Strategii de Diagnostic Si Tratament In Cadrul Tumorilor Benigne Laringiene
CUPRINS
PARTEA GENERALĂ
I. Anatomia laringelui………………………………………………………………………………………………..8
Noțiuni de anatomie ale laringelui………………………………………………………………………9
Situație…………………………………………………………………………………………………………….9
Mijloace de fixare……………………………………………………………………………………………..9
Dimensiuni………………………………………………………………………………………………………9
Conformație exterioară…………………………………………………………………………………….10
Conformație interioară…………………………………………………………………………………….13
Structura laringelui………………………………………………………………………………………….14
a) scheletul cartilaginos și fibros al laringelui…………………………………………..14
b) articulațiile laringelui………………………………………………………………………..18
c) aparatul ligamentar al laringelui………………………………………………………….19
d) musculatura laringiană………………………………………………………………………20
e) vascularizația și inervația laringelui…………………………………………………….24
II. Fiziologia laringelui……………………………………………………………………………………………..28
1.Funcția respiratorie a laringelui……………………………………………………………………..29
2.Funcția fonatorie………………………………………………………………………………………….29
3.Protecția căilor respiratorii inferioare……………………………………………………………..30
4. Funcția de tuse și de expectorație…………………………………………………………………..30
5. Funcția de reglare a presiunii intratoracice și de circulație a sângelui…………………31
6. Funcția de fixare toracică……………………………………………………………………………..31
III. Fiziopatologia laringelui……………………………………………………………………………………..32
1.Durerea………………………………………………………………………………………………………33
2.Disfonia……………………………………………………………………………………………………..33
3.Tusea………………………………………………………………………………………………………….34
4. Afonia , fonastenia………………………………………………………………………………………34
5. Vocea bitonală…………………………………………………………………………………………….34
6. Dispneea laringiană……………………………………………………………………………………..34
7. Traheostomia………………………………………………………………………………………………36
8.Coniotomia………………………………………………………………………………………………….37
IV. Metode de diagnostic în cadrul afecțiunilor benigne laringiene…………………………….38
1. Evaluarea clinică…………………………………………………………………………………………39
a) examenul subiectiv…………………………………………………………………………..39
b) examenul obiectiv…………………………………………………………………………….39
2. Examenul radiologic……………………………………………………………………………………39
3. Tomografia computerizată laringo-traheală…………………………………………………….40
4. Laringoscopia indirectă………………………………………………………………………………..41
5. Laringoscopia directă (Kirstein)…………………………………………………………………….42
6. Biopsia laringiană………………………………………………………………………………………..45
7. Stroboscopia laringiană………………………………………………………………………………..46
V. Principalele afecțiuni benigne laringiene………………………………………………………………47
1.Papilomul laringelui……………………………………………………………………………………..48
a) papilomatoza laringiană a copilului…………………………………………………….48
b) papilomul adultului…………………………………………………………………………..49
2.Nodulul vocal………………………………………………………………………………………………49
3.Polipul………………………………………………………………………………………………………..50
4.Lipomul………………………………………………………………………………………………………53
5.Fibromiomul………………………………………………………………………………………………..54
6.Condromul…………………………………………………………………………………………………..54
7.Adenomul……………………………………………………………………………………………………55
8.Chistul laringian…………………………………………………………………………………………..55
9.Laringocelul…………………………………………………………………………………………………57
10.Angiomul…………………………………………………………………………………………………..58
11.Mioblastomul cu celule grăsoase…………………………………………………………………..60
12.Chemodectomul………………………………………………………………………………………….60
13.Amiloidoza laringiană…………………………………………………………………………………60
PARTEA SPECIALĂ
Introducere………………………………………………………………………………………………………………..63
Material și metodă……………………………………………………………………………………………………..63
Obiectivele studiului…………………………………………………………………………………………………..64
Rezultate și discuții……………………………………………………………………………………………………65
Prezentări de caz………………………………………………………………………………………………………..82
CONCLUZII……………………………………………………………………………………………………………84
BIBLIOGRAFIE……………………………………………………………………………………………………..86
PARTEA GENERALĂ
I. ANATOMIA LARINGELUI
NOȚIUNI DE ANATOMIE ALE LARINGELUI
Situație
Laringele este un organ cavitar situat median la extremitatea superioară a căilor respiratorii inferioare.
El bombează la suprafață în regiunea anterioară a gâtului, sub osul hioid formând proeminența laringiană (mărul lui Adam). Posterior, proemină în partea laringiană.
Proeictat pe schelet, când capul este în poziție verticală normală, orificiul superior corespunde la adult vertebrelor C3-C4, iar marginea inferioară a cartilajului cricoid corespunde vertebrei C6.
La copil, limita inferioară corespunde vertebrei C5, pe când la bătrâni, datorită laxității țesuturilor, ajunge până la vertebra C7.
Mijloace de fixare
Situat în regiunea antero-mediană a gâtului, el are legături strânse cu celelalte viscere ale gâtului: este situat înaintea porțiunii laringiene a faringelui, în care se deschide prin extremitatea sa superioară; deasupra traheei, cu care se continuă cu extremitatea sa inferioară; înapoia lobilor glandei tiroide, de care este legat prin ligamentele tiroidiene laterale; dedesubtul limbii de care este legat prin plicile glosoepiglotice, și dedesubtul osului hioid, cu care este solidarizat prin membrana tirohioidiană. Laringele este acoperit de planurile moi ale regiunii subhioidiene, prin intermediul cărora proemină pe linia mediană, fiind ușor accesibil inspecției și palpării.
Dimensiuni
Dimensiunile laringelui sunt varibile. La nou-născut el este mic, apoi crește rapid până la vârsta de 4-5 ani, după această vârstă și până la pubertate ritmul de creștere devine mai lent ca mai apoi să crească din nou rapid până la 20-25 ani.
Conformație exterioară
Laringele are forma unui trunchi de piramidă triunghiulară cu baza mare orientată in sus și cu baza mică orientată in jos. Laringele prezintă :
-bază mare;
-bază mică;
-două fețe laterale;
-o față posterioară;
-o margine anterioară;
-două margini posterioare.
Baza mare a laringelui este orientată în sus și este reprezentată de aditusul laringian. Acest aditus este un orificiu prin care faringele comunică cu cavitatea laringelui în timpul procesului de respirație și anume în momentul inspirului aerul trece din faringe în laringe iar in expir, invers, din laringe in faringe. Aditusul este delimitat :
-anterior, de epiglotă care este îndeajuns de ridicată pentru ca fața ei anterioară sau linguală să poată fi examinată atunci când limba este apăsată în jos. În timpul examinării se poate observa o fosetă transversală ce separă epiglota de limbă și care este străbătută de o plică mediană și două plice laterale.
-posterior, aditusul este delimitat de relieful celor două cartilaje aritenoide și a celor două cartilaje corniculate. Cartilajele corniculate proemină și formează trabeculul corniculat. Între cele două cartilaje aritenoide se află incizura interaritenoidiană.
-lateral, se află plicile ariepiglotice care sunt formate din câte o cută a tunicii mucoasă și care unesc aritenoizii cu epiglota.
În grosimea plicelor se află cartilajul cuneiform, mușchiul ariepiglotic și ligamentul ariepiglotic.
Baza mică sau vârful laringelui, este formată de marginea inferioară a cartilajului cricoid. Fețele antero-laterale sunt formate, de sus în jos, de : membrana tiroidiană, lamele cartilajului tiroid, ligamentul cricotiroidian, arcul cartilajului cricoid și ligamentul cricotraheal.
Sunt parțial acoperite de glanda tiroidă și de planurile moi subhioidiene. Spre suprafață se mai găsesc fascia cervicală, platisma și pielea.
Fața posterioară a laringelui proemină în laringofaringe; între ea și fețele laterale ale faringelui se află, de fiecare parte, câte un șanț și anume șanțul laringo-faringian care este mărginit superior de plica faringo-epiglotică iar inferior se pierde pe esofag.
Superior, șanțul laringo-faringian este ridicat de nervul laringeu superior, care realizează o plică și anume plica laringelui.
Fața posterioară a laringelui este alcătuită de cartilajele corniculate și aritenoide, de lama cartilajului cricoid și de ligamentul cricotraheal. Cartilajele sunt acoperite de mușchii posteriori ai laringelui și apoi de mucoasa faringiană.
Marginea anterioară a laringelui rezultă prin unirea celor două fețe antero-laterale și proemină mai ales la locul de unire al lamelor cartilajului tiroid; această margine proeminentă poartă denumirea de proeminența laringelui (mărul lui Adam). Este acoperită de planurile superficiale ale regiunii subhioidiene.
Marginile posterioare sunt alcătuite de marginile posterioare ale celor două lame ale cartilajului tiroid și realizează raporturi cu mănunchiurile vasculo-nervoase ale gâtului.
Conformație interioară
Cavitatea laringelui comunică superior cu faringele și inferior cu traheea.
Comunicarea superioară cu faringele se realizează prin aditusul faringian care este delimitat anterior de către epiglotă, posterior de incizura interaritenoidiană și lateral de plicele ariepiglotice.
Inferior, cavitatea laringiană se continuă liber și larg cu traheea, loc pe unde pot pătrunde corpii străini. Prezența intracavitară a plicelor laringiene, vestibulare și vocale împart cavitatea în trei etaje și anume :
a) etajul supraglotic ( vestibulul laringian ) ;
b) etajul glotic (cavitatea intermediară a laringelui ) ;
c) etajul infraglotic.
a) etajul supraglotic sau vestibulul laringelui are forma unei pâlnii cu vârful în jos și se află cuprins între aditusul laringian și marginile mediale ale plicelor vestibulare. Țestutul elastic al acestui etaj se găsește în submucoasă, este bine reprezentat și poartă denumirea de membrană cvadrangulară și se întinde superior între epiglotă și plicile ariepiglotice, iar inferior ajunge până la nivelul plicilor ventriculare sau vestibulare. Toate structurile acestui etaj se îngustează inferior.
b) etajul mijlociu se mai numește și etajul glotic și este poziționat între marginile mediale ale plicelor vestibulare și marginile mediale ale plicelor vocale care se continuă înapoi cu procesele vocale ale cartilajelor aritenoide și de care sunt separate prin fanta glotică. Această fantă prezintă două porțiuni și anume: o porțiune anterioară sau intermembranoasă și una posterioară sau intercartilaginoasă.
Plicile vestibulare:
Sunt două plici orientate în sens antero-posterior care se întind de la unghiul intern al cartilajului tiroid al laringelui până la fața antero-laterală a cartilajelor aritenoide, ele au o grosime maximă de 4 mm și sunt situate deasupra plicilor vocale și paralele cu acestea.
Plicile vocale (corzi vocale) :
Sunt mai voluminoase și se întind de la unghiul cartilajului tiroid la apofiza vocală a bazei cartilajului aritenoid.
Fiecare plică vocală are o față superioară, spre ventriculul laringian; o față inferioară spre etajul infraglotic; o margine aderentă la nivelul plicii tireoepiglotice; și o margine liberă mobilă, intracavitară ce delimitează partea strâmtorată rima glotidis. Între corzile vocale și fața medială a cartilajelor aritenoide se află glota care datorită pereților ce o delimitează va avea două porțiuni:
1) porțiunea interligamentară, între corzile vocale cu aspectul unui triunghi isoscel, a cărei bază este de 5 mm, iar înălțimea triunghiului va fi până la 20-25 mm și care nu are în permanență aceleași dimenisuni deoarece prin îndepărtarea corzilor vocale în fonație sau respirație cavitatea se mărește;
2) glota cartilaginoasă, mai fixă, între cartilajele aritenoide, și care in repaus are forma patrulateră, cu mențiunea că în momentul în care se îndepartează cartilajele aritenoide poate deveni trapezoidală sau triunghiulară în momentul apropierii acestora.
