Stenoza Hipertrofica de Pilor

CAPITOLUL Ι.

PARTEA GENERALĂ

Ι.1. Introducere

Ι.1.1. Scurt istoric

Din punct de vedere istoric prima descriere clinică a stenozei hipertrofice de pilor infantile este atribuită lui Hildanus din anul 1627, totuși istoria acestui caz se referea la suferința unui copil datorită supraalimentației si povestea despre o recuperare spontană.

Primul raport cu cele mai multe caracteristici clinice care au fost descoperite postmortem a bolii a fost scris de Patrik Blair de la societatea Royal din Londra în 1717. Totuși în 1888, pediatrul danez Harald Hyrschprung comunică o prezentare completă, anatomo-patologică și clinică a stenozei hipertrofice de pilor. A fost tratată chirurgical pentru prima dată cu succes în 1898 de către Lobker care a realizat o gastrojejunostomie.

În ceea ce privește tratamentul acestei afecțiuni, în 1907 Fredet realizează prima pilorotomie extramucoasă la un sugar cu această afecțiune, dar suturează

transversal pilorotomia, ca la piloroplastie, însă ulterior sutura s-a desfăcut spontan, dar pacientul a supraviețuit.

În 1908 Weber realizează același lucru, iar în 1911 Ramstedt descrie realizarea pilorotomiei extramucose pentru tratamentul hipertrofiei congenitale de pilor, care a rămas esențială în procedurile chirurgicale standard, esențială pînă în ziua de azi.

Importanța istorică acestei boli se regăsește întru totul în documentațiile lui

Mack și Ravitch.

Hipertrofia de pilor, simplă sau complicată cu stenoza canalului piloric, primară sau secundară, se încadrează în afecțiunile rare gastro-duodenale.

Mayord recomandă ca metodă de tratament gastroenteroanastomoza, la cazurile în care se ajunge la ocluzia canalului piloric. Diagnosticul al hipertrofiei congenitale de pilor, așa cum afirmă Tessin, nu poate fi diagnosticat decât histologic. P. Harvier și R. De Brun în 1993, în urma studiilor histologice, deosebesc hipertrofia pilorică congenitală în forma primară sau pură de scleroză hipertrofică a pilorului, în care predomină elementul inflamator.

Ι.2. Definiție

Stenoza hipertrofică de pilor este o boală a sugarului mic caracterizată prin hipertrofierea musculaturii circulare a pilorului cu îngustarea lumenului acestuia și obstrucție, avînd ca și consecință hipertrofia mucoasei gastrice și dilatație gastrică. Există mai multe teorii patogenice care caută să explice această afecțiune:

1. Teoria congenitală – susține că nou-născutul se naște cu „tumora” pilorică. A.fost susținută de P. Harvier, Brun, Heidenhein, Gruber, emisă de Meyer în 1885; după adepții acestei teorii, leziunea este situată în special în stratul circular muscular hipertrofiat; seroasa, subseroasa, submucoasa și mucoasa sunt indemne, fără alterări structurale și fără focare de proliferare a țesutului fibros. Afecțiunea este congenitală bine suportată multă vreme și devine clinică în urma apariției spasmului piloric determinat de o cauză oarecare.

2. Teoria piloro-spasmului – este susținută de Ramond Denis, Dufour, Delanoy, Kirklin, Harris etc.; existența unei spine iritative reprezentată de o afecțiune la distanță provoacă la nivelul inelului muscular piloric (și probabil și la nivelul altor sfinctere) un spasm prelungit sau frecvent repetat, care în timp se transformă în leziunea organo-funcțională reprezentată de HPA.

3. Teoria infecțioasă – susținută în special de Baos, Konjetzny, Wanke etc.; explică hipertrofia ca o consecință a unui proces inflamator de vecinătate. În aceste cazuri, toate straturile (mucoasă, submucoasă, seroasă) sunt interesate, hipertofia musculară fiind însoțită de procese de scleroză secundară, iar uneori sunt descrise procese de miozită limitată numai la nivelul tunicii musculare pilorice. I. Iacobovici comunică un caz care se încadrează în această categorie de leziuni.

4. Teoria nervoasă – emisă inițial de Heidenhein, este susținută ulterior de L. Corvil și M. Mosinger și alții, pe baza hipergenezei nervoase importante care însoțește hipertrofia. Ca și în cazul altor afecțiuni, teoriile patogenice ale stenozei hipertrofice de pilor,luate fiecare în parte, nu pot explica toate formele întâlnite în practică; reiese și aici atitudinea eclectică, uneori de asociere a două sau mai multe teorii, în explicare modului de producere a hipertrofiei.

Ι.3. Epidemiologie

Frecvența stenozei hipertrofice de pilor este de 1-3 cazuri la 1000 de nașteri, pentru Europa și America de Nord, ea fiind mai des întâlnită la albi (2,4%) spre deosebire de negri (0,7%), iar în funcție de sex, băieții sunt mai afectați decât fetele, raportul fiind de 4:1.

Acestă afecțiune are o incidență crescută la copii de rang unu și scade odată cu creșterea rangului copilului, deși uneori sunt serii care nu confirmă acest lucru. S-a

raportat o asociere între hipertrofia de pilor și vârsta maternă, ea fiind mai des întâlnită la mamele cu vârsta între 20-24 de ani și e mai puțin frecventă la copii cu mame peste 25 ani.

Unele statistici remarcă o variabilitate sezonieră în incidența bolii, cu două vârfuri: toamna și primăvara. De asemenea s-a constatat că stenoza pilorică e mai des întâlnită și

la cei cu grup sanguin B și O. Asocierea cea mai frecventă a acestei afecțiuni este cu hernia hiatală, în cadrul sindromului Roviralta, dar nu este exclusă asocierea și cu alte anomalii, cum ar fi: atrezia de esofag, picioare strâmbe congenitale, angioame, polidactilii, ectopii, hipospadias, leziuni cardiace etc.

În 95% din cazuri, copii cu stenoză pilorică au vârste cuprinse între 3 și 6 săptămîni, totuși există citate cazuri care afirmă că această boală a fost raportată și la nou-născuți, chiar din prima zi de viață, adică ea fiind prezentă încă din timpul vieții intrauterine.

Rareori sunt afectați copiii mari, și uneori, dar cu frecvență foarte scăzută, este întâlnită și la adulți. În unele cazuri, transmiterea genetică a putut fi demonstrată.

Ι.4. Etiopatogenie

Dintre teoriile patogenice care caută explicațiile acestei afecțiuni enumerăm:

1. Teoria malformativă – susține că nou-născutul se naște cu “tumora” pilorică.

Această tumoră s-ar datora unei întârzieri în maturizarea plexului nervos mienteric; nu se manifestă clinic de la naștere, deoarece prin canalul piloric îngustat alimentele (laptele) trec încă în duoden. Treptat la nivelul pilorului, în urma “sindromului de luptă stomac-pilor”, apare edemul mucoasei care obstruează complet lumenul, iar copilul va vărsa

laptele la toate mesele.

2. Teoria spasmului hipertrofiant – pretinde că musculatura pilorică s-ar hipertrofia prin hiperfuncție, aceasta fiind generată de un spasm situat la nivelul pilorului datorat unei hipersecreții de adrenalină (Price). Ori, din practică știm că orice spasm, compresie, pe orice segment al tubului digestiv, nu determină o îngroșare atât de importantă ca în stenoza hipertrofică de pilor.

3. Teoria endocrină – diverse funcții ale glandelor suprarenale (discorticisme după Cerveral) pot determina apariția stenozei hipertrofice de pilor.

Noi, pe baza celor întâlnite în clinică, considerăm teoria malformativă – malformație congenitală de pilor – ca singura teorie cu suport ștințific.

Etiopatogeneza stenozei pilorice nu este pe deplin cunoscută. Studiile făcute până în prezent au constat faptul că la nivelul stratului muscular circular piloric există un număr

scăzut de nervi terminali, markeri ale celulelor nervilor de susținere, fibre de nervi care conțin peptide, un număr redus al celulelor interstițiale Cajal, (considerate celule de pacemaker intestinal), nivele scăzute ale sintezei neuronale de oxid nitric (cu rol în relaxarea musculaturii netede pilorice) care determină o contracție permanentă a sfincterului piloric; de asemenea tot pe baza acestor studii se susține faptul că ingestia de Eritromicină în timpul sarcinii, dar și în timpul alăptării ar putea fi un factor de risc în dezvoltarea stenozei hipertrofice de pilor, precum și stressul crescut în ultimul trimestru de sarcină.

Menținerea fibrelor musculare într-o stare de contractură permanentă duce la hipoxie și, consecutiv la hiperplazie fibroasă cu hipertrofierea acestora și obstrucția canalului piloric.

Tot la nivelul stratului muscular al pilorului s-a evidențiat prezența unui nivel crescut de insulină și a factorilor de creștere proveniți prin secreția glandelor ce pot susține teoria endocrină.

Suplimentele adecvate de acid folic și multivitammine în timpul sarcinii au avut un rezultat favorabil în reducerea apariției stenozei hipertrofice de pilor.

I.5. Anataomia și fiziologia tractului digestiv

Ι.5.1. Anatomia intestinului subțire

Pilorul fiind un sfincter se descrie odată cu prima porțiune a intestinului subțire – duodenul. Reprezintă trecerea de la nivel gastric la cel intestinal. Va fi tratat la același capitol ca și duodenul având aceleași raporturi cu prima porțiune – porțiunea superioară.

Ι.5.1.1. Proiecția la suprafața peretelui abdominal:

Se face în zona ombilicală și are următoarele delimitări:

superior: planul orizontal ce trece prin extremitățile anterioare ale coastelor VIII;

inferior: planul orizontal ce trece prin ombilic;

la stânga: planul sagital dus la două laturi de deget în stânga liniei mediane;

la dreapta: planul sagital ce trece la 3-4 laturi de deget în dreapta liniei mediane.

Ι.5.1.2 Anatomia duodenului:

1. Porțiunea superioară se îndreaptă ușor oblic superior, spre dreapta și posterior, din dreptul primei vertebre lombare până la colul vezicii biliare, unde cotește brusc formând flexura duodenală superioară. Jumătatea medială a acestei porțiuni este intraperitoneală.

Fața anterioară a segmentului duodenal superior vine în raport cu ficatul și cu colul vezicii biliare. Aceasta explică aderențele dintre cele două organe în colecistite și posibilitatea eliminării în duoden a unor calculi biliari. Perforarea unui ulcer duodenal localizat la acest nivel, poate determina o peritonită gravă.

Posterior, prima porțiune a duodenului este încrucișată perpendicular de ductul coledoc, de vena portă și de artera gastroduodenală. Un ulcer perforat al acestei fețe poate eroda vasele, dând hemoragii redutabile.

Fața superioară ia parte la delimitarea orificiului omental al bursei omentale; pe ea se inseră omentul mic.

Inferior – vine în contact cu capul pancreasului.

2. Porțiunea descendentă a duodenului coboară pe flancul vertebrelor L2 și L3, până la extremitatea inferioară a rinichiului drept, unde se cudează din nou formând flexura duodenală inferioară. Ca și următoarele porțiuni, segmenntul descendent al duodenului este retroperitoneal, realizându-și raporturile prin intermediul fasciei de coalescență retroduodenopancreatice (Treitz).

Fața posterioară – contractă raporturi cu rinichiul drept, cu pediculul renal drept și cu vena cavă inferioară.

Fața anterioară – este încrucișată de mezocolonul transvers; deasupra acestuia venind în raport cu ficatul și cu vezica biliară. Submezocolic este acoperit de anse jejunale.

Fața stângă – este în contact cu capul pancreatic și cu ductele excretoare ale ficatului și pancreasului, care pătrund în peretele său.

Fața dreaptă – vine în raport cu ficatul și cu colonul ascendent.

3. Porțiunea orizontală a duodenului trece peste coloana vertebrală, încrucișând vena cavă inferioară și aorta, și care ajunge până la flancul stâng al vertebrei L4; aici cotește din nou.

Anterior – este intersectată de inserția mezenterului și de vasele mezenterice superioare.

Superior – este în raport cu capul pancreasului.

Inferior – vine în raport cu intestinul mezenterial.

4. Porțiunea ascendentă a duodenului urcă până la flancul stâng al vertebrei L2, unde formează flexura duodenojejunală. Ambele segmente vin în raport anterior, prin intermediul mezocolonului transvers și al bursei omentale, cu fața posterioară a stomacului.

Ι.5.1.3 Structura peretelui duodenal:

Peretele este alcătuit din 4 tunici: mucoasă, submucoasă, musculară și seroasă.

