independent funcțiile și procesele motrice în raport de situații și subiecți, se recurge la combinația termenilor:

Senzoriomotricitate, ce pune accent pe raportul reciproc dintre controlul sensorial ( informațiile simțurilor tratate ca stimuli )și elementele sistemului motor

Psihomotricitate, ce consideră motricitatea ca fiind reglată și condusă de factori afectivi, conducând astfel la afirmarea influenței positive a mișcării asupra sănătății

Motricitatea voluntară

Mișcarea voluntară, ideokinetică, este aleasă de subiect și adaptată unui scop precis.

Agoniștii sunt mușchii ce inițiază și produc mișcarea, motiv pentru care se mai numesc "motorul primar".

Antagoniștii se opun mișcării produse de agoniști; au deci rol frenator, reprezentând frâna elastică musculară, care intervine de obicei înaintea celei ligamentare sau osoase.

Când agoniștii lucrează, tensiunea lor de contracție este egalată de relaxarea antagoniștilor, care controlează efectuarea uniformă și lină a mișcării, prin reglarea vitezei, amplitudinii si direcției.

Când tensiunea antagoniștilor crește, mișcarea inițiată și produsă de agoniști încetează.

Interacțiunea dintre agoniști și antagoniști mărește precizia mișcării, cu atât mai mult cu cât este angrenat un nr mai mare de mușchi. Cu cât relaxarea antagoniștilor este mai mare, cu atât mișcarea este mai rapidă și mai puternică

Sinergiștii sunt mușchii prin a căror contracție acțiunea agoniștilor devine mai puternică.

Căile motorii voluntare descriu reglarea cerebrală a activității motorii prin:

Teoria reglării directe, voliționale, prin tractul spinal pornit direct din cortex

Teoria patternurilor ce evidențiază faptul că activitatea musculară decurge după patternuri motorii și se dezvoltă din copilărie pe măsură ce sistemul nervos se mielinizează și devin mai precise odată cu vârsta. Aceste patternuri de activitate se dezvoltă în engrame la nivelul sistemului extrapiramidal și nu depend de cortexul voluntar.

Etapele mișcării voluntare sunt :

Motivația – informarea sistemului nervos central asupra unei necesități, ce este analizată , integrată și transformată în cortex în idei

Programarea – transformarea ideii în cortex, cerebel și ganglion bazali în program de mișcare

Luarea de decizii de a executa o mișcare, fiind act cortical conștient

Execuția – intrarea în acțiune a sistemului piramidal și extrapiramidal ca și sisteme motorii ce transmit comanda motrică neuronilor medulari ( alfa și gama ) și de aici aparatului efector ( mușchi și articulații ) , ce realizează mișcarea voluntară conform planului elaborate și transmis de cortex

Ajustarea permanent tonico – fazică a mișcăriiprin receptorii propioceptivi, vizuali, vestibulari, ( feed-back-ul )

Din punct de vedere cibernetic, în contextual mișcării, intervin trei sisteme:

Sistem informațional format din:

-aferențe propioceptive și somestezice coștiente ce urmează mai multe căi

-aferențe propioceptive inconștiente ce pornesc de la fusul muscular și organ Golgi, se transmit prin calea spinocerebeloasă spre cerebel și ganglion bazali; se transmit și direct spre cortexul motor

-aferențe senzoriale, de la nivelul organelor de simț care se integrează în cortex

B) Sistem regulator cu două componente:

– spinal prin bucla gama

– supraspinal cu rol în controlul mișcării ( substanța reticulată, cerebel, thalamus, cortex )

C) Sistem efector, reprezentat de unitatea funcțională mușchi – articulație

Motricitatea reflexă

Mișcarea reflexă este realizată prin contracție musculară involuntară (dar conștientizată) ca răspuns la un stimul senzitiv-senzorial adecvat.

Mișcarea reflexă se bazează pe arcul reflex, care este organizat în sistem de buclă închisă, fiecare mișcare activă fiind controlată de sistemul aferent prin feed-back.

Arcul reflex elementar, este format din următoarele elemente componente:

-receptorul specific diferențiat sau terminația nevoasă liberă;

-calea aferentă (senzitivă) reprezentată de fibre senzitive, care culeg informațiile de la receptorii periferici și se îndreaptă către unul sau mai mulți neuroni senzitivi; transportă influxul nervos exteroceptiv cutanat și proprioceptiv, conștient și inconștient,

-centrii nervoși, situați în coarnele anterioare ale măduvei spinării, reprezentați de motoneuronii α și γ;

-calea eferentă (motorie) reprezentă de fibre motorii, respectiv axoni, care transmit comanda.

Receptorii sunt formațiuni diferențiate pentru detectarea și recepționarea variațiilor energetice, din afara sau din interiorul organismului, cu rol de impuls nervos.

În funcție de localizare sunt clasificați: proprio-receptori, extero-receptori și intero-rceptori. Pentru mișcarea reflexă importsunt: proprioceptorii și exteroceptorii.

Proprioceptorii (receptorii kinestezici) se găsesc în musculatura scheletică, tendoane, articulații și sunt implicați în reglarea funcției motorii. Ei maunt numiți și mecanoreceptori, semnalând viteza, tensiunea și gradul de scurtare al mușchilor. Au fost sistematizați în:

a)-receptorii musculari: fusurile neuromusculare și organele tendinoase Golgi;

Mușchii voluntari, respectiv mușchii fazici, albi au cea mai descendentă concentrație de fusuri neuromusculare, în timp ce mușchii antigravitaționali, posturali, tonici, roșii, determină rapid modificările poziției corpului și au un număr foarte mare de fusuri neuromusculare.

Mușchii bogați în fusuri neuromusculare participă predominant la activități reflexe, automate, iar cei săraci contribuie la activități predominant voluntare.

receptorii articulari: corpusculii Ruffini, Golgi – Mazzoni și corpusculii Vater-Pacini.

Receptorii articulari sunt de două tipuri:

-statici (corpusculii lui Ruffini), care informează asupra poziției segmentelor articulare ale trunchiului și membrelor;

-dinamici (corpusculii lui Vater-Pacini), responsabili de senzația de mișcare și accelerație balistică a segmentelor membrelor.

Receptorii articulari responsabili de inducerea senzației kinestezice participă la coordonarea mișcării. Alterările sau ablația capsulei articulare pot determina tulburări de coordonare, de exemplu tulburări de mers.

Receptorii articulari sunt sensibili la stimulii nociceptivi (dureroși) și pot genera contracturi musculare cu imobilizarea articulațiilor în poziții antalgice, cel mai adesea în flexie.

CENTRII NERVOȘI sunt situați în coarnele anterioare ale măduvei spinării, fiind reprezentați de corpii celulari ai motoneuronilor α și y, α1-y1 fazici considerați centrii mișcării și α2-y2 tonici, considerați centrii tonusului.

Motoneuronii α1 fazici sunt supusi unor influențe:

-facilitatorii, provenite pe calea aferențelor fusale și eferențelor supramedulare

-inhibitorii locale, provenite pe calea aferențelor lb de origine tendinoasă sau a circuitului Renshaw și eferențelor supramedulare

Conexiunile corn anterior medular-mușchi formează un sistem funcțional foarte bine autoreglat. În cadrul acestui sistem bucla gama este cea mai bine cunoscută. Ea este formată din: motoneuronul gama-fibra A gama-fibra intrafusală-terminația anulospirală-fibra Ia-protoneuronul senzitiv spinal-motoneuronul alfa tonic.

Măduva este sediul unor reflexe prin care se realizează întreaga activitate motorie la nivel medular.

Reflexul miotatic („stretch-reflex” sau reflexul de întindere) este reflexul fusului muscular, descris de Sherrington și este singura cale monosinaptică a unui sistem senzitivo-motor de feed-back. El este declanșat de întinderea mușchiului, respectiv de întinderea fusului muscular.

Postura fundamentală a omului este verticală, antigravitațională. Menținerea ei se bazează pe informațiile primite de la sistemul labirintic, pe căi vizuale, proprioceptive și exteroceptive cutanate plantare.

Receptorii labirintici sunt adapți menținerii verticalității; otoliții utriculo-saculari și constituie detectorul verticalei, ax la care ființa umană face continuu referință, ceea ce-i permite în ortostatism, să-și proiecteze centrul de greutate în poligonul de susținere.

Atitudinea (postura) de ansamblu a corpului omenesc se realizează prin reflexe statice și statokinetice.

I. Reflexele statice

A. Reacțiile de adaptare statică (reflexele de postură) intervin pentru menținerea poziției verticale, opunându-se forțelor dezechilibrante (presiuni, tracțiuni), care se exercită pe trunchi și cap, poziționând trunchiul și membrele în raport cu capul.

Reflexele de adaptare statică sau de postură, sunt: generale, segmentare, intersegmentare și locale.

Reflexele de adaptare statică generale includ:

-reflexe tonice labirintice declanșate ca urmare a intervenției cuplate a canalelor semicirculare și organelor otolitice; apar în timpul deplasărilor, încercând să mențină verticalitatea corpului în raport cu capul;

-reflexe tonice ale gâtului apar prin mișcarea și poziția capului și gâtului; stimulează concomitent terminațiile senzitive proprioceptive din extremitatea superioară a gâtului și receptorii vestibulari.

Receptorii informează centrii nervoși în legătură cu orientarea capului în raport cu corpul.

Reflexele tonice ale gâtului sunt simetrice și asimetrice:

– reflexele simetrice: flexia capului determină creșterea tonusului mușchilor flexori ai membrelor superioare și ai celor lombari, concomitent cu –creșterea tonusului mușchilor extensori la nivelul membrelor inferioare; Extensia capului are acțiune inversă.

– reflexele asimetrice: răsucirea capului crește tonusul mușchilor extensori de partea mentonului (răsucirii) și relaxează extensorii de partea occiputului.

Reflexele de adaptare statică segmentare

Printre alte reflexe, această grupă include și reflexul de extensie încrucișată, care constă în contracția mușchilor extensori ai unui membru, în urma excitării căii aferente de partea opusă.

Când unul din membrele inferioare este obligat să se retragă prin reflex de flexie, extensorii membrului opus se contractă pentru a asigura stațiunea bipedă.

Reflexele de adaptare statică intersegmentare

Cel mai important reflex din aceasta grupă este reacția pozitivă de sprijin (reflexul de extensie), care constă în extensia membrului inferior, când se exercită o presiune pe plantă. Este necesar staticii și mersului, determinând și direcția de extinderea membrului inferior, ca urmare a localizării presiunii în plantă.

Reflexele de adaptare statică locale

reflexul suplimentar de extensie (reacția de magnet) este reprezentat de extensia piciorului la contactul cu un excitant extern;

reactia de susținere.

B. Reacțiile de echilibrare (reflexele de redresare) intervin când precedentele sunt depășite.

Au punct de plecare în tegument, structuri articulare, mușchi, labirint și printr-un joc continuu de contracții musculare, se opun forțelor dezechilibrante (presiuni, tracțiuni), menținând astfel, aliniamentul ortostatic.

Aceste reactii produc mișcări bruște ale membrelor, care pot fi utilizate în reeducarea funcțională.

Redresarea prin mecanisme complexe vestibulare, vizuale, proprioceptive și cutanate se realizează prin:

reflexele de redresare labirintică se produc prin deplasarea fluidului endolimfatic și a otoliților în timpul diferitelor poziții
ale corpului în spațiu.

Semnalul informațional gravitațional determină contracția reflexă a musculaturii, redresând poziția capului și linia din prelungirea normală a direcției capului, prin reflexe proprioceptive cu punct de plecare in proprioceptorii gâtului.

reflexele de redresare a corpului asupra capului apar prin excitații exteroceptoare asimetrice, care pleacă de la nivelul suprafeței de contact cu baza de susținere;

reflexele de redresare corp-corp determină redresarea corpului, chiar în cazul imobilizării capului.

II. REFLEXE STATOKINETICE

Reflexele statokinetice sunt mai rapide decât precedentele. Constau din adaptări ale tonusului muscular, secundare informațiilor primite de la diverși receptori, în principal de la cei vestibulari.

Reflexele statokinetice au ca scop menținerea poziției corpului și segmentelor, în timpul deplasării liniare sau unghiulare, active sau pasive. Totodată, asigură stabilitatea organismului în mișcare, adaptând tonusul muscular și poziția membrelor.

Reflexele statokinetice sunt reprezentate prin:

reflexele de accelerație și decelerație liniară, apar în timpul deplasării într-un vehicul, care accelerează sau frânează brusc;

reflexele de accelerație și decelerație unghiulară, se evidențiază prin apariția poziției aruncătorului cu discul;

reacția liftului – constă în flexia membrelor inferioare la coborâre;

reacția de aterizare – constă în adoptarea poziției pregătitoare unei sărituri.

CEREBELUL,în urma cercetărilor recente și a teoriilor actuale, are următoarele funcții:

– acționează ca un temporizator ce reglează latența și durata mișcărilor

– rol în învățarea motorie stabilind circuite pentru repetarea unor mișcări realizate în prealabil

– integrează informații senzitivo-enzoriale furnizând feedback forward motor pe baza lor

– acționează drept coordinator ce armonizează informațiile senzitivo-senzoriale și comenzile corticale pentru mișcările voluntare

2.3. ASPECTE PATOLOGICE ALE SISTEMULUI EXTRAPIRAMIDAL

Examinarea unei persoane cu afecțiuni neurologice urmărește:

a) motilitatea voluntară – vizează depistarea deficitului motor prin studiul mișcărilor active și al forței musculare segmentare.

În prima etapă, se solicită pacientului să execute mișcări de flexie, extensie, abducție, rotație și se observă dacă acesta le execută cu ușurință sau nu.

În ceea ce privește forța musculară, segmentară examinatorul îi cere pacientului să execute anumite mișcări cu opoziție.

Din punct de vedere patologic, se identifică:

pareza – slăbirea forței musculare;

paralizia – absența completă a forței musculare;

hemiplegia – paralizia unei jumătăți de corp;

paraplegia – paralizia părții inferioare a corpului;

monoplegia – paralizia unui singur membru;

tetraplegia – paralizia celor patru membre.

Paraliziile se datorează lezării căii piramidale sau a neuronului motor periferic.

b) tonusul muscular – se solicită pacientului să-și relaxeze complet membrul examinat, în timp ce examinatorul mobilizează pasiv fiecare membru, cercetând rezistența musculară și amplitudinea mișcării.

Tonusul normal este caracterizat print-o slabă rezistență.

Pertubările de tonus se manifestă prin:

– hipertonie sau contractură musculară – creșterea rezistenței, deci exagerarea tonusului – se întâlnesc în leziuni piramidale sau extrapiramidale

– hipotonie musculară – diminuarea acestuia – în leziunile neuronului motor periferic și în leziunile cerebelului,

c) contracții și mișcări involuntare, manifestate prin:

1. mișcările automate fiziologice – clipitul, pendularea membrelor în mers etc., sunt diminuate sau abolite în sindroamele extrapiramidale (boala Parkinson).

2. contracțiile și mișcările involuntare apar în numeroase boli, sub diferite forme:

tremurături: boala Parkinson, alcoolism, Basedow, degenerescențe, scleroza în plăci;

contracturi: tetanie, tumori cerebrale, tetanos;

mișcări coreice (mișcări involuntare dezordonate, bruște și rapide): coree, hemibalism;

mișcări atetozice (mișcări involuntare, lente, care se schimbă fără încetare): leziuni extrapiramidale;

convulsii tonico-clonice: apar în crizele epileptice.

d) coordonarea mișcărilor, este facultatea de a pune în acțiune mai mulți mușchi pentru a efectua o mișcare. Se realizează prin mecanisme complexe, la care participă cerebelul, aparatul vestibular, trunchiul cerebral și scoarța cerebrală.

Excitațiile de la periferie, culese de proprioceptorii din mușchi, tendoane și articulații, de receptorii vestibulari și vizuali, informează precis despre poziția corpului în spațiu, stadiul mișcărilor și tonusului muscular.

În funcție de aceste informații, sunt emise impulsuri care reglează tonusul muscular în raport cu modificările echilibrului corpului și cu mișcările în curs de executare.

Se examinează pacientul cerându-i să execute anumite mișcări precum:

aducerea indexului pe vârful nasului;

aducerea călcâiului pe genunchi;

executarea rapidă de gesturi alternative (mișcări rapide de supinație și pronație).

Tulburările de coordonare poartă numele de ataxie și pot fi provocate de leziuni cerebeloase.

e) ortostatismul și mersul, implică atât coordonarea mișcărilor, cât și echilibrarea acestora.

Se examinează pacientul observându-l în ortostatism, pe vârful picioarelor sau pe călcâie, precum și caracterul mersului.

Mersul are unele caractere care precizează adesea diagnosticul:

în tabes, mersul este necoordonat, pacientului aruncând picioarele și lovind pământul cu călcâiele („mers talonat")

în leziunile cerebeloase mersul este de om beat, oscilant, instabil

în hemiplegie, la stadiul de recuperare, gamba este rigidă, membrul inferior este întins, aspectul fiind de mers „cosind,,

în leziunile neuronului motor periferic, pacientul „stepează,,, gamba fiind ridicată sus, pentru a nu lovi pământul cu vârful piciorului.

f) echilibrul, se cere pacientului aflat în ortostatism să-și lipească picioarele:

– dacă-și pierde echilibrul în timp ce stă cu ochii deschiși, tulburarea este de natură cerebeloasă

– dacă-și pierde echilibrul numai la închiderea ochilor (semnul Romberg pozitiv), leziunea este fie vestibulară, fie spinală (tabes, sindrom neuro-anemic etc).

g) reflexele (osteo-tendinoase, cutanate, de postură, patologice).

Reflexele osteo-tendinoase se examinează prin percuția, cu ciocanul de reflexe, a tendonului mușchiului care provoacă, la omul normal, contracția mușchiului respectiv. Cele mai importante reflexe osteo-tendinoase sunt următoarele:

-reflexul ahilian – care constă în flexia plantară a piciorului prin percuția tendonului ahilian;

-reflexul rotulian – care constă în extensia gambei pe coapsă prin percuția tendonului cvadricepsului,

-reflexul bicipital – se examinează percutând tendonul bicepsului la nivelul plicii cotului și provoacă flexia ușoară a antebrațului;

-reflexul tricipital – în care prin percuția tricepsului, în vecinătatea olecranului, se produce extensia ușoară a antebrațului etc.

În timpul cercetării reflexelor, pacientul trebuie să fie în relaxare musculară completă.

Reflexele osteo-tendinoase, în situații patologice, pot fi:

– exagerate, ceea ce traduce o lezare a căii piramidale;

– diminuate;

– abolite (comă, leziuni de neuron motor periferic, atrofii mari, tabes).

Reflexele cutanate cele mai importante sunt:

– reflexul cutanat abdominal – contracția mușchilor abdomenului prin atingerea peretelui abdominal cu partea neascuțită a unui ac;

– reflexul cutanat plantar – la excitarea marginii externe a plantei cu un ac, apare flexia degetelor.

Reflexele de postură se examinează prin opoziția la punctul de inserție a unui mușchi, după care se lasă liber. Întinderea lentă, produsă din tendința de a reveni la poziția inițială declanșează aceste reflexe. Dintre reflexele patologice care apar în leziunile căii piramidale, cel mai cunoscut este semnul Babinski – extensia degetului mare de la picior, cu flexie plantară a celorlalte degete, la zgârierea ușoară a marginii externe a plantei.

h) troficitatea, permite obținerea de informații importante legate de starea mușchiului patologic.

Atrofiile musculare sunt, în general, de origine periferică (poliomielită).

Când se însoțesc de fibrilații musculare, sunt de natură medulară (scleroză laterală amiotrofică).

Alte tulburări trofice de natură nervoasă se pot întâlni la articulații (tabes) sau tegumente, pielea fiind subțire, lucioasă (leziunile nervilor periferici) etc.

i) limbajul, constă în punerea în evidență a tulburărilor de vorbire.

Tulburările de vorbire pot interesa:

-înțelegerea limbajului, afazie (care se caracterizează prin imposibilitatea exprimării și înțelegerii cuvintelor);

-articularea cuvintelor (disartrie);

-pronunțarea cuvintelor – disfazia (bâlbâială), dislalia (imposibilitatea de a pronunța anumite sunete).

Patologia sistemului nervos central cuprinde:

Deficitul motor apare într-o gamă largă de afecțiuni, cele mai importante sindroame anatomo-clinice fiind:

sindromul muscular;

sindromul de neuron motor periferic;

sindroamele de neuron motor central (sindrom piramidal și sindrom extrapiramidal).

Sindromul extrapiramidal este ansamblul de simptome provocate de leziunile nucleilor cenușii centrali. Se disting două tipuri:

-hiperton-hipokinetic produs de leziunile palidumului în locus niger include sindromul parkinsonian și tremorul.

-hipoton-hiperkinetic- produs de leziuni ale nucleului caudat și putamen include: sindromul coreic (boala Huntington), hemibalismul și distonia. .

Bolile de mișcare FUNCTIONAL NEUROLOGY FOR PRACTIONERS OF MANUAL THERAPY PG 287-301

În condiții normale, inhibarea și excitarea talamusului de către ganglionii bazali se produce la momentul oportun și în cantități adecvate pentru a susține activitățile cortexului. Cu toate acestea, în anumite circumstanțe se poate produce o disfuncție circuitelor ganglionilor bazali care să producă anumite boli care afectează mișcarea și procesele de gândire, dintre care enumerăm:

-boala Parkinson idiopatică (PD),

-boala Huntington (HD),

-coreea lui Sydenham (SC),

-Sindromul Tourette (TS), balismul, distoniile, tulburările obsesiv compulsive (TOC), deficitul de atentie cu tulburări de hiperactivitate (ADHD), schizofrenie, depresie, tulburări de abuz de substanțe și epilepsie de lob temporal .

În ultimii ani, au fost făcute progrese importante pentru înțelegerea mecanismelor fiziopatologice care stau la baza bolilor majore de mișcare cu originea în ganglionii bazali. Acest grup de bolii presupune întreruperea unui echilibru delicat între activitatea căilor directă și indirectă care par să caracterizeze o stare normală. Se consideră că bolile de mișcare hipokinetice pot să apară ca o relativă preponderență a activității căii indirecte, conducând la o creștere a ieșirilor (inhibitoare) ale ganglionilor bazali către talamus. Dimpotrivă, bolile hiperkinetice sunt probabil datorate unei deplasări de echilibru spre calea directă, care conduce la o reducere a ieșirilor ganglionilor bazali.

Bolile hipokinetice de mișcare ASTA E DIN PG. 287 FUNCTIONAL NEUROLOGY

Boala Parkinson idiopatică (PD) este prototipul bolii hipokinetice de mișcare.

Boala Parkinson (PD) este asociată cu degenerarea neuronilor dopaminergici ai sistemului nervos central, care, după cum s-a stabilit anterior au un efect excitator pe calea directă și un efect inhibitor pe calea indirectă. Debutul PD este treptat, dar continuă încet și treptat până un eventual handicap sever. Semnele si simptomele cardinale include: tremor în repaus, bradikinezie (lentoare a mișcării), rigiditate musculară, akinesia (deficite în inițierea mișcării și sărăcia mișcării), și pierderea reflexelor posturale. Diagnosticul clinic de PD poate fi doar o tentativă deoarece simptomele majore descrise mai sus nu sunt specifice numai pentru PD. Un anumit grad de certitudine a diagnosticului se poate realiza dacă pacientul răspunde favorabil la levodopa, un precursor în formarea sintezei de de dopamină.

Manifestări clinice:

• Diskinezie — mișcări anormale

• Bradikinezie — încetinirea mișcărilor

• hipokinezia — amplitudine redusă a mișcărilor

• Akinesia — absența mișcării

• Rigiditate — o creștere a rezistenței la mișcarea pasivă a membrului sau articulației

• Paratonia — rezistență activă împotriva mișcărilor membrelor

• Distonie —spasme musculare prelungite care rezultă în poziții sau posturi distorsionate

• Atetoză-mișcări lente, de răsucire a feței, membrelor sau trunchiului

• Coree — mișcările asemănătoare cu dansul-care au unaspect fluid, sacadat, constant

• Balism —mișcările de azvârlire, balistice ale membrelor

• Tremor —mișcările oscilante, lente sau rapide, ritmice sau semiritmice. Deși tremorul în PD a fost în mare măsură considerat ca un rezultat a unei descărcări oscilante talamice, acesta a fost mai recent legat de o descărcare anormală în ganglionii bazali. Pierderea de dopamină în ganglionii bazali poate duce la nemascarea proprietăților de pacemaker (asigurarea ritmului) în nucleii bazali.

Semnul distinctiv patologic al PD îl constituie incluziunile intracelulare numite Corpi Lewy. Acestea apar în interiorul neuronilor producători de dopamină în substantia nigra pars compacta. Pacienții au de obicei declin cognitiv și caracteristici de Parkinsonism, dar nici unul nu poate domina imaginea

b)Bolile hiperkinetice de mișcare

În general, se consideră că bolile hiperkinetice se produc din modificări fiziopatologice care sunt opuse față de cele observate la PD. Principalele simptome hiperkinetice (coree, ballism și distonie), pot fi toate caracterizate de ieșirile reduse ale ganglionilor bazali către thalamus, care conduc la dezinhibarea neuronilor talamocorticali, care la rândul său, duce la dezvoltarea de mișcări involuntare. Termenul de coree se referă mișcări involuntare la discrete de sacadate aritmice, în timp ce balismul se referă la mișcări involuntare mai apropiate, asemănătoare cu mișcări de aruncare de mare amplitudine. Termenul de distonia se referă la mișcări mai lente, mai susținute și poziții anormale cu co-contracția mușchilor antagoniști.

Boala Huntington

Boala Huntington este caracterizată de debut insidios al simptomelor neurologice și psihiatrice. Simptomele inițiale includ modificări de personalitate și apariția treptată de mici mișcări involuntare; pe măsură ce boala progresează, coree devine mai evidentă și incapacitantă. În timp, simptomele motorii se agravează astfel că mersul pe jos, vorbitul, și mâncatul devin mai dificile, iar pierderea în greutate este frecventă, din cauza energiei suplimentare necesare pentru mișcare și o creștere în rata metabolica. Un procent mare de pacienți HD în cele din urmă sucombă la pneumonie de aspirație, care rezultă din incapacitatea de a coordona mușchii faringieni si corzile vocale care produc dificultăți de înghițire. Ea are o componentă genetică mare.

În boala Huntington (HD) neuronii în neostriatum degenerează. Degenerarea pare a fi mai pronunțată la neuronii de ieșire neostriați din calea indirectă.

Semne clinice:

1. Akinezia-afectarea globală a inițierii mișcărilor inclusive a mersului

2. Bradikinezia -încetinirea global a mișcării

3. Rigiditate, rigiditatea "Liniară" suprapuse peste tremor subclinica

4. Tremor-4-5 Hz în stare de repaus; tremorul este suprimat de inițierea voluntară a mișcării

Semnele distinctive ale bolii Huntington

1. Boală autozomal dominantă neurodegenerativă

2. Dezvoltarea progresivă a mișcărilor coreiforme, demență, tulburări psihice, care în cele din urmă duce la moarte

3. Degenerarea progresiva a neostriatum

4. Disfuncție a tuturor celor trei bucle de implicare a ganglionilor bazali.

Forma juvenila HD, care este denumită și forma variantă a lui Westphal de HD, apare la aproximativ 10% din cazurile raportate. Debutul juvenil al HD este de obicei rezultatul unei transmisii pe cale paternă și la persoanele care dezvolta simptome înainte de vârsta de 10; mai mult de 90% au un tată afectat.

Descoperirea genei Huntington a fost neobișnuită prin faptul că mutatiile genetice observate de obicei la bolile umane includ mutații punctuale, ștergeri, duplicări sau mutații fără sens. În timp ce repetări mai mari de 40 invariabil dau naștere la boala Huntington, există o "zonă gri", între 35 și 39 se repetări, unde există o incertitudine dacă se va dezvolta boala

Nu există în prezent nici o terapie eficientă pentru prevenirea debutului sau încetinirea evoluției HD. Terapiile actuale sunt simptomatice, și includ utilizarea de neuroleptice ca să scadă coreea și folosirea de medicamente psihotrope care să abordeze depresie, simptomele obsesiv compulsive sau psihoza. În plus, logopediea si terapia fizică sunt utile în abordarea înghițirii și a dificultăților de mers pe jos pe care mulți dintre pacienții cu HD le experimentează.

Balismul

Balismus sau ballism include un grup de boli caracterizate demișcări de azvârlire, de mare amplitudine, de mișcări rotative, care implică, de obicei, muschii membrelor proximale. Cea mai frecventă formă a acestei boli se produce în mod unilateral și este menționată ca hemibalism.

Cauza clasică este o leziune a ganglionilor bazali în nucleul subtalamic contralateral, dar și leziunile contralaterale în neostriatum, pot duce la diskinezie balismică

Coreea lui Sydenham (SC)

Acest sindrom se dezvoltă după o infecție cu bacterii cu streptococ Grupa A, care nu a fost tratat cu antibiotice adecvate. Cauza se consideră a fi o reacție în cruce dintre anticorpii anti-streptococ și receptorii neuronilor striați.Debutul este de obicei 4-5 luni după infecție și începe cu un sentiment sporit de neliniște și perioade crescut de mișcări sacadate. Ocazional, perioadele de labilitate emoțională și comportamente obsesiv-compulsive vor însoți, simptomele motorii.

Sindromul Tourette (TS) – diagnosticul de TS este bazat exclusiv pe istoricul pacientului prezentat. Criteriile de diagnostic DSM-IV pentru TS este apariția frecventă de ticuri motorii multiple și a unul sau mai multe tipuri de tic vocal prezente și care apar pe un interval continuu de peste un an. De obicei, debutul simptomelor trebuie să fi apărut mai devreme în viață, înainte de vârsta de 21 de ani pentru a fi considerate TS.

Ticurile sunt mișcări bruște, rapide, recurente, neritmice, stereotipe sau vocalize. Ticurile simple sunt mișcări scurtă circumscrise sau sunete care seamănă cu "bucăți" de mișcare sau sunete, mai degrabă decât acțiuni semnificative sau recognoscibile.

Acestea pot include grimase faciale, mișcări sacadate ale gurii, convulsii ale capului și umărului, brațului și piciorului. Ticurile complexe sunt mișcări mai susținute și elaborate sau cuvinte mai ușor de recunoscut sau sunete care pot da percepția de a fi intenționat produse. Prezentarea obișnuită a TS începe de obicei între vârstele de 3-8 ani, cu perioade de agravare și remisie pe tot parcursul copilariei. Perioada de 8-12 de ani pare a fi perioada de cea mai mare severitate la majoritatea copiilor cu un declin constant la vârsta de 18 ani când mai mult de 50% dintre copii nu vor mai avea ticuri . Pentru cei care își mențin ticurile la maturitate ia naștere de obicei un model mai predicabil, cu o frecvență și intensitate a ticurilor în creștere în timpul perioadelor de stres crescut sau excitare emoțională și, în general, în timp.

Cauza TS are un grad ridicat de concordanță cu o disfuncție generată genetic, despre care s-a stabilit că implică circuitele cortico-neostriate-talamo-corticale într-o varietate de locații și într-o varietate de moduri care par să afecteze mai degrabă funcția de întregul sistem, decât o parte a sistemului. Au fost sugerate patru arii de disfuncție:

1. anomalii, nervoase intrinseci neostriate cum o densitate de împachetare a neuronilor în neostriatum;

2.O reducere a activității a neuronilor de ieșire a căii directe;

3. O creșterea a inervării dopaminergice în neostriatum, cu o densitate sporită de site-uri de transportator de dopamină; și

4. Reducerea ieșirilor glutaminergice din nucleul subtalamic.

Distonia

Fiziopatologia distoniei este mai puțin bine înțeleasă decât fiziopatologia de coreei. Acest lucru este în parte datorită faptului că termenul de distonie descrie un simptom care poate apărea dintr-o varietate de procese de boală care, probabil, nu au legătură cu procesele de boală, cum ar fi bolile ganglionilor bazali, dar, și ale bolilor cerebelare sau ale trunchiului cerebral. Distonie cu originea în ganglionii bazali se dezvoltă frecvent după leziuni focale striate, în special ale putamenului, adesea după săptămâni sau luni de la leziunea ganglionilor bazali, sugerând că se produce datorită mai degrabă modificărilor secundare decânt din leziunea primară

Mai degrabă, se pare că distonia se dezvoltă frecvent la persoanele care au fost expuse la medicamente dopaminergice. Din aceste considerente, se pare că fiziopatologia distonie poate reprezenta o combinație de caracteristici de boli hiper- și hipokineticce.

Trăsăturile caracteristice ale distoniei sunt posturile distorsionate și mișcările cauzate de activitatea spasmodică musculară la oamenii cu această boală. Dacă activitatea musculară spasmodică este menținută pe perioade lungi de timp boala este denumită posturare distonică. Dacă activitatea musculară spasmodică produce activități co schimbări lente repetitive atunci este denumită mișcări distonice.

Semnele distinctive ale distoniei includ:

1.Contracția excesivă a mușchilor antagoniști în timpul mișcării voluntare;

2.Exces de contracție pentru a încorda mușchii care nu sunt în mod normal, implicați în mișcarea ce s-a încercat; și

3.Dezvoltarea de spasme spontane la contracția mușchilor.

Implicarea excesivă a mușchilor antagoniști și excesul de contracție sugerează că mecanismele spinale normale de feedback inhibitor sunt disfuncționale în această boală. Totuși, nu acesta pare să fie cazul. Calea disinaptică spinală clasică care implică la inhibarea reciproce a muschilor antagoniști rămâne intactă la pacienții distonici. Cu toate acestea, inhibarea presinaptică sau supraspinală a acestor reflexe este disfunctională. Cauza inhibării descendente disfunctionale este considerată a fi o alterare a funcției circuitelor ganglionlor bazali care se întorc înapoi la cortex prin intermediul talamusului.

Distoniile pot fi descrise în funcție de gradul de implicare spasmodic. Distoniile focale includ torticolis, care este spasm al mușchilor gâtului; blefarospasm, care este spasm al orbicularis oris, mușchiul din jurul ochiului; disfonie spasmodică, care implică mușchii laringelui și corzile vocale; și crampa scriitorului, care implică muschii de la mână. Distoniile generalizate implică mari zone ale corpului și pot fi unilaterale sau bilaterale.

Sindromul distoniei primare de torsiune idiopatică (DTI) este o rară distonie generalizată ereditară care poate afecta majoritatea mușchilor corpului, deși, de obicei, mușchii care controleaza mișcarea ochilor și mușchii sfincterului sunt cruțați.

PÂNĂ AICI E DIN FUNCTIONAL NEUROLOGY PG 287-301

DE AICI ESTE DIN MOVEMENT DISORDERS PG 108

Concluzii

Deși dovezile din experimentele pe animale și procedurile ablative la om oferă un sprijin lent pentru un model pentru funcția normală și considerațiile fiziopatologice descrise mai sus, modelele se încadrează în: nu pot “explica” rolul anglionilor bazali în mișcarea voluntară și în bolile de mișcare. Motivul pentru aceasta, constă în lipsa unor metode fezabile care să stabilească în mod clar funcția fiziologică a ganglionilor bazali în controlul motor.

După cum s-a menționat mai sus, cel mai puternic instrument pentru studii de acest gen, studiile de înregistrare pe o singură celulă în comportamentul primatelor, ne ajută pentru a susține teoriile anatomice din circuitele ganglionilor bazali, dar nu pot să stabilească o funcție motorie clară, deoarece acestea sunt corelative.

Studiul deficitelor arată că rezultatele obținute de la anormalitățile ganglionilor bazali au eșuat și ele în această privință, de deoarece studiile asupra indivizilor cu astfel de boli demonstra doar că alterarea ieșirilor ganglionilor bazali perturbă performanța motorie, dar nu că aceste structuri sunt importante pentru mișcarea normală. Mai mult, bolile de mișcare, cum ar fi PD afectează nu numai ganglionii bazali, ci și regiuni corticale și alte regiuni subcorticale, făcând ca reducerea fiziopatologii bolilor de mișcare numai la anomalii ale ganglionilor bazali prea simplistă. De fapt, leziunile acestor structuri adesea conduc la rezultate care sunt dificil de înțeles, având în vedere modelele curente ale funcției ganglionilor bazali. De exemplu, modele anticipă că o ieșire redusă a ganglionilor bazali trebuie să conducă la un exces de mișcare. Totuși. leziunile palidale la maimuțele normale sau cu parkinsonism sau la pacienții cu parkinsonism, nu au fost asociate cu mișcări involuntare decât în diskineziile ocazionale tranzitorii.

În plus, dacă ganglionii bazali au un rol important în controlul motor, așa cum se crede în general, este de așteptat ca reducerea ieșirilor ganglionilor bazali ar duce la tulburări ale mișcării normale. După cum s-a menționat mai sus, leziunile experimentale nu duc la anomalii semnificative pe termen lung ale mișcărilor voluntare. Se pare că mișcarea voluntară poate fi controlată cu activitate redusă sau absent a ganglionilor bazali.. IEȘIRILE ganglionilor bazali pot fi, prin urmare, relativ neimportante pentru inițierea sau executarea mișcării sau pierderea ei putând fi rapidă și imediat compensată de către alte regiuni ale sistemului motor. În contrast, o ieșire crescută a ganglionilor bazali, așa cum se vede în PD, pare să perturbe grav performanța motorie pe o bază mai permanentă.

În general, înțelegerea noastră despre contribuția ganglionii bazali la mișcarea și comportamentul uman, este lăsată acum în urma înțelegerii noastre a fiziopatologiei PD și a altor boli de mișcare. Deși s-au făcut progrese impresionante în înțelegerea și tratamentul acestor boli în ultimii ani, o cunoaștere mai cuprinzătoare a funcționării a funcționării normale a ganglionilor bazali va fi în cele din urmă necesară pentru a optimiza rezultatele terapeutice pentru pacienții afectați de bolile ganglionilor bazali.

Din punctual de vedere al lui R. L. Watts, avem :

Boli hipokinetice de mișcare, în care boala Parkinson este prototipul clasic, caracterizat prin tetrada: akinezie ( sărăcie de mișcare secundară unei inițieri depreciate a mișcării ), bradikinezie ( lentoarea mișcării), rigiditate ( creșterea rezistenței la întinderea pasivă ) și tremor ( oscilații de joasă frecvență ce apar mai ales în repaus ).

Boli hiperkinetice de mișcare, se produc din modificări fiziopatologice opuse Parkinson, principalele fiind coreea, balismul și distonia, caracterizate prin ieșiri reduse ale ganglionilor bazali către thalamus și dezinhibarea neuronilor talamo corticali cu dezvoltarea mișcării involuntare.

Coreea este pentru mișcări involuntare la discrete

Balismul este pentru mișcări involuntare apropiate, asemănătoare mișcărilor de aruncare de mare amplitudine

Distonia este pentru mișcări lente , susținute și poziții anormale cu co-contracția mușchilor agoniști.( poate apare și în boli ale trunchiului cerebral ).

Pg 101 -108 din MOVEMENT DISORDERS Neurologic Principles & Practice 2004 The McGraw-Hill Companies, Inc. pt tot de la pg 41 – 51 lucrarea mea de față

3. SINDROMUL EXTRAPIRAMIDAL LA COPIL

,,Mișcarea este bună atât pentru spirit cât și pentru corp” Platon

Mișcarea este caracteristica fundamentală a ființelor vii care permite explorarea, facilitează percepția mediului înconjurător și asigură comportamentul necesar autonomiei și supraviețuirii omului.

Din acest motiv ea poate fi studiată din mai multe puncte de vedere: mecanic (deplasare în spațiu ), fizic (mișcare moleculară), chimic (reacții moleculare), biologic (stări complexe de adaptare la mediu ), social, dar cel mai important în opinia personală, este studiul mișcării ca proces.

Mișcarea studiată ca proces este o acțiune motrică diacronică, determinată de funcții psihonervoase, muscular-biomecanice, fiziologice și biochimice; mișcarea studiată ca produs, este obiectivată de abilități, deprinderi și capacități motrice, iar ca fenomen (fenomenal) este ceea ce se vede și se petrece fiind în același timp regalare prin imagine / program. Mișcarea umană este o mișcare corporală, orientată spre scop, stimulată și susținută de motive, în vederea adaptării la ambianță și la sine iar unele mișcări și acțiuni fiind subsumate idealului de autorealizare al omului.

Mișcarea poate fi engramată, ca învățare și memorare a patternului motric, păstrat atat în porțiunile senzoriale cat și în cele motorii ale creierului și care poate fi reactualizat la nevoie. Analiza mișcării a fost realizată și interpretată de numeroși oameni de sțiință.

Din perspectivă integrativă a motriticității, mișcarea este o producție autonomă de stapânire și transformare a ambianței, iar mișcările reacții și mișcările acțiuni sunt strâns articulate în comportamente adaptative

În opinia personală, consider că mișcarea este universul copilului mic în care se formează, se dezvoltă și se definește ca om. În creierul nostru, nu este înmagazinată memeoria contracțiilor musculare pentru o anumită mișcare, ci memoria mișcării ca atare.

Activitățile motrice complexe sunt reglate după principiile controlului mișcărilor simple deoarece sistemul musculo-articular este interdependent și micșorează astfel numărul gradelor de libertate, iar pe de altă parte, o mișcare a unui component osos, se propagă și antrenează mișcarea celorlalte, determinand o mișcare complexă.

3.1 ASPECTE ALE CARACTERISTICILOR ȘI EVALUĂRII COPILULUI CU PARALIZIE CEREBRALĂ

Mișcările omului parcurg o lungă și complicată cale de dezvoltare în care un rol predominant îl are scoarța cerebrală și evoluția sa filogenetică.

Scoarța cerebrală a noului născut diferă de cea a adultului cu șase straturi corticale caracteristice diferențierii celulelor nervoase tipice fiecărui strat, nu prin numărul de celule nervoase care nu se mărește odată cu creșterea, ci prin caracterul și mărimea celulelor nervoase.

Indicele cel mai important de maturare a structurii histologice a encefalului îl constituie mielinizarea axonilor celulelor nervoase, mielinizare care se produce pe regiuni, în ordinea apariției lor filogenetice.

Astfel, în cea mai mare parte a scoarței cerebrale acest proces începe în prima lună de viață extrauterină: în circumvoluțiunea precentrală în luna a-IV-a, iar în regiunea temporală în luna a-VI-a. Concomitent are loc și perfecționarea funcțiilor corticale.

O teorie puternic afirmată este cea conform căreia dezvoltarea motorie a omului urmează căile de dezvoltare ontogenetică. Această teză e susținută în general de specialiștii americani, deși tot un american Ausubel, este cel care recunoaște că ,, individul poate trece de la un stadiu de dezvoltare motorie la altul numai pe baza maturării nervoase, fără a fi experimentat fizic aspectele stadiului anterior”.

Metodologia analizei mișcărilor umane, cuprinde:

Analiza calitativă cu două aspect majore: analiza nominală de identificare și numire a componentelor mișcării și analiza evaluativă ce diferențiază mișcările între ele;

Analiza cantitativă ce stabilește mărimea variabilelor ( caracteristicilor ) mișcărilor cum ar fi durata, spațiul și timpul;

Analiza observațională ce se bazează pe simțurile văzului și auzului prin care e apreciată execuția;

Analiza pe baza înregistrărilor în cadrul cărora numește instrumente software tabelele, graficele și protocoalele de înregistrare la vedere. Pentru diferite tehnici care studiază mișcarea umană, se folosesc curent termeni ca fotografia și cinematografia;

Analiza pe baza deducției și prelucrării datelor.

Analiza mișcărilor nu poate fi completă fară combinarea a cel puțin trei aspecte: funcțional ( biochimic, fiziologic, psihofiziologic), psihologic (comportamentul ascuns- covert și cel vizibil- overt cu componentele lor motivaționale și decizionale ) și cel socio-cultural.

Este important de subliniat faptul că mișcările corporale construiesc schema corporală, prin referire la corpul în spațiu, ele contribuie la elaborarea imaginii corporale,prin referire la corpul identificat,

Comportamentul motric este un proces de conducere și de autoreglare, evidențiat de modificările înregistrate de electromiograme și electroencefalograme, iar după originea comenzii se disting trei tipuri de mișcări:

Mișcări reflexe drept forme rapide și simple de mișcare provocate de stimuli senzitivi specifici

Mișcări automate răspunzătoare pentru funcțiile motrice empirice ce răspund la patternuri de stimulare senzorială. Se realizează la nivelul trunchiului cerebral și al ganglionilor bazali. Sunt caracteristice noului născut.

Mișcări voluntare generate de cortex, caz în care motricitatea este numită telecinetică. La om pot lua forme elaborate datorită capacităților cognitive

Organizarea mișcărilor la nivelul sistemului nervos central necesare emiterii unui complex de comenzi motrice necesare selectării grupelor de mușchi ce o realizează și reglarea jocului contracție-relaxare, poartă numele de program motor.

Pentru alți autori, gradul complex de dezvoltare psihică a omului face ca dezvoltarea sa motorie să fie complet diferită de cea a animalelor. Spre deosebire de om, la animale comportarea motorie de tip adult se dezvoltă foarte precoce. Astfel, puiul de girafă se poate ridica în picioare și alerga din a –VI- a zi, iar puiul de cobai se comportă ca adult din a- II- a zi.

Faptele care caracterizează procesul de dezvoltare al mișcării la animale și copil, ne permit să adoptăm concluzia lui Secenov ,, cu cât rolul pe care-l joacă scoarța cerebrală în dezvoltarea mișcării este maiu mare, cu atât mai neorganizate sunt mișcările noului- născut dar cu atât mai important este rezultatul final, adică acea complexitate și diversitate a mișcărilor adulților”.

Dezvoltarea motorie e condiționată de cunoașterea pe care copilul o face asupra mediului înconjurător cu ajutorul organelor de simț. O cantitate considerabilă de impulsuri senzoriale contribuie la dezvoltarea mișcării și toate organele de simț -toți exteroceptorii sunt folosiți pentru aceasta.

Copilul învață de fapt această senzație a mișcării prin repetarea ei continuă. La rândul său, dezvoltarea mișcării lărgește aria cunoașterii, explorarea mediului înconjurător și totodată posibilitățile de comunicare.

Raportul dintre dezvoltarea organelor de simț și mișcare în timp este complet diferit la om față de animale.

La mai toate animalele mișcările sunt organizate în momentul nașterii sau în orice caz se formează înainte ca organele de simț să înceapă să funcționeze deplin.

La om însă, analizatorii superiori – optic și acustic – se dezvoltă înainte ca mișcarea să se organizeze, dovadă fiind formarea reflexelor condiționate cu punct de plecare la nivelul lor încă de la sfârșitul primei luni de viață, moment în care mișcările sunt încă necontrolate, necoordonate, incomplete și fără finalitate.

Ordinea dezvoltării mișcărilor este de asemenea diferită la om față de animale.

Dacă la puii de animale apare în primul rând locomoția, la copil apar mai întâi mișcările capului, apoi cele ale membrelor superioare – prehensiunea – și numai ulterior apar mișcările laterale pentru menținerea corpului și deplasarea acestuia, întoarcerea pe spate și pe burtă, târârea ( reptația) șederea, cvadrupedia, ridicarea pe genunchi- drept cale intermediară cu consolidarea bazinului și a trunchiului către poziția bipedic și în cele din urmă ortostatismul și mersul.

Se poate spune că însăși dezvoltarea scoarței cerebrale este dependentă de experiența motorie care organizează scoarța cerebrală, mărește viteza conexiunilor temporare, facilitează un răspuns precis și complex.

În mod auxiliar tot mișcarea este cea care ne facilitează îmbogățirea senzorială a celorlalți analizatori.

Imaginea flăcării nu reprezintă mare lucru pentru inteligența copilului mic dacă nu e asociată cu senzația termică eventual cea dureroasă, senzația lor în raport cu distanța.

Este dovedit faptul că trecerea de la un stadiu motor la altul superior chiar dacă nu necesită o anumită experiență motorie intermediară, necesirtă obligatoriu o acumulare de noi date senzoriale.

Studiul dezvoltării psiho-motorie a copilului este în plin progres iar rezultatele sale neîmbogățesc cu noi posibilități de educare și reeducare.

Cunoașterea dezvoltării neuro-motorii amănunțită a copilului normal, are o importanță deosebită, deoarece:

a) ea constituie uneori singurul element de diagnostic la un copil în primul an de viață când semnele clinice ale unei eventuale leziuni cerebrale sunt de obicei slab exprimate dar cu cât reușești să le identifici și să pui un diagnostic precoce, recuperarea este mai eficientă;

b) pe de altă parte, tratamentul kinetic trebuie să țină seama nu de vârsta cronologică a copilului, ci de vîrsta sa biologică deci de stadiul de dezvoltare psiho-motorie.

În contextul acestei lucrări de cercetare, sunt studiate rezultatele obținute de mai mulți specialiști de notorietate în domeniu, așa cum sunt menționate în literatura de specialitate, raportate la experiența profesională proprie.

STADIUL I (0-3 LUNI)

Stadiul mișcărilor neorganizate (Denhoff) / Stadiul primului model de flexia (Vojta)

Acest stadiu este caracterizat prin producerea unor mișcări fără scop și fără un efect anume, fiind puternic subordonate reflexelor tonice de postură.

Sunt prezente reflexe tonice asimetrice în timp ce reflexele tonice simetrice nu sunt evidente decât în cazuri patologice. Copilul prezintă o postură simetrică predominând tonusul flexorilor ca și cum postura fetală de ghemuire s-ar prelungi în afara vieții extrauterine. Copilul nu poate să-și extindă complet membrele, dar poate să facă mișcări alterne cu membrele inferioare. Uneori pentru producerea acestui reflex este necesară extensia pasivă a capului.Această reacție locală de sprijin dispare către luna a doua.

Către luna a șasea, șaptea, această reacție este înlocuită cu o fază de astazie, în care pruncul refuză sprijinul și flectează membrele inferioare din toate articulațiile.

Dacă menținem sugarul subaxilar,și îl înclinăm lateral, evident nu apar reacții de echilibru ale membrelor superioare, dar membrul inferior de partea înclinată, își va accentua extensia. Vota afirmă că acest mod de sprijin în equin, după luna a patra , e semn de leziune piramidală.

În primele săptămâni copilul nu are control asupra extremității cefalice, abia către sfârșitul lunii a doua începe să mențină capul în poziție ridicată, la început un moment, apoi din ce în ce mai mult. În luna a treia, odată cu ștergerea reflexelor tonice primitive, copilul începe să-și controleze poziția ridicată a capului, iar la sfârșitul lunii așezat pe burtă este capabil să observe tot ce este în jurul său cu capul în extensie rotindu-l.

Sugarul obișnuit cu ghemuirea își câștigă treptat tonusul de extensie. Își extinde capul și corpul și eliberat de reflexul tonic cervical asimetric se rostogolește pe burtă.

La sfârșitul celor trei luni ajuns în decubit ventral, se sprijină pe antrebrațe și coate cu palmele și degetele extinse. Acest moment reprezintă în dezvoltarea motorie un punct de referință, este ceea ce numim, după Bobath, ,, postura păpușii”.

Cu aceasta copilul trece în primul stadiu de extensie Vojta.

Graba obținerii acestei extensii a determinat din necunoaștere înfășarea strânsă a sugarului, o procedură neinspirată, mai ales pentru sugarii cu o patologie a șoldului congenital. Astăzi se știe că procedeul este inutil, dezvoltarea tonusului extensor efectuându-se spontan, gradat, începând cu capul, colana și apoi șoldurile.

Pe măsură ce se dezvoltă tonul extensorilor, mișcările capului în spațiu se amplifică și scade influența reflexelor tonice cervicale ceea ce face posibilă rostogolirea.

Noul născut prezintă încă de la naștere, o serie de reacții primare care dispar treptat între a doua și a patra lună, astfel:

a) reacția de ortostatism (reacție pozitivă de sprijin). Dacă noul născut este susținut de torace sau de sub axile, în poziție ortostatică se produce o extensie progresivă a segmentelor membrelor inferioare.

Dacă menținem sugarul în aceeași poziție și-l înclinăm lateral evident că nu apar reacții de echilibru la membrele superioare dar membrul inferior de partea care îl înclinăm, deci cel care va suporta parte din greutatea corpului său își va accentua extensia, piciorul ridicându-se pe vârf în echin.

Vojta menționează că ,, prezența acestui mod de sprijin după luna a- IV- a este un semn de leziune piramidală”.

b) mersul automat. Noul născut în ortostatism cu picioarele pe un plan tare, dacă este ropulsat, va face pași cu ritm regulat și cu un bun rulaj plantar;

c) reflexul de pășire peste obstacol. Dacă sugarul este pus lângă marginea mesei în ortostatism și fața dorsală a unui picior o întâlnește, el va flecta segmentele membrului inferior respectiv și va sui piciorul pe masă. Urmează extensia segmentelor membrului respectiv cu sprijin pe plantă, reație de sprijin și apoi mersul automat.

Aceste reflexe primitive se șterg către vârsta de șase săptămâni apărând inconstant și mai slab evidențiate către vârsta de opt-nouă săptămâni.

