Stanciulescu N.o. Stefania Denisa Tfrf [603921]

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ, FARMACIE, ȘTIINȚE ȘI TEHNOLOGIE „GEORGE
EMIL PALADE”
DIN TÂRGU MUREȘ
FACULTATEA DE MEDICINĂ
PROGRAMUL DE STUDII UNIVERSITARE DE MASTERAT:
TERAPIE FIZICĂ ȘI REABILITARE FUNCȚIONALĂ

LUCRARE DE DISERTAȚIE

Coordonator științific:
CONFERENȚIAR DR. FĂGĂRAȘ SIMONA

Masterand: [anonimizat]
2020

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ, FARMACIE, ȘTIINȚE ȘI TEHNOLOGIE „GEORGE
EMIL PALADE”
DIN TÂRGU MUREȘ
FACULTATEA DE MEDICINĂ
PROGRAMUL DE STUDII UNIVERSITARE DE MASTERAT:
TERAPIE FIZICĂ ȘI REABILITARE FUNCȚIONALĂ

INTERVENȚIA RECUPERTORIE ÎN TRATAMENTUL
PARALIZIEI CEREBRALE INFANTILE

Coordonator științific:
CONFERENȚIAR DR. FĂGĂRAȘ SIMONA

Masterand: [anonimizat]
2020

CUPRINS
CAPITOLUL 1 …………………………………………………………………………………………………………………. 2
1.1. Introducere ……………………………………………………………………………………………………. 2
1.2. Epidemiologie …………………………………………………………………………………………………. 2
1.3. Etiopatogenie …………………………………………………………………………………………………. 3
1.4. Fiziopatologie …………………………………………………………………………………………………. 3
CAPITOLUL 2 …………………………………………………………………………………………………………………. 5
2.1. Tablou clinic ……………………………………………………………………………………………………… 5
2.2. Clasi ficare …………………………………………………………………………………………………………. 7
2.3. Diagnostic ……………………………………………………………………………………………………….. 10
2.4. Prognostic ………………………………………………………………………………………………………. 11
2.5. Complicații ……………………………………………………………………………………………………… 11
CAPITOLUL 3 ……………………………………………………………………………………………………………….. 13
3.1. Tratament medicamentos ………………………………………………………………………………… 13
3.2. Tratament recuperator …………………………………………………………………………………….. 14
3.3. Alternative terapeutice …………………………………………………………………………………….. 16
Partea specială ……………………………………………………………………………………………………………. 21
1. Motivația …………………………………………………………………………………………………………. 22
2. Ipoteza …………………………………………………………………………………………………………….. 22
3. Scopul lucrării …………………………………………………………………………………………………… 22
4. Materiale și metode ………………………………………………………………………………………….. 22
5. Program de Recuperare …………………………………………………………………………………….. 24
6. Rezultate …………………………………………………………………………………………………………… 40
7. Discuții …………………………………………………………………………………………………………….. 52
8. Concluzii ………………………………………………………………………………………………………….. 54
Bibliografie ……………………………………………………………………………………………………………… 55

1

Partea generală

2 CAPITOLUL 1
1.1. In troducere
Termenul de “pa ralizie cerebrală” a fost folosit pentru prima dată în anul 1843 de
către chirurgul ortoped englez William Little într -o serie de lucrări intitulate
“Deformități a le construcției umane” (“ Deformities of the Human Frame”). Astfel,
pentru mulți a ni, PCI a fost cunoscută sub denumirea de “boala lui Little”. [1]
Paralizia Cerebrală Infantilă (PCI) descrie un grup de afecț iuni permanente ale
dezvoltării mișcării și posturii, care cauzeaza limitarea activității și care sunt atribuite
unor tulburări non -progresive ale dezvoltării creierului fetal sau al copilului mic.
Afecțiunile motorii din PCI sunt adese a însoțite de perturbări ale simțurilor, percepției,
cogniției, comunicării și comportamentului, de crize epileptice și de tulburări musculo-
scheletale secundare. [2]
Problemele generate de PCI dureaz ă toată viața , sunt dinamice ca si natură și necesită
o echipă multidisciplinară (neurolog, medic de recuperare,chirurg, kinetoterapeut,
ergoterapeut, logoped, psihoterapeut etc), precum și sprijin pentru a putea fi
gestionate eficient. [3]
1.2. Epidemiologie
Incidența raportată de PCI se situează între 1 si 2,3 la 1000 de copii născuți vii.Această
incidență exclude, adesea, cazurile de PCI dobândită (între 5% și 60% d in totalul
cazurilor), fiind invers proporțională cu gra dul de dezvoltare socio-economică a țării.
Diagnosticul timpuriu este ut il în inițierea tratamentului, dar, cu toate acestea, poate
crește in mod fals incidența PCI, deoarece până la 50% dintre cazurile de PCI

3 diagnosticate înaintea vârstei de 2 ani pot prezenta o remisie spontană a
simptomatologiei.[2]
Studierea fișelor de observație din arhive devine dificilă, de asemenea, din cauza
folosirii termenilor alternativi precum “encefalopatie neona tală”, “asfixie la naștere”,
“leucomalacie perive ntriculară”, “leziune cerebra lă hipoxică”, “leziune cerebrală
traumatică” și “sindromul bebelușului scuturat”. [4]
1.3. Etiopatogenie
Leziunile creierului imatur ce au ca rezulta t instalare a PCI se pot produce în perioada
prenatală,perinatală sau postnatală.
A)Cauze prenatale(cele mai frecvente): anoxie și deficiențe circulatorii ale fătului,
AV intrauterin,circulară de cordon ombilical, anemie, infecții sau intoxicații ale
mamei, incompatibilitate de Rh etc;
B)Cauze perinatale: prolapsul de cordon ombilical, placenta abruptio,placenta
praevia,obstrucț ia căilor respiratorii etc;
C)Cauze postnatale : encefalite dobândite precum encefalite
toxice,bacteriene,virale,post -vaccin, leziunile c erebrale d obândite, hidrocefaliaetc.
[3,5]
În prezent se consideră că cele mai multe cazuri de PCI sunt rezultatul unui
eveniment lezional petrecut în perioada prenatală.
Nașterea prematurăeste un factor de risc bine cunoscut pentru PCI, care crește riscul
de p ână la 100 de ori pentru fiecare copil.Incidența generală a nașterilor premat ure
este, totuși, destul de scăzută și prematuritatea este incriminată in aproape jumătate
din cazurile de PCI. [4]
Deși prematuritatea este un factor de risc, etiol ogia PCI e ste, adesea,
multifactoriala, fiind consecința unuia sau ma i multor factori de mediu, genetici sau
materni ce au declanșat nașterea prematură.
1.4. Fiz iopatologie
Paraliziile cerebrale s unt determinate de m odific ări organice cerebrale,dupa cum
urmează:

4 A)Printre modificările organice determinate prenatal, se disting:
-t
ulburări de dezvoltare a SNC: microencefalie, macroencefalie, hidrocefalie;
-displazii neuroectodermale: neurofibromatoză, scleroză tuberoasă
-tulburărimetabolice, aminoacidopatii, lipoidoze.
B)Printre modificările organice perina tale, leziunile suntconsecința hipoxemiei si
ischemiei.
Hipoxemia determină necroze neuronaleși starea marmorată a nucleilor baza li și
talamusului.
Ische mia determină infarcte cerebrale și LPV.
C)Printre modificările organice apărute postnatal, leziunile cerebrale constau în:
leptomeningite,necroze cerebrale mici și difuze, hidrocefalie internă, atrofie cerebrală
difuză.
Hipoxia genererează suferința celule i nervoase, rezultând leziuni localizate într-o
anumită zonă a nevr axului sau la o structură cerebrală, existând o relație strâ nsă între
leziunea anatomopatologică și expresia clinică a acesteia:
-sindroamele hipertonice se datoreazăl eziunilor căilor piramidale
-sindroamele atetozice sunt datorate leziunilor căilor extrapiramidale
și ganglionilor bazali.
-sindroamele ataxice sunt datorate leziunilor cerebelului sau căilor
cerebeloase
-leziunile multiple determină forme clinice complexe combinate. [6,7,8]

