Spondilita Anchilozanta

Lista abrevierilor

Activități legete de existența cotidiană Asociația Americană de reumatologie Activități bazale legate de existența cotidiană

( Basic activities of dailz living ) Indicele de activitate al spondilitei anchilozante ( Bath ankylosig spondylitis disease actvity index ) Indicele funcțional al spondilitei anchilozante

(Bath anchlosing spondylitis functional index) Indicele global al spondilitei anchilozante

( Bath anchylosing spondylitis global score) Articulația coxo femurală Tomografie computerizată Indicele de activitate a bolii (Desease activity index) Clasificarea internațională a funcționării, disabilității și stării de sănătate

(International classification of functioning,

disability and health) Poliatrita reumatoidă Spondilita anchilozantă Articulația sacroiliacă

CUPRINS

Capitolul I 5

Ir+tfoducere 5

Motivația alegerii temei 8

Capitolul II 7 9

Prezentarea sintetică a conceptului actulá al spondilartropatiilor

Criterii de admitere în grupul spondilartropatiilor seronegetive …10

Epidemiología 13

Capitolul III 16

Diagnosticul și evalpare în spondilita anchilozantă

Diagnosticul de activitate a bolii 17

Diagnosticul stadial 20

Diagnosticul funcțional 24

Instrumente de evaluare 32

Indici clinici 34

Indici metrologici 35

Chestionare funcționale 37

Chestionare ale activității bolii 38

Evalóarea globală 39

Capitolul IV 42

Managementul terapeutic în recuperarea funcțională a spondilitei anchilozante

Tehnicile anachintice 43

Tehnicile kinetice dinamice 47

Hidrokinetoterapia 50

Masajul 51

Electroterapia 51

Tratamentul ortopédico- chirurgical 53

Capitolul V • 54

Cercetări personale

Ipoteză de lucru 54

Material și metodă 55

Metodă de lucru 59

Rezultatele cercetării și interpretarea lor 65

Concluzii 72

Bibliografie 73

Capitolul I

INTRODUCERE

Milioane de oameni sunt afectați de o formă de artrită într-un anumit moment al vieții lor.

Spondilita anchilozantă este o artropatie cronică progresivă, caracterizată prin dureri intense și inflamație, redoare și anchiloză a articulațiilor afectate.

La fel de enigmatică sub raport etiologic ca și poliartrita reumatoidă, această boală pare să se inscrie în rândul afecțiunilor cu predispoziție genetică, dar care devin manifeste clinice sub influența unor foarte variați factori de mediu, probabil infecțioși.

Boala cronică a subiecților tineri, sub 40 ani, bărbați (în special), dar și femei, cu un raport între sexe de 4 sau 5:1 în favoarea bărbaților, cu o evoluție inprevizibilă și progresivă, ea produce dizabilitate, infirmitate și disfuncții psihologice, pacienții trăind experiența uimitoare prin durere, disfuncție și dezavantajul social consecutiv.

Kinetoterapia are un rol decisiv în a face viața spondiliticului normală atunci când este în măsură să elaboreze un program complex de tratament care să prevină instalarea dizabilităților. Cheia succesului în tratamentul S.A, este diagnosticul precoce și educarea pacientului să participe activ la programul de recuperare elaborat, controlat și ajutat în permanență de terapeut.

Spondilita anchilozantă este o artropatie distructivă a coloanei vertebrale și a țesuturilor extraspinale, a articulațiilor periferice, în absența orcărui marker al activității bolii. Boala generează deficite funcționale severe, care marchează definitiv viața pacienților.

Spectrul clinic al S.A este mult mai larg decât o sacroilită simptomatică. Boala poate avea un debut și o evoluție atipică, sau poate surveni ca formă frustă de boală. Cazurile atipice sunt cuprinse în criteriile de clasificare ale cadrului nosologic al spondilatritelor sernegative.

Progresele făcute în terapia medicamentoasă, precocitatea diagnosticului și a instiuirii tratamentului, au modificat decisiv aspectul vieții pe termen mediu și lung al paciențiilor spondilitici. Efectele negative ale entezei și artritei – durerea – deformațiile articulare – redoarea, efectele secundare ale medicamentației, evoluția îndelungată a bolii cu numeroase pusee de activitate, vor altera capacitatea pacienților de a performa activități, și în cele din urmă, calitatea vieții lor.

Mulți pacienți privesc "funcția" ca pe un indicator al afectării articulare, sau a gravității afecțiunii articulare. Surprinzător este faptul că majoritatea medicilor acordă puțină atenție limitării funcționale, privită ca o problemă a drepturilor personale ale pacienților, cu toate că, de multe ori, capacitatea funcțională, poate fi ameliorată, în timp ce manifestările artritei sau entezitei sunt mai greu de stăpânit teoretic.

Recuperarea medicală se idividualizează prin faptul că integrează aspectele medicale cu cele psihosociale ale bolii cronice.

La dispoziția clinicianului există două cadre generale care definesc impactul și consecințele bolii cronice. Ne referim la clasificarea ICIDH (International Classification of Imperment, Disabilitie and Handicaps); în 1999, OMS a revizuit această clasificare pubilcând în 2001 "International Classification of Functioning Disability and Health" (clasificarea internațională a Funcționării, Disabilitații și Stării de Sănătate).

Vechii termeni de infirmitate, disabilitate și handicap au fost înlocuiți, iar ințelesul lor extins, pentru a include și experințele pozitive ale pacienților. Termenii noi sunt: infirmitate, activitate, participare; disabilitatea în acest context devine limitarea de activitate, iar handicapul, restricție de participare.

Al doile cadru, cel prefereat de reumatologi, se referă la evoluția bolii, rezultanta ei asupra organismului și funcțiilor sale și prognotic, așa-numitele "Disease Process, Outcome and Prognosis", ambele menite să promoveze o terminologie și un cadru de referință necesar dialogului între specialități medicale diferite.

în cadrul spondilitei anchilozante, van der Linden, recent afirmă că "măsurătorile de proces" (care cuprind deperformările, disfuncționalitățile recente de la nivelul segmentelor locomotorii, generate de o inflamație entezo- articulara acută), ar avea o importanță mai limitată decât cele "de rezultat" ( "outcome measures");

Deperformările, incapacitățile funcționale vechi, datorite leziunii cronice, sau sechelelor mio-entezo-articulare ale unui proces imunoinflamator îndelungat. Acestea din urmă, ar reflecta modul multidimensional în care această boală cronică a afectat starea de sănătate a pacientului și calitatea vieții sale.

Recuperarea funcțională modernă își focalizează atenția spre disabilitatea și dezavantajul social rezultat din aceasta; o componentă a acestei activități este evaluarea deficitului funcțional al pacientului.

Tratamentul antiinflamator nesteroidian, exercițiul fizic, rămân piatra de temelie a tratamentului în SA.

După evaluarea consecințelor infirmităților determinate de această boală, este absolut necesar să asistăm pacientul în adaptarea sa la viața cotidiană și a-i reduce la maxim disabilitatea și chiar handicapul.

MOTIVAȚIA ALEGERII TEMEI

5

Este foarte important alegerea unui instrument adecvat de evaluare a disabilitați, în vederea unei decizii terapeutice corecte. Măsurarea capacității funcționale a fost dezvoltată atât pentru a pune la dispoziția cercetării științifice instrumentele fiabile, cât și pentru a permite urmărirea evoluției pacientului în practica clinică curentă. Și într-un caz și în altul, sensibilitatea la schimbare și răspuns la intervenția terapeutică sunt considerate calități pe care trebuie să le posede orice instrument de evaluare.

Deși s-au standardizat o serie de metode de evaluare a deficitului funcțional, există totuși carențe ale acestora în ceea ce privește obiectivitatea și precizia evaluării rezultalelor tratamentului de recuperare funcțională. Acesta a fost motivul pentru care mi-am propus să abordez un domeniu de maximă actualitate în spondilita anchilozantă, cu atât mai mult cu cât în recuperarea medicală din țara noastră acest aspect a fost foarte puțin studiat.

Capitolul II

PREZENTAREA SINTETICĂ A CONCEPTULUI ACTUAL AL SPONDILARTROPATIILOR

Conceptul spondilartritelor seronegative (SASN) a fost enunțat de către Moli și Wright în 1974, la un an după ce Brewerton și Schlossten, independent unul de altul, au evidențiat marea incidență a antigenului de histocompatibilitaate HLA B27 la bolnavii cu spondilită anchilozantă, iar Aho și colaboratorii descriseseră artritele reactive. Cele trei concepte interpătrunzându-se, au reprezentat un teren fertil pentru cerecetările numeroase din acest domeniu. în anii care au urmat s-au acumulat numeroase studii și lucrări despre SASN., cercetători din aproape toate colțurile lumii au adăugat în acest domeniu interesant de patologie valoroase descoperiri și clasificări precum și, firesc, noi semne de întrebare, atât în plan teoretic cât și terapeutic. Oricum, în prezent, realitatea existenței unui grup de afecțiuni SASN înrudite, ce "gravitează" în jurul bolnavilor stigmatizați imuno-genetic și legată de prezența antigenului de histocompatibilitate HLA H27 este unanim acceptată. Totodată, pe măsura acumulării de noi cunoștințe în domeniu, se constată adâncirea deosebirilor etiopatognetice, de încadrare între afecțiunile grupului SASN și alte maladii auto-imune, respectiv cele sisitematice, cum sunt: poliartrita reumatoidă, lupusul eritematos sistemic și alte boli colagen-vasculare. Spondilartritele sunt suferințe inflamatorii cronice evolutive, cu fenotip de autoagresiune imun, dar cu evoluție a procesului imuno-inflamator "localizată" topico-lezional la nivelul unor structurii tisulare caracteristice, în principal locomotorii.

Spondilartritele sunt caracterizate prin interesarea inflamatorie a articulațiilor sacro iliace, articulațiilor periferice, a coloanei vertebrale. Modificările patologice sunt concentrate la sediul inserției ligamentului sau tendoanelor pe os, mai degrabă, decât la nivelul sinovialei. Ulterior apar modificări extrascheletice, la nivelul ochiului, valvulei aortice, parenchimului pulmonar și tegumentelor.

Există evidența clinică a suprapunerilor ("overlaping" al autorilor anglo-saxoni) între diferitele entități clinice ale grupului. Astfel, un pacient cu artrită psoriazică poate dezvolta uveita sau ascroileita, iar un pacient cu boala inflamatorie a intestinului poate dezvolta spondilita anchilozantă sau ulcerații bucale.

Criteriile de admitere în grupul spondilartropatiilor seronegative

sunt:

absența factorului reumatic;

absența nodulilor subcutanați;

sacroilita ( radiologica) cu sau fără spondilita ascendetă ;

afectarea articulațiilor periferice;

tendinite de inserție;

capsulite de inserție;

afectarea inflamatorie a ochiului (irită/ uveită/ iridociclită);

aortită,      afectarea      valvulară,      tulburări      de      conducere      atrio-ventriculară;

fibroza lobului pulmonar superior;

afectarea tegumentului ( psoriasis, keratodermie);

suprapunerea      manifestărilor      clinice      ale      divereselor      entități nosologice ale grupului ;

tendințe la agregarea familială;

asocierea freventă cu HLA B27, îndeosebi când spondilita este prezentă.

Principalele entități clinice care formează grupul spondilartropatiilor: – spondilita anchilozantă; -sindromul Reiter/ artropatiile reactive ; -spondilitele enteropatice (Boala Crohn și colita ulceroasă); -artropatia psoriatică; -uveita;

-spondilita anchilozantă juvenilă;

-spondilitele nediferențiate (supgrupă a pacienților care au unele elemente de spondilarteropaie, dar care nu întrunesc criteriile de diagnostic pentru SA, Sindrom Reiter sau altele.

Afecțiunile care constituie grupul spopndilartropatiilor au o serie de manifestări clinice comune. Toate sunt asociate cu manifestări cutanate, intestinale și oculare; algoritmul de diagnostic fiind caracteristic fiecărei expresii fenotipice în parte. Există intricări ăntre aceste afecțiuni, atât la nivelul familial cât și personal. La nivel familial, orice bolnav prezintă într-o proporție mult mai mare față de martor, posibilitatea de a avea o rudă cu același tip de spondilartropatie sarea freventă cu HLA B27, îndeosebi când spondilita este prezentă.

