STADIUL CUNOAȘTERII PROBLEMATICII ABORDATE STUDIU BIBLIOGRAFIC [302454]

PARTEA I

[anonimizat] – BIBLIOGRAPHIC STUDY

PARTIE I

LE STADE DE LA CONNAISSANCE POUR LES QUESTIONS ABORDÉES – ĖTUDE BIBLIOGRAPHIQUE

CAPITOLUL I

[anonimizat] I

[anonimizat] A CORNEEI

1.1.1 [anonimizat]: [anonimizat], nervoasă, fotosensibilă. (Walde I et al., 1990).

[anonimizat], [anonimizat], formează tunica fibroasă a ochiului, cu rol de susținere și protecție. Partea anterioară a sclerei este acoperită în marea majoritate de conjunctiva bulbară. [anonimizat], [anonimizat]. (Maggs DJ et al, 2013). Corneea este o [anonimizat], ocupă o [anonimizat], dar conține numeroase fibre nervoase. ([anonimizat] I., 2007; Sophia Yin, 2007). Fiind o [anonimizat]. Astfel, epiteliul cornean și partea anterioară a [anonimizat] a stromei și endoteliul sunt hrănite de la nivelul umorii apoase ([anonimizat], 2013; Maggs DJ et al, 2013). Inervația corneei este realizată de ramuri ce provin de la nivelul nervului trigemen (nervul cranial V), [anonimizat]. Există o diferență în ceea ce privește inervația corneei în funcție de vârstă și rasă. Astfel, [anonimizat] (Lasys V et al., 2003; Marfurt CF et al., 2001). [anonimizat] a arătat un studiu realizat de Kafarnik et al. (2008), corneea este mai puțin sensibilă la rasele brahicefalice decât la cele mezocefalice.

Diametrul orizontal al corneei este cu aproximativ 10% [anonimizat] 16-18 mm (Dojană N., 2006; Marfurt et al., 2001). Un studiu realizat în anul 2006 ([anonimizat]) pe 43 de câini adulți a arătat că grosimea medie a corneei în zona centrală este de 611 µm. Într-un alt studiu din anul 2007 (Kafarnik C et al.) grosimea corneei a variat între 555 (±64) µm la câinii cu vârsta sub un an și 606 (±85) µm la câinii adulți. O [anonimizat] ([anonimizat], 2013; Montiani-Ferreira F et al., 2003). Factorii anatomici care contribuie la menținerea transparenței corneei sunt reprezentați de:

lipsa vaselor de sânge

lipsa melaninei sau a altor pigmenți

o aranjare regulată a fibrelor de colagen din stromă

lipsa keratinizării.

Factorii fiziologici implicați în asigurarea transparenței corneei sunt menținerea unui grad optim de hidratare și o [anonimizat]. (Ambati BK et al., 2006; Hassell JR et al., 2010; Jester JV, 2008).

1.1.2 [anonimizat] din cinci straturi (Fig. 1.1), dintre care două anterioare, de origine ectodermică: epiteliul corneean și membrana Bowman și trei posterioare, de origine mezodermică: stroma, membrana Descemet și epiteliul posterior. (Jo Ann Eurell et al., 2006; Iuliana Ionașcu, Miclăuș I., 2007).

Epiteliul cornean este un epiteliu pavimentos, stratificat și necheratinizat (Fig. 1.2), fiind protejat continuu de filmul lacrimal. La câine și pisică, epiteliul cornean are o grosime de aproximativ 25-40 micrometri, fiind format dintr-un singur start de celule bazale, două-trei starturi de celule poliedrice („celule cu aripi”) și două-trei straturi de celule pavimentoase necheratinizate. Celulele bazale sunt legate de membrana bazală prin hemidesmozomi, fibrile de colagen și glicoproteina laminină. În cazul unui traumatism la nivelul epiteliului cornean, rata de înlocuire a celulelor bazale este de aproximativ 7 zile, aceste celule fiind înlocuite de o populație de celule numite celule stem epiteliale, care se găsesc la nivelul limbului sclero-cornean. Originea acestor celule stem nu se cunoaște cu exactitate, dar se prespune că provin de la periferia corneei, fiind localizate la nivelul palisadelor lui Vogt. Aceste celule stem epiteliale sunt responsabile de regenerarea epiteliului cornean, orice disfuncție a acestora ducând la afectarea corneei. (Collin SP, Collin HB, 2006; Lavker RM et al., 2004; Sejpal K et al., 2013). Membrana bazală are rolul de a lega epiteliul de stroma corneană, fiind formată din două straturi și având o grosime de aproximativ 40-60 nanometri. Dacă în urma unui traumatism membrana bazală este afectată, până la refacerea acesteia, care poate dura de la câteva săptămâni până la câteva luni, epiteliul cornean nu se poate vindeca în totalitate, acesta desprinzându-se cu ușurință de la nivelul stromei corneene. (Nishida T, Saika S, 2011; Suzuki K et al., 2000).

Stroma corneană reprezintă 90% din grosimea corneei (Fig.1.3), fiind structura care îi asigură cea mai mare rezistență. Apa ocupă aproximativ 78% din compoziția stromei corneene. Alte componente importante sunt reprezentate de fibre de colagen, între care se găsesc keratinocite, ce reprezintă fibroblaste modificate și substanța fundamentală. Fibrele de colagen sunt așezate astfel încât să formeze lamele paralele, iar fiecare lamelă se extinde pe întreaga lățime a corneei. Această dispunere ordonată a fibrilelor de colagen constituie unul dintre cei mai importanți factori implicați în menținerea transparenței corneei și asigură pătrunderea fără dispersie a fasciculului de lumină către polul posterior. Există cel puțin cinci tipuri de colagen la nivel stromal, dar dintre acestea, colagenul de tip I este cel mai frecvent întîlnit. Substanța fundamentală stromală este formată din proteoglicani, glucozaminoglicani și glicoproteine. Dintre glucozaminoglicani, keratan sulfatul este cel mai bine reprezentat, urmat de dermatan sulfat. (Edelhauser HF, 2006; Hassell JR, Birk, DE, 2010; Maggs DJ et al, 2013

Într-o cornee sănătoasă se pot întâlni uneori și alte tipuri de celule, precum limfocite, macrofage sau neutrofile, dar acestea se găsesc mai rar la nivelul stromei și mai mult la nivelul epiteliului cornean. În urma unei plăgi corneene penetrante, keratinocitele de la nivelul stromei se pot transforma în miofibroblaste, dând naștere unui țesut cicatriceal care va fi lipsit de transparență. (Jester JV, 2008; Møller-Pedersen T, 2004; Crispin S, Jones SP, 2002)

Partea anterioară a stromei corneene este delimitată de membrana bazală epitelială printr-un strat acelular, format din fibre de colagen dispuse neregulat, care poartă denumirea de membrana Bowman. Acest strat nu se întâlnește la toate speciile de animale, nu este o structură elastică, iar în urma unui traumatism nu se regenerează. Cu toate acestea, studii recente au arătat că epiteliul cornean se poate reface chiar în lipsa acestei structuri, rolul fiziologic al acesteia nefiind pe deplin înțeles. (Gelatt KN et al., 2013; Nishida T, Saika S, 2011).

Membrana Descemet reprezintă membrana bazală a endoteliului, fiind dispusă între partea posterioară a stromei și endoteliul cornean. Odată cu înaintarea în vârstă acest strat devine mai gros, fiind secretat continuu de către celulele endoteliale. Este o structură elastică, dar în urma unei tensiuni crescute, așa cum se întâmplă în caz de glaucom sau în cazul plăgilor corneene penetrante, se poate rupe. În această situație, umoarea apoasă poate pătrunde la nivelul stromei corneene, formându-se edemul. În ulcerele corneene profunde, când întreaga stromă este distrusă, membrana Descemet devine vizibilă, apărînd ca o structură închisă la culoare la suprafața corneei. Fiind o componentă hidrofobă, testul cu fluoresceină este negativ în cazul unui desmetocel. (Edelhauser HF, 2006; Hayashi S at el., 2002; Riera M et al., 2014; Williams DL, 2002)

Endoteliul cornean, denumit și epiteliu posterior, este format dintr-un singur rând de celule hexagonale, care se continuă cu epiteliul anterior irian (Fig. 1.4). Această particularitate histologică prezintă importanță în evoluția și complicațiile ce pot apărea în urma plăgilor corneene penetrante, care de cele mai multe ori sunt de fapt debutul unei uveite anterioare. (Iuliana Ionașcu et al., 2005; Maggs DJ et al, 2013).

Rolul endoteliului cornean este acela de a asigura transportul ionilor de la nivelul stromei la nivelul umorii apoase prin intermediul unei pompe de Na+/K+. Odată cu acești ioni are loc și transportul apei, astfel fiind asigurată starea de relativă deshidratare a stromei, care permite menținerea transparenței corneene. După cum a arătat un studiu realizat de Kafarnik et al. (2007), la câinii cu vârsta mai mică de un an densitatea celulelor endoteliale este de aproximativ 3600 celule/mm2, această densitate reducându-se treptat odată cu înaintarea în vârstă, endoteliul fiind incapabil de regenerare. Atunci când densitatea celulelor endoteliale scade până la o valoare cuprinsă între 500 și 800 celule/ mm2, apare așa-numitul fenomen de decompensare corneană, când are loc o îngroșare a corneei ca urmare a pătrunderii de lichid la nivel stromal și drept consecință corneea își pierde transparența. Endoteliul cornean poate fi afectat și de alți factori, precum o predispoziție genetică (distrofia endotelială), un traumatism exogen sau endogen (secundar luxației anterioare de cristalin), intervenții chirurgicale la nivelul corneei sau intraoculare, în urma uveitelor sau a glaucomului. (Andrew S et al., 2001; Bonanno JA, 2003; Bourne WM, 2003)

FIZIOLOGIA CORNEEI.

TRANSPORTUL MEDICAMENTELOR LA NIVELUL CORNEEI

Corneea reprezintă mediul cu cea mai mare putere de refracție, caracteristică care se bazează pe curbura corespunzătoare și pe menținerea unui anumit grad de transparență. Printre factorii care pot duce la pierderea acestor două calități importante ale corneei se pot enumera: edemul cornean, afectarea epiteliului sau a filmului lacrimal, o presiune intraoculară crescută, alterarea endoteliului, perturbarea conținutului de glicozaminoglicani, melanoza, vascularizația corneană sau infiltrarea stromei cu leucocite. (Hassell JR, Birk, DE, 2010; Maggs DJ et al, 2013)

Fiind un țesut avascular, corneea își asigură nevoile metabolice prin intermediul filmului lacrimal, al capilarelor de la nivelul limbului sclero-cornean și prin intermediul umorii apoase. Epiteliul și endoteliul cornean conțin celule metabolic active, care necesită glucoză și oxigen pentru o funcționare corespunzătoare. Oxigenul necesar pentru asigurarea glicolizei aerobe la nivelul epiteliului cornean este furnizat prin intermediul filmului lacrimal, în timp ce endoteliul și keratinocitele primesc oxigenul necesar prin intermediul umorii apoase. În urma procesului de glicoliză aerobă rezultă glucoză, care este stocată la nivelul epiteliului sub formă de glicogen. În cazul în care apare o afectare a epiteliului, această rezervă de glicogen este folosită pentru furnizarea energiei necesare procesului de vindecare. Dacă nu mai există rezerve de glicogen, este inhibată refacerea epiteliului și migrarea celulelor la nivelul suprafeței afectate. (Dawson DG et al., 2006; Gelatt KN et al., 2013; Nishida T, Saika S, 2011)

Pentru asigurarea unei oxigenări corespunzătoare, filmul lacrimal trebuie să se afle în contact direct cu aerul atmosferic. În cazul lipsei sau reducerii cantității de oxigen ajunsă la suprafața corneei, situație întâlnită în timpul somnului, când pleoapele sunt închise, energia este furnizată prin glicoliză anaerobă. Dacă în urma acestui proces apare un exces de acid lactic, se produce hidratarea corneei și în consecință apare edemul. Necesarul de oxigen al endoteliului cornean este de aproximativ cinci ori mai mare decât cel al epiteliului, acesta fiind asigurat prin intermediul glicolizei anaerobe. (Ladage PM et al., 2003; Ledbetter EC, Gilger BC, 2013)

Filmul lacrimal reprezintă o barieră naturală de protecție a suprafeței oculare, fiind format din trei straturi: un strat superficial lipidic, un strat apos și un strat mucos. Stratul lipidic este secretat de glandele meibomius și de alte glande secretorii de la nivelul pleoapelor, stratul apos este secretat de glanda lacrimală și de glandele lacrimale accesorii, iar stratul mucos este produs de celule goblet de la nivel conjunctival. Lacrimile conțin aproximativ 98% apă, dar pe lângă aceasta mai conțin electroliți, glucoză, imunoglobuline, lactoferină, lizozim, albumine, oxigen, precum și o serie de substanțe metabolic active, precum histamină, prostaglandine, factori de creștere și citokine. Toate aceste componente fac din filmul lacrimal atât o sursă de protecție a corneei, cât și o sursă de elemente necesare în procesul de funcționare normală a epiteliului și de regenerare al acestuia. (Argueso P, Gipson IK, 2001; Iuliana Ionașcu, Miclăuș I., 2007; Nishida T, Saika S, 2011; Sack RA et al., 2001)

Corneea reprezintă unul dintre cele mai bine inervate țesuturi din organism, terminațiile nervoase de la nivel cornean fiind de aproximativ 300-400 de ori mai dense decât cele de la nivelul pielii. Inervația corneană are rol în perceperea senzației dureroase, dar și în procesul de regenerare. O disfuncție a fibrelor nervoase de la nivelul ramurilor nervului trigemen, cele care asigură inervația corneei, poate duce la o vindecare întârziată a leziunilor corneene sau la apariția unui ulcer neurotrofic. (Cruzat A et al., 2010; Marta Sacchetti, Lambiase A, 2014). Reflexele de clipire și de lăcrimare sunt stimulate de un arc reflex care cuprinde suprafața corneană, fibrele nervoase de la nivelul corneei și glanda lacrimală. Corneea prezintă o sensibilitate diferită în funcție de specie, de zona corneei, iar la câine și în funcție de tipul de craniu. La periferia corneei nervii sunt mielinizați, iar pe măsură ce aceștia înaintează spre porțiunea centrală își pierd teaca de mielină. Sensibilitatea corneană poate fi măsurată cu ajutorul esteziometrului Cochet-Bonnet, iar măsurătorile efectuate în diverse studii au arătat o sensibilitate mai crescută la periferie față de zona centrală a corneei. (Kafarnik C et al., 2008; Meng ID et al., 2015; Müller LJ et al., 2003)

La nivelul corneei sunt bine reprezentați receptorii pentru atingere și durere, în timp ce receptorii pentru presiune și temperatură sunt mai slab reprezentați. Stimularea fibrelor senzoriale determină mioză, hiperemie, hipertensiune oculară și creșterea nivelului proteic în umoarea apoasă. Studii de histochimie au arătat că mediatorii umorali sunt reprezentați de diverși neurotransmițători, printre care prostaglandine, histamine, acetilcolină, substanța P. (Acosta MC et al., 2001; Gelatt KN et al., 2013; Marfurt CF et al., 2001; Meng ID, Kurose M, 2013). La nivelul corneei și al filmului lacrimal se găsește un factor de creștere neuronal (NGF), un conținut ridicat al acestui factor întâlnindu-se în timpul procesului de regenerare corneană. Cu toate acestea, un studiu realizat de Woo et al. (2005) a arătat că aplicarea topică de NGF la câine nu intervine în procesul de vindecare a corneei, spre deosebire de om, unde mai multe studii au evidențiat efectele benefice ale acestui produs. (Bonini S et al., 2000; Lambiase A et al., 2000)

Corneea reprezintă principala cale de transport către structurile intraoculare a preparatelor oftalmice topice (colire, geluri, unguente). Biodisponibilitatea acestor produse depinde de o serie de factori locali, printre care cei mai importanți sunt reprezentați de filmul lacrimal și de integritatea corneei. Majoritatea medicamentelor oftalmice sunt utilizate pentru tratamentul diverselor afecțiuni ale segmentului anterior ale globului ocular, precum cornee, conjunctivă, scleră sau tract uveal anterior (iris, corp ciliar). Filmul lacrimal reprezintă prima barieră pe care preparatele oftalmice trebuie să o depășească. Datorită ratei crescute de înlocuire a acestuia, produsele topice pot sta la suprafața globului ocular un timp de până la 50 secunde, după această perioadă fiind îndepărtate de lacrimi. (Ananthula HK et al., 2009; Barar J et al., 2008; Gaudana R et al., 2010) Epiteliul cornean reprezintă o a doua barieră importantă, între celulele epiteliale existând niște joncțiuni strânse (zonula occludens) care îngreunează pătrunderea moleculelor către straturile posterioare. De asemenea, epiteliul cornean are o structură lipidică, ceea ce face dificilă traversarea preparatelor topice hidrofile. Stroma corneană are o structură apoasă, reprezentând o barieră pentru moleculele lipofile. Stratul cel mai profund al corneei, endoteliul, este de natură lipidică, dar acesta permite trecerea macromoleculelor între stroma corneană și umoarea apoasă. Datorită acestor proprietăți structurale, pentru o bună permeabilitate la nivelul corneei, medicamentele oftalmice trebuie să fie atât lipofile, cât și hidrofile (ex.: cloramfenicolul, alcaloizii). Fluoresceina, care este o soluție hidrofilă, poate să penetreze corneea doar dacă există o lipsă de epiteliu, așa cum se întâmplă în cazul ulcerelor corneene, când testul cu fluoresceină este pozitiv. (Gelatt KN et al., 2013; Singh V et al., 2011)

Medicamentele care sunt îndepărtate de la suprafața corneei, în special prin acțiunea filmului lacrimal, ajung la nivelul fundului de sac conjunctival și o parte din acestea pot fi pierdute datorită trecerii prin conductul lacrimo-nazal. De asemenea, la nivelul conjunctivei sunt prezente capilare și vase limfatice prin care substanțele medicamentoase pot trece în circulația sistemică, reducându-se concentrația lor la nivel ocular. Și la nivelul sclerei absorbția medicamentelor este destul de redusă, comparabilă cu cea de la nivelul stromei corneene, sclera fiind formată în mare parte din fibre de colagen și proteoglicani. Cu toate acestea, există studii care arată ca unele preparate oftalmice (ex.: timolol maleat, gentamicină, prostaglandine și analogi ai acestora, precum latanoprost) pot pătrunde mai ușor intraocular pe la nivelul conjunctivei sau al sclerei, în special dacă se folosesc implanturi subconjunctivale. (Ananthula HK et al., 2009; Geroski DH, Edelhauser HF, 2001; Kim JW et al., 2001; Lee SS et al., 2010; Urtti A., 2006)

REACȚII PATOLOGICE LA NIVELUL CORNEEI

Reacția de răspuns a corneei la diverși agenți agresori exogeni sau endogeni se manifestă adesea destul de intens. Modificări care în alte țesuturi din organism pot fi foarte greu de observat, precum edemul, procesul de cicatrizare sau acumularea de diferite substanțe (pigment melanic, lipide, minerale) pot produce alterări grave la nivel cornean.

Edemul

Corneea prezintă o arhitectură compactă, transparența acesteia bazându-se în special pe modul de aranjare regulată a fibrilelor de colagen de la nivelul stromei și pe un grad optim de hidratare. Aceste caracteristici sunt determinate de o bună funcționare atât a epiteliului, dar mai ales a endoteliului cornean. Integritatea epiteliului este cea care împiedică pătrunderea la nivel stromal a apei din compoziția filmului lacrimal. De exemplu, în urma unei leziuni ulcerative, apa de la nivelul lacrimilor pătrunde în stromă, determinând inflamarea și decolorarea acesteia, fenomen ce durează până la formarea unui nou strat epitelial, când se restabilește balanța de fluide. (Dawson et al., 2006; Edelhauser, 2006; Ion L et al., 2014).

Edemul cornean sau hiperhidratarea duce la pierderea transparenței și implicit reducerea puterii de refracție și la o îngroșare a corneei (Fig. 1.5; Fig. 1.6).

Un studiu realizat pe iepuri a arătat că în urma pierderii epiteliului se produce o îngroșare a corneei cu până la 200% într-un timp de 24 de ore, pe când distrugerea endoteliului duce la o îngroșare de până la 500% (Gelatt KN et al., 2013). Stratul posterior al corneei, endoteliul, acționează ca o pompă care facilitează trecerea apei de la nivelul stromei în camera anterioară. În urma disfuncției acestui proces, edemul care apare este mai pronunțat și mai difuz. Deoarece endoteliul nu prezintă capacitate de regenerare, o dată cu înaintarea în vârstă are loc o distrugere a celulelor endoteliale, considerată ca făcând parte din procesul normal de îmbătrânire și care nu duce la apariția unui edem considerabil. (Joyce, 2003; Maggs DJ et al., 2013; Møller-Pedersen, 2004). Folosind diferite metode de examinare, precum utilizarea biomicroscopului, pahimetria sau microscopia confocală, trebuie făcut diagnosticul diferențial între edemul cornean și un proces de cicatrizare, o distrofie corneană sau un proces inflamator la nivel cornean. (;Nishida T, Saika S, 2011; Pot AS at al., 2013).

Disfuncția endotelială care determină apariția hiperhidratării corneei poate fi atât primară, întâlnită în special la rase precum Teckel, Chihuahua, Boxer, Ciobănesc German, dar mai ales dobândită. Cauzele secundare care pot duce la apariția unei afecțiuni a endoteliului cornean pot fi reprezentate de uveite anterioare, glaucom, accidente traumatice în urma intervențiilor chirurgicale intraoculare (ex.: facoemulsificare, protezare endoglobulară) sau ca urmare a acțiunii unor toxice. „Ochiul albastru” care apare la câinii infectați cu virusul Hepatitei Rubarth sau care au fost vaccinați cu o tulpină vie modificată de Adenovirus canin tip 1 se datorează unei reacții imun-mediate care determină distrugerea endoteliului cornean. Ca urmare a acestui fapt, crește permeabilitatea la nivelul endoteliului, apa putând trece mai ușor de la nivelul umorii apoase în stroma corneană. (Gilger BC, 2007; Ion L et al., 2014; Pot AS at al., 2013)

Edemul sever poate duce la formarea de vezicule de lichid la nivelul parenchimului cornean, afecțiune care poartă denumirea de cheratopatie buloasă (Fig. 1.7; Fig. 1.8). În cazurile cronice, aceste vezicule se pot sparge, determinând apariția de ulcerații și a durerii, ca urmare a expunerii teminațiilor nervoase. Această cheratopatie buloasă poate duce treptat la afectarea totală a vederii. (Al-Aqaba M et al., 2011; Michau TM et al., 2003; Schrems-Hoesl LM et al., 2013)

Neovascularizația

O cornee sănătoasă este avasculară, vasele de sânge invadând stroma ca răspuns în diferite procese patologice și mai ales în faza vasculară de vindecare a diferitelor leziuni corneene (Fig. 1.9; Fig. 1.10). Cu toate că vasele de sânge pot determina o scădere a transparenței corneei și reducerea vederii, pot aduce un aflux de pigment melanic sau de celule inflamatorii, vascularizația corneană are efecte benefice, în special în procesul de vindecare stromală. În apariția neovascularizației un rol important îl au mediatorii chimici ai inflamației, care determină vasodilatație și o creștere a permeabilității vasculare. Unul dintre mediatori, inteleukina 8, este eliberat de la nivelul matricei extracelulare, participând la procesul de regenerare a corneei prin stimularea creșterii vaselor de sânge nou formate, care vor înconjura leziunea. (Ledbetter EC, Gilger BC, 2013; Nishida T, Saika S, 2011)

În funcție de profunzimea și aspectul vaselor care apar la nivelul corneei pot fi obținute informații legate de cauza care a determinat apariția leziunii.Vasele superficiale, ce indică o leziune de suprafață, apar în treimea anterioară a stromei, pornesc de la nivelul limbului, au o culoare roșu-aprins și prezintă numeroase ramificații la suprafața corneei. Vasele profunde, ce apar în cazul unei afecțiuni stromale sau intraoculare, sunt mai scurte și mai groase, au o culoare roșu-închis și nu prezintă ramificații. Aceste vase provin din circulația ciliară și se mai numesc “vase în perie”. În cazul leziunilor corneene complicate și persistente, apare o vascularizație abundentă, cu formare de țesut de granulație. (Gelatt KN et al., 2013; Maggs DJ et al., 2013; Riis RC, 2002). Starea de avascularitate a corneei se bazează pe un raport optim între factorii locali care stimulează angiogeneza și cei care inhibă acest proces. Neovascularizația corneană poate să apară secundar diverselor afecțiuni ce determină inflamație sau hipoxie, precum infecții microbiene, diferite traume, arsuri sau datorită deficienței de celule stem la nivelul limbului. Factorii angiogenici de la nivelul corneei sunt reprezentați de factorul de creștere al endoteliului vascular și de factorul de creștere al fibroblastelor, în timp ce moleculele răspunzătoare de inhibarea angiogenezei sunt angiostatina și endostatina. (Azar DT, 2006; Pearce JW et al., 2007; Qazi Y et al., 2009; Safvati A et al., 2009)

Melanoza

Melanoza, pigmentația corneană sau cheratita pigmentară reprezintă un răspuns nespecific al corneei la acțiunea unei iritații prelungite. Pigmentul melanic se depune adesea la nivelul epiteliului cornean, uneori și al stromei anterioare și provine din proliferarea și migrarea melanocitelor de la nivelul limbului sclero-cornean. Melanina mai poate fi transportată prin intermediul fibroblastelor sau al macrofagelor. (Gilger BC, 2007; Maggs DJ et al., 2013; Westermeyer HD et al., 2009)

Iritația sau inflamația cronică a corneei poate să apară consecutiv diferitelor afecțiuni la nivelul pleoapelor (entropion, cili ectopici, distichiasis, trichiazis), ca urmare a exoftalmiei constituționale sau a unei ocluzii palpebrale incomplete (ex.: lagoftalmie ca urmare a paraliziei de nerv facial) sau în cazul prezenței unui deficit calitativ sau cantitativ al filmului lacrimal, așa cum se întâmplă în Cheratoconjunctivita sicca. De asemenea, consecutiv unor plăgi corneene, ca urmare a neovascularizației necesare procesului de regenerare , vasele de sânge pot transporta și depozita pigment melanic (Fig. 1.11; Fig. 1.12). Cheratita pigmentară, cu depunerea de melanină la nivelul straturilor anterioare ale corneei se întâlnește și în cazul unei afecțiuni mediate-imun, Cheratita superficială cronică sau Pannus, întâlnită în special la câinii din rasa Ciobănesc German sau la metișii acestora. În cazul unei iritații severe, pigmentația se poate asocia și cu alte modificări ale epiteliului cornean, precum o îngroșare a acestuia, vascularizare sau chiar metaplaziere. . (Gilger BC, 2007; Ion L, Ionașcu I, 2015(a); Williams DL., 2005)

În ceea ce privește diferențe legate de specie, față de pisici, câinii sunt mai predispuși în a dezvolta melanoză corneană. La rasele brahicefalice (Pug, Pechinez, Shih-Tzu, Lhasa Apso) cheratita pigmentară se întâlnește frecvent, la câinii din rasa Pug depozitele de melanină apărând în special în cadranul intern al corneei, ca urmare a entropionului cantal medial și a trichiazisului. Mult mai rar, pigmentația corneană poate să rezulte secundar unei plăgi corneene penetrante care determină formarea de sinechii anterioare, cu aderarea unei porțiuni din fața anterioară a irisului la epiteliul posterior al corneei. De asemenea, o altă sursă de pigment melanic poate fi reprezentată de chiștii irieni, care pot adera la endoteliul cornean sau se pot sparge și elibera melanină care se depune la fața posterioară a corneei. (Gelatt KN et al., 2013; Ion L, Ionașcu I, 2015(a); Maggs DJ et al., 2013)

Cheratomalacia

Cheratomalacia sau lichefierea stromală reprezintă un proces de liză a colagenului din structura stromei corneene, proces care apare în urma dezechilibrului dintre enzimele proteolitice și inhibitorii acestora. În urma acestei degradări apare așa-numitul ulcer cornean melting, care are o evoluție foarte rapidă, putând duce adesea la pierderea ochiului în lipsa unui diagnostic precoce și a unui tratament adecvat. Afecțiunea se întâlnește atât la câini, cât și la pisici, cele mai afectate fiind rasele brahicefalice (Fig. 1.13; Fig. 1.14). (Dubielzig RR et al., 2010; Ion L et al., 2015(a); Ollivier FJ et al., 2007).

Metaloproteinazele (MMP), un grup de enzime proteolitice, intervin în mod fiziologic în regenerarea corneană, dar în anumite condiții patologice, numărul acestora crește exagerat, ducând la distrugerea masivă a matricei extracelulare și a membranei bazale. Din grupul metaloproteinazelor fac parte mai multe clase enzimatice, dintre care cele mai importante sunt colagenazele, gelatinazele și stromelizinele. (Couture S et al., 2006; Fini ME et al., 1998; Ollivier FJ et al., 2007; Wong TT et al., 2002). Un tratament adecvat al ulcerului melting presupune administrarea de substanțe care să inhibe acțiunea enzimelor proteolitice. Aceste enzime pot fi produse de diferiți agenți infecțioși, dar și de către celule inflamatorii locale sau de către cheratocitele degradate. Principalii agenți microbieni care pot interveni în etiologia cheratomalaciei sunt bacterii (Pseudomonas spp., Staphylococcus spp., Streptococcus spp.) sau fungi (Aspergillus spp.).( Brooks DE, Ollivier FJ, 2004; Gelatt KN et al., 2013; Ion L et al., 2015(a); Wang L et al., 2008)

Ca urmare a distrugerii colagenului de la nivelul stromei, corneea își pierde rezistența, se deformează în special în zona centrală, căpătând un aspect lichefiat. În cazurile grave, se poate ajunge la perforarea corneei și hernierea membranei Descemet. Citologia corneană este recomandată, cu testarea sensibilitații și alegerea antibioticului topic în funcție de rezultatul antibiogramei. Până la primirea rezultatelor, se începe tratamentul cu un antibiotic cu spectru larg (fluoroquinolone, aminoglicozide). (Gelatt KN et al., 2013; Maggs DJ et al., 2013; Spiess BM et al., 2014; Wong TT et al., 2002)

Acumularea de lipide/minerale la nivelul corneei

Corneea își poate pierde transparența și ca urmare a depunerii de lipide sau minerale la nivelul diferitelor straturi ale acesteia. În funcție de etiologie, aceste afecțiuni pot fi încadrate în grupa distrofiilor sau a degenerărilor corneene, existând și situații când cele două patologii coexistă. Distrofiile sunt leziuni corneene primare, moștenite, întâlnite la mai multe rase de câini (ex.: Beagle, Husky Siberian, Cavalier King Charles Spaniel) și mai rar la pisică. De cele mai multe ori sunt bilaterale, simetrice și nu se asociază cu procese inflamatorii locale sau cu alte afecțiuni sistemice. (Dubielzig RR et al., 2010; Gelatt KN et al., 2013; Laus JL et al., 2002)

Degenerarea corneană calcică sau lipidică este o afecțiune dobândită, ce apare secundar unor alte leziuni ale corneei sau afecțiuni sistemice, de obicei este unilaterală și poate afecta orice zonă a corneei, dar se întâlnește cel mai adesea axial sau paraxial. Este însoțită de inflamație locală, vascularizație corneană și chiar pigmentație. Se caracterizează prin apariția unor zone albicioase, strălucitoare, dispuse subepitelial de cele mai multe ori, astfel că testul cu fluoresceină este negativ. Depunerea de minerale poate să apară secundar unor procese inflamatorii cronice, precum cheratită, uveită, glaucom, ftizie de glob ocular, un factor predispozant fiind și Cheratoconjunctivita sicca. Cauzele sistemice care pot duce la acumularea de calciu la nivel cornean pot fi reprezentate de hipercalcemie, hiperfosfatemie, hipervitaminoză D sau hiperadrenocorticism. De asemenea, unele studii au arătat că depunerea de calciu la nivel cornean poate să apară secundar administrării de lungă durată a preparatelor topice ce conțin corticosteroizi. (Brooks DE, 2012; Gelatt KN et al., 2013; Maggs DJ et al., 2013; Sansom J, Blunden T, 2010; Schlötzer-Schrehardt U et al., 1999)

Cheratopatia calcică în bandă este o afecțiune întâlnită la om, cal, cîine și iepure și constă în depunerea de calciu la nivelul central al corneei, în zona deschiderii palpebrale, pe o linie aproximativ orizontală. Această zonă de opacizare de culoare alb-cenușie a fost asociată adesea la câine cu prezența hiperadrenocorticismului, iar la câinii geriatrici afecțiunea este de cele mai multe ori bilaterală. (Gelatt KN et al., 2013; Laus JL et al., 2002; Pucket JD et al., 2014; Ward DA et al., 1989) Lipidele se pot depune la orice nivel al corneei, atât extracelular, cât și intracelular, secundar proceselor inflamatorii locale sau a unor afecțiuni sistemice. La unele animale, cheratopatia lipidică se asociază cu un nivel crescut al lipidelor serice, atât colesterol cât și trigliceride, urmare a unor boli precum hipotiroidism, diabet zaharat, hiperadrenocorticism sau hiperlipidemie primară. (Crispin S, 2002; Dubielzig RR et al., 2010; Laus JL et al., 2002; Maggs DJ et al., 2013)

REGENERAREA CORNEEI

Corneea își menține structura necesară asigurării funcției fiziologice de refracție a luminii printr-un epiteliu cu o rată de înlocuire permanentă, o stromă transparentă și un endoteliu funcțional. Fiind în contact direct cu mediul înconjurător, acest țesut ocular este expus acțiunii diferiților agenți biologici, chimici sau mecanici care îi pot afecta integritatea. Deoarece corneea este lipsită de vascularizație, procesul de regenerare se desfășoară diferit comparativ cu alte țesuturi din organism. Procesul de vindecare a unei leziuni se împarte în două categorii: vindecare prin regenerare parenchimatoasă sau vindecare prin înlocuire cu țesut conjunctiv- cicatrizare. Fiecare din straturile ce intră în compoziția corneei se vindecă prin mecanisme diferite, într-un anumit interval de timp, cunoașterea acestor particularități putând duce la stabilirea unui tratament cât mai adecvat. (Maggs DJ et al., 2013; Militaru M, 2006; Nishida T, Saika S, 2011; Yin S, 2007)

Epiteliul cornean

Epiteliul anterior al corneei prezintă o capacitate mare de regenerare, fiind un țesut care se reînnoiește în mod regulat pentru asigurarea homeostaziei locale, dar și în urma unei leziuni corneene. Celulele epiteliale se pierd constant în timpul procesului de clipire, fiind înlocuite de celulele stem epiteliale, reprezentate de celulele bazale de la nivelul limbului sclero-cornean. Prin diviziunea acestei populații celulare iau naștere celule fiice care migrează, proliferează și se diferențiază, asigurând astfel menținerea epiteliului cornean. Celulele epiteliale de la nivelul limbului, spre deosebire de cele localizate la nivel cornean central, prezintă avantajul de a fi localizate într-o zonă unde se găsesc și vase de sânge, care le asigură nutriția. (Chee KY et al., 2006; Dua HS, Azuara-Blanco A, 2000; Lavker RM et al., 2004; Sejpal K et al., 2013)

După aproximativ o oră de la producerea unei leziuni a corneei, celulele epiteliale de la periferia defectului încep să se mărească în volum și să migreze, acoperind treptat zona afectată. În cazul unei leziuni extinse, procesul de reepitelizare poate dura între patru și șapte zile, fiind nevoie de o perioadă mai lungă de timp până ce epiteliul ajunge la grosimea adecvată. Modificările care au loc la nivelul corneei lezionate se află sub controlul factorilor de creștere și al citokinelor. De asemenea, acidul hialuronic este implicat în procesul de regenerare, dar acesta nu face parte din structura corneei, administrarea preparatelor oftalmice ce conțin acest component favorizând vindecarea epitelială. În urma migrării celulelor epiteliale periferice, melanocitele de la nivelul limbului se pot deplasa și ele, determinând apariția pigmentației în zona defectului cornean. (Gelatt KN et al., 2013; Itano N, 2008; Maggs DJ et al., 2013; Nishida T, Saika S, 2011)

După migrarea, proliferarea și diferențierea celulelor epiteliale, ultima etapă a procesului de regenerare constă în atașarea epiteliului cornean nou format la nivelul membranei bazale și a stromei corneene. Acest lucru are loc cu ajutorul hemidesmozomilor, care leagă prin joncțiuni strânse celulele epiteliale bazale de membrana bazală, proces ce începe odată cu stratificarea epiteliului, dar care poate dura chiar și câteva luni de la producerea defectului cornean. (Ashby BD et al., 2014; Gipson IK, 1992; Maggs DJ et al., 2013)

Stroma corneană

Ca răspuns la o plagă corneană profundă, inițial la nivelul stromei apare edemul, ce duce la pierderea transparenței corneei. În urma traumei, are loc moartea prin apoptoză a cheratocitelor din zona afectată, în timp ce cheratocitele de la periferia leziunii încep să se transforme în fibroblaste și miofibroblaste, care vor sintetiza componente ale matricei extracelulare (colagen, glicozaminoglicani și mucoproteine). La nivelul zonei lezionate apare un influx de neutrofile, acestea provenind de la nivelul vaselor conjunctivale și de la nivelul filmului lacrimal, având rol de protecție contra diferiților agenți infecțioși, dar pot fi implicate și în distrugerea colagenului stromal. (Gelatt KN et al., 2013; Fini ME, Stramer BM, 2005; Wilson SE, Kim WJ, 1998)

În funcție de gravitatea unei leziuni, stroma corneană se poate vindeca cu sau fără vascularizație sau printr-o combinație între aceste două metode. În vindecarea cu vascularizație, zona de cornee afectată este invadată de vase de sânge ce provin de la nivelul limbului sclero-cornean, acestea aducând fibroblastele necesare procesului de regenerare, dar și un aflux mare de celule inflamatorii. Se formează un țesut de granulație și o cicatrice densă, care se vor restrânge treptat, dar de cele mai multe ori va rămâne o zonă de opacizare. Cu timpul, vasele de sânge nu vor mai fi irigate, dar vor rămâne la suprafața corneei sub forma unor “vase fantomă”. (Azar DT, 2006; Gelatt KN et al., 2013; Ma DH et al., 2006; Maggs DJ et al., 2013)

Vindecarea fără vascularizație este cea care se întâlnește în leziunile stromale mai puțin grave, atunci când sub acțiunea factorilor de creștere cheratocitele se transformă în miofibroblaste, care încearcă să acopere defectul prin formarea unei matrice extracelulare provizorii. Fibrilele de colagen nou-formate nu sunt așezate inițial în mod organizat, ducând la opacizarea sau cicatrizarea corneei. Treptat, acestea încep să se dispună în paralel cu suprafața corneei, țesutul fibroblastic se reduce în dimensiune, iar cicatricea devine mai fină, putând să dispară complet mai ales la animalele tinere. (Ashby BD et al., 2014; Eraslan M, Toker E, 2009; Ledbetter EC, Gilger BC, 2013)

Enzimele proteolitice și inhibitorii acestora au un rol important în procesul de regenerare corneană, fiind necesar un echilibru între sinteza matricei extracelulare și degradarea acesteia pentru a conferi o structură fiziologică corneei. Proteinazele intervin în remodelarea stromei corneene, dar în cazul în care numărul acestora îl depășește pe cel al inhibitorilor, în special în cazul intervenției agenților infecțioși, apare o degradare masivă a colagenului stromal. (Ollivier FJ et al., 2007; Sivak JM, Fini ME, 2002)

Endoteliul cornean și membrana Descemet

Epiteliul posterior al corneei poate fi afectat în urma plăgilor corneene penetrante, a chirurgiei intraoculare sau a afecțiunilor ce duc la o destindere exagerată a corneei, cum se întâmplă în cazul glaucomului. De asemenea, endoteliul apare alterat în cazul distrofiilor endoteliale și la pacienții cu diabet. Având o structură elastică, membrana Descemet se retrage și se rulează atunci când este lezionată, dar în cazul leziunilor extinse, când este distrusă în totalitate, o nouă membrană bazală va fi secretată de către celulele endoteliale. (Ashby BD et al., 2014; DelMonte DW, Kim T, 2011; Maggs DJ et al., 2013)

Endoteliul cornean prezintă o capacitate redusă de diviziune mitotică, celulele endoteliale reducându-se ca număr odată cu înaintarea în vârstă. În cazul unei alterări în structura acestui strat cornean, celulele încep să își mărească volumul și să migreze, încercând să acopere defectul format. În mod obișnuit, migrarea celulelor endoteliale începe la șase ore după producerea unei traume, iar după aproximativ o săptămână porțiunea posterioară a stromei va fi acoperită. O creștere exagerată în volum a celulelor poartă denumirea de polimegatism, putând să apară și o variație a formei celulelor endoteliale, fenomen denumit pleomorfism. (Ashby BD et al., 2014; Joyce NC et al., 2002; Ledbetter EC, Gilger BC, 2013; Sheng H, Bullimore MA, 2007)

Alterarea endoteliului cornean duce la pierderea transparenței corneei, acesta având rol important în transportul apei de la nivelul stromei. Atunci când edemul cornean este exagerat, se poate recurge la tratament chirurgical, care poate consta în termocheratoplastie, transplant de cornee sau transplant de celule endoteliale, ultimele două proceduri fiind utilizate în special la oameni. (Bonanno JA, 2003; Bourne WM, 2003; Ion L et al., 2014; Proulx S, Brunette I, 2011; Rose L et al., 2009)

CAPITOLUL II

AFECȚIUNI CORNEENE LA CÂINE ȘI PISICĂ

CHAPTER II

CORNEAL DISEASES IN DOGS AND CATS

AFECȚIUNI CONGENITALE

Anomaliile congenitale sunt afecțiuni care se manifestă de la naștere sau din prima perioadă a vieții, în cazul corneei fiind vorba despre lipsa completă a acesteia, o cornee cu un diametru mai mic sau mai mare sau prezența unor structuri anormale în compoziția corneei (ex.: fire de păr).

