Stilul de Viata Si Obezitatea la Copil

Alimentatia

I Introducere

Alimentatia constituie un factor ce actioneaza permanent ,in care determina desfasurarea proceselor metabolice,deoarece hrana reprezinta izvorul proceselor de schimb. Homeostazia mediului intern al organismului depinde de caracterul alimentatiei pentru a putea fi mentinuta.

Alimentatia isi pune amprenta in prezent pe patologia omului contemporan. Aceasta concluzie determina ca numeroase organizatii nationale si internationale au fost implicate direct in asigurarea starii de sanatate, s-au elaborat noi recomandari dietetice, iar in ultimele decenii s-a ajuns la o reconsiderare a cunostintelor clasice de nutritie.

1.1 Scurt istoric al alimentatiei

Intre alimentative si patologie s-au facut diferite legaturi inca din cele mai vechi timpuri . Hipocrate a fost acela care cu 500 de ani i.e.n a stabilit rolul deosebit pe care il are alimentatia in prevenirea si tratamentul bolilor .

Hipocrate concepe ca alimentatia influenteaza atat viata omului bolnav cat si viata omului sanatos. “ Orice medic care studiaza natura umana ar trebui sa caute cu grije legaturile existente intre om, aliment si bauturile folosite…”

De alimentatia omului sanatos depinde atat dezvoltarea fizica cat si aptitudinea pentru sport.

Hipocrate sugereaza ca o alimentatie redusa cantitativ este necesara in repausul la pat , iar “regimul “ este daunator corpului cand primeste mai multe alimente decat are nevoie .

Alimentatia omului trebuie sa fie variabila in functie de sezon. Omul nu trebuie sa manance iarna ce mananca vara. Trecerea de la un regim la altul, in functie de anotimp, trebuie facuta treptat atat la omul sanatos cat si la omul bolnav.

In evul mediu alimentatia era bazata pe cereale care erau mai putin consumate decat produsele panificate si erau consumate mai mult sub forma de fiertura sau turte.

Orezul, secara si graul erau cele mai folosite cereale. Hrana exclusiva pentru animale la sfarsitul Evului Mediu a ramas ovazul si alte cereale .

Daca pana in sec. XI-lea erau sub-alimentati, deficitul proteic a continuat si in urmatoarele doua secole. Un moment de o importanta deosebita a fost cunoasterea posibilitatii de vindecare a bolii prin consumarea fructelor de padure, portocale si lamai.

La sfarsitul sec. al XVIII-lea, inceputul sec XIX-lea hrana constituie sursa vitala de energie necesara sustinerii nevoilor organismului.

Dezvoltarea chimiei alimentelor incepe odata cu sec. al XIX cand apar si noi clasificari ale acestora. Compozitia alimentelor este determinata de continutul lor in proteine, glucide, minerale si apa.

Cantitatile de care organismul sanatos are nevoie zilnic sunt: 0,5 g Ca ; 1-2 g P; 10-14 g sare; 6-16 mg/Fe. Cantitatea totala de minerale ajunge in general la 25-30 g.

La jumatatea sec. XX s-a ajuns la concluzia ca deficitul nutritiv uman nu este la fel de daunator ca deficitul proteic in sine. Nici o alta substanta nu poate indeplini multiplele roluri ale proteinelor in organism.

Din punct de vedere fizic si chimic exista numeroase proteine care difera una de alta si care pot avea procentaje identice de C, H, O, N, S, dar totusi pot sa aiba proprietati diferite. In organism proteinele indeplinesc numeroase roluri, care nu pot fi preluate de nici o alta substanta.

Regimul alimentar depinde de varsta, sex , munca si greutate ideala. Alimentatia rationala presupune si asigurarea unor produse alimentare salubre, pe langa satisfacerea nevoilor integrale ale trebuintelor nutritive. Schimbarile alimentatiei in timp s-au produs datorita unor factori sociali, iar acestia reprezinta factorii dinamici care modifica alimentatia. Omul isi traieste viata in mijlocul unui complex de factori economici, sociali, climatici si geografici. Dintre cei mai importanti factori din mediul extern se afla si alimentatia.

Alimentatia este o particularitate ce actioneaza lent si continuu asupra individului, spre deosebire de influentele marcate. Alimentatia dezechilibrata ameninta nu numai vitalitatea unei generatii, ci si descendenta acesteia.

Supraalimentatia si folosirea excesiva a produselor concentrate si rafinate, contribuie la aparitia unor boli grave cum ar fi: ateroscleroza, diabetul , obezitatea, etc.

Alimentatia dezechilibrata poate fi efectul obiceiurilor irationale si insuficientei educatiei sanitare. Aparent alimentatia corecta este compusa de exemplu din carne , grasimi si paine alba, dar lipsa de lapte, fructe si legume proaspete nu va scadea greutatea persoanei, ci ii va permite sa se ingrase. La aceasta se adauga modul de preparare a alimentelor: excesul de alimente prajite in grasimi, care favorizeaza aparitia si chiar in unele cazuri le provoaca in mod nemijlocit.

Asemenea boli nu se vindeca fara modificari durabile sau definitive a modului de alimentatie. Dieta are reguli destul de stricte pentru a nu fi acceptata de bolnav cu usurinta.

Daca se adopta o alimentatie “rationala “, persoana in cauza poate fi ferita de imbolnavire, prin efectuarea unor mici modificari ale alimentatiei , putin categorice si rationale decat cele dietetice. Asa cum se spune, e mai usor sa previi boala decat sa o vindeci.

Stiinta si tehnica au un progres continuu, doua treimi din populatia lumii avand un aport alimentar sarac.

Alimentatia “ rationala” este o forma de alimentatie capabila sa refaca pierderile si uzura organismului pentru a intretine numeroasele functii vitale, asigurandu-se astfel un randament functional optim.

Organismul uman pentru a putea desfasura diferitele activitati zilnice, cum ar fi: activitatile uzuale, sport etc. si pentru a avea un sistem imunitar bine dezvoltat trebuie sa incorporeze zilnic nutrimentele necesare(Oxigen, Magneziu, Fier, Calciu, protein, lipide, glucide, apa, vitamine si alte minerale). Alimentele ii asigura toata energia necesara vietii si tuturor manifestarilor ei.

Viata presupune a fi un fel de cheltuiala de energie. Pentru ca alimentele sa produca energie trebuie sintetizate in organism, cu ajutorul oxigenului inspirat in procesul de respiratie. Corpul omenesc contine in proportie de 70% apa din greutatea lui.

