Specializarea MOAȘE [605040]

Universitatea de Medicină și Farmacie „ Carol Davila ”
Facultatea de Moașe și Asistenți Medicali
Specializarea MOAȘE

Managementul travaliului în prezentație eutocică

Absolvent: [anonimizat]: Indrumator științific:
Conferențiar Dr. Adrian Neacșu As.Univ. Dr. Cătălina Diana Stănică

-București-
2017

Cuprins

Introducere
Anatomia organelor genitale feminine
Bazinul osos
Mobilul fetal
Fiziologia aparatului genital feminin
Fiziologia nașterii
Mecanismul nasterii în prezentatia craniană occipitala flectata
Conduita nasterii Algoritmi de conduita. Descrierea tehnicilor si procedurilor

Capitolul 7.Distociile din timpul nasterii in prezentatie craniana flectata(occipitala)
Studiu de caz. Abordarea contemporană a travaliului eutocic

Introducere

Aportul unei societăți la sănătatea femeilor și a copiilor este reflectat în atenția și
asistența medicală acordată femeilor de vârstă fertilă și a nou-născuților.
Prin cercetările efectuate în clinica maternității Bucur din cadrul spitalului “Sf. Ioan” ,
am încercat să reactualizez , în lucrarea mea de licență , o serie de aspecte clinico-paraclinice
actuale în prezentatia eutocica.
Am considerat necesitatea unei abordări corecte și justificate a tuturor aspectelor
fenomenelor nașterii eutocice cu potențial distocic, precum și implicațiile directe și
indirecte(economico – demografice), familiale și sociale, atât în România cât și peste tot în
lume. Având în vedere modificările caracteristicilor populației obstetricale, am considerat că
utilitatea abordării corecte a managementului travaliului eutocic , primează prin cunoaștere și
experiență clinică, pregătire practică și dovezi științifice.
Compartimentele organismul uman prezintă interacțiuni la toate nivelele, iar studierea
unuia fără cunoașterea morfo-fiziologică și fără claritatea interdependentei cu celelalte
compartimente, face imposibilă înțelegerea proceselor ce au loc . Interacțiunea dintre aparate,
viscere și țesuturi reflectă homeostazia organismului. Rolul decizional de analiză , integrare 1
și control, îl manifestă subsistemele cerebro-spinal, endocrin , imunologic, energetic și /sau
biocampul electric. În circumstanțe speciale, așa cum este travaliul, echilibrul biologic este
menținut prin mecanisme homeostazice adaptative și/sau anticipative. În schimb , situațiile
patologice presupun dereglări ce inițial apar în mecanismele homeostatice, iar ulterior se
propagă în țesuturi și organe , prin lizarea componentelor structurale.
Responsabilitatea temei este ilustrată în următoarele cuvinte:
„ Dacă ți-ai pierdut tatăl, este un ghinion, dacă ți-ai pierdut mama ești un orfan. ”
(Dr.Jean Chamberlain
Frose)

1 Hormonii Neurohipofizari – Ioana Anca Badarau, Fiziologie Note de curs, Editia a II-a, Editura Universitara
“Carol Davila”, Bucuresti 2014;

Capitolul I
Anatomia organelor genitale feminine

Aparatul genital al femeii permite reproducerea speciei, având că și componente,
următoarele organe:
– organele genitale interne:
a) Gonadele;
b) Căile genitale (uter , trompe, vagin);
– organele genitale externe:
c)Vulvă și anexele ei.

Pentru înțelegerea fenomenelor mecanice ale nașterii , se vor descrie în următorul
capitol elementele anatomice cu importantă obstetricală considerabilă. 2
​ I.1. Gonadele(Ovarele)
Ovarele sunt organe pereche cu dublă funcție:
– endocrină- prin intermediul căreia asigura dezvoltarea tractului genital și odată cu acesta
apariția caracterelor sexuale secundare feminine și menține sarcina;
– exocrină -eliberează ovulul.
Situate în excavatia pelvină, de o parte și de altă a uterului, ovarele au următoarele
dimensiuni:
lungime 36 mm;
lățime 17 mm;
grosime 12 mm.
Greutatea ovarului este de 6-8 g. Mobilitatea ovarului este dată de poziția uterului și a
ligamentelor largi, în special a mezoovarului.Totuși ovarul prezintă mai multe mijloace de
susținere:
ligamentul suspensor (ilio-ovarian) al ovarului, cel mai puternic mod de susținere;
ligamentul utero-ovarian (propriu) conține ramură ovariană a arterei uterine și leagă
extremitatea uterină a ovarului de uter;
ligamentul tubo-ovarian reprezintă un mijloc de cooptare asigurând un contact între polul
2 Tratat de obstetrică, Ioan Munteanu, vol I ș i II, Editura Academiei Române, Timi ș oara, 2006.

superior al ovarului și pavilionul tubar;
mezoovarul- unește foița posterioară a peritoneului de marginea ovarului, rinzandu-l că într-o
cupa.

Structura ovarului
Parenchimul ovarului este alcătuit din două zone distincte:
o zona corticală formată din foliculi ovarieni, stromă conjunctivă și corpii galbeni;
o zona medulară formată din țesut conjunctiv lax, multe vase sanguine și limfatice și fibre
nervoase și simpatice.
Zona corticală este acea zona în care pe toată durata activității genitale , vor apărea
transformări cu stadii diferite ale foliculilor, denumiți astfel:
Foliculii primordiali sunt în număr de 70.000- 400.000 la nașterea fetiței , dar care vor rămâne
doar 10.000-30.000 până la pubertate. La maturitate ajung doar 300-400 de foliculi
primordiali. 3
Foliculii primari cuprind atât celulele foliculare cât și ovocitul.
Foliculii cavitari sunt cei care au în structurape lângă ovocit și celule foliculare și cavități
formate de lichidul secretat de celulele foliculare .
3 Langman Embriologie Medicală – edi ț ia 10, T.W. Sadler, Editura Medicală Callisto 2008

Foliculii maturi sau De Graaf, care se maturizează alternativ, câte unul în fiecare luna și
cuprinde : 4
a)Ovocit;
b)Membrană Pellucida;
c)Celule foliculare;
d) Lichid folicular;
e) Membrană Slavianski;
f) Teacă internă;
g)Teacă conjunctivală externă;
La ovulatie, foliculul matur va expulza ovocitul împreună cu corona radiată și lichid
folicular. LH-ul hipofizar va facilita transformarea celulelor foliculare în corpul galben.
Corpul galben care apare ciclic și involuează lunar se numește corp galben progestativ.
După fecundatie și nidatie, corpul galben continuă să crească iar din ziua 28 de
amenoree va constitui corpul galben gestativ , susținând sarcina prin secreția de progesteron
în primele luni. Funcția să va fi preluată de placentă începând cu săptămâna 13 de sarcina , iar
reziduurile se vor transformă în corp albicans.
4 Tratat de obstetrică, Ioan Munteanu, vol I ș i II, Editura Academiei Române, Timi ș oara, 2006.

I.2.Trompele uterine (salpinge)
Trompa uterină sau oviductul este un organ pereche sub formă unui conduct ce
captează ovulul și îl transporta până în cavitatea uterină.
Sunt două trompe uterine ce fac legătură între extremitatea tubară a ovarelor și
coarnele uterine. Salpingele măsoară aproximativ 10-12 cm lungime și cu diametre începând
cu 3 mm în proximitatea uterului și ajungând la 8-9 mm la nivelul ampulei.
Următoarele segmente ale oviductului prezintă caracteristici diferite:
porțiunea uterină sau interstitiala ce prezintă ostiul uterin și se deschide în uter;
porțiunea istmică – caracterizată de un diametru mic;
ampulă – segment ce se lărgește progresiv;
pavilionul trompei- prezintă ostiul abdominal și are o formă de pâlnie franjurată.
Franjurii(fimbriile) au o dimensiune de 10-15 mm , cea mai mare fimbrie este
continuată de ligamentul tubo-ovarian, ce i se suprapune până la polul superior al ovarului,
formând chiar un șanț longitudinal pe care alunecă ovulul.

Structura trompei

Din exterior spre interior, structura trompei cuprinde trei tunici:seroasa
(externă-formată din peritoneul ligamentului larg), musculară(medie-conține două straturi de
fibre) și mucoasa(internă, formată dintr-un epiteliu cilindric unistratificat peste care se adaugă
un epiteliu ciliat) .

Fiziologia trompei

Fecundatia și ulterior primele diviziuni ale zigotului au loc în salpinge. Prin contracție,
se realizează peristaltismul tubar, iar mișcarea cililor vibratili și a curentului lichidian asigura
migrația oului în cavitatea uterină.

Ciclul hormonal tubar este solidar perioadei ciclului uterin , iar fenomenele care au
loc sunt delimitate conform perioadelor estrogenice și estro-progestative.În perioada
estrogenică există o proliferare de celule ciliate și contracții musculare tubare , iar perioada
estro-progestativa confirmă secreții abundente tubare cu diminuarea consecutivă a tonusului
muscular al tunicii medii.