Microcorneea

O cornee cu un diametru mai mic decât cel considerat fiziologic normal pentru o anumită specie și rasă este o afecțiune de obicei unilaterală, care se asociază adesea și cu alte anomalii oculare, precum microftalmia, persistența membranei pupilare sau goniodisgeneza (Fig. 2.1) Studii recente au arătat că unele rase de câini, precum Collie, Schnautzer pitic, Poodle pitic, Saint Bernard, pot fi mai predispuse în a dezvolta această anomalie congenitală. (Gilger BC, 2007; Ledbetter EC, Gilger BC, 2013; Maggs DJ et al., 2013; Crispin S, Jones SP, 2002)

Dermoidul cornean

Dermoidul reprezintă o insulă de țesut normal din punct de vedere histologic, dar cu o localizare anormală, putând fi dispus la nivel palpebral, conjunctival sau cornean. Dermoidul cornean poate fi de trei tipuri: epibulbar, localizat în unghiul temporal (Fig. 2.2), central, afectând corneea până la nivelul membranei Descemet, în timp ce al treilea tip afectează toată grosimea corneei. Acest țesut poate conține piele, fire de păr, glande sebacee și sudoripare (Fig. 2.5), vase de sânge, nervi, fibre musculare netede, acestea fiind acoperite de un epiteliu pavimentos cheratinizat. Leziunea este de obicei unilaterală, rasele de câini predispuse fiind reprezentate de Ciobănesc German, Golden Retriver, Teckel, Saint Bernard, iar dintre pisici, rasa Birmaneză este mai frecvent afectată. (Barnett KC et al., 2002(a); Brudenall DK et al., 2007; Maggs DJ et al., 2013; Mohammad AE, Kroosh SS, 2002)

Leziunea este prezentă de la naștere, dar de obicei este observată la vârsta de câteva săptămâni, când pot să apară semnele clinice reprezentate de epiforă, blefarospasm, ca urmare a iritației corneene produse de firele de păr de la suprafața dermoidului. Tratamentul este de cele mai multe ori chirurgical, respectiv cheratectomie superficială (Fig. 2.3) pentru îndepărtarea insulei de țesut, urmată de acoperirea defectului format cu ajutorul unui flaps corneo-conjunctival (Fig. 2.4). (Brudenall DK et al., 2007; Ionașcu I, 2015; Ledbetter EC, Gilger BC, 2013; Lee JI et al., 2005). În cazul unui dermoid de dimensiune mare, unele studii au arătat că folosirea transplantului de membrană amniotică duce la o vindecare mai rapidă, cu formarea unei cicatrice mai fine. (Erdikmen DO et al., 2013; Ion L et al., 2016(b); Kalpravidh M, 2009)

DISTROFIILE CORNEENE

Distrofiile corneene sunt leziuni primare, moștenite, de cele mai multe ori bilaterale, simetrice, neasociate cu procese inflamatorii locale sau cu neovascularizație. La câine, cel mai frecvent întâlnite sunt distrofia calcică sau lipidică, iar la pisică o leziune caracteristică este sechestrul cornean.

Distrofia corneană calcică/lipidică

Depunerea primară de lipide sau minerale la nivelul corneei are loc de obicei subepitelial, putând avea formă ovală sau rotundă, cu marginile bine delimitate, de culoare albă sau alb-cenușie (Fig. 2.6; Fig. 2.7).

Rasele de câini predispuse la astfel de distrofii sunt Beagle, Husky Siberian, Cavalier King Charles Spaniel, Collie. De cele mai multe ori, distrofiile nu se asociază cu edem sau vascularizație corneană, iar rezultatele examenului biochimic, în special profilul lipidic și nivelul calciului seric, se află în limite fiziologice. Cu toate acestea, în cazurile cronice, pot să apară vase de neoformație ca urmare a afectării epiteliului cornean sau chiar ulcerații. De asemenea, unele studii au arătat că pacienții cu distrofii epiteliale corneene pot să prezinte un nivel ridicat al trigliceridelor sau al colesterolului, dar nu s-a putut stabili o legătură directă între afecțiunea corneană și cea sistemică. (Barnett KC et al., 2002(b); Barsotti G et al., 2008; Crispin S, 2002; Gilger BC, 2007; Sansom J, Blunden T, 2010)

Distrofia corneană apare de obicei ca urmare a unui metabolism alterat la nivelul cheratocitelor. De cele mai multe ori, tratamentul medicamentos nu dă rezultate, în cazurile avansate, când opacizarea împiedică vederea, se poate realiza cheratectomia, cu îndepărtarea zonei afectate de cornee, dar distrofia poate reapărea. Pentru o evoluție mai lentă a afecțiunii, unii autori recomandă dietele mai sărace în lipide. (Barsotti G et al., 2008; Laus JL et al., 2002; Ledbetter EC, Gilger BC, 2013)

Distrofia corneană endotelială

Distrofia epiteliului posterior al corneei este o afecțiune moștenită, rasele de câini predispuse fiind Teckel, Chihuahua, Boston Terrier, Boxer, semnele clinice apărând de obicei la animalele adulte, cu vârsta peste 5 ani. Studiile au arătat o frecvență mai mare la femele față de masculi. Boala este asemănătoare cu distrofia endotelială Fuchs’ întâlnită la oameni, care se caracterizează prin reducerea treptată a numărului celulelor endoteliale, ceea ce duce la apariția edemului cornean. Opacizarea corneană apare inițial la nivel temporal, de unde se extinde către centrul corneei, aceasta devenind cu timpul edemațiată în totalitate. Leziunea nu este însoțită de vascularizație și nu este dureroasă. (Fig. 2.8) (Allgoewer I et al., 2010; Bergmanson JP et al., 1999; Dubielzig RR et al., 2010; Maggs DJ et al., 2013)

Reducerea numărului de celule endoteliale este compensată inițial prin creșterea activității și a densității pompelor de Na+/K+ de la nivelul celulelor încă active, decompensarea manifestându-se atunci când numărul celulelor scade sub 500/mm2. (Armitage WJ et al., 2003; Bonanno JA, 2003; Bourne WM, 2003) Ca urmare a acumulării de lichid la nivelul stromei corneene, se formează vezicule de dimensiuni diferite, afecțiune ce poartă denumirea de cheratopatie buloasă. În cazurile cronice, aceste vezicule se pot uni și se pot sparge, apărând ulcerația și durerea, secundar expunerii terminațiilor nervoase. (Al-Aqaba M et al., 2011; Edelhauser HF, 2006; Michau TM et al., 2003)

Tratamentul medicamentos al distrofiei endoteliale constă în administarea de preparate topice hiperosmotice (ex.: clorura de sodiu 5%), care au rolul de a elimina apa de la nivelul stromei corneene și de a împiedica formarea de noi vezicule, dar fără a reduce semnificativ gradul de opacizare. Atunci când apare și ulcerația, se recomandă administrarea de colire cu antibiotice. În cazul maladiei Fuchs’ la oameni, se recomandă și administrarea topică de corticosteroizi, dar la câine studiile au arătat că această medicație nu are ca efect reducerea edemului cornean. (Ledbetter EC, Gilger BC, 2013; Wilson SE, Bourne WM, 1988) La pacienții cu distrofie endotelială persistentă se poate recurge la tratament chirurgical, termocheratoplastie. Această procedură constă în utilizarea căldurii la intensitate minimă, furnizată de o probă fină a electrocauterului oftalmic, pentru a produce mici arsuri stromale. Ca urmare a acestor arsuri, vor rezulta cicatrici fine subepiteliale care vor împiedica acumularea ulterioară de lichid. (Ion L et al., 2014; Maggs DJ et al., 2013; Michau TM et al., 2003) Alte proceduri chirurgicale care pot reda o transparență mai mare corneei sunt reprezentate de utilizarea crosslinking-ului cornean de colagen (CXL), transplantul de membrană amniotică sau keratoplastia, metodă utilizată în special la oameni. (Espana E et al., 2003; Pot AS et al., 2013; Wollensak G et al., 2007; Wollensak G et al., 2009)

Sechestrul cornean al pisicii

Afecțiune corneană întâlnită la pisică, sechestrul reprezintă o zonă de necroză a corneei, adesea superficială, dar care uneori se poate extinde până la nivelul membranei Descemet. Nu există o predispoziție de vârstă sau de sex, rasele cele mai predispuse fiind cele brahicefalice (Persană și metișii acesteia), Siameză, Himalayană. În literatură afecțiunea a mai fost descrisă la cal și mai rar la câine. (Bouhanna L et al., 2008; Cullen CL et al., 2005; Featherstone HJ, Sansom J, 2004; McLellan GL, Archer FJ, 2000) Zona de necroză poate fi dispusă central sau paracentral, în cazurile mai avansate fiind însoțită de edem și vascularizație superficială. Afectarea unilaterală este cea mai frecvent întâlnită, cea bilaterală putând să apară în special la rasele predispuse. Distrofia apare ca leziune primară, idiopatică, la rasele cele mai afectate. La celelalte rase de pisici, în etiologie pot fi implicate iritațiile cronice locale (anomalii ale pleoapelor, secreția lacrimală redusă), traume la nivelul corneei, prezența virusului herpetic felin (FHV-1). De asemenea, diferitele perioade de stres (gestație, fătare, schimbarea locuinței/a proprietarului) pot duce la apariția sechestrului. (Grahn BH et al., 2005; Ionașcu I, 2015; Ionașcu I, Ion L, 2016; Maggs DJ et al., 2013)

Inițial la nivelul corneei apare o leziune de formă rotundă sau ovală, de culoare cenușie, care se poate mări treptat în dimensiune, devenind brun-negricioasă (Fig. 2.9). Această pigmentație apare ca urmare a necrozei cheratocitelor, dar au fost și unele studii care au evidențiat prezența pigmentului melanic la nivelul leziunii. (Featherstone HJ, Sansom J, 2004; Gilger BC, 2007; Newkirk KM, Hendrix DV, 2011) Sechestrul cornean este de obicei nedureros, dar la unele pisici, mai ales la cele la care apare ulcerație perilezional, se manifestă durerea, semnele clinice fiind reprezentate de blefarospasm, epiforă (Fig. 2.10). La nivelul leziunii se evidențiază un infiltrat inflamator abundent, ca o reacție de corp străin al organismului la prezența materialului necrotic. (Dubielzig RR, et al., 2010; Ionașcu I, Miclăuș I, 2007; Maggs DJ et al., 2013)

În fazele de debut ale sechestrului cornean se recomandă tratamentul medicamentos (substituenți de lacrimi ce conțin acid hialuronic), la care se adaugă colire cu antibiotic și cicatrizante corneene în cazul în care există și ulcerație. În stadiile avansate ale bolii sau atunci când durerea este intensă, se recomandă intervenția chirurgicală, care constă în realizarea cheratectomiei superficiale pentru îndepărtarea zonei de necroză. Există diferite metode care se pot utiliza pentru acoperirea defectului format în urma cheratectomiei și pentru a grăbi vindecarea corneei, printre care realizarea unui flaps corneo-conjunctival, transplantul de membrană amniotică, utilizarea mucoasei intestinului subțire de porc, cheratoplastia (Andrew SE et al., 2001; Featherstone HJ, Sansom J, 2004; Ion L et al., 2016(b); Laguna F et al., 2014; Maggs DJ et al., 2013)

CHERATOPATII INFLAMATORII

Cheratitele sunt afecțiuni inflamatorii ale corneei, care la rândul lor pot fi ulcerative sau neulcerative, cele din urmă fiind de obicei leziuni caracteristice unei anumite specii sau rase (ex.: cheratita superficială cronică a Ciobănescului German, cheratita pigmentară întâlnită mai ales la rasele de câini brahicefalice, cheratita eozinofilică/herpetică la pisică).

Etiologia cheratitelor este variată, putând fi incriminate cauze exogene sau endogene. Dintre cauzele exogene pot fi amintite: traumatismele, anomalii ale pleoapelor sau cililor (entropion, ectropion, cili ectopici, distichiasis, trichiazis), agenții chimici (substanțe acide/alcaline), agenți infecțioși (bacterii, fungi, paraziți). Cauzele endogene pot fi reprezentate de diferite afecțiuni sistemice cu exprimare și la nivel ocular, precum maladia Carre, hepatita Rubarth, rinotraheita infecțioasă felină, leucemia felină.

Cheratita ulcerativă

Ulcerul cornean reprezintă o soluție de discontinuitate la nivelul epiteliului cornean, putând fi împărțit în mai multe categorii, în funcție de cauza care a dus la apariția leziunii și de profunzimea acesteia. Ulcerația corneei este frecvent întâlnită la animalele de companie, epiteliul cornean fiind în permanență expus factorilor de mediu și acțiunii abrazive care rezultă prin procesul fiziologic de clipire. Filmul lacrimal și pleoapele oferă protecție corneei, dar atunci când există un dezechilibru al acestor mecanisme de apărare, epiteliul cornean poate fi lezionat. Semnele clinice care apar adesea atunci când suprafața corneei este ulcerată sunt reprezentate de blefarospasm, fotofobie, epiforă, mioză, ca urmare a spasmului mușchiului ciliar. Corneea apare edemațiată, iar testul cu fluoresceină este de cele mai multe ori pozitiv. Apare de asemenea vascularizația, vasele de sânge având formă diferită în funcție de profunzimea leziunii. Atunci când există invazie bacteriană secundară, se evidențiază prezența infiltratului inflamator, sub forma unui depozit alb-gălbui. Leucocitele pot să apară și în camera anterioară, formând un depozit dispus ventral. (Ionașcu I, Miclăuș I, 2007; Ledbetter EC, Gilger BC, 2013; Maggs DJ et al., 2013)

Diagnosticul se stabilește pe baza semnelor clinice, în cazul ulcerelor cu evoluție progresivă sau a celor cu infecție secundară se recomandă recoltarea de probe pentru un examen citologic și un examen microbiologic în vederea alegerii antibioticului adecvat. Tratamentul corespunzător presupune în primul rând eliminarea cauzei care a dus la apariția ulcerației. Terapia vizează stoparea durerii, prin administrarea midriaticelor, prevenirea infecției bacteriene secundare cu ajutorul antibioticelor și favorizarea cicatrizării corneene. În cazurile grave, când este afectată mai mult de 50% din profunzimea corneei, se recomandă intervenția chirurgicală, putând fi folosite diferite metode care să asigure suport și un grad mai mare de vindecare (tarsorafia simplă; lentilele corneene de colagen; flapsul corneo-conjunctival; diferite biomateriale – membrana amniotică umană/bovină, submucoasa intestinului subțire de porc, matricea extracelulară a vezicii urinare de porc; adezivii tisulari, transplantul de cornee). O cheratită ulcerativă severă poate duce la pierderea vederii sau chiar la pierderea ochiului, prin formarea unui țesut cicatricial dens, apariția glaucomului, a panoftalmiei sau a ftiziei de glob ocular. (Barros PS et al.,2005; Bussieres M et al., 2004; Crispin S, Jones SP, 2002; Ion L et al., 2016(a); Ledbetter EC, Gilger BC, 2013; Mancuso LA et al., 2014)

Ulcerul cornean superficial

Leziunile ce interesează epiteliul anterior al corneei sunt produse în special de factori mecanici, iar clinic se manifestă prin fotofobie, blefarospasm, epiforă, pupila putând fi normală sau cu mioză. Pentru stabilirea diagnosticului corect, este necesară o anamneză cât mai completă și un examen oftalmologic amănunțit. Rasa și vârsta sunt importante, existând unele afecțiuni specifice sau o predispoziție pentru anumiți pacienți (ex.: cheratita de expunere la rasele brahicefalice). Examinarea anexelor globului ocular trebuie realizată folosind o sursă bună de lumină și o lupă. De obicei, cheratita ulcerativă superficială apare unilateral, fiind secundară unor anomalii ale pleoapelor sau cililor, unor traumatisme sau prezenței unui corp străin la nivelul sacului conjunctival. Cheratitele superficiale bilaterale pot să apară datorită unui deficit calitativ sau cantitativ al secreției lacrimale, datorită conformației necorespunzătoare a pleoapelor sau datorită unor agenți infecțioși.

Entropionul reprezintă cea mai frecvent întâlnită anomalie a pleoapelor care poate determina secundar ulcerația corneei, fiind caracterizat de o răsucire a pleoapelor către globul ocular, putând exista entropion superior, inferior, cantal sau total (Fig. 2.11). Există rase predispuse (Chow-Chow, Shar-Pei, Bulldog Englez, Shih-Tzu, la pisică rasele brahicefalice în special), entropionul putând fi conformațional, spastic sau cicatricial. Modificările cililor care pot duce la lezionarea corneei pot fi reprezentate de:

distichiazis: prezența a două rânduri de cili, din care cel posterior prezintă o creștere și direcție anormală către globul ocular,

cili ectopici: fire de păr care cresc distopic pe marginea pleoapelor sau în grosimea acestora,

trichiazis: cili normal implantați în folicul, dar cu o direcție modificată, fiind îndreptați către globul ocular. (Bonagura JD, Twedt DC, 2008; Gelatt KN, Gelatt JP , 2011; Ionașcu I, Miclăuș I, 2007; Maggs DJ et al., 2013)

În cazul plăgilor corneene superficiale, corneea apare lipsită de luciu, cu edem perilezional, testul cu fluoresceină fiind pozitiv (Fig. 2.12). Vascularizația poate să lipsească în cazul leziunilor recente, dar în plăgile mai vechi vasele de sânge apar ramificate, superficiale, cu debut de la nivelul limbului sclero-cornean. Diagnosticul se bazează pe semnele clinice, pe rezultatul testului Schirmer și al testului cu fluoresceină. Tratamentul presupune rezolvarea cauzei primare, administrarea de colire cu antibiotic (ex.: tobramicină, ciprofloxacină, ofloxacină), cicatrizante corneene (acetilcisteină colir) și substituenți de lacrimi. Dacă există mioză, se recomandă administrarea de atropină 1% până la obținerea midriazei. Un ulcer superficial ar trebui să fie vindecat după o perioadă de șapte zile. În caz contrar se poate considera că factorul determinant nu a fost eliminat, ulcerul a devenit complicat prin apariția unei infecții bacteriene sau poate fi vorba despre un ulcer indolent, fără tendință de vindecare. (Crispin S, Jones SP, 2002; Ledbetter EC, Gilger BC, 2013; Maggs DJ et al., 2013)

Ulcerul cornean indolent

Ulcerul cornean recurent sau refractar la tratament, ulcerul Boxer-ului sau cheratita superficială cronică reprezintă un tip specific de ulcerație a corneei, caracterizată prin lipsa de adeziune a epiteliului la stroma corneană. Se întâlnește în special la câinii de vârstă mijlocie, rasa Boxer fiind cea mai afectată, dar există cazuri și la pisică sau la cal. Fără un diagnostic și un tratament corespunzător, leziunea poate fi prezentă timp de mai multe săptămâni și chiar luni de zile. Pacienții afectați pot prezenta durere mai intensă la debutul leziunii, care poate să scadă în intensitate odată cu cronicizarea. (Dubielzig RR, et al., 2010; Ledbetter EC, Gilger BC, 2013; Maggs DJ et al., 2013; Michau TM, 2006)

Aspectul caracteristic ulcerului indolent este acela al unei leziuni corneene superficiale, înconjurate de o zonă de epiteliu devitalizat, care împiedică migrarea celulelor epiteliale sănătoase și începerea procesului de regenerare. Testul cu fluoresceină este pozitiv, leziunea apărând înconjurată ca un halou, deoarece la periferie colorantul pătrunde sub epiteliul afectat. Vascularizația este absentă sau foarte redusă și nu ajunge până la nivelul zonei ulcerate. În etiologie poate fi implicată o traumă la nivelul corneei, dar de cele mai multe ori ulcerul indolent apare în mod spontan. Una dintre cauzele etiologice poate fi considerată lipsa membranei bazale și a desmozomilor care leagă epiteliul de stroma corneană. O altă cauză s-a evidențiat a fi o modificare a inervației corneene, existând o concentrație mai mare a substanței P la nivelul celulelor epiteliale. Spre deosebire de oameni, diverse studii au arătat că ulcerul indolent la câini nu este determinat de o distrofie a membranei bazale. (Ledbetter EC, Gilger BC, 2013;Ionașcu I, Ion L, 2013; Moore P.A., 2003; Murphy CJ et al., 2001)

Diagnosticul ulcerului indolent se bazează pe datele anamnetice (vârsta, rasa, evoluția cronică), semne clinice (durerea moderată, modul de fixare a fluoresceinei, lipsa vascularizației) și pe ușurința cu care se îndepărtează epiteliul neaderent. Tratamentul presupune în primul rând debridarea zonei de epiteliu devitalizat și favorizarea vindecării. Proprietarii trebuie informați despre faptul că leziunea poate recidiva sau poată să apară și la ochiul contralateral. O cauză frecventă a unui prognostic nesatisfăcător este debridarea insuficientă. Procedura se efectuează după anestezia locală a corneei folosind colire cu anestezic (ex.: benoxicaină, proparacaină) și constă în utilizarea a diferite metode pentru a îndepărta marginile neaderente:

bețișor de vată steril

o lamă de bisturiu

dispozitivul special Alger Brush™

Folosind oricare din dispozitivele menționate, debridarea trebuie să înceapă din centrul leziunii și să se extindă către periferia corneei, utilizând mișcări circulare, leziunea fiind mult mai extinsă după finalizarea procedurii (Fig. 2.13; Fig. 2.14). Această metodă de terapie poate fi efectuată din nou după 7-14 zile în cazul ulcerelor care nu s-au vindecat în această perioadă. După debridare, tratamentul local constă în administrarea de colire cu antibiotice, anticolagenolitice (acetilcisteină, EDTA 0.2%), studiile arătând o activitate crescută a enzimelor colagenolitice în acest tip de ulcer și substituenți de lacrimi cu acid hialuronic. (Davis KT, Gionfriddo JR, 2011; Ledbetter EC, Gilger BC, 2013; Ionașcu I, 2015; Sila GH et al., 2009)

Pentru a asigura protecția epiteliului nou-format, după îndepărtarea epiteliului neaderent se poate aplica o lentilă de contact terapeutică (de uz uman sau veterinar) sau se poate recurge la efectuarea unui flaps al pleoapei a treia. Avantajul utilizării lentilei de contact terapeutice este acela că prin creșterea tensiunii de la suprafața corneei, are loc o aderare mai bună a epiteliului. De asemenea, pentru aplicarea acesteia este suficientă anestezia locală a corneei, iar leziunea poate fi urmărită în evoluție. Când este aplicată o lentilă, se recomandă utilizarea medicației topice sub formă de colire și nu unguente, pentru o mai bună penetrare a substanțelor active și pentru a reduce riscul de desprindere a lentilei. Dezavantajul constă în faptul că aceasta se poate pierde. Pentru efectuarea tarsorafiei este nevoie de anestezie generală, leziunea nu poate fi monitorizată până la scoaterea firelor, dar avantajul acestei metode constă în faptul că flapsul pleoapei a treia rezistă de cele mai multe ori până la vindecarea leziunii. (Bentley, E., 2005; Davis KT, Gionfriddo JR, 2011; Maggs DJ et al., 2013)

În cazul ulcerelor refractare la acest tip de terapie, se poate interveni chirurgical prin efectuarea unei cheratotomii sau a unei cheratectomii superficiale. Cheratotomia poate fi realizată doar cu anestezie locală la pacienții docili, la cei mai retivi fiind necesară sedarea sau anestezia generală. Inițial se realizează debridarea epiteliului neaderent, apoi se creează mici leziuni la suprafața corneei, vindecarea acestora ducând la aderarea întregii zone de epiteliu afectat. Există două metode prin care poate fi realizată:

cheratotomia în grilaj – cu ajutorul unui ac cu diametrul de 0.5 mm se trasează linii paralele la suprafața zonei ulcerate, care trebuie să o depășască la periferie;

cheratotomia punctată – efectuarea unor leziuni punctiforme la nivelul stromei superficiale.

După cheratotomie se recomandă protejarea corneei cu ajutorul unei lentile terapeutice sau prin flapsul pleoapei a treia, tratamentul postoperator fiind cel recomandat și după debridarea epitelială. De obicei pentru a evita apariția uveitei reflexe este suficientă o singură administrare de atropină. Procedura chirurgicală poate fi repetată după 10-14 zile. De obicei nu există complicații secundare intervenției, putând să apară doar mici cicatrici corneene. Cheratotomia nu se recomandă la pisică deoarece la acestea exisă riscul apariției sechestrului cornean postoperator. (Bentley, E., 2005; Gelatt KN, Gelatt JP , 2011; La Croix NC et al., 2001; Maggs DJ et al., 2013)

Cheratectomia superficială se realizează sub anestezie generală, procedura fiind utilizată doar în cazurile în care celelalte metode de terapie nu au avut succes. Cu ajutorul bisturiului special de cornee se îndepărtează porțiunea de epiteliu afectată, defectul creat fiind protejat prin efectuarea unui flaps conjunctival. După această intervenție chirurgicală rata de vindecare este crescută, dar de cele mai multe ori cicatricea formată va avea dimensiune mare. (Gelatt KN, Gelatt JP , 2011; La Croix NC et al., 2001; Ledbetter EC, Gilger BC, 2013)

O altă metodă mai puțin invazivă utilizată în tratamentul ulcerului cornean indolent este reprezentată de folosirea adezivului tisular pe bază de cianoacrilat. După debridarea epiteliului devitalizat, la nivelul zonei ulcerate se aplică un strat subțire din acest tip de adeziv, cu rolul de a proteja corneea pe durata vindecării, care poate fi între două și opt săptămâni. Acest adeziv se va desprinde de la suprafața corneei o dată cu formarea noului epiteliu. (Bromberg NM, 2002; Ledbetter EC, Gilger BC, 2013)

Ulcerul cornean stromal (profund)

Ulcerele corneene profunde apar de obicei ca urmare a intervenției unor agenți bacterieni, dar pot fi secundare unor traumatisme. Acestea afectează epiteliul cornean și stroma (Fig. 2.15), cele cu evoluție progresivă putând duce la perforarea corneei, cu hernierea membranei Descemet (desmetocel) sau chiar a irisului (stafilom). Atunci când se face examinarea, înaintea efectuării testului Schirmer sau a testului cu fluoresceină se recomandă recoltarea de probe pentru examenul citologic și cel bacteriologic. Ulcerele corneene profunde fără o evoluție progresivă pot fi tratate medicamentos, similar celor superficiale, fiind recomandată de asemenea antibioterapia sistemică. Antibioticele locale se aleg în funcție de antibiogramă, dar până la primirea rezultatelor se recomandă utilizarea unor antibiotice cu spectru larg. Midriaticele trebuie folosite până la dilatarea pupilei pentru a diminua durerea și pentru a evita apariția sinechiilor anterioare. Se mai recomandă anticolagenolitice și substituenți de lacrimi cu acid hialuronic. În primele 2-3 zile de la debutul terapiei, medicația topică trebuie administrată foarte frecvent, din oră în oră. (Balland O et al., 2015; Ledbetter EC et al., 2007; Ledbetter EC, Scarlett J, 2008; Tolar EL et al., 2006; Wang L et al., 2008)

În cazul ulcerelor cu evoluție progresivă, a celor care afectează mai mult de 50% din stroma corneană, se recomandă intervenția chirurgicală, existând diferite metode prin care se poate încerca restabilirea structurii corneei. Flapsul pleoapei a treia reprezintă cea mai simplă tehnică, acesta putând fi combinat cu aplicarea unei lentile de colagen care se integrează în stroma corneană, pe care o reface. Flapsurile conjunctivale prezintă avantajul că asigură aportul de sânge necesar procesului de regenerare, fibroblaste pentru refacerea colagenului stromal, substanțe anticolagenolitice naturale și factori de creștere. Dezavantajele acestei metode constau în necesitatea folosirii instrumentarului oftalmologic specializat și apariția unei cicatrici dense la suprafața corneei (Fig. 2.16). (Ion L et al., 2016(a) ; Ledbetter EC, Gilger BC, 2013; Maggs DJ et al., 2013)

O altă metodă care poate fi utilizată pentru a împiedica degradarea corneei în cazul prezenței unui ulcer profund cu diametru redus este reprezentată de adezivul tisular. Acesta nu se recomandă când există risc de perforare a corneei, datorită potențialului toxic pentru structurile intraoculare. Adezivul tisular poate avea și acțiune antibacteriană. Pentru aplicarea acestuia este suficientă adesea anestezia locală, fiind necesar să se îndepărteze inițial epiteliul devitalizat. Adezivul trebuie aplicat într-un strat subțire, pentru a reduce disconfortul ce poate apărea putându-se folosi o lentilă de contact terapeutică. De obicei, adezivul se va desprinde după 14-21 zile, după regenerarea din profunzime a stromei corneene, cicatricea formată fiind adesea fină. (Bromberg NM, 2002; Ledbetter EC, Gilger BC, 2013; Watté CM et al., 2004)

Altă metodă chirurgicală ce poate fi folosită în cazul ulcerelor stromale profunde este reprezentată de transplantul de membrană amniotică, aceasta având efect antibacterian, antifibrotic, antiangiogenic, antiinflamator, împiedicând și acțiunea enzimelor colagenolitice. Membrana amniotică poate fi fixată la suprafața corneei cu ajutorul firelor de sutură sau prin folosirea unui adeziv special. Pentru protejarea acestui bandaj natural, se recomandă efectuarea tarsorafiei, cu menținerea firelor de sutură timp de minim 21 de zile. Cicatricea formată este fină, pentru reducerea vaselor de neoformație putându-se folosi preparate topice cu corticosteroizi, după negativarea testului cu fluoresceină. (Barros PS et al., 2005; Lassaline ME et al., 2005; Pirouzian A et al., 2011) Există și alte metode chirurgicale ce pot fi folosite în cazul ulcerelor stromale profunde, printre care utilizarea mucoasei intestinului subțire de porc, a matricei extracelulare a vezicii urinare de porc sau transplantul de cornee. (Balland O et al., 2015; Bussieres M et al., 2004; Mancuso LA et al., 2014)

Ulcerul melting

Ulcerul melting reprezintă adesea o complicație a altor tipuri de ulcere corneene și nu o leziune ca atare, putând afecta atât câinii, cât și pisicile, fiind întâlnit în special la rasele brahicefalice. Cauzele predispozante pot fi reprezentate de afectarea calitativă/cantitativă a secreției lacrimale, o sensibilitate redusă a corneei, lagoftalmia, traumele la nivelul corneei, intervenția diferiților agenți infecțioși. Bacteriile implicate frecvent în lichefierea corneană la câine și pisică sunt Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus spp. și Streptococcus spp., dar cauzele neinfecțiose nu pot fi excluse. Această distrucție masivă a stromei corneene apare ca urmare a creșterii exagerate a enzimelor colagenolitice, în defavoarea inhibitorilor acestora. (Ion L et al., 2015(a); Ollivier FJ et al., 2007; Wang L et al., 2008; Wong TT et al., 2002)

Ulcerul melting are o evoluție acută, progresivă, iar dacă nu se intervine la timp se poate ajunge la pierderea ochiului afectat. Colagenazele, enzimele implicate în distrugerea stromală, sunt produse de agenții infecțioși, dar și de către celulele polimorfonucleare sau de către cheratocitele degradate. Afecțiunea se poate manifesta clinic prin epiforă, blefarospasm, hiperemie conjunctivală, cornee edemațiată, deformată central, cu pierdere de stromă, testul cu fluoresceină fiind pozitiv (Fig. 2.17; Fig. 2.18).

De cele mai multe ori apare și uveita, exprimată prin mioză și prezența hipopionului. Diagnosticul se stabilește pe baza semnelor clinice. (Brooks DE, Ollivier FJ, 2004; Dubielzig RR, et al., 2010; Ionașcu I, 2015; Maggs DJ et al., 2013)

Un tratament adecvat presupune reducerea activitații enzimelor colagenolitice și eliminarea agenților infecțioși, care se poate realiza medicamentos, iar în cazul în care leziunea progresează, trebuie intervenit chirurgical. Antibioticele se recomandă atât local sub formă de colire (tobramicină, ciprofloxacină, ofloxacină), cât și pe cale generală (doxiciclină 10mg/kg/zi), timp de minim 14 zile. Substanțele anticolagenolitice pot fi acetilcisteina 10%, acidul etilendiaminotetraacetic 0.2% sau serul autolog. Alte preparate topice recomandate sunt substituenții de lacrimi și atropina 1%, care se instilează până la obținerea midriazei și are rolul de a reduce durerea prin diminuarea spasmului mușchiului ciliar. De asemenea, se pot administra substanțe analgezice pe cale generală. Medicația locală se recomandă din oră în oră în primele 2-3 zile, apoi frecvența se poate reduce la 4-6 ori pe zi. (Famose F, 2014; Ion L et al., 2015(a); Ledbetter EC, Gilger BC, 2013)

Metodele chirurgicale ce pot fi folosite în cazul ulcerului melting sunt tarsorafia simplă sau asociată cu aplicarea unei lentile de colagen, flapsurile conjunctivale, diferite biomateriale. O metodă nouă utilizată pentru a împiedica lichefierea stromei atât la oameni, cât și în oftalmologia veterinară, este reprezentată de crosslinking-ul cornean cu riboflavină (CXL), în urma acestei proceduri colagenul stromal devenind mai stabil. (Barros PS et al.,2005; Ion L et al., 2016(a); Pot S. et al., 2014; Spiess BM et al., 2014)

Desmetocelul și plăgile corneene penetrante

Ulcerele corneene profunde pot duce la distrugerea în totalitate a epiteliului și a stromei, lăsând vizibilă membrana Descemet, care fiind o structură hidrofobă, nu fixează colorantul fluoresceina. Plăgile corneene penetrante, care apar de obicei în urma unor traumatisme, pot duce la ruperea membranei Descemet și hernierea acesteia, apărând desmetocelul (Fig. 2.19; Fig. 2.20). Prin breșa formată are loc pierdere de umoare apoasă, se poate produce contaminarea intraoculară, iar irisul poate hernia și el, leziune numită stafilom. La câine, cele mai multe plăgi corneene penetrante (Fig. 2.21; Fig. 2.22) apar în urma înțepăturii produse de gheara de pisică sau într-un corp ascuțit.