Copilul normal nu mai prezintă aceste reacții după două luni. Dacă acest lucru se produce totuși, el este un semn de imaturație nervoasă a centrilor motori – semn al paraliziei spastice cerebrale;

d) reflexul Moro. Aceasta este o reacție caracteristică a noului născut provocată de mișcarea suprafeței de susținere, tapotarea abdomenului( Schaltenbrand), suflarea spre fața copilului și mai ales lăsarea bruscă a palmelor care susțin copilul în decubit dorsal. Reacția constă în abducția și extensia membrelor superioare cu deschiderea palmelor și extensia degetelor în abducție( primul timp) urmată de flexia membrelor superioare la piept cu strângerea pumnilor( timpul doi). Membrele inferioare urmează o mișcare inversă: flexie în primul timp și extensie în al doilea.

În cazul reflexelor primitive ca și în cazul reflexelor posturale răspunsurile variază de la un copil la altul atât în ceea ce privește stimulul cât și calitatea răspunsului, motiv pentru care am adoptat termenul de reacție reflexă, ca răspuns stereotip la un anume stimul.

e) reflex de prindere-durează până la vârsta de trei luni;

f) reflex de deschidere a mâinii -observat decât în prima lună a sugarului;

g) reacția de supt – de regulă dispare după trei luni, este un rezidiu ancestral;

h) reacția de implantare – a atingerea obrazului noului născut acesta întoarce capul pe parte respectivă, reflexul fiind prezent până la vârsta de trei luni;

i) reflexul punctelor cardinale, prezent până la vârsta de trei luni, are trei moduri de stimulare:

– dacă atingem colțul gurii, buza inferioară se lasă de această parte și limba se mișcă spre locul stimulat. Dacă degetul alunecă ușor copilul va întoarce capul pentru a urmări degetul;

– stimularea în același mod pe mijlocul buzei superioare provoacă ridicarea buzei și îndreptarea limbii spre locul stimulat. Dacă degetul se mișcă ușor spre nas se va produce extensia capului;

– stimularea pe mijlocul buzei inferioare face să coboare buza inferioară și vârful limbii să se îndrepte spre locul stimulat. Dacă degetul se mișcă spre bărbie mandibula se deschide iar capul se flectează.

Ca și în cazul reflexelor posturale, persistanța acestor reacții primare dincolo de vârsta standard constituie semne esențiale de diagnostic al lipsei de maturare nervoasă, dezvăluind de obicei, o patologie cerebrală.

STADIUL II(4-6 LUNI)

Stadiul mișcărilor necoordonate (Denhoff) / Stadiul unu de extensie (Vojta)

La vârsta de patru luni, noul născut deschide complet palma pentru a se sprijini, reține obiecte, se agață de orice și râde.

La cinci luni, culcat pe spate, execută mișcări dirijate pentru a se debarasa de un prosop pe față. Își prinde coapsa eventual piciorul. Începe să poată fi sprijinit în șezut dar atenție, doar ca exercițiu nu și pentru a fi așezat artificial ca o păpușă între perne. Controlul capului este foarte bun.

Creșterea tonusului extensor determină apariția reflexului Landau – combinație de reflexe de redresare și reflexe tonice cervical – care apare în luna a- IV-a de viață și dispare în luna a- XV-a, pentru Bobath poate exista până la doi ani, fără semnificații patologice.

Dacă copilul este ridicat din pronație ( pe burtă ) cu o mână sub torace sau abdomen, el își extinde coloana și va ridica capul. Concomitent se produce extensia membrelor inferioare. Dacă se apasă pe cap, tonusul de extensie dispare,și copilul se înmoaie precum o cârpă.

Inhibarea reflexelor tonice cervicale asimetrice duce la dezvoltarea mișcărilor simetrice controlaterale. Reflexul Moro descrește în intensitate și dispare.

La sfârșitul acestei perioade apar primele reacții de echilibru în pozițiile culcat pe burtă și pe spate.

La șase luni copilul se rostogolește complet de mai multe ori, se târăște în toate sensurile și modurile. Poate fi poziționat în șezând își ține capul și-l rotește dar în opinia noastră el trebuie să se apuce, să tragă și să se ridice singur în șezând unde să dezvolte reacții de echilibru dacă mânat de cunoaștere vrea să stea. Aduce un genunchi flectat lângă trunchi târându-se în toate sensurile și în toate modurile. Abia acum extinde cotul în decubit ventral și se sprijină pe brațe total extinse. Prinde obiectele precar, cu grifă palmară cubitală și o poziție parțială a policelui.

STADIUL III (7-10LUNI)

Stadiul de debut al coordonării (Denhoff)/ Stadiul al doilea de flexie(VOJTA)

La șapte luni copilul se ridică în șezut singur din decubit dorsal. Șade fără sprijin sau cu ușor sprijin lombar, își folosește mâinile pentru a se juca sau pentru menținerea echilibrului, indiferent de poziția capului.

Achiziția ,, posturii șezând” este al doilea punct de importanță în dezvoltarea neuromotorie a copilului. Prin reacții de echilibru stânga-dreapta se realizează disocierea centurii scapulo-humerale de cea pelviană.

La opt luni, copilul se rostogoleșete cu alternarea coordonată a flexiei și extensiei brațelor și gambelor. Încercarea de al ridica în picioare (ca la două luni) își flectează membrele inferioare – faza de astazie – mai marcantă către șase luni, ștergându-se în luna a opta, nefiind obligatorie. Dacă se menține peste vârsta de un an reprezintă semn de leziune cerebrală ataxică.

Către sfârșitul acestei luni apare reflexul de pregătire pentru săritură ( ready to jump) sau reacția parașută a lui Paine și Oppe sau extensia protectoare a brațelor a lui Bruck și Wechsler, și reprezintă al treilea punct în dezvoltarea neuromotorie a copilului.

Acest reflex de apărare constă în extensia brațelor, a mâinilor și a degetelor copilului pentru a se apăra când este proiectat în față.

La nouă luni datorită reflexului pregătire pentru săritură, copilul se poate ridica în ,, patru labe”.

În același timp copilul se poate ridica în picioare din poziția patru labe, agățându-se de un suport, proiectând un picior în față fandat ( postura cavalerului) sau prin excepție, cățărându-se cu mâinile pe propiile picioare. Modalitățile de trecere din culcat sau șezând în picioare,sunt diverse, schița Sophiei Levitt arată acest lucru, dar reacțiile de echilibru și coordonare nu sunt consolidate, în opinia noastră este mai mult rezultatul reacției de apucare și tracțiune în brațe.

La zece luni șade fără ajutor cu o bună coordonare, se rotește fără să-și piardă echilibrul, se târăște, se ridică în șezut, echilibru lateral consolidate.

Deși se poate ridica în picioare susținut, nu are reacții de echilibru în ortostatism.

STADIUL IV (10-24 LUNI)

Stadiul coordonării parțiale (Denhoff)/ Stadiul al doilea de extensie(VOJTA)

La unsprezece luni, copilul păstrează poziția ortostatică timp de câteva secunde, merge însă bine în patru labe și disociază cele două century.

La douăsprezece luni copilul nu are încă reacții de echilibru în mers. Merge lateral ținându-se de mobilă sau ținut de o mână cu o bază largă de sprijin. Prehensiunea este foarte apropiată de cea a adultului.

Între douăsprezece și optisprezece luni dispare reacția Landau. Copilul capătă o mai mare mobilitate în mers, se întoarce într-o parte sau înapoi cu tot corpul dintr-o bucată.

La treisprezece luni, merge ca elefantul cu sprijin în mâini și cu picioarele extinse. La cinsprezece luni capătă independență în deplasare, merge, se oprește fără să cadă.

Copilul la optisprezece luni merge lateral independent. Când aleargă ține genunchi rigizi și are tendința să alerge pe vârfuri.

La douăzeci de luni stă pe un picior cu un ușor ajutor.

La douăzeci și patru de luni copilul aleargă bine fără să cadă, urcă și coboară scări dar nu foarte înalte, ridică obiecte de pe podea fără să cadă și merge rulând piciorul de la călcâi pe degete.

STADIUL V

Stadiul controlului total al corpului (Denhoff)

La treizeci de luni copilul merge pe vârfuri pe o linie trasată, sare de la 20-30 cm cu picioarele lipite, aruncă mingea cu echilibru dar fără direcție.

La patru zeci și opt de luni coboară scara alternând picioarele, stă pe un picior cu echilibru timp de 4-8 secunde, poate sări în lungime.

Copilul la vârsta de cinci ani este gata să-și folosească și să-și dezvolte aptitudinile motorii pentru acțiuni mai complexe: să scrie, să deseneze, să cânte la un instrument.

La această vârstă dezvoltarea neuromotorie a ajuns la un nivel înalt ia continuând cu automatizarea actelor obișnuite, creșterea vitezei de reacție și a preciziei care însă vor mai necesita mult timp.

PROCESUL FORMĂRII DEPRINDERII MOTORII, trece prin trei stadia până la gradul de deprindere automată:

Etapa de învățare, determinare amișcărilor ce constă în generalizarea reacțiilor. Pentru executarea unor acte deosebite, rezultă necesitatea unor experiențe numeroaseatât pentru efortul fiecăre component a mișcării cât și pentru diversele posture necesare.

Etapa analizei și sintezei, cu apariția și conturarea sistemului de conexiuni temporare ce corespund excitanților externi.

Etapa structurării, care corespunde organizării fiecărei conexiuni, formându- se un stereotip dinamic.

Corespunzător (SCPE) având la bază anomalia neuro- motorie predominantă, paralizia cerebrala PC se divide în trei grupe majore:

Forma spastică a PCI caracterizata de sindromul spastic, al hipertoniei musculare ce se manifesta prin tr-un raspuns anormal de puternic ,prelungit la intinderea musculara rapida si accentuat la miscarea voluntara prin afectarea agonistilor si antagonistilor

În lipsa tratamentului corespunzător se poate instala fixarea articulatiei urmata de retractura musculara care in final duc la anomalii de postura.

Sunt prezente reflexe patologice (Babinski, Hoffman) ,reflexe osteotendinoase exagerate , clonus și/sau spasme musculare.

Evaluarea cuantificată a spasticității mușchilor afectați este realizată prin utilizarea Scalei Ashworth Modificată (Ashworth Modified Scale-MAS) Anexa 4.

Forma diskinetică are drept substrat fiziopatologic atetoza ,distonia si/sau rigiditatea .

ATETOZA este termen utilizat pentru mișcări involuntare caracterizată de mișcari necoordonate, lente, stereotipe, vermiculare sau ondulante, cu sau fără hipertonie musculară ce afectează frecvent membre de acceași parte sau nu și musculatura feței.

Mișcarea învoluntară este prezentă mai rar în repaus funcție de gradul de leziune al structurilor subcorticale și al ganglionilor bazali.

Este important de reținut faptul că un copil cu atetoză, în mediul său de siguranță care este dat de mamă, pare hipoton și apatic ( variabil și în funcție de personalitate.)

Scala cea mai frecventă de evaluare a distoniei este Scala de distonie Barry-Albright cu gradație a distoniei de la 0 la 4 pe 8 zone ale corpului Anexa 6

Rigiditatea:

este privită drept rezistență musculară la mișcarea pasivă pe toată ampltudinea de mișcare dar și ca tonus muscular crescut agoniști- antagoniști cu rezistență musculară uniformă, neelastică;

în mod distinct față de spasticitate, nu depinde de viteza întinderii musculare fiind prezentă și la întinderea lentă;

este de multe ori absentă in primii ani de viață dar se accentuează odată cu varsta;

este prezentă ca unică manifestare sau se alătură spasticității și coreo-atetozei;

are substrat leziuni mixte corticale si ale ganglionilor bazali.

COREO- ATETOZA este determinată de leziuni extrapiramidale , putamen si globus- paldus ( activitate crescută dopaminergică);

Sunt prezente anomalii posturale, mișcări involuntare, neregulate, vermiculare, lente (atetoză) sau involuntare, neregulate, scurte, dar rapide (coree).

Tonusul extensor este mai puternic decat cel flexor, mișcările involuntare mai prezente la nivel al membrelor. Mobilizările kinetoterapeutului sunt îngreunate iar copilul pare că se opune cu înverșunare.

-Forma ataxică este caracterizată de anomalii de echilibru ce au la bază însă leziuni cerebeloase. Copilul prezintă incapacitate de coordonare a mișcărilor voluntare și tremor intențional. Evaluarea echilibrului în PCI se poate realiza cu ajutorul Scalei Funcționale Berg –Functional Berg Scale Balance BBS – sau prin Scala Pediatrică a echilibrului –Pediatric Scale Balance PBS

Diagnosticul precoce după Vojta( Anexa 2):

A. Motricitatea spontană (ontogeneza posturală)

Este vorba de ontogeneza posturală a copilului care depinde de:

– dezvoltarea fiecărui individ

– determinarea genetică

– existența unui program specific

– se obține fără un antrenament special

– se obține automat.

B. Activitatea posturală (reacțiile de postură)

1. Reacția de tracțiune:

– execuție copilul este în decubit dorsal iar kinetoterapeutul îl apucă de încheietura mainilor ( mai sus de podul palmei ) și îl trage încet pană ce trunchiul ajunge la 45- se apreciază poziția capului și a membrelor inferioare la nivelul șoldului și genunchilor

– reacția normală la nou născut capul este în retroducție , membrele inferioare flectate și abduse, călc\ie inerte pe sol.

-după 3luni capul este în prelungirea coloanei, membrele inferioare sunt în flexie activă

– în trimestrul II capul este în flexie anterioară, membrele inferioare flectate, grasping reflex plantar

– în trimestrul III membrele inferioare încep să se extindă ușoară abducție, rotaîie externă, picioarele în pronație și flexie dorsală

2. Reacția Landau:

– execuție copilul este susținut strict la orizontală în suspensie ventrală pemana examinatorului

– se apreciază pozitia capului, trunchiului și membrelor

– reacții normale în primele 6 săptămani există încercări de ridicare ale capului, trunchiul atarnă pe palmă, membrele inferioare ierte

– la 3 luni, capul se află în perlungirea coloanei iar membrele inferioare sunt semiflectate

– la 6 luni, crește extensia toraco-lombară și lombosacrată, spatele e drepr, gambele la 90 față de coapse iar membrele superioare încep să se extindă

– trimestrul III și IV capul în prelungirea trunchiului, membrele orientate ca pentru reflexul parașută, coapse la 90, genunchii extinși, membrele inferioare tind să se sprijine pe masă

3. Reacția de suspensie subaxilară:

– execuție copilul cu capul spre examinator, la nivelul toracelui

– se apeciază poziția membrelor inferioare

– trimestrul I flexie activă

– trimestrul II începe extensia

– trimestrul IV extensia membrelor inferioare, ,reacție pozitivă de sprijin

4. Reacția de răsturnare laterală Vojta:

– execuție copilul este ținut la nivelul toracelui cu spatele la examinatorși brusc este orientat orizontal dreapta lăsat 2-3 secunde pemasă în decubit ventral apoi ridicat și poziționat spre stânga;

– se apreciază poziția membrelor superioare situat canial, poziția membrelor inferioare situat cranial și poziția trunchiului;

– reacții normale se produce reflexul Moro în triplă flexie;

– după 4 luni Moro dispare;

– în trimestrul II există o flexie activă a membrelor inferioare.

5. Reacția Collins orizontal:

– execuție cpilul este poziționat pe masă în decubit lateral cu spatele la examinator, care îi cuprinde brațul și coapsa situate cranial;

– se apreciază poziția brațului, mainii și membrului inferior libere;

– reacții normale se orientează ca la reflexul Moro,mana deschisă iar membrul inferior se extinde inițial apoi se flectează;

– pană la sfârșitul trimestrului I este fază tipică de flexie;

– din luna a 4-a mâna este în pronație;

– la 6 luni mâna tinde sprijin pe planul mesei iar membrul inferior este flectat;

– de la 9 luni sprijin plantar pe planul mesei.

6. Reacția Collins vertical

7. Reacția Peiper- Ispert

– execuție examinatorul cuprinde cu mainile coapsele copilului rșsturnandu-l cu capul în jos;

– se apreciază poziția segmentelor corporale;

– reacții normale Moro și extensia cefei;

– la 6 săptămani – 3 luni abducție a membrelor superioare și extensie coloană;

– la 3-7 luni se extinde coloana;

– trimestrul IV nu mai este edificatoare copilul se agață de examinator.

În aprecierea Vojta după 6 săptămani:

existența 4-5 reacții de postură anormale,există tulburare de postură usoară – control după 4 săptămani

existența 6-7 reacții implică tulburare medie

peste 7 este caz grav.

Dinamica reflexeor arhaice . Se poate discuta despre paralizie cerebrală după 7 luni când existența a 7 reacții de postură anormale implică clar patologie neurologică.

În cazul în care există RTCA, reflexe tonice cervicale asimetrice, reacție de opistotonus se discută clar de diskinezie.

Dezvoltarea controlului postural este similar cu secvențe predictibile ale comportamentelor motorii denumite – pietre de hotar motorii –

târârea 2 luni

poziția așezat 6-8 luni

mersul în patru labe 8-10 luni

poziția cavaler 12-13 luni

ortostatismul 12-13 luni

mersul 14-18 luni

Gesell a lansat o idee conform căreia un copil progresează la o nouă etapă de dezvoltare neuro-motorie printr-un regres spre o formă mai timpurie de comportament deoarece se naște o alta mai matură.

În primele luni de viață există aptitudini motrice înnăscute, pe lângă motricitatea primară, ce au caracter definitiv șise clasifică în.

1. Motricitate spontană, ce cuprinde toată paleta de mișcări efectuate natural, din joacă, fără orientare funcțională. Astfel:

– în decubit dorsal, copilul în primele luni de viață mișcă individualizat umerii și coatele dar nu descoperă încă degetele și pumnii, iar mișcările globale ale membrelor superioare, vor avea amplitudini diferențiate din ce în ce mai mari. Membrele inferioare sunt încă în triplă flexie, iar amplitudinile articulațiilor sunt limitate, am accentua noi mai ales în cea coxo-femurală, unde profilactic se recomandă chiar la cei sănătoși, efectuarea ecografiei de bazin.

– în decubit ventral apar mișcări de pseudo-târâre,ce sunt apreciate din punct de vedere al alternanței, după trei luni.

2. Motricitate dirijată drept ansamblu de mișcări motrice ca răspuns la stimulări vizuale, auditive sau exteroceptive.

3. Motricitate provocată obținută din însumarea răspunsurilor la stimulări propioceptive.

Copilul mic cu vârsta de 2-4 luni își menține capul pe axa trunchiului redresat. Din luna a cincea capul este stabilizat; în așezat copilul apucă mâinile examinatorului și coboară umerii.

În poziția decubit ventral, copilul suspendat pe mâna examinatorului:

– în primele șase săptămâni, capul coboară sub linia de sprijin, iar membrele inferioare se întind;

– între 4-8 luni, capul se ridică peste orizontală;

– după 1 an deja redresarea e deja achiziționată și copilul caută puncte de sprijin cu membrele.

Suspensia dorsală, copilul cu fața în sus în mâna examinatorului;

– după 4 luni începe să ridice simetric membrele inferioare.

Suspensia laterală, evidențiază faptul că:

– după 2 luni, copilul menține capul în poziție orizontală dar coapsa orientată la zenit se abduce și trunchiul se redresează;

– la 6 luni, trunchiul se arcuiește în sus, iar membrele inferioare încep să se întindă;

– după 1 an, ele sunt bine întinse și în abducție, își asigură echilibrul din ce ăn ce mai simetric chiar 5-10 secunde.

Susținut subaxilar copilul poate să-și asigure singur poziția, iar în așezat când i se oferă de către examinator policele ambelor mâini, copilul le apucă și le îndreaptă spre pronație concomitent cu coborârea umerilor. Capul spre lunile 2-3 este stabilizat.

Metodele analitice descrise capătă un caracter relativ în cazul paraliziilor cerebrale. Aceste metode nu pot lua în considerare coordonarea musculară pentru că nu au cum să o cuantifice, fiind o variabilă corelată de foarte mulți alți factori și ei variabili: oboseală mai ales corticală, emoții și dorințe, frică, imposibilitatea de exprimare și comunicare. De aceea un test corect ar trebui să ia în cosideraretulburările senzoriale, gradul și calitatea mișcării, utilitatea ei funcțională, comportamentul micului copil.

Teoriile recente ale controlului motor – teoria sistemelor, ecologică și a acțiunii dinamice, au dovedit că interacțiunea complexă a sistemului de control postural ( sistemul scheleto-muscular și nervos ) este determinată de activitate dar și de mediul înconjurător. Acestea nu exclud reflexele ci doar le includ unei grupe de influențe exercitate asupra controlului posturii și mișcării.

Reflexele posturale au fost studiate de Magnus (1926 ), De Kleijn ( 1923) Schaltenbrand 1928 ). Magnus R.a clasificat aceste reacții drept:

– Reacții statice locale ce rigidizează membrele pentru a susține greutatea corpului în raport cu gravitația

Reacții statice segmentare predominant pentru un segment corporal

Reacții statice generale ( reflexe atitudinale ) ce implică modificări ale poziției în întregului corp drept răspuns la modificările poziției corpului

Reacții de îndreptare ca adaptare la mediu.

În cazul studiului am considerat importantă constatarea lui Magnus, conform căreia RTC-uri se observă la făt și nou- născut, dar nu și la copilul normal; iar Schaltenbrad le-a întâlnit rareori. Robănescu afirmă că lipsa controlului inhibitor central, reflexele postural sunt patognomonice pentru paralizia cerebrală, cu atât mai vii cu cat copilul e mai mic.

În opinia personală, apreciez că la copilul spastic, reacția de întoarcere a capului e mai pronunțată și mai marcantă dacă e efectuată în decubit dorsal sau șezând, ori împotriva gravitației, cum este consemnat în literatura de specialitate .

Conform teoriei reflexelor controlului postural, reflexele atitudinale tonice, produc modificări persistente de postură a corpului care rezultă din schimbarea poziției capului. Aceste reflexe nu apar la copii normali dar prezența lor indică leziuni nervoase și include:

Reflex tonic asimetric al gâtului cu extensia membrului superior și flexia capului în partea opusă

Reflex tonic simetric al gâtului cuflexia membrelor superioare și extensia celor inferioare atunci când capul este flectat iar când capul este extins mișcarea este inversă

Reflex tonic labirintic

Conform reacțiilor de îndreptare în cadrul modelelor reflexelor ierarhizate, interacțiunea dintre ele, produce orientarea capului în spațiu și orientarea capului în spațiu în relație cu solul. Aceste reacții sunt:

Reacția de îndreptare optică cu orientarea reflex a capului folosind stimuli vizuali

Reacția de îndreptare labirintică ce orientează capul în poziție vertical ca răspuns la semnale vestibulare

În opinia personală, consider că exercițiile pe plan înclinat sau pe mingie contribuie la consolidarea echilibrului, important fiind stimularea receptorilor de 1-2 grade înclinare a capului din creste și macule ale urechii interne

Reacția de îndreptare corp-cap ce orientează capul ca răspuns la semnalele tactile și propioceptive de la părțile corpului în contact cu suprafața de susținere.

Reacția Landau combină efectele celor trei reacții de îndreptare.

În ceeea ce privește echilibrul și reacțiile de protecție, Teoria reflexelor ierarhizate, evidențiază faptul că echilibrul ia naștere în dependență față de reacțiile de echilibru, organizate secvențial. Ele se împart în :

Reacții de înclinare utilizate pentru controlul centrului de greutate ca răspuns la o suprafață înclinată. Apar în pronația corpului, poziția stand jos, poziția stand.

Reacțiile de protecție a brațelor și anticădere (reacția parașută) apar secvențial cu reacțiile spre frontal precedând reacțiile laterale și pe spate.

În literature de specialitate se afirmă că reacțiile de echilibru sunt precursori vitali ai achizițiilor pietrelor de hotar asociat.

Teoreticienii susțin faptul că reflexele constitutie substratul controlului postural normal, de exemplu RTCA atât de elocvent pentru leziunea extrapiramidală după 10 luni, face parte din procesul de dezvoltare al coordonării ochi-mână, deoarece mișcarea capului este imposibil de separat de cea a ochilor, doar în cazul afectării analizatorului visual în cazul unei leziuni neurologice complexe associate cu retard psiho-motor sever.

Reacțiile de îndreptare gât – corp și corp- corp sunt semnalate drept baza rostogolirii la sugari și cu toate acestea persistența formei immature la 4 luni este semn al leziunii cerebrale, dar și al întârzierii în dezvoltare.

Într-o altă opinie rolul acestor reflexe în rostogolire este pus sub semnul incertitudinii.

Controlul postural, apare ca urmre a interacțiunii complexe dintre sistemul musculo-scheletar și cel nervos, prin:

modificarea forței muscular și a masei relative a diferitelor segmente ale corpului

dezvoltarea sau construcția structurilor de coordonare sau a sinergiilor de răspuns neuromuscular utilizate pentru menținerea echilibrului

dezvoltarea sistemelor senzoriale individuale ( somatosenzorial, visual sau vestibular )

dezvoltarea strategiilor senzoriale ( hărți ) pentru recepția acestor stimuli

dezvoltarea reprezentărilor interne utile în formarea engramei corporale și a celor din homunculusulmotor și senzitiv. Unii teoreticieni susțin existența unei căi de la senzație la acțiune motorie ce trece prin structura de reprezentare internă sau schemă a corpului;

dezvoltarea mecanismelor adaptative și anticipative care permit copiilor să modifice căile prin care simt și se mișcă pentru realizarea controlului postural.

EXAMINAREA NEUROLOGICĂ cuprinde :

reflectivitatea ce lămurește asupra tonusului muscular drept mijloc de localizare a unor leziuni.La copil se cercetează mai ales reflexele de postură statice generale, tonice ale cefei, de redresare, și cele primare ( Moro, mersul automat, Landau etc )

sinkineziile ca și mișcări automate, involuntare, ce apar parazitar, cu ocazia unor mișcări voluntare, reprezintă un aspect deosebit în aprecierea justă a calității mișcării.

Probele de echilibru și coordonare unde sunt incluse: proba deget – nas,

Examenul inițiativei

Examen sensorial

EXAMINAREA ORTOPEDICĂ, începe cu examinarea posturii, cel mai important fiind cel al posturii unipede, cu deficit al tonusului pentru fesierul mijlociu – semnul Trendelenburg.

Examenul mersului, cu aparatură de ultimă generație cum ar fi FOOT SCREN pentru studiul podologic și al echilibrului ca centru de greutate și deplasare.

În activitatea practică, confirmată și în perioada studiului, am constatat importanța descrierii verbale a exercițiului în timpul execuției de către kinetoterapeut, anticipând în același timp momentele de teamă ale copilului la începutul exercițiului și de bucurie post exercițiu, prin reușita execuției.

Unele studii au analizat și descris natura cefalo-caudală a dezvoltării, din punct de vedere al echilibrului și controlului postural.

În activitatea personală am pus accent pe exerciții de inhibare în decubit ventral a flexiei bazinului și capului concomitent, tocmai pentru a stimuli controlul capului (extensia, compromisă din cauza opistotonusului).

Unii specialiști au semnalat prin studiile lor că apariția răspunsurilor postural orientate în funcție de direcție în mușchii gâtului, care stau la baza controlului echilibrului reactiv, încep să apară la o lună la sugari.

Alte studii afirmă că rețelele subcorticale care contribuie la controlul propioceptiv al posturii, sunt funcționale la naștere, iar învățarea nu este necesară pentru apariția sensibilității la fluxul optic, deși experiența și mișcările auto-produse pot fi importante pentru cuplarea vizuală/posturală.

Teoriile reflexă și ierarhică subliniază că la vârsta de aproximativ 2 luni apare coordonarea vizuală / motorie, fiind rezultat al maturizării reacției optice de îndreptare. Teoria sistemelor consideră că la naștere este prezentă o anumită hartă vizuală/posturală, care, prin experiența obținută prin mișcare, ajută copilul să își dezvolte reguli mai rafinate pentru formarea hărților de informații vizuale pentru a acționa.

Teoria reflexelor consideră că deoarece reacțiile de îndreptare a corpului actionează asupra capului, iar reacțiile de îndreptare labirintică apar și ele în aceeași perioadă ( 0-2 luni), formarea hărților senzoriale/motorii apare în cadrul acestor sisteme senzoriale.

EVALUAREA DISABILITĂȚII mai cuprinde

Evaluare Bobath ce stabilește posibilități funcționale și calitatea lor tot pe baza dezvoltării normale a copilului. Stabilește un număr de posturi care se capătă treptat în evoluția filogenetică, copilul le adoptă pe măsură ce dezvoltarea motorie se desăvârșește. Amplitudinea și calitatea sunt notate cu valori de la 0-5.

Evaluare GMFM din 1989 cu cele 5 rubrici pentru culcat și rostogolire, șezând, patru labe și șezând, ortostatică și alergare,săritură PG 102-103 DE ADĂUGAT SCANAT

SCALA TARDIEU

SCALA FULG MAYER

3.2 TRATAMENTUL COMPLEX ȘI KINETIC AL COPILULUI CU PARALIZIE CEREBRALĂ

3.2.1 TRATAMENTUL COMPLEX

Tratamentul complex impune o echipă multidisciplinară, specializată în identificarea unui diagnostic precoce, bine determinat și stabilirea liniilor terapeutice adaptate în permanență schimbărilor și nevoilor acestor copii.

Echipa multidisciplinară include: medicul specialist de recuperare, medicul neurolog, medicul pediatru, kinetoterapeutul, psihologopedul, psihomotrician și egoterapeutul.

Devenirea umană are la bază învățarea. Procesul de odontogeneză pe care îl parcurg ființele umane este marcat de rezultatele învățării.

,,Învățarea este o problemă generală a psihologiei, pedagogiei, eticii și a multor altor științe care studiază comportamentul uman din diferite puncte de vedere: se învață în egală măsură mișcările, atitudini corporale, limbaj, expresii emoționale, cunoștințele, comportamente și atitudini morale și sociale. Învățarea este tot ceea ce se suprapune peste reactivitatea spontană și înăscută, devenind prin repetare sau întărire o achiziie cu caracter de relativă permanență.”

TRATAMENTUL KINETIC

MIJLOACE SPECIFICE ALE KINETOTERAPIEI APLICATE ÎN TRATAMENTUL SINDROMULUI EXTRAPIRAMIDAL

Obiectivele kinetoterapeutului sunt următoarele:

cunoașterea noțiunilor teoretice privind procedeele și manevrele din cadrul mijloacelor kinetoterapiei;

cunoașterea principiilor, condițiilor, indicațiilor și contraindicațiilor mijloacelor kinetoterapiei;

cunoașterea influențelor fiziologice și terapeutice;

să fie capabil să aleagă cele mai bune metode care aparțin kinetoterapiei;

să fie capabil să adapteze și readapteze mijloacele kinetoterapiei la stabilirea programelor kinetice;

să urmărească și să cuantifice adaptat nivelului motor, cu scale de evaluare corespunzătoare programul kinetic., adaptat și personalizat fiecărei etape de dezvoltare a copilului

În sens etimologic, exercițiul presupune repetarea unei activități de nenumărate ori până la momentul dobândirii ușurinței, fluidizării sau a îndemânării în efectuarea unei mișcări.

Exercițiul fizic reprezintă acțiunea fizică făcută sistematic și repetat în scopul dobândirii sau perfecționării unor deprinderi sau îndemânări.

Spre deosebire de un exercițiu, exercițiul fizic are valențe complexe din punct de vedere biologic(adaptativ) dar și de dezvoltare psihointelectuală.

Un program kinetic bine elaborat și personalizat are drept obiectiv personal revenirea la starea funcțională de dinaintea îmbolnăvirii/accident. În cadrul studiului acest moment se referă la nașterea copilului, motiv pentru care raporatea se va face numai la stadiile de dezvoltare neuromotorie ale unui copil sănătos.

Timpul de îndeplinire ala acestui obiectiv este impredictibil întrucât leziunile nervoase din cadrul paraliziilor cerebrale sunt ireversibile.

Termenul ,,ideal de recuperare” va cuprinde idealuri și vise în cazul copiilor care au căpătat deja noțiuni de comportament prin integrarea lor socială alături de copii sănătoși, iar pentru nou născuți echipei multidisciplinare îi revine rolul complex, alături de părinți în ai insufla și deschide copilului orizontul vieții.

În concepția specialiștilor în domeniu, definiția exercitiului fizic a parcurs de-a lungul timpului o evoluție:

– Șiclovan, Ioan (1979) ,,acțiune preponderant corporalaă,efectuată sistematic și conștient în scopul perfecționării dezvoltării fizice și a capacității motrice umane”;

– Baciu, Clement (1981) – ,,acțiune fizică sau intelectuală, făcută systematic pentru a dobandi o deprindere sau indemanare”;

– Fozza, Cristina și Nicolaescu Viorica ( 1981) ,,activitate statică și dinamică , executată și repetată în limitele anatomice și fiziologice normale în vederea obținerii unor efecte utile organismului”;

– Bota, Dragnea (1999) ,,actiune motrica cu valoare instrumentala, conceput si programat in vederea realizarii obiectivelor proprii diferitelor activitati motrice. Este nu numai o formă de repetare preponderant corporală ci un complex ideatico-motric cu reguli particulare de aplicare, verificare si clasificare”;

– Marcu ,Vasile, Mirela, Dan (2007) ,,structuri psiho-motrice create si folosite sistematic ce presupun deplasari ale corpului omenesc si ale segmentelor sale in aceleasi sau diferite planuri si axe , din si in pozitii definite, efectuate cu amplitudini, pe direcții și traiectorii bine precizate, cu dozari ale efortului prestabilite, in scopul:

– învațării, reînvățării și perfecționării priceperilor și deprinderilor motrice;

– dezvoltarii capacității condiționale și coordinative;

– redobandirii si perfectionarii functiilor aparatului mio-artro-kinetic dar si a celorlalteaparate și sisteme;

– ameliorarea calitatii vietii;

– supunerii permanente a procesului de feed-back”

Obiectivele generale ale kinetoterapiei, dar și cele specifice-intermediare- impun îmbunătățirea stării de funcționare a organismului.

Acest lucru se poate realiza prin:

1.Promovarea relaxării care cuprinde:

– reducerea durerii prin relaxare la nivelul sistemului nervos central;

– reducerea contracturii/prevenirea retracturilor musculare, creșterea confortului fizic și psihic;

– îmbunătățirea performanței controlului motor;

– promovarea participării active și conștiente în cadrul programului de recuperare;

– scăderea/combaterea mișcărilor involuntare.

2. Reeducarea sensibilității prin:

– obținerea capacității de a sesiza excitația specifică în exterocepție-propriocepție-interocepție;

– performarea capacității de localizare topografică a unei excitații specific;

– creșterea capacității de discriminare specifică pentru toate tipurile de sensibilitate exterocepție-propriocepție-interocepție;

– recompunerea pe homunculusul senzitiv a hărții ,,sensibilității”;

– perfecționarea unor tipuri complexe de sensibilități specific unor activități umane(simț spatiotemporal, simțul prehensiunii, simțul scrisului).

– sesizarea stării de anormalitate a unor atitudini, deficient/mișcări substituite;

– reeducarea și recuperarea sensibilității echilibrului la nivelul aparatului vestibular.

3. Corectarea posturii și aliniamentului corpului și a segmentelor sale:

– obținerea dezvoltării armonioase a corpului/ a segmentelor corporale;

– obținerea dezvoltării armonioase a organelor interne și sistemul neuro-mio-artrokinetic;

– combaterea atitudinii defectuoase a aparatului locomotor;

– profilaxia secundară a deposturărilor;

– profilaxia terțiară a deficiențelor;

– realinierea segmentelor corporale prin mijloace ortoprotetice;

– formarea reflexului de atitudine corporală corectă în static/dinamică.

4. Educarea /reeducarea /reabilitarea controlului, coordonarii si echilibrului

– promovarea capacității de contracție a unuia sau mai multor mușchi sinergici;

– îmbunatățirea controlului muscular prin formarea/perfecționarea imaginii corecte a mișcarii;

– îmbunatățirea controlului muscular prin performarea reflexelor medulare

– promovarea controlului motor pe etape de mobilitate (mișcare pe amplitudini diferit, mișcare cu opriri successive), stabilitate( cocontracție, contracțtie concomitentă a musculaturii agoniste cu cea antagonistă), mobilitate controlată ( mișcare în lanț cinematic închis sau mai multe articulații, pe amplitudini diferite, cu încarcare/descarcare de greutate, forme de locomoție corespunzatoare etapelor de dezvoltare neuro-motorie) abilitate ( învățare- consolidare- perfecționare a secvențialității normale a mișcărilor, îmbunătățirea preciziei, eliminarea mișcărilor inutile perturbatoare, educarea/reeducarea ambidextriei) ;

– creșterea capacității de coordonare pentru 2-3 mișcări efectute simultan;

– automatizarea mișcărilor uzuale;

– controlul centrului de greutate în cadrul bazei de susținere;

-îmbunatățirea echilibrului static/ dynamic prin antrenarea selectiva a functiei aparatului vestibular in pozitii fundamentale si derivate ale corpului;

-învățarea strategiilor de control al echilibrului (strategia gleznelor,genunchilor, soldurilor si a pasilor mici);

– învățarea căderilor controlate.

4. Reeducarea respiratorie:

– promovarea controlului/ coordonarii respiratiei;

– tonifierea grupelor musculare implicate in actul respirator;

– formarea deprinderii corecte a respiratiei in repaus- mișcare- efort;

5. Creșterea antrenamentului la efort: promovarea capacității de revenire a organismului dupa effort la parametrii de repaus

6. Recuperarea mobilitatii: obtinerea unghiurilor articulare functionale/ normale prin inhibitia hipertoniilor musculare , cresterea elasticitatii tesutului contractile, necontractil, asuplizarea tuturor tesuturilor moi, cresterea amplitudinii miscarilor artrokinematice

7. Creșterea fortei: creșterea forței musculare hipotone corespunzatoare testingului muscular.

8. Creșterea rezistenței musculare:

– creșterea rezistentei musculare pentru grupe musculare diferite (antrenamente in circuit);

– creșterea capacității neuro-psihice la eforturile de rezistență.

Obiectivele operaționale, reprezintă ținte concrete limitate la o ședință de kinetoterapie sau un ciclu de tratament pe care kinetoterapeutul le fixază personalizat și imediat dupa evaluare fiecărui copil. Astfel, ele sunt supuse unui proces permanent de analiză și sinteza obiectivă a etapei de dezvoltare neuro-motorie dar și a parametrilor psiho-motrici la acel moment.

Metoda este rezultatul îmbinării dar și personalizării tehnicilor kinetice, iar prin perfecționare,acestea devin procedee standardizate deja pentru o situație dată, ce urmăresc obiective. De exemplu, metoda Kabat care nu mai este un simplu exercițiu. În 1960, Kabat afirma ,,O mișcare funcțională ia naștere, sau se dezvoltă, permanent din combinația modelelor de mișcare ale extremităților și activitatea sinergistică a trunchiului”.

În cazul kinetoterapiei și în mod particular la copii, exercițiul fizic este o acțiune repetată sistematic, în scopul dobândirii și perfecționării unor deprinderi sau îndemânări, abia după ce au reușit să formeze engrama corporală.

În literatura de specialitate s-a realizat o clasificare a tehnicilor și metodelor kinetic, după cum urmează:

a). Tehnici kinetologice de bază

1.1 Tehnici akinetice

1.2 Tehnici kinetice

b). Stretchingul

c). Tehnici de transfer

d). Tehnici de facilitare neuroproprioceptivă (FNP)

1 Tehnici FNP generale

2 Tehnici FNP specifice

2.1 Tehnici pentru promovarea mobilității

2.2 Tehnici pentru promovarea stabilității

2.3 Tehnici pentru promovarea mobilității controlate

2.4 Tehnici pentru promovarea abilității

e). Metode în kinetoterapie

1. Metode de relaxare

1.1 Metoda Jacobson

1.2 Metoda Schultz

2. Metode de educare/reeducare neuromotorie

2.1 Conceptul Bobath

2.2 Metoda Brünngstrom

2.3 Conceptul Vojta

2.4 Conceptul Castillo Morales

2.5 Metoda Frenkel

3. Metode de facilitare neuro-proprioceptivă

3.1 Metoda Margaret Rood

3.2 Metoda Kabat

4. Metode de reeducare posturală

4.1 Metoda Klapp

4.2 Metoda von Niederhoeffer

4.3 Metoda Schroth

5. Metode de recuperare a afecțiunilor lombare

5.1 Metoda Williams

5.2 Metoda McKenzie

a)Tehnici kinetologice de bază

Tehnicile care stau la baza realizării unui program de kinetoterapie se clasifică în două mari categorii: tehnici akinetice si tehnici kinetice.

Din categoria tehnicilor akinetice fac parte:

– imobilizarea (de punere în repaus, de contenție, de corecție);

– posturarea (corectivă si de facilitare).

Din categoria tehnicilor kinetice fac parte:

– tehnici kinetice statice (contracția izometrică, relaxare (musculară);

– tehnici kinetice dinamice: active (reflexe si voluntare) și pasive (prin tracțiuni, prin asistență sub anestezie, autopasivă, pasivo-activă, prin manipulare).

În afară de aceste tehnici de bază, există tehnici speciale sau tehnici combinate, cum ar fi: tehnici de stretching, tehnici de transfer, tehnici de facilitare neuromusculară.

1.1 Tehnici akinetice

Tehnicile akinetice au două caracteristici de bază:

absența contracțiilor musculare voluntare

nu determină mișcarea segmentului.

a.Imobilizarea se caracterizează prin menținerea si fixarea artificială, pentru anumite perioade de timp, a corpului în întregime sau doar a unui segment într-o poziție determinată, cu sau fără ajutorul unor instalații sau aparate.

Imobilizarea suspendă, în primul rând, mișcarea articulară, ca și contracția dinamică voluntară, dar permite efectuarea contracțiilor izometrice a mușchilor din jurul articulațiilor respective. Imobilizarea poate fi totală, dacă antrenează întregul corp, sau poate fi regională, segmentară,locală, dacă implică părți ale corpului.

b. Posturarea.

-Posturările corective sunt cele mai utilizate în kinetologia terapeutică sau de recuperare. În multe cazuri se recomandă preventiv în boli a căror evoluție este previzibilă, determinând mari disfuncționalități.

De un mare interes în recuperarea funcțională sunt posturile seriate care se fixează cu orteze amovibile, pe măsură ce se câstigă din deficitul de corectat. Se consideră că noaptea este cel mai potrivit interval pentru posturi – imobilizări în diverse aparate, în scop corectiv sau de păstrare a amplitudinilor de miscare câstigate prin kinetoterapia din timpul zilei.

-Posturări de facilitare: Posturările induc efecte de facilitare asupra organelor interne. În vederea facilitării unui proces fiziologic perturbat de boală, poziționarea corpului într-o anumită postură poate reprezenta un tratament de mare valoare.

1.2Tehnici kinetice

a)Tehnicile kinetice statice se caracterizează prin modificarea tonusului muscular fără să determine mișcarea segmentului.

Contracția izometrică reprezintă o contracție musculară în care lungimea fibrei musculare rămâne constantă, în timp ce tensiunea musculară atinge valori maxime, prin activarea tuturor unităților motorii ale grupului muscular respectiv. Contracția izometrică se realizează fără deplasarea segmentelor, contra unei rezistențe egale cu forța maximă a muschiului respectiv sau când se lucrează contra unei greutăți mai mari decât forța subiectului, dar imobile. În realitate, se produce o microdeplasare, neglijabilă, între momentul cresterii tensiunii musculare si cel al relaxării.

Relaxarea musculară: se realizează când tensiunea de contracție a muschiului respectiv scade, muschiul se decontracturează. Relaxarea poate fi considerată ca o atenuare a tensiunii de orice natură (nervoasă, psihică, somatică) cu schimbarea centrului de atenție, de concentrare sau de efort. Relaxarea reprezintă un proces psihosomatic, pentru că se adresează concomitent atât stării de tensiune musculară crescută, cât si stării psihice tensionate, vizând o reglare tonico-emoțională optimală.

Relaxarea musculară poate fi:

– generală – proces în legătură cu relaxarea psihică

– locală – se referă la un grup muscular

Relaxarea ca tehnică kinetică statică se referă la relaxarea locală.

b)Tehnicile kinetice dinamice se realizează cu sau fără contracție musculară – ceea ce tranșează de la început diferența dintre tehnicile active și cele pasive.

Mișcarea activă este reflexă și voluntară.

Mobilizarea activă se caracterizează prin implicarea contracției musculare proprii segmentului ce se mobilizează.

A. Mișcarea activă reflexă este realizată de contracții musculare reflexe, necontrolate și necomandate voluntar de pacient; mișcările apar ca răspuns la un stimul senzitivo-senzorial în cadrul arcurilor reflexe motorii. Contracția reflexă se poate produce prin reflexe medulare și supramedulare.

B. Mișcarea activă voluntară – caracteristica acestei tehnici este mișcarea voluntară, comandată, ce se realizează prin contracție musculară și consum energetic. În mișcarea voluntară contracția este izotonică, dinamică, mușchiul modificându-și lungimea prin apropierea sau depărtarea capetelor de inserție.

Obiectivele urmărite prin mobilizarea activă voluntară, sunt:

– creșterea sau menținerea amplitudinii miscării unei articulații;

– creșterea sau menținerea forței musculare;

– recăpătarea sau dezvoltarea coordonării neuromusculare.

Modalitățile tehnice de mobilizare activă voluntară sunt următoarele:

-Mobilizarea liberă (activă pură) – miscarea este executată fără nici o intervenție facilitatoare sau opozantă exterioară, în afara, eventual, a gravitației.

-Mobilizarea activă asistată – mișcarea este ajutată de forțe externe reprezentate de: gravitație, kinetoterapeut, montaje cu scripeți etc., fără ca acestea să se substituie forței musculare mobilizatoare.

Miscarea este denumită activo-pasivă atunci când pacientul inițiază activ mișcarea, însă nu o poate efectua pe toată amplitudinea, motiv pentru care este necesară intervenția unui ajutor spre finalul mișcării.

Denumim mișcare pasivo-activă în cazul în care pacientul nu poate iniția activ mișcarea, dar odată ce este ajutat în prima parte a mișcării, execută liber restul amplitudinii de mișcare. Se utilizează:

– când forța musculară este insuficientă pentru a mobiliza segmentul contra gravitației;

– când mișcarea activă liberă se produce pe direcții deviate, datorită rotației capetelor osoase articulare sau suferințelor neurologice, care perturbă comanda sau transmiterea motorie;

-Mobilizarea activă cu rezistență – în acest caz forța exterioară se opune parțial forței mobilizatoare proprii.

Tehnica mobilizării active cu rezistență are ca obiectiv principal cresterea forței și / sau rezistenței musculare. În mișcarea voluntară mușchii acționează ca agoniști, antagoniști, sinergiști si fixatori.

Agoniștii sunt mușchii care inițiază și produc mișcarea, motiv pentru care se mai numesc “motorul primar”. Antagoniștii se opun mișcării produse de agoniști; au deci rol frenator, reprezentând frâna elastică musculară, care intervine de obicei înaintea celei ligamentare sau osoase.

Mușchii agoniști si antagoniști acționează totdeauna simultan, însă rolul lor este opus:

– când agoniștii lucrează, tensiunea lor de contracție este egalată de relaxarea antagoniștilor, care controlează efectuarea uniformă și lină a mișcării, prin reglarea vitezei, amplitudinii și direcției;

– când tensiunea antagoniștilor crește, mișcarea inițială produsă de agoniști încetează.

Astfel, prin jocul reciproc, echilibrat, dintre agoniști și antagoniști rezultă o mișcare precisă coordonată.

Agonistii și antagoniștii desemnează o mișcare concretă, dar acțiunea lor se poate inversa în funcție de grupul muscular considerat. Interacțiunea dintre agoniști și antagonisti mărește precizia mișcării, cu atât mai mult cu cât este angrenat un număr mai mare de mușchi. În cazul unui mușchi agonist normal, cu cât relaxarea antagoniștilor este mai mare, cu atât mișcarea agonistului este mai rapidă și mai puternică. Sinergiștii sunt mușchii prin a căror contracție acțiunea agoniștilor devine mai puternică. Acest lucru se poate observa în cazul agoniștilor bi- sau poliarticulari. Sinergiștii conferă și ei, precizie mișcării, prevenind apariția mișcărilor adiționale, simultan cu acțiunile lor principale. Fixatorii acționează ca și sinergiștii, tot involuntar si au rolul de a fixa acțiunea agoniștilor, antagoniștilor și sinergiștilor. Fixarea nu se realizează continuu, pe întreaga cursă de mișcare a unui mușchi.

Mușchii pot lucra cu deplasarea segmentului (producerea mișcării) realizând contracții izotonice, sau fără, realizând contracții izometrice.

Contracția izometrică, fiind o tehnică kinetică statică, a fost tratată în subcapitolul respectiv.

Contracția izotonică este o contracție dinamică prin care se produce modificarea lungimii mușchiului determinând miscarea articulară. Pe tot parcursul mișcării, deci al contracției izotonice, tensiunea de contracție rămâne aceeași. Modificarea lungimii muschiului se poate face în 2 sensuri: prin apropierea capetelor sale, deciprin scurtare (contracție dinamică concentrică) și prin îndepărtarea capetelor de inserție, deci prin alungire,(contracție musculară excentrică).

Mișcarea dinamică (izotonică) cu rezistență este cel mai utilizat tip de efort muscular pentru creșterea forței și obținerea hipertrofiei musculare.

Contracția izotonică poate fi:

a. Concentrică – când agoniștii înving rezistența externă; mușchiul se contractă pentru a învinge o rezistență din afară, se scurtează apropiindu-și atât capetele de inserție, cât și segmentele osoase asupra cărora acționează. Acest fel de contracție scurtează muschiul dezvoltându-i tonusul și forța.

b. Excentrică – se realizează când agoniștii, deși se contractă, sunt învinși de rezistența externă.

Contracția excentrică se realizează atunci când mușchiul fiind contractat și scurtat cedează treptat unei forțe care-l întinde și-i îndepărtează atât capetele de inserție, cât și segmentele osoase asupra cărora lucrează mușchiul respectiv. Prin acțiunea ei dezvoltă elasticitatea și rezistența mușchiului.

c. Pliometrică – capetele musculare se îndepărtează, după care se apropie într-un timp foarte scurt. Pliometria presupune solicitarea unui muschi mai întâi printr-o fază excentrică, lăsând apoi să se desfășoare faza concentrică ce urmează în mod natural. În contracțiile pliometrice se utilizează ceea ce fiziologii denumesc “ciclul întindere – scurtare” (“the strech-shortening cycle”).

Contracția izokinetică este o contracție dinamică, în care viteza miscării este reglată în așa fel încât rezistența aplicată mișcării este în raport cu forța aplicată pentru fiecare moment din amplitudinea unei mișcări. Pentru o corectă izokinezie trebuie ca rezistența să varieze în funcție de lungimea muschiului, pentru a se solicita aceeasi forță. Se realizează cu aparate speciale numite dinamometre.

Efectele exercițiilor fizice dinamice:

-efecte asupra tegumentului: favorizează resorbția edemelor (datorate transudării plasmei în părțile moi) prin facilitarea întoarcerii venoase; realizează întinderea tegumentului; cresc afluxul de sânge către țesuturi.

-efecte asupra elementelor pasive (oase, articulații, tendoane, ligamente) si active (muschi) alemiscării: întrețin suprafețe articulare de alunecare; previn sau reduc aderența și fibroza intraarticulară, care se dezvoltă în structurile periarticulare si în cavitatea articulară; mențin sau cresc astfel mobilitatea articulară; alungesc progresiv elementele periarticulare, cu atât mai mult cu cât acestea se găsesc în stare de contractură; conservă sau redau elasticitatea musculară, menținând mobilitatea articulară; îmbunătățesc forța si durata contracției musculare; reglează antagonistii miscării; cresc forța si rezistența musculară.

-efecte asupra aparatului circulator: cresc întoarcerea venoasă; cresc tonusul simpatic, cu

adaptarea circulaȚiei la solicitările de efort; cresc debitul cardiac.

-efecte asupra sferei neuro-psihice: dezvoltă constientizarea schemei corporale si spațiale; cresc motivația; îmbunătățesc coordonarea musculară.

Mișcarea pasivă se fac cu ajutorul unei forțe exterioare, subiectul neefectuând travaliu muscular.

Mobilizarea pasivă se utilizează numai în kinetologia terapeutică si de recuperare (neavând rost ca exercițiu fizic).

A.Tracțiunile- constau în întinderi ale părților moi ale aparatului locomotor. Tracțiunile pot fi : continue, discontinue și fixații alternante.

B.Mobilizarea forțată sub anestezie este o tehnică executată în general de către specialistul ortoped. Prin anestezie generală se realizează o bună rezoluție musculară, care permite, fără opoziție, forțarea redorilor articulare, cu ruperea aderențelor din părțile moi. Această tehnică se execută în etape succesive, la un interval de câteva zile, fiecare etapă fiind urmată de fixarea unei atele gipsate pentru menținerea nivelului de amplitudine câstigat.

C.Mobilizarea pasivă pură asistată este cea mai obisnuită tehnică de mobilizare pasivă executată de mâinile kinetoterapeutului, în timp ce pacientul îsi relaxează voluntar musculatura. Kinetoterapeutul inițiază, conduce și încheie miscarea cu presiuni sau tensiuni lente, dar insistente, pentru a ajunge la limitele reale ale mobilității. Mișcările pasive cu tensiuni finale ating de obicei amplitudini mai mari decât miscările active.

