Spondilartrite Non Radiografice

LUCRARE DE LICENȚĂ

„Spondilartrite non-radiografice”

Cuprins

Introducere

Partea generală

Capitolul 1. Definiția spondilartritelor. Istoric și concept

Capitolul 2. Epidemiologie. Criterii de clasificare

2.1. Epidemiologie

2.2. Criterii de clasificare

Capitolul 3. Etiopatogenia spondilartritelor

3.1. Factorii genetici

3.2. Infecțiile

3.3. Inflamația

Capitolul 4. Manifestările clinice ale spondilartritelor

4.1 Manifestări articulare

4.2 Manifestări extra-articulare

Capitolul 5. Particularități paraclinice în spondilartrite

5.1. Investigații de laborator

5.2. Investigații imagistice

Capitolul 6. Tratamentul spondilartritelor

6.1. Scopul tratamentului

6.2. Terapia non-farmacologică

6.3. Terapia farmacologică

6.4. Managementul manifestărilor extra-articulare

Partea specială

Capitolul 1. Scopul și obiectivele lucrării

Capitolul 2. Materiale și metode

Capitolul 3. Analiza statistică

Capitolul 4. Rezultate

4.1. Statistici descriptive

4.1.1. Variabile demografice

4.1.2. Variabile legate de boală

4.1.3. Criterii și diagnostic

4.2. Statistici analitice

4.2.1. Corelații variabile continue

4.2.2. Diferențe subgrupuri

4.2.3. Diferențe prevalențe

Capitolul 5. Discuții

5.1. Principalele rezultate ale studiului și compararea acestora cu literatura

5.2. Limitările studiului

Concluzii

Anexa1

Anexa 2

Anexa 3

Note bibliografice

LISTA FIGURILOR

Figura 1. Probabilitatea diagnosticului de SpA forma axială …………………..…………….……20

Figura 2. Pacienții excluși din studiu pentru analiza secundară……………………………………38

Figura 3. Distribuția pe sexe a lotului…………………………………………………………….……41

Figura 4. Vârsta subiecților incluși în studiu……………………………………………………………………..42

Figura 5. Vârsta medie a pacienților pe sexe……………………………………………………42

Figura 6. Distribuția pe grupe de vârstă…………………………………………………….…………43

Figura 7. Distribuția pe grupe de vârstă la subpopulația masculină………………………………44

Figura 8. Distribuția pe grupe de vârstă la subpopulația feminină………………………………………44

Figura 9. Mediul de proveniență a subiecților incluși în studiu……………………………………………45

Figura10. Masa corporală a subiecților incluși în studiu în funcție de gen……………………………45

Figura 11. Înălțimea subiecților incluși în studiu în funcție de gen………………………………………46

Figura 12. Repartiție procentuală a pacienților în funcție de IMC……………………………………….47

Figura 13. Indicele de masă corporală al subiecților incluși în studiu în funcție de gen…………48

Figura 14. Timpul de prezentare la specialist de la debutul simptomatologiei……………………….49

Figura 15. Motivele internării pacienților din lot……………………………………………………………….51

Figura 16. Motivele internării în subpopulația masculină…………………………………………………..52

Figura 17. Motivele internării în subpopulația feminină……………………………………………………..52

Figura 18. Debutul durerii lombare joase…………………………………………………………………………53

Figura 19. Durata durerii lombare joase………………………………………………………………………….53

Figura 20. Distribuția circadiană a durerii lombare joase………………………………………………….53

Figura 21. Redoare matinală asociată durerii lombare joase………………………………………………54

Figura 22. Efectul exercițiului fizic asupra durerii lombare joase………………………………………..54

Figura 23. Criteriile durerii vertebrale inflamatorii…………………………………………………………..56

Figura 24. Localizarea artralgiilor periferice…………………………………………………………57

Figura 25. Semnele și simptomele asociate……………………………………………………………………….58

Figura 26. Antecedente heredo-colaterale…………………………………………………………………………58

Figura 27. Sindrom biologic inflamator……………………………………………………………………………59

Figura 28. Prevalența antigenului HLA-B27 în funcție de sexul pacientului………………………….60

Figura 29. Investigații imagistice cu evidențiere a sacroiliitei……………………………………………..61

Figura 30. Modificări radiologice asociate pacienților cu sacroiliită pe IRM ………………………61

Figura 31. Localizarea sacroiliitei…………………………………………………………………………………..62

Figura 32. Tipul de sacroiliită…………………………………………………………………………………………62

Figura 33. Stadiul bolii actuale……………………………………………………………………………………….63

Figura 34. Responsivitatea pacienților la administrare de antiinflamatoare nonsteroidiene……63

Figura 35. Distribuția testului Shober folosit pentru diagnosticarea afectării mobilității coloanei lombare…………………………………………………………………………………………………………………………65

Figura 36. Distribuția distanței inspir-expir (DIE) folosită pentru diagnosticarea afectării mobilității coloanei toracale…………………………………………………………………………………………….66

Figura 37. Diagnosticele real-life la externarea pacienților incluși în studiu………………………..67

Figura 38. Distribuția gradelor sacroiliitei imagistice în funcție de dactilită………………………..70

Figura 39. Distribuția valorilor indicelui Schober în funcție de prezența sau absența limitării mobilității coloanei toracale diagnosticată prin măsurarea diferenței inspir-expir…………………71

Figura 40. Distribuția valorilor timpului de prezentare în funcție de localizarea sacroiliitei…..71

Figura 41. Prevalența uveitei în funcție de mediul de proveniență a pacienților…………………….72

Figura 42. Prevalența sacroiliitei diagnostică IRM în funcție de mediul de proveniență a pacienților……………………………………………………………………………………………………………………..72

Figura 43. Prevalența diagnosticului de SA conform criteriilor New York în funcție de mediul de proveniență a pacienților…………………………………………………………………………………………………73

Figura 44. Prevalența scăderii ponderale în rândul pacienților cu sau fără durere toracală…..73

Figura 45. Prevalența malezei în rândul pacienților cu sau fără durere toracală…………………..74

Figura 46. Prevalența afectării poli-artriculare (> 5 artrite) în rândul pacienților care primeau sau nu tratament cu glucocorticoizi oral……………………………………………………………………………74

Figura 47. Prevalența afectării poli-artriculare (> 5 artrite) în rândul pacienților diagnosticați sau nu cu spondilită anchilozantă de către reumatolog la externare……………………………………..75

Figura 48. Prevalența dactilitei în rândul pacienților cu sau fără infecții gastro-duodenale…..75

Figura 49. Prevalența tratamentului cu glucocorticoizi în rândul pacienților cu sau fără sacroiliită diagnosticată imagistic…………………………………………………………………………………….76

Figura 50. Prevalența tratamentului cu sulfasalazină în rândul pacienților cu sau fără afectarea mobilității coloanei lombare diagnosticată cu indicele Schober…………………………………………..76

Figura 51. Prevalența limitării mobilității coloanei toracale diagnosticată prin măsurarea diferenței inspir-expir în rândul pacienților cu sau fără afectarea mobilității coloanei lombare diagnosticată cu indicele Schober…………………………………………………………………………………….77

LISTA TABELELEOR

Tabel I. Caracteristicile lotului de studiu………………………………………………………………………….41

Tabel II. Distribuția pe grupe în funcție de IMC………………………………………………………………..47

Tabel III. Variabilele dihotomice legate de boală (n = 28)………………………………………………….50

Tabel IV. Criteriile Călin pentru durerea vertebrală de tip inflamator…………………………………54

Tabel V. Criteriile Berlin pentru durerea vertebrală inflamatoare cu durată de peste 3 luni…..55

Tabel VI. Criteriile ASAS pentru durerea vertebrală inflamatoare cu durată de peste 3 luni…..55

Tabel VII. Tipul de afectare periferică……………………………………………………………………………..56

Tabel VIII. Distribuția antigenului HLA-B27 în lotul de studiu……………………………………………60

Tabel IX. Alte medicamente administrate pacienților din lotul de studiu……………………………….64

Tabel X. Variabile dihotomice aferente criteriilor New York……………………………………………….65

Tabel XI. Variabilele dihotomice cuprinse în criteriile ASAS de SpA axială………………………….67

Tabel XII. Corelații semnificative între variabilele continue……………………………………………….68

Tabel XIII. Diferențe semnificative între diferitele subgrupuri…………………………………………….69

LISTA DE ABREVIERI

Ac Anticorp(i)

Ac anti-CCP Anticorpi anti-peptid ciclic citrulinat

ACJ Artrita Cronică Juvenilă

Ag Antigen

AINS Antiinflamatoare Nonsteroidiene

ANA Anticorpi AntiNucleari

APs Artrita Psoriazică

AR Artrita Reactivă

ASAS The Assessment of SpondyloArthritis international Society

BII Boli Inflamatorii Intestinale

CD Cluster of Differentiation

COX Ciclooxigenază

CRP C-Reactive Protein= Proteina C-Reactivă

CT Computerized Tomography= Tomografie Computerizată

DMARDs Disease-Modifying AntiRheumatic Drugs

DTPA Diethylene Triamine Pentacaetic Acid

DVI Durere Vertebrală Inflamatorie

ESSG The European Spondyloarthropathy Study Group

FR Factor Reumatoid

HLA Human Leukocyte Antigen= Antigenul Uman Leucocitar

IF (articulații) Interfalangiene

IFD (articulații) Interfalangiene Distale

IFN Interferon

IFP (articulații) Interfalangiene Proximale

Ig Imunoglobulină

IL Interleukina

IRM Imagistică prin Rezonanță Magnetică

MTX Metotrexat

NAD Număr Articulații Dureroase

NAT Număr Articulații Tumefiate

NK Celule Natural Killer

NYHA New York Heart Association

NYm Criterii New York modificate

PCR Polymerase Chain Reaction

PR Poliartrită Reumatoidă

RANKL Receptor Activator of Nuclear Factor Kappa-B Ligand

SA Spondilită Anchilozantă

SpA Spondilartrită(e)

SSZ Sulfasalazină

TNF Tumor Necrosis Factor = Factorul de Necroză Tumorală

UAA Uveită Acută Anterioară

VAS Visual analog Scale= Scală analog vizuală

VSH Viteza de Sedimentare a hematiilor

Introducere

Spondilartritele (SpA) reprezintă un grup de boli inflamatorii cronice ce afectează articulațiile scheletului axial, ale celui apendicular, cu o frecvență mare de manifestări extra-articulare. Sub această umbrelă se reunesc spondilita anchilozantă, artrita psoriazică, artrita reactivă, artrita asociată bolilor inflamatorii intestinale, artrita cronică juvenilă și spondilartrita nediferențiată. Boala are o evoluție rapid progresivă către anchiloză și invaliditate cu debut în perioada productivă a vieții și speranțăman Leucocitar

IF (articulații) Interfalangiene

IFD (articulații) Interfalangiene Distale

IFN Interferon

IFP (articulații) Interfalangiene Proximale

Ig Imunoglobulină

IL Interleukina

IRM Imagistică prin Rezonanță Magnetică

MTX Metotrexat

NAD Număr Articulații Dureroase

NAT Număr Articulații Tumefiate

NK Celule Natural Killer

NYHA New York Heart Association

NYm Criterii New York modificate

PCR Polymerase Chain Reaction

PR Poliartrită Reumatoidă

RANKL Receptor Activator of Nuclear Factor Kappa-B Ligand

SA Spondilită Anchilozantă

SpA Spondilartrită(e)

SSZ Sulfasalazină

TNF Tumor Necrosis Factor = Factorul de Necroză Tumorală

UAA Uveită Acută Anterioară

VAS Visual analog Scale= Scală analog vizuală

VSH Viteza de Sedimentare a hematiilor

Introducere

Spondilartritele (SpA) reprezintă un grup de boli inflamatorii cronice ce afectează articulațiile scheletului axial, ale celui apendicular, cu o frecvență mare de manifestări extra-articulare. Sub această umbrelă se reunesc spondilita anchilozantă, artrita psoriazică, artrita reactivă, artrita asociată bolilor inflamatorii intestinale, artrita cronică juvenilă și spondilartrita nediferențiată. Boala are o evoluție rapid progresivă către anchiloză și invaliditate cu debut în perioada productivă a vieții și speranță de viață important redusă.

Boala reprezintă o problema de sănătate publică prin impactul socio-economic al acesteia: costuri indirect crescute datorate absenteismului sau performanței scăzute de la locul de muncă, pensionare înaintea limitei de vârstă, evoluție gravă și invalidantă ce se reflectă în calitatea vieții pacientului și a celor apropiați.

Diagnosticul precoce al bolii a preocupat lumea științifică încă de la început, lucru reflectat în permanenta modificare și reevaluare a criteriilor de clasificare. Acum, mai mult ca niciodată, este deosebit de necesar un diagnostic precoce al afecțiunii, în stadiul de spondilartrită non-radiografică, datorită descoperirilor importante din sfera terapiei bolii și anume răspunsul dramatic la agenții inhibitori de TNFα în forme avansate, dar cel mai important în formele precoce ale acesteia. Acest subiect reprezintă o temă de dezbatere actuală în rândul cercetătorilor, studiile recente sugerând o performanță superioară a noilor criterii de clasificare față de cele vechi.

Astfel, importanța lucrării de față constă în testarea sensibilității și specificității seturilor de criterii de clasificare ale SpA pe un lot selecționat de pacienți dintr-un centru terțiar de referință pentru a compara validitatea acestora cu cele de la nivelul cohortelor mari, internaționale.

Concomitent, am dorit validarea informațiilor conform cărora noile criterii ASAS reprezintă criteriile cu rata cea mai mare de diagnosticare precoce a afecțiunii.

De asemenea studiul își propune să identifice particularitățile unui lot de pacienți cu SpA din România.

Partea generală a studiului este structurată pe 6 capitole: Definiția spondilartritelor cu istoric și concept, Epidemiologie și criterii de clasificare, Etiopatogenia spondilartritelor, Manifestările clinice ale spondilartritelor, Particularitățile paraclinice în spondilartrite și Tratamentul spondilartritelor.

Capitolul 1 al părții generale, Definiția spondilartritelor cu istoric și concept, are ca obiectiv definirea grupului de boli și un scurt istoric ce conduce la formarea conceptului de spondilartrită.

Capitolul 2 al părții generale, Epidemiologie și criterii de clasificare, prezintă date generale de incidență și prevalență și apoi abordează evoluția criteriilor de clasificare de la început până în prezent.

Capitolul 3 al părții generale, Etiopatogenia spondilartritelor, se ocupă pe scurt de principalii factori implicați în apariția bolii (genetici, infecțioși, inflamatori) precum și de construirea unei imagini de ansamblu asupra proceselor patologice ce apar în această boală.

Capitolul 4 al părții generale, Manifestările clinice ale spondilartritelor, descrie afectările articulare și extra-articulare ale bolii ce se întâlnesc în practica medicală, iar capitolul 5, Particularitățile paraclinice în spondilartrite, punctează modificările parametrilor ce apar la bolnavi, insistând asupra investigațiilor imagistice caracteristice.

Capitolul 6 al părții generale, Tratamentul spondilartritelor, se ocupă succint de strategiile terapeutice de actualitate.

Partea specială a lucrării de față este constituită din 7 capitole: Scopul și obiectivele lucrării, Materiale și metode, Analiza statistică, Rezultate, Discuții și Concluzii.

Capitolul 1 al părții speciale, Scopul și obiectivele lucrării, cuprinde scopul și obiectivele detaliate ale studiului de față.

Capitolul 2 al părții speciale, Materiale și metode, descrie modalitatea de alegere a lotului de studiu, chestionarul și tipul de variabile folosite.

În Capitolul 3 al părții speciale, Analiza statistică, sunt menționate programele în care au fost colectate, prelucrate datele și testele statistice folosite pentru obținerea rezultatelor.

Capitolul 4 al părții speciale, Rezultate, sunt prezentate grafice ce reliefează rezultatele statisticilor descriptive și a celor analitice.

Capitolul 5 al părții speciale, Discuții, abordează rezultatele studiului comparativ cu datele de literatură.

În ultimul capitol al lucrării, Concluzii, sunt enumerate pe scurt constatările studiului de față.

PARTEA GENERALĂ

Capitolul 1. Definiția Spondilartritelor. Istoric și concept

Termenul de spondilartrită (SpA) reprezintă un grup de boli inflamatorii ce afectează coloana vertebrală și articulațiile periferice având în comun o serie de caracteristici clinice, epidemiologice și genetice. În trecut, aceste boli erau considerate variante ale poliartritei reumatoide (PR), însă în prezent acestea sunt entități complet separate ce diferă profund prin caracteristicile lor clinice și patologice. Ba mai mult se folosește termenul de „spondilartrite seronegative” ce scoate în evidență faptul că pacienților cu acest diagnostic le lipsește factorul reumatoid (FR) din ser, caracteristic pacienților cu PR.

Afecțiunile ce alcătuiesc grupul SpA au în comun următoarele trăsături, ce le și diferențiază de conceptul de PR:

Absența factorului reumatoid.

Absența nodulilor reumatoizi.

Afectarea articulațiilor periferice, cu unele caracteristici: oligoartrite asimetrice ale membrelor inferioare.

Afectarea radiologică posibilă a articulațiilor sacroiliace.

Afectarea radiologică posibilă a coloanei vertebrale.

Afectarea frecventă a tegumentelor și mucoaselor, intestinului și ochiului.

Asocierea frecventă a entezopatiilor.

Agregare familială.

Istoria SpA începe încă din antichitate când au fost descoperite modificări induse de spondilită anchilozantă (SA) la analiza unor mumii din Egipt ce datează de aproape 3000 de ani înaintea erei noastre. De asemenea, în cimitirele antice și medievale din Europa, au fost descoperite numeroase schelete cu modificări ce astăzi sunt atribuite SA.

Denumirea SA provine din limba greacă, „spondilos” = vertebră și „anchilos” = aplecat, termen ce reliefează faptul că apare fuziunea corpilor vertebrali cu anchiloza coloanei vertebrale [36].

În epoca modernă, descrierea SA este realizată în dizertația și apoi publicarea lui Benard Connor în „Philosophical Transactions of the Royal Society” (1691) a unui text însoțit de o ilustrație în care se putea observa un schelet cu o anchiloză și fuziune completă a vertebrelor, coastelor și articulațiilor sacro-iliace.

În anul 1930, Krebs, un radiolog german care a studiat un număr relativ mare de pacienți cu SA, a descris prezența sacroiliitei radiografice în aproape toate cazurile și, de asemenea, faptul ca aceasta apare în stadii incipiente ale bolii, devenind astfel informația de baza a criteriilor de diagnostic ale bolii.

În anul 1970, Moll și Wright au introdus conceptul unui grup de tulburări ce au un numitor comun, denumit „spondilartrite seronegative” care inițial conținea: SA, artrita psoriazică (APs), artrita reactivă (AR), artrita cu colită ulcerativă sau boala Crohn, boala Whipple și sindromul Behçet. Acest grup a fost denumit seronegativ deoarece lipsea FR și numitorul lor comun era faptul că lipseau nodulii subcutanați (ce se găsesc în PR), descoperiri ulterioare exclud însă bolile Behçet și Whipple din aceasta.

În 1990, criteriile de clasificare Amor și ESSG (The European Spondyloarthropathy Study Group) au devenit aplicabile întregului grup de SpA. Ele iau însă în considerare faptul că mulți pacienți au elemente clinice tipice nu pot fi atribuite unui subgrup specific. Astfel acest grup de pacienți, așa-numita „spondilartrită nediferențiată”, devine parte din conceptul de SpA și aduce după sine propriile criterii de clasificare.

Majoritatea pacienților cu SpA prezintă simptomele de debut ale bolii precum durerea vertebrală inflamatoare (DVI) în timpul celei de-a treia decadă a vieții lor. Timpul scurs între apariția simptomelor de debut și diagnosticul bolii este estimat a fi în jur de 6 până la 8 ani în cazul SA, prototipul de SpA. Această întârziere diagnostică a bolii apare din cauza faptului că sacroiliita, element obligatoriu de diagnostic când se aplică criteriile New York modificate din 1984 (NYm), este definită radiografic relativ târziu în evoluția bolii. Introducerea metodelor de imagistică prin rezonanță magnetică (IRM) în medicină a revoluționat evidențierea sacroiliitei. Utilizând IRM se poate vizualiza inflamația acută a articulațiilor sacroiliace care poate fi însoțită sau nu de leziuni structurale ale osului astfel încât, un pacient ce are un stadiu incipient de SA și care se prezintă tipic cu DVI, poate să nu aibă sacroiliită evidentă radiologic. La acești pacienți, sacroiliita poate fi depistată cu acuratețe cu ajutorul IRM care descrie o inflamație activă a articulațiilor sacroiliace. A fost estimat că majoritatea acestor tipuri de pacienți vor dezvolta sacroiliită radiografică, adică leziuni structurale osoase a articulațiilor în timp și prin urmare vor îndeplini criteriile de diagnostic NYm. Acest concept implică și faptul că unii pacienți pot rămâne la acest stadiu, fără să aibă sacroiliită radiografică detectabilă și această categorie a fost denumită „SpA axială non-radiografică” sau „SpA pre-radiografică”[34].

Capitolul 2. Epidemiologie. Criterii de clasificare

2.1. Date epidemiologice

Estimările prevalenței întregului grup de SpA din America de Nord, Germania, Franța, Grecia și Lituania au valori cuprinse între 0,3% și 1,9% fiind astfel la fel de mari ca cele raportate pentru PR[34].

SA este cea mai prevalentă boală din cadrul SpA axiale. Ea are o prevalență estimată în cadrul populației caucaziene între 0,5% și 2% cu variație etnică. Un studiu al donatorilor de sânge din Germania a estimat prevalența SA la 0,55%, luând în considerare raportul femei-bărbați în boală de 2:1 până la 3:1[1,10].

Incidența și prevalența SA reflectă în general frecvența HLA-B27 în cadrul populației, fapt ce explică practic absența bolii în Africa de Sud, frecvența scăzută în Japonia, frecvența crescută în Norvegia în comparație cu restul țărilor europene și frecvența foarte crescută în rândul populațiilor native din zona cercului polar și a regiunilor subarctice din Eurasia și America de Nord[91]. În total, 90% din pacienții cu SA extrași din Europa de Nord și Germania au HLA-B27 prezent.

În prezent nu este cunoscută o valoare exactă a prevalenței APs în lume. Un studiu recent a demonstrat că incidența APs (utilizând criteriile CASPAR) a crescut în ultimii 30 de ani (1970-2000) atât în cadrul populației feminine cât și celei masculine[92] .

Informațiile privind incidența și prevalența AR sunt insuficiente, în S.U.A. este raportată o incidență de 3,5-5 cazuri la 100.000 de locuitori iar prevalența bolii este crescută în cadrul pacienților cu SIDA, în special în cadrul bărbaților ce au HLA-B27 prezent, 75% dintre ei dezvoltă AR în cursul vieții[11]

Prevalența artritei la pacienții cu boli inflamatoare intestinale (BII) variază de la 17% la 20% fiind mai mare la ce cu boala Crohn.

În medie, vârsta de apariție a simptomelor este de 26 de ani și boala poate debuta din adolescență până pe la aproximativ 40 de ani. Pacienții cu HLA-B27 absent prezintă frecvent o întârziere diagnostică iar la pacienții cu DVI sau cu antecedente heredocolaterale se observă un timp mai scurt între debutul simptomelor și diagnosticul datorită probabil suspiciunii clinice mai frecvente.

2.2. Criterii de clasificare și diagnostic

De-a lungul timpului criteriile de clasificare au fost în continuă reevaluare, fiind utile în studii clinice și epidemiologice. Ele îmbină mai multe tipuri de informații precum semne, simptome, date de laborator, imagistică, factori genetici și agenți etiologici. Foarte important este ca aceste criterii de clasificare să nu conțină multe rezultate fals pozitive și sa aibă specificitate (Sp) crescută, deși s-ar putea observa o sensibilitate (Sb) scăzută. În cazul unor criterii de diagnostic, însă, pentru a realiza un diagnostic corect trebuie sa existe o Sb crescută, ceea ce înseamnă multe rezultate fals pozitive și posibil o Sp scăzută. Majoritatea bolilor reumatologice au criterii de clasificare folosite universal în practică ca și criterii de diagnostic.

În majoritatea cazurilor, diagnosticul de SA, considerată prototipul SpA, este suspicionat rapid pe baza elementelor clinice. Nu există criterii de diagnostic, ci doar criterii de clasificare. Primele criterii de clasificare au fost cele de la Roma din 1961, folosite până în anul 1966 când la New York, după o reevaluare a acestora, au fost eliminate două criterii și anume durerea toracică (Sp scăzută) și uveita (Sb scăzută) rezultând astfel noile criterii New York.

Simptomul central al SpA este DVI întrucât ea reflectă inflamația articulațiilor sacroiliace și a coloanei precum și entezita vertebrală. Astfel ea a fost propusă ca și metodă de screening pentru diagnosticarea pacienților cu SpA axială deși Sb și Sp nu depășesc 80%[71]. În 1977, Călin et al. au realizat criterii de diferențiere a DVI de alte etiologii ale durerii lombare cronice[13]. Călin et al. a examinat 42 de pacienți cu SA și 24 cu durere lombară joasă de altă origine, în funcție de 5 caracteristici ale durerii: debut insidios, vârsta sub 40 de ani, durata de 3 sau mai multe luni, asocierea cu redoare matinală și ameliorarea durerii cu exercițiul. Se consideră astfel a fi DVI dacă pacientul îndeplinește 4 din cele 5 caracteristici, acestea devenind și primele criterii pentru DVI. Totuși ele aveau o limită și adăugarea de către Gran a duratei redorii matinale la peste 30 de minute, a ajutat la îmbunătățirea acestei metode la o Sp de 58% și o Sb de 64%[28]. Au mai fost propuse și criteriile Berlin pentru balanța echilibrată între Sp, Sb și fezabilitate. În anul 2009, 13 specialiști în domeniu, membrii ASAS, au conceput noi criterii de clasificare a DVI fără modificări majore față de precedentele, însă cu o Sb de 70% și o Sp de 91,7% atunci când sunt îndeplinite 4 din 5 criterii.