Câinii tineri sunt cei mai predispuși, la aceștia nefiind complet dezvoltat reflexul de apărare manifestat prin clipit („menace response”). (Bussieres M et al., 2004; Mandell DC, Holt E , 2005; Ledbetter EC, Gilger BC, 2013)

Desmetocelul și mai ales plăgile perforante reprezintă urgențe oftalmologice, de cele mai multe ori fiind necesară intervenția chirurgicală. Doar în cazul unui desmetocel de mici dimensiuni și a plăgilor penetrante care interesează doar o treime din stroma corneană se poate recurge la tratament medicamentos, care este asemănător cu cel recomandat în cazul ulcerelor corneene stromale fără evoluție progresivă. Semnele clinice sunt reprezentate de un debut brusc, cu durere intensă, manifestată unilateral prin blefarospasm și lăcrimare excesivă. În cazul desmetocelului, la suprafața corneei se observă o formațiune de obicei rotundă, uneori boselată, pigmentată, cu localizare centrală sau perilimbică. Pentru o examinare corespunzătoare, se recomandă anestezia locală a corneei. Testul cu fluoresceină este negativ, putând fi pozitiv doar în cazul plăgilor penetrante recente. (Ionașcu I, 2015; Ionașcu I, Miclăuș I., 2007; Maggs DJ et al., 2013) Pentru a verifica dacă există pierdere de umoare apoasă, se poate realiza testul Seidel. Acesta presupune instilarea soluției de fluoresceină, fără a îndepărta excesul. Testul este pozitiv atunci când se observă diluarea colorantului la nivelul leziunii, ca umare a scurgerii umorii apoase prin breșa corneană (Fig. 2.23; Fig. 2.24) (Ion L, Ionașcu I, 2015(b); May WN et al., 2010)

Fig. 2.23 Testul Seidel (original)

Fig. 2.23 Seidel Test (original)

Corneea apare edemațiată, în cazul plăgilor recente edemul fiind perilezional, în timp ce în plăgile mai vechi opacizarea este generalizată. Afecțiunea este însoțită și de uveită, manifestată prin mioză, hipopion și o presiune intraoculară scăzută. Uneori este afectată și capsula anterioară a cristalinului, apărând uveita facoclastică ca urmare a eliberării proteinelor cristaliniene, sau cataracta traumatică. În urma plăgilor corneene perforante se poate produce decolarea retiniană, complicație care duce adesea la enucleerea globului ocular. Pentru a verifica integritatea segmentului posterior, testarea reflexului pupilar consensual și a reflexului „dazzle” (reflexul de clipire sub acțiunea unei lumini puternice) poate oferi informații suplimentare, prognosticul fiind nefavorabil în cazul unui răspuns negativ. Cele mai multe informații se obțin cu ajutorul ecografiei oculare, care se recomandă înaintea intervenției chirurgicale. Este de preferat ca pacientul să fie tranchilizat sau anesteziat pentru a reduce mișcările care ar putea complica leziunea corneană. În cazul plăgilor de dimensiuni mari, ultrasonografia nu este recomandată deoarece se poate pierde o cantitate mare de umoare apoasă ca urmare a presiunii exercitate de sonda ecografului. (Ion L, Ionașcu I, 2015(b); Ledbetter EC, Gilger BC, 2013; Sarangom SB et al., 2012)

Tratamentul medicamentos presupune administrarea de antibiotice locale și pe cale generală, atropină până la obținerea midriazei, cicatrizante corneene și substituenți de lacrimi. De asemenea, se mai recomandă antiinflamatoare nesteroidiene pe cale generală și local în cazul prezenței unei uveite severe. (Ionașcu I, Miclăuș I., 2007; Maggs DJ et al., 2013)

Tratamentul chirurgical poate fi reprezentat de tarsorafia simplă în cazul desmetocelului de dimensiune mică și a plăgilor penetrante fără pierdere de umoare apoasă. În leziunile mai complicate, se recomandă sutura corneei, pentru care este nevoie de instrumentar oftalmologic de microchirurgie și de o sursă bună de magnificare (lupe binoculare sau microscop operator). În cazul în care irisul este herniat, se poate încerca repunerea acestuia dacă leziunea este recentă, dar dacă plaga este mai veche, se recomandă rezecția porțiunii herniate. Adrenalina 1:10.000 se introduce intracameral dacă pupila este miotică, având și rol hemostatic. Pentru a reface camera anterioară se instilează soluție salină sterilă cu ajutorul unei seringi cu ac fin pe la nivelul limbului sclero-cornean. Sutura corneei se realizează în puncte separate, cu fir mono/polifilament resorbabil 6/0-8/0. Postoperator, se adminstrează antibiotic sistemic timp de 10-14 zile și antiinflamatoare nesteroidiene pe cale generală pentru 3-5 zile. (Gelatt KN, Gelatt JP , 2011; Sarangom SB et al., 2012; Williams DL, 2002)

În plăgile vechi, datorită edemului pronunțat, corneea este friabilă și cheratorafia nu poate fi realizată. În acestă situație se poate recurge la utilizarea diferitelor biomateriale care să ofere suport corneei (ex.: lentilele de colagen, membrana amniotică, submucoasa intestinului subțire de porc). (Barros PS et al., 2005; Bussieres M et al., 2004; Vanore M et al., 2007)

Arsurile corneene

Arsurile corneei reprezintă urgențe oftalmologice, putând fi produse de agenți termici, fizici, dar cel mai frecvent întâlnite sunt arsurile chimice. Din această ultimă categorie fac parte arsurile produse în urma contactului cu substanțe acide sau alcaline. Mai pot fi întâlnite și iatrogen, în cazul în care se administrează local la nivelul corneei unguente pe bază de antibiotic recomandate în terapia diverselor afecțiuni dermatologice (ex.: Asocilin, Mibazon). La animalele de companie, arsurile chimice pot să apară în urma utilizării șampoanelor cu clorhexidină cu concentrație crescută, a contactului cu diverse produse casnice de curățenie sau cu diferite mateiale de construcție (ex.: oxid de calciu). (Ionașcu I, 2015; Ionașcu I, Miclăuș I., 2007; Ledbetter EC, Gilger BC, 2013; Williams DL, 2002)

Arsurile corneene chimice cele mai grave sunt cele produse cu substanțe alcaline, acizii producând coagularea proteinelor de la nivelul epiteliului cornean, ceea ce împiedică o degradare a straturilor profunde. Spre deosebire de acizi, bazele duc la distrugerea atât a epiteliului, cât și a stromei corneene, colagenul fiind degradat la fel ca în urma colagenolizei din ulcerul melting. De asemenea, substanțele alcaline duc și la afectarea celulelor stem de la nivelul limbului sclero-cornean, regenerarea corneei fiind încetinită, cu apariția ulcerațiilor cronice. (Dua HS, Azuara-Blanco A, 2000; Trujillo Piso DY et al., 2014; Williams DL, 2002)

Semnele clinice sunt reprezentate de afectarea de obicei unilaterală, cu debut brusc, durere intensă manifestată prin blefarospasm, epiforă, hiperemie conjunctivală, chemozis, cornee opacizată, cu aspect mat. Testul cu fluoresceină este pozitiv, colorantul fiind fixat adesea pe întreaga suprafață a corneei (Fig. 2.25). Diagnosticul se bazează pe anamneză și pe semnele clinice. Tratamentul trebuie instituit cât mai rapid, dar adesea prognosticul este nefavorabil, complicațiile fiind reprezentate de apariția unei cicatrici corneene dense, vascularizație abundentă, formarea sinechiilor corneo-conjunctivale sau conjunctivo-palpebrale, ftizia de glob ocular. (Busse C et al., 2014; Ionașcu I, 2015; Pfister RR, Pfister DR, 2005)

Prima etapă a terapiei constă în irigarea intensă a globului ocular afectat folosind ser fiziologic steril sau soluție Ringer, ideal până la normalizarea pH-ului de la suprafața corneei. Uneori este nevoie de tranchilizarea sau anestezia pacientului. Tratamentul topic recomandat este reprezentat de atropină până la obținerea midriazei, colire cu antibiotice, anticolagenolitice (acetilcisteină, EDTA) și substituenți de lacrimi cu acid hialuronic. Sistemic, se recomandă administrarea de doxicilină, care are și efect de inhibare a enzimelor colagenolitice, substanțe antiinflamatorii și analgezice. Intervenția chirurgicală se impune atunci când riscul de perforare a corneei este mare și se poate recurge la efectuarea tarsorafiei, a unui flaps conjunctival sau la transplantul de membrană amniotică. În arsurile corneene foarte severe, prognosticul pentru restabilirea transparenței corneei este nefavorabil, deoarece sunt afectate celulele stem de la nivelul limbului sclero-cornean. La oameni, în arsurile corneene grave se poate încerca transplantul de celule stem limbale sau injectarea subconjunctivală de bevacizumab, un anticorp monoclonal care inhibă procesul de angiogeneză. (Busse C et al., 2014; Iannetti L et al., 2013; Ledbetter EC, Gilger BC, 2013; Tuft SJ, Shortt AJ, 2009)

Cheratita superficială cronică a Ciobănescului German (Pannus)

Cheratita superficială cronică sau sindromul Uberreiter reprezintă o afecțiune progresivă, uni sau bilaterală, întâlnită în special la rasa Ciobănesc German, dar și la metișii acesteia, femelele fiind mai frecvent afectate. Leziunea mai este denumită și pannus, termen folosit pentru a defini apariția vascularizației la nivelul unui țesut avascular, așa cum este corneea. Mai multe studii au arătat că altitudinea poate influența evoluția bolii, radiațiile ultraviolete determinând un anumit tip de inflamație la nivelul corneei la câinii predispuși. Astfel, la altitudini mai mari se întâlnesc de obicei evoluțiile mai grave, cu un răspuns mai slab la terapie. De asemenea, o evoluție mai gravă se înregistrează la câinii tineri (1-2 ani), dar afecțiunea apare de obicei la câinii de vârstă mijlocie. (Ledbetter EC, Gilger BC, 2013; Lynch GL, 2007; Maggs DJ et al., 2013)

Din punct de vedere clinic, boala are trei stadii de evoluție: faza de vascularizație, de proliferare și de pigmentație. În stadiul incipient, se observă opacizarea și vascularizația corneei cu debut la nivelul limbului sclero-cornean, în unghiul temporal sau cadranul inferior al corneei, de unde avansează treptat spre centrul corneei. Vasele de sânge sunt superficiale, ramificate, iar cu timpul la suprafața corneei apare o proliferare cu aspect difuz sau nodular, de culoare roz-roșiatică (Fig. 2.26; Fig. 2.27). În fazele avansate, se observă pigmentația corneei, melanocitele fiind aduse de vasele de sânge de la nivelul limbului. De obicei, durerea este absentă sau moderată, iar testul cu fluoresceină este negativ sau fals pozitiv atunci când colorantul rămâne fixat la nivelul proliferării corneene. În stadiul cronic, întreaga suprafață a corneei este afectată, vederea fiind absent (Fig. 2.28; Fig. 2.29). La unii câini poate să apară o depigmentare și îngroșare a conjunctivei de la fața externă a pleoapei a treia, afecțiune ce poartă denumirea de plasmoma. (Andrew SE, 2008; Ionașcu I, Miclăuș I., 2007; Maggs DJ et al., 2013)

Diagnosticul se stabilește pe baza semnelor clinice, confirmarea fiind dată de examenul histopatologic efectuat în urma biopsiei leziunilor proliferative. Celulele tipice care se pun în evidență sunt reprezentate de limfocite și plasmocite, ceea ce încadrează cheratita superficială cronică în grupa afecțiunilor mediate imun. Răspunsul favorabil la medicația antiinflamatoare orientează de asemenea etiologia către o cauză imunologică. De obicei, epiteliul cornean nu este afectat, dar acesta poate fi hiperplaziat. Proliferarea fibrovasculară apare la nivelul stromei superficiale. (Dubielzig RR et al., 2010; Jokinen P et al., 2011; Ledbetter EC, Gilger BC, 2013)

Un factor predispozant în debutul bolii este stresul, care poate fi reprezentat de diferite perioade de suprasolicitare: gestație, fătare, alăptare, schimbarea locuinței sau a proprietarului, intervenții chirurgicale. Alți factori implicați în etiologie sunt rasa, câinii ciobănești și metișii acestora fiind cei mai afectați și radiațiile ultraviolete. (Ionașcu I, 2015; Lynch GL, 2007)

Tratamentul cheratitei superficiale cronice se bazează pe administrarea de medicație imunosupresoare (ciclosporină 0.2%, ciclosporină 2%, tacrolimus). La debutul terapiei, pentru a reduce vascularizația, se recomandă și asocierea de antiinflamatorii steroidiene topice (prednisolone 1%, dexametazonă 0.1%), de 3-4 ori pe zi, timp de 30 zile. La recontrol se recomandă efectuarea testului cu fluoresceină pentru a exclude prezența unei ulcerații corneene. Pe termen lung, corticosteroizii topici trebuie să se reducă treptat și se continuă doar cu ciclosporină/tacrolimus, de 2 ori pe zi, acestea putând fi folosite timp mai îndelungat, având mai puține efecte adverse. Proliferarea, vascularizația și pigmentația încep să se reducă în sens invers față de cum au apărut, adică dinspre centru către periferia corneei. Proprietarii trebuie informați că tratamentul este de lungă durată, recidivele fiind adesea frecvente. (Ionașcu I, 2015; Ledbetter EC, Gilger BC, 2013; Maggs DJ et al., 2013)

În cazurile refractare la terapie, se poate recurge la efectuarea cheratectomiei pentru a îndepărta leziunile proliferative, dar de cele mai multe ori este nevoie de intervenții repetate. Alte metode de tratament pot fi reprezentate de injectarea subconjunctivală de preparate antiinflamatorii cu durată scurtă de acțiune (7-14 zile), utilizarea beta radiațiilor sau a radioterapiei. Toate aceste proceduri trebuie asociate cu medicația topică imunosupresoare. (Allgoewer I, Hoecht S, 2010; Crispin S, Jones SP, 2002)

Cheratita pigmentară

Cheratita pigmentară reprezintă adesea un răspuns nespecific al corneei la acțiunea unor factori iritativi cronici. Pigmentul melanic afectează epiteliul cornean și uneori stroma anterioară și apare de obicei în urma migrării melanocitelor de la nivelul limbului sclero-cornean sau mai poate fi transportat de către fibroblaste sau macrofage în urma unui proces inflamator. La rasele de câini brahicefalice (Pug, Shih-Tzu, Pechinez, Lhasa-Apso) această afecțiune se întâlnește frecvent, pigmentația putând să apară chiar în lipsa inflamației, în special în cadranul intern al corneei. (Ledbetter EC, Gilger BC, 2013; Westermeyer HD et al., 2009)

Cauzele care pot determina o iritație cronică a corneei, cu apariția secundară a cheratitei pigmentare pot fi reprezentate de:

anomalii ale pleoapelor sau ale cililor (entropion, ectropion, cili ectopici, distichiazis, trichiazis)

ocluzia palpebrală incompletă ca urmare a exoftalmiei constituționale sau a paraliziei de nerv facial

Cherato-Conjunctivita Sicca, cu afectarea cantitativă sau calitativă a producției de lacrimi

Cheratita superficială cronică a Ciobănescului German (Pannus)

traumatismele corneene (Fig. 2.30) (Ion L., Ionașcu I, 2015(a); Maggs DJ et al., 2013; Williams DL., 2005)

Semnele clinice variază în funcție de cauza primară care a dus la apariția pigmentației. În cazul entropionului se observă răsfrângerea spre interior a pleoapelor, melanoza putând afecta diferite cadrane ale corneei (ex.: cadranul superior/inferior în entropionul superior, respectiv inferior, sau întreaga suprafață corneană în entropionul total). O închidere incompletă a fantei palpebrale duce la uscarea și pigmentația centrală a corneei. La rasa Pug, consecutiv faldurilor nazale și a entropionului cantal medial, pigmentul melanic se depune în unghiul intern al ochiului (Fig. 2.31). Toate aceste afecțiuni sunt însoțite și de durere, manifestată prin blefarospasm și epiforă, în cazurile grave putând apărea și ulcerația. Pannus-ul se caracterizează prin apariția cheratitei proliferative, a vascularizației și în stadiul cronic, a pigmentației, leziunea afectând inițial cadranul infero-extern al corneei, de unde avansează treptat către cadranul superior. (Andrew SE, 2008; Gilger BC, 2007; Ionașcu I, 2015; Lynch GL, 2007)

Cheratoconjunctivita Sicca duce la modificarea calitativă/cantitativă a secreției lacrimale, anumite rase de câini având o predispoziție mai mare (Bulldog Englez, Shih-Tzu, Cocker, West Highland White Terrier, Beagle, Yorkshire Terrier). Semnele clinice sunt variabile în funcție de stadiul de evoluție:

inițial corneea apare lipsită de luciu, putând fi prezente secreții muco-purulente aderente la suprafața corneei și periocular. Uneori leziunea este confundată cu o conjunctivită bacteriană;

în fazele mai avansate apare vascularizația corneană, vasele de sânge fiind ramificate, superficiale, având aspectul unor „rădăcini de copac”;

stadiile cronice se caracterizează prin apariția pigmentației, uneori întreaga cornee putând fi afectată, vederea fiind compromisă. (Ionașcu I, Miclăuș I, 2007; Sanchez RF, 2007; Westermeyer HD, 2009)

Diagnosticul se stabilește pe baza semnelor clinice, fiind necesar un examen oftalmologic amănunțit. Se recomandă examinarea cu lupa și cu o sursă de lumină, pentru a evidenția eventualele modificări ale pleoapelor sau ale cililor, efectuarea testului Schirmer, pentru a diagnostica Cheratoconjunctivita Sicca, a testului cu fluoresceină, care evidențiază eventualele leziuni corneene. De asemenea, examenul citologic poate fi folosit în cazul prezenței unei proliferări la suprafața corneei. (Ion L., Ionașcu I, 2015(a); Maggs DJ et al., 2013; Williams DL., 2005)

Tratamentul vizează în primul rând remedierea cauzei primare care a dus la apariția cheratitei pigmentare:

intervenție chirurgicală în cazul entropionului sau a modificărilor de poziție ale cililor (electrorezecție, crioterapie, folosirea tehnicii Stades pentru cilii ectopici);

tratamentul medicamentos/chirurgical al leziunilor corneene;

substituenți de lacrimi și/sau medicație care stimulează producția de lacrimi (Ciclosporină, Tacrolimus) în cazul Cheratoconjunctivitei Sicca;

medicație imunosupresoare în cazul Cheratitei superficiale cronice a Ciobănescului German. (Gilger BC, 2007; Ion L., Ionașcu I, 2015(a); Robson D, 2003; Yi NY, 2006)

În cazurile refractare la terapie și în situația în care pigmentația este foarte avansată, se poate recurge la efectuarea cheratectomiei superficiale pentru a îndepărta porțiunea de cornee afectată. După intervenție se recomandă continuarea medicației topice imunosupresoare pentru a evita reapariția melanozei. În cele mai multe cazuri, răspunsul la tratamentul chirurgical nu este unul favorabil, pigmentația reapărând după o anumită perioadă, fiind prezentă și fibrozarea corneană. (Ledbetter EC, Gilger BC, 2013; Williams DL., 2005) Studii recente au evidențiat eficiența folosirii crioterapiei în cazurile de pigmentație avansată, melanocitele fiind sensibile la acțiunea frigului, datorită conținutului mare de apă comparativ cu alte celule corneene. Complicațiile care pot apărea în urma folosirii crioterapiei sunt reprezentate de apariția cheratitei buloase, lichefierea corneană sau edemul pronunțat ca urmare a afectării endoteliului. După aplicarea acestei metode de terapie, este de asemenea necesar să fie continuată medicația topică specifică (corticoizi, Ciclosporină, Tacrolimus). (Azoulay T, 2014; Bosch G, Klein WR, 2005; Cayce KA et al., 2004)

Cheratita eozinofilică

Cheratita eozinofilică este o afecțiune cronică întâlnită la pisici, în special la pisicile adulte, existând câteva studii care au arătat o predispoziție a masculilor castrați din rasa europeană. De cele mai multe ori boala apare unilateral, dar poate exista și afectare bilaterală (Fig. 2.32; Fig. 2.33), leziunea fiind prezentă inițial în cadranul supero-extern al corneei, în cazurile avansate întreaga cornee putând fi afectată. (Maggs DJ et al., 2013; Sandmeyer LS et al., 2010; Spiess AK et al., 2009)

Etiologia este incomplet cunoscută, fiind considerată o reacție de hipersensibiliate de tip I sau IV ca răspuns la o stimulare antigenică nespecifică sau afecțiunea mai poate fi declanșată în urma unor perioade de stress. Virusul herpetic felin (FHV-1) s-a demonstrat a fi implicat în etiologie în diferite proporții. Într-un studiu din anul 1998, Nassise et al. au arătat implicarea FHV-1 într-un procent de 76% din pisicile diagnosticate cu cheratită eozinofilică. Un alt studiu din anul 1996 realizat de Morgan et al. a evidențiat că 33% din pisicile diagnosticate cu cheratită eozinofilică au răspuns pozitiv și pentru FHV-1. Nu există o legătură directă între complexul eozinofilic felin și cheratita eozinofilică. (Ionașcu I, Ion L, 2016; Ledbetter EC, Gilger BC, 2013; Morgan RV et al., 1996; Nasisse MP et al., 1998)

Semnele clinice caracteristice cheratitei eozinofilice sunt prezența în stadiile incipiente a unei vascularizații superficiale care pleacă de la nivelul limbului sclero-cornean din cadranul supero-extern și treptat se observă apariția unei leziuni cu aspect de placă, de culoare alb-roz (Fig. 2.34; Fig. 2.35).

Adesea, leziunea este însoțită de edem periferic și uneori de ulcerație. Afecțiunea nu este dureroasă, blefarospasmul și epifora fiind prezente în cazul în care există și dezepitelizare. Testul cu fluoresceină este negativ, putând fi interpretat ca fals pozitiv dacă colorantul aderă la nivelul proliferării corneene. Alte semne mai pot fi reprezentate de chemozis și o îngroșare a pleoapei a treia. (Crispin S, Jones SP, 2002; Ionașcu I, 2015; Sandmeyer LS et al. 2010; Spiess AK et al., 2009)

Diagnosticul se stabilește pe baza semnelor clinice, confirmarea realizându-se cu ajutorul examenului citologic și a celui histopatologic efectuat în urma biopsiei zonei de proliferare corneene. Examenul citologic pune în evidență prezența de eozinofile și celule mastocitare într-un număr variabil, iar la examenul histopatologic se observă hiperplazia epiteliului cornean și un infiltrat inflamator format din limfocite, eozinofile, celule mastocitare. Diagnosticul diferențial se face față de cheratita herpetică, cea micotică, față de tumorile corneei sau față de granulomul de corp strain. (Dubielzig RR, et al., 2010; Hodges A, 2005; Ionașcu I, Ion L, 2016; Maggs DJ et al., 2013)

Tratamentul presupune administrarea medicației imunosupresoare, fiind o afecțiune mediată imun, care se poate asocia cu medicație antivirală și L-lizină, având în vedere posibila implicare a herpesvirului felin. Pisicile cu cheratită eozinofilică prezintă un răspuns terapeutic favorabil după administrarea locală de antiinflamatorii steroidiene, precum prednisolone acetat 1% sau dexametazonă. Unii autori au recomandat utilizarea sistemică de megestrol acetat pentru a evita reactivarea FHV-1 în urma corticoterapiei locale, dar acesta are multiple efecte secundare, precum polifagie, diabet zaharat, hiperplazia glandei mamare și chiar cancer mamar. (Ionașcu I., 2015; Maggs DJ et al., 2013; Ledbetter EC, Gilger BC, 2013; Spiess AK et al., 2009)

Afecțiunea fiind cronică, proprietarul trebuie informat că adesea tratamentul trebuie urmat perioade lungi de timp, după remisia semnelor clinice fiind recomandată o terapie de întreținere, cu administrarea de antiinflamatorii locale o dată sau de două ori pe săptămână. Recidivele sunt frecvente, existând studii care au arătat că la 60% din pisicile cu cheratită eozinofilică boala poate reapărea pe parcursul vieții. În cazurile în care există și ulcerație corneană, iar testul cu fluoresceină este pozitiv, se recomandă inițial administrarea de colire cu antibiotice (cloramfenicol, ciprofloxacină), anticolagenolitice (acetilcisteină 10%) și substiutenți de lacrimi, iar după reepitelizare, se poate continua cu medicația topică antiinflamatorie. Pentru unele pisici, o alternativă la corticoterapia locală poate fi reprezentată de utilizarea unguentului cu ciclosporină în concentrații variabile (0.2%, 1% sau 1.5%), de obicei de două ori pe zi. (Crispin S, Jones SP, 2002;Ionașcu I, Ion L, 2016; Morgan RV et al., 1996; Spiess AK et al., 2009)

Cheratita herpetică

Cheratita herpetică este adesea întâlnită la pisică, fiind o afecțiune mult mai rară la câine, la care se întâlnește în special la pacienții imunosupresați. Herpesvirusul felin (FHV-1) este un alfaherpesvirus înrudit cu herpesvirusul simplex de la om (HPV-1), ducând la apariția rinotraheitei, afecțiune ce se caracterizată prin semne respiratorii și oculare de intensitate variabilă. Semnele oculare frecvent întâlnite sunt cheratită, conjunctivită, uveită anterioară, oftalmie neonatală, simblefaron, sechestru corneean, cheratită eozinofilică. (Andrew SE, 2001; Gould D, 2011; Roger M, 2012). FHV-1 este un virus foarte răspândit în toată lumea, un studiu din 2010 (Sandmeyer L et al.) a arătat că aproximativ 90% dintre pisici sunt seropozitive. Pisicile sunt adesea infectate la o vârstă fragedă, dar după manifestarea episodului acut, rămân purtătoare pentru tot restul vieții, virusul rămânând cantonat la nivelul ganglionului trigemen. În cazul apariției unor agenți stresori precum perioada de gestație sau lactație, mutarea locuinței, administrarea de medicamente imunosupresive, virusul se poate reactiva, ducând la reapariția semnelor clinice. (Nasisse MP et al., 1989; Gaskell R et al., 2007).

La fel ca în cazul cheratitei herpetice la om, semnul clinic considerat patognomonic în cheratita herpetică felină este reprezentat de ulcerul dentritic, caracterizat prin prezența de leziuni superficiale, ramificate, dispuse la suprafața corneei (Fig. 2.36; Fig. 2.37).

Termenul “dendritic” a fost introdus pentru prima dată de către Grut în anul 1884. (Roger M, 2012; Wilhelmus KR, 2010) Această leziune superficială progresează destul de repede, ajungând să afecteze o mare parte a epiteliului cornean, apărând așa-numitul ulcer geografic. Cheratita herpetică cronică duce la apariția vascularizației corneene, care poate deveni abundentă și poate afecta straturile profunde. În cazurile grave poată să apară cheratita stromală, cu prezența unui infiltrat inflamator la nivelul stromei, care duce la opacizarea corneei. La pisicile tinere, datorită prezenței concomitente a conjunctivitei herpetice, pot să apară aderențe corneo-conjunctivale, formând simblefaronul. (Ledbetter EC, Gilger BC, 2013; Maggs DJ et al., 2013)

Diagnosticul herpesvirozei feline poate fi suspicionat pe baza semnelor clinice, în special în faza primară, când manifestările clinice sunt caracteristice. HPV-1 se poate confirma prin utilizarea diferitelor teste de laborator, dar dezavantajul constă în faptul că ADN-ul viral poate fi depistat în probe provenite de la pisici clinic sănătoase, neexistând un test care să poată diferenția virusul vaccinal de cel sălbatic. Testele de laborator care evidențiază prezența virusului sunt reprezentate de izolarea virală, imunofluorescența și PCR, în timp ce detectarea anticorpilor poate fi realizată cu ajutorul seroneutralizării sau a testului ELISA. (Andrew SE, 2001; Maggs DJ et al., 2013; Thiry E et al., 2009; Townsend WM et al., 2004)

La unele pisici tinere cu boală primară semnele clinice se pot remite într-un interval de 7-10 zile, fără să fie nevoie de intervenție terapeutică, dar în această perioadă pisicile devin purtătoare latente ale virusului. Tratamentul cheratitei herpetice se bazează în principal pe utilizarea medicației topice antivirale. Dezavantajul acestui tip de medicație este reprezentat de costul relativ ridicat și de frecvența crescută cu care aceste medicamente trebuie administrate, ele fiind doar virostatice. (Wilhelmus K.R. 2010; Maggs DJ et al., 2013) Există mai multe tipuri de medicamente topice antivirale, dar dintre acestea idoxuridina și trifluorotimidina s-au arătat a fi cele mai eficiente, alte produse fiind reprezentate de ganciclovir, cidovofir, penciclovir. Tratamentul de susținere în cazul prezenței HPV-1 poate fi reprezentat de utilizarea aminoacidului L-lizină, a lactoferinului sau a interferonului. (Maggs DJ, 2005; Maggs DJ et al., 2013; Roger M. 2012).

L-lizina este un antagonist al argininei, aminoacid utilizat de virusul herpetic pentru sinteza proteică, utilizarea acesteia ca tratament adjuvant putând reduce replicarea virală. Într-un studiu realizat în anul 2002 s-a arătat ca administrarea zilnică, pe cale orală, a 500 mg de L-lizină într-un stadiu incipient al infecției herpesvirale poate reduce intensitatea semnelor clinice. (Maggs DJ, Nasisse MP, Kass PH, 2003; Stiles J, Townsend WM, Rogers QR et al., 2002)

Lactoferinul este o substanță proteică cu acțiune antibacteriană, antimicotică și antivirală, care poate inhiba replicarea virusului herpetic prin inhibarea adsorbției virale la suprafața celulelor. Utilizarea interferonului alfa de uz uman este încă în studiu pentru tratamentul de susținere al cheratitei herpetice, dar există cercetări conform cărora utilizarea acestuia poate reduce severitatea semnelor clinice. Interferonul uman (Roferon) a fost utilizat în tratamentul local al cheratitei herpetice la pisică folosind o doză de 20-50 UI/ml, administrat de două ori pe zi în lacrimi artificiale, având ca rezultat o diminuare a semnelor clinice asociate cu infecția acută produsă de FHV-1. (Beaumont S, Maggs D, Clarke H, 2003; Sandmeyer L, Keller CB, Bienzle D, 2005)

Colirele cu antibiotice (ex.: cloramfenicol) se recomandă în cazul cheratitei herpetice pentru a preveni și trata infecțiile bacteriene secundare. Utilizarea preparatelor topice cu antiinflamatorii trebuie evitată în cazul suspiciunii prezenței herpesvirusului, deoarece semnele clinice pot fi exacerbate. Cu toate acestea, la pisicile adulte unii autori recomandă asocierea produselor topice antivirale cu preparate oftalmice ce conțin antiinflamatorii nesteroidiene (ex. diclofenac) sau cu ciclosporină 0.2%. La pisicile tinere cu simblefaron, se recomandă intervenția chirurgicală pentru debridarea sinechiilor corneo-conjunctivale, intervenție care poate fi realizată uneori doar sub anestezie locală, în cazurile mai grave procedura putându-se repeta de mai multe ori. (Maggs DJ et al., 2013; Ledbetter EC, Gilger BC, 2013)

2.4 NEOPLAZIILE CORNEENE

Tumorile corneene primare se întâlnesc rar la câine și pisică, cel mai frecvent corneea fiind afectată de tumori extinse de la nivelul structurilor din jur, precum conjunctivă, limb sclero-cornean sau pleoapă a treia. Tumorile corneei pot fi reprezentate de carcinom scvamo-celular, papilom, fibrosarcom, hemangiosarcom sau melanom perilimbic. (Fischer CA et al., 2002; Ledbetter EC, Gilger BC, 2013) Carcinomul scvamo-celular se caracterizează prin prezența la suprafața corneei a unei formațiuni multilobulate, de culoare alb-roz, localizată cel mai adesea central, dar care se poate extinde și la nivelul limbului sclero-cornean. Afectează de obicei câinii cu vârsta peste 7-8 ani, mai ales rasele brahicefalice, rasa Pug fiind mai bine reprezentată. Factorii predispozanți pot fi reprezentați de iritațiile corneene cronice, așa cum se întâmplă în entropion, cheratită pigmentară, cheratoconjunctivita Sicca. (Dubielzig RR et al, 2011; Ledbetter EC, Gilger BC, 2013; Takiyama N et al., 2010) De asemenea, un studiu din 2011 a arătat că medicația topică imunosupresivă (ex. ciclosporina, tacrolimus) poate favoriza apariția acestui tip de tumoră, radiațiile ultraviolete putând fi și ele implicate în etiologie. (Dreyfuss et al., 2011; Montiani-Ferreira et al., 2008) La pisică, radiația solară poate determina dezvoltarea carcinomului scvamo-celular la indivizii cu robă albă. (Stiles J, 2013)

Atunci când elementele neoplazice nu depășesc membrana bazală, tumora poartă denumirea de carcinom in situ, denumirea de carcinom scvamo-celular fiind atribuită atunci când celulele neoplazice se găsesc și la nivelul stromei. Tratamentul recomandat este rezecția chirurgicală prin efectuarea cheratectomiei superficiale, pentru diminuarea riscului de recidivă putând fi asociate diverse alte metode terapeutice (ex. crioterapia, utilizarea beta radiației, fotocoagularea cu laser cu dioxid de carbon). În cazurile severe, cu afectarea unui procent mare din suprafața corneei și a structurilor din jur, se impune enucleerea globului ocular. (Busse C et al., 2008; Dubielzig RR et al., 2010; Takiyama N et al., 2010)

Papilomul este întâlnit rar ca tumoră primară a corneei, cel mai adesea apare la nivelul conjunctivei sau al pleoapei a treia. În etiologie poate fi implicat papilomavirusul sau o cheratită cronică, aspectul este cel boselat caracteristic acestui tip de tumoră și se întâlnește mai ales la câinii tineri sau la cei adulți imunosupresați. Tratamentul este reprezentat de excizia chirurgicală, la care se poate asocia crioterapia sau utilizarea beta radiației, prognosticul fiind favorabil de cele mai multe ori. (Dubielzig RR et al., 2010; Kim MS et al., 2005; Ledbetter EC, Gilger BC, 2013)

Hemangiomul și hemangiosarcomul sunt rar întâlnite la nivelul corneei atât la câine, cât și la pisică, corneea fiind o structură avasculară. Se caracterizează prin prezența la suprafața corneei a unei formațiuni de culoare roșie, cu formă neregulată, înconjurată de numeroase vase de neoformație. În etiologie este adesea implicat un proces inflamator cronic, care a dus la o modificare a celulelor endoteliale vasculare și la o proliferare masivă a acestora. Tratamentul poate fi reprezentat de cheratectomie, dar în cazurile avansate se recomandă enucleerea globului ocular. (Cazalot G et al., 2011;Perlmann E et al., 2010)

Melanomul perilimbic se întâlnește cel mai frecvent la rasele Ciobănesc German, Golden și Labrador Retriever, este adesea o tumoră benignă care se poate extinde la nivelul corneei, dar trebuie diferențiat de extinderea către exterior a melanomului irian (Fig. 2.38; Fig. 2.39). La examenul clinic se observă o formațiune pigmentată, putând exista și variantă acromă, cu suprafață netedă, localizată de cele mai multe ori la nivelul limbului sclero-cornean în cadranul supero-intern sau extern. Evoluția este lentă, la animalele adulte fiind recomandată monitorizarea periodică, în timp ce la câinii tineri poate să fie întâlnită o creștere rapidă, cu invazie locală. În cazul evoluției rapide, se recomandă intervenția chirurgicală, cu îndepărtarea în totalitate a formațiunii și folosirea a diferite tipuri de grafturi pentru a acoperi defectul format (ex. flapsul pleoapei a treia, submucoasa intestinului subțire de porc). Ca metode adjuvante, se pot utiliza crioterapia, radioterapia sau fotocoagularea cu laser (Donaldson D et al., 2006)

PARTEA a II-a

CERCETĂRI PERSONALE

PART II

PERSONAL RESEARCH

PARTE II

RECHERCHE PERSONELLES

CAPITOLUL III

MATERIALE ȘI METODE DE LUCRU

CHAPTER III

MATERIALS AND METHODS

METODE DE EXAMINARE ALE CORNEEI

Pentru stabilirea unui diagnostic corect în cazul afecțiunilor corneene, prezintă importanță corelarea informațiilor obținute în urma anamnezei, cu cele ale examenului clinic și ale testelor suplimentare utilizate. Anamneza este foarte utilă în cazul examenului oftalmologic, unele afecțiuni ale corneei fiind întâlnite la anumite specii și rase de animale, uneori diagnosticul putându-se stabili după aflarea acestor informații (ex. Pannus la rasa Ciobănesc German, sechestrul cornean la pisicile din rasa Persană).

Este recomandat ca examinarea să respecte anumite cerințe:

se observă comparativ cei doi globi oculari pentru a putea depista eventualele asimetrii

pacientul se examinează într-o primă etapă de la distanță, pentru a putea observa eventuale semne ale durerii oculare manifestate prin blefarospasm, fotofobie

se apreciază conformația pleoapelor superioară și inferioară, poziția și dimensiunea pleoapei a treia, precum și prezența și caracterul secrețiilor lacrimale. De asemenea, se face o examinare vizuală a conjunctivei palpebrale și a celei bulbare, apreciind aspectul și culoarea acesteia

se apreciază reflexul palpebral și cel cornean. Reflexul palpebral presupune ca în urma exercitării unui stimul la nivelul pleoapelor, pacientul să clipească astfel încât să iși protejeze globul ocular. Absența sau diminuarea acestui reflex poate să apară în urma unor traumatisme sau a unor disfuncții neurologice și duce la apariția leziunilor la nivelul corneei ca urmare a lipsei de protecție a acesteia. Reflexul cornean presupune aplicarea unui stimul minim la periferia corneei (ex. un bețișor steril de vată) care ar trebui să determine protruzia pleoapei a treia și închiderea pleoapelor superioară și inferioară.

Examinarea corneei se poate face prin metode directe, cu ochiul liber și prin metode indirecte, când între examinator și pacient se interpun diverse instrumente sau substanțe de contrast. Consultul oftalmologic se recomandă să fie realizat într-o cameră obscură, iar testele trebuie efectuate într-o anumită ordine pentru a nu influența rezultatele ulterioare.

