Sterilitatea de Cauza Ovariana. Diagnostic Si Tratament

CUPRINS

INTRODUCERE

ANATOMIA OVARULUI

AXUL HIPOTALAMO-HIPOFIZO-OVARIAN. RELAȚII MORFOFUNCȚIONALE ȘI FIZIOPATOLOGICE

FIZIOLOGIA OVARULUI. REGLAREA FUNCȚIEI OVARIENE

STERILITATEA FEMININĂ. ETIOPATOGENIE

ETIOPATOGENIA ȘI FIZIOPATOLOGIA STERILITĂȚII DE CAUZĂ OVARIANĂ

INVESTIGAREA STERILITĂȚII DE CAUZĂ FEMININĂ

TRATAMENTUL STERILITĂȚII DE CAUZĂ OVARIANĂ

COMPLICAȚIILE STIMULĂRII OVARIENE

CERCETĂRI PERSONALE

CONCLUZII

BIBLOGRAFIE

INTRODUCERE

Subiectul acestei lucrări abordează investigarea și tratamentul modern al sterilitatii. Este un domeniu unde cercetările, mai ales cele legate de subiecte intricate, ca

embriologia și reproducerea umană asistată, asteaptă încă multe răspunsuri și noi descoperiri.

Am ales în partea generală a lucrării, pentru început, descrierea anatomiei și fiziologiei ovariene și a relațiilor dintre ovar și axul hipotalamo-hipofizar, precum și motivele pentru care hormonii implicați au un rol central în reproducerea umană. Am insistat asupra unor aspecte moderne, descrise mai recent, și anume activitatea generatorului de pulsuri-GnRH și receptorii-GnRH. Am considerat necesară amintirea și detalierea mecanismului intim al recrutării si dezvoltării foliculului dominat pentru a justifica semnificația gonadotropinelor în reproducerea umana asistată.

Din structura hormonului hipotalamic au derivat substanțe cu mecanism analog –agoniștii si antagoniștii deGnRH. În acest mod am efectuat o trecere spre clasa de substanțe – a analogilor-GnRH, care sunt utilizate pe scară largă în reproducerea umană asistată. Protocoalele cu agoniști-GnRH sunt cunoscute și sunt aplicate mai demult, spre deosebire de protocoalele cu antagoniști-GnRH, care sunt de data mai recenta. Cele 2 tipuri de analogi încă constituie subiect de dezbatere si controverse referitor la impactul lor asupra ratei sarcinilor în urma tehnicilor de reproducere asistată. Am subliniat avantajele și dezavantajele acestor doua clase de substanțe si am detaliat protocoalele terapeutice.

Pentru a se putea aplica metodele reproducerii umane asistate este nevoie de a stimula controlat ovarul, iar pentru aceasta sunt necesare multiple investigații, precum și identificarea tipului de infertilitate.

Ultima parte, cea a cercetărilor personale, este o expunere a unui studiu propriu referitor la identificarea persoanelor “poor responders”, și a strategiilor de tratament în vederea obținerii unei sarcini pentru această categorie de pacienți.

Prin aceste cercetări, lucrarea de față își propune identificarea investigațiilor optime în vederea depistării pacietelor cu insuficiență ovariană prematură, precum și a tratamentului adecvat pentru acest tip de paciente în vederea creșterii ratei sarcinilor.

ANATOMIA OVARULUI

DATE GENERALE DE ANATOMIE A OVARULUI

Aparatul genital feminin este situat profund, în escavația pelvină, spre deosebire de cel masculin care este superficial, sub tegumente. Cuprinde organele genitale interne (uterul, ovarele, trompele uterine și vaginul) și organele genitale externe care formează vulva, la care se adaugă glandele peri și suburetrale și structurile musculoaponevrotice ale perineului.

Obiectul lucrării de față îl constituie ovarul și ne vom referi în mod deosebit la anatomia și fiziologia acestuia, în strânsa legătură cu ale celorlalte organe genitale feminine și de importanță practică deosebită pentru etiopatogenia, diagnosticul și tratamentul sterilității de cauză ovariană.

Ovarul este glanda sexuală feminină destinată producerii de ovule și secreției de hormoni specifici.

1.1..Migrația ovarelor – Ovarele, se formează în cursul vieții embrionare la nivel lombar, de o parte și de alta a coloanei vertebrale în vecinătatea canalului Wolff. Încă din luna a treia de viața intrauterină și pînă în luna a noua, are loc un fenomen de coborîre (descensus ovarii) care este limitată pînă în pelvis.

1.2.Localizarea – ovarele se situează retrouterin, pe părțile laterale ale escavației pelvine, anterior de rect, posterior de ligamentul larg și trompele uterine. Se găsesc la jumătatea liniei care unește simfiza pubiană cu spina iliacă anterosuperioară, ovarul stîng fiind situat într-un plan anterior fața de cel drept.

1.3.Mijloacele de fixare sunt realizate de trei fascicule musculare denumite ligamente.

Ligamentul uteroovarian (ligamentul ovarului) se întinde de la extremitatea internă a ovarului pînă la cornul uterin. Este format din fibre musculare netede care se continuă cu cele ale feței posterioare uterine.

Ligamentul tuboovarian (ligamentul tubar) unește extremitatea externă a ovarului cu orificiul abdominal al trompei uterine.

Ligamentul lomboovarian își are originea la nivelul fasciei subperitoneale din regiunea lombară și aduce cu sine vasele ovariene. El este pentru ovar un fel de ligament suspensor.

Mobilitatea ovariană este destul de mare deoarece, deși are multe mijloace de fixare, toate acestea sunt extensibile, iar ligamentul uteroovarian și tuboovarian nu au nici o extremitate fixă, fiind ele însele structuri mobile. Ovarul este aderent de ligamentul larg prin marginea sa anterioară și este liber în celelalte porțiuni ale sale, putîndu-se mișca odată cu uterul și schimbîndu-și obișnuit poziția în funcție de variațiile volumetrice ale vezicii urinare.

1.4.Numărul – ovarele sunt în general în număr de două, ovarele supranumerare dezvoltându-se în general în contact cu organul principal, de preferință de-a lungul marginii anterioare a ovarului.

Literatura de specialitate descrie un număr de ovare rudimentare sau lipsa lor de dezvoltare. Absența ovarelor poate fi uni sau bilaterală, aceasta din urmă fiind deosebit de rară. În cazul în care absența este unilaterală, celelalte organe genitale sunt în general normale, ovulația poate avea loc și exista posibilitate de fecundare.

1.5.Aspect exterior – la femeia adultă ovarele au culoarea roz, mai accentuată în timpul menstruației. Consistența este fermă, renitentă. După menopauză ele devin gri sau gri-gălbui iar duritatea crește, având toate caracteristicile unui țesut fibros. Greutatea ovariană are variații, fiind de circa 6-8 g la femeia adultă, 2-3 g la copil și 1-2 g la menopauză.

Fig. 1 Anatomia organelor genitale interne feminine

STRUCTURA ANATOMICĂ A OVARULUI

Dacă realizăm la nivelul ovarului o secțiune sagitală la nivelul hilului vom distinge perfect la suprafața secțiunii doua zone morfologic distincte:

o zonă centrală în vecinătatea hilului, care este zona medulară, de culoare roșie, constituită din vase, țesut conjunctiv și muscular.

o zona periferică numită zona corticală care este neomogenă, conținând stroma ovariană și elementele esențiale ale ovarului, foliculii ovarieni.

la suprafața externă a corticalei se observă un înveliș de celule epiteliale care constituie epiteliul ovarian.

2.1. Epiteliul ovarian este format dintr-un singur strat de celule cilindrice. Extremitatea externă a acestor celule corespunde cavității peritoneale, iar cea internă se află situată pe o lamă de țesut conjunctiv, numit albugineea ovarină.

2.2. Stroma ovariană este formată din fascicule de țesut conjunctiv care se întrepătrund și formează un țesut dens între foliculii ovarieni, vasele de sînge și nervi. La suprafața externă a ovarului, stroma conjunctivă se condensează într-un fel de membrană care acoperă organul ca o capsulă fibroasă, albugineea ovariana.

Stroma ovariană mai prezintă și celule interstițiale, cu rol secretor.

2.3. Foliculii ovarieni sunt formațiuni veziculare rotunde sau ovalare în interiorul cărora se găsesc ovulele, situați la nivelul corticalei. Foliculii ovarieni se află în stadii diferite de evoluție la nivelul fiecărui ovar, de la pubertate pînă la menopauză: foliculii primordiali, foliculii evolutivi și foliculul matur (de Graaf),corpii albicans si corpul galben (fig.2).

Fig. 2 Structura ovarului

2.3.1.FOLICULII PRIMORDIALI se dispun pe unul sau două rânduri la nivelul zonei corticale, imediat sub albuginee.Este format din ovocit si 1 strat de celule granuloase. Numărul lor este considerabil, fiind evaluați la circa 2.000.000 la nastere, se înjumătățesc pînă la pubertate și încă o dată pînă la vărsta adultă.Numărul foliculilor ovarieni se reduce odată cu înaintarea în vârstă, pe de o parte din cauza celor care suferă lunar ponta ovulară, pe de altă parte deoarece în cursul fiecărui ciclu ovarian există un număr mare de foliculi primordiali care nu evoluează și suferă fenomenul regresiv de atrezie.

2.3.2.FOLICULII EVOLUTIVI sunt foliculi primordiali care își încep dezvoltarea spre stadiul de foliculi maturi, suferind o serie de transformări succesive.Foliculii primari sunt alcătuiți din ovocit si mai multe straturi de celule granuloase,iar foliculii secundari conțin ovocitul,stratul granulos si membrana propria.Foliculii terțiari(antrali) pot fi descriși din momentul în care apare teaca conjunctivă.

2.3.3.FOLICULII MATURI (FOLICULI DE GRAAF) pot fi descriși din momentul în care incepe secreția de estrogeni, care semnifică ajungerea la maturitate. Structura foliculului matur de la interior catre exterior este urmatoarea:

-stratul granulos – format dintr-un epiteliu pluristratificat care înconjură ovocitul si care este organizat în două straturi.

– celulele interne din apropierea ovocitului care sunt alungite și orientate într-o manieră radiară: ele înconjură ovocitul similar unei coroane, realizând așa numita corona radiata. Aceasta se află în contact intim cu zona pellucida, membrana glicoproteică ce inconjură membrana plasmatică a ovulului.

– celulele situate extern, cilindrice

Cele doua straturi ale granuloasei sunt în contact printr-un grup de celule numite cumulus proliger. Între cele două straturi ale granuloasei se formeaza un spațiu care se va umple cu un lichid clar, numit lichid folicular.

-stratul conjunctiv( teaca foliculară). Aceasta nu este decît o porțiune diferențiată a stromei ovariene,ce inconjură foliculul, formată din două straturi concentrice cu structuri diferite:

teaca internă (tunica proprie Henle) este structural un țesut conjunctiv lax, bogat în vase de sănge și avînd numeroase celule stelate. Teaca internă nu se află în contact direct cu celulele granuloase, fiind separată de acestea printr-o membrană bazală subțire pe care Waldeyer a numit-o membrana propria.

teaca externă (tunica fibroasă Henle) – constituită din fibre conjunctive și traversată de vase și nervi.

Dimensiunile foliculului matur sunt de 2-3cm, forma sa este sferică; extremitatea internă (polul intern) este situată profund în corticala ovariană și la acest nivel se află ovocitul cu cumulusul proliger. Polul extern realizează la suprafața ovarului o proeminență numită stigma. Aici, teaca internă dispare, granuloasa este separată de epiteliul ovarian doar prin teaca externă, la acest nivel avînd loc efracția foliculară. Cantitatea și presiunea lichidului folicular cresc progresiv, și, la un moment dat, foliculul eclatează la nivelul stigmei, ovulul fiind expulzat împreună cu o cantitate de lichid folicular. Acest fenomen este denumit ponta ovulară.

Fig. 3 Aspectul microscopic al unui folicul matur de Graaf

La femeie, în general are loc eclatarea unui singur folicul ovarian în cursul unui ciclu menstrual, existând însă și cazuri rare în care poate avea loc efracția a doi foliculi ovarieni.

2.3.4.CORPUL GALBEN apare după expulzia foliculară, cand au loc o serie de modificări structurale.Formarea corpului galben nu este doar proces degenerativ ci și unul productiv, deoarece el eliberează în circulație numeroase substanțe cu rol fiziologic important.

La ovulație, se expulzează ovocitul si lichidul folicular. Prin urmare, pereții colabează, se pliază si dau un aspect policiclic, cu multe indentații. Evoluția corpului galben cuprinde 3 perioade importante: – perioada de luteinizare – perioada de vascularizație – perioada de regresie a)Peres degenerativ ci și unul productiv, deoarece el eliberează în circulație numeroase substanțe cu rol fiziologic important.

La ovulație, se expulzează ovocitul si lichidul folicular. Prin urmare, pereții colabează, se pliază si dau un aspect policiclic, cu multe indentații. Evoluția corpului galben cuprinde 3 perioade importante: – perioada de luteinizare – perioada de vascularizație – perioada de regresie a)Perioada de luteinizare – apare in momentul în care foliculul matur a expulzat ovocitul, se deschid vasele sangvine, si sângele pătrunde in antrul folicular.Sângele se va coagula si se va forma un cheag care treptat va fi invadat de țesut conjunctiv.Granuloasa foliculară si teaca internă sufera procese de luteinizare.Granuloasa luteinică va reprezenta 80% din parenchimul corpului galben, iar celulele tecale luteinice vor reprezenta restul de 20%.

Luteinizarea este un proces ce cuprinde mai multe etape. Mai întai are loc hipertrofierea celulelelor, apoi are loc hipertrofierea organitelor, si în final celulele se incarcă cu un pigment de culoare galbenă (luteina).Progesteronul secretat de corpul galben determină transformarea secretorie a endometrului, ce va permite realizarea nidației. b)Perioada de vascularizatie -consta in patrunderea vaselor de sange din teaca internă, in granuloasa luteinică, determinând apariția la nivelul acesteia a lacurilor sangvine. c)Perioada de regresie – are loc diferențiat în funcție de apariția sau nu a unei sarcini.Daca nu apare o sarcină, corpul galben se va numi corp galben menstrual si va începe să involueze în ziua 10-14 de la formare. Dacă apare o sarcina, corpul galben va exista în corticala ovarului pâna în luna a-6-a, când va incepe sa involueze, dar nu va disparea de tot, ci secretă estrogeni, progesteron (care este miorelaxant) și relaxina (care se secretă doar în sarcină si are rol de a facilita imbibiția apoasă a articulațiilor bazinului, în special a simfizei pubiene). Corpul galben de sarcină involuează dinspre cheagul din centru către granuloasa luteinică si teacă, înlocuind celulele granuloasei si celulele tecale cu bandelete de țesut conjunctiv bogat în fibre de colagen.
2.3.5.CORPUL ALBICANS se va forma treptat în locul corpului galben, fiind bogat în fibre de colagen.In final, acesta va suferi o degenerescența hialină si va rezulta o structură amorfă, fără tinctorialitate. El formează o cicatrice la suprafața ovarului.

VASCULARIZAȚIA ȘI INERVAȚIA OVARULUI

3.1. Arterele principale ale ovarului sunt arterele ovariene, ramuri ale aortei abdominale. Din aceste artere se desprinde o colaterală ascendentă artera tubară externă care se îndreaptă spre extremitatea externă a trompei uterine si se anastomozează cu o ramură din artera uterină, artera tubară.(Fig. 4) Din această anastomoză se realizează o arcadă transversală, cu flux vascular variabil.

După ce se anastomozează în arcade, la limita între medulară și corticală, ele penetrează corticala și se termină parțial la nivelul albugineei, pațial la nivelul peretelui foliculului de Graaf, unde formează doua rețele: o rețea externă (perifoliculară) și una internă (intrafoliculară), la nivelul tecii interne. Cănd foliculul ajunge la maturitate vasele se îndepărteaza complet de la nivelul stigmei care devine avasculară.

3.2. Venele ovarului se formează din rețele capilare, care se îndreaptă spre porțiunea medulară a organului, se anastomozează frecvent între ele și formează o adevărată rețea.

Venele care părăsesc ovarul, se întâlnesc cu vene de la nivel uterin și formează plexul pampiniform care pare a se vărsa într-o venă unică, vena uteroovariană și aceasta, în vena cavă inferioară.

3.3. Limfaticele iau naștere la nivelul peretelui folicular, unde formează o rețea bogată care înconjură întregul folicul, mai puțin stigma. Limfaticele sunt la fel de bogate și la nivelul corpilor galbeni. Trunchiurile limfatice în care confluează aceste rețele capilare se îndreaptă spre hilul organului și se unesc în 5 –6 trunchiuri mari care formează plexul subovarian. Aceste plexuri se alătură cordonului vascular uteroovarian și, în final, ajung la ganglionii lombari de la acest nivel și la ganglionii perinefrotici. Există și limfatice care ajung la ganglionii preaortici și juxtaaortici.

3.4. Nervii provin din plexul ovarian si ajung la nivelul corticalei ovariene, prin hilul organului, unde se împart în fibre din ce în ce mai subțiri. Filetele vasculare se alătură vaselor de sînge.Această structură anatomică , vascularizație și inervație fac posibilă dubla funcție ovariană, ovulatorie și secretorie.

Fig.4.Variantele anatomice ale vascularizației ovarului (anastomoza între artera uterină și ovariană). I. în lungimea corpului uterin; II. între uter și ovar; III. la nivelul polului uterin al ovarului; IV. în lungimea ovarului; V. la nivelul polului tubar al ovarului.

AXUL HIPOTALAMO-HIPOFIZO-OVARIAN. RELAȚII MORFOFUNCȚIONALE ȘI FIZIOPATOLOGICE

Ovarul, are funcție endocrină de secreție a hormonilor sexuali și a unor precursori ai lor, încă din cursul vieții embriofetale. Funcționarea ovarului este controlată direct de hipofiza și hipotalamus.

Funcționarea normală a ovarelor din punct de vedere al secreției hormonale și al producerii de ovocite mature depinde în mod direct de funcționalitatea axului hipotalamo-hipofizo-ovarian, relație care se stabilește încă din viața embriofetală și care suferă modificări de-a lungul vieții, motiv pentru care consider justificată prezentarea acestei interrelații în evoluție, începând cu embriogeneza și terminând cu ovarul în senescență.

Perioada embriofetală

Gonada nediferențiată se organizează la embrionul de 4 săptămîni sub forma unui primordiu localizat pe marginile ventrale ale mezonefrosului între segmentul VIII toracic și V lombar. Între săptămîna 4 și 6 la acest nivel migrează celulele germinale primordiale care au origine endodermică. Începe individulizarea zonelor medulară și corticală, iar în acest moment gonada este bivalentă, putând să evolueze spre ovar sau testicul în funcție de sexul genetic.

În prezența unui cariotip 46XX , gonada nediferențiată destinată a fi ovar, continuă să evolueze si între săptămînile 11-12, ovogoniile se multiplică activ prin mitoze succesive. Ovogonia este celula ce contine 46 cromozomi (22 perechi autosomi si o pereche cromozomi sexuali xx) și provine din epiteliul germinativ  primordial, fiind conținută în foliculii primordiali. Diferențierea ovarului debutează la embrionul de 11-12 săptămâni prin transformarea unora dintre ovogoniile din preajma zonei medulare în ovocite de ordinul I.

Din săptămîna 16 de gestație, incepe formarea foliculilor primordiali în care are loc blocarea primei diviziuni meiotice din ovocitele de ordin I, la stadiul de diploten al profazei, pana la pubertate. Blocarea meiozei pare a fi determinată de celulele granuloase foliculare printr-un factor inhibitor al meiozei (OMI=oocyte meiosis inhibitor), care este un peptid cu GM sub 2000Da, lipsit de specificitate de specie.

Meioza se va relua după mulți ani, în momentul în care foliculul este în stadiul preovulator, și este obligatorie apariția peak-ului de LH secretat de hipofiză.

Producția de estrogeni are importanță în viața fetală pentru creșterea uterină, deoarece s-a stabilit o strînsă corelație între cantitatea de celule tecale a foliculilor ovarieni și creșterea uterului fetal. Uterul se dezvoltă din ductele Mulleriene în absenta testosteronului și prezența de estrogeni.

Începând din săptămîna 25 de viață intrauterină începe procesul de maturare foliculară cu formarea foliculilor primari cu diametrul de 0,2mm.

La fătul uman maturizarea sistemului hipotalamo-hipofizo-ovarian apare foarte precoce, GnRH fiind detectați în hipotalamus încă din săptămâna 6 de gestație.Producția de gondotropine la nivelul adenohipofizei fetale apare la 10 saptămâni de gestație, inițial sub formă de lanțuri comune α pentru FSH, LH și TSH.Concentrația gonadotropinelor atinge un maxim în circulația fetală la mijlocul gestației, urmând să scadă treptat pînă la termen când valorile sunt reduse.

Maturizarea sistemului de feedback negativ are loc odată cu dezvoltarea fătului; hipotalamusul secretă o cantitate mai mică de GnRH și consecutiv scade secreția de gonadotropine.

Atrezia foliculară debutează în ovarul fetal foarte precoce, imediat după ce în foliculii primordiali încep fenomenele de maturizare. Din acest motiv, după luna a V-a de gestație numărul celulelor germinale scade dramatic, la naștere existînd doar 2 X 106 ovocite, dintre care jumătate prezintă deja semne de atrezie, iar la 7 ani numărul ovocitelor este de ordinul 4 X 105.

Așadar, putem spune că 99,99% dintre celulele germinale sunt sortite atreziei, natura, cauzele și timingul acestui proces nefiind bine stabilite. Deci, la sexul feminin, mărimea populației de celule germinale este finită și se reduce cu vârsta, datorită absenței celulelor stem adevărate. Acesasta este o diferență esențială față de nou-născutul de sex masculin la care toate celulele stem (spermatogoniile) persistă și proliferează în tot cursul vieții adulte.

2.Perioada copilăriei

În perioada prenatală și primul an de viață ovarul are în corticală foliculi ovarieni în stadii diferite de creștere, precum și foliculi atretici. Medulara este redusă.

Mecanismul reglator al secreției de gonadotropine apare încă din luna V de viață intrauterină, dar nu este complet dezvoltat la naștere. După naștere, prin scăderea marcată a hormonilor sexuali, apare o secreție crescută de FSH și mai puțin de LH, similare cu cele din menopauză. Nivelul crescut de FSH din primii ani de viața face ca dezvoltarea foliculară să nu depășească stadiul de foliculi antrali și să fie urmată de atrezie foliculară în toate cazurile.

Se continuă astfel procesele de atrezie, avînd ca rezultat scăderea în continuare a numărului de ovocite și creșterea stromei ovariene.

Sensibilitatea maximă a gonadostatului este atinsă la vîrsta de 4 ani.