Criteriile NYm din anul 1984 sunt cel mai larg utilizate în diagnosticul SA. Ele se bazează pe evidențierea sacroiliitei radiografice, corelarea acesteia cu elemente clinice și reunește elemente din criteriile Călin pentru DVI. Problema acestor criterii este faptul că ele întârzie diagnosticul pacientului deoarece de la apariția durerii și până la sacroiliita evidentă radiografic, sunt necesari până la 10 ani de evoluție a bolii timp în care pacientul nu este diagnosticat și nici tratat corespunzător. Într-un studiu realizat pe 88 de pacienți cu criterii clinice de SpA și fără modificări radiologice ale articulațiilor sacro-iliace, la vizita de 5 ani 36% aveau sacroiliită radiografică și la cea de 10 ani, 59%[44].

În 1990 au fost propuse criteriile Amor, o listă de elemente clinice, radiologice și de laborator ce pot avea 1, 2 sau 3 puncte, iar dacă pacientul adună 6 sau mai multe este încadrat la SpA. Pacienții nu necesitau criterii obligatorii de admitere, problemă rezolvată în 1991 de criteriile ESSG care au introdus DVI și/sau artrita periferică ca elemente obligatorii. Dacă pacientul mai îndeplinea și un criteriu major atunci era diagnosticat cu SpA. Obiectivul criteriilor ESSG a fost să introducă și SpA nediferențiată, lucru ce criteriile Amor nu îndeplineau, dar global cele două seturi de criterii s-au dovedit a avea Sb scăzută la identificarea stadiilor precoce de boală. Ele au fost evaluate într-un studiu transversal multicentric cu 124 de pacienți cu SpA și 1964 de subiecți normali, ce a concluzionat faptul că performanța lor este asemănătoare și mai bună în grupul de pacienți cu boală constituită[2].

Faptul ca timpul este factorul determinant în apariția sacroiliitei radiografice este susținut de dovezi științifice puternice, astfel, un studiu familial a arătat că pacienții cu o evoluție a simptomelor de sub 10 ani prezintă sacroiliită radiografică în 40 % din cazuri, cei cu evoluție între 10 și 19 ani în procent de 70%, iar pacienții cu simptome de peste 20 de ani, în 86% din cazuri[69].

Absența sacroiliitei radiografice în primele stadii ale SpA nu trebuie să conducă la concluzia că inflamația este absentă de la nivelul articulațiilor sacro-iliace sau ale coloanei. În sprijinul aceste afirmații vin studiile făcute cu ajutorul IRM ce au demonstrat și confirmat suspiciunea cercetătorilor că procesul inflamator de la nivelul articulațiilor bazinului și coloanei apar cu mult înaintea apariției dovezilor radiografice. IRM decelează inflamația acută încă din primele stadii ale bolii, etapa pre- sau non-radiografică a SpA axiale [60].

Un studiu prospectiv pe 9 pacienți cu sacroiliită decelată pe IRM și fără modificări radiologice ale articulațiilor sacro-iliace a concluzionat după 3 ani de urmărire că la 6 dintre ei radiografiile descriau sacroiliită cel puțin gradul 2 bilateral[53].

Un alt aspect de luat în considerare este rezultatul studiului German Spondyloarthropathy Inception Cohort (GESPIC) care a concluzionat faptul că nu există nicio diferență între pacienții cu SA (definită radiografic) în evoluție de sub 10 ani și cei cu SpA nediferențiată axială (fără modificări radiologice) din punctul de vedere al activității bolii; aceasta a fost evaluată cu ajutorul Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI), nivelul global și nocturn al durerii, necesitatea tratamentului, răspunsul la tratament, calitatea vieții pacientului și evaluarea globală a activității bolii[64]. În altă ordine de idei, sacroiliita prezentă sau nu radiografic nu a influențat primar impactul bolii asupra vieții cotidiene, semnele și simptomele bolii fiind independente de ea.

Cu toate acestea, un tratament corect și eficace trebuie oferit pacienților cât mai devreme în decursul bolii, ceea ce implică și un diagnostic cât mai rapid. Într-un studiu realizat pe 99 de pacienți cu SA în tratament cu terapie biologică cu inhibitori de TNFα s-a observat un răspuns mult mai bun la tratament la cei cu o durată de activitate a bolii mai scurtă decât cei la care boala evolua de mai mult timp: la o evoluție de sub 10 ani, 73% dintre pacienți au avut o îmbunătățire de minim 50% a activității bolii, între 10-20 de ani – 58%, iar peste 20 ani procentul a fost de numai de 31%[63].

Analizând toate datele ce sugerează faptul că sacroiliita radiografică la pacienții cu SpA axială este doar o problemă de timp și de acțiune a unor factori de severitate, specialiștii au concluzionat faptul că SpA non-radiografică este de fapt aceeași entitate de boală în alt stadiu, adică SA. Aceștia au evaluat și alte aspecte precum faptul că diferențierea între sacroiliita grad 1 și cea de grad 2 este dificilă, că afectarea mobilității coloanei vertebrale și limitarea expansiunilor toracice apar cu precădere în boala cronică, severă și au o valoare scăzută în stadii timpurii ale ei, toate aceste elemente făcând parte din criteriile menționate mai sus.

Astfel ASAS a propus în 2004 ca pacienții cu SpA axială fără sacroiliită radiografică să fie considerați stadiu pre-radiografic de SA și acest lucru a dus la necesitatea unor noi criterii de clasificare. În 2009 a realizat, validat și publicat noi criterii de clasificare pentru SpA axiale care iau în considerare ca și element imagistic, evidențierea sacroiliitei cu ajutorul IRM care apare mult mai devreme în evoluția bolii și de asemenea țin cont de importanța prezenței HLA-B27. Criteriile au fost testate pe o cohortă de 649 de pacienți din 25 de centre, provenind din 16 țări. Ele se împart în două seturi: unul cu elemente clinice și unul cu elemente imagistice, rezultatele fiind următoarele: global Sb de 82,9% și Sp de 84,4%, iar setul de criterii imagistice a avut singur o Sb de 66,2% și o Sp de 97,3%[62]. Sp noilor criterii este mult mai bună decât a celor ESSG și mai bună decât criteriile Amor prin adăugarea criteriului imagistic de IRM[62]. Sb celor 3 seturi de criterii este aproape aceeași. Criteriile ASAS sunt simple, ușor de aplicat în practică, se însoțesc și de criterii noi pentru DVI și formule mnemotehnice IPAIN și SPINEACHE pentru a înlesni utilizarea în practică[54].

Experții ASAS au realizat criterii și pentru SpA cu manifestări predominant periferice și le-au comparat cu cele ESSG și Amor[67]. Pacienții cu manifestări periferice inclusiv artrită periferică, dactilită, entezită și fără DVI au fost incluși în studiu. Sb criteriilor ASAS a fost de 77,8% și Sp de 82,2 %, mai bună decât a celor ESSG și Amor.

Într-un studiu recent, au fost comparate performanțele studiilor ESSG, ASAS și NYm pe pacienți cu SpA. Cea mai mare Sb au avut-o criteriile ASAS – 98,4%, urmate de ESSG – 83,6% și NYm – 71,9%[16].

Un studiu transversal recent realizat pe un lot de 775 de pacienți din cadrul programului național spaniol ESPERANZA (ce se ocupă cu diagnosticul și managementul SpA în Spania), a analizat performanța criteriilor ASAS în raport cu celelalte criterii de clasificare și rezultatele sunt în favoarea noilor criterii: Sb și Sp criteriilor ASAS au fost 65% respectiv 93% (pentru criteriile axiale: 68% și 95%), spre deosebire de criteriile ESSG (Sb și Sp de 58% și 90%) și Amor (Sb și Sp de 59% și 86%). Criteriile ASAS sunt totuși limitate în cadrul populațiilor fără HLA-B27 sau în care IRM nu este disponibil.[80]

Societatea Franceză de Reumatologie a inițiat în anul 2011 un studiu longitudinal, prospectiv, de urmărire pe 10 ani a unei cohorte de pacienți numită DESIR, alcătuită din 708 pacienți. Ei au fost recrutați pe o perioadă de 26 de luni și toți prezintă DVI de mai mult de 3 luni și mai puțin de 3 ani. La includerea în studiu, 26% au îndeplinit criteriile NYm, 77% criteriile Amor, 77% criteriile ESSG și 67% criteriile ASAS[21]. Rezultatele acestui studiu sunt o chestiune de viitor și cu siguranță vor facilita cercetările în diferite domenii și ne vor îmbogăți informațiile cu privire la patogeneza și evoluția naturală a SpA axiale.

Primele propuneri de clasificare a APs au apărut în 1973, și au fost realizate de Moll și Wright[33]. Când un pacient cu psoriazis are artrită inflamatoare și FR negativ atunci APs poate fi clasificată în: oligoartrită asimetrică, poliartrită, predominant afectând IFD, predominat spondilită sau artrită mutilans.

Bennet a sugerat criterii noi în 1979 deoarece considera că cele ale predecesorilor săi au o rată mult mai mare de diagnosticare decât cea adevărată. El a reunit criterii clinice, radiologice, ale lichidului sinovial și histologice. Nefiind practice ultimele două, Vasey și Espinoza au simplificat ulterior aceste criterii[17].

Criteriile ESSG din 1991 sunt valide și pentru APs, pentru prima oară nu mai sunt necesare modificări cutanate sau unghiale, astfel sunt depistate și cazurile în care artrita precede psoriazisul, antecedentele heredo-colaterale fiind utile aici în diagnostic.

McGonagle et al. a propus o definire a APs pe baza entezopatiei descrisă la investigații IRM, însa nu a fost fezabil din motive practice[45].

Exista câteva studii ce compară seturile de criterii între ele. Într-un studiu de comparare al performanței, Sb criteriilor Casey și Espinoza, McGonagle și Gladman este de 99% cu mult deasupra celei ale criteriilor ESSG și Bennet. Sp a fost de 93% respectiv 99% și statistic nu a reieșit o diferență foarte mare între ele. Criteriile Fournie sunt cele mai greu de folosit și Moll și Wright cele mai ușoare. Criteriile Casey și Espinoza, McGonagle și Gladman diferențiază cel mai exact și fezabil PR de APs[78].

Clasificarea CASPAR au fost propusă în urma analizării informațiilor clinice și radiologice a 588 de pacienți cu APs, 536 de pacienți cu alte cauze de artrită inflamatoare dintre care jumătate cu PR. Performanța lor a fost comparată cu criteriile deja existente[77]. Sb și Sp criteriilor CASPAR sunt de 91,4% respectiv 98,7%. Ele sunt mai specifice, dar mai puțin sensibile decât criteriile Vasey și Espinoza.

Principala limitare a acestor criterii este aplicabilitatea lor în cazul bolii aflate la debut, însa avantajul lor este introducerea antecedentelor heredo-colaterale și posibilitatea diagnosticării cu APs a unui pacient cu poliartrită simetrică și FR pozitiv. Ele prezintă toate avantajele pentru a deveni criteriile universal valabile în APs[17].

Un alt aspect deosebit de important în diagnosticarea precoce a SA este legat de strategiile de identificare a persoanelor cu probabilitate crescută de a avea boala din cadrul pacienților ce se prezintă la medicul de familie cu durere lombară joasă. Pentru realizarea optimă a acestui lucru au fost sugerați parametrii de screening ușor de aplicat de către medicii non-reumatologi, relativ sensibili și specifici pentru boală și nu foarte scumpi.[34]

În Figura 1 sunt ilustrați parametrii folosiți, algoritmul de calcul și exemplul unui pacient ce prezintă durere lombară joasă cronică , cu caracter inflamator, talalgii și sacrolitiiă pe IRM care prezintă o probabilitate de 83% de a avea SpA axială.

Figura 1. Probabilitatea diagnosticului de SpA forma axială în funcție de prezența parametrilor individuali de screening[61]; AINS-antiinflamatoare non-steroidiene; IRM-imagistică prin rezonanță magnetică.

Diagnosticul precoce al SpA este important din mai multe aspecte[34]:

Evită proceduri inutile de diagnostic și tratamente incorecte;

Evidențiază importanța fizioterapiei ;

Tratamentul cu AINS trebuie început și continuat odată cu stabilirea diagnosticului;

Pacienții care nu răspund la terapia convențională au un răspuns bun la terapia biologică dacă este începută cât mai aproape de momentul debutului bolii;

Noile criterii de clasificare ASAS vin și cu recomandări de începere a terapiei biologice.

În prezent, criteriile ASAS sunt un pas important făcut de către specialiști în aceasta direcție.

Capitolul 3. Etiopatogenia spondilartritelor

Etiopatogenia precisă a SpA este încă necunoscută în ciuda cercetărilor extensive care se realizează în acest domeniu. Cauza apariției bolii este considerată a fi una plurifactorială ce reunește mai multe căi interconectate ce includ: factorii genetici, infecțiile și mediatorii ce sunt implicați în apariția și menținerea procesului de inflamație.

3.1. Factorii genetici

Rolul geneticii însa este unul indiscutabil, este dovedit a fi unul direct în apariția bolii, șoarecii transgenici pentru HLA-B27 dezvoltă spontan spondilită, colită, artrită periferică și alte leziuni caracteristice pentru SpA. Antecedente heredo-colaterale pentru SA sau alte SpA au fost raportate a ajunge până la aproape 40% din cazuri. Riscul ca o rudă de gradul întâi să dezvolte SA este în jur de 10%. Acest risc crește până la 20% dacă persoana este are HLA-B27, dar dacă ea nu are HLA-B27, atunci riscul scade sub 1%.

Studiile pe gemeni demonstrează o rată de concordanță de 63% în rândul gemenilor monozigoți și de 12% pentru cei dizigoți, acesta din urmă crescând la 23% dacă ambii gemeni prezintă HLA-B27.

Asocierea fermă între HLA-B27 și SA este cunoscută de peste 30 de ani. Antigenul citat se găsește la 80% până la 95% printre pacienții cu SA în comparație cu 6% până la 9% în rândul populațiilor generale din Europa Centrală și America de Nord.

Mecanismul intim molecular al acestei asocieri nu a fost încă elucidat. Există subtipuri de HLA-B27 care se asociază puternic cu boala, precum B*2705, B*2704 și B*2702. Pe de altă parte, există subtipuri care se asociază mai puțin cu aceasta, ele se găsesc în Asia de Sud-Est (B*2706) și Sardinia (B*2709). Se presupune că mecanismul acestei diferențe de asociere între subtipurile antigenului are legătură cu capacitatea de recunoaștere și de legare a proteinelor. A fost demonstrat că HLA-B27 se asociază cu o vârsta mult mai tânără de apariție a bolii și de asemenea că predispune la o afectare axială în SpA deoarece frecvența antigenului în SA este foarte mare, spre deosebire de SpA periferice precum AR sau SpA nediferențiată, în care frecvența fluctuează între 20% și 70%.

Recent, au fost identificate alte două gene implicate major în patogeneza SA: IL23R și ERAP1 (cunoscută înainte ca ARTS1). Ambele gene prezintă un interes fiziopatologic imens deoarece codifică proteine ce sunt implicate în căi inflamatorii și/sau prezentarea peptidelor[12]. Gena IL23R este de asemenea implicată în apariția BII și PsA[82].

Genetica este de asemenea importantă în PsA, în această patologie fiind descrise alele cu risc crescut printre care IL-12B, IL-23R, gena IL-1, TNF și HLA-Cw6.

HLA-B27 se asociază cu forme cronice și severe ale AR și foarte important este faptul că acesta promovează supraviețuirea intracelulară a bacteriilor, fapt ce favorizează persistența infecției și vehicularea acestei la nivel articular unde este declanșat un răspuns imun cu promovarea artritei.

3.2 Infecțiile

Trigger-ul infecțios cel mai frecvent implicat în AR este reprezentat de Shigella flexneri, dar și celelalte specii de Shigella au fost descrise. Alte microorganisme dovedit a fi implicate sunt reprezentate de Salmonella spp., Yersinia enterocolitica, Y. pseudotuberculosis, Campylobacter jejuni și Chlamydia trachomatis. Nu a fost demonstrat încă dacă boala urmărește mecanismele infecției al fiecărui microorganism în parte și nici nu a fost elucidat încă tot procesul. Majoritatea triggeri-lor, daca nu chiar toți, produc lipopolizaharide și au capacitatea de a invada mucoase, celule și de a supraviețui intracelular. Antigene și fragmente de ADN sau ARN ale bacteriilor implicate au fost descoperite în sinovie sau în leucocitele din lichidul sinovial ale pacienților cu AR chiar și ani de zile după atacul acut. Studii recente au demonstrat nivele mari de IL-17 în lichidul sinovial al pacienților, dar sursa nu a fost încă identificată. Implicarea factorilor infecțioși în SA nu a fost încă elucidată complet.

S-a observat o similitudine antigenică între antigenul HLA-B27 și Klebsiella pneumonie printr-un peptid identic cu 6 aminoacizi. Acest mimetism molecular conferă agentului infecțios toleranță imună și deci persistența infecției enterale la pacienții cu SA. Pacienții cu SA prezintă nivele crescute ale anticorpilor anti-Klebsiella de tip IgG și IgA, comparativ cu grupul de control sănătos[36].

3.3 Inflamația

Efectul benefic al terapiei antiinflamatoare asupra durerii pacienților cu SA este cunoscut de peste trei decenii. Astfel, una din căile ce contribuie la inflamația ce apare în boală este cea mediată de COX-2 ce duce la formarea de prostaglandine și tromboxan, cu efect pro-inflamator, responsabilă de o parte din simptomele bolii.

Răspunsul dramatic de favorabil al întregii boli la terapia inhibitoare a TNF-α indică faptul că această citokină joacă rolul central în imunopatogeneza bolii. Articulația sacroiliacă inflamată este infiltrată de limfocite T CD4+ și CD8+, de macrofage și prezintă cantități mari de TNFα încă de la debutul bolii[41].

În APs există o infiltrare sinovială cu celule T, B, macrofage, celule ce exprimă receptori NK și se realizează un up-regulation al receptorilor leucocitari. Apare frecvent expansiune clonală a limfocitelor T CD8+ și o supra-expresie a citokinelor pro-inflamatoare. În sinovie sau în lichid se decelează cantități mari de IL-2, IFNy, TNFα, IL-1β, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, IL-13 și IL-15. Răspunsul remarcabil la terapia cu inhibitori de TNFα atât a leziunilor articulare cât și a celor cutanate demonstrează faptul că și aici această citokină joacă un rol important în patogenia bolii.

Patogenia SpA asociate cu BII este în continuă cercetare. Se știe că sunt boli mediate imun și a fost descrisă de asemenea o asociere genetică între acestea și HLA-B27. Macrofage ce exprima CD163 se regăsesc în cantitate mare în intestin și la nivelul sinoviei. De asemenea s-a demonstrat prezența unui trafic intens de leucocite de la nivel intestinal, la nivel articular.

SpA reprezintă un grup heterogen de boli inter-relaționate care apar în principiu la indivizi predispuși genetic, în mod special la cei cu HLA-B27, dar necesită și acțiunea unor factori de mediu. Aceștia sunt considerați a fi foarte importanți în dezvoltarea bolii pentru că s-au descris subiecți sănătoși cu susceptibilitate genetică.

Capitolul 4. Manifestările clinice ale spondilartritelor

4.1. Manifestări articulare

În mod caracteristic, SA debutează cu DVI. Durerea iradiază la nivelul feselor, este cronică (durată de peste 3 luni), este mai intensă în a doua jumătate a nopții (între 2 și 5 am). Este însoțită de redoare matinală care durează cel puțin 30 de minute și frecvent ore, care se ameliorează cu exercițiu și se agravează în repaus. Durerea este ameliorată de asemenea la administrarea de AINS; de altfel acest răspuns bun la terapie în 48 de ore este un factor predictiv bun al caracterului inflamator al durerii și al diagnosticului de SpA axială, având o sensibilitate de 75% și o specificitate de 85% pentru cea din urmă. Deși durerea inițial poate fi unilaterală sau intermitentă, aceasta devine persistentă și bilaterală și zona lombară joasă devine anchilozată și dureroasă. Evaluarea afectării coloanei vertebrale se realizează cu ajutorul celor trei măsurători recomandate ASAS: testul Schober modificat, distanța inspir-expir și distanța occiput-perete[34].

Articulațiile soldului și ale umărului sunt considerate articulații axiale și ele sunt implicate în până la 50% din cazuri și mult mai frecvent decât articulațiile periferice. La nivelul articulației coxofemurale poate exista un defect de flexie a coapsei pe bazin și se poate ajunge până la distrugerea completă a acesteia, capul femural fiind deformat puternic, destul cât să se ajungă la anchiloza articulației. Aceasta afectare a articulației șoldului este un indicator al severității SA la adulți. Cu cât boala debutează mai devreme, cu atât prevalența manifestărilor de acest gen crește, la fel și necesitatea artroplastiei de șold [34].

Artrita periferică nu este frecventă în cadrul SA , dar când aceasta apare este de obicei oligoartrită asimetrică la nivelul membrelor inferioare. Dacă aceasta se dezvoltă timpuriu în decursul bolii atunci este un indicator de agresivitatea a bolii, apare mai frecvent la femei și la SA cu debut în tinerețe. Trebuie menționată o manifestare aparte ce rar a mai fost observată în altă patologie și anume deformarea și fuziunea oaselor tarsiene ale piciorului la adolescenții mexicani. [34]

Manifestările toracale și pulmonare sunt rezultatul afectării articulațiilor costo-vertebrale, a entezopatiilor de la nivelul articulațiilor costo-sternale și manubrio-sternale. Astfel, pacienții pot avea durere toracică accentuată la tuse sau strănut. Se poate întâmpla ca durerea toracică să fie simptomul de debut al SA. De asemenea fuziunea articulațiilor costo-vertebrale duce la limitarea expansiunilor toracice cu diminuarea lor și astfel la o boală pulmonară restrictivă de natură mecanică. A fost dovedit faptul că există o prevalență mai mare a apneei obstructive de somn printre pacienții cu SA decât în populația generală[73].

Enteza reprezintă inserția unui tendon, ligament, capsulă sau fascie la nivelul osului. Entezita este inflamarea originii sau inserției ligamentelor, tendoanelor, aponevrozelor, inelului fibros sau capsulei articulare și este o manifestare caracteristică a SpA. În SA entezita poate apărea la orice nivel, dar cel mai frecvent aceasta se regăsește la nivelul membrelor inferioare și anume la nivelul piciorului unde se inseră tendonul lui Ahile și fascia plantară la nivelul calcaneului. La examenul anatomo-patologic al unei entezite se descrie inflamație locală, fibroză, eroziuni și osificări. Însoțind enteza putem regăsi bursită sau sinovită și a fost postulată ideea că entezita este locul inițial al inflamației articulare în SA[5,26,42].

Clinic AR debutează brusc, oligo-articular cu predilecție pentru articulațiile membrelor inferioare și la o anamneză amănunțită se poate decela o infecție în urmă cu 1 până la 4 săptămâni, deși există pacienți la care nu este posibilă această asociere. Dovezi ale infecției și manifestări specifice extra-articulare conduc clinicianul la un diagnostic corect. Artrita este asimetrică și aditivă, în decurs de câteva zile până la 2 săptămâni sunt recrutate și alte articulații, cu semne inflamatorii accentuate și colecție lichidiană mai ales la nivelul genunchiului. Episodul acut durează în general 3-5 luni, însă procesul se poate prelungi până la un an.

Dactilita este un element clinic important ce apare în AR și reprezintă edemul dureros al unui deget de la mâini sau de la picioare, însă poate apărea și în alte SpA cu afectare periferică precum și în gută sau sarcoidoză. Alt element clinic care apare este entezita, cele mai afectate fiind tendonul lui Ahile, inserția fasciei plantare și scheletul axial.

În APs afectarea articulară poate fi sub formă de oligo-artrită, poliartrită și artrită axială. Boala se diferențiază de celelalte patologii prin câteva aspecte. Dactilita apare în peste 30% din cazuri, entezita și tenosinovita apar în mod regulat, însă nu sunt întotdeauna obiectivate clinic. Caracteristic este scurtarea degetelor ce apare din cauza osteolizei subiacente din boală și o tendință foarte mare de fibroză și anchiloză a articulațiilor mici. Un procent din pacienți pot ajunge la artrită mutilans, o variantă invalidantă de afectare articulară a mâinii ce constă în scurtarea, anchiloza și contractura degetelor ce duce la o impotență funcțională a acesteia. Afectarea articulațiilor IFD este considerată o caracteristică a APs. Modificările degetelor se pot însoți de 6 tipuri de afectare unghială: pitting, ridging, onicoliză, decolorare galbenă a marginilor, hiperkeratoză sau orice combinație între acestea.

ACJ debutează între 7 și 16 ani, este mai frecventă la băieți (60-80% cazuri) și se prezintă ca o oligo-artrită asimetrică a membrelor inferioare însoțită de entezită și fără afectare extra-articulară.

SpA asociată BII este identică din punct de vedere clinico-biologic cu SA și evoluează independent de afectarea intestinală.