Tot la nivelul etajului glotic și anume pe pereții laterali se pot observa ventriculii laringelui care sunt delimitați de plica vestibulară și cea vocală de aceeași parte. Au fost descriși de către Morgani și au dimensiuni diferite, uneori se întind în fund de sac printre elementele regiunii laterale a gâtului, această prelungire purtând numele de apex ventriculii (apendicele ventricular/ vârful ventriculului). Acești venticuli au rol în respirație dar și în fonație acționând ca și cavități de rezonanță .
c) etajul inferior sau cavitatea infraglotică are forma unei pâlnii cu vârful în sus și se află situat între plicele vocale și marginea inferioară a cartilajului cricoid.
Structura laringelui
A. Scheletul cartilaginos și fibros al laringelui
Scheletul cartilaginos al laringelui este alcătuit din 11 cartilaje și anume : 3 cartilaje neperechi și 4 cartilaje perechi.
Cartilajele neperechi sunt : tiroid, cricoid, epiglotă .
Cartilajele perechi sunt : aritenoide, corniculate, cuneiforme, sesamoide.
CARTILAJUL TIROID
Este cel mai mare dintre cartilajele laringelui fiind format din două lame care se unesc pe o muchie anterioară și care sunt delimitate superior de către incizura tiroidiană superioară și inferior de incizura tiroidiană inferioară.
La bărbați, cele două lame fuzionează aproximativ la 90 de grade, cartilajul tiroid fiind mai proeminent și purtând denumirea de ,, mărul lui Adam”, la femei această proeminență lipsește și fuziunea are loc la aproximativ 120 grade.
La nivelul marginii superioare, cele două lame nu fuzionează complet, pe linia mediană aflându-se incizura tiroidiană. Fiecare lamă prezintă pe fața sa posterioară 2 coarne : unul superior și unul inferior.
Cornul superior se află în raport cu marele corn al hioidului prin intermediul ligamentului lateral tirohioidian care poate conține uneori cartilajele triticee. La nivelul acestui corn se poate observa o protuberanță ce poartă denumirea de tubercul superior. La 1 cm superior de tuberculul superior trec artera laringiană superioară, nervul laringeu superior și limfaticele asociate, la acest nivel realizându-se anestezia transcutanată a laringeului superior.
Cornul inferior se articulează cu fațeta cartilajului cricoid ducând la formarea articulației crico-tiroidiene care este o articulație de tip sinovial ce permite rotația cartilajului cricoid și care variază in funcție de tensiunea de la nivelul corzilor vocale.
Foarte importantă este relația corzilor vocale cu cartilajul tiroid. Comisura anterioară a corzilor vocale se gășeste la jumătatea distanței dintre incizura tiroidiană și marginea inferioară a cartilajului tiroid.
Cartilajul tiroid este acoperit de o peliculă groasă de pericondru cu excepția comisurii anterioare unde se găsesc 5 ligamente și anume: ligamentul median tiro-epiglotic, ligamentele vestibulare bilaterale ( corzile vocale false), ligamentele vocale bilaterale ( corzile vocale adevărate ) .
CARTILAJUL CRICOID
Este un cartilaj cu formă de inel cu pecete, pecetea fiind localizată posterior. Este singura structură a laringelui ce înconjoară complet calea respiratorie și are un rol major în realizarea funcției laringelui.
Marginea sa inferioară este aproape orizontală și este atașată de primul cartilaj traheal prin intermediul ligamentului crico-traheal. La nivelul feței posterioare a cricoidului se inseră mușchii cricoaritenoizi posteriori ce sunt separați de o linie mediană și care îndeplinesc funcția de abducție a corzilor vocale. La nivelul liniei mediane, sunt atașate și două fascicule a fibrelor longitudinale ale musculaturii esofagului. La nivelul marginii superiare a pecetei cricoidului se află cartilajele aritenoide. Ȋntre marginea inferioară a cartilajului tiroid și marginea superioară a cartilajului cricoid se află membrana cricotiroidiană care va fi incizată în cazul unei cricotirotimii de urgență.
CARTILAJUL EPIGLOTIC
Are o structură elastică fiind situat antero-posterior și asemănându-se cu o frunză. Funcționează ca o supapă împotriva pătrunderii la nivelul căilor respiratorii inferioare a alimentelor înghitție. Ȋn timpul deglutiției, laringele este ridicat antero-superior iar epiglota este împinsă spre baza limbii și determină acoperirea orificiului superior a laringelui.
Epiglota poate fi împărțită în două porțiuni: porțiunea suprahioidiană care este liberă atât pentru fața laringiană cât și pentru fața linguală și porțiunea infrahioidiană care este liberă numai la nivelul feței laringiene. Această față conține o mică protuberanță ce poartă denumirea de tubercul. Între fața anterioară, membrana tiroihioidiană și cartilajul tiroid există o bursă grăsoasă la nivelul spațiului preepiglotic ce poate fi sediul unor edeme, flegmoane sau abcese preepiglotice.
CARTILAJELE ARITENOIDE
Sunt cele mai voluminoase cartilaje perechi, de forma unor piramide triunghiulare, fiind situate superior de lama cartilajului cricoid. Mișcările acestor cartilaje și a corzilor vocale atașate lor permit realizarea diferitelor funcții ale laringelui. Fețele antero-laterale primesc ligamentele vestibulare dar și muschiul tiroaritenoid și muschiul vocal. Fața posterioară primește inserții musculare, iar în porțiunea medială se observă ligamentul posterior cricoaritenoid. La nivelul apexului cartilajelor aritenoide se găsesc cartilajlele corniculate.
Gegenbauer și alti autori pun la îndoială originea branhială a cartilajelor aritenoide. Ele s-ar forma prin impregnarea țesutului conjunctiv local cu săruri calcare. Prin tracțiuni puternice cartilajele se pot fractura.
CARTILAJELE CORNICULATE
Sunt două cartilaje elastice, mici, fiind situate la vârful cartilajelor aritenoide. Se mai numesc și cartilajele lui Santorini.
CARTILAJELE CUNEIFORME
Sunt două cartilaje mici care uneori pot lipsi fiind dispuse sub un grup de glande, în plicile ariepiglotice.
CARTILAJELE SESAMOIDE
Se află la extremitățile plicilor vocale, în vecinătatea inserției tiroidiene și a procesului vocal.
Din punct de vedere a structurii fibroase, laringele este alcătuit, de la interior spre exterior din următoarele tunici :
Tunica mucoasă este delimitată superior de către mucoasa laringelui și a limbii iar inferior de către mucoasa traheală. Are culoare roz, cu excepția marginilor mediale ale plicelor vocale , unde este de culoare albă .
Tunica submucoasă este formată din țesut conjunctiv lax puțin abundent, cu excepția plicelor aritenoepiglotice, unde pot apărea fenomene de edem glotic însoțite de dispnee sau chiar asfixie datorate unor puternice reacții alergice.
Tunica fibro-elastică este cea care determină configurația interioară a laringelui dar și rezonanța acestuia , fiind alcătuită din două segmente și anume :
-segmentul superior care corespunde vestibulului laringian și care este alcătuit din două membrane patriunghiulare care prezintă pe marginile lor superioare ligamentul aritenoepiglotic. Ele trec pe fața profundă a lamei cartilajului tiroid și se termină prin ligamentul vestibular.
-segmentul inferior este reprezentat de conul elastic și a căui bază este constituită de ligamentul cricotraheal care se continuă în sus cu ligamentul cricotiroidian.
B. Articulațiile laringelui
Se spune că aritenoidele prin articulația lor cu lama cricoidului, domină, sub influența contracției musculare, întreaga mobilitate a laringelui, mai ales a plicilor vocale.
1. Articulația cricoaritenoidiană este o articulație mobilă având fața aritenoidiană mai mică decât cea cricoidiană. La om fețele articulare sunt secțiuni de cilindru gol pe aritenoide și plin pe lama cricoidului, forma lor condiționând trei tipuri de mișcări și anume:
-mișcări de rotație în jurul axului longitudinal;
-mișcări de alunecare în lungul aceluiași ax;
-mișcarea de rotație în jurul axului vertical al cartilajului aritenoid.
Capsula articulației se prinde pe cele două cartilaje și prezintă ca mijloc de întărire ligamentul cricoaritenoidian posterior care are o structură elastică și se prinde cu un capăt pe fața posterioară a lamei cricoidului și cu altul pe marginea medială și inferioară a cartilajului aritenoid. Principalele mișcări ale acestei articulații sunt adducția și abducția glotei.
2. Articulația cricotiroidiană este situată între coarnele inferioare ale tiroidului și cartilajul cricoid și se caracterizează fie prin mișcări în direcție anterioară a cartilajului tiroid, cartilajului cricoid rămânând fix, fie prin mișcări în direcție posterioară a lamei cricoidiene, a cartilajelor aritenoide, cartilajul tiroid rămânând fix.
Capsula acestei articulații este laxă, fiind întărită de ligamentul cricotiroidian.
3. Membrana tirohioidiană este situată între cartilajul tiroid și osul hioid și prezintă în structura sa fibre elastice, fiind întărită de ligamentul tirohioidian care se întinde între cornul superior al tiroidului și extremitatea posterioară a cornului mare al hioidului.
Ȋn partea superioară, membrana tirohioidiană se împarte în două lame : una anterioară care e mai subțire și care se prinde pe marginea inferioară a corpului osului hioid și una posterioară mai groasă care se prinde pe marginea superioară a corpului osului hioid. Spațiul cuprins între cele două lame este plin cu țesut adipos.
Ȋn partea laterală, membrana tirohioidiană este strabătută de către ramura internă a nervului laringeu superior și de artera laringiană superioară.
Aparatul ligamentar al laringelui
Aparatul ligamentar al laringelui este reprezentat de următoarele ligamente :
1. Ligamentul hioepiglotic are aspectul unei membrane și leagă fața interioară a epiglotei de corpul osului hioid.
2. Ligamentul cricofaringian este o formațiune fibroasă care se prinde de cartilajul corniculat și fața posterioară a lamei cricoidiene.
3. Ligamentul cricotiroidian se mai numește și ligamentul clasic ce fixează marginea inferioară a cartilajului tiroid de arcul cricoidului și este străbătut de ramura cricotiroidiană a arterei tiroidiene inferioare.
4. Ligamentul cricotraheal este situat între cartilajul cricoid și primul inel cartilaginos traheal.
5. Ligamentele vocale se întind în lungul marginii libere a plicilor vocale fixându-se cu capătul posterior pe procesul vocal al cartilajului aritenoid și cu cel anterior pe unghiul cartilajului tiroid. Ligamentele formează tendonul mușchiului vocal.
MUȘCHII LARINGELUI
Mușchii laringelui se împart în două categorii și anume : mușchi extrinseci și mușchi intrinseci.
Mușchii extrinseci sunt: mușchiul cricotiroidian și mușchiul constrictor inferior al faringelui care provin din materialul muscular al sfincterului extern al vertebratelor inferioare și sunt inervați de nervul vag. Din punct de vedere funcțional pot fi incluși în această grupă m.sternotiroidian și m.tirohioidian care sunt inervați de ramuri din ansa cervicală. Mușchiul sternotiroidian , când ia punct fix pe stern deplasează laringele inferior. Mușchiul tirohioidian când ia punct fix pe osul hioid ridică laringele în timpul faringian al deglutiției.
MUȘCHIUL CRICOTIROIDIAN
Are origininea pe arcul cartilajului cricoid și se inseră pe marginea inferioară și regiunea în vecinătatea feței externe și interne a lamei cartilajului tiroid dar și pe cornul inferior al acestuia. Prezintă mai multe tipuri de fibre și anume :
-fibrele anterioare care au o direcție verticală și care formează pars recta;
-fibrele laterale care au o direcție oblică și care formează pars obliqua;
-fibre care se prind pe glanda tiroidă devenind un ridicător al ei.
