SPITALUL DE URGENȚӐ “BAGDASAR ARSENI” LUCRARE DE LICENȚĂ POSIBILITĂȚ I TERAPEUTICE CHIRURGICALE ȊN ASTROCITOAMELE DE GRAD SCӐ ZUT Coordonator… [628518]
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
„CAROL DAVILA” BUCUREȘTI
FACULTATEA DE MEDICINĂ
DEPARTAMENTUL VI NEUROCHIRURGIE
SPITALUL DE URGENȚӐ “BAGDASAR ARSENI”
LUCRARE DE LICENȚĂ
POSIBILITĂȚ I TERAPEUTICE CHIRURGICALE ȊN ASTROCITOAMELE DE
GRAD SCӐ ZUT
Coordonator științific,
Prof. univ. Radu Mircea Gorgan
Ȋndrumӑtor științific,
Conf. Dr. Ligia Tӑtӑranu
Absolventӑ ,
Mihaela Gabriela Ș tefan
2017
MULȚUMIRI
Le mulțumesc profesorilor mei, Prof. univ. Radu Mircea Gorgan și doamnei Conf. Dr. Ligia
Tӑtӑranu pentru ȋndrumarea permanentӑ ȋn lumea neurochirurgiei, un domeniu atȃt de
solicitant dar fӑrӑ ȋndoialӑ, spectaculos. Le mulțumesc pentru atitudinea didact icӑ desӑvȃrșitӑ
ce a insipirat generații de studenți ȋn alegerea neurochirurgiei ca specialitate , promoția 2017
nefiind o excepție.
Le mulțumesc pӑrinților mei și ȋntregii familii pentru susținerea nec ondiționațӑ, pentru
ȋncrederea, suportul emoțional și financiar acordat pe perioada celor 6 ani. Nu ȋn ultimul rȃnd,
le mulțumesc celor apropiați pentru ajutorul fizic și moral pe care mi l -au oferit, ce a contribuit
la ȋncununarea cu success a uneia dintre cele mai fru moase perioade di n viața , studenția.
Autoarea
Cuprins
MULȚUMIRI ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………… 2
INTRODUCERE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……….. 5
PARTEA GENERALӐ ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……. 6
CAPITOLUL 1 ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………… 7
1.1 Generalitӑți ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. … 7
1.2 Factori de risc ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. 8
1.3 Epidemiologie ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………. 9
1.4 Clasific are ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 10
1.5 Histopatologie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………….. 12
A. Aspect macroscopic ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………… 12
B. Aspect microscopic ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………. 13
1.6 Geneticӑ ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …… 17
CAPITOLUL 2 ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………. 20
2.1 Prezentare clinicӑ ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………… 20
2.2 Diagnostic paraclinic ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………. 24
2.3 Diagnostic diferențial ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………… 30
CAPITOLUL 3 ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………. 33
3.1 Posibilitӑți terapeutice ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………. 33
3.2 Tratament chirurgical ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………… 34
3.2.1 Indicații și contraindicații ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……….. 34
3.2.2 Tehnici intraoperatorii ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………… 36
A. Craniotomia ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 36
B.Tipuri de rezecție tumoralӑ ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………. 38
C. Utilizarea neuronavigației și a ecografiei intra -operatorii ………………………….. ………………………… 40
3.3 Chimioterapie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………… 41
3.4 Radiochirurgie stereotacticӑ ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……. 42
CAPITOLUL 4 ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………… 44
4.1 Complicații ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 44
4.1.1 Complicațiile rezecției chirurgicale ………………………….. ………………………….. ………………… 44
4.1.2 Complicațiile chimioterapiei ………………………….. ………………………….. …………………………. 49
4.1.3 Complicațiile radiochirurgiei stereotactice ………………………….. ………………………….. ……… 50
4.2 Evoluție și prognostic ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………… 50
4.3 Degenerare malignӑ ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………….. 52
4.4 Reintervenție ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………. 52
PARTEA SPE CIALӐ ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …….. 53
Introducere ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………….. 54
Scop ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………….. 54
Obiective ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………… 55
Metodologie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………. 55
Colectarea datel or ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 55
Criterii de includere: ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………. 56
Criterii de excludere : ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………… 56
Definire grupuri ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……. 56
Definirea va riabilelor urmӑrite ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………… 57
Rezultate ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………… 58
Discuții și limite ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……. 76
Concluzii ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………… 79
Bibliografie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………… 80
5 INTRODUCERE
In era modernӑ , man agementul glioamelor de grad scӑ zut, inclusiv cel al astrocitoamelor este cu
atȃt mai agresiv, multimodal și mai nuanț at cu fiecare an ce trece. Evaluarea inițialӑ ȋncepe cu o
investigație imagisticӑ prin rezonanțӑ magneticӑ nativӑ sau computer tomograficӑ pentru a
descrie marginile cȃt și extinderea infiltrӑ rii tumorale . O da tӑ ce este suspectat ӑ o tumorӑ glialӑ ,
leziuni le difuze sunt examinate utilizȃnd modalitӑț i imagistice funcționale care oferӑ posibilitatea
biopsiei stereotact ice din situs urile de grad crescut . Dacӑ la examenul histopatologic sunt
identificate insule tumorale de grad III sau IV WHO atunci leziunea va fi tratatӑ precum
glioamele d e grad crescut cu radioterapie ș i chimioterapie. Ȋn situația unei tumo ri de grad scӑzut,
atunci abordul acestei patologii poate urm a una din modalitӑțile expuse ȋn prezenta lucrare (1).
Pentru neurochirurg, astrocitoamele de grad scӑzut reprezintӑ o oportunitate de a interveni
timpuriu asupra impac tului colosal al acestei boli c ronice. Speranța de viațӑ cȃt și calitatea
acesteia au fost semnificativ imbunӑtӑțite o datӑ cu progresele fӑcute ȋn diagnosticul imagistic,
markerii moleculari, tehnicile operative și terapiile adjuvante .
6
PARTEA GENERALӐ
7
CAPITOLUL 1
1.1 Generalitӑți
Tumorile cerebrale sunt responsabile de aproximativ 2% din decesel e prin cancer , avȃnd o
incidenț ӑ de aproximativ 8 -10 /100.000 locuitori. Tumorile sistemului nervos central reprezintӑ
cel mai frecvent grup de tumori solide ȋntȃ lnite la pacienții tineri, avȃnd o pondere de 20% din
toate neoplasmele pediatrice (1).
Glioamele de grad scӑzut nu sunt rare, reprezentȃnd 15% din totalul tumorilor cerebrale primare
diagnosticate la adulți ȋn fiecare an. Acestea sunt mai frecvent ȋntȃlnite ȋn rȃndul bӑrbaților
caucazieni, afectȃnd ȋn mod tipic pacienții la o vȃrstӑ mai tȃnӑrӑ decȃt glioamele de grad ȋnalt
(decada a patra fațӑ de decada a șasea) (2).
Astrocitoamele de grad scӑzu t reprezintӑ un grup tumoral heterogen primar al sistemului nervos
central la care caracterele de invazivitate și malignitate sunt reduse, cu o evoluție naturalӑ lentӑ .
Acest ea sunt format e prin proliferarea neoplazicӑ a unui tip specific de celule gliale, ce conferӑ
denumirea, fiec are categorie avȃnd o evoluție ș i un prognostic diferit.
Fig. 1 Reprezentare schematicӑ gliom. Preluat d in (3)
8
Din punct de vedere al localizӑrii, glioamele de grad scӑzut (GGS) sunt distribuite difuz ȋn
variate regiuni supratentoriale, dar au o predilecție pentru insulӑ și aria motorie suplimentarӑ. In
contrast , la copii acestea implicӑ mai des cer ebelul, trunchiu l cerebral ș i mӑduva spinӑrii. Clinic,
majoritatea pacienților se prezintӑ cu un status neurologic bun, avȃnd ca prim si mptom crizele
epileptice in 80% cazuri (4).
Astrocitoamele de grad scӑzut (astrocitoamele difuze ) au tendința de apariție mai mare la copii și
adulți tineri. Incidența acestui grup tumoral este de 0,5 -1 cazuri /100.000/ an (5). Acestea au o
predilecție pentru lobii temporal, frontal posterior și parietal. Ele demonstreazӑ un gr ad scӑzut de
celularitate și prezervarea elementelor celulare normale ȋn interiorul tumorii (4).
Cauza majorӑ de morbiditate ȋn astrocitoamele de grad scӑzut o reprezintӑ dediferențierea ȋntr -un
grad mai malign. Astrocitomul fibrilar are tendința sӑ se transforme malign mai rapid ( cu o ratӑ
de șase ori mai mare) atunci cȃnd este diagn osticat dupӑ 45 ani. Astrocitomul gemistocitic se
dediferențiaza mai rapid dec at astrocitomul fibrilar. O datӑ ce s-a produs transformarea malig nӑ,
supraviețuirea medie este de 2 -3 ani de la acest eveniment. Mar kerii genetici care se coreleazӑ cu
un grad mai mare de degenerare malignӑ sunt (4) :
1. pierderea heterozigozitații cromozomilor 10 si 17;
2. alterarea genelor de su presie tumoralӑ 9p, 13q, 19q, si 22q;
3. schimbӑri ȋn receptorul factorului de creștere epidermal și al PDGF;
4. transformarea genei supresoare p53;
5. mutații ȋn isocitrat dehidrogenaza (IDH) – aberații genetice ce conduc la disfuncția
epigeneticӑ (4).
1.2 Factori de risc
Studiul posibililor factori de risc ascociați dezvoltӑrii glioamelo r este un proces continu și vast,
ceea ce au condus la dezvoltarea a multiple teorii. Singurul factor de risc definitiv considerat este
expunerea anterioarӑ la radiația ionizantӑ. Factorii ereditari par sӑ nu joace un rol substanțial ȋn
dezvol tarea GGS, deși aceste tumori sunt mai frecvente la pacienții cu sindromul Li -Fraumeni și
neurofibromatoza tip 1. Intre 15% și 30% dintre pacienții cu Neurofib romatozӑ tip 1 dezvoltӑ
GGS ce afecteazӑ chiasma opticӑ, n ervii optici și hipotalamusul ( glioame ale cӑii optice) (4).
9
1.3 Epidemiologie
Etiologia glioamelor de grad scӑzut ȋn populația adultӑ este ȋn mare parte necunoscutӑ deși este
consideratӑ a fi multifactorialӑ cu variați factori genetici, infecțioși și imunologici. Studiile
epidemiologice asupra glioamelor au relatat puține corelații datoritӑ loturilor mici sau a
diferențelor ȋntre studii ȋn ceea ce privește tipul tumorilor și metodele de clasificare. Mai mult,
implicarea unor neurocarcinogeni specifici ȋn p atogeneza glioamelor rӑmȃne ȋncӑ de demonstrat ,
accentul fiind pus pe cantitatea și durata expunerii. Un exemplu concludent este observarea
asocierii ȋntre consumul apei ș i tumorile cerebrale , ce sugereazӑ cӑ ingestia unui pos ibil
contaminant din mediu poate avea un impact, cum ar fi sursele chlorinate precum cloretanul sau
produșii bogați ȋn nitrați (2).
Studiile epidemiologice recente au rapo rtat cӑ atȃt adulții cu glioame de grad ȋnalt cȃt și cei cu
glioame de grad scӑzut sunt de 1.5 pȃnӑ la 4 ori mai puțin predispuși decȃt subiecții control sӑ
dezvolte alergii ceea ce conduce la recunoașterea lipsei alergiilor ca unul dintre cei mai
consiste nți fa ctori de risc pȃnӑ ȋn present. In plus, existӑ o relați e inversӑ ȋ ntre IgE, un bi omarker
pentru alergia atopicӑ ș i riscul de a dezvolta un GGS, asocier ea cea mai puternicӑ fiind cu cel
mai puțin prevalent alergen – “food -IgE”. Pacienții cu glioame de grad scӑzut și crescut care au
nivele ridicate de IgE au fost identificați ca avȃnd o supraviețuire mai lungӑ cu 8 luni decȃt cei
cu nivele mai scӑzute sau nedetectabile, demonstrȃnd potentialul clini c significant al acestei
corelaț ii (6).
O alta ipotezӑ este f olosirea pe scarӑ larga a telefoanelor mobile . Aceasta a ridicat semne de
ȋntrebare ȋn trecut ȋn ceea ce privește relația din tre utilizarea telefoanelor și creșterea numӑrului
de tumori cerebrale in clusive glioame, dar pȃnӑ ȋ n prezent nu s -au adus argumente valide c are sӑ
susținӑ aceastӑ teorie (7).
10
1.4 Clasificare
Ȋn general existӑ multe sisteme de clasificare a tumorilor cerebrale și ȋn mod particular pentru
glioame. Perioada clasificӑrilor sistematizate a ȋnceput ȋn anul 1846 atunci cȃnd Virchow a
descris neuroganglia și relația acesteia cu tumorile gerebrale. Deși Virchow a creat termenul de
“gliom”, aceste tumori erau deja descrise sub alte nume. In 1926, Bailey și Cushing au compus o
clasificare histogeneticӑ comparȃnd celula predominantӑ ȋn tumora cu etapa de dezvoltare
embrionalӑ a neurogangliei. C omparaț ia cu stadiile citog enezei a fost mai mult o ipotezӑ de lucru
decȃt o teorie oncologicӑ pentru originea acestor celule tumorale. Teoria care afirmӑ cӑ
glioamele apar prin proliferarea celularӑ de dife rite grade de maturare ce stau ȋntr -un stadiu
dormant ȋn sistemul nervos central nu este ȋn general acceptatӑ cu excepț ia cazului de
meduloblas tom care poate apӑ rea dintr -un strat primitiv ȋn cortexul cerebellar. Un sistem
prognostic valoros al astrocitoamelor a fost descries de Kernohan ȋn 1949. Astrocitoamele au fost
gradate pe o scarӑ de la I la IV cu gradul IV fiind cel mai malign și gradul I citologic, dar nu și ȋn
mod necesar biologic, benign. Ringertz a simplificat apoi aceasta clasificare ȋntr -un sistem cu trei
subgrupe (1).
A) Clasificare a morfologicӑ generalӑ a tumorilor astrocitare:
General ӑ (4):
– Circumscrise vs. difuze ;
– Non-infiltrative vs. infiltrative ;
– Special e vs. obiș nuite ;
Detaliat ӑ (4):
1. Astrocitoame infiltrative
a) Astrocitoame difuze (WHO II, marker genetic mutația TP53 cu variantele:
– Fibrilar ;
– Gemistocitic ;
– Protoplasmatic ;
b) Oligostrocitoame mixte WHO II
c) Astrocitoame anaplastice WHO III
11
d) Oligoastrocitoame anaplastice WHO III
e) Glioblastoame multiforme WHO IV
2. Astrocito ame non -infiltrative
a) Astrocitoame pilocitice juvenile WHO I
b) Astrocitoame subependima le cu celule gigante (Scleroza tu beroasӑ WHO I )
c) Astrocito ame desmoplastice infantile WHO I
d) Astrocitoame pilomixoide WHO II
3. Astrocitoame unice (variant ӑ unicӑ ȋ n care prognosticul nu este conform gradingului)
a) Xantoastrocitoame pleomorfice WHO II
b) Astrocitoam e gemistocitic e WHO II
Histologia tumoralӑ rӑmȃne standardul actual pentru diagnosticarea gradului și subtipului
glioamelor ȋn diferite le sisteme de clasificare. Gradarea astrocito amelor este controversat ӑ dacӑ
se ține cont de urmӑtoarele menț iuni:
– Posibile e rori ale e șantionului pentru biosie care poate avea mai
multe grade de malignitate ȋ n diferite arii.
– Apariția dediferențierii : tumorile au o tendin țӑ pentru transformare
malignӑ ȋ n luni sau ani .
– Criteriile histologice care afecteaz ӑ prognosticul includ :
celularitatea, prezența celulelor ging antice, anaplazia, mitoza,
proliferarea vascularӑ cu sau farӑ proliferare endotelial ӑ, necroza ș i
pseudopalisarea.
– Pe lȃngӑ histologie, argumentele care afecteazӑ comportamentul
clinic sunt: vȃ rsta pacientului , extinderea tumor ii, topografia ȋn
relație cu structurile critice (4).
In prezent exist ӑ mai multe sisteme de gradare a le glioamelor, cele mai cunoscute ș i utilizate
fiind St. Anne -Mayo ș i WHO ( World Health Organisation). Cele douӑ sisteme se bazeazӑ pe
existența sau absenț a a patru criterii: numӑrul de mitoze, proliferarea microvascularӑ , atipii le
nucleare și necroza tisularӑ . Cele patru criterii definesc o scalӑ cu patru grade tumorale,
diferențiate ȋn funcție de numӑ rul criteriilor prezente (4).
12
Sistemul WHO este standardul actual pentru diagnosticarea gradului c ȃt și a subtipului tumoral.
Fӑcȃ nd parte din grupul tumorilor cerebrale prima re, glioamele sunt clasificate ȋ n concordanțӑ cu
tipul celular predominant și gradate ȋ n funcție de numӑrul de mitoze, prezența sau absența
necrozei, atipiilor nucleare și a proliferӑ rii celulare endoteliale.
Gradul I 1) Astrocitomul subependimal cu celule
gigante
2) Astrocitomul pilocitic
Gradul II 1) Astrocitomul polimixoid
2) Astrocitomul difuz
3) Xantoastrocitomul pleomorphic
Gradul III 1) Astrocitomul anaplastic
Gradul IV 1) Glioblastomul
2) Glioblastomul cu celule gigante
3) Gliosarcomul
Table 1 Gradarea astrocitoamelor conform Organizației Mondiale a Sӑnӑtӑții din 2007 preluat
si adaptat dupӑ (8)
1.5 Histopatologie
A. Aspect macroscopic
Astrocitoamele difuze prezintӑ caracteristici macroscopice comune indiferent de subtipul celular.