I.3.Uterul (Organul gestației și parturiției)

Uterul reprezintă un organ nepereche cu formă unui trunchi de con, fiind turtit în sens
antero-posterior, muscular, piriform, situat în cavitatea bazinului mic. Dimensiunile uterului
sunt variabile, dependende de vârstă sau momentul efectuării măsurătorilor. La femeia care nu
a născut (nulipară) , dimensiunile uterului sunt: lungimea 6,0-7,0 cm, Iatimea – 3,0-4,0 cm,
diametrul antero-posterior – 2 cm, grosimea peretelui muscular este egală cu aproximativ 1
cm. Masă uterului variază de la 30 g până la 100 g.La multipare, dimensiunile cresc cu
aproximativ un cm , cu excepția colului ce își menține lungimea.

Structura uterului

Structura organului cuprinde următoarele părți componente: fundul, partea superioară
bombată; corpul de formă conoidă, cea mai mare parte a organului, care îndreptându-se
inferior trece în col, iar locul de trecere a corpului uterin în col este numit istm uterin. Uterul
are 2 fete: anterioară spre vezica urinară și posterioară orientată spre rect.Cele două margini
laterale , dreapta și stânga, au două unghiuri laterale (coarnele uterine) ce se continuă cu
trompele din care pleacă ligamentele rotunde și ligamentele proprii.

Colul uterin, cervixul, prin legaura să cu vaginul se împarte în porțiunea supravaginala
(alungită anterior) și porțiunea intravaginala( alungită posterior).Vârful colului prezintă două
buze:anterioară și posterioară. Colul uterin, la nulipare este neted și de consistentă fermă (
asemănător cartilajului nazal). La primipare , colul se turtește iar consistentă scade în cursul
sarcinii devenind moale( asemănător buzelor). La multipare , orificiul extern al colului va
avea aspectul de fanta neregulată. 5
5 Williams Ginecologie, edi ț ia a II-a, Hoffman, Schorge, Schaffer, Halvorson, Bradshaw, Cunningham – Radu
Vlădăreanu, coordonatorul edi ț iei în limba româna, Bucure ș ti, 2014.

În cursul sarcinii, uterul crește , ajungând de la o greutate de aproximativ 50g , cât are
înainte de graviditate, la circa 1200-1500 g și cu o capacitate de aproximativ 5 litri.
Modificările acestui organ al gestației, fac că la termen , să atingă apendicele xifoid ,iar
perretii săi musculoși să atingă grosimea de 8 mm a nivelul corpului și 4mm la nivelul
segmentului inferior, situat între corp și col. Dextrotorsiunea este fiziologică în sarcina.
Structura peretelui uterin este constituită din 3 straturi:
a) intern (endometrul) constituit dintr-un epiteliu unistratificat cilindric, fiind mai
dezvoltat la nivelul corpului uterin. În endometru există 2 straturi: funcțional și
bazal.
b) mediu – miometrul, care la rândul sau are arhitectonică formată
din 3 straturi: -extern,mediu și intern.
c) extern.
Tunică externă a uterului este formată din peritoneu , ce îl învelește și se reflectă
anterior pe vezica urinară, formând fundul de sac utero-vezical, iar posterior peritoneul
coboară până la 1/3 superioară a vaginului , reflectându-se pe rect și formând și aici fundul de
să utero-rectal(al lui Douglas).
Tunică mijlocie este miometrul și prezintă o structura compexă .
Stratul extern este format din fibre circulare și fascicole mediane longitudinale , care
înconjoară fundul uterin și coboară pe pereți(anterior și exterior).
Stratul mijlociu plexiform , se îngroașă foarte mult în sarcina , prin fenomene
histologice de hiperplazie, hipertrofie și metaplazie ,reprezentând un adevărat organ regulator 6
al circulației uterine și depozitul de sânge al muschiului uterin. .La nivelul acestui strat , se 7
realizează o rețea de sinusuri venoase, în circulația cărora intervine miometrul. Dispoziția
această explică rolul important pe care îl deține contracția uterină în hemostaza din delivrenta.
Fibră muscuara uterină capătă o lungime de 500 de microni(de la 50 de microni în afară
sarcinii) și o înălțime de 8-10 microni (de la 2.5 microni în afară sarcinii) . În plus , aspectul
fibrei este foarte asemănător cu fibră striată și cu fibrele muschiuui cardiac.
Stratul intern este format din fibre longitudinale și circulare.
Mucoasa uterină prezintă caducă bazală și caducă ovulară. Caducă bazală este
interuteroplacentara, parietală, uterină sau adevărată(decidua vera). Caducă ovulară,reflectată
sau capsulară, apare sub formă unor insule răzlețe , acoperind caducă parietală.
6 Stamatian F: Obstetrică și Ginecologie, vol.I și II, Editura Echinox, Cluj – Napoca, 2003
7 Ginecologie – Curs pentru studenți și rezidenți de obstetrică și ginecologie 2002 Editura Vasiliana – 98,

Mijioacele de suspensie ale uterului sunt reprezentate de:
a) peritoneu;
b) ligamentele largi;
c) ligamentele rotunde;
d) ligamentele uterosacrale
Ligamentele late (largi) reprezintă adevăratele ligamente de suspensie. Ele sunt
constituite din cele două plici peritoneale, care după ce au acoperit față anterioară și cea
posterioară ale organului, ajung la nivelul extremităților, se apropie una de altă, formând pe
uter ,,aripioare" și se îndreaptă spre pereții laterali ai excavatiei. Între cele două foițe ale
ligamentului lat se găsește o cantitate de țesut celular al parametrului, care continuă cu cel al
regiunilor învecinate (planșeului pelvian, fesele, fosă iliacă internă), precum și porțiunea
orizontală a arterei uterine și ovariene, plexurile ovariene, ureterul, vasele limfatice și nervii
tubări și uteroovarieni.
Ligamentele rotunde reprezintă cordoane fibromusculare netede, care pornesc de pe
partea anterolaterala a uterului, sub trompe. Se îndreaptă oblic înainte și în exterior, pătrund
printre vasele iliace externe, și apoi descriu o curbă și pătrund din nou prin orificiul inghinal
intern, inserandu-se o parte pe spînă pubisului, iar cealaltă parte se insera în țesutul adipos al
muntelui Venus.
Ligamentele uterosacrate și uterolombare sunt constituite din fibre musculare netede și
conjunctive. La nivelul istmului uterinfibrele pornesc și se ramifică o parte , spre rect (fibrele
musculare), cealaltă parte se orientează spre față anterioară a sacrului (fibrele conjunctive).
Mijioacele de susținere ale uterului sunt reprezentate prin: legăturile cu peretele posterior al
vaginului și, prin intermediul acestuia, cu față anterioară a ampulei sacrale suspendând colul
uterin.
Vascularizatia
Arteră uterină este o ramură a arterei iliace interne, alimentând ambele suprafețe
uterine, se reîntoarce lateral și anastomozează cu arteră ovariană formând o ansa.
Artera uterină da ramuri vaginale, cervicale, tubare și ramuri ce anastomeaza cu arteră
ovariană. Arteră vaginală trece spre marginea laterală a vaginului, dând ramuri anterioare și
posterioare spre uter. Ramurile cervicale și tubare alimentează colul uterin și trompele, trece
pe ambele suprafețe și formează anastamoza. Ramurile tubare parcurg mezosalpinxul și
mezoovarul, anastamozand cu ramurile respective ale arterei ovariene.

Venele

O rețea plexiforma, cu originea din tunică musculară, aflată la suprafață uterului
drenează tot perimetrul uterin, constituind plexurile uterin și cervicovaginal. Sângele din cele
două plexuri se varsă în 3 trunchiuri aferente: venele ligamentului rotund, anexiale și uterine
(uterovaginale). Ultimele se varsă în venă iliacă internă, formând o cale suplimentară de
drenaj și un sistem retroureteral, vărsându-se în venă iliacă intema.
Vasele limfatice
Rețeaua limfatică uterină drenează în colectoarele superioare și inferioare .
Inervatia
Inervatia uterului este de natură organo-vegetativă simpatică și parasimpatica:
– fibre ce provin din plexul ovarian;
– plexul uterovaginal;
I.4.Vaginul (organul copulației)
Vaginul este un conduct nepereche , musculo-conjunctiv, orientat median care pe
lângă rolul din copulație , contribuie și la expulzia fătului și anexelor sale fetale în timpul
nașterii. Are două extremități: extremitatatea superioară care se insera pe colul uterin și cea
inferioară ce se deschide în vulvă.
Forma, dimensiunile și structura vaginului
Fiziologic, vaginul este o cavitate virtuală, pereții lui venind intim în contact.Are
aspectul literei „ H” , iar pereții anterior și posterior sunt plicaturati.Cavitatea virtuală a
vaginului devine normală în rupturile perineului obstetrical . În aceste cazuri, organul își 8
pierde sprijinul sau cel mai important – perineul – iar pereții săi colabeaza, sub acțiunea presei
abdominale.
Dimensiunile sunt variabile în funcție de vârstă , persoană, paritate și raporturi sexuale
, o valoare medie este cea de 8-9 cm . În timpul nașterii, vaginul se lărgește mult, venind în
contact cu pereții pelvieni, urmând apoi să își reducă calibrul datorită elasticității sale. La
8 ​ Ioan Munteanu – Tratat de Obstetrica,– Editura Academiei Române, București, 2000

femeile bătrâne, modificările estrogenice determina lipsa elasticității .
Peretele vaginal are o grosime de circa 3 mm și conține numeroase celule musculare
netede, fibre colagene și mai ales elastice, ce permit trecerea fătului în decursul nașterii.
Vulva
Organele genitale externe poartă denumirea generică de vulvă ce se compune din:
a) muntele pubelui -o proeminentă rotunjită situată înaintea simfizei .
b) formațiunile labiale- două formațiuni formate din plici tegumentare ce delimitează
vestibulul vaginului. După dimensiuni și formă , se împart în labii mari și labii mici.
c) vestibulul vaginal (canalul vulvar) -reprezintă regiunea profundă a vuvei ce este
mărginit pe lateral de fetele mediale ale labiilor mici, anterior de clitoris și posterior de frâul
labiilor(furculița).
d) aparatul erectil- clitorisul și bulbii vestibulului
Perineul
Este reprezentat, din punct de vedere anatomic de toate părțile moi care închid orificiul
inferior al bazinului.

