Specializarea Navigație și Transport Maritim și Fluvial ANALIZA ȘI CONCLUZII A SINISTRELOR NAVALE PRIVIND NERESPECTREA REGULAMENTELOR DE PREVENIRE A… [310758]

UNIVERSITATEA MARITIMĂ DIN CONSTANȚA

FACULTATEA NAVIGAȚIE ȘI TRANSPORT NAVAL

PROIECT DE DIPLOMĂ

Coordonator științific

Ș.l.dr. Dumitrache Ramona

Absolvent: [anonimizat]

2018

UNIVERSITATEA MARITIMĂ CONSTANȚA

FACULTATEA DE NAVIGAȚIE ȘI TRANSPORT NAVAL

Specializarea Navigație și Transport Maritim și Fluvial

ANALIZA ȘI CONCLUZII A SINISTRELOR NAVALE PRIVIND NERESPECTREA REGULAMENTELOR DE PREVENIRE A COLIZIUNILOR PE MARE

RAPOARTE LA REGULA 29 COLREG – NAVE DE PILOTAJ

Coordonator științific

Ș.l.dr. Dumitrache Ramona

Absolvent: [anonimizat]

2018

DECLARAȚIE

Prin prezenta declar că Proiectul de diplomă cu titlul „ANALIZA ȘI CONCLUZII A SINISTRELOR NAVALE PRIVIND NERESPECTAREA REGULAMENTELOR DE PREVENIRE A [anonimizat] 29 – COLREG – NAVE DE PILOTAJ” este scrisă de mine și nu a mai fost prezentată niciodatӑ la altă facultate sau instituție de învățământ superior din țară sau străinătate.

[anonimizat], [anonimizat], cu respectarea regulilor de evitare a plagiatului:

[anonimizat]ӑ limbӑ, sunt scrise între ghilimele și dețin referință precisă a sursei;

reformularea în cuvinte proprii a textelor scrise de către alți autori deține referință precisă;

rezumarea ideilor altor autori deține referința precisӑ la textul original.

Absolvent: [anonimizat]

2018

CUPRINS

LISTA FIGURILOR ……………………………………………………………………………………………………..5

LISTA TABELELOR ……………………………………………………………………………………………………5

INTRODUCERE …………………………………………………………………………………………………………..6

CAPITOLUL I INFORMAȚII GENERALE

IMO ……………………………………………………………………………………………………………………9

COLREG

DISPOZIȚII TEHNICE …………………………………………………………………………….10

PARTEA A – GENERALITĂȚI (REGULILE 1-3) ………………………………………10

PARTEA B – DIRECȚIA ȘI NAVIGAȚIA (REGULILE 4-19) ……………………..10

PARTEA C – LUMINI ȘI FORME (REGULI 20-31) ……………………………………12

PARTEA D – SEMNALE DE SUNET ȘI LUMINĂ (REGULILE 32-37) ……….12

PARTEA E – EXCEPȚII (ARTICOLUL 38) ……………………………………………….12

ANEXE …………………………………………………………………………………………………..12

REGULA 29 COLREG ……………………………………………………………………………………..12

DETALII DESPRE NAVĂ ȘI ACCIDENT

DETALII DESPRE NAVᾸ ………………………………………………………………………..13

DETALII DESPRE INCIDENT …………………………………………………………………13

NARATIV

EVENIMENTELE CARE AU DUS LA INCIDENT ……………………………………13

OPERAȚIUNEA DE SALVARE ……………………………………………………………….18

TRIJNIE

ÎNAINTE DE A LUCRA LA MILFORD HAVEN ………………………………………22

LA MILFORD HAVEN ……………………………………………………………………………23

POST ACCIDENT DE INSPECȚIE …………………………………………………………..25

ECHIPAJUL ……………………………………………………………………………………………25

INSTRUIREA ECHIPAJULUI PENTRU TRIJNIE ……………………………………..26

DELTA CATALYTICE

ISTORIE …………………………………………………………………………………………………26

DIRECTOR DE OPERAȚIUNI …………………………………………………………………26

RISC DE EVALUARE ……………………………………………………………………………..26

INSTRUCȚIUNI DE MUNCᾸ …………………………………………………………………..27

PILOT

EXPRIENȚA ……………………………………………………………………………………………27

ORE DE LUCRU ……………………………………………………………………………………..28

CONDUITA DE PILOTAJ ………………………………………………………………………..28

CONDIȚII DE MEDIU

VREMEA ………………………………………………………………………………………………..28

MAREEA ………………………………………………………………………………………………..28

INFORMAȚII DESPRE REMORCARE

UTILIZAREA PARÂMELOR GOG ………………………………………………………..29

CÂRLIGUL DE REMORCARE ………………………………………………………………31

SEAMAID ȘI NEPTUN ………………………………………………………………………….31

INTEGRITATEA ETANȘᾸ ……………………………………………………………………32

EXTRASE RELEVANTE DIN „SIGURANȚA BᾸRCILOR DE LUCRU MICI ȘI A BᾸRCILOR PILOT-A CODULUI PRACTICII” ………………………………………………………32

CAPITOLUL II ANALIZĂ

OBIECTIV ………………………………………………………………………………………………………..34

PREGᾸTIRI ……………………………………………………………………………………………………..34

DESFᾸȘURAREA DE PILOTAJ ………………………………………………………………………34

COMUNICAȚII PILOT / REMORCHER …………………………………………………………35

TRIJNIE LA RÂNDUL SᾸU A ÎNCERCAT SᾸ ÎNTOARCᾸ LA TRIBORD …………………………………………………………………………………………………………………………………….35

NAUFRAGIUL …………………………………………………………………………………………………36

CAPITOLUL III CONCLUZII

CONSTATᾸRI ………………………………………………………………………………………………….37

CAUZE ……………………………………………………………………………………………………………..38

ALTE CONSTATᾸRI ……………………………………………………………………………………….38

CAPITOLUL IV RECOMANDᾸRI …………………………………………………………………………40

GLOSAR DE ABREVIERI ………………………………………………………………………………………….41

BIBLIOGRAFIE ………………………………………………………………………………………………………….42

RAPORT DE SIMILITUDINI ……………………………………………………………………………………..43

LISTA FIGURILOR

FIGURA 1 POZIȚIA PE HARTĂ UNDE A AVUT LOC ACCIDENTUL ……………………………6 FIGURA 2 NAVA PILOT TRIJNIE SCUFUNDATĂ ÎNAINTE DE A FI SALVATĂ ………….7

FIGURA 3 NAVA PILOT TRIJNIE SCUFUNDATĂ ÎNAINTE DE A FI SALVATĂ ………….8

FIGURA I.1. POZIȚIA APROXIMATIVᾸ A NAVEI TRIJNIE ÎN RAPORT CU NAVA TILLERMAN ……………………………………………………………………………………………………………….16

FIGURA I.2. TRIJNIE FᾸCÂND MANEVRA SPRE TRIBORD FᾸRᾸ PARÂMᾸ GOG …..17

FIGURA I.3. NAVELE TRIJNIE ȘI TILLERMAN VᾸZUTE DIN PROFIL ………………………20

FIGURA I.4. TILLERMAN ÎMPREUNĂ CU TRIJNIE RĂSTURNAT ……………………………..21

FIGURA I.5. TRIJNIE CU PROVA RIDICATĂ LA SUPRAFAȚĂ …………………………………..21

FIGURA I.6. ANGLEGARTH APROAPE DE PUPA NAVEI TILLERMAN …………………….22

FIGURA I.7. VEDERE GENERALᾸ DIN PROVA NAVEI TRIJNIE ……………………………….23

FIGURA I.8. VEDERE GENERALĂ DIN PUPA NAVEI TRIJNIE ………………………………….24

FIGURA I.9. PUPA NAVEI TRIJNIE …………………………………………………………………………….24

FIGURA I.10. CÂRLIGUL DE REMORCARE A NAVEI TRIJNIE ………………………………….25

FIGURA I.11. MANEVRᾸ EFECTUATᾸ CU PARÂMᾸ GOG ……………………………………….30

FIGURA I.12. INTERIORUL TIMONERIEI NAVEI TRIJNIE …………………………………………31

FIGURA I.13. UN MARINAR AL NAVEI SEAMAID CU O PARÂMĂ GOG ………………….32

FIGURA I.14. TRAPA CARE A FOST ÎNCHISĂ PE PARCURSUL INCIDENTULUI ………33

LISTA TABELELOR

TABEL I.1. DETALII DESPRE NAVĂ ………………………………………………………………………….13

TABEL I.2. DETALII DESPRE INCIDENT ……………………………………………………………………13

INTRODUCERE

Un raport privind ancheta unui naufragiu. O barcă pilot / remorcher răsturnată.

TRIJNIE

Soldată cu o pierdere de viață în apropierea Docurilor Milford!

8 Septembrie 1998

„Scopul fundamental al investigației unui accident este de a stabili circumstanțele și cauzele, pentru a îmbunătăți siguranța vieții pe mare și de a evita accidente pe viitor. Nu are scopul de a repartiza răspunderea și nici de a găsi vinovatul”.

Extras din Merchant Shipping

Regulamente 1994

Figura 1 – Poziția pe hartă unde a avut loc accidentul

Trijnie, o navă pilot / remorcher de 15,7 m s-a răsturnat la aproximativ 07.44 (UTC+1) la data de 8 Septembrie 1998 asistând un tanc de 7,686 gt (Tillerman) să intre în Docurile Milford. MAIB a fost anunțat la scurt timp după accident prin Autoritățile Portuare de la Milford Haven. Căpitanul P. Kavanagh a efectuat ancheta.

Vasul Tillerman trebuia să se deplaseze pe o distanță scurtă de la dana nr. 3 a rafinăriilor de petrol Texaco peste Haven pentru a bloca intrarea în Docurile Milford.

Înainte de a pleca de la dană, pilotul a hotărât ca Trijnie, unul dintre cele două remorchere care asistau la mutarea navei, să fie remorcher la pupa, deoarece avea o atracție mai mare la punct fix.