Consumul de apa este mai crescut la copii decat la adulti. Intensitatea consumarii energiei este variabila de la o persoana la alta si depinde de o multime de factori, ca de exemplu: varsta, inaltimea, greutatea corporala, sexul, temperatura mediului ambiental. In functie de viteza de crestere a diferitelor tesuturi, nevoile de substante nutritive se schimba incepand din timpul copilariei.

Compozitia dietei depinde de raportul dintre proteine, lipide, glucide. O nutritie adecvata poate contribui la prevenirea bolilor acute si cronice, dar si la dezvoltarea fizica si mentala.

II . Generalitati in alimentatie

2. 1. Alimentatia sanatoasa

Peste 75 % din bolile de astazi o reprezinta consecinta alimentatiei nesanatoase si a stilului de viata dezordonat. Modul in care te hranesti sau sunt hraniti copii au in general o importanta majora in echilibrul organismului.

Alimentatia echilibrata este un stil de viata corect si o viata sanatosa. Alimentatia echilibrata inseamna a avea un aport caloric suficient organismului si este necesar pentru a te pastra in forma . In egala masura trebuie luate in considerare excesele si lipsurile, iar acest lucru reprezinta primul principiu al unei diete corespunzatoare fiecarui organism in parte. In primul rand in alimentatia echilibrata trebuie exclusa monotonia alimentara. Al doilea secret al echilibrului in alimentatie o reprezinta alimentatia variata. O alimentatie diversificata asigura acoperirea integral a necesarului de nutrienti (proteine, carbohidrati si grasimi.), vitamine si minerale. Primul pas concret care garanteaza respectarea principiilor alimentatiei echilibrate este respectarea celor 3 mese ale zilei, la orele corespunzatoare si a celor 2 gustari.

Dietei si alimentatiei natural, in prezent I se acorda o atentie sporita si exista foarte multe teorii ce difera de la nutritionist la nutritionist si de la medic la medic.

Dieta sanatoasa, include o gama de alimente care ofera energia copilului pentru o dezvoltare psihosomatica normale. O alimentatie corespunzatoare nu inseamna doar consumul de “ alimente sanatoase”. Totodata poate fi consumata o gama variata de alimente atata timp cat dieta ramane echilibrata, iar consumul se face in cantitati moderate. Copii se nasc cu un mecanism intern de reglare al consumului de hrana. Astfel nou nascutii si sugarii au capacitatea de a arata senzatia aparitiei foamei ( de obicei prin plans) si de asemenea cand se se simt satui.

Cand vine vorba despre alimentatia sanatoasa, responsabilitatea este impartita intre parinti si copii.

Indiferent de greutatea copilului ( normala, subponderala sau supraponderala) sunt recomandate urmatoarele:

Obligatia parintilor este aceea de a oferi o diversitate mare de alimente impartite pe mese si ore regulate;

Cantitatea consumata este decisa de catre copil, in mod normal fiind recomandat sa fie lasat sa manance pana se simte satul;

Dupa o perioada de educare in alimentatie, copilul va invata singur cum, cat si cand poate sa ia masa.

Printii au posibilitatea sa sustina alimentatia echilibrata si rationala prin:

Copilului trebuie sa I se stabileasca un program al timpului liber, in special privirea la televizor sau folosirea calculatorului

Educarea in privinta sportului si al cititului

In sanul familiei activitatea fizica trebuie sa fie o activitate de rutina

Sunt recomandate si mesele regulate la care iau parte toti membri familiei;

Controlul medical regulat,monitorizarea taliei si greutati corporale dar si stabilirea unei diete in functie de acesti parametric.

Gusturile alimentare se formeaza inca din copilarie si persista toata viata. Este foarte important sa se formeze de la varste fragede, prin introducerea de catre parinti in alimentatie a produselor sanatoase si hranitoare din punct de vedere al aportului caloric. Ca exemplu, consumul excesiv de sare (aceasta are un rol important in aparitie hipertensiuni arterale) se formeaza in prima parte a copilariei.

Pentru sanatatea organismului nostru este importanta o alimentatie corespunzatoare: pentru mentinerea greutati corporale, imbunatatirea starii de sanatate si pentru reducerea riscului numeroaselor boli, cum ar fi cancer, inclusiv boli de inima, diabet si osteoporoza.

Preferinta pentru alimentele bogate in grasimi se formeaza foarte devreme.

Studiile au demonstrat ca multe cazuri diagnosticate cu obezitate se datoreaza unei diete cu aport caloric ridicat ( >2500 kcal) ce are ca punct de pornire copilaria si lipsa unei educatii nutritionale. Pentru o dieta sanatoasa este nevoie de un plan care are ca scop includerea in cadrul meselor a unor alimente necesare functionarii corespunzatoare ale organismului. Multe persoane nu consuma suficiente produse nutritive, deoarece alimentatia lor zilnica nu include cantitatea necesara din fiecare grup alimentar.

Este important sa se acorde atentie nu numai la ce se consuma, ci si la ce anume se inlatura din dieta. Trebuie sa i se acorde atentie atat cantitatii de alimente consummate cat si grupelor alimetare din care fac parte. Cantitatea minima de alimente din fiecare grup alimentar nu este necesara sa se consume zilnic, dar poate fi consumata de-a lungul intregii saptamani. Sunt suficiente cateva schimbari pentru a echilibra dieta.

Un copil are nevoie de cartofi si cereale , fructe, legume, calciu si proteine pentru a avea o alimentatie echilibrata. Daca aceste alimente sunt consumate de catre copil in proportii aproximativ egale, aportul nutritiv este atins. In cazul in care alimentatia copilului este compusa din alimente nutritionale, este normal ca ocazional copilul sa poata primi o mica portie din produse ce contin zahar sau grasimi. Este important sa nu I se interzica anumite alimente, deoarece tocmai acelea le va dori cel mai mult.

1.2. Cauzele alimentatiei neadecvate

Copii cu o alimentatie neadecvata atat cantitativ cat si calitativ, au fost diagnosticati cu diferite boli de natura organica ce interfereaza cu alimentatia normala,insa sursele acestor cause implicate in majoritatea cazurilor de alimentatie neadecvata au fost cele de ordin social si familial.