Examinarea cu o sursă de lumină

Ca sursă de lumină se poate folosi o lanternă specială cu lumină puternică sau lumina oftalmoscopului. Această metodă permite aprecierea gradului de transparență a corneei, observarea diferitelor neregularități, prezența edemului cornean, a neovascularizației sau a pigmentației. (Ledbetter EC, Gilger BC, 2013; Maggs DJ et al., 2013)

Examinarea cu lupa

Cu ajutorul acestei surse de magnificare, structurile examinate pot fi mărite de 2, 4, 6 ori. Se pot pune în evidență anomaliile cililor (distichiasis, trichiasis, cili ectopici) care pot duce la afectarea integrității corneene și de asemenea se pot observa eventualii corpi străini de dimensiuni mici localizați adesea la fața internă a pleoapei a treia. Examinarea cu lupa poate ajuta la stabilirea gradului de întindere în profunzime a leziunilor corneene. Se mai poate aprecia adâncimea camerei anterioare a globului ocular și prezența depozitelor de la acest nivel. (Ionașcu I, Miclăuș I., 2007; Maggs DJ et al., 2013)

Examinarea cu biomicroscopul

Folosind biomicroscopul se poate ajunge la o putere de mărire de până la 40 de ori, putând fi examinate toate straturile corneei, suprafața irisului, cristalinul și corpul vitros. În medicina veterinară se utilizează cel mai adesea biomicroscopul portabil, acest instrument fiind constituit dintr-un microscop binocular și o sursă foarte bună de iluminare. Sursa de lumină poate fi adaptată în funcție de structura examinată, putând fi o lumină difuză sau focală, cu intensitate diferită, iar culoarea poate fi neutră sau poate avea diferite filtre. Cu ajutorul luminii difuze se pot examina zone mai mari de la nivelul structurilor anexe, de la suprafața corneei, de la nivelul camerei anterioare și de la suprafața irisului. Lumina focală ajută la examinarea mediilor transparente ale globului ocular (cornee, umoare apoasă, cristalin, corp vitros), putând fi observate toate straturile corneei (epiteliu, stromă, endoteliu). În acest mod se poate aprecia profunzimea unei leziuni corneene și se pot stabili cu o mai bună exactitate diagnosticul, tratamentul și prognosticul. (Ledbetter EC, Gilger BC, 2013; Maggs DJ et al., 2013; Martonyi CL et al., 2007)

Testul Schirmer

Descris pentru prima dată de Schirmer în anul 1903, acest test este folosit pentru măsurarea cantitativă a producției de lacrimi (Fig. 3.1). Testul Schirmer I, cel mai folosit în medicina veterinară, măsoară secreția lacrimală bazală și pe cea reflexă, care apare în urma stimulării prin atingere a corneei și a conjunctivei. Testul Shirmer II, utilizat în special în medicina umană, măsoară doar producția lacrimală bazală, cea reflexă fiind eliminată prin utilizarea de anestezic local. Testul trebuie efectuat înaintea aplicării de soluții topice la nivelul corneei, deoarece acestea vor duce la creșterea artificială a valorilor. De asemenea, trebuie evitate anumite manopere care pot stimula producția de lacrimi, precum recoltarea de probe de la nivelul corneei sau conjunctivei, verificarea permeabilității canalelor lacrimale. Există stripuri speciale de hârtie, gradate în milimetri, care pot fi impregnate cu o soluție colorată în albastru pentru a se evidenția mai bine migrarea filmului lacrimal. Aceste stripuri se plasează la nivelul fundului de sac conjunctival inferior, în cadranul extern și se mențin timp de un minut. (Crispin S, Jones SP, 2002; Ledbetter EC, Gilger BC, 2013; Maggs DJ et al., 2013)

Diferite studii au arătat că valorile normale la câine se încadrează între 18.64 ± 4.47 mm/min și 23.90 ± 5.12 mm/min (Hamor RE et al., 2000; Saito A, Kotani T, 2001), valorile crescute apărând ca urmare a prezenței entropionului, a cililor ectopici, a corpilor străini sau a ulcerelor corneene. La câine, diagnosticul de Cheratoconjunctivita Sicca se stabilește atunci când se obțin valori sub 10 mm/min, un diagnostic de suspiciune fiind stabilit atunci când valorile sunt între 10 și 15 mm/min, când trebuie să se aibă în vedere asocierea cu semnele clinice. (Ionașcu I, Miclăuș I., 2007; Maggs DJ et al., 2013) La pisică testul este ceva mai greu de interpretat, valori scăzute putând să apară la pisici sănatoase ca urmare a stresului de examinare, fiind necesară corelarea cu semnele clinice. Valorile considerate normale la pisica adultă se pot încadra între 14.3 ± 4.7 mm/min și 16.92 ± 5.73 mm/min (Cullen C et al., 2005; Ledbetter EC, Gilger BC, 2013; Margadant DL et al., 2003)

Examinarea microbiologică

Examenele bacteriologice, virusologice și micologice se efectuează pe probe provenite de la nivelul conjunctivei sau corneei și oferă informații legate de agentul etiologic care a dus la apariția unei anumite afecțiuni, orientând astfel tratamentul și prognosticul. Examinarea microbiologică se recomandă în cazul prezenței unei secreții purulente abundente, a unor leziuni conjunctivale sau corneene cronice, fără răspuns la terapie sau al unui ulcer corneean profund cu pierdere stromală (ulcer melting). Pentru recoltarea probelor se pot folosi tampoane de vată sterile, capătul bont al unei lame de bisturiu, spatule sau perii speciale pentru citologie, probele fiind apoi transferate pe medii specifice în funcție de examenul solicitat. (Ionașcu I, Miclăuș I., 2007; Maggs DJ et al., 2013)

În general pentru recoltarea probelor nu este necesară sedarea sau anestezia generală, putându-se realiza doar sub anestezie locală, dar se recomandă să se efectueze înaintea aplicării altor soluții topice, precum fluoresceină, Roz Bengal, pentru a nu influența rezultatele. Examenul bacteriologic, cu efectuarea culturii și a antibiogramei, este foarte important pentru stabilirea unui diagnostic și a unui tratament adecvat, dar în cazurile grave, cu evoluție rapidă, terapia trebuie instituită până la venirea rezultatelor. În această situație, citologia corneo-conjunctivală poate orienta diagnosticul, fiind o metodă rapidă care poate pune în evidență prezența de bacterii Gram pozitive sau negative, fungi, se poate stabili gradul de infecție și localizarea intra sau extracelulară a diferitelor organisme. (Bourges-Abella N et al., 2007; Ledbetter EC, Gilger BC, 2013; Storey ES et al., 2002)

Testul cu Fluoresceină

Soluția de fluoresceină (Fig. 3.2) poate fi utilizată pentru examinarea gradului de integritate a epiteliului anterior al corneei, pentru verificarea permeabilității canalelor lacrimale, pentru a depista pierderea umorii apoase în cazul plăgilor corneene penetrante (testul Seidel) sau pentru aprecierea calitativă a filmului lacrimal (timpul de rupere al filmului lacrimal). Dintre toate acestea, testul cu fluoresceină se folosește cel mai frecvent în diagnosticul ulcerelor corneene, existând soluție de fluoresceină sau strip-uri impregnate cu acest colorant special. (Cullen C et al., 2005; Crispin S, Jones SP, 2002; Gelatt KN et al., 2006)

Pentru efectuarea acestui test, se instilează o picătură de fluoresceină la suprafața corneei sau dacă se utilizează strip-ul, acesta se impregnează cu soluție salină și se atinge ușor conjunctiva bulbară dorsală, iar excesul de colorant trebuie îndepărtat prin spălare cu ser fiziologic. Fluoresceina este o soluție hidrofilă, nefiind fixată de epiteliul cornean intact care este hidrofob, dar în cazul în care există o zonă de dezepitelizare cu expunerea stromei, aceasta se va colora în verde, fiind hidrofilă. Testul ajută la aprecierea gradului de extindere în suprafață și în profunzime a leziunilor corneene, pentru o mai bună interpretare putându-se utiliza lumina ultravioletă sau albastră a oftalmoscopului sau a biomicroscopului. Colorantul nu este fixat de membrana Descemet, în cazul unui desmetocel pereții leziunii apărând colorați în verde, în timp ce baza acesteia rămâne de culoare neagră. În cazul ulcerului indolent, testul cu fluoresceină este pozitiv, dar la periferia leziunii culoarea este mai puțin intensă, colorantul pătrunzând sub epiteliul devitalizat. (Ionașcu I, 2015; Ledbetter EC, Gilger BC, 2013; Moore PA, 2003)

Testul cu Roz Bengal

Colorantul Roz Bengal se folosește în oftalmologie ca soluție de diagnostic ale unor deficiențe ale filmului lacrimal, având o culoare roz închis. La fel ca fluoresceina, se poate găsi sub formă de soluție sau strip-uri impregnate cu acest colorant, modul de aplicare fiind același. Acest test evidențiază prezența celulelor corneene și conjunctivale descuamate, celule care se găsesc în număr mare în cazul Cheratoconjunctivitei Sicca. Deoarece colorantul Roz Bengal rămâne fixat la suprafața corneei chiar în cazul unor eroziuni superficiale, când stroma nu este afectată, acest test se poate folosi în diagnosticul fazelor incipiente ale cheratitei herpetice, în cheratita punctată sau în cea micotică, când testul cu fluoresceină ar fi negativ. (Brooks DE et al., 2000; Kim J, 2000; Maggs DJ et al., 2013)

Ecografia oculară

Metodă neinvazivă de diagnostic care folosește ultrasunetele pentru a caracteriza diferite afecțiuni oftalmologice, în special în situația în care mediile transparente ale globului ocular (cornee, umoare apoasă, cristalin, corp vitros) devin opace și împiedică vizualizarea structurilor posterioare (Fig. 3. ; Fig. 3. ). De asemenea, se pot evidenția diferite formațiuni dispuse intraocular sau retrobulbar. Pentru examinare, este suficientă anestezia locală a corneei folosind soluții oftalmice cu anestezic (oxibuprocaină, proparacaină), aplicarea unui gel ecografic steril și poziționarea sondei ecografului la suprafața corneei. Sonda poate fi aplicată și transpalpebral, această variantă fiind indicată în cazul leziunilor grave ale corneei, traumatisme oculare sau după intervenții chirurgicale intraoculare, imaginile obținute având o calitate ceva mai redusă. (Ledbetter EC, Gilger BC, 2013; Mason DR et al., 2001; Maggs DJ et al., 2013)

Pentru vizualizarea corneei se recomandă utilizarea unor sonde ecografice cu frecvență mare (18-20 MHz), în ultimul timp fiind folosite sonde cu frecvență de 20-35 MHz (ultrasonografie de înaltă frecvență) sau chiar de 50-100 MHz (biomicroscopie ultrasonografică). Cu ajutorul acestor tehnici, care se pot asemăna cu o examinare histopatologică de frecvență redusă, toate straturile corneei pot fi vizualizate. Cele mai frecvente afecțiuni pentru care se poate recomanda ecografia cu frecvență înaltă sunt cheratoconusul, edemul cornean, distrofiile corneene, plăgile corneene. În cazul prezenței cicatricilor corneene se poate stabili gradul de întindere în profunzime, element important în special în medicina umană în vederea efectuării unei cheratoplastii. (Avitabile T et al., 2004; Ishikawa H, Schuman JS, 2004; Silverman R, 2009)

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS AL AFECȚIUNILOR CORNEENE

Medicamente anticolagenolitice

Enzimele proteolitice se găsesc în mod fiziologic la nivelul corneei, având rol de remodelare în cazul unor leziuni, dar atunci când sunt într-un număr mult mai are față de inhibitorii acestora, se produce un dezechilibru, cu distrugerea masivă a stromei. Enzimele proteolitice pot fi produse de diferiți agenți infecțioși, printre care Pseudomonas, Staphylococcus, Aspergillus, dar și de către celulele inflamatorii locale sau de către cheratocitele degradate.

În cazul ulcerelor profunde, se recomandă administrarea de medicamente care să inhibe acțiunea distructivă a acestor enzime proteolitice, printre care cele mai folosite sunt acidul etilendiaminotetraacetic (EDTA), acetilcisteina, serul autolog și doxiciclina.

EDTA colir 0.2%

Acidul etilendiaminotetraacetic are acțiune inhibitorie asupra metaloproteinazelor, un grup de enzime proteolitice răspunzătoare de apariția cheratomalaciei. Un studiu din anul 2003 (Ollivier FJ et al., 2003) a demonstrat că o concentrație de 0.2 % este eficientă pentru exercitarea efectului anticolagenolitic, la concentrații mai mari acest acid putând fi epiteliotoxic. (Corbett MC et al., 2001) Preparatul care se recomandă să fie administrat topic se poate obține prin adăugarea a 0.4 ml de EDTA cu concentrația de 150mg/ml într-un recipient ce conține 15 ml de lacrimi artificiale soluție. De asemenea, se mai poate obține prin adăugarea a 5 ml de ser fiziologic într-un recipient pentru colectarea sângelui ce conține EDTA (Fig. 3.3). După spălarea pereților tubului de mai multe ori, soluția se transferă într-un recipient steril pentru uz oftalmic și se administrează câte o picătură la fiecare 2 ore inițial, apoi în funcție de evoluție, se poate reduce frecvența administrărilor la 4-6 ori/zi. (Ledbetter EC, Gilger BC, 2013; Ion L et al., 2015(b); Ollivier FJ et al., 2007) Mecanismul de acțiune se bazează pe chelatarea ionilor de calciu și de zinc, aceștia nemaiputând fi utilizați de către metaloproteinaze, a căror activitate enzimatică depinde de prezența acestor ioni. (Wong TT et al., 2002; Ollivier FJ et al., 2007)

Acetilcisteina

N-acetilcisteina (NAC) este un derivat de cisteină, un agent mucolitic, dar utilizată ca preparat oftalmic reduce activitatea enzimatică a metaloproteinazelor, în special 2 și 9 (MMP-2, MMP-9). Se poate folosi în concentrație de 5 sau 10 % în tratamentul topic (Fig. 3.4) al diferitelor leziuni corneene (ex. arsură corneană, ulcer cornean indolent, ulcer profund), iar în asociere cu soluția de EDTA 0.2% duce la creșterea șanselor de vindecare în cazul cheratomalaciei. La fel ca în cazul acidului etilendiaminotetraacetic, modul de acțiune se bazează pe legarea ionilor de calciu sau zinc, aceștia devenind indisponibili pentru activitatea enzimelor proteolitice. Se recomandă administrarea topică frecventă, la fiecare 1-6 ore, în funcție de evoluția clinică. (Aldavood SJ et al., 2003; Ollivier FJ et al., 2007; Ramaesh T et al., 2012)

Serul autolog

Serul autolog se recomandă ca preparat topic în cazul afecțiunilor corneene cu pierdere de epiteliu pentru a favoriza vindecarea și pentru a inhiba acțiunea colagenazelor. Pentru prepararea acestuia se recoltează o probă de sânge care se centrifughează, iar serul obținut se transferă într-un recipient steril pentru administrare oftalmică. Soluția se păstrează la frigider pentru a împiedica contaminarea bacteriană și nu se utilizează mai mult de o săptămînă, frecvența administrărilor fiind de 4-6-8 ori/zi. (Brooks DE, Ollivier FJ., 2004; Geerling G et al., 2004)

Inhibarea metaloproteinazelor se bazează pe acțiunea alfa-2-macroglobulinei care se găsește în ser. De asemenea, prezența diferiților factori de creștere în compoziția serului autolog influențează în mod favorabil procesul de regenerare corneană. (Gunay C et al., 2015; Maggs DJ et al., 2013)

Doxiciclina

Antibiotic din clasa tetraciclinelor, doxiciclina prezintă activitate atât împotriva bacteriilor Gram pozitive, cât și a celor Gram negative, dar pe lângă acțiunea antibacteriană, mai este folosită și pentru efectul său antiinflamator și imunomodulator. Doxiciclina administrată pe cale sistemică în doză de 10 mg/kg/zi ajunge la nivelul filmului lacrimal și manifestă un efect anticolagenolitic prin inhibarea ionului de zinc necesar activității enzimatice a metaloproteinazelor. De asemenea, este inhibată și acțiunea neutrofilelor. (Collins SP et al., 2016; McElvanney AM, 2003; Ollivier FJ et al, 2003)

În asociere cu doxiciclina administrată pe cale generală, antibioticele din clasa tetraciclinelor pot fi utilizate și topic ca tratament adjuvant în cazul ulcerului melting, favorizând astfel procesul de vindecare. (Chandler HL et al., 2010)

Soluții hiperosmotice

Preparatele topice hipertonice au rolul de a crește presiunea osmotică a filmului lacrimal, ceea ce duce la extragerea apei de la nivelul stromei corneene. O acumulare excesivă de lichid la nivelul parenchimului corneei apare cel mai adesea în cazul unei disfuncții a endoteliului cornean, dar și secundar unei eroziuni/plăgi corneene sau în urma vaccinării puilor de câine cu o tulpină vie modificată de Adenovirus canin tip 1 („ochiul albastru”). (Al-Aqaba M et al., 2011; Gilger BC, 2007; Maggs DJ et al., 2013)

Clorura de sodiu 5% preparată sub formă de soluție sau unguent oftalmic se folosește cel mai frecvent ca produs hiperosmotic administrat cu o frecvență de 3-4 ori/zi. În cazul disfuncției endoteliale, la nivelul stromei se formează bule de lichid, care în timp se pot mări și pot conflua, ducând la apariția cheratitei buloase. În această situație, utilizarea soluției hipertonice are doar rol paliativ, împiedicând formarea de noi vezicule de lichid, dar fără a duce la diminuarea opacizării corneene. (Ion L et al., 2014; Pot AS at al., 2013)

Gelul cu acid hialuronic și aminoacizi

Acidul hialuronic este un polizaharid ce conține N-acetilgluocozamină și acid glucuronic și se găsește în mod fiziologic la nivelul corneei, sclerei și corpului vitros. Ca substanță activă a unor produse topice oftalmice se utilizează sarea acidului hialuronic, hialuronatul de sodiu, fiind recomandat ca substituent de lacrimi și protector al corneei. Cel mai adesea, substituenții de lacrimi se folosesc în cazul deficiențelor cantitative sau calitative ale filmului lacrimal, cea mai cunoscută patologie fiind Cheratoconjunctivita Sicca. Aceste produse pot fi utilizate doar în faza de debut a acestor afecțiuni, asigurând lubrifierea corneei și un grad mai mare de confort pacienților, fără însă a determina creșterea cantității de lacrimi. (Asbell PA, 2006; Figueirêdo ES et al., 2010; Johnson ME et al., 2004)

Preparatele oftalmice ce conțin hialuronat de sodiu prezintă unele avantaje spre deosebire de alte produse din aceeași categorie, având proprietăți vâscoelastice superioare. Ca urmare, filmul lacrimal va avea o stabilitate mai mare, gradul de evaporare va fi mai redus, asigurând protecția corneei o perioadă mai îndelungată. (Ledbetter EC, Gilger BC, 2013;;Williams D et al., 2012) Gelurile cu acid hialuronic Hycare® și an-HyPro conțin hialuronat de sodiu 1%, respectiv 1,2% și aminoacizii glicina și prolina, nu conține alți aditivi, fiind mai puțin iritant pentru suprafața globului ocular. Este recomandat ca substituent de lacrimi pacienților cu „ochi uscat” și de asemenea în cazul cheratitei ulcerative, asigurând protecția corneei și favorizând regenerarea acesteia. (Ionascu I at al., 2014; www.acrivet.eu) (Fig. 3.5; Fig. 3.6).

Medicamente imunosupresoare și care au ca efect creșterea producției de lacrimi

Majoritatea medicamentelor imunosupresoare utilizate în oftalmologia veterinară acționează prin inhibarea activității limfocitelor T, fiind recomandate în diferite afecțiuni considerate imun-mediate (ex. Cheratoconjunctivita Sicca, Cheratita Superficială Cronică a Ciobănescului German). Dintre acestea se numără ciclosporina, tacrolimus, pimecrolimus, sirolimus, cele mai utilizate fiind primele două.

Ciclosporina

Inhibitor al calcineurinei, ciclosporina are o puternică acțiune imunosupresivă, în urma aplicării topice concentrații mari din această substanță găsindu-se la nivelul corneei, conjunctivei, sclerei și țesutului lacrimal. La câine, cea mai cunoscută afecțiune pentru care se recomandă utilizarea ciclosporinei este Cheratoconjunctivita Sicca, etiologia bolii fiind de cele mai multe ori imun-mediată. Pe lângă inhibarea distrugerii autoimune a celulelor lacrimale, ciclosporina prezintă și un efect direct de stimulare a producției de lacrimi, prin diminuarea procesului inflamator de la nivelul glandei lacrimale. De asemenea, în urma administrării locale a medicației, este stimulată și producția de mucus de către celulele conjunctivale goblet, ceea ce duce la îmbunătățirea calitativă a filmului lacrimal. (Calonge M., 2011; Moore et al., 2001)

Ciclosporina se poate găsi sub formă de unguent în concentrație de 0.2% sau sub formă de soluție uleioasă în concentrație de 1% sau 2% (Fig. 3.7), fiind recomandat să se administreze de 2 ori pe zi, uneori chiar și de 3 ori/zi. În cele mai multe cazuri, producția de lacrimi începe să crească, așa cum este dovedit prin efectuarea testului Schirmer, după 4-6 săptămâni de la debutul terapiei, în situațiile mai grave fiind necesară o perioadă mai lungă, de 2-3 luni. Terapia trebuie continuată cel mai adesea toată viața animalului, producția de lacrimi reducându-se destul de repede dacă aceasta este întreruptă. La unii pacienți cu un răpuns terapeutic foarte bun se poate continua administrarea o singură dată pe zi. (Ledbetter EC, Gilger BC, 2013;Wilson SE, Perry HD, 2007)

Mai multe studii au arătat că utilizarea topică a ciclosporinei poate determina reducerea neovascularizației și a pigmentației la nivelul corneei, fără să ducă și la o creștere a producției de lacrimi. Mecanismul prin care se presupune că este inhibat procesul de angiogeneză este reprezentat de suprimarea acțiunii interleukinei 2. (Ledbetter EC, Gilger BC, 2013; Lipman RM et al., 1992) Alte afecțiuni mediate imun care au un răspuns terapeutic favorabil în urma adminstrării de ciclosporină sunt Pannus-ul, inflamația limfo-plasmocitară a membranei nictitante, iar la pisică poate fi o alternativă în cazul cheratitei eozinofilice. Există și implanturi cu ciclosporină care aplicate la nivel subconjunctival sau episcleral eliberează treptat doza necesară de substanță activă, fiind folosite la câinii cu Cheratoconjunctivita Sicca sau cu cheratită cronică superficială. Aplicate la nivel supracoroidal sau intravitreal la cal, aceste implanturi sunt recomandate în cazul unei afecțiuni autoimune cronice, uveita recurentă. (Barachetti L et al., 2014; Gilger BC et al., 2010)

Tacrolimus

Antibiotic din clasa macrolidelor, tacrolimus prezintă un mecanism de acțiune similar cu cel al ciclosporinei, prin inhibarea limfocitelor T având efect imunosupresiv. Se folosește cel mai frecvent în terapia Cheratoconjuntivitei Sicca cu etiologie autoimună, dar se consideră că există receptori diferiți pentru ciclosporină și pentru tacrolimus, cele două produse putând fi administrate chiar împreună sau atunci când primul dintre acestea nu are efectul terapeutic așteptat, se încearcă cel de-al doilea. (Adkins EA et al., 2003; Maggs DJ et al., 2013)

Tacrolimus se prezintă sub formă de unguent (Fig. 3.8) sau soluție apoasă sau uleioasă, în concentrație de 0.02 sau 0.03%. Într-un studiu din anul 2005 (Berdoulay A et al., 2005), 83% din câinii cu Cheratoconjunctivita Sicca autoimună care au fost tratați cu tacrolimus 0.02% de 2 ori pe zi au avut o creștere a testului Schirmer cu 5mm/min după o perioadă de 6-8 săptămâni. De asemenea, după 10-14 zile de la debutul terapiei s-a observat o reducere a semnelor clinice asociate cu ochiul uscat, precum blefarospasm, secreție muco-purulentă, hiperemie conjunctivală. Se consideră că produsul poate fi folosit și pentru reducerea pigmenației și a vascularizației la nivel cornean.

LENTILE DE CONTACT TERAPEUTICE

Lentilele terapeutice pot fi utilizate în oftalmologia veterinară la pacienții cu diferite afecțiuni ale corneei sau ale anexelor globului ocular, oferind protecție și suport în procesul de regenerare corneană. Prima aplicare a lentilelor de contact hidrofilice la câine și pisică a fost descrisă în anul 1977, când Schmidt et al. au arătat efectele benefice ale acestora în cazul eroziunilor corneene recurente și a ulcerelor superficiale, fiind ineficiente în cazul Cheratconjunctivitei Sicca. (Schmidt GM et al., 1977)

Lentile terapeutice de uz veterinar

Lentilele terapeutice de uz veterinar produse de Acrivet (Acrivet Pat, Bausch and Lomb) sunt lentile subțiri, permeabile pentru oxigen, nu au capacitate de corectare a vederii și au diverse diametre, putând fi folosite la câini de talie diferită, dar și la pisici. (Fig. 3.9; Fig. 3.10) Ele reprezintă o barieră fizică între cornee și factorii agresori externi, asigurând condiții optime pentru procesul de cicatrizare.

Indicațiile de utilizare ale lentilelor terapeutice sunt reprezentate de:

ulcere corneene superficiale și ulcere recurente, fără tendință de vindecare

arsuri corneene

înainte și după intervenția chirurgicală în caz de entropion sau distichiazis

după efectuarea cheratectomiei superficiale

în caz de simblefaron la pisică pentru a reduce riscul de reapariție a aderențelor după intervenția chirurgicală

Lentilele sunt contraindicate în Cheratoconjunctivita sicca și în cazul prezenței infecțiilor bacteriene. Datorită permeabilității, după aplicarea lentilelor poate fi început și tratamentul local cu preparate oftalmice sub formă de colire, soluțiile uleioase nefiind recomandate deoarece determină opacifierea lentilei. Pentru alegerea corectă a lentilei, se măsoară diametrul corneei cu ajutorul unei rigle gradate în milimetri, pe o linie orizontală, fiind indicat ca marginile lentilei să depășească cu câțiva milimetri periferia corneei. (Fig. 3.11)

Aplicarea lentilelor terapeutice se poate face de obicei sub anestezie locală, doar la pacienții retivi sau agresivi fiind necesară sedarea sau anestezia generală. Pentru manipularea lentilei se recomandă utilizarea unei pense speciale din material plastic, cu ajutorul căreia lentila este așezată la suprafața corneei, sub pleoapa a treia, pentru a se asigura o aderență cât mai bună. (Fig. 3.12; Fig. 3.13) Dacă a fost așezată corect, lentila terapeutică poate fi păstrată la suprafața corneei o perioadă de 2-4 săptămâni, sau chiar până la 3-4 luni dacă este curățată la un anumit interval de timp.

Pentru îndepărtarea lentilei se apasă ușor la nivelul pleoapei inferioare, iar după extragere aceasta se spală folosind o soluție specială de curățare. Dacă se va utiliza pentru alți pacienți, lentila trebuie sterilizată prin autoclavare, fiind pusă într-un recipient special ce conține ser fiziologic. Înainte de a fi reaplicată, lentila trebuie verificată pentru a nu prezenta neregularități la nivelul feței interne care ar determina lezionarea corneei.

Lentile terapeutice de uz uman

Lentilele de contact terapeutice de uz uman reprezintă o alternativă la lentilele specifice pentru animale, având aceleași recomandări. Dezavantajul este constituit de faptul că nu există lentile cu diametru diferit pentru fiecare pacient, dar de cele mai multe ori acestea se fixează corespunzător la suprafața corneei. Fiind folosite doar cu rol de protecție, se aleg lentilele cu cele mai mici dioptrii.

Lentilele Acuvue One Day® (Johnson & Johnson) prezintă o permeabilitate bună pentru gaze, fiind confecționate din silicon hidrogel. (www.acuvue.com) (Fig. 3.14). Cea mai frecventă utilizare este în cazul ulcerelor indolente la câine, lentila aplicându-se la suprafața corneei după debridarea marginilor neaderente ale leziunii, având rolul de a proteja epiteliul nou-format. La fel ca în cazul lentilelor de uz veterinar, aplicarea se poate face doar sub anestezia locală a corneei, folosind o pensă din material plastic și având grijă ca lentila să fie plasată sub pleoapa a treia. Tratamentul topic cu antibiotice și anticolagenolitice poate fi instituit, dar este contraindicat să se administreze produse sub formă de gel cât timp lentila se găsește la suprafața corneei. Lentilele terapeutice pot fi schimbate în fiecare zi, dar de cele mai multe ori acestea rezistă timp de mai multe zile la nivel ocular.

Fig. 3.14 . Lentile de contact terapeutice zilnice de uz uman (original )

Alte indicații de utilizare sunt reprezentate de intervenții chirurgicale la nivelul corneei, lentilele aplicându-se postoperator, oferind astfel protecție și ducând la reducerea durerii. De asemenea, se mai pot folosi în cazul eroziunilor sau arsurilor corneene și pentru a proteja corneea până la remedierea anomaliilor pleoapelor (entropion, cili ectopici, distichiasis). Unii autori recomandă aplicarea lentilelor terapeutice ca tratament adjuvant în cazul cheratitei buloase, pentru a împiedica formarea de noi vezicule sau spargerea celor existente. (Grinninger P et al., 2015; Turner SM, 2008)

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL AFECȚIUNILOR CORNEENE LA CÂINE ȘI PISICĂ

Utilizarea dispozitivului Alger Brush®

Dispozitivul special Alger Brush® (The Alger Company, Inc. Lago Vista, TX, USA) este reprezentat de un instrument de dimensiune mică alimentat cu baterii si prevăzut cu o freză în porțiunea anterioară care execută mișcări circulare de intensitate moderată. (Fig. 3.15). Acest dispozitiv este utilizat pentru îndepărtarea epiteliului cornean denudat, care apare în unele afecțiuni ale corneei, printre care ulcerul cornean indolent este cel mai bine reprezentat.

Ulcerul cornean recurent se caracterizează prin prezența marginilor epiteliale neaderente la stroma corneană, îndepărtarea acestora fiind esențială pentru vindecarea acestui tip de leziune. Există mai multe modalități prin care acest epiteliu devitalizat poate fi îndepărtat, printre care utilizarea unui bețișor steril de vată, a unei lame de bisturiu, cheratotomia punctată sau în grilaj. Dispozitivul Alger Brush® poate fi folosit pentru debridarea eficientă a epiteliului afectat, prin efectuarea unor mișcări circulare pornind din centrul leziunii și înaintând către periferia acesteia (Fig. 3.16). Un studiu din anul 2009 (Sila et al.) a arătat că această procedură poate prezenta complicații la un număr redus de pacienți, respectiv 3 din 100 de câini au dezvoltat cheratomalacie post-terapie. Acest instrument medical a fost folosit pentru prima dată în oftalmologia umană în tratamentul pacienților cu pterigium, apoi a fost adaptat pentru tratarea ulcerului cornean recurent. (da Silva Enry Garcia et al., 2011).

În oftalmologia veterinară, utilizarea dispozitivului Alger Brush® prezintă avantajul că la pacienții cooperanți poate fi folosit doar cu anestezia locală a corneei sau după o sedare ușoară, fără a fi necesară anestezia generală. Pe lângă tratamentul adjuvant al ulcerului cornean indolent, instrumentul Alger Brush poate fi folosit și după efectuarea unei cheratectomii superficiale pentru a îndepărta zonele corneene afectate rămase încă după finalizarea procedurii chirurgicale. De asemenea, un studiu realizat în anul 2016 (Nevile C Jessica, Hurn DS) a arătat eficiența utilizării aceluiași dispozitiv pentru îndepărtarea de la suprafața corneei a depozitelor calcaroase, urmată de aplicarea unei lentile de contact terapeutice și folosirea unui colir cu antibiotic. Acest tip de intervenție este recomandat în situația în care depozitele de calciu sunt însoțite de zone de ulcerație, determinând apariția durerii. După fiecare utilizare, vârful sferic al dispozitivului Alger Brush se recomandă să fie curățat pentru a elimina resturile rămase la suprafața acestuia, apoi se poate steriliza prin autoclavare la 134 grade timp de 5.5 minute.

Lentile de colagen de uz veterinar VetShieldTM

Lentilele corneene de colagen au fost concepute ca metodă de protecție a corneei în diferite afecțiuni ale acestuia sau după intervenții chirurgicale, colagenul din care sunt produse putând fi de origine bovină sau porcină. Acestea se pot dezintegra după o anumită perioadă de timp, respectiv 12, 24 sau 72 de ore, fiind de ajutor în procesul de vindecare al epiteliului și a stromei corneene. Lentilele VetShieldTM sunt lentile speciale de uz veterinar, care se integrează în structura corneei după 72 ore și se recomandă în cazul ulcerelor corneene profunde și a ulcerelor melting, în sechestrul cornean și în plăgile corneene penetrante. Prin utilizarea acestui tip de lentile se poate reduce procesul inflamator de la nivelul corneei și poate fi împiedicată activitatea colagenolitică care duce la lichefierea stromală. (Ion L et al., 2016(a) ;www.dioptrix.com)

Pentru aplicarea lentilelor veterinare de colagen este necesară anestezia generală și anestezia locală a corneei, la finalul procedurii fiind recomandată efectuarea unei tarsorafii temporare. Pregătirea preoperatorie constă în tunderea părului din regiunea perioculară a ochiului afectat și realizarea asepsiei prin efectuarea lavajului cu ser fiziologic 0.9% și cu soluție de betadină diluată 1:50. Trebuie să se facă un lavaj corespunzător și la fața internă a pleoapei a treia, acolo unde se poate acumula o cantitate mai mare de secreții și de agenți bacterieni. În cazul în care există un ulcer cornean profund, cu risc de perforare a stromei corneene, manipularea globului ocular trebuie să fie realizată cu multă atenție, pentru a evita creșterea presiunii intraoculare și agravarea leziunii corneene. În situația în care există o perforare a corneei, se recomandă efectuarea lavajului ocular folosind doar ser fiziologic steril sau soluție de Ringer lactat.

După finalizarea asepsiei, pregătirea operatorie poate să difere în funcție de afecțiunea corneană prezentă. În cazul ulcerelor melting, înainte de aplicarea lentilei de colagen se recomandă îndepărtarea pe cât posibil a stromei corneene lichefiate cu ajutorul dispozitivului Alger Brush sau cu o lamă de bisturiu. În situația în care este prezentă o plagă corneană penetrantă, se recomandă administrarea în camera anterioară a unei soluții de adrenalină 1:10,000 în cantitate de 0.1-0.2 ml, care are rol de obținere a midriazei medicamentoase, dar și rol antihemoragic. Uneori, aplicarea unei lentile de colagen reprezintă singura soluție pentru a încerca o vindecare adecvată a unei plăgi corneene penetrante sau a unei plăgi corneene tăiate de dimensiune mare, când edemul masiv perilezional împiedică sutura corneei. (Ion L, Ionașcu I, 2015(b) Pentru sechestrul cornean, aplicarea lentilei de colagen poate să reprezinte o metodă de protecție a corneei după efectuarea cheratectomiei și îndepărtarea zonei de necroză, o alternativă la realizarea flaps-urilor corneo-conjunctivale sau la utilizarea membranelor amniotice.

Înainte de utilizare, lentila de colagen VetShieldTM trebuie să fie hidratată folosind ser fiziologic steril, se scoate din ambalaj folosind o pensă fină pentru a evita traumatizarea acesteia, se întoarce pe partea opusă și se aplică la suprafața corneei. Pentru a se asigura o bună aderență, trebuie să se încerce scoaterea eventualelor bule de aer care pot să apară între cornee și lentilă. (Fig. 3.17; Fig. 3.18)

Studiile au arătat că lentilele de colagen pot fi utilizate și ca un dispozitiv care să asigure o distribuție crescută a unei anumite substanțe la suprafața corneei, în această situație lentilele fiind hidratate chiar în soluția respectivă (unele antibiotice topice, antiinflamatorii, antifungice locale) timp de 5-10 minute. În acest mod lentila de colagen reprezintă un rezervor de substanță medicamentoasă până la dizolvarea acesteia și integrarea în structura corneană. (Willoughby CE et al., 2002).

Flapsul pleoapei a treia

În cazul leziunilor corneene profunde sau după intervenții chirurgicale la nivelul corneei, pleoapa a treia poate fi folosită ca un bandaj natural care să protejeze fața anterioară a globului ocular. Intervenția chirurgicală este o procedură minim invazivă, care necesită un număr redus de materiale și este destul de ușor de realizat, dar necesită anestezie generală sau sedare profundă. Uneori tarsorafia sau flapsul pleoapei a treia pot fi singurele metode care să ducă la salvarea unui glob ocular grav afectat, atunci când alte manopere chirurgicale nu sunt accesibile, necesitând costuri mai mari sau mai multă experiență din partea chirurgului (ex. sutura de cornee, flaps-urile corneo-conjunctivale, utilizarea unor materiale biologice, precum membranele amniotice).

Tarsorafia poate fi recomandată în cazul ulcerelor corneene superficiale sau profunde, atunci când există un deficit neurologic care împiedică clipitul, apărând astfel cheratita de expunere, în cazul desmetocelului sau al stafilomului sau după intervenții chirurgicale care necesită protecție corneană (cheratectomie, după debridarea unui ulcer cornean indolent, după aplicarea unei lentile de colagen). Prin efectuarea unui flaps al pleoapei a treia este împiedicată acțiunea nocivă a factorilor de mediu asupra corneei, asigurând o vindecare mai rapidă, evitând și acțiunea abrazivă pe care o manifestă clipitul asupra epiteliului cornean. De asemenea, alt avantaj este reprezentat de o rată mai mică de evaporare a filmului lacrimal, corneea fiind astfel mai bine hidratată. Prin evitarea acțiunii directe a luminii asupra pupilei, aceasta se va menține într-un anumit grad de midriază, existând un risc mai mic de apariție a aderențelor între fața posterioară a corneei și fața anterioară a irisului sau între fața posterioară a irisului și capsula anterioară a cristalinului. (Hendrix DVH, 2006; Maggs DJ et al. 2013)

Pregătirea preoperatorie presupune raderea părului de la nivelul pleoapei superioare și lavajul cu ser fiziologic și soluție de betadină diluată 1:50 a zonei perioculare, a conjunctivei și a suprafeței corneene. Ca material de sutură se poate folosi un fir monofilament resorbabil sau neresorbabil, 2/0 sau 3/0, dar poate fi folosit și un fir polifilament resorbabil, pentru a evita eventualele leziuni corneene ce pot apărea în cazul în care firul ar ajunge în contact cu aceasta. Se recomandă folosirea unui fir de sutură ce are acul cu vârful triunghiular pe secțiune, pentru a traumatiza cât mai puțin țesuturile prin care acesta va trece. Pentru a asigura o mai bună fixare a materialului de sutură și a evita o eventuală necroză la nivelul pleoapei superioare, se poate folosi o bucată de silicon sau de cauciuc moale care se interpune între nodul de sutură și pielea de la nivel palpebral superior. Firul de sutură se trece prin grosimea pleoapei superioare, la distanță de 2 -3 mm față de marginea pleoapei, apoi prin grosimea peoapei a treia și se întoarce astfel încât nodul să fie strâns la exterior, în regiunea dorsală. Se pot aplica două sau trei puncte separate de sutură, în funcție de mărimea și poziția leziunii corneene, dar se poate face și o sutură în fir continuu (Fig. 3.19; Fig. 3.20). Pleoapa a treia fiind o structură destul de permeabilă, după efectuarea flaps-ului tratamentul topic cu colire poate fi continuat.

Îngrijirea postoperatorie presupune îndepărtarea secrețiilor din regiunea perioculară folosind ser fiziologic și comprese sterile și aplicarea unui unguent cu antibiotic de două ori pe zi. Se recomandă utilizarea unui guler de protecție pentru a evita traumatismele locale și desfacerea firelor de sutură. Pentru a se asigura o protecție corneană cât mai îndelungată, se recomandă menținerea firelor de sutură timp de 21 de zile, uneori chiar și pentru o lună.

Dezavantajul utilizării acestei proceduri chirurgicale constă în faptul că evoluția clinică nu poate fi urmarită progresiv. Complicațiile postoperatorii care pot apărea:

desfacerea firelor de sutură înainte de termen și necesitatea reintervenției chirurgicale

un proces inflamator sever la nivelul pleoapei superioare la locul de inserție a firelor de sutură sau în cazurile mai grave, chiar un proces necrotic

secționarea pleoapei a treia sau a pleoapei superioare în cazul în care pacientul reușește să își rupă firele de sutură. În această situație, materialul de sutură poate să ajungă în contact cu suprafața corneană și să fie agravată leziunea preexistentă

Cross-linking cornean

Tehnica de cross-linking (CXL) a colagenului cornean a fost folosită pentru prima dată în oftalmologia umană în anul 1998 în tratamentul cheratoconusului și s-a bazat pe modul fiziologic prin care se unesc fibrele de colagen de la nivel cornean o dată cu înaintarea în vârstă, ducând la o rezistență mai crescută a corneei. În ultimii ani au fost realizate mai multe studii care au arătat eficiența CXL și în alte afecțiuni corneene, precum cheratita buloasă, ectazia corneană care poate să apară secundar unor intervenții chirurgicale la nivel ocular și în ulcerele corneene cu etiologie infecțioasă sau noninfecțioasă (Famose F, 2014; Herbert D et al., 2015). Procedura utilizează razele ultraviolete și riboflavina (vitamina B2) pentru a stimula formarea de legături chimice noi între fibrele de colagen de la nivelul stromei corneene. S-a demonstrat că prin această tehnică poate fi încetinită degradarea enzimatică care apare în multe tipuri de ulcere corneene (Fig. 3.21), această metodă având și acțiune antimicrobiană (Panda A et al., 2012; Spoerl E et al., 2004).

