Strabisme

Motilitatea globului ocular este asigurată de cei 6 mușchi striați: 4 drepți (denumiți și

retractori-superior, inferior, intern, extern) și 2 oblici-protractori (mic sau inferior, mare sau superior).

Fiecare mușchi oculomotor prezintă 3 inserții anatomice:

–inserția proximală sau orbitară (fixă) la nivelul vârfului orbitei. Singurul mușchi care face excepție este mușchiul oblic inferior, cu inserția la nivelul peretelui medial.

–inserția distală, anatomică (sclerală). Distanțele la care au loc aceste inserții, față

de limbul sclero-cornean, diferă la fiecare mușchi în parte:

pentru mușchiul drept intern-aceasta inserție se află la 5 mm,

mușchiul drept inferior la 6 mm,

mușchiul drept extern la 7 mm,

mușchiul drept intern la 8 mm. Linia imaginară care unește inserțiile distale

ale celor 4 mușchi drepți se numește spirala lui Tillaux.

– inserția fiziologică, aflată în zona unde mușchii oculomotori perforează capsula Tenon.

Porțiunea mușchiului oculomotor, situată între inserția fiziologică și cea sclerală poartă numele de arc de contact.

Mușchii drepți sunt inervați de oculomotorul comun (III), excepție făcând mușchiul drept extern inervat de către oculomotorul extern (VI).

Mușchiul oblic superior (marele oblic)

Are originea la nivelul vârfului orbitei (inelul lui Zinn) și a aripiii mici a sfenoidului, apoi se îndreaptă spre anterior pe peretele supero-intern al orbitei ajungând la nivelul trohleei. De la nivelul trohleei, mușchiul este reflectat inferior și postero-lateral, perforează capsula Tenon, trece pe sub mușchiul drept superior, inserându-se pe scleră în cadranul postero-superior. Este inervat de către nervul patetic (IV).

Mușchiul oblic inferior (micul oblic) cu originea la nivelul periostului osului maxilar, prezintă un traiect lateral, posterior și superior, pe sub mușchiul drept inferior și drept extern. După ce perforează capsula Tenon, se inseră pe scleră postero-infero-lateral. Este inervat de ramuri ale oculomotorului comun (III).

Acțiunea izolată a mușchilor oculari extrinseci, folosind schema lui Marquiz, este următoarea:

-drept extern-abducție;

-drept intern-adducție;

-drept superior-ridicător, rotator înăuntru, adducție;

-drept inferior-coborâtor, rotator înafară, adducție;

-oblic superior- coborâtor, rotator înăuntru, abducție;

-oblic inferior- ridicător, rotator înafară, abducție.

NOȚIUNI INTRODUCTIVE

Strabismul este definit ca fiind o lipsă de aliniere de la paralelismul axelor vizuale.

Există o serie de termeni care definesc pozițiile globilor oculari:

ortoforie-reprezintă starea de echilibru a mușchilor oculomotori, respectându-se alinierea globilor oculari în toate direcțiile de mișcare ;

heteroforie-denumită și deviație latentă. In acest caz ochii sunt menținuți în ortoforie folosind fenomenul de fuziune. Heteroforia se asociază, după eforturi oculare prelungite, cu cefalee, epiforă ș uneori amețeli și necesită corecția optică a viciului de refracție.

heterotropie-sau deviația manifestă. Deviațiile manifeste sunt deviații permanente fără menținerea ortoforiei, chiar dacă fuziunea este prezentă.

CLASIFICAREA STRABISMELOR

din punct de vedere al criteriului de constanță a deviației întâlnim:

-strabisme funcționale (concomitente) cu menținerea deviației strabice în toate direcțiile privirii;
-strabisme paralitice (incomitente) cu prezența deviației în anumite direcții, în funcție de mușchiul afectat.