5 CAPITOLUL 2
2.1. Tablou clinic
A)SEMNE ȘI SIMPTOME MOTORII
1.Retard grav în dezvoltarea neuromotorie observat în primul an de viață
2.Tulburări de creștere staturo-ponderală și , în mod particular, incapacita tea de a
prospera.
3.Anormalități ale tonusului m uscular: cel mai frecvent simptom; copilul poate
prezenta hipotonie sau, contrar, hipertonie(mult mai frecvent), în funcție de rezistența
opusă la mobilizările pasive. Copiii cu PCI pot prezenta, în primă perioadă,hipotonie,
urmată de instalarea hipertoniei; cu cât perioada de hipotonie este mai îndelungată, cu
atât va fi mai gravă hipertonia instalată ulterior. În general, spasticitatea devine
manifestă în jurulvârstei de 6 luni-1 an.La acești copii se observă, de
asemenea,imposibilitate a de târâre sau târâre asimetrică.
4.Folosirea preferențială a uneia dintre mâini, cu neutilizarea c elei contralaterale,
semn observat în primul an de viață= “red flag” pentru o posibilă hemiplegie.
5.Anormalități în activitatea reflexă:
-re
flexe osteotendinoase exagerate, vii, indicând prezența unei leziuni de NMC sau,
viceversa, reflexe slabe.
-persistența reflexelor primitive: Moro, reflexele tonice asimetrice si simetrice ale
gâtului, palmar grasp reflex,reflexul Landau,reflexele tonice labirintice etc.
-reflexe posturale și de apărare deficit are sau chiar absente.
6.Lipsa coordonării mișcărilor , în special distal: atetoză, coree, coreoatetoză, distonie.
[4,9]
Aspectul cel mai grav al PCI este pierderea controlului neuromuscular , care se
manifestă precoce, prin dificultăți de supt, protruzia limbii in afară și adoptareaposturilor anormale. Este necesară evaluarea fiecărei articulații in parte pentru
depistarea eventualelor posturi vicioase, astfel:-șold: flexia exagerată, adduc ția si anteversia femurală constituie pattern -ul
predominant.În cadrul PCI spastice, se observă “mersul forfecat” [10]

6 Figura 2.1. Scissor gait[11]
-genunchi: se observă genu -flexum, cu deformare în valg, respectiv hiperextensie a
genunchiului, cu deformare in var
-picior: picior equin in var/valg, cu mers digitiform, precum si talus valgus/var,
deformări comune în PCI. La nivelul MS, predomină mișcările de flexie a degetelor și a pumnului, flexia cotului cu pronația antebrațului și abducția umerilor.
La nivelul coloanei vertebrale, se poate instala cu timpul cifoza sau, mult mai frecvent, scolioza, care in cazurile foarte severe poate limita funcția respiratorie. [9,10]

B)M ANIFESTĂRI CLINICE ASOCIATE
Paraliziile cerebrale sunt frecvent însoțite de tulburări asociate deficiențelor motorii. Printre acestea se numără:

7 1.Epilepsia : este prezentă la circa 1/3 dintre copiii cu PCI. Crizele convulsive sunt, cel
mai frecvent , parțiale,de focar și se manifestă ca și “spasme infantile”.Prognosticul
este mai bun atunci când nivelul cognitiv este normal. [12]
2.Retardul mental : este prezent la circa 30 -60% dintre pacienții cu PC. Există o
corelație între gravitatea deficitului motor și gravitatea retardului cognitiv. La copiii cu
tetrapareză spastică, retardul mental este mai grav decât acela identificat la copiii cuhemiplegie. De asemenea, lateralitatea hemiplegie i influențează tipul de deficit
cognitiv. De exemplu, afectarea emisferei drepte va determina apariția tulburărilor delimbaj. [13]
3.Deficiențele senzoriale: interesează frecvent sistemul analizatorul vizual și pe cel
audi tiv.
În ceea ce privește simțul vizual, pot fi prezente tulburări de acuitate sau de dinamicăoptică.Hipoacuzia este, în general,tipică paraliziilor cerebrale cauzate de infecții
prenatale(toxoplasmoză, rubeolă, cytomegalovirus, herpes) sau se poate întâlni la
copiii născuți prematur sau expuși la medicamente ototoxice. [14]4.Tulburări de limbaj : Copiii cu PCI pot prezenta dificultăți în articularea
cuvintelor(dizartrie), cu un limbaj deficitar, greu de înțeles,apărut tardiv.5.Tulburări comportamentale : sunt frecvente, fiind reprezentate de emotivitate
excesivă, hiperactivitate și deficit de atenție, dificultăți de învățare.6.Manifestări gastointestinale: Foarte frecvent la acești copii, sunt afectate funcțiile
de masticație și deglutiție, ca urmare a co ntrolului oromotor deficitar, putându- se
ajunge în unele cazuri la instalarea malnutriției. Comun este și RGE, care poate provoca
vomă și, mult mai grav, pneumonie de aspirație. De asemenea, sialoreea este un
simptom frecvent la copiii cu PCI, precum și constipația și cariile dentare. [7,14]
2.2
. Cl asificare
Clasificarea PCI se face după mai multe criterii.
A)Clasificarea în funcție de tiparul tonusului după American Academy forCerebral Palsy evidențiază 7 categorii fundamentale:

8
•Forma spastică: cauzată de alterarea căilor piramidale, este caracterizată de
hipertonie, în special la nivelul flexorilor MS și extensorilor MI, ce împiedică
mobilitatea voluntară.Este forma cea mai frecventă de PCI ;
•Formadiskinetică :cauzată de alterarea căilor extrapiramidale, este caracterizată de
creșterea mobilității involuntare(atetoză, coree,coreoatetoză), ce se alternează cu mișcările voluntare, care devin astfel inadecvate si ineficiente din lunct de vedere funcțional;
•Forma ataxică: caracterizată de incapacitatea de coordonare a mișcărilor, alterarea
echilibrului și tremor, ce îngreunează mobilitatea voluntară și, în special, locomoția;
•Forma atonică: foarte rară,caracterizată de reducerea drastică a tonus ului muscular;
•Forma rigidă: caracterizată de hipertonia musculară plastică de tip extrapiramidal;
•Forma tremblantă: de asemenea foarte rară, caracterizată de tremor fin în special la
nivelul mâinilor;
•Forma mixtă: diferite combinații între simptomele f ormelor precedente. [9,15]
B) Clasificarea în funcție de distribuția topografică a deficitului motor :
•monoplegie/monopareză: deficit motor la un singur membru;
•hemiplegie/hemipareză: deficit motor al unui hemicorp, MS fiind mai afectat decat
MI;
•diplegie : afectarea MI bilateral, mai mult decat a MS. În unele cazuri, pot fi afectate
doar MI;
•tetraplegie/tetrapareză : deficit motor la toate cele 4 membre, trunchi și viscere. [16]

9

Figura 2 .2. Tipuri de PCI în funcție de formă/topografie [17]

C)Clasificarea funcțională GMFCS :
Gross Motor Function Clasaification System este o scală cu 5 niveluri și 4 categorii de
vârstă, ce divide cazurile pe baza capacității motorii grosiere, astfel:
•Nivelul 1 : merge fără restricții, limitări ale abilităților avansate;
•Nivelul 2 : merge fără dispozitive, limitări ale mersului în afara casei;
•Nivelul 3 : merge cu ajutorul dispozitivelor, limitări ale mersului în afara casei;
•Nivelul 4 : mobilizare limitată, mobilizare motorizată în afara casei;
•Nivelul 5 : automobilizare foarte limitată, chiar și cu ajutorul tehnologiei asistive.
[14,16]

10

Figura 2.3. Clasificare GMFCS[18]

2.3. Di agnostic
Diagnosticul de PCI se bazează,de obicei,pe anamneză și pe tabloul clinic al
copilului.Nu există analize specifice, fiind folosite analize de laborator pentru
excluderea altor maladii( nivel de lactat,piruvat,amoniac,analize cromozomiale etc.).
[19]
A)Anamneza: Obținerea unui istoric amănunțit al nașterii și al dezvoltării este
importantă în înțelegerea etiologiei,determinarea problemelor medicale derivate,a
gradului de funcționalitate și crearea unui plan de tratament adecvat.
B)Constatările clinice : Diagnosticul de PCI necesită prezența unei anormalități
motor ii(anormalități de tonus, reflexe,postură și performanță motorie). Alte semne
predictive sunt: plânsul și suptul slab, iritabilitatea,letargia,persistența reflexelor arhaice,semne de NMC.
C)Analize imagistice :

11
-ecografie craniană: pentru evidențierea anomaliilor structurale și pentru dovedirea
existenței hemoragiei sau leziunilor hipoxico -ischemice;
-TC cerebrală: este foarte utilă,putând evidenția malformații congenitale, HIC, LPV etc;
-RMN craniana: este principalul examen diagnostic,putând evidenția mai clar decât
precedentele metode unele structuri și anomalii ale cortexului și ale substanței albe
cerebrale;
-EEG: importantă în diagnosticarea afecțiunilor convulsive;
-EMG și conducere nervoasă:este utilă atunci când se suspectează o afecțiune
musculară s au nervoasă. [15,7]
2.4. Prognostic
Morbiditatea și mortalitatea sunt influențate de tipul de PCI instalat și de eventualele
complicații apărute în timp, în special afecțiunile respiratorii și gastrointestinale.
Un studi u recenta demonstrat că la acești copii,capacitatea de a adopta poziția șezand
înaintea vârstei de 2 ani este un semn bun, însemnând că au șanse mari ca în viitor să
meargă.
Dispariția activității reflexe arhaice înainte de 18 -24 de luni este un factor ce
diferențiază copiii cu PCI ce vor fi capabili să meargă de aceia care nu vor avea această posibilitate.
Pacienții cu forme grave de PCI pot avea o speranță de viață foarte redusă, dar cu toate acestea, calitatea vieții lor poate fi ameliorată în mod notabil prin alegerea celor
mai bune terapii.
Pacienții cu forme ușoare de PCI au, în schimb, o speranță de viață apropiată de cea a populației generale. [19,20]