Acestea se prezintӑ ca mase de țesut de culoare cenușiu -albicioasӑ, hipovascularizate, avȃnd o
consistențӑ crescutӑ fațӑ de țesuturile din jur. C onținutul de apӑ este ridicat ȋ n majorita tea
cazurilor, iar limitele fațӑ de tesutul normal s unt imprecise. (9) Masele tumorale au un
comportament de distorsiune și dislocare a structurilor ȋnconjuratoare fӑrӑ a le distruge. Aceste
tumori au margini imprecis delimitate și pot prezenta zone cu chisturi multiple de diferite
mӑrimi. Uneori, formațiunile microchistice e xtensive pot cauza un aspect gelatinos ȋn secțiune.
13
Fig. 2 Aspect macroscopic tumorӑ glialӑ bine delimitatӑ. Astrocitom gigant cu origine ȋn
cortexul pericalosal a l emisferei drepte. Tumora se extinde ȋn fisura interemisfericӑ și ȋmpinge
linia median ӑ cӑtre emisfera stȃngӑ. Preluat ș i adapatat dupӑ (10)
B. Aspect microscopic
Microscopic, a strocitoamele de grad scӑ zut su nt descrise ȋn sistemul WHO ca avȃ nd o
celularitate moderat crescutӑ cu atipii nucleare ocazionale dar mitozele, proliferarea endotelialӑ
și necroza sunt absente. Din punct de vedere histologic sunt descrise trei sub tipuri: fibrilar,
gemistocitic ș i protop lasmatic, toate acestea fiind ȋncorporate ȋ ntr-o matrice conjunctivӑ tumoralӑ
laxӑ, microchisticӑ .
Cel mai frecvent subtip ȋ ntanit sunt astrocitoamele fibrilare ce sunt de finite printr -o celularitate
scӑzutӑ cu atipii nucleare minime. Astrocitele fibri lare neoplastice sunt observate pe un fond
compus dintr -o matrice laxӑ, extensiv microchisticӑ ce exprimӑ filamentul intermediar GFAP ȋn
mod difuz. Astrocitoamele gemistocitice sunt caracterizate din punct de vedere histologic prin
celule de talie mare, eozinofile, de form ӑ angularӑ. Astrocitoamele protoplasmatice sunt cel mai
rar subtip, conț inȃnd celule mici cu puține procese și o expresie redusӑ a GFAP. Degenerarea
mucoidӑ cȃt și formarea unor microchisturi sunt comune ȋn acest subtip (4).
14
Clasa histologicӑ Caracteristici
Protoplasmatic *frecvent localizare corticalӑ
*citoplasmӑ abundentӑ
Fibrilar *cea mai comunӑ variant ӑ histologicӑ
*difuz sau circumscris
*bine diferențiat
Gemistocitic *celule rotunde, largi
*citoplasmӑ eozinofilӑ
Tabel 2 Caracteristici histologice ȋn funcție de subtipul histologic. Preluat și adaptat dupӑ (11)
Fig. 3 Aspect microscopic ȋn astrocitomul fibrilar, preluat din (11)
Astrocit oamele de grad scӑ zut sunt compuse dintr -o matrice tumoralӑ microchisticӑ ȋ n care sunt
ȋncorporate astroci te fibrilar e cu atipii nucleare minore, avȃnd o celularitate scӑzutӑ . In mod
frecvent spațiile microchistice ce conț in lichid mucinos sunt prezente , aceasta fiind o
caracteristicӑ ȋ ntalnitӑ ȋ n astrocitoamelor fibrilare , dar și mai des ȋn astrocitoamele
protoplasmatice. P rezenț a ocazionalӑ a gemistocitelor nu justificӑ diagnosticul di rect de
15
astrocit om gemistocitic, acestea avȃnd tendința sӑ progreseze mai rapid ȋn astrocitoame
anaplastice și ȋ n glioblastoame secundare decȃt astrocitoamele fibrilare ( ambele au grad II
WHO). Necroza, mitozele și proliferarea microvascularӑ sunt absente (12).
Fig. 4 Aspect microscopic ȋn astrocitomul gemistocitic grad II WHO . Preluat din (13)
16
Fig. 5 Aspect microscopic ȋn astrocitomul protoplasmatic sub magnigicație x100. Nuclei
veziculari cu un nucleol proeminent. Citoplasmӑ vacuolizatӑ cu un pattern stelat și cu cȃteva
procese mici. Preluat și adaptat dupӑ (14)
Fig. 6 Astrocitom proto plasmatic ( magnificație x100). Colorație GFAP. Elementele tumorale
sunt pozitive ȋn colorația GFAP și prezintӑ puține procese. Unii autori considerӑ aceastӑ tumorӑ
ca fiind un oligodendrogliom datoritӑ formei rotunde a nucleilor cȃt și a vacuolizӑrii unor
celule . Prelua t din (15)
17
1.6 Geneticӑ
Progresele realizate ȋn inț elegerea din punct de ve dere molecular al GGS reprezintӑ cel mai
important pas ȋnainte realizat ȋn acest domeniu. Calea p53 joacӑ un rol crucial ȋn definirea GGS
deoarece mutațiile ȋ n gena p53 sunt primele alterӑ ri genetice d etectabile ȋ n 2/3 din totalul
astrocitoamelor difuze care suferӑ transformare. Gena p53 de pe cromozomul 17p13.1 codificӑ o
proteinӑ 53 -kd care j oacӑ un rol important ȋn mai multe procese celulare: ȋn ciclul celular,
rӑpsunsul celulelor la degradarea ADN -ului , moarte celularӑ, dediferențiere și neovascularizare.
Dupa alterarea ADN -ului gena p53 este activatӑ și induce transcripția unor gene ca p21wafl/Cipl.
MDM2 se leaga de proteinele mutante p53, inhibȃ nd abilitatea acestora de a activa transcripția .
Pe de altӑ parte, transcripția genei MDM2 este indusӑ de proteinele mutante p53. In celulele
normale acest feedback autorregulator regleazӑ atȃt acti vitatea proteinei p53 cȃt ș i expresia
MDM2. Produsul genei p14ARF se leagӑ de MDM2 și inhiba degradarea p53 mediatӑ de MDM2.
Expresia p14ARF este reglatӑ negativ de p53 și se coreleazӑ invers cu funcția p53 ȋn celulele
tumorale umane. Așadar, pierderea fun cției normale a p53 poate rezulta din expresia alteratӑ a
uneia din cele trei : p53, MDM2 sau p14ARF (2) .
Calea semnalizӑrii PDGF a fost implicatӑ ȋn mai multe aspecte a le gliomatogenezei de grad
scӑzut. D eși PDGF poate activa o gamӑ largӑ de cӑ i succe sive, extinderea ȋ n care sem nalizarea
PDGF este responsabilӑ ȋn mod direct sau contribuie la geneza tumorii rӑmȃne neclarӑ . Ȋntr-un
studiu pe 103 GGS( grad WHO II), expresia receptorul ui pentru PDGF a fost descoperitӑ ȋn 50%
din c azuri și a fost corelatӑ cu un prognostic mai rӑ u. Expresia exageratӑ a receptorului PDGF ș i
a ligantului sӑu are deasemenea tendința de a fi asociatӑ cu pierderea supres iei p53 și ȋmpreuna
au fost implicate ȋn cascada de creștere a gradului tumoral (16).
Ȋn timp ce biologia GGS este condusӑ de alterӑrile genomice care activeazӑ oncogene și
inactiveazӑ genele supresoare tumorale, modificarile epigenetice precum in hibarea expresiei
genice produsӑ prin metilarea promoterului, au fost rec unoscute recent ca noi factori ȋn
gliomatogenezӑ . Anomaliile de metilare sunt mult mai rӑspȃndite decȃt a fost așteptat inițial și
sunt importante ȋn particular pentru ȋntelegerea GGS unde schimbari le evidente ȋn genom sunt
mai puțin comune decȃt ȋ n corespondenții lor de grad crescut. Totuși, rolul acestora exact ȋn
formarea GGS cȃt și ȋn creșterea gradului tumoral rӑmȃne neclar (2).
18
Tabel 3 Markerii genetici și moleculari asociați cu h istologia GGS, transformarea și
prezentarea clinicӑ. Preluat din (2)
Astrocitoamele sunt cel mai frecvent tip tumoral intracranian. Pentru a alege strategia medical
propice și a estima corect prognosticul este important a se stabili gradingul tumorii ȋnainte de
inițierea tratamentului. Gradul de proliferare celularӑ a astrocitomului este direct proporțional cu
gradul de malignitate. Mai mult, a fost demonstrat faptul cӑ proliferarea astrociticӑ este strȃns
legatӑ de antigenul nuclear celular proliferativ (PCNA). Cu cȃt a fost mai mult exprimatӑ
prezența acestui antigen, cu atȃt gradul a fost mai mare. Studii anterioare au aratat faptul cӑ
imagistica prin rezonanțӑ magneticӑ cu difuzie (DWI) poate fi folositӑ pentru a grada aces te
tumori. Deși DWI aduce o imagine de ansamblu despre microstructura leziunii, relația dintre
valorile coeficientul aparent de difuziune (ADC) și expresia PCNA nu a fost investigatӑ ȋn mod
sistematic (17). Expresia PCNA este ridicatӑ in stadiile S, G2 și M ale ciclului cellular de
diviziune si scazute in stadiile G0 si G1. Gradul de exprimare al antigenului reflect activitatea
reproductivӑ celularӑ care se coreleazӑ ȋn mod semnificativ și pozitiv cu gradul patologic,
potenț ialul de recur ențӑ și timpul de supravieț uire (18).
19
Fig. 7 Pacient ȋn vȃrstӑ de 46 ani cu un astrocitom grad II WHO. a) Imagine IRM ȋn secvența T2
pune ȋn evidențӑ o leziune ȋn hipersemnal ȋn lobul temporal și front al cu margini imprecise ș i un
efect de masӑ minor. b) Imagine IRM ȋn secvența T1 cu constrast. C) A DC map with ROI ȋn
partea solidӑ a astrocitomului. d) Expresia antigenului PCNA. Mai mult de 50% din nuclei s -au
colorat ȋn maro deschis ceea ce semificӑ o expresie slabӑ a antigenului PCNA. Preluat si
adaptat din (18)
ADC, apparent diffusion coefficient; PCNA, proliferating cell nuclear antigen; ROI, region of
interest. Scale bar = 50 μm
20
CAPITOLUL 2
2.1 Prezentare clinicӑ
Tumorile intracraniene produc numeroase semne și simptome ce traduc expansi unea tumoralӑ ȋ n
interiorul un ui spațiu inextensibil (cutia cranianӑ) ce este ocupat de creier, sȃnge și LCR, ȋ n mod
normal. Localizarea și viteza de creș tere a tumorii sunt douӑ aspect e importante ce determinӑ
apariția semnelor clinice sugestive . Tabloul clinic este rezultatul conflictului creat prin procesul
expansiv ce se dezvoltӑ ȋntr -un spaț iu fix , efectele mecanice ale tumorii precum: compresiuni,
distorsiunea unor elemente funcționale și hipertensiunea intracranianӑ determinȃnd o
simptomatolo gie clinicӑ specificӑ . Natura fenomenel or neurologice va depinde ȋ n principal de
caracterul histologic al tumorii ș i de topografia leziunii. Creierul poate tolera o lungӑ perioadӑ de
timp apariția ș i dezvoltare a tumorilor cu o creștere lentӑ, deș i acestea pot determina compresie pe
structurile din jur, pe vascularizație sau ȋn circulația LCR. Edemul peritumoral prin mecanism
vasogenic agraveazӑ compresia . O atingere neurologicӑ poate apare a ȋn cazul unei remanieri
hemoragice necrotice, sau atunci cȃnd tumor a blocheazӑ circulaț ia normal ӑ a LCR, ceea ce
conduce la dezvoltarea hidrocefalie i. Crizele epileptice sunt cel mai frecvent simptom inițial la
pacienții cu astrocitom cerebral și apar ȋn 50 -75% din cazuri (1).
Tabloul clinic al tumorilor supratentoriale cuprinde (19):
1. Sindroa me neurologice de focalizare (sunt ȋ n raport cu lo calizarea procesului expansiv )
A. Sindrom tumoral de lob frontal ;
B. Sindrom tumoral de lob parietal ;
C. Sindrom tumoral de lob temporal ;
D. Sindrom tumoral de lob occipital ;
2. Sindrom ul de hipertensiune intracranianӑ poate fi rezultatu l edemului cerebral ,
obstrucției circulației venoase sau obstrucț iei circulației lichidului cerebral. Clinic, pacientul
se poate prezenta cu cefalee, greațӑ, vӑrsӑturi, letargie, obosealӑ, anomalii ale aparatului
vizual (diplopie, edem papilar). O creștere acutӑ a presiunii intracraniene poate fi ȋnsoțitӑ de
o schimbare a nivelului de conștiențӑ. Complicațiile grave ale sindromului de HIC sunt
reprezentate de hernierile cerebrale: tentorialӑ, cingularӑ și tonsilarӑ.
21
A. Sindromul tumoral de lob frontal poate cuprinde urmӑ toarele simptome de focar:
1. Epilepsia : manifestarea domi nantӑ este criz a de tip grand mal; se mai pot ȋntȃ lni
crizele de tip jacksonian, crize le generalizate, crize le adversive;
2. Afazia și agrafia : ȋn leziunile emisferului dominant ce afe cteazӑ ariile F2 si F3 ;
3. Tulburӑri motorii : ȋn funcț ie de proximitatea ariei motorii aceste a sunt mai accentuate
sau mai diminuate . Tumorile ce se dezvoltӑ ȋ n aria motorie produc un deficit motor
contralateral marcat: hemiparezӑ sau hemiplegie;
4. Simptome și semne extrapiramidale : in lezi unile ariei premotorii și prefontale, a par
semnul roții dinț ate, hipertonie plastic ӑ;
5. Tulburӑ ri de echilibru : manifestate prin instabilitate ȋn menț inerea trunchiului pe
vertical ӑ, deviație lateralӑ prin lezarea conexiuni lor fronto -cerebelo -vestibulare;
6. Tulburӑ ri psihice : frecvent reprezintӑ forma de debut a simptomatologiei tumorale.
Intr-o primӑ etapӑ apare modificarea afectivitӑț ii cu euforie, labilitate afectivӑ apoi
progresiv se instaleazӑ o fazӑ de indiferențӑ cu scӑ derea randamentului profe sional și
tulburӑ ri de memorie și atenț ie.
Sindromu l de Hipertensiune intracranianӑ dominӑ tablou l clinic ȋ n 2/3 cazuri, manifestarile
depinzȃnd de localizarea tumorii ȋ n lobul frontal: dacӑ procesul expansiv se aflӑ ȋ n polul frontal,
acesta va genera tardiv fenomene de HIC.
B. Sindromul de lob parietal poate contura ȋn funcție de topografia ș i extinderea tumorii
mai multe variante clinice (19):
1. Tumori parietale restrȃ nse la lobul parietal :
– Tulburӑ ri de sensibilitate frecvente: parestezii , hipo estezii
superficiale ș i profunde ;
– Crizele epileptice sunt focale , de tip motor sau senzitiv;
– Semnele clinice neurologice cele mai frecvente sunt: inat enția
tactilӑ și vizualӑ, agnozia spațialӑ, tulburӑri somato -gnozice ș i
apraxia constructivӑ ;
2. Tumori parieto -frontale :
– Semne de hi pertensiune intracranianӑ modeste ;
– Tulburӑ ri ale sensibilitӑț ii cutanate epicritice ;
22
– Crize senzitivo -motorii, parestezii;
3. Tumori parieto -temporale:
– Emisferul dominant: sindromul Gerstmann, alexia, afazia;
– Emisferul non -dominant: apraxia de ȋ mbrӑcare, sindromul Anton –
Babinski, crize epileptic e senzitivo -motorii sau crize focale
temporale;
4. Tumori de rӑspȃntie parieto -temporo -occipitalӑ :
– Produc modificӑri complexe ale praxiilor ș i gnoziilor.
– Se ȋntȃlnesc: asomatognozia, agnozia viazualӑ , apraxia
construc tivӑ, indiferența vizualӑ fațӑ de spațiu , sindrom
Gerstmann ( agrafie , acalculie, agn ozia degetelor, dezorientare
stȃnga/dreapta) ;
– Tulburӑ ri vestibulare, tulburӑri de sensibilitate obiectivӑ
superficialӑ și profundӑ;
– Sindromul de hipertensiune intracranian ӑ este frecvent;
C. Sindromul tumoral de lob temporal asociazӑ (19):
1. Tulbu rӑri auditive : subiectiv, acufene;
2. Tulburӑri vestibulare : accese paroxistice de vertij;
3. Tulburӑri olfactive si gustative: ȋn cadrul crizelor uncinate;
4. Tulburӑri vizuale : modificӑri de cȃ mp vizual, ambliopii tem porare sau permanente,
halucinaț ii vizuale;
5. Tulburӑri motorii : parezӑ facial ӑ și a extremitӑț ilor;
6. Tulburӑri psihice : tulburӑri ale afectivitӑț ii, modi ficӑri ale caracterului, tulburӑ ri de
memorie, scӑderea activitӑții ș i a vit ezei gȃ ndirii;
D. Sindromul tumoral de lob occipital
1. Tulburӑri vizuale : modificӑri de cȃ mp vizual, halucinaț ii vizuale elementare
(scotoame) ;
2. Tulburӑri motorii : prin afecta rea nervului oculomotor extern ș i nervului trigemen;
23
3. Tulburӑri de echilibru : sunt nesi stematizate, compuse din tendința la d eviere lateralӑ ;
Un examen neurologic complet trebuie realizat la orice pacient suspect de a ascunde o leziune
cerebralӑ . Nivelul de conștiențӑ este evalu at și ȋ nregistrat folosind Gl asgow Coma Scale.