Acest mușchi este inervat de ramura externă a nervului laringeu superior.
Acțiunea mușchiului :
-când ia punct fix pe cartilajul tiroid, el ridică arcul cricoidului, apropiindu-l de cartilajul tiroid.
-când ia punct fix pe arcul cricoidian, realizează bascularea înainte a cartilajului tiroid.
Lermoyez a denumit acest mușchi ,, muschiul cântatului “, Grossman comparându-l cu arcușul și cu mâna violonistului.
S-au făcut cercetări pe viu, prin laringoscopie și s-a ajuns la concluzia că acest mușchi ar avea un rol foarte important în creșterea tensiunii plicilor vocale și de aici denumirea de mușchi tensor al plicilor vocale.
Mușchii intrinseci provin din sfincterul muscular intern al laringelui și sunt inervați de nervul laringeu inferior care este ramura terminală a nervului laringeu recurent. Din punct de vedere funcțional ei se clasifică în mușchi abductori , mușchi adductori și muschii tensori ai plicilor vocale.
MUȘCHIUL CRICOARITENOIDIAN POSTERIOR
Se mai numește și mușchiul funcției respiratorii al laringelui și este singurul mușchi abductor având originea pe fața posterioară a lamei cartilajului cricoid și inserția pe marginea posterioară și laterală a procesului muscular al cartilajului aritenoid.
Fibrele acestui mușchi sunt dispuse în două straturi și anume unul superficial și unul profund care reprezintă masa musculară principală a acestuia.
Prin contracție el trage posterior și in jos procesul muscular ducând la deschiderea largă a glotei.
Paralizia unilaterală a acestui mușchi duce la tulburări de fonație (voce bitonală ) și de respirație.
MUȘCHIUL CERATOCRICOIDIAN
Ȋși are originea pe cornul inferior al tiroidului și inserția pe marginea inferioară a cartilajului cricoid.
MUȘCHIUL CRICOARITENOIDIAN LATERAL
Ȋși are originea în partea superioară a marginii laterale a arcului cartilajului cricoid și se inseră în partea anterioară a procesului muscular al aritenoidului.
Acțiunea sa este de tragere a procesului muscular anterior și în jos astfel încât apropie procesele vocale până la contactul lor.
Este inervat de către nervul laringeu inferior.
MUȘCHIUL ARITENOIDIAN OBLIC
Ȋși are originea pe fața posterioară a procesului muscular a aritenoidului si se inseră pe vârful cartilajului aritenoid de partea opusă .
Acțiunea lui se exercită prin contracția părții intercartilaginoase a glotei.
MUȘCHIUL ARITENOIDIAN TRANSVERS
Ȋși are originea și inserția pe fețele posterioare ale cartilajelor aritenoide.
Ca și muschiul aritenoidian oblic , el contractă partea intercartilaginoasă a glotei.
MUȘCHIUL ARIEPIGLOTIC
Se află la nivelul plicilor ariepiglotice și se prinde la nivelul cartilajului aritenoid și se inseră pe marginea laterală a cartilajului epiglotic.
MUȘCHIUL TIROEPIGLOTIC
Ȋși are originea pe fața internă a unghiului și lamei cartilajului tiroid și se inseră pe epiglotă și membrana cvadrangulară .
MUȘCHIULTIROARITENOIDIAN
Ȋși are originea pe fața internă și a lamei cartilajului tiroid și inserția pe procesul muscular și fata laterală a cartilajului aritenoid.
Ca și actiune , el contractă glota.
MUȘCHIUL VOCAL
Ȋși are originea pe fața internă a unghiului cartilajului tiroid și inserția pe procesul vocal și fovea oblonga a cartilajului aritenoid.
El prezintă două părți și anume :
-mușchiul tirovocal iși are originea pe cartilajul tiroid și inserția fibrelor scurte în partea anterioară a plicilor vocale iar ale celor lungi în procesul vocal al cartilajului aritenoid. Acțiunea lui este de tragere a plicii vocale înainte și lateral.
-mușchiul arivocal iși are originea pe procesul muscular și pe cel vocal al aritenoidului și se inseră la nivelul plicii vocale. Acțiunea lui este de tragere a plicii vocale în jos și posterior.
Mușchiul vocal este inervat de către nervul laringeu inferior.
VASCULARIZAȚIA LARINGELUI
Este constituită din trei perechi de artere și anume :
-artera laringiană superioară are calibrul cel mai mare si provine din artera tiroidiana superioară.
-ramura cricotiroidiană a arterei laringiene superioare irigă mușchiul tirocricoidian și cavumul infraglotic .
-artera laringiană inferioară ia naștere dintr-o ramură glandulară posterioară a arterei tiroidiene inferioare.
Venele drenează sângele către trunchiurile venoase ale glandei tiroide. Vena laringiană superioară drenează sângele din tot laringele și se varsă în vena jugulară internă și câteva ramuri mici drenează sângele din regiunea cartilajului cricoid și se varsă în plexul tiroidian impar.
Limfaticele drenează spre trunchiuri aflate în submucoasa faringelui și laringelui și se grupează în trei perechi de pediculi și anume :
-grupul superior colectează limfa de la nivelul vestibulului laringian și se termină în nodurile limfatice cervicale profunde.
-grupul antero-inferior colectează limfa de la nivelul glotei și a porțiunii anterioare a cavității infraglotice și se termină în nodurile limfatice traheale și în nodul prelaringian (Engel), a cărui adenopatie reprezintă un semn patognomonic în procesele inflamatorii sau tumorale ale laringelui.
-grupul postero-inferior colectează limfa din porțiunea posterioară a cavității infraglotice și se varsă în nodurile traheale din jurul nervului laringeu recurent.
INERVAȚIA
Este asigurată de către nervul vag prin cele două ramuri ale sale și anume :
-nervul laringeu superior este ram din nervul vag și inervează mușchiul cricotiroidian și mucoasa laringelui până la nivelul plicilor vocale.
-nervul laringeu inferior (nervul recurent ) inervează toți muschii intrinseci ai laringelui , cu excepția mușchiului cricotiroidian și senzitiv mucoasa cavumului infraglotic până la nivelul celui de-al IV-lea cartilaj traheal. El emite un ram senzitiv care se anastomozează cu nervul laringeu superior, formând ansa lui Galien.
II. FIZIOLOGIA LARINGELUI
FIZIOLOGIA LARINGELUI
1. Funcția respiratorie a laringelui
Laringele reglează respirația prin două tipuri de mecanisme și anume : mecanismul mecanic și mecanismul biochimic.
Cel mecanic se realizează prin închiderea și deschiderea glotei sub acțiunea mușchilor abductori și adductori ai corzilor vocale și asigură debitul de aer necesar organismului.
Reglarea mișcărilor corzilor vocale este realizată de centrul respirator bulbar care controlează mișcările respiratorii involuntare din timpul somnului și narcozei și de un centru cortical, care supraveghează mișcările respiratorii voluntare din timpul fonației.
Mecanismul biochimic influențează activitatea centrului respirator inferior prin cantitatea de CO2 din sânge. Când nivelul de CO2 este crescut, glota se deschide la maxim pentru a asigura pătrunderea O2 în organism.
Prin aceste două mecanisme se asigură constanța reacției sangvine în toate fazele respirației și se menține echilibrul acido-bazic al sângelui și țesuturilor.
2. Funcția fonatorie a laringelui
Este o funcție cu rol important în viața socială deoarece asigură limbajul, ce este mijlocul de comunicare dintre oameni.
Ȋn urma vibrației corzilor vocale se produce un sunet de bază care este amplificat de camerele de rezonanță ale gurii, faringelui și nasului și transformat în vorbire de către faringe, limbă, buze, dinți.
Realizarea vocii necesită 3 componente și anume :
-o forță ce pune în acțiune mecanismul fonator reprezentată de plămân și de mușchii toracici ;
– un mod de realizare a vibrațiilor sonore ce se produce prin intermediul corzilor vocale ;
-un spațiu de rezonanță ce este reprezentat de vestibulul laringian, faringe, cavitate nazală, cavitate bucală și cutia toracică ;
Ȋn timpul fonației, are loc o închidere și deschidere ritmică a glotei , datorită coloanei de aer sub presiune ce apare, instalându-se vibrațiile sonore. Corzile vocale se apropie una de alta prin intermediul mușchilor adductori ai laringelui, iar prin contracția mușchilor abductori ai laringelui apar vibrațiile de la nivelul marginii interne a corzilor vocale.
Alterarea funcției fonatorii a laringelui produce sindromul fonator sau vocal caracterizat prin modificarea timbrului și a intensității vocii, sub formă de disfonii. Există mai multe tipuri de voci și anume : voce voalată, voce aspră, voce bitonală, voce stinsă, voce lemnoasă, voce eructantă. Cauzele disfoniilor sunt multiple și anume : eforturi vocale, mutația vocii la pubertate, inflamații acute și cronice ale laringelui, traumatisme și corpi străini intralaringieni, tumori și paralizii ale corzilor vocale ori tulburări funcționale ale corzilor (dischinezii).
3. Protecția căilor aeriene inferioare
Se exercită în momentul deglutiției, când coroana laringelui se strânge, glota se închide, respirația se oprește și întregul organ vocal se ridică sub baza limbii, împiedicând pătrunderea lichidelor, alimentelor și corpilor străini în trahee și bronhii. Exagerarea reflexului determină producerea laringospasmului. Ȋnchiderea epiglotei se realizează în trei etape :
a) în prima etapă orificiul superior al laringelui este contractat prin colapsul faldurilor ariepiglotice ;
b) în a doua etapă corzile vocale sunt apropiate ;
c) a treia etapă are loc la nivelul corzilor vocale adevărate care funcționează ca o valvă și oferă cel mai important nivel în ceea ce privește protecția căilor aeriene inferioare.
Laringospasmul apare când stimularea nervului laringeu superior determină o adducție prelungită. Acest răspuns se menține și după îndepărtarea stimulului, iar din punct de vedere clinic se întâlnește în timpul intubației sau detubației orotraheale sau dupa manipularea căilor respiratorii.
4. Funcția de tuse și de expectorație
Pentru realizarea tusei, glota se închide forțat, fapt ce determină creșterea presiunii intratoracice, după care aerul este expulzat brusc, glota deschizându-se și secrețiile fiind antrenate și eliminate. Dacă glota nu s-ar închide, nu s-ar putea realiza o astfel de presiune prin acumularea aerului, secrețiile nemaiputând fi eliminate.
5. Funcția de reglare a presiunii intratoracice și de circulație a sângelui
Datorită variațiilor de presiune ce apar la nivelul cutiei toracice în timpul inspirului și expirului, circulația sanguină intratoracică suferă modificări în sensul că în momentul inspirului, când presiunea este negativă, cutia toracică se comportă ca o pompă ce aspira sângele în vasele mari intratoracice. Dacă închiderea glotei este modificată prin diferite procese patologice, apare staza vasculară.
6. Funcția de fixare toracică
Pentru realizarea unor eforturi fizice mari este necesar sprijinul membrelor superioare prin intermediul centurii scapulare pe cutia toracică. Acest lucru se poate realiza doar prin rigidizarea cutiei toracice, ce apare în urma unui inspir profund, urmat de închiderea glotei. De asemenea, prin închiderea glotei, se reușeste creșterea presiunii intraabdominale, presiune ce este necesară pentru realizarea defecației sau nașterii pe cale naturală. Dacă glota nu se închide, diafragmul este mobilizat în sus de contracția mușchilor abdominali fără realizarea presiunii necesare.
