Specificul Principiilor DE Ingrijire Si Tratament In Diabetul Zaharat DE Tip 1

SPECIFICUL PRINCIPIILOR DE ÎNGRIJIRE ȘI TRATAMENT ÎN DIABETUL ZAHARAT DE TIP 1.

CUPRINS

INTRODUCERE

CAPITOLUL I

1. Date generale despre diabetul zaharat

1.1Epidemiologia diabetului zaharat

1.2 Diagnoză și clasificare

1.3 Criterii de diagnoză

1.4 Patogeneză

1.5 Diferențierea de alte tipuri de diabet

CAPITOLUL II

2 Standarde de tratament pentru diabetul de tip 1

2.1Tratamentul dietetic

2.2Tratamentul insulinic

2.3Tratamentul cu antidiabetice orale

2.4Tratamentul cu amilină

2.5Tratamentul chirurgical

2.6 Exercițiile ca mijloc terapeutic

2.7 Tratamentul complicațiilor diabetice

2.7 Complicații acute

2.7 Complicațiile cronice

CAPITOLUL III

3 Procesul de nursing

3.1 Metode și mijloace de lucru

3.2Proceduri de nursing în complicațiile diabetice

CAPITOLUL IV

Studiu de caz

BIBLIOGRAFIE

INTRODUCERE

Motto „Sănătatea nu este totul, dar fără sănătate totul este nimic”

Schopenhauer

Prezenta lucrare dorește să abordeze, precum și să analizeze importanța unui standard de

îngrijire pentru diabetul zaharat de tip 1. Bolnavul de diabet poate fi privit, cel puțin la început, ca o persoană cu toate funcțiile psihice și somatice normale și cu aceeași capacitate de muncă și efort ca a unei persoane sănătoase, cu o singură excepție – nu își poate produce propria insulină. Conform modelului Asociației Americane anti-Diabet am alcătuit o strategie de management a diabetului particularizată pentru cadre medii .

Există o explozie de cazuri nou depistate de diabet la scară națională și nu numai, datorită unor factori multipli – alimentația, regimul de mișcare redus, schimbări socio-profesionale care solicită un efort suplimentar de adaptare. De asemenea factorii mutageni încep să aibă un rol important în apariția diabetului din cauza expunerii din ultimii 20 ani la noi factori perturbatori, și anume cîmpurile electromagnetice, chimicale, etc.

CAPITOLUL I

1. Date generale despre diabetul zaharat

Diabetul este o boala cronica, cu următoarele caracteristici

1) caracterizată prin hiperglicemie;

2) asociată cu anomalii majore în carbohidrati, grăsimi, și metabolismul proteinelor;

3) este însoțită de o tendință de a dezvolta forme relativ specifice de disfuncții renale, oculare, neurologice, și boli cardiovasculare premature. Organismul este incapabil sa utilizeze glucoza în absența insulinei și se bazează pe grăsimi și proteine, într-un effort de a furniza energie. Insulina este necesară pentru metabolismul complet al grăsimilor, iar atunci cînd prelucrarea carbohidratilor este perturbată, produșii intermediari de ketonă se acumulează în sînge, ducînd la ketoză.(în special la diabetul de tip 1).Descompunerea proteinelor duce la pierderi de greutate și slăbiciune, și duce la apariția hiperglicemiei și a letargiei. Diabetul cuprinde un spectru clinic larg.

1.1 Epidemiologia diabetului zaharat

Există 2 milioane de bolnavi de diabet în Romania, adică aproximativ 11.6% din populația țării, conform unui studiu realizat în mai 2014 (Studiul Național privind Prevalența Diabetului, Prediabetului, Supraponderii, Obezității, Dislipidemiei, Hiperuricemiei și Bolii Cronice de Rinichi – PREDATORR). În funcție de datele furnizate de International Diabetes Federation, existau 1,5 milioane de diabetici în Romania în 2012. În decursul a doi ani, se observă o creștere a prevalenței diabetului zaharat cu aproape 4%. În prezent, România este a doua țară din Europa, după Turcia, în ceea ce privește prevalența diabetului zaharat.

De asemenea există și 3 milioane diagnosticați cu prediabet, adică o prevalență de 18,4%. În sudul României există 13,39% din diabetici (procentul cel mai ridicat), apoi București-Ilfov, cu un procent de 12,79%.Zona Nord-Est a țării deține 12,38%, apoi Sud-Vest cu 12,1%, Nord-Vest cu (11,69%) și Sud-Est cu (10,44%).În Vest se întîlnesc cei mai puțini diabetici 8,2% și în Centru 9,99%.

Populația cu risc de diabet cuprinde 31,4% obezi și 34,6% supraponderali.În 2013 existau 34% supraponderali și 20% obezi, ceea ce înseamnă o creștere însemnată.Din rîndul pesoanelor cu obezitate morbidă de grad 1 sau 2, 20% au dezvoltat diabet zaharat de tip 2.

1.2 Diagnoză și clasificare

Deși cazurile de diabet zaharat de tip 1 ocupă aproximativ 5-10% din toate cazurile de diabet diagnosticate, riscurile imediate și cerințele stricte de tratament ale cazurilor acute, cer o recunoaștere rapidă, diagnostic timpuriu și un management eficient.

Conform Asociației Americane de Diabet marea majoritate a cazurilor de diabet se împart în două categorii mari etiopatogenetice:
a) diabetul zaharat tip 1, cauza care este un deficit absolut de al secreției de insulină
b) diabetul 2, din care cauză este o combinație de rezistență la insulină și un răspuns secretor de insulină inadecvat.

Diabetul de tip 1 este o boala autoimuna multifactorială caracterizată prin distrugerea autoimună a celulelor beta pancreatice la persoanele sensibile genetic.

1.3 Criterii de diagnoză

Criteriile pentru diagnosticarea diabetului sunt reprezentate de o concentrație de glucoză plasmatică à jeun ≥126 mg / dL (7,0 mmol / l), un nivel al glucozei în plasmă aleator ≥200 mg / dL (11,1 mmol /l) și / sau A1C ≥6.5% în prezența semnelor și sau simptomelor de diabet. Dacă semnele și / sau simptome sunt absente, testul concentrației glucozei plasmatice trebuie repetat pentru diagnostica diabetul. Un test de toleranță la glucoză oral este rareori necesar, iar utilizarea sa este contraindicată în fața deshidratării și acidozei.
Semnele și/sau simptomele clinice care insoțesc diabetul sunt datorate hiperglicemiei persistente și includ poliurie, polidipsie, oboseala, polifagie, pierdere în greutate și vedere încețoșată. Odată cu cetoza sau cetoacidoza, dureri abdominale, vărsături, deshidratare, poate interveni o stare de conștiență alterată. La prunci sau copii, aceste semne sau simptome sunt adesea ratate până când copilul devine grav bolnav din cauza cetoacidozei asociate cu deshidratare, acidoza, sau dezvoltă o erupție candidozică severă
Nivelul crescut al hemoglobinei glicozilate (A1C) confirmă prezența unei hiperglicemii preexistente. Prediabetul (cunoscut anterior ca tulburari de toleranta la glucoza sau depreciere a glucozei à jeun) se diferențiază de diabet prin prezența unor valori plasmatice anormale de glucoză care nu îndeplinesc criteriile stabilite pentru a diagnostica diabetul. Prediabetul poate fi văzut în dezvoltarea diabetului de tip 1, ca rezultat al distrugerii masei de celule Beta, dar este rareori detectat clinic afara de protocoalelor de cercetare.

Diagnoza adulților (exceptînd femeile însărcinate) trebuie restrînsă la cei care au unul din următoarele aspecte

a) Concentrația aleatoare de glucoză plasmatică mai mare sau egală cu 200 mg / dL (11,1 mmol / L). Simptomele clasice ale diabetului includ poliurie, polidipsie, si pierderea in greutate inexplicabila. Aleatoare se referă la orice moment al zilei, indiferent de timp de la ultima masă

b) Glicemia à jeun mai mare sau egala cu 126 mg / dL (7,0 mmol / l). Postul este
definit ca nici aportul caloric pentru cel puțin 8 ore.

c) mostra luată la interval de 2 ore pentru glucoză plasmatică mai mare sau egală cu 200 mg / dL (11,1 mmol / L) în timpul unui test oral de toleranță la glucoza.Testul se efectuează folosind echivalentul a 75g glucoză anhidră dizolvate în apă.

d) A1C ≥6.5 .În lipsa unei hiperglicemii cu decompensare metabolică acută, aceste criterii ar trebui să fie confirmate prin teste repetate în alta zi.

1.4 Patogeneză

Disfuncția primară în diabetul zaharat de tip 1 este reducerea secreției de insulină de către celulele Beta pancreatice. Această disfuncție duce la hiperglicemie, poliurie, polidipsie, pierdere în greutate, deshidratare, tulburări electrolitice și cetoacidoza și este observată la pacienții care se prezintă pentru prima data cu diabet zaharat de tip 1. Capacitatea celulelor b-c pancreatice normale a secreta insulină este mult mai mare decât cea necesară în mod normal pentru a controla carbohidrații, grăsimi, și metabolismul proteinelor. Ca urmare, apariția clinică este precedată de o perioadă asimptomatică extinsa pe parcursul căreia celulele Beta pancreatice sunt distruse. Procesul evolutiv al distrugerii celulelor Beta atinge un punct în care insuficientă insulină este secretată pentru a menține concentratiile normale ale glucozei plasmatice, care provoaca anomalii previzibile în carbohidrați, grăsimi, și metabolismul proteinelor ce caracterizează starea diabetică necontrolată.
Cei mai multi pacienți cu diabet zaharat de tip 1 au diabet autoimun. Această formă de diabet zaharat rezulta dintr-o distrugere autoimune a celulelor Beta pancreatice. Cu toate acestea, unii pacienți nu au nici o urmă de reacție autoimună și sunt clasificați ca idiopatici.
Persoanele cu aceasta forma de diabet zaharat de multe ori sufera de cetoacidoză și prezintă deficit de insulină variabil și episodic. Această formă de diabet este ereditară, nu exista reacție autoimunologică și nu este asociată anticorpilor HLA. Deci nu există o nevoie stabilă de terapie cu insulină.

Insulina este principalul hormon care suprima producția de glucoză hepatică,lipoliza și proteoliza. Aceasta crește transportul glucozei în adipocite și miocite și stimulează sinteza glicogenului. În prezența adecvată aminoacizilor plasmatici, insulina menține sau stimulează anabolismul proteinelor din întregului corp. Ca atare, insulina este principalul hormon de anabolism al nutrienților derivați din hrană
În starea postabsorptive, concentrația plasmatică a glucozei este menținută într-un interval îngust (80-95 mg / dL [4.4-5.3 mmol / L]) prin reglarea precisă a glucozei.
Concentrațiile de insulină bazală plasmatice mențin eliberarea glucoză hepatică la o rată de 1,9-2,1 mg / kg / min (10-12 pmol / l / kg / min). Acest lucru este de o importanță critică pentru a oferi glucoza adecvată pentru creier, care reprezintă aproape 50% din totalul glucozei utilizate .
În cazul sistării hrănirii pe o perioadă mai îndelungată concentrația de insulină scade și mai mult, care permite mobilizarea crescută ale acizilor grași liberi. Creșterea rezultată a acizilor grași în sînge duce la cetogeneza hepatică, apoi la cetoza. Creșterea disponibilității de acizi grași liberi în plasmă, b-hidroxibutirat și acetoacetat oferă alternative metabolice pentru glucoză și reduce rata de asimiliare a glucozei în țesuturile periferice și în creier.

După ingestia unei mese mixte, aproape 85% din glucoză intră în circulație. Glucoza arterială crescută stimulează o concentrare a secreției de insulină în vena portă. Aproximativ jumătate din insulina secretata este extrasă de ficat, care semnalează suprimarea eliberării glucozei hepatice.
Insulina neextrasă intră în circulație, și stimulează absorbția glucozei, în primul rând în masa musculară, și scade lipoliza și proteoliză. Acest lucru facilitează o intrare continuă a glucozei în circulație, permițând trecerea de la productia de glucoza endogenă de glucoză exogenă. Cu cat glucoza dietetică scade odată cu absorbția carbohidraților din hrană, glucoza plasmatică scade direct proporțional, la fel ca și concentrația de insulină din plasmă. Când glucoza plasmatică atinge sau chiar scade ușor sub concentrațiile bazale, producția de glucoză hepatică este din nou majorată atât cu scăderea insulinei plasmă și o creștere a concentrației de glucagon plasmatic.
Amilina, un hormon glucoreglare, este produs în celule beta-pancreatice și co-secretat cu insulina. Amilina reglementeaza glicemia postprandială prin încetinirea golirii stomacului, apoi suprimarea secreției de glucagon postprandial, iar reducerea absorbției hranei. Amilina completează efectele insulinei, și ambele să acționeze împreună pentru a regla glicemia după masă. Diabetul zaharatbția carbohidraților din hrană, glucoza plasmatică scade direct proporțional, la fel ca și concentrația de insulină din plasmă. Când glucoza plasmatică atinge sau chiar scade ușor sub concentrațiile bazale, producția de glucoză hepatică este din nou majorată atât cu scăderea insulinei plasmă și o creștere a concentrației de glucagon plasmatic.
Amilina, un hormon glucoreglare, este produs în celule beta-pancreatice și co-secretat cu insulina. Amilina reglementeaza glicemia postprandială prin încetinirea golirii stomacului, apoi suprimarea secreției de glucagon postprandial, iar reducerea absorbției hranei. Amilina completează efectele insulinei, și ambele să acționeze împreună pentru a regla glicemia după masă. Diabetul zaharat de tip 1 este caracterizat și prin deficit de amilină.