Fig. 8 Glasgow coma scale și Glasgow Outcome Scale . Preluat din (20)
Nivelul de performanțӑ al pacienților este evaluat cu ajutorul scorului Karnofsky ce cuantificӑ
starea generalӑ a bolnavului ș i abilitatea acestuia de a realiza activitӑț ile zilnice.
24
Fig. 9 Scorul Karnofky. Preluat și adaptat dupӑ (21)
2.2 Diagnostic paraclinic
Diagnost icul paraclinic include investigaț iile imagistice cȃt ș i o serie de alte explorӑri
complementare:
A. Imagistica prin rezonanțӑ magneticӑ (IRM) de 1,5 Tesla rӑmȃne metoda standard ȋn
prezent pentru identificarea, localizarea și diagnosticarea neinvazivӑ a GGS. Glioamele de
grad scӑzut apar ȋn mod caracteristic ca niște leziuni omogene, ȋn izosemnal sau hiposemnal
ȋn T1, respectiv hipersemnal ȋn T2. Epicentrul astrocitoamelor de grad scӑzut este localizat
mai frecvent ȋn substanța albӑ, pe cȃnd oligodendroglioamele pot fi mai superficiale
extinzȃndu -se ȋn girusul adiacent. Captarea substanței de contrast nu este patognomonicӑ,
dar este observatӑ mai frecvent la oligodendroglioame ( 20-50%). Calcificӑrile pot apӑrea ȋn
20% dintre leziuni și sunt descrise ca zone ȋn hipersemnal atȃt ȋn T1 cȃt și ȋn T2. Efectul de
25
masӑ și edemul vasogenic nu sunt caracteristice datoritӑ ritmului lent de creștere al acestor
tumori. Implicarea a mai mult de 3 lobi (gliomatosis cerebri) este o excepție chiar și pentru
GGS de o mӑrime impresionantӑ. Tractografia este o tehnic ӑ nouӑ IRM ce pune ȋn evidențӑ
tracturile din substanța albӑ fiind utilizatӑ pentru planificarea pre -operatorie cȃt și pentru
neuro -navigația intra -operatorie. Detectarea unor tracturi importante perilezional poate
schimba ȋn mod radical abordul chirurgica l cȃt și limitele rezecției ȋn siguranțӑ (22).
Fig. 10 Astrocitom difuz fibrilar ȋn secvențele FLAIR, T1, T2 IRM. Preluat și adaptat dupӑ (23)
Case courtesy of A.Prof Frank Gaillard, Radiopaedia.org, rID: 9014
Investigația imagisticӑ Caracteristici
CT Astrocitoamele de grad scӑ zut apar ca regiuni izodense
sau hipodense cu un efect de masӑ pozitiv fӑrӑ a prinde
contrast;
astrocitoamele gemistocitice pot demonstra un contrast
fin;
calcificӑ rile nu sunt comune (apar ȋn 10 -20 % din
cazuri) ș i pot fi legate de component a oligodendroglialӑ ;
componente le chistice sau lichide pot fi ȋntȃlnite ȋn
tipurile gemistocitic ș i protoplasmatic;
IRM T1 leziuni ȋn isosemnal sau hiposemnal
comparativ cu substanța albӑ;
extindere ȋn substanța albӑ;
26
provoacӑ expansiune a cortexului
adiacent ;
T2/FLAIR leziuni ocupatoare de spațiu ȋ n
hipersemnal ;
urmӑresc distribuția substanței albe
pe care o dislocӑ;
intensitatea hipersemnalului n u se
coreleazӑ cu celularitatea sau atipiile
celulare ci cu edemul , demielinizarea
sau alte modificӑ ri degenerative ;
DWI fӑrӑ restricție de difuziune;
T1 C+ (Gd) nu cre ște rezoluț ia de contrast (regulӑ
generalӑ); ȋ n caz contr ar acesta este
un semn de alarmӑ pentru progresia
cӑtre un grad mai ȋ nalt;
Spectroscopie
MR ȋn mod tipic se ȋ ntalnesc: un peak
ȋnalt de colinӑ, un peak scӑzut de
NAA, raport colinӑ:creatinӑ crescut ;
raport mI/Cr ș i nivelul mio -inositol
crescut ;
absența peak -ului de lactat ( acesta
reprezintӑ necroza ce se ȋntalnește
frecvent ȋ n tumorile grad IV WHO) ;
Perfuzie MR fӑrӑ cresterea rCBV ;
Medicinӑ nuclearӑ ( PET) asimilarea FDG este similar ӑ cu cea a substanț ei albe ;
zona cu FDG, 18 -F-colinӑ și 11C -colinӑ utilӑ pentr u
biopsie, fiind hipermetabolicӑ;
Tabel 4 Caracteristici imagistice ȋn astrocitoamele difuze ȋn diferite secvențe IRM cȃt și
computer tomograf. Preluat și adaptat dupӑ (23)
27
IRM ȋn secvenț a DWI foloseș te principiul complex al difuziunii apei intratisular. Magnitudinea
și direcț ia depind de permeabilitatea ș i spațierea barierelor de difuziune, de v ȃscozitatea mediului
de suspensie și de durata observӑ rii procesului de difuziune. Protonii din țesutul cere bral incluși
ȋn caracterizarea difuzi ei fac parte din structura apei, pe cȃ nd protonii din macromolecule și din
membrane nu contribuie la aceastӑ caracterizare deoarece sunt relativ imobili ș i au valori foarte
scurte in T2 (24) Ca urmare, mielina substanței albe joacӑ un rol mai important ȋn direcția
difuziunii ș i afecteaz ӑ valorile ADC. D eși sunt mai mulț i determinanți ce afecteazӑ valorile ADC
ȋn țesutul cer ebral, parenchimul normal este ȋnlocuit de celule tumorale ȋ n ariile cele mai afectate
de astrocitoame. Mai mult, difuzia apei ȋn astrocito ame este af ectatӑ ȋ n principal de celularitatea
tumoralӑ datoritӑ mișcӑrii apei ȋ n interstițiu care este principalul contribuabil ȋn valorile crescute
ale ADC (24). Activitatea proliferativӑ ȋn astrocitoamele de grad scӑzut este relativ mai scӑzutӑ
decȃt cea ȋn astrocitoamele de grad ȋnalt. Astrocitoamele de grad scӑzut au celularitӑți tumorale
mai scӑzute și spații extracelulare mai largi ȋn comparaț ie cu astrocitoamele de grad ȋnalt. Aceste
studii au speculat faptul cӑ diferențele ȋn valorile ADC ȋntre gradele mai mici și cele mai mari
sunt legate de diferențele ȋn volumul și tortuozitatea spațiului extracelular dintre aceste structuri
(18).
B. Examenul computer t omograf (CT) se poate realiza de primӑ intenție atunci cȃnd existӑ
suspiciunea unui proces expansiv intracranian ȋn lipsa accesibilitӑții IRM -ului. Dacӑ acesta
nu este concludent, el va fi completat de un examn IRM nativ și cu substanțӑ de contrast. O
tumora cu un contur net, cu un aspect omogen dupӑ administrarea substanței de contrast, cu
edem perilezional mai redus și deci cu un efect de masӑ direct proporțional cu volumul
tumoral sugereazӑ o tumorӑ benignӑ. I n contrast, o leziune cu contur neregulat, cu aspect
mai neomogen dupӑ administrarea substanței de contrast, cu un edem perilezional accentuat
și efect de masӑ pronunțat pledeazӑ mai curȃnd pentru o tumorӑ cu caracter malign (4).
28
Fig. 11 Aspect imagistic la CT al unui astrocitom de grad scӑzut. Computer tomograful pune ȋ n
evidențӑ o leziune hipodensӑ fӑrӑ un efect de masӑ evident. Imagine preluatӑ din (1)
Fig. 12 Imaginea CT a unui bӑrbat de 28 ani care s -a prezentat la camera de gardӑ dupӑ o crizӑ
convulsivӑ generalizatӑ. CT -ul fӑrӑ contrast a pus ȋn evidentӑ o leziune sugestivӑ pentru un
astrocitom de grad scӑzut. Leziunea localizatӑ i n lobul frontal stȃng este hipodensӑ pe imaginea
CT. Preluat și adaptat dupӑ (25)
29
C. PET scan
Principiile PET scan permit mӑsurӑtori foarte sensibile a le moleculelor biochimic active
marcate cu radiotrasori specifici ce emit pozitroni. Ȋn anul 1982 au fost introduși amino -acizii
radiomarcați ȋn diagnosticul imagistic al tumorile cerebrale. Utilizarea aminoacizilor s -a bazat
pe procesarea crescutӑ a acestora ce joacӑ un rol important ȋn proliferarea celularӑ cȃt și ȋn
producerea matricei extracelulare ȋn glioame. Unul din factorii limitanți ai imagisticii PET este
transportul activ al aminoaciziolor ȋn celulele tumorale. Primul și cel mai utilizat radiotras or
pentru tumorile cerebrale es te [18F]FDG . Utilizarea acestuia a fost demonstratӑ a fi corelatӑ cu
densitatea celulara tumoralӑ, gradul de malignitate al gliomului și cu rata de supraviețuie. Ȋn
ultimii ani, imagistica PET utilizȃnd amino -acizi radiotrasați și -a dovedit superioritatea fațӑ de
[18F]FDG printr -un contr ast mai bun ȋntre tumorӑ șȋ țesutul normal adiacent. O captare
importantӑ se ȋntȃlnește ȋn 72% pȃnӑ la 76% ȋn glioamele de grad scӑzut și ȋn 95% pȃnӑ la 100%
ȋn glioamele de grad ȋnalt pentru ambele: [11C]MET și [18F]FET (26)
Fig. 13: PET scan ȋn glioame. Pe primul rȃnd o imagine RM a unui pacient cu astrocitom grad
II OMS. Se observӑ o arie ȋn hipersemnal ȋn insula stȃngӑ cu o captare moderatӑ șȋ focalӑ a
FET. Preluat și adaptat dupӑ (27)
30
2.3 Diagnostic diferențial
Astrocitoamele de grad sc ӑzut sunt procese expansive ce se dezvoltӑ din ț esutul glial , acestea
prezentȃndu -se cu o clinicӑ asemӑnӑtoare ș i altor tipuri de tumori. Diagnosticul diferenț ial se
face ȋ ntre posibilele tipuri de astrocitoame de grad scӑzut dar și cu alte patologii majore, avȃ nd
un aspect similar pe investigaț iile imagistice ce includ (25):
1. Astrocitomul anaplastic ;
2. Oligodendrogliom ;
3. Abces cerebral ;
4. Metastaze cerebrale;
5. Encefalite (encefalita herpeticӑ) ;
6. Hemangiom cavernos;
7. Scleroza multiplӑ ;
8. Limfom primar al sistemului nervos central;
Astrocitomul anaplastic face parte din grupul astrocitoamelor de grad ȋnalt (gradul III -IV WHO)
reprezentȃnd un tip de gliom nediferențiat, cu un prognostic rezervat. Spre deosebire de
glioblastom, astrocitomului anaplastic ȋi lipsesc proliferarea vascularӑ și necroza la evaluar ea
histopatologicӑ. In comparație cu astrocitoamele de grad scӑzut, acesta demonstreazӑ o frecvențӑ
mai mare a atipiilor cȃt și prezența mitozelor. Cele mai multe glioame de grad ȋnalt apar
sporadic, dar ȋntr -o micӑ proporție (5%) poate fi suspectatӑ o pr edispoziție geneticӑ ce cuprinde:
neurofibromatoza tip I, scleroza tuberoasӑ, sindromul Li -fraumeni (29).
Oligodendrogliomul este un subtip de gliom, format din celule rotunde cu nucleu uniform ce se
dezvoltӑ din oligodendroci te mature. Acest tip tumoral este mai rar ȋntȃlnit decȃt astrocitoamele
avȃnd o evoluție puțin zgomotoasӑ dar frecvent incurabilӑ. Evaluarea histopatologicӑ este
standardul de referințӑ pentru diagnosticul diferențial al glioamelor. Atȃt oligodendroglioame le
cȃt și astrocitoamele difuze au o creștere lentӑ, fiind GFAP pozitive. Diagnosticul diferențial pre –
operator se bazeazӑ pe examenul imagistic prin rezonanțӑ magneticӑ cu substanțӑ de contrast
(28).
31
Abcesul cerebral reprezin tӑ o colecție purulentӑ intracranianӑ ce se manifestӑ clinic dupa un
model al pro ceselor expansive, fiind o afecțiune rarӑ . Acesta se po ate ȋntȃlni la orice vȃrstӑ,
avȃnd o incidențӑ maximӑ la adolescent. Tabloul clinic depinde de modul de extindere a
infecției, de rezistența pacientului, de virulenț a agentului et iologic și de localizarea colecț iei.
Semnele clinice care se asociazӑ sunt: sindromul infecț ios, sindromu l de hipertensiune
intracranianӑ , semne de focar, crize epileptice . Durata evoluț iei aceste i leziuni este de 3 -4
sӑptӑmȃ ni. Examenul CT este metoda de elecție ȋ n diagnosticu l abcesului cerebral care pune ȋn
evidențӑ o imagine tipicӑ, inelarӑ ce prinde contrast ș i are centrul izo sau hipodens. Leziunea este
ȋnconjuratӑ de un halou important de edem. Tratamentul este complex și include intervenție
chirurgicalӑ , asanarea focarului primar de infecție și tratament ul medical (27).
Metastazele cerebrale reprezintӑ o categorie importantӑ dintre pro cesele expansive intracraniene
ce se dezvoltӑ la joncțiunea dintre substanța cenușie și substanța albӑ. Localizarea metastazelor
este ȋntr -o proporție majoritarӑ infratentorialӑ datoritӑ aportului sanguin. Etiologia principalӑ este
diferențiatӑ ȋn funcție de sex: pentru bӑrbați, cancerul bronho -pulmonar iar pentru femei,
cancerul de sȃn. La examenul CT, metastazele apar ca imagini hipodense sau hiperdense atunci
cȃnd prezintӑ hemoragii intratumorale ce se ȋncarcӑ la administrarea substanței de contrast ȋn
proporție de 90% din cazuri (19).
Encefalita herpeticӑ este o inflamație acutӑ necrotizantӑ a țesutului cerebral produsӑ aproape
exclusiv de cӑtre infecț ia cu virus herpes simplex tip 1. Aceasta intereseazӑ inițial cortexul
orbito -fronto -temporal ș i sistemul limbic . Tabloul clinic este determinat de prezența importantӑ a
edemului cerebral. Diagnosticul folosește examenul LCR care aratӑ o pleiocitozӑ moderatӑ, cu
prezența atȃ t a mononucl earelor cȃt și a polimorfonuclearelor , cu o hiperproteinorahie moderatӑ ,
glicorahie normalӑ și, uneori cu un numӑ r relativ important de hematii (26).
Hemangiomul cavernos este un proces expansiv intraaxial, unic sau multiplu co mpus dintr -un
ghem de vase mici cu pereți modificați. Aceste hamartoame vasculare sunt leziuni benigne, bine
circumscrise, fӑrӑ surse arteriale și fӑrӑ țesut cerebral dispus ȋn interior. Hemangioamele nu sunt
vizibile la angiografie, examenul de elecție fi ind IRM ȋn secvența T2 ce pune ȋn evidențӑ
aspectul specific “popcorn” ce se datoreazӑ depozitelor de hemosiderinӑ din leziune (19).
32
Scleroza m ultiplӑ este o boalӑ inflamatorie imun -mediatӑ avȃnd ca target axonii mielinizaț i din
sistemul nervos central, cu distrugerea tecii de mielinӑ ș i a axonilor ȋn proporț ii variate . In mod
caracteristic, scleroza multiplӑ este diseminatӑ atȃt ȋn spațiu (multiple leziuni ȋ n diferite regiuni
ale creierului) , cȃt și ȋn timp ( leziun i de vȃ rste d iferite). IRM a revoluț ionat diagnosticul și
supravegherea pacienț ilor cu SM. Acesta pune ȋn evidențӑ leziuni le tipice ȋn hipersemnal ȋ n
secvenț a T2, i ar daca sunt acute se descrie edem perilezional (30).
Diagnosticul diferential imagistic intre diferitele subtipuri de astrocitoame de grad scazut se
regaseste ȋn tabelul 5 .
Imagistica (IRM) Tipul tumoral
Astrocitomul fibrilar Astrocitomul
protoplasmatic Astrocitom ul
gemistocitic
T1 Izosemnal sau
hiposemnal comparativ
cu substanța albӑ Hiposemnal
comparativ cu
substanța albӑ Izosemnal sau
hiposemnal
comparativ cu
substanța albӑ
T2 Hipersemnal Hipersemnal
proeminent Hipersemnal
FLAIR – Ariile largi de
hipersemnal ȋn T2 se
supreseazӑ pe
secven ța FLAIR –
T1 C+ (Gd) De obicei farӑ
creșterea rezoluț iei de
contrast De obicei farӑ
creșterea rezoluției
de contrast De obicei farӑ
creșterea rezoluției de
contrast
Spectroscopie MR Raport colinӑ:creatinӑ
crescut Raport
colinӑ:creatinӑ
crescut Raport colinӑ:creatinӑ
crescut
Perfuzie MR Fӑrӑ creșterea rCBV rCBV este redusӑ Fӑrӑ creșterea rCBV
Tabel 5 Diagnostic diferențial imagistic ȋntre subtipurile de astrocitoame difuze. Preluat și
adaptat dupӑ (23)
33
CAPITOLUL 3
3.1 Posibilitӑți terapeutice
Astrocitoamele de grad scӑzut sunt prin definiție tumori cu o creștere lentӑ, caracter benign, ce
contureazӑ un tablou clinic necaracteristic, deseori asimptomatic. Strategiile convenționale ȋn
neuro -oncologie sunt: tratamentul chirurgical, radioterapia și chimioterapia. In plus, datoritӑ
caracterului lent progresiv al astrocitoamelor difuze se identificӑ o strategie “watch and wait” ce
poate fi realizatӑ cu ajutorul urmӑririi imagistice periodice IRM. Motivul pentru care a apӑru t
aceastӑ metodӑ este existența puținelor simptome ce apar pe parcursul anilor cȃt și a controlului
bun al crizelor epileptice ȋn cazul leziunilor descoperite ȋntȃmplator. Mai mult, se justificӑ
apelarea la strategia “watch and wait” ȋn situațiile ȋn care pacientul nu dorește o intervenție
chirurgicalӑ, sau procesul tumoral este inabordabil din punct de vedere tehnic. Dacӑ singurul
simptom prezent este epilepsia, raționamentul terapeutic include medicația anticonvulsivantӑ
monovalentӑ sau polivalentӑ. Pe p arcursul urmӑririi, leziunea poate crește ȋn volum sau sӑ ȋși
schimbe profilul radiologic prin apariția unor focare ce contrasteazӑ la IRM cu gadolinium fapt
ce necesitӑ o intervenție ȋ n planul de management al pacientului.