În realizarea acestei tehnici trebuie să se aibă în vedere următoarele:

a) Poziția pacientului este importantă atât pentru a permite confortul si relaxarea sa, cât si pentru o cât mai bună abordare a segmentului de mobilizat. Pacientul este poziționat în decubit dorsal, decubit ventral sau asezat. Poziția kinetoterapeutului se schimbă în funcție de articulație, pentru a nu fi modificată cea a bolnavului, dar trebuie să fie comodă, neobositoare, pentru a permite un maximum de tehnicitate si eficiență.

b) Prizele si contraprizele – respectiv poziția mâinii pe segmentul care va fi mobilizat si poziția celeilalte mâini care va fixa segmentul imediat proximal acestuia. Priza în general este distanțată de articulația de mobilizat, pentru a crea un braț de pârghie mai lung. Există si excepții: în redorile postfractură se utilizează prize scurte, apropiate de articulația respectivă, pentru a nu solicita focarul de consolidare; în redorile de origine articulară se utilizează brațe mari ale pârghiei, prin plasarea cât mai distală a prizei, permițând realizarea unei mobilizări eficiente, fără efort.

Contrapriza este făcută cât mai aproape de articulția de mobilizat, pentru o mai bună fixare. În cazul sprijinului pe un plan dur al segmentului proximal, contrapriza poate fi abandonată sau făcută doar parțial. Deoarece segmentul care urmează să fie mobilizat trebuie perfect relaxat si suspendat, priza cere destulă forță din partea kinetoterapeutului, mai ales pentru trunchi si segmentele grele. De aceea se recomandă suspendarea în chingi a segmentului în timpul executării mobilizării pasive. La contraprize se ține cont de forța si ritmul de mobilizare

• Forța aplicată de către kinetoterapeut la nivelul maxim de amplitudine este de obicei dozată în funcție de apariția durerii, dar si de experiența acestuia în cazurile unor pacienți cu praguri la durere fie prea înalte, fie prea coborâte.

• Viteza imprimată miscării este în funcție de scopul urmărit: miscarea lentă si insistentă scade tonusul muscular, pe când miscarea rapidă creste acest tonus.

• Ritmul mișcării poate fi simplu, pendular (în 2, sau în 4 timpi), la capetele cursei menținându-se întinderea.

• Durata unei mișcări este de aproximativ 1-2 secunde, iar menținerea întinderii la capătul excursiei, de 10-15 secunde.

O sedință de mobilizare pasivă a unei articulații durează în funcție de articulație (la cele marimaxim 10 minute), si în funcție de suportabilitatea bolnavului. Sedința se repetă de 2-3 ori pe zi. Este indicat ca, înainte de începerea mobilizării pasive, regiunea de mobilizat să fie pregătită prin căldură, masaj, electroterapie antialgică, eventual prin infiltrații locale.

De asemenea, în timpul executării miscărilor pasive poate fi continuată aplicarea de căldură si, din când în când, oprită miscarea pentru un masaj de 1-2 minute. Când apar reacții locale: durere, contractură, pierdere de amplitudine sau generale: febră, stare de enervare sau oboseală, pauza dintre sedințe va fi mai mare sau chiar se vor suspenda pentru câteva zile.

D. Mobilizarea pasivă mecanică – utilizează diverse sisteme mecanice de mobilizare

adaptate pentru fiecare articulație si tip de miscare în parte..

E. Mobilizarea autopasivă – prezintă mobilizarea unui segment cu ajutorul altei părți a corpului,

direct sau prin intermediul unor instalații (de obicei scripeți).

F. Mobilizarea pasivo-activă, denumită si “mobilizare pasivă asistată activ” de bolnav, pentru a o diferenția de “mobilizarea activă ajutată”, sau pe scurt, “mobilizarea activo-pasivă”, prezentată în cadrul mobilizării active.

Metoda este utilizată pentru reeducarea forței musculare, ca si pentru reeducarea unui muschi transplantat, în vederea perfecționării noului rol pe care îl va deține în lanțul kinetic. În cazul unei forțe musculare de valoare sub 2, când muschiul se contractă fără să poată deplasa segmentul, eventual doar în afara gravitației, mobilizarea pasivo-activă se indică pentru a ajuta efectuarea unei miscări sau a întregii amplitudini de miscare, conservând capacitatea de contracție pentru un număr mai mare de repetiții.

G. Manipularea, în principiu, este o formă pasivă de mobilizare, dar prin particularitățile de

manevrare, de tehnică, este considerată ca făcând parte din grupul metodelor si tehnicilor kinetologice speciale.

3.2. Stretching

Stretchingul reprezintă tehnica (ridicată la rangul de metodă) de bază în kinetoterapia de recuperare a deficitului de mobilitate articulară determinată de scurtările adaptative ale țesutului moale si constă în întinderea (elongarea) acestuia si menținerea acestei întinderi o perioadă de timp.

3.3. Tehnici de transfer

Transferul este procedeul prin care pacientului i se modifică poziția în spațiu sau se mută de pe o suprafață pe alta.

În sens mai larg noțiunea include toate secvențele de miscare ce se impun atât înainte cât și după realizarea transferului propriu-zis: pretransferul; mobilizarea în pat; poziționarea în scaunul rulant (postransferul).

Clasificarea tipurilor de transfer se face în funcție de posibilitatea și capacitatea pacientului de a participa la acțiune, de la dependent (în care practic pacientul nu participă la transfer) până la independent (în care terapeutul doar supraveghează si observă transferul) și de etapa de evoluție a bolii.

3.4. Tehnici de facilitare neuromusculară proprioceptivă (FNP)

Facilitarea neuromusculară proprioceptivă reprezintă ușurarea, încurajarea sau accelerarea răspunsului motor voluntar prin stimularea proprioceptorilor din mușchi, tendoane, articulații; la aceasta se adaugă stimularea extero- si telereceptorilor.

În cazul musculaturii hipotone ne folosim de următoarele mecanisme neurofiziologice în efectuarea tehnicilor FNP:

– legea “inducției succesive” a lui Sherrington: ”o miscare este facilitată de contracția imediatprecedentă a antagonistului ei”;

– muschii hipotoni (agonistii) se întind progresiv în timpul contracției antagonistului, si ca urmare, la finalul mișcării (când sunt maxim întinsi) vor fi facilitați prin impulsuri provenite de la nivelul fusului muscular (de la receptorul secundar Ruffini);

– în timpul contracției izotone cu rezistență maximală si izometrice, este facilitat sistemului gama si ca urmare aferențele primare ale fusului vor conduce la recrutări de motoneuroni alfa si gama suplimentari; Astfel, fusul neuromuscular va continua trimiterea unor influxuri nervoase cu caracter predominant facilitator;

– în timpul întinderilor rapide, repetate se declansează reflexul miotatic ce are efect facilitator;

comenzile verbale pot avea rol facilitator mărind răspunsul prin sistemul reticular activator;

– în timpul contracției izometrice ai musculaturii puternice-normale, apare fenomenul iradierii de la nivelul motoneuronilor activați ai acestei musculaturi (superimpuls creat de izometrie), spre motoneuronii musculaturii slabe;

– contracția excentrică, promovează si întinderea extrafusală și pe cea intrafusală – ceea ce măreste influxul aferențelor fusale;

– atunci când contracția izometrică se execută în zona scurtată apare fenomenul de coactivare(facilitarea simultană a motoneuronilor alfa si gama);

– cocontracția determină facilitarea motoneuronilor alfa si gama; creste recrutarea de unitățimotorii sub contracțiile izometrice aplicate pe fiecare parte a articulațiilor.

În cazul musculaturii hipertone ne folosim de următoarele mecanisme neurofiziologice: izometria pe muschii care realizează miscarea limitată determină un efect de inhibiție reciprocă pentru antagonist (muschiul hiperton, care limitează miscarea); rezistența la miscare determină o influență inhibitorie a reflexului Golgi asupra motoneuronului muschiului care se contractă si facilitează prin acțiune reciprocă agonistul; în timpul contracției muschiului hiperton, descărcările celulelor Renshow scad activitatea motoneuronilor alfa ai muschiului respectiv, deci au o acțune inhibitorie; cortexul, influențat de comenzile verbale, are un rol inhibitor asupra tonusului muscular al musculaturii hipertone; receptorii articulari excitați de miscarea de rotație, au rol inhibitor pentru motoneuronii alfa (rotația are efect de relaxare pentru muschii periarticulari); izometria antagonistului miscării limitate (muschii contracturați) duce la oboseala unităților motorii la placa neuromotorie si ca urmare tensiunea muschiului scade;

3.5. Metode în kinetoterapie

În secțiunea următoare nu dorim să epuizăm multitudinea de metode existente până la ora actuală în recuperarea funcțională, ci să abordăm doar metodele reprezentative (clasice) pentru tratamentul kinetic de relaxare-educare-reeducare-facilitare neuromotorie.

Unele dintre metodele kinetoterapeutice sunt considerate chiar „concepte”, termenul desemnând faptul că acele metode sunt deschise permanent înnoirii si readaptării; pe de altă parte, tehnici – cum este cazul stretching-ului, – sunt ridicate în prezent la rangul de metodă.

În opinia personală consider că prin metodă kinetologică se înțelege un grup restrâns sau mai larg de exerciții care au un sens si un scop final unic.

3.5.1 Metode de relaxare

Relaxarea intrinsecă este cea prin care subiectul îsi induce el însusi, în mod activ, relaxarea.

3.5.1.1 Metoda Jacobson

Linia fiziologică, introdusă de Eduard Jacobson, se bazează pe identificarea kinestezică a stării de tensiune musculară, în antiteză cu lipsa contracției (relaxarea).

3.5.1.2 Metoda Schultz

Linia psihologică, din a cărei categorie fac parte si terapiile comportamentale, sofronizarea, etc, este reprezentată cel mai bine de metoda lui Johannes Heinrich Schultz; metoda vizează obținerea relaxării prin tehnici de tip central, care induc prin autocontrol mental, imaginativ, o relaxare periferică.

Numită si metodă de relaxare autogenă sau “antrenamentul autogen” (din gr. autos – prin sine si genan – a produce), după spusele autorului, este o autopsihoză, cu ajutorul căreia se pot obține controlul unor funcții ale anumitor organe, si implicit relaxare; este o metodă de autodecontractare concentrativă, subiectul creându-și prin concentrare o stare hipnotică.

3.5.2 Metode de educare/reeducare neuromotorie

3.5.2.1 Conceptul Bobath

Berta si Karel Bobath spun că: „baza tratamentului este inhibiția miscărilor exagerate si facilitarea miscărilor fiziologice voluntare”.

Fundamentarea stiințifică a conceptului Bobath:

1. Creierul este un organ al percepției si integrării, adică el preia informații, senzații din mediu si din propriul corp, prelucrându-le, reacționând si răspunzând la ele. Acest mecanism la om, este influențat de calitățile psiho-intelectuale, educaționale de moment ale pacientului.

2. Creierul funcționează ca un întreg, o unitate. Părțile creierului sunt „aliniate ierarhic” (după dinamica dezvoltării). Etajele superioare (mai târziu formate) inhibă activitatea etajelor inferioare, deci inhibiția este o „acțiune activă”.

3. Creierul este capabil să „învețe” pe tot parcursul vieții datorită plasticității lui. Are posibilitatea să se reorganizeze si astfel să refacă funcții senzitivo-motorii pierdute. Acesta îsi găseste explicația în posibilitatea de formare de noi sinapse între neuronii centrali „nefolosiți” până în momentul accidentului ( hipoxiei congenitale, în cazul studiului ).

4. Mișcarea (răspunsul motor la un stimul senzitiv), după Bobath, nu este o contracție izolată a unei grupe musculare, ci este declanșarea unei engrame tipice omului (atingere, prehensiune, mers, ridicare, aruncare etc).

5. Miscarea unui segment al corpului este influențată de postura si tonusul mușchilor segmentelor adiacente. Totodată, mișcările corpului în spațiu depind indisolubil de poziția inițială a acestuia. Postura și tonusul muscular sunt premisa unei mișcări funcționale executate cu maximă economie energetică.

6. Un organism sănătos se poate adapta oricărei senzații primite din periferie. La om, efectul forței gravitaționale asupra controlului postural este de o importanță majoră.

7. Mecanismul de control postural normal funcționează datorită reflexelor spinale, reflexelor tonice, reflexelor labirintice, reacțiilor de redresare si reacțiilor de echilibru.

8. Pentru un răspuns motor corespunzător, pe lângă o cale motorie funcțională, fiziologică trebuie să existe si o cale senzitivă intactă.

9. Senzitivul și motricitatea se influențează reciproc atât de puternic încât se poate vorbi doar de senzoriomotoric. În actul de însușire a unei mișcări se învață senzația ei, și, la declansarea unei miscări activ-voluntare, se face apel la senzațiile de feed-back primite în timpul mișcării anterioare.

10. Sistemul telereceptiv (vizual, auditiv, gustativ, olfactiv), acționează concomitent cu propriocepția ocupând un rol important pentru orientarea în spațiu și recunoașterea propriului corp sau a mediului înconjurător.

11. Inhibarea sau, după P. Davis, „suprimarea inhibiției reflexe, este generatoare de hipertonie”, dar prin utilizarea mișcărilor sau posturilor reflex-inhibitorii se suprimă sau reduc reacțiile posturale anormale și se facilitează în același timp mișcările active conștiente, voluntare și automate.

12. Un alt principiu obligatoriu de realizat este schimbarea pattern-urilor (engramelor, schemelor de mișcare) anormale, deoarece este imposibil să se suprapună o schemă de mișcare normală peste una anormală.

13. Miscările anormale se datorează eliberării reflexelor tonice de sub control nervos superior. Datorită leziunii centrilor nervoși reflexele tonice posturale care sunt integrate de la un nivel inferior al S.N.C. devin eliberate și supraactive. Acest lucru produce postura incoordonată, incorectă, anormală; tonusul muscular crescut anormal și puține modalități primitive de mișcare în postură si poziție.

14. Orice miscare din corpul omenesc are ca scop o atitudine. Atitudinea este rezultanta unui raport între forța musculară a omului și forța gravitațională. De la naștere și în tot timpul vieții trebuie să ne creăm și apoi să ne menținem diverse atitudini, în luptă cu gravitația. Acest lucru este realizat prin facilitarea integrării reacțiilor superioare de ridicare, redresare si echilibru, în secvența dezvoltării lor prin stimularea unor mișcări de răspuns spontan si controlat într-o postură reflex-inhibitorie.

15. Redresarea, îndreptarea. Ontogenetic, reacțiile de redresare apar primele. Astfel copilul mic nu are nici o atitudine formată, adică el încă nu are mijloace de a lupta contra gravitației. Treptat apar reacțiile de redresare: începe prin a-si ține capul, învață să se rostogolească etc.

16. Reacțiile de echilibrare apar după ce o atitudine este obținută si trebuie menținută. Acest lucru se realizează prin reflexele (mecanismele) de echilibrare. Deoarece la copilul cu encefalopatie sechelară infantilă aceste mecanisme sunt deficitare, ele trebuie stimulate. Aceasta este etapa a doua a tehnicii Bobath, exerciții de formare, obținere si menținere a echilibrului. În cadrul tratamentului Bobath foloseste mingea mare si balansoarul pentru stimulare vestibular si proprioceptivă.

Conceptul Bobath a fost la început aplicat copilului diagnosticat cu encefalopatie sechelară infantilă și apoi dezvoltat pentru tratamentul adultului hemiplegic. Hemiplegicul trebuie să reînvețe senzația miscărilor (dacă tulburările propioceptive nu sunt foarte grave), fără control vizual. Atât informațiile senzitive, cât și cele senzoriale trebuie să fie trimise de către kinetoterapeut întotdeauna dinspre partea hemiplegică. Stimulii externi si interni pentru o acțiune motrică, trebuie să fie cât mai apropiați calitativ de cei din cadrul actului senzorio-motor fiziologic.

Comenzile pot fi: verbale, nonverbale, gestuale și combinate (verbal + gestual) în funcție de cogniția pacientului (determinat de tipul lezional).

Răspunsul motor voluntar la orice stimul (senzitiv, senzorial) trebuie asteptat deoarece atâtprelucrarea informațiilor, comenzilor, cât și răspunsul motor sunt perturbate în sensul întârzierii lor.

Informația nonverbală se adresează proprioceptorilor si exteroceptorilor din regiunea interesată în activitatea motrică. Ea are si menirea să corecteze feed-back-ul sensitiv al miscării, fapt care pretinde o corectitudine maximă informațională.

Comanda verbală să fie simplă si concretă, să cuprindă doar informații puține, exacte, necesare, deoarece abundența ei scade calitatea actului motor (atenția distributivă a pacientului poate fi si ea afectată).

Obiectivul principal al management-ului terapeutic, după Bobath, este de a facilita activitatea motrică controlată si a inhiba simptomele patologice ale hemiplegiei cum sunt: spasticitatea, reacțiile asociate, mișcării în masă. Din păcate nu se poate vorbi despre o inhibare totală si irevocabilă a schemelor de miscare patologice, ele fiind expresia leziunilor cerebrale evidente și sunt imposibil de „șters” total.

Orice stimul de intensitate supraliminală poate „trezi” un semn clinic al unei leziuni de SNC.

3.5.2.2 Metoda Brünngstrom

Signe Brünnstrom, își denumeste metoda ca o abordare a tratamentului hemiplegiei. În vederea recuperării, ea se bazează pe folosirea pattern-urilor motorii disponibile ale pacientului.

. 3.5.2.3 Conceptul Vojta

Principiul de tratament prin mișcarea reflexă a lui Vaclav Vojta aplică principiile locomoției reflexe (mișcărilor reflexe). Adresat copiilor cu tulburări de mișcare de natură cerebrală, conceptul este folosit și ca program de tratament standardizat în kinetoterapia altor afecțiuni, de exemplu a tulburărilor de statică vertebrală.

Din puncul personal de vedere este o metodă rigidă și austeră pentru copilul cu leziuni cerebrale, mai ales cu problem de coordonare și echilibru.

3.5.2.4 Conceptul Castillo Morales

Acest concept își are originea în urma multor ani de experiență cu copii hipotoni, cu dizabilități grave, datorate necesităților de comunicare cu ei prin mijloace nonverbale.

3.5.2.5 Metoda Frenkel

Această metodă este specifică tratamentului pacienților cu afecțiuni ale cerebelului, respective ataxicilor. Jacob A. Frenkel a observat că propriocepția pierdută poate fi în mare măsură înlocuită prin input-ul vizual si feed-back vizual. Metoda se bazează pe o serie de tehnici și exerciții cu control vizual, aplicând legea progresiunii performanței si preciziei.

3.5.3 Metode de facilitare neuro-proprioceptivă

3.5.3.1 Metoda Margaret Rood

Deși este o metodă de activare-stimulare și de inhibare a unui mușchi singular, ea nu este considerată o metodă analitică. M. Rood prezintă tehnici și exerciții de obținere a relaxării (prin legănare, mișcări lente etc.), de dezvoltare a funcției motorii – gândind în modele de postură și miscare complexă. În paralel autoarea pune accent deosebit pe dezvoltarea funcțiilor vitale si senzoriale. Ideile fundamentale ale metodei sunt:

– normalizarea tonusului muscular și răspunsul muscular dorit este obținut folosind stimuli senzitivi adecvați;

– fiecare miscare ce se execută trebuie să aibă un scop precis și o finalizare prestabilită;

– ghidajul senzitivo-senzorial este foarte important;

– numărul mare de repetiții a răspunsului motor corect constituie o condiție esențială a procesului de învățare motorie.

Metoda se bazează pe dezvoltarea secvențială, în patru etape, a funcției motorii.

1. Mobilitatea – asemănătoare etapei dezvoltării copilului de la 0-3 ani, cuprinde:

-modelul flexiunii dorsale (modelul suptului), integrează sub control central reflexele tonice-cervicale și labirintice, permițând eliberarea miscărilor bilaterale ale extremităților superioare; mai este cunoscută drept legănare în poziție fetală, ca și mijloc de relaxare în opistotonus

-modelul extensiei totale, „postura păpusii înalte”;

-modelul primei forme de deplasare în jurul axului central rostogolirea laterală.

2. Stabilitatea – se referă la menținerea poziției corpului sau segmentelor sale în posturi stabile, cum ar fi patrupedia, în genunchi și ortostatism.

3. Mobilitatea controlată – integrarea miscărilor și activităților complexe în spațiu, care presupune echilibru, coordonare și dezvoltarea simțurilor de orientare în spațiu, toate din poziții de stabilitate.

4. Abilitatea-îndemânarea – cuprinde etapa mișcărilor perfecționate, stimularea reacțiilor de echilibru, formele de facilitare pentru obținerea trecerii de la o postură și mișcare la alta, cât mai ușor.

Ca originalitate în cadrul metodei, M. Rood a evidențiat importanța stimulărilor senzitivo-senzoriale în tratamentul disfuncțiilor. Astfel se disting:

-stimulări la nivelul tegumentului: pensularea, stimulări cu cuburi de gheață, mângâierea usoară (3minute pe ceafă pentru activare parasimpatică – relaxare), apăsarea articulară (compresie pe sold în axul femural, stabilizare în patru labe, compresie pe calcaneu, apăsare în axul lung al capului). Această metodă de recuperare neuro-motorie se bazează în mod distinctiv, pe utilizarea excesivă a stimulării cutanate, în dorința de a controla tonusul si contracția grupului muscular subiacent.

-Mijloace ajutătoare pentru integrarea miscărilor:

– vibrația, aplicată cazurilor hipotone,

– întinderea unor materiale elastice, (inele de cauciuc, elastic etc.) pentru stabilizare si cresterea

tonusului la diferite nivele;

– prehensiunea este facilitată prin mingi mici, pompe de cauciuc cu aer, pistoale cu apă, bucată de frânghie, rulou de aluat.

-Alte stimulări speciale: ciocănirea călcâiului și a altor repere, „îndoirea” (lentă sau rapidă), mișcări active ritmice lente.

3.5.3.2 Metoda Kabat

Herman Kabat a dezvoltat o metodologie de recuperare neuromotorie, pornind de la studiile neurofiziologice ale mișcării, comportamentului motor și învățării motorii.

Metoda se numește “de facilitare neuroproprioceptivă" și se aplică în:

– leziuni de neuron motor periferic, recuperarea insuficienței motorii cerebrale,

– leziuni de neuron motor central.

Ea se bazează pe următoarele observații:

– excitația subliminală necesară executării unei mișcări, poate fi întărită cu stimuli din alte surse, care la rândul lor intensifică răspunsul motor;

– facilitarea maximă se obține prin exercițiu intens, cu maximum de efort, sub rezistență;

– majoritatea mișcărilor umane se fac în diagonală și spirală, chiar si inserțiile musculare și ligamentare fiind dispuse în diagonală și spirală.

Metoda folosește scheme de mișcare globală, plecând de la axioma: “Creierul ignoră acțiunea proprie mușchiului, el recunoaște numai mișcarea”. Principiile metodei Kabat sunt următoarele:

– Dezvoltarea neuromotorie normală se face în sens cranio-caudal și proximo-distal;

– Dezvoltarea fetală este caracterizată de răspunsurile reflexe secvențiale la stimuli exteroceptivi (flexia gâtului precede extensia, adducția umărului precede abducția, rotația internă o precede pe cea externă, apucarea obiectului precede lăsarea lui, flexia plantară precede dorsiflexia, etc);

– Dezvoltarea comportamentului motor este legată de dezvoltarea receptorilor senzitivi, vizuali, auditivi, etc;

– Întregul comportament motor este caracterizat de miscări ritmice, reversibile, executate în amplitudini complete de flexie si extensie;

– Dezvoltarea motorie implică miscarea combinată ale membrelor bilateral simetric, homolateral, bilateral asimetric, alternativ reciproc, diagonal reciproc;

– Dezvoltarea motorie include și inversarea rapidă dintre funcțiile antagoniste, cu predominanța flexei și extensiei;

– Dezvoltarea motorie reflectă și direcția mișcării: de la verticală, la orizontală și apoi la oblică sau diagonală.

3.5.4 Metode de reeducare posturală

3.5.4.1 Metoda Klapp

Metoda Rudolf Klapp foloseste poziția patrupedă pentru activarea musculară în condiția unei coloane orizontale, neîncărcate.

3.5.4.2 Metoda von Niederhoeffer

Această metodă se adresează tuturor pacienților cu scolioză și folosește contracția izometrică a musculaturii oblice-transversale a trunchiului cu scop de tonizare corectivă.

3.5.4.3 Metoda Schroth

Metoda Katharinei Schroth este „o gimnastică ortopedică” care acordă prioritate respirației, pentru asigurarea alinierii, detorsionării coloanei și a modelajului toracic corector. Esențialul în exercițiile propuse este realizarea unei inspirații maximale, în trei sau patru timpi, pe parcursul căreia subiectul trebuie să localizeze expansiunea toracică inspirând cranial si înspre concavitate si efectuând totodată corecția segmentelor corporale.

.

3.5.5 Metode de recuperare a afecțiunilor lombare

3.5.5.1 Metoda Williams

Dr. Paul Williams a publicat pentru prima dată programul său pentru pacienții cu lombalgie cronică de natură discartrozică.

5.5.2 Metoda McKenzie

Concepția lui Robin A. McKenzie în lombosacralgii pornește de la factorii predispozanți.

Metodele de gimnastică medicală sunt complexe de exerciții și procedee practicate după anumite reguli și principii comune în vederea unui scop final, bine precizat. Aceste principia urmăresc:

Obținerea unei bune adaptări la o schemă dată în caz de leziuni și diformități, preferând o metodă global de reeducare;

Preponderența mișcării active,

Gradarea tratamentului adecvat efortului în decursul unei ședințe și în timp ( conform pricipiilor lui Ling și mai apoi Demeny ),

Evitarea oboselii;

Jacque Lesur indică o altă desfășurare a exercițiului fizic:

Luarea de contact cu exerciții de ordine statice și luare de contact psihic;

Exerciții de încălzire;

Studierea pozițiilor fundamentale și cănștientizarea atitudinilor corecte;

Exerciții fundamentale;

Exerciții de relaxare (calmare);

Exerciții de ordine;

Gradarea efortului în timp conform legilor antrenamentului sportive.

În reeducarea neuromotorie dr. Robănescu a realizat următoarea clasificare:

A.METODE ANALITICE DE REEDUCARE NEURO-MOTORIE

Metoda Kenny -pune accent pe confortul pacientului : posturare, mobilizare, temperatură ambiantă, lumină, zgomot. Metoda are la bază: restabilirea conștiinței mintale a mușchilor, restabilirea coordonării, restabilirea funcției muscular, recaștigarea stațiunii bipede și a mersului. Partea pozitivă a acestei metode constă în : participarea corticalității în mișcare, supravegherea și împiedicarea apariției incoordonării și substituției, dar și menținerea lungimii de contracție utile mușchilor.

Metoda Phelps -este un mod de a privi boala și de a încerca să o amelioreze.

B.METODE GLOBALE DE REEDUCARE NEURO-MOTORIE

Metoda Margareth- Rood cu conceptul originar pentru dezvoltarea funcțiilor vitale și accentul pe stimularea senzorială.

Metoda Kabat;

Metoda Bobath;

Metoda Temple Fay;

Metoda Vojta;

Metoda Brunnstrom;

Metoda Frenkel.

C. METODE FUNCȚIONALE DE REEDUCARE NEURO-MOTORIE

Metoda Tardieu;

Metoda Peto;

D. DECONTRACTURAREA

Tehnica Le Metayer, de relaxare a musculaturii membrului superior.

De menționat faptul că aceste clasificări, ale multor autori unii medici, alții kinetoterapeuți, au evoluat de-a lungul timpului, s-au extins și adaptat.Unele, au fost viabile, au rezistat criticilor și au avut rezultate pozitive, fiind considerate CONCEPT.

Idealul unui kinetoterapeut practician este de a realiza un program vast, atractiv în care copilul să nu obosească și să execute totul ca un joc, la care însă să co- participe și să aibă inițiativă.

POSIBILITĂȚI ȘI LIMITE ÎN TRATAMENTUL COPILULUI CU SINDROM EXTRAPIRAMIDAL

Paralizia cerebrala infantila (PCI) descrie, potrivit literaturii de specialitate, un grup de tulburări permanente ale dezvoltării motricității și posturii, ce determină sau cauzează limitări ale activității și care sunt atribuite unor afectări nonprogresive ce apar în dezvoltarea encefalului fetal sau al copilului mic. Adesea aceste tulburări motorii sunt acompaniate de tulburări senzoriale, de percepție, cognitive, de comunicare și comportament, epilepsie și afectări musculo-scheletatre secundare.

Este vorba de termeni clinici descriptivi sau mai mult de un concept ce va facilita identificarea diagnosticului, managementului afecțiunii și studiilor de specialitate și nu de un diagnostic etiologic. Este o definiție conceptuală ce impune participarea unei echipe multidisciplinare în sensul multidimensiunilor de aspecte întalnite.

În vederea explicării termenilor folosiți se impun explicații menite în a contura aceasta definiție mereu modificată:

Un grup – există un acord general privind PC drept forma unică de definiție, ea fiind o afecțiune heterogena din punct de vedere etiologic, ce cuprinde o multitudine de forme severe ca și prognostic.

Tulburări – noțiune ce cuprinde condițiile în care există o modificare a procesului de dezvoltare neuromotorie a copilului sănătos.

Permanențe – termen ce exclude din start afectiuni tranzitorii dar recunoaste pattern-urile modificabile ale manifestarilor clinice.

Dezvoltare – în acest context se deosebeste PC de maladiile similar fenotipice infantile ce apar prin leziuni tardive la un moment in care dezvoltarea motorie este relativ sau definitiv conturata, engrama motorie cat si cea senzitiva existand.

Din acest motiv, există o deosebire fundamentală a copilului cu PC care din start prezintă impactul negativ asupra modalitilor de dezvoltare neuro-motorie pe un fond cerebral neconturat. Tabloul clinic al PC evoluează influențat de timp cu deformări osteo-scheletare( creștere somatică ), invățare, terapii aplicate, dar implacabil rămâne non- progresivă din punct de vedere al atrofiei corticale și ireversibilă ca și leziune neuronală.

Motricitatea și postura – trăsături caracteristice studiate în cadrul PC, unde controlul motor anoramal al activității motorii grosiere și de finețe reflectată în dificultăți de cognitie, tulburări de comportament și al funcțiilor musculo-scheletice . Se conturează o diferențiere a persoanei cu disabilități psihice de cea cu PC tocmai prin prezența mișcării și posturii alterate.

Determinarea sau cauza, restrâng aria grupului PC la indivizi ce prezintă tulburări ale mișcării și posturii asociate cu limitarea activității.

Limitarea activitaților- Clasificarea Internațională a Funcționalității Dizabilității și Sanătății propusă de Organizatia Mondială a Sanătății, vorbește de activitate, drept executarea unei sarcini sau acțiuni de către un individ și, identifică limitarea drept dificultatea individului în executarea activității;

Atribut – progresul rapid al neurobiologiei de dezvoltare permite identificarea structurilor afectate si ale tulburarilor de dezvoltare cerebrală la indivizii cu PC, deci delimitarea și mai clară a conexiunilor structural-funcționale și a corelațiilor lor;

Afectări – conturează procesul sau evenimentele care întrerup, afectează, sau influențează pattern-urile cunoscute formării creierului, dezvoltării sau maturizării acestuia și determină o permanentă dar esentială neprogresivă leziune cerebrală;

Nonprogresiv – subliniază clar faptul că mecanismele fiziopatologice declanșatoare PC provin dintr-o acțiune singulară sau chiar o multitudine de evenimente discrete care însă la momentul diagnosticului care se dorește a fi cât mai precoce, nu mai sunt active;

Encefal sau creier – subliniază tulburările stricte cerebrale ce exclud leziuni ale maduvei spinării, nervilor periferici, aparatului musculo-articular și osos;

Fetal sau copil mic – primii doi, trei ani biologici de viață sunt cei mai elocvenți in apariția tulburărilor cauzate de PC, tulburări ce acționează înainte ca funcția afectată să se dezvolte;

Acompaniate de – în PC, tulburările de mișcare și postură sunt insoțite în mare parte și de tulburări sau afectări neurologice;

Senzoriale – auzul, văzul dar și alte componente senzoriale, pot fi afectate ca funcție și tulburare primară, atribuită PC dar mai mult ca o consecință a limitării activității ce restrictionează invățarea și experimentarea în dezvoltarea perceptuală

Percepția – este capacitatea de a încorpora și interpreta informațiile senzoriale și / sau cognitive și care poate fi afectată drept rezultat al tulburărilor primare ale PC dar și ca o consecință secundară a limitării activității.

Cognitive – un copil afectat sever cognitiv dar care nu prezintă tulburări motorii decat poate ușoară hipotonie nu face parte din conceptul PC;

Comportament – include afectare psihiatrică;

Afectare musculo-scheletara secundara – sunt cosiderate urmări ale creșterii biologice, fizică, spasticitate, hipotonie, sau complicații precum retracturi, subluxații, deformări ale coloanei vertebrale .

Studiile statistice evidentiaza faptul ca PC afectează doar 2-3 nou-născuți la mia de nașteri dar rămâne cea mai comună cauză de dizabilitate gravă la copil. Din acest motiv s-a incercat în ultimul secol, această unificare a modului de abordare, cu termeni comuni și cuantificari clinice general valabile la nivel mondial.

În 2004 specialiștii au stabilit si actualizat această maladie potrivit noilor descoperiri din acest domeniu, pornind de la dezvoltarea Sistemului de Clasificare a Funcțiilor Motorii Grosiere SCFMG (Gros Motor Function Classification Scale – GMFCS și până la imagistica leziunilor cerebrale prin rezonanața magnetică nucleară RMN. Anexa 7

Revizuirea din aprilie 2006, a definiției și clasificării PCI precum și explicația imbunatățită a termenilor coroborată cu raționamentul alegerii ei, au fost oferite spre adoptare și consens internațional cu intenția de a conferi un spectru larg de audiență și conceptualizare comună legat de paralizia cerebrală.

Definiția paraliziei cerebrale acoperă un teritoriu vast al manifestarilor clinice și al limitărilor de activitate. Deoarece schemele tradiționale de clasificare s-au axat pe distributia pattern-urilor de afectare a membrelor combinate cu modificări ce descriu tipul predominant de tonus al anomaliei de mișcare, NOUL CONCEPT se dorește a fi stucturat pe anomalii motorii, afecțiuni asociate, aspecte anatomice și neuro-imagistice, etiologia și momentul afectării.

Încadrarea subiecților se realizează prin sistemul de clasificare descris de Manualul de Referință și Instruire al Supravegherii Paraliziei Cerebrale în Europa – Reference and Training Manual of the Surveillance of Cerebral Palsy in Europe ce divide paralizia cerebrală în trei grupe bazate pe anomalia neuro-motorie predominantă –spastică,diskinetică și ataxică.

CLINICAL PEDIATRIC NEUROLOGY A SIGNS AND SYMPTOMS APPROACH / Gerald M.Fenichel Saunders Elsevier Inc. 2009 p. 293- 311

Tulburările de mișcare

Mișcările involuntare sunt de obicei asociate cu anomalii ale ganglionilor bazali și conexiunile lor și apar în diferite boli neurologice. Mișcările anormale pot fi caracteristicile principale sau inițiale ale bolii, sau ele pot să apară ca o manifestare târzie.

Abordarea pacientului

Tulburările de mișcare de nu pot fi descrise; ele trebuie să fie vizualizate. Dacă mișcările anormale nu sunt prezente la momentul examinării, trebuie să li se ceară părinților să înregistreze pe o casaetă video mișcările la domiciliu. Unele mișcări relativ comune pot fi recunoscute după descriere, dar marea varietate de mișcări anormale și de poziții care pot să apară sfidează classificările. Cel mai experimentat observator va greși, uneori, luând o mișcare drept alta sau va avea dificultăți să definească natura unei mișcări anormale.

Majoritatea mișcărilor anormale sunt paroxistice sau cel puțin intermitente. Mișcarea, tresărirea, supărarea emoțională sau somnul induc unele mișcări. Medicul ar trebui să afle ceea ce produce inrăutățirea mișcării și dacă este indusă de acțiune.

Cereți copiilor să a efectueze acțiunea în timpul examinării. Mișcările paroxistice ridică chestiunea prezenței epilepsiei. Într-adevăr, prezența concomitentă a convulsiilor și a mișcărilor involuntare caracterizează multe tulburări neurologice ale copilăriei.

Distonia paroxistică nocturnă, odinioară considerată o tulburare de mișcare, este de fapt o convulsie a lobului frontal. Distincția clinice și conceptuală dintre myoclonus și convulsiile spinale rămâne o zonă gri. Următoarele linii directoare sunt utile pentru a face distincția dintre mișcările involuntare si convulsii:

mișcările involuntare, cu excepția mioclonilori spinale și a mișcărilor periodice se opresc sau dispar în timpul somnului, iar convulsiile persistă sau se pot agrava

mișcările involuntare, de obicei, au un aspect mai stereotip și, cu excepția unei reacții acute la medicație, sunt mai persistente decât convulsiile;

pierderea conștienței sau a conștientizării este caracteristică convulsiilor, și nu și mișcărilor involuntare; și

activitatea epileptiformă pe electroencefalogramă (EEG), însoțește convulsiile dar nu și mișcările involuntare.

Contracțiile involuntare ale un mușchi care nu miscă o articulație pot fi fasciculațiile, convulsiile focale sau miocloniile.

Mișcările de necontrolate de mică ampltudine care mișcă o articulație sau un mușchi pot fi convulsii focale, coree, mioclonii, ticurile sau spasmele hemifaciale.

Mișcările necontrolate de mare amplitudine care mișcă un membru sau mai multe membre pot fi convulsii, balismus sau mioclonii.

Mișcările lente, de zbatere, și o postură anormală pot fi cauzate de atetoză, distonie, activitate motorie continuă. Cauzele posibile ale mișcărilor ritmice sunt tremor, convulsii, sau mioclonii.

Corea și atetoza

Corea este o mișcare rapidă, care poate afecta orice parte a corpului și care incorporează adesea o mișcare voluntară pentru a o ascunde. Mișcările sunt aleatorii dar nu sunt nici ritmice și nici stereotipe și migrează dintr-o parte în alta și de la un membru la celălalt. Deoarece mișcarea involuntară se transform într-o mișcare voluntară, dă aspectul unei mișcări constante (agitație). Acatizia, o compulsive interioară de a se mișca (analizată ulterior), provoacă și ea aspectul de agitație. În funcție de boală, corea poate fi unilaterală sau bilaterală și poate afecta fata si trunchiul, precum și membrele. Un observator nu poate să descrie cu precizie corea, deoarece ea nu are nici o formă fixă.

Coree este mai ușor de observat atunci când este separată de mișcare voluntară suprapusă care o urmează. Cereți copilului să ridice ambele mâini deasupra capului cu palmele față în față. Pot apare mișcările necontrolate de mică amplitudine care rotesc brațul în pronație. Atunci când copilul apucă ușor degetele examinatorului, prinderea se întărește și se slăbește alternativ, ca și când pacientul ar "mulsge" mâina examinatorului. Hipotonie este comună în majoritatea bolilor care produc coree. Reflexele tendonului pot fi normoreactive, dar uneori, apare o mișcare coreică în timpul răspunsului patelar, producând o lovitură suplimentară.

Atetoza este o mișcare de tremurare lentă, a membrelor care se poate produce singură, dar este de multe ori asociată cu corea (coreoathetoză). De obicei cauza atetozei fără coree este o leziune perinatală a creierului. Kernicterus era o dată o cauză majoră a coreei, dar acum este un eveniment rar. Asfixia perinatală este acum etiologia predominantă. Majoritatea copiilor cu atetoză au paralizie cerebral atonică, iar alții au diplegie spastică.

Balismul este un balansare de mare amplitudine, violentă a unui membru din umăr sau șold. Este o formă extremă de coree.

Diskinezia tardivă este un sindrom complex în mod obișnuit caracterizat prin mișcări buccolinguale masticatorii, care includ protruzia limbii, sugerea buzelor, suptul și mestecatul. Este incontestabil mai puțin frecventă la copii. Medicamentele antagoniste ale dopaminei (neuroleptice și antiemetice) sunt de obicei cauza dischineziei tardive. Ea poate fi un subtip de coree, sau cel puțin o boală in relație cu aceasta și este uneori asociată cu mișcările coreice ale membrelor. Majoritatea copiilor despre care s-a crezut că au dezvoltat diskinezie tardivă, de obicei, s-a dovedesc a avea ticuri motorii.

Diskinezia tardivă

Termenul de diskinezie tardivă definește mișcările coreiforme induse de medicamentație, care apar târziu în cursul tratamentului medicamentos. Aceste mișcări sunt deseori limitate la muschii linguali, faciali si bucali. Diskinezia indusă de medicamentație buccolinguală este neobișnuită la copii.

Diskineziile tardive sunt cel mai adesea asociate cu medicamentele utilizate pentru a modifica comportamentul (neuroleptice), ca fenotiazine, haloperidol și antiemetice, metoclopramide și proclorperazină; ele apar, de asemenea, la copiii cu astm tratați cu teofilină. Incidența estimată a dischineziei tardive la copiii care iau medicamente neuroleptice este de 1%. Bănuiesc că astfel de copii au luat doze mari pentru a trata tulburări comportamentale importante.

Caracteristici clinice. Diskinezia tardivă este un complex de mișcări stereotipe. Ea, de obicei, afectează gura și fața, seamănă cu masticația, și include protruzia limbii și suptul buzelor; trunchiul poate fi implicat în mișcări de oscilație și degetele în mișcări alternative de flexie și extensie asemănătoare cu cântatul la pian. Coreea membrelor, distonie, mioclonii, ticuri și grimase faciale pot fi caracteristici asociate. Stresul exacerbează mișcările, iar somnul le ameliorează.

Simptomele apar după luni și ani după începerea terapiei și nu sunt legate de schimbări ale dozei. La copii, întreruperea administrării medicamentației, de obicei, duce la oprirea mișcărilor, dar la adulți mișcarea poate rămâne neschimbată.

Diagnosticul. Dischinezia indusă de medicamentație este suspectatâ la orice copil care prezinta mișcări anormale ale feței sau ale membrelor în timp ce ia medicamente neuroleptice. Distingerea diskineziei tardive de ticuri;e faciale este importantă la copiii cu Sindromul Tourette și a manerismelor faciale de ticurile la copiii cu schizofrenie.

Tratamentul. Întreruperea medicamentației neuroleptice cât mai repede posibil atunci când se dezvoltă simptomele de diskinezie. Acest lucru nu se poate aplica dacă psihoza necesită terapie cu medicamente. În aceste circumstanțe, mișcările, uneori, răspund la tratamentul cu diazepam.

Sindromul emergent de retragere

Coreea și miocloniile pot apărea pentru prima dată după întreruperea bruscă sau reducerea dozei de medicamente neuroleptice. Diskinezia lingual-facial-bucală poate fi și ea prezentă. Simptomele sunt auto-limitate și încetează în decurs de săptămâni sau luni.

Coreea benignă familială este o afectiune rara transmisă de moștenirea autozomală dominant.

Caracteristici clinice. Debutul coreei este, de obicei, în copilăria timpurie, adesea atunci când copilul începe să meargă. Dezvoltarea motorie întârziată poate fi și ea asociată. Alte caracteristici posibile sunt intenția de tremor, dizartrie, hipotonie și atetoză. Inteligenta este normală. Majoritatea copiilor au numai coree, care scade în intensitate la adolescență. Adulții pot fi asimptomatici sau poate avea o ușoară hipotonie si ataxie.

Diagnosticul. Coreea familială benignă poate fi dificil să fie distinsă de alte cauze de coree la copii, in special coreea paroxistică familială. Un istoric familial al bolii este esențial pentru diagnostic, dar este dificil de obținut dacă părinții prezintă o exprimare incompletă. Coreea este continuă și nu este episodică sau paroxistică. Rezultatele studiilor neuroimagistice și EEG sunt normale.

Boala Fahr

Boala Fahr este o combinație de encefalopatie și calcifiere progresivă a ganglionilor bazali. Calcifiere idiopatică a ganglionilor bazali este un alt termen aplicat pentru aceeași boală. . Calcificarea ganglionilor bazali apare odată cu bolile infecțioase, metabolice și genetice. Moștenirea bolii calcifierii idiopatice a ganglionilor bazali este o trăsătură autozomală dominantă (14q). Majoritatea persoanelor afectate sunt asimptomatice . Nu se știe sigur dacă calcificările sistemului nervos este o depunere metastatică sau o boală primară a metabolismului neuronal al calciului.

Caracteristici clinice. Debutul poate fi în copilărie, dar vârsta uzuală este între decadele a treia și a cincea. Caracteristicile clinice de bază ale calcifierii idiopatice a ganglionilor bazali sunt neuropsihiatrice și tulburările de mișcare. Expresia unei calcifieri idiopatice a ganglionilor bazali variază în cadrul unei familii.

Diagnosticul. Diagnosticul necesită calcifierea bilaterală a ganglionilor bazali asociate cu deteriorări neurologice și cu absența unei boli metabolice de bază. Zona cea mai frecventă de calcifiere este globus palidus. Totuși, alte zone suplimentare de interesare includ putamenul, zona caudată, zona dințată, talamusul și materia albă cerebrală. Fiecare copil cu calcificări ale ganglionilor bazali necesită o evaluare a funcției paratiroidei pentru a exclude posibilitatea de hiperparatiroidism sau pseudohypoparathyroidism.

Coreoatetoza Paroxistică

Coreoatetoza paroxistică apare la copiii care altfel sunt normali și la cei care au avut o encefalopatie statică evidentă de bază. Copiii normali au o boală genetică, coreoatetoză familială paroxistică, iar copiii anormali pot avea una dintre bolile nongenetice. COREOATETOZA PAROXISTICĂ dobândită apare cel mai frecvent la copiii cu paralizie cerebral ( PC ). Pot fi prezente atât diplegia cât și hemiplegia, iar mișcările involuntare afectează numai membrele paretice. Debutul tulburărilor de mișczre începe adesea după 10 ani sau mai mulți după encefalopatia acută.

Distonia

Contracțiile muscular repetitive, care sunt adesea susținute la vârf, caracterizează distonia mai degrabă decât o mișcare involuntară. Contracțiile musculare pot afecta membrele, trunchiol, sau feța (grimase). Interesarea poate fi pe o singurăparte a corpului (distonie focală), două sau mai multe părți contigue ale corpului (distonie segmentară), brațul și piciorul de pe o parte a corpului (hemidistonie). sau unul sau ambele picioare și trunchiul contigue și orice altă parte a corpului (distonie generalizată).

Electromiografia distinge între cele două boli în majoritatea cazurilor.

Distoniile focale persistente sunt relativ frecvente la adulți, dar sunt neobișnuite la copii, cu excepția celor induse medicamentos. Majoritatea distoniilor la copiii încep focal și în cele din urmă devin generalizate. Copiii cu mișcăril focale, stereotipe ale pleoapelor, ffeței sau gâtului prezintă o probabilitate mult mai mare de a avea un tic decât o distonie focală

Distonia generalizată, de obicei, începe la un membru. Pacientul are dificultăți în efectuarea mai degrabă a unei acțiuni, decât a unei mișcări, astfel încât piciorul devine distonic atunci când se merge pe jos înainte, dar nu poate să nu fie distonice în șezând, stând, sau alergând.

Distonia generalizată simptomatică

Caracteristici clinice. Debutul distoniei poate fi în timpul unei encefalopatii acute, după ce faza acută a luat sfârșit, sau mai mulți ani mai târziu, când encefalopatia este statică. Corea și distonia cu debut întârziat la copiii cu tulburări perinatale ca asfixia și kernicterus, începe de obicei, la vârsta de 2 sau 3 ani dar poate incepe și în adolescentă. După ce apar mișcările involuntare, acestea au tendința de a deveni din ce în ce mai severe, dar declinul intelectual nu este o caracteristică asociată. Distonia cu debut întârziat poate avea o repartiție generalizată.

De cele mai multe ori hemidistonia apare dupa accident vascular cerebral sau traumatism cranian, dar poate fi un simptom al bolilor nervoase, de memorie sau tumori ale ganglionilor bazali, hemiplegie alternativă, și sindromul anticorpilor antifosfolipidici (vezicapitolul 11). Membrele distonice sunt contralaterale față de ganglionii bazali lezați.

Diagnosticul. Copiii cu o cauză cunoscută pentru dezvoltarea distoniei sau coreei nu necesită analize extensive. Noile simptome sunt descurajatoare pentru pacienți și familie, care au devenit un deficit neurologic fix. Asigurându-se că noile simptome nu sunt dovezi pentru o nouă degenerare a creierului ci sunt numai astecte noi ale vechilor leziuni.. Această secvență apare cel mai probabil atunci când leziunea este perinatală este necesară maturizarea creierului pentru a se manifesta mișcările involuntare.

Aspectul de hemidistonie, chiar și cu un eveniment cunoscut predispozant, necesită RMN pentru a căuta modificări localizate, care pot necesita tratament, cum ar fi un chist în expansiune. Să se ia în considerare posibilitatea unei tumori la copiii care au fost neurologic intacți înainte dezvoltarea hemidistoniei.

Spasmul hemifacial

contractiile involuntare neregulate ale mușchi;or inervați de nervul facial caracterizează spasmul hemifacial. Aceasta este o boală foarte rară la copii. Spasmele se pot dezvolta datorită regenerarării aberante după leziunea nervului facial, să fie secundar de la tumori ale fosei posterioare, sau fără o cauză aparentă.

Caracteristici clinice. Spasme sunt jenante și deranjante dar nu sunt dureroase. Mușchii orbicularis oculi sunt primii muschi afectați, și cel mai frecvent cauzează închiderea forțată a ochiului. Dacă muschii faciali pe de o parte sunt afectați, ei trag gura într-o parte. Spasmele poate să apară de mai multe ori pe minut, în special în timpul perioadelor de stres. Cursul ulterior depinde de cauza de bază.

Mișcările în oglindă

Mișcările în oglindă sunt mișcări involuntare pe o parte a corpului — de obicei mâinile — care apar ca inversul din oglindă a unei mișcări inenționate făcute pe cealaltă parte a corpului. Acestea sunt normale în timpul copilăriei și au tendința de a dispare inainte de 10 ani, coincizând cu mielinizarea corpului calos. Persistența mișcărilor în oglindă poate fi o trăsătură familială, cauzată de organizarea ipsilaterală si contralaterală a căilor corticospinale. Mișcările obligatorii în oglindă sunt anormale chiar și la sugari și sugerează o anormalitate congenitale la joncțiunea cervicomedulară.

Miocloniile

Termenul de mioclonie cuprinde mai multe mișcări de involuntare caracterizat de mișcări aleatoare rapide ale mușchilor. Acestea sunt mai puțin frecvente și mai severe în timpul somnului, dar pot să nu dispară. Miocloniile pot fi ritmice sau neritmice; focale, multifocale sau generalizate; sau spontane sau activate de mișcare (mioclonii de mișcare) sau de stimularea senzorială (mioclonii reflexe).

Distincția dintre miocloniile neepileptice și ticuri, coree, tremur si convulsii este ușor de făcut. Ticurile sunt, de obicei, mișcări mult mai complexe și mai stereotipe decât miocloniile și sunt ușor suprimate de efortul voluntar; myoclonia nu este supresibilă în mod voluntar. Corea este mai aleatoare decât miocloniile și adesea sunt încorporate în mișcarea voluntară; mioclonia nu este niciodată o parte dintr-o mișcare mai mare. Miocloniile ritmice și tremorul sunt asemănătoare și sunt dificil de distins clinic. Tremorul este o mișcare continuă de dute-vino, în timp ce miocloniile ritmice au o pauză între mișcări.

Miocloniile fiziologice apar la persoanele normale când adorm, în timpul somnului (mioclonii nocturne), cand se trezesc, și în momentelei de anxietate. Miocloniile nocturne sunt convulsii ritmice ale picioarelor în timpul somnului, care sunt frecvente la copii. Este necesar să se facă distincția față de sindromul picioarelor nelinistite, o boală genetică moștenita autozomal dominantă (Earley, 2003). Disconfortul piciorului în repaus, ameliorat de mișcare, caracterizează sindromul. Diagnosticul eronat unor astfel de simptome ca fiind "dureri crescute" este frecventă. Mișcările periodice ale membrelor apar în principal în timpul somnului, dar și în starea de veghe.

Tremor

Tremor este o mișcare involuntară oscilantă cu o frecvență fixă. Produsul dintre frecvența și amplitudinea tremorului este constant; deoarece frecvența scade cu vârsta, amplitudinea crește. Tremurăturile, ataxia cerebeloasă sau dismetria, și asterixis nu sunt tremor din cauza lipsei de ritm. Miocloniile pot fi ritmice, dar mișcarea întrerupe între oscilații.