2.5. Complicații
Complicațiile verificate la copiii cu PCI pot interesa mai multe sisteme. Cele mai
importante sunt:
•gastrointestinale:
-malnutriție
-RGE și pneumonie de aspirație asociată cu RGE
-constipație
-sialoree

12
-carii dentare
•respiratorii:
-creșterea riscului de pneumonie prin aspirație
-boli pulmonare cronice,displazie bronhopulmonară
-bronșiolite
-astm
•neurologice si senzoriale:
-epilepsie
-hipoacuzie
-strabism și anomalii ale câmpului vizual determinate de leziunile cerebrale
•cognitive/psihologice/comportamentale:
-retard mental
-sindrom de hiperactivitate si deficit de atenție
-dificultăți de învățare
-depresie, anxietate, afectarea autostimei
-dificultăți de integrare senzorială
-autism [21]

13
CAPITOLUL 3
Tratament
Managementul îngrijirii copilului cu PCI trebuie să fie personalizat în funcție de tabloul
clinic și necesită intervenție multidisciplinară.
3.1. Tratament medicamentos
1)Blocante neuromusculare, Toxina Botulinică
•AbobotulinumtoxinA (Dysport): pentru tratarea spasticității la nivelul MI la copiii între 2-17 ani
•OnabotulinumtoxinA (BOTOX): pentru tratarea contracturilor severe.
Toxina botulinică este tratamentul de elecție pentru spasticitatea localizată sau
segmentară de la nivelul MS sau MI, dar, cu toate acestea,există incertitudini în ceea
ce privește ameliorarea funcțională.
2)Miorelaxante
•Baclofen(Lioresal): administrat oral sau intratecal(mult mai eficient)
•Dantrolene(Dantrium)
3)Benzodiazepine
•Diazepam(Valium): trebuie folosit în mod limitat din cauza efectelor
adverse(dependență,agravarea disfagiei)
4)Agenți anticolinergici
•Trihexifenidil: reduce incidența și gravitatea akineziei,rigidității,tremorului, dar și sialoreea
5)Agenți dopaminergici
•Levodopa/Carbidopa(Sinemet): ameliorează funcția motorie
6)Medicație anticonvulsivantă
•Levetiracetam(Keppra): folosit în convulsii parțiale ș i convulsii mioclonice
•Acid Valproic(Depakote)
•Fenobarbital
7)Agoniști alpha2 -adrenergici
•Tizanidina(Zanaflex): miorelaxant central eficace în spasticitatea generalizată. [22,23]

14
3.2. Tratament recuperator
Fiziokinetoterapia joacă un rol fundamental înameliorarea calității vieții copilului cu
PCI.
1.Tehnici de relaxare: pentru copilul mic, spastic, la care reflexele tonico -cervicale
persistă,poziția capului și a corpului este deoseb it de importantă.
Copilul cu PCI are tendință la ghemuire,iar prin relaxare se încearcă obținerea extensiei extremităților. Este suficient,deci,să provocăm acest reflex pentru ca prin extensia membrelor și trunchiului să imprimăm o postură reflex -inhibitor ie,din care mișcările
pasive vor fi facilitate.
Foarte eficientă este și prinderea copilului de glezne,ridicarea lui cu capul în jos și legănarea sa de câteva ori. Această manevră diminuează spasmul flexor. [24]

2.Metode de reeducare neuromotorie
Metoda Bobath se bazează pe 2 principii fundamentale:
-inhibarea activității tonice reflexe,rezultând reducerea și reglarea tonusului muscular
-facilitarea integrării reacțiilor superioare de ridicare și echilibru în secvența de
dezv oltare adecvată.
Inhibarea activității tonice reflexe are loc prin găsirea pentru copil a unor poziții reflex -inhibitorii,poziții în care fluxul vicios al impulsurilor nervoase este blocat;acestea
sunt,de obicei,opuse posturii obișnuite a copilului.
Facilitarea presupune tehnici ce au ca răspuns mișcări specifice din partea copilului,controlat într -o postură reflex -inhibitorie. Aceste mișcări de răspuns sunt apoi
ferm stabilite prin repetiție. De exemplu,se vor stimula reacțiile de echilibru în diferite poziții(de la “poziția de păpușă” la șezând și ortostatism) prin aplicarea de mici și
scurte presiuni antero -posterior/dreapta -stânga; acestea vor fi antrenate până la
obținerea mersului în echilibru.
În reeducarea copilului,se va ține cont de conceptul de patterning; acesta presupune
că evoluția tipică a copilului urmează o secvență cronologică bine definită și
predeterminată, iar recuperarea se va face după această secvență. [25]

Metoda Vojta are la bază rolul pe care îl au primele mișcări din evoluția neuromotorie:
rostogolirea și târârea. Aceste mișcări pot fi facilitate prin excitarea unor “puncte –
cheie” principale sau secundare localizate la nivelul MS sau MI. Se lucrează cu copilul în

15
DV, se acționează asupra acestor “puncte”,impulsionând mișcările de rostogolire și
târâre. [26]
LeMetayer este o metodă de relaxare a MS afectate. În cadrul acestei metode,se duce
umărul în adducție și RI,cu cotul în extensie. În acest moment, se face pronația și flexia
pumnului, cu extensia degetelor. Urmează apoi extensia pumnului,cu extensia
degetelor și policelui și supinație,iar brațul este dus în abducție,menținând extensia mâinii.
[23]
3.Tehnici de FNP : Metoda Kabat
Procedeele de facilitare folosite în reeducarea neuromotorie sunt: rezistența maximă;
întinderea mușchiului; schemele globale de mișcare; reflexoterapia.
Componentele principale ale schemei de mișcare sunt: flexia/extensia, abducția/adducția, RI/RE. Schemele de mișcare au componente specifice și se execută sub forma schemelor de bază, cu cotul și genunchiul menținute în extensie sau în variante: cu flexia sau extensia cotului, respectiv a genunchiului. Poziția pacientului în
ambele diagonale, atât pentru MS, cât și pentru MI este cea de DD.[4]
Terapia fizicală : cea mai importantă este Stimularea Electrică Neuromusculară, care
îmbunătățește forța musculară și funcția motorie a musculaturii hipotrofice sau
paralizate.
Tratamentul ortopedic: în majoritatea cazurilor, ortezele sunt de real ajutor pentru
prevenirea/ame liorarea posturilor vicioase sau în tratarea complicațiilor precum LCȘ
sau scolioza.
Alte indicații: coxa valga, genu flexum(KAFO), picior equin, talus valgus (ghete ortopedice/ AFO). [24]

16

Figura 3.1: Tipuri de orteze la copiii cu PC [27,28]

3.3. Alternative terapeutice
Terapia cu celule stem : este un tratament inovativ pentru copiii cu PCI, ce constă în
injectarea de celule staminale capabile să repare celulele cere brale lezionate și să
creeze noi celule nervoase. Tratamentul este mai eficient la copiii mai mici. Copiii
tratați cu această metodă au demonstrat numeroase îmbunătățiri în ceea ce privește:
spasticitatea,ROT, limbaj,locomoție,echilibru,coordonare,deglutiț ie,sialoree.[9]
Terapii neurochirurgicale și de chirurgie ortopedică

17
Implantarea pompei de Baclofen intratecal
Implantarea intratecală a unei pompe deBaclofen pentru tratarea spasticității și/sau distoniei este foarte utilă la pacienții cu PCI. Pompa de Baclofen este foarte eficientă în
reducerea spasticității MI și trunchiului,MS și reducerea tulburărilor de limbaj.
Baclofenul intratecal asigură o mai mare inhibare presinaptică locală a aferențelor senzoriale, având mai puține efecte adverse comparat iv cu Baclofenul oral. [29]

Figura 3.2: Pompa de Baclofen intratecal[30]
Rizotomia Dorsală Selectivă(RDS)
Este o terapie neurochirurgicală eficacepentru reducerea spasticității.Această
procedură presupune laminectomia și,deci,ablația chirurgicală a 70 -90% dintre
rădăcinile nervoase dorsale (senzoriale). Prin secționarea fibrelor senzoriale, RDS reduce spasticitatea, diminuând activarea reflexă a motoneuronilor.
Analiza mersului a arătat o amplitudine crescută a mișcărilor de la nivelul
genunchiului și șoldului,cu creșterea consecutivă a lungimii pasului în urma RDS.