Capitolul 2. Bazinul osos (pelvisul osos)
Situat cu aproximație la mijlocul corpului parturientei, bazinul este format din cele
două oase coxale, sacru și coccis.Are formă unui trunchi de con, cu baza mare în sus , iar cea
mică în jos. El prezintă o circumferința superioară și altă inferioară, o suprafață exterioară și
altă interioară.
1. Circumferința superioară a pelvisului osos este formată din baza sacrului , creasta
iliacă, marginea anterioară a coxalului și marginea superioaraa simfizei pubiene.
Diametre:
-Diametrul biliac superior- 25 cm, măsurat între spinele iliace antero-superioare
-Diametrul transversal maxim- 29 cm, măsurat între punctele cele mai îndepărtate ale crestei
iliace.
Evaluarea acestor diametre se face în cadrul pelvimetriei externe .
Strâmtoarea superioară a pelvisului are formă unui oval neregulat, că un „aș de cupa”,
delimitată lateral de către linia terminală alcătuită astfel:promontoriu și marginea anterioară a
aripiorelor sacrului, liniile arcuate ale celor două coxale, prelungite prin crestele pectineale și
anterior, marginea superioară a simfizei pubiene.
Diametre cu importantă obstericala și anatomică:
Diametrul promonto-suprapubian: de la promontoriu la marginea superioară a simfizei
pubiene,măsurând 11,5 cm. Micșorarea lui patologică explică distocia cefalo-pelvica și
împiedică mecanismul nașterii.
Diametrul promonto-retropubian: de la promontoriu la față posterioară a simfizei
pubiene, măsoară aproximativ 11 cm.
Diametrul transversal maxim: 13,5 cm , unind cele mai îndepărtate puncte ale liniei
arcutate, dar nu poate servi în timpul nașterii, din cauza proeminentei promontoriului.
Diametrul transversal clinic:13 cm este utilizat de ovoidul fetal în timpul nașterii ,
motiv pentru care se mai numește și diametrul util.
Diametrele oblice: măsoară 12 cm dreapta și 12,5 cm stânga și se întind de a
articulația sacro-iliacă dintr-o parte la eminența ilio pectinee de partea opusă. Diametrul oblic
stâng constituie diametrul de angajare a ovoidului fetal în prezentatia eutocica.

Strâmtoarea inferioară ​ sau baza mică a pelvisului osos este alcătuită din: anterior ,
marginea inferioară a simfizei ubiene, posterior, vârful coccigelui, iar lateral, cele două
tuberozități ischiatice.
Un arc osos se formează de către cele două ramuri ischiopubiene , și se mai numește și
arcadă pubiană , având unghiul subpubian de 90- 100 de grade la femeie.Arcul și unghiul
pubian au o importantă deosebită obstetricală.

Diametrele strâmtorii inferioare:
– Diametrul antero-posterior, măsoară 9,5 cm , de la vârful coccigelui la marginea inferioară a
simfizei pubiene , dar în timpul nașterii , articulația sacroccigiana face posibilă moblizarea
înapoi a coccigelui , iar diametrul devine 12,5 cm;
– Diametrul biischiatic, măsoară 11 cm și unește fetele mediale ale tuberozităților ischiatice;
– Diametrele oblice, măsoară 11-12 cm , sunt două și unesc mijlocul ligamentului sacrospinos
cu mijlocul ramurii ischiopubiene de partea opusă;
Examenul clinic al bazinului
Examinarea pelvisului la gravidă în travaliu este obligatorie . Din anamneză completă a
pacientei și examenul clinic minuțios, moașă poate diagnostica bazinele aflate la limita sau
potențial distocice și bazinele viciate. De asemenea moașa , are obligația de a direcționa
gravida spre un centru de diagnostic imagistic pentru clasificarea distociei. Siguranța
materno-fetală este obiectivul principal , de aceea modalitatea de naștere se va stabili după
diagnosticarea corectă a cazului.
Examenul clinic al bazinului gravidei constă în:
– A. inspecția tipului de mers al gravidei

– B. examinarea rombului lui Michaelis
– C. pelvimetria externă
– D. pelvimetria internă
A. Tipul de mers al femeii gravide ajută moașa să identifice posibilele defecte ale centurii
osoase pelvine sau existența unui bazin viciat. Mersul de “rată” ,, în care gravida pășește
legănat, este cvasipatgnomonic luxației congenitale de sold.
De asemenea , șchiopătarea poate fi concludentă în observarea unor:
– malformații congenitale ale bazinului;
– rahitism ;
– sechele de poliomelita;
– osteortrita TBC;
– inegalitatea membrelor inferioare;
– traumatisme de bazin în trecut (accidente rutiere sau sportive);
B. Examinarea rombului lui Michaelis

C.Pelvimetria externă – micșorarea diametrelor externe ale bazinului osos. Dacă diametrul
bituberozitar este mai mic de 8,5cm, nașterea cu făt la termen nu poate avea loc (bazin
chirurgical).

D.Pelvimetria internă – diminuarea diametrelor interne ale bazinului. Diametrul util a lui
Pinard mai mic de 8,5 cm caracterizează bazinul chirurgical.

Capitolul 3. Mobilul fetal
Cel mai important element constitutional al mobilului fetal este craniul, partea
necomprimabila cea mai voluminoasă. Craniul fetal se prezintă că un ovoid , cu osul frontal ,
anterior și posterior occipitalul, iar lateral cele două oase parietale, cele două scaune ale
oaselor temporale. Osificarea completă a scheletului capului are loc după naștere. Oasele
craniului fătului prezintă următoarele suturi :
– sutura sagitală, pe linia mediană, de la rădăcina nasului la partea superioară a
occiputului;
– sutura coronară, sau fronto-parietală(transversa);
– sutura metopică (la nivelul frunții)
– sutura occipito-parietală (lambdoida)are formă literei „V”răsturnat
La nivelul craniului, suturile nu sunt complet formate, iar în unele locuri , între oasele
constitutive rămân spații membranoase largi, cunoscute sub denumirea de fontanele.Nou
născutul prezintă 6 fontanele principale, două neperechi, pe linia mediană, anterioară
(bregmatică) și posterioară (lambdoida). Perechile de fontanele laterale( sfenoidalele și
mastoidienele) nu prezintă importantă obstetricală.
Fontanelă bregmatică are formă rombică și măsoară 2,5-5 cm, iar cea lambdoida are
formă triunghiulară și diametrul de 1 cm.

Fig. Suturile craniului fetal cu
importantă obstetricală( sursa ​ https://nursekey.com/labor-and-birth-processes/ ​ )
Diametrele antero-posterioare ale craniului fetal:
– diametrul occipito-mentonier:13,5cm, măsurat de la extremitatea occiputului la vârful
mentonului
– diametrul occipito-frontal:12 cm, măsurat de la rădăcina nasului la occiput
– diametrul suboccipito-bregmatic: 9,5 cm , cel mai mic diametru , de la baza
occiputului la mijlocul bregmei;
– diametrul submento- bregmatic: 9,5 cm, de la mijlocul bregmei până sub menton.

Diametrele transverse:
– diametrul biparietal:9,5 ccm, unește cele două bose parietale;
– diametrul bitemporal:8cm ,unește cele două oase temporale.
Circumferințele craniului sunt reprezentate de marea circumferința de 38 de cm , care
este măsurată la nivel occipito-frontal și mică circumferința de 32 de cm , măsurată la nivelul
suboccipitobregmatic.