Rezervele secretorii de insulina ale pancreasului sunt considerabile, de aceea, indivizii care dezvoltă diabet zaharat de tip 1 pot să treacă printr-un interval variabil de luni la ani de distrugere autoimunitară înainte ca anomaliile secreției de insulină sau metabolismului glucozei să poată fi detectate. În această perioadă de timp, secreția amilina este, de asemenea diminuată și apoi a pierdută.
Cea mai timpurie anomalie detectabilă a secreției de insulină este o reducere progresivă a răspunsului imediat al insulinei plasmatice în timpul testării intravenoase de toleranță la glucoză. Această disfuncție luată separat are un efect puțin dăunător asupra homeostaziei glucozei în general: Concentrațiile glicemiei à jeun rămân normale, și răspunsul la o testul oral de glucoză este practic normal. Prezența și apoi persistența a doi sau mai mulți autoanticorpi (IA-2A și IAA) este extrem predictivă și a înlocuit evaluarea secreției de insulină primă fază pentru a determina riscul de a dezvolta diabet zaharat de tip 1. Mai mult de 70% din cei care au 2 sau mai mulți autoanticorpi vor dezvolta diabet zaharat.
Când distrugere redus masa celulelor Beta a ajuns la 80-90%, capacitatea secretorie a insulinei devine insuficientă pentru a stabiliza în mod normal producția de glucoză hepatică. Inițial, apare doar hiperglicemia postprandială, reflectând un eșec de a suprima în mod adecvat producția de glucoză hepatică în timpul absorbției hranei împreună cu unele scăderi ale utilizării periferice a glucozei. Acest lucru poate fi, de asemenea, agravat de deficitul de amilin. Deoarece secreția de insulină este compromisă în continuare, hiperglicemia progresivă a jeun apare ca rezultat al producției crescute de glucoză hepatică și scăderea absorbției glucozei prin țesuturile periferice.
Hiperglicemia în sine poate compromite utilizarea glucozei și mai mult prin reducerea numărului și a activitatății transportorilor de glucoză disponibili pe ambele țesuturi insulino-dependente si non-insulino-dependente, fenomen cunoscut sub numele de glucotoxicitate.
Când concentrația de glucoză plasmatică depășește pragul renal al ~ 180mg / dL (10,0 mmol / L), rezultă diureza osmotica, generând simptome clasice de poliurie si polidipsie compensatorie. Dacă nu sunt tratate, simptomele progresează, de obicei, cu majorarea hiperglicemiei și a glucozurie. Ca evoluție a deficitului de insulina, scăderea in greutate apare ca urmare a faptului că depozitele de grăsimi și proteine magazine sunt reduse din cauza ratelor crescute de lipoliza si proteoliza, și a caloriilor pierdute în urină. Anomaliile metabolice ale diabetului se suprapun în mod direct cu o infecție virală sau bacteriană minoră, iar concentrațiile plasmatice de glucagon, epinefrina, cortizol vor crește. Acesti hormoni anula efectul insulinei, promovarea în continuare a producției de glucoză hepatică (prin stimularea atât glicogenolizei și gluconeogenezei), lipoliza, cetogenezei, și proteoliza. Atâta timp cât consumul de lichide este suficient pentru a compensa pierderile de lichid care rezultă din diureza combinat atât glucozuria și cetonuriei, unele persoane pot rămâne compensate săptămâni, dacă nu luni. Dacă individul nu poate consuma cantități adecvate de apa, ca urmare a senzației de greață de ketoză sau din cauza unei boli intercurente, pierderile rapide si severe ale ambelor fluide și electroliți intra- și extracelulare pot avea loc în termen de ore, ducînd la cetoacidoză severă.
La prezentarea inițială cu hiperglicemia simptomatică și cetoză, concentrațiile de insulină care circulă sunt mici, și nu există nici un răspuns semnificativ al celulelor la oricare dintre secrețiile de insulină obișnuite. Inițial, necesarul de insulină exogenă este relativ mare, datorită nu numai secreției de insulină reduse, dar, de asemenea, și rezistenta la insulina si dozei de hormon de contrareglare. După corectarea hiperglicemiei, acidoza metabolică, și ketoză, secreția de insulină endogenă imbunatateste din, populația rezidual, deși b-celule mici. În acest timp, necesarul de insulină poate scadea dramatic exogene. În timpul perioadei de remisie sau luna de miere, care poate dura până la 1 an sau mai mult, de control metabolic bun poate fi ușor de realizat, fie cu tratamentul cu insulină convențională sau intensiv. Nevoia de creștere înlocuire insulină exogenă este inevitabilă și ar fi anticipat întotdeauna. Dovezile din Diabet control si a complicatiilor Trial urmarire cohorta sugereaza ca terapia intensivă cu insulină de diagnostic precoce prelungeste secreție C-peptide și astfel creează hipoglicemie majoră în ce mai puține complicații microvasculare 10 ani dupa diagnosticare. Ca urmare, terapia intensiva cu insulina cu atenție strictă la dieta si de auto-monitorizare a glucozei din sânge trebuie inițiat la diagnostic și menținut. Având DKA la prezentarea diabetul afecteaza negativ durata de fază remisie.
În cele din urmă, în termen de 5 ani pentru copii și 10 de ani de la prezentarea clinică indiferent de vârstă, distrugerea celulelor Beta este completă. În acest moment, deficiență de insulină este de obicei absolută.

Patogeneza diabetului de tip 1

1.5 Diferențierea de alte tipuri de diabet

a) Diabetul de tip 1

Diabetul zaharat tip 1 se poate dezvolta la orice varsta. Deși există mai mulți pacienți cu vîrsta sub 20 de ani, poate apărea, de asemenea, și la persoanele in vîrstă. Deoarece pacienții cu diabet zaharat de tip 1 sunt insulinopenici, tratamentul cu insulină este esențial pentru a preveni deshidratarea, catabolismul, cetoacidoza și moartea.
Pacienții cu probleme urgente de deshidratare, catabolism, cetoacidoza, care sunt nou diagnosticați, au avut simptome slabe și au cu pierdere semnificativă in greutate, poliurie, polidipsie, și oboseală înainte de prezentare. Unii pacienți sunt diagnosticați cu simptome mai subtile și pot fi supraponderali, reflectând tendința actuală de creștere obezitatii in randul adulților si copiilor. La prezentare, există adesea o creștere semnificativă a nivelurilor A1C, oferind dovezi de instalare a hiperglicemiei cu săptămâni, dacă nu luni în urmă. În plus, 85-90% dintre ei au autoanticorpi îndreptați împotriva unuia sau mai multor celule pancreatice. Nivelurile de peptide C, ar putea fi în limite normale la diagnostic. Deficitul de insulină apare chiar dacă pancreasul pacienților cu diabet de lungă durată tip 1 arată că păstrează o parte din tesutul (1-2%), în timp ce alții au un model de distrugere lobular cu celule pancreatice distruse și normale.

b) Diabetul de tip 2

În contrast, pacienții cu diabet zaharat de tip 2 sunt mai putin susceptibili de a dezvolta cetoacidoză, exceptînd stressul foarte puternic.Ei sunt, în general, dar nu întotdeauna obezi, pot fi asimptomatici sau doar usor simptomatici, și de obicei au un istoric familial de diabet zaharat. Diabetul de tip 2 se spune că, în general, apare după vârsta de 30, dar există un număr tot mai mare de adolescenți obezi si adulți tineri Unii dintre acești pacienți prezintă în cetoacidoza, sau comă nonketotică hiperosmolară, ambele pot fi fatale. Diferențierea între diabetul zaharat de tip 2 și de tip 1 este din ce în ce mai dificilă în multe cazuri, pentru că pacienții cu diabet de tip 2 pot prezenta cetoacidoza dar devin mai tîrziu devin insulino-independenți. În schimb, mai mulți pacienți cu tip 1 sunt supraponderali sau obezi la momentul prezentării.
Pacienții cu diabet zaharat de tip 2 nu sunt absolut dependenți de insulină externă pentru supraviețuire, deși tratamentul cu insulină este adesea folosit pentru a reduce nivelul glucozei din sânge deoarece apare o degradare progresivă a celulelor Beta.

c) Diabetul gestațional

Diabetul gestational este cea mai frecventă complicație a diabetului zaharat, reprezentând 0-95% din cazuri . Diabetul care apare in timpul sarcinii este denumit diabet gestațional . Acesta semnifică intoleranță la carbohidrați fiind recunoscută prima dată în timpul sarcinii, indicată prin glucoza a jeun mai mare de 6 mmol / L. Apare la 14% din sarcini. Cauza exactă a diabetului gestațional este necunoscută, dar anumiți factori indentificați sunt, dieta și stilul de viață, fumatul, unele medicamente, vârsta înaintată, fundal genetic, etnia, numărul de sarcini anterioare și recente, statura.

CAPITOLUL II

2. Standarde de tratament pentru diabetul de tip 1

Este esențială existența unui algoritm de tratament în scopul unui management bun al bolii
a) Vizita inițială include un istoric medical cuprinzător, care va ajuta la stabilirea sau confirmarea diagnosticului, cît și revizuirea planului de tratament curent, gradul de control glicemic, și prezența sau absența complicațiilor cronice. Un istoric familial precis de diabet zaharat sau de boli cardiovasculare ca factori de risc este important, la fel ca și educația nutrițională sau diabetul anterior.
Acest istoric este deosebit de important pentru a determina modul in care pacientul își petrece ziua lui sau a ei, inclusiv intensitatea exercițiilor, tiparele de hrănire, și determinarea gradului de stres.

b) Examinare Fizică. Pacientul cu diabet zaharat de tip 1 are un risc crescut de a dezvolta complicații oculare, renale, nervoase, cardiace și vasculare.Un examen fizic axat pe detectarea modificărilor patologice în aceste sisteme ar trebui să fie efectuat la vizita inițială. Deoarece persoanele cu diabet zaharat tip 1 au un risc crescut de alte boli endocrine autoimune, ar trebui efectuat și un examen tiroidian. Un control glicemic slab poate duce la o creștere și maturizare întarziată, în concluzie copii ar trebui sa fie evaluați cu atenție pentru acesti factori.

c) Examinarea de laborator.Examinarea de laborator ar trebui să includă teste care evaluează controlul glicemic (glucoză și HbA1c), precum și cele care definesc complicatii asociate, cum ar fi
hiperlipidemie, funcția renală, albuminurie (raportul albumină / creatinină) și funcția tiroidiană.

d) Planul de management.Având în vedere acești factori, un plan de management ar trebui să fie gîndit pentru obiectivele atât pe termen scurt cît și tratament pe termen lung. Aceasta însemnînd o recomandare nutrițională individualizată, de preferință de un dietetician profesionist familiarizat cu diabetul zaharat, cît și de educație de familie pentru auto-gestionare.
Continuarea îngrijirii este esențială pentru gestionarea cu succes a fiecărui pacient cu diabet zaharat de tip 1. La fiecare vizită progresul pacientului în realizarea scopurilor tratamentului trebuie evaluat, și problemele care au apărut ar trebui revizuite și corectate. Frecvența vizitelor va varia, în funcție de necesitățile pacientului. Cei ce inițiază tratamentul cu insulina sau de a încep regimuri de insulină intensive ar putea fi contactați zilnic în timpul etapelor inițiale. Vizitele saptamînale pot fi necesare la pacienții care nu îndeplinesc obiectivele glicemice sau ale tensiunii arteriale, sau la cei cu complicații microvasculare sau macrovasculare progresive și instabile.
În general, se recomandă ca pacienții cu diabet zaharat de tip 1 trebuie să fie văzuți cel puțin de 4 ori pe an pentru evaluarea atingerii obiectivelor de tratament și pentru monitorizarea tensiunii arteriale, greutatea, ingrijirea picioarelor, ochilor și sau bolile renale.
De asemenea, este recomandat să se efectueze determinări ale HbA1c de 4 ori pe an se pentru a monitoriza controlul glicemic.
Screening-ul periodic pentru progresia retinopatiei, nefropatie, neuropatie și este de asemenea important de efectuat. După 35 de ani de diabet zaharat tip 1 este recomandat ca examinările retiniene anuale să fie efectuate de către un oftalmolog sau optometrist cu experiență în gestionarea retinopatiei diabetice. Începând de la pubertate sau 5 ani de la debutul diabetului de tip 1, este de asemenea recomandat ca screening-ul anual pentru albuminurie. Dacă un anuală de rutină inițial este negativă pentru proteine, ar trebui să fie efectuată de screening anual pentru microalbuminurie sau cu un raport albumină / creatinină în urină un loc.
Pacienții adulți cu diabet zaharat de tip 1 trebuie să fie, de asemenea, verificați anual, cu un test lipidic a jeun. Cunoștiințele de diabet și abilitățile de auto-gestionare a ar trebui să fie, de asemenea, evaluate anual.

2.1 Tratamentul dietetic

Eficacitatea terapiei nutrițională in gestionarea diabetului zaharat tip 1 este binecunoscută. Aceasta include o evaluare cuprinzătoare a starii de nutritie, diabet si starea de sănătate a pacientului, raportul greutate/înalțime, stilul de viață, sisteme de sprijin, precum și dorința și capacitatea de a face schimbri. Este implementat într-un plan de ingrijire alimentatie bazat pe obiective individuale negociate cu pacientul și monitorizarea și evaluarea activităților. Succesul și satisfacția sunt măsurate prin atingerea obiectivelor și îmbunătățirile metabolice .
Gestionarea hrărnirii este una dintre cele mai dificile aspecte ale diabetului zaharat de auto-management și necesită cunoștințe, timp, efort, și angajamentul celor implicați. Deși există multe alte variabile lângă alimente care afecteaza nivelul de glucoza din sange, medicii si alți membri ai echipei de ingrijire din managementul diabetului zaharatde multe ori atribuie un control glicemic sarac unei diete greșite.