Trijnie a fost legat la nava Tillerman cu o papură trecută printr-un ochi al navei la cârligul ei de remorcare și o alta a fost legată la un set de binte aflate pe puntea principală a navei Tillerman. Nava a fost eliberată de la dană, și a mers pe drumul din apropierea canalului pentru închidere. Cu un flux de maree peste canal, pilotul a avertizat timonierul că are nevoie de remorcher la intrarea în doc în partea babord pupa. Pregătindu-se pentru această manevră, timonierul a hotărât să facă o întoarcere de unde se afla Trijnie în partea de tribord a navei.

Remorcherul și-a modificat cursul la tribord, dar după întoarcerea undeva între 60 – 90, nu a putut întoarce mult. În schimb, remorcherul a început să ia apă pe puntea pupa. Timonierul a lăsat liberă timona și s-a îndreptat către ușa din pupa, anunțându-l pe celălalt membru de echipaj să abandoneze nava. Apoi, timonierul s-a dus pe bordul tribord și a sărit în apă.

La scurt timp remorcherul s-a răsturnat. În apropierea locului accidentului navigau multe bărci, răsturnarea remorcherului fiind observată de mai multe persoane care au și anunțat accidentul. Timonierul a fost găsit și ridicat din apă foarte repede, el spunând echipei de salvare că împreună cu el pe remorcher se mai afla un membru.

Echipa de salvare demarează o căutare a celuilalt membru al navei răsturnate. Deși Trijnie a fost ținută cu prova la suprafață de un remorcher mare al portului, în cele din urmă s-a scufundat. Corpul celuilalt membru a fost recuperat din Trijnie odată cu refluxul mareei, când apa s-a retras.

Pe parcursul investigației s-a descoperit că timonierul nu era pregătit să efectueze asemenea manevre, iar Trijnie nu avea capacitatea pentru a fi folosit la astfel de operațiuni, așadar remorcherul nu a mai fost folosit la Milford Haven.

La bord nu au fost găsită nici o parâmă gog, care în mod normal se folosește la asemenea manevre. Siguranța cârligului de remorcare nu a fost conectată. Operatorul portuar care a atribuit remorcherul nu a știut ce mod de remorcare i se va atribui navei Trijnie, nici că timonierul nu a mai efectuat astfel de manevră înainte. Pilotul nu a putut vedea remorcherul de pe puntea de comandă, el crezând că navele merg pupă în pupă, poziție în care ar fi fost relativ ușor pentru remorcher să se mute pe partea babord.

Figura 2 – Nava pilot Trijnie scufundată înainte de a fi salvată

Figura 3 – Nava pilot Trijnie scufundată înainte de a fi salvată

CAPITOLUL I

INFORMAȚII GENERALE

IMO

IMO – Organizația Maritimă Internațională – este agenția specializată a Națiunilor Unite responsabilă de siguranța și securitatea transportului maritim și de prevenire a poluării marine de către nave.

IMO, ca și agenție specializată a Organizației Națiunilor Unite, este autoritatea globală de stabilire a standardelor pentru siguranța, securitatea și performanța ecologică a transportului maritim internațional. Principalul său rol este să creeze un cadru de reglementare pentru industria maritimă, echitabil și eficient, universal adoptat și implementat.

Cu alte cuvinte, rolul său este de a crea condiții de concurență echitabile, astfel încât operatorii navelor să nu poată aborda problemele lor financiare prin simpla tăiere a colțurilor și compromiterea siguranței, securității și performanțelor de mediu. Această abordare încurajează, de asemenea, inovarea și eficiența.

Transportul maritim este o industrie cu adevărat internațională și poate funcționa eficient numai dacă reglementările și standardele sunt ele însele convenite, adoptate și implementate pe plan internațional. Și IMO este forumul la care are loc acest proces.

Transportul maritim internațional transportă mai mult de 80% din comerțul global către popoare și comunități din întreaga lume. Transportul maritim este metoda cea mai eficientă și mai rentabilă de transport internațional pentru majoritatea mărfurilor; furnizează un mijloc sigur, ieftin de transport al bunurilor la nivel global, facilitând comerțul și contribuind la crearea prosperității între națiuni și popoare.

Lumea se bazează pe o industrie maritimă sigură, sigură și eficientă – și acest lucru este asigurat de cadrul de reglementare dezvoltat și menținut de IMO.

Măsurile IMO acoperă toate aspectele legate de transportul maritim internațional – inclusiv proiectarea, construcția, dotarea, echipajul, operarea și funcționarea navelor – pentru a se asigura că acest sector vital rămâne în siguranță, ecologic și eficient din punct de vedere energetic.

Transportul maritim este o componentă esențială a oricărui program pentru o viitoare creștere economică durabilă. Prin intermediul IMO, statele membre ale Organizației, societatea civilă și industria maritimă colaborează deja pentru a asigura o contribuție continuă și consolidată la o economie ecologică și o creștere durabilă. Promovarea transportului maritim durabil și a dezvoltării maritime durabile este una dintre prioritățile majore ale IMO în anii următori.

Eficiența energetică, noile tehnologii și inovarea, educația și formarea în domeniul maritim, securitatea maritimă, gestionarea traficului maritim și dezvoltarea infrastructurii maritime: elaborarea și punerea în aplicare, prin intermediul IMO, a standardelor globale care acoperă aceste și alte probleme vor sprijini angajamentul IMO de a furniza cadrul instituțional necesar pentru un sistem global de transport maritim ecologic și durabil.

COLREG

COLREG – Convenția privind regulamentele internaționale pentru prevenirea coliziunilor pe mare din 1972 a fost concepută să actualizeze și să înlocuiască Regulamentul de Coliziune din 1960 care a fost adoptat în același timp cu Convenția SOLAS din 1960.

Una dintre cele mai importante inovații din COLREG-urile din 1972 a fost recunoașterea sistemelor de separare a traficului – regula 10 oferă îndrumări pentru determinarea vitezei sigure, a riscului de coliziune și a comportamentului navelor care operează în sau în apropierea schemelor de separare a traficului.

Primul astfel de sistem de separare a traficului a fost stabilit în strâmtoarea Dover în 1967. Acesta a fost operat în mod voluntar la început, dar în 1971 Adunarea IMO a adoptat o rezoluție care stipulează că respectarea tuturor schemelor de separare a traficului este obligatorie – iar COLREG-urile fac această obligație clară.

DISPOZIȚII TEHNICE

COLREG-urile includ 41 de reguli împărțite în cinci secțiuni: Partea A – Generalități; Partea B – Direcție și navigație; Partea C – Lumini și forme; Partea D – semnale de sunet și lumină; și Partea E – scutiri. De asemenea, există patru anexe care conțin cerințe tehnice privind luminile și formele și poziționarea acestora; dispozitive de semnalizare sonoră; semnale suplimentare pentru navele de pescuit care operează în imediata vecinătate și semnale internaționale de primejdie.

PARTEA A – GENERALITĂȚI (REGULILE 1-3)

Regula 1 prevede că normele se aplică tuturor navelor din marea liberă și tuturor apelor conectate la marea liberă și navigabile de către navele maritime.

Regula 2 acoperă responsabilitatea comandantului, proprietarului și echipajului de a respecta regulile.

Regula 3 include definiții.

PARTEA B – DIRECȚIA ȘI NAVIGAȚIA (REGULILE 4-19)

Secțiunea 1 – Conducerea navelor în orice condiții de vizibilitate (Regulile 4-10):

Regula 4 spune că secțiunea se aplică în orice condiții de vizibilitate.

Regula 5 prevede ca fiecare navă trebuie să mențină în permanență o viziune adecvată prin vedere și auz, precum și prin toate mijloacele adecvate disponibile în circumstanțele și condițiile predominante, pentru a face o evaluare completă a situației și a riscului de coliziune.

Regula 6 se referă la viteza sigură. Se cere ca: "fiecare navă trebuie să se deplaseze în orice moment cu o viteză sigură …". Regula descrie factorii care trebuie luați în considerare la determinarea vitezei sigure. Mai multe dintre acestea se referă în mod specific la navele echipate cu radar. Importanța utilizării "tuturor mijloacelor disponibile" este în continuare subliniată.

Regula 7 acoperă riscul de coliziune, care avertizează că "ipotezele nu vor fi făcute pe baza informațiilor limitate, în special a informațiilor radar neobișnuite".

Regula 8 reglementează măsurile care trebuie întreprinse pentru a evita coliziunea.

În regula 9, o navă care se desfășoară de-a lungul unui canal îngust sau a unei piste de navigație este obligată să păstreze "cât mai aproape de limita exterioară a canalului sau a pistei care se află pe partea ei tribord, așa cum este sigur și practicabil". Aceeași regulă obligă o navă cu o lungime mai mică de 20 de metri sau o navă de navigație să nu împiedice trecerea unui vas "care poate naviga în condiții de siguranță numai într-un canal îngust sau pe o șină navigabilă".

Regula interzice, de asemenea, navelor să traverseze un canal îngust sau pe o șină navigabilă "în cazul în care o astfel de trecere împiedică trecerea unei nave care poate naviga în condiții de siguranță numai în interiorul unui astfel de canal sau șenal". Semnificația "a nu împiedica" a fost clasificată printr-un amendament la regula 8 din 1987. A fost adăugat un nou paragraf (f), subliniind că o navă care trebuia să nu împiedice trecerea unei alte nave ar trebui să ia măsuri timpurii pentru a permite o distanță suficientă de mare pentru trecerea sigură a celeilalte nave. Această navă a fost obligată să îndeplinească această obligație și atunci când a luat măsuri de evitare în conformitate cu regulile de guvernare și de navigație atunci când există riscul de coliziune.

Regula 10 din regulamentul de coliziune se referă la comportamentul navelor din sau în apropierea schemelor de separare a traficului adoptate de Organizație. Prin regula 8 din capitolul V (Siguranța navigației) a SOLAS, IMO este recunoscută ca singura organizație competentă pentru a face față măsurilor internaționale privind navigația navelor.
Eficacitatea schemelor de separare a traficului poate fi judecată dintr-un studiu realizat de Asociația Internațională a Institutelor de Navigație (IAIN) în 1981. Aceasta a arătat că între 1956 și 1960 s-au înregistrat 60 de coliziuni în strâmtoarea Dover; douăzeci de ani mai târziu, după introducerea schemelor de separare a traficului, acest număr a fost redus la doar 16.

