Specializarea Medicină Generală LUCRARE DE LICENȚĂ Tipuri de tratament în fractura intraarticulară a epifizei distale de radius Coordonator… [304407]

UNIVERSITATEA "TITU MAIORESCU"

Facultatea de Medicină

Specializarea Medicină Generală

LUCRARE DE LICENȚĂ

Tipuri de tratament în fractura intraarticulară

a epifizei distale de radius

Coordonator științific:

Conf. Univ. Dr. Niculescu Marius

Absolvent: [anonimizat]

2017

CUPRINS

Introducere ……………………………………………………………………………………………………………………4

I. PARTEA TEORETICĂ ……………………………………………………………………………………………..5

1. Considerații generale ………………………………………………………………………………………………….5

2. Noțiuni de anatomie și biomecanică …………………………………………………………………………….5

2.1 Noțiuni de anatomie ……………………………………………………………………………………….6

2.2 Noțiuni de biomcanică ………………………………………………………………………………….11

3. Fractura epifizei distale a radiusului …………………………………………………………………………13

3.1 Mecanism de producere ……………………………………………………………………………….13

3.2 Clasificare ……………………………………………………………………………………………………14

3.3 Simptomatologie …………………………………………………………………………………………..16

3.4 Investigații paraclinice ………………………………………………………………………………….17

3.5 Diagnosticul pozitiv și diagnosticul diferențial ………………………………………………19

3.6 Tratament ……………………………………………………………………………………………………20

3.6.1. Anatomie chirurgicală ……………………………………………………………………21

3.6.2. [anonimizat] ……………………………………………………………22

3.6.3. Abordul chirurgical ……………………………………………………………………….22

3.6.3.1. Abord anterior …………………………………………………………………22

3.6.3.2. Abord posterior ………………………………………………………………..25

3.6.4. Tratament chirurgical ……………………………………………………………………26

3.6.4.1 Fracturi extraarticulare …………………………………………………….26

3.6.4.2. [anonimizat] ………………………………………………..27

3.6.4.3. Fracturi intraarticulare …………………………………………………… 27

3.6.5. Tratament conservator……………………………………………………………………28

3.6.6. Tratament medicamentos ……………………………………………………………….29

3.7 Prognostic și complicații ……………………………………………………………………………….30

II. PARTEA PRACTICĂ ……………………………………………………………………………………………..32

1. Introducere ………………………………………………………………………………………………………………32

2. Material și metodă ……………………………………………………………………………………………………33

3. Studiu statistic ………………………………………………………………………………………………………….36

4. Rezultate ………………………………………………………………………………………………………………….51

5. Discuție …………………………………………………………………………………………………………………….58

6. Concluzii ………………………………………………………………………………………………………………….62

7. Planșe ………………………………………………………………………………………………………………………65

III. BIBLIOGRAFIE…………………………………………………………………………………………………….70

Introducere

Lucrarea de față reprezintă un studiu efectuat asupra fracturilor epifizei distale de radius și în special asupra celor cu afectare articulară și a diferențelor de rezultate între tratamentul chirurgical și cel conservator. Lucrarea este structurată, în mod clasic, pe două mari capitole: unul teoretic și unul practic. Întrucât 17% din totalul traumatismelor prezentate la camera de gardă sunt reprezentate de traumatisme ale radiusului distal, am considerat această temă ca fiind de importanță majoră pentru un studiu amănunțit.

În primul capitol am încercat să descriu noțiunile de anatomie, fiziologie, biomecanică, patologie, simptomatologie, diagnostic și complicații ale acestui tip de fracturi. Tot în prima parte am scos în evidență particularitățile diferitelor tipuri de fracturi precum mecanismele de producere, simptomatologia, investigațiile paraclinice, complicațiile dar și metodele de tratament conform tendințelor actuale.

Partea a doua reprezintă un studiu realizat pe un lot de pacienți care s-au prezentat cu fracturi intraarticulare ale epifizei distale de radius în serviciile de ortopedie și traumatologie ale spitalului Clinic Colentina și spitalul Clinic de Urgență Bagdasar-Arseni, în perioada 2010-2017.

Scopul lucrării este acela de a evidenția particularitățile acestor fracturi și de a realiza o analiză comparativă între tratamentul chirurgical și cel conservator cu scopul de a stabili beneficiile și dezavantajele fiecăruia în funcție de complicații, rezultate și gradul de satisfacție al pacientului.

I. PARTEA TEORETICĂ

1. Considerații generale

Fractura reprezintă o întrerupere a continuității unui segment osos, produsă printr-un raport supra-unitar dintre forțele la care este supus osul și rezistența intrinsecă a acestuia. In majoritatea cazurilor fractura se produce pe un os sănătos, cu structură normală dar există situații în care se poate produce pe un os fragilizat in prealabil printr-o suferință anterioară. Aceasta din urmă este denumită fractură patologica iar simptomatologia este mai putin zgomotoasă.

Sub denumirea de fracturi ale epifizei distale a radiusului intră acele întreruperi ale continuității osoase care se produc in extremitatea sa distală, aproape de articulația radiocarpiană, ca urmare a acțiunii unei forțe vulnerante. Această forță o depășește pe cea a rezistenței osoase. În ceea ce privește simptomatologia, la camera de garda, fracturilor li se adaugă si luxațiile articulațiilor distale ale antebrațului, cărora le este dedicat un protocol particular și implică în plus alte riscuri.

2. Noțiuni de anatomie si biomecanică

Antebrațul, a doua pârghie importantă a membrului superior, prezinta în stratul profund un schelet alcătuit din două oase lungi (fig. 1) dispuse paralel în axul lung al segmentului: -radiusul situat extern, venind în continuitatea epicondilului lateral al humerusului si continuându-și traseul cu scafoidul si semilunarul, ce reprezintă pârghia mobilă și profundă, și prezintă pe fețele sale o curbură pronatorie pronunțată și una supinatorie minimă -ulna situată intern, venind în continuitatea epicondilului medial și continuându-și traseul cu osul pisiform, reprezentând o pârghie puțin mobilă, cu rol de susținere Ambele oase sunt solidarizate de atriculațiile radio-cubitale și de membrana interosoasă, realizându-se astfel integritatea sistemului ce condiționează mișcările de pronație-supinație, indispensabile funcției mâinii.

(fig. 1)

1 – Radius 2 – Membrana interosoasă 3 – Ulna 4 – Coarda oblică 5 – Capul radial 6 – Colul radial 7 – Tuberozitatea radiusului 8 – Stiloida radiusului 9 – Incizura trohleară 10 – Procesul coronoid 11 – Tuberozitatea ulnară 12 – Stiloida ulnei

2.1. Noțiuni de anatomie

Radiusul reprezintă unul din cele două oase lungi ale antebrațului și este aclătuit din două epifize, distală si proximală și un corp care asigură originile și inserțiile grupelor musculare locale dar și inserția membranei interosoase, pe marginea sa medială. Înrtucât membrana interosoasă preia forțele transmise în timpul căderii, aceasta condiționează sediul și traiectul fracturii. Orientarea sa se efectuează plasând distal extremitatea sa voluminoasă cu procesul stiloid în lateral.

Capul proximal al radiusului are formă de cilindru concav superior și se articulează cu capitulul humeral în partea sa superioară și cu incizura radială a ulnei pe circumferința articulară a sa. Inferior de cap se află colul, în continuarea căruia se găsește tuberozitatea radială, locul de inserție a mușchiului biceps brahial. Tuberozitatea radiusului prezintă două creste, proximal și distal, cu importanță majoră în rezistența osului la efortul mișcărilor de supinație și flexie.

Corpul radiusului are formă cilindrică în partea sa proximală și de prismă triunghiulară în partea distală. O importanță majoră o constituie prezența celor două curburi longitudinale situate anterior și medial, a căror alterare duce la mișcări de supinație și pronație deficitare. Corpul radiusului prezintă trei fețe și trei margini, astfel:

-Fața anterioară care este netedă și concavă. Prezintă orificiul nutritiv situat proximal și originea mușchiului flexor lung al policelui în cele două treimi superioare. Inferior se găsește locul de inserție a mușchiului pătrat pronator.

-Fața posterioară este convexă și rugoasă. În partea sa superioară se inseră mușchiul supinator, urmată de originile mușchilor abductor lung al policelui și extensor scurt al policelui.

-Fața laterală de asemenea convexă, prezintă la jumătatea sa inserția mușchiului rotund pronator.

-Marginea anterioară, una din originile mușchiului flexor superficial al degetelor.

-Marginea posterioară situată între cele două fețe posterioară și laterală.

-Marginea interosoasă pe care se inseră membrana interosoasă. În extremitatea sa distală se bifurcă, dând naștere incizurii ulnare a radiusului.

Extremitatea distală este voluminoasă, cu formă de piramidă patrulateră. Pe fața sa anterioară se inseră mușchiul pătrat pronator. Pe fața posterioară observăm două șanțuri: unul medial prin care trec tendoanele mușchilor extensor al degetelor și extensor al indexului și un șanț lateral prin care trece tendonul mușchiului extensor lung al policelui. Fața laterală prezintă de asemenea două șanțuri verticale: unul medial prin care trec tendoanele mușchilor extensori radiali ai carpului și unul lateral prin care trec tendoanele mușchilor abductor lung al policelui și extensor scurt omonim. Fața medială este reprezentată de incizura ulnară a radiusului. Fața inferioară, reprezentată de suprafața articulară carpiană, are formă triunghiulară cu vârful spre lateral. Acest triunghi articular este împărțit in două de o creastă sagitală, delimitând două suprafețe articulare. Medial se află articulația cu osul semilunar iar lateral cea cu osul scafoid. Lateral de această ultimă suprafață articulară, se formează o apofiză proeminentă orientată inferior numita procesul stiloid al radiusului pe care se inseră ligamentul lateral al articulației radiocarpiene. Pe baza procesului stiloid se inseră mușchiul brahioradial. Localizarea procesului stiloid radial mai distal decât cel ulnar reprezintă un element important de diagnostic in fracturile de epifiză distală a radiusului.

Din punct de vedere topografic, vom împărți antebrațul în două regiuni, anterioară și posterioară, printr-un plan frontal ce unește două linii verticale ce unesc epicondilii humerali, respectiv procesele stiloide radial și ulnar și trece prin membrana interosoasă. De asemenea vom împărți cele două planuri profunde într-unul proximal și unul distal, datorită reprezentării slabe a planului profund în partea distală. Acest lucru are o importanță deosebită pentru că localizarea superficială a radiusului expune osul la traumatisme directe, cu lezarea facilă a tegumentului și producerea fracturilor deschise. Totodată acest fapt oferă avantajul abordului chirurgical ușor.

– Planul cutanat este mai subțire în partea anterioară și mai gros în cea posterioară.

– Planul subcutanat, la nivelul căruia găsim venele, nervii și vasele limfatice superficiale astfel:

În partea proximală antero-laterală găsim vena cefalică accesorie, ram din vena cefalică, ce se angajează într-un traiect posterior. Vena cefalică își continuă traiectul înspre distal și la jumatatea antebrațului se angajează într-un traiect posterior; ajunge pana la nivelul retinaculului extensorilor, de unde va ajuta la formarea rețelei venoase dorsale a mâinii. În partea proximală antero-mediană, din venele mediocefalică, ram din vena cefalică și cea mediobazilică, ram din vena bazilică ia naștere vena mediană antebrahială, ce își continuă traseul spre distal iar la nivelul retinaculului extensorilor va da naștere rețelei venoase palmare. În partea proximală antero-medială se găsește vena bazilică, ce asemenea venei cefalice adoptă un traiect posterior de unde va ajuta mai departe la formarea rețelei venoase dorsale a mâinii. De reținut că toate aceste vene dau ramuri perforante ce asigură necesarul venos al straturilor profunde.

Anterior, inervația antebrațului proximal este asigurată de următorii nervi dispuși dinspre lateral spre medial: nervul cutanat antebrahial posterior, ram din nervul radial; nervul cutanat antebrahial lateral, ram din nervul musculocutan; ramura anterioară și cea posterioară ale nervului cutanat antebrahial medial. În partea distală evidențiem în aceeași ordine ramura superficială a nervului radial, ramura palmară a nervului median și ramura palmară a nervului ulnar. Posterior, avem în partea proximală ramura posterioară a nervului cutanat antebrahial lateral din nervul musculocutan, nervul cutanat antebrahial posterior din nervul radial și ramura posterioară a nervului cutanat antebrahial medial iar distal se evidențiază ramura superficială a nervului radial și ramura dorsală a nervului ulnar.