Toate persoanele normale au un tremur fiziologic de amplitudine redusă, inerentă pentru menținerea unei posturi, care este ușor de observat atunci când se ține un fix un indicator cu laser. Tremurul fiziologic crește către un nivel clinic detectabil în anumite situații (de exemplu, anxietate, emoție, exerciții, oboseală, stres) și din cauza unor medicamente (de exemplu, agoniști adrenergici, nicotină, prednison, hormoni tiroidieni, xantine). Hipertiroidismul este în mod normal asociat cu un tremur declanșat fiziologic.

Parkinsonismul este o cauză frecventă a umui tremor patologic la adulți, dar el nu apare la copii decât atunci când este indus de medicamente, sau ca parte a unei boli degenerative complexe. Tremorul parkinsonian tipic este rareori prezent in aceste situatii. Tremorul esential (fiziologic) este cauza majoră de tremur la copii.

Tremorul esențial

Tremorul esențial (familial), care este un tip de tremur fiziologic fiziologic, este o boală mono – simptomatică transmise ca o trăsătură autozomală dominantă. Sunt responsabile două locusuri de gene diferite.

Caracteristici clinice. Cazurile cu debutul în opilărie și cele cu debutul în viața de adult sunt similare. Tremorul apare de obicei în al doilea deceniu, dar poate începe și mai devreme de 2 ani. Numai membrele folosite prezintă tremor. Capul, fata si gâtul sunt uneori afectate. Tremorul capului este de obicei ușor, cu un aspect de mișcare “nu, nu”. Frecvența tremurului la nivelul membrelor este de obicei între 4 și 8 Hz. Tremorul esential poate afecta funcția, în special la școală, și, prin urmare, deranjează pacientul. În prima copilărie tinere, tremorul are aspectul de neliniște sau neîndemânare. Doar mai târziu se tremorul prezintă calitatea de tremur de acțiune.

Precizia mai mare a unei mișcări crește tremorul. Prin urmare, tremorul apare în primul rând și cel mai accentuat la mâini. Este declanșat și mai mult de anxietate, efortul concentrat pentru a opri tremutatul, și de oboseală. Tremorul esential există, în general, pe tot parcursul vieții.

Diagnosticul. Tremorul esential la copii este adesea confundat cu disfuncția cerebeloasă deoarece apare la acțiune (intenție). Cele două sunt ușor de diferențiat deoarece tremorul esential este ritmic și nu nesimetric (se înrăutățește la final) și deoarece nu este asociat cu alte semne de disfuncție cerebeloasă.

ÎN CADRUL STUDIULUI , am cosiderat de importanță majoră, faptul că:

Am triat doar copii cu hipoxie sau prematuri la care au fost vii reflexele extrapiramidale.

Nu am dorit să abordăm din punct de vedere medical, neurologic nefiind de competența noastră. Am dorit doar să folosim informațiile din domeniul medical, clinic, pentru a reuși să înțelegem ce se petrece cu acești micuți, mai ales că folosind lotul de copii mari drept lot martor, am identificat manifestări diferite comparativ cu patologia obișnuită a adultului sau a altor eiologii grave, ce nu aveau nimic comun cu hypoxia congenitală.

Motivul identificării unei strtegii de recuperare a fost ocmai cel al modului distinct al hipoxiei cerebrale cu manifestare piramidală și unul diferit chiar de cel cerebelos și anume extrapiramidal , cu multitudinea sa de aspect și manifestări în timp.

4. EXERCIȚIUL FIZIC ,,MEDICAMENT COMPLEX ȘI NATURAL” PENTRU TRATAMENTUL KINETIC AL COPILULUI

4.1 EXERCIȚIUL FIZIC ÎN KINETOTERAPIE- CLASIFICĂRI

Mișcarea umană este mișcarea corporală, orientată spre scop, stimulată și susținută de motive, în vederea adaptării la ambianță și la sine – unele mișcări și acțiuni sunt subsumate IDEALULUI de autorealizare a omului.

Notiunea de mișcare este în sine o simplă acțiune de a modifica o stare fizică în orice moment ,voit sau nu,independent sau dependent de voința omului dar ca și proces este o actiune motrică, diacronică, determinată de funcțiile psihonervoase, musculare-biomecanice, fiziologice și biochimice iar în plan superior de rațiune este obiectivată în abilitați, deprinderi și capacități motrice și ca fenomen este ce se vede, ce se petrece reglată prin imagine/program.

Mișcarea este baza existenței și tumultul cercetătorilor din diferite domenii de activitate ce o percep drept motiv al schimbărilor și transformarii realității prin așa spus acte fizice sau chimice și terminând sau începând cu gandirea umană conștientă sau nu.

Mișcarea este forma fundamentală de existență și manifestare a vieții, a cărei comandă și reglare constituie una din funcțiile cele mai importante ale sistemului nervos.

Mișcarea la nivel cerebral este o engramă deprinsă prin multiple repetări ale patternului motric, stocată și fixată în diverse arii cerebrale, de unde poate fi oricând reactualizată la nevoie.

Execuția mișcărilor poate fi realizată în urma comenzilor din mediul intern sau extern corpului, fapt ce clasifică mișcarea drept reflexă, automată sau voluntară și în același timp singulară sau complexă drept act motric, toate riguros studiate în termeni de precizie, viteză, preparație, accelerare, decelerare.

Rolul motricității este de a permite deplasarea unui segment sau a întregului corp –drept urmare a legilor fizicii dar în mod conștient sau nu,prin atitudinea corporală, mimică-drept urmare a repartizărilor activităților tonice și fazice ale mușchilor, reprezintă un mod de comunicare. Prin jocul de reaferență, furnizează informații ce permit calibrarea și construcția percepției personale a diferitelor aspecte ale lumii exterioare, informații ce lipsesc dacă explorarea a fost pasivă.

În zilele noastre s-a impus teoria sistemică, holistică a acțiunii umane, teoria mișcării în domeniul activității corporale fiind o sub-disciplină integrată în știința activităților corporale.

Activitățile practice de educare a fizicului și de educație prin fizic, vizează diferite forme de manifestare a mișcărilor corporale. Mișcările construiesc schema corporală, prin referire la corpul situat în spațiu. Ele contribuie la elaborarea imaginii corporale, prin referire la corpul identificat, după expresia lui J. Paillard citat de Mellier.

Etapele esențiale ale unei acțiuni motrice vizează planificarea (scopul gestului) și programarea adresată sistemelor neuronale, ambele fiind premergătoare execuției în sine.

Reglarea actelor motrice se face pe baza buclei închise în control în fazele învățării, cand senzori-motricitatea se adaptează la sarcină și pe baza buclei deschisă la control când adaptarea este intenționată și urmărește optimizarea acțiunilor față de modificarea condițiilor ambianței.

Noțiunea de instruire fizică a fost formulată prima oară pe bază științifică în lucrările lui P.F .Leshaft –esența este în a învăța să izolezi diferite mișcări și să le compari între ele, să le dirijezi conștient și să le adaptezi la obstacole, depășindu-le pe acestea din urmă cu cea mai mare îndemanare și perseverență posibilă, cu alte cuvinte, să te obișnuiești într-un interval scurt de timp și cu efort minim, să îndeplinești în mod conștient un volum cat mai mare de muncă fizică.

Educația fizică este o îmbinare a învățării mișcărilor (actelor motrice ) și educarea calităților (aptitudinilor) fizice. Esența constă în dirijarea dezvoltării acestor calități fizice net superioare în cazul existenței fondului genetic nativ deja.Tocmai din cauza vârstei fragede de debut educația fizică ca și termen poate fi substituit cu cel de pregătire fizică, ele având același sens dar cel de-al doilea căpătând valente sporite în cazul orientării aplicative spre sportul de performanță.

În mongrafia destinată ,,Psihologiei exercițiului” se exprimă un punct de vedere sintetic – Deși termenul de activitate fizică și exercițiu sunt folosiți frecvent unul în locul altuia am recurs la interpretarea lui Willis, Powel și Christenson care fac distincție între cele două concepte în sensul că activitatea fizică este concepută ca orice mișcare corporală produsă de mușchii scheletici și care constă în consum de energie iar exercițiul este parte a activității fizice .

Scopurile educației fizice sunt realizate prin mijloace diverse dar cele majore sunt cele cu caracter pedagogic respectiv exercițiile fizice. Acestea suplinite de factori naturali dar și de cei igienici delimitează mijloacele educației fizice.

În dicționarul lui Lafon, de psihopedagogie, se invocă termenul latin – ,,exercitium”- semnificând exercițiu, practică, dar simultan existând și ,,exercitatio” drept exercițiu fizic și excitarea minții.

Lafon definește exercițiul drept tot ceea ce pregătim, formăm, instruim, prin acte obișnuite.

Exercițiile fizice reprezintă acțiuni motrice sau altfel spus activități motrice ale omului organizate în conformitate cu legile educatiei fizice, respectiv prin cumulul mișcărilor sale omul manifestă atitudinea sa față de mediul extern dar și intern prin emoții. I.M.Secenov afirma- Întreaga varietate infinită a manifestărilor exterioare ale activității cerebrale se reduce la un singur fenomen-mișcarea musculară. Particularitatea distinctivă cea mai importantă este dată de concordanța formei și conținutului acțiunilor cu esența educației fizice, cu legitățile după care se desfășoară ea. Reiese clar că deși o serie de exerciții fizice au asemănare aparentă cu forme de muncă, luptă sau trai ele nu pot fi identificate și mai cu atat mai puțin substituite.

Din punct de vedere al terminologiei, europenii mai fideli limbii latine, definesc exercițiul fizic drept ,,acțiunea de a exersa, de a se supune unui antrenament metodic, dar și de a presta o activitate”-

Literatura de specialitate de limbă engleză folosește termenul physical pentru corp și singtagmele physical exercise sau physical activities iar utilizarea simplului exercise semifică activități fizice menite păstrării sănătății.

În dicționarul Oxford, editat de M.Kent 1996 exercițiul este definit drept:

– mișcare umană și activitate ce impune folosirea unui grup de mușchi;

– orice fel de mișcări menite să antreneze sau să amelioreze o deprindere.

În monografia ,,Physical Education for Lifelong Fitness. The Physical Best Teacher s Guide ”(1999 )– exercițiul este activitatea fizică planificată, structurată și repetitivă de mișcări corporale făcute pentru ameliorarea sau menținerea uneia sau mai multor componente ale fitnessului iar M. Prrat după U. S. Departament of Health and Human Service afirmă că activitatea fizică este ceea ce faci, iar fitnessul fizic este ceea ce dobandești- o caracteristică sau un atribut pe care cineva îl poate realiza prin activitate fizică. Exercițiul este structurat și tinde să aibă drept scop fitnessul.

În DEX, exercițiul fizic este descris drept acțiune fizică sau intelectuală, făcută sistematic și repetat în scopul dobandirii sau perfecționării unor deprinderi sau îndemanări.

După expresia lui Secenov sub aspect psiho-fiziologic exercițiile sunt ,,mișcări voluntare dirijate cu mintea și voința”. Mereu există orientarea conștientă către obținerea unui rezultat al exercițiului fizic cu trecerea organismului la un stadiu superior al activității funcționale raportat chiar la cel de repaus.

Forma și conținutul exercițiului fizic sunt organic legate, iar conținutul –latura determinantă și mai dinamică- joacă rolul de conducător în măsura obținerii succesului prin modificarea corespunzătoare pentru creșterea nivelului de posibilități funcționale ale organismului pe baza educării aptitudinilor.

Conținutul exercițiului fizic reprezintă totalitatea proceselor psihice, neuro-musculare și energetice ale organismului care intră în desfășurarea unui exercițiu. Toate aceste procese complexe sunt subordonate obiectivului (-lor) vizat (-e) și în același timp tot ele sunt cele ce vor realiza aceste obiective prin influențarea somatică, funcțională și psihică a organismului.

Forma exercițiului fizic este determinată de totalitatea aspectelor externe ale mișcărilor raportate la caracteristicile spațio-temporale în care se desfășoară acesta.

Exercițiile fizice sunt structuri psiho-motrice create și folosite sistematic, ce presupun deplasări ale corpului omenesc și ale segmentelor sale în aceleași sau diferite planuri și axe, din și în poziții diferite, efectuate cu amplitudini, pe direcții și traiectorii bine precizate, cu dozări ale efortului prestabilite, în scopul:

– învățării/reînvățării/perfecționării priceperilor și deprinderilor motrice;

– dezvoltării capacităților condiționale și coordinative;

– redobandirii și perfecționării funcțiilor aparatului neuro-mio-artrokinetic și a celorlalte aparate și sisteme;

– ameliorarea calității vieții

Clasificarea exercițiilor fizice

Clasificarea exercițiilor fizice datorită diversității mișcărilor din care sunt alcătuite ,se face luând în considerare următoarele criterii:

a)după structurile anatomice ale corpului, poartă denumirea segmentului (lor), articulației ( -lor ) sau mușchiului/grupelor musculare implicate;

b)după complexitatea mișcărilor efectuate:

exerciții simple adresate unui singur segment/articulație/mușchi și se efectueazăîn jurul unui singur ax pe o direcție ( dar putând fi pe ambele sensuri și cu amplitudini diferite ) și deci implicit într-un singur plan;

exerciții compuse ce includ mișcările în cadrul timpilor succesivi ai unui exercițiu efectuat în același segment/articulație/mușchi dar în diferite planuri;

exerciții combinate ce cuprind mișcările în cadrul aceluiași timp al exercițiului efectuate cu două sau mai multe segmente/articulatii/mușchi dar în același plan;

exerciții complexe ce cuprind mișcările în cadrul aceluiași timp al exercițiului efectuate cu două sau mai multe segmente/articulații/mușchi dar în planuri diferite;

după gradul de implicare al executantului în efectuarea exercițiului:

exerciții pasive – mișcări efectuate în totalitate prin eforturi externe depuse de alte persoane sau de aparaturi și instalații speciale;

exerciții semiactive –pasivo-active în care prima secvență motrică este realizată cu ajutor extern iar următoarea de către executant activo-pasive în care prima secvență este realizată de executant iar următoarea cu ajutor extern;

exerciții active – mișcările fiind efectuate în totalitate prin depunerea unor eforturi interne / exerciții libere- rezistența este dată de greutatea propriilor segmente ale corpului / exerciții cu rezistență în perechi mișcările fiind efectuate cu rezistența unui partener / cu obiecte rezistența fiind greutatea obiectelor / cu și la aparate rezistența fiind greutatea segmentelor corpului dar și greutatea aparatelor;

d) după felul activității musculare:

exerciții dinamice – activitatea musculară are caracter izotonic –deplasarea segmentelor se efectuează prin contracții cu alungirea fibrelor musculare ( excentric ) sau scurtarea fibrelor musculare ( concentrice );

exerciții statice – activitatea musculară are caracter izometric;

exerciții mixte – activitatea musculară are ori caracter auxotonic (combinat izometric cu izotonic din contracțiile pliometrice) ori include și activitatea de relaxare musculară voluntară;

e) după scopul urmărit

exerciții pentru însușirea bazelor generale ale mișcărilor;

exerciții pentru influențarea selectivă și analitică a aparatului locomotor;

exerciții pentru adaptare la efort;

exerciții metodice pentru învățarea/consolidarea/perfecționarea priceperilor și deprinderilor motrice;

exerciții pentru dezvoltarea capacităților motrice ( forță, rezistență, control, coordonare, echilibru, mobilitate, viteză );

exerciții de prevenire a efectelor negative ale inactivității motrice;

exerciții de corectare a deficiențelor fizice;

exerciții de readaptare a funcțiilor organismului ( cardio-respirator, endocrino-metabolice, digestive, psihice etc ) și a posibilităților de mișcare ( aparat neuro-mio-artro-kinetic );

exerciții pentru ameliorarea calității vieții ( loasir ).

după efectul lor asupra organismului din punct de vedere medical:

exerciții profilactice ce asigură întărirea/dezvoltarea sănătății organismului;

kinetoprofilaxia primară când încă nu s-a instalat în organism nici un proces patologic – adevărata profilaxie;

kinetoprofilaxia secundară cand există un proces patologic local, dar se are în vedere menținerea nivelului funcțional maxim în structurile neafectate

kinetoprofilaxia terțiară pentru nerecidivarea procesului patologic rezolvat cu sau fără sechele

exerciții terapeutice – tratarea afecțiunii diagnosticate medical în timpul perioadei acute

exerciții de recuperare a funcțiilor afectate în urma îmbolnăvirilor, traumatismelor sau intervențiilor chirurgicale dar și readaptarea persoanelor la viața profesională și socială.

Exercițiul fizic în kinetoterapie

Toate exercițiile fizice au un conținut și o formă specifică mișcărilor din care sunt alcătuite.

Conform școlii de kinetoterapie de la Boston ( Sullivan P, Markos P,Minor M ) un exercițiu fizic terapeutic este structural format din trei parți ce formează un sistem unitar ATE:

– prima parte numită activitate include pozișia de start și mișcările efectuate în cadrul acestei posturi;

– a doua parte numită tehnică include tipul tehnicii kinetice efectuate de către structurile aparatului locomotor sau ale altor aparate și sistemeale organismului în funcție de obiectivul (-ele) urmărite;

– a treia parte numită elemente declanșatoare ale stimulului senzorial și au drept scop facilitarea sau inhibarea răspunsului, la care se adaugă elemente de dozare a efortului și eventuale indicații metodice.

Un număr imens de tipuri de exerciții au marcat evoluția terapiei prin mișcare deoarece așa cum am încercat să adun gânduri ale renumiților profesori de-a lungul anilor exercițiul în sine poate avea diferite valențe funcție de conjunctură. Astfel, educația fizică poate avea și artibut profilactic în dezvoltarea armonioasă a copiilor așa cum David Willoughby și George R.Weaver în Ghid complet al măsurătorilor musculare stabilesc chiar coeficient al simetriei corpului pe baza volumului musculaturii.

Odată cu trecerea timpului s-a impus ordonarea acestor noțiuni care în opinia Dr Sbenghe delimitează conceptul de:

-tehnică – drept element de bază;

-exercițiul drept cumul al unor tehnici îmbinate într-un anume fel;

-metodă –drept complex de exerciții cu scop precis, metodologi;

-obiectiv- în kinetoterapie,cum ar fi tonifierea cu o metodologie bine precizată.

Clasificarea tehnicilor kinetice are drept fundament caracteristicile fundamentale ale aparatului locomotor:

Activitatea motrică;

Capacitatea de a putea fi mișcat pasiv;

Starea de repaus pe baza careia Legrand și Lambling structurează două mari capitole ale kinetologiei de bază:

Anakinetice cu imobilizări de punere în repaus, de contenție, de corecție și posturări de corecție și facilitare;

Kinetice statice (contracție izometrică, relaxare musculară) și dinamice active(reflexe și voluntare ) și pasive (tracțiuni,prin asistență, sub anestezie,auto-pasivă, pasivo-activă, prin manipulare);

Tehnici speciale sau combinate de strecing, de transfer, de facilitare neuromusculară.

Recuperarea medicală este activitatea complexă medicală, educațională și profesională ce urmărește recâștigarea cât mai totală a capacităților funcționale pierdute sau diminuate în urma unor boli congenitale sau dobândite sau chiar a unui traumatism, dar și conformAcademiei Române de Științe redobândirea unei vieți active cu independență economică și/sau socială.

În cadrul kinetoterapiei există aport chiar prin simpla imobilizare prin corecție totul fiind susținut de kinetoterapeut prin mișcarile sale, identificâdu-se cu corpul pacientului.

În cazul copiilor exercițiul fizic este un cumul de tehnici prin care creierul lui este învățat să bea apă un act atat de simplu pentru un om sănătos care prin exerciții perfecționează deprinderi spre performanță în cadrul sportului.

Bazele generale ale mișcării:

– căi motorii involuntare( tonice ) reglează tonusul muscular conform schemei buclei gama și se realizează la nivel medular dar în stransă legătură cu zona supramedulară prin reflexe de posturare și de locomoție

– căi motorii voluntare ce cuprind reglarea la nivel cerebral prin:

1. teoria reglării directe voliționale – căi piramidale direct din cortex

2. teoria patternurilor conform căreia activitatea muscular se desfășoară după patternuri motorii din copilărie progresiv cu gradul de mielinizare

– control motor ce însumează reglarea mișcării propriu-zise cu ajustări dinamice posturale și cuprinde patru etape:

a. mobilitate –capacitatea de a iniția mișcarea voluntarăși de a o executa pe întreaga amplitudine articulară posibilă;

b.stabilitate –capacitate de cocontracție eficientă pe posturi de încărcare articulară;

c. mobilitate controlată – capacitatea de a efectua mișcări în lanț kinetic închis cu amplitudine și forță funcțională în condiții de menținere a echilibrului corporal.

d. abilitate – capacitate de a efectua mișcări în lanț kinetic deschis.

4.2 CLASIFICAREA MIJLOACELOR KINETOTERAPEUTICE

KINETOLOGIA MEDICALĂ utilizează în scop sanogenetic sau terapeutic mijloace specific sau nespecifice care se pot sistematiza după tipul participării subiectului în active și pasive.

Mijloacele specifice sunt reprezentate de:

exerciții fizice active, și pasive,

posturări sau poziționări,

ergoterapie și

masaj.

Exercițiul fizic, constă în repetarea sistematică a unor cicluri de mișcări cu scopul influențării dezvoltării fizice și a capacității de mișcare a individului, fără producerea unor modificări morfologice vizibile. În schimb prin exercițiu, cresc capacitățile coordinative: echilibru, orientarea spațială, precizia etc.

Elementele de bază ale kinetoterpiei sunt tehnicile de lucru kinetice.

Exercițiul fizic ( metoda ) este rezultatul îmbinării dar și personalizării tehnicilor kinetice, iar prin perfecționare devin procedee standardizate deja pentru o situație dată, ce urmăresc obiective, exemplu metoda Kabat care nu mai este un simplu exercițiu. În 1960 Kabat afirma ,,O mișcare funcțională ia naștere, sau se dezvoltă, permanent din combinația modelelor de mișcare ale extremităților și activitatea sinergistică a trunchiului”.

În cazul kinetoterapiei și în mod particular la copii, exercițiul fizic este o acțiune repetată sistematic, în scopul dobandirii și perfecționării unor deprinderi sau îndemanări, abia după ce au reușit să formeze engrama corporală.

Discutăm în mod particular despre motricitate sub aspect fiziologic și psihofiziologic drept ansamblu funcțiilor ce asigură menținerea posturii și execuția mișcărilor specifice ființelor vii, gandită în opoziție cu funcțiile de recepție și senzoriale. Mișcarea este doar o schimbare în spațiu a poziției corpului. Distingem astfel:

motricitate reflexă complet independent de voință;

motricitate automată în care voința intervine doar pentru declanșarea unei succesiuni de mișcări automate (mersul, înghițirea);

motricitate voluntară în care fiecare gest este gandit înainte de a fi executat.

Mai mult, ca importanță pentru a înțelege rolul stimulării senzoriale prin orice mijloace la copiii cu deficiențe motorii:

– J.Pailhaus șiM.Bonnard (1999) au preferat termenul senzoriomotricitate ce pune accent pe raportul reciproc control senzorial/elementele sistemului motor, tocmai pentru a sublinia rolul informațiilor senzoriale în declanșarea, conducerea și adaptarea mișcărilor în cadrul normalității;

– Bos Mechling (1987) în Worterbuch impune psihomotricitatea în reglarea psihică a motricității ca și corolar al M. Epuran care afirmă (1976) că elementele componente ale psihomotricității sunt schema corporală, coordonarea dinamică, segmentară și generală, coordonarea statică- echilibrarea și coordonarea perceptiv-motrică ( percepția spațiului, ritmului și a mișcăriilor proprii ) rapiditatea mișcărilor, ideomotricitatea ( sinteză dinamică a schemei corporale șia coordonărilor perceptiv – motrice cu sarcină motrică ).

Învățarea motrică rezultă din structurarea globală a tuturor datelor incluse în procesul perceptiv – sinteză senzorială numită de Lawther( 1977) și începe din stadiul inițial al dezvoltării copilului fiind ancorată în reacțiile motrice naturale, înnăscute iar Piaget (1972) stabilește prima etapă de dezvoltare motrică pană la 18 luni.

În cazul paraliziilor cerebrale deprinderile motrice sunt achiziții ale unor posturi de bază care în cazul copilului sănătos există deja, deci performanța abilităților dobandite are valențe distincte deja .Discutăm de tehnică kinetică și deja de exercițiu kinetic –metodă, într-un context mult mai vast .

Copilul cu deficiențe neuro-psiho-motorii pornește deja cu un dezavantaj major pe toate planurile, patternurile lui sunt bulversate total. El, copilul trebuie să se perceapă pe el, apoi pe el în raport cu mediul înconjurător și în ultimul rand să înceapă mișcarea dezorganizată din primele trei patru luni de viață ale copilului sănătos.

Deși este prematur și poate împotriva legilor firii, acești copii și mă refer strict la cei din lotul de cercetare cu sindrom extrapiramidal și care nu dezvoltă teren convulsivant, trebuie să recupereze iute deficitul și să-și învingă teama de mișcare. Poate dacă ignorăm varsta am spune că nu e problemă, s- a dovedit clinic capacitatea de refacere – plasticitate –a creierului, DAR revenind studiul pornește de la cazuri de copii cu varste biologice de 3-6 luni.

Etapele mișcării voluntare:

motivația informarea SNC asupra unei necesități ce este analizată, integrată și transformată în cortex ca idee – Dificultatea intervine chiar din acest moment deoarece leziunile vizează arii motorii extrapiramidale responsabile cu controlul fin al mișcării;

programarea cu transformări în idei în cortex, cerebel și ganglioni bazali, în cadrul programului de mișcare;

luarea deciziei de a face o mișcare reprezintă deja în act cortical conștient, dar nu în această patologie când reușim să motivăm copilul chiar cu recuperarea suzetei sau a jucăriei dorite. Dorește să execute și se întâmplă reversul cu grupe musculare ce devin spastice, rigide.

execuția- intrarea în acțiune a sistemului piramidal și extrapiramidal ca sisteme motorii ce transmit comanda motrică neuronilor medulari ( alfa și gama ) și de aici aparatului efector ( mușchi-articulație), ce realizează mișcarea voluntară conform planului eleborat și transmis de cortex;

ajustarea permanent tonico-fazică a mișcării prin receptorii proprioceptivi, vizuali, vestibulari,etc, ( feed- back-ul ).

Mișcarea joacă un rol important în trecerea de la percepție la percepție la reprezentare, percepția apare atunci cand procesele cerebrale intervin în reținerea unei informații, iar persoana devine interesată de acest aspect.

În cadrul activității de percepție se perfecționează inițial coordonarea mișcărilor oculare și mai apoi se dezvoltă coordonarea ocolo – motorie ce permite consolidarea activității perceptive prin manipulare. Manipularea urmată de percepția obiectului permite la nivel cerebral formarea reprezentării acestuia – reprezentare ce implică existența unei imagini mentale a obiectului ce poate fi utilizată în lipsa lui.

L.Pick și P.Vayer au identificat 6 factori ce participă la realizarea unui gest adaptat scopului:

1. perfecționarea echilibrului static și dinamic ce asigură independența de mișcare a unui anumit segment corporal;

2. dezvoltarea engramelor motorii ce permit posibilitatea repetării unui anumit gest;

3.dizolvarea treptată a sincineziilor permițând astfel independența motrică a celor două membre superioare și inferioare;

4.adaptarea la efortul muscular;

5. perfecționarea coordonării senzorio – motrice;

6.adaptarea ideo – motrică.

Realizând o corelare între studiul lui P. Bizouard din anul 1995 în care se evidențiază faptul că evoluția percepției și a reprezentării este stimulată de perfecționarea prehensiunii și etapele de dezvoltare neuro – motorie ale copilului sănatos Recuperare neuro Robănescu ) se poate realiza o imagine de ansamblu asupra evoluției prehensiunii.

Mai mult în cadrul studiului nostru în cazul copiilor cu sindrom extrapiramidal în care coordonarea și echilibrul sunt profund afectate, am considerat important să corelăm și să îmbinăm personalizat fiecărui copil întreaga paletă de tehnici ce pot stimula acest simț complex – echilibrul.

Nu putem cataloga o prioritate între cele două tocmai pentru faptul că le –am identificat drept indisolubil legate și vitale din punctul de vedere al evoluției ulterioare .

Simțul echilibrului permite aprecierea poziției segmentelor corporale dar și a corpului în spațiu, el dezvoltandu-se pregnant în primul an de viață . Tocmai acest fapt este deosebit de elocvent și a marcat studiul nostru.

Echilibrul static și controlul postural reprezintă verigi vitale în orice simplă mișcare, ele dezvoltandu-se și perfecționandu-se continuu enumeră cele trei categorii de senzații:

– senzația de verticalitate ce oferă informații legate de poziția segmentelor corporale în raport cu axul vertical;

– senzația de mișcare rectilinie care apare la începutul și sfarșitul unei acțiuni;

– senzația de rotație ce apare tot la începutul și sfârșitul unei mișcări dar în condițiile execuției cu viteze diferite.

Copii cu sindrom extrapiramidal în jurul vârstei de 3 luni prezintă mișcări caracteristice patologiei atetozice, coreice ( sindrom hipoton –hiperkinetic ), bradikinezii, reflexe opistotonice, Moro și tonice cervicale asimetrice, controlul capului este exclus iar mișcările membrelor superioare sunt de hiperextensie și abducție cu pumnișori flectați cu îndârjire. Totul funcționează ca o roată dințată –sincinezii – orice încercare de atingere și mai ales a unui străin stârnind o și mai puternică opoziție.

Începând cu aceasta vârstă la copilul sănătos, prehensiunea este involuntară ea fiind un reflex, dar cu un bagaj motric înnăscut. De acum începe conturarea și coordonarea mișcărilor dezordonate spre mișcări de apucare spre linia mediană a corpului, capul se menține pe axa trunchiului redresat.

Prima formă de prehensiune voluntară se conturează în jurul varstei de 4-5 luni atunci cand motricitatea spontană capătă motivația stimulului și devine motricitate dirijată. Acum copilul manevrează un obiect prin priza cubito – palmară, apoi spre 6 luni apare cea digito-palmară cu obiecte apucate între palmă și degete, iar spre 8 luni policele devine activ opozant.

Până la 6 luni vorbim de perfecționarea mișcărilor membrelor superioare ce se apropie de obiect din umăr, grosier prin abducție globală.

În tot acest interval, postura considerată element propriu fiecărui individ, este determinată de organizarea și maturizarea sistemului nervos dar și osteo –articular. De la naștere mișcările corpului sunt vermiculare, involuntare, spontane, globale de scurtă durată 0 – 3 luni primul model Vojta.

Maturizarea sistemului nervos central și dezvoltarea motricității realizate în sens cefalo – caudal, conturează controlul capului cu perfecționare pană la 5-6 luni cand se dezvoltă curbura dorsală importantă pentru controlul posturii, motricitatea trunchiului și utilizarea membrelor superioare către tot ce e nou și ridicare în vertical.

Echilibrul static se obține prin

contracția grupelor musculare ale trunchiului, influențate de poziția capului și analizatorului vizual;

coordonarea sistemului vestibular stimulat prin receptorii maculei chiar de simpla înclinare a capului cu 1-2 grade;

stimularea sensibilității proprioceptive;

stimularea sistemului extrapiramidal, ce coordonează mișcarea fină.

Copilul sănătos are o atitudine ghemuită de triplă flexie, poziție fetală ce-i conferă siguranță pe cand copilul extrapiramidal este un arc destins într-o hiperextensie marcantă și greu de învins doar prin legănare în urma imobilizării de către mamă sau kinetoterapeut în poziție fetală cu toate cele patru membre adunate. Copilul sănătos se dezvoltă către organizare iar centrul de greutate este și el modificat permanent pentru saltul de cvadrupedie și mai apoi cel de bipedie.

Copilul sănătos prezintă o engramă corporală la nivelul scoarței cerebrale care la debutul vieții este doar o schemă corporală, o reprezentare mentală pe care o are asupra propriului corp ca un bagaj conturat ce va fi achiziționat cu timpul nu prea lung.

Aici intervine discrepanța de copilul extrapiramidal, care din cauza leziunilor din aceste structuri, nu poate derula programul involuntar cu bagajul înnăscut și mai mult decat atat este și dezavantajat de mișcări dezordonate ce nu se conturează, reflexe ce nu se șterg și-l dezavantajează la mișcare și de teama de mișcare. Teama îl obstrucționează în percepție, nu știe ce e cu el, caută liniștea fugind și aruncandu-se pe spate mainile lovesc nervos iar picioarele se extind și răsucesc spre interior .Totul e un zbucium și o luptă.

Cu toate acestea cu cât diagnosticul precoce este cel real și identifică extrapiramidalul CONSECINȚA hipoxiei și nu degenerarea din boala Parkinson, DECI au doar ariile cerebrale comune ca și localizare dar NU același factor declanșator cu mai mult de atat copilul extrapiramidal este ajutat de plasticitatea creierului și tocmai de acel bagaj genetic de motricitate ( pe care însă îl obturează la plecare hipoxia ) să se recupereze iar adultul cu Parkinson pleacă pe un drum degenerativ ireversibil.

Masajul este contraindicat în paralizii cerebrale, din punctual meu de vedere, deoarece induce creștere spasticității.

Mijloace ajutătoare

a. Termoterapia folosește drept factor terapeutic căldura 40-80 grade Celsius oferită de medii distincte apă, aer încălzit, nisip, băi de soare,nămol și Crioterapia prin aplicații reci lichide,solide

Din practica personală, deși la sportivii de performanță și în refacere cel puțin crioterapia este preferată, în cazul copiilor lasă de dorit ca impact psihologic frig sau ca moleseală după căldură. ESTE ADEVĂRAT trebuie educați dar încă ceva neplăcut peste alte multe neplăceri la varste fragede consider o forțare nejustificată atata timp cat există și alte metode de relaxare mai placute.

b. Electroterapia. Curentul electric de frecvență zero sau continuu ( curentul galvanic ) are drept efecte fiziologice asupra fibrelor nervoase senzitive , motorii, întregului sistem nervos central, fibrelor vegetative vasomotorii, întregului sistem nervos vegetativ – vasodilatator, trofic, rezorbtiv, echilibrant sistem nervos vegetativ

Efectele acestui tip de curent funcție de polaritatea aplicată polul ( + ) analgezie iar cel ( – ) scăderea pragului de excitație sau același fenomen de stimulare neuromotorie.

Curenții în impulsuri prin întreruperea curentului continuu, au efect excitator prin terapia curenților de joasă frecvență, terapia musculaturii denervate, terapia musculaturii spastice, stimulări ale contracției musculaturii netede.

Curenții dinamici au efecte analgetice, hiperemiante, trofice, resorbtive, dinamogene, aplicați în cazuri postraumatice, reumatice, tulburări circulatorii.

Curenți electrici de medie frecvență cu efect excitomotor, vasodilatator, trofic, decontracturant, analgezic

Curentul de înaltă frecvență;

Ultrasunetul;

Fototerapia sau terapia cu lumină naturală sau artificială;

Radiații infraroșii sau ultraviolete;

Terapia cu laser;

Terapia prin campuri magnetice de joasă frecvență.

Discutand strict în cadrul studiului nostru este dificil de aplicat această procedură chiar obositoare în cazul micuților pacienți, motiv pentru care o putem lua în cosiderare abia după varsta de 3-4 ani, în cazul absenței tabloului convulsivant.

Crecetările recente au adus totuși un element de noutate prin terapia cu șocuri Waves aplicată în reprize scurte pe musculatura tensionată.

c. Hidroterapia este din punctul nostru de vedere o metodă psiho-fizioterapeutică. Este utilizată prin aplicări diferite ale apei pe corp în scopul creșterii rezistenței organismului, normalizarea funcțiilor alterate, combaterea unor manifestări din patologia umană, efect de relaxare avand în vedere faptul neglijat de multe ori că suntem peste 75/ apă ca și structură.

În cazul studiului nostru am aplicat cu ajutorul părinților dornici, îndemanatici și deschiși chiar la varste fragede 3-4luni baia de seară sub forma unei sedințe de hidro-kinetoterapie. Ideea este doar de terminologie pentru adult, pentru micuți fiind doar o senzație, o cunoscută senzație din păntecul mamei, acolo unde el se afla în deplină siguranță.

Cu ajutorul unui colăcel aplicat în jurul gâtului, copilul în cada personală se mișcă liber în apă fiind ajutat de părinți prin suport psihic dialogând în permanență drept joacă, dar și cu deosebită atenție la mișcările necontrolate ce-i pot induce teamă.

Întreaga terapie a copilului cu deficiențe neuro- psiho-motorii debuteză în cazul unui diagnostic precoce 0-1 an motiv pentru care chiar noțiunea de tehnică este un pic avangardistă pentru părinți, ei fiind cei care în primul rand trebuie să înțeleagă ce se petrece cu propriul prunc, un adevărat și micuț sportiv de performanță al vieții însăși.

d. Terapia ocupațională definită drept activitate mentală sau fizică, prescrisă și dirijată cu obiectiv bine determinat în achiziția corectă abilităților manuale sau a refacerii ei și cu suport psiho-intelectual susținut al copilului, ce trebuie să înteleagă ceea ce execută și de ce.

Scopul este de stimulare a încrederii în sine și dezvoltarea firească a personalității prin:

Înlăturarea tulburăriloe funcționale pasagere în care e necesară reeducarea gestuală

Reeducarea mijloacelor de exprimare implicând vorbirea, atitudinea, comportamentul

Restabilirea independenței pacientuluisub aspect psiho- somatic

e. Activități fizice adaptate, sunt definite conform Asociației europene, drept un domeniu interdisciplinar care caută identificarea și soluționarea diferențelor individuale în activitatea fizică.

Au drept scop:

stimularea responsabilitatii in diverse situatii de viață;

formarea deprinderilor de autoingrijire și igiena;

cultivarea deprinderilor educaționale;

cultivarea autocontrolului si expresivitatii personale;

adaptarea si integrarea in activitatii educationale, jocuri;

reeducarea capacitatilor cognitive;

reeducarea capacitatii de reactie la diverse situatii de viață.

Mijloace asociate

A)FACTORI NATURALI: apă, aer, soare

Climatoterpia prin utilizarea terapeutică a factorilor atmosferici, cosmici și telurici caracteristici unei zone geografice pentru o anumită patologie.

În cadrul studiului nostru este dificil de cuantificat amprenta acestor factori, un lucru este însă cert și anume, faptul că ariile cerebrale ce au fost afectate de hipoxia cerebrală, nu sunt benefic influențate de simpla presiune scăzută în momentul ploilor sau variațiilor presiunilor atmosferice, copiii devenind agitați, chiar au tulburări de somn.

În aceeași măsură nu este de neglijat reacția lor pozitivă de odihnă și relaxare în zonele montane, saline.

Totul însă este redus la genotipul și unicitatea fiecărui copil, modul în care este ajutat să perceapă și înțeleagă prin intermediul părinților mai ales al mamei, la început indus și mai apoi devenind plăcere de a se juca în apă, de a suporta temperatura mai scăzută cu mai puține haine, de a lăsa natura să-i ajute corpul plăpand și neajutorat și printr-un aport alimentar sănătos .

B) FACTORI DE IGIENĂ ȘI ALIMENTAȚIE

C) PSIHOMOTRICITATEA M. Epuran (1976) a definit drept ,,expresia maturizarii si integrarii functiilor motrice si psihice la nivelul pretins de integrarea functionala buna a individului in ambianta”

Un individ se manifesta prin propriul corp acesta fiind expresia constiintei de sine ce se manifesta pe trei directii relatia cu sine, relatia cu persoanele din anturajul sau si relatia cu mediul inconjurator.

Relația cu sine implică abordarea față de propria persoană printr-o stare de spirit pozitivă și o postură a corpului corespunzătoare, o atitudine echilibrată.

Starea de spirit implică acceptarea propriei persoane pornind de la o bază realistă iar coordonarea posturală cuprinde elementele legate de spațiu(aliniamentul scheletului), ritm(ritm respirator) și energie(concentrarea forței la nivel abdominal).

Relația cu persoanele din anturaj este esențială pentru dezvoltarea eului corporal, aceasta se desfășoară în cazul copilului cu handicap în prezența mamei. Mama copilului are un rol esențial fiind mediul de siguranță, stabilitate, joacă și informație prin intermedediul căreia copilul își descoperă senzorio-motricitatea.

Relația cu mediul înconjurător se realizează tot prin intermediul mamei.

Psihomotricitatea are următoarele obiective:

a)Generale:

– cunoașterea și înțelegerea elementelor constitutive ale psihomotricității;

– cunoașterea instrumentelor prin intermediul cărora se poate acționa;

-stăpânirea comportamentelor de bază ale psihomotricității pentru a obține o reacție adecvată;

-identificarea precoce a retardurilor psihomotrice pentru a orienta procesul de educare în vederea dispariției lor;

-diagnosticarea rapidă a tulburărilor de psihomotricitate și îndrumarea procesului de reeducare către diminuarea efectelor negative.

b) Particulare:

– dezvoltarea kinesteziei, a percepției și reprezentării complexe a mișcării;

– perfecționarea capacității de mișcare îndreptată către adaptarea precisă la solicitări și stăpânirea corpului;

– evaluarea potențialului psihomotric prin aprecierea raportului dintre vârsta biologică și cea cronologică;

– dezvoltarea priceperilor și deprinderilor motrice de bază și aplicative: mers, alergare, săritura,aruncare, echilibru, cățărare, tracțiunea;

– perfecționarea calităților motrice: forță, viteză, rezistență, îndemânare.

D) ORTEZAREA prin intermediul ghetelor ortopedice în prima faza de ortostatim pentru a stimula sprijinul plantar total este indicat. Odată cu achiziția mersului copilul trebuie stimulat să se încreadă în propriile picioare pe care le suspendă sau sare la orice zgomot puternic, să exerseze deplasarea chiar desculț sau în pantofi normali fără întăritură. Motivația constă în urma studiului pe copiii ce au ajuns la această fază, mecanismul de feedback negativ – cu cat forțezi corecția cu atat ți se răspunde în direcția greșită.

Singura corecție justificată doar în momentul achiziției ortostatismului poate chiar din poziția ,,cavaler” este conform studiul podologic și posturologic, acel susținător plantar de maxim 2mm ce doar stimulează bolta plantară.

ACTIVITĂȚI LUDICE

Platon (427-347 î.e.n) a afirmat că ,,poți afla mai multe despre o persoană într-o oră de joc decat într-un an de conversație. În lucrarea sa ,,Homo ludens” apărută la Editura Humanitas în traducere 1998, filozoful olandez Johan Huizinga (1872-1945) pledează pentru ideea că întreaga cultură a umanității este determinată de elementul ludic.

Dezvoltarea psihică a omului nu poate fi înțeleasă în plenititudinea ei dacă nu se ia ăn considerare una din dimensiunile fundamentale psihocomportamentale ale personalității – jocul și activitățile recreative și distractive.

Psihologii elvețieni J.Piaget și B. Inhelder consideră jocul ca o activitate de asimilare a realului de către copii – teoria asimilării- adaptării

Jocul este împărțit în trei grupe

-jocul exercițiu, care reprezintă forma primitivă și singura prezentă la nivel senzori-motor, dar care se păstrează parțial și mai tarziu,constand din repetarea pentru plăcere a activităților însușite de copil în scopul adaptării enumerăm jocuri senzori-motorii, și de exercitare a gandirii ( discuții )

-jocuri simbolice sau de ficțiune ce pornesc de la imitație dar cu obiective devenite simbolice și care reprezintă apogeul jocului infantil îndeplinind funcția principală a jocului în viața copilului între 2-7 aniși anume asimilarea realului la eu și la dorințele proprii.

-jocurile cu reguli pentru copii peste 7 ani.

Se mai pot adăuga și jocuri de creație cu influențe asupra personalității copilului.

Jocuri de mișcare numite jocuri dinamice tot cu reguli, ce au drept caracteristică folosirea exercițiilor corporale drept principal mijloc de dezvoltare și educație fizică a copiilor.

F) AUTOPLASTIA

Autoplstia este o caracteristică a activităților corporale, considerată demers intențional al subiectului de ameliorare a aspectelor și fucțiilor corpului propriu, dar și semnificația de ordin general și anume contribuția la dezvoltarea capacității de adaptare la situații noi, cu promptitudine și suplețe.

Efecte:

-ameliorarea imaginii de sine

-ameliorarea valorii sinelui – self-vorth

-creșterea încrederii în sine

-dezvoltarea conștienței corporale

-satisfacția realizării unui model performant

-ameliorarea conștiinței de sine socilă

-ameliorarea folosirii limbajului non-verbal

-creșterea capacității de adaptare la provocările vieții prin stimularea energiei de adaptare

-formarea unei imagini reale dublată de o năzuință spre imaginea ideală.

5. ASPECTE TEORETICE

PREMISE ȘI IPOTEZE DE CERCETARE

5.1 PERSPECTIVE ȘI IPOTEZE DE CERCETARE

Discrepanța dintre progresele importante și revoluționare ale medicinei în privința capacității de a salva vieți și cea mult mai redusă de a elimina marile infirmități ( între care cele de origine neurologică ocupă loc fruntaș ), a condus la o paradigmă moral profesională ce vizează, chiar având conotații afective suplimentare și problematica ( neuro ) a disabilităților congenitale sau/ și dobândite, la copii.

Activitatea kinetică personală a debutat în urmă cu 20 ani prin studiul patologiei complexe al paraliziilor cerebrale, aplicând metodologia de lucru de la acea vreme, care nu îmi era însă suficientă, deși am fost formați să aplicăm tehnici și metode kinetice studiate de oameni remarcabili până la acea dată.

Am simțit nevoia de a extinde programul de recuperare neuro-motorie dar nu am găsit literatură de specialitate informații la acea vreme, mai ales pentru patologia pediatrică, adulții prezentând altă etiologie iar ca prognostic, o evoluție degenerativă cu prognostic descurajant atât motric cât și psihic.

În opinia noastră în cadrul studiului am folosit în practica cu copiii mari, programe motorii din cadrul schemei de dezvoltare neuro-motorie a copilului sănătos, tocmai pentru a memora regulile de generare ale mișcării stereotipe, dar nu ne-am blocat în prima, cea de contol al capului.

Am aprofundat acest concept de schemă de dezvoltare neuro-motorie pe care copilul sănătos o parcurge de la sine( genetic ) exact ca un program ce începe să se deruleze de la naștere cu reguli de formare a engramei motorii, fără implicarea cuiva, dar am extins cunoștințele aplicative din domeniul studiului vast al motricității și am încercat să identificăm strategii de optimizare al tratamentului la copilul cu sindrom extrapiramidal.

Am conturat un tablou extrem de vast. Copilul cu disabilități are de recuperat un decalaj major de informație pornind cu percepția, apoi cunoașterea de sine și în același timp de corectare al pattern-urilor anormale pentru care nici măcar nu are ca la adult o engramă deja formată. Copilul trebuie să corecteze în opinia noastră, o mișcare pe care leziunea nu îl lasă nici măcar să o recunoască, lipsindu-i percepția.

Studiile recente ( Onose 2008 ) au subliniat faptul că o altă zonă ce particularizează consistent neuroreabilitarea în cadrul demersurilor recuperatorii, o constituie mănunchiul de obiective specific legate de statusul psiho-cognitiv, intricat nu de puține ori de tulburări de comunicare. Acest grup de obiective specifice suplimentare față de recuperarea non-neurologică, întâlnite de echipa de neuroreabilitare, este reprezentat de: dis(a) fazii, dis(a)praxii, dis(a)taxii, distonii, distrofii, diskinezii somatice, dis(an)estezii, disforii/distres psihogen. Din ele emerg multe consecințe în planul statutului familial, socio-profesional și implicit economic, motiv pentru care pacientul sau familia sa, recurg la abordarea neuroreabilitării. O.M.S. este în plin proces de elaborare și aplicare al unui model de abordare al stării umane de funcționare din 2001.

Este un model integrat și bazat pe cunoștințe din domenii multidisciplinare. Astfel funcționarea și disabilitatea sunt considerați doi termeni umbrelă ce acoperă cele două fețe ale aceleiași monede, atât aspecte non-problematice cu nivel complet funcțional cât și cele problemaice: disfuncții, dizabilități, infirmități sau/și limitări de activitîți individuale sau/și restricții de participare socială.

În opinia personală, consider că indiferent de vârsta biologică, copiii cu disabilități prezintă secvențe din aceste etape de dezvoltare, dar neconsolidate tocmai din cuza blocajului determinat de reflexe arhaice ce impiedică exact din debut, controlul capului, segment cheie în dobândirea achizițiilor neuro-motorii.

Există un program motor bine stabilit la etajele nervoase superioare, ce se derulează independent de voința noastră ( Kabat susținând că materia cerebrală ignoră atitudinea proprie mușchiului și recunoaște numai mișcarea) funcție de maturizarea cerebrală. Din experiența clinică, părinții intervin forțat prin așezarea copilului între perne sau prin utilizarea neinspirată a premergătorului când copiii sunt ridicați la mers prematur în momente în care nu sunt consolidate deprinderile necesare întârziind sau perturbând astfel achizițiile corecte.

În activitatea profesională, prin prisma faptului că activitatea de kinetoterapeut a fost completată de cea de mamă, am putut observa și acționa adecvat și dinamic în comportamenul motor al fiului meu cu care puteam comunica verbal (nu e afazic, dar în condiții de stress și oboseală fizică sau corticală, comunicarea devenea greoaie ). Menționez faptul că mi-am cunoscut copilul când acesta avea vârsta biologică de 6 ani, stătea nesigur pe genunchi,

la orice zgomot puternic cădea brusc aruncându-se pe spate ca un arc. Am aflat că s-a născut cu dublă circulară de cordon, cu forceps, Abgar 0, asistat respirator 24h iar la 8 luni a fost diagnosticat cu tetrapareză spastică.

Am încercat să-l ajut și am descoperit volumul imens și vast de muncă, dar și ce înseamnă cu adevărat o echipă de terapeuți care însă după internarea în Centru Robănescu, se reduce la munca mamei acasă, pe cel puțin 10 ani, atît cât a durat în cazul meu, însă peste cei 6 anteriori mie de recuperare în Centrul Desna și munca la domicilui.

Etapele controlului motor au fost consolidate cu programe kinetice pentru variabile de tonus muscular, mobilitate articulară, dar și de multiple situații de adaptare la acțiunea mediului înconjurător asupra lui, ca individ cu echilibru, coordonare și dezvoltare neuro-motorie neconsolidate. Am folosit toate informațiile sau numai idei care se potriveau acestui tablou clinic extrem de vast și cuprinzător, în vederea consolidării unui program motor cortical normal, care să permită autodeservirea copilului și reintegrarea lui în mediul psiho-social.

Stadiul etapei lui de dezvoltare neuro-motorie, m-a determinat să aprofundez mai complex diferențele controlului motor ale acestor copii, diagnosticați atunci cu Infirmitate Motorie Cerebrală forme piramidale deși în Recuperarea Neuromotorie dr. Robănescu, manual pentru noi în acei ani, erau descrise mai multe patologii, printre care și cea extrapiramidală, fapt ce mi-a ridicat numeroase semne de întrebare.

Aplicând metoda observației și analiza diferențelor dintre copii cu același diagnostic, am pornit de la următoarele IPOTEZE de lucru:

Mersul devenit posibil fără consolidarea achizițiilor fundamentale

În cazul paraliziilor cerebrale, spasticitatea de origine piramidală este distinctă de cea de origine extrapiramidală atât ca manifestare cât și tratament, iar sindromul extrapiramidal hipoxic la copii are comun cu sindromul adulților doar leziunile ganglionilor bazali

Consolidarea controului postural și a răspunsurilor posturale anticipatorii, prin comunicare non-verbală

Inhibarea spasticității prin consolidarea reacțiilor de echilibru și redresare și dezvoltarea strategiilor de mișcare

Neuroplasticitatea cerebrală suportul practicii neurorecuperatorii

Mișcarea ia naștere din interacțiunea a trei factori: individ, acțiune și mediu, dar și a mai multor procese legate de percepție, cogniție și acțiune.

Mișcarea este organizată în jurul solicitărilor individului dar și ale mediului, ea fiind descrisă prin prisma desfășurarii unei acțiuni, deoarece individul generează mișcare pentru a realiza cerințele mediului în care se manifestă. Drept urmare corpul este caracterizat de un mare număr de mușchi și articulații care trebuie controlate pe durata execuției mișcărilor funcționale coordonate, prin prisma gradelor de libertate articulare.

P.Hirtz ( 2001 ) a tras concluzia în urma cercetărilor că: O FAZĂ INTENSIVĂ DE DEZVOLTAREA CAPACITĂȚILOR DE ECHILIBRU ESTE CUPRINSĂ ÎNTRE 7 ȘI 11 ANI, această perioadă de vârstă ilustrând sensibilitatea față de stimuli sau solicitările de coordonare, iar în ceea ce privește perfecționarea selectivă a analizatorilor, aceasta se poate realiza în mai multe moduri.

Când REGENERAREA LEZIUNILOR NEVRAXIALE, va deveni efectiv posibilă, o parte importantă a linitelor sistemului nervos central va dispare, aplicându-se paradigma: cu cât e mai complet procesul de regenerare, cu atât e mai efectivă vindecarea ( cu restituo ad integrum ) și deci cu atât mai puține sunt obiectivele de recuperare. Nu este de neglijat fenomenul de NEUROPLASTICITATE cu rol major în situația fiziologicul/funcționalul se întrepătrun cu patologicul, adică în cazul de față FIZIOLOGIC: ÎNVĂȚARE/REÎNVĂȚARE, vs PATOLOGIC : REORGANIZARE POST-LEZIONALĂ.