18
Pacienții sunt atent secționați pentru această procedură deoarece slăbiciunea produsă
prin scăderea spasticității poate reduce nivelul de independență funcțională. [16]

Figura 3.3: Rizotomie Dorsală selectivă[31]
Ganglionii bazali stereotaxici
Deși informațiile referitoare la această procedură sunt puține,chirurgia stereotaxică a
ganglionilor bazali poate ameliora simptome precum rigiditatea, coreo -atetoza și
tremorul. [16]
Intervențiile chirurgicale ortopedice
Scolioza severă și luxația de șold sunt principalele afecțiuni care necesită intervenție chirurgicală.
Tenotomia sau transpoziția pot reduce dezechilibrele mușchilor spastici și forțele deformante,iar osteotomia poate realinia membrele. [23]

19
Hipoterapia : s-a demonstrat că poate reduce gradul de dizabilitate la copiii cu PCI prin
acțiunea asupra tonusului muscular,echilibrului,coordonării și controlului postural.

Figura 3.4:Hipoterapia în PCI [32]

20
Terapia Ocupațională : se bazează pe activitățile cotidiene(ADL -uri) precum
alimentație, autoîngrijire,îmbrăcare,transferuri.
Obiectivul este acela de a obține un oarecare grad de independență funcțională pentr u
copilul cu PCI, cu sau fără ajutorul dispozitivelor ajutătoare. [6]

Figura 3.5: TO la copiii cu PC [33]
Logopedia: la mulți copii cu PCspastică sau diskinetică sunt afectate și structuri p recum
față sau orofaringe, rezultând disfagie, sialoree și dizartrie. Logopedia poate fi un real
ajutor în aceste condiții. [6]

21

Partea specială

22
1. Motivația
Faptul c ă iubirea și sensibilitatea față de copii m -au făcut să aleg această profesie este
cert. Cu timpul, studiind și mai apoi lucrând cu acești copii atât de dur pedepsiți de
soartă, dorința de a- i ajuta s -a amplificat. Putem contribui notabil la îmbunătățirea
calității vieții acestor copii și asta este nemaipomenit. Sunt conștientă că drumul pe
care am ales să- l întreprind este unul lung și anevoios, însă consider că merită din plin
orice sacrificiu.
2. Ipoteza
Se dorește demonstrarea faptului că inițierea cât mai precoce a unui program țintit de
kinetoterapie la copiii afectați de PCI are ca și rezultat ameliorarea considerabilă a vieții acestora, fiind de bază în managementul terapeutic al lor.
3. Scopul lucrării
PCI este cauza cea mai frecventă de dizabilitate la vârsta pediatrică, fiind asociată cu
importante efecte negative în ceea ce privește viața cotidiană, integrarea socială, precum și calitatea vieții copiilor afectați, dar și a familiilor lor.
Prezenta lucrare are ca scop evidențierea importanței kinetot erapiei în viața copiilor
afectați de diverse forme de PCI.
Obiective:
•selectarea pacienților în funcție de criteriile de includere;
•formarea ulterioară a lotului de pacienți;
•alegerea și aplicarea unui program kinetic personalizat la fiecare pacient inclus în lot;
•solicitarea consimțământului unuia dintre părinții fiecărui copil în vederea
desfașurării prezentului studiu;
•evaluarea și analiza rezultatelor obținute;
•elaborarea concluziilor.

4. Materiale și metode
Am realizat un studiu observațional descriptiv și intervențional pe un eșantion de pacienți ai s ălii de recuperare din cadrul Facultății de Medicină și Farmacie din Craiova.

23
Modalitatea de culegere a datelor a fost de tip retrospectiv, fiind studiați copii
diagnosticați cu PCI prezenți la cabinetul de kinetoterapie în perioada 20/09/2018 –
01/07/2019.
Materialul pe baza căruia am întocmit prezenta lucrare este reprezentat de datele
culese prin anamneza clinică și reabilitativă, precum și de observațiile din timpul
ședințelor de KT cu acești copii.
Datele au fost analizate cu ajutorul metodelor statistice descriptive, prin utilizarea programului Microsoft Word 2007 și Microsoft Excel 2007, datele obținute fiind reprezentate prin grafice.
Studiul a fost realizat pe un număr de 12 pacienți, prezentați succint în tabelul următor:
Tabel 4.1: Prezentarea succintă a eșantionului de pacienți
Pentru fiecare pacient, au fost verificate și eventual folosite în cercetare următoarele date clinice/paraclinice:
•sex, greutate la naștere, vârstă gestaționala;
•tip și lateralitate PCI;
•vârstă de dobândire (și eventual pierdere) a locomoției independente;
•pattern neuroradiologic (după modelul indicat de SCPE – Surveillance on Cerebral Palsy
in Europe ): Pacient nr. 1: M 6 ani Tetraparez ă spastică
Pacient nr. 2: F 15 ani Tetraparez ă spastică
Pacient nr. 3: M 3 ani PCI ataxica
Pacient nr. 4: F 7 ani Diplegie spastică
Pacient nr. 5: F 11 ani Tetraparez ă spastică
Pacient nr. 6: M 5 ani Hemipareză spastic dreapta
Pacient nr. 7: M 12 ani Parapareză spastică
Pacient nr. 8: M 14 ani Diplegie spastică
Pacient nr. 9: F 6 ani PCI mixtă
Pacient nr. 10: M 4 ani Parapareză spastică
Pacient nr. 11: M 18 ani Tetrapareză spastică
Pacient nr. 12: F 4 ani PCI diskinetică

24
A. Malformații
A1. Neregularități ale proliferării, migrării sau organizării
A2. Alte malformații (ex: HPE, malformație Dandy -Walker, Arnold -Chiari, agenezie de
corp calos etc)
B. Deteriorare în special a substanței albe cerebrale
B1. LPV
B2. Sechele de hemoragie intraventriculară(IVH) sau infarct periventricular
B3. Combinație între LPV și IVH
C: Deteriorare în special a substanței cenușii
C1. Defecte ale ganglionilor bazali/talamus
C2. Leziuni corticale/subcorticale
C3. Infarcte arteriale (ACM sau altele)
D. Afectări multiple (ex: atrofie cerebrală/cerebelară, întârzieri de mielinizare, hemoragii, leziuni ale trunchiului cerebral,calcificari
E. Pattern normal.
•nivel funcțional al copilului
•întârziere cognitivă și eventual valutarea acesteia •dificultăți de învățare
•tulburări de comportament
•epilepsie:prezentă/absentă,dacă este controlabilă sau farmacorezistentă •afectări respiratorii: mai mult de 2 episoade/an de in fecții respiratorii
•tipul de tratament reabilitativ aplicat (KT, tehnici pentru neuropsihomotricitate,
logopedie) în funcție de intervalele de vârstă. [10]

5. Program de Recuperare
Abordarea generală în ceea ce privește reabilitarea copilului cu PCI se bazează pe
următoarele 6 concepte:
-intervenție precoce (cât mai devreme posibil);
-intervenție multidisciplinară;
-intervenție intensivă (în primii ani)

25
-intervenție centrată pe copil;
-intervenție centrată pe familie;
-intervenție centrată pe context (caz). [34]
Reabilitarea are ca și obiectiv promovarea adaptării copilului la propriul mediu de viață
și, nu în ultimul rând, îmbunătățirea pe cât posibil a calității vieții co pilului și a familiei
lui.
Includerea directă a familiei în recuperarea copilului este “cheia” pentru atingerea
succesului tratamentului.
Programul reabilitativ trebuie să fie adecvat la fiecare fază de dezvoltare a copilului și
trebuie adaptat carac teristicilor specifice fiecărui caz în parte.Voi prezenta in
continuare cateva exercitii folosite la acesti copii.
Exerciții de stretching : au ca scop pregătirea musculaturii pentru programul de KT. Se
aplic ă în special pe musculatura cu tendință la retractură,respectiv: flexorii Ab și
supinatorii, flexorii degetelor la MS, iar la MI: triceps sural,ischiogambieri, fesieri.

26
Figura 5.1: Exerciții de stretching [35]
Tehnici de relaxare: sunt așa -numitele “posturi reflex -inhibitorii” din cadrul conceptului
Bobath.

27
•Ex.1: Eliminarea spasticității în extensie a membrelor inferioare prin poziționarea
capului,trunchiului, MS și șoldurilor în poziție fetală(după Bobath) [25]

Figura 5.2: Adoptarea poziției fetale cu scopul relaxării[35]

28
• Ex.2: Rotația trunchiului între pelvis și centura scapulară inhibă atât tonusul flexor,
cât și pe cel extensor, facilitând funcțiile de întoarcere și ridicare

Figura 5.3: Exerciții de rotație pelvis -centura scapulară [35]

29
• Ex.3: Copilul în șezând scurtat,pe scaun sau la marginea patului,spatele drept,
șoldurile și genunchii în flexie de 90 de grade, sprijin cu palmele în lateral

Figura 5.4: Postură reflex -inhibitorie – șezând scurtat [35]

• Ex.4: Copilul este poziționat în DV pe mingea Bobath, cu MI în extens ie,abducție și
RE, picioarele în extensie,pumnii și degetele în extensie sprijinite pe sol.