Principalele entități clinice care formează grupul spondilartropatiilor: – spondilita anchilozantă; -sindromul Reiter/ artropatiile reactive ; -spondilitele enteropatice (Boala Crohn și colita ulceroasă); -artropatia psoriatică; -uveita;

-spondilita anchilozantă juvenilă;

-spondilitele nediferențiate (supgrupă a pacienților care au unele elemente de spondilarteropaie, dar care nu întrunesc criteriile de diagnostic pentru SA, Sindrom Reiter sau altele.

Afecțiunile care constituie grupul spopndilartropatiilor au o serie de manifestări clinice comune. Toate sunt asociate cu manifestări cutanate, intestinale și oculare; algoritmul de diagnostic fiind caracteristic fiecărei expresii fenotipice în parte. Există intricări ăntre aceste afecțiuni, atât la nivelul familial cât și personal. La nivel familial, orice bolnav prezintă într-o proporție mult mai mare față de martor, posibilitatea de a avea o rudă cu același tip de spondilartropatie sau cu una asemănătoare. La nivelul individual, orice pacient cu o spondilartropatie primară, poate avea concomitent o uveită, psoriazis sau o anamneză de artrită reactivă (sindromul Reiter).

Spondilita anchilozantă este elementul central în cadrul spondilartropatiilor seronegative. SA este o boală inflamatorie articulară cronică difuză scheletului axial cu predilecție spre articulațiile sacro-iliace, cu o înaltă corelație cu antigenul HLA B27 și cu manifestări extraarticulare caracteristice precum osteita și uveita anterioară.

Criteriile de diagnostic valabile și astăzi, ca și în alte boli în care etiologia nu este clar definită, sunt enunțate pe aspecte clinice. în mod curent, ca și criterii de diagnostic se folosesc criteriile de la Roma și cele de la New York.

Criteriile de la Roma au o mai mare sensibilitate și o mai mică specificitate, în vreme ce opusul este adevărat pentru criteriile de la New York. Toate aceste criterii au fost create pentru studii epidemologice și nu pentru diagnostic. Ele nu sunt potrivite pentru diagnosticul precoce întrucât, sine qua nou-ul sacroiliita radilogică poate lipsi în stadiile timpurii ale bolii, iar alte trăsături clinice, precum limitarea mobilității coloanei lomare sau limitarea expansiunii toracelui apar clinic tardiv.

In mod curent, mulți reumatologi concep spondilita anchilozantă ca sacroiliita simptomatică. Desigur, și această definiție simplă și practică are dezavantajul faptul că sacroilita poate lipsii în stadiile precoce.

Criteriile de la New York

– limitarea mobilității lombare în toate cele trei planuri;

dureri la joncțiunea dorso-lombară sau la nivelul coloanei lombare;

limitarea expansiunii toracelui sub 2,5cm, măsurați la nivelul spațiului IV intercostal.

Gradarea modificărilor radiologice la nivelul sacroiliacelor: Grad 0- normal

Grad 1- suspect Grad 2- sacroiliita minimă Grad 3- sacroiliita moderată Grad 4 -anchiloza. SA este definită în următoarele condiții:

Sacroiliita bilaterală grad 3-4 + cel puțin criteriul clinic; Sacroiliita unilaterală grad 3-3 sau 2-4 bilaterală + criteriul clinic 1 sau 2+3

SA probabilă :

Sacroiliita bilaterala grad3-4, fără criterii clinice.

Criteriile de la New York modificate (1984)

dureri lombare cu durata de cel puțin trei luni, ameliorate de exercițiu fizic și neameliorate de repaus;

limitarea mobilității coloanei lombare în plan sagital și frontal;

diminuarea expasiunii toracelui față de valorile normale pentru vârstă și sex.;

Sacroiliita bilaterală gradul 2-4;

Sacroiliita unilaterală gradul 3-4;

SA este definită dacă există sacroiliita unilaterală gradul 3-4 sau bilaterală gradul 2-4 + orice criteriul clinic.

Epidemiologia

SA a făcut obiectul a numeroase studii începând cu anul 1957. In rândul populației albe în vârstă de peste 20 ani, prevalenta estimată a SA, definită prin criteriile de la New York modificate, este între 6,7/10 în Olanda și 197/10 în SUA.

După descoperirea legăturii strânse între Sa și HLA B27, studii internaționale extensive au demonstrat diferențe mari în prevalenta HLA B27 în diferite populații, cu cele mai mari cifre la rasa caucaziană, unii asiatici și mai ales unele triburi de indieni din America de Sud, aborigenii australieni, japonezii și negrii africani au prevalente extrem de mici ale HLA B27.

în ultimii 10 ani există o evidentă schimbare în "pattern"-ul SA în țările dezvoltate din vestul Europei sau America. Aceasta se referă la vârsta debutului bolii și afectarea articulațiilor periferice; Sa apare la vârste mai tinere în țări cu condiții de trai scăzut și la vârste mai mature în țări dezvoltate, ca exemplu Anglia, Olanda.

S-a constatat că vârsta debutului în SA este influențată de zona geografică de proveniență a pacientului.

Un studiu recent efectuat la London Hospital, a dovedit că în ultimii 30 de ani pacienții cu dureri mecanice nespecifice la nivelul coloanei lombare, au avut vârste mai tinere, pe când pacienții cu SA la debut au avut vârste mai mature.

Toate acestea întăresc cele afirmate în legătură cu schimbarea pattern-ului bolii. Vârsta debutului influențează și opțiunea terapeutică de artroplastie totală de șold.

Calin și Elswood, au arătat că 16% dintre pacienții copii (10- 15 ani), 105 dintre pacienții tineri (18-20) și 15 dintre pacienții cu debut tardiv al SA (30-40 ani) au necesitat ca opțiune terapeutică artroplastia de șold.

Explicația privind afectarea severă a articulației coxo-femurale la pacienții tineri este incomplet cunoscută; acesta poate fi un factor de prognostic sever.

Tandberg spunea: "orcine poate diagnostica SA în stadiu avansat, dar diagnosticul precoce este o chestiune de artă medicală". Diagnosticul bolii în stadiile incipiente ale evoluției sale este singurul care asigură succesul terapeutic și imlicit un prognostic funcțional bun. Pentru acest deziderat este esențială interpretarea integrativă a manifestărilor clinice, în contextul unor investigații complementare judicios alese.

Ca prototip al spondialartritelor seronegative, o grupare nosologică încă în continuă mișcare, SA ridică mai multe probleme decât poate rezolva. Nu este încă pe deplin elucidată legătura dintre antigenele de histocompatibilitate și boală, corelația fiind extrem de înaltă. Nu este încă elucidată natura tropismului infiamației față de scheletul axial; într-o boală cu determinări sistematice și viscerale, SA este departe de a fii imunologică.

Evoluția bolii este dificil de definit; numeroasele studii arată că ea poate fi încetinită progresiv pentru mulți pacienți. In SA, istoria naturală este foarte polimorfă; majoritatea pacienților și cercetătorilor susțin ideea că un program kinetic intensiv are un efect excelent în a limita evoluția bolii.

Factorii predictivi pentru o evoluție îndelungată, severă a bolii sunt, pentru majoritatea cercetătorilor: -afectarea articulațiilor coxo- femurale, -viteza de desimentare a eritrocitelor nesteroidiene, -evoluția severă a țesutului Schober, -dactilita,

-vârsta tanară la debut.

în anii următori, cercetările se vor intensifica, pentru a înțelege de ce și cum interacțiunea HLA B27, alte gene, intestinul, sexul, triggeri de mediu duc la dezvoltarea SA. Odată înțelese aceste intricări vom ști cum să tratăm și poate să vindecăm pacienții noștri. Cursul bolii în SA este foarte favorabil și poate fi caracterizat prin remisiuni și exarcerbări spontane, mai ales în faza de debut. Majoritatea mare în SA se datora în deceniile 3-4 ale secolului trecut, amiloidozei și complicațiilor radioterapiei. Astăzi se știe că rata supravețuirii la același pacienți, cu boală medie, este compatibilă cu cea a populației generale. Totuși, complicațiile antiinflamatoare nesteroidiene, fracturile coloanei cervicalei, intervențiile chirurgicale, coafectare intestinală (colita ulceroasă, boala Crohn) pot contribui la moartea prematură a unor pacienți. Coloana rigidă, anchilozantă și osteoporetică este foarte susceptibilă să se fractureze chiar la traumatisme minore. Coloana anchilozantă se fracturează ca un os lung, iar linia de fractură este în mod obișnuit tranversală; cele mai frecvente sunt cele la C5-C6 sau C6-C7. Dacă fractura este cu dislocare, apare tetraplegia, o complicație severă cu mortalitate mare; subluxația antlanto-axoidiană sau subluxația anterioară a axisului pot duce la instabilitate și complicații neurologice severe. Alte complicații ar fi osificarea ligamentului longitudinal posterior (cu mielopatie compresiva), stenoza de canal spinal; sindromul de coadă de cal, o complicație rară, ce apare dupa o evoluție de 15 ani a bolii și poate fi diagnosticată prin PJV1N și CT. evoluția este în general favorabilă, boala fiind de severitate medie sau autolimitativă și majoritatea paciențiilor continuă să lucreze.

Capitolul III

DIAGNOSTIC ȘI EVALUARE ÎN SPONDILITA ANCHILOZANTĂ

Ca și în cazul altor boli cronice care constituie domeniul de preocupări actuale în reumatologie, și pentru SA au fost propuse criterii de identificare codificate, menite să unifice metodologia de diagnostic și să facă comparabile observațiile clinice, indiferent unde ar fi fost ele realizate. De asemenea, sunt necesare metode de evaluare, pentru a cuantifica stadiul bolii, progresia ei și rșspunsul la tratament.

Bombardier și Tugwell au definit un cadru metodologic pentru dezvoltarea acestor indici. Ei au elaborat 5 criterii pe care acești indici ar trebui să-i îndeplinească:

1) Validitate de conținut (content validity): adică măsurătorile efectuate
cu termenii respectivului test reflectă în mod adevărat domeniul
explorat.

Validitate generală globală de orientare (face validity): dacă un test (scală, grilă de evaluare, sistem de măsurare/cuantificare) pare întradevăr să facă ceea ce ar trebui să facă efectiv.

Validitate criteriala (criterion validity) – criteriu de referință- dacă prin comparare și verificare (prin analiză satistică) se constată corelarea rezultatelor măsurătorilor respectivului test cu cele ale unui alt sistem de măsurare considerat "standard de aur" ("gold satandard").

Validtate discriminativă (discriminat validity) – detectează această metodă chiar cele mai mici schimbări în evoluția bolii ?

5)          Validitate de "construcție" (construct validity) – dacă la baza conceptuală a testului evaluării stă o idee sau o teorie ce poate fi susținută cu argumente logice, în ultimii 25 de ani, a evalua stadiul de activitate, rezultanta și prognosticul bolii ( " disease activity" and " outcome") în SA a fost extrem de dificil, cu atat mai mult cu cât SA este o boală heterogenă.

DIAGNOSTICUL DE ACTIVITATE

Oricât ar părea de surprinzător, în fața unei boli inflamatorii, recunoașterea stadiulu activ în evoluția SA nu este întodeauna ușoară. Faptul se datorează în principal lipsei semnelor clare în această direcție din partea determinărilor spinale și slabei corelări a indicatorilor biologici individuali cu activitatea bolii, dedusă din parametrii clinici. Procesul inflamator mezenchimal din SA se exprimă pe plan biologic printr-o reacție de fază acută/subacută, care realizează un tablou biologic similar celui întâlnit în poliartrita reumatoidă, dar cu unele diferențe.

Reactanții de fază acută – sunt proteine plasmatice sintetizate în ficat, al căror nivel cresc în inlamația acută sau necroză tisulară și însoțesc inflamația cronică. Ele formează un griup heterogen cuprizând:

proteinele coagulării, fibrinogen, și protrombina;

proteine        de        transport        ca        hepatoglobina,        transferina        și ceruloplasmina;

– inhibitorii proteazelor și ale proteinei C: albumina, fibronectina etc; Lichidul sinovial la pacienții cu SA în formele cu afectare periferică

nu relevă aspecte distinctive deosebite, comparativ cu alte artropatii inflamatorii; acest lucru a fost puțin studiat în SA.

