Stomacul Si Cancerul Gastric

Cuprins

Introducere

Capitolul I. Noțiuni despre anatomia stomacului

Capitolul II. Cancerul gastric

II.1. Generalități. Definiție

II.2. Etiopatogenie

II.3 Stadializarea cancerului gastric

II.4. Extensia cancerului gastric

II.5. Simptomatologia

II.6. Criterii de stabilire a diagnosticului

II.8. Evoluție și prognostic

II.9. Complicații

II.10. Tratament

II.11 Îngrijirea pacientului cu cancer gastric

Capitolul III. Caz clinic

Bibliografia

Introducere

Incidența cancerului pe plan mondial diferă mult în funcție de regiunea geografică. Cele mai multe cazuri de cancer gastric se regăsesc în țările din Asia și cele din nordul Europei. În România cancerul gastric este forma cea mai frecventă de tumoră malignă a tractului digestiv, incidența sa depinzând de zona geografică, cel mai des fiind întâlnită în Banat. În România sunt depistate anual aproximativ 3.000 de noi cazuri de cancer gastric, de cele mai multe ori în stadii avansate. Incidența maximă a cancerului este după vârsta de 60 ani, deși în ultimul timp a crescut și numărul de cazuri depistate în rândul tinerilor, la care formele de cancer gastric pot fi mai agresive, iar afecțiunea este întâlnită mai frecvent la bărbați decât la femei.

Am structurat această lucrare în două capitole și anume:

Capitolul I: Noțiuni despre anatomia stomacului care cuprinde noțiuni generale despre anatomia stomacului.

Capitolul II: Cancerul gastric în care s-a prezentat etiopatogenie, stadializarea cancerului gastric și extensia acestuia, simptomatologie, criteriile de stabilire a diagnosticului, diagnosticul diferențial, evoluție, prognostic, complicațiile cancerului gastric, tratamentul, îngrijirea pacientului cu cancer gastric care cuprinde: pregătirea preoperatorie a bolnavului cu cancer gastric, pregătirea preoperatorie generală, pregătirea tubului digestiv, regimul alimentar preoperator, îngrijirea postoperatorie a bolnavului cu cancer gastric, regimul postoperator, îngrijirile specifice și prezentarea tehnicilor.

Capitolul III: am prezentat un caz clinic în care am abordat următoarele: date despre spitalizare, situația familială și socială, antecedente, istoricul bolii și extras din examenul medical la internare, tabloul clinic, nevoi fundamentale, posibilități de evoluție, regim igieno-dietetic, funcții vitale, investigații de laborator, examinări paraclinice suplimentare, tratament în spital, tratament la domiciliu, plan de nursing, recomandări la externare, educație pentru sănătate.

În final am scris concluziile ce s-au desprinse din cazul clinic studiat și bibliografia folosită.

Capitolul I

Noțiuni despre anatomia stomacului

Stomacul este un organ intraperitoneal, care are proiecție abdominală și toracică, fiind situat în cavitatea abdominală, în partea stângă a lojei gastrice, sub diafragm.

Stomacul are o mobilitate importantă, având ca mijloace de fixare la cele două extremități esofagul și duodenul. Mobilitatea deplină a stomacului față de planul dorsal este asigurată de bursa omentală, acesta fiind ancorat de organele vecine prin mezourile de pe marea și mica curbură și împiedică răsucirea sa.

Stomacul prezintă 3 porțiuni și anume:

Marea tuberozitate (fundul) care este cea mai largă parte privind spre diafragm. Aceasta este camera de aer a stomacului care nu conține alimente;

Partea mijlocie reprezentată de corpul stomacului;

Partea inferioară reprezentată de porțiunea pilorică (orizontală) care este cea mai îngustă parte a stomacului fiind alcătuită din două segmente și anume:

Canal piloric;

Antrul piloric.

Fig.1 Părțile stomacului

Stomacul are:

Două fețe: una anterioară și una posterioară;

Două curburi și anume:

mica curbură: care este concava, orientată spre dreapta;

marea curbură care este convexă, orientate spre stânga și are o lungime de aproximativ 40 cm.

Prin cele două extremități ale sale, stomacul are legătură cu esofagul și cu intestinul subțire. Stomacul comunică cu esofagul, printr-un orificiu numit cardia, care se dilata ușor și are un mușchi sfincter slab dezvoltat. Spre intestinul subțire se găsește un orificiu numit pilor și care este închis cu un mușchi numit sfincterul piloric.

Mucoasa stomacală prezintă la nivelul pilorului, o prelungire cu marginea liberă, îndreptată spre intestine și formează valvula pilorică.

Raporturile stomacului

Situat în zona supramezocolică, stomacul are raporturi în partea superioară, la dreapta și înainte cu diafragma, cu ficatul și cu micul epiploon, iar în partea stângă cu splina. În partea inferioară are raporturi cu colonul transvers, înainte cu peretele abdominal, iar înapoi cu pancreasul, cu rinichiul stâng și cu splina.

Structura stomacului

Peretele stomacului este alcătuit din 4 tunici, care, dinspre exterior către interior sunt următoarele:

Tunica seroasă: este alcătuită din peritoneul visceral. Tunica seroasă acoperă aproape în întregime stomacul, și lasă doar o mica parte neacoperită, la nivelul ligamentului gastrofrenic, acea parte fiind în raport direct cu diafragma. Ea are în continuare elemente de fixare și susținere ale stomacului care alcătuiesc epiploonul gastrocolic, pe cel gastrohepatic, precum și ligamentul gastrofrenic.