FIG . Diametrele craniului fetal la termen
(sursa ​ https://nursekey.com/labor-and-birth-processes/ ​ )

Capitolul 4. Fiziologia aparatului genital feminin
Ciclul menstrual
Ciclul menstrual reprezintă acea succesiune de modificări morfofunctionale , ciclice,
declanșate la debutul pubertății având că finalitate dezvoltarea ovulului, apt de fecundatia
spermatozoidului. Durata normală a ciclului menstrual este de 28 de zile cu variații de 3-5 zile
ce nu sugerează nici o anomalie. În timpul ciclului menstrual , ovarul elimina ovulul dintr-un
folicul matur De Graaf , trompa îl captează prin intermediul fimbriei sale , alunecând pe
șanțul longitudinal , că mai târziu , în așteptarea fecundației să se creeze modificările tubare
locale. Fără procesul de fecundatie , uterul elimina în cea de 14 -a zi , ovulul și stratul
endometrial.
Axul hipotalamo-hipofizo-ovarian 9
Complexul hormonal ce determina finalitatea procesului de reproducere umană ,
pornește de la nivelul hipotalamusului. Hipotalamusul prin secreția să de Gn-RH, induce
hipofizei secreția hormonilor FSH și LH. De la nivelul hipotalamusului, hormonul se
eliberează sub formă de pulsuri, la un interval de 70-90 de minute în faza foliculară și 100-
200 de minute în faza luteală. Ajungând la hipofiză , prin intermediul tractului
tubero-infundibular, secreția de LH este mai stimulată decât cea de FSH. Secrețiile de LH și
și FSH sunt modificate corespunzător fazei foliculare , respectiv fazei luteale a ciclului
menstrual astfel încât în ziua 13 se secretă cantitatea maximă de LH urmând că să se mențină
24-48 h. În această perioada , se întâmplă și ovulația. Ovulația va determina acel feedback cu
urmările diminuării secretiei hormonale până la niveluri bazale.
FSH-ul se menține crescut în faza folicuara a ciclului menstrual, reușește să faciliteze
dezvoltarea folicului ,iar apoi scade după ziua a 7 a .Ziua 13 a ciclului , are de asemenea un
peak de FSH ,cu valori moderate față de cele ale LH.
Ciclul endometrial
Mucoasa uterină este divizată în două straturi cu caracteristici anatomice și evolutive
diferite:
-Stratul profund sau bazal, ce nu suferă nici o modificare de-a lungul ciclului menstrual,
9 Ioana Anca Badarau, Fiziologie Note de curs, Editia a II-a, Editura Universitara “Carol Davila”, Bucuresti 2014;

este format din partea profundă a tubilor glandulari și a corionului.
– Stratul superficial, numit și funcțional, care prezintă importante modificări în cursul
ciclului menstrual.

Sursa ​ https://consultatiiladomiciliu.ro/monitorizarea-ovulatiei/

Capitolul 5. Fiziologia nașterii

La declanșarea nașterii participa factori hormonali de origine maternă , placentară,și
fetală. Sinteza de progesteron crescută determina reducerea excitabilității miometrului și
apariția relaxării uterului prin intensificarea activității beta-receptorilor adrenergici ( fenomen
întâlnit până în faza de prenastere când blocând transporturile active transmembranare, prin
blocarea ATP-azei , se reduce fenomenul de cuplare a excitației cu contracția, astfel încât
progesteronul reduce excitabilitaea și contractilitatea uterină).
Uterul gravid este tot mai receptiv la ocitocină , iar nașterea poate fi declanșată și prin
administrarea exogenă de ocitocină.Ocitocină de origine fetală își adaugă efectul celei de
origine maternă pentru realizarea unei contracții eficiente uterine. Spre sfârșitul sarcinii se
produce o reducere marcată a activității ocitocinazei – enzima care degradează ocitocină.
În momentul declanșării travaliului se inversează raportul secretor
estrogeni-progesteron, crescând secreția estrogenilor și scăzând cea de progesteron. Estrogenii
vor stimula alfa-receptorii adrenergici, care vor produce creșterea excitabilității și
contractilității miometrului.
Prostaglandinele intervin în procesul nașterii, prenatal crescând concentrația
prostaglandinelor F2alfa, E1 și E2 în decidua și în lichidul amniotic, că apoi împreună cu
ocitocină acționează specific și sinergic asupra receptorilor endometriali , stimulând
intrarea ionilor de calciu în celulă și declanșând contracția miometrului.
Axul hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenal al fătului se activează spre sfârșitul
gestației, eliberând însemnate cantități de vasopresină și ocitocină , alături de
corticoizi , care produc contracția pe un uter cu miometrul bine pregătit din punct de
vedere biochimic și bioelectric încă din cursul gestației
Miometrul are automatism propriu pe baza prezenței a doi centrii de pace-maker
localizați bilateral în regiunea de origine a trompelor uterine , cu activitate mai mare a celui
din dreapta. La nivelul uterului în travaliu se succeda mai multe fenomene: contracția,
propagarea contracției și relaxarea explică comportamentul diferențiat al diverselor zone
uterine.Depolarizarea inițială în regiunea pace-maker-ilor se propagă din aproape în aproape

în întreagă masă uterină , realizând un răspuns contractil .Durata contracției este mai mare în
zona fundica decât în cea a colului.
Pentru realizarea nașterii, miometrul trebuie să se contracte, dar și între contracții
trebuie să prezinte o anumită stare de tonus . Valoarea tonusului miometrului diferă
în funcție de integritatea membranelor și de gradul de dilatație a zonei cervicale.
Dacă la declanșarea contractiilor de naștere tonusul uterin este de 3,87 mmHg, atunci când
dilatația colului atinge 7 cm tonusul va avea o valoare medie de 14 mmHg. Amplitudinea
contractilă este exprimată de diferența , în mmHg , dintre presiunea maximă a lichidului
amniotic și valoarea tonusului . Amplitudinea contracției crește progresiv spre finalizarea
procesului nașterii , având o valoare medie de 26 mmHgla începutul travaliului și de 50
mmHg când dilatația colului depășește 7 cm. Când se declanșează nașterea, frecvența
contractiilor este redusă( aprox 2-3 contracții în 10 min ) , iar , spre sfârșitul travaliului , în
aceeași perioada de timp pot fi 5-6 contracții.
Pungă amniotica , fiind un sistem hidraulic, va ajută la transmisia efectului contracției
uterine spre structurile cervicale, având rol de piston , atâta vreme cât membranele
sunt intacte .În cursul travaliului cresc progresiv amplitudinea și durata contracției uterine,
cu scăderea rezistenței zonei cervicale, lichidul amniotic repartizând uniform contracția
pe întreagă masă a miometrului.
Ruperea prematură a membranelor va duce la o repartiție inegală a forței contractile
asupra fătului, la dilatația mai rapidă a colului. Ruperea membranelor va determina și
eliberarea unei cantități mai mari de ocitocină , cu punct de plecare reflex, reprezentat de zona
destinsă a colului.
Procesului de expulzie a fătului i se opune doar rezistență elastică a zonei cervicale,
care se va dilată în ultima instanța prin suprapunerea atât a presiunii realizate de
membrane , cât și a greutății fătului
După expulzia produsului de concepție se elimina și placentă , datorită continuării
contractiilor miometrului și după perioada nașterii propriu-zise.Eliminarea placentei se
realizează după 45 min de la expulzia fătului , cu o pierdere de sânge de aproximativ 400 ml,
din care 100 ml aparțin hematomului retroplacentar, iar 300 ml vaselor uterine.

Retractia progresivă a miometrului alături de intervenția factorilor coagulării
realizează hemostaza fiziologică.În travaliu este modificat fluxul sanguin uterin . Faza de
contracție miometrica reduce circulația venoasă. Când presiunea de contracție depășește
50-60 mmHg, fluxul sanguin al miometrului și cel utero-placentar se reduc cu peste 50%. În
faza de expulzie , are loc blocarea circulației din spațiile intervilozitare.Administrarea de
beta-stimulante crește debitul sanguin intervilozitar, favorizând circulația feto-placentară.
Senzația de durere din timpul nașterii este generată de ischemie și hipoxie , care vor
iniția acidoză tisulară, alături de contracția miometrului, relaxarea cervico-istmică, distensia
zonei vagino-perineale și modificarea staticii uterine. Hipoxia unui țesut generează produși de
catabolism , cum ar fi acidului lactic și al CO2, sau prin activarea intrinsecă a unor proteaze și
ciclooxigenaze , unde vor apărea kinine, de tipul bradikininei sau prostaglandine. Toți acești
biochimici tisulari vor constitui factori de iritare a terminatiilor senzitive din zona respectivă
și apariția senzației de durere.Receptorii din zona perineală, incluzând formațiunile
musculo-aponevrotice,tegument și mucoase, transmit durerea din timpul travaliului spre
măduva prin ramurile perineală și hemoroidală ale nervilor rușinoși.