Daca copilul este expus la o alimentatie nesanatoasa, el este tentat sa renunte la celelalte alimente,din acest motiv parintii trebuie sa ofere copilului o varietate cat mai mare de alimente sanatoase. Alegerea alimentele,este caracteristica copiilor cu o vointa care nu este suficient de puternica pentru a refuza anumite produse alimentare. Optiunile care le sunt oferite de catre parinti, copii, de obicei mananca ce vor si nu ce li se impune.

Ceea ce poate sa declanseze o alimentatie excesiva sunt si tulburarile emotionale trecatoare si minore ( anxietate sau frica). Cantitatea de alimente variaza in functie de varsta si de efortul fizic zilnic, astfel copilul poate sa consum dimineata o cantitate mare de alimente, ca apoi seara sa manance mai putin. Este foarte important ca parintii sa accepte acest comportament alimentar, pentru ca este normal, in special in perioda de crestere astfel nu este indicate alimentatia fortata.

Parinti nu trebuie sa se ingrijoreze in cazul copiilor care au o dieta sanatoasa, dar care este redusa cantitativ, acestia au nevoie de m-ai putine calorii pentru a-si desfasura activitatile zilnice normale. De asemenea, alti copii de aceasi varsta consuma cantitati mai mari de alimente decat in mod normal.

1.3. Consecintele alimentatiei neadecvate

Cauza cea m-ai frecventa a malnutritiei este o dieta neadecvata. Este o afectiune caracterizata prin dezvoltare stature-ponderala care nu corespunde cu varsta copilului, datorita deficitului alimentar de vitamine si nutrienti alimentari. Si alimentatia irationala poate sa aduca aparitia obezitatii.

Copii subnutriti : dezvolta imunosupresie dobandita, datorita deficitului de vitamine si nutrienti necesariunei bune functionari a sistemului imun,fiind foarte predispusi diferitelor afectiuni, in special a celor infectioase.

Copii malnutriti : subponderali, in special sunt copii care au tulburari de alimentatie, si au un risc crescut de a dezvolta osteoporoza ,iar in alte cazuri disfunctii ale altor aparate si organe , cum ar fi inima sau ficatul.

Copii supraponderali : acestia prezinta un risc crescut de a dezvolta diferite afectiuni cornice care apar la maturitate sau in adolescent tarzie, precum:

Astmul bronsic

Hipertensiune arterial

Apnee de somn, oprirea respiratiei in timpul somnului pentru cateva secunde

Dislipidemia

Diabetul zaharat de tip 2 apare la maturitate si se trateaza prin diete alimentare sau antidiabetice orale, insulin este necesara doar in cazurile complicate.

Cancer

Boli articulare

Cresterea colesterolului si a alor grasimi in sange

Obezitatea scade capacitatea de efort fizic

Obezitatea scade in general calitatea vietii.

1.4. Copii supraponderali

Aceasta este problema care a inceput sa afecteze cati mai multi copii. Termenul de copil supraponderal il folosesc medicii in cazul copiilor care au o greutate necorespunzatoare varstei si staturei lor.

Greutatea corporala se poate calcula prin indecele de masa corporal ( IMC ) care reprezinta greutatea la inaltime. Parintii care sunt ingrijorati in privinta greutatii copilului sau li se recomanda un consult medical ( la medicul de familie sau la medicul pediatru ).

Atunci cand copilul prezinta de la nastere o valuare mai mare a indecelui de masa corporala, parintii nu trebuie sa se ingrijoreze , pentru ca acestia sunt parametrii care se incadreaza in limite normale intr-o populatie data.

In cazul in care indecele de masa prezinta modificari bruste in sens pozitiv, copilul poate fi supus unui risc de a devein supraponderal,de aceea este foarte importanta monitoriarea regulate a parametrilor de crestere.

Anumite afectiuni sau complicatii cum ar fi diabetul sau hipertensiunea arteriala au un risc crescut de dezvoltare in timp pentru copii supraponderali. In momentul in care medicul sugereaza o problema legata de greutatea corporala , acesta trebuie sa recomande un program zilnic de exercitii si consilieri nutritionale. Controalele medicale regulate sunt importante pentru a putea observa la timp orice problema de sanatate care se asociaza cu obezitatea.

Dietele care au o restrictie calorica severa sunt recomandate copiilor cu obezitate morbid ( IMC > 35, in mod normal IMC < 25). O responsabilitate privind stilul de viata al copilului o au parintii. Elemental cel m-ai important in prevenirea obezitatii este alimentatia echilibrata.

Se recomanda pentru dieta urmatoarele :

Eliminarea zilnica a bauturilor si a alimentelor cu zahar;

Interzicerea alimentelor nu are intodeauna efectul dorit; acest lucru indeamna curiozitatea copilului astfel acesta incearca sa consume alimente pe ascuns ori de cate ori va avea ocazia;

Un lucru esxtrem de important in mentinerea unei greutati corporale normale este stabilirea unui orar regulat al meselor si evitarea gustarilor la ore nepotrivite.

Se recomanda o diversitate cat mai mare a alimentelor care pot fi consumate.

O dieta corespunzatoare se stabileste dupa ghidul piramidei alimentare. In acest ghid alimentele se clasifica si se recomand in functie de nutrientele si caloriile continute:

Consumul caloric al alimentelor trebuie sa fie corespunzator varstei copilului pentru a evita cresterea anormala in greutate

Este recomandat ca desertul de la sfarsitul mesei sa aiba un continut caloric redus

Este recomandat ca fiecare membru al familiei sa consume o sigura portie de desert ,astfel copilul sa nu m-ai doreasca o noua portie.

Exercitii fizice zilnic regulat

Control medical regulat.

O data cu inaintarea in varsta, copilul isi da seama singur de importanta pastrarii unei greutati normale a corpului. Este un numar foarte mare de copii care sunt nemultumiti de aspectul fizic, acest lucru este intalnit chiar si de copii care nu au probleme de greutate.

Indifferent de parametri fizici ai fiecarui copil , medici pediatrici le recomanda parintilor sa-I ajute pe acestia in instituirea unei diete sanatoase .

Dezvoltarea unui stil de viata sanatos, dar si cresterea increderi in sine si acceptarea aspectului fizic al acestora :

Evitarea criticarii in public a greutatii copilului

Discutiile cu copilul pentru a explica cat de important este o alimentatie echilibrata si a pastrarii greutatii normale, sa aiba loc doar in familie.