În alte domenii în care nu existau astfel de sisteme, numărul de coliziuni a crescut brusc. Noile scheme de separare a traficului sunt introduse în mod regulat, iar cele existente sunt modificate atunci când este necesar pentru a răspunde la schimbarea condițiilor de trafic. Pentru a permite acest lucru cât mai repede, MSC a fost autorizat să adopte și să modifice schemele de separare a traficului în numele Organizației.

Regula 10 prevede că navele care traversează benzile de circulație sunt obligate să facă acest lucru "cât mai practic posibil în unghi drept față de direcția generală a fluxului de trafic". Aceasta reduce confuzia cu alte nave în ceea ce privește intențiile și cursul navei de trecere și, în același timp, permite navei respective să traverseze banda cât mai repede posibil.

Navele de pescuit "nu vor împiedica trecerea oricărei nave care urmărește banda de circulație", dar nu le este interzis să pescuiască. Acest lucru este în conformitate cu regula 9 care prevede că "o navă angrenată în pescuit nu va împiedica trecerea oricărei alte nave care navighează pe un canal sau pe o șină îngustă". În 1981, regulamentele au fost modificate. La regula 10 s-au adăugat două noi alineate pentru navele scutite care sunt limitate în capacitatea lor de manevră "atunci când sunt angajate într-o operațiune pentru siguranța navigației într-o schemă de separare a traficului" sau atunci când sunt implicate în instalarea de cabluri.

În 1987, regulamentele au fost modificate din nou. S-a subliniat faptul că regula 10 se aplică sistemelor de separare a traficului adoptate de Organizație (IMO) și nu scutește nici o navă de obligația care îi revine în temeiul oricărei alte reguli. De asemenea, a fost clarificat faptul că, în cazul în care o navă este obligată să traverseze benzile de circulație, ar trebui să facă acest lucru cât mai practic posibil în unghi drept față de direcția generală a fluxului de trafic. În 1989, regula 10 a fost modificată în continuare pentru a clarifica navele care pot utiliza "zona de trafic inactivă".

Secțiunea a II-a – Comportamentul navelor la vederea reciprocă (Regulile 11-18):

Regula 11 prevede că secțiunea se aplică navelor care se văd una pe alta.

Regula 12 prevede o acțiune care trebuie luată atunci când două nave se apropie una de cealaltă.

Regula 13 acoperă depășirea – nava care depășește ar trebui să nu se afle în calea navei depășite.

Regula 14 se referă la situațiile de tip față în față (head-on).

Situațiile de trecere sunt reglementate de regula 15.

Acțiunile care trebuie întreprinse de nava care cedează trecerea sunt prevăzute la regula 16.

Regula 17 se referă la acțiunea navei în repaus, incluzând prevederea că nava în repaus "poate lua măsuri pentru a evita coliziunea numai prin manevra ei, de îndată ce își va da seama că nava care trebuie să cedeze trecerea nu ia măsuri adecvate".

Regula 18 se referă la responsabilitățile între nave și include cerințe pentru navele care nu se vor afla în calea altora.

Secțiunea III – Comportamentul navelor în condiții de vizibilitate redusă (Regula 19):

Regula 19 prevede că fiecare navă trebuie să procedeze cu o viteză sigură adaptată circumstanțelor neașteptate și vizibilității reduse. O navă care detectează prin radar o altă navă ar trebui să determine dacă există riscul de coliziune și, dacă este cazul, să ia măsuri de evitare. Un vas care aude semnalul de ceață al altei nave trebuie să reducă viteza la minimum.

PARTEA C – LUMINI ȘI FORME (REGULILE 20-31)

Regula 20 stipulează regulile privind luminile aplicabile de la apusul la răsăritul Soarelui.

Regula 21 oferă definiții.

Regula 22 acoperă vizibilitatea luminilor – indicând faptul că luminile ar trebui să fie vizibile la distanțe minime (în mile marine) determinate în funcție de tipul navei.

Regula 23 acoperă luminile necesare pentru navele cu motor în marș.

Regula 24 acoperă luminile necesare pentru navele care remorcă și împing.

Regula 25 acoperă cerințele privind luminile pentru navele aflate în marș și navele aflate sub vâsle.

Regula 26 reglementează cerințele privind luminile pentru navele de pescuit.

Regula 27 reglementează cerințele privind luminile pentru navele care nu se află sub comandă și care sunt limitate în capacitatea lor de manevră.

Regula 28 acoperă cerințele privind luminile pentru navele constrânse de pescajul lor.

Regula 29 acoperă cerințele privind luminile pentru navele-pilot.

Regula 30 acoperă cerințele privind luminile pentru navele ancorate și eșuate.

Regula 31 reglementează cerințele privind luminile pentru hidroavioane.

PARTEA D – SEMNALE DE SUNET ȘI LUMINĂ (REGULILE 32-37)

Regula 32 oferă definiții ale fluieratului, exploziilor scurte și exploziilor prelungite.

Regula 33 prevede că navele de 12 metri sau mai mult în lungime trebuie să poarte un fluier și un clopot, iar navele de 100 de metri sau mai mult în lungime trebuie să poarte adițional și un gong.

Regula 34 acoperă semnalele de manevră și de avertizare, folosind fluierul sau luminile.

Regula 35 acoperă semnalele sonore care trebuie utilizate în caz de vizibilitate limitată.

Regula 36 acoperă semnale care trebuie folosite pentru a atrage atenția.

Regula 37 cuprinde semnalele de primejdie.

PARTEA E – EXCEPȚII (REGULA 38)

Regula 38 prevede că navele care respectă Regulamentul de Coliziune din 1960 și care au fost construite sau sunt deja în construcție la intrarea în vigoare a Regulamentului de Coliziune din 1972 pot fi exceptate de la anumite cerințe pentru semnalele luminoase și sonore pentru perioade determinate.

ANEXE

COLREG-urile includ patru anexe:

Anexa I – Poziționarea și detaliile tehnice ale luminilor și formelor

Anexa II – Semnale suplimentare pentru navele de pescuit care pescuiesc în imediata apropiere

Anexa III – Detalii tehnice ale aparatelor de semnalizare a sunetului

Anexa IV – Semnale de primejdie, care enumeră semnalele care indică pericolul și nevoia de asistență.

REGULA 29 COLREG

O navă angajată în misiune de pilotaj trebuie să prezinte:

la sau în apropierea masthead-ului, două lumini rotunde pe o linie verticală, partea superioară fiind albă și roșu la partea inferioară;

când se desfășoară, în plus, lămpi laterale și lumini de pupa;

atunci când se află la ancoră, în afară de luminile prevăzute la litera (a), lumina sau forma prevăzută la Regula 30 pentru navele aflate în ancoră.

O navă pilot care nu este angajată în misiune de pilotaj trebuie să prezinte luminile sau formele prescrise pentru un vas similar de lungime.

DETALII DESPRE NAVĂ ȘI ACCIDENT

DETALII DESPRE NAVᾸ

Tabel I.1. – Detalii despre navă

DETALII DESPRE INCIDENT

TRIJNIE TILLERMAN

Tabel I.2. – Detalii despre incident

NARATIVE

Toate orele sunt UTC+1 oră.

EVENIMENTELE IMPORTANTE CARE AU DUS LA INCIDENT

Venind de la Belfast în balast, nava Tillerman a fost amarată la terminalul de petrol TEXACO în Milford Haven în după-amiaza zilei de Luni, 7 Septembrie 1998. După ce nava a fost legată la dana nr. 3, comandantul a luat legătura cu Port Control de la Milford Haven, pentru a programa pilotul la ora 06.45 în următoarea zi de dimineață. Nava trebuia direct mutată de la dană în șantierul naval din Milford Docks.

În timpul zilei de Luni, un operator de pe nava remorcher SEAMAID a întrebat managerul de operațiuni de la Delta Catalytic dacă Trijnie este disponibilă pentru a asista la mutarea navei Tillerman în dimineața ce urma. Seamaid (dotată cu un singur motor și un cârlig de remorcare de 6,5 tone) în mod normal asista navele care urmau să intre la Milford Docks, dar a fost trimisă la o altă manevră. TEXACO a confirmat că Trijnie nu are nici o navă de asistat în timpul mutării navei Tillerman, și atunci managerul de operațiuni de la Delta Catalytic a anunțat operatorul de pe Seamaid că Trijnie este liberă și poate participa la mutarea navei Tillerman.

Devreme, în dimineața zilei de Marți, 8 Septembrie, timonierul din tura de dimineață a venit la serviciu la Delta Catalytic la oficiul Pombroke Dock. Din actele care i-au fost înmânate a înțeles că Trijnie a fost trimisă să asiste nava Tillerman pentru mutare, și a fost anunțat de terminalul de petrol de la TEXACO că își va începe tura la ora 07.00. Îmbarcându-se pe nava Trijnie, el l-a schimbat pe timonierul din tura de noapte și s-a alăturat celuilalt membru de pe navă. Timonierul s-a dus la marină și a făcut verificările de rutină pe care le făcea mereu. Apoi, el s-a întors la comandă unde a testat motorul mergând înainte și înapoi, dar timonierul nu a verificat cârligul de remorcare, el crezând că această sarcină aparține celuilalt membru al echipajului. Nici unul dintre membrii echipajului nu purta vesta de salvare.

Același pilot care a dus nava Tillerman la dană în dimineața precedentă, a fost însărcinat să o ducă și în șantierul naval. Dat fiind că mareea mergea de-a curmezișul și era și în creștere, el a trecut micșorând viteza. Intrarea ar fi fost dificilă în orice perioadă de timp din cauza condițiilor. Adâncimea navei a fost 3 m prova și 5,1 m pupa.

Alături de Trijnie, pentru a muta nava, a fost trimis un remorcher mic – NEPTUN – care avea motorul VOITH SCHNEIDER și putere de tractare de 3,6 tone. Pilotul a hotărât ca Trijnie să fie remorcher la pupa deoarece avea punct de atracție mai mare de aproximativ 7,4 tone. Nava a plecat cu o viteză foarte mică de 5-6 noduri, și voia să folosească Trijnie pentru a încetini nava, și a o ajuta la manevra de întoarcere când intra în blocaj. Pilotul a informat nava NEPTUN să rămână în așteptare la Docurile Milford, unde ea trebuia să fie folosită la manevra navei de a intra în șantierul naval. Trijnie, astfel ar rămâne la pupa navei. Atâta timp cât manevra ar fi fost făcută la înălțimea cea mai mare a apei, porțile închise ar trebui deschise pentru a permite navei să intre direct la dana din șantier. Această acțiune coordonată de pilot încă nu începuse a fi înregistrată pe frecvența radio VHF canalul 8 de către Port Control. Trijnie a fost legată de nava Tillerman trecând cârligul de remorcare care se afla în apropierea castelului dinspre pupa. La bordul navei, parâma a fost trecută prin centrul de la puntea pupa a navei și a fost legată rapid la o binte de acostare.