Capitolul 6. Prezentatia craniană occipitala.Mecanismul
nașterii în prezentatie craniană flectata(occipitală)

Definiție
Prezentatia craniană occipitala reprezintă prezentatia în care partea voluminoasă a
mobilului fetal ce ia prima contact cu stamtoarea superioară este craniul fetal flectat sau
hiperflectat, cu mentonul atingând sternul.
Incidența prezentatiei craniene occipitale este de 90-96 % și singura prezentatie
normală, eutocica.
Etiologie
Formă uterului de trunchi de con, alungită permite fiziologic mobilului fetal să se
orienteze în axul longitudinal al acestei cavități, printr-o flexie generală. Atitudinea de
flexiune este fiziologică și în mod obișnuit capul fătului este flectat pe trunchi , coloana
vertebrală va fi și ea flectata anterior , antebratele flectate pe brațe , iar coapsele flectate pe
trunchi cu gambele flectate pe coapse.
Poziții și varietăți de poziții
În prezentatia occipitală, deosebim poziții drepte (OID) și stângi (OIS) după raportul
pe care punctul de reper , respectiv craniul fetal flectat îl ia cu jumătate dreapta sau stânga
bazinului.
În funcție de contactul reperului prezentatiei cu strâmtoarea superioară a pelvisului, există trei
varietăți de poziție corelate cu diametrele acesteia. Astfel avem următoarele varietăți de
poziție ale prezentatiei cranieni cu occiputul:
pentru diametrul oblic stâng
OISA- occiputul în contact cu eminența ilio-pectinee stânga anterioară
OIDP – occiputul în contact cu articulația sacro-iliacă dreapta posterioară
-pentru diametrul oblic drept:
OIDA- occiputul în contact cu eminența ilio-pectinee dreapta anterioară
OIDP – occiputul în contact cu articulația sacro-iliacă stânga posterioară

-pentru diametrul transvers:
OIST – occiputul în diamerul transvers stâng
OIDT – occiputul în diametrul transvers drept
-pentru diametrul antero-posterior:
OP- occipito-pubiană
OS- occipito-sacrată

Mecanismul nașterii în prezentatie craniană flectata(occipitală)
“Fiecare naștere este un eveniment special , singular, care lasă pentru totdeauna o
urmă de neșters în inima fiecăruia dintre actorii săi. Moment minunat într-adevăr, unic și
misterios, în care o ființă nu era decât potențială , devine realmente vie în ochii
tuturor.”(Bernard Goddet-1992, La vraie dimension du soin, Soins, Gynecologie, Obstetrique,
Puericulture , Pediatrie, no 130 ).
Sfera noțiunilor nașterii este cuprinzătoare. Toate aceste elemente sunt studiate
separat, deși se desfășoară simultan. Implicațiile fiecărui element sunt definitorii. Parametrii
fizici sau mecanici ai nașterii sunt mobilul fetal și filiera pelvi-genitală. Parametrii biologici
sunt statusul matern și rezistență biologică a fătului cu toate anexele lui( placentă, membrane,
lichid amniotic, cordon ombilical). Travaliul, fiind o componentă din sfera noțională a
nașterii, nu trebuie suprapus integral acesteia. Nașterea , deși a fost împărțită în perioade și
timpi diferiți , poate fi parcursă în profunzime, doar că un tot unitar, având “ritmul ” și
“melodia” ei.
Mecanismul nașterii în prezentatie craniană flectata este reprezentat de ansamblul
fenomenelor fiziologice de adaptare și acomodare a mobilului fetal la obstacolele prezente la
nivelul filierei pelvigenitale.
Fătul , împins de forță de contracție a uterului, va fi orientat la fiecare nive al filierei
pelvigenitale, adaptându-se pentru a fi cât mai puțin compresibil. În consecință, fătul își va
modifică segmentele, se va flecta și roți în concordanță cu formă și curbură canalului de
naștere. Craniul și trunchiul fătului se asociază în mișcări, iar pelvisul fiind mai mobil se
comportă disociat.
Timpii mecanismului de naștere sunt:

Angajarea
Coborârea
Degajarea
O atitudinea indiferență a extremității cefalice o regăsim înainte de travaliu Astfel ,
prezentatia este mobilă ( nu are contact cu strâmtoarea superioară), dar sub influență
contractiilor uterine regulate și puternice de travaliu, se va aplică pe conturul strâmtorii
superioare ( va fi în contact intim cu strâmtoarea superioară).
De obicei, orientarea ovoidului cefalic se va face prin plasarea lui cu circumferința cea
mai mare( diametrul antero-posterior front-occipital ) într-unul din diametrele cele mai mari
ale strâmtorii superioare (diametrul oblic stâng -12,5 cm), totul efectuându-se în perspectiva
angajării.
Angajarea ​ corespunde traversării conturului strâmtorii superioare de către
circumferința care trece prin diametrul maxim al prezentatiei.
Extremitatea cefalică cu diametrul sau de angajare de 12 cm (fronto-occipital) se
plasează pe diametrul oblic stâng(12,5 cm) sau drept (12 cm) în varietatiile de poziții drepte,
parcurgând conturul strâmtorii superioare. Este necesar și un timp complementar al angajării:
flexia extremității cefalice.În timpul flexiei, diametrul maxim al prezentatiei (12 cm) se
înlocuiește cu un diametru mai mic (fronto-suboccipital ed 10,5 cm), iar angajarea se va
realiza mult mai ușor.
În majoritatea cazurilor cu bazine morfologice normale și feți normali, angajarea se
produce sinclitic, sutură sagitală găsindu-se la distanțe egale de promontoriu și pubis.
Mișcarea de lateralitate a craniului fetal(ieșirea din axul de angajare) poartă numele de
asinclitism. Angajarea asinclitica poate interveni negativ în desfășurarea nașterii.
Craniul fetal raportat la strâmtoarea superioară, se poate află în patru situații:
craniu mobil ce nu ia contact cu strâmtoarea superioară
craniu aplicat are contact cu strâmtoarea superioară
craniu fixat care are circumferința diametrului de angajare apropape de strâmtoarea superioară
craniu angajat cu circumferința ce depășește strâmtoarea superioară
Coborârea ​ reprezintă parcurgerea de către prezentatie a excavatiei pelvine ( porțiunea
cuprinsă între strâmtoarea superioară și strâmtoarea inferioară). Timpul complementar al
coborârii, în condiții normale , este rotația intrapelvina.
Rotația internă se produce diferit;

la varietățile de poziții anterioare , se efectuează cu 45 de grade, occiputul deplasându-se de la
eminența ilio-pectinee spre pubis. Diametrul fronto-suboccipital se va suprapune diametrului
antero-posterior al strâmtorii mijlocii.
la varietatiile de poziții posterioare, se efectuează o rotație cu o amplitudine de 135 de grade,
occiputul ajungând de la articulația sacro-iliacă la pubis
există și situații mai puțin favorabile , în care rotația se face spre posterior, occiputul ajungând
la osul sacru. Degajarea se va efecua atunci în occipito-sacrată.
Degajarea ​ constă în traversarea strâmtorii inferioare și se face cu deflexiunea
progresivă a extremității cefalic.Obstacolul carea a mai rămas de depășit este reprezentat de
părțile moi perineale ce opun rezistență. Aceste țesuturi modificate, îmbibate încă din timpul
sarcinii sunt pregătite pentru distensia uniformă executată de ovoidul fetal, permițând
degajarea.Prima porțiune care se exteriorizează este chiar occiputul, apoi parietalii și
fontanelă mare. Față fătului va șterge perineul, iar ultimul care se va degajă va fi mentonul.
Mecanismul de naștere al umerilor evoluează concomitent, umerii angajându-se la
strâmtoarea superioară , cu diametrul biacromial în diametrul oblic, perpendicular pe cel pe
care s-a făcut angajarea. După rotația externă a craniului (timpul complementar al degajării),
umărul anterior situat sub simfiză pubiană , se degajă primul printr-o mișcare de torsiune
.Umărul posterior se degajă prin ridicarea craniului pe direcția sus-înainte.
Trunchiul și pelvisul fetal, părți depresibile de altfel, nu pun probleme deosebite în
mecanismul nașterii.

Capitolul 7.Distociile din timpul nasterii in prezentatie craniana flectata(occipitala)
Travaliul normal este reprezentat de creșterea frecvenței, intensității și duratei
contractiilor uterine având că rezultat ștergerea și diltatia progresivă a colului uterin , precum
și coborârea prezentatieiin excavatia pelvină.
Prezentatie este normală sau eutocica când nașterea se desfășoară fără nici o dificultate.
Prezentatia este anormală, distocica sau patologică când intervin dificultăți create de
prezentatie în mecanismul de naștere.
Distocia reprezintă o anomalie a travaliului cu o singură cauza sau multiple cauze
grupate ce duc la modificarea parametrilor normali .
Astfel distingem anomalii de dinamică, anomalii de prezentatie, poziție sau
dezvolatare fetală , anomaliile bazinului osos sau anomaliile părților moi perineale.
Distociile de dinamică:
– distociiile de dinamică veritabile
– distociile de dinamică având cauze fetale
– distociile de dinamică conduse de pelvisul matern
Distociile de dinamică
Se definește că fiind un travaliu anormal, urmare a perturbării activității contractile.
Distocia de dinamică veritabilă
Contractilitatea uterină poate fi modificată în sensul unei dinamici insuficiente (
hipokinezie, hipotonie) sau în sensul unei dinamici excesive( hperkinezie, hipertonie).
Hipokineziile se manifestă în condițiile unei scăderi a frecvenței (mai puțin de 2
contracții în 10 minute)și a intensității ( mai puțin de 25 mmHG) contracției uterine.
Hipotonia este caracterizată de un tonus bazal scăzut , cu valori sub 25 mm Hg.Activitatea
uterină este scăzută ( 50-100 mmHg). Etiologia poate fi primară ( prin deficiențe intrinseci ale