A. Tunica mucoasă – tapetează supraoasă – tapetează suprafața internă.

□ Macroscopic: prezintă cute transversale, denumite plici circulare sau valveconivente. Aceste plici lipsesc la nivelul mucoasei bulbului duodenal. Pe proțiunea descendentă se află două ridicături, numite papile (papila duodenală mare și papila duodenală mică). Papila duodenală mare are în interiorul ei un mic diverticul, numit ampula lui Vater, prin care canalul Wirsung se varsă în coledoc sau duoden. La punctul de vărsare al acestor două canale se află sfincterul lui Oddi, alcătuit din mușchi netezi. Papila duodenală mică se găsește cu doi centimetri mai sus de papila duodenală mare; în ea se deschide canalul pancreatic secundar al lui Santorini.

□ Microscopic: se observă niște proeminențe asemănătoare unor lamele anastomozate; acestea sunt vilozitățile intestinale. Glandele duodenului sunt de două tipuri: Lieberkűhn, prezente în tot intestinul subțire, și Brunner, existente numai în duoden (glande mucoase, tubuloacinoase, al căror canal excretor sinuos se deschide fie la baza vilozităților, fie într-o glandă tubulară Lieberkűhn). Partea secretoare este alcătuită din celule poliedrice așezate pe o membrană bazală (celule de tip mucos). Printre celulele de tip mucos se găsesc și celule de tip seros (Paneth). Canalul excretor este căptușit de același tip de celule care se găsesc în porțiunea excretoare la care se adaugă celule caliciforme.

B. Tunica submucoasă – este formată din țesut conjunctiv în care se află vase sangvine, fibre și celule nervoase, vase limfatice și ganglioni limfatici.

C. Tunica musculară – se compune din două straturi de fibre musculare netede, unul

extern, format din fibre dispuse longitudinal, și altul intern, format din fibre dispuse circular. Cele două straturi musculare sunt separate de o lamă conjunctivă elastică, în care se găsește plexul nervos mienteric și o rețea vasculară bogată. Fibrele circulare se condensează la capătul inferior al ileonului, formând sfincterul de la nivelul valvei ileo-cecale. Acest sfincter asigură evacuarea ritmică și fracționată a conținutului intestinal din intestinul subțire în intestinul gros.

D. Tunica seroasă (adventice) – este formată din peritoneul visceral care învelește întregul tub intestinal.

Fig1

Structura histologică a pilorului într-un preparat cu H.E. văzută la microscop

Ι.5.1.4 Vascularizația și inervația intestinului mezenterial:

□ Arterele – provin din arterele duodenopancreatice superioare, în număr de două, provenite din gastroduodenală și respectiv două artere duodenopancreatice inferioare provenite din artera mezenterică superioară; acestea se anastomozează între ele formând două arcade în jurul capului pancreasului.

□ Venele – provin din venele duodenopancreatice, cu traiect asemănător arterelor, se varsă fie în vena mezenterică superioară, fie direct în vena portă.

□ Limfaticele – se îndreaptă spre nodurile duodenopancreatice, hepatice și celiace.

□ Inervația – provine din sistemul nervos vegetativ simpatic (plexul mienteric Auerbach și submucos Meissner) și parasimpatic.

Fig.2

A. Împărțirea clinico-topografică a peretelui abdominal anterior:

1. EPIGASTRU

2. HIPOCONDRUL DREPT

3. HIPOCONDRUL STÂNG

4. FLANCUL DREPT

5. ZONA OMBILICALĂ

6. FLANCUL STÂNG

7. FOSA ILIACĂ DREAPTĂ

8. HIPOGASTRUL

9. FOSA ILIACĂ STÂNGĂ

B. Regiunile topografice parietale ale abdomenului:

1. Regiunea epigastrică

2. Regiunea sternală dreaptă

3. Regiunea sternală stângă

4. Regiunea costoiliacă dreaptă

5. Regiunea ombilicală

6. Regiunea costoiliacă stângă

7. Regiunea inghinală dreaptă

8. Regiunea hipogastrică

9. Regiuneainghinală stângă

I.6. Anatomie patologică

Elementul patologic caracteristic afecțiunii – hipertrofia musculaturii pilorice se traduce printr-o hiperplazie a fibrelor circulare pilorice, cu formarea unei”tumori”, care are aspectul unei olive (cunoscută în literatură ca „oliva pilorică”).

Această formațiune „tumorală” este de culoare alb-sidefie, are o consistență cartilaginoasă și o dimensiune asemănătoare cu cea a unei măslini, pe suprafața acesteia observîndu-se numeroase arteriole plecate din cele două vase care încadrează regiunea pilorică, adică la acest nivel există o vascularizație evidentă, rămânând însă între ramuri o zonă longitudunală nevascularizată, cu importanță în tratamentul chirurgical.

Această olivă pilorică duce la îngustarea lumenului pilorului, cu obstrucție, hipertrofia mucoasei gastrice care prezintă zone de iritație și chiar mici hemoragii; și dilatația stomacului.

O secțiune transversală a pilorului arată grosimea peretelui muscular, care ajunge la 5-6mm (poate ajunge la 1 cm) față de 2,5 mm cât este normal, cu edemațierea și plicaturarea mucoasei.

Secțiunea longitudinală a „tumorii” pilorice arată o diferență anatomică între capătul gastric și cel duodenal al „tumorii”; spre stomac, aceasta se termină treptat cu peretele gastric, în timp ce spre duoden, masa musculară se termină brusc, astfel încît se formează un fund de sac al mucoasei duodenale, care poate fi ușor deschis în timpul pilorotomiei.

Macroscopic, pilorul este mărit în volum, este dur la palpare, pe suprafața sa prezintă o vascularizație evidentă, mai puțin pe linia mediană, unde există o zonă avasculară.

Microscopic sunt descrise două forme ale hipertrofiei de pilor: hipertrofia primară sau pură și scleroza hipertrofică a pilorului:

1. Hipertrofia primară – modificarea de bază se găsește la nivelul mușchiului piloric, care este hipertrofiat și hiperplaziat; semnificativ este că hipertrofia și hiperplazia are structura glandulară laxă conjunctivă, fără elemente inflamatorii sau sechele ale inflamației cronice.

2. Scleroza hipertrofică – apare elementul inflamator asociat hipertrofiei mușchiului piloric. În mucoasă și submucoasă se constată un proces inflamator, însoțit de focare de necroză superficială. Stratul muscular subiacent prezintă infiltrat inflamtor; în straturile musculare profunde ale pilorului se pune în evidență fibroză

trabeculară difuză și care se asociază cu o hipertrofie marcată a stratului muscular, care apare mult îngroșat.

3. Miozita pilorică – este o formă rar întâlnită caracterizată printr-o mucoasă de tip piloric cu structura păstată, grosime normală, cu prezența foliculilor limfatici.

I.7. Tablou clinic

Amintim printre cele mai importante semne clinice prezente în stenoza hipertrofică de pilor

Ι.7.1. Simptomatologie

1. Vărsăturile alimentare – debutul clinic obișnuit are loc între a treia și a șasea

săptămînă de viață, care, inițial sînt reduse cantitativ, apoi constante, abundente, în jet, proiectate la distanță, datorită forței de contracție gastrică.

Acestea apar postprandial, de obicei la un interval de 10-15 minute după ce

copilul a supt, ele fiind albe, cu un pH acid, uneori cu striuri sanguinolente (datorită unor mici sângerări produse prin ruptura câtorva capilare ale mucoasei gastrice în urma vărsăturilor repetate) și niciodată bilioase.

Concomitent cu vărsăturile, sau înaintea lor, copilul este chinuit de dureri datorită contracților spastice ale stomacului, este agitat, plânge continuu, caracteristic acestei afecțiuni fiind și faptul că, după vărsătură sugarul este înfometat și i se dă biberonul.

Cu timpul, intervalul la care se produce vărsătura crește de la 30 de minute pîna la 1-2 ore, datorită stomacului dilatat cu staza. Vărsătura, în acestă situație, este cantitativ mai mare decât laptele ingerat, acestuia adăugândui-se suc gastric și resturi de la masa precedentă.

2. Curând are loc stagnarea, apoi scăderea în greutate, constantă, progresivă, putându-se ajunge de cele mai multe ori sub valoarea greutății de la naștere, și în final la emacierea totală, persistând doar, bula lui Bichat la nivelul obrajilor.

3. De asemeni, caracteristic stenozei pilorice mai sunt prezența constipației, cu scaune rare, verzui-pal, așa zisele „scaune de înfometare”, precum și scăderea cantității de urină eliminată, cu oligurie, datorită lipsei de apă din organism.

Ι.7.2. Examen obiectiv

A) Semne generale

facies anxios (unii autori denumesc expresia feței ”față rea”, „față înfometată”), fața copilului se zbârcește, fruntea este ridată

semne de dehidratare ( apărute în urma pierderii de suc gastric ce conține apă, sodiu, potasiu, clor, și ioni de hidrogen, în urma vărsăturilor): paloare tegumentară, piele și mucoase uscate, turgor flasc, ochi încercănați, fontanela deprimată, hipotensiune arterială și tahicardie

respirație superficială datorită alcalozei metabolice hipocloremice

(apărute tot în urma pierderii de suc gastric).

B) Semne locale

bombarea epigastrică prin distensie gastrică

unde peristaltice vizibile cu ochiul liber, în special în momentul precedent vărsăturilor, care pleacă de la hipocondrul stâng spre dreapta; dar există cazuri când peristaltismul gastric nu apare spontan, situație în care poate fi provocat cu câteva lovituri blânde de deget asupra regiunii abdominale.

palparea formațiunii tumorale (oliva pilorică) sub rebordul costal drept, în zona pancreato-duodenală așezând copilul în decubit lateral drept; această tumoră pilorică fiind mobilă sub deget.

La examenul abdomenului observăm o mică tumefacție în epigastru, contur de stomac, în timpul contracției gastrice. La palpare abdomenul este suplu, nedureros. Când copilul este liniștit și-l așezăm în decubit lateral drept, sub rebordul costal drept, în zona duodeno-pancreatică simțim o tumoră dură – oliva pilorică.

Fig.3.

Copil cu stenoză hipertrofică de pilor – se observă protruzia sub rebordul costal drept a stomacului destins și activitatea undelor peristaltice

Ι.8. Clasificare – Forme clinice

1. Forma precoce – vărsăturile apar din primele zile de la naștere, reprezintă 4-5% din cazuri, sunt prezente lapte și secreție gastrică, anatomo-patologic la nivelul pilorului există o olivă mică, dar foarte dură, canal piloric filiform, ca și inexistent;

2. Forma icterică – unii pacienți pot prezenta subicter sau icter moderat, prin perturbarea etapei hepatice de metabolizare a bilirubinei (în contextul suferinței metabolice a hepatocitelor apărută în urma vărsăturilor repetate);

3. Forma tardivă – boala debutează după un interval liber de 2-3 luni, cu aceleași manifestări: vărsături alimentare (cantitativ reduse), sugarul stagnează ponderal, radiologic – canalul piloric este îngustat, dar permite evacuarea conținutului gastric în 12-24 ore. Anatomopatologic, intraoperator, oliva este de dimensiuni medii sau chiar mari, dar hipotonă. În această formă clinică, oliva în timpul operației permite mai greu îndepărtarea celor două margini ale miotomiei cu răzbuzarea mucoasei. Pericolul perforației mucoasei duodenale este mai mare;

4 Forme recidiviante – se caracterizeză printr-un canal piloric ceva mai larg, la care se adaugă elementul spasm, acesta cedează la medicație, dând impresia vindecării. După câteva zile vărsăturile reapar și copilul trebuie operat;

5. Forme hemoragice – reprezintă aproximativ 4% din cazuri; vărsăturile sunt ușor maronii datorită prezenței unor mici leziuni ale mucoasei gastrice produse în urma vărsăturilor repetate și a stazei gastrice, datorate “luptei” pentru învingerea obstacolului piloric la care se adaugă avitaminoza K;

6. Sindromul freno-piloric Roviralta – caracterizat prin asocierea stenozei pilorice cu hernia hiatală, malpozițiile eso-cardio-tuberozitare (cardia beantă, cardia mobilă), care determină apariția refluxului gastro-esofagian. Apar vărsături brune, în „zaț de cafea caracterististice.

I.9. Investigații paraclinice

Ι.9.1 Imagistice:

Ι.9.1.1. Radiografia abdominală „pe gol”- relevă un stomac dilatat cu lichid de stază, ”a jeune”, și reducerea aerației intestinale.