4.Perioada pubertară

Este o perioadă care la fetițe se întinde pe mai mulți ani și reprezintă totalitatea modificărilor care transformă organismul fetiței în cel al femeii mature. Vârsta la care începe pubertatea este variabilă (8-14ani), depinzând de factori genetici, geografici, socioeconomici.Pubertatea presupune începutul dezvoltării sânilor (telarha), apariția menstruațiilor (menarha), dezvoltarea pilozității de tip feminin (pubarha). În continuare mă voi referi mai ales la modificările funcționalității ovariene și funcționării gonadostatului.

Modificările de la nivelul gonadostatului care duc la instalarea pubertară a ciclurilor funcționale ovariene debutează printr-o scădere a sensibilității gonadostatului la concentrațiile circulante de hormoni sexuali(estradiol), deci o scădere a eficienței mecanismului de feedback negativ prezent în copilărie. Odată cu apropierea pubertății se produce o secreție crescută de gonadotropine care stimulează producția ovariană de steroli sexuali și consecutiv dezvoltarea caracterelor sexuale secundare.

Mecanismele nervoase centrale care determină modificările secreției GnRH și duc la declanșarea pubertății, se presupune că sunt determinate de creșterea și maturarea funcțională a componentei nervoase a sistemului adrenergic steroido-sensibil.

GnRH se secretă pulsatil în special în timpul somnului, secreția fiind maximă în primele 4 ore. Creșterea în continuare a frecvenței și amplitudinii pulsurilor de GnRH determină creșterea secreției de LH ce are drept consecință apariția unor valuri de maturizare foliculară incompletă cu creșterea secreției de estradiol. În acest moment se instalează ciclurile anovulatorii, dar ovulația nu este posibilă pînă când nu apare feedbackul pozitiv, care presupune o frecvență aproximativ orară a pulsurilor de GnRH și consecutiv de LH.

Pentru declanșarea feedbackului estrogenic pozitiv sunt necesare cîteva condiții:

foliculii ovarieni maturizați sub acțiunea FSH să secrete cantități suficiente de estradiol pentru a atinge și menține un nivel critic sangvin.

adenohipofiza să fie sensibilă la GnRH și să conțină un pool suficient de mare de LH.

secreția suficientă de neurohormon pentru eliberarea unor pulsuri cu magnitudinea și frecvența necesare.

5.Perioada adultă

După pubertate are loc reluarea ovogenezei, astfel cp odată cu fiecare ciclu lunar,un ovocit primar îsi continuă diviziunea meiotică și formează ovocitul de ordinul II(secundar) si primul globul polar. Acesta ramane blocat in metafaza celei de-a doua diviziuni meiotice timp de 6-12 ore, dupa care este expulzat din ovar la momentul ovulației. Este preluat de trompa uterină, unde dacă intalnește un spermatozoid, continuă cea de-a doua diviziune meiotică si formează ovulul și al doilea globul primar.

Secreția hormonilor ovarieni și rolul axului hipotalamo-hipofizar în reglarea functiei ovariene va fi detaliată în capitolul următor.

6.Menopauza și senescența

Climacteriul este perioada de declin a funcției gonadice, întinsă pe o perioadă variabilă de 10-20 de ani, care face trecerea de la maturitatea sexuală la senescență. La majoritatea femeilor, în aceasta perioadă, ciclurile menstruale se scurtează și devin anovulatorii datorită scăderii sensibilității la gonadotropine a foliculilor ovarieni. Producția ovarină de estrogeni scade treptat, concentrația estradiolului circulant nu mai poate declanșa feedbackul pozitiv al LH, ciclurile anovulatorii constituind primul semn al declinului funcției gonadice.

Scăderea estrogenilor determină instalarea amenoreei și, prin feedback negativ, hipersecreția de FSH, care are drept consecință accentuarea procesului de scleroză și fenomenele vasomotorii resimțite de femeie.

Menopauza este apreciată după o amenoree de un an si reprezintă încetarea ciclurilor menstruale.Menopauza este determinată de epuizarea stocului de foliculi ovarieni apți de a începe procesul de creștere și maturizare.

FIZIOLOGIA OVARULUI. REGLAREA FUNCȚIEI OVARIENE

Diagnosticul și conduita în sterilitatea cauzată de tulburări ale funcției ovariene, presupune înțelegerea mecanismelor fiziologice implicate în reglarea ciclului menstrual normal. Relațiile dinamice existente între hipotalamus, hipofiză și ovar permit natura ciclică a procesului reproductiv normal.

1.Hormoni implicați ăn reglarea funcției ovariene

Prin producția locală de estrogeni și peptide, putem spune că foliculul dominant își controlează singur soarta. Mecanismele de feedback au rolul de a modifica secreția de gonadotropine cu scopul de a optimiza microclimatul său propriu, în detrimentul celorlalți foliculi ovarieni.

a. Sinteza si rolul GNRH

La nivelul hipotalamusului anterior se găsesc celule neurale peptidergice cu capacitate secretorie care secretă pulsatoriu realising hormoni si hormoni inhibitori. Ele răspund la stimulii sangvini și la neurotransmițătorii de la nivel cerebral prin activitate secretorie specifică, rezultând o substanță care este transportată prin mecanism activ axonal până la capătul distal al axonului și de aici în circulația sangvină sau la nivelul sinapsei.

Rezultatul pulsatilității secreției de GnRH este secreția pulsatilă de gonadotropine care sunt secretate simultan.

Inițial s-a crezut că există doi realising hormoni diferiți pentru FSH și LH, dar în prezent se știe sigur că este vorba despre o singură substanță, GnRH. Aceasta este un decapeptid cu structură similară la toate mamiferele,ce stimulează atât secreția de FSH cât și pe cea de LH, având rol în sinteza și stocarea acestora în pooluri de rezervă, activarea hormonilor din aceste pooluri și eliberarea lor de la nivel celular.

b. Sinteza si rolul gonadotropilor hipofizari

Adenohipofiza secretă sub actiunea GnRH hormonii gonadotropi – FSH (folitropina,hormon foliculostimulant, ) si LH (hormon luteinizant).

Ca structură, gonadotropii hipofizari sunt heterodimeri formați din 2 subunități polipeptidice glicozilate (α si β). Lantul α al FSH contine 92 aminoacizi si lantul β – 118 aminoacizi, care ii conferă proprietăți unice și legarea de receptorul specific. În componența FSH intră și fructoza, galactoza, manoza, glucozamina, galactozamina si acidul sialic, ultima componentă fiind responsabilă pentru timpul de înjumătățire a hormonului (3-4 ore). Cu cât cantitatea de acid sialic este mai mare, cu atât timpul de injumătățire este mai prelungit.

Efectele FSH sunt dependente de sex: la femei în perioada reproductivă acționează stimulator asupra creșterii foliculare și asupra secreției esterogenice, la bărbat, în sinergie cu testosteronul efectele se răsfrang asupra stimulării spermatogenezei.

LH este sintetizat în aceleași celule adenohipofizare si sub același stimul. Lantul α are 89 aminoacizi și lantul β conține o secvență specifică de 112-115 aminoacizi care îi conferă activitatea hormonală proprie.

Efectele LH la femeie în perioada reproductivă, sunt de stimulare a secreției de estrogeni (în sinergie cu FSH) în faza foliculară. Peak-ul preovulator al LH completează diviziunea ovocitului (meioza I).În faza luteală, LH are rol de a stimula corpul galben de a secreta progesteron. La bărbat LH actionează asupra celulelor interstițiale testiculare și stimulează secreția testosteronului.

Legarea GnRH de receptorii specifici membranari adenohipofizari are ca urmare sinteza, și depozitarea gonadotropilor. După sinteza lor, moleculele FSH si LH sunt stocate în granule si hormonul va fi eliberat prin exocitoza.

Sinteza, stocarea și eliberarea gonadotropinelor sunt diferite de-a lungul ciclului ovarian, sinteza și stocarea fiind crescute, iar secreția redusa în prima fază a ciclului, pentru ca odată cu creșterea estradilolului să aibă loc creșterea stocării însoțită doar de o mică creștere a secreției. La mijlocul ciclului răspunsul secretor de GnRH este mai mare decât inițial, ceea ce sugerează că are loc și eliberarea acestuia de la nivelul poolului de rezervă.

Cu doar 36 de ore înaintea menstruației secreția de gonadotropine devine redusă, cu pulsații neregulate de LH și nivele reduse de FSH, pentru ca în ziua 1 a ciclului următor caracteristicile sectorii ale fazei foliculare să fie prezente.

c.Hormonii ovarieni

Hormonii steroizi sunt molecule cu structuri similare și diferențe chimice relativ minore, suficiente totuși pentru a modifica activitatea lor biochimică. Ei sunt divizați în 3 grupuri principale în funcție de numărul de atomi de carbon pe care îi posedă.

Moleculele cu 21 atomi de carbon formează corticoizii și progesteronul, cele cu 19 atomi de carbon formează androgenii, iar cele cu 18 atomi de carbon – nucleul estran. Colesterolul este piatra de temelie a sintezei steroizilor sexuali.

Progesteronul, androgenii și estrogenii pot fi sintetizați la nivel ovarian pornind de la colesterolul care ajunge aici pe cale sangvină și este folosit fie la sinteza hormonală, fie este stocat pentru a fi folosit mai tîrziu. Pătrunderea sa în celula ovariană este mediată de un receptor pentru LDL care este cărăuș sangvin al colesterolului.

Conversia colesterolului în pregnenolon are loc la nivel mitocondrial. Această etapă este limitată și se află sub controlul LH. Odată depășită această etapă, sinteza sterolică ovariană se poate face pe două căi: transformarea pregnenolonului în progesteron sau în 17alfa hidroxipregnenolon. Către final din ambele căi se obțin androstendion și testosteron, care sunt rapid convertiți în estrogeni (estronă și estradiol) de către enzimele lizozomale, prin aromatizare. Celulele tecale secretă androgeni ca răspuns la actiunea LH, care trec în stratul granulos unde sub controlul FSH sunt aromatizați și transformați în estrogeni. Cel de al treilea estrogen, estriolul, nu este secretat de ovar, el fiind un produs al metabolismului periferic, cu activitate biologică mult redusă .

Rata de aromatizare a stratului granulos este dependentă de substratul androgenic produs de celula tecală. Conversia periferică a hormonilor nu este întotdeauna un mod de inactivare hormonală, androgenii liberi fiind de exemplu convertiți în estrogeni la nivelul pielii și țesutului.

Transportul sangvin principal al estradiolului și testosteronului se face legat de SHBG (sex hormone binding globulin). 10-40% sunt legați de albumine, rămânând o fracțiune liberă de doar 1%. Hipertiroidismul, sarcina și administrarea de estrogeni cresc SHBG, în timp ce corticoizii, androgenii, progesteronul și hormonul de creștere reduc SHBG. Transcortina este o glicoproteină plasmatică care leagă cortisolul în proporție de 75% și progesteronul.

Creșterea foliculară devine dependentă de FSH și se asociază cu creșterea numărului de receptori de FSH la nivelul celulelor granulosei, efect mediat de FSH insuși dar dependent și de estrogeni. Receptorii de LH sunt inițial absenți la nivelul granuloasei și sunt prezenți la nivelul celulelor tecale, dar FSH induce în apropierea ovulației, formarea de receptori pentru LH la acest nivel. După ovulație dominanța stratului granulos depinde de numărul optim de receptori pentru LH. După ovulație celulele granulose secretă progesteronul și estrogenii direct în circulație.

Așadar secreția de estrogeni foliculari este rezultatul acțiunii combinate a FSH și LH la nivelul celor două celule: tecale și granuloase.

Rolul biologic jucat de catre hormonii ovarieni la nivelul aparatului genital este diferit,însa complementar.Estrogenii au un rol important în apariția caracterelor sexuale secundare, în dezvoltarea sânilor, în formarea masei osoase prin stimularea creșterii activității osteoblastelor.La nivel metabolic,influențeaza metabolismul lipidic, scăzând riscul afecțiunilor cardiace și determină creșterea sintezei proteice.

La nivelul aparatului genital, determină modificări proliferative ale endometrului în prima parte a ciclului, cu proliferarea stromei și hipertrofia glandelor uterine, asigurând astfel condițiile prielnice pentru implantare;proliferarea epiteliului tubar si creșterea activității cililor, asigurând propulsarea ovulului fertilizat spre uter; transformarea mucusului cervical dintr-un lichid foarte vâscos într-un lichid nevâscos ce permite ascensionarea spermatozoizilor; modificari în structura epiteliului vaginal, asigurând creșterea rezistenței acestuia.

Progesteronul transformă endometrul într-o structură secretorie capabilă să mențină un blastocit implantat; scade contractilitatea fibrei musculare netede uterine, prevenind expulzia zigotului, determina modificări secretorii și la nivelul trompelor, pentru nutriția ovulului fecundat; pregateste sânii pentru sarcină.

În afara estrogenilor și progesteronului care sunt principalii hormoni ai lichidului folicular, un rol deosebit îl are inhibina, un peptid sintetizat la nivelul celulelor granuloase ca răspuns la stimulul reprezentat de FSH. Inhibina este formată din două peptide similare, subunitățile alfa și beta, legate între ele prin punți disulfide.S-au identificat două forme de inhibină, A și B, fiecare conținând o subunitate identică alfa și subunități diferite beta.Cele două forme de inhibină sunt așadar: inhibina A(alfa-beta A) și inhibina B(alfa-beta B).

FSH stimulează secreția de inhibină de la nivelul celulelor granuloase, iar inhibina își poate exercita efectul său de feedback negativ. La nivel local folicular, secreția de inhibină este stimulată de insulin-like growth factor-1 și inhibată de GnRH și epidermal growth factor, acțiuni mediate de substanțe din lichidul folicular. Eliberarea de inhibină în circulație este un alt mecanism prin care foliculul dominant determină supresia celorlalți foliculi în creștere, prin nivele reduse de FSH. Nivelul plasmatic al inhibinei crește împreuna cu estradiolul, iar valorile sale sunt corelate perfect cu numărul foliculilor în creștere. Reducerea inhibinei din cauza foliculilor bătrâni care suferă atrezie poate explica creșterea FSH în perioada de perimenopauză, deși sângerarea menstruală este prezentă. Mai mult, imposibilitatea de a scădea nivelul FSH la valori normale în cursul terapiei de substituție se poate datora tot absenței inhibinei.

În lichidul folicular este prezent și un alt hormon peptidic cu acțiune opusă inhibinei și care a fost denumit activină . Este format din două subunități, fiecare identică cu subunitatea beta a inhibinei A și B . În acest mod pot rezulta trei forme structurale ale activinei: betaA-betaA, betaA-betaB, betaB-betaB. Molecula care rezultă astfel este un hormon cu rol stimulator prin mecanism care nu este mediat de receptorii pentru GnRH.

Hormonul antimullerian(AMH) este produs de celulele stratului granulos ale foliculilor de creștere din ovar si nu de către foliculii primordiali, nici de către foliculii antrali în faza finală de creștere(aflați sub reglarea directă a FSH). Datorită exprimarii specifice la nivelul celulelor stratului granulos din foliculii de creștere neselecționați (foliculii primari și secundari potențial fertili), AMH constituie un marker ideal pentru estimarea rezervei ovariene. În viata embrionară, AMH are rolul de a orienta sexul fătului, în sensul că prezența lui, determină atrofia canalelor mulleriene si evoluția către masculinitate.

Nivelul proreninei din lichidul folicular este de circa 12 ori mai mare decât nivelul plasmatic. Se pare că LH stimulează sinteza foliculară a acestui hormon care are valori maxime la mijlocul ciclului ovarian. Rolul sistemului prorenină-renină-angiotensină la nivel ovarian este legat de stimularea steroidogenezei, reglarea metabolismului calciului și prostaglandinelor și stimularea angiogenezei .

În reglarea proceselor complexe ovariene care au ca scop producerea ovulației sunt implicați și alți factori cum sunt:

Factorii de creștere sunt polipeptide care modulează proliferarea și diferențierea celulară prin legarea de receptori specifici de membrană.

Somatomedina C (insulin-like growth factor 1) este un polipeptid seric cu similitudini structurale cu insulina, care mediază acțiunea factorilor de creștere și stimulează steroidogeneza indusă de FSH, exprimarea receptorilor de LH și proliferarea celulelor granuloase.

Factorul de creștere fibroblastic are rol mitogen pentru cele mai multe celule.

Factorul de creștere plachetar modifică căile AMPc dependente de FSH, mai ales în legătură cu diferențierea celulelor granuloase.

Factorul inhibitor al maturării ovocitare (OMI) este preyent in lichidul folicular si are rol de a împiedica reluarea meiozei ovocitare pînă la peakul preovulator de LH.

Există la nivelul lichidului folicular numeroase substanțe cu roluri certe în reglarea ovariană, cele mai cunoscute fiind proteina A plasmatică asociată sarcinii, proteina placentară 12, substanțe inhibitorii ale legării FSH, inhibitorii ale legării LH, toate acestea contribuind la feedbackurile lungi și scurte declanșate de la nivelul ovarului ce au ca unic scop sincronizarea fenomenelor care au ca final producerea ovulației și formarea corpului galben.

2.Reglarea functiei ovariene si fazele ciclului menstrual

Reglarea secreției gonadotropilor și a secreției de GNRH se bazează pe mecanisme de feed-back. Se descriu 3 arcuri de feed-back, cu efect de stimulare sau de inhibare: arcul lung, scurt și ultrascurt.

Arcul lung se referă la efectele nivelelor circulante ale hormonilor ovarieni asupra hipotalamusului și hipofizei.

 Arcul scurt este un feedback negativ al gonadotropinelor și constă în controlul secreției lor de catre hipotalamus.

Arcul ultrascurt se referă la inhibarea sintezei de GNRH de către hormonul însuși

Tractul dopaminergic – dopamina este secretată de neuronii de la nivelul nucleilor arcuați și periventriculari. Creșterea secreției de dopamină este urmată de reducerea nivelului de prolactină și gondotropine. Efectul ei asupra secreției de gonadotropine nu este direct pe hipofiză, ci se realizează prin intermediul GnRH hipotalamici.

Tractul catecolaminic- cele mai multe celule care secretă norepinefrină se află la nivelul mezencefalului. Norepinefrina este stimulatoare asupra GnRH.

Ciclul menstrual este cel mai bine descris prin împărțirea sa în cele patru faze clasice: faza foliculară, ovulația ,faza luteală și menstruația. În continuare am încercat să descriu fiecare dintre aceste faze, insistând asupra modificărilor hormonilor ovarieni și hipofizari care stabilesc regulile precum și efectele acestora asupra ovarului însuși, hipofizei, hipotalamusului.

2.1.Faza foliculară

În cursul acestei prime faze a ciclului ovarian se produc evenimente care au ca scop asigurarea unui număr optim de foliculi pregătiți pentru ovulație, rezultatul acestei evoluții foliculare multiple fiind dezvoltarea unui singur folicul matur. Acest proces, care durează 10-14 zile, presupune acțiunea secvențială la nivelul foliculilor a mai multor hormoni, care fac ca foliculul destinat să ovuleze să treacă prin mai multe etape de creștere, pănă la stadiul de folicul matur.

Foliculul primordial este format din ovocitul oprit în diplotenul profazei meiotice înconjurat de un singur strat de celule granuloase. Creșterea foliculară este un proces continuu care se produce până la epuizarea numărului de foliculi, în orice circumstanță, nefiind întrerupt de sarcină, ovulație sau perioade anovulatorii.

Foliculul destinat a deveni folicul dominant este recrutat din primele zile ale ciclului, fiind cel care are cea mai bună capacitate de a răspunde la stimulare hormonală.

Selecția foliculului dominant este rezultatul a două acțiuni estrogenice reprezentate de interacția estrogenilor și a FSH la nivel local folicular și de efectul estrogenilor asupra secreției hipofizare de FSH.

Inițierea creșterii foliculare este dependentă de stimularea de către gondotropine, astfel că ovocitul își crește dimensiunile și este înconjurat de zona pellucida, iar celulele granuloase devin pluristratificate, acesta fiind primul semn al recrutarii foliculare, în timp ce celulele tecale încep să se diferențieze de la nivelul stromei.

FSH își începe acțiunea în faza finală a unui ciclu menstrual și o continuă în faza foliculară incipientă a următorului ciclu menstrual. Celulele granuloasei din folicul posedă receptori pentru FSH și sunt capabile să secrete 3 clase de steroizi: estrogeni, progesteron și androgeni, estrogenii fiind predominenți în aceasta fază de creștere foliculară. Un sistem enzimatic aromatazic este responsabil de convertirea androgenilor în estrogeni, aromatizarea fiind indusă și activată de FSH.

Producția de estrogeni este limitată de conținutul de receptori FSH. Receptorii de FSH apar la nivelul celulelor granuloasei imediat după inițierea creșterii foliculare și ating repede un nivel de 1500 de receptori pe celulă.Creșterea numărului de receptori de FSH are loc odată cu creșterea nivelului intraovarian si periferic de FSH, printr-un mecanism de feed-back pozitiv determinat de estrogeni. În prezența FSH, estrogenii devin dominanți în lichidul folicular, iar în absența acestuia predomină androgenii.

Acțiunea sinergică a FSH si a estradiolului crează un mecanism intraovarian autoreglator, care induce multiplicarea rapidă a celulelor granuloase și prin urmare creșterea foliculară.

La mijlocul fazei foliculare, creșterea secreției de estradiol și inhibină exercită un feedback negativ asupra hipofizei(arcul lung) determinând scăderea progresivă a secreției de FSH, dar influentează în mod pozitiv sinteza si depozitarea acestuia.Dacă însă la nivelul foliculului cantitatea de FSH este insuficientă, atunci există posibilitatea ca foliculul să fie degradat datorită efectului nociv al expunerii la o concentrație mare și neadecvată de androgeni nearomatizați.

Feedbackul negativ are rolul de a scădea nivelul de FSH pentru foliculii care sunt mai puțin dezvoltați, in acest fel, chiar dacă un folicul mai mic a reușit să atingă microclimatul estrogenic, reducerea secreției de FSH va duce la scăderea marcată a producției de estrogeni la nivelul acestor foliculi și la reducerea numărului de receptori pentru FSH. Feedbackul negativ al estrogenilor asupra FSH determină inhibarea tuturor celorlalți foliculi în afara celui dominant care trebuie să scape de efectul supresor al unor concentrații reduse de FSH, prin accelerarea producției sale de estrogeni,el având avantajul unui număr mai mare de receptori de FSH prin rata mai mare de proliferare granuloasă.

Chiar din ziua 5 a fazei foliculare se observă nivele crescute de estrogeni în circulația ovariană efluentă, corespunzător unei scăderi a FSH, care devine maximă la mijlocul acestei faze și care precede creșterea în diametru a foliculului dominant.

În același timp, începînd cu ziua 9 a fazei foliculare, are loc creșterea vascularizației tecale care, în foliculul dominant este dublă față de alți foliculi antrali. Aceasta ar putea duce la o dirijare preferențială a FSH, ceea ce contribuie la protejarea acestui folicul.