La ora 07.18, nava începuse să se evidențieze. Pilotul a fost condus pe puntea de comandă de către comandant. Acolo nu era nici un timonier. La pupa navei era ofițerul de punte împreună cu doi marinari care așezau parâmele pentru manevră.

Tillerman a fost dezamarată de la dană la ora 07.36 și a plecat cu viteza cea mai mică înainte întorcând cu o curbă superficială la tribord, trecând peste canalul de acostare. Trijnie mergea aproape de partea dinspre babord a navei. Timonierul s-a asigurat că nu este o parâmă foarte grea care să afecteze cârma navei. De pe puntea de comandă pilotul nu putea vedea în ce poziție este remorcherul Trijnie.

Intrat în apropierea canalului, pilotul a comunicat cu Trijnie pe frecvența radio VHF, pentru a avertiza că remorcherul este prea aproape de navă când va intra în închidere. Timonierul nu l-a înțeles pe pilot, el crezând că Trijnie trebuie să caute o poziție pentru a ridica prova în partea babord.

Cum timonierul cunoștea această manevră, nu a fost dificil să o efectueze, atâta timp cât încă era legat de navă, el avertizând pilotul că încă mai este legat. Pilotul s-a gândit că remorcherul merge în direcția pupă-pupă cu nava. Neînțelegând ce a vrut să zică timonierul, el a repetat mesajul de avertizare, însă timonierul a hotărât să manevreze remorcherul în jurul navei partea babord, întorcând timona repede în bordul tribord și motorul din babord cu viteza înainte, iar motorul din tribord cu viteza înapoi. Această manevră s-a efectuat cu linia de tractare încă legată numită și „peel-off”. Cu linia de remorcare destul de grea, nava Trijnie s-a bandat în bordul tribord. Timonierul a ținut la început unghiul cârmei și mișcările motorului, dar imediat apa a început să intre peste bastioane. El a inversat motoarele și timona pentru a aduce remorcherul înapoi în bordul tribord, dar a văzut cum apa începe să intre în timonerie. El a părăsit timona, îndreptându-se spre ușa din pupa navei unde se afla celălalt membru de echipaj, spunându-i să abandoneze remorcherul. Apoi timonierul s-a urcat pe balustrada din bordul tribord și a sărit în apă.

Din locul în care se afla la pupa navei la stația de manevră, ofițerul 3 de pe nava Tillerman putea vedea două persoane înăuntrul timoneriei remorcherului. Când linia de remorcare s-a întins , el a văzut când timonierul a întors repede în babord, cum a început să intre apă peste bastioane. Când remorcherul s-a bandat în bordul tribord, ofițerul 3 și-a dat seama că Trijnie se va răsturna. Atunci el a trimis un mesaj de avertizare prin radio. Unul dintre marinarii care se afla cu ofițerul 3 a aruncat un colac de salvare în apă. După ce a auzit mesajele la radio de mai multe ori, pilotul și comandantul navei și-au dat seama ce se întâmplă și au ieșit de pe aripa din tribord a punții de comandă. Ei au văzut cum remorcherul a fost răsturnat și că încă mai era legat cu linia de remorcare. Motorul navei a fost oprit.

Figura I.1. – Poziția aproximativă a navei Trijnie în raport cu nava Tillerman

Figura I.2. – Trijnie făcând manevra spre tribord fără parâmă Gog

OPERAȚIUNEA DE SALVARE

La ora 07.47 pilotul a informat Port Control că Trijnie a fost răsturnată și este o situație de urgență. Remorcherul ANGLEGARTH , care era de tură în port auzise deja informațiile când a fost chemat să reacționeze. Celălalt remorcher, NEPTUN, era încă în așteptare pentru nava Tillerman la dană.

Paza de Coastă Milford Haven a fost informată cu privire la incident, și controlorul districtului a hotărât ca Port Control să continue coordonarea operațiunii de căutare și salvare, deoarece erau deja în comunicare cu navele de salvare, și ar putea vedea locul accidentului.

După ce a sărit peste bord, timonierul a fost prins în turbulențele remorcherului și s-a scufundat. După câteva minute, el a ieșit la suprafață, și a văzut nava Trijnie la o distanță de aproximativ 40 m depărtare.

La ora 07.48, Port Control a luat legătura cu două nave pilot, pe care le-a însărcinat să se îndrepte spre locul accidentului.

La ora 07.50 au fost anunțate serviciile de la ambulanță pentru a merge în doc. La ora 07.51 Port Control a informat navele pilot că cineva a căzut în apă. La ora 07.55, Hakin, una din navele pilot a informat toate stațiile că Llanstandwell, cealaltă navă pilot, a salvat un supraviețuitor din apă.

Timonierul salvat a înștiințat echipajul navei pilot că ar mai fi existat un membru de echipaj cu el. Această informație a fost trimisă la toate stațiile. La ora 08.05 timonierul salvat a fost debarcat și preluat de o ambulanță.

Examinând cauzele răsturnării se observă că pe Trijnie s-au luat decizii greșite. Linia de acostare pe care a existat o greutate foarte mare era încă atașată de navă (Figura I.4. , Figura I.5.). Parâma de manevră, care era destul de grea, era încă legată de navă (Figura I.4. , Figura I.5.).

În timp ce pilotul și Port Control dezbăteau dacă acea parâmă se va desprinde, pompierii și scafandrii au fost anunțați să vină la locul faptei în caz că remorcherul se va scufunda, să caute celălalt membru al echipajului. Apoi s-a sugerat că ANGLEGARTH ar putea prelua de la Tillerman parâmele și să păstreze etrava navei Trijnie deasupra apei până la sosirea scafandrilor.

La ora 08.05 o parâma de la prova navei ANGLEGARTH a fost legată de Trijnie, dar s-a hotărât ca și cele două parâme legate între Tillerman și Trijnie să rămână legate ca o măsură de precauție. Între timp scafandrii au ajuns la fața accidentului.

La ora 08.15 parâmele de legare între Tillerman și Trijnie s-au eliberat singure. Nava a făcut o întoarcere ușoară la babord, eliberându-se de remorcher, lăsând canalul liber și a plecat spre locul ei de ancorare.

În acest timp, câteva nave mici, inclusiv barca RHLI, au început căutarea celuilalt membru de echipaj de pe nava Trijnie în partea de est a canalului. A fost recunoscut însă că celălalt membru al echipajului Trijnie ar putea fi încă în partea de deasupra apei a navei. La ora 08.05 prima parâmă a fost eliberată, iar cea de-a doua de pe Anglegarth a început să fie legată de remorcher. Scafandrii care erau la bordul navei ANGLEGARTH nu au vrut să se scufunde la Trijnie până ce și cea de-a doua parâmă nu a fost legată. Aceasta a fost consemnată la ora 08.32. Legată de nava AGLEGARTH , Trijnie s-a scufundat cu mare greutate la ora 08.36.

La ora 08.57 elicopterul de salvare a plecat din chivenor. La ora 09.08 operațiunea de căutare și salvare a fost transferată de la Port Control către Paza de Coastă Milford Haven. Datorită refluxului mareei, căutarea la suprafață a marinarului dispărut a fost mutată în apropierea canalului în partea de vest.

La ora 09.24 un scafandru a intrat în apă și a urmărit o parâmă care era încă legată de Trijnie, găsind remorcherul în poziție verticală (dreaptă). Vizibilitatea era de aproximativ 1 metru. El a făcut un tur în jurul castelului până a găsit ușa de la pupă. Din cauza resturilor de acolo, el putea să intre doar cu jumătate din lungimea corpului său. După asigurarea ușii castelului cu o saulă, el a verificat puntea pupa și a găsit una din trape complet deschisă. Înainte să revină la suprafață a închis trapa. La scurt timp a revenit să atașeze o geamandură de remorcher, dar din cauza mareei nu s-au mai putut face scufundări în continuare.

La ora 09.26, elicopterul de salvare R169 a ajuns la locul accidentului împreună cu un pompier care avea un aparat foto cu imagine termică pentru a asista la căutare. La ora 09.38, un elicopter al poliției PH12 s-a alăturat căutării. Cu retragerea mareei, Trijnie a devenit vizibilă. Chiar înainte de maree, două echipe de pompieri scafandrii au ridicat la suprafață o parte a remorcherului scufundat. La ora 12.24 un corp a fost văzut în interiorul cabinei din partea de tribord. Scafandrii au reușit să recupereze corpul și să-l ducă la bordul unei nave de salvare. La ora 12.38 toate operațiunile de căutare au fost sistate și toate unitățile au fost stabilite. Mai târziu în aceeași zi, Trijnie a fost salvată și readusă la suprafață, nava fiind dusă la Docurile Milford.

Figura I.3. – Navele Trijnie și Tillerman văzute din profil

Figura I.4. – Tillerman împreună cu Trijnie răsturnat

Figura I.5. – Trijnie cu prova ridicată la suprafață Figura I.6. – Anglegarth ,aproape de pupa navei Tillerman

TRIJNIE

Înainte de a lucra la Milford Haven

Trijnie a fost cumpărată în anul 1983 de la Maritime Craft Services Ltd. Înainte de contractul charter bareboat cu Delta Catalytic (partea 1.3.2), nava a efectuat activități de remorcare. Datorită construcției sale, Trijnie a fost utilizată în următoarele moduri:

– parâma de remorcare scurtă, folosind cârligul de remorcare al navei;

– parâma de remorcare lungă, folosind cârligul de remorcare al navei fără parâmă gog;

– remorcare pe un bord, folosind parâme de combinație și bintă pupa;

– remorcher pupa, folosind cârligul de remorcare al navei și parâma gog.