SPASTICITATEA reprezintă un semn de diagnostic pozitiv și o trăsătură clinică majoră ce aparține sindromului de neuron motor central ( SINDROM CORTICOFUGAL ), caracterizat de contracție musculară excesivă sau inadecvată. Această activitate motorie poate fi:

aparent spontană și continuă ( distonie spastică ),

indusă reflex ( întindere musculară, stimulare cutanată / nociceptivă

declanșată de o mișcare activă a pacientului, fie locală ( co-contracție ), fie regională ( reacție pozitivă de sprijin ) sau la distanță ( reacție asociată).

La om are distribuție topografică predilectă la nivelul mușchilor antigravitaționali ( mai ales extensorii membrului inferior și flexorii brațului ).

În opinia mea, în cadrul paraliziilor cerebrale, spasticitatea și hipotonia musculară de cele mai multe ori trebuie rezolvate prin exerciții ample specifice de decontracturare sau tonifiere musculară, dar și în cadrul exercițiilor de coordonare și echilibru mai ales pe patologia extrapiramidală.

Complexitatea intervenției în starea de sănătate a micului pacient, echivalentă cu complexitatea ființei umane însăși, impune kinetoterapeutului să fie capabil și receptiv în a alege, a ști și a stabili cele mai importante obiective generale dar mai ales specifice ( intermediare ) acestei intervenții în cadrul sindromului extrapiramidal, astfel:

Obiective generale și intermediare ce se desprind din acestea sunt:

Promovarea relaxării:

-reducerea durerii prin relaxare la nivel SNC, eliminarea senzației de frică

-reducerea durerii prin relaxare la nivel local

-reducerea contracturii și prevenirea retracturilor musculare prin combaterea spasticității

-creșterea confortului cu înlăturarea efectelor distresului( cei 7 D CONFORM DOUGADOS )

-promovarea și coparticiparea pacientului la program

-scăderea / combaterea mișcărilor involuntare

-relaxarea pentru inițierea și performarea antrenamentului ideo-motor

Reeducarea sensibilității:

-obținerea capacității de a sesiza excitația specifică în exterorecepție-propriorecepție-interorecepție

-recompunerea homunculusului senzitiv pe harta sensibilității

-promovarea tipurilor de sensibilitate conform etapelor de dezvoltare neuro-motorie

-sesizarea stării de anormalitate a unor atitudini deficiente / mișcări substituite

Corectarea posturii și aliniamentului corpului și a segmentelor sale:

-obținerea dezvoltării fizice armonioase a corpului și a diferitelor segmente

-obținerea dezvoltării fizice armonioaseîntre organele interne și sistemul neuro-musculo-artro-kinetic ( NMAK )

-combaterea atitudinilor defectuoase ale aparatului locomotor

-profilaxia secundară deposturărilor

-profilaxia terțiară a deficiențelor

-realinierea segmentelor corporale

-realinierea segmentelor corporale prin mijloace ortopedice

-tonifierea / alungirea musculaturii afectate

-formarea reflexului de atitudine corporală corectă în statică și dinamică

Educarea / reeducarea / reabilitarea controlului, coordonării și echilibrului:

-promovarea capacității de control asupra mișcării realizate

-promovarea capacității de diferențere a contracției musculare agonist / antagonist

-îmbunătățirea controlului muscular prin formarea / perfecționarea imaginii corecte a mișcării

-promovarea controlului motor pe fiecare etapă: mobilitate ( alternanță agonist-antagonist, mișcare pe amplitudini diferite ), stabilitate, mobilitate controlată ( mișcare pe lanțuri cinematice închise, în una sau mai multe articulații, exercțiții diferite – forme de locomoție corespunzătoare etapelor de dezvoltare neuro-motorie ), abilitate ( mișcare în lanț cinematic deschis pentru învățarea, consolidarea – perfecționarea secvențialității normale a mișcării, eliminarea mișcărilor perturbatoare, îmbunătățirea preciziei pentru mișcări simple, simetrice, homo și heterolaterale ale segmentelor corpului

-îmbunătățirea coordonării prin inhibarea reflexelor patologice

-creșterea capacității distributive

-îmbunătățirea echilibrului static/ dinamic prin anternarea selectivă a funcției aparatului vestibulo-cohlear în poziții fundamentale și derivate ale corpului

-controlul centrului de greutate în situații când depășește baza de susținere

-învățarea strategiilor de control al echilibrului ( strategia gleznelor, coapselor, genunchilor, pașilor mici )

-automatizarea mișcărilor uzuale

-învățarea căderilor controlate

Fiind copii cu vârstă mare peste 3 ani, putem discuta de mijloace fizicale de reducere a spasticității ce se pot grupa în două categorii:

Inhibiție generalizată ce influențează tonusul muscular la nivelul întregului corp, multe bazându-se pe observație și experiența clinică.

Inhibiție localizată prin:

– întinderi prelungite pasive cu efect prelungit dacă mișcarea e executată lent deoarece componenta statică a reflexului de întindere poate fi hiperactivă iar antrenarea mușchilor slabi se va realiza după întinderea celor rigizi a ,

– bio-feedback ,

– contracție-relaxare atunci cănd mușchiul antagonist e controlat voluntar atunci el poate fi folosit pentru inhibarea celui spastic. Restricția spastică a mișcărilor pasive și active la nivelul membrelor este mai mare în mișcările voluntare decăt în cele pasive, activarea ei crescând la efort și la viteză cu amplitudini diferite ale mușchilor,

– apăsare profundă sau ușoară bătaie, reduce tonusul mușchilor antigravitaționali, intensitatea procedurii fiind o combinație între forța unei atingeri profunde și a unei SENZAȚII PROPIOCEPTIVE

Clinic s-a observat că REDUCEREA SPASTICITĂȚII LA UN SEGMENT MUSCULAR SAU UNUI GRUP DE MUȘCHI, CONDUCE LA CREȘTEREA CONTROLULUI MOTOR, LA NIVELUL ÎNTREGULUI MEMBRU ȘI LA SCĂDEREA SPASTICITĂȚII.

Din acest motiv, am lucrat și colaborat constructiv cu acei copii cu psihointelect normal,ei înțelegând și controlând spasticitatea reflexă prin tehnici optime și strategii de inhibare tonusului nedorit.

PERCEPȚIA s-a dovedit a fi esențială pentru a acționa, la fel cum acțiunea este necesară pentru a percepe, dar în același timp mișcarea nu se poate declanșa fără intenție ( PRAXIE ), deci cogniția este determinantă a controlului motor.

În cadrul studiului efectuat, am stabilit că recuperarea funcțională a leziunilor cerebrale, ce vizează complexitatea anatomo-fiziologică a sistemului extrapiramidal, impune micului pacient să urmeze schemele de dezvoltare neuro-motorie în contextul deficiențelor cognitive, motorii, senzorio-perceptive, care la copilul sănătos se dezvoltă natural fără a necesita program de învățare, condiții de stress și mult efort, DAR nu impunând ordinea sau stricta achiziție ca în programul sindromului piramidal unde spasticitatea impune acest lucru.

PSIHOLOGIA GENETICĂ asubliniat importanța comunicării prin mișcare mai ales la copii în faza preoperațională când vor să exprime ceva. Kinestezia este jocul non verbal prin mișcare, pornind de la cea mai mică unitate motrică ( GESTEMA ).

Din acest motiv, am considerat importantă studiului nostru, cunoașterea etapelor formării deprinderilor psihomotrice, cunoscând faptul că etapizarea este un instrument de lucru ce permite cunoașterea siatemică a procesului de creștere normală, dar utilă ca referință pentru patologic:

1. Etape fiziologice ( stabilite de Krestonikov, citat de Horghidan V

a) etapa mișcăilor inutile,

b) etapa mișcărilor încordate,

c) etapa execuției corecte a mișcărilor și

d) etapa însușirii detaliate a mișcării

2. Etapele psihologice conform cărora se pornește de la complexitatea actului voluntar și de la primele momente ale ontogenezei schemelor acționate de tip senzorio-motor. Formarea deprinderilor motrice este considerată deci un proces complex intelectual-motric. Rudrik citat de Horghidan descrei 3 etape psihologice ale formării deprinderilor motrice:

a) etapa însușirii preliminare a bazelor exercițiului, în care rolul important îl are formarea reprezentării actului motric pe baza EPLICAȚIEI, DEMONSTRAȚIEI ȘI A PRIMELOR ÎNCERCĂRI DE EXECUȚIE

b) etapa însușirii precise în care se produce unificarea acțiunilor simple, atenția fiind spre corectitudinea mișcărilor

c) etapa consolidării și perfecționării deprinderii în care se realizează diferențierea proceselor cerebrale și precizarea raporturilor spațio-temporale

Fitts citat Horgidan formulează trei etape ale formării deprinderilor:

Etapa cognitivă de durată scurtă în care copilul PERCEPE modelul, instrucțiunile, își descrei sieși cum să execute, feedbakul e elementar, viteza de coordonare slabă

Etapa de organizare cu operații coordinative receptor – efector superioare, prin exersare până la automatizare. Accentul este pe latura motorie, mai mult decât pe cea cognitivă.

Etapa perfecționării asigură procesul pe o perioadă îndelungată.

Etape metodice conform cărora în cazul nostru kinetoterapeutul în cadrul obiectivelor operaționale trebuie să aplice strategii bine determinate printr-o permanentă și adecvată evaluare a copilului.

Mai mult de atât, copilul trebuie să deprindă activitățile corporale drept activități cu finalitate proprie ( autotelică, autoplastică și sanogenezică ) răspunzând astfel dorinței de compensare / ameliorare ( pentru studiul nostru în primul rând ) și mai apoi sau concomitent pentru atractivitate și colaborare,recreare, divertisment și dezvoltare fizică.

CARACTERISTICA AUTOTELICĂ motivează intrinsec prin urmărirea unor satisfacții personale: autorespect, autoîncredere, curiozitate, trăirea stărilor extreme ( exercițiile de echilibru ). Finalitățile specifice practicării exercițiilor fizice sunt finalități organice ( sănătate, longevitate, lipsa disconfortului ), finalități cognitive drept obiective de cunoaștere ( înțelegere, inspirație, adevăr ), finalități psihomotorii privind deprinderile, acțiunile eficiente, libertatea expresiilor și finalități afective ( dezvoltarea caracterului, aprecierea, satisfacția ).

CARACTERISTICA AUTOPLASTICĂ de modelare a propriei ființe,îndeosebi corporale, prin activități specifice. Ea provine din MOTIVAȚIA INDIVIDULUI, dorința de a dobândi o imagine superioară despre sine ca persoană, aspect bine reflectat în activitățile gimnice ce stau la baza educării plasticității corpului.

CARACTERISTICA SANOGENEZICĂ generatoare, producătoare de sănătate, definită de O.M.S. ca fiind lipsa de boală.

Pentru copil corpul este PLATFORMA CENTRALĂ de la care se acumulează toate cunoștințele referitoare la mișcare și spațiu. Schema corporală ( permanența de sine în spațiu și timp ) și reprezentarea de sine ( relațiile copilului cu lumea ), au ca punct comun de întâlnire, PERMANENȚA DE SINE.

Schema corporală se elaborează grație automatismelor și aferențelor ce funcționează dincolo de conștiință.

În literatura de specialitate se afirmă că:

teoria permite terapeutului să meargă dincolo de comportamentul unui pacient și să încadreze aplicația într-un numar mai mare de cazuri, sau să limiteze capacitatea de a observa și interpreta problemele pacientului;

teoria înarmează terapeuții cu un ghid de orientare

teoriile sunt dinamice, ele schimbandu-se pentru a reflecta cunoștințele iar extinderea lor lărgește și îmbogățește posibilitățile practicii clinice;

teoria nu e verificabilă direct ci e abstractă, dar generează ipoteze,care sunt verificabile.

Am încercat pe parcursul anilor să identificăm delimitări între componenta piramidală și cea extrapiramidală la copii cu patologie de paralizie cerebrală.

Am aplicat tehnici și metode kinetice la copii cu vârste mari, peste 3 ani, prag cunoscut al maturizării cerebrale și am observat că DACĂ acești copii:

au urmat calea consacrată a etapelor dezvoltării neuro-motorii și din cauza prezenței reflexelor tonice cervicale asimetrice ( RTCA ), opistotonusului și a mișcărilor dezorganizate, nu au reușit să dobandească controlul capului, nu au reușit să se târască și să se rostogolească; nu au progresat și au rămas la pat

prezentau la reacția de tracțiune a capului mai mult o luptă în care kinetoterapeutul trăgea de brațele copilului iar acesta se arunca înverșunat și mai arcuit pe spate (opistotonus ),iar orice încercare de ghidaj al capului se exagera acest reflex, dar nu din opoziția copilului ci din cauza leziunilor nervoase, care astfel erau stimulate deci am intervenit prin stimularea controlului postural de la nivelul lombar

la încercarea de poziționare în șezut se împing cu picioarele în plan solid ( masă, cărucior ) aruncă brațele în aer și iar se aruncă pe spate, încrucișând în hiperextensie membrelor inferioare; la simpla intenție de mobilizare a brațelor dezvoltă brusc RTCA și împing în călcaie căutând punct de sprijin, deci am utilizat scheme de exerciții generale pentru o mișcare complexă ( șezînd, patrupedie, ridicare pe genunchi )

în decubit dorsal au poziții contorsionate, se agită, te resping dar paradoxal dacă îi verticalizezi cu mult efort ce e drept din parte kinetoterapeutului, se opresc după cateva sedințe și multă răbdare așteptand să se liniștească și să se adune, se aliniază în ortostatism cateva secunde poate apoi iar se dezorganizează mai îverșunat, dar au informație de ortostatism ce e drept dezorganizat, deci am utilizat preponderent verticalizatoare, hamuiri și posturi inhibitoare

sunt afazici. Afazia este urmare a leziunilor cerebrale din emisfera stangă ce se manifestă prin tulburare de vorbire, afectează exprimarea sau înțelegerea limbajului vorbit sau scris. De subliniat faptul că nu au fost luați în studiu preliminar cei ce nu sunt coerenți ( leziuni lob temporal –forma Wernicke ) ci doar formele non influențate Boca ( leziuni lob frontal implicat și în mișcările motorii, cu implicații hemicorp drept ). Afazia este însoțită de DIZARTRIE ( afecțiune a limbajului cauzată de apariția unor dereglări în coordonarea mușchilor (striați ) mecanismelor vorbirii și APRAXIA drept inabilitatea de a realiza mișcarea voluntară în ciuda capacității de folosire normală a muschilor. Am căutat împreună cu copilul un mijloc de a comunica, plecând poate de la zâmbet / grimasă

spasticitatea este doar rezultatul pozițiilor vicioase, a poziționărilor improprii și a creșterii somatice a segmentelor osoase ce permit astfel instalarea ei, mai ales pe musculatura adductorilor membrelor inferioare.Am intervenit cu infiltrații cu toxină botulinică, șocuri Waves, exerciții de echilibru și coordonare în oglindă, cu jocuri pe monitoare sau console.

Studiind teoriile pe parcursul anilor, pentru a înțelege natura și controlul mișcării, am desprins faptul că fiecare are un rol deosebit fie pentru kinetoterapeut fie pentru pacientul cu deficit de control motor, am dedus că toate abordează aceeași problemă vastă dar din diferite moduri, pacientul dar și kinetoterapeutul fiind unici. Astfel :

Teoria reflexă (SHERRINGTON 1947) , drept teoria clasică a reflexului controlului motor prin care reflexele sunt blocuri de bază ale comportamentului complex, nu reușește să:

– prezică mișcarea care apare în absenșa stimulului senzorial

– explice mișcările rapide, ce nu permit reacția inversă senzorială de declanșare a următoarei mișcări

– explice faptul că un singur stimul poate avea drept rezultat diferite răspunsuri în funcție de context

– explice capacitatea de aproduce mișcări noi

Din punctul de vedere al studiului, am considerat utilă multitudinea de stimulări exteroceptive și proprioceptive, tocmai pentru a da posibiltatea copilului de a-și lărgi universul propriu de cunoaștere

Teoria controlului ierarhic (Magnus 1926). Sistemul nervos în opinia majorității cercetătorilor, este organizat pe principii ierarhice de sus în jos. Magnus a demonstrat că reflexele sunt părți ale unei ierarhii a contolului motor în care centrele superioare în mod normal inhibă centrele inferioare.

Din punctul nostru de vedere, având drept cauză leziunea de la nivel de cortex cerebral, am dezvoltat strategii de dezvoltare de la nivel lombar, pentru ca mai apoi să le subordonăm controlului cortical prin colaborare activă cu micul pacient.

Teoria lui Schaltenbrand G.(1928), privind dezvoltarea mobilității umane, în care se consideră că patologia creierului poate avea ca rezultat persistența reflexelor primitive de nivel inferior. El a considerat că o înțelegere a tuturor reflexelor va permite determinarea varstei neurale a unui copil sau adult cu disfuncții de contol motor.

Din punctul nostru de vedere, este importantă depistarea și recunoașterea gradului de manifestare violentă a reflexelor primitive, tocmai pentru a institui tratamentul kinetic la vărste cât ,mai precoce.

Teoria lui Weisz S, care aprofundează teoria ierarhizării considerând-o drept baza echilibrului la om și descrie omogenitatea lor, drept relație între maturizarea acestor reflexe și achizițiile motorii ale copilului (a se așeza, a sta și a merge).

Din punctul nostru de vedere, susținem parcurgerea etapelor de dezvoltare neuromotorie, dar și avansarea la o etapă următoare ,pentru a o consolida pe cea anterioară și a nu stagna universul cunoașterii prin mișcare ani întregi.

Procesul complex de dezvoltare neuromotorie și maturizare al sugarilor a fost descris de Gesell A și McGraw M. .

Toate aceste teorii nu pot explica însă dominanța comportamentului reflex în anumite situații la adulții normali (control de jos în sus) deci ipoteza acestor cercetători,conform căreia toate comportamentele de la nivel inferior sunt primitive, imature și nonadaptative, iar cele de la nivel superior (cortical ) sunt mature, adaptative și corespunzătoare lasă loc de discuții.

În cadrul studiului, am inhibat reacția de flexie forțată a capului în decubit ventral pe masă, bizar invers opistotonusului, folosind stimularea caudală- craniană,prin blocarea flexiei bazinului, forțând extensia capului.

În opinia mea în cadrul studiului am observat și apoi folosit în cadrul programului de recuperare, declașarea reflexului de apărare protectoare a brațelor prin jocuri pe minge sau chiar pe o masă cu mult burete, în care am proiectat copilul, ca și cum l-am împinge să cadă. Răspunsul a fost evident că din teamă s-a apărat punand mainile , abia apoi a fost reflexul și declanșarea alternanței brațelor la deplasarea în 4 labe.

Mai mult de atat în opinia conceptelor curente fiecare nivel al sistemului nervos influențează celelalte nivele inferioare sau superioare numai în funcție de acțiune, iar reflexele reprezintă o parte din multiplele procese determinante ale controlului mișcării.

Fizioterapeutul Berta Bobath, a stabilit în cazul copiilor cu paralizii cerebrale, faptul că – eliberarea răspunsurilor motorii integrate la nivelele inferioare în urma reducerii influențelor din partea centrilor nervoși superiori, în special cei din cortex, conduce activitatea posturală reflexă anormală . De aceea a elaborat următoarele principii:

Schimbarea modalităților/ stereotipurilor anormale de mișcare

Inhibarea sau suprimarea hiperreactivității tonice reflexe, generatoare de spasm

Reducerea spasticității cu facilitarea mișcărilor active asupra punctelor cheie ( gât, coloană, umăr, șold )

Mișcare în posturi reflex-inhibitorii, iar ca elemente facilitatorii popioceptive ( elongație musculară gradată și adaptată reacției agonist-antagonist-agonist , rezistență prin greutate corporală kineto, vibrație, tracțiune în ax cu elongație ), exteroceptive ( atingere, presiune în ax MargaretRood, tapotare paravertebrală), proprio- și exteroceptive ( contacte manuale și presiune pe tendoane lungi ) și telereceptive ( văz, auz și componenta vestibulară, olfacție ) și interoceptive de stimulare sinus carotidian

În cadrul studiului la copilul extrapiramidal, tocmai această activitate posturală reflexă anormală cu reflexe tonice cervicale asimetrice uneori bilaterale, reacția de opistotonus, sincineziile, reflexul Moro și Landau, configurează o imagine dezordonată și o atitudine negativistă a copilului în suferință, dublată de neputința comunicării.

De aceea, am aprofundat COMUNICAREA NON-VERBALĂ pornind de la considerentul că motricitatea este cel mai potrivit mod de a comunica. Am folosit limbajul corpului ( kinezia ) renunțând la protocolul de a așeza direct copilul pe masa de kinetoterapie și am observat cu câtă bucurie mă privește în oglindă șezând cu spatele lipit de mine ( proxemica ), în poziție turcește chiar ușor asemănător unei ghemuirii fetale cu ușor legănat liniștitor, eu exprimând cuvinte de introducere în sală, program și tot ce pot desprinde din ochișorii lui speriați.

Am încercat prin propria postură să fiu fermă pentru a reuși să-i inhib mișcările dezordonate amplificate de frică și prin expresii faciale, glume cu adresă la dezechilibru și cădere, contact vizual direct pentru a ne cunoaște reciproc, am început ședința de kineto.

În cadrul studiului, am reușit să dezvolt dar numai individual și personalizat comunicarea motrică, inducând și anticipând răspunsuri motrice la provocările exercițiilor de echilibru și coordonare. Am reușit să controlăm viteza de reacție și declanșare a unui răspuns prin manevre adecvare, copilul fiind un tot unitar în timpul exercițiilor cu kinetoterapeutul. Prin contact vizual direct, oglinzi și stimulări cutanate cu presiuni în lungul axului și în sensul mișcării dorite, am obținut răspunsuri prin execuții ale exercițiilor coparticipative.

5.Teoria programării este o teorie recentă a controlului motor care inclină balanța mai mult către studiul fiziologiei acțiunilor decat către cel al reacțiunilor. Asfel, teoria reflexelor explică schemelor stereotipiilor de mișcare, iar dacă separăm răspunsul motor de stimulul său, rămâne conceptul unei scheme motorii centrale

Experimentele aprofundate efectuate de Forsberg H & al., au arătat importante efecte modulatoare a intrărilor senzoriale din exterior, asupra generatorului central de scheme.

Mișcarea a fost descrisă ca fiind posibilă în absența acțiunii reflexe. Willson D.M. și Grillner S, au demonstrat experimental că reflexele nu conduc mișcarea ci generatoarele centrale de scheme (programe motorii mediate spinal ) prin ele însele pot genera mișcări complexe ca mersul, alergatul.

Astfel, s-a elaborat Teoria programelor motorii ale controlului motor cu mențiunea că program motor trebuie utilizat pentru un circuit neural specific, cu conexiuni neurale stereotipizate, denumit generator central de scheme (CPG – Central Pattern Generator )

Conform studiilor recente, sediul acestor pattern-uri motorii ce contribuie la generarea mersului în absența oricîror eferențe, este la nivel medular L1 –L2 și sunt modulatede centrii cerebrali.

În cadrul studiului, copiii mari au răspuns pozitiv la aceste scheme de mișcare și chiar întregul program a fost mult mai atractiv, chiar dacă la început, debutam cu mobilizări pe obișnuita masă de kinetoterapie. Am considerat totul drept o încălzire, copilul așteptând cu nerăbdare jocurile ce vor urma, provocările chiar solicitante fiind cu scop urmărit și obținerea unui rezultat imediat.

6.Teoria acțiunii dinamice, introduce noțiunea stării atractive pentru a descrie mișcarea. În conceptul lui Esther Thelen care a studiat dezvoltarea din punctul de vedere al abordării acțiunii dinamice, aceasta reflectă un joc complex de factori ce cuprind maturizarea creierului dar și schimbările corpului copilului și cele ale mediului extern. Combinarea teoriei sistemelor și cea a acțiunii dinamice, au dus la elaborarea unui model ce arată faptul că acțiunea mișcării de bază este rezultatul interacțiunii între componentele fizice și cele neurale.

Această abordare complexă și îndelung studiată de renumiți oameni de știință, a determinat generarea unei ipoteze conform căreia ,,alterarea comportamentului de mișcare este explicat de legi și principii fizice cu mult mai mult decat implicațiile neuronale”.

În opinia personală, am ajuns la un punct de vedere consolidat pe fiziologia ganglionilor bazali, prin care consider că aplicând legile biodinamicii corpului uman –mai ales la nivelul articulației coxo-femurale, în cadrul unor exerciții simple ( reacția de apărare la cădere sau de stimulare a echilibrului frontal și lateral în șezut prin consolidare apoi iar dezorganizare ) reușim recâștigarea controlului motor dar și evitarea deviațiilor musculo-scheletare ( luxații și deviații ale coloanei vertebrale cu alte implicații în tulburări de statică și echilibru postural.

În opinia personală, termenul de recâștigare a controlului motor în cazul copiilor cu leziuni cerebrale este impropriu, deoarece aceștia nu au avut niciodată acest control, leziunile fiind congenitale. Aești copii trebuie să dobândească controlul motor și în concluzie, toate aceste studii și teorii trebuie combinate și adaptate, chiar motivate psiho-motric și fundamentate psihologic pentru dezvoltarea laturii cognitive.

7.Teoria ecologică a psihologului Gibson ,elaborată încă din anii 1960 și extinsă de Lee și Reed Es i , potrivit căreia controlul motor evolează în condițiile adaptării la mediu, prin dezvoltarea abilității omului de a utiliza percepțiile și organismul privit ca un sistem cu precădere senzorio-motor. Din punct de vedere psihologic, omul are abilitatea de a dezvolta soluții de adaptabilitae în vederea realizării unui obiectiv, de a se organiza și a utiliza percepția în scopul realizării unei mișcări corecte, avand în vedere limitările impuse de patologie dar mai ales la copii de lipsa experienței.

Drept corolar al tuturor acestor teorii, mișcarea este rezultatul desfășurării schemelor de mișcare, motorii ale mușchiului sau a reflexelor stereotipe, îmbinate armonios și adecvat de jocul dinamic dintre sistemele de percepție, cogniție și acțiune.

Abordarea în cadrul studiului nostru, a complexității leziunii neuronului motor central ( cale piramidală ) la care se adaugă într-un mod nefericit și leziuni ale ariilor extrapiramidale, în vederea elaborării strategiilor optime de recuperare ale copilului cu sindrom extrapiramidal, au fost cu precădre cele de neurofacilitare concentrate pe tehnici de inhibare a mișcărilor anormale și reânvățare a controluli motor, prin multiple stimulări senzo- propioceptive. Acest lucru a fost determinat de faptul că abordările de facilitare neuro-propioceptive, sunt corelate strans cu teoriile reflexă și ierarhică care s-au bazat pe ipotezele cu privire la natura și cauza controlului motor normal și anormal și recuperarea funcției.

Abordarea tehnicilor de neurofacilitare, pornește de la ipoteza conform căreia, mișcarea normală este rezultatul interacțiunii mai multor sisteme și organizată în jurul unui obiectiv de comportament, senzația fiind esențială pentru controlul predictiv și adaptativ.

Controlul mișcării se efectuează deci prin lanțul de reflexe organizate ierarhic de la cortex( superior ) la măduva spinării (inferior). Informația senzorială stimulează și conduce o schemă de mișcare normală.

În opinia lui Anne Schumaway-Cook există două abordări cu privire la baza fiziologică a controlului motor anormal din perspectivă ierarhică și reflexă care evidențiază întreruperea mecanismelor reflexe normale, astfel:

La nivel cerebral, leziunile produc eliberarea reflexelor anormale organizate la nivelele inferioare, cu limitarea mișcărilor normale, funcție de gradul leziunii (hipoxiei cerebrale).

Schemele de mișcare anormale, dezorganizate, sunt rezultatul direct al leziunii propriu-zise.

Spre deosebire de adult, la copiii cu leziuni cerebrale congenitale, procesul de dezvoltare prin corticalizare este întrerupt și controlul motor este dominat de scheme primitive de mișcare de la nivelul inferior al sistemului nervos central.

Obiectivele programului de recuperare urmăresc inhibarea schemelor anormale de mișcare prin facilitarea celor normale și repetarea lor pentru corectarea afecțiunilor funcționale, prin stimulări multiple exter- și proprioceptive.

O altă abordare de recâștigare a controlului motor este cea orientată pe acțiune, prin care procesul învățării se realizează prin încercări active de a rezolva în cadrul acțiunii funcționale, probleme inerente, chiar de natură emoțională sau oboseală.

În opinia personală, aspectele teoretice au fost validate în practică și pe baza acestora consider că :

este vitală depistarea precoce și diagnosticul specializat tocmai pentru a nu lăsa timpul să instaleze posturi vicioase ce facilitaeză mișcări anormale dar și pentru a nu lăsa copilul să se complacă în acea stare pe care el o crede firească;

Copilul mare deja are o experiență, o rutină de existență pozitivă sau nu. Abordarea lui în vederea executării programului de recuperare implică toate aceste ipoteze/ aspecte prezentate în teoriile menționate anterior, inspiraționale în cadrul studiului drept ipoteze și premize de lucru;

Este important de adaptat, personalizat și individualizat un program atractiv fie prin execuții în oglindă cu posibilități de urmărire, autocorectare sau cu kinetoterapeutul, apoi analiza celor filmate și reluarea execuției;

Pentru copil pare joacă, poate fi componentă a ludoterapiei dar utilizată de kinetoterapeut aceasta permite perceții optice (oglinda), senzitive prin atingerea segmentului corporal simultan cu comanda auditivă și nu în ultimul rând,kinetice de mișcare.

Studii complexe au abordat importanța teoretică a posturii și echilibrului însă s-a constatat că există numeroase obstacole prin prisma cuantificării statistice unele dintre acestea au apărut și în cadrul studiului efectuat la copilul cu patologie extrapiramidală.

Controlul postural se declanșează în momentul în care există o interacțiune între individ și mediu. La copil este importantă atât interacțiunea cu mediul extern dar și cu propriului corp pe care nu îl cunoaște și nu îl poate stăpâni (copilul interacționează cu el însuși, neavând o engramă motorie, el nu-și cunoaște propriile segmente și se sperie de propriile mișcării, precum bebelușii în primele luni de viață ).

În opinia lui Anne Schumaway-Cook, controlul postural, implică controlul poziției corpului în spațiu pentru dublu scop, de stabilitate și orientare. Orientarea posturală este definită drept abilitatea de a menține o relație potrivită între segmentele corpului, și între corp și mediu. Termenul de postură, este adesea utilizat pentru a descrie alinierea biomecanică a corpului cât și orientarea corpului în mediu.(Fig.4)

Fig.4 Modelul teoretic care reprezintă mai multe componenta ale controlului postural care au fost studiate de bcercetători.

În procesul stabilirii orientării verticale, omul utilizează referințe senzoriale multiple cum ar fi gravitația (sistemul vestibular), suprafața de susținere (sistemul somatosenzorial), și relația dintre corpul nostru și obiectele din mediu (sistem visual).

Echilibrul sau stabilitatea posturală, în opinia lui Anne Schumaway-Cook, este abilitatea de a controla centrul de masă (a cărui proiecție vertical este definită drept centru de greutate), în relație cu baza de susținere (definită zona de contact a corpului cu suprafața de susținere ).

Centrul de greutate, este variabila controlată de sistemul postural. Studii ample (Corriveau et al., 2000, 2001, Winter, 1995) s-au efectuat incluzând parametrul centrului de presiune ca fiind centrul distribuției forțelor totale, aplicate suprafeței de susținere, interacțiunea lui cu cea a centrului de masă, fiind o estimare a eficienței controlului postural..

În ultimile decenii, pe baza studiilor privind controlul postural, s-au elaborate numeroase STRATEGII – planuri de acțiune, de abordare pentru organizarea elementelor individuale din cadrul unui sistem într-o structură colectivă, dintre care enumerăm:

Strategiile senzoriale descriu modul în care este folosită informația vizuală, vestibulară, somatosenzorială;

Strategiile senzorio-motorii reflect reguli pentru coordonarea aspectelor senzoriale și motorii;

Strategii atenționale ce determină gradul de atenție acordat unei activități postural, cand se efectuează o altă activitate simultan.

ORGANIZAREA ȘI DESFĂȘURAREACERCETĂRII

Studiul efectuat în cadrul Școlii Doctorale, are la bază activitatea de kinetoterapeut desfășurată timp de 20 ani în cadrul Centrului Medical Clinic de Recuperare Neuromotorie Copii Dr. N. ROBĂNESCU din București.

Am dorit să fac parte dintr-o echipă specializată menită să ajute cât mai curând posibil copilul aflat în suferință dar și părinții debusolați, susținuți fiind în ultimii ani de liniile OMS, care se doresc a trasa o perspectivă integratoare.

Au fost selectați copii ce îndeplineau doar criterii de diagnostic al PC cu deficit motor permanent, nonprogresiv, datorat leziunilor cerebrale preexistente sau dobandite în primele stadii de dezvoltare ( hipoxii cerebrale ), din studiu fiind eliminați copiii cu complicații genetice sau neurologice progresive. A fost dificil mai ales în cazul varstelor 0-1 an când cu greu se discută de paralizie cerebrală, dar în cazul sindromului extrapiramidal manifestările motrice și virulența manifestării reflexelor primitive nu au lăsat loc de dubii.

Diagnosticul medical, de paralizie cerebrală, a fost pus de medicul specialist din cadrul Centrului Național Medical de Recuperare Neuromotorie ,,Dr. N. Robănescu”, pe baza datelor privind antecedente personale materne, fiziologice și patologice, iar mai apoi pe dezvoltarea neuro – motorie a copilului, examenului clinic și neurologic periodic ce exclude afecțiunile neurologice tranzitorii.

Fișa de internare a cuprins datele examenului clinic general, cu date antropometrice, a urmșrit anomalii și malformații asociate. Examenul neurologic a urmărit evoluția anomaliilor posturale și a mișcărilor, tonusul muscular ( hipotonii, hipertonii, diskinezii, ataxii ) dar și reflexele primitive și episoadele asociate tabloului convulsivant.

Evaluarea și cuantificarea spasticității a fost realizată cu ajutorul Scalei Ashort modificată iar distonia prin Scala Barry – Albright.

Clasificarea PC s-a realizat în conformitate cu propunerea Surveillence of Cerebral Palsy in Europe Group (2000).

În cazul studiului nostru am căutat și aprofundat studiile unor distinși cercetători pe plan internațional –Gerald M. Fenichel care în Clinical Pediatric Neurology aprofundează patologia paraliziilor cerebrale și de asemenea Ray L.Watts /William C. Koller în ,,Movement disorders Neurologic Principles end Practice”.

Lotul de studiu a cuprins 50 de copii cu vârsta biologică peste 3 ani.

Acești copii fac parte din cei 87 de copii cu sindrom extrapiramidal și din cei 272 de copii diagnosticați cu paralizie cerebrală în perioada 2011-2014 și provin atât din mediul urban cât și mediul rural.(Fig.5)

Fig.5 Repartitia lotului pentru studiu

Lotul studiat se află în evidența Centrului Național Medical de Recuperare Neuromotorie ,,Dr. N. Robănescu” unii dintre copii fiind înregistrați la prima internare în urmă cu 16 ani. Acești copii sunt și în prezent în evidența pentru tratament a Centrului Național Medical de Recuperare Neuromotorie ,,Dr. N. Robănescu”. Ei au reprezentat pentru studiul efectuat, NU un lot martor, ci un model inspirațional alături de teoriile studiate ( chiar dacă uneori informația din literatura de specialitate internațională nu a fost cunoscută și diseminată la nivel național).

Acești copii cu vârsta biologic peste 3 ani au urmat programe de recuperare neuro-motorie nedefernțiate sindrom piramidal / sindrom extrapiramidal, urmărind doar etapele de dezvoltare neuro-motorie ale copilului.

Obiectivul studiului a fost, să identific copii cu sindrom extrapiramidal la vârsta fragedă de 0-1 an, pentru lotul copiilor de 0-3 ani, alături de care să pot debuta cu o strategie de optimizare a tratamentului kinetic, raportat la concluziile obținute pe perioada studiului asupra lotului de 50 de copii cu varsta biologic peste 3 ani. (Fig.6)

Fig.6 Reprezentare diagnostic pe grupe de vârsta

În cadrul studiului am aplicat strategia de optimizare a tratamentului kinetic pentru copilul cu sindrom extrapiramidal pentru lotul de 37 de copii cu vârsta 0 – 3 ani și am încercat să performez controlul motor al lotului de copii cu vârsta de 3 – 8 ani, indifferent de vârsta biologic, raportându-mă doar la cea motorie, dar dezvoltând strategii de coordonare și echilibru adecvate.(fig.7)

Fig.7Reprezentare diagnostic pe grupe de vârsta

Indicele majoritar nu este elocvent din punct de vedere al sexului feminin și masculin.

Programul kinetic a cuprins:

– conceptul Bobath,

– facilitare neuro- proprioceptivă Kabath

– stimularea tactilă Margareth Rood,

– programul de pregătire pentru activități funcționale Peto;

– programul de dezvoltare al reacțiilor de redresare și echilibrare: exerciții în oglindă, echipamente și soft-ware dedicate;

– program de consolidare a controlului postural: hidrokinetoterapia, echipament de analiza mersului;

– intervenții profilactice și adecvate de relaxare prin infiltrații cu toxină botulinică și șocuri Waves.

Fiind copii mari, ce au trecut peste pragul maturizării nervoase, cu care putem comunica chiar și non-verbal, am personalizat și individualizat programul de kinetoterapie.

Am dezvoltat pe parcursul celor 12 zile dintr-un ciclu de tratament cu internare, un obiectiv major, bazat pe consolidarea unei achiziții motorii și l-am secvențializat în obiective intermediare funcție de conduit copilului din fiecare ședință de tratament.

Am pus accent pe rolul psihicului în vederea:

– optimizării organizării percepțiilor,

– procesării maxime și eficiente a informațiilor exteroceptivă și propioceptivă

– interpretarea experiențelor îmbinând perspectivele învățării ( repetare, fundamentare, procesare, programare ), perspective intențională ( comportament versus determinarea scopului ) și perspectiva activității, psihologia fiind știința acțiunii umane.

Am aprofundat ideea conform căreia corpul uman este un sistem de subsiteme și am extrapolat programul de recuperare cu o paletă vastă de informații menite în a performa controlul motor voluntar și reflex al posturii, prin dezvoltarea coordonării și echilibrului.

Am conștientizat prin manifestarea motrică a acestor copii, faptul că există programe motrice determinate genetic ( locomoția și mișcările ochilor ) , și programe formate prin învățare . ÎN CREIER NU ESTE ÎNMAGAZINATĂ MEMORIA CONTRACȚIILOR PENTRU O MIȘCARE, CI MEMORIA MIȘCĂRII CA ATARE, iar mișcarea este engramată ca învățare și memorare a pattern-urilor motrice păstrate în zone sensitive și motorii cerebrale de unde pot fi reactualizate . Doar așa am reușit să fim permisivi și deschiși prin obiectivele kinetice stabilite în cadrul sindromului extrapiramidal și să realizăm un cumul de aciziții în care cea adresată poziției șezând să fie prioritară celei de control al capului. Capul nu-și poate dobândi controlul numai cu exerciții în plan orizontal, pentru a nu dăuna tonusului postural. Acesta tocmai poate fi stimulat prin reacții de îndreptare,stimularea atenției, motivarea obținerii și menținerii poziției.

Din aceste motive studiul are o pondere cu precădere calitativă și nu cantitativă, el fiind susținut de metode clare de evaluare dar niciodată aceeași valoare nu a indicat același stadiu sau aceleași achiziții, nivel psiho-motor.

În cadrul paraliziilor cerebrale, am încercat prin prisma celor 50 de subiecți ai lotului studiat, să identific pe seama evoluției, grupele de manifestare a leziunilor extrapiramidale, astfel:

– forma atetozică ( 20 copii ) – sindrom hipoton – hiperkinetic mai subtil de identificat fiind prezent prin mișcări diskinetice dar spre deosebire de extrapiramidal care este RIGID, acesta este hipoton și chiar lax în articulații. A nu se confunda cu ataxia (sindrom cerebelos care are drept prognostic slab dezvoltarea psiho-intelectuală, spre deosebire de atetoză. Menționez că ambele diagnostic din punct de vedere neuro-musculo-artro-kinetic, prezintă o laxitate mare articulară și mișcări ample dezordonate

– sindrom hiperton- hipokinetic în care de cele mai multe ori hipertonia este interpretată drept spasticitae.

– sindrom rigid VOGT ( 2 copii ) cănd persistă leziunile neurologice

În cadrul studiului am identificat prin dezvoltarea programelor kinetic pentru perfecționarea controlului motor, diferența manifestării spasticității piramidale de cea de origine extrapiramidală prin faptul că cele două circuite neuronale ( tracturi piramidale și cele extrapiramidale ) au procesare paralelă, transmițând simultan același tip de informații însă cu procesare separată. Dacă calea piramidală este afectată, sistemul extrapiramidal poate compensa parțial funcția.

Tot în cadrul studiului, am aprofundat în cadrul exercițiilor, maniera de fundamentare a motricității învățate folosind motricitatea înnăscută genetică deoarece avem trei tipuri de mișcări în funcție de originea comenzii:

Mișcare reflexă executată fără voință, drept formă elementară și rapidă generată de stimulări senzoriale specifice ( exteroceptive de natură vizuală, auditivă, tactilă ce permit ghidarea acțiunii funcție de ambianță și propioceptive ). Copilul trebuie să-și simtă corpul pentru a executa mișcarea corect ( somestezie ) adică poziția diferitelor segmente ( statestezie ) dar și o informare asupra mișcărilor pe care le va efectua ( kinestezie ).

Mișcare automată ce implică integrare senzorio-motrică la nivelul trunchiului cerebral și al ganglionilor bazali. Asigură funcții motirice rudimentare ce răspund pattern-urilor stimulilor senzoriali

Mișcări voluntare ce au ca origine comanda nervoasă generată de cortexul cerebral. Datorită capacitîților cognitive ale specie, mișcările voluntare pot avea forme elaborate: topocinetice orientate spațial cu amplitudine și direcție funcție de poziția obiectului în spațiu și morfocinetice cu intenția de a realiza o acțiune motrică.

În acest context, se impune studiul calitativ ce include secțiunea psiho-intelectuală. Copiii cu sindrom extrapiramidal au drept urmare a leziunilor din etajele corticale ale talamusului și ganglionilor bazali, tulburări clare de funcționare a musculaturii striate fiind afectată pe lângă musculatura scheletică și:

– musculatura implicată în vorbire și deglutiție – masticație;

– musculatura diafragmei cu rol în respirație, presiune abdominală;

– controlul sfincterian cu implicații în micțiune-defecație.

Drept urmare acești copii nu sunt cu retard, ci doar cei afazici nu se pot exprima și odată cu trecerea timpului devin frustrați dacă nu sunt înțeleși.

Copiii care nu au dezvoltat tablou convulsivant și aici în proporție de 85 / au avut convulsii doar la naștere, au reușit reintegrarea în școli normale dar cu adaptări la scriere și evaluare.

Am identificat un factor de natură ortopedică, cauzat de tensiuni marcante pe:

– musculatura membrelor inferioare mai ales adductorilor și drepți interni ai coapsei ce vor crea mereu probleme. Se poate afirma în urma studiului că de la 3-4 luni se poate interveni în cazurile grave cu toxină botulinică, iar în cazul unei metode clasice de recuperare ce nu vizează în permanență recâștigarea echilibrului și coordonării aceste grupe musculare odată cu creșterea fiziologică vor avea scor Ashort mare și se va afirma fals că a crescut spasticitatea.

– musculatura membrelor superioare, are drept reprezentant bicepsul brahial dar și grupul pronatorilor mâinii;

– musculatura gâtului mai ales pe mușchiul sternocleidomastoidian care prin reflexele RTCA și opistotonus dezvoltă tensiuni mari de neînvins, dar învinse atât de ușor prin blânda legănare în poziție fetală când totul dispare ușor și brusc copilul devine HIPOTON.

În cadrul studiului personal, am aplicat informația furnizată de aceste strategii și din punct de vedere al evaluării, am constatat următoarele:

Copilul sănătos clinic dezvoltă acest control postural ajutat de partea cognitivă personalizată în funcție de bagajul genetic.

Copilul cu patologia paraliziei cerebrale, este lipsit de aceste aspecte DEȘI componenta cognitivă nu este afectată. Ea este obstrucționată de lipsa motricității, de cunoaștere și învățare.

Copilul pornește din decubit (plan orizontal) ,el caută și cercetează cu ochiii, folosește membrele superioare și se ridică din plan, deci centrul de masă, de greutate dobandește variabilitate, coloana dezvoltă cele 4 curburi. Copilul extrapiramidal se luptă cu reflexele arhaice primitive dezorganizate, cu valori ale tonusului muscular variabile iar simpla intenție de a executa o mișcare simplă îl poziționează în ipostaze nedorite.

Controlul postural în poziția șezand ( baza de susținere nu se schimbă) nu este static ci este un proces dinamic chiar pentru corpul sănătos, este stare de repaus dar controlată și modulată de centrii nervoși superiori ( cortex frontal și motor ). Pentru studiul efectuat , repausul este tot dinamic chiar putem spune că se inversează stările, deoarece în momentul intervenției kinetoterapeutului copilul găsește pozițiile de repaus , inhiband mișcarile anormale, hiperkinetice care-l agresează fie și la cele mai mici zgomote sau stări interioare care-i declanșează mișcări spontane violente, chiar contorsiuni dureroase, care-l fac să plângă. În cadrul programului kinetic am aplicat principii de recuperare potrivit conceptului Bobath,Margareth Roth și Kabat.

Copilul extrapiramidal poate fi ajutat să-și redobândească controlul capului din decubit ventral, executând presiune fermă pe articulația coxo-femurală, deoarece în momentul unei presiuni extrem de reduse reacționează cu o forță violentă de flexie și aruncare spre decubit dorsal. Am obținut după numeroase ședințe și explicații a ceea ce se întamplă cu el ca să accepte și să se liniștească pentru ca mai apoi să încerce să dirijeze mișcarea, să ridice extrem de puțin capul. Acest fapt l-am constatat chiar la copii care au reușit să achiziționeze un mers independent atetozic.

Vârsta de intervenție optimă trebuie să fie cât mai mică, pentru a obține în special controlul capului. Cu cât vârsta crește peste 3 ani( pragul maturizării nervoase) cu atât manevrele de reeducare sunt mai dificile, dar copilul dorește cu ardoare să meargă.

Tonusul muscular, în opinia lui Anne Schumaway-Cook, este forța cu care rezistă mușchiul la alungire, rigiditatea sa. Hoyle susține că existența unor cantități mici de calciu liber în fibrele musculare reface continuu punțile încrucișate prin implicarea contribuției nervoase în tonusul muscular. Există chiar o teorie conform căreia reflexele de întindere joacă rolul de conexiune inversă în timpul unei posturi de șezând.

În opinia personală, mecanismul de contracție fiind perturbat din cauza leziunilor nervoase, mișcările trebuie executate lent,chiar extrem de lent pentru a permite copilului să preia controlul mișcării din faza dezordonată, chiar din momentul intenției de a executa pasiv prin kinetoterapeut.

Masajul este contraindicat tocmai pentru că perturbă și mai mult această dezordine a pompei de calciu prin mobilizare mecanică chiar și a celor mai blande metode de mangaiere efleuraj

Am observat că pe membrele inferioare musculatura tricepssurală, ischiogambieră, iliopsoaps, adductori, drept intern, tensor fascia lata, prezintă un tonus crescut și în repaus, motiv pentru care am apelat la infiltrații cu toxina botulinică tocmai pentru a contracara creșterea tonusului în dinamică cu poziții vicioase și compensarea posturală la mobilizările kinetoterapeutice.

Conform STRATEGIILOR MIȘCĂRII VOLUNTARE, acestea sunt controlate de mușchii agoniști și antagoniștidupă pattern-ul stereotip ( program motor ) cu cele trei tipuri de impulsuri excitatorii, agonist- antagonist- agonist. Prima etapă de activare a agonistului, realizează accelerarea segmentului anatomicîn direcția dorită dar activarea antagonistului o frâneazăcând e aproape de poziția corectă. A doua secvență de activare a agonistului, fixează segmentul în poziția dorită. Această schemă trifazică poate fi alterată deci programul motor medular e insuficient iar mișcările voluntare sunt supuse controlului strategic de la structurile superioare.

Deci, redresarea posturii și refacerea stabilității se realizează prin răspunsuri posturale automatedeclanșate atunci cănd proiecția centrului de greutate, iese în afara poligonului de sprijin. DIN PUNCT DE VEDERE BIOMECANIC, SEGMENTUL CEL MAI IMPORTANT ÎN REDRESAREA POSTURALĂ ȘI ASIGURAREA STABILITĂȚII ÎNTREGULUI CORP, ESTE TRUNCHIUL, iar la rândul său, trunchiul este stabilizat de mușchi lungi ( paravertebrali și biarticulari ).

În cadrul studiului, în opinia mea am pus accentul pe exerciții de:

ridicare din patrupedie în poziția pe genunchi tocmai pentru a reuși prin 3-5 repetări, copilul să execute ridicara pe genunchi fără a se aduna busc și a cădea în ghemuit rapid fără reflex protector al brațelor atât de violentă este reacția declanșată la nivelul mușchiului psoaps iliac și imposibilitatea ganglionilor bazali de a modula mișcarea, ei fiind lezați nu zona piramidală ) – strategia șoldurilor

ridicarea în poziția cavaler prin disocierea membrelor inferioare unde după 3-5 repetări, nu se mai opune mușchiul drept intern și adductorii coapsei. Strategia șoldurilor și a gleznelor.

În anul 1991 Ghez C. a evidențiat că stimulii somatosenzoriali din gat activați de schimbări ale orientării capului pot influența distribuirea tonusului postural în trunchi și membre. Stimulii vizuali și vestibulari, activați de schimbarea orientării capului modifică distribuirea tonusului postural din gat și membre fiind denumiți de Maisson și Woolacott în 2004 reflexe vestibulocolic și vestibulospinal,

Susținând aceste teorii, am evidențiat în studiul efectuat, modalitățile de abordare ale acestor copii în timpul programului kinetic, bazate pe:

-exerciții cu ghidajul capului;

-reacții de tracțiune ale capului inițiate din decubit dorsal dar prin stimulari și mobilizări ale centurii scapulo-humerale nu ale brațelor cu rezultate pozitive;

-manipularea centurii scapulohumerale în șezut chiar dacă controlul capului nu e consolidat, pentru a consolida reacții de echilibru frontal și lateral cu sprijin palmar.

Orice atingere a corpului declanșează o reacție de redresare posturală iar stimularea cutanată prin simpla atingere(mângâiere) de-a lungul coloanei vertebrale induce stare de relaxare psiho-emoțională dar și musculară, copilul are timp să se liniștească între execuții și să-și perceapă corpul.

Studiul la copiii mari susține necesitatea acordării unei importanțe deosebite privind atenția din timpul exercițiilor și alternarea către atenția distributivă pornind de la programe în săli cu liniște deplină doar cu copilul și mama și mai apoi în spații alți copii, cu muzică, cu alte activătăți tocmai pentru a încerca să selectăm răspunsuri la diverși stimuli și execuții selective pentru controlul posturii.

Obținerea controlul postural bine consolidat, necesită o atenție distributivă deosebită a copilului în timpul programului, cu un aflux sporit de stimulări musculo-neuro-proprioceptive.

În mod normal, intrările periferice de la sistemele vizual, somatosenzorial (receptorii proprioceptivi, cutanați și receptorii articulari) și vestibular sunt disponibile pentru a detecta poziția corpului și mișcarea în spațiu în raport cu gravitația și mediul. Fiecare simț furnizează CNS informație specializată asupra poziției și mișcării corpului, deci fiecare simț furnizează un cadru de referință diferit pentru controlul postural.

Adaptarea este un termen care reflectă abilitatea de a modifica comportamentul ca răspuns la noile cerințe ale unei noi activități. Diferite studii au examinat modul cum indivizii își adaptează strategiile de mișcare la condiții de mediu și activitate în schimbare. Aceste studii au arătat că subiecții fără patologie neurală pot să treacă cu rapiditate de la o strategie posturală la alta.