Există două tehnici de folosire a CXL, una care presupune îndepărtarea epiteliului cornean afectat și una transepitelială, metodă mai nouă, care este mai puțin invazivă și cu efecte secundare mai puține, reducându-se durerea postoperatorie și riscul de infecție. De asemenea, există două moduri prin care riboflavina poate fi administrată la nivelul corneei:

soluția de riboflavină 0,1 % este administrată sub formă de picături, prin aplicarea câte unei picături la interval de 2-3 minute, timp de 30 minute

utilizarea iontoforezei, care folosește un curent de mică intensitate pentru a favoriza pătrunderea soluției de riboflavină la nivelul stromei corneene (Fig. 3.23; Fig. 3.24). Această tehnică este folosită atunci când epiteliul cornean nu este îndepărtat (Bikbova G et al., 2014; Spiess BM et al., 2014)

În oftalmologia veterinară tehnica de cross-linking poate fi aplicată doar sub anestezie generală, fiind necesară o poziționare specifică a pacientului, cu suprafața corneei dispusă în plan orizontal (Fig. 3.22), procedura având o durată de aproximativ 30 minute. În studiile clinice, CXL a fost folosit cel mai adesea în terapia ulcerelor corneene, în special a celor melting, atunci când tratamentul topic nu a dat rezultate și ca o alternativă la tehnicile chirurgicale prin care se oferă suport mecanic corneei (ex. flaps corneo-conjunctival, utilizarea a diferite biomateriale – mucoasă de intestin subțire de porc, membrană amniotică)

Tehnica CXL se bazează pe acțiunea radiațiilor UVA cu lungimea de undă de 370 nm asupra fibrelor de colagen din stroma corneană, care și sub acțiunea catalizatoare a riboflavinei, sunt forțate să formeze mai multe legături între ele, ducând astfel la o rezistență mai crescută a corneei. De asemenea, radicalii liberi de oxigen care apar în urma acțiunii radiațiilor UV favorizează distrugerea microorganismelor de la nivelul corneei (Fig. 3.25; Fig. 3.26). Eficiența cross-link-ului cornean se bazează pe cantitatea de riboflavină care ajunge la nivelul stromei și va capta radiația. S-a demonstrat că radiația UVA folosită la o putere de 3 mW/cm2, pentru timpul recomandat de 30 minute și fixând aparatul la o distanță de 5 cm față de suprafața corneei nu are efecte adverse asupra celorlalte structuri intraoculare, precum iris, cristalin, retină. Pentru a evita efectele nocive, se recomandă o grosime a corneei de cel puțin 400 μm. (Spoerl E et al., 2007 ;Wollensak G et al., 2003)

Transplantul de membrane amniotice

Membranele amniotice au fost utilizate pentru prima dată în oftalmologia umană în anul 1940, atunci când au fost folosite într-un caz de arsură corneană. După această dată, nu au mai fost publicate rezultate privind utilizarea acestora. De abia în anul 1990, Kim și Tseng au scris despre succesul folosirii membranelor amniotice în remedierea diferitelor afecțiuni ale corneei (Sonia June Hill, 2008; Tseng SC, 2001; von Versen-Hoynck F. et al., 2004). În prezent, transplantul de membrane amniotice se folosește în chirurgia reconstructivă la nivel cornean sau conjunctival, dar și ca terapie în insuficiența de celule stem la nivelul limbului sclero-cornean. În oftalmologia veterinară, primul caz de utilizare a unei membrane amniotice provenite de la o iapă a fost raportat în anul 1998 de către Barros și col., pentru tratamentul unei plăgi corneene penetrante la un câine. (Storms G et al., 2012).

Membrana amniotică sau amniosul reprezintă stratul cel mai profund al placentei, fiind o structură fină, transparentă, lipsită de vascularizație, formată dintr-un epiteliu, o membrană bazală groasă și stromă. Membranele amniotice sunt obținute în urma operației de cezariană, în cazul utilizării acestora la oameni fiind un proces de durată mai lungă, deoarece fiind un produs biologic, există riscul de transmitere a unor boli infecțioase. În această situație, se face testarea serologică a donatoarei pentru respectivele boli cu risc de transmitere cu două săptămîni înainte de data programării intervenției chirurgicale și se repetă testarea după șase luni. Dacă răspunsul este negativ, produsul biologic care a fost conservat corespunzător în această perioadă poate să fie folosit ca metodă de transplant. Este recomandat ca membranele amniotice conservate prin înghețare să nu fie folosite după o perioadă mai lungă de un an de zile. (Adds PJ et al., 2001; Sonia June Hill, 2008)

După desprinderea de la nivelul placentei, amniosul se spală pentru a îndepărta cheagurile de sânge și alte resturi rămase folosind soluție salină sterilă și apoi cu o soluție cu antibiotic, după care se așează pe o hârtie de nitroceluloză și se taie în pătrate cu latura de 2-5 cm. Toate aceste manopere se realizează în laborator, în condiții sterile. Metoda de conservare poate să difere în funcție de laborator, putându-se păstra în soluție de glicerol 98% la temperatura camerei, situație în care se recomandă utilizarea în maxim două luni de zile sau se poate îngheța, fiind păstrată la –80o C, într-o soluție formată 1:1 din glicerol și mediu Dulbecco modificat (D-MEM Gibco®, USA). (Barachetti L et al., 2010; Vongsakul S et al., 2009)

În oftalmologia veterinară au fost folosite membrane amniotice provenind de la diverse specii, cel mai frecvent utilizate fiind cele de uz uman, bovin, ecvin,canin, dar au fost studii realizate și cu membrane amniotice provenind de la ren. Afecțiunile corneene în care se poate recomanda folosirea transplantului de membrană amniotică ca alternativă chirugicală sunt: ulcerele corneene profunde, inclusiv ulcere melting, cheratopatia buloasă, arsurile corneene, după îndepărtarea diverselor formațiuni de la suprafața corneei sau a conjunctivei (dermoid, tumori), în simblefaron la pisică secundar herpesvirusului felin, în cazul sechestrului cornean la pisică (Ollivier FJ et al., 2006; Barachetti L et al., 2010).

Datorită conținutului în diverși factori de creștere, hormoni și citokine, membrana amniotică prezintă numeroase efecte benefice:

efect antiinflamator ca urmare a sintezei de inhibitori naturali ai metaloproteinazelor

efect de reducere a procesului de neovascularizație la nivelul corneei și efect antiangiogenic

efect antifibrotic, prin inhibarea fibroblaștilor fiind împiedicată formarea de aderențe între țesuturile afectate

favorizarea reepitelizării, prin susținerea procesului de diferențiere și migrare a celulelor epiteliale și prin conținutul de colagen al membranei amniotice (Fernandes M. et al., 2005; Ion L et at., 2016(b))

efect antioxidant, existând un studiu din anul 2014 care a arătat că acidul hialuronic din compoziția amniosului poate reduce stresul oxidativ de la nivelul suprafeței corneene lezionate (Lockington D et al.)

efect antimicrobian și antiviral, demonstrat prin prezența în structura membranei a interleukinelor, a interferonilor, a factorului TNF-α

efect analgezic prin inhibarea acțiunii asupra terminațiilor nervoase de la suprafața corneei

nivel scăzut de imunogenitate, ceea ce împiedică apariția reacțiilor de respingere a materialului transplanat, așa cum se întâmplă în cazul altor țesuturi (Dua HS et al., 2004; Kubo M et al., 2001; Plummer C.E., 2009).

Membrana amniotică prezintă o față epitelială și o față stromală, în funcție de modul în care este așezată la suprafața corneei îndeplinind un rol diferit. Astfel, dacă amniosul este dispus cu fața epitelială sau cu membrana bazală în sus, în cazul în care epiteliul lipsește, rolul este acela de grefă, fiind un bun substrat de creștere pentru celulele epiteliale. În această situație, membrana amniotică se secționează astfel încât să acopere doar defectul cornean. Atunci când membrana amniotică se așează cu fața stromală în sus, efectul este asemănător cu cel al unei lentile de contact, oferind protecție straturilor corneene subiacente. În astfel de cazuri, amniosul se va desprinde sau va fi îndepărtat. Mai există și situația în care pentru un ulcer cornean profund sunt dispuse mai multe straturi de membrană amniotică, unul peste altul, de mărimea leziunii corneene, astfel încât să umple defectul stromal. Pentru straturile profunde nu contează modul de dispunere a materialului amniotic, ultimul strat fiind așezat cu fața epitelială în sus. (Barachetti L et al., 2010; Fernandes M, 2005; Sangwan VS, 2007

Fixarea membranei amniotice la suprafața globului ocular se realizează în majoritatea cazurilor prin suturarea acesteia fie la nivelul corneei, periferic leziunii, fie la nivelul conjunctivei, perilimbic. Se recomandă folosirea unui fir polifilament resorbabil 8/0 – 10/0, sutura putându-se efectua în mod continuu sau în puncte separate. Pentru protejarea graft-ului, se realizează un flaps al pleoapei a treia sau o tarsorafie parțială. Postoperator, se pot folosi topic colire cu antibiotic, anticolagenolitice, luând în considerare și afecțiunea primară. Există și posibilitatea utilizării unui adeziv special care să acopere și să fixeze membrana amniotică, nemaifiind necesară sutura. Avantajul utilizării acestei tehnici este acela că dacă nu se mai utilizează fire de sutură, opacizarea care poată sa apară la nivelul corneei este mai redusă. (Ion L et at., 2016(b); Vongsakul S et al., 2009)

CAPITOLUL IV

REZULTATE

CHAPTER IV

RESULTS

Studiile cuprinse în lucrarea de față au fost realizate în cadrul Departamentului de Oftalmologie al Disciplinei de Chirurgie a Facultății de Medicină Veterinară București, în perioada octombrie 2012 – septembrie 2016. Studiul eficienței membranelor amniotice în afecțiunile corneene a fost realizat și în colaborare cu clinica Oftalmovet din Valencia, Spania, informațiile fiind selectate pe parcursul stagiului de pregătire efectuat la respectiva clinică în luna septembrie a anului 2015. Un alt stagiu de pregătire a fost efectuat pe o perioadă de un an, între iunie 2013 și mai 2014, la clinica de referință Animal Medial Centre, din Manchester, Marea Britanie.

Pe durata perioadei de studiu, la Clinica de Oftalmologie a Facultății de Medicină Veterinară București s-au prezentat în total un număr de 9744 de cazuri, din care 2480 cazuri (25,46 %) au fost reprezentate de pacienți (câini și pisici) cu afecțiuni corneene (graficul 4.1)

Grafic 4.1 Reprezentarea grafică a numărului total de pacienți cu afecțiuni corneene din totalul de pacienți cu afecțiuni oftalmologice.

Graphic 4.1 Number of patients with corneal diseases from the total number of patients with ophthalmological diseases.

Din totalitatea pacienților cu afecțiuni ale corneei, aceștia au fost împărțiți în mai multe categorii, după cum se poate vedea în graficul 4.2.

Grafic 4.2 Reprezentarea grafică a categoriilor de afecțiuni corneene întâlnite în perioada de studiu, din totalul de afecțiuni oftalmologice.

Graphic 4.2 Categories of corneal diseases from the total ophthalmological diseases in the study period.

Dintre toate afecțiunile corneene întâlnite în perioada de studiu, s-a încercat prezentarea detaliată a câtorva dintre acestea, întâlnite mai frecvent în practica veterinară, pentru care s-a analizat eficiența a diferite scheme de terapie. De asemenea sunt prezentate tratamente chirurgicale noi, precum utilizarea membranelor amniotice.

Tratamentul ulcerului indolent la câine

Ulcerul indolent este o afecțiune corneană frecvent întânită în practica oftalmologică veterinară în țara noastră. În perioada de studiu au fost examinate 128 de cazuri din rase diferite, ceea ce reprezintă 5.16% din totalul cazurilor de afecțiuni corneene. Cele mai multe dintre cazuri s-au prezentat pentru prima dată la consultație oftalmologică de specialitate în cadrul clinicii Facultății de Medicină Veterinară București, dar mulți pacienți au fost trimiși de către alți medici veterinari de la cabinete de liberă practică din București sau din alte orașe din România deoarece sub tratament local, de lungă durată, evoluția clinică a fost nefavorabilă. Pentru terapia și vindecarea ulcerului indolent, o etapă foarte importantă este reprezentată de un diagnostic corect al acestei afecțiuni.

Materiale și metode

Din totalul de 128 de pacienți, rasele de câini afectate au fost Bulldog francez, Metis, Boxer, West Highland White Terrier, Caniche, alte rase afectate fiind Bulldog Englez, Pug, Peckinez, Shih-Tzu, Brac German, Pincher, Beagle și Samoyed (graficul 4.3).

Grafic 4.3 Reprezentarea grafică procentuală a raselor de câini cu ulcer cornean indolent.

Graphic 4.3 Percentages of dog breeds with indolent corneal ulcer

Vârsta pacienților cu ulcer cornean indolent este variabilă, în studiul de față între 8 luni și 17 ani. Cel mai tânăr pacient aparține rasei Bulldog Englez, rasa Caniche fiind reprezentată de cel mai vârstnic pacient. Masculii au fost afectați într-un număr mai mare, respectiv 54,9% din total, față de 45,09% femelele. Ulcerul indolent s-a întâlnit cel mai frecvent unilateral, ochiul stâng fiind cel mai adesea afectat, într-o proporție de 50,98%, față de 43,13% ochiul drept, afectarea bilaterală fiind întâlnită la 5,88% din cazuri. Majoritatea pacienților (112/128) au fost supuși unei singure manopere de debridare a epiteliului cornean devitalizat, în timp ce pentru 16 pacienți (12,5%) a fost necesară și a doua debridare. (Tabel 4.1)

Semnele clinice întâlnite au fost reprezentate de epiforă, blefarospasm, prezența unei leziuni corneene aflate în tratament de o perioadă mai lungă de timp (perioada a variat între 14 zile și 3 luni), dar fără tendință de vindecare. 84 dintre pacienți (65,62%) au primit diferite tratamente topice înainte de prezentarea la consultul oftalmologic. Pentru diagnostic este esențială efectuarea testului cu fluoresceină (Fluorescite® 100mg/ml, Alcon Laboratories, Texas, USA; Fluorets®, Chavvin, France) și examinarea corneei cu ajutorul lupei și a unei surse de lumină, pentru a putea observa marginile neregulate ale leziunii corneene, colorantul pătrunzând sub marginile epiteliului denudat. Anestezia locală a corneei a fost realizată prin utilizarea clorhidratului de oxibuprocaină (Benoxi 4mg/ml, Unimed Pharma Ltd., Bratislava, Slovacia).

Debridarea epiteliului devitalizat s-a realizat în majoritatea cazurilor cu ajutorul bețișoarelor de vată sterile, dar la mulți dintre pacienți a fost necesară debridarea suplimentară folosind o lamă de bisturiu sau dispozitivul Alger Brush® (The Alger Company, Inc. Lago Vista, TX, USA). Caracteristic ulcerului cornean indolent este ușurința cu care se îndepărtează epiteliul denudat și absența neovascularizației corneene.

Examinarea oftalmologică s-a efectuat cu ajutorul lupei și a sursei de lumină, a testului Schirmer (Schering-Plough, Kenilworth, NJ), măsurarea tensiunii intraoculare (Icare® Tonovet Plus, AVM Ltd.) și a testului cu fluoresceină. Fotografierea leziunilor a fost folosită pentru a putea aprecia evoluția clinică și eficiența terapiei. (Nikon DSLR, D3400, 24,2 MP). Din cadrul studiului au fost excluși pacienții care au prezentat alte patologii oculare (anomalii ale pleoapelor, ale cililor, deficiențe ale filmului lacrimal) sau boli sistemice.

Tabel 4.1 Criterii de clasificare și încadrarea pacienților cu ulcer indolent. OD = ochi drept; OS = ochi stâng; AO = ambii ochi.

Table 4.1 Classification criteria and distribution of dogs with indolent corneal ulcer.

Tratamentul topic recomandat pentru majoritatea pacienților diagnosticați cu ulcer indolent a inclus:

colire cu antibiotic: tobramicină (Tobrex 3mg/ml, Alcon-Couvreur, Belgia; Tobrom 3 mg/ml, Rompharm, România), ciprofloxacină (Ciplox 3mg/ml, Cipla Ltd., India; Floxal 3mg/ml, Cipla Ltd., India)

anticolagenolitice: colir cu Acetilcisteină 10%, colir cu EDTA 0,2%

midriatice (Tropicamidă 1%, Rompharm, România) care s-au aplicat doar în momentul consultației, în cazul în care s-au observat semne de uveită reflexă, în special mioză, mai ales la pacienții la care s-a efectuat debridarea. Soluția midriatică a fost aplicată la interval de 5 minute până la dilatarea completă a pupilei și s-a repetat aplicarea în momentul recontrolului daca s-a considerat necesar

gel cu acid hialuronic: HyCare® 1% (Acrivet, Germany), an-Hypro® 1,2% (An-Vision, Germany)

La șase dintre pacienți (4 câini din rasa Bulldog francez și 2 câini de rasă mixtă ), la care ulcerul indolent nu a prezentat o evoluție favorabilă nici după 14 zile, a fost necesară anestezia generală, efectuarea unei noi debridări, aplicarea unei lentile de colagen și efectuarea tarsorafiei, cu menținerea firelor de sutură timp de 21 de zile. De asemenea, acești pacienți au primit și antibiotic pe cale generală timp de 12-14 zile, doxiciclina 10mg/kg/zi (Ronaxan , Merial) fiind administrată la patru dintre ei, iar cefalosporina 20mg/kg/zi (Cefa-Cure, Intervet), la doi dintre pacienți.

Pregătirea operatorie a presupus premedicația pacienților, care a fost realizată cu diazepam/midazolam (Diazepam 5mg/ml, Terapia SA, Cluj-Napoca, România; Midazolam 5mg/ml, Chiesi Pharmaceuticals, Viena , Austria) 0.3 mg/kg/iv în asociere cu butorfanol (Butomidor 10mg/ml, Richter Pharma, Austria) 0.1-0.2 mg/kg iv sau tramadol (Tramadol 50mg/ml, KRKA, Slovenia) 2-3 mg/kg iv, inducția s-a realizat cu propofol (10mg/ml, B. Braun, Germania), iar menținerea cu izofluran (1000mg/g, Fresenius Kabi, Austria). Pregătirea câmpului operator a constat în tunderea părului de la nivelul pleoapei superioare, lavajul cu soluție betadinată 1:50 și cu soluție salină sterilă, îndepărtarea epiteliului cornean devitalizat cu ajutorul lamei de bisturiu și cu dispozitivul special AlgerBrush. Pentru doi dintre câinii din rasa Bulldog francez și pentru unul din câinii de rasă mixtă a fost necesară efectuarea unei cheratotomii în grilaj, procedură care a necesitat utilizarea unui ac cu diametrul de 0.5 mm cu ajutorul căruia s-au trasat câteva linii paralele la suprafața zonei ulcerate. În urma acestei proceduri, leziunile fine care apar la nivelul corneei vor produce zone cicatriceale reduse care vor fixa mai eficient epiteliul nou format.

A urmat aplicarea lentilei de colagen, care după hidratare cu soluție salină sterilă, a fost scoasă din ambalajul ei cu ajutorul unei pense fine, întoarsă pe partea opusă și așezată la suprafața corneei, având grijă să nu rămână bule de aer între lentilă și cornee. Pentru o fixare cât mai bună se recomandă aplicarea lentilei sub pleoapa a treia. La final s-a efectuat tarsorafia, folosind ca fir de sutură un material polifilament resorbabil 2/0 sau 3/0 (Vicryl®, Ethicon). La trei dintre pacienți sutura la nivelul pleoapei superioare a fost efectuată în fir continuu, în timp ce pentru un pacient s-a utilizat sutura în puncte separate. Pentru un câine Bulldog francez pleoapa a treia a fost suturată în puncte separate la nivelul conjunctivei în fundul de sac conjunctival superior.

Rezultate și discuții

Cei 128 pacienți luați în studiu au fost împărțiți în trei categorii (Tabel 4.2):

32 de câini au fost tratați doar cu medicație topică: colire cu antibiotice, anticolagenolitice (colir cu EDTA 0.2%, colir cu Acetilcisteină 10%) și gel cu acid hialuronic – grupul de control

45 de câini au fost supuși manoperei de debridare a epiteliului cornean neaderent și au urmat medicația topică cu colire cu antibiotice, anticolagenolitice și gel cu acid hialuronic (Fig. 4.1; Fig. 4.2; Fig. 4.3)

la 51 dintre câini s-a realizat debridarea marginilor epiteliale devitalizate, aplicarea unei lentile de contact terapeutice (LCT) de uz uman (Acuvue One Day®, Johnson&Johnson) și continuarea medicației topice cu colire cu antibiotice și anticolagenolitice, fiind contraindicată utilizarea gelului cu acid hialuronic (Fig. 4.4; Fig. 4.5; Fig. 4.6)

Pentru toți pacienții, medicația topică a fost recomandată cu o frecvență destul de mare, din toate cele trei categorii de preparate oftalmice aplicându-se câte o picătură de 4 ori/zi, la interval de 5 minute între fiecare. Pentru grupul al treilea, la care s-a aplicat lentila de contact terapeutică, medicația topică a fost reprezentată doar de colire, lentila nefiind permeabilă pentru substanțe cu consistență mai crescută, așa cum sunt gelurile.

Tabel 4.2 Cele trei grupuri în care au fost încadrați pacienții cu ulcer indolent.

Pentru toți pacienții, recontrolul a fost efectuat după 7, 14 și 21 de zile, constând într-un examen oftalmologic cât mai complet, care a inclus aprecierea gradului de blefarospasm, examinarea cu lupa și cu o sursă de lumină, testul cu fluoresceină și tonometria. Oftalmoscopia a fost realizată la pacienții la care gradul de opacizare corneană a permis examinarea segmentului posterior al globului ocular. Eficiența terapiei a fost apreciată în special cu ajutorul testului cu fluoresceină, considerându-se o evoluție favorabilă o dată cu reducerea/negativarea fixării colorantului la suprafața corneei. Astfel, o leziune s-a considerat vindecată atunci când epitelizarea a fost completă, aceasta fiind confirmată printr-un test cu fluoresceină negativ. Pentru pacienții din grupul 2, în cazul în care lentila de contact mai era prezentă după cele 7 zile, aceasta era îndepărtată înainte de efectuarea testului cu fluoresceină și se aplica o nouă lentilă dacă ulcerul era prezent în continuare.

După 7 zile, atunci când a fost efectuat primul recontrol, procentele de vindecare au fost de 18,75% (6 din 32 de pacienți), 37,77% (17 din 45 de pacienți) și 64,7% (33 din 51 de pacienți) pentru grupul 1, grupul 2 și respectiv grupul 3. Pentru 11 din pacienți, 7 din grupul 2 și 4 din grupul 3 a fost nevoie de o nouă debridare la acest prim recontrol.

După cel de-al doilea recontrol, la 14 zile de la prima examinare, procentele de vindecare au fost evaluate la 40,6% (13 din 32 de pacienți), 62,22% (28 din 45 de pacienți) și 86,27% (44 din 51 de pacienți) pentru cele 3 grupuri de pacienți. O nouă debridare a fost recomandată pentru 3 pacienți din grupul 2 și pentru 2 pacienți din grupul 3. La ultimul recontrol luat în considerare pentru studiul de față, efectuat după 21 de zile, o epitelizare corneană completă a fost apreciată la 56,25% (18 din 32 de pacienți), 82,22% (37 din 45 de pacienți) și respectiv 98,03% (50 din 51 de pacienți) pentru pacienții luați în studiu.

Acest studiu arată că procentele de vindecare cele mai mari au fost înregistrate pentru pacienții din grupul 3, pentru toate cele trei perioade de recontrol: 7, 14 și 21 de zile (Grafic 4.4), lentilele de contact terapeutice, în asociere cu debridarea, favorizând vindecarea și grăbind perioada de epitelizare în cazul ulcerului cornean indolent.

Grafic 4.4 Reprezentarea grafică a numărului procentual de cazuri vindecate din fiecare grup de pacienți, în funcție de cele trei perioade de recontrol.

În ceea ce privește cei șase pacienți care au avut o evoluție nefavorabilă (blefarospasm și epiforă încă prezente, test cu fluoresceină pozitiv, prezența epiteliului devitalizat pe o arie destul de mare, lipsa vascularizației) chiar și după două săptămâni de tratament, aceștia au fost reprezentați de: 3 pacienți din grupul 1 (2 câini din rasa Bulldog francez și un câine metis), 2 pacienți din grupul 2 (un Bulldog francez și un câine de rasă mixtă) și un Bulldog francez din grupul 3 (Fig. 4.7; Fig. 4.8; Fig. 4.9; Fig. 4.10; Fig. 4.11; Fig. 4.12).

Pentru majoritatea acestora firele de sutură de la nivelul tarsorafiei au fost îndepărtate după alte 21 de zile, când s-a realizat o nouă evaluare clinică și s-a constatat o evoluție favorabilă, epitelizarea fiind completă. Un câine Bulldog francez a reușit să își desfacă singur firele de la nivelul pleoapei după 14 zile de la intervenția chirurgicală, dar evoluția clinică fiind una favorabilă (leziune mult redusă în dimensiune, fără prezența epiteliului devitalizat, neovascularizație periferică leziunii) s-a continuat terapia cu medicație topică: colir cu antibiotic, anticolagenolitic, gel cu acid hialuronic, leziunea fiind complet vindecată după 16 zile. La un alt câine tot din aceeași rasă firele de sutură s-au desfăcut după 10 zile de la aplicarea lentilei de colagen, dar pentru acesta a fost recomandată o nouă anestezie generală și efectuarea flaps-ului pleoapei a treia pentru a doua oară deoarece evoluția clinică nu era una favorabilă, fiind încă prezent epiteliu devitalizat, vase de sânge existând doar la nivelul limbului sclero-cornean. După a doua intervenție chirurgicală firele de sutură s-au menținut pentru 18 zile, evoluția clinică fiind favorabilă după această perioadă.

La mai mult de jumătate dintre pacienți, mai ales cei încadrați în grupurile 2 și 3, vindecarea ulcerului indolent s-a realizat fără apariția vascularizației abundente sau a cicatrizării corneene, pentru aceștia nemaifiind necesară nici o medicație topică. Pentru restul pacienților, la care neovascularizația a fost destul de abundentă, apărând și zone de fibroză a corneei, după negativarea testului cu fluoresceină s-a recomandat aplicarea unui colir cu antiinflamator steroidian (prednisolone) sau a unui colir cu antibiotic și antiinflamator (Tobradex® 3mg/ml, Alcon-Couvreur, Belgia), o picătură de 3 ori/zi, cu efectuarea unui recontrol după 7 zile, corneea recăpătându-și parțial sau în totalitate transparența după o perioadă cuprinsă între 21 și 40 de zile.

Concluzii parțiale

Ulcerul cornean indolent este o afecțiune corneană frecvent întâlnită în oftalmologia veterinară, atât la pisică, dar în special la câine, existând unele rase mai predispuse. În cazul studiului de față afecțiunea a fost prezentă la 5,16% din totalul pacienților înregistrați cu diferite leziuni ale corneei de-a lungul perioadei luate în calcul. Rasele de câini mai des afectate au fost reprezentate de Bulldog francez, Boxer, West Highland White Terrier, Caniche, Bulldog Englez, Bichon și metișii acestora.

Ulcerul cornean indolent se caracterizează prin prezența unei leziuni superficiale la nivelul corneei, de dimensiune variabilă, însoțită de blefarospasm, epiforă, fără vascularizație, care fixează colorantul fluoresceina și este mărginită de un epiteliu devitalizat. Vindecarea adecvată presupune un diagnostic precoce și îndepărtarea epiteliului neaderent de la suprafața corneei. Debridarea epiteliului cornean devitalizat s-a realizat cu bețișoare de vată sterile, cu lama de bisturiu și în multe din cazuri și cu dispozitivul special Alger Brush®.

Vârsta pacienților incluși în acest studiu a variat între 8 luni și 17 ani, masculii fiind mai bine reprezentați față de femele. Leziunea a fost cel mai adesea unilaterală, ochiul stâng fiind mai des afectat decât cel drept. Mai mult de jumătate dintre pacienți, respectiv 65,62%, au mai primit diverse tratamente înainte de prezentarea la consultul oftalmologic în cadrul Departamentului de Oftalmologie de la Facultatea de Medicină Veterinară București.

Diagnosticul ulcerului cornean indolent a presupus corelarea datelor anamnetice cu semnele clinice și examinarea corneei cu lupa și o sursă de lumină, după efectuarea testului cu fluoresceină. Ușurința cu care se îndepărta epiteliul cornean de la periferia leziunii a contribuit de asemenea la stabilirea diagnosticului, după aceea pacienții fiind încadrați în 3 grupuri: un grup care a primit doar medicație topică (32 de pacienți), un al doilea grup pentru care s-a realizat debridarea epitelială și s-a continuat cu medicație locală (45 de pacienți) și al treilea grup (51 de pacienți) la care după îndepărtarea epiteliului lezionat, câinilor li s-a aplicat o lentilă de contact terapeutică și li s-a recomandat în continuare medicație topică sub formă de colire.

Au fost efectuate trei recontroale, după 7, 14 și respectiv 21 de zile, numărul de pacienți pentru care vindecarea a fost completă (test cu fluoresceină negativ) fiind mai mare pentru grupul 3 la fiecare din recontroale. După 21 de zile câinii din grupul 3 erau vindecați în proporție de 98,03%. De aici s-a desprins concluzia că lentilele de contact terapeutice, în asociere cu o debridare corespunzătoare, pot duce la o epitelizare mai rapidă în cazul ulcerului cornean indolent. De asemenea, după acest tip de terapie, vindecarea se realizează de obicei fără vascularizație sau cicatrizare, ceea ce oferă un grad mai mare de transparență corneei și un câmp vizual mai bun.

Evoluție nefavorabilă s-a înregistrat la 6 pacienți (4 câini Bulldog francez și 2 câini de rasă mixtă) pentru care s-a recurs la anestezie generală, aplicarea unei lentile de colagen VetShield® și efectuarea unui flaps al pleoapei a treia, cu menținerea firelor de sutură timp de 21 de zile. Pentru jumătate din acești pacienți, după manopera de debridare s-a efectuat și o cheratotomie în grilaj care a ajutat la o aderență mai bună a epiteliului nou format. Unul dintre pacienți și-a desfăcut firul de sutură după 14 zile de la intervenția chirurgicală, dar evoluția clinică fiind favorabilă s-a recomandat conținuarea terapiei locale cu un colir cu antibiotic, un anticolagenolitic și un gel cu acid hialuronic. Pentru un al doilea pacient sutura s-a desfăcut după 10 zile și a fost nevoie de o nouă tarsorafie. Pentru toți acești pacienți evoluția a fost una favorabilă, chiar dacă procesul de vindecare a fost mai îndelungat, ceea ce a arătat că lentilele de colagen au fost o soluție optimă în terapia ulcerelor corneene indolente care nu au răspuns la terapia clasică.

Tratamentul ulcerului melting la câine și pisică

Ulcerul cornean melting reprezintă o urgență oftalmologică, fără un tratament adecvat se ajunge adesea la pierderea globului ocular. Din nefericire, este o afecțiune frecvent întâlnită la câine și pisică, în perioada de studiu pentru lucrarea de față înregistrându-se 126 cazuri (5,08%) din totalul pacienților cu probleme oftalmologice. Majoritatea cazurilor au fost prezentate pentru prima dată la consultație în cadrul Departamentului de Oftalmologie de la Facultatea de Medicină Veterinară București, dar au fost și cazuri trimise de la alte cabinete veterinare pentru un consult de specialitate, evoluția clinică fiind nefavorabilă. Caracteristica comună tuturor pacienților a fost evoluția foarte rapidă a semnelor clinice, cu progresia ulcerului cornean până la pierderea capacității vizuale.

Materiale și metode

Din totalul pacienților cu ulcer cornean melting care au fost aduși pentru un consult oftalmologic de specialitate, 92 de pacienți au fost câini (73,01%) și 34 de pisici (26,98%). Rasele de câini cel mai bine reprezentate au fost Shih-Tzu, Bulldog francez, Peckinez, Pug, Bichon și metișii acestora, în timp ce pisicile au fost cel mai reprezentate de rasa Persană, Europeană și British Shorthair. (Grafic 4.5(a), (b), (c))

Grafic 4.5(a) Reprezentarea grafică a raselor de câini și pisici afectate de ulcer cornean melting în perioada de studiu

Grafic 4.5(b) Distribuția procentuală a raselor de câini din totalul pacienților canini afectați de ulcer cornean melting

Grafic 4.5(c) ) Distribuția procentuală a raselor de pisici din totalul felinelor afectate de ulcer cornean melting

Vârsta pacienților afectați de ulcer melting a variat între 3 luni și 16 ani la câine (media 6,6 ani) și între 3 luni și 17 ani la pisică (media 6,5 ani). La câine, cel mai tânăr pacient a fost din rasa Shih-Tzu, iar cel mai vârstnic a fost un Bichon, în timp ce la pisică rasa Europeană a fost reprezentată de cel mai tânăr pacient, iar cea mai bătrână pisică a fost din rasa Persană. Atât la câine, cât și la pisică, s-a observat că ochiul stâng a fost mai frecvent implicat în patologia ulcerului melting față de ochiul drept. (Grafic 4.6). În ceea ce privește sexul pacienților, la câine masculii au fost mai bine reprezentați (57,4%) față de femele (42,59%), iar la pisică situația a fost diferită, femelele au fost afectate într-o proporție de 53,33%, față de 46,66% masculii.

Grafic 4.6 Reprezentarea grafică procentuală a numărului de pacienți în funcție de localizarea ulcerului cornean melting (OD=ochi drept, OS=ochi stâng, AO=ambii ochi).

Diagnosticul ulcerului cornean melting s-a stabilit pe baza datelor anamnetice (evoluția foarte rapidă a bolii, de multe ori în urma unui traumatism ocular), care s-au corelat cu semnele clinice:

blefarospasm intens și epiforă exagerată

prezența unei leziuni corneene profunde, care în majoritatea cazurilor afecta mai mult de jumătate din suprafața corneei, însoțită de edem masiv, cu deformarea corneei

test cu fluoresceină pozitiv

lichefiere stromală: aspect de gelatină, de “miere care curge” a stromei corneene

pierderea oftalmotonusului normal, cu scăderea tensiunii intraoculare sub valoarea de 10 mmHg (valoare normală 15-20 mmHg). Uveita care apare în mod reflex ca umare a afectării corneei a mai fost manifestată prin mioză și prin prezența depozitelor în camera anterioară a globului ocular (hipopion, hiphema)

la 6 dintre pacienții canini a fost diagnosticată și decolarea retiniană, în urma efectuării ecografiei oculare.

Examinarea oftalmologică inițială a cuprins evaluarea globului ocular afectat cu o sursă de magnificare și o sursă de lumină, recoltarea secreției din fundul de sac conjunctival inferior pentru examen bacteriologic și/sau citologic la unii dintre pacienții care nu au primit tratament anterior, efectuarea testului Schirmer (în cazul unei leziuni foarte avansate și dureroase, testul s-a realizat doar la ochiul contralateral). După această manoperă, s-a utilizat clorhidratul de oxibuprocaină (Benoxi® 4mg/ml, Unimed Pharma Ltd., Bratislava, Slovacia) pentru anestezia locală a corneei, care a permis o examinare mai amănunțită. În continuare s-a realizat tonometria (TonoVet®, Kruuse, Danemarca) și oftalmoscopia indirectă (PanOpticTM, Welch Allyn, NY, USA). La pacienții la care examinarea segmentului posterior al globului ocular nu a fost posibilă datorită depozitului abundent de la suprafața corneei sau din camera anterioară, s-a efectuat și ecografia oculară (MyLabTM, Esaote). Acest examen suplimentar a fost realizat doar în situația în care exercitarea unei presiuni mai mari asupra globului ocular prin aplicarea sondei de ecograf nu ar fi agravat leziunea corneană. Fotografierea leziunilor corneene a fost folosită la fiecare recontrol pentru a putea evalua eficiența terapiei (Nikon DSLR, D3400, 24,2 MP).

Din cei 126 de pacienți, 46 (36,5%) au primit diferite tratamente înainte de prezentarea la clinica de oftalmologie, care au constat în colire/unguente cu antibiotice, colire cu vitamine și aminoacizi, colire/geluri cu acid hialuronic. Pentru 12 dintre aceștia s-a recomandat aplicarea unor preparate oftalmice ce conțineau un antiinflamator steroidian (dexametazonă, prednisolon), substanță contraindicată atunci când testul cu fluoresceină este pozitiv. Unii dintre pacienți (5 câini și 3 pisici) au fost trimiși la un consult oftalmologic de specialitate după efectuarea tarsorafiei, deoarece după desfacerea firelor de sutură, la un interval cuprins între 10 și 18 zile, evoluția clinică era nefavorabilă.

Intervalul cuprins între apariția primelor semnele clinice și prezentarea pentru consult oftalmologic a fost între 12 ore și 23 de zile, prognosticul fiind mai rezervat/grav cu cât durata de timp de la debutul bolii a fost mai mare. Mulți dintre pacienți au prezentat și alte afecțiuni oculare pe lângă ulcerul cornean melting, printre care cel mai frecvent întâlnite au fost Cheratoconjunctivita sicca, anomalii ale pleoapelor și cililor (entropion, blefarofimoza, cili ectopici, distichiasis), lagoftalmie (în special la rasele brahicefalice), cheratită pigmentară, glaucom, cataractă.

Factorii predispozanți implicați cel mai adesea în apariția cheratitei ulcerative cu pierdere stromală au fost reprezentați de un traumatism ocular (plagă corneană produsă de pisică, lovirea de un corp străin la pacienții cu acuitate vizuală diminuată), arsură chimică, corp străin (ex. aristă) localizat la fața internă a pleoapei a treia sau în fundul de sac conjunctival superior, o deficiență cantitativă/calitativă a filmului lacrimal. Examenul bacteriologic, la pacienții la care a fost realizat, a identificat implicarea agenților infecțioși la 18 dintre aceștia, în timp ce la restul de 9 pacienți leziunea ulcerativă s-a dovedit a fi sterilă. Dintre agenții microbieni identificați, cel mai adesea au fost implicați Pseudomonas spp., Staphylococcus spp. și Streptococcus beta hemolitic.

Tratamentul topic recomandat în cazul ulcerului melting a fost reprezentat de:

colire cu antibiotice, în majoritatea cazurilor din clasa fluoroquinolonelor: ciprofloxacină, ofloxacină

midriatice (Atropină sulfat 1%, Bausch&Lomb, NY, USA; Tropicamidă 1%, Rompharm, România) pentru a reduce durerea prin diminuarea spasmului de la nivelul mușchiului ciliar și evitarea apariției sinechiilor prin dilatarea pupilei

anticolagenolitice: colir cu acetilcisteină 10%, EDTA colir 0,2%, ser autolog (preparat prin recoltarea unei probe de sânge într-un tub steril fără anticoagulant, centrifugare la 3500 rpm pentru 15 minute, extragerea serului și transferarea acestuia într-un tub steril cu picurător)

insulină ca factor de creștere ce stimulează dezvoltarea cheratocitelor. Pentru preparare s-au adăugat 1-2 ml de insulină (Caninsulin® 40 UI/ml, Intervet, Olanda; Mixtard 30, 40UI/ml, Nordisk, Danemarca) într-un flacon de 10 ml de colir cu acid hialuronic.

În primele 24-48 ore de la diagnosticul ulcerului melting tratamentul local s- a recomandat să fie aministrat la interval de 1-2 ore, chiar și pe durata nopții în cazurile foarte grave. Toți pacienții au primit și antibiotic pe cale generală, marea majoritate doxiciclină (Ronaxan, Merial) 10mg/kg/zi, doar la cei la care s-a efectuat examen bacteriologic s-a recomandat antibiotic conform antibiogramei (ex. marbofloxacină – Marfloxin®, KRKA, Slovenia; enrofloxacină – Enroxil®, KRKA, Slovenia; cefadroxil – CefaCure®, Intervet, Italia).

Pentru cei mai mulți dintre pacienți s-a încercat stabilizarea pe cât posibil a leziunii corneene prin administrarea tratamentului local cu frecvență crescută și a antibioticului sistemic timp de cel puțin 24 ore și apoi s-a decis, în funcție de evoluție, dacă s-a continuat cu aceeași terapie sau a fost nevoie să se intervină chirurgical. Pentru 21 de pacienți, 17 câini și 4 pisici, leziunea corneană era foarte avansată în momentul prezentării pentru consultul inițial, încât a fost nevoie de intervenție chirurgicală de urgență, care de cele mai multe ori a constat în efectuarea unui flaps al pleoapei a treia, pentru 8 dintre acești pacienți aplicându-se și o lentilă de colagen. Decizia de utilizare a lentilei VetShield® a depins de gradul de afectare stromală, dar și de posibilitățile materiale ale proprietarilor.