Vasele limfatice ale antebrațului sunt drenate de nodulii cubitali, localizați medial de vena bazilică, superior de vena cubitală intermediară.

– Fascia antebrahială, mai bine reprezentată în regiunea posterioară datorită inserțiilor musculare.

– Planul profund, reprezentat în majoritatea sa de grupele musculare și tentoanele aferente dar și de artere profunde și nervi profunzi (conform figurilor 2,3,4).

(fig. 2)

1 – Radiusul 2 – Ulna 3 – Membrana interosoasă 4 – Mușchiul flexor lung al policelui 5 – Mușchiul flexor superficial al degetelor 6 – Mușchiul supinator 7 – Mușchiul rotund pronator 8 – Mușchiul anconeu 9 – Mușchiul flexor profund al degetelor 10 – Ramura profundă a nervului radial 11 – Ramura superficială a nervului radial 12 – Artera radială 13 – Artera interosoasă comună 14 – Artera ulnară 15 – Nervul median 16 – Mușchiul flexor radial al carpului 17 – Mușchiul flexor superficial al degetelor 18 – Mușchiul flexor ulnar al carpului 19 – Mușchiul palmar lung 20 – Mușchiul extensor ulnar al carpului 21 – Mușchiul extensor al degetului V 22 – Mușchiul extensor al degetelor 23 – Mușchiul scurt extensor radial al carpului 24 – Mușchiul lung extensor radial al carpului 25 – Mușchiul brahioradial 26 – Fascia antebrahială

(fig. 3)

1 – Radiusul 2 – Ulna 3 – Membrana interosoasă 4 – Mușchiul flexor superficial al degetelor 5 – Mușchiul flexor lung al policelui 6 – Mușchiul lung abductor al policelui 7 – Mușchiul scurt extensor radial 8 – Mușchiul flexor profund al degetelor 9 – Mușchiul extensor ulnar al carpului 10 – Mușchiul extensor lung al policelui 11 – Mușchiul lung extensor radial al carpului 12 – Mușchiul brahioradial 13 – Ramura superficială a nervului radial 14 – Artera radială 15 – Artera și nervul interosos posterior 16 – Mușchiul flexor radial al carpului 17 – Artera și nervul interosos anterior 18 – Nervul median 19 – Mușchiul palmar lung 20 – Artera și nervul ulnar 21 – Mușchiul flexor ulnar al carpului 22 – Mușchiul extensor al degetului mic 23 – Mușchiul extensor al degetelor

(fig. 4)

1 – Radius 2 – Ulna 3 – Mușchiul pătrat pronator 4 – Tendonul mușchiului brahioradial 5 – Artera radială 6 – Mușchiul flexor lung al policelui 7 – Tendonul mușchiului flexor radial al carpului 8 – Nervul median 9 – Tendoanele mușchiului flexor profund al degetelor 10 – Tendonul mușchiului palmar lung 11 – Tendoanele mușchiului flexor superficial al degetelor 12 – Artera ulnară 13 – Nervul ulnar 14 – Mușchiul flexor ulnar al carpului 15 – Tendonul mușchiului extensor ulnar al carpului 16 – Mușchiul extensor al indexului 17 – Tendoanele mușchiului extensor al degetelor 18 – Tendonul mușchiului extensor lung al policelui 19 – Tendonul mușchiului scurt extensor radial al carpului 20 – Tendonul mușchiului scurt extensor al policelui 21 – Tendonul mușchiului lung extensor radial al carpului 22 – Tendonul mușchiului lung abductor al policelui

2.2. Noțiuni de biomecanică

Un rol deosebit de important în mișcările antebrațului, îl joacă forma oaselor acestuia. În mișcările de pronație și supinație, un rol important îl are curbura pronatorie a radiusului formată dintr-o curbură anterioară, concavă, și una medială, de asemenea concavă. Această curbură trebuie luată în seamă în tratamentul fracturilor radiusului deoarece alterarea ei duce la deficit de pronație și supinație. De asemenea, lungimea mai mare a radiusului decât a ulnei, în partea sa distală, îi permite să efectueze o mișcare de învăluire în jurul epifizei ulnare. Cel de-al doilea element cu rol în biomecanica locală îl constituie articulațiile. Articulațiile radio-ulnare sunt sediul mișcărilor de pronație și supinație, al căror ax este oblic de la centrul capului radial la cel al ulnei. În pronație extremitatea proximală a radiusului se rotește în inelul osteofibros format din incizura radială a ulnei și ligamentul inelar, pe când cea distală realizează și o deplasare, în așa fel încât radiusul încrucișează ulna în X. Pronația este frânată de ligamentul pătrat, de întinderea mușchilor epicondilieni laterali și de torsionarea mușchilor flexori ai degetelor. Ea este executată de mușchii rotund și pătrat pronator, flexor radial al carpului, palmar lung, brahioradial și lung extensor radial al carpului (Anatomia omului Membrele, Viorel Rangă). În pronație palma este orientată posterior. În supinație palma se orientează spre anterior și oasele antebrațului sunt paralele. Supinația este efectuată cu participarea mușchilor biceps brahial, brahioradialul, mușchii extensori ai policelui și indexului și mușchiul abductor lung iar frânarea sa este realizată de membrana interosoasă. Articulația radiocarpiană este de tip condilian. Ea se ocupă cu mișcările de flexie, extensie, abducție, adducție și circumducție. Flexia este asigurată de mușchii flexori ai carpului și ai degetelor și în mică măsură de abductorul policelui. Este limitată de ligamentul radiocarpian posterior și de tendoanele extensorilor ai degetelor. Când degetele sunt flectate, flexia mâinii este vizibil diminuată. Extensia este asigurată de mușchii extensori ai carpului și ai degetelor iar agenții opozanți sunt ligamentul radiocarpian anterior și tendoanele flexorilor. Abducția și adducția au loc în articulația radiocarpiană și cea mediocarpiană, având un ax sagital care trece prin centrul osului capitat. În abducție, scafoidul se deplasează medial, încât va corespunde suprafeței articulare de pe radius a semilunarului iar acesta va ajunge în dreptul discului articular. Piramidalul va aluneca în jos. În adducție, desigur că deplasarea oaselor carpiene se va face în sens invers (Rangă). Circumducția constă în asocierea celorlalte mișcări. Pe lânga rolul de a frâna supinația, membrana interosoasă mai are rolul de a distribui în mod egal între cele două oase, forțele de tracțiune și compresiune directă. Nu în ultimul rând, un rol important în biomecanica antebrațului îl are și lanțul muscular, cu acțiuni antagoniste, ce permite atât realizarea mișcărilor cât și limitarea lor. Amplitudinea medie normală a mișcărilor active de pronație-supinație este de 180 de grade.

3. Fractura epifizei distale a radiusului

Acest tip de leziune se poate întâlni la orice vârstă, însă s-a observat o frecvență mai mare la vârstnici, mai ales de sex feminin. Sunt încadrate la fracturi ale epifizei distale acele fracturi care se produc sub un plan ce trece la patru centimetri de suprafața articulară. Aceste fracturi pot fi de toate felurile: complete, incomplete, cu deplasare sau fără, transversale sau oblice, cominutive, segmentare sau "în băț verde"

3.1. Mecanisme de producere

Mecanismele ce pot duce la o astfel de fractură pot fi directe sau indirecte. Prin mecanisme directe întelegem că fractura se produce la locul de acțiune a forței aplicate, asociate cu leziuni mai mult sau mai puțin grave ale țesuturilor moi adiacente. Acest tip de leziune apare îndeosebi în cazul accidentelor rutiere grave, prin urmare reprezintă un procent mic din numărul cazurilor prezente la camera de gardă, aproximativ 20%. Prin mecanisme indirecte înțelegem că fractura se produce în alt loc decât acela în care a acționat agentul traumatic. Agentul traumatic se traduce prin forțe de compresie, de avulsie sau o combinație între acestea. Între mecanismele cele mai importante amintim:

– Căzătura pe mână în hiperextensie când impactul se produce la nivelul extremității tenare și apare fractura cu deplasare dorsală, laterală și în supinație a fragmentului epifizar.

– Căzătura pe mână în hiperflexie când impactul se produce la nivelul eminenței tenare și apare fractura cu deplasare anterioară, lateral și în pronație a fragmentului epifizar.

– Impactul ce exercită o forță de compresiune asupra epifizei, prin intermediul semilunarului, producând așa numita fractură "die punch".

– Forța de avulsie ce acționează asupra procesului stiloid, produsă de ligamentele radiocarpiene palmare aflate în tensiune cu producerea fracturii stiloidiene.

– Mecanisme complexe ce rezultă din asocierea a două sau mai multe dintre mecanismele enumerate mai sus.

3.2. Clasificare

Clasificarea fracturilor de epifiză distală se poate face în funcție de mai multe criterii. În literatura de specialitate această clasificare se face în funcție de:

Felul în care acționează forța traumatică. În funcție de acest criteriu fracturile pot fi directe sau indirecte.

Gradul de discontinuitate al osului. Aici amintim fracturile incomplete și fracturile complete care pot fi cu sau fără deplasare. Această deplasare se poate face prin translație, atunci când unul din fragmentele osoase se deplasează anterior, posterior, lateral sau medial producând încălecarea lor, prin rotație, atunci când unul din fragmente suferă o mișcare de rotație în jurul axului său longitudinal sau prin angularea unui fragment față de celălalt.

Gradul de integritate al tegumentului. Când segmentele osoase sunt acoperite de piele, regăsim fractura închisă. Atunci când pielea a fost lezată si fragmentul sau fragmentele osoase ajung în contact cu mediul extern, se vorbește despre o fractură deschisă.

Gradul de afectare a osului și/sau a articulațiilor radio-cubitale sau radio-carpiene.

Clinic însă, cea mai utilizată clasificare este cea descriptiv-anatomică descrisă de Frykman:

– Fracturi extra-articulare:

– Fractura de tip I – fractura transversală a epifizei radiale. Include fracturile specifice Colles și Smith. Angularea nu este caracteristică

Fractura Pouteau-Colles reprezintă cea mai frecventă fractură a epifizei distale de radius prezentată la camera de gardă. Se produce ca urmare a unui traumatism cu mâna aflată în hiperextensie. Impactul produs la nivelul eminenței tenare produce o deplasare dorso-laterală în supinație a fragmentului epifizar, linia de fractură fiind transversală, la 1,5-2,5 centimetri distanță de suprafața articulară. Fractura se poate produce și mai proximal, la 3-4 centimetri, reprezentând o fractură Colles înaltă. Fragmentul epifizar se deplasează posterior, producând după reducere o discontinuitate superficială a osului, fapt ce favorizează deplasările osoase. Printre factorii de risc enumerăm vârsta înaintată a pacienților și osteoporoza secundară menopauzei la pacienții de sex feminin. Acest tip de fractură apare, însă, și la persoanele tinere, active, cu precădere de sex masculin datorită asocierii ei frecvente cu accidentele rutiere, accidentele sportive sau simple căderi de la înălțime, la locul de muncă. Când fractura este cominutivă, se poate asocia cu deplasarea fragmentelor sau cu fractura stiloidei ulnare, fapt ce îngreunează cu mult atitudinea terapeutică. (fig. 5)

Fractura Goyrand-Smith este mai rar întâlnită deoarece se produce prin traumatism cu mâna aflată în hiperflexie. Fragmentul epifizar se deplasează antero-medial și în pronație rezultând, după reducere, o lipsă osoasă ventrală ce favorizează deplasările. Fiind produsă de mecanisme antagoniste celor ce produc fractura Colles, o mai regăsim în literatura de specialitate sub denumirea de fractură Colles invertida. Acest fapt implică asemănări și în ceea ce privește traseul liniei de fractură, localizarea acesteia dar și a factorilor de risc.

Fractura de tip II – reprezentată de fractura de tip I ce angrenează fractura stiloidei ulnare. Caracteristică este fractura Marchand

Fractura Gérard-Marchand ce, asemenea fracturii Pouteau-Colles, implică o deplasare posterioară a fragmentului epifizar dar care angrenează și fractura procesului stiloid al ulnei.