musculaturii uterine,afecțiuni materne cum ar fi diabetul zaharat, disgravidiile, obezitate,
hipertensiune,infecții cronice) sau secundară ( travalii prelungite, membrane rupte
intempestiv,sedare excesivă, anestezie epidurală).
Hiperkineziile prezentând o frecvența (mai mult de 6 contracții în 10 minute) și
intensitate( mai mult de 70 mmHg) crescute a contractiilor uterine, arecontractia uterină cu
tonusul bazal peste 35 mm Hg. Activitatea uterină depășește 250 unități Montevideo.
Etiologia dinamicii uterine excesive este reprezentată de :viciatii ale bazinului, prezentatii
distocice, exces de volum fetal general sau localizat, administrarea preparatelor ocitocice.
Diskineziile reprezintă disfuncții ce se caracterizează printr-o activitate neregulată că
urmare a propagării asincrone a undei contractile. Etiologia diskineziilor este reprezentată de:
malformații uterine, col aglutinat, aadrente anormale ale membranelor la extremitatea
inferioară a oului, reactivitatea anormală a SNC.
Distocia de dinamică ce prezintă cauze fetale:
– prezentatiile eutocice potențial distocice
– macrosomia fetală
– anomalii fetale ( hidrocefalia,ascită fetală, tumori)
Distociile de dinamică conduse de pelvisul matern
– bazin patologic
– disproporții între pelvisul matern și craniul fetal

Distociile osoase

Bazinul este considerat viciat (distocic) atunci când modificările sale patologice (de
formă, dimensiuni sau înclinație) determina dificultăți în desfășurarea normală a sarcinii.
Cunoașterea clasificărilor bazinelor poate face identificarea corectă a acestora și alegerea
conduitei terapeutice potrivite.
Clasificarea morfologică:
– bazine simetrice:
bazine turtite antero-posterior
bazin în general strâmtat, turtit antero-posterior
bazin turtit transversal
bazin canalicular
bazin pâlnie

bazin în formă de inima sau treflă
– bazine asimetrice în care, doar un singur diametru oblic este micșorat(consecință patologiei
coloanei vertebrale , bazinului osos sau membrelor inferioare).
Clasificarea dimensională prezinta:
-strâmtat limita : diametrul util este de 9-10,5 cm;
-strâmtat gradul I:diametrul util este de 7-9 cm;
-starmtat gradul ÎI: diametrul util este mai mic de 7 cm.

Clasificarea paraclinică, după Caldwell și Moloy:
-ginecoid (50% din cazuri);
-android(15% din cazuri , cu o forma triunghiulara ,asemanator bazinului barbatilor);
-antropoid (30% din cazuri cu predominanta diametrului antero-posterior);
-platypelloid sau ovalar (5% din cazuri ,predomina diametrul transversal)..
Distociile părților moi perineale (col uterin, vagin ,vulvă)

Definiție: situația în care canalul moale constituie un obstacol în evoluția nașterii,
datorită unei dilatatii sau unei extensibilități reduse.
Colul uterin –distocii funcționale și anatomice.
Distociile funcționale
Prin distocie de dilatație se înțelege situația în care rată orară a dilatatiei este sub
12mm la primipare și 15mm la multipare. Sunt cele mai frecvente distocii de canal moale,
find cel mai adesea legate de anomalii ale contracției uterine .
Dilatația colului nu progresează, se oprește de obicei la 3-4 cm, cu toate că dinamică
uterină este păstrată în limite fiziologice. La examenul colului cu vâlvele se constată adesea
existența unui edem alb, gelatinos, reductibil; după un timp edemul devine violaceu,
ireductibil și dureros.
Conduită curativă:
– se administrează spasmolitice pe cale intramusculară;
– infiltrația colului în cele 4 puncte cardinale cu xilină 1%;
– anestezie peridurală;
– operație cezariană în cazul ineficienței metodelor citate anterior.
Distocii anatomice
Sunt distocii ale colului uterin explicate de modificări ale structurilor țesuturilor

cervicale.
Aglutinarea colului: orificiul extern al colului rămâne închis, punctiform, în timp ce
colul uterin e șters și mulat pe prezentatie. Conduită constă în dilatarea să manuală.
Stenoza cicatriceala a colului uterin e urmarea unor intervenții la acest nivel. Conduită
constă în operația cezariană de la începutul nașterii, pentru evitarea unor rupturi a colului,
care se poate prelungi la segmentul inferior.
Rigiditatea colului.
Conduită curativă constă în infiltrația colului cu xilină 1% în cele 4 puncte cardinale
sau în administrarea de scobutil; în caz de eșec se efectuează operație cezariană.
Distociile de canal moale sunt explicate de următoarele stări patologice ale vaginului:
– malformații;
– cicatrici după introducerea substanțelor corozive, aplicate în scop abortiv, după leziuni
traumatice produse la nașterile anterioare și mai rar, după procese inflamatorii;
– tumori la nivelul vaginului;
-vaginismul : complică foarte rar nașterea, situația fiind întâlnită în afară sarcinii.
Conduită curativă:
-punctionarea formațiunilor chistice;
-operația cezariană în malformații sau cicatrici.
Distociile de canal moale determinate de stările patologice ale vulvei sunt explicate de
următoarele afecțiuni:
– atrezia vulvara incompletă;
-procese inflamatorii;
– tumori vulvare;
– rigidități cicatriceale sau anatomice.
Conduită curativă:
– în atrezia vulvara incomplete se indică operația cezariană;
în celelalte stări patologice se va face infiltrația planșeului pelvi-perineal și perineotomie
profilactică.

Capitolul 8.Management clinic.Patternuri contemporane ale travaliului
eutocic.Algoritmi de conduita

Nașterea este un act natural fiziologic ce se reglează printr-un sistem complex( SNC,
glanda tiroidă, ovarele, complexul feto-placentar și uterul). Modificările din timpul sarcinii
determina complexitatea fenomenelor locale, vegetative și endocrine și antrenează o stare
specifică a organismului matern care își modifică parametrii fizici, morfologici și chimici.
Distocia osoasă, urmare a disproporției cefalopelvice apreciate clinic (lipsa coborârii
în faza activă) și paraclinic (echografic, RMN) confirmă că nașterea nu poate decurge pe cale
vaginală fără suferință fetală și maternă.
Orice făt în prezentatie distocica are risc crescut pentru traumatism la naștere,
prolabare de cordon și blocarea capului fetal în excavatia pelvină.
În lipsa progresiei dilatatiei, progresiunii prezentatiei sau lipsa unei dinamici
funcționale, în caz de proba de travaliu negativă, terminarea sarcinii pe cale vaginală expune
mama și fătul unor riscuri inutile.
Managementul clinic al travaliului
Depistarea rupturii membranelor
Lichidul clar scurs din vagin sau izbucnirea bruscă în orice moment al sarcinii a unui lichid
sugerează ruperea membranelor. Dacă sarcina este la termen, travaliul începe în următoarele
24 de h. Infecția intrauterină poate surveni de asemenea.
a) Testul cu nitrazina se folosește pentru confirmarea diagnosticului de membrane rupte
b) Testul frunzei de ferigă.Un test al ferigii pozitiv confirmă ruptură de membrane.
Prima perioada a nașterii
Prima perioada a nașterii durează în medie între 12 ore la o gravidă primipară și în jur de 8 ore
la o pacienta multipară. În sala de naștere, moașă va efectua anamneză și va notă datele în
foaia de observație a gravidei că ulterior să evalueze clinic prin examinările următoare:
– examinarea somatică (inspecția, palparea, percuția, auscultarea, determinarea edemelor,
etc.).

– examenul obstetrical extern.
Examenul obstetrical extern va cuprinde manevrele Leopold și măsurarea cu pelvimetru și
panglică metrică a dimensiunilor bazinului auscultatia bătăilor cordului fetal, iar aprecierea
parametrilor va putea încadra gravidă într-un caz cu risc sau fără factori de risc.
Aprecierea palpatorie și chiar vizuală a contractiilor uterine intensitatea durata și frecvența lor
vor fi de asemenea notate în foaia de observație parturientei.
Se va practică toaletă externă la internarea în maternitate. Recomandările Organizației
Mondiale a Sănătății presupun efectuarea tuseului la un interval de 4 și 6 ore .
Informația acumulată trebuie reflectată în fișa de observație a parturientei.
Obstetrica modernă apreciază că îndoielnică practică actuală de a nu alimenta parturientă în
timpul travaliului cu scopul evitării regurgitării. Clinica travaliului nu a confirmat impactul
negativ al alimentației, însă, deseori în timpul travaliilor se practică doar furnizarea unor
preparate lichide sau semilichide, cuburi de gheață, sucuri.
În perioada a II-a a nașterii activitatea contractilă a uterului slăbește și este necesară
stimularea ei prin administrarea intravenoasă dirijată a oxitocinei.O practică foarte periculoasă
este injectarea intramusculară sau subcutanată a oxitocinei. Ea poate provoca o
hiperactivitate uterină care nu poate fi stopată, distres, acidoză și traumatism fetal. Deosebit
de periculoasă este administrarea în bolus a oxitocinei în caz de disproporție feto-pelvină
nediagnosticată.
Studiile au demonstrat că durata perioadei a două a nașterii nu este asociată cu
creșterea
mortalității și morbidității neonatale..Alterarea stării intrauterine a fătului este
provocată nu de mărirea duratei perioadei, ci de măsurile întreprinse pentru accelerarea
nașterii fătului:
-administrarea oxitocinei,
-încurajarea împingerii ;
-aplicarea procedeului Kristeller
Din aceste considerente nu se recomandă de a interveni în evoluția perioadei a două
pentru a o accelera (stimularea cu oxitocina sau aplicarea ventuzei/forcepsului)numai din

