Strategii DE Marketing Utilizate In Domeniul Sanatatii DIN Romania Si Impactul Lor Asupra Calitatii Serviciului Medical

CUPRINS

Listă TABELE

Listă FIGURI

MULȚUMIRI

SUCCINTĂ INTRODUCERE: Stadiul cunoașterii, Contribuție proprie

CAPITOLUL 1 – MARKETINGUL ÎN DOMENIUL SĂNĂTĂȚII

1.1. Scurt istoric

1.2. Marketingul în domeniul sănătății – abordare din perspectiva marketingului social

1.3. Marketingul în domeniul sănătății – abordare din perspectiva marketingului serviciilor 21

1.3.1. Natura și caracteristicile serviciilor

1.3.2. Intangibilitatea serviciilor

1.3.3. Inseparabilitatea serviciilor

1.3.4. Variabilitatea serviciilor

1.3.5. Perisabilitatea serviciilor

CAPITOLUL 2- PIAȚA SERVICIILOR DE SĂNĂTATE

2.1. Caracteristici

2.2. Tipologia sistemelor de sănătate

2.3. Cererea de servicii de sănătate

2.3.1. Factori ce influențează cererea

2.4. Oferta de servicii de sănătate

2.5. Consumatorul

2.6. Evoluția serviciilor de sănătate în România

2.6.1. Starea de sănătate

2.6.2. Reforma în domeniul Sănătății (1990-2014)

2.6.3. România – Sistemul public de Sănătate la nivelul anului 2015

2.6.4. Finanțarea sistemului de sănătate în România

2.6.5. Bugetul, alocarea bugetară pentru sănătate și indicatori macroeconomici: PIB, Cheltuiala cu Sănătatea

CAPITOLUL 3 – MANAGEMENTUL CALITĂȚII ÎN SISTEMUL DE SĂNĂTATE

3.1.Calitatea și Mixul de Marketing

3.2.Scurt istoric

3.3.Politica referitoare la calitate

3.4.Obiectivele calității

3.5.Principiile managementului calității

3.6.Mijloace de acțiune ale managementului calității

3.7.Ciclul calității

3.7.1.Conținutul și caracteristicile Satisfacției

3.7.2.Fidelitate versus Loialitate

3.7.3.Fidelizarea clienților și TQM

3.7.4. Retenția clienților

3.8.Legătura între calitate și marketing în literatura de specialitate

CAPITOLUL 4 –STRATEGII DE MARKETING ȘI MIXUL DE MARKETING ÎN DOMENIUL SĂNĂTĂȚII

4.1. Procesul de planificare strategică

4.2. Procesul de planificare strategică în Instituțiile de sănătate

4.3.Strategii de marketing în sănătate

4.4.Marketing Mix în Firmele de Servicii

4.4.1.Produsul în sănătate /marketingul serviciilor

4.4.2.Prețul în serviciile de sănătate

4.4.3.Distribuția/localizarea în sănătate

4.4.4.Promovarea în sănătate

4.4.5.Rolul resursei umane/ personalului în sănătate

CAPITOLUL 5 – CERCETARE CANTITATIVĂ. CHESTIONAR

5.1.Procesul cercetării de marketing

5.1.1.Scop, temă, obiectivele și ipotezele cercetării

5.1.2.Ipotezele cercetării

5.2.Cercetarea selectivă de tip sondaj

5.2.1.Natura și obiectivele Chestionarului

5.2.2.Mărimea eșantionului

5.3.Metodologie strângere de date

5.4. Analiza întrebărilor Chestionarului

CAPITOLUL 6 – ANALIZĂ ECONOMETRICĂ

6.1.Baza teoretică de cercetare pentru modelele simple de regresie

6.2.Baza teoretică de cercetare pentru modelele cu ecuații structurale (SEM)

6.3.Modele simple de regresie

6.3.1.Analiza statistică. Histogramă. Indicatori.

6.3.2. Modele de regresie liniară

6.3.3. Concluzii modele regresie liniară

6..4.Modelare SEM: Modele cu ecuații structurale

6.4.1.Date introductive

6.4.2. Legături între modelele prezentate în acest capitol

6.4.3. Model 1: Date statistice și Concluzii

6.4.4.Model 2: Date statistice și Concluzii

6.4.5.Model 3: Date statistice și concluzii

6.4.6.Concluzii modelare SEM

CONCLUZII GENERALE. LIMITĂRI. EXPLORĂRI VIITOARE.

BIBLIOGRAFIE

ANEXA 1 – CHESTIONAR

ANEXA 2 – LISTĂ DE LUCRĂRI

Listă TABELE

Tabel 1 Marketing social versus Marketing în domenii economice 20

Tabel 2 Comparație între două sisteme de sănătate europene: Anglo-Saxon si German 28

Tabel 3 Furnizori de sănătate 32

Tabel 4 Impărțirea serviciilor medicale după criterii 33

Tabel 5 Consumatorii de produse de sănătate vs consumatori comerciali 35

Tabel 6 Cazuri noi de imbolnăvire prin unele boli infecțioase și parazitare 38

Tabel 7 Principalele boli asociate cu mortalitatea în România 39

Tabel 8 Analiza SWOT a Sistemului Public de Sănătate din România 41

Tabel 9 Variația în ani a indicatorilor PIB și Cheltuiala cu Sănătatea în România (mld euro) 48

Tabel 10 Mixul de marketing și Calitatea 52

Tabel 11 Asemănări și deosebiri între diversele abordări ale calității 53

Tabel 12 Scop-Obiective-Ipoteze ale Cercetării 93

Tabel 13 Implementarea politicii de calitate în Spitale (Nr. respondenți) 101

Tabel 14 Număr ani în poziții de management 102

Tabel 15 Gradul de impact al politicii de calitate asupra personalului administrativ 104

Tabel 16 Gradul de impact al politicii de calitate asupra personalul medical. 105

Tabel 17 Legătura între Politica de Marketing și Politica de Calitate (nr.) 107

Tabel 18 Estimarea legăturii între politica de marketing și calitate 108

Tabel 19 Impactul diverselor elemente asupra Strategiilor de marketing 110

Tabel 20 Impactul diverselor elemente asupra Calității 111

Tabel 21 Legătura între Satisfacție-Retenție (nr respondenți) 113

Tabel 22 Măsurarea impactului elementelor asupra retenției (nr respondenți) 114

Tabel 23 Ponderea diverselor poziții de conducere în Sănătate (numeric) 115

Tabel 24 Instituții Publice /Private (nr respondenți) 117

Tabel 25 Ponderea Instituții Publice/Private din sănătate la nivelul României 117

Tabel 26 Mărimea spitalului în funcție de numărul de paturi 118

Tabel 27 Statistici Model Promovare Produs 139

Tabel 28 Statistici Model Preț Produs 141

Tabel 29 Statistici Model Promovare Preț 143

Tabel 30 Statistici Model Promovare Localizare 145

Tabel 31 Statistici Model Produs Localizare 148

Tabel 32 Statistici Model Produs Resursa Umană 149

Tabel 33 Statistici Model Loialitate Satisfacție 151

Tabel 34 Statistici Model Loialitate Retenție 153

Tabel 35 Statistici Model Retenție Satisfacție 155

Tabel 36 Statistici Model Altceva Satisfacție 157

Tabel 37 Model Ipoteze Validitate 158

Tabel 38 Valori Cronbach Alpha Model 1 163

Tabel 39 Valori coeficienți regresie Model 1 165

Tabel 40 Valori coeficienți covarianță Model 1 165

Tabel 41 Valori coeficienți corelație Model 1 166

Tabel 42 Valorile statisticii CMIN Model 1 167

Tabel 43 RMR, GFI Model 1 167

Tabel 44 CFI Model 1 167

Tabel 45 PCFI Model 1 167

Tabel 46 RMSEA Model 1 167

Tabel 47 AIC Model 1 168

Tabel 48 Indicatori statistici Model 1 168

Tabel 49 Valori Cronbach Alpha Model 2 169

Tabel 50 Valori coeficienți regresie Model 2 171

Tabel 51 Valori coeficienți covarianță Model 2 171

Tabel 52 Valori coeficienți corelație Model 2 172

Tabel 53 Valorile statisticii CMIN Model 2 172

Tabel 54 RMR GFI Model 2 173

Tabel 55 CFI Model 2 173

Tabel 56 PCFI Model 2 173

Tabel 57 RMSEA Model 2 173

Tabel 58 AIC Model 2 173

Tabel 59 Indicatori statistici Model 2 174

Tabel 60 KMO 175

Tabel 61 Factor Matrix 175

Tabel 62 Pattern Matrix 176

Tabel 63 Structure Matrix 176

Tabel 64 Valori Cronbach Alpha Model 3 Factor 1 177

Tabel 65 Valori Cronbach Alpha Model 3 Factor 2 178

Tabel 66 Valori coeficienți regresie Model 3 181

Tabel 67 Valori coeficienți covarianță Model 3 182

Tabel 68 Valori coeficienți corelație Model 3 182

Tabel 69 Valorile statisticii CMIN Model 3 183

Tabel 70 RMR, GFI Model 3 183

Tabel 71 CFI Model 3 183

Tabel 72 PCFI Model 3 183

Tabel 73 RMSEA Model 3 184

Tabel 74 AIC Model 3 184

Tabel 75 Indicatori statistici Model 3 184

Tabel 76 Indicatori statistici Modele SEM 186

Listă FIGURI

Figura 1 Nevoile consumatorilor de servicii de sănătate 29

Figura 2 Ofertanții de pe piața asigurărilor de sănătate 32

Figura 3 Nr Spitalelor Publice și Private în România 2013 34

Figura 4 Piramida sustenabilității strategice 45

Figura 5 Rețea de dezvoltare a sustenabilității programelor publice de sănătate 47

Figura 6 Diagrama norului de puncte pentru PIB și Cheltuiala cu Sănătatea 49

Figura 7 Indicatori descriptivi calculați pentru variabila Cheltuială cu Sănătatea 50

Figura 8 Diferite Mijloace de acțiune ale managementului calității 58

Figura 9 Calitatea totală 60

Figura 10 Matricea BCG 65

Figura 11 Analogie între itemii de măsurare ai Calității și TQM 68

Figura 12 Etapele procesului de planificare strategică 69

Figura 13 Factorii implicați în proiectarea serviciului de sănătate 76

Figura 14 Gradul de prezență al politicii de Calitate în Spitalele din România (%) 101

Figura 15 Număr ani în poziții de management 103

Figura 16 Număr ani în poziții de management (%) 103

Figura 17 Gradul de impact al politicii de calitate asupra personalului administrativ (non-medical) 105

Figura 18 Impactul politicii de calitate asupra personalului medical 106

Figura 19 Legătura între Politica de Marketing și Politica de Calitate (%) 108

Figura 20 Estimarea legăturii între politica de marketing și calitate 109

Figura 21 Influența diverselor elemente asupra Strategiilor de marketing 110

Figura 22 Influența diverselor elemente asupra Calității 111

Figura 23 Histogramă: Influența diverselor elemente asupra Calității 112

Figura 24 Legătura între Satisfacție-Retenție (%) 113

Figura 25 Măsurarea impactului elementelor asupra retenției (%) 114

Figura 26 Ponderea diverselor poziții de conducere în Sănătate (%) 116

Figura 27 Ponderea instituțiilor Publice/Private (%) 117

Figura 28 Repartiția unităților spitalicești în cadrul analizei efectuate 119

Figura 29 Ponderea unităților spitalicești în funcție de numărul de paturi (%) 119

Figura 30 Valorile Cronbach Alpha 124

Figura 31 Indicatori de potrivire a modelelor SEM 125

Figura 32 Histogramă și Statistici PREȚ 127

Figura 33 Grafic liniar PREȚ 128

Figura 34 Histogramă și Statistici LOCALIZARE 129

Figura 35 Grafic liniar LOCALIZARE 129

Figura 36 Histogramă și Statistici RESURSA UMANA (HR) 130

Figura 37 Densitatea Kernel: HR 131

Figura 38 Grafic liniar HR 131

Figura 39 Histogramă și Statistici PRODUS 132

Figura 40 Grafic Liniar PRODUS 132

Figura 41 Histogramă și Statistici PROMOVARE 133

Figura 42 Grafic liniar PROMOVARE 133

Figura 43 Histogramă și Statistici SATISFACȚIE 134

Figura 44 Grafic Liniar SATISFACȚIE 135

Figura 45 Histogramă și Statistici LOIALITATE 135

Figura 46 Grafic Liniar LOIALITATE 136

Figura 47 Histogramă și Statistici RETENȚIE 136

Figura 48 Grafic liniar RETENȚIE 137

Figura 49 Histogramă și Statistici ALȚI FACTORI 137

Figura 50 Grafic liniar ALȚI FACTORI 138

Figura 51 Model 1 Promovare Produs 138

Figura 52 Model 2 Preț Produs 140

Figura 53 Model 3 Promovare Preț 142

Figura 54 Model 4 Promovare Localizare 144

Figura 55 Model 5 Produs Localizare 147

Figura 56 Model 6 Produs Resursa Umană 149

Figura 57 Model 7 Loialitate Satisfacție 150

Figura 58 Model 8 Loialitate Retenție 152

Figura 59 Model 9 Retenție Satisfacție 154

Figura 60 Model 10 Altceva Satisfacție 156

Figura 61 Model 1 propus 163

Figura 62 Model 1 obținut 164

Figura 63 Model 2 propus 169

Figura 64 Model 2 obținut 170

Figura 65 Model de măsurare 179

Figura 66 Model structural 180

MULȚUMIRI

Aș vrea să mulțumesc în mod special domnului prof. univ. dr. Răzvan Zaharia conducătorul Tezei de Doctorat pentru coordonarea lucrării de față si pentru aportul adus pe parcursul desfășurării cercetării științifice din perioada doctorală cuprinsă între anii 2010 și 2015.

De asemenea aș vrea să le mulțumesc domnilor profesori: prof. univ. dr. Iuliana Cetină, prof. univ. dr. Valerică Olteanu, conf. univ. dr. Carmen Bălan pentru comentariile și sugestiile în sensul îmbunătățirii tezei de doctorat.

În ultimul rând vreau să mulțumesc familiei mele pentru tot sprijinul acordat pe parcursul desfășurării acestei cercetări.

SUCCINTĂ INTRODUCERE: Stadiul cunoașterii, Contribuție proprie

Lucrarea de doctorat prezintă principalele evoluții în domeniul marketingului sănătății, al strategiilor de marketing și al calității serviciilor medicale din România și face o analiză a legăturii între strategia de marketing și calitatea serviciilor medicale la nivelul a 108 spitale din România.

Lucrarea este structurată în șase capitole:

Capitolul 1 prezintă marketingul în domeniul sănătății din perspectiva marketingului social, dar și din perspectiva serviciilor și a caracteristicilor acestora.

Capitolul 2 prezintă pemente asupra Strategiilor de marketing 110

Figura 22 Influența diverselor elemente asupra Calității 111

Figura 23 Histogramă: Influența diverselor elemente asupra Calității 112

Figura 24 Legătura între Satisfacție-Retenție (%) 113

Figura 25 Măsurarea impactului elementelor asupra retenției (%) 114

Figura 26 Ponderea diverselor poziții de conducere în Sănătate (%) 116

Figura 27 Ponderea instituțiilor Publice/Private (%) 117

Figura 28 Repartiția unităților spitalicești în cadrul analizei efectuate 119

Figura 29 Ponderea unităților spitalicești în funcție de numărul de paturi (%) 119

Figura 30 Valorile Cronbach Alpha 124

Figura 31 Indicatori de potrivire a modelelor SEM 125

Figura 32 Histogramă și Statistici PREȚ 127

Figura 33 Grafic liniar PREȚ 128

Figura 34 Histogramă și Statistici LOCALIZARE 129

Figura 35 Grafic liniar LOCALIZARE 129

Figura 36 Histogramă și Statistici RESURSA UMANA (HR) 130

Figura 37 Densitatea Kernel: HR 131

Figura 38 Grafic liniar HR 131

Figura 39 Histogramă și Statistici PRODUS 132

Figura 40 Grafic Liniar PRODUS 132

Figura 41 Histogramă și Statistici PROMOVARE 133

Figura 42 Grafic liniar PROMOVARE 133

Figura 43 Histogramă și Statistici SATISFACȚIE 134

Figura 44 Grafic Liniar SATISFACȚIE 135

Figura 45 Histogramă și Statistici LOIALITATE 135

Figura 46 Grafic Liniar LOIALITATE 136

Figura 47 Histogramă și Statistici RETENȚIE 136

Figura 48 Grafic liniar RETENȚIE 137

Figura 49 Histogramă și Statistici ALȚI FACTORI 137

Figura 50 Grafic liniar ALȚI FACTORI 138

Figura 51 Model 1 Promovare Produs 138

Figura 52 Model 2 Preț Produs 140

Figura 53 Model 3 Promovare Preț 142

Figura 54 Model 4 Promovare Localizare 144

Figura 55 Model 5 Produs Localizare 147

Figura 56 Model 6 Produs Resursa Umană 149

Figura 57 Model 7 Loialitate Satisfacție 150

Figura 58 Model 8 Loialitate Retenție 152

Figura 59 Model 9 Retenție Satisfacție 154

Figura 60 Model 10 Altceva Satisfacție 156

Figura 61 Model 1 propus 163

Figura 62 Model 1 obținut 164

Figura 63 Model 2 propus 169

Figura 64 Model 2 obținut 170

Figura 65 Model de măsurare 179

Figura 66 Model structural 180

MULȚUMIRI

Aș vrea să mulțumesc în mod special domnului prof. univ. dr. Răzvan Zaharia conducătorul Tezei de Doctorat pentru coordonarea lucrării de față si pentru aportul adus pe parcursul desfășurării cercetării științifice din perioada doctorală cuprinsă între anii 2010 și 2015.

De asemenea aș vrea să le mulțumesc domnilor profesori: prof. univ. dr. Iuliana Cetină, prof. univ. dr. Valerică Olteanu, conf. univ. dr. Carmen Bălan pentru comentariile și sugestiile în sensul îmbunătățirii tezei de doctorat.

În ultimul rând vreau să mulțumesc familiei mele pentru tot sprijinul acordat pe parcursul desfășurării acestei cercetări.

SUCCINTĂ INTRODUCERE: Stadiul cunoașterii, Contribuție proprie

Lucrarea de doctorat prezintă principalele evoluții în domeniul marketingului sănătății, al strategiilor de marketing și al calității serviciilor medicale din România și face o analiză a legăturii între strategia de marketing și calitatea serviciilor medicale la nivelul a 108 spitale din România.

Lucrarea este structurată în șase capitole:

Capitolul 1 prezintă marketingul în domeniul sănătății din perspectiva marketingului social, dar și din perspectiva serviciilor și a caracteristicilor acestora.

Capitolul 2 prezintă piața serviciilor de sănătate și caracteristicile acesteia la nivelul României.

În cadrul acestui capitol sunt prezentate principalele sisteme de sănătate întâlnite de-a lungul timpului la nivel mondial, precum și o analiză comparativă între cele 2 mari sisteme de sănătate europene: modelul german și cel englez.

Sistemul de sănătate din România a fost până în 1989 monopol al statului, un sistem cu caracter național, centralizat de tip Semashko, în prezent având o formă intermediară. Procesul de descentralizare a survenit ca urmare a reformelor din sistem începute în anul 1998, de transferare a puterii centrale de la Ministerul Sănătății către Direcțiile Sanitare Județene de Sănătate.

Cererea de servicii de sănătate este influențată de factori psihologici, este bazată pe nevoi resimțite, neresimțite și nevoi ce generează cerere.

Oferta de servicii de sănătate este destul de largă. Ca și principali jucători întâlnim Ministerul Sănătății și Direcțiile de Sănătate Publică, Casa Națională și Casele Județene de asigurări de sănătate, prestatorii de servicii și consumatorii.

Există mai multe criterii de clasificare a serviciilor de sănătate, prezentate pe larg în Capitolul 2 cât și în Capitolul 4: Mixul de marketing.

Tot în cadrul acestui capitol este realizată și o analiză statistică a relației PIB-Cheltuială cu Sănătatea.

Capitolul 3 prezintă conceptele de calitate precum și o analiză a diverselor abordări ale calității.

În continuare este prezentat conceptul de calitate totală și ciclul calității din perspectiva universului clientului și al prestatorului de servicii.

Conceptele de Satisfacție, Retenție, Loializare ca itemi de măsurare ai calității sunt prezentați în acest capitol.

La final este realizată o analogie din punct de vedere teoretic între calitate și marketing.

Capitolul 4 este dedicat marketingului mix în serviciile de sănătate și face o analiză a acestui domeniu din punct de vedere al strategiei de produs, preț, promovare, localizare și al resursei umane.

În Capitolul 5 este prezentată pe larg cercetarea cantitativă realizată la nivelul a 108 unități spitalicești din sistemul public și privat din România, la nivelul anului 2013.

Sunt prezentați pașii principali în cercetare, principalele obiective ale cercetării, sunt definite ipotezele de cercetare dar și metodologia strângerii de date.

De asemenea, în cadrul aceluiași capitol este realizată și o analiză statistică a răspunsurilor primite la întrebările chestionarului.

Capitolul 6 este dedicat modelării din două perspective: modelarea unifactorială – modelul liniar de regresie – și modelarea prin ecuații structurale – SEM.

Modelarea econometrică este realizată la nivelul variabilelor prezentate în cadrul chestionarului și al întrebărilor ce analizează aceste legături între variabile.

Modelele simple de regresie sunt bazate pe analiza directă, pe când modelarea SEM face o analiză indirectă și imperfectă a celor doi factori: Strategiile de Marketing și Calitatea Serviciilor din Sănătate.

În cadrul acestui capitol sunt prezentate și rezultatele cercetării.

În încheiere sunt prezentate concluziile finale ale acestei lucrări și se deschid direcțiile ulterioare de studiu.

Literatura de specialitate face o legătură directă între marketingul serviciilor și calitatea actului medical, ultimele studii de specialitate indicând o posibilă legătură între strategiile de marketing și calitatea serviciilor medicale.

La nivel mondial acesta este un domeniu nou de analiză, deoarece marketingului în sfera serviciilor de sănătate în domeniul public și privat nu i-au fost acordate spații de cercetare decât în ultimii 15 ani.

Necesitatea existenței unei politici de marketing în sănătate și necesitatea pregătirii unor specialiști de top în acest domeniu a rezultat din dezvoltarea marketingului din ultimii 20 de ani și a cercetărilor din domeniu.

Aici se pot remarca cercetările lui Scheirer privind sustenabilitatea programelor de sănătate (Scheirer & Dearing 2005), ale lui Duckers privind dezvoltarea organizațională la nivelul spitalelor (Dückers, Wagner & Groenewegen 2011), necesitatea proceselor de planning al resurselor la nivelul instituțiilor de sănătate, impactul politicilor de calitate asupra rezultatelor financiare ale sistemului de sănătate (Raju & Lonial 2002) sau inovațiile înregistrate în serviciile de sănătate în țările cu economie de tranziție (Flider, Bredenkamp, Schlippert 2009) sau cele ale marketingului serviciilor ale lui Gronroos profesor emerit al școlii europene de economie (Gronroos 2007).

Contribuție proprie

Contribuția adusă prin această Teză de Doctorat urmărește mai multe dimensiuni. În primul rând vorbim de stadiul cunoașterii și de punerea în lumină a unor teorii la nivelul cercetării care nu au fost dezbătute până în prezent în România.

Totodată, contribuția teoretică se regăsește și la nivelul unor clarificări conceptuale ale teoriilor legate de finanțarea sistemului public de sănătate din România și posibilelor direcții de dezvoltare din prisma abordării reformei sistemului public și a relației PIB/Cheltuială cu Sănătatea. O altă contribuție este legată de prezentarea pe larg a teoriei modelelor de ecuații structurale și a abordării teoretice și practice utilizând softuri specializate.

Totodată, rezultatele cercetării ce reies din cercetarea cantitativă realizează noi conexiuni între strategiile de marketing și felul în care acestea influențează calitatea actului medical.

Aici avem mai multe inovații, una ține de realizarea unui Chestionar care implică viziunea managerilor de spitale publice și private din România la nivelul anului 2013 și trimiterea acestuia către peste 450 de spitale și instituții spitalicești Publice și Private din România acoperind o bază de 95% din totalul unităților sanitare.

Răspunsurile obținute în această lucrare (108), fac reprezentativă această analiză la nivelul sistemului de sănătate din România.

O inovație este dată și de construirea unor modele de analiză folosind ecuațiile structurale și validarea acestor modele, fapt ce conferă o alta dimensiune ipotezelor prezentate în lucrare.

Contribuția proprie este susținută și de Concluziile obținute în această Lucrare și de indicarea posibilelor direcții de cercetare viitoare prezentate pe larg în Încheiere.

CAPITOLUL 1 – MARKETINGUL ÎN DOMENIUL SĂNĂTĂȚII

Marketingul în domeniul sănătății este un domeniu nou de analiză dezvoltat în a doua parte a secolului XX, o dată cu dezvoltarea rapidă a marketingului începând cu anii ’70 în domeniile non-economice, continuând cu marketingul societal la începutul anilor ’80 și cu noile modificări introduse de “marketingul relațional” din anii ’90.

În prezent marketingul în domeniul sănătății poate fi încadrat și la categoria “neo-marketing” o dată cu introducerea noilor tehnologii IT, a dezvoltării mijloacelor de comunicare, a apariției și a dezvoltării Internetului.

Marketingul în domeniul sănătății este văzut ca un marketing social, orientat către mediu și caracterizat prin asumarea unor responsabilități umane și sociale de către organizație și diferite structuri ale acesteia.

În aceeași măsură marketingul în domeniul sănătății este și un marketing relațional ce implică „suma de relații, rețele și interacțiuni” (Adăscaliței 2000) care au loc între oamenii din organizație, precum și între membrii acesteia și pacienți.

În acest context, managementul relațiilor cu clienții este un program extrem de important în desfășurarea corectă a schimburilor de informații interumane, atât la nivelul companiilor private care acționează în domeniul sănătății, cât și al instituțiilor de stat.

Pe de altă parte, marketingul în domeniul sănătății poate fi încadrat în categoria mai largă a marketingului serviciilor ce cuprinde mai multe ramuri distincte: marketingul serviciilor turistice, marketingul serviciilor financiar-bancare, marketingul serviciilor de transporturi, marketingul serviciilor cultural-sportive, marketingul serviciilor de sănătate, marketingul serviciilor educaționale.

În contextul acestei lucrări se vor utiliza noțiunile de marketing al serviciilor de sănătate, aici find cuprinse atât serviciile de sănătate publică din cadrul spitalelor publice, cât și cele din domeniul instituțiilor private de sănătate, clinici și spitale.

Scurt istoric

Secolul XX, secolul marilor schimbări economice, sociale, noilor tehnologii, oferă și domeniului marketingului organizațiilor o nouă orientare în „determinarea prealabilă a nevoilor și dorințelor consumatorilor vizați și furnizarea satisfacției așteptate într-o mai mare măsură și într-un mod mai eficient și mai operativ decât concurența” (Balaure et al 2002).

Conform lui Richard K Thomas (Thomas 2004) etapele dezvoltării marketingului serviciilor de sănătate la nivelul SUA se pot împărți astfel:

În anii 1950-1960 au fost dezvoltate o serie de metode, tehnici și concepte în industria farmaceutică (și mai puțin de către furnizorii de servicii medicale care considerau la acel moment marketingul neetic sau nepotrivit). În acea perioadă cei mai mulți furnizori de servicii dețineau monopolul sau oligopolul, iar cererea pentru medicina primară și secundară era inelastică.

În anii 1960-1970, pe măsura extinderii relațiilor publice (ca principal instrument de legătură cu consumatorii), s-a dezvoltat și marketingul serviciilor de sănătate cu un public țintă format din medicii din asistența primară. Tot acum s-a dezvoltat și publicitatea prin mijloace de comunicare în masă, relațiile publice-comunicarea prin interviuri la tv, radio și dezvoltarea tipăriturilor (rapoarte anuale, broșuri de informare, alte publicații generale adresate comunității).

În anii 1970-1980 spitalele au început să se implice tot mai mult în viața comunității, fiind nevoite să atragă consumatori. De asemenea, tot în această perioadă, restricțiile referitoare la marketing s-au mai relaxat, moment în care numărul de spitale ce urmăreau „profitul” a crescut. O altă ocazie importantă în istoria marketingului sănătății o reprezintă conferința organizată de Asociația Americană a Spitalelor din anul 1977, prilej cu care s-au formulat anumite reguli cu privire la utilizarea tehnicilor de promovare de către furnizorii de servicii de sănătate.

Tot acum, finanțarea și competiția au devenit reguli ale jocului, datorită sistemului de finanțare bazat pe rambursarea costurilor, spitalele fiind practic obligate să urmărească o rată de ocupare cât mai ridicată.

De asemenea tot acum începe și promovarea mai agresivă utilizând canele largi ca televiziunea și radio-ul, oferind o posibilitate de alegere pentru consumator prin promovarea propriilor programe de sănătate, precum și a campaniilor de relații publice orientate către targetul țintă format în principal din personalul medical.

În anii 1980-1990, perioada este marcată de evoluția/mutarea perspectivei de la vânzător la consumator, o schimbare importantă la nivelul întregii industrii de marketing, moment care a avut și un impact semnificativ pe piața serviciilor de sănătate.

Astfel, companiile și consumatorii individuali au devenit cumpărători ai serviciilor de sănătate, iar rolul medicilor în trimiterea pacienților către spitale s-a diminuat semnificativ.

Tot acum are loc și procesul de diversificare a spitalelor, mai exact împărțirea acestora pe specialități: obstretică-ginecologie, chirurgie plastică, ORL, pediatrie etc.

Marketingul ocupă la acest moment un rol din ce în ce mai important în cadrul serviciilor de sănătate, iar accepțiunea generală este pozitivă însă personalul specializat este încă slab pregătit.

În această perioadă marketingul înseamnă în mare parte promovare iar o importantă sumă de bani este direcționată către acest sector. Totodată însă, lipsa unui feedback pozitiv a descurajat investițiile în promovare, spitalele încercând să reducă costurile, iar personalul de marketing fiind concediat. Ca urmare a diversificării serviciilor de sănătate și cercetările de marketing s-au diversificat în ceea ce privește „consumatorul de servicii de sănătate”.

După anul 1990 rolul marketingului crește o dată cu dezvoltarea pieței, politicile spitalelor fiind reevaluate și găsite noi abordări din perspectiva consumatorilor.

Este un moment de cotitură în care consumatorul redevine centrul preocupărilor de marketing, iar marketingul este privit ca o funcție cheie în desfășurarea activității unei organizații. Strategiile orientate către piață ocupă o mare parte din activitatea de marketing, departamentele de marketing crescând în personal dar și în alocarea bugetelor anuale. Acum au fost realizate primele inițiative legislative în domeniu: legea privind asistența de sănătate publică nr 100/1998, legea privind organizarea, funcționarea și finanțarea spitalelor nr 270/2003, precum și legea nr. 95 din 14 aprilie 2006 privind reforma în domeniul sănătății.

Un studiu realizat în Statele Unite ale Americii în anul 2002 de către Societatea pentru Strategii în Sănătate și dezvoltarea pieței, la nivelul a 300 de spitale a relevat faptul că în medie un spital avea la acel moment 5.7 angajați în departamentul de marketing și bugete alocate de peste 1.2 milioane de dolari. În spitalele mari numărul acestora creștea la peste 10 angajați cu bugete ce depășeau 3 milioane de dolari anual.

Tot în această perioadă, Asociația Americană de Marketing (AMA) este preocupată de dezvoltarea marketingului în domeniul sănătății, înființând nu mai puțin de 8 grupuri de cercetare avansată.

Marketingul în domeniul sănătății – abordare din perspectiva marketingului social

Din multe puncte de vedere marketingul în domeniul sănătății atât la nivel macroeconomic cât și la nivelul instituțiilor publice sociale poate fi încadrat în sfera marketingului social.

Conform definiției “Marketingul social reprezintă proiectarea, implementarea și controlul programelor de marketing care privesc acceptarea unor idei sociale” (Kotler & Zaltman, citați în Zaharia 2000).

Sunt și mulți alți autori care au încercat să ofere multe conotații acestui concept printre care Kotler. Acesta vede marketingul social ca o “tehnică de gestiune a schimburilor sociale”. Prin intermediul accestei tehnici grupurile țintă acceptă mai ușor o idee sau o acțiune socială. Kotler și Zaltman sunt cei doi care au deschis cercetarea în zona marketingului social și care promovează ideile teoriei de marketing ce pot conduce la schimbări de comportament la nivelul societății umane.

O definiție mai restrictivă a acestui concept este furnizată de Thomas care consideră că „în practică, conceptul de marketing social este utilizat de organizațiile publice care dezvoltă campanii de informare a publicului cu privire la pericolul fumatului, alcoolului, drogurilor, metodele de reducere a bolilor cu transmitere sexuală etc.” (Thomas 2005).

Diferențele majore între marketingul social și cel clasic sunt puse în evidență mai jos (Evans & Berman 1984):

Tabel 1 Marketing social versus Marketing în domenii economice

Sursa: Esssential of Marketing (Evans & Berman 1984, pag 465)

Marketingul sănătății poate fi abordat din perspectiva prezentată mai sus sub aspectul a două concepte mari ce diferențiază serviciile de sănătate publică de cele specifice medicinii „persoanei”. Astfel, dacă sănătatea publică are ca principale caracteristici: îngrijirea comunității bine definite, are în target persoane bolnave și sănătoase, asigură îngrijiri integrate în echipe de sănătate interdisciplinară, are aplicabilitate generală, are preocupări prioritate pentru mediu și un raport permanent cu comunitatea, medicina individuală are ca și caracteristici: indivizi care necesită ajutor medical specializat, are în target persoane bolnave, asigură îngrijiri individuale ale pacienților prestate de un medic specialist cu preocupare secundară pentru mediul de proveniență al bolnavului și în care raportul dintre medic și pacient nu există decât în măsura în care cel din urmă solicită ajutor specializat. (Enăchescu 1997).

Sfera eterogenă a Marketingului Social în domeniul sănătății vizează instituțiile publice și organizațiile caritabile și are ca interes (acțiuni principale):

– Promovarea sănătății în măsura în care avem de a face cu campanii sociale sau profilactice cum ar fi combaterea fumatului, eradicarea consumului de droguri, alimentația rațională sau gimnastica de întreținere. Tot aici se include și zona de prevenție a marketingului din sănătate ce intră sub sfera actului social din sănătate prin: campanii de publicitate gratuită pe TV ce urmăresc minimizarea numărului de îmbolnăviri, lupta împotriva cancerului, SIDA, alcoolismului, etc;

– Implicare civică: în domeniul educației prin îmbunătățirea condițiilor de muncă văzută ca stimulent pentru cadrele didactice; îmbunătățirea accesului elevilor la educație privind sănătatea, prevenția și educația civică etc.

Marketingul în domeniul sănătății – abordare din perspectiva marketingului serviciilor

Serviciile s-au dezvoltat spectaculos în ultimii ani. Serviciile generează în prezent 74% din PIB-ul SUA și absorb 60% din cheltuielile de personal (World Bank 2015). În România serviciile reprezintă o parte importantă a economiei pe fondul închiderii producției și marilor fabrici din industrie după anul 1989. Estimările creșterii pieței serviciilor în România duc undeva înspre 50% din PIB (INSSE 2014).

În Uniunea Europeană sctorul serviciilor are o pondere de aproximativ 70%. În țările dezvoltate ponderea serviciilor reprezintă undeva la peste 60% din PIB (World Bank 2015).