30
În cadrul terapiei Vojta, un rol deosebit îl joacă rostogolirea și târârea,care sunt
considerate cheia obținerii succeselor ulterioare. [26]
• Ex.5: Târârea(după Vojta): înaintarea MI cu “priză” pe punctul condilului femural
intern.

Figura 5.5: Exerciții de târâre [35]

Rostogolirea(după Vojta): în rostogolirea din DV,stimularea se face la nivelul MS pe
punctul acromial,iar la MI -flectat- pe condilul femural intern. [26]

31
Metoda Margaret Rood, prin modelele sale de postură globală și unele stimulări,
facilitează c ontracția unor mușchi,inhibând spasticitatea antagoniștilor. [26]
Exemple:- legănarea copilului cu capul în jos, prins de glezne este relaxantă
– stretching neuromuscular(dupa Rood).

Figura 5.6: Stretching neuromuscular [35]

• Ex.6: Ridicările în șezând din DD se fac prin sprijin pe cot,la început cu susținerea
mâinii controlaterale de către Kt și puțină tracțiune.

32
Tehnici de echilibru
• Ex.7: Exersarea reacțiilor de echilibru și redresare din poziția șezând, cu ușoare
împingeri antero -posterior și latero -lateral.

Figura 5.7: Exerciții d e echilibru din șezând[35]

33
• Ex.8: În poziție șezând pe mingea Bobath, se vor efectua balansări și dezechilibrări pe
minge în toate sensurile.

Figura 5.8: Exerciții de echilibru pe minge [35]

• Ex.9: În poziție șezând pe un rulou, coapsele abduse, se fac balansări stânga -dreapta.

34
• Ex.10: Adoptarea posturii “cavalerului servant”, constituind sprijinul pentru ridicarea
în ortostatism.

Figura 5.9: “Cavalerul servant” [35]

35
• Ex.11: exerciții pe placa de echilibru, cu sprijin de spalier/bare paralele, unde se pot
promova atât reacțiile de echilibru, cât și extensia genunchilor.

Figura 5.10: Exerciții pe placa de echilibru [35]

36
• Ex.12: copilul cu fața spre spalier/bare paralele, pe un scaun, se vor face ridicări în
ortostatism cu sprijin de spalier, cu revenire apoi la poziția inițială.

Figura 5.11: Ridicări de pe scaun în ortostatism [35]

37
Tehnici pentru educarea/reeducarea mersului
• Ex.13: deprinderea înaintării în patrupedie mână- genunchi opus, inițial cu ajutor,
apoi independent.

Figura 5.12: Mers în patrupedie [35]

• Ex.14: mers între bare paralele,cu susținere redusă progresiv din partea Kt.

38
• Ex.15: Deprinderea mersului alternativ. Priza se face pe bazin și nu de mâini.

Figura 5.13: Exerciții de mers [35]

Se vor efectua,de asemenea, ședințe de electroterapie pentru musculatura deficitară a copilului, iar după un timp se va începe intervenția cu exerciții pentru creșterea forței și rezistenței musculare.

39
Tehnici de coordonare și propriocepție
• mers pe saltea/jellybean;
• mers pe banca de gimnastică,susținut,eventual pe banca întoarsă apoi(bârnă), cu
suprafață de sprijin redusă;
• mers coordonat pe un fir așezat pe podea;
• urmărirea unui fascicul de lumină laser;
• diferite variante de mers: pe vârfuri, pe călcâie, pe marginea laterala/mediala etc

Figura 5.14: Exerciții de coordonare/propriocepție[35]

Foarte utilizată este de asemenea metoda Puccini- Perfetti. Exercițiile de reabilitare în
această metodă utilizează diferite suporturi/platforme:
-platforme pentru interacțiune tactilă;
-platforme pentru interacțiune kinestezică;
-platforme pentru interacțiune fricțională;
-platforme pentru interacțiune presională. [36]

40
6. Rezultate

1. Repartizarea grafică și procentuală a pacienților în funcție de categoria de vârstă

Fig.6.1: Repartizarea grafică și procentuală a pacienților în funcție de categoria
de vârstă

Am împărțit eșationul de pacienți în 4 grupe de vârstă, după cum urmează:
– Grup ă de vârstă 0 -3 ani : 1 pacient (8.33%)
– Grup ă de vârstă 4 -6 ani : 5 pacienți (41.66%)
– Grup ă de vârstă 7 -12 ani : 3 pacienți(24.99%)
– Grup ă de vârstă 13 -18 ani : 3 pacienți(24.99%)
41.66%
24.99%24.99%%8.33%
Vârstă 4-6 ani
Vârstă 7-12 ani
Vârstă 13-18 ani
Vârstă 0-3 ani

41
2. Repartizarea grafică și procentuală a pacienților în funcție de sex:

Fig 6.2: Repartizarea grafică și procentuală a pacienților în funcție de sex

Din lotul nostru de 12 pacienți, 7 dintre ei sunt de sex masculin, iar 5 de sex
feminin.

41.66%
58.33%Sex feminin Sex masculin

42
3. Repartizarea grafică și procentuală a copiilor în funcție de factorul maturitate –
prematuritate la naștere

Fig 6.3: Repartizarea grafică și procentuală a copiilor în funcție de factorul
maturitate -prematuritate la naștere

Din analiza acestui factor asupra lotului de pacienți rezultă că 7/12 copii
diagnosticați ulterior cu PC (adică un procent de 58,33%) au prezentat diferite
complicații prenatale sau perinatale, fie de natură hipoxică, fie diverse malformații congenitale.
La numai 5/12 copii (un procent de 41,66%), nașterea a decurs in mod normal.

58.33%41.66%
Complicații
Nașteri normale

43
4. Repartizarea grafică și procentuală a copiilor în funcție de tipologia de PC

Fig 6.4: Repartizarea grafică și procentuală a copiilor în funcție de tipologia de PC

În urma culegerii datelor anamnestice și în urma evaluării noastre în sala de
recuperare, a reieșit că 9 dintre cei 12 pacienți (un procent de 75%) prezintă forma
spastică (cu diferite variante: tetrapareză, hemipareză, dipareză, parapareză), 1
pacient (8.33%) prezintă forma ataxică, 1 pacient forma diskinetică și 1 pacient
prezintă forma mixtă.

Formă spastică
75%Formă ataxică
8.33%Formă
diskinetică
8.33%Formă mixtă
8.33%

44

5. Repartizarea grafică și procentuală a pacienților în funcție de prezența/absența
epilepsiei asociate

Fig 6.5: Repartizarea grafică și procentuală a pacienților în funcție de
prezența/absența epilepsiei asociate

Dintre cei 12 pacienți incluși în lot, 7 au in istoricul medical crize convulsive. Dintre aceștia, 5 copii (42%) sunt diagnosticați cu epilepsie și 2 (16%) sunt diagnosticați cu sindrom West.

42%
42%16%Fară crize convulsive Epilepsie Sindrom West

45
6. Repartizarea grafică și procentuală a pacienților în funcție de prezența/absența
deficitului cognitiv

Fig 6.6: Repartizarea grafică și procentuală a pacienților în funcție de
prezența/absența deficitului cognitiv

În urma studiului efectuat, a reieșit că 4 copii din 12 (în procente 33,33%) prezintă un anumit grad de deficit cognitiv, de la ușor până la sever, în timp ce 8 copii
(66,66%) au capacități cognitive normale.

33.33%
66.66%Deficiențe cognitive
Capacități cognitive normale

46
7. Repartizarea grafică și procentuală a pacienților în funcție de inițierea
precoce/tardivă a kinetoterapiei

Fig 6.7: Repartizarea grafică și procentuală a pacienților în funcție de inițierea
precoce/tardivă a kinetoterap iei

În urma analizei lotului, s -a ajuns la concluzia că 9/12 copii (75%) au început la o
vârstă foarte fragedă kinetoterapia, în stadiul de sugar, așa cum le -a fost
recomandat de către medicul neurolog. Un număr de 3/12 copii (25%) însă, au inceput tera pia tardiv sau a fost aplicată necorespunzător 75%25%
Copii a caror terapie a început
de la o vârstă fragedă
Copii care au început terapiatardiv sau a fost aplicatănecorespunzător.