Ι.9.1.2. Radiografia abdominală cu substanță de contrast – constă în administrarea unei substanțe de contrast (sulfat de bariu sau Gastrografin) per os cu ajutorul unei sonde nazo-gastrice sau cu ajutorul unui biberon, și efectuarea unor radiografii seriate

□ imediat după ingestia substanței de contrast – pentru descrierea modificărilor stomacului

□ la 4 ore – pentru urmărirea evacuării gastrice

□ la 24 de ore – tot pentru urmărirea evacuării substanței de contrast din stomac

1) Semne radiolgice directe:

Canal piloric îngustat, alungit, filiform -„semnul firului de ață”, situat central.

Proeminență convexă în antrul piloric – dată de musculatura hipertrofiată a pilorului, cu semnul „umărului”.

2) Semne radiologice indirecte:

Dilatație gastrică cu stază

Unde peristaltice intense – se traduc printr-un sindrom de hiperkinezie gastrică (ce arată lupta stomacului împotriva obstacolului piloric): undele peristaltice mai bine vizibile pe marea curbură a stomacului, apar imediat după administrarea bariului și sunt neeficiente, nereușind să evacuezeconținutul gastric prin orificiul piloric stenozat. După o serie de contracții,apare o perioadă de atonie, de relaxare a stomacului.

Întârzierea evacuării gastrice – în mod normal stomacul se golește în 3-4 ore, însă în hipertrofia congenitală de pilor, evacuarea este lentă, în 6-12 ore, în unele cazuri chiar și în 24 de ore; în cantitate mică, bariul trecând în intestin sub formă de picături distanțate, luând un aspect de „șirag de mătănii”.

Ι.9.1.3 Ecografia abdominală – are o mare acuratețe pentru diagnosticul stenozei hipertrofice de pilor, este o metodă neinvazivă și poate fi repetată ușor, preoperator pentru a urmări pacientul cu diagnosticul incert și a observa dezvoltarea hipertrofiei musculaturii pilorice, sau postoperator pentru a urmări rezoluția după pilorotomie. Criteriile ecografice de evaluare a modificărilor gastrice și pilorice sunt:

diametrul orificiului piloric: < 1-2 mm (normal – 9 mm)

grosimea musculaturii pilorului: > 3 mm (normal – 2,5 mm)

lungimea canalului piloric: > 4 cm

Ι.9.2. Examene de laborator

hipocloremie (↓Cl seric, plasmatic, globular) => alcaloză metabolică hipocloremică, parțial compensată prin acidoză respiratorie

hiponatremie + hipopotasemie

hipoglicemie

hematocrit crescut

densitatea urinară este crescută datorită scăderii producției de urină

și uneori retenție azotată ușoară (în cadrul insuficienței renale de cauză prerenală, pe fondul stării de deshidratare cronică)

Ι.9.3. Exploarări endoscopice

De un real folos ne este endoscopia digestivă superioară, care poate releva prezența dilatației și a inflamației precum și prelevarea de material biopsic în diagnosticul diferențial al stenozei hipertrofice de pilor.

Fig.4

Endoscopie digestivă superioară ce arată sfincterul piloric îngustat

Ι.10. Diagnostic pozitiv:

Se pune pe următoarele aspecte:

1. Semnele clinice:

Vărsături alimentare – în jet, albe

Scăderea în greutate a sugarului

Urini hipercrome

Scaune rare

2. Examenul fizic al bolnavului:

bombarea epigastrică

unde peristaltice vizibile cu ochiul liber

palparea formațiunii tumorale (oliva pilorică) sub rebordul costal drept, în zona pancreato-duodenală

3. Examene radiologice:

Cu substanță de contrast:

Semne directe: canal piloric îngustat, alungit, filiform – „semnul firului de ață”, situat central; proeminență convexă în antrul piloric.

Semne indirecte: dilatație gastrică cu stază, unde peristaltice intense, întârzierea evacuării gastrice.

Fără substanță de contrast: relevă un stomac dilatat cu lichid de stază, ”a jeune”, și reducerea aerației intestinale.

Ecografia

4. Examene de laborator:

□ Hipocloremie

□ Hipoglicemie

□ Hiponatremie și hipopotasemie

□ Densitatea urinară crescută

□ Retenție azotată

Ι.11. Diagnostic diferențial

Spasmul piloric – are o incidență de 5 ori mai mare decât stenoza hiertrofică de pilor.

În spamul piloric, vărsăturile apar de la naștere, sunt mai frecvente, neregulate și în cantitate mai mică decât laptele ingerat. Greutatea copilului rămâne staționară sau scade moderat, starea generală este mai puțin influențată, peristaltismul gastric se observă mai rar spre deosebire de stenoza pilorică unde este un simptom constant, iar examinarea radiologică arată că trecerea bariului este complet întreruptă la nivelul pilorului, însă după o contractare inițială, acesta se deschide larg permițând golirea rapidă și completă a conținutului stomacal. În ceea ce privește tratamentul spasmului piloric trebuie menționat că acesta cedează la tratament antispastic.

Hernia hiatală – vărsăturile debuteză în primele săptămâni de viață, sînt albicioase și vâscoase, mai târziu cu striuri sanguinolente (evidențierea filamentelor de hematină), niciodată bilioase, apar în timpul meselor, și sunt rebele la tratament-vărsături în „zaț de cafea”.

Volvulus gastric – evoluează cu vărsături și distensie epigastrică. Examenul radiologic indică imaginea caracteristică de stomac destins cu două nivele de lichid.

Vărsătura din bolile infecțioase – septicemie, pneumonie, gastro-enterită, meningită

Vărsături prin greșeli de alimentare

Regurgitații

Atrezia de pilor, cu diafragm sau bride congenitale

Stenoza de duoden prin diafragm incomplet și prin stenozele extrinseci supra

subvateriene – vărsăturile au conținut bilios.

Malpozițiile cardio-tuberozitare (cardia mobilă, cardia beantă, hernia hiatală) cu vărsături roșietice datorită esofagitei peptice.

Sindromul Dėbre-Fibije din hiperplazia de suprarenală.

Duplicația de pilor

I.12. Tratament

Ι.12.1. Tratament conservator

□ administrare de antispastice (atropină, scopolamină);

□ spălături gastrice;

□ mese mici și dese, în poziție șemișezândă cu îngroșarea prînzurilor (nu numai lapte);

□ compensarea dezechilibrelor hidroelectrolitice și acido-bazice cu ser fiziologic,

glucoză, vitamina K

□ antibiotice în cazul pneumoniei de aspirație

Dacă răspunsul la tratament este rapid favorabil este vorba, foarte probabil, de spasm piloric, dar dacă vărsăturile continuă, se palpează eventual oliva pilorică și are loc accentuarea alcalozei hipocloremice, se recomandă aplicarea tratamentului chirurgical.

Ι.12.2. Tratament chirurgical

Constă într-o pilorotomie extramucoasă (Fredet), ale cărei rezultate pot fi excelente în cazul în care copiii sînt operați la timp, înainte de apariția unor dezechilibre severe. Această intervenție chirurgicală se efectuează sub anestezie generală, cu intubație oro-traheală pentru a preveni aspirarea lichidului de stază în timpul actului operator și imediat în postoperator.

Tehnica operatorie: se efectuează o incizie mediană (longitudinală) sau transversală,

la nivelul epigastrului, care nu trebuie să depășească 5-6 cm lungime și se pătrunde în cavitatea peritoneală.

Se exteriorizeză tumora pilorică care este prinsă între policele și indexul mîinii stângi, urmând ca apoi să se efectueze pilorotomia extramucoasă, pe fața anterioară a tumorii, în zona avasculară. Incizia făcută cu bisturiul interesează numai seroasa și fibrele superficiale ale mușchiului.

Se continuă disocierea cu încă 2-3 mm a fibrelor musculare, cu ajutorul unui disector până când herniază mucoasa pilorică. Separarea mușchiului de mucoasă se face cu o pensă curbă, așezată de-a lungul pilorotomiei, pensă care, deschisă de cîteva ori, depărtează marginile mușchiului secționat, lărgind incizia inițială, permițând prolabarea mucoasei și, odată cu aceasta, revenirea canalului piloric la dimensiuni normale.

Cum incizia musculaturii trebuie făcută pe toată întinderea tumorii pilorice, o atenție deosebită va fi acordată porțiunii duodenale, unde masa musculară se termină brusc, astfel încît mucoasa duodenală formează un fund de sac, care poate fi ușor deschis în timpul pilorotomiei.

Spre stomac, disocierea se continuă fără pericol până la apariția fibrelor musculare de aspect normal ale antrului. Odată pilorotomia terminată, se poate controla trecerea conținutului gastric spre duoden, comprimând ușor stomacul.

Aerul și o cantitate mică de conținut lichid trec ușor în duoden (dacă se lezează mucoasa duodenală, la nivelul inciziei se observă apariția unor bule de aer spontan sau în momentul efectuării controlului permeabilității pilorice). În final se închide plaga operatorie cu un fir de nylon și aducerea unui lambou triunghiular din mușchiul piloric peste perforație și se acoperă cu un pansament steril fixat cu leucoplast.

Fig.5

Incizie la nivelul pilorului

În cazul în care se perforează mucoasa pilorică se cateterizează o venă de la braț; se alimentează copilul parenteral 48 de ore; prin sonda Nelaton introdusă în stomac se vor aspira secrețiile, se vor administra antibiotice.

I.13. Evoluție și prognostic

Evoluția spontană:

Formele grave: determină exitus-ul prin bronhopneumonie de aspirație sau denutriție;

Formele ușoare: cu tratament medicamentos, copilul se poate vindeca, oliva ramolindu-se și apoi dispare prin maturarea inervației intramurale

Evoluția sub tratament chirurgical: este foarte bună, cu rezultate excelente și vindecări complete.

Postoperator sunt posibile câteva vărsături, prin persistența unui grad de edem al mucoasei pilorice.

Coplicațiile postoperatori sunt foarte rare, datorîndu-se neidentificării și necorectării unei lezări ale mucoasei duodenale, în cursul intervenției, cu posibilitatea unei peritonite.

Mortalitatea este destul de scăzută sub 0,5% și aceasta este datorată complicațiilor pulmonare. Dezvoltarea pondero-staturală a sugarilor operați de stenoză hipertrofică de pilor va fi în viitor normală.

CAPITOLUL ΙΙ.

PARTEA SPECIALĂ

II.1. Rolul asistentei medicale în recunoașterea și îngrijirea pacienților cu hipertrofie congenitală de pilor

Procesul de îngrijire. Noțiuni teiretice

Componentele planului de îngrijire:

1. Culegerea datelor: în cadrul acestei afecțiuni culegerea datelor cu privire la motivele internării, istoricul bolii, antecedente personale patologice și fiziologice, existența unor altor afecțiuni asociate cu boala respectivă se face prin discuții directe cu părinții sau cu aparținătorii acestora.

2. Planificarea îngrijirilor în funcție de necesități, de o reală importanță este cunoașterea celor 14 necesități ale omului, stabilite de Virginia Henderson, cadrul mediu sanitar fiind independent în a satisface nevoile bolnavului.

3. Stabilirea obiectivelor în funcție de priorități, această etapă este dirijată în două subetape: examinarea datelor culese cu interpretarea lor și stabilirea problemelor reale ce afectează sănătatea pacientului și a sursei de dificultate.

4. Realizarea îngrijirilor, o dată abiectivele formulate se poate trece la realizarea îngrijirilor, care reprezintă baza procesului de îngrijire. De felul cum se va acționa acum, de calitatea intervenției cadrului mediu sanitar, depinde mersul evolutiv al bolii, spre vindecare sau cronicizare.

5. Evaluarea – analizarea și evaluarea obiectivelor propuse, permite evaluarea procesului de îngrijire și aducerea de modificări pe întreaga evoluție a stării de sănătate a pacientului.

Durata pentru care se execută planul de îngrijire este foarte diferită putând varia de la câteva ore la câteva zile și chiar mai mult, conținutul lui însă se modifică pe măsură ce bolnavul intră din faza de diagnostic în faza de tratament, respectiv de convalescență a bolii sau pe măsura sosirii rezultatelor examinărilor paraclinice.

Planul de îngrijire se consemnează pe foaia de observație a pacientului sau în condica de predare sau de preluare a serviciului.