– Fracturi intra-articulare:

– Fractura de tip III – este o fractură ce afectează și articulația radio-carpiană. Aici se încadrează fracturile Chauffeurs, Barton și dorsală Barton

Fractura stiloidei radiale sau „fractura șoferului” supranumită așa din vremea când autoturismele ce se porneau de la manivelă erau responsabile cu majoritatea acestui fel de fracturi. Fractura stiloidei radiale apare atunci când se produce o căzătură cu mâna întinsă iar scafoidul presează asupra procesului scafoid.

Fractura Barton este acea fractură a segmentului distal asociată cu subluxația sau dislocarea articulației încheieturii mâinii. Dacă fragmentul distal ajunge să fie dispus anterior, vorbim despre fractura volară Barton iar dacă acesta e dispus posterior, vorbim despre fractura dorsală Barton.

Fractura de tip IV – constă în fractura de tip III cu fracturarea procesului stiloid ulnar

Fractura de tip V – fractură transversală cu afectarea articulației radio-ulnare distale

Fractura de tip VI – fractură de tip V cu fracturarea stiloidei ulnare

Fractura de tip VII – fractură cominutivă cu implicarea articulației radio-carpiene dar și a celei radio-ulnare

Fractura de tip VIII – reprezentată de fractura de tip VII la care se adaugă fractura stiloidei ulnare

3.3. Simptomatologie

Simptomatologia fracturilor epifizei distale de radius nu pune mari probleme si este, in general, asemănătoare în toate tipurile de fracturi. Singurele diferențe se observă la poziția vicioasă a mâinii sau la deformările antebrațului distal. Astfel descriem:

– Durere locală ce nu cedează la schimbarea poziției și care poate necesita tratament analgezic la fixarea externă

– Impotență funcțională variabilă mai diminuată atunci când fractura este fără deplasare și mai exagerată atunci când sunt implicate structuri articulare sau când segmentele osoase își schimbă poziția

– Edem local sau al degetelor, echimoze

– Crepitații osoase

– Mobilitate anormală sau lipsa totală a acesteia

– Antebrațul este flectat, degetele ușor flectate cu mâna afectată sprijinită de obicei pe cea sănătoasă

– Deformarea regiunii. În fracturile Colles, datorită deplasării posterioare a fragmentului epifizar, observăm așa numita poziție în dos de furculiță (fig. 5). În fractura Smith, datorită deplasării anterioare, observăm așa numita poziție în pântec de furculiță (fig. 6). Fractura Barton produce poziția în baionetă (fig. 7).

(fig. 5)

(fig. 6)

(fig. 7)

3.4. Investigații paraclinice

În ceea ce privește fracturile, singura investigație de importanță capitală o reprezintă examenul radiografic. Se practică radiografii în incidență antero-posterioară, medio-laterală dar și oblică atunci când este suspicionată o fractură de scafoid.

Radiografiile locale de incidență antero-posterioară oferă trei parametrii importanți în diagnosticul patologic:

Unghiul radial format dintr-o linie perpendiculară pe axul lung al radiusului și o alta paralelă cu suprafața articulară ce unește vârful stiloidei cu articulația radio-cubitală. Acest unghi trebuie sa fie de 26 de grade. (fig. 8)

Diferența de lungime între radius și cubitus, de 2 milimetri. (fig. 9)

Distanța între suprafețele articulare din articulația radio-ulnară distală care trebuie sa fie de 2 milimetri.

(fig. 8) (fig. 9)

Radiografia de profil dezvăluie înclinația anterioară a suprafeței articulare de zece grade. Cunoscând valorile normale, de referință, se pot observa parametrii modificați din fracturi unde unghiul radial scade, lungimea radiusului se micșorează iar bascula anterioară scade sau se inversează. În baza acestor parametrii, se va diagnostica fractura ca fiind stabilă sau instabilă, astfel:

Atunci când unghiul radial nu se modifică, radiusul se scurtează cu cel mult doi milimetri iar angulația fracturii este sub zece grade, putem vorbi de o fractură stabilă;

Atunci când unghiul radial se modifică, există traiecte de fractură intraarticulare, radiusul se scurtează cu mai mult de cinci milimetri si se observă o angulație mai mare de douăzeci de grade, putem vorbi de o fractură instabilă.

Pentru stabilirea unui diagnostic precis dar și a unei indicații de tratament corecte, pot fi necesare uneori investigații imagistice suplimentare. În fracturile intraarticulare, examenul CT sau RMN va determina eventualele traiecte de fractură, leziuni ale părților moi sau existența de interpoziții în focar.

3.5. Diagnosticul pozitiv și diagnosticul diferențial

Deși fracturile de epifiză distală pot apărea la ambele sexe și la toate categoriile de vârstă, ele sunt cel mai frecvent observate la populația bătrână de sex feminin și sunt deseori asociate cu osteoporoza. La adulții tineri acestea apar în urma unor traume implicând descărcări mari de energie. Sunt destul de comune și la copii unde radiografiile trebuie să conțină și articulația cotului pentru a putea elimina din discuție alte leziuni. La copii poate apărea așa numita deformare plastică atunci când nu se produce o fractură a periostului. Eșuarea corectării acestor deformări duce la deficiențe grave în ceea ce privește mișcările de pronație-supinație. Fixarea internă la această din urmă categorie de pacienți trebuie întotdeauna evitată datorită daunelor ce pot fi produse asupra cartilajului de creștere dar și datorită riscului mare de infecții.

Diagnosticul pozitiv în fracturile deplasate se face facil, radiologic, întrucât orice altă afecțiune asociată nu elimină diagnosticul de fractură. În fracturile fără deplasare însă, diagnosticul este în mare parte unul de natură prezumtivă întrucât traiectul fracturii este puțin vizibil sau chiar imposibil de depistat. Acesta ar fi foarte ușor de identificat la un examen CT sau RMN, însă indisponibilitatea lor la camera de garda și costul ridicat al investigațiilor, fac ca acestea să nu fie investigații de primă elecție. Ele sunt totuși foarte utile în fracturile cu deplasare când se urmărește gradul de afectare al nervului median și al părților moi.

Deși diagnosticul trebuie confirmat radiologic, el se poate pune și clinic, de prezumție, atunci când este vorba de o fractură cu deplasare, urmărind modificările de poziție a articulației sau a mâinii față de antebraț. Așadar putem observa aspectul de dos de furculiță (fig. 5) din fractura Colles datorită deplasării posterioare a fragmentului epifizar în urma unui traumatism cu mâna aflată în extensie. Poziția de pântec de furculiță (fig. 6) este caracteristică fracturii Smith, atunci când impactul se produce cu mâna aflată în flexie iar fragmentul epifizar se deplasează anterior. În cazul fracturii descrisă de Barton, atunci când există o ușoară deviație laterală produsă de deplasarea laterală a fragmentului epifizar, se poate observa aspectul de baionetă (fig. 7) al mâinii în raport cu antebrațul.

Înainte de efectuarea examenului radiologic, se pot face mai multe supoziții diagnostice. Entorsa pumnului sau simpla contuzie locală pot fi luate în considerare deoarece ambele sunt însoțite de durere locală și un oarecare grad de impotență funcțională. Fractura Galeazzi poate fi luată de asemenea în considerare datorită apropierii sale de epifiza distală, perturbărilor asupra articulației radio-ulnare inferioare dar și datorită sediului durerii localizat la nivelul antebrațului și al încheieturii mâinii. Dacă deplasarea este exagerată, se poate observa și o ușoară scurtare a antebrațului. Prezumția fracturii de scafoid trebuie de asemenea eliminată. Pe lângă durerea din articulația mâinii și poziția anormală, pacientul se plânge de durere la nivelul tabacherei anatomice iar mișcările încheieturii și ale policelui cauzează de asemenea dureri. O altă patologie a cărei suspiciune trebuie eliminată este sindromul de strivire. Asemenea fracturilor de epifiză distală, acesta este asociat foarte des cu accidentele rutiere. De importanță majoră în eliminarea acestui diagnostic este afectarea țesutului muscular care poate duce la rabdomioliză sau grave afectări neuro-vasculare. Diagnosticul diferențial cu toate aceste patologii se face, deci, prin examen radiologic unde se pot identifica localizarea și traiectul fracturii dar și tipul acesteia, fapt care poate îndruma medicul spre a cere investigații imagistice suplimentare.

Diagnosticul de fractură nu trebuie însă să ignore afectarea țesuturilor moi

3.6. Tratament

Tratamentul are ca scop final recuperarea completă a funcțiilor antebrațului și mâinii dar și lipsa durerii la efectuarea acestora. Acesta urmărește:

Consolidarea fracturii

Menținerea parametrilor normali ai suprafețelor articulare, lungimii osoase, curburilor acestora

Menținerea în parametri normali a mișcărilor de pronație-supinație, mobilității pumnului și gradului de confort general la efectuarea lor

Evitarea complicațiilor atât din timpul cât si post-tratament

Metoda de tratament aleasă va rămâne întotdeauna la latitudinea medicului, însă in general putem vorbi de metode adecvate pentru fiecare tip de fractură, în funcție de localizare, gravitate, vârsta pacientului, domeniul acestuia de activitate, patologii asociate, riscul de complicații sau tipul fracturii. Nu în ultimul rând, medicul va ține cont dacă membrul afectat este cel dominant sau non-dominant. Anamnetic, se va determina dacă fractura este deschisă sau închisă și dacă există o afectare neuro-vasculară. De importanță majoră în elecția tratamentului este și mecanismul de producere al fracturii. Leziunile tendinoase, ale țesuturilor moi dar și ale oaselor carpiene adiacente sunt în mod direct legate de intensitatea forței impactului dar și de calitatea osului.

De regulă, în cazul fracturilor extra- sau intraarticulare cu deplasare minimă și în cazul fracturilor de impact stabile cu scurtarea minimă a osului, tratamentul conservator cu reducție închisă și atelă gipsată este de preferat. În cazul fracturilor extraarticulare, radiografia de incidență antero-posterioară și cea laterală sunt suficiente pentru o evaluare corectă a gradului de cominutivitate, a gradului de dislocare și a unghiului de deplasare. Radiografia de incidență oblică se va efectua pentru o mai bună evaluare a suprafețelor articulare ale scafoidului și semilunarului. Computerul tomograf este util pentru evaluarea gradului de afectare a suprafeței articulare semilunare dar și pentru o evaluare adecvată a integrității articulației radio-cubitale distale. Următoarele indicii radiologice alertează medicul că fractura este instabilă și nu poate fi redusă cu succes cu ajutorul atelei gipsate: scurtarea fragmentului este mai mare de cinci milimetri, unghiul dorsal inițial este mai mare de douăzeci de grade, translația inițială a fragmentului este mai mare de un centimetru, existența de leziuni intraarticulare sau a fracturii ulnare, existența unui grad ridicat de osteoporoză.

În tratarea fracturilor de epifiză distală de radius, esențială este și diagnosticarea corectă a traumelor țesuturilor moi adiacente pentru că o evaluare corectă a acestora va determina o mai bună alegere a metodei de tratament și a managementului inițial al traumei. Ruptura ligamentului intercarpian asociată cu fractura epifizei distale trebuie analizată cu atenție deoarece acestea se pot întâlni atât în fracturile extraarticulare cât și în cele intraarticulare. Fracturile radiocarpiene cu deplasare sunt inevitabil acompaniate de rupturi ale ligamentelor palmare. Fracturile cu interesarea stiloidei radiale, atunci când aceasta se deplasează între scafoid și semilunat, afectează ligamentele scafo-lunate. Deplasările exagerate din fracturile epifizei distale de radius pot fi însoțite de sindromul de compresiune a nervului median. Dacă reducerea închisă inițială nu este satisfăcătoare, se va apela la decompresiunea tunelului carpian iar reducerea se va face prin metoda cel mai puțin invazivă cu putință.