47
8. Repartizarea grafică și procentuală a copiilor în funcție de aplicarea terapiei Vojta
exclusiv/ în combinație cu Bobath și alte metode

Fig 6.8: Repartizarea grafică și procentuală a copiilor în funcție de aplicarea
terapiei Vojta exclusiv/ în combinație cu Bobath și alte metode
Din studiul efectuat reiese că la 4/12 copii (adică un procent de 33,33% din total) a
fost aplicată terapia prin metoda Vojta exclusiv, fără obținerea rezultatelor scontate, în timp ce 8 din cei 12 (66,66%) au început de la o vârstă fragedă terapia
prin me tode combinate (Vojta+ Bobath în special, și eventual LeMetayer, Perfetti,
Kabat etc).
33,33%
66,66%Metoda Vojta
Metode combintate

48
9. Repartizarea grafică și procentuală a pacienților în funcție de comportamentul
copilului după întreruperea temporară a KT

Fig 6.9: Repartizarea grafică și procentuală a pacienților în funcție de
comportamentul copilului după întreruperea temporară a KT

La fiecare dintre cei 12 pacienți s -au observat mici modificări după o perioadă de
pauză de la kinetoterapie (câteva zile sau mai mult) – nu doar stagnări, c i în unele
cazuri efectuarea cu dificultate a schemelor motorii dobândite precedent
întreruperii terapiei. 100%Pacienți la care s- au observat
mici modificări după o perioadă
de pauză de la kinetoterapie

49

10. Repartizarea grafică și procentuală a pacienților în funcție de
capacitatea/incapacitatea achiziției deambulației

Fig 6.10: Repartizarea grafică și procentuală a pacienților în funcție de
capacitatea/incapacitatea achiziției deambulației
În urma analizei efectuate asupra lotului, s -a constatat că la un număr de 8 din cei
12 pacienți cu PC (un procent de 66,66%) mersul este posi bil, independent sau
susținut prin diferite mijloace paliative, în timp ce 4/12 pacienți (33,33%) sunt momentan incapabili să meargă (dintre aceștia cei 2 copii cu sindrom West, copilul
cu PCI mixtă și un caz de parapareză spastică). 66.66%33.33%
Pacienți al căror mers este posibil
independest sau susținut prin
mijloace paliative
Pacienți incapabili să meargă

50
11. Repartizarea grafică și procentuală a pacienților în funcție de rezultatele obținute
în urma terapiei cu Oxigen Hiperbar

Fig 6.11: Repartizarea grafică și procentuală a pacienților în funcție de rezultatele
obținute în urma terapiei cu Oxigen Hiperbar

Studiul efectuat a ev idențiat faptul că 6 din cei 12 pacienți (un procent de 50%) au
prezentat ameliorări ale simptomatologiei în urma terapiei cu O2 hiperbar. Restul de 6 pacienți nu au experimentat această terapie până la momentul studiului.

50% 50%Pacienți care au prezentat amelior
ale simptomatologiei în urma tera
cu O2 hiperbar.
Pacienți care nu au experimentat
terapia la momentul studiului

51
12. Repartizarea grafică și procentuală a copiilor în funcție de evoluția în urma
tratamentului reabilitativ

Fig 6.12: Repartizarea grafică și procentuală a copiilor în funcție de evoluția în
urma tratamentului reabilitativ
În urma aplicării tratamentului prin KT, 10 din cei 12 pacienți incluși în lot (83,33%)
au prezentat o evoluție bună sau foarte bună.
2 dintre pacienți, însă, (adică 16,66%), unul cu sindrom West iar celălalt cu o
infecție respiratorie foarte severă au prezentat recăderi pe perioada cercetării,
adică “pași înapoi” în ceea ce privește achizițiile dobândite prin kinetoterapie. În
primul caz a fost nevoie de reluarea aproximativ de la 0 a tratamentului, în urma unor pierderi majore în ceea ce privește schemele motrice. 83.33%16.66%
Evoluție optimă
Evoluție nefavorabilă

52
7. Discuții
În urma cercetării datelor referitoare la lotul nostru de pacienți, am ajuns la
următoarele rezultate:
• o mare pa rte din pacienții cu PC au avut parte de o naștere laborioasă, pre -termen
sau complicații la naștere.
Mai multe studii epidemiologice sugerează faptul că factorii prenatali joacă un rol predominant în etiologia PCI.
Un studiu norvegian asupra copiilor c u PC diagnosticată înaintea vârstei de 5 ani a
demonstrat că un scor Apgar redus (<4) se asociază cu PCI indiferent de greutatea la
naștere. De asemenea, vârsta gestațională joacă un rol important: deși se consideră ca
și factor de risc în special nașterea prematură, un studiu recent a demonstrat că
nașterea post -termen predispune într -o și mai mare măsură la PC. [37]

• cea mai frecventă formă de PCI a rezultat forma spastică (tetrapareză, hemipareză, dipareză, parapareză), avem un număr de 9/12 pacienți (75%) cu unul dintre
diagnosticele anterior menționate.
În urma unui studiu efectuat pe un eșantion de 68 de pacienți ai Serviciului de Neuropsihiatrie Infantilă al Universității din Napoli în perioada 2007 -2014 a reieșit
următoarea distribuție a diferitelor forme de PCI: – forma spastică 76%
– forme diskinetice 4,4%
– forme ataxice 20,6%. [38]

• incidența epilepsiei crește în cazul copiilor cu PC, avem un procent de peste 58%.
Studiile demonstrează că epilepsia este prezentă la circa 15 -60% dintre pacienții cu
PCI.[39]
Aicardi a demonstrat că incidența epilepsiei este mai mare la copiii cu tetraplegie (50-90%) și la copiii cu hemiplegie congenitală/dobândit ă (25 -55%). [40]
Efectele asupra IQ- ului și asupra memoriei sunt negative la hemiplegicii cu epilepsie,
neinfluențând însă capacitățile cognitive la hemiplegicii fără epilepsie (Kwong et al) [41]

• în unele cazuri de PCI poate fi prezent și un anumit grad de deficiență cognitivă, în
special la cei cu tetrapareză spastică.
• s-au obținut rezultate mult mai bune la cei care au început KT precoce, înaintea
vârstei de 6 luni, când neuroplasticitatea este mult mai mare

53
Cu privire la importanța KT la acești copii, în literatură există mai multe studii ce indică
următoarele:
-intervenția timpurie intensivă țintită,personalizată este mult mai eficace (Arpino et
al)[42]
-capacitatea stretchingului pasiv de a crește ROM și de a reduce spasticitatea este
limitată (Pin T et al) [43]
-CIMT (Constraint- Induced Movement Therapy) are capacitatea de a ameliora
funcționalitatea MS (Dong VA et al) [44]
-mersul poate fi îmbunătățit considerabil prin antrenament constant (Moreau et
al)[45]
-NDT (Neuro -Developmental Treatment) are evidențe reduse (Dewar et al). [46]
• KT este mult mai eficientă atunci când combină mai multe metode la acești copii, în
mod particular Bobath+ Vojta
• în cazul în care terapia este întreruptă o perioadă, pot apărea contracturi musculare,
poate crește spasticitatea sau pot apărea dificultăți la elaborarea unor scheme motrice
etc
• un procent sub 35% dintre copiii incluși în lot sunt azi incapabili să meargă
Din unele studii a reieșit faptul că 25% dintre pacienții cu PCI sunt incapabili să meargă. Cu toa te acestea, mulți pacienți (în special cei cu diplegie spastică și hemiplegie
spastică) pot merge independent sau cu susținere. La circa 50% dintre pacienți, compromiterea este moderată, fiind improbabilă o independență completă,dar cu funcționalitate sati sfăcătoare. [47,48]

• la copiii care au fost supuși terapiei cu O2 hiperbar s -a constatat o ameliorare a
simptomatologiei (50% dintre pacienți)
În acest sens, unul dintre cele mai relevante studii științifice este trial- ul pus în
practică de Castelli et al în 2016: un studiu multidisciplinar randomizat efectuat pe 111 copii cu PC, supuși fie la terapie hiperbară la 1,75 ata (57 de copii), fie la aer presurizat la 1,3 ata (presiune minimă simțită de copil,dar fără efect cli nic -placebo) (54 de copii).
În timpul studiului s -au efectuat 40 de ședințe de câte o oră de OTI sau de aer
presurizat o dată/zi, 5 zile/săptămână,timp de 8 săptămâni. S- au făcut evaluări la
începutul studiului,după 20 de ședințe, după 40 de ședințe și la 3 luni după studiu.
Trial- ul nu a evidențiat diferențe semnificative între copiii tratați cu OTI și cei tratați cu

54
placebo, chiar dacă ambele grupuri de copii au avut îmbunătățiri în ceea ce privește
GMFM,atenție, working memory și abilități lingvistice. [49]
• evoluția copiilor care au urmat programul de KT a fost în general una bună sau foarte bună.