4.2. Manifestări extra-articulare

Pacienții pot asocia semne și simptome constituționale precum: maleză, fatigabilitate, scădere ponderală și febră. Fatigabilitatea se regăsește frecvent în tabloul clinic al pacienților cu SpA, fiind rezultatul întreruperii de către durere a ritmului de somn al pacientului și a statusului inflamator sistemic al acestuia cu acțiune directă a citokinelor asupra sistemului nervos central[88].

Manifestări oculare. Uveita anterioară acută (UAA) apare în 25% până la 40% din pacienții cu SA, dintre care aproximativ 90% au HLA-B27 prezent[40,43,59,93]. Din pacienții cu UAA recurentă unilaterală, 50% au SpA[49]. S-a observat faptul că această manifestare are o prevalență mai mare la bărbați și apare destul de frecvent la femeile cu SA însărcinate.

Spre deosebire de pacienții cu SA, cei cu APs și SpA asociată BII dezvoltă mai frecvent o uveită bilaterală, cronică și adesea posterioară[34].

Manifestările muco-cutanate sunt frecvente în AR, pot apărea ulcere orale superficiale, asimptomatice și autolimitate, însă leziunea caracteristică este keratoderma blenorrhagica,apare la nivelul tălpilor și palmelor ca niște vezicule ce devin hiperkeratozice, formează o crustă și apoi dispar. De asemenea, la bărbați se poate asocia tipic balanita circinată[25].

În 60-70% cazuri psoriazisul precede apariția APs, în 15-20% cazuri apar la distanță de 1 an și în 15-20% cazuri artrita precede apariția leziunilor cutanate.

Pacienții cu SpA asociată BII pot dezvolta pyoderma gangrenosum, eritem nodos sau unghii hipocratice.

Manifestări digestive. Până la 50% dintre pacienții cu SA prezintă la ileocolonoscopie inflamație ileală și cecală atât macroscopică cât și microscopică[20,39]. Mai mult, două treimi dintre pacienții cu SpA nediferențiată au inflamație intestinală dovedită la examenul histopatologic. Pacienții cu leziuni inflamatorii cronice tind să facă eroziuni periferice severe și artrită a articulațiilor coxo-femurale[46].

Modificările cardiace ce se asociază la pacienții cu SA includ aortita, regurgitarea aortică și anomalii de conducere. Mai puțin frecvente sunt pericardita, cardiomiopatia și boala de valvă mitrală. Antigenul HLA-B27 este un factor genetic de risc important pentru apariția acestor manifestări[9].

Regurgitarea aortică este prezentă în 2% până l0% dintre pacienții cu SA și această frecvență crește atunci când boala are o evoluție mai îndelungată[9]. Anomaliile de conducere, inclusiv blocurile atrioventriculare și intraventriculare se asociază frecvent cu boala, fiind privite ca o complicație a acesteia, iar studiile electrofiziologice arată faptul că locul în care se produce blocul este frecvent la nivelul nodului atrioventricular. Pacienții cu AR și APs pot avea patologie cardiovasculară asemănătoare.

Incidența manifestărilor pleuro-pulmonare în SA este estimată a fi de 1%[14]. Cele mai frecvent identificate afectări sunt fibroza de lob pulmonar superior, aspergilom pulmonar și îngroșarea pleurală. La spirometrie se poate identifica o boală restrictivă pulmonară dată de inflamația și anchiloza articulațiilor costovertebrale ce duce la fuziunea acestora. Pentru a detecta aceste modificări se poate face radiografie pulmonară, însă o metodă mai sensibilă ce este recomandată a se folosi este tomografia computerizată de rezoluție înaltă (HR-CT). Cea mai comună descriere tomografică este identificarea de opacități lineare și îngroșarea peretelui bronhiilor. Pacienții cu AR de asemenea pot prezenta patologie pleuro-pulmonară asemănătoare.

Manifestările renale în SpA pot include: amiloidoză secundară renală (tip AA), nefropatie medicamentoasă secundară folosirii AINS și glomerulonefrită[47,50,76].

Capitolul 5. Particularități paraclinice în spondilartrite

5.1. Investigații de laborator

În SA niciun test de laborator nu este diagnostic. Antigenul HLA-B27 este prezent în 80-90 % cazuri, VSH și CRP sunt crescute, dar pot fi și normale, unii pacienți au anemie ușoară iar cei cu boală severă pot prezenta nivele crescute de fosfatază alcalină. IgA poate fi crescută în ser și FR, Ac anti-CCP și ANA sunt în general negativi. Lichidul sinovial de la nivelul artritelor este inflamator nespecific, iar dacă este afectată mobilitatea cutiei toracice atunci capacitatea vitală și cea reziduală pulmonară pot fi scăzute, dar pacientul este ventilat normal[41].

Episodul acut de AR duce la apariția sindromului inflamator cu creșterea nivelelor de VSH și CRP. Antigenul HLA-B27 este prezent în aproximativ jumătate din cazuri, poate fi prezentă o anemie ușoară, iar lichidul sinovial este inflamator nespecific. În mod normal infecția declanșatoare nu persistă și în timpul artritei, dar dacă se suspicionează infecție cu Yersinia sau Chlamydia se pot efectua teste diagnostice țintite, cum ar fi dozarea anticorpilor specifici sau PCR (polymerase chain reaction) pentru identificarea microorganismului. PCR pentru ADN-ul Chlamydia realizat din prima urină de dimineață a pacientului are o sensibilitate ridicată în identificarea infecției [41].

Nici în APs testele de laborator nu sunt diagnostice și nici nu oferă foarte multe informații despre boală. Se pot observa sindrom biologic inflamator, ușoară anemie, pot exista titruri scăzute de FR, ANA sau anticorpi anti-CCP, iar până la 70% din pacienții cu afectare axială sunt au HLA-B27, spre deosebire de cei cu afectare periferică, unde procentul poate ajunge doar până la 20% [41].

Tabloul de laborator al SpA asociate BII este grefat de manifestările inflamatorii și metabolice de la nivel intestinal. Doar 30% până la 70% din pacienți pot fi prezenta HLA-B27.

5.2. Investigații imagistice

Deși prezintă elemente radiografice comune cu PR, SpA seronegative au caracteristici ce le diferențiază de aceasta și au permis clasificarea lor ca o entitate nosologică de sine stătătoare. Diferențele fundamentale între cele două categorii se referă la distribuția bolii și la modificările morfologice ce apar la nivelul articulațiilor afectate. PR afectează în special articulațiile sinoviale, în timp ce în SpA sunt afectate pe lângă articulațiile sinoviale și cele fibro-cartilaginoase, precum și capsulele și entezele. O altă diferență între cele două este faptul că în SpA este afectat scheletul axial, spre deosebire de PR în care excepțional poate fi afectată coloana cervicală. Diferența cea mai importantă între cele două este prezența radiografică a proliferării osoase în SpA, sub forma excrescențelor osoase ce însoțesc eroziunile, proliferărilor osoase de la nivelul entezelor, a periostitei și a anchilozei articulare.

Articulația sacro-iliacă

Pe radiografia convențională cele mai timpurii modificări ce se pot obiectiva în SpA sunt eroziunile ce apar la nivelul părții iliace a articulației, unde cartilajul este mai subțire. Marginile articulare devin slab definite, cu aspect zdrențuit și dispare linia albă corticală. Cu cât modificările erozive progresează, apare o pseudo-lărgire a spațiului articular cu proliferare osoasă ce se dispune adiacent eroziunilor și ajunge să domine aspectul radiografic. În final apare anchiloza articulară cu modificări osteoporotice secundare pierderii stresului mecanic normal al articulației.

În SA, modificările radiografice de la nivelul articulațiilor sacroiliace sunt în general primele obiectivate, acestea fiind bilaterale și simetrice. Anchiloza de la acest nivel apare devreme în cursul bolii, dar înainte de aceasta se poate observa osificare ligamentară în porțiunea postero-superioară ce conferă inițial o ștergere a imaginii radiologice articulare la acest nivel. În SpA asociate cu BII, modificările de la nivelul articulațiilor sacroiliace sunt aceleași ca cele apărute în SA.

Modificările radiologice din APs și AR diferă de cele din SA, atât în distribuția lor, cât și în extindere. Astfel, eroziunile și proliferările osoase sunt mult mai întinse și anchiloza apare mult mai rar. Porțiunea posterioară a articulațiilor poate avea un aspect estompat și eburnat, modificările fiind în mod normal bilaterale și asimetrice, de aceea ele pot da un aspect de afectare unilaterală inițial în evoluția bolii.

Încă din anii ’90 cercetătorii au fost preocupați de posibilitatea folosirii imagisticii prin rezonanță magnetică în evaluarea SpA. Aceasta este excelentă pentru descrierea articulațiilor sacroiliace și pentru a diferenția compartimentul sinovial de cel ligamentar. Ultimele studii arată că IRM este capabil să detecteze modificări la nivelul osului subcondral și al măduvei osoase peri-articulare.

Specialiștii în domeniu au concluzionat faptul că pentru managementul optim al SpA, din multitudinile de secvențe de IRM ce există, reumatologii trebuie să se concentreze pe numai două dintre acestea. Prima este secvența T1W1 (T1-weighted), în care grăsimea măduvei normale are hiper-semnal și osul are hipo-semnal. Pierderea intensității semnalului grăsimii este un semn nespecific ce apare în numeroase procese patologice ce o înlocuiesc precum scleroză osoasă, tumori și inflamații. Această secvență este utilă mai mult pentru evidențierea leziunilor cronice distructive (eroziuni) sau proliferative (sindesmofite, anchiloza) decât a celor acute. A doua secvență utilă este STIR (short tau inversion recovery) în care hiper-semnalul grăsimii este supresat și se observă mult mai bine măduva care apare în hipo-semnal, iar orice fluid cu hipersemnal din interiorul acesteia ce poate fi atribuit inflamației active este mult mai evident prin contrastare. Nu se recomandă folosirea secvenței T1 cu administrare de gadoliniu întrucât nu aduce mai multe informații decât STIR, are costuri mai ridicate, reacții adverse la substanța de contrast și durează mai mult timp.

Pentru evaluarea articulațiilor sacro-iliace se realizează ambele tipuri de secvențe IRM cu respectarea strictă a indicațiilor tehnice. Una dintre cele mai precoce elemente de sacroiliită și criteriu imagistic ASAS, ce apare pe secvența STIR sau T1 cu administrare de gadoliniu, este edemul subcondral al măduvei osoase; acesta se observă ca hiper-semnal la nivelul regiunii postero-inferioare a articulației și se corelează cu inflamația zonei respective observată pe piese histopatologice de sacroiliită precoce[48]. Îndeplinirea criteriului major de sacroiliită pe IRM presupune localizarea edemului osos al măduvei (pe STIR) sau osteită (pe T1 post-gadoliniu) în locuri anatomice caracteristice (subcondral sau peri-articular). Utilitatea importantă în depistarea precoce a SpA a edemului subcondral a fost evaluată într-un studiu din care a rezultat faptul ca pacienții cu DVI de mai puțin de 2 ani ce asociau astfel de zone pe IRM și aveau HLA-B27 au un raport de probabilitate de 8 pentru a dezvolta SA în mai puțin de 8 ani[8]. Alte elemente de inflamație acută ce se pot identifica sunt: capsulită, entezită, sinovită – ele apar ca zone de hiper-semnal pe STIR și pe T1 cu administrare de gadoliniu și ca zone de hiposemnal pe secvența T1W1.

Leziunile cronice ce se pot identifica sunt: eroziunile, infiltrarea grăsoasă, scleroza subcondrală și punțile osoase, care se evaluează de elecție cu secvența T1. Singurul caz de leziune cronică în care IRM se justifică este cel de infiltrare grăsoasă deoarece ea reprezintă metaplazia postinflamatoare a țestului pe baza căreia se va realiza ulterior producția osoasă[15]. Infiltrarea grăsoasă ce apare la nivelul articulațiilor sacroiliace dar și a coloanei vertebrale la pacienții cu SA a fost însă descrisă și la persoane sănătoase sau la pacienți cu dureri vertebrale de alte cauze, astfel că un grup de 4 reumatologi și 2 radiologi au evaluat într-un studiu utilitatea diagnostică a acesteia. Rezultatul a fost o sensibilitate crescută și o specificitate scăzută a metodei, ea reflectând prezența altor anomalii specifice SA precum eroziunile[90]. Utilitatea infiltrării grăsoase a articulațiilor sacroiliace în diagnosticul SpA non-radiografice a fost analizată într-un alt studiu care a relevat faptul că ea per se nu este de utilitate clinică în depistarea bolii, dar se asociază puternic cu edem subcondral sau cu eroziuni[89].

IRM este cea mai specifică și mai sensibilă metodă dintre investigațiile imagistice, specificitatea ei ajungând la o valoare între 90% și 100%. IRM este de asemenea importantă în monitorizarea evoluției inflamației la pacienții ce primesc terapie biologică cu agenți anti-TNFα. Există totuși și cercetători care au subliniat într-un studiu faptul că IRM reprezintă un punct slab al noilor criterii ASAS întrucât diagnosticarea inflamației active la nivelul articulațiilor sacroiliace este una dificilă, punând astfel la îndoială performanța brațului imagistic al criteriilor[4].

Coloana vertebrală

Modificările radiologice ale coloanei vertebrale ce apar în SpA seronegative sunt localizate la nivelul articulațiilor disco-vertebrale, apofizale, costo-vertebrale și atlanto-axiale precum și la nivelul ligamentelor posterioare.

În SA, modificările de la nivelul articulațiilor disco-vertebrale apar inițial la nivel lombar și ascensionează apoi putând implica și coloana cervicală. Acestea constau în pierderea concavității marginii anterioare a vertebrelor cauzată de eroziunile și apoi de proliferările osoase ce dau aspectul de „vertebră pătrată”. Apare de asemenea osificarea stratului extern al inelului fibros al discului inter-vertebral și a ligamentelor longitudinale, modificarea numită sindesmofit, osificare care apare simetric și ascensionează realizând aspectul de „coloană de bambus”. Apare astfel anchiloza, coloana devine imobilă și discurile se pot calcifica.

În AR și APs modificările de la nivelul articulațiilor disco-vertebrale diferă de cele din SA. Astfel, nu apare aspectul radiografic de „vertebră pătrată” și nici calcificarea discurilor intervertebrale. De asemenea apare o osificare groasă paravertebrală cu creșteri osoase mari fără un pattern anume în sensul celor de tip sindesmofit. În APs apare mai frecvent osificarea ligamentelor posterioare la nivelul coloanei cervicale decât anchiloza.

CT se folosește pentru a obiectiva fracturi sau îngustări spinale, diverticul durali și instabilitate a articulației atlanto-axiale. Complicația SA care se diagnostichează cel mai bine cu ajutorul CT este sindromul cozii de cal.

IRM evidențiază foarte bine leziunile de la nivelul coloanei vertebrale și a măduvei spinării. Această investigație este de elecție la pacienții ce prezintă și semne neurologice. Cu aceleași implicații ca și la nivelul articulațiilor sacro-iliace, IRM poate detecta la nivelul coloanei vertebrale aceleași leziuni acute și cronice. Sunt descrise leziuni marginale care se numesc leziuni Romanus, leziuni ale discului vertebral Anderson și leziuni ale porțiunilor posterioare sau laterale. Se folosesc tot secvențele T1 și STIR și cu administrarea de gadoliniu se poate crește sensibilitatea metodei pentru a detecta leziunile posterioare. Metoda detectează și alte leziuni ale scheletului axial, țesuturilor moi înconjurătoare, dar și complicații ale afectărilor spinale precum fracturi, contuzii cardiace și hematoame. Astfel, această investigație s-a dovedit a fi importantă în evaluarea evoluției bolii și a eficacității tratamentului.

Recent a fost propusă de către ASAS noțiunea de „IRM vertebral pozitiv” ce constă în faptul că evidențierea a 3 sau mai multe zone vertebrale cu inflamație activă este sugestivă pentru forma axială a SpA, în timp ce infiltrări grăsoase în cel puțin 5 locuri vertebrale reprezintă leziuni post-inflamatorii tot în cadrul unei SpA axiale. Este de preferat ca aceste leziuni să fie localizate la marginea vertebrelor independent de orientarea anterioară sau posterioară.

În grupul SpA există o mare variabilitate în privința afectării articulațiilor periferice. SA afectează foarte rar alte articulații decât cele de la nivelul umerilor și șoldurilor (a doua localizare de elecție). AR afectează preferențial extremitățile inferioare, articulațiile picioarelor, apoi cele ale gleznelor și genunchii, iar în APs manifestările apar inițial la nivelul mâinilor urmând apoi picioarele, gleznele, genunchii și articulațiile umărului. SpA asociate cu BII pot afecta una sau mai multe articulații periferice, dar în general sunt auto-limitate fără modificări cronice. Pentru evaluarea afectării scheletului apendicular se folosesc tehnici imagistice radiologice. În APs este mai frecventă afectarea la nivelul articulațiilor IFP și IFD decât în AR care afectează mai frecvent articulației radio-carpiene. Articulațiile piciorului sunt mai frecvent afectate în AR decât în APs. Radiologic se descriu eroziuni acompaniate de producție osoasă (aspect spiculat), osteoporoza juxta-articulară este absentă la nivelul mâinii dar prezentă la nivelul piciorului și din cauza eroziunilor care devin extensive, spațiul articular apare lărgit mai degrabă decât îngustat. Se descriu două aspecte radiologice tipice pentru APs și anume „creion în cupă” și „falanga de fildeș”. Calcaneul este afectat la mai mult de 50% din pacienții cu AR și frecvent este singurul loc în care se găsesc modificări.

Scintigrafia osoasă poate fi folosită pentru a confirma prezența bolii, poate obiectiva distribuția acesteia și poate determina activitatea bolii la nivelul scheletului apendicular. Ultrasonografia și modulul Doppler detectează modificările inflamatorii timpurii ale țesuturilor moi de la nivelul articulațiilor (colecții de fluide, sinovite, tenosinovite), iar IRM este util și în evaluarea dactilitei, tenosinovitei, sinovitei și mai sensibil și mai specific decât ultrasonografia în depistarea patologiei tendoanelor, bursitei calcaneene și în monitorizarea tratamentului.

Capitolul 6. Tratamentul spondilartritelor

6.1. Scopul tratamentului

Scopul tratamentului SpA este de a împiedica progresia bolii cu apariția deformărilor articulare și a anchilozelor, ameliorarea durerii și a calității vieții, cu reducerea morbidității și a mortalității pacienților.

Pentru a realiza aceste obiective trebuie îmbinate armonios terapia non-farmacologică cu cea farmacologică și, dacă acestea eșuează, trebuie luat în considerare tratamentul ortopedic.

6.2. Terapia non-farmacologică

Cea mai importantă metodă non-farmacologică de terapie ce trebuie implementată cât mai devreme, odată cu diagnosticarea pacientului, este fizioterapia regulată și educația pacientului, acesta fiind de asemenea încurajat să participe la activități sportive unde să depună un moderat precum înotul sau ciclismul.

Un studiu publicat anul acesta, în luna iulie, a evaluat importanța exercițiului fizic pentru pacienții cu SpA și concluzia a fost că protocolul care trebuie urmat nu este încă elucidat complet , dar datele analizate sugerează faptul că exercițiile fizice în scop terapeutic sunt benefice pentru pacienții cu SA și că efectul acestora pe alte tipuri de SpA este încă necunoscut[51].

Alte recomandări non-farmacologice pentru pacienții cu SA sunt menținerea unei posturi corecte, mișcări frecvente ale capului și gâtului, dormitul pe pat tare, decubitul ventral timp de 20 minute la culcare și la trezire, abandonarea fumatului și de asemenea se recomandă realizarea de terapie balneară pentru a determina ameliorări pe termen scurt ale simptomelor.

Educația pacientului cu SpA este foarte importantă pentru ameliorarea stării psihice, cu influențarea unor parametrii subiectivi precum anxietatea sau motivația și complianța la tratament, mai ales la realizarea individuală și, pe termen lung, respectarea unui program de exerciții fizice regulate.

6.3. Terapia farmacologică

Antiinflamatoarele non-steroidiene au fost primele și pentru mult timp, singurele medicamente utilizate în tratarea SpA. Eficacitatea acestora este cunoscută și dovedită, ele ameliorând durerea și redoarea pacienților după numai 48-72 de ore de la administrare. De asemenea un răspuns bun la administrarea lor este un indiciu de diagnostic, astfel ajută la diferențierea DVI ce apare în SA de cea de tip mecanic.

Numeroase AINS s-au dovedit benefice, printre care diclofenac, naproxen, ibuprofen, meloxicam, piroxicam, ketoprofen și altele, însă primele folosite și studiate au fost fenilbutazona și indometacinul. În ultimul timp accentul se pune tot mai mult pe folosirea AINS de tip COX-2 specifice precum celecoxib și etoricoxib, acestea dovedindu-și eficacitatea pe determinările axiale mai mult decât pe cele periferice[27].

Glucocorticoizii nu și-au dovedit eficacitatea în administrare sistemică, însă această afirmație se bazează pe experiența clinică deoarece nu există studii în această privință. În opinia experților, corticoterapia locală este de folos în determinările periferice ale SA precum entezite și o administrare intra- sau peri-articulară în cazul articulațiilor sacroiliace poate fi de asemenea benefică[29].

Medicamentele ce modifică evoluția bolilor reumatice (DMARDs) joacă un rol esențial în tratamentul PR, însă în terapia SA și-au dovedit o eficacitate limitată și numai în formele periferice, în cele axiale fiind ineficiente.

Cea mai importantă descoperire în tratamentul SpA este dezvoltarea terapiilor anti-TNFα. Raționamentul s-a bazat pe evidențierea expresiei de TNF pe biopsii ale articulațiilor sacroiliace de la pacienți cu SA, pe faptul că supra-expresia TNF duce la apariția de sacroiliită pe modele animale și pe studii clinice timpurii care au demonstrat eficacitatea unui agent anti TNFα în boala Crohn.

Astfel, realizarea de studii clinice a relevat concluzia că acești agenți biologici duc la o ameliorare rapidă, semnificativă și de durată a simptomatologiei și statusului funcțional ale pacientului și în momentul de față sunt aprobați în România 4 astfel de inhibitori de TNFα și anume: infliximab și etancercept din 2003, adalimumab din 2006 și golimumab din 2009.

Efectele clinice se instalează rapid, între 2 și 4 săptămâni, și ele se mențin pe toată durata tratamentului, iar dacă acesta este oprit, pacienții recad în primele 4 luni de la întrerupere. Astfel, terapia îmbunătățește semnificativ mobilitatea și funcționalitatea coloanei vertebrale, sinovita periferică, entezita și calitatea vieții pacienților.

O problemă importantă a tratamentului o reprezintă reactivarea tuberculozei latente, lucru care în România, unde prevalența acestei afecțiuni este ridicată, este de o importanță majoră. Astfel, înainte inițierii terapiei anti-TNFα este obligatorie efectuarea un screening complet pentru depistarea tuberculozei active sau latente.

6.4. Managementul manifestărilor extra-scheletale

UAA, cea mai frecventă manifestare non-articulară, se tratează cu glucocorticoid local și cu midriatice. În formele severe se pot administra glucocorticoizi sistemic sau prin injecție intra-oculară. Așa cum am menționat mai sus, SSZ și terapia biologică pot preveni atacurile de UAA.

Afectările cardiovasculare, pulmonare, neurologice și renale care pot apărea se tratează specific în colaborare cu specialiști din domeniul respectiv.

A fost demonstrat de asemenea că terapia biologică îmbunătățește densitatea minerală osoasă după 6 luni de tratament, intervenind astfel și pe procesul de osteoporoză care însoțește frecvent SpA.

Tratamentul chirurgical presupune corectarea anchilozelor articulare și tratarea complicațiilor atunci când terapia farmacologică și non-farmacologică au eșuat.

PARTEA SPECIALĂ

Capitolul 1. Scopul și obiectivele proiectului

Având în vedere faptul că spondilartritele (SpA) sunt afecțiuni ce debutează în grupuri populaționale de vârstă tânără, având un impact extrem de important la nivel fizic, social și asupra calității vieții pacientului, diagnosticul corect și precoce reprezintă o prioritate pentru a putea oferi pacienților terapia adecvată.

Astfel, scopul lucrării de față este de a testa sensibilitatea și specificitatea diverselor seturi de criterii ale SpA (atât pentru forma axială cât și pentru forma periferică de boală) pe un lot selecționat de pacienți dintr-un centru terțiar de referință și compararea validității acestora cu cele ale cohortelor mari, internaționale.

Concomitent, am avut ca obiectiv primar validarea informațiilor conform cărora noile criterii ASAS reprezintă criteriile cu cea mai mare rată de diagnosticare precoce al afecțiunilor ce oferă accesibilitatea pacienților la un management terapeutic corect.

Obiectivele secundare ale proiectului sunt reprezentate de :

Descrierea caracteristicilor demografice ale respondenților (vârstă, sex, mediu de proveniență);

Analiza particularităților tabloului clinic și paraclinic ale pacienților selectați;

Realizarea de corelații între parametrii obiectivi și subiectivi de evaluare ai bolii.

Capitolul 2. Materiale și metode

În vederea îndeplinirii scopului și obiectivelor propuse am realizat un studiu observațional, cu design descriptiv, de tip serie de cazuri în cadrul Spitalului Clinic „Sfânta Maria” din București, Clinica de Medicină Internă și Reumatologie. Colectarea datelor a avut loc în perioada ianuarie-iulie 2014, prin studierea foilor de observație ale pacienților și apoi aplicarea unui chestionar (v. Anexa 1).