Ținând cont de funcția fuziunii:

-forie;

-tropie;

cauză anatomică:

-strabisme orbitare: în cadrul sindromului Franceschetti, a bolii Crouzon, a sindroamele alfabetice în ,,A” sau ,,V”;

-strabisme musculare: asociate sindroamelor Duane, Brown, de fibroză generalizată;

după tipul deviației:

-strabisme orizontale: convergente (esotropie), divergente (exotropie);

-strabisme verticale: ciclodeviații (inciclo/exciclodeviatii);

-strabisme combinate: torsionale.

In funcție de vârsta la debut:

-strabisme congenitale: cu debutul sub 6 luni;

-strabisme dobandite, după vârsta de 6 luni.

VI. In funcție de participarea celor 2 globi oculari:

-strabism unilateral-cu devierea constantă a aceluiași ochi ;

-strabism alternant-când funcția de ochi fixator este preluată pe rând de fiecare glob ocular în parte. Această formă clinicăse asociază în general cu izoacuitate vizuală.

STRABISMELE FUNCȚIONALE

Strabismele funcționale reprezintă cea mai frecventă categorie de strabism întâlnită în practica oftalmologică. In cadrul acestui tip de strabism dezechilibrul este prezent în toate direcțiile privirii.

Etiopatogenie:

-factori optici: anizometropie, ambliopie unilaterală;

-factori anatomici: anomalii musculare sau orbitare;

-factori inervaționali: în cazuri de prematuritate, suferință fetală, boli infecțioase sau traumatisme.

Strabismul convergent (esotropia)

Este cel mai întâlnit tip de strabism și apare în cele mai multe cazuri înainte de vârsta de 3-4 ani la hipermetropi, când fuziunea nu este prezentă. Pentru ca pacientul să vadă bine atât la distanță cât și la aproape, el necesită intervenția crescută a acomodației care se realizează sincron cu convergența. In acest caz va exista un exces de convergență cu devierea globilor oculari spre nazal.

Tratamentul constă în prescrierea corecției optice corespunzătoare hipermetropiei pentru a reduce riscurile instalării ambliopiei.

Strabismul divergent (exotropia)

Strabismele divergente sunt mai rar întâlnite decât cele convergente cu un raport de 1/5. Această formă de strabism apare după vârsta de 5-8 ani și se asociază în cele mai multe situații cu viciul de refracție de tip miopic. Pacientul cu miopie necorectată nu necesită acomodația la vederea de aproape. Acomodația scăzută induce o insuficiență de convergență și astfel globii oculari deviază spre temporal.

Sunt întâlnite și alte cauze pentru strabismul divergent precum: coroidita maculară, leucomul corneean, cataracta.

Strabismele verticale

Strabismele verticale sunt foarte rar întâlnite. Aceste strabisme pot fi de tip primitiv sau secundar atunci când se asociază cu o deviație orizontală. Devierea globului ocular în sus poartă denumirea de strabism sursumvergent, iar varianta în jos de dorsumvergent.

STRABISMELE PARALITICE

Strabismele paralitice sunt cauzate fie de afectări musculare, fie de leziuni ale nervilor oculomotori. Paralizia oculară trebuie evaluată ținând cont de tabloul clinic general, deoarece poate consitui un prim simptom al unei afecțiuni de sistem nervos.

Etiologie

Paralizia oculară constituie un semnal de alarmă pentru diagnosticarea unei afecțiuni generale sau neurologice.

In tabelul de mai jos sunt prezentate principalele cauze de paralizie oculomotorie în funcție de nervul afectat.

Tablou clinic

In paraliziile oculomotorii sunt întâlnite:

1.-simptome subiective: diplopia, falsa proiecție, tulburările reflexe;

2.-semne obiective: deviația oculară, limitarea mișcărilor în direcția de acțiune a mușchiului paralizat și prezența unei atitudini vicioase a capului (torticolis).