PROGRAMUL KINETIC al copiilor mari a urmărit consolidarea coordonării posturale și a aechilibrului în pozițiile cheie, de dezvoltare neuromotorie prin următoarele tipuri de exerciții, având ăn vedere întregul bagaj de informații discutat punctual, anterior:

Exerciții pentru inhibarea caudală în decubit ventral în vederea obținerii și consolidării controlului capului și sprijinului palmar,fig.8-9

Fig.8 Fig.9

Consolidarea sprijinul palmar și a musculaturii extensoare a trunchiului și gâtului prin exerciții de echilibru pe minge, fig.10-11

Fig.10 Fig.11

Inhibarea mișcărilor dezordonate ale capului la rostogolire și la ridicarea în șezut( cu relaxarea musculaturii adductoare), fig.12-15

Fig.12

Fig.14 Fig.15

Exercitii de coordonare și relaxare prin ridicarea bazinului și sprijin plantar în decubit dorsal( uni și bipodal) fig.16-18

Fig.16 Fig.17

Opoziție la executarea mișcării.fig.19

Fig.18 Fig.19

Exerciții de ridicare în poziția ,,patru labe” la copilul hiperton fig.20-24

Fig.20 Fig.21

Exerciții de ridicare în poziția ,,patru labe” la copilul atetozic fig.20-24

Fig.22 Fig.23

Exerciții pentru consolidarea reacțiilor de echilibru în poziția ,, în șezând” pe suprafață și la marginea mesei, fig.25-27

Fig.25 Fig.26

Fig.27

Exerciții de relaxare a musculaturii membrelor inferioare (aductori) prin stimularea echilibrului pe minge,fig.28-29

Fig.28 Fig.29

Exerciții de ridicare în poziția pe genunchi,fig.30-33

Fig.30 Fig.31 Fig.32

Fig33.

Exerciții pentru consolidarea pozițiie ,, în cavaler” prin inhibarea spasticitățíi adductorilor și drepți interni fig.34-38

Fig.35 Fig.35 Fig.35

Consolidarea poziției prin autocontrol în oglindă Fig.36

Fig.36 Fig.37

Consolidarea poziției ortostatice prin inhibarea mișcărilor dezordonate ale membrelor superioare,fig.39-42

Fig.40 Fig.41

Fig.42

Exerciții de echilibru și postură prin analiza în oglindă, pe placa de echiilibru, aplicația informatizate de analiză a mersului (Footscan), cu ajutorul Lokomatului și soft-ware de coordonare a mișcării prin jocuri video.Fig.43-63

Fig.46

Fig.49 Fig.50 Fig.51

Fig.52 Fig.53

Printre cele mai cunoscute programe ( softuri de analiză ), modelare matematică pentru ortostatism, mers și echilibru, / redresare, sunt: Matlb, LabView,VICON,Orthotrak.

În cazul nostru, am beneficiat de Footscan, dar copiii nu au fost receptivi ba mai mult au fost inhibați de responsabilitatea executării controlului pașilor și echilibrului. Astfel, nu am reușit să aducem informații noi față de examinarea clinică, să avem rezultate precise și reproductibile.

Nu același rezultat îl avem pentru copiii cu tulburări de statică vertebrală și inegalitate a membrelor, unde informațiile sunt construcctive.

f

Fig.54

Fig.55

Un rol pozitiv îl au aparatele de tip console, deosebit de attractive, gen XBOX la care copiii pot participa:

În poziția sezut pe platforma de echilibru și pe monitor se derulează jocuri de coordonare, platforma antrenând echilibrul, stimulând biodinamica bazinului, implicit utilizarea precisă a brațelor

De remarcat faptul că în acest timp kinetoterapeutul:

corectează postura prin comanda verbală,

atenționează prin atingeri zonele rigide muscular

Intervine prin comenzi verbale operaționale în desfășurarea jocului

Fig.57 fig.58

Fig.59 fig.60

Fig.61

Fig.62

Fig.63

5.3 ANALIZA ȘI INTERPRETAREA REZULTATELOR

CONCLUZII:

Copiii mari cu intelect bun mai ales cei atetozici, reușesc singuri să-și folosească poziția capului în vederea mișcărilor libere, mai puțin rigide. Ei sunt cei care reușesc să se deplaseze într-un mod personal dezordonat dar independent, fără a avea achiziții fundamentale precum patrupedia. Peste vârsta biologică 3 ani fac progrese uluitoare, dacă spasticitatea și pattern-urile anormale au fost inhibate corect, iar peste 7 ani chiar dobândesc coordonare net superioară, cazul copilului meu care la 7 ani a reușit să execute 3-5 pași singur.

Spasticitatea de origine piramidală este o stare permanentă de tensiune musculară în comparație cu cea de origine extrapiramidală care este evidentă doar în cazul mișcărilor automate, altfel în repaus copilul fiind hipoton sau apatic. Nu este de neglijat momentul maturizării și mielinizării tractului piramidal. De menționat rolul infiltrației cu toxină și șocurile Waves mai ales pentru biodinamica bazinului și prevenirea luxațiilor.

Comunicarea non-verbală este parte integrantă a programului de recuperare prin faptul că acești copii reușeșc să depășească bariera fricii de mișcare. Este un mod de mișcare iar prin proxemică consolidează relația afectivă cu kinetoterapeutului.Fiind vorba de copii, acesta reușește să le furnizeze informații ample despre execuția mișcării, cu rol regulator al comportamentului motric cu ajutoul ludoterapiei, aparate inteligente X BOX , dar și studiul în oglindă al propriului corp și al mișcărilor, stimulări proprioceptive și co-participare.

Gangionii bazali furnizează feedback către cortex, rafinând mișcarea, inhibând mișcările excesive automate. Neostriatul are rol facilitator iar paleostriatul are rol inhibitor asupra tonusului muscular . Prin existența strategiilor mișcării voluntare și a pattern-ului generator de mișcare de la nivel medular, este posibilă inhibarea spasticității de origine extrapiramidală. Studiile recente dar și rezultatele pozitive ale copiilor ce se deplasează independent, au sugerat și confirmat sugestiv existența unor circuite neuronale ce engramează la nivel medular și supramedular atât scheme de redresare postural cât și scheme ale mersului, iar copiii cu PC extrapiramidal nu sunt adulții cu sindrom extrapiramidal degenerative.

Neuroplasticitatea, este privită drept concept revoluționar din punct de vedere al creierului de a crea noi rețele neuronale, dar și a individului ca și capacitate de a se cunoaște și a-și învinge disabilitățile printr-un proces permanent de învățare. Corpul uman ca și sistem de subsisteme își poate depăși limitele dacă este analizat și stimulat prin strategii optime de tratament kinetic în cazul leziunilor extrapiramidale.

SCALA Bobath- stabilește posibilitățile funcționale și calitatea lor pe baza cunștințelor despre dezvoltarea neuro-motorie, fixand un număr de posturi care trebuie dobândite treptat odată cu evoluția filogenetică. Amplitudinea și calitatea mișcării sunt notate cu valori de la 0 – 6 astfel:

0 = postura respectivă nu poate fi obținută nici pasiv nici activ, spasticitatea fiind extrem de puternică chiar pentru a putea așeza copilul în poziția dorită;

= copilul poate fi așezat, dar nu poate menține singur poziția;

= copilul poate menține poziția test după ce a fost așezat pasiv în ea. Spasticitatea sau spasmele intercurente sunt mai puțin puternice și pot fi controlate de copil dar nu suficient pentru a învinge rezistența spasmului inițial activ.

= copilul se poate mișca fără ajutor în poziția test,dar într-un mod vicios;

= copilul poate adopta singur poziția test dar există mici imperfecțiuni;

= mișcare activă normală;

Scala Ashworth Modificată

0: fără modifi cări ale tonusului muscular.
1: creștere discretă a tonusului ce se manifestă fi e printr-un obstacol în mișcarea pasivă de fl exie sau extensie, urmat de relaxare, fi e printr-o rezistență minimă până la sfârșitul mișcării.
1+: creștere discretă a tonusului ce se manifestă printr-un obstacol urmat de o rezistență minimă percepută cel puțin pe jumătatea amplitudinii articulare.
2: creștere mai marcată a tonusului pe parcursul majorității amplitudinii articulare, articulația putând fi mobilizată cu usurință.
3: creștere importantă a tonusului muscular provocând difi cultăți mobilizării pasive.
4: articulația respectivă este fi xată în fl exie sau extensie, abducție sau adducție, mobilizarea pasivă imposibilă.

Rădăcinile spinale se mielinizează mai devreme decât circuitele centrale medulare, iar rădăcinile anterioare mai devreme față de cele posterioare. Astfel maturarea este mai tardivă pentru mușchii distali (gastrocnemieni, solear).

. Tabel de analiză a rezultatului infiltrației cu toxină botuluinică și șocuri Waves pe musculatura spastică

Tabel Toxină Dysport

Tabel Șocuri Waves

Au fost supuse acestor proceduri copii în scop profilactic de a preveni contracturile la nivelul membrelor inferioare la nivelul următoarelor grupe de mușchi:

1.musculatura ischio-gambieră spastică – agonist, cvadriceps hipoton – antagonist,exemplul este pentru mișcarea de extensie a genunchiului.

În acest caz, bilanțul muscular este influențat negativ, astfel creându-se premisele unor posturi deficitare, mișcări anormale, retracturi musculo-tendinoase, toate acestea împiedicând achiziționarea schemei normale de dezvoltare neuro-motorie.Obiective

2.relaxarea mușchilor adductori ai coapsei și tricepsul sural (musculatura spastică în general de la nivelul MI); Relaxarea mușchilor se realizează prin:

mișcări de decontracturare realizate pasiv de kt (mușchii care ridică probleme fiind adductorul mare, adductorul lung și adductorul scurt);

din practică mușchiul drept intern se demonstrează a fi un mușchi care necesită o atenție sporită, el participând la rotație internă a coapsei care împreună cu mușchii adductori„ajută” la creearea posturii vicioase specifice paraliziei cerebrale pemembrele inferioare

3.dobândirea echilibrului în șezând fără sprijin cu reacții de disociere.

Decontracturarea psoapsului este o etapă de o importanță deosebită, care facilitează pregătirea etapei a II-a. Conform celor descrise în „Aparatul locomotor” (C. Baciu), contractura pe psoaps determină posturarea bazinului în așa numita „ nutație” ceea ce induce schimbarea pârghiilor și unghiurilor normale din bazin, rezultând astfel posturarea deficitară în plan antero-posterior a bazinului.

Fig

Corectare activă în oglindă poziție Trendelenburgh (spasticitate adductor drept cu tulburare de static și aliniament coloană vertebrală Fig.

Fig.

5.4 PERSPECTIVE ALE CERCETĂRII

Mișcarea este esența vieții, iar psihicul uman este energia care o motivează, este motto-ul studiului efectuat, motiv pentru care am abordat și calea colaborării cu Institutul Național pentru Medicină Complementară și Alternativă ,,Dr. Florin Brătilă” din București.

Cercetările prilejuite de acest studiu au confirmat faptul că au existat și vor exista specialiști dornici să studieze această ființă complexă numită OM și pârghiile sale de mișcare. Rezultatele studiilor anterioare contribuie esențial la fundamentele științifice al științei kinetoterapiei și sunt puncte de plecare pentru studiile viitoare.

Secretul Creației în opinia personală este faptul că Omul este o ființă unică,vie, ce nu trebuie robotizată sau minimalizată la nivelul ocupantului unui fotoliu rulant ci trebuie să beneficieze de un tratament kinetic personalizat, individualizat și psihomotric adaptat nevoilor sale.

Cea mai intensă dorință a unui părinte este să vadă cum copilul său este realizat și împlinit, dar, câți și cum realizăm că drumul cel mai direct este calea spirituală? Mai ales în situația acestor copii, când nu știi ce se va întâmpla, nu trebuie neglijat faptul că punându-te în armonie cu legile spirituale, te conectezi la forța și energia Universului, etericul care susține materia.

Procesul cunoașterii este indisolubil legat de existența unei relații între cel ce dorește să cunoască ( doctor, kinetoterapeut ) și cel ce trebuie să fie cunoscut ( pacient). Există două moduri de cunoaștere: empirică , bazată pe observație și descriere (date) și cea teoretică ce prelucrează , analizează, sintetizează datele culese care sunt astfel structurate în senzații, percepții, reprezentări, raționamente, ipoteze, teorii dar mai ales sisteme de gândire.

Cunoașterea științifică este un proces de dezvăluire a esenței și caracteristicilor semnificative ale obiectelor și fenomenelor realității obiective de către fiecare subiect, printr-un proces dialectic de interacțiune cunoaștere empirică – cunaștere teoretică.

Din momentul apariției lucrării lui Thomas S KUHN,(1970) ”Structura revoluțiilor științifice” termenul de PARADIGMĂ a fost tot mai mult folosit, pentru a desemna un model sau o unitate conceptual care ghidează membrii grupului științific în rezolvarea unor noi probleme fără ca aceștia să poată preciza punct cu punct,ce elemente și ce structuri au transferat de la aceste modele și fără să fie necesar să le fixeze reguli.

Teoriile sunt ,,plase” pe care le aruncăm pentru a prinde ceea ce numim ,,lumea”, pentru a o raționaliza, a o explica și stăpani. Ne străduim să facem ochiurile plasei tot mai înguste.

În opinia personală de kinetoterapeut am încercat o aprofundare a acestei patologii atât de complexe din punct de vedere medical, neurologic, decelând doar manifestarea clinică a copiilor cu sindrom extrapiramidal pentru a putea particulariza și optimiza strategii de tratament kinetic adecvate.

În definiția O.M.S. CALITATEA VIEȚII reprezintă( auto- ) percepția unei persoane asupra rolului și a poziției în contextul socio-cultural și al sistemelor de valori în care trăiesc, în raport cu scopurile, standardele și preocupările acestora.

Paradoxal, dar reintegrarea familială, scolar-profesională, funcționalitatea socială, intensitatea și complexitatea participării active la nivelul social, interpersonal, contribuie la nivelul autoevaluării al calității vieții față de aspectul deficitar limitativ. Măsurarea acestuia, ca obiectiv al demersului terapeutic și al prognosticului funcțional, este deseori recomandată în orice trial clinic deși de multe ori practic e doar un instrument de monitorizare de importanță secundară. Nu același lucru îl putem spune despre copiii din studiu care au înregistrat progrese, deoarece părinții au reușit cu eforturi imense în decursul multor ani de recuperare, să fie perseverenți și încrezători și să participe / IMPLICE pentru propriul copil cu straregii ( idei ) PROPRII optime de tratament.

6. DESIGNUL CERCETĂRII

FILOSOFIA este efortul de a înțelege intențiile divinității și de raportare a ființelor umane la ele. Altfel spus, un efort de ordonare a gândirii umane se realizează în scopul promovării raționalității și extinderii clarității gandirii.

Despre filosofia sportului, Moreau Denis și Taranton Pascal consideră că filosofia nu se definește în principal prin obiectivele sau domeniile cărora se aplică, ci prin natura procedeelor reflexiei pe care o pune în mișcare ( respectul non-contradicției, logica argumentației, claritatea și distincția celor propuse, refuzul prejudecăților și argumentelor autorităților (DR) folosirea exclusivă a instrumentelor reflecției cu care oamenii sunt dotați de la natură etc.), cu atât mai mult cu ceea ce este în mod potențial obiectul reflexiei filosofice.

6.1 PREMISE ȘI IPOTEZE ALE CERCETĂRII

Sindromul extrapiramidal este un concept funcțional, deoarece un grup de subsisteme din diverse nivele cerebrale și diferite ca mecanism neurofiziologic, interacționează prin multiple circuite neuronale cu implicație asupra cortexului motor dar și al nervilor periferici.

Ganglionii bazali sunt o formațiune anatomică descrisă pe larg anterior, implicați în:

– facilitarea mișcărilor subconștiente ( pattern-uri învățate ale mișcărilor, automate )

-facilitarea planificării pattern-urilor multiple paralele și secvențiale

Existența studiilor recente experimentale, care au sugerat:

existența unor circuite neuronale ce engramează neuronal la nivel medular și supramedular, atât scheme de redresare posturală ca urmare a lipsei de echilibru, cât și scheme ale mersului

faptul că sistemul nervos central utilizează pentru controlul postural, programe performante și adaptează aceste programme sau crează unele noi, pe seama neuroplasticității,

Dezvoltarea motorie a omului urmează calea dezvoltării ontogenetice, iar Ausubel D.P. afirmă că individul poate trece la un stadiu de dezvoltare motorie la altul numai pe baza maturării cerebrale, fără a experimenta fizic aspectele stadiului anterior.

Cu cât rolul pe care îl joacă scoarța cerebrală în dezvoltarea mișcărilor este mai mare, cu atât mai neorganizate sunt mișcările nou- născutului și mai lungă perioada de dezvoltare, dar și rezultatul final exprimat prin complexitatea mișcărilor, este deosebit.

Cerebelul teoriilor recente este un moderator al latenței și duratei mișcărilor, armonizând informațiile senzitivo-senzoriale cu comenzile corticale pentru mișcările voluntare și cu rol și în învățarea motorie,

Somatotopia motorie, conferă prin localizarea superioară corticală o importanță deosebită trenului inferior la copii chiar dacă nu este utilizat pentru locomoție la naștere, iar dpdv filogenetic somatotopia funcțională acordă importanță mai mare prin funcții fine segmentelor feței și mâinilor

Menținerea corpului în starea de echilibru se realizează prin strategii periferice articulare și sinergii muscular, guvernate de patternul central general de mișcare ( PGCM ) de la nivel lombar L1-L2,cu activitate modulată de centrii cerebrali

IPOTEZE în cadrul studiului la copiii cu sindrom extrapiramidal cu vârsta 0-3 ani:

Elaborarea unei strategii de recuperare a copiilor cu sindrom extrapiramidal 0-3 ani, intervenind precoce pe baza unui diagnostic precis

Stimularea contolului postural în sens caudal – cranian, prin solicitarea reacțiilor de la nivelul trunchiului sediul pattern-ului central generator de mișcare și cel mai important segment din punct de vedere biomecanic prin articulația coxo-femurală

Inhibarea pattern-urilor anormale de mișcare prin multiple informații exteroceptive și proprioceptive

Diferențiere din punct de vedere al manifestării motrice a spasticițății piramidale de cea extrapiramidală

6.2 OBIECTIVE ȘI SARCINI ALE CERCETĂRII

SARCINI:

Cu cât rolul pe care îl joacă scoarța cerebrală în dezvoltarea mișcărilor este mai mare, cu atât mai neorganizate sunt mișcările nou- născutului și mai lungă perioada de dezvoltare, dar și rezultatul final exprimat prin complexitatea mișcărilor, este deosebit. Studiul dezvoltării neuro-psiho-motorii a copilului,este mereu în plin progres, dar cunoașterea lui amănunțită are importanță practică, fiind:

unic element de diagnostic mai ales precoce;

factor determinant în tratamentul kinetic care să țină seama de vârsta cronologică și nu de cea biologică a copilului;

factor de identificare al reflexelor de redresare și reacțiilor primare, a căror prezență după vârsta 4-6 luni indică leziuni cerebrale, dar și al nemielinizării tracturilor piramidale ( motilitate voluntară )

Astfel, identificarea în urma unui control amănunțit al prezenței :

a) opistotonusului – definită drept reacție de hiperextensie a membrelor și spasticitate cu arcuire posterioară, tonus crescut al capului și gâtului , inhibate cu greu doar în mobilizare în poziție fetală cu legănare de către kinetotrapeut, indică suspiciuni de icter nuclear, infecții, intoxicații chimice, dezechilibre electrolitice, dar și hemoragii subarahnoidiene, hipoxii și tehnici exagerate la manevrele obstetricale și prematuritate;

b) reacției de ortostatism – susținerea cu suspendare subaxială cu înclinare laterală nu determină apariția reacțiilor de echilibru, dar membrul inferior de partea înclinată accentuează extensia și se ridică cu sprijin pe varf;

c) reflexelor tonice cervicale asimetrice RTCA ( reflex de postură ) ce se evidențiază prin rotarea capului, facilitarea extensiei membrului superior de partea feței dar flexia celui de partea cefei și flexia membrelor inferioare cu arcuirea trunchiului. Prezența după varsta de 3 luni dar și rigiditatea marcantă, starea de nervozitate și hiherextensia capului, induc suspiciunea de leziune extrapiramidală;

d) reflexul Moro prezent după 5-6 luni ( Bobath) și definită drept reacție caracteristică noului născut provocată de mișcarea suprafeței de susținere, tapotarea abdomenului, suflarea peste față, lăsarea în jos a palmelor ce-l susțin din exterior în decubit dorsal, urmată de extensia membrelor superioare, adunarea lor la piept și extensia bruscă a membrelor inferioare (reflexe labirintice). Concomitent, se poate evidenția în cazuri grave, spasmul infantil ( Sindrom West ) cu crize de comițialitate, reacții mai dese la trezire sau culcare, urmate de plâns sau râs nefirești, dar deja este diferit și nu se cofundă cu Moro.

e) sistemului propioceptiv deficitar cu tulburări senzoriale ce măresc dezordinea motorie și accentuează lipsa orientării în spațiu. Copilul nu a avut niciodată percepția corectă, chiar dacă acele căi senzitive nu-s lezate, este lezată aria cerebrală care nu știe cum să analizeze și nici să formeze engramă motorie corectă. Se evidențiază teama marcantă la shimbări simple de poziție și lipsa încrederii în kinetoterapeut la începutul colaborării

f) spasticității ca urmare a eliberării activității tonice reflexe, dar în acest caz, copilul extrapiramidal în momentul manevrelor de inhihibare și facilitare induse de kinetoterapeut se relaxează la fel de brusc cum se încordează în momentul inițierii mișcării și devine hipoton. Leziunile cerebrale implică tulburări de coordonare a acțiunii musculare, nici de cum paralizia musculară

g) dezordinea mecanismului postural reflex ce împiedică total achiziționarea pattern-urilor normale active ce stau la baza automatismului și independenței în mișcare

Totodată se constată:

– întârzierea apariției reflexelor de redresare, echilibrare, ce se integrează într-un complex de stereotipuri de dinamică superioară și induc deficitul pattern-urilor firești și hipertonie marcantă pe fondul lipsei achizițiilor motorii.

– lipsa reacției de redresare labirintică a capului și creșterea marcantă a hipotoniei cervicale în stransă legătură cu hipertonia centurii coxo-femurale ( semn lamă de briceag al mușchiului psoaps iliac )

Paraliziile cerebrale sunt definite drept grup heterogen de tulburări de mișcare și postură de diferite tipuri și intensități, nonprogresive, produse în creierul imatur al noului născut în plină dezvoltare.

Din punct de vedere clinic se descriu următoarele tipuri de PC:

piramidală spastic / hipoton

extrapiramidală sau distonic – diskinetică;

forma ataxică cerebeloasă;

forme mixte atât din punct de vedere motor dar și al deficitului psiho-intelectual.

În cadrul sindromului extrapiramidal la copiii din cadrul studiului am identificat următoarele grupuri de manifestări:

a) hiperton- hipokinetic, numit piramido- extrapiramidal, în cadrul studiului când credem noi pe seama manifestărilor motrice, nici după 6 luni, mielinizarea piramidală mu se desăvârșește

b) hipoton- hyperkinetic, atetozic cu mișcări lente, vermiculare, ample localizate mai mult la nivelul mâinilor decât al picioarelor. La coreoatetozici se întâlnesc mai frecvent leziuni ale nucleului caudat ( neostriat )

c ) sindromul rigidității cerebrale ( status marmoratus ) descris de VOGT, cu membre inferioare în extensie, hipertonie, rotație internă și adducția coapselor a căror relaxare este dificilă (dar în opinia personală, nu imposibilă ) și membre superioare inițial în flexie, urmată de stare atetozică hemibalistică dezordonată greu de stăpânit. Este după părerea noastră copilul cel mai afectat, cu mișcări în lamă de briceag, opistotonic, cu RTCA-uri violente și extrem de irascibil. DAR, tot în opinie personală acești copii nu au evoluție previzibilă, deși prognosticul e grav, deoarece printr-un program riguros și CONTINUU, adică toate activitățile să se desfășoare adaptat conform obiectivelor terapeutice, ei pot înregistra progrese.

PREVIZIUNI:

Kinetoterapeutul este un factor decisiv care ÎȘI PROPUNE DREPT SARCINI, să utilizeaze strategii optime de recuperare prin modul dinamic de abordare al programului de recuperare, astfel încât micul pacient cu sindrom extrapiramidal, să înțeleagă natura și controlul mișcării și să nu fie factor pasiv al unui program arid de metode foarte bune dar fără motivație pentru el. Toate acestea NUMAI în urma unui diagnostic de specialitate, eliminând alte complicații de natură genetică, studiul de față fiind cu precădere adresat copiilor cu PC congenital în urma hipoxiei.

Dată fiind complexitatea acestei patologii dar și aspectele vaste ale recuperării neuro-motorii, în cazul noului născut, ne propunem să elaborăm strategii cu pași mici deoarece nimeni nu poate anticipa pe o perioadă lungă de timp ce se poate întâmpla. Ne bucură pentru fiecare semn pozitiv, nu-i putem spune achiziție și în funcție de aceasta pornim cu exerciții personalizate, individualizate mai departe deoarece fiecare zi prin cele două ședințe de kineto pot adduce mereu ceva nou, pozitiv sau nu.

Trebuie ținut cont că învățarea motorie este un factor de creștere al coordonării dintre percepție , acțiune și constrângerile de mediu, bazat pe REPETARE, ÎNTĂRIRE, ILUMINARE, PROCESARE ȘI PROGRAMARE și este necesară aplicarea conceptului de program motor al unei mișcări funcționale prin memorarea unor etape diferite în situații diferite pentru a obține progrese chiar la vărste atât de mici- cu cât mai mici cu atât mai bine.

Totul devine antrenament dar condiționat de MATURIZARE CEREBRALĂ, cunoscut fiind faptul că nu există o localizare strict a centrului motor, iar neuroplasticitatea este dependentă de motivație dar în cazul nostru de modul în care kinetoterapeutul determină și motivează copilul.

Obiectivul principal al cercetării este acela de a analiza comportamentul copilului, gradul său de percepție și eliminarea fricii,convertirea lui într-un sistem contolabil, în vederea elaborării unei strategii optime de tratament kinetic prin motivarea și co – participarea lui directă cu kinetoterapeutul (implicare direct și corectivă adecvat vârstei ),

Obiective secundare:

În urma stabilirii vârstei motorii, trebuie precizate aspectele calitative ce vor sta la baza alegerii corecte a OBIECTIVELOR programelor de recuperare:

PROMOVAREA RELAXĂRII prin:

profilaxia posturilor defectuoase și a subluxațiilor de bazin și inhibarea reflexelor primitive ( reflexe de postură eiberate de control central ) menționând în mod deosebit respectarea legilor BIOMECANICII BAZINULUI, cu rol dinamic în deplasare

creșterea confortului fizic și psihic

promovarea prin comunicare non-verbală a participării active în vederea inițirii antrenamentului ideo-motor

EDUCAREA /REEDUCAREA REABILITAREA CONTROLULUI COORDONĂRII ȘI ECHILIBRULUI prin:

inițierea etapelor dezvoltării neuro-motorii,prin promovarea controlului motor pe fiecare etapă ( mobilitate, stabilitate, mobilitate controlată și abilitate )

controlul centrului de greutate NU numai când depășește baza de susținere

îmbunătățirea controlului muscular prin formarea șă perfecționarea imaginii corecte a mișcării

îmbunătățirea echilibrului static/ dinamic prin antrenarea selectivă a funcției aparatului vestibular în poziții fundamentale și derivate ale corpului

învățarea căderilor controlate Atenție cu timpul de reacție ce poate fi controlat de kineto

– învățarea strategiilor de control ale echilibrului, NU numai în zonele consecrate

IMPLICAREA ACTIVĂ A MIJLOACELOR AJUTĂTOARE KINETICE în programul de recuperare:hidrokinetoterapia, ludoterapia ,electroterapia ( șoc waves ) , infiltrațiile cu toxina botulinică

6.3 ORGANIZAREA CERCETĂRII

Demersul cercetării a fost de tip pozitiv și optimist în urma rezultatelor obținute în anii anteriori de practică personală.

Aceasta deoarece cercetările efectuate au fost de natură calitativă, echilibrul fiind un parametru esențial al controlului motor, motiv pentru care evaluarea perturbărilor de echilibru se realizează etapizat, existând o multitudine de teste, nereușind ca unul să înglobeze multitudinea de aspecte. Există numeroase teste printre care enumerăm:

– teste de nivel funcțional pentru mobilitate și capabilitate, dar insuficiente pentru modificări majore de echilibru ci doar de selecție a indivizilor ce au probleme. Este testul cel mai rapid și nu e costisitor; tabele dr.Robănescu

– teste de nivel fiziologic ce presupun și măsorători ale contribuției componentelor senzoriale, motorii și efectorii – instrumente computerizate.

Utilizând atât concepte teoretice cât și operaționale, strategia cercetării a fost aceea de a urmări desfășurarea unor ETAPE necesare atingerii obiectivelor propuse:

Sistematizarea elementelor teoretice și a rezultatelor cercetărilor de specialitate pentru ănțelegerea detaliată a noțiunilor întalnite;

Construcția de ipoteze suplimentare derivate din ipoteza generală printr-un demers logic adaptat grupului țintă;

Definirea bazei de date cu care am lucrat;

Prelucrarea datelor culese, sistematizarea lor și gruparea în vederea elaborării analizei;

Verificarea ipotezelor, elaboarerea concluziilor și revenirea la cadrul teoretic pentru confirmare sau nu.

În etapa preliminară de documentare, am pus accentul pe sistematizarea cunoștințelor și rezultatelor din anii anteriori studiului, în vederea obținerii unei baze solide de plecare în cadrul cercetării.

În cadrul studiului au participat 37 de copii cu vârste între 0- 3 ani. Aceștia au fost identificați în cadrul Centrului Național Medical de Recuperare Neuropsihomotorie ,,Dr. Nicolae Robănescu”.

Perioada aferentă desfășurării cercetării a fost 2.04.2011 – 2. 04.2014 în colaborare cu un kinetoterapeut fără experiență în acest caz tocmai pentru a evidenția și verifica strategiile și ipotezele de abordare în tratamentul copiilor cu sindrom extrapiramidal.

Clasificarea a fost realizată în două mari grupuri:

a)Grupul celor 57 de copii cu vârsta peste 3 ani, descriși în capitolul 5 identificați drept model și sursă de cercetare în vederea elaborării strategiilor de optimizare ale tratamentului kinetic la copilul extrapiramidal 0-3 ani din grupul b) prezentat în continuare.

b)Grupul celor 37 de copii selectați pe manifestarea diferențiată a patologiei din cadrul sindromului extrapiramidal în momentul diagnosticului precoce, respectiv vârstă biologică 4-6 luni:

10 copii cu reacții opistotonice și de RTCA prezente ( rigiditate Vogt )

15 copii cu atetoză, hipotonie, hiperlaxitate dar hiperexcitabilitate în momentul evaluărilor și mobilizărilor ( coreo-atetozici )

12copii cu sindrom piramido – extrapiramidal (distonici)

Realizând un corolar al acestor date clinice și paraclinice, calitative dar și cantitative pe seama testelor și scalelor corespunzătoare, în urma evaluărilor medicale de specialitate și a diagnosticului, ajungem în sală de kinetoterapie de unde începe studiul propriu-zis.

În primul an de viață copilul:

– dobândește conduitele motrice de bază ale autonomiei de deplasare pe care mai apoi se va structura engrama corporală;

– orientarea temporo- spațială și coordonarea, totul în stransă corelație cu creșterea și dezvoltarea sa sub formă de nevoi zilnice somn, alimentație sau sub formă afectivă, de apărare orientare, cercetare, învățare.

Profilaxia posturilor defectuoase este un prim pas ce trebuie făcut deoarece copilul extrapiramidal are tendința de a se arunca și arcui pe spate cu membre superioare extinse, rotate și rigide iar cele inferioare extinse și rotate în interior.

Așadar, mama trebuie să învețe să-și poarte copilul adunat – este de fapt prima facilitare executată de mamă ce-și va relaxa pruncul inhibând reflexele necontrolate.

Contactul kinetoterapeutului cu copilul este de cele mai multe ori un ,,război” în care pentru început copilul se crede abandonat, iar orice mișcare este de fapt un zbucium fără direcție.

De cele mai multe ori în aceste cazuri și ca un protocol al studiului am evaluat copilul în aceste condiții de stress pentru el tocmai pentru a observa maximul de forță dar și grupele musculare cele mai afectate. Totul durează fără a pune în pericol starea de sănătate a copilului, ca mai apoi să liniștim agitația, păstrând mama alături și încercăm să comunicăm. Este o comunicare non-verbală, la prima vedere și personal așa am descoperit chiar de la vârste fragede, prin intermediul contactului vizual și al trupului această comunicare adevărată. Tăcerea copilului este de fapt acceptare, iar întreaga trecere prin evaluări kinetice este de fapt un joc de a te face acceptat în universul său speriat.

De regulă ședința de kinetoterapie debutează cu un preambul psihomotric plurivalent de adaptare la viață și program în final deoarece acum trebuie să înteleagă faptul că deși mic, trebie să fie ordonat.

Am evidențiat în decursul anilor și aprofundat în acest studiu că pentru copiii cu sindrom extrapiramidal, odată învinsă bariera comunicării și acceptării prin inhibarea reflexelor necontrolate și permisiunea de a te lăsa să-i facilitezi mișcări elementare, schema de dezvoltare neuro-motorie este normală dar obstrucționată de diskinezii. Nu același lucru îl putem spune la copii cu sindrom piramidal. Astfel, constatăm următoarele:

– o alternanță la membrele inferioare dar cu hiperextensie și adducție

– prezența la membrele superioare chiar pronate și hiperextinse, o tendință de apucare, căutare;

– odată inhibată hiperextensia capului și motivat/convins să caute cu privirea , are reacție de tracțiune a capului, măcar schițată în primă etapă;

– șade ca un bloc și încremenește uimit de noua perspectivă. EL care a stat numai pe spate, cu segmentele corpului ce se zbăteau în toate direcțiile mai ales când dorea elementar să apuce, acum se liniștește brusc și observă. Cognitivul este prezent, avem cu cine colabora.

În cadrul studiului am evitat cu desăvârșire manevre sau chiar manipulări dure care îl pot speria pe copil ( concept Vojta ). Este vital pentru derularea programului să avem un copil liniștit mai ales la vârste fragede când oricum nu știe ce e cu el, numai scorul mic al Abgarului, induce o alimentație dificilă și un ritm nictemeral perturbat ( nici la copilul sănătos nu e ușor totul e adaptare la viață ).

După naștere, creierul are aspect gelatinos, fisurile primare și secundare sunt evidente, evoluția neuronilor se realizează prin creșterea în dimensiuni, prin schimbarea raportului dintre nucleu și citoplasmă, ca și prin dezvoltarea dendritelor și mai apoi a sinapselor. În final apare aranjarea neuronilor în grupuri de celulue, aranjare apropiată de cea a adultului.

În primele luni de viață se dezvoltă normal aria motorie primară, lobii frontali și temporali cresc semnificativ, cortexul cerebral se deosebește net de substanța albă devenind mai gros cu nivel optim la circa 3 luni.

Concomitent se dezvoltă și aria primară senzorială care inițial are o evoluție mai lentă. Berger( 1988), afirmă faptul că ,,tocmai această perturbare la naștere , adusă de hipoxie, periclitează dezvoltarea modelul normal” .

La 6 luni, volumul lobilor frontali și temporali devine apropiat de cel al adultului ca și configurația creierului, se ăncheie formarea fisurilor terțiare, mielinizarea fascicolelor ascendente este completă iar a celor descendente este evidentă în zona cervicală.

Am considerat importantă cunoașterea celor 7 stadii de somn- veghe la noul născut, care reflectă modul de organizare a sistemului nervos, pentru a reuși să-I oferim odihna necesară pe perioada terapiei.

Din aceste motive enumerate mai sus, studiul nostru a pus accent pe momentul de intervenție optimă asupra copilului pentru ca răspunsurile sale să fie maxime și am încercat să ,,perturbăm constructiv” universul său nervos.

Din cauza imaturității creierului la naștere, mișcările voluntare lipsesc, în condiții normale, de acum începe dezvoltarea motricității prin controlul cortical exercitat asupra funcției motorii.

Din acest considerent, este important să discutăm de dezvoltare neuro –psihomotorie, studiul nostru a încercat să aprofundeze, aplicând în practică, prin întrega paletă de tehnici și metode cunoscute din kinetoterapie, LEGĂTURA INDISOLUBILĂ dintre funcția neuromotorie și elementele senzoriale și perceptiv – motrice, de limbaj, emoții sau factori cognitivi .

PROGRAMUL KINETIC a fost elaborat ținănd cont de particularitățile patologiei studiate cu impact direct asupra etapelor de dezvoltare neuro-motorie și de control motor.

Copilul cu disabilități congenital este un drum necunoscut, nu poate comunica, nu-și cunoaște corpul deci nici nu-l poate stăpâni, nu beneficiază de nici un re- învățare/ consolidare/ educare ci poate doar de bagaj genetic al unor mișcări și cel de ortostatism dar fără a avea consolidate reacții de coordonare și echilibru dar cu pattern-uri anormale și reflexe primitive primare ce nu s-au șters.

Considerăm vărstă biologic până la 3 ani dar vărsta motorie 0-3 luni idealul studiului este vărsta biologic cât mai mică de 1 an.

În stadiul primei etape de MOBILITATE a controlului motor, peste un sistem osteo-articular hiperlax și nemielinizarea fascicolului corticospinal, piramidal, copilul extrapiramidal poate prezenta din cauza leziunilor ganglionilor bazali, hipertonie a membrelor, opistotonus și reflexe tonice cervical asimetrice exagerate. Deci nu este vorba de spasticitate dar cunoscută fiind creșterea rapidă somatică , trebuie de urgență adoptate posturi facilitatorii inhibitorii și de relaxare, iar în moment de maximă tensiune adoptarea poziției ghemuit în poziție fetală cu legănare.

Copilul se mișcă permanent, sunt prezente în cadrul comportamentului motor mișcări stereotipe subordinate reflexelor tonice de postură și multe reacții primare exaggerate în acest caz. Tonusul crescut pe flexori ( tripla flexie în mod normal ) este în acest caz extrapiramidal, crescut pe extensori.

Programul kinetic cuprinde:

– Exerciții de cunoaștere și prim contact între kinetoterapeut și copil ce include o pozișie ghemuită cu spatele lipit de kineto, șezând pe masă și având astfel un prim contact visual în oglindă. Astfel încercăm să comunicăm prin stimulări blânde exteroceptive dar și propioceptive deoarece în acest timp executăm mișcări de balans lateral de liniștire la dezechilibru și mișcări blânde de mobilizare adresate spasmului tricipital.

– Exerciții după acomodare, pe masă în decubit dorsal, de moblizare blândă articulară, prin adoptarea pozițiilor reflex inhibitorii ( flexia membrelor inferioare pentru a elibera membrele superioare, întoarcerea capului de partea opusă membrului superior ce care se lucrează )

– Exerciții în decubit ventral ( când copilul se adună în ghemuire fetală ) de stimulare caudal- craniană, încercând astfel inhibarea flexiei bazinului și declanșarea reacției de îndreptare a trunchiului în planul mesei și de inhibare a flexiei cervical. Astfel cu un sul sub abdomen pentru a preveni lordoza, executăm cu presiune pe bazin, mișcări ușoare de extensie a capului în fața oglinzii vorbind și explicând copilului care plânge uneori speriat, etapele exercițiului, chiar dacă vărsta este mică, îi inducem mișcările executând presiuni în zonele în care corpul lui ar trebui să o facă reflex. Astfel în fața oglinzii, vorbind, mama arătând jucării ( poate zgomotoase la început pentru a atrage atenția, mai apoi jucărele expresive), reușim să obținem relaxarea centurii bazinului și a capului, urmată de intenția prin ridicarea ochilor, de extensie.

– Exerciții în decubit dorsal de mobilizare a membrelor superioare aflate în hipextinse și în pronație cu pumnii strânși, adoptând o poziție a membrelor inferioare în abducție și ușoară flexie

– Exerciții în decubit dorsal de flexi- extensii ale brațelor cu sprijin palmar, ușoară extensie a trunchiului și sugerarea poziției de sprijin pe antebrațe

Toate mobilizările vor fi extreme de blânde pentru a nu favoriza opoziția mușchiului în momentul execuției, cu presiuni în lungul axului în momentul sprijinului palmar și ușoare tracțiuni în ax pentru a detensiona articular.

Pentru stadiul II de STABILITATE ce vizează capacitatea de menținere a pozițiilor gravitaționale, antigravitaționale și de echilibru, prin cele două trepte: tonus și cocontracție, exercițiile se vor efectua în planul mesei, dar și pe sul de burete, placa de echilibru, minge cu diametru peste 70cm.

Copiii extrapiramidali atetozici au laxitate mare articulară și mișcări dezordonate explosive cu amplitudini mari; cei hipertoni sunt hipoactivi și reflexe primitive prezente peste vârsta normală 4-5 luni.

Exerciții de rostogolire efectuate în trei moduri tocmai pentru a lărgi universul de mișcare al copilui. Deci pe lângă modul clasic al copilului față de adult, de a se rostogoli inițiind mișcarea cu capul și gâtul, am efectuat rostogoliri inițiind ghidajul capului cu manevre blânde de flexie și stimulare a centurii scapula-humerale, explicând cum se desfășoară și având permanent contact visual. Rostogolirea încrucușând membrele inferioare și ințiind mișcarea spre decubit lateral, antrenând astfel mișcarea brațelor și a capului. Rostogolirea cu brațe în flexie, încrucișându-le, executând tracțiunea în ax a celui ce trebuie să inițieze normal, rostogolirea, facilitam mișcarea stimulând răsucirea membrelor inferioare.

Stimularea TONUSULUI POSTURAL pentru postura păpușii este impropriu, deoarece controlul capului nu este ușor de achiziționat prin prisma leziunilor neurologice fapt pentru care executăm exerciții la marginea mesei de ridicare în șezut. Nu inițiem prin tracțiunea brațelor deoarece capul neavând tonusul necesar va executa hiperextensie urmată de hiperextensia trunchiului. Deci, inițiem ridicarea în șezut prin stimulare la nivelul scapulelor humerale chiar spre coloană, cu ușoare atingeri cu degetele tocmai pentru a declanșa reacția trunchiului. Numai așa am reușit în cazul studiului să stimulăm reacții de consolidare a capului, prin intermediul trunchiului.

Exerciții în șezând cu picioarele încrucișate, cu spatele la kineto dar sprijinit de acesta, cu fața la oglindă, mobilizări ale brațelor, cu sprijin lateral și frontal cu presiuni în lungul axului și opoziție pe olecran pentru a facilita reacțiile de echilibru și redresare prin intermediul trunchiului, capul este mereu ridicat de kineto prin atingeri ușoare ale frunții și solicitări de a ne privi în oglindă.

COCONTRACȚIA este stimulată mai ales la nivelul centurii coxo-femurale tot în șezut turcește, cănd kineto execută atingeri, ușoare ciupituri în sens caudal-cranian pentru a provoca îndreptarea trunchiului dar și o mișcare de nutație a bazinului necesară relaxării mușchilor stabilizatori ai centurii pelvine

Exerciții de târâre pe masă atât cu sprijin subaxilar bilateral cu brațul kineto sub trunchiul copilului și torsiuni cu facilitatre homolaterală pasivo-activ cât și priză subaxilară unilateral solicitând astfel participarea activă

Exerciții pe minge în decubit ventral cu sprijin pe antebrațe și ridicări ale capului prin manevre blânde de la pasiv la pasivo-activ

Pentru stadiul III de MOBILITATE CONTROLATĂ ce reprezintă capacitatea de a executa mișcări în timpul pozițiilor de încărcare prin greutatea corpului, cu segmente distal fixate, este necesar să evaluăm posibilitățile de mișcare deoarece, maturizarea nervoasă implică existența reflexelor primare ce se integrează în mișcări complexe suucesive cuprinse în scheme obligatorii sau spontane și povocate, toate acestea fiind rezultatul mielinizării componentei piramidale.

Exerciții de disociere ale celor două centuri din poziția șezând cu fața la oglindă, cu trecere prin echilibru și spijin lateral spre patrupedie.

Exerciții de ridicare din decubit ventral stimulând alternanța brațelor, prin postura păpușii, în patrupedie

Exerciții globale de rostogolire prin ghidajul capului cu ridicare homolaterală în șezut și trecere succesivă în patrupedie.

Copiii atetozici care sunt hipotoni, nu au problem de această așa zis spasticitate, de aceea ei reușesc să treacă la aciziția șezând chiar dacă mișcările dezordonate ale capului persistă.

În opinia mea, în cadrul acestui studiu, acest moment este deosebit de elocvent în delimitarea efectelor leziunii extrapiramidale.

Faptul că la copilul sănătos în primele 6 luni:

-se dezvoltă schemele posturale, care se perfecționează treptat

-dispar reacțiile automate și

-componenta piramidală se mielinizează atunci cînd încep mișcările complexe, de regulă am observant în cadrul studiului acest lucru pentru copiii hipertoni, după vârsta 3ani biologică

Copilul extrapiramidal are de recuperat un dezavantaj atat de complex la care se adaugă și prezența reflexelor primare. Faptul că funcția de modulare ( rafinare ) a activițății ganglionilor bazali asupra mișcărilor excesive și de influențare a căii piramidale este perturbată de leziunile neuronale, faptul că această cale piramidală se maturizează atât de tărziu, duce la o falsă spasticitate. Avem de fapt o mișcare redusă ca amplitudine ( leziune extrapiramidală ) și o imaturizare piramidală la care se adaugă creșterea segmentului osos.

Din acest MOTIV, numim în studiu copii cu sindrom piramido- extrapiramidal, ei fiind de fapt manifestarea hipertonă-hipokinetică a adultului cu acest sindrom.

Exercițiile ce urmăresc etapele dezvoltării neuromotorii din cadrul conceptului Bobath, se vor executa cu amplitudine mare, bland și corelate chiar dacă nu este consolidat controlul capului, cu exerciții de stimulare pentru echilibru și postură.

Acesta e motivul pentru care acest studiu, a dorit să delimiteze manifestarea spasticității în cazul leziunii piramidale de cea extrapiramidală, tocmai pentru a nu ne mai bloca programul kinetic al copilului extrapiramidal, ani buni dar grei, în consolidarea controlului capului. Copilul pierde multe informații iar dacă e ridicat în ortostatism la vărstă peste 3 ani, stă dar fără echilibru, deci informația există genetic transmisă dar nu este fructificată.

Mișcările involuntare (diskineziile , sincinezii ) se produc independent de voința individului, atât în repaus cât și în mișcare. Se urmăresc condițiile de apariție dar și influențele pe care le au diferitele stări fiziologice, intensitatea, ritmul, amplitudinea, bruschețea mobilizărilor asupra declanșării lor și adaptăm posturi și mișcări, atitudini corespunzătoare, menite să ajute copilul să le poată CONTROLA CONȘTIENT .

Mișcările involuntare se vor evalua prin simpla observație sau diferite probe test.

Indiferent de poziția în care este copilul în momentul testării, kinetoterapeutul observator în primă fază, urmărește, experimentează:

mijloacele ajutătoare pacientului care îi permit independența pentru adoptarea și menținerea poziției respective;

răspunsurile motorii pentru menținerea conștientă a echilibrului atunci cand este dezechilibrat cu ochii deschiși – se poate cere pacientului să se opună;

răspunsurile motorii pentru menținerea conștientă a echilibrului atunci cand este dezechilibrat, cu ochii închiși având în vedere preponderența componentei vizule;

verificarea reacțiilor posturale automate de redresare cu ochii deschiși apoi închiși;

testarea modului de mobilizare a anumitor segmente ale corpului cu sau fără scop definit.

Cercetarea a fost abordată și din punct de vedere cantitativ, cu măsurători și cuantificări, dar numai prin prisma atingerii etapelor de dezvoltare neuromotorie din fișa de evaluare, valori ale spasticității

scala Ashort a spasticității extinsă

Pornind de la considerații teoretice oferite de literatura de specialitate, verificarea, diferențierea și adaptarea în patologia copilului, din cadrul grupului de studiu, a fost realizată printr-un demers deductiv, urmând ca utilizarea concluziilor cercetării în elaborarea unor afirmații cu caracter general, să se traducă printr-un traiect inductiv.

AM PUS ACCENTUL PE :

Învǎțarea proceduralǎ constǎ în învǎțarea acțiunilor ce pot fi efectuate în mod automat, fǎrǎ atenția sau gândirea conștientǎ, ca o obișnuințǎ. Învǎțarea proceduralǎ se dezvoltǎ lent, prin repetiția unei acțiuni prin mai multe încercǎri, și se exprimǎ prin efectuarea îmbunǎtǎțitǎ a acțiunii ce a fost practicatǎ. Ca și alte forme ale învǎțǎrii implicite, învǎțarea proceduralǎ nu necesitǎ conștiențǎ, atenție sau alte procese cognitive de nivel superior. În timpul achiziționǎrii aptitudinilor motorii, repetarea unei acțiuni în mod continuuîn condiții diferite, va conduce în mod obișniut la învǎțarea proceduralǎ. Adicǎ, se învațǎ în mod automat mișcarea în sine, sau regulile de mișcare, cunoscute sub numele de schemǎ de mișcare.

Învǎțarea declarativǎ sau explicită este repetarea desfășurării a ceea ce va face.

Învǎțarea declarativǎ sau explicitǎ implicǎ patru tipuri diferite de procesare: codificarea, consolidarea, memorarea și reamintirea.

Aptitudinile de învǎțare a mișcǎrii pot fi optimizate dacǎ pacientul este puternic motivat, complet implicat în acțiune și capabil sǎ se lege sau sǎ integreze informația despre acțiune pe care el o știe déjà.

Copiii nu au memoria a ceva ce a fost , ei formează și învață , fundamentează, așa cum învață așa păstrează doar dacă kinetoterapeutul și părinții înțeleg procesul ca fiind unul de durată. Altfel, copilul își adaptează funcție de nevoi poziții și posturi, care chiar vicioase fiind pe el nu-l deranjează, el dorind să se joace sau să participe la activitățile de rutină.

Echilibrul este critic pentru independența în activitățile zilnice. Controlul postural deficitar produce o pierdere de stabilitate care are un impact profund asupra vieții zilnice a indivizilor cu patologie neurologică.

Consecințele unei stabilități slăbite cuprinde pierderea independenței funcționale, conturează o prevalență crescută a dizabilității și a căderilor.

Păstrarea echilibrului necesită ca forțele generate pentru a controla poziția corpului în spațiu să fie dimensionate corespunzător cu gradul de instabilitate.

Acesta înseamnă că la o mică perturbație de stabilitate trebuie să se potrivească un răspuns muscular corespunzător dimensionat.

Prin studiu am observat că copii cu paralizie cerebrală au probleme semnificative în a adapta amplitudinea răspunsurilor posturale la perturbațiile crescătoare ale distanței și vitezei.

4.Alinierea corpului se referǎ atât la relația de legǎturǎ între dintre segmentele corpului una fațǎ de alta, cât și la poziția corpului fațǎ de referința gravitaționalǎ și baza de susținere. Alinierea segmentelor corpului fațǎ de baza de susținere determinǎ într-o mare mǎsurǎ efortul necesar pentru a susține corpul fațǎ de gravitație. În plus, alinierea determinǎ constelația de strategii de mișcare care va fi eficientǎ în controlul posturii. Modificǎrile poziției inițiale sau alinierea sunt adesea caracteristici ale persoanei cu deficit neurologic. Anormalitǎțile de aliniere pot reflecta modificǎrile de aliniere a unei pǎrți a corpului sau în alinierea centrului de masǎ în raport cu baza de susținere.

Așa cum am menționat mai sus, controlul postural normal necesitǎ (1) organizarea informației senzoriale venitǎ de la sistemele vizual, somatosenzorial și vestibular care furnizeazǎ informații despre pozitia corpului și mișcarea în raport cu mediul, și (2) coordonarea informației senzoriale cu acțiunile motorii.

5.Problemele de coordonare care se manifestă în cadrul strategiilor posturale de mișcare cuprind: (a) probleme de secvențiere; (b) probleme cu activarea la timp a sinergiilor musculare de răspuns, (c) tulburărări legate de scalarea activității mușchilor posturali și (d) probleme de adaptare a răspunsurilor motoriila modificărilr condițiilor activității.

Problemele senzoriale pot deranja controlul postural prin (1) afectarea abilității persoanei de a adapta mărimile de intrare senzoriale la schimbările activității și la cerințele mediului și (2) împiedecarea dezvoltării unor modele interne precise ale controlului postural al corpului.

Evaluarea clinică a sistemului neuro-mio-artro-kinetic, reprezintă modalitatea prin care se apreciază cantitativ și calitativ, capacitatea de mișcare a corpului uman văzut ca un sistem complex.

EVALUAREA ECHILIBRULUI este inclusă în procesul complex de evaluare kinetică necesară, deoarece–stabilirea strategiei terapeutice este o PROBLEMĂ DIFICILĂ în condițiile în care omul e un sistem dinamic complex, iar obiectivele medicale generale, trebuie adaptate particularităților cazului determinat de vârstă, sex, temperament, stare psihică momentană, nivel cultură, înțelegere, capacitate de efort și multe alte variabile. Aceste metode de determinare ale capacității funcționale (analitice ), capătă caracter relativ nu pot controla coordonarea, iar contracția musculară este o variabilă funcție de alte variabile psiho-emoționale.

METODA MĂSURARII REZULTATELOR

Această metodă stabilește influențele metodelor kinetoterapeutice asupra subiecților și se realizează cu ajutorul testelor al căror conținut variază funcție de natura indicilor măsurați.

METODA DE FILMARE ȘI ÎNREGISTRARE a copiilor ce au deja echilibru în poziția așezat, iar pentru cei mici execuțiile în oglidă, pentru a-și descoperi mai întâi corpul și segmentele sale.