Criteriile primare de includere în studiu sunt reprezentate de:

Lombalgie cu caracter inflamator sau mixt;

Dorsalgie cu caracter inflamator sau mixt;

Cervicalgie cu caracter inflamator sau mixt;

Mono- sau oligo-artrită;

Dactilită;

Talalgii;

Durere fesieră;

Sindrom reumatoid în observație;

Boală inflamatoare intestinală;

Uveită;

Psoriazis.

În urma evaluării primare a fișelor de observație, după aplicarea criteriile de selectare, a fost selecționat un număr de 150 de pacienți. Apoi, după o cercetare amănunțită a datelor, s-a observat că majoritatea pacienților erau deja diagnosticați cu o formă de SpA și la momentul respectiv al internării se aflau ori în puseu acut de boală, ceea ce explică exacerbarea simptomelor caracteristice bolii, ori se aflau în tratament cu medicație specifică acestui grup de boli. Astfel, au fost excluși din analiza secundară a lotului un număr de 58 de pacienți (48%) ce aveau deja diagnosticată o boală din grupul SpA, 50 de pacienți (41%) cu alte diagnostice reumatologice decât cele de interes și alți 14 pacienți (11%) care au refuzat participarea la studiu (Figura 2). Astfel, criteriile de excludere pentru analiza secundară a lotului au fost:

Existența unui diagnostic cert a unei boli din sfera spondilartritelor și/sau tratament specific pentru acestea;

Existența unui alt diagnostic reumatologic ( spre exemplu PR);

Refuzul pacientului de a completa chestionarul;

Vârsta sub 16 ani.

Figura 2. Pacienții excluși din studiu pentru analiza secundară

Pacienților rămași pentru analiza secundară a lotului le-a fost dat spre completare un chestionar , după obținerea consimțământului informat.

Chestionarele au fost aplicate sub supraveghere, astfel încât nu a fost necesară excluderea niciunui chestionar din studiu, datorită neînțelegerii completării lui sau existenței unor chestionare incomplete.

Întrebările din chestionar au fost formulate simplu, în așa fel încât completarea lui să nu necesite mult timp și să nu fie anevoioasă.

Din conținutul chestionarului pacienții au fost asigurați de caracterul anonim și confidențial al acestuia.

Chestionarul a cuprins întrebări cu răspunsuri predefinite și structurate pe următoarele categorii: date cu caracter personal; motivul prezentării la spital; simptomatologia pacienților; semne și simptome asociate celor principale; antecedente personale; antecedente heredo-colaterale; antecedente de investigații paraclinice; antecedente de medicație.

Astfel, întrebările legate de datele cu caracter personal s-au referit la: vârstă, sex și mediul de proveniență al respondenților (întrebările nr. 1-4).

Întrebările legate de motivul prezentării la spital, simptomatologia prezentă și cea însoțitoare s-au referit la: date referitoare la cauza principală a prezentării la spital a respondenților; cele mai frecvente simptome și localizarea acestora; prezența altor simptome care însoțesc motivul principal de adresare la medic (întrebările nr. 5-11).

Întrebările legate de antecedentele familiale se referă la existența diagnosticului de SpA la alți membrii din cadrul familiei (întrebarea nr. 12).

Întrebările legate de antecedente investigațiilor paraclinice se referă la existența în istoricul pacientului a unor investigații țintite sanguine (prezența sau absența antigenului HLA-B27; CRP și VSH) și imagistice (radiografie și IRM de bazin) și a rezultatului acestora, care sunt de elecție în cadrul procesului de clasificare a SpA (întrebările nr. 13-18).

Întrebările legate de antecedentele de medicație s-au referit la existența în antecedentele participanților la studiu a unor perioade de tratament cu corticoterapie, antiinflamatoare și/sau DMARDs-uri (întrebările nr. 19-21).

Ultima întrebare a chestionarului (nr. 22) a urmărit cunoștințele respondenților despre diagnosticul precizat la externare de către medicul de specialitate .

În final, pentru analiza secundară a lotului, a fost selecționat un număr de 28 de pacienți pentru participarea în studiu. Din foile de observație ale pacienților selectați în final au fost colectate date clinice și paraclinice de interes:

Variabile demografice: vârstă, sex, mediu de proveniență;

Variabile antropometrice: înălțimea, masa corporală, indicele de masă corporală (IMC calculat ca raportul dintre masă și pătratul înălțimii);

Variabile legate de boală și criterii de clasificare:

anamneză: motivele internării, istoricul bolii, antecedente personale patologice, antecedente heredeo-colaterale;

examen obiectiv: afectarea mobilității coloanei cervicale, toracale și vertebrale (valori ale testului Schober modificat, distanța inspir-expir – DIE – și distanța occiput-perete);

investigațiile imagistice (radiografie și/sau IRM de bazin) și interpretările acestora;

investigații de laborator: valorile CRP și VSH, prezența/absența antigenului HLA-B27.

S-a respectat siguranța și caracterul anonim al datelor din foile de observație, ele au fost folosite numai în scopul declarat de cercetare, consimțământul pentru utilizarea lor fiind prezumat din acordul pacienților de a se interna într-o clinică universitară. Studiul a fost aprobat de comisia locală de etică.

Capitolul 3. Analiza statistică

Colectarea și prelucrarea datelor s-a făcut cu ajutorul programului Microsoft Excel 2007 pentru Windows (au fost făcute tabele și grafice de tip: histogramă, coloană, cu structură radiară, cu structură inelară).

Testele statistice s-au făcut cu ajutorul SPSS v20. pentru Windows. Tot în acest program au fost realizate tabele și grafice de tip: bare, scatter plot, cu structură radiară și bursiere.

Testarea normalității datelor s-a făcut vizual (curba normalității, steam-and-leaf, histograme) și cu ajutorul testului Kolmogorov-Smirnov cu corecția Lillerfors.

Datele cu distribuție non-normală au fost exprimate ca mediană cu indicarea intervalului (valoare minimă-valoare maximă).

Variabilele continue au fost corelate folosind coeficienți Spearman.

Caracteristicile continue ale subgrupurilor (după sex, tip de boală, tratament etc.) au fost comparate folosind testul Mann-Whitney, iar caracteristicile calitative ale subgrupurilor au fost comparate cu testul binomial și χ2 ( sau testul Fisher unde se preta).

Semnificația statistică s-a considerat a fi prezentă dacă p < 0,05.

Studiul sensibilității și specificității criteriilor de clasificare vechi New York modificate ( v. Anexa 2) și a celor noi ASAS ( v. Anexa 3) nu a fost posibil:

În cazul criteriilor New York modificate numărul mic de pacienți din lot a dus la obținerea unei arii de sub curba ROC aproximativ egală cu 0,5.

În cazul criteriilor ASAS, toți pacienții incluși în studiu îndeplineau aceste criterii, lipsind astfel comparatorii.

Astfel, scopul și obiectivul primar ale lucrării de față , nu au putut fi îndeplinite.

Capitolul 4. Rezultate

4.1. Statistici descriptive

4.1.1. Variabile demografice

Tabelul de mai jos ilustrează caracteristicile demografice ale lotului.

Tabel I. Caracteristicile demografice ale lotului de studiu .

Au fost selectați 28 de pacienți, 22 de bărbați (79%) și 6 femei (21%). Se observă o prevalență mai mare a sexului masculin.(Fig.3)

Figura 3. Distribuția pe sexe a lotului.

Vârsta medie a pacienților este de 33,46 ani ± 10,53 ani, cel mai tânăr pacient are vârsta de 16 ani și cel mai în vârstă de 52 de ani.(Fig.4)

Figura 4. Vârsta subiecților incluși în studiu.

În Figura 5 se observă faptul că vârsta medie a femeilor (respectiv 38.8 ani) este mai mare decât vârsta bărbaților din lot ( respectiv 32 ani), însă diferența nu este semnificativă statistic. (p = 0.175)

Figura 5. Vârsta medie a pacienților pe sexe.

Lotul prezintă următoarea distribuție pe grupe de vârstă: 7 pacienți cu vârste între 15 și 25 de ani, 9 pacienți se încadrează între 26 și 35 de ani, 8 pacienți între 36 și 45 de ani, 4 pacienți cu vârste cuprinse între 46 și 55 și niciun pacient cu vârsta peste 55. Cel mai tânăr pacient din lot are 16 ani (minima) și cel mai în vârstă este de 52 de ani (maxima). Se constată astfel frecvență mare a debutului bolii în grupele de vârstă tânără: 12-25, 26-35 și 36-45 cea mai mare încadrându-se în intervalul 26-35 (Figura 6).

Figura 6. Distribuția pe grupe de vârstă.

În Fig.7 și Fig.8 se observă distribuția pe grupe de vârstă pe cele două subpopulații ale lotului, masculin și feminin. Aceste grafice relevă următoarele caracteristici:

În cadrul subpopulației masculine debutul bolii este cel mai frecvent la grupa de vârstă 26-35 de ani;

În subpopulația feminină debutul cel mai frecvent este la grupa de vârstă 36-45 de ani;

În cadrul subpopulației masculine există numeroși pacienți cu vârsta cuprinsă în intervalul de 15-25 de ani;

În subpopulația feminină nu există nicio pacientă în intervalul 15-25 de ani;

Mediana vârstei la diagnostic pentru subpopulația masculină este 30 de ani cu un interval de minim 16 ani și maxim 52 ani, iar pentru cea feminină este de 38 de ani cu un interval de minim 32 ani și maxim 47 ani .

Figura 7. Distribuția pe grupe de vârstă la subpopulația masculină.

Figura 8. Distribuția pe grupe de vârstă la subpopulația feminină.

În ceea ce privește mediul de rezidență, lotul ales cuprinde 22 de pacienți din mediul urban (78,6 %) și 6 pacienți din mediul rural (21,4 %) după cum se poate observa și în Figura 9, astfel există o mai bună adresabilitate a pacienților proveniți din mediul urban în cadrul lotului.

Figura 9. Mediul de proveniență a subiecților incluși în studiu.

Masa corporală (G) a pacienților are valoare medie de 76,93 kg cu o deviație standard de ± 13,03 kg și o valoare minimă de 50 kg, respectiv maximă de 110 kg. În Fig.10 observăm distribuția în funcție de sex a masei corporale și faptul că diferența mediilor celor două subgrupuri nu este semnificativă statistic (p = 0,682 ).

Figura 10. Masa corporală a subiecților incluși în studiu în funcție de gen. Diferența mediilor celor două subgrupuri nu este semnificativă statistic (p = 0,682).

Valoarea medie a înălțimii (h) pacienților este de 1,74 m, deviația standard este egală cu ± 0,07 m, cu un minim de 1,63 m și un maxim de 1,87 m. După realizarea distribuției în funcție de genul pacienților, diferența mediilor celor două subgrupuri s-a dovedit a fi în favoarea celor de sex masculin (semnificativă statistic cu p = 0,002; Fig.11).

Figura 11. Înălțimea subiecților incluși în studiu în funcție de gen. Diferența mediilor celor două subgrupuri este semnificativă statistic în favoarea pacienților de sex masculin (p = 0,002).

IMC, indicele de masă corporală, este o variabilă cantitativă continuă ce se calculează în funcție de masa corporală (G) și înălțime (h), pe baza formulei: IMC= G/h2. Unitatea de măsură este kg/m2. IMC împarte populația generală în mai multe grupe: subponderali (IMC< 18,5 kg/m2), normoponderali (IMC = 18,51-24,99 kg/m2), supraponderali (IMC= 25,00-29,99 kg/m2), persoane cu obezitate grad I (IMC = 30,00-34,99 kg/m2), persoane cu obezitate grad II (IMC = 35,00-39,99 kg/m2) și persoane cu obezitate morbidă (IMC > 40 kg/m2).Distribuția pe grupe de IMC în lotul de studiu este ilustrată mai jos:

Lotul de pacienți cuprinde astfel 2 pacienți subponderali (7,14%), 12 pacienți normoponderali (42,85%), 12 pacienți supraponderali (42,85%), 1 pacient cu obezitate grad I (3,57%), 1 pacient cu obezitate grad II (3,57%) și niciun pacient cu obezitate morbidă (Fig. 12).

Figura 12. Repartiție procentuală a pacienților în funcție de IMC.

În lotul studiat, valoarea medie a IMC este de 25,21 kg/m2, la limita dintre normalitate și supraponderabilitate, deviația standard este egală cu ± 4,41 kg/m2 , minima este de 15,43 kg/m2 și maxima de 37,62 kg/m2 . Diferența mediilor subgrupurilor de gen ale lotului este la limita semnificației statistice în favoarea pacienților de sex feminin (p = 0,050; Fig. 13).

Figura 13. Indicele de masă corporală (IMC) a subiecților incluși în studiu în funcție de gen. Diferența mediilor celor două subgrupuri este la limita semnificației statistice în favoarea pacienților de sex feminin (p = 0,050).

4.1.2. Variabile legate de boală

Timpul de prezentare al pacienților la specialist exprimat în luni are o valoare medie de 11,29 luni ceea ce semnifică un timp de evoluție mediu al bolii de aproximativ 1 an anterior diagnosticului. Deviația standard este de ± 22,26 luni, minima de 1 lună și maxima de 120 de luni (Fig.14).

Figura 14. Timpul de prezentare la specialist de la debutul simptomatologiei (valori logaritmate natural pentru normalizare).

În tabelul III sunt ilustrate variabilele dihotomice legate de boală ce vor fi detaliate în continuare și semnificația lor statistică (valoare p ) grupate pe următoarele categorii:

Generale;

Manifestări axiale;

Manifestările extra-vertebrale;

Tratament;

Imagistică.

Se observă faptul că următoarele variabile diferențiază semnificativ statistic subgrupurile lotului de studiu: sindromul inflamator, AHC, DVI, febra, maleza, psoriazis, uveită, BII, infecții genito-urinare, infecții gastro-intestinale, manifestări cardiovasculare, pulmonare, cutanate, administrarea de AINS, glucocorticoizi, SSZ, alte imunosupresoare și IRM de bazin.

Următoarele variabile nu diferențiază semnificativ statistic subgrupurile de pacienți: antigenul HLA-B27, dorsalgiile, cervicalgiile, durerea fesieră, talalgiile, scăderea ponderală, fatigabilitatea, pattern-ul articular, dactilita, entezita, răspunsul la AINS, radiografia de bazin.

Distribuția motivelor principale de internare în cadrul lotului de pacienți este reprezentată în Figura 15, astfel, majoritatea pacienților (19-68%) s-au prezentat la medic atât pentru durere lombară joasă ( DLJ) cât și pentru artralgii periferice, 8 pacienți s-au prezentat doar pentru DLJ și 1 pacient s-a prezentat doar cu artralgii ( Fig. 12 ).

Figura 15. Motivele internării paciențiilor din lot.

La nivelul subpopulațiilor se pot observa diferențe în ceea ce privește motivele internării în Fig.16 și Fig.17 de mai jos, după cum urmează: în subpopulația masculină 59% s-au prezentat pentru DLJ, 41% pentru DLJ și artralgii și niciunul doar pentru artralgii, pe când femeile s-au prezentat majoritar (50%) tot pentru DLJ, 33% atât pentru DLJ cât și pentru artralgii, respectiv 17 % au avut la prezentare doar artralgii periferice. În ambele cazuri cea mai frecventă prezentare a fost cea cu DLJ, urmată apoi de tabloul clinic asociat între DLJ și afectarea articulațiilor periferice.

Astfel, cei 3% din totalul lotului studiat care s-a prezentat doar pentru artralgii periferice este reprezentat de pacienți aparținând subpopulației feminine.

Figura 16. Motivele internării în subpopulația masculină.

Figura 17. Motivele internării în subpopulația feminină.

În ceea ce privește DLJ, motivul principal de internare a 27 de pacienți din 28 descriem în continuare caracteristicile acesteia în cadrul lotului (toate cele 5 caracteristici ale DVI, diferențiază statistic subgrupurile lotului cu un p calculat de < 0.001- Tabel III):

96% (26) din pacienți au prezentat un debut lent, insidios al durerii și doar la 4% (1) din pacienți a debutat brusc (Fig.18);

Figura 18. Debutul durerii lombare joase.

93% (25) din pacienți au o durată de peste 3 luni a durerii și 7 % (2) din pacienți afirmă că durerea are o durată mai mică de 3 luni (Fig. 19);

Figura 19. Durata durerii lombare joase.

100% (27) din pacienți relatează o distribuție circadiană nocturnă a durerii, mai ales în a doua jumătate a nopții (Fig.20);

Figura 20. Distribuția circadiană a durerii lombare joase.

La 96% (26) din pacienți durerea este însoțită de redoare matinală și la restul de 4% (1) din pacienți nu este însoțită de redoare matinală (Fig.21).

Figura 21.Redoare matinală asociată durerii lombare joase.

Mișcarea ameliorează durerea la 85 % (23) din pacienți, la 15% (4) agravând-o (Fig.22).

Figura 22. Efectul exercițiului fizic asupra durerii lombare joase.

Pentru a identifica pacienții cu DVI am aplicat toate cele 3 criterii de identificare și în total toți cei 27 de pacienți au îndeplinit cel puțin unul dintre aceste seturi.

În tabelul de mai jos sunt ilustrate criteriile lui Călin din anul 1977. Pacientul trebuie să îndeplinească cel puțin 4 din 5 caracteristici[55]. Se observă în Fig. 20 că 81,48% (22) din pacienți au îndeplinit criteriile Călin pentru DVI.

Mai jos sunt figurate criteriile Berlin pentru DVI, un pacient cu lombalgie inflamatoare trebuie să îndeplinească cel puțin 2 criterii din cele 4[55]. În total, 96,29% din pacienții din lotul studiat au îndeplinit aceste criterii după cum putem observa în Fig. 20.

Cele mai noi criterii pentru DVI sunt cele ASAS din anul 2009 și pentru a le îndeplini, un pacient cu DVL trebuie să îndeplinească minim 4 din cele 5 ilustrate în Tabelul VI[55]. Se observă în Fig. 20 că 85,18% au îndeplinit aceste criterii.

Îndeplinirea comparativă a celor 3 seturi de criterii se poate observa în Fig.23. Astfel, majoritatea pacienților (26) au îndeplinit criteriile Berlin într-un procent de 96,29%, au urmat criteriile ASAS îndeplinite de 85,18% dintre pacienți (23) și pe ultimul loc criteriile Călin de către 81,48%. Cele mai greu de satisfăcut criterii au fost cele ale lui Călin, 18,51% dintre pacienți nu le-au îndeplinit, urmate de cele ASAS, neîndeplinite de 14,81% din lot, pe ultimul loc fiind criteriile de la Berlin cu 3,70 %.

Concluzionăm astfel că cei mai mulți pacienți din lot au îndeplinit criteriile Berlin, fiind de asemenea și cele mai puțin neîndeplinite în cadrul lotului.

Figura 23. Criteriile durerii vertebrale inflamatorii.

Dintre cei 20 de pacienți care au artralgii periferice, 14 pacienți (70%) au o afectare oligo-articulară și 6 pacienți (30%) au o formă poliarticulară, după cum se poate observa în Tabelul VII. Pattern-ul articular este o variabilă ce nu diferențiază semnificativ statistic subgrupurile lotului (p = 0,115 – Tabel III) .

Date privind localizarea artralgiilor sunt reprezentate în Figura 24 unde se poate observa că din cei 20 de pacienți, 12 (60%) au răspuns că durerile sunt localizate la nivelul articulațiilor de la membrul inferior, 7 pacienți (35%) au artralgii localizate la nivelul articulațiilor atât a membrului inferior cât și a celui superior iar restul de 1 pacient (5%) prezintă dureri doar la nivelul articulațiilor membrului superior.

Figura 24. Localizarea artralgiilor periferice.

Semnele și simptomele asociate au fost grupate pentru ușurința prelucrării în:

Semne și simptome constituționale: febra, scăderea în greutate, maleza și fatigabilitatea;

Semne și simptome axiale: cervicalgiille, dorsalgiile și durerea fesieră;

Semne și simptome periferice: talalgiile, entezita, dactilita;

Alte manifestări: oculare (uveita acută anterioară), infecțiile genito-urinare, infecțiile gastro-enterale, manifestările cutaneo-mucoase (ulcere orale, eritem nodos, psoriazis), cardiovasculare (anomalii de conducere, regurgitare aortică, aortită), pulmonare (boală pulmonară restrictivă, fibroză de lob superior pulmonar).

Astfel, în Fig.25 se poate observa preponderența semnelor și simptomelor în lotul studiat:

89% (25) din pacienți prezintă semne și simptome constituționale;

86% (24) din lotul studiat asociază semne și simptome periferice;

79% (22) au manifestări axiale;

36% (10) asociază simptomatologiei principale și alte tipuri de manifestări.

Figura 25. Semnele și simptomele asociate.

Pacienții prezintă semnificativ statistic (Tabel III):

Mai multe semne constituționale de tipul malezei (p = 0,001); mai puține semne constituționale de tipul febrei (p = 0,004), semnelor periferice de tipul dactilitei (p = 0,036) și manifestărilor oculare, cutaneo-mucoase, cardiovaculare, pulmonare, infecții genito-urinare, gastro-enterale (p < 0,001);

Pacienții prezintă nesemnificativ statistic (Tabel III):

Mai multe semne constituționale de tipul fatigabilității (p = 0,851), axiale de tipul dorsalgiilor (p = 0,087) și periferice de tipul talalgiilor (p = 0,572), entezitei (p = 0,572); mai puține semne constituționale de tipul scăderii ponderale (p = 0,185), semne axiale de tipul cervicalgiilor (p = 0,572) și durerii fesiere (p = 0,185).

Informații privind antecedentele heredocolaterale se află în Fig.26 unde se poate observa faptul că în cadrul lotului de pacienți selectat, doar 11% prezintă în familie persoane diagnosticate cu SpA, restul de 89% (25 de pacienți) au AHC absente. Conform Tabel III, această variabilă are un p < 0,001 și diferențiază semnificativ statistic subgrupurile lotului.

Figura 26. Antecedente heredo-colaterale.

La momentul internării, pacienții din lotul studiat au fost testați pentru sindrom biologic inflamator prin analiza în laborator a testelor de inflamație VSH și CRP.

VSH, viteza de sedimentare a hematiilor, este o variabilă cantitativă continuă cu următoarele valori normale:

< 15 mm/h la bărbații sub 50 de ani, respectiv < 20 mm/h la cei peste 50 de ani;

< 20 mm/h la femeile sub 50 de ani, respective < 30 mm/h la cele peste 50 de ani.

În lotul de studiu se observă o distribuție asimetrică a VSH-ului, 23 de pacienți au avut valori anormale (crescute) și 5 pacienți valori normale. Mediana are o valoare de 31,6 mm/h și media are o valoare de 39,65 mm/h, cu o deviație standard de ± 27,88 mm/h. Valoarea minimă este de 3 mm/h și cea maximă este de 115 mm/h.

CRP, proteina C reactivă, este de asemenea o variabilă cantitativă continuă cu valori de referință ce se încadrează între 0-5 mg/dl.

Analiza valorilor de CRP ale pacienților relevă tot o distribuție asimetrică cu un minim de 0,5 mg/dl și un maxim de 165 mg/dl. Mediana are o valoare de 42,25 mg/dl cu o medie de 60,14 mg/dl și deviație standard de ± 52,58 mg/dl. În total, 25 de pacienți au avut un nivel anormal (crescut) al CRP și 3 au avut un nivel normal.

În Fig.27 este reliefat faptul că la internare 96% dintre pacienții din lot (27) au avut sindrom biologic inflamator, semnificativ mai mult (p < 0,001-Tabel III) decât cei 4% (1) care nu au avut sindrom inflamator.

Figura 27. Sindrom biologic inflamator.

În ceea ce privește distribuția antigenului HLA-B27 (prezența sau absența), analiza foilor de observație a concluzionat faptul că în total din cei 28 de pacienți din studiu, 12 dintre aceștia (43%) prezintă antigenul și restul de 16 (57%) nu îl au prezent, fenomen ilustrat în tabelul următor:

În Tabel III este ilustrat faptul că această variabilă nu diferențiază semnificativ statistic subgrupurile lotului de pacienți deoarece calcularea p-ului a condus la o valoare de 0,572.

Prelucrarea datelor în detaliu din acest punct de vedere a relevat și distribuția antigenului HLA-B27 în cadrul subpopulațiilor ce alcătuiesc studiul și se observă faptul că sexul nu diferențiază lotul ( p= 0.673) (Fig.28 ) :

În subpopulația masculină 36 % ( 10 pacienți) prezintă Ag (HLA)-B27 și 43% (12) îl au absent;

În subpopulația feminină 7 % ( 2 paciente) prezintă Ag (HLA)-B27 și 14% ( 4 paciente) îl au absent.

Figura 28. Prevalența antigenului HLA-B27 în funcție de sexul pacientului.

În total, 26 de pacienți din lotul de studiu (93%) au investigații imagistice sugestive ale căror rezultate descriu modificări specifice de sacroiliită. Jumătate din acești pacienți prezintă sacroiliită constituită radiografic și se împart după cum urmează:

1 pacient cu sacroiliită grad 1;

7 pacienți cu sacroiliită grad 2;

5 pacienți cu sacroiliită grad 3.

În total, 27% dintre pacienți (7) prezintă modificări sugestive de sacroiliită pe IRM și restul de 23% (6) prezintă atât sacroiliită radiografică cât și pe IRM (Fig.29). Dintre cei 23% cu constituire radiografică dar și pe IRM a sacroiliitei, 1 pacient are sacroiliită grad 1, 4 pacienți grad 2 și 1 pacient grad 3. Conform Tabel III, radiografia are un p > 0,05 și deci nu diferențiază semnificativ statistic subgrupurile lotului.