III. FIZIOPATOLOGIA LARINGELUI
FIZIOPATOLOGIA LARINGELUI
1. Durerea este unul din principalele simptome ce apar în diverse patologii cum ar fi în procesele patologice localizate pe epiglotă și pliurile ariepiglotice (tumori ulcerate, TBC, corpi străini, herpes, flegmoane, pericondrită, artrită crico-aritenoidiană ), ea putând fi continuă sau discontinuă fiind provocată de tuse, vorbit sau deglutiție. Ea poate iradia ducând la otalgia reflexă. Ȋn patologia inflamatorie laringiană, durerea este continuă și se accentuează în momentul deglutiției. Ȋn cazul unei nevralgii de laringeu superior, sediul durerii este indicat de bolnav și anume la nivelul cornului mare al osului hioid.
2. Disfonia este cel mai frecvent întâlnită în patologia laringiană, poate fi cauzată de o patologie a corzilor vocale sau de o patologie miogenă ce afectează mușchii implicați în motilitatea corzilor vocale sau neurogenă afectând nervii ce deservesc diferite structuri a aparatului fonator.
Cauzele disfoniei sunt multiple :
-afecțiuni inflamatorii acute : laringite acute, alergice, profesionale ;
-afecțiuni inflamatorii cronice : laringită cronică specifică (TBC, sifilis), laringită cronică nespecifică ;
-patologie tumorală benignă sau pseudotumorală ;
-patologie tumorală malignă ;
-compresiune extrinsecă reprezentată de adenopatie, o formațiune esofagiană, o formațiune la nivel tiroidian;
-consecutiv tiroidectomiei prin lezarea nervului recurent;
-patologie tumorală malignă de vecinătate ce afectează nervul recurent bilateral ;
-patologii asociate cu paralizie de nerv recurent din afecțiuni cerebrovasculare precum: sindromul Schmidt ( hemiplegie velolaringiană + paralizia nervului spinal extern + afectarea mușchiului trapez și a mușchiului sternocleidomastoidian ), sindromul Avelis reprezentat de hemiplegia velolaringiană, sindromul Jackson ( sindromul Schmidt + paralizia nervului hipoglos ), sindromul de gaură ruptă posterioară cu paralizia nervilor IX , X , XI , XII.
3. Tusea
Reprezintă un act reflex la care participă laringele prin obstrucția lumenului și deschiderea bruscă a glotei atunci când presiunea pulmonară a crescut suficient. Apare consecutiv iritației de la nivelul mucoasei peretelui posterior al laringelui și poate fi uscată și umedă în funcție de patologia asociată.
Cea uscată apare în laringite, tumori iar cea umedă in traheo-bronșite . Tusea lătrătoare care este o tuse spasmodică se găsește în laringita subglotică și în crupul difteric.
4. Afonia , fonastenia
Afonia reprezintă pierderea completă a tonalității vocale și apare în TBC , lues, diplegiile mușchilor adductori ai corzilor vocale. Afonia totală sau mutismul este de natură psihogenă și apare în isterie sau traume psihologice.
Fonastenia reprezintă oboseala vocii vorbite după eforturi vocale minime și este consecința unei miozite a mușchiului vocal după laringite prelungite sau supraefort fonator .
5. Vocea bitonală
Se datorează unei interferențe vibratorii între cele două corzi vocale și apare mai ales in cazul apariției nodulilor vocali și în paralizia unilaterală de coardă vocală.
6. Dispneea laringiană
Dispneea laringiană este descrisă de bolnav ca o necesitate de a se ridica în sezut cu extremitatea cefalică în extensie , pe când în dispneea de cauză bronhopulmonară capul bolnavului este flectat.
Cele mai frecvente patologii ce determină dispnee laringotraheală sunt :
-malformațiile laringiene : glota palmata, chiste juxtralaringiene;
-corpi străini laringieni;
-traumatisme;
-inflamații acute : laringita acută edematoasă subglotică, crupul difteric, alergia;
-inflamații cronice: TBC, lues, sclerom, lepra, ozenă;
-tumori benigne : polipi mari, papilomatoza;
-tumori maligne : neoplasmul laringian;
-spasmele laringiene;
-factori externi : compresia timusului la copil, tumori tiroidiene, adenopatii cervicale, celulita cervicală .
Tabloul clinic al dispneei laringiene :
Semne majore :
-bradipneea inspiratorie;
-coborârea laringelui în inspir;
-tirajul suprasternal și supraclavicular
Semne minore :
-disfonia;
-cornajul sau stridorul este mai accentuat în inspir și este produs de aerul care trece prin porțiunea strâmtată;
-tirajul intercostal;
-poziția capului în hiperextensie;
-pulsul paradoxal Kussmaull;
-apnee auscultatorie mai ales la baza plmămânului;
-cianoza feței și staza venelor cervico-faciale care apar turgescente;
Evoluția și diagnosticul dispneei laringiene
Dispneea prezintă două faze și anume :
-faza compensată în care pacientul este bine colorat dar agitat
-faza decompensată care se poate instala în orice moment și care este însoțită de hipercapnee (tegumente roșii calde, vasodilatație periferică , creșterea presiunii parțiale a CO2) , apoi apare anoxia (cianoza) . Respirația devine tahipneică, superficială, apare apatia, somnolența, coma și exitus prin asfixie mecanică.
Diagnosticul dispneei trebuie realizat rapid, in orice condiții, când este posibil se face și diagnosticul etiologic, completat cu examenele biochimice sanguine.
La copil se face un diagnostic diferențial între dispneea laringiană și cea pulmonară pentru a evita greșelile terapeutice.
7. Traheostomia
Reprezintă o intervenție chirurgicală în care se scurtcircuitează căile respiratorii superioare ( supratraheale) cu ajutorul unei canule speciale introduse în trahee printr-o ,, stomă " creată chirurgical, pentru a realiza o comunicare între cavitatea traheală și aerul atmosferic, permițând astfel ventilația.
Scopul intervenției îl constituie crearea unei derivații respiratorii , atunci când respirația nu se mai poate realiza pe calea laringelui.
Prin această derivație orificiul glotic ( care realizează gradientul presional din cavitatea traheală ) este scurtcircuitat, presiunea intratraheală din timpul inspirului devenind egală cu cea din expir, și implicit, gradientul presiunii intrapleurale din timpul celor două faze este pensat .
Indicațiile traheostromiei :
-dispneea acută sau cronică, de natură laringiană;
-timp pregătitor sau complementar în intervențiile chirurgicale laringiene;
-diminuarea spațiului mort respirator în afecțiuni grave pulmonare și când este necesară respirația asistată pe timp mai prelungit (pneumonii grave, tetanos, intoxicații cu barbiturice, plăgi toracice grave ).
Accidente și complicații :
-hemoragie prin lezarea vaselor mari sau a celor tiroidiene;
-secționarea inelului cricoidian sau a peretelui lateral al traheei ceea ce duce la dificultatea canulării sau iesirea canulei din trahee;
-emfizem mediastinal când se întârzie deschiderea traheei;
-embolie gazoasă (venele cervicale nu au valve și aspira aer când sunt deschise);
-lezarea peretelui posterior al traheei cu perforarea esofagului (incident frecvent la sugar);
-postoperator, infecția plăgii și bronșită fibrinoasă;
-stenozele laringiene – dificil de tratat.
8. Traheostomia de maximă urgență (coniotomia)
Se mai numește laringotomie intercricotiroidiană deoarece se secționează ligamentul conic intercrico-tiroidian.
Reprezintă un gest salvator imediat cu riscuri mici (sângerare mică) dar cu riscuri mai mari datorită stenozelor, disfoniilor permanente) dacă nu se desăvârșește prin metoda clasică în primele 24- max.48 ore.
Se practică când nu sunt condiții de efectuare a traheostomei clasice (lipsa de instrumentar sau de ajutoare, cunostințe chirurgicale, mediu extraspitalicesc) sau în cadrul pacienților aflați în stop respirator.
Se practică o incizie verticală/orizontală a membranei intercrico-tiroid, cu orice obiect ascuțit, până în lumenul laringian sub corzile vocale, se departează cu pensa sau degetul cele două cartilaje, și se introduce canula/tub/pasta pix, etc. pentru a ține spațiul creat deschis, transport de urgență la spital cu efectuarea traheostomei clasice și sutura celei efectuate anterior.
IV. METODE DE DIAGNOSTIC ÎN CADRUL AFECȚIUNILOR BENIGNE LARINGIENE
METODE DE DIAGNOSTIC ÎN CADRUL AFECȚIUNILOR BENIGNE LARINGIENE
1. Evaluarea clinică
a) examenul subiectiv este reprezentat de simptomatologia relatată de către pacient, în cazul patologiei laringiene principalele simptome fiind reprezentate de tuse, disfonie, durere. Pacientul trebuie întrebat de momentul debutului simptomatologiei si evoluția în timp a afecțiunii.
b) examenul obiectiv
La inspecție laringele se poate identifica la nivelul regiunii cervicale anterioare și este mai proeminent la bărbați prin intermediul cartilajului tiroid. Se poate identifica o deviere spre lateral a laringelui atunci când acesta este împins de o formațiune inflamatorie sau tumorală. Laterocervical se pot observa adenopatii proeminente, iar pe linia mediană se pot identifica chisturile de canal tireoglos.
Palparea presupune mobilizarea activă a laringelui, dar și a glandei tiroide în deglutiție, precum și palparea ariilor ganglionare laterocervicale. Se face în primă fază cu capul pacientului aflat în extensie. Există cazuri în care ganglionii prelaringieni pot fi palpați cu dificultate datorită unei expansiuni a istmului tiroidian ce acoperă cartilajul cricoid și membrana crico-tiroidiană. Palparea laterală poate produce devieri în cazul în care există o inflamație a lobului tiroidian sau dacă există o artrită cricoidiană. Apoi se pune pacientul să încline capul lateral pentru a palpa regiunea dintre laringe și mușchiul sternocleidomastoidian. Ea este o manevră importantă în cadrul traumatismelor externe cu soluție de continuitate și poate eventual indica prezența la nivelul regiunii laringiene a crepitațiilor determinate de emfizemul subcutanat.
2. Examenul radiologic
Radiografia normală faringo-laringiană, din profil la adult, examinează tiroidul, hioidul, cricoidul, epiglota și aritenoizii. Acest schelet osteo-cartilaginos se află cuprins între marginea inferioară a mandibulei în sus, claviculele cu manubriul sternal în jos și coloana cervicală posterior. Calcificările cartilajului tiroid dau o imagine diferită de la un individ la altul. Acest cartilaj este reprezentat prin cele 4 margini opace, care delimitează cele două lame laterale ale cartilajului. Marginile superioare se îndreaptă oblic în sus și înapoi și se continuă posterior cu coarnele mari până înaintea vertebrei C4. Marginile inferioare concave în jos prezintă median tuberculul tiroidian inferior. Marginile posterioare slab calcifiate sunt de cele mai multe ori invizibile (Pană).
Osul hioid se poate vizualiza prin corp și coarnele mari deoarece coarnele mici nu sunt întotdeauna vizibile iar aparatul stilohioidian apare evident doar atunci când ligamentele sunt calcificate. Cartilajul cricoid este evidențiat prin marginea sa postero-superioară și prin arcul său anterior. Osificarea aritenoizilor duce la un aspect de piramidă opacă.
3.Tomografia faringo-laringiană
Tomografia faringo-laringiană din față reprezintă examenul radiologic de elecție pentru studierea părților moi ale laringelui. La 2 centrimetri de piele se pot vizualiza toate detaliile laringelui și anume de sus în jos apar valeculele, osul hioid apoi cavitățile laringiene. Benzile ventriculare apar sub forma unor umbre triunghiulare, de-o parte și de alta acestor umbre apare câte o cavitate alungită vertical reprezintată de șanțurile piriforme și care e limitată în afară prin fața profundă a aripilor tiroidiene și prin membrana tiro-hioidiană. Pe un plan posterior, la 2,5 centrimetri profunzime benzile ventriculare dispar aproape complet și în locul lor apar regiunile supra-aritenoidiene ce au aspect triunghiular.