Recomandările nutriționale

Dieta standard ca bază de prescriptie medicală formulată pe baza necesarul de calorii și macronutrienți a fost înlocuită cu o prescriptie medicală de nutritie individualizată bazată pe evaluarea nutriției și obiectivele de tratament. Obiectivele specifice dietei urmăresc
a) realizarea si mentinerea nivelului de glucoza din sange in limite normale sau aproape de normale b) menținerea unui profil lipidic și lipoproteine care să reducă riscul de boli vasculare
c) menținerea nivelului tensiunii arteriale în limite normale sau aproape de normale
d) prevenirea, sau cel puțin încetinirea, ratei de dezvoltare a complicațiilor cronice ale diabetului prin modificarea aportul de nutrienti si stilul de viata
e) răspunde nevoilor nutritionale individuale, ținând cont de preferințele personale și culturale și dorința de schimbare

Obiective suplimentare ale dietei personalizate sunt destinate
a) tinerilor cu diabet zaharat de tip 1, gravide si femei care alapteaza, si bătrîni, pentru a satisface nevoile nutritive ale acestei perioade unice din ciclul de viață
b) pentru toti pacientii de tip 1, pentru a oferi formare în automanagement inclusiv în prevenirea și tratamentul hipoglicemiei, și tratamentul diabetului zaharat în timpul crizelor.
Managementul nutrițional al diabetului zaharat de tip 1 necesită atenție la efectul glicemic al alimentelor să în scopul limitării glicemiei postprandiale , în scopul a maximizării eficienței insulinei exogene, și pentru a minimiza hipoglicemiile. Terapia de asemenea trebuie să prevadă creșterea optimă și dezvoltarea individului și a reduce riscurile de sănătate legate de nutriție. Deși persoanele cu diabet zaharat au aceleași nevoi nutritionale ca indivizii făra diabet zaharat, cantitatea și tipul de alimente și coordonare cu administrarea insulinei afectează în mod direct nivelul de glucoza din sînge.

Ajustarea mesei în funcție de regimul de insulină

Indivizii cu un necesar de mai multe injecții de insulină zilnice sau pompe de insulină, ar trebui să ajusteze fluxul de insulină cu actiune rapida pe baza cantității totale de carbohidrati din mesele lor. Cei care primesc doze de insulina zilnice la intervale fixe ar trebui să își ajusteze cantatea de carbohidrați la mese și gustări. Împreună cu tipul de regim insulină, planul de îngrijire nutrițională adresează cerințelor calorice, aportul macro- și micronutrienți, efectul glicemic al alimentelor și modele de masa, stilul de viață, activitatea fizică, starea generală de sănătate, și obiectivele pacientului

Cerințe calorice

Caloriile trebuie prescrise pentru a atinge și menține greutatea corporală rezonabilă la toți pacienții și creștere liniară normal pentru copii. Greutatea rezonabilă este ușor de realizat și menținut.Acest lucru nu poate fi aceeași cu greutatea corporală dorită sau ideală definită în mod tradițional. În plus față de greutate, indicele de masa corporala (IMC, greutatea in kg / inaltime in mp) poate fi de asemenea măsurat cu scopul de a avea un IMC sănătoase, din gama obezi si supraponderali. Cerințe caloric zilnic variază în funcție de vârstă, sex, marimea corpului, și modele de activitate. Sunt necesare calorii suplimentare pentru a promova creșterea în timpul copilăriei, adolescenței, sarcina și alăptarea și pentru boli catabolice. O evidență exactă a ingestiei de alimente oferă un alt mijloc de estimare a cerinței de energiei și furnizează informații utile cu privire la preferințele alimentare.

Necesități energetice zilnice

Calorii de bază 20-25 kcal / kg corp greutate dorită
25-35 kcal / kg pentru bolile metabolice

Adăugare calorii pentru activitate Dacă sedentar, atunci 30% mai multe calorii
Dacă moderat activ, atunci 50% mai multe calorii
Dacă energic activ, atunci 100% mai multe calorii

Carbohidrați

Rolul principal al carbohidrați (zaharuri si amidon) este acela de a furniza energie pentru a celulelor din organism. Doza zilnica recomandata de carbohidrat este stabilit la 130 g / zi pentru adulți și copii și se bazează pe cantitatea medie minimă de glucoză utilizate de creier.

Clasificare carbohidrați

Carbohidrații sunt împărțiți în categorii pe baza numărului unități de zahăr. Categoriile de cel mai mare interes in ingrijirea diabetului zaharat si educatie sunt monozaharide, dizaharide si polioli și polizaharide (amidon și fibre). Zaharurile intrinseci sunt zaharuri, care sunt prezente în interiorul pereților celulari ai plantelor (naturali), în timp ce zaharurile extrinseci sunt cele care sunt în mod obișnuit adăugate la produsele alimentare.
Carbohidrați sănătoși. Produse alimentare care conțin glucide din cereale integrale,
fructe, legume, leguminoase si fasole uscată, și fără grăsime sau scăzut de grăsimi din lapte sunt surse importante de vitamine, minerale, fitochimicale, si fibre si sunt preferate alegeri pentru alimente care conțin carbohidrați.

Indexul glicemic este un factor pentru planificarea necesarului de carbohidrați al meselor zilnice. Indicele glicemic este o clasificare propusă să cuantifice glicemia relativă ca răspuns la carbohidrații din conținutul alimentelor. Acesta este definit ca aria de sub curba de creșterea glucozei din sânge după ingerarea unei cantități set de carbohidrați în produsele alimentare individuale (de exemplu, 50 g) în perioada post hrănire cu 2 h în raport cu ingestia de aceeași cantitate de carbohidrat dintr-un aliment de referință (pâine albă sau glucoză) testate în același individ în aceleași condiții, utilizând concentrația inițială de glucoză din sânge ca linie de bază.

Micronutrienți

Aceștia sunt reprezentați de sodiu, potasiu, magneziu, calciu, vitamine

2.2 Tratamentul insulinic

Secreția de insulină normală se caracterizează prin eliberarea bazală continuă, suprapuse cu
cantitățile suplimentare de insulina integrate tocmai la creșterea glucozei după ingestia de alimente. In plus, insulina este secretată în vena portă și aproximativ jumătate este deviată de ficat înainte de a intra în circulația generală.
În mod ideal, regimurile de tratament cu insulină exogene ar imita toate aspectele legate de acest model. Din păcate, cu mijloacele disponibile de tratament, acest lucru nu este în întregime posibilă. Prin urmare, regimurile de tratament cu insulina reprezinta grade diferite de compromis pentru a obține o normalizare a nivelului de glucoza din sange, unul dintre cele mai cele mai importante obiective ale managementului diabetului zaharat. În mod ideal, regimurile de insulină trebuie să aibă componente de bol alimentar pentru a imita secretia de insulină normală.

După tipul de acțiune și durată insulinele se împart în clasele

-cu actiune rapidă -Durata de actiune 6-8 ore Debut după 30 min

-cu actiune intermediara- Durata de actiune 12-24 ore, Debut dupa 1-3 ore

-cu acțiune ultralentă- Durata de actiune 24-48 ore Debutul dupa 2-3 ore

Insulina Glargin, comercializată sub numele de Lantus, Toujeo, Abasaglar și Basaglar este o insulină bazală de lungă durată , ce se administrează o dată pe zi. Se compune din microcristale care elibereaza lent insulina, oferind o durată lungă de acțiune de 18-26 ore, cu o profil "fără vârfuri". Farmacologic, se aseamănă cu secretia de insulină bazala a non-diabeticilor.

Insulina Detemir are o actiune de lunga durată . Se comercializează și sub denumirea de Levemir.

Insulina NPH cunoscută sub numele de Humulin, Novolin este o insulină cu acțiune intermediară
Secretia de insulina postprandiala este cel mai bine imitată prin administrarea de insulină cu acțiune rapidă (lispro, aspart, sau glulizină) sau cu acțiune de scurtă durată (obisnuită) insulină înainte de masă, la momentul oportun, în funcție de nivelul de glucoză din sânge. Insulina postprandiala cuprinde în mod tipic ~ 50-60% din doza zilnică totală. Avantajele insulinei cu acțiunea rapidă insulină comparativ insulină obișnuită umană sunt comoditate (injecție înainte, în timpul sau imediat după o masă în loc de 30 min înainte de masă), un control mai bun postprandial, precum si reducerea riscului de hipoglicemie postprandiale apar 3-6 ore post injectie. Dezavantajele insulinei cu acțiune rapidă sunt costurile și incapacitatea de a acoperi gustări fără o altă doză bolus de insulină.

Comparația între cele 3 tipuri de insulină- Glargin, Detemir și NPH

Secreția de insulină bazală cuprinde ~ 40-50% din totalul de insulină secreției de zi cu zi. Acesta poate fi cel mai bine imitat prin acordarea de insulina de lunga durata glargin sau detemir o dată sau de două ori pe zi sau prin livrarea de insulina scurt sau cu actiune rapida continuu de o pompa de insulina (perfuzie continua de insulina subcutanata). Insulină bazală în perfuzie are avantajul de a fi variabilă și reglabilă pentru a acoperi creșterea nivelului de glucoza de dimineață , precum și perioadele de creștere a sensibilității la insulină, cum ar fi pe timp de noapte sau în timpul exercițiului.

Comparativ cu NPH, insulina glargin și detemir au avantajul de a fi relativ fără vârfuri. Insulina glargin are un debut de acțiune la 1,5 h după injectie și durata medie de acțiune fiind 23,5 ore. Ca urmare, studiile clinice la diabet zaharat de tip 1 au demonstrat un mai bun control al glicemiei cu un risc mai mic de hipoglicemie nocturna administrînd NPH de două ori, sau de patru ori pe zi. În ~ 20% din pacienți , glargin durează <20 de ore și ar putea fi administrat de doua ori pe zi, de obicei, într-un format 50:50.

Insulina detemir are un efect de durată mai lungă și se injectează o dată sau de două ori pe zi. Ea are un debut de acțiune între 0,8-2 h și o durată care este dependentă de doza administrată , adică ~ 12 h la 0,2 unități / kg și ~ 20-24 ore la 0,4 unități / kg. Dezavantajele Glargin și Detemir față de NPH

– acestea sunt doar insuline bazale și nu acoperă gustări, mese

– ele nu pot fi amestecate cu alte insuline în aceeași seringă, iar acestea sunt mai costisitoare.

NPH poate fi utilizat ca insulină bazală și trebuie administrată de două ori pe zi, la micul dejun și înainte de culcare. NPH are un debut al acțiunii ~ 2 ore după injectare și produce niveluri maxime în ~ 6-10 ore după injectare. Insulina cu acțiune prelungită se administrează o dată pe zi, înainte de micul dejun sau înainte de culcare sau de două ori pe zi, la micul dejun și înainte de culcare sau la micul dejun și cină.

Administrarea injecțiilor

Administrarea se face la momentul potrivit, înainte de masă, de preferință în abdomen dar pot fi de asemenea folosite partea superioară a brațelor, coapse, fese. Locul de injectare trebuie să fie schimbat periodic pentru a evita lipoatrofia și lipodistrofia.
Tehnica de injectare a insulinei poate infl uența absorbția de insulină și, prin urmare, acțiunea sa. Insulina trebuie administrată subcutanat.
• Prindeți o cută de piele (între dermă și tesutul subcutanat) între degetul mare și degetul aratator.
• Injectați la unghi de 90 de grade. Dacă acul este lung, pasul precedent nu este necesar și un unghi de 45 de grade poate fi folosit
• Eliberați pielea, scoateți acul și se aplică o presiune ușoară la locul injectării
• Notați doza și timpul de injectare.
• Locurile de injectare trebuie să fie verificate perdiodic pentru umflare, noduli, durere sau scurgeri de insulină.

Aspecte importante
(1) Sunt disponibile ace de diferite dimensiuni. Dimensiunea acului este importantă pentru persoanele cu diabet.
(2) Injectarea cu ace de dimensiuni mici este relativ nedureroasă.
(3) Administrarea primei injecții este adesea foarte dificilă pentru persoanele cu diabet zaharat. Sprijinul și încurajarea sunt importante
(4) În cazul în care insulina tinde să se scurgă după injectare, eliberați pliul de piele înainte de injectare. Retrageți seringa rapid. Nu acoperiți astfel încât orice scurgere de insulină să poată fi observată.
(5) Pierderea chiar și în cantități mici de insulină poate duce la creșteri imprevizibile în glicemie deci se procedează la ajustarea dozei inadecvată tehnicii de injecție, acest lucru este valabil atat pacientilor cat si asistentelor medicale.
(6)Un volum injectat mai mare de insulină crește probabilitatea unei scurgeri pe canalul făcut de ac. De asemenea, se pot produce scurgeri dacă injecția este prea superficială, sau intradermică.
(7) Pentru a reduce la minimum riscul de pierdere insulină în timpul injectării, se injectează încet și se lasă acul în loc timp de 3-6 secunde după ce insulina este administrată.
(8) în cazul insulinelor cu acțiune lungă și insuline pre-amestecate distribuite în cutii de insulină trebuie amestecate ușor înainte de administrare.
(1) seringile de insulină și acele pentru stilou sunt aprobate pentru o singură utilizare.
(2) acele stiloului trebuie îndepărtate după administrarea unei doze de insulină și un nou ac trebuie folosit pentru următoarea doză în special cu insuline preamestecate, care pot bloca acul.
(3) Cele mai multe dispozitive de administrare a insulinei, cu excepția seringilor, au fost concepute pentru a permite pacientilor a-și administra propria insulina.