Odată cu creșterea concentrației de estrogeni, FSH își schimbă substratul său de acțiune de la nivelul propriilor săi receptori la nivelul receptorilor de LH. Spre deosebire de celulele granuloasei care au receptori atăt pentru FSH căt și pentru LH, celulele interstițiale tecale nu exprimă receptori decât pentru LH. Capacitatea de răspuns continuu folicular în ciuda nivelelor în scădere de FSH și un microclimat local puternic estrogenic, asigură condițiile optime pentru apariția receptorilor de LH. LH-ul induce și el formarea propriilor receptori la nivelul celulelor granuloase, dar mecanismul primar este reprezentat de FSH și estrogeni.

Legarea LH de acești receptori are ca urmare formarea androgenilor, etapa antemergatoare fiind cea de scindare enzimatică a colesterolului.

Androgenii produși de celulele tecale sub stimulul reprezentat de LH, reprezintă substratul sintezei de estrogeni prin procesul de aromatizare, proces realizat în celulele granuloasei. Dacă există creșteri anormale de LH prematur, scade activitatea mitotică granuloasă, apar modificări degenerative și crește nivelul intrafolicular al androgenilor.

Hormonii tropi hipofizari își exercită acțiunea la nivel celular fără să pătrundă în interiorul celulei, ci doar prin legare de receptori aflați la suprafața membranei celulare. Prezența estrogenilor și FSH în lichidul folicular este esențială pentru continuarea creșterii foliculare și acumularea de lichid folicular. Sub acțiunea sinergică a estrogenilor și FSH crește producția de lichid folicular care se acumulează între celulele granuloase, realizând o cavitate ce permite ca ovocitul și celulele granuloase ale cumulusului să fie hrănite într-un mediu cu specificitate endocrină pentru fiecare folicul în parte.

Acționând asupra propriilor săi receptori, LH induce luteinizarea celulelor granuloase ale foliculului dominant, ceea ce duce la creșterea producției de progesteron. Se pot evidenția valori crescute de progesteron în circulația eferentă ovariană începînd din ziua 10 a ciclului menstrual. Această mică, dar semnificativă creștere a progesteronului în perioada preovulatorie are o importanță majoră fiziopatologică.

Progesteronul își exercita controlul atât asupra hipofizei cât si asupra hipotalamusului, prin mecanisme de feed-back pozitiv si negativ, dar care implica existenta secretiei estrogenice.

La valori reduse estrogenii declanșează feedbackul negativ, în timp ce la concentrații înalte sunt capabili de a exercita un efect de feedback pozitiv stimulator al secreției de LH. Această tranziție între efectul inhibitor și cel stimulator al estrogenilor asupra LH apare la mijocul ciclului ovarian, atunci când nivelul estrogenilor ajunge la concentratia serica de minim 200 pg/ml, exercită un feedback pozitiv, astfel că la nivelul hipotalamusului crește secreția de GnRH, iar la nivelul adenohipofizei are loc o creștere a concentrației de receptori pentru GnRH, și totodata creșterea atât a frecvenței cât și a amplitudinii eliberării de LH,apogeul fiind peak-ul de LH preovulator.

În mod normal, durata vârfului de LH este în medie de 48,7 ore. Instalarea sa este abruptă, cu o fază ascendentă rapidă de circa 14 ore, un platou de aceeași durată și o fază lungă descendentă de circa 20 de ore. Studiile pe oameni și maimuțe arată că durata minimă a creșterii LH pentru ca meioza să se poată relua și ovocitul să ajungă în metafaza II la momentul ovulației, este de peste 28 de ore.

Stimulul estrogenic trebuie să se mențină și după ce începe creșterea LH, altfel acesta scade brusc. Estradiolul seric atinge maximul odată cu începerea creșterii LH pentru ca apoi sa scadă ca o consecința a fenomenului de down regulation a LH asupra propriilor receptori foliculari.

Pe de alta parte, progesteronul afectează feedbackul pozitiv al estrogenilor în funcție de valorile sale. Dacă progesteronul crește după creșterea estrogenilor, el favorizează feedbackul pozitiv și induce vîrful de LH. Așa se explică apariția ovulației la pacientele amenoreice după administrarea de progesteron.Dacă progesteronul crește înaintea creșterii estrogenilor, blochează creșterea LH. Așadar, valori optime de progesteron care apar la momentul oportun contribuie la sincronizarea evenimentelor de la mijlocul ciclului menstrual.

Progesteronul plasmatic crește exponențial începînd cu 12 de ore după LH și rămâne în platou circa 24 de ore înaintea ovulației. O nouă creștere a progesteronului are loc după expulzia ovocitului.

Progesteronul la mijlocul ciclului menstrual este responsabil și pentru creșterea FSH. Vârful de FSH care este parțial sau total dependent de creșterea preovulatorie de progesteron, stimulează sinteza de acid hialuronic care este implicat în detașarea ovocitului împreună cu cumullusul de peretele folicular, devenind liber în lichidul folicular.

Foliculul preovulator este format din celule granuloase ce au bogate incluziuni lipidice, celule tecale vacuolizate și bine vascularizate, conferind foliculului aspect hiperemic. Ovocitul se pregătește pentru a-și relua diviziunea reducțională.

Foliculii ovarieni care nu ating maturitatea maximă suferă fenomene de atrezie foliculară, celulele tecale întorcîndu-se la originea lor stromală, dar rămânând capabile de a secreta steroizi ca răspuns la stimulul reprezentat de LH. Creșterea cantității de țesut stromal este urmată de creșterea secreției de androgeni, ceea ce corespunde unei creșteri de androgeni plasmatici la sfîrșitul fazei foliculare.

Androgenii ovarieni accelerează moartea celulelor granuloasei și atrezia foliculară. Mecanismul de acțiune este neclar, dar este cert că androgenii au un rol important în fenomenele care ajută foliculul dominant să ajungă la ovulație.

Este bine cunoscut că androgenii stimulează libidoul care este accentuat la mijlocul ciclului. Studiile arată că dacă ținem cont doar de comportamentul sexual feminin, frecvența raporturilor sexuale este mai mare în prejma ovulației, fenomen care nu se poate remarca la pacientele care iau contraceptive orale combinate.

2.2.Ovulația

Foliculul dominant, prin nivelul crescut de estrogeni, își asigură propriul stimul ovulator. Există variații importante între momentul apariției ovulației de la un ciclul la altul, chiar la aceeași femeie. Ovulația are loc la circa 10-12 ore de la vîrful de LH, la 24-36 de ore de la creșterea estradiolului.

Pentru a se produce ovulația nu este suficientă secreția adecvată de gondotropine. Foliculul trebuie să fie în stadiul optim de maturitate pentru a putea răspunde la stimulul ovulator.

Gonadotropinele guvernează o serie de fenomene care au ca scop final ovulația, eliberarea ovocitului împreună cu cumullusul. Acesta nu este un fenomen exploziv, ci presupune o serie de modificări care duc la maturarea ovocitului și ruptura peretelui folicular.

LH determină reluarea meiozei ovocitare, astfel că din ovocitul primar se formează ovocitul secundar si primul globul polar.Ovocitul secundar ramane blocat în metafaza celei de-a doua diviziuni meiotice,aceasta fiind forma sub care este eliberat din folicul.Totodată LH determină luteinizarea celulelor granuloase și sinteza prostaglandinelor esențiale pentru ruptura foliculară. În perioada preovulatorie prostaglandinele E și F cresc marcat, atingând un maxim la ovulație. Mecanismul prin care prostaglandinele induc ruptura foliculară este legat probabil de activarea enzimelor lizozomale care digeră peretele folicular.

Înaintea eliberării ovocitului, peretele folicular suferă modificări degenerative ale colagenului, peretele devenind subțire și foarte tensionat. LH și progesteronul activează enzimele proteolitice care realizează digestia colagenului de la nivelul peretelui folicular, crescîndu-i distensibilitatea.

Sub stimulul reprezentat de LH, progesteronul continuă să crească, iar această creștere la valori maxime poate determina scăderea finală a LH prin feedback negativ.

2.3.Faza luteală

După ruptura foliculară și eliberarea ovocitului, celulele granuloase cresc în dimensiuni, devin vacuolizate și acumulează un pigment galben, luteina. Celulele tecale luteinizate se diferențiază față de stroma înconjurătoare și devin parte constitutivă a corpului galben.

Capilarele penetrează în stratul granulos pînă la cavitatea centrală pe care o umplu cu sînge. La 8-9 zile după ovulație se atinge un maxim al vascularizației care coincide cu valorile maxime ale progesteronului plasmatic. Corpul galben (luteal) secretă estrogeni, progesteron și androgeni. O funcție optimă a acestuia presupune desfășurarea normală a evenimentelor preovulatorii.

Numărul de receptori pentru LH acumulați în faza foliculară determină nivelul luteinizării și capacitatea funcțională a corpului galben.

În cadrul fazei luteale scade numarul receptorilor pentru FSH si LH, și implicit scade și secretia gonadotropine și de estrogeni. Estrogenii au efect inhibitor asupra hipotalamusului și hipofizei, scăzînd pulsatilitatea secreției de GnRH și răspunsul hipofizar la această stimulare.

Mecanismul prin care LH revine la valori reduse, se poate datora pierderii feedbackului pozitiv al estrogenilor care revin la valori mai mici după vârful LH, sau creșterii feedbackului negativ al progesteronului. Se pare că LH este controlat și de o buclă scurtă proprie de feedback negativ la nivel hipotalamic. Combinația tuturor acestor mecanisme reglatoare duce la scăderea rapidă a secreției de gonadotropine.

Nivelul progesteronului crește în mod normal după ovulație atingând un maxim la 8 zile de la vârful de LH. El acționează atât local cât și la nivel central pentru supresia creșterii foliculare. Inițierea unei noi creșteri foliculare în cursul fazei luteale este în continuare inhibată de nivelele reduse de gonadotropine prin feedbackul negativ al estrogenilor și progesteronului. Nivelul inhibinei crește în faza luteală probabil având originea în celulele granuloase luteinizate și contribuie la supresia maximă a FSH.

Degenerarea corpului galben este inevitabilă dacă nu apare sarcina. Corpul galben degenerează rapid după 10-11 zile de la ovulație prin mecanism necunoscut. Deoarece la om nu s-a putut identifica nici o substanță luteolitică, regresia acestuia ar putea fi legată de estradiolul produs chiar de corpul galben și de scăderea bruscă a valorilor progesteronului, către sfârșitul perioadei luteale. La sfârșitul ciclului menstrual se constată o scădere importantă a nivelului de estrogen, în așteptarea inițierii urmatoarei faze foliculare.

Dacă apare sarcina, supraviețuirea corpului galben este legată de stimularea marcată și rapidă prin HCG; acest nou stimul apare mai întâi la momentul maxim de dezvoltare a corpului galben (ziua 8-9 după ovulație), la timp pentru a preveni regresia lui. HCG determină menținerea steroidogenezei de la nivelul corpului galben circa 9-10 săptămîni de gestație, până când steroidogeneza placentară este satisfăcătoare.

STERILITATEA FEMININĂ . ETIOPATOGENIE.

Infertilitatea se definește prin incapacitatea unui cuplu de a concepe după o perioadă de minim 1 an de contact sexual neprotejat. Infertilitatea afectează circa 10-15% din cuplurile aflate la vârsta reproductivă și este cert că în prezent numărul acestor cazuri a înregistrat o creștere legată probabil și de modificarea condițiilor socioeconomice, cu o planificare familială care întârzie vârsta la care cuplul își dorește un copil, reducerea fecundității în decada a treia de viață fiind de necontestat.

ETIOPATOGENIA STERILITAȚII DE CAUZA TUBARA

Factorul tubar și peritoneal reprezintă circa 30% dintre cauzele de sterilitate feminină, cu mențiunea că în țara noastră procentul ar putea fi mai ridicat din cauza patologiei asociate cu întreruperile de sarcină la cerere, în număr destul de mare încă, în ciuda promovării metodelor contraceptive. Sterilitatea de cauză tubară se referă la obstrucțiile tubare intrinseci sau determinate de aderențele peritubare, de obicei ca sechele ale bolii inflamatorii pelvine, în mare parte asimptomatice (75% infecții asimptomatice cu Chlamydia trachomatis). Alți factori care se asociază frecvent cu obstrucția tubară sunt intervențiile chirurgicale în micul bazin și endometrioza, caracteristic pentru aceasta fiind multiplele aderențe laxe intraperitoneale .

Diagnosticul sterilității tubare este sugerat de anamneză, care poate identifica antecedentele de boală inflamatorie pelvină, avorturi spontane sau la cerere repetate sau antecedente obstetricale, agravate de infecții intrapartum sau în lehuzie. Examenul ecografic poate decela doar leziuni tubare macrolezionale: sactosalpinx sau hematosalpinx voluminos, piosalpinx, tumori tubare sau leziuni peritubare care pot determina obstrucții extrinseci. Examenul clinic si ecografic este completat de histerosalpingografie, salpingoscopie si laparoscopie.

ETIOPATOGENIA STERILITAȚII DE CAUZA UTERINA

Cauzele uterine de sterilitate reprezintă doar 10% dintre sterilitățile feminine, deoarece acestea sunt mai degrabă implicate în avorturile spontane decât în sterilitate, prin deformarea sau obstruarea cavității uterine. Diagnosticul în aceste cazuri se face pe baza examenului clinic care poate aprecia anomalii de volum, formă, mobilitate, consistență uterină. Examenele complementare, includ evalurea instrumentală a cavitații uterine, examen ecografic, histerosalpingografie si după caz de celioscopie si histeroscopie. Prin aceste investigații se poate evalua dacă sterilitatea uterină este rezultatul unor anomalii de dezvoltare, deviații uterine, leziuni organice, anomalii ale endometrului sau formațiuni tumorale.

Anomaliile de dezvoltare includ în primul rând malformațiile uterine (uter bicorn, uter didelf, uter septat, aplazii uterine, uter unicorn), dar și hipoplaziile uterine (histerometria sub 6cm). În afara aplaziilor uterine (cel mai frecvent în cadrul sindromului Rokitansky-Kustner-Hauser) acestea sunt mai curînd factori ce determină avorturi spontane repetate.

Deviațiile uterine pot determina sterilitate prin crearea unui obstacol mecanic în ascensionarea spermatozoizilor (hiperanteversoflexia uterină) și prin asocierea de aderențe pelviene sau de endometrioză (retroversii uterine fixe).

Leziunile organice uterine responsabile de sterilitate sunt cel mai frecvent fibroame uterine care pot determina obstrucția porțiunii intramurale a trompei, pot determina anomalii de ascensiune a spermatozoizilor sau pot perturba nidația; de asemenea această patologie este frecvent implicată în etiologia avorturilor spontane recurente.

Anomaliile de endometru sunt în general secundare tulburărilor hormonale de origine ovariană sau hipotalamo-hipofizară dar pot fi și rezultatul unor procese infecțioase locale(endometrite).

Sinechiile uterine reprezintă alipirea pereților uterini în grade variate și reprezintă cauze frecvente de sterilitate, fiind în general consecutive unui curetaj uterin pentru întrerupere de sarcină sau postpartum. Sindromul Asherman este reprezentat de alipirea totală a pereților uterini și este însoțit de amenoree.

ETIOPATOGENIA STERILITAȚII DE CAUZĂ VULVO-VAGINALĂ

Cauzele rare de sterilitate feminină includ anomaliile vulvovaginale (3%) cu prezența de septuri transversale, oblice sau longitudinale care pot masca colul, agenezii sau aplazii vaginale, imperforația himeneală, leziuni cicatriceale, factori cervicali ca malformațiile, cervicitele, displaziile cervicale, stenozele, polipii sau modificările funcționale ale glerei cervicale.

ALTE CAUZE

Reprezintă aproximativ 12% din sterilitațile de cauza feminină, și includ patologii,cu răsunet asupra sferei genitale,cele mai importante fiind:

Factorii imunologici ocupă un loc aparte în cadrul sterilitații feminine.

Anticorpii antispermatozoidali au fost detectați și la femei și la bărbați. Moleculele IgG au fost depistate în ser, mucusul crevical, conținut vaginal și spermă, iar IgA au fost identificați în mucusul cervical și plasma seminală. IgM sunt molecule mai mari și de aceea sunt găsiți exclusiv în ser.

Nu toate femeile dezvoltă acest tip de anticorpi și apariția lor la unele femei poate fi asociată cu traumatisme vaginale care pun în contact serul cu spermatozoidul antigenic. Acești anticorpi se pot lega de capul spermatozoidului, interferând cu legarea acestuia de zona pellucida, sau de coada acestuia, interferând cu mobilitatea sa.

Se poate recomanda dozarea anticorpilor antispermatozoizi în anumite cazuri cu factori de risc prezenți sau dacă infertilitatea rămîne inexplicabilă.

Afecțiunile tiroidiene, atît hipo cît și hipertiroidismul sunt cunoscute a avea un efect profund asupra sarcinii și repoducerii.

Hipertiroidismul sever are implicații clare în etiologia infertilității. Concentrațiile crescute ale tiroxinei determină creșterea nivelului de SHBG care duce la creșterea concentrației de estradiol și testosteron seric. Separat de aceasta, nivelul bazal de FSH și LH în faza foliculară sunt crescute cu valori atenuate ale LH la mijlocul ciclului menstrual. Ca urmare, are loc o succesiune de cicluri anovulatorii și ovulatorii care conduc la un spectru larg de anomalii menstruale.

Hipotiroidismul moderat și sever are efecte nefaste asupra funcției reproductive. Hipotiroidismul primar se datorează ageneziilor congenitale tiroidiene, defecte genetice de sinteză hormonală, tiroidite autoimune, atrofii glandulare, factori infecțioși, leziuni poschiurugicale sau postiradiere, rezistență periferică la hormonii tiroidieni. Hipotiroidismul secundar poate fi efectul unui panhipopituitarism sau o deficiență izolată de TSH. Efectul asupra fertilității feminine este legat de neregularitățile menstruale, avorturi spontane de prim trimestru, naștere prematură. 70% dintre femeile infertile cu hipotiroidism au anovulație.

STERILITATEA INEXPLICABILA

Există un procent însemnat de cazuri (10%) în care cauza sterilității nu poate fi evidențiată în ciuda metodelor complexe de investigare. Congresul organizat de Societatea pentru Reproducere Umană si Embriologie arată că există o serie de teste care trebuie efectuate în acest sens, cum ar fi testul postcoital, testul penetrării oului de hamster și testarea anticorpilor antispermatozoidali. Cu toate acestea, rezultatele anormale ale acestor teste sunt adeseori urmate de fertilitate în absența tratamentului.

Tratamentul actual al sterilității inexplicabile include terapia empirică de inducere a ovulației și inseminare intrauterină, sau utilizarea tehnicilor de reproducere asistată.

Fig.6 Prevalența relativă a cauzelor de infertilitate feminină

ETIOPATOGENIA ȘI FIZIOPATOLOGIA STERILITĂȚII DE CAUZĂ OVARIANĂ

Cauzele ovariene de sterilitate reprezintă doar 35% dintre sterilitățile feminine, și sunt determinate de orice factor care perturbă ciclul ovarian în oricare dintre fazele sale ce va duce la dispariția ovulației sau neconcordanța evenimentelor care fac posibilă fecundarea cu implantarea oului și dezvoltarea ulterioară a sarcinii. Funcțiile ovarului fiind strict dependente de axul hipotalamo-hipofizar, factorii ovarieni și hipotalamo-hipofizari trebuie prezentați împreună.

De fapt, în afara cazurilor rare de leziuni organice ale ovarului, de obicei anovulația se datorează anomaliilor de funcționare a axului hipotalamo-gonadic.

Cauzele sterilitatii hipotalamo-hipofizo-ovariene pot fi împarțite în :

1.cauze ovariene

2.cauze hipotalamice

3.cauze hipofizare

CAUZE OVARIENE

Agenezia gonadala XY – este o afecțiune datorata absenței gonadelor, caracterizată prin cariotip 46xy, iar amenoreea este bineințeles primară.

Mozaicismul cromozomial X are diferite aspecte fenotipice în funcție de distribuția celulelor 45X și 46XX, putând exista cazuri în care există gonade rudimentare cu număr mic de foliculi primordiali dar și cazuri cu absența gonadelor; tabloul merge de la amenoree primară până la oligomenoree.

Sindromul Turner-Albright este anomalia cromozomială 45X0. Anomalia se datorează pierderii unui cromozom X în cursul meiozei sau mitozei postreducționale. Gonadele sunt rudimentare, se prezintă ca niște benzi fibroase fără foliculi primordiali, amenoreea fiind primară. În cazul mozaicismelor Turner unele paciente au activitate estrogenică și caracterele sexuale secundare sunt normale, ocazional putând să conceapă.

Tumorile ovariene estrogenosecretante și androgenosecretante se caracterizează prin amenoree primară sau secundară sau orice altă tulburare a menstruației, în plus sau în minus.

Hipoplazia ovariană primitivă ovarele sunt de dimensiuni reduse, cu un număr redus de foliculi primordiali.

Displazia olfactogenitală (sindromul Kallman-Morsier) se situează între disgeneziile și distrofiile ovariene, ovarul având de la naștere un număr redus de foliculi primordiali; cariotipul feminin este normal, iar gonadotropinele au nivel scăzut prin atrofia lobilor olfactivi și carențe de GnRH.

Sindromul de ovar rezistent – se caracteriyeaya prin absenta la nivelul celulelor granuloase si tecale a receptorilor pentru gonadotropi, astfel încât ovarul nu va răspunde la stimulul FSH sau LH, atât endogen cât și exogen. Amenorea este primară și sunt caracteristice nivele foarte mari ale gonadotropilor sangvini (prin feedback negativ).

Insuficiența ovariană prematură – are etiologie necunoscută și reprezintă instalarea menopauzei înaintea vârstei de 40 de ani. Afecțiunea pare să se datoreze epuizării foliculilor ovarieni. Are determinanță genetică, componenta ereditară fiind importantă. Diagnosticul se bazează pe triada amenoree, niveluri crescute ale gonadotropinelor și simptome legate de deficitul estrogenic. Valorile serice ale FSH peste 15mUI/ml sunt cert valori de premenopauză, dar pot fi asociate cu activitate ovariană sporadică. La valori de peste 40mUI/ml activitatea ovariană nu mai există.

Insuficiența secretorie ovariană și anomaliile funcționale intermitente ale ovarului – au etilogie necunoscută în cele mai multe cazuri și determină anovulație și disovulație (ovulație întârziată ).

Tulburări ale receptivitații ovariene – fiziologice, la extremele vieții genitale (pubertatea si menopauza) au la origine perturbarea tranzitorie a axului hipotalamo-hipofizar sau o tulburare a receptivității ovariene. Ciclurile pot fi anovulatorii sau cu deficit de faza luteală. Insuficiența luteală din aceasta fază este consecința alterării mecanismelor care preced și declanșează ovulația.

Defectul de fază luteală – se poate datora anomaliilor fazei foliculare, producției deficitare de progesteron prin disfuncție hipotalamo-hipofizară, răspuns endometrial anormal, folicul luteinizat nerupt.

Endometrioza ovariană – determină anovulație prin cauza organică, adeseori chistele endometriozice ovariene înlocuind întreg țesutul normal al gonadelor.