3.6.1. Anatomie chirurgicală

Radiusul distal este situat superficial iar asta îl face accesibil din punct de vedere chirurgical, atât dorsal cât și palmar. Reperele superficiale palpabile sunt ulna distală, tuberculul lui Lister și stiloida radială. Nervii superficiali ce trebuie luați în considerare sunt ramura superficială a nervului median, ramura dorsală superficială a nervului ulnar și ramura superficială anterioară a nervului median. Suprafețele articulare ale radiusului distal fac contact cu oasele scafoid, semilunat și ulnar. Suprafața dorsală a radiusului distal este convexă iar tuberculul dorsal reprezintă un punct de sprijin pentru tendoanele mușchiului extensor lung al policelui pe de-o parte și mușchii lung extensor radial al carpului și scurt extensor radial al carpului pe celaltă parte. Tot pe fața dorsală își mai ai traiectul tendoanele mușchilor extensori ai degetelor, indexului, scurt al policelui și lung abductor al policelui. Poziția tuturor acestor formațiuni și organe trebuie luată în considerare atunci când se intervine cu o placă cu șuruburi sau grefă osoasă. Totodată trebuie luate în considerare înclinația ulnară, înclinația palmară, diferențele de lungime radio-ulnare, elemente care se orientează radiografic, comparativ cu membrul sănătos.

3.6.2. Planificare pre-chirurgicală

Acest stadiu de planificare este în esență un exercițiu de geometrie aplicată cu scopul de a corecta deplasările și a obține reducerea. Pentru atingerea acestor obiective este necesară o investigație amănunțită a elementelor membrului sănătos pentru corectarea deplasărilor, a unghiurilor radiale, ulnare și palmare dar și a diferențelor de lungime dintre radius și cubitus. Tot aici se vor nota abordul chirurgical ales, metoda de reducție, instrumentalul chirurgical necesar, investigațiile necesare intra-operatorii, echipamentul artroscopic sau tipul de proteză/grefă necesară operației.

3.6.3. Abordul chirurgical

Conform statisticilor SUA, 35-40% din toate fracturile de epifiză distală de radius necesită intervenție chirurgicală. (AO Classif..) Ca o regulă, incizia chirurgicală trebuie sa fie extensibilă, atraumatică și să respecte păstrarea integrității țesuturilor moi. Țelul final este acela de a obține reducerea ortopedică stabilă cu o minimă perturbare a ligamentelor și formațiunilor vasculo-nervoase și cu menținerea vascularizării fragmentelor osoase. Operația chirurgicală în sine poate fi făcută de obicei sub anestezie locală axilară. Dacă există necesitatea recoltării de grefe osoase iliace, atunci anestezia locală va fi aplicată tot local sau se va apela la anestezie generală pentru un scurt interval de timp. Anestezia generală este de obicei rezervată traumelor severe și cu asocierea traumatismelor altor organe, așa cum se întâmplă în accidentele rutiere grave.

3.6.3.1. Abordul chirurgical anterior

Abordul palmar este indicat în toate fracturile cu deplasare anterioară, pentru repararea capsulei articulare a încheieturii mâinii dar și atunci când se execută decompresiunea nervului median sau fasciotomia compartimentului flexor. Se poate folosi în combinație cu abordul dorsal atunci când fragmentele articulare sunt deplasate atât dorsal cât și ventral.

În practica de specialitate se descriu trei procedee de incizie și expunere pentru reducerea fracturilor și aplicarea de plăci sau grefe osoase.

O primă tehnică și cea mai utilizată constă într-o incizie longitudinală, lateral de tendonul flexor radial al carpului. Porțiunea dintre tendonul flexor radial al carpului și artera radială este apoi disecată, expunând mușchiul pătrat pronator (fig. 10). Acesta din urmă va fi disecat la inserția sa de pe marginea radială și ridicat în direcția ulnei pentru a expune epifiza distală radială și membrana interosoasă. În partea proximală a inciziei putem observa tendonul mușchiului flexor lung al policelui a cărui origine de pe radius trebuie îndepărtată atunci când se aplică plăci lungi ce trebuie fixate pe această porțiune. Dacă decompresiunea tunelului carpian este necesară, atunci se preferă executarea unei noi incizii în locul extinderii celei inițiale deoarece aceasta ar pune în pericol ramura superficială a nervului median.

A doua tehnică este mult mai extinsă si reprezintă în esență o incizie de tunel carpian extinsă proximal și este necesară atunci când se dorește expunerea părții anterioare a capului ulnar dar și a articulației radio-ulnare distale. Această incizie poate fi extinsă oblic spre radiusul distal pentru tratamentul fracturilor mai complexe, cum ar fi: fracturi radio-carpiene cu deplasare, fracturi radiale distale cu afectarea semilunarului, fracturi complexe cu deplasare anterioară sau fracturi cominutive severe ale metafizei sau diafizei radiale. În traumatismele severe prin strivire, această incizie poate fi extinsă proximal până la plica cotului, pentru efectuarea fasciotomiei primare a compartimentelor anterioare. Incizia pornește de la plica palmară mijlocie iar la nivelul încheieturii mâinii preia un traseu în formă de semicerc cu curbura orientată medial, spre ulnă, continuându-se proximal la nivelul marginii radiale a mușchiului flexor ulnar al carpului (fig. 11). Incizia se poate extinde proximal, urmând un traiect radial dacă expunerea radiusului proximal este necesară. Nervul median poate fi decompresat la nivelul tunelului carpian iar nervul ulnar la nivelul canalului lui Guyon. Disecția se va face de-a lungul porțiunii dintre mănunchiul vasculo-nervos ulnar și tendoanele mușchilor flexori profunzi care vor fi retrași ulnar, respectiv radial. Disecția mușchiului pătrat pronator se poate face radial sau ulnar. în funcție de traiectul fracturii. Această tehnică restricționează însă accesul la radiusul distal în marea sa majoritate, inclusiv la stiloida radială.

Ultima tehnică este utilă atunci când se dorește o expunere a ulnei distale. Incizia va fi făcută între tentoanele mușchilor flexor ulnar al carpului și extensor ulnar al carpului. Traiectul ramurii superficiale dorsale a nervului ulnar în dreptul stiloidei ulnare trebuie luat în considerare și identificat. Această incizie este utilă atunci când se dorește fixarea internă a capului, colului sau stiloidei ulnare.

(fig.10)

(fig. 11)

3.6.3.2. Abordul chirurgical posterior

Sunt indicate în fracturile cu deplasare dorsală intra- sau extraarticulare, fracturi cominutive ale metafizei radiale sau fracturile cu deplasare ale stiloidelor radiale și ulnare. Abordul se va face prin incizii longitudinale, între diferite zone delimitate de tendoanele extensorilor, în funcție de zona interesată. De importanță majoră este atenția sporită asupra ramurilor superficiale ale nervului radial și a arterei radiale care se află în strâns raport cu stiloida radială și tabachera anatomică.

Pentru reducerea fracturilor de epifiză distală de radius sau de stiloidă radială, incizia se va face între primul și al doilea compartiment ale tendoanelor extensorilor.

Pentru expunerea fracturilor metafizare sau intraarticulare, incizia se va face longitudinal pe traiectul tuberculului dorsal al radiusului.

Nu în ultimul rând, pentru fracturile stiloidei ulnare, repararea cartilajului fibros triunghiular sau fracturile capului ulnei, incizia se va face între al cincilea și al șaselea compartiment al extensorilor, cu atenție sporită asupra ramurilor superficiale ale nervului ulnar.

3.6.4. Tratamentul chirurgical

Cele mai importante elemente de luat în considerare în tratarea fracturilor sunt respectul față de țesuturile moi, traiectul fracturilor și calitatea osului. Așadar:

3.6.4.1. Tratamentul chirurgical în fracturile extraarticulare

Fracturile de tip I (Colles/Smith) stabile sunt tratate de obicei eficient prin tratament conservator cu fixare externă. Atunci când metafiza suferă o fractură cominutivă, fractura devine instabilă și se vor folosi broșe percutane, dacă calitatea osului o permite. De asemenea se pot folosi plăci cu șuruburi pentru fixarea fracturilor de tip I instabile, avantajul constând în începerea recuperării mobilității articulare la scurt timp după îndepărtarea suturilor. Fracturile simple ale metafizei radiale pot fi tratate conservator, prin fixare externă cu aparat gipsat timp de șase săptămâni sau prin fixare internă cu placă DCP 3,5 sau 2,7.

Fracturile de tip II vor necesita fixare internă, cu broșe, atunci când leziunea este asociată cu instabilitatea articulației radio-ulnare distale. Fracturile extraarticulare instabile sau ireductibile vor fi tratate prin fixare internă cu placă, instalată dorsal sau ventral în funcție de localizarea deformării. Avantajul fixării interne este determinat de posibilitatea începerii recuperării fizice imediat după ce suturile au fost îndepărtate, față de timpul îndelungat de șase săptămâni ce trebuie respectat în cazul fixării externe.

3.6.4.2. Tratamentul chirurgical în fracturile parțial-articulare

Pentru fracturile articulare parțiale ale categoriei III se vor descrie mai multe medode de tratament, în funcție de tipul particular de fractură.

Fractura volară Barton răspunde, de obicei, favorabil la tratamentul prin fixare externă în combinație cu broșe percutane sau fixare cu șuruburi percutane canulate asistată artroscopic. Dacă fractura este instabilă, se recomandă reducerea deschisă și fixarea internă.

Fractura dorsală Barton răspunde favorabil la fixarea cu broșe Kirschner sau șuruburi, în funcție de dimensiunea fragmentului deplasat.

În fractura șoferului se recomandă fixare inițială externă, repararea capsulei articulare și decompresiunea nervului median. Dacă țesuturile moi au fost afectate, este de preferat fixarea externă cu cadru pentru a evita compresiunea asupra țesuturilor pe care o exercită aparatul gipsat.

3.6.4.3. Tratamentul chirurgical în fracturile intraarticulare

Atunci când afectarea articulației este minimă si fractura metafizei nu este cominutivă, tratamentul de elecție îl reprezintă reducerea închisă și rareori este nevoie de fixare internă. Dar atunci când se produce o fractură cominutivă la nivelul metafizei, este nevoie de un fixator extern pentru a putea controla micșorarea radiusului și pentru a se putea realiza o reducere mai eficientă. Această metodă poate fi acompaniată de o grefare osoasă prin abord dorsal atunci când situația o cere. Atunci când afectarea articulară este severă și sunt prezente mai multe fragmente, tratamentul de elecție îl reprezintă reducerea deschisă cu grefă osoasă sau placă cu șuruburi. Acestea conferă o stabilitate mai mare a segmentului fracturat și sunt indicate atunci când elementele definitorii ale fracturii ridică probleme speciale asupra tratamentului: afectarea articulară severă, cominutivitatea fragmentului epifizar, instabilitatea sau ireductibilitatea fracturii, pierderea de masă osoasă din accidentele rutiere grave sau plagi împușcate, asocierea cu fracturi carpiene sau a ulnei distale. Fracturile cominutive cu deplasare severă pot necesita o intervenție chirurgicală atât anterioară cât și posterioară cu fixare de plăci pe ambele fețe radiale.

3.6.5. Tratamentul conservator

Provcedura de realizare a reducției:

Se realizează tracțiunea la ax prin extensie și contraextensie și se combină cu manipulări în focar.

-pacientul se instalează în poziție culcat pe masa de consultație.

-se imobilizează brațul cu o chingă ce se aplică pe braț deasupra cotului.

-se asigură contraextensia.

-se așează mâna în poziție cubitală prin dezangrenarea fracturii.

-se realizează priza mâinii pe police și pe degetele II-IV.

-se aplică cu palmele o presiune anteroposterioară și apoi latero-posterioară pe gâtul mâinii.

-se obține dispariția diformității prin corectarea unghiului bistiloidian.

Reducerea fracturilor nu se indică în următoarele situații:

-înclinare dorsală mai.mare de 10 grde.

-articulație deschisă mai mult de 2 mm.

-scurtare radială mai mare de 5 mm.

-inclinare radiala mai mica de 15 grade.

Imobilizarea se realizează cu aparat gipsat/atela ante-brahio-palmară dorsală în funcție de defectul ce trebuie corectat:

-în pronație.

-în supinație.

-poziție neutră.

-în flexie moderată.

-în extensie moderată.

-cu atelă anterbrahială palmară pe fața dorsală.

-cu gips circular, pentru 1-3 săptămâni.

-cotul se imobilizează, la fracturile instabile, la 90 grade (flexie) pentru maxim 3 săptămâni.

În funcție de vârsta pacientului și de gravitatea fracturii, se stabilește durata imobilizării, aceasta variind între minim 3 săptămâni și 6 săptămâni. Orice imobilizare impune o perioada de recuperare ulterioară. În cazul acestui tip de fracturi recuperarea este a mobilității pumnului. Pumnul pronosupinat determină reducerea forței musculare a mâinii.