Posibilitӑțile terapeutice ȋn ma nagementul Astrocitoamelor de grad scӑzut
1. “Watch and wait” ;
2. Medical: tratament anticonvulsivant, tratament simptomatic ;
3. Chirurgical: – Biopsie ghidatӑ imagistic;
– Rezecț ie ghidatӑ imagistic ;
4. Chimiote rapie: Temozolomide
5. Radiochirurgie stereotacticӑ
Tabel 6 Posibilitӑți terapeutice ȋn managementul astrocitoamelor de grad scӑzut. Preluat și
adaptat dupӑ (31)
Tratamentul simptomatic se recomandӑ ȋn mod uzual pacienților care prezintӑ simptome la debut
pentru ameliorarea calitӑții vieții. Printre acestea se numӑrӑ:
34
Antial gice de tipul fasconal , metamizol; nu este recomandatӑ prescrierea antialgicelor
majore c e pot determina depresia centrilor respiratori;
Se evitӑ psihotropele ș i sedativele;
Se poate administra diverse anticonvulsivante pentru controlul crizelor epileptice ȋn
funcție de tipul crizei ;
Greața și vӑrsӑ turile se pot trata cu antiemetice : antagoniști ai receptorulor de serotoninӑ
5-HT 3 : Odansetron, Granisetron.
Terapia profilacticӑ anticonvulsivantӑ este ajustatӑ ȋn funcție de pacient și rӑ spunsul la
tratament.
In situația unei intervenții chirurgicale , tratamen tul medical pre -operator implicӑ :
Admi nistrarea de Dexametazonӑ 16-24 mg/zi repetat la 8 -12 ore, pentru scӑ derea
edemului cerebral;
Antialgice uzuale, precum Metamizol la 6 -8h;
Manitol 20% , ȋn cazurile cu semne clinice marcat e de hipertensiune intracranianӑ ,
maxim 72h;
Terapia anticonvulsivantӑ se menține pe toatӑ perioada spitalizӑrii cȃt ș i postoperator de
la 6 la 12 luni;
Medicaț ia de fond a pacientului (antihipertensivӑ, antidiabeticӑ ) este administratӑ
conform indicaț iilor anterioare (4);
3.2 T ratament chirurgical
3.2.1 Indicații și contraindicații
Glioamele de grad scӑzut afecteazӑ predominant adulții tineri și au un prognostic favorabil
comparativ cu gradele III și IV. Managementul optim al acestor pacienți este o continuӑ
provocare necesitȃnd o balanțӑ finӑ ȋntre supraviețuire și prezervarea funcțiilor neurologice, un
factor important fiind cogniția (32). Alegerea metodei chirurgicale de trata ment pentru pa cienții
cu astrocitoame de grad scӑzut trebuie sӑ ȋ ndeplineascӑ trei obiec tive:
35
1) diagnosticul histopatologic al tumorii ,
2) ameliorarea statusului neurologic al pacientului,
3) reducerea riscului de recidivӑ tumoralӑ localӑ,
In ceea ce prive ște ultimele douӑ obiective , studii retrospective sugereazӑ faptul cӑ rezec ția
chirurgicalӑ extensiv ӑ și precoce a ȋmbunӑtӑțit atȃ t statusul neurologic cȃt și controlul crizelor
convulsive (33).
Figure 14 A) Astrocitom cortical. Girusul inferior din imagine nu a fost infiltrat B) Cavitatea
restantӑ dupӑ excizia chirurgicalӑ a tumorii. Preluat si adaptat dupӑ (34)
La pacienții cu deficite focale, presiunea intracranianӑ crescutӑ sau cu tumori ce aratӑ o progresie
radiologicӑ rapidӑ, necesitatea tratamentului imediat este indiscutabilӑ. Crizele convulsive
refractare pot de asemenea constitui o indicație pentru tratament atȃt timp cȃt metoda poate
ȋmbunӑtӑți controlul asupr a crizelor convulsive (35). Ȋn general, promoterii politicii “watch and
wait” sunt reprezentați de prezența unor factori de prognostic rezervat ce pot identifica acei
pacienți care necesitӑ tratament. Printre acesti factori cli nici se numӑrӑ ȋn particular: vȃrsta,
mӑrimea leziunii, trecerea liniei mediane, statusul de performanțӑ, statusul mental și localizarea
tumorii ȋntr -o arie elocventӑ. Rata de creștere ȋn timp, chiar și cea ȋn primele șase luni este de
asemeni consideratӑ un factor de prognostic major (36).
O datӑ cu dezvoltarea tehnicilor chirurgicale și anestezice, ȋntr -o proportie semnificativӑ glioame
de grad scӑzut pot fi excizate complet sau aproape complet. Rezecția completӑ neuro -radiolo gicӑ
poate fi obținutӑ ȋn anumite arii non -elocvente ale cortexului mai ușor decȃt ȋn ariile elocvente.
A B
36
Leziunile superficiale și polare au un abord mai facil decȃt cele situate ȋn arii mai profunde.Un
exemplu sunt glioamele de grad de scӑzut care se extin d ȋn lobul temporal, regiunea insularӑ sau
opercularӑ ce reprezintӑ o provocare particularӑ din punct de vedere chirurgical ȋntrucȃt ramuri
perforante din artera cerebralӑ medie pot traversa tumora pentru a asigura fluxul cӑtre tracturi
importante ale subs tanței albe. Dacӑ acestea sunt deteriorate ȋn timpul rezecției chirurgicale,
atunci pot apӑrea diverse deficite majore consecutiv infarctelor subsecvente. O evaluare
riguroasӑ preoperatorie a riscurilor este realizatӑ cu ajutorul IRM funcțional. Adițional,
intervenția chirurgicalӑ poate include realizarea craniotomiei cu pacientul treaz ce oferӑ
posibilitatea monitorizӑrii funcțiilor corticale cȃt și a extinderii exciziei leziunii.
3.2.2 Tehnici intraoperatorii
A. Craniotomia
Pacientul ce urmeazӑ a fi supus unei intervenții chirurgicale va ȋncepe un tratament preoperator
cu glucocorticoizi administrați intravenos (ex. Dexametazonӑ) ȋn cazul ȋn care se prezintӑ cu un
tablou clinic dominat de un sindrom de hipertensiune intracran ianӑ cu scopul de a scӑdea edemul
cerebral ȋnainte de actul chirurgical.
Principiile generale ale abordurilor neurochirurgicale implicӑ: realizarea unui volet suficient de
extins ȋncȃt acesta sӑ circumscrie leziunea, evitarea retracției creierului, evitar ea structurilor
vitale precum ariile elocvente și elementele vasculare importante.
Tipul de abord este ales ȋn funcție de poziția tumorii și de prezentarea clinicӑ a pacientul, astfel
putandu -se opta pentru:
1) Abordul pterional ( frontotemporal) :pacientul e ste ȋn supinație cu gȃtul ȋn ușoarӑ extensie;
incizia scalpului se extinde de la arcul zigomatic 1 cm anterior de tragus, și este arcuatӑ
anterior, ȋn spatele liniei pӑrului; se realizeazӑ incizia mușchiului temporal; sunt necesare 1 -4
gӑuri de trepan; ind icații: tumori selare, paraselare, subfrontale, retroclivale, prepontine;
2) Abord ul frontal (unilateral sau bilateral)
– pentru abordul frontal unilateral pacientul este poziționat ȋn decubit
dorsal cu capul ȋnclinat contralateral la 10 -25 grade pentru o
retracție gravitaționalӑ a creierului; incizia arcuatӑ pornește dintr –
un punct la 1 cm anterior de tragus și se oprește la limita inserției
37
pӑrului; sunt necesare 4 gӑuri de trepan, prima gaurӑ fiind
localizatӑ la nivelul joncțiunii fronto -zigomatice. Indicații : tumori
localizate ȋn lobul frontal strict, leziuni ale plafonului și apexului
orbitei;
– Abordul frontal bilateral : pacientul are capul plasat ȋn poziție
medianӑ, ușor flectat sau ȋn extensie moderatӑ; incizia scalpului se
realizeazӑ ȋn mod similar abordu lui frontal unilateral prelungindu –
se simetric de la nivelul liniei mediene; sunt necesare 8 gӑuri de
trepan; indicații: procese tumorale mari ce se dezvoltӑ ȋntr -un lob
frontal și depӑșesc linia medianӑ;
3) Abord ul temporal : pacientul este ȋn poziție supinӑ, cu capul rotat ȋn direcția opusӑ leziunii,
paralel cu podeaua; incizia scalpului este liniarӑ de -a lungul mușchiului temporal și ȋncepe
anterior de tragus, la 1 -2 cm superior de arcul zigomatic și se extinde ȋntre 6 -8 cm deasupra
arcului;
4) Abord ul suboccip ital : pacientul este așezat ȋntr -una din pozițiile: “prone position”, “Park
bench position”, sau “sitting position”; incizia medianӑ se extinde de la 6 cm superior de
inion pȃnӑ la procesul spinos al C2; incizia paramedianӑ ( abordul retrosigmoidian) ȋnce pe de
la 5mm medial de incizura mastoidianӑ și se extinde 4 -6 cm superior și inferior de aceasta;
inciziile “hockey -stick” sunt arcuate și ȋncep de la procesul spinos al C2, se extind superior
deasupra inionului și se continuӑ lateral spre vȃrful mastoide i cu o curburӑ caudalӑ terminalӑ
(4);
5) Abordul parietal : pacientul este așezat ȋn poziție de decubit lateral stȃng , incizia este lineara
sau ȋn potcoavӑ, gaurile de trepan sunt realizate cu atenție la sinusul sagittal superior iar dura
mater este incizatӑ circumferențial in jurul tumorii cu o margine de 2 cm . acest abord este
utilizat atȃt pentru leziunele intra -axiale cȃt și extra -axiale printre care se numӑrӑ:
metastazele cerebrale, glioame, meningioame;
6) Abordul occipital : pacientul este așezat ȋn poziție de decubit lateral stȃng sau “park bench
position”, se realizeazӑ incizia durei arciform, parallel cu sinusurile, urmatӑ de rabatarea
pedicului dural medial.Dura mater se suspend circular iar departarea lobului occipital se face
cu atenție pentru a evita lezarea venelor inferioare de drenaj. Incizia tentoriului se face la cca
1.5 cm de sinusul drept .
38
B.Ti puri de rezecție tumoralӑ
Tipul rezecției chirurgicale al glioamelor de grad scӑzut este ȋmpӑrțit ȋn:
A) GTR = “gross total resection ” : rezecția completӑ a procesului expansiv intra -cranian ce
este evidențiat prin prezența semnalului anormal preoperativ ȋn secvența FLAIR.
B) NTR = “near total resection ” : rezecție aproape completӑ a procesului expansiv cu
evidențierea postoperato rie a unei anomalii de semnal sub 3mm ȋn secvența FLAIR,
anomalie ce este prezentӑ doar la marginea cavitӑții restante dupa rezecție ;
C) STR = “subtotal resection ” : rezecție subtotalӑ cu evidențierea post -operatorie a unei
anomalii de semnal nodular rezidua l ȋn secvența FLAIR.
D) PR = “partial resection ”: rezecție parțialӑ a procesului tumoral, cu evidențierea post –
operatorie a restului tumoral (37).
E) Biopsia poate fi efectuatӑ ȋn mod precis cu ajutorul metodelor stereotactice, cu scopul de
a obține un diagnostic histologic definitiv, fӑrӑ excizia macroscopicӑ a tumorii ȋn
urmӑtoarele condiții:
– Tumora are dimensiuni reduse și este localizatӑ profund;
– Tumora este di fuzӑ, fӑrӑ semne clinice trenante ale hipertensiunii
intracraniene iar rezecția macroscopicӑ nu este fezabilӑ;
– Tumora implicӑ arii ȋnalt elocvente ( ex. Centrul vorbirii ) fӑrӑ
semne importante clinice ale hipertensiunii intracraniene;
Biopsia stereotactic ӑ implicӑ localizarea tumorii printr -o grilӑ stereotacticӑ aplicatӑ pe
extremitatea cefalicӑ a pacientului utilizand imagisticӑ CT sau IRM. Coordonatele
tridimensionale ale tumorii sunt notate, iar apoi chirurgul alege un punct de intrare și calea de
acces doritӑ traversȃnd substanța cerebralӑ iar un computer calculeazӑ unghiurile necesare pentru
acul de biopsie cȃt și distanța ȋn profunzime pȃnӑ la tumorӑ.
In ultimele douӑ decenii, ȋn literatura de specialitate, dovezile sugereazӑ faptul cӑ rezecțiile
extensive (ce țintesc spre “gross total resection”) sunt asociate cu o supraviețuire prelungitӑ a
pacienților. Pe lȃngӑ rezultatele promițӑtoare ȋn ceea ce privește durata supraviețuirii, rezecțiile
mai agresive ale GGS pot sӑ influențeze de asemenea riscul de creștere a gradului histologic,
aducȃnd ȋn discuție posibilitatea ca intervenția chirurgicalӑ sӑ poatӑ sӑ modifice istoria naturalӑ a
39
bolii (38). Aceste asocieri sunt evidente nu numai ȋn populațiile de GGS emisferice, largi dar și
pentru acele glioame limitate ȋn anumite regiuni precum glioamele insulare (39). Un review
global al literaturii neurochirurgical e moderne a cuprins 16 studii publicate ȋn perioada 1990 –
2010, ce au aplicat analiza statis ticӑ pentru a examina eficacitatea extensiei rezecției ȋn
ȋmbunӑtӑțirea supraviețurii și ȋn ȋncetinirea progresiei tumorii. Dintre studiile nonvolumetrice, 8
au demonstratat faptul cӑ extinderea rezecției este un predictor statistic semnificativ atȃt pentr u
supraviețuirea la 5 ani cȃt și pentru absența progresiei leziunii dupa 5 ani (2).
Limitӑrile acestui deziderat al rezecției complete a glioamelor de grad scӑzut cuprind: i mplicarea
frecventӑ a unor arii elocvente (40) și dificultatea ȋn detecția marginilor dintre tumorӑ și țesutul
cerebral normal. Pentru facilitarea obținerii unei rezecții cȃt mai extinse au fost introduse:
neuronavigația intra -operatorie, rezonanța magneticӑ funcționalӑ, maparea c orticalӑ și IRM
intraoperator.
Intr-un studiu ce a analizat 170 de cazuri de craniotomii realizate pentru rezecția unor glioame de
grad scӑzut, autorii au observat un beneficiu ȋn ceea ce privește supraviețuirea atunci cȃnd tipul
de rezecție tumoralӑ a fos t GTR (gross total resection), independent de vȃrstӑ, nivelul de
dizabilitate, subtipul histologic și volumul tumoral. GTR a fost de asemenea asociatӑ cu un scor
Karnofsky ameliorat post -operator. Aceste observații sugereazӑ faptul cӑ acei pacienți care se
prezintӑ cu tumori fezabile unei rezecții GTR pot sӑ beneficieze de o supraviețuire prelungitӑ, o
recurențӑ amȃnatӑ și de o ȋntȃrziere a degenerӑrii maligne ȋn comparație cu pacienții care datoritӑ
caracteristicilor tumorale și a localizӑrii nu au putut b eneficia de o rezecție completӑ (37).
Intr-un alt studiu (42) populațional ce a inclus 117 pacienti cu astrocitoame grad II WHO ,
autorii au demonstrat o supraviețuire mai bunӑ pentru acei pacienți care au fost supuși unei
intervenții chirurgicale precoce ȋn opoziție cu alegerea biopsiei ca metodӑ de diagnostic și
continuarea unei strategii “whatchful waiting”.
40
Figure 15 Comparație ȋntre strategiile inițiale : biopsie versus rezecție ȋn ceea ce privește
supraviețuirea. Preluat și adaptat din (42)
C. Utilizare a neuronavigaț iei și a ecografie i intra -operatori i
Utilizarea neuronavigaț iei oferӑ o mai bunӑ orientare intra -operatorie a neurochirurgului și ajutӑ
ȋn planificarea unui abord chirurgical précis al leziunii , putȃnd defini ȋn același timp ș i
structurile neurovasculare ȋ nconjurӑ toare. Cumularea datelor funcționale oferite de IRM
funcțional și de magnetoencefalografia cu neuronavigația ajutӑ la evitarea ariilor elocvente ale
creierului ȋn timpul intervenț iei chirurgicale. O rezecț ie mai extensivӑ se poate r ealiza utilizȃnd
IRM intra -operator cu posibilitatea c ontrolӑ rii imediate a unor resturi tumorale (41).
Ultrasonografia ȋn timp real, ce poate fi adaptatӑ cu ușurințӑ ȋ n neurochirurgie este un instrument
nou și atraumatic pent ru localizarea ȋn douӑ dimensiuni, a proceselor intrinseci subcorticale,
hematoamelor, ventriculilor. Aceasta este de asemenea utilӑ pentru ghidarea biopsiilor și a
puncț iilor cȃt și pentru centrarea inciziei durale asupra leziunii, ȋn timpul procedurilor
microchirurgicale.