Obiectivele urmărite la pacienții cu stenoză hipertrofică de pilor:

compensarea dezechilibrelor hidro-electrolitice și acido-bazice (a acidozei respiratorii),

corectarea deficiențelor nutriționale,

favorizarea eliminărilor de urină și materii fecale,

prevenirea complicaților prin efectuarea corectă și la timp a tratamentului, prin supravegherea atentă a sugarului și luarea măsurilor de urgență în cazul apariției acestora,

normalizarea stării de sănătate și asigurarea independenței pacientului,

prevenirea apariției bronhopneumoniei de aspirație prin introducerea unei sonde nazo-gastrice (dacă vărsăturile sunt frecvente) sau așejarea sugarului în poziție șemișezândă după alimentație,

instituirea tratamentului chirurgical imediat după compensarea dezechilibrelor H-E și A-B,

Asistenta medicală are rolul de a recunoaște semnele și simptomele clinice specifice hipertrofiei congenitale de pilor și anume :

vărsături alimentare – albe, nebilioase, în jet, postprandiale

modificări ale greutății corporale – inițial stagnare în greutate apoi scădere în greutate

tulburări de diureză – oligurie

tulburări ale tranzitului intestinal – constipație

semne de deshidratare – paloare tegumentară, piele și mucoase uscate turgor flasc, ochi încercănați, fontanela deprimată, hipotensiune arterială, tahicardie și respirație superficială

ΙΙ.2. Educație sanitară

Având în vedere că nici până în ziua de astăzi nu se cunoaște cauza exactă a SHP, profilaxia acestei afecțiuni nu este încă posibilă, dar o educație sanitară a gravidei este bine venită în ceea ce privește :

evitarea stressului în timpul sarcinii, a surmenajului fizic și psihic (în special în ultimul trimestru de sarcină);

regimul alimentar să fie echilibrat, să conțină toate principiile nutritive, vitaminoterapie ( s-a constat faptul că suplimentele adecvate de acid folic și multivitamine în timpul sarcinii au avut ca rezultat reducerea apariției stenozei hipertrofice de pilor );

interzicerea folosirii de medicamente în această perioadă ( în special Eritromicină care se presupune că ar fi un factor de risc în dezvoltarea acestei afecțiuni); folosirea acestora doar la indicația medicului;

prevenirea sau combaterea anemiei sau a hipocalcemiei;

prezentarea la medic pentru efectuarea examenului prenatal și anunțarea acestuia dacă a apărut vreo modificare patologică în cursul evoluției sarcinii;

menținerea unei igiene locale ( a organelor genitale externe ) și generale adecvate

În cazul părinților cu copii care prezintă simptome caracteristice stenozei hipertrofice de pilor vor fi educați să se prezinte la medic încă de la apariția primelor manifestări ale bolii pentru a evita agravarea stării de sănătate a acestora. Vor fi informați asupra investigațiilor și a tratamentului ce urmează a fi făcut imediat după stabilirea cu exactitate a diagnosticului.

ІІ.3 Rolul asistentei medicale în asistarea medicului

la efectuarea examenului clinic

Examenul clinic medical al copiilor cu hipertrofie congenitală de pilor constă în:

măsurarea și notarea TA: se procedează la fel ca la adult dar cu ajutorul unui tensiometru mai mic;

măsurarea și notarea pulsului: se măsoară timp de 1 minut (sau 30 de secunde pentru puls regulat) la nivelul fontanelei sau la nivelul arterei radiale în timpul somnului, evitând starea de agitație și plânsul;

măsurarea și notarea respirației: prin inspecție în timpul somnului sau prin aplicarea mâinii pe toracele copilului timp de 30 de secunde (sau 1 minut în cazul respirațiilor neregulate)

măsurarea și notarea temperaturii: se poate măsura rectal sau axilar timp de 5 minute, temperatura rectală fiind cu 0,3-0,5 grade Celsius mai ridicată decât cea axilară;

măsurarea și notarea greutății și a înălțimii corporale; se observă și se notează în foaia de observație aspectul faciesului și starea generală a copilului;

se observă și se notează aspectul tegumentelor și mucoaselor: starea de igienă, integritatea, culoarea, umiditatea, elasticitatea, prezența erupțiilor de orice natură sau a altor modificări,

se observă și se consemnează starea fontanelelor;

se apreciază elasticitatea țesutului celular subcutanat (turgorul/pliul cutanat);

palparea și inspecția regiunii abdominale: aprecierea dimensiunii abdomenului, a participării acestuia la mișcările respiratorii, observarea apariției de unde peristaltice;

palparea și examinarea tonicității musculare;

măsurarea perimetrului cranian și toracic;

se apreciează dezvoltarea psihomotorie a sugarului;

II.4. Rolul asistentei medicale în efectuarea actelor medicale de investigație

O investigație complectă a pacientului presupune pe lângă efectuarea examenului clinic și efecuarea unor examinări paraclinice ( radiologice, endoscopice, funcționale, ecografice etc.), care vor stabili diagnosticul de certitudine; asistenta medicală având următoarele sarcini:

de a pregăti fizic și psihic pacienții;

de informa pacienții, în cazul nostru părinții acestor sugari, asupra investigațiilor la care vor fi supuși, explicându-le scopul și în ce constă efectuarea acestora;

de a pregăti materialele necesare și de a servi medicul cu acestea în condiții de perfectă asepsie;

de a asigura condiții optime în încăperea unde se va desfășura examinarea: liniște, curățenie, temperatură optimă, luminozitate;

de a asigura poziția necesară efectuării tehnicii;

de a supraveghea atent bolnavul pe tot parcusul examinării dar și după terminarea ei: puls, TA, respirație, facies, colorația tegumentelor și a mucoaselor, starea de conștiență

de a nota în foaia de observație a pacientului data, ora, numele persoanei care a efecectuat tehnica și rezultatul acesteia.

Dintre investigațiile paraclinice necesare pentru stabilirea diagnosticului și instituirea unui tratament adecvat fac parte următoarele:

ΙΙ.4.1 De laborator:

ΙΙ.4.1.1. Recoltare sângelui pentru examenul biochimic ( fără anticoagulant ) și pentru hemoleucogramă ( pe anticoagulant ):

examenul biochimic:

ureecreatinină

acid uric

ionogramă sangvină

glicemie

calcemie

proteine totale

rezerva alcalină

hemoleucogramă

număr de eritrocite

număr de leucocite

hemoglobină

hematocrit

trombocite

reticulocite

indici eritrocitari: – VEM

– CHEM

– HEM

Recoltarea sângelui se face prin puncție venoasă ( la nevoie se poate apela la ajutorul medicului în vederea recoltării sângelui prin puncție arterială în cazul în care nu putem prinde o venă)

Puncția venoasă

□ Definiție

– reprezintă crearea unei căi de acces într-o venă prin intermediul unui ac de puncție

□ Scop

– diagnostic – recoltarea sângelui pentru examenele de laborato

– terapeutic – administrarea unor medicamente sub forma injecției

– perfuziei intravenoase transfuzie de sânge sau derivate de sânge

□ Locuri de elecție

venele de la plica cotului ( bazilică și cefalică ) unde se formează unM” prin anastomoza lor

venele antebrațului

venele de pe fața dorsală a pumnului sau a piciorului

venele jugulare

venele epicraniene

□ Materiale necesare

de protecție – mușama, aleză

instrumente și materiale sterile – mănuși chirurgicale sterile, ace, seringi de 2 ml, alcool pentru dezinfectarea tegumentului, tampoane, eprubete ( uscate și etichetate) sau vacutainere speciale pentru recoltarea sângelui la sugar

materiale nesterile –garou sau bandă Esmarch, tăviță renală, recipiente pentru colectarea deșeurilor

□ Pregătirea pacientului

psihică:

– în această afecțiune după cum se știe sînt afectați sugarii, motiv pentru care nu se poate efectua o pregătire psihică a acestora, însă ne putem adresa părinților acestor copii informându-i asupra efectuării tehnicii și a scopului acesteia

fizică:

○ poziția pacientului – va fi aleasă în funcție de locul de elecție și anume:

pentru venele brațului și antebrațului – decubit dorsal cu brațulașezat în abducție și extensie maximă;

pentru venele jugulare – poziție de Tredelenburg sub un unghi de 15, cu capul întors contralateral;

○ se examinează calitatea și starea venelor

○ se îndepărtează hainele care împiedică circulația de întoarcere a sângelui

○ se protejează patul cu mușama și aleză

○ trebuie menționat că acești copii vor fi susținuți și imobilizați cu blândețe în timpul efectuării tehnicii, fiind nevoie de două asistente medicale, una care efectează puncția și alta care menține sugarul în poziția necesară și îl supraveghează

□ Tehnică

este efectuată de către asistenta medicală în cazul puncționării vaselor periferice și de către medic în cazul celor centrale

se pregătesc materialele necesare puncției venoase; cele sterile separate de cele

nesterile

se verifică termenul de valabilitatea și aspectul materialelor de unică folosință

asistenta medicală se spală pe mâini cu apă și săpun, îmbracă mănușile

aplică garoul deasupra locului puncției

dezinfectează cu alcool tegumentul

seringa se ține în mîna dreaptă între police și restul degetelor, cu gradațiile și acul

atașat cu bizoul în sus

se fixează vena cu policele mâinii stângi la 3-4 cm sub locul puncției,comprimând și tracționând în jos țesuturile vecine

◊ tehnica propriu-zisă:

se pătrunde cu acul ( oblic sub un unghi de 30 de grade ) taversând tegumentul, peretele venos, până când apare senzația de înaintare în gol,

se schimbă direcția acului pentru a pătrunde 1-2 cm în lumenul venei;

se controlează pătrunderea acului în venă prin aspirație cu seringa

dacă puncția a fost făcută corect se recoltează sânge

după recoltarea cantității necesare de sânge se îndepărtează staza venoasă prindesfacerea garoului, se aplică un tampon îmbibat în soluție dezinfectantă la locul de pătrundere a acului și se retrage brusc acul

se comprimă locul puncției 1-3 minute, brațul fiind susținut în poziție verticală

* Tehnica recoltării cu sistem vacutainer :

asistenta medicală se spală pe mâini cu apă și săpun, îmbracă mănușile,

se ține acul în carcasa sa protectoare cu ambele mâini,

se verifică valabilitatea, integritatea benzii de siguranță dintre partea albă și cea colorată, integritatea ambalajului,

se efectuează o mișcare de rotație dintr-o parte spre cealaltă,

se înșurubează acul în holder fără a se scoate carcasa protectoare a acului de puncție,

se respectă ordinea recoltării în flacoane:

flacoane pentru hemocultură

flacoane fără aditivi

flacoane pentru studiul coagulării

alte tuburi cu aditivi

se introduce primul tub în holder, fără a perfora dopul acestuia,

se ține ansamblul format din holder și tub între degetul mare și index,

se aplică garoul deasupra locului puncției, se dezinfectează tegumentul

se fixează vena cu policele mâinii stângi la 4-5 cm sub locul puncției, comprimând

și tracționând în jos țesuturile vecine,

se puncționează vena,

în timp ce arătătorul și mediusul opun rezistență pe cele două aripioare ale corpului, cu policele se împinge flaconul în holder, având grijă să nu se exercite presiune asupra acului aflat în venă

când în tub s-a recoltat cantitatea potrivită de sânge, se schimbă flaconul, cu cealaltă mână, menținând holderul imobil

după terminarea recoltării se retrage acul și se aplică la locul puncției un tampon îmbibat în soluție dezinfectantă

□ Îngrijiri ulterioare

toaleta locală a tegumentului

se schimbă lenjeria atât de pat cât și de corp dacă acestea au fost murdărite de sânge

se asigură o poziție comodă în pat, se învelește sugarul

în cazul în care acești copii sunt agitați și plâng , se vor liniști, se vor supraveghea atent, se va asigura liniște în salon, un mediu ambiant și plăcut

□ Pregătirea produsului recoltat pentru trimiterea la laborator:

transportul sângelui la laborator se face cât mai repede, flaconul se etichetează

notând data, ora, numele persoanei care a efectuat recoltarea, numele pacientului, numărul de fișă al acestuia, analiza cerută și diagnosticul prezumtiv

□ Reorganizarea locului de muncă

se îndepărtează materialele de protecție și deșeurile (cele menajere și cele infecțioase) în recipiente separate,

seringile și acele vor fi îndepărtate în condiții de siguranță și colectate în cutii

speciale care vor fi trimise la incinerator

asistenta medicală se spală pe mâini

ATENȚIE: trebuie evitate următoarele erori de tehnică:

puncționarea venei cu acul având bizoul în jos

manevra incorectă a instumentarului steril

atingerea produsului recoltat

flectarea antebrațului pe braț cu tamponul la plica cotului, deoarece împiedică închiderea plăgii venoase, favorizând revărsarea sângelui

se va evita o stază venoasă prea lungă, deoarece antrenează modificări ale

parametrilor biologici

ΙΙ.4.1.2. Recoltări urinare : – ionogramă urinară, sumar de urină,

ΙΙ.4.2. Exploarări imagistice :

ΙΙ.4.2.1. Radiografia abdominală cu substanță de contrast

□ Scop:

– studierea morfologiei și funcționalității organelor tubului digestiv pentru stabilirea diagnosticului; la acești sugari substanța de contrast va fi administrată cu ajutorul unui biberon sau va fi introdusă pe sondă nazogastrică.