Se incurajeaza copilul in vederea practicarii unei activitati sportive

III PIRAMIDA ALIMENTELOR

Creata in urma cu mai bine de 20 de ani, in SUA, Piramida Alimentatiei a ajuns repede sa reprezinte un reper de incredere pentru persoanele interesate de un stil de viata sanatos.

De-a lungul anilor, modelul a cunoscut cateva imbunatatiri si completari. O noua varianta a Piramidei Alimentatiei Sanatoase a fost create in 2008 de catre specialistii in nutritie. Se bazeasa pe cele mai noi si mai sigure date stiintifice din domeniul alimentatiei sanatoase. Este gandita atat pentru omul sanatos cat si pentru pacientii cu boli cardiovasculare , obezitate, diabet si boli reomatologice.

Imaginea grafica a piramidei este una clasica, dar au fost folosite si informatii din variantele mai noi ale ghidului MyPiramyd si MyPlate. Ca si inovatie , alimentele din fiecare grupa au fost impartite pe categorii, in functie de cantitatea de grasimi si de fibre pe care o contin. Categoria 1 contine alimente mai sanatoase, bogate in fibre si mai sarace in grasimi saturate.

Piramida alimentelor contine 6 grupe :

Grupa 1 : dulciuri , grasimi , uleiuri.

Aceste alimente nu trebuie consumate prea des, de aceea ele sunt plasate in varful piramidei. Acest grup include untul , biscuitii, prajiturile, dulciurile, zaharu si bauturile dulci. Grasimile nesaturate care se gasesc in alone, nuci sau seminte sunt mult mai sanatoase decat grasimile saturate care se gasesc in carne si lactate. Alimentele din grupa 1, e recomandat a fi consumate in cantitati mici.

Grupa 2: carne

Grupa 2 contine carne rosie, carne de pui, nuci peste , alune, seminte, produse din soia. Aceste alimente prezinta un continut crescut de proteine, fibre, vitamina E si vitamine din grupul B, precum si minerale precum: calciul, fierul sau zincul. Aceste alimente pot fi servite de doua sau trei ori pe zi.

Grupa 3: lapte si produse lactate

Produsele lactate contin o cantitate crescuta de calciu,iar produsele cele mai sanatoase sunt cele degresate si pot fi consummate de 2-4 ori pe zi.

Grupa 4: fructe

Acest grup include fructele proaspete sau conservate. Fructele sunt bogate in vitamine, cea mai intalnita este vitamina C. Siropurile si fructele conservate au un continut foarte ridicat de zahar si contin multe calorii. M-ai sarace in calorii si grasimi sunt fructele proaspete si sunt recomandate a fi consumate de 2 – 4 ori pe zi.

Grupa 5: legume.

Toate legumele sunt incluse in acest grup. Contine alimentele care sunt mai sarace in grasimi dar bogate in vitamine si fibre. Din acest grup e recomandat un numar de 3-5 gustari pe zi.

Grupa 6: alimente care au un continut crescut de amidon.

Grupul 6 include painea, cerealele, pastele, orezul, cartofii care se afla la baza piramidei . Din acest grup trebuie sa se consume m-ai multe alimente decat din alte grupuri ale piramidei. Alimentele din acest grup au un continut ridicat de carbohidrati cu mult amidon si sunt benefice organizmului pentru a furniza energie.

IV Obezitatea

Introducere

Obezitatea este o afectiune complexa,care se caracterizeaza prin cresterea greutatii corporale pe seama tesutului adipos. In ultimi ani, a devenit una din cele mai frecvente boli din nutritie.

Studiile au efectuat si semnalat o dublare a prevalentei obezitatii la copil, in ultimi 30 de ani, atat in tarile dezvoltate, cat si cele in curs de dezvoltare. Exista 250 de milioane de obezi in lume, conform unui studio efectuat in 79 de tari, dintre care se estimeaza ca 22 de milioane sunt copii cu varsta mai mica de 5 ani, impacandu-se cu idea ca 50% din copii obezi vor devein adulti obezi.

Obezitatea la copil si adolescent este un factor de rist pentru boli cardiovasculare, hipertensiune arterial, diabet zahart de tip 2 sindrom de apnee in somn si unele forme de cancer.

Istoricul si definitia obezitatii

Dovezi care au existat la oamenii obezi au fost inca din preistorie , cu mai bine de 20000 de mii de ani in urma. Termenul de obezitatea deriva din cuvantul latin obesus “ ingrasat prin alimente “ . In Roma antica , vestitul medic Galen a facut pentru prima data diferenta dintre formele moderate si cele excessive ale obezitatii. Hipocrate a declarat despre excesul ponderal : – “ Corpolenta nu este nu mai o boala ea insasi, ci reprezinta un factor de risc pentru alte boli. “

“ Diaita “ a fost denumita de Scoala Hipocratica ca fiind un stil de viata, reprezentand legatura dintre alimentatie si influentele mediului ambient asupra ei. Apare si la romni mai tarziu notiunea “ dieta “ , definita ca ansamblul factorilor de aer, apa, temperature a mediului, hrana, si exercitii fizice.

Obezitatea este tulburare cronica a starii de nutritive ce se caracterizeaza prin cresterea greutatii corporale pe seama tesutului adipos, care rezulta dintr-o lipsa de corelare intre aportul caloric crescut si cheltuielile energetic reduse. Ea reprezinta excesul de lipide in compozitia corpului, care sau produs prin cresterea numarului de adipocite ( hiperplazie ) dar si a volumului ( hipertrofie ), care determina cresterea greutatii corporale.

Obezitatea se defineste prin indicele de masa corporala ( IMC ), este metoda cea mai folosita in practica si in studiile epidemiologice.

Definirea corecta a obezitatii la copil este data de continutul de masa grasa corporala masurata prin impedeta bioelectrica. Copilul este considerat pana la varsta de 16 ani daca masa grasa depaseste mai mult de 20 % valoarea de referinta pentru varsta si sex, iar peste varsta de 16 ani diagnosticul de obezitate presupune o masa grasa mai mare de 25% din greutatea corporala la baieti si peste 32% la fete.

Etiopatogenia obezitatii la copil

Obezitatea este o boala plurifactoriala, aparitia ei presupune interactiuni multiple intre factori genetici, sociali, comportamentali, psihologici,celulari si moleculari, in urma carora se produc modificari ale balantei energetic. In aparitia obezitatii apar factori individuali ( genetici, nervosa, psihici, comportamentali,medicamentosi, metabolic, endocrine,varsta ) si factorii de mediu.