Din totalul pacienților, la 5 câini și la o pisică s-a recurs la enucleerea globului ocular, ochiul fiind grav afectat, existând la 3 dintre pacienții canini și decolare retiniană. Decizia de enucleere a fost luată la 2 dintre câinii pentru care s-a decis intervenția chirurgicală chiar după consultul inițial, leziunea având o durată de aproape trei săptămâni, unul dintre pacienți având și o tarsorafie efectuată la un alt cabinet veterinar. Pentru manopera de enucleere, pacienții au fost supuși anesteziei generale, s-a realizat asepsia la nivel periocular (tunderea/raderea părului, lavajul cu soluție de betadină diluată și ser fiziologic steril), îndepărtarea globului ocular realizându-se prin metoda transpalpebrală. Sutura la nivelul pielii s-a realizat în puncte separate la jumătate dintre pacienți, în timp ce la restul s-a utilizat o sutură în fir continuu, materialul fiind reprezentat de un monofilament/polifilament resorbabil 2/0 sau 3/0 (Vicryl®/PDS® Ethicon). Postoperator pacienții au primit antibiotic (amoxicilină+acid clavulanic, cefalosporine) și antiinflamator nesteroidian pe cale generală, pentru 7-10 zile, local recomandându-se toaleta cu ser fiziologic și aplicarea unui unguent cu antibiotic (Kanamicină sulfat 1%, Antibiotice S.A, Iași, România) la nivelul pleoapelor, de 2 ori/zi. A fost nevoie de purtarea unui guler de protecție până la scoaterea firelor de sutură, care a avut loc între 10 și 12 zile de la operație.

În cadrul lucrării de față pentru 39 dintre pacienții canini a fost realizat un studiu prin care s-a evaluat comparativ eficiența utilizării flapsului pleoapei a treia în asociere cu aplicarea lentilei de colagen VetShield® sau doar a tarsorafiei. Studiul a fost unul retrospectiv, realizat prin culegerea datelor din perioada februarie 2014 – iunie 2016 pentru pacienții care s-au prezentat cu ulcer cornean melting la Departamentul de Oftalmologie din cadrul Facultății de Medicină Veterinară București. Examinarea oftalmologică a cuprins toate etapele descrise anterior, parcurse pentru toți pacienții cu ulcer cornean melting. Caracteristicile pacienților luați în studiu pot fi văzute în tabelul 4.3.

Tabel 4.3 Criterii de clasificare și încadrarea pacienților cu ulcer melting

Cei 39 de pacienți au fost împărțiți în două grupuri, în grupul 1 au fost încadrați câinii la care s-a realizat doar flapsul pleoapei a treia, în timp ce grupul 2 a cuprins pacienții pentru care s-a aplicat și lentila VetShield® . Alegerea celei de a doua variante a fost luată în urma discuției cu proprietarul, după ce i-au fost explicate caracteristicile lentilei de colagen și acesta a acceptat și costurile suplimentare în cazul acestei intervenții chirurgicale. Pentru studiul de față au fost aleși pacienți la care gradul de afectare stromală nu era mai mare de 50% din grosimea corneei, fiind excluși câinii la care leziunea corneană ajunsese până la nivelul membranei Descemet sau chiar era prezent un desmetocel. Semne de uveită reflexă (mioză, presiune intraoculară < 10 mmHg, prezența unui depozit în camera anterioară a globului ocular) au fost înregistrate la 82% din totalul pacienților.

Toți pacienții au primit tratament topic intensiv (colir cu antibiotic – ciprofloxacină; anticolagenolitice – acetilcisteină colir 10 % , EDTA colir 0,2% sau ser autolog) cu 24-48 de ore înainte de intervenția chirurgicală și s-a început și administrarea de doxiciclină 10mg/kg/zi pe cale sistemică. După aflarea rezultatului examenului bacteriologic, în cazul în care acesta a fost realizat, medicația a fost ajustată conform antibiogramei.

Premedicația pacienților s-a realizat cu diazepam (Diazepam 5mg/ml, Terapia S.A, Cluj-Napoca, România) 0.3 mg/kg iv, midazolam (Midazolam 5mg/ml, Chiesi Pharmaceuticals, Viena , Austria) 0.2-0.3 mg/kg/iv, medetomidină (Domitor® 1mg/ml, Orion Pharma, Finlanda) 20-40 mcg/kg im/iv sau la 5 dintre pacienți cu acepromazină (Calmivet® 5mg/ml, Vetoquinol, Franța) 10-30 mcg/kg im/iv. În asociere cu unul dintre aceste produse s-a folosit butorfanol

(Butomidor 10mg/ml, Richter Pharma, Austria) 0.1-0.2 mg/kg iv sau tramadol (Tramadol 50mg/ml, KRKA, Slovenia) 2-3 mg/kg iv. După 20-30 minute s-a realizat inducția cu propofol (10mg/ml, B. Braun, Germania) 4-6 mg/kg iv, iar după intubarea endotraheală pentru menținere la majoritatea pacienților s-a folosit izofluran (1000mg/g, Fresenius Kabi, Austria) 1.5-2% în mediu de oxigen 100%. La 11 pacienți din grupul 1 și la 2 pacienți din grupul 2 menținerea anesteziei s-a realizat cu propofol administrat fie în perfuzie continuă în doză de 0.1-0.4 mg/kg/minut, fie administrat în bolus la efect.

Pregătirea câmpului operator a constat în tunderea părului de la nivelul pleoapei superioare, lavajul periocular și la nivelul fundurilor de sac conjunctivale cu soluție de betadină diluată 1:50 și cu soluție salină sterilă, îndepărtarea pe cât posibil a epiteliului cornean afectat și a stromei lichefiate, cu ajutorul unei lame de bisturiu sau cu o foarfecă specială de oftalmologie (foarfecă Westcott). Apoi a urmat aplicarea lentilei de colagen și efectuarea flapsului pleoapei a treia pentru pacienții din grupul 2 sau doar flapsul membranei nictitante pentru pacienții din grupul 1. În majoritatea cazurilor pleoapa a treia a fost suturată la nivelul pleoapei superioare pe toată lungimea acesteia sau doar în unghiul extern, în fir continuu sau în fire separate, la unii dintre pacienți fiind aplicat un material din silicon la nivelul nodurilor pentru a diminua traumatizarea pielii.

Postoperator s-a recomandat purtarea unui guler de protecție, continuarea antibioticului pe cale generală până la 14 zile postoperator, analgezic (tramadol comprimate 50/100 mg, 2-5 mg/kg per os la 8-12 ore) timp de 4-5 zile, iar local toaletă cu ser fiziologic și aplicarea unui unguent cu antibiotic de 2 ori/zi (Kanamicină sulfat 1%, Antibiotice S.A, Iași, România). Firele de sutură s-a recomandat să fie îndepărtate după 21 de zile.

Analiza statistică a fost realizată cu ajutorul funcției T-Student din programul Microsoft Xcel pentru a arăta dacă există o diferență semnificativă între terapia utilizată pentru cele două grupuri de pacienți: tarsorafie – Grup 1, VetShield + Tarsorafie – Grup 2. S-a pornit de la ipoteza nulă (H0), aceea că nu a existat o diferență semnificativă între cele două grupuri și s-a luat p (probabilitatea de a fi o eroare dacă se respinge ipoteza H0) =0,05 (5%). Au fost calculate mediile și deviațiile standard tot cu ajutorului testului T-Student.

Rezultate și discuții

În afara pacienților canini incluși în studiul privind evaluarea eficienței aplicării lentilelor de colagen în asociere cu flapsul pleoapei a treia pentru terapia ulcerului melting, restul de pacienți diagnosticați cu această problemă corneană pe parcursul perioadei studiate au fost în număr de 87. Dintre aceștia, 34 au fost pisici și 53 câini, care au urmat doar tratament topic sau au fost supuși intervenției chirurgicale, după cum se vede în graficul 4.7.

Tratamentul topic (Fig. 4.13; Fig. 4.14) a fost cel descris în categoria materiale și metode, administrat cu o frecvență crescută, câte 1 picătură din fiecare preparat la interval de 1-2 ore pentru primele 24-48 ore, urmând ca apoi în funcție de evoluție să se continue cu o frecvență mai redusă sau să se intervină chirurgical (Fig. 4.15; Fig. 4.16; Fig. 4.17; Fig. 4.18). Alegerea unui anumit tip de terapie chirurgicală s-a făcut pe baza gradului de afectare a stromei corneene, dar și ținându-se cont de posibilitățile financiare ale proprietarilor și de materialele existente la un anumit moment în cadrul clinicii (ex. membrane amniotice, cornee congelată provenită de la un donator canin/felin).

Grafic 4.7 Distribuția numerică a pacienților cu ulcer cornean melting în funcție de terapia urmată (TT=tratament topic; T-rafie=tarsorafie; Flaps C-C=flaps corneo-conjunctival; Transplant MA=transplant de membrană amniotică)

Pentru majoritatea acestor pacienți a fost dificil de evaluat evoluția clinică deoarece mulți dintre ei nu s-au prezentat la toate recontroalele stabilite, neputându-se aprecia eficiența unui anumit tip de terapie. Existând diferențe destul de mari între pacienți (specie diferită, grad de afectare corneană) nu s-a putut stabili o corelație adecvată între tratamentul urmat, timpul și modul de vindecare. De asemenea, numărul mic de pacienți din anumite grupe de terapie (ex. graft omolog de cornee congelată, transplant de membrană amniotică) nu a putut face posibilă o evaluare statistică.

O apreciere mai adecvată s-a putut realiza în cazul pacienților care au urmat tratament topic, marea majoritate a acestora fiind prezenți la recontroalele oftalmologice stabilite.

Câinii și pisicile care au urmat doar terapia locală asociată cu antibioterapia sistemică s-au prezentat inițial, în cele mai multe din cazuri, cu o pierdere stromală de aproximativ o treime din grosimea corneei. Din totalul pacienților care au urmat medicația locală, 8 dintre aceștia (5câini și 3 pisici) au fost spitalizați pentru primele 24-48 ore pentru a li se putea administra medicația la fiecare 1-2 ore, aceștia având în cea mai mare parte și durata cea mai mică de timp până la vindecare.

Recontroalele au fost efectuate după 24, 48 ore, apoi după 7,14, 21 și 30 de zile. Cea mai lungă perioadă de evaluare după debutul afecțiunii a fost de 2 ani la câine și de 1,2 ani la pisică. 5 dintre pacienți (3 câini și 2 pisici) nu au venit la toate recontroalele și s-au pierdut informațiile legate de aceștia, de obicei după o perioadă cuprinsă între 10 și 14 zile, doar pentru unul dintre câini s-a aflat telefonic că evoluția clinică a fost favorabilă după urmarea tratamentului timp de 21 de zile. O evoluție a fost considerată favorabilă atunci când corneea a început treptat să își recapete stabilitatea, lichefierea stromală fiind mai redusă, epiteliul lezionat a fixat colorantul fluoresceina pe o arie din ce în ce mai restrânsă, depozitul din camera anterioară s-a redus treptat iar presiunea intraoculară a revenit aproape de valoarea normală. A fost stabilit că în general după perioada de 3 săptămâni de la debutul afecțiunii corneene s-a putut evalua dacă evoluția clinică a fost una favorabilă sau nefavorabilă. În tabelul 4.4 sunt prezentate caracteristicile pentru cei 21 pacienți care au urmat tratament topic și pentru care s-a putut face o evaluare graduală. S-au luat în considerare rezultatele testului cu fluoresceină, gradul de vascularizație și de opacizare, răspunsul la amenințare (reflexul menace) care poate da detalii despre prezența/absența capacității vizuale în funcție de răspunsul pozitiv sau negativ al pacientului.

Tabel 4.4 Prezentarea pacienților care au urmat tratament topic și evoluția semnelor clinice după 21 zile de la debutul terapiei (OD=ochi drept; OS=ochi stâng; AO=ambii ochi; F=fluoresceină)

După 3 săptămâni de la debutul terapiei pentru ulcer cornean melting testul cu fluoresceină a fost în continuare pozitiv la 33,33% din câini (7/21) și la 28,57% din pisici (6/21), reprezentând 61,9% din totalul pacienților. Un grad intens de vascularizație și de opacizare au fost considerate ca o evoluție nefavorabilă, fiind nevoie de o perioadă lungă de timp pentru remiterea acestora, ducând la reducerea câmpului vizual. Vascularizație intensă a fost înregistrată la 19,04% (4/21) din câini și la 14,28% (3/21) dintre pisici, adică la 33,32% din total, o vascularizație moderată fiind întâlnită la 47,61% din totalul pacienților. Opacizare extinsă a fost evaluată la 23,8% (5/21) din pacienții canini și la 14,28% (3/21) dintre feline. Reflexul menace pozitiv a fost prezent la 47,61% din totalul pacienților, câinii reprezentând 19,04% (4/21), iar pisicile 28,57%.

Complicațiile cele mai grave au fost înregistrate la doi pacienți canini, un câine ShihTzu și un Bulldog francez (Fig. 4.19; Fig. 4.20; Fig. 4.21; Fig. 4.22) și la o pisică din rasa Persană, la aceștia s-a recurs la enucleerea globului ocular afectat, existând o plagă corneană perforantă masivă, la unul dintre câini diagnosticându-se și decolarea retiniană. La patru dintre cîinii aparținând raselor brahicefalice a apărut ca o complicație secundară ulcerului melting cheratita pigmentară, pentru tratamentul acesteia recomandându-se aplicarea medicației imunosupresoare (tacrolimus) după negativarea testului cu fluoresceină.

Ca urmare a progresării afecțiunii corneene inițiale către straturile mai profunde ale corneei, la doi dintre câini (un Bulldog francez și un Cane Corso) și la o pisică din rasa British Shorthair a apărut desmetocelul, iar la o altă pisică din aceeași rasă brahicefalică, irisul a herniat prin breșa corneană, apărând un stafilom. Pentru toți acești trei pacienți s-a intervenit chirurgical pentru a încerca stabilizarea corneei, la pacienții canini fiind realizat un flaps al pleoapei a treia. Pentru pacientul felin, după anestezia generală și asepsia preoperatorie, s-a realizat excizia porțiunii de iris herniat, s-a introdus adrenalină 1:10.000, 0.2 ml intracameral, având rol midriatic și hemostatic și s-a realizat sutura corneei în puncte separate cu fir polifilament resorbabil 8/0. La final, pentru refacerea camerei anterioare și restabilirea oftalmotonusului normal s-a introdus soluție salină sterilă pe la nivelul limbului sclero-cornean cu ajutorul unei seringi cu ac fin. Pentru o mai bună protecție a fost realizat și un flaps al pleoapei a treia, firele menținându-se, la fel ca și pentru ceilalți doi pacienți canini, timp de 3 săptămâni. După îndepăratarea firelor de sutură s-a observat o evoluție favorabilă pentru toți pacienții, existând un grad moderat de opacizare și vascularizație, testul cu fluoresceină fiind pozitiv pe o zonă redusă la pacientul Bulldog francez. După ce epiteliul cornean nu a mai fixat colorantul, s-a început administrarea colirului cu prednisolon de 3ori/zi pentru diminuarea vaselor de sânge și a cicatricei corneene.

În ceea ce privește studiul comparativ pentru evaluarea eficienței utilizării lentilelor de colagen VetShield® în cazul ulcerului cornean melting la câine, 21 de pacienți au fost încadrați în grupul 1=Tarsorafie, grupul 2=VetShield+Tarsorafie fiind format din 18 pacienți. Pentru toți acești pacienți au fost trei recontroale principale, după 21 de zile, când s-au scos firele de la nivelul tarsorafiei, după 30 și respectiv 45 de zile (Fig. 4.23; Fig. 4.24; Fig. 4.25; Fig. 4.26).

Examinarea oftalmologică a constat de fiecare dată în efectuarea testului cu fluoresceină, evaluarea cu lupa și cu o sursă de lumină, tonometria, oftalmoscopia indirectă și fotografierea leziunilor. La pacienții la care examinarea segmentului posterior al globului ocular era împiedicată de prezența unui grad mai mare de vascularizație și opacizare, s-a efectuat și ecografia oculară. Vindecarea epitelială s-a evaluat în funcție de testul cu fluoresceină, fiind considerată completă atunci când testul a devenit negativ. În funcție de rezultatul acestui test la cele trei recontroale s-a efectuat și analiza statistică. Graficul 4. 8 arată pentru câți pacienți din fiecare grup de tratament ulcerul cornean melting s-a considerat vindecat la fiecare reexaminare.

Grafic 4.8 Numărul de pacienți canini din fiecare grup de tratament (Tarsorafie; Lentilă VetShield +Tarsorafie) considerați vindecați după 21, 30 si 45 de zile, respectiv

Graphic 4.8. Number of canine patients for each treatment group (Tarsorrhaphy; VetShield lens + Tarsorrhaphy) for whom the ulcer was considered healed after 21, 30 and 45 days, respectively

Analiza statistică efectuată cu ajutorul testului T-Student a evidențiat o valoare a lui p = 0.015 (1.5%), valoare care fiind mai mică decât cea stabilită de 0.05 (5%) se consideră că legătura statistică a fost semnificativă, având un interval de încredere de 95% (Tabel 4.5) Aceasta înseamnă că există o diferență semnificativă între cele două modalități de terapie, un număr mai mare de pacienți din grupul 2, cei la care a fost asociată și o lentilă corneană de colagen, având o evoluție favorabilă după un timp mai scurt (21 zile) față de pacienții din grupul 1 cărora li s-a făcut doar tarsorafie. De asemenea, în urma testului T-student a fost obținută media zilelor de vindecare, care a fost de 34,4 zile pentru grupul 1, respectiv de 27,6 zile pentru grupul 2, deviația standard fiind de 5,86 pentru primul grup și de 5,25 pentru cel de-al doilea grup. (Grafic 4. 9)

Tabel 4.5 Testul T-Student efectuat pentru eșantioane cu dispersii diferite (Mean=Media eșantioanelor; Variance=Dispersia eșantioanelor; Observations=Volumul eșantioanelor; Hypothesized Mean Difference=Diferența testată; P two-tail=p (rezultatul testului)

Tabel 4.5 Student t-Test: Two-Sample Assuming Unequal Variances

Grafic 4.9 Reprezentarea grafică a celor două grupe de tratament (Linie albastră = Grup 1-Tarsorafie; Linie roșie= Grup 2-VetShield + Tarsorafie), cu media zilelor până la vindecare și dispersia în cadrul fiecărui grup

Graphic 4.9 Graphic representation of the two treatment groups (Blue line=1st Group -Tarsorrhaphy; Red line=2nd Group – VetShield lens + Tarsorrhaphy), with the mean and variance for each group

Concluzii parțiale

Ulcerul melting este o afecțiune corneană foarte gravă, care fără un diagnostic precoce și un tratament adecvat, duce adesea la pierderea globului ocular. În lucrarea de față au fost incluși 126 de pacienți cu această boală, reprezentând 5,08% din totalul celor cu leziuni corneene. Afecțiunea este prezentă atât la câini, cât și la pisici, cele mai predispuse fiind rasele brahicefalice (ex. Bulldog francez, Pug, Pechinez, ShihTzu, Persană, British shorthair), dar se întâlnește și la alte rase, precum Bichon, Cane Corso, Birmaneză sau metișii acestora.

Factorii predispozanți implicați în etiologia ulcerului melting pot fi reprezentați de o sensibilitate mai scăzută la nivelul corneei, care apare adesea la rasele brahicefalice, un deficit cantitativ/calitativ al filmului lacrimal, diferite afecțiuni la nivelul pleoapelor sau cililor (entropion, cili ectopici, distichiazis), închiderea necorespunzătoare a fantei palpebrale, cu xeroza secundară a corneei, un traumatism la nivelul corneei. Dacă apare un dezechilibru între enzimele colagenolitice și cele care distrug în mod fiziologic colagenazele, se ajunge la lichefiere stromală. În cazurile prezentate au fost identificați agenți microbieni (ex. Pseudomonas spp., Staphyloccus spp., Streptococcus beta hemolitic) implicați în etiologia ulcerației, dar și leziuni sterile.

Diagnosticul ulcerului cornean melting s-a bazat pe datele culese din anamneză (evoluție foarte rapidă, cu pierderea capacității vizuale, răspuns terapeutic inadecvat la pacienții care au fost tratați anterior), corelate cu semnele clinice: blefarospasm intens, epiforă exagerată, lichefiere stromală, cu pierderea structurii normale a corneei, test cu fluoresceină pozitiv, reducerea oftalmotonusului, hipopion/hiphema. Tratamentul a presupus în toate cazurile administrarea de antibiotic pe cale generală, de cele mai multe ori fiind aleasă doxiciclina 10mg/kg/zi, timp de cel puțin 14 zile și administrarea tratamentului topic cu frecvență crescută, la fiecare 1-2 ore pentru primele 24-48 de ore, în funcție de evoluție. Medicația locală a fost reprezentată de colire cu antibiotic (ciprofloxacină, ofloxacină), anticolagenolitice (acetilcisteină colir, EDTA colir, ser autolog) și gel cu acid hialuronic. După recontrolul din a doua, respectiv a treia zi s-a decis dacă s-a continuat tratamentul topic sau a fost nevoie de intervenție chirurgicală deoarece evoluția era nefavorabilă.

Pentru 26 dintre pacienți, câini și pisici, (20,63% din total), s-a decis continuarea medicației locale, asociate cu antibioterapia sistemică, aceștia având în marea majoritate a cazurilor o afectare stromală de o treime din grosimea corneei. După 21 de zile de la debutul terapiei, testul cu fluoresceină, prin care s-a făcut evaluarea gradului de vindecare epitelială, era încă pozitiv în proporție de 61,9%. Complicațiile cel mai des apărute în urma acestui tip de terapie au fost reprezentate de cheratită pigmentară la pacienții canini, desmetocel și stafilom la ambele categorii de pacienți. Pentru vascularizația și opacizarea corneană apărute secundare ulcerației s-a recomandat administrarea de antiinflamatorii steroidiene după ce testul cu fluoresceină a devenit negativ.

În cazul în care a fost nevoie de intervenție chirurgicală pentru a încerca stabilizarea corneei, procedurile urmate cel mai adesea au fost reprezentate de tarsorafie la 34,12% din totalul pacienților și aplicarea lentilei VetShield și tarsorafie la 28,57% dintre aceștia. Alte proceduri chirurgicale au fost reprezentate de efectuarea unui flaps corneo-conjunctival sau un transplant de membrană amniotică, fiecare reprezentând 5,55% din total. La un singur pacient canin a fost utilizată o grefă de cornee congelată provenită de la un câine care fusese eutanasiat din motive diferite față de o afectare oftalmologică. Din păcate, pentru acest pacient nu s-a putut urmări evoluția clinică deoarece nu a mai fost prezentat la recontroale.

Analiza statistică efectuată pe 39 dintre pacienții canini încadrați în două grupe, primul grup cuprinzând 21 pacienți pentru care a fost realizat un flaps al pleoapei a treia, al doilea grup de 18 pacienți pentru care a fost folosită și o lentilă de colagen în asociere cu flapsul pleoapei a treia a demonstrat eficiența celei de a doua variante de terapie. Lentila de colagen VetShield, care se integrează în structura corneei după 72 ore de la momentul aplicării, a reprezentat o metodă eficientă de terapie în cazul ulcerului cornean melting, reducându-se timpul până la vindecarea epitelială și oferind un grad mai mare de transparență corneei.

Tratamentul cheratitei pigmentare la rasele de câini predispuse

Cheratita pigmentară se caracterizează prin depunerea pigmentului melanic la nivelul epiteliului, uneori chiar și al stromei corneene, ca urmare al unui proces iritativ cronic. Afecțiunea se întâlnește foarte frecvent în oftalmologia veterinară, de cele mai multe ori la pacienții canini, fiind adesea secundară unor alte afecțiuni oculare. În perioada studiată, cheratita pigmentară a reprezentat 9,75% din totalitatea afecțiunilor corneei (242/2480). De cele mai multe ori pacienții au fost prezentați pentru un consult oftalmologic de specialitate după o perioadă lungă de timp de la debutul primelor semne clinice, boala având o evoluție cronică.

Cele mai întâlnite afecțiuni corneene care au dus secundar la apariția cheratitei pigmentare au fost reprezentate de: cherotoconjunctivita sicca, anomalii ale pleoapelor care au determinat o iritație corneană cronică (entropion superior, inferior, cantal extern sau intern, cili ectopici, distichiazis), diferite leziuni ale corneei (plăgi corneene, ulcere, arsuri) sau anomalii congenitale (cheratita neonatorum).

Materiale și metode

Dintre toate rasele de câini, cele mai afectate de cheratita pigmentară au fost: Shih-Tzu, Pug, Pechinez, Bulldog englez, Bulldog francez, Chow-Chow, SharPei, Bichon, Westie, Beagle, Cocker și metișii acestora (Grafic 4.10)

Grafic 4.10 Rasele de câini cu cheratită pigmentară

Graphic 4.10 Dog breeds with pigmentary keratitis

Vârsta pacienților cu cheratită pigmentară a variat între 4 luni și 17 ani, cei mai tineri pacienți fiind adesea cei cu anomalii corneene congenitale (cheratită neonatorum), iar cei mai vârstnici cei afectați de cherotoconjunctivita sicca. În ceea ce privește sexul animalelor afectate, masculii au fost reprezentați în proporție de 66,48% (123/242), în timp ce femelele au reprezentat 33,51% (62/242). În marea majoritate a cazurilor, afecțiunea a fost bilaterală (61,62%), cei doi ochi fiind afectați în proporții variabile, în timp ce afectare unilaterală s-a înregistrat la 38,37% din pacienți (16,75% ochi drept; 21,62% ochi stâng).

În graficul 4.11 se poate vedea reprezentarea schematică a principalelor cauze predispozante implicate în etiologia cheratitei pigmentare. Au fost excluși pacienții cu pannus (cheratita superficială cronică a Ciobănescului German) la care apare de asemenea pigmentație corneană în stadiul trei al bolii, aceștia fiind încadrați într-o categorie separată.

Grafic 4.11 Etiologia cheratitei pigmentare

Graphic 4.11 Pigmentary keratitis etiology

Diagnosticul cheratitei pigmentare s-a bazat pe corelarea datelor din anamneză (evoluție cronică adesea, uneori cu diminuarea/absența vederii, tratamente anterioare pentru diferite patologii corneene) cu semnele clinice evaluate în urma unui examen oftalmologic complet:

testarea reflexului palpebral și a celui cornean pentru a putea identifica o eventuală deficiență neurologică (ex. paralizie de nerv facial)

examinarea comparativă a celor doi globi oculari pentru a putea aprecia o eventuală diferență de mărime, conformație

examinarea cu lupa și cu o sursă de lumină pentru a putea identifica eventualele anomalii la nivelul pleoapelor (entropion, ectropion, macroblerfaron, blefarofimoză, cili ectopici) sau la nivelul corneei (cheratita neonatorum) și pentru a aprecia gradul de pigmentație și localizarea acesteia

testul Schirmer pentru a putea aprecia cantitatea și calitatea filmului lacrimal

testul cu fluoresceină pentru diagnosticul și caracterizarea leziunilor corneene, în situația în care acestea au existat

tonometria, oftalmoscopia și ecografia oculară (la pacienții la care pigmentația melanică nu a permis examinarea segmentului posterior al globului ocular)

fotografierea leziunilor pentru evaluarea în dinamică.

Semnele clinice au fost reprezentate în principal de cele caracteristice afecțiunii primare, respectiv:

Cheratita neonatorum: opacizare, de obicei intensă, la nivelul epiteliului cornean, cu prezența pigmentației în diferite grade, test cu fluorescină negativ de cele mai multe ori

Anomalii la nivelul pleoapelor: o fantă palpebrală mai mare cu închiderea necorespunzătoare a pleoapelor și prezența pigmentației în regiunea centrală a corneei; o deschidere mai mică a pleoapelor cu apariția unei leziuni corneene secundare, de obicei în cadranul extern; răsfrângerea spre interior a pleoapelor, iritație cronică și apariția melanozei în diferite cadrane ale corneei;

Anomalii de implantare la nivelul cililor: prezența de cili ectopici, distichiazis

Cheratoconjunctivita sicca: o valoare mai mică de 20 mm/min a testului Schirmer, asociată adesea și cu deficit calitativ al filmului lacrimal; prezența secrețiilor perioculare abundente, muco-purulente, aderente la suprafața corneei; pigmentație corneană în diferite grade, asociată și cu opacizare și neovascularizație; durere manifestată prin blefarospasm ca urmare a uscării corneei.

Tratamentul s-a bazat în primul rând pe tratarea/îndepărtarea cauzei primare, apoi pe reducerea gradului de pigmentație corneană. Tratamentul chirurgical a constat în remedierea anomaliilor pleoapelor sau cililor:

cantoplastie externă pentru lărgirea fantei palpebrale în caz de blefarofimoză

reducerea dimensiunii fantei palpebrale în caz de macroblefaron

cantoplastie internă în situația entropionului medial la rasa Pug

remedierea entropionului superior sau inferior

electrorezecție pentru distichias, trichiazis; tehnica Stade pentru cili ectopici.

Pregătirea operatorie în cazul intervenției pentru cili ectopici a constat în anestezia generală a pacienților (adesea câini din rasa ShihTzu), urmată de asepsia câmpului operator (tunderea părului de la nivelul pleoapei superioare și lavajul cu soluție de betadină diluată și soluție salină sterilă). A urmat apoi excizia unei porțiuni de piele de la nivelul pleoapei superioare, sub formă de “felie de pepene” și refacerea planurilor printr-o sutură în puncte separate cu fir monofilament resorbabil 4/0 – 6/0. Pentru a împiedica lezarea corneei de către cilii implantați în mod greșit, pielea dispusă în imediata vecinătate a pleoapei superioare a rămas deschisă, sutura realizându-se doar până la jumătatea inciziei. Postoperator, pacienții au purtat guler de protecție, îngrijirea locală constând în toaletă cu ser fiziologic și comprese sterile și aplicarea unui unguent cu antibiotic. Firele au fost scoase după 14 zile.

Tratamentul topic a fost realizat în cazul prezenței leziunilor corneene, în funcție de gravitatea acestora, cu: colire cu antibiotic, anticolagenolitice, gel cu acid hialuronic. În cheratoconjunctivita sicca tratamentul a constat în administrarea de colire/geluri cu acid hialuronic în faza de debut a bolii, în fazele de vascularizație și de pigmentație fiind necesară administrarea de medicație specifică care să aibă ca efect creșterea producției de lacrimi (ciclosporină, tacrolimus, pilocarpină în cazul originii neuropatice a bolii).

Tratamentul specific utilizat pentru reducerea pigmentației melanice a fost reprezentat de:

Ciclosporină 2% sub formă de gel oftalmic (Ciclosporina 2%, OA Pharma, Spania)

Ciclosporină + Tacrolimus, preparat oftalmic de uz veterinar sub formă de gel (Ciclosporină 1% și Tacrolimus 0,015%, OA Pharma,Spania)

Tacrolimus – preparat oftalmic de uz veterinar sub formă de gel (Tacrolimus 0,3%, OA Pharma, Spania)

Tacrolimus – produs de uz uman (Protopic® 0,1%, Leo Pharma A/S, Danemarca).

În toate cazurile, tratamentul topic specific a fost administrat de 2 ori/zi, după îndepărtarea secrețiilor perioculare cu ajutorul serului fiziologic și a unor comprese sterile.

Din cei 154 de pacienți diagnosticați cu cheratită pigmentară secundară cheratoconjunctivitei sicca, printr-un studiu retrospectiv au fost aleși 34 de câini care au fost încadrați în două categorii: în prima categorie au fost incluși pacienții tratați cu ciclosporină 2%, iar în cea de-a doua cei pentru care s-a utilizat tacrolimus 0,1%. Pentru acest studiu au fost aleși pacienți care au prezentat o pigmentație corneană de aproximativ 75% din suprafața corneei la debutul terapiei.

Cu ajutorul examinării cu lupa și cu sursa de lumină, dar și prin analiza fotografiilor realizate la fiecare recontrol, s-a stabilit pentru fiecare pacient gradul de afectare a suprafeței corneene. Corneea a fost împărțită în 8 cadrane, fiecare reprezentând câte 12,5% din suprafață. Prin adunarea cadranelor afectate, s-a putut face o evaluare a eficienței terapeutice.

Capacitatea vizuală a fost testată pentru fiecare pacient la debutul terapiei și apoi la reexaminările ulterioare, astfel:

evaluarea răspunsului la amenințare (testul menace): s-a acoperit ochiul contralateral, apoi s-au realizat mișcări de amenințare cu mâna către ochiul examinat, având grijă să nu se creeze curenți de aer. Răspunsul pozitiv s-a manifestat prin clipit

testul cu bucăți de vată: s-au aruncat bucăți de vată în apropierea ochiului examinat, un răspuns pozitiv fiind notat atunci când pacientul a urmărit obiectul străin cu ochiul afectat

testul cu obstacole: pacientul a fost lăsat pe jos prin sala de consultație, urmărind ocolirea diverselor obiecte așezate în cale.

În urma testării, s-au acordat 3 valori: 1 = vedere absentă (răspuns negativ la toate cele trei teste); 2 = capacitate vizuală moderată (răspuns negativ la unu sau două din teste); 3 = vedere normală (răspuns pozitiv la toate cele trei teste).

Rezultate și discuții

Pentru studiul privind eficiența Ciclosporinei 2% sau a produsului Protopic® 0,1% cei 34 de pacienți au fost încadrați astfel:

Grupul 1 – 16 pacienți tratați cu ciclosporină 2% (Fig. 4.27; Fig. 4.28)

Grupul 2 – 18 pacienți tratați cu tacrolimus 0,1% (Fig. 4.29; Fig. 4.30)

Marea majoritate a pacienților incluși în studiu aveau afectare bilaterală, dar s-a luat în considerare un singur ochi, adesea cel mai grav afectat, rezultând un procent de 64,7% pentru ochiul stâng și de 35,29% pentru ochiul drept. În ceea ce privește vârsta, aceasta a variat între 1,5 și 15 ani, iar legat de sexul pacienților, masculii au fost afectați în proporție de 55,88%, spre deosebire de 44,11%, femelele.

Din totalul pacienților, 41,17% au primit diferite tratamente anterior prezentării la consultul oftalmologic de specialitate, printre care: colire cu antibiotice și antiinflamatorii, substituenți de lacrimi, ciclosporină 0,2% (Optimmune®, Shering Plough Animal Health, Belgia). Toate aceste caracteristici au fost trecute în tabelul 4. 6.

Tabel 4.6 Criterii de clasificare a pacienților cu cheratită pigmentară secundară Cheratoconjunctivitei sicca

Table 4.6 Clasification criteria for patients with pigmentary keratitis secondary to Cheratoconjunctivitis sicca

Recontroale au fost efectuate la 30, 45 și 60 de zile, analiza statistică realizându-se în urma controlului de la 2 luni după debutul terapiei. Prin numărarea cadranelor corneene afectate de pigmentație melanică s-a stabilit care din cele două modalități de terapie a fost mai eficientă. Numărul maxim de cadrane afectate a fost de 6, deoarece toți pacienții au avut o afectare inițială de 75% din suprafața corneei. De exemplu, un pacient care a primit tratament cu ciclosporină 2% a prezentat la controlul de 60 zile o pigmentație de 50% din suprafața corneei, adică 4 cadrane afectate. (Grafic 4.12)

Grafic 4.12 Exemplu de reprezentare grafică a cadranelor corneene afectate de pigmentație melanică

Graphic 4.12 Schematic drawing of corneal sectors with melanic pigmentation

În graficul 4.13 este reprezentat schematic numărul de pacienți din fiecare grup care a prezentat un anumit număr de cadrane corneene pigmentate la recontrolul de 60 de zile. Numărul acestor cadrane cu pigment melanic a variat de la 0 la 6, 1 reprezentând 12,5% din suprafața corneei, iar 6 = 75% din suprafață.

Grafic 4.13 Reprezentarea schematică a numărului de cadrane corneene afectate de pigmentație la pacienții din cele două grupuri

Graphic 4.13 Number of corneal sectors with melanic pigmentation for the patients in each treatment group

Pentru analiza statistică efectuată cu ajutorul testului T-student din programul Microsoft Excel s-a pornit de la ipoteza nulă, care afirma că nu există o diferență semnificativă între cele două metode de terapie pentru cheratita pigmentară. În urma testării s-a obținut o valoare a lui p = 0,0318 (3,18%), care fiind mai mică de 0,05 (valoare considerată inițial), s-a respins ipoteza nulă, adică a existat o diferență semnificativă între cele 2 grupuri în ceea ce a privit terapia (Tabel 4.7). O evoluție clinică mai bună, cu afectarea melanică a unui număr mai mic de sectoare corneene la recontrolul de două luni după debutul terapiei s-a înregistrat în cazul pacienților tratați cu tacrolimus 0.1%.

Tabel 4.7 Testul T-Student efectuat pentru eșantioane cu dispersii diferite (C 2% = Ciclosporină 2%; T 0,1% = Tacrolimus 0.1%)

Tabel 4.7 Student t-Test: Two-Sample Assuming Unequal Variances

Cu ajutorul analizei statistice a fost obținută și media numărului de cadrane corneene afectate de pigmentație, care a fost de 3,5 pentru grupul 1 și de 2,6 pentru grupul 2, deviația standard fiind de 1,88 pentru primul grup și de 1,61 pentru cel de-al doilea grup.

În urma recontrolului efectuat la 2 luni de la debutul terapiei s-a evaluat și capacitatea vizuală a celor 34 de pacienți cu ajutorul celor 3 teste: testul de răspuns la amenințare, testul de urmărire a unui obiect și testul cu obstacole. Ca urmare a diminuării gradului de pigmentație corneană la majoritatea pacienților, s-a îmbunătățit și vederea, calificativul 3 (vedere normală), fiind obținut de 3 pacienți (8,82%) din grupul 1 și de 7 pacienți (20,58%) din grupul 2. Calificativul 2 (capacitate vizuală moderată) a fost obținut de 12 pacienți (35,29%) din grupul 1 și de 11 pacienți (32,35%) din grupul 2, în timp ce calificativul 1 (vedere absentă) s-a înregistrat numai la un pacient (2,94%) din grupul 1. (Grafic 4.14)

Grafic 4.14 Calificativ acordat pentru fiecare pacient din cele două grupe de terapie în ceea ce privește capacitatea vizuală evaluată la 2 luni de la debutul tratamentului

Graphic 4.14 Vision estimation for each patient of the two treatment groups after 2 months from the treatment start

Concluzii parțiale

Cheratita pigmentară reprezintă acumularea de pigment melanic la nivelul epiteliului, uneori și a stromei corneene, ca urmare a unui proces inflamator cronic. Afecțiune frecvent întâlnită în practica veterinară, în lucrarea prezentată a reprezentat 9,75% din totalul afecțiunilor corneene.

Rasele cel mai frevent afectate de cheratită pigmentară au fost: Shih-Tzu, Pug, Pechinez, Bulldog englez, Bulldog francez, Bichon, Westie, Beagle și metișii acestora. Vârsta pacienților afectați a variat între 4 luni și 17 ani, masculii fiind mai frecvent afectați față de femele. Leziunea a fost în cele mai multe dintre cazuri bilaterală, în funcție de gravitatea acesteia putându-se ajunge până la pierderea completă a vederii.

Cauzele implicate adesea în etiologia cheratitei pigmentare au fost: cheratoconjunctivita sicca; anomalii la nivelul pleoapelor (entropion, blefarofimoză, macroblefaron), la nivelul cililor (cili ectopici, distichiazis) sau la nivelul corneei (cheratită neonatorum) și diferite leziuni la nivel cornean (arsuri, plăgi corneene). Cheratita superficială cronică a Ciobănescului German (pannus), care poate duce adesea secundar la apariția pigmentației corneene, nu a fost inclusă în studiu, aceasta fiind încadrată separat în cadrul afecțiunilor corneene.