□ Materiale necesare:

– substanță de contrast (sulfat bariu sau Gastrografin)

– cană în care se va pregăti suspensia

– lingură

– ceai sau lapte, două șorțuri de plumb

□ Pregătirea pacientului

psihică – părinții sau aparținătorii copiilor vor fi informați asupra efectuării tehnicii, explicându-le cu calm și răbdare scopul și în ce constă aceasta, folosind un limbaj pe înțelesul lor, la nevoie se vor înlătura neliniștirile, emoțile, frica

fizică – sugarii în dimineața examinării nu vor fi alimentați

– la indicația medicului se va efectua eventual o clismă evacuatorie în seara dinaintea examinării

□ Tehnică – efectuată de către medic

– asistenta medicală va duce sugarul la serviciul de radiologie unde i se va administra suspensia baritată ( bariu + lapte sau ceai în diluție ½ ) pregătită în prealabil,

– se va descoperi regiunea abdominală,

– se va asigura poziția corespunzătoare efectuării tehnicii: în ortostatism susținut și imobilizat cu blândețe de către două asistente medicale care se vor proteja cu șorț de pulmb împotriva razelor roentgen,

– se efectuează o primă radiografie imediat după ingestia suspensiei (pentru descriere modificărilor de la nivelul stomacului), apoi sugarul va fi readus la serviciul de radiologie în funcție de indicația medicului după 2, 8 și 24 de ore pentru a se urmări sub ecran radiologic evacuarea gastrică, umplerea intestinului subțire și a colonului

□ Îngrijirea după tehnică

– sugarul este îmbrăcat și dus înapoi la salon; este așezat în pat, învelit; va

supravegheat,

– în cazul în care acesta plânge, este agitat, va fi liniștit; se va asigura liniște necesară unui somn odihnitor,

□ Notarea în foaia de observație

– se va nota data, ora, numele persoanei care a efectuat tehnica și rezultatul examinării radiologice

ΙΙ.4.2.2. Radiografia abdominală pe gol

ΙΙ.4.2.3. Ecografia abdominală

– constă în exploararea regiunii abdominale cu ajutorul ultrasunetelor

□ Scop

– diagnostic

□ Materiale necesare

– ecograf, gel, prosop

□ Pregătirea pacientului

– psihică – se va explica părinților necesitatea efectuării tehnicii, scopul acesteia fizică – se efectează pe nemâncate

– se descoperă regiunea abdominală

– se asigură poziția corespunzătoare tehnicii – decubit dorsal

□ Tehnică

– este efectuată de către medic ajutat de asistenta medicală care va menține cu blândețe sugarul în poziția necesară examinării

– se va aplica un gel hidrofil pe tegument (pentru a face contact cu transductorul)

□ Îngrijirea după tehnică

– se șterge regiunea abdominală de gel cu ajutorul unui prosop sau șervețel,

– sugarul este îmbrăcat și dus înapoi în salon, așezat în pătuț,

– se va schimba lenjeria de corp dacă aceasta a fost murdărită de gel

□ Notarea în foaia de observație

– se va nota data, ora, numele persoanei care a efectuat tehnica și rezultatul examinării ecografice

ІІ.5. Rolul asistentei medicale în efectuarea tratamentului

Reguli generale de administrare a medicamentelor

1. Respectarea medicamentului prescris – nu se înlocuiește cu alt medicament

cu efect asemănător fără aprobarea medicului,

2. Identificarea medicamentului de administrat – se verifică dacă medicația adusă de la farmacie corespunde cu cea din fișa de observație a pacientului; se verifică dacă în ambalaj se află medicamentul prescris de către medic (în caz de erori acidentale se anunță medicul),

3. Verificarea medicamentului – aspectul ambalajului, termenul de valabilitate, forma de prezentare, culoarea, consistența și mirosul medicamentului

4. Respectarea căii de administrare – administrarea pe altă cale a unor

medicamente poate determina accidente grave: embolie uleioasă la administrarea i.v. a soluțiilor uleioase, necroza țesuturilor în cazul administrării i.m. sau s.c. a soluțiilor hipertone.

5. Respectarea orarului și ritmului de administrare prescris de medic – unele

substanțe se descompun și se elimină din organism într-un anumit timp iar distanțarea dozelor duce la anularea efectului terapeutic sau rezistența organismului față de germeni (în cazul antibioticelor); altele au doză terapeutică apropiată de cea toxică transformându-se în otrăvuri prin acumularea dozelor; pentru obținerea efectului terapeutic unele medicamente se administrează înainte de mese, altele în timpul meselor iar altele după mese.

6. Respectarea dozei prescrise

7. Respectarea somnului fiziologic al pacientului – orarul de administrare va

fi stabilit astfel încât să nu fie necesară trezirea bolnavului, cu excepția antibioticelor și chimioterapicelor.

8. Evitarea incompatibilității dintre medicamente – unele asocieri devin

ineficace sau dăunătoare

9. Luarea medicamentului în prezența asistentei medicale

10. Respectarea succesiunii în administrarea medicamentelor – tablete, capsule, soluții, picături, injecții, ovule, supozitoare.

11. Lămurirea pacientului asupra medicamentelor prescrise – indicații,

contraindicații, incompatibilități, efecte secundare ale medicamentelor.

12. Anunțarea imediată a greșelilor de administrare – schimbarea

medicamentului, nerespectarea dozei, a orarului sau a căii de administrare se va anunța medicul pentru a se putea interveni și preîntâmpina complicațiile ce ar putea fi fatale pentru pacient.

13. Administrarea imediată a medicamentului deschis – soluțiile injectabile vor

fi administrate imediat după deschiderea fiolei deoarece păstrarea lor permite infectarea, scăderea eficacității medicamentului sau chiar degradarea lui.

14. Prevenirea infecțiilor intraspitalicești – respectarea măsurilor de asepsie și

igiena stabilite pentru fiecare cale de administrare.

Circuitul medicamentelor – presupune următoarele etape:

1. participarea la vizita medicală și notarea particularătăților de tratament și administrare a medicamentelor,

2. participarea la scrierea condicii de medicamente și ducerea acesteia la farmacie în timp util,

3. preluarea medicamentelor de la farmacia spitalului, verificarea acestora și repartizarea lor pe salon și bolnav,

4. depozitarea medicamentelor în secție,

5. administrarea medicamentelor.

ATENȚIE:

– la copii trebuie avut în vedere că există o diferență între doza de medicament a acestuia și cea a adultului, că administrarea se poate face cu greutate și trebuie supravegheată de asistenta medicală sau de către părinți și efectuată cu multă răbbdare și calm

Tratamentul SHP : – se va aplica în funcție de stadiul bolii și condiția generală a pacientului; el constând în:

1. Introducerea unei sonde nazo-gastrice sau așezarea sugarului în poziție semișezândă imediat după alimentație;

! sonda gastrică nu este obligatorie la toți copii, ea se va introduce doar în cazul în care vărsăturile sunt frecvente, sau în cazul în care sugarul prezintă un reflux gastro-esofagian; pentru a evita aspirarea lor în căile respiratorii superioare

3. Reechilibrare hidroelectrolitică și acido-bazică:

administrarea în perfuzie intravenoasă de:

electroliți (clorură de sodiu și de potasiu), conform ionogramei, pentru

compensarea alcalozei metabolice hipocloremice;

! clorura de potasiu se administrează numai după normalizarea diurezei

pentru a preveni apariția hiperpotasemiei;

– soluții cristaloide (ser fiziologic, glucoză);

– soluții macromoleculare;

administrare de oxigen, bicarbonat de Na în caz de acidoză respiratorie;

4. Administrarea de antispastice (atropină, scopolamină);

5. Adiministrarea de analgezice (paracetamol sau algocamin supozitoare), hipnotice sedative (fenobarbital) pentru combaterea durerii din postoperator.

1. Perfuzia intravenoasă

Definiție:

– introducerea pe cale parenterală, picătură cu picătură, a soluției medicamentoase pentru reechilibrare hidroelectrolitică, hidroionică și volemică a organismului

Scopul:

Hidratarea și mineralizarea organismului.

Administrarea medicamentelor la care se urmărește un efect prelungit

Scop depurativ (diluând și favorizând eliminarea din organism a produșilor toxici).

Completarea proteinelor sau a altor componente sanguine

Alimentarea pe cale parenterală

Locuri de elecție

– cele ale puncției venoase

Materiale necesare:

– materiale de protecție – mușama, aleză

– instrumente și materiale sterile – mănuși chirurgicale, ace, seringi sau branule, tampoane de vată, alcool, trusa de perfuzie, soluțiile perfuzabile

– materiale nesterile: – tăviță renală, garou sau banda Esmarch, stativ, leucoplast, recipiente pentru colectare deșeurilor, foarfece, pernă elastică pentru sprijinirea brațului,

! se va verifica aspectul trusei de perfuzie și a soluțiilor perfuzabile (integritatea ambalajelor, aspectul lichidului de perfuzie, termenul de valabilitate)

Pregătirea pacientului:

– psihică – explicarea părinților în ce constă efectuarea perfuziei și efectul terapeutic al acesteia,

– fizică – asigurarea poziției în funcție de vena care urmează a fi puncționată:

pentru venele de la nivelul brațului și antebrațului – decubit dorsal cu brațul și antebrațul în abducție și extensie maximă ( la sugari mâna la care a fost montată perfuzia va fi imobilizată cu atelă, iar în cazul venelor epicraniene brațele se vor înfășura pe lângă corp și sub cap se va așeza un colac moale ),

pentru venele jugulare – decubit dorsal, în Tredelenburg sub un unghi de 15, cu capul întors contralateral;

Tehnică

– spălare pe mâini cu apă și săpun, îmbrăcarea mănușilor chirurgicale,

– se montează aparatul de perfuzat și se lasă lichidul să circule prin tuburi (evitând contaminarea sistemului) pentru îndepărtarea aerului,

– se alege vena (întâi locurile distale și apoi cele proximale),

– se aplică garoul și se dezinfectează tegumentul,

– se introduce acul sau branula în venă, se desface garoul și se atașează tubul de perfuzie, – se deschide prestubul și se fixează ritmul de administrare a soluției perfuzabile în funcție de indicațiile medicului,

– se fixează tubul de perfuzie cu un leucoplast,

– se acoperă locul cu un pansament steril,

– flaconul/punga cu soluție se schimbă înainte de golirea complectă a precedentului pentru a evita pătrunderea aerului pe tub și apoi în venă(embolie gazoasă),

– se supraveghează locul puncției în timpul perfuziei,

– se supraveghează pacientul: puls, tensiune arterială, respirație, culoarea tegumentelor, facies;

Îngrijiri ulterioare:

– la sfârșitul perfuziei se exercită o presiune asupra venei cu un tampon de vată îmbibat în soluție dezinfectantă și se retrage acul în direcția axului venei,

– se așează pacientul comod;

Reorganizarea locului de muncă:

– îndepărtarea deșeurilor (cele infecțioase și cele menajere) și colectarea lor în recipiente separate,

– îndepărtarea acelor/branulelor în condiții de siguranță și colectarea acestora în recipiente speciale care vor fi trimise la incinerator,

– îndepărtarea mănușilor și spălare pe mâini,

Notarea în foaia de observație:

– se va nota data, ora, substanța administrată, accidentele, incidentele și numele persoanei care a efectuat tehnica;

Acidente.Incidente:

înfundarea acului sau a cateterului, perfuzia paravenoasă – se scoate acul și se aplică local comprese reci,

embolie gazoasă,

ruperea și migrarea unor porțiuni din cateter,

frison, febră, stare de șoc – datorită nerespectării măsurilor de asepsie sau datorită administrării unor soluții perfuzabile ce conțin impurități,

introducerea unei cantități de soluție perfuzabilă prea mare într-un ritm rapid poate duce la instalarea edemului pulmonar,

tumefacție, dureri, eritem, necroză – datorită perfuzării paravenoase a soluțiilor hipertone

Principalele surse de contaminare a perfuziei pot fi:

– flacon fisurat,

– lichidul de perfuzie sau substanțele ce se adaugă sunt nesterile,

– sistemul de închidere a flaconului incorect manevrat,

– puncționarea incorectă a dopului de cauciuc,

– manevrarea incorectă a sistemului de perfuzie,

– injecția și manipularea incorectă a cateterului,

– modul incorect de schimbare a flaconului

2. Administrarea pe cale rectală

Administrarea supozitoarelor la copii :

Materiale necesare:

– supozitorul, mănuși chirurgicale sterile, materiale pentru efectuarea toaletei zonei perianale (apă, săpun, bazinet, prosop)

Pregătirea pacientului:

– sugarul se va așeza în decubit lateral cu genunchi ușor flectați, v-a fi susținut și imobilizat cu blândețe,

Tehnică:

– se observă regiunea perianală, se insepectează dacă aceasta nu prezintă urme de fecale, nfecții, leziuni etc.