4. Laringoscopia indirectă
Se folosește pentru a vizualiza conformația interioară a laringelui și este bazată pe principiul reflectării imaginii laringelui într-o oglindă laringiană.
Se execută cu ajutorul luminii reflectate ce se așează în stânga bolnavului, a unui set de oglinzi laringiene de mărimi diferite (oglindă frontală, oglindă pentru laringoscopie plană sau rotundă cu diametrul de 3 cm ce va fi fixată pe un mâner cu care va face un unghi de 120 grade), a unui prelungitor pentru mânerul oglinzii de laringoscopie, a lămpii de spirt pentru încălzirea oglinzilor și a unei comprese , bucăți de tifon sau batiste curate pentru fixarea limbii bolnavului afară din gură.
Bolnavul se află în poziție șezândă, având trunchiul puțin aplecat înainte și capul în ușoară extensie. Limba bolnavului se prinde cu policele și cu degetul mediu, cu ajutorul unui tifon, iar cu indexul se ridică buza superioară pentru a se vizualiza dinții. Apoi limba se prinde cu policele deasupra și indexul sub limbă, se trage în afară, iar pentru a nu se leza frâul limbii în timpul tracțiunii, se aplică pe incisivii inferiori un tampon de vată . Oglinda încălzită anterior pentru a nu se aburi în cursul examinării prin respirația bolnavului se asează la nivelul bazei luetei. Ȋntr-o primă fază se observă baza limbii împreună cu valeculele , apoi hipofaringele împreună cu endolaringele. Ulterior, i se cere pacientului să pronunțe litera ,, I " pentru a se vizualiza mai bine vestibulul laringian, dar și mobilitatea corzilor vocale.
Vizualizarea părții posterioare a laringelui impune adoptarea poziției Killian prin care medicul stă pe scaun iar bolnavul în picioare. Pentru a vizualiza cât mai bine ventriculii lui Morgagni, rugăm bolnavul să încline capul lateral pe umărul stâng sau drept.
Există anumite cauze ce duc la imposibilitatea vizualizării endolaringelui și acestea se impart în :
a) cauze legate de pacient:
-copii sub 5 ani: manevra este dificilă, se efectuează o laringoscopie indirectă forțată apăsându-se cu o spatulă limba și aplicându-se oglinda mica laringiană pe luetă în timpul plânsului, obsevându-se în câteva clipe imaginea laringelui.
-particularități anatomice: limbă voluminoasă, gât scurt, fren lingual scurt, luetă prea lungă ; dacă pacientul prezintă o limbă voluminoasă atunci se va apăsa dorsul limbii cu degetul inelar de la mâna cu care se prinde limba. Dacă pacientul prezintă tuberculul lui Zermach prea dezvoltat și examinatorul nu poate vizualiza corect endolaringele atunci se va recurge la poziția Turck ( pacientul stă în poziție șezândă având capul în hiperextensie iar examinatorul stă în picioare
-prezența unor procese patologice: fractură de mandibulă;
-prezența unor reflexe exagerate: alcoolici, fumători etc. Ȋn acest caz, aceste reflexe se pot diminua prin badijonarea bazei limbii cu xilină 2% sau cu cocaină 5 % sau prin administrarea prin pulverizare a unei soluții anestezice în faringele bucal.
b) cauze legate de examinator :
-poziționarea incorectă a oglinzii datorită inclinării incorecte;
– aprecierea greșită a distanței, fapt ce va duce la focalizarea incorectă a lumiii.
5. Laringoscopia directă (Kirstein)
Este indicată în examinarea comisurii anterioare atunci când există o epiglotă procidentă, în controlul ventriculilor lui Morgagni sau la copiii cărora nu li se poate efectua o laringoscopie indirectă. Se execută cu ajutorul tuburilor metalice laringoscopice care se introduc în cavitatea laringiană, după ridicarea glotei și necesită obligatoriu efectuarea unei anestezii. Ȋn timpul acestei manevre se pot unele accidente cum ar fi ruperea incisivilor, lezarea mucoasei bazei limbii chiar și o sincopă respiratorie sau cardiacă, cele din urmă fiind cazuri excepționale. Este contraindicată la persoanele hipertensive, la cele cu insuficiență cardiacă decompensată sau la cele cu stenoze laringiene accentuate și care nu au fost traheotomizate.
Laringoscopia directă suspendată autostatică este superioară laringoscopiei directe deoarece are avantajul că directoscopul se fixează în hipofaringe cu ajutorul unui sistem de sprijin pe toracele bolnavului, acest sistem de sprijin fiind reprezentat de o masă așezată deasupra toracelui bolnavului. Ȋn acest mod, endoscopistul are mâinile libere pentru a realiza diferite manevre la nivelul laringelui. La laringoscoapele suspendate se pot atașa și aparate pentru fotografiat leziunile laringelui dar și microscopul chirurgial pentru examinarea laringelui.
Microlaringoscopia directă poate pune în evidență leziuni minime care se depistează greu cu ochiul liber, fiind executată în condiții optime prin curarizare și anestezie generală sau neuroleptanalgezie asociată cu anestezie locală. Anestezia generală se realizează fie pe cale intravenoasă cu 10 minute înaintea endoscopiei, atunci când se administrează Atropină, un tranchilizant ( Diparcol, Valium etc.) și un analgezic, fie cu o oră înainte, realizându-se pe cale intramusculară. Anestezia generală prezintă numeroae avantaje printre care : securitatea ventilației, permite o laringoscopie în suspensie ușor de realizat, evitarea scurgerii de sânge in trahee prin prezența sondei cu balonet. Sondele de intubație prezintă mai multe inconveniente printre care imposibilitatea verificării mobilității coardelor vocale și îngreunarea diferitelor proceduri pe corzi și pe comuisura posterioară. Atât în cursul anesteziei generale cât și în cursul neuroleptanalgeziei se poate aplica un cateter adaptat la laringoscop pentru introducerea oxigenului sub presiune in trahee însă trebuie avută mare, mare grijă la evitarea injectării de oxigen atunci când se închid corzile vocale pentru a nu produce suprapresiune intrapulmonara care este extrem de periculoasă. Acest cateter are avantajul că permite deplasarea cu aspiratorul de partea opusă, prin acest mod putându-se efectua cele mai fine și cele mai lungi intervenții endolaringiene. Neuroleptanalgezia la adult se face cu o soluție alcătuită din 5 mg Palfium și 10 mg Droleptan diluate în 10 cc apă distilată, soluție ce va fi injectată treptat monitorizându-se în același timp pulsul, tensiunea arterială și amplitutidea respirației bolnavului. Are avantajul posibilității verificării mobilității corzilor vocale fără nici o intubație. Se pulverizează xilocaină la baza limbii, pe epiglotă și la nivelul glotei iar după 20 de minute se introduce laringoscopul împreună cu administrarea de oxigen prin intermediul unei sonde nazale. După terminarea procedurii, bolnavul va fi supravegheat încă 24 de ore până la revenirea completă a reflexelor. Deoarece laringoscopia directă clasică se execută cu dificultate la copiii mici din cauza agitației și a hiperreflectivității regiunii de examinat, se va efectua microlaringoscopia cinematografică. Sub anestezie generală pe cale intravenoasă sau prin inhalație de Fluothane, se introduce endoscopul fără luciu de mărime potrivită, până la șanțul glosoepiglotic fără să se încalce epiglota, pentru a nu schimba nimic din poziția elementelor laringelui. Apoi aparatura de filmat și de televizat a lui Garcia-Ibanez va fi atașată la microscopul chirurgical Zeiss și se va mânui ușor de la o pedală (pelicula care dă cele mai bune rezultate este Kodachrome II). Ȋn caz că va fi necesară o aspirație, o biopsie, extracția unui corp străin, eventual o intubație, se vor folosi lentile cu distanță focală de 275-300 mm, care vor permite mânuirea instrumentarului.
Pentru așezarea bolnavului într-o poziție cât mai potrivită pentru endoscopia autostatică, se va atașa o tetieră tip Haslinger de masa de examinat, care va permite deplasarea capului în sens vertical și lateral. Directoscopul poate fi de mai multe tipuri . Cel mai potrivit pare cel conceput de Kleinsasser, cu partea inferioară plată pentru a nu leza arcada dentară, fiind sprijinit pe mai mulți dinți și având partea superioară bombată, tubul are forma unui tunel. Capătul distal este larg, cu partea superioară mai ridicată pentru a se vizualiza bine comisura anterioară. Sistemul de suspensie atașat la directoscop, este bine să se sprijine pe o masă de instrumente așezată deasupra toracelui bolnavului și nu pe toracele bolnavului. Cel mai simplu și practic directoscop autostatic este cel Portmann-Pardes. Introducerea directoscopului se face cu grijă pentru a nu se atinge buza superioară și limba între arcadă și tub, până se ajunge la glotă. Tubul se introduce cu multă dificultate în prezența unei arcade dentare proeminente sau a unei hipertrofii a limbii, unui laringe prea jos sau a unei redori a cefei.
Endoscopistul în poziție șezândă plasează microscopul auricular cu obiectivul în dreptul directoscopului. Pentru a putea mânui diferite microinstrumente, este necesar ca între directoscop și obiectivul microscopului să fie o distanță de 23-40 cm, ceea ce se poate realiza prin atașarea la microscop a unor lentile cu focarul de 235 până la 400 mm. Cu astfel de microscop se pot și fotografia, filma sau televiza, diferite leziuni ale laringelui.
Primul element anatomic care se examinează cu directoscopul autostatic este epiglota, înainte de a o încărca. Se explorează fața anterioară, marginea liberă a epiglotei, valeculele și fața laringiană prin apăsarea pețiolului epiglotei. După încărcarea epiglotei, apare în ansamblu vestibulul laringian și glota. Pentru a controla cât mai bine comisura anterioară, se apasă din afară pe cartilajul tiroid. La examenul comisurii posterioare, în care este așezată sonda de intubație, care nu depășește apofizele vocale, se împinge sonda cu aspiratorul înainte și apare spațiul inter-aritenoidian.
Explorarea vizuală poate fi completată cu explorarea tactilă cu un stilet bont pentru a aprecia consistența țesuturilor sau mobilitatea articulației crico-aritenoidiene. Tot cu stiletul butonat îndepărtăm benzile ventriculare pentru a controla ventriculii. La fel și fața inferioară a corzilor vocale și regiunea subglotică.
La examinarea hipofaringelui cu sinusurile piriforme, se trage tubul mai afară și vârful se îndreaptă lateral cu 30 grade spre exterior și se introduce în sinusul piriform respectiv, pentru a vedea peretele laringian ca și cel faringian și marginea anterioară a sinusului. Se readuce tubul în axa bolnavului și vârful încarcă fața posterioară a cricoidului când apare și gura esofagului.
Incidentele în cursul unei endoscopii suspendate sunt: o apnee prelungită din cauza unei premedicații prea puternice; cianoza datorită curarizării prea rapide. Aceste incidente incidențe se înlătură printr-o bună oxigenare. Contraindicațiile relative ale laringoscopiei în suspensie sunt : gâtul prea scurt și arcada dentară prea proeminentă, contraindicațiile de ordin general privind insuficiențele cardiovasculare și respiratorii, leziuni maligne prea extinse în lumenul laringelui când se practică traheotomia.