Doppler sonografia utilizeazӑ sonde miniaturizate cu o rezoluție ȋnaltӑ ce oferӑ noi pos ibilitӑț i de
control intraoperativ al procedurilor neurovasculare. D irecția fluxului, patența și schimburile ȋn
rezistențӑ pot fi investigate atraumatic, ȋ n mod repetat și fӑrӑ pregӑtire adiționalӑ .
41
3.3 Chimioterapie
Chimioterapia convenț ionalӑ nu a adus rezultate notabile de -a lungul timpului. M ulți dintre
agenț ii chimioterapici ce sunt activi “in vitro” sau ȋ n alte tumori sistemice au demonstrat o
activitate redusӑ ȋ n tumorile malign e cerebrale fie printr -un potenț ial citotoxic limitat asupra
celulelor tumorale cerebrale fie prin incapacitatea acestor agenț i terapeutici de a ajunge la
celulele responsabile de recurența tumoralӑ . Un studiu asupra kineticii celulelor tumorale
cerebrale a demonstrat faptul cӑ doar o micӑ parte din celule (5 -10%) sunt ȋ ntr-o faza activӑ a
creșterii celulare. Acesta are consecințe serioase pentru orice agent ci totoxic dependent de fazele
ciclului celular.
Combinaț ii utilizȃnd diverși componenți citotoxici au fost ȋncercate ȋ n variate trialuri clinice dar
nitrosureea a rӑmas opțiunea cu cele mai bune rezultate. Intr -un studiu restrȃns ce a analizat
pacienți cu astrocitoame grad II surpatentoriale, nerezecabile, autorii au pus ȋn evidențӑ faptul cӑ
nitrosureea poate fi aleasӑ ca tratament inițial (43).
Temozolomide este un agent alkilant care poate fi administrat oral, penetreazӑ bariera hemato –
encefalicӑ și este bine tolerat, avȃnd o mieloto xicitate predictibilӑ. Studii clinice au aratat o
eficacitate la aproximativ 4 0% din pacienț i. Acest chimio terapic este folosit ȋn mod cur ent ȋn
situațiile de recurențӑ tumoralӑ. O posibilӑ cauzӑ a lipsei efectului este inabilitatea compusului
de a pӑtrunde ȋn celulele tumorale. Noi tehnici de distribuire a agentului citotoxic au fost
concepute precum ȋntreruperea barierei hemato -encefalice ȋnainte de administrarea infuziei
agentul ui chimio terapic, metodӑ ce a condus la creșterea substanț ialӑ a neurotoxicitӑții ȋn țesutul
cerebral normal fӑrӑ a ȋmbunӑtӑții semnificativ supraviețuirea . Administrarea directӑ ȋn artera
carotidӑ suferӑ limitӑri importante deoarece masa t umoralӑ este ȋn puține cazuri perfuzatӑ de
sȃnge dintr -o singurӑ arterӑ carotidӑ și concentrarea agentului chimioterapic se va face ȋn arii
restrȃnse cu o hiperper fuzie relativӑ ȋn alte regiuni (1).
42
3.4 Radio chirurgie stereotacticӑ
Radioterapia reprezintӑ una din principalele metode de tratament ȋn astrocitoamele de grad
scӑzut ce folose ște radiațiile ionizante. Scopul principal al acestei terapii este controlul bun
locoregional al bolii prin ȋnce rcarea de a elimina orice celulӑ malignӑ potenț ialӑ ȋn masa
tumoralӑ. In funcție de momentul prezentӑrii, gradul de diferențiere și tipul histologic,
radioterapia poate fi utilizatӑ ȋn scop curativ atunci cȃnd se urmӑreste vindecarea bolii sau
paliativ daca se dorește o ȋmbunӑtațire a calitӑț ii vieții și combaterea unor simpome.
Eficacitatea radio terapiei ȋn glioamele de grad scӑ zut a fost demonstratӑ ȋntr-un larg trial
randomizat care a arӑtat o creș tere a timpului de progresie dupӑ utilizarea timpurie a radioterapiei
ȋn comparați e cu obser vația. Radioterapia precoce (pȃnӑ la o dozӑ de 54 Gy ȋn fracții de 1,8 Gy)
a imbunӑtӑț it mediana ratei de supravi ețuire fӑrӑ progresie de la 3,4 la 5, 3 ani. Mai mult, la
pacienții din grupul observaț ional care au primit radioterapie “ de salvare ” ȋn momentu l
recurenț ei, nu s -a observa t afectarea efectului global suportȃndu -se ultilizarea RT ȋn aceastӑ
boalӑ . Ideea principalӑ din acest trial este cӑ momentul aplicӑrii radioterapiei este mai puțin
relevant atȃt timp cȃt este cel puțin ultizatӑ. Studiul nu a investigat dacӑ RT precoce a ajutat la
menținerea condiției clinice a pacenților dar la un an distanțӑ, crizele epileptice au fost mai bine
controlate ȋn grupul RT (44). Un alt studiu prospectiv a observat un rӑspuns radiologic clar la
radioterapie ȋn aproape o treime din pacienți, iar un mic studiu retrospectiv a arӑtat o
ȋmbunӑt ӑțire a funcțiilor neurologice și un control mai ferm al crizelor convulsive dupӑ radiații
(45). Atunci cȃnd apar recurențe dupa folosirea RT, acestea apar ȋn acelasi volum iradiat.
Factorii care influențeazӑ temporizarea radioterapiei sunt ȋn relație cu viteza de progresie și
posibilitatea toxicitӑții tardive asupra ț estului cerebral normal. Doze mai mari de radiaț ie (>45-50
Gy) au eșuat ȋ n demonstrarea unor rez ultate postoperatorii mai bune ș i sunt asociate cu toxicitate
tardivӑ (46). Mai mult, orice beneficiu iniț ial asupra controlului tumoral este depӑș it de
potențialul de toxicitate tardivӑ . Intr-un studiu internatio nal (EORTC 22033 -26033), pacienț ii cu
GGS cu tumori progre sive au fost ȋmp ӑrțiți randomizat ȋn douӑ grupuri: prim ul a primit
radioterapie primarӑ iar al doilea a primit chimioterapie cu doze mici de temozolomide pentru 1
an (12 cicluri). In plus, pe lȃngӑ factorii clinici, aceș ti pacienți sunt stratificați ȋn concordanțӑ cu
statusul 1p iar tesutul lor va fi cӑutat și de alț i marker i moleculari de interes ȋn speranța generӑ rii
43
unui profil predictibil al rӑspunsului la radiaț ii. Pe lȃngӑ radioterapia fracționatӑ , radio chirurgia
stereotacticӑ a fost introdusӑ ca o posibilӑ modalitate de tratament a glioamelor de grad scӑzut
deși nu sunt date care sӑ suporte aceastӑ strategie cu excepț ia unor serii mici de cazuri
retrospective . In prezent, nu sunt date conclusive care sӑ indice utilizarea radioterapiei dupӑ
biopsie sau dupӑ r ezecția subtotala chirurgicalӑ ci mai degrabӑ aceasta ar trebui rezervatӑ pentru
recidiva tumoralӑ (2).
44
CAPITOLUL 4
3.1 Complicații
3.1.1 Complicațiile rezecției chirurgicale
Rezecția chirurgicalӑ a astrocitoamelor de grad scӑzut rӑmȃne unul dintre cele mai eficie nte
tratamente, deși s -au realizat progrese semnificative ȋn terapiile complementare ce includ
chimioterapia, radioterapia, ș i variate trialuri clini ce pentru terapie genicӑ si imunoterapi e.
Supraviețuirea la aceș ti pacien ți a fost ȋ n relație directӑ cu gradul de rezecț ie. In anumite cazuri , o
rezecț ie extensivӑ poate ȋ nsemna o remisiune de lun gӑ duratӑ, pe cȃnd ȋ n altele poate aduce un
control al boli i atunci cȃnd se combinӑ cu tratamente adiționale (47).
Complicația este definitӑ ca orice deviere de la normal ȋn evoluția postoperatorie. Aceastӑ
noțiune trebuie separatӑ de sechelӑ , concept ce este un “after effect” al chirurgiei, reprezentȃnd
un rezultat al procedurii (ex. O parezӑ dupӑ rezecția unei tumori cu sediul ȋn cortexul motor).
Eșecul tratamentului reprezintӑ pe de altӑ parte un rest tumoral rezidual dupӑ o rezecție
incomp letӑ.
Complicaț iile chirurgiei astrocitoamelor de grad scӑzut sunt numeroase și depind ȋ n principal de
prezentarea clinicӑ inițialӑ, de comorbiditӑț ile paci entului, de metoda de tratament (tipul de
rezecție versus biosie ) și nu ȋn ultimul rȃ nd de tipul his tologic tumoral. Aceste complicații pot fi
ȋmpӑrțite ȋn mai multe categorii detaliate ȋn tabelul 7:
1) Neurologice ;
2) Regionale ;
3) Sistemice;
Morbiditatea generalӑ ȋn craniotomiile realizate pentru leziunile intra -axiale este raportatӑ ȋn
literaturӑ ca fiind 25%. O datӑ cu introducerea instrumentelor moderne cȃt și a neuronavigației
intraoperatorii aceste date sunt ȋntr -o permanentӑ schimbare. I n plus, alte variabile care pot
afecta rata complicațiilor pentru intervenția chirurgicalӑ includ: localizarea tumorii, tipul
rezecției (GTR, NTR sau STR), tratamentele anterioare aplicate, histologia tumoralӑ,
45
dimensiunile la prezentare, vȃrsta pacientulu i, statusul neurologic preoperator, hiperglicemia
perio peratorie.
Neurologice Regionale Sistemice
1. Deficit motor sau senzitiv
2. Afazie/ Disfazie
3. Deficit de cȃmp visual 1. Epilepsie
2. Hidrocefalie
3. Pneumocefalie
4. Meningitӑ
5. Fistulӑ LCR
6. Infecția plӑgii 1. Trombembolism
pulmonar;
2. Infecție pulmonarӑ;
3. Tromboza profundӑ
venoasӑ
4. Sepsis
5. Psihozӑ
6. Gastritӑ
7. Infecția tractului urinar
8. Infecția cateterului
central;
Tabel 7 Clasificarea complicațiilor chirurgicale dupӑ intervenția chirurgicalӑ a glioamelor
46
Complicațiile neurologice sunt definite ca deficite focale neurologice produse de ef ectele directe
ale chirurgiei asupra țesutului cerebral sau asupra vascularizației, ori sunt cauzate ȋn mod indirect
de edemul cerebral. In medie, sunt raportate ca apӑrȃnd cu o frecvențӑ de 3 -8% (Salcman, 1985;
Sawaya et al., 1995; McGirt et al., 2009b). Factorii ce depind de pacienți precum vȃrsta>60 ani,
scorul Karnofsky preoperator <60 și locația tu morii, mai specific proximitatea fațӑ de ariile
elocvente cresc ricul de apariție al complicaț iilor.
Fig. 16 Gradarea glioamelor pe baza localizӑrii. Un grad funcțional mai mare este ȋn relație
directӑ cu proximitate a fațӑ de ariile elocvente. Preluat și adaptat dupӑ (47)
Injuria vascularӑ este o complicație rarӑ dar gravӑ . Frecvenț a injuriei di recte vasculare a fost
raportatӑ ca fiind 1-2% (48). Complicațiile vasculare sunt ȋmpӑrțite ȋn arteriale ș i venoase.
Aceste douӑ grupuri pot fi diferenț iate pe baza aspectelor clinice, a timpul ui de evoluție și a
investigaț iilor imagistice. Injuriile arteriale ce provoacӑ deficite neurologice corespunzatoare
teritoriului vascularizat de o artera sunt prezente imediat dupӑ trezirea pacientului post -operator .
Un examen CT realizat la 6 sau mai multe ore poate p une ȋn evidențӑ o arie de hipodensitate care
corespunde unui te ritoriu vascular definit. Apariția acestor complicaț ii depinde de interfața dintre
tumorӑ și vasele de sȃnge, aceasta putȃnd infiltra pereț ii vaselor normale si crește
susceptib ilitatea acestora de a se rupe ȋn timpul rezecț iei. Injuria involuntara a vaselor de sȃ nge
din proximi tatea tumorii poate fi prevenitӑ printr -o disecție subpialӑ atentӑ . Mai mult, atunci
cȃnd se utilizeazӑ un as pirator ultrasonic pentru rezecț ia tumorii, o aten ție deosebitӑ trebuie
acordatӑ pentru a nu sacrifica o arterӑ inainte de a se determina na tura acesteia: fie este o arterӑ
47
nutritivӑ pentru tumorӑ sau un vas “en passage” . In contrast, injuria venoasӑ conduce la
congestie localӑ și edem congestiv global. Aceasta se poate manifesta dupӑ ore sau zile de la
intervenție,depinzȃnd de relevanța funcționalӑ a venei lezate.
Intr-un mod simi lar compromiterii arteriale menț ionate mai sus, injuria directӑ a ț esutului
cerebral normal se manifestӑ imediat post -operator avȃnd o naturӑ ne -progresivӑ. Injuria
parenchimatoasӑ se datoreazӑ ȋn mod comun unei rezecții agresive a zonelor infiltrate de tumorӑ
ȋn care exis tӑ elemente funcționale. Tehnicile electrofiziologice precum maparea corticalӑ pot
ajuta la identificarea cortexului motor ȋn timpul rezecției tumorilor localizate ȋn lobul frontal
posterior. Neuromonitorizarea intra -operatorie permite un feedback constant al cӑilor funcționale
ȋn timpul rezecției ceea ce poate ajuta ȋn detecția lezӑrii structurilor corticale și subcorticale.
Craniotomia cu pacientul conștient alӑturi de maparea cӑilor limbajului este realizatӑ pentru
tumorile lobului temporal dominant pent ru a minimiza riscul lezӑrii centrilor vorbirii. Studii
recente au arӑtat eficacitatea ecografiei tri -dimensionale ȋn identificarea anatomiei vasculare, cȃt
și a tumorii ș i a ventriculilor (49).
Complicatiile regionale sunt definite ca fiind acele complicatii localizate in campul operator.
(infectii, pseudomeningogel) sau cu tesutul cerebral ( crize epileptic, hidrocefalie,
pneumocefalie) ce nu conduc la deficite neurologice. Aparitia complica țiilor regionale a fost
raportatӑ a varia ȋ ntre 3% si 5% ( Fadul et al., 1988; Sawaya et al., 1998). Vȃrsta pacientului
afecteaz ӑ ȋn mod semnificativ incidența complicaț iilor regionale.
Crizele convulsive apar ȋ n aproximativ 1 -7,5% din crani otomiile realizate pentru rezecț ia
tumoril or intra -axiale. Un isto ric de epilepsie preoperatorie ș i proximitatea tumo rii fațӑ de
cortexul motor a u fost demonstrate a crește riscul de apariț ie a crizelor convulsive post -operatorii
(50) . Acestea apar la 24 -48 ore dupӑ intervenț ie ca rezultat al unei atingeri pare nchimatoase ȋn
timpul rezecț iei. Administrarea profilacticӑ a substanț elor antiepileptice pentru a preveni crizele
convulsive postcraniotomie a rӑmas o controversӑ . O datӑ cu dezvoltarea unor generaț ii mai noi
de antiepileptic e precum Levetiracem ce prezintӑ mai puț ine efecte adverse , noi studii au
demonstrat eficacitatea acestuia pentru controlul crizelor epileptice (51).
Complicațiile infecțioase postcraniotomie variazӑ ȋntre 1% și 3% , incluzȃnd diferite tipuri de
infecții precum: infecțiile plӑgii ( 0.75 -2.9%), empiemul subdural (0.325%), meningite (0.5 -1%)
48
(52) . Administrarea profilacticӑ a unei doze unice de antibiotic ȋn momentul inciziei
tegumentului a fost demonstratӑ a fi eficientӑ ȋn prevenirea infecțiilor chirurgicale superficiale și
profunde. O dozӑ adiționalӑ trebuie administratӑ ȋn cazul ȋn care intervenția dureazӑ mai mult de
4 ore. Antibioticul trebuie sӑ fie activ ȋmpotriva agenților patogeni comuni ș i administrat o datӑ
cu anes tezia pentru a atinge concentrații adecvate ȋn sange pȃnӑ la momentul primei incizii
tegumentare.
Complicațiile sistemice apar cu o frecvențӑ totalӑ de 4 -8% ( (Attenello et al., 2008; Chaichana et
al., 2013b ) și includ : insuficiențӑ cardiacӑ cogestivӑ , pneumonii ce conduc la detresӑ
respiratorie, trombembolism pulmonar , trombozӑ venoasӑ profundӑ, ischemie cardiacӑ, și
artimii cardiace precum fibrilația atrialӑ postoperatorie. Pacienții vȃrstnici au riscul cel mai mare
de a dezvolta complicații medicale și necesitӑ o monitorizare atentӑ ȋn perioada post -operatorie.
Un sumar al complicatiilor ce apar in diferite studii se regaseste in figura x:
49
Fig. 17 Ratele complicațiilor ȋn cȃteva studii comparative. Preluat și adaptat dupӑ (47)
3.1.2 Complicațiile chimioterapiei
Chimioterapia poate sӑ nu fie o opțiune viabilӑ pentru pacienții cu o rezervӑ medularӑ osoasӑ
scӑzutӑ . Aceastӑ modal itate de tratament este asociatӑ cu o toxicitate acutӑ ce po ate genera o
serie de fenomene toxice grave precu m: neuropatia perifericӑ sau vegetativӑ , insuficiența
hepaticӑ și nu ȋn ultimul rȃnd modificӑ ri cognitive (53). Cea mai frecventӑ complicație ȋntȃlnitӑ
ȋn tratamentul cu temozolomide asociat cu radi oterapie este trombocitopenia, ȋntȃ lnitӑ la
50
aproximativ 3% din pacienț i (54). Mai mult, pacienții trataț i cu acest chimioterapic au riscul de a
dezvolta pneumonie de imunosupresie, cu Pneumocystis carinii, profilaxia fiind indicatӑ doar la
acele perso ane care prezintӑ limfopenie cu CD4+ (53).