Sectoarele de servicii sunt extrem de variate. În România ele acoperă domenii cum sunt: piața de avocatură, piața de consultanță, piața de publicitate, piața de relații publice, piața de servicii medicale, piața de turism, piața de divertisment, piața de jocuri de noroc, piața de francize, piața de curierat, piața de transporturi, piața de servicii financiar bancare, piața asigurărilor, piața de leasing etc.

Organizațiile non-profit pot oferi servicii prin muzee, biserici, colegii, fundații, spitale.

Natura și caracteristicile serviciilor

Serviciile prezintă anumite caracteristici speciale care pot determina strategiile de marketing ale unei firme. Acestea sunt: inseparabilitatea, intangibilitatea, variabilitatea și perisabilitatea (Kotler 2004).

Intangibilitatea serviciilor

Intangibilitatea serviciilor ia în calcul anumite specificități ale acestora cum ar fi faptul că serviciile nu pot fi văzute, gustate, pipăite, ascultate sau mirosite înainte de a fi achiziționate.

De aceea cei ce achiziționează serviciile se ghidează după alți factori sau semne ale calității serviciilor: oamenii cu care vin în contact, prețul serviciilor care poate releva gradul de calitate, echipamentul sau comunicațiile etc.

Inseparabilitatea serviciilor

Serviciile spre deosebire de bunurile fizice prezintă o diferență importantă, sunt produse și sunt consumate în același timp și nu pot fi separate de furnizorii lor. Un profesor nu poate preda dacă nu are studenți la cursuri, un medic nu poate oferi servicii medicale în lipsa pacienților și lista poate continua.

O problemă majoră poate apărea în momentul în care cererea pentru aceste servicii crește iar producătorii trebuie să se gândească și la strategii pentru a deservi un număr mai mare de clienți. Aceste strategii pot include asigurarea unui spațiu mai mare ca și loc de întâlnire a prestatorilor cu clienții, sau a unui număr mai mare de personal, furnizarea unor servicii in baza unor procese automatizate etc.

Variabilitatea serviciilor

O caracteristică majoră a serviciilor este aceea dată de calitatea lor care poate să varieze foarte mult, în funcție de cine, când, unde și cum le furnizează. Acest concept introduce noțiunea de personal, deoarece două servicii pot prezenta diferențe în funcție de persoana care le deservește ca nivel de performanță: serviciile prestate de medici sunt un exemplu foarte bun, serviciile hoteliere ale personalului angajat care sunt oferite agreabil și eficient, serviciile unui agent de turism. Calitatea serviciului prestat poate să varieze în timp, în funcție de câtă energie fizică și psihică are angajatul de fiecare dată când interacționează cu un client.

Perisabilitatea serviciilor

Se referă la faptul că serviciile nu pot fi depozitate spre vânzare sau utilizare ulterioară. În cazul serviciilor medicale vorbim de ”consultațiile pierdute” (unii doctori își taxează pacienții pentru consultații la care aceștia nu au venit). Acesta poate fi și cazul serviciilor de psihoterapie. Un alt exemplu este dat de serviciile de consultanță, și plata cu ora.

În cazul unei cereri stabile, perisabilitatea serviciilor nu constituie o problemă, însă în momentul în care se înregistrează fluctuații cum sunt orele de vârf ale zilei (companiile de transport public e necesar să dețină mai multe autobuze în trafic), sau chestiuni sezoniere: sezonul gripei și răcelilor și consultațiile la medicul de familie sau aspectele legate de serviciile de turism, cu spațiile de cazare și masă în timpul perioadelor aglomerate (sezon vară/iarnă) când este necesară angajarea de personal suplimentar. Un alt exemplu este oferit de serviciile date de call-center-uri în perioadele de vârf ale Sărbătorilor când o creștere a comenzilor duce la o suplimentare a personalului.

CAPITOLUL 2- PIAȚA SERVICIILOR DE SĂNĂTATE

2.1. Caracteristici

Marketingul în domeniul serviciilor de sănătate se deosebește de alte sectoare datorită anumitor particularități și diferențe cu privire la: piață, furnizori de servicii, organizații, produsul, personalul sau consumatorii (Rădulescu 2008).

În ultimii ani modificările permanente la nivelul Legislației Sănătatii din România au făcut posibilă apariția unui sistem privat de sănătate, care are o arie de acțiune destul de mică în comparație cu sistemul public de sănătate.

Sistemul public se dorește a fi revigorat o dată cu introducerea unui sistem privat de asigurări de sănătate care să permită consumatorilor să ia o decizie mai bună în ceea ce privește spitalul/compania cu care doresc să lucreze și serviciile de sănătate aferente.

Aceste concluzii reies și din raportul Comisiei Prezidențiale (Presidency.ro 2008) și nu au fost încă puse în practică datorită tergiversărilor din ultimii ani dar și refuzului populației evident sărăcite de a lua parte la o dezbatere socială pe această temă.

La acest moment piața poate fi caracterizată de o cerere în creștere pentru serviciile medicale, din acest punct de vedere România ocupând unul din locurile fruntașe în cadrul Uniunii Europene și o creștere mai puțin accentuată a ofertei de servicii medicale. Modificările cererii și ofertei de servicii nu produc însă o modificare substanțială a prețului acestor servicii.

Oferta depinde de mai mulți factori printre care politicile Guvernului în domeniu, stabilitatea macroeconomică, legislația, politica de atragere a investitorilor străini pentru a realiza investiții în mediul privat, descentralizarea, demararea unor parteneriate publice-private etc.

Într-o piață reală, furnizorii de servicii de sănătate fie ei publici sau privați intră în concurență directă, acest lucru neavând loc în condițiile actuale din piața românească. Se poate observa cum furnizorii privați de servicii medicale sunt nișați pe anumite linii de business/specialități care se întrepătrund și nu se influențează una pe cealaltă. Pe această piață de multe ori se reîntâlnesc atât situațiile de monopol dar și oligopol, consumatorii fiind limitați în alegerea personalului medical sau a serviciilor de sănătate.

O influență benefică ar putea-o avea introducerea asigurărilor private de sănătate care ar permite consumatorilor accesul direct la servicii de calitate superioară dar și o diversificare a ofertei. Pe de altă parte introducerea asigurărilor private și deplina funcționalitate a acestora s-ar institui abia după câțiva ani de la lansare, perioadă în care costurile implementării ar fi suportate în totalitate de o populație sărăcită, cu așteptări mari dar și nerăbdătoare.

Organizațiile din domeniul sănătății se împart în 2 mari categorii: instituțiile publice (masa mare a spitalelor, policlinicilor și a medicilor de familie) și instituțiile private de sănătate (o răspândire mult mai redusă cu preponderență mare în mediul urban).

O altă problemă cheie a acestui domeniu care s-a dorit a fi rezolvată în ultimii ani a fost raportul dintre dubla ierarhizare a puterii, respectiv a specialiștilor din medicină și a părții administrative (conducerea, managementul). Una din legile adoptate de Parlament în ultimii ani precizează în mod clar faptul că managerii de spitale trebuie să fie persoane cu o pregătire specifică de management în domeniul sănătății.

În Vestul Europei dar și peste Ocean în Statele Unite ale Americii această problematică a fost soluționată de multă vreme prin existența unor școli de pregătire avansată la nivel academic- cu specializare în Managementul Sănătății, accesul la ele putându-se face la nivel post-universitar, respectiv după absolvirea cu diplomă a unei instituții de învățământ superior.

Organizațiile non-profit (ONG-urile) precum și alte organizații cum sunt „centrele de îngrijire și sprijinire a bolnavilor cu diverse afecțiuni”, fundațiile caritabile (Casa Speranței, UNICEF) au un rol important în domeniul sănătătii, însă nu pot substitui funcționarea normală a organizațiilor bazate pe profit, ce reprezintă marea majoritate a pieței.

Din punct de vedere al mixului de marketing câteva componente esențiale ne atrag atenția și anume: produsul, personalul/forța de muncă calificată și consumatorii.

Produsul – respectiv serviciul de sănătate are câteva caracteristici specifice printre care imposibilitatea de a fi înlocuit cu un altul de același fel. De asemenea, aceste servicii sunt greu de definit și măsurat (Rădulescu 2008).

Personalul este în mare parte împărțit în 2 categorii: cel medical și cel administrativ, prima categorie având în mod evident o preponderență mai însemnată și de cele mai multe ori viziuni extrem de diferite asupra obiectivelor organizației față de management. În timp ce medicii iau aceste decizii în interesul pacientului, de cele mai multe ori managerii iau propriile decizii în interesul organizației, raportându-se la cost și la eficiență.

În ceea ce privește consumatorii, aceștia diferă de cei ai altor bunuri și servicii datorită lipsei de informații cu privire la modul de prestare a serviciului și la prețul acestuia, comportamentului de cumpărare și consumului, capacității limitate de evaluare a calității și a rezultatului. Serviciul de sănătate este un serviciu cu așteptări mari, în care erorile nu sunt acceptate și de cele mai multe ori duc la rezultate dramatice.

O politică comună în acest domeniu se regăsește și la nivelul unităților specializate din mediul privat care au încercat în ultimiii ani implementarea cu succes a unor politici de calitate și a unui management al calității bazat pe contactul permanent cu consumatorii de servicii medicale în scopul creșterii eficienței și reducerii erorilor asociate.

2.2. Tipologia sistemelor de sănătate

În funcționarea pieței de sănătate se întâlnesc trei tipuri de sisteme (Rădulescu 2002) în funcție de relațiile și raporturile stabilite între actorii implicați:

a) Sisteme medicale cu autoritate mixtă (publică sau voluntară), în cadrul cărora cheltuielile sunt suportate fie de stat, fie de organisme private (Suedia, Franța, Norvegia, Japonia);

b) Sisteme medicale cu caracter național (controlate de autoritatea publică de stat) în care cheltuielile sunt plătite din bugetul statului (Anglia);

c) Sisteme medicale pluraliste, bazate pe existența mai multor forme de autoritate (publică, privată, voluntară) și pe asigurări private cum este cazul Statelor Unite ale Americii.

Din punct de vedere al rolului statului în cadrul sistemelor de sănătate (Rodwin& Vlădescu 1994), acestea pot fi repartizate în următoarele categorii prezentate mai jos.

Sisteme etatiste (socializate) – ele au ca punct de referință Marea Britanie și sunt răspândite atât în partea Canadei, Suediei unde furnizarea serviciului de sănătate are loc sub forma sprijinului oferit de stat consumatorului. Acestea sunt caracterizate și de universalitatea acoperirii populației; finanțarea prin intermediul impozitelor; prezența asigurărilor private. În aceste sisteme suveranitatea consumatorului este atributul de bază.

Sisteme liberale (descentralizate) – ele au ca punct de referință abordarea liberală și este cazul unor țări că Japonia, Germania, Franța, unde există un control indirect exercitat de stat. Se bazează pe faptul că piața liberală nu este o piață cu o concurență perfectă iar statul reglementează funcționarea serviciilor de sănătate dar nu operează în cadrul acesteia, având un rol de coordonator și mediator între actorii implicați. Aceste sisteme sunt caracterizate de adeziunea voluntară la asigurările sociale de sănătate, abordarea liberală, egalitatea de șanse pentru îmbunătățirea stării de sănătate a populației.

Sisteme medicale centralizate – situația fostelor țări comuniste din Europa de Est sau situația actuală din China și Coreea de Nord acolo unde statul controlează, finanțează, asigură asistență gratuită și distribuie îngrijirile medicale în mod direct (fără implicarea companiilor de asigurări).

Sisteme intermediare care combină multe din caracteristicile mai sus menționate printre care universalitatea accesului, organizarea pluralistă, practica liberă dar și finanțarea pluralistă bazată pe cotizații sociale.

În cazul României este prezentă o formă intermediară, având totodată atât un caracter centralizat cât și descentralizat prin transferul parțial al autorității centrale către birourile locale ale Ministerului Sănătății, deci către Direcțiile Sanitare Județene care pot lua decizii proprii legate de îngrijirea și politicile locale.

În funcție de sursele de finanțare, la nivelul Uniunii Europene se pot întâlni 3 modele (Drăgoi 2010): modelul serviciului național de sănătate – tip Beveridge prezent în majoritatea statelor din Europa de Vest (Marea Britanie, Danemarca, Norvegia, Italia). Acesta are ca principală sursă de finanțare taxele generale, fiind controlat de autoritatea publică. Printre caracteristicile sale mai întâlnim acoperirea generală, costurile reduse ale administrării. Al doilea model este cel al sistemului de asigurări sociale de sănătate – tip Bismarck întâlnit în state ca Germania, Austria, Elveția, Franța și finanțat prin contribuția obligatorie a angajaților și angajatorilor, unde sumele colectate sunt dirijate către diverse fonduri. Printre caracteristicile sale întâlnim: creșterea descentralizării, sporirea calității asistenței medicale. Al treilea sistem întâlnit este cel al sistemului centralizat de stat – tip Semasko caracteristic fostelor țări comuniste din Europa Centrală și de Est, acolo unde statul are monopol asupra serviciilor de sănătate, neexistând un sistem privat și unde angajatul este salariat al statului respectiv. Printre caracteristici întâlnim: impozitarea generală, prioritate financiară și politică, în detrimentul celei ambulatorii, prioritate socială redusă.

În tabelul 2 este prezentată o comparație între 2 mari sisteme de sănătate din Europa, modelul anglo-saxon și cel german pe baza datelor prezentate mai sus.

Tabel 2 Comparație între două sisteme de sănătate europene: Anglo-Saxon si German

Sursa: Sistemul de sănătate din România în context european (Drăgoi 2010, pag. 91)

2.3. Cererea de servicii de sănătate

Potrivit lui Kotler „nevoia umană este o stare de conștientizare a lipsei unei satisfacții elementare”, care ține de anatomia și de condiția omului (Kotler 1991). Pentru conștientizarea nevoii și satisfacerea acesteia, în economia de piață actuală, multe din companiile mari induc populației această nevoie, sau determină apariția unor nevoi noi prin politici de promovare și prin mesaje promoționale sau campanii publicitare prezente în spațiul media. Cu toate acestea, de multe ori conștientizarea nevoii vine din profilul naturii umane, și se poate exprima prin piramida nevoilor lui Maslow. Aceasta include nevoi de bază (fiziologice), urmate de nevoi de siguranță, nevoi de dragoste și de apartenență, nevoia de respect și nevoia de autorealizare.

Făcând o analogie între piramida lui Maslow și nevoile consumatorului de servicii de sănătate a fost realizată reprezentarea grafică din Figura 1.

Astfel, după cum se poate observa, nevoile se pot împărți în:

a) Nevoi neresimțite – când individul nu este conștient că are o problemă de sănătate sau de prezența unor boli la nivelul comunității și de riscurile aferente (gripă aviară, gripă porcină, riscul Ebola).

b) Nevoi resimțite care nu generează cerere, în cazul în care individul conștientizează starea de boală, dar nu solicită prezența unui ajutor specializat (când este răcit sau are o problemă medicală minoră).

c) Nevoi care generează cerere – individul este conștient și solicită ajutorul medical pentru rezolvarea problemei sale de sănătate (din nefericire acest lucru se întâmplă în cazurile grave).

Nevoia de servicii de sănătate face parte din cercul nevoilor primare (Maslow), motiv pentru care, cererea are în general o elasticitate scăzută față de preț. Totodată, cererea de servicii de sănătate prezintă și o anumită variabilitate în timp în funcție de factori specifici care vor fi prezentați ulterior.

Din punct de vedere geografic, cererea pentru serviciile de sănătate are un caracter local, în funcție de tipologia și frecvența îmbolnăvirilor care diferă de la o zonă la alta datorită unor factori de risc specifici anumitor zone (Armean 2002).

Figura 1 Nevoile consumatorilor de servicii de sănătate

Sursă: Managementul calității serviciilor de sănătate (Armean 2002, pag 106)

2.3.1. Factori ce influențează cererea

Factorii psihologici

Factorii psihologici sunt în legătură directă cu cererea de servicii de sănătate și includ: tipurile de personalitate și trăsăturile atitudinale ca și răspunsuri emoționale ale pacienților. De aceea sunt pacienți care apelează la medici atunci când simt nevoia, poate fi vorba și de prevenție dar și de probleme ușoare de sănătate iar alții mult mai târziu, din păcate în faze terminale.

Factorii demografici

Principalele caracteristici demografice care influențează cererea de servicii medicale sunt (Rădulescu 2008):

– Vârsta: cel mai bun evaluator al utilizării serviciilor medicale.

– Sexul: femeile sunt mai implicate decât bărbații în obținerea de servicii medicale și apelează mai ușor la aceste servicii. Ele se duc la consultații mai des, iau medicamente mult mai ușor, și folosesc facilitățile spitalicești și personalul într-o măsură mai mare.

– Statutul marital: este relaționat nu numai cu nivelul cererii dar și cu tipul de serviciu consumat. Acesta are efecte asupra cererii de servicii specifice: ginecologice, planificare familială dar nu numai.

– Nivelul venitului indivizilor: este probabil cel mai bun factor de predicție al utilizării serviciilor medicale. Din punct de vedere științific a fost demonstrat faptul că există o legătură directă între venituri și cantitatea de servicii consumate lunar, astfel încât cu cât veniturile sunt mai mari cu atât cantitatea de servicii este mai mare, incluzând aici servicii de prevenție, abonamente lunare la diverse clinici private și servicii etc.

– Nivelul de educație: oamenii cu o educație superioară se duc mai des la medic și au o mai mare încredere în răspunsurile primite în urma consultațiilor medicale.

Alți factori ce influențează cererea

• Tehnologia și avansul în domeniul cercetărilor; se realizează în scopul eradicării unor boli, îmbunătățirii vieții pacienților etc.

• Tipul și ratele de acoperire a asigurărilor de sănătate pentru indivizi și pentru familiile lor la care se adaugă tipul de sistem de sănătate specific țării.

• Plata, respectiv prețul plătit pentru serviciile de sănătate, componentă a mixului de marketing.

• Lanțul de distribuție: al clinicilor, spitalelor și cabinetelor private, componentă a mixului de marketing.

• Prezența/absența personalului specializat: în ultimii ani se remarcă o lipsă de personal datorată fenomenului migrației tinerilor medici și asistenți din România către Europa de Vest precum și blocării accesului la posturi în sistemul public de sănătate din România.

2.4. Oferta de servicii de sănătate

Oferta de servicii de sănătate exprimă „producția de servicii din cadrul pieței publice și private de sănătate, la nivel național” (Thomas 2004).

In funcție de conținut oferta poate fi structurată astfel (Rădulescu 2008):

1. Oferta teoretică – exprimată incomplet, în termeni generali. Achiziție bazată pe încredere, experiență și risc, caracteristică a serviciilor de sănătate din România.

2. Oferta potențială – prezentată într-o formă care elimină îndoiala privind posibilitatea realizării în condițiile promise. Ea include elementele necesare tangibalizării, garanțiile necesare, dar poate să nu fie concretizată vreodată.

3. Oferta efectivă – cea care declanșează consumul, se formează la locul de prestație și reprezintă momentul întâlnirii furnizorului cu beneficiarul.

Oferta de servicii de sănătate de pe piața românească se caracterizează prin următoarele proprietăți: rigiditate, complexitate, diversitate și unicitate.

Ca principali actori ai pieței serviciilor de sănătate din România regăsim:

– Ministerul Sănătății și (DJSP) Direcțiile Județene de Sănătate Publică;

– Casa Națională și (CAS) Casele Județene de Asigurări de Sănătate;

– Prestatorii de servicii (ansamblul organizațiilor ce oferă servicii de Sănătate, atât prestatori de servicii din mediul public cât și din mediul privat) cât și consumatorii.

Figura 2 Ofertanții de pe piața asigurărilor de sănătate

Sursă:Managementul calității serviciilor de sănătate (Armean 2002, pag 108)

În Tabelul 3 de mai jos, sunt sintetizate principalele categorii de furnizori de sănătate din România.

Tabel 3 Furnizori de sănătate

Sursă: Prelucrare după Marketingul serviciilor de sănătate (Rădulescu 2008, pag.57-63 )

În cercetarea din această lucrare suntem interesați de cuantificarea rezultatelor analizei la nivelul spitalelor din România. În Tabelul 4 este prezentată o împărțire a spitalelor în funcție de mai multe criterii.

Tabel 4 Impărțirea serviciilor medicale după criterii

Sursă: Prelucrare după Marketingul serviciilor de sănătate (Rădulescu 2008, pag. 63-67)

La nivelul anului 2013 conform datelor INSSE, în România funcționau un număr de 365 de spitale publice reprezentând 73% din piață și 134 de spitale private, aprox 27% din piață.

Figura 3 Nr Spitalelor Publice și Private în România 2013

SURSA: INSSE 2014

2.5. Consumatorul

Consumatorul din punct de vedere al marketingului din sănătate este reprezentat de indivizi cu potențial de a consuma servicii particulare de sănătate.

Ideea că nu toți consumatorii devin potențiali clienți decât abia atunci când se îmbolnăvesc s-a dovedit a fi o idee învechită, la acest moment existând diferite curente care se gândesc și la prevenție și la abonamentele uzuale de sănătate. Acest lucru a condus în mod evident la dezvoltarea ofertei de servicii și de pachete de sănătate.

Furnizorii de servicii medicale au îmbunătățit oferta prin servicii preventive cum ar fi analize de tot felul dar și prin diverse servicii/modalități de recuperare. Aici se regăsesc piețele: echipamentelor de sănătate/ fitness, cărțile de auto-educare, hrănirii sănătoase.

Ca un ultim reper, cererea pentru intervenții cosmetice, operații la ochi, îngrijiri ale pielii, slăbit, au avut o creștere exponențială în ultimii 20 de ani și pot fi văzute ca situații care nu pun de obicei viața pacientului în pericol.

Tabel 5 Consumatorii de produse de sănătate vs consumatori comerciali

Sursa: Marketing Health Services (Thomas 2004 pag.168)

2.6. Evoluția serviciilor de sănătate în România

Până în anul 1989 și chiar după Revoluție până în 1997 România a avut un sistem de sănătate puternic centralizat, coordonat de la bugetul de stat prin intermediul Ministerului Sănătății.

În mod oficial serviciile erau oferite în mod gratuit, însă subfinanțarea cronică a sistemului a dus la scăderea nivelului de calitate și la introducerea unor atenții, care suplimentau salariile medicilor și cadrelor medicale.

De astfel această problemă legată de nivelul „atențiilor”, respectiv al corupției se aplică mai multor domenii din România, nu numai sistemului de sănătate.

Reforma din domeniul Sănătății a demarat în anul 1998 o dată cu introducerea asigurărilor sociale de sănătate, mutarea centrului de greutate al serviciilor de sănătate către asistența ambulatorie, creșterea calității serviciilor, descentralizarea, apariția asociațiilor profesionale și creșterea rolului jucat de acestea în sistem.

Însă acest aspect a condus la crearea unui sistem hibrid între controlul financiar exercitat de Casa de Asigurări de Sănătate și cel al Ministerului Finanțelor, fapt ce a dus la tergiversări și la o deturnare a resurselor, legea asigurărilor de sănătate reglementând doar o parte din problemele existente în sistem.

Actuala legislație din domeniul Sănătății se bazează pe Legea din 2003 a Sănătății, și ultimele modificări din anul 2006 și actualizările din 2015.

Dacă în anul 2013 ponderea bugetului sănătății raportat la PIB a fost undeva la 4%, în 2014 s-a înregistrat o scădere la 3.6% (Ministerul Finanțelor 2014).

Ținta guvernului României de 6% din PIB pentru sănătate va fi atinsă probabil în intervalul 2015-2019 (Banca Națională 2014).

2.6.1. Starea de sănătate

Scăderea natalității de la 16 născuți vii la 1000 de locuitori în 1989 la 10.1 născuți în 2006, precum și creșterea mortalității de la 10.6 decese la 1000 de locuitori în 1989 la 11.4 în 2000 și 11.9 la mie în 2006, accentuată de deschiderea granițelor o dată cu aderarea României la Uniunea Europeană a făcut ca populația României să scadă semnificativ, la ultimul recensământ din anul 2012 populația fiind undeva sub pragul de 20 de milioane (INSSE 2014).

În această perioadă s-au înregistrat cei mai scăzuți indicatori de natalitate și fertilitate din istoria modernă, o perioadă de tranziție pentru România, plină de evenimente neprevăzute și instabilitate economică și socială.

Măsurile adoptate de guvernul României începând cu anul 2004 au dus la o revigorare a natalității prin sprijinul consistent acordat mamelor, lucru care a îmbunătățit rata natalității. Cu toate acestea, criza economică mondială cu repercursiuni din cele mai grave asupra României a forțat Guvernul să aplice măsuri drastice reducând alocațiile destinate mamelor și aruncând forțat această categorie socială într-o luptă continuă pentru supraviețuire.

În România modelele de mortalitate au suferit modificări importante în ultimele decenii, în sensul creșterii cazurilor bolilor cronice și al mortalității datorate acestor cauze, printre cele mai însemnate fiind bolile cardio-vasculare și diferitele tipuri de boli canceroase.

În anul 2005, mortalitatea generală era de 5.8%, jumătate din media națională.

Speranța de viață în România a urmat însă o tendință ascendentă în a doua jumătate a secolului trecut crescând de la 42 de ani în anul 1932 la 68 de ani după 1960, în prezent aceasta fiind de 65-69 de ani pentru bărbați și respectiv 72-74 de ani pentru femei. Mortalitatea cauzată de tuberculoză reprezintă o situație specifică în România. Aceasta a avut o evoluție descrescătoare până în anii ’80 după care a început să descrească progresiv ajungând la 5.6 decese în 1989 și apoi să crească la 11.8 decese în 1997 și 9.2 decese la 10.000 locuitori în 2005 (INSSE 2014).

Tabel 6 Cazuri noi de imbolnăvire prin unele boli infecțioase și parazitare

SURSA: INSSE 2014

În Tabelele 6 și 7 sunt prezentate cazurile noi de îmbolnăvire prin unele boli infecțioase și parazitare din România precum și principalele boli asociate cu mortalitatea.

Tabel 7 Principalele boli asociate cu mortalitatea în România

SURSA: INSSE 2014

2.6.2. Reforma în domeniul Sănătății (1990-2014)

Reforma în domeniul sănătății din ultimii 20 de ani a vizat mai multe aspecte printre care descentralizarea sistemului de sănătate, accentuarea privatizării, dezvoltarea unor servicii de sănătate private, crearea unui sistem eficient de contribuții la asigurările sociale de sănătate respectiv accesul la diferite resurse de finanțare, realizarea unui management eficient și a unor parteneriate publice-private, introducerea co-plății și a asigurărilor private de sănătate, proiect aflat în dezbatere publică în ultimii ani, introducerea cardului de sănătate.

Studiile de specialitate pun în evidență prezența unei legături directe între starea de sănătate publică (o relație de bideterminare) și nivelul de dezvoltare economico-socială al unei colectivități (Pearl 2000).

Sunt o mulțime de indicatori, pe lângă ponderea bugetului alocat Sănătății în PIB-ul României, care mediază această legătură cum ar fi: indicatori privind numărul de locuitori/pat de spital sau indicatori ce raportează prețul medicamentelor la standardul serviciilor de sănătate precum și anumite aspecte calitative.

Sistemul public al serviciilor de sănătate din România, până în anul 1989, a fost influențat în mare parte de sistemul sovietic – Semasko în care totul era centralizat. Sănătatea a fost văzută ca una din marile realizări ale regimului socialist prin asigurarea accesului universal și gratuit la servicii medicale, finanțarea fiind asigurată de la bugetul de stat prin plata taxelor și impozitelor. Marele minus fiind raționalizarea frecventă a serviciilor.

În România, în prezent, principalul model întâlnit este „Bismarck” (după Otto von Bismarck, cancelar al Germaniei care a introdus în 1881 primul sistem legal de asigurări sociale), respectiv sistemul de asigurări sociale de sănătate bazat pe prime obligatorii în funcție de venituri, fiind extrem de asemănător celui german, însă cu anumite specificități și din alte sisteme (Rădulescu 2002).

Sursele de finanțare ale sistemului public de sănătate din România sunt formate din:

– Bugetul de stat;

– Fondul de asigurări sociale de sănătate;

– Coplata;

– Alte surse.

Descentralizarea serviciilor de sănătate din România

Procesul de descentralizare a serviciului public de sănătate a început după anul 1990 și a rămas o prioritate pe tot parcursul ultimilor 25 de ani.

La nivelul țărilor UE se manifestă o tendință accentuată către descentralizarea unor competențe specifice ale administrației publice centrale și conferirea unei mai mari autonomii locale.

Principalele aspecte vizate și care au condus la o primă etapă în procesul de descentralizare în România au fost (Rădulescu 2008):

– Trecerea de la un sistem finanțat prin impozitarea generală spre unul finanțat prin sistemul asigurărilor sociale de sănătate și apariția Casei Naționale de Asigurări de Sănătate (CNAS cu rol de terț plătitor) proces ce s-a realizat în mai mulți ani;

– Trecerea de la un sistem integrat la unul bazat pe contractare (cu separarea finanțatorului de furnizorul de servicii de sănătate), proces etapizat;

– Apariția unor modalități noi de plată a furnizorilor și apariția competiției între furnizori;

– Schimbarea modalității de furnizare a serviciilor prin apariția cabinetelor medicale individuale, OUG 124/1998.

În cazul finanțării directe, serviciile de sănătate sunt plătite direct de către consumator/pacient, el asumându-și riscul de îmbolnăvire și pe cel financiar.

În situația asigurării private de sănătate consumatorii potențiali decid în mod voluntar să se înscrie într-o anumită formă de asigurare de sănătate la o anumită companie (în acest caz însă fiecare persoană asigurată poate beneficia la rândul ei de fondurile colectate de la alte persoane).

2.6.3. România – Sistemul public de Sănătate la nivelul anului 2015

Așa cum reiese și din analiza SWOT (Tabelul 8) sectorul public de sănătate din România are nevoie urgentă de reforme sub mai multe aspecte. Sistemul are în primul rând o nevoie urgentă de fonduri și de finanțare pentru a îndeplini standardele Uniunii Europene.

Tabel 8 Analiza SWOT a Sistemului Public de Sănătate din România

Așa cum reiese și din analiza SWOT de mai sus o problemă majoră o reprezintă condițiile de muncă și serviciile oferite în spitalele publice de stat.

Spitalele publice din România sunt deficitare sub mai multe aspecte: au o lipsă acută de personal calificat, de medicamente dar și de echipamente pentru tratamentul pacienților. Totodată, o presiune din ce în ce mai mare se exercită dinspre spațiul public (societatea civilă) și dinspre asociațiile nonguvernamentale asupra Guvernului si a politicilor de sănătate dar și asupra modificărilor frecvente de legislație, care după opinia majorității nu aduc îmbunătățiri vizibile asupra calității serviciului medical. O puternică opoziție s-a văzut și în momentul închiderii spitalelor din anii 2010-2011 când mii de oameni au protestat împotriva deciziilor Guvernului României.

2.6.4. Finanțarea sistemului de sănătate în România

Generalități

Finanțarea publică a serviciilor de sănătate presupune (Rădulescu 2008):

– Impozitare generală – metodă de finanțare a serviciilor de sănătate în care indivizii nu plătesc contribuții directe, statul fiind cel care colectează de la populație taxele respective și le varsă la bugetul de stat, urmând să se facă o alocare pentru bugetele de sănătate și acoperirea costurilor respective. La nivelul anului 2014 alocarea bugetară pentru Sănătate în România este de 4.3% din PIB (Ministerul finanțelor 2014).

– Impozitul pe salarii – se practică în special în cazul asigurării în care există taxe colectate de stat, alocate în mod special sectorului de sănătate.

– Asigurarea socială de sănătate – asigurarea publică prin care indivizii trebuie să plătească contribuția de sănătate unei societăți de asigurări.

– Competiția administrată – presupune obligativitatea consumatorilor de a se asigura, dar cu libertatea de a alege societatea de asigurări. De aceea și condițiile de asigurare diferă de la un furnizor la altul (în funcție de societatea de asigurări și de pachetul negociat).

– Îngrijirea administrată de sănătate – contribuabilul și asiguratorul sunt pe același plan, iar societatea de asigurări negociază cu plătitorul terțiar (furnizorul).

– Finanțarea prin conturile sănătății – metodă de finanțare a serviciilor de sănătate prin plata obligatorie a unor contribuții lunare. Ca și caracteristică principală, în cazul unor probleme de sănătate pe parcursul perioadei de contribuție, banii pot fi retrași și utilizați pentru cumpărarea de pe piață de servicii medicale specializate.

Pe lângă situațiile de mai sus, conform ultimelor reglementări în domeniu care au intrat în vigoare în ultimii ani, o altă metodă de plată este „coplata” serviciilor medicale pentru accesul la servicii ce nu sunt acoperite din plata contribuției asigurării de sănătate.

De asemenea terțul plătitor poate apela la plata serviciilor de sănătate prin:

a) Plata globală.

b) Plata pe baza raportului cost/volum.

c) Plata per serviciu.

c.1. plata pe durata medie de spitalizare – plata pe zi.

c.2. plata pe costul procedurii.

c.3. plata pe baza standardelor medicale și economice.

d) Plata directă.

Modalitățile de plată a serviciilor medicale spitalicești sunt contractate cu Casele de Asigurări din România (CNAS, Casa de Asigurări de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Casa de Asigurări a Ministerului Justiției) si presupun plata unui:

1) Tarif pe caz rezolvat.

2) Tarif pe zi de spitalizare.

3) Tarif pe serviciu medical.

Finanțarea sistemului public de sănătate și conceptul de sustenabilitate

Legătura între sustenabilitatea economică și finanțarea sistemului de sănătate pe termen mediu și lung este un subiect aflat într-o continuă dezbatere la nivelul grupurilor de cercetare la nivel mondial (Bobeică 2013).

În general când vorbim de sustenabilitate ne putem gândi la următoarele componente cheie prezentate și in Figura 4:

-Sustenabilitatea economică – ne punem întrebarea dacă un program de dezvoltare se poate susține singur din punct de vedere economic.

-Sustenabilitatea ecologică – prezentată pe larg în protocoalele de la Kyoto și de la Montreal, ce presupune prezervarea (păstrarea) ecologică a mediului înconjurător în sensul stopării degradării.

-Sustenabilitatea organizațională – ce presupune existența organizației (Gore 2001) și conceptualizările bunei performanțe în cadrul organizațiilor.

-Sustenabilitatea acordării de fonduri – presupune întregul proces de continuare a susținerii și de acordare de ajutoare (granturi) de cercetare.

Figura 4 Piramida sustenabilității strategice

Sursa: International Marketing Review (Borland 2009, pag. 554-572)

De aceea, de multe ori, definiția sustenabilității din sănătate se mută în zona programelor și a ciclului de viață. Topicul sustenabilității este văzut asemenea unui program de dezvoltare, evaluare, mantenanță și câteodată de diseminare a rezultatelor. Din această perspectivă programele de dezvoltare din sănătate sunt văzute din punct de vedere calitativ prin prisma îmbunătățirii serviciilor într-o etapizare ce presupune: inițierea – inovatorii și cercetătorii care doresc să testeze potențialele soluții; procesul de dezvoltare și adopție – programul este dezvoltat și personalizat la nivelul fiecărei categorii; implementare – punerea în practică a ideilor și soluțiilor găsite în cadrul comunității; sustenabilitate – componentele dezvoltate în etapele anterioare sunt păstrate în continuare chiar dacă finanțarea este tăiată; diseminare – pentru anumite programe beneficiarii așteaptă ca ideile să fie comunicate public pentru a putea fi preluate și de alți potențiali beneficiari.