Cresterea razelor adipoase ale organizmului , element ce caracterizeaza obezitatea, este consecinta perturbarii homeostaziei calorice, in sensul aparitiei unui bilant energentic pozitiv.

Factorii genetici influenteaza aportul caloric dar si pierderile energetic, iar interactiunea complexa a acestora cu mediul inconjurator afecteaza sistemul intricat de mentinere a unei greutati corporale normale.

Factorii comportamentali ei contribuie la dezvoltarea obezitatii care actioneaza in stransa legatura intre ei si nu este posibila specificarea unei anume comportament ca si cauza a obezitatii.

Alimentatia in exces poate duce la un aport energetic crescut la copil si adolescent, favorizant aparitia obezitatii. Mediile alimentare obezicene su bogate in zaharuri si grasimi.

Reducerea cheltuielilor energetice prin scaderea activitatii fizice. Factorii ce predispun la obezitate este lipsa de sport si de miscare. Inactivitatea copiilor obezi este legata si de inactivitatea parintilor. Sedentarismul poate fi atat cauza cat si efect al surplusului ponderal.

Factorii de mediu cresterea drastic a prevalentii obezitatii in ultimii 20 de ani sugereaza ca factorii de mediu pot influenta comportamentul copilului fata de aportul caloric si activitatea fizica.

Mediul familial alimentatia parintilor influenteaza preferintele alimentare si invers ale copiilor. Adolescent este reprezentata de o perioada critica pentru dezvoltarea obezitatii prin modificarea comportamentului alimentar.

Copilul obezitatea poata sa apara la orice varsta. Exista perioade ” obezicene “ legate de dezvoltarea tesutului adipos : perioada prenatala, mica copilarie, pubertatea si adolescenta .

Gradinita si scoala au un rol important in formarea unor comportamente alimentare sanatoase.

4.4 CRITERII DE IDENTIFICARE SI EVALUARE A OBEZITATII LA COPIL

Anamneza:

Varsta la debutul obezitatii. Perioadele de dezvoltare este caracterizata prin cresterea intensa a depozitelor de grasime.

Factorii declansatori sunt: interventie chirurgicala, infectiosi, medicamentos, factori psihologici.

Dezvoltarea etapelor pe varsta a copiilor obezi

Ancheta activitatiilor fizice

Agregarea familial

Ancheta alimentara

Relatia aport alimentar – activitate fizica- obezitate.

Metode clasice, antroprometrice ( de estimare a adipozitatii )

Indecele ponderal

Cresterea normala se defineste fiind o progresie pentru greutatea si inaltimea concordanta cu standarde stabilite pentru varsta sex si potential genetic al individului.

Ca si deviatii standard, pecentilele , desemneaza abateri de la valuarea medie.

De la nastere si pana la varsta de 2 ani, pentru a determina excesul ponderal se impune raportarea greutatii actuale la greutatea ideala pentru talie/varsta/sex. Aprecierea greutatii ideale se face cu ajutorul unor nomograme sau cu ajutorul unei formule. Se mai folosesc si hartile de crestere: greutate/varsta/sex, inaltime/varsta/sex si greutate/lungime/sex/0-36 luni

indicele de masa corporala ( IMC ), indice Quettelet , este o masuratoaere statistica care compara greutatea si inaltimea unei persoane.Desi procentul de test adipos nmasoara, este util pentru a estima greutatea corporala normala in fuctie de cat de inalta este persoana. IMC.ul este cea mai folosita metoda de diagnostic a problemelor de greutate dintr.o populatie, datorita calcularii si a masurarii sale, incluzand : subponderal, supraponderal si obez.

Se poate calcula dupa formula : greutate in kg/ inaltime in m2 sau dupa o harta care cuprinde linii orizontale corespunzatoare inaltimii si lini conturate pentru diferite valori ale IMC.

La copii valorile IMC-ului se calculeaza la fel, dar este comparat cu valorile tipice pentru varsta lui.

http://www.romedic.ro/obezitate

indicator antopometric: folosit pentru evaluarea obezitatii la copii peste 2 ani

un indicator screening nu este un instrument de diagnostic, ci identifica starea de nutritie

este specific pentru varsta si sex : este modificat odata cu varsta si difera de la fete la baieti pentru ca adipozitatea corporala este diferita.

IMC-ul ilustreaza rebondul adipozitar ( RA). De obicei apare la 4-6 ani atunci cand IMC pentru varsta sau sex atinge un minim inainte sa inceapa sa creasca treptat spe adolescenta sau spre varsta adulta. Riscul de a creste aparitia obezitatii in copilarie este considerata o perioada critica.

Rebondul adipozitar precoce apare inainte de varsta de 5 ani si se asociaza cu un risc crescut pentru obezitatea de varsta adulta

CALCULAREA SI INTERPRETAREA IMC

ETAPA 1 : obtinerea cu atentie a masuratorilor : greutate ( G ) si talie ( T )

ETAPA 2 : selectarea unor harti de crestere adecvata : IMC 2-20 ani-pentru baieti sau fete.

ETAPA 3 : determinarea IMC =G actuala ( kg ) T2 ( m2) sau prin programele EXCEL BMI calculator – www.cdc.gov/healthyweight/BMI, tabelele cdc 2000.

ETAPA 4 : indicarea IMC pe harta de crestere

ETAPA 5: interpretarea IMC

Standardizarea starii de nutritie la copil in functie de percentilele IMC

( CDC 2000, WHO 2010 )

http://www.revistadestatistica.ro/suplimente/2012/4/srrs4_2012a63.pdf

Manifestari clince ale obezitatii la copil

Manifestarile clinice la copilul obez sunt reprezentate la inceput de repartitia tesutului adipos precum si de unele comorbiditati sau complicatii care pot sa apara.

Repartitia panicului adipos, variaza in fuctie de varsta si sex. La sugar si copilul mic obezitatea realizeaza un aspect clinic uniform. Excesul ponderal la copii mai mari se asociaza cu o distributie particulara a grasimii, predominand la nivelul trunghiului, mai ales pe peretele abdominal, solduri fese,sani,coapse si umeri.