considerentul că durata ei a depășit o limita arbitrară de timp. Este argumentată conduită
expectativă de până la 2 ore (după unele surse – 3 ore) a fazei pasive, atâta timp cât
starea fătului și a mamei este satisfacatoare.
Epiziotomia
Efectuarea epiziotomiei de rutină la toate femeile primipare recomandată precedent nu
se mai consideră acceptabilă pentru că are consecințe nefavorabile în perspectiva. OMS
recomandă că frecvența epiziotomiilor să nu depășească 10%.
Efectuarea restrictivă, la indicații stricte, a epiziotomiei este mult mai avantajoasă
decât cea liberală:se reduce substanțial numărul total al traumelor perineului.
La momentul actual, indicații pentru epiziotomie se consideră:
– distresul fetal
– necesitatea scurtării perioadei a ÎI-a (la cardiopate, stare gravă a mamei – preeclampsie,
hemoragie patologică)
– când trebuie aplicat forcepsul;
– risc înalt de ruptură de gradul 3 (ruptură de gradul 3 în anamneză, operației plastice
la perineu).
Protejarea perineului
Unicul avantaj al manevrelor de protejare a perineului este micșorarea numărului de
femei care acuză dureri perineale la ziua a 10-a după naștere. Protejarea perineului mărește
incidența epiziotomiei și nu modifică rată totală a traumei perineale .
Deoarece avantajele protejării perineului sunt nesemnificative, aceste manevre se vor
aplică în situațiile când femeia adopta o poziție care permite efectuarea lor.
Femeia nu trebuie culcată, pentru a proteja perineul; poziția verticală este mult mai
avantajoasă, în special pentru făt, comparativ cu protejarea perineului.

Alte practici recomandate sunt:
– aprecierea frecvența a stării intrauterine a fătului (de dorit după fiecare manevră de
împingere a mamei);
– pregătirea personalului și prezența dotărilor minime necesare pentru resuscitarea
nou-născutului;
– contactul mamei și copilului “piele -la- piele” prin plasarea lui pe abdomenul mamei pentru
prevenirea hipotermiei și pentru crearea legăturii afective între mama și copil.
– alăptarea precoce la san înșală de naștere: reflexul sugerii apare, de regulă, timp de 20-60
minute după naștere,

– toaletă primară a nou-născutului ;
– profilaxia oftalmiei gonococice;
– aflarea copilului împreună cu mama 24 din 24 ore (roomingin-ul). Acest fapt contribuie la:
a) profilaxia hemoragiei uterine;
b) stimularea lactației;
c) preluarea anticorpilor materni;
d) crearea unui confort psiho-emoțional.
Așadar nașterea fiziologică nu necesită alocări financiare considerabile și poate fi condusă în
maternitate atât de medic, cât și de moașă.
Declanșarea artificială/accelerarea travaliului
Administrarea oxitocinei în timpul travaliului se face destul de frecvent și este
justificată atunci când este necesară declanșarea sau accelerarea travaliului pentru a evita
urmările unei sarcini prolongate sau travaliului prelungit. Dar utilizarea oxitocinei fără
indicații stricte poate, la rândul sau, avea consecințe nefavorabile care se manifestă prin
hiperstimulare uterină și, prin urmare, dereglarea fluxului feto-placentar și hipoxie fetală. A
fost observată și creșterea frecvenței hiperbilirubinemiei la nou-născut. În timpul
administrării oxitocinei medicul și moașă vor supraveghea parturientă cu atenție sporită
(ascultarea continuă a BCFsau cel puțin o dată la 15 minute) .
Dacă se evidențiază o supradozare și/sau apar modificări nefavorabile ale BCF,
injectarea oxitocinei trebuie încetată imediat. Pacienta trebuie plasată în decubit lateral stâng,
se administrează oxigen și tocolitice (beta-mimetice). Un astfel de tratament este de obicei
suficient.
Administrarea altor preparate (spasmolitice, glucoză, antiagregante, vitamina C)
pentru resuscitarea intrauterină a fătului nu s-a dovedit a fi eficientă, duce la pierderea
timpului prețios și nu se recomandă. Dacă dereglările BCF persistă, se va recurge la
intervenție operatorie.
Administrarea oxitocinei nu se va face în caz de:
• contracții uterine discoordonate;
• hipoxie intrauterină
Oxitocina se va administra cu mari precauții în caz de:
• uter cicatrizat;
• făt macrosom;
• sarcina gemelară;

• multiparitate;
• polihidramnios;
Din aceste considerente se recomandă conduită expectativă a fazei 1 (pasive) a
perioadei a două a nașterii. Femeii i se propune să respire în timpul contractiilor uterine și să
își aleagă cea mai comodă poziție. Conduită expectativă este cea mai bună opțiune atunci
când starea fătului, a mamei și dinamica coborârii părții prezentate sunt satisfăcătoare.
Conduită în perioada de delivrenta
În această perioada , deivrenta poate să fie fiziologică sau activă.
Prin conduită fiziologică se înțelege:
• evitarea administrării preparatelor contractile;
• aplicarea precoce a nou-născutului la san;
• evaluarea cantității sângelui pierdut(normal – sub 400 ml; OMS –sub 500 ml);
• evaluarea stării generale a parturientei(culoarea tegumentelor, Ps, TA, etc.);
• așteptarea apariției semnelor de decolare a placentei timp de 30 minute, dacă
cantitatea sângelui pierdut nu depășește limitele fiziologice;
• placentă se decolează și se degajează de sine stătător datorită contractibilității uterine.
Prin conduită activă se înțelege:
• timp de 1 minut de la nașterea copilului se palpează abdomenul pentru că
medicul/moașă să se convingă că nu mai este încă un făt;
• introducerea imediată după naștere a 10 UI de oxitocina intramuscular;
• pensarea cordonului ombilical cât mai aproape de perineu. Ținerea pensei cu o
mâna;
• aplicarea mâinii a doua deasupra simfizei pubiene și menținerea uterului pentru
prevenirea inversiunii uterine;
• întinderea ușoară a cordonului ombilical și așteptarea unei contracții uterine puternice (timp
de 2-3 minute);
• la apariția contracției femeia este rugată să împingă. Atent și fin, se trage axial de
cordon simultan cu deplasarea uterului în partea opusă;
• tragerea atentă și fină – tracțiunea de control pentru terminarea nașterii;
• după expulzia placentei, ea se ține cu ambele mâini, se rotește atent, până se va suci
și degajă împreunacu membranele;
• examinarea atentă a placentei și membranelor pentru verificarea integrității lor;
• efectuarea masajului fundului uterin extern;

• palparea fundul uterin la fiecare 15 minute în primele 2 ore ale lăuziei.
Este demonstrat că conduită activă a perioadei a III-a a nașterii micșorează
substanțial durata perioadei de delivrenta, incidența hemoragiilor mai mari de 500 și de
1000ml, volumul total al pierderii sanguine.
Conduită activă reduce numărul de femei cu anemie postpartum, necesitatea în
transfuzia
de sânge și administrarea terapeutică a uterotonicelor.Dezavantaje ale conduitei active sunt
incidența mărită a greții, vomei și hipertensiunii arteriale (în special la utilizarea
ergometrinei).
Luând în considerație avantajele evidente ale acestei
metode,FIGO (Federația Internațională a Obstetricienilor și Ginecologilor), ICM
(Confederația Mondială a Moașelor) și OMS recomandă oferirea conduitei active tuturor
femeilor după naștere.Femeia trebuie informată despre avantajele și dezavantajele fiecărei
metode de conduită a perioadei a III-a și implicată în luarea deciziei.

Patternuri contemporane ale travaliului eutocic

Medicină bazată pe dovezi a devenit ghidul lucrătorilor în sănătate. Moașele și
obstetricieni au considerat de-a lungul timpului, curbă lui Friedman că și standard al evoluției
normale a travaliului. Totuși, abordarea contemporană arată modificări importante ale
patternurilor travaliului. CDC (centrul de diagnostic și control al bolilor din SUA) raportează
o cezariană la fiecare trei gravide incluzând aici toate vârstele gestationale și toate
naționalitățile.
Curbă lui Friedman a fost descoperită în 1954, analizând travaliul a 500 de nulipare într-un
singur spital . Idealul lui , “200 de travalii” nu mai este semnificativ statistic în cadrul
populației actuale.
Cercetătorii americani au început să se întrebe unde greșesc atunci când efectuează prima
cezariană. Zhang și colaboratorii săi, au analizat nașterile a 228.668 gravide multipare și
nulipare în 19 spitale din SUA .Articolul lor preluat sub egida “Consortium of Safe Labor “ a
demonstrat modificările caracteristicilor populației analizate:
– vârstă maternă
– indicele de masă corporal
-folosirea epiduralei la analgezia nașterii

Collaborative Perinatal Project (CPP) este un alt studiu ce includea 39,491 nașteri
analizate între anii 1959-1966.
Cele două studii statistice confirmă modificarea timpilor de dilatație cervicală în
cadrul populației actuale .Astfel , intrarea în faza activă a travaliului se pare că se întâmplă la
o dilatație de 6 cm. Această concluzie este valabilă atât în cazul multiparelor, dar și
pacientelor multipare. Indicele de masă corporal se modifică în timpul sarcinii, iar aceste
modificări contribuie mai ales în cazul pacientelor diabetice la modificarea travaliului.