Recomandări clinice:

-în funcție de evoluția edemului, menținerea poziției proclive a mâinii timp de 1-2 săptămâni; se verifică mobilizarea activă a degetelor.

-la 24 de ore se verifică și eventual ajustează aparatul gipsat în funcție de calitatea circulației periferice a degetelor.

-la 2-3 săptămâni- mobilizarea cotului , prin flexie-extensie-inițial, urmând ca apoi să se facă prin pronosupinație.

Fractura cominutivă cu leziuni radiocubitale distale:

-antebrațul se prezintă scurt și gros. Se recomandă completarea cu încă o atelă brahiopalmară și se imobilizează și cotul. Degetele vor fi libere.

Pentru verificarea calității manevrelor medicale se face o radiografie. În urma radiografiei se stabilesc următoarele manevre medicale:

-dacă reducerea este corectă, pacientul va reveni a doua zi pentru control, fiind sfătuit să mențină mâna în poziție proclivă și să miște degetele.

-în cazul în care reducerea nu se încadrează în parametrii calitativi, fie se reia procesul, fie se recomandă intervenția chirurgicală.

3.6.6. Tratamentul medicamentos

Se folosește pentru diminuarea durerii, reducerea inflamației și prevenirea formărilor de cheaguri de sânge.

Medicația antialgică se folosește în situații în care durerea este insuportabilă. Se folosesc instilații cu xilină cu concentrația de 1%.

-calmante pentru dureri articulare.

-neurileptice: torazin.

-termoleptice: antideprin.

Medicația antiinflamatoare este formată în general din :

-fenilbutazonă.

-indometacin.

-aspirină.

Medicația anticoagulantă se folosește pentru prevenirea formării cheagurilor de sânge iar medicamentul de elecție este de obicei heparina orală.

3.7. Prognostic și complicații

Prognosticul acestor fracturi , pornește în general de la premiza beningnității.

La fracturile epifizare , consolidarea un este o problemă, în general, ceea ce este difícil este menținerea unei reduceri corecte.

Prognosticul este determinat de mai mulți factori:

-tipul fracturii: închisă/deschisă, cu deplasare/fără deplasare,

-timpul de intervenție.

-luxații asociate.

Prognosticul este bun, excelent când fractura este extraarticulară, nedeplasată, stabilă.

Prognostic rău/difícil, când fractura este intraarticulară, instabilă.

Complicații

Imediate:

-deschidere a fracturii, asociere luxații.

Tardive:

-consolidare vicioasă, la tratamentele clasice. Se pierde mobilitatea, forța. Osul se poate consolida cu angulare sau prin scurtare, decalare. Durerea este permanentă, aspectul este de baionetă.

-pseudoartroză .

-dezechilibre între flexie și extensie.

-pot apărea parestezii, fie din compresia nervului median la nivelul pumnului, fie din consolidare vicioasă.

-dureri locale provenite din imobilizare prelungită.

-leziuni vasculo-nervoase, tendinoase.

-infecții.

-deteriorare a fixării.

În fracturile extraarticulare instabile pot apărea unele probleme ridicate de prognostic. Poate apărea instabilitatea cronică a încheieturii mâinii sau chiar artrită. Nereduse, fracturile pot cauza limitarea dureroasă a amplitudinii mișcărilor de pronație-supinație.

În fracturile intraarticulare poate apărea subluxația posterioară. Dacă fracturile nu sunt reduse corespunzător, boala poate evolua spre procese degenerative osoase timpurii și limitarea exagerată a funcției de rotire a mâinii.

Complicații intra-operatorii:

Dacă există o afectare importantă a țesuturilor moi, cu edemațierea exagerată a acestora, nu este recomandată începerea tratamentului chirurgical imediat, ci se așteaptă până se reduce edemul pentru că acesta pune în pericol închiderea plăgii. Se apelează însă la reducerea primară a fracturii.

Tratamentul chirurgical imediat este indicat dacă există suspiciunea de compresiune a nervului median sau dacă fractura este deschisă. În acest caz nu se apelează la sutura plăgii, ci se așteaptă câteva zile pentru a se putea trata eventualele infecții.

În timpul inserției șuruburilor sau broșelor se va acorda mare atenție structurilor vasculo-nervoase.

Problemele legate de implanturi apar mai ales când acestea sunt inserate pe fața dorsală, datorită raportului strâns cu tendoanele locale.

Cele mai multe complicații ale tratamentului sunt legate de folosirea îndelungată a fixatoarelor externe, sau reducerea nefiziologică a fracturilor și poziții vicioase ale articulaților.

II. PARTEA TEORETICĂ

1. Introducere

Fractura epifizei distale de radius este una din cele mai frecvente traume ale membrului superior produsă din cauze multiple:

-prin cădere pe membru.

-prin lovirea sa.

-prin mecanisme de avulsie.

-traumatisme severe prin impactare (accident rutier).

În osteoporoză reprezintă 14% din fracturile suferite de persoanele peste 65 de ani.

Tratamentul acestui tip de fractură depinde de câțiva factori determinanți ce țin de specificul pacientului :

-vârsta

-activitatea pe care acesta o desfășoară

-tipul fracturii pe care a suferit-o:

cu deplasare sau fără deplasare

locație-intraarticulară sau extraarticulară

-calitatea osului

-starea psihologică

Ca urmare, citându-l pe medicul scoțian Archibald Cochrane, se poate spune că nu există probe/dovezi care să recomande un anumit tip de tratament pentru acest tip de fracturi sau cea mai potrivită formă de reducere, deoarece tratamentul aplicat efectiv este determinat numai de criteriile alese de medic, în funcție de caracteristicile/factorii determinanți ai pacientului.

Reabilitarea ulterioară, după fracturile epifizei distale de radius este esențială deoarece, o mobilizare timpurie a încheieturii este unul din principiile fundamentale de recuperare a capacității și mobilității musculare, evitând astfel adeziunea cicatricilor.

Studiul își propune să urmarească diferențele între tratamentul chirurgical și cel conservator în fracturile Epifizei Distale de Radius.

2. Material și metodă

Neexistând un protocol unic, acest tip de fracturi se tratează prin diverse alternative ortopedice prezentate la modul general, pe scurt , în cele ce urmează pentru a crea cadrul general necesar studiului:

1. Imobilizare în aparat gipsat sau în rășină sintetică

-se aplică în general, fracturilor fără deplasare. Se face fără anestezie și fără reducere, respectând criteriile generale de bază:

-pumnul să fie în prelungirea axului antebrațului

-prima falangă a degetului mare este imobilizată, celelalte degete sunt lăsate libere

-cotul este lăsat liber

-în prima săptămână după imobilizare, se face o radiografie de control

-pacientul revine la una al doilea control la 14 zile

2. Intervenție chirurgicală în care osul este fixat cu broșe , placă și șuruburi:

-pentru a reduce durerile, se face o imobilizare inițială a fracturii cu o atelă

-se face intervenția chirurgicală, pentru reducerea deplasării și meținerea reducerii practicate, cu implant ortopedic: boșe/șuruburi, totul sub anestezie generală sau locală, în funcție de gravitatea intervenției și în funcție de pacient. Se preferă reținerea pacientului pentru observații pentru 24 de ore

-se imobilizează articulația cu o atelă gipsată, după operație, imediat

-se verifică, prin radiografie eficiența intervenției

-se imobilizează articulația radio-carpiană cu atelă gipsată

-scoaterea/ablația implantului folosit la reducere și imobilizarea reducerii este programată de medic după o perioadă suficientă de timp, pentru a permite realizarea osteogenezei

Unii cercetători recomandă în literatura de specialitate efecturea reducției în următoarele situații:

-o distanță mai mare de 0,5 mm (anatomic este mai mică sau cel mult egală cu 0,5mm)

-o înclinare dorsală mai mare de 20 de grade (anatomic este mai mică de 20 de grade)

– la persoanele considerate în vârstă (literatura de specialitate consideră vârsta de 50 de ani, deși persoanele sunt active și la 70)

Alți cercetători recomandă efectuarea reducției pentru:

-un spațiu/distanță cuprinsă între 1-2 mm

-o înclinare dorsală nu mai mare de 10 grde

-o scurtare a radiusului de minim 2 mm dar nu mai mult de 5mm

-înclinarea radială este un parametru care contează mai puțin

A defini condițiile, stricte de efectuare a reducerii este o adevărată provocare, cel mai important fiind determinarea corectă a parametrilor anatomici ai pacientului.

Descriere studiu

Această lucrare reprezintă un studiu statistic prospectiv efectuat pe cazuri tratate sau internate în perioada 01.01.2013 – 01.04.2017 în secția de Ortopedie și Traumatologie a Spitalului Clinic Colentina și în secția de Ortopedie și Traumatologie a Spitalului Clinic și de Urgență Bagdasar-Arseni cu diagnosticul de fractură intraarticulară a epifizei distale de radius.

În acest studiu am urmărit metodele de tratament aplicate în fracturile de epifiză distală de radius în cazul pacienților cu traumatisme recente și rezultatele cazurilor ce s-au prezentat ulterior pentru îndepărtarea elementelor de fixare internă.

Pentru a fi inclus în studiu, un caz trebuia să respecte următoarele criterii:

Vârsta pacientului sa fie între 18 și 65 de ani

Fractura epifizei distale de radius să fie de tip intraarticular

Fractura să nu fie deschisă datorită riscului mare de infecții

Calitatea osului sa fie bună pentru eliminarea variațiilor false de vindecare și/sau mobilitate

După efectuarea radiografiei de diagnostic, pacienții au fost divizați în două loturi, de câte 45, astfel:

În primul lot au fost incluși pacienții care au fost tratați conservator deoarece aveau fracturi intraarticulare, fără deplasare sau cu o deplasare minimă sau care nu interesa suprafața articulației radio-carpiene:

Tratamentul CONSERVATOR a fost făcut prin:

-reducere externă, închisă, prin manipulare

-imobilizare ulterioară în aparat gipsat, pentru o perioadă de 6 săptămâni

1.Fracturile EDR fără deplasare s-au imobilizat cu atelă gipsată, în V, antebrahio-palmară, pentru 4 săptămâni.

Recomandare de revenire la 2 săptâmăni la control radiologic. S-a practicat și schimbarea imobilizării.

2.Fracturi EDR, cu deplasare minimă, s-a procedat la o reducere externă închisă, cu anestezie locală, cu xilină, în focar.

Reducerea constă în aplicarea unei mișcări bruște, în sens opus celei care a produs fractura. Se practică și o puncție la nivelul focarului pentru eliminarea hematomului.

Se aplică gheață dacă pumnul este tumefiat. Mâna se ține în poziție proclivă (30 minute).

Fracturilor cu deplasare minimă, considerate stabile se recomandă o imobilizare de 6 săptămâni:

-3 săptămâni în atelă antebrahio-palmară, în V

-pentru alte 3 săptămâni, imobilizarea se face în aparat circular antebrahio-palmar.

După îndepărtarea imobilizării, pacienții au urmat sedințe de recuperare a mâinii, fizio-kinetoterapie, timp de 3-4 săptămâni, zilnic.

Pacienții care au avut edem după indepărtarea ghipsului sau redoare a pumnului, au făcut ședințe cu unde ultrascurte și electroterapie.

Tratamentul CHIRURGICAL a fost aplicat pacienților din al doilea lot, cu fracturi EDR cu deplasare, ce au interesat articulația (intraarticulare).

– în al doilea lot au fost incluși restul de 45 de pacienți care au suferit intervenție chirurgicală de reducere și de fixare internă a reducerii, cu placă și șuruburi, fracturile suferite fiind cu deplasare, instabile

Al doilea grup de pacienți a suferit intervenții chirurgicale, cu reducere externă

-au fost sedați cu lidocaină -3ml, concentrație 2%

-hematomul a fost evacuat

-s-a practicat o reducere deschisă cu fixarea unei plăcuțe cu șuruburi, fracturile fiind cu afectarea articulației.

După refacerea anatomiei încheieturii, s-a procedat la închidere.

Acest tip de reducere permite asigurarea unei construcții stabile și o mobilizare ulterioară mai rapidă

-s-a aplicat apoi aparatul gipsat după protocol

După scoaterea aparatului ghipsat, pacienții urmează sedințe de recuperare

În această perioadă am putut observa un număr de 257 de cazuri ce s-au încadrat în diagnosticul inițial. Din totalul acestor cazuri au fost selectate 90, anume cele care au respectat criteriile de includere în studiu.