La 15% dintre pacienții cu SA activă s-au găsit creșteri medii, dar persistente ale creatin fosfokinazei de origine musculară. Aceste nivele

crescute nu a putut fi corelae cu boala activă, VSH, prezența sau absența HLA B27; oricum acești pacienți nu dezvoltă hipotrofie musculară.

Testele funcției pulmonare nu arată insuficiența ventilatorie, chiar în formele avansate de SA; creșterea contribuției diafragmatice ajută și compensează rigiditatea peretelui toracic. Capacitatea vitală și capacitatea pulmonară totală sunt moderat reduse, reflectând scăderea mobilității peretelui toracic; volumul rezidual pulmonar și capacitatea funcțională reziduală sunt uneori crescute.

Expansiunea toracică – a fost universal acceptată ca markel al evoluției bolii în SA și a fost inclusă în aproape toate criteriile de diagnostic, deși variabilitatea sa nu a fost niciodată formal testată. într-un studiu recent s-a demonstrat că markerul exapansiunea toracică în progresiunea bolii este nesigur. Mulți factori interferează acuratețea acestuia și este dificil să-i controlăm.

Osteoporoza – este frecvent observată la pacienții cu SA după mai mulți ani de evoluție. Se prezintă, de obicei, și în afara puseelor de activitate un turnover osos crescut cu creșterea markerilor biochimici ai formării și resorbției osoase.

Se crede că osteoporoza rezultă din anchiloza și deficitul de mobilitate al acestor pacienți.

Entezopatia inflamatorie este semnătura anatomo-patologica a SA și a celorlelte SASN; entezitele le diferențiează de alte artrite și mai ales de PR. Atingerea entezelor extraarticulare este prezentă la mai mult de 2/3 cazuri. Stadii mai frecvente afectate:

inserția tendonului ahilian și aponevrozei plantare la nivelul calcaneului;

creasta iliacă;

marele trohanter;

tuberozitatea tibială anterioară;

olecranul;

în pulseul de activitate al bolii, diagnosticul se face pe semne clinice

ca:

– durere la presiunea inserției tendinoase, accentuată de mișcare de contra unei rezistențe ;

tumefacție la nivelul inserțtiei;

îngroșarea tendonului de vecinătate.

La articulațiile cu sinoviala (diartroze), inflamație ce interesează cert sinoviala, dar mai puțin ca în PR. Ea atinge capsula acolo unde ea se insera pe os, realizând o eroziune, urmată în curând de osificare, care se poate extinde pe toată înălțimea capsulei.

La nivelul rahisului, eroziunea ungiului corpilor vertebrali la joncțiunea dintre os și partea periferică a inelului fibros este bine cunoscută din descrierea lui Romanus.

Aportul tomografiei computerizate la stadiul evoluției entezitelor în timpul perioadei active ale bolii este demn de subliniat, mai ales a entezitelor sacroiliace și interapofizare, care sunt mai puțin individualizate decât entezele periferice.

Rezonanța magnetica nucleară (RMN) permite aprecierea anatomică în tranșe fine TI și confirmă în T2 existența veritabilelor osteite de inserție. Entezita este bine individualizată la RMN, deoarece această zonă de tranziție face legătura între două structuri cu semnale diferite, tendón cu semnal jos și osul cu semnal înalt.

RMN are avantajul neiradierii pacienților și abilitatea de a detecta leziunile precoce ale cartilajului articular și edemul în osul adiacent măduvei; această explorare imagistică este foarte utilă în diagnosticarea fracturilor coloanei cervicale, complicație de temut în SA și pentru a vizualiza arahnoidita cronică, cauză a sindromului de coadă de cal, ce apare după ani de evoluție a bolii.

DIAGNOSTICUL STADIAL

Diagnosticul stadial al SA se face pe criterii clinice și radiologice. Cele dintâi sunt pur descriptive și se raportează la fazele de dezvoltatre ale bolii (faza prodromală, de debut, de stare sau de final) în timp ce criteriul radiologie are o anumită pretenție de cuantificare.

Deși ar exista alternative, s-a convenit considerarea, în acest scop a modificărilor morfologice la nivelul articulațiilor sacroiliace, combinată cu cele ale joncțiunii dorso-lombare.

Foarte caracteristice, modificările radiologice din SA apar la nivelul sacroiliacelor și la scheletul axial, în special al scheletul la articulațiile dico-vertrebrale, interapofizare, costovertebrale și costotraverse. Ele evoluează indelungat, zeci de ani, și cele mai precoce, mai consitente și mai caracteristice apar la nivelul articulațiilor SI. La acest nivel, modificările sunt simetrice de obicei, și constau în eburnarea osului subcondral, urmat de eroziuni și scleroza osului adiacent; eroziunile a și au aspectul unui timbru poștal. Modificările observate în porțiunea și (cele 2-3 inferioare) rezultă din condrita inflamatorie și osteita osului subcondral; cartilajul care acoperă partea iliacă a osului e mai subțire decât cel care acoperă partea sacrată. Eroziunile și scleroza subcondrală se văd în mod caracteristic primele și tind să fie mai proeminente în partea iliacă a SI. în 1-3 superioară a SI, unde există ligamente intraarticulare puternice, procesul inflamator duce la aceleași anomalii radiologice. Progresivitatea eroziunilor osoase subcondrale poate conduce la pseudolărgiri ale spațiului articular SI. Cu timpul apare treptat fibroza, calcifierea, punți interosoase și osificări. La sfârșit, după ani de evoluție se produc anchiloza completă a SI.

Sacroiliita radiologică este markerul SA și cel mai adeseori, prima ei manifestare. în afară de caracterul precoce, alterarea radiologică este tipic bilaterală și simetrică, predominând pe versantul iliac. In stadiile foarte

precoce, sacroiliita din SA poate fi unilaterală, dar cu modificări mai accentuate de o parte, aspect etichetat ca asimetrie lezională.

La un procent destul de mare de pacienți, spondilodiscita este asimptomatică și scapă observației. Examenele radilogice, în speță radiografia pelviană definesc precoce prezența sau absența bolii (sacroiliita), pe când gradul asimetrie / simetrie poate ajuta în a diferenția o spondilartrită enteropatică de una psoriazică sau una postreactivă. Radiografiile repetate în timp cresc costurile spitalizării și nu promovează nici un beneficiu. Pe lângă aceasta, gradul implicării vertebrale nu oferă date în plus despre evoluții, deficitele care se vor instala și prognosticul bolii.

Implicarea articulației coxo – femurale poate duce la îngustarea spațiului articular, concentric; neregularitățile osului subcondralcu scleroza subcondrală, formarea de osteofite la nivelul marginii externe a suprafețelor articulare ale cotilului și capului femural și în ultimă instanță la anchiloză osoasă.

Pacienții cu afectarea precoce a articulației coxofemurale sau anchiloza completă a coloanei cervicale cu cifoză, vor dezvolta de timpuriu dizabilități severe, cu deteriorarea calității vieții.

Spre deosebire de poliartrita reumatoidă, nu știm virtual nimic despre timpul scurt de la debut și relația sa cu modificările radiologice în SA. în PR există modelul modifcărilor radiografice ca funcție a duratei bolii. în SA, nu știm dacă modificările radiografice sunt progresive într-un mod liniar sau nonliniar. Pe deasupra, și efectul tratamentului medicamentos asupra modificărilor radiologice este necunoscut, spre deosebire de aspectele intâlnite în PR. Totuși examenul radiologie al și și coloanei este cel care, alături de criteriile clinice contribuție la elaborarea diagnosticului stadial, având o anumită pretenție de cuantificare. (Fig 1, 2, 3)

Stadializarea SA (după Calin și colab., 1998)

* corespunzător stadiului prespondilitic al SA.

Fig 2. Articulația sacroiliaca în SA

DIAGNOSTICUL FUNCTIONAL

»

Bolnavii cronici și persoanalele cu disabilitate reprezintă un segment de populație deloc de neglijat intr-o societate modernă. Modelul vechi al clasificării bolilor cronice ignora aspectele legate de dimensiunea socială, psihologică și comportamentală a înbolnăvirii.

Pentru înțelegerea deplină a conceptului de sănătate și disabilitate funcțională s-a impus elaborarea unui cadru conceptual. Termen ca "stare de bine", "calitatea vieții sau statusul funcțional" sunt folosiți nediferențiat pentru a descrie starea de sănătate și, de multe ori, semnificația lor este neclară. Definițiea globală a stării de sănătate elaborată de OMS: "o stare de bine fizic, mental și social, și nu numai absența bolii și infirmității" deși corespunzătoare din punct de vedere fiziologic, îi lipsește precizia necesară domeniului cercetării clinico-epidemologice.

La dispozițiea clinicianului există două cadre generale care ajută la definirea impactului și consecințelor bolii cronice. Primul propus de OMS în 1980 (clasificarea ICIDH – Internațional Classification of Imperment, Disabilities and Handicaps), iar al doilea, preferat de reumatologi și kinetoterapeuți se referă la evoluția bolii, rezultanta ei asupra organismului și funcțiilor sale și prognostc, așa numitele Disease Prcess, Outcome and Prognosis, ambele menite să promoveze o terminologie consistentă în această privință, și un cadru de referință necesar dialogului dintre profesiile medicale.

Infirmitatea (impairment) este consecința normala a bolii sau procesului patologic și este definită ca "orice pierdere a unei structuri sau funcții anatomice, fiziologice sau psihologice". Infirmitatea, temporală sau permanentă, reprezintă exterorizarea procesului patologic.

Disabilitatea (incapacitatea funcțională) se definește ca: "orice restricție sau pierdere, (rezultată ca urmare a unei infirmități) a capacității de

a performa o activitate în maniera sau în limitele considerate normale pentru o ființă umană".

In afară de diagnosticul etiologic și anatomic / fiziopatologic, în cursul procesului de evaluare formală va trebui să apreciem modul în care înbolnăvirea afectează viața pacientului (diagnosticul funcțional); evaluarea funcțională adaugă profunzime înțelegerii problemelor pacientului. Există adeseori o rupere a relației cauzale între diagnosticul etiologic, anatomo-patologic și cel funcțional și nici unul dintre acestea nu este necesar sau suficient pentru a le definii pe celelalte. Toate cele trei aspecte reprezintă dimensiuni ale diagnosticului în egală măsură necesare pentru definirea adecvată a problemelor pacientului. Chiar dacă avem un diagnostic etiologic și anatomo-patologic de acuratețe, combinat cu alți factori predictivi, cum ar fi: vârsta pacientului sau durata bolii, nu putem face dacât niște prezumții legate de limitarea funcțională a pacientului. Această constatare nu este deloc surprinzătoare dacă o serie de factori, greu de măsurat, cum ar fi: motivația, starea emoțională, contextul social, oboseala sau durerea, influențează performanța finală. Interacțiunile bio- psiho- sociale constituie tot mai adesea un subiect de interes pentru investigatori.

Termenul de handicap descrie: dezavantajul rezultat din infirmitate sau disabilitate și care limitează exercitarea completă a unui rol considerat ca fiind normal pentru un individ în relație cu vârsta, sexul, factorii sociali și culturali".

Dougados subliniază dificultatea de a diferenția capacitatea funcțională, performanța și handicapul. El exprimă prin performanță capacitatea maximă a unui individ de a realiza o anumită activitate, iar noțiunea de handicap face apel la integrarea capacității funcționale în viața unui individ. Handicapul este caracterizat prin discordanța dintre performanța actuală a unui individ, prin realizarea unei anumite sarcini și performanța așteptată de către comunitate, din partea acesteia. Deși un

individ poate avea o anume infirmitate care determină un deficit funcțional, dar valoarea negativă pe care o atribuie ceilalți acelei disabilități, face din acel individ un handicapat.

In 1999 Organizația Mondială a Sănătății a revizuit vechea clasificare ICIDH, revizuire care a fost publicată în forma ei definitivă în 2001. Noua clasificare se numește International Clasifîcation of Functioning, Disability and Health (clasificarea internațională a funcționării, disabilitații și stării de sănătate).