8. Concluzii
Datorită numărului restrâns de pacienți diagnosticați cu PCI asupra cărora a fost efectuat prezentul studiu (doar 12 pacienți), datele nu sunt suficient de concludente,
raportat la rezultatele care ar putea fi obținute prin studii efectuate asupra unui număr mult mai mare de pacienți.
Cu toate acestea, putem afirma, însă, cu certitudine, că “terapia prin mișcare” are un
rol fundamental în viața acestor copii.
În concluzie, nu putem decât să ne bucurăm de progresele astfel obținute în ceea ce privește achizițiile motrice și să nu ne pierdem răbdarea și perseverența în cazul posibilelor regresii motrice.

55
Bibliografie

1. Braddom R. , Medicină Fizică și de Reabilitare , Editura Elsevier,2015
2. http//www.accaparlante.it// Paralisi cerebrale infantile -risorse in ret e, 2012
3. Doina Mure șan,Kinetoterapia în pediatrie, Editura Fundației România de Mâine,
București, 2009
4. Robănescu N., Reeducarea neuro -motorie.Recuperare funcțională și
readaptare , Editura Medicală, București, 2001
5. Bighea Adrian , Terapia fizicală și reabilitarea în practica medicală, Editura
Medicală Universitatea Craiova, 2006
6. Manole Lăcrămioara, Educare/Reeducare motrică și funcțională în pediatrie ,
Bacău, 2009
7. Margaret C McBride/ Http//www.msdmanuals.com// Malattie neurologiche
pediatriche , Nort heast Ohio Medical University
8. Http//www.cerebralpalsy.org// World -leading expertise and support that
transforms lives, 2019
9. Http//www.medscape.com// Rehabilitation and Cerebral Palsy , 2018
10. Http//www.eu- rd-platform.jrc/ SCPE/ Surveillance of Cerebral Palsy in Europe ,
2017
11. Http//www.doctorbond.in// tips- on-adductor -spasticity
12. Http//www.neurologiapediatrica.it// Il trattamento dell’epilessia in età
pediatrica
13. Http//www.physio.co.uk// Cerebral Palsy
14. Http//www.dannidaparto.legal// Paralisi cerebrale infantile
15. Http/ /www.orpha.net// Paralisi cerebrale infantile
16. Http//www.neuropsicomotricista.it// Linee guida paralisi cerebrale infantile
17. Kenneth W Lindsay, Ian Bone, Geraint Fuller, Churchill Livingstone, Neurology
and Neurosurgery illustrated ,Edinburgh,2011
18. Http//es.slideshare.net// escalas- e-instrumentos -de-valoracion -en-
discapacidad -infantil
19. GIPCI(Gruppo Paralisi Cerebrali Infantili), Manifesto per la riabilitazione del
bambino , Milano, 2013

56
20. Http//www.humanitasalute.it// Neurologia pediatrica/L.Pavone -M.Ruggeri
21. Janet M. Howle ,Neuro -developmental Treatment Approach: Theoretical
Foundations and Principles of Clinical Practice ,2012
22. Naomi O’Reilly, Kim Jackson , Physiotherapy Treatment Approaches for
individuals with Cerebral Palsy , 2011
23. Jans S.Tecklin , Pediatric Physical Therapy , 2008
24. Novak, McIntyre S. ,A systematic review of interventions for children with
Cerebral Palsy: state of the evidence. Developmental Medicine & Child
Neurology , Sydney,Australia,2013
25. Bobath K., Bobath B. , Principi fondamentali del trattamento delle paralisi
cerebrali infantili. Infanzia anormale , 1954
26. Teresa Pountney , Physiotherapy for Children, 2007
27. Http//ro.orthogea.com// Ortesi dinamica SWASH Hip Brace
28. Http//es.slideshare.net// AFO- orthosis
29. Farneti et al, Terapia fisica e riabilitazione , Ed. Wassermann, Milano, 1964
30. Http//totalpaincarenj.com/wp/treatments/ intrathecal- pumps- for-your -pain
31. Http//es.slideshare.net// Cerebral Palsy -Selective Dorsal Rhizotomy
32. Http//es.slideshare.net// Hipoterapia
33. Http//es.slideshare.net// terapia- ocupacional- niños
34. Fondazione Pierfranco e Luisa Mariani, Approccio GIPCI alla riabilitazione del
bambino con paralisi cerebrale , Milano, 2019
35. Fotografii efectuate în timpul programului de kinetoterapie la sala de
recuperare din cadrul Universității de Medicină și Farmacie din Craiova, în urma
obținerii consimțământului pacientului și aparținătorului cu privire la prezentul
studiu
36. Http//www.fisioterapianeurol ógica.es/ Metodo Perfetti. Eje rcicio Terapeutico
Cognoscitivo
37. Http//epicentro.iss.it/ Rapporto Euro -Peristat 2008 sulla salute perinatale in
Europa
38. http//www.sinpia.eu// Linee guida per la riabilitazione dei soggetti affetti da
PCI/Studio Servizio di Neuropsichiatria Infantile, Napoli,2014

57
39. Http//www.neuropsicomotricista.it// Disturbi e fattori associati- Ritardo
mentale,epilessia, disturbi della funzione visiva, disturbi psichiatrici
40. Aicardi, Diseases of the Nervous System in Childhood, London, 1998
41. Kwong et al. , Epilepsy in Children with Cerebral Palsy ”, 1998
42. Arpino C., Vescio MF., DeLuca A., Curatolo P. , Efficacy of intensive versus non
intensive physiotherapy in children with Cerebral Palsy , 2010
43. Pin T, Dyke P., The effectiveness of passive stretching in children with Cerebral
Palsy
44. Studies comparing the efficacy of Constraint -Induced- Movement -Therapy and
bimanual training in children with Cerebral Palsy , 2013
45. Moreau NG, Bodkin AW, Bjornson K., Hobbs A., Soileau M., Lahasky K et
al.,Effectiveness of rehabilitation interventions to improve gait speed in
children with Cerebral Palsy, 2016
46. Dewar R., Love S., Johnston LM, Exercise interventions improve postural control
in children with Cerebral Palsy , 2015
47. Evans et al ,Why we must plan for survival, 1975
48. Yokochi K., Japanese children with spastic diplegia and periventricular
leucomalacia ,2000
49. Castelli, Recommendations for the rehabilitation of children with Cerebral Palsy ,
2016

58
REZUMAT

Paralizia Cerebrală Infantilă descrie un grup de afecțiuni permanente ale dezvoltării mișcării și posturii, care cauzează limitarea activității și care sunt atribuite unor
tulburări non-progresive ale dezvoltării creierului fetal sau al copilului mic. Prob lemele
multiple generate de PCI necesită o echipă multidisciplinară pentru a putea fi gestionate eficient.
Lucrarea de disertație este structurată astfel:
• Partea generală structurată în 3 capitole
• Partea specială structurată în 8 capitole
• Bibliogr afie
Partea generală, structurată în 3 mari capitole, cuprinde date din literatura de
specialitate despre PCI , actualități privind epidemiologia, etiopatogenia, fiziopatologia,
tablou clinic și manifestările asociate bolii, tratamentul bolii, prognostic și eventualele
complicații.
Capitolul I prezintă noțiuni introductive referitoare la PCI. Incidența bolii se situează
între 1 si 2,3 la 1000 de copii născuți vii, fiind invers proporțională cu gradul de
dezvoltare socio -economică a țării. Diagnosticul timpuriu este foarte util în inițierea
tratamentului.
Leziunile creierului imatur ce au ca rezultat instalarea PC se pot produce în perioada prenatală (cele mai frecvente: anoxie și deficiențe circulatoriiale fătului,AV,
incompatibilitate Rh etc) , perinatală (prolaps de cordon ombilical,anormalități ale
placentei) sau postnatală (encefalite, leziuni) . Nașterea prematură este un factor de
risc, pre cum si cea post -termen.
PC este determinată de unele modificări organice cerebrale. Și acestea pot fi prenatale
(tulburări de dezvoltare SNC), perinatale (hipoxie, ischemie) sau postnatale (leziuni
cerebrale, hidrocefalie etc).
Capitolul II prezintă noțiuni referitoare la manifestările moto rii/ non -motorii ale PCI,
clasificare, diagnostic , prognostic și eventuale complicații.
Printre manifestările motorii se numără: retard grav în dezvoltarea neuromotorie, tulburări de creștere, anormalități ale tonusului muscular (cel mai frecvent simptom, în
general spasticitate, chiar dacă poate fi precedată de hipotonie), anormalități în
activitatea reflexă (ROT exagerate, vii/slabe, persistența reflexelor arhaice, reflexe posturale și de apărare slabe sau chi ar absente), lipsa coordonării mișcărilor (atetoză,
coree, distonie). Toate acestea vor conduce la apariția unor afectări secundare, printre
care posturi specifice, vicioase.
Manifestările asociate PCI sunt: epilepsia, deficiențele mentale , senzoriale
(vizuale/auditive), tulburări de limbaj sau comportamentale, precum și manifestări
gastrointestinale.
Din punct de vedere al tiparului tonusului, există 7 forme de PCI: forma spastică (cea
mai frecventă), forma diskinetică, ataxi că, atonică, rigidă,tremblantă și forma mixtă.
Din punct de vedere al distribuției topografice, poate exista: monoplegie/monopareză,
hemiplegie/hemipareză, diplegie, tetraplegie/tetrapareză.
Clasificarea funcțională GMFCS divide cazurile de PCI pe baza capacității motorii
grosiere, existând 5 niveluri și 4 categorii de vârstă.