Tunica musculară este formată din fibre musculare netede, care sunt dispuse pe trei straturi:

Un strat extern alcătuit din fibrele longitudinale, care sunt o prelungire a fibrelor longitudinale ale stomacului;

Cel de-al doilea strat conține fibrele dispuse circular;

Un strat intern, este alcătuit din fibrele dispuse oblic (,,în ansă sau ,, parabolice).

Fibrele musculare alunecă unele față de celelalte, ceea ce va permite o destindere și relaxare a pereților stomacului când acesta este plin sau gol.

3. Tunica submucoasă este alcătuită din fibrele conjunctive și din fibrele elastice.

4. Tunica mucoasă se mai numește și mucoasa stomacală, fiind prevăzută cu o mulțime de cute longitudinale anastomozate, ce poartă numele de plici gastrice. Cutările acestea sunt datorate faptului că întinderea mucoasei este mai mare decât suprafața internă a stomacului, chiar dacă este plin.

La mica curbură unde este calea gastrică, pliurile sunt mici.

Mucoasa are grosimea de aproximativ 2 mm., fiind alcătuită din epiteliul cilindric simplu, între care se găsesc glandele unicelulare, ce secretă mucus și un corion care are în grosime numeroase glande gastrice (circa 40.000.000), ce formează aparatul secretor al mucoasei. Glandele gastrice sunt de trei tipuri în funcție de poziția lor, de structura și de funcțiile pe care le îndeplinesc:

Glande fundice: reprezintă principalele glande ale stomacului, care se mai numesc și glandele proprii, fiind situate în regiunea fundică a corpului stomacului. Acestea sunt glande tubuloase, care sunt ramificate sau simple, și secretă acidul clorhidric, pepsina, labfermentul și mucina.

Glande pilorice: sunt situate în regiunea pilorică, fiind glande tubuloase, ramificate sau simple și secretă labfermentul și mucina.

Glande cardiale: sunt situate în mucoasa de la orificiul cardia, fiind glaande tubuloase, ramificate sau simple și care secretă lipaza stomacală.

Fig.2 Structura stomacului

Vascularizația stomacului

Vascularizația stomacului este asigurată de ramurile trunchiului celiac. În acest fel , artera gastrică stângă și cea dreaptă se anastomozează de-a lungul micii curburi a stomacului; de-a lungul marii curburi artera gastroepiploică dreaptă se anastomozează cu artera gastroepiploică stângă; iar arterele gastrice scurte, care sunt ramuri din artera splionică vascularizează fețele și fundul stomacului.Ramurile de la toate arterele acestea se anastomozează formând trei rețele:

o rețea seroasă;

o rețea musculară;

o rețea submucoasă.

Venele se formează din capilarele acestor rețele, formând un plex în subseroasă, iar apoi alcătuiesc venele stomacului:

Vena coronară de la nivelul stomacului;

Vene gastroepiploice ( dreaptă și stângă);

Vene scurte.

Toate venele acestea se varsă în vena portă sau în ramurile ei.

Limfaticele sunt repartizate în marea și mica curbură, formând o rețea mucoasă, o rețea subseroasă.

Fig.3 Vascularizația stomacului

Inervația stomacului

Este realizată pe două căi: extrinsecă și intrinsecă.

Inervația extrinsecă este asigurată de către fibrele parasimpatice ale nervului vag și fibrele parasimpatice ale plexului celiac.

Inervația intrinsecă este realizată de ramurile nervoase ale nervului vag și plexului celiac, ce pătrund în peretele gastric pe la nivelul stratului muscular unde alcătuiește plexul nervos mienteric Auerbach, iar la nivelul stratului submucos formează plexul submucos Meissner.

Capitolul II

Cancerul gastric

I.1 Generalități. Definiție

Cancerul gastric (neoplasm gastric) apare la nivelul stomacului și reprezintă o afecțiune malignă, apar celulele neoplazice care mai apoi avanseaza în țesuturile vecine. Cel mai frecvent tip histologic de neoplasm gastric îl reprezintă adenocarcinomul, aproximativ 95% din totalul de cancere gastrice.

I.2 Etiopatogenie

În etiologia cancerului gastric sunt incriminați o serie de factori, deși cauza acestuia rămâne necunoscută. Printre aceștia se numără următorii factori:

1. Ereditatea- numeroase observații clinice atestă faptul că membrii dintr-o anumită familie pot fi afectați în mod particular de cancerul gastric..

2. Factorii locali .Sunt acele leziuni care afecteaza mucoasa gastrică și care se malignizează într-o anumită proporție, motiv pentru care poartă numele de leziuni precanceroase. Printre acești factori locali se află:

Gastrita atrofică care este însoțită de aclorhidrie și anemie pernicioasă, unde cancerul gastric are o frecvență de cinci ori și respectiv de douăzeci de ori mai mare decât la restul populației;

-Polipii glandulari;

Polipii viloși.

Printre factorii de risc se mai afla și ulcerul gastric, care poate fi considerat un stadiu precanceros, având o frecvență de malignizare până la 10% din cazuri.

Factorii de mediu

Alimentația (alimente bogate în sare, produse conservare prin uscare și afumare, alimentație săracă în seleniu, vitamine și fibre vegetale);

Agenții infecțioși ( infecția cu Helicobacter pylori este incriminate în 50% din cazuri);

Fumatul în funcție de numărul de țigări fumate zilnic;

Expunerea la radiații.

Clasificarea cancerului gastric

Tipul I este cancerul protruziv ( reprezentat de proeminența în lumenul gastric);

Tipul II este cancerul superficial (cu modificările reliefului mucos) care prezintă subdiviziunile:

IIa: cancer supradenivelat (suprafața ușor ridicată);

IIb: cancerul plan ( nu există diferențe de nivel față de mucoasa din jur);

IIc: cancer subdenivelat ( cu suprafața ușor denivelată);

Tipul III: cancerul excavat (aspectul ulceriform).