La adolescent depunerile de grasimi apar in regiunea pectorala, pe abdomenul inferior si fese

Copii care au obezitate sunt mai predispusi la afectiuni cutanate : vergeturile cutanate, eritroza faciala mai ales la obezii din prima copilarie, tegumentele sunt uscate si acne. Pot sa mai apara si simptome care care sunt legate de supraincarcarea mecanica cum ar fi: insuficienta cardio-circulatorie, polipnee, dispnee si oboseala. Din cauza excesului ponderal, ca urmare a supraincarcarii aparatului osteo-articular, copiii care au obezitate prezinta un risc pentru afectiunile ortopedice.

Ca urmare pot sa apara probleme psihologice : respect de sine scazut, sentimente de inferioritate si respingere din partea copiilor de aceeasi varsta, imagine negativa asupra propriei imagine, depresie si izolare.

4.5 CLASIFICARE SI TIPURI DE OBEZITATE LA COPIL.

Cea mai folosita clasificare a obezitatii este cea care utilizeaza IMC-ul.

Subponderal ( slab ) , < 18,5 risc comorbiditati asociate obezitatii scazute , este un risc crescut pentru alte afectiuni , sub 53,6 – 60 kg.

Greutate normala, 18,5 – 24,9 , 60-81 kg

Supraponderal, > 25

Stadiup pre – obez ( supraponderal ) 25-29,9 este un risc de comorbiditate crescuta , 81 – 97 kg

Obez clasa I ( obez ), 30 -34,9 este un risc de comorbiditate moderat crescut, 97 -113 kg

Obez clasa II ( obez ) 35- 39,9 este un risc de comorbiditate severa, 113 – 130 kg

Obez clasa III ( obezitate morbida ), > 40, este un risc de comorbiditate foarte severa , > 130 kg.

http://www.romedic.ro/obezitate

Obezitatea a fost inclusa in clasificarea internationala a bolilor inca din ’48, de cand au constatat ca afecteaza toate grupele de varsta, inclusive copilul si adolescentul. Vague a descries pentru prima data particularitatile de distributie a tesutului adipos, clasificand in obezitate de tip androgin ( tip “ mar “ ) si obezitate de tip ginoid ( tip “ para “ )

Clasificarea dupa Moran 1997 a obezitatii la copil si adolescent :

I Obezitatea primara – familial

Cu comportament alimentar abuziv

Cu sedentarism

Cu mecanisme asociate

-nonfamiliala

II Obezitatea secundara

Endocrina – sindrom cushing . ovare polichistice

Hipotalamica – tumorala, inflamatorie, posttraumatic

III Dupa criterii anatomice :

Androida

Ginoida

Mixta

Dupa gradul de severitate :

Usoara : exces ponderal intre 20-30 %

Medie : exces ponderal intre 30- 50 %

Severa : exces ponderal peste 55 %

Pot sa apara si complicatii cum ar fi :

Tulburari metabolice : dislipidemie, hipoglicemie

Tulburari endocrine : tulburarile hormonilor sexuali, hiperinsulinism, insulin-rezistenta

Afectiuni digestive : litiaza biliara

Tulburari psihice

Afectiuni ortopedice

Afectiunile cailor respiratorii : astm bronsic , apnee in somn

Greutatea crescuta se mentine la varsta de adult.

III CONTRIBUTII PERSONALE

1 MOTIVATIA STUDIULUI

Obezitatea prezinta o problema majora de sanatate la nivel global, crescand in toate tarile lumii, mai ales in Romania, atingand rate alarmate atat la copii cat si la adulti.

Copii adulti au un risc crescut pentru boli acute si cornice, iar speranta de viata a lor este mai mica. La varsta adulta, persistent obezitatii, este frecventa si asociata cu cresterea semnificativa a morbiditatii si morbiditatii,avand costuri ridicate pentru societate.

Interesul obezitatii copilului creste odata cu recunoasterea faptului ca prognosticul sau este nefavorabil si o parte din copiii obezi vor devein adulti obezi.

Profilaxia obezitatii reprezinta o strategie a sanatatii ce prezinta programe de supraveghere a copiilor cu crestere in greutate. Strategiile de a reduce riscul obezitatii copiilor se concentreaza asupra imbunatatirii obiceiurilor alimentare si asupra mentinerii activitatilor fizice.

Pentru pastrarea sanatatii pe termen lung si pentru a prevenii obezitatea este important ca sa se formeze un obicei alimentar sanatos de la varsta mica.

In Romania, sau efectuat cateva studii epidemiologice si clinice privint obezitatea la copil,cu precadere in partea de vest a tarii,dar nu se cunoaste prevalenta supraponderarii si obezitatii la copil si sunt putine date statistice si epidemilogice la ceea ce priveste adecvarea dintre stilul de viata si obezitatea la copil. Din aceasta cauza am efectuat acest studio clinico-statistic privind obezitatea la copii,cu urmarirea promavarii unui stil de viata sanatos la copii prescolari si scolari.

2 OBIECTIV

Cercetarea a urmarit corelatiile care exista intre obezitate, supraponderalitate si greselile din stilul de viata al copilului si o cunoastere mai buna sub aspect etiopatogenic si clinic, a obezitatii la copil cu scopul de a eficientiza diagnosticul la varste timpurii si de a elabora un program de promovare a stilului de viata sanatos la copiii prescolari si scolari.

Prin aceasta cercetare am dorit sa studiez si impactul unui program de educatie pentru sanatate in ceea ce priveste in ceea ce priveste promovarea unui stil de viata sanatos, la un lot de scolari selectatipentru cercetarea din aceasta lucrare.

Obiectivele studiului :

stabilirea prevalentei supraponderarii si obezitatii la copii de 2-14 ani proveniti dintr-oscoala sau gradinita

evaluarea factorilor de risc ai obezitatii

Analiza si stabilirea unor corelatii intre :

a ) factorii comportamentali :

– aport alimentar

– obiceiuri alimentare

– sedentarism

– activitate fizica

b ) factorii de mediu

– familie

– gradinita

– scoala

– comunitate

c ) obezitatea la copil ( pe baza chestionarelor completate de catre copii si parinti )

Inregistrare, analiza, urmarirea parametrilor antropometrici,

studiul manifestarilor clinice la copii obezi

elaborarea si implementarea unui program de promovare a unui stil de viata sanatos la copii scolari pentru modificarea stilului de viata si scaderea in greutate la copiii obezi si supraponderali

activitati de educatie sanitara in scoala, pentru imbogatirea cunostintelor copiilor pentru obezitate si prevenirea ei.

Evaluarea impactului programului de promovare a unui stil de viata sanatosasupra scolarilor din lotul selectat si asupra parintilor lor.