Figura 29. Investigații imagistice cu evidențiere a sacroiliitei realizate de către pacienții din lot.

Din cei 13 pacienți cu sacroiliită pe IRM (Tabel III: p < 0,05 – diferențiază semnificativ subgrupurile), 46% (6) au și sacroiliită constituită radiografic însa 54% (7) nu au modificări radiografice (Fig. 30).

Figura 30. Modificări radiologice asociate pacienților cu sacroiliită pe IRM .

Analiza investigațiilor imagistice din foile de observație a dus la concluzia că 85% din pacienți (22) au sacroiliită localizată bilateral pe când doar 15% (4) au afectare unilaterală. (Fig.31):

Figura 31. Localizarea sacroiliitei.

Astfel, din cei 26 de pacienți ce prezintă investigații imagistice, 27% se află în stadiul de sacroiliită non-radiografică și 73% au sacroiliită constituită radiografic (Fig.32):

Figura 32. Tipul de sacroiliită.

Astfel, putem concluziona faptul că din totalul lotului de pacienți (28), majoritatea de 68% (19) se află în stadiul radiografic al bolii și restul de 32% (9) s-au prezentat la spital și au fost diagnosticați în stadiul non-radiografic (2 dintre ei nu prezintă investigații imagistice; (Fig.33).

Figura 33. Stadiul bolii actuale.

Administrarea de AINS este de 100% în cadrul lotului (p < 0,001- Tabel III), toți cei 28 de pacienți afirmă că și-au administrat aceste medicamente în scopul de a ameliora simptomele, responsivitatea este ilustrată mai jos (Fig.34):

Figura 34. Responsivitatea pacienților la administrare de antiinflamatoare nonsteroidiene

În total, 61% dintre pacienții din lot (17) au declarat faptul că administrarea de AINS le ameliorează durerea pe când restul de 39% (11 pacienți) au afirmat că aceste medicamente nu au avut niciun efect asupra simptomelor lor. Responsivitatea la AINS este o variabilă ce nu diferențiază subgrupurile semnificativ statistic cu un p = 0,345 (Tabel III).

În tabelul IX sunt ilustrate medicațiile anterioare pe care 12 pacienți (43%) din lotul ales le-au bifat la întrebarea corespunzătoare din chestionar:

Se observă faptul că totalul pacienților ce au primit la internări anterioare diverse medicații, se împarte în două jumătăți egale de 42% care au primit corticoterapie și respectiv SSZ. La restul de 16% au fost administrate alte DMARDs-uri precum (MTX, AZT, ciclosporină sau leflunomid).

Conform Tabel III, atât glucocorticoizii cât și SSZ și alte DMARDs-uri au un p < 0,001 și astfel diferențiază semnificativ statistic subgrupurile lotului.

4.1.3. Diagnostic și criterii

Criterii New York modificate

În urma aplicării criteriilor NY modificate, frecvența celor care le-au îndeplinit este de 57% , mai mare decât frecvența celor care nu au îndeplinit aceste criterii, respectiv 43%, însă această diferență nu este semnificativă statistic deoarece p calculat are o valoare de 0.572. (Tabel X).Se mai observă următoarele:

Frecvența pacienților cu sacroiliită radiografică este de 68% mai mare decât frecvența celor fără sacroiliită radiografică de 32 % însă aceasta diferență nu este semnificativă statistic deoarece p = 0,087;

Frecventa pacienților cu sacroiliită bilaterală (respectiv 85%) este mai mare decât frecvența celor cu sacroiliită unilaterală ( respectiv 15%), diferență semnificativă statistic cu p = 0,001;

Frecvența pacienților cu sacroiliită de grad ≥ 2 este semnificativ mai mare (89%) decât a celor cu sacroiliită ≤ grad 2 (11%), (p = 0,001);

93% dintre pacienți prezintă durere lombară joasă, cu durată de peste 3 luni și ameliorată de efort restul de 7 % nu, diferență semnificativă statistic cu p < 0.001.

54% dintre pacienți au limitarea coloanei lombare și 46 % nu, nesemnificativ statistic (p = 0,851);

Frecvența afectării coloanei toracale este de doar 21% , mai mică decât cei care nu prezintă ( respectiv 79%), diferență semnificativă statistic cu p = 0.004.

Figura 35 ilustrează distribuția în lot a testului Schober folosit pentru diagnosticarea limitării mobilității vertebrale lombare, element regăsit în criteriile NYm. Valoarea normală a testului este considerată a fi de 5 cm. Astfel în lotul studiat, valoarea medie este egală cu 5,25 cm cu o deviație standard de ± 2,10 cm și cu un interval cuprins între valoarea minimă de 2 cm și cea maximă de 9 cm.

Figura 35. Distribuția testului Shober folosit pentru diagnosticarea afectării mobilității coloanei lombare.

Pentru diagnosticarea afectării mobilității vertebrale toracale folosim valoarea distanței inspir-expir care este considerat normală la o valoare de peste 5 cm. Pacienții din lotul studiat au medie a acestui indice de 5,01cm cu o deviație standard de ± 1,40 cm, o minimă de 2,5 cm și o maximă de 7 cm (Fig.36).

Figura 36. Distribuția distanței inspir-expir (DIE) folosită pentru diagnosticarea afectării mobilității coloanei toracale.

Criteriile ASAS

În Tabelul XI sunt ilustrate variabilele dihotomice cuprinse în criteriile ASAS pentru SpA axială. Observăm faptul că frecvența celor care îndeplinit criteriile în cadrul lotului ( respectiv 93 %) este mai mare decât a celor care nu le-au indeplinit ( respectiv 7%), această diferență este semnificativă statistic deoarece p < 0.01.

Diagnostice la externare

În total, 68% (19) din respondenți au fost diagnosticați cu SA, 14% (4) cu SpA forma axială, 11% (3) cu SpA forma periferică, 4% (1) cu AR și restul de 4% (1) cu ACJ (Fig.37).

Figura 37. Diagnosticele real-life la externarea pacienților incluși în studiu.

Statistici analitice

4.2.1. Corelații variabile continue :

În tabelul XII sunt ilustrate corelațiile semnificative statistic între următoarele variabile continue: (p reprezintă semnificația coeficienților de corelație Spearman – rho).

Cu cât crește timpul de prezentare la specialist cu atât crește și masa corporală a pacienților (corelație pozitivă cu rho = 0,417 și p = 0,027);

Creșterea valorii IMC implică și înaintarea sacroiliitei radiografice (corelație pozitivă cu rho = 0,465 și p = 0,045);

Agravarea afectării mobilității coloanei lombare (scăderea valorii indicelui Schober) duce și la agravarea mobilității coloanei toracale (scăderea valorii DIE; corelație pozitivă cu rho = 0,685 și p < 0,001);

Limitarea mobilității coloanei lombare (scăderea valorii indicelui Schober) se asociază cu probabilitate crescută de a îndeplini un număr mai mare de criterii NY (corelație negativă cu rho = -0,700 și p < 0,001);

Limitarea mobilității coloanei toracale (scăderea valorii DIE) se asociază cu probabilitate crescută de a îndeplini un număr mai mare de criterii NY (corelație negativă cu rho = 0,553 și p = 0,002).

4.2.2. Diferențe subgrupuri

Tabelul XIII ilustrează următoarele diferențe statistic semnificative între subgrupurile lotului studiat:

Vârsta tânără a pacienților se asociază cu ameliorarea durerii lombare joase de către exercițiu fizic (p = 0,011);

Talalgiile sunt preponderant mai frecvente la pacienții mai mici de înălțime (p = 0,001);

Pattern-ul oligo-articular este mai frecvent la vârstnici iar cel poliarticular la pacienții tineri (p = 0,015);

Pacienții cu dactilită prezintă grade mai avansate de sacroiliită (p = 0,026);

Pacienții cu AHC prezente cresc probabilitatea de îndeplinire a criteriilor ASAS (p= 0,019);

Pacienții cu sacroiliită bilaterală se asociază cu un timp de prezentare la spital mai mare (p = 0,039);

Limitarea mobilității coloanei vertebrale nu este mono-segmentală. Afectarea coloanei lombare implică afectarea celei toracale (p = 0,003) și invers (p = 0,045).

Figura 38 evidențiază corelația semnificativă statistic (p = 0,026) dintre gradul radiografic al sacroiliitei și dactilita în lotul studiat. Astfel, prezența clinică a dactilitei se corelează cu un grad mai avansat sacroiliită. Pacienții cu dactilită prezintă sacroiliită radiografică cu valori cuprinse între 2 și 3 și cu o mediană de 3, iar cei fără dactilită au un grad de sacroiliită cuprins între 1 și 3 cu o mediană de 2.

Figura 38. Distribuția gradelor sacroiliitei imagistice în funcție de prezența sau absența dactilitei (valoarea p reprezintă semnificația statistică a testului Mann-Whitney).

O altă corelație semnificativă statistic (p = 0,045) este distribuția valorilor indicelui Schober în funcție de prezența sau absența limitării mobilității coloanei toracale diagnosticată prin măsurarea diferenței inspir-expir. Observăm în Figura 39 faptul că toți pacienții ce prezintă limitarea mobilității coloanei toracale prezintă și valori anormale ale indicelui Schober cu o mediană de 4 cm, un minim de 2 cm și un maxim de 4 cm.

Figura 39. Distribuția valorilor indicelui Schober în funcție de prezența sau absența limitării mobilității coloanei toracale diagnosticată prin măsurarea diferenței inspir-expir (valoarea p reprezintă semnificația statistică a testului Mann-Whitney).

Figura 40 ilustrează durata până la prezentarea la spital în funcție de localizarea sacroiliitei astfel, un timp de prezentare lung se asociază cu sacroiliită bilaterală, corelație semnificativă statistic cu p = 0,039.

Figura 40. Distribuția valorilor timpului de prezentare în funcție de localizarea sacroiliitei. (valoarea p reprezintă semnificația statistică a testului Mann-Whitney).

Diferențe ale prevalențelor

În lotul de studiu, prevalența uveitei acute anterioare (UAA) în funcție de mediul de proveniență al pacientului este o corelație semnificativă statistic (p = 0,040). Astfel, în mediul rural afecțiunea are o prevalență de 7%, în cel urban neînregistrându-se cazuri (Fig. 41).

Figura 41. Prevalența uveitei în funcție de mediul de proveniență a pacienților (valoarea p reprezintă semnificația statistică a testului Fisher).

Prevalența sacroiliitei diagnosticată prin IRM în funcție de mediul de proveniență al pacientului prezintă o diferență semnificativă statistic, cu un p = 0,018. Observăm în Figura 42 faptul că în mediul urban există o prevalență de 46% pe când în cel rural are o valoare nulă.

Figura 42. Prevalența sacroiliitei diagnostică IRM în funcție de mediul de proveniență a pacienților (valoarea p reprezintă semnificația statistică a testului Fisher; IRM – imagistică prin rezonanță magnetică; SII – sacroiliită).

Constatăm o prevalență a diagnosticului de SA conform criteriilor NYm mai mare în mediul urban (36%) decât în cel rural (21%), cu p = 0,024; ( Fig.43).

Figura 43. Prevalența diagnosticului de SA conform criteriilor New York în funcție de mediul de proveniență al pacienților (valoarea p reprezintă semnificația statistică a testului Fisher; SA – spondilită anchilozantă; NY – New York).

În Figura 44 este ilustrată prevalența scăderii ponderale în rândul pacienților în funcție de durerea toracală. Se observă faptul că la 36% din pacienții ce au declarat scădere ponderală asociază și durerea toracală. Diferența are valoare statistică, având un p calculat de 0,010.

Figura 44. Prevalența scăderii ponderale în rândul pacienților cu sau fără durere toracală (valoarea p reprezintă semnificația statistică a testului Fisher).

Tot în cadrul subpopulației de pacienți cu durere toracală se remarcă și o prevalență crescută a malezei (64%) față de cei fără dorsalgii care au o prevalență a malezei de 18%. Diferența este semnificativă statistic cu p = 0,026; (Fig.45).

Figura 45. Prevalența malezei în rândul pacienților cu sau fără durere toracală (valoarea p reprezintă semnificația statistică a testului Fisher).

Figura 46 urmărește prevalența afectării poli-artriculare (> 5 artrite) în funcție de tratamentul cu glucocorticoizi oral. Astfel, 20% din cei care au primit glucocorticoizi oral au afectare poli-articulară și doar 10% din cei care nu au primit tratament oral au o astfel de prezentare. Diferența este semnificativă statistic, cu p = 0,003.

Figura 46. Prevalența afectării poli-artriculare (> 5 artrite) în rândul pacienților care primeau sau nu tratament cu glucocorticoizi oral (valoarea p reprezintă semnificația statistică a testului Fisher).

În subpopulația de pacienți diagnosticată de reumatolog cu SA la externare, prevalența afectării poli-articulare este de 5%, mai mică decât la subpopulația de pacienți ce au avut alt diagnostic, unde este de 25%. Diferența dintre afectarea poli-articulară și diagnosticul de SA fiind una semnificativă statistic, cu un p = 0,018 (Fig. 47).

Figura 47. Prevalența afectării poli-artriculare (> 5 artrite) în rândul pacienților diagnosticați sau nu cu spondilită anchilozantă de către reumatolog la externare (valoarea p reprezintă semnificația statistică a testului Fisher; SA – spondilită anchilozantă).

Figura 48 urmărește frecvența dactilitei în funcție de infecțiile gastro-duodenale (IGD), se observă o frecvență egală (14%) între pacienții cu IGD și cei care nu prezintă IGD. Asocierea are un p calculat de 0,003 adică diferența este semnificativă statistic.

Figura 48. Prevalența dactilitei în rândul pacienților cu sau fără infecții gastro-duodenale (valoarea p reprezintă semnificația statistică a testului Fisher).

Tratamentul cu glucocorticoizi este semnificativ mai frecvent prescris pacienților cu sacroiliită (11%) decât celor fără sacroiliită din cadrul lotului (p = 0,026). (Fig.49)

Figura 49. Prevalența tratamentului cu glucocorticoizi în rândul pacienților cu sau fără sacroiliită diagnosticată imagistic (valoarea p reprezintă semnificația statistică a testului Fisher).

Figura 50 ilustrează prevalența tratamentului cu sulfasalazină în funcție de afectarea mobilității coloanei lombare diagnosticată cu indicele Schober. Prin urmare, observăm o prevalență de 18% tratamentului cu SSZ în rândul pacienților ce nu au afectată coloana lombară. Diferența dintre cele două variabile este semnificativă statistic cu p = 0,013.

Figura 50. Prevalența tratamentului cu sulfasalazină în rândul pacienților cu sau fără afectarea mobilității coloanei lombare diagnosticată cu indicele Schober (valoarea p reprezintă semnificația statistică a testului Fisher).

În rândul pacienților cu limitare a mobilității lombare diagnosticată cu indicele Schober, prevalența limitării mobilității toracale diagnosticată prin diferența inspire-expir este de 21%. Diferența este semnificativă statistic, cu un p = 0,018 (Fig. 51).

Figura 51. Prevalența limitării mobilității coloanei toracale diagnosticată prin măsurarea diferenței inspir-expir în rândul pacienților cu sau fără afectarea mobilității coloanei lombare diagnosticată cu indicele Schober (valoarea p reprezintă semnificația statistică a testului Fisher).

Capitolul 5. Discuții

Principalele rezultate ale studiului și compararea acestora cu literatura

Obiectivul primar al lucrării de față nu au putut fi îndeplinit deoarece statistic, studiul sensibilității și specificității criteriilor de clasificare New York modificate și ASAS nu a fost posibil:

În cazul criteriilor New York modificate numărul mic de pacienți din lot a dus la obținerea unei arii de sub curba ROC aproximativ egală cu 0,5 – „corespunde unei probabilități egale cu cea a datului cu banul”[6];

În cazul criteriilor ASAS, toți pacienții incluși în studiu îndeplinesc aceste criterii, lipsind astfel comparatorii necesari calculării parametrilor.

Frecvența pacienților care au îndeplinit criteriile NYm este de 57% , mai mare decât frecvența celor care nu au îndeplinit aceste criterii, respectiv 43% (p = 0,572); majoritatea pacienților au prezentat sacroiliită radiografică (p = 0,087), bilaterală (p = 0,001) și de grad cel puțin 2 (p = 0,001), DVI ( p < 0,001), iar în ceea ce privește afectarea coloanei vertebrale, 54% au avut afectare lombară (p = 0,851) și 21% toracală (p = 0,004). Aproximativ jumătate din pacienții lotului au îndeplinit aceste criterii ceea ce ne sugerează faptul că ei fac parte din categoria celor cu timp de prezentare lung la specialist și la care boala are o evoluție anterior de diagnostic de până la 10 ani[66]. Afectarea coloanei lombare și a celei toracale a fost obiectivată cu ajutorul indicelui Schober, respectiv a indicelui inspir-expir (DIE) , valorile medii ale ambilor indici au fost aproximativ egale (5 cm), la limita normalului, ceea ce relevă faptul că DVI este de fapt elementul clinic important în diagnosticarea SA în cadrul lotului.

Frecvența pacienților care au îndeplinit criteriile ASAS pentru SpA axială este de 93%, restul de 7% fiind diagnosticați cu forme periferice de SpA (p < 0,001). Mai mulți pacienți din lot au îndeplinit brațul imagistic al criteriilor (93%, n = 26/28) decât pe cel al antigenului HLA-B27 (43%, n = 12/28). Într-un studiu de validare a criteriilor ASAS pe un număr asemănător de pacienți cu cel al studiului de față (29), rezultatele finale au fost de asemenea în favoarea brațului imagistic (83%, n = 24/29), brațul antigenului HLA-B27 fiind îndeplinit de mai mulți pacienți decât în studiul prezent (62%, n = 18/29)[3]. Astfel majoritatea pacienților care au îndeplinit aceste criterii prezintă: sacroiliită (p < 0,001), au HLA-B27 absent (p = 0,572), tabloul clinic este dominat de DVI (p < 0,001), artrită periferică (p = 0,004), entezită (p = 0,572), absența dactilitei (p = 0,036), absența psoriazisului (p < 0,001), absența uveitei (p < 0,001), absența bolilor inflamatorii intestinale (p < 0,001) și responsivitate la AINS (p = 0,345) cu absența AHC (p < 0,001) și a sindromului biologic inflamator (p < 0,001).

Primul obiectiv al lucrării de față își propune analiza caracteristicilor demografice ale respondenților după cum urmează.

Tradițional, SA este considerată o boală ce afectează predominant bărbații, cu un raport bărbați:femei de aproximativ 3:1. Un studiu realizat pe 3000 de membrii ai Societății Germane de Spondilită Anchilozantă inițiat în anul 1996 și publicat în anul 2000 a descris o continuă creștere a femeilor diagnosticate cu această boală[23]. În anul 1960, doar 10% din pacienții cu SA erau femei, procent ajuns la 46% în anul 1990. Această diferență enormă a fost pusă pe seama deficitelor de diagnostic existente în perioada respectivă. În lotul studiat se observă o prevalență mai mare a sexului masculin (22 de pacienți – 78,6%) decât a celui feminin (8 pacienți – 21,4%), cu un raport bărbați: femei de aproximativ 3,6:1. În literatură există numeroase studii de cercetare a incidenței și prevalenței SpA în diverse subpopulații de pe glob. Rezultate asemănătoare au fost obținute în studiul realizat de Braun et al. din anul 1998, în Germania, unde se raportează un procent de 67% a pacienților de sex masculin, cu un raport de bărbați:femei de 3:1[1,10]. Un alt studiu realizat în anul 2005, în Franța, de către Saraux et al. reliefează un raport bărbați:femei de 1:1. Aceleași rezultate cu studiul de față au fost obținute și pe un lot de pacienți din Italia, în anul 2007 când De Angelis et al. a descris un raport bărbați:femei de 3,6:1[19]. Tot în Europa, un studiu realizat în câteva regiuni din Grecia de către Trontzas et al. în anul 2005, se raportează o frecvență masculină de 48.8% cu raport de 5.5:1 (bărbați:femei)[81]. Un studiu realizat mai recent, în 2011 pe o subpopulație europeană din sudul Suediei observă de asemenea o frecvență de 49% a pacienților de sex masculin cu raport bărbați:femei de 1:1[31]. În România, într-un studiu epidemiologic, prospectiv între 1990-2006 s-a descris o prevalență masculină crescută (84,08%) spre deosebire de subpopulația feminină (15,91)[79]. Concluzionăm faptul că prevalența mai mare a sexului masculin din lotul studiat este în conformitate cu datele de literatură din Europa și din România. Valoarea raportului bărbați:femei poate varia foarte mult în funcție de zona geografică și deși se observă o creștere a numărului de cazuri la femei, predominanța masculină se menține.

Mediul de rezidență al pacienților din studiul de față este predominant urban (78,6%) diferențierea de cel rural (21,4%) fiind una semnificativă statistic pentru lot (p = 0,004), însă în studiul epidemiologic și prospectiv realizat în România între anii 1990 și 2006 a concluzionat faptul că diferența în mediul de proveniență al pacienților nu este de însemnătate statistică[79]. Alt studiu realizat la Iași pe perioada 1990-2007 și publicat în 2009 descrie o predominanță ușoară a pacienților din mediul urban (57,1%) față de cel rural. Considerăm astfel că rezultatele studiului nostru sunt specifice doar pentru lotul ales și reliefează o accesibilitate superioară a pacienților proveniți din mediul urban la serviciile medicale.

Vârsta medie de debut a simptomelor a pacienților din studiu este de 33,46 ani, în conformitate cu literatura de specialitate ce afirmă faptul că vârsta de debut este sub 50 ani și majoritatea pacienților prezintă primele simptome de boală în a treia decadă de viață. Un studiu publicat anul acesta în luna martie care își propune să identifice pacienții cu SpA forma axială pe o cohortă de 364 de pacienți cu vârste cuprinse între 20 și 45 ani, descrie o vârstă medie de debut a simptomelor de 36,3 ani, asemănătoare celei din studiu de față, iar concluzia lui a fost că 1 din 4 pacienți cu durere lombară joasă (DLJ) a fost diagnosticat cu SpA forma axială[85]. Tipic însă, vârful vârstei de apariție a simptomelor pentru SA este atins între 15 și 25 de ani, în lucrarea de față doar 7 pacienți au prezentat debutul tipic al bolii, majoritatea pacienților încadrându-se în intervalul 26-35 de ani (9 pacienți). Un procent de 14, 28% (4 pacienți) au prezentat un debut tardiv, peste vârsta de 45 de ani, mult mai mare decât este descris într-un articol din 2013, respectiv 3,5-6%[52].

Diferențierea vârstei medii de debut în funcție de sexul pacientului nu este una semnificativă statistic (p = 0,175), vârsta medie de debut a bolii pentru subpopulația masculină fiind 32 ani, mai mică decât cea feminină care este de 38,8 ani. Un studiu realizat în Germania de către Feldtkeller et al. a raportat o vârstă de debut a simptomelor mai mică decât cea de față respectiv 25,6 ani și o diferență nesemnificativă pe sexe, respectiv 34,3 ani pentru bărbați și 35,3 pentru femei[24]. Se observă astfel un debut al bolii mai precoce pentru populația masculină și mai tardivă pentru cea feminină în lotul studiat, afirmație susținută și de un studiu recent, publicat în 2012 și realizat pe 1424 de pacienți din Brazilia[72].

Analiza lotului din punctul de vedere a masei corporale a reliefat faptul că doar 40% din pacienți sunt normoponderali, cei mai mulți fiind supraponderali și restul obezi. Această informație are o importanță pentru evoluția acestora în viitor deoarece un studiu publicat în mai 2014 descrie o asociere fermă între masa corporală, sexul pacientului și răspunsul la terapia cu agenți biologici. Astfel, rata de răspuns la tratamentul cu infliximab a scăzut de la 79,0% la normoponderali, la 56,7% la supraponderali până la 16,7% la pacienții obezi (p < 0,001). Prin urmare studiul susține faptul că sexul feminin, supraponderabilitatea și obezitatea în mod special, sunt asociate cu o scădere a ratei de succes la tratamentul cu agenți anti-TNFα[30]. De asemenea studiul mai subliniază faptul că masa corporală este singurul factor ce poate fi modificat pentru a atinge un răspuns terapeutic optim în tratamentul cu agenți biologici. Faptul că majoritatea pacienților din studiu sunt supraponderali este îngrijorător și pentru că în SpA exercițiul fizic reprezintă un punct cheie al terapiei. Un studiu publicat în 2012, realizat pe un lot de pacienți cu SA în care 67,5% erau supraponderali, a concluzionat că aceștia au un tablou clinic mai grav, percepții negative asupra beneficiului exercițiului fizic și conștientizare superioară asupra limitărilor de a face mișcare spre deosebire de cei normoponderali[22].

Al doilea obiectiv al lucrării își dorește analiza particularităților tabloului clinic și paraclinic ale pacienților selectați.

Chestionați cu privire la timpul petrecut acasă de la debutului simptomatologiei până la prezentarea la specialist, pacienții au răspuns cu o medie de 11,29 luni, cel mai scurt timp a fost de o lună și cel mai lung de 10 ani. Se observă astfel un timp de evoluție mediu al bolii de aproximativ un an anterior diagnosticării bolii, asemănător cu cel dintr-un studiu publicat în anul 2013 în care timpul mediu de prezentare la spital a fost de 13,5 luni. Acest studiu amplu și-a propus depistarea diagnosticului de SpA în rândul pacienților cu DLJ și evaluarea diverselor seturi de criterii de clasificare. Rezultatele au fost în favoarea criteriilor ASAS pentru forma axială, 38,2% dintre pacienți îndeplinindu-le[83]. Într-un alt studiu de identificare a pacienților cu diagnosticul de SpA axială, timpul mediu de prezentare la spital al pacienților a fost de 9 luni și doar 24% dintre aceștia au îndeplinit criteriile pentru forma axială a bolii[85]. În studiul de față, 93% dintre pacienți au îndeplinit criteriile ASAS pentru forma axială a bolii, semnificativ mai mulți decât cei din studiile citate anterior, deși valorile timpului de prezentare la spital sunt asemănătoare.