Înainte, parâma gog a navei Trijnie a fost modificată pe la un set de binte, prin role, pupa, în jurul liniei de remorcare , înapoi prin role și apoi la restul de binte de pe cealaltă parte. Modificările remorcherului nu au fost făcute înainte de contractul bareboat cu Delta Catalytic. Nava a fost înregistrată cu DETR la Agenția Maritimă de Siguranță (acum numindu-se Agenția Maritimă și Pază de Coastă) și a fost eliberată cu echipamentul de siguranță pentru clasa ei. Echipamentul de siguranță al navei era format din:

– veste de salvare;

– stingătoare de incendiu;

– trusă de prim ajutor;

– EPIRB.

Pe lângă acestea, nava a mai fost echipată și cu GPS, radio VHF, busolă, indicator cârmă, compas magnetic și sondă de adâncime.

LA MILFORD HAVEN

După un accident în care un tank de coastă a pierdut controlul la danele din interiorul terminalului petrolier TEXACO în luna Octombrie anul 1996, operatorii rafinăriei au hotărât că ar trebui adus un remorcher mic, cu o tracțiune la punct fix de 7,5 tone. Sarcinile remorcherului erau de a ajuta navele de până la 12000 GT să acosteze sau să plece la dană și să ducă parâmele de manevră de la nave la cheu. În aceste scopuri a fost adusă nava Trijnie la Milford Haven.

Delta Catalytic a modificat Trijnie pentru a face rolul ei mai potrivit la Milford Haven. Cele mai multe echipamente din partea de sus a timoneriei au fost eliminate sau reduse pentru a preveni deteriorarea atunci când opera aproape de nave și de structurile terminalului. EPIRB-ul era așezat într-un dulap pentru a fi păstrat cu siguranță. În partea dinspre pupa au fost făcute niște balustrade sau bastioane în formă de „U” întors, au fost ridicate pentru a proteja parâmele de manevră ale navei de trapele de la puntea pupa. Firul de siguranță de la noul cârlig de remorcare a fost legat de un stâlp vertical împiedicând astfel deblocarea automată a mecanismului de eliberare. De aici s-a tras concluzia că mecanismul de eliberare a fost modificat (Figura I.7. – I.9.).

Figura I.7. – Vedere generală din prova navei Trijnie

Figura I.8. – Vedere generală din pupa navei Trijnie

Figura I.9. – Pupa navei Trijnie

SITUAȚIA INSPECȚIEI ACCIDENTULUI

Când Trijnie a fost ridicată, în urma accidentului s-a constatat că mecanismul de eliberare al cârligului de remorcare nu a avut sârma de siguranță pusă, dar în schimb era legată de un stâlp vertical. S-a confirmat faptul că nici unul dintre scafandrii nu a atins sârma în nici un moment. În urma anchetei s-a descoperit faptul că firul era legat mereu când se lucra la danele TEXACO. Echipajele au descoperit că atunci când bandula a fost aruncată către navă a declanșat cârligul de remorcare, care a fost inconvenient în funcționarea (trimiterea) parâmelor de acostare.

După accident, firul de eliberare a fost dezlegat de pe stâlp și securizat de cârlig. În încercarea de a prinde sârma de cârlig din acea poziție, sistemul nu ar mai funcționa. De asemenea, dacă cârligul este dus în poziția de cârmuire, sistemul nu ar mai funcționa. Cu toate acestea, s-a dovedit plasarea cârligului la aproximativ 30 grade mai sus de orizontală și probabil a avut loc în timpul incidentului. În testele de mai târziu s-a constatat că eliberarea cârligului funcționa normal folosind sârma. La pupa navei s-au găsit cantități mari de noroi și trapa de la marină a fost găsită deschisă.

Figura I.10. – Cârligul de remorcare a navei Trijnie

ECHIPAJUL

Timonierul de pe Trijnie avea vârsta de 41 de ani. El și-a început cariera la Marina și Servicii Portuare în anul 1970, lucrând pe nave de amarare, de ancorare ambarcațiuni, cât și pe nave trase la cheu. În 1980 a renunțat la acest serviciu, dar s-a întors la companie în 1987 cu funcția de timonier. În același an a trecut examenul de conducător de ambarcațiuni și la începutul anului 1990 a devenit timonier cu normă întreagă. Tot timpul a lucrat pentru Milford Haven, în special pentru rafinăriile TEXACO și ELF, și câteodată la PAMBROKE DOCKS. El a fost luat de Delta Catalytic când compania a trecut la Marina și Servicii Portuare, în Noiembrie 1995.

Celălalt membru de echipaj era în vârstă de 60 de ani. A fost angajat al Serviciilor Portuare și Marine foarte mulți ani, până în anul 1970. În 1988, el a fost reangajat de aceeași firmă, până în Decembrie 1990, temporar, ca forță de muncă generală, și mai târziu cu program normal (full-time basis). În 1993 a fost promovat într-o funcție de conducere și apoi transferat la Delta Catalytics în anul 1995 ca șef de echipă. El nu a preluat nici una dintre șalupele de amarare sau nava Trijnie.

INSTRUIREA ECHIPAJULUI PENTRU TRIJNIE

Deoarece Trijnie a fost un alt tip de navă, ea efectuând servicii noi în Milford Haven, Delta Catalytics a hotărât ca un comandant de remorcher pensionat, care a lucrat într-un port local mai mare, să-i instruiască pe noii timonieri. El le-a spus că sarcinile navei Trijnie ar fi de a duce parâmele de la nave la cheu și de a asista navele la amarare sau dezamarare prin metoda trage / împinge cu prova, sau de remorcare direct de la cârligul de la pupa navei pentru acostarea sau plecarea de la cheu a navelor în diferite condiții de vânt nefavorabil.

De la sfârșitul lunii Decembrie, în anul 1996 până în luna Ianuarie 1997, timonierii au fost instruiți în perechi. Ei au fost educați cu privire la tehnicile de manipulare în general, inclusiv la condițiile de maree în cruce. De altfel ei au fost instruiți cum și când cârligul de remorcare ar trebui eliberat folosind eliberarea sârmei.

Fiecare execițiu de formare a durat aproximativ 6 ore. Nici unul dintre timonieri nu a fost instruit pentru tipul de operațiuni de andocare a navei Tillerman. Trijnie nu a fost poziționat ca un remorcher de pupă pentru a face înaintarea semnificativă a navei.

DELTA CATALYTICS (UK)

ISTORIE

Delta Catalytics este deținută de Mc Dexmott – o companie americană implicată în întreținere de rafinării și industria petrolieră în larg. Compania are aproximativ 800 de angajați, și operează în Humber și în alte zone în Marea Britanie, inclusiv Milford Haven.

În 1990 preia contractele de întreținere de la Seaforth Holdings la rafinăriile de petrol și de la Lindsey serviciile portuare pentru Immingham, rafinării și Kikingholne – toate situate în zona Humber. În 1993 a preluat contractele de întreținere de la TEXACO și rafinăriile ELF, la Milford Haven. În 1995, compania a câștigat contractul de marină și serviciile portuare pentru a servi operațiunile maritime dintre cele 2 terminale în Milford Haven. Serviciile de personal pentru marină și port au fost transferate la Delta Catalytics, unde au avut 4 bărci de amarare care au fost închiriate pe un contract bareboat.

DIRECTORUL DE OPERAȚIUNI

Directorul de operațiuni sau administratorul a venit în anul 1968 la Marina și Servicii Portuare ca timonier și persoană folosită la diverse servicii, el lucrând în zona Milford Haven pe barje, bărci de acostare și pe remorcher. Munca lui includea amararea navelor de la rafinării și luarea de provizii și combustibil pentru nave. În anul 1973, el a fost promovat ca controlor de bază al operațiunilor de la PEMBROKE DOCKS. În anul 1991 i s-a oferit postul de manager maritim, pe care l-a acceptat, dar el a trebuit să lucreze mai întâi timp de 2 ani ca timonier pentru a se refamiliariza cu locul de muncă. În Decembrie 1993 devine director de operațiuni, ca în 1995 să fie transferat la Delta Catalytics.

Trijnie a fost un aranjament închis între el și operatorul navei SEAMAID. El nu a fost conștient cum că Trijnie va fi angajată ziua următoare pentru că aceasta era responsabilitatea pilotului de la bordul navei Tillerman. Pilotul nu a fost desemnat decât a doua zi dimineața.

EVALUARE A RISCULUI

Delta Catalytics utilizează un sistem corporativ de management al siguranței, bazat pe principiile internaționale de control-pierderi, și are acreditare de asigurare a calității.

Compania a întreprins evaluarea riscurilor, care a inclus și nava Trijnie:

– acostare navă, remorcare de la linia lungă la cârlig de remorcare.

– pericolul a fost identificat ca fiind „linia de remorcare s-a rupt sub presiune”;

– riscul a fost identificat ca „leziuni din impactul cu apa a lucrătorului – lovit în apă = înecare”;

– evaluarea probabilitate – mediu;

– evaluarea riscurilor – mare;

– pentru a micșora riscul – marinarul stătea în castel când remorcherul era legat de navă. Purtarea întregului echipament de protecție personală și vesta de salvare când se lucrează cu remorcherul;

– riscul rămas – mic.

Au fost identificate alte zone de risc în ceea ce privesc taxele de acostare și remorcher, cum ar fi:

– Operatorii de remorcher trebuie să cunoască pericolele la orice moment atunci când se lucrează cu remorcherul, în special în condiții meteorologice severe;

– Întotdeauna să se asigure că cârligul de remorcare este bine verificat înainte de fiecare sarcină și dacă este necesar să poată fi declanșat din interiorul timoneriei;

– Întregul echipament și vestele de salvare trebuie purtate tot timpul.

Riscul global a fost cotat ca fiind la cel mai scăzut nivel. Formularul de evaluare a riscurilor a fost semnat la 14 Noiembrie 1997 de către managerul de operațiuni.

Nici o evaluare a riscurilor nu a fost făcută pentru modul de remorcare în care Trijnie a fost angajată în ziua accidentului.

INSTRUCȚIUNI DE MUNCᾸ

Delta Catalytics avea documentate procedurile care trebuie urmate în exercitarea atribuțiilor remorcherului pentru a asista la amarare / dezamarare de nave de la rafinăriile terminalului. Fiecare operator a fost responsabil de lucru, în conformitate cu instrucțiunile. Se recomandă ca în cazul în care ar putea fi găsite modalități de a îmbunătăți procedeul pe care îl urmau să fie menționate la management pentru a le evalua.