Doza de insulină de la începutul tratamentului

Doza de pornire de tratament insulinic se bazează de obicei pe greutatea corporală. În medie, un pacient va necesita între 0.4-1.0 unități / kg / zi

Două sau trei injecții zilnic

Doua ori pe zi sau regim de insulina "split-mixt" a fost regimul cel mai frecvent utilizat de tratament .

Insulina cu actiune rapida (insulina / lispro / glulizină) are acțiune majoră între micul dejun și masa de prânz, iar efectul său este reflectat în nivelul de glucoză din sânge înainte de masa de prînz.

Insulina cu acțiune intermediară are acțiune majoră între micul dejun și cină, iar efectul său este reflectat în nivelul de glucoză din sânge înainte de cină.

Insulina cu efect de scurtă durată are acțiune majoră între cină și ora de culcare, iar efectul său este reflectat în testele de dinainte de culcare.

Insulina cu acțiune intermediară, are actiune majoră peste noapte, iar efectul său se reflectă în nivelul de glucoză din sânge pe rezultate în dimineața următoare.

Seara, insulina cu acțiune intermediară de poate fi înlocuită cu insulină cu acțiune prelungită. Doza inițială poate fi împărțită (bazat pe % din insulină zilnică totală) într-o injecție dimineață conține ~ 40% NPH și ~ 15% insulină aspart / lispro / glulizină sau regulat la micul dejun, plus o injecție seara conține ~ 30% NPH (sau actiune de lunga durata de insulina) și ~ 15% insulină aspart / lispro / glulizină sau regulat la cină. La copii mai mici, proporțiile sunt mai aproape de 80% / 20% pentru ambele componente.
Singurele avantaje la acest regim sunt simplitatea și un număr limitat de preparate injectabile.

Regimurile de insulină mixtă

Necesarul de insulină bazală reprezintă de obicei ~ 50% (mai puțin la copii si adolescenti, 35-45%) din doza zilnică totală a pacientului. Insulină bazală poate fi furnizată ca glargin, detemir sau NPH insulina sau ca insulină cu acțiune rapidă, cu programe de insulină cu doze multiple sau sub forma unei perfuzii .
Restul ~ 50% (mai mult la copii si adolescenti, mai aproape de 55-65%) este dat de insulina postprandiala, folosind un analog de insulină cu acțiune rapidă livrat înainte de mese și / sau gustări fie cu seringa, creion, sau pompa de insulina .Insulina cu durată scurtă este mai puțin utilizată în regimuri flexibile mixte.
Cantitatea de insulină postprandiala poate fi determinată prin calcularea raportului între carbohidrați și insulină sau prin utilizarea unei distribuții de pornire tipic de ~ 25% din doza zilnică totală ca un puls insulină cu acțiune rapidă înainte de micul dejun, ~ 10% înainte de prânz, iar

~ 20% înainte de cină. Acestea sunt variate în funcție de conținutul de carbohidrați al mesei, precum glucoza din sânge reală determinată prin glucometru la acel moment.
Glargin și detemir nu pot fi amestecate în aceeași seringă cu alte preparate de insulină.

O altă alternativă este o combinație de injecții înainte de masă (insulină scu acțiune rapidă analogi de insulină la micul dejun, prânz, cină și, cu NPH la culcare; sau cu o cantitate mică de NPH înainte de micul dejun sau la fiecare masa.
Combinația de insulina cu actiune rapida cu analogii durată lungă de acțiune (Glargin sau Detemir) la fiecare 12 sau 24 de ore este destul de populară, deoarece
1) oferă flexibilitate ,
2) este foarte ușor de înțeles de majoritatea pacientilor, deoarece fiecare perioadă a zilei are o componentă de insulină bine definită,
3) imita mai îndeaproape modelul bazal normal și prandial al secreției de insulină,

4) introducerea de dispozitive stilou de insulină. Administrarea înainte de culcare cu Glargin sau Detemir permite reglarea glucozei cu un risc minim de hipoglicemie nocturnă.
Dacă nivelurile glucozei înainte de culcare sau de cină sunt ridicate, dar cu valori normale după masa de prînz și fără gustare de după-amiază, atunci se ia în considerare utilizarea glargin două ori pe zi. O altă opțiune este insulină bazală doar dimineața

Perfuzia de insulină subcutanată permanentă

Un mod mai precis de a imita secreția de insulină normală este de a utiliza o pompă de insulină. Dispozitive de pompare asigura administrarea de insulina continuă pentru a controla nivelul de glucoza din sange pe tot parcursul perioadei de 24 de ore.
Pompa administrează cantități de ordinul a microlitri (0,025 unități) de insulină cu acțiune rapidă în mod continuu, replicand astfel secreția de insulină bazală (insulină cu efect de scurtă durată este rar utilizată în acest dispozitiv).

Rata bazală poate fi programat să varieze în funcție de momentele zilei . De exemplu, viteza de perfuzare bazala poate fi programată să scadă pe timp de noapte pentru a evita hipoglicemia nocturne și / sau să crească în primele ore ale dimineții pentru a contracara fenomenul zori.
Aparatul poate fi setat în cazul în care există variații în nevoi de insulină pe diferite zile (cum ar fi diferențele de nivelurile de activitate intre săptămânii și în weekend, sau pentru adolescente și femei care prezinta schimbări importante în necesarul de insulină la momente diferite în ciclului menstrual).

Modele unice ale perfuziei bazale pot fi necesare pentru unii pacienti, dar necesarul de insulină circadian întâlnit la majoritatea pacienților este de la două la patru doze bazale pe zi.
Pompa este activată înainte de mese pentru a oferi creșteri de insulina ca în cazul bolurilor alimentare . Acest lucru permite flexibilitate totală. Pentru copii mici cu modele de alimentație neregulate, bolul bazal poate fi livrat imediat dupa masa, atunci când se cunoaște cantitatea de alimente consumate. O strategie similară poate fi utilizat pentru pacientul anorexic sau cu greață (de exemplu, la începutul sarcinii sau în timpul bolii). Dacă o masă este omisă, bolul de insulină este omis. Dacă o masă este mai mare sau mai mică decât de obicei, un bol bazal de insulină mai mare sau mai mică se va selecta în funcție de conținutul de carbohidrați al mesei.
Capacitatea de a programa pompa de insulina permite, de asemenea, suspendarea administrării insulinei odată cu activitatea fizică crescută, pentru a reduce riscul de hipoglicemie. Ar trebui prudență în ceea ce privește durata de suspendare a livrarii de insulina bazala pentru că hiperglicemia și cetoza poate surveni rapid, în 2 ore de la suspendare.

Raportul dintre insulină și carbohidrați

Pacienții cu diabet zaharat tip 1 ar trebui să fie încurajați să învețe de țină evidența carbohidratilor si pentru a calcula raportul lor insulină-carbohidrați (I: C), pentru a spori flexibilitatea în dieta lor și de a îmbunătăți controlul postprandial de glucoza.

I: C poate varia, de exemplu, între 1 unitate insulina / 5 g carbohidrați la 1 unitate de insulină / 25 g carbohidrați.

Pentru copiii mici, I: C poate fi 0.25-0.5 unitati de insulina pentru fiecare 20-30 g glucide. Pentru a determina raportul I: C, pacientul poate

1) ingera fie o sumă fixă de glucide la o masă, regla insulina înainte de masă pentru a obține un control adecvat de glucoza după masă , și apoi să stabilească raportul, sau

2) începe cu un raport estimat și ajustat bazat pe baza unor modele ale glicemiei postprandiale în scopul obținerii unui control adecvat după masa. Raportul I: C poate fi determinat printr-o formulă stabilită statistic inițial: l:C este estimat la 450 împărțit doza zilnică totală a insulinei.

De exemplu, estimarea inițială de I: C pentru un pacient care lua 25 de unități de insulină pe zi ar fi de 1/18 (1 unitate de insulină pe 18 grame de carbohidrați). Ulterior, I: C pot fi personalizate cu 2-5 g glucide la un moment dat, pe baza analizei a înregistrărilor de glucoză postprandiale. I: C este de obicei aceeași la toate mesele, dar poate fi mai mare dimineață (1 unitate de insulina la mai carbohidrati) , din cauza rezistentei la insulina la acel moment sau mai mica la culcare. I: C poate, de asemenea schimba atunci când există schimbări în greutatea corporală sau doza totală zilnică de insulină.

2.3 Tratamentul cu antidiabetice orale

Sulfonilureicele reprezintă o clasă notabilă de antidiabetice administrate pe oral.

Sulfonilureice din generațiile I și II folosite în practica medicală sunt :

I: Tolbutamid, Tolinase , Orinaze, Diabinese, Dymelor,;

II: Glibenclamid, Daonil, Manirom, Minidiab,Diamicron, Predian, Gluborid, Glutril, Euglucon Glurenorm, Prodiaban, Amaryl.

Printre efectele secundare primul loc este ocupat de posibilitatea apariției de hipoglicemie.

Se administrează la 15 -30 de minute înaintea meselor. În caz de toleranță digestivă diminuată vor fi adminstrate în timpul meselor.

Biguanidele – Cîteva dintre aceste substanțe cele mai folosite sunt Metforminul (Meguanul) și Buforminul.

Au un efect de scădere a trigliceridelor plasmatice și a colesterolului din LDL, corelat cu o creștere a colesterolului din HDL. Metforminul are suplimentar și un efect anorexigen, fiind indicat în primul rând la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 asociat cu obezitate.

Efectele secundare ale biguanidelor include: tulburări digestive, apoi anorexie, greață și în special diaree. Uneori acestea sunt tranzitorii dar dispar după scăderea dozei.

Absorbția semnificativă a biguanidelor apare la circa 2 ore de la ingerare. Spre deosebire de sulfonilureice, ele nu se leagă de proteine. Nu sunt metabolizate în organism, iar eliminarea se face pe cale renală.

2.4 Tratamentul cu amilină

S-a recunoscut faptul că celulele beta-pancreatice secretă un alt hormon de glucoreglare, amilină, odată cu insulina ca răspuns la mese. Ca urmare, distrugere pe fond autoimun a celulelor Beta pancreatice în diabetul de tip 1 rezultată într-un deficit absolut nu numai de insulină, dar și de amilină. Amilin este un acid hormon neuroendocrine de 37-amino care completează efectele insulinei în controlul postprandial de glucoza. În mod specific, în timp ce insulina este hormonul major in materie de reglementare a eliminării glucozei din circulație, amilina reglementează intrarea de glucoză în circulație după mese. Acest lucru este realizat prin suprimarea secreției de glucagon si reglarea golirii gastrice. În plus, amilina s-a dovedit că reduce aportul de alimente și greutatea corporală la animalele de laborator, ceea ce sugerează că acesta poate acționa și ca un semnal de satietate fiziologic. Există ipoteza că suplimentarea amilinei poate aduce beneficii la pacienții cu diabet zaharat de tip 1 atunci cand este adaugat la regimurile de insulină .
Pramlintide este un adjuvant la terapia cu insulina la persoanele cu diabet tip 1 sau 2. Ca și insulina, Pramlintide este administrat prin injectare subcutanată. În studii de scurtă durată (zile sau săptămâni) de pacienți cu diabet zaharat de tip 1, adăugarea de pramlintide în injectiile cu insulina înainte de mese, glucoza postprandială a fost redusă cu cel puțin 75%, indiferent dacă a fost utilizat pramlintide cu insulina obisnuită sau o insulină cu acțiune rapidă.

2.5 Tratamentul chirurgical

În intervenții chirurgicale un diabetic trebuie atent pregătit prin introducerea în tratament a insulinei Această modificare a medicației antidiabetice trebuie aplicată la 20 ore înaintea intervenției chirurgicale și continuă astfel la 24-48 ore după operație la aprecierea medicului diabetolog. În mod obișnuit nu prezintă riscuri semnificative, obiectivul fiind echilibrarea metabolică.Îngrijirea după operație trebuie realizată prin competență.În timpul operației și după,chirurgul trebuie pregătit cu necesarul de instrumente unei intervenții specifice

– sondă vezicală

– antidiabetice

– heparină)

Transplantul de pancreas prezintă riscuri semnificative,deci nu este o metodă frecvent aplicată.

Transplantul de celule beta-pancreatice este o procedură limitată deoarece necesită tratament imunosuspensor cu efecte secundare și dificultăți la obținerea celuleleor necesare.

Pancreasul artificial este încă în studiu, nu s-a introdus în practică.

2.6 Exercițiile ca mijloc terapeutic

Efortul fizic este o componentă importantă și are mare valoare în tratamentul diabeticului, ameliorând starea generală și toleranța alimentării glucidice,reducând nevoia de insulină.Exercițiul fizic este contraindicat la blonavii netratați și subalimentați.

Exercițiul fizic constă în mersul pe jos de 30 minute pe zi.Nu se recomandă exerciții fizice grele.Exercițiul fizic moderat se realizează prin plimbări,alergări,înot, călărit,etc.Solicitările fizice ușoare ca:statul în picioare, îmbrăcatul, dezbrăcatul, scrisul, cusutul,nu pun probleme diabeticului.Un exercițiu chiar moderat,datorită efectului hipoglicemiant,necesită ca bolnavul să ia 10-20g glucide pentru a preveni hipoglicemia. Este bine ca diabeticul să folosească în aceste împrejurări glucide ușor absorbabile și să practice exercițiile fizice după masă.

Exercițiul fizic este important pentru a combate obezitatea sau sedentarismul. Vârstnicii trebuie să evite exercițiile obositoare, ideale pentru ei fiind plimbările și mișcările lejere în aer liber.