Metodele de diagnostic pentru toate aceste cazuri au fost reprezentate de informațiile oferite de examenul clinic și anamnetic, susținute de investigațiile imagistice radiologice, executate în incidență antero-posterioară, latero-laterală și oblică. De asemenea, în cazurile unde s-a constatat o afectare extraordinară a suprafețelor articulare, a fost folosită imagistica CT. Computerul Tomograf a mai fost folosit, uneori alături de Rezonanța Magnetică Nucleară, și în cazurile unde se suspecta o afectare a țesuturilor moi adiacente, pentru confirmarea sau eliminarea acesteia.

În acest studiu prospectiv am urmărit o serie de corelații ale acestor tipuri de leziuni, cele mai importante fiind:

Legătura dintre aceste traumatisme și datele personale ale pacienților (mediul de proveniență, vârsta, sexul, ocupație)

Mecanismul de producere; circumstanțe

Tipul și metoda de tratament aplicate

Evoluția la externare după reducerea de tip ortopedic sau chirurgicală

Complicații post-operatorii

Prezența la control și evoluția la 12 luni după externare

Gradul de satisfacție al pacientului.

3. Studiu statistic

3.1. Repartiția cazurilor pe mediile de proveniență

Din cele 90 de cazuri luate în considerare, prezentate la camera de gardă pentru fracturi intraarticulare ale epifizei distale de radius, 57 au provenit din mediul urban și 33 din mediul rural. Deși în mediul rural există mai mulți factori de risc ai traumelor membrului superior distal, s-a observat o frecvență crescută a cazurilor provenite din mediul urban datorită localizării spitalelor clinice de unde a fost preluată documentația. Tododată expunerea la traumatisme ale antebrațului distal este mai mare în mediul urban decât în cel rural. Numărul de cazuri și procentele distribuite pe mediile de proveniență sunt ilustrate în Tabelul 1.

Tabelul 1.

3.2. Repartiția cazurilor pe categorii de vârstă

Fracturile de epifiză distală de radius se întâlnesc la pacienții de toate vârstele, cu precădere la cei tineri (14-30 ani) și în decadele 5-6. În cazul primei categorii putem deduce că stilul de viață activ ce poate include, dar nu se rezumă la, activități sportive intense fără echipament sau antrenament adecvat, este responsabil cu un număr relativ mare de fracturi accidentale. Totodată, în categoria 18-30 ani, traumatismele antebrațului produse prin accidente rutiere sunt mai dese decât în orice altă categorie. În decadele 3 și 4 se observă o ușoară scădere a incidenței acestui tip de traumatism, probabil și datorită temperării stilului de viață. În cadrul acestui lot, o frecvență crescândă a acestui tip de fracturi s-a observat în decadele 5 și 6, datorită problemelor aduse de fragilitatea și scăderea calității osoase dar și datorită unei tendințe de creștere a traumatismelor prin cădere. Situația pe grupele de vârstă a acestui lot poate fi observată în Tabelul 2.

Tabelul 2.

3.3. Repartiția pe grupe de vârstă și sex

Așa cum am evidențiat anterior, fracturile intraarticulare ale epifizei distale de radius se întâlnesc la toate categoriile de vârstă. În repartiția pe grupe de vârstă și sex se poate observa o incidență mai mare a fracturilor la bărbați datorită varietății legate de natura activităților desfășurate. Totuși, în decada a 6-a, se poate observa o ușoară creștere a frecvenței fracturilor în populația de sex feminin. Acest lucru se datorează în principal scăderii progresive a calității osului cu preponderență la această categorie de pacienți.

Tabelul 3.

3.4. Repartiția în funcție de tratament conservator/chirurgical

Pentru o mai bună înțelegere a diferențelor dintre tratamentul conservator și cel chirurgical, lotul de 90 de persoane a fost strategic împărțit în două părți egale cu 45 de pacienți tratați prin fixare internă și 45 de pacienți tratați conservator.

3.5. Ponderea pacienților tratați în ambulatoriu față de cei internați

Din întreg lotul de 90 de pacienți, 45 au fost tratați chirurgical, deci internați. Pentru cei mai mulți dintre aceștia, perioada de ședere în spital s-a rezumat la 1-5 zile, întrucât nu au existat probleme deosebite ridicate de tratament sau complicații. Totuși 7 pacienți dintre aceștia au necesitat o perioada de internare de peste 5 și până la 10 zile. Alți 2 din lotul de pacienți tratați chirurgical au fost victime ale unor accidente rutiere grave și au fost necesare mai mult de 30 zile de internare datorită traumatismelor multiple, atât osoase, cât și viscerale. Din al doilea lot de 45 de cazuri, toți au fost tratați conservator în ambulatoriu. Dintre aceștia, 3 au fost internați pentru o perioada de 1-5 zile, întrucât au fost victimele unor accidente rutiere și a fost nevoie sa fie ținuți sub supraveghere. 11 din aceste 42 de cazuri rămase au fost internate ulterior, deoarece fracturile au suferit o deplasare ulterioară devenind instabile și necesitând intervenția chirurgicală (conform tabelului 4)

Tabelul 4.

3.6. Etiologia fracturilor de epifiză distală

Așa cum reiese din partea teoretică a lucrării, mecanismele ce produc astfel de fracturi sunt complexe și pot fi directe sau indirecte. În cadrul acestui lot s-a observat o pondere crescută a traumatismelor rezultate din cădere de la același nivel, urmat de cădere de la înălțime, accidente rutiere, accidente de muncă, agresiuni fizice. Nu au fost semnalate fracturi produse prin mecanisme directe. Totodată, se pot observa mai multe tendințe ale mecanismelor de producere în funcție de vârsta dar mai ales sexul pacienților, în tabelele 5 și 6.

Tabelul 5.

Tabelul 6.

3.7. Ponderea diferitelor tipuri de fracturi

Acest clasament a fost făcut în funcție de clasificarea lui Frykman care ține cont de sediul fracturii, traiectul său, implicarea articulațiilor adiacente, cu sau fără fractura stiloidei ulnare. Din totalul cazurilor luate în considerare, cele mai multe au fost cu fractură de tip III, respectiv Barton Volar (39), apoi tip III Barton Dorsal (22), urmate de fractura de tip VIII cu 12 cazuri, fractura de tip VII cu 11 cazuri, fractura de tip IV cu 5 cazuri și fractura de tip VI cu un caz. Acestea au fost împărțite în tabelul 7.

Tabelul 7.

Tot aici, putem adăuga o clasificare mai uzuală în practica medicală, și anume în funcție de deplasarea fragmentului fracturat. Așadar putem clasifica pacienții tratați conservator în fracturi fără deplasaare și fracturi cu deplasare minimă iar pacienții operați, în fracturi cu deplasare mai mare de 2 mm și fracturi cu asocierea fracturii ulnei. Structura se poate observa în tabelul 8.

Tabelul 8.

3.8. Repartiția tipurilor de fracturi după tipul de tratament și sexe

Datorită mișcărilor de pronație-supinație ale antebrațului dar și a mișcărilor complexe ale încheieturii mâinii și pumnului, alegerea metodei de tratament adecvată este esențială pentru o bună vindecare și pentru recuperarea funcțională totală a antebrațului distal și a pumnului.

Tabelul 9.

3.9. Prezența pacienților la controlul de 12 luni

În ceea ce privește prezentarea pacienților la controlul anual, se poate observa o ușoară tendință de neprezentare a pacienților tratați conservator. Acest lucru are la bază două ipoteze. În primul rand, s-a arătat că intensitatea durerii la 12 luni în cazul pacienților tratați conservator are o valoare destul de mică încât pacienții sunt descurajați în a reveni la controlul medical. În cazul pacienților operați putem descrie mai mulți factori pentru care prezența la 12 luni este mai ridicată. Intensitatea durerii este în general mai mare sau pot apărea variații ale acesteia din cauza iritației unui tendon, a jenei simțite local din pricina implantului sau chiar din cauza proeminenței protezei sub piele. În plus, pacienții sunt mai puțin dispuși să-și asume riscurile complicațiilor post-implant, cum ar fi neconsolidarea completă sau transformarea osului aflat sub implant în țesut osteoporotic. Astfel este construit tabelul 10.

Tabelul 10.

3.10. Cazuri de studiu

CAZ 1

Pacientă 53 ani, a căzut pe gheață pe mâna dreaptă.

Încheietura s-a deformat și inflamat.

S-a prezentat la urgențe.

A fost consultată și i s-a făcut o radiografie la încheietura mâinii drepte.

Diagnosticul inițial a fost confirmat de radiografie: Fractură de epifiză distală de radius.

Istoric medical

Nu are probleme de sănătate. Este o persoană activă. Practică sportul (tenis) în timpul liber.

S-a practicat o reducere închisă a fracturii și a fost dirijată ulterior la cabinet pentru continuarea tratamentului.

La 3 zile după accident, a revenit la spital. I se inflamaseră degetele, dar putea încă să le flexeze/extindă. Simțea toate degetele, Fără probleme senzoriale (nervul ulnar).

Radiografia sa inițială reflecta o fractură cu deplasare dorsală și scurtare radial. S-a repetat radiografia și s-a determinat o fractură intraarticulară a radiusului distal și a stiloidei ulnare. Acesta avea o scurtare radială de 5mm (variație ulnară pozitivă).

Filmele sale inițiale demonstrează fracturi deplasate dorsal cu rumenire dorsală și scurtare radială.

Repetarea radiografiilor arată o fractură intraarticulară a radiusului distal și a fracturii stiloidei ulnare cu o scurtare radială de 5 mm cu varianță pozitivă ulnară.

Protocolul indică în acest caz o fixare chirurgicală a fracturii cu scurtare radială post reducere mai mare de 3 mm, cu înclinare dorsală mai mare de 10 grade radială sau tratament intraarticular sau o reducere mai mare de 2 mm ( rezistență moderată).

Pacienta acceptă intervenția chirurgicală, cu anestezie locală. Se montează o placă de fixare cu unghi volar fix.

Pacienta pleacă acasă, intervenția făcându-se în ambulatoriu.

Recomandări – mișcări de ridicare a degetelor.

Medicație adiacentă – antialgice.

Alte recomandări

-vitamina C 500 mg/zi , timp de 6 săptămâni, vitamina D , 1000 unit./zi , timp de 6 săptămâni.

Revenire la control după o săptămână.

La revenire face o nouă radiografie.

Nu are dureri mari. Pe scala VAS se situează la 4.

Disconfortul este minim.

Se recomandă

– menajare a mâinii (eforturi moderate).

Radiografia, ultimă demonstrează resaturarea lungimii radiusului, a înclinației și a alinierii corecte a încheieturii cu degetul mare. Beneficiază de o orteză personalizată. I se recomandă un program de exerciții de recuperare, în special mișcarea degetelor.

Puterea de prindere, la revenire cca 60%. Grad de satisfacție – pe o scară de 1-10, 8.

CAZ 2

Pacient 55 de ani, dreptaci, căzut de pe gard, la cules.

Încheietura s-a deformat și inflamat.

S-a prezentat la urgențe.

A fost consultat și i s-a făcut o radiografie la încheietura mâinii drepte.

Diagnosticul inițial a fost confirmat de radiografie: Fractură de epifiză distală de radius, închisă, cu componente intraarticulare.

Ulna a fost fisurată transversal. Fractura este clasificată ca instabilă

Istoric medical

Nu are probleme de sănătate. Este o persoană activă. Nu practică sport

Tratament

Chirurgical, cu reducere deschisă, cu fixare internă pentru stabilizare, cu plăcuță și șururburi pentru stabilizarea articulației.

Post operator

I s-a recomandat terapie de recuperare.

După 6 săptămâni, durerile erau suportabile,

scor vas =5,

mișcările încheieturii: de supinație și pronație = 50 grade. Flexia = 45 grade , extensia = 30 grade.

Nu s-au simțit la palpare, examinare fizică, întăriri, deformări.

CAZ 3

Pacientă, vârsta 58 de ani.

Accidentul, a căzut în urma cu 18 luni pe mâna dreaptă. Este dreptace.

Nu s-a prezentat la medic pentru că încheietura nu si-a pierdut mobilitatea, nu s-a inflamat.

Durerile pe care a început să le simtă, au fost puse pe seama unei afecțiuni mai vechi

Istoric medical

Cartilajul intraarticular al mâinii drepte a fost rupt (accident rutier).