– efectează toaleta regiunii perianale,

– stenta medicală se spală pe mâini, își pune mănușile chirurgicale,

– zasamblează supozitorul, apreciindu-i dimensiunile și gradul de lubrefiere,

– adaptează dimensiunile supozitorului la posibilitățile copilului,

– părtează fesele copilului cu mâna stângă, iar cu mâna dreaptă se introduce spozitorul

complet cu partea ascuțită în orificiul anal, apoi se strâng fesele acestuia între police și degetele mâinii drepte circa 1 minut pentru a favoriza ridicarea supozitorului în rect și depășirea sfincterului anal,

– supraveghează reacțiile copilului,

Îngrijiri ulterioare:

– necesită îngrijire specială după tehnică,

Reorganizarea locului de muncă

– depărtarea materialelor de toaletă,

– depărtarea deșeurilor,

– depărtarea mănușilor și spălare pe mâini.

ІІ.6 Rolul asistentei medicale în pregătirea preoperatorie

Pregătirea preoperatorie cuprinde trei etape:

Pregătire psihică și fizică a pacientului

Pregătirea generală – bilanț clinic

– bilanț paraclinic

Pregătire pentru operație

ΙΙ.6.1. Pregătiera psihică și fizică a pacientului

– începe încă din prima zi a internării:

● Pregătire psihică – în cadrul acestei afecțiuni această pregătire este adresată părinților; ei vor fi ajutați să-și exprime gândurile, neliniștirile, frica de operație; dacă acestea sunt prezente se vor înlătura cu calm și răbdare, vor fi încurajați insuflându-le încredere în echipa operatorie (! nu se vor face aprecieri personale asupra acesteia); li se vor explica în mod adecvat scopul intervenției chirurgicale și etapele la care copii lor vor fi supuși în vederea pregătirii pentru operație; de asemenea li se va cere consințământul pentru operație,

● Pregătirea fizică – la internare – dacă este cazul sugarul va fi deparazitat; i se

va face o toaletă generală și va fi schimbat în lenjerie curată

ΙΙ.6.2. Pregătire generală

ΙΙ.6.2.1. Bilanț clinic:

1) Bilanț clinic general:

– aspectul general al sugarului,

– greutate,

– înălțime,

– vârstă,

– aspectul tegumentelor și mucoaselor(stare de igienă, integritate, culoare, umiditate,

Elasticitate, prezența erupțiilor de orice natură),

– aspectul faciesului,

– ținută,

– gradul de dezvoltare psihomotorie a sugarului,

2) Culegerea de date privind:

a. motivele internării,

b. istoricul bolii,

c. antecedentele personale:

fiziologice:

al câtelea copil este,

greutatea și lungimea la naștere,

vârsta gestațională,

scorul Apgar la naștere,

calea de naștere,

alimentația sugarului în prezent

patologice: dacă a avut afecțiuni pulmonare, cardiace, etc

chirurgicale: alte intervenții suferite de pacient – evoluția lor, eventualele complicații

antecedente familiale

neoplasme, TBC, cardiopatii, diabet, HTA

Toate aceste date se vor obține prin discuții directe cu părinții copiilor.

3) Urmărirea și notarea funcților vitale: TA, respirație, puls, temperatură

4) Urmărire și notarea greutății corporale,

5) Examenul clinic pe aparate: este efectuat de către medic, ajutat de asistenta medicală. Examenul se face amănunțit pentru toate sistemele și aparatele prin palpare, inspecție și auscultație.

ΙΙ.6.2.2. Bilanț paraclinic

Complectează bilanțul clinic și permite o apreciere exactă a viitorului operat.

În cadrul acestui bilanț se vor lua în considerare următoarele examene:

Examene de rutină examene (de laborator obligatorii înaintea tuturor intervențiilor chirurgicale indiferent de timpul avut la dispoziție):

grup sanguin, TS, TC, uree sanguină;

Examene complete:

– HLG completă, VSH, ionogramă sanguină, coagulogramă completă, probe de disproteinemie, proteinemie, acid uric, creatinină, rezervă alcalină; – examen de urină, – electrocardiogramă, – radiografie sau radioscopie pulmonară, – ecografie abdominală, – radiografie abdominală cu substanță de contrast;

Examenele paraclinice se fac în funcție de:

– tipul și amploarea intervenției chirurgicale

– starea generală a pacientului

– afecțiunile existente

– timpul avut la dispoziție

Evaluarea riscului operator și anestezic

Această evaluare se va face comparând datele din bilanțul clinic și paraclinic. Se va lua în considerare următoarele: – starea generală a pacientului – echilibrul hidro-electrolitic – starea aparatului cardiovascular, a aparatului respirator – starea funcției hepatice și renal

În cadrul stenozei hipertrofice de pilor intervenția va fi temporizată până la corectarea dezechilibrelor hidro-electrolitice și acido-bazice.

ΙΙ.6.3. Pregătirea pentru operație:

a. În ziua precedentă operației:

– antibioterapie;

b. În seara zilei precedente:

– efectuarea unei băi generale,

– toaleta ochilor cu tampoane înmuiate în mușețel de la comisura externă la cea internă,

– curățarea foselor nazale și a urechilor cu tampoane de vată alungite și răsucite,

– tăierea unghilor,

– efectuarea la indicația medicului a unei clisme evacuatorii cu 50-60ml de apă călduță sau ser fiziologic steril,

– schimbarea în lenjerie curată,

– sugarul nu va fi alimentat în seara dinaintea intervenției chirurgicale și nici în dimineața din ziua operației;

c. În ziua operației:

* pregătire fizică

– spălătură gastrică cu ser fiziologic călduț,

– badijonarea regiunii interesate cu alcool medicinal și antiseptice colorate

(betadină)

– schimbarea în lenjerie curată;

* pregătirea documentelor:

– se va pregăti foaia de observație a pacientului cu rezultatul analizelor de laborator

rezultatul exploarărilor imagistice (ecografia abdominală, radiografia abdominală cu substanță de contrast, radiografie sau radioscopie pulmonară), rezultatul electrocardiogramei și eventual a altor investigații.

* efectuarea preanesteziei:

– nu se face la copii sub 6 luni

* transportul pacientului:

– se face de către asistenta medicală care-l va preda asistentei de la sala de operație cu ajutorul unui pat rulant împreună cu documentația necesară.

! ATENȚIE: toate manevrele preoperatorie se vor efectua cu respectarea strictă a normelor de asepsie și antisepsie pentru a preveni infecțiile nosocomiale.

Pregătire în sala de operație

Este ultima etapă a pregătirii pacientului pentru operație și este efctuată de către asistenta (asistentele) din sala de operație și constă în:

transportul pacientului de pe patul rulant pe masa de operație;

verificarea regiunii interesate (în cazul în care sunt prezente modificări tegumentare la acest nivel, se va anunța medicul și se vor nota în foaia de observație), la nevoie se rebadijionează;

introducerea unei sonde vezicale;

îmbrăcarea echipamentului steril ( atât medicul cât și aistenta medicală);

pregătirea câmpului operator prin badijonare cu alcool medicinal și apoi cu tinctură de iod începând de la linia de incizie către periferie, pe o suprafață cât mai întinsă, după care se fixează câmpurile sterile astfel încât zona interesată să fie accesibilă.

În timpul intervenției chirurgicale, o asistentă medicală supraveghează pacientul

prin monitorizarea funcților vitale și urmărirea stării generale, iar o altă asistentă va

deservi medicul cu instrumentarul necesar

ІІ.7 Rolul aistentei medicale în îngrijirea postoperatorie

Începe din momentul terminării intervenției chirurgicale și durează până la

vindecarea completă a bolnavului. Îngrijirile postoperatorii se acordă pentru restabilirea funcțiilor organismului, asigurarea cicatrizării normale a plăgii și prevenirea complicațiilor.

Transportul pacientului de la sala de operație în secția de terapie intensivă :

– se efectuează cu patul rulant cu mare atenție, evitându-se pornirile sau opririle

bruște,

– se asigură poziția – decubit dorsal fără pernă, cu capul într-o parte,

– în timpul transportului se va supraveghea faciesul (!apariția cianozei), respirația, pulsul și perfuzia;

B. Instalarea în secția de terapie intensivă:

– pacientul va fi instalat într-o încăpere curată, aerisită, liniștită, cu temperatură optimă (20-25 de grade celsius); prevăzută cu instalații de oxigen, aparatură pentru ventilație mecanică;

– patul trebuie prevăzut cu lenjerie curată, mușama și aleză;

– sugarul va fi așezat în pat în decubit dorsal fără pernă;

C. Supravegherea pacientului:

Durerea

– pentru combaterea durerii din postoperator se poate administra analgezice

(paracetamol sau algocamin supozitoare) sau hipnotice sedative (fenobarbital);

Aparatul respirator:

– monitorizarea respirației: frecvență, amplitudine, ritm; în caz de dispnee sau respirație superficială, se anunță medicul și se iau măsurile terapeutice necesare pentru combaterea acestora,

aspirarea secreților traheobronșice;

Aparatul cardiovascular:

– monitorizare pulsului, a tensiuneîii arteriale,

– combaterea stazei venoase (prevenirea complicațiilor tromboembolice);

Monitorizarea temperaturii:

– se poate măsura rectal timp de 10 minute sau axilar timp de 5 minute, temperatura

rectală fiind cu 0,3-0,5 grade Celsius mai ridicată decât cea axilară;

Aparatul urinar:

– monitorizarea diurezei,

– se observă aspectul macroscopic al urinii;

Aparatul digestiv:

– se urmărește cu atenție reluarea tranzitului intestinal: eliminarea spontană de gaze,

apariția scaunului;

– se observă și se anunță medicul în cazul în care apar tulburări dispeptice ce sunt

posibile datorită trecerii unei cantități prea mari de lapte în intestin, la un copil care

a avut funcțiile digestive foarte reduse în ultimul timp;

– se urmărește dacă bolnavul are suferințe abdominale, dureri;

– se supraveghează atent pacientul în vederea depistării unei peritonite ce poate apărea ca o complicație postoperatorie datorită neidentificării și necorectării unei

lezări a mucoasei duodenale în timpul actului chirurgical, care poate duce la moartea acestuia;

– se urmărește evoluția curbei ponderale prin cântărirea zinică a sugarului;

– reluarea alimentației se face după 6-8 ore de la intervenția chirurgicală cu soluție de

glucoză 5%, în cantități progresiv crescute, iar dacă toleranța digestivă este bună (sugarul nu m-ai prezintă vărsături), din a doua zi se poate trece la alimentația naturală cu lapte de mamă.

Supravegherea faciesului, a tegumentelor și mucoaselor

Supravegherea poziției în pat

Supravegherea comportamentului: starea psihică, reactivitatea generală, somnul;

Menținerea și supravegherea perfuziei:

– asistenta medicală va respecta doza și ritmul de administrare a soluților perfuzabile indicate de medic;

E. Păstrarea sondei nazo-gastrice încă 12-24 de ore

– pentru a preveni aspirarea în căile respiratorii superioare a vărsăturilor ce sînt posibile și în perioada imediat postoperatorie;

– se efectuează aspirație nazo-gastrică, apreciindu-se culoarea, mirosul și cantitatea lichidului de aspirație;

F. Supravegherea plăgii operatorii și a pansamentului:

– se controlează zilnic aspectul plăgii, a tegumentelor din jur;

– se verifică dacă plaga supurează sau sângerează,

– se verifică dacă pansamentul s-a lărgit sau s-a depărtat;

G. Toaleta plăgii operatorii:

□ Scop:

– protejarea plăgii de factori nocivi (mecanici, termici, climaterici și infecțioși ai mediului înconjurător)

□ Materiale necesare:

– trusa cu instrumente sterile: pensa de servit sau pensa porttampon, pense hemostatice, pense Kocher, foarfece, bisturiu;

– casoleta cu material moale steril: comprese sterile, tampoane de vată;

– mănuși chirurgicale sterile;

– materiale necesare nesterile: tăviță renală, mușama, aleză, leucoplast, măsuță de

tratament;

– soluții antiseptice: alcool, tinctură de iod, alcol iodat.