Aceasta grupează sistematic statusul funcțional cu diferite modificări ale stării de sănătate (boală, tulburare, leziune, traumatism etc.) și își propune să promoveze un limbaj uniform și un cadru de referință pentru a descrie funcționarea și disabilitatea ca pe niște componente ale stării de sănătate. Clasificarea acoperă orice tulburare în termeni de "status funcțional" asociat cu modificări ale stării de sănătate la nivel de organism, individ sau societate.

"Funcționare" și "disabilitate " reprezintă termeni "umbrelă" care acoperă trei dimensiuni :

-structura și funcția organismului;

-activitățile la nivel individual;

-participarea în societate.

Clasificarea după ICF structurează informațiile legate de starea de sănătate în acord cu trei dimensiuni:

nivelul organismului

nivelul individului

nivelul societății

Aceste trei dimensiuni sunt numite funcțiile și structura organismului (B); activități (A); și participare (P); termenul "dimensiune" se referă aici la nivelul de funcționare, în timp ce noțiunea de domenii se referă la categoriile din cadrul fiecărei dimensiuni.

Definiția dimensiunilor:

In contextul stării de sănătate :

Infirmitatea- exprimă deviații sau pierderi semnificative la nivelul structurilor sau funcțiilor organismului.

Activitatea- exprimă performarea, de către un individ, a unei sarcini sau acțiuni.

Limitarea de activitate- exprimă dificultățile pe care le poate întâmpina un individ în performarea unor activități.

Participarea- reprezintă implicarea individului în diferite situații de viață, în relație cu starea de sănătate, structura și funcțiile organismului, activitățile și factorii contextuali.

Restricția de participare reprezintă dificultatea pe care un individ o are privind modul sau extinderea implicării sale în diferite situații de viața.

Vechii termeni: infirmitate, disabilitate și handicap au fost înlocuiți, iar înțelesul lor extins, pentru a include și experiențe pozitive. Noii termeni sunt: infirmitate, activitate și participare. în acest context, noțiunii de disabilitate îi corespunde limitarea de activitate, iar celei de handicap, restricția de participare.

* factorii contextuali reprezintă componentele esențiale ale clasificării, care interacționează cu toate cele trei dimensiuni.

Pentru a înțelege și explica disabilitatea și funcționarea au fost propuse o varietate de modele conceptuale. Acestea sunt: "model medical", versus "model social".

Modelul medical

Privește disabilitatea ca pe o problemă personală, cauzată de către boală, traumă sau altă alterare a stării de sănătate, care necesită îngrijire medicală, asigurată sub forma unui tratament medical de către profesioniști.

Managementul disabilității este focalizat spre vindecarea sau adaptarea individului și modificarea comportamentală. îngrijirea medicală este văzută ca subiect principal, iar la nivel politic răspunsul principal este acela al modificării sau reformării politicii sanitare.

Mediul social

Al disabilității, pe care de altă parte, privește subiectul ca pe o problemă socială, și, în principal, ca pe un aspect al intregrării individului în societate. Disabilitatea nu este privită ca un atribut al individului, ci mai degrabă ca un complex de condiții, dintre care multe sunt create de către mediul social. Ca urmare, managementul acestei probleme necesită o acțiune socială, iar modificările mediului, necesare pentru a facilita participarea persoanelor cu disabilități în toate domeniile vieții sociale, sunt o responsabilitate colectivă a societății în ansamblu. Subiectul devine astfel unul de natură ideologică, care necesită schimbări sociale, iar la nivel politic devine o chestiune legată de drepturile omului. Disabilitatea devine o problemă politică. în acest fel, clasificarea ICF este bazată pe integrarea acestor două modele aflate la extreme, utilizând o abordare "bio- psihosocială"; se realizează astfel o sinteză care să ofere o viziune a diferitelor dimensiuni ale stării de sănătate la nivel biologic, individulă și social.

Obiectivul final al oricărui program de recuperare este reîntoarcerea integrală a individului la stilul său de viață sau, ca o alternativă, menținerea sau maximizarea funcției restante.

Activitățile funcționale sunt activități identificate de individ ca fiind esențiale pentru a susține starea de bine fizic și psihic, și pentru a da sens

existenței sale. Ele presupun integrarea resurselor afective și cognitive, cu deprinderile motorii ale individului. Activitățile funcționale nu sunt complet individualizate, existând anumite categorii de activități comune tuturor. Alimentarea, dormitul, igiena, evacuarea emonctoriilor sunt principalele activități a supraviețuirii și autoprotecției comune oamenilor și animalelor; ființele umane le sunt particulare deprinderile evoluate ale locomoției bipede și activități manuale complexe, munca și recreerea asigurând cadrul social adecvat pentru desfășurarea lor.

Incapacitatea funcțională este inabilitatea de a "funcționa" normal, ca rezultat al infirmității. Intre infirmitate și disabilitate există o relație liniară, de tip cauză – efect. Deși în anumite boli există tulburări (deficiențe) tipice de deprinderi motorii, comportamentale sau alterări ale funcțiilor sociale, nu este cunoscută relația între un anumit tip de infirmitate și incapacitatea funcțională specifică. In această idee pacienții cu aceași boală sau infirmitate pot să aibă aceeași incapacitate funcțională. Boala afectează în mod particular fiecare individ și de aceea examinarea statusului funcțional (definit drept capacitatea unui individ de a performa roluri sau sarcini ocupaționale) este un proces multidimensional care trebuie legat de alte teste utilizate de echipa de evaluare în timpul evaluării pacientului. în acest context s-au definit patru mari categorii de funcții :

funcții fizice

funcții mentale

funcții afective

funcții sociale.

Funcțiile fizice

9

Se referă la deprinderi senzoriale motorii, necesare pentru performarea activităților cotidiene, uzuale. Exemple de astfel de activități sunt: urcarea și coborârea din pat, mersul, urcatul și coborâtul scărilor, baia etc. acele sarcini

care se referă la autoîngrijirea cotidiană, sunt denumite BADL (Basic-Activities of Daily Living ). Deprinderile motorii mai complexe, considerate vitale pentru un individ care trăiește independent în comunitate, sunt cuprinse în denumirea de IADL (Instrumental- Activities of Daily Living). Acestea cuprind un larg domeniu de deprinderi incluzând: prepararea alimentelor, aprovizonarea, activități menajere, conducerea autovehiculului, administrarea problemelor personale etc.

Funcțiile mentale

Se referă la capacitățile mentale și cognitive ale unui individ. Elementele componente ale acestui domeniu ar fi: inițiativa, atenția, concentrarea, memoria, judecata.

Funcțiile afective

Se referă la deprinderile afective și la strategiile de a se descurca, de a face față stressului provocat de boală sau alte evenimente traumatizante pe care fiecare individ le întâlnește pe parcursul vieții sale. Factori cum ar fi: autoaprecierea (self-esteem) autoeficiența (self- efficacy), atitudinea față de imaginea corporală, anxietatea, depresia și abilitatea de a face față schimbărilor ("to cope with"), reprezintă tot atâtea exemple de funcții afective.

Funcțiile sociale se referă la capacitatea individului de a interacționa pozitiv, cognitiv, cu ceilalți, în timpul exercitării rolurilor și obligațiilor sociale. Activități relevante pentru evaluarea funcției sociale ale individului includ: interacțiunile sociale, participarea la activități recreative și de club; comportamentul social, cum ar fi a-ți suna prietenii și rudele, ca și exercitarea rolurilor sociale specifice ocupației și vieții personale, a vieții fiecăruia.

INSTRUMENTE DE EVALUARE

Evaluarea obiectivă a performării unei activități ( Performance -based assessment). Acest tip de evaluare se poate utiliza inițial cât și ca ultim indicator al programului de recuperare. Acest tip de evaluare este administrată în fazele inițiale ale recuperării, după testarea sensibilității, a amplitudinii articulare, forței musculare, controlului motor și coordonării. Retestarea ar trebui efectuată la intervale regulate pentru a pune în evidență progresul. In timpul administrării testului, pacientului i se explică în ce constă acțiunea și apoi i se cere să o execute, după care nu i se mai dau alte instrucțiuni suplimentare, cu excepția situației în care pacientul se demonstrează a fi incapabil să execute acțiunea respectivă. Când este cazul, se vor lua măsurile cele mai adecvate de securitate pentru a nu expune pacientul la eventualele pericole în timpul testării.

Evaluarea prin intervievare

Pentru a maximaliza calitatea evaluării, interviurile vor consta în chestionare administrate de către persoane special antrenate în acest scop. Interviul trebuie astfel conceput încât întrebările să fie adresate intr-un format standard, iar răspunsurile se vor înregistra cu maximum de fidelitate. Interviul se va programa în prealabil și va fi administrat inr-um mediu care să perniță maximă concentrare din partea pacientului.

Evaluarea autoadministrată. Pentru acuratețea evaluării, testele autoadministrate trebuie să conțină întrebări clare, concise, cu indicații precise privind modul de completare, redactare inr-un format care să încurajeze un răspuns cât mai exact la întrebare. Testele lungi și complicate pot fi adesea dificile pentru pacienții care prezintă disabilități ale membrelor

superioare; există situații in care pacienții au nevoie de ajutorul cuiva pentru a completa testul.

Parametrii instrumentelor de evaloare

Criteriile de notare sunt specifice unui anumt tip de test funcțional, dar nici unele nu par a fi universal valabile sau aplicabile tuturor pacienților cu același succes. Notarea cu litere sau cu numere este adesea folosit pentru a descrie calitativ, gradul în care o persoană poate executa o anumită acțiune. Cele mai adesea scale sunt ordinale sau ordonate pe categorii (rank- order) și variează de al 1- 5 sau la 0-5, în ordine crescătoare sau descrescătoare. Sistemul ese identic cu cel folosit pentru testingul muscular manual. Principalul dezavantaj al acestei notări pentru scorizarea funcțională este aceea că definiția categoriilor de multe ori nu descrie exact capacitatea funcțională sau abilitatea pacientului da a executa acțiunea respectivă. Nefiind cantitative, aceste categorii nu pot fi înmulțite sau reduse, greșeală adesea întâlnită în practica evaluării.

Formatul "checklist" presupune listarea unor variate categorii de activități funcționale care sunt scorizate prin bifarea acelora pe care pecientul le poate executa, în timp ce celelalte rămân nebifate. Rezultatul nu este cantitativ și necesită interpretarea pentru aprecierea unui eventual progres funcțional.

Scala aditivă sau somați vă notează o serie de deprinderi specifice, acordă puncte pentru capacitatea totală sau parțială și scorizează performanța sub formă de procente din 100 de puncte, ori sub formă de fracție, cum ar fi: 60/ 100, 6/ 24 etc.

INDICI CLINICI

Doi indici similari au fost concepuți să evalueze sensibilitatea entezelor și sensibilitatea la nivelul articulațiilor. Grupul de la Newcastle a constituit o listă de enteze, care se știe că sunt afectate în SA, și o listă care este posibilă să fíe afectate. Unele localizări au primit un scor individual, iar altele unul colectiv. Sistemul de notare (0 – fără durere, 1 – durere medie, 2 – durere moderată, 3 – tresărire sau retragere a membrului afectat) permite un scor total de 90 (indicele entezitic Mander).

Deși existau indicații că indicele era sensibil la schimbările în stare clinică, exista un grad mare de variabilitate interobservator, în ciuda încercărilor de a o reduce. Autorii au admis că acest lucru era posibil în condițiile unei metode de evaluare subiectivă. Totuși, nu s-au produs astfel de variații cu scalele analog -vizuale pe care pacienții le-au completat în același stadiu, pentru a nota nivelul durerii și redorii articulare, chiar dacă și acestea sunt subiective prin natura lor.

S-a sugerat că măsurătorile secvențiale (periodice) la același pacient, ar trebui să fie efectuate de același observator. Totuși, nivelul variabilității intraobservator nu era menționat în studiul original. Autorii au raportat că indicele era neinvaziv, acceptabil pentru pacient și necesită doar trei minute pentru a fi efectuat.

Indicele entezitic Newcastle a fost comparat cu un alt indice de activitate al bolii; primul s-a dovedit iferior celui de-al doilea, în ce privește abilitate de a monitoriza schimbările în activitatea bolii pre și postterapeutic.