Diagnosticul cheratitei pigmentare s-a bazat pe datele din anamneză (evoluție cronică, diminuarea treptată a capacității vizuale), corelate cu semnele clinice. Examenul oftalmologic complet a cuprins: examinarea cu lupa și o sursă de lumină, testul Schirmer, testul cu fluorsceină, tonometria, oftalmoscopia, ecografia oculară. Evaluarea capacității vizuale a fost realizată cu ajutorul testului de răspuns la amenințare, a testului de urmărire a unui corp străin și a testului cu obstacole. Semnele clinice frecvent întâlnite au fost: blefarospasm, secreții perioculare abundente, o deschidere palpebrală mai largă sau mai redusă, răsfrângerea spre interior a pleoapelor superioară și/sau inferioară, prezența unui număr mai mare de cili sau o poziție defectuoasă a acestora, prezența a diferite leziuni corneene, asociate sau nu cu un test pozitiv cu fluoresceină și pigmentație melanică în diferite stadii.

Tratamentul cheratitei pigmentare a fost medicamentos sau chirugical. Intervenții chirurgicale realizate pentru remedirea cauzei primare care a dus la apariția pigmentului melanic: operație de entropion la pacienții cu entropion superior/inferior/cantal, cantoplastie în caz de blefarofimoză sau macroblefaron, electrorezecție și metoda Stade pentru cili ectopici și distichiazis. Tratament medicamentos a fost recomandat pentru pacienții cu cheratoconjunctivita sicca și pentru cei cu diferite leziuni la nivel cornean. Tratamentul specific pentru diminuarea pigmentației corneene a fost reprezentat de ciclosporină în concentrație de 2%, tacrolimus 0,1% sau o combinație de ciclosporină 1% și tacrolimus 0,015%.

Pentru 34 dintre pacienții cu cheratită pigmentară secundară cheratoconjunctivitei sicca s-a efectuat un studiu prin care să se compare eficiența terapiei cu ciclosporină 2% sau cu tacrolimus 0,1% (Protopic®). Pacienții au fost împărțiți în două categorii: grupul 1 cu 16 pacienți care au primit ciclosporină 2% și grupul 2 cu 18 pacienți tratați cu tacrolimus 0,1%. În urma analizei statistice efectuate la 2 luni de la debutul terapiei a reieșit că pacienții tratați cu Protopic 0,1% au prezentat un grad mai redus de pigmentație față de pacienții din grupul 1. De asemenea, pentru același grup de pacienți capacitatea vizuală testată tot la recontrolul de 60 zile a fost mai bună comparativ cu pacienții care au primit ciclosporină 2%.

Pentru toți pacienții care au avut drept cauză primară cheratoconjunctivita sicca pentru apariția cheratitei pigmentare a fost necesară continuarea terapiei specifice o perioadă lungă de timp. Deseori este nevoie de tratament topic pentru toată viața animalului pentru a împiedica reapariția pigmentației corneene.

Membranele amniotice în tratamentul sechestrului cornean la pisică

Afecțiune specifică pisicii, sechestrul cornean reprezintă o zonă de necroză a corneei care poate să apară idiopatic la rasele predispuse sau să fie secundară unor alte afecțiuni (prezența herpervirusului felin 1, deficiență calitativă a filmului lacrimal, procese iritative cronice – entropion, cili ectopici). De asemenea, sechestrul cornean poate să apară la pisici după anumite perioade de stress: fătare, alăptare.

Materiale și metode

În lucrarea de față, sechestrul cornean a reprezentat 3,38% (84/2480) din totalul pacienților cu afecțiuni ale corneei. Rasele cele mai afectate au fost: Persană, British Shorthair, Exotic Shorthair și metișii acestora (rasa Europeană). Vârsta pisicilor afectate a variat de la 2 luni până la 17 ani, masculii fiind reprezentați în proporție de 58,62%, iar femelele în număr de 41,37%. Afectare bilaterală s-a întâlnit la o proporție redusă dintre pacienți (13,79%), ochiul stâng fiind afectat într-un procent de 55,18%, pe când ochiul drept în proporție de 31,03%.

Înainte de prezentarea pentru consultul oftalmologic de specialitate, 39,28% dintre pisici (33/84) mai fuseseră tratate cu diferite medicamente topice (colire/unguente cu antibiotic, substituenți de lacrimi, colire cu antiinflamatorii), dar fără o evoluție favorabilă.

Examinarea oftalmologică completă a cuprins evaluarea cu ajutorul lupei și a unei surse de lumină, efectuarea testului Schirmer, a testului cu fluoresceină și a celui cu Roz Bengal, tonometria, oftalmoscopia și fotografierea pentru evaluarea leziunilor în evoluție. Pentru fiecare pacient s-a făcut o evaluare subiectivă a gradului de afectare în profunzime a straturilor corneene. Sechestrul a fost considerat superficial atunci când a cuprins doar epiteliul cornean și o treime din stroma corneană și profund în cazul afectării a două treimi din grosimea corneei.

Diagnosticul sechestrului cornean s-a bazat în primul rând pe semnele clinice:

blefarospasm și epiforă, destul de intense atunci când sechestrul a fost însoțit și de ulcerație corneană

prezența unei zone bine delimitate, de culoare brun-negricioasă, dispusă central de cele mai multe ori, însoțită de edem periferic și în unele cazuri de neovascularizație

la 28 dintre pacienți s-a identificat și ulcerație perilezională, cu fixarea fluoresceinei.

Tratamentul sechestrului cornean a fost medicamentos sau chirurgical, 24 dintre pacienți (28,57%) fiind supuși intervenției chirurgicale. Restul de pacienți (71,42%) au urmat un tratament local care a fost reprezentat în majoritatea cazurilor de geluri cu acid hialuronic, asociate cu colire cu antibiotic și anticolagenolitice atunci când era prezent și ulcerul cornean. Tratamentul topic a fost recomandat în cazul în care sechestrul cornean era într-o fază de debut, cu afectare superficială a epiteliului cornean, sechestrul putându-se desprinde treptat de la suprafața corneei (Fig. 4.31; Fig. 4.32). Pentru 12 dintre pacienții care au urmat tratament topic s-a recomandat intervenție chirurgicală, dar proprietarii au refuzat fie din motive financiare, fie datorită faptului că nu puteau avea grijă de pacient în perioada postoperatorie. Pentru trei dintre pacienți a fost nevoie de intervenție chirurgicală după o perioadă de tratament local care a variat între 30 și 60 de zile deoarece secundar decapării sechestrului, a apărut o plagă corneană penetrantă. Tarsorafia s-a efectuat la unul dintre pacienți, un al doilea pacient a beneficiat de un flaps corneo-conjunctival și tarsorafie, în timp ce pentru al treilea s-a aplicat o lentilă de colagen și s-a realizat un flaps al pleoapei a treia.

Rezultate și discuții

Tratament chirurgical a fost instituit la 24 dintre pacienți, existând metode diferite de protecție a corneei după îndepărtarea zonei de necroză, așa cum se poate vedea în graficul 4.15. După anestezia generală, a urmat asepsia regiunii perioculare și lavajul la nivelul fundurilor de sac conjunctivale cu soluție de betadină diluată și ser fiziologic steril. Cheratectomia superficială pentru rezecția sechestrului a fost efectuată sub microscopul operator (Fig. 4.33; Fig. 4.34) cu ajutorul bisturiului special de cornee, incizia pornind dinspre cadranul extern al corneei și înaintând către centru. Zona excizată a fost cu aproximativ 1 mm mai largă față de leziunea propriu-zisă și suficient de profundă astfel încât să se elimine toate straturile pigmentate, dar având grijă să se păstreze intactă membrana Descemet.

Grafic 4.15 Metode de protecție a corneei după cheratectomia superficială (C-C = corneo-conjunctival; MA = membrană amniotică)

Graphic 4.15 Different therapeutical options after superficial keratectomy

Transplantul de membrană amniotică a fost realizat la 13 dintre pacienți, caracteristicile acestora putând fi observate în tabelul 4. 8.

Tabel 4.8 Caracteristicile pisicilor cu sechestru cornean și răspunsul terapeutic după 21 de zile (M(C) = mascul castrat; M(NC) = mascul necastrat; F(S) = femelă sterilizată; F(NS) = femelă nesterilizată; OD = ochi drept; OS = ochi stâng; AO = ambii ochi; KC = cheratoconjunctivita)

Table 4.8 Signalment, pretreatment characteristics and therapeutical outcome in the cats with corneal sequestrum

Pentru cazul numărul 5, pisica British ShortHair cu sechestru cornean bilateral, cheratectomie și aplicarea membranei amniotice a fost realizată pentru ochiul drept (Fig. 4.33; Fig. 4.34; Fig. 4.35; Fig. 4.36 ), acolo unde leziunea era mai profundă, în timp ce pentru ochiul stâng a fost recomandat tratamentul local.

Membranele amniotice utilizate au fost aduse de la un laborator specializat din Spania, fiind obținute în urma unor operații de cezariană la femeie și ținute în condiții optime (congelate) până la utilizare. Înaintea intervenției chirurgicale membrana a fost scoasă de la congelator pentru a ajunge la o temperatură optimă și pentru a putea fi manevrată. După finalizarea cheratectomiei, s-a secționat o bucată din amnios care a fost așezată la suprafața corneei astfel încât să acopere defectul cornean format. Membrana amniotică a fost așezată cu partea epitelială în sus pentru a se asigura integrarea acesteia în structura corneei . S-a verificat acest lucru cu ajutorul unui bețișor de vată steril: la atingerea membranei cu bețișorul aceasta trebuia să rămână la suprafața corneei, în caz contrar însemnând că era dispusă cu fața stromală în sus.

Fixarea membranelor amniotice la suprafața corneei a fost realizată cu ajutorul unui adeziv tisular special (OcuSeal®, Beaver-Visitec International, Waltham, USA). Prepararea acestui adeziv a presupus combinarea a două componente, o pudră și un diluent și agitarea recipientului timp de aproximativ 3 secunde. După această manoperă, gelul obținut a fost aplicat la suprafața corneei și a membranei amniotice cu ajutorul vârfului aplicator în formă de pensulă. Aplicarea gelului nu trebuia să dureze mai mult de 10 secunde, deoarece după acest interval adezivul devenea solid și nu mai putea să fie utilizat.

După uscarea adezivului și fixarea corespunzătoare a membranei amniotice la suprafața corneei, s-a realizat în toate cazurile un flaps al pleoapei a treia folosind un fir polifilament resorbabil 3/0 (Vicryl®, Ethicon). La 6 dintre pisici sutura a fost efectuată în fir continuu, în “zig-zag”, la 4 dintre pisici s-au aplicat 3 puncte separate de sutură, în timp ce la 3 dintre pacienți s-a folosit un singur fir în formă de “U”.

Tratamentul și îngrijirea postoperatorie au constat în:

purtarea gulerului de protecție până la scoaterea firelor de sutură, care în majoritatea cazurilor au fost menținute timp de 21 de zile (cu excepția uneia dintre pisici, la care firele au fost îndepărtate după 7 zile);

antibioterapie sistemică: amoxicilină/acid clavulanic (Synulox®, Pfizer) 12.5 mg/kg/12 ore sau doxiciclină (Ronaxan®, Merial) 10 mg/kg/24 ore, timp de 10 zile; antiinflamator nesteroidian pe cale generală (robenacoxib, Onsior®, Novartis) 1 mg/kg/24 ore, timp de 3 zile;

toaletă locală cu ser fiziologic și comprese sterile și aplicarea unui unguent cu antibiotic la nivelul firelor de sutură, de 2 ori/zi;

după scoaterea firelor de sutură, dacă testul cu fluoresceină era negativ, s-a recomandat în majoritatea cazurilor administrarea unui colir cu antiinflamator nesteroidian (indometacin, Indocollyre® 0,1%, Chauvin sau diclofenac, Voltaren® 0,1%, Novartis) sau steroidian (colir cu prednisolone) pentru a reduce opacizarea și neovascularizația;

gel cu acid hialuronic ca terapie de lungă durată, pentru a evita recidivele, în special la pacienții cu cheratoconjunctivita sicca.

Cazul numărul 9 (Fig. 4.37; Fig. 4.38; Fig. 4.39; Fig. 4.40), o femelă din rasa Persană în vârstă de 7 ani, a fost adusă la consult oftalmologic de specialitate deoarece de aproximativ 3 săptămâni prezenta o lăcrimare mai abundentă la nivelul ochiului stâng, cu pigmentarea părului din regiunea perioculară. După examinarea completă s-a stabilit diagnosticul de sechestru cornean nevascularizat, cu afectarea unei treimi din stroma corneană. De asemenea, zona de necroză era însoțită și de ulcerație, testul cu fluoresceină fiind pozitiv perilezional. A fost recomandată intervenție chirurgicală, iar proprietarul a acceptat efectuarea cheratectomiei și aplicarea membranei amniotice de uz uman. În acest caz, s-a decis îndepărtarea firelor de la tarsorafie după 7 zile de la intervenție, evoluția fiind una favorabilă, membrana fiind integrată în structura corneei. În acest moment a început administrarea gelului cu acid hialuronic de 2 ori/zi. După următorul recontrol, la 14 zile, s-a decis și asocierea colirului cu antibiotic și antiinflamator (Tobradex® 3mg/ml, Alcon-Couvreur, Belgia), vindecarea fiind fără vascularizație, iar testul cu fluoresceină, negativ. După 21 de zile de la intervenția chirurgicală, exista o leziune minimă centrală care fixa fluoresceina, dar corneea era transparentă. S-a oprit administrarea locală de antiinflamator și s-a continuat cu colirul cu antibiotic (Tobrex®) și gelul cu acid hialuronic. După 45 de zile vindecarea era completă, corneea transparentă, iar vederea normală. După 5 luni de zile, când a fost efectuat ultimul recontrol, nu exista nici o recidivă, corneea fiind în continuare transparentă.

O pisică din rasa Persană în vârstă de 1,8 ani (Cazul 4 – Fig. 4.41; Fig. 4.42; Fig. 4.43; Fig. 4.44; Fig. 4.45; Fig. 4.46) a fost adusă pentru un consult oftalmologic deoarece proprietarii au observat lăcrimare exagerată la nivelul ochiului drept, cu debut brusc. În urma examinării s-a observat o plagă corneană centrală penetrantă cu pierdere de umoare apoasă (test Seidel pozitiv) și cu pierderea oftalmotonusului, presiunea intraoculară înregistrată cu ajutorul tonometrului fiind de 2 mmHg. Alte semne clinice erau blefarospasmul intens și mioza. În regiunea centrală a corneei s-a mai observat prezența unei zone de necroză de dimensiune redusă, cu fixarea fluoresceinei perilezional. Diagnosticul final a fost de sechestru cornean central decapat, cu plagă corneană penetrantă secundară. De asemenea, în urma testului Schirmer efectuat la ochiul contralateral s-a stabilit și diagnosticul de insuficiență calitativă a filmului lacrimal.

S-a recomandat intervenție chirurgicală de urgență. După anestezia generală a pacientului și pregătirea câmpului operator, s-a efectuat inițial cheratectomie superficială pentru îndepărtarea zonei de necroză de la nivelul central al corneei. Apoi a urmat aplicarea membranei amniotice de uz uman și fixarea acesteia cu adezivul special OcuSeal®. La final s-a efectuat flaps-ul pleoapei a treia, folosind o sutură tip surjet simplu cu fir polifilament resorbabil 3/0. Îngrijirile postoperatorii au fost cele clasice (purtarea gulerului de protecție, toaleta locală și aplicarea unguentului cu kanamicină de 2 ori/zi, iar pe cale generală – doxiciclină timp de 10 zile și robenacoxib timp de 3 zile). După 21 de zile s-a îndepărtat firul de sutură, dar evoluția a fost una nefavorabilă, plaga corneană centrală fiind încă prezentă, cu pierdere de umoare apoasă. S-a decis o nouă intervenție chirurgicală, cu aplicarea unei lentile de colagen VetShield® și efectuarea unei noi tarsorafii. Tratamentul postoperator a fost doar cel local, fără administrarea medicației sistemice. După cele trei săptămâni de menținere a firului de sutură, globul ocular avea oftalmotonus normal. S-a decis desfacerea suturii, iar în zona centrală a corneei era prezentă o cicatrice minimă, cu vase fine de neoformație. Testul cu fluoresceină era negativ, dar central corneea era în continuare foarte subțire, existând risc de perforare.

S-a continuat tratament local: colir cu antibiotic (ciprofloxacină) și insulină într-un substituent de lacrimi, cu administrare de 4 ori/zi din fiecare preparat. La următoarele recontroale evoluția a fost favorabilă, tensiunea intraoculară s-a încadrat în limitele normale, iar cicatricea și neovascularizația au început să se reducă treptat. S-a evitat administrarea colirului cu antiinflamator, chiar dacă testul cu fluoresceină era negativ, pentru a nu se produce o nouă perforare a corneei. Și după ultimul recontrol, la 2,5 luni de la intervenția chirurgicală inițială, evoluția a fost favorabilă, dar s-a continuat medicația topică, de 2ori/zi. În cazul în care s-ar fi constatat o nouă plagă corneană penetrantă, s-ar fi recomandat un flaps corneo-conjunctival, pentru a oferi un suport mai bun corneei, chiar dacă gradul de transparență ar fi fost mai redus.

Concluzii parțiale

Sechestrul cornean este o afecțiune specifică pisicii, întâlnită în special la rasele brahicefalice: Persană, British ShortHair, Exotic ShortHair, dar și la metișii acestora. Pisicile diagnosticate cu sechestru cornean în perioada studiată au avut vârsta cuprinsă între 2 luni și 17 ani, masculii fiind mai frecvent afectați față de femele. Dintre factorii predispozanți se pot număra: deficiența calitativă/cantitativă a filmului lacrimal, iritație cronică la nivel cornean (entropion, cili ectopici), diferite traumatisme corneene, dar și prezența herpesvirusului felin.

Membranele amniotice recoltate în urma operațiilor de cezariană la femeie au fost folosite ca metodă de protecție și regenerare a corneei după cheratectomia efectuată pentru îndepărtarea sechestrului cornean la 13 pisici. Membranele erau ambalate individual și pregătite pentru transplant cornean, provenind de la un laborator specializat din Spania.

Semnele clinice în caz de sechestru cornean au fost: blefarospasm, epiforă, prezența unei zone de necroză corneană, dispusă adesea central, însoțită uneori de edem și neovascularizație. La cele mai multe dintre pisici sechestrul a fost superficial, cuprinzând până la o treime din stroma corneană, dar au fost și cazuri în care necroza a cuprins și straturile profunde, până aproape de membrana Descement.

Tratamentul sechestrului cornean superficial a fost medicamentos, reprezentat de administrarea gelului cu acid hialuronic de 2 ori/zi, pe o perioadă lungă de timp. După 2-3 luni de terapie, zona de necroză a început să se desprindă treptat și a decapat în mai multe cazuri. Proprietarilor li s-a recomandat să aducă pacienții la recontrol în situația în care sechestrul decapa, deoarece exista riscul apariției unei plăgi corneene penetrante.

În cazul sechestrului cornean profund s-a recomandat intervenție chirurgicală: cheratectomie și utilizarea unei metode prin care să se ofere suport corneei, printre care flaps-ul corneo-conjunctival (6/24 pacienți), aplicarea lentilei corneene de colagen (5/24) sau transplantul de membrană amniotică (13/24 pacinți). Membrana amniotică a fost decongelată, secționată astfel încât să acopere defectul cornean și să fie cu aproximativ 1 mm mai mare față de acesta și aplicată la suprafața corneei cu fața epitelială în sus. Fixarea amniosului s-a realizat cu ajutorul unui adeziv tisular special – OcuSeal®, apoi s-a efectuat flaps-ul pleoapei a treia. Postoperator, tratamentul a constat în administrarea pe cale generală a antibioticului pentru 10 zile, a antiinflamatorului nesteroidian timp de 3zile, iar local aplicarea unguentului cu antibiotic, după toaleta cu ser fiziologic, de 2 ori/zi.

Firele de sutură de la nivelul pleoapei superioare au fost îndepărtate după 21 de zile, doar în două dintre cazuri au fost scoase după 7, respectiv 16 zile. În marea majoritate a cazurilor corneea era transparentă, cu cicatrice minimă și vase fine de neoformație. Atunci când testul cu fluoresceină a fost negativ, s-a început administrarea colirului cu antiinflamator (steroidian sau nesteroidian). Într-un singur caz al unei pisici Persane evoluția a fost nefavorabilă inițial, cu prezența unei plăgi corneene penetrante și la 21 de zile de la intervenția chirurgicală. În această situație s-a recomandat aplicarea unei lentile corneene de colagen și o nouă tarsorafie. Nici după alte 3 săptămâni plaga nu a fost complet vindecată, dar s-a continuat cu medicație topică și oftalmotonusul și-a revenit treptat la normal.

Studiul de față a arătat că transplantul de membrană amniotică poate fi o variantă eficientă de protecție și restructurare a corneei după excizia sechestrului cornean la pisică. Fiind o structură lipsită de vascularizație, membrana amniotică nu determină opacizarea corneei, așa cum se întâmplă de exemplu în cazul folosirii unui flaps corneo-conjunctival. Fixarea membranelor amniotice la suprafața corneei a fost realizată cu ajutorul adezivului tisular OcuSeal®, ceea ce a dus la scurtarea timpului efectiv de realizare a intervenției chirurgicale. De asemenea, prin utilizarea acestei metode, a fost evitat procesul inflamator care poată să apară în situația folosirii firelor de sutură la nivelul corneei. Astfel, membrana amniotică a dus la recăpatarea transparenței corneei și la îmbunătățirea capacității vizuale.

CONCLUZII GENERALE

Progresele înregistrate în ultimii ani în domeniul medicinei veterinare și implicit al oftalmologiei veterinare au dus la creșterea speranței de viață la animalele de companie, proprietarii acestora dorind o calitate a vieții cât mai bună. Aceasta înseamnă și o capacitate vizuală adecvată, care poate fi asigurată printr-o îmbunătățire continuă a metodelor de terapie.

Din totalul afecțiunilor oftalmologice înregistrate în perioada de studiu (octombrie 2012 – septembrie 2016), afecțiunile corneene au fost cele mai frecvente, corneea fiind în contact direct cu factorii nocivi din mediul exterior. De asemenea, corneea reacționează și în urma modificărilor care pot să apară la nivelul structurilor intraoculare sau la nivel sistemic.

Afecțiunile corneene frecvent întâlnite în practica veterinară au fost: cheratita pigmentară, ulcerul cornean indolent, ulcerul cornean melting, plăgile corneene (superficiale, profunde, penetrante și desmetocelul), distrofiile corneene, cheratita herpetică, cheratita eozinofilică. Descrierea acestor leziuni a fost realizată în capitolul I al acestei lucrări, alături de metodele de regenerare ale straturilor corneene.

Din totalul afecțiunilor corneene, în capitolul de rezultate au fost descrise mai amănunțit câteva dintre acestea, cele care se întâlnesc mai des în practica veterinară, precum ulcerul cornean indolent, ulcerul melting, cheratita pigmentară și sechestrul cornean.

Obiectivele lucrării de față au fost de a prezenta metode noi de terapie în cazul afecțiunilor corneene la câine și pisică, dar și de a prezenta modalitățile deja cunoscute, realizând analize comparative privind eficiența a diferite protocoale terapeutice.

În terapia ulcerului cornean indolent la câine s-a demonstrat o mai bună eficiență, cu reducerea timpului până la vindecare și o epitelizare completă în cazul asocierii dintre manopera de debridare a epiteliului denudat, cu aplicarea unei lentile de contact terapeutice și administrarea medicației topice (colir cu antibiotic și anticolagenolitice, gelurile și unguentele fiind contraindicate, lentila nefiind permeabilă pentru acestea).

Pentru realizarea analizei statistice, cei 128 de câini diagnosticați cu ulcer cornean indolent au fost încadrați în trei categorii:

32 de câini care au fost tratați doar cu medicație topică;

45 de câini au fost supuși manoperei de debridare a epiteliului cornean denudat și au urmat medicația topică;

51 de câini pentru care s-a realizat debridarea epiteliului neaderent, aplicarea unei lentile de contact terapeutice de uz uman (Acuvue One Day®, Johnson&Johnson) și administrarea medicației topice sub formă de colire.

Pacienții diagnosticați cu ulcer melting au fost în număr de 126, 92 de câini și 34 de pisici. Această afecțiune apare ca urmare a dezechilibrului dintre enzimele colagenolitice și inhibitorii acestora, fără un diagnostic corect și un tratament adecvat ajungându-se adesea la pierderea globului ocular. Tratamentul medicamentos a fost recomandat la 26 dintre pacienți și a presupus antibioterapie sistemică (doxiciclină 10mg/kg/zi, timp de 10 zile) și medicație topică administrată o dată la 1-2 ore pentru primele 24-48 de ore (colir cu antibiotic, anticolagenolitice și gel cu acid hialuronic). Vindecarea epitelială a durat o perioadă mai lungă de timp, iar complicațiile cel mai des apărute au fost reprezentate de cheratită pigmentară la pacienții canini, desmetocel și stafilom la ambele categorii de pacienți. Pentru remiterea vascularizației și a fibrozării corneene s-a recomandat administrarea de antiinflamatorii steroidiene după ce testul cu fluoresceină a devenit negativ.

Pentru pacienții la care s-a recomandat intervenție chirurgicală, aceasta a fost reprezentată de flaps-ul pleoapei a treia, aplicarea unei lentile de colagen, flaps corneo-conjunctival, transplant de membrană amniotică sau graft de cornee congelată.

39 dintre câinii cu ulcer melting au fost incluși în studiul privind eficiența utilizării lentilelor de colagen VetShield®. S-au format două grupuri, un grup de 21 de pacienți pentru care s-a realizat doar tarsorafia și al doilea grup de 18 pacienți pentru care s-a aplicat și o lentilă de colagen. Analiza statistică efectuată în urma controlului de la 21 de zile a arătat ca a existat o diferență semnificativă între cele două grupuri, asocierea lentilei VetShield® ducând la vindecare într-un timp mai scurt, oferind și un grad mai mare de transparență corneei.

Cheratita pigmentară a reprezentat cea mai mare parte dintre afecțiunile corneene întâlnite în perioada de studiu, fiind adesea secundară unor alte afecțiuni. Rasele de câini afectate au fost: Shih-Tzu, Pug, Pechinez, Bulldog englez, Bulldog francez, Chow-Chow, SharPei și metișii acestora. Pigmentația melanică a apărut ca urmare a unui proces inflamator cronic, cauzele predispozante fiind reprezentate de: cherotoconjunctivita sicca,diferite anomalii ale pleoapelor (entropion superior, inferior, cantal extern sau intern, cili ectopici, distichiazis), leziuni ale corneei (plăgi corneene, ulcere, arsuri) sau anomalii congenitale (cheratita neonatorum).

Tratamentul cheratitei pigmentare a presupus în primul rând îndepărtarea cauzei primare (remedierea anomaliilor pleoapelor/cililor, tratarea leziunilor corneene, terapie de substituție lacrimală în cazul cherotoconjunctivitei sicca), urmată de medicație specifică pentru reducerea pigmentației (ciclosporină, tacrolimus).

Din totalul de 242 de pacienți diagnosticați cu cheratită pigmentară, 34 au fost supuși unui studiu care a evaluat comparativ eficiența utilizării gelului cu ciclosporină 2% (Ciclosporina 2%, OA Pharma, Spania) sau a unguentului cu tacrolimus 0,1% (Protopic® 0,1%, Leo Pharma A/S, Danemarca). În urma controlului efectuat după 2 luni de la debutul terapiei s-a evidențiat o evoluție mai bună în cazul pacienților care au fost tratați cu tacrolimus 0,1%, gradul de pigmentație corneană fiind mai redus în comparație cu pacienții tratați cu ciclosporină 2%.

Sechestrul cornean este o afecțiune specifică pisicii, care se caracterizează prin apariția unei zone de necroză la nivelul epiteliului, uneori și al stromei corneene. În lucrarea de față, rasele de pisici cel mai frecvent afectate de sechestru au fost Persană, British ShortHair, Exotic ShortHair și rasa Europeană. Pisicile diagnosticate cu sechestru cornean au fost în număr de 84, cu vârste cuprinse între 2 luni și 17 ani.

Tratamentul sechestrului cornean a fost medicamentos la 71,42% (60/84) dintre pisici, reprezentat de administrarea substituenților de lacrimi cu acid hialuronic, la care s-au asociat colire cu antibiotic în situația în care era prezentă și ulcerația. În cazurile în care necroza nu afecta mai mult de 1/3 din stromă, sechestrul a putut să decapeze într-o perioadă cuprinsă între 2 și 3 luni, cu apariția unei zone cicatriceale dense de cele mai multe ori. Pentru cele 24 de pisici la care s-a recurs la intervenție chirurgicală, după efectuarea cheratectomiei au fost utilizate diferite tehnici pentru protecția corneei: flapsul corneo-conjunctival, aplicarea unei lentile de colagen sau flapsul pleoapei a treia.

Transplantul de membrane amniotice a fost utilizat la 13 dintre pacienții felini care au fost supuși intervenției de cheratectomie. Membranele au provenit de la un laborator specializat din Spania, fiind recoltate în urma operațiilor de cezariană la femeie. După îndepărtarea zonei de necroză cu ajutorul bisturiului de cornee, membrana amniotică a fost așezată astfel încât să acopere defectul format și a fost fixată cu ajutorul adezivului special OcuSeal®. La final a fost efectuat flaps-ul pleoapei a treia, firele de sutură fiind menținute în majoritatea cazurilor timp de 21 de zile.

În urma studiului privind eficiența transplantului de membrane amniotice în cazul sechestrului cornean la pisică s-a concluzionat că acesta poate reprezenta o soluție optimă pentru protecția și regenerarea corneei după cheratectomie. Utilizarea membranelor amniotice a dus la un grad optim de transparență a corneei, cu îmbunătățirea capacității vizuale.

BIBLIOGRAFIE

Blackw

Acosta MC, Tan ME, Belmonte C et al., 2001. Sensation evoked by selective mechanical, chemical and thermal stimulation of the conjunctiva and cornea. Investigative Ophthalmology &Visual Science; 42: 2063–2067.

Adds PJ, Hunt CJ, Dart KG , 2001. Amniotic membrane grafts, "fresh" or frozen? A clinical and in vitro comparison. British Journal of Ophthalmology; 85( 8) :905-907.

Adkins EA, Hendrix DVH, Stuffle JL et al., 2003. An investigation of the safety and efficacy of topical ophthalmic application of tacrolimus in dogs. 34th Annual Meeting of the American College of Veterinary Ophthalmologists, p. 39. Coeur D’Alene, ID.

Al-Aqaba M, Alomar T, Lowe J et al., 2011. Corneal nerve aberrations in bullous keratopathy. American journal of ophthalmology; 151(5):840-849.

Aldavood SJ, Behyar R, Sarchahi AA, et al., 2003. Effect of acetylcysteine on experimental corneal wounds in dogs. Ophthalmic Res; 35(6): 319–323.

Allgoewer I, Hoecht S, 2010. Radiotherapy for canine chronic superficial keratitis using soft x-rays (15 kV). Veterinary Ophthalmology; 13: 20–25.

Allgoewer I, McLellan GJ, Agarwal S, 2010. A keratoprosthesis prototype for the dog. Veterinary Ophthalmology; 13: 47–52.

Ambati BK et al., 2006. Corneal avascularity is due to soluble VEGF receptor. Nature, 443: 993–997.

Ananthula HK, Vaishya RD, Barot M, Mitra AK, 2009. Duane's Ophthalmology. In: Tasman W, Jaeger EA, editors. Bioavailability. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Andrew SE, 2001. Ocular manifestations of feline herpesvirus. J Feline Med. Surg.; 3:9-16.

Andrew SE, 2008. Immune-Mediated Canine and Feline Keratitis. Vet Clin Small Anim; 38: 270-273.

Andrew S et al., 2001. Density of corneal endothelial cells and corneal thickness in eyes of euthanized horses. American Journal of Veterinary Research, 62:479–482.

Andrew SE, Tou S, Brooks DE, 2001. Corneoconjunctival transposition for the treatment of feline corneal sequestra: a retrospective study of 17 cases (1990–1998). Veterinary Ophthalmology; 4: 107–111.

Argueso P, Gipson IK, 2001: Epithelial mucins of the ocular surface: Structure, biosynthesis, and function. Exp Eye Res, 73:281.

Armitage WJ, Dick AD, Bourne WM, 2003. Predicting endothelial cell loss and long-term corneal graft survival. Invest Ophthalmol Vis Sci;44: 326–331.

Asbell PA, 2006. Increasing importance of dry eye syndrome and the ideal artificial tear: consensus views from a roundtable discussion. Curr Med Res Opin.; 22: 2149-2157.

Ashby BD, Garrett Q, Willcox MD, 2014. Corneal Injuries and Wound Healing – Review of Processes and Therapies. Austin J Clin Ophthalmol 1(4): 1-25.

Avitabile T, Franco L, Ortisi E et al., 2004. Keratoconus staging. A computer-assisted ultrabiomicroscopic method compared with videokeratographic analysis. Cornea; 23:655–60.

Azar DT, 2006. Corneal Angiogenic Privilege: Angiogenic and Antiangiogenic Factors. In Corneal Avascularity, Vasculogenesis, And Wound Healing. Trans Am Ophthalmol Soc; 104:264-302.

Azoulay T, 2014. Adjunctive cryotherapy for pigmentary keratitis in dogs: a study of 16 corneas. Veterinary Ophthalmology, 17(4): 241–249.

Balland O, Poinsard AS, Famose F, Goulle F et al., 2015. Use of a porcine urinary bladder acellular matrix for corneal reconstruction in dogs and cats. Veterinary Ophthalmology; 1–10.

Barachetti L, Giudice C, Mortellaro C., 2010. Amniotic membrane transplantation for the treatment of feline corneal sequestrum: a pilot study. Veterinary Ophthalmology, 13: 326–330.

Barachetti L, Rampazzo A, Mortellaro CM et al., 2014. Use of episcleral cyclosporine implants in dogs with keratoconjunctivitis sicca: pilot study. Veterinary Ophthalmology; 1–8.

Barar J, Javadzadeh AR, Omidi Y, 2008. Ocular novel drug delivery: impacts of membranes and barriers. Expert Opin Drug Deliv; 5(5):567–581.

Barnett KC, Heinrich C, Sansom J, 2002(a). Upper and lower eyelids. In: Canine Ophthalmology. An Atlas and Text. Eds KC Barnett, C Heinrich and J Sansom. WB Saunders, London, UK. p 49.

Barnett KC, Heinrich C, Sansom J, 2002(b). Canine Ophthalmology An Atlas and Text. WB Saunders, London; 91.

Barros PS, Safatle AM, Godoy CA et al., 2005. Amniotic membrane transplantation for the reconstruction of the ocular surface in three cases. Veterinary Ophthalmology; 8: 189–192.

Barsotti G, Pasquini A, Busillo L, et al., 2008. Corneal crystalline stromal dystrophy and lipidic metabolism in the dog. Veterinary Research Communications; 32(Suppl. 1): S227–S229.

Beaumont S, Maggs D, Clarke H, 2003. Effects of bovine lactoferrin on in vitro replication of feline herpesvirus. Veterinary Ophthalmology; 6(3): 245-250.

Bentley, E., 2005. Spontaneous chronic corneal epithelial defects in dogs: a review. Journal of the American Animal Hospital Association; 41: 158–165.

Berdoulay A, English R, Nadelstein B, 2005. Effect of topical 0.02% tacrolimus aqueous suspension on tear production in dogs with keratoconjunctivitis sicca. Veterinary Ophthalmology, 8(4): 225–232.

Bergmanson JP, Sheldon TM, Goosey JD, 1999. Fuchs endothelial dystrophy: a fresh look at an aging disease. Ophthalmic and Physiologic Optics; 19: 210–222.

Bikbova G, Bikbov M, 2014. Transepithelial corneal collagen cross-linking by iontophoresis of riboflavin. Acta Ophthalmol.; 92(1): 30-34.

Bjerkas E., 2007. Corneal Diseases in Dogs, Proceeding of the Southern European Veterinary Conference & Congreso Nacional AVEPA, Barcelona, Spain.

Bonanno JA, 2003. Identity and regulation of ion transport mechanisms in the corneal endothelium. Prog Retin Eye Res, 22:69–94.

Bonagura JD, Twedt DC, 2008. Kirk’s Current Veterinary Therapy XIV: Small Animal Practice, Saunders, Philadelphia.

Bonini S, Lambiase A, Rama P, et al:, 2000. Topical treatment with nerve growth factor for neurotrophic keratitis. Ophthalmology; 107:1347-1351.

Bosch G, Klein WR, 2005. Superficial keratectomy and cryosurgery as therapy for limbal neoplasm in 13 horses. Veterinary Ophthalmology; 8: 241–246.

Bouhanna L, Liscoet LB, Raymond-Letron I, 2008. Corneal stromal sequestration in a dog. Veterinary Ophthalmology; 11: 211–214.

Bourges-Abella N et al., 2007. Comparison of cytologic and histologic evaluations of the conjunctiva in the normal equine eye. Veterinary Ophthalmology; 10: 12–18.

Bourne WM, 2003. Biology of the corneal endothelium in health and disease. Eye, 17:912–918.

Bromberg NM, 2002. Cyanoacrylate tissue adhesive for treatment of refractory corneal ulceration. Vet Ophthalmol; 5: 55-60.

Brooks DE, 2012. Calcium degeneration and ocular surface failure in the horse. Equine Veterinary Education; 24: 8–11.

Brooks DE, Ollivier FJ, 2004. Matrix metalloproteinase inhibition in corneal ulceration. Vet Clin North Am Small Anim Pract; 34:611–622.

Brooks DE et al., 2000. Rose Bengal positive epithelial microerosions as a manifestation of equine keratomycosis. Veterinary Ophthalmology; 3: 83–86.

Brudenall DK, Bernays ME, Peiffer RL, 2007. Central corneal dermoid in a Labrador retriever puppy. Journal of Small Animal Practice; 48: 588–590.

Busse C, Sansom J, Dubielzig RR, Hayes A, 2008. Corneal squamous cell carcinoma in a Border Collie. Veterinary Ophthalmology; 11(1): 55–58.

Busse C, Hartley C, Kafarnik C, Pivetta M, 2014. Ocular alkaline injury in four dogs – presentation, treatment, and follow-up – a case series. Veterinary Ophthalmology; 1–8.

Bussieres M, Krohne SG, Stiles J et al., 2004. The use of porcine small intestinal submucosa for the repair of full-thickness corneal defects in dogs, cats and horses. Veterinary Ophthalmology; 7: 352–359.

Calonge M., 2011. The treatment of dry eye. Survey of Ophthalmology; 45: 2.

Cazalot G, Regnier A, Deviers A, Serra F, Lucas MN, Etienne CL, Letron IR, 2011. Corneal hemangiosarcoma in a cat. Veterinary Ophthalmology; 14 (Suppl 1) : 117-1121.

Cayce KA, Feldman SR, McMichael AJ, 2004. Hyperpigmentation: a review of common treatment option. Journal of Drugs in Dermatology; 3: 668–673.

Chandler HL, Gemensky-Metzler AJ, Bras ID et al., 2010. In vivo effects of adjunctive tetracycline treatment on refractory corneal ulcers in dogs. J Am Vet Med Assoc.; 237(4):378-86.

Chee KY, Kicic A, Wiffen SJ, 2006. Limbal stem cells: the search for a marker. Clinical and Experimental Ophthalmology; 34: 64–73.