□ Pregătirea pacientului:

– se așează pacientul în decubit dorsal și se va menține cu blândețe în această poziție;

□ Tehnică:

– se pregătesc materialele și instrumentele necesare pe măsuța de tratament sau pe un cărucior și se transportă lângă bolnav,

– asistenta medicală se spală pe mâini cu apă și săpun apoi le dezinfectează cu alcool medicinal sau alte dezinfectante,

– înainte de a se desface trusa de instrumente și casoleta cu materialul moale se verifică eticheta cu data, ora și numele persoanei care a efectuat sterilizarea acestora,

– se îndepărtează pansamentul vechi cu multă blândețe, pentru a nu produce dureri prin dezlipirea brutală; ! în cazul în care pansamentul nu se desprinde este aderent se va înmuia cu apă oxigenată și se îndepărta cu ajutorul unei pense, care va fi schimbată cu o altă pensă sterilă

– se examinează plaga și tegumentele din jur;

– se dezinfectează tegumentele din jurul plăgii cu tinctură de iod sau alcool medicinal, folosindu-se la fiecare ștergere un alt tampon;

– se badijonează plaga suturată cu alcool sau tinctură de iod;

– se acoperă plaga cu o comprese sterilă uscată și se fixează cu leucoplast;

– spălare pe măini cu apă și săpun și dezinfectare cu alcool sau alte substanțe dezinfectante.

□ Îngrijiri ulterioare:

– se așează bolnavul în poziție cât mai comodă,

– se acoperă regiunea abdominală,

– se notează tehnica în foaia de observație

□ Reorganizarea locului de muncă:

– se îndepărtează pansamentul vechi și tampoanele folosite în recipiente speciale ( pentru deșeuri infecțioase),

– se spală și se dezinfectează instumentele utilizate și se pregătesc pentru o nouă

sterilizare

! ATENȚIE:

să se lucreze în condiții de perfectă asepsie:

– instrumentele și materialele să fie sterile,

– mâinile celui care execută pansamentul și toaleta tegumentelor din jurul plăgii trebuie dezinfectate,

– nu se introduce în casoletă pensa cu care se efectuează toaleta plăgii și a tegumentelor din jur, întrebuințându-se o pensă numai pentru servirea materialului necesar;

să se aseptizeze plaga operatorie cu antisepticele corespunzătoare;

pansamentul nu se smulge, ci se îndepărtează cu multă blândețe;

Asigurarea unei igiene corporale adecvate:

– toaletă parțială zilnică – se insistă asupra igienei cavității bucale, a regiunii perianale și a organelor genitale externe, evitând regiunea pansată,

CAPITOLUL ΙΙΙ.

CAZURI CLINICE

Cazul 1

Secția: Pediatrie

Spitalul: Spitalul de Copii

٭ Date de identificare a pacientului:

Nume și prenumele pacientului: K.A.D

vârsta: 1 lună și 2 săptămâni, sex: M F X

data internării:12.05.2005,data primului contact pe care la-ți avut cu pacientul 14.04.2005

secția unde este internat chirurgie asistenta care vă e mentor A.I

înălțime: 52cm greutate: 3250g temperatură: 37 puls: 138 respirație: 40 TA: 90/40

٭ Date generale despre pacient:

motivele spitalizării: vărsături postprandiale

scădere marcată în greutate

alergii: alimentare: nu

medicamentoase: nu

alte alergii (lână, sintetice, etc.) nu

٭ Repere ale stării de sănătate:

Greutatea: subponderal normoponderal supraponderal

apetit: normal exagerat diminuat: inapetență selectivă pentru:

greață: vărsături alimentare: bilioase: sanghinolente

dentiție: carii: proteză parțială: proteză totală:

tegumente: calde: reci: culoare normală: paloare cianoză icter

edeme: dietă specială:

balonare: zgomote intestinale:

scaun: număr: consistență: I / –X P S M

folosește acasă laxative: antidiareice

micțiuni/ zi: micțiuni/ noapte: disurie nicturie enurezis

urină normocromă: hipercromă hipocromă sanghinolentă

respirație: frecvență tip regulat neregulat Kussmaul Cheyne Stokes

transpirații diurne nocturne

somn: număr de ore/ zi insomnii

capacitatea de a comunica: normală modificată

tulburări de vorbire auz vedere precizați care sunt

٭ Gradul de independență:

total independent: necesită rar însoțitor necesită frecvent însoțitor total dependent

se îmbracă singur se îmbracă cu ajutor trebuie îmbrăcat

se poate deplasa singur se deplasează cu sprijin e imobilizat

își poate folosi membrele: superior stâng superior drept inferior stâng inferior drept

își efectuează igiena personală: singur necesită ajutor temporar necesită ajutor

permanent

٭ Diagnostic:

Medical: STENOZĂ HIPERTROFICĂ DE PILOR

Probe de laborator:

a. explorări radiologice:

tranzit baritat gastro – duodenal: transit esofagian liber; stomac moderat mărit cu lichid de secreție și stază; evacuare gastrică îngreunată:

– la 1oră stomac evacuate 1/3 – se opacifiază fragmentar jejunul

– la 4 ore stomac evacuat 1/2 – opacifiere slabă la nivelul jejunului și ileonului

– la 24. de ore – cantitate apreciabilă de substanță de contrast în stomac; ansele intestinale nu se m-ai opacifiază; intestinal gros se opacifiază slab, fragmentar

radiografie pulmonară – plămân normal radiologic

c. medicație:

Ser fiziologic, Glucoză 10% (400ml), AA,NaCl (58,5% 8ml), Ca gluconic (10% 4ml), Paracetamol (supozitoare), Fenobarbital

d. regim alimentar : R0 (fără regim)

Dî = diagnostic de îngrijire, O = obiective, I = intervenții

EVALUARE

Sugar de sex F, în vârstă de 1 lună și 2 săptămâni se internează la spitalul de “Pediatrie” Brașov pentru vărsături postprandiale și scădere în greutate cu debut de aproximativ 2 săptămâni.

La internare prezintă stare generală mediocră, tegumente și mucoase palide, țesut celular subcutanat slab reprezentat, extremități călduțe și facies suferind.

În urma investigațiilor efectuate (radiografie abdominală cu substanță de contrast, examene de laborator) se stabilește diagnosticul de stenoză hipertrofică de pilor și se iau decizii asupra măsurilor terapeutice necesare pentru normalizarea stării de sănătate a copilului și anume reechilibrare hidro-electrolitică și acido-bazică urmată de intervenție chirurgicală.

Pe toată durata spitalizării sugarului rolul asistentei medicale a fost de a:

participa și a pregăti sugarul pentru investigațiile paraclinice necesare pentru stabilirea diagnosticului

recolta analizele de laborator indicate de medic

efectua tratamentul prescris de medic respectând toate indicațiile legate de doză, ritmul și de orarul de administrare a medicamentelor

supraveghea atent sugarul

monitoriza funcțiile vitale și de a nota valoarea acestora în foaia de observație

observa evoluția simptomelor pentru care este tratat copilul în

raport cu tratamentul aplicat

sesiza și informa medicul asupra oricărei modificări survenite în starea de sănătate a acestuia

respecta măsurile de asepsie și antisepsie

menține o igienă corporală adecvată

asigura o lenjerie de corp și de pat curată ori de câte ori este nevoie

asigura condiții adecvate în salon: curățenie, dezinfecție, temperatură și umiditate optimă

pregăti sugarul pentru intervenția chirurgicală realizată imediat după corectarea dezechilibrelor hidro-electrolitice

acorda îngrijirile postoperatorii necesare

Toate aceste intervenții ale asistentei medicale însoțite de măsurile terapeutice aplicate au dus la o evoluție favorabilă a stării de sănătate și astfel sugarul se externează cu stare generală bună, normalizarea tranzitului intestinal și a curbei ponderale.

Cazul 2

Secția: Pediatrie

Spitalul: Spitalul de Copii

٭ Date de identificare a pacientului:

Nume și prenumele pacientului: M. I.

vârsta: 1 lună și 1 săptămână, sex: M x F

data internării:16.06.2005,data primului contact pe care la-ți avut cu pacientul 17.06.2005

secția unde este internat chirurgie asistenta care vă e mentor M.C

înălțime: 52cm greutate: 3300g temperatură: 36,8 puls: 96 respirație: 40 TA: 90/40

٭ Date generale despre pacient:

motivele spitalizării: vărsături postprandiale

scădere în greutate

alergii: alimentare: nu

medicamentoase: nu

alte alergii (lână, sintetice, etc.) nu

٭ Repere ale stării de sănătate:

Greutatea: subponderal normoponderal supraponderal

apetit: normal exagerat diminuat: inapetență selectivă pentru:

greață: vărsături alimentare: bilioase: sanghinolente

dentiție: carii: proteză parțială: proteză totală:

tegumente: calde: reci: culoare normală: paloare cianoză icter

edeme: dietă specială:

balonare: zgomote intestinale:

scaun: număr: consistență: I / –X P S M

folosește acasă laxative: antidiareice

micțiuni/ zi: micțiuni/ noapte: disurie nicturie enurezis

urină normocromă: hipercromă hipocromă sanghinolentă

respirație: frecvență tip regulat neregulat Kussmaul Cheyne Stokes

transpirații diurne nocturne

somn: număr de ore/ zi insomnii

capacitatea de a comunica: normală modificată

tulburări de vorbire auz vedere precizați care sunt

٭Gradul de independență:

total independent: necesită rar însoțitor necesită frecvent însoțitor total dependent

se îmbracă singur se îmbracă cu ajutor trebuie îmbrăcat

se poate deplasa singur se deplasează cu sprijin e imobilizat

își poate folosi membrele: superior stâng superior drept inferior stâng inferior drept

își efectuează igiena personală: singur necesită ajutor temporar necesită ajutor

permanent

٭ Diagnostic:

Medical: STENOZĂ HIPERTROFICĂ DE PILOR

Probe de laborator

a. explorări radiologice:

radiografie abdominală cu substanță de contrast – stomac dilatat cu aerogastrie accentuată, hiperton, hyperkinetic, cu secreție mai mare. Pilor greu permeabil: după 20 de minute nu evacuează bariu, rest important de Ba după 3-8-24 de ore

c. medicație: Glucoză 10% 350ml: 6ml NaCl 5,85%, 3ml KCl 7,46%, 3ml calciu gluconic10%

Paracetamol supozitoare ½ 125 mg, Fitomenadionă 0,2ml, Zinocef 100mg, Debridat

d. regim alimentar : R0 (fără regim)

Dî = diagnostic de îngrijire, O = obiective, I = intervenții

EVALUARE

Sugar mic, în vârstă de 1 lună și 1 săptămână, de sex M, se internează la spitalul de “Pediatrie” Brașov, în cadrul secției de chirurgie pentru vărsături alimentare (2-3/zi apărute după fiecare masă) prezente de aproximativ 3 săptămâni și scădere în greutate.

La internare prezintă stare generală alterată, paloare tegumentară, mucoase uscate, numeroase pliuri cașectice, țesut celular slab reprezentat, extremități călduțe și facies suferind.

O dată stabilit diagnosticul pe baza actelor medicale de investigație(ecografie, radiografie abdominală cu substanță de contrast) și a examenului clinic medical se iau măsurile terapeutice necesare pentru normalizarea stării de sănătate a copilului.

De-a lungul duratei de spitalizare a sugarului, rolul asistentei medicale a fost de a:

participa la investigațiile necesare

recolta analizele de laborator indicate de medic

efectua și respecta tratamentul prescris de medic

monitoriza funcțiile vitale și a înregistra valoarea acestora în foaia de observație

monitoriza semnele clinice de deshidratare

înregistra și aunța medicul despre orice simptom nou, modificare în starea generală, survenite în evoluția clinică a bolii

supraveghea atent pacientul

respecta măsurile de asepsie și antisepsie

asigura o igienă corporală adecvată

schimba lenjeria de corp și de pat ori de câte ori este nevoie

pregăti copilul pentru intervenția chirurgicală

acorda îngrijirile necesare postoperatorii

educa părinții sugarului să respecte recomandările medicului după externarea acestuia și anume:

1. alimentație mixtă: 7×100 de ml Morinaga + lapte matern

2. poziție ridicată la 45 de grade după alimentație

3. tratament cu acid folic timp de 10 zile

4. să se prezinte la medicul de familie pentru control medical periodic

5. prezentarea la un serviciu de specialitate ori de câte ori apare vreo

modificare în stargenerală a acestuia

Toate măsurile terapeutice aplicate (reechilibrare hidro-electrolitică și acido-

bazică, intervenție chirurgicală) însoțite si de intervențiile prompte ale asistentei medicale, au dus la o evoluție favorabilă în urma cărora pacientul se externează cu stare generală bună și curbă ponderală ascendentă.