1. Simptome subiective:

1a. Diplopia reprezintă o vedere dublă la evaluarea acuității vizuale în binocularitate, fiind o dovadă că sistemul nervos central nu mai are capacitatea de a reacționa. Acest simptom este cel mai des întâlnit în tabloul clinic al paraliziilor oculomotorii.

1b. Falsa proiecție (falsa localizare a obiectelor în spațiu) constă în localizarea eronată, mai îndepărtată, a obiectelor în câmpul de acțiune a mușchiului paralizat. Acest simptom este inconstant, apărând numai în perioada de debut a paraliziei.

1c. Tulburările reflexe de tipul vertij, vărsături, greață, mers nesigur, sunt consecința dezorientării pacientului în spațiu.

Semne obiective:

2a. Deviația globului ocular se produce din cauza hipoacțiunii mușchiului afectat și se realizează în direcția opusă mușchiului paralizat.

2b. Limitarea mișcărilor oculare în direcția de acțiune a mușchiului paralizat se evidențiază prin examenul motilității oculare în pozițiile diagnostice (sus, jos, dreapta, stânga, sus-dreapta, sus-stânga, jos-dreapta, jos-stânga).

2c. Torticolisul constă în întoarcerea capului în direcția de acțiune a mușchiului paralizat și are rolul de a reduce disconfortul generat de diplopie (Ex: In paralizia mușchiului drept stâng extern, capul este deplasat spre stânga).

Paralizia de nerv oculomotor comun (III)

Nervul oculomotor comun asigură inervația mușchilor drepți (cu excepția mușchiului drept extern), a ridicătorului pleoapei superioare și a musculaturii oculare intrinseci.

Paralizia de nerv oculomotor comun poate fi clasificată astfel:

-congenitală sau dobândită;

-uni- sau bilaterală,

-parțială (extrinsecă-cu afectarea mușchilor oculomotori sau intrinsecă-cu implicarea mușchilor oculari intrinseci) sau totală.

Tablou clinic

In paralizia totală de nerv III întâlnim:

1.- ptoză palpebrală prin afectarea mușchiului ridicător al pleoapei superioare;

2.-globul ocular este aproape imobil, fiind prezentă devierea în afară și în jos a globului ocular deservită de mușchiul drept extern și de către marele oblic;

3.-limitarea sau absența adducției, supra și infraducției cu păstrarea abducției;

4.-diplopie heteronimă;

5.-pupila areactivă în midriază fixă, prin afectarea mușchilor oculari intrinseci.

Paralizia parțială este mai frecventă decât cea totală și cuprinde semne clinice în funcție de ramurile nervoase afectate.

Paralizia de nerv oculomotor extern (VI, abducens)

Nervul abducens este cel mai subțire dintre nervii cranieni și prezintă un traiect lung prin spațiul meningeal, fiind astfel expus la diferite fenomene inflamatorii sau compresive.

Manifestări clinice:

1-prezența esotropiei (ochiul este în convergență);

2.-limitarea sau absența abducției pe ochiul afectat;

3.-diplopie homonimă;

4.-poziție vicioasă a capului, prin rotirea acestuia spre partea ochiului afectat;

5.-falsa proiecție în direcția mușchiului paralizat.

Paralizia de nerv trohlear (IV, patetic)

Tabloul clinic cuprinde:

1.-limitarea coborârii globului ocular în adducție cu deviație în sus și rotație externă;

2.-diplopie homonimă verticală;

3.-torticolis cu capul rotit și aplecat pe umărul de partea sănătoasă.

Evoluția și tratamentul strabismelor paralitice

Evoluția paraliziilor oculare depind de cauza paraliziei. Paralizia oculomotorie poate persista o perioadă lungă de timp sau chiar definitiv, cu menținerea simptomelor subiective și a semnelor obiective. In cazurile mai puțin severe, evoluția este spre vindecare cu regresia în câteva săptămâni a tuturor manifestărilor subiective și obiective.