Toate aceste programe necesită a fi dezvoltate în cadrul organizațiilor spitalicești într-un program coerent ce presupune o mai mare descentralizare și un parteneriat public-privat.

Factori pentru sustenabilitatea programelor de sănătate

Managerii programelor de sănătate cred de multe ori că accesul și existența surselor de finanțare este unul din factorii majori ce conduce la sustenabilitate (chiar cel mai important factor). Deși indispensabilă, finanțarea nu este singurul factor ce influențează acest proces, pe lângă ea extrem de importante fiind și: caracteristica intervenției, tipul organizației dar și mediul în care comunitatea activează.

Finanțarea este de două feluri: instituționalizare a intervenției dar și finanțare externă prin granturi, sponsorizări, donații.

Strategii financiare de Sustenabilitate în programele de sănătate (Scheirer & Dearing 2011):

Instituționalizarea – Încorporarea activităților și proiectelor în bugetul Organizației;

Granturile externe sau strângerea de fonduri;

Asigurările de sănătate și respectiv plata per serviciu.

Schimbările din sistem – care nu necesită resurse adiționale.

În figura 5 este prezentată o rețea de dezvoltare a programelor publice de sănătate în baza factorilor, resurselor financiare, dar și a intrărilor și a rezultatelor implementării programelor de sustenabilitate.

Figura 5 Rețea de dezvoltare a sustenabilității programelor publice de sănătate

Sursa: Prelucrare după Scheirer, Mary Ann, Dearing James 2011, pag 2059–2067

2.6.5. Bugetul, alocarea bugetară pentru sănătate și indicatori macroeconomici: PIB, Cheltuiala cu Sănătatea

Așa cum reiese și din analiza OMS (Organizația Mondială a Sănătății), la nivelul anului 2009 în spațiul comunitar european ponderea cea mai mare a Cheltuielii cu Sănătatea în PIB o are Belgia – 11.8%, urmată îndeaproape de Franța și Germania cu 11.7% respectiv 11.4% (motorul de creștere al Uniunii Europene). Grecia, țară aflată în plină criză economică alocă nu mai puțin de 10.6% bugetului de sănătate ca pondere în PIB. În anul 2014, Cheltuiala cu Sănătatea raportată la PIB-ul României este de 3.6%. Astfel România se află pe ultimul loc în spațiul european după Bulgaria la același nivel cu cel al Federației Ruse (OMS, 2014).

Reformele din sănătate ar trebui să aducă o eficiență sporită în domeniul serviciilor de sănătate dar și un control mai bun al „banului public”. Aici ar fi de menționat politicile lui Al Gore din anii’ 90 care vorbesc despre necesitatea construcției unui sistem bazat pe performanța din organizații, respectiv spitale și clinici medicale performante, ce presupune și plata angajaților – medicilor – printr-un sistem de performanță dar și o descentralizare mai mare și o libertate mai mare în a lua decizii în plan local. Acest proces de reformă este necesar pentru asigurarea sustenabilității financiare pe termen lung a sănătății publice în România. Acest proces va fi posibil prin: introducerea co-plății, asigurărilor private de sănătate dar și printr-o alocare superioară din PIB acordată sănătății în anii următori.

Una din principalele metode de a măsura sustenabilitatea sistemului de sănătate este introducerea de noi metrici de evaluare printre care se regăsesc: procentul de cheltuială cu sănătatea raportat la cheltuiala totală a guvernului sau raportarea Bugetului Sănătății la PIB-ul național.

PIB și Cheltuiala cu Sănătatea în Literatura de specialitate

În ultimii ani, cel puțin la nivelul țărilor dezvoltate, greutatea indicatorului ce măsoară cheltuiala cu sănătatea raportată la PIB a crescut în semnificație.

Literatura de specialitate vine să susțină acest lucru. Cercetările din ultimii ani au dus la concluzia că “există un singur factor statistic și precis care influențează costul cu sănătatea și acesta este corelația sa la Produsul Intern Brut (PIB)” (Roberts 1999) dar și că schimbările în venitul național per locuitor sunt corelate îndeaproape cu schimbările în cheltuiala cu sănătatea per locuitor. Practic, în ultimii 30 de ani, s-a demonstrat existența unei corelații pozitive între volumul de cheltuială publică cu sănătatea și PIB la cea mai mare parte a statelor dezvoltate și în curs de dezvoltare (Hitiris & Posnett 1992).

Tabel 9 Variația în ani a indicatorilor PIB și Cheltuiala cu Sănătatea în România (mld euro)

Sursă: INSSE 2014

Printr-o analiză a regresiei făcută în Eviews la nivelul datelor disponibile de la INSSE (Tabelul 9) în intervalul (1995-2010) rezultă o corelație directă între Cheltuiala cu Sănătatea și influența PIB astfel:

-Funcția liniară de regresie : f(xi) = -0.069+0.051 xi, exprimă pentru cei 16 ani tendința medie de variație a performanței în Sănătate, exprimate prin Finanțarea Sistemului, influență exclusivă a PIB. R2 =0.94 arată că 94.50% din variația totală a Cheltuielii cu Sănătatea este explicată de influența PIB, deci PIB reprezintă un factor determinant, iar aprecierea liniară este satisfăcătoare. Coeficientul de corelație simplu este r=+0.07402 ceea ce înseamnă că între PIB și Cheltuiala cu Sănătatea, la nivelul celor 16 ani de analiză, există o legătură directă de intensitate mare. Reprezentarea grafică a funcției liniare de regresie este realizată în Figura 6.

Figura 6 Diagrama norului de puncte pentru PIB și Cheltuiala cu Sănătatea

Astfel, se verifică corelația pozitivă și legătura directă între volumul de cheltuială publică cu sănătatea și PIB în ultimii 16 ani așa cum a fost prezentată și la nivel teoretic.

Figura 7 Indicatori descriptivi calculați pentru variabila Cheltuială cu Sănătatea

Media cheltuielii cu Sănătatea în intervalul [1995-2010] se situează în jurul valorii a 3.36 mld EURO ANUAL ceea ce arată că nu sunt foarte mulți anii în care valorile atinse s-au dus către valoarea maximă tabelată de 7.40 mld EUR – respectiv în anul 2008 chiar înainte de începutul crizei.

Indicele Jarque Bera este destul de mic, ceea ce indică absența abaterilor.

Concluzii legate de Finanțare

Cercetarea efectuată de către FMI în România (World Economic Outlook 2011) aduce în discuție faptul că toate eforturile realizate până în prezent de a reduce cheltuielile cu sănătatea au fost insuficiente dar necesare pentru dezvoltarea unui buget mai echilibrat, fără a lua însă bani din alte zone bugetare. Cu toate acestea, eforturile României nu se pot înclina înspre o singură direcție, deoarece alocarea unei sume mai mari bugetului sănătății este imperios necesară.

Ca parte a acordului stand-by încheiat cu FMI, Guvernul României s-a angajat să aloce fonduri suplimentare acestui sistem fără a lua din alte părți. Cu toate acestea, recomandarea FMI din luna decembrie 2011 făcută Guvernului României recunoaște faptul că sistemul nostru de sănătate este la un nivel acceptabil în regiune și că eventualele schimbări nu se pot face fără sacrificii ale tuturor părților implicate și cu prezența actorilor sociali.

Ca parte a acordului, FMI a acordat deja României o tranșă de 905 mil EUR iar Banca Mondială va acorda o sumă comparabilă în valoare de 750 mil EUR pentru alte două programe de sănătate adiționale (World Economic Outlook 2011). Comisia FMI în România consideră că unul din motivele subfinanțării sistemului public de sănătate este și modelul construit cu Casa Națională de Sănătate care este finanțată în principal de contribuțiile angajaților, foarte puține ca număr raportate la populația activă. Veniturile obținute din această sursă de finanțare au fost afectate mult mai puternic în țările cu sisteme de taxare centralizate, cu o cheltuială fiscală mai stabilă decât scăderea PIB.

Propunerile în acest sens, vizează creșterea contribuțiilor angajaților la fondul de sănătate ce variază între 10.7% și 14%, un studiu recent arătând că impactul asupra creșterii veniturilor CNAS ar fi cu peste 23% (Andrei 2009).

Însă cu o rată a șomajului de 6.8% în 2014, respectiv 6.5% în 2015 (ANOFM 2015) și o perioadă de recesiune începută în 2009 urmată de o ușoară creștere economică în anii 2013-2014 însă cu un PIB redus cu 7.07% în termeni reali, orice schimbare este privită cu neîncredere de către populație (Ministerul finanțelor 2014).

Sistemul sanitar răspunde în continuare ineficient problemelor majore de sănătate ale românilor, modelul actual punând accent pe asistența curativă și preponderent pe cea spitalicească, în defavoarea celei ambulatorii și de asistență primară. Jumătate din populație locuiește în mediul rural, unde spitalele funcționale sunt practic inexistente.

Pe de altă parte, Ministerul Sănătății a schimbat din nou regulile jocului în anul 2011 când a lăsat pacienți în situații dificile și cu boli grave să își plătească tratamentele scumpe, deducând doar plata la medicamentele generice, mult mai ieftine.

La începutul lui 2012 modificările Codului Sănătății în ceea ce privește serviciul de urgență SMURD și probabilitatea introducerii serviciilor de urgență private a cauzat o explozie socială fapt ce a condus la retragerea din discuția publică a Noului Proiect de Lege. Ulterior s-au făcut eforturi constante pentru repunerea în dezbatere publică a acestui subiect însă fără succes.

În 2013, cheltuiala cu Sănătatea a reprezentat 4% din PIB, aceasta scăzând la 3.6% în 2014. Guvernul și-a asumat creșterea la 6% din PIB (media Uniunii Europene) până în anul 2019. În perioada 2013-2014 Guvernul României a introdus pachetul de bază de servicii medicale și pachetul minimal precum și noul card de sănătate care a devenit obligatoriu la data de 1 Mai 2015 (Ministerul finanțelor 2014).

CAPITOLUL 3 – MANAGEMENTUL CALITĂȚII ÎN SISTEMUL DE SĂNĂTATE

3.1.Calitatea și Mixul de Marketing

În cadrul spitalelor măsurarea calității se poate dovedi uneori foarte dificilă, mai ales atunci când se referă la prestația unui individ sau a unei echipe, la anumite secții sau intervenții terapeutice de genul operațiilor sau tratamentelor complexe.

Calitatea serviciilor oferite de spitale poate fi apreciată din perspectiva consumatorului, prin intermediul următoarelor elemente: personalul, suportul fizic al prestației, mediul spitalicesc, procesul de creare și livrare a serviciului, rezultatul tratamentului (Rădulescu 2008).

Alte componente ale mixului de marketing în servicii care influențează în mod direct calitatea sunt:

Tabel 10 Mixul de marketing și Calitatea

Sursa: Marketingul serviciilor de sănătate (Rădulescu 2008, pag 154)

3.2.Scurt istoric

Calitatea este îndelung studiată de-a lungul vremii în manualele de istorie dar și în viața reală. Astfel, atât în Egiptul Antic, în Biblie, în Evul Mediu dar și în epoca lui Ludovic XIV sunt multe exemple de politici de calitate care au încercat a fi definite și implementate.

Una din cele mai recente definiții ale calității a fost dată de către OMS – Organizația Mondială a Sănătății, în anul 1987 și face referire la calitatea în instituțiile de sănătate astfel: „un demers care trebuie să permită să se garanteze fiecărui consumator armonizarea actelor diagnostice și terapeutice, care asigură cel mai bun rezultat în condiții de sănătate, în conformitate cu stadiul actual al științei medicale, la cel mai bun cost pentru același rezultat, cu cel mai mic risc iatrogen și pentru obținerea satisfacției, în condiții de proceduri, de rezultate și de contacte umane în interiorul sistemului de îngrijiri medicale”.

Ca definiție a unui sistem de management al calității acesta este: „un sistem de management prin care se orientează și se controlează o organizație în ceea ce privește calitatea”, așa cum apare menționat în standardul ISO 9000:2000.

Mișcarea pentru calitate a luat ființă în SUA, în cursul anilor 20 ai secolului trecut ca o încercare de îmbunătățire a calității prin perfecționarea procesului de producție. Walter Shewhart, un fizician al laboratoarelor Bell a impus o metodă inovatoare pentru a localiza și a măsura aspectele calitative ale proceselor de producție.

Există mai multe abordări ale calității printre acestea distingându-se cele ale lui: Edwards Deming, Joseph Juran, Armand Feigenbaum, Philip Crosby prezentate în Tabelul 11.

Tabel 11 Asemănări și deosebiri între diversele abordări ale calității

Sursa: prelucrare după Marketingul și Calitatea Serviciilor (Dumitrescu & Apostu 2009, pag.53-57)

3.3.Politica referitoare la calitate

Politica referitoare la calitate face referire la nivelul calității care se dorește a fi atins de către o unitate de sănătate, luând în calcul 2 caracteristici: „calitatea consimțită” și „calitatea așteptată” de către pacient, ținând cont de suma restricțiilor externe și interne existente.

Liniile directoare ale unei politici referitoare la calitate pot face referire la:

• caracterul corespunzător al serviciilor medicale,

• eficacitatea și eficiența lor,

• satisfacția clientului, fidelitatea, retenția,

• securitatea,

• accesibilitatea și continuitatea serviciilor medicale.

Politica referitoare la calitate trebuie pusă în aplicare de către toate persoanele din cadrul managementului instituției și comunicată tuturor factorilor participanți la actul de sănătate.

Standardele Uniunii Europene din prezent privesc aplicarea cu succes a standardelor privind asigurarea calității din familia EN ISO 9000 și EN ISO 9001, 9004. Această abordare face referință la toate produsele și la toate serviciile care trebuie să se supună acestor directive.

ISO este Organizația Internațională pentru standardizare, formată din comitetele naționale de standardizare reunite într-o federație și care au rolul prin reuniuni, conferințe, cercetări, de a dezvolta standardizarea.

În anul 2001, ISO a introdus standardul IWA 1 2001 ce face referire la Sistemul de management al calității și la liniile directoare ce privesc organizațiile de servicii din sănătate.

În România, ASRO (Asociația de Standardizare din România) membră a ISO, a preluat standardele internaționale și le-a adaptat local creând standarde naționale: SR EN ISO 9000, 9001 și 9004: 2001.

De foarte multă vreme se consideră că domeniul serviciilor este slab fără conceptul de calitate și asta deoarece nici unul din cei 4P ai marketingului nu au mare succes fără calitate.

Calitatea serviciilor stimulează competitivitatea companiilor aducând și alte beneficii cum sunt: încrederea clienților, puterea mărcii și implicit creșterea vânzărilor (Dumitrescu & Apostu 2009).

Astfel, calitatea este văzută de mulți analiști în dezvoltare organizațională, ca fiind „factorul principal care determină succesul pe termen lung al oricărei organizații” (Juran 2002).

3.4.Obiectivele calității

Stabilirea obiectivelor calității trebuie să reflecte în mare măsură obiectivele instituției de sănătate și nu numai. Printre acestea s-ar putea regăsi și următoarele:

satisfacția clienților;

fidelitatea pacienților;

îmbunătățirea permanentă a serviciilor;

creșterea măsurilor de prevenție pentru evitarea nemulțumirilor;

optimizarea costurilor;

reducerea ratei de erori medicale;

eliminarea efectelor negative asupra mediului și societății.

Obiectivele calității trebuie să fie cuantificabile și asociate unor caracteristici de analiză.

3.5.Principiile managementului calității

În ceea ce privește acțiunile pe care spitalele le-au întreprins în ultimii ani se înscriu cu precădere următoarele două: 1) efortul de a se promova (mai eficient) dar și 2) efortul de a îmbunătăți nivelul de calitate al serviciilor.

Contextul general de calitate se înscrie în relația mediu – practici și programe de calitate la nivelul unei organizații. Acestea includ factori care încurajează compania de a acorda prioritate practicilor de calitate și de a produce produse și servicii de calitate.

Standardul ISO 9000:2000 identifică 8 principii de management al calității care sunt prezentate mai jos (Garvin 1987):

Orientarea către client

Unitățile sanitare care asigură servicii medicale depind în mare măsură de clienții lor și astfel ar trebui să le înțeleagă nevoile și așteptările acestora. Ele trebuie comunicate personalului în scopul realizării unor politici eficiente de calitate și gestionării cu succes a relației cu clienții de către serviciul relații clienți.

Management performant

Obiectivul de calitate se subordonează obiectivelor generale ale firmei. Managementul trebuie să se asigure de implementarea cu succes a acestora.

Personalul – Resursa Umană

Orice instituție de sănătate are la bază personalul acesteia. Prin politici eficiente de recrutare, de stimulare și de pregătire se poate realiza obiectivul declarat de asigurare a unui forțe de muncă competitive, bine pregătite și stimulate să facă față provocărilor instituției.

Modul de lucru

Obținerea eficienței activității se bazează pe existența unor procese și modalități de lucru eficiente care să asigure baza unei bune comunicări atât la nivelul întreprinderii cât și în relațiile cu clienții și furnizorii externi. Acest lucru se poate face prin existența unor proceduri de lucru conforme cu standardele internaționale în vigoare.

Sistemul de management

Managementul are la bază procese, proceduri și oameni. Întotdeauna managerii instituțiilor de sănătate trebuie să aibă o bună pregătire în domeniu pentru a înțelege procesul și modul de funcționare a instituției și a putea face față cu succes provocărilor interne.

Îmbunătățirea continuă

Aplicarea ciclului PDCA (a planifica, a face, a verifica și a acționa).

Acțiune-decizie-fapte

Acțiunile se întreprind în urma unor decizii, decizii care sunt bazate pe fapte bine înțelese. Întotdeauna, deciziile vor fi argumentate în baza analizei din teren.

Relațiile cu furnizorii

Relațiile reciproc avantajoase cu furnizorii trebuie să fie bazate pe strategia câștigător –câștigător (win-win), astfel încât ambele părți să fie mulțumite de rezultat.

La aceste 8 principii se mai pot adăuga alte trei principii importante pentru unitățile sanitare.

Responsabilitatea socială – CSR

Instituția de sănătate are o responsabilitate socială față de mediul în care acționează, față de comunitate și trebuie să fie implicată activ în măsuri de prevenire și îmbunătățire a situației medicale a comunității în care acționează.

Totul despre rezultate

Rezultatele financiare, eficiența personalului medical și non-medical și satisfacția clienților sunt componente ale unui management eficient al activității.

Viteza de reacție și de execuție

Într-un domeniu în care orice secundă contează, instituția de sănătate trebuie să aibă la îndemână toate mijloacele tehnologice, financiare, informaționale pentru a putea răspunde rapid la necesitățile unei lumi în plină schimbare.

3.6.Mijloace de acțiune ale managementului calității

În literatura de specialitate sunt evidențiate diferite mijloace de acțiune ale Managementului Calității (Opincaru, Gălățescu & Imbri 2004). Acestea pot fi gândite ca mjloace de acțiune dar și ca și componentele unui singure entități. Ele depind de nivelul de maturitate a demersurilor întreprinse: de la controlul calității, cea mai simplă etapă, la managementul total al calității, stadiul cel mai evoluat și cel mai exigent.

Aceste mijloace de acțiune ale managementului calității sunt prezentate în Figura 8 și reprezintă componentele unei singure entități: calitatea globală. Astfel, fără controlul calității nu se poate determina asigurarea calității, fără asigurarea calității nu se poate construi un management eficient al calității, iar toate acestea sunt componente ale calității globale care nu se poate îndeplini fără nici una din ele.

Figura 8 Diferite Mijloace de acțiune ale managementului calității

Sursă: Managementul calității serviciilor în unitățile sanitare (Opincaru, Gălățescu & Imbri 2004, pag 36)

Conceptul de îmbunătățire a calității

În domeniul calității, îmbunătățirea reprezintă aducerea unor beneficii prin atingerea unor niveluri de performanță nemaiîntâlnite. Aici întâlnim și conceptul de calitate totală (Juran 2002).

În domeniul serviciilor, un avantaj competitiv rezultă atunci când întreprinderea trece dincolo de îmbunătățirea continuă, urmărind continua inovare a serviciilor.

Atracția exercitată de îmbunătățirea calității este incontestabilă. Cu toate acestea, există un adevăr pe care mulți manageri de top îl găsesc neplăcut: îmbunătățirea calității nu se obține gratuit, aceasta adaugă un spor de 10% la norma întregii echipe manageriale.

Calitatea totală (Figura 9) este un ansamblu de principii și metode reunite într-o strategie globală, pusă în aplicare pentru îmbunătățirea:

– Calității serviciilor oferite;

– Calității funcționării sale ca întreg;

– Calității obiectivelor sale.

Calitatea totală în servicii conține „4 componente” (Dumitrescu & Apostu 2009):

– Calitatea de definiție: permite identificarea și traducerea nevoilor clienților în niveluri de performanță ce trebuie realizate (serviciul dorit);

– Calitatea de concepție: definește soluțiile care permit atingerea nivelurilor de performanță cerute de ultimele descoperiri teoretice;

– Calitatea realizării (prestării): operaționalizează soluțiile în deplină conformitate cu specificațiile date (serviciul realizat);

– Calitatea serviciilor: valorizează operația de vânzare prin oferirea de prestații personalizate, așteptate de fiecare client în scopul satisfacerii nevoilor și al menținerii unui nume de marcă/prestigiului (serviciul perceput).

3.7.Ciclul calității

Universul clientului

Universul clientului privit din punct de vedere psihologic reprezintă experiența personală a fiecărui individ, ca sumă de informații, de trăiri, crezuri despre un produs sau un serviciu față de care acesta se raportează. Aici iau naștere cele 2 concepte: Serviciul așteptat și Serviciul perceput.

Universul prestatorului

Universul prestatorului privit din punct de vedere psihologic reprezintă tot o construcție văzută ca sumă de informații, de trăiri, de crezuri care din punct de vedere al prestatorului are atât viziune, tehnică cât și pregătire în prestarea serviciului și informații de care clientul nu dispune. Aici iau naștere cele 2 concepte: Serviciul dorit și Serviciul realizat (Figura 9).

Figura 9 Calitatea totală

Sursa: Marketingul și Calitatea serviciilor (Dumitrescu & Apostu 2009, pag 89)

Marketingul și îmbunătățirea continuă în servicii

Serviciul dorit face parte din universul prestatorului și reprezintă pasul 1 din modelul mai sus prezentat. El concretizează caracteristicile serviciului pe care organizația vrea și poate să îl ofere clienților săi.

Serviciul dorit depinde de acele așteptări ale clienților pe care organizația alege să le satisfacă integrând toate elementele principale ale organizației dar și elemente de piață.

1. Primul pas îl reprezintă identificarea clienților și presupune 2 etape: clasificarea clienților și identificarea relațiilor cheie. Clasificarea clienților se poate face prin mai multe modalități, una dintre ele prin folosirea principiului Pareto: a. Clienți relativi puțini („puțini și vitali”) fiecare având o importanță majoră pentru întreprinderea de servicii, sau b. Număr relativ mare de clienți (numeroși și utili) cu importanță scăzută pentru organizație.

2. Al doilea pas îl reprezintă descoperirea nevoilor și așteptărilor consumatorilor prin comunicarea cu clienții, studierea pieței prin sondaje, analize, simularea serviciilor.

Criteriile alese ca suport pentru demersul de îmbunătățire a calității unui serviciu trebuie să îndeplinească următoarele cerințe:

– Să fie purtătoare ale creșterii satisfacției clientului;

– Să fie purtătoare ale schimbării culturale: schimbări de atitudine/practică profesională;

– Să fie măsurabile: pentru a se putea stabili ce se așteaptă de la angajați;

– Să fie ameliorabile: limite și îmbunătățiri;

– Să asigure prezența dimensiunilor esențiale ale serviciului.

Indicatorii de calitate în viziunea clientului (IQC) și care vizează IQP (procesul de prestare) sunt importanți, între ei existând relații de interdependență.

În optica marketingului, un bun indicator al calității orientat spre client trebuie să aibă următoarele caracteristici (Dumitrescu & Apostu 2009):

• Să fie orientat spre client și perceput ca atare;

• Să fie măsurabil;

• Să fie simplu și comprehensibil;

• Să fie fiabil și perceput ca atare;

• Să fie sensibil la acțiunile și la comportamentele celor implicați;

• Să fie peren;

• Să nu fie ambiguu și pervers.

Serviciul dorit se poate transforma în serviciul realizat prin măsurare. Acest demers se poate realiza în urma unui proces complex de evaluare cu participarea personalului la luarea deciziilor importante din punct de vedere al marketingului. Astfel, Serviciul Realizat devine un vector de comunicare, fiind oglinda rezultatelor colective ale organizației (din punct de vedere intern).

Din perspectiva comunicării externe, Serviciul Realizat este o nouă modalitate de Comunicare cu clientul.

Serviciul perceput

La acest nivel avem de a face cu o schimbare de paradigmă ce impune schimbarea cadranului, din Universul Prestatorului în cel al Clientului.

Aici avem de a face cu domeniul marketingului, comunicării și psihologiei, deoarece vorbim de încredere, ea fiind determinantă în satisfacerea și depășirea așteptărilor clienților.

Astfel încât, pe lângă caracteristicile serviciilor, anumite studii menționează „încrederea” ca un criteriu important de evaluare a calității serviciilor. În termeni de marketing aceasta se poate cuantifica în: creșterea numărului de clienți, creșterea business-ului prin dezvoltarea de servicii conexe, creșterea comunicării cu clienții, reducerea costurilor etc.

Serviciul așteptat

Aici se desfășoară procesul de măsurare a satisfacției clientului permițându-se evaluarea calității și a nivelului de încredere al clientului. La nivelul serviciului așteptat avem de a face cu analiza a 2 indicatori: MSA – Măsura acceptabilității serviciului și MSS – Măsura superiorității serviciului. Informațiile despre aceștia vin din studierea și identificarea satisfacției clientului.

3.7.1.Conținutul și caracteristicile Satisfacției

Standardul ISO 9000:2000 definește satisfacția clientului ca „percepția clientului asupra nivelului de satisfacere a cerințelor sale”. Evaluarea satisfacției clienților este o practică utilizată de multe organizații pentru a măsura calitatea percepută.

Satisfacția are două accepțiuni în literatura de specialitate (Dumitrescu & Apostu 2009): a. Din punct de vedere conceptual ea este văzută ca un proces de evaluare a relației „așteptări –performanțe” sau ca un răspuns rezultat după evaluare b. Din punct de vedere operațional, sub forma comportamentului manifestat al consumatorului sau ca un răspuns de natură emoțională referitor la procesul de cumpărare și de consum.

Astfel, din componentele manifestării satisfacției fac parte următoarele:

• Răspunsul de natură emoțională al consumatorului;

• Punctul de referință: respectiv așteptările clientului, produsul/serviciul consumat si experiența de consum ca proces;

• Momentul manifestării răspunsului, care poate avea loc după consumul /utilizarea serviciului, după procesul de alegere sau după acumularea experienței de consum. Ultima categorie fiind și cea a consumatorilor avizați.

Satisfacția clientului poate fi manifestată prin:

• Intenția de cumpărare înspre fidelizare a clientului;

• Mijloc de promovare a companiei (intersectarea cu Mixul de Marketing);

• Diversificarea ofertei de către Prestator.

3.7.2.Fidelitate versus Loialitate

De cele mai multe ori satisfacția clientului este o premisa sănătoasă pentru fidelizarea acestuia și astfel trasformarea sa într-un client de lungă durată.

Loialitatea este un proces de durată care înseamnă îndeplinirea și chiar depășirea așteptărilor clienților (Teich 1997). În literatura de specialitate se menționează faptul că menținerea clienților interesați reprezintă un cost de 5 ori mai mic decât dobândirea unui client nou și de aici rezultă beneficiile programelor de loialitate (Kotler et al 1999).

Intr-o altă concepție loialitatea este o construcție multi-dimensională ce presupune atât răspunsuri pozitive cât și negative (Zeithaml et al 1996).

Între fidelitate si loialitate de multe ori pot apărea diferențe deoarece loialitatea este văzută ca o componentă în cadrul procesului de fidelitate.

Etapele fidelizării clientului față de serviciu includ: retenție, loialitate și exclusivitate.

Fidelitatea cuprinde loialitatea și este un concept mai puternic în ochii consumatorilor. Fidelitatea include politici de marketing cu finalitate atât asupra consumatorilor actuali cât și asupra celor potențiali pe când loialitatea se adresează exclusiv clienților actuali.

Loialitatea se bazează pe indicatori cantitativi ca nr. de achiziții realizate de clienți în timp ce fidelitatea urmărește cu predispoziție intențiile comportamentale.

Există și o diferență importantă între satisfacție și fidelitate în sensul în care un client poate achiziționa produse și servicii de la o companie, nu neapărat că este satisfăcut dar pentru că nu are de ales (într-o situație de monopol).

3.7.3.Fidelizarea clienților și TQM

Satisfacerea și atragerea clienților joacă un rol important în politica de management a întreprinderii, fiind atât obiective cât și componente ale unei strategii de Marketing sau a unei strategii a Calității ce are ca poziționare centrală fidelizarea clientului conform teoriei TQM (Managementul total al calității).

Fidelizarea și Loializarea clienților sunt procese care apar în timp, după repetate interacțiuni între Client și Prestator. Acest proces nu presupune numai comportament de cumpărare repetitiv ci și atitudinea pozitivă a clientului față de Prestator care se poate manifesta prin tot felul de interacțiuni.

Astfel Berry și Parasuraman au realizat un model de legătură cu clientul care presupune trei etape (Parasuraman, Zeithaml & Berry 1985):

– Aprecierea materială prin acordarea unor bonificații;

– Relația socială cu clientul (prezența la evenimente, interacțiuni pe rețele de socializare);

– Legături structurale ce presupun realizarea unui parteneriat de lungă durată ce poate fi susținut prin oferirea de servicii conexe.

Punctul central al programelor de fidelizare a clienților este dat de dorința managerilor de a crește obiceiul de consum al clienților prin recunoașterea anumitor comportamente, și focusarea pe rezultate și pe experienț din trecut. De aceea în matricea BCG obiectivul central al companiei este de a obtine un procent mare de piață pe o creștere de piață scăzută/mică, situație generatoare de numerar.

Figura 10 Matricea BCG

Sursa: Management principii și funcții (Constantinescu et al 2002)

3.7.4. Retenția clienților

Există însă o diferență subtilă între ceea ce înseamnă fidelizarea clienților și retenția acestora. Din punct de vedere al consumatorului conceptele de fidelizare-retenție pot să aibă un sens asemănător, însă din punct de vedere al marketingului cele două concepte au sensuri diferite.

De multe ori retenția este vazută ca o componentă a procesului de fidelizare a clientului dar putem vorbi de retenție și atunci când un utilizator nu trece prin toate etapele până la fidelizare, fiind atras de bunuri și servicii ale altor firme din piață.

În cazul acesta retenția ne vorbește despre declin și despre tendința de păstrare a clienților decât de potențial de creștere pe termen lung.

Dacă loialitatea spre exemplu înseamnă disponibilitatea unui client mulțumit de a achiziționa și alte servicii ale unei clinici cum ar fi: set de analize (pe lângă consultația prealabilă), sau consultații de specialitate – conexe cu afecțiunea de bază. Acest lucru poate fi obținut atât instinctual, cu inițiativa pacientului pe baza propriei identificări a unui nevoi, sau de medicii specialiști care pot face recomandări la nivelul aceleași instituții.

Atunci când vorbim despre retenția pacienților vorbim însă de frica de a nu pierde consumatorul și de un comportament adecvat în acest sens.

Acest lucru se traduce de multe ori prin politicile de marketing cu rabaturi de preț sau prin conceperea unor programe care să mențină clientul interesat de produsele și serviciile companiei.

Dintr-un studiu recent (Becker Hospital Review 2014) reiese că Internetul și comportamentul de consum al clienților precum și gradul de utilizare al rețelelor sociale pot reprezenta un instrument eficient de retenție a acestora.

Rezolvarea plângerilor, organizarea de sesiuni de suport săptămânale, pot fi instrumente eficiente în abordarea unei strategii de retenție.

Retenția, de multe ori, poate însemna și menținerea unui pacient într-un program de sănătate pe termen mediu: de prevenire, de tratare a HIV, TBC și afecțiuni conexe etc

În definirea și măsurarea serviciului din prisma viziunii clientului organizației de sănătate, criterii cum sunt: prețul, localizarea, serviciul, personalul medical sau satisfacția pacientului au o importanță covârșitoare.

Acestea ar trebui să fie extrem de importante și pentru managementul medical în scopul îmbunătățirii serviciilor acordate, pentru retenția și loializarea pacienților și supraviețuire într-un domeniu din ce în ce mai liberalizat.

Practica ne arată însă că deși managerii de spitale sunt conștienți de aceste criterii, limitările legislative (în cazul spitalelor de stat) sau de altă natură: munca suplimentară și calitatea – un plus de 10% la normă îi împiedică pe medici să ducă la bun sfârșit activitatea de îmbunătățire a calității serviciilor.

3.8.Legătura între calitate și marketing în literatura de specialitate

Dintr-un studiu recent (Raju & Lonial 2002) reiese că atât calitatea cât și funcțiile marketingului au un impact important asupra performanței financiare a organizației și că există o legătură extrem de strânsă între aceste concepte. Pentru cercetători este deosebit de important să studieze diverse căi prin care comunicarea între departamentele de calitate și cele de marketing să poată fi îmbunătățită pentru obținerea unei performanțe superioare la nivelul organizației.

În ultimii ani s-a înregistrat un număr din ce în ce mai mare de studii care analizează legătura între calitate și diferite concepte de marketing. Acest lucru este de dorit pentru o înțelegere superioară a rolului calității asupra performanței organizaționale luând în calcul cât mai multe variabile.

Cercetările efectuate între anii 2001-2006 (Bellini et al 2005) cuantifică impactul calității serviciilor asupra fidelizării clienților și a legăturii directe între satisfacția consumatorilor și fidelizare (Bloemer & Kasper1995).

Calitatea serviciilor oferită de spitale poate fi apreciată din perspectiva consumatorului, prin intermediul următoarelor elemente: personalul, suportul fizic al prestației, mediul spitalicesc, procesul de creare și livrare a serviciului și rezultatul tratamentului.

Într-un studiu recent (Gowen et al 2006) este analizată legătura între programele de calitate și impactul acestora asupra angajaților în ceea ce privește reducerea erorilor din sistem, utilizând tehnici de modelare structurală. Ca și o concluzie a acestei analize, practicile de calitate utilizate de angajați au un impact pozitiv asupra programelor de calitate din companii, în timp ce dedicarea personalului către pacienți și organizație are un impact pozitiv asupra rezultatelor programelor de calitate din sănătate.

În studiile de specialitate este conceptualizat și un proces de legătură între calitatea serviciilor, satisfacția clientului și fidelizare (Topfer & Mehdorn 1995). În acest concept, calitatea determină satisfacția, iar satisfacția la rândul ei este un factor determinant al fidelizării clienților.

Calitatea serviciilor și îmbunătățirea acesteia sunt procese importante și conduc organizațiile către o productivitate mărită, un grad mai ridicat de satisfacere a clientului și surprinzător către prețuri mai mici și costuri mai scăzute.

În procesului calității totale (TQM) avem de a face cu conceptele: Calitatea Produselor (QP), Calitatea Obiectivelor (QO) și Calitatea funcționarii (QF) (Topfer & Mehdorn 1995).