METODA DE EVALUARE ALE ECHILIBRULUI prin retrospectiva literaturii de specialitate, prin teste de evaluare ce apreciază motricitatea prin prisma bilanțurilor funcționale.

– scala Fulg Mayer

– scala Tardieu

– scala Bobath

– scala Robănescu

– GMFCS

Toate celelalte scale de evaluare a echilibrului, utilizate la copiii mai mari, au fost inspiraționale și adaptate parțial și individualizat fiecărui copil funcție de etapa motorie.

Toate testele și scalele prezentate anterior, au fost inspiraționale.

Etapele de desfășurare ale programului kinetic pentru grupul copiilor cu vârsta de 0-3 ani.

6.5 DESFĂȘURAREA CERCETĂRII PROGRAME KINETICE SPECIFICE

Studiu de caz: Pacient E.E ,vârsta biologică 14 luni.(fig.64-65)

Imagini cu posturări pasive, ce se pierd în momentul susținerii de către kinetoterapeut. Vârsta motorie 5 luni, obiectiv schimbarea patternurilor anormale de mișcare.

Fig.64 Fig.65

Același pacient cu vârsta biologic de 26 luni și vârsta motorie 8 luni, dar cu reacții de echilibru consolidate în șezut, control bun al capului, efectuează rostogolire și târâre dar fără o bună coordonare member superioare și membre inferioare.Exercițiile următoare se realizează independent de către copil, dar fără o mobilitate adcvată și reacții de coordonare și redresare postural adecvată.

Componenta piramidală încă nu se mielinizează, motiv pentru care am apelat la infiltrația cu toxină botulinică mai ales la membrele inferioare pe musculatura adductoare și drepți interni, deoarece dacă poziționăm șezând turcește cu spatele la kineto și executăm ușoare bătăi pe bicepsul brachial vorbind concomitant cu descrierea mișcării, copilul învinge opoziția mușchiului și putem executa mobilizări cu relaxare. Totuși, după căteve execuții, component spastic revine și procedeul se repetă. În acest caz suplimentăm stimularea senzorială cu exerciții de alternanță ale brațelor pe masă, cu trunchiul suspendat ( roaba ) sau exerciții de ridicat tot cu alternanța brațelor din decubit dorsal în patrpedie chiar dacă brațele sunt hiperextinse și pronate, kinetoterapeutul execută corectând active pozițiile intermediare.

Exemplu de ridicare în șezut, fără conștientizarea încă a sprijinului palmar(fig.66-67).

Fig.66 Fig.67

Fig.68 Fig.69

Exercitiii de consolidare a echilibrului pe planul mesei în poziția mesei în șezând, cu relaxarea musculaturii aductorilor și reacții de redresare trunchi, precum și stimularea reacțiilor de echilibru frontal și lateral fig.70-71

Fig.70 Fig.71

Exerciții de rostogolire cu ajutorul kinetoterapeutului și fără ajutor în care rostogolirea este incompletă deoarece nu există o coordonare bună cap mâini, iar membrele inferioare nu se disociază (fig.68-70)

Fig.68 Fig.69

Fig.70

Exerciții active de ridicare în patru labe în care membrele superioare nu au reacția protectoare și nu pot fi folosite la sprijin( fig. 71-72)

Fig.71 Fig.72

Exerciții de coordonare cranio-caudală în vederea ridicării în postura păpușii cu inhibarea caudală a bazinului ceexecută o mișcare de flexie fig.80-82

Fig.80

Fig.81

Fig.82

Mișcare activă de posturare în patru labe cu lipsa controlului centrului de greutate adecvat și distonii între trenul superior și inferior la sprijin(fig.73-74)

Fig.73 Fig.74

Reacție negativă în decubit ventral de flexie a capului și a bazinului fig.53

Fig.83

Exerciții de târâre în vederea obținerii mișcărilor de alternanță ale brațelor și coordonare, fig.84-92

Fig.84

Fig.86 Fig.96

Fig.86 Fig.96

Fig.91 Fig.90

Exerciții de menținere a echilibrului în șezând cu relaxarea musculaturii trenului inferior și sprijin lateral pe braț și disocierea celor două centuri fig.93-97

Fig.93 Fig.96

Fig.96 Fig.96

Exerciții de stimulare prin disocierea celor două centuri cu trecere prin sprijin pe brațe din patru labe în șezând fig.98 și exerciții cu ghidajul capului în vederea obținerii trecerii din patru labe în șezând și invers folosind coordonare membre superioare și membre inferioare

Exercitii cu presiune pe bazin și inducerea reacției de îndreptare a trunchiului în vederea ridicării pe genunchi fig 103

Fig.103

Reacția de suspendare subaxilară după două sedinte de infiltrare cu toxina botulinică pe musculatura adductoare și drepți interni fig.104

Fig.104

Exercitii de stimulare a reacției protectoare a brațelor cu sprijin și fără încrucișarea brațelor fig.105-106

Fig.106

Exerciții de facilitare pe hemicorp în vederea târârii fig.107-109

Fig.107

Fig.108

Exerciții de stimulare a ridicării în șezut la marginea mesei cu presiune și adducție realizată de kinetoterapeut, facilitare torsiune fig.110

Fig.110

Exerciții de rostogolire prin stimularea brațelor facilitând execuția membrelor inferioare și mișcări de tracțiune alternativă pe scapule pentru disociere fig.111-114

Fig.111 Fig. 112

Etapa următoare de trecere către șezut facilitând și inducând membrelor inferioare forța de ridicare prin disocierea umerilor fig.115-116

Fig.115 Fig.116

Exerciții cu presiuni Margaret Rood cu presiune pe membrele superioare și inducerea liniștii pentru a putea sta la marginea mesei fig.117-118

Fig.117

Fig.118

Consolidarea poziției în șezut și inhibarea reacției de opistotonus Fig.118

Reacții de sprijin și echilibru în vederea inhibării spasmului tricipital prin sprijinul plantar în poziționare pe sul, kinetoterapeutul relaxează aductorii, execută presiuni pe rotulă în ax și stimulează și îndreptarea trunchiului modificând centrul de greutate fig. 119-125.

Fig.119

Fig.119

Rezultatul colaborării și obținerea poziției șezând cu o mai bună relaxare în bazin fără o poziție a psoapsului și a drepților interni; membrele superiuoare deja caută sprijin frontal pentru echilibrare fig.126

Fig.126

Exerciții de autocontrol în oglindă relaxarea musculaturii mebrelor inferioare cu sprijin frontal și lateral fig.127-131

Fig.127

Fig.129

Fig.130

Reușita în poziționare activă fig.132 și dezorganizarea cu exacerbarea opistotonusului și a RTCA-ului în momentul declanșării temerii/zgomot fig.133

Fig.132

Exerciții de ghemuire în vederea verticalizării fig.134

Fig.134

Proiecții nereușite prin eșuarea reacțiilor protectoare a brațelor, copilul deja obosește. Fig.135

Fig.135

Reacția de îndreptare a capului prin inhibarea psoapsului fig.136

Fig.136

Exerciții de ridicare în patru labe în care capul joacă rol de coordonator după toate exercițiile descrise anterior fig.137- 141

Fig.137

Fig.138

Fig.139

Fig.140

Fig.141

Sprijin pe brațe cu disociere prin contrarezistența kinetoterapeutului, fig.142

Fig.142

Exerciții cu ajutorul kinetoterapeutului pentru realizarea alternanței la deplasarea în patru labe fig.143-149

Fig.143

Fig.144

Fig.145 Fig.146

Fig.147 Fig.148

Fig.149

Exerciții de deplasare în patru labe cu presiuni pe trenul inferior alternând deplasarea doar pe brațe fig.150-15

Fig.150 Fig.151

Exercițiii de disociere din patru labe cu sprijin lateral în decubit dorsal și revenire prin facilitarea hemicorpului și presiunior pe cele două centuri. Uneori alternăm cu ghidajul capului fig.152-155

Fig.152

Fig.154

Exerciții de ridicare din decubit ventral în șezut alternând stânga-dreapta fig.156-159

Fig.156 Fig.157

Fig.158 Fig.159

Exerciții de echilibru în vederea consolidării echilibrului și controlului postural al trunchiului cu reacții de sprijin pe brațe alternând pozițiile de trecere din decubit în șezut cu relaxarea musculaturii aductoare.160-166

Fig.160 Fig.161

Fig.160 Fig.161

Fig.163

Fig.164

Fig.165

Exerciții de relaxare a brațelor și musculaturii trunchiului pe minge fig.167

Fig.167

Facilitarea flexiei membrului inferior în vederea inițierii rostogolirii prin tracțiune cu brațul de aceeași parte fig.168

Fig.168

Reflex de încrucișare a membrelor inferioare prin inducerea temerii cu slăbirea

prizei de către kinetoterapeut fig.169

Fig.169

Exerciții de posturare în patru labe cu posibilitatea proiecției în față pentru declanșarea reacției protectoare a brațelor pe minge pentru a evita astfel contactul cu planul dur al mesei fig.170-172

Fig.170 Fig.171

Fig.172

Exerciții de posturare pe genunchi prin stimularea sprijinului bipodal și unipodal relaxarea musculaturii psoaxului iliac cu îndreptarea trunchiului și relaxarea brațelor. Copilul este foarte liniștit în timpul execuției, fig.173-175

Fig.174 Fig.175

7.ANALIZA ȘI INTERPRETAREA REZULTATELOR

În urma abordării complexe a tratamentului kinetic atat la copii cu vârsta sub 1an, unde comunicarea lasă de dorit, dar și la cei mari, s-au înregistrat modificări în sens pozitiv ale valorii tonusului postural atat în repaus cât și în activitate pe seama activării reacțiilor de redresare și de echilibru.

Abundența și afluxul de informații senzorio-motorii din timpul programului dar nu numai, au dus la creșterea gradului lor de prelucrare la nivelul sistemului nervos, dovedind capacitatea de plasticitate a creierului.

Interactivitatea și coparticiparea la început sub formă de reacție de apărare la dezechilibrări, dar cu suportul gradat al kinetoterapeutului prin sprijinul mainilor sale și mai apoi prin exerciții de echilibru în oglindă sub formă de joacă, au devenit suport activ al input-rilor senzitivo- senzoriale, care altfel nu își aflau răspuns. Astfel, aceste stimulări proprioceptive trebuie mereu corelate cu explicații din partea kinetoterapeutului, dar și corelate indubitabil cu stimularea kinestezică adecvată.

1.Învǎțarea proceduralǎ constǎ în învǎțarea acțiunilor ce pot fi efectuate în mod automat, fǎrǎ atenția sau gândirea conștientǎ, ca o obișnuințǎ. Învǎțarea proceduralǎ se dezvoltǎ lent, prin repetiția unei acțiuni prin mai multe încercǎri, și se exprimǎ prin efectuarea îmbunǎtǎțitǎ a acțiunii ce a fost practicatǎ. Ca și alte forme ale învǎțǎrii implicite, învǎțarea proceduralǎ nu necesitǎ conștiențǎ, atenție sau alte procese cognitive de nivel superior. În timpul achiziționǎrii aptitudinilor motorii, repetarea unei acțiuni în mod continuuîn condiții diferite, va conduce în mod obișniut la învǎțarea proceduralǎ. Adicǎ, se învațǎ în mod automat mișcarea în sine, sau regulile de mișcare, cunoscute sub numele de schemǎ de mișcare.

2.Învǎțarea declarativǎ sau explicită este repetarea desfășurării a ceea ce va face.

Învǎțarea declarativǎ sau explicitǎ implicǎ patru tipuri diferite de procesare: codificarea, consolidarea, memorarea și reamintirea.

Aptitudinile de învǎțare a mișcǎrii pot fi optimizate dacǎ pacientul este puternic motivat, complet implicat în acțiune și capabil sǎ se lege sau sǎ integreze informația despre acțiune pe care el o știe déjà.

Copiii nu au memoria a ceva ce a fost , ei formează și învață , fundamentează, așa cum învață așa păstrează doar dacă kinetoterapeutul și părinții înțeleg procesul ca fiind unul de durată. Altfel, copilul își adaptează funcție de nevoi poziții și posturi, care chiar vicioase fiind pe el nu-l deranjează, el dorind să se joace sau să participe la activitățile de rutină.

3.Echilibrul este critic pentru independența în activitățile zilnice. Controlul postural deficitar produce o pierdere de stabilitate care are un impact profund asupra vieții zilnice a indivizilor cu patologie neurologică.

Consecințele unei stabilități slăbite cuprinde pierderea independenței funcționale, conturează o prevalență crescută a dizabilității și a căderilor.

Păstrarea echilibrului necesită ca forțele generate pentru a controla poziția corpului în spațiu să fie dimensionate corespunzător cu gradul de instabilitate.

Acesta înseamnă că la o mică perturbație de stabilitate trebuie să se potrivească un răspuns muscular corespunzător dimensionat.

Prin studiu am observat că copii cu paralizie cerebrală au probleme semnificative în a adapta amplitudinea răspunsurilor posturale la perturbațiile crescătoare ale distanței și vitezei.

.

4.Alinierea corpului se referǎ atât la relația de legǎturǎ între dintre segmentele corpului una fațǎ de alta, cât și la poziția corpului fațǎ de referința gravitaționalǎ și baza de susținere. Alinierea segmentelor corpului fațǎ de baza de susținere determinǎ într-o mare mǎsurǎ efortul necesar pentru a susține corpul fațǎ de gravitație. În plus, alinierea determinǎ constelația de strategii de mișcare care va fi eficientǎ în controlul posturii. Modificǎrile poziției inițiale sau alinierea sunt adesea caracteristici ale persoanei cu deficit neurologic. Anormalitǎțile de aliniere pot reflecta modificǎrile de aliniere a unei pǎrți a corpului sau în alinierea centrului de masǎ în raport cu baza de susținere.

Așa cum am menționat mai sus, controlul postural normal necesitǎ (1) organizarea informației senzoriale venitǎ de la sistemele vizual, somatosenzorial și vestibular care furnizeazǎ informații despre pozitia corpului și mișcarea în raport cu mediul, și (2) coordonarea informației senzoriale cu acțiunile motorii.

5.Problemele de coordonare care se manifestă în cadrul strategiilor posturale de mișcare cuprind: (a) probleme de secvențiere; (b) probleme cu activarea la timp a sinergiilor musculare de răspuns, (c) tulburărări legate de scalarea activității mușchilor posturali și (d) probleme de adaptare a răspunsurilor motoriila modificărilr condițiilor activității.

6.Problemele senzoriale pot deranja controlul postural prin (1) afectarea abilității persoanei de a adapta mărimile de intrare senzoriale la schimbările activității și la cerințele mediului și (2) împiedecarea dezvoltării unor modele interne precise ale controlului postural al corpului.

Trebuie menționată importanța faptului că la copilul sănătos, la 3-5 luni reflexele tranzitorii dipar, mișcările devin dirijate iar cortexul preia déjà controlul unor etaje subiacente.

Pentru COPIII ATETOZICI mobilitatea e în limite normale problem apărând din stadiul 2 al controlului motor din punct de vedere al stabilității, la ei insistându-se cu poziționări și presiuni în ax dar accentual este pe centura coxo- femurală

La COPIII HIPERTONI ( piramido-extrapiramidali ) problemele sunt chiar de la naștere deoarece stadiul mobilității e perturbat de reflexe tranzitorii cu manifestare violentă. Decalajul informațional și motic e puternic pe z ice trece deoarece pattern-urile anormale destabilizează ceea ce ar trebui să conveargă spre orientare simetrică a membrelor chiar de la trei luni. De aceea e importantă precocitatea diagnosticului specializat și innstituirea tratamentului kinetic bazat pe strategii optime de recuperare pentru copilul extrapiramidal. Nu poate fi vorba nici de sevențialitatea fie și dinspre distal spre proximal deoarece tensiunile articulare și rigiditatea musculară imprimă o atitudine rigidă articulară marcantă în cele două centuri și torsiuni în cele distale ( pronație mănă și hiperextensia plantei din cauza spasmului tricipital ) .

Nimeni nu poate preciza momentul sau modul mielinizării tractului pyramidal, motiv pentru care suntem obligați cu ajutorul medicului de specialitate să apelăm la infiltarații cu toxină botulinică de la 1o luni pe musculature adductoare și cea a bicepsului brachial și posturare în șezând cu ham și mobilizarea trunchiului.

Echilibrul trunchiului cu reacții de sprijin ce se conturează de la 6 luni, abia în cazul copilului prezentat, apar la 26-28 luni și aceasta în cazul în care copilul beneficiază de tratament adecavat și susținut în cadrul studiului.

În urma câstigării încrederii și renunțării la teama de mișcare, kinetoterapeutul, aplică metode și tehnici uzuale de recuperere neuro-motorie, adaptat și dinamic, prin cumul de metode, conform principiului Bobath de CONCEPT DE RECUPERARE.

Am folosit combinat, personalizat și adaptat fiecărui copil o schemă de tratament ce a înglobat elemente de :

psihomotricitate;

ergoterapie ( ludoterapie ), cu motivația execuției unei mișcări pentru a apuca corect la finalul ei o recompensă a cărei semnificație să fie benefică pe măsura efortului psiho-intelectual depus

analiză și percepție în oglindă a propriilor execuții;

NU am considerat propice în sala de kinetoterapie a unui mediu excesiv de izolat pentru a evita stimuli vizuali și auditivi. Am considerat parte integrantă a programului ( adaptat fiecărui copil sau stării lui din ziua respectivă ) un mediu normal, fiind în sală chiar încă doi copii.

Astfel, s-au înregistrat progrese la nivel de:

șuntare a spasticității prin inhibarea activă a răspunsurilor caracteristice modelelor de mișcare anormale (pattern greșit de hipertonie) și

facilitare a reacțiilor de postură, dovedit fiind faptul că dezvoltarea scoarței cerebrale este dependentă de experiența motorie.

Reflexele tonice cervicale asimetrice și opistotonusul, prezente în cazurile grave, determină creșterea marcantă a tonusului musculaturii adductoare și drepții interni pe membrele inferioare dar și posturi vicioase; în celelalte cazuri consolidarea echilibrului prin schimbări dinamice de poziție, dezvoltă reacții puternice de acest fel, motiv pentru care exercițiile trebuie realizate cu control permanent și poziționare de relaxare a acestor grupe musculare.

În cazul copiilor peste 3 ani, dar surprinzător și mai mici, am observat în cadrul studiului că voința și bucuria mișcării independente, la început sunt insuficiente pentru a declanșa activitatea mușchiului agonist, moment perceput și anticipat însă de kinetoterapeut, care prin instituirea metodelor de facilitare neuropropioceptivă, scot copilul din impas. Astfel după mai multe repetări în contexte diferite sau nu, fără suprasolicitări îndelungate ale atenției, se obține printr-un stimul de intensitate slabă, prin voință și motivație o mișcare echilibrată.

Cu cât se dezvoltă abilitatea de a realiza o mișcare controlată cu atât dezechilibrăm și dezorganizăm, tocmai ca în joacă cel mic să aibă nevoie cât mai puțină de spijinul nostru și să realizeze cu ajutorul gravitației, patternul normal de mișcare, independent și în condiții de stres.

Am observat în cadrul studiului, permanenta stare de neliniște și nervozitate ce stăpânește acești copii și care la primul contact îți dau senzația stării ,,de război și luptă cu avertisment de nu mă atinge”. Ședințele de kinetoterapie au debutat prin asocierea metodelor de recuperare cunoscute insistând pe:

relaxări în poziția preferată de ghemuire fetală, acolo unde au fost în siguranță;

multă răbdare și înțelegere;

contact vizual permanent

sprijinul mâinilor kinetoterapeutului, am reușit să spargem bariera fricii și a neîncrederii;

am avut rezultate net superioare atât timp cât am renunțat la masa de lucru a kinetoterapeutului și am lucrat în cel mai strâns contact fizic de parcă la început eram un singur suflet, iar mai apoi ne-am desprins ușor urmărind ca el, copilul, să fie cel ce reușește.

Acești copii chiar dacă sunt dizartrici sau alalici, au nevoie mereu de comunicare și înțelegere, ei mereu au nevoie de sprijin și mereu DACĂ ești atent la ei, îți comunică ceva. Sunt foarte isteți și vioi, dar pattern-urile anormale îi fac mai ales în momentul în care doar vor să se miște sau să vorbescă, să devină total dezorganizați. Din acest motiv ei trebuie să înțeleagă să se autoliniștească, autostăpânească și mai apoi să înceapă să dorească executarea mișcărilor.

Au fost efectuate diferite exerciții doar cu acest act minor în care copilul doar vrea ceva, gândește, dorește să inițieze o simplă mișcare și se dezorganizează. Am observat că în timpul adoptării unei poziții cu echilibru aproape consolidat, doar dacă nu e atent sau brusc vrea ceva, se dezorganizează mai grav decât în condiții indiferente.

Este deosebit de important de urmărit programul și etapele de dezvoltare neuro-motorie dar mai ales pentru copiii extrapiramidali este vital în a nu trece peste etape ci a consolida echilibrul în momentele cheie, chiar dacă nu vor merge niciodată în poziția ,,patru labe” cu coordonare și disociere, au nevoie de aceasta cvadrupedie pentru consolidarea musculaturii spatelui, pentru consolidarea reacțiilor protectoare ale mâinilor și pentru alternanța membrelor.În ceea ce privește însă consolidarea controlului capului, acesta e dobăndit prin intermediul aplicării precoce a reacțiilor de îndreptare a trunchiului și ridicarea din decubit ventral chiar pe sul patrupedie cu sprijin palmar susținut gradat la nivelul olecranului de kinetoterapeut.

Studiul efectuat:

1. a urmărit și aplicat în practică principiile tuturor modelelor și teoriilor științifice adaptate și particularizate, ținând cont și de rezultatele cercetărilor neurologice

2. a particularizat și individualizat fiecărui copil un program de învățare motrică , urmărind particularizat etapele dezvoltării motrice și bazându-se pe dobândirea unui control postural și echilibru bun ( coordonare ).

3.a beneficiat de mijloace ajutătoare kinetoterapiei:

– ortezare cu scop postural dar și de prevenire a contracturilor

– hidroterapie, chiar dacă din cauza condițiilor ne-am limitat la un bazin mic ( propria cadă de acasă ) cu colac cervical. Efectul mediului apei a fost mai mult decât benefic atât ca relaxare cât și pentru desăvârșirea controlului postural.

– medii ajutătoare ( oglinzi, camere filmat ) pentru percepția propriului corp dar și aparatură interactivă gen jocuri pe calculator pentru care la început mîinile copilui erau dirijate de cele ale kinetoterapeutului care corecta și postura pe măsura interactivității

– electroterapie – șoc Waves

– infiltrații toxină botulinică tocmai pentru a diminua starea de tensiune de natură extrapiramidală, nemielinizare piramidală sau de natură piramidală atunci când posturările și programul de acasă nu au acoperit crșterea segmentului osos

În continuare sunt prezentate valori ale testelor obținute cu pacienți selectați în cadrul studiului din grupul II (forme de manifestare sindrom extrapiramidal):

A.Grup de 3 copii cu diagnostic grav cu opistotonus, RTCA, Moro spasticitate fizilologică vie, scala ASHORT de spasticitate valoare 3 în anul 2007 (la prima internare).

Vârsta biologică la internare: 6-10 luni. În urma programului de cercetare în anul 2009, reacțiile de opoziție la mișcare s-au diminuat, iar spasticitatea s-a redus la valoare 2, iar în anul 2011 au apărut reacții de control ale capului și membrelor, cu valoare spasticitate 1. (Tabele 1- 3)

Tabel 1. Valori testări realizate pe pacientul M. G. Sex F.

Tabel 2. Valori testări realizate pe pacientul RM sex F

Tabel 3. Valori testări realizate pe pacientul DA sex F

Grupul de 5 copii fără reacții de opistotonus, dar cu reacții Moro și RTCA prezente, scala ASHORT de spasticitate valoare 2 în anul 2010 (la prima internare). Vârsta biologică la internare: 6-10 luni.

În urma programului de cercetare, controlul capului și al membrelor era prezent în anul 2012, iar în 2014 a devenit achiziție. Spasticitatea pe membre în anul 2011 avea valoare 1 și au apărut reacții de echilibru în poziția șezând și reacția de tracțiune a capului la ridicarea în șezând. (Tabele 4 – 8)

Tabel 4. Valori testări realizate pe pacientul IR sex F

Tabel 5. Valori testări realizate pe pacientul BD sex F

Tabel 6. Valori testări realizate pe pacientul CA sex M

Tabel 7. Valori testări realizate pe pacientul TC sex F

Tabel 8. Valori testări realizate pe pacientul NS sex M

Grup de 2 copii ce prezintă doar elemente extrapiramidale; vârsta de internare 6-9 luni în anul 2010, fără spasticitate pe membre, cu control al capului și rare reacții de mișcări dezordonate ale membrelor. În anul 2012, s-au achiziționat controlul capului la reacția de ridicare în șezând, și participarea activă la rostogolire și târâre. Au apărut reacții de echilibru frontal și lateral în poziția șezând. În anul 2014, au fost consolidate toate deprinderile anterioare și s-a pregătit poziția de cvadrupedrie. (Tabel. 9, Tabel. 10)

Tabel 9. Valori testări realizate pe pacientul TS sex M

Tabel 10. Valori testări realizate pe pacientul SM sex F

Pe parcursul studiului, trei copii au prezentat reacții de opistotonus, Moro viu, RTCA,contracturi puternice pe musculatura adductoare a membrelor inferioare, valoare MAS scala Ashort 3 și pe biceps brahial. Vârsta primei internări 9-10 luni; au urmat studiul insistând pe posturări dar mobilizările s-au realizat având drept segment de inițiere a mișcării: capul; în decursul studiului spasticitatea adductorilor și flexorilor brațului s-a diminuat considerabil și ca urmare a execițiilor de adresabilitate și presiunii palmare. Au dobândit controlul capului, reacție de tracțiune sporadic controlată și participare la târâre și rostogolire activă. Cinci copii au prezentat RTCA și Moro, valoarea pe musculatura adductoare fiind 2, au dobândit controlul capului, reacții de echilibru în șezut, conturate spre achiziție și participare activă la rostogolire târâre; doi copii au prezentat elemente extrapiramidale, progresele fiind remarcabile cu un control bun al extremităților membrelor și un control postural îmbunătățit.

SCALA TARDIEU (intensitatea reflexului de întindere):

0: fără rezistență pe parcursul mișcării pasive.
1: discretă creștere a rezistenței pe parcursul mișcării pasive, fără să se perceapă un obstacol la un unghi anume.
2: oprire bruscă a mișcării pasive la un anumit unghi, urmată de relaxare.
3: clonus epuizabil (< 10 sec. dacă se menține întinderea),ce survine la un anumit unghi.
4: clonus inepuizabil (>10 sec. dacă se menține întinderea), ce survine la un anumit unghi. Examenul clinic din primele zile de viață ale copilului urmărind motricitatea și tonusul muscular, va permite evaluarea trecerii de la spasticitatea fi ziologică la cea patologică. Trebuie avut în vedere faptul că mielinizarea este progresivă cefalo-caudal și proximo-distal.
Rădăcinile spinale se mielinizează mai devreme decât circuitele centrale medulare, iar rădăcinile anterioare mai devreme față de cele posterioare. Astfel maturarea este mai tardivă pentru mușchii distali (gastrocnemieni, solear).

B.Metoda Bobath- stabilește posibilitățile funcționale și calitatea lor pe baza cunștințelor despre dezvoltarea neuro-motorie, fixand un număr de posturi care trebuie dobândite treptat odată cu evoluția filogenetică. Amplitudinea și calitatea mișcării sunt notate cu valori de la 0 – 6 astfel:

0 = postura respectivă nu poate fi obținută nici pasiv nici activ, spasticitatea fiind extrem de puternică chiar pentru a putea așeza copilul în poziția dorită;

1= copilul poate fi așezat, dar nu poate menține singur poziția;

2= copilul poate menține poziția test după ce a fost așezat pasiv în ea. Spasticitatea sau spasmele intercurente sunt mai puțin puternice și pot fi controlate de copil dar nu suficient pentru a învinge rezistența spasmului inițial activ.

3= copilul se poate mișca fără ajutor în poziția test,dar într-un mod vicios;

4= copilul poate adopta singur poziția test dar există mici imperfecțiuni;

5= mișcare activă normală;

Neexecutarea: se lasă liber • se execută fără adresă sau cu ajutor: albastru • execută normal: roșu. Acțiunile care se execută cu ajutorul aparatului protetic se notează cu un cerc. Cu linie orizontală membrul superior drept, cu linie verticală membrul superior stâng.

Probele notate cu * sunt considerate întregi, chiar dacă se execută cu o singură mână.

Scala Ashworth Modificată

0: fără modifi cări ale tonusului muscular.
1: creștere discretă a tonusului ce se manifestă fi e printr-un obstacol în mișcarea pasivă de fl exie sau extensie, urmat de relaxare, fi e printr-o rezistență minimă până la sfârșitul mișcării.
1+: creștere discretă a tonusului ce se manifestă printr-un obstacol urmat de o rezistență minimă percepută cel puțin pe jumătatea amplitudinii articulare.
2: creștere mai marcată a tonusului pe parcursul majorității amplitudinii articulare, articulația putând fi mobilizată cu usurință.
3: creștere importantă a tonusului muscular provocând difi cultăți mobilizării pasive.
4: articulația respectivă este fi xată în fl exie sau extensie, abducție sau adducție, mobilizarea pasivă imposibilă.

Evolutie conform scalei Ashworth modificata, Grupa 0-3 ani

Evolutie conform scalei Ashworth modificata, Grupa peste 3 ani

Au fost supuse acestor proceduri copii mici în scop proofilactic de a preveni contracturile la nivelul membrelor inferioare la nivelul următoarelor grupe de mușchi:

1.musculatura ischio-gambieră spastică – agonist, cvadriceps hipoton – antagonist,exemplul este pentru mișcarea de extensie a genunchiului.

În acest caz, bilanțul muscular este influențat negativ, astfel creându-se premisele unor posturi deficitare, mișcări anormale, retracturi musculo-tendinoase, toate acestea împiedicând achiziționarea schemei normale de dezvoltare neuro-motorie.Obiective

2.relaxarea mușchilor adductori ai coapsei și tricepsul sural (musculatura spastică în general de la nivelul MI); Relaxarea mușchilor se realizează prin:

mișcări de decontracturare realizate pasiv de kt (mușchii care ridică probleme fiind adductorul mare, adductorul lung și adductorul scurt);

din practică mușchiul drept intern se demonstrează a fi un mușchi care necesită o atenție sporită, el participând la rotație internă a coapsei care împreună cu mușchii adductori„ajută” la creearea posturii vicioase specifice paraliziei cerebrale pemembrele inferioare

3.dobândirea echilibrului în șezând fără sprijin cu reacții de disociere.

Decontracturarea psoapsului este o etapă de o importanță deosebită, care facilitează pregătirea etapei a II-a. Conform celor descrise în „Aparatul locomotor” (C. Baciu), contractura pe psoaps determină posturarea bazinului în așa numita „ nutație” ceea ce induce schimbarea pârghiilor și unghiurilor normale din bazin, rezultând astfel posturarea deficitară în plan antero-posterior a bazinului.

ANEXA 5 SCALA FULG-MAYER

( BATERIA PERFORMANȚEI FIZICE)

Evaluare scala Fulg-Mayer, copii peste 3 ani

ANEXA

SISTEMUL DE CLASIFICARE A FUNCȚIEI MOTORII GROSIERE GMFCS – E & R

Sistemul de Clasificare a Funcției Motorii Grosiere (GMFCS) în paralizia cerebrală inflantilă este bazat pe aprecierea mișcărilorde sine stătătoare, accentul fiind pus pe aprecierea abilităților de ședere, transfer și mobilitate. În definirea acestui sistem declasificare cu 5 grade am considerat de o importanță primordială ca diferențele între aceste grade să fie semnificative în viața habituală.

Aceste diferențe sunt bazate pe nivelul de deficiență funcțională, pe faptul există sau nu necesitatea în dispozitivemanuale de deplasare (cum sunt premergătoarele, cârjele sau bastoanele) sau dispozitive cu rotile, și, într-o măsură mai mică,pe calitatea mișcărilor. Diferențele între gradele I și II, în special la copiii mai mici de 2 ani, nu sunt atât de pronunțate cum sunt între alte grade. Din punct de vedere al aplicării Sistemul de Clasificare a Funcției Motorii Grosiere (GMFCS) în cadrul studiului efectuat rezultatele sunt reprezentate după cum urmează în graficul din fig.176-177:

Fig.176 Grafic reprezentare lot studiu

Fig.177 Grafic reprezentare lot studiu

GMFCS (2007) extins include și grupul de vârstă de la 12 la 18 ani, o importanță deosebită fiind atribuită conceptelor de bază ale Clasificării Internaționale a Funcționalității, Disabilității și Sănătății (ICF) a Organizației Mondiale a Sănătății. Considerămimportant, ca utilizatorii să fie conștienți de impactul al externi și personali, care pot influența abilitățile motorii, observate sauraportate, ale copilului sau adolescentului. Sistemul de clasificare GMFCS este focusat asupra determinării celui mai potrivitgrad care reflectă abilitățile și deficiențele prezente ale funcției motorii grosiere ale copilului sau adolescentului.

Accentul este pus pe evaluarea activităților motorii obișnuite, zi de zi, acasă, la școală și în instituții publice (deci, estimarea abilităților motorii reale, obișnuite pentru copilul dat) și nu pe determinarea mișcărilor pe care el le poate îndeplini la limitacapacităților sale. Prin urmare este foarte importantă aprecierea funcțiilor motorii ordinare și nu a capacităților motorii de performanță, fără a fi considerate calitatea mișcărilor sau potențialul motoriu.

Titlul fiecărui grad reflectă modul de deplasare a copilului, care reprezintă principala caracteristică a performanței motorii dupăvârsta de 6 ani. Spectrul abilităților și disabilităților funcționale descrise în fiecare grup de vârstă variază în limite largi și nu aredrept scop elucidarea tuturor aspectelor funcției motorii ale copilului/adolescentului. Spre exemplu, un sugar cu hemiplegie carenu se poate deplasa în poziție geno-palmară („în patru labe”), dar în rest corespunde gradului I de abilitate motorie (poate să seridice în picioare și să meargă) trebuie clasificat ca gradul I. Acest scor este ordinal ceea ce nicidecum nu înseamnă cădistanțele și diferențele între grade sunt egale sau copiii cu paralizie cerebrală infantilă sunt distribuiți egal între cele 5 grade.

Pentru a facilita determinarea gradului care cel mai aproape corespunde funcțiilor motorii de bază curente ale copilului estefurnizat sumarul diferențelor între fiecare pereche de grade.

De menționat, că manifestările funcțiilor motorii grosiere sunt dependente de vârstă, în special la sugari și copiii de vârstă fragedă. Astfel pentru fiecare grad de abilitate motorie sunt furnizate descrieri separate pentru diferite grupuri de vârstă. Copiii născuți prematuri, până la vârsta de 2 ani trebuie considerați de vârstă corectată. Descrierile abilităților motorii în grupurile de vârsta 6 – 12 ani și 12 – 18 ani reflectă potențialul de influență al factorilor externi (spre exemplu distanțele parcurse în școală șicomunitate) și celor personali (spre exemplu necesitățile în energie și preferințele sociale) asupra modului de deplasare.

Considerăm important ca în aprecierea funcțiilor motorii ale copilului accentul să fie pus pe abilitățile lui motorii grosiere și nu pe disabilități. Așadar principiul general sună astfel: un copil care îndeplinește funcțiile motorii de bază descrise pentru un anumitgrad de abilitate motorie grosieră va fi clasificat ca aparținând acestui grad sau unui mai superior, și vice-versa: un copil care nupoate îndeplini funcțiile motorii de bază descrise pentru un anumit grad de abilitate motorie va fi clasificat la un grad maiinferior.

DEFINIȚII UTILIZATE:

Premergător cu suport al corpului – Dispozitiv de deplasare care sprijină bazinul și trunchiul. Copilul/adolescentul esteoziționat în premergător de către altă persoană.

Dispozitive manuale de deplasare – Cârje, bastoane, premergătoare anterioare și posterioare, care nu sprijină trunchiul în timpul mersului.

Asistență fizică – Persoana asistentă manual ajută copilul/adolescentul să se deplaseze.

Deplasare cu propulsie electrică – Copilul/adolescentul controlează de sine stătător joystick-ul sau întrerupătorul electric,ceea ce permite deplasarea independentă. Dispozitivul de deplasare poate fi scaunul cu rotile, scooter-ul sau alte tipuri de echipament cu propulsie electrică.

Scaun cu rotile cu propulsie manuală – Copilul/adolescentul utilizează mișcările active ale mâinilor sau picioarelor pentru mișcarea roților.

Transportat – Persoana asistentă împinge dispozitivul de deplasare (scaunul cu rotile) asigurând transportul copilului/adolescentului.

Capabil să meargă – Copilul/adolescentul nu necesită asistență fizică din partea altei persoane sau dispozitive manuale de deplasare. Pot fi purtate orteze (circulare sau atele).

Deplasare cu ajutorul dispozitivelor cu rotile – Include orice tip de deplasare cu ajutorul dispozitivelor cu roți (spre exemplu scaune cu rotile manuale sau electrice).

TITLURILE GENERALE PENTRU FIECARE GRAD

GRADUL I – Merge fără restricții

GRADUL II – Merge cu restricții

GRADUL III – Merge cu ajutorul dispozitivelor manuale de deplasare

GRADUL IV – Autodeplasare cu restricții; poate utiliza dispozitive cu propulsie electrică

GRADUL V – Transportat în scaun cu rotile manual

DIFERENȚELE ÎNTRE GRADE

Diferențele între gradele I și II – Copiii și adolescenții cu abilități motorii de gradul II în comparație cu cei cu gradul I, sunt restricționați în menținerea echilibrului și parcurgerea distanțelor mari; la începutul însușirii mersului pot necesita dispozitive manuale de deplasare; în timpul parcurgerii distanțelor mari și în locurile publice pot utiliza dispozitive cu roți, necesită utilizarea rampelor pentru a ridica și coborî scările; nu sunt atât de performanți în alergat și sărituri.

Diferențele între gradele II și III – Copiii și adolescenții cu abilități motorii de gradul II după vârsta de 4 ani sunt capabili să meargă fără dispozitive manuale de deplasare (cu toate că le pot folosi din când în când). Copiii și adolescenții cu abilități motorii de gradul III necesită dispozitive manuale pentru a se deplasa în incinte și dispozitive cu roți pentru deplasare în locurile publice.

Diferențele între gradele III și IV – Copiii și adolescenții cu abilități motorii de gradul III sunt capabili să șadă de sine stătător sau necesită un suport extern minim pentru a ședea, mai ușor se scoală în picioare și merg cu ajutorul dispozitivelor manuale de deplasare. Copiii și adolescenții cu abilități motorii de gradul IV exercită activități în poziție șezândă (de obicei cu suport), dar deplasarea de sine stătătoare este limitată. Copii și adolescenții cu abilități motorii de gradul IV frecevnt pot necesita transportare în scaun cu rotile cu propulsie manuală sau pot utiliza scaunul cu propulsie electrică.

Diferențele între gradele IV și V – Copiii și adolescenții cu abilități motorii grosiere de gradul V dețin un control extrem de limitat al capului și trunchiului și necesită tehnologii complexe de asistență și asistență fizică. Deplasarea de sine stătătoare este obținută doar în cazul în care copilul/adolescentul reușește să însușească cum să conducă scaunul cu rotile cu propulsie

Sistemul de Clasificare a Funcției Motorii Grosiere – Revizuit și Extins (GMFCS – E & R)

PÂNĂ LA VÂRSTA DE 2 ANI

GRADUL I: Copiii trec de sine stătător din poziție culcată în poziție șezândă pe podea și invers și își mențin poziția, ambele mâni fiind libere pentru manipularea obiectelor. Copiii se deplasează „în patru labe”, trec în poziție bipedă și fac pași sprijinindu-se de mobilă. Încep a merge între 18 luni și 2 ani fără a necesita careva dispozitive de susținere.

GRADUL II: Copiii pot ședea pe podea, dar, pentru menținerea echilibrului, se pot sprijini în mâini. Se târăsc pe abdomen sau se deplasează în „patru labe”. Se ridica în poziție bipedă și merg ținându-se de mobilă.

GRADUL III: Copiii pot ședea pe podea cu suport al regiunii lombare. Se rostogolesc și se târăsc pe abdomen.

GRADUL IV: Copiii dețin controlul asupra capului, dar pentru a ședea necesită suport al trunchiului. Se pot întoarce de pe spate pe abdomen și de pe abdomen pe spate.

GRADUL V: Insuficiența motorie severă limitează considerabil controlul voluntar al mișcărilor. Copiii sunt incapabili de ași ține capul și controla trunchiul în poziție culcat pe abdomen și șezândă. Pentru a se rostogoli de pe abdomen pe spate și vice-versa necesită asistența adultului.

VÂRSTA DE LA 2 LA 4 ANI

GRADUL I: Copiii șed pe podea cu ambele mâini libere pentru manipularea obiectelor. Se așează și se scoală fără ajutorul adultului. Modul preferențial de deplasare este mersul fără a necesita dispozitive de susținere.

GRADUL II: Copiii șed pe podea, dar pot avea dificultăți în menținerea echilibrului când ambele mâini sunt libere pentru manipularea obiectelor. Așezarea și ridicarea în picioare este efectuată fără ajutorul adultului. Pe suprafețe stabile se scoală în poziție bipedă. Modurile preferențiale de deplasare sunt mersul „în patru labe” într-un patern reciproc alternativ, mersul cu sprijin de mobilă sau cu ajutorul dispozitivului de susținere.

GRADUL III: Copiii șed frecvent în „poziție-W” (ședere cu coapsele și genunchii în flexie și rotație internă), deseori pentru a se așeza necesită asistență din partea adultului. Ca metode primare de mobilizare servesc târâtul pe abdomen sau deplasarea „în patru labe” (frecvent fără mișcări reciproce coordonate ale picioarelor). Se pot scula în poziție bipedă pe suprafețe stabile și pot parcurge

distanțe scurte ținându-se de mobilă. Pot merge distanțe scurte prin casă utilizând dispozitive manuale de deplasare (premergătoare) și fiind asistați de adulți în schimbarea direcției și întoarcere.

GRADUL IV: Copiii fiind așezați își mențin poziția șezândă, dar nu sunt capabili să-și mențină alinierea și echilibrul corpului fără ajutorul mâinilor. Pentru menținerea poziției șezânde și bipede frecvent necesită echipament de adaptare. Se deplasează de sine stătător la distanțe scurte (în limitele unei camere) prin rostogolire, târâre pe abdomen, sau deplasare „în patru labe” fără mișcări reciproc coordonate ale picioarelor.

GRADUL V: Insuficiența motorie severă limitează controlul voluntar al mișcărilor și abilitatea de a ține capul și controla trunchiul.

Toate funcțiile motorii sunt limitate. Restricția funcției de ședere și a poziției bipede nu poate fi complet compensată prin utilizarea echipamentului de adaptare și a tehnologiilor de asistență. Copilul cu abilități motorii grosiere de gradul V nu se poate deplasa de sine stătător, deci este transportat. Unii copii însușesc modalitatea de a se deplasa de sine stătător cu ajutorul scaunului cu rotile cu propulsie electrică, completat cu echipament sofisticat de adaptare.

VÂRSTA DE LA 4 LA 6 ANI

GRADUL I: Copiii se așează și se scoală de pe scaun și își mențin poziția șezândă fără a se sprijini pe mâini. Se scoală de pe scaun sau podea în poziție bipedă fără a necesita obiecte de sprijin. Merg în incinte și la aer liber, ridică scările. Apare abilitatea de a alerga și a sări.

GRADUL II: Copiii șed pe scaun cu ambele mâini libere pentru manipularea obiectelor. Se scoală de pe podea sau scaun în poziție bipedă, dar pentru aceasta frecvent necesită o suprafață stabilă pentru a se împinge sau sprijini cu mâinile. Merg în poziție bipedă fără careva dispozitive de asistență în casă și parcurg distanțe scurte pe suprafețe drepte în afara casei. Ridică scările ținându-se de balustradă, dar nu pot alerga sau sări.

GRADUL III: Copiii șed pe scaun obișnuit dar pot necesita un suport pelvian sau pentru trunchi pentru a facilita la maxim funcția mâinilor. Se scoală și se așează pe scaun utilizând o suprafață stabilă pentru a se împinge sau sprijini cu mâinile. Merg cu ajutorul dispozitivelor manuale de deplasare pe suprafețe drepte și ridică scările cu asistența adultului. Frecvent necesită transportare la distanțe mari și peste suprafețele cu relief neregulat.

GRADUL IV: Copiii sunt capabili de a ședea pe scaun, dar necesită un scaun special pentru asigurarea controlului trunchiului și facilitarea mișcărilor mâinilor. Se așează și se scoală de pe scaun cu ajutorul adultului sau utilizând o suprafață stabilă pentru a se împinge sau sprijini cu mâinile. Maximala performanță o constituie abilitatea de a merge distanțe scurte cu ajutorul premergătorului sub supravegherea adultului, fiind dificile schimbarea direcției și menținerea echilibrului pe suprafețe cu relief neregulat. Necesită de fi transportați în locurile publice. Se pot deplasa de sine stătător cu ajutorul scaunului cu rotile cu propulsie electrică.

GRADUL V: Insuficiența motorie severă limitează controlul voluntar al mișcărilor și abilitatea de a ține capul și controla trunchiul.

Toate funcțiile motorii sunt limitate. Restricția funcției de ședere și a poziției bipede nu poate fi complet compensată prin utilizarea echipamentului de adaptare și a tehnologiilor de asistență. Copilul cu abilități motorii grosiere de gradul V nu se poate deplasa de sine stătător, deci este transportat. Unii copii însușesc modalitatea de a se deplasa de sine stătător cu ajutorul scaunului cu rotile cu propulsie electrică, completat cu echipament sofisticat de adaptare.

VÂRSTA DE LA 6 LA 12 ANI

GRADUL I: Copiii sunt capabili de a merge acasă, la școală, în afara casei și în locurile publice. Coboară și ridică bordurile fără asistență și scările fără rampe. Exercită funcții motorii grosiere cum sunt alergatul și săriturile, dar viteza, echilibrul și coordonarea sunt reduse. Pot participa în activități fizice și sportive în funcție de preferințele personale și factorii mediului înconjurător.

GRADUL II: Copiii se deplasează în poziție bipedă în majoritatea locurilor. Pot întâmpina dificultăți în mers la distanțe mari, menținerea echilibrului pe suprafețe cu relief neregulat, în locuri aglomerate, spații restrânse și în cărarea obiectelor. Urcă și coboară scările ținându-se de rampă sau cu asistență în cazul lipsei acesteia. În afara casei și în locurile publice se pot deplasa cu asistență fizică, cu ajutorul dispozitivelor manuale de deplasare sau, la distanțe mari, utilizând scaunul cu rotile. Abilitățile motorii grosiere cum sunt alergatul sau săriturile în cel mai bun caz sunt minimal dezvoltate. Pentru participare la activitățile fizice și sportive din cauza

funcțiilor motorii grosiere reduse pot necesita echipament de adaptare.

GRADUL III: Copiii se deplasează în poziție bipedă în majoritatea incintelor cu ajutorul dispozitivelor manuale de deplasare. Pentru a ședea pot necesita centuri de menținere a alinierii bazinului și echilibrului. Pentru a se scula în poziție bipedă de pe scaun sau podea necesită asistență fizică sau o suprafață de sprijin. În timpul parcurgerii distanțelor mari copiii utilizează diferite tipuri de dispozitive cu rotile. Pot urca sau coborî scările ținându-se de rampă sub supraveghere sau cu asistență fizică. Pentru participarea la activitățile fizice și sportive din cauza mersului dificil necesită echipament de adaptare inclusiv scaune cu rotile cu propulsie manuală sau sau dispozitive cu propulsie electrică.

GRADUL IV: În majoritatea locurilor copii pentru deplasare necesită asistență fizică sau scaun cu rotile cu propulsie electrică.

Necesită scaune speciale adaptate pentru controlul trunchiului și bazinului și asistență fizică pentru transfer. Acasă se deplasează pe podea prin rostogolire, târâre, se deplasează la distanțe scurte cu asistență fizică sau cu ajutorul scaunului cu rotile cu propulsie electrică. Acasă și la școală, fiind poziționați, pot utiliza premergătoare de suport al trunchiului. La școală, afară și în locurile publice

sunt transportați cu scaun cu rotile manual sau utilizează scaunul cu rotile cu propulsie electrică. Pentru participarea la activitățile fizice și sportive din cauza mobilității reduse necesită tehnologii de adaptare inclusiv asistență fizice și/sau dispositive cu propulsie electrică.

GRADUL V: În majoritatea locurilor copii sunt transportați în scaun cu rotile cu propulsie manuală. Controlul voluntar al mișcărilor membrelor și abilitatea de a ține capul și controla trunchiul sunt limitate. Pentru menținerea capului, asigurarea șederii, menținerea în poziție bipedă și asigurarea mobilității necesită tehnologii de asistență, dar acestea nu compensează complet deficiențele prezente.

Transferul copilului necesită asistență fizică din partea unei persoane adulte. Acasă copiii se pot deplasa pe podea la distanțe scurte sau pot fi transportați de adult. Pot obține mobilitate de sine stătătoare doar utilizând scaunul cu rotile cu propulsie electrică dotat cu tehnologii extinse de adaptare (pentru asigurarea șederii și accesului). Pentru participarea la activitățile fizice și sportive din cauza mobilității reduse necesită tehnologii de adaptare inclusiv asistență fizică și/sau dispositive de deplasare cu propulsie electrică.

VÂRSTA DE LA 12 LA 18 ANI

GRADUL I: Adolescenții merg acasă, la școală, în afara casei și în locurile publice. Sunt capabili să urce și coboare bordurile fără asistență fizică și scările fără rampe. Exercită funcții motorii grosiere cum sunt alergatul și săriturile, dar viteza, echilibrul și coordonarea sunt reduse. Pot participa în activități fizice și sportive în funcție de preferințele personale și factorii mediului înconjurător.

GRADUL II: Adolescenții se deplasează în poziție bipedă în majoritatea locurilor. Factorii externi (cum sunt suprafețele cu relief neregulat, înclinate, distanțele lungi, lipsa de timp, condițiile climaterice și acceptarea din partea semenilor) și preferințele personale influențează alegerea modului de deplasare. La școală sau la serviciu adolescenții pot merge utilizând pentru siguranță dispozitive

manuale de deplasare. Pentru parcurgerea distanțelor mari în afara casei și în locurile publice pot utiliza dispozitive cu rotile. Urcă și coboară scările ținându-se de rampă sau cu asistență fizică în cazul lipsei acesteia. Pentru participarea la activitățile fizice și sportive din cauza funcțiilor motorii grosiere reduse pot necesita tehnologii de adaptare.

GRADUL III: Adolescenții pot merge cu ajutorul dispozitivelor manuale de deplasare. În comparație cu persoanele cu alte grade de abilitate motorie grosieră, adolescenții cu abilități motorii de gradul III, în dependență de capacitățile fizice, factorii externi și personali, manifestă o variabilitate mai largă în ce privește tipurile de deplasare. În poziție șezândă adolescenții pot necesita centuri de suport pentru asigurarea alinierii bazinului și menținerea echilibrului. Pentru trecerea în poziție bipedă de pe scaun sau podea necesită asistență fizică sau o suprafață de sprijin. La școală pot utiliza pentru deplasare scaunul cu rotile cu propulsie manuală sau

dispozitive de deplasare cu propulsie electrică. Afară și în locurile publice sunt transportați în scaun cu rotile sau utilizează dispozitive cu propulsie electrică. Pot urca sau coborî scările ținându-se de rampă sub supraveghere sau cu asistență fizică. Pentru participarea la activitățile fizice și sportive din cauza mersului dificil necesită echipament de adaptare inclusiv a scaunelor cu propulsie manuală sau electrică.

GRADUL IV: Pentru deplasare în majoritatea locurilor adolescenții utilizează dispozitive cu rotile. Necesită scaune speciale adaptate pentru controlul trunchiului și bazinului. Este necesară asistență fizică a 1 sau 2 persoane adulte pentru transferul

adolescentului. În timpul transferării în poziție bipedă își pot menține greutatea corpului pe picioarele proprii. În incinte pot merge distanțe scurte cu asistență fizică, pot utiliza dispozitive cu rotile, sau, fiind poziționați, folosi premergătorul cu suport al corpului. Din punct de vedere fizic sunt capabili să conducă scaunul cu rotile cu propulsie electrică. În cazul în care deplasarea cu scaunul cu propulsie electrică este inoportună sau asigurarea cu scaun electric este imposibilă, sunt transportați în scaun cu rotile cu propulsie manuală. Pentru participarea la activitățile fizice și sportive din cauza mobilității reduse necesită tehnologii de adaptare inclusiv asistență fizică și/sau dispozitive de deplasare cu propulsie electrică.