Cel de-al doilea indice era conceput să monitorizeze durerea, ușor diferit, numai cea datorită afectării articulațiilor, și nu a entezelor. Desi inițial s-au evaluat 18 localizări articulare, 10 au rămas în indicele final.

Indicele care se efectuează în 5 minute este reproductibil, cu o foarte mică variație inter și intraobservator și reflectă schimbarea după programe de

tratament. Deși sunt folosiți și în cercetări clinice, utilizarea acestor indici entezitici este mai mare în practica clinică.

INDICI METROLOGICI

Două studii mari au fost efectuate în ultimii ani cu privire la acest subiect. Primul, realizat de Pile și colaboratorii, a evaluat variațiile inter și intaobservaționale precum și siguranța (reability) evaluării unui test compus din 17 diferite măsurători ale coloanei vertebrale. Pentru evaluarea coloanei cervicale ei au concluzionat că flexia laterală (măsurată cu goniometru, spre deosebire de indicele tragus- acromion) și rotația au fost singure și nu au avut o variabilitate interobsercațională semnificativă. Indicele degete – sol nu se folosește în evaluarea flexiei coloanei pentru că este influențat de alte structuri decât cele ale coloanei vertebrale, făcând măsurătoarea greu de interpretat.

Mobilitatea coloanei toracice și lombare superioare a fost evaluată prin indicele C7 – creasta iliacă (flexia, după cum a fost raportată anterior, iar flexia laterală, a aceleași zone a fost măsurată prin distanța degete – sol efectuată lateral, acesta nu a avut aceleași probleme de siguranță cu distanța degete – sol la flexia sagitală. Pile a constatat că deși distanța tragus- perete a avut cel mai mare coeficient de siguranță, nu a considerat-o a fi o măsurătoare clinică utilă, fiind relevantă doar pentru pacienții cu evoluție severă a bolii. Expansiunea toracică nu este suficient de fiabilă și sigură, după cum au arătat Wright și Moli încă din anul 1976.

Nici una din măsurătorile efectuate pentru mobilitatea șoldului, implicând un goniometru nu s-au dovedit a fi suficient de sigure și autorii au sugerat că distanța intermaleorala ar fi o alternativă mai bună. Ca un minim de măsurători pentru evaluarea funcției coloanei la pacienții cu SA, ar fi: rotația cervicală, flexia laterală a coloani cervicale, distanta C7 — linia

crestelor iliace, indicele Schober modificat și flexia laterală cu distanșa degete – sol.

Jenkinson și colaboratori, în anul 1994, au analizat temeinicitatea unor metode variate, intuitiv au ales din 20 de măsurători doar 5, pe care le-au considerat că reflectă statusul funcțional al coloanei vertebrale cu cea mai mare acuratețe:

distanța tragus – perete;

indicele Schober;

distanța intermaleolară;

flexia laterală a coloanei cervicale;

flexia laterală a coloanei lombare, măsurată prin distanța degete- sol. Aceste cinci măsurători au fost numite BASMI – Bath Ankylosing

Spondylitis Metrology Index – indicele metrologic al spondilitei anchilozante. încercarea de a valida indexul BASMI comparându-1 cu radiografia standard a arătat o corelație slabă între cele două instrumente. Faptul a fost atribuit senzitivității indicilor metrologici la alți factori decât modificările radiologice pure, ca de exemplu limitele fizice individuale, modificările de țesut moi, implicarea entezopatiei, fiind de așteptat ca toți acești factori să reducă corelația.

Deși nu există corelații semnificative între radiografia standard și metrologie, avantajele acesteia din urmă, o fac mai folositoare în evaluarea progresiei bolii. Evaluarea metrologică se efectuează rapid, nu necesită echipament scump, măsurătorile pot fi efectuate de câte ori este nevoie, nu există riscul iradierii.

Cel mai important aspect este că metrologia examinează parametrii potențiali reversibili, spre deosebire de modificările radiologice care rămân aceleași sau se agravează.

CHESTIONARE FUNCȚIONALE

în anii '80, conceptul chestionarelor autoadministrate a devenit mult mai acceptate pentru evaluarea bolilor reumatice, odată cu publicarea "Chestionarului de evaluare al stării de sănătate" (Health Assessment Questionnaire – HAQ ) și "Scala impactului artritei" (Arthritis Impact Measurement Scale – AIMS ). Acestea au fost în principal concepte pentru a evalua starea de sănătate a pacienților cu PR. Ulterior numeroasele studii au arătat că ambele instrumente sunt demne de încredere, valide și sensibile la schimbare, atât în scop de ceretare clinică cât și în practică. HAQ a fost modificat pentru utilizarea lui în evaluarea spondilartropatiilor (HAQ-S), adăugând domenii pentru ADL – uri, care erau modificate pentru pacienții spondilitici. Totuși exista sentimentul general că instrumentele folosite pentru pacienții cu PR nu sunt potrivite, chiar cu modificările pentru evaluarea în întregime și cu acuratețe a spondilartropatiilor în general și SA în particular. Astfel, o mare varietate de instrumente specifice bolii au fost concepute pentru pacienții cu SA.

După anul 1994, au fost publicate trei studii având ca subiect evaluarea funcțională în SA, cu elaborarea unor indici funcționali. Primul, conceput de către colectivul Spitalului Regal de reumatologie din Bath, Anglia, conduși de Calin – " indicele funcțional al SA" (Bath Ankzlosing Spondylitis Functioal Idex – BASFI). El constă din 10 întrebări, 8 relatând despre activitățile legate de anatomia funcțională a pacientului și 2 întrebări evaluând abilitatea pacientului de a face față vieții zilnice. Chestionarul autoadministrat a fost scorizat, prin scală analog- vizuală de 100 mm, scorul final fiind media celor 10 întrebări. întrebările au fost concepute de o echipă de reumatologi, fizioterapeuți, cercetători asociați și pacienți cu SA.

Al doile studiu a fost dezvoltarea și validarea unei versiuni olandeze al indicelui original francez. Chestionarul a fost înbogățit cu activități care au

o durată specifică. Alte ițeam-uri au fost adăugate, definind activități caracteristice modului de viață olandez (mersul pe bicicletă), împărțite în două activități separate, rezultând 37 de întrebări.

Al treilea studiu este cel al indicelui "Chestionarul de disabilitate Leeds" (Leeds Disability Questionnaire). întrebările se refereau la mobilitate, aplecare înainte, a atinge obiecte situate deasupra capului, adăugându-se categorii posturale bazate pe indicele Dougados. întrebările din fiecare secțiune s-au referit la sarcini care au fost ordonate în funcție de gradul de dificultate, rezultând în final 19 întrebări, în patru domenii funcționale. Chestionarul a fost reproductibil și a avut validitate generală bună. Autorii au arătat că este sensibil al schimbare după diverse programe reucuperatorii. Până astăzi, cele trei instrumente funcționale propuse în 1994, nu au fost comparate între ele.

CHESTIONARE ALE ACTIVITĂȚII BOLII

Măsurătorile unice nu au valoare în evaluarea diferitelor aspecte ale bolii prin ele însele, dar, prin combinație cu alte variabile, indicele în întregime are numeroase avantaje: creșterea validității, creșterea sensibilității la schimbare. Acești indici compuși pot să fie un indicator mult mai puternic al evoluției bolii, cu condiția ca produsul final să fie valid și de încredere. Două instrumente au folosit o combinație de măsurători în a evalua activitatea bolii în SA.

Primul, a fost desemnat să evalueze fenomenul de "burn out" în SA (acesta se referă la o perioadă indefinită în care boala nu este activă, opusă rememisiunii care este o stare autolimitativă, care poate fi urmată de o recădere).

Indicele de activitate a bolii (Disease Activity Index – DAI) constă în trei întrebări și o scală analog -      vizuală, sub forma unui chestionar

autoadministrat. Din cele trei întrebări, două se refereau la severitatea și frecvența durerilor și o întrebare se referea la activitata SA. Limitele acestui indice au fost legate de absența redorii matinale, asteniei și lipsa validării lui. Un an mai târziu, același grup a dezvoltat și publicat o nouă scală DAI. Acesta constă din 6 întrebări care relatau despre 5 simptome în SA: astenia, durerea la nivelul coloanei; durerea / tumefacția articulară; zone de sensibilitate locală particulară; redoare matinală. Ultimul simptom este măsurat în termen de calitate (gradul redorii) și cantitate (durata de timp în care persistă redoarea). La toatea aceste intrebări, o scală analog – vizuală de lOOmm, a fost folosită pentru scorizare. Media scorurilor relatând despre redoarea matinală este folosită în cadrul scorului final 0- lOOmm, acordând greutate finală fiecărui simptom.

Indicele de activitate al spondilitei achilozante (Bath anckylosing Spondylitis Desisease Activy Index -BASDAI) necesită un minut pentru a fi completat și a fost testat în termenii consistenței și sensibilității la schimbare.

EVALUAREA GLOBALĂ

O evaluare unilaterală (globală) a pacientului cu SA tinde să apară în literatura de specialitate. Un studiu recent a fost orientat asupra găsirii unei astfel de metode. Un chestiunar autoadministrat (în doua versiuni) cere pacienților să indice efectul spondilitei asupra calității vieții în ultima săptămână și ultimele șase luni, utilizând o scala analog – vizuală, 0-100mm, pentru a înregistra răspunsurile.

Scopul principal al studiului a fost să furnizeze specialistului o cale rapidă și cuantificată, validă pentru a obține perspectiva pacientului despre boală și a-i monitoriza evoluția în timp. Cea mai bună utilizare a "indicelui Global al Spondilitei Anchilozante" (Bath ankylosing Spondylitis Global

Score – BAS-G ), poate fi în contextul clinic în care scorurile numerice care cuantifică calitatea vieții pacientului pot fi comparate cu scorurile anterioaroare. Pentru necesități practice, în țara noastră și în general în țările europene, pentru clasificarea capacității funcționale globale a pacienților cu SA, se utilizează, unul dintre sistemele elabrate de American Rheumatism Association (ARA).

Scala capacității funcționale în SA (după ARA)

în ultimi ani s-a observat o creștere a numărului de metode utilizate pentru evaluarea activității bolii, a impactului și rezultantei ei în cazul SA.

în trecut, se presupunea că instrumentele folosite pentru evaluare în alte boli reumatice ar putea fi utilizate în mod satisfăcător și în SA, eventual cu mici adăugiri, pentru a crește sensibilitatea metodei.

Instrumentele specifice evaluării SA, au fost dezvoltate în ultimii ani și au devenit accesibile. Este recunoscut astăzi, mai ales în Europa, că în cadrul SASN, boli diferite vor necesita abordări diferite.

Multe din metodele rezumate în acest capitolul sunt încă la început și vor necesita testări suplimentare pentru a fi validate.

Măsurarea calității vieții legată de starea de sănătate este o componentă major a actului kinetoterapeutic. Mai există încă multe de făcut înainte de a afirma că este posibil astăzi evaluarea completă a stării de sănătate a unui pacient cu SA, dar indicii și instrumentele deja extinse și care sunt disponibile oferă un punct de plecare pentru studiile viitoare.

CAPITOLUL IV

MANAGEMENTUL ÎN RECUPEREAREA FUNCȚIONALĂ

9

A

SPONDILITEI ANCHILOZANTE

Contextul clinic și psiho-somatic al pacienților cu SA impune o terapie complexă recuperatorie care, pe lângă interceptarea principalelor verigi etiopatogenetice și fiziopatologice, trebuie să mărească tot confortul / calitatea vieții bolnavului, inclusiv prin înlăturarea unor factori supraadăugați și a unor posibile complicații ale acestei maladii.

Obiectivele tratamentului recuperator

controlul procedeului inflamator;

controlul dureii;

combaterea      contracturilor,      retracturilor      și      a      dezechilibrelor funcționale musculare;

recuperarea mobilității    articulare,    a tonusului          și    troficității musculare (și eventual a disfuncției respiratorii restrictive);

reeducarea posturii, simetriei și aliniamentului corpului și a mersului;

Mijloacele teapeutice

De tip kinetologic: nu aceste mijloace sunt cele mai eficiente în combaterea inflamației, dar au virtuți analgetice dovedite; începem cu ele deoarece repausul la pat este prima "opțiune" terapeutică la care pacientul recurge înaintea oricăror demersuri curative, în puseul de activitate al bolii.