În Figura 11 este prezentat un proces de determinare între itemii: Satisfacție(S), Fidelizare (F) și Loialitate(L) precum și cei ai TQM: Calitatea Produselor (QP), Calitatea Obiectivelor (QO) și Calitatea funcționarii (QF). Astfel, satisfacția este determinată de Calitatea Produselor, Loializarea este deteminată de Calitatea Funcționării iar Fidelizarea este influențată de Calitatea Obiectivelor Organizației.

Figura 11 Analogie între itemii de măsurare ai Calității și TQM

CAPITOLUL 4 –STRATEGII DE MARKETING ȘI MIXUL DE MARKETING ÎN DOMENIUL SĂNĂTĂȚII

Abordare microeconomică la nivelul unităților din sănătate

4.1. Procesul de planificare strategică

Strategia reprezintă modalitatea la care specialiștii în marketing se raportează pentru a face față provocărilor pieței. Strategiile sunt cele care definesc tacticile de marketing și stabilesc parametrii în care operează marketerul/directorul de marketing.

De obicei directorii de marketing se gândesc la multitudinea de strategii care pot fi dezvoltate. Acestea pot include o strategie de dezvoltare a întregului business operațional, o strategie de afaceri care arată felul în care se poate aborda dezvoltarea unui produs sau unui serviciu sau o strategie de marketing care se concentrează pe îndeplinirea obiectivelor mixului de marketing.

Figura 12 Etapele procesului de planificare strategică

Sursa: Management Marketing (Olteanu 2002, p. 99)

4.2. Procesul de planificare strategică în Instituțiile de sănătate

Procesul de planificare strategică este cel care reflectă cultura corporației și direcțiile sale de dezvoltare.

Acesta poate urma câțiva pași importanți (Rădulescu 2008):

1. Construirea unui profil al organizației de sănătate. Acest lucru se dovedește a fi un punct de cotitură pentru multe din organizațiile din sănătate care trebuie să se definească pe ele însele mai degrabă acționând într-un mediu de sănătate cu o misiune largă decât acționând strict într-un mediu spitalicesc, având un avantaj competitiv față de ceilalți participanți din piață.

2. Colectarea informațiilor de bază. Acest lucru presupune realizarea unui audit intern și extern asupra modului de selecție al datelor. Deși în dezoltarea unei strategii mediul extern este cel care are un rol important, procesul trebuie să înceapă cu cercetarea internă în cadrul organizației de sănătate. Auditul intern este cel care acoperă o multitudine de teme și direcții și poate fi extrem de detaliat. Acesta poate acoperi o parte din următoarele teme: politici și proceduri, servicii existente și produse, natură, numărul și caracteristicile consumatorilor, volumul vânzărilor, utilizarea unor modele pentru servicii, personalul și caracteristicile acestuia, procesul de management, situația financiară a organizației, taxele și modul de stabilire al prețurilor, facturarea și modul de strângere al banilor, localizarea spitalului, aranjamentele de marketing, legăturile externe ale organizației.

Auditul intern pentru realizarea unui plan strategic include de obicei un tip de analiză operațională, o analiză a fluxului pacienților, a relațiilor administrative dar și a fluxului informațional. Scopul auditului extern este de a determina natura organizației și tipul de probleme pentru a le preîntâmpina.

Pentru cele mai multe dintre organizațiile din sănătate acest lucru are loc la nivelul pieței locale de sănătate, acolo unde cele mai multe acțiuni de marketing au loc.

Acest lucru se poate face prin procesul de identificare și descriere al pieței în baza serviciilor oferite, mediului competitiv sau al tipologiei organizaționale dar și ținând cont de plasarea geografică, datele demografice, cererea consumatorilor, prevalența bolilor etc.

Identificarea analizei demografice de obicei include și analiza caracteristicilor psihografice, a stilului de viață, a atitudinii consumatorilor etc.

3. Identificarea caracteristicilor de sănătate. Caracteristicile sănătății populației sunt identificate de auditul extern și pot include: date despre fertilitate, morbiditate, caracteristicile mortalității etc.

Modelul istoric al fertilității are o influență majoră asupra cererii de servicii medicale datorită numărului mare de servicii care se învârt în jurul îngrijirii copilului cum ar fi servicii pediatrice, ginecologice etc.

Incidența și prevalența ratei morbidității în cadrul populației ne arată un posibil context al dezvoltării planificării strategice a organizației.

Nivelul și cauzele mortalității populației trebuie să fie determinate. De obicei cercetătorii de marketing au un interes mult mai scăzut în mortalitate decât în morbiditate, deoarece ultimul factor este legat direct de cererea de servicii medicale. Cu toate acestea datele despre mortalitate sunt un indicator bun în ceea ce privește analiza sănătății populației/consumatorilor.

Un rol important în cazul acestui factor este comportamentul de prevenire și păstrare a sănătății pe care îl are populația. Acesta se referă la acțiunile de păstrare, refacere și prevenire a sănătății populației.

Poate include activități cum sunt: internările în spital, vizitele la medic, prescrierea de medicamente, diversele proceduri etc

4. Resursele necesare. Acestea pot include următoarele: clinicile/locațiile unde se asigură serviciile de sănătate, echipamentul utilizat, sănătatea personalului, multitudinea de programe și servicii, resursele de finanțare, relații și networking.

Pe baza tuturor acestor date adunate mai sus, directorul de marketing poate să formuleze ipoteze în legătură cu procesul de planificare strategică care include referințe către: trendul societal, trendul de sănătate și al grupului consumatorilor, descrierea și caracteristicile pieței de sănătate, profilul sociologic al populației, starea de sănătate a consumatorului, poziționarea organizației, profilul consumatorului, resursele disponibile, climatul în care își desfășoară activitatea compania și posibilele amenințări.

4.3.Strategii de marketing în sănătate

Acestea pot include dar nu se limitează la (Kotler&Armstrong 2004):

– Strategia mărcii;

– Strategia de dezvoltare a produselor/serviciilor noi;

– Strategii pentru ciclul de viață al produsului/serviciului;

– Strategii de stabilire a prețurilor pentru noile produse/servicii;

– Strategii de stabilire a prețurilor mixului de produse/servicii (abonamente de sănătate);

– Strategiile de ajustare a prețurilor;

– Strategia comunicațiilor de marketing integrate.

Strategia de marketing în sectorul serviciilor trebuie să se bazeze pe calitatea serviciului prestat (Cetină, Nora & Orzan 2007).

Strategiile de marketing în sectorul serviciilor pot fi clasificate în: strategii de bază și strategii secundare. Strategia de bază are ca scop satisfacerea necesităților unei piețe specifice, se schimbă de câte ori consumatorii o cer, are o cale de urmat și un scop și dorește să acopere necesități pe care alte firme nu le acoperă.

Strategiile secundare țin de proiectare și de prestație (Berry 1997). Ele se bazează pe o idee și pe activități specifice care vin să susțină acea idee. Cuvântul cheie este adaptarea și focalizarea pe consumator.

Într-o abordare mai largă, strategiile de marketing pot fi: defensive, de dezvoltare și ofensive (de atac). În cazul unităților din sănătate întâlnim toate cele 3 tipuri de strategii cu aplicabilitate imediată.

Strategiile defensive au ca scop păstrarea clienților actuali și mizează pe îmbunătățiri aduse imaginii, calității, performanțelor și reducerii erorilor din sistem. Poate fi cazul actualului sistem public de sănătate care începe treptat dar sigur să își piardă clienții în favoarea sistemului privat de sănătate.

Strategiile de dezvoltare pentru extinderea gamei de produse și servicii sunt monopolul clinicilor private și instituțiilor de sănătate care doresc să se extindă cu scopul atragerii a noi segmente din piață prin dezvoltarea gamei de servicii oferite.

Strategiile ofensive pentru atragere de noi clienți utilizează canale noi de distribuție, noi modalități de promovare, intră pe noi piețe și regiuni geografice. Aici se pot întâlni rețelele de sănătate care se dezvoltă în piețe din aceiași regiune geografică.

Alte tipuri de strategii utilizate de instituțiile din sănătate pot include (Balaure et al 2002) și următoarele:

– în funcție de poziția instituției față de dinamica pieței (strategii de creștere, de menținere sau de restrângere);

– în funcție de piață (strategia nediferențiată, diferențiată și concentrată – utilizată cu precădere de instituțiile din sănătate cu diferite specialități: unități de urgență, spitale de recuperare, clinici ORL etc);

– în funcție de schimbările din piață: strategii active, adaptive și pasive;

– în funcție de mediul concurențial: strategia liderului de nișă, a chalengerului (poziției secunde), strategia ocupantului de nișă (valabile pe piața privată de servicii de sănătate).

4.4.Marketing Mix în Firmele de Servicii

Una din caracteristicile importante ale firmelor de servicii este faptul că mixul tradițional de marketing definit prin cei 4P (Kotler & Armstrong 2004): produs, plasament (localizare), preț, promovare poate fi extins prin introducerea adițională a 3 noi concepte: personalul (resursa umană), procesul și proba sau evidență fizică (Cetină 2009).

O importanță covârșitoare în sănătate o reprezintă cei 4P și personalul care vor fi descriși pe larg în cele ce urmează.

4.4.1.Produsul în sănătate /marketingul serviciilor

În ansamblul mixului de marketing al întreprinderii, produsul ocupă unul din cele mai importante locuri, poate chiar locul central, întrucât produsul întruchipează obiectivele întreprinderii pentru o anumită perioadă. Politica de produs cuprinde un ansamblu coerent de decizii ce vizează dimensiunile și structura gamei de produse, gradul de noutate, nivelul calitativ al produselor.

Politica serviciului de sănătate este deosebit de complexă, întrucât ea se adresează atât serviciului medical în sine, dar poate fi raportată și ca politică publică privind specializarea unor spitale. De asemenea ea include mai mulți factori la nivel macro și microeconomic: Ministerul Sănătății, Organizațiile, medicii și consumatorii.

Corelarea politicii de produs cu strategiile din mixul de marketing aplicate domeniului sănătății asigură înfăptuirea unei strategii unitare a unității sanitare în jurul căreia gravitează și personalul ca factor uman, procesul dar și evidența fizică.

În ceea ce privește produsul putem întâlni 3 tipuri de strategii (Kotler & Armstrong 2004) prezentate mai jos.

Strategia mărcii

Strategiile de marcă se împart în strategii de creare și strategii de utilizare a mărcilor. Mărcile „reprezintă percepțiile și sentimentele consumatorilor în legătură cu un produs și performanța acestuia” (Kotler & Armstrong 2004). Crearea unor mărci puternice ține de decizii strategice luate de organizație în ceea ce privește marca: poziționarea mărcii, alegerea unui nume de marcă, sponsorizarea și dezvoltarea mărcii.

Strategiile de utilizare a mărcilor trebuie să țină cont de comunicarea permanentă cu consumatorii. Aceasta se realizează de obicei prin strategii integrate de comunicare și promovare pentru cunoașterea în piață și pentru crearea de preferințe și fidelizare.

Strategiile de marcă pot să poziționeze unitatea de sănătate în fața consumatorilor.

Strategia de dezvoltare a produselor/serviciilor noi

Dezvoltarea de produse noi ca alternativă strategică la cumpărarea de licențe sau brevete de invenție are loc la nivelul departamentului de cercetare-dezvoltare al organizației. Prin produse noi se înteleg produse originale, îmbunătățite sau modificări ale produselor și mărcile noi pe care compania le dezvoltă intern. Acest proces de dezvoltare de produse noi are mai multe etape care se pot concretiza în: generarea ideilor (surse interne și externe), filtrarea ideilor, realizarea și testarea conceptului obținut, strategii de marketing, analiză economică, dezvoltarea produsului, marketing de testare, comercializare (Kotler & Armstrong 2004). Strategia de marketing presupune în acest caz: expunerea strategiei (piață vizată, poziționare planificată, obiective de vânzare, cotă de piață, profit); descrierea prețului, distribuției și bugetului de marketing pentru primul an, determinarea obiectivelor pe termen lung în materie de vânzări și de profit, obiective pentru strategia mixului de marketing.

Strategii pentru ciclul de viață al produsului/serviciului

Strategiile pentru ciclul de viață al produsului/serviciului pornesc de la definirea etapelor ciclului de viață: dezvoltarea, introducerea, creșterea, maturitatea și declinul. Etapa de dezvoltare a fost prezentată anterior. În etapa de introducere strategiile de marketing țintesc realizarea unor echilibre între profiturile scăzute și cheltuielile mari cu promovarea și distribuția. Aici se pot încadra: strategia pionierului de piață (strategie pe termen mediu) sau strategia ”să radă tot” pentru realizarea de câștiguri pe termen scurt. În etapa de creștere firme aplică strategii ce țin de: îmbunătățirea calității, atacarea unor noi canale de distribuție, investiții în promovare etc.

În etapa de maturitate în care creșterea vânzărilor încetinește sau se uniformizează, o strategie des abordată este aceea de transformare a produselor pentru a satisface nevoile de schimbare ale consumatorilor, de stimulare a consumului sau de repoziționare a mărcii pentru atragerea unui segment mai numeros din piață. Tot în cadrul acestei etape organizația poate decide modificări aduse asupra mixului de marketing prin schimbarea unor elemente prin: reducerea prețurilor, campanii de promovare agresivă, stimulente de vânzare, canale de distribuție mai mari.

În etapa de declin strategia conducerii organizației vizează schimbări aduse în sensul maximizării profitabilității prin scăderea costurilor, eliminarea debușeelor neprofitabile etc.

Ca element al mix-ului de marketing, serviciul de sănătate se referă la finalitatea activității organizației de sănătate.

În sănătate, în proiectarea serviciului oferit sunt implicați mai mulți factori printre care cei mai importanți sunt: Ministerul Sănătății, organizațiile, medicii și consumatorii (Figura 12).

Furnizarea serviciilor se înscrie în cadrul marketingului interactiv și de aceea strategiile de produs sunt subordonate strategiilor centralizate ale Ministerului Sănătății ce au la bază interacțiunea dintre prestator și consumator, reflectându-se în calitatea serviciilor oferite, în productivitatea și în diferențierea față de organizațiile similare.

Conținutul produsului este exprimat de elementele definitorii ale serviciilor, abordate în optica de marketing (sumă a produselor globale și parțiale).

Figura 13 Factorii implicați în proiectarea serviciului de sănătate

Sursa: Managing and Marketing Services (Laing et al 2002)

În urmă cu 20 de ani serviciile din sănătate se puteau defini simplu ca „procedură medicală”, intervenție ortopedică sau tratarea unei probleme de sănătate a populației. În prezent, serviciile din sănătate sunt diversificate și includ pe lângă cele de mai sus și asigurări de sănătate, sau abonamente de sănătate sub forma contractelor de grup plătite de firmele angajatoare.

Serviciile se deosebesc de bunuri, în măsura faptului că sunt produse pe măsură ce sunt consumate și că nu se pot depozita sau împrumuta sub nici o formă.

Principalele caracteristici ale serviciilor au fost prezentate în Capitolul 1 din această lucrare.

În domeniul sănătății serviciile sunt intangibile (vezi consultațiile) și nu iau o formă concretă (cum sunt medicamentele de exemplu). Sunt variabile și pot face subiectul unui control de calitate deoarece ele reflectă variația care caracterizează natura umană a prestatorilor de servicii (medicii, asistentele etc). De aceea există diferențe substanțiale în practica chirurgicală de la un spital la altul. Serviciile sunt inseparabile de producător și sunt realizate la fața locului cu participarea acestuia. Ele sunt perisabile în ideea că nu pot fi stocate niciunde. În final, spre deosebire de bunuri, realizarea lor nu implică transferul de proprietate de la furnizor la cumpărător.

Serviciile pot fi grupate și după gradul de întrepătrundere și dependența unora față de altele. O altă caracteristică a serviciilor este faptul că sunt „grupate” acest lucru înseamnă că medicii le văd ca și servicii conexe, pe când pacientul le percepe ca pe servicii cu rol în însănătoșirea acestora și se pot evidenția prin: intervențiile chirurgicale complexe, managementul diabetului sau tratamentele complexe pentru cancer.

O altă caracteristică a serviciilor de sănătate este faptul că rezultatele sunt dificil de definit sau de cuantificat fie că vorbim despre: calitatea vieții, patologia bolilor etc.

Serviciile din sănătate se pot împărți în funcție de mai multe criterii. Această împărțire are la bază Legea privind reforma în domeniul sănătății din 2006 și Legea privind asistența de sănătate publică nr. 100/1998 care reglementează nivelul de asistență și contribuie la clasificarea spitalelor după mai multe criterii prezentate în cele ce urmează.

1. Nivelul de îngrijire. Serviciile primare se referă la asigurarea serviciilor de bază, cele mai simple. Acestea pot însemna: îngrijirea copilului, probleme de rutină, consultații generale și servicii de prevenție.

Pentru pacient serviciile de îngrijire primară pot include auto-îngrijire și suplimentar cererea de informații de la un farmacist.

În general, aceste servicii primare sunt efectuate de specialiștii în medicină generală, medicină internă, ginecologi sau pediatrii. Acești specialiști au mai degrabă cabinetele lor private și lucrează în cadrul comunităților decât în instituțiile spitalicești.

Îngrijitoarele/infirmierele și asistenții au un rol din ce în ce mai mare în îngrijirea primară atât în cadrul cabinetelor cât și la domiciliul consumatorilor. Aceste servicii au loc de obicei la biroul medicului sau într-o clinică, sau în alte unități ambulatorii. Pentru anumite segmente de populație și serviciile de urgență pot acorda această îngrijire de bază. În domeniul spitalicesc, serviciile primare se referă la intervenții de rutină, teste pentru obținerea unor diagnosticuri sau intervenții obstretice.

Asistența secundară (serviciile secundare) reflectă un grad mai mare de specializare și de sofisticare tehnologică și au un grad mai mare de severitate a problemelor medicale. Medicii care acordă asistența secundară sunt mult mai bine pregătiți și specializați pe problemele respective și pot fi: chirurgi, oftalmologi, interniști, cardiologi, oncologi.

Deși mare parte din asistență este realizată tot în clinicile și cabinetele ambulatorii ale medicilor, acești specialiști petrec mai mult timp în spitale decât cei din asistența primară.

Asistența terțiară este cea mai complexă dintre toate cele trei tipuri și implică intervenții chirurgicale și medicale de înaltă precizie și performanță. Specialiștii din asistența terțiară lucrează în instituții cu condiții tehnologice avansate, cu acces la echipament de ultimă generație și operează proceduri complexe: operații pe cord deschis, chirurgie reconstructivă. La cazurile la care se solicită intervenția lor, aceștia participă în echipe complexe de medici care includ și radiologi, anesteziști și alti specialiști.

Anumite proceduri efectuate în centrele de asistență terțiară pot fi văzute ca îngrijire cuaternară și includ: transplantul de organe, sau îngrijrea unor traume complicate.

Consumatorii au de obicei un grad mai mare de discreție în asistența primară și își pot alege medicii, pe când acest lucru este mai dificil în asistența secundară, terțiară sau când se lucrează cu echipe întregi bine stabilite. De obicei aceștia din urmă lucrează prin recomandări și referințe și sunt mai greu accesibili.

2. Nivelul de urgență. Un alt considerent este nivelul de urgență al condiției medicale – Servicii de urgență. De obicei există mai multe niveluri de urgență. Condițiile cu urgență ridicată sunt considerate: infarctul, accidentul vascular cerebral, traumele care pot duce la pierderea vieții, depresia și în general condițiile extrem de grave care pun în pericol viața pacientului.

De obicei serviciile de rutină care au și un nivel de urgență scăzut sunt cele care sunt promovate cel mai intens în rândul consumatorilor. Serviciile de urgență de la spitale sunt dificil de promovat și datorită naturii lor imprevizibile. În situația în care pacientul poate să aleagă camera de urgență la care este transportat este greu de crezut că poate să aleagă și medicul sau echipa medicală cu care să lucreze.

De aceea marketingul serviciilor de urgență trebuie orientat mai degrabă în direcția firmelor ce oferă transportul de salvare/ambulanțe particulare, decât publicului în general.

În România camerele de urgență sunt monopolul companiilor de stat și de aceea este greu de crezut că acest gen de servicii vor fi prea curând promovate.

3. Servicii spitalicești vs. servicii ambulatorii. Serviciile spitalicești presupun petrecerea a cel puțin unei nopți într-o unitate de îngrijire medicală de obicei spital, în timp cele ambulatorii presupun petrecerea a mai puțin de 24 de ore într-o instituție medicală chiar și într-un spital.

De aceea consumatorii care accesează serviciile ambulatorii intră în targetul personalului de marketing pentru că nu au neapărat nevoie de o recomandare medicală prealabilă pentru a beneficia de acest gen de servicii (se pot face din proprie inițiativă), pe când cei internați au fost văzuți anterior de cineva specializat și au de obicei o asigurare ce acoperă acest gen de servicii.

4..Servicii medicale vs. servicii chirugicale. Procedurile medicale bazate pe servicii medicale implică de obicei un tratament pe bază de medicamente, pe când cele bazate pe servicii chirurgicale implică servicii chirurgicale prestate de medici chirurgi.

Aceste două abordări sunt destul de diferite și sunt implementate de specialiști care pot avea o pregătire diferită. În primul caz vorbim de medici specialiști sau interniști, în schimb în cel de-al doilea caz de medici chirurgi specializați pe abordări chirurgicale diverse.

La momentul promovării, deși riscurile ambelor proceduri pot fi mari, specialistul în marketing trebuie să minimizeze riscurile și să crească beneficiile în scopul popularizării serviciului. În cazul acesta putem discuta de intervențiile obstretice, de nașterile cezariene sau de promovarea făcută de diverse spitale specializate pe acest gen de intervenții.

5.Diagnostic vs tratament. Diferențierea între diagnostic și tratament este destul de uzuală. Procedurile de stabilire a unui diagnostic implică de obicei teste și sunt folosite pentru a găsi eventualele condiții patologice. Ele sunt destul de uzuale: analize de sânge, radiografii sau ecografii. Procedurile terapeutice și tratamentul sunt în general folosite pentru a trata condiția descoperită ca diagnostic.

6. Servicii clinice vs non-clinice. Serviciile clinice sunt servicii obișnuite, uzuale care pot implica una din următoarele proceduri: examinare, teste de diagnostic, proceduri terapeutice, făcute de un medic din asistența primară sau secundară.

Serviciile nonclinice sunt acelea care însoțesc serviciile medicale și care în medicină pot influența gradul de satisfacție al pacientului în legătură cu experiența sa medicală. Acestea pot include: servicii de parcare, servicii de televiziune: tv-urile din camerele pacienților internați, serviciile de masă etc.

7.Proceduri (servicii) selective vs neselective. În final, o ultimă distincție poate fi făcută între serviciile selective și cele neselective. Procedurile neselective sunt considerate în general obligatorii și le includ pe acelea extrem de importante cum sunt procedurile de salvare a vieții. Procedurile selective sunt cele care pot fi alese de către pacienți cum ar fi: chirurgia cu laser, chirurgia facială, chirurgia cosmetică etc.

Din punct de vedere al marketingului, cele două trebuie tratate diferit. În primul rând decidentul este diferit, în primul caz acesta este medicul iar în cel de-al doilea pacientul/consumatorul și de obicei ele nu sunt acoperite de asigurări. În cazul procedurilor neselective cererea nu poate fi influențată de marketing.

Prin introducerea acestor noi servicii pe piața de sănătate, în ultimii 25 de ani, avem de a face nu numai cu un nou segment de consumatori dar asistăm și la crearea unei piețe noi cum ar fi piața intervențiilor chirurgicale estetice.

4.4.2.Prețul în serviciile de sănătate

Printre principalele forme de plată a serviciilor de sănătate din România întâlnim: asigurarea socială de sănătate, asigurarea privată de sănătate, plata directă și co-plata (Rădulescu 2008).

De multe ori legătura între preț și calitate este mai mult decât evidentă, depinzând însă de numeroși factori cum ar fi: notorietatea prestatorului ca instituție, notorietatea medicului prestator, politica de promovare a organizației etc.

De multe ori politica de preț include și alte costuri non-monetare în alegerea unui serviciu medical în detrimentul altuia: amplasarea față de locuință, rapiditatea programării, programul de funcționare al clinicii, timpul de așteptare etc (Lovelock et al 2004).

Disponibilitatea de plată

Un factor care are în prezent o importanță din ce în ce mai mare constă în disponibilitatea consumatorului de a plăti pentru serviciul prestat. Cercetătorul trebuie să determine disponibilitatea de plată potențială la nivelul populației targetate și să estimeze nivelul efectiv al rambursării pe care consumatorul îl poate plăti pentru un serviciu prestat.

Datorită diverselor tipuri de plăți disponibile (plata prin asigurare medicală privată, plata per serviciu etc.) cu diverse nivele de rambursare, mixul de modalități de plată va determina nivelul efectiv al plății.

Abilitatea de a plăti trebuie să țină cont de nivelul veniturilor și tipul asigurării pe care îl are consumatorul. Astfel, pentru probleme majore cum sunt cele care necesită spitalizarea de cele mai multe ori asigurarea pe care o are consumatorul este importantă, iar pentru serviciile preferențiale, selective, nivelul veniturilor este mai relevant decât tipul asigurării.

Principalele forme de plată a serviciilor de sănătate în România sunt (Rădulescu 2008):

Asigurarea socială de Sănătate (contribuții ale indivizilor din salarii, fonduri de pensii sau plata efectivă);

Asigurarea privată de Sănătate (în cazul organizațiilor private de sănătate și pot lua forma abonamentelor de sănătate);

Plata per serviciu sau plata directă;

Coplata: introdusă recent în sistemul public de sănătate și presupune o plată suplimentară față de prețul acoperit de asigurarea socială de sănătate.

Prețul poate fi determinat și în funcție de cerere, care stă la baza realizării unui strategii de preț de către personalul din marketing din cadrul organizațiilor private de sănătate.

Cu toate acestea, un consumator potențial în momentul alegerii unui serviciu medical în detrimentul altuia, se uită la preț ca la un indicator al calității (clinică medicală de specialitate) sub trei aspecte: locație, facilități dar și la prestigiul medicului raportat la nivelul prețului pentru serviciul respectiv. El se gândește însă și la potențialele costuri non-monetare: efortul fizic cu deplasarea până la unitatea respectivă, timpul petrecut pe drum, costurile psihologice etc.

Oferta de servicii poate sta la baza elaborării politicilor de preț pentru un prestator de servicii. Aici întâlnim 3 tipuri de strategii de preț (Rădulescu 2008):

Strategia prețului forfetar.

Această strategie este corespunzătoare produsului global, în situația în care serviciul oferit este consumat în totalitate.

Strategia unor prețuri distincte ale produselor componente.

De exemplu, stabilirea unui diagnostic presupune mai multe etape: consultația, analize de sânge, alte analize, o nouă vizită la medic pentru stabilirea diagnosticului și a tratamentului etc.

Strategia prețurilor combinate.

Oferirea simultană a unui preț global cât și a unui preț diferențiat pentru serviciile componente ale produsului/serviciului global.

După modul de formare al prețurilor se disting 3 tipuri de posibile strategii pe care o instituție din sănătate le poate aborda și anume:

– Strategia orientării după costuri;

– Strategia orientării după cerere;

– Strategia orientării după concurență.

1. Strategia orientării după costuri.

Presupune determinarea costurilor unității de livrare și adăugarea unei marje de profit stabilindu-se astfel nivelul prețului final. De exemplu: Cabinete stomatologice, clinici private, cabinete individuale pe specialități.

2. Strategia orientării după cerere.

Are la bază dorința de a corela cererea în funcție de resurse ținând cont de nevoia și comportamentul specific al consumatorului serviciului față de preț. Este strategia care implică și cele mai multe acțiuni specifice: gratuități, rabat-uri, discountări etc. Are un aspect de temporizare (pe luni) sau pe zile în funcție de observațiile și datele strânse din piață despre comportamentul consumatorului.

3. Strategia orientării după concurență.

La fel ca cea de mai sus și aceasta presupune o mai mare flexibilitate în felul în care este alcătuit prețul, ținând cont de prețul concurenței pentru serviciile similare.

Conform (Kotler &Armstrong 2004) putem întâlni și următoarele strategii:

1.Strategii de stabilire a prețurilor pentru noile produse

Această strategie se poate împărți la rândul său în: stabilirea prețului pentru fructificarea avantajului de piață utilizând un preț inițial ridicat pentru a câștiga segmente mici sau strategia prețului pentru pătrunderea pe piață utilizând un preț inițial scăzut pentru a pătrunde rapid și intensiv.

2.Strategii de stabilire a prețurilor mixului de produse (analogie cu strategia prețurilor combinate dintr-o abordare anterioară)

Abordând această orientare, organizația poate stabili prețuri diferențiate pentru: o linie de produse, produse opționale, produse captive (care se folosesc in utilizarea altor produse), produse secundare, produse care se vând la pachet etc

3. Strategiile de ajustare a prețurilor

În cazul acestei strategii compania poate decide: acordarea de rabaturi și de alocații, stabilirea prețurilor în mod segmentat (prin folosirea a cel puțin 2 prețuri în funcție de segmentul de clienți vizat), strategia prețurilor psihologice, strategia prețurilor promoționale, stabilirea prețurilor în funcție de zonele geografice.

4.4.3.Distribuția/localizarea în sănătate

În funcție de numărul de intermediari utilizați, firmele pot apela la mai multe variante de distribuție. Canalele ce pot fi utilizate în cazul serviciilor medicale sunt: cele directe și cele indirecte. Cele directe: cabinetul medicului de familie, camera de urgență a spitalului, iar cele indirecte: lanțurile specialiștilor, spitalelor, medicilor de familie și consumatorului.

Conceptul de distribuție în domeniul sănătății implică rețeaua de unități în care urmează a se întâlni prestatorul de servicii – medicul și consumatorul – pacientul.

Modelul MAC (The Management Analysis Center) este larg folosit în literatura de specialitate (Hillestad & Berkowitz 1991) pentru stabilirea poziționării unei unități sanitare în cadrul pieței și propune 4 alternative strategice ce vizează valoarea adăugată și lungimea gamei de produse: valoare adăugată ridicată și un număr mare de servicii (spitale private); valoare adăugată ridicată și un număr redus de servicii (spital specializat); valoare adăugată redusă și un număr redus de servicii (CMI – cabinet medical individual); valoare adăugată redusă și un număr mare de servicii oferite (spitale generaliste).

Distribuția are un caracter aparte în domeniul serviciilor reprezentând locul (timp și spațiu) desfășurării activităților ca punct de întâlnire a cererii cu oferta de servicii, cu alte cuvinte a furnizorului de servicii medicale cu consumatorul.

Distribuția în domeniul sănătății este alcătuită din totalitatea unităților în care se desfășoară activitatea de sănătate, respectiv spitale, clinici și alte instituții. Succesiunea de activități prin care se întâlnește furnizorul cu consumatorul definește canalul de distribuție caracterizat prin: lungime, lărgime și adâncime. În marea lor parte, serviciile de sănătate au ca principală caracteristică canalele directe, însă există și anumite activități care presupun existența unui intermediar.

Datorită caracterului inseparabil al serviciilor, sunt mai multe aspecte care implică distribuția și trebuie luate în considerare în cazul canalelor directe.

Printre acestea se regăsesc următoarele:

a) Amplasarea;

b) Orarul de funcționare;

c) Natura serviciului/modul de prestare.

Strategiile de distribuție din sănătate iau în considerare următoarele aspecte: rețeaua de distribuție, canalele de distribuție și sistemul de livrare.

În secolul XX cea mai mare parte a îngrijirii a fost furnizată de spitale, iar pacienții erau obisnuiți să se deplaseze la locația spitalului indiferent unde era aceasta. Aceeași atitudine o aveau și medicii în special specialiștii. În acelasi timp, furnizorii de servicii medicale primare căutau de obicei locații în comunitate.

Acțiunile unor spitale din anii ’90 din SUA furnizează un exemplu al eforturilor de gestionare al canalelor de distribuție (Hillestad & Berkowitz 1991). La începutul anilor 1990, spitalele au încercat să controleze lanțul de distribuție al îngrijirii primare prin controlul medicilor și angajarea lor, cu toate că acest lucru era extrem de dificil de realizat. Deși distribuția serviciilor era controlată de spitale, spitalele au ajuns în imposibilitatea de a controla produsul în sine sau prețul serviciilor, nebeneficiind astfel în urma controlului canalului de distribuție.

Deoarece accentul a fost mutat de la pacienții care au nevoie urgentă de servicii medicale, pe partea de prevenție, furnizorii de servicii au fost nevoiți să acorde mai multă atenție locului prestării serviciilor. Deși spitalele sunt imobile, serviciile ambulatorii pot fi stabilite oriunde.

Mai mult decât atât, a apărut o nouă generație de consumatori cu așteptări diferite. Acesti pacienți doresc un anumit confort legat de accesul la locație și un acces facil la servicii medicale.

Acest nou curent legat de amplasament a fost, de asemenea, încurajat de angajatori care contribuie prin lege cu o cotă mare din veniturile lor la asistența medicală de stat. Angajatorii doresc ca angajații lor să aibă un acces facil la serviciile medicale, nu numai pentru a asigura satisfacția pacientului, dar și pentru a limita timpul pierdut la locul de muncă, numărul de zile libere, numărul de concedii medicale etc. Astfel au apărut abonamentele medicale private la clinicile particulare oferite de angajatori ca bonus salarial pentru proprii angajați. Nu a mai fost viabilă abordarea în care furnizorii de servicii așteptau consumatorii să vină la centrele de îngrijire din proprie inițiativă, ci s-a implementat nevoia de satisfacere a cererii printr-un acces facil la locații moderne și servicii conexe de sănătate.

Rețeaua de distribuție în România

Începând cu anul 1998 ca urmare a reformei din domeniul sănătății, în România a fost reglementată organizarea și funcționarea cabinetelor medicale publice și private precum și a spitalelor (Legea privind asistența de sănătate publică nr. 100/1998, Legea privind organizarea, funcționarea și finanțarea spitalelor nr. 270/2003).

Conform acestora, spitalele pot fi încadrate după mai multe criterii.

1.În funcție de tipologia bolii:

1.1. Spitale pentru tratamentul și îngrijirea bolnavilor cu afecțiuni acute;

1.2. Spitale pentru tratamentul și îngrijirea bolnavilor cu afecțiuni cronice;

1.3. Spitale pentru recuperare medicală.

2.În funcție de criteriul teritorial:

2.1. Spitale regionale: spitalele municipale sau spitalul clinic județean care dețin competențele și resursele umane și tehnologice pentru prestarea unor servicii și proceduri medicale complexe. De obicei sunt cele mai bune din zona respectivă pe anumite specialități medicale și dețin și aparatura/dotarea necesară pentru acordarea unor astfel de servicii.

2.2. Spitale județene: spitalul cu sediul în orașul reședință de județ cu unitate de primiri urgențe și o structură complexă.

2.3. Spitale locale: spitale generaliste care se găsesc în orașe medii și mici și care acordă în general asistență medicală primară putând funcționa și în mediul rural.

3.În funcție de specificul patologiei:

3.1. Spitale generale;

3.2. Spitale de urgență;

3.3. Spitale de specialitate;

3.4. Spitale pentru bolnavi cu afecțiuni cronice.

4.Din punct de vedere al învățământului și cercetării științifice:

4.1. Spitalul clinic;

4.2. Institutele și centrele medicale clinice.

Pe lângă structurile prezentate mai sus se mai pot întâlni:

a) Spitale private;

b) Spitale comunitare cu finanțare multiplă;

c) Spitale militare;

d) Spitale publice.