3 MATERIAL DE LUCRU

Descrierea studiului si a esantionului populational

Populatia tinta a fost reprezentata de un numar de 415 de copii , cu varsta cuprinsa intre 2 si 16 ani, din care 85 sunt prescolari (copii cu varsta cuprinsa intre 2 si 6 ani ) proveniti din Gradinita cu Program normal Alunu si 330 scolari ( copii cu varsta cuprinsa intre 6 si 16 ani ) la Scoala Gimnaziala Alunu Jud. Valcea in perioada 2014-2015.

Din aceasta am selectat populatia accesibila :

75 copii cu suprapondere ( 25 copii prescolari si 50 copii scolari )

140 copii cu obezitate ( 46 copii prescolari, 94 copii scolari )

200 copii cu normopondere ( 37 copii prescolari si 163 copii scolari )

VALABILELE SI MODUL DE ESANTIONARE

Din populatia accesibila , am selectat lotul de studiu ; procedeul a fost aleatoriu ,urmarind atat criteriile de includere cat si cele de excludere.

CRITERII DE INCLUDERE

Scolari cu varsta cuprinsa intre 2-16 ani,

Scolari cu obezitate

Scolari cu obezitate primara

Idiopatica

Esentiala

Scolari cu obezitate secundara

De cauza: endocrina

Genetica

Neurologica

Confirmata prin examene de specialitate

Scolari cu suprapondere

Scolari cu normopondere

Semnarea consimtamantului de participare la studiu de catre parintii copiilor.

CRITERII DE EXCLUDRE

Obezitatea secundara : de cauza endocrina, genetica, neurologica, din cadrul bolilor de stocaj, avand examen clinic sugestiv, confirmat prin examen de specialitate,

Imposibilitatea monitorizarii copiilor

Refuzul parintilor si /sau al copiilor de a participa la studiu

Conform criterilor de includere si excludere am inclus in studiu un numar de 215 copii 2-16 ani ( 64 copii prescolari si 151 copii scolari ).

Am alcatuit 3 loturi de studiu :

lotul copiilor cu suprapondere ( lotul S ),

lotul copiilor cu obezitate ( lotul O )

lotul copiilor cu normopondere, reprezentand si lotul martor ( lotul N )

LOTUL S : a fost alcatuit dintrun numar de 54 copii 2-16 ani cu suprapondere

LOTUL O : a cuprins un numar de 81 copii 2-16 ani cu obezitate

LOTUL N : a fost alcatuit din 80 copii 2-16 ani cu normopondere

In cadru fiecarui lot, am alcatuit doua subloturi ( schema III. 1 )

Sublotul copiilor prescolari ( copii cu varsta intre 2 si 6 ani ) si

Sublotul copiilor scolari ( copii cu varsta intre 6 si 16 ani )

Schema III. I. Structura loturilor de studiu si modul de esantionare

4 METODA DE LUCRU

4.1 Protocolul de studiu

Am efectuat un studiu clinico-statisti retrospectiv si prospectiv ( de tip caz-martor ) , privind obezitatea si supraponderea la copii prescolari si scolari, proveniti din

Pentru evaluarea obezitatii la copil si pentru stabilirea unor corelatii intre parametrii studiati, am parcurs un protocol de studiu care cuprinde 5 etape ( schema III. 2 )

Schema III. 2 . Etape ale protocolului de studiu

Pentru fiecare copil am completat o fise de evaluare cu urmarirea parametrilor :

Anamneza,

Ancheta alimentara,

Ancheta activitatii fizice,

Examen clinic :

Cu masurarea unor parametri: greutate, talie, IMC,

Cu depistarea unor complicatii date de obezitate.

Pentru evaluarea obezitatii si supraponderii, am folosit un chestionar care cuprinde date anamnestice, ancheta alimentara, ancheta activitatilor fizice si intrebari generale. Chestionarele au fost completate de catre parintii copiilor, pe baza semnarii formularului de consimtamant informat.

In partea de cercetare a acestei lucrari am efectuat : un studiu privind obezitatea la copil , cu urmarirea unor parametri anamnestici , clinici si antopometrici si un studiu de analiza in care timp de un an am promovat un stil de viata sanatos la copii prescolari si scolari, si apoi am efectuat reevaluarea clinico-statistica a copiilor.

PARAMETRI URMARITI in studiu :

Varsta si sexul copilului,

Date anamnestice :

Antecedente personale fiziologice si patologice,

Anamneza familiala, antecedente heredo-colaterale,

Alimentatia in primul an de viata,

Factorii favorizanti si declansatori ai obezitatii,

Varsta la debutul obezitatii, obezitatea asociata cu unii factori sociali.

Parametri antopometrici

masurarea greutatii corporale ( G ), cu ajutorul cantarului,

Masurarea taliei ( T ), cu ajutorul taliometrului ( Fig. III.1 ).
Fig. III. 1. Taliometru cu cantar

Determinarea indicelui de masa corporala :

IMC = G ( kg ) / T2 ( m 2 )

Am calculat cu ajutorul programelor EXCEL BMI Calculator ( www.cdc.gov/healthyweight/BMI )

Fig 2 Interpretarea IMC-ului ( 1 )

Datele obtinute prin determinarea masurilor antropometrice au fost raportate la valorile normale pentru varsta si sex, conform nomogramelor CDC 2000. Corelarea intre inaltimea si greutatea optima a baietilor si fetelor cu varstele cuprinse intre 2 si 20 ani sunt prezente in anexa 1 si 2.

Manifestari clinice la debut si in evolutie la copiii cu supraponderesi obezitate

Distributia adipozitatii,forme clinice de obezitate.

Masurarea circumferintei abdominale ( CA), cu ajutorul taliometrului de circumferinta abdominala, la jumatatea distantei dintre creasta iliaca superioara si rebordul costal , la nivelul ombilical, pe linia axilara medie ( Fig. III. 2 ) .

Fig. III. 2. Taliometrul circumferintei

Abdominale

Determinarea procentului de tesut adipos ( FAT ), prin metoda analizei impedantei bioelectrice , cu ajutorul aparatului OMRON BF 511 ( Fig III. 3 ). Aceasta masoara rezistenta electrica pe care o opun tesuturile atunci cand sunt strabatute de un curent electric slab, stiind ca tesutul gras are o conductivitate mica in comparatie cu alte tesuturi ( vase, oase, muschi ).