Diabeticului I se recomandă repaus suficient și un somn liniștitor. Tutunul nu este contraindicat, excepție făcând cei cu probleme ale arterelor periferice.Alcoolul poate fi nociv,fiind un supliment riscant din dietă. Poate fi consumat în cantități foarte mici reducând din regim cantitatea respectivă de alimente.

Efortul fizic ca și consumul de etanol determină consumul de glucide,deci potențează acțiunea insulinei ceea ce înseamnă că un bolnav diabetic ,consumator de etanol trebuie să primescă o medicație antidiabetică într-o doză mai mică decât cel ce nu consumă etanol.

Efectele terapeutice ale efortului fizic controlat sunt:

-crește utilizarea periferică a glucozei stimulând transportorii specifici având consecință stabilizarea valorilor glicemiei

-scade necesarul insulinic

-crește colesterolul H.D.L.(colesterolul,,bun,,) și scade L.D.L.(colesterolul,,rău,,)

-scad trigliceridele și crește capacitatea maximă de consum

-crește debitul cardiac și scade ritmul cardiac

-ameliorează funcția respiratorie

-crește masa slabă și o scade pe cea grasă

-reduce starea de anxietate și crește confortul psihic

Cura balneoclimatică este contraindicată la diabeticul decompensat,la copil și tânărul până în 20 de ani dar și la vârstnicii după 65 de ani,la cei cu complicații cardiace,hepatice sau renale.

2.7 Tratamentul complicațiilor diabetice

Toate tipurile de diabet au simptome și complicații similare.Hiperglicemia poate duce la deshidratare și cetoacidoză.Complicațiile de termen lung sunt de ordin vascular și neurologic.Problemele vasculare sunt de două tipuri: macrovasculare și microvasculare;cele macrovasculare sunt reprezentate de maladia cardiovasculară (infarct,angină) și accidentul vascular cerebral(AVC);problemele microvasculare sunt nefropatia diabetică,maladie renală gravă și retinopatie diabetică(problemă care constă într-o alterare continuă și uneori brutală a retinei,fapt care poate conduce la orbire).Tot de natură microvasculară este și impotența provocată de diabetul necontrolat,ca și o parte dintre problemele piciorului diabetic,care se manifestă printr-o vindecare lentă a plăgilor pe extremități,infecții repetate și dificil de tratat,gangrenă cu risc de amputare,etc.O altă categorie de complicații tardive ale diabetului sunt cele de ordin neurologic și anume neuropatia diabetică.Aceasta se manifestă prin pierderea senzației și simțului în membrele inferioare(picioare) și dureri neuropatice(senzații de durere,arsură în picioare,fără cauze imediate externe).

Complicațiile diabetului se împart în două mari categorii,în:acute și cronice.

În orice complicație acută a bolnavului diabetic, se dezechilibrează schema terapeutică,făcând să crească doza de insulină.

Complicațiile cronice sunt datorate scăderii rezistenței organismului și modificărilor multiple la nivelul vaselor.Leziunile sunt denumite macro- sau microangiopatie apărând complicații oculare, renale, nervoase, osoase,etc.

2.7 Complicații acute

Cetoacidoza diabetică este determinată de deficitul de insulină în paralel cu creșterea concentrației de glucagon și apare adesea în cazul întreruperii tratamentului cu insulină.Pacientul acuză lipsa poftei de mâncare,greață,vărsături,urinări frecvente și în cantități mai mari,dureri abdominale,iar în lipsa tratamentului se poate ajunge la alterarea stării de cunoștință sau comă.Febra marchează prezența infecției,tratamentul fiind cu insulină,fluide intravenos,potasiu,bicarbonat(fără de care coma nu poate fi remisă).Necesarul de insulină este în jur de 250 unități în primele 24 ore iar la vârstnicii obezi se administreazăheparină.

Coma hiperosmolară este un sindrom de deshidratare accentuată în condițiile unui aport insuficient de apă.Tratamentul se realizează urgent cu cantități mari de lichide administrate intravenos.

În etapa premonitorie se constată astenie progresivă,scăderea apetitului și aportului hidric, scăderea în greutate,deshidratare.

În etapa de comă osmolară manifestată se constată hiperglicemie foarte mare,fiind o formă rară dar foarte gravă.

În faza de comă tulburări neurologice,semne de deshidratare masivă,apare oligurie sau chiar anemie.Tratamentul este de 8-10 litri de lichid în 24 ore cu monitorizarea debitului urinar, insulinoterapia fiind esențială.

Stadiul de precomă diabetică în care anorexia este totală,apar grețuri și vărsături,greutate în epigastru,respirație amplă,zgomotoasă și profundă (Kussmaul). Mirosul respirației este acetonic(de mere putrede),deshidratarea este pronunțată(limba, mucoasele și pielea sunt uscate) iar pierderea în greutate este mare.Poliuria este absentă, acetonuria și glicozuria fiind prezente.Hipotermia este prezentă,în aânge înregistrându-se valori mari ale hiperglicemiei și cetonemiei.

Stadiul de comă diabetică și comă hipoglicemică.În stadiul comei diabetice, bolnavul este palid,cu respirația Kussmaul evidențiată,apare somnolența și coma în care deshidratarea, hipotermia, tulburările de deglutiție și hipotensiunea arterială sunt prezente.Glicemia depășește 4 g%o,diureza este pronunțată,glicozuria este abundentă, cetonemia și cetonuria sunt obișnuite.Rezerva alcalină și sodiul scad iar acidoza metabolică și potasiul cresc în aânge.

Coma hipoglicemică este o complicație secundară tratamentului cu insulină,de obicei apare în supradozaj insulini,în urma unui consum insuficient de glucide sau datorită unui efort exagerat.La început apar transpirații profunde,amețeli,foame exagerată,acestea dispărând la ingestia de glucide sau după administrarea de glucoză.Dacă nu se intervine,bolnavul devine agitat,inconștient,prezintă tulburări neurologice,modificări de reflexe,uneori comă profundă,uneori modificările neurologice pot deveni ireversibile,în unele cazuri greve.În formele ușoare de hipoglicemie,bolnavul poate interveni singur,ingerând zahăr.Dacă intervenția este promptă,starea de conștiență se obține rapid,alimentând bolnavul cu apă cu zahăr,suc de fructe cu zahăr sau miere.Dacă în primele 30 de minute nu și-a revenit,acesta va fi transportat la spital unde după realizarea bilanțului biochimic (glicemie,sodiu, potasiu,uree,pH) se administrează perfuzie de glucoză cu vitamina B1,B6,B12 sau piracetam.La pacienții agitați se administrează o fiolă de fenobarbital,iar la cei cu edem cerebral, hemisuccinat de hidrocortizon, sulfat de magneziu, manitol, uneori oxigen. Glicemiile se repetă din 2 în 2 ore.

Coma diabetică reprezintă starea bolnavului cu diabet hiper- sau hipoglicemie.

Coma diabetică este cea mai gravă complicație și apare mai frecvent la diabeticii tineri.Se instalează relativ rapid,în câteva ore,prezentând o hipregligemie marcantă(500-600mg la 100ml sânge),prezența de corpi cetonici în urină și sânge.Bolnavul este inițial liniștit dar somnolent,cu tegumente și mucoase uscate,limba prăjită,globii oculari înfundați în orbite,oligurie,tensiunea arterială scade treptat,dispnee cu frecvență ondulantă.

În fază de precomă,internarea este obligatorie,tratându-se cauzele decalnșatoare : dezechilibrul alimentar,insuficiența de insulină,stress-ul,etc.

În stadiul de comă diabetică se administrează lichide 7-9 l intravenos,în primele două ore 3 l ser fiziologic,ser alcalin hiperton,din a treia oră administrându-se 500-1000ml ser glucozat 20% tamponat cu insulină,glucoza având ca efect înlăturarea cetonei.Pentru prevenirea hipoglicemiei se administrează vitamina K,intravenos în perfuzie, obligatoriu. Când rehidratarea orală este posibilă se administrează 2-3l lichide în 24 ore,cu 10-14g clorură de sodiu și 8-10g clorură de potasiu.În caz de colaps se administrează plasmă sau soluții macromoleculare.Bolnavul aflat în comă diabetică tratat corect își revine la normal în 6-8 ore.

Infecția tuberculoasă la diabetic

Diabeticul este foarte sensibil la infecția tuberculoasă,în special la cea pulmonară.Este suspectă tuberculoza pulmonară,dacă bolnavul este subfebril,dacă are tahicardie,VSH crescut iar examenul radiologic confirmă diagnosticul.Orice bolnav de diabet trebuie să efectueze lunar o radiografie pulmonară,mai ales atunci când se instalează o cataractă diabetică adevărată.Extinderea leziunii tuberculoase este rapidă iar formele incipiente sunt necunoscute la diabetici.

Tratamentul cu streptomicină,acid paraaminosalicilic și hidrazida acidului izonicotinic este foarte eficient. Hidrazida se administrează în doze de 10mg pe kilocorp,pe zi în trei prize,asociată cu PAS(acid paraaminosalicilic) 8-10g pe zi în patru prize și vitamina B6 50-100mg pe zi pentru a preveni tulburările nervoase.Nu este recomandat tratamentul cu un singur tuberculostatic și trebuie urmau 1-2 ani.

Neoplasmele(cancerele) sunt mai frecvente la diabetici deoarece localizarea acestora sunt în glanda mamară,în pancreas,uter,stomac,vezica urinară și în ficat. Leziunile micotice netratate constituie căi de intare pentru infecție.

În tratamentul gangrenei diabetice trebuie avut în vedere gradul de irigație al zonei și de prezența infecției.Preferabil este tratamentul conservator,dacă zona este bine delimitată.

În gangrena diabetică predominant ischemică la prognostic mai rezervat,riscul amputației este ridicat și tratamentul conservator este finalizat cu un tratament chirurgical minim ce poate ajuta la vindecare completă.În forma ischemică,radiografia nu arată leziuni osoase de distrucție sau liză osoasă ci apreciază debitul vascular,iar arterografia constată morfologia arterelor.

În forma de gangrenă diabetică predominant infecțioasă,tratamentul conservator se face cu antibiotice,rar ajungând la amputație.Profilaxia gangrenei diabetice se realizează printr-un tratament corect al diabetului zaharat,renunțând definitiv la fumat,evitând încălțămintea strâmtă,să nu se folosească jartiere care să jeneze circulația în arterele membrelor inferioare.Trebuie evitat statul picior peste picior,umblatul cu picioarele goale,evitat frigul la nivelul acestora prin purtarea de ciorapi de bumbac,vara iar iarna,ciorapi de lână,iar dacă transpiră,după spălare și uscare se pudrează cu talc.

Nevrita periferică acută

Instalarea nevritei periferice este rapidă cu dureri intense,accentuate de mișcări axate pe nervul respectiv,până la o paralizie totală manifestată la nivelul extremităților piciorului și al mâinii.Într-un timp mai lung poate apărea și atrofia,caracteristică distrugerii(abolirea)reflexelor tendinoase din regiunea respectivă,asemănător reflexului achilian în sciatică.Evoluția nevritei periferice diabetice variază între 3-12 săptămâni.Tratamentul constă în echilibrarea rapidă a diabeticului și prevenirea scăderii ponderale prin administrare de vitamina B2 în doze de 10 mg per os,de 4 ori pe zi sau injectabil 25 mg intramuscular,de 2 ori pe zi,vitamina B12 în doze de 500g intramuscular,zilnic timp de o săptămână apoi de 3 ori pe săptămână.Înainte de culcare se administrează 0,6g aspirină pe zi,iar dacă durerea este intensă se adaugă sulfat de codeină în doze de 0,03g.

2.7 Complicațiile cronice

Microangiopatia cuprinde glomeruloscleroza diabetică și retinopatia,cu apariție în primii 10 ani de evoluție a bolii și reprezintă complicații severe.

Glomeruloscleroza diabetică reprezintă una din cele mai grave complicații, caracteristică diabetului netratat.

Retinopatia apare în diabetul dezechilibrat,depistată în primele stadii exiastă șansa de a stagna în evoluție.Semnele de apariție e retinopatiei sunt:vedere încetoșată,dificultăți de citire,pierderi temporare ale vederii,durere la nivelul ochiului,puncte întunecate sau luminoase ce plutesc în câmpul vizual datorate desprinderii de retină sau hemoragie vitroasă(sticloasă).Cataracta este o complicație obișnuită cu evoluție rapidă dar corectabilă chirurgical.

Macroangiopatia constă în afectareavaselor mari.Când sunt afectate vasele coronare apar cardiopatia ischemică și infarctul miocardic;când sunt afectate arterele cerebrale apare ateroscleroza cerebrală,generând accidente ischemice iar când sunt afectate vasele membrelor inferioare apare arteriopatia membrelor inferioare.

În ateroscleroză se produc modificări în intima arterială prin formare de plăci ateromatoase ce duc la îngustarea lumenului,mai ales în arterele coronare ale inimii și ale extremităților cu apariție de dureri anginoase și claudicație intermitentă.În arterioscleroză pereții vasculari ai arteriolelor se încarcă cu substanță hialină.

Scleroza Monckeberg constă în calcifierea medie a arterelor musculare producând un contur îngroșat denumită,,arteră în tub de pipă.

Ateroscleroza apare timpuriu și are un impact mai mare la diabetici decât în populația generală.Simptomele includ claudicație intermitentă,gangrenă,apare frecvent boala coronariană și accidentul vascular cerebral.Fumatul este un factor major de risc ce trebuie evitat la fel ca și hipertensiunea.