Instrucțiunile de lucru relevante în acest caz au fost:

– verificarea de combustibil și nivelul uleiului la remorcher;

– verificarea cârligului de remorcare;

– eliberarea rapidă înainte de fiecare activitate;

– asigurarea că remorcherul este la poziția aleasă, nu mai târziu de ora comandată, în poziția comună împreună cu nava și pilotul cu comandantul sunt conștiente de prezența și poziția comandantului.

Pentru asigurarea navelor la dană, timonierul trebuie să se asigure că următoarele etape au fost efectuate:

– instrucțiuni clare și precise date de ambele părți pentru a asigura că nu va fi nici un incident la amarare;

– să știe că siguranța remorcherului și a echipajului său este primordială, nava trebuie să reducă viteza pe cât de repede posibil;

– să manevreze nava atunci când este necesară o remorcare lungă cu o viteză menținută sub 5 noduri,

– dacă în timpul evenimentului nava nu este capabilă sa mențină viteza sub 5 noduri, trebuie eliberat cârligul de remorcare cu funcția „eliberare rapidă”;

– vestele de salvare să fie purtate de echipajul remorcherului tot timpul;

– comunicațiile radio să fie stabilite și menținute între remorcher și navă pe toată durata de operațiune.

Evaluarea riscurilor și instrucțiuni pentru documentele de lucru au fost găsite la bordul navei Trijnie.

PILOTUL

EXPERIENȚA

Pilotul avea vârsta de 59 de ani și lucra ca pilot la Milford Haven de 25 de ani. El a acumulat experiență pe mare la compania Blue Funnel Line, unde a lucrat timp de 11 ani. În urmӑtorii 5 ani el a fost asistent comandant de port și pilot în Nigeria înainte de a fi pilot în Milford Haven. El a fost senior pilot timp de 18 ani, și i s-a permis să piloteze nave de orice mărime la venire sau plecare din port. Pilotul a fost la bordul navei Tillerman de multe ori, el fiind familiarizat cu caracteristicile navei, însă nu a pilotat nava niciodată în scopul de a o aduce la Docurile Milford.

ORELE DE LUCRU

Piloții de la Milford Haven lucrau 24 ore ca perioadă de supraveghere în care ei aveau 8 ore de „stand-down”. Cu această ocazie pilotul începea supravegherea la ora 08.00 în ziua de 7 Septembrie 1998, din cauza programării mutării navelor, perioada lui de stand –down începea la ora 08.00. El era disponibil pentru muncă la ora 16.00. El a pilotat o navă către mare și după aceea amararea navei Tillerman de pe mare la terminalul TEXACO dana nr.3, unde nava a fost legată la ora 20.18.

În dimineața zilei el a pilotat o nava gaz tanc de la ancoră la terminalul TEXACO la dana nr.5 la ora 02.00. Următoarea mutare era nava Tillerman de la terminalul TEXACO dana nr.3 în șantier.

Între cele două operațiuni de amarare pilotul a plecat acasă pentru a se odihni. Odată cu terminarea celor 24 de ore de muncă, toți piloții de la Milford Haven aveau 48 de ore de odihnă. În medie piloții lucrau 9 zile pe lună.

CONDUITA DE PILOTAJ

Pilotul a lucrat pe Trijnie și înainte unde amara navele la rafinării. El a recunoscut vocea timonierului pe frecvența VHF a stației, dar nu l-a întâlnit niciodată. Pilotul a postat Trijnie ca remorcher pupa deoarece știa că are putere mare. A fost conștient că timonierul nu a mai operat niciodată în acest mod și că remorcherul nu avea parâma GOG. Remorcherele mai mari nu au fost chemate la această operațiune deoarece erau prea mari pentru a fi manevrate în docurile Milford.

Înainte de a da drumul de la dană, pilotul nu a făcut cunoscut timonierului toate intențiile de operare a navei. Știa că a existat un flux de maree peste canalul de abordare și că trebuia să țină nava pe viteză mică până trecea de cele doua balize, care erau aproape de intrarea de blocare. Când Tillerman se apropia de intrare, pilotul a vrut ca Trijnie să tracteze pe trimestrul portului pentru a ține pupa navei ridicată în maree și vânt, și să o lase ușor jos în timp ce intra în blocare. El nu a vrut ca pupa navei să cadă la est și arcul să se mute înspre port, căci ar fi putut prinde nava în blocare.

Timonierul și-a asumat corect că Trijnie va fi utilizată pentru a încetini nava în jos. În timpul mutării navei de la dană în apropierea canalului, pilotul nu putea să vadă Trijnie din poziția timonei, unde se afla pilotând nava. El știa că remorcherul ar fi păstrat stația undeva înapoi și a presupus că ea a fost în mișcare cu nava într-o poziție pupa cu pupa. Aceasta înseamnă că remorcherul ar fi fost remorcat de navă pe linia de amarare. Din această poziție ar fi fost relativ ușor pentru remorcher să se mute de pe partea babord pupa la portul trimestru.

CONDIȚII DE MEDIU

VREME

Vântul era forța 5 vest, vizibilitatea era clară și mareea liniștită în ape adăpostite.

MAREEA

Nivelul mareei la flux a fost preconizată a fi la ora 08.14 cu o înălțime de 7,4 metri, forța curentului în apropierea canalului ar fi fost mai puțin de 1 nod la momentul accidentului. Refluxul mareei a fost preconizat a fi la ora 14.34 cu o înălțime de 0,3 metri.

INFORMAȚII DESPRE REMORCARE

UTILIZAREA PARÂMELOR GOG

O parâmă Gog (sau fir metalic) este folosită în port, pe lângă coastă și de remorchere de mare adâncime pentru a controla mișcarea parâmei de remorcare. Parâma este de asemenea cunoscută sub numele de „bridle”. Parâma gog poate fi trecută printre două seturi de binte, printr-un ochi de oțel mare, amplasate pe linia mediană verticală și peste cârma de la pupa. Din „fairlead” parâma este curbată peste linia principală de remorcare, sau atașată la ea o verigă de lanț care rulează singură.

În anumite circumstanțe atunci când se manevrează tractarea, o parâmă gog poate fi utilizată pentru a păstra tractarea liniei principale în jos, sau aproape de pupa remorcherului. Aceste transferuri sunt eficiente din punctul de remorcare la cârligul de remorcare, care de obicei este situată în apropierea mijlocului navei, la punctul unde parâma gog face contact cu linia de remorcare. Punctul de remorcare este definit ca punctul de unde linia de remorcare iese în linie dreaptă.

Debitul de apă din jurul navei impune o forță pe remorcher, centrul care de fapt este centrul de presiune laterală. Direcția forței depinde de forma de sub apă, de direcția în care remorcherul se mișcă, adâncimea de sub apă și de viteză, aceasta din urmă are cea mai mare influență. Când un fascicul de remorcher este pe curgerea apei, centrul de presiune în mod normal se mută la un punct cam la o treime din lungimea de remorcher din pupa. Acest punct coincide cu cârligul de remorcare al navei Trijnie.

Fără parâmă gog, momentul de cotitură orizontală este mică, și capacitatea remorcherului de a conduce este sever afectată.

Un alt efect este acela că un moment de bandare este creat de distanța verticală dintre punctul de remorcare și punctul de rezistență la mișcarea remorcherelor, împreună cu magnitudinea forțelor care se opun. Acest lucru este cunoscut sub numele de girting și poate cauza ca un remorcher să se răstoarne (Figura I.11.).

Prin utilizarea parâmei gog, distanța originală dintre punctul de remorcare și centrul de presiune crește, ceea ce duce la creșterea momentului de cotitură pe orizontală. Acest lucru îmbunătățește capacitatea de a conduce remorcherul. Fiind capabil de manevră în afara fascicolului, situație care înseamnă că linia de remorcare poate fi adusă în prim plan cu axa de la pupa remorcherului și momentele de bandare pot fi prevenite.

Figura I.11. – Manevră efectuată cu parâmă Gog

CÂRLIGUL DE REMORCARE

La remorcare, ochiul de la capătul interior al liniei de remorcare este plasat peste cârlig. Există mai multe tipuri de cârlig, dar toate sunt proiectate pentru a fi în măsură să elibereze linia de remorcare în mod eficient și rapid, chiar și atunci când sunt puternic încărcate. Capacitatea de a elibera o linie de remorcare rapid este deosebit de importantă atunci când un remorcher este în pericol de răsturnare.

În modul de eliberare, cârligul este proiectat pentru a deschide sau să se balanseze în jos pentru a permite liniei de remorcare să alunece. Mecanismul de eliberare poate fi hidraulic, pneumatic sau cablu. Cârligele de remorcare mai vechi erau pur și simplu eliberate prin lovirea mecanismului cu un ciocan. Mecanismele moderne de eliberare a remorcherilor sunt acum controlate de la distanță, pentru a acorda mai multă siguranță (Figura I.12.).

Figura I.12. – Interiorul timoneriei navei Trijnie

SEAMAID și NEPTUN

SEAMAID, cu un singur fix elice convențională, a aparținut Ministerului Apărării. Nava a fost normal angajată împreună cu NEPTUN să asiste navele la intrarea în Docurile Milford. Configurația modului de operare cât și poziționarea pentru remorcare depindea de preferințele individuale ale piloților. Fiind un remorcher de tractare cu o propulsie Voith Schneider, NEPTUN era mult mai manevrabilă decât SEAMAID, dar avea putere mai puțină la tragerea de la un punct fix. Cârligul ei de remorcare era aproape de pupa și nu folosea parâma gog.

Când SEAMAID era folosită ca remorcher pupa, echipajul folosea întotdeauna o parâmă gog și un suport special a fost montat la pupa cu acest scop (Figura I.13). Mecanismul de eliberare a cârligului de remorcare era pneumatic.

INTEGRITATEA ETANȘᾸ

Fӑcând controalele de rutină la marină, în dimineața zilei accidentului, timonierul a închis trapa de acces dinspre punte, dar nu a blocat-o (partea 1.7.5.). O altă trapă de la babord, din poziția cârmei din castel, și care permite accesul la spațiile mici a fost închisă și asigurată (Figura I.14.).