În anul 2011 a fost implementată o nouă clasificare bazată pe competență (Ordinul 323/2011 privind clasificarea spitalelor în funcție de competență) unde putem întâlni și o încadrare minimă a spitalelor cumulativ după criterii care țin de:

structura organizatorică;

tipul serviciilor furnizate;

dotarea cu echipamente și aparatură medicală;

personalul de specialitate medico-sanitar la nivelul unității;

activități de cercetare și coordonare;

proporția bolnavilor internați care au domiciliul în alte județe;

proporția bolnavilor externați care se reintegrează în spital pentru aceeași patologie, la 48 de ore de la externare;

proporția bolnavilor transferați într-un alt spital pentru aceeași patologie la 72 de ore de la internarea inițială.

4.4.4.Promovarea în sănătate

Strategia comunicațiilor de marketing integrate (Kotler & Armstrong 2004) cuprinde un mix al comunicațiilor de marketing ce abordează instrumente de publicitate (promovarea plătită a serviciilor medicale), promovarea vânzărilor (stimulente pe termen scurt pentru achiziția de pachete de sănătate), relațiile publice (gestionarea imaginii instituției de sănătate), vânzarea personală utilizând propria fortă de vânzări din organizațiile private de sănătate și marketingul direct prin comunicarea directă cu consumatorii: scrisori, telefoane.

Toate acestea sunt prezentate pe larg în cadrul acestui subcapitol.

Politica de promovare în domeniul sănătății implică puternic latura de comunicare mass media și către consumatorul final. O comunicare eficientă impune dezvoltarea unui sistem de relații care presupune accesul consumatorului la serviciu în orice moment (servicii de urgență), comunicarea între consumator și organizație, respectiv furnizorul de servicii inițiată de ambele părți și respectarea promisiunilor de către furnizorul de servicii.

Serviciul prestat de organizația medicală, în condiții de eficiență și calitate va ajunge la consumator după ce s-au stabilit anterior următoarele: prețul cerut de prestator și acceptat de consumator care determină într-un anumit grad nivelul de calitate, precum și canalul de distribuție, mai exact centrul la care consumatorul apelează, dar acest lucru se petrece și după ce potențialul cumpărător a fost informat de existența acestui serviciu, de caracteristicile sale sau de potențialul produsului în a-i satisface mai bine nevoile decât alte produse similare.

Gradul de informare al consumatorilor depinde de maniera în care se realizează comunicarea prestator-consumator și de natura acestei relații.

Serviciile de sănătate ridică câteva probleme referitoare la construirea mesajelor promoționale: promisiunile organizațiilor trebuie să se bazeze pe criterii realiste, mesajele trebuie axate pe elemente ce asigură o tangibilizare a serviciului, ele trebuie să conducă la reducerea anxietății vis-a-vis de variabilitate și de modul de realizare al serviciului și trebuie să pună accent pe relația personală care se crează între consumator și prestator, între organizația de sănătate și pacient și în particular între medic și pacient.

Promovarea, componenta promoțională din mixul de marketing al unei organizații de sănătate, se desfășoară prin intermediul următoarelor acțiuni: relații publice (PR), publicitate, promovarea vânzărilor și vânzări personale dar și marketing direct. Fiecare din aceste acțiuni include un număr de tehnici specifice. Mixul promoțional se referă la o combinație a acestor elemente care se constituie într-o strategie promoțională.

Politica de promovare poate include publicitatea ca principal vector de comunicare unde regăsim campanii comerciale de promovare, aici intră din ce în ce mai prezentele campanii online (mult mai evidente în spațiul din afara țării decât pe piața românească), publicitatea prin mesaje outdoor, publicitatea prin anunțurile în ziare, flyere, broșuri de prezentare ale clinicilor de sănătate etc.

O categorie aparte o constituie campaniile de conștientizare a unei probleme din societate (problemele inimii, influența negativă a tutunului etc.) însă acestea din urmă sunt inițiate cu precădere de către factori decizionali – de obicei Ministere, Fundații, ONG-uri și mai puțin spitale.

Un rol important în comunicarea în domeniul sănătății îl joacă și fundațiile și asociațiile implicate în acest proces din România cum ar fi WorldVision România, Fundația Renașterea etc.

Relațiile Publice (PR) ca și mijloc de acțiune al promovării, poate include: articole din presă, conferințe de presă, distribuirea de articole către mass-media etc. Funcția cheie a PR-ului constă în gruparea reprezentanților/entităților media și distribuirea către aceștia de anunțuri și comunicate de presă cu scopul obținerii de apariții media (acoperire media).

Organizațiile din sănătate au stabilit pe parcursul timpului un mecanism de acțiune în ceea ce privește comunicarea cu publicul intern cât și extern. Angajații de la departamentele de comunicare au elaborat materiale de comunicare externă și internă a companiilor. Astfel, prin acest mijloc sunt generate publicațiile interne și alte comunicări pentru diverse categorii relevante de consumatori (pacienți, angajați), reviste de specialitate, diverse materiale spre educarea publicului.

O altă modalitate de promovare poate lua forma sponsorizărilor făcute de organizațiile de sănătate. De obicei sponsorul nu redactează o campanie de publicitate în acest sens, dar susținerea de conferințe pe această temă poate fi o bună modalitate de promovare. Sponsorizarea are două mari avantaje pentru sponsor: 1. Favorizează aparițiile media pentru organizația respectivă; 2. Are chiar rolul de promovare internă pentru îmbunătățirea moralului propriilor angajați.

Promovarea poate fi generată și prin intermediul unor persoane cunoscute, celebrități cu care asociere organizația poate beneficia consistent.

Programele de implicare în comunitate sunt o altă formă de promovare cum ar fi: târgurile de sănătate sau programele educaționale pentru rezidenții unei comunități. Acest aspect al promovării de marketing pune accentul pe implicarea companiei în viața comunității și pe sprijinul acordat de către aceasta.

În domeniul sănătății promovarea prin „vânzare personală” poate ține de influența și prestanța pe care o are medicul în mijlocul comunității academice, profesionale dar și sociale.

4.4.5.Rolul resursei umane/ personalului în sănătate

Politica de personal în sănătate este una deosebit de importantă și vizează două aspecte: recrutarea personalului medical și a personalului administrativ. De obicei personalul administrativ de specialitate are în mare parte pregătire economică și acoperă direcții cum ar fi: achizițiile, contabilitatea, operațional, marketing și management. În ceea ce privește personalul medical acesta este format în mare parte din asistente, infirmiere, medici specialiști, chirurgi, anesteziști, coordonați de un Director Medical cu funcție de operaționalizare în cadrul conducerii spitalelor.

Instruirea personalului medical prin participarea la cursuri dedicate de specializare precum și instruirea în ceea ce privește bunele practici ale calității au un rol important în desfășurarea curentă a activităților spitalului și asta pentru că personalul medical este direct responsabil de sănătatea pacienților și este răspunzător de viața acestora.

S-a demonstrat din cercetare că motivarea joacă un rol important în implementarea sistemului de management al calității coordonat de conducerea spitalului din România (Opincaru 2004).

CAPITOLUL 5 – CERCETARE CANTITATIVĂ. CHESTIONAR

5.1.Procesul cercetării de marketing

Procesul cercetării de marketing cuprinde mai multe etape (Cătoiu et al 2009).

Acesta presupune stabilirea:

Scopului;

Temei;

Obiectivelor;

Ipotezelor cercetării.

5.1.1.Scop, temă, obiectivele și ipotezele cercetării

Scopul cercetării. Pentru definirea acestuia este realizată o analiză complexă prezentată în Tabelul 12. Printre scopurile cercetării cantitative putem enumera: studierea politicii de preț în sănătate, studierea politicii de produs/serviciu în sănătate, studierea politicii de promovare în sănătate, evaluarea potențialului fiecărui indicator al calității, studierea satisfacției, evaluarea eficienței modelelor analizate raportate la teoria economică etc.

Tema cercetării este studiul strategiilor de marketing utilizate în domeniul serviciilor de sănătate și impactul acestora asupra calității și asupra unor indicatori ai calității serviciilor de sănătate din România.

Printre obiectivele cercetării se enumeră: determinarea impactului serviciului medical asupra altor componente ale mixului de marketing, determinarea impactului localizării asupra altor componente ale mixului de marketing, determinarea impactului satisfacției asupra altor indicatori ai calității, determinarea legăturii între Strategiile de Marketing și Calitate în cadrul modelului structural obținut, determinarea proporției spitalelor ce au implementată o politică de calitate etc.

5.1.2.Ipotezele cercetării

Definirea ipotezelor teoretice s-a făcut plecând de la teoria și practica economică prezentate în capitolul anterior ținând cont de întrebările din Chestionar.

Astfel au fost definite următoarele ipoteze:

H1: Cel puțin 75% din Spitalele din România au implementată o politică de Calitate.

H2: Mai mult de jumătate din Managerii din Sănătate au cel puțin 6 ani de experiență în poziții de conducere.

H3: Politica de calitate are un impact important asupra personalului administrativ.

H4: Politica de calitate are un impact important asupra personalului medical.

H5:Legătura între politica de Marketing și politica de Calitate este o legătură de intensitate medie.

H6: Există o legătură direct pozitivă între Marketing și Calitatea actului medical.

H7: Există o legătură între Retenție și nivelul de Satisfacție.

H8: Retenția poate fi influențată de Satisfacție într-o măsură importantă.

H9a: Mai mult de jumătate din respondenții chestionarului sunt Manageri cu poziție de CEO.

H9b: Încă nu există suficiente poziții de Directori de Marketing în Unitățile de Sănătate din România (publice sau private).

H10: Cel puțin 50% dintre respondenții chestionarului provin din Instituții Publice, deoarece sectorul din România este în majoritate de stat.

PRODUS

H11: Între PRODUS și PROMOVARE există o legătură de intensitate bună la nivelul percepției managerilor din sănătate.

H12a: Între PRODUS și PREȚ există o corelație acceptabilă la nivelul percepției managerilor din sănătate.

H12b: Între PRODUS și PREȚ există o legătură directă.

PREȚ

H13: Între PREȚ și PROMOVARE există o legătură acceptabilă.

LOCALIZARE

H14: Între LOCALIZARE și PROMOVARE există o legătură puternică.

H15: Intensitatea legăturii între LOCALIZAREA spitalului/clinicii și SERVICIUL medical este slabă.

RESURSA UMANĂ

H16a: RESURSA UMANĂ are un efect pozitiv asupra SERVICIULUI medical.

RETENȚIE, SATISFACȚIE, ALTCEVA/ALȚI FACTORI

H17: Între SATISFACȚIE și LOIALITATE există o legătură de intensitate moderată la nivelul percepției managerilor din sănătate.

H18a: Între RETENȚIE și LOIALITATE există o legătură directă.

H18b: Între RETENȚIE și LOIALITATE există o legătură acceptabilă la nivelul percepției managerilor din sănătate.

H19: Mai mult de jumătate din variația RETENȚIEI este datorată SATISFACȚIEI.

H20: Între SATISFACȚIE și ALȚI FACTORI există o legătură pozitivă.

ALTE IPOTEZE PRIVIND STRATEGIILE DE MARKETING ȘI CALITATE

Acestea sunt considerate a fi ipoteze în lucru, care au ca punct de plecare ultimele cercetări teoretice în domeniu prezentate în capitolul anterior și sunt analizate prin modelarea cu ecuații structurale (SEM).

H21: STRATEGIILE DE MARKETING au un efect pozitiv asupra PREȚULUI serviciilor medicale.

H22a: STRATEGIILE DE MARKETING au un efect pozitiv asupra PROMOVĂRII.

H22b: Mai mult de jumătate din variația PROMOVĂRII este explicată de efectul STRATEGIILOR DE MARKETING.

H23: Legătura între SATISFACȚIE și PROMOVARE este mai puternică decât cea între SATISFACȚIE și LOCALIZARE.

H24a: Mai mult de jumătate din variația LOIALITĂȚII este determinată de CALITATE.

H24b: Variabila CALITATE are un efect pozitiv asupra LOIALITĂȚII consumatorilor de servicii de sănătate.

H25: Între STRATEGIILE DE MARKETING și CALITATE există o relație cauzală de tip direct.

În Tabelul 12 sunt sintetizate ipotezele de mai sus în funcție de Scopul și Obiectivele cercetării.

Tabel 12 Scop-Obiective-Ipoteze ale Cercetării

5.2.Cercetarea selectivă de tip sondaj

Sondajul este „o metodă de culegere de date primare pe baza unui chestionar administrat unui eșantion reprezentativ de respondenți” (Cătoiu et al 2009).

5.2.1.Natura și obiectivele Chestionarului

Specialiștii în marketing sunt de părere că alcătuirea chestionarului atinge anumite obiective cum ar fi (Cătoiu et al 2009):

Transpunerea obiectivelor și ipotezelor cercetării în întrebări;

Realizarea unei structurări a interviului pe baza unei succesiuni logice a întrebărilor;

Setul de date obținute poate fi folosit ca sursă pentru prelucrarea ulterioară prin teste de validitate;

Este un mijloc prin care se pot obține și procesa datele în mod corespunzător.

În procesul de proiectare al chestionarului se trec anumiți pași:

Specificarea informației și a obiectivelor;

Stabilirea metodei de recoltare a datelor după: modul de administrare, locul unde se desfășoară, gradul de structurare, frecvența de realizare etc.

Elaborarea întrebărilor vizează aspecte ce țin de: conținutul întrebărilor, tipul acestora (deschise, închise, mixte), calitatea lor, ordinea întrebărilor (întrebări filtru, întrebări de încălzire, întrebări de ocolire), precodificarea acestora etc.

Folosirea chestionarului din această cercetare permite atingerea mai multor obiective ale cercetării prin transpunerea lor în întrebări adecvate. Aceste întrebări răspund unor obiective cum ar fi:

Determinarea proporției spitalelor ce au implementată o politică de calitate.

Determinarea legăturii între funcția ocupată și numărul de ani petrecuți ca Manager.

Determinarea impactului politicilor de calitate asupra personalului administrativ și non-administrativ din sănătate.

Determinarea legăturii dintre Strategii și Calitate în cadrul acestei cercetări.

Date legate de pozițiile de Manageri de Marketing ce activează în domeniu.

Chestionar:

– În analiza mea am luat în calcul întrebările închise cât și cele deschise (care permit răspunsuri fără existența unor variante), în mare parte chestionarul cuprinzând întrebări închise.

– Ca și modalitate de prezentare a întrebărilor, în cadrul chestionarului am utilizat: întrebări de clasificare, întrebări de bază (legate de problematica investigată) precum și întrebări de identificare.

– Ca și metodă de scalare a fost folosită diferențiala semantică în 5 niveluri (Foarte important la Foarte Puțin Important), împreună cu scale nominale (pentru întrebări de bază și întrebări directe) și scala dihotomică (întrebări DA/NU).

– Chestionarul cuprinde 14 Întrebări ce pun în evidență legătura între variabilele modelului.

– Chestionarul poate fi privit și din 2 perspective temporale. Se identifică o împărțire temporală a întrebărilor care sunt legate în mod direct de ceea ce face în prezent managementul din sănătate dar și întrebări ce au ca scop îmbunătățirea calității și vizează retenția sau gradul de loializare al pacienților în viitor.

5.2.2.Mărimea eșantionului

Formula utilizată pentru determinarea dimensiunii eșantionului este următoarea (Cătoiu et al 2009):

n=   z2 *  s2 , în care:

e2

n – dimensiunea eșantionului,

z – coeficientul asociat probabilității de garantare a rezultatelor cercetării (nivelului de încredere) prestabilit de cercetător (valoarea sa este preluată din tabelele statistice),

s – abaterea standard la nivelul eșantionului,

e –  marja de eroare.

În cazul nostru:

n= z2 * s2 = 1,962 * 0,302 = 0,3457 = 138,28 = 139

    e2                      0,052            0,0025

            Astfel, eșantionul cercetării având tema de mai sus va include 139 de unități de observare.

În practica dimensionării eșantionului, o cerință importantă se referă la corectarea dimensiunii acestuia atunci când dimensiunea colectivității investigate este redusă.

Dacă este urmărită măsurarea unei variabile, dimensiunea corectată a eșantionului se va determina după formula (Cătoiu et al 2009):

nc  = n *  N  în care:

           n + N

nc – dimensiunea corectată a eșantionului,

n – dimensiunea calculată a eșantionului (cu formulă specifică),

N- dimensiunea colectivității investigate.

În cazul nostru:

nc  =   n *  N  = 139*499 =  108

n + N     139+499        

Astfel, eșantionul corectat al cercetării având tema de mai sus va include minim 108 unități de observare.

În România la nivelul anului 2014 conform datelor INSSE avem un număr de SPITALE:

Stat= 365 unități

Privat=134 unități

5.3.Metodologie strângere de date

Metodologia strângerii datelor folosește un Chestionar care a fost dat spre completare participanților la Conferința Națională de Management de la Predeal din luna Aprilie 2013, mare parte a grupului țintă fiind format din Manageri și Directori de Spitale din instituții publice și private din România.

De asemenea, o parte din Chestionare au fost trimise în format fizic prin poștă către managerii de spitale din România, de la care s-a primit răspunsul tot prin poștă (aceștia fiind alții decât cei de la Conferința Managerilor de la Predeal asigurându-se 1 răspuns valid per instituție).

Inițial s-au obținut 100 de răspunsuri de la managerii de spitale, colectate prin toate modalitățile de mai sus în perioada Aprilie-Mai 2013.

Ulterior, către respondenții care au răspuns invitației inițiale de a completa chestionarul și către restul instituțiilor a fost trimisă o variantă îmbunătățită a Chestionarului Online.

Rezultatele din urmă au fost colectate în lunile iunie-iulie 2013 prin completarea chestionarului Online disponibil pe platforma Google Drive. Invitația de a completa Chestionarul a fost trimisă într-un email către instituțiile de sănătate mai sus menționate. Forma finală a Chestionarului este prezentată în Anexa 1.

Numărul de răspunsuri valide care au putut fi prelucrate în analiză a reunit 108 răspunsuri.

Participanții au fost chestionați cu privire la importanța pe care aceștia ar acorda-o anumitor variabile de analiză, prezentate în cele ce urmează.

Colectarea informațiilor despre persoanele de contact și adresele acestora s-a făcut astfel:

– am apelat la Ministerul Sănătății pentru a obține adresele și numerele de telefon ale managerilor de spitale publice din România, soluționată parțial prin trimiterea unor date pe email. Către aceștia am trimis chestionare prin Poștă.

– am făcut o centralizare a datelor disponibile pe Internet, adrese fizice și virtuale (adrese de email) ale spitalelor publice și private din România. Către aceștia am trimis chestionare prin Poștă și ulterior invitații de a completa Chestionarul Online.

– am participat la Conferința Națională de Management de la Predeal unde am intrat în contact cu manageri de spitale și am dat spre completare Chestionare ad-hoc.

– am trimis emailuri și am vorbit la telefon cu managerii de spitale publice și private din România pe care i-am invitat să completeze Chestionarul Online și de la care am cerut feedback pe tematica de cercetare, rezultatele fiind prezentate în această lucrare.

5.4. Analiza întrebărilor Chestionarului

Întrebarea 1:

Unitatea în care lucrați are implementată o politică de calitate a activităților medicale?

Da b. Nu

H1: Cel puțin 75% din Spitalele din România au implementată o politică de Calitate.

Răspunsurile la această întrebare au confirmat ipoteza H1 (H1 se acceptă):

Tabel 13 Implementarea politicii de calitate în Spitale (Nr. respondenți)

Figura 14 Gradul de prezență al politicii de Calitate în Spitalele din România (%)

Interpretare:

Așa cum reiese și din Figura 14 și Tabelul 13, cel puțin 75% (peste 92%) din spitalele din România au implementată o Politică de Calitate. Acest procent este îmbucurător deoarece se constituie într-o bază puternică de dezvoltare de politici ulterioare. Un rezultat prost ar fi fost ca acest procent să fie spre 50%, ceea ce ar fi indicat o problematică importantă pentru sistemul public de sănătate și ar fi condus la măsuri rapide și cu efect imediat.

Întrebarea 2:

De câți ani ocupați o poziție de Management în Sănătate?

<1an b. 1-5ani c.6-10ani d. 11-20ani e. >20ani

H2: Mai mult de jumătate din Managerii din Sănătate au cel puțin 6 ani de experiență în poziții de conducere.

Ipoteza H2 a fost infirmată de rezultatele de mai jos (H2 se respinge):

Tabel 14 Număr ani în poziții de management

Figura 15 Număr ani în poziții de management

Figura 16 Număr ani în poziții de management (%)

Interpretare:

Cea mai mare parte a managerilor care au răspuns la acest Chestionar, peste 48% au între 1-5 ani de experiență în poziții de conducere și sunt persoane cu o experiență mică spre medie în domeniul sănătății. Acest lucru este explicat de faptul că nu avem manageri cu o pregătire universitară adecvată în domeniul managementului sanitar, un domeniu nou de pregătire în România. La acest moment persoanele aflate la conducerea instituțiilor publice sunt numite de obicei pe criterii politice și mai puțin pe cele legate de performanță.

Întrebarea 3

Pentru a răspunde la următoarele întrebări vă rog să folosiți următoarea scală:

5. Foarte important 4. Important 3. Așa și așa 2. Puțin important 1. Foarte puțin important

Cât de important considerați că este impactul politicii de calitate pentru personalul non-medical (administrativ) din subordinea dvs?

5. Foarte important 4. Important 3. Așa și așa 2. Puțin important 1. Foarte puțin important

H3: Politica de calitate are un impact important asupra personalului administrativ.

Răspunsurile la această întrebare au confirmat ipoteza H3 (H3 se acceptă):

Tabel 15 Gradul de impact al politicii de calitate asupra personalului administrativ

Prin această întrebare s-a urmărit evidențierea unei legături între politica de calitate în ansamblu și personalul din unitățile spitalicești, din perspectiva managerilor.

Interpretare:

Cea mai mare parte a respondenților (63), respectiv peste 58% consideră că politica de calitate are un impact foarte important asupra personalului administrativ din subordine, iar în procente, peste 87% din respondenți găsesc impactul politicii de calitate asupra personalului administrativ cel puțin important.

Figura 17 Gradul de impact al politicii de calitate asupra personalului administrativ (non-medical)

Întrebarea 4

Cât de important considerați că este impactul politicii de calitate pentru personalul Medical?

5. Foarte important 4. Important 3. Așa și așa 2. Puțin important 1. Foarte puțin important

H4: Politica de calitate are un impact important asupra personalului medical.

Răspunsul la această întrebare a confirmat ipoteza H4 (H4 se acceptă):

Tabel 16 Gradul de impact al politicii de calitate asupra personalul medical.

Interpretare:

Cea mai mare parte a respondenților (86), respectiv peste 79% consideră că politica de calitate are un impact foarte important asupra personalului medical, iar în procente peste 93% din respondenți găsesc impactul politicii de calitate asupra personalului medical cel puțin important.

Procentul acesta este mai ridicat decât în cazul întrebării anterioare fapt explicabil deoarece politicile de calitate pot duce la îmbunătățirea vizibilă a activității într-un domeniu atât de sensibil cum este sănătatea, fapt ce se traduce într-o rată mai mică a erorilor, creșterea speranței de viață, a gradului de succes al operațiilor etc.

Comparând răspunsul la această întrebare cu răspunsurile anterioare, observăm în percepția managerilor o importanță mai mare acordată impactului politicii de calitate asupra personalului medical decât asupra celui nemedical și asta deoarece personalul medical este în primul rând răspunzător de viața pacienților. Dacă erorile administrative se pot repara, viața nu poate fi înlocuită.

Figura 18 Impactul politicii de calitate asupra personalului medical

Întrebarea 5

Cât de importantă considerați că este legătura între politica de marketing a instituției în care lucrați și politica de calitate?

5. Foarte important 4. Important 3. Așa și așa 2. Puțin important 1. Foarte puțin important

H5: Legătura între politica de Marketing și politica de Calitate este o legătură de intensitate medie.

Răspunsul punctual la această întrebare infirmă ipoteza H5 (H5 se acceptă):

Tabel 17 Legătura între Politica de Marketing și Politica de Calitate (nr.)

Interpretare:

Legătura între politica de Marketing și cea de Calitate este cel puțin puternică (88%) la nivelul percepției managerilor din sănătate.

Corelație între sistemul public de sănătate și cel privat: pe baza datelor procesate la nivelul persoanelor care au răspuns la această întrebare din mediul public și privat, managerii din mediul public acordă o importanță mai mare legăturii între politicile de Marketing și politicile de Calitate decât managerii din privat, dar acest lucru este explicabil deoarece prin legislație (Legea privind organizarea, funcționarea și finanțarea spitalelor nr 270/2003) managerii din spitalele publice sunt obligați să aibă în unitatea lor implementată o politică de Calitate (55% Public vs 45% Privat).

Figura 19 Legătura între Politica de Marketing și Politica de Calitate (%)

Întrebarea 6

Ce tip de legătură estimați că există între marketing și calitatea actului medical?

directă, pozitivă b. directă, negativă

c. indirectă d. alta (vă rugăm precizați)………………..

H6: Există o legătură direct pozitivă între Marketing și Calitatea Actului Medical.

Răspunsul punctual la această întrebare confirmă ipoteza H6 (H6 se acceptă):

Tabel 18 Estimarea legăturii între politica de marketing și calitate

Figura 20 Estimarea legăturii între politica de marketing și calitate

Interpretare:

Prin această întrebare s-a urmărit testarea percepției managerilor cu privire la importanța marketingului în ansamblu în activitatea spitalului și în procesele ce țin de calitate, mai ales că spitalele publice nu au o funcție de marketing integrată.

Astfel, cel puțin 75 dintre respondenți (69%) găsesc o legătură directă și pozitivă între Marketing și Calitatea actului medical.

Întrebarea 7

Cât de important considerați că este impactul următoarelor elemente asupra strategiilor de marketing în cadrul unitătii dvs: (acordați o notă utilizând scala de mai sus de la : 5. Foarte important la 1. Foarte puțin important)

a. Prețul serviciilor prestate notă………

b. Produsul/serviciul prestat notă………

c. Promovarea Unității notă ………….

d. Localizarea Unității notă……………

e. Factorul Uman, respectiv Personalul Medical notă………………..

Aici se încadrează ipotezele H11-H16 prezentate anterior precum și ipotezele ce țin de modelarea prin ecuații structurale (SEM): H21-H22 și H25. Acestea vor fi dezbătute pe larg în capitolele următoare.

Tabel 19 Impactul diverselor elemente asupra Strategiilor de marketing

Figura 21 Influența diverselor elemente asupra Strategiilor de marketing

Interpretare:

La nivelul datelor obținute, promovarea și produsul/serviciul au cea mai mare influență asupra strategiilor de marketing, urmate de preț și HR. Este de menționat faptul că promovarea este elementul cu cea mai mare influență asupra strategiilor de marketing.

Intrebarea 8

Cât de important considerați că este impactul următoarelor elemente asupra calitătii serviciilor în cadrul unitătii dvs: (acordați o notă utilizând scala de mai sus de la : 5. Foarte important la 1. Foarte puțin important)

a. Satisfacția Pacientului b. Loialitate

c. Retenția Pacientului d. Alt factor care?…….

Aici se încadrează ipotezele H17-H20 prezentate anterior precum și ipotezele ce țin de modelarea prin ecuații structurale (SEM): H23-H24. Acestea vor fi dezbătute pe larg în capitolele următoare.

Tabel 20 Impactul diverselor elemente asupra Calității

Figura 22 Influența diverselor elemente asupra Calității

Interpretare:

Gradul de retenție al pacientilor și loialitatea sunt elementele (indicatorii) cu cea mai mare influență asupra Calității în sine. Acest lucru este explicabil reieșind și din teoria economică prezentată în capitolul anterior.

Figura 23 Histogramă: Influența diverselor elemente asupra Calității

Întrebarea 9

Considerați că retenția pacienților este realizată la nivelul Unității dvs prin?

………………………

Interpretare:

La această întrebare deschisă au răspuns un număr de 36 de persoane (33%) ce au indicat calitatea serviciilor ca principal indicator pentru retenția pacienților. De aici rezultă o legătură puternică între retenție și Calitatea serviciilor medicale.

Întrebarea 10

Considerați că există vreo legătură între retenția pacienților și nivelul de satisfacție al acestora?

Da b) Nu

H7: Există o legătură între retenție și nivelul de satisfacție.

Răspunsul punctual la această întrebare confirmă ipoteza H7 (H7 se acceptă):

Tabel 21 Legătura între Satisfacție-Retenție (nr respondenți)

Figura 24 Legătura între Satisfacție-Retenție (%)

Interpretare:

Peste 94% dintre respondenți au identificat o legătură între retenție și nivelul de satisfacție.

Întrebarea 11

Considerați că retenția pacienților este determinată de: (Alegeti o variantă)

Gradul de Satisfacție c) Calitatea serviciilor medicale

Loialitatea pacienților d) Resursa umană angajată

H8: Retenția poate fi influențată de satisfacție într-o măsură importantă.

Răspunsul punctual la această întrebare infirmă ipoteza H8 (H8 se respinge):

Tabel 22 Măsurarea impactului elementelor asupra retenției (nr respondenți)

Interpretare:

Cel mai mare impact asupra retenției este determinat de loialitate (44%) urmat de satisfacție (32%) într-o măsură medie spre acceptabilă. Impactul satisfacției asupra retenției este confirmat și de teoria economică prezentată anterior însa gradul de influență este acceptabil.

Figura 25 Măsurarea impactului elementelor asupra retenției (%)

Întrebarea 12

Care este rolul dvs în cadrul Organizației de Sănătate?

Manager General/CEO

Director de Marketing

Director Financiar

Director Operațional

Alta … (precizați poziția)

H9a: Mai mult de jumătate din respondenții chestionarului sunt Manageri cu poziție de CEO.

H9b: Încă nu există suficiente poziții de Directori de Marketing în Unitățile de Sănătate din România (publice sau private).

Răspunsul la această întrebare a infirmat ipoteza H9a (34%) și a confirmat H9b (6%) (H9a se respinge și H9b se acceptă):

Tabel 23 Ponderea diverselor poziții de conducere în Sănătate (numeric)

Restul răspunsurilor includ poziții de: Manageri Medicali, Manageri de Proiect, Manageri de Comunicare, Manageri de Divizie, Manageri Resurse Umane.

Figura 26 Ponderea diverselor poziții de conducere în Sănătate (%)

Interpretare:

37 dintre respondenți, respectiv (34%) ocupă poziția de Manager General/CEO.

Doar 7 persoane dintre respondenții Chestionarului au funcția de Director de Marketing (6%).

Acest lucru ne indică absența poziției de Director de Marketing în cadrul instituțiilor de Sănătate, fapt dovedit și la nivelul sistemului public de sănătate acolo unde această poziție rar există.

Funcția Directorului de Marketing nu înseamnă numai ocuparea timpului cu acțiuni de promovare cât și acțiuni de îmbunătățire a diverselor componente ale mixului de marketing, toate ducând la o îmbunătățire continuă a calității în sănătate.

Întrebarea 13

Organizația în care lucrați este o Organizație publică (de stat) sau privată?

Publică

Privată

H10: Cel puțin 50% dintre respondenții chestionarului provin din Instituții Publice, deoarece sectorul din România este în majoritate de stat.

Răspunsul la această întrebare a confirmat ipoteza H10 (H10 se acceptă):

Tabel 24 Instituții Publice /Private (nr respondenți)

Figura 27 Ponderea instituțiilor Publice/Private (%)

Interpretare:

Răspunsul arată dispoziția persoanelor din spitalele publice de a răspunde mai ușor la întrebări decât cele din privat, precum și ponderea mai mare a acestora în eșantionul analizat: 62% vs 38%.

Conform datelor INSSE 2014:

-Nr. Unități de Stat= 365 unități spitalicești;

-Nr .Unități din Privat=134 unități spitalicești.

Tabel 25 Ponderea Instituții Publice/Private din sănătate la nivelul României

Întrebarea 14

Spitalul în care lucrați este un spital cu un număr de:

a. 500 -1500 de paturi;

b. 400 -1200 paturi;

c. 300 -1000 paturi;

d. 100 – 400 de paturi;

e. Altele (lucrez într-o policlinică/centru de sănătate) precizați care:……..

Tabel 26 Mărimea spitalului în funcție de numărul de paturi

Interpretare:

Spitalele cu 100-400 paturi sunt cele mai reprezentative la nivelul eșantionului. Conform Clasificării Spitalelor în funcție de numărul de paturi din capitolul anterior, acestea sunt spitalele mari din orașe (spitalele județene sau de urgență) cu o pondere de 35% din eșantionul analizat, urmate de alte unități. Printr-o analiză a acestor „alte unități” aici sunt cuprinse „spitale mici” din orașe, sanatorii de recuperare cu un număr limitat de locuri dar și centre de sănătate.

Figura 28 Repartiția unităților spitalicești în cadrul analizei efectuate

Figura 29 Ponderea unităților spitalicești în funcție de numărul de paturi (%)

CAPITOLUL 6 – ANALIZĂ ECONOMETRICĂ

În acest capitol va fi realizată o analiză econometrică utilizând diverse tehnici de analiză univariată, bivariată și multivariată.

Ca metode de cercetare vor fi utilizate metodele liniare generale: modelul unifactorial de regresie (regresia simplă) și metodele pentru modelele cu ecuații structurale (SEM).

Ca și soft-uri utilizate în realizarea acestei cercetări au fost folosite: EViews și Excel pentru obținerea de date statistice, grafice simple și modelarea regresiei liniare iar SPSS și AMOS SPSS pentru analiza modelelor cu ecuații structurale.

În cercetarea din acest capitol vor fi prezentate ca tehnici de analiză univariată: determinarea tendinței centrale și mediei aritmetice, caracterizarea variației, prezentarea distribuției de frecvențe, măsurarea gradului de asociere între variabile, evidențierea legăturilor cauzale între variabile. Ca și tehnici de analiză bivariată sunt utilizate: coeficientul de corelație, testul neparametric χ2 și ipoteza nulă în modelarea SEM (Cătoiu et al 2009).

În cazul tehnicilor de analiză multivariată se poate menționa analiza factorială pentru modelele testate.

6.1.Baza teoretică de cercetare pentru modelele simple de regresie

Modelul unifactorial de regresie este o verigă între teoria economică și practică, o oglindă simplificată a realității economice ale cărei componente sunt exprimate printr-un set de variabile, precum și a relațiilor și intercondiționărilor dintre variabile (Voineagu et al 2007).

Modelul poate fi constituit din una sau mai multe ecuații care arată legătura variabilelor complexe de un ansamblu de factori principali și secundari, sistem care exprimă problema căreia se dorește a fi găsită rezolvarea. Pentru găsirea soluțiilor sunt formulate o serie de ipoteze în concordanță cu teoria economică, iar soluțiile sunt obținute în condiții de verosimilitate maximă pe baza unui eșantion de date ce exprimă evoluția variabilelor factoriale și a celor rezultative.

Legăturile între variabilele statistice pot fi studiate cu ajutorul a două tehnici mari: regresia și corelația. Corelația arată intensitatea legăturii între variabile, în timp ce regresia ajută la explicarea și previzionarea unui factor pe baza valorii celuilalt factor.

Termenul de regresie îi aparține statisticianului englez Francis Galton ce a studiat inițial transmiterea unor caracteristici prin ereditate.

Modelul unifactorial de regresie este o relație matematică în baza teoriei economice, care presupune că fenomenul economic Y ( de efect) este rezultatul acțiunii (Voineagu et al 2007):

Unui factor principal determinant X;

Unor alți factori neesențiali cu acțiune întâmplătoare (ε) sau constanta (c).

Ecuația matematică se poate prezenta sub forma:

Y = f(X) + ε

Coeficientul de corelație (r) ne arată intensitatea legăturii între 2 variabile.