Ateroscleroza obliterantă a arterelor membrelor inferioare determină răceala extremităților și reduce rezistența musculară la efort cu apariția durerii mușchilor gambei în timpul mersului mai rapid(claudicație).Ateroscleroza obliterantă din diabet are următoarele caracteristici:duce la manifestările ocluzive la bolnavii peste 40 de ani;apare într-o proporție de 69% calcifierea arterelor,în 34% din cazuri este asociată cu o hipertensiune iar cei mai mulți bolnavi sunt bărbații în 83% din cazuri.Hiperlipemia și hipercolesterolemia sunt întâlnite în 40% din cazuri,interesând extremitățile superioare,complicându-se rar cu diabetul iar lipidele sangvine sunt în limite normale.

Diagnosticul diferențial al aterosclerozei diabetice se face cu neuropatia diabetică în care degetele piciorului sunt calde,pulsul arterial periferic bun iar reflexele tendinoase sunt absente sau diminuate.

Complicații oculare –retinopatia- leziune a ochiului.Leziulnile oculare sunt de natură degenerativă,intensitatea lor fiind direct proporțională cu durata diabetului.60% din bolnavii cu diabet de peste 10 ani prezintă hemoragii retiniene cum sunt:cataracta,fisuri corneene,ametropii(tulburări de vedere cauzate de un viciu) .Retinopatia proliferativă poate determina complicații serioase ca hemoragia în vitros și dezlipirea de retină.Tratamentul se face cu fotocuagulare,vitrectomia pars plana,analogul experimental al heparinei.

Complicațiile renale întâlnite frecvent la diabetici,urina acestora fiind mediul de cultură ce favorizează apariția și dezvoltarea infecțiilor renale.

Nefropatia diabetică reprezintă pierderi de proteine în urină.Ea poate fi și consecința aterosclerozei renale.Nefropatia este singurul simptom al diabetului incipient reprezentat de microalbuminurie,test ce poate detecta cantități foarte mici de proteină ăn urină(tulbure,opalescentă,pot fi semne de proteine în flacoanele cu urină).Pe măsură ce nefropatia se agravează pot să apară complicații ca:edeme la nivelul membrelor inferioare;hipertensiune arterială,crește nivelul sanguin al colesterolului și treigliceridelor.Deteriorarea funcției renale afectează capacitatea organismului de a elimina excesul de insulină apărând hipoglicemia.Medicul specialist poate recomanda ajustarea dozelor de insulină pentru evitarea hipoglicemiei.Afectarea renală în timp duce la insuficiență renală și determină simptome ca astenie,lipsa poftei de mâncare,scădere în greutate,etc.Nefropatia diabetică poate determina insuficiență renală și necesitatea instituirii dializei sau realizării transplantului renal.Tratamentul se realizează cu inhibitori ai enzimei de conversie și diete cu conținut proteic scăzut.

Complicații nervoase: manifestate sub formă de tulburări motorii (pareze) ,senzoriale sau viscerale.Neuropatia periferică se manifestă cu simptome de furnicături,amorțeli,junghi la nivelul membrelor inferioare și superioare sau în alte părți ale corpului cu apariție de deformări osoase sau articulare;diminuarea sensibilității și transpirațieila nivelul picioarelor,slăbiciune și pierderea echilibrului sau coordonării. Neuropatia poate afecta fiecare porțiune a sistemului nervos și este o cauză majoră de morbiditate,sub diferite sindroame clinice distincte:

-polineuropatia periferică cu manifestări bilaterale:amorțeli,parestezii,durere – sindroamele dureroase extreme sunt de obicei autolimitate și durează de la câteva luni la câțiva ani.

-mononeuropatia este mai puțin rară decât polineuropatia și are un grad înalt de reversibilitate spontană.

-radiculopatiile sunt autolimitate și urmează distribuția mai multor nervi spinali.

Neuropatia vegetativă(afectarea funcționalității organelor interne) are ca simptome tulburări digestive ca: balonări frecvente,vărsături,diaree și dureri abdominale caracterizând gastropareza diabetică(golirea întârziată și incompletă a conținutului gastric);tulburări de termoreglare,transpirații profunde la nivelul toracelui,a feței ce apar în timpul nopții sau după consumul unor alimente(brânză,alimente condimentate) ;tulburări sexuale ca disfuncția erectilă la bărbați(lipsa erecției) și insuficienta lubrifiere la femei(uscăciune vaginală);hipotensiune ortostatică la ridicarea în picioare (amețeli, leșin).Neuropatia vegetală poate atinge tractul gastro-intestinal(determinând dificultăți la înghițire,evacuare gastrică întârziată,diaree sau constipație),determină paralizia vezicii urinare,impotența și ejaculare retrogradă.Tratamentul se face cu antiinflamatoare nesteroide,codeină,amitriptilină și flufenazin, desipramin,difenoxilat și atropină(pentru diaree) în funcție de necesități.

Simptomele neuropatiei focale(afectează un singur nerv) apar brusc cu durere,slăbiciune sau impotența funcțională într-o singură regiune a corpului,mai frecvent la încheietura mâinii,coapsei sau piciorului.Dacă nervul este comprimat, durerea și suferința nervului median se va dezvolta treptat de-a lungul unei perioade de câteva săptămâni sau luni.Durerea intra și perioculară reprezintă dificultatea de mișcare a ochilor și vederea dublă(diplopia) ce apare atunci când neuropatia focală afectează nervii ce dețin controlul musculaturii oculare

Capitolul III

3. Procesul de nursing

Procesul de nursing se desfășoară conform unor etape

Culegerea de date și circumstanțe de apariție

Diagnostice de nursing

Diagnostice potențiale

Obiective

Intervenții

Reguli pt. administrarea insulinei

Nevoile fundamentale ale pacientului:

a bea, a mînca

a elimina

a respira, a avea o bună circulație

a-și menține temperatura în limite normale

a se mișca și a avea o bună postură

a comunica

a se recrea

a dormi și a se odihni

a se îmbrăca și a se dezbrăcatul

a fi curat, îngrijit și a-și proteja mucoasele și tegumentele

a evita pericolele

a acționa în concordanță cu propriile convingeri și valori, de a practica religia

a fi preocupat în vederea realizării proprii

Acestea au în componență procedurile de:

Culegere a informațiilor

Verificare a datelor

Stabilire a profilului pacientului

Interpretare a datelor

Elaborare a diagnosticului de nursing

Stabilire a priorităților

Stabilire a obiectivelor

Selectare a strategiilor de nursing

Liniștire a pacientului și acordarea ajutorului psihic

Punerea în aplicare intervențiilor autonome și delegate

Evaluarea răspunsului pacientului la intervențiile efectuate

Comparația dintre răspunsul pacientului și criteriile de evaluare

Reanalizarea atît și modificarea planului de nursing

3.1 Metode și mijloace de lucru

Evaluarea paraclinică a diabetului

A) Examene de laborator pentru analiza sangelui: glicemia (Valorile normale ale glicemiei 80-120mg/l). In cazul unui prediabet se face testul toleranței la glucoza orală TTGO. La acesta se recolteaza sange pentru glicemie a jeun (pe nemîncate) după care se administreaza 75gr glucoză solubilă in 200 ml de apă. După prima recoltare pacientul inghite glucoza. Timpul in care pacientul inghite nu trebuie sa depasească 5 minute. La un interval de o oră apoi la 2 ore dupa administrarea glucozei se prelevează din nou sange în scopul analizei glicemice. Rezultatul este pozitiv atunci cănd valorile glicemiei la 2 ore dupa administrarea glucozei sunt mai mici sau egale cu 200mg % din rezerva alcalina ce se recolteaza pe anticoagulant cu heparina. Valoarea normala este de 27ml Eq(echivalenti)/litru si scade in diabetul zaharat decompensat. Valoarea normală a hemoglobinei glicozilate (HbA1C)

4-6,5% la adulti

6%. valoarea maximă la copii

B) Analiza de laborator a urinei

Glicozuria este relevantă pentru prezența glucozei in urină.

Recoltarea glicozuriei. Glicozuria se recoltează din urina colectată pe 24h iar din aceasta se trimit la laborator 150-200ml dar pe notă se notează intreaga cantitate de urină eliminata. In diabetul decompensat va rezulta glucoza pozitivă.

La dozarea corpilor cetonici sau cetonuria se folosește aceeși procedură , și se etichetează și se trimite la laborator la fel. Folosind aceași mostră de urină se poate cere atît glicozuria, cît si dozarea corpilor cetonici. Prezența corpilor cetonici în urină o intalnim în coma diabetica și la pacienții cu vărsături multiple.

Alte examene:

ureea

creatina

Explorari functionale utile bolnavului diabetic

ionograma

EKG

Ecocordul (Ecocardiografia)

Ecografia abdominala (ficat, pancreas, colecist)

Examenul fundului de ochi pentru evidentierea modificarilor

Ecografia si radiografia renala

arterelor retiniene (retinopatia diabetica)

Ecodoppler arterial al membrelor inferioare

Examenul acuiatii vizuale

Oscilometria pentru determinarea circulatiei periferice

Examenul neurologic pentru descoperirea polineuropatiei diabetice

Supravegherea tratamentului

Internarea în spital, întâlnirea cu alți diabetici, observațiile personale, sfaturile medicului și rezultatele bune al tratamentului sunt în măsură să transforme teama de moment în curaj și convingere personală că greutățile datorate bolii pot fi învinse, ba mai mult, că viața își poate continua cursul normal.

Noul mod de viață are în vedere reducerea glucidelor rafinate din alimentație, limitarea efortului fizic în raport cu forma de boală și în special acordarea unei mai mari atenții sănătății.

Perioada de spitalizare, recomandată nu numai în formele severe și mediu, ci și în cele ușoare, trebuie comparată cu un curs de școlarizare de scurtă durată și în care toți pacienții trebuie să depună eforturi maxime pentru însușirea a cât mai multor și mai temeinice cunoștințe privitoare la îngrijirea bolii.

Cunoștințele însușite în spital și îmbogățite pe baza lecturii și experienței personale, vor convinge diabeticul la importanța capitală a supravegherii permanente a bolii, mai ales după părăsirea spitalului. Aceasta constă în legătura permanentă cu medicul, care va aprecia periodic mersul bolii, pe baza următoarelor examene.

Controlul este lunar al glicemiei la diabeticii disciplinați, dar se face de căte ori este nevoie în cazul celor nedisciplinați.

Determinarea glicemiei la domiciliu este mai precisă, însă este posibilă mult mai rar.

Dozarea se face tot cu ajutorul unor bandelete, valoarea glicemiei putând fi apreciată, fie aproximativ, prin compararea culorii benzii cu o scară de culori aflate pe cutie, fie foarte exact, dacă bolnavii au la dispoziție un aparat electronic, care în scurt timp afișează cifra.

Pentru o supraveghere mai atentă a bolii se poate controla și glicemia la două ore după masă.

Se face controlul lunar al glicemiei în cazul evoluției bune și ori de câte ori este

nevoie când evoluția este rea.

Tratamentul poate fi considerat bun când glicozuria este absentă, mediocru când este prezentă fără să depășească 5-10 g/24h și rău când glicozuria depășește 10 g în 24 ore.

Controlul glucozei în urină se poate face atât la laboratorul policlinicii cât și la domiciliul bolnavilor care dispun de reactivul Benediat, casete sau bandeleteie reactivi: Cilinistix,Glucotest.

Controlul corpilor cetonici în urină lunar, odată cu controlul gluco/ci în urină, devine obligatoriu ori de câte ori crește cantitatea de urină nejustificat de mult, survin infecții, răni, operații sau când regimul este neglijat. Prezența corpilor cetonici în urină este un semn de alarmă, care trebuie să îndrume diabetul de urgență la un control medical.

Examenul clinic lunar făcut de medicul curant trebuie să prevadă corectarea tulburărilor semnalate de diabetic, controlul tensiunii arteriale și palparea pulsului la picioare pentru descoperirea din vreme a arteriopatiei diabetice.

Controlul greutății corporale cu prilejul examenului clinic este obligatoriu. Fiecare kilogram de greutate în plus este un obstacol în calea acțiunii tratamentului. Se vor face eforturi și se va adapta regimului astfel că toți diabeticii, fără excepție, să-șî atingă greutatea corporală normală.

La trei luni se va face, în plus, controlul stomatologic, pentru prevenirea căderii dinților, examenul lunar de urină și urocultura pentru cercetarea infecției tractului urinar.

Controlul la șase luni va trebui să adauge la cele anterioare examenul de fund de ochi, electro- cardiograma, radioscopia pulmonară. Rezultatele controlului vor fi comunicate bolnavului odată cu sfaturile de urmat pe viitor.

Dacă la depistarea diabetului poate fi încadrat în forme ușoare, medii sau severe. În funcție de toleranța de glucide și tratamentul pe care îl necesită, în raport cu evoluția în timp, situația nu rămâne aceeași.

Formele severe pot devenii ușoare, prin lipsa de complicații, răsplătind din plin strădaniile depuse în îngrijirea bolii, în timp ce formele ușoare pot duce la complicații deosebit de grave, bolnavii respective plătind un tribut greu lipsei de consecvența în îngrijirea bolii.

În măsura în care numărul diabeticilor tratați corect va crește, paralel cu realizările privind tratamentul diabetului zaharat, în aceeași măsura se vor reduce și urmările nefaste ale bolii și odată cu ele teama de diabet.

Acordarea îngrijirilor

Internarea bolnavilor trebuie făcută în saloane mici, liniștite, unde se asigură repausul lor psihic și riscul de contagiune interspitaiicească este mai redus. Se vor evita neapărat saloanele cu bolnavi cu gripă, angină, pneumonii acute, supurații pulmonare, capacitatea de apărare a acestor bolnavi față de infecții fiind mai slabă.

Asigurarea condițiilor de mediu: temperatura salonului trebuie adaptată la natura tulburărilor și starea subiectivă a bolnavului. Repausul la pat trebuie respectat în stările acute și tulburări, însă nu există poziții preferențiale pentru anumite stări, bolnavul ocupând în pat o poziție activă.