EXTRASE RELEVANTE DE REMORCARE din „SIGURANȚA BᾸRCILOR PILOT ȘI A REMORCHERILOR MICI” A CODUL PRACTICII

Acest cod a fost publicat de Agenția Maritimă de Siguranță în anul 1998. Scopul principal al codului este de a stabili standardele de siguranță și protecție pentru toți de la bord. Acest cod se aplică navelor din Marea Britanie până la 24 metri lungime (care sunt nave comerciale utilizate pe mare și care transportă mărfuri și / sau mai mult de 12 pasageri, sau să furnizeze un serviciu în care să nu transporte nici pasageri, nici marfă) sau pot fi utilizate ca bărci în Marea Britanie. Deși codul nu a fost direct aplicat la Trijnie, în timp ce lucra la Milford Haven, extrasele următoare sunt relevante.

În secțiunea „vas angajat în remorcare”.

Noțiuni generale: O navă existentă care este folosită pentru remorcare și are istorie dovedită în operațiuni de siguranță, ar trebui considerată pe baza experiențelor trecute și condițiilor de siguranță care au fost aplicate pentru a garanta siguranța navei și a persoanelor de la bord. Aranjamentele de remorcare: Cârligul de remorcare sau cablul de remorcare ar trebui să aibă un mijloc pozitiv de eliberare, care să funcționeze corect în toate condițiile de funcționare.

La o navă nouă, mecanismul de eliberare ar trebui controlat din camera de comandă, poziția de control pupa, și dintr-o altă poziție a pilotării sau de eliberare a cârligului de remorcare singur fără nici un ajutor (automat). Controlul local la cârlig trebuie să fie de tip mecanic, să fie capabil să lucreze independent. La o navă în folosință, aranjamentele ar trebui să fie menținute pentru a se asigura că acestea sunt în condiții de lucru eficiente.

Merchant Shipping Notice M1531 „Siguranța remorcherelor la remorcare” de asemenea atrage atenția la importanța mecansimului de eliberare a cârligului de remorcare și de asigurare cӑ toate hublourile sunt închise tot timpul.

Figura I.13. – Un marinar al navei Seamaid cu o parâmă gog

Figura I.14. -Trapa care a fost închisă pe parcursul incidentului

CAPITOLUL II

ANALIZᾸ

OBIECTIV

Scopul analizei este de a determina cauzele si circumstanțele care au contribuit la accident ca bază, pentru a face recomandări cu scopul de a preveni accidentele similare care ar putea avea loc pe viitor.

PREGᾸTIRI

Orice activitate de remorcare depinde în măsură mare de un grad ridicat de înțelegere și încredere între pilot și căpitanul remorcherului. Astfel, înțelegerea și încrederea ar trebui luate ca pe un acord.

Atribuirea navei Trijnie pentru a asista la mutarea navei Tillerman în șantier, în dimineața zilei de 08 Septembrie, a fost unică. A fost unul dintre aranjamentele închise între operatorul de remorcher, care era utilizată în mod normal la asistarea navelor de a intra în șantier, și a operatorului portuar de la Delta Catalytics. Aranjamentul fusese făcut cu o zi înainte, deoarece remorcherul care trebuia să participe la operațiune fusese programat pentru altă lucrare. Directorul de operațiuni nu știa de metoda de remorcare în care Trijnie va fi angajată, deoarece aceasta depindea de fiecare pilot. Pilotul nu a luat măsuri pentru a se asigura că remorcherul nu a mai fost folosit în acest mod, sau că timonierul nu a mai efectuat acest fel de remorcare înainte.

Nu a fost nici o procedură în vigoare în port, pentru a se asigura că trebuie alocat un remorcher special pentru a fi capabil să îndeplinească sarcina. Nu a fost ușor, mijloacele disponibile de a ști dacă Trijnie era capabil de a participa la această operațiune mai specială, dacă a fost echipat să facă acest lucru sau dacă timonierul era competent pentru această manevră sau avea suficientă experiență. Nici o evaluare de risc nu a fost vreodată efectuată pentru tipul acesta de remorcare cu care era Trijnie însărcinată.

În primul rând timonierul de pe Trijnie știa de această misiune a navei de la ora 07.00, când a început tura lui. El nu știa cum nava va fi angajată decât atunci când va ajunge lângă navă de unde aștepta instrucțiuni de la pilot prin radio. El nu a mai spus nimănui că nu a mai fost timonier pe un astfel de remorcher de pupa care să asiste o navă care făcea mișcări semnificative.

Pilotul desemnat pentru mișcarea navei nu știa că remorcherul și timonierul alocați acestei operațiuni nu a mai lucrat la astfel de manevră înainte. El nu a discutat toate intențiile sale cu timonierul de pe remorcher, dar nici timonierul nu l-a chemat pe pilot. Pilotul nu l-a cunoscut pe timonier niciodată. Planul ar fi trebuit discutat și pus la punct de ei înainte să fi început operațiunea. Nu contează câtă rutină implică o mutare a navei pâna în port, toți jucătorii cheie ar trebui să fie coștienți de plan. Dacă pilotul discuta toate intențiile sale cu ofițerii de la ambele nave, și cu timonierul remorcherului, rezultatul unor evenimente ulterioare ar fi putut fi diferite.

DESFᾸȘURAREA PILOTAJULUI

Cu Trijnie securizată la pupa, nimeni din echipajul de la bordul navei Tillerman nu a fost conștient de lipsa de experiență a timonierului în operațiunea care avea să se inițieze. Dacă ofițerul 3 care era la punctul de manevră de la pupa ar fi văzut că linia de remorcare a început să fie rigidă la Trijnie, ar fi informat acest lucru la puntea de comandă.

Din momentul în care Tillerman a fost dezamarată de la dana terminalului petrolier TEXACO, pilotul a fost în permanență preocupat de pilotarea în siguranță a navei în apropierea canalului. Doar două persoane se aflau pe puntea de comandă, pilotul și comandantul. Nu a fost nici un timonier deoarece pilotul a hotărât că va sta el la timonă. El și-a asumat, după mulți ani de experiență, că pupa remorcherului va face ceea ce se aștepta el. Nu a făcut nici o verificare, nici un ofițer de la navă nu l-a informat de poziția relativă a remorcherului care a fost văzut în mod evident, nu este nevoie să facă acest lucru. Trijnie nu a făcut ceea ce pilotul și-a asumat. Ea a urmat nava Tillerman pe partea babord, și nu a mers precum credea pilotul, urmărind pupa navei cu pupa remorcherului. Deoarece el se afla la timonă nu a fost niciodată în poziția de a vedea înspre pupa să observe remorcherul.

COMUNICAȚII PILOT / REMORCHER

Pilotul comunica cu timonierul pe frecvența radio VHF pe canalul 8. Această convorbire nu a putut fi înregistrată și nu este posibil să se obțină o transcriere, astfel dând naștere la discordanțe în conturile a ceea ce a fost spus de fapt.

La intrarea în canalul de abordare, pilotul a avertizat timonierul că Trijnie ar trebui să meargă puțin spre partea babord. Acest avertisment a dat o ipoteză că remorcherul a dat direct înapoi. Noua poziție a fost necesară pentru a ajuta nava să se depărteze, deoarece se apropia de blocare și astfel ea ar putea ține pupa constant împotriva oricărui flux de maree și vânt. Din cauza lipsei de orice formă de înregistrare, nu este clar ce s-a întâmplat între pilot și timonier. Cu toate acestea timonierul a interpretat avertismentul ca o cerință de a împinge spre bordul cerut.

Un timonier cu experiență și-ar fi dat seama că vântul de vest și mareea ar fi impus nava la tribord și remorcherul ar fi putut contracara aceste efecte, mai degrabă decât să contribuie la acestea prin împingere. Timonierul nu l-a întrebat pe pilot de avertizare, dar a făcut totuși, dându-și seama că pentru a schimba de la rularea în paralel cu partea tribord la partea babord, ar fi fost foarte dificil cu linia de remorcare pe cârlig. El a spus prin urmare pilotului că era încă atașată la navă. Scopul acestui raport a fost să transmită pilotului că ar avea nevoie ca linia de remorcare să fie liberă înainte de a efectua manevra.

Pilotul, conștient de poziția relativă a lui Trijnie, și crezând că navele sunt în poziție pupa-pupa, nu a înțeles implicațiile și a repetat timonierului avertismentul original. El a luat decizia de a se întoarce la tribord și de a se depărta de Tillerman.

TRIJNIE A ÎNCERCAT SᾸ ÎNTOARCᾸ LA TRIBORD

Conducătorul de șalupă nu și-a dat seama cât de periculos a fost să întoarcă fără parâma gog , ținând linia de remorcare în jos, la pupa.

O parâmă gog ar fi trebuit să fie folosită pe durata întregii operațiuni de remorcare. În „Codul de bune practici” și în „M NOTICE” sunt menționate sfaturi adecvate în acest sens.

Trijnie a fost angajată câteodată să remorcheze nave de la danele din terminalul petrolier TEXACO în diferite condiții de vreme folosind cârligul de remorcare. Acest tip de operațiune folosit la tractarea dreaptă a navelor se deplasează mult mai încet decât cea cu experiență. Astfel de operațiuni de remorcare în linie dreaptă au fost prevăzute și au fost acoperite de Delta Catalytics ca evaluare a riscurilor. În această situație se pare că a fost stabilit pentru diferite circumstanțe o asigurare a timonierului, că nu se va folosi o parâmă gog cu această ocazie.

La un moment dat distanța dintre remorcher și navă a început să se deschidă slăbind astfel linia de remorcare în loc să fie ridicată în sus. Cum remorcherul încerca să vină în direcția de mers a navei, orice viitoare încercare de a întoarce la tribord ar fi fost imposibilă. Odată cu linia de tractare a rămas liberă, deoarece au acționat curenții asupra navei, forțând-o să se îndrepte spre babord. Momentele de bandare au continuat și apa a început să intre la bord, nava balansându-se, răsturnarea acesteia fiind inevitabilă. Acest fenomen este cunoscut sub numele de ”girting”.