GRADUL V: Adolescenții sunt transportați pretutindeni în scaun cu rotile cu propulsie manuală. Controlul voluntar al mișcărilor

mâinilor și picioarelor, abilitatea de a ține capul și controla trunchiul sunt limitate. Pentru menținerea capului, asigurarea șederii, menținerea în poziție bipedă și asigurarea mobilității necesită tehnologii de asistență, dar acestea nu compensează complet deficiențele prezente. Transferul adolescentului necesită asistență fizică din partea a 1 sau 2 persoane adulte sau ascensor mecanic.

Pot obține mobilitate de sine stătătoare utilizând dispozitive cu propulsie electrică dotate cu tehnologii extinse de adaptare (pentru asigurarea șederii și accesului). Pentru participarea la activitățile fizice și sportive din cauza mobilității reduse necesită tehnologii de adaptare inclusiv asistență fizică și dispositive cu propulsie electrică.

8.CONCLUZII ȘI PERSPECTIVE

Diagnosticul specializat al echipei de medici de recuperare, permite kinetoterapeutului, în cadrul unei echipe lărgite de specialiști ( psihologoped, psihomotrician, ergoterapeut, fizioterapeut ) să aplice strategiile optime programului de recuperare pentru copilul cu sindrom extrapiramidal.

La om postura depinde de acte conștiente. Copilul extrapiramidal reușește să ajusteze răspunsurile posturale automate numai prin reacții de echilibru și redresare, prin exerciții adecvate ale trunchiului în vederea consolidării controlului capului și a mișcărilor posturale voluntare. Cortexul motor suplimentar, este activat în timpul practicii mentale.

Prin co-participarea copilului la program inițial prin joacă, stimularea informațională bogată atât exteroceptivă cât și proprioceptivă în cadrul exercițiilor efectuate, reușește să corecteze pattern-urile anormale de mișcare condiționați fiind însă pentru copiii hipertoni și pentru cei a căror maturizare cerebrală nu reușește ajutată de neuroplasticitate să depășească anumite limite.

Mielinizarea târzie a tractului piamidal ( motilitate voluntară ) în cazurile normale, împietează și mai mult arealul informațional motric al copilului cu sindrom extrapiramidal dată fiind și leziunea ganglionilor bazali ( motilitate involuntară automată ).

Posturile vicioase datorate prezenței reflexelor primitive și deficitul piramidal se suprapun creșterii segmentului osos, favorizând o spasticitate pronunțată. Deoarece există procesul paralel de transmitere a comenzii cerebrale, lezarea piramidală fac posibilă preluarea parțială a funcției de calea extrapiramidală, dar nu când și această este lezată.

BIBLIOGRAFIE

Albu A., Albu, C-tin, Vișan, A. (2008) Universul de mișcare al copilului mic, Editura Polirom, București.

Albu C-tin, Albu A., Vlad T. L, Iacob I. (2006) Psihomotricitatea Institutul European.

Alexander GE, Delong MR. (1992) Central mechanisms of initiation and control of movement. In: Asbury AK, McKhann GM, McDonald IW (eds) Diseases of the nervous system: clinical neurobiology. WB Saunders, Philadelphia.

Allen RP, Picchietti D, Hening WA, et al. (2003) Restless legs syndrome diagnosis and epidemiology workshop at the National Institutes of Health: International Restless Legs Syndrome Study Group, Sleep Med.

AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (1994) Diagnostic and statisti¬cal manual of mental disorders, 4th edn. American Psychiatric Association, Washington DC.

Anderson GM, Poliak ES, Chatterjee D et al (1992) Postmor¬tem analysis of subcortical nomoamines and amino acids in Tourette syndrome. Advances in Neurology.

Ashwal S, Russma BS, Blasco BA, Miller G, Sandler A, Shevell M, Stevenson R (2004), Practice Parameter: Diagnostic assessment of the child with cerebral palsy. Neurology.

Ausubel D.P., (1953) Theory and problems of child developement, Grune and Straton New York,

Baciu, C., (1981). Aparatul locomotor –anatomie funcțională, biomecanică, semiologie clinică, diagnostic diferențial, Editura Medicală, București,

Balthasar K (1957) Liber das anatomische Substrat der geralisi- erten Tic-Krankheit (maladie des tics, Billes de la Tourette): Ent- wicklungshemmung des Corpus striatum. Archiv fur Psychiatrie und Nervenkrankheiten vereinigt mit Zeitschrift fur gesamte Neurologie und Psychiatrie.

Banciu, M., (1996). Balneofizioterapie generală și concepte moderne de recuperare”, Editura MIRTON, Timișoara.

Barry MJ, Vanswearingen JM, Albright AL (1999)- Reliability and responsiveness of the Barry-Albright dystonia scale. Dev Med Child Neurol.

BARTLETT DJ, PURDIE B., (2005), Testing of the Spinal Alignment and Range of Motion Measure: a discriminative measure of posture and flexibility for children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol.

BAX M, GOLDSTEIN M, ROSENBAUM P, LEVITON A, PANETH N, DAN B, JACOBSSON B, DAMIANO D(2005), Proposed definition and classification of cerebral palsy, April 2005. Developmental Medicine and Child Neurology.

BAXTER LR, SCHWARTZ JM, BERGMAN, ET AL (1992) Caudate glucose metabolic rate changes with both dmg and behaviour therapy for obsessive-compulsive disorder. Archives of General Psychiatry.

BECK W.RANDY., (2008). Functional neurology for practitioners of manual terapy,Ed. Churchill Livingstone ELSEVIER , Philadelphia, SUA.

BEN SHACHAR D, RIEDERER P, YOUDIM MBH 1991 Iron melanin interaction and lipid peroxidation: implication for Parkinson's disease. Journal of Neurochemistry.

BENGA, I., (1994).Introducere in neurologia pediatrica. Editura Dacia, Cluj-Napoca.

BERGER KATHLEEN, (1986)The developing person through childhoud and adolescence, Worth Publishers inc.New York

BIUMENFELD H (2002) Basal ganglia in neuroanatomy through clinical cases. Sinauer Associates, Sunderland, MA.

BIZOUARD P. (1995).Developpement psyhomoteur du nourrisson et l enfant”, La revue du Practicien Paris.

BJUGSTAD KB, GOODMAN SI, FREED CR(2000) Age at symptom onset predicts severity of motor impairment and clinical outcome of glutaric acidemia type 1, J Pediatr.

BODATY H, MITCHELL P, LUSCOMBE G, ET AL: 2002.Familial idiopathic basal ganglia calcification (Fahr’s disease) without neurological, cognitive and psychiatric symptoms is not linked to the IBGC1 locus on chromosome 14, Hum Genet.

BRASHEAR A, OZELIUS L(2008). Rapid onset dystonia parkinsonism. In GeneClinics: Medical Genetics Knowledge Base [online database]. Seattle, University of Washington, February 7,

BUTLER, IJ,. Seifert WE, ENNA SJ. (1980)Huntington s disease. Biogenic amines in cerebrospinal fluid, New York;

BREBAN, VASILE, (2003).Dicționarul explicativ al limbii române,

DoroR. n&F.Parot, (1999)Dicționar de psihologie, Editura Humanitas, București.

BUTLER, IJ. (1992).Movement disorders of children.Pediatr ClinNorth Am.

BUTLER, IJ,. Seifert WE, ENNA SJ. (1980)Huntington s disease. Biogenic amines in cerebrospinal fluid, New York.

CAILLIET, R., (1982). Spine: Disorders and Diformities, Krusens Hnadbook of Physical Medicine and Reabilitation, W.B.Sunders Company, Washington.

CAMPBELL L.F, (1992) Exercise Psychologiy”Editura Champaign III Human Kinetics.

CANS C, WILHELM I, ET AL. (2000)- Aetiological findings and associated factors in children with severe mental retardation. Dev Med Child Neurol.

CASTELLANOS FX 1997 Toward a pathophysiology of attention- deficit/hyperactivity disorder. Clinical Pediatrics.

CEDERBAUM IM, GARDY SE, MCDOWELL FH (1991) 'Early' initia¬tion of levodopa treatment does not promote the development of motor response fluctuations, dyskinesias or dementia in Parkinson's disease. Neurology .

CHA J), YOUNG AB (2000) Huntington's disease. In: Bloom FE, Kupfer DJ (eds.) Psychopharmacology: the fourth generation of progress. American College of Neuropsychopharmacology.

CHIRAZI, M., (2007). Metodologia cercetării științifice în educație fizică și sport,F.E.F.S, Iași;

CHOI DW, ROTHMAN SM (1990) The role of glutamate neurotox¬icity in hypoxic-ischemic neuronal death. Annual Review of Neuroscience.

CHUSID JG (1982) The brain. In: Correlative neuroanatomy and functional neurology, 19th edn. Lange Medical, Los Altos, CA.

CLOPTON N, DUTTON J, FEATHERSON T, GRISBY A .(2005) Interrater and intrarater reliability of the Modified Ashworth Scale in children with hypertonia. Pediatr Phys Ther;

CLOUGH CG (1991) Parkinson's disease: management. Lancet.

CORDUN, MARIANA,(1999).Postura corporală normală și patologică, Editura ANEFS, București;

CORDUN,MARIANA, (1999), Kinetologie medicală, Editura AXA, București.

COX DW, ROBERTS EA (2006).Wilson disease. In GeneClinics: 1 cal Genetics Knowledge Base [online database]. University of Washington, January 24,.

CUMMINGS JL (1992) Depression and Parkinson's disease: review. American Journal of Psychiatry.

DALE RC, CHURCH AJ, CARDOSO F, ET AL(2001) Poststrept acute disseminated encephalomyelitis with basal involvement and auto-reactive antibasal ganglia ar dies, Ann Neurol.

DE LEON DMS, BRESSMAN SB(2006) Early-onset primary dy (DYT1). In GeneClinics: Medical Genetics Knowledge [online database]. Seattle, University of Washi August 31.

DE LISA J.A. (1988).Rehabilitation Medicine-Principles and Practice, Editura Lippincott, Philadelphia.

DIDIER JULIA, (1994)Dictionaire de la philosophie, Paris references Larousse.

DIFIGLIA M (1990) Excitotoxic injury of the neostriatum: a model for Huntington's disease. Trends in Neuroscience.

DIFIGLIA M, SAPP E, CHASE K et al (1995) Huntingtin is a cytoplasmic protein associated with vesicles in human and rat brain neurons. Neuron.

DICȚIONAR DE MEDICINĂ LAROUSSE, (1998).Editura Univers Enciclopedic, București.

DUM RP, STRICK PL(2003) An unfolded map of the cerebellar dentate nucleus and its projections to the cerebral cortex. ] Neurophysiol.

DU PLESSIS AJ, BELLINGER DC, GAUVREAU K, et al (2002) Neuf outcome of choreoathetoid encephalopathy after diac surgery, Pediatr Neurol.

EARLEY CJ(2003) Restless legs syndrome, N Engl J Med.

ELIASSON AC, KRUMLINDE-SUNDHOLM L, ROSBLAD B, BECKUNG E, ARNER M, OHRVALL AM, ROSENBAUM P (2006)- The Manual Ability Classification System (MACS) for children with cerebral palsy: scale development and evidence of validity and reliability. Dev Med Child Neurol.

EPURAN, MIHAI, (2005).Psihologia varstelor, a jocurilor și activităților de timp liber și recreative, Bacău, FEFS.

EPURAN, MIHAI, (1976). Psihologia educației fizice, Editura Sport – Turism, București.

EPURAN MIHAI, STĂNESCU MONICA (2010).Învățare motrică –aplicații în activitățile corporale editura Discobolul apud. Didier Julia,Dictionaire de la philosophie, Paris references Larousse,1994.

EPURAN MIHAI, (2011).Motricitate și psihism în activitățile corporale, Ed FEST vol l apud Pailhous J.Bonnard Mireille, (1999) Motricite-programe moteur în Grand dictionnaire de la Psychologie, Paris Larousse.

FEGER J, apud R.Doron&F.Parot, (1999)Dicționar de psihologie, Editura Humanitas, București.

FAGG GE, FOSTER AC, GANONG AH (1986) Excitatory amino acid synaptic mechanisms and neurological function. Trends in Pharmacological Science.

FAMOSE JEAN PIERRE, (1993).Cognition et performance, Paris, INSEP-Publication.

FEIGIN, ANDREW S., KIEBURTZ, K., SHOULSON, I. (1995). Treatment of Huntincton s disease and other choreic disorders, JB Lippinocott Co. Philadelphia.

FENICHEL, G. M. (2009). Clinical pediatric neurologyc . Ed. Saunders ELSEVIER, SUA.

FENWICK, E. (2006). Mama și copilul- Manual pentru îngrijirea copilului de la concepție până la vârsta de 3 ani, Enciclopedia RAO, București.

FIADESIO, D. (1982).Electotherapie elementaire et agents naturels., Medicine de reeducation et readaptation, Documenta Geigy.

FITZGERALD, PM. JANKOVIC, J. GLAZE, DG., SCHULTZ, R., PERCY, AK, (1990). Extrapyramidal involvement in Rett s syndrome Neurology Houston, SUA.

FINK JK, FILLING-KATZ MR, BARTON NW, RAVIN MP, HALLET M, COHEN WE. (1988)- Treatable Dystonia Presenting as Spastic Cerebral Palsy. Pediatrics;

FOLSTEIN S (1989) Huntington's disease: A disorder of families. Johns Hopkins University Press, Baltimore.

FRANJOINE MR, GUNTHER JS, TAYLOR MJ,(2003) Pediatric Balance Scale: A Modified Version of the Berg Balance Scale for the School-Age  Child with Mild to Moderate Motor Impairment. Pediatr Phys Ther.

FREEMAN MA, DEAN MR, HANHAM IW, (1965)The etiology and prevention of functional instabilities of the foot, Journal of Bone Joint Surgery br.

FUJII N, MUSHIAKE H, TANJI J: Rostrocaudal distinction the dorsal premotorii area based on oculomotorii involve:

GAGNE, ROBERT,(1975).Condițiile învățării, Editura Didactică și Pedagogică, București.

GALEA MP, DARIAN-SMITH I: Multiple corticospinal neuron pc lations in the macaque monkey are specified by their uni_-_ cortical origins, spinal terminations, and connections. Cortex.

GEYER S, MATELLI M, LUPPINO G, et al,(2000) Functional neuroanatomy of the primate isocortical motorii system. Anat Embryol (Berl).

GILBERT DL, DURE L, SETHURAMAN G, et al (2003) Tic redi with pergolide in a randomized controlled trial in dren, Neurology.

GREGORY A, HAYFLICK S (2009) Pantothenate kinase-associatec rodegeneration. In GeneClinics: Medical Genetics edge Base [online database]. Seattle, Uliiveran Washington, January 9.

HABER SN, WOLFER D (1992) Basal ganglia peptidergic staining in Tourette syndrome: a follow-up study. Advances in Neurology 48:145-150.

HAYFLICK SJ, WESTAWAY SK, LEVINSON B, et al, (2003) Genetic, cal, and radiographic delineation of Hallervorden- syndrome, N Engl J Med.

HALLETT, M. (1991).Clasification and treatmet of tremor, Ed. Jama.

HARPER PS (1996) Huntington's disease. Major problems in neurology. WB Saunders, Philadelphia.

HALLETT, M. (1991).Clasification and treatmet of tremor, Ed. Jama

HIGGINS JJ, JANKOVIC J, LOMBARDI RQ, ET AL (2003) Haplot\p* ysis of the ETM2 locus in essential tremor, Neu\.

HOMYKIEWICZ O (1988) Neurochemical pathology and the etiology of Parkinson's disease: basic facts and hypothetical possibilities. Mount Sinai Journal of Medicine.

JANKOVIC J (2001) Tourette’s syndrome, N Engl I Med.

JAVOY-AGID F, RUBERG M, TAQUET H ET AL (1984) Biochemical neuropathology of Parkinson's disease. Advances in Neurology.

JALBA MARIANA(2007), Chișinau, Republica Moldova, Centrul de Intervenție Precoce „Voinicel” Traducere SISTEMUL DE CLASIFICARE A FUNCȚIEI MOTORII GROSIERE GMFCS – E & R ,;

JIANU, M., (2001).Tratamentul scoliozei la copil și adolescent, Editura Cartea Românească, București,;

KLEINER-FISMAN G, ROGAEVA W, HOULE S, et al(2003): Bern* hereditary chorea: clinical, genetic, and pathol TB findings, Ann Neurol .

KOTAGAL S, SILBER MH (2004): Childhood-onset restless leg 9j drome, Ann Neurol.

KRÄGELOH-MANN I, HAGBERG G, MEISNER C, HAAS G, EEG-OLOFSSON KE, SELBMANN HK, HAGBERG B, MICHAELIS R. (1995)Bilateral spastic cerebral palsy – a collaborative study between southwestern Germany and western Sweden. III. Aetiology. Dev Med Child Neurol;

KRÄGELOH-MANN I, HAGBERG G, MEISNER C, HAAS G, EEG-OLOFSSON KE, SELBMANN HK, HAGBERG B, MICHAELIS R. (1995)Bilateral spastic cerebral palsy – a collaborative study between southwestern Germany and western Sweden. III. Aetiology. Dev Med Child Neurol;

KOTTKE, J.F (1982). Therapeutic Exercise to Maintain Mobility, Krusens Handbook of Phisycal Medicine an Reabiliotation, W.B.Saunders Company, Washington,

HARRIS P, RANSON C., (2008). Atlas of Living and Surface Anatomy for Sports Medicine, Notttingham, England;

HE SQ, DUM RP, STRICK PL(1995) Topographic organization of cortico¬spinal projections from the frontal lobe: Motorii areas on the median surface of the hemisphere. J Neurosci.

HOOVER JE, STRICK PL(1999) The organization of cerebellar and b ganglia outputs to primary motorii cortex as revealed by r grade transneuronal transport of herpes simplex virus type / Neurosci 19.

INASE M, TOKUNO H, NAMBU A, et al,(1999) Corticostriatal and co: subthalamic input zones from the presupplementary motorii in the macaque monkey: Comparison with the input zones the supplementary motorii area. Brain Res.

JIANU, M., (2001).Tratamentul scoliozei la copil și adolescent, Editura Cartea Românească, București.

LOUIS ED(2001) Essential tremor, N Engl J Med.

LUPPINO G, MURATA A, GOVONI P, et al(1999) Largely segrega parietofrontal connections linking rostral intraparietal co (areas AIP and VIP) and the ventral premotorii cortex (areas and F4). Exp Brain Res.

MANNO, RENE., (1996). Bazele antrenamentului sportiv, sportul de performanță, București.

MANSFIELD P.G., NEUMANN D.A. (2009).Essential of Kinesiology for the Physical Therapist Assistant, USA.

MARCU VASILE. (2005)Facilitarea neuropropioceptivă în asistența kinetică Editura Universității din Oradea.

MARCU, VASILE., DAN, MIRELA., (2007).Kinetoterapie, Editura Universității din Oradea.

MARCU, VASILE., MATEI CORINA. (2009). Echilibrul corporal, Editura Universității din Oradea.

MARCU VASILE ȘI MATEI CORINA (2005). Facilitarea neuroproprioceptivă în asistența kinetică Ed.Universității din Oradea.

MARGARIT, M., HERDELEA, G., (1998).Aspecte ale recuperarii bolnavilor neurologic”. Editura Universității din Oradea.

MANN K, (2006) Surveillance of Cerebral Palsy in Europe – Reference and Training Manual CD. University Children’s Hospital;

Meilă P. (1988) Tratat de pediatrie Vol. 6 Ed Medicală

MIDDLETON FA, STRICK PL(1997), Cerebellar output channels. Int Rev Neurobiol 41*61-82,.

MIKOLAJEWSKA E. (2011). Fizjoterapia and rehabilitacja, Polonia;

MUREȘAN, E. (2002).Curs de înot,Ediția a-II-a Editura Fundației România de Mâine, București;

NENCIU G. (2005). Fiziologia generală a efortului fizic I”, Editura Fundației România de Mâine, București,;

NUDO RJ, SUTHERLAND DP, MASTERTON RB(1995): Variation and evolu of mammalian corticospinal somata with special reference primates. J Comp Neurol 358:181-205,.

OCHIANA G. ”Ludoterapia in recuperarea copiilor cu parapareză”,

ONDO WG, JANKOVIC J, CONNOR GS, et al(2006) Topiramaae j essential tremor, placebo-controlled trial,

ONLINE MENDELIAN INHERITANCE IN MAN, OMIM(2007): Tourette syndrome, Baltimore, Johns Hopkins Un: January 19, , MIM no. 137589.

OSULLIVAN ,S., SCHMITZ, T., (2001).Physical rehabilitation: assessment and treatment-motor control assessment, Editura Philadelphia: F.A.Davis;

PADURE, L., (2003).Toxina Botulinică în tratamentul spasticității la copil”, Publicație ASCHF-R,;

PAILLARD J. Actul motric ca instrument al perfecționării evolutive tradus în SDP nr. 142 din Sport et Plain Air, nr.189,

PALISANO RJ, ROSENBAUM P, BARTLETT D, LIVINGSTON MH (2008)- Content validity of the expanded and revised Gross Motor Function Classification System. Dev Med Child Neurol.;

PAPPERT EJ, GOETZ CG, LOUIS ED, et al (2003) Objective asaflj ments of longitudinal outcome in Gilles de la Tourette syndrome, Neurology.

PASZTAI, Z. (2004). Kinetoterapie în neuropediatrie, Editura Arionda, Oradea;

PEASE, A., (1992).Limbajul trupului.(Trad.), Bucuresti, Editura Polimark,

PICARD N, STRICK PL(1996) Motorii areas of the median wall: A review of their location and functional activation. Cereb Cortex.

Pick L.și Vayer P. (1968),Education psychomotrice et arreration mentale Ed. Doin Paris, p 28,POPESCU, V. (2001). Neurologie pediatrică, Ed. Teora;

PAILHOUS J.BONNARD MIREILLE, (1999) Motricite-programe moteur în Grand dictionnaire de la Psychologie, Paris Larousse.

RESPONSIVE DYSTONIA (2007). In GeneClinics: Medical Knowledge Base [online database]. Seattle, Universln Washington, February 21.

ROBĂNESCU, NICOLAE, (2001). Recuperare neuro-motorie,recuperarea funcțională și readaptare, Editura Medicală, Ediția a- III-a, București;

ROBERT PALISANO, PETER ROSENBAUM, DOREEN BARTLETT, MICHAEL LIVINGSTON, STEPHEN WALTER, DIANNE RUSSELL, ELLEN WOOD, BARBARA GALUPPI GMFCS – E & R © (2007) Revizuit și Extins, Universitatea McMaster GMFCS © 1997 Centrul de Cercetări Științifice în domeniul Disabilităților Copilului “CanChild” , Universitatea McMaster Dev Med Child Neurol 1997;

ROSENBAUM, DAVID, (2010). Human Motor Control (Second Edition). San Diego: Academic Press/Elsevier.

ROSENBAUM P, PANETH N, LEVITON A, GOLDSTEIN M, BAX M, DAMIANO D, DAN B, JACOBSSON B. (2007). The definition and classification of cerebral palsy. Dev Med Child Neurol.

ROSULESCU E, BULUCEA D, ZĂVĂLEANU M, BUTEICĂ E, BURADA F. (2009); Tendinte actuale în evaluarea copilului cu paralizie cerebrala infantilă. Medicina Modernă,.

SANGER TD, DELGADO MR, GAEBLER-SPIRA D, HALLETT M, MINK JW(2003)Task Force on Childhood Motor Disorders – Classification and definition of disorders causing hypertonia in childhood. Pediatrics;.

SAKAI ST, INASE M, TANJI J(1999): Pallidal and cerebellar inputs to th mocortical neurons projecting to the supplementary motorii in Macaca fuscata: A triple-labeling light microscopic study. Embryol (Berl).

SBENGHE, T., (2002).Kinesiologie- știința mișcării, Editura Medicală, București;

SBENGHE, T. (1987).Kinetologia profilactică, terapeutică și de recuperare, Editura Medicală, București;

SCHNEIDER SA, MOHIRE MD, TRENDER-GERHARDT I. (2006) Familial dopa-responsive cervical dystonia, 66:599-601,.

ȘICLOVAN ION (1979).Teoria educației fizice și sportului Editura Sport Turism București p 57

SIDENCO, E.L., (2000). Bilanț Articular și Muscular, Editura A.P.P. București;

SIDENCO, E.L. (2005).Ghid Practic de Evaluare Articulară și Musculară în Kinetoterapie, Editura Fundației România de Mâine, București,;

SINGER HS, HONGJA, YOON BA, et al(2005): Serum autoantibi fi do not differentiate PANDA and Tourette syndr ■ from controls, Neurology.

SHUMWAY-COOK, ANNE, WOOLLACOTT, MARJORI H., (2006).Motor Control Translating Research into Clinical Practice Third(3rd) Edition;

SOBRIDO MJ, HOPFER S, GESCHWIND DH (2007): Familial Idi Basal Ganglia Calcification. In GeneClinics: Media: Knowledge Base [online database]. Seattle, Univ. of Washington, September 20

SOLBERG G.,GUR V., ADAR E. (2008)Postural Disorders and Musculoskeletal Dysfunction, Philadelphia USA;

SORNAY, Y., (2003).Corelation eqitest-multitest, kinesitherapie scientifique;

SCPE Surveillance of cerebral palsy in Europe – A collaboration of cerebral palsy surveys and registers. Dev Med Child Neurol. 2000;

STILLWELL G.K. (1987).Lymphoedema, Basic Clinical Rehabilitation, Mayo Foundation;

STRAUSS KA, LAZOVIC J, WINTERMARK M, et al (2007): Imaging of striatal degeneration in Amish patients glutaryl-CoA dehydrogenase deficiency, Brain IS.

TANNE-GARIEPY J, ROUILLER EM, BOUSSAOUD D(2002) Parietal in to dorsal versus ventral premotorii areas in the macaque key: Evidence for largely segregated visuomotorii pathways. Brain Res.

TEORIA ȘI METODICA EDUCAȚIEI FIZICE (1980)Ed Sport Turism București Tradusă din literatura de specialitate rusă Matveev L.P. și Novikov A.D.

TODEA F.S. (2006).Exercițiul fizic în educație fizică, sport și kinetoterapie, Editura Fundației România de Mâine, București;

UNGERER L (1987) Daugs in Worterbuc.

VALTSCHANOFF JG, WEINBERG RJ, RUSTIONI A (1993)Amino acid imm reactivity in corticospinal terminals. Exp Brain Res.

VOICULESCU I.C., PETRICU I.C. (1971), Anatomia și fiziologia omului, Ediția IV, Editura Medicală, București.

TOKUNO H, INASE M, NAMBU A, et al (1999), Corticostriatal pr tions from distal and proximal forelimb representations of monkey primary motorii cortex. Neurosci Lett

VACLAV VOJTA, (2010) Revista de Neurologie și Psihiatrie a Copilului și Adolescentului din România – – vol. 13 – nr. 3.

WATTS RAY L., .KOLLER WILLIAM C, (2008). Movement disorders Neurologyc principles practice” Ed. The Mc Graw-Hill Comp. Inc., SUA.

WILLS J.D, CAMPBELL L.F, (1992) Exercise Psychologiy”Editura Champaign III Human Kinetics.

WHO WORLD HEALTH ORGANIZATION (2001)- International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). Geneva: World Health Organization,.

WHO World Health Organization – International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). Geneva: World Health Organization, 2001.

Wu CW, Bichot NP, Kaas JH: (2000)Converging evidence from micro¬stimulation, architecture, and connections for multiple motorii areas in the frontal and cingulate cortex of prosimian primates. / Comp Neurol.

Web-site

www. ankleequinus.com

www.copilul.ro/naștere/

www. stadiile de dezvoltare psiho-neuro-motorie pentru diagnosticul precoce a bolilor neurom.ro

www.ocala.com

www. Prokt.ro

www. Lokohelp.net

www. Hocoma.com

www.geneclinics.org

-www.who.int/classifications/icfbrowser/

www.geneclinics. org

www.geneclim-rs

www. nebi. nlm. nih.gov/omim/.

www.who.int/classifications/icfbrowser/.

BIBLIOGRAFIE

Albu A., Albu, C-tin, Vișan, A. (2008) Universul de mișcare al copilului mic, Editura Polirom, București.

Albu C-tin, Albu A., Vlad T. L, Iacob I. (2006) Psihomotricitatea Institutul European.

Alexander GE, Delong MR. (1992) Central mechanisms of initiation and control of movement. In: Asbury AK, McKhann GM, McDonald IW (eds) Diseases of the nervous system: clinical neurobiology. WB Saunders, Philadelphia.

Allen RP, Picchietti D, Hening WA, et al. (2003) Restless legs syndrome diagnosis and epidemiology workshop at the National Institutes of Health: International Restless Legs Syndrome Study Group, Sleep Med.

AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (1994) Diagnostic and statisti¬cal manual of mental disorders, 4th edn. American Psychiatric Association, Washington DC.

Anderson GM, Poliak ES, Chatterjee D et al (1992) Postmor¬tem analysis of subcortical nomoamines and amino acids in Tourette syndrome. Advances in Neurology.

Ashwal S, Russma BS, Blasco BA, Miller G, Sandler A, Shevell M, Stevenson R (2004), Practice Parameter: Diagnostic assessment of the child with cerebral palsy. Neurology.

Ausubel D.P., (1953) Theory and problems of child developement, Grune and Straton New York,

Baciu, C., (1981). Aparatul locomotor –anatomie funcțională, biomecanică, semiologie clinică, diagnostic diferențial, Editura Medicală, București,

Balthasar K (1957) Liber das anatomische Substrat der geralisi- erten Tic-Krankheit (maladie des tics, Billes de la Tourette): Ent- wicklungshemmung des Corpus striatum. Archiv fur Psychiatrie und Nervenkrankheiten vereinigt mit Zeitschrift fur gesamte Neurologie und Psychiatrie.

Banciu, M., (1996). Balneofizioterapie generală și concepte moderne de recuperare”, Editura MIRTON, Timișoara.

Barry MJ, Vanswearingen JM, Albright AL (1999)- Reliability and responsiveness of the Barry-Albright dystonia scale. Dev Med Child Neurol.

BARTLETT DJ, PURDIE B., (2005), Testing of the Spinal Alignment and Range of Motion Measure: a discriminative measure of posture and flexibility for children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol.

BAX M, GOLDSTEIN M, ROSENBAUM P, LEVITON A, PANETH N, DAN B, JACOBSSON B, DAMIANO D(2005), Proposed definition and classification of cerebral palsy, April 2005. Developmental Medicine and Child Neurology.

BAXTER LR, SCHWARTZ JM, BERGMAN, ET AL (1992) Caudate glucose metabolic rate changes with both dmg and behaviour therapy for obsessive-compulsive disorder. Archives of General Psychiatry.

BECK W.RANDY., (2008). Functional neurology for practitioners of manual terapy,Ed. Churchill Livingstone ELSEVIER , Philadelphia, SUA.

BEN SHACHAR D, RIEDERER P, YOUDIM MBH 1991 Iron melanin interaction and lipid peroxidation: implication for Parkinson's disease. Journal of Neurochemistry.

BENGA, I., (1994).Introducere in neurologia pediatrica. Editura Dacia, Cluj-Napoca.

BERGER KATHLEEN, (1986)The developing person through childhoud and adolescence, Worth Publishers inc.New York

BIUMENFELD H (2002) Basal ganglia in neuroanatomy through clinical cases. Sinauer Associates, Sunderland, MA.

BIZOUARD P. (1995).Developpement psyhomoteur du nourrisson et l enfant”, La revue du Practicien Paris.

BJUGSTAD KB, GOODMAN SI, FREED CR(2000) Age at symptom onset predicts severity of motor impairment and clinical outcome of glutaric acidemia type 1, J Pediatr.

BODATY H, MITCHELL P, LUSCOMBE G, ET AL: 2002.Familial idiopathic basal ganglia calcification (Fahr’s disease) without neurological, cognitive and psychiatric symptoms is not linked to the IBGC1 locus on chromosome 14, Hum Genet.

BRASHEAR A, OZELIUS L(2008). Rapid onset dystonia parkinsonism. In GeneClinics: Medical Genetics Knowledge Base [online database]. Seattle, University of Washington, February 7,

BUTLER, IJ,. Seifert WE, ENNA SJ. (1980)Huntington s disease. Biogenic amines in cerebrospinal fluid, New York;

BREBAN, VASILE, (2003).Dicționarul explicativ al limbii române,

DoroR. n&F.Parot, (1999)Dicționar de psihologie, Editura Humanitas, București.

BUTLER, IJ. (1992).Movement disorders of children.Pediatr ClinNorth Am.

BUTLER, IJ,. Seifert WE, ENNA SJ. (1980)Huntington s disease. Biogenic amines in cerebrospinal fluid, New York.

CAILLIET, R., (1982). Spine: Disorders and Diformities, Krusens Hnadbook of Physical Medicine and Reabilitation, W.B.Sunders Company, Washington.

CAMPBELL L.F, (1992) Exercise Psychologiy”Editura Champaign III Human Kinetics.

CANS C, WILHELM I, ET AL. (2000)- Aetiological findings and associated factors in children with severe mental retardation. Dev Med Child Neurol.

CASTELLANOS FX 1997 Toward a pathophysiology of attention- deficit/hyperactivity disorder. Clinical Pediatrics.

CEDERBAUM IM, GARDY SE, MCDOWELL FH (1991) 'Early' initia¬tion of levodopa treatment does not promote the development of motor response fluctuations, dyskinesias or dementia in Parkinson's disease. Neurology .

CHA J), YOUNG AB (2000) Huntington's disease. In: Bloom FE, Kupfer DJ (eds.) Psychopharmacology: the fourth generation of progress. American College of Neuropsychopharmacology.

CHIRAZI, M., (2007). Metodologia cercetării științifice în educație fizică și sport,F.E.F.S, Iași;

CHOI DW, ROTHMAN SM (1990) The role of glutamate neurotox¬icity in hypoxic-ischemic neuronal death. Annual Review of Neuroscience.

CHUSID JG (1982) The brain. In: Correlative neuroanatomy and functional neurology, 19th edn. Lange Medical, Los Altos, CA.

CLOPTON N, DUTTON J, FEATHERSON T, GRISBY A .(2005) Interrater and intrarater reliability of the Modified Ashworth Scale in children with hypertonia. Pediatr Phys Ther;

CLOUGH CG (1991) Parkinson's disease: management. Lancet.

CORDUN, MARIANA,(1999).Postura corporală normală și patologică, Editura ANEFS, București;

CORDUN,MARIANA, (1999), Kinetologie medicală, Editura AXA, București.

COX DW, ROBERTS EA (2006).Wilson disease. In GeneClinics: 1 cal Genetics Knowledge Base [online database]. University of Washington, January 24,.

CUMMINGS JL (1992) Depression and Parkinson's disease: review. American Journal of Psychiatry.

DALE RC, CHURCH AJ, CARDOSO F, ET AL(2001) Poststrept acute disseminated encephalomyelitis with basal involvement and auto-reactive antibasal ganglia ar dies, Ann Neurol.

DE LEON DMS, BRESSMAN SB(2006) Early-onset primary dy (DYT1). In GeneClinics: Medical Genetics Knowledge [online database]. Seattle, University of Washi August 31.

DE LISA J.A. (1988).Rehabilitation Medicine-Principles and Practice, Editura Lippincott, Philadelphia.

DIDIER JULIA, (1994)Dictionaire de la philosophie, Paris references Larousse.

DIFIGLIA M (1990) Excitotoxic injury of the neostriatum: a model for Huntington's disease. Trends in Neuroscience.

DIFIGLIA M, SAPP E, CHASE K et al (1995) Huntingtin is a cytoplasmic protein associated with vesicles in human and rat brain neurons. Neuron.

DICȚIONAR DE MEDICINĂ LAROUSSE, (1998).Editura Univers Enciclopedic, București.

DUM RP, STRICK PL(2003) An unfolded map of the cerebellar dentate nucleus and its projections to the cerebral cortex. ] Neurophysiol.

DU PLESSIS AJ, BELLINGER DC, GAUVREAU K, et al (2002) Neuf outcome of choreoathetoid encephalopathy after diac surgery, Pediatr Neurol.

EARLEY CJ(2003) Restless legs syndrome, N Engl J Med.

ELIASSON AC, KRUMLINDE-SUNDHOLM L, ROSBLAD B, BECKUNG E, ARNER M, OHRVALL AM, ROSENBAUM P (2006)- The Manual Ability Classification System (MACS) for children with cerebral palsy: scale development and evidence of validity and reliability. Dev Med Child Neurol.

EPURAN, MIHAI, (2005).Psihologia varstelor, a jocurilor și activităților de timp liber și recreative, Bacău, FEFS.

EPURAN, MIHAI, (1976). Psihologia educației fizice, Editura Sport – Turism, București.

EPURAN MIHAI, STĂNESCU MONICA (2010).Învățare motrică –aplicații în activitățile corporale editura Discobolul apud. Didier Julia,Dictionaire de la philosophie, Paris references Larousse,1994.

EPURAN MIHAI, (2011).Motricitate și psihism în activitățile corporale, Ed FEST vol l apud Pailhous J.Bonnard Mireille, (1999) Motricite-programe moteur în Grand dictionnaire de la Psychologie, Paris Larousse.

FEGER J, apud R.Doron&F.Parot, (1999)Dicționar de psihologie, Editura Humanitas, București.

FAGG GE, FOSTER AC, GANONG AH (1986) Excitatory amino acid synaptic mechanisms and neurological function. Trends in Pharmacological Science.

FAMOSE JEAN PIERRE, (1993).Cognition et performance, Paris, INSEP-Publication.

FEIGIN, ANDREW S., KIEBURTZ, K., SHOULSON, I. (1995). Treatment of Huntincton s disease and other choreic disorders, JB Lippinocott Co. Philadelphia.

FENICHEL, G. M. (2009). Clinical pediatric neurologyc . Ed. Saunders ELSEVIER, SUA.

FENWICK, E. (2006). Mama și copilul- Manual pentru îngrijirea copilului de la concepție până la vârsta de 3 ani, Enciclopedia RAO, București.

FIADESIO, D. (1982).Electotherapie elementaire et agents naturels., Medicine de reeducation et readaptation, Documenta Geigy.

FITZGERALD, PM. JANKOVIC, J. GLAZE, DG., SCHULTZ, R., PERCY, AK, (1990). Extrapyramidal involvement in Rett s syndrome Neurology Houston, SUA.

FINK JK, FILLING-KATZ MR, BARTON NW, RAVIN MP, HALLET M, COHEN WE. (1988)- Treatable Dystonia Presenting as Spastic Cerebral Palsy. Pediatrics;

FOLSTEIN S (1989) Huntington's disease: A disorder of families. Johns Hopkins University Press, Baltimore.

FRANJOINE MR, GUNTHER JS, TAYLOR MJ,(2003) Pediatric Balance Scale: A Modified Version of the Berg Balance Scale for the School-Age  Child with Mild to Moderate Motor Impairment. Pediatr Phys Ther.

FREEMAN MA, DEAN MR, HANHAM IW, (1965)The etiology and prevention of functional instabilities of the foot, Journal of Bone Joint Surgery br.

FUJII N, MUSHIAKE H, TANJI J: Rostrocaudal distinction the dorsal premotorii area based on oculomotorii involve:

GAGNE, ROBERT,(1975).Condițiile învățării, Editura Didactică și Pedagogică, București.

GALEA MP, DARIAN-SMITH I: Multiple corticospinal neuron pc lations in the macaque monkey are specified by their uni_-_ cortical origins, spinal terminations, and connections. Cortex.

GEYER S, MATELLI M, LUPPINO G, et al,(2000) Functional neuroanatomy of the primate isocortical motorii system. Anat Embryol (Berl).

GILBERT DL, DURE L, SETHURAMAN G, et al (2003) Tic redi with pergolide in a randomized controlled trial in dren, Neurology.

GREGORY A, HAYFLICK S (2009) Pantothenate kinase-associatec rodegeneration. In GeneClinics: Medical Genetics edge Base [online database]. Seattle, Uliiveran Washington, January 9.

HABER SN, WOLFER D (1992) Basal ganglia peptidergic staining in Tourette syndrome: a follow-up study. Advances in Neurology 48:145-150.

HAYFLICK SJ, WESTAWAY SK, LEVINSON B, et al, (2003) Genetic, cal, and radiographic delineation of Hallervorden- syndrome, N Engl J Med.

HALLETT, M. (1991).Clasification and treatmet of tremor, Ed. Jama.

HARPER PS (1996) Huntington's disease. Major problems in neurology. WB Saunders, Philadelphia.

HALLETT, M. (1991).Clasification and treatmet of tremor, Ed. Jama

HIGGINS JJ, JANKOVIC J, LOMBARDI RQ, ET AL (2003) Haplot\p* ysis of the ETM2 locus in essential tremor, Neu\.

HOMYKIEWICZ O (1988) Neurochemical pathology and the etiology of Parkinson's disease: basic facts and hypothetical possibilities. Mount Sinai Journal of Medicine.

JANKOVIC J (2001) Tourette’s syndrome, N Engl I Med.

JAVOY-AGID F, RUBERG M, TAQUET H ET AL (1984) Biochemical neuropathology of Parkinson's disease. Advances in Neurology.

JALBA MARIANA(2007), Chișinau, Republica Moldova, Centrul de Intervenție Precoce „Voinicel” Traducere SISTEMUL DE CLASIFICARE A FUNCȚIEI MOTORII GROSIERE GMFCS – E & R ,;

JIANU, M., (2001).Tratamentul scoliozei la copil și adolescent, Editura Cartea Românească, București,;

KLEINER-FISMAN G, ROGAEVA W, HOULE S, et al(2003): Bern* hereditary chorea: clinical, genetic, and pathol TB findings, Ann Neurol .

KOTAGAL S, SILBER MH (2004): Childhood-onset restless leg 9j drome, Ann Neurol.

KRÄGELOH-MANN I, HAGBERG G, MEISNER C, HAAS G, EEG-OLOFSSON KE, SELBMANN HK, HAGBERG B, MICHAELIS R. (1995)Bilateral spastic cerebral palsy – a collaborative study between southwestern Germany and western Sweden. III. Aetiology. Dev Med Child Neurol;

KRÄGELOH-MANN I, HAGBERG G, MEISNER C, HAAS G, EEG-OLOFSSON KE, SELBMANN HK, HAGBERG B, MICHAELIS R. (1995)Bilateral spastic cerebral palsy – a collaborative study between southwestern Germany and western Sweden. III. Aetiology. Dev Med Child Neurol;

KOTTKE, J.F (1982). Therapeutic Exercise to Maintain Mobility, Krusens Handbook of Phisycal Medicine an Reabiliotation, W.B.Saunders Company, Washington,

HARRIS P, RANSON C., (2008). Atlas of Living and Surface Anatomy for Sports Medicine, Notttingham, England;

HE SQ, DUM RP, STRICK PL(1995) Topographic organization of cortico¬spinal projections from the frontal lobe: Motorii areas on the median surface of the hemisphere. J Neurosci.

HOOVER JE, STRICK PL(1999) The organization of cerebellar and b ganglia outputs to primary motorii cortex as revealed by r grade transneuronal transport of herpes simplex virus type / Neurosci 19.

INASE M, TOKUNO H, NAMBU A, et al,(1999) Corticostriatal and co: subthalamic input zones from the presupplementary motorii in the macaque monkey: Comparison with the input zones the supplementary motorii area. Brain Res.

JIANU, M., (2001).Tratamentul scoliozei la copil și adolescent, Editura Cartea Românească, București.

LOUIS ED(2001) Essential tremor, N Engl J Med.

LUPPINO G, MURATA A, GOVONI P, et al(1999) Largely segrega parietofrontal connections linking rostral intraparietal co (areas AIP and VIP) and the ventral premotorii cortex (areas and F4). Exp Brain Res.

MANNO, RENE., (1996). Bazele antrenamentului sportiv, sportul de performanță, București.

MANSFIELD P.G., NEUMANN D.A. (2009).Essential of Kinesiology for the Physical Therapist Assistant, USA.

MARCU VASILE. (2005)Facilitarea neuropropioceptivă în asistența kinetică Editura Universității din Oradea.

MARCU, VASILE., DAN, MIRELA., (2007).Kinetoterapie, Editura Universității din Oradea.

MARCU, VASILE., MATEI CORINA. (2009). Echilibrul corporal, Editura Universității din Oradea.

MARCU VASILE ȘI MATEI CORINA (2005). Facilitarea neuroproprioceptivă în asistența kinetică Ed.Universității din Oradea.

MARGARIT, M., HERDELEA, G., (1998).Aspecte ale recuperarii bolnavilor neurologic”. Editura Universității din Oradea.

MANN K, (2006) Surveillance of Cerebral Palsy in Europe – Reference and Training Manual CD. University Children’s Hospital;

Meilă P. (1988) Tratat de pediatrie Vol. 6 Ed Medicală

MIDDLETON FA, STRICK PL(1997), Cerebellar output channels. Int Rev Neurobiol 41*61-82,.

MIKOLAJEWSKA E. (2011). Fizjoterapia and rehabilitacja, Polonia;

MUREȘAN, E. (2002).Curs de înot,Ediția a-II-a Editura Fundației România de Mâine, București;

NENCIU G. (2005). Fiziologia generală a efortului fizic I”, Editura Fundației România de Mâine, București,;

NUDO RJ, SUTHERLAND DP, MASTERTON RB(1995): Variation and evolu of mammalian corticospinal somata with special reference primates. J Comp Neurol 358:181-205,.

OCHIANA G. ”Ludoterapia in recuperarea copiilor cu parapareză”,

ONDO WG, JANKOVIC J, CONNOR GS, et al(2006) Topiramaae j essential tremor, placebo-controlled trial,

ONLINE MENDELIAN INHERITANCE IN MAN, OMIM(2007): Tourette syndrome, Baltimore, Johns Hopkins Un: January 19, , MIM no. 137589.

OSULLIVAN ,S., SCHMITZ, T., (2001).Physical rehabilitation: assessment and treatment-motor control assessment, Editura Philadelphia: F.A.Davis;

PADURE, L., (2003).Toxina Botulinică în tratamentul spasticității la copil”, Publicație ASCHF-R,;

PAILLARD J. Actul motric ca instrument al perfecționării evolutive tradus în SDP nr. 142 din Sport et Plain Air, nr.189,

PALISANO RJ, ROSENBAUM P, BARTLETT D, LIVINGSTON MH (2008)- Content validity of the expanded and revised Gross Motor Function Classification System. Dev Med Child Neurol.;

PAPPERT EJ, GOETZ CG, LOUIS ED, et al (2003) Objective asaflj ments of longitudinal outcome in Gilles de la Tourette syndrome, Neurology.

PASZTAI, Z. (2004). Kinetoterapie în neuropediatrie, Editura Arionda, Oradea;

PEASE, A., (1992).Limbajul trupului.(Trad.), Bucuresti, Editura Polimark,

PICARD N, STRICK PL(1996) Motorii areas of the median wall: A review of their location and functional activation. Cereb Cortex.

Pick L.și Vayer P. (1968),Education psychomotrice et arreration mentale Ed. Doin Paris, p 28,POPESCU, V. (2001). Neurologie pediatrică, Ed. Teora;

PAILHOUS J.BONNARD MIREILLE, (1999) Motricite-programe moteur în Grand dictionnaire de la Psychologie, Paris Larousse.

RESPONSIVE DYSTONIA (2007). In GeneClinics: Medical Knowledge Base [online database]. Seattle, Universln Washington, February 21.

ROBĂNESCU, NICOLAE, (2001). Recuperare neuro-motorie,recuperarea funcțională și readaptare, Editura Medicală, Ediția a- III-a, București;

ROBERT PALISANO, PETER ROSENBAUM, DOREEN BARTLETT, MICHAEL LIVINGSTON, STEPHEN WALTER, DIANNE RUSSELL, ELLEN WOOD, BARBARA GALUPPI GMFCS – E & R © (2007) Revizuit și Extins, Universitatea McMaster GMFCS © 1997 Centrul de Cercetări Științifice în domeniul Disabilităților Copilului “CanChild” , Universitatea McMaster Dev Med Child Neurol 1997;

ROSENBAUM, DAVID, (2010). Human Motor Control (Second Edition). San Diego: Academic Press/Elsevier.

ROSENBAUM P, PANETH N, LEVITON A, GOLDSTEIN M, BAX M, DAMIANO D, DAN B, JACOBSSON B. (2007). The definition and classification of cerebral palsy. Dev Med Child Neurol.

ROSULESCU E, BULUCEA D, ZĂVĂLEANU M, BUTEICĂ E, BURADA F. (2009); Tendinte actuale în evaluarea copilului cu paralizie cerebrala infantilă. Medicina Modernă,.

SANGER TD, DELGADO MR, GAEBLER-SPIRA D, HALLETT M, MINK JW(2003)Task Force on Childhood Motor Disorders – Classification and definition of disorders causing hypertonia in childhood. Pediatrics;.

SAKAI ST, INASE M, TANJI J(1999): Pallidal and cerebellar inputs to th mocortical neurons projecting to the supplementary motorii in Macaca fuscata: A triple-labeling light microscopic study. Embryol (Berl).

SBENGHE, T., (2002).Kinesiologie- știința mișcării, Editura Medicală, București;

SBENGHE, T. (1987).Kinetologia profilactică, terapeutică și de recuperare, Editura Medicală, București;

SCHNEIDER SA, MOHIRE MD, TRENDER-GERHARDT I. (2006) Familial dopa-responsive cervical dystonia, 66:599-601,.

ȘICLOVAN ION (1979).Teoria educației fizice și sportului Editura Sport Turism București p 57

SIDENCO, E.L., (2000). Bilanț Articular și Muscular, Editura A.P.P. București;

SIDENCO, E.L. (2005).Ghid Practic de Evaluare Articulară și Musculară în Kinetoterapie, Editura Fundației România de Mâine, București,;

SINGER HS, HONGJA, YOON BA, et al(2005): Serum autoantibi fi do not differentiate PANDA and Tourette syndr ■ from controls, Neurology.

SHUMWAY-COOK, ANNE, WOOLLACOTT, MARJORI H., (2006).Motor Control Translating Research into Clinical Practice Third(3rd) Edition;

SOBRIDO MJ, HOPFER S, GESCHWIND DH (2007): Familial Idi Basal Ganglia Calcification. In GeneClinics: Media: Knowledge Base [online database]. Seattle, Univ. of Washington, September 20

SOLBERG G.,GUR V., ADAR E. (2008)Postural Disorders and Musculoskeletal Dysfunction, Philadelphia USA;

SORNAY, Y., (2003).Corelation eqitest-multitest, kinesitherapie scientifique;

SCPE Surveillance of cerebral palsy in Europe – A collaboration of cerebral palsy surveys and registers. Dev Med Child Neurol. 2000;

STILLWELL G.K. (1987).Lymphoedema, Basic Clinical Rehabilitation, Mayo Foundation;

STRAUSS KA, LAZOVIC J, WINTERMARK M, et al (2007): Imaging of striatal degeneration in Amish patients glutaryl-CoA dehydrogenase deficiency, Brain IS.

TANNE-GARIEPY J, ROUILLER EM, BOUSSAOUD D(2002) Parietal in to dorsal versus ventral premotorii areas in the macaque key: Evidence for largely segregated visuomotorii pathways. Brain Res.

TEORIA ȘI METODICA EDUCAȚIEI FIZICE (1980)Ed Sport Turism București Tradusă din literatura de specialitate rusă Matveev L.P. și Novikov A.D.

TODEA F.S. (2006).Exercițiul fizic în educație fizică, sport și kinetoterapie, Editura Fundației România de Mâine, București;

UNGERER L (1987) Daugs in Worterbuc.

VALTSCHANOFF JG, WEINBERG RJ, RUSTIONI A (1993)Amino acid imm reactivity in corticospinal terminals. Exp Brain Res.

VOICULESCU I.C., PETRICU I.C. (1971), Anatomia și fiziologia omului, Ediția IV, Editura Medicală, București.

TOKUNO H, INASE M, NAMBU A, et al (1999), Corticostriatal pr tions from distal and proximal forelimb representations of monkey primary motorii cortex. Neurosci Lett

VACLAV VOJTA, (2010) Revista de Neurologie și Psihiatrie a Copilului și Adolescentului din România – – vol. 13 – nr. 3.

WATTS RAY L., .KOLLER WILLIAM C, (2008). Movement disorders Neurologyc principles practice” Ed. The Mc Graw-Hill Comp. Inc., SUA.

WILLS J.D, CAMPBELL L.F, (1992) Exercise Psychologiy”Editura Champaign III Human Kinetics.

WHO WORLD HEALTH ORGANIZATION (2001)- International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). Geneva: World Health Organization,.

WHO World Health Organization – International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). Geneva: World Health Organization, 2001.

Wu CW, Bichot NP, Kaas JH: (2000)Converging evidence from micro¬stimulation, architecture, and connections for multiple motorii areas in the frontal and cingulate cortex of prosimian primates. / Comp Neurol.

Web-site

www. ankleequinus.com

www.copilul.ro/naștere/

www. stadiile de dezvoltare psiho-neuro-motorie pentru diagnosticul precoce a bolilor neurom.ro

www.ocala.com

www. Prokt.ro

www. Lokohelp.net

www. Hocoma.com

www.geneclinics.org

-www.who.int/classifications/icfbrowser/

www.geneclinics. org

www.geneclim-rs

www. nebi. nlm. nih.gov/omim/.

www.who.int/classifications/icfbrowser/.