Cel mai caracteristic simptom la debutul SpA este durerea vertebrală inflamatoare (DVI) și este responsabilă de 15% din totalitatea durerilor lombare joase cronice[34]. În lucrarea de față se confirmă acest lucru: 68% s-au prezentat la medic cu DLJ însoțită de artralgii, 29% doar cu DLJ și 3 % doar cu artralgii. Observăm astfel că în total 96% dintre pacienții din lot au prezentat DLJ. În ceea ce privește diferențierea motivelor de internare pe sexe, deși nu este una semnificativă statistic (p > 0,005), studiul relevă faptul că pe primul loc se află DLJ cu 59% dintre bărbați și 50% dintre femei, apoi 41% dintre bărbați și 33 % dintre femei s-au internat atât pentru DLJ cât și pentru artralgii și pe locul trei observăm faptul că niciun bărbat nu a prezentat la internare tablou exclusiv periferic, spre deosebire de femei care au avut în proporție de 17%. Faptul că afectarea exclusiv periferică este asociată mai puternic cu sexul feminin a fost descrisă și într-un studiu ce s-a ocupat de investigarea importanței sexului pacientului în determinarea severității SA[38].

Analiza caracterelor DLJ și aplicarea celor 3 seturi de criterii pentru identificarea DVI a dus la concluzia că toți pacienții îndeplinesc cel puțin unul din seturi și prin urmare toți cei 27 prezintă caracterul inflamator al durerii (96% au îndeplinit Berlin, 85% au îndeplinit ASAS și 81% au îndeplinit criteriile Călin). Într-un studiu publicat anul acesta, ce a evaluat performanța criteriilor pentru DVI existente, pe un lot de pacienți cu diagnosticul de SpA forma axială și pe unul cu durere mecanică, cu sau fără sacroiliită radiografică, s-a concluzionat că performanța criteriilor existente a fost comparabilă între ele și că noile criterii ASAS au fost aproape la fel de bune ca cele existente[74].

Cele 5 caracteristici ale durerii inflamatoare diferențiază semnificativ statistic subgrupurile lotului (p < 0,001) astfel: 96% din pacienți prezintă debut insidios al durerii, 93% o durată peste 3 luni, 100% distribuție nocturnă a durerii, la 96% este însoțită de redoare matinală, iar la 85 % este ameliorată de exercițiu.

Majoritatea pacienților din studiu prezintă un tablou oligo-articular (70%) și restul unul poliarticular (30%), diferența nu este însă semnificativă statistic (p = 0,115). În ceea ce privește localizarea artralgiilor, în 60% din cazuri a fost la nivelul membrelor inferioare. Aceste afirmații sunt în conformitate cu literatura ce descrie că deși artrita periferică nu este caracteristică bolii, când apare este tipic o oligo-artrită, asimetrică, ce afectează cu precădere membrele inferioare[34].

Referitor la semnele și simptomele asociate tabloului principal există elemente ce diferențiază semnificativ statistic subgrupurile lotului precum: febra (p = 0,004), maleza (p = 0,001), dactilita (p = 0,036), manifestările oculare, infecțiile genito-urinare, infecțiile gastro-enterale, manifestările cutaneo-mucoase, cele cardiovasculare și cele pulmonare toate cu un p < 0,001; și care nu diferențiază subgrupurile precum: scăderea ponderală (p = 0,185), fatigabilitatea (p = 0,851), cervicalgiile (p = 0,572), dorsalgiile (p = 0,087), durerea fesieră (p = 0,185), talalgiile (p = 0,572), entezita (p = 0,572).

Rezultatele studiului în ceea ce privește entezita contrazic cunoștințele generale în legătură cu asocierea acesteia cu SpA. Aceasta este descrisă ca un element caracteristic al bolii și afectarea membrelor inferioare, în mod special a tendonului lui Ahile și a inserției fasciei plantare pe calcaneu, este considerată o afectare tipică în SA[7]. În lucrarea de față, într-adevăr 57% din pacienți au prezentat entezită și 43% nu, dar diferență nu este semnificativă statistic (p = 0,572), aceleași valori fiind valabile și pentru prezența sau absența talalgiilor. Această diferență se poate datora în primul rând numărului mic de pacienți ai lotului, dar și metodelor diferite de investigare ale entezitei.

În ceea ce privește dactilita, într-un studiu descriptiv publicat în anul 2012, 21,5% din totalul pacienților au prezentat dactilită și s-a concluzionat că este o manifestare frecventă în cadrul SpA, mai ales în forma periferică, că poate fi simptom de debut al bolii și că este mai frecventă la membrele inferioare[56]. Studiul de față a obținut rezultate asemănătoare, 29% din pacienți au prezentat dactilită, cu diferențe semnificative între subgrupuri (p = 0,036).

Fatigabilitatea este o problemă comună în rândul pacienților cu SA și este asociată cu o severitate crescută a bolii și o calitate scăzută a vieții[75]. Aceasta este cauzată de perturbarea somnului cel mai probabil din cauza durerii inflamatoare nocturne. În cadrul lotului însă 54% prezintă fatigabilitate și 46% nu, diferență ce nu este semnificativă statistic (p = 0,851).

Uveita acută anterioară are o prevalență doar de 7% în cadrul lotului, mai mică decât cele raportate în literatură de 25% până la 40% la pacienții cu SA[34]. Observația poate fi cauzată de diagnosticul precoce al pacienților ce prezintă un timp de evoluție scăzut al bolii. Un alt studiu publicat în 2013 ce a urmărit frecvența și corelațiile uveitei în cadrul unei cohorte de pacienți diagnosticați cu SpA a concluzionat faptul că aceasta este o manifestare extra-articulară frecventă în SpA ce se asociază pozitiv cu forma axială și antigenul HLA-B27 și negativ cu cea periferică și artrita psoriazică[70].

Manifestările pleuro-pulmonare sunt un element ce diferențiază subgrupurile, doar 4% (1 pacient) din lot prezintă această afectare. Acestea reprezintă o afectare neobișnuită în boală, dar reprezintă o manifestare extra-articulară cu o incidență estimată de până la 1% în cadrul pacienților cu SA[14]. Se consideră că manifestările pleuro-pulmonare apar târziu în evoluția bolii, de aceea putem considera că pacienții din lotul studiat au avut o durată relativ scurtă de evoluție a bolii.

Afecțiunile cardiovasculare diferențiază de asemenea subgrupurile lotului (p < 0,001), doar 4% din pacienți au prezentat astfel de manifestări ceea ce sugerează că pacienții lotului prezintă un timp de evoluție scăzut al bolii. Într-un studiu publicat în ianuarie 2014, ce s-a ocupat cu evaluarea factorilor de risc cardiovascular la pacienții cu SpA, s-a concluzionat că aceștia prezintă un risc cardiovascular crescut deoarece fumatul are o prevalență mare în rândul lor ca și indicii de aterogenitate ce au valoare crescută; pacienții cu artrită psoriazică au mai frecvent obezitate abdominală și niveluri serice crescute de urați[55].

În lotul studiat, 11% din pacienți prezintă antecedente heredo-colaterale (AHC) și la 89% sunt absente, această diferență fiind una semnificativă din punct de vedere statistic (p < 0,001) . Literatura raportează o prevalență a AHC de la 7% până la 36% în rândul pacienților cu AS[66].

Pacienții lotului prezintă în 96% din cazuri sindrom biologic inflamator, considerabil mai mult decât cei 4% care nu au inflamație sistemică, acest aspect diferențiază semnificativ statistic lotul (p < 0,001). Studiile de specialitate au concluzionat însă că nivelul inflamației sistemice nu are aceeași importanță în progresia bolii ca în poliartrita reumatoidă. Astfel, se consideră faptul că valorile normale ale indicatorilor de inflamație nu exclud boala activă clinic[34].

Un rezultat aparte al studiului este faptul că pacienții cu antigenul HLA-B27 (43%) sunt mai puțini decât cei cu antigenul absent (57%), diferența nu este însă una semnificativă statistic (p = 0,572). Aceste rezultate se mențin și la analiza variabilei în funcție de sex, majoritatea bărbaților și femeilor îl au absent și diferențele în cadrul subpopulațiilor nu sunt semnificative din punct de vedere statistic (p = 0,673). Literatura a demonstrat asocierea fermă dintre SA și antigenul HLA-B27 de peste 30 de ani, acesta fiind prezent în 80% până la 95% la pacienții cu SA. Într-un studiu realizat pe populația franceză și publicat în 2013 s-a concluzionat că din toți pacienții diagnosticați cu SpA din cohortă, 75% aveau prezent antigenul HLA-B27, în proporție mai mare decât în studiul de față[18]. De asemenea, un alt studiu publicat în 2010 ce și-a propus identificarea distribuției antigenului HLA-B27 în cadrul unei subpopulații de 310 pacienți cu SpA din România, a confirmat asocierea fermă a acestuia cu boala și a obiectivat o frecvență a acestuia în lot de 72,1%, asemănătoare datelor raportate pentru regiunea mediteraneană și mai mare decât cea din lotul de față[57]. Într-un studiu mai mare ce a analizat prevalența SA în populația caucaziană s-a concluzionat că în România nu există date oficiale privind prevalența antigenului HLA-B27[87].

În ceea ce privește medicația pacienților din lot, 100% afirmă administrarea de AINS (p < 0,001), și 61% declară responsivitatea la acestea. Datele de literatură susțin faptul că un răspuns bun la AINS în 48 de ore de la administrare este un factor predictiv bun pentru prezența DVI și a diagnosticului de SpA forma axială, cu o sensibilitate de 75% pentru DVI și o specificitate de 85% pentru SpA[34]. În lotul studiat 96% dintre pacienți au prezentat DVI și toți au fost diagnosticați cu o formă de SpA.

Se mai observă în cadrul lotului că aproape jumătate (42%) dintre pacienți au primit glucocorticoizi, alți 42% au primit tratament cu sulfasalazină și restul cu metotrexat. Dintre pacienții ce au primit glucocorticoizi, la 80% administrarea a fost topică și la restul sistemică (intravenoasă sau orală). A fost dovedit faptul că administrarea sistemică de glucocorticoizi nu joacă un rol important în SA ca în poliartrita reumatoidă [34]. Injecțiile cu glucocorticoizi se recomandă în manifestările articulare periferice și în special pentru entezite. DMARDs nu au niciun rol în manifestările axiale și unul limitat în cele periferice ale SA și totuși în literatură este raportat faptul că 20% până la 30% din pacienții cu SA sunt tratați cu sulfasalazină sau metotrexat[34]. Explicațiile ar putea fi diagnosticul eronat al bolii sau al formei de SpA și accesibilitatea scăzută a pacienților la terapii adecvate.

Investigațiile imagistice ale pacienților din lotul studiat (n = 26, 2 pacienți fără imagistică) relevă faptul că 73% prezintă sacroiliită constituită radiografic și 27% non-radiografică, cu modificări doar pe IRM. Dintre cei cu sacroiliită radiografică (19 pacienți), 85% prezintă localizare bilaterală și 15% unilaterală (p = 0,001), această informație fiind în conformitate cu literatura ce raportează o afectare tipic bilaterală în SA[34]. Privind gradul radiografic al acesteia, majoritatea (58%) au grad 2, apoi 31% au grad 3 și 11% au grad 1. Într-un studiu asemănător celui de față, ce și-a propus analiza caracteristicilor unui lot de pacienți diagnosticați precoce cu SpA , semne de sacroiliită radiologică au fost descrise la toți pacienții, majoritatea (54%), ca și în studiul prezent aveau sacroiliită grad 2,39% aveau grad 3 și 7% aveau grad 4[58]. În studiul de față s-a găsit o asociere pozitivă semnificativă între progresia radiologică a sacroiliitei și IMC (p = 0,045), dactilită ( p = 0,026), timpul de prezentare (p = 0,039), ele fiind sugestive pentru o evoluție lungă a bolii anterior de diagnostic.

În subpopulația pacienților cu IRM (13 pacienți), frecvența pacienților care asociază modificări radiografice este semnificativ mai mică (p = 0,05) decât a celor fără modificări pe radiografie, 46% respectiv 54%, dar din totalul pacienților din lot (28), 68% au fost diagnosticați cu SpA în stadiul radiografic și 32% în stadiul de spondilartrită non-radiografică. Concluzionăm astfel că majoritatea pacienților din lot au o evoluție îndelungată a bolii anterior de diagnostic și doar o parte (n = 9/28) au fost diagnosticați în stadiul de SpA non-radiografică. Problemele principale pentru întârzierea diagnosticului tind să fie legate de timpul lung de prezentare la medic cu forme avansate de boală cauzate probabil de lipsa de informare a populației, dar și a cadrelor medicale din specialități non-reumatologice și de asemenea greutatea evidențierii pe IRM a modificărilor de sacroiliită prin lipsa standardizării metodei. Studiul descrie și o asociere semnificativă statistic (p = 0,018) a sacroiliitei pe IRM cu mediul de proveniență urban , una din explicații probabil este reprezentată de accesibilitatea mare și nivelul de trai ridicat.

Al treilea obiectiv al studiului realizează corelații între parametrii obiectivi și subiectivi de evaluare ai bolii. În continuare ne vom referi doar la cele particulare și cu relevanță în practica medicală.

Între variabilele continue au fost găsite următoarele două corelații semnificative statistic: creșterea timpul de prezentare al pacienților din lot se asociază cu creșterea masei corporale a acestora și creșterea IMC se asociază cu creșterea gradului sacroiliitei radiografice. Prima asociere este neobișnuită deoarece, teoretic, un timp de prezentare mai mare al pacienților la medic semnifică DVI de durată mai lungă, adică mai mult exercițiu fizic pentru ameliorarea acesteia și prin urmare o scădere a masei corporale pacientului. Judecând cea de-a doua corelație în funcție de prima, creșterea masei corporale duce la creșterea IMC, prin urmare un timp mai lung de prezentare la spital înseamnă o perioadă mai lungă de evoluție a bolii și o progresie radiologică a sacroiliitei. A fost calculat și p al corelației dintre timpul de prezentare și gradul sacroiliitei radiografice și acesta are o valoare semnificativă statistic (p = 0,039). S-a mai descris în cadrul lotului și asocierea dactilitei cu un grad avansat al sacroiliitei radiografice (p = 0,026), ce se poate explica prin faptul că studiile susțin asocierea radiologică a dactilitei cu forme severe și erozive ale bolii[34].

O altă diferență semnificativă statistic a fost descrisă între pattern-ul oligo-articular de debut al bolii, ce este mai frecvent la vârstnici, și cel poliarticular mai frecvent la pacienții tineri ai lotului. Un studiu publicat în anul 2011 însă contrazice această observație și concluzionează că tabloul clinic de debut a SA și a SpA la vârstnici este la fel de polimorf ca și cel al pacienților tineri[35].

Afectarea mobilității coloanei vertebrale în cadrul lotului nu este una mono-segmentală: afectarea coloanei lombare implică afectarea coloanei toracale și invers. Această observație este susținută de diferențele semnificative statistic dintre subgrupul pacienților cu valori anormale ale indicelui Schober și cel cu afectare a coloanei toracale (p = 0,045) și cea dintre subgrupul pacienților cu valori anormale ale DIE și cel cu afectare a coloanei lombare (p = 0,045). De asemenea prevalența limitării coloanei toarcale este mai mare la pacienții cu limitarea mobilității lombare (p = 0,018), ce se poate explica prin faptul că inițial pacientul prezintă limitarea mobilității coloanei lombare și apoi procesul inflamator se propagă ascendent și afectează și coloana toracală.

Particularitățile studiului în ceea ce privește diferențele de prevalență semnificative statistic sunt prezentate în continuare.

Prevalența uveitei în mediul rural este mai mare decât în mediul urban (p = 0,040). Uveita este o manifestare frecventă și recurentă în cadrul SpA, iar asocierea mai puternică cu mediul rural ne sugerează faptul că există și alți factori implicați în apariția acesteia, factori regăsiți mai frecvent în mediul rural. Un articol publicat în iunie 2014 descrie un titru mare de anticorpi anti-Toxocara canis în sângele pacienților cu SA și uveită. Toxocaroza cronică asimptomatică ar putea fi deci asociată în patogeneza uveitei anterioare[37]. Frecvența mai mare a conviețuirii alături de animale posibil infectate cu Toxacara canis a pacienților ce provin din mediu rural și nivelul scăzut de dezvoltare pot fi posibile explicații ale prevalenței mai crescute a uveitei din mediul rural.

Prevalența sacroiliitei constituită pe IRM în mediul urban este mai mare decât în cel rural (p = 0,018). Aceasta se poate explica prin accesul mai facil al pacienților din mediul urban la IRM, prin statutul economic mai crescut al acestora. De asemenea mediul urban este predominant în cadrul lotului, ceea ce poate influența rezultatele.

Prevalența diagnosticului de SA conform criteriilor NYm este mai mare în mediul urban decât în cel rural (p = 0,024). Surprinzător, în mediul urban există mai multe forme avansate ale bolii cu sacroiliită constituită radiografic decât în mediul rural. Explicația acestui lucru poate fi faptul că pacienții din mediul urban predomină în cadrul lotului și problema diagnosticării tardive a bolii este de fapt o problemă deopotrivă a ambelor medii de rezidență. Astfel, există probleme în ceea ce privește informarea populației generale asupra acestor boli. Un studiu publicat în iulie 2014, ce și-a propus analiza numărului de prezentări la medic după o campanie de conștientizare a oamenilor cu privire la semnele și simptomele cele mai frecvente ale bolii, a descris o creștere considerabilă a acestora (de la 54% la 88,63%, p = 0,005) și de asemenea o creștere a ratei de diagnostic a formei axiale de SpA (de la 27% la 63%, p = 0,057)[32]. Problema se extinde și la nivelul medicilor de specialități non-reumatologice, spre exemplu într-un alt studiu calitativ publicat tot în acest an au fost analizate capacitățile a 10 medici de familie de a identifica și trimite la specialist pacienții cu forma axială a SpA și rezultatele au fost următoarele: aceștia cunosc mai degrabă simptomele clasice ale bolii, precum DVI, decât cele care apar mai târziu în evoluție, cunoștințele lor asupra manifestărilor extra-articulare fiind scăzute[86].

Prevalența scăderii ponderale este mai mare la pacienții cu durere toracală (p = 0,010). O explicație ar putea fi faptul că pentru a-și ameliora durerea pacienții realizează exerciții fizice regulat, dar și faptul că durerea indiferent de etiologie induce o stare de anorexie a pacientului din cauza inapetenței.

Prevalența malezei este mai mare la pacienții cu durere toracală (p = 0,026). Alterarea stării generale se asociază cu numeroase boli, însă la un pacient cu SpA și durere toracală poate fi expresia inflamației sistemice: durerea inflamatoare perturbă somnul și duce la asocierea fatigabilității. O altă explicație ar putea fi anxietatea mai mare a pacienților ce asociază durerea toracală cu o patologie pulmonară sau cardiacă gravă.

Prevalența tabloului poliarticular este mai mare la pacienții ce au primit glucocorticoizi oral (p = 0,003). Această asociere sugerează faptul că pacienții cu tablou poliarticular de debut al bolii au fost diagnosticați în antecedente cu alte boli reumatologice a căror terapie este de elecție cu glucocorticoizi, diferențierea unor forme de SpA de poliartrita reumatoidă este cunoscută în literatură ca fiind dificil de realizat.

Prevalența tabloului poliarticular este mai mare la pacienții ce nu au fost diagnosticați cu SA la externare (p = 0,018). Diferența vine în completarea celei de mai sus și susține că pacienții diagnosticați cu alte forme de SpA inclusiv cele periferice au avut un tablou de debut poliarticular, astfel probabilitatea diagnosticării eronate în trecut fiind una pertinentă. Din totalul de 30% de pacienții cu debut poliarticular, doar 5% au fost diagnosticați cu SA restul de 25% cu alte forme de SpA.

Prevalența dactilitei este aceeași la pacienții cu infecții gastro-duodenale și la cei fără (p = 0,003). Dactilita este o manifestare extra-articulară mai frecventă în formele periferice ale SpA, dar apare și în cea axială, factorii infecțioși au un rol cunoscut în patogenia tuturor formelor de SpA.

Prevalența administrării de glucocorticoizi este mai mare la pacienții cu sacroiliită (p = 0,026). Majoritatea pacienților (93%) din studiu prezintă sacroiliită imagistic și 71% prezintă manifestări articulare periferice. Astfel, o explicație a asocierii terapiei cu glucocorticoizi și sacroiliită poate fi prevalența mare în cadrul lotului a pacienților și cu artrite periferice deoarece la 80% le-au fost administrați topic, intraarticular.

Prevalența tratamentului cu sulfasalazină este mai mare la pacienții ce nu prezintă limitarea coloanei lombare (p = 0,013). Cunoscând faptul că sulfasalazina se folosește în terapia formelor periferice de boală putem afirma ca la pacienții ce au primit în trecut acest tratament predominau cel mai probabil semnele și simptomele periferice mai mult față de cele axiale.

Prevalența limitării coloanei toracale este mai mare la pacienții cu limitare a coloanei lombare (p = 0,018). Această diferență susține afirmația specialiștilor că afectarea coloanei vertebrale nu este una mono-segmentală și că deși tipic debutează la nivel lombar, procesul evoluează ascendent cu afectarea coloanei toracale și apoi a celei cervicale.

Limitările studiului

Lucrarea de față este doar un studiu descriptiv, fără grup martor, ce se află pe ultima treaptă a piramidei validității studiilor. Acesta nu permite decât emiterea de ipoteze valabile în cadrul lotului studiat, ele nu pot fi extrapolate la populația generală a pacienților diagnosticați cu SpA. Rezultatele acestui studiu pot fi folosite la emiterea de ipoteze cu privire la asociații epidemiologice ce trebuiesc însă apoi testate și demonstrate prin intermediul studiilor cu grup martor, eventual randomizate, ce au un nivel de evidență mult mai ridicat .

Caracterul subiectiv al selecției cazurilor este dependent de domeniul de interes, dar și de experiența cercetătorului, ceea ce reprezintă o altă limită a studiului, alături de faptul că pacienții din lot provin dintr-un centru terțiar și deci nu se află la evaluarea primară.

Este foarte important realizarea unui studiu prospectiv cu prezența unui grup martor deoarece acesta crește validitatea unui studiu prin eliminarea unor factori de confuzie precum regresia către medie (fenomen universal din biologie ce definește tendința constantelor unui individ de a reveni mereu către medie) sau efectul de voluntariat-Hawthorne (dorința conștientă sau nu a respondenților de a-și mulțumi investigatorul și astfel de raportare de date false în chestionar).

O altă limită notabilă a lucrării de față este numărul mic de pacienți înrolați în studiu (n = 28) și lipsa comparatorilor ce a dus la imposibilitatea îndeplinirii scopului studiului.

Alte limite ale lucrării de față privesc lotul de pacienți inclus, alcătuit în proporție majoritară de bărbați. Pentru prezenta cercetare ar fi fost necesară standardizarea metodelor de investigare ale pacienților pentru a elimina incompatibilitățile parametrilor subiectivi și obiectivi de evaluare a bolii. De asemenea, o interpretare unică și detaliată a investigațiilor imagistice, în special a IRM, ne-ar fi orientat mult mai bine cu privire la conceptul central al lucrării de față, cel de SpA non-radiografică.

Concluzii

În lucrarea de față se observă predominanța sexului masculin (78,6%) cu un raport bărbați:femei de 3,6:1. Mediul de rezidență este preponderent urban iar vârsta medie a pacienților din lot este 33,46 ani , cu un debut al bolii mai tardiv pentru subpopulația feminină.

Timpul mediu de prezentare la specialist al pacienților din studiu este de 11,29 luni cu o deviație standard de ± 22,26 luni. Timpul prelungit de la debutul simptomatologiei se asociază semnificativ cu creșterea masei corporale (p = 0,027) și cu progresia radiologică a sacroiliitei (p = 0,039).

Motivul principal de prezentare la medic atât al bărbaților cât și al femeilor din studiu este durerea lombară joasă (96%). Toti pacienții au îndeplinit cel puțin unul din seturile de criterii pentru durerea vertebrală inflamatoare: 96% au îndeplinit criteriile Berlin, 85% criteriile ASAS și 81% criteriile Călin. Afectarea coloanei vertebrale nu este monosegmentală, s-a descris o asociere semnificativă statistic între afectarea coloanei lombare și a celei toracale (p < 0,001).

În ceea ce privește tabloul periferic majoritatea pacienților au prezentat oligoartrită, simetrică, bilaterală (70%), localizată cu precădere la nivelul membrelor inferioare (60%). Afectarea poliarticulară se asociază semnificativ cu administrarea glucocorticoizilor orali (p = 0,003) și determină o diferență statistică în lot în ceea ce privește diagnosticul de spondilită anchilozantă (p = 0,018).

Semnele și simptomele extra-articulare ce au determinat diferențe semnificative în lotul studiat sunt reprezentate de: febră (p = 0,004), maleză (p = 0,001), dactilită (p = 0,036), uveită (p < 0,001). Dactilita se asociază semnificativ cu progresia radiologică a sacroiliitei (p = 0,026) și cu infecțiile gasto-duodenale (p = 0,003), maleza se asociază semnificativ cu dorsalgiile (p = 0,026) iar uveita cu mediul rural ( p = 0,040).