6. Biopsia laringiană
Se efectuează prin intermediul laringoscopiei indirecte sau microlaringoscopiei și este obligatorie în cazul formațiunilor tumorale ce sunt suspicionate a fi maligne. La cei mai mulți pacienți se execută sub anestezie locală. Pensa bioptică trebuie să fie bine ascuțită, să taie perfect fără a zdrobi țesuturile. Biopsia se face din marginea tumorii pentru a prinde și țesut sănătos, piesa recoltată având cam 1 cm pentru a putea fi prelucrată. După ce a fost recoltată, piesa se introduce imediat în formol sau alcool și trebuie să plutească în lichid, să nu se lipească de pereții vasului. După ce a fost fixată cam 24 ore se pune în comprese cu formol sau cu alcool, se înfășoară în pergament și se expediază la un laborator de histo-patologie, fiind însoțită de numele bolnavului, vârsta, sexul, diagnosticul clinic și locul unde s-a recoltat piesa.
7. Stroboscopia laringiană este metoda prin care se pot vizualiza vibrațiile corzilor vocale. Ea realizează o încetinire aparentă a vibrațiilor corzilor vocale, prin folosirea, în timpul laringoscopiei indirecte a unei surse luminoase întrerupte (pulsatile). Ea ușurează studiul tulburărilor de fonație și contribuie la depistarea precoce a cancerului glotic.
V. PRINCIPALELE AFECȚIUNI BENIGNE LARINGIENE
1. Papilomul laringelui
Este o tumoră cu structură epitelială, fiind centrată de un schelet conjunctiv. Prezintă două forme clinice diferite și anume :
a) Papilomatoza laringiană a copilului
Este de etiologie virotică, având o evoluție clinică gravă și fiind mai frecventă între 2 și 8 ani.
Debutează cu o disfonie permanentă și progresivă, pentru ca după un interval de câteva săptămâni sau luni, să apară și dispneea care este de tip laringian (bradipnee inspiratorie cu tiraj supra-sternal și cornaj) , progresivă, permanentă, determinând în final asfixia mecanică ce va necesita ori intubație ori traheotomie de urgență.
La examenul laringoscopic se observă mase muriforme, roșiatice, diseminate, ce se pot localiza oriunde pe suprafața mucoasei laringiene.
Tratamentul constă în extirparea maselor papilomatoase, preferabil sub anestezie generală. Distrugerea papiloamelor cu laser CO2 este metoda cea mai eficace.
Ȋn cazurile cu dispnee accentuată se impune efectuarea traheostomiei, care poate fi păstrată până la vârsta pubertății, când se produce o ameliorare a situației prin creșterea în volum a laringelui.
De obicei recidivează și sunt necesare ședințe repetate. La pubertate se răresc și dispar, deși se întâlnesc și cazuri identice la adult.
b) Papilomul adultului
Este localizat numai la nivelul corzilor vocale în zona treimii anterioare și este unic sau în număr redus. Recidivele sunt mai rare, reprezintă însă o stare precanceroasă importantă.
La laringoscopie apare ca o masă muriformă pe o coardă vocală ce are mobilitatea păstrată.
Necesită extirpare și examen histopatologic pentru a stabili benignitatea tumorii. Bolnavii cu papilom trebuie dispensarizați.
2. Nodulii vocali
Se prezintă ca două formațiuni de culoare albicioasă sau cenușie palidă, nodulare, simetrice, bilaterale fiind situate la unirea treimii anterioare cu două treimi posterioare a corzii vocale.
Nu sunt tumori propriu-zise ci sunt niște leziuni inflamatorii locale exudative de natură angioneurotică și nu permit închiderea glotei datorită atingerii lor in timpul fonației.
Nodulii vocali sunt frecvent întâlniți la sexul feminin, la copiii care strigă foarte mult și la profesoniștii vocali ( soprane, cântareți, actori). La copii, mai ales la cei de sex masculin, apar în mod normal între 6-12 ani iar la pubertate, datorită schimbării vocii, ei dispar. Din punct de vedere anatomopatologic, epiteliul de acoperire este unul pavimentos, fiind îngroșat de o proliferare a țesutului fibros subiacent și fiind însoțit de un edem cu un caracter inflamator cronic.
Din punct de vedere a simptomatologiei, pacientul prezintă în primă fază o laringintă catarală însoțită de o fonastenie, ulterior instalându-se răgușeala.
Inainte de laringoscopie, pacientul este pus să expectoreze deoarece acești noduli pot fi confundați cu mucozitățile aderente de corzile vocale.
Tratamentul este de mai multe tipuri și anume: medical (corectarea tulburărilor metabolice), chirurgical (ablația ) și ortofonic (recuperare vocală prin repaus vocal absolut timp de mai multe luni și apoi reeducare vocală) .
3. Polipul
Reprezintă 43 % din tumorile laringelui (Holinger). Aceștia apar la nivelul marginii fonatoare a corzilor vocale, la joncțiunea 1/3 anterioare cu 2/3 posterioare. Prezența lor reprezintă un impediment în realizarea adducției corzilor vocale în timpul fonației.
Ca și structură, pot fi alcătuiți din țesut conjunctiv, dând naștere la polipii mixomatoși sau pot fi alcătuiți din țesut vascular, dând naștere la polipii angiomatoși.
Pot avea o formă pediculată ( cu bază îngustă de implantare ) sau sesilă ( cu bază largă de implantare ) .
Factori predispozanți
Există anumiți factori ce contribuie la apariția polipilor corzilor vocale :
•sexul masculin ;
•refluxul gastroesofagian cu aspirație de suc gastric in mod repetat ;
•suprasolicitarea corzilor vocale ;
•mediul de lucru poluat fonic ce necesită utilizarea unei tonalități vocale crescute ;
•tratamentul cronic cu acid acetilsalicilic .
Polipii apar consecutiv unei suprasolicitări a corzilor vocale ce determină ruperea capilarelor de la nivelul submucoasei, cu apariția hemoragiei. Dacă după apariția hemoragiei se continuă efortul vocal cu suprasolicitarea funcției fonatorii, leziunea inițială va evolua către un polip hemoragic ce se va transforma în timp într-un polip fibros.
Manifestări clinice
Pacientul acuză disfonie până la afonie, rareori putând să apară chiar dispneea, în special în cazul polipilor voluminoși și care sunt implantați la nivelul comisurii anterioare. Disfonia se instalează brusc, concomitent cu efortul vocal necorespunzător. Ȋn evoluție, aceasta poate să dispară , poate deveni intermitentă sau chiar se poate permanentiza, în funcție de structura și localizarea polipului. Intensitatea vocală diminuă, iar timbrul vocal devine unul înăbușit, cu dificultate în utilizarea tonurilor de intensitate înaltă. Dacă polipul se află situat la nivelul coardei vocale, atunci se va constata prezența unei disfonii; dacă este situat la nivelul glotei, atunci disfonia este variabilă și intermitentă, nefiind influențată de efortul vocal.
Investigații paraclinice
Diagnosticul polipului laringian se pune pe baza examenului clinic subiectiv și obiectiv. Subiectiv, pacientul prezinta disfonie, tuse iritativă și jenă respiratorie dacă prezintă un polip pediculat implantat la nivelul comisurii anterioare.
Laringoscopia identifică polipul ce este localizat de obicei unilateral, iar la nivelul corzii vocale contralaterale se evidențiază un ulcer de contact. Polipii pot avea o formă rotundă sau ovalară, cu un diametru de 1-3 mm, au inițal un aspect hemoragic și evoluează spre transformare fibroasă. Cei cu dimensiuni importante sunt mobile cu mișcările respiratorii, deplasându-se în sus și în jos la nivelul etajului glotic și pot determina accese de tuse persistent sau asfixie.
Diagnosticul diferențial se face cu laringita cronică congestivă, cu granulomul laringian care apare ca urmare a anesteziilor prin intubare și care poate fi identificat prin anamneză, cu cancerul corzii vocale în faza de debut care se fixează pe coarda vocală print-o bază largă de implantare având formă neregulată.
Tratament
Tratamentul este chirurgical și constă în excizia formațiunii cu o pensă laringiană Rosenberg-Langraf, după o anestezie locală cu xilină în prealabil. Se prinde polipul cu pensa, apoi se împinge pensa spre spațiul subglotic și dacă medicul simte o rezistență iar polipul nu cedează, înseamnă că a prins și coarda, motiv pentru care trebuie să reia efectuarea manevrei. Polipii din comisura anterioară se extirpă mai ușor prin laringoscopie directă sau microlaringoscopie suspendată. Postchirurgical i se recomandă pacientului, să controleze cât mai bine refluxul gastroesofagian prin terapie adecvată, să evite terapia cu acid acetilsalicilic și repausul vocal absolut cel puțin două săptămâni.
4. Lipomul
Este o afecțiune întâlnită foarte rar, mai ales la nivelul pliurilor ariepiglotice, a epiglotei și a benzii ventriculare. Este de dimensiuni variabile, având forma rotunjită, netedă și fiind de culoare gălbuie.
Din punct de vedere a simptomatologiei, se întâlnesc tulburări respiratorii.
Diagnosticul de certitudine se pune numai pe baza examenului anatomo-patologic al formațiunii extirpate iar tratamentul este exclusiv chirurgical.
5. Fibromiomul
Această formațiune benignă este rară, fiind localizat pe fața postero-laterală a cricoidului, putând să proemine și în regiunea cervicală laterală la nivelul membranei tiro-hioidiene. Poate fi confundat cu gușa aberantă, condroamele și cu tumorile chistice.
6. Condromul
Este o tumoră benignă rară care poate lua naștere pe fața anterioară a pecetei cricoidului sau pe lamele cartilajului tiroid. Dacă ia naștere de la nivelul cartilajului tiroid atunci el poate fi palpat sub tegumente.Tumora produce disfonie și dispnee datorită creșterii în volum și il îndeamnă pe pacient să se prezinte la medic. Dacă depășește glota și ajunge în regiunea supraglotică, atunci apar tirajul si cornajul necesitând astfel o traheotomie de urgență.
La laringoscopia indirectă, în regiunea subglotică, apare o tumoră rotundă ce obstruează o mare parte a lumenului laringian iar mucoasa ce acoperă această tumoră este de aspect normal. Radiografia poate evidenția calcificări caracteristice iar tomografia permite precizarea punctului de plecare și gradul de extensie al tumorii.
Tratamentul este chirurgical și constă în cricoidectomie subtotală subpericondrală : pacientul este supus unei traheotomii joase, apoi unei tirotomii prin care se poate vizualiza o tumoră rotundă, netedă și regulată și care bombează la nivelul peretelui postero-lateral al laringelui. Se incizează vertical mijlocul tumorii, se decolează mucoasa iar apoi se încearcă detașarea cu o pensă mușcătoare a stratului gros cartilaginos extern. Extirparea se face cu ajutorul unei chiurete ce se mânuiește sub controlul indexului introdus în hipofaringe, pe fața posterioară a pecetei cricoidului, pentru a proteja marginea superioară a cricoidului cu articulațiile cricoaritenoidiene. Se introduce o sondă nazo-geniană pentru a proteja peretele posterior al hipofaringlui și care se îndepărtează la 6-7 zile. După tapisarea regiunii operatorii se tamponează cavitatea laringelui cu o meșă îmbibată în antibiotice și apoi se închide cavitatea laringiană.
Bolnavul trebuie reevaluat periodic deoarece tumora poate recidiva. Dacă tumora pleacă de la nivelul aripilor tiroidului atunci se efectuează laringectomia (este singura situație atunci când se face o laringectomie pentru o tumoră benignă ).
7. Adenomul
Se întâlnește foarte rar și se poate confunda cu un polip cu structură glandulară sau cu adenocarcinomul. Frecvent, își are localizarea la nivelul epiglotei iar din punct de vedere a simptomatologiei, sunt prezente disfonia și dispneea.
Diagnosticul de certitudine se pune pe baza examenului histo-patologic iar tratamentul este chirurgical.