Sindromul ovarelor polichistice (Stein-Leventhal sau sindromul ovarelor polichistice virilizante )- este practic răspunzător de 60-75% din cazurile de infertilitate anovulatorie la femeie și de aceea etiopatogenia sa a fost pe larg studiată. Aceasta nu este însă nici acum pe deplin elucidată.

Ceea ce este comun în majoritatea cazurilor de ovare polichistice este aspectul clinic: oligomenoree, spaniomenoree, obezitate de grade diferite și semnele clinice ale hiperandrogenie. Examenul ecografic decelează ovare de dimensiuni variabile cu aspect caracteristic: stromă abundentă și numeroși foliculi ovarieni cavitari la nivelul ambelor ovare, cu dimensiuni de 0,5 – 1,5cm, rareori putându-se identifica foliculul dominant preovulator.

SOP este rezultatul unui cerc vicios care poate fi inițiat în orice punct al axului, determinând anovulație persistentă. Aceasta duce la creșterea secreției de estrogeni și androgeni, sub stimulul reprezentat de nivelele mari de LH, caracteristic pentru aceste paciente fiind valorile mari de LH si un raport LH/FSH > 2.

Creșterea LH și valorile reduse de FSH par a se datora unei desensibilizări a hipofizei, în corelație cu nivelul estrogenilor din circulație. Ovarul în sine nu secretă cantități crescute de estrogeni, dar estradiolul plasmatic este crescut prin conversia periferică a androgenilor.

Nivelul crescut al estradiolului circulat inhibă, prin feedback negativ, secreția de FSH, acesta nefiind suprimat în totalitate, ceea ce permite parcurgerea primelor stadii de maturare foliculară, dar fără a se atinge maturația deplină și ovulația, creșterea foliculară întinzându-se pe o perioadă mai lungă de timp, moment în care aspectul ovarelor va fi de multiple chiste foliculare de 6-15mm înconjurate de celule tecale abundente.

Numărul mare de foliculi atretici duce la creșterea proporției de țesut tecal și deci de stromă ovariană, implicit cu creșterea secreției de androgeni. Cercul vicios se închide întrucât, pe de o parte androgenii în exces stimulează atrezia foliculară în continuare, iar pe de altă parte cresc nivelul estradiolului plasmatic liber.

Obezitatea este prezentă în 50% din cazuri și determină o creștere a rezistenței la insulină, ceea ce, la nivelul celulelor grase duce la cresterea secreției de leptină care controlează centrul sațietății din hipotalamus, și totodata determină hipersecreția de LH.

În sindromul ovarelor polichistice există o rezistență la leptină care predispune la obezitate și care, alături de rezistența la insulină, pare să joace un rol important în lanțul de evenimente fiziopatologice.

Glanda suprarenală este implicată în patogenia afecțiunii prin faptul că nivelele crescute de DHAS sunt aproape exclusiv de origine renală. Așadar, la aceste femei hiperandrogenemia este mixtă: adrenală (DHA, DHAS) si ovariană (testosteron, androstendion, 17-OH progesteron).

În concluzie, mecanismul etiopatogenic al SOP este complex, punctul de plecare al disfuncției hormonale cel mai frecvent nu poate fi depistat, dar în toate cazurile anomaliile endocrine și metabolice determină același tablou ovarian prin închiderea unui cerc vicios în care ovarul este doar o țintă.

CAUZE HIPOFIZARE

Anovulația de cauză hipofizară se caracterizează prin gonadotropine serice și urinare scăzute și răspuns negativ la administrarea exogenă de LH.

Tumorile hipofizare nesecretante – sunt tumori care determină compresia țesutului glandular de vecinătate, alterând funcția sa secretorie. Deficitul de hormoni hipofizari este de regulă global, dar primele afectate sunt celulele care secretă STH, FSH și LH și, de aceea, amenoreea apare la majoritatea cazurilor însoțită de nanism și infantilism genital dacă tumorile apar la copil.

Tumorile hipofizare secretante – cel mai frecvent apare hipersecreție tumorală de STH (acromegalie), ACTH (Cushing) , LH (SOP) sau prolactină (amenoree-galactoree) .

Sindromul amenoree-galactoree funcțional (D`Argonz del Castllio) – nu se decelează originea tumorală a hiperprolactinemiei.

Sindromul Sheehan – necroza lobului hipofizar anterior după o naștere complicată cu șoc hemoragic și care se manifestă prin agalacție sau hipogalacție ca prime semne, ulterior atrofie genitală marcată, astenie.

Hiperprolactinemiile – implicația lor în etiologia anovulației este din ce în ce mai frecventă. Principala funcție a prolactinei este stimularea dezvoltării sânului în sarcină și inducerea lactației după delivrență. În plus, prin legarea de receptorii specifici de la nivel gonadic, celule limfoide și ficat, afectează fertilitatea, imunitatea și funcționalitatea hepatică.

Prolactina este un polipeptid secretat de hipofiza anterioară care prezintă 3 tipuri de molecule diferite ca structură, ca rezultat al glicozilării, fosforilării și delețiilor: molecule mici (little), mari (big) și foarte mari (big big). Aceste forme au bio și imunoactivitate variată, în sensul că moleculele mici au activitate biologică mai mare decât cele mari.

Secreția de prolactină are un ritm circadian, cu un maxim la 5-8 ore după începerea somnului, dar întotdeauna eliberarea este pulsatilă; frecvența pulsațiilor este maximă la mijlocul ciclului menstrual când are loc peak-ul de LH, și scade în faza luteală.

Valorile serice normale sunt în general sub 30ng/ml, dar există mari variații individuale și de laborator. Hiperprolactinemiile sunt caracterizate de creșterea valorilor serice, fiind cea mai frecventă disfuncție a axului hipotalamo-hipofizar, și putând să apară într-o serie de condiții fiziologice și patologice.

Condițiile fiziologice asociate cu hiperprolactinemie sunt: perioadele de somn, sarcina, stimularea mamelonară, stresul, actul sexual. Din punct de vedere patologic valori crescute ale prolactinei pot apare în tumori hipofizare secretante de prolactină, leziuni hipotalamice sau hipofizare, sindromul ovarelor polichistice, hipotiroidism, insuficiență renală, insuficiență hepatică, administrarea de analogi dopaminergici (fenotiazine, estrogeni, opiacee, cimetidina, metildopa, rezerpina) sau idiopatic.

Prolactina are un efect semnificativ asupra funcției reproductive prin afectarea întregului ax hipotalamo-hipofizar,determinând prin feedback negativ scăderea secreției de GNRH la nivel hipotalamic si implicit secreția de gonadotropine hipofizare. Este important de semnalat că efectul asupra ovarelor diferă în funcție de fazele ciclului menstrual.

În faza foliculară valorile crescute de prolactină pot intrefera cu dezvoltarea foliculară, determinând atrezia foliculului dominant și inhibarea ovulației. Rolul său în faza luteală este de reducere a sintezei de progesteron și distrucția prematură a corpului galben.

CAUZE HIPOTALAMICE

Cauzele hipotalamice sunt dificil de diferențiat de cele hipofizare, diagnosticul fiind în general de excludere prin explorarea radiologică a șeii turcesti, nivelul scăzut al gonadotropinelor serice și urinare ,dar cu răspuns pozitiv la administrarea de LH.

Ameoreea psihogenă – după traume psihice, schimbări de mediu .

Anorexia nervoasă – nivele reduse de FSH și LH ca rezultat al creșterii neuropeptidului Y prin cure de slăbire drastice, repetate.

Amenoreea după eforturi fizice intense – prin secreție crescută de endorfine, care suprimă secreția de Gn-RH , scăderea producției hipotalamice de dopamină care duce la creșterea secreției de prolactină.

Amenoreea după tratament cu anticoncepționale estroprogestative – prin supresie prelungită sau prin inducerea unei hiperprolactinemii.

Amenoreea medicamentoasă – apare mai frecvent după rezerpină, fenotiazină, citostatice, progesteron injectabil, prin mecanisme centrale variate.

Procese tumorale hipotalamice sau de vecinatate – cu afectarea secundară a hipotalamusului (gliom de nerv optic).

Leziuni organice cerebrale – hidrocefalie, meningoencefalită.

Afecțiuni generale – care impiedică maturația hipotalamică.

INVESTIGAREA STERILITĂȚII DE CAUZĂ FEMININĂ

În vederea unei strategii terapeutice optime în prezența oricărui cuplu infertil este obligatorie parcurgerea unor etape diagnostice care să includă ambii parteneri, în scopul descoperirii cât mai precise a cauzei de infertilitate și a mecanismului său, astfel încât terapia să fie țintită, individualizată și cu cele mai mari șanse de reușită.

Diagnosticul sterilității feminine presupune o serie de investigații clinice și paraclinice cu scopul final de a obține un diagnostic etiologic corect.

1. Anamneza – poate orienta de la început asupra etiologiei sterilității, obținînd date privind vîrsta, antecedentele personale fiziologice (menarha, caracterele ciclului menstrual, existența sau nu a sindromului premenstrual), antecedentele heredocolaterale, antecedentele personale patologice generale, ginecologice și obstetricale. Pentru o disfuncție ovulatorie este sugestivă anamneza legată de neregularități menstruale, amenoree secundară, oligomenoree, absența sindromului premenstrual, menoragii.

2. Examenul clinic general pe aparate și sisteme va putea evidenția alte afecțiuni care pot interfera cu funcția reproductivă; sunt importante eventualele endocrinopatii care interferă cu funcționalitatea axului hipotalamo-hipofizar, obezitatea, semnele de infantilism sau aspectul android. Examenul tiroidian este obligatoriu.

3.Examenul ginecologic presupune inspecția abdomenului(cicatrice postoperatorii) și vulvoperineal cu depistarea eventualelor malformații, formațiuni tumorale, cicatrice postoperatorii, starea himenului. Examenul cu valvele inspectează vaginul și colul uterin cu evidențierea unor posibile malformații (sept, stenoze vaginale), semne locale de infecție vulvovaginală și cervicală (leucoree, eritem, edem), leziuni sau tumori cervicale. Tactul vaginal apreciază dimensiunea, consistența, poziția uterului și anexelor cu decelarea eventualelor aspecte patologice.

4.Examenele paraclinice includ investigarea funcției ovulatorii, a permeabilității tubare și evaluarea cavității uterine.

4.1.Investigarea permeabilității tubare si evaluarea cavitatii uterine în scopul depistării eventualelor procese malformative uterine se efectuează prin metode ecografice, radiologice sau laparoscopice.

4.1.1. Histerosalpingografia este un examen indispensabil chiar în absența unor antecedente evocatoare pentru un obstacol mecanic, fiind obligatorie chiar în cazul unor date clinice și paraclinice care evidențiază o disfuncție ovulatorie, deoarece orice tratament în acest sens presupune aspect normal al cavității uterine și trompelor. Histerosalpingografia permite evaluarea permeabilității canalului tubar odată cu evaluarea cavității uterine, prin injectarea prin canalul cervical a unei substanțe radioopace.

4.1.2.Laparoscopia este o ultima metoda de evaluare a factorului tubar, ce permite vizualizarea organelor pelvine, aduce date despre configurația exterioară a uterului și despre structura tubară prin vizualizarea fimbriilor.

Este indispensabilă în cazul în care histerosalpingografia identifică anomalii tubare sau uterine, permeabilitatea tubară putând fi cercetată prin injectarea directă a unei substanțe colorate (albastru de metilen sau indigo carmin).

Descoperirile laparoscopice corespund cu cele histerosalpingografice în 60% din cazuri, discrepanța fiind dată de imposibilitatea histerosalpingografiei de a vizualiza aderențele pelvine și leziunile endometriozice. Circa 50% din pacientele care suferă o laparoscopie au aspecte patologice pelvine, majoritatea cazurilor fiind de endometrioză sau aderențe peritubare . Multe dintre aceste aspecte pot fi și tratate în acest timp, alte cazuri presupun efectuarea laparotomiei.

4.1.3.Histeroscopia permite vizualizarea cavității uterine și a posibilelor leziuni endocavitare prin abord la nivelul orificiului cervical. Prin aceste investigații se poate evalua dacă sterilitatea este rezultatul unor anomalii de dezvoltare, unor deviații uterine, leziuni organice sau anomalii ale endometrului.

4.1.4.Ecografia se folosesc atât ecografia abdominală cât și cea transvaginală. Aceasta din urmă oferă mari avantaje în ginecologie prin distanța redusă între transductor și organele pelvine, ceea ce face posibilă evalurea de detaliu a uterului și colului, structura pereților uterini, endometrul, ovarele și trompele uterine chiar și la pacientele obeze.

Uterul este reperat întotdeauna după ecoul liniar reprezentat de endometru, înconjurat de stratul muscular omogen al miometrului. Cele mai frecvente aspecte patologice descoperite sunt fibroamele uterine care sunt în general structuri rotunde sau ovalare cu ecogenitate crescută față de peretele uterin. Este importantă evaluarea poziției nodulilor fibromatoși întrucât nodulii submucoși pot evolua spre cavitatea uterină și pot împiedica nidația. În cazul fibroamelor mari peste 5 cm imaginea de ecografie transvaginală este uneori inferioară examinării transabdominale.

Ecografia transvaginală poate decela anomaliile Mulleriene, vizualizând prezența unui sept uterin si existența a două cavități endometriale separate de un strat de miometru . Septul uterin poate interfera cu nidația, iar imaginea uterului bicorn este sugestivă pe secțiunea transversală; pe secțiune logitudinală se observă că stratul miometrial nu este continuu.

Mai multe studii au încercat să coreleze grosimea endometrului la ovulație cu rata sarcinii și se pare că, într-un ciclu natural, o grosime de sub 5mm se asociază cu o rată redusă de sarcină în timp ce valori peste 10 mm arată o șansă mare de concepție. În faza secretorie endometrul continuă să crească în grosime, ajungînd la valori de 14mm și devine hiperecogen omogen.

Aspectul patologic cel mai des întîlnit sunt polipii endometriali care arată tipic ca îngroșări marcate anormale ale endometrului și sunt mai bine evidențiați la începutul fazei proliferative. Dimensiunile lor variază de la cațiva milimetrii pînă la cațiva centrimetrii și pot interfera cu nidația embrionului.

Trompele uterine normale nu pot fi vizulizate ecografic. Vizualizarea lor este posibilă doar în cazuri patologice, prin acumulare de lichid intratubar sau pelvian. Ecografia poate identifica sechele ale bolii inflamatorii pelvine; inflamațiile acute tubare duc la subțierea peretelui salpingean și la exudat lichidian în pelvis. Hidrosalpinxul este vizibil ca o formațiune hipoecogenă inițial rotundă și apoi oblongă, în vecinătatea ovarului. Abcesul tuboovarian apare ca o un conglomerat de formațiuni chistice ovariene înconjurate de trompele dilatate, pline cu lichid.

Una dintre cele mai moderne modalități de examinare ecografică din ultimii ani este folosirea substanțelor de contrast. Vizualizarea polipilor uterini, a fibroamelor submucoase sau a sinechiilor este mai facilă prin existența unui mediu de contrast ecogenic în cavitate.

4.2.Investigația disfuncțiilor ovulatorii este complexă și presupune mai multe etape.

4.2.1.Determinarea temperaturii bazale – pacientele care prezintă menstruații lunare cu sindrom premenstrual și dismenoree au aproape întotdeauna ovulație, care poate fi confirmată de o metodă simplă de investigație care este harta temperaturii bazale. Aceasta presupune măsurarea temperaturii, oral sau rectal zilnic, înainte de orice activitate fizică, în aceleași condiții și cu același instrument. Se va observa că se înregistrează o ușoară creștere a temperaturii bazale cu 2 zile după vîrful de LH, coincizând cu creșterea progesteronului seric peste 4ng/ml. Așadar data precisă a ovulației nu poate fi anticipată și expulzarea ovocitului are loc probabil cu o zi înainte de prima creștere a temperaturii. Utilitatea acestei metode a fost criticată deoarece s-a remarcat că multe femei care au o hartă monofazică prezintă în mod cert ovulație și adeseori este dificilă interpretarea de către medic a hărții.

4.2.2.Biopsia de endometru este o metodă de certificare a ovulației care se bazează pe răsunetul unei secreții hormonale normale asupra endometrului. Se realizează cu 2-3 zile înaintea datei estimate a menstruației, folosind o pipelă sau curetajul uterin. Din punct de vedere histologic se urmărește evidențierea unui endometru aflat în fază secretorie sub stimulul progesteronic, cu glande dantelate, partea apicala a celulelor incărcată cu mucus, micșorarea stromei.

În ciuda variațiilor de interpretare, biopsia de endometru reprezintă metoda clasică pentru diagnosticul defectului de fază luteală si arată o intarziere în dezvoltarea acestuia de minim 2 zile. Din cauza acceptabilității reduse ca metodă investigațională și a costului crescut, atenția se îndreaptă spre determinarea nivelelor de progesteron pentru punerea diagosticului.

4.2.3Frotiurile citohormonale vaginale se foloseau în trecut pentru evaluarea răsunetului stimulului hormonal adecvat asupra vaginului, epiteliul vaginal știut fiind că suferă modificări ciclice fiziologice. Faza estrogenică se caracterizează printr-o proliferare a celulelor, o creștere a acidofiliei și a indicelui picnotic, iar cea progesteronica se caracterizează printr-o descuamare a celulelor care se plicaturează și se elimină în cantitate mare. În prezent metoda nu se mai folosește decât în cazuri speciale din cauza impreciziei și dificultăților de interpretare.

4.2.4.Testul postcoital (Huhner) face parte de asemenea din investigațiile de bază în evaluarea unui cuplu infertil, întrucât aduce informații esențiale atât despre receptivitatea mucusului cervical cât și despre capacitatea spermatozoizilor de a ajunge și a traversa acest mucus. Nivelul mare de estrogeni care precede ovulația determină o stimulare maximală a glandelor cervicale care vor produce un mucus clar, apos, în cantitate optimă. La începutul ciclului menstrual și imediat după ovulație, atunci când nivelul estrogenilor este redus, mucusul cervical este gros, vîscos și opac.

Testul postcoital trebuie efectuat în momentul când se estimează a fi vârful de LH. La 2-8 ore după contactul sexual se prelevează mucus cervical și se analizează filanța (peste8-10cm), compoziția(95% apă, acelular, apos, subțire, curat, abundent) și modul în care cristalizează după uscare. Un mucus de proastă calitate reprezintă o barieră fizică ce scade penetrarea spermatozoizilor și reprezintă un semnal că evenimentele legate de ciclul ovarian nu sunt normale. Anomalii la acest nivel sunt adesea asociate cu infecții asimptomatice cervicale și vaginale, cel mai frecvent cu Chlamydia Trachomatis. În cadrul acestui test se realizează și numărarea spermatozoizilor pe fiecare cîmp microscopic, limita inferioară a normalului fiind de 5 spermatozoizi mobili/cîmp microscopic.

Unele dintre cele mai mari probleme apar dacă la teste postcoitale repetate nu se decelează spermatozoizi sau aceștia sunt morți, în ciuda unui mucus cervical de bună calitate. Dacă spermograma arată valori normale, trebuie evaluat pH-ul mucusului cervical si efectuate analize in vederea depistării anticorpilor antispermatozoizi.

4.2.5.Dozările hormonale – din punct de vedere practic pentru a certifica sau infirma prezența ovulației este suficientă determinarea nivelului progesteronului plasmatic la mijlocul perioadei între ovulație și data viitoarei menstruații, ceea ce în cazul unui ciclu menstrual de 28 zile corespunde zilei 21. Se consideră o fază luteală adecvată la valori ale progesteronului de minim 12-15 ng/ml, cu o săptămînă înaintea instalării menstruației.

Un nivel al progesteronului sub 10ng/ml se asociază cu defectul de fază luteală în cele mai multe cazuri, în timp ce valori de peste 20 ng/ml indică o funcție luteală normală.

Totuși, în ciuda unor valori considerate normale a progesteronului, deci prezenței ovulației, poate exista defectul de fază luteală care este o cauză frecventă de sterilitate și care presupune efectuarea unor investigații suplimentare.

În concluzie, dozarea progesteronului este utilă pentru detectarea ovulației și urmarirea fazei luteale, stabilirea formării și funcționării corpului galben, stabilirea statusului funcțional al corpului galben la pacientele cu infertilitate, testarea funcției ovariene, depistarea tumorilor si chisturilor ovariene.

Investigația hormonală poate fi completată cu determinările estrogenilor în diverse faze ale ciclului menstrual, valorile lor plasmatice trecînd de la 40-140 pg/ml în faza foliculară, la 140-400 pg/ml în momentul ovulației și 120-200 pg/ml în faza luteală.Uzual se foloseste doar dozarea de estradiol din faza foliculara, respectiv ziua 3 a ciclului menstrual, deoarece nu toate pacientele au un ciclu menstrual cu o durată de 28 de zile, iar estimarea vârfului de estradiol ar presupune mai multe dozări si creșterea suplimentară a costurilor.

Nivelul de estradiol se utilizează de rutina pentru monitorizarea ovulației în cursul stimulării foliculare la pacientele aflate în tratament pentru tehnicile de reproducere asistată.

Există câteva studii care arată că pacientele cu nivele peste 800pg/ml în ziua 3-5 au un risc crescut de a a anula ciclul de stimulare din cauza răspunsului. Alte studii sugerează că pentru o precizie mai bună este utilă asocierea estradiolului cu valoarea FSH.

Dozările androgenilor sunt utile în cazurile în care examenul clinic decelează semne ale hiperandrogenemiei sau ecografia ovariană ridică suspiciunea unui sindrom al ovarelor polichistice. Valorile normale ale 17-cetosteroizilor urinari sunt de 5-15 mg/24ore. Hiperandrogenemia poate fi ovariană sau suprarenală, diferențierea făcînd-o dehidroepiandrosteronul care atestă originea suprarenală.

Valorile normale ale FSH și LH diferă în funcție de fazele ciclului menstrual, determinările lor fiind utile pentru stabilirea mecanismului fiziopatologic al anovulației și instituirea unei terapii precise.

Nivelul bazal de FSH măsurat în faza foliculară timpurie (ziua 3-5) este un indicator bun, valoarea normala fiind 3.5-12.5 UI/ml. Valorile peste 15mUI/ml indică premenopauza, având un prognostic slab. Dozarea FSH reprezintă un indicator pentru elucidarea disfuncțiilor axului hipotalamo-hipofizo-gonadic(în principal pentru diagnosticul diferențial între insuficiența ovariană primară și deficitul de stimulare ovariană), ovarul polichistic, tulburări menstruale(inclusiv amenoreea), definirea fazelor ciclului menstrual în cursul evaluării infertilității, evaluarea sindromului menopauzal..

Există însă și cazuri în care, în ciuda unui FSH crescut, se obține un răspuns ovarian satisfăcător, și de aceea, această determinare nu trebuie să fie privită ca test final de excludere.