Sindromul inflamator se asociază tabloului paraclinic al pacienților din studiu în 96% din cazuri, această corelație fiind una semnificativă statistic (p < 0,001).

Distribuția pacienților în funcție de modificările imagistice relevă faptul că 73% din pacienți prezintă sacroiliită radiografică și 27% non-radiografică. Dintre pacienții cu sacroiliită pe IRM, 54% nu prezintă modificări radiologice asociate. Aspectul radiologic al sacroiliitei este tipic de sacroiliită bilaterală (p = 0,001) , majoritar de grad 2 (p = 0,001). Sacroiliita radiografică se asociază semnificativ cu un timp de prezentare lung (p = 0,039), cu creșterea IMC (p = 0,045) și cu prezența dactilitei (p = 0,026). Sacroiliita pe IRM se asociază cu mediul de proveniență urban (p = 0,018).

Distribuția antigenului HLA-B27 în cadrul lotului este una scăzută (43%) și nu există diferențiere semnificativă a acesteia în funcție de sexul pacientului (p = 0,673).

Criteriile New York modificate au fost îndeplinite de 57% dintre pacienții lotului (p = 0,572) și criteriile ASAS pentru SpA forma axială au fost îndeplinite de semnificativ mai mulți pacienți (93%;p < 0,001). Toți pacienții au îndeplinit brațul imagistic al criteriilor ASAS ,cel al antigenului HLA-B27 a fost îndeplinit de 43% dintre aceștia.

Anexa 1

CHESTIONAR

Vă rog să aveți amabilitatea să completați chestionarul de mai jos. Mă interesează răspunsurile dumneavoastră pentru a evalua criteriile de clasificare ale spondilartritei. Răspunsurile dumneavoastră sunt foarte importante pentru mine.

Vă asigur de confidențialitatea răspunsurilor dumneavoastră

Vă rog să bifați răspunsul pe care il considerați corect !

Nume și prenume : ……………………………………

Vârsta: ……………..

Sex: □ Masculin

□ Feminin

Din ce mediu proveniți? □ urban □rural

Care este motivul pentru care v-ați prezentat la spital?:

□ durere la nivelul coloanei vertebrale lombare (joasă)

□ durere în alte articulații

Cât timp ați stat acasă cu aceste simptome până v-ați prezentat la medic?: ……………………….

Dacă motivul prezentării la spital este durerea la nivelul coloanei vertebrale lombare, bifați în tabelul de mai jos :

Simptomatologia actuală este însoțită de:

□durere la nivelul coloanei toracale

□durere la nivelul coloanei cervicale

□ durere la nivelul feselor

□durere la nivelul tălpilor

□febră

□ scădere în greutate

□ alterarea stării generale

□oboseală

□Altele: ……………

Dacă motivul internării a fost durerea la nivelul unor articulații, bifați localizarea ei din următoarele:

□ membrul superior

□ membrul inferior

Precizați câte articulații sunt dureroase: □ sub 5 articulații □ 5 sau mai multe articulații

Ce alte manifestări au mai apărut în această perioadă din următoarele:

□Durere sau umflare a unor ligamente sau tendoane

□Umflare dureroasă a unui deget de la mâna sau picior

□Psoriazis

□ Probleme oculare

□Boală inflamatorie intestinală

□ Infecții genito-urinare

□Infecții gastro-duodenale

□Probleme cardiovasculare

□Probleme renale

□Probleme pulmonare

□Probleme la nivelul pielii sau mucoaselor

Stiți pe cineva din familie care a avut manifestări asemănatoare cu dumneavoastră sau are diagnosticul de SPONDILARTRITĂ?

□DA □NU

V-ați testat vreodată pentru HLA-B27 și a ieșit pozitiv? :

□DA □NU

V-ați testat vreodatăCRP( proteina C reactiva) sau VSH( viteza de sedimentare a hematiilor) și a ieșit nivelul lor crescut?

□DA □NU

Ați realizat vreodată o radiografie de bazin ?

□DA □NU

Dacă la întrebareade mai sus ați raspuns DA vă aduceți aminte dacă era modificată?

□DA □NU

Ați realizat vreodată un IRM de bazin ?

□DA □ NU

Dacă la întrebarea de mai sus ați raspuns DA, vă aduceți aminte dacă era modificat?

□DA □NU

Ați luat vreodată antiinflamatoare nesteroidiene(Ibuprofen, Ketonal,Diclofenac,Aspirină, Indometacin) pentru calmarea durerilor articulare sau de coloană vertebrală?

□DA □NU

Daca ați răspuns DA la întrebarea de mai sus atunci precizați dacă v-a trecut durerea dupăadministrare:

□DA □NU

Ați luat vreodată unul sau mai multe din următoarele tratamente?:

□Corticoterapie ( Prednison, Metilprednisolon, Dexametazonă)

□Sulfasalazină

□Metotrexat, Azatioprină, Leflunomid, Ciclosporina A

Vă stiți cu un diagnostic precizat de medic dintre cele de mai jos?:

□ Spondilită anchilozantă

□Artrită psoriazică

□Artrită reactivă

□Spondilartrită asociată bolilor inflamatorii intestinale

□Artrită cronică juvenila

□Spondilartrită nediferențiată

VĂ MULȚUMESC PENTRU TIMPUL ACORDAT !

Anexa 2

Criteriile New York modificate de diagnostic al spondilitei anchilozante din anul 1984[84]

Anexa 3

Criteriile ASAS pentru clasificarea spondilartritei axiale la pacienții cu durere vertebrală de peste 3 luni și vârsta sub 45 ani[68]

Note bibliografice

Akkoc N, Khan MA. Overestimation of the prevalence of ankylosing spondylitis în the Berlin study:comment on the article by Braun et al. Arthritis Rheum 2005;52:4048-4049.

Amor B, Dougados M, Listrat V, Menkes CJ, Dubost JJ, Roux H, Benhamou C et al. Evaluation of the Amor criteria for spondylarthropathies and European Spondylarthropathy Study Group (ESSG). A cross-sectional analysis of 2,228 patients.AnnMed Interne (Paris) 1991;142:85-89.

Aydin SZ, Maksymowych WP, Bennett AN, McGonagle D, Emery P, Marzo-Ortega H. Validation of the ASAS criteria and definition of a positive MRI of the sacroiliac joint in an inception cohort of axial spondyloarthritis followed up for 8 years. Ann Rheum Dis. 2012 Jan;71(1):56-60. doi: 10.1136/ard.2011.153064.

Aydingoz U, Yildiz AE, Ozdemir ZM, Yildirim SA, Erkus F, Ergen FB. A critical overview of the imaging arm of the ASAS criteria for diagnosing axial spondyloarthritis: what the radiologist should know. Diagn Interv Radiol 18; 555-65.

Balint PV, Kane D, Wilson H et al. Ultrasonography of entheseal instertions în the lower limb în spondyloarthropathy. Ann Rheum Dis 2002;61:905-910.

Băicuș C. Medicina bazată pe dovezi.Cum înțelegem studiile. XVIII. Parametrii unui test diagnostic (I): sensibilitatea și specificitatea. ed. Medicală, 2007. Availabe from: http://baicus.ro/MCS/XVIII_Sn.pdf .

Benjamin M, McGonagle D. The enthesis organ concept and its relevance to the spondyloarthropathies. Adv Exp Med Biol. 2009;649:57-70.

Bennett AN, McGonagle D, O’Connor P et al. Severity of baseline magnetic resonance imaging-evident sacroiliitis and HLA-B27 status în early inflammatory back pain predict radiographically evident ankylosing spondylitis at eight years. Arthritis Rheum. 2008;58:3413–3418.

Bergfeldt L. HLA-B27- associated cardiac disease. Ann Intern Med 1997;127:621-629.

Braun J, Bollow M, Remlinger G et al. Prevalence of spondylarthropaties în HLA-B27 positive and negative blood donors. Arthritis Rheum 1998;41:58-67.

Braun J, Kingsley G, van der Heijde D, Sieper J. On the difficulties of establishing a consensus on the definition of and diagnostic investigations for reactive arthritis. Results and discussion of a questionnaire prepared for the 4th International Workshop on Reactive Arthritis, Berlin, Germany, July 3-6, 1999. J Rheumatol. Sep 2000;27(9):2185-92.

Brown MA. Breakthroughs în genetic studies of ankylosing spondylitis. Rheumatology (Oxford) 2008;47:132-137.

Calin A, Porta J, Fries JF, Schurman DJ. Clinical History as a Screening Test for Ankylosing Spondylitis. JAMA 1977;237:2613-2614.

Casserly IP, Fenlon HM, Breatnach E, Sant SM. Lung findings on high-resolution computed tomography în idiopathic ankylosing spondylitis-correlation with clinical findings, pulmonary function testing and plain radiography, Br. J Rheumatol 1997;36:677-682.

Chiowchanwisawakit P, Lambert RG, Conner-Spady B, Maksymowych WP. Focal fat lesions at vertebral corners on magnetic resonance imaging predict the development of new syndesmophytes în ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum. 2011;63(8):2215-25.

Chung HY, Lau CS, Wu KP, Wong WS, MOK MY. Comparison of performance of the Assessment of SpondyloArthritis International Society, the European Spondyloarthropathy Study Group and the modified New York criteria in a cohort of Chinese patients with spondyloarthritis.

Congi L, Roussou E. Clinical application of the CASPAR criteria for psoriatic arthritis compared to other existing criteria. Clin Exp Rheumatol 2010; 28: 304-3310.

Costantino F, Talpin A, Said-Nahal R, Goldberg M, Henny J, Chiocchia G et al. Prevalence of spondyloarthritis in reference to HLA-B27 in the French population: results of the GAZEL cohort. Ann Rheum Dis. 2013 Dec 18.

De Angelis R, Salaffi F, Grassi W. Prevalence of spondyloarthropathies in an Italian population sample: a regional community-based study.Scand J Rheumatol. 2007 Jan-Feb;36(1):14-21.

De Keyser F, Baeten D,Van De Bosch F et al. Gut inflammation and spondyloarthripathies. Curr Rheumatol Rep 2002;4:525-532.

Dougados M, d'Agostino MA, Benessiano J, Berenbaum F, Breban M, Claudepierre P et al. The DESIR cohort: a 10-year follow-up of early inflammatory back pain în France: study design and baseline characteristics of the 708 recruited patients.Joint Bone Spine 2011;78:598-603.

Durcan L, Wilson F, Conway R, Cunnane G, O'Shea FD. Increased body mass index in ankylosing spondylitis is associated with greater burden of symptoms and poor perceptions of the benefits of exercise. J Rheumatol. 2012 Dec;39(12):2310-4. doi: 10.3899/jrheum.120595.

Feldtkeller E, Bruckel J, Khan MA. Scientific contributions of ankylosing spondylitis patient advocacy groups. Curr Opin Rheumatol. 2000 Jul;12(4):239-47.

Feldtkeller E. Age at disease onset and delayed diagnosis of spondyloarthropathies. Z Rheumatol. 1999 Feb;58(1):21-30.

Firestein GS, Budd RC, Gabriel SE, Mcinnes IB, O’Dell JR. Kelley’s Textbook of Rheumatology 9th ed. Elsevier Saunders 2013 : 1202-50.

Francois RJ, Braun J, Khan MA. Entheses and enthesitis a histopathologic review and relevance to spondyloarthritides. Curr Opin Rheumatol 2001;13:255-264

Gossec L, van der Heijde D, Melian A, Krupa DA, James MK, Cavanaugh PF et al. Efficacy of cyclo-oxygenase-2 inhibition by etoricoxib and naproxen on the axial manifestations of ankylosing spondylitis în the presence of peripheral arthritis. Ann Rheum Dis 2005;64:1563–7.

Gran JT . An epidemiological survey of the signs and symptoms of ankylosing spondylitis. Clin Rheumatol 1985;4:161-169.

Green M, Marzo-Ortega H, Wakefield RJ, Astin P, Proudman S, Conaghan PG et al. Predictors of outcome în patients with oligoarthritis: results of a protocol of intraarticular corticosteroids to all clinically active joints. Arthritis Rheum 2001;44:1177–83.

Gremese E, Bernardi S, Bonazza S, Nowik M, Peluso G, Massara A et al. Body weight, gender and response to TNF-α blockers in axial spondyloarthritis. Rheumatology (Oxford). 2014 May;53(5):875-81.

Haglund E, Bremander AB, Petersson IF, Strömbeck B, Bergman S, Jacobsson LT et al. Prevalence of spondyloarthritis and its subtypes in southern Sweden. Ann Rheum Dis. 2011 Jun;70(6):943-8.

Harrison AA, Badenhorst C, Kirby S, White D, Athens J, Stebbings S. Comparison of rates of referral and diagnosis of axial spondyloarthritis before and after ankylosing spondylitis public awareness campaign. Clin Rheumatol. 2014 Jul;33(7):963-8.

Helliwell PS,  Taylor WJ. Classification and diagnostic criteria for psoriatic arthritis. Ann Rheum Diss 2005; 64 Suppl 2: ii3-ii8.

Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt ME, Weisman MH. Rheumatology 5th ed. Elsevier 2011: 1123-83.

Ihsane H, Rachid Bahiri, Najia H-H. Clinical and radiological presentations of late-onset spondyloarthritis. ISRN Rheumatol. 2011;2011:840475.

Ionescu R, et al – Esențialul în Reumatologie, Amaltea, 2006, ISBN (10) 973-7780-46-9 p. 281, 282.

Jiménez-Balderas FJ, García-Jaimes J, Ríos R, Zonana-Nacach A, Tapia-Romero R, Villanueva N. Isolation of IgG antibodies to Toxocara in ankylosing spondylitis patients with acute anterioruveitis. Korean J Ophthalmol. 2014 Jun;28(3):207-12.

Lee W, Reveille JD, Davis JC Jr, Learch TJ, Ward MM, Weisman MH. Are there gender differences in severity of ankylosing spondylitis? Results from the PSOAS cohort. Ann Rheum Dis. 2007 May;66(5):633-8.

Leirisalo-Repo M, Turunen U, Stenman S et al High frequency of silent inflammatory dowel disease în spondyloarthropathy, Arthritis Rheum 1994;37:23-31.

Linder R, Hoffmann A, Brunner R. Prevalence of the spondyloarthritides în patients with uveitis. J Rheumatol 2004;31:2226-2229.

Longo DL, Kasper DL, Jameson JL, Fauci AS, Hauser SL, Loscalzo J. Harrison’s Principles of Internal Medicine 18th ed. Mc Graw Hill Medical 2012: 2774-85.

Ma Gonagle G, Gibbon W, Emery P. Classification of inflamatory arthritis by enthesitis. Lancet 1998; 352:1137-1140.

Martin TM, Smith JR, Rosenbaum JT. Anterior uveitis: current concepts of patogenesis and interactions with spondyloarthropathies, Curr Opin Rheumatol 2002;14:337-341.

Mau W, Zeidler H, Mau R, Majewski A, Freyschmidt J, Stangel W, Deicher H et al. Clinical features and prognosis of patients with possible ankylosing spondylitis. Results of a 10-year followup. J Rheumatol 1988;15:1109-14.

McGonagle D, Conaghan PG, Emery P. Psoriatic arthritis: a unified concept twenty years on. Arthritis Rheum. 1999 Jun;42(6):1080-6.

Mielants H, Veys EM, Goemaere S et al. Gut inflammation în the spondyloarthropathies: clinical , radiologic, biologic and genetic features în relation to the type of histology. A prospective study, J Rheumatol 1991;18:1542-1551.

MJP, Cury SE, Ferraz MB et al. Renal abnormalities în ankylosing spondylitis. Scand J Rheumatol 1997;26:19-23.

Muche B, Bollow M, Francois RJ, Sieper J, Hamm B, Braun J. Anatomic structures contrast-enhanced magnetic resonance imaging. Arthritis Rheum 2003;48:1374-84 involved în early- and late-stage sacroiliitis în spondylarthritis: a detailed analysis by contrast-enhanced magnetic resonance imaging. Arthritis Rheum. 2003 May;48(5):1374-84.

Munoz-Fernandez S, Martin-Mola E. Uveitis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2006;20:487.

Nabokov AV, Shabunin MA, Smirnov AV. Renal involvement în ankkylosing spondylitis (Bechterew’s disease).Nephrol Dial Transplant 1996;11:1172-1175.

O'Dwyer T, O'Shea F, Wilson F. Exercise therapy for spondyloarthritis: a systematic review. Rheumatol Int. 2014 Jul;34(7):887-902.

Olivieri I, D'Angelo S, Padula A, Leccese P, Palazzi C. Spondyloarthritis with onset after age 45. Curr Rheumatol Rep. 2013 Dec;15(12):374.

Oostveen J, Prevo R, den Boer J, van de Laar M. Early detection of sacroiliitis on magnetic resonance imaging and subsequent development of sacroiliitis on plain radiography. A prospective, longitudinal study. J Rheumatol 1999;26:1953-8.

Ozgocmen S, Akgul O, Khan MA. Mnemonic for assessment of the spondyloarthritis international society criteria. J Rheumatol 2010;37:1978.

Papagoras C, Markatseli TE, Saougou I, Alamanos Y, Zikou AK, Voulgari PV. Cardiovascular risk profile in patients with spondyloarthritis. Joint Bone Spine. 2014 Jan;81(1):57-63.

Payet J, Gossec L, Paternotte S, Burki V, Durnez A, Elhai M. Prevalence and clinical characteristics of dactylitis in spondylarthritis: a descriptive analysis of 275 patients. Clin Exp Rheumatol. 2012 Mar-Apr;30(2):191-6.

Popa OM, Bojinca M, Bojinca V, Ciofu C, Dutescu MI, Bardan A et al. Distribution of HLA-B27 in Romanian spondyloarthritides patients. Int J Immunogenet. 2010 Dec;37(6):513-6.

Rojas-Vargas M, Muñoz-Gomariz E, Escudero A, Font P, Zarco P, Almodovar R. First signs and symptoms of spondyloarthritis–data from an inception cohort with a disease course of two years or less (REGISPONSER-Early). Rheumatology (Oxford). 2009 Apr;48(4):404-9.

Rosenbaum JT. Characterization of uveitis associated with spondyloarthritis. J Rheumatol 1989;16:792-796.

Rudwaleit M, Haibel H, Baraliakos X, Listing J, Märker-Hermann E, Zeidler H. The early disease stage în axial spondylarthritis: results from the German Spondyloarthritis Inception Cohort. Arthritis Rheum 2009;60:717-727.

Rudwaleit M, Khan MA, Sieper J. The challenge of diagnosis and classification in early ankylosing spondylitis: do we need new criteria? Arthritis Rheum. 2005 Apr;52(4):1000-8.

Rudwaleit M, Landewé R, van der Heijde D, Listing J, Brandt J, Braun J et al. The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part I): classification of paper patients by expert opinion including uncertainty appraisal. Ann Rheum Dis 2009;68:770-776.

Rudwaleit M, Listing J, Brandt J, Braun J, Sieper J. Prediction of a major clinical response (BASDAI 50) to tumour necrosis factor alpha blockers în ankylosing spondylitis.Ann Rheum Dis2004;63:665–70.

Rudwaleit M, Listing J, Maerker-Hermann E, Zeidler H, Braun J, Sieper J. The burden of disease în patients with ankylosing spondylitis and pre-radiographic axial spondyloarthritis is similar. Arthritis Rheum 2004; 50 (suppl 9) :S211.

Rudwaleit M, Taylor WJ. Classification criteria for psoriatic arthritis and ankylosing spondylitis/axial spondyloarthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010;24(5):589-604.

Rudwaleit M, van der Heijde D, Khan MA, Braun J, Sieper J. How to diagnose axial spondyloarthritis early. Ann Rheum Dis. 2004 May;63(5):535-43.

Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewé R, Akkoc N, Brandt J, Chou CT et al. The Assessment of SpondyloArthritis International Society classification criteria for peripheral spondyloarthritis and for spondyloarthritis în general. Ann Rheum Dis 2011;70:25-31.

Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewé R, Listing J, Akkoc N, Brandt J et al. The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part II): validation and final selection. Ann Rheum Dis. 2009 Jun;68(6):777-83.

Said-Nahal R, Miceli-Richard C,  Berthelot JM, Duché A,  Dernis-Labous E,  Le Blévec G et al. The familial form of spondylarthropathy: a clinical study of 115 multiplex families. Groupe Français d'Etude Génétique des Spondylarthropathies. Arthritis Rheum 2000;43:1356-65.

Sampaio-Barros PD, Pereira IA, Hernández-Cuevas C, Berman A, Burgos-Vargas R, Gutierrez MA et al. An analysis of 372 patients with anterior uveitis in a large Ibero-American cohort ofspondyloarthritis: the RESPONDIA Group. Clin Exp Rheumatol. 2013 Jul-Aug;31(4):484-9.

Sieper J, van der Heijde D, Landewé R, Brandt J, Burgos-Vagas R, Collantes-Estevez E et al. New criteria for inflammatory back pain în patients with chronic back pain: a real patient exercise by experts from the Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS). Ann Rheum Dis. 2009;68:784-788.

Skare TL, Leite N, Bortoluzzo AB, Gonçalves CR, da Silva JA, Ximenes AC. Effect of age at disease onset in the clinical profile of spondyloarthritis: a study of 1424 Brazilian patients. Clin Exp Rheumatol. 2012 May-Jun;30(3):351-7.

Solak O, Fidan F, Dündar U et al. The prevalence of obstructive sleep apnea syndrome în ankylosing spondylitis patients. Rheumatology 2009;48-433-435.

Solmaz D, Akar S, Soysal O, Akkoc Y, Can G, Gerdan V et al. Performance of different criteria sets for inflammatory back pain in patients with axial spondyloarthritis with and without radiographic sacroiliitis.

Stebbings SM, Treharne GJ, Jenks K, Highton J. Fatigue in patients with spondyloarthritis associates with disease activity, quality of life and inflammatory bowel symptoms. Clin Rheumatol. 2013.

Strobel ES, Fritschka E. Renal diseases în ankylosing spondylitis: review of the literature illustrated by case reports. Clin Rheumatol 1998;17:524-530.

Taylor W, Gladman D, Helliwell P, Marchesoni A, Mease P, Mielants H. CASPAR Study Group. Classification criteria for psoriatic arthritis: development of new criteria from a large international study. Arthritis Rheum. 2006 Aug;54(8):2665-73.

Taylor WJ, Marchesoni A, Arreghini M, Sokoll K, Helliwell PS. A comparison of the performance characteristics of classification criteria for the diagnosis of psoriatic arthritis. Semin Arthritis Rheum. 2004 Dec;34(3):575-84.

Tigău MM, Manole A, Manole M, Trifan M. Multidisciplinary prospective epidemiological research regarding the prevalence of ankylosing spondilytis, comparatively in Romania and Iasi County, between 1990-2006. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. 2008 Apr-Jun;112(2):502-6.

Tomero E , Mulero J, de Miguel E, Fernández-Espartero C, Gobbo M, Descalzo MA et al. ESPERANZA Study Group. Performance of the Assessment of Spondyloarthritis International Society criteria for the classification of spondyloarthritis în early spondyloarthritis clinics participating în the ESPERANZA programme. Rheumatology (Oxford). 2014;53(2):353-60.

Trontzas P, Andrianakos A, Miyakis S, Pantelidou K, Vafiadou E, Garantziotou V. et al. Seronegative spondyloarthropathies in Greece: a population-based study of prevalence, clinical pattern, and management.The ESORDIG study. ClinRheumatol. 2005 Nov;24(6):583-9.

Uta Kiltz, Xenofon Baraliakos, Cecilia Mercieca, Andrew A Borg: EULAR on-line course on Rheumatic Diseases- Spondyloarthritis: Pathogenesis, clinical aspects and diagnosis – Module 6.

van den Berg R, de Hooge M, van Gaalen F, Reijnierse M, Huizinga T, van der Heijde D. Percentage of patients with spondyloarthritis in patients referred because of chronic back pain and performance of classification criteria: experience from the Spondyloarthritis Caught Early (SPACE) cohort. Rheumatology (Oxford). 2013 Aug;52(8):1492-9. doi: 10.1093/rheumatology/ket164.

van der Linden S, Valkenburg HA, Cats A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis. A proposal for modification of the New York criteria. Arthritis Rheum 1984; 27: 361-368.

van HL, Luime J, Han H, Vergouwe Y, Weel A. Identifying axial spondyloarthritis in Dutch primary care patients, ages 20-45 years, with chronic low back pain. Arthritis Care Res (Hoboken ) 66; 446-53.

van Onna M, Gorter S, van Meerendonk A, van Tubergen A. General practitioners' perceptions of their ability to identify and refer patients with suspected axial spondyloarthritis: a qualitative study. J Rheumatol. 2014 May;41(5):897-901.

Vatafu C, Suta M. The prevalence on anylosing spondylitis in Caucasian population. Romanian Journal of Rheumatology.2012,Vol. 21 Issue 2, p93.

Walker BR, Colledge NR, Ralston SH, Penman ID. Davidson’s Principles and Practice of Medicine 22th ed. Churchill Livingstone 2014: 1104-09.

Weber W, Pedersen SJ, Zubler V, Rufibach K, Chan SM, Lambert RG et al. Fat infiltration on magnetic resonance imaging of the sacroiliac joints has limited diagnostic utility în nonradiographic axial spondyloarthritis. J Rheumatol. 2014 Jan;41(1):75-83.

Weber, Ulrich, Pedersen, Susanne J, Hodler, Juerg et al. Does Fat Infiltration în the Sacroiliac Joint Contribute to the Diagnostic Utility of MRI în Ankylosing Spondylitis? .Arthritis Rheum 2009;60 Suppl 10 :541.