Interpretarea coeficientului de corelație este următoarea (Popa 2008):

-0,25 < r < 0,25: corelație slabă/nulă;

0.25< r <0.50 sau -0.25 < r < -0.50: corelație acceptabilă;

0.5< r <0.75 sau -0.5< r < -0.75: corelație moderată/bună;

r > 0.75 și r < -0.75: corelație foarte bună.

În legatură directă este și coeficientul de determinare D(R2) care arată proporția din variația totală a variabilei dependente Y explicată de variația variabilei independente X.

Legătura între coeficientul de corelație și cel de determinare este dată de ecuația:

D(R2) = r2

Evaluarea validității modelului unifactorial de regresie liniară se poate realiza prin testarea validității modelului de regresie cu ajutorul testului F (Fisher – Snedecor), respectiv folosind metoda analizei de varianță (ANOVA):

Ipoteze:

H0 – model nevalid statistic;

H1 – model valid statistic.

Statistica F= (n-k-1)/k *R2/(1-R2) , unde k reprezintă nr. variabilelor independente.

Dacă Fcalc > Fα; k; n-k-1 se respinge H0 , modelul este valid.

6.2.Baza teoretică de cercetare pentru modelele cu ecuații structurale (SEM)

Modelele cu ecuații structurale au la bază aplicații din mai multe domenii: psihologie (analiza factorială – Spearman), genetică (analiza regresiei – Galton), economie (modelarea ecuațiilor simultane – Koopmans) sau statistică (metoda verosimilității maxime – Fisher) (Voineagu et al 2007).

Modelele SEM fac parte din categoria modelelor statistice generale pentru variabile latente.

În relație cu SEM, literatura de specialitate distinge între trei clase de modele teoretice de bază: modelul de regresie, modelul de analiză de cale și modelul analizei factoriale (Pearl 2000).

Modelarea prin ecuație structurală (SEM) este o tehnică statistică de testare și de estimare de relații cauzale, folosind o combinație de date statistice și ipoteze cauzale calitative. Definiția a fost articulată de geneticianul Sewall Wright (1921), economistul Trygve Haavelmo (1943) și omul de știință Herbert A. Simon (1953) și definită în mod oficial de către Iudeea Pearl (2000), (Pearl 2000).

Modelele cu ecuații structurale (SEM) permit atât modelarea de confirmare cât și cea de explorare, ceea ce înseamnă că sunt potrivite atât pentru testarea teoriei cât și pentru dezvoltarea acesteia. Modelul este testat împotriva datelor de măsurare obținute pentru a determina cât de bine se potrivește cu datele inițiale. Astfel ipoteza inițială trebuie ajustată în lumina dovezilor din model.

Printre punctele forte ale SEM, se regăsește abilitatea de a construi variabile latente: variabile care nu sunt măsurate direct dar sunt estimate în model în funcție de mai multe variabile măsurate (Bolen 1989).

Descrierea modelului SEM

În construirea modelului SEM, cercetătorul folosește două tipuri diferite de variabile și anume: variabile exogene și variabile endogene. Distincția dintre aceste două tipuri de variabile este dată de variabila ce regresează către o altă variabilă. Ca și în regresie, variabila dependentă (VD) regresează către variabila independentă (VI) (Amos 6.0 1995).

În reprezentarea grafică a modelului, o variabilă exogenă este recunoscută ca orice variabilă de la care pleacă săgeți. Orice variabilă care regresează către o altă variabilă este definită că fiind o variabilă endogenă, chiar dacă alte variabile regresează către ea sau o variabilă endogenă este recunoscută ca fiind orice variabilă care primește o săgeată (Amos 6.0 1995).

SEM este mult mai generală decât regresia, deoarece o variabilă poate acționa atât ca o variabilă independentă și în același timp ca una dependentă.

Două componente principale ale modelelor se disting în SEM: modelul structural care arată potențialele dependențe cauzale dintre variabilele endogene și variabilele exogene, iar modelul de măsurare care arată relațiile dintre variabilele latente și indicatorii acestora.

În specificarea căii dintr-un model, se evidențiază două tipologii: (1) căi libere, în care ipoteza de cauzalitate testează relațiile dintre variabilele modelului, prin urmare, sunt "libere" pentru a putea varia, și (2) căi în care relațiile dintre variabile au deja o relație estimată, pe baza unor studii anterioare și care sunt întotdeauna "fixe".

Termenul de eroare

Pentru că cercetarea SEM dorește ca modelele găsite să previzioneze construcțiile dependente, de obicei se include în cercetare și un termen de eroare. Pentru consistență, acest termen de eroare este necorelat cu variabilele exogene ale modelului, dar se poate corela cu alți termeni de eroare. Acest lucru înseamnă că variabilele endogene asociate cu acei termeni de eroare au o variație comună care nu este explicată de relațiile modelului.

Identificare

Un model SEM nu va produce rezultate dacă numarul de grade de libertate este negativ. Astfel df >0 este o condiție necesară pentru ca modelul sa fie identificat și să producă rezultate, ceea ce este respectat în modelarea din acest capitol.

Etape în modelarea statistică SEM

Analiza factorială exploratorie

Pentru verificarea încărcării factorilor se procedează la o analiză exploratorie care confirmă încărcarea itemilor (variabilelor) sub aceștia.

Validitatea modelului se verifică cu ajutorul “Pattern Matrix” – matricii de încărcare a variabilelor din SPSS acolo unde itemii (variabilele) cu probleme sunt eliminați, iar fidelitatea se măsoară cu ajutorul Cronbach Alpha, având valori apropiate sau mai mari de 0.7.

În cazul modelării SEM tradiționale unde avem cel puțin 2 factori: validitatea se verifică cu ajutorul ”factor correlation matrix” care presupune corelații între factori de maxim 0.7.

Figura 30 Valorile Cronbach Alpha

Sursa: What is coefficient alpha? An examination of theory and applications (Cortina 1993 pag. 98-104)

Analiza factorială confirmatorie

După analiza exploratorie se trece la testarea modelelor de măsurare cu ajutorul analizei factoriale confirmatorii. Aceasta se face cu ajutorul programului AMOS SPSS.

Pentru a putea fi interpretate și pentru a putea trage concluzii, modelele au fost ajustate:

– prin eliminarea acelor legături între variabilele endogene și exogene care arătau o intensitate foarte slabă și care nu sunt raportate la teoria din domeniu;

– prin covarierea termenilor liberi ai unor variabile exogene.

Tot acum se stabilesc și ipotezele de legătură între variabile bazate pe teoria economică.

Ipoteze

În modelarea SEM se pot formula două tipuri de ipoteze:

Ipoteze legate de relațiile cauzale: CAUZĂ – EFECT;

Ipoteze despre relațiile non-cauzale (de asociere între variabilele independente).

SEM și Modelul structural

Presupune determinarea unui model de potrivire care se calculează ținând seama de mai mulți indicatori printre care sunt și cei de mai jos.

Tot acum se testează și relația structurală între factorii modelului și validitatea modelului structural între factori pornind de la teoria economică.

Figura 31 Indicatori de potrivire a modelelor SEM

Sursa: Structural Equation Modeling (Hu & Bentler 1999)

Parametrii de măsurare a validității modelelor cu ecuații structurale

Validitatea se măsoară cu ajutorul unor indicatori de convergență și de divergență ai variabilelor precum și cu ajutorul testului de fidelitate Cronbach Alpha, unde valorile apropiate sau mai mari de 0.7 sunt considerate valori bune.

Parametrii de potrivire modele cu ecuații structurale (Hu & Bentler 1999)

AIC – Criteriul Akaike (AIC)

Acest criteriu este important în măsurarea mai multor modele, modelul preferat fiind acela cu valoarea cea mai mică a AIC.

AIC este o măsură a calității relative a unui model statistic pentru un set de date. Ca atare, AIC oferă un mijloc de alegere a modelului. El oferă o estimare relativă a informațiilor pierdute atunci când un anumit model este utilizat pentru a reprezenta procesul care generează datele.

Root Mean Square Error of Approximation (RMSEA) – rădăcina patrată a mediei erorii de aproximare. Acesta este un alt indicator care testează potrivirea modelului. Valorile RMSEA apropiate de 0.5 indică o potrivire bună. Valori ale RMSEA apropiate de 0.1 indică de obicei o potrivire slabă.

Standardized Root Mean Residual (SRMR)

SRMR este un indicator popular care arată gradul de potrivire. Un model bun trebuie să aibă valoarea SRMR mai mică de 0.05.

Comparative Fit Index (CFI) – Nivelul comparațiilor de referință.

Dacă corelațiile dintre variabile nu sunt mari, valoarea CFI nu este foarte ridicată. O valoare CFI apropiată de 0.9 sau chiar mai mare este de dorit.

Evaluarea modelului și alegerea celui mai bun model

Procesul de evaluare și de alegere a celui mai bun model, are la bază acceptarea și respingerea de modele SEM acceptând un model de competiție în detrimentul altuia (Agresti & Finaly 1997).

Acest lucru se poate face prin utilizarea unor indicatori de potrivire care au fost dezvoltați în acest scop și prezentați în cele ce urmează.

Modificarea modelului

Modelul se poate modifica pentru îmbunătățirea rezultatelor acestuia. Modificările aduse trebuie însă să facă sens în termenii teoriei testate, pentru a fi valide.

Interpretare și comunicare

Prin „cauzalitate” trebuie să se înțeleagă că SEM este "un model care transmite presupuneri cauzale," nu neapărat un model ce produce concluzii cauzale valide. Modelarea poate presupune inclusiv descoperirea a două modele care au ipoteze de cauzalitate opuse.

Interpretarea rezultatelor Ipotezelor Cercetarii cu SEM

Ține cont de urmatoarele aspecte:

Modelarea SEM ”rareori conduce la rezultate care pot fi interpretate cauzal” (Pearl 2012). Astfel, SEM nu descoperă relațiile cauzale și nici nu rezolvă ambiguitățile.

De multe ori ‘Modelul este creația cercetătorului”.

Regresia nu implică neapărat cauzalitate, cauzalitatea trebuie justificată de teoria economică fundamentată în fenomenele testate.

6.3.Modele simple de regresie

6.3.1.Analiza statistică. Histogramă. Indicatori.

PREȚ: prețul serviciilor medicale plătit de pacienți

Figura 32 Histogramă și Statistici PREȚ

Media este situată în jurul valorii de 3.89 – 4.0 (Figura 32), corespunzătoare gradului de importanță: Important (4). Pe scala de analiză acest lucru se reflectă în legătura importantă între Preț și Strategia de Marketing.

Indicele Jarque-Bera este ridicat acest lucru indicând prezența unor deviații. Probabilitatea este foarte mică. Variabila Preț este ordonată în Figura 33 sub forma unui grafic liniar.

Figura 33 Grafic liniar PREȚ

LOCALIZARE: locația unde se prestează serviciile medicale (spitalul)

Media este situată în jurul valorii de 3.64 (Figura 34), corespunzătoare gradului de importanță: Așa și Așa (3)- Important (4). Pe scala de analiză acest lucru se reflectă în legătura relativ importantă între Localizare și Strategia de Marketing.

Indicele Jarque-Bera este ridicat acest lucru indicând prezența unor deviații. Probabilitatea este mică. Variabila Localizare este ordonată în Figura 35 sub forma unui grafic liniar.

Figura 34 Histogramă și Statistici LOCALIZARE

Figura 35 Grafic liniar LOCALIZARE

RESURSA UMANĂ (HR): persoanele angajate ale spitalului (medici) care prestează serviciul medical către pacienți

Figura 36 Histogramă și Statistici RESURSA UMANA (HR)

Media este situată în jurul valorii de 4.73 (Figura 36), corespunzătoare gradului de importanță: Foarte Important (5). Pe scala de analiză acest lucru se reflectă în legătura foarte importantă între Resursa Umană (HR) și Strategia de Marketing.

Indicele Jarque-Bera este ridicat acest lucru indicând prezența unor deviații mari. Probabilitatea este 0. Variabila este ordonată în Figura 37 – densitatea kernel și Figura 38- grafic liniar. După cum se observă estimările Kernel sunt apropiate de histogramă.

Figura 37 Densitatea Kernel: HR

Figura 38 Grafic liniar HR

PRODUS: Serviciul medical prestat de medici

Figura 39 Histogramă și Statistici PRODUS

Media este situată în jurul valorii de 4.46 (Figura 39), corespunzătoare gradului de importanță: Important (4)-Foarte Important (5). Pe scala de analiză acest lucru se reflectă în legătura foarte importantă între Produs/Serviciu și Strategia de Marketing.

Indicele Jarque-Bera este ridicat acest lucru indicând prezența unor deviații mari. Probabilitatea este 0. Variabila este ordonată în Figura 40 și sub forma unui grafic liniar.

Figura 40 Grafic Liniar PRODUS

PROMOVARE: acțiunile realizate de către spital/medici pentru a se face cunoscuți potențialilor pacienți

Figura 41 Histogramă și Statistici PROMOVARE

Figura 42 Grafic liniar PROMOVARE

Media este situată în jurul valorii de 3.96 (Figura 41), corespunzătoare gradului de importanță: Important (4). Pe scala de analiză acest lucru se reflectă în legătura importantă între Promovare și Strategia de Marketing.

Indicele Jarque-Bera este ridicat acest lucru indicând prezența unor deviații mari. Probabilitatea este foarte mică. Variabila Promovare este ordonată în Figura 42 sub forma unui grafic liniar.

SATISFACȚIE: gradul de satisfacție resimțit de pacient după prestarea serviciului de către medic

Figura 43 Histogramă și Statistici SATISFACȚIE

Media este situată în jurul valorii de 4.24 (Figura 43), corespunzătoare gradului de importanță: Important (4). Pe scala de analiză acest lucru se reflectă în legătura importantă între Satisfacție și Calitate.

Indicele Jarque-Bera este ridicat acest lucru indicând prezența unor deviații mari. Probabilitatea este 0. Variabila este ordonată în Figura 44 sub forma unui grafic liniar.

Figura 44 Grafic Liniar SATISFACȚIE

LOIALITATE: ne indică loialitatea pe termen mediu și lung a pacienților măsurată prin consumul repetat de servicii de sănătate

Figura 45 Histogramă și Statistici LOIALITATE

Media este situată în jurul valorii de 4.31 (Figura 45), corespunzătoare gradului de importanță: Important (4). Pe scala de analiză acest lucru se reflectă în legătura importantă între Loialitate și Calitate.

Indicele Jarque Bera este scăzut acest lucru indicând prezența unor deviații. Probabilitatea este mică (9.7%). Variabila este ordonată în Figura 46 și sub forma unui grafic liniar.

Figura 46 Grafic Liniar LOIALITATE

RETENȚIE: capacitatea spitalului de a menține interesul pacientului și în perioadele de declin sau prin introducerea în programe de sănătate pe termen lung

Figura 47 Histogramă și Statistici RETENȚIE

Media este situată în jurul valorii de 4.56 (Figura 47), corespunzătoare gradului de importanță: Foarte Important (5). Pe scala de analiză acest lucru se reflectă în legătura foarte importantă între Retenție și Calitate.

Indicele Jarque-Bera este ridicat acest lucru indicând prezența unor deviații mari. Probabilitatea este mică. Variabila este ordonată în Figura 48 și sub forma unui grafic liniar.

Figura 48 Grafic liniar RETENȚIE

ALTCEVA (ALȚI FACTORI) : Alți factori care pot influența calitatea serviciilor medicale

Figura 49 Histogramă și Statistici ALȚI FACTORI

Media este situată în jurul valorii de 3.85 (Figura 49), corespunzătoare gradului de importanță: Important (4). Pe scala de analiză acest lucru se reflectă în legătura importantă între Alți factori și Calitate.

Indicele Jarque-Bera este scăzut acest lucru indicând lipsa deviațiilor. Probabilitatea este mică. Variabila este ordonată în Figura 50 și sub forma unui grafic liniar.

Figura 50 Grafic liniar ALȚI FACTORI

Modele de regresie liniară

Model 1 Produs Promovare

Figura 51 Model 1 Promovare Produs

H11: Între PRODUS și PROMOVARE există o legătură de intensitate bună la nivelul percepției managerilor din sănătate.

Estimarea Ecuației Modelului Liniar de Regresie:

=====================

PROMOVARE = C(1)*PRODUS + C(2) Ecuația (1)

C(2) – „Other” în graficul de mai sus

Substituirea coeficienților:

=====================

PROMOVARE = C(1)*PRODUS + C(2)

Tabel 27 Statistici Model Promovare Produs

Coeficientul variabilei „C” nu are semnificație din punct de vedere economic. Din punct de vedere geometric reprezintă punctul în care dreapta regresiei intersectează axa Oy.

Coeficientul +0.384 al variabilei PRODUS mai este numit și coeficient de regresie. Prin semnul său arată influența PRODUSULUI asupra componentei PROMOVARE („+”) semnifică o influență directă. Prin nivel (număr) arată impactul influenței (la fiecare creștere cu un număr a cauzei, variabila efect respectiv PROMOVAREA crește în aceeași direcție cu 0.384 unități).

Coeficientul de corelație se calculează după formula: D(R2) = r2 cu alte cuvinte coeficientul de corelație în cazul nostru este: r = √ R2 = 0.327 – corelație acceptabilă.

Coeficientul de determinare R2 =0.107 arată că 10.7% din variația totală a componentei PROMOVARE este explicată de PRODUS.

Între valoarea statisticii F și a lui t, ce corespunde pantei de regresie, se verifică relația t2=F.

Validitatea modelului

N=108 observații;

K=1 (în cazul regresiei simple liniare);

Grade = n-k-1 = 106 grade libertate;

Repartiția Fisher pt α = 0.05, 106 grade de libertate Fα; k; n-k-1 = 3.92 (din tabele);

Fcalc = 12.774;

Cum : Fcalc > F α; k; n-k-1 se respinge ipoteza nulă, modelul este valid.

Ipoteza H11 se respinge. Legătura între produs și promovare este dată de coeficientul de corelație. Corelația între cele două variabile este acceptabilă și directă. Din teorie se știe că promovarea produselor și serviciilor se adaptează la natura acestora (promovarea unor spitale și clinici de lux vs promovarea unor clinici obișnuite, promovarea unor servicii de specialitate: ORL, ginecologie vs promovarea unor servicii de urgență etc). De asemenea dezvoltarea gamei de servicii conduce la creșterea cheltuielilor cu promovarea acestor servicii.

MODEL 2 Produs Preț

Figura 52 Model 2 Preț Produs

H12a: Între PRODUS și PREȚ există o corelație acceptabilă la nivelul percepției managerilor din sănătate.

H12b: Între PRODUS și PREȚ există o legătură directă.

Estimarea Ecuației Modelului Liniar de Regresie:

=====================

PREȚ= C(1)*PRODUS + C(2) Ecuația (2)

C(2) – „Other” în graficul de mai sus

Substituirea coeficienților:

=====================

PREȚ = 0.387349*PRODUS + 2.169423

Tabel 28 Statistici Model Preț Produs

Coeficientul variabilei „C” nu are semnificație din punct de vedere economic. Din punct de vedere geometric reprezintă punctul în care dreapta regresiei intersectează axa Oy.

Coeficientul +038 al variabilei PRODUS mai este numit și coeficient de regresie. Prin semnul său arată influența PRODUSULUI asupra componentei PREȚ („+”) semnifică o influență directă. Prin nivel (număr) arată impactul influenței (la fiecare creștere cu un număr a cauzei, variabila efect respectiv PREȚUL crește în aceeași direcție cu 0.38 unități).

Coeficientul de corelație se calculează după formula: D(R2) = r2 cu alte cuvinte coeficientul de corelație în cazul nostru este: r = √ R2 = 0.280 – corelație acceptabilă.

Coeficientul de determinare R2 =0.078 arată că 7.8% din variația totală a prețului este explicată de variabila PRODUS.

Între valoarea statisticii F și a lui t, ce corespunde pantei de regresie, se verifică relația t2=F.

Validitatea modelului

N=108 observații;

K=1 (în cazul regresiei simple liniare);

Grade = n-k-1 = 106 grade libertate;

Repartiția Fisher pt α = 0.05, 106 grade de libertate Fα; k; n-k-1 = 3.92 (din tabele);

Fcalc = 9.059;

Cum : Fcalc > F α; k; n-k-1 se respinge ipoteza nulă, modelul este valid.

Ipoteza H12a se acceptă (are o influență acceptabilă).

Ipoteza H12b se acceptă.

Între serviciile medicale și prețul acestora există o corelație acceptabilă, directă. Prețul serviciilor medicale depinde de calitatea serviciilor prestate și de natura acestora. Din teorie se cunoaște faptul că un serviciu de o calitate superioară are și un preț corespunzător fapt demonstrat și în acest caz (legătura directă). De asemenea prețul unei operații complicate pe cord deschis este întotdeauna mai mare decât prețul unei simple consultații deoarece cu cât serviciul este mai sofisticat cu atât prețul plătit de consumator este mai mare.

Model 3 Preț Promovare

Figura 53 Model 3 Promovare Preț

H13: Între PREȚ și PROMOVARE există o legătură acceptabilă.

Estimarea Ecuației Modelului Liniar de Regresie:

=====================

PROMOVARE = C(1)*PREȚ + C(2) Ecuația (3)

C(2) – „Other” în graficul de mai sus

Substituirea coeficienților:

=====================

PROMOVARE = C(1)*PREȚ + C(2)

Tabel 29 Statistici Model Promovare Preț

Coeficientul variabilei „C” nu are semnificație din punct de vedere economic. Din punct de vedere geometric reprezintă punctul în care dreapta regresiei intersectează axa Oy.

Coeficientul +0.314 al variabilei PREȚ mai este numit și coeficient de regresie. Prin semnul său arată influența PREȚULUI asupra componentei PROMOVARE („+”) semnifică o influență directă. Prin nivel (număr) arată impactul influenței (la fiecare creștere cu un număr a cauzei, variabila efect respectiv PROMOVAREA crește în aceeași direcție cu 0.314 unități).

Coeficientul de corelație se calculează după formula: D(R2) = r2 cu alte cuvinte coeficientul de corelație în cazul nostru este: r = √ R2 = 0.369 – corelație acceptabilă.

Coeficientul de determinare R2 =0.136 arată că 13.6% din variația totală a componentei PROMOVARE este explicată de PREȚ.

Între valoarea statisticii F și a lui t, ce corespunde pantei de regresie, se verifică relația t2=F.

Validitatea modelului

N=108 observații;

K=1 (în cazul regresiei simple liniare);

Grade = n-k-1 = 106 grade libertate;

Repartiția Fisher pt α = 0.05, 106 grade de libertate Fα; k; n-k-1 = 3.92 (din tabele);

Fcalc = 16.802;

Cum : Fcalc > F α; k; n-k-1 se respinge ipoteza nulă, modelul este valid.

Ipoteza H13 se acceptă. Între Preț și Promovarea serviciilor există o legătură acceptabilă. Acest lucru are la bază ideea că promovarea produselor și serviciilor depinde de prețul acestora, cu cât avem prețuri mai mari cu atât vom cheltui mai mult pe promovarea serviciilor respective pentru a atinge anumite grupuri de consumatori (legătura directă). Pe de altă parte prețul mai mare sau mai mic al unui serviciu poate determina o firmă sa adopte anumite strategii de promovare.

Model 4 Localizare Promovare

Figura 54 Model 4 Promovare Localizare

H14: Între LOCALIZARE și PROMOVARE există o legătură puternică.

Estimarea Ecuației Modelului Liniar de Regresie:

=====================

PROMOVARE = C(1)*LOCALIZARE + C(2) Ecuația (4)

C(2) – „Other” în graficul de mai sus

Substituirea coeficienților:

=====================

PROMOVARE = C(1)*LOCALIZARE + C(2)

Tabel 30 Statistici Model Promovare Localizare

Coeficientul variabilei „C” nu are semnificație din punct de vedere economic. Din punct de vedere geometric reprezintă punctul în care dreapta regresiei intersectează axa Oy.

Coeficientul +0.347 al variabilei LOCALIZARE mai este numit și coeficient de regresie. Prin semnul său arată influența LOCALIZĂRII asupra componentei PROMOVARE („+”) semnifică o influență directă. Prin nivel (număr) arată impactul influenței (la fiecare creștere cu un număr a cauzei, variabila efect respectiv PROMOVAREA crește în aceeași direcție cu 0.347 unități).

Coeficientul de corelație se calculează după formula: D(R2) = r2 cu alte cuvinte coeficientul de corelație în cazul nostru este: r = √ R2 = 0.396 – corelație acceptabilă.

Coeficientul de determinare R2 =0.157 arată că 15.7% din variația totală a componentei PROMOVARE este explicată de LOCALIZARE.

Între valoarea statisticii F și a lui t, ce corespunde pantei de regresie, se verifică relația t2=F.

Validitatea modelului

N=108 observații;

K=1 (în cazul regresiei simple liniare);

Grade = n-k-1 = 106 grade libertate;

Repartiția Fisher pt α = 0.05, 106 grade de libertate Fα; k; n-k-1 = 3.92 (din tabele);

Fcalc =19.786;

Cum : Fcalc > F α; k; n-k-1 se respinge ipoteza nulă, modelul este valid.

Ipoteza H14 se respinge. Între Promovarea și Localizarea serviciilor există o legătură acceptabilă. Această legătură are la bază ideea că promovarea serviciilor ține și de localizarea/amplasarea unităților spitalicețti. Aceasta poate fi și situația spitalelor private, clinicilor din comunitate, care doresc să fie promovate în raza teritorială acolo unde își desfășoară activitatea. De exemplu o nouă clinică medicală dorește să-i fie promovate serviciile la nivelul sectorului unde își desfășoară activitatea. Însă se găsește și o altă situație, cea a spitalelor generaliste sau de urgență, care la nivel județean sunt doar una în fiecare județ și care nu necesită o promovare suplimentară. Pe de altă parte, strategia de promovare ține cont și de publicul în raza căruia acționează spitalul.

Model 5 Localizare Produs

Figura 55 Model 5 Produs Localizare

H15: Intensitatea legăturii între LOCALIZAREA spitalului/clinicii și SERVICIUL medical este slabă.

Estimarea Ecuației Modelului Liniar de Regresie:

=====================

PRODUS = C(1)* LOCALIZARE + C(2) Ecuația (5)

C(2) – „Other” în graficul de mai sus

Substituirea coeficienților:

=====================

PRODUS = C(1)* LOCALIZARE + C(2)

Tabel 31 Statistici Model Produs Localizare

Coeficientul variabilei „C” nu are semnificație din punct de vedere economic. Din punct de vedere geometric reprezintă punctul în care dreapta regresiei intersectează axa Oy.

Coeficientul +0.239 al variabilei LOCALIZARE mai este numit și coeficient de regresie. Prin semnul său arată influența LOCALIZĂRII asupra componentei PRODUS („+”) semnifică o influență directă. Prin nivel (număr) arată impactul influenței (la fiecare creștere cu un număr a cauzei, variabila efect respectiv PRODUSUL crește în aceeași direcție cu 0.239 unități).

Coeficientul de corelație se calculează după formula: D(R2) = r2 cu alte cuvinte coeficientul de corelație în cazul nostru este: r = √ R2 = 0.320 – corelație acceptabilă.

Coeficientul de determinare R2 =0.102 arată că 10.2% din variația totală a componentei PRODUS este explicată de LOCALIZARE.

Între valoarea statisticii F și a lui t, ce corespunde pantei de regresie, se verifică relația t2=F.

Validitatea modelului

N=108 observații;

K=1 (în cazul regresiei simple liniare);

Grade = n-k-1 = 106 grade libertate;

Repartiția Fisher pt α = 0.05, 106 grade de libertate Fα; k; n-k-1 = 3.92 (din tabele);

Fcalc = 12.155;

Cum : Fcalc > F α; k; n-k-1 se respinge ipoteza nulă, modelul este valid.

Ipoteza H15 se respinge, între localizarea spitalului și serviciul medical există o corelație acceptabilă. Acest lucru este susținut și de ideea unor servicii medicale specializate în funcție de necesitățile unei anumite zone: spitale ORL, reumatologice, sanatorii etc. De asemenea, serviciul prestat poate să fie calitativ indiferent de locul unde este prestat, un spital dintr-un oraș mai mare sau unul mai mic.

Model 6 Resursa Umană Produs

Figura 56 Model 6 Produs Resursa Umană

H16: RESURSA UMANĂ are un efect pozitiv asupra SERVICIULUI medical.

Estimarea Ecuației Modelului Liniar de Regresie:

=====================

PRODUS = C(1)* RESURSA UMANĂ (HR) + C(2) Ecuația (6)

C(2) – „Other” în graficul de mai sus

Substituirea coeficienților:

=====================

PRODUS = C(1)* RESURSA UMANĂ (HR) + C(2)

Tabel 32 Statistici Model Produs Resursa Umană

Coeficientul variabilei „C” nu are semnificație din punct de vedere economic. Din punct de vedere geometric reprezintă punctul în care dreapta regresiei intersectează axa Oy.

Coeficientul +0.476 al variabilei HR mai este numit și coeficient de regresie. Prin semnul său arată influența HR asupra componentei PRODUS („+”) semnifică o influență directă. Prin nivel (număr) arată impactul influenței (la fiecare creștere cu un număr a cauzei, variabila efect respectiv PRODUSUL crește în aceeași direcție cu 0.476 unități).

Coeficientul de corelație se calculează după formula: D(R2) = r2 cu alte cuvinte coeficientul de corelație în cazul nostru este: r = √ R2 = 0.374 – corelație acceptabilă.

Coeficientul de determinare R2 =0.0140 arată că 14.% din variația totală a componentei PRODUS este explicată de RESURSA UMANĂ.

Între valoarea statisticii F și a lui t, ce corespunde pantei de regresie, se verifică relația t2=F.

Validitatea modelului

N=108 observații;

K=1 (în cazul regresiei simple liniare);

Grade = n-k-1 = 106 grade libertate;

Repartiția Fisher pt α = 0.05, 106 grade de libertate Fα; k; n-k-1 = 3.92 (din tabele);

Fcalc = 17.343;

Cum : Fcalc > F α; k; n-k-1 se respinge ipoteza nulă, modelul este valid.

Ipoteza H16 se acceptă. Între resursa umană și serviciul medical există o relație directă, pozitivă dată de semnul coeficientului de regresie. Îmbunătățirea pregătirii resursei umane va avea rezultate în creșterea calității serviciilor medicale, de aceea managerii e bine să investească în cursuri de pregătire și perfecționare a personalului medical.

Model 7 Satisfacție Loialitate

Figura 57 Model 7 Loialitate Satisfacție

H17: Între SATISFACȚIE și LOIALITATE există o legătură de intensitate moderată la nivelul percepției managerilor din sănătate.

Estimarea Ecuației Modelului Liniar de Regresie:

=====================

LOIALITATE = C(1)* SATISFACȚIE + C(2) Ecuația (7)

Substituirea coeficienților:

=====================

LOIALITATE = C(1)* SATISFACȚIE + C(2)

Tabel 33 Statistici Model Loialitate Satisfacție

Coeficientul variabilei „C” nu are semnificație din punct de vedere economic. Din punct de vedere geometric reprezintă punctul în care dreapta regresiei intersectează axa Oy.

Coeficientul +0.291 al variabilei SATISFACȚIE mai este numit și coeficient de regresie. Prin semnul său arată influența SATISFACȚIEI asupra LOIALITĂȚII („+”) semnifică o influență directă. Prin nivel (număr) arată impactul influenței (la fiecare creștere cu un număr a cauzei, variabila efect respectiv LOIALITATEA crește în aceeași direcție cu 0.291 unități).

Coeficientul de corelație se calculează după formula: D(R2) = r2 cu alte cuvinte coeficientul de corelație în cazul nostru este: r = √ R2 = 0.400 – corelație acceptabilă.

Coeficientul de determinare R2 =0.160 arată că 16 % din variația totală a variabilei LOIALITATE este explicată de SATISFACȚIE.

Între valoarea statisticii F și a lui t, ce corespunde pantei de regresie, se verifică relația t2=F.

Validitatea modelului

N=108 observații;

K=1 (în cazul regresiei simple liniare);

Grade = n-k-1 = 106 grade libertate;

Repartiția Fisher pt α = 0.05, 106 grade de libertate Fα; k; n-k-1 = 3.92 (din tabele);

Fcalc = 20.228;

Cum : Fcalc > F α; k; n-k-1 se respinge ipoteza nulă, modelul este valid.

Ipoteza H17 se respinge. Între Satisfacție și Loialitate există o legătură directă și o corelație acceptabilă. Întotdeauna gradul de satisfacție a determinat loialitatea clienților, fidelitatea acestora față de serviciu, de medic, de spital în sine însă nu într-o măsură atât de importantă. Creșterea satisfacției are și un efect pozitiv asupra creșterii loialității consumatorilor (legătura directă de mai sus) fapt prezentat și la nivel teoretic în această lucrare.

Model 8 Retenție Loialitate

Figura 58 Model 8 Loialitate Retenție

H18a: Între RETENȚIE și LOIALITATE există o legătură directă.

H18b: Între RETENȚIE și LOIALITATE există o legătură acceptabilă la nivelul percepției managerilor din sănătate.

Estimarea Ecuației Modelului Liniar de Regresie:

=====================

LOIALITATE = C(1)* RETENȚIE + C(2) Ecuația (8)

Substituirea coeficienților:

=====================

LOIALITATE = C(1)* RETENȚIE + C(2)

Tabel 34 Statistici Model Loialitate Retenție

Coeficientul variabilei „C” nu are semnificație din punct de vedere economic. Din punct de vedere geometric reprezintă punctul în care dreapta regresiei intersectează axa Oy.

Coeficientul +0.546 al variabilei RETENȚIE mai este numit și coeficient de regresie. Prin semnul său arată influența RETENȚIEI asupra variabilei LOIALITATE („+”) semnifică o influență directă. Prin nivel (număr) arată impactul influenței (la fiecare creștere cu un număr a cauzei, variabila efect respectiv LOIALITATEA crește în aceeași direcție cu 0.546 unități).

Coeficientul de corelație se calculează după formula: D(R2) = r2 cu alte cuvinte coeficientul de corelație în cazul nostru este: r = √ R2 = 0.474 – corelație acceptabilă.

Coeficientul de determinare R2 =0.224 arată că 22.4 % din variația totală a LOIALITĂTII este explicată de RETENȚIE.

Între valoarea statisticii F și a lui t, ce corespunde pantei de regresie, se verifică relația t2=F.

Validitatea modelului

N=108 observații;

K=1 (în cazul regresiei simple liniare);

Grade = n-k-1 = 106 grade libertate;

Repartiția Fisher pt α = 0.05, 106 grade de libertate Fα; k; n-k-1 = 3.92 (din tabele);

Fcalc = 30.730;

Cum : Fcalc > F α; k; n-k-1 se respinge ipoteza nulă, modelul este valid.

H18a se acceptă.

H18b se acceptă.

Aceasta este singura relație cu un grad acceptabil spre bun (mai puternică) analizată până acum. Asa cum este demonstrată și la nivel teoretic, legătura între loialitate și retenție este una intensă fiind destui specialiști care le confundă pe cele două. Legătura aceasta este mai puternică decat toate cele analizate până acum: Retenție – Satisfacție, Loialitate – Satisfacție și Alți Factori – Satisfacție. Creșterea retenției va determina și un grad mai mare de loialitate al consumatorilor.

Model 9 Satisfacție Retenție

Figura 59 Model 9 Retenție Satisfacție

H19: Mai mult de jumătate din variația RETENȚIEI este datorată SATISFACȚIEI.