Condițiile de igienă individuală trebuie asigurate și la nevoie controlate de asistenta medicală, modul de efectuare a acestora, fără să jignească pacientul. Alimentația trebuie să fie echilibrată energic și calitativ. în diabetul zaharat, regimul se va stabili pe baza toleranței față de hidrati de carbon. Dacă bolnavul este obez, se va evita surplusul de calorii. în caz ca toleranța de hidrati de carbon nu acoperă necesitățile minimale ale organismului, atunci se vor ridica cantitățile de glucide la 200-250 g/zi, îmbunătățind toleranța organismului cu insulina sau cu medicamente antidiabetice.

Stabilirea regimului echilibrat la bolnavii diabetici durează mai multe zile, ea are scopul de a sigura aportul alimentar adecvat greutății corporale, profesiunii și preferințelor

personale.

În perioada de stabilire a regimului alimentar este important ca bolnavul să consume toată cantitatea alimentelor servite și să nu mănânce nimic în afara elementelor primate.

Dacă bolnavul a reușit să consume toată cantitatea, asistenta va scădea cantitățile de hidrati de carbon, rămase din rația zilnică, pentru a nu obține date greșite de toleranță la glucide. Dieta strânsă a bolnavilor de diabet zaharat face ca ei să se abată de la alimentația prescrisă.

De aceea, asistenta medicală, din când în când, trebuie să controleze noptiera bolnavului fără să-1 jignească, unde va găsi hidrati de carbon nepermiși.

Supravegherea bolnavilor cuprinde obiective care variază de la boală la boală, simptomatologia lor fiind diferită. Ea primește o importanță deosebită în cursul stărilor acute și al complicațiilor cum sunt: coma diabetică, coma hipoglicemică.

Asistenta trebuie să recunoască manifestările prodromale al acestor stări, anunțând imediat medicul și luând măsuri de pregătire până la sosirea acestuia, în funcție de starea bolnavului.

Administrarea medicamentelor trebuie executată sub supraveghere deosebită, deoarece poate să prezinte multe efecte secundare, nedorite. Asistenta trebuie să cunoască modul de administrare a medicației, care este foarte variată.

Consecințele psihice necesită o psihoterapie susținută.

Bolnavii trebuie eliberați de complexele lor de inferioritate și ajutați la alcătuirea planului lor de viitor privind alegerea unei profesii sau încadrarea în societate.

Educația sanitară trebuie să urmărească dezvoltarea încrederii bolnavului în ameliorarea bolii, el trebuie să părăsească spitalul cu convingerea necesității respectării tratamentului extra-spitalicesc.

Educația sanitară primește o pondere mai importantă la bolnavii de diabet zaharat, care trebuie învățați asupra mediului de alcătuire a meniului zilnic în cadrul regimului dietetic, cantitativ și calitativ admis și la nevoie vor fi învățați asupra modului de administrare a injecțiilor de insulina.

În această muncă de educație adesea trebuie antrenată o persoană din familie de preferință aceea care pregătește alimentele pentru bolnav. Educația sanitară trebuie să fie însoțită de exerciții practice. Bolnavul poate părăsi spitalul numai după ce și-a însușit cunoștințele necesare pentru alcătuirea meniului zilnic. Datele cele mai importante, bolnavul trebuie să le primeasca și în scris.

Un diabetic trebuie să știe de la început că lupta împotriva diabetului zaharat este de lungă durată, că aceasta poate îmbrăca aspecte diferite, pe care are datoria să le cunoască pentru a le preveni sau îndepărta.

Prevenirea îmbolnăvirilor

Pentru a preveni apariția diabetului zaharat este necesar ca asistenta medicală să efectueze o educație pentru sănătate a populației accentuând în deosebi următoarele aspecte:

– descrierea cât mai vastă a bolii, a modului de apariție, simptomatologiei caracteristice, a complicațiilor care pot surveni în cursul bolii;

– instruirea populației asupra unei vieți mai sănătoase ce vizează o alimentație cât mai corectă atât din punct de vedere calitativ cât și cantitativ, educația fizică, odihna, prevenirea stresului, eforturilor fizice sporite și îndelungate:

– dispensarizarea persoanelor cu factori genetici potențiali diabetogeni (în antecedentele familiei, diabet zaharat la rude de gradul I);

-dispensarizarea bolnavilor cu infecții pancreatotrope;

– educarea femeilor care au născut, feți cu o geutate de peste 5 kg, să reducă cantitatea de glucide din alimentație;

– educarea tinerilor diabetici care vor să aibă copii sănătoși, să evite căsătoriile dintre doi parteneri diabetici (posibilitatea ca și copilul să aibă diabet este de 60-100%);

– îndrumarea persoanelor suspecte de diabet zaharat la medic și investigații specifice.

Dispensarizarea și educarea bolnavilor nou depistați

Rolul asistentei medicale în acest caz este de neînlocuit. Ea este persoana care i-a contact cu bolnavul, ea va pătrunde și va cunoaște viața de zi cu zi a bolnavului (va cunoaște mediul de muncă, viața de familie, reacțiile bolnavului specifice bolii). În momente critice, prin susținerea psihică a bolnavului, asistenta medicală poate orienta bolnavul spre recăpătarea echilibrului psihic.

Bolnavul trebuie educat și instruit spre autoterapie și autocontrol, trebuie să cunoască propriul organism, aspectele bolii, schimbările ce pot să survină și conștientizarea că dacă va umări principiile tratamentului, viața lui nu va fi diferită cu mult de cea a unui om sănătos. Cunoscându-și boala va fi mai puțin dependent de personalul medical.

În cadrul educației sanitare asistenta va atrage atenția asupra necesității unor măsuri referitoare la viața lui intimă:

a) igiena corporală – deși este valabil pentru orice individ, diabeticul trebuie să o aibă mereu în vedere. Curățenia corporală are o importanță deosebită pentru diabetic având în vedere susceptibilitatea crescută a acestuia la infecții, deoarece orice plagă, chiar minimă va necesita tratare locală sau chiar generală foarte conștiincioasă.

b). diabeticul va avea nevoie de un repaus postprandial de 30-60 minute;

c). evitarea stărilor sau momentelor conflictuale, a stresurilor psihice;

d). asigurarea unui regim fizic crescut;

e). evitarea sau abandonarea obiceiului de a fuma;

f). precauții în conducerea autoturismelor, deoarece datorită emanațiilor există pericolul hipoglicemiei;

g). orice boală care survine la un diabetic trebuie anunțată medicului;

h). alegerea unei profesii corespunzătoare, cu riscul cel mai scăzut asupra diabeticului in privința apariției hipoglicemiilor.

Această supraveghere trebuie făcută în primul rând de medicul de familie de la cabinetul medical care vine cel mai des și cel mai ușor in legătură cu bolnavul. De asemenea, bolnavul va fi supravegheat în mod periodic de către medicul specialist în nutriție și boli metabolice.

Supravegherea medicală trebuie neapărat suplimentată de autosupraveghere permanentă a diabeticului, acesta trebuie să aibă toate cunoștințele necesare despre boala sa.

Bolnavul este invitat să se prezinte la pentru o investigație de laborator la o data fixată în raport cu tipul său de boală. Controlul periodic urmărește

-greutatea;

-prezența pulsului la arterele piciorului;

-tensiunea arterială;

-se recoltează sânge pentru determinarea glicemiei și urina pentru determinarea

glicozuriei;

-se fac eventuale alte analize fixate de medic.

Determinarea glicemiei se face fie a jeun , fie la 2 ore după masă de dimineață, aceasta din urmă metodă fiind preferată întrucât arată mai exact starea de echilibru metabolic. La persoana care nu are diabet zaharat, glicemia pe nemâncate fiind de 70 -110 mg%, iar la 2 ore după masă crește la 140 – 150 mg%. La un diabeticul care aplică tratamentul corect, valorile glicemiei sunt cam aceleași ca ale omului sănătos, în timp ce la un bolnav cu un diabet zaharat dezechilibrat, glicemia poate fi de exemplu 200 mg%, iar glicemia la 2 ore după masă poate să atingă valori de 300 – 350 mg%.

Pentru determinarea glicozuriei este obligatoriu să se aducă 200 -250 ml din urina care a fost strânsă în 24 de ore și s-a măsurat cantitatea. Pe eșantionul de urină se va lipi o eticheta pe care se va scrie numele și prenumele pacientului precum și cantitatea de urină pe 24h. Glicozuria este un examen mai orientativ pentru gradul de echilibru metabolic al diabetului zaharat, pentru că este vorba de un examen dinamic, oglindind mai bine situația decât glicemia.

În raport cu rezultatele obținute se vor face modificările care sunt necesare în tratament. Tot în cadrul controlului periodic se va face la intervale fixe de către medic o radioscopie toracică, u n examen de fund de ochi și eventual alte examene.

Dieta

Diabeticul va fi invitat să respecte toate regulile de alimentație necesare menținerii bolii într-un stadiu cât mai bun:

-alimentație la ora fixă de 6-7 ori pe zi;

-meniul va cuprinde alimente permise din toate grupele principale în așa fel încât sa aibă o alimentație variată și plăcută;

-bolnavul ca fi instruit să evite alimentele dulci (prăjitură, zahăr, înghețată, dulciuri);

-va fi învățat cum sa calculeze necesarul zilnic de glucide și repartizarea pe cele 6-7 mese zilnice.

Igiena bolnavului

Igiena corporală trebuie să fie ireproșabilă (dantura, picioare, organele genitale) deoarece o igienă carențiată poate duce la complicații ca: apariția cariilor multiple și căderea danturii, igiena incorectă a picioarelor favorizează apariția tromboflebitei, apariția plăgilor, care pot antrena apariția gangrenei diabetice, necesitând chiar amputații. De asemenea igiena incorectă a zonei genitale poate duce la infecții (vulvovaginite), cunoscut fiind faptul că diabeticii au o imunitate scăzută, fiind susceptibili la boli infecțioase.

Ori de câte ori diabeticul prezintă o plagă sau numai o escorație a tegumentului va trebui să aplice cu toată conștiinciozitatea tratamentul local iar la nevoie general. Igiena corporală va consta din toaleta zilnică cu apă și săpun, toatela gurii. Bolnavul se va spăla zilnic pe picioare, va folosi încălțăminte comodă, călduroasă, va schimba zilnic ciorapii iar în cazul transpirației se va pudra cu talc. In cazul în care va prezenta bătături va aplica un tratament corect. Va tăia unghiile atent prevenind plăgile.

Autoexaminarea

Asistenta medicala va instrui bolnavul să învețe autocontrolul prin:

-observarea evoluției stării sale generale prin determinarea săptămânală a greutății corporale, determinarea glicozuriei și cetonuriei;

-este necesar ca fiecare bolnav să aibă un caiet personal în care să treacă regimul alimentar pe care-1 urmează, date de control periodic și unele date ale autocontrolului;

-autocontrolul glicozuriei – există mai multe metode. Cea mai folosită de bolnav este aceea cu ajutorul reactivului Nylander, producând în modul următor; din urina de examinat se pun într-o eprubetă aproximativ 2-3ml urină peste care se adaugă cu pipeta 10-12 picaturi de reactiv. Se ține eprubeta cu un clește de lemn și se încălzește la o flacără până la fierbere. Dacă glicozuria este prezentă apare o colorație neagră, dacă este o cantitate de glucoza mai mică se obține o culoare maro, iar când glucoza este absentă rămâne culoarea normală a urinei sau se îngălbenește. Există de asemenea așa zisele „benzi test” cum sunt Cilistix, Glucotest, Test Tape. Se introduce extremitatea indicată a hârtiei test în urină și se va produce o schimbare a culorii în raport cu concentrația de glucoza.

-ritmul autoexaminării este în raport cu gravitatea bolii, diabeticii care se tratează numai cu regim alimentar vor face controlul săptămânal sau ori de câte ori a apărut o agravare a stării de sănătate. La diabeticii care se tratează cu antidiabetice orale, controlul va fi zilnic, iar la diabeticii care se tratează cu insulina, glicozuria se va determina din urina eliminată în perioada care precede injecția cu insulina.

-autocontrolul corpilor cetonici se face cu preparatul aceto-test sub formă de microcomprimat, care se așează pe o bucată de hârtie albă, pe care se pun cu o pipetă 1-2 picături din urina de examinat. Apariția după 30 secunde a unei colorații purpuriu-violacee spre violet indică prezența corpilor cetonici în urină. Este necesar ca bolnavul să se prezente imediat la medic, care va indica măsurile ce trebuie luate pentru a evita agravarea bolii. Și pentru corpi cetonici există hârtii test: Ketostix, Labostix, Diastix.

Aspecte psiho-emoționale și socio-profesionale

Bolnavul diabetic este pus deseori (uneori chiar brutal) în fața unor modificări pe care trebuie să le introducă în viața sa obișnuită: regim alimentar restrictiv, medicație pe care trebuie să și-o administreze zilnic și singur, odată sau de mai multe ori pe zi, mod de viață disciplinat. Diagnosticul de diabet provoacă o stare de anxietate, bolnavul este speriat, îl deranjează atitudinea persoanelor din jur, încercând să ascundă boala, fiindu-i frică de compătimirea celorlalți din jur. Deseori acești bolnavi au o revoltă interioară împotriva vieții, a soartei, abandonând tratamentul prescris, ajungând chiar la tentative de suicid.