Obiectivele programului kinetoterapeutic sunt:

menținerea unei posturi și a unui aliniament corect al corpului;

prevenirea sau corectarea pierderilor de mobilitate articulară și corectarea deformărilor;

menținerea sau refacerea forței musculare;

menținera sau ameliorarea funcției respiratorii.

Tehnicile anakinetice

Primul element kinetologic la care se recurge sunt tehnicile anakinetice:

repausul postural la pat;

imobilizări ortetice de contenție;

Repausul postural la pat trebuie să permită bolnavului realizarea unei posturi cu caracter profilactic cât mai aproape de statica normală a scheletului axial. Optim, în stadiul evolutiv I, II poziția, este decubit ventral; începând din stadiul III, III / IV și IV, pacientul nu mai suportă această poziție, în aceste cazuri postura de elecție fiind în decubit dorsal. în puseele mediu active, repausul postural la pat nu trebuie să depășească 8 ore pe noapte și 1-2 ore după prânz, fiind permise și indicate și mobilizări cu schimbări ale poziție. în puseele evolutiv marcate, severe, repausul postural este obligatoriu și reprezintă de multe ori principalul demers kinetoterapeutic, intensitatea durerilor împiedicând cel mai adesea practicarea exercițiilor fizice dinamice.

în ortostatism și în mers, principalul element kinetologic de igienă posturală îl constitue controlul activ permanent al posturii simetrice și aliniamentului corpului, bazat pe conștientizarea kinestezică și limita oportunităților de feed-back telereceptiv (vizual). Concret, pacientul va căuta să aibă o poziție cât mai dreaptă, cu menținerea capului în poziție erectă, cu alinierea consecutivă și dezangularea joncțiunii cervico-dorsale, umerii

menținuți aliniați și într-o atitudine direct retropulsată. Nu trebuie forțată retropulsia, care se asociază automat și cu poziție prea ridicată a umerilor, postură care se abate de la normal și aparține habitusului spondilitic. Coloana dorsală, inclusiv prin cele arătate mai sus, precum și prin educarea permanentă, mai ales în stadiul I și II a expansiunii toracelui în inspir, trebuie menținută într-o poziție cât mai erectă cu minimalizarea tendinței la cifoză.

Cu ajutorul musculaturii lombare și lombosacrate, în balanță și sinergism funcțional de ansamblu cu musculatura abdominală, trebuie menținută lordoza lombară. Asigurarea acestui autocontrol postural, inclusiv prin verificarea cu orice ocazie (oglindă, geamuri, vitrine) reprezintă un element permanent de primă importanță pentru igiena posturală. în plus, pacientul în puseu mediu activ și în funcție de toleranța la durere, poate să efectueze ca un minim element kinetologic activ de 2- 3, 4 ori / zi scurte exerciții corectoare, de conștientizare pozițională de tip "alungire axială activă".

în privința postirii de adoptat de pacientul spondilitic în scaun, aceasta trebuie să fie dreaptă, cu spatele cât mai mult lipit de spătar (bine așezat, "lipit în scaun"), fapt care pe lângă efectul de contenție și prevenție contra deposturării are și un rol micorelaxant la nivelul sistemului muscular ale jgheaburilor vertebrale. Sunt contraindicate pozițiile "vicioase" (adică cifoză cervico- dorsală sau / și cifoza dorso-lombară, pozițiile torsionate la nivel dorso-lombar, poziția "șezâand turcește" și "picior peste picior". Când pacienții stau la masă, se indică poziționarea mai înaltă a mesei pentru ei.

Evaluarea mobilității rahidiene este necesară periodic la pacientul spondilitic din mai multe motive:

► la un pacient aparent "normal" și bine controlat prin tratament medicamentos, pentru a evidenția debutul unei atitudini vicioase care va conduce la indicația unei kinetoterapii inverse vizând mai ales coloana lombară, sunt necesare unele precizări în ceea ce privește mecanismul producerii atitudinii vicioase în SA.

Probabil primul mecanism este pierderea lordozei lombare fiziologice, care va fi rapid urmată de o cifoză toracală și mai târziu de o anchiloză toracală și cervicală. La debutul bolii, s-ar părea deci a fi foarte judicioasă axarea supravegherii pacientului în ceea ce privește posibila pierdere a lordozei lombare. Există două posibilități de evaluare:

– evaluară pacientului din profil, observând curbura sa lombară;

– fie de preferat să măsurăm distanța care separă apofiza spinoasă a L5 de perete. Această distanță este greu de măsurat cu un centimetru cu panglică.

► La un pacient aparent "evoluat" se pune problema indicației unui corset Swain, pentru a lupta împotriva cifozei dorsale, cu sau fără sprijin mentonir. Cunoașterea acestui risc incită la recunoașterea și diagnosticul lui precoce (cifoză toracală mai mult sau mai puțin asociată unei cifoze cervicale). Pentru aceasta, se recomandă să evaluăm sistematic:

talia unui subiect care va reflecta global severitatea unei cifoze;

distanța C7-perete, care va evalua intensitatea cifozei toracale;

– distanța occiput -perete, care, confruntată cu datele distanței C7 -perete va permite să evaluăm posibilitatea asocierii unei cifoze cervicale (distanța occiput – perete mai mică decât distanța C7 -perete în caz de cifoză dorsală cu integritatea rahisului cervical; distanța occiput -perete mai mare sau egala cu distanța C7 – perete în caz de cifoză cervicală asociată cifozei dorsale.

► Aceste măsurători, efectuate regulat dar și la distanță unele de altele (la fiecare doi ani) la pacientul spondilitic vor permite să detectăm o atitudine vicioasă. Măsurătorile cu valori anormale vor ridica problema indicației unei contenții ortopedice, analiza lor în detaliu prezicând tipul contenției ortopedice (în practică se folosesc corset Swain în caz de cifoză dorsală simplă sau cu sprijin mentonier în caz de cifoză cervială ).

După aplicarea contenției ortopedice trebuie să repetăm aceste măsurători cât mai frecvent (lunar) pentru a-i evalua eficiența.

La un pacient cu boală în stadiu evoluat, cu anchiloză importantă (pierderea viziunii liniei orizontului) analiza comparativă a acestor măsurători va permite să apreciem tipul indicației chirurgicale (osteotomie cervicală versus osteotomie lombară).

Imobilizările ortetice de contenție vor fi folosite în formele periferice severe și rapid evolutive, cu leziuni tenoligamentare marcate, contracturi reflexe antalgice importante, ce deposturează segmentul articular respectiv, cu riscul să se ajungă la fixarea articulațiilor afectate în poziții vicioase.

Posturile corective ortetice profilactice trebuie aplicate pe perioada repausului nocturn, continuu și discontinuu pe perioada zilei. Materialele cele mai ușor de palicat pentru confecționarea ortezelor sunt cele de tip termoplastic. Pozițiile de funcțiune corectă în care se face imobilizarea prin contenție sunt pentru principalele articulații periferice sistematizate mai jos:

Articulația umărului

flexie 45 grade

abducție 60 grade

rotație 0 grade Articulația cotului -flexie 90- 100 grade

mână în supinație. Articulația pumnului

– extensie 30- 35 grade

se are în vedere prehensiunea – deviație cubitală 15 grade

-      semipronația 30-45 grade

Articulația șoldului

flexie 15 grade

abducție 5 grade

Articulația genuchiului

– cea anatomică 0 grade Articulația gleznei

– piciorul la 90 grade sau în ușoară extensie Coloana vertebrală

– poziția de funcțiune coincide cu 0 grade

Anatomic, curburile fiziologice prezintă următoarele unghiuri: -segmentul cervical 36 grade

segmentul dorsal 25 grade

segmentul lombar 50 grade

în puseele evolutive severe, mai ales în stadiile evolutive II / III, III și III / IV, prevenția kinetologică    a unor deposturări    importante este recomandată și prin fixarea unor dispozitive exterocorectoae mai complexe, de tip dinamic. Deși, probabil din rațiuni economice, din păcate aceste dispozitive nu sunt aproape de loc utilizate în practică.

Tehnici kinetice dinamice

Din elino statism, pacientul aflat în puseu evolutiv mediu activ, trebuie să realizeze de trei ori pe zi dacă este posibil exerciții posturale bine cunoscute, descrise de Forestier, cuprinzând următoarele poziții:

în decubit dorsal, fără pernă sub cap, cu o pernă mică sub coloana dorsală, mâinile sub ceafă, coatele încercând să atingă planul patului, sau dacă este posibil planul saltelei, pe pardoseală ;

tot on cecubit dorsal, cu o pernă sub coloana toracală, membrele superioare pe lângă corp și greutățide 2/5 kg amplasate pe fața anterioară a umerilor, respectiv pe genunchi și pe șolduri;

în decubit ventral, cu pernă sub abdomen, membrele inferioare în extensie, mâinile pe cap;

4) decubit ventral, în sprijin pe antebraț și membrele inferioare în extensie; o variantă similară principal solicitărilor gravitaționale de postură suplimentară omoloagă posturii nr. 3 este cea: decubit ventral cu o perna sub piept și o pernă mică sub fese, saci de nisip cu aceeași greutate pe coloana dorsală și pe bazin.

Din poziția sezând, ca și din ortostatism, pacientul aflat în puseu mediu activ în funcție de toleranța la durere poate să efectueze ca un minim de element kinetologic activ de 2-3 ori pe zi scurte exerciții corectoare și de conștientizare pozițională de tip alungire axială activă. Totodată este recomandat:

Mersul pe călcâi, cu mâinile împreunate la nivelul cefei, și umerii în abductie.

Pacientul în ortostatism, cu călcâiele la 15cm de zid, în contact inițial cu sacrul pe zid, apoi cu omoplații și în final cu occiputul, menține această poziție după care se retrage și reia exercițiul de mai multe ori.

Pacientul sezând cu spatele la zid, în contact cu acesta prin cele trei puncte, derulează coloana de-a lungul zidului.

Exercițiile active practicate zilnic de cel puțin două ori în ședințe de 15-20 minute au ca scop asuplizarea coloanei în segmentele ei, asuplizarea articulațiilor periferice posibil afectate, asuplizarea cutiei toracice.

Ținând cont de evoluția naturală a SA spre anchiloze și deformități definitive și invalidante, kinetoterapia trebuie instituită cât mai precoce și continuată cu perseverență. Programul de exerciții va ține cont de stadiul bolii – debut sau forme evaluate – de la mobilitatea parțial limitată, până la anchiloze și deformații definitive, având ca obiectiv permanent menținera și corectarea supleței articulare și prevenirea deformațiilor articulare.

Pentru coloana dorso-lombară, exercițiile cele ami indicate pentru flexie-extensie, la nivelul segmentului de redoare sunt cele în poziție

patrupedică după tehnica Klapp; în funcție de gradul de înclinare a spatelui față de orizontală sunt solicitate diferite segmente ale coloanei.

Sunt utile și exercițiile din decubit dorsal cu membrele inferioare extinse cu ridicaea brațelor simetric în expir, cu revenire pentru solicitarea segmentelor dorsolombare în lordoză. La nivelul coloanei cervicale se combate proiecția înainte a capului prin mișcări de retropulsie a acestuia, în decubit dorsal și apoi a întregului corp.

Un alt obiectiv important vizează menținerea și corectarea tonusului musculaturii erectoare a truchiului și musculaturii abdominale, a musculaturii feselor și, datorită acțiunii lui lordozante, se va tonifia și mușhiul psoas iliac.

Tonifierea musculaturii membrelor inferioare se face prin exerciții de ghemuire, arcuiri pelviene, suspensie la spalier, în decubit ventral sau așezut, prin contracții izometrice simple sau rezistive.

Pentru tonifierea diafragmului se fac exerciții respiratorii în decubit dorsal, cu greutăți aplicate pe abdomen.

Pentru funcția respiratorie este necesară prevenirea anchilozei toraco-rahidiene; după instalarea anchilozei, kinetoterapia se face cu coloana în rectitudine, situație care permite menținerea unei mobilității a cutiei toracice și a capacității respiratorii.