Welcome Trust Case Control Consortium, Australo-Anglo-American Spondylitis Consortium (TASC), Burton PR, Clayton DG, Cardon LR et al. Association scan of 14,500 nonsynonymous SNPs în four diseases identifies autoimmunity variants, Nat Genet 2007;39:1329-1337.

Wilson FC, Icen M, Crowson CS et al. Incidence and clinical predictors of psoriatic arthritis în patients with psoriazis a population-based study. Arthritis Rheum 2009;61:233-239.

Zeboulon N, Dougados M, Gossec L. Prevalence and characteristic of uveitis în the spondyloarthropaties: a systematic literature review. Ann Rheum Dis 2008;67:955-959.

Note bibliografice

Akkoc N, Khan MA. Overestimation of the prevalence of ankylosing spondylitis în the Berlin study:comment on the article by Braun et al. Arthritis Rheum 2005;52:4048-4049.

Amor B, Dougados M, Listrat V, Menkes CJ, Dubost JJ, Roux H, Benhamou C et al. Evaluation of the Amor criteria for spondylarthropathies and European Spondylarthropathy Study Group (ESSG). A cross-sectional analysis of 2,228 patients.AnnMed Interne (Paris) 1991;142:85-89.

Aydin SZ, Maksymowych WP, Bennett AN, McGonagle D, Emery P, Marzo-Ortega H. Validation of the ASAS criteria and definition of a positive MRI of the sacroiliac joint in an inception cohort of axial spondyloarthritis followed up for 8 years. Ann Rheum Dis. 2012 Jan;71(1):56-60. doi: 10.1136/ard.2011.153064.

Aydingoz U, Yildiz AE, Ozdemir ZM, Yildirim SA, Erkus F, Ergen FB. A critical overview of the imaging arm of the ASAS criteria for diagnosing axial spondyloarthritis: what the radiologist should know. Diagn Interv Radiol 18; 555-65.

Balint PV, Kane D, Wilson H et al. Ultrasonography of entheseal instertions în the lower limb în spondyloarthropathy. Ann Rheum Dis 2002;61:905-910.

Băicuș C. Medicina bazată pe dovezi.Cum înțelegem studiile. XVIII. Parametrii unui test diagnostic (I): sensibilitatea și specificitatea. ed. Medicală, 2007. Availabe from: http://baicus.ro/MCS/XVIII_Sn.pdf .

Benjamin M, McGonagle D. The enthesis organ concept and its relevance to the spondyloarthropathies. Adv Exp Med Biol. 2009;649:57-70.

Bennett AN, McGonagle D, O’Connor P et al. Severity of baseline magnetic resonance imaging-evident sacroiliitis and HLA-B27 status în early inflammatory back pain predict radiographically evident ankylosing spondylitis at eight years. Arthritis Rheum. 2008;58:3413–3418.

Bergfeldt L. HLA-B27- associated cardiac disease. Ann Intern Med 1997;127:621-629.

Braun J, Bollow M, Remlinger G et al. Prevalence of spondylarthropaties în HLA-B27 positive and negative blood donors. Arthritis Rheum 1998;41:58-67.

Braun J, Kingsley G, van der Heijde D, Sieper J. On the difficulties of establishing a consensus on the definition of and diagnostic investigations for reactive arthritis. Results and discussion of a questionnaire prepared for the 4th International Workshop on Reactive Arthritis, Berlin, Germany, July 3-6, 1999. J Rheumatol. Sep 2000;27(9):2185-92.

Brown MA. Breakthroughs în genetic studies of ankylosing spondylitis. Rheumatology (Oxford) 2008;47:132-137.

Calin A, Porta J, Fries JF, Schurman DJ. Clinical History as a Screening Test for Ankylosing Spondylitis. JAMA 1977;237:2613-2614.

Casserly IP, Fenlon HM, Breatnach E, Sant SM. Lung findings on high-resolution computed tomography în idiopathic ankylosing spondylitis-correlation with clinical findings, pulmonary function testing and plain radiography, Br. J Rheumatol 1997;36:677-682.

Chiowchanwisawakit P, Lambert RG, Conner-Spady B, Maksymowych WP. Focal fat lesions at vertebral corners on magnetic resonance imaging predict the development of new syndesmophytes în ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum. 2011;63(8):2215-25.

Chung HY, Lau CS, Wu KP, Wong WS, MOK MY. Comparison of performance of the Assessment of SpondyloArthritis International Society, the European Spondyloarthropathy Study Group and the modified New York criteria in a cohort of Chinese patients with spondyloarthritis.

Congi L, Roussou E. Clinical application of the CASPAR criteria for psoriatic arthritis compared to other existing criteria. Clin Exp Rheumatol 2010; 28: 304-3310.

Costantino F, Talpin A, Said-Nahal R, Goldberg M, Henny J, Chiocchia G et al. Prevalence of spondyloarthritis in reference to HLA-B27 in the French population: results of the GAZEL cohort. Ann Rheum Dis. 2013 Dec 18.

De Angelis R, Salaffi F, Grassi W. Prevalence of spondyloarthropathies in an Italian population sample: a regional community-based study.Scand J Rheumatol. 2007 Jan-Feb;36(1):14-21.

De Keyser F, Baeten D,Van De Bosch F et al. Gut inflammation and spondyloarthripathies. Curr Rheumatol Rep 2002;4:525-532.

Dougados M, d'Agostino MA, Benessiano J, Berenbaum F, Breban M, Claudepierre P et al. The DESIR cohort: a 10-year follow-up of early inflammatory back pain în France: study design and baseline characteristics of the 708 recruited patients.Joint Bone Spine 2011;78:598-603.

Durcan L, Wilson F, Conway R, Cunnane G, O'Shea FD. Increased body mass index in ankylosing spondylitis is associated with greater burden of symptoms and poor perceptions of the benefits of exercise. J Rheumatol. 2012 Dec;39(12):2310-4. doi: 10.3899/jrheum.120595.

Feldtkeller E, Bruckel J, Khan MA. Scientific contributions of ankylosing spondylitis patient advocacy groups. Curr Opin Rheumatol. 2000 Jul;12(4):239-47.

Feldtkeller E. Age at disease onset and delayed diagnosis of spondyloarthropathies. Z Rheumatol. 1999 Feb;58(1):21-30.

Firestein GS, Budd RC, Gabriel SE, Mcinnes IB, O’Dell JR. Kelley’s Textbook of Rheumatology 9th ed. Elsevier Saunders 2013 : 1202-50.

Francois RJ, Braun J, Khan MA. Entheses and enthesitis a histopathologic review and relevance to spondyloarthritides. Curr Opin Rheumatol 2001;13:255-264

Gossec L, van der Heijde D, Melian A, Krupa DA, James MK, Cavanaugh PF et al. Efficacy of cyclo-oxygenase-2 inhibition by etoricoxib and naproxen on the axial manifestations of ankylosing spondylitis în the presence of peripheral arthritis. Ann Rheum Dis 2005;64:1563–7.

Gran JT . An epidemiological survey of the signs and symptoms of ankylosing spondylitis. Clin Rheumatol 1985;4:161-169.

Green M, Marzo-Ortega H, Wakefield RJ, Astin P, Proudman S, Conaghan PG et al. Predictors of outcome în patients with oligoarthritis: results of a protocol of intraarticular corticosteroids to all clinically active joints. Arthritis Rheum 2001;44:1177–83.

Gremese E, Bernardi S, Bonazza S, Nowik M, Peluso G, Massara A et al. Body weight, gender and response to TNF-α blockers in axial spondyloarthritis. Rheumatology (Oxford). 2014 May;53(5):875-81.

Haglund E, Bremander AB, Petersson IF, Strömbeck B, Bergman S, Jacobsson LT et al. Prevalence of spondyloarthritis and its subtypes in southern Sweden. Ann Rheum Dis. 2011 Jun;70(6):943-8.

Harrison AA, Badenhorst C, Kirby S, White D, Athens J, Stebbings S. Comparison of rates of referral and diagnosis of axial spondyloarthritis before and after ankylosing spondylitis public awareness campaign. Clin Rheumatol. 2014 Jul;33(7):963-8.

Helliwell PS,  Taylor WJ. Classification and diagnostic criteria for psoriatic arthritis. Ann Rheum Diss 2005; 64 Suppl 2: ii3-ii8.

Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt ME, Weisman MH. Rheumatology 5th ed. Elsevier 2011: 1123-83.

Ihsane H, Rachid Bahiri, Najia H-H. Clinical and radiological presentations of late-onset spondyloarthritis. ISRN Rheumatol. 2011;2011:840475.

Ionescu R, et al – Esențialul în Reumatologie, Amaltea, 2006, ISBN (10) 973-7780-46-9 p. 281, 282.

Jiménez-Balderas FJ, García-Jaimes J, Ríos R, Zonana-Nacach A, Tapia-Romero R, Villanueva N. Isolation of IgG antibodies to Toxocara in ankylosing spondylitis patients with acute anterioruveitis. Korean J Ophthalmol. 2014 Jun;28(3):207-12.

Lee W, Reveille JD, Davis JC Jr, Learch TJ, Ward MM, Weisman MH. Are there gender differences in severity of ankylosing spondylitis? Results from the PSOAS cohort. Ann Rheum Dis. 2007 May;66(5):633-8.

Leirisalo-Repo M, Turunen U, Stenman S et al High frequency of silent inflammatory dowel disease în spondyloarthropathy, Arthritis Rheum 1994;37:23-31.

Linder R, Hoffmann A, Brunner R. Prevalence of the spondyloarthritides în patients with uveitis. J Rheumatol 2004;31:2226-2229.

Longo DL, Kasper DL, Jameson JL, Fauci AS, Hauser SL, Loscalzo J. Harrison’s Principles of Internal Medicine 18th ed. Mc Graw Hill Medical 2012: 2774-85.

Ma Gonagle G, Gibbon W, Emery P. Classification of inflamatory arthritis by enthesitis. Lancet 1998; 352:1137-1140.

Martin TM, Smith JR, Rosenbaum JT. Anterior uveitis: current concepts of patogenesis and interactions with spondyloarthropathies, Curr Opin Rheumatol 2002;14:337-341.

Mau W, Zeidler H, Mau R, Majewski A, Freyschmidt J, Stangel W, Deicher H et al. Clinical features and prognosis of patients with possible ankylosing spondylitis. Results of a 10-year followup. J Rheumatol 1988;15:1109-14.

McGonagle D, Conaghan PG, Emery P. Psoriatic arthritis: a unified concept twenty years on. Arthritis Rheum. 1999 Jun;42(6):1080-6.

Mielants H, Veys EM, Goemaere S et al. Gut inflammation în the spondyloarthropathies: clinical , radiologic, biologic and genetic features în relation to the type of histology. A prospective study, J Rheumatol 1991;18:1542-1551.

MJP, Cury SE, Ferraz MB et al. Renal abnormalities în ankylosing spondylitis. Scand J Rheumatol 1997;26:19-23.

Muche B, Bollow M, Francois RJ, Sieper J, Hamm B, Braun J. Anatomic structures contrast-enhanced magnetic resonance imaging. Arthritis Rheum 2003;48:1374-84 involved în early- and late-stage sacroiliitis în spondylarthritis: a detailed analysis by contrast-enhanced magnetic resonance imaging. Arthritis Rheum. 2003 May;48(5):1374-84.

Munoz-Fernandez S, Martin-Mola E. Uveitis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2006;20:487.

Nabokov AV, Shabunin MA, Smirnov AV. Renal involvement în ankkylosing spondylitis (Bechterew’s disease).Nephrol Dial Transplant 1996;11:1172-1175.

O'Dwyer T, O'Shea F, Wilson F. Exercise therapy for spondyloarthritis: a systematic review. Rheumatol Int. 2014 Jul;34(7):887-902.

Olivieri I, D'Angelo S, Padula A, Leccese P, Palazzi C. Spondyloarthritis with onset after age 45. Curr Rheumatol Rep. 2013 Dec;15(12):374.

Oostveen J, Prevo R, den Boer J, van de Laar M. Early detection of sacroiliitis on magnetic resonance imaging and subsequent development of sacroiliitis on plain radiography. A prospective, longitudinal study. J Rheumatol 1999;26:1953-8.

Ozgocmen S, Akgul O, Khan MA. Mnemonic for assessment of the spondyloarthritis international society criteria. J Rheumatol 2010;37:1978.

Papagoras C, Markatseli TE, Saougou I, Alamanos Y, Zikou AK, Voulgari PV. Cardiovascular risk profile in patients with spondyloarthritis. Joint Bone Spine. 2014 Jan;81(1):57-63.

Payet J, Gossec L, Paternotte S, Burki V, Durnez A, Elhai M. Prevalence and clinical characteristics of dactylitis in spondylarthritis: a descriptive analysis of 275 patients. Clin Exp Rheumatol. 2012 Mar-Apr;30(2):191-6.

Popa OM, Bojinca M, Bojinca V, Ciofu C, Dutescu MI, Bardan A et al. Distribution of HLA-B27 in Romanian spondyloarthritides patients. Int J Immunogenet. 2010 Dec;37(6):513-6.

Rojas-Vargas M, Muñoz-Gomariz E, Escudero A, Font P, Zarco P, Almodovar R. First signs and symptoms of spondyloarthritis–data from an inception cohort with a disease course of two years or less (REGISPONSER-Early). Rheumatology (Oxford). 2009 Apr;48(4):404-9.

Rosenbaum JT. Characterization of uveitis associated with spondyloarthritis. J Rheumatol 1989;16:792-796.

Rudwaleit M, Haibel H, Baraliakos X, Listing J, Märker-Hermann E, Zeidler H. The early disease stage în axial spondylarthritis: results from the German Spondyloarthritis Inception Cohort. Arthritis Rheum 2009;60:717-727.

Rudwaleit M, Khan MA, Sieper J. The challenge of diagnosis and classification in early ankylosing spondylitis: do we need new criteria? Arthritis Rheum. 2005 Apr;52(4):1000-8.

Rudwaleit M, Landewé R, van der Heijde D, Listing J, Brandt J, Braun J et al. The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part I): classification of paper patients by expert opinion including uncertainty appraisal. Ann Rheum Dis 2009;68:770-776.

Rudwaleit M, Listing J, Brandt J, Braun J, Sieper J. Prediction of a major clinical response (BASDAI 50) to tumour necrosis factor alpha blockers în ankylosing spondylitis.Ann Rheum Dis2004;63:665–70.

Rudwaleit M, Listing J, Maerker-Hermann E, Zeidler H, Braun J, Sieper J. The burden of disease în patients with ankylosing spondylitis and pre-radiographic axial spondyloarthritis is similar. Arthritis Rheum 2004; 50 (suppl 9) :S211.

Rudwaleit M, Taylor WJ. Classification criteria for psoriatic arthritis and ankylosing spondylitis/axial spondyloarthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010;24(5):589-604.

Rudwaleit M, van der Heijde D, Khan MA, Braun J, Sieper J. How to diagnose axial spondyloarthritis early. Ann Rheum Dis. 2004 May;63(5):535-43.

Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewé R, Akkoc N, Brandt J, Chou CT et al. The Assessment of SpondyloArthritis International Society classification criteria for peripheral spondyloarthritis and for spondyloarthritis în general. Ann Rheum Dis 2011;70:25-31.

Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewé R, Listing J, Akkoc N, Brandt J et al. The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part II): validation and final selection. Ann Rheum Dis. 2009 Jun;68(6):777-83.

Said-Nahal R, Miceli-Richard C,  Berthelot JM, Duché A,  Dernis-Labous E,  Le Blévec G et al. The familial form of spondylarthropathy: a clinical study of 115 multiplex families. Groupe Français d'Etude Génétique des Spondylarthropathies. Arthritis Rheum 2000;43:1356-65.

Sampaio-Barros PD, Pereira IA, Hernández-Cuevas C, Berman A, Burgos-Vargas R, Gutierrez MA et al. An analysis of 372 patients with anterior uveitis in a large Ibero-American cohort ofspondyloarthritis: the RESPONDIA Group. Clin Exp Rheumatol. 2013 Jul-Aug;31(4):484-9.

Sieper J, van der Heijde D, Landewé R, Brandt J, Burgos-Vagas R, Collantes-Estevez E et al. New criteria for inflammatory back pain în patients with chronic back pain: a real patient exercise by experts from the Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS). Ann Rheum Dis. 2009;68:784-788.

Skare TL, Leite N, Bortoluzzo AB, Gonçalves CR, da Silva JA, Ximenes AC. Effect of age at disease onset in the clinical profile of spondyloarthritis: a study of 1424 Brazilian patients. Clin Exp Rheumatol. 2012 May-Jun;30(3):351-7.

Solak O, Fidan F, Dündar U et al. The prevalence of obstructive sleep apnea syndrome în ankylosing spondylitis patients. Rheumatology 2009;48-433-435.

Solmaz D, Akar S, Soysal O, Akkoc Y, Can G, Gerdan V et al. Performance of different criteria sets for inflammatory back pain in patients with axial spondyloarthritis with and without radiographic sacroiliitis.

Stebbings SM, Treharne GJ, Jenks K, Highton J. Fatigue in patients with spondyloarthritis associates with disease activity, quality of life and inflammatory bowel symptoms. Clin Rheumatol. 2013.

Strobel ES, Fritschka E. Renal diseases în ankylosing spondylitis: review of the literature illustrated by case reports. Clin Rheumatol 1998;17:524-530.

Taylor W, Gladman D, Helliwell P, Marchesoni A, Mease P, Mielants H. CASPAR Study Group. Classification criteria for psoriatic arthritis: development of new criteria from a large international study. Arthritis Rheum. 2006 Aug;54(8):2665-73.

Taylor WJ, Marchesoni A, Arreghini M, Sokoll K, Helliwell PS. A comparison of the performance characteristics of classification criteria for the diagnosis of psoriatic arthritis. Semin Arthritis Rheum. 2004 Dec;34(3):575-84.

Tigău MM, Manole A, Manole M, Trifan M. Multidisciplinary prospective epidemiological research regarding the prevalence of ankylosing spondilytis, comparatively in Romania and Iasi County, between 1990-2006. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. 2008 Apr-Jun;112(2):502-6.

Tomero E , Mulero J, de Miguel E, Fernández-Espartero C, Gobbo M, Descalzo MA et al. ESPERANZA Study Group. Performance of the Assessment of Spondyloarthritis International Society criteria for the classification of spondyloarthritis în early spondyloarthritis clinics participating în the ESPERANZA programme. Rheumatology (Oxford). 2014;53(2):353-60.

Trontzas P, Andrianakos A, Miyakis S, Pantelidou K, Vafiadou E, Garantziotou V. et al. Seronegative spondyloarthropathies in Greece: a population-based study of prevalence, clinical pattern, and management.The ESORDIG study. ClinRheumatol. 2005 Nov;24(6):583-9.

Uta Kiltz, Xenofon Baraliakos, Cecilia Mercieca, Andrew A Borg: EULAR on-line course on Rheumatic Diseases- Spondyloarthritis: Pathogenesis, clinical aspects and diagnosis – Module 6.

van den Berg R, de Hooge M, van Gaalen F, Reijnierse M, Huizinga T, van der Heijde D. Percentage of patients with spondyloarthritis in patients referred because of chronic back pain and performance of classification criteria: experience from the Spondyloarthritis Caught Early (SPACE) cohort. Rheumatology (Oxford). 2013 Aug;52(8):1492-9. doi: 10.1093/rheumatology/ket164.

van der Linden S, Valkenburg HA, Cats A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis. A proposal for modification of the New York criteria. Arthritis Rheum 1984; 27: 361-368.

van HL, Luime J, Han H, Vergouwe Y, Weel A. Identifying axial spondyloarthritis in Dutch primary care patients, ages 20-45 years, with chronic low back pain. Arthritis Care Res (Hoboken ) 66; 446-53.

van Onna M, Gorter S, van Meerendonk A, van Tubergen A. General practitioners' perceptions of their ability to identify and refer patients with suspected axial spondyloarthritis: a qualitative study. J Rheumatol. 2014 May;41(5):897-901.

Vatafu C, Suta M. The prevalence on anylosing spondylitis in Caucasian population. Romanian Journal of Rheumatology.2012,Vol. 21 Issue 2, p93.

Walker BR, Colledge NR, Ralston SH, Penman ID. Davidson’s Principles and Practice of Medicine 22th ed. Churchill Livingstone 2014: 1104-09.

Weber W, Pedersen SJ, Zubler V, Rufibach K, Chan SM, Lambert RG et al. Fat infiltration on magnetic resonance imaging of the sacroiliac joints has limited diagnostic utility în nonradiographic axial spondyloarthritis. J Rheumatol. 2014 Jan;41(1):75-83.

Weber, Ulrich, Pedersen, Susanne J, Hodler, Juerg et al. Does Fat Infiltration în the Sacroiliac Joint Contribute to the Diagnostic Utility of MRI în Ankylosing Spondylitis? .Arthritis Rheum 2009;60 Suppl 10 :541.

Welcome Trust Case Control Consortium, Australo-Anglo-American Spondylitis Consortium (TASC), Burton PR, Clayton DG, Cardon LR et al. Association scan of 14,500 nonsynonymous SNPs în four diseases identifies autoimmunity variants, Nat Genet 2007;39:1329-1337.

Wilson FC, Icen M, Crowson CS et al. Incidence and clinical predictors of psoriatic arthritis în patients with psoriazis a population-based study. Arthritis Rheum 2009;61:233-239.

Zeboulon N, Dougados M, Gossec L. Prevalence and characteristic of uveitis în the spondyloarthropaties: a systematic literature review. Ann Rheum Dis 2008;67:955-959.

Anexa 1

CHESTIONAR

Vă rog să aveți amabilitatea să completați chestionarul de mai jos. Mă interesează răspunsurile dumneavoastră pentru a evalua criteriile de clasificare ale spondilartritei. Răspunsurile dumneavoastră sunt foarte importante pentru mine.

Vă asigur de confidențialitatea răspunsurilor dumneavoastră

Vă rog să bifați răspunsul pe care il considerați corect !

Nume și prenume : ……………………………………

Vârsta: ……………..

Sex: □ Masculin

□ Feminin

Din ce mediu proveniți? □ urban □rural

Care este motivul pentru care v-ați prezentat la spital?:

□ durere la nivelul coloanei vertebrale lombare (joasă)

□ durere în alte articulații

Cât timp ați stat acasă cu aceste simptome până v-ați prezentat la medic?: ……………………….

Dacă motivul prezentării la spital este durerea la nivelul coloanei vertebrale lombare, bifați în tabelul de mai jos :

Simptomatologia actuală este însoțită de:

□durere la nivelul coloanei toracale

□durere la nivelul coloanei cervicale

□ durere la nivelul feselor

□durere la nivelul tălpilor

□febră

□ scădere în greutate

□ alterarea stării generale

□oboseală

□Altele: ……………

Dacă motivul internării a fost durerea la nivelul unor articulații, bifați localizarea ei din următoarele:

□ membrul superior

□ membrul inferior

Precizați câte articulații sunt dureroase: □ sub 5 articulații □ 5 sau mai multe articulații

Ce alte manifestări au mai apărut în această perioadă din următoarele:

□Durere sau umflare a unor ligamente sau tendoane

□Umflare dureroasă a unui deget de la mâna sau picior

□Psoriazis

□ Probleme oculare

□Boală inflamatorie intestinală

□ Infecții genito-urinare

□Infecții gastro-duodenale

□Probleme cardiovasculare

□Probleme renale

□Probleme pulmonare

□Probleme la nivelul pielii sau mucoaselor

Stiți pe cineva din familie care a avut manifestări asemănatoare cu dumneavoastră sau are diagnosticul de SPONDILARTRITĂ?

□DA □NU

V-ați testat vreodată pentru HLA-B27 și a ieșit pozitiv? :

□DA □NU

V-ați testat vreodatăCRP( proteina C reactiva) sau VSH( viteza de sedimentare a hematiilor) și a ieșit nivelul lor crescut?

□DA □NU

Ați realizat vreodată o radiografie de bazin ?

□DA □NU

Dacă la întrebareade mai sus ați raspuns DA vă aduceți aminte dacă era modificată?

□DA □NU

Ați realizat vreodată un IRM de bazin ?

□DA □ NU

Dacă la întrebarea de mai sus ați raspuns DA, vă aduceți aminte dacă era modificat?

□DA □NU

Ați luat vreodată antiinflamatoare nesteroidiene(Ibuprofen, Ketonal,Diclofenac,Aspirină, Indometacin) pentru calmarea durerilor articulare sau de coloană vertebrală?

□DA □NU

Daca ați răspuns DA la întrebarea de mai sus atunci precizați dacă v-a trecut durerea dupăadministrare:

□DA □NU

Ați luat vreodată unul sau mai multe din următoarele tratamente?:

□Corticoterapie ( Prednison, Metilprednisolon, Dexametazonă)

□Sulfasalazină

□Metotrexat, Azatioprină, Leflunomid, Ciclosporina A

Vă stiți cu un diagnostic precizat de medic dintre cele de mai jos?:

□ Spondilită anchilozantă

□Artrită psoriazică

□Artrită reactivă

□Spondilartrită asociată bolilor inflamatorii intestinale

□Artrită cronică juvenila

□Spondilartrită nediferențiată

VĂ MULȚUMESC PENTRU TIMPUL ACORDAT !

Anexa 2

Criteriile New York modificate de diagnostic al spondilitei anchilozante din anul 1984[84]

Anexa 3

Criteriile ASAS pentru clasificarea spondilartritei axiale la pacienții cu durere vertebrală de peste 3 luni și vârsta sub 45 ani[68]