Tânărul „uita" boala și indicațiile medicale, întrerupe tratamentul sau se retrage în sine, devine pesimist și singuratic. în acest caz asistenta va fi cea care intră în viața de zi cu zi a bolnavului cunoscând mediul de muncă, viața de familie a bolnavului. Educația sanitară continua are rol pozitiv în evoluția bolii, bolnavul începe să se deprindă cu boala, își dă seama că viața lui poate fi foarte asemănătoare cu cea a unui individ sănătos.

In cazul în care un mediu de muncă inadecvat cere un suport fizic și psihic crescut, bolnavul va fi îndrumat să-și schimbe locul de muncă.

3.2 Proceduri de nursing în complicațiile diabetice

Procesul de nursing în managementul hiperglicemiei și ketoacidozei

Nursingul joacă un rol vital în terapia episoadelor acute de hiperglicemie. Monitorizarea corespunzătoare este prima componentă importantă a tratamentului. Acest lucru este cel mai bine adresat cu o pagină evidență completă, care include atât examenul fizic constatări (de exemplu, a tensiunii arteriale, a ritmului cardiac), cît și rezultate de laborator (de exemplu, glucoză, bicarbonat, potasiu, fosfat). Pagina de evidență ar trebui să includă, de asemenea, aspecte legate de terapie, de exemplu, cantitatea și tipul de lichid.
Hipotensiunea arterială înseamnă o scădere ~ 20% în lichidul extracelular, în timp ce hipotensiunea arterială ortostatică confirmă o reducere de 15-20% a volumului extracelular. O creștere ortostatică , fără o schimbare a tensiunii arteriale sugereaza o reducere de 10% a volumului extracelular. Se procedează ca primul fluid perfuzat trebuie să fie de 0,9% soluție salină normală, administrată cât mai repede posibil îm prima ora, urmat de 500-1.000 ml / h pentru următoarele 2 ore, fie 0,9% normală salină sau 0,45% soluție salină normală, în funcție de gradul de hidratare și nivelul seric de sodiu. Chiar si cu deshidratare severă și hipernatremie, 0,9% soluție salină normală este hipotonă (caracteristica a unei solutii cu o concentratie suficient de scazuta în solviti pentru a provoca intrarea apei în celula, prin osmoză) față de lichidul extracelular. Alternativ, 0,9% soluție salină pentru prima oră, urmată de 0,45% soluție salină excepția pierderilor de volum sunt severe și hipotensiunea nu este corectată după primul litru de lichid.
Dextroza (5%) trebuie adăugată la soluția când ajunge glucozei din sânge 250 mg / dl (13,9 mmol / l) în ketoacidoză sau 300 mg / dl (16,6 mmol / l) la HHS. Sunt două motive principale pentru aceasta. În primul rând, permite administrarea de insulină în continuare pentru a controla apariția ketoacidozei. La copii, o scădere prea rapidă a glucozei din sânge poate duce la edem cerebral.

Un alt punct important este că, odată ce tensiunea arterială este stabilizată și nivelurile de glucoza scad la punctul în care diureza osmotica nu duce la alte pierderi de apă și electroliți, volumele de urină vor scădea, de asemenea, permițând o scădere fluidelor intravenoase. Acest lucru este critic la copii si adulti in varsta, care sunt la un risc mai mare de hiperhidratare.
Excesul de apă liberă la hiperhidratarea poate duce, de asemenea, în edem cerebral. Doza de lichid exact va varia în funcție de situația clinică, dar în general intervalul va fi între 4 și 14 ml/kg/h. Deși există variații mari, durata medie de timp după care va fi nevoie de hidratare intravenoasă este de ~ 48 de ore.
Cel mai important aspect al aplicării tratamentului cu insulină, fie în cazul ketoacidozei sau hiperglicemiei, este că nivelurile de electroliți trebuie să fie confirmate înainte de a începe o perfuzie de insulină intravenoasă . La pacientul care prezintă hipokaliemie, terapia cu insulină trebuie să fie amânată până cînd nivelurile de potasiu sunt corectate.
Se începe perfuzia de insulină cu un bolus intravenos de 0,1-0,15 unități / kg, urmată de 0,1
unități / kg / h. . Ocazional, rezistenta la insulina va necesita doze mai mari de insulină decât ratele începând menționat mai sus. Cu toate acestea, chiar foarte mici doze de insulina vor inhiba lipoliza și cetogeneza. Când nivelul glucozei în sânge atinge 250-300 mg / dl (13.3-16.3 mmol / l), rata de perfuzare a insulinei poate fi scăzută și dextroză intravenoasă adăugată. În general, este necesar să se masoară glucoza din sange la fiecare oră la acești pacienți. Electroliții pot fi măsurate mai rar. Glucoza din sânge ar trebui să scadă la o rată de 50-70 mg / dl / h. Dacă glucoza din sange nu se îmbunătățește, alte etiologii trebuie investigate, cum ar fi o eroare în amestecul perfuziei de insulină. In general, acești pacienți pot avea un deficit de potasiu 500 până la 700 mEq / l .

Fluidele intravenoase vor crește fluxul plasmatic renal, iar insulina intravenoasa va avea ca rezultat o mișcare a potasiului extracelular în zonele intracelulare. Aceste două evenimente vor duce la o scădere profundă a nivelului potasiului seric la scurt timp după tratamentul de urgență hyperglycemic.

Când hipokaliemie este prezentă la debutul tratamentului, concentrația de potasiu trebuie înlocuită cel puțin cu un nivel de 3,3 mEq / l, înainte de începerea tratamentului cu insulină. . În general, înlocuirea potasiu nu trebuie să depășească 40 mEq prima oră și apoi 20-30 mEq / h după aceea. Deoarece clorura de potasiu utilizată va avea ca rezultat, de obicei, în hyperchloremia, se recomandă înlocuirea clorurii de potasiu, fie cu fosfat de potasiu sau acetatul de potasiu.
Recomandarile actuale sunt de a înlocui fosfatul dacă nivelul scăde sub 1,0 mg / dl. Acest lucru poate fi realizat prin adăugarea 20-30 mEq / l de fosfat de potasiu la soluția intravenoasă timp de 2-3 ore. Cea mai importantă complicație a înlocuirii fosfat este hipocalcemia, deci nivelul calcemiei trebuie monitorizat .
Spre deosebire de hiperglicemie, ketoacidoza ușoară poate fi gestionată pe o baza in ambulatorie. Înlocuirea precoce a insulinei prin utilizare de doze frecvente de insulina lispro, insulina aspart, sau obișnuită intramuscular (0,1 unități / kg) la fiecare 2-3 ore, plus de hidratare buna va permite individului să reducă nivelurile de glucoză din sânge și de a restabili hidratarea. Utilizarea . Lichidele zaharisite vor fi necesare pentru a preveni o scădere rapidă a glucozei. Dacă glucoza din sânge nu scade în 3-5 ore sau apare voma, atunci individul trebuie să fie tratat la spital.

Procesul de nursing în managementul infecțiilor

Infecțiile care apar la un diabetic se pot manifesta sub diverse forme :

– infecții mucoase și cutanate, dar și infecții urinare, tuberculoza pulmonară.

Tratamentul în general urmărește echilibrarea rapidă și corectă a diabetului zaharat, deseori fiind necesară insulinoterapia. Tratamentul localizat constă într-o atentă igienă (spălături cu mușețel, acid boric de concentrație 1%, hipermanganat de potasiu, apoi uscarea zonei prin tamponarea cu un prosop, nu prin frecare). Se procedează dimineața și seara o pomadă.

Procesul de nursing în managementul angiopatiei diabetice

Angiopatia diabetică poate include modificările vasculare întâlnite în diabetul zaharat și poate fi:

micro ( distrugerea arteriolelor capilarelor și venelor);

macro (distrugerea vaselor mijlocii și mari).

Microangiopatie diabetică – are ca element morfologic predominant îngroșarea membranei bazale a capilarului la care se adaugă și o hiperplazie a celulelor endoteliale ale arteriolelor și ale capilarelor, ducând la modificarea morfologică.

Cea mai improtantă complicație a angiopatiei diabetice este retinopatia diabetică, complicația oculară cel mai frecvent observată în diabet zaharat și reprezintă o cauză importantă a cecității, mai ales la persoanele între 40-60 ani. Tratamentul este din nefericire încă nesatisfăcător. Se recomandă să se trateze cu grijă HTA. Se mai administrează:

– protectori vasculari: Tarosid, Rutosid;

– agenți agreganți placentari: acid acetil salicilic:

– agenți normolipelianți: Clofibrat; Heparina;Anabolizante; Vitamina B12;

Tratamentul chirurgical constă în hipofizectomie.

Macroangiopatie diabetică – include leziunea vasculară, localizată la nivelul arterelor de calibru mijlociu și mare: artere coronare, cerebrale, artere ale membrelor inferioare. Complicațiile ei constituie astăzi prima cauză de moarte a diabeticilor.

Tratamentul este în primul rând profilactic, corect și continuu

interzicerea definitivă a fumatului;

– baie zilnică la picioare cu apă călduță;

– se masează călcâiele cu cremă pentru a evita apariția fisurilor (loc de pătrundere a microbilor)

– în caz de transpirație după spălare și uscare se face pudrajul cu talc al picioarelor;

– încălțăminte comodă, călduroasă și mai largă;

-evitarea traumatismelor la nivelul picioarelor.

Tratamentul medicamentos constă în administrarea de anticoagulante pe o perioadă îndelungată de Fosfobion, Xilină, Heparină.Au efect bun tratamentele balneare, iar uneori este necesar tratamentul chirurgical.

Procesul de nursing în managementul neuropatiei diabetice

Se manifestă prin parestezii, hipertensiune ortostatică, manifestări digestive(diskinezie esofagiană, gastropareza, gastroplegie, atonia vezicii biliare), manifestări genitourinare (atonia vezicii urinare, ejacularea retrogradă, tulburări genitale, impotența), anhidroza, amiotrofie, osteoartropatie.

Tratamentul constă în echilibrarea cât mai bună a diabetului zaharat. Se recomandă băi calde, masaj cu lanolină, vitamine din grupul B, carpamazepina, lipolipemiante. în cazul diareelor se administrează un antibiotic cu spectru larg.

Procesul de nursing în managementul gangrenei diabetice

Este una din complicațiile cele mai grave ale diabetului zaharat, deoarece uneori necesită chiar amputații.

Tratamentul este în primul rând profilactic: echilibrarea corectă a diabetului zaharat;

antibiotrapia în funcție de antibiogramă; vasodilatatoare administrate intrarterial; tratament local (făcut chirurgical) care constă într-o incizie suficient de largă, debridare, lavaj, pansament.

Procesul de nursing în managementul nefropatiei diabetice

Diabetul zaharat favorizează apariția unor leziuni renale , de exemplu glomerulo-scleroza

diabetică, ateroscleroza renală și polinefrita acută și cronică.

Evoluția progresează către insuficiență renală cronică cu uremie. Tratamentul este într-o primă fază profilactic:

– regim alimentar adecvat cu cantitate fixă de săruri, hipoprotidic;

Tratamentul diabetului zaharat trebuie adaptat la noua situație;

– se tratează hemodializă, HTA se efectuează transplant.

Infecțiile urinare sunt frecvente la diabetici. Ele se evidențiază prin gravitate și tendința de revenire , rezistența la tratament. Prima dată se trece la un tratament corect al diabetului zaharat, apoi tratament etiologic cu antibiotice în funcție de antibiogramă și tratament al simptomelor, folosindu-se analgezice, antipiretice și antiinflamatoare.

CAPITOLUL IV

Studiu de caz

DATE DESPRE SPITALIZARE

SITUAȚIA FAMILIALĂ ȘI SOCIALĂ

ANTECEDENTE

ISTORICUL BOLII ȘI EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE

TABLOUL CLINIC

NEVOI FUNDAMENTALE

POSIBILITĂȚI DE EVOLUȚIE

REGIM IGIENO-DIETETIC

FUNCTII VITALE

INVESTIGAȚII DE LABORATOR

EXAMINARI PARACLINICE SUPLIMENTARE

TRATAMENT ÎN SPITAL

Alergic la: Sulfamide (Biseptol)

TRATAMENT LA DOMICILIU

PLAN DE NURSING

CONCLUZII GENERALE

RECOMANDĂRI LA EXTERNARE

EDUCAȚIE PENTRU SANATATE

BIBLIOGRAFIE

Medicină internă pentru cadre medii- Corneliu Borundel,2009-2010

Ghid de nursing – Lucreția Titirică

Care of People with diabetes – Nursing practice

4. Complete Nurse's Guide to Diabetes Care, 2nd edition – American Diabetes Asociation

5. Medicina Interna Vol 2 – Bolile cardiovasculare metabolice – L Gherasim,

Editura Medicală, București 2000

6. Tehnici de evaluare și îngrijiri acordate de asistentii medicali Ghid de Nursing Vol 2 – Lucreția Titirca Editura Viața medicală romînească

7. Medical Management of type 1 diabetes – American Diabetes Asociation

8. Ghid de nursing – Violeta Văcaru

9. Nursing diagnosis – Wiley Blackwell

BIBLIOGRAFIE

Medicină internă pentru cadre medii- Corneliu Borundel,2009-2010

Ghid de nursing – Lucreția Titirică

Care of People with diabetes – Nursing practice

4. Complete Nurse's Guide to Diabetes Care, 2nd edition – American Diabetes Asociation

5. Medicina Interna Vol 2 – Bolile cardiovasculare metabolice – L Gherasim,

Editura Medicală, București 2000

6. Tehnici de evaluare și îngrijiri acordate de asistentii medicali Ghid de Nursing Vol 2 – Lucreția Titirca Editura Viața medicală romînească

7. Medical Management of type 1 diabetes – American Diabetes Asociation

8. Ghid de nursing – Violeta Văcaru

9. Nursing diagnosis – Wiley Blackwell