3.1.3 Complicațiile radi ochirurgiei stereotactice
Radioterapia folosește radia ții nocive atȃt pentru celulele tumorale cȃt și pentru parenchimul
cerebral ȋnconjurӑ tor normal. Aceasta condu ce la o multitudine de complicații atȃt acute cȃt și
cronice, ce au fost documentate consecvent ȋ n literatur ӑ, print re acestea numӑrȃndu -se:
radionecroza ț esutul ui adiacent, vasculopatie, edem, malformații vasculare și nu ȋn ultimul rȃ nd
neoplasme secundare. Timpul de apariție a toxicitӑț ii induse de radioterapie este variabil. Un
exemplu ȋ n acest sens este leuco encefalopatia post -radioterapicӑ care poate apӑ rea dupa luni sau
ani (55). Aceastӑ boalӑ se poate prezenta cu tulburari progre sive de personalitate, de mers și
echilibru , memorie și atenț ie. Deficitul cognitiv este un semn distintiv pentru encefalopatie, fiind
o complicație progresivӑ și ireversibilӑ . Acesta e ste rezultatul unui cumul de: ischemie a
țesutului neuronal, leziuni vasculare, demi elinizӑri focale, radionecrozӑ localӑ și atrofia cerebralӑ
adiacentӑ . Gradul severitӑț ii deficitelor cognitive la pacie nții tratați cu radioterapie variazӑ de la
o ȋncetinire mentalӑ progresivӑ, deficite ȋn atenție și memorie pȃnӑ la demențӑ ȋn aproximativ
12% din cazuri.
3.2 Evoluție și prognostic
Pacientii cu glioame de grad scӑzut au un prognostic mai favorabil decȃt pacienții cu glioame de
grad ȋnalt. Majoritea pacienților cu aceste tumori suferӑ fie o progresie tumoralӑ fie o degenerare
ȋntr-o leziune mai malignӑ. In literatura de specialitate, mediana timpului de transformare
malignӑ este de 32 de luni. O vȃrstӑ mai scӑzutӑ, o examinare neurologicӑ normalӑ, histologia de
tip oligodendroglialӑ și pierderea mutației 1p sunt factori de prognostic favorabil. Radioterapia
postoperatorie precoce ȋmbunӑtӑțește supraviețuirea fӑrӑ progresie tumoralӑ dar nu și pe cea
globalӑ. Chimioterapia poate fi utilӑ ca tratament inițial dupӑ chirurgie sau ȋn caz de recurențӑ
dupӑ radioterapie (56). In literatura de specialitate numeroase studii contureazӑ o serie de factori
de prognostic favorabili și nefavorabili sintetizați ȋn tabelul 8.
51
Factori asociați cu o supravieț uire mai
mare Factori asociați cu recurența tumoralӑ sau
degenerare malign
1) Vȃrsta mai micӑ (pacienț i < 40
ani); 1. Prize de cont rast preoperatorie a leziunii
(Aceasta se observӑ atunci cȃnd existӑ
perturbӑri ȋn bariera hemato -encefalicӑ ȋn
ariile tumorale. Aceastӑ captare a substanț ei
de contrast pledeazӑ pentru un gliom de grad
ȋnalt dar se poate ȋntȃlni și ȋn 15 -40% din
cazuri la pacienții cu glioame de grad
scӑzut.) ;
2) Scor Karnofsky mai mare; 2. Mӑrimea tumorii (Riscul de recurențӑ
tumoralӑ creș te de 1.3 ori pentru fiecare
centimetru ș i este independent de extinderea
rezecț iei. Tumorile de peste 3 cm au cea mai
mare semnificație statisticӑ cu o creș tere de
3.5 ori a riscului de recurențӑ tumoralӑ );
3) Radioterapie postoperatorie
(Aceasta prelungește timpul de
progresie tumoralӑ dar nu și
supraviețuirea globalӑ ); 3. Rezecție subtotal ӑ;
4) Rezecț ia tumor alӑ totalӑ (<1cm de
tumorӑ rezidualӑ ); 4. Anomalii moleculare ( James L. Frazier a
raportat ȋ n 2009 2 cazuri de transformare
malignӑ rapidӑ ȋn aproximativ 12 sӑptӑ mȃni
la pacienț ii operaț i pentr u astrocitoame de
grad scӑ zut care nu aveau prize de contrast
pe IRM fiind confirmate de anatom opatolog.
Imunohistochimia a arӑtat valori scӑzute ale
markerului ki 76, expresia marcatӑ a EDGF
și absența mutației p53. );
Table 8 Factori de prognostic negativi și pozitivi dupӑ (56)
52
4.3 Degenerare malignӑ
Creșterea gradului histologic al astrocitoamelor este o redutabilӑ complicație ce apare cu o
incidențӑ ȋntre 17 -73% ȋn studiile clinice publicate pe o perioadӑ de 15 ani, sugerȃnd un nivel
ȋnalt de variabilitate. Definirea momentului apariției acestui fenomen este eluziv, intervalele
mediane variind de la 2.1 la 10.1 ani. Alți autori ale unor studii recente au examinat creșterea
gradului histologic ȋn contextul extinderii rezecției, explicȃnd faptul cӑ riscul progresiei se
asociazӑ cu greutatea masei tumorale. In alt studiu al glioamel or hemisferice, un volum tumoral
mai mare preoperator a fost asociat cu o progresia malignӑ mai rapidӑ, sugerȃnd faptul ca acele
tumori care sunt mai mari la momentul prezentӑrii au probabil o ratӑ de multiplicare moștenitӑ
mai rapidӑ și ȋn consecințӑ au t endința la recurențӑ mai rapidӑ ȋn condițiile unei exereze
complete sau continuӑ sӑ creascӑ mai rapid ȋn cazul unei rezecții subtotale. Rata creșterii
tumorale a fost studiatӑ ȋn 143 de cazuri consecutive de glioame la adulți. Mediana timpului de
supravieț uire a fost de 5.16 ani ceea ce s -a corelat cu o ratӑ de creștere de 8mm/an sau mai mult,
pe cȃnd o mediana a timpului de supraviețuire de 15 ani a fost atribuitӑ unei rate de creștere de
mai puțin de 8mm/an . Creșterea tumoralӑ mӑsuratӑ la 6 luni poate de asemenea prezice
prognosticul pacienților cu GGS mai bine decȃt alți parametrii derivați din IRM de perfuzie sau
difuzie. In mod similar, ȋn ceea ce privește insula, intervalul pȃnӑ la progresie malignӑ ȋn cazul
glioamelor de grad II este mai lung la paci enții care au s uferit rezecții mai importante. Toate
aceste studii aduc un argument puternic ȋn favoarea unor intervenții mai timpurii și ȋmpotriva
validitӑții unei simple biopsii sau a unei abordӑri de tip “ watch -and-wait” (2).
4.4 Reintervenție
Recure nța tumoralӑ este posibilӑ atȃt dupӑ o rezecție incompletӑ cȃt și dupӑ o rezecție totalӑ sau
supra -totalӑ. Creșterea tumoralӑ are loc continuu atunci cȃnd existӑ un residuum tumoral. Mai
multe studii au investigat impactul intervenț iei chirurgicale secundare. Acestea au pus ȋn
evidențӑ asocierea ȋntre GTR și o perioadӑ prelungitӑ pȃnӑ la o intervenție chirurgicalӑ
adiționalӑ . Aceasta abordare chirurgicalӑ “multistage” a fost posibilӑ datoritӑ plasticitӑții
neuronale induse atȃt de re cidiva tumoralӑ cȃt și de prima rezecție . Mediana timpului ȋntre
intervenț ii a fost 4.1 ani, iar mediana umӑr irii de la diagnosticul inițial a fost de 6.6 ani fӑrӑ deces
(57).
53
PARTEA SPECIALӐ
54
Studiu clinic retrospectiv ce analizeazӑ posibilitӑțile terapeutice chirurgicale ȋn
astroc itoamele de grad scӑzut, ȋn secția de Neurochirurgie III a Spitalului Clinic
de Urgențӑ “Bagdasar – Arseni”
Introducere
Astrocitoamele de grad scӑzut reprezintӑ un grup tumoral benign al sistemului nervos central ce
se dezvoltӑ dintr -un tip specific de celule gliale avȃnd o evoluție naturalӑ lentӑ. Intervalul de
timp dintre apariția primului simptom și diagnosticul acestei leziuni este mai mare decȃt ȋn cazul
glioamelor maligne, fiind de aproximativ 2 ani. Primul simptom pe care pacientul ȋl prezintӑ este
ȋn majoritatea cazurilor o crizӑ epilepticӑ. Prognosticul depinde de mai mulți parametrii printre
care: vȃrsta pacientului, latența diagnosticului pozitiv, prezența simptomelor d e focar, mӑrimea
leziunii. Examenul imagistic prezintӑ caractere diferite ȋn functie de metoda utilizatӑ: pe CT se
evidențiazӑ o imagine hipodensӑ care nu fixeazӑ substanțӑ de contrast, pe cȃnd pe IRM sem nalul
transmis este hipointens ȋ n T1 și hiperintens ȋn T2. Vȃrsta medie de apariție a astrocitoamelor de
grad scӑzut este de 40 de ani ȋn literature de specialitate .
Tratamentul este multimodal și individualizat pentru fiecare pacient. Excizia chirurgicalӑ
radicalӑ este metoda de elecție deoarece poate sӑ a melioreze cert statusul neurologic al
pacientului cu un efect pozitiv pe termen lung oferit de ablația masei tumorale (19). Rezecția
totală este principalul scop al intervenției chirurgicale, aceasta ameliorȃnd supraviețuirea p e
termen lung. Tratamentul chirurgical are în vedere atât vindecarea crizelor comițiale, cât și
rezecția cât mai completă a tumorii.
Deoarece astrocitoamele difuze sunt diagnosticate la populația adultӑ tȃnӑrӑ, ȋn decadele 3 și 4
de viațӑ, cu o frecvențӑ d e 5-7 cazuri/100.000 de locuitori acestea constituie o realӑ provocare
pentru neurochirurg.
Scop
Scopul prezentei lucrӑri este de a stabili potențialul curativ al rezecției chirurgicale maximale, cȃt
și de a integra rezultatele post -operatorii cu posibili tatea recidivei și a reintervenției.
55
Obiective
1. Corelarea datelor clinice și paraclinice cu diagnosticul pozitiv de Astrocitom infiltrativ
difuz (grad II OMS).
2. Compararea statusului pre -operator si post -operator utilizȃnd scorurile Karnofsky si
Glasgow Coma Scale.
3. Evaluarea supraviețuirii și a intervalului fӑrӑ recidivӑ tumoralӑ.
Metodologie
Prezenta lucrare se bazeazӑ pe un studiu observațional, descriptiv, abordat în manieră
transversală. Acesta cuprinde analiza retrospectivӑ a pacienților diagnosticați cu astrocitom de
grad scӑzut (grad II OMS), internați ȋn perioada 2010 -2017 ȋn cadrul Spitalului Clinic de Urgențӑ
“Bagdasar -Arseni”, clinica Neurochirurgie III, la dna. Conf. Dr. Ligia Tӑtӑranu și care au fost
supuși unei intervenții chirurg icale de excizie a procesului tumoral fie ca intervenție primarӑ, fie
ca reintervenție ȋn caz de recidivӑ tumoralӑ. Din totalul de 25 de intervenții realizate : 18 au fost
intervenții primare, iar 7 au fost reintervenții. Tratamentul adjuv ant compus din ch imioterapie și
radioterapie s -a instituit la momentul stabilit necesar de cӑtre medicul curant.
Colectarea datelor
Informațiile necesare au fost colectate din foile de observație clinicӑ extrase din arhiva Clinicii
de Neurochirurgie III. Au fost analizate fișele de internare, protocoalele operatorii, interpretӑrile
investigațiilor imagistice, buletinele de analizӑ histo -patologicӑ, consulturile interdisciplinare și
fișele de externare. Pentru prelucrarea statistic ӑ a datelor s -a utilizat programul Microsof Excel
2016 prin utilizarea statisticii descriptive : calcularea mediilor, a proporțiilor cȃt și a ponderilor
pe grupuri de interes.
56
Criterii de includere:
1. Pacient internat ȋn perioada 2010 -2017 și diagnostica t cu Astrocitom difuz infiltrativ de
gradul II OMS (fibrilar, g emistocitic sau protoplasmatic) la care s -a realizat excizia
tumoralӑ primarӑ ;
2. Pacient cunoscut cu Astrocitom difuz infiltrativ de gradul II operat, la care s -a intervenit
chirurgical pentru re cidivӑ tumoralӑ.
Criterii de excludere :
1. Existența datelor incomplete, din foile de observație pentru fiecare pacient.
2. Existența ȋn antecedent e a unor alte tipuri de cancere fӑrӑ afectarea sistemului nervos
central.
Definire grupuri
A) ȋn funcție de vȃrstӑ: – Grup I : <30 ani,
– Grup II: 30 -40 ani,
– Grup III : >40 ani;
B) ȋn funcție de tipul histopatologic al tumorii primare se definesc 3 grupuri:
1) Grupul Astrocitoamelor difuze de tip fibrilar, grad II OMS;
2) Grupul Astrocitoamelor difuze de tip g emistocitic, grad II OMS;
3) Grupul Astrocitoamelor difuze de tip protoplasmatic, grad II OMS;
C) Dupӑ tipul intervenției chirurgicale se definesc urmatoarele grupuri:
1) Grupul tumorilor ce au beneficiat de rezecție “total”;
2) Grupul tumorilor ce au beneficiat de rezecție “ nea r total”;
3) Grupul tumorilor ce au beneficiat de rezecție “subtotal”;
4) Grupul tumorilor ce au beneficiat de rezecție “ partial”;
5) Grupul tumorilor ce au beneficiat de biopsie sterotacticӑ;
57
6) Grupul celor ce au fost supuși unei reintervenții ȋn urma recidivei tum orale;
Definirea variabilelor urmӑrite
Ȋn analiza datelor au fost urmӑrite urmӑtoarele variabile:
1) Distribuția ȋn funcție de vȃrstӑ și sex
2) Localizarea leziunilor;
3) Tabloul clinic;
4) Metodele de diagnostic pozitiv;
5) Examenul anatomopatologic al piesei de rezecți e;
6) Calea de abord chirurgicalӑ;
7) Tipul rezecției: total, near total, partial;
8) Tratamentul adjuvant ;
9) Complicațiile intra -operatorii, post -operatorii imediate și tardive;
10) Intervalul de timp pȃnӑ la recidivӑ ȋn funcție de caz;
11) Scorurile Karnofsk y si GCS;
12) Comorbiditӑți
58
Rezultate
Distribuția pacienților pe grupe de vȃrstӑ
Se observӑ o distribuț ie a pacienților pe grupe de vȃ rstӑ ȋn or dine descrescӑtoare: 52% din tre
pacienții operați au avut peste 40 de ani, 40% fac parte din grupul 30 -40 ani, iar 18% din Grupul
pacienților cu vȃrsta sub 30 ani.
Mediana vȃrstei a fost de 37 ani, iar media de 40.
8.00%
40.00% 52.00% Distribuția pacienților pe grupe de vȃrstӑ
Grup I < 30 ani
Grup II: 30-40 ani
Grup III: > 40 ani
59
Distribuți a pacienților ȋn funcție de sex
Distribuția pacienților ȋn ceea ce prive ște genul:
– 60% bӑrbați – 15 pacienți;
– 40% femei – 10 pacienți;
60.00% 40.00% Distribuția pacienților ȋn funcție de sex
Masculin
Feminin
60
Distribuția astrocitoamelor de grad scӑzut ȋn funcție de diametrul maxim tumoral
Ȋn funcție de mӑrimea procesului tumoral la prezentare, astrocitoamele au fost ȋmpӑrțite dupӑ
cum urmeazӑ: 3 pacienți au avut diametrul tumoral maxim (DTM) = 20 MM, 4 pacienți au avut
diametrul DTM = 30 mm , 3 pacienți au avut DTM = 40 MM, 7 pacienți au avut DTM = 50 mm,
4 pacienți au avut DTM = 60 mm, 3 pacienți au avut DTM = 70 mm și 1 pacient a avut DTM =
80 mm .
01234567
20 MM 30 MM 40 MM 50 MM 60 MM 70 MM 80 MM3 4
3 7
4
3
1 Distribuția astrocitoamelor de grad scӑzut ȋn
funcție de diametrul maxim tumoral
61
Distribuția astrocitoamelor de grad scӑzut ȋn funcție de localizare:
Dintre cele 25 de tumori operate, 23 au avut localizare supratentorialӑ, iar 2 infratentorialӑ.
Distribuția astrocitoamelor difuze supratentoriale este reprezentatӑ ȋn g raficul sub iacent dupӑ
cum urmeazӑ: localizarea ȋn lobul frontal este predominantӑ, ȋn conformitate cu datele din
literatur ӑ, urmȃnd ca frecvențӑ localizӑrile: fronto -parietalӑ, fronto -temporo -insularӑ și temporo –
parie talӑ.