8. Chistul laringian
Ȋn funcție de localizare, chisturile laringine se împart în:
1) chistul epilaringian, cel mai frecvent,40 –50% ( după Moure și Schneider )
2) chisturi endolaringiene:
a)chist unilocular
-chist al feței linguale a epiglotei
-chistul corzilor vocale (27%)
-chistul benzii ventriculare
b) chistul juxtalaringian
c) chiste biloculare care ating de multe ori dimensiuni mari, sunt situate la nivelul benzii ventriculare acoperind epiglota și depășind sinusul piriform în unele cazuri; comunicarea se realizează prin porțiunea medie a membranei tiro-hioidiene ducând la aspectul de ,, chist in clepsidră".
După clasificarea lui Glas (Barbieux, Musajo, Marin ):
1)chiste congenitale
2)chiste prin retenție
3)chiste traumatice
4)chiste limfatice
Sunt pline cu un fluid seros sau consistent, de aspect gelatinos sau coloidal. Cele aflate la nivelul epiglotei sunt cel mai frecvent congenitale, provenind din canalul tireoglos, cu formă ovoidală, acoperite de mucoasă netedă.
Chistul laringian al sugarului sau al nou-născutului este însoțit de un stridor care apare după mai multe luni de la naștere și care se poate agrava ducând la apariția dispneii cu tiraj, a spasmelor. La adult, simptomatolologia depinde de mărimea și de localizarea chistului. Pot apărea simptome respiratorii, fonatorii, tuse, tulburări de deglutiție.
Dignosticul de certitudine se pune prin laringoscopie directă, când se constată că tumora lichidiană este aflată juxtaepiglotică, prin puncție și prin examenul biochimic și citologic al conținutului .
Tratamentul este chirurgical, cu ajutorul laringoscopiei directe suspendate. Decolarea chistului se poate face și pe cale endolaringiană, calea externă cervicală cu incizie în "L" șI faringotomie laterală, bolnavul vindecându-se în 10 zile.
9. Laringocelul
Este o tumoră gazoasă ce se întâlnește între 20-50 ani și care afectează preponderent sexul masculin.
Etiologia este multiplă: originea poate fi congenitală datorită prelungirilor congenitale ale ventriculului Morgagni, poate fi mecanică datorită unor eforturi excesive, a unor strigăte puternice sau poate fi datorată unei hiperpresiuni asociate cu un blocaj al ventriculului ( laringite, cancer).
Laringocelul se clasifică în :
a) Laringocelul intern produce tulburări vocale și respiratorii iar la laringoscopia indirectă se prezintă ca o tumoră netedă rotundă, acoperind o parte din elementele laringelui care sunt normale. Tumora este depresibilă la tampon și variază în volum la proba Valsalva. Radiografia simplă a gâtului, în timpul fonației și în incidența de față, pune în evidență prezența cavității aerice la nivelul benzii ventriculare.
b) Laringocelul extern se prezintă ca o tumoră de mărimea unei nuci, localizată în regiunea laterală a gâtului.
c) Laringocelul mixt prezintă o comunicare între cele două pungi aeriene.
Diagnosticul de laringocel se pune imediat pe baza radiografiei care arată imagini tipice de ,, hernie pneumatică" a mucoasei laringiene, sub tensiune, reductibila, de volum variabil. Biopsia este interzisă deoarece dacă se întrerupe continuitatea sacului atunci vor exista dificultăți operatorii.
Tratamentul este chirurgical dar nu se aplică la formele externe bine suportate și fără acuze estetice, calea de abordare pentru laringocelul extern și mixt este calea cervicală cu traheotomie prealabilă. Tratamentul chirurgical constă în excizia pungii aeriene, precedată de traheotomie.
10. Angiomul
Este considerat o displazie vasculară de origine embrionară, cu aspect roșu-violaceu și având un volum variabil.
Interesează mai frecvent epiglota, plicile ariteno-epiglotice și coarda vocală, dar poate exista concomitent în hipofaringe și la baza limbii.
Este de mărimea unei cireșe iar în cazul lui biopsia este periculoasă.
Se poate prezenta sub forma unor tumori având suprafața neregulată (angioame tuberoase care sunt moi, reductibile prin palpare și care îsu măresc volumul la efort ) sau sub formă de tumori vegetante cu baza de implantare sesilă.
Bolnavul poate prezenta expectorații hemoptoice în cantități reduse care sunt favorizate de efortul fizic sau de tuse. El poate avea timbrul vocii modificat sau poate prezenta tulburări respiratorii de intensitate variabilă.
Tratamentul constă în injectii sclerozante, crioterapie (angioame tuberoase și voluminoase) sau mai rar extirpare chirurgicală (angioame mici).
11. Mioblastomul cu celule grăsoase (tumora lui Abrikossoff)
Apare la vârstă medie și la sexul masculin, fiind localizat exclusiv pe coarda vocală. Prezintă o deviație malignă cu nuclei rotunzi și conține celule musculare embrionare.
Macroscopic, se prezintă ca mici insule rotunde cu o largă implantare, de culoare gri-albicioasă, având o suprafață netedă.
Microscopic, prezintă celule mari, cilindrice, cu citoplasmă granuloasă.
Tratamentul este chirurgical.
12. Chemodectomul
Se dezvoltă unde există țesut paraganglionar necromafin, la nivelul corpusculului carotidian al glomusului timpano-jugular, al ganglionului plexiform, la nivelul foselor nazale, maxilarului, laringelui.
Se prezintă ca o tumoră benignă violacee, încapsulată, la nivelul plicei ariteno-epiglotice cu evoluție foarte lentă.
Există două tipuri de chemodectoame și anume :
a) Chemodectomul superior care se află în treimea anterioară a benzii ventriculare fiind în raport cu nervul laringeu superior.
b) Chemodectomul inferior se află între cricoid și primul ineal traheal, find în raport cu ramura externă a nervului laringeu.
Tratamentul este chirurgical, cel superior se extirpează prin faringotomie laterală și ligatura preventivă a arterei linguale și tiroidiene superioare.
13. Amiloidoza laringiană
Este localizată la nivelul vestibulului laringian și se prezintă sub forma unor tumorete unice sau multiple care sunt depozite de substanță amiloidă de culoare roz-albicioasă sau gălbuie ca ceara, moale.
Se manifestă cu disfonie și, uneori, cu dispnee.
Tratamentul constă în exereza țesutului albicios, avascular, cu hemoragie minimă.
PARTEA SPECIALĂ
INTRODUCERE
Pentru elaborarea lucrării de diplomă m-am adresat Clinicii ORL a Spitalului Clinic Județean ,, Sfântul Apostol Andrei " Constanța unde mi-a fost acordat tot spirijinul profesional din partea domnului Șef de Lucrări dr. Dincă Dănuț și pe această cale aș dori să ii mulțumesc .
Am ales tema ,, Strategii de diagnostic și tratament în cadrul tumorilor benigne laringiene" deoarece tumorile benigne laringiene constituie un capitol important în patologia otolaringologiei, fiind rezultatul numeroșilor factori nocivi de ordin mecanic, toxic și inflamator care acționează asupra mucoasei laringiene și care prin solicitarea funcțională a laringelui determină apariția metaplaziilor epiteliale sau a unor hiperplazii conjunctive, îngustând astfel lumenul laringian și punând în pericol viața bolnavului.
În vederea redactării lucrării m-am documentat pe baza temei alese, sub îndrumarea domului șef de lucrări doctor Dincă Dănuț. Am cules informații din articolele publicate în revistele de specialitate, din cărțile de specialitate românești dar și străine și din diferite atlase de anatomie și fiziologie.
După documentarea prealabilă, am realizat un plan sintetic și un referat pe care le-am prezentat coordonatorului științific în vederea corectării și a obținerii unor sugestii sau completări din partea domniei sale. Referatul ce a fost ulterior amplificat și îmbunătățit mi-a servit la elaborarea părții generale a lucrării de față.
Material și metodă
Tumorile benigne laringiene constituie un capitol important în patologia O.R.L. și periclitează viața bolnavului dacă nu sunt dignosticate corect la timp și dacă nu sunt urmate de o intervenție chirurgicală adecvată.
În această lucrare am realizat un studiu clinic observațional al bolnavilor internați în perioada 2009-2015 în Clinica ORL a Spitalului Clinic Județean "Sfântul Apostol Andrei" din Constanța.
Din arhiva clinicii am selectat foile de observație ale pacientilor în această perioadă, criteriile principale în selecționarea cazurilor fiind cel al diagnosticului de externare și al rezultatului examenului anatomopatologic.
În vederea stabilirii unui diagnostic corect am utilizat metoda coroborării datelor obținute la examenele clinic, laringoscopic, anatomo-patologic precum și un studiu anamnestic prin cercetarea foilor de observație ale pacienților respectivi.
Obiectivele studiului
Tema intitulată ,, Strategii de diagnostic și tratament in cadrul tumorilor benigne laringiene" a fost realizată în cadrul Clinicii ORL a Spitalului Clinic Județean "Sfântul Apostol Andrei" Constanța.
Lucrarea a luat în considerație cazuistica clinicii privind tumorile benigne laringiene pe o perioadă cuprinsă între 2009-2015 , totalizând un numar de 113 cazuri.
Am urmărit fiecare caz stabilind repartiția în functie de sex, grupe de vârstă, localizare, conduita terapeutică și evoluția după aplicarea tratamentului. Pentru stabilirea diagnosticului pozitiv și diferențial au fost necesare datele de examen clinic, laringoscopic și ale examenului anatomo-patologic. Menționez importanța examenului anatomo-patologic în susținerea diagnosticului de certitudine, fiind singurul capabil a diferenția tumorile benigne de alte afecțiuni laringiene și de alte tumori maligne aflate în fază incipientă, cele din urmă necesitând o altă abordare terapeutică.
Analizând fiecare caz în parte am urmărit :
1. Efectuarea examenului general ;
2. Efectuarea examenului clinic O.R.L. ;
3. Efectuarea investigațiilor de laborator ;
4. Efectuarea examenului anatomopatologic ;
5. Aplicarea tratamentului ;
6. Rezultatele obținute urmărind evoluția sub tratament chirurgical .
Rezultate și discuții
Studiul tumorilor benigne laringiene a vizat mai multe aspecte și anume :
A. Incidența ;
B. Factorii exogeni favorizanți dezvoltării acestor tumori ;
C. Vârsta de debut ;
D. Sexul pacienților ;
E. Tipurile de tumori benigne laringiene ;
F. Simptomatologia de debut ;
G. Metode de diagnostic ;
H. Metode de tratament ;
I. Evoluția ulterioară .
A. Ȋn ceea ce privește incidența, în perioada 2009-2015 s-au internat în Spitalulul Clinic Județean ,,Sfântul Apostol Andrei" Constanța 113 de pacienți cu tumori benigne laringiene confirmate histopatologic și distribuite astfel :
B. Ȋn ceea ce privește factorii exogeni favorizanți, am studiat legătura dintre malmenajul vocal, fumatul, consumul de alcool, poluarea mediului înconjurător și apariția tumorilor benigne laringiene.
– Malmenajul vocal : rezultatele studiului au arătat că un număr de 46 de pacienți (1 copil, 9 cântăreți vocali, 12 cadre didactice, 3 persoane ce lucrau în serviciul telecomunicațiilor, 4 persoane ce lucrau în cadrul relațiilor cu publicul, 17 lucrători pe șantiere) au prezentat leziuni precum polipi, noduli, papiloame și asta ca urmare a suprasolicitării corzilor vocale.
– Fumatul : din cei 113 pacienți, 92 erau fumători iar 21 erau nefumători. Din cei 92 de pacienți, 8 erau fumători ocazionali, 13 aveau un consum mediu de țigări pe zi iar 71 au recunoscut că au fumat peste 15-20 țigări pe zi un timp îndelungat. Femeile ce prezentau leziuni benigne laringiene erau de asemenea fumătoare.
Distribuția pe sexe a consumului de tutun a evidențiat următoarele aspecte :
– Consumul de alcool : din cei 113 pacienți, 72 erau consumatori de alcool iar 41 nu consumau alcool. Din cei 72 de pacienți consumatori de alcool doar 19 consumau ocazional, restul fiind consumatori cronici .