59
Diagnosticul de PCI se bazează pe anamneză și pe tabloul clinic al copilului, neexistând
analize specifice, ci doar investigații imagistice pentru c onfirmare (CT, RMN , EEG etc).
Prognosticul copiilor cu PC depinde de tipul de PC instalat și de eventualele complicații.
Pacienții cu forme ușoare pot avea o speranță de viață asemănătoare cu cea a
populației generale.
Pacienții cu forme grave pot avea o speranță de viață redusă, dar cu toate acestea,
calitatea vieții lor poate fi îmbunătățită prin multitudinea de terapii existente la ora
actuală .
Complicațiile cele mai importante sunt cele gastrointestinale,respiratorii, neurologice
și senzoriale, precum și cele cognitive/psihologice/comportamentale.
Capitolul III prezintă tipurile de tratament existente.
Tratamentul medicamentos constă în: toxină botulinică , miorelaxante, benzodiazepine,
agenți anticolinergici/dopaminergic i, precum și medicație anticonvulsivantă.
Tratamentul recuperator prezintă importanța tehnicilor de relaxare, metodele de
reeducare neuromotorie precum Bobath, Vojta, LeMetayer, tehnici de FNP precum
Kabat și, de asemenea, terapia fizicală cu stimularea electrică neuromusculară și nu în
ultimul rând auxiliare ortopedice, ortezele atât de necesare la acești copii.
Există, de asemenea, și alte posibilități terapeutice: terapia cu celule stem, implantarea
pompei de Baclofen intratecal, RDS, hipoterapie, TO etc.
Part ea specială este dedicată studiului personal, studiu care a fost realizat pe un
eșantion de pacienți ai sălii de recuperare din cadrul Facultății de Medicină și Farmacie
din Craiova cu privire la incidența manifestărilor asociate bolii, metodele de tratame nt
recuperator cele mai eficiente, precum și evoluție.
Au fost studiați pacienți cu diferite forme de PCI ajunși la sala de recuperare în
perioada 20/09/2018- 01/07/2019. Studiul a inclus un număr de 12 pacienți.
Materialul pe baza căruia am întocmit lucrarea de cercetare este reprezentat de datele
culese prin anamneza clinică și reabilitativă, precum și de observațiile din timpul ședințelor de KT cu acești copii.
Am prezentat ulterior un model de program de KT aplicat la unul dintre pacienții incluși
în studiu, program ce include în acest caz stretching, tehnici de relaxare (posturi reflex –
inhibitorii), tehnici pentru dezvoltarea reacțiilor de redresare și echilibru, tehnici
pentru educarea mersului, precum și tehnici de coordonare și proprioc epție.
În urma calculelor statistice efectuate, am ajuns la rezultatele pe care le voi prezenta în
continuare.
O mare parte dintre pacienții incluși în lot au avut anumite probleme/complicații la
naștere.
Dintre formele de PCI, cea mai frecventă a re zultat forma spastică (9/12 cazuri).
Incidența epilepsiei crește la acești copii, avem un procent de peste 58%.
În unele cazuri poate fi prezent și un anumit grad de deficit cognitiv, în special la copiii cu tetrapareză spastică.
S-au obținut rezultate mult mai bune la copiii care au început KT precoce, înaintea
vârstei de 6 luni.
În ceea ce privește KT, este mult mai eficientă combinarea mai multor metode (Bobath, Vojta, Rood etc) , iar în cazul în care terapia prin mișcare este suspendată
pentru mai mult timp se pot observa mici regresii din punct de vedere al abilităților copilului.
Un procent sub 35% dintre copiii din lot sunt azi incapabili să meargă.

60
Terapia cu oxigen hiperbar a rezultat foarte benefică la acești copii.
Evoluția copiilor în urma tratamentului recuperator a fost în cele mai multe cazuri
una bună sau foarte bună.

SUMMARY

Cerebral Palsy (CP) describes a group of permanent affections of movement and
posture development that causes activity limitation and they are assigned to non progressive disorders of the brain development in fetus or little baby. The multiple
problems generated by CP need a multidisciplinary team to be correctly managed.
The present dissertation is structured as follows:
• theoretical part, structured in 3 chapters
• research part, structured in 8 chapters
• bibliographies
The first, theoretical part, structured in 3 chapters, includes informations from the
specialty lit erature about CP, current news regarding
epidemiology,etiology,fisiopatology, clinical presentation and associated
manifestations, treatment, prognosis and eventually disease’s complications.
Chapter 1 presents introductive notions regarding CP. The diseas e’s frequency is
evaluated between 1 and 2.3 per 1000 alive born babies and it’s inversely proportional with the degree of socioeconomic development of the relative country. An early diagnosis is very usefull for treatment’s initiation.
The immature brain’s lesions that causes CP installation can be produced in the prenatal era( the most frequent: anoxia and fetus circulatory deficits, intrauterine stroke, Rh incompatibility), perinatal era (umbilical cord prolapse, placental abnormalities) or postnatal era (encephalitis, brain lesions). Premature birth is a well
known risk factor.
CP is due to cerebral organic modifications. These ones too can be prenatal (CNS development disorders), perinatal (hypoxia,ischemia) or postnatal (cerebral lesions,
hydroce phalus).
Chapter 2 presents informations about clinical motor and non -motor manifestations
of CP, classification, diagnosis, prognosis and complications.
Among the motor manifestations are: severe retardation in the neuromotor development, growth disorder s, muscle tone abnormalities ( the most frequent
symptom, usually spasticity, even if it can be preceded by hypotonia), abnormal reflex activity (osteotendinous reflexes, that can be over the limit/weak, primitive reflexes persistence , weak or even absent postural and defending reflexes), lack of motor
coordination (athetosis, chorea or dystonia). All this takes to secondary affections, such as vicious, specific postures.
Manifestations related to CP can be: epilepsy, mental retardation, sensory deficits (visual or auditory), language or behavioral disorders, as well as gastrointestinal
manifestations.

61
Concerning the muscle tone, there are 7 forms of CP: spastic form (the most comune),
diskinetic, ataxic, atonic, rigid, trembling and mixed form.
Concerning the topographic distribution, there can be: monoplegia/monoparesis,
hemiplegia/hemiparesis, diplegia, quadriplegia/quadriparesis.
The functional classification GMFCS divides the cases based on the gross motor skills, there are 5 levels and 4 age classes.
The diagnosis of CP is based on the clinical history and clinical presentation of the baby, there is no specific investigation for CP, just imagistic investigations such as CT or IRM usefull when it comes to confirm the diagnosis.
The prognosis of CP de pends on the type of CP and on eventual complications that can
appear.
Pacients with a mild form of CP can have a a life expectancy similar to the other people.
Pacients with a severe form can have a very low life expectancy,but, nevertheless,
their life q uality can be improved thanks to the many therapies possible at the
moment.
The most comune complications are the gastrointestinal ones, the respiratory ones,
neurological and sensorial and the cognitive/psychological/behavioral ones.
Chapter 3 presents the current types of treatment.
The pharmaceutical treatment consists in: botulinum toxin, muscle relaxants, benzodiazepines, anticholinergic/ dopaminergic agents, as like as anticonvulsivant
medication.
The rehabilitation treatment consists in relaxation te chniques, neuromotor education
methods such as Bobath therapy, Vojta, LeMetayer, PNF techniques like Kabat and
also physical therapy as neuromuscular electrical stimulation and not least,orthopedic
treatment with the very necessary orthotics for these kids .
There are also other therapeutic options: stem cells therapy, implantation of the intrathecal Baclofen pump, Selective Dorsal Rhizotomy, hippotherapy, occupational
therapy etc.

The research part is dedicated to the individual study, that has been e ffectuated on a
sample of pacients of the rehabilitation centre of the University of Medicine and Pharmacy of Craiova, regarding the frequency of disease related manifestations, recovery treatment methods with the highest rate of success and evolution of these kids.
In the sample we included a number of 12 pacients with different forms of CP attending the rehabilitation centre between September 20,2018 and july 07,2019.
The material we based our research study on is represented by the informations collected from the clinical and rehabilitation history of the pacients and also some
observations we made during the physiotherapy sessions with these children.
Then we have presented a physiotherapy program that includes in this case stretching exercises, relaxation techniques (reflex inhibitory postures), techniques used for the
development of balance reactions, gait education(training) techniques and also motor
coordin and proprioception techniques.
Following the statistical calculations, we have reached the following results.