Nivelul bazal de LH Cel mai mare nivel de LH apare la jumatatea ciclului menstrual inducând ovulatia și formarea corpului galben (a cărui principal produs de secreție este progesteronul). Dozarea LH reprezintă un indiciu pentru elucidarea disfuncțiilor axului hipotalamo-hipofizo-gonadal(în principal pentru diagnosticul diferențial între insuficiența ovariană primară și deficitul de stimulare ovariană), boala ovariană polichistică(sindrom Stein-Leventhal), clarificarea cauzelor de amenoree, boli congenitale cu aberații cromozomiale(ex. sindromul Turner), diagnosticul si tratamentul infertilității, sindrom menopauzal.Valorile normale ale LH în faza foliculară sunt 3-13 UI/ml. LH măsurat în ziua 3 arată, în cazul unor valori sub 3mUI/ml, un prognostic slab.

Raportul FSH/LH pare important întrucât mai mulți autori arată că valori mai mari de 3 se asociază frecvent cu o rată crescută de anulare a ciclului. Se remarcă că rata sarcinii este cu atât mai redusă cu cât raportul FSH/LH este mai mare de 3. Inversarea raportului FSH/LH(LH/FSH > 2), asociată cu nivele crescute de estradiol este caracteristic pentru boala ovariana polichistica.

Determinarea inhibinei B Deoarece inhibina B este un produs direct al foliculilor mici în dezvoltare, constituie un indicator important al rezervei ovariene. Această evaluare este esentială în aplicarea tehnicilor de reproducere asistată, pentru a estima șansele recuperării cu succes a ovocitelor. Studiile efectuate au demonstrat că nivelurile de inhibina B din faza foliculară a ciclului menstrual indică numarul de ovocite care vor fi recuperate dupa tratamentele de stimulare hormonală. O valoare crescută a inhibinei B > 45 pg/ml este asociată cu o rezervă ovariană mai bună și cu un număr mai mare de foliculi (respectiv ovocite) dezvoltați ca răspuns la stimularea hormonală. Femeile cu niveluri foarte reduse de inhibina B(<20 ng/L) prezintă cel mai adesea un răspuns ovarian foarte slab, astfel că acestea trebuie să fie consiliate pentru a opta către donarea de ovocite sau adoptie. Pe de altă parte, în cursul fertilizarii in vitro nivelurile de inhibina B pot depista sindromul de hiperstimulare ovariana și pot fi utile în controlarea acestei condiții periculoase.

Determinarea AMH Datorită exprimării specifice la nivelul celulelor stratului granulos din foliculii primari și secundari potențial fertili, AMH constituie un marker ideal pentru estimarea rezervei ovariene. Studiile efectuate pe modele animale și umane au arătat că în absența AMH foliculii primordiali sunt recrutați cu o rată mai mare, astfel că rezerva acestora se epuizeaza prematur, iar ciclul menstrual se intrerupe la o vârstă mai tânără.

Rolul AMH ca semnal periferic al mărimii rezervei de foliculi în creștere poate avea avantaje importante din punct de vedere clinic. La pacientele care urmează tratamente pentru infertilitate, îmbătrânirea ovariană se caracterizează printr-un răspuns scăzut la administrarea exogenă de gonadotropine și la o șansă redusă de a obține o sarcină. Identificarea corectă a persoanelor care prezintă o rezervă ovariană redusă și astfel un răspuns slab la tratamentele de stimulare este importantă, pentru a evita  ca acestea să fie incluse inutil în programele de fertilizare in vitro. Pe de alta parte, evaluarea rezervei ovariene prezintă utilitate la pacientele care sunt în mod normal excluse din aceste programe datorită vârstei inaintate.

In cadrul procedurilor de fertilizare in vitro, tratamentul cu o doza unică mare de  agonist de GnRH care determină o creștere a producției de FSH si LH endogene nu afectează nivelurile serice AMH. Într-un mod similar, în sarcină AMH rămane constant, acesta nefiind influențat de statusul gonadotropinelor, reflectând doar populația foliculară.

Pe lângă rolul său de marker al rezervei ovariene, nivelurile serice AMH pot fi importante și în patologia ovariană, respectiv în sindromul ovarelor polichistice. Deși acest sindrom cuprinde un spectru larg de manifestari clinice și caracteristici biochimice, o anomalie comună este reprezentată de perturbarea selecției foliculului dominant cu anovulație consecutivă. Acest mecanism de selecție deficitară conduce la acumularea de foliculi antrali mici, care contribuie semnificativ la producția AMH.

În concluzie nivelurile de AMH reflectă statusul ovarian(se corelează cu numărul foliculilor antrali, ca și nivelurile de inhibina B din ziua a 3-a a ciclului menstrual); spre deosebire de FSH și inhibina B, nivelurile serice de AMH nu prezintă variații ciclice, astfel încat proba poate fi recoltată în orice zi a ciclului menstrual.Valori ale AMH cuprinse între 0.4-1.0 μg/L , semnalează o rezervă ovariană redusă asociată cu raspuns slab la tehnicile de fertilizare in vitro.Valori <0.4 μg/L arată că funcția ovariană este mult redusă , fiind predictivă asupra instalării perioadei de tranziție catre menopauză.

Valori ale AMH >8 μg/L pot fi un indiciu al sindromului ovarelor polichistice și pot constitui un marker util pentru evaluarea gradului de extindere a acestei afecțiuni.

Determinarea prolactinei serice este obligatorie în toate cazurile cu disfuncții ovulatorii, valorile serice normale fiind de 5-20mg/ml, dar există mari variații individuale și de laborator. Hiperprolactinemiile sunt caracterizate de creșterea valorilor serice, fiind cea mai frecventă disfuncție a axului hipotalamo-hipofizar, și putând să apară într-o serie de condiții fiziologice și patologice.

Diagnosticul de hiperprolactinemie este sugerat de prezența unor antecedente de amenoree, oligomenoree, infertilitate și ocazional, galactoree. Pot apare defecte ale câmpului vizual sau migrene în cazul prezenței tumorilor hipofizare. Diagnosticul definitiv poate fi făcut doar de investigațiile de laborator, ceea ce este mai dificil însă fiind diagnosticul etiologic. Studiile arată că valori serice de peste 100ng/ml sunt diagnostice pentru microadenoamele hipofizare.

Orice hiperprolactinemie descoperită impune evalurea hipofizei prin radiografie de șa turcească(diagnosticarea unui adenom hipofizar secretant de prolactină) și dozarea TSH care este stimulator al secreției de prolactină și care înregistrează valori crescute în hipotiroidii chiar fruste.

Este obligatorie investigarea funcției renale, hepatice, tiroidiene și radiografia de șa turcească, iar dacă nu se poate decela o cauză clară se indică tomografia computerizată sau rezonanța magnetică nucleară pentru evidențierea unei tumori hipofizare. Dacă nici în aceste condiții nu se poate obiectiva o cauză, hiperprolactinemia se consideră a fi idiopatică.

Determinarea TSH, T3 și T4, sunt utile pentru investigarea funcției tiroidiene. Diagnosticul hipertiroidismului se bazează pe date ale examenului clinic(scădere ponderală, iritabilitate, psihoze, tremur, ginecomastie, oboseală musculară, exoftlamie) asociat cu datele examenului de laborator. Cel mai bun test screening este determinarea de TSH seric care este redus asociat cu nivelele crescute de T3 și T4. Odată ce la o pacientă cu infertilitate se diagnostichează o astfel de disfuncție trebuie instituită o terapie de restabilire a eutiroidismului.

Diagnosticul hipotiroidismului se bazează pe date clinice (oboseală fizică și psihică, anorexie, intoleranță la frig, creștere ponderală, edeme periorbitale, încetineală psihică, hipertensiune, piele uscată). Serologic, valorile hormonilor tiroidieni sunt reduse și TSH crescut.

4.2.6.Examenul ecografic este în prezent indispensabil în protocolul diagnostic al sterilității feminine și ovariene în special, fiind și cel mai important instrument pentru monitorizarea terapeutică.

În ciclurile normale creșterea cohortei de foliculi este prima dată vizualizată ecografic în jurul zilei 5-7 ca niște formațiuni cu dimensiuni de 2-3 mm. Foliculul dominant devine vizibil în ziua 8-12. Creșterea sa este lineară, cu circa 2mm pe zi și atinge înainte de ovulație valori de 18 mm si 24mm (în medie 21,5mm) .

Monitorizarea ecografică foliculară demonstrează că durerea pelvină de la mijlocul ciclului nu este asociată cu ruptura foliculară, ci cu expansiunea rapidă a foliculului.

Ecografia este utilă în detectarea momentului ovulator, iar în cazul afectării tubare unilaterale poate stabili pe care ovar se află foliculul dominant în vederea efectuării inseminării intrauterine. Din punct de vedere ecografic ovulația se vede ca o reducere rapidă a dimensiunilor foliculare și apariția de lichid în fundul de sac. Corpul galben apare la 45 de minute după ovulație ca o formațiune rotundă chistică cu structură neomogenă datorită chiagurilor sangvine și care suferă rapide modificări structurale în timp.

Așa cum am mai spus sindromul ovarului polichistic este cea mai frecventă cauză de sterilitate anovulatorie. Criteriile ecografice pentru diagnosticul de ovare polichistice sunt prezența de cel puțin 15 chiste foliculare de 2-10 mm aranjate periferic față de stroma abundentă. Din punct de vedere ecografic, se detașează două tipuri de sindrom de ovare polichistice: un model chistic periferic și unul general polichistic, când foliculii ocupă atât zona subcapsulară cât și pe cea stromală.

Chistele ovariene endometriozice apar clasic ca fiind omogene, de ecogenicitatea ficatului sau plămînului fetal. Unele dintre ele sunt parțial solide și adeseori sunt dificil de diferențiat față de chistele luteale, singura modalitate fiind urmărirea dinamică, întrucât acestea din urmă suferă modificări și ulterior dispar.

Fig.7 Aspect ecografic de ovar polichistic cu peste 4 foliculi antrali în faza foliculară precoce

4.2.7.Testele speciale- se efectuează în situații în care nu se poate decela cauza anovulației.

Proba de stimulare-frenare presupune administrarea de 5000 UI Pregnyl în zilele 3,5 și 7 ale platoului hipertermic concomitent cu 0,5mg de dexametazonă, timp de 6 zile din ziua 3 a platoului. În acest mod se realizează stimularea maximală a corpului galben și inhibarea steroidogenezei suprarenale. Un răspuns normal presupune dublarea estrogenilor și progesteronului; testul permite evidențierea defectelor latente de fază luteală.

Proba la clomifen se practică în amenoree sau în cazurile în care suspectăm o cauză hipotalamo-hipofizară, întrucît clomifenul determină creșterea FSH și a estrogenilor; se administrează 100mg/zi timp de 5 zile din ziua 5 a ciclului menstrual, cu determinarea estrogenilor la 7 zile de la oprirea clomifenului. O creștere insuficientă de estrogeni sugerează o patologie ovariană.

TRATAMENTUL STERILITĂȚII DE CAUZĂ OVARIANĂ.

În prezent se consideră că sterilitatea de cauză ovariană este, în cadrul infertilității cuplului, entitatea cu cele mai mari șanse de concepție în prezența unui tratament etiologic corect bazat pe investigații țintite și complete. Metodele terapeutice pe care ne putem baza în prezent sunt în principal medicamentoase, presupunând inducerea medicamentoasă a ovulației, completate de cele chirurgicale. Ca metodă finală se impune reproducerea asistată, inducerea creșterii foliculare multiple în cadrul acestor proceduri este obligatorie și pentru cazurile în care tehnica a fost impusă de o sterilitate de altă etiologie decât cea ovariană.

1.Metodele chirurgicale de inducere a ovulației sunt folosite în cazul sindromului de ovare polichistice. În prezent metodele medicamentoase de tratament ocupă primul loc, dar există și cazuri în care există o rezistență mare la terapia medicamentoasă sau răspunsul la aceasta este polifolicular cu risc major de apariție a sindromului de hiperstimulare. Pentru aceste cazuri este utilă folosirea drillingului ovarian perlaparoscopic prin cauterizare sau vaporizare laser. Pe această cale se realizează 5-7 puncții la nivelul fiecărui ovar pe partea opusă mezoului ovarian. Trebuie menționat că în prezent terapia chirurgicală în sindromul de ovare polichistice nu se mai consideră a fi o primă linie terapeutică și este rezervată pacientelor cu eșec la tratamentul medicamentos .În prezent se urmareste punerea în repaus a activității ovariene prin administrare de contraceptive orale pentru cateva luni, urmată apoi de stimularea ovariană.

2.Stimularea ovariană

Stimularea ovariană în reproducerea naturală si asistată, se poate realiza folosind diferite clase de agenți medicamentoși, în funcție de etiopatogenia fiecărui caz în parte și într-o secvențialitate riguroasă de care depinde succesul final. Stimularea ovariană are indicație în insuficiența ovariană prematură, insuficiența secretorie ovariană, sindromul de ovar rezistent.

2.1.Clomifen citratul

Clomifen citratul (CC) este un estrogen sintetic slab, înrudit cu dietilstilbestrolul. Similaritatea chimică cu estrogenii reprezintă cheia mecanismului său de acțiune, fiind capabil să se lege de receptorii pentru estrogeni de la nivel hipotalamic pe care îi blochează pentru o perioadă îndelungată (săptămâni).

În acest mod axa hipotalamo-hipofizo-ovariană nu mai poate fi stimulată de estrogenii endogeni și, prin feedback negativ, se vor sintetiza cantități crescute de GNRH, de FSH și LH prin creșterea frecvenței și nu a amplitudinii secretorii. Așadar CC nu stimulează direct ovulația ci promovează niște evenimente care, în mod fiziologic declanșează ovulația.

La nivelul endometrului, colului si vaginului efectele sale sunt antiestrogenice; afectarea mucusului cervical, inhibarea dezvoltării endometriale sunt efecte nedorite care afectează implantarea și dezvoltarea timpurie a embrionului.

Defectul de fază luteală apărut în cursul adminstrării de CC poate fi remediat prin administrare de progesteron sau HCG.

Se indică abandonarea metodei dacă după 3 luni nu s-a obținut sarcina.

Inducerea medicamentoasă a ovulației cu CC nu îmbunătățește calitatea oului iar șansa obținerii sarcinii nu crește la femeile care ovulează regulat și spontan. Se pare însă că determină creșterea ratei sarcinii în infertilitățile de cauză neprecizată.

Administrarea sa începe cu doza de 50mg(o tabletă)/zi din ziua 5 până în ziua 9 a ciclului menstrual, acesta fiind momentul în care începe selecția foliculului dominant. Apariția ovulației va fi așteptată la 5-10 zile de la ultima tabletă; administrarea dupa ziua 9 pare a nu avea nici un efect.

Ovulația va fi obiectivată dupa metodele cunoscute și, dacă aceasta nu apare la doza de 50mg/zi, la ciclul urmator se va crește doza pănă la maxim 150mg/zi timp de 5 zile.

Daca ovulația nu se obține în ciuda evidențierii ecografice a minim unui folicul de 18-20mm, se indică administrarea, în acest moment, a 5000 UI HCG pentru inducerea rupturii foliculare. HCG se va injecta la dimensiuni foliculare de 18-20mm, iar contactul sexual se va realiza începînd cu seara respectivă timp de 2 zile.

La pacientele cu eșec terapeutic se pot încerca mai multe alternative:

prelungirea tratamentului cu CC fie folosind 150mg/zi pana la 8zile, urmate de 10000 UI HCG dupa 6 zile

adăugarea supresiei cu dexametazonă 0,5mg seara, mai ales pentru pacientele cu hirsutism si androgeni crescuți; dexametazona se continuă pâna la diagnosticarea sarcinii.

adăugarea de bromocriptină 1,25-2,5mg/zi este cert utilă în cazul amenoree-galactoree.

aăaugarea metforminei este utilă în cazul pacientelor cu sindrom de ovare polichistice în care este certă existența unei hiperinsulinemii. Doza inițială este de 500mg/zi și va fi crescută treptat la 500mg de trei ori pe zi, pentru reducerea efectelor adverse gastrointestinale.

Pentru pacientele bine selecționate rata generală a ovulației este de 80%, iar a sarcinii pentru un ciclu indus este de 20-25%. Sarcina multiplă survine în 5% dintre cazuri.

2.2.Gonadotropinele,agoniștii si antagoniștii de GNRH

Administrarea de gonadotropine pentru stimularea ovulației se indică în cazul eșecului terapiei cu CC, în disfuncțiile ovulatorii secundare hipogonadismului hipogonadotropic și în cadrul protocoalelor de reproducere asistată.

Există trei generații de preparate ce conțin gonadotropinele FSH si LH:

– Gonadotropinele din generația I (menotropine, HMG) sunt obtinute din urina femeilor aflate la menopauză și sunt produse care conțin atât FSH cât și LH. Cele mai cunoscute preparate ala acestei prime generații sunt Pergonalul și Humegonul. Ele conțin un procent important de proteine urinare și cantități egale de FSH și LH. Variabilitatea compoziției este un mare dezavantaj al acestor preparate. În plus, există și riscuri teoretice ale contaminării produselor urinare. Administrarea lor este strict i.m., ceea ce implică vizita obligatorie la medic.

– Gonadotropinele din generația II (urofolitropine) sunt extrase prin purificarea menotropinelor naturale din urina femeilor la menopauză și aduc un procent mai mare de FSH și LH. Cel mai folosit preparat este Metrodin(preparate comerciale Menogon, Menopur, Merional). Puritatea permite administrarea s.c., ceea ce face posibilă autoadministrarea, ușurând realizarea tratamentului.

– Gonadotropinele din generația III (recombinate) sunt produse prin tehnologiile de recombinare ADN. FSHrec este produs în laborator folosind o linie celulară din ovarul de hamster la nivelul căreia se introduc gene ale FSH uman. Ca rezultat al purității sale mari (peste 99%), FSHrec este disponibil atît administrării s.c. cât și administrării i.m. În prezent există două astfel de preparate : folitropina α -Gonal F și folitropina β- Puregon. LHrec, lutotropina α – Luveris are puritate înaltă și activitate specifică mai mare ca HMG.

Reacțiile adverse ale gonadotropinelor sunt legate de sindromul de hiperstimulare, rata crescută de sarcini multiple, creșterea riscului apariției sarcinii ectopice și rareori efecte adverse cutanate la locul de injectare; nu au efect teratogen.

Gonadotropina corionică umană (HCG) este obținută din urina de femeie gravidă(preparate comerciale Profasi,Pregnyl), sau prin tehnologii de recombinare(preparat comercial Ovitrelle) și are actiune predominant luteinizantă, fiind echivalentul peak-ului de LH dintr-un ciclu natural. Este folosit în hipogonadism hipoganadotrofic, deficit de fază luteală. Datorită faptului că determină maturarea foliculară, poate fi folosit în protocoale de tratament în combinație cu FSH si LH exogen.

Deși similar ca acțiune cu LH, HCG are timp de înjumătățire mult mai mare ( peste 24 de ore față de 60 de minute), ceea ce face să nu fie un stimul identic cu cel fiziologic. Mai mult, spre deosebire de ciclul menstrual spontan când atât FSH cât și LH sunt crescute la mijlocul ciclului, administrarea de HCG mimează doar creșterea LH. Durata sa mare de viață determină în cadrul protocoalelor de stimulare ovariana, dezvoltarea unor multiple corpuri luteale cu o producție foarte mare de estradiol și progesteron.

Agoniștii de GNRH sunt molecule sintetice cu structură modificată comparativ cu hormonul natural, prin înlocuirea unor aminoacizi din poziția 6 și 10, această nouă moleculă având o bioactivitate și stabilitate crescută. Au afinitate de legare față de receptorii specifici de 100-200 de ori mai mare decît molecula nativă, acesta fiind motivul pentru care determină rapid efectul de down regulation asupra receptorilor proprii, cu supresia sintezei de gonadotropine și deci supresia funcției gonadale. Totuși, înainte ca efectul acesta să se manifeste, are loc o creștere a gonadotropinelor și hormonilor sexuali de pînă la 2 săptămîni (efect flare-up).

Cel mai important efect al acestei terapii este prevenirea vârfurilor spontane endogene de LH care produc luteinizare prematură, dezvantaj major mai ales în cadrul reproducerii asistate, când momentul recoltării ovocitare prin puncție foliculară trebuie foarte bine controlat.

Principalii agonisti de GNRH sunt :Triptorelin(conținut în preparatele farmaceutice Diphereline, Decapeptyl),Buserelin(conținut în preparatele farmaceutice Suprefact și Buserelin spray) si Leuprolin( conținut în preparatul farmaceutic Lupron). Se folosesc în combinație cu preparatele pe baza de FSH,LH si HCG.

Efectele agoniștilor de GnRH asupra acțiunii corpului galben și sarcinii incipiente au fost intens studiate, folosind celule granuloase in vitro, de origine umană sau animală. În prezent, se consideră că administrarea în faza luteală a GnRHag are efect luteolitic cu reducerea progesteronului seric și scurtarea fazei luteale. Prezența HCG endogen sau exogen pare să anuleze acest efect, administrarea concomitentă cu HCG nemodificînd lungimea fazei luteale și concentrația progesteronului. Administrarea agoniștilor de GnRHag în sarcina incipientă nu are efecte teratogene sau abortive. Incidența avortului spontan, malformațiilor congenitale sau altor anomalii ale sarcinii nu sunt crescute în cazul folosirii acestor preparate.

Antagoniștii de GNRH sunt substanțe sintetice care au capacitatea de a se lega de receptorii hipofizari fără a fi însă funcționali, în sensul inducerii eliberării de gonadotropine. Acești compuși sunt mult mai complexi decît agoniștii, avînd modificări structurale nu doar in pozițiile 6 și 10 dar și în pozitiile 1,2,3 și 8.

Mecanismul lor de acțiune este complet diferit de al agoniștilor. În timp ce agonistii acționează la administrarea continuă prin efectul de downregulation asupra receptorilor proprii și desensibilizarea celulelor gonadotropice, antagoniștii se leagă competitiv de acești receptori și împiedica GnRH endogen de a-și exercita acțiunea asupra celulelor pituitare, împiedicînd deci și efectul de flare-up.

Secreția de gonadotropine este diminuată în doar cîteva ore. Acest mecanism este dependent de echilibrul între GnRH endogeni și antagonistul administrat, de aceea, antagonistul este înalt dependent de doză spre deosebire de agonist. Antagoniștii de GNRH sunt reprezentați de : Ganirelix(conținut în preparatul farmaceutic Orgalutran) si Cetrorelix (conținut în preparatul farmaceutic Cetrotide). Se folosesc în protocoale de tratament în combinatie cu FSH,LH si HCG.

2.2.1Monitorizarea tratamentului

Întrucât această terapie este relativ scumpă, iar reacțiile adverse pot fi importante, pacientele trebuie foarte corect evaluate, fiind absolut necesare monitorizări atât ecografice cât și ale estradiolului plasmatic.