– Poluarea mediului înconjurător : nu am putut stabili în mod cert dacă mediul poluat este un factor determinant al aparițiilor tumorilor benigne laringiene însă am constatat o incidență crescută a acestora în mediul urban față de cel rural. Din numărul total de pacienți, 80 proveneau din mediul urban și doar 33 din mediul rural ceea ce reprezintă un raport de 2,42 : 1.
C. Ȋn ceea ce privește vârsta de debut a tumorilor benigne laringiene, am constatat că media de vârstă este de 52 ani, cea mai mică fiind de 16 ani, iar cea mai mare de 74 ani.
Vârsta medie de apariție a tumorilor benigne laringiene la bărbați este de 50 ani iar la femei este de 55 ani.
Am cumulat datele obținute cu privire la frecvența tumorilor benigne laringiene și le-am expus pe decade de ani în următorul tabel, fără a preciza și natura lor :
D. Ȋn funcție de sexul pacienților, tumorile benigne laringiene au fost distribuite astfel:
Se observă din tabelul nr. 5 de mai sus că numărul bărbaților este mai mare decât cel al femeilor, având un raport mediu de 3,52.
E. Ȋn funcțe de tipul tumorii, numărul de cazuri va fi distribuit astfel :
Ȋn ceea ce privește polipii și locul de implanare al acestora, am constatat, ca urmare a studiului efectuat, că din cele 77 de cazuri diagnosticate, 29 au avut localizarea la nivelul coardei vocale stângi, 37 s-au situat la nivelul coardei vocale drepte, 8 la nivelul ambelor coarde și 3 la nivelul comisurii anterioare.
Am constatat că, în funcție de sex, polipii predomină la sexul masculin, raportul fiind de 72 cazuri la bărbați si 5 la femei.
Ȋn cazul papiloamelor, clasificarea celor 26 de cazuri am făcut-o în funcție de vârstă, de sex și de sediul lor .
Ȋn funcție de vârstă avem :
Ȋn funcție de sex avem :
Ȋn funcție de localizare avem :
Ȋn cazul chisturilor, sunt prezente 5 cazuri cu o repartiție de 3 cazuri la femei și două la bărbați. La bărbați, unul din cazuri a fost de chist laringian suprainfectat iar celălalt a fost chist de retenție. La femei, toate cazurile au fost chisturi de retenție.
Ȋn cazul lipomului, am găsit un singur caz, la un bărbat de 68 ani, fiind situat la nivelul epiglotei.
Ȋn ceea ce privește nodulii, au fost prezente 4 cazuri, ceea ce reprezintă un procent de 3,54 % din totalul tumorilor benigne laringiene. Ȋn funcție de sex, cazurile au fost împărțite astfel: 1 caz la un bărbat și 3 la femei.
F. Din punct de vedere al simptomatologiei, am studiat disfonia, afonia, tusea iritativă/lătrătoare/cu expectorație hemoptoică, dispneea, tulburările de deglutiție etc. Astfel, cei mai mulț pacienți s-au prezentat cu disfonie și dispnee.
G. Ȋn ceea ce privește metoda de diagnostic, din cei 113 pacienți, 94 s-au prezentat pe secția O.R.L. ambulatoriu, fiind la prima consultație și având bilet de trimitere de la medicul de familie, 17 erau cunoscuți în antecedente cu afecțiuni laringiene iar 2 pacienți au venit în regim de urgență.
H. În ceea ce privește tratamentul tumorilor benigne laringiene, din cei 113 pacienți , 86 au fost supuși laringoscopiei directe suspendate, 4 au fost supuși tratamentului medical, 3 au fost supuși extirpării nodulilor, 5 extirpării chistului, 1 rezecției lipomului iar 14 au refuzat tratamentul.
I. În ceea ce privește evoluția, din cele 113 czuri, 97 au avut o evoluție favorabilă iar 16 au prezentat o recidivă a afecțiunii laringiene inițiale.
CAZURI CLINICE
Cazul clinic numărul 1
Pacienta M. E. în vârstă de 71 ani se internează în Clinica ORL pentru disfonie, randament vocal scăzut, survenite progresiv și persistent. Sub AG-IOT se practică LSS, se vizualizează o formațiune polipoasă gelatinoasă care ocupă 2/3 din coarda vocală dreaptă iar la nivelul corzii vocale stângi se vizualizează un polip condrocomisural care se excizează și se trimit la exam HP. La examenul histopatologic se confirmă diagnosticul de polip laringian. Evoluția postoperatorie este favorabilă.
Recomandări la externare:
-alimentație moale și la temperatura camerei, evită băuturile acidulate, condimentele
-tratament conform rp
Cazul clinic numărul 2
Pacientul A. T. în vârstă de 54 ani, fumător, cunoscut în antecedente cu treheotomie de necesitate se prezintă pe secția ORL pentru disfonie cronică, odinofagie, tuse productivă. Se internează pentru tratament și investigații.
Sub AG IOT se practică laringoscopia suspendată, se observă o formațiune tumorală cu aspect de papilom hiperkeratozic extins la nivelul benzii ventriculare stângi sub glotă și la nivelul hemilaringelui drept cu blocarea spațiului respirator, se extirpă mai multe fragmente tumorale de la nivelul hemilaringelui drept. Fragmentele se trimit la examenul histopatologic care confirmă diagnosticul de papilom laringian.
Aspirație, schimbarea canulei traheale, sub tratament antialgic, antibiotic, evoluția este favorabilă, se externează cu următoarele recomandări:
-alimentație moale, la temperatura camerei;
-evită condimentele, băuturile carbogazoase, alcoolul, fumatul, expunerea la intemperii.
Cazul clinic numărul 3
Pacientul L.N. în vârstă de 64 ani se internează în Clinica ORL pentru disfonie persistentă, el fiind cunoscut în antecedente cu papilomatoză larigiană. Sub AG-IOT se practică laringoscopie suspendată cu vizualizarea unei formațiuni vegetante din care se prelevă mai multe fragmente de culoare albicioasă care se trimit la examenul anatomopatologic care confirmă diagnosticul de papilomatoză laringiană, fiind o posibilă recidivă.
Se instituie tratament antibiotic, antialgic, antiinflamator.
Recomandări la externare:
-se recomandă regim igieno-dietetic, alimentație moale și la temperatura camerei, evită băuturile acidulate, condimentele, evită expunerea prelungită la frig;
-tratament conform rp.
CONCLUZII
Ca urmare a studiului efectuat asupra pacienților dar și a consultării datelor statistice din literatura de specialitate am ajuns la următoarele concluzii în ceea ce privește tumorile benigne laringiene:
1. Personalul medical din rețeaua primară de sănătate trebuie să se implice cât mai mult în depistarea precoce a acestor tumori, acest lucru însemnând faptul că trebuie să dețină cunoștințele necesare diagnosticării acestor tumori.
2. Având în vedere etiopatogenia tumorilor benigne laringiene, se impune combaterea obiceiurilor nocive ( fumat, alcool).
3. Tumorile benigne laringiene sunt mai frecvente la sexul masculin, existând un raport de 3,52 :1 comparativ cu sexul feminin.
4. Aceste afecțiuni sunt mai frecvente în mediul urban, existând un raport de 2,42 : 1 față de mediul rural, ceea ce explică probabil și implicarea mediului înconjurător și a poluării în etiopatogenia tumorilor benigne laringiene.
5. Diagnosticul tumorilor benigne laringiene se pune pe baza examenelor clinice și paraclinice complete, examene ce pot fi generale sau de specialitate: examene radiologice, computer-tomografice, laringoscopice, anatomopatologice.
6. Difonia care are o durata mai mare de 2 săptămâni trebuie investigată cât mai precoce deoarece este un simptom frecvent întâlnit în patologia laringiană, având cauze multiple, începand de la afecțiunile inflamatorii cronice cum ar fi laringita cronică și până la patologia tumorală malignă a laringelui.
7. Procentul de malignizare al tumorilor benigne laringiene este unul mic dar preventiv trebuie întotdeauana efetuată biopsia leziunii împreună cu examenul histopatologic.
8. Tratamentul acestor afecțiuni este in funcție de tipul și de localizarea lor. Medicul specialist trebuie să aibă acces cât mai rapid la rezultatul anatomopatologic deoarece în funcție de rezultatul acestuia va aborda calea terapeutică.
9. Singura situație în care se impune laringectomia totală este în cazul unui condrom masiv al laringelui.
10. După tratamentul chirurgical al acestor afecțiuni, pacienții rămân internați pentru a li se monitoriza evoluția postoperatorie iar la externare li se fac recomandări în funcție de afecțiune pe care trebuie sa le respecte.
11. Dacă o tumora benignă laringiană recidivează atunci se impune reintervenția chirurgicală.
BIBLIOGRAFIE
1. Albu I., Georgia R.-Anatomie Clinică-Ed. ALL, 2004.
2. Buruiană M., Mustățea N. – Elemente de patologie laringiană la copil-Editura Medicală, București, 1987.
3. Costinescu N., Gârbea Șt., Popovici Gh., Racoveanu V., Tetu I. – Laringele; Oto-rino-laringologia; Editura Medicală, București 1964.
4. Cristea D.- Oto-rino-laringologia pentru studenți, rezidenți, medici de familie – Editura Academic, Galați, 2002.
5. De Lima Pontes PA., De Biase NG., Gadelha EC. – Clinical evolution of laryngeal gramulomas: treatment and prognosis. Laryngoscope 1999.
6. De Santo W., Devine KD., Weiland LH. – Cysts of larynx, classification. Laryngoscope – 1970.
7. Dincă D., Comșa Gh., Andrei V. – Curs de oto-rino-laringologie – Constanța 1995.
8. Doyle DJ., Gianoli GJ., Espinola T., Miller R. – Recurrent respiratory papillomatosis: juvenile versus adult forms. Laryngoscope – 1994.
9 Gârbea Șt., Miloșescu P., Ștefaniu Al., Olariu B.-Patologie ORL-Editura Didactică și Pedagogică-București, 1980.
10. Gray-Atlas de Anatomie.
11. Groza P. -Fiziologie- Editura Medicală, București, 1991.
12. Havas TE., Priestley J., Lowinger DS. – A management strategy for vocal process granuloma – Laryngoscope 1999.
13. Ioniță E., Obreja S., Mitroi M., Ioniță I. – Lexicon al diagnosticului în otorinolaringologie – volumul I
14. Hociota D., Călărașu R., Bacalbașa A., Dimitriu T., Suciu Maria., Marian V.-Probleme de diagnostic și tratament în stările precanceroase laringiene-Oto-rhino-laringologia, Nr. 4 (octombrie-decembrie) 1986.
15. Lacomme Yves -Tumeurs benignes et papilomes du larynx chez lʹadulte-Enciclopedie Medico Chirurgicale, Paris 1975.
16. Lewis JE., Olsen KD., Kurtin PJ., Kyle RA. – Laryngeal amyloidosis: a clinicopathologic and immunohistochemical review. -1992.
17. Mulfay V. -Oto-rino-laringologie – București, 1978.
18. Murty KD., Murty PS., George S., Balakrishan R., Mathew KJ., Varghese G. – Lipoma of the larynx – 1994.
19. Myers JN., Myers EN., Barnes El. – Benign neoplasms of the larynx-1996.
20. Papilian V. -Anatomia omului – Ed. Didactică și Pedagogică, București, 1982.
21. Sarafoleanu D., Lazzan M. -Clinica ORL- Editura Academiei București, 1987.
22. Ullman EV. – On the etiology of laryngeal papilloma, 1923.
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Strategii de Diagnostic Si Tratament In Cadrul Tumorilor Benigne Laringiene (ID: 158099)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.