Algoritmii conduitei in travaliu

Capitolul 8.Studiu de caz .Obiective si rezultate in analiza
nasterilor din maternitatea Bucur
În cadrul maternității Bucur a Spitalului” Sfântul Ioan”am analizat datele înregistrate
în perioada iunie 2016 – iunie 2017, căutând în baza de date a instituției și am reușit să
selectez în funcție de diagnosticul menționat de medic, cazurile cu distocii dinamice , cu
travaliu prelungit bazine îngustate.Voi exemplifică prin mai multe grafice caracteristicile
populației ce a născut în această perioada în maternitatea Bucur .

Codul DRG Denumire Nr cazuri iunie
2016-iunie 2017
Z37.0 Nou nascut viu 1847
O62.4 CONTRACTII PREUNGITE 35
O34.7 NASTERE SPONTANA CU EPIZIOTOMIE 628
O62.0 DISTOCIE DINAMICA 112
O63.0 DISTOCIE DINAMICA 162
O63.1 DISTOCIE 17
O63.9 TRAVALIU PRELUNGIT NESPECIFICAT 3
O64.0 DISTOCIE DE DINAMICA DAT DE ROTATIA
INTRAPELVINA 0
O66.9 DISTOCIE DE OBSTACOLFARA PRECIZARE 2
O65.1 BAZIN INGUSTAT IN GENERAL 121
O65.4 DISPROPORTIA FETO-PELVINA 11
O68.0 TRAVALIUL SI NASTEREA CU ANOMALII CARDIACE ALE
FATULUI 27

NASTERI
MULTIPLE
O30.0 Nasteri si sarcini gemelare 37
O30.1 TRIGEMENI 0
O.30.2 GEMENI QVADRUPLI 0
O.30.9 SARCINA MULTIPLA FARA PREZIZARE
CEZARIENE
O82 65
SPONTANE
O80 24
FETI MULTIPII

Z37.2 NASTERE GEMELARA 18
Z37.6 ALTE NASTERI MULTIPLE FARA PRECIZARE 0
PREMATURI
P07.30 PREMATURITATE NESPECIFICATA 5
P07.31 ALTI COPII NASCUTI CU VG>28 SI VG<32 13
P07.32 PREMATURITATE INTRE 32-37 SAPTAMANI 173
INDUCTIE
TRAVALIU
O61.1 ESEC DE DECLANSARE INSTRUMENTALA A
TRAVALIULUI 0
O61.8 ALTE ESECURI DE DECLANSARE A TRAVALIULUI 1
O61.0 ESEC DE DECLANSARE MEDICALA A TRAVALIULUI 2
ANOMALII
P02.2 FAT SI NOU NASCUT AFECTAT DE ANOMALII
MORFOLOGICE SI FUNCTIONALE ALE PLACENTEI 0
P02.8 FAT SI NOU NASCUT AFECTAT DE ANOMALII
MORFOLOGICE SI FUNCTIONALE ALE MEMBRANEOR 0
O33.7 INGRIJIRI ACORDATE MAMEI PENTRU O
DISPROPORTIE DATORITA ANOMALIILOR FATULUI 0
O35.1 INGRIJIRI ACORDATE MAMEI PENTRU O
DISPROPORTIE DATORITA ANOMALIILOR FATULUI 27
O35.8 INGRIJIRI ACORDATE MAMEI PENTRU O
DISPROPORTIE DATORITA ANOMALIILOR FATULUI 9
ADMISI IN
TERAPIE
P07.13 ALTI NOU NASCUTI CU GREUTATI MICI LA NASTERE
1500G-2499G 79

Studiu de caz a insumatt datele referitoare la pacientele care au născut în Maternitatea
Bucur în perioada iunie 2016 iunie 2017, înregistrând 1954 de na ș teri .
Na ș teri gemela re au fost 37 reprezentând 1,89 % din totalul na ș terilor. Nu s-au
înregistrat date care să men ț ioneze trigemeni sau qvadruplii sau alte sarcini multiple.
Numărul prematurilor a fost de 270 reprezentând 13,8% din totalul nou născu ț ilor.
Epiziotomia s-a practicat la 628 de paciente reprezentând o masura profilactic

Paciente primipare au fost 1626 de parturiente, dintre care 502 gravide au născut
natural. Din totalul pacientelor, primipare care au născut un făt unic, la 563 dintre acestea s-a
efectuat declan ș area cu oxitocina a travaliului( 35% ). Prezenta ț ia craniana occipitală a fost
înregistrată la 983 de paciente, 35% au prezentat na ș tere vaginală spontana , operatia
cezariana fiind reprezentata de un procent de aproximativ 65%.
Indicele de masa corporal măsurat în kilogram pe metru pătrat a prezentat valori
normale pentru 60% din pacientele urmărite în studiul de caz .

Nou născu ț ii din perio ada iunie 2016 – iunie 2017 au inregistrat greutati intre 1500g.si 4680 g.
Jumatate dintre nou-nascuti au avut o greutate la nastere între 3.000 de g. ș i 4.000 de g, 21%
dintre ei au avut peste 4.000 g iar 2.500 g. – 3.000 de g s-au înregistrat date despre 24% dintre
nou născu ț i si 4% dintr e ei au avut greutatea între 1.500 g ș i 2499g.

Concluzii

Progresul în stiin ț ele medicale ș i tehnologia informatie i deschid tot mai multe porti ale
cunoa ș terii mecanisme lor bolilor ș i proceselor biologice. Evalu area corectă permite
speciali ș tilor să îmbun ătă ț ească conduita ș i tratamentele conform motto-ului:” Omul potrivit
la timpul potrivit, la locul potrivit “.
Nasterea este un proces fiziologic, dar în orice clipă se poate produce un eveniment
care să perturbe echilibrul ce men ț ine acest proces. Modificările din ultimii 50 de ani , mediu
poluat si dieta modificata , au dus la cre ș terea indicelui de masă corporal . Vârsta maternă la
care mamele se decid să aibă primul copil a crescut tot mai mult.
Travaliul in care 4 centimetri ca dilata ț ie cervicală reprezinta punctul de start al fazei
active a devenit patologic , iar procentul de diagnosticare a cazurilor cu prelungire a fazei
active a crescut .Ultimele studii relateaza ca 6 centimetri reprezinta inceputul fazei active.
Patternul travaliului în cadrul clinicii de obstetrică-ginecologie a maternită ț ii Bucur
poate fi definit astfel: 344 de paciente(35%) au nascut vaginal avand prezentatia craniana
flectata. Restul de paciente 639 , au beneficiat de o nastere prin cezariana, 455 (71,2%)dintre
acestea avand diagnostic de distocie.

Bibliografie
1. Virgiliu Ancăr – Dr. Crângu Ionescu, Obstetrică, Editura Național, 1999
2. Ioan Munteanu – Tratat de Obstetrica,– Editura Academiei Române, București, 2000
3. V. Salagian, D.Titieni, N.Costin – Obstetrica fiziologică. Ed.Didactică și Pedagogică,
București, 1997
4. Harper 2012 Kominiarek, M.A., Zhang, J., VanVeldhuisen, P., et al. Contemporary Labor
Patterns: The Impact of Body Mass Index. American Journal of Obstetrics and Gynecology
2011; ​ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3212654/
5. Laughon, S.K., Branch, D.W., Beaver, J., et al. Changes in Labor Patterns over 50 years.
American Journal of Obstetrics and Gynecology 2012;
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3655692/
6. Norman, S.M., Methodius, G.T., Odibo, A.O., et al. The Effects Of Obesity On The First
Stage Of Labor. Obstetrics and Gynecology 2012;
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4494673/
7. Spong, C.Y., Berghella, V., Wenstrom, K.D., Mercer, B.M., & Saade, G.R. Preventing the
First Cesarean Delivery: Summary of a Joint Eunice Kennedy Shriver National Institute of
Child Health and Human Development, Society for Maternal Fetal-Medicine, and American
College of Obstetricans and Gynecologists Workshop. Obstetrics and Gynecology 2012;
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23090537
8. Zhang, Jun, et al. Contemporary Patterns of Spontaneous Labor with Normal Neonatal
Outcomes. Obstetrics and Gynecology 2010;
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3660040/

54
Anexe
Lista figurilor
Lista abrevierilor
Lista medicamentelor folosite in timpul nasterii
Lista proced