Monitorizarea estradiolului plasmatic este necesară pentru alegerea momentului de administrare a HCG, doza acestuia și prevenirea apariției hiperstimulării ovariene. În ceea ce privește estradiolul plasmatic, rata optimă a sarcinii se obține la valori de 1000-3000pg/ml, dar nu este exclusă ovulația multiplă sau sindromul de hiperstimulare. La valori mai mari de 3000pg/ml, apare riscul de hiperstimulare ovarianâ, cînd adminstrarea de HCG este interzisă.

Monitorizarea ecografică indică gradul și maturitatea creșterii foliculare.

Prin ecografie se poate determina numărul de foliculi de pe fiecare ovar și dimensiunile acestora și concordanța acestora cu valorile estrogenilor serici. Acest lucru permite ajustarea dozelor zilnice de gonadotropine și stabilirea momentului declanșării ovulației. Evaluarea dimensiunilor foliculare se face pe parcursul tratamentului, o dată la 2-3 zile. În cazul stimulării cu gonadotropine se consideră matur, foliculul ovarian cu dimensiuni de 16-18mm, corespunzător unui nivel al estradiolului per folicul de 150-250pg/ml.

Tehnica Doppler în cadrul ecografiei transvaginale poate îmbunătății evaluarea foliculară în cadrul stimulării. Indexul stromal ovarian este un parametru a cărui evaluare poate aduce informații utile.Acesta reflectă intensitatea fluxului sangvin ovarian și este calculat automat de computerul ecografului. Ovocitele obținute din foliculi cu conținut redus de oxigen au un număr crescut de defecte cromozomiale, defecte de diviziune și șanse reduse de a ajunge în stadiul de embrioni in vitro cu 6-8 celule. Mediul hipoxic intrafolicular rezultă din eșecul microvascularizației ce se dezvoltă în jurul foliculului. Pacienții la care fluxul sangvin folicular este deficitar trebuie avizați despre șansele reduse de sarcină, oferindu-li-se posibilitatea de a opta pentru anularea ciclului înaintea recoltării.

Evaluarea ecografică nu reduce riscul de apariție a sarcinii multiple sau hiperstimulării ovariene.

2.2.2Stimularea ovariană în reproducea naturală

În mod fiziologic, FSH este necesar în primele faze ale ciclului menstrual pentru recrutarea și selectarea foliculilor, atât FSH cât și LH ajutând apoi la creșterea și maturarea lor. De aceea, stimularea cu gonadotropine trebuie începută în faza selecției foliculare. Inducerea de ovulație poate începe în ziua 2 sau 3, cu 75-150 UI/zi(majoritatea preparatelor de HMG conțin 75UI de FSH + 75UI de LH). Pacientele la care terapia doar cu FSHrec este indicată, sunt cele cu sindromul ovarelor polichistice, la care nivelul LH este excesiv de mare, iar administrarea doar de FSH aduce raportul FSH/LH la valori normale.

Acest dozaj minim se menține pâna în ziua 5-6 cînd se va determina nivelul estradiolului seric, care reflectă răspunsul ovarian. Dacă nu apare nici un efect se va crește doza cu 75UI la fiecare 2-3 zile sau până la doza optima. Odată obținut răspunsul ovarian, doza se menține. Ovulația va fi indusă în momentul obținerii maturării foliculare, prin administrare de 5000-1000 UI HCG. Ovulația se așteaptă a avea loc la 36 de ore după administrarea de HCG, când se va recomanda contactul sexual sau inseminarea intrauterină.

Se mai folosesc protocoale de stimulare care combină CC cu gonadotopinele. Metoda uzuală este de a administra 100mg CC timp de 5-7 zile asociind apoi menotropinele.

Rezultatele tratamentului cu HMG-HCG sunt foarte bune; rata sarcinii obtinuta natural, este influențată semnificativ de vîrstă : la pacientele sub 35 de ani este peste 95% în 6 cicluri consecutive, în timp ce la peste 35 de ani este de doar 60% .

2.2.3Stimularea ovariană în reproducea asistată

Fertilizarea in vitro este o tehnică folosită ăn clinicile de infertilitate de peste 20 de ani. Metoda presupune recoltarea ovocitelor de la nivelul foliculilor maturi ovarieni și punerea lor în contact, în laborator , cu spermatozoizi paterni, obținându-se embrioni umani vii, care vor fi ulterior introduși în cavitatea uterină în diverse stadii de dezvoltare.

În prezent, în toate clinicile de reproducere asistată sunt folosite protocoale de stimulare ovariană controlată și inducere a ovulației, ceea ce a crescut semnificativ rata de succes a metodei.

Protocoale de tratament ce presupun folosirea agoniștilor de GnRH,FSH si HCG

În prezent se folosesc 3 metode principale de stimulare ovariană folosind agoniștii de GnRH în cadrul reproducerii asistate.

Protocolul ultrascurt folosește efectul inițial de creștere a nivelului gonadotropinelor hipofizare prin stimulare directă(flare-up), ceea ce duce la recrutarea unui număr mare de foliculi ovarieni, după administrarea de agoniști de GnRH. Acest lucru presupune administrarea agoniștilor (intranasal sau s.c.) începând din ziua 2 si până în ziua 4 a ciclului menstrual indus sau spontan.

Avantajul protocolului ultrascurt este agresivitatea mai mică, permițănd recrutarea inițială a unui număr mai mare de foliculi ovarieni. Sensibilitatea axului hipotalamo-hipofizo-ovarian se restabilește la 9-14 zile după oprirea administrării agoniștilor de GnRH. Dezavantajul metodei constă în faptul că, la pacientele care reacționează lent la tratamentul hormonal poate apare un vârf de LH, și, de aceea, se indică determinarea LH seric dacă tratamentul durează peste 12 zile.

Fig. 8. Protocolul ultrascurt

↓

↓↓↓↓↓↓↓ ↓↓↓ HCG

│…………………………….│ │ │ │ │…………………………….│ │

20 1 2 3 4 5 10

Protocolului scurt presupune administrarea agoniștilor de GNRH din ziua 2 până la obținerea maturării foliculare(ziua 10-12 de stimulare ovariana). În acest caz, după efectul inițial de stimulare a FSH și LH, prin administrare continuă, se produce inhibarea axului și anularea secreției endogene de gonadotropine.

Fig.9. Protocolul scurt

↓

↓↓↓↓↓↓↓ ↓↓↓ HCG

│……………………………. │ │ │ │ │………………………..│ │

20 1 2 3 4 5 10

Protocolul lung presupune administrarea agonistului de GnRH în faza luteală a ciclului care precede ciclul de stimulare ovariană (cu 10-12 zile înaintea datei presupuse a ovulației). La majoritatea femeilor după 10 zile de tratament se atinge efectul de down regulation și se poate începe administrarea de HMG sau FSH purificat.

Acest moment poate fi identificat prin examene ecografice repetate sau prin determinarea nivelului seric de LH, estradiol sau progesteron.

Avantajul acestui protocol este că, odata obținută starea de downregulation stabilă, ea poate fi menținută oricât și deci, se poate programa destul de precis momentul recoltării ovocitare.

Dezavatajul acestui protocol este creșterea costului procedurii și prin creșterea dozelor de FSH necesare ulterior pentru obținerea unui număr suficient de foliculi maturi.

Fig.10. Protocolul lung

↓

↓↓↓↓↓↓↓ ↓↓↓↓ HCG

│…………………………..│ │ │ │ │…………………………..│ │

20 1 2 3 4 5 10

În cele 3 tipuri de protocol, din ziua 3 a ciclului menstrual se va începe administrarea de HMG sau FSH purificat pentru continuarea dezvoltării și maturării foliculare. În ceea ce privește doza de HMG sau FSH necesară precum și durata tratamentului, în majoritatea cazurilor sunt suficiente 75-225 UI/zi, până la obținerea maturității foliculare, dar există mari variații individuale, ajustarea dozei făcându-se în funcție de aspectul ecografic ovarian și de dozările sangvine de estradiol.

În cazul pacientelor cu sindrom al ovarelor polichistice schema optimă de stimulare conține preparate doar pe bază FSH, dozele fiind mai mici decât pentru alte cazuri de anovulație.

În schemele de tratament care presupun folosirea agoniștilor de GNRH și gonadotropine, vărful de LH este absent sau atenuat, necesitând administrarea de HCG (5000-10.000U.I. în doză unica) pentru inducerea maturizării foliculare și a ovulației. Recoltarea ovocitelor prin puncție ovariană transvaginală ghidată ecografic se va realiza la 35 de ore dupa HCG.

La pacientele cu răspuns exagerat la stimularea cu gonadotropine, activitatea luteotropă susținută favorizează apariția sindromului de hiperstimulare ovariană. Excesul de estradiol circulant este implicat în reducerea ratei nidației și creșterea avortului precoce în ciclurile stimulate. Creșterea marcată a nivelului steroizilor în faza luteală după administrarea de HCG poate determina supresia nivelului endogen de gonadotropine și impune suportul luteal.

Protocoale de tratament ce presupun folosirea antagoniștilor de GnRH,FSH si HCG

Schemele terapeutice presupun administrarea din ziua 2 a FSH și LH și, începînd din ziua 7(când ar fi posibilă apariția vârfului prematur de LH) și până în ziua 10-12, se va administra zilnic antagonistul 0,25mg/zi(Cetrorelix, Ganirelix). Acest tratament continuă până în momentul decelării maturității foliculare când ovulația va fi declanșată cu 10000UI HCG (la diametrul folicular de 18-20mm).

Întrucât în cursul acestui tratament se menține responsivitatea hipofizară, este posibilă inducerea ovulației prin administrare de agoniști de GnRH(în loc de HCG, folosind efectul lor de flare-up), ceea ce previne apariția sindromului de hiperstimulare ovariană. Aceasta presupun injectarea unică sau repetată a unei doze de 0,1-0,5mg GnRHag subcutanat.

Amplitudinea creșterii LH este similară unui ciclu normal dar curba are două faze: una ascendentă, scurtă (peste 4 ore) și una descendentă, de durată mare (peste 20 de ore).

Aceste paciente au aparent o fază luteală normală, dar cu valori de estradiol și progesteron mai mici decît în cazul folosirii HCG. De aceea, practic toate pacientele la care se induce astfel ovulația primesc progesteron și estradiol ca suport al fazei luteale.

Cel mai important beneficiu al acestor scheme este prevenirea sindromului de hiperstimulare ovariană, sindrom cu patogenie multifactorială, dar evident legată de existența unor corpuri galbene multiple, plurifuncționale, cu activitate susținută, ca efect al HCG endogen sau exogen.

Faptul că durata creșterii LH după GnRHat este mult mai mică (24-36 ore ) față de HCG (6 zile) este un beneficiu suplimentar pentru că stimulul ovulator se va limita doar la câțiva foliculi cu maturitate crescută, reducând rata sarcinii multiple în cazul reproducerii naturale. Combinarea antagoniștilor de GnRH cu regimuri blânde de stimulare ovariană cum ar fi CC + HMG poate fi calea mai ieftină, sigură și eficientă în stimularea ovariană.

Fig.11.Folosirea antagoniștilor de GnRH în reproducerea asistată

↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓ HCG /GNRHag

│ │ │ │ │ │ │ │…………….│ │

20 ………..1 2 3 4 5 6 7 10

3.Terapia asociată

3.1Suportul fazei luteale se realizează prin utilizarea agenților progestativi administrați pe cale vaginală, intramusculară sau orală. Este cunoscut că HCG administrat în două sau trei doze crește sinteza de progesteron și prelungește faza luteală. Preparatul cel mai utilizat este însa Utrogestanul, administrat în doze de până la 400 mg/zi, de preferabil intravaginal.

Suportul fazei luteale face parte incontestabil din strategiile de superovulație folosite în cadrul tehnicilor de reproducere asistată.

3.2Tratamentul hiperprolactinemiilor depinde de diagnosticul etiologic. Nivelele crescute de prolactină interferă cu fiziologia ciclului menstrual prin inhibarea secreției pulsatile de GnRH. Aceasta se manifestă printr-un tablou clinic variat, de la defecte de fază luteală până la supresia totală a axului cu amenoree. Din punct de vedere clinic, galactoreea este înalt sugestivă pentru nivele crescute de prolactină.

Terapia medicamentoasă cu agoniști dopaminergici s-a dovedit a fi foarte eficientă în toate cazurile pentru normalizarea valorilor serice, restabilind menstruația și fertilitatea. Nivelul prolactinei trebuie reevaluat la 3-4 săptămîni de la începerea tratamentului pentru evaluarea eficienței terapeutice și stabilirea dozei optime. Odată atinse valorile normale, se va reinvestiga nivelul prolactinei o dată la 6-12 luni.

Bromocriptina este primul agonist dopaminergic introdus în tratament. Tratamentul se începe cu 1,25 – 2,5mg zilnic, administrate seara la culcare pentru reducerea efectelor adverse. Doza poate fi crescută treptat cu 1,25mg pe săptămână până la obținerea efectului dorit. În general dozele folosite variază între 2,5 și 15mg pe zi dar există și paciente care pot necesita doze de 40mg pe zi . Este util ca doza zilnică să fie divizată în două sau trei prize deși eficiența este aceeași ca și administrarea în priză unică.

Mecanismul de acțiune care ar putea explica succesul la aceste paciente este legat de creșterea responsivității foliculare, fie prin reducerea prolactinei serice, fie prin supresia LH(efect binecunoscut al dopaminei). Scăderea LH poate afecta steroidogeneza locală în așa fel încât să determine un microclimat folicular favorabil.

Carbegolina (Dostinex) este un agonist de receptor dopaminergic cu efect de lungă durată și înaltă specificitate pentru receptorii D2. Eficiența sa apare în 80-90% dintre cazuri și se folosește în general la pacientele care nu pot tolera efectele adverse ale bromocriptinei. Doza inițială este de 0,5mg o dată pe săptămînă sau divizat în două prize. Ea poate fi crescută cu câte 0,5mg o dată la 4 săptămîni în funcție de valorile prolactinei, doza uzuală fiind de 1-2mg pe săptămînă. Efectele adverse cele mai frecvente sunt greața, vărsăturile, durerea de cap și amețelile, similare cu ale bromocriptinei, dar care apar doar în proporție de 3% dintre cazuri.

3.3Tratamentul afecțiunilor tiroidiene

Tratamentul hipertiroidismului poate fi medicamentos, chirurgical sau prin radioterapie în funcție de etiologie, dar pentru pacientele cu infertilitate cele mai folosite sunt metodele medicamentoase. Se folosesc droguri antitiroidiene ca Carbimazolul 10-20mg/zi, Propiltiouracilul 100-200mg la 8 ore, sau betablocante pentru tratamentul simptomatic(Propanolol 40-60mg la 6 ore, Nadolol 40-240mg pe zi). Durata tratamentului este de 4-6 săptămîni cu reevaluarea parametrilor serici și ajustarea dozei. Când se atinge eutiroidismul doza se menține. În urma tratamentului circa 50% dintre paciente vor concepe în 2 ani.

Tratamentul hipotiroidismului instituirea terapiei medicamentoase este discutabilă dar în formele severe este obligatorie cu preparate de hormoni tiroidieni (Tyroxin).

COMPLICAȚIILE STIMULĂRII OVARIENE

1.SINDROMUL DE HIPERSTIMULARE OVARIANĂ (SHO)

SHO este de departe cea mai importantă complicație a stimulării ovariene medicamentoase care poate apare atât în cadrul schemelor simple de stimulare, dar mai ales în schemele folosite în reproducerea asistată. Este o afecțiune acută, reversibilă, caracterizată prin exudat lichidian masiv extravascular asociat cu depleția spațiului intravascular și hemoconcentrație.

De-a lungul timpului s-au propus mai multe stadializări ale sindromului de hiperstimulare ovariană. Dintre acestea, cea mai recentă clasificare (1999) recunoaște trei categorii:

1.Hiperstimularea ușoara caracterizată prin disconfort, durere abdominală, greață, distensie abdominală, evidențierea ecografică a lichidului de ascită și a măririi de volum a ovarelor >5 cm ,dar până în 7 cm, asociate cu un profil hematologic și biologic normal.

2.Hiperstimularea moderată: caracterizată prin dispnee, oligurie , greață, vărsături, diaree, durere abdominală, evidențierea clinică a ascitei, distensie abdominală importantă, hidrotorax, evidențierea ecografică a unor ovare cu dimensiuni mărite >7 cm, în contextul unui tablou normal biochimic sau usor modificat.

3.Hiperstimularea severă: cuprinde toate semnele și simptomele hiperstimularii moderate, la care se asociază ascită masivă în tensiune, ovare mult mărite de volum >12 cm, dispnee severă până la insuficiență respiratorie, oligurie până la insuficiență renală, hemoconcentrație marcată cu creșteri ale hematocritului >45%, creșterea vîscozității sangvine cu fenomene tromboembolice, creșterea creatininei serice și disfuncție hepatică.

Sindromul de hiperstimulare poate apare precoce(între ziua 3 și 7 de la administrarea HCG) și se referă la un răspuns excesiv la stimulare, în timp ce sindromul de hiperstimulare apărut tardiv (între zilele 12 și 17 de la administrarea HCG) depinde de obținerea sarcinii, este mai sever, putînd apare chiar în ciclurile în care răspunsul ovarian nu a fost atît de amplu.

1.Fiziopatologia SHO

Este foarte complexă și puțin înțeleasă până în prezent. Caracteristic este volumul ovarian crescut prin edem stromal, multiplii foliculi hemoragici, chiste luteinice, zone de necroză corticală si neovascularizație.

Efuziunea lichidiană (ascită, pleurezie, edeme) s-a crezut inițial că se datorează creșterii permeabilității capilare prin factori vasoactivi secretați în exces de către ovarul stimulat artificial. Acești mediatori ar putea fi prolactina, prostaglandinele, citokinele, endotelina. Teorii recente arată că nu este vorba despre o hipovolemie ci despre o vasodilatație arterială periferică ce duce la hipotensiune, cu creșterea debitului cardiac ; teoria nu poate însa explica hemoconcentrația.

Deoarece nivelele crescute de estrogeni acompaniază întotdeauna cascada de evenimente care duce la apariția SHO, s-a pus în discuție rolul lor exact, dar acesta nu este încă definit. Unele studii sugerează că estradiolul crescut crește concentrația oxidului nitric la nivel endotelial și eliberarea de prostacicline, substanțe care determină vasodilatație și creșterea permeabilității vasculare.

Există o corelație directă între renina plasmatică și SHO, dar inhibitorii de conversie și antagoniștii angiotensinei II (Salarazina) nu previn ascita, deci acesta nu poate fi singurul factor patogenic implicat.

Prostaglandinele au fost propuse ca posibili mediatori ai efuziunii vasculare dar s-a observat că inhibitorii de prostaglandinsintetază (indometacinul) nu influențează simptomatologia.

VEGF (vascular endotelial growth factor) aparține familiei heparin-binding-protein și actionează direct asupra celulei endoteliale, inducând angiogeneza prin proliferarea acestora. În vivo este un mediator al permeabilității vasculare, este implicat în angiogeneza embrionară și este factor angiogenic tumoral.

Crește în foliculul dominant, fiind în cantitate crescută la nivelul celulelor tecale și redusă în cele granuloase și nu este prezent la nivelul foliculilor atretici sau corpului galben degenerat, dar poate fi identificat în cantități mari în corpul galben vascularizat.

Rolul interleukinelor a fost larg discutat în patogenia SHO. Nu există o corelație certă între nivelul acestora și apariția SHO dar se pare că IL-2,IL-6 si IL-8 sunt crescute în lichidul peritoneal(nu se știe dacă aceasta creștere este o cauză sau un efect al hiperstimulării).

Relația între hematocrit și volumul plasmatic a fost amplu studiată, creșterea hematocritului se explicându-se prin scăderea volumului plasmatic (numărul de eritrocite ramâne constant)

Scăderea valorilor plasmatice ale sodiului și osmolarității este atribuită mai degrabă alterării mecanismelor de osmoreglare decât pierderii electrolitice.

2.Factorii de risc

Identificarea factorilor de risc pentru SHO este foarte importantă și utilă în direcționarea măsurilor specifice de prevenire.

Aceștia sunt reprezentați de:

Vârsta pacientei – pacientele cu vârsta sub 35 de ani răspund de obicei la doze mici de tratament.

Sindromul ovarelor polichistic – este cel mai important pentru apariția SHO și cel mai bine studiat. În prezent este binecunoscut că pacientele cu SOP, mai ales cele tinere, au risc crescut de a dezvolta hiperstimulare, chiar în condițiile unor regimuri “low dose”, deoarece există un numar mare de foliculi disponibili în ovarele polichistice care secretă estrogeni, ceea ce crește concentrația locală de estradiol, ducând la apariția unui număr mare de receptori de FSH la nivelul celulelor granuloase. Hiperplazia celulelor tecale determină secreția unei cantități crescute de androgeni, substrat pentru aromatizare și închiderea cercului vicios prin augmentarea unei concentrații crescute de estrogeni.

Protocolul de stimulare ovariană folosit este probabil, alături de sindromul de ovare polichistice , cel mai important factor de risc pentru apariția SHO. Folosirea antagoniștilor de Gn-RH scade incidența sindromului prin scăderea concentrației estradiolului la începutul ciclului de stimulare. Corelarea dozelor de gonadotropine cu nivelul estrogenului și cu numărul de foliculi vizualizați ecografic are importanță majoră pentru prevenirea SHO. Cele mai multe studii au ajuns la concluzia că sindromul de hipestimulare are o incidență crescută în cazul folosirii HCG pentru susținerea fazei luteale. Pacientele cu risc de hiperstimulare nu trebuie să primească în faza luteală decât preparate progestative.

Concentrația serică de estradiol peste 2500 pg/ml

Aspectul ecografic al ovarelor în ziua administrării HCG

SHO este mai frecvent în ciclurile cu sarcină și mai ales în cele cu sarcină multiplă, durata sindromului este mai mare și simptomatologia mai severă.

3.Complicații

Cele mai importante complicații ale SHO sunt cele vasculare, reprezentate de accidentele trombembolice. Acestea se explică prin creșterea nivelelor de antitrombină III și de alfa 2 antiplasmină. Complicațiile trombotice sunt favorizate și de compresia venoasă de către ovarele mărite de volum.

În formele severe apar anomalii ale funcției hepatice cu teste specifice care ramân modificate pe o perioada lungă de timp. Biopsia hepatică arată modificări minime.

Complicațiile respiratorii se datorează ascitei sau, rareori, pleureziei și pot ajunge pînă la insuficiență respiratorie.

Datorita hipovolemiei se poate ajunge la insuficiență renală.

4.Conduita terapeutică

Tratamentul depinde de stadiul în care s-a pus diagnosticul, de posibilitățile tehnice și experiența clinicianului, dar este cert că este pur simptomatic, ameliorând simptomatologia până la stingerea spontană a fenomenelor. În prezent, apariția SHO este mult mai rară prin cuantificarea foarte exactă a monitorizării ovocitare în cursul tratamentului de stimulare, iar apariția unor forme grave denotă o urmărire necorespunzătoare a pacientelor.