Collin SP, Collin HB, 2006. The corneal epithelial surface in the eyes of vertebrates: environmental and evolutionary influences on structure and function. Journal of Morphology, 267: 273–291.

Collins SP, Labelle AL, Dirikolu L et al., 2016. Tear film concentrations of doxycycline following oral administration in ophthalmologically normal dogs. JAVMA; 249(5): 508-514.

Corbett MC, O’Brart DP, Patmore AL et al., 2001. Effect of collagenase inhibitors on corneal haze after PRK. Experimental Eye Research; 72(3): 253–259.

Cornilă N., 2001. Morfologia microscopică a animalelor domestice (cu elemente de embriologie), volumul II, Editura All, București.

Couture S, Doucet M, Moreau M, Michel Carrier, 2006. Topical effect of various agents on gelatinase activity in the tear film of normal dogs. Veterinary Ophthalmology; 9(3): 157–164.

Crispin S, 2002. Ocular lipid deposition and hyperlipoproteinaemia. Prog. Retin. Eye. Res.; 21: 169–224.

Crispin S, Jones SP, 2002. BSAVA Manual of Small Animal Ophthalmology, second edition, BSAVA, Gloucester, England.

Cruzat A, Pavan-Langston D, Hamrah P, 2010. In Vivo Confocal Microscopy of Corneal Nerves: Analysis and Clinical Correlation. Semin Ophthalmol.; 25(5-6): 171–177.

Cullen C et al., 2005. Tear film breakup times in young healthy cats before and after anesthesia. Veterinary Ophthalmology; 8: 159–165.

Cullen CL, Wadowska DW, Singh A et al., 2005. Ultrastructural findings in feline corneal sequestra. Veterinary Ophthalmology; 8: 295–303.

da Silva Enry Garcia , Powell C Cynthia, Gionfriddo R Juliet et al., 2011. Histologic evaluation of the immediate effects of diamond burr debridement in experimental superficial corneal wounds in dogs. Veterinary Ophthalmology; 14(5): 285–291.

Davis KT, Gionfriddo JR, 2011. A challenging case: a dog with nonhealing corneal ulcers. Veterinary Medicine; 106: 34–40.

Dawson DG, Watsky MA, Geroski DH et al., 2006. Physiology of the eye and visual system: cornea and sclera. In: Tasman W, Jaeger EA (eds) Duane’s Foundation of Clinical Ophthalmology on CD-ROM. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2 (4): 1–76.

DelMonte DW, Kim T, 2011. Anatomy and physiology of the cornea. J Cataract Refract Surg.; 37: 588-598.

Dojană N., 2006. Fiziologia animalelor de fermă, Editura Printech, București.

Donaldson D, Sansom J, Scase T, et al., 2006. Canine limbal melanoma: 30 cases (1992–2004): Part 1. Signalment, clinical and histological features and pedigree analysis. Veterinary Ophthalmology; 9: 115–119.

Dua HS, Azuara-Blanco A, 2000. Limbal Stem Cells of the Corneal Epithelium. Survey of Ophthalmology; 4(5): 415-425.

Dua HS, Gomes JA, King AJ et al., 2004. The amniotic membrane in ophthalmology. Surv Ophthalmol; 49:51-77.

Dubielzig RR, Ketring KL, Gillian J McLellan, Albert, 2010. Veterinary Ocular Pathology: A Comparative Review. Saunders, Elsevier, Canada.

Dubielzig RR, Schobert CS, Dreyfus J, 2011. Superficial corneal squamous cell carcinoma occurring in dogs with chronic keratitis, Veterinary Ophthalmology; 14(3):161–168.

Edelhauser HF, 2006. The balance between corneal transparency and edema. The Proctor lecture. Invest Ophthalmol Vis Sci, 47: 755–767.

Eraslan M, Toker E, 2009. Mechanisms of corneal would healing and its modulation following refractive surgery. Marmara Medical Journal; 22(2) : 169-178.

Erdikmen DO, Aydin D, Saroglu M, Guzel O, 2013. Surgical Correction of Ocular Dermoids in Dogs: 22 Cases. Kafkas Univ Vet Fak Derg; 19 (Suppl-A): A41-A47.

Espana E., Grueterich M., Sandoval H. et al., 2003. Amniotic membrane transplantation for bullous keratopathy in eyes with poor visual potential. Journal of cataract and refractive surgery, 29(2), 279-284.

Famose F, 2014. Evaluation of accelerated collagen cross-linking for the treatment of melting keratitis in eight dogs. Veterinary Ophthalmology; 17(5) : 358–367.

Featherstone HJ, Sansom J, 2004. Feline corneal sequestra: a review of 64 cases (80 eyes) from 1993 to 2000. Veterinary Ophthalmology;7(4): 213– 227.

Fernandes M, Sridhar MS, Sangwan VS, et al., 2005 Amniotic membrane transplantation for ocular surface reconstruction. Cornea, 24: 643-653.

Figueirêdo ES, Macedo AC, Figueirêdo PF, et al., 2010. Use of hyaluronic acid in Ophthalmology. Arq Bras Oftalmol.; 73(1): 92-95.

Fini ME, Cook JR, Mohan R, 1998. Proteolytic mechanisms in corneal ulceration and repair. Arch. Dermatol. Res. 290 (Suppl), S12–S23.

Fini ME, Stramer BM, 2005. How the cornea heals: cornea-specific repair mechanisms affecting surgical outcomes. Cornea; 24: S2-2S11.

Fischer CA, Lindley DM, Carlton WC, van Hecke H, 2002. Tumors of the cornea and sclera, in Ocular Tumors in Animals and Humans, Peiffer RL Jr and Simons KB, pp. 149–202, Blackwell Publishing, Ames, Iowa, USA, 1st edition.

Gaskell R, Dawson S, Radford A, Thiry E, 2007. Feline herpesvirus. Veterinary Research; 38(2): 337–354.

Gaudana R, Ananthula HK, Parenky A, Mitra AK, 2010. Ocular Drug Delivery. AAPS J.; 12(3): 348–360.

Geerling G, Maclennan S, Hartwig D., 2004. Autologous serum eye drops for ocular surface disorders. Br J Ophthalmol.;88(11):1467-74.

Gelatt KN, Gilger BC, Kern TJ, 2013. Ophthalmic Anatomy in Veterinary Ophthalmology, 5th edition, Wiley-Blackwell, Iowa, USA.

Gelatt KN, Gelatt JP , 2011. Veterinary Ophthalmic Surgery. Elsevier, Saunders, USA.

Gelatt KN et al., 2006. Effect of lacrimal punctal occlusion on tear production and tear fluorescein dilution in normal dogs. Veterinary Ophthalmology; 9: 23–27.

Geroski DH, Edelhauser HF, 2001. Transscleral drug delivery for posterior segment disease. Adv Drug Deliv Rev.;52(1):37–48.

Gilger BC, 2007. Diseases and surgery of the canine cornea and sclera. In: Gelatt KN ed. Veterinary Ophthalmology, 4th edn. BlackwellPub., Ames, IA; 690–752.

Gilger BC, Wilkie DA, Clode AB et al., 2010. Long-term outcome after implantation of a suprachoroidal cyclosporine drug delivery device in horses with recurrent uveitis. Veterinary Ophthalmology; 13(5): 294–300.

Gipson IK, 1992. Adhesive mechanisms of the corneal epithelium. Acta Ophthalmol Suppl.; 202: 13-17.

Gould D, 2011. Feline herpesvirus-1: ocular manifestations, diagnosis and treatment options. Journal of feline medicine and surgery; 13(5): 333-346.

Grahn BH, Sisler S, Storey E, 2005. Qualitative tear film and conjunctival goblet cell assessment of cats with corneal sequestra. Veterinary Ophthalmology; 8: 167–170.

Grinninger P, Verbruggen AM, Kraijer-Huver IM et al., 2015. Use of bandage contact lenses for treatment of spontaneous corneal epithelial defects in dogs. Journal of Small Animal Practice; 56: 446-449.

Gunay C, Sagliyan A, Yilmaz S et al., 2015. Evaluation of autologous serum eyedrops for the treatment of experimentally induced corneal alcali burns. Revue Méd. Vét.; 166(3-4) : 63-71.

Hamor RE et al., 2000. Evaluation of results for Schirmer tear tests conducted with and without application of a topical anesthetic in clinically normal dogs of 5 breeds. American Journal Veterinary Research; 61: 1422–1425.

Hassell JR, Birk, DE, 2010. The molecular basis of corneal transparency. Experimental Eye Research, 91: 326–335.

Hayashi S, Osawa T, Tohyama K, 2002. Comparative observations on corneas with special reference to Bowman’s layer and Descemet’s membrane in mammals and amphibians. Journal of Morphology, 254: 247–258.

Hendrix DVH, 2006. Canine conjunctiva and nictitating membrane. In Gelatt KN, editor: Veterinary Ophthalmology, ed 4, Ames, Blackwell, pp 662–689.

Herbert D, Romano V, Oliver Baylis O, Natasha Spiteri et al., 2015. Corneal Collagen Cross-linking for Keratoconus. Cornea and Cataract; 9(2):115–120.

Hodges A, 2005. Eosinophilic keratitis and keratoconjunctivitis in a 7-year-old domestic shorthaired cat. Can Vet J; 46: 1034–1035.

Iannetti L, Abbouda A, Fabiani C et al., 2013. Treatment of corneal neovascularization in ocular chemical injury with an off-label use of subconjunctival bevacizumab: a case report. Journal of Medical Case Reports; 7:199.

Ion L, Boydell P, Ionașcu I, Bîrțoiu IA, 2014. Treatment of bullous keratopathy in the dog. Scientific Works, C Series. Veterinary Medicine, Volume LX(1), Bucharest.

Ion L, Ionașcu I, Bîrțoiu IA, 2015(a). Melting keratitis in dogs and cats. Agriculture and Agricultural Science Procedia, Elsevier; 6: 342-349.

Ion L, Ionascu I, Badicu A, Georgescu AE, Birtoiu IA, 2015(b). EDTA collyre use in corneal ulcers in dogs. Journal of Biotechnology; 208 (Supplement):S26.

Ion L, Ionașcu I, 2015(a). Keratita pigmentară la câine. Revista Veterinaria; 5(19): 46-49.

Ion L, Ionașcu I, 2015(b). Plăgile corneene penetrante la câine. Revista Veterinaria; 5(18): 30-34.

Ion L, Argaseală A, Ionașcu I, 2016(a). The Use Of 72–Hour Dissolvable Collagen Eye Shield (Vetshield™) In Deep Corneal Ulcers In Dogs. ECVO Conference 2016, Budapest, Hungary.

Ion L, Ionascu I, Garcia de Joz C , Cerrada I, Birtoiu A , Huguet E, 2016(b). Human Amniotic Membrane Transplantation In The Treatment Of Feline Corneal Sequestrum: Preliminary Results. AgroLife Scientific Journal; 5(1): 91-98.

Ionașcu I, Ion L, 2016. Patologie corneană la feline. Cat Life; 10(2): 22-28.

Ionașcu I, 2015. Ghid terapeutic oftalmologic veterinar. Editura Curtea Veche , București.

Ionascu I, Badicu A, Ion L et al., 2014. Treatment of indolent ulcers in dogs using Algerbrush® and Hycare®. Veterinary Ophthalmology; E1–E3.

Ionașcu I, Ion L, 2013. Indolent Corneal Ulcers in Dogs. AgroLife Scientific Journal; 2(1):203-206.

Ionașcu I, Mocanu J, Miclăuș I, 2005. Oftalmologie veterinară – note de curs, ediția a doua, U.S.A.M.V. București

Ionașcu I, Miclăuș I., 2007. Noțiuni de oftalmologie veterinară, Editura Elisavaros, București.

Ishikawa H, Schuman JS, 2004. Anterior segment imaging: ultrasound biomicroscopy. Ophthalmol Clin North Am. 2004 Mar; 17(1): 7–20.

Itano N, 2008. Simple primary structure, complex turnover regulation and multiple roles of hyaluronan. J Biochem; 144:131-137.

Jester JV, 2008. Corneal crystallins and the development of cellular transparency. Seminars in Cell & Developmental Biology, 19: 82–93.

Jo Ann Eurell, Frappier BL, 2006. Dellmann’s Textbook of Veterinary Histology, sixth edition, Blackwell, Iowa, USA.

Johnson ME, Murphy PJ., Boulton M., 2004. Effectiveness of sodium hyaluronate eyedrops in the treatment of dry eye. Graefe’s Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology; 244(1): 109–112.

Jokinen P, Rusanen EM, Kennedy LJ et al., 2011. MHC class II risk haplotype associated with canine chronic superficial keratitis in German shepherd dogs. Veterinary Immunology and Immunopathology; 140: 37–41.

Joyce NC, Harris DL, Mello DM, 2002. Mechanisms of mitotic inhibition in corneal endothelium: contact inhibition and TGF-beta2. Invest Ophthalmol Vis Sci; 43(7): 2152–2159.

Joyce N, 2003. Proliferative capacity of the corneal endothelium. Progress in retinal and eye research, 22(3), 359-389.

Kafarnik C, Fritsche J, Reese S, 2007. In vivo confocal microscopy in the normal corneas of dogs, cats and birds. Veterinary Ophthalmology, 10: 222-230.

Kafarnik C, Fritsche J, Reese S, 2008. Corneal innervation in mesocephalic and brachycephalic dogs and cats: assessment using in vivo confocal microscopy. Veterinary Ophthalmology, 11: 363-367.

Kalpravidh M, Tuntivanich P, Vongsakul S, et al., 2009. Canine amniotic membrane transplantation for corneal reconstruction after the excision of dermoids in dogs. Veterinary Research Communication, 33: 1003–1012.

Kim JW, Lindsey JD, Weinreb RN, 2001. Increased human scleral permeability with prostaglandin exposure. Investigative Ophthalmology and Visual Science; 42: 1514–1521.

Kim MS, Kweon DH, Yi NY, et al., 2005. Corneal papilloma in a dog. Veterinary Record; 156: 454.

Kim J, 2000. The use of vital dyes in corneal disease. Current Opinions Ophthalmology; 11: 241–247.

Kubo M, Sonoda Y, Muramatsu R et al., 2001. Immunogenicity of human amniotic membrane in experimental xenotransplantation. Invest Ophthalmol Vis Sci.;42:1539–1546.

La Croix NC, van der Woerdt A, Olivero DK, 2001. Nonhealing corneal ulcers in cats: 29 cases (1991–1999). JAVMA; 218(5): 733-735.

Ladage PM, Ren DH, Petroll WM, Jester JV, Bergmanson JP, Cavanagh HD, 2003. Effects of eyelid closure and disposable and silicone hydrogel extended contact lens wear on rabbit corneal epithelial proliferation. Invest Ophthalmol Vis Sci.; 44(5):1843-1849.

Laguna F, Leiva M, Costa D, Lacerda R, Pena Gimenez T, 2014. Corneal grafting for the treatment of feline corneal sequestrum: a retrospective study of 18 eyes (13 cats). Veterinary Ophthalmology; 1-6.

Lambiase A, Manni L, Bonini S, et al:, 2000. Nerve growth factor promotes corneal healing: structural, biochemical, and molecular analyses of rat and human corneas. Invest Ophthalmol Vis Sci; 41:1063-1069.

Lassaline ME, Brooks DE, Ollivier FJ et al., 2005. Equine amniotic membrane transplantation for corneal ulceration and keratomalacia in three horses. Veterinary Ophthalmology; 8: 311–317.

Lasys V, Stanevicius E, Zamokas G, 2003. Evaluation of peculiarities of the acetylcholinesterase-positive nerve plexus and its length in the cornea. Medicina (Kaunas), 39: 955-959.

Laus JL, dos Santos C, Talieri IC, Oriá AP, Bechara GH, 2002. Combined corneal lipid and calcium degeneration in a dog with hyperadrenocorticism: a case report. Veterinary Ophthalmology; 5(1): 61–64.

Lavker RM, Tseng SC, Sun TT, 2004. Corneal epithelial stem cells at the limbus: Looking at some old problems from a new angle. Exp Eye Res;78:433-46.

Ledbetter EC, Hendricks LM, Riis RC et al., 2007. In vitro fluoroquinolone susceptibility of Pseudomonas aeruginosa isolates from dogs with ulcerative keratitis. American Journal of Veterinary Research; 68: 638–642.

Ledbetter EC, Scarlett J, 2008. Isolation of obligate anaerobic bacteria from ulcerative keratitis in domestic animals. Veterinary Ophthalmology, 114-122.

Ledbetter EC, Gilger BC, 2013. Diseases and Surgery of the Canine Cornea and Sclera, in Kirk N. Gelatt et al., Veterinary Ophthalmology, Fifth Edition, Wiley-Blackwell.

Lee JI, Kim MJ, Kim IH et al., 2005. Surgical correction of corneal dermoid in a dog. Journal of Veterinary Science, 6: 369–370.

Lee SS, Hughes P, Ross AD, Robinson MR., 2010. Biodegradable implants for sustained drug release in the eye. Pharm Res; 27: 2043-53.

Lipman RM, Epstein RJ, Hendricks RL, 1992. Suppression of corneal neovascularization with cyclosporine. Archives of Ophthalmology; 110: 405–407.

Lockington D, Agarwal P, Young D et al., 2014. Antioxidant properties of amniotic membrane: novel observations from a pilot study. Can J Ophthalmol; 49: 426–430.

Lynch GL, 2007. Ophthalmic examination findings in a group of retired racing greyhounds. Veterinary Ophthalmology; 10: 363–367.

Lynch GL, Brinkis JL, 2006. The effect of elective phacofragmentation on central corneal thickness in the dog. Veterinary Ophthalmology, 9: 303-310.

Ma DH, Chen JK, Zhang F, et al:, 2006. Regulation of corneal angiogenesis in limbal stem cell deficiency. Prog Retin Eye Res; 25:563-590.

Mandell DC, Holt E , 2005. Ophthalmic emergencies. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract 35: 455 – 480.

Maggs DJ, Nasisse MP, Kass PH, 2003. Efficacy of oral supplementation with L-lysine in cats latently infected with feline herpesvirus. Am J Vet Res;64(1):37–42.

Maggs DJ, 2005. Update on pathogenesis, diagnosis, and treatment of feline herpesvirus type 1. Clinical Techniques in Small Animal Practice; 20(2): 94–101.

Maggs DJ, Miller PE, Ofri R, 2013. Slatter’s Fundamentals of Veterinary Ophthalmology, 5th edition, Elsevier, Missouri.

Mancuso LA, Lassaline M, Scherrer NM, 2014. Porcine urinary bladder extracellular matrix grafts (ACell Vet®Corneal Discs) for keratomalacia in 17 equids (2012–2013). Veterinary Ophthalmology; 1–8.

Marfurt CF, Murphy CJ, Florczak JL, 2001. Morphology and neurochemistry of canine corneal innervation. Invest. Ophthalmol. Vis Sci, 42: 2242-2251.

Margadant DL et al., 2003. Effect of topical tropicamide on tear production as measured by Schirmer’s tear test in normal dogs and cats. Veterinary Ophthalmology; 6: 315–320.

Martonyi CL et al., 2007. Clinical Slit Lamp Biomicroscopy and Photo Slit Lamp Biomicrography. Sedona, AZ: Time One Ink.

Mason DR, Lamb CR, McLellan GJ, 2001. Ultrasonographic findings in 50 dogs with retrobulbar disease. Journal of the American Animal Hospital Association; 37(6): 557–562.

May WN, Castro-Combs J, Quinto GG et al., 2010. Standardized Seidel test to evaluate different sutureless cataract incision configurations. Journal of Cataract and Refractive Surgery; 36: 1011–1017.

McElvanney AM, 2003. Doxycycline in the management of pseudomonas corneal melting: two case reports and a review of the literature. Eye Contact Lens.; 29(4):258-261.

McLellan GL, Archer FJ, 2000. Corneal stromal sequestration and keratoconjunctivitis sicca in a horse. Veterinary Ophthalmology; 3: 207–212.

Meng ID, Kurose M, 2013. The role of corneal afferent neurons in regulating tears under normal and dry eye conditions. Exp Eye Res; 117: 79–87.

Meng ID, Barton ST, Mecum NE, Kurose M, 2015. Corneal Sensitivity Following Lacrimal Gland Excision in the Rat. Invest Ophthalmol Vis Sci.; 56(5): 3347–3354.

Michau TM, 2006. Medical vs. Surgical Therapy of Corneal Disease. Proceeding 2006, North American Veterinary Conference.

Michau TM, Gilger BC, Maggio F et al., 2003. Use of thermokeratoplasty for treatment of ulcerative keratitis and bullous keratopathy secondary to corneal endothelial disease in dogs: 13 cases (1994–2001). Journal of the American Veterinary Medical Association, 222: 607–612.

Militaru M, 2006. Anatomie Patologică Generală Veterinară, Editura Elisavaros, București.

Mohammad AE, Kroosh SS, 2002. Huge corneal dermoid in a well-formed eye: a case report and review of the literature. Orbit; 21: 295-299.

Montiani-Ferreira F, Kiupel M, Muzolon P, Truppel J, 2008. Corneal squamous cell carcinoma in a dog: a case report, Veterinary Ophthalmology; 11(4): 269–272.

Moore PA, 2003. Diagnosis and Management of Chronic Corneal Epithelial Defects (indolent corneal ulcerations). Clin Tech Small Anim Pract.; 18 (3): 168-177.

Moore CP, McHugh JB, Thorne JG et al., 2001. Effect of cyclosporine on conjunctival mucin in a canine keratoconjunctivitis sicca model. Investigative Ophthalmology & Visual Science, 42(3), 653–659.

Møller-Pedersen T, 2004. Keratocyte reflectivity and corneal haze. Exp Eye Res. 78:553–560.

Montiani-Ferreira F, Petersen-Jones S, Cassotis N, Ramsey DT, Gearhart P, Cardoso F (2003). Early postnatal development of central corneal thickness in dogs. Veterinary Ophthalmology, 6: 19–22.

Morgan RV, Abrams KL, Kern TJ, 1996. Feline eosinophilic keratitis: a retrospective study of 54 Cases (1989–1994). Veterinary Compendium of Ophthalmology; 6(2): 131–134.

Murphy CJ, Marfurt CF, McDermott A et al., 2001. Spontaneous chronic corneal epithelial defects (SCCED) in dogs: clinical features, innervation, and effect of topical SP, with or without IGF-1. Investigative Ophthalmology and Visual Science; 42: 2252–2261.

Müller LJ, Marfurt CF, Kruse F, Tervo TM, 2003. Corneal nerves: structure, contents and function. Exp Eye Res;76:521–542.

Nasisse MP, Guy JS, Davidson MG et al., 1989. Experimental ocular herpesvirus infection in the cat. Sites of virus replication, clinical features and effect of corticosteroid administration. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.; 30:1758-1768.

Nasisse MP, Glover TL, Moore CP et al., 1998. Detection of feline herpesvirus 1 DNA in corneas of cats with eosinophilic keratitis or corneal sequestration. American Journal of Veterinary Research; 59(7): 856–858.

Nell B, Walde I, Billich A et al., 2005. The effect of topical pimecrolimus on keratoconjunctivitis sicca and chronic superficial keratitis in dogs: results from an exploratory study. Veterinary Ophthalmology; 8(1): 39–46.

Nevile C Jessica, Hurn DS, Turner GA et al., 2016. Diamond burr debridement of 34 canine corneas with presumed corneal calcareous degeneration. Veterinary Ophthalmology; 19(4): 305–312.

Newkirk KM, Hendrix DV, 2011. Porphyrins are not present in feline ocular tissues or corneal sequestra. Veterinary Ophthalmology, 14(Suppl. 1), 2–4.

Nishida T, Saika S, 2011. Cornea and Sclera: Anatomy and Physiology, in Krachner JH, Mannis MJ, Holland EJ, Cornea, Third Edition, Elsevier.

Nolan W, 2008. Anterior segment imaging: ultrasound biomicroscopy and anterior segment optical coherence tomography. Current Opinion in Ophthalmology, 19: 115–121.

Ollivier FJ, Gilger BC, Barrie KP et al., 2007. Proteinases of the cornea and preocular tear film. Veterinary Ophthalmology; 10: 199–206.

Ollivier FJ, Brooks DE, Kallberg ME et al., 2003. Evaluation of various compounds to inhibit activity of matrix metalloproteinases in the tear film of horses with ulcerative keratitis. American Journal of Veterinary Research; 64(9): 1081–1087.

Ollivier FJ, Kallberg ME, Plummer CE et al., 2006. Amniotic membrane transplantation for corneal surface reconstruction after excision of corneolimbal squamous cell carcinomas in nine horses. Veterinary Ophthalmology; 9: 404–413.

Panda A, Krishna SN, Kumar S., 2012. Photo-activated riboflavin therapy of refractory corneal ulcers. Cornea; 31: 1210–1213.

Pearce JW, Janardhan KS, Caldwell S et al., 2007. Angiostatin and integrin alphavbeta3 in the feline, bovine, canine, equine, porcine and murine retina and cornea. Veterinary Ophthalmology; 10: 313–319.

Perlmann E, Da Silva EG, Guedes PM, Barros PS, 2010. Co-existing squamous cell carcinoma and hemangioma on the ocular surface of a cat. Veterinary Ophthalmology; 13: 63-66.

Pfister RR, Pfister DR, 2005: Alkali injuries of the eye. In Cornea. 2nd edition. Edited by Krachmer JH, Mannis MJ, Holland EJ. Philadelphia: Elsevier Mosby; 1285–1293.

Pirouzian A, Ly H, Holz H, Sudesh RS, Chuck. RS, 2011. Fibrin-glue assisted multilayered amniotic membrane transplantation in surgical management of pediatric corneal limbal dermoid: a novel approach. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol; 249:261–265.

Plummer CE., 2009. The use of amniotic membrane transplantation for ocular surface reconstruction: a review and series of 58 equine clinical cases (2002-2008). Veterinary Ophthalmology; 12(1):17-24.

Pot AS, Gallhofer NS, Walser-Reinhardt L et al., 2013. Treatment of bullous keratopathy with corneal collagen cross-linking in two dogs. Veterinary Ophthalmology, vop.12137, 1-6.

Proulx S, Brunette I, 2011. Methods being developed for preparation, delivery and transplantation of a tissue-engineered corneal endothelium. Exp Eye Res; 95(1): 68–75.

Pucket JD, Boileau MJ, Sula MJ, 2014. Calcific band keratopathy in an alpaca. Veterinary Ophthalmology; 17(4): 286–289.

Qazi Y, Maddula S, Ambati BK, 2009. Mediators of ocular angiogenesis. Journal of Genetics; 88: 495–515.

Ramaesh T, Ramaesh K, Riley SC, West JD, Dhillon B, 2012. Effects of N-acetylcysteine on matrix metalloproteinase-9 secretion and cell migration of human corneal epithelial cells. Eye; 26: 1138–1144.

Riera M, Donaldson D, Priestnall SL, 2014. Descemet’s membrane detachment in horses; case series and literature review. Veterinary Ophthalmology, 1-7.

Riis RC, 2002. Small Animal Ophthalmology Secrets, Hanley & Belfus, Philadelphia.

Robson D, 2003. Review of the pharmacokinetics, interactions and adverse reactions of cyclosporine in people, dogs and cats. Veterinary Record; 152: 739-748.

Roger M, 2012. Felid Herpesvirus Type 1 Infection in Cats: A Natural Host Model for Alphaherpesvirus Pathogenesis. ISRN Veterinary Science;Volume 2012, Article ID 495830, 14 pages.

Rose L, Kelliher C, Jun AS, 2009. Endothelial keratoplasty: historical perspectives, current techniques, future directions. Can J Ophthalmol.; 44(4): 401–405.

Sacchetti M, Lambiase A, 2014. Diagnosis and management of neurotrophic keratitis. Clin Ophthalmol; 8: 571–579.

Sack RA, Nunes I, Beaton A et al:, 2001. Host-defense mechanism of the ocular surfaces. Biosci Rep; 21:463-480.

Safvati A, Cole N, Hume E et al., 2009. Mediators of neovascularization and the hypoxic cornea. Current Eye Research; 34: 501–514.

Saito A, Kotani T, 2001. Estimation of lacrimal level and testing methods on normal beagles. Veterinary Ophthalmology; 4: 7–11.

Sanchez RF, Innocent G, Mould J, Billson FM, 2007. Canine keratoconjunctivitis sicca: disease trends in a review of 229 cases. Journal of Small Animal Practice; 48: 211–217.

Sandmeyer L, Keller CB, Bienzle D, 2005. Effects of interferon-α on cytopathic changes and titers for feline herpesvirus-1 in primary cultures of feline corneal epithelial cells. American Journal of Veterinary Research; 66(2):210–216.

Sandmeyer LS, Breaux CB, Grahn BH, 2010. Diagnostic Ophthalmology. Can Vet J.; 51(9): 1041–1042.

Sandmeyer L, Waldner C, Bauer B et al., 2010. Comparison of polymerase chain reaction tests for diagnosis of feline herpesvirus, Chlamydophila felis, and Mycoplasma spp. infection in cats with ocular disease in Canada. The Canadian veterinary journal; 51(6):629-633.

Sangwan VS, Burman S, Tejwani S, et al., 2007. Amniotic membrane transplantation: a review of current indications in the management of ophthalmic disorders. Indian Journal of Ophthalmology; 55: 251-260.

Sansom J, Blunden T, 2010. Calcareous degeneration of the canine cornea. Veterinary Ophthalmology; 13(4): 238–243.

Sarangom SB, Baburaj NK, D'Sa TE,Venugopal SK, 2012. Surgical repair of corneal laceration complicated by iris inclusion in a dog. Vet. World; 5(10): 631-633.

Schlötzer-Schrehardt U, Zagórski Z, Holbach LM, Hofmann-Rummelt C, Naumann GO,1999. Corneal stromal calcification after topical steroid-phosphate therapy. Arch. Ophthalmol.; 117(10): 1414-8.

Schmidt GM, Blanchard GL, Keller WF, 1977. The use of hydrophilic contact lenses in corneal disease of the dog and cat: A preliminary report. Journal of Small Animal Practice; 18: 773-777.

Schrems-Hoesl LM, Schrems WA, Cruzat A et al., 2013. Cellular and subbasal nerve alterations in early stage Fuchs' endothelial corneal dystrophy: an in vivo confocal microscopy study. Eye (Lond); 27(1): 42–49.

Sejpal K, Bakhtiari P, Sophie X Deng, 2013. Presentation, diagnosis and management of limbal stem cell deficiency. Middle East Afr J Ophthalmol; 20:5-10.

Sheng H, Bullimore MA, 2007. Factors affecting corneal endothelial morphology. Cornea; 26(5): 520–525.

Sila GH, Morreale RJ, Lorimer DW et al., 2009. A retrospective evaluation of the diamond burr superficial keratectomy in the treatment of spontaneous chronic corneal epithelial defects in dogs from 2006 to 2009. Veterinary Ophthalmology; 12: 404.

Silverman R, 2009. High resolution ultrasound of the eye – a review. Clin Experiment Ophthalmol.; 37(1):54-67.

Singh V , Ahmad R, Heming T., 2011. The Challenges of Ophthalmic Drug Delivery: A Review. International Journal of Drug Discovery; 3(1): 56-62.

Sivak JM, Fini ME, 2002: MMPs in the eye: emerging roles for matrix metalloproteinases in ocular physiology. Prog Retin Eye Res; 21:1-14.

Sonia June Hill, 2008. Placental Amniotic Membrane: The Pathway to Ocular Transplantation. AORN Journal, 88(5): 731-742.

Spiess AK, Sapienza JS, Mayordomo A, 2009. Treatment of proliferative feline eosinophilic keratitis with topical 1.5% cyclosporine: 35 cases. Veterinary Ophthalmology; 12: 132–137.

Spiess BM., Pot SA., Florin M. et al., 2014. Corneal collagen cross-linking (CXL) for the treatment of melting keratitis in cats and dogs: a pilot study. Veterinary Ophthalmology, 17 (1): 1–11.

Spoerl E, Mrochen M, Sliney D et al., 2007. Safety of UVA-riboflavin cross-linking of the cornea. Cornea; 26: 385–389.

Spoerl E, Wollensack G, Seiler T, 2004. Increased resistance of cross-linked cornea against enzymatic digestion. Current Eye Research; 29: 35–40.

Stiles J, 2013. Feline ophthalmology. In: Gelatt KN, Gilger BG, Kern TJ. Veterinary Ophthalmology. Fifth edition, Wiley-Blackwell, Iowa, p. 1477-1559.

Stiles J, Townsend WM, Rogers QR et al., 2002. Effect of oral administration of L-lysine on conjunctivitis caused by feline herpesvirus in cats. American Journal of Veterinary Research; 63(1):99-103.

Storey ES et al., 2002. Survival of equine herpesvirus-4, feline herpesvirus-1, and feline calicivirus in multidose ophthalmic solutions. Veterinary Ophthalmology; 5: 263–267.

Storms G, Donzel E, Molas C, Payen G, Chahory S, 2012. Un cas de greffe de membrane amniotique sur une kératopathie bulleuse d’origine traumatique chez un chien. Pratique médicale et chirurgicale de l’animal de compagnie; 47:31—36.

Suzuki K, Tanaka T, Enoki M et al:, 2000. Coordinated reassembly of the basement membrane and junctional proteins. Invest Ophthalmol Vis Sci; 41:2495-2500.

Takiyama N, Terasaki E, Uechi M, 2010. Corneal squamous cell carcinoma in two dogs, Veterinary Ophthalmology; 13(4): 266–269.

Thiry E, Addie D, Belák S et al., 2009. Feline herpesvirus infection ABCD guidelines on prevention and management. Journal of Feline Medicine and Surgery; 11(7): 547–555.

Tolar EL, Hendrix DV, Rohrbach BW et al., 2006. Evaluation of clinical characteristics and bacterial isolates in dogs with bacterial keratitis: 97 cases (1993–2003). Journal of the American Veterinary Medical Association; 228: 80–85.

Townsend WM, Stiles J, Guptill-Yoran L, Krohne SG, 2004. Development of a reverse transcriptase-polymerase chain reaction assay to detect feline herpesvirus-1 latency-associated transcripts in the trigeminal ganglia and corneas of cats that did not have clinical signs of ocular disease. American Journal of Veterinary Research; 65 (3): 314–319.

Trujillo Piso DY , Ribeiro AP, Silva ML, 2014. Effects of antiproteolytic agents on corneal epithelial viability and matrix metalloproteinase-2 and metalloproteinase-9 activity in alkali-burned corneas of rats. Veterinary Ophthalmology; 17(1): 23–31.

Tseng SC, 2001. Amniotic membrane transplantation for persistent corneal epithelial defect. Br ] Ophthalmol., 85(12):1400-1401.

Tuft SJ, Shortt AJ, 2009. Surgical rehabilitation following severe ocular burns. Eye; 23: 1966–1971.

Turner SM, 2008. Cornea. In: Turner SM (editor). Small Animal Ophthalmology. First edition, Saunders- Elsevier, China. pp. 121-197.

Urtti A., 2006. Challenges and obstacles of ocular pharmacokinetics and drug delivery. Adv Drug Deliv Rev.; 58(11):1131–5.

Vanore M, Chahory S, Payen G et al., 2007. Surgical repair of deep melting ulcers with porcine small intestinal submucosa (SIS) graft in dogs and cats. Veterinary Ophthalmology; 10: 93–99.

von Versen-Hoynck F, Hesselbarth U, Möller DE., 2004. Application of sterilized human amnion for reconstruction of the ocular surface. Cell Tissue Bank, 5(1):57-65.

Vongsakul S, Tuntivanich P, Sirivaidyapong S et al., 2009. Canine Amniotic Membrane Transplantation for Ocular Surface Reconstruction of Created Deep Corneal Ulcers in Dogs. Thai J. Vet. Med.; 39(2): 135-144.

Walde I, Schafer E.H., Kostlin RG, 1990. Atlas d’ophtalmologie canine et féline, Vigot, Paris.

Wang L, Pan Q, Xue Q et al., 2008. Evaluation of matrix metalloproteinase concentration in precorneal tear film from dogs with Pseudomonas aeruginosa-associated keratitis. American. Journal of Veterinary Research; 69: 1341–1345.

Ward DA, Martin CL, Weiser I, 1989. Band keratopathy associated with hyperadrenocorticism in the dog. Journal of the American Animal Hospital Association; 25: 583–586.

Watté CM, Elks R, Moore DL, McLellan GJ, 2004. Clinical experience with butyl-2-cyanoacrylate adhesive in the management of canine and feline corneal disease. Veterinary Ophthalmology; 7(5) : 319–326.

Westermeyer HD, Ward DA, Abrams K, 2009. Breed predisposition to congenital alacrima in dogs. Veterinary Ophtalmology; 12:1–5.

Wilhelmus KR, 2000. The treatment of herpes simplex virus epithelial keratitis. Transactions of the American Ophthalmological Society; 98:505-532.

Wilhelmus KR, 2010. Antiviral treatment and other therapeutic interventions for herpes simplex virus epithelial keratitis. Cochrane database of systematic reviews Online; 12: CD002898;

Williams DL, 2002. Handbook of Veterinary Ocular Emergencies, Elsevier, Missouri.

Williams D, Middleton S, Fattahian H et al., 2012. Comparison of hyaluronic acid-containing topical eye drops with carbomer-based topical ocular gel as a tear replacement in canine keratoconjunctivitis sicca: A prospective study in twenty five dogs. Vet Res Forum.; 3(4): 229–232.

Williams DL., 2005. Major histocompatibility class II expression in the normal canine cornea and in canine chronic superficial keratitis. Veterinary Ophthalmology; 8: 395–400.

Willoughby CE, Batterbury M, Kaye SB, 2002. Collagen Corneal Shields Survey Of Ophthalmology; 47(2): 174-182.

Wilson SE, Bourne WM, 1988. Fuchs’ dystrophy. Cornea; 7: 2–18.

Wilson SE, Kim WJ, 1998. Keratocyte apoptosis: implications on corneal wound healing, tissue organization, and disease. Invest Ophthalmol Vis Sci.; 39: 220-226.

Wilson SE, Perry HD, 2007. Long-term resolution of chronic dry eye symptoms and signs after topical cyclosporine treatment. Ophthalmology 2007; 114: 76–79.

Wollensak G, Aurich H, Wirbelauer C et al., 2009. Potential use of riboflavin/UVA cross-linking in bullous keratopathy. Ophthalmic Research; 41: 114–117.

Wollensak G, Aurich H, Pham DT et al., 2007. Hydration behavior of porcine cornea crosslinked with riboflavin and ultraviolet A. Journal of Cataract and Refractive Surgery; 33: 516–521.

Wollensak G, Sporl E, Reber F et al., 2003. Corneal endothelial cytotoxicity of riboflavin/UVA treatment in vitro. Ophthalmic Research; 35: 324–328.

Woo HM, Bentley E, Campbell SF, Marfurt CF, Murphy CJ, 2005. Nerve growth factor and corneal wound healing in dogs. Experimental Eye Research, 80: 633–642.

Wong TT, Sethi C, Daniels JT, Limb GA, Murphy G, Khaw PT., 2002. Matrix metalloproteinases in disease and repair processes in the anterior segment. Surv Ophthalmol.; 47(3): 239-56.

Yi NY, Park SA, Jeong MB et al., 2006. Medial canthoplasty for epiphora in dogs: a retrospective study of 23 cases. Journal of the American Animal Hospital Association; 42: 435–439.

Yin S, 2007. Small Animal Veterinary Nerdbook, third edition, CattleDog Publishing, California.

www.acrivet.eu/hycare-eye-gel

www.acuvue.com

www.dioptrix.com/product/vetshield