Tratamentul constă în primul rând în îndepărtarea cauzei (etiologic): tratament neurochirurgical în caz de tumori, anevrisme cerebrale, terapie medicamentoasă pentru bolile infecțioase sau afecțiuni generale.

Pentru stimularea funcției nervoase se recomandă complex de vitamine B.

Cura chirurgicală este indicată în strabismele paralitice mai vechi de 6 luni.

Alte sindroame strabice :

Sindromul de retracție Stilling-Turck-Duane (sindromul de retracție al globului ocular) afectează predominant femeile și este în cele mai multe cazuri unilateral.

Clinic întâlnim :

-mișcări aberante prin contracția concomitentă a mușilor drepți medial și lateral ;

– retracția globului ocular cu îngustarea fantei palpebrale la adducție ;

-lărgirea fantei palpebrale cu revenirea globului ocular în poziție normală la tentativa

de abducție ;

-± prezența deviațiilor verticale ;

-alte modificări oculare : colobom irian, heterocromie iriană, displazie iriană stromală, microftalmie.

2. Sindromul Brown (sindromul tecii mușchiului oblic superior). Această teacă

inextensibilă împiedică ochiul să privească în sus. In poziția primară globul ocular este în ortoforie.

Sindromul de fibroză generalizată-cu afectarea mușchilor oculomotori și a

ridicătorului pleoapei superioare (oftalmoplegie externă totală+ptoză palpebrală). Există variante ale acestui sindrom:

-strabismus fixus cu implicarea doar a mușchilor drepți orizontali;

-sindromul de fibroză a mușchilor drepți superiori, a celor drepți inferiori și sindromul de fibroză congenitală unilaterală.

EXAMENUL OFTALMOLOGIC ȊN STRABISM cuprinde mai multe etape și anume:

Examenul acuității vizuale la optotip diferă în funcție de vârsta pacientului și gradul de instruire al acestuia.

Examenul fixației

Fixația este punctul în care axul vizual intersectează retina și se află la nivelul foveei. Examenul fixației constă în urmărirea reflexului cornean la cover-test.

Alte metode de examinare a fixației sunt următoarele: examenul la vizuscop, eutiscop și sinoptofor.

Determinarea refracției oculare

Evaluarea refracției oculare se va realiza obligatoriu după efectuarea cicloplegiei complete, cu blocarea acomodatiei.

Pentru cicloplegia completă se utiliza atropina în concentrație de 0.5% pentru copiii sub un an și de 1% după această vârstă. In prezent, cel mai utilizat cicloplegic este ciclopentolatul administrat câte o picătură la 5 sau 10 minute în 3 administrări succesive.

Biomicroscopia și examenul fundului de ochi

Prin biomicroscopie se examinează modificările de transparență ale polului anterior: leucoame corneene, cataractă.

Examenul fundului de ochi (oftalmoscopia) urmărește identificarea unor leziuni de nerv optic sau leziuni corioretiniene care pot produce scăderi ale acuității vizuale.

V. Examenul staticii oculare constă în evaluarea poziției de fixație și a poziției statice, de repaus Lancaster.

Poziția de fixație se analizează atunci când pacientul privește la distanța de 5 m (fixația la distanță) sau în cazul fixației la aproape-la o distanță de 30 cm.

Poziția Lancaster presupune eliminarea fixației prin utilizarea a 2 ocluzoare translucide tip Spielmann.

Examenul deviației strabice presupune mai multe teste:

Testul cover (testul acoperirii) se realizează la ambii ochi și cuprinde 2 faze:

– faza de acoperire-cover. După acoperirea unui ochi se evaluează comportamentul ochiului congener. Dacă ochiul rămas neacoperit revine în poziție de ortoforie, înseamnă că acesta preia rolul de fixație și confirmă prezența unui strabism manifest (heterotropie);

-faza uncover. In această etapă, se descoperă ochiul acoperit anterior și se studiază comportamentul acestuia. In cazul unei deviații latente (heteroforie) ochiul se va redresa preluând fixația.

Alte teste: testul Hirschberg, cover-testul cu prisme, măsurarea deviației strabice cu bara de prisme Barrens, la sinoptofor și testul cu bagheta Maddox.

Examenul mișcărilor reflexe

Pacientul menține capul imobil și urmărește cu privirea un obiect care este deplasat în

toate direcțiile diagnostice. In cazul paraliziei oculare, ochiul nu poate urmări obiectul în câmpul de acțiune al mușchiului paralizat și în acea direcție intervine și fenomenul de diplopie. Dacă ochiul urmărește obiectul și este deviat în permanență, dar fără fenomene de diplopie pacientul prezintă un strabism funcțional.

Examenul vederii binoculare utilizând sinoptoforul, stereotestele, sticlele striate Bagolini și testul Worth.

Examenul diplopiei

Diplopia monoculară este întâlnită în: modificări corneene de tip keratoconus, alterări ale transparenței cristaliniene (cataracta incipientă), subluxația de cristalin sau prezența unor membrane retiniene.

Pentru a identifica dacă diplopia este binoculară se solicită pacientului să închidă un ochi. In acest caz diplopia dispare. In varianta monoculară diplopia persistă atunci când pacientul privește cu ochiul afectat.

TRATAMENTUL STRABISMELOR

I.Obiective:

-obținerea ortoforiei globilor oculari;

-îmbunӑtӑțirea AV, cȃt mai aproape de valoarea normalӑ pentru ambii ochi;

-restabilirea vederii binoculare normale.

II. Principii:

Elaborarea unei fișe de strabism care va cuprinde detalii anamestice și un examen oftalmologic complet;

Strabismele apӑrute la copii trebuie tratate imediat pentru a evita instalarea ambliopiei;

Metodele de tratament în strabism diferӑ de la un pacient la altul, neexistȃnd un plan rigid de urmat.

III.Metode de tratament

A.Tratament medical care include tratamentul optic, pleoptic, ortoptic și medicamentos.

B. Tratament chirurgical.

A.Tratamentul medical

A1. Tratamentul optic constӑ în prescrierea corecției optice și are ca și rol obținerea unei AV optime pentru dezvoltarea vederii binoculare.

Corecția opticӑ se prescrie dupӑ realizarea cicloplegiei și mӑsurarea refracției totale, cu reevaluarea periodicӑ, la 6 luni a valorilor dioptrice.

Corecția opticӑ se realizeazӑ în cele mai multe cazuri cu lentile aeriene sferice ±clindrice, în funcție de valorile dioptrice mӑsurate dupӑ efectuarea cicloplegiei.

In cazul anizometropiilor mari (diferente intre cei 2 ochi de peste 3 dioptrii) se recomanda portul lentilelor de contact.

Pacienților cu dezechilibre mari de acomodație-convergențӑ li se prescriu ochelari cu lentile bifocale sau progresive pentru a asigura o AV optimӑ atȃt la distanțӑ cȃt și la aproape.

Lentilele prismatice sunt utilizate în urmӑtoarele cazuri: heteroforii decompensate, insuficiențӑ de convergențӑ, strabisme divergente intermitente, paralizii oculomotorii, nistagmus. Prescrierea acestor tipuri speciale de lentile are la bazӑ legea fizicii optice care susține cӑ un fascicul luminos este deviat la trecerea printr-o prismӑ spre baza acesteia. De exemplu, în cazul strabismelor convergente, cu devierea globilor oculari spre nazal, se prescriu lentile prismatice cu baza orientatӑ temporal.

A2. Tratamentul pleoptic (tratamentul ambliopiei) are rolul de a îmbunӑtӑți AV a ochiului ambliop și include 3 tipuri de dezambliopizare:

1.Ocluzia-are ca si rol stimularea vederii la ochiul ambliop prin blocarea cu ocluzor a ochiului sanatos. Se utilizeazӑ ocluzoare din materiale opace și ocluzoare de tip ventuzӑ, lipite pe lentila ochelarului. Ocluzoarele de tip Ocluder sau pansamentele cu benzi de leucoplast se aplicӑ direct pe piele.

Ocluzia ochiului sӑnӑtos se realizeazӑ diferențiat ținând cont de vȃrsta pacientului și

gradul ambliopiei.

2. Penalizarea-este mai puțin eficientă decât ocluzia și constă în reducerea activității ochiului sănătos cu preluarea fixației de către ochiul ambliop. Acest tratament de dezambliopizare se realizează fie prin instilarea de colir cu rol cicloplegic-tip atropină (de blocare a acomodației) în ochiul sănătos, fie prin supra/subcorecția viciului de refracție a ochiului sănătos.

Penalizarea este indicată în ambliopiile ușoare și după obținerea izoacuității vizuale post ocluzie oculară.

3.Stimularea maculei ochiului ambliop-constă în ebluisarea retinei periferice și stimularea intermitentă a maculei.

A3. Tratamentul ortoptic are ca și scop obținerea unei vederi binoculare normale. Tratamentul include diferite tipuri de exerciții pentru dezvoltarea fuziunii și a vederii stereoscopice.

A4. Tratamentul medicamentos utilizează ca și substanțe următoarele:

-mioticele, cu rol de a produce spasmul acomodativ și scăderea convergenței;

-cicloplegicele (tip atropină) care blochează acomodația.

B. Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical este indicat în cazurile cu deviații strabice de peste 20-25⁰.

Obiective:

Realizarea paralelismului axelor vizuale (reducerea strabismului);

Alinierea globilor oculari în strabismele paralitice.

Cele mai utilizate tipuri de proceduri chirurgicale sunt următoarele:

Retropoziția sau reculul cu rolul de a reduce forța musculară la un mușchi prea

puternic. Se realizează dezinserția tendonului mușchiului de la nivelul inserției sclerale și se fixează înapoia inserției inițiale, cu maximum 6 mm.

Rezecția sau plicaturarea presupun augmentarea forței musculare.

Operația de rezecție constă în secționarea transversală a mușchiului cu excizia unui

fragment de lungime variabilă (8-12mm) și sutura mușchiului fie la nivelul inserției sclerale inițiale sau anterior de aceasta.

Ȋn cazul plicaturării, nu se realizează rezecția fragmentului ci plisarea acestuia.

Ȋn cazul adulților cooperanți se poate utiliza tehnica chirurgicală reglabilă. Ȋn aceste

situații sutura nu se realizează la scleră, ci la nivelul conjunctivei, făcând posibilă strângerea sau relaxarea firelor la o zi postoperator în anestezie topică.

Alte intervenții chirurgicale pentru corectarea strabismelor: miotomia marginală

(alungirea mușchiului), miopexia retroecuatorială (Fadenoperația), operația Harada-Ito (întărirea fibrelor anterioare ale oblicului mare), extirparea și denervația micului oblic.

Bibliografie

American Academy of Ophthalmology, Basic and Clinical Science Course, Pediatric Ophthalmology and Strabismus, Section 6, 2012-2013, 7-164.

Cernea P-Tratat de oftalmologie clinică, Ed. Medicală, București, 2002, 926-1026.

Ianopol N, Cijevschi I-Caiete de rezidențiat. Noțiuni de strabologie, Ed. Cantes, Iași, 1999, 3-184.

Vlăduțu C-Strabismul, ghid practice, Ed. Napoca Star, Cluj-Napoca, 1999, 20-187.

Zolog I, Koos M-J -Oftalmologie, Ed.Eurobit, 1998, 214-227.

Kanski JJ-Clinical Ophthalmology A Systematic Approach, 5th Edition, Butterworth Heinemann, 2003, 516-628.

Dumitrache M, Tratat de Oftalmologie, Ed. Univ Carol Davila, Bucuresti, 2004, 159-218.