SHO în forma ușoară și medie nu necesită spitalizare.Spitalizarea este obligatorie în formele severe cu urmărirea zilnică a greutății corporale, volumului urinar, balanței electrolitice, funcției renale și hepatice; se repetă zilnic examenul ecografic, radiografia pulmonară și se determină HCG pentru diagnosticul de sarcină.

Incidența formelor severe de hiperstimulare după recoltarea ovocitară este de 0,3-6%, în funcție de schemele folosite.

Tratamentul medical presupune corecția circulatorie și electrolitică, principalul scop fiind menținerea volumului intravascular și prevenirea defectelor de coagulare.

Corecția volumului intravascular se realizează inițial folosind soluție salină intravenoasă. Se pot administra coloizi plasmatici, albumină, vitamina K. Albumina este eficace pentru prevenirea deficitului volemic, deoarece sechestrează substanțele vasoactive produse de ovar și menține apa în vasele sangvine. Restricția de apă și sare nu sunt recomandate.

Terapia anticoagulantă se instituie dacă există semne clinice și biologice ale apariției hipercoagulabilității. Unii autori recomandă administrarea profilactică de heparină în toate formele severe.

Administrarea de diuretice are efecte negative prin scăderea volumului circulant, creșterea vâscozității sangvine, fiind utile doar în edemul pulmonar acut sau dacă oliguria este persitentă în ciuda expansionării volumului intravascular.

Dopamina este utilă la pacientele oligurice datorită efectului său de creștere a fluxului renal, prevenind retenția de lichide și sare. Agonistii dopaminergici (Bromocriptina,Dostinex),scad LH endogen și rata luteinizării, fiind utili în tratamentul și prevenția SHO.

Aspirația ascitei(paracenteza) și a pleureziei(toracocenteza) în formele severe pot fi necesare dacă determină disconfort respirator, se asociază cu durere abdominală sau dacă sunt cauza reducerii perfuziei renale cu oligurie în ciuda unui volum intravascular adecvat. Cel mai frecvent, din punct de vedere practic, paracenteza se realizează dacă SHO nu răspunde la terapia medicamentoasă. Procedura se poate realiza pe cale abdominală sau vaginală.

Paracenteza crește fluxul renal, reduce greutatea corporală, scade edemele și ameliorează simptomatologia. Se pot extrage 200-1400ml, dar cu prețul pierderii de lichide bogate în proteine.Este utilă administrarea concomitentă de albumină.

Tratamentul chirurgical cu ovariectomie nu reprezintă o opțiune în terapia SHO decât în cazurile de necroză tisulară prin torsiune anexială. Alte indicații ale intervenției chirurgicale pot fi: eclatarea unui chist ovarian cu hemoragie intraperitoneală sau dacă SHO se asociază cu o sarcină ectopică. Calea de abord poate fi laparotomia sau laparoscopia în funcție de situație și condițiile fiecărui caz în parte.

5.Prevenția

Întrucît nu există în prezent nici o modalitate terapeutică cu efect curativ, este evident că prevenția este cel mai important aspect al conduitei.

Prevenirea SHO se poate realiza fie înaintea administrării HCG, fie după aceasta. În timp ce prevenția realizată înaintea HCG reduce semnificativ incidența atât a SHO precoce cât și a SHO cu instalare tardivă, prevenția realizată după HCG nu are eficiență asupra SHO cu debut precoce.

Înaintea administrării HCG , dacă a fost identificat un risc înalt de SHO, una dintre opțiuni este anularea ciclului de tratament prin anularea administrării HCG, aceasta fiind cea mai folosită metodă în prezent. Aceasta presupune că ciclul respectiv a fost irosit, avînd implicații emoționale și financiare suplimentare pentru pacienți. Trebuie menționat că poate apare creșterea spontană de LH care să inducă totuși ovulația și apariția SHO.

O altă opțiune este oprirea controlată a administrării de gonadotropine și anularea stimulului ovulator până ce concentrația estradiolului revine la valori sigure (coasting). Această metodă prezintă avantajul continuării ciclului de stimulare, oferă posibilitatea de transfer a unor embrioni proaspeți și nu mai necesită altă medicație de stimulare.

Consensul general este că oprirea gonadotropinelor se face la valori de estradiol de peste 3000 pg/ml, dar nu la dimensiuni foliculare sub 15-18 mm; durata nu va depăși 4 zile întrucât s-a observat că la întreruperi mai mari are loc reducerea ratei de implantare și sarcină. Administrarea HCG va fi întîrziată pînă cînd estradiolul scade sub această valoare. Reducerea dozei de HCG administrate (< 5000 UI) scade semnificativ apariția sindromului cu menținerea unei rate acceptabile de ovocite recoltate. Suportul luteal cu progesteron pe cale intravaginală(Utrogestan) sau intramusculară, în loc de HCG, reduce de asemenea incidența SHO.

Folosirea agonistilor de GnRH este o modalitate de inducere a ovulației care se bazează efectul lor de flare-up cu reducerea riscului de SHO și cu rate bune de fertilizare, implantare și sarcină. Metoda poate fi însă aplicată doar în ciclurile în care s-a realizat supresia hipofizară cu antagoniști de GNRH.

Numeroase studii arată capacitatea antagoniștilor de GnRH în special a Cetrorelixului de a reduce incidența SHO.

Se recomandă aspirația foliculară indiferent de protocolul utilizat.

Folosirea perfuziei intravenoase de albumină 20% în momentul recoltării ovocitare și imediat după aceasta s-a dovedit de mare eficacitate. Aceasta nu este utilă numai pentru menținerea volumului intravascular, dar și pentru sechestrarea substanțelor vasoactive eliberate de corpul luteal. Albumina este eficientă în prevenirea și corectarea instabilității hemodinamice prin creșterea presiunii oncotice care determină sechestrarea fluidelor în spațiul intravascular.

Crioprezervarea embrionară și embriotransferul în ciclurile următoare este o metodă acceptată pentru evitarea SHO cu debut tardiv. Această metodă face posibilă obținerea sarcinii la un ciclu ulterior fără repetarea tratamentului de stimulare. Crioprezervarea în cazul pacientelor cu risc înalt nu elimină apariția sindromului dar reduce incidența și gravitatea cazurilor.

Totuși, ținând cont de datele existente, nu putem spune că reducerea riscului de apariție a SHO înaintea administrării HCG este mai bine a fi realizată prin întreruperea terapiei sau prin folosirea altor inductori de ovulație în locul HCG. După administrarea HCG metoda cea mai bună de prevenție este probabil perfuzia intravenoasă de albumină 20% și crioprezervarea electivă a embrionilor.

2. INDUCEREA DE OVULAȚIE ȘI CANCERUL DE OVAR

Există în literatură câteva date care atrag atenția la posibilitatea de asociere între terapiile de inducere a ovulației și cancerul de ovar. Primele cazuri de cancer epitelial invaziv asociat cu inducerea de ovulație a fost descris în 1982 . De atunci s-au publicat mai multe astfel de studii privind relația între aceste terapii (atît HMG cît și CC) și tumorile ovariene maligne sau cu potențial de malignizare. Toate au fost însă cazuri izolate și nu studii controlate.

Legătura fiziopatologică între aceste evenimente a încercat să fie explicată prin faptul că etiologia cancerului epitelial ovarian ar fi legată de leziunea epiteliului ovarian în cursul fiecărei ovulații, efectul cumulativ al acestor injurii putând determina apariția neoplaziei. Agenții inductori de ovulație care determină ovulația mai multor foliculi în același ciclu menstrual, cresc, teoretic, riscul de cancer ovarian.

Pe de altă parte, există studii care arată că infertilitatea, în special cea de cauza necunoscută, este un factor de risc independent pentru cancerul de ovar. Studiile arată că femeile care dezvoltă cancer de ovar au un status gonadal care predispune atât la cancer cât și la infertilitate.

În concluzie:

Există posibilitatea existenței unei relații între numărul de cicluri stimulate și cancerul ovarian.

Perioada de latență între expunere și decelarea neoplaziei este foarte variabilă ceea ce ridică întrebări privind plauzibilitatea biologică a relației cauză-efect.

Folosirea acestei medicații a luat amploare în anii 1960-1970 și abia acum această populație atinge vârsta la care se înregistrează incidența maximă a cancerului ovarian.

Este nevoie de studii mari controlate înainte să poată fi trase concluzii certe.

Datoria clinicianului este de a consilia și educa corect pacientul, de a opri tratamentele prelungite, neindicate și nemonitorizate, de a realiza investigații clinice atente înainte, în timpul și după tratament.

CERCETĂRI PERSONALE

Ultima parte a lucrării de față cuprinde mai multe studii retrospective și prospective realizate în Departamentele de Reproducere Asistată ale Medsana Bucharest Medical Center(2002-2008) și Clinica Biogenesis(2009-2012) incluzând un număr total de 611 paciente cu infertilitate de cauză ovariană și un număr de 1852 paciente care au realizat stimulare ovariană în cadrul programelor de reproducere asistată.

Scopul acestor studii a fost ghidat în funcție de câteva criterii, și anume: evaluarea metodelor optime de diagnostic al sterilității, stabilirea unui protocol de investigații care să aducă informații maxime cu cost redus și stabilirea protocoalelor terapeutice optime pentru fiecare categorie diagnostică în parte.

Ținînd cont de criteriile de evaluare pe care le-am descris mai sus, din numărul total de cupluri infertile investigate în perioada aminitită s-a observat că repartiția cazurilor în funcție de etiologia sterilității este următoarea:

Factorul masculin 30%

Factorul feminin 52%

Ambii factori 9%

Infertilitate idiopatică 9%

Fig. 12.Prevalența relativă a cauzelor de infertilitate

EMBED MSGraph.Chart.8 \s

Prevalența cazurilor de infertilitate feminină în funcție de etiologie este următoarea:

Disfuncție ovulatorie 33%

Factor tubar- peritoneal 38%

Infertilitate idiopatică 12%

Mixte 10%

Alte cauze 7%

Fig.13.Prevalența relativă a cauzelor de infertilitate feminină

EMBED MSGraph.Chart.8 \s

Se observă o similitudine cu datele din literatura de specialitate cu mențiunea unui număr mai mare de sterilități de cauză tubară-peritoneală fapt explicat de educația mai redusă în sensul contracepției și a profilaxiei infecțiilor pelvine din țara noastră.

Am identificat trei tipuri de paciente care răspund slab la inducerea de ovulație:

paciente cu vârstă inaintată și profil hormonal ce sugerează rezerva ovariană diminuată

paciente tinere cu profil hormonal ce sugerează rezerva ovariană diminuată

paciente tinere cu profil hormonal ce sugereaza o rezerva ovariana normală

Ultima categorie de paciente tinere care răspund slab la stimularea ovariană în ciuda unei rezerve ovariene aparent normale sunt acele paciente care reprezintă o reală încercare în ceea ce privește diagnosticul și tratamentul.

Rata sarcinii la pacientele cu varsta peste 35 de ani scade semnificativ, atît în ciclurile naturale cît și prin reproducere asistată. Rata avortului spontan crește de la 2% la pacientele sub 35 de ani la 16% la pacientele cu varsta peste 35 de ani.

Avînd în vedere aceste considerații clinice consider de mare importanță identificarea acelor paciente cu rezervă ovariană diminuată, înainte de a începe un tratament scump și invaziv. Unele dintre acestea vor avea nevoie de stimulare ovariană agresivă și protocoale terapeutice speciale iar în cazul eșecului, de donare de ovocite.

Pacientele incluse în studiu aparțin atît lotului de paciente cu sterilitate ovariană, cât și paciente care au fost incluse în programele de reproducere asistată prezentând cauze mixte de infertilitate.

Există mai mulți parametrii care trebuie analizați în vederea estimării rezervei funcționale ovariene:

1. Vârsta pacientei

Obiectul lucrării de față îl constituie diagnosticul și tratamentul sterilității ovariene, a cărei incidență se observă a avea o creștere o dată cu vârsta, situația economică și socială din prezent determinând apariția unui număr din ce în ce mai mare de paciente a căror planificare familială a întârziat și care prezintă diverse probleme în acest sens. În plus, mijloacele actuale de diagnostic și tratament adresate acestor paciente a crescut interesul pentru această cazuistică și care, în condițiile unei atitudini optime, oferă o șansă din ce în ce mai mare de succes.

Datele literaturii de specialitate cofirmate și de studiul prezent arată că numărul cazurilor de steriliate anovulatorie crește cu vîrsta femeii, importanța acestui aspect fiind cu atât mai mare cu cât în prezent vârsta la prima sarcină tinde să depășească 30 de ani. Vârsta pacientei este de importanță crucială pentru prognosticul fertilizării in vitro și majoritatea studiilor sunt de acord că pacientele peste 35 de ani au un răspuns slab. Dacă rezerva lor ovariană este bună și la stimulare se reușește obținerea unui număr de 2-3 embrioni de bună calitate, șansa lor de a rămîne însărcinate este similară pacientelor sub 35 de ani. Pe de altă parte, dintre pacientele care răspund slab cu sub 4 ovocite, rata sarcinii este cu atât mai mare cu cât sunt mai tinere.

Fig.14.Repartiția cazurilor de sterilitate ovariană în funcție de vârstă EMBED MSGraph.Chart.8 \s

În lotul studiat care conține un numar de 611 paciente cu sterilitate anovulatorie, se observă un număr foarte mic de cazuri de sterilitate anovulatorie înaintea vârstei de 25 de ani,(31 paciente-5,07%), cu un maxim la grupa de vârstă de 31-35 de ani, unde se află de fapt cele mai multe paciente care doresc să procreeze(289 paciente-47,29%) și cu un număr imporant de cazuri peste 35 de ani când cele mai multe cupluri ar trebui de fapt să își fi încheiat planificarea familială(149 paciente-24,40%).

Unele dintre problemele cele mai dificile sunt legate de evaluarea și tratarea pacientelor cu vărstă > 35 ani, ținând cont că odată cu înaintarea în vârstă are loc o diminuare progresivă, fiziologică, a rezervelor ovariene; aceasta se datorează faptului că pe de o parte scade numărul de ovocite disponibile la nivel ovarian pentru recrutarea periodică lunară, iar pe de altă parte, calitatea genetică a acestora este redusă.

În majoritatea cazurilor, ovarele își pierd efectiv poolul folicular, își reduc nivelul inhibinei, iar hipofiza reacționează prin creșterea secreției de FSH care se traduce prin creșterea nivelului bazal de estradiol. Această situație aduce după sine un risc crescut de creștere anoramlă a LH cu luteinizare prematură, înaintea producerii ovulației. Tot în acest mod se explică și accelerarea ratei de creștere foliculară care scurtează faza foliculară și, consecutiv, durata ciclului menstrual.

Motivul pentru care acesată tranziție perimenopauzală începe la mijlocul sau spre sfîrșitul decadei a treia este legat de compromiterea celulelor granuloase. Femeile cu rezervă ovariană redusă au mai puțini foliculi iar aceștia se află într-un mediu hipoxic care conține un număr redus de celule granuloase.

2.Nivelul bazal al FSH

Nivelul bazal al FSH măsurat în ziua 3 a ciclului menstrual, este un parametru esențial a cărui valoare predictivă o depășește pe cea legată de vârstă.

Încercând să stabilesc corelația între valoarea FSH și vârstă am analizat acești parametrii la toate pacientele cu sterilitate anovulatorie.Dozarea s-a efectuat in ziua 3 a ciclului menstrual. Nivelul de FSH plasmatic critic a fost stabilit la valoarea de 15mUI/ml, valoarea aleasă în funcție de cele mai multe date din studiile de specialitate și în acceptul laboratoarelor cu care am colaborat pe această perioadă.

Considerînd aceleași grupe de vârstă (20-25 ani, 26-30 ani, 31-35 ani și peste 35 de ani) relația vârstă-FSH plasmatic în ziua 3, pentru lotul în studiu este prezentată în fig.15. Se observă evident că numărul pacientelor cu FSH bazal crescut crește cu vârsta.

Fig.15. Relația între FSH bazal și vârstă

EMBED MSGraph.Chart.8 \s

Repartiția pacientelor în funcție de valoarea FSH, din totalul lotului de 611 paciente este prezentată în tabelul următor.

Întrucât există un număr destul de mare de paciente la care s-au realizat determinări repetate de FSH în ziua 3, în cicluri diferite, am încercat să văd dacă există o legătură între rezerva ovariană și variabilitatea FSH interciclică. Am evaluat în acest sens cele 189 de paciente cu o valoare a FSH la prima determinare > 15mUI/ml, la care am mai efectuat câte 3 determinări pentru fiecare caz. Analizând datele am tras concluzia că 67 dintre paciente se află în situația unei menopauze precoce sau a unei perimenopauze, conform valorilor FSH.

Dacă FSH bazal reflectă activitatea metabolică a unei cohorte de foliculi în dezvoltare, este posibil ca performanțele reproductive să fie mai mari în ciclurile cu FSH bazal mai redus. De aici pornește ideea de a monitoriza nivelul FSH în fiecare ciclu și de a realiza stimularea ovariană doar în ciclurile cu valori mai reduse ale FSH bazal.

3.Nivelul bazal al LH

Am realizat același studiu raportat la vârstă privind valorile LH în ziua 3. Nivelul de LH plasmatic critic a fost stabilit la valoarea de < 3mUI/ml

Fig.16. Relația între LH în ziua 3 și vârstă

EMBED MSGraph.Chart.8 \s

Repartiția pacientelor în funcție de valoarea LH, din totalul lotului de 611 paciente este prezentată în tabelul următor.

Determinarea LH în ziua 3 permite realizarea raportului FSH/LH care poate crește acuratețea în ceea privește valoarea predictivă.

Analizând lotul de 611 paciente la care s-a determinat în ziua 3 atât FSH cât și LH, în ceea ce priveste raportul FSH/LH am obținut următoarele rezultate:

Din datele de mai sus se observă un număr important de cazuri cu valori crescute ale LH în ziua 3(valoarea limită a fost aleasă în funcție de date din literatura de specialitate care citează mai multe studii realizate în acest sens) și, mai ales, un număr important de cazuri cu raport crescut FSH/LH. Această repartiție se datorează structurii lotului studiat care include doar paciente cu anovulație, printre acestea fiind și un număr semnificativ de cazuri cu sindrom de ovare polichistice(care au LH bazal caracteristic crescut).

Ținînd cont de toate aceste studii și de datele obținute consider că determinarea FSH în ziua 3 este un factor predictiv de mare valoare asupra rezervei ovariene și implicit asupra răspunsului la stimularea ovariană, atât pentru ciclurile naturale cât și în cazul reproducerii asistate. Testul este simplu, cu un cost redus și accesibil investigației de rutină. Raportul FSH/LH întărește suspiciunea unei rezerve ovariene diminuate, fiind indicat în cazurile cu risc înalt, mai ales la vârste înaintate.

4.Nivelul plasmatic al estradiolului

Se consideră momentul optim de recoltare ziua 3 a ciclului menstrual în care estradiolul plasmatic ar trebui să aibă o valoare optimă de cel puțin 80pg/ml. Unele paciente nu au însă nivele crescute de estradiol în ziua 3, sugerând că ele se află într-o fază foliculară mai târzie decât parența clinică; în aceste cazuri este posibil ca estradiolul circulant să inhibe FSH pînă la valori normale, chiar dacă pacientele au rezerva ovariană diminuată.

Am încercat să evaluez relația între estradiolul bazal, FSH și vârsta pacientei. Se observă că odată cu creșterea vârstei, crește nivelul bazal al FSH și estradiolului, și, așa cum voi arăta mai departe, acestea sunt pacientele care răspund slab la stimularea medicamentoasă).

În lotul studiat al pacientelor cu FSH bazal crescut, analizând valorile estradiolului se observă că acestea sunt semnificativ crescute, dar fără a exista mari variații. Aceste date arată că pacientele cu estradiol crescut în ziua a treia au potențial reproductiv redus.

Fig.17 Relația între FSH bazal și estradiol

EMBED MSGraph.Chart.8 \s

Din cele 189 de paciente care au prezentat un FSH >15mUI/ml la o singură dozare, 155 de paciente prezintă și valori ale estradiolului < 140 pg/ml, iar din cele 67 de paciente care au prezentat un FSH >15mUI/ml la trei dozări consecutive, 65 de paciente prezintă și valori ale estradiolului > 140pg/ml.

5.Nivelul plasmatic al inhibinei B

Deoarece inhibina B este un produs direct al foliculilor în dezvoltare, constituie un indicator important al rezervei ovariene. O valoare crescută a inhibinei B > 45 pg/ml este asociată cu o rezervă ovariană mai bună și cu un număr mai mare de foliculi. Femeile cu niveluri foarte reduse de inhibină B(<20 ng/L) prezintă cel mai adesea un răspuns ovarian foarte slab.

Am analizat valorile inhibinei B la cele 67 de paciente care au prezentat FSH >15mUI/ml,trei dozări consecutive. Rezultatele au fost următoarele:

Din cele 45 de paciente 40 aparțin clasei de vârstă > 35 ani, iar restul aparțin claselor inferioare.

6.Nivelul plasmatic al AMH

AMH constituie un marker pentru estimarea rezervei ovariene. La valori scăzute ale AMH, foliculii primordiali sunt recrutați cu o rată mai mare, astfel că rezerva acestora se epuizeaza prematur, iar ciclul menstrual se intrerupe la o vârstă mai tânără.

AMH reflectă statusul ovarian(se corelează cu numărul foliculilor antrali, ca și inhibina B din ziua a 3-a a ciclului menstrual); spre deosebire de FSH și inhibina B, AMH nu prezintă variații ciclice, astfel încât proba poate fi recoltată în orice zi a ciclului menstrual.Valori ale AMH cuprinse între 0.4-1.0 μg/L, indică o rezervă ovariană redusă, fiind predictivă asupra instalării perioadei de tranziție către menopauză și răspuns slab la tehnicile de fertilizare in vitro. Valori ale AMH >8 μg/L pot fi un indiciu al sindromului ovarelor polichistice.

La pacientele care urmează tratamente pentru infertilitate, îmbătrânirea ovariană determină scăderea șanselor de a obține o sarcină, acestea necesitând donator de ovocite. Identificarea corectă a persoanelor cu o rezervă ovariană redusă este importantă, pentru a evita  ca acestea să fie incluse inutil în programele de fertilizare in vitro.

Analizând în continuare lotul de 45 paciente cu valori scăzute ale FSH și inhibina B, în ceea ce privește dozarea de AMH, am constatat următoarele:

Datele obținute indică faptul că valorile AMH și inhibinei B sunt corelate în ceea ce privește rezerva ovariană.

7.Nivelul plasmatic al progesteronului

Diagnosticul sterilității ovariene este sugerat de istoric, anamneză, examenul fizic și cel ginecologic. Menstruațiile regulate cu prezența sindromului premenstrual sunt puternic sugestive pentru ovulața fiziologică. Totuși aceasta trebuie confirmată de măsurarea progesteronului seric la mijlocul fazei luteale. Acest parametru suferă varații pulsatile ale nivelului plasmatic și se pare că există o slabă corelație cu calitatea histologică a endometrului secretor.