0 1 2 3 4 5 6 7FRONTALTEMPORALPARIETALTEMPORO-PARIETALFRONTO-TEMPORO-INSULARFRONTO-PARIETALTEMPORO-OCCIPITALTEMPORO-PARIETO-OCCIPITALPARIETO-OCCIPITALTEMPORO-PARIETAL
7 2 1 3 3 3 1 1 1 1 Distribuția supratentoriala a astrocitoamelor de
grad scӑzut ȋn funcție de localizare
62
Distribuția astrocitoamelor de grad scӑzut ȋn funcție de subtipul histologic;
Ȋn funcț ie de subtipul histologic inițial, astroci toamele difuze infiltrative se ȋ mpart ȋn 3 grupuri:
1) Astrocitom difuz infiltrativ de tip f ibrilar : 11 pacienți supuși unei intervenții primare și 5
pacienți pentru reintervenție; subtipul fibrilar este cel mai frecvent subtip ȋn acest studiu ,
fapt ȋn conformitate cu literatura de specialitate;
2) Astrocitom difuz infiltrativ de tip gemistocitic : 3 paci enți supuși unei intervenții primare
și 1 pacient pentru reintervenție; tipul histologic cel mai puțin ȋntȃlnit;
3) Astrocitom difuz infiltrativ de tip protoplasmatic : : 4 pacienți supuși unei intervenții
primare și 1 pacient pentru reintervenție;
024681012
Astrocitom difuz de
tip fibrilarAstrocitom difuz de
tip protoplasmaticAstrocitom difuz de
tip gemistocitic11
3 4 5
1 1 Interventii primare
ReinterventiiDistribuția astrocitoamelor de grad scӑzut ȋn funcție de
subtipul histologic
63
Distribuția pacienților ȋn funcție de prezentarea clinicӑ :
Tabloul clinic la prezentare a cuprins : prezența a cel puțin o crizӑ epilepticӑ ȋn 88% din cazuri,
urmatӑ de cefalee ȋn 60% din cazuri. Sindromu l de hipertensiune intracranianӑ a fost raportat la
24% dintre pacienți. S -au mai notat prezența altor deficite neurologice de focar precum: deficite
motorii 12% , tulburӑri de sensibilitate 8%, afazie 16%, deficite de cȃmp visual 8%.
0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%88.00%
60.00%
12.00% 8.00% 16.00% 24.00%
4.00% 8.00% 4.00% 12.00% Distribuția simptomelor si semnelor clinice la
prezentare
64
In funcție d e sindroamele clinice separate pe lobi, pacienții se ȋmpart ȋn: 20% dintre pacienți au
prezenta t un s indrom de lob frontal, 20% un sindrom de lob parietal, 16% un sindrom de lob
temporal iar 8% au prezentat un sindrom de lob occipital.
0.00%2.00%4.00%6.00%8.00%10.00%12.00%14.00%16.00%18.00%20.00%
SINDROM
FRONTALSindrom de lob
occipitalsindrom de lob
temporalsindrom de lob
parietal
procent 20.00% 8.00% 16.00% 20.00%20.00%
8.00% 16.00% 20.00% Distribuția pacientilor ȋn funcție de sindroamele
clinice separate pe lobi
65
Distribuția intervențiilor chirurgicale ȋn funcție tipul rezecț iei
Intervențiile chi rurgicale au fost ȋmpӑrțite ȋn 5 grupuri:
i) Grupul tumorilor cu rezecție totalӑ; 17 pacienți;
ii) Grupul tumorilor cu rezecție apr oape completӑ (“ near total”): 4 pacienți;
iii) Grupul tumorilor cu rezecție subtotalӑ :2 pacienți;
iv) Grupul tumorilor cu rezecție partial : 1 pacient ;
v) Grupul tumorilor supuse biopsiei stereotactice: 1 pacient;
17 4 2 1 1 Distribuția intervențiilor chirurgicale ȋn funcție
tipul rezecției
TOTAL
NEAR TOTAL
SUBTOTAL
PARTIAL
BIOPSIE
66
Distribuția astrocitoamelor de grad scӑzut ȋn funcție de abord ul chirurgical
Craniotomia a fost realizatӑ ȋn concordanțӑ cu localizarea tumorii, astfel ȋncȃt, cel mai frecvent
abord a fost abordul frontal drept la 7 pacienți, urmat de abordul fronto -temporal drept ȋntȃlnit la
4 pacienți.
0 1 2 3 4 5 6 7frotal dreptfronto-temporal dreptfronto-temporal stangparietal dreptparietal stangtemporo-parieto-occipital dreptparieto-occipital stangsuboccipital mediantemporal anterior drepttemporal anterior stangtemporo-occipital stangfronto-parietal stang
7 4 2 2 1 1 1 2 1 1 1 2 Distribuția astrocitoamelor de grad scӑzut ȋn
funcție de abordul chirurgical
67
Distribuția astrocitoamelor de grad scӑzut ȋn funcție de caracteristicile imagistice
Ȋn funcție de aspectele imagistice IRM, leziunile au avut urmatoarele caracteristici:
– ȋn secvența T1, 64% dintre tumori au fost descrise ca leziuni ȋn
hiposemnal, pe cȃn d doar 36% au fost ȋn isosemnal;
– ȋn secvența T2, toate cele 25 de tumori au fost descrise ca leziuni
ȋn hiperse mnal;
– prize de contrast a fost notatӑ la 44% dintre leziuni;
– 28% dintre tumori au prezentat componente chistice;
64.00%
36.00% 100.00%
44.00%
28.00%
0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%120.00%
HIPOSEMNAL T1 ISOSEMNAL T1 HIPERSEMNAL T2 PRIZA DE
CONTRASTZONE CHISTICEDistribuția astrocitoamelor de grad scӑzut ȋn
funcție de caracteristicile IRM
68
Distribuția astrocitoamelor de grad scӑzut ȋn funcție de scorul Karnofsky pre-operator
Preoperator, toți pacienții au fost evaluați cu aju torul Scorului de performanțӑ Karnofsky. Au
fost notate urmӑtoarele:
– Un numӑr majoritar de pacienți a avut scoruri mari: 90 (32%), 80
(16%). 70 (16%);
– Pentru scorurile mici au fost notate: 1 pacient a prezentat un scor
de 30, 2 pacienți scorul 40, iar 3 p acienți un scor de 50;
4.00% 8.00%
12.00%
12.00%
16.00% 16.00% 32.00% Distribuția astrocitoamelor de grad scӑzut ȋn
funcție de scorul Karnofsky
preoperator
scor 30
scor 40
scor 50
scor 60
scor 70
scor 80
scor 90
69
Distribuția astrocitoamelor de grad scӑzut ȋn funcție de scorul Karnofsky post-perator
Post-operator, pacienții au fost evaluați cu ajutorul scorului Karnofsky observȃndu -se o
ȋmbunӑtӑțire a statusului funcț ional aproape ȋn majoritatea cazurilor:
– Un procent de 40% dintre pacienți au ȋnregistrat un scor de 90
puncte , fațӑ de 32% pre -operator.
– 20% dintre pacienți au ȋnregistrat un scor de 80 de puncte post –
operator, fațӑ de 16% pre -operator.
4.00% 4.00%
16.00%
8.00%
8.00%
20.00% 40.00% Distribuția astrocitoamelor de grad scӑzut ȋn
funcție de scorul Karnofsky postperator
scor 30
scor 40
scor 50
scor 60
scor 70
scor 80
scor 90
70
Distribuția astrocitoamelor de grad scӑzu t ȋn funcție de scorul obținut cu scala Glasgow
Coma Scale(GCS) pre -operator
Din totalul a 25 de intervenții, Scorul Glasgow mӑsurat s -a ȋmpӑrțit ȋn:
– 23 pacienți au avut un scor 15 GCS (92 %)
– 2 pacienți au avut un scor mai mic de 15 GCS (8%)
92.00% 8.00% Distribuția astrocitoamelor de grad scӑzut ȋn
funcție de scorul Glasgow Coma Scale(GCS) pre –
operator
15
<15
71
Distribuția astrocitoamelor de grad scӑzut ȋn funcție de incidența complicații lor
Ȋn ceea ce privește distribuția complicațiil or, se contureazӑ 3 categorii :
1. Complicații peri -operatorii : descrise ȋn 20% din leziuni: insuficiențӑ respiratorie
perioperatorie;
2. Complicații post -operatorii imediate (ȋn primele 0 -3 luni post -operator): 16%;
3. Complicații post -operatorii tardive (peste 3 luni): au aparut ȋn 64% din cazuri;
Dintre complicațiile post -operatorii imediate au fost notate: hidrocefalie i nternӑ secundarӑ,
fistulӑ LCR, dehiscența plӑgii operatorii, comițialitate secundarӑ.
20.00%
16.00% 64.00%
0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%
Complicatii peri-op Complicatii post-op imediate (0-3
LUNI)Complicatii post-op tardive > 3
LUNIDistribuția astrocitoamelor de grad scӑzut ȋn
funcție de incidența complicațiilor
72
Distribuția complicațiilor post -operatorii tardive
Frecvența de apariț ie a complicațiilor post -operatorii tardive a fost de 64%. Aceste complicaț ii au
apӑrut la mai mult de 3 luni dupӑ intervenția chirurgicalӑ, astfel:
– Cea mai frecventӑ complicație a fost Comițialitatea la 24% dintre
pacienți;
– Cefaleea a fost ȋnregistratӑ la 12% dintre pacienți;
– Complicațiile infecțioase s -au regӑsit la 12 % dintre pacienți.
0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%
Deficite nervi
cranieniComitialitate Cefalee Fistula LCR Afazie Complicatii
infectioase4.00% 24.00%
12.00%
8.00%
4.00% 12.00% Distribuția complicațiilor post -operatorii tardive
73
Distribuția astrocitoamelor de grad scӑzut ȋn fun cție de prezentarea la controalele
periodic e
Conform planului de management post -operator, pacienții au fost chemați la controale periodice:
la 3 luni dupӑ intervenție, la 1 an, si apoi anual pentru reevaluare a neurochirurgicalӑ cu scopul de
a detecta precoce o recidivӑ tumoralӑ.
Frecvența de prezentare este sub 50% pentru actualul lot de pacienți dupa cum urmeazӑ:
– La primul control – 44%;
– Controlul 2 – la un an – 40 %;
– Control 3 – >=2 ani – 32%;
0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%35.00%40.00%45.00%50.00%
control 1 – la 3 luni control 2 – la 1 an control 3 – la >=2 aniDistribuția astrocitoamelor de grad scӑzut ȋn
funcție de prezenta la controalele periodice
74
Distribuția astrocitoamelor de grad scӑzut ȋn fun cție de rata recidivei.
Recidiva tumoralӑ este una din problemele cele mai importante ȋntȃlnitӑ ȋn cazul astrocitoamelor
de grad scӑzut. Dintre pacienții care s -au prezentat la controalele periodice ȋn perio ada 2010 –
2017 frecvența de apariție a recidivei tumorale a fost:
– La 3 luni – 0%;
– La 12 luni – 4%;
– La >=24 luni – 8 %;
Din cele 25 de intervenții realizate, s -a ȋnregistrat 1 deces, ce corespunde unei mortalitӑți de 4%.
La 3 luni La 12 luni >= 24 luni
recidiva 0.00% 4.00% 8.00%0.00%1.00%2.00%3.00%4.00%5.00%6.00%7.00%8.00%9.00%Distribuția astrocitoamelor de grad scӑzut ȋn
funcție de rata recidivei
75
Distribuția astrocitoamelor de grad scӑzut ȋn funcție de prezența comorbiditӑților
La momentul diagnosticului, ȋn fișele de observație ale pacienților s -au notat urmatoarele
comorbiditӑți ȋn ordine descrescӑtoare :
1. Metabolice (Diabet zaharat, dislipidemie , obezitate) : ȋn 16% din cazuri ( 4 pacienți);
2. Cardiovasculare ( Hipertensiune arterialӑ, boalӑ cardiacӑ ischemicӑ, prolaps de valvӑ
mitralӑ ) : ȋn 12 % din cazuri (3 pacienți);
3. Hematologice ( talasemie minorӑ) : 4% (1 pacient);
4. Infectioase ( hepatitӑ cu virus B) : 4% (1 pacient);
0.00% 2.00% 4.00% 6.00% 8.00% 10.00% 12.00% 14.00% 16.00%CardiovasculareMetaboliceInfectioaseHematologice
12.00% 16.00% 4.00% 4.00% Distribuția astrocitoamelor de grad scӑzut ȋn
funcție de comorbiditӑti
76
Discuții și limite
Astrocitoamele de grad scӑzut sunt tumori cu o creștere lentӑ și un caracter benign, ce contureazӑ
un tablou clinic necaracteristic, deseori asimptomatic. Strategiile convenționale ȋn neuro –
oncologie sunt: trata mentul chirurgical, radiochirurgia stereotacticӑ și chimioterapia. In plus,
datoritӑ caracterului lent progresiv al astrocitoamelor difuze se identificӑ o strategi e “watch and
wait” ce implicӑ supravegherea imagisticӑ periodicӑ c u ajutorul rezonanței magnetice .
Prezentul stu diu analizeazӑ 25 de intervenții chirurgicale realizate ȋn perioada 2010 -2017 la 22
de pacienți diagnosticați cu astrocitom difuz de gradul II. Dintre cele 25 de intervenții: 18 au fost
intervenții primare iar 7 reintervenții. Distribuția pe sex e a arӑ tat o predominanțӑ a acestor
tumori la sexul masculin iar distribuția pe grupe de vȃrstӑ a pus ȋ n evidențӑ preponderența
grupului de vȃrsta de peste 40 de ani . Mediana vȃrstei a fost 37 de ani iar media, 40, date
asemanӑtoare cu cele din literatura de speciali tate.
Din punct de vedere histopatologic astrocitoamele difuze de grad scӑzut sunt ȋmpӑrțite ȋn trei
subtipuri: fibrilar, gemistocitic și protoplasmatic. Cel mai frecvent subtip ȋntȃl nit este grupul
astrocitoamelor fibrilare pe cȃnd Astrocitoamele protoplasmatice sunt cel mai rar subtip. Datele
din acest studiu verificӑ parțial informațiile de mai sus: grupul astrocitoamelor difuze de tip
fibrilar predominant: 11 pacienți supuși unei intervenții primare și 5 pacienț i pentru reintervenție,
pe cȃnd grupul astrocitoamelor difuze de tip gemistocitic a fost cel mai rar: 3 pacienți supuși unei
intervenții primare și 1 pacient pentru reintervenție.
Prezentarea clinicӑ a tumorilor gliale de grad scӑzut este rezultatul efecte lor mecanice ale tumorii
precum compresiuni, dislocӑri, cresterea presiunii intracraniene. Crizele epileptice sunt cel mai
frecvent simptom inițial la pacienții cu astrocitom cerebral și apar ȋn 50 -75% din cazuri (1).
Tabloul c linic cuprinde s indroame neurologice de focar ȋn raport cu localizarea procesului
exapansiv : frontal, parietal, temporal occipital și sindromul de hipertensiune intracranianӑ care
se poate regӑsi ȋn diverse grade ȋn funcție de viteza de creștere a procesu lui expansiv intracranian
și de topografie . Prezentul studiu evidențiazӑ prezența a cel puțin o crizӑ epilepticӑ ȋn 88% din
cazuri, urmatӑ de cefalee ȋn 60% din cazuri. Sindromul de hipertensiune intracranianӑ a fost
raportat la 24% dintre pacienți iar alte defi cite neurologice observate au fost: deficite motorii
77
12% , tulburӑri de sensibilitate 8%, afazie 16%, deficite de cȃmp visual 8%. In funcție de
sindroamele clinice separate pe lobi: 20% dintre pacienți au prezentat un sindrom de lob frontal,
20% u n sindrom de lob parietal, 16% un sindrom de lob temporal iar 8% au prezentat un sindrom
de lob occipital.
Diagnosticul imagistic se poate realiza utilizȃnd un examen CT sau IRM. In ceea ce privește
imagistica prin rezonanțӑ magneticӑ , astrocitoamele de grad scӑzut ap ar ȋn mod caracteristic ca
leziuni omogene, ȋn izosemnal sau hiposemnal ȋn T1, respectiv hipersemnal ȋn T2 . Calcificӑrile
pot sa aparӑ ȋn 20% dintre leziuni și sunt descrise ca zone ȋn hipe rsemnal atȃt ȋn T1 cȃt și ȋn T2.
Examenul CT descrie astrocitoamele de grad scӑzut ca regiuni izodense sau hipodense cu un
efect de masa pozitiv, fӑra prizӑ de contrast. In mod particular, astrocitoamele gemistocitice pot
demonstra un contrast fin, calcificarile nu sunt comune, apӑrȃnd ȋn 10 -20% din cazuri iar
componentele chistice sau lichide pot fi ȋntȃlnite ȋn tipurile gemistocitic și protoplasmatic (23).
Comparȃnd aspectele imagistice IRM, studiul de fațӑ confirmӑ datele din literaturӑ prin : ȋn
secvența T1, 64% dintre tumori au fost descrise ca leziuni ȋn hiposemnal, pe cȃnd doar 36% au
fost ȋn isosemnal; ȋn secvența T2, toate cele 25 de tumori au fost descrise ca leziuni ȋn
hipersemnal, 28% dintre tumori au prezentat componente chistice. Se remarcӑ o discrepanțӑ ȋn
ceea ce privește priza de contrast notatӑ la 44% dintre leziuni posibil datoratӑ acelor tumori care
au suferit o reintervenție și la care s -a constatat o creștere a gradului histologic.