Gimnastica respiratorie urmărește dezvoltarea la maximum a tipului respirator costal; pentru aceasta se urmărește creșterea forței mușchilor intercostali (prin exerciții de inspir profund contra unei rezistențe manuale aplicate de kinetoterapeut pe torace) și a elasticităților pereților toracelui. Atenție însă la tonifierea mușchilor inspiratori accesori- aceștia accentuează cifoza și coborârea umerilor.

Se va insista pe mușchi pectorali și creștera de forță a stabilizatorilor omoplatului, pentru a fovoriza expansiunea toracică superioară, și pe tonifierea în cursă internă a mușchilor paravertebrali pentru combaterea acțiunii cifozante a gravitației.

Când mobilitatea costală este foarte limitată, ajungânduse la disfuncție respiratorie restrictivă, datorită anchilozei și cifozei toracale, trebuie optimizată respirația abdomino-diafragmatică, care trebuie invațată de bolnav; astfel, se tonifică în primul rând transverșii, cu rol primordial în respirație, prin exerciții în poziție patrupedică contra greutății viscerelor abdominale.

Hidrokinetoterapia prezintă avantajele asocierii vectorilor energeticmecanic și termic precum și aleui psihologic (senzație agreabilă a balanței la temperaturi ușor sub cea de neutralitate termică), fiind recomandată în toate stadiile de evoluție a bolii. Trebuie precizat că din kinetologie, alături de tehnicile anachinetice, doar cele de hidrokinetoterapie interfera cu procesul inflamator în sensul că, fiind menajate pe structurile entezo – artritice, permit modulări de tip analgetic (inclusiv pe veriga psihologică menționată, deci și prin descărcări suplimentare de endorfine, fără riscul accentuării inflamației).

în SA contracturile musculare se încadrează în principalele trei tipuri de contractură musculară:

-antalgică

-algică

-analgică de tip miostatic, care de altfel se înlănțuie fiziopatologic în lanțul miofascial;

Contracutura antalgică este un fenomen neurogen reactiv la durere, cu semnificație de apărare, scop în care este blocată o articulație dureroasă dureroasă în poziția cea mai puțin algogenă; respectiv în cazul coloanei vertebrale, sensibilitatea corpurilor vertebrali în poziție antalgivă.

Contractură algică: sursă algogenă a acestei contracturi este însuși mușchiul contractat. într-un astfel de mușchi striat apare după un interval variabil ischemia. Pe lângă compresia arterială și arteriolară ischemizată,

mușchiul în contractură își comprimă și rețeaua venoasă de drenaj, virând metabolismului muscular spre anaerobioză și modificarea pH- ului în sens acid.

Contracția analgică de tip miostatic, termen introdus de molapare frecvent în SA; scurtarea musculaturii contracturate modifică geometria segmentului și, apoi, prin feed – beck pozitiv se autoîntreține prin perturbarea programului engramatic al buclei gama la un profil de autoevaluare kinestezică corespunzător noii relații patologice. Inițial reversibilă, acest gen de contractură conjugată nefast în SA, cu tendință de formare de os ectopic și anchiloză, reprezintă un mecanism fiziopatologic foarte periculos, contribuind la deposturări caracteristice și din păcate definitive.

Masajul în ansamblul formelor sale este considerat o secvență metodologică de terapie mecano- funcțională (excitoterapie prin factori mecanici) anexată kinetoterapiei, dar neinclusă în aceasta.

Masajul manual, cu componentele sale:

masajul clasic, cu formele fixe de aplicare, bazat pe cinci manevre fundamentale;

masajul reflex, care preia o bună parte din metodologia celui clasic, adăugându-se o serie de elemente preluate din medicina tradițională chineză, elemente ce induc mecanisme de tip reflex, segmentar metameric; are un accentuat caracter de excitoterapie prin factori mecanici.

masajul transversal profund analgetic (Cyriax) și masajul peristal (Volger), ambele cu acțiuni intense asupra țesutului conjunctiv.

Electroterapia

Din domeniul electroterapiei, efectele antalgice dar și anti infalamtorii ale numeroaselor tipuri de proceduri în cadrul acestui grupaj metodologic, se pot adresa practic tuturor bolnavilor cu SA aflați în puseu.

A

In funcție de numeroasele particularități ale fiecărui caz în parte (toleranță la durere, complianța psiho-emoțională, trend-ul evolutiv al puseului, performanțele organizatorice și de dotare ale secției / clinicii respective), nivelul de beneficiu terapeutic diferă între gradele de activitate ale bolii.

Dintre proceduri, cele de la nivelul joasei frecvențe, au atât proprietăți antalgice, cât și decontracturante, excitomotorii pe musculatura scheletică; prin electrogimnastica pe care o pot realiza, efectele vasculo trofice și metabolice locale, hiperemizante, resorbtive antiinflamatoare.

Utilizate mai frecvent sunt:

galvanizările, recomandate pentru aplicații cu efect antiinflamator, fie galvanizări uscate cu polul pozitiv amplasat local, sau băi galvanice celulare cu aceași amplasare locală pentru tratamentul diferitelor entezite / artrite periferice.

Cureți diadinamici, în special formele diafazat, cu efecte predominant analgetice, monofazat cu efect anajgetic și excitomotor (dinamogen), respectiv ritmic sincopat, cu efecte excitomotorii și de electrogimnastica.

Din domeniul mediei frecvențe la ora actuală sunt practic folosite aplicații de tip interferențial. în principiu, aceste aplicații au efecte de tip antalgic, excitomotor, pe musculatura scheletică, vasculobiotrofice, hiperemizante și metabolice locale, antiinflamator.

Curenții de inaltă frecventă

Datorită unei proprietăți specifice și totodată esențiale a acestor curenți – endotermizarea tisulară – în principiu utilizarea acestora la bolnavii cu SA aflați în puseu evolutiv inflamator este puțin indicată.

Terapia cu ultrasunete

Principalele acțiuni biologice din care rezultă efectele fiziologice ale acestui tip de terapie sunt:

– efect mecanic, produce un micro masaj tisular intern care induce consecutiv atât efecte nalgetice cât și efecte fibrolitice bazate pe acțiunile de supra / subpresiune alternante cu comprimări / dilatări la accelerații și presiuni enorme asupra țesutului în ritm oscilațiilor ultrasonice.

– Efectul termic bazat pe fenomenele fizice de absorbție și reflecție. Ultrasunetele    reprezintă    un    demers    terapeutic    valoros    în    SA,

combătând atât inflamația cât și durerea, inclusiv pe cea de tip muscular.

Tratamentul ortopedico-chirurgical

Acest demers terapeutic este rezervat stadiilor avansate cu anchiloze în posturi sever invalidante ce afectează semnificativ calitatea vieții, eventual prin complicațiile respiratorii și neurologice, sau autonomia pacientului.

Se menționează în mod deosebit artroplastiile de șold la pacienții tineri care modifică evident calitatea vieții lor.

Laserterapia utilizată în tratamentul numeroaselor și variatelor forme de entezite în SA este o metodă relativ mai recent introdusă în recuperarea pacienților reumatici.

Radiațiile LASER folosite în biostimulare la pacienții cu SA sunt atermice, de mică sau joasă putere; acțiunile biologice pentru care sunt folosite în terapie ar fi:

efect vasculotrofic și de regenerare tisulară;

efect antiinflamator, inclusiv antiedematos;

efect indirect, analgetic și relaxant muscular.

Capitolul V CERCETĂRI PERSONALE

Ipoteza de lucru

Evaluarea comprehensivă a stării de sănătate a pacienților reumatici câștigă tot mai mult teren și datorită diversității mari a metodelor de tratament recuperator funcțional.

Creșterea numărului de pacienți spondilitici care ajung la vârste înaintate în țările industrializate, greveazaă asupra bugetelor sănătății, necesitând acțiuni medicale ferme și protocoale mai stricte de tratament.

Ideea mai veche că orice spondilitic ajunge, inexorabil, la anchiloză vertebrală, cu disabilități severe, nu este deloc reală. în afară de faptul (pe care însă nu trebuie să scontăm) că boia poate prezenta și spontan remisiuni, evoluții extrem de lente, sau opriri din evoluție, SA poate avea, sub un tratament compex și insistent, o evoluție favorabilă, dacă mijloacele terapeutice sunt aplicate precoce și continuate cu perseverență. Statisticile au arătat că aproximativ 65% dintre pacienți pot duce în acest fel o viață normală, desfășurându-și întreaga activitate profesională și socială.

Momentul cel mai important al instituirii tratamentului kinetoterapeutic în SA este perioada formării entezitelor, până nu s-au format sinostozele. în această perioadă, se dă lupta pentru menținerea cât mai îndelungată a mobilității coloanei și, de asemenea, a conservării posturii corecte a acesteia.

Kinetoterapia în SA nu poate fi făcută rigid, deoarece în această
bolală, metodologia profilaxiei secundare, a terapiei propriu-zise și a
recuperării medicale se intrică. -yL

Dintre toate bolilie reumatice inflamatorii, este cert ca SA beneficiează cel mai mult de metodele variate ale kinetoterapiei. Efectele antalgice ale kinetoterapiei determină principala indicație a acesteia în SA; sub tratament fizic nevoia de medicamentație analgetică scade foarte mult, iar ameliorarea durerilor și implicit a mobilității, devine un fapt evident.

Deformările și deposturările cele mai frecvente, care dau disabilitate sunt: flexia cerficală cu sau fară înclinarea laterală, cifoză dorsală, delordozarea lombară cu bascularea înainte a bazinului, flexumul șoldurilor cu sau fară flexia compensatorie a genunchilor.

în acest studiu de caz am pornit de la ipoteza că tratamentul fizic recuperator contribuie din plin la ameliorarea evoluției bolii și implicit a vieții pacientului spondilitic. X

MATERIAL ȘI METODĂ

f          Am efectuat un studiu pe un lot de 10 pacienți, cu diagnosticul de SA definită după criteriile de la New York, randomizați dintre pacienții internați în Spitalul Clinic de Recuperare Cluj – Napoca în perioada aprilie 2005-aprilie 2006. Criterii de includere:

diagnostic de SA definită, conform criteriilor de la New York

vârsta peste 18 ani

colectarea datelor s-a făcut, conform cu principiile de estetică medicală.

Criterii de excludere

vârsta sub 18 ani

prezența altor boli reumatice

alte afecțiuni organice, asociate

prezența unor boli psihice.

7^ Lotul de pacienți este compus din 4 femei și 6 bărbați. 6 pacienți fost diagnosticați cu SA în faza I, iar 4 în faza II a bolii. ^

Eșantion de subiecți

80% 60% 40% 20% 0%

femei

Procentajul pacienților în funcție de sex

barbati

E3 femei ■ barbati

-6 au fost bărbați -4 au fost femeii

Procentajul pacienților în funcție de mediul de proveniență

urban rural

□ urban crural

Dintre pacienții luați în studiu -7 au fost din mediul urban

-3 au fost din mediul rural

Procentajul pacienților în funcție de vârstă:

19-30

>45

-între 19 și 30 de ani 5 pacienți -între 30 și 45 de ani 3 pacineți -peste 45 de ani 2 pacienți

30-45

119-30 «30^5 D>45

80% 60% 40% 20% 0%

Procentaj în funcție de stadiul bolii

CD stadiul I ■ stadiul II

6 pacienți sunt în stadiul I al bolii 4 paciențti sunt în stadiul II al bolii

Metodă de lucru

Pacienții au fost examinați clinic, li s-au făcut măsurători, și după o scurtă perioadă de instruire au completat formularele de autoevaluare în ziua internării și la externare. Programul de recuperare a fost urmat zilnic, câte 5 zile pe săptămână, sub atenta supravechere a personalului de specialitate.

Pentru monitorizarea procesului de recuperare funcțională fizical kinetică, în evoluția lui am utilizat următoarii indici de evaluare:

-indicele tragus -perete;

-indicele Schober;

-flexia coxofemurală;

-durerea.

Indicele tragus -perete. – pacientul în ortostatism cu spatele lipit de perete. Se execută rotația (stânga sau dreapta) a capului. în condiții normale tragusul trebuie să atingă peretele.