Estimarea Ecuației Modelului Liniar de Regresie:

=====================

RETENȚIE = C(1)* SATISFACȚIE + C(2) Ecuația (9)

Substituirea coeficienților:

=====================

RETENȚIE = C(1)* SATISFACȚIE + C(2)

Tabel 35 Statistici Model Retenție Satisfacție

Coeficientul variabilei „C” nu are semnificație din punct de vedere economic. Din punct de vedere geometric reprezintă punctul în care dreapta regresiei intersectează axa Oy.

Coeficientul +0.162 al variabilei SATISFACȚIE mai este numit și coeficient de regresie. Prin semnul său arată influența SATISFACȚIEI asupra RETENȚIEI („+”) semnifică o influență directă. Prin nivel (număr) arată impactul influenței (la fiecare creștere cu un număr a cauzei, variabila efect respectiv RETENȚIE crește în aceeași direcție cu 0.162 unități).

Coeficientul de corelație se calculează după formula: D(R2) = r2 cu alte cuvinte coeficientul de corelație în cazul nostru este: r = √ R2 = 0.258 – corelație acceptabilă.

Coeficientul de determinare R2 =0.066 arată că 6.6 % din variația totală a variabilei RETENȚIE este explicată de SATISFACȚIE.

Între valoarea statisticii F și a lui t, ce corespunde pantei de regresie, se verifică relația t2=F.

Validitatea modelului

N=108 observații;

K=1 (în cazul regresiei simple liniare);

Grade = n-k-1 = 106 grade libertate;

Repartiția Fisher pt α = 0.05, 106 grade de libertate Fα; k; n-k-1 = 3.92 (din tabele);

Fcalc = 7.568;

Cum : Fcalc > F α; k; n-k-1 se respinge ipoteza nulă, modelul este valid.

Ipoteza H19 se respinge. Variația între variabile este dată de coeficientul de determinare. Doar 6.6 % din variația totală a variabilei RETENȚIE este explicată de SATISFACȚIE.

Între SATISFACȚIE și RETENȚIE există o legătură acceptabilă la nivelul percepției managerilor din sănătate. Gradul de Satisfacție poate determina gradul de Retenție al consumatorilor într-o proporție mai puțin acceptabilă. Consumatorii rămân însă mai aproape de companii în perioadele dificile dacă resimt o satisfacție față de serviciile obținute anterior.

MODEL 10 Satisfacție Altceva

Figura 60 Model 10 Altceva Satisfacție

H20: Între SATISFACȚIE și ALȚI FACTORI există o legătură pozitivă.

Estimarea Ecuației Modelului Liniar de Regresie:

=====================

ALTCEVA = C(1)* SATISFACȚIE + C(2) Ecuația (10)

C(2) – „Other” în graficul de mai sus

Substituirea coeficienților:

=====================

ALTCEVA = C(1)* SATISFACȚIE + C(2)

Tabel 36 Statistici Model Altceva Satisfacție

Coeficientul variabilei „C” nu are semnificație din punct de vedere economic. Din punct de vedere geometric reprezintă punctul în care dreapta regresiei intersectează axa Oy.

Coeficientul +0.316 al variabilei SATISFACȚIE mai este numit și coeficient de regresie. Prin semnul său arată influența componentei SATISFACȚIE asupra componentei ALTCEVA („+”) semnifică o influență directă. Prin nivel (număr) arată impactul influenței (la fiecare creștere cu un număr a cauzei, variabila efect respectiv ALTCEVA/ALȚI FACTORI crește în aceeași direcție cu 0.316 unități).

Coeficientul de corelație se calculează după formula: D(R2) = r2 cu alte cuvinte coeficientul de corelație în cazul nostru este: r = √ R2 = 0.295 – corelație acceptabilă.

Coeficientul de determinare R2 =0.087 arată că 8.73% din variația totală a componentei ALTCEVA este explicată de SATISFACȚIE.

Între valoarea statisticii F și a lui t, ce corespunde pantei de regresie, se verifică relația t2=F.

Validitatea modelului

N=108 observații;

K=1 (în cazul regresiei simple liniare);

Grade = n-k-1 = 106 grade libertate;

Repartiția Fisher pt α = 0.05, 106 grade de libertate Fα; k; n-k-1 = 3.92 (din tabele);

Fcalc = 10.141;

Cum : Fcalc > F α; k; n-k-1 se respinge ipoteza nulă, modelul este valid.

Ipoteza H20 se acceptă. Între Satisfacție și Alți factori există o relație directă dată de semnul ”+” al coeficientului de regresie. Creșterea satisfacției față de servicii va determina și creșterea a altor indicatori ai Calității serviciilor medicale.

6.3.3. Concluzii modele regresie liniară

Concluziile modelării simple cu regresia liniară sunt prezentate în coloane în Tabelul 37.

Modelele de regresie liniară prezintă impactul diferitelor componente ale mixului de marketing, una asupra celeilalte și al anumitor indicatori ai calității unul asupra celuilalt.

Tabel 37 Model Ipoteze Validitate

6..4.Modelare SEM: Modele cu ecuații structurale

6.4.1.Date introductive

În situația construirii modelelor SEM și ecuațiilor din cadrul modelelor a trebuit să țin cont și de următoarele aspecte. Într-o primă fază s-a încercat modelarea în care componentele mixului de marketing și indicatorii calității reprezentau variabilele independente ale modelelor iar Strategiile de marketing și Calitatea variabile dependente. Situația acestor modele din punct de vedere al utilizării unui model de potrivire în analiza SEM, corespunde perfect realității și de aceea în cadrul modelării nu au putut fi obținute date despre modele din punct de vedere al potrivirii cu eșantionul analizat (model fit). Totodată, corelațiile la nivelul variabilelor de analiză erau mici și nu putea fi folosite pentru o analiză ulterioară.

De aceea s-a încercat construirea unor modele de analiză SEM în care variabilele Strategii de Marketing și Calitate să fie variabile independente iar componentele mixului de marketing și indicatorii calității să fie variabile dependente. O parte din aceste situații sunt susținute și în cadrul teoriilor din domeniu însă se regăsesc într-o proporție mai mică decât celelalte situații.

În cadrul analizei de mai jos sunt prezentate:

legăturile între componentele MIXULUI DE MARKETING și STRATEGII DE MARKETING modelate de relația:

Y = f(X) +error

Preț, Produs, Promovare, Localizare, HR =f(Strategii), unde Y este variabila exogenă (dependentă) iar restul sunt variabilele independente.

legăturile între indicatorii CALITĂȚII și CALITATE modelate de relația:

Y = f(X) +error

Satisfacție, Retenție, Loialitate, Altceva =f(Calitate), unde Y este variabila exogenă (dependentî) iar restul sunt variabilele independente.

legătura între CALITATE și STRATEGII DE MARKETING modelată de relația:

Y = f(X) +error

Calitate = f (Strategii) unde Y este variabila exogenă iar X cea endogenă.

Un alt considerent al formulării ecuațiilor de mai sus este faptul că în modelarea SEM se pleacă de la premisa că variabilele de interes sunt de obicei “latente” (STRATEGII și CALITATE) și că putem observa comportamentul lor indirect și imperfect prin efectele pe care le au asupra variabilelor manifestate.

De asemenea, “dacă modelul obținut este consistent cu realitatea, atunci datele trebuie să fie consistente cu modelul. Dar faptul că datele sunt consistente cu modelul nu înseamnă că modelul corespunde realității.” (Bolen, 1989).

De asemenea nu trebuie să uităm că în același timp cu aceste modele testate pot exista și altele care pot explica mai bine relațiile cauzale între variabile.

Modelarea din continuare este realizată cu ajutorul programelor SPSS și AMOS SPSS.

Ipoteze de lucru

Toate aceste ipoteze pe care le vom verifica au fost definite mai jos și au ca punct de pornire chestionarul prezentat managerilor de spitale.

Aceste ipoteze sunt:

H21: STRATEGIILE DE MARKETING au un efect pozitiv asupra PREȚULUI serviciilor medicale.

H22a: STRATEGIILE DE MARKETING au un efect pozitiv asupra PROMOVĂRII.

H22b: Mai mult de jumătate din variația PROMOVĂRII este explicată de efectul STRATEGIILOR DE MARKETING.

H23: Legătura între SATISFACȚIE și PROMOVARE este mai puternică decât cea între SATISFACȚIE și LOCALIZARE.

H24a: Mai mult de jumătate din variația LOIALITĂȚII este determinată de CALITATE.

H24b: Variabila CALITATE are un efect pozitiv asupra LOIALITĂȚII consumatorilor de servicii de sănătate.

H25: Între STRATEGIILE DE MARKETING și CALITATE există o relație cauzală de tip direct.

6.4.2. Legături între modelele prezentate în acest capitol

MODELUL 1+2: Sub cele două forme analizează influența strategiilor de marketing și calității asupra elementelor mixului de marketing și indicatorilor calității. Ele sunt modele mai simple ce stau la baza modelului structural 3.

MODELUL 3: Este cel mai evoluat model de analiză și face legături între toate variabilele modelului având la bază modelele simple de regresie. În acest model strategiile de marketing și calitatea sunt analizate din perspectiva celorlalte elemente ale modelului (indirect) și este prezentată și o relație structurală între acești 2 factori.

6.4.3. Model 1: Date statistice și Concluzii

Model propus

Figura 61 Model 1 propus

În ceea ce privește instrumentele utilizate pentru măsurarea variabilelor (itemilor) încărcate sub ”Strategii”, analiza factorială (exploratorie și confirmatorie) precum și indicatorii de consistență internă (Cronbach Alpha) atestă faptul că instrumentele în forma lor adaptată dispun de validitate de construcție (validitate convergentă și divergentă).

Tabel 38 Valori Cronbach Alpha Model 1

Interpretare

A fost calculat coeficientul Cronbach Alpha pentru variabilele modelului. Coeficienții buni sunt cei situați spre 0.7 sau mai mult. Coeficientul obținut: 0.6248 este apropiat de această valoare.

La acest moment nu dorim excluderea componentei HR (deși astfel am putea obține un scor mai mare) deoarece vrem sa cuantificăm impactul acestui factor în analiza de mai jos.

Model obținut

Figura 62 Model 1 obținut

Analiză statistică

Mărimea eșantionului este de 108 unități.

Variabile endogene: Produs, Promovare, Localizare Preț, HR. Variabile exogene neobservate: e1, e2, e3, e4, e5, Strategii.

Tabel 39 Valori coeficienți regresie Model 1

Tabelul de mai sus indică coeficienții de regresie și se poate utiliza pentru crearea ecuațiilor între variabile. În cazul nostru ecuațiile pot lua forma:

Preț = 0.481*Strategii+error1

Produs = 0.512*Strategii + error 2

Promovare = 0.717*Strategii + error 3

Localizare = 0.533*Strategii +error 4

HR = 0.222*Strategii +error 5

Coeficientul +0.512 al variabilei STRATEGII mai este numit și coeficient de regresie. Prin semnul său arată influența STRATEGIILOR DE MARKETING asupra componentei PRODUS („+”) semnifică o influență directă. Prin nivel (număr) arată impactul influenței (la fiecare creștere cu un număr a cauzei, variabila efect respectiv PRODUSUL crește în aceeași direcție cu 0.512 unități).

Ne interesează coeficienții cu valori mai mari de 0.3. Coeficienții cu valori sub 0.3 indică variabile care nu sunt aliniate în mod special cu factorii analizați.

Tabel 40 Valori coeficienți covarianță Model 1

Erorile e2 si e5 par a fi covariate, având valori peste 2 (C.R.), în timp ce e3 si e5 nu sunt covariate.

Mai importante sunt însă corelațiile prezentate mai jos:

Tabel 41 Valori coeficienți corelație Model 1

Între erorile e2 si e5 avem un coeficient de corelație 0.304 care ne indică un grad de asociere acceptabil între variabile.

Dupa cum se observă covarianța și corelația au acelasi semn ( +) – variabilele se mișcă în aceiași direcție, (-) – variabilele se mișcă în direcții diferite. Corelația (în plus față de covarianță) ne indică și gradul în care cele două variabile tind să se miște împreună.

Coeficienți de potrivire ai Modelului

Chi-square r2= 3.031

Nr. gradelor de libertate = 3

Nivelul probabilității = 0.387

Un coeficient bun r2 ia valori sub 5. În Amos, Chi-square- coeficientul de determinare poartă denumirea de CMIN. Dacă valoarea lui CMIN este foarte mică modelul este acceptat. După cum se observă mai sus (r2=3.031), nivelul probabilității este 0.387, ceea ce înseamnă că există o probabilitate de 38.7% ca orice deviație de la rezultatele așteptate să fie datorată întâmplării. Bazată pe ipoteza că p> 0.05, această valoare este în media acceptabilă a deviațiilor, deci modelul obținut este precis.

Metoda utilizată în calcul: estimarea verosimilității maxime.

Tabel 42 Valorile statisticii CMIN Model 1

Tabel 43 RMR, GFI Model 1

Tabel 44 CFI Model 1

Tabel 45 PCFI Model 1

Tabel 46 RMSEA Model 1

Tabel 47 AIC Model 1

Tabel 48 Indicatori statistici Model 1

Comentarii generale:

Modelul obținut este susținut dacă:

valoarea lui p asociată indicatorului „chi square” este mai mare de 0.05;

CMIN/DF este mai mică de 2.0;

RMSEA este mai mică de 0.05.

Comentarii particulare:

CMIN < 5. Este un rezultat bun. O potrivire bună este apropiată de 1.

Coeficientul GFI >AGFI, este tolerabil dar nu grozav.

Coeficientul PCFI trebuie să fie mai mare de >0.8. În cazul nostru este mai mic.

Valoarea PClose este acceptabilă, ea trebuie sa fie mai mare de 0.5, ceea ce ne arată o potrivire bună.

În cazul nostru RMSEA= 0.010, avem o potrivire mediocră.

Potrivirea mediocră a modelului cu eșantionul este datorată variabilei HR care în modelul final (modelul 3) a fost scoasă.

6.4.4.Model 2: Date statistice și Concluzii

Model propus

Figura 63 Model 2 propus

În ceea ce privește instrumentele utilizate pentru măsurarea indicatorilor (itemilor) încărcați sub ”Calitate”, analiza factorială (exploratorie și confirmatorie) precum și indicatorii de consistență internă (Cronbach Alpha) atestă faptul că instrumentele în forma lor adaptată dispun de validitate de construcție (validitate convergentă și divergentă).

Tabel 49 Valori Cronbach Alpha Model 2

Interpretare

A fost calculat coeficientul Cronbach Alpha pentru variabilele modelului. Coeficienții buni sunt cei situați spre 0.7 sau mai mult. Coeficientul obținut: 0.5261 este slab. La acest moment nu dorim excluderea componentei ALTCEVA, deși astfel am putea obține un scor mai mare și o fidelitate mai bună, deoarece vrem sa cuantificăm impactul acestui factor în analiza de mai jos.

Model obținut

Figura 64 Model 2 obținut

Analiză statistică

Mărimea eșantionului este de 108 unități.

Variabile endogene: Satisfacție, Loialitate, Retenție, Altceva. Variabile exogene neobservate: e1, e2, e3, e4, Calitate.

Pentru obținerea unui model bun, coeficienții e1 și e4 au trebuit covariați.

Tabel 50 Valori coeficienți regresie Model 2

Tabelul de mai sus indică coeficienții de regresie și se poate utiliza pentru crearea ecuațiilor între variabile.

Cu alte cuvinte, în cazul nostru ecuațiile pot lua forma:

Satisfacție = 0.469*Calitate+ error 1

Loialitate = 0.853* Calitate + error 2

Retenție = 0.556* Calitate +error 3

Altceva = 0.17* Calitate +error 4

Coeficientul +0.469 al variabilei CALITATE mai este numit și coeficient de regresie. Prin semnul său arată influența CALITĂȚII asupra componentei SATISFACȚIE („+”) semnifică o influență directă. Prin nivel (număr) arată impactul influenței (la fiecare creștere cu un număr a cauzei, variabila efect respectiv SATISFACȚIA crește în aceeași direcție cu 0.469 unități).

Ne interesează coeficienții cu valori mai mari de 0.3. Coeficienții cu valori sub 0.3 indică variabile care nu sunt aliniate în mod special cu factorii analizați.

Tabel 51 Valori coeficienți covarianță Model 2

Erorile e1 si e4 se pare ca sunt covariate, având valori peste 2 (C.R.)

Tabel 52 Valori coeficienți corelație Model 2

Între erorile e1 si e4 avem un coeficient de corelație: 0.326 care ne indică un grad de asociere acceptabil.

Dupa cum se observă covarianța și corelația au acelasi semn ( +) – variabilele se mișcă în aceiași direcție, (-) – variabilele se mișcă în direcții diferite. Corelația (în plus față de covarianță) ne indică și gradul în care cele două variabile tind să se miște împreună.

Coeficienți de potrivire ai Modelului

Chi-square r2 = 0.013

Degrees of freedom = 1

Probability level = 0.909

Un coeficient bun r2 ia valori sub 5. În Amos, Chi-square- coeficientul de determinare poartă denumirea de CMIN. Dacă valoarea lui CMIN este foarte mică modelul este acceptat. Dupa cum se observă mai sus (r2=0.013), nivelul probabilității este 0.909, ceea ce înseamnă că există o probabilitate de 90.9% ca orice deviație de la rezultatele așteptate să fie datorată întâmplării. Bazată pe ipoteza că p> 0.05, această valoare este în media acceptabilă a deviațiilor, deci modelul obținut este precis.

Metoda utilizată în calcul: estimarea verosimilității maxime.

Tabel 53 Valorile statisticii CMIN Model 2

Tabel 54 RMR GFI Model 2

Tabel 55 CFI Model 2

Tabel 56 PCFI Model 2

Tabel 57 RMSEA Model 2

Tabel 58 AIC Model 2

Comentarii generale:

Modelul obținut este susținut dacă:

valoarea lui p asociată indicatorului „chi square” este mai mare de 0.05;

CMIN/DF este mai mică de 2.0;

RMSEA este mai mică de 0.05.

Comentarii particulare:

CMIN < 5. Este un rezultat bun: 0.13

Coeficientul GFI >AGFI este tolerabil dar nu grozav.

Coeficientul PCFI trebuie să fie mai mare de >0.8. În cazul nostru este mai mic.

Valoarea PClose este acceptabilă, ea trebuie sa fie mai mare de 0.5, ceea ce ne arată o potrivire bună. Pclose: 0.920.

În cazul nostru RMSEA= 0.010, avem o potrivire mediocră.

Potrivirea mediocră a modelului cu eșantionul poate fi datorată variabilei „Altceva” care în modelul final (modelul 3) a fost scoasă.

6.4.5.Model 3: Date statistice și concluzii

Analiza factorială exploratorie

Analiza factorială asupra celor 9 variabile a identificat doi factori: STRATEGII DE MARKETING și CALITATE ce explică mai mult de 35% din varianță. Doar 7 din cele 9 variabile inițiale s-au încărcat la acești 2 factori respectiv: PRODUS, PROMOVARE, PREȚ, LOCALIZARE, SATISFACȚIE, RETENȚIE și LOIALITATE.

Astfel, structura factorială elimină HR (RESURSA UMANĂ) și ALȚI FACTORI (ALTCEVA) din model.

Mai jos sunt descrise pe larg rezultatele analizei factoriale exploratorii realizată cu ajutorul SPSS.

Tabel 60 KMO

Tabel 61 Factor Matrix

Tabel 62 Pattern Matrix

Tabel 63 Structure Matrix

Comentarii analiză exploratorie

KMO = 0.624, este un coeficient mediocru. Coeficienții buni sunt peste 0.7, slabi sub 0.5. KMO este o măsură a potrivirii analizei factoriale exploratorii (Popa 2008).

Bartlett’s Test of Sphericity: un rezultat semnificativ (Sig < 0.05) ne indică că matricea nu este identică iar variabilele se pot roti suficient încât să se poată face o analiză exploratorie semnificativă, ceea ce se întamplă și în cazul de față (Popa 2008).

Structure Matrix&Pattern Matrix: se referă la intercorelațiile testate între variabilele modelului. Fiecare variabilă trebuie încărcată în dreptul unui singur factor. Dacă există variabile încărcate la mai mulți factori pe același rând, modelul se poate ajusta și se efectuază o nouă analiză exploratorie. Valorile din cadrul modelului >0.4 sunt valori acceptabile.

Factor Matrix: ne indică coeficienții de regresie între variabile când variabilele nu se rotesc; Pattern Matrix (sau rotated factor matrix): ne indică coeficienții de regresie între variabile când variabilele se rotesc.

FACTOR 1

Tabel 64 Valori Cronbach Alpha Model 3 Factor 1

FACTOR 2

Tabel 65 Valori Cronbach Alpha Model 3 Factor 2

Așa cum reiese din tabelele de mai sus, a fost calculat coeficientul Cronbach Alpha pentru cei doi factori separat. Coeficienții buni sunt cei situați spre 0.7 sau au valori mai mari. Coeficientul factorului 1 de 0.6322 este apropiat de această valoare. Coeficientul factorului 2 de 0.6161 este și el apropiat de această valoare.

Analiza factorială confirmatorie: Model de măsurare

Variabilele o dată verificate și validate, s-a încercat construirea unui model de analiză a legăturii între STRATEGIILE DE MARKETING și CALITATEA serviciilor medicale. Acesta este modelul de măsurare rezultat din analiza exploratorie (EFA) și importat în AMOS.

În cadrul acestui model au trebuit a fi covariați câțiva dintre coeficienții de eroare pentru o potrivire mai bună a modelului de analiză și anume: e3-e6, e4-e6, e4-Calitate. Reprezentarea grafică se regăsește mai jos în Figura 65.

În reprezentarea grafică coeficienții de regresie (standardizați) sunt prezentați deasupra săgeților drepte iar coeficientul R^2 (R pătrat) este poziționat deasupra căsuței variabilei dependente.

Definirea ipotezelor

H21: STRATEGIILE DE MARKETING au un efect pozitiv asupra PREȚULUI serviciilor medicale.

H22a: STRATEGIILE DE MARKETING au un efect pozitiv asupra PROMOVĂRII.

H22b: Mai mult de jumătate din variația PROMOVĂRII este explicată de efectul STRATEGIILOR DE MARKETING.

H23: Legătura între SATISFACȚIE și PROMOVARE este mai puternică decât cea între SATISFACȚIE și LOCALIZARE.

H24a: Mai mult de jumătate din variația LOIALITĂȚII este determinată de CALITATE.

H24b: Variabila CALITATE are un efect pozitiv asupra LOIALITĂȚII consumatorilor de servicii de sănătate.

H25: Între STRATEGIILE DE MARKETING și CALITATE există o relație cauzală de tip direct.

SEM și Modelul structural

În cazul modelului structural în comparație cu modelul de măsurare, ne interesează mai mult partea dreaptă a Figurii 66 care prezintă legătura între factorii modelului SEM. Pentru testarea legăturii, calitatea a devenit variabilă dependentă și i-a fost asociat un termen de eroare: e10. Astfel, coeficientul de eroare e4 a fost corelat cu coeficientul e10. Legătura între Strategii și Calitate este reprezentată printr-o dreaptă de regresie.

Analiza statistică

Marimea eșantionului este de 108 unități.

Variabile observate endogene: PRODUS, LOCALIZARE, PREȚ, PROMOVARE, RETENȚIE, LOIALITATE, SATISFACȚIE. Variabile endogene neobservate: Calitate.

Variabile exogene neobservate: Strategii, e5, e3, e1, e8, e7, e6, e4, e 10.

În acest model coeficienții e3-e6, e4-e6, și e4-e10 au trebuit covariați.

Tabel 66 Valori coeficienți regresie Model 3

Tabelul de mai sus indică coeficienții de regresie și se poate utiliza pentru crearea ecuațiilor între variabile.

Cu alte cuvinte, în cazul nostru ecuațiile pot lua forma:

Calitate = -0.368* Strategii+error 10

Produs = 0.486* Strategii+error 5

Localizare = 0.536* Strategii+error 3

Preț = 0.506* Strategii+error 1

Promovare= 0.727* Strategii+error 4

Retenție = 0.508* Calitate +error 8

Loialitate = 0.930* Calitate + error 7

Satisfacție = 0.435*Calitate+ error 6

Coeficientul -0.368 al variabilei Strategii mai este numit și coeficient de regresie. Prin semnul său arată influența STRATEGIILOR DE MARKETING asupra CALITĂȚII („-”) semnifică o influență indirectă. Prin nivel (număr) arată impactul influenței (la fiecare creștere cu un număr a cauzei, variabila efect respectiv CALITATE crește în direcție inversă cu 0.368 unități).

Ne interesează coeficienții cu valori mai mari de 0.3. Coeficienții cu valori sub 0.3 indică variabile care nu sunt aliniate în mod special cu factorii analizați.

Tabel 67 Valori coeficienți covarianță Model 3

Erorile e3 si e6 si e4-e10 se pare că sunt covariate, având valori peste 2 (C.R.)

Tabel 68 Valori coeficienți corelație Model 3

Între erorile e4 și e10 avem un coeficient de corelație 0.437 care ne indică un grad de asociere acceptabil. După cum se observă, covarianța și corelația au acelasi semn ( + ) – variabilele se mișcă în aceeași direcție, (-) variabilele se mișcă în direcții diferite. Corelația (în plus față de covarianță) ne indică și gradul în care cele două variabile tind să se miște împreună.

Coeficienți de potrivire ai Modelului

Chi-square = 6.926

Degrees of freedom = 10

Probability level =0 .732

Dupa cum se observă mai sus (r2=6.926), probabilitatea este la limita de sus pentru acceptare având semnificația unui model cu un grad moderat de acceptare. Nivelul probabilității este 0.732, ceea ce înseamnă că există o probabilitate de 72.3% ca orice deviație de la rezultatele așteptate să fie datorată întâmplării. Bazată pe ipoteza că p> 0.05, această valoare este în media acceptabilă a deviațiilor, deci modelul este acceptat.

O probabilitate bună ia valori mai mari de 0.3, în cazul nostru avem o potrivire bună: 0.732. Metoda utilizată în calcul: metoda verosimilității maxime.

Tabel 69 Valorile statisticii CMIN Model 3

Tabel 70 RMR, GFI Model 3

Tabel 71 CFI Model 3

Tabel 72 PCFI Model 3

Tabel 73 RMSEA Model 3

Tabel 74 AIC Model 3

Tabel 75 Indicatori statistici Model 3

Comentarii generale:

Modelul obținut este susținut dacă:

valoarea lui p asociată indicatorului „chi square” este mai mare de 0.05;

CMIN/DF este mai mică de 2.0;

RMSEA este mai mică de 0.05.

Comentarii particulare:

CMIN < 5 . Este un rezultat la limită.

Coeficientul GFI >AGFI este tolerabil.

Coeficientul PCFI trebuie să fie mai mare de >0.8. În cazul nostru este mai mic.

Valoarea PClose este acceptabilă, ea trebuie sa fie mai mare de 0.5, ceea ce ne arată o potrivire bună. Pclose: 0.864.

În cazul nostru RMSEA=0 indică o potrivire perfectă a modelului cu eșantionul de date.

6.4.6.Concluzii modelare SEM

H21: STRATEGIILE DE MARKETING au un efect pozitiv asupra PREȚULUI serviciilor medicale. – Se acceptă. Semnul coeficientului de regresie este (+) 0.51.

H22a: STRATEGIILE DE MARKETING au un efect pozitiv asupra PROMOVĂRII. – Se acceptă. Semnul coeficientului de regresie este (+) 0.73.

H22b: Mai mult de jumătate din variația PROMOVĂRII este explicată de efectul STRATEGIILOR DE MARKETING. – Se acceptă. Variația este dată de coeficientul de determinare:0.53.

H23: Legătura între SATISFACȚIE și PROMOVARE este mai puternică decât cea între SATISFACȚIE și LOCALIZARE. – Se acceptă. Intensitatea legăturii este dată de coeficientul de corelație la nivelul termenilor de eroare: 0.25 > 0.22.

H24a: Mai mult de jumătate din variația LOIALITĂȚII este determinată de CALITATE. – Se acceptă. Variația este dată de coeficientul de determinare: 0.87.

H24b: Variabila CALITATE are un efect pozitiv asupra LOIALITĂȚII consumatorilor de servicii de sănătate. – Se acceptă. Semnul coeficientului de regresie este (+): 0.93.

H25: Între STRATEGIILE DE MARKETING și CALITATE există o relație cauzală de tip direct.– Se respinge. Între strategiile de marketing și calitate există o relație cauzală indirectă dată de valoarea coeficientului de regresie de (-) 0.37 unități.

Rezultatele modelării SEM sunt niște rezultate reprezentative, conforme cu teoria economică, care găsește promovarea și loialitatea într-o strânsă legătură cu strategiile de marketing și calitatea.

Rezultatul modelului 3 care arată o potrivire perfectă cu eșantionul de date nu semnifică în mod automat că relațiile cauzale, în special cea între Strategiile de Marketing și Calitate, sunt și reale. În același timp cu acest model pot exista și alte modele care să explice mai bine rezultatele cauzale între variabile.

Coeficientul -0.368 al variabilei Strategii mai este numit și coeficient de regresie. Prin semnul său arată influența Strategiilor de marketing asupra Calității serviciilor medicale, („-”) semnifică o influență indirectă. Prin nivel (număr) arată impactul influenței, la fiecare creștere cu un număr a cauzei, variabila efect respectiv Calitatea crește în direcție inversă cu 0.368 unități. Nivelul corelației între ele este totuși acceptabil.

Acesta este un rezultat surprinzător care nu a mai fost găsit până în prezent în cercetările realizate (Raju & Lonial 2002), atât al legăturii indirecte cât și al relației cauzale dintre factorii analizați. Marketingul este considerat în mod uzual a fi variabila dependentă iar calitatea variabila independentă (Raju & Lonial 2002).

În cazul modelului obținut în această cercetare ecuația de legătură ia forma:

Calitate = -0.368* Strategii+error10

În analiza acestei relații trebuie să ținem cont și de următoarele aspecte ale SEM care are limitările sale și anume: modelarea SEM este imperfectă datorită naturii ei, prin obținerea de informații indirecte despre variabilele analizate pe baza observației celorlalte variabile.

Tabel 76 Indicatori statistici Modele SEM

În Tabelul 76 sunt prezentați principalii indicatori de potrivire ai modelelor analizate. Cu siguranță modelele 1 si 2 ar putea fi imbunatățite prin eliminarea unor variabile. În cazul modelului 3 valoarea RMSEA = 0 arată o potrivire perfectă. Potrivirea modelului determină gradul în care modelul ecuațiilor structurale se "potrivește" eșantionului de date analizat.

CONCLUZII GENERALE. LIMITĂRI. EXPLORĂRI VIITOARE.

Implicațiile acestei lucrări asupra managementului din sănătate sunt importante și asta pentru că la nivelul României nu există vreo școală de pregătire la nivel universitar sau postuniversitar pentru managerii de spitale și cei din marketing care activează în domeniul sănătății, iar această lucrare poate fi un bun punct de pornire.

Acest aspect are mai multe explicații identificate în urma cercetării dar și a discuțiilor libere cu o mare parte din managerii de spitale publice din România, care nu văd încă importanța unui manager de marketing în cadrul instituției pe care o conduc datorită sistemului de finanțare susținut într-o proporție de 99,9% de stat prin direcțiile de sănătate publică.

Totodată, din aceleași discuții a reieșit faptul că este necesară prezența la nivelul fiecărei unități spitalicesti a unui manager care să implementeze o politică de atragere a unor fonduri suplimentare, sub formă de autofinanțare, pentru sustenabilitatea organizației de sănătate.

În domeniul privat, figura managerului de marketing este deja prezentă. El are o poziție de sine stătătoare, fiind susținut de directorul de vânzări care încearcă să atragă consumatori prin pachetele de sănătate oferite, abonamente medicale etc.

Contribuția în procente a angajaților români la CAS este poziționată la mijlocul plajei de contribuții din spațiul european, însă alocarea bugetară pentru sănătate raportată la PIB clasează România pe ultimul loc cu doar 3.6% din PIB alocat sănătății, ceea ce semnifică un procent redus pentru un domeniu de interes național.

România are însă și anumite avantaje: medici bine pregătiți, specialiști de renume mondial și prețuri competitive pentru aceleași servicii prestate în spațiul european.

Subfinanțarea cronică a sistemului public de sănătate din ultimii 20 de ani a condus la problemele actuale ale sistemului concretizate în lipsa de echipamente, de medicamente sau migrației masive a tinerilor medici către zone mai bine plătite din Uniunea Europeană precum și blocarea angajărilor noi.

Dezideratul unui sistem autofinanțat într-o proporție considerabilă s-ar putea rezolva prin deplina funcționalitate a sistemului asigurărilor private de sănătate.

Acest lucru presupune însă și ridicarea tarifelor pentru servicii medicale și automat un nivel de recompensare superior al resursei umane angajate ce ar elimina corupția din sistem și ar reduce considerabil numărul de pacienți internați. Într-un fel aceasta este problema stringentă a sistemului public de sănătate, care „nu știe cum să elibereze mai rapid paturile din instituțiile publice”.

România are însă încă multe de făcut și pe partea de prevenție, pentru reducerea numărului de internări și al zilelor petrecute în spital, prin campanii de informare, campanii sociale, prin educație etc.

În ceea ce privește resursa umană, ultimele cercetări din domeniu indică prezența unei politici de salarizare bazată pe performanță versus lucrul la normă, în scopul creșterii eficienței și performanței resursei umane.

Piața din România este o piață cu o ofertă slab diversificată, cu un sistem public saturat de numărul mare de pacienți, cu o cerere de servicii medicale în creștere, cu un sistem al calității serviciilor medicale existent în lege dar slab în aplicare, cu persoane în funcții de conducere fără o pregătire specifică în marketing și în management sanitar.

Chestionarul propus în cadrul acestei lucrări vrea să scoată în evidență legătura dintre principalele strategii de marketing (strategii de preț, de comunicare, de produs dar și ale mixului de marketing) și calitatea serviciilor medicale măsurată la nivelul unor indicatori: retenție, satisfacție, loialitate.

Pornind de la teoria economică, formularea ipotezelor și apoi verificarea acestora prin modelare scot în evidență legătura strânsă între concepte ce țin de Marketing și de Calitate. Din modelare reiese că între satisfacție și promovare, satisfacție și poziționare/amplasament dar și între calitate și promovare există o corelație acceptabilă.

Între calitate și marketing există o legătură puternică, directă, în sensul în care aceasta nu este mediată de alți factori. În analiza SEM ce ia în calcul factorii „strategii de marketing” și „indicatori ai calității”, această relație se cuantifică indirect din perspectiva altor elemente, iar aprecierile se fac ceea ce privește direcția/efectul uneia asupra celeilalte.

Rezultatele cercetării din întreaga lucrare confirmă și alte ipoteze prezente în lucrări anterioare și anume:

– Politica de Resurse Umane are un efect pozitiv asupra indicatorilor CALITĂTII ca program. În cazul nostru acest lucru se verifică prin răspunsul direct la întrebarea din Chestionar și confirmă teoria existentă (Gowen 2006).

– Legătura directă între RETENȚIE și SATISFACȚIE este verificată atât din prelucrarea răspunsurilor la întrebarea directă din Chestionar cât și din modelarea funcției de regresie, de unde rezultă existența unei corelații acceptabile între elemente.

– Politica de CALITATE are un impact important asupra personalului medical (Gowen 2006);

– Existența unei corelații acceptabile între PRODUS ȘI PREȚ ce reiese din modelarea funcției de regresie între cele două variabile;

– RESURSA UMANĂ are un efect pozitiv asupra SERVICIULUI medical (din funcția de regresie);

-Mai mult de jumătate din variația LOIALITĂȚII este determinată de CALITATE(Model 3). Această afirmație este susținută și de alte cercetări recente (Raju & Lonial 2002).