Intervenția chirurgicalӑ asupra astrocitoamelor de grad scӑzut este unul dintre cele mai
eficiente tratamente, deși s -au realizat progrese semnificative ȋn alte terapii complementare ce
includ chimioterapia, radioterapia, terapia genicӑ si imunoterapia. Supraviețuirea s -a demonstrat
a fi ȋn strȃnsӑ relație cu gradul rezecției. Astfel, o rezecție extinsӑ poate ȋnsemna o remisiune de
lungӑ duratӑ, sau poate aduce un control eficient al bolii atunci cȃnd se combinӑ cu tratamente
complementare. Posibilitӑțile terapeutice chirurgicale includ: rezecția chirurgicalӑ totalӑ, aproape
totalӑ, subtotalӑ pațialӑ iar ȋn anumite cazuri, biopsia. In funcție de statusul neurologic al
pacientului, de criteriile clinice și paraclinice, cȃt și de preferințele pacientului medicul
neurochirurg stabilește planul de tratament al tumorii. Intervalul de t imp pȃnӑ la recidiva
tumoralӑ este variabil si depinde de o serie de factori precum vȃrsta, subtipul histologic, scorul
Karnofsky, mӑrimea tumorii cȃt și rata de creștere ȋn timp. Analiza celor 25 de intervenții
evidențiazӑ: o majoritate de 17 pacienți care au beneficiat de o rezecție totalӑ urmați de 4
78
pacienți la care s -a efectuat o rezecție “near total”. Aceste date s -au corelat cu rata recidivei pe
termen scurt la 3 luni – 0%, la 12 luni – 4 % iar la >=24 lun i – 8%. Rezecția radicalӑ a acestor
tumori s -a tradus prin ameliorarea statusului neurologic al pacienților evaluat cu ajutorul
scorurilor Glasgow Coma Scale si Karnofsky. Pacienții au fost urmӑriți ȋn perioada 2010 -2017
fiind chemați la controale periodic .
Complicațiile chirurgiei astrocitoamelor de grad scӑzut sunt numeroase și depind ȋn principal de
prezentarea clinicӑ inițialӑ, de comorbiditӑțile pacientului, de metoda de tratament și nu ȋn
ultimul rȃnd de tipul histologic tumoral, acestea putȃnd fi ȋ mpӑrțite ȋn mai multe categorii:
neurologice, regionale, sistemice. Dupӑ o analizӑ detaliatӑ, ȋn acest studiu s-au notat complicații
peri-operatorii ȋ n 20% din leziuni ( insuficiențӑ respiratorie perioperatorie), complicații post –
operatorii imediate (ȋn pri mele 0 -3 luni post -operator) 16%, complicații post -operatori i tardive
(peste 3 luni) ȋn 64% din cazuri. Dintre complicațiile tardive, cea mai frecventӑ a fost
comițialitatea evidențiatӑ la 24% dintre pacienți, urmatӑ de cefalee la 12% , iar c omplicațiile
infecțioase s -au regӑsit la 12 % dintre pacienți .
Limitele prezentului studiu sunt ȋn relație direct ӑ cu tipul studiului și anume descriptiv
retrospectiv. Colectȃnd datele ȋntr -o manierӑ pasivӑ și retrospectivӑ , acestea pot sӑ nu prezinte o
acuratețe maximӑ . Mai mult , informațiile statistice obținute prelucrȃnd aceste date sunt
aproximative pentru lotul de pacienți ales.
O adevӑratӑ provocare o reprezintӑ aderența scӑzutӑ la controalele post -operatorii ale pacienților
care au impu s anumite limite ȋn ceea ce privește analiza complicațiilor, a ratei reale de recidivӑ și
a morbiditӑții .
O altӑ limitare o reprezintӑ timpul inegal și relativ scurt de urmӑrire a pacienților post -operator ,
ȋn funcție de anul ȋn care s -au operat, astfel o intervenție mai recentӑ efectuatӑ ȋn anii 2016 sau
2017 nu poate verifica rata recidivei la mai mult de 24 de luni post -operator.
In concluzie, datoritӑ lotului mic de pacienți, studiul ar trebui extins pe un număr considerabil
mai mare de pacienți și pe o perioadӑ m ai lungӑ de timp pentru stabilirea unor concluzii
semnificative statistic.
79
Concluzii
1. Astrocitoamele difuze de grad scӑzut au o inc idențӑ crescutӑ dupӑ decada a patra ,
prezentul studiu confirmȃnd datele din literatura de specialitate, 52% dintre tumorile
operate s -au ȋnregistrat la grupul populațional de vȃrsta > 40 ani;
2. Cei mai importanți factori pentru un prognostic favorabil sunt: rezecția totalӑ a tumorii,
localizarea ȋn emisfera non -dominatӑ ,scorul Karnofsky mare >80 , absența altor
comorbiditӑți;
3. Cel mai frecvent simptom la momentul prezentӑr ii a fost comițialitatea, la 88 % dintre
pacienți, urmat de cefalee la 60% dintre subiecți.
4. S-a observa t o ȋmbunӑ tӑțire a scorului Karnofsky post -operator ȋn stransӑ relație cu
rezecția tumoralӑ totalӑ efectuatӑ la 17 din 25 de intervenții.
5. Cel mai frecvent tip histologic tumoral a fost notat astrocitomul difuz de tip fibrilar atȃt
ȋn cazul intervențiilor primare cȃt și ȋn cazul reintervențiilor .
6. Complicațiile post -operatorii tardive au fost ȋnregistrate la 64% dintre intervenții, dintre
care comițialitatea a fost cel mai frecvent descrisӑ la 24% dintre pacienți;
7. Rata recidivei pe termen scurt , ȋn perioada 2010 -2017 ( evaluatӑ la 3 luni, la 1 an și la
aproximativ 2 ani) a fost scӑzutӑ: 0% la 3 luni, 4% la 12 luni și 8% la >=24 luni.
80
Bibliografie
1. Kaye, Andrew H. Essential Neurosurgery. s.l. : Malden, MA: Blackwell, 2005.
2. Low-grade gliomas in adults : a review. Sanai, N., Chang, S., & Berger, M. S. s.l. : Journal of
Neurosurgery, 1 -18, 2011.
3. Mayo Clinic Staff. Glioma. [Online] Mayo Foundation for medical education and research. [Cited: 04
24, 2017.] http://www.mayoclinic.org/diseases -conditions/glioma/home/ovc -20129412.
4. Greenberg, Mark S. Hand book of Neurosurgery. Studdgart : Thieme, 2011.
5. Supratentorial grade II astrocytoma: biological features and clinical course. WesselsPH,
WeberWEJ,RavenG,RamaekersFCS,HopmanAHN, Twijnstra A. s.l. : Lancet Neurology 2:395 -403, 2003.
6. IgE, allergy, and r isk of glioma: update from the San Francisco Bay Area Adult Glioma Study in the
temozolomide era. Wiemels JL, Wilson D, Patil C, Patoka J, McCoy L, Rice T, et al. s.l. : J Cancer 125:680 –
687, 2009.
7. Recent studies show cell phone use is not associated wi th increased cancer riskne. N, Nelson. s.l. : J
Natl Cancer Inst 93:170 -172, 2001.
8. The 2007 WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System. Louis DN, Ohgaki H, Wiestler
OD, et al. s.l. : Acta Neuropathologica, 2007, Vols. 114(2):97 -109.
9. AV, Ciurea. Tratat de Neurochirurgie. s.l. : Editura Medicala Bucuresti, 2010. Vol. II.
10. 9400/3 – Diffuse astrocytoma. A Public Database of Human Cancers. [Online] [Cited: April 20, 2017.]
http://www.pubcan.org/printicdotopo.php?id=4965.
11. Astrocitoma . Pathology Low Grade Astrocytoma. Pediatric Oncology Education Materials. [Online]
[Cited: January 10, 2017.]
http://www.pedsoncologyeducation.com/AstrocytomaPathLGA.asp#_msocom_5#_msocom_5.
12. Prognostic value of histological features in diffuse astrocy tomas WHO grade II. Lind -LandströM T,
Habberstad AH, SundstrøM S et -al. s.l. : Int J Clin Exp Pathol, 2012; 5 (2): 152 -8.
13. Glioma. The human protein atlas. [Online] [Cited: January 15, 2017.]
http://www.proteinatlas.org/learn/dictionary/cancer/glioma/de tail+1/magnification+1.
14. Astrocytoma. A.N.O.C.E.F. [Online] http://anocef.org/atlas/en/m/mPII01c1.html.
15. Astrocytoma 2. A.N.O.C.E.F. [Online] [Cited: January 15, 2017.]
http://anocef.org/atlas/en/m/mPII01c2.html.
16. EGF-R and PDGF -R, but not bcl -2, overexpression predict overall survival in patients with low -grade
astrocytomas. Varela M, Ranuncolo SM, Morand A, Lastiri J, De Kier Joffé EB, Puricelli LI, et al. s.l. : J
Surg Oncol 86:34 –40, 2004.
81
17. Evaluation of astrocytoma cell proliferation using diffusion -weighted imaging: correlation with
expression of proliferating cell nuclear antigen. Zhang K, Li C, Liu Y, et al. s.l. : Translational
Neuroscience. 6(1):265 -270, 2015.
18. Proliferating cell nuclear antigen (PCNA): a key factor in DNA replicatio n and cell . Strzalka W.,
Ziemienowicz A. s.l. : Ann. Bot., 2011, Vols. 107, 1127 -1140.
19. M.R, Gorgan. Neurochirurgie, Note de curs. 2. Bucuresti : s.n., 2012.
20. The Glasgow Coma Scale And The Glasgow Outcome Scale. St.Emlyn's Emergency Medicine . [Online]
[Cited: March 23, 2017.] http://stemlynsblog.org/clopidogrel_headinjury_ct/the -glasgow -coma -scale –
and-the-glasgow -outcome -scale -emergency -medicine -practice_2/.
21. Cancer Network. Karnofsky Scale. [Online] [Cited: March 25, 2016.]
http://www.cance rnetwork.com/sites/default/files/cn_import/1698286.png.
22. By Richard G. Ellenbogen, MD, FACS and Laligam N Sekhar, MD, FACS. Principles of Neurological
Surgery, 3rd Edition. s.l. : Expert Consult – Online and Print, 2012.
23. A.Prof Frank Gaillard et al. Diffuse astrocytoma. Radiopaedia. [Online] [Cited: March 10, 2017.]
https://radiopaedia.org/articles/diffuse -astrocytoma -1.
24. Diffusion -weighted magnetic resonance imaging: what makes water run fast or slow? F., Fornasa.
s.l. : J. Clin. Imaging Sci., 20 11.
25. George I Jallo, MD. Low-Grade Astrocytoma Workup. Medscape. [Online] [Cited: January 15, 2017.]
http://emedicine.medscape.com/article/1156429 -workup#showall.
26. Herpes simplex encephalitis: adolescents and adults. RJ, Whitley. s.l. : Antiviral res earch, 2006.
27. Clinical characteristics and outcome of brain abscess: systematic review and meta -analysis. Brouwer,
MC and Coutinho, JM. s.l. : Neurology, 2007.
28. Differentiation of Recurrent Glioblastoma Multiforme from Radiation Necrosis after Extern al Beam
Radiation Therapy with Dynamic Susceptibility -weighted Contrast -enhanced Perfusion MR Imaging.
Barajas, R. F., Chang, J. S., Segal, M. R., Parsa, A. T., McDermott, M. W., Berger, M. S., & Cha, S. s.l. :
Radiology, 2009.
29. Incidence and relative s urvival of anaplastic astrocytomas. Smoll NR, Hamilton B. s.l. : Neuro –
Oncology, 2014.
30. MR imaging in multiple sclerosis: review and recommendations for current practice. Lövblad KO,
Anzalone N, Dörfler A et -al. s.l. : AJNR Am J Neuroradiol, 2010.
31. THE DILEMMA OF LOW GRADE GLIOMA. Whittle, I. s.l. : Journal of Neurology, Neurosurgery, and
Psychiatry, 2004, Vol. 75(Suppl 2).
82
32. Current treatment of low grade gliomas. Van den Bent, M. J., Snijders, T. J., & Bromberg, J. E. C.
2012 : Memo, 5(3), 223 –227.
33. Medically intractable epilepsy from insular low -grade gliomas:improvement after an extended
lesionectomy. Duffau H, Capelle L, Lopes M, et al. s.l. : Acta Neurochir (Wien), 2002.
34. The Operation for Supratentorial Low -Grade Glioma in Children. International Society for Pediatric
Neurosurgery. [Online] [Cited: April 21, 2017.]
http://ispn.guide/book/The%20ISPN%20Guide%20to%20Pediatric%20Neurosurgery/Tumors%20of%20t
he%20Nervous%20System/Supratentorial%20Tumors/Supratentorial%20Low%20Grade%20Glio -6.
35. Seizure characteristics and control following resection in 332 patients with lowgrade gliomas.
Chang EF, Potts MB, Keles GE, et al. s.l. : J Neurosurg. 108:227 –35, 2008.
36. Low-grade gliomas: six-month tumor growth predicts patient outcome better than admission
tumor volume, relative cerebral blood volume, and apparent diffusion coefficient. Brasil CG,
Ciccarelli O, Altmann DR, et al. s.l. : Radiology 253:505 –12., 2009.
37. Extent of Surgical Resection is Independently Associated with Surv ival in Patients with Hemispheric
Infiltrating Low -grade Gliomas. . Matthew J. McGirt, M.D., Kaisorn L. Chaichana, M.D., Frank J.
Attenello, M.S., Jon D. Weingart, M.D., Khoi Than, M.D., Peter C. Burger, M.D., Alessandro Olivi, M.D.,
Henry Brem, M.D., Alfr edo Quinoñes -Hinojosa, M.D. s.l. : Neurosurgery 63 (4): 700 -708. , 2008.
38. Glioma extent of resection and its impact on patient outcome. Sanai N, Berger MS. s.l. :
Neurosurgery 62:753 –764, 264 –266, 2008.
39. Insular glioma resection: assessment of patien t morbidity, survival, and tumor progression. Clinical
article . Sanai N, Polley MY, Berger MS:. s.l. : J Neurosurg 112:1 –9, 2010.
40. Low grade gliomas: Functional mapping resection strategies, extent of resection, and outcome. .
Berger MS, Rostomily RC. s.l. : J Neurooncol 34:85 –101, 1997.
41. Neuronavigation : concept, techniques and applications. Ganslandt O, Behari S, Gralla J, Fahlbusch
R, Nimsky C. s.l. : Neurol India ;50:244, 2002.
42. Surgical strategy in grade II astrocytoma: a population -based an alysis of survival and morbidity with
a strategy of early resection as compared to watchful waiting. Jakola, A.S., Unsgård, G., Myrmel, K.S. et
al. s.l. : Acta Neurochir, 2013.
43. First -line nitrosourea -based chemotherapy in symptomatic nonresectable supr atentorial pure low –
grade astrocytomas. Frenay MP, Fontaine D, Vandenbos F, et al. s.l. : Eur J Neurol. ;12:685 –690, 2005.
44. Long term results of EORTC study 22845: a randomized trial on the efficacy of early
versus delayed radiation therapy of lowgrade astrocytoma and oligodendroglioma in the
adult. . Van Den Bent MJ, Afra D, De Witte O, et al. s.l. : Lancet ;366:985 –90, 2005.
83
45. Efficacy of radiation therapy on seizures in low-grade astrocytomas. Soffietti R, Borgogne M,
Ducati A, et al. s.l. : NeuroOncology ;7:389 , 2005.
46. Randomized trial on the efficacy of radiotherapy for cerebral low -grade glioma in the adult:
European Organization for Research and Treatment of Cancer Study 22845 with the Medical Research
Council study BRO4: an interim analysis. Karim AB, Afra D, Cornu P, Bleehan N, Schraub S, De Witte O,
et al:. s.l. : Int J Radiat Oncol Biol Phys 52:316 –324, 2002.
47. Complications of glioma surgery. CHRISTINA JACKSON, MANFRED WESTPHAL, AND ALFREDO QUIN
˜ONES -HINOJOSA1*. s.l. : Handbook of Clinical Neurology, Vol. 134 (3rd series) , 2016.
48. Surgical complications of brain tumors and their avoidance. RE, Warnick. Philadelphia, PA : Elsevier
Saunders, 2011, Vol. Youmans Neurological Surgery 6th .
49. Neuronavigation by Intraope rative Three -dimensional Ultrasound: Initial Experience during Brain
Tumor Resection. Geirmund Unsgaard, Ph.D., M.D., Steinar Ommedal, B.Sc., Tomm Muller, Ph.D.,
M.D., Aage Gronningsaeter, Ph.D., Toril A. Nagelhus Hernes, Ph.D. s.l. : Neurosurgery 50: 804 -812,
2002.
50. Glioma resection in a shared -resource magnetic resonance operating room after optimal image –
guided frameless stereotactic resection. Bohinski RJ, Kokkino AK, Warnick RE et al. s.l. : Neurosurgery
48: 731 -742, 2001.
51. Levetiracetam: preliminary experience in patients with primary brain tumours. WAGNER, G.L et al.
s.l. : Seizure – European Journal of Epilepsy , vol 12. issue 8, 585 -586.
52. Impact of age on complications and outcome in meningioma surgery. Boviatsis EJ, Bouras TI,
Kouyialis AT et al. s.l. : Surg Neurol 68:407 -411, 2007.
53. Dose dense 1 week on /1 week off temozolomide in recurrent glioma: a retrospective study. al, Taal
W. et. s.l. : J Neurooncol 108:195 -200, 2012.
54. The impact of thrombocytompenia fro m temozolomide and radiatiion in newly diagnosed adults with
high -grade gliomas. al, David E. et. s.l. : Neuro -Oncology 48 -52, 2007.
55. Intraoperative Image Guidance in Neurosurgery: Development, Current Indications and future trends.
al, Schulz C. et. s.l. : Hindawi Publishing Corporation Radiology Research and Practice 2 -0, 2012.
56. Malignant transformation of low grade gliomas into glioblastoma a series of 10 cases and review of
the literature. D. Rotariu, S. Gaivas, Z. Faiyed, D.Haba, B. Iliescu, I. P oeata. s.l. : Romainian
Neurosurgery , 2010, Vols. XVII 4: 403 -412.
57. A new philosophy in surgery for diffuse low -grade glioma (DLGG): oncological and functional
outcomes. H, Duffau. s.l. : Neurochirurgie ;59(1):2 -8, 2013.
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: SPITALUL DE URGENȚӐ “BAGDASAR ARSENI” LUCRARE DE LICENȚĂ POSIBILITĂȚ I TERAPEUTICE CHIRURGICALE ȊN ASTROCITOAMELE DE GRAD SCӐ ZUT Coordonator… [628518] (ID: 628518)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.