Este recunoscut faptul că o parâmă gog, atunci când este utilizată, ar putea pune orice remorcher în această poziție nesigură din neatenție. De obicei remorcherele sunt echipate cu un cârlig de remorcare unde mecansimul de eliberare pentru urgențe poate fi controlat de la o distanță sau local. Pe nava Trijnie a fost montat un mecanism de eliberare manual, situat lângă timonă. Nu a fost folosit niciodată, la nici o operațiune, când Trijnie a fost verificată după accident s-a descoperit că firul de eliberare al cârligului de remorcare nu era conectat la cârlig. Nu a fost conectat nici la ora 07.00 când amândoi timonierul și celălalt membru al echipajului se aflau la bord în acea dimineață, nu a fost prezentat ca un inconvenient la controalele lor.

NAUFRAGIUL

După ce Trijnie a fost răsturnat , ea s-a scufundat rapid prin pupa. Deși cei doi membri de echipaj au fost amândoi în timonerie în acel timp, când nava a început să se scufunde în bordul tribord, doar unul din ei a reușit să supraviețuiască. Nu se cunoștea motivul pentru care celălalt membru al echipajului nu a reușit să scape, dar se presupune că a fost împiedicat să părăsească timoneria de apa care venea năvală.

Departamentul de evaluare a riscurilor și operațiuni de remorcare de la Delta Catalytics au identificat faptul că au existat unele riscuri la Trijnie când manipulau remorcarea. Un mijloc de limitare a acestora a fost identificat ca instrucțiuni pentru marinari să poarte echipamente de protecție și veste de salvare atunci când lucrează pe remorcher. În acest caz al doilea membru de echipaj nu purta vestă de salvare în ziua în care a murit. Deși nu poate fi dovedit niciodată că așa ar fi supraviețuit, vesta l-ar fi ajutat să fie ținut deasupra apei.

După recuperarea epavei, o mare cantitate de noroi s-a găsit la pupa navei. Când remorcherul s-a răsturnat, ea a rămas agățată cu prova de navă, iar pupa s-a scufundat prima, așezându-se pe fundul mării. Când ea s-a scufundat trapa din sala mașinii s-a deschis penttru a permite apei să intre. Aceasta a accelerat naufragiul. Dacă trapa ar fi fost fixată în mod corespunzător, în conformitate cu punctul 1.7.5., este posibil ca Trijnie să fi rămas mai mult timp pe linia de plutire.

CAPITOLUL III

CONCLUZII

CONSTATᾸRI

1. Trijnie s-a răsturnat și scufundat în Milford Haven la ora 08.36 în luna Septembrie anul 1998, asistând nava de tip tanc petrolier Tillerman de a intra în șantier. (1.2.1.)

2. Un membru al echipajului de pe remorcher și-a pierdut viața nereușind să supraviețuiască scufundării navei. (1.2.2)

3. Timonierul de pe remorcher a reușit să supraviețuiască naufragiului. (1.2.2)

4. Remorcherul care în mod normal trebuia să asiste nava pentru a o duce în șantier la Milford Haven, SEAMAID, a fost programată pentru o altă manevră în acea dimineață de 8 septembrie. (1.2.1)

5. Decizia luată de către operatorul portuar de la Delta Catalytics de a aloca Trijnie la această operațiune a fost făcută fără a fi în măsură să stabilească exact de ce a fost necesară ea. (1.4.2)

6. Numai Trijnie i-a fost alocată o sarcină pentru care ea era prost echipată, nu mai făcuse niciodată această manevră, i s-au alocat niște sarcini pe care ea nu putea să le execute. (2.2)

7. Nici o evaluare a riscului nu a fost făcută pentru Trijnie de a efectua operațiuni de remorcare pupa cu o navă aflată în marș ca pe 8 Septembrie. Evaluarea riscurilor pentru funcționarea normală a navei Trijnie au fost efectuate și documentația aferentă se află la bord. (1.4.3, 1.4.4).

8. Încă de la început timonierul știa ce sarcină avea pe data de 8 Septembrie, unde s-a și prezentat la ora 07.00 pe tura lui. (2.2)

9. Timonierul nu a avut nici un fel de experiență pentru tipul acesta de operațiuni, dar a încercat să le îndeplinească. (2.2)

10. Pilotul a fost conștient de lipsa de experiență a timonierului de pe Trijnie. (2.2)

11. A fost insuficientă informarea înainte de a părăsi nava Tillerman dana ei din terminalul petrolier de la TEXACO. (2.2)

12. Pe puntea de comandă a navei Tillerman în timpul manevrei se aflau două persoane, pilotul și comandantul. În mod normal trebuia să se afle și un timonier. (2.3)

13. Timona era ținută de către pilot. (2.3).

14. Pilotul nu putea vedea remorcherul Tillerman din poziția în care se afla pe puntea de comandă. (2.3)

15. Pilotul a crezut că Trijnie mergea dupa nava Tillerman cu pupa, poziție numită „pupa la pupa”. (2.3)

16. Pilotul nu a înțeles mesajul trimis de timonier că Trijnie încă era legată de navă. (2.4)

17. Trijnie nu a avut la bord parâma gog. (2.5)

18. Timonierul a hotӑrât să execute manevra „peel-off” cu linia de remorcare încă legată. (2.5)

19. Departamentul de evaluare a riscului de la Delta Catalytics, la remorcarea în linie lungă de la cârligul de remorcare, a încercat să minimalizeze riscul prin solicitarea unui marinar de a sta la timonerie la remorcare, și să poarte echipament de protecție complet și vestă de salvare. (1.4.3)

20. Nici un membru de echipaj Trijnie nu purta vestă de salvare. (2.6)

21.Trijnie s-a răsturnat după ce linia de remorcare s-a contractat pe grinda din babord. (2.5)

22. Mecanismul de eliberare a cârligului de remorcare nu era funcțional. (2.5)

23. Firul de eliberare a cârligului de remorcare nu era montat la cârlig. (2.5)

24. Trapa de la camera motorului nu a fost închisă corect. (2.6)

25. „The Safety of Small Workboats and Pilot Boats – A Code of Practice” și ”Merchant Shipping Notice” M1531 – furnizează informații pentru operațiunile de remorcare. (2.5)

26. Canalul 8 de radio pe frecvența VHF nu a fost înregistrat. (2.4)

CAUZE

CAUZA PRINCIPALᾸ

Accidentul s-a petrecut deoarece nava Trijnie a întors la tribord când încerca să își schimbe poziția față de nava Tillerman de la babord la tribord. Întoarcerea a cauzat răsturnarea și scufundarea ei. (2.5)

CAUZE CARE AU CONTRIBUIT

1. Din momentul în care Trijnie a fost alocată să asiste la mutarea navei Tillerman, nimeni de la țărm nu a încercat să cerceteze dacă ea este potrivită pentru această sarcină sau să atragă atenția asupra limitelor ei.

2. Pilotul nu a fost informat că a fost alocat un remorcher mic pentru mutarea navei. (2.3)

3. Timonierul navei Trijnie nu a informat pilotul că nu are experiența necesară pentru astfel de manevră (Trijnie fiind folosită ca remorcher de pupa). (2.2)

4. Timonierul navei Trijnie nu avea experiență în acest tip de operațiune și a încercat să întreprindă ceva. (2.5)

5. Acolo a fost o neînțelegere între pilot și timonier pe frecvența radio, Trijnie trebuia să se mute pe partea de tribord a navei Tillerman. (2.4)

6. Remorcherul nu a fost dotat cu parâmă gog. (2.5)

7. Trijnie nu a mai fost folosită înainte în Milford Haven ca remorcher de pupa cu mișcare de înaintare. (2.2)

8. Firul de eliberare a cârligului de remorcare nu a fost conectat. (2.5)

9. O practică nesigură s-a aplicat atunci când s-au rulat parâmele navelor de acostare. (1.3.3)

10. A fost o lipsă de monitorizare de către operatorul portuar pentru a identifica practicile nesigure. (2.2)

11. O manevră “peel-off” a fost realizată cu linia de remorcare atașată. (2.5)

12. Nici o evaluare de risc nu a fost în vigoare pentru acest tip de operațiune – remorcare cu pupa. (2.2)

13. Pilotul a crezut că Trijnie urma nava cu pupa în poziția “pupa la pupa”.

14. După legarea navei Trijnie de nava Tillerman pilotul nu putea vedea linia de remorcare. (2.3)

15. Timonierul a decis să facă manevra “peel-off” în timp ce Trijnie era încă atașată la linia de remorcare, pe baza unei încrederi percepute. (2.4)

ALTE DESCOPERIRI

Trapa de la camera mașinii a fost închisă dar nu și blocată, de aceea probabil s-a deschis în timpul răsturnării provocând o scufundare mai rapidă. (2.6)

Vestele de salvare nu au fost purtate, dar acest lucru nu a făcut nici o diferență cu privire la rezultate. (2.6)

Este incert faptul că celălalt membru al echipajului ar fi supraviețuit dacă Trijnie rămânea în poziția răsturnării. (2.6)

Nici o persoană nu a fost în măsură să identifice și să evalueze toate circumstanțele și riscurile înainte de accident. (2.2, 2.3 )

CAPITOLUL IV

RECOMANDᾸRI

Autoritățile Portuare de la Milford Haven au recomandat:

Comitetul de Legătură pentru Siguranță pentru a revizui și identifica diferențele operatorilor maritimi, respectiv nevoile și armonizarea procedurilor prin îmbunătățirea comunicațiilor.

Delta Catalytic (U K) Ltd a recomandat:

Introducerea politicii pentru personalul său de a ridica problemele care nu sunt acoperite de procedurile de evaluare a riscurilor.

Sporirea monitorizării procedurilor de identificare a oricărei practici nesigure care se poate amplifica.

GLOSAR DE ABREVIERI

DETR Departamentul de Mediu, Transport și Regiuni

EPIRB Poziția de Urgență Indicator Beacon Radio

GPS Global Positioning Sistem

Gt Tonaj brut

Kw kilowați

M metri

MAIB Sucursala Marină de Investigare a Accidentelor

RNLI Royal National Lifeboat Institut

UK Regatul Unit

VHF Frecvență Foarte Înaltă

BIBLIOGRAFIE

www.imo.org/en/About/Pages/Default.aspx

www.imo.org/en/About/Conventions/ListOfConventions/Pages/COLREG.aspx

https://www.ecolregs.com/en/ndex.php?option=com_k2&view=item&layout=item&id=37&lang=en

RAPORT DE SIMILITUDINI