Anatomia patologică

În funcție de sediul cancerului gastric:

– 70% dintre cancerele gastrice au o localizare antrală;

– localizarea juxtacardială o au 20% din cancerele gastrice;

– localizare pe pereții stomacului sau în regiunea fundică o au 10% din cancerele gastrice.

Există mai multe forme macroscopice și anume:

a) cancerul ulcerat ia aspectul unei ulcerații , având marginile neregulate, desori mamelonate. Invazia, în profunzime atinge submucoasa rapid, determinând hemoragiile ascunse ce vor duce la anemii.

b) cancerul vegetant ( polipoid ) este caracterizat printr-o masă proliferantă în lumenul gastric. În acest tip de cancer, acesta poate fi limitat un anumit timp la mucoasă și la submucoasă, apoi prinzând seroasa și viscerele din vecinătate , ce va duce la cancerul gastric exuberant, care se caracterizează printr-o masă tumorală abdominală, care este usor de palpat, iar în funcție de extensia sa fiind mai mult sau mai puțin mobilă ;

c) formele ulcero-vegetale: vor aparea prin combinarea celor două forme ;

d) cancerul infiltrativ care prezintă două aspecte și anume:

Cancerul care traversează straturile peretelui gastric, până la seroasă, fiind însoțit deseori de ulcerație;

Cancerul care progresează în spațiile submucoase, cele intermusculare și cele subseroase ale stomacului..

Mai sunt aspecte microscopice diverse, astfel:

– cancerul gastric, reprezintă cea mai frecventa forma de cancer, și prezintă un stadiu sigur al diferențierii glandulare;

– cancerul coloid este caracterizat de abundența celulelor mucipare, care au aspectul icrelor de peste;

– cancerele anaplastice care au o evoluție rapidă.

I.3 Stadializarea cancerului gastric

Pentru cancerul gastric este folosită următoarea stadializare:

Stadiul 0 (carcinomul in situ): în stadiul acesta, procesul tumoral va fi limitat la nivelul mucoasei gastrice,

Stadiul I este împărțit în două stadii: IA și IB:

Stadiul IA: tumora se extinde la peretele gastric si depășește mucoasa;

Stadiul IB: tumora depășește mucoasa și se extinde fie șase ganglioni limfatici din vecinătate, fie la stratul muscular al peretelui gastric.

C . Stadiul II: tumora depășește mucoasa și se extinde :

Fie la șapte până la 15 ganglioni limfatici din vecinătate;

Fie la stratul muscular și la șase ganglioni limfatici din vecinătate;

Fie la stratul seros, dar fără să prindă ganglionii limfatici regionali.

Stadiul III este împărțit la rândul său în două stadii: IIIA și IIIB:

Stadiul IIIA: tumora este extinsă:

Fie la stratul muscular și la 7 – 15 ganglioni limfatici din vecinătate;

Fie la stratul seros și la 6 ganglioni limfatici;

Fie la organele învecinate stomacului, dar fără prezența metastazelor ganglionare sau la distanță;

Stadiul IIIB: tumora depășește seroasa și prinde 7 – 15 ganglioni limfatici din vecinătate.

Stadiul IV: tumora se extinde:

Fie la organele aflate în vecinătatea stomacului și prinde cel puțin un ganglion regional;

Fie prinde mai mult de 16 ganglioni limfatici;

Fie diseminează la distanță.

I.4 Extensia cancerului gastric

Extensia locală : se produce din aproape în aproape, în mod obișnuit este submucoasă, musculoasă și de asemenea subseroasă. Invazia va depăși limitele vizibile cu ochiul liber și posibilitatea palpării sau depășește limitele anatomice ale organelor vecine (duoden și esofag). În mod obișnuit pilorul este limita inferioară a invadării , în timp ce invadarea esofagului nu va depăși 3 cm. Extensia locală justifică legea oncologică de depășire în sus, prin rezecție, limita macroscopică a tumorii cu 6 – 10 cm, iar în jos se face extirparea a 2-3 cm din duoden pentru tumorile care sunt localizate în vecinătatea pilorului.Se vor îndepărta cel puțin 3 cm din esofagul interior în cazul gastrectomiei totale.

Extensia regională se produce pe cale limfatică. În funcție de localizarea tumorii are loc atingerea anumitor grupuri ganglionare, releele limfatice ale stomacului. Astfel are loc invazia limfatică în mai multe stadii successive:

– primul stadiu este reprezentat de adenopatia imediată. Trebuie considerate încă de la început trei grupuri ganglionare : grupul micii curburi, grupurile subpilorice și cele retropilorice, precum și grupurile suprapilorice cele pancreatice superioare;

– al doilea stadiu va interesa grupul arterei hepatice, grupuri pancreatice, grupuri celiace aflate la emergența trunchiului celiac, precum și grupurile splenice, în special când tumoarea va fi localizată la nivelul corpului gastric, unde intervine o necesitate a unei splenectomii în cazul gastrectomiilor totale și a celor polare superioare;

– al treilea stadiu va face inoperabil cazul. Vor fi prinse grupuri ganglionare hepatice aflate în hilul ficatului, de asemenea grupul juxtacardial, precum și grupurile mezenterice și totodată cele lomboaortice.

Extensia la distanță ( cu metastaze). Se va face pe cale sangvină și va atinge în special ficatul, plămânul, oasele, succesiv sau izolat. În unele cazuri bolnavii pot muri înainte de apariția metastazelor. Metastazele pe cale peritoneală, ca în cazurilor celor ovariene și metastazele etajate la perete sau organele bazinului.

I.5 Simptomatologie

În cancerul gastric precoce procesul tumoral se limitează la nivelul mucoasei, cu afectarea sau fără afectarea submucoasei, cu sau fără metastaze ganglionare, cu o supraviețuire de 5 ani, în 79 până la 94% din cazuri.

Simptomatologia poate lipsi, sau poate fi descoperită endoscopic, putând fi prezentă sub forma unui sindrom dispeptic, manifestat prin:

Durerile epigastrice atipice;

Grețurile și vărsăturile;

Senzația de sațietate precoce;

Scăderea apetitului pentru carne;

Melena, hematemeză;

Cancerul gastric avansat este caracterizat printr-un polimorfism simptomatic care este dominat de următoarele simptome:

Sindrom clinic ulceros ce se traduce prin durere epigastrică acută sau cronică, care se instaleazăîn mod obișnuit postprandial precoce, fără să fie influențată de ingestia de alimente.

Sindrom dispeptic cu senzație de plenitudine precoce, anorexia la început pentru carne, apoi anorexie totală, pirozisul, grețurile și vărsăturile, tulburările de transit;

Sindrom obstructive cu disfagie în cancerul cu localizare cardio-tuberozitară sau vărsăturile alimentare în cancerul antral.

Cancerul gastric în stadii avansate se caracterizează prin următoarele semne obiective:

Palparea în epigastru a unei formațiuni, în special în cancerul antro-piloric;

Adenopatia supraclaviculară stângă ( ganglionul Virchow Troisier), axila stângă sau prerectală (ganglionul Straus);

Hepatomegalia, datorată metastazelor hepatice;

Pleurezia stângă;

Metastazele genitale (Tumora Krukenberg);

Paloare galben-teroasă;

Edemele;

Hemoragia digestivă superioară care se manifestă des prin melenă.

În evoluția cancerului gastric se mai instalează scăderea ponderală, anemia, o alterare a stării generale și uneori o perforație sau extensie la colonel transvers cu fistula gastro-colică.

I.6 Criterii de stabilire a diagnosticului

Examenul obiectiv este negativ în faza inițială . În stadiul avansat se va observa:

O slăbire progresivă;

O paloare teroasă a tegumentelor;

O tumoare epigastrică;

hepatomegalie dură, neregulată din cauza metastazelor;

examinare a regiunii supraclaviculare stângi care poate pune în evidență metastazele

ganglionare.

Nu sunt prezente simptomele care să indice cancerul gastric. Să suspecteze această afecțiune când tulburările digestive și în special dispepsia, sunt însoțite de hipoclorhidrie și de anemie, precum și dacă este prezentă anorexia electivă față de anumite alimente. Alte semne obiective mai pot apare sunt:

febra;

edemele membrelor inferioare;

tromboflebitele.

Investigații paraclinice

Examenul radiologic.

Forma vegetantă este cea mai frecventă, observându-se o imagine lacunară la efectuarea examenului baritat. Când formațiunea se află pe una din curburi diagnosticul se poate pune mai ușor. Este necesară examinarea din mai multe incidențe când formațiunea tumorală este localizată pe fețele stomacului.

Imaginea lacunară pentru regiunea antropilorică poate fi reprezentată de îngustarea neregulată, de amputarea cu canal strâmbat, sau de tunel neregulat. La nivelul cardiei va apare esofagul terminal sub forma unui defileu neregulat. Cancerul subcardial este evidențiat de lacuna superioară a micii curburi.

Diagnosticul radiologic se stabilește mai greu la nivelul marii tuberozități, în acest caz fiind necesar să se facă o examinare cu dublu contrast, iar câteodată în poziția Trendelenburg. Imaginea cu aspect policiclic din nișă este caracteristică în forma ulcerativă, având marginile neregulate și o implantare largă. Nișa va fi înconjurată de imaginile lacunare cu pliuri ale mucoasei întrerupte. Nișa se poate întinde mai mult la suprafață decât în profunzime, având un aspect "în platou", iar undele peristaltice nu vor străbate această zonă. Mai pot fi întâlnite forme de nișă "încastrată", nișă"triunghiulară"și nișa în lacună sau farfurie. În formele incipiente, radiologul poate indica laparotomia în cazul rigidității unui segment gastric.

În formele schiroase, stomacul va apare sub forma unui tub rigid, iar diagnosticul radiologic nu va întâmpina dificultăți. Examenul radiologic poate indica și un diagnostic topografic al afecțiunii: cancer antropiloric, cancer al corpului stomacului pe mica sau pe marea curbura și cancere multiple.

Secreția gastrică: nu are valoare prea mare în stabilirea diagnosticului deși este cunoscut faptul că anumite cancere sunt însoțite de aclorhidrie și de creșterea concentrației în sucul gastric de LH, de B-Glucoroniazidă și de acid lactic.

Examen endoscopic (gastrofibroscopie) cu citologia și biopsia dirijată vor confirma natura malignă a leziunii, aceasta reprezentând principala investigație, mai ales în stabilirea unui diagnostic de cancer gastric în stadiu precoce. Mai este util în leziuni maligne ale cardiei, ce pot fi omise la examenul radiologic dacă acesta nu va fi corect efectuat.

Examinare citologică: a secreției gastrice sau efectuarea testului de fluorescență a celulelor în lavajul gastric și poate avea rol important într-o depistare timpurie a bolii.

Alte investigații: majoritatea pacienților prezintă anemie (în majoritatea cazurilor feriprivă) și VSH crescut. Hemoragiile oculte, permanente, apar la aproximativ ¾ dintre pacienți.

I.8. Evoluție și prognostic

Evoluția cancerului gastric în cazurile netratate este fatală. Au existat însă câteva cazuri în care vindecarea leziunii s-a produs în mod spontan, fie printr-o calcifiere sau prin autosterilizare imunologică. Majoritatea cazurilor neoperate au ca rezultat decesul, acesta producându-se la mai puțin de un an de la stabilirea diagnosticului.

Evoluția cancerului gastric este în funcție de potențialul malign, de localizarea acestuia și tendința la malignizare. Evoluția este mai rapidă la tineri. O evoluție mai lentă o au cancerele ulceroase.

I.9. Complicații

Complicațiile cancerului gastric grăbesc evoluția fatală a acestuia. Aceste complicații pot fi:

Hemoragia se manifestă prin hematemeză și melena, fiind de scurtă durată și reduse cantitativ. Dacă sângerările sunt masive (5% din cazuri), acestea vor determina cașexia cu o anemie. Hemoragiile mari sunt mortale dar apar rar în cancer.

Rar apare perforația spontană în cavitatea abdominală. Aceasta are loc în ulcerele canceroase ale curburii mici, iar prognosticul acestora este grav. Perforația cronică se va produce în ligamentul gastro-hepatic, în organele învecinate. Perforația colonului produce fistula gastrocolică.

Stenoza pilorică apare în 50% din cazurile de cancer gastric, prezentând semnele obișnuite de obstructive a pilorului. Are o evoluție rapidă, cu fenomenele de denutriție și vărsaturile abundente, cu miros de putrefacție. Starea de denutriție apare la examenul obiectiv, printr-o bombare a regiunii superioare abdominale și o scobire a regiunii subombilicale. Se stabilește diagnosticul în funcție de istoricul scurt, de starea generală alterată, de anemie, de VSH-ul accelerat și de rezistența la tratament.

4. Metastazele: cancerul gastric va produce metastaze numeroase, atât locale sau la

distanță.

Metastazele determinate de cancerul gastric apar la:

ficat (icterul, ficatul neregulat);

plămâni;

oase (apar fenomenele de compresiune sau fracturile spontane);

creier (parezele cu tulburările psihice);

ovar (poartă numele de tumori Kruckenberg)etc.

I.10. Tratament

Tratament profilactic

Cu toate că nu sunt pe deplin cunoscute cauzele care determină cancerul gastric se recomandă o serie de măsuri pentru prevenirea acestuia:

Alimentație sănătoasă, bogată în fructe și legume;

Evitarea fumatului;

Exerciții fizice efectuate în mod regulat.

Tratament medicamentos

Medicamentele sunt folosite în tratarea tumorilor gastro-intestinale. Medicamentele specifice în tratarea acestui tip de cancer vor include: imatinib și sunitinib.

Radioterapia

Utilizează radiațiile care au scopul de a distruge celulele canceroase. Radioterapia poate fi utilizată înaintea intervenției chirurgicale, pentru micșorarea tumorii, însă mai poate fi folosită și după intervenția chirurgicală pentru distrugerea eventualelor celulelor canceroase ce ar putea rămâne în jurul țesutului.

Chimioterapia

Folosește substanțe chimice în scopul distrugerii celulelor canceroase. Aceasta poate fi administrate înaintea intervenției chirurgicale pentru micșorarea tumorii, sau după intervenția chirurgicală pentru distrugerea eventualelor celule canceroase ce pot rămâne în organism.

Tratament chirurgical

Intervenția chirurgicală are scopul de a elimina în întregime țesutul stomacului care este afectat de cancer, iar dacă este posibil se elimină și o parte din țesutul sănătos pentru împiedicarea reapariției. Chirurgia poate presenta riscul de apariție a sângerării și de dezvoltare a unei infecții.

   Tratamentul în funcție de stadiul bolii

Stadiul 0: tratamentul este chirurgical și constă într-o gastrectomie subtotal sau totală;

Stadiul I și stadiul II include următoarele intervenții:

Tratament chirurgical constând în gastrectomia subtotală sau totală;

Tratament chirurgical (gastrectomie subtotală sau totală) urmat de chimio – iradiere

Stadiul III include următoarele intervenții:

Tratament chirurgical și anume gastrectomia totală;

Gastrectomia totală urmată de chimio – iradiere.

Stadiul IV:

Tratamentul cancerului gastric în stadiul IV, fără metastaze la distanță, va include tratament chirurgical care constă în gastrectomie totală urmat de chimio-iradiere;

Tratamentul cancerului gastric în stadiul IV cu metastaze la distanță va include:

Chimioterapia aplicată ca tratament paleativ pentru îmbunătățirea vieții bolnavilor prin controlarea simptomelor;

Plasarea de stent sau rezecția endoscopică cu laser în scopul de a crea confort bolnavului;

Radioterapia paleativă pentru oprirea sângerărilor, diminuării durerii sau diminuarea dimensiunii tumorii ce blochează un orificiu al stomacului;

Tratament chirurgical paleativ pentru oprirea sângerării sau micșorarea tumorii ce blochează un orificiu al stomacului.

I.11. Îngrijirea pacientului cu cancer gastric

A. Pregătirea preoperatorie a bolnavului cu cancer gastric

Are în vedere următoarele obiective:

Afecțiunile prezente înainte de manifestarea neoplasmului: afecțiunile cardiace, cele hepatice, pulmonare, renale, diabetul zaharat ;

Coexistența afecțiunilor cornice: TBC –ul, bolile profesionale;

Vârsta pacientului: o frecvență mai mare a bolnavilor de cancer gastric se întâlnește după 50 de ani, culminând la vârsta de 60-70 ani,

Gradul de extindere a cancerului, poate afecta și alte organe, apariția metastazelor hepatice și invazii pancreatico-colice etc,

Localizarea cancerului care va antrena câteodată tulburările de asimilare și de transit determinate de stenozele cardio-tuberozitare, cele mediogastrice și antropilorice;

Gradul stenozei neoplazice ce poate avea rapide repercusiuni asupra stării generale atât în stenozele complete cât și în cele aproape complete care sunt întâlnite în mod frecvent.

În cancerele nestenozante apare o degradare a stării generale de sănătate care este lentă, manifestată prin melene repetate si anemie. Aceste tulburări vor duce bolnavii care suferă de cancer gastric avansat, la o situație numită ,,șoc cronic”.

Șocul cronic se caracterizează prin doi factori: factorul somatic reprezentat de scăderea in greutate și cel de-al doilea factor umoral reprezentat de hipovolemie. Este un mecanism complex caracterizat prin pierderile sangvine din tumoră, elaborarea factorilor hemolitici din tumoră. În stenozele neoplazice vărsăturile repetate vor antrena deshidratările și deficiențele saline cu reducere a volumului plasmatic, așadar cu hipotonie osmotică și hematocritul normal sau crescut. La persoanele vârstnice apar constant hipoproteinemii, hipovolemie și deshidratări cronice determinate de procesul tumoral și din cauza încetinirii metabolismului în raport cu vârsta.

Aceste obiective trebuiesc tratate postoperator pentru evitarea complicațiilor grave postoperatorii.

Neoplasmul gastric numai în mod cu totul exceptional va impune intervenția de urgență pentru că pregătirea preoperatorie a bolnavilor cu cancer gastric este obligatorie deoarece o intervenție chirurgicală la acești bolnavi este foarte laborioasă și va trebui amânată până la o rezolvare a afecțiunilor acute și subacute, până la o corectare a dezechilibrelor volemice, proteice și hidroelectrolitice care întotdeauna sunt prezente, bolnavii prezentându-se de obicei într-un stadiu avansat al bolii.

În afară de afecțiunile acute și subacute, în special pulmonare, o corectare a dezechilibrului proteic este greu de realizat mai ales din cauză că alimentația orală este deficitară, iar uneori chiar insuficientă .

În cazul acesta pregătirea preoperatorie nu este amanata mai mult de 7-10 zile pentru că eforturile făcute nu vor putea completa pierderile niciodată, prin lipsa aportului proteic alimentar, prin mijloacele parenterale care sunt la îndemână; sub acest aspect intervenția trebuie considerata ca o urgență amanata, dar nu pentru mult timp.

B. Pregătirea preoperatorie generală

Un risc ridicat operator mai prezintă și bolnavii care prezintă afecțiuni cronice, emfizematoșii, astmaticii, sau cei cu bronșită cronică. Este obligatorie interzicerea fumatului cel puțin cu 7 zile înainte de operație. Mai este obligatoriu să se asaneze și focarele de infecție oro-faringiene ca să nu se transmită flora microbiană, în timpul intubației, în arborele traheo-bronșic.

Tuturor pacienților care au peste 45 de ani se va recomanda efectuarea electrocardiogramei.

Atât dezechilibrul hidroelectrolitic cât și cel acido-bazic, sunt corectate în funcție de ionograma efectuată zilnic.

Anemia și hipovolemia sunt prezente tot timpul, în grade diferite, depinzând de localizarea și extinderea neoplasmului, acestea fiind tratate prin perfuziile cu sânge.

Se recomandă administrarea a 500 cm3 de sânge la fiecare trei procente ale hematocritului scăzut. Cantitatea sângelui perfuzat, precum și ritmul perfuziilor variază de la caz la caz până ajunge la cifre ale hemoglobinei între 60 – 90 % .

In lipsa fenomenelor de stenoză se va administra alimentația bogată în proteine, bogată în hidrați de carbon și de asemenea multifracționată.

Atât regimul cât și medicația în cazul diabetului se va stabili de comun acord cu medicul internist și cu cel anestezist. În ziua intervenției chirurgicale se va administra parenteral hidrați de carbon sub formă de soluție de fructoză odată cu insulina ce corespunde în funcție de valoarea glicemiei.

Diabeticul va trebui operat dimineața, la primele ore pentru evitarea acidozei produsă de foame.

C. Pregătirea tubului digestiv

Se va începe cu o evacuare a bariului utilizat pentru diagnosticul radiologic. Este preferabil ca acest lucru să se facă în prima zi după efectuarea examenului baritat, în special dacă este prezentă o stenoză antrală.

Se vor face în continuare spălaturile gastrice până când se evacuează complet susbstanța baritată, controlată radiologic. Spălaturile gastrice vor fi efectuate în fiezare zi, sau măcar la două zile în stenoze neoplazice complete.

De asemenea clisma evacuatorie urmărește eliminarea bariului din colon.

În funcție de ce grad are stenoza neoplazică, este permisă alimentația.

La neoplasmele care nu sunt însoțite de tulburările de evacuare gastrică, alimentația va fi consistentă, bogată în proteine, un regim hidric, supele concentrate din carne etc.

Cu 24 ore înainte de intervenția chirurgicală, se recomandă exclusiv un regim hidric.

La cei cu stenoză în seara precedentă intervenției se face spălătura gastrică, iar în dimineața intervenției se va evacua stomacul cu ajutorul unei sonde nazogastrice Einhorn, care se va păstra atât intraoperator cât și postoperator.

D. Regimul alimentar preoperator

Înaintea intervenției chirurgicale, se administrează mese mici și fractionate, de preferat lichide și semisolide, se vor evita alimentele ce sunt greu digerabile (sosurile , grăsimile, prăjelile) condimentele, alcoolul.

Cu cel puțin 12 ore înaintede intervenția chirurgicală se va suspenda alimentația orală și se va administra cărbunele medicinal și Cisapride (sau măcar Metroclopramid ori Domperidonă).

Dacă bolnavul va prezenta preoperator insuficiență evacuatorie gastrică sau doar vărsaturile ce nu cedează după administrarea antiemeticelor va fi alimentat parenteral (soluții glucozate, de NaCl 0,9 %, aminoacizi și lipidele injectabile intravenos), introducându-se o sondă de aspirație gastrică.

Dacă bolnavul prezintă hemoragie digestivă superioară, preoperator se va suspenda alimentația orală, și va fi perfuzat parenteral, se va asigura minim 800 Kcal./zi, iar dacă este o anemie severă se va transfuza, de preferință masă eritrocitară, iar dacă nu aceasta nu există, cu sânge integral izogrup, izo-Rh.

E. Îngrijirea postoperatorie a bolnavului de cancer gastric

Se numește perioadă postoperatorie intervalul scurs de la sfârșitul operației până la vindecarea completă a bolnavului.

Această perioadă poate dura de la câteva zile și până la câteva luni. În îngrijirea postoperatorie se urmăresc obiectivele :

Pregătirea salonului și a patului. Din timpul operației se va pregăti salonul și patul pentru a primi bolnavul. Pentru protejarea sistemului nervos al acestuia, după intervenția chirurgicală este de preferat ca acesta să fie așezat într-o cameră care să fie cât mai izolată , lumina va fi redusă și difuză. Dacă operația a avut loc în narcoză, iar bolnavul va fi adoarmit, în primele ore o lumină semiobscură îl ajută în perioada trecerii la somnul fiziologic. Temperatura din salon nu trebuie să depășească 20°C. O temperatură prea ridicată va produce transpirația, precum și o ușoară tahipnee, aceasta contribuind la deshidratarea bolnavului. Patul se va pregăti cu lenjerie curată, se va pune o mușama, o traversă și se va încălzi cu termofoarele electrice sau cu sticle cu apă caldă, ce se vor îndepărta din pat când sosește bolnavul pentru a nu-i provoca o vasodilatație generalizată sau producerea de arsuri. Lângă patul bolnavului se va pregăti o sursă de oxigen cu umidificator, o seringă și substanțele medicamentoase calmante, pansamentele, alcoolul, garoul, vată, , tăvița renală, punga cu gheata plosca, urinar.

2. Transportul pacientului de la sala de operație la salon se va face cu o targă sau cu căruciorul port-targă. Bolnavul va fi acoperit pe fața, aceasta fiindu-i protejată cu un tifon pentru a o feri de curenți de aer și pentru peîntâmpinarea complicațiilor pulmonare.

3. Îngrijirea bolnavului în perioada postnarcotică. Până îi revine complet cunoștința, bolnavul trebuie supravegheat. Nu poate fi lăsat singur nici un minut, căci pot surveni o serie de complicații după narcoză:

– căderea limbii înapoi ;

– tulburările respiratorii și de circulație;

Uneori bolnavul are doar greață și va face eventual doar eforturile de a voma, iar alteori se elimină conținutul stomacal: sucul gastric, bila și eventual mucozitățile faringiene.

4. Asigurarea poziției comode. Poziția pacientului care este încă aflat sub influența anesteziei este cea orizontală, poziția de decubit dorsal fără pernă. Această poziție este favorabilă mai ales pentru bolnavii ce au fost operați cu rahianestezie. Poziția de decubit dorsal fiind obositoare, după ce bolnavul se trezește, el va fi așezat într-o poziție mai ușor de suportat.

5. Mobilizarea bolnavului. Se va face treptat, chiar din prima zi după efectuarea intervenției chirurgicale (pentru prevenirea unor complicații pulmonare, renale etc.), este necesar să se facă mobilizarea membrelor inferioare, fiind însoțite de mișcările respirației. Cu ajutorul hățurilor se efectuează mobilizarea activă în pat; se va înlătura în acest fel contractarea peretelui abdominal.

6. O compensare a pierderilor de lichide:

– se va administra pe cale parenterală soluțiile hidroelectrolitice care au aport caloric (glucoză 5%, serul fiziologic, clorură de potasiu);

– se va administra oral apă ,ceaiuri sau compoturi, cu lingurița (câte 600 sau 700g).

7. Supraveghere a funcțiilor vitale și a celor vegetative. Se va măsura și se va înregistra în fiecare zi în foaia de observație temperatura, puls, respirație, tensiune arterial și diureza.

8. Se asigură regimul alimentar. După ce au loc intervenții intraabdominale, în primele 3-4 zile nu se administrează lichidele îndulcite, lapte. După efectuarea unei rezecții sau a unei anastomoze jejunale regimul este constituit astfel:

a) primele două zile pacientul nu mananca nimic, I se va administra parenteral soluții cu electroliți și proteine;

b) în a treia zi i se vor administra pacientului ceai îndulcit , doar câteva înghițituri (l/2 l./ 24 h.);

c) în zilele următoare bolnavului i se vor administra treptat ouă, iaurt, bulionul de carne, depinzând de când se va relua tranzitul intestinal.

După efectuarea rezecției gastrice, bolnavii vor fi alimentați cu mici cantități de alimente calde, la fiecare două – trei ore.

9. Se combat complicațiile. Vărsaturile și balonarea postoperatorie sunt cele mai frecvent întâlnite.

Vărsaturile vor ceda repede în majoritatea cazurilor după acordarea îngrijirilor curente. Camera se va aerisi, iar în jurul gatului se vor pune comprese reci. Dacă nu cedează vărsăturile la aceste îngrijiri, se vor administra, la indicația medicului, medicamentele antivomitive (Emetiralul, Torecanul) sau prin administrare neurolepticelor. Dacă voma va fi determinată de staza gastrică, se va goli stomacul printr-o spălătura gastrică, acest lucru va dezintoxica organismul. Spălătura gastrică se va putea repeta la nevoie chiar și de două – trei ori pe zi.

Balonările care se datorează atât parezei intestinului cât și hipertoniei sfincterelor se vor combate prin introducerea unui tub de gaze, prin administrarea intravenoasă de soluție de clorură de potasiu.

F. Regimul postoperator

Timp de 2 – 3 zile postoperator alimentația va fi parenterală, avându-se grijă să se asigure măcar 200 g. hidrați de carbon, se administrează soluțiile glucozate de NaCl 0,9 %, iar dacă există posibilitatea și soluțile de aminoacizi și lipidele perfuzabile intravenos (aproximativ 1500 – 2000 ml.la 24 h.). În următoarele 2 – 3 zile se va începe o realimentare orală, la început cu cantități mici de ceaiuri (50 ml. la fiecare două ore), supe strecurate din legume, apoi mesele care sunt în cantități mici cu piureuri, grișul cu lapte, ouăle moi, cu brânză de vaci, iar după încă 3 – 4 zile se va adăuga pâinea albă, carnea albă fiartă, soteul de legume, budincile. Dacă bolnavul va avea o evoluție favorabilă, acesta se va alimenta în continuare cu 5-6 mese/zi mici și fracționate care vor asigura un raport caloric de aproximativ 920 – 1550 Kcal./zi, însă cu o evitare a consumului de lichide excesiv, atât în timpul cât și imediat după masă, pentru evitarea unui sindrom postprandial precoce.

Alimentele permise:

– pâinea albă ;

– piureul de cartofi, sau cartofii fierți ;

– pastele făinoase;

– fructele fără coajă și fără sâmburi sub formă de compot;

– orezul;

– grișul;

– legume fierte;

– laptele de vacă, smântână , iaurt;

– carnea slabă de vită, peștele slab, carne de pui ,

– uleiul, untul;

– brânză de vaci,

Alimentele nu se vor consuma fierbinți, dar nici reci . Ele se vor mesteca bine.

Alimentele interzise:

condimentele (piperul, boiaua, oțetul, muștarul);

alcoolul, tutunul;

sosurile nedietetice, grăsimile

cafeaua ,

varză, castraveții, ridichiile;

fructe,

mierea și alte dulciuri concentrate. Rația calorică după trei săptămâni de la operație se va stabili în funcție de vârstă, de talie, de sex, precum și de profilul activității pe care o desfășoară.

Capitolul III

Caz clinic

Date despre spitalizare

Situația familială și socială

Antecedente

Istoricul bolii și extras din examenul medical la internare

Tabloul clinic

Nevoi fundamentale

Posibilități de evoluție

Regim igieno-dietetic

Alimente permise:

– pâinea albă care trebuie să fie veche de o zi;

– piureul de cartofi, sau cartofii fierți sau copți;

– pastele făinoase;

– fructele fără coajă și fără sâmburi sub formă de compot, fructele coapte sau crude, dar de preferat să fie rase;

– orezul;

– grișul;

– legumele tăiate și fierte;

– laptele de vacă, smântână sau iaurt;

– carnea slabă de vită, peștele slab, găină fiartă sau friptură;

– uleiul, untul;

– brânză de vaci, telemeaua desărată.

Alimentele nu se vor consuma fierbinți, dar nici foarte reci (de preferat la 48° C). Ele se vor mastica bine.

Alimente interzise:

condimentele (piperul, boiaua, hreanul, oțetul, muștarul);

alcoolul, tutunul;

sosurile nedietetice, rântașurile, grăsimile prăjite;

cafeaua în exces;

varză, castraveții, ridichiile;

fructele cu coajă sau cu sâmburi;

mierea și alte dulciuri concentrate. Rația calorică după trei săptămâni de la operație se va stabili în funcție de vârstă, de talie, de sex, precum și de profilul activității pe care o desfășoară.

Funcții vitale

Investigații de laborator

Examinări paraclinice suplimentare

Tratament în spital

Alergic la: nu are alergii

Tratament la domiciliu

Plan de nursing

Concluzii generale

Recomandări la externare

Educație pentru sănătate

Bibliografia

Bancu Victor Emilian, Patologia chirurgicală," Editura didactică și pedagogică, București 1979;

Baltă Georgeta, Tehnici de îngrijire generală a bolnavilor" Editura didactică și pedagogică, Bucuresti 1983;

Dumitru Dumitru, Ghid de reeducare funcțională, Editura sport, turism, 1981;

Negoiță Constantin, Clinica medicală, Editura didactică și pedagogică, București 1983

=== bibliografia ===

Bibliografia

Bancu Victor Emilian, Patologia chirurgicală," Editura didactică și pedagogică, București 1979;

Baltă Georgeta, Tehnici de îngrijire generală a bolnavilor" Editura didactică și pedagogică, Bucuresti 1983;

Dumitru Dumitru, Ghid de reeducare funcțională, Editura sport, turism, 1981;

Negoiță Constantin, Clinica medicală, Editura didactică și pedagogică, București 1983