Unii cercetători consideră că o singură determinare a progesteronului în această perioadă este insuficientă pentru a susține diagnosticul de fază luteală inadecvată. Cele mai recente studii arată însă că o singură dozare de progesteron la mijlocul fazei luteale (ziua 21 pentru un ciclu de 28 de zile) este suficientă pentru confirmarea ovulației.

De aceea în studiul efectuat am folosit acest parametru drept criteriu cert de diagnostic al ovulației, cu valoarea prag de 10ng/ml. Progesteronul a fost dozat în ziua 21, pentru toate pacientele (1852 de cazuri), care au efectuat analize în vederea efectuarii unei proceduri de reproducere asistată.

Fig.18. Relația între valoarea P în faza luteală și vârstă

EMBED MSGraph.Chart.8 \s În concluzie,coroborînd aceste date se observă că valorile FSH sunt semnificativ mai mari la grupurile de vârstă mai înaintate față de grupul de vîrstă 20-30 de ani, în timp ce valoarea LH și progesteronului suportă diferențe relativ mici (procentul mare de cazuri cu progesteron mic în faza luteală datorându-se faptului că lotul ales include un număr important de paciente cu anovulație).

Această observație sugerează că nivelul crescut al FSH în cursul vieții reproductive reprezintă o primă modificare neuorendocrină, mai precoce decât modificările locale ovariene. S-a demonstrat că foliculii preovulatori ai acestor femei au mai puține celule și un procent crescut de celule apoptotice.

8.Examenul ecografic transvaginal este o metodă foarte accesibilă și precisă de determinare a volumului și morfologiei ovariene, cu rol în determinarea rezervei ovariene. În mod fiziologic ovarul își modifică dimensiunile de la naștere, în cursul perioadei repoductive și până la menopauză.

După vârsta de 40 de ani are loc o reducere a dimensiunilor ovariene . O scădere dramatică a volumului ovarian apare la meopauză.

S-a observat că volumul ovarian determinat ecografic și numărul de foliculi antrali la debutul fazei foliculare se corelează foarte bine cu dozările hormonale, ceea ce semnifică că un volum ovarian redus cu un număr redus de foliculi antrali în acest moment al ciclului menstrual indică o rezervă ovariană diminuată.

Pe de altă parte există o categorie de paciente cu volum ovarian normal sau crescut, dar care au peste 3-4 foliculi antrali, acestea aparținând în majoritate pacientelor cu sindrom de ovare polichistice care au rezervă ovariană normală dar anovulație (progesteron redus în faza luteală).

Ovarul este probabil organul cel mai studiat din punct de vedere ecografic la pacientele infertile, determinarea statusului ovarian și monitorizarea foliculară fiind pașii inițiali în evaluarea oricărei paciente infertile.

Ovarul este ușor de recunoscut prin poziția sa în fosa ovariană, în fața vaselor iliace, caracteristică fiind structura sa multifoliculară .

Fig.19 Aspectul ecografic și poziția unui ovar normal

Selecția foliculară are loc în ziua 5-7 dar foliculul dominant nu poate fi identificat ecografic pînă în ziua 8-12. Diametrul folicular mediu la ovulație este de 16-23. Din punct de vedere ecografic confirmarea ovulației este reprezentată de dispariția foliculului dominant în 91% din cazuri sau reducerea dimensiunii sale în 9% din cazuri însoțit adesea de pariția de lichid în fundul de sac Douglas.

În ciclurile anovulatorii aspectul ecografic ovarian indică lipsa dezvoltării foliculare, în special la pacientele cu hipogonadism hipogonadotrop cînd foliculii ating maxim 10-11mm.

Fig.20 Aspect ecografic al foliculului preovulator (1.59 cm/2.04cm)

Anovulația din sindromul ovarelor polichistice se asociază frecvent cu ovare mărite de volum și multiplii foliculi cavitari subcapsulari cu diametru sub 10mm.

Fig.21. Aspect ecografic de ovar polichistic cu peste 4 foliculi antrali în faza foliculară precoce

În strînsă legătură cu anovulația este evaluarea ecografică a creșterii endometriale care se coreleză în mod fiziologic cu nivelele hormonilor ovarieni. În vederea evaluării endometrului este important de determinat grosimea acestuia, aspectul fluxului sangvin la nivelul arteriolelor spiralate și scorul de receptivitate endometrială.

Studiul grosimii endometriale se realizează începînd cu ziua 2-3 a ciclului menstrual când aspectul este liniar, iar creșterea va fi cu o rată de 0,5mm pe zi în faza proliferativă și 0,1mm pe zi în faza luteală. O grosime de peste 10 mm în perioada preovulatorie este asociată cu o rată crescută a sarcinii.

Fig.22 Aspectul ecografic al endometrului în faza foliculară tardivă – ziua 10- endometru tristratificat cu grosimea de 9,5mm

9.Testele dinamice sunt utile în cazurile în care determinările bazale nu aduc informații satisfăcătoare, ele nefiind indicate în cadrul inevstigațiilor screening când determinările bazale aduc cele mai bune informații. Testul de stimulare cu clomifen constă în determinarea concentrației FSH seric în ziua 3 și apoi în ziua 10 a unui ciclu menstrual în care s-au administrat 100 mg de clomifen citrat zilnic din ziua 5 pînă în ziua 9.

Premiza testului constă în faptul că la femeile cu rezervă ovariană normală, activitatea metabolică a foliculilor ovarieni este capabilă de a anihila impactul clomifenului asupra axului hipotalamo-hipofizo-ovarian și de a supresa nivelul FSH la valori normale până în ziua 10. Adăugarea clomifenului reprezintă un test de provocare care demaschează pacientele care nu pot fi detectate doar prin screeningul FSH bazal.Testul este considerat pozitiv daca are loc creșterea FSH în ziua 3 și 10 la valori > 12mUI/ml.

Se observă că la toate grupele de vârstă există un procent semnificativ de paciente care răspund prost la stimularea ovariană, au valori normale de FSH bazal, dar au un test pozitiv la stimularea cu clomifen citrat. Numărul pacientelor peste 35 de ani cu FSH bazal în ziua 3 la valori normale, este mai mic deoarece există pentru această clasă de vârstă un număr crescut de cazuri cu valori crescute de FSH bazal, iar procentul testelor pozitive este mai mare, cu valoare maximă la pacientele peste 40 de ani.

Aceste rezultate confirmă utilitatea efectuării testului, în special la paciente cu vârstă înaintată, cu răspuns slab la stimulare, dar valori hormomale bazale relativ normale. Testul este evident util pentru identificarea pacientelor cu prognostic prost în cadrul programelor de reproducere asistată.

Fig.23. Rezultatele testului la clomifen citrat la un număr de 29 de paciente cu răspuns slab la stimualarea ovariană și FSH bazal normal.

EMBED MSGraph.Chart.8 \s

Așa cum am arătat, din numărul de 29 de paciente la care am realizat testul, acesta a fost pozitiv(rezerva ovariana redusă) în 19 cazuri (65,5%) și negativ în 10 cazuri (35,5%). Urmărind rata sarcinii obținute prin repoducere asistată în cele două loturi am obținut următoarele date:

Fig.24 Rata sarcinii în funcție de testul de stimulare cu clomifen

EMBED MSGraph.Chart.8 \s

Rezultatele obținute sugerează o valoare prognostică foarte bună a testului și privind rata sarcinii, cu mare utilitate economică în ceea ce priveste consilierea cuplurilor în cadrul programelor de reproducere asistată.

Conduita terapeutică pentru poor-responders.

Protocoalele pentru inducerea ovulației in reproducerea asistată sunt într-o revizuire și modificare continuă cu scopul de a reduce necesarul de gonadotropine, de a îmbunătăți recrutarea foliculară și rata sarcinii.

Un răspuns slab în contextul fertilizării in vitro poate fi definit ca eșecul producerii a unui număr de minim 3 foliculi maturi de cel puțin 18mm sau a unui nivel al estradiolului suficient de mare. În vederea unei rate maxime de succes în cadrul programelor de fertilizare in vitro este de mare importanță posibilitatea de a decela prin investigațiile de laborator pacientele care vor răspunde slab. În ciuda multiplelor teste în acest sens, nu există nici un test cu sensibilitate maximă, domeniul rămănînd încă incert. Există însă unele date care sugerează riscul unui răspuns slab la stimularea ovariană și de care trebuie ținut cont.

În ceea ce privește alternativele terapeutice pentru îmbunătățirea răspunsului ovarian în aceste cazuri se încearcă diferite scheme, fiecare cu avantajele și dezavantajele ei, cu rezultate mai mult sau mai puțin evidente.

Folosirea GnRHag a devenit o practică de rutină în programele de reproducere asistată. Se pare în general protocolul lung este cel mai larg folosit, fără însă să se poată ferm documenta superioritatea acestuia.

În ceea ce privește pacientele cu răspuns slab am găsit importante controverse privind superioritatea protocolului lung, exisțînd autori care nu găsesc nici un beneficiu în aceste cazuri. Deoarece acțiunea directă a GnRHag asupra steroidogenezei, foliculogenezei și calității embrionare este încă controversată la om, majoritatea autorilor recomandă reducerea dozelor și duratei de administrare a GnRHag la pacientele cu răspuns slab.

S-au realizat studii care au încercat regimuri de întrerupere a administrării agonistului și studii folosind doze foarte mici pentru pacientele cu răspuns slab, și toate aceste rezultate tind să confirme o rată mai mare de sarcină prin aceste abordări. Pacientele au avut o creștere mai rapidă și la valori mai mari a estradiolului, s-au dezvoltat mai mulți foliculi și s-a recoltat un număr mai mare de ovocite mature.

Comparînd folosirea FSH recombinat cu folosirea gonadotropinelor urinare, s-a descoperit că răspunsul cel mai bun la aceste paciente se înregistrează în protocoalele scurte în care stimularea se face cu FSHr în doze mai mari de pînă la 300UI . Creșterea și menținerea nivelelor de FSH în cursul stimulării la pacientele cu răspuns slab, reduce rata anulării ciclului și crește succesul FIV.

La cele 42 de paciente cu FSH >15mUI/ml, inhibina B <20 ng/L și AMH <1.0 μg/L s-a încercat administrarea de contraceptive orale combinate cu 28-42 de zile înaintea începerii stimulării cu gonadotropine. La aceste paciente s-a folosit protocolul combinat cu antagoniști de GNRH,FSH rec în doze de până la 225UI, si HCG.

Comparativ cu ciclurile precedente de stimulare la aceleași paciente, s-a observat o creștere importantă a nivelului estradiolului și a numărului de foliculi preovulatori. 35,7% dintre paciente(15 paciente) au atins stadiul recoltării ovocitare comparativ cu 14,28% în ciclurile precedente(6 paciente). Numărul mediu de ovocite extrase a fost de 4,1 față de 2,1. Embriotransferul s-a realizat în 53,33% dintre cazuri(8 paciente), sarcina apărînd în 25% dintre pacientele care au efectuat embriotransfer(2 paciente).

CONCLUZII

În vederea unei strategii terapeutice optime în prezența oricărui cuplu infertil este obligatorie parcurgerea unor etape diagnostice care să includă ambii parteneri, în scopul descoperirii cât mai precise a cauzei de infertilitate și a mecanismului său, astfel încât terapia să fie țintită, individualizată și cu cele mai mari șanse de reușită.

Introducerea analogilor de GnRH în protocoalele de stimulare ovariană controlată a imbunatățit considerabil rezultatele tehnicilor reproducerii asistate.

Deși s-au încercat variate strategii pentru pacientele cu răspuns slab, nu există în prezent o cale de abordare care să aibă succes sigur, ci doar posibilitatea de a alege variante cu șanse ceva mai mari în funcție de fiecare caz în parte.

De aceea scopurile principale pe care trebuie să le avem în vedere sunt:

descoperirea cauzelor exacte de sterilitate; cu evaluare și terapie optimă, majoritatea cuplurilor având șansa de a procrea.

informarea corectă a pacienților, permițând înțelegerea de către aceștia a fenomenelor, modului de investigare și terapiei optime.

oferirea suportului emoțional în cursul perioadei terapeutice, mai ales în cazurile unde timpul și răbdarea sunt esențiale.

informarea privind momentul în care este optim să întrerupă tratamentul în cazul eșecului, știut fiind că acele cupluri care depășesc 4 ani de infertilitate în ciuda unui tratament corect au șanse foarte reduse în continuare.

Una din nevoile de bază ale omenirii este nevoia de a avea copii și din păcate aproximativ 15% dintre cupluri sunt afectate de infertilitate, condiție care se datorează multiplelor cauze biologice cunoscute si necunoscute. Infertilitatea nu este doar o problema fizică, ci totodată și o problemă socială și emoțională, fiind generatorul unor sentimente intense de mânie, frustrare, izolare și depresie.

Metodele IVF-ET includ manipularea ambilor gameți umani în afara corpului. În concepția naturală sarcina apare în 20% din cazuri, iar în reproducerea asistată, procentul este în jur de 25%. Inițial, tehnicile de reproducere asistată au fost folosite pentru ameliorarea raselor de animale, în scopul creșterii productivității. Foarte curând a fost aplicată și la oameni, dar din motive complet diferite. Superovulația a fost realizată inițial cu CC ,urmată apoi de folosirea HMG si apoi a analogilor de GNRH. În prezent se folosesc hormoni de stimulare recombinati (FSH rec.) și antagoniști de GNRH.

Din 1978, de la nașterea primului copil obținut prin fertilizare in vitro, Louise Brown și până în prezent, în domeniul infertilității a fost efectuat un salt uriaș, făcând accesibile o multitudine de opțiuni terapeutice care ajută la eliminarea unora dintre barierele concepției.

În ultimii 20 de ani am fost martorii unei enorme creșteri a interesului în domeniul infertilității, viteza și intensitatea aspectelor tehnice neputând fi probabil comparate cu dezvoltarea nici unei alte ramuri a medicinii. Pas cu pas, tehnicile reproducerii asistate avansează în fiecare an. În lumea de astăzi aflată în continuă expansiune a orizonturilor științifice și tehnologice,a fost posibilă apariția unor tratamente din ce în ce mai sofisticate, cum ar fi crioprezervarea spermei, a ovocitelor, embrionilor, ICSI, cultura de blastociști, donare de embrioni și ovocite, diagnostic genetic de preimplantare(PGD), clonarea și cultura celulelor stem.

BIBLIOGRAFIE

Frances Fischbach. Chemistry Studies. In A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests. Lippincott Williams & Wilkins, USA, 8 Ed., 2009.

Frances Fischbach. Effects of the Most Commonly Used Drugs on Frequently Ordered Laboratory Tests. In A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests. Lippincott Williams & Wilkins, USA, 8 Ed., 2009.

Henry John Bernard. Evaluation of endocrine function. In Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods. ASM Press, USA, 20 Ed., 1998.

Ion Teodorescu Exarcu. Hormonii adenohipofizari. In Fiziologia si fiziopatologia sistemului endocrin. Editura Medicala, Romania, Ed. 1989.

Ion Teodorescu Exarcu. Fiziopatologia hormonilor gonadotropi. In Fiziologia si fiziopatologia sistemului endocrin. Editura Medicala, Romania, Ed. 1989.

Jacques Wallach. Afectiuni endocrine. In Interpretarea testelor de diagnostic. Editura Stiintelor Medicale, Romania, Ed. 7, 2001.

Castelo-Branco C, Martinez de Osaba MJ, Pons L – Gonadotropin releasing hormone associated with desogestrel containing oral contraceptive in women with severe hirsutismMetabolism Clin & Experimental,1997 Apr

Ehrmann DA, Barnes RB, – Rosenfield RL Hiperandrogenism, Hirsutism and the Polychystic Ovary Syndrome; N Engl J Med, 1993

Greenspan FS, Strewler GJ – Basic & Clinical Endocrinology 5th edi, 461-468
Isselbacher KJ, Braunwald E si colab. – Harrison's Principles of Internal Medicine, 14th ed. 2026-2027

Kolodziejczyk B, Duleba AJ, Spaczynski RZ – Metformin therapy decreases hyperandrogenemia and hyperinsulinemia in women with polycystic ovary syndrome,Fertil.Setril.2000Jun

The Boston IVF Handbook of Infertility, by: Steven R. Bayer, Michael M. Alper, Alan S. Penzias

Cambridge guide to infertility management and assisted reproduction By: Godwin Ikechukwu Meniru, Alvin Langer

The Art and Science of Assisted Reproductive Techniques (ART)By: Gautam N. Allahbadia, Rita Basuray Das, Rubina Merchant‏

Handbook of the assisted reproduction laboratory By: Brooks A. Keel, Jeffrey Verner May, Christopher J. De Jonge‏

Handbook of in vitro fertilization By: Alan Trounson, David K. Gardner

A textbook of in vitro fertilization and assisted reproduction By: Peter R. Brinsden Clinical gynecologic endocrinology and infertility By: Leon Speroff, Marc A. Fritz‏

Essential reproductive medicine By: Bruce R. Carr, Richard E. Blackwell, Ricardo Azziz‏

Surgery, assisted reproductive technology and infertility By: Gerard S. Letterie‏

Reproductive endocrinology and infertility By: Dan I. Lebovic, John David Gordon, Robert N. Taylor‏

R. Badea, P. Mircea, S. Dudea, F. Stamatian – Tratat de ultrasonografie clinică, vol.I.Ed.Medicală,2000

P.Vârtej Ginecologie endocrinologică, I. Vârtej, Ed. All, 2000

Khan, Khalid; Janesh K. Gupta; Gary Mires (2005). Core clinical cases in obstetrics and gynaecology: a problem-solving approach.

Makar RS, Toth TL (2002). "The evaluation of infertility".

Altmäe, S.; Stavreus-Evers, A.; Ruiz, J.; Laanpere, M.; Syvänen, T.; Yngve, A.; Salumets, A.; Nilsson, T. (2010). "Variations in folate pathway genes are associated with unexplained female infertility". Fertility and sterility .

Abdalla HI, Raber RJ, Leonard T, Kirklan A, Mitchell A, Power M, et al. Timed Oocyte collection in an assisted conception programme using GnRH analogue. Hum Reprod 1989.

Adashi Ey. Clomiphene citrate: Mechanism and site of action – a Hypothesis revisited. Fertuk Steruk 1984.

Barriere P, Lopes P,Bioffard J-P, Pousset C, Quentin M, Sagot P et al. Use of GnRH analogies in ovulation induction for in vitro fertilization: Benefit of a short administration regimen. Journal In Vitro Fertily and Emb Transfe. 1987.

Belaisch-Allart J, DeMouzon J, Lapouterle C, Mayer M. The effect of HCG supplementation after combined GnRH agonist/HMG treatment in IVF programme. Hum Repro 1990.

BIBLIOGRAFIE

Frances Fischbach. Chemistry Studies. In A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests. Lippincott Williams & Wilkins, USA, 8 Ed., 2009.

Frances Fischbach. Effects of the Most Commonly Used Drugs on Frequently Ordered Laboratory Tests. In A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests. Lippincott Williams & Wilkins, USA, 8 Ed., 2009.

Henry John Bernard. Evaluation of endocrine function. In Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods. ASM Press, USA, 20 Ed., 1998.

Ion Teodorescu Exarcu. Hormonii adenohipofizari. In Fiziologia si fiziopatologia sistemului endocrin. Editura Medicala, Romania, Ed. 1989.

Ion Teodorescu Exarcu. Fiziopatologia hormonilor gonadotropi. In Fiziologia si fiziopatologia sistemului endocrin. Editura Medicala, Romania, Ed. 1989.

Jacques Wallach. Afectiuni endocrine. In Interpretarea testelor de diagnostic. Editura Stiintelor Medicale, Romania, Ed. 7, 2001.

Castelo-Branco C, Martinez de Osaba MJ, Pons L – Gonadotropin releasing hormone associated with desogestrel containing oral contraceptive in women with severe hirsutismMetabolism Clin & Experimental,1997 Apr

Ehrmann DA, Barnes RB, – Rosenfield RL Hiperandrogenism, Hirsutism and the Polychystic Ovary Syndrome; N Engl J Med, 1993

Greenspan FS, Strewler GJ – Basic & Clinical Endocrinology 5th edi, 461-468
Isselbacher KJ, Braunwald E si colab. – Harrison's Principles of Internal Medicine, 14th ed. 2026-2027

Kolodziejczyk B, Duleba AJ, Spaczynski RZ – Metformin therapy decreases hyperandrogenemia and hyperinsulinemia in women with polycystic ovary syndrome,Fertil.Setril.2000Jun

The Boston IVF Handbook of Infertility, by: Steven R. Bayer, Michael M. Alper, Alan S. Penzias

Cambridge guide to infertility management and assisted reproduction By: Godwin Ikechukwu Meniru, Alvin Langer

The Art and Science of Assisted Reproductive Techniques (ART)By: Gautam N. Allahbadia, Rita Basuray Das, Rubina Merchant‏

Handbook of the assisted reproduction laboratory By: Brooks A. Keel, Jeffrey Verner May, Christopher J. De Jonge‏

Handbook of in vitro fertilization By: Alan Trounson, David K. Gardner

A textbook of in vitro fertilization and assisted reproduction By: Peter R. Brinsden Clinical gynecologic endocrinology and infertility By: Leon Speroff, Marc A. Fritz‏

Essential reproductive medicine By: Bruce R. Carr, Richard E. Blackwell, Ricardo Azziz‏

Surgery, assisted reproductive technology and infertility By: Gerard S. Letterie‏

Reproductive endocrinology and infertility By: Dan I. Lebovic, John David Gordon, Robert N. Taylor‏

R. Badea, P. Mircea, S. Dudea, F. Stamatian – Tratat de ultrasonografie clinică, vol.I.Ed.Medicală,2000

P.Vârtej Ginecologie endocrinologică, I. Vârtej, Ed. All, 2000

Khan, Khalid; Janesh K. Gupta; Gary Mires (2005). Core clinical cases in obstetrics and gynaecology: a problem-solving approach.

Makar RS, Toth TL (2002). "The evaluation of infertility".

Altmäe, S.; Stavreus-Evers, A.; Ruiz, J.; Laanpere, M.; Syvänen, T.; Yngve, A.; Salumets, A.; Nilsson, T. (2010). "Variations in folate pathway genes are associated with unexplained female infertility". Fertility and sterility .

Abdalla HI, Raber RJ, Leonard T, Kirklan A, Mitchell A, Power M, et al. Timed Oocyte collection in an assisted conception programme using GnRH analogue. Hum Reprod 1989.

Adashi Ey. Clomiphene citrate: Mechanism and site of action – a Hypothesis revisited. Fertuk Steruk 1984.

Barriere P, Lopes P,Bioffard J-P, Pousset C, Quentin M, Sagot P et al. Use of GnRH analogies in ovulation induction for in vitro fertilization: Benefit of a short administration regimen. Journal In Vitro Fertily and Emb Transfe. 1987.

Belaisch-Allart J, DeMouzon J, Lapouterle C, Mayer M. The effect of HCG supplementation after combined GnRH agonist/HMG treatment in IVF programme. Hum Repro 1990.