Fig. III. 3. Aparat OMRON BF 511

In aparat am introdus varsta sexul si talia copilului ; in scurt timp ( 20 secunde ) de la initierea masuratorii , pe ecran au fost afisate G, IMC, FAT. Sub varsta de 18 ani nu se masoara masa de tesut adipos si masa musculara.

FAT se calculeaza :

FAT ( % ) = masa de tesut adipos ( kg ) / Greutatea corporala ( kg ) x 100

Datele obtinute au fost raportate la valorile normale pentru varsta si sex. Valorile normale pentru copiii cu varsta de 6 ani sunt intre 13,8 – 27 %, iar la copiii cu varsta intre 6-16 ani , intre 15,1 – 34 %.

Ancheta nutritionala :

Chestionar privind stilul de viata si modul de alimentatie a copiilor ( anexa 3 – jurnal alimentar )

Conceptia mamei in legatura cu alimentatia ; atitudinea familiei fata de anumite alimente

Tipuri de alimente consumate ( anexa 4 – chestionar despre alimentatie )

Obiceiuri alimentare : orele, numarul si frecventa meselor, mancatul in timpul emisiunilor la televizor, hrana copilului la gradinita/scoala si acasa.

Notiuni despre igiena alimentatiei :

Fig. 3 Necesarul caloric zilnic la copii

Ancheta activitatilor fizice :

Evaluarea activitatii fizice si a comportamentului sedentar ;

Tipul de activitate fizica desfasurata la gradinita sau scoala in timpul orelor de educatie fizica si sport dar si in timpul liber;

Utilizarea mijloacelor de transport in comun ( masina, tramvai )

Timpul petrecut in fata televizorului, computerului ;

Numarul de ore de somn pe noapte;

Influenta factorilor de mediu :

Influenta reclamelor comerciale in alegerea unui anumit aliment;

Internetul / televizorul si influenta lor in comportamentul alimentar al copiilor; daca predomina interesul pentru vizionarea desenelor animate, emisiunilor la TV, jocurile pe computer, in dauna activitatii fizice ;

Relatia activitate fizica – aport alimentar

Am urmarit promovarea unui stil de viata sanatos :

Elaborarea si implementarea unui program de promovare a unui stil de viata sanatos l copiii prescolari si scolari si de educatie sanitara pentru modificarea stilului de viata si scadere in greutate la copiii cu obezitate :

Elaborarea si distribuirea de pliante

Initierea de jocuri, activitati educationale, notiuni de educatie sanitara

Evaluarea rezultatelor la 1 an de la initierea studiului :

Evaluarea parametrilor clinici si antopometrici,

Evaluarea atitudinii familiei si copilului fata de necesitatea schimbarii comportamentului alimentar,

Compararea rezultatelor obtinute cu cele de la inceputul studiului.

PROBLEME DE ETICA

Studiul a fost realizat tinand seama de teoria si datele existente din literatura de specialitate. Studiul nu a intentionat sa impuna restrictii asupra libertatii de decizia parintilor copiilor vizati de studiul acesta s-a efectuat prin acceptul si liberul consimtamant ale parintilor si copiilor care au semnat Formularul de Consimtamant Informat, avand dreptul de asi retrage in orice moment participarea la studiu.

Cercetarile din cadrul proiectului sa desfasurat respectand normele de etica si deontologie medicala. S-a avut in vedere neafectarea mediului inconjurator.

Mentionez ca efectuarea studiului a avut aprobarea managerilor celor doua unitati de invatamant.

Rezultate si discutii

Partea de studiu al obezitatii la scolari este structurata in doua parti :

In prima parte am realizat un studiu asupra lotului de scolari selectionati conform unor criterii de calificare, pornind de la raspunsurile pe care le-am primit de la copii si de la parintii lor.

In partea a doua am realizat un studiu asupra impactului unui program de educatie pentru sanatate in ceea ce priveste promovarea unui stil de viata sanatosla scolarii din lotul selectionat.

Studiu asupra datelor culese prin : anamneza, ancheta alimentara, ancheta activitatii fizice, examen clinic cu masurarea unor parametrii: greutate, talie, IMC si depistarea unor complicatiidate de obezitate.

4.3.1.1. Evaluarea supraponderii si obezitatii in lotul de studiu si populatia tinta.

La populatia tinta alcatuita din 415 de scolari si prescolari cu varste cuprinse intre 2 si 16 ani, scolarii cu greutate peste limita normal au fost in numar de 215, iar scolarii normoponderali au fost in numar de 200. Din sublotul scolarilor cu greutate peste limita normal a lotului tinta, 75 au fost cu suprapondere reprezentand 18,32% iar 140 cu obezitate, reprezentand 34,43%. Scolarii cu obezitate sunt mai numerosi decat cei cu suprapondere ( tabelul nr. 1 si graficul nr 1 ).

Tabelul nr. 1. Ponderea scolarilor cu greutate peste limita in populatia tinta

Graficul nr. 1. Ponderea scolarilor peste limita in populatia tinta

La lotul de scolari calificati pentru studiu, format din 235 de scolari, 65 reprezentand , au fost supraponderali, 70 reprezentand au fost obezi, iar 100 reprezentand au fost normoponderali ( tabelul nr. 2 si graficul nr. 2a )

Scolarii cu greutate peste cea normala sunt mai numerosi decat cei cu greutate normala ( graficul nr. 2b) .

Tabelul nr. 2 Ponderea scolarilor cu greutate peste limita in populatia tinta.

Graficul nr. 2a Ponderea scolarilor cu greutate peste limita in populatia tinta

Graficul nr. 2b Raportul scolarilor cu greutate peste limita fata de cei cu greutate normala

4.3.1.2 Evaluarea factorilor de risc

a) Varsta

La lotul examinat, am constatat o crestere progresiva a greutatii scolarilor cu varsta, scolarii cu intervalul de varsta 10 – 16 ani fiind cei mai expusi la suprapondere si obezitate, urmariti de cei din intervalul de varsta 6 – 10 ani, iar pe ultimul loc se afla prescolarii din intervalul de varsta intre 2 – 6 ani ( tabelul nr. 3 si graficul nr. 3 ).

Tabelul nr. 3. Repartitia scolarilor cu greutate peste limita cu interval de varsta

Graficul Nr.3 Repartitia scolarilor cu greutate peste limit ape intervale de varsta

b) Sexul

La scolarii calificati pentru studio au fost diferente semnificative intre supraponderali si obezii de cele doua sexe. Fata de un procent de