Cazul 3

Secția: Pediatrie

Spitalul: Spitalul de Copii

٭ Date de identificare a pacientului:

Nume și prenumele pacientului: O.J

vârsta: 2 luni sex: M x F

data internării :13.12.2004, data primului contact pe care la-ți avut cu pacientul 16.12.04

secția unde este internat chirurgie asistenta care vă e mentor O.P

înălțime: 5cm greutate: 3400g temperatură: 37 puls: 120 respirație: 42 TA: 90/50

٭ Date generale despre pacient:

motivele spitalizării: vărsături alimentare (3/zi)

scădere în greutate

alergii: alimentare: nu

medicamentoase: nu

alte alergii (lână, sintetice, etc.) nu

٭ Repere ale stării de sănătate:

Greutatea: subponderal normoponderal supraponderal

apetit: normal X exagerat diminuat: inapetență selectivă pentru:

greață: vărsături alimentare: bilioase: sanghinolente

dentiție: carii: proteză parțială: proteză totală:

tegumente: calde: reci: culoare normală: paloare cianoză icter

edeme: dietă specială:

balonare: zgomote intestinale:

scaun: număr: consistență: I / –X P S M

folosește acasă laxative: antidiareice

micțiuni/ zi: micțiuni/ noapte: disurie nicturie enurezis

urină normocromă: hipercromă hipocromă sanghinolentă

respirație: frecvență tip regulat neregulat Kussmaul Cheyne Stokes

transpirații diurne nocturne

somn: număr de ore/ zi insomnii

capacitatea de a comunica: normală modificată

tulburări de vorbire auz vedere precizați care sunt

٭ Gradul de independență:

total independent: necesită rar însoțitor necesită frecvent însoțitor total dependent

se îmbracă singur se îmbracă cu ajutor trebuie îmbrăcat

se poate deplasa singur se deplasează cu sprijin e imobilizat

își poate folosi membrele: superior stâng superior drept inferior stâng inferior drept

își efectuează igiena personală: singur necesită ajutor temporar necesită ajutor

permanent

٭ Diagnostic:

Medical: STENOZĂ HIPERTROFICĂ DE PILOR

Probe de laborator:

a. explorări radiologice:

Pasaj gastroduodenal: esofag morfologic și funcțional normal, stomac cu multiple resturi alimentare, cu reflux gastro-esofagian abundent, spasm piloric persistent, Gastrografinul nu depășește pilorul nici după 5 minute

– la 15 min. – nu se constată evacuare în duoden

– la 45 min. – stomac parțial evacuat, opacifierea jejunului și a primei porțiuni a ileonului

c. medicație: Perduzie intravenoasă: Glucoză 10% 200ml, SF 25ml, Ca gluconic 10% 3ml, AA 20 ml;

Aminovenos (50ml + 20ml Gluc.10%); Fenobarbital (0,4ml IM),

Paracetamol, Debridat

d. regim alimentar : R0 (fără regim)

Dî = diagnostic de îngrijire, O = obiective, I = intervenții

EVALUARE

Sugar de sex M, în vârstă de 2 luni, se internează la spitalul de “Pediatrie” Brașov, în cadrul secției de chirurgie cu următoarele acuze:

– vărsături alimentare (3/zi) prezente de aproximativ 3 săptămân

– scădere în greutate

– stare generală mediocră

– paloare tegumentară

În urma efectuării actelor medicale de investigație (pasaj gastroduodenal cu Gastrografin, examene de laborator), cât și pe baza examenului clinic se stabilește diagnosticul de hipertrofie congenitală de pilor; urmând ca apoi să se intervină chirurgical imediat după corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice și acido bazice.

Pe toată durata de spitalizare a sugarului, un rol important în îngrijirea acestuia l-a avut asistenta medicală ale cărui sarcini au fost de a:

participa la investigațiile necesare în vederea stabilirii diagnosticului

efectua tratamentul prescris de medic

monitoriza funcțiile vitale și a le nota în foaia de observație

monitoriza semnele și simptomele clinice ale bolii

comunica medicului orice modificare survenită în starea generală a pacientului

pregăti sugarul pentru intervența chirurgicală și de a acorda îngrițirile postoperatorii necesare

respecta măsurile de igienă

asigura condițiile de mediu

În urma acestor intervenții ale asistentei medicale și a tratamentului aplicat, sugarul se externează cu stare generală ameliorată și normalizarea curbei ponderale

Cazul 4

Secția: Pediatrie

Spitalul: Spitalul de Copii

٭ Date de identificare a pacientului:

Nume și prenumele pacientului: M.R.

vârsta: 2 luni și 1 săptămână sex: M F X

data internării:12.06.2005, data primului contact pe care la-ți avut cu pacientul 14.06.05.

secția unde este internat chirurgie asistenta care vă e mentor R.M.

înălțime: 53cm greutate: 3350g temperatură: 37 puls: 90 respirație: 44 TA: 90/40

٭ Date generale despre pacient:

motivele spitalizării: vărsături postprandiale

scădere în greutate

alergii: alimentare: nu

medicamentoase: nu

alte alergii (lână, sintetice, etc.) nu

٭ Repere ale stării de sănătate:

Greutatea: subponderal normoponderal supraponderal

apetit: normal exagerat diminuat: inapetență selectivă pentru:

greață: vărsături alimentare: bilioase: sanghinolente

dentiție: carii: proteză parțială: proteză totală:

tegumente: calde: reci: culoare normală: paloare cianoză icter

edeme: dietă specială:

balonare: zgomote intestinale:

scaun: număr: consistență: I / –X P S M

folosește acasă laxative: antidiareice

micțiuni/ zi: micțiuni/ noapte: disurie nicturie enurezis

urină normocromă: hipercromă hipocromă sanghinolentă

respirație: frecvență tip regulat neregulat Kussmaul Cheyne Stokes

transpirații diurne nocturne

somn: număr de ore/ zi insomnii

capacitatea de a comunica: normală modificată

tulburări de vorbire auz vedere precizați care sunt

٭ Gradul de independență:

total independent: necesită rar însoțitor necesită frecvent însoțitor total dependent

se îmbracă singur se îmbracă cu ajutor trebuie îmbrăcat

se poate deplasa singur se deplasează cu sprijin e imobilizat

își poate folosi membrele: superior stâng superior drept inferior stâng inferior drept

își efectuează igiena personală: singur necesită ajutor temporar necesită ajutor

permanent

٭ Diagnostic:

Medical: STENOZĂ HIPERTROFICĂ DE PILOR

Probe de laborator:

a. explorări radiologice:

pasaj gastro-duodenal cu Gastrografin:

– la 15 min.: nu se constată evacuarea substanței de contrast

– la 45 de min.: stomac parțial evacuate, opacifierea primei porțiuni a jejunului și a primei părți a ileonului

c. medicație:

Ser fiziologic, Glucoză 10% (300ml), NaCl, Aminovenos (50ml+20ml Glucoză 5%) , calciu gluconic (10% 3ml), Paracetamol (supozitoare), Fenobarbital, Betadine

d. regim alimentar : R0 (fără regim)

Dî = diagnostic de îngrijire, O = obiective, I = intervenții

EVALUARE

Sugar de sex F, în vârstă de 2 luni și 1 săptămână se internează la spitalul de “Pediatrie” Brașov în cadrul secției de chirurgie pentru vărsături postprandiale și scădere în greutate.

La internare prezintă stare generală alterată, paloare tegumentară, pliu cutanat leneș, țesut celular subcutanat slab reprezentat și facies suferind.

În urma efectuării investigațiilor paraclinice, atât de laborator cât și imagistice se pune diagnosticul de stenoză hipertrofică de pilor, luându-se decizii asupra măsurilor terapeutice necesare pentru normalizarea stării de sănătate, și anume reechilibrare hidro-electrolitică urmată de intervenție chirurgicală

Pe toată durata de spitalizare a sugarului, rolul asistentei medicale a fost de a:

participa și a pregăti sugarul pentru investigațiile necesare pentru stabilirea diagnosticului

respecta toate prescripțiile medicale legate de tratament și de-al efectua corect

supraveghea atent pacientul prin monitorizarea funcțiilor vitale și a semnelor și simptomelor clinice pentru care este tratat

sesiza și a comunica medicului orice modificare survenită în evoluția clinică a bolii

menține o igienă corporală adecvată

schimba lenjeria de pat și de corp ori de câte ori este nevoie

asigura condiții adecvate în salon: curățenie, dezinfecție, temperatură și umiditate optimă

pregăti sugarul pentru intervenția chirurgicală

acorda îngrijirile postoperatorii necesare

educa părinții acestor sugari să respecte recomandările medicale după externarea acestuia

Pe baza acestor intervenții din partea asistentei medicale însoțite de tratament, sugarul se externează cu stare generală bună și curbă ponderală ascendentă

CAPITOLUL ΙV.

CONCLUZII

Stenoza hipertrofică de pilor este o boală rar întâlnită, ea apare la 1-3 cazuri la mia de nașteri, cu o incidență mult mai mare la băieți, în raport cu fetele de 4/1.

Cauza care determină apariția acestei afecțiuni nu este pe deplin cunoscută nici până în ziua de astăzi. Studiile făcute până în prezent susțin că un factor de risc în dezvoltarea stenozei pilorice ar fi ingestia de Eritromicină în timpul sarcinii și alăptării, precum și stressul crescut în ultimul trimestru al acestei perioade. Din cauza acestei etiologii neelucidate, profilaxia bolii nu este încă posibilă, însă o educație sanitară a gravidei este bine venită în ceea ce privește:

evitarea stressului în timpul sarcinii; a surmenajului fizic și psihic

interzicerea folosirii de medicamente

regimul alimentar să fie echilibrat, să conțină toate principiile nutritive, vitaminoterapie (s-a constat faptul că suplimentele adecvate de acid folic și multivitamine în timpul sarcinii au avut ca rezultat reducerea apariției hipertrofiei de pilor)

prevenirea sau combaterea anemiei și a hipocalcemiei

De asemenea este foarte importantă conștientizarea părințiilor cu copii care prezintă simptome caracteristice acestei afecțiuni cu privie la importanța controlului medical încă de la apariția primelor semene de boală. În ceea ce privește îngrijirea acestor categorii de bolnavi un rol important pe lângă medic, îl deține și aistenta mediclă care, pentru a-și desfășura o activitate de calitate cu rezultate excelente care să ducă la o evoluție favorabilă a stării de sănătate ea trebuie:

să fie o persoană activă, bine organizată

să fie capabilă să ia decizii în condiții deosebite și să acționeze prompt

să recunoască manifestările clinice ale bolii atât din punct de vedere teoretic cât și din punct de vedere practic

să-și alcătuiască un plan de îngrijire care să corespundă cu adevărat nevoilor pacientului, ținând cont de prescripțile medicale, sursele de informare și de echipa de îngrijire și să-l aplice corect

să evalueze îngrijirile acordate

să modifice periodic obiectivele și intervențiile în funcție de evoluția afecțiunii

să supravegeze atent pacientul prin monitorizarea funcțiilor vitale, a semnelor și simptomelor clinice caracteristice bolii

să sesizeze si să comunice medicului orice modificare survenită în starea generală a pacientului

să respecte totate prescripțiile medicale legate de tratament și să-l efectueze corect.

BIBLIOGRAFIE

Mironescu A., Munteanu L. – Patologie chirurgicală urologică, viscerală și ortopedică, Editura Medicală, Brașov, 2003

Rogozea L., Oglindă T. – Tehnica îngrijirii pacienților, Editura Romprint, Brașov, 2004

Rogozea L., Oglindă T. – Tehnici și manopere pentru asistenți medicali, Editura Romprint, Brașov, 2005

Profesor dr. Tudor Z., șef de lucrări dr. Ioan B., șef de lucrări dr. Mihai J., Editura Ștințifică, Brașov, 1996

Ternovschi S.D. – Chirurgie infantilă, Editura de Stat pentru literatură ștințifică, București, 1953

Vereanu D., Scotocescu M., Steinbach T. – Chirurgie infantilă de urgență, Editura medicală, București, 1958

Vereanu D., Scotocesu M., Pesamosca A., Călugăru M. – Chirurgie infantilă și ortopedie. Urgențe, Editura medicală, 1973