Indicile Schober se efectuează marcând cu ajutorul unui creion dermatograf punctul corespunzător apofizei spinoase L5 (sau mijlocul liniei ce unește spinele iliace posterosuperioare, corespunzătoare "gropițelor lui Venus") și un altul situat la 10 cm distanță proximal față de celălalt. Se apreciază noua distanță între cele două repere, după ce pacientul a efectuat flexia completă a trunchiului. Normal distanța ar trebui să crească cu peste 5cm.

Flexia coxo femurală. Din decubit dorsal, goniometru se plasează cu brațul fox spre creasta iliacă paralel cu axa lungă a trunchiului (pe linia medioaxială) și brațul mobil de-a lungul coapsei, către condilul lateral. Se execută flexia activă care în condiții nepatologice este de 90 grade (cu genunchii întinși).

Durerea din SA are unele particularități caracteristice. în marea majoritate a cazurilor, suferindul este un bărbat tânăr de 20- 30 ani, care solicită consult pentru o durere sau redoare lombară, lombosacrată, de

intensitate moderata dar tenace, care s-a instalat în luni sau ani, cu perioade de relativă acalmie. Uneori durerea din SA este localizată în partea inferioară a coloanei vertebrale și sugerează un lombago crenic, foarte rar la tineri. Localizarea ei este oarecum diferită, mai lateral și inferior, la nivelul feselor, cărora le corespunde articulațiile sacro iliace.

Pentru testarea durerii s-a luat o scala de la 0 la 4

DURERE

0 – durere permanentă

1 – durere importantă

2 – durere frecventăce jenează funcția

3 – durere intermitentă ce nu jenează funcția

4 – nici o durere

VALORILE OBȚINUTE LA TESTAREA INIȚIALĂ

5 »

K

v        TRATAMENTUL FINICAL – KINETIC ÎN SPONDILITA ANCHILOZANTĂ

Medicamentatia. Tratamentul fizical s-a asociat tratamentul medicamentos antiinflamator simptomatic. Terapia medicamentoasă simptomatică antialgică-antiinflamatoare a constat în administrarea de diclofenac, meloxicam sau indometacin. Ritmul de administrare și dozele au

depins de particualritatea cazului, dar în general s-a administrat doza minimă pentru efectul antialgic.

Medicamentația antiinflamatoare nesteroidiană a permis controlul inflamației implicit a durerii, făcând posibilă aplicarea programului kinetic. »

Programul recuperator a avut ca objetive:

-reducerea semnificativă a durerii și inflamației

-asigurarea conservării supleței vertebrale și articulare periferice pentru cât mai mult timp posibil

-prevenirea și combaterea atitudinilor vicioase ale coloanei și articulațiilor periferice

-conservarea musculaturii tonice la nivelul trunchiului și membrelor, cu o rezistență bună la efort

-instruirea bolnavului asupra regulilor de viață care să-i permită o cât mai mare independență socio- profesională. J ^

scopul asigurării unor condiții propice aplicării kinetoterapiei.

Kinetoterapia. La pacienții cu afectare centro-peri ferică, care prezentau simptome clinice algice și semne de inflamație moderate la internare, tratamentul simptomatic al durerii și inflamației a dominat primele zile ale programului kinetic.

Caracterul invalid al SA este datorat compromiterii funcționale a articulației coxo-femurale și cifozării exagerate a coloanei vertebrale dorsale. Tratamentul postural a avut drept scop evitarea dezvoltării unei cifoze dorsale exagerate la pacienții din stadiul I și II. Postura s-a adaptat stării clinice a bolnavului, iar elementul de control de care am dispus a fost durerea.

Menționez că uneori, în timpul programului kinetic, pacientul a suportat, în adaptarea acestor posturi, un grad mic de durere, care a dispărut

la încheirea ședinței. Mai jos sunt redate posturi folosite în cadrul programului kinetic:

decubit dorsal, cu o pernă mică plasată sub bazin, pentru a

forța lordizarea coloanei lombare

în decubit ventral, o pernă plasată sub genunchi favorizează extensia șolduriolr și lordozează coloana lombară poziția "sfinxului" este decifozantă toracală, favorizează lordoza lombară

poziția suspendat, atârnat de un spalier, întinde mușchii

pectorali și corectează cifoza toracală. La pacienții care nu au fost în puseu evolutiv, kinetoterapia activă a încercat să asigure menținerea supleței articulare și o forță musculară suficientă.

Dacă după efectuarea unei evaluări clinico- funcționale, mobilitatea articulară a fost mai mare în poziții de descărcare inițială, toate exercițiile active s-au efectuat din decubit dorsal.

Ședințele de kinetoterapie au fost precedate de masaj clasic, în scop antialgic și miorelaxantal musculaturii contracturate, biotrofic pe musculatura hipotonă.

în cadrul kinetic la sală s-a urmărit conservarea extensiei coloanei vertebrale și a șoldurilor, să creștem amplitudinea de mișcare a toracelui, pentru asigurarea unei bune ventilații externe. Unde a fost posibil, s-a încercat limitatea compensatoare spontană a insuficienței respiratoii de tip restrictiv, prin respirație abdominală (pe care pacientul oricum o adoptă spontan încă din primele stadii de evoluție a bolii), prin punerea în activitate maximă a mușchilor respiratori secundari și a diafragmului.

Exerciții de autoîntindere axială au deschis programul de kinetoterapie

activă:

-din așezat, coloana în poziție corectată, pacientul încearcă să întindă coloana vertebrală în sens cranial, împotriva unei rezistențe (un săculeț cu nisip, o carte mai grea, plasate pe vertex).

– pentru menținerea supleții coloanei vertebrale cervicale și reeducarea anteflexei, se execută mișcări de retropulsie a capului, înclinări laterale și rotații, toate din decubit dorsal sau din așezat

-pentru coloana vertebrală dorsală se execută mișcări de înclinare laterală asociate cu mișcări de extensie globală a coloanei, extensiei șoldului

din decubit ventral, exerciții de extensie a coloanei vertebrale și a șoldurilor; toracele și gambele se vor ridica cât mai mult posibil de pe planul patului sau saltelei, se menține activ câteva secunde, apoi se revine.

exerciții de asuplizare a coloanei, executate din patrupedie, sunt pe cât de simple, pe atât de eficiente

– în stadiul preanchilozic, când prinderea coloanei dorsale și articulațiilor cost-vertebrale nu s-au realizat încă, s-a pus accentul pe gimnastica respiratorie corectivă și pe reeducarea respirației toracice.

– la pacienții la care funcția toracelui în mecanica ventilatorie era mult scăzută, s-a început reeducarea respirației abdominale, fără însă să abandonăm exercițiile de respirație toracică.

Hidrokietoterapia s-a efectuat individual sau în grup, zilnic, cu durată de 20 – 30 minute, la 37 grade C. Datorită descărcării de greutate a corpului, hidrokinetoterapia permite:

utilizarea unei forțe musculare reduse în mobilizarea articulară creșterea capacității de relaxare musculară pentru postura ortostatică și mers

scade durerea articulară prin diminuarea presiunilor intraarticulare

hidrokinetoterapia influențează procesul inflamator
efecte sedative generale. ^

REZULTATELE CERCETĂRII Și

INTERPRETAREA LOR

Dupâ efectuarea acestui program și a metodelor complexe de tratament am efectuat testarea finală comparând apoi rezultatele celor 2 testări (inițială și finală) reprezentându-le grafic după cum urmează:

1)SD.

indicele      indicele      durere tragus -    schober perete

□ inainte de tratament ■ dupa tratament

Scor:

inainte de tratament: 97 după tratament: 109

3) PE

□ inainte de tratament ■ dupa tratament

scor:

inainte de tratament: 98 după tratament: 109

indicele indicele    durere tragus – schober perete

□ inainte de tratament ■ dupa tratament

scor:

inainte de tratament:67 după tratament: 103

□ inainte de tratament ■ dupa tratament

scor:

înainte de tratament: 103 după tratament: 109

5) LF

indicele indicele    durere tragus – schober perete

□ inainte de tratament i dupa tratament

scor:

înainte de tratament: 85 după tratament: 104

□ inainte de tratament i dupa tratament

scor:

înainte de tratament: 103 după tratament: 109

7) DS

indicele indicele    durere tragus – schober perete

□ inainte de tratament ■ dupa tratament

scor:

înainte de tratament: 94 după tratament: 109

O inainte de tratament ■ dupa tratament

scor:

înainte de tratament: 92 după tratament: 109

9) TD

indicele indicele    durere tragus – schober perete

□ inainte de tratament ■ dupa tratament

scor:

înainte de tratament: 100 după tratament: 109

□ inainte de tratament ■ dupa tratament

scor:

înainte de tratament: 65 după tratament: 99

Valorile indicilor la testarea finală

Făcând un rezumat se poate spune că majoritatea cazurilor s-au recuperat în limitele funcționalității, iar durerea a cedat în ntoate cazurile.      ^

CONCLUZII

SA este o boală inflamatorie cronică, cu potențial evolutiv și de severitate relativ moderată. Un diagnostic precoce, un pacient compliant și o echipa de terapeuți competenți pot influeța substanțial rezultanta bolii și calitatea vieții acestuia.

Tratamentul recuperator trebuie adaptat ca amploare și intensitate gradului de activitate / evoluție / severitate a suferinței, respectiv stadiului evolutiv și contextul conjuctural, psihologic, socio- familial, profesional, sau patologiei asociate fiecărui caz în parte.

>C 3) Kinetoterapia, alături de terapia ocupationala, metodele terapiei medicamentoase si a celorlalți agenți fizici, continuă să aibă o poziție fundamentală în a prevenii sau minimaliza disabilitățile care se pot instala devreme, în evoluția acestor pacienți.

4) O condiție de bază pentru efectuarea kinetoterapiei este ameliorarea sau calmarea durerii.

Eficiența tratamentului recuperator a fost demonstrată indiferent de stadiul evolutiv al bolii, toate variabilele clinice de activitate a bolii și de status funcțional inregistrând amelorare, dar în mod diferențiat.

Impactul tratamentului la pacienții în stadiile incipiente de evoluție a bolii este mai puternic decât la pacienții în stadiile avansate de boală.

JC 7) Instituirea precoce a tratamentului si instruirea pacienților afectați (SA) este o condiție esențială pentru a întârzia instalarea disabilităților . ^

BIBLIOGRAFIE

Baciu,C. —— Atomia funcțională și biomecanica aparatului

locomotor, Ed. Sport-Turism

Boloșiii^D. H -Spondilita anchilozantă, Ed. Dacia, Cluj –

Napoca,..l#89

Calin, A., et al (1994) A new approach to defining functional

ability în Ankylosing Spondylitis.!ournal of Rheumatology.

Calin, A.,et al, (1999) Defining disease activity în ankylosing

spondylitis: is a combination of variables (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) an appropriate instrument? Rheumatology (Oxford). Vol 38

Cronstedt, H., et al (1999) The Swedish version of the Bath

ankylosing spondylitis functional index. Reliability and validity. Scand J Rheumatology Vol 111 (supp),

Downie A. Patricia Ortopedics and rheumatologz for

physioteraphists, Ed. Mosby, second edition, 1992

Dumitr D. Ghid de reeducare funcțională, Ed. Sport – Turism,

București, 1981

Garret, S., et al, (1994) A new approach to defining disease status în

Ankylosing Spondylitis: The Bath Ankylosing Spondylitis disease activity index (BASDAI) Journal of Rheumatology. Vol 21,

Jenkinson, T. R. et al. (1994) Defining spinal mobility în Ankylosing

Spondylitis (AS): The

Bath AS metrology index. Journal of rheumatology. 73

Morariu G., Pâncotan V Recuperarea kinetică în reumatologie,

Ed.imprimeriei de Vest 1999

Rouf, J., Stuck, G., 1999) Comparison of the Dougados

Functional Index and the Bath

Ankylosing Spondylitis Functional Index. A literature review. Journal of Rheumatology. Vol 26 (4),

Sbenghe T. Recuperarea medicală la domiciliu a bolnavului,

ED. Medicală, 1996

Sbenghe T. Kinetologie profilactică, terapeutică și de

recuperare, Ed. Medicală, 1987.

Stroescu I. recuperarea funcțională în practica

reumatologică, Ed. Medicală 1979.

Waldner, A., et al (1999) The Swedish version of the Bath ankylosing

spondylitis disease activity index. Reliability and Validity. Scand J Rheumatology. Vol 111 (supp),