A fost consultată. I s-a făcut o radiografie la încheietură. Filmul a relevat o fractură EDR veche. Pentru a corecta osteogeneza, pacienta a fost supusă unei intervenții chirurgicale, corective, osteotomie, pentru corectarea diformității.

S-a practicat o abordare radială a volarului distal.

S-a vizualizat aria de intervenție, a primei fracturi.

S-a practicat osteotomia. S-a aplicat plăcuța , cu șuruburi , practicând găuri în os, de prindere, șuruburile au fost de prindere/blocare. Partea proximală a plăcuței a fost atașată de radius, cu precizie și finețe , realizând platforma de legătură între părți, resatbilind legăturile anatomice.

S-a introdus un șurub cortical în gaura alungită a plăcuței.

Au fost injectați 3 cc de Callos, în golul rămas.

Primele mișcări au fost făcute după 4 săptămâni.

S-au amplificat după 6. Programul de recuperare – timp de 3 luni.

Osul s-a recuperat bine.

Durerile sunt suportabile VAS=5.

Mișcările încheieturii, de supinație și pronație = 70 grade. Flexia = 50 grade, extensia = 40 grade.

4. Rezultate

Principiile de bază al tratamentului unei fracturi sunt:

De a obține o reducție corectă, precisă.

De a folosi o metodă de imobilizare care să mențină stabilă acea reducție.

Scopul tratamentului este precis determinat, metoda de obținere este însă o provocare, acest tip de fracturi fiind uneori dificil de tratat prin metode conservative.

Reducția închisă și imobilizarea cu aparat gipsat a fost folosită pe primul grup de pacienți, cei care aveau fracturi EDR fără deplasare sau cu deplasare redusă, conform recomandărilor literaturii de specialitate.

Fracturile trebuie ținute strict sub observație, îndeaproape pentru a sesiza orice deplasare ulterioară a reducției .

Timpul de imobilizare este diferit, în funcție de tipul de tratament, astfel :

– Între 6 și 3 săptămâni, pentru tratamentul conservator.

-Cca. 3 săptămâni la pacienții operați.

Indiferent de durata imobilizării, este recomandat ca pacienții să urmeze ședințe de recuperare, în jur de cca 30 de ședințe de kinetoterapie, cu un timp de așteptare după îndepărtarea aparatului gipsat ce a variat între 40-70 de zile.

Pacienții din gupul studiat, au fost tratatați fie numai conservator, fie numai chirurgical

Tratamentul de recuperare a fost:

– extrinsec,

– intrinsec,

– prin electroterapie,

– hidroterapie.

Traiectoria articulară a mâinii – comparație tabel 11.

4.1. Complicațiile post-tratament

În ceea ce privește complicațiile vom organiza cazurile în funcție de tratamentul primit, conservator sau chirurgical.

În cazul pacienților tratați conservator, rata complicațiilor a fost un pic mai greu de realizat deoarece procentul pacienților reveniți la control este de aproximativ 44% din totalul pacienților tratați. Cu toate acestea, din totalul de 45 de pacienți, doi au revenit pentru deteriorarea fixării cu refacerea fracturii și stabilirea instabilității acestora, la cinci pacienți s-a evidențiat un oarecare grad de consolidare vicioasă, din care au rezultat diminuarea mobilității și menținerea unui disconfort asigurat în special de prezența durerii (tabelul 11).

În cazul pacienților tratați chirurgical, s-au observat complicații la un număr de 13 pacienți (tabelul 12):

5 cazuri în care reducția s-a pierdut și fractura s-a reformat

3 cazuri în care materialul de osteosinteză a trebuit înlăturat din cauza iritării tendinoase

2 cazuri de rigiditate articulară metacarpo-falangeală

1 caz de infecție post-operatorie

2 cazuri de pseudoartroză

De asemenea, în cazul pacienților operați nu s-au înregistrat cazuri de consolidare vicioasă.

Tabelul 11.

Tabelul 12.

4.2. Scorul VAS

Scorul VAS (Visual Analog Scale) este un instrument de măsurare a durerii și se notează pe o scala de la 1 la 10 după cum urmează:

Scor VAS între 1 și 3 reprezintă o durere ușoară, suportabilă

Scor VAS între 4 și 6 reprezintă o durere de intensitate medie, ce afectează moderat capacitățile de mișcare și calitatea vieții. Pot fi tratate cu analgezice ușoare non-opioidice.

Scor VAS între 7 și 10 reprezintă o durere de intensitate mare spre insuportabilă, ce afectează serios capacitățile de mișcare și calitatea vieții. Pot fi tratate cu analgezice pe bază de opiu.

Durerea este prezentă la majoritatea fracturilor și este resimțită de la câteva zile și până la câteva săptămâni. Post-tratament, la controlul de 12 luni, s-a observat o diferență notabilă între diferitele tipuri de tratament, în ceea ce privește intensitatea durerii resimțite, astfel:

În cazul fracturilor fără deplasare, din 9 pacienți reveniți la control, 2 au raportat scorul 0, 3 au raportat scorul 1, 3 au raportat scorul 2 iar 2 au raportat un scor de 3, realizându-se astfel la o valoare medie de 2. (Tabelul 13)

În cazul fracturilor cu deplasare minimă, din cei 11 pacienți prezenți, 1 a raportat un scor 0, 3 au raportat un scor 1, 3 au raportat un scor 2 iar restul au raportat un scor 3, ajungându-se la o valoare medie de 2. (Tabelul 13)

În cazul fracturilor cu deplasare mai mare de 2 mm, din cei 23 de pacienți întorși, 1 a raportat un scor de 1, 8 au raportat un scor de 3, 7 au raportat un scor de 4 iar restul un scor de 5. (Tabelul 14)

În cazul pacienților care au avut o fractură asociată cu fractura ulnei, din cei 17 pacienți prezenți la control, 7 pacienți au raportat un scor de 3, 8 au raportat un scor de 4, 1 a raportat un scor de 5 iar un pacient a raportat un scor de 7. (Tabelul 14)

Tabelul 13.

Tabelul 14.

4.3. Scorul MWS (Mayo Wrist Score)

Scorul MWS este în principiu o modalitate de apreciere a gradului de satisfacție al pacientului în funcție de patru criterii: intensitatea durerii, satisfacție personală, amplitudinea mișcării și forța de prindere. Scorul MWS se calculează după metoda:

Scorul MWS

Folosind criteriul de apreciere MWS, s-au observat următoarele valori:

– Înaintea procesului de reabilitare a mâinii:

MWS = 58,75 pentru pacienții care au fost tratați conservator

MWS = 59,47 pentru pacienții care au fost tratați chirurgical

– După procesul de reabilitare

MWS = 87,29 pentru pacienții care au fost tratați conservator

MWS = 89,57 pentru pacienții care au fost tratați chirurgical

Interpretarea generală a scorului MWS este :

-MWS între 90 și 100, recuperare excelentă

-MWS între 80 și 90, recuperare bună

-MWS între 65 și 80, recuperare satisfăcătoare

-MWS sub 65, recuperare slabă

Concluzie:

Recuperarea motorie a mâinii, după fracturare, este mai mare la pacienții operați decât la cei tratați conservator.

5. Discuții

Tratamentul conservator cu reducere închisă și aparat gipsat are ca indicații generale, fracturile EDR ce sunt:

– fără deplasare sau cu deplasare minimă, conform standardelor medicale

– cu reducere stabilă

– la persoane cu vârstnice

– la solicitări reduse ale mâinii

Problemele care apar în aceste cazuri sunt:

– înțepenire/rigiditate a încheieturii

– pierderea reducerii, mai des decât la intervențiile chirurgicale

– neuropatii ale nervului median

– sindrom de împingere a umărului

La reducerile închise din tratamentul conservator nu există un control asupra fragmentelor intra-articulare.

Decizia intervenției chirurgicale este luată în urma unei analize atente a medicului ortoped, ce analizează radiografia și efectele obținute ale calității reducerii inchise cu eventualitatea deplasării ei.

Mulți medici sugerează ca reducerea fracturilor distale să fie făcută anatomic, dar adevărata întrebare care se pune aici este – ce se poate accepta și ce nu se poate accepta?

Pe baza studiilor clinice, Grupul de Studiu Internațional al Fracturilor de tip EDR recomandă efectuarea reducerilor deschise în cazurile generale care se încadrează în criteriile:

– înclinare dorsală > 100

– spațiul intra-articular > 2 mm

– scurtare radială > 5mm

– înclinare radială < 15 0

Există un consens general prin care pacienților tinerii li se aplica un tratament care asigură o revenire și o recuperare funcțională rapidă și mare.

Purtarea gipsului este deseori redusă pentru a asigura o mobilitate ridicată.

Toleranța la deplasările fracturilor în gips este redusă.

La pacienții mai în vârstă se recomandă un tratament non-chirurgical. Pe termen lung, o osteogeneză sau o artrită nu aduc noi simptome.

Alegerea variantei de tratament chirurgical, depinde de o identificare în timp a posibilelor cauze ce creează un risc major de a avea o reducere închisă slabă sub gips.

Unele indicii asupra modului de abordare a tratamentului, vin chiar de la pacienți.

Un CT ajută întotdeauna definitivarea metodei de tratament.

Nu se fac reduceri închise în următoarele situații:

– scurtare radială > 5 mm

– înclinare radială (proiecție laterală) > 10 grade și înclinare volară > 20 grade

– distața intraarticulară mai mare de 2 mm sau o nepotrivire mai mare de 2 mm

Există o multitudine de metode chirurgicale care se aplică în cca. 40 % din fracturile EDR, considerate instabile, dar alegerea celei potrivite este determinată de criteriul care aduce recuperarea anatomică cea mai mare, o mobilizare mai rapidă și un risc minim.

Fixarea chirurgicală folosită în tratarea pacienților ce au făcut parte din acest studiu, s-a făcut cu plăcuțe de fixare și șuruburi:

– fracturi EDR intraarticulare

– fracturi intraarticulare instabile

– fracturi EDR cu întârziere de fixare

– preferința pentru o reducere a perioadei de imobilizare

Probleme ce apar:

– cicatrici invizibile

– ruptură de tedoane (flexor/extensor)

– îndepărtare a implantului la unii pacienți

– cost ridicat al implantului

– mai difícil de realizat din punct de vedere tehnic

Utilizarea reducerilor prin folosirea plăcuțelor și a șuruburilor a fost din ce în ce mai mult folosită.

După restaurarea anatomiei articulației, a obținerii stabilității necesare, se obțin condițiile necesare realizării unei mobilizări într-o perioadă de timp mai scurtă.

Avantajele pe termen lung ale folosirii metodei chirurgicale nu sunt spectaculoase, dar există și nu sunt de neglijat.

Abordarea cea mai eficientă a tehnicii chirurgicale, este cea volară. Această tehnică are avantajele:

– se evită iritarea tendoanelor

– acoperire mai bună cu țesut moale

Această tehnică asigură un grad de mișcare mai mare, o capacitate de prindere crescută comparativ cu introducerea dorsală a placuței.

Probleme ce apar după această intervenție:

– lezarea tendonului extensor sau chiar ruperea lui

– sindrom de tunel carpian

– dureri regionale

– pierderea reducției

– cădere metodă

Modul de realizare a implantului ce asigură o reducere stabilă este determinat de tipul fracturii, anatomia articulației, realizarea fixării/rigidizării.

Un CT asigură datele necesare privind evoluția ulterioară a operației, a fracturii.

Există chirurgi care recomandă scoaterea implantului după o perioadă de timp de cca. 1 an.

Fracturile EDR , reprezintă cca. 15-20% din totalul fracturilor, având o incidență de:

La Femei: 36,8 la 10000 de persoane, pe an

La Bărbați: 9 la 10000 de personae, pe an

Tratamentul fracturilor EDR a fost și a rămas un motiv de discuții generale. Studiile medicale și statistice sunt împărțite. Unele susțin tratamentele conservatoare ca având rezultate mai bune, altele susțin tratamentul chirurgical, punând în balanță recuperarea mai rapidă a mobilității.

În cazul studiului efectuat și prezentat aici, rezultatele înclină pre soluția chirurgicală, care a asigurat o revenire mai rapidă, o fixare a fracturii mai sigură, mai exactă.