Implicații ale acestei cercetări

1. Managerii din instituțiile publice și private ar trebui să acorde o mai mare importanță promovării spitalicești din perspectiva impactului pe care îl are asupra unor indicatori ai calității cum este SATISFACȚIA.

2. LOIALITATEA este un factor extrem de important în analiza Calității iar managerii trebuie sa gândeasca politici de calitate care să conducă organizația la creșterea loialității pacienților. Se știe că un client mulțumit înseamnă profitabilitate pe termen lung pentru organizație.

3. Managerii trebuie să gândească programe de perfecționare pentru medici și asistenți pentru că educarea poate contribui decisiv la îmbunătățirea serviciilor prestate și consecutiv la imbunătățirea unor indicatori ai calității.

Probleme/Limitări

Problemele acestei cercetări au ca punct de pornire limitările modelării cu ecuații structurale: modelele inițiale se încadrează într-un demers confirmator, orice modificare ulterioară ne plasează într-un context de tip explorator;modelarea SEM este imperfectă datorită naturii ei, prin obținerea de informații indirecte despre variabilele analizate pe baza observației celorlalte variabile. Totodată potrivirea perfectă a modelului nu înseamnă automat că acesta și corespune realității, iar potrivirea modelului nu exclude prezența altor modele paralele care să explice mai bine relațiile între variabile.

O altă limitare este dată de modalitatea de obținere a datelor și asta pentru că mare parte din managerii din sănătate sunt numiți pe criterii politice iar o analiză pe 5 ani ar fi greu de realizat datorită mobilității ridicate a personalului.

Explorări viitoare

Se poate încerca modelarea cu alte elemente ale strategiilor de marketing și alte elemente ale calității care pot duce la rezultate asemănătoare/diferite. Se poate încerca modelarea SEM cu mediatori între calitate și rezultatele financiare ale organizației, în care mediatorii sa fie strategiile de marketing, conform lanțului serviciu-profit.

Se pot face previziuni la Modelele de regresie.

Considerații finale

Calitatea este conceptul de bază în servicii iar in serviciile medicale este un factor important cu rol în îmbunătățirea sănătății populației și eficienței sistemului medical. Dacă dorim calitate trebuie să fim pregătiți să investim mai mult, atât în ceea ce privește echipamentele, educația sau motivarea personalului iar acest lucru presupune asumarea reală de responsabilități și acordarea unui statut special sănătății ca și domeniu de interes național.

BIBLIOGRAFIE

Adăscaliței V 2001, Marketing relațional-paradigmă a marketingului la cumpăna dintre milenii, în lucrarea România – orizont 2010, vol. 1, Editura Oscar Print, București, pp157-161

Agresti, A &Finlay B 2014, Statistical methods for the social sciences, Fourth Edition, Pearson Education Limited, UK

Anderson E. W, Fornell C, Rust R. T 1997, Customer Satisfaction, Productivity, and Profitability: differences between goods and services, Marketign Science, Vol 16, No 2, pp 129-145

Andrei T, Matei A, Stancu I, Andrei C.L 2009, Socioperformanța reformei sistemului public, Editura Economică, București

Armean P 2002, Managementul calității serviciilor de sănătate, Editura Coresi, București

Balaure V, Adăscaliței V, Bălan C, Boboc St, Cătoiu I, Olteanu V, Pop N A, Teodorescu N 2002, Marketing. Editia a II-a revăzută și adăugita, Editura Uranus, București

Bashe G, Hicks N 2000, Branding Health Services”, Aspen Publication

Bellini C. G, Lunardi G. L, Henrique J. L 2005, Service quality în banks: Insights from the Brazilian Experience, Journal of Marketing and Commerce, 10 (3)

Benbasat I, Goldstein D. K, Mead M 1987, The Case Research Strategy in Studies of Information Systems, MIS Quarterly, Vol. 11, No. 3, pp. 369-386

Berry L, Seltman K 2008, Management Lessons from Mayo Clinic: Inside One of the World's Most Admired Service Organizations, McGraw-Hill, SUA

Beverland M, Lindgreen A 2010, What makes a good case study? A positivist review of qualitative case research in Industrial Marketing Management 1971–2006, Industrial Marketing Management 39, pp 56-63

Bloemer J.M M, Kasper H.D P 1995, The complex relationship between consumer satisfaction and brand loyalty, Journal of Economic Phychology, 16, pag 311-329

Bobeică A. M 2013, Creating the foundation of a Healthcare Research Project, Chinese Business Review Journal, Volume 12, Number 2, pp.131-136

Bobeică A. M 2013, Neacșu Oana, Financing public healthcare – a sustainable and development system factor, Proceedings of the 20th International Economic Conference – IECS 2013, Sibiu

Bobeică A. M 2013, The quality of healthcare services and the marketing mix components, Revista Metalurgia Special Issue no 8, No MI2013SPISSUENO8, May/June, pp 300-303

Bolen K. A 1989, Structural Equations with Latent Variabiles, John Wiley&Sons, USA

Borland H 2009, Conceptualising global strategic sustainability and corporate transformational change, International Marketing Review Vol. 26 No 4/5, pp. 554-572

Butler T. W, Leong G. K , Everett L. N 1996, The operations management role in hospital strategic planning, Journal of Operational Management, 14:2, pp 137-156

Cătoiu I, Bălan C, Popescu I. C, Orzan G, Vegheș C, Dănețiu T, Vrânceanu D 2009, Cercetări de marketing. Tratat, Editura Uranus, București

Cetină I (coord) 2009, Marketingul serviciilor – Fundamente și domenii de specializare, Editura Uranus, București

Cetină I, Nora M, Orzan M 2007, Strategii de marketing în sectorul serviciilor, Revista de Marketing Online, vol 1, nr 3, București, pp 55-59

Cetină I, Rădulescu V, Orzan G 2008, Planificarea activității de marketing în serviciile de sănătate, Revista de Economie teoretică și aplicată v 15, nr 6, pp 57-66

Chiriac N.D, Musat S.N, Shaj J, Vladescu C 2011, Romania, experience and new steps in the context of the international patient classification system, Health Services Research 2011, 11(Suppl 1):A12

Chiru L 2006, Managementul calității serviciilor de sănătate – prioritate a politicii sanitare, Editura ASE, București

Constantinescu D, Marinescu R, Sandovici L, Serban D.C 2002, Management principii și funcții, Bucuresti, Editura Printech

Cortina J. M 1993, "What is coefficient alpha? An examination of theory and applications". Journal of Applied Psychology 78 ,pp 98–104.

Curtă A. I 2008, Politici de sănătate în noile State membre ale Uniunii Europene: Cazul României, Editura Piața Universitară Clujeană

Dawley D, Schniederjans M, Hoffman J & Irwin, J 1999, Goal programming and international expansion in the hospital industry‘, Journal of Managerial Issues, Fall, pp. 259-279.

Diamond P 1992, Organizing the Health Insurance Market , Econometrica, Vol. 60, No. 6, pp. 1233-1254

Drăgoi M. C 2011, Sistemul de sănătate din România în context european, Editura ASE, București

Dückers M, Wagner C, Vos L, Groenewegen P 2011, Understanding organisational development, sustainability, and diffusion of innovations within hospitals participating in a multilevel quality collaborative, Implementation Science Mar 9, pp 6:18

Dumitrescu L, Apostol C 2009, Marketingul și Calitatea serviciilor, Editura Expert, București

Egger E 1999, Rural hospital turnaround comes from planning, winning support, collaborating , Healthcare Strategic Management, 17:7, pp12-3

Enăchescu D 1997, Sănătate Publică și management financiar, Editura All, București

English J. 2000, “The Four ‘P’s of Marketing Are Dead.”Marketing Health Services , 20 (2), pp 21–23

Evans J. R, Berman B 1990, Esssential of Marketing 4th Edition, Macmillian INC, New York

Fidler A, Bredenkamp C, Schlippert S 2009, Innovations in health services delivery from transition economies in Eastern Europe and Central Asia, Health Affairs; 28, 4 pp 1011-1021

Garvin D. A 1987,“Competing on the Eight Dimensions of Quality,”Harvard Business Review, pp 101–10.

Gore A 2001, From Red Tape to Results: Creating a Government That Works Better and Costs Less. Amsterdam: Fredonia Books

Gowen III C. R, Mcfadden L, Hoobler J M 2006, Exploring the efficacy of healthcare quality practices, employee commitment and employee control, Journal of Operation Management 24, pp 765-778

Graham P.M, Graeme C, Finn R, McDonald R 2011, The medium term sustainability of organizational innovations in the National Health Service, Implementation Science Journal, 6:19

Gronroos C 2007, Service Management and Marketing. Customer Management in Service Competition, Chichester, UK, John Wiley & Co

Hitiris T, Posnett J. 1992, The determinants and effects of health expenditure in developed countries, Journal of Health Economics 11 (2), pag.173-181

Hu L, Bentler P 1999, Structural Equation Modeling, Vol 6(1),pp. 1-55

Järvensivu T, Törnroos J. A 2010, Case study research with moderate constructionism: Conceptualization and practical illustration, Industrial Marketing Management 39 , pp 100–108

Juran J. M. 2002, Supremația prin calitate, Editura Teora, București

Kaplan D 2007, Structural Equation Modeling. Sage. pp. 1089–1093

Kline R 2011, Principles and Practice of Structural Equation Modeling (Third ed.). Guilford Press, New York

Kotler P, Armstrong G 2004, Principiile Marketingului, Editia a III-a , Editura Teora, București

Kotler P, Clarke R 1987, Marketing for HealthCare Organisation, Englewood Cliffs, N.J. Prentice Hall

Kotler P 1991, Marketing Management, Analysis, Planning, Implementation, and Control, Prentice-Hall, Englewood Cliffs, NJ.

Kotler P, Ang,S.H, Leong S.M, Tan CT. 1999, Marketing Management: An Asian Perspective. New Jersey: Prentice Hall Inc

Kotler P, Shalowitz J, Stevens R 2008, Strategic Marketing for Health Care Organization: Building a Customer Driven Health Care System, Jossey-Bass

Laing A, Fischbacher M, Hogg G, Smith A 2002, Managing and Marketing Services, Thomson Publication, Londra

Lega F 2006, Developing a marketing function in public healthcare systems: A framework for action, Health Policy, Volume 78, Issue 2-3, 1, pp 340-352

Legea nr. 95 din 14 aprilie 2006 privind reforma în domeniul sănătății

Legea privind asistența de sănătate publică nr 100/1998

Legea privind organizarea, funcționarea și finanțarea spitalelor nr 270/2003

Lichiello P, Madden C. W 1996, Context and catalysts for change in health care markets, Health Affairs; 15, 2, pp 121-129

Lovelock C, Wirtz J, Lapert D 2004, Marketing des services, Editia a 5-a, Pearson Education France, Paris

MacStravic S 2000, The Death of the Four "P"s: A Premature Obituary, Marketing Health Services, Vol. 20 Issue 4, p16

Maruyama G 1998, Basics of structural equation modeling. Thousand Oaks, Calif., Sage Publications.

Nistor I. A, Văidean V. L 2010, Econometric modeling of Romania’s public healthcare expenses – county panel study, Annales Universitatis Apulensis Series Oeconomica, 12(1)

Olteanu V 2002, Management-marketing, Editura Ecomar, București

Olteanu V, Cetină I 1994, Marketingul serviciilor, Coediție Marketer, Editura Expert, București

Opincaru C, Gălățescu E. M, Imbri E 2004, Managementul Calității Serviciilor în Unitățile Sanitare, Editura Coresi, București

Ordinul 323/2011 privind clasificarea spitalelor în funcție de competență

Parasuraman A, Zeithaml V.A, Berry L.L 1985, A conceptual model of service quality and its implications for future research, Journal of Marketing, 49:4, pp 41-50

Parker B. R 1995, Ensuring a responsive health care planning function in developing regions of the world, Evaluation and Program Planning Magasine, Vol 18, no 3 , pp 281-293

Parkin D, McGuire A, Yule B 1987, Aggregate health care expenditures and national income: is health care a luxury good?, Journal of Health Economics 6 (2), pp. 109-127

Pearl J 2000, Causality: Models, Reasoning, and Inference, Cambridge University Press

Pearl J 2012, The Causal Foundations of Structural Equation Modeling for R.H. Hoyle(ed) Handbook of Structural Equation Modelling, New York, Guilford Press

Pluye P, Potvin L, Denis J.L 2004, Making public health programs last: conceptualizing sustainability. Eval Program Plann, 27(2), pp 121–133.

Popa M 2008, Statistică pentru psihologie. Teorie si aplicatii SPSS, Editura Polirom, Iași

Porter M, Teisberg E. O 2004, Redifining competition in healthcare, Harvard Business Review

Raju P.S, Lonial S.C 2002, The Impact of service quality on financial performance in the hospital industry: an empirical examination”, Journal of Retail and Consumer Services,9 , pp. 335-348

Rădulescu S 2002 , Sociologia sănătății și bolii, Editura Nemira, București

Rădulescu V 2008, Marketingul serviciilor de sanatate, Editura Uranus, București

Rădulescu V, Cetină I, Orzan G 2008, Planificarea activității de marketing în serviciile de sănătate, Economie teoretică și aplicată v. 15, nr. 6, pp. 57-66

Robert K. Y 2003, Case Study Research- Designs and method, Sage Publication

Roberts J 1999, Sensitivity of elasticity estimates for OECD health care spending: analysis of a dynamic heterogeneous data field, Health Economics 8 (5), pp 459-472

Rodwin V, Vlădescu C 1994, L’etat et les systemes de sante, Medicine et Hygiene, nr 2039, pp 1832-1838

Scheirer M. A 2005, Is Sustainability Possible? A Review and Commentary on Empirical Studies of Program Sustainability American Journal of Evaluation,26; pp320

Scheirer M. A, Dearing J 2011, An Agenda for Research on the Sustainability of Public Health Programs, Am J Public Health, 101, pp 2059–2067.

Shapiro B P (1974), “Marketing in Non-profit Organizations”, Journal of Voluntary Action Research, Vol. 3 No. 3-4, pp. 1-16.

Shediac-Rizkallah M.C, Bone L.R 1998, Planning for the sustainability of community-based health programs: conceptual frameworks and future directions for research, practice and policy. Health Educ Res.

Stuart I, McCutcheon D, Handfield R, McLachlin R, Samson D 2002, Effective case research in operations management: a process perspective, Journal of Operations Management 20, pp. 419–433

Teich I (1997), Holding on to customers: the bottom-line benefits of relationship building, Bank Marketing, 29(2), pp. 12-13.

Thomas R 2004, Marketing Health Services, Health Administration Press

Thompson B 2004, Exploratory and Confirmatory Factor Analysis. Washington DC: American Psychological Association.

Töpfer A, Mehdorn H 1995,Total Quality Management – Anforderungen und Umsetzung im Unternehmen, 4. Aufl., Neuwied: Luchterhand Verlag.

Van Merode G, Groothuis S, Hasman A 2004, Enterprise resource planning for hospitals, International Journal of Medical Informatics, pp 493-501

Voineagu V, Țițan E, Șerban R, Ghiță S, Todose D, Boboc C, Pele D 2007, Teorie și practică econometrică, Editura Metor Press, București

Zaharia R 2000, Marketing Social-Politic, Curs, Editura ASE, București

Zeithaml V. A, Berry L.L, Parasuraman A. 1996,The behavioural consequences of service quality, Journal of Marketing Management, 60, pp 31-46.

*** Amos 6.0 User's Guide 1995,Chicago, IL.: SPSS Inc.

ANEXA 1 – CHESTIONAR

Percepția Managerilor din Sănătate asupra importanței calității activităților medicale și legăturii între Managementul Calității și Strategiile de Marketing din Sănătate

Toate datele acestui chestionar sunt utilizate pentru cercetarea doctorală realizată în cadrul Școlii Doctorale de Marketing, din cadrul ASE București

Toate datele sunt confidențiale!

Unitatea în care lucrați are implementată o politică de calitate a activităților medicale?

Da b. Nu

De câți ani ocupați o poziție de Management în Sănătate?

<1an b. 1-5ani c.6-10ani d. 11-20ani e. >20ani

Pentru a răspunde la următoarele întrebări vă rog să folosiți următoarea scala:

5. Foarte important 4. Important 3. Așa și așa 2. Puțin important 1. Foarte puțin important

Cât de important considerați că este impactul politicii de calitate pentru personalul non-medical (administrativ) din subordinea dvs?

5. Foarte important 4. Important 3. Așa și așa 2. Puțin important 1. Foarte puțin important

Cât de important considerați că este impactul politicii de calitate pentru personalul Medical?

5. Foarte important 4. Important 3. Așa și așa 2. Puțin important 1. Foarte puțin important

Cât de importanta considerați că este legătura între politica de marketing a instituției în care lucrați și politica de calitate?

5. Foarte important 4. Important 3. Așa și așa 2. Puțin important 1. Foarte puțin important

Ce tip de legătură estimați că există între marketing și calitatea actului medical?

directă, pozitivă b. directă, negativă

c. indirectă d. alta (vă rugăm precizați)………………..

Cât de important considerați că este impactul următoarelor elemente asupra strategiilor de marketing în cadrul unității dvs: (acordați o notă utilizând scala de mai sus de la : 5. Foarte important la 1. Foarte puțin important)

a. Prețul serviciilor prestate notă………

b. Produsul/seriviciul prestat notă………

c. Promovarea Unității notă ………….

d. Localizarea Unității notă……………

e. Factorul Uman , respectiv Personalul Medical notă………………..

Cât de important considerați că este impactul următoarelor elemente asupra calitatii serviciilor în cadrul unității dvs: (acordați o notă utilizând scala de mai sus de la : 5. Foarte important la 1. Foarte puțin important)

a. Satisfacția Pacientului b. Loialitate

c. Retenția Pacientului d. Alt factor care?…….

Considerați că retenția pacienților este realizată la nivelul Unității dvs prin?

………………………

Considerați că există vreo legătură între retenția pacienților și nivelul de satisfacție al acestora?

Da b) Nu

Considerati ca retentia pacientilor este determinată de: (Alegeti o variantă )

a)Gradul de Satisfacție c) Calitatea serviciilor medicale

b)Loialitatea pacienților d) Resursa umană angajată

Care este rolul dvs în cadrul Organizației de Sănătate?

Manager General/CEO

Director de Marketing

Director Financiar

Director Operațional

Alta … (precizați poziția)

Organizația în care lucrați este o Organizație publică (de stat) sau privată?

Publică

Privată

Spitalul în care lucrați este un spital cu un număr de:

a. 500 -1500 de paturi;

b. 400 -1200 paturi;

c. 300 -1000 paturi;

d. 100 – 400 de paturi;

e. Altele(lucrez într-o policlinică/centru de sănătate) precizați care:……..

Opțional (dacă doriți să fiți contactat ulterior pentru a primi rezultatele acestui studiu ) vă rugăm să lăsați următoarele date:

Nume:…………………………………… Instituție……………..

Tel: …………………………………………………….. Email…………………………..

BIBLIOGRAFIE

Adăscaliței V 2001, Marketing relațional-paradigmă a marketingului la cumpăna dintre milenii, în lucrarea România – orizont 2010, vol. 1, Editura Oscar Print, București, pp157-161

Agresti, A &Finlay B 2014, Statistical methods for the social sciences, Fourth Edition, Pearson Education Limited, UK

Anderson E. W, Fornell C, Rust R. T 1997, Customer Satisfaction, Productivity, and Profitability: differences between goods and services, Marketign Science, Vol 16, No 2, pp 129-145

Andrei T, Matei A, Stancu I, Andrei C.L 2009, Socioperformanța reformei sistemului public, Editura Economică, București

Armean P 2002, Managementul calității serviciilor de sănătate, Editura Coresi, București

Balaure V, Adăscaliței V, Bălan C, Boboc St, Cătoiu I, Olteanu V, Pop N A, Teodorescu N 2002, Marketing. Editia a II-a revăzută și adăugita, Editura Uranus, București

Bashe G, Hicks N 2000, Branding Health Services”, Aspen Publication

Bellini C. G, Lunardi G. L, Henrique J. L 2005, Service quality în banks: Insights from the Brazilian Experience, Journal of Marketing and Commerce, 10 (3)

Benbasat I, Goldstein D. K, Mead M 1987, The Case Research Strategy in Studies of Information Systems, MIS Quarterly, Vol. 11, No. 3, pp. 369-386

Berry L, Seltman K 2008, Management Lessons from Mayo Clinic: Inside One of the World's Most Admired Service Organizations, McGraw-Hill, SUA

Beverland M, Lindgreen A 2010, What makes a good case study? A positivist review of qualitative case research in Industrial Marketing Management 1971–2006, Industrial Marketing Management 39, pp 56-63

Bloemer J.M M, Kasper H.D P 1995, The complex relationship between consumer satisfaction and brand loyalty, Journal of Economic Phychology, 16, pag 311-329

Bobeică A. M 2013, Creating the foundation of a Healthcare Research Project, Chinese Business Review Journal, Volume 12, Number 2, pp.131-136

Bobeică A. M 2013, Neacșu Oana, Financing public healthcare – a sustainable and development system factor, Proceedings of the 20th International Economic Conference – IECS 2013, Sibiu

Bobeică A. M 2013, The quality of healthcare services and the marketing mix components, Revista Metalurgia Special Issue no 8, No MI2013SPISSUENO8, May/June, pp 300-303

Bolen K. A 1989, Structural Equations with Latent Variabiles, John Wiley&Sons, USA

Borland H 2009, Conceptualising global strategic sustainability and corporate transformational change, International Marketing Review Vol. 26 No 4/5, pp. 554-572

Butler T. W, Leong G. K , Everett L. N 1996, The operations management role in hospital strategic planning, Journal of Operational Management, 14:2, pp 137-156

Cătoiu I, Bălan C, Popescu I. C, Orzan G, Vegheș C, Dănețiu T, Vrânceanu D 2009, Cercetări de marketing. Tratat, Editura Uranus, București

Cetină I (coord) 2009, Marketingul serviciilor – Fundamente și domenii de specializare, Editura Uranus, București

Cetină I, Nora M, Orzan M 2007, Strategii de marketing în sectorul serviciilor, Revista de Marketing Online, vol 1, nr 3, București, pp 55-59

Cetină I, Rădulescu V, Orzan G 2008, Planificarea activității de marketing în serviciile de sănătate, Revista de Economie teoretică și aplicată v 15, nr 6, pp 57-66

Chiriac N.D, Musat S.N, Shaj J, Vladescu C 2011, Romania, experience and new steps in the context of the international patient classification system, Health Services Research 2011, 11(Suppl 1):A12

Chiru L 2006, Managementul calității serviciilor de sănătate – prioritate a politicii sanitare, Editura ASE, București

Constantinescu D, Marinescu R, Sandovici L, Serban D.C 2002, Management principii și funcții, Bucuresti, Editura Printech

Cortina J. M 1993, "What is coefficient alpha? An examination of theory and applications". Journal of Applied Psychology 78 ,pp 98–104.

Curtă A. I 2008, Politici de sănătate în noile State membre ale Uniunii Europene: Cazul României, Editura Piața Universitară Clujeană

Dawley D, Schniederjans M, Hoffman J & Irwin, J 1999, Goal programming and international expansion in the hospital industry‘, Journal of Managerial Issues, Fall, pp. 259-279.

Diamond P 1992, Organizing the Health Insurance Market , Econometrica, Vol. 60, No. 6, pp. 1233-1254

Drăgoi M. C 2011, Sistemul de sănătate din România în context european, Editura ASE, București

Dückers M, Wagner C, Vos L, Groenewegen P 2011, Understanding organisational development, sustainability, and diffusion of innovations within hospitals participating in a multilevel quality collaborative, Implementation Science Mar 9, pp 6:18

Dumitrescu L, Apostol C 2009, Marketingul și Calitatea serviciilor, Editura Expert, București

Egger E 1999, Rural hospital turnaround comes from planning, winning support, collaborating , Healthcare Strategic Management, 17:7, pp12-3

Enăchescu D 1997, Sănătate Publică și management financiar, Editura All, București

English J. 2000, “The Four ‘P’s of Marketing Are Dead.”Marketing Health Services , 20 (2), pp 21–23

Evans J. R, Berman B 1990, Esssential of Marketing 4th Edition, Macmillian INC, New York

Fidler A, Bredenkamp C, Schlippert S 2009, Innovations in health services delivery from transition economies in Eastern Europe and Central Asia, Health Affairs; 28, 4 pp 1011-1021

Garvin D. A 1987,“Competing on the Eight Dimensions of Quality,”Harvard Business Review, pp 101–10.

Gore A 2001, From Red Tape to Results: Creating a Government That Works Better and Costs Less. Amsterdam: Fredonia Books

Gowen III C. R, Mcfadden L, Hoobler J M 2006, Exploring the efficacy of healthcare quality practices, employee commitment and employee control, Journal of Operation Management 24, pp 765-778

Graham P.M, Graeme C, Finn R, McDonald R 2011, The medium term sustainability of organizational innovations in the National Health Service, Implementation Science Journal, 6:19

Gronroos C 2007, Service Management and Marketing. Customer Management in Service Competition, Chichester, UK, John Wiley & Co

Hitiris T, Posnett J. 1992, The determinants and effects of health expenditure in developed countries, Journal of Health Economics 11 (2), pag.173-181

Hu L, Bentler P 1999, Structural Equation Modeling, Vol 6(1),pp. 1-55

Järvensivu T, Törnroos J. A 2010, Case study research with moderate constructionism: Conceptualization and practical illustration, Industrial Marketing Management 39 , pp 100–108

Juran J. M. 2002, Supremația prin calitate, Editura Teora, București

Kaplan D 2007, Structural Equation Modeling. Sage. pp. 1089–1093

Kline R 2011, Principles and Practice of Structural Equation Modeling (Third ed.). Guilford Press, New York

Kotler P, Armstrong G 2004, Principiile Marketingului, Editia a III-a , Editura Teora, București

Kotler P, Clarke R 1987, Marketing for HealthCare Organisation, Englewood Cliffs, N.J. Prentice Hall

Kotler P 1991, Marketing Management, Analysis, Planning, Implementation, and Control, Prentice-Hall, Englewood Cliffs, NJ.

Kotler P, Ang,S.H, Leong S.M, Tan CT. 1999, Marketing Management: An Asian Perspective. New Jersey: Prentice Hall Inc

Kotler P, Shalowitz J, Stevens R 2008, Strategic Marketing for Health Care Organization: Building a Customer Driven Health Care System, Jossey-Bass

Laing A, Fischbacher M, Hogg G, Smith A 2002, Managing and Marketing Services, Thomson Publication, Londra

Lega F 2006, Developing a marketing function in public healthcare systems: A framework for action, Health Policy, Volume 78, Issue 2-3, 1, pp 340-352

Legea nr. 95 din 14 aprilie 2006 privind reforma în domeniul sănătății

Legea privind asistența de sănătate publică nr 100/1998

Legea privind organizarea, funcționarea și finanțarea spitalelor nr 270/2003

Lichiello P, Madden C. W 1996, Context and catalysts for change in health care markets, Health Affairs; 15, 2, pp 121-129

Lovelock C, Wirtz J, Lapert D 2004, Marketing des services, Editia a 5-a, Pearson Education France, Paris

MacStravic S 2000, The Death of the Four "P"s: A Premature Obituary, Marketing Health Services, Vol. 20 Issue 4, p16

Maruyama G 1998, Basics of structural equation modeling. Thousand Oaks, Calif., Sage Publications.

Nistor I. A, Văidean V. L 2010, Econometric modeling of Romania’s public healthcare expenses – county panel study, Annales Universitatis Apulensis Series Oeconomica, 12(1)

Olteanu V 2002, Management-marketing, Editura Ecomar, București

Olteanu V, Cetină I 1994, Marketingul serviciilor, Coediție Marketer, Editura Expert, București

Opincaru C, Gălățescu E. M, Imbri E 2004, Managementul Calității Serviciilor în Unitățile Sanitare, Editura Coresi, București

Ordinul 323/2011 privind clasificarea spitalelor în funcție de competență

Parasuraman A, Zeithaml V.A, Berry L.L 1985, A conceptual model of service quality and its implications for future research, Journal of Marketing, 49:4, pp 41-50

Parker B. R 1995, Ensuring a responsive health care planning function in developing regions of the world, Evaluation and Program Planning Magasine, Vol 18, no 3 , pp 281-293

Parkin D, McGuire A, Yule B 1987, Aggregate health care expenditures and national income: is health care a luxury good?, Journal of Health Economics 6 (2), pp. 109-127

Pearl J 2000, Causality: Models, Reasoning, and Inference, Cambridge University Press

Pearl J 2012, The Causal Foundations of Structural Equation Modeling for R.H. Hoyle(ed) Handbook of Structural Equation Modelling, New York, Guilford Press

Pluye P, Potvin L, Denis J.L 2004, Making public health programs last: conceptualizing sustainability. Eval Program Plann, 27(2), pp 121–133.

Popa M 2008, Statistică pentru psihologie. Teorie si aplicatii SPSS, Editura Polirom, Iași

Porter M, Teisberg E. O 2004, Redifining competition in healthcare, Harvard Business Review

Raju P.S, Lonial S.C 2002, The Impact of service quality on financial performance in the hospital industry: an empirical examination”, Journal of Retail and Consumer Services,9 , pp. 335-348

Rădulescu S 2002 , Sociologia sănătății și bolii, Editura Nemira, București

Rădulescu V 2008, Marketingul serviciilor de sanatate, Editura Uranus, București

Rădulescu V, Cetină I, Orzan G 2008, Planificarea activității de marketing în serviciile de sănătate, Economie teoretică și aplicată v. 15, nr. 6, pp. 57-66

Robert K. Y 2003, Case Study Research- Designs and method, Sage Publication

Roberts J 1999, Sensitivity of elasticity estimates for OECD health care spending: analysis of a dynamic heterogeneous data field, Health Economics 8 (5), pp 459-472

Rodwin V, Vlădescu C 1994, L’etat et les systemes de sante, Medicine et Hygiene, nr 2039, pp 1832-1838

Scheirer M. A 2005, Is Sustainability Possible? A Review and Commentary on Empirical Studies of Program Sustainability American Journal of Evaluation,26; pp320

Scheirer M. A, Dearing J 2011, An Agenda for Research on the Sustainability of Public Health Programs, Am J Public Health, 101, pp 2059–2067.

Shapiro B P (1974), “Marketing in Non-profit Organizations”, Journal of Voluntary Action Research, Vol. 3 No. 3-4, pp. 1-16.

Shediac-Rizkallah M.C, Bone L.R 1998, Planning for the sustainability of community-based health programs: conceptual frameworks and future directions for research, practice and policy. Health Educ Res.

Stuart I, McCutcheon D, Handfield R, McLachlin R, Samson D 2002, Effective case research in operations management: a process perspective, Journal of Operations Management 20, pp. 419–433

Teich I (1997), Holding on to customers: the bottom-line benefits of relationship building, Bank Marketing, 29(2), pp. 12-13.

Thomas R 2004, Marketing Health Services, Health Administration Press

Thompson B 2004, Exploratory and Confirmatory Factor Analysis. Washington DC: American Psychological Association.

Töpfer A, Mehdorn H 1995,Total Quality Management – Anforderungen und Umsetzung im Unternehmen, 4. Aufl., Neuwied: Luchterhand Verlag.

Van Merode G, Groothuis S, Hasman A 2004, Enterprise resource planning for hospitals, International Journal of Medical Informatics, pp 493-501

Voineagu V, Țițan E, Șerban R, Ghiță S, Todose D, Boboc C, Pele D 2007, Teorie și practică econometrică, Editura Metor Press, București

Zaharia R 2000, Marketing Social-Politic, Curs, Editura ASE, București

Zeithaml V. A, Berry L.L, Parasuraman A. 1996,The behavioural consequences of service quality, Journal of Marketing Management, 60, pp 31-46.

*** Amos 6.0 User's Guide 1995,Chicago, IL.: SPSS Inc.

ANEXA 1 – CHESTIONAR

Percepția Managerilor din Sănătate asupra importanței calității activităților medicale și legăturii între Managementul Calității și Strategiile de Marketing din Sănătate

Toate datele acestui chestionar sunt utilizate pentru cercetarea doctorală realizată în cadrul Școlii Doctorale de Marketing, din cadrul ASE București

Toate datele sunt confidențiale!

Unitatea în care lucrați are implementată o politică de calitate a activităților medicale?

Da b. Nu

De câți ani ocupați o poziție de Management în Sănătate?

<1an b. 1-5ani c.6-10ani d. 11-20ani e. >20ani

Pentru a răspunde la următoarele întrebări vă rog să folosiți următoarea scala:

5. Foarte important 4. Important 3. Așa și așa 2. Puțin important 1. Foarte puțin important

Cât de important considerați că este impactul politicii de calitate pentru personalul non-medical (administrativ) din subordinea dvs?

5. Foarte important 4. Important 3. Așa și așa 2. Puțin important 1. Foarte puțin important

Cât de important considerați că este impactul politicii de calitate pentru personalul Medical?

5. Foarte important 4. Important 3. Așa și așa 2. Puțin important 1. Foarte puțin important

Cât de importanta considerați că este legătura între politica de marketing a instituției în care lucrați și politica de calitate?

5. Foarte important 4. Important 3. Așa și așa 2. Puțin important 1. Foarte puțin important

Ce tip de legătură estimați că există între marketing și calitatea actului medical?

directă, pozitivă b. directă, negativă

c. indirectă d. alta (vă rugăm precizați)………………..

Cât de important considerați că este impactul următoarelor elemente asupra strategiilor de marketing în cadrul unității dvs: (acordați o notă utilizând scala de mai sus de la : 5. Foarte important la 1. Foarte puțin important)

a. Prețul serviciilor prestate notă………

b. Produsul/seriviciul prestat notă………

c. Promovarea Unității notă ………….

d. Localizarea Unității notă……………

e. Factorul Uman , respectiv Personalul Medical notă………………..

Cât de important considerați că este impactul următoarelor elemente asupra calitatii serviciilor în cadrul unității dvs: (acordați o notă utilizând scala de mai sus de la : 5. Foarte important la 1. Foarte puțin important)

a. Satisfacția Pacientului b. Loialitate

c. Retenția Pacientului d. Alt factor care?…….

Considerați că retenția pacienților este realizată la nivelul Unității dvs prin?

………………………

Considerați că există vreo legătură între retenția pacienților și nivelul de satisfacție al acestora?

Da b) Nu

Considerati ca retentia pacientilor este determinată de: (Alegeti o variantă )

a)Gradul de Satisfacție c) Calitatea serviciilor medicale

b)Loialitatea pacienților d) Resursa umană angajată

Care este rolul dvs în cadrul Organizației de Sănătate?

Manager General/CEO

Director de Marketing

Director Financiar

Director Operațional

Alta … (precizați poziția)

Organizația în care lucrați este o Organizație publică (de stat) sau privată?

Publică

Privată

Spitalul în care lucrați este un spital cu un număr de:

a. 500 -1500 de paturi;

b. 400 -1200 paturi;

c. 300 -1000 paturi;

d. 100 – 400 de paturi;

e. Altele(lucrez într-o policlinică/centru de sănătate) precizați care:……..

Opțional (dacă doriți să fiți contactat ulterior pentru a primi rezultatele acestui studiu ) vă rugăm să lăsați următoarele date:

Nume:…………………………………… Instituție……………..

Tel: …………………………………………………….. Email…………………………..