În ceea ce privește mobilitatea obținută după un an de la accident, aceasta este crescută la pacienții operați față de cei tratați conservator. Gradul de funcționare al articulației este mai mare la cei din urmă, conform criteriului de apreciere al încheieturii MWS, înainte de procesul de reabilitare, după scoaterea ghipsului.

MWS = 58,75 pentru pacienții care au fost tratați conservator.

MWS = 59,47, pentru pacienții care au fost tratați chirurgical.

Acest indice MWS crește simțitor după ședințele de recuperare, situându-se la o valoare corespunzătoare unei recuperări excelente.

Ca o concluzie, se desprinde superioritatea tratamentului chirurgical al fracturilor EDR , celui conservator, primul asigurând o mobilitate mai mare și o revenire mai rapidă a funcționalității articulației.

Complicațiile pot sa apară sunt în funcție de fiecare persoană, riscul apariției lor încadrându-se într-un interval cuprins între 6% – 80%.

Artritele post traumatice au o incidență de 7% până la 65 % din cazuri, dar cea mai frecventă complicație este dată de consolidarea vicioasă a oaselor cu deformări intraarticulare.

Pot apărea și complicații datorate rupturii tendoanelor sau a afectărilor neurologice

Complicațiile ce apar la fracturile EDR, ce au fost tratate conservator sunt:

Calus vicios – cea mai întâlnită.

Osul se consolidează cu angulare, cu scurtare sau cu decalare.

Sunt afectate mobilitatea și forța în braț.

Durerea este prezentă, aproape permanent.

La scurtarea radiusului, durerea se manifestă la nivelul cubitusului.

Aspect extern deformat – forma de baionetă

Pseudoartroza- se întâlnește mai rar la fracturile de tip EDR

Sindromul de canal carpian – pot apărea parestezii în urma compresiei nervului median, la nivelul pumnului.

Simptomele sunt:

durere, funcționare dificilă a articulației datorită consolidării defectuoase

Sindromul algo-neuro-distrofic datorat imobilizării prelungite.

La nivel local se produc modificări trofice, poate apărea osteoporoza local.

Complicațiile datorate tratamentului chirurgical sunt:

1. Infecțiile ce pot determina îndepărtarea implantului local, intern și înlocuirea cu un fixator extern.

2. Leziuni vasculo-nervoase locale, sunt mai rare dar pot apărea. Nu au consecințe pe termen lung.

3. Deteriorări ale tendoanelor – ex: extensor policis longus.

4. Deteriorare a fixării.

6. Concluzii

Alegerea tipului de tratament este dependentă de mulți factori ce țin de pacient:

– vârstă,

– stil de viață,

– tip de fractură

– severitate

– aliniament/deplasare

– țesuturile afectate

Tratamentul prin reducere internă și imobilizare gipsată poate fi folosit, pentru costurile sale reduse de spitalizare. Nu permite reconstrucția anatomică a oaselor rupte. Acest tip de tratament trebuie avut în vedere numai în cazurile în care reconstrucția anatomică nu se impune, adică în cazurile fără deplasare, sau cu deplasare minimă.

În situațiile în care fractura nu permite o reducere internă stabilă, se aplică tratamentul chirurgical, care implică la rândul său diverși factori de risc precum:

– expunere la radiații

– incidența infecțiilor crescută

– pseudoartroză

Cu toate acestea au fost raportate rezultate clinice bune chiar și la pacienții de vârstă înaintată ce au suferit fracturi instabile și au fost operați.

Chiar dacă nu s-au obținut alinieri perfecte, rezulatatele finale au fost net superioare celor care s-ar fi obținut pe care conservatoare, dacă s-ar fi ținut cont doar de vârsta avansată și nu de beneficiile unei intervenții chirurgicale care a asigurat o recuperare a funcționalității și mobilității superioară.

S-a dovedit că o aliniere defectuoasă nu afectează în mod deosebit vindecarea ulterioară a articulației și nici funcționalitatea ei, la persoanele în vârstă.

Obținerea unei bune reabilitări în urma fracturilor EDR este un obiectiv essential și este condiționat, în primul rând de o imobilizarea cât mai rapidă, cât mai apropiată de momentul producerii fracturii, imobilizare ce permite o recuperare ulterioară mărită a mobilității, evitând și adeziunile cicatriciale.

Stabilitatea reducției este o problemă care este permanent în atenția medicilor ortopezi. Alegerea procedurii de reducere este un proces complex, ce trebuie să asigure suportul correct al oaselor fracturate. Unii medici consideră că o înclinare dorsală de 30 grade sau o scurtare radială va conduce la o instabilitate mărită, ceea ce presupune o intervenție chirurgicală obligatorie pentru obținerea unei reduceri stabile.

O atenție considerabilă trebuie acordată radiografiilor, din 3 în 3 săptămâni, pentru a urmări evoluția îndeaproape a postreducției.

Pentru mulți chirurgi modul de tartare a fracturilor EDR reprezintă o arie de larg interes în care permanent apar noutăți, în favoarea pacienților.

Modul în care a evoluat procesul de reducere al fracturilor a determinat alegerea preferențială a unei manevre/metode, cea a fixării volare la unghi fix, a plăcuței cu șuruburi. Pentru mulți chirurgi, acest procedeu a devenit aproape un procedeu clasic de reducere a fracturilor instabile, o opțiune principală de abordare a tratamentului chirurgical.

Ratele mici ale complicațiilor ce decurg din această metodă, o recomandă suplimentar, alături de durerile suportabile post operatorii .

Valoarea ratei complicațiilor ce apar la folosirea acestei tehnici de reducție cu plăci cu unghi fix volar, nu este cunoscută cu precizie.

Rupturile de tendon ce pot apărea pot cauza un prejudiciu care să pună în pericol întreaga tehnică. Pentru a le evita, se recomandă folosirea și amplasarea șuruburilor distale la cca 2-4 mm de cortexul dorsal.

Tratamentul fracturilor EDR este un tratament personalizat, uneori controversat, fiind deosebit de complex, un tratament ce trebuie adaptat în permanență pacientului, respectiv fracturii pe care acesta suferit-o.

Există în prezent o gamă variată de tratamente, mai mult sau mai puțin standardizate dar nu există încă un cadru general optim, standard de abordare.

Cel mai bun tratament este cel care este decis în funcție de radiografiile prelevate după efectuarea reducției care evidențiază evoluția fracturii și asigură o bună informare asupra procedurilor, tehnicilor ce trebuie aplicate ulterior, pentru a obține o recuperare bună a articulației ce a fost fracturată.

7. Planșe

Exemplu de reducere deschisă, comblare cu autogrefă iliacă și fixare mixtă cu placă de reconstrucție cu șuruburi blocate, fixator extern și broșe Kirschner în consolă; lambrou cutanat simplu.

Exemplu de fractură EDR tratată inițial ortopedic, instabilă, deplasată secundar, operată cu placă LCP tip SYNTHES.

Edemplu de fractură EDR în curs de consolidare vicioasă și tratată ORIF prin grefare cu autogrefon iliac și fixare volară cu placă și șuruburi.

Exemplu de extragerea plăcii din fractură EDR tratată ORIF prin fixare dorsală de placă cu șuruburi; artroză posttraumatică.

Exemplu de fractură EDR deplasată secundar sub gips cu asociere de osteoporoză.

BIBLIOGRAFIE

Lucaciu D., Traumatologie osteo-articulara, curs pentru studenti, Editura Medicala Universitara “Iuliu Hatieganu”, 2000

Netter H. Frank, M.D., Atlas of human anatomy, 3rd edition, Editura Medicala-Callistro-2005.

Allien Y., Vidal J. – Fractures de l'extremité supérieure des deux os de l'avantbras, Encycl. Méd. Chir. Appareil, Locomoteur 1977.

Crenshaw A.H.Jr. – Fractures of Shoulder Girdle, Arm and Forearm. In: Campbell's Operative Orthopaedics, Crenshaw A.H. (eds.), 8th ed., vol. II.

Curr J.F., Coe W.A. – Dislocation of Inferior Radioulnar Joint, Br. J. Surg., 1946.

Essex-Lopresti P. – Fractures of the Radial Head Distal Radial-Ulnar Dislocation, J. Bone
Jt. Surg., 1957.

Ficher L., Jarsa-Illon B., Setiey L., Machenaud A. – Fractures de la tête radiale méconue car inapparente sur les incidences standards, face et profit, Can. Méd. Lyon, 1973.

Firică A., Troianescu O. – Fractures cominutives de la tête radiale: technique de reconstruction chirurgicale, Rev. Chir. Orthop., 1979.

Hothkiss R.N. – Fractures and Dislocations of the Elbou in: Fractures in Adults;

Rockwood C.A. Jr., Green D.P. (eds.), vol. I, 4th ed., Lippincott Raven, 1996.

Judet R., Judet J. – Traité de Thérapeutique Chirurgicale, Masson et Cie, Paris, 1964.

Kelberine F., Basseres B., Curvale G., Groulier P. – Fracture de la tête radiale. Analyse d’une série de 62 cas traités chirurgicalement, Rev. Chir. Orthop., 1991.

Knight D.J., Rymaszewski L.A., Anis A.A., Miller J.H. -Primary Replacement of the
Fractured Radial Head With a Metal Prosthesis, J. Bone Joint Surg., 1993.

Mason M.L. – Some Observations Paris (France), on Fractures of Head of the Radius with review of 100 cases, Br. J. Surg., 1954.

Morrey B.F. The Elbow and its disordes, Saunders, W. B. Philadelphia P.A., 19105, 1989.

Radin E.L., Riseborough F.J. – Fractures of the Radial Head. A Review of 88 Cases and Analysis of the Indications for Excision of the Radial Head and Nonoperative Treatment, J. Bone Joint
Surg., 1966.

Anderson L.D., Sisk T.D., Tooms R.E., Park W.I. III -Compression Plate Fixation in Acute Diaphyseal Fractures of the Radius and Ulna (Proceedings), J. Bone Joint Surg., 1972.

Anderson L.D. – Fractures. In: Campbell's Operative Orthopaedics, Crenshaw A.H. (ed.), 5th ed., vol. I, C.V. Mosby, St. Louis, 1971.

Bado J.L. – The Monteggia Lesion, Clin. Orthop., 1967.

Boucher & Vitvoet Y. – Fractures diaphysaires de I'avant bras. Appareil locomoteur, Encycl. Med. Chir., Edition Technique, Paris.

Boyd H.B., Lipinski S.W., Wiley J.H. – Observation on Nonunion of the Shafts of the Long Bones With a Statistical Analysis of 842 Patiens, J. Bone Joint Surg., 1961.

Dymond I.W.D. – The Treatment of Isolated Fractures of the Distal Ulna, J. Bone Joint Surg., 1984.

Engber W.D., Keene J.S. – Anterior Interosseous Nerve Palsy Associated with a Monteggia Fracture, Clin. Orthop., 1983.

Evans E.M. – Rotational Deformity in the Treatment of Fractures of Both Bones of the Forearm, J. Bone Joint Surg., 1945.

Floareș Gh. – Fracturile antebrațului în traumatismele osteoarticulare, Litografia I.M.F. Iași, 1979.

Jessing P. – Monteggia Lessions and Their Complicatind Nerve Damage, Acta Orthop. Scand., 1971.

Klane K., Perren S.M., Kowalski M. – Internal Fixation with a Self Compressing Plate and Lag Screw: Improvements of the Plate Hole and Screw Design. 1. Mechanical Investigation, J. Orthop. Trauma, 1991.

Mc Rae Ronald – Traumatologie pratique. Diagnostic et Traitement, 124-125, Traduction Philippe Beaufils et Jean Michael Bellon, Medsi, Paris, 1992.

Mc Laughlin H.L. – Trauma, W.B.Saunders, Philadelphia, 1959.

Mikic Z.D. – Galeazzi Fracture -Dislocation, J. Bone Joint Surg.

Pellegrini V.D. Jr., Reid S., Mc Collister Evans C. – Complications In: Fractures in Adults, Rockwood C.A. Jr. And Green D.P. (eds.) 4th ed., vol. I, Lippincott Raven Publishers, Philadelphia, 1996.

AO Principles of Fracture Management ed. AO Publishing Classification and Diagnosis in Orthopaedic Trauma ed. Cambridge University Press

Fracture Classifications in Clinical Practice ed. Springer Orthopedic Traumatology – A Resident’s Guide ed Springer

KEY TOPICS IN ORTHOPAEDIC TRAUMA SURGERY ed